DICT. ESC. 2 S. III

274 LUXATIO^S.

La luxation d'un tendon peut-elle simuler une luxation ? On en a cité des exemples. Cet accidenta été constaté pour le tendon de la longue portion du biceps et les tendons des muscles péroniers. Nous renvoyons à l'étude spéciale de ces affections. {Voij. les communications de M. Fleury et Legouest, Bull, de la Soc. de cliir., p. 116, 2^ série, t. IX, et le mot : TE?iro>-.)

Le déplacement d'un fihro-cartilage articulaire paraît avoir été pris parfois pour une luxation incomplète. La gêne des mouvements, le changement apparent des rapports osseux, la douleur et le gonflement sont de nature à expliquer les^ hésitations du diagnostic et méritent d'être rappelés à l'attention du chirurgien, particulièrement à l'articulation fémoro-libiale où de pareilles erreurs ont été commises.

Les fibro-cartdages du genou ne paraissent pas se déplacer isolément. Les cas décrits par Hey, Asl. Cooper et Velpeau sous le nom de déplacement des fibrocartilages de l'articulation du genou manquent de preu\es sulfisantes et se ratK portent à un relâchement ligamenteux, plutôt qu'à des traumatismes. Les fibrocartilages du genou seuls avaient semblé susceptibles de déplacements, mais M. Goyrand d'Âix [Bulletin de thérap. Mars 30, 1860 et Ga;. des hôpitaux p. 13(), 1860), dans une communication à la Société de chirurgie, a signalé le déjilacement du cartilage triangulaire cubito-iadial du poignet. M. Yerneuil,en 1864 {Société de chirurg, séance du 27 janvier), a fourni un lait auiiloaue, mais dans la discussion qui en résulta, MM. Giraldès et Marjolin rejetèrent ces observations.

Luralion prise pour une autre. La luxation de l'extrémité interne de la clavicule a été parfois confondue avec celle du bras. La mensuration révèle facilement cette erreur plus difficile à éviter dans quelques arthrodies, telles que le carpe et le tarse, où toutes les saillies osseuses et la forme des parties sont dissimulées par la tumétaction. L'anesthésie, et des pressions persistantes, pour dissiper le gonflement et arriver aux surfaces osseuses , sont les meilleurs moyens df diagnostic.

Tumeurs, exostoses, etc. Une tumeur osseuse, une e.îostose voisine d'une jointure ont pn simuler une luxation. Un examen attentif et des connaissances auatomo-patliologiques des tumeurs des os, leur siège, leur forme et leur consistance, etc., éclairent le chirurgien. Nous ne saurions trop recommander l'emploi du chloroforme dans tous les cas douteux. On évite ainsi beaucoup de douleur au malade, et toutes les obscurités disparaissent en quelques moments. Nous agissons ainsi, et s'il y a luxation, nous la réduisons immédiatement.

PRO^iOSTic. La principale question du pronostic est celle de la réductibilité.

La réduclibilité varie selon le siège, les complications, la durée de la luxation.

Siège de la luxation. La luxation du bras peut avoir lieu sans que les parties molles aient notablement souffert. A la cuisse la sohdité de la capsule fibreuse, le nombre et la force des muscles, le rôle du membre dans la sustentation, la violence de la cause productrice rendent l'accident plus sérieux. Dan» les ginglymes et la plupart des arthrodies, la luxation entraîne la rupture de la totalité ou de la plus grande partie des ligaments, quelquefois des muscles. Le pronostic est plus grave pour les luxations du membre inférieur que pour celles du coude et du bras

Nous étudierons les obstacles apportés à la réduction pai" les os, les capsules. les ligaments et les nniscles.

a. Extrémités osseuses. Dans certaines articulations les saillies ou les dépressions correspondantes des os causent un véritable engrenage. Au coude, par exemple, le bec coronoidien est quelquefois enfoncé dans la cavité olécràiiienne de l'humérus. Dans les luxations en haut du fénmr, le petit trochanter peut arc-bouter contrele rebord cotyloïJien. M. Nélaton [Bulletin thérapeutique, 1849) a soutenu qu'un des principaux obstacles de la réduction de la niàclioire provenait de l'apophyse coronoide passée au-devant de l'arcade zygomalique. Une fracture avec interposition d'un fragment entre les extrémités luxécs rendrait la réduction presque impossible ; un cal irrégulier etdes ostéophyles produiraient le même effet.

b. Capsule et ligameiits. Les travaux de Roser {Revision derr Verrenkungs- Lehre. Archiv. (1er Heilkunde. iSbl), Vt'eher [Chirurgische Erfahrungen Berlin, 1859), Gellé {Archives générales de médecine, 1861), Busch {Archiv fur klinische Chirurgie, 1863, p. 1), Streubel [Prager Zeitschrift filr praklische Heilkunde, t. LXX, p. 59; lS62j démontrent que la capsule et les ligaments peuvent opposer la plus grande résistance à la réduction , dans trois conditions distinctes :

1° La partie intacte de la capsule oppose une résistance insurmontable aux tractions maladroitement exercées sur elle, et empêche la réduction (fémur, humérus, etc.).

2" L'étroitesse relative de la déchirure capsulaire jiar laquelle l'os s'est échaj)pé, est une cause d'étranglement d'autant plus grande que les tractions sontplus fortes. L'étroitesse absolue s'explique par la supposition que la tète, pressant contre la capsule, l'a allongée avant de la rompre, et qu'après la luxation la déchirure revenue sur elle-même, par l'élusticiti des parties, se trouve trop étroite pour laisser rentrer la tè'.e luxée. Disposition qui doit être très-rare.

5° La capsule s'oppose encore à la réduction par interposition d'un de ses lambeaux ou de sa totalité. (M. Sédillot possède le dessin d'une luxation de la tète fémorale complètement séparée du ligament capsulaire rentré et repoussé dans la cavité cotyloide.j Si la tète n'est pas directement vis-à-vis la déchirure, il peut arriver que le chirurgien refoule une partie de la capsule et rend la réduction incomplète.

Ces trois genres d'obstacle ont été très-bien exposés par Streubel, et démontrés par des expériences cadavériques , des observations cliniques et des autopsies.

L'interposition capsulaire dépendrait, d'après M. le professeur Michel (de Strasbourg), de la pression atmosphérique. D après Malgaigne, Volkers avait déjà signalé cette circonstance, sans en donner la démonstration. Le mémoire de M. Michel a sous ce rapport une valeur capitale. L'auteur n'étudie la qui stioa que pour les luxations en arrière des phalanges des doigts, et s'appuyaiit à la fois sur les faits cliniques et cadavériques U s'exprime en ces termes • « La plialange qui tend à se luxer exécute, eu prenant un point d'appui sur le rebord postérieur articulaire, un mouvement de bascule eu arrière ; ce mouvement a pour eflet d'écarter les surfaces osseuses en avant, et cet écartement est d'autant plus facile {xxn l'extrémité articidaire de la phalange qui se luxe est concave. 11 en résulte ^ lécessairement un vide. Supposez qu'au moment oiî ce vide se produit la rupture j^e la capsule se fasse au pourtour de l'os sur lequel la luxation a lieu, cette )orlion ligamenteuse hbre tendra nécessairement à occuper ce vide en verlu de la )ression atmosphérique et à s'interposer entre les surfiices osseuses. Si n)aintelaut on exerce des tractions sur la phalange luxée, loin de dégager ce hgameiit.

ou renfoncera davantage, puisque l'on crée un nouveau vide. » (Méni. de la Société de médecine de Strasbourg, 1851.)

Plusieurs thèses soutenues à la faculté de Strasbourg rapportent soit des observations cliniques, soit des expériences laites sur le cadavre, tendant à expliquer par la pression atmosphérique l'irréductibilité des luxations d'autres articulations. La thèse de M. Hort démontre le fait pour la luxation coxo-fémorale, celle de M. Ballot pour les luxations en avant de l'extrémité supérieure du radius.

La pression atmosphérique n'exerce pas toujours une influence aussi défavorable sur la réductibihté des luxations. La luxation sera au contraire réduite trèsfacilement, dit M. Michel, « lorsque la rupture de ce même ligament se sei-a faite au pourtour de l'os qui tend à se luxer, cas dans lequel il no pourra pas s'interposer entre les surfaces articidaires. » Or, comme on ne connaît pas toujours exacte- « ment l'endroit de la déchirure, nous ne pouvons que conclure avec M. Michel jul que « toute tentative de réduction dont le but sera d'écarter les surfaces osseuses if lux'.'es l'une sur l'autre, et partant de créer entre elles un espace vide, favorisera «i dans un certain nombre de cas, impossibles à prévoir, la luxation au lieu delà réduire. » La pression atmosphérique joue dans la physiologie des articulations une influence, contestée, il est vrai, mais diflicile à nier. -^^

c. Muscles et tendons. Au moment des luxations les muscles opposent peu de résistance a là réduction parce que le trajet de l'os est encore lar^^e et facile qu'aucune adh''rence ne s'est formée, et que les parties ont conservé leur élaslicité et leur longueur. Des mouvements ifuelconques, en différents sens, placent souvent la tête osseuse dans une position assez favorable, pour que la contraction des muscles, tiraillés ou allongés, la fasse spontanément rentrer dans sa cavité. Plus tard les contractions volontaires ou spasmodiques et persistantes fixent l'extrémité osseuse dans sa nouvelle position et opj osent une résistance considérable à la réduction. La tension des muscles a semblé parfois insurmontable. Ji.

On a aussi considéré les boutonnières formées par les muscles comme une cause ^ j d'irréductibilité. Un muscle p?ut fixer l'os luxé contre l'oi voisin en le crava- j,, tant, comme on l'a dit; tantôt la tète osseuse est engagée dans l'éraillure ou entre -™ les fitisceaux d'un muscle, ou entre deux muscles écartés. Une véritable bouton- ,J. nière, étrangle alors la tête osseuse et la maintient.

Comme exemple nous citerons les luxations fémorales où le col du fémur estre- i, i tenu entre les muscles jumeaux et l'obturateur interne; d'autres fois entre ce dernier et le pyramidal, les luxations phalangiennes du pouce en avant où Vidal, Malgaigne, Nélaton, Demarquay, ont signalé l'étranglement de la tète du pre- ^ -, rnier métacarpien par les deux faisceaux du court fléchisseur du pouce.

En 1864, M. Legouest a rendu compte à la Société de chirurgie {Bulletin de ^V*'*"*' la société de chirurgie, t. IV, 1865, p. 185) d'un travail de 51. Servier .sur une . cause d irrc'ductibilité de certaines luxations de la hanche causée par les muscles, j" M. Servier, dans une luxation du fémur où la capsule était complètement déchiré^ . " en arrière et le ligament rond rompu pendant que la tête osseuse était complètement sortie de la cavité cotyloïde par l'échancrure postérieure, observa que le muscle pyramidal était tendu comme une corde et fortement appliqué au-dessous de la "^-f

tête fémorale, à moitié enroulé autour de l'os, si bien que le fémur était comme •'*ni, accroché à ce muscle et que des tractions directes en bas auraient dû le rompre, -fui avant d'amener la réduction. M. Legouest dans les expériences qu'il fit à te 'fls( sujet, a montré qu'on pourrait échapper aux difticidtés par des mouvements de !^*ti flexion et d'abduction. Cependant dans la même séance, M. Legouest rappela une ^^'^

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observation de M. Parmentier [Bulletin de la société anatomique, 1850, p. 177), dans laquelle le col du fL'nmr était étranglé dans une boutonniôre formée par les muscles pyramidal et obturateur interne, boutonnière qui même sur la pièce disséquée s'opposait à la réduction.

Les cliiruiyiens les plus éniinents, Malgaigne, Cliassaignac, Ri(;het [Bulletin de la société de chirurgie, t. YI, 1865, p. 519) se sont encore montrés partisans de la théorie de l'irréductibilité des luxations par les boutonnières musculaires, mais les travaux les plus récents mettent eu doute cette théorie. M Gellé, dans son excellent mémoire sur les luxations coxo- fémorales s'exprime en ces termes : « J'ai vu des boutonnières sur une foule de sujets auxquels j'avais luxé le fémur ; jamais je n'ai trouvé d'irréductibilité quand la capsule permettait la réduction, et quand le procédé choisi était basé sur la connaissance de l'état de

celiganient » « Les boutonnières sont donc peu de chose en présence des

mauvais procédés ou d'une lésion s|)écialede la capsule. » Enfin il conclut « que la théorie des boutonnières est fausse, connue moyen d"ex[)liquer les cas d'irréductibilité, parce qu'il existe en dehors d'elle une condition bien supérieure, ignorée jusqu'ici, qui commande la léduction, la rend facde ou impossible et parce que dans les cas où les boutonnières ont été signalées la réduction a pu être opérée par un procédé rationnel, c'est-à-dire en rapport avec la lésion. » H est aisé dans des expériences faites sur le cadavre, de s'assiu'er que dans les cas de luxation coxo-fémorale, où la tète se trouve derrière le muscle obturateur interne, dont le tendon forme une boutonnière autour du col, de môme que dans les cas où la tête fémorale est engagée dans une boutonnière formée par l'obtin;iteur interne et le pyramidal, les luxations sont toujours réductibles par des (irocédés rationnels.

(/. Complications et accidents. Les contusions, même accompagnées d'ecchymcses considérables, sont peu dangereuses, lorsqu'elles sont exemptes d'inflammation, mais elles obscurcissent le diagnostic, gênent le retour de la mobilité par lescoagulums auxquels elles donnent lieu, quand elles n'exigent pas un traitement très-actif pour [irévenir l'inllammation.

La contusion seule, même considérable, et l'ecchymose qui peut se rencontrer dans les luxations simples, ne doiventjamais arrêter le chirurgien dans ses tentatives de réduction. Les parties une fois ramenées dans leurs rapports normaux, guérissent avec bien plus de promptitude, que dans la situation fâcheuse que leur donne la luxation, et la réduction est le meilleur moyen de prévenir le développement de l'inflammation.

Les fractures, les blessures des vaisseaux et des nerfs, les plaies des téguments, l'ouverture des articulations sont des complications extrêmement graves sur lesquelles nous reviendrons. (Voy. Traitement.)

L'inflammation est toujours redoutable comme cause de suppuration, de gangrène, de l'épaississement et de la rigidité des parties.

Dans le cas où la contusion a déterminé l'inllammation avec tension, étranglement, gonflement douloureux, etc., la réduction est-elle encore possible ? Nous répondrons oui, toutes les fois que la nature et l'espèce de déplacement peuvent faire espérer une réduction prompte, sans qu'il soit nécessaire d'exercer de grands efforts extensifs et lorsque l'inflammation n'est pas portée au point d'amener de vastes suppurations ou la gangrène. On doit encore chercher à réduire toutes les fois que le genre de l'articulation lésée peut rendre les retards irréparables et lorsque les changements de rapports exposent le malade à des

accidents plus graves que ceux que l'ou aurait à redouter de la réduction.

Si la tuméfaction inflammatoire s'est étendue prolbndément et qu'outre les douleurs qu'elle provoque on doute de la réduction, on doit alors atiaquer l'inflammation par toutes les ressources du régime antiphlogistique énergiquement employé, afin d'obtenir une résolution rajiide. Les saignées générales et locales, les apiiiicafions émollienles, narcotiques et résolutives, les bains, les révulsifs sur le tube digestif, tels que l'émétique en lavage ou à dose vomitive, sont à répéter tant que l'inflammation subsiste,, et celle-ci tombée, on tentera la réduction. Si l'on attendait la disparition complète de la tuméfaction, on laisserait les parties acquérir une roideur et une force d'adhérence qui constitueraient des obstacles sérieux à la guérisou. Lorsque le chirurgien est appelé trop tard, et que malgré le traitement rinllammation augmente avec formation de dépôts purulents ou de plaques gangreneuses plus ou moins larges, sphacèle de l'articulation et du membre, les accidents sont alors combattus d'après les règles générales. Si l'on juge la luxation irréductible et menacée d'ankylose on place les parties dans une situation mi-fléchie pour le membre supérieur, étendue pour les extrémités inférieures, afin que le malade puisse tirer ultérieurement fout le parti possible du membre lésé.

e. Durée de la luxation. La réductibilité varie beaucoup selon la durée delà luxalion. La réduction s'opère d'autant plus facilement qu'on la f;iit plus tôt après l'accident. Les lésions sont-elles récentes : il n'y a encore ni réaction, ni inflammation. Les réductions opérées dans les vingt-quatre heures, et que nous proposons d'appeler immédiates, sont donc les plus favorables. Dans les premiers huit jours la plupart des luxations présentent encore de très-belles chances de réduction. On pourrait, pour indiquer ces différences par un mot, appeler 7'(?V/«ctions primaires celles qui se font dans cette limite de temps. Après cette époque, les luxations, tout en étant encore récentes pendant deux à trois semaines, offrent déjà des conditions beaucoup moins avantageuses, et leurs réductions que nous nommerons secondaires sont moins aisées à obtenir. Au bout d'un mois la luxation est ancienne et nous reviendrons plus loin sur ses conditions de réductibilité.

Les principaux obstacles proviennent des adhérences fibreuses qui se produisent et (le la rétractihté des parties qui hmitent les nouveaux rapports osseux. « Ce sont ces adhérences qui, de l'avis de la majorité de nos chirurgiens, sont reconnues pour cause des plus grandes difficultés de la réduction dans les luxations jnciennes. » (Ricliet, Bulletin de la soc. de chirurg., t. VI, 1865, p. 517.)

Quand il s'est établi une nouvelle articulation, l'extrémité de l'os change de forme, s'atrophie et se couvre parfois d'ostéophytes plus ou moins volumineux et irréguliers ; une nouvelle capsule et de nouveaux ligaments empêchent la réduction. Quand même, a-t-ondit, on parviendrait à les vaincre, les altérations de l'ancienne cavité articulaire empêcheraient le rétablissement des fonctions du meoibre. Le rétrécissement supposé et habituel delà cavité articulaire n'est pas un obstacle insurmontable, car l'os luxé a également diminué de volume, et la concordance des parties peut se faire, même en cas de disproportion réelle. Des exercices convenables ramèneraient des rapports plus libres, et les muscles replacés dans leur situation normale, ne rencontrant plus d'obstacles insurmontables à leur action, rétabliraient à la longue la mobihté. Aussi la déformation osseuse ne joue-t-ellc qu'un rôle secondaire, puisque après la réduction on devra toujours compter sur le développement d'une nouvelle articulation dans le cas où l'ancienne aurait en partie disparu.

La contraction des muscles n'est pas le plus grand obstacle, mais leur contracture et leurs transformations fibreuses peuvent exister à un haut degré. On avu {voy. Anatomie pathologique) les muscles à peu près tendus au même degré dans les luxations récentes, les uns par suite de l'écarteraent de leurs points d'uisertion ; les autres d'abord relâchés puis raccourcis par le fait seul de leur élaslicité; état décrit sous le nom de contraction tonique persistante.

Les anciens chirurgiens et Desault, Boyer et leur école attribuaient à cette <;ontraction toutes les difficultés de la réduction. L'anesthésie a montré que cette opinion était exagérée. Ce ne sont pas seulement les muscles qui fout obstacle dans les luxations anciennes, mais des adhérences, des brides cicatricielles et de nouveaux hgaments.

Quelques chirurgiens ont cru que ces faits contre-indiquaient l'emploi des anesthésiques dans les luxations anciennes. « Les muscles longtemps raccourcis par l'tlfet d'une luxation ancienne finissent par s'accommoder à ce raccourcissement, et le retour à leur longueur primitive équivaut- pour eux à un allongement contre nature. » (Malgaigne, loc. cit., p. 70.) Les tractions continues et prolongées réussissent mieux dans ce cas que les efx'orts brusques et violents, comme le prouvent les belles cures que plusieurs chirurgiens ont obtenu dans des luxations que leur ancienneté pouvait iaire regarder comme incurables, et l'abolition de la douleur, la résolution musculaire et l'emploi des moufles sont de grands avantages.

Le principal obstacle, dû aux muscles dans les luxations anciennes, est donc leur retraction pathologique. Le muscle peut avoir été enflammé et s'être rétracté, avoir dégénéré en tissu fibreux, et avoir diminué de longueur. La dégénérescence fibreuse est niée par Malgaigne. « Pour mon compte, dit-il, je ne l'ai jamais observée et je n'en connais point de cas pour les luxations traumatiques. » Cruveiihier en a cité des exemples dans les luxations anciennes. Barth, en 1855, a montré à la Société anatomique les muscles psoas et iliaque complètement fibreux. Quelquefois les tendons s'épanouissent dans les noihelles capsules, ou contractent des adhérences tellement intimes avec les ligaments voisins qu'ils deviennent méconnaissables ; c'est de cette manière qu'ils contribuent à la fixité des os et empêchent la réduction.

Quel est le moment où survient V irréductibilité? L'époque où une luxation cesse d'être réductible est de la plus grande importance à connaître, pour ne pas renoncer à des réductions possibles et ne pas en entreprendre qui seraient audessus des ressources de l'art et provoqueraient des désordres plus graves que la luxation elle-même.

Velpeau, à la Société de cliirurgie, s'est exprimé en ces termes :« On doit toujours renoncer aux tentatives de réduction pour les luxations anciennes, dans les cas où ces tentatives peuvent faire courir des dangers aux malades à cause de leur âge, de l'ancienneté de l'accident ou des comphcations qui accompagnent la luxation. Je pense que quand l'accident remonte à plus de quatre à cinq mois, qu'il y a des roideurs plus ou moins considérables, ducs à des adhérences nombreuses el solides, quand aussi, comme nous le montre l'anatomie pathologique, la cavité arlicuLûre a dû disparaître, comme après cinq, six et sept mois, il est rarement prudent et encore moins utile de faire des tentatives de réduction. »

M. Richet est du même avis et déclare « qu'après la hmite donnée par Velpeau toute intervention chirurgicale est illusoire ou impossible. » {Bulletin de la Société de chirurgie, 1865, p. 513.)

280 LUXATIOiNS.

Dans la discussion qui s'éleva à ce sujet, M. Ghassaiguac traita la question de la jiniile à laquelle on peut encore ralionuellement tenter les réductions lardives. « Où se trouve la limite à cet égard? Elle ne saurait être posée dans des ternies . généraux. Point de règle absolue à ce sujet. On ne peut fixer à quatre mois l'âge des luxations à ne pas réduire; car j'ai obtenu, au bout de six mois et plus, des réductions exemptes de tout accident. » [Bulletin de la Société de chirurgie, i 1865, p. 514.)

Les chirurgiens de l'antiquité et du moyeu âge réduisaient les luxations anciennes par de puissantes machines. B. Bell , Desault, rebutés par leurs propres insuccès, n'osèrent plus les tenter. Boyer fixa l'époque delà réductibiUté à un mois ou six semaines pour le bras et l'avant-bras ; A . Cooper à trois mois pour le bras, et huit semaines pour la cuisse ; Richler à deux et trois semaines pour les ginglymes, et trois mois pour les énarthroses.

Si nous examinons les laits connus dans l'histoire de l'art nous trouvons des exemples de réduction de luxations très-anciennes. Smith a signalé une luxation humérale réduite au bout de dix mois ; Gisborne une luxation coxo-fémorale réduite au bout de huit mois ; Gornish une réduction de luxation analogue au bout de cinq ans. Nous avons présenté à l'Académie des sciences une luxation du bras en arrière, datant d'un au et quinze jours et parfaitement réduite. (Sédillot. Communication à l'Académie des sciences, 1855.) Antérieurement déjà, M. Denglebein, chirurgien militaire, avait soutenu une thèse à Paris (1834) où il rapportait cinq réductions de luxations anciennes recueillies dans notre service et suivies de guérison.

En présence de ces faits, nous sommes d'accord avec M. Chassaignac, et nous adoptons ses conclusions : « Ce qui, avant tout, doit être pris en considération, c'est l'examen attentif de l'état anatomique actuel de l'articulation... 11 est clair que l'examen anatomique de l'articulation ne peut être l'objet d'un examen direct, car ce serait l'autopsie; mais, grâce à l 'citrophie des muscles, on peut, chez certains sujets, apprécier à travers la peau l'état des parties osseuses articulaires. Quand cette exploration fait reconnaître soit la tuméfaction notable d'une tète osseuse, soit la déformation ou l'oblitération partielle d'une cavité articulaire, l'indication de s'abstenir est décisive, sans tenir compte de l'époque de la luxation, il y a là ini] ossibilité anatomique. Il n'en est pas de même des brides fibreuses, dont on ne peut prévoir le degré de flexibilité et d'épaisseur, et le chirurgien peut en outre en opérer la rupture ou les diviser par le ténotome sans de graves incon\énients. Je crois, en définitive, que hors le cas constaté de déformation du squelette articulaire, il est toujours permis de chercher à vaincre les résistances fibreuses, quitte à s'arrêter quand on voit qu'il y a imminence d'un danger. » {Bull, de la Soc. de chirurg., t. VI, 1865, p. 515.)

A ce propos nous rappellerons une note antérieure de M. Morel-Lavallée : '( La question d'une luxation ancienne est loin d'être seulement une question de résistance à vaincre, mais elle présente le danger d'une rupture grave et même mortelle de vaisseaux et de nerfs, ou de l'arrachement des racines nerveuses à la moelle. » {Bull, delà Soc. de chir., t. 1, 1850, p. 716.)

Cette objection faite à la réduction des luxations anciennes ne saurait être généralisée. De pareils accidents sont exceptionnels.

Une question plus importante est celle de la mobihté. A quel degré reparailelle à la suite de la réduction d'une luxation ancienne?

Les mouvements se rétablissent si l'ncienne articulation est peu déformée, et restent perdus s'il n'existe plus de cavité articulaire.

De là est venu à certains chirurgiens l'idée de torauder les os pour régénérer la cavité articulaire. L'usure d'un os par un autre ne suffit pas toujours [iour produire une artiLulation. Si la luxation a déterminé une néarthrose avec liberté d'une mobilité assez étendue, il serait peu prudent de vouloir réduire et de risquer d'aggraver l'état du malade.

Pour ce qui concerne les manœuvres de réduction dans les luxations anciennes, il est hors de doute que par des mouvements de rotation, de flexion, d'extension, il est beaucoup plus facile d'obtenir le brisement des adhérences que par de simples tractions. Ces considérations doivent nécessairement influer sur le choix du procédé.

Pour évaluer le degré de réductibilité d'une luxation ancienne, nous observerons encore d'une part Yâge et la constitution du sujet, et d'autre part Y articuJation lurée.

Age, et constitution du sujet. L'activité des forces organisatrices dans le jeune âge amène rapidement de profondes modifications dans les articulations luxées, et les os, sous l'influence des mouvements, se déforment et tendent à reproduire avec plus ou moins d'exactitude les dispositions des jointures normales. Dans l'âge adidte où le développement du corps est achevé, et particulièrement dans l'âge mûr et chez les vieillards les tissus s'altèrent plus lentetement et l'irréductibilité apparaît moins vite. » (Mabaigne, lac. cit., t. 11.) Boyer et A. Cooper déjà avaient signalé les sujets âgés et faibles comme plus favorables à la réduction des luxations anciennes que les sujets robustes et musculeux.

Articulation luxée. Les articulations mobiles, comme les éuarthroscs scapulo-humérale et coxo-témorale sont plus longtemps réductibles que les ginglymes du coude et du genou, et plus que les articulations de la main et du pied. Le degré du déjilacement joue aussi un grand rôle. II a été passé sous silence par Boyer et Cooper. « Je n'h-jsiterai pas, dit Malgaigne, à tenter la réduction d'une luxation incomplète de l'humérus au bout de six mois et plus, tandis qu'après quatre ou cinq mois une luxation intra-coracoïdienne me laisse peu d'espérance, et que j'en ai encore bien moins après deux ou trois mois pour une luxation sousclavioulaire. » (Malgaigne, lac. cit., t. Il, p. 187.)

Lafaurie, dans son mémoire sur les luxatiovis anciennes, a rassemblé les cas connus, et essayé de donner quelques conclusions sur l'époque de la réductibilité des différentes luxations. (Lafaurie, Etudes sur les luxations anciennes, 1869.)

Pour les luxations de l'épaule, le succès le plus tloigné qui ait encore été obtenu est celui dont nous avons présenté l'observation à l'Académie des sciences. La luxation était une luxation sous-épineuse datant de un an et quinze jours. Cette luxation ne put être réduite par plusieurs chirurgiens émments, et céda aux tractions pratiquées à l'aide des moufles.

Smith obtint la réduction d'une luxation de l'humérus en dedans, datant de dix mois et demi. Le même chirurgien réduisit deux luxations humérales sous-coracoïdiennes datant de sept mois. Flajani cite un succès analogue.

Roux a réduit une luxation sous-coracoidieune de six mois.

Kensie (de Baltimore), Kisby (de Dublin), Brodhurst, des luxations en dedans de même date ;

Malgaigne, une luxation sous-épineuse de six mois et demi ; deux luxations

sous-acromiales, Tune de quatre mois et demi, l'autre de cinq mois et demi; deux luxations sous-coracoïdiennes, l'une de cinq mois, l'autre à quatre mois et demi.

Avant le troisième mois, les réductions de luxations de l'épaule deviennent fréquentes.

Lafaurie dit avoir |iu recueillir vingt-cinq cas de luxations de l'épaule réduites entre deux et trois mois.

En dressant un tableau comparatif des diverses luxations de l'articulation scapulo-humérale, « il est facile, dit Lafaurie, de constater que de toutes, ce sont celles dans lesquelles la tète se rapproche le plus de la cavité glénoïde qui restent réductibles le plus longtemps. Aussi la luxation la plus ancienne parmi celles qui ont été réduites est une sous-acromîo-épineuse. (Sédillot.) Ce sont encore des luxations du même genre, luxations qui, pour Malgaigne, sont des sous-acromiales, qu'on retrouve aux termes les jlus reculés, à six mois et demi, cinq mois et demi, quatre mois et demi. (Malgaigne.) Toutes les autres sont sous-coracoïdiennes ou dans l'aisselle. » La luxation intra-coracoidienne la plus ancienne dont on ait cité la réduction, datait de irois mois. Huguier en a réduit une de deux mois , Cooper une de deux mois , Malgaigne une de cinquante-sept jours. Le même chirurgien a réduit deux luxations sous-claviculaires, l'une au quarante-deuxième jour, l'autre au vingt-neuvième jour.

'( Il est donc évident, continue Lafaurie, que les luxations en dedans deviennent plus rapidement irréductibles que les luxations en bas et les luxations en arrière, et ceci concorde parfaitement avec toutes les observations. En recherchant les insuccès à partir d'un mois, j'en trouve seize, dont cinq seulement pour les luxations en bas. Tous les autres se rapportent aux luxations en dedans. Malgaigne a échoué quatre fois en réduisant des luxations intra-coracoïdiennes à un mois et à cinq mois, deux fois à six mois. Deux autres cas concernent des luxations qui dataient d'un mois. Pour les luxations sous-claviculaires, Malgaigne dit avoir échoué trois lois : dans un.e première luxation qui datait de deux mois et une semaine; dans une deuxième de six mois cinq jours; dans une troisième de six mois. Dupoui tenta en vain de réduire une luxation qui s'était produite depuis un mois seulement. « (Lafaurie, Luxations anciennes,

Lafaurie conclut en ces termes : « On doit réduire les luxations sous-coracoïdiennes et sous-gléuoïdienne, jusqu'au troisième mois inclusivement;

K Les intra-coracoïdiennes et les sous-clavières jusqu'au deuxième mois seulement;

« Les sous-épineuses et les sous-acromiales jusqu'à une époque plus reculée, jusqu'au cinquième mois et peut-être jusqu'au sixième, parce qu'il est possible d'agir directement sur l'extrémité luxée, et qu'on a comparativement peu de dangers à craindre.

« On peut dépasser ces limites si les conditions paraissent très-favorables, pourvu que l'on se garde de développer un excès de force qui deviendrait pernicieux. » {Loc. cit., p. 119.)

^\eber cite parmi les réductions les plus anciennes qu'il ait obtenues, une luxation sous-coracoïdienne de huit mois, une sous-clavière de trois mois. 11 rapporte des insuccès de luxations de sept semaines. (Chirurg. Erfahrungen, p. 215.)

Luxations coxo- fémorales . Guillaume de Salicet et Lefèvre rapportent des réductions de luxations iliaques au bout d'un an. (Lafaurie, loc. cit., p. 52.)

LUXATIONS. 28â

Tiisborue une luxation du fémur dans l'écliancrure sciatique réduite au bout de huit mois ; Carron de Villards une luxation ovalaire de même date;

Gockel, Haniillon, Blakman, Martial, Dupierris ont chacun réduit des luxations du fémur en arrière, six mois après l'accident.

Une luxation iliaque de cinq mois fut réduite par Travers. '

Dupuylren réduisit une luxation du fémur en arrière au quatre-vingt-dix-neuvième jour ; Syme une de neuf semaines ; Dupuytren et Breschet deux de soixante- <lix-huit jours.

Lafaurie compte « douze luxations d'un mois et demi à deux mois, dont une sciatique et une ovalaire, toutes traitées avec succès, et dix vers la fin du premier mois, de sorte que jusqu'au deuxième mois inclusivement on a obtenu un nombre relativement considérable de guérisons, et que, passé le troisième mois, les succès deviennent très-rares. » (Lafaurie, loc. cit., p. 55.)

Lafaurie conclut qu'à la hanche la réduction doit être tentée jusqu'à la fin du deuxième mois; au delà les succès sont rares. (Lafaurie, loc. cit.,

Weber, sur neuf luxations anciennes du fémur, n'en a pu réduire que quatre de dix-sept jours, une de trois semaines, une de cinq semaines. Ses insuccès ont été : deux luxations de six mois, une de trois mois, une de neuf mois. Aucune tentative ne fut faite sur une luxation de seize ans, et sur une autre de onze sur le même individu. (Weber, loc. cit., p. 242.)

Pour le coude, Lafaurie dit qu'on doit réduire jusqu'au deuxième mois inclusivement. Il est possible de dépasser cette limite ; mais il faut se rappeler que l'avant-bras non réduit devient par l'exercice presque aussi utile que réduit. (Lafaurie, loc. cit., p. 119.)

Weber cite une réduction de trois mois, une de dix semaines et une de six semaines. {Loc. cit., p. 225)

Pour donner une idée du pronostic relatif aux luxations récentes et anciennes, nous rapporterons quelques chiffres empruntés à Weber. {Loc, cit., p. 199.) Sur 140 lusalions récentes, 5 ne purent être réduites, 2 ne furent qu'améliorées. Plusieurs de ces dernières étaient compliquées de Iractm'es.

Sur 58 luxations anciennes, 25 furent réduites.

Weber donne à ce sujet le tableau ci-après, p. 284 :

V irréductibilité mérite toute l'attention du chirurgien. Malgré la persistance du déplacement, les mouvements ne sont pas tous perdus, et il est quelquefois possible de les rétablir au moins en partie, comme nous le verrons au traitement. Sous ce rapport les luxations irréductibles présentent de grandes différences. Les unes, en raison de leur ancienneté, des difformités survenues, de la situation des os et de leurs rapports ne permettent aucune mobilité et représentent des ankylosos complètes, les autres restent susceptibles de mouvements.

Traitemeî*t. Le traitement consiste à opérer et à maintenir la réduction, à rétablir la mobilité et les usages de la jointure, et à prévenir ou à combattre les accidents.

Les anciens avaient parfaitement formulé ces indications. A. Paré, dans son chapitre de la « Cure universelle des fractures et luxations », s'exprime en ces termes : « On doit avoir trois intentions : la première est remettre los en son lieu. La seconde, l'y faire tenir. La tierce, empêcher qu'il ne survienne aucuns mauvais accidons, et s'ils y estaient siu'venus, les corriger. » (A. Paré, Œuvres chirurgicales, t. II, p. 501.) J. L. Petit formule également ces trois indications :