NON GUÉRIES

Mâclioire inférieure. . .

Colonne vertébrale. . . .

Clavicule

Bras. . ....

69 1 mort

13 1 mort

Avant-bras

Radius

Cubitus au coude ....

Cubitus au carpe ....

C;)rpe

Cs du carpe

Pouce

Doigts

Fémur

Genou

Rotule

Pied

Métatarse

;( Les luxations, dit-il, nous indiquent trois choses en général pour leur cure. La première est de réduire l'os luxé, la deuxième de le maintenir réduit , et la troisième de corriger les accidents présents et de prévenir ceux qui peuvent survenir. » (J. L. Petit, Traité des maladies des os, t. I, p. 29.)

Telles sont les indications fondamentales du trailement. Nous les examinerons successivement ; la première comprend la réduction. On nomme ainsi l'opération de replacer les os dans leurs rapports physiologiques. Les deux dernières s'appliquent au traitement consécutif et au traitement des accidents et des complications.

L'anatomie pathologique nous enseigne combien les conditions du traitement varient pour les diverses luxations selon leur état simple ou compliqué, récent ou ancien.

Makœovres de la réduction. La réduction comprend l'e^rfensiOH , la confreextension et la coaptation.

1" Extension. L'extension est la traction pratiquée sur le membre luxé pour en rétabhr la longueur et en permettre la coaptation.

Direction des tractions. Hinpocrate avait déjà formulé à ce sujet un principe excellent : l'extension doit être pratiquée dans le sens suivant lequel la luxation s'est opérée, c'est-à-dire en plaçant autant que possible le membre dans la situation où il se trouvait quand la luxation a eu lieu, a II laut noter, dit A. Paré, qu'on doit mettre toujours la partie en laquelle l'os est tombé, au-dessous ou à côté. )) {S.. Paré. loc. cit., t. II, p. 354-.) Ce précepte est moins clair et moins général que celui d'Hippocrate, mais on peut l'expliquer très-rationnellement. D'après J. L. Petit : « 11 faut que la partie soit tellement située, que les muscles se trouvent également tendus ; sans quoi ceux qui seraient le plus en contraction, feraient

LUX A T 10. \ s, 285^

trop de résistance etdiniinueraient la force de l'extension, outre qu'ils pourraient se déchirer. » (J. L. Petit, loc. cit., t. I, p. 53.)

Ici l'obscurité augmente et les indications devenues douteuses et arbitraires se compliquent.

Dt'sault prescrit de diriger l'extension d'abord « dans le sens de l'os dL'placé, » et, dans le cas de déplacement consécutif, «de ramener la tète de l'os là où primitivement elle s'était logée afin d'agir ensuite sur elle comme si en effet la luxation était primitive. » (Desault, Œuvres chirurgicales, t. I, p. 368.)

Ce nouveau priu' ipa accroît la confusion et les difficultés.

Pott dit : « Pour employer une force extensive avec tout l'avantage possible et exciter par là le moins de douleur et d'incommodité, il est nécessaire que tontes les parties qui servent au mouvement de l'articulation luxée, ou qui sont jusqu'à un certain degré en connexion avec elle soient mises dans un tel état qu'elles opposent le moins possible de résistance. » {Dictionnaire de chirurgie pratique, de S. Cooper, t. I, p. 96.) S. Cooper ajoute que pour lui « l'extension doit constamment être praiquée, d'abord dans la direction que présente l'os luxé dans sa nouvelle position, mais à mesure que les muscles cèdent, il faut le ramener peu à peu dans sa position naturelle. Par ce moyen la tète de l'os est dégagée des parties au milieu desquelles elle était logée et est replacée dans sa cavité articulaire, en passant par la même route qu'elle a parcourue pour s'en échapper. » {Dictionnaire de S. Cooper, p. 96.) Tous ces paraphrases de Pott et de S. Cooper représentent des idées vraies mais trop complexes pour servir de guide sûr aux praticiens.

Boyer pratique l'extension en plaçant le membre dans la situation qu'il occupait au moment où la luxation s'est produite. « Tous les muscles, dit-il, sont dans un égal degré de tension; fis sont tous en même temps et également allongés, et l'os est ramené vers la cavité articulaire par le chemin qu'il a suivi en s'éloignant. « (Boyer, loc. cit., t. IV, p. 63.)

Gerdy indique comme règle pour les luxations des articulations orbiculaires, de pratiquer l'extension suivant une ligne ((ui passe par le centre de la tète osseuse déplacée et le centre de la cavité articulaire correspondante.

Malcrai^ne pose le précepte s ;ivant : Tout muscle tiraillé doit être mis dans une position raccourcie et l'extension doit porter uniquement sur les muscles raccourcis. Il faut donc rechercher la position dans laquelle les muscles offrent cette condition. (Malgaigne, loc. cit., p. 100.)

Toutes ces indications manquent de généralité. Demandez à la plupart des chirurgiens quels sont les muscles allongés ou raccourcis, et ils s'engageront dans des discussions interminables. Le problème est néanmoins assez facile à ré.-oudre. L'extension a pour but, avons-nous dit , de ramener l'os à sa cavité articulaire. Pour qu'elle soit efficace, il faut qu'il y ait chevauchement et que le membre soit raccourci. « Dans la plupart; des luxations, dit Malgaigne, il y a une attitude dans laquelle les os chevauchent, et où le membre est véritablement raccourci, cherchez-la, fréquemment ce sera une attitude voisine de celle qu'affectait le membre au moment du choc qui l'a luxé. » (Malgaigne, loc. cit., p. 100). Nous reconmitndons pour plus de précision encore, d'opérer toujours l'extension dans la position où le membre est raccourci, car tirer sur un membre déjà allongé, est manifestement illogique.

2° Contre-extevsion. La contre-extension a pour but d'assurer l'immobilité des parties sur lesquelles la luxation a eu lieu, et de le^ empêcher de céder aux

efforts extensifs. Sans elle l'extension serait illnsoire et impossible, puisqu'elle entraînerait le corps entier.

« La première extension, qui est tenir, dit A. Paré, se doit entendre de tout le corps ou seulement d'une partie. Tout le corps doit se tenir, lorsque l'épaule est hors de su place, ou les \ertèL»res ou l'os de la cui-se. 11 ne laut tenir que la partie quand la luxation est à l'os fuvculaire ou au coude, ou à la main, ou au genouil, ou au pied ; et la raison pourquoi on tient, c'est de peur qu'en tirant le corps ne suive la parlie que l'on tire et, oiî il ne serait tenu ferme, on ne pourrait bien réduire la luxation. » (.4. Parc, ioc. cit., p. 554.)

Le poids du corps, ou la résistance du plan sur lequel il est fixé, ou uu cftort du malade peuvent suffire à la contre- extension.

« Il faut que le corps, dit J. L. Petit, soit retenu ou poussé par une force égale à celle avec laquelle le membre est tiré, sans quoi, la plus faible cédant à la plus forte, l'extension serait uupurfaite. « (J. L. Petit, Ioc. cit., p. 32.)

« La contre-extension doit toujours être exercée dans un sens perpendiculaire à la surface de l'os articulaire sur lequel elle agit. 11 suffit qu'elle toit parallèle à l'axe de ce même organe quand c'est un os long; mais pour obtenir le même effet dans un os large, comme l'omoplate ou l'os innomirlé, il faut supposer une ligne représentant le plan de la surlace articulaire et former un augle droit avec l'axe de cette même surface, afin de faire la contre-extension sur les points de los correspondant aux deux extrémités de cette ligne. » {Boyer, t. IV p. 64.)

La direction àdi\\% laquelle la contre-extension est pratiquée, doit être en principe celle de l'axe de la cavité articulaire. L'extension, agissant dans le même sens à l'extrémité de l'os luxé, tend à former une droite dans la direction de la contreextension, et ramène l'os déplacé à sa cavité.

La contre-extension doit aussi prévenir tout mouvement de bascule, ou de rotation pour résister aux variations de l'extension. (Voy. Coaptation.)

3" Coaptation. L'os luxé est parfois ramené au niveau de sa cavité sans y rentrer, par suite d'une divergence de l'axe des deux surfaces articulaires. Les manœuvres propres à faire cesser ce défaut de rapport et à compléter la réduction, constituent la coaptation. Celle-ci s'accomplit habituellement d'une manière spontanée sous l'influence d'une extension bien dirigée et de la contraction des muscles, mais dans certains cas le chirurgien doit intervenir. La coaptation suffit même quelquefois seule à la réduction, comme dans les luxations récentes acromio-claviculaires, sterno-claviculaires, de la tête du radius, du genou, de la rotule, etc. , où une simple pression avec les doigts, ou un tampon réussit souvent. Dans d'autres cas la coaptation est associée à l'extension, et le procédé du talon, pour la luxation du bras dans l'aisselle, en est un exemple.

11 y a néanmoins quelques précautions accessoires à prendre pour les luxations isolées du radius ou du cubitus, par exemple. « L'avant-bras dans ce cas s'incline fortement du côté de l'os luxé, par défaut de résistance, et un raccourcissement manifeste exphque pourquoi la luxation ne se réduit pas spontanément au moindre mouvement. Si l'on exerce simplement l'extension sur le poignet, ou fait porter tout l'effort sur l'articulation intacte, et l'on exagère plutôt le déplacement qu'on n'y remédie; il faut, en même temps que l'on tire sur le poignet, repousser latéralement le coude vers le côté de la luxation, afin de rendre au bord radial ou cubital sa longueur normale, selon que le radius ou le cubitus sont isolément luxés. » (St'dillot, Médecine opératoire, 5^ édit.)

La coaptation peut porter sur l'os luxé seulement, ou en même temps sur la cavité articulaire ; les deux os sont alors poussés l'un contre l'autre et remis en place. Une extension très-forte fait parl'ois obstacle à l;i coaptation et doit être brusquement suspendue au moment où l'opJrateur le juge convenable.

Les mouvements d'abduction, d'adduction, d'abaissement, d'élévation, de rotation, sont ordinairement employés par l'homme de l'art, comme moyens de coaptation.

Les règles générales de la coaptation ont été souvent discutées. « La troisième intention (coaptation), dit A. Paré, est qu'après que la partie sera sufiisarament étendue, faut pousser, tourner, virer l'os déplacé, selon qu'il sera déplacé. En quoi faut bien prendre garde de ne pousser eu autre sens qu'en sa boette, parce qu'on pourrait faire passer l'os d'une partie en l'autre comme si l'os adnitoire ou femoris sont luxés en la partie antéiieure, en les trop poussant on les jette et fait on passer en la partie postérieure sans les faire entrer en leur jointe. Pour à quoi pourvoir, les os avant poussés par la même voye qu'ils sont sortis ; laquelle chose se fait faiilement aux luxations récentes à cause des muscles qui se retirent vers leur origine lorsqu'ils sont aidés par la main du chirurgien. (A. Paré, Œuvres complètes, t. 11, p. 554.)

« Quand on reconnaît, dit J. L. Petit, que les muscles sont suffisamment allongés, on conduit l'os dans sa boîte ou cavité. » 11 est nécessaire « de conduire l'os doucement au moins jusqu'à ce qu'on soit assuré qu'il prend bien la route de la cavité, dans laquelle on a quelquefoi> de la peine à le faire entrer, et d'autres foi? il y entre de lui-même. »

« Cette roule n'est pas toujours le plus court chemin que puisse prendre l'os pour rentrer; mais c'est celui par lequel il est indiqué que l'os est sorti de sa cavité. On est obligé de suivre ce cbemin, quand même il ne serait pas le plus court, tant parce qu'il est déjà frayé par la tête de l'os luxé, que parce qu'il conduit à l'ouverture de la poche ligamenteuse qui a été f;ute par la sortie de la tète osseuse. Si on ne suit pas ce chemin irayé, on en fait un autre, avec peine pour l'opérateur et douleur pour le malade. De plus la tête de l'os, amvant à la cavité par un nouveau chemin, ne trouve point d'ouverture à la tunique hgamenteuse, elle la renverse avec elle dans la cavité, ce qui empêche l'exactu réduction, et cause des douleurs, des gonflements, des inflammations, des dépôts et autres accidents funestes. » Cette doctrine nous paraît contestable et peu fondée, mais méritait d'être rappelée. (J. L. Petit, loc. cit., p. 56.)

Boyer en parlant de la coaptation dit : « Dans les luxations des articulations orbiculaires, comme celles du bras et de la cuisse, lorsque l'extension a dégagé la tète de l'os de l'endroit où elle s'était logée, et qu'elle l'a portée au niveau de la cavité articulaire, l'action des muscles, au moment où l'on cesse graduellement l'extension, suffit quelquefois pour la faire rentrer dans sa cavité. Mais lorsque cette cause ne suffit pas pour ramener l'os à sa place, on l'y conduit en faisant exécuter au membre un mouvement opposé à celui qui a eu Heu pendant le déplacement... Par cette manœuvre on conduit la tête de l'os dans sa cavité eu lui faisant parcourir un chemin qu'on estime qu'elle a fait en en sortant. 11 faut observer que ce chemin n'est pas toujours la plus courte route que puisse prendre l'os pour rentrer ; mais c'est celui par lequel il est sorti de sa cavité ; on est obligé de le suivre quand même il ne serait pas le plus court, tant parce qu'il est déjà frayé par la têle de l'os luxé, que parce qu'il conduit à l'ouverture qui a été faite à la poche ligamenteuse par la sortie de l'os... 11 est incontestable, ainsi que dans

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les luxations où il s'est opéré un déplacement consécutif et fort étendu, si l'on perdait de vue cette circonstance dans la rt'duction, on éprouverait des dilïicultés considérables qui proviendraient, non de la distension ou du renversement de la capsule, mais de l'irritation des muscles vers lesquels on dirigerait la tête de l'os Aussi nous croyons que lorsque la tête d'un os, après être sortie de sa cavité, ? éprouvé un déplacement ultérieur par la contraction des muscles ou par toute autre cause, on doit d'abord la ramener dans l'endroit où elle se trouvait immédiatement après la luxation et la pousser ensuite dans la cavité qu'elle a abandonnée. » (Boyer, loc. cit., t. IV, p. 65.)

Louis avait mis ce principe en doute et la pratique lui avait appris que la luxation se réduit ordinairement d'elle-même au milieu des eflbrts que l'on exerce, sans qu'il soit possible de connaître et d'assigner le cbeniin que i'os parcourt. Les successeurs de Louis ont accepté la même tbéorie. M. Nélaton et à peu près tous les cbirurgiens modernes l'ont suivi dans cette voie. Malgaigne tend à revenir au.\ idées de J. L. Petit en insistant sur l'importance desdécbirures capsulaires. M. Gellé dans son travail sur les luxations fémorales démontre qu'il est indispensable de les connaître : « Dans le cas de hernie de l'abdomen , il est de précepte d'appliquer le taxis de manière à diriger l'anse nitestinale vers l'orifice qui lui livre passage; c'est le seul moyen d'opérer avec succès. Dans un cas de luxation de l'articulation de la liancbe, il faut diriger la tète vers l'orifice qui lui a livré passage, seule porte ouverte pour sa rentrée. » {Loc. cit., p. 450.)

L'anatomie pathologique que l'on consulte aujourd'hui avec ardeur, dissipe de plus en plus la confusion et l'obscurité qui existaient sur cette importante question. Elle démontre toute la vérité de ce principe, à savoir : qu'il faut dans toute luxation ramener l'os par le trajet qu'il a parcouru en se luxant; c'es -à-dire qu'il doit être remis pai* la déchirure capsulaire qu'il a déterminée en se luxant. La distance de ce principe à celui du chemin le plus court n'est pas bien grande, car bien souvent ce chemin parcouru est aussi le plus court. 11 est donc de toute nécessité pour opérer des manœuvres de réduction rationnelles de connaître les points où la capsule peut être déchirée dans les diverses variétés de luxations.

Nous avons vu que la capsule ou les ligaments sont toujours déchirés par la pression de l'os luxé dùus le sens où existe le déplacement, et les parties périarticulaires sont refoulées par la nouvelle position de l'os. Dès lors, quelle que soit la manière dont une luxation soit arrivée, on devra toujours considérer le déplacement, comme s'étant opéré immédiatement dans les conditions cù il se présente. Ainsi, qu'une luxation du bras ait été primitivement sous-coracoïdienne, ensuite sous-daviculaire, la luxation devra toujours être traitée comme une luxation sous-claviculaire primitive et la luxation réduite en faisant parcourir à l;i tète le chemin, déjà suivi, pour la ramener dans sa cavité. En eflet, que les parties molles aieut cédé en une fois ou à la suite d'une seconde violence, le résultat est le même, et comme toutes les résistances ont été vaincues dans l'intervalle qui sépare l'os de sa cavité, c'est pai" cet intervalle que l'os doit être réduit.

Forces employées pour l.v réduction des luxations. Ces forces sont de diverses espèces ; tantôt elles sont produites par les mains seules du chirurgien ou des aides, tantôt par les mains et des lacs, tantôt pjr des machines spéciales. Les réductions à l'aide des mains seules sont dites méthodes de douceur, les réductions avec les mains armées méthodes de force.

Les mains du chiruryien. Les mains sont préférables dans tous les cas où les luxations sont récentes et n'exigent pas un grand déploiement de forces pour

la féiiuction. On peut à l'aide des mains seules exécuter l'extension, la contreextension et la coaptation ; de là de nomltreux procédés consistant les uns en coaptation siniple, les autres en coiptafion avec extension; d'autres enfin en coaptation avec rotation ou renversement da membre dans le sens opposé à la direction de la luxa'ion ^t ikxion, abduction ou adduction énergique.

Dans la plupart des luxations incomplètes et même dans quelques luxations complètts, quand il n'y a qu'un déplacement latéral sans rotation, sans chevauchement, sans obstacle matériel interposé entre les deux surfaces articulaires, uns simpio pression suffit pour o;;érer la réduction. Dans quelques luxations slerno-claviculaires une pi'cssion directe exercée avec le pouce sur l'extréniité interne de la ckwicule réduit souvent le déplacement ; le tronc résiste à cause du pian sur lequel il repose, ou par le poids du patient.

A la sim; le pression ey.é'jutée sur l'extrémité de l'os luxé, peut se joindre une pression en sens inverse exercée sur le deuxième os, c'est-à-dire un véritable u:ouvement de contre-ev tension, .\insi dans les luxations incomplètes des phalanges, en appuyant le pouce d'un coté et l'index de l'autre on pratique la coaptation, i'exteîision et coîitre-extension. Le même procédé est suivi quand dans une luxation tibio-tarsienne, embrassant avec l'aide d'une main la partie inférieure de la jambe et, de l'autre le iiied, l'on pousse en sens contraire les deux segments du membre. {Procédé de coaptation par pression.)

D'autres fois la ccaptatiou par pression se combine avec l'extension, tel e-t le procédé décrit ordin.drement sous le nom de méthode de glissement de Gerdy, ^'impulsion de Maliaigne. « Celte méthode, dit Malgaigne, consiste à presser avec le pouce ou les deux pouces sur l'extrémité luxée la plus facile à atteindre sous la peau, comme l'olécràiie dans la luxation du coude, et à la refouler doucement en bas jusqu'à ce que les surfaces articulaires étant de niveau on puisse recourir à la pression directe. » Ce procédé, plus particulièrement connu sous le nom de refoulement, s'applique à la plupart des cas de luxation incomplète, et à un certain nombre de luxations complètes avec chevauchement. Malgaigne, Nélaton, Kicbet, Gaujot, en ont fait usage pour des luxations de l'épaule et de la cuisse, surtout compliquées de fracture.

Langeubeck décrit, dans un travail récent {Alhjemeine Wiener medizinische Zeitung, 1867, p. 291), un procédé analogue pour la réduction des luxations de l'humérus. Il appli([ue, dit-U, la main sur l'acromion pour diriger l'omoplate en dedans et un peu en arrière, tandis que de l'autre main fermée il cherche à pousser la tète humérale en haut et à produire sur le bras un léger mouvement d'aûduction. Cette pratique peut être combinée à une extension et contre-extension régulières apfdiquées la première sur l'extrémité inférieure de l'humérus, l'autre sur le tronc. Cependant, assure l'auteur, ce moyen lui a réussi facderaent dans un certain nombre de cas ou les procédés avec les aides et même l'appareil de Mennel lui avaient fait défaut.

Au lieu d'exécuter l'extension concomitante à la coaptation à l'aide d'une pression exercée sur l'extrémité même luxée, on peut dans d'autres cas la pratiquer sur l'extrémité opposée, soit par une traction, soit par un mouvement de levier (flexion ou rotation). Dans ce dernier cas par exemple, on exercera une pression directe sur la tète fémorale pendant que de l'autre main on lléchha la

cuisse.

Quand l'extension a produit quelques dégagements importants, et que la coaplaùon est obtenue soit [;ar l'extension ou une pression exercée sur l'extrémité