DICT. EXC. 2^ S

luxée, ou a le procédé suivi par Malgaigue, sous le nom de méthode de dtqarement. Ainsi quand une élévation du bras a relâché les muscles coraco-brachial et biceps, une légère pression peut terminer la réduction.

11 n'est pas rare d'ajouter à l'action des mains la ressource d'un point d'appui fixé entre les os déplacés et servant à soutenir et à faciliter la coaptation. Le talon, l'avant-bras, le genou, engagés dans l'aisselle pendant qu'on abaisse le bras, en sont des exemples.

Dans certains procédés de réduction on cherche à tirer tout le profit possible de l'extension par le poids du corps, tel est le procédé du pendule de G. Simon. [Arch. f. klinisch. Chiritrg., VIII, p. 54.) Le malade est couché sur le côté sain; un aide monte sur une chaise, saisit le bras luxé, et soulève tout le corps du patient, pendant que le cliirurgien pratique la coaptation. Parfois encore on augmente la contre-extension par des pressions ou des hens.

Le chirurgien seul peut pratiquer un grand nombre de réductions. C'est évidemment le meilleur procédé, le peu de force qu'il développe le met à l'abri des accidents.

Malgaigne range ces réductions sous le nom de méthode de douceur. Elles ne déterminent qu'une très-légère doulem' et donnent une grande précision et permettent d'apprécier nettement le degré des résistances.

C'est donc une règle générale de n'emplover que les mains toutes les fois qu'on peut en espérer un résultat favorable.

Lorsque les luxations exigent des forces plus considérables, quand elles oat déjà une certaine durée, par exemple, ou qu'on a échoué avec les mains seules,

faut recourir aux aides.

Les réductions par les mains ne sont toutefois pas toujours inoffensives. Cela a lieu surtout dans les méthodes de flexion, de rotation, etc. Dans ces conditions le chirurgien se sert de tout le membre, comme bras de levier, pour faire exécuter un mouvement spécial à l'extrémité osseuse. 11 peut donc exercer un effort trop considérable et avoir des accidents tels qu'une fracture du col ou de la diaphyse de l'humérus ou du fémur.

Aides. Quand le chirurgien seul ne suffit pas à pratiquer la réduction, il a recours aux aides. Ceux-ci saisissent directement le membre, pour l'extension et la contre-extension ; le chirurgien se réservant la coaplation.

D'après les expériences que nous avons faites à propos de l'extension par traction, nous avons tu que chaque aide pouvait soutenir une traction de 25 kilogrammes environ pendant quelques minutes, mais la fatigue devient bientôt excessive et rend un intervalle de repos indispensable. Si au lieu d'une traction continue, un aide agit par effort, il produit une force de 100 à 150 kilogrammes en^viron. Plusieurs aides réunis représentent une traction d'ensemble avec ses avantages et ses inconvénients. Le seul avantage d'une extension pratiquée par des aides est de pouvoir agir d'une manière brusque. Dans les luxations récentes un pareil effort est parfois suffisant.

Mais les aides sont insuffisants et dangereux toutes les fois que la réduction ofire des difficultés sérieuses. Dès l'instant que les muscles sont assez rétractés pour se mettre en rapport de longueur avec la nouvelle position de l'os, lorsque le malade est très-musclé, tjue des adhérences ont eu lieu, ou, qu'une lausse articulation a commencé à se former, les conditions changent et l'extension doit offrir un degré de puissance et une régularité d'action que l'on attendrait en vain des aides. >'ous avons dit plus haut et cela se comprend aisément,

rae .es aides pouvaient difficilement agir d'une manière continue pendant quelque temps. Une des premières conditions d'une extension bien laite, la permanence, ne peut donc être obtenue. Aussi qu'observo-t-ou dans les amphithétUres où ro\tension est pratiquée par les aides? Ils se fatiguent et tirent par «secoiisses d'une manière inégale et violente. De plus, il est difficile d'apprécier la puissance développée par des aides et le chirurgien est dans une ignorance complète des forces employées, de sorte qu'il reste entre la crainle de n'avoir pas porté l'extension assez loin et celle de déterminer des accidents graves. Qu'on calcule les effets possibles d'une extension pratiquée par six ou huit personnes et souvenl davantage ; il en résultera une violence de plus de 1000 kilogrammes qui peut être appliquée instantanément au membre luxé et déterminer les plus grands désordres.

Il est donc impossible d'obtenir avec des aides une extension graduée et coiit'.ilue, conditions cependant nécessaires pour l'efficacité des manœuvres.

Quand la contre-extension est confiée à des aides, il faut que le nombre en soit proportionné à celui des aides chargés de l'extension. Cette pratique présente d'assez grands inconvénients. Le malade se trouve comme ballotté entre deux forcés actives et variables selon que les aides qui exercent l'une ou l'autre se fitit^Uent ou redoublent d'efforts. 11 faut, en outre, un espace considérable pour l'emplacement des aides dont le nombre est en gBnéral très-multiplié. Ces inconvéiàetits n'existent plus quand la contre-extension est pratiquée par un lacs fixe.

Lei lacs. Lorsque les mains du chirurgien et des aides sont insuffisantes, on a recours à des lacs. Ceux-ci sont faits avec des bandes, des mouchoirs, des serviettes, des draps, des alèzes plies en cravates.

Firation des lacs. Pour rendre les liens extenseurs ou contre-extenseurs sans iticonvénient ni danger, il faut les appliquer de façon à en empêcher le clissement. On n'a pas alors à redouter la rupture des téguments, des muscles ou des cordons vasculaires et nerveux.

Le choix du lieu où les liens doivent être placés, est d'une grande importance. Les extrémités inférieures de l'humérus ou du fémur offrent des saillies latérales parfaitemetlt propres à assujettir les bandages extensifs et il faut mettre tous ses ^oins à les bien fixer. Ordinairement on entoure le membre avec la serviette ou le drap qtn sert de lacs et on en croise les chefs pour les mieu.x assujettir, et après en avoir tordu les extrémités, on les confie à des aides.

(hi réussit souvent à réduire ainsi le membre avec faciUté et le malade en est quitte pour quelques meurtrissures, une légère tuméfaction et des ecchymoses

partielles.

Pour peu que la réduction soit difficile, les liens extensifs deviennent excessivement douloureux, froissent violemment la peau, agissent presque exclusivement <ur les parties molles, et occasionnent des accidents sans que les os éprouvent le moindre changement de rapports. Par ce procédé il est en outre difficile d'obtenir une extension soutenue et permanente ; on peut seulement produire des •tractions brusques et instantanées, qui restent habituellement insuffisantes.

Quelques chirurgiens frappés des inconvénients d'une pareille pratique, commencent par entourer les parties de quelques tours de bandes appliquées sur des pièces de laine ou des couches de coton, comme moryens protecteurs des téguments. Les Anglais fixent l'extension avec des courroies de cuir mouillé dont ils tntoitrent fortement le membre et qu'ils assujettissent encore dans quelques cas avec des boucles latérales. Leur extension comparée à la nôtre est donc bien supé-

rieure. Nous avons pendant longtemps employé des bracelets de cuir épais et solide, rembourrés et garnis de \'.esi\i de ebamois. Une première bande de flanelle était roulée autour du membre et des bracelets spéciaux ayaient été confectionnés pour le genou, le poignet et le cou-de-pied. Nous y avons renoncé pour adopter un appareil plus commode et d'une application plus rapide. Yoici la description de cet appareil.

Il se compose d'un ruban de soie, assez épais pour résister aux plus fortes tractions, et enroulé sur un petit treuil au moyen d'une clef. Une des extrémités du ruban est fixée à demeure sur une boucle qui sert également à eu fixer l'autre extrémité sur des pointes d'acier, comme j our le tourniquet de J. L. Petit. Deux anneaux engagés dans des lanières mobiles sur le ruban, o.'Treat des points d'appui à l'extension. On commence par garnir de quelques lours de bande de flanelle et de remplissages de ouate le segment du membre sur lequel oa doit placer le banilage, et lorsqu'on n'a plus à craindre la constriction des téguments, on embrasse le membre dans le ruban que l'on assujettit sur la boucle. Il sutlit alors de tourner la clef pour obtenir inimédialement le degréde resserrea;ent nécessaire, et les anneaux que l'on a eu soin d'éloigner l'un de l'autre et de maintenir aux deux côtés du membre, donnent au chirurgien des moyens parfaits d'extension. 11 faut prendre garde d'exercer une constriction trop \ioleiUe, et mieux vaut imprimer quelques nouveaux tours à la clef au moment où l'on coUimeiice la traction par les poulies, si l'on s'aperçoit que l'appareil a quelque tendance à céder. Ces soins sont d'une grande importance et on les accomplit aisémci'.l avec un peu d'attention. » (Sédillot, Méd. opérât., t. i", p. 93, fig. 36, 5' édit.)

On peut alors exercer sur l'appareil l'extension la | lus forte, la plus soutenue, sans crainte de déplacement et sans blessure des parties molles. Celles-ci n'éprouvent aucun tiraillement, et restent làcbcs et sans tension, au point ijue l'on peut quelquefois plisser la peau au-dessus du point d'application de l'appareil pendant que l'extension est pratiquée.

Jarvis a proposé de se servir de « larges bandes de coton munies de boucles et recouvertes smnmede leurs faces d'une couche de caoutchouc qui, en s'échauffant au contact des téguments, adhère à la peau et prévient le ghssement. »(Gaajot, Arsen. de chirurg., p. 505.)

Enfin B. Anger a inventé une pince à extension pour les luxations des doigts. Avec cet instrument la pression est proportionnée à la traction.

Avant d'appliquer un appareil quelconque, il faut retirer préalablement la peau autant que possible du côté de la racine du membre, ou eu d'autres termes du côté de la luxation. On atténue ainsi notablement les effets de la traction. Lorsque l'opération est terminée et que l'on enlève le bandage, ou trouve parfois le membre froid et engourdi, mais aucune trace de contusion, de froissement ni d'ecchymoses, et quelques frictions avec une flanelle et une embrocation d'huile chaude, ramènent bientôt les parties à leur état naturel.

Usage des lacs. Les lacs sont extenseurs et contre-extenseurs. Les premiers sont confiés à des aides, les seconds doivent être assujettis ou à des anneaux scellés dans la muraille, ou à quelque autre point fixe. Cette pratique présente un avantage considérable. La contre-extension offrant une opposition constante et toujours suffisante à l'extension, il n'y a plus de secousses ni de tiraillements douloureux, plus de cet antagonisme actif dont le malade est le jouet quand la contre-extension et l'extension sont pratiquées par des aides. Le nombre de ct> derniers est diminué de moitié et on a besoin de moins de place. Aussi cette nié-

thode est-elle devenue d'un usage journalier. Après avoir été employée par les anciens chirurgiens, elle avait été presque entièronient abandonnée, mais aujourd'hui on trouve dans les amphithéâtres de larges anneaux scellés dans différentes directions et destinés à présenter des points d'appui convenables à l'emploi des poulies, dont nous avons réhabilité l'usage.

Lacs élastiques, lu autre procédé a été suivi par MM. Legros et Ânger. [Arch. gén. med., 1867.) Ces chirurgiens ont proposé d'opérer l'extension par des tractions continues avec le caoutchouc. « Les lacs extenseurs et contreextenseurs, disent les auteurs, sont disposés autour du membre luxé comme l'indiquent tous les traités de chirurgie ; alors, au heu de pratiquer l'extension avec des aides ou des moufles, on la pratique avec cinq ou six tubes de caoutchouc. Ces tubes sont disiendus progressivement et graduellement jusqu'à ce qu'on ait doublé leur longueur, ou encore jusqu'à ce que la traction ait acquis une force égale à 10 ou 15 kilogrammes. Cette distension obtenue, pour la maintenir, on lîxeles tubes élastiques à un anneau scellé au mur ou à tout autre point immobile. L'appareil ai:.si appliqué doit rester en place de 20 à 50 minutes. Ce laps de temps est ordinairement suflisant pour que la contractilité musculaire soit épuisée et que les muscles soient relâchés... C'est le moment qu'il faut choisir pour opérer la coaptation. »

Le mèn)3 but a été poursuivi par .M. Gaillard, de Poitiers (Gaz. méd. de Pai-is, w'' 15, 1808). qui fixe au membre une ficelle ou une corde quelconque d'une certaine longueur et en la faisant passer sur une poulie, attache à l'extrémité de cette corde un poids proportionnel aux résistances à vaincre. Au bout d'une demiheure, les muscles sont relâchés et permettent une coaptation facile. Les bandes de caoutchouc vulcanisé sont manifestement d'une application plus énergique et plus elficace.

Piéduction par les mains, les aides et les lacs. Le chirurgien, placé di; côté de l'articulation luxée, se charge ordinairement de la coaptation ; il saisit l'os, eu dirige la marche pendant les efforts extensifs, soit par des mouvements de rotation, soit en le soulevant, l'abaissant selon la position de la cavité, soit en le poussant directement.

Quelquefois il est obligé de mettre en, usage toutes ses forces, et on le voit s'appuyer sur le membre, ou se servir de son avant-bras, du bras ou du genou, comme d'un point d'appui pour augmenter ainsi sa puissance.

L'usage de placer le talon dans l'aisselle pour repousser en dehors la tète huméraie, rentre tout à fait dans ces procédés de coaptation. Chez les anciens, ce moyen était fréquemment employé; la porte, l'échelle, la chaise en constituent des variétés.

Dans les cas plus difficiles le chirurgien s'arme de lacs ou de bandages propres à exercer une action plus énergique. C'est ainsi que Â. Paré recommande de nouer autour du cou une serviette dans l'anse de laquelle on fait entrer le membre blessé, et dont on se sert ensuite pour le soulever et le tirer à soi avec une très-grande force. Ce procédé donne souvent des résultats avantageux, et le baron Larrey y avait recours avec beaucoup de succès.

On peut encore confier les extrémités des lacs à des aides, et comme ils tirent eu général perpendiculairement sur les membres, les parties molles sont mieux ttt'nagées et l'action est plus directe; toutefois les défauts que nous leur avons reprociiés en parlant de l'extension se représentent encore, et les poulies, dans les cas difficiles, sont préférables.

Malgaigue a parfois essayé d'obtenir la coaiitalion à l'aide du tourniquet -le J. L. Petit.

De la Bastide, dans sa thèse, raconte un procédé assez original de réduction d'une luxation sous-acromiale par M. Nélaton. La coaptaliou fut produite par un coup de marteau appliqué sur la tête luxée. M. Stdillot a essayé ce procédé pour des luxations anciennes de la rotule sans aucun succès, et il le regarde comme devant rester en tout cas exceptionnel.

Machines. L'antiquité possédait de nombreuses machines pour la cure des luxations. Dans les temps modernes la moufle seule était restée en usage entre les mains d'un petit nombre de chirurgiens. « Aujourd'hui la tradition longtemps interrompue s'est reuouée, et grâce au développement remarquable des arts mécaniques, on est arrivé à perfectionner les mac h iuss donl. l'antiquité wous. offrait déjà les modèles et dont elle avait si heureusem.ent posé les indications. Les mains du chirurgien resteront toujours, sans doute, le moyen le plus doux e^ le plus favorable, mais, contre les déplacements anciens et réiractaires, les machines olfrent des procédés auxquels on ne saurait renoncer sans dé<;héance. » (Sédillot, Contributions à la chiruryie, t. I, p. 129.)

Appréciation des avantages des machines. Le principal reproche adressé aux machines était d'être effrayantes pour les malades et de développer des forces incalculables et dangereuses ; ces objections ne sont plus fosidées. Les machines actuelles sont légères, petites, ordinairement confiées à un seul aide, et on ne comprendrait pas comment leur aspect serait plus effrayant que celui de sept ou huit aides destinés à tirer de toutes leurs forces sur le membre luxé.

Une machine telle qu'une moufle, multiplie un certain nombre de fois la force première, non pas à l'infini, mais dans des limites déterminées. Ainsi chaque poulie isolée double la force de celui qui s'en sert.

Si la mouiïle est composée de quatre pouhes, l'aide chargé de la faire agir am"a huit fois plus de puissance, mais si la traction est faible, celle de la machine le sera également. Cette dernière reste toujours proportionnée à la traction preniiière. Le but de la machine est d'économiser la force en la multipliant un certain nombre de fois, et sans fatigue et sans effort on obtient des ellets qui exigeraient autrement un grand nombre d'aides ou une très-grande violence.

Bottentuit, Dupoui, Fabre, Desault, Bordenave, Portai, Boyer, Dupuytre», Roux, Lisfranc proscrivaient les machines comme produisant des forces aveugles et incalculables. Ce reproche est entièrement tombé depuis que nous avons adopté le dynamomètre pour mesurer les forces employées. (Sédillot, Mém. à V Académie des sciences, 1854.)

Nous connaissons le degré de l'extension à tous les moments de l'opération par l'emploi du dynamomètre dont on peut se servir dans toutes les méthodes.

L'emploi des machines permet de varier à volonté le sens des tractions, chose qui a été longtemps contesté. Si l'on voulait seulement tirer les membres daus une direction puis dans une autre, il sutlirait d'attacher successivement le membre à des points fixes différents.

C'est là, en effet, le résultat qu'on peut obtenir avec des aides. Mais varier le sens de l'extension, c'est faire décrire au membre des courbes dans des plans voulus sans discontinuer le même di!gré de traction. Or la moufle guidée par le dynamomètre se prête avec beaucoup de précision et bien mieux que les aides à ce mode d'action.

a Soit une edension opérée sur le bras directement ea dehors, un lacs entoure

le coude et s'attache au dynamomètre. Celui-ci soutient la moufle qui est maintenue par un crochet lixé dans la muraille. Si l'on veut changer le sens de l'extension et porter le membre en bas ou en avant, une poulie de réflexion est placée dans un de ces sens, on y passe une corde assujettie au crochet du dynamomèire et elle sert à amener le membre dans sa direction.

(( Le degré de l'extension reste toujours le même parce que l'aide chargé de la moufle sera averti, par le dynamomètre de diminuer la traction d'une quantité proportionnée à celle que donnera la poulie de réflexion. De cette manière le membre décrira un arc de cercle plus ou moins étendu selon la volonté du chirurgien et il sultira de placer des anneaux à dilTéreuts points de l'ampliilhéàtre où l'on opère pour domier successivement au membre toutes les directions voulues, n (Sédillot, Mémoire présenté à l'Académie de médecine. Gazette médicale de Paris, 1854.)

L application du dynamomètre aux machines, présente des avantages incontestables ; cet instrument montrant, à tout instant, le degré de force employé et permettant une extension permanente ou graduée.

Avec les machines munies du dynamomètre on surveille tous les temps opératoires.

Si les liens se relâchent on en est immédiatement averti et l'on ]ieut rendre l'extension réellement permanente. On peut la continuerpendant très-longtemps sans la moindre fatigue et sans aucune dilticulté, ceque l'on n'eût jamais pu obtenir avec des aides. Si l'on ajoute à ces avantages celui d'une traction douce sans tiraillements ni elforts, on comprendra pourquoi la moufle permet d'obtenir des effets plus considérables avec des forces plus faible-, et fatigue infiniment moins le malade.

Un autre résultat également précieux, que nous donne le dynamomètre, est la possibilité d'augmenter l'extension d'une manière uniforme et successive. On peut par exemple, après avoir porté la traction à 50 kilogrammes environ, l'accroitre de 5 à 10 kilogrammes toutes les cinq à dix minutes. C'est le meilleur moyen de vaincre les résistances sans secousses et sans danger d'une rupture brusque. Il est surtout ap[)licable aux luxations où les muscles et quelques adhérences ligamenteuses doivent être ramenés à leur longueur naturelle.

Aucune règle précise n'avait été établie sxu" le degré de traction applicable au traitement des luxations. Le dynamomètre a permis de combler cette lacune. En notant les diverses conditions de luxation, l'âge, le sexe, la constitution du malade, on obtient, par expérience, le degré de force applicable aux réductions.

Cette étude a été entreprise, en partie, pai'de la Bastide [Thèse de Paris, i866). Cet auteur cite quelques résultats qui méritent d'être connus.

Une traction de 270 kilogrammes produisit l'arrachement d'un bras, d'un avantbras; une traction de 410 kilogrammes, d'une main; une traction de 500 kilogrammes, d'une cuisse.

Cet auteur pense que les chiffres donnés par Malgaigne sont trop forts : 250 kilogrammes pour la réduction de l'épaule; 275 kilogrammes pour celle de la cuisse; et qu'on devrait les remplacer par une force de 50 à 100 kilogrammes.

Nous nous rangeons à l'avis de la Bastide; nous n'avons jamais dépassé 100 à 120 kilogrammes et ce degré de force nous parait suflire.

Nous avons néanmoins exercé impunément une extension de plus de 600 kilogrammes sur l'articulation scapulo-humérale du cadavre d'un vieillard maigre et exténué. De la Bastide cite un cas analogue où 600 kilogrammes ne parvinrent ;)as à luxer le membre supérieur.

De tels renseignements sont précieux pour guider le chirurgien, mais on ne peut accorder trop d'attention aux conditions particulières de l'accident, car l'on conçoit tout ce que les résistances individuelles et le mode d'application apportent de diltcrence dans de semblables estimations.

Instruments employés par Hippocrate. Quand les mains du chirurgien seul ou celles des aides ne suffisaient pas, Hippocrate conseillait : le pilon, l'échelle, 1 ambi.

Le pilon était un bâton entouré d'une pièce de linge moelleuse. Pour l'épaule, dit Hippocrate, il sera « poussé de force entre les côtes et la tète de l'humérus. Puis le bras et l'avant-bras seront étendus le long du pilon ; l'autre côîé du corps sera maintenu par un aide qui passera ses bras autour du cou près de la clavicule. » {Œuvres cV Hippocrate. Édit. Littré, t. IV, p. 87.)

Echelle. La réduction s'opérait d'une façon analogue avec l'échelle ; l'échelon sur lequel s'adaptait le creux de l'aisselle était garni et déterminait la réduction pendant qu'on tirait sur le bras.

h' ambi ou levier d' Hippocrate était « une pièce de bois large de cinq doigts ou quatre au moins, épaisse de deux ou même plus mince, longue de deux coudées ou un peu moindre; elle sera arrondie à l'un des bouts, et c'est là qu'elle sera plus étroite et plus mince. A l'extrémité de ce bout arrondi sera une saillie faisant une petite avance, non du côté de la poitrine, mais du côté de la tète de 1 humérus, afin que ce bout se loge dans l'aisselle entre les côtes et cette même tête. On collera sur ce bout une bande ou une pièce de Hnge moelleuse afin que la pression de l'instrument soit adoucie; puis, enfonçant la tête du bois dans l'aisselle aussi en dedans que possible, entre les côtes et la tête de l'humérus, et étendant tout le membre le long du bois, on y attachera et le bras et l'avant-bras et le car[ e afin de les rendre aussi immobiles que possible. L'objet essentiel est de porter l'extrémité du bois aussi en dedans que possible dans l'aisselle et de lui faire dépasser la tête de l'humérus Les choses ainsi disposées, on attachera avec sûhdité une poutrelle transversalement entre deux piliers ; on passera le bras lié au bois par -dessus la poutrelle, de façon que le bras soit d'un côté, le corps de l'autre et la poutrelle en travers de l'aisselle ; alors on fait subir d'une part au bras Ué à la pièce de bois, de l'autre au reste du corps, une traction qui s'exerce autour de la poutrelle ; celle-ci sera fixée assez haut pour obliger le patient à se tenir sur la pointe des pieds. » (Œuvres d' Hippocrate , éd. Littré, t. IV, p. 89.)

Le banc d' Hippocrate, surtout employé pour la cuisse, est décrit de la manière suivante : « C'est une pièce de bois quadrangulaire de six coudées (-"",70) ou un peu plus de long, de deux coudées (0™,9U; de large, un empan (0™,225) suffit pour l'épaisseur; longitudinakment à droite et à gauche, elle sera excavée à une profondeur suffisante pour l'action des leviers. A chaque extrémité, des supports courts, forts et fortement ajustés, seront munis d'un treuil. Dans la moitié de la pièce de bois (cela suffit, mais rien n'empêche qu'on n'en fasse autant dans toute la machine), dans la moitié, dis-je, seront creusés des espèces de fossés longs, au nombre de cinq ou six, éloignés l'un de l'autre d'environ quatre doigts; il suffit qu'ils soient larges détruis doigts et profonds d'autant. Dans le milieu de la pièce de bois sera une entaille plus profonde, quadrangulaire et d'en\iron trois doigts ; dans cette entaille, quand cela paraîtra convenable, on enfoncera un morceau de bois qui s'y adapte et soit arrondi par le haut, et on le mettra, dans les cas oii on le jugera utile, entre le périnée et la tète du fémur. Ce morceau de bois, mis droit, empêchant le corps de céder à la traction de ceux

qui tirent sur les pieds, tient quelquefois suffisamment lieu de la contre-exten- ^;on; quelquefois aussi l'extension, la contre-extension étant pratiquées, ce même morceau de bois placé de manière à avoir du jeu, pourra agir sur la tète du fémui comme un levier et la pousser en deliors. C'est en vue d'une action de ce genre que sont creusés les fossés, afin que, placé dans celui qui conviendra, un levier de Lois agisse simultanément avec le\tension, soit qu'on l'applique à côté des tètes osseuses, soit qu'on l'applique sur les têtes osseuses elles-mêmes, soit qu'il faille !c3 repousser en dehors, soit qu'il faille les repousser en dedans, soit que le levier doive être rond, soit qu'il doive être plat; en effet la même forme de levier ne convient pas à toutes les articulations. Celte action du levier, combinée avec l'extension est excellente pour la réduction de toutes les articulations du membre inïérieur. » [Œuvres d'Hippocrate, éd. Littré, t. IV, p. 297.) L'ambi peut s'adapter à ce genre de réduction.

Glossocome de Galien. Le gîossocome de Galien est une modification du banc d'Hi|jpocrate. Le treuil de la contre-extension y est remplacé piu' deux poulies de renvoi ramenant les lacs contre-extenseurs sur le treuil extenseur. (Ricliter, Atlas, taf. XXIX, fig. 5.)

Machines décrites par Oribase : plinthium de Nilée, glossocome de Xijmphodore, tripaste d'Appellion ou d'Archimède, orgamim de Fahri.

Le livre d'Oribase nous rend compte d'un certain nombre d'autres mncbines employées dans l'antiquité; telles sont ; \e, plintliium de L^ilee ou carré de Nilée. Cet appareil est composé d'un treuil jouant sur deux montants réunis par deux traverses; ce qui donne à l'appareil ime forme quadrangulaivc, d'où son nom. Le treuil était mis en mouvement au moyen d'une manivelle ou de deux bras de cabestan. Le plintliium se fixait à l'extrémité d'un banc ou au bas d'une échelle et recevait le lacs extenseur. Il remplaçait la traction directe par les mains dans les procédés d'Hippocrate. La contre-extension se prenait par un point fixe sur le banc ou sur un échelon supérieur quand on employait l'échelle. La cuaptation se faisait par les mains, comme dans les procédés d'Hippocrate. (Œuvres d'Oribase par Bussemaker et Daremberg, t. IV, p. 557.) Oribase, en fixant à la partie sujiérieure de l'échelle deux poulies, se servait éga'ement du plinthium pour obtenir une contre-evtension active. Les lacs contre-extenseurs passaient sur ces poulies et venaient se fixer au treuil du plinthium.

Glossocome de Nymphodore. L'appareil était constitué par une caisse en bois sur une des faces de laquelle existait un treuil, mis en mouvement jiar un aide. Le mouvement de ce premier treuil se transmettait par une vis sans fin à un système de treuils co«tenus dans l'intérieur de l'appareil et sur lesquels étaient fixés les lacs extenseurs et contre-extenseurs. Les lacs de la contre-extension passaient sur des poulies de renvoi. (Oribase, loc. cit., p. 399.)

Le tripaste d'Apellion ou à'Archimède est une machine analogue, mais d'une structure plus compliquée, au lieu d'un treuil simple il comprend un système de poulies interposées entre le treuil et le lacs extenseur. [Œuvres d'Oribase, loc. cit., p. 407.)

La machine de Varlisan est un appareil plus complexe encore. (Oribase, loc. cit., p. 415.)

Cabestan de Guillaume de Salicet : garrot de Guy de Chauliac. Au inoyln âge, Guillaume de Salicet employa un treuil vertical ou cabestan pour ] ratiquer l'extension. La contre-extension se faisait par un point fixe.

Guy de Chauliac se servait du garrot. Les d^ux chefs du lacs extenseur venaient

se nouer sur un pilier, et le chirurgien plaçait entre les deux chefs un ou plusieurs bâtonnets qu'il tournait de manière à imprimer au lac un mouvement de lorsion considéraljle ; les lacs contre-extenseurs se fixaient sur un deuxième })ilier.

Vis de Gersdorf; vis de Lamzweerde. Au quinzième siècle nous voyons apparaître la vis de Gersdorf, narroufou. Cet appareil s'adaptait ordinairement à une chaise sur laquelle était assis le blessé et servait à la réduction des luxations du bras. 11 se composait d'une planchette, à l'une des extrémités de laquelle se trouvait un écrou par lequel passait une vis; l'autre extrémité était arrondie et destinée à s'apiliquer contre le corps. Le bras se lixait sur la planchette et le lac extenseur s'adaptait à l'extrémité de la vis que l'on faisait tournera l'aide de deux barres passées en croix jiour pratiquer l'extension. L'extrémité de la planchctîe s'appuyait fortement dans l'aisselle, et déterminait la contre-extension. Gersdorf avait encore construit un appareil moins efficace et qui porte le nom de balance. {Essai sur la ckirurgie de Strasbourg, par le docteur Michel. 1855.)

La vis de Lamzweerde est une machine basée sur les mêmes principes, dans laquelle la planchette était remplacée par une table.

Machines de A. Paré ; moufle. A. Paré remplaça les machines employées avant lui par la moufle {trochlea mechanica). « Un instrument, dil-il, pour tirer d'une véhémente force, lorsque la main n'est suffisante, qui est fait en manière d'une petite moufle, dedans laquelle il y a trois petites roues dans lesquelles se met une corde, et aux extrémités il y a deux crochets, dont l'un sert pour tenir ladite moufle contre quelque pilier et l'autre qui est pour tirer le lien qu'on attache à icelle ». (A. Paré, Œuvres chirurgicales, t. Il, p. 556.)

Il décrit aussi un appareil appelé manivelle ou tiroir.

Cet appareil se compose d'une gouttière métallique dont la pointe, en manière de foret, est destinée à fixer l'appareil. Dans la gouttière joue librement une vis terminée par un crochet destiné à recevoir le lacs extenseur. Un écrou mobile à l'aide d'une manivelle faisait avancer ou reculer la vis.

Le tiroir de A. Paré fut abandonné, mais les moufles furent pendant longten;ps l'unique instrument employé dans la réduction des lu.xations.

Machine de Vitruve. Pohjspastium de Heister. Au temps de Scultet, Vitruve les employait sous le nom de machina tractaria Viturvii. En Allemagne on les connaissait sous le nom de polyspastiuni Heisteri.

Fabrice de Hilden les employa également comme moyen d'extension. {Atlas deP.ichter, pi. XXIX, fig. 14, 17, et [>). XXXII, fig. 14.)

Glossocomes de Piirman, de Platner, de Mahler. En 1674, G. Purman construisit un nouveau glossocome. Il se composait diune simple tige en bois rembourrée à l'une de ses extrémités pour s'adapter à l'aisselle et portant à l'autre un cric à la tige duquel se fixait le lacs extenseur.

L'instrument de Purman fut modifié par Platner (1745). Au lieu de cric il employa le treuil. Mahler remplaça le treuil par une vis à manivelle. Les glossocomes permettaient de pratiquer l'extension dans toutes les directions. {Atlas de Richter, pi. XXXII, fig. 5, et pi. XXXllI, fig. 4 et 6.)

Réducteur de J. L. Petit. J. L. Petit inventa une machine appellée par lui réducteur mécanique. Le corps de l'instrument était formé par deux jumelles terminées par des traverses, dans l'intervalle des jumelles était placée la moutle donc chaque couple portait six poulies. La traction s'opérait à l'aide d'un treuil à manivelle fixé vers le milieu des jumelles; la contre-extension par de longues tiges de bois placées à l'exlrimilé de la machine qui correspondait au tronc. Ces

tiges supportaient une large courroie en coutil, mollement rembourrée, qui passait sous le périné lorsqu'il s'agissait d'une luxation du fémur, ou qui était fendue en boutonnière pour embrasser l'épaule dans les luxations de l'humérus. La description détaillée de l'instrument se trouve dans le Traité des maladies des es de J. L. Petit, t, I, p. 155.

Machine de Ravaton , de Hagen. Ravaton se servit du même appareil {[vsi. L. Petit, mais supprima le treuil et ne garda que la moufle. Hagen (1772) le. iplaça le treuil de l'appareil de J. L. Petit par une vis mue par une manivelle. {Atlas de Richter, pi. XXVlll, fig. 2 et 5.)

Machine de Freke. La machine de Freke (1754i) rappelle le pieu et l'ambi d iiippocrate. Pour l'épaule, la Cv^ntre-extension est pratiquée par un lacs fixe. Le pieu est placé dans l'aisselle et le bras fixé sur une espèce d'ambi portant un petit treuil sur lequel s'enroule le lacs extenseur. (Richter, pi. XXXlll, fig. 7.)

Toutes ces machines, plus ou moins employées, ont subies de nombreuses moditications d'une importance médiocre, que nous passerons sous silence.

Appareils employe's de nos jours. Les appareils employés de nos jours sont encore très-nombreux. Ils se divisent en deux groupes principaux ; i" ceux qui pratiquent uniquement l'extension; 2" ceux qui font à la fois l'extension et la contre-extension. {Voy. Gaujot, Arsenal de chirurgie contemporaine, t. I, p. 298.)

Les premiers sont :

Appareil de Sclineider-Mennel . L'idée de cet appareil est due à Menne!. Son appareil se composait d'un petit banc sur lequel le malade était assis, et de chaque coté s'élevaient deux pieux solides, réunis en haut par une pièce transversale. Des courroies de cuir rembourrées s'appliquaient sur l'épaule et le tronc puis se fixaient à l'un des pieux verticaux de manière à servir à la contre-extension. L'autre pièce portait primitivement dans l'appareil de Mennel un treuil recevant le lacs e.xtenseur fixé au bras. Schneider modifia l'appareil, supprima les pieux et fixa le lues contre-extenseur en un point quelconque; d'autre part il se servit d'un treuil avec chquet d'arrêt. Il perfectionna aussi les comToies contreextensives destinées à être appliquées au malade. L'appareil ainsi construit est connu et employé dans toute l'Allemagne sous le nom dJ appareil de Schneider- Mennel.

Appareil à extension par la moufle avec dynamomètre de Sédillot. (Sédillot, Traité de méd. opérât , 5^ t'dit., t. I, p. 94.) Les moufles sont à triples poulies, à crochet terminal mobile, et ont 55 millimètres de diamètre sur 5 centimètres d'épaisseur. Ce sont, comme on voit, des instruments légers, petits, portatifs et capables néanmoins de supporter une traction de 7 à 800 kilogrammes.

Le dynamomètre employé est un dynamomètre à ressort, sur le cadran duquel sont placées deux aiguilles, l'une mobile indiquant la traction actuelle, pendant que l'autre, ne marchant que dans un sens et ne revenant pas sur elle-même montre, exactement à la fin de l'opération, quel a été le plus haut degré de l'extension.

L'appareil complet est disposé de la manière suivante : la contre-extension est fixe en un point donné et s'opère au moyen de bandages rembourrés. Le bracelet destiné à l'extension est assujetti d'une manière invariable, comme nous l'avons dit. Aux anneaux du bracelet est attaché un lien qui aboutit à un instrument spécial de détente; puis de nouveaux liens fixent la moufie et le dynamomètre, qui se relie par une corde à un anneau scellé dans la muraille.

L'expérience nous a appris qu'il fallait supprimer les nœuds, beaucoup trop longs et difficiles à attacher et à défaire. Nous les remplaçons par des oo métalliques et par des liens circulaires de 0"',2 environ de rayon. Ces liens, fabriqués d'avance par l'entre-croisement et la fusion de leurs eAtrémitss, se prêtent à beaucoup d'usages. On les dispose en nœuds coulants, en anses, en cordes, en les entre-croisant ensemble; on les rend ainsi plus ou moins longs, selon les besoins, et on les fixe très-aisément à un barreau de fer, à un arbre, à une porte, etc., aux bracelets, au dynamomètre et aux poulies, soit seuls soit au moyen des c^ métalliques.

L'instrument à détente permet de cesser l'extension à la volonté du chirurgien. Le relâchement successif des poulies ne donnerait pas un résultat assez prompt. Nous avons fait usage de plusieurs espèces d'instruments Le premier, fabriqué par M. Chai'rière, se compose d'une tige articulée à mortaise dans son milieu et terminéi' par un crochet recourbé à ses deux extrémités. L'instrument est placé fermé entre les liens extensifs, et il suffit d'en laire rouler en sens inverse les deux moitiés sur elles-mêmes pour dégager la mortaise et les séparer. M. le professeur Herrgott se sert d'un autre appareil qui laisse également échapper le lien par le dégagement d'une mortaise appropriée. (Voir les lig. 38, 39, 40, 41 de la Me'd. opér. de M. Sédillot, t. I, p. 95.)

Un troisième instrument, auquel nous donnons la préférence, a été construit par M. Elser. C'est un anneau articulé dont les branches réunies par un ressort reçoivent la corde. Plus la traction exercée par les liens sur les extrémités de l'instrument est considérable, plus l'anneau se trouve solidement fermé ; en poussant une bascule, on rapproche les tiges, et l'anneau en s'ouvrant laisse échapper la corde extensive.

M. Nélaton a fait construire une pince dont l'une des branches porte un tenon qui s'engage dans un double anneau percé dans la seconde branche. Quand la pince est fermée, le tenon fixe le lien entre les deux parties du double anneau. En pressant sur la branche à tenon on écarte les extrémités de la pince, et on dégage le lien qu'elles retiennent.

L'instrumentation disposée, le chirurgien, debout à la droite du malade, soutient le membre luxé et se tient prêt à pratiquer la coaptation. Un aide ^eiile à l'instrument de détente, un second est chargé des pouhes, un troisième du cadran du dynamomètre et signale le degré de l'extension. Nous faisons quelquefois attacher le dynamomètre près du membre luxé, de manière à voir nous-même les aiguilles, et à pouvoir diriger la traction des poulies. L'aide qui tient la corde de celles-ci la tire à lui jusqu'au moment où l'aiguille du dynamomètre indique un degré d'extension de 25 kil.,par exemple. 11 l'enroule au fur et à mesure sur un bâton cylindi-ique, de 0,30 de longueur et de 0,04 de diamètre, et appuie ce dernier sur la poulie, dans les intervalles de repos, afin d'éviter toute fatigue et tout effort. Ou place en même temps un bâton entie les cordes des poulies pour en empêcher la torsion. Si le relâchement des cordes alfaiblit la traction, on en rétablit le degré en tirant sur la corde de la mouile. On augmente ordinairement la traction de 5 à 10 kilogrammes toutes les deux ou trois minutes et on s'assure que les bandages extensifs et contre-extensil's ne blessent pas les téguments et ne les exposent pas à une tension trop considérable. On continue ainsi jusqu'au moment où l'os luxé se déplace et se rapproche de la cavité. C'est le moment où le chirurgien accomplit la coaplation par quelques mouvements de rotation, d'élévation ou d'abaissement, imprimés au membre.

et lorsqu'il juge l'instant favorable il fait relâcher l'appareil et achève la réduction. (Sédillot, Traité de méd. opératoire, 5^ édit.. t. I, p. 97.)

I ^> ;iiachines pratiquant à la fois l'extension et la contre-extension sont: Réducteur mécanique de Maijor. (.Mayor. Chirurgie simplifiée. iSH, t. II, p. -484.) « L'instrument se compose de deux pièces distinctes: l'une est un levier ordinaire de bois long de O^JO à 0'",80, présentant à l'une de ses extréniilés une entaille qui sert à assurer le point d'appui qu'il doit prendre sur les cclielons de la seconde pièce. Celle-ci est une sorte de petite échelle d'un pied de longueur, de deux pouces de largeur, munie de quatre ou cinq échelons placés à trois ou quatre pouces de distance. Les montants de cette échelle se rejoignent en haut pour former une tige solide de huit pouces (0'",22) de long, en sorte que la longueur totale de l'appareil est de deux pieds et demi (O^jSS). La tige se termine en haut, soit par un pommeau arrondi destiné à s'ajipliquer dans l'aisselle, soit par un croissant de béquille pour appuyer sur la région latérale du bassin. La petite échelle se place le long du bras ou de la cuisse, soit en dedans, soit en dehors, suivant l'espèce de luxation, de telle sorte que le pommeau ou le béquillon, bien matelassé, appuie dans l'aisselle ou sur le bassin, tandis que l'autre extrén.ité dépasse la partie inférieure du membre luxé. Le lacs extenseur, serré au-dessus du coude ou du genou, doit former une anse très-courte dans laquelle on engage le bout du levier, tout près de l'entaille.

« En appliquant alors le haut du levier sous un échelon et en abaissant l'autre extrémité on exerce sur le lacs extensif une traction que l'on peut accroître en faisant descendre le levier d'un échelon à l'autre. Le même effort qui attire le membre fait remonter la petite échelle et repousse avec elle les parties sur lesquelles elle s'appuie. Il faut remarquer que l'attache du lacs extenseur, étant trèsrapprochée de l'enlaille, la force de la traction sera d'autant plus énergique que l'on donnera au bras du levier de la puissance une plus grande longueur.

Appareil de Briguel, d'Épinal. {Journal de chirurgie de Malgaigne, 1844, t. Il, p, 265.) La machine de Briguel est analogue au glossocome de Platner. Elle se compose d'une tige ou levier de bois équani, de 1 mètre de longueur sur 5 ou 4 centimètres de largeur et d'épaisseur, renflé à sa partie moyenne et à son extrémité supérieure. Le renflement du bout supérieur est traversé d'une mortaise dans lu'juelle joue une poulie de renvoi. Le renflement médian porte un treuil transversal à manivelle, muni d'une cheville d'arrêt, à laquelle s'attache le cordon tracteur qui s'enroule sur lui, et d'une roue dentée circulaire sur laquelle s'ajuste une clavette, lorsqu'on xeut arrêter ou prolonger la traction portée à un degré convennble. Enfin l'autre bout du levier est armé au centre d'une pointe ou saillie de fer destinée à prendre un point d'appui sur un plastron appl;i.;ué contre la poitrine.

Eîiilii un bracelet embrasse le membre sur lequel on veut tirer, et fixe le cordon qui sert à la traction.

Ajusteur de Jarvis (de Portland Connecticut). {Arch. génér. de méd., 1846, 4^ sér. t. XI.) Cet appared est décrit de la manière suivante : « Une boîte de cuivre, lon-'Uecle 0'",552 sur 0™,038 de largeur et de 0'",013 d'épaisseur, renferme un piT.-.oi) qui mobilise une baguette d'acier à dentelures correspondant au pignon et d la n.êmelonoueur que la boîte. Cette baguette constitue la tige d'extension. Une roue à crémaillère, située en dehors de l'instrument et faisant corps avec le pignon en dedans, reçoit un cliquet d'arrêt qui maintient au point déterminé la tige d'extension. Sur l'axe de ces deux roues s'adapte un levier d'une longueur calculée pour

donner k l'inslmmont la force de douze hommes. Une moitié en longueur de la boîte en cui\Te est occupée par la lige d'extension ; l'autre moitié contient la tige de contre-extension pourvu d'un mécanisme qui permet son allongement et sou raccourcissement à volonté, selon l'accident à traiter. L'extrémité de la tige d'extension est placée à angle droit, afin de placer la ligne de traction dans l'axe du membre pendant que l'instrument est fixé parallèlement à son côté. La tige de la contreextension est percée dans toute sa longueur de petits trous dans lesquels entre une vis fixée dans la boite de cuivre de manière à pouvoir allonger ou raccourcir la tige à volonté. A son extrémité libre s'adaptent divers appareils nécessaires à la préhension des parties sur lesquelles on doit établir le point dappui de la <»ntre-exlension. » M. Nélaton a moditié l'appareil en y adaptant un dyuanomètre.

Appareil de Foucault de Nanterre. (Foucault, Moniteur des hôpitaux, A février 1855, p. 5'25.) Cet appareil est construit d'après les mêmes principes, son mécanisme est celui du cric agissant parle moyen du pignon et de l'engrenage.

Appareil de Fréd. Martin. {BiiUet. de la Soc. de chirurgie, 1850, séaJlce du 17 juillet.) Cet appareil prend son point d'appui, d'un côté, sur la poitrine par une sorte de plastron qui emboîte la racine du membre et, d'un autre côté, sur l'avant-bras demi-fléchi, sur lequel s'appbque une plaque également rembourrée. La tige métallique qui joint ces deux points s'allonge au moyen d'une vis et exerce ainsi à la fois l'extension et la contre extension. De plus, aU moment oh les tractions sont jugées suffisantes, un mouvement de clavette fait tout à coup cesser l'action de l'appareil et permet la coaptation. »

Ambi de Dauvergne. (Bulletin de thérapeutique, 1861, t. LXl, p. 207 et 254.) « C'est l'ambi des anciens, légèrement modifié, dans le but d'obteiiii" une extension graduelle et prolongée sur le bras luxé, avec la possibilité de donner au membre ainsi étendu la direction des divers mouvements exécutés par l'articulation scapulo-humérale. 11 est spécialement destiné aux luxations anciennes de l'épaule, difficilement réductibles en une seule séance. Une brisure à charnière et à clavette, pratiquée au milieu du poteau qui sert de support à l'appareil, permet d'incliner celui-ci à droite et à gauche et de l'appliquer sur le malade tenu au lit. La pariie supérieure de' l'appareil est rendue mobile afin de pouvoir imprimer au membre des mouvements de latéralité en avant et en arrière. Deux courroies à boucles, posées sur l'épaule et venant s'attacher au poteau, contribuent à assurer la contre-extension et la fixité de l'omojlate. Une pièce de bois arrondie et terminée en pommeau pour se loger dans l'aisselle et s'appliquer contre la paroi thoracique est surajoutée au poteau afin de donner un large point d'appui à la contre-extension. Pour opérer l'extension, l'attelle de lambi a été divisée en deux parties qui glissent à coulisse l'une sur l'autre et peuvent être écartées au moyen d'une vis de rappel. Le membre fixé sur la face externe de ■ l'attelle se trouve ainsi attiré en dehors par l'écartement des deux pièces à coulisse, tandis que l'épaule est retenue en haut par la partie supérieure du poteau et les courroies scapulaires. »

Appareil de Charrière. (Gaujot, Arsenal de chirurg. contempor., t. 1, p. 515.) L'appared de Jarvis, d'abord modifié par Nélaton par l'audition duu dj-namomctre. Ta été d'une manière plus complète par Charrière. Les m!)yens destinés à prendre le point d'appui de la contre-extension sont avantageusement changés et le point de jonction du réducteur avec les pièces de la contre-extension est mobilisé de matiièi'e à permettre des mouvements dans tous les sens possibles sans déranger en rien les tractions exercées. L'appareil est constitué par

un long levier d'acier a\ec brisure, qui permet de le démonter en deux parties. Dans la partie inférieure est contenue la crémaillère qui supporte une tige glissant dans une coulisse et servant de point d'attache au dynamomètre et aux lacs extenseurs. L'extrémité supérieure du levier porte une fourche qui se fixe au point oîi il s'agit d'appliquer la contre-extension. C'est l'articulation des branches de la fourche avec le brassard de la contre-extension qui donne la facilité d'imprimer au membre toutes les directions nécessaires. Derrière l'olécnlne, quand il s'agit d'une luxation du coude, se trouve une pelote ayant une conformation en rapport avec la région et munie d'une vis à pression à manivelle pour agir directement d'arrière en avant sur l'os luxé.

Appareil de Mathieu. En i865, M. Gavarret à présenté à l'Académie de médecine, au nom de M. Mathieu, un instrument nouveau pour réduire les luxations de l'épaule, du coude, de la hanche et du genou. Il se compose : 1'^ d'une large courroie destinée à embrasser le membre au moment de l'opération ; cette courroie peut s'allonger et se raccourcir à volonlé à l'aide d'une vis dans le genre du tourniquet de J. L. Petit; 2° une tige à crémaillère glissant dans une gaîne qui forme le corps de l'instrument et qui est unie au mécanisme de la courroie ; 5° une pièce d'acier en forme de croissant, rembourrée, s'emboite dans la tige à crémaillère et sert à produire le point d'appui de la contre-extension. L'instrument mis en mouvement à l'aide d'une manivelle, peut être fixé à l'aide d'un cliquet à échappement arc-boutant la crémaillère. Eiitin un dynamomètre, fonctionnnant à l'aide d'un ressort à boudin, est adapté à l'appareil. Un petit verrou à ressort tombant dans les crans pratiqués sur la périphérie du dynamomètre, indique à tous les temps de l'opération la force de traction exprimée par kilogramme. Plusieurs luxations ont été réduites avec la plus grande facilité à l'aide de cet instrument, sans avoir recours au chloroforme. Les expériences ont été faites dans les services de MM. Dolbeau et Jarjavay. {Académie de médecine, séance du 19 novembre 1865.)

Appareil de Robert et Colin. Dans le courant de la même année, /[/il/. i}ohert et Colin avaient soumis au' jugement de l'Académie un appareil destiné à réduire les anciennes luxations du coude et employé avec succès par MM. Dolbeau et Maisonneuve. {Gazette hebdomadaire, 1865, n° 46, p. 758.) L'appareil peut servir aux autres luxations avec la même facilité. Il se compose de deux plaques rembourrées dont l'une s'applique sur l'olécràne dans les luxations du coude, l'autre sur la partie extérieure et inférieure de l'humérus. Ces plaques mobiles, auxquelles on imprime une direction déterminée, sont articulées sur deux forts montants qui forment angle droit avec la prtie active de 'appareil. Cette dernière est constituée par deux branches sobdes parallèlemeut assembi 'es et qui se mobilisent l'une sur l'autre au moyen d'un système de vis et de crémaillère, de manière que le mouvement ramène en contact les parties osseuses déplacées. L'appareil est muni d'un dynamomètre. {Bulletin de l'Acad. de médecine, 1865, t. XXXI, p. 170.)

Voint d appui des moyens de réduction. Les chirurgiens n'ont pas toujours été d'accord sur le point où les moyens extensifs doivent être appliqués. A. Paré Diaçait l'extension sur l'extrémité inférieure du membre luxé. J.-L. Petit en faisait de même. « U tant, dit-il, autant qu'il est possible, que les forces qui tirent iX)ur faire l'extension et la contre-extension soient appliquées aux parties mêmes qui sont luxées, sans quoi elles sont inutiles et souvent nuisibles; par exemple, si l'on veut faire la réduction de la luxation du bras, il faut tirer le bras même

et non pas l'avant-bras; repousser ou retenir l'épaule et non jas le corps, piîis. qu'une j artie de la force se perdrait dans l'articulation du coude et dans les attaches de l'omoplate ; on ferait des extensions violentes qui intéresseraient les ligaments et les muscles de ces parties, et ils pourraient n'avoir pas assez de force pour résister. » (J.L. Petit, loc. cit., p. 25.) Tous les anciens chirurgiens agissaient de même, Pott, Duverney, Callisen et presque tous les chirurgiens anglais. Fabre, Dupoui, Desault et l'ancienne Académie de chirurgie ont soutenu qu'il valait mieux fixer les moyens d'extension le plus loin possible du déplacement. Us signalaient deux avantages à cette manière d'agir : 1" les muscles qui environnent l'os luxé ne sont ni comprimés ni excités à des contractions spasmodiques qui s'oJDposeraient à la rédaction ; 1° la force d'extension est beaucoup plus grande que dans l'autre cas; car, en employant un long levier, on augmente considérablement la force mise eu jeu. Boyer, Roux, Dupuytren, Sanson, tous les chiriu'giens de ce siècle avaient adopté cette mélhode, que nous avons combattue et fait rejeter. A. Paré avait déjà rapporté des exemples d'engorgement intlamraatoire du coude dans des cas où l'extension avait été pratiquée sur le poignet dans des luxations du bras. Des accidents plus graves se produisent. Nous avons souvent entendu les malades ne se plaindre que des douleurs causées au coude peudant les extensions dirigées contre une luxation de l'épaule. .M. .A. Guérin a vu l'avant-bras d'une de ses opérées subitement arraché par suite d'une extension pratiquée au poignet par plusieurs aides. Ce fait répond à toutes les oppositions et à toutes les erreurs débitées au nom d'une fausse science. Si la force employée est peu considérable, il y a nécessairement moins de danger; mais quand l'extension est énergique, nul doute qu'il ne faille la pratiquer sur l'os luxé. Boyer objecte en vain que les liens portant sur les muscles périarticulaires les tiraillent, les irritent, sollicitent leur contraction et font naître ainsi des obstacles redoutables. 11 n'en est rien. Les pressions sur les muscles paraissent produire un effet contraire à celui qu'on a redouté ; elles les engourdissent, bien loin de les irriter, et un bandage roulé est le meilleur moyen d'annuler des crampes. Chacun peut recourir à une expérience facile en s'apphquant un bandage un [eu serré sur un membre. Au bout d'un certain temps celui-ci est tellement engourdi qu'on ne peut plus s'en servir.

En outre, les points d'appui sur les extrémités de l'humérus et du fémur n'atteignent pas les principaux muscles de l'épaule ni de la hanche. L'autre méthode permet de varier énergiquement le sens de l'extension et de produire avec rapidité les mouvements d'abduction, d'adduction, d'élévation et de rotation jugés nécessaires.

Quelques chirurgiens, et particulièrement Gerdy, ont conseillé de multiplier les points d'appui extensifs et de les ajpliquer en même temps au genou et au pied.

Le modus facietidi pouvant être modifié de mille manières, ces procédés méritent d'être connus.

Méthodes de flemox et de rotation. Les réductions par mouvements de flexion et de rotation sont dues à Pouteau et Lacour et ont surtout été bien analysées par les auteurs allemands modernes, Roser, Streubel, C. 0. \\'eber, Fischer.

Le mécanisme de la réduction se comprend aisément. En faisant abstraction de la rotation et en ne considérant, pour le moment, que les autres mouvements imprimés aux membres, d est clair que dans toute flexion, extension, adduction et abduction, l'extrémité luxée exécutera un mouvement opposé à

crlni de l'autre extrémité. Le membre entier est transformé en levier à deux bras dont le point fixe est l'insertion capsulaire. (Volkmann, /oc. cit., p. 649.) lien résulte que l'extrémité luxée peut être rapprochée de sa cavité de réception. On arrive ainsi à remplir le but de l'extension. Si dans une luxation de l'humérus en avant, on élève le bras jusqu'à la verticale, la tète humérale décrira un arc en sens inverse, et se rapprochera de la cavité glé no ïde. Si dans une luxation iliaque on fléchit fortement la cuisse, la tête fémorale descendra vers la cavité cotyloïde, et nul doute que la rcduction ne puisse se faire ainsi.

Nous avons exposé cette théorie en parlant des procédés par bascule dan> lesquels on se sert des ligaments restés intacts pour ramener la tète dans sa cavité. »( Si l'on met l'os luxé dans une position telle, que les parties intactes de la capsule et des ligaments soient dans une tension forcée, le point d'insertion de ces parties pourra servir de point fixe, et par un mouvement quelconque tendant à augmenter leur tension, on peut faire basculer en sens inverse l'extrémité osseuse. Ainsi, dans les luxations en avant du bras, la capsule reste complète en arrière, et si l'on dirige le coude en dedans et en avant de la poitrine, on allouf^e nécessairement la portion conservée du ligament capsulaire, et celle-ci force la tète de l'os à décrire un arc de cercle vers la cavité glénoide, et à y rentrer. C'est de cette manière que se comprennent les succès de tant de gens qui réduisent les luxations en imprimant au membre de grands mouvements en différents sens, sans en chercher ni en comprendre la raison. Il arrive un moment où les parties intactes de l'appareil hgamenteux font basculer sur elle-même l'extrémité osseuse déplacée et la font rentrer dans la cavité normale. » (Sédillot, Traité de médecine opératoire., 1. 1, p. 90.)

La réduction par les mouvements de rotation forme une méthode analocue et parfaitement rationnelle ; car dans la plupart des luxations humérales et fémorales l'os luxé a, comme nous l'avons vu, exécuté un mouvement de rotation autour de son axe. Les manœuvres de réduction devront nécessairement comprendre un mouvement de rotation en sens contraire. Tous les mouvements qui peuvent ainsi servir pour réduire une luxation ont été analysés avec une grande attention par Roser, Streubel, Weber, etc. Ils sont basés sur le mécanisme de la production du déplacement, et n'ont pas simplement pour but de rapprocher l'extrémité de l'os luxé de sa cavité de réception, mais surtout de surmonter les obstacles dus aux ligaments articulaires et aux muscles. On comprend facilement que dans chaque luxation il faille rechercher quel est l'endroit où se trouve la déchirure capsulaire et quelle est l'étendue de cette déchirure. Si la capsule est largement ouverte, la réduction est ordinairement facile, et les mouvements les plus simples y parviennent. Mais si la déchirure capsulaire est étroite, l'extension dans toute direction contre-indiquée augmente la tension des lèvres delà déchirure et fait obstacle à la réduction. — Weber insiste sur ce fait, et pour mieux le laire comprendre, il rappelle ce qui se passe dans une boutonnière ordinaire. Si l'on exerce une traction dans le sens de la longueur de la boutonnière, on la ferme et le bouton ne peut s'y replacer. L'extension, dit "Weber, réussit quand la déchirure capsulaire est assez large, ou rendue béante. La difficulté reste la même avec ou sans chloroforme.

De nombreuses expériences faites sur le cadavre par Roser, Streubel, Busch, .ont démontré que, pour relâcher la boutonnière formée par la capsule, il faut placer le membre dans la position qu'il occupait au moment où la luxation s'esï, produite. Pour l'épaule et le coude, dit Busch, les luxations présentent des dé ■

DiCT. ESC. 2* s. ni. 20

chirures ligamenteuses considérables, de sorte que la luxation se réduit plus facilement. (Busch, Beitrag zur Lehre von den Luxationen, in A7'ch. f. klin. Chir. 1863, p. 1.) La meilleure méthode de réduction des luxations de l'épaule en avant est celle de Mothe, parce que la déchirure est située à la partie antéro-supérieure de la capsule, et la tête humérale en occupe le bord. Si l'on élève le bras verticalement, la tête humérale elle-même éloigne la lèvre de la déchirure du bord de la cavité glénoïde, et ouvre la boutonnière. Si la déchirure est située en avant, il faut en même temps porter le bras légèrement en arrière. Cela fait, la réduction s'opère par une légère extension ou un mouvement de rotation.

Les luxations du fémur sont très-favorables pour démontrer la grande importance des mouvements méthodiquement imprimés. En produisant sur le cadavre une luxation ihaque, par la flexion, l'adduction et la rotation en dedans de la cuisse, les expériences prouvent que la traction dans la direction du membre est à rejeter, ne rapprochant pas la tête fémorale de sa cavité, à moins que la déchirure capsulaire ne soit très-large. Si la déchirure est petite, et c'est le cas ordinaire, sa lèvre externe embrasse étroitement la tête ou le col fémoral, et la partie antérieure de la capsule est fortement tendue. Les tractions dans la direction du membre augmentent alors manifestement cette tension et ne déplacent pas la tête, à moins d'une nouvelle rupture capsulaire. La simple flexion, au contraire, ramène la tête fémorale vis-à-vis de la déchirure capsulaire, et une simple rotation en dehors détermine la réduction. Quand la tête a été très-haut placée, il faut parfois une légère traction, perpendiculaire à l'axe du corps, pour conduire la tête à sa cavité articulaire.

L'adduction relâche les lèvres de la déchirure, et rend cette dei^niêre béante. La réduction s'opère avec une seule main par la rotation en dehors, tandis qu'avec des tractions très-considérables, même pendant la flexion, on n'obtenait pas la réduction. C'est le procédé de Després.

La chnique confirme ces principes, et nous voyons de jour en jour la force disparaître de la thérapeutique des luxations, et les procédés de réduction les plus employés et les plus recommandables sont plus doux et plus rationnels, se basant sur une étude consciencieuse des lésions anatomiques et de la physiologie patliologique.

En résumé, « l'os luxé doit répéter les mouvements qu'il a exécutés en se déplaçant, mais en sens inverse. Le premier mouvement consiste à placer le membre dans la position qu'il occupait au moment de la luxation... Vient ensuite le mouvement propre à faire passer l'extrémité osseuse à travers la déchirure capsulaire et la remettre à son ancienne place. Ce sont des flexions et des rotations décrites par l'os luxé ; plus rarement des hypérextensions avec ou sans traction concomitante. Ces mouvements sont différemment combinés ou se succèdent de diverses manières. Le résultat final est généralement un mouvement qui met le membre dans une position diamétralement opposée ù celle de l'extrémité au début de la luxation, et avec laquelle commence toute la série des manœuvres de réduction. » (Volkmann, loc, cit., p. 648.)

Ces préceptes sont appliqués depuis plus de vingt ans à la clinique de Strasbourg avec des succès aussi rapides que remarquables dans les luxations récentes et anciennes. {Voy. nos Contributions à la chirurgie.)

Moyens auxiliaires. Les chirurgiens, dans ie but de rendre la réduction plus facile, ont de tout temps recouru à un traitement préparatoire particulièrement dans les luxations anciennes.

Suivant Hippocrate, il faut avant tout ramollir les articulations et les remuer en tout sens, il faut aussi amaigrir les sujets, plus ou moins, selon la grandeur des jointures et la difficulté des luxations. {OEuvres d' Hippocrate, éd.Littré, t. IV, p. 517.)

A. Paré employa les fomentations, les cataplasmes, les emplâtres, les liniments.

Une première précaulion à observer est de donner au malade une position telle, qu'il ne trouve autour de lui aucun point d'appui propre à favoriser la contraction musculaire. On a soin, si le malade est assis, de lui étendre les jambes horizontalement et d'empêcher qu'il ne puisse arc-bouter ses pieds contre un corps solide.

On peut encore coucher le malade sur le dos, ou sur le côté si la position est plus commode, et le soumettre ainsi à l'emploi des forces extensives, sans qu'il puisse opposer de résistance.

Dans les luxations des membres inférieurs, cette situation est la plus naturelle et la plus avantageuse.

On possède de nombreux moyens d'obtenir la résolution musculaire, au moins momentanément.

Détourner l'attention du blessé est un des meilleurs procédés.

Richeraud raconte qu'une tentative infiuctueuse avait déjà été faite pour réduire une luxation scapulo-humérale sur un homme très-puissant et très-musclé, lorsque la serviette sus-acromiale dont on se servait pour la contre-extension ayant glissé par hasard et étant venu comprruer le cou, le malade, ne pouvant plus respirer, eut peur et porta la main du côté sain sur la serviette pour s'en débarrasser; mais le mouvement de frayeur avait complètement détourné son attention du membre malade, les muscles s'étaient relâchés et la luxation avait été facilement réduite.

Boyer, A. Cooper ont aussi cité de nombreux succès, et il n'y a pas de chirurgien qui n'en ait vu quelque exemple.

Compression de l'artère, des nerfs. Rist {Thèse, Strasbourg, 1805) prétend avoir réduit facilement une luxation de l'humérus en comprimant l'artère axillaire.

Thomas iloore dit avoir suspendu la sensibilité et la motilité en comprimant le nerf crural et sciatique.

Saignée. La saignée a été employée par Flajani, A. Cooper, etc.

La saignée est un moyen des plus efficaces pour diminuer et suspendre les contractions musculaires, et rinflucnce n'est pas momentanée comme la distraction. Elle agit en affaiblissaiit les forces et l'irritabilité générale, et peut être fort utile chez les individus vigoureux. La syncope qu'elle produit assez souvent paralyse les muscles.

La saignée est pratiquée au momeni où l'appareil est en place, les aides prêts et tout disposé pour l'extension ; le malade doit être assis sur un tabouret et la veine ouverte largement afin d'obtenir en peu de temps une perte de sang considérable.

Dès qu'arrive la défaillance, on arrête la saignée et on procède aux manœuvres. il est rare que la syncope ne permette pas une prompte réduction, et, dans tous les cas cette heureuse terminaison est facilitée par l'affaiblissement du malade. La saignée doit être plus ou moins abondante en raison de l'âge, de la constitution et de la force du blessé. Certains malades perdraient tout leur sang sans tomber en défaillance.

Quelques précautions sont indiquées pendant la syncope, et on la surveille et on la combat en même temps que l'on poiu'suit la réduction.

11 y aurait danger à toujours regarder la syncope comme un accident léger et momentané, puisqu'elle peut devenir mortelle.

Bains. Le bain chaud, porté de 55 à 38 degrés, a la propriété de provoquer un état de défente et d'énervation porté quelquefois jusqu'à la défaillance. On le combine à la saignée : il produit une grande prostration et rend la syncope plus prompte.

Dès que ces effets sont obtenus, on entoure le malade de draps de laine chauds et on procède à la réduction.

Tartine stibié. Beaucoup d'auteurs, et particulièrement Chaussier et Â. Cooper, ont recommandé le tarlre slibié donné à doses nauséeuses dans le but de suspendre la contractilité des muscles. De nombreux exemples prouvent l'efficacité de ce moyen qui a rendu réductibles des luxations réfractaires à toutes les tentatives du chirurgien.

On dotme l'émétique à doses fractionnées dans une petite quantité de véhicule, afin de produire des nausées sans vomissement.

Ivresse. On ?ait avec quel bonheur les ivrognes tombent sans se faire de mal. Leurs articulations sont souples et flexibles et s'affaissent sur elles-mêmes sans résistance.

Percy {Dictionnaire des sciefices médicales, art. Déboîtement), Boyer, A. Cooper, etc., ont rapporté des exemples de luxations réduites avec une extz'ème facilité chez des individus en état d'ivresse. L'opium, la morphine ont été mis en usage, et j'ai essayé autrefois l'extrait du datura stramonium avec Récamier.

Ancsthe'siqiies. Aujourd'hui ces moyens de traitement préparatoire ont été remplacés par les anesthésiques.

Le chloroforme, supprimant l'action musculaire et la douleur, a remarquablement facilité la réduction des membres luxés.

Accepté par le plus grand nombie de chirurgiens, cet agent a cependant rencontré des adversaires.

Un professeur distingué a néanmoins proscrit, tout récemment, le chloroforme, du traitement des luxations même récentes. (Gosselin, Leçon d'ouverture sur Vanesthésie chirurgicale, in Unio7i médicale, 1868, n° 134.)

Nous voyons cependant tous les jours des déplacements réfractaires aux efforts les plus méthodiques et les plus puissants, se réduire avec une merveilleuse facilité, sous l'influence de l'anesthésie. Nous avons été le premier, croyons-nous, à remarquer le danger de pousser la chloroformisation trop loin, dans le but d'obtenir l'abolition complète de la contractihté musculaire.

La facilité de réduction des luxations récentes sous l'influence des anesthésiques avait fait supposer qu'on n'aurait plus rien à craindre des intractions musculaires. « L'expérience n'a pas confirmé cette prévision. Â quelque degré. que soit portée l'abolition de la mobilité , on voit les contractions musculaires se réveiller avec énergie pendant les efforts de l'extension, et il serait dangereux, comme nous avons eu plusieurs fois l'occasion de le signaler, de vouloir en triompher . » (Sédillot, Contrib. à la chirurgie, t. 1, p. 152.) Mais il n'y a pas là de motifs pour se priver d'une si puissante ressource, et ce n'est qu'une question d'attention et de prudence.

L'emploi du chloroforme dans le traitement des luxations anciennes a étc encore plus controversé.

LUXA T 10. \ s. 50&

M. Morel-Lavallée {Société de chirurgie, 1850, 5 juillet) a toujours été effrayé de i'iutervention de cet agent dans les luxations anciennes.

« Dans un déplacement récent, dit-il, les muscles sont paralysés, et il n'v a presque plus de résistance à vaincre, et conséquemment aucune rupture à crauidre; mais, dans les luxations anciennes, après les muscles, il reste des adhérences libreuses qui exigent une force considérable. Le danger du chloroforme est, dans ce cas, d'ôter au malade cette sensation qui est l'annonce et comme la menace d'une lésion grave et de l'empêcher de donner par un cri instinctif un avertissement salutaire au chirurgien. »

Jîorel-Lavalléc conclut « qu'on ne doit alors recourir aux anesthésiques qu'avec une entière réserve. »

M. Richet [Bull, de la Soc. de dur., t. VI, 1865, p. 514) expose des opinions analogues. Il use très-peu du chloroforme dans les luxations anciennes, et il s'appuie pour cela sur un fait vrai, c'est que dans les luxations anciennes les obstacles principaux ne proviennent pas des muscles, mais d'autres causes contre lesquelles le chloroforme ne peut rien.

Dans sa réponse à M. Morel-Lavallée, M. Chassaignac [Bull, de la Soc. dechir., 10 juillet 1850) fit remarquer que pendant la réduction, les indications lournies au chirurgien par le malade devraient être regardées comme nulles. « Le chirurgien, dit-il, par son expérience, est le meilleur juge du degré auquel doit être portée la puissance de l'extension.

.M. Chassaignac répondit à M. Richet (Bm//. Soc.de chir., 1867, p. 514) : « De ce que les brides libreuses constituent un obstacle très-notable, je suis loin de conclure au peu d'utilité du chloroforme pour la réduction des luxations anciennes : je crois fermement que, dans plusieurs des luxations anciennes que 'lii réduites, j'aurais échoué sans le secours des anesthésiques. Quelque ancienne que soit la luxation, tant que vous la supposez réductible, l'action des muscles, qui est tout dans les luxations récentes, est encore beaucoup dans celles qui ont cessé d'être récentes.

« Hors le cas de paralysie musculaire confirmée, toute action douloureuse qui s'exerce sur une aiticulation et produit la déchirure et l'éloiigation des brides réveille la contractilité des muscles. J'en ai acquis la preuve expérimentale dans la réduction des luxations, voici comment : c'est précisément dans les luxations anciennes, chaque fois qu'il y avait intermittence dans l'action anesthésicjue, ces mêmes muscles, tout à fait flasques et inertes l'instant avant, revenaient durs et contractés.

« D'ailleurs, lors même qu'au point de vue des facihtés mécaniques de la réduction, vous attendriez peu de chose de l'emploi des anesthésiques, la violence des douleurs nous imposerait la nécessité d'y recourir. La réduction des luxations anciennes est une œuvre trop difticile pour que le chirurgien néglige aucun des moyens dont il peut disposer. Ce n'est donc pas le cas de se priver volontairemcfnt de l'agent qui neutrahse à la fois et la douleur et la contraction des muscles, quand bien même cette dernière serait amoindrie. )>

Pour nous, le chloroforme est indiqué dans tous les cas. Les nombreuses luxations que nous avons observées nous ont montré que les efforts peuvent rester inefficaces pour des réductions qui s'exécutent avec facilité sous l'influence de l'anesthésie.

Le chloroforme a aussi été proposé comme topique. Orliac (Moniteur des sciences médicales et pharmaceutiques, 1800, n° 150) cite deux cas de réduc-

5i0 LUXATIONS.

tioii de luxation où des applications locales de chloroforme ont été utiles. Ce chirurgien préfère celte pratique aux inhalations. Dans le premier cas il s'agissait d'un garçon de 11 ans atteint d'une luxation fémoro-iliaque. Goux ne put réduire malgré ses ^'iolcnts efforts ; le lendemain on appliqua des compresses imbibées de chloroforme sur la l'égion et le bassin, la réduction fut alors obtenue facilement.

Le denxicme cas est une luxation fémoro-iléo-pubienne observée sur un enfant de M mois, et où la réduction fut rendue facile par des applications de compresses chloroformées. M. Desgranges (Union médicale de la Gironde, n° 2186) propose également l'éthérisation locale comme un moyen capable de surmonter les résistances musculaires.

Ce sont des observations à poursuivre et à démontrer.

Ruptures. Hippocrate et A. Paré conseillaient d'imprimer au membre luxé de grands mouvements, dans le but de rompre les adhérences et de faciliter la réduction. Desault, Bonnet de Lyon et tous les chirurgiens sont d'accord sur l'utilité de ces manœuvres dans quelques cas spéciaux.

Sections tendineuses et musculaires. B. Bell conseilla le premier de couper, dans les luxations du pouce, les ligaments qui, formant une boutonnière, rendaient le déplacement irréductible. Mais Vidal (de Cassis), y\^o\[ {Journal hebd., 1829), William {Arch. gén. de me'd., 1849), citent des cas de luxation récente où ce procédé a échoué.

La section dos tendons et des muscles a été emplovée avec plus ou moins de succès par ^Yeinhold (Zwanzig, De luxatione humeri, etc. Halse, 1819), ListoQ {Dict. des sciences médic, ai't. Codde), Dieifenbach {Medicin. Zeitung, 1840), Gerdy (Aiin. de la chirurgie franc . et e'trang., t. 11, p. 151), Maisonneuve {Gaz. des hôp., 1848, p. 7), Blandin (Revue me'dico-chirurg., t. III, p. 254), Guersant, Huguier [Journ. de chir., t. III, p. 117, et Gaz. des hop., 1848, p. 7), Berend, Wurtzer et d'autres, dans quelques cas isolés. La ténotomie a été recommandée d'une manière générale à l'attention des chirurgiens par Valenlin et Yast {Ai'ch. gén. de méd., 1867), qui l'ont employée dans les luxations et les fractures irréductibles. Dans quelques cas, Tinstrument tranchant a été porté sur des brides fibreuses et cicatricielles, et on a même coupé les adhérences des surfaces articulaires des deux os luxés. G. Simon (Prager Vierteljahrschrift, t. XXXV, p. 102, 1852), a opéré àdiverses reprises dans le traitement d'une luxation des tractions prolongées avec section du tissu fibreux, et est parvenu à laréduire.

Résections. Nous avons fait à l'hôpital militaire, en présence de M. le docteur Leuret, une résection de l'extrémité de la première phalange du pouce luxée et irréductible, avec un succès complet.

La résection a été pratiquée par Ewans, par Wilham (de Dubhn) [Arch. gén. de méd., 1849, t. XX, p. 242), dans les luxations récentes et irréductibles. Pour les luxations anciennes, Textor, Emmert [Gaz. méd., Paris, 1845, p. 186) ont enlevé la tète radiale. Plus récemment, Langenbeck pratiqua la résection delà tête déplacée de l'humérus, qui pressait sur les vaisseaux et les nerfs, et amenait la paralysie et l'atrophie du membre. Davis enleva l'extrémité sternale de la clavicule. E. L. Cooper a publié ti'ois succès de cette opération appliquée à des luxations acromlo-claviculaires anciennes.

Signes de la réduction. Les signes de la réduction sont très-importants. Boyer les énumère dans l'ordre suivant : le bruit du retour de l'os; la diminution de la douleur; le rétablissement de la longueur, de la direction, de la conforma-

tion nalurelle du membre et des mouvements. Ces signes sont très-importants, mais quelques-uns d'entre eux ne sont pas constants.

Le bruit de choc dépend des muscles, qui rétablissent brusquement les rapports des surlaces arliculaires. Si la contractilité est affaiblie ou abolie, le bruit du choc doit manquer. Une extension prolongée et exercée par les poulies, dont les tractions constantes et uniformes lassent bien plus complètement les muscles, diminue ou supprime ce bruit. Les auteurs qui se sont occupés des conditions de sa formation avaient constaté son amoindrissement et sa disparition dans les luxations anciennes soumises à des tractions continues ou accompagnées d'altération des surfaces articulaires. Les défaillances, l'ivresse, le chloroforme agissent de la même manière. L'ignorance de ces phénomènes exposerait à continuer les tentatives d'une réduction déjà obtenue.

Le réfablissement des formes, de la longueur et de la direction normale du membre sont des signes à peu près certains, mais parfois d'une appréciation difficile. La tuméfaction de la région articulaire est une première «ause d'erreur. Le rétrécissement de la cavité de réception, la présence d'une portion de la capsule, d'un fibro-cartilage rompu, du gonflement des parties molles, les altérations de l'extrémité luxée produisent un léger excès de longueur. Des fractures partielles peuvent déterminer le même effet ; il n'est donc pas inutile de s'assurer, en cas de doute, des rapports des principales saillies -osseuses, d'étudier le pourtour des cavités arliculaires, de reconnaître la présence de l'os luxé et d'en constater la direction.

Le rétablissement de la mobilité et des fonctioiu est la preuve la plus siîre de la réduction, et il faut toujours la rechercher et faire jouer les os l'un sur l'autre. €e n'est pas seulement le meilleur moyen de s'assurer de la guérison, c'est aussi celui de reproduire l'exactitude et la précision des rapports osseux et de rendre aux parties leurs formes et leurs mouvements les plus complets. Cette précaution est surtout de la plus grande utilité dans les ginglymes. La réduction des luxations anciennes ne rétablit pas toujours les mouvements, en raison des changements éprouvés par les os et les ligaments. Nous avons vu une luxation ancienne de la cuisse en haut et dehors dans laquelle les mouvements, après la réduction, étaient assez faciles dans tous les sens, à l'exception de l'extension restée incomplète en raison de la résistance de la partie antérieure du ligament capsuiaire. La mobilité volontaire peut être altérée par des ruptures musculaires, des déformations articulaires, un gonflement inflammatoire, de vives douleurs paralysant les muscles ; mais le chloroforme met à l'abri de la plupart de ces difficultés.

On peut néanmoins rester dans le doute sur la réalité de la réduction; en voici quelques exemples :

Daus la séance de la Société de chirurgie du iO octobre 1850 {Bull, de Soc, 1850, p. 827), M. Dionis, interne des hôpitaux de Paris, contesta la réduction d'une luxation de l'humérus datant de trois mois, pratiquée par M. Maisonncuve après des efforts infructueux de Velpeau. M. Gosselin [Gaz. des hop., 1850, p- 499) déclara qu'd avait commis momentanément une pareille méprise pour une luxation du pouce, et rappela l'exemple de Blandin, qui avait cru, à tort, avoir obtenu la réduction d'une luxation de l'humérus et s'en était aperçu le lendemain. Lenoir fit connaître une autre observation où la même erreur avait été commise par Malgaigne. Nous avons adressé à la Société de chirurgie, à l'occasion de cette intéressante discussion, une note (Sédillot, Bull. Soc. chir.,

1850, p. 854), où nous rapportâmes un exemple de luxation du bras datant de six mois, qui nous avait été présentée conmie réduite depuis quelques jours; néanmoins la tête humérale occupait encore la fosse sous-scapulaire, et le déplacement était évident. Ces faits démontrent sans doute les obscurités du diagnostic ; mais nous ajouterons qu'un chirurgien expérimenté et attentif en triomphe habituellement.

Cicatrisation des parties après la réduction d'une luxation récente. Malgaigne constata « soixante-dix-neuf heures après la réduction d'une luxation sous-coracoïdienne, que l'ouverture de la capsule était comblée par un caillot fibrineux, rougeàtre, à surface mamelonnée, adhérent à la base de l'apophyse coracoide et au col de l'omoplate... Le caillot s'amincissait et s'élargissait à la fois, à mesure qu'il s'étendait sur la capsule, la recouvrait dans toute sa partie antérieure et semblait se confondre avec elle. » (Malgaigne, loc. cit.,i. Il, p. 56.) M. Bidard a montré à la Société anatoraique, en 1855, une luxation de l'épaule, où la déchirure capsulaire était complètement cicatrisée au bout de vingt-sept jours. Eu opposition à ces faits, nous en citerons où le travail réparateur a été lent à se produire. Dans une observation de Malgaigne on u'avait p«as trouvé de traces de la cicatrisation au bout de neuf jours. Robert {Gazette des hôpitaux, 1855, p. 157) a vu la déchirure capsulaire persister le seizième jour, et Blandin [Journal des connaiss. médico-chirurgicales, février 1847) le vingt-cinquième jour. Ces derniers faits paraissent des exceptions, et les lésions disparaissent habituellement assez vite, comme le prouve la guérison des malades qui reprennent au bout de très-peu de temps les usages du membre luxé. Ce fait ne prouve pas néanmoins l'entière reconstitution de l'appareil hgamenteux, et s'explique mieux par labsence de toute sensibilité intlammatoire. Les déchirures musculaires se cicatrisent également bien, et les épanchements sanguins se résorbent. Les fractures apophysaires et l'arrachement de lauuelles osseuses donnent heu à un véritable cal ou à la production d'un tissu fibreux intermédiaire.

Cicatrisation des parties après la réduction des luxations anciennes. On rencontre la même difficulté à se rendre compte des phénomènes anatomo-pathologiques qui suivent la réduction des luxations anciennes. Les différences dépendent de l'âge, de la constitution et d'une foule d'autres circonstances. La capsule peut ne pas se cicatriser, et la luxation rester exposée aux récidives. Plus communément les manœuvres opératoires amènent de l'inflammation, des adhérences plus ou moins fortes et des ankyloses consécutives, question qui sera examinée à l'occasion de la réduction des luxations anciennes.

Moyens de maintenir la réducUon. 11 ne suffit pas d'avoir réduit une luxation, il faut encore la maintenir réduite. Souvent on peut se borner à soutenir le membre dans une écharpe ou à l'entourer d'un bandage; mais comme ces moyens simples sont dans quelques cas inefficaces, nous devons entrer dans quelques détails à cet égard. Hippocrate, Celse, Paul d'Égine, Albucasis, parlent de ce genre de traitement. Guy de Chauliac, A. Paré semblent y attacher plus d'importance. J. L. Petit dit qu'ils sont peu nécessaires ; Boyer, Monteggia, A. Cooper, Malgaigne, ont cherché à en démontrer la nécessité, sans méconnaître les dangers d'une ankylose produite par une immobilité trop prolongée.

Position à donner au membre luxé après la réduction. Nous avons démontré que (Sédillot, Traité de médec. opér., t. I, p. 98) la meilleure pos/fion à donner à l'os luxé après la réduction était en général celle opposée au sens du déplacement. Ce précepte est foncfé sur la connaissance des rapports des os et

des ligaments à la suite des luxations. Supposons une luxation du bras en avant et en dedans ; la portion externe du ligament capsulaire est restée entière, et le coude forcément dirigé dans un sens contraire à celui de la tête de l'Iiumérus, se trouve porté eu dehors. Après la réduction, le coude devra être ramené en dedans et fixé dans cette position, parce que la tète humérale, poussée en dehors et en haut contre la portion intacte de la capsule, ne pourra se déplacer de nouveau. Dans les luxations du coude, la flexion de l'avant-bras sur le bras après la réduction prévient toute récidive, parce que ra[iophyse coronoïde arc-boutée contre la cavité opposée de l'humérus oppose un obstacle invincible à un nouveau déplacement, à moins de déchirures presque totales des ligaments et des muscles, ce qui est extraordinairement rare. Ces exemples s'appliquent à loutes les articulations.

Faut-il immobiliser V articulation dont le déplacement vient d'être réduit et pendant combien de temps ? Quelques auteurs ont prétendu que quinze ou vingt jours d'immobilité étaient nécessaires pour la cicatrisation des ligaments et le rétabhssenient des fonctions. Cette règle est trop absolue; on voit fréquemment les malades se servir de leur membre immédiatement après la réduction, sans vouloir s'assujettira aucun bandage et sans en éprouver d'accidents. Si l'articulation est restée immobile pendant quinze ou vingt jours, les hgaments déchirés se cicatrisent, il est vrai, mais en se moulant sur les parties, ils peuvent se trouver trop courts pour permettre au membre de se porter dans un autre sens. Après une luxation de l'avant-bras en arrière, si on place l'avant-bras dans une flexion forcée, jusqu'à la consolidation, les mouvements d'extension seront, à cette époque, extrêmement gênés, et il faudra un temps plus ou moins considérable pour les rétablir; car on aura à vaincre la résistance des adhérences cicatricielles.

Un repos trop prolongé a encore l'inconvénient de provoquer l'engorgement des parties dont la circulation est gênée, et une roideur et un engourdissement, difficiles à faire disparaître. Quoique dans un grand nombre de cas, aucun accident ne suive un prorapt usage d'un membre réduit et que les muscles suppléent au défaut d'action des ligaments, il faut, tout en maintenant la position que nous avons indiquée, lever fréquemment l'appareil et imprimer de bonne heure aux jointures des mouvements méthodiques de plus en plus étendus. En faisant exécuter à l'articulation ses mouvements normaux sans en dépasser les limites, on facilite la résorption de l'engorgement, et on donne aux ligaments déchirés la longueur nécessaire aux fonctions normales des articles. On ne s'oppose nullement à la cicatrisation qui s'opère dans un intervalle de temps aussi court, et on rend la guérison plus complète, sans production d'adhérences. Une immobilité de quelques jours prévient les accidents inflammatoires, et on doit, même dans le cas où la luxation est disposée aux récidives, avoir recours à une immobilité partielle. Si l'élévation du bras, par exemple, ramène la luxation, on dispose un bandage ou un appareil propres à empêcher ce mouvement.

Appareils employés pour l'immobilisation. En général on se sert d'écharpes et de bandages contentifs, amidonnés ou plâtrés. La manière de les appliquer et la position des parties varient selon le siège et l'espèce de la luxation. On fait parfois usage d'appareils h. ressorts disposés de manière à exercer une pression constante sur un point donné. On connaît un grand nombre d'appareils de ce genre. Mélier en a inventé un pour la clavicule; C. 0. Weber pour la main. M. Nélaton se sert, pour les luxations de la clavicule, d'un bandage herniaire.

Nous avons fait construire un appareil destiné à empêcher les re'cidives d une luxation du bras en arrière, dont l'utilité et le succès furent très-remarquables. (Voy. Méd. op. et Contributions à la chirurgie, 1. 1.) Cependant on a rarement recours à de pareils moyens, et on les remplace habituellement par de simples bandages. Dans ces dernières années on a appliqué, à l'hôpital de Strasbourg, plusieurs fois des appareils plâtrés contentils de luxations réduites. Le premier de ces appareils fut posé par M. Hergott {Gaz. méd. de Strasbourg, 1866) pour une luxation phalangienne.

L'emploi des appareils contentifs exige une grande surveillance pour prévenir l'inflammation, l'ulcération, la gangrène, qu'une compression trop forte serait susceptible de déterminer.

Moyens de rétablir la mobilité et les usages de la jointure. Des exercices fréquents et méthodiques sont le meilleur moyen de ramener la mobilité. On a donné le conseil de mouvoir les articulations ginglymoidales plus tôt que les énarthroses, dans la crainte, a-t-on dit, des ankyloses, plus faciles dans les premières. Malgaigne recommande de commencer les mouvements du douzième au quinzième jour pour l'épaule et la hanche, du quatrième au sixième pour le coude.

Les considérations dans lesquelles nous sommes entré à ce sujet montrent qu'on ne court aucun risque, dans les luxations simples, de faire prompteraent des mouvements, et nous répétons le conseil formel de les continuer tous les jours, s'ils ne causent pas de douleur, signe important de leur efficacité et de 'étendue qu'on peut leur donner. Dans les arlhrodies, où la solidité l'emporte sur la mobilité, on maintient un repos prolongé. Les premiers exercices doivent être imprimés par le chirurgien, qui fait mouvoir l'articulation dans des limites très-étroites, et principalement dans le sens opposé à celui de la luxation. Oq augmente ensuite chaque jour la mobilité en réappliquant le bandage contentif; les parties sont abandonnées à elles-mêmes lorsqu'elles paraissent avoir une solidité suffisante. On engage le malade à répéter ces mouvements dans le sens où l'articulation est le mieux soutenue, et les fonctions se rétablissent assez promptement, même dans les articulations où les désordres ont été considérables, comme à l'articulation coxo-fémorale. On a vu des blessés atteints de luxation de la cuisse où le ligament rond, une portion du ligament capsulaire et quelques fibres motrices sont forcément rompus, marcher au bout de quelques jours sans accidents ; aussi est-on rarement obligé d'avoir recours à d'autres moyens que ceux que nous avons indiqués pour le rétablissement des fonctions.

Raideur articulaire et ankylose. La douleur, la faiblesse et la roideur persistante des membres tiennent à une inaction trop prolongée, à un traitement consécutif irrationnel, à des bandages mal appliqués et à des états inflammatoires aigus ou chroniques, etc. On combat Y engorgement et la roideur par des frictions sèches, résolutives, irritantes, et s'il se manifeste de la douleur, on les remplace par des cataplasmes, des einbrocations chaudes et l'usage des émollients, des fomentations, et des bains. Les douches sont d'une très-grande efficacité. On a recommandé, et ce précepte est populaire, les bains de sang encore chaud, ou l'emploi d'une peau récemment dépouillée, les bains de tripes et plus tard, après la disparition de toute irritation, les eaux et les douches minérales de Bourboiine, de Baréges, etc. Le moyen le plus puissant est indubitablement l'exercice. Par une force douce, mais prolongée, on porte peu à peu les parties jusqu'à Ja limite de leurs mouvements. Nous avons employé avec beaucoup d'avantage les

appareils à poulies, préconisés avec raison par Bonnet et d'autres chirurgiens. Les frictions, les ventouses sèches ou scarifiées, le massage, les sudations hydrotliérapiques, les douches à vapeur sont employées avec succès.

On peut, varier les mouvements, les rendre plus ou moins étendus, et opérer des dislensions passives ou actives, au moyen de poids, ou en confiant au malade lui-même une corde dont l'autre extrémité est fixée an membre blessé et dont le plein passe sur une poulie.

A la suite de ces exercices, on entoure l'articulation d'embrocations huileuses chaudes, et on la maintient dans le repos.

Dans certains cas où une ankylose plus ou moins complète est survenue, on peut encore en opérer la rupture et espérer la guérison, en ayant recours aux appareils que nous avons décrit.s (voy. Contributions à la chirurgie) pour écarter temporairement les surfaces articulaires ou en obtenir la cicatrisation isolée.

Accidents de la réduction. * Primitifs. Les accidents survenus pendant les manœuvres de la réduction sont nombreux et ont beaucoup d'analogie avec les complications. Les faits malheureux fréquemment signalés dépendent en général de causes exceptioinielles. Ainsi, des adhérences fixant les vaisseaux et les nerfs aux ligaments et aux os exposent à des distensions et à des ruptures.

Les nerfs circonflexes particulièrement, peuvent être contus et déchirés, et il est bon pour éviter la responsabilité imméritée de la paralysie des mouvements d'élévation du bras, d'en constater l'état avant les manœuvres.

Téguments. Les moyens employés pour les tractions peuvent contusionner, meurtrir, excorier, déchirer, rompre les téguments externes.

Les contiisio)is et excoriations sont occasionnées par les liens, ou des bracelets mal assujettis.

Les fractures produites par des efforts mal dirigés, ou en raison de la fragilité des os, sont un accident très-fàcheux, car on ne connaît pas d'exemple de réduction dans de pareils cas.

Dans les luxations anciennes, on peut invoquer l'atrophie et la dégénérescence graisseuse des os.

La lésion a heu tantôt dans le voisinage de l'article {Fracture de l'olécrâne, Laugier, Maisonneuve, Morel-Lavallée, lioux), tantôt assez loin de la luxation (fracture du fémur à trois travers de doigts au-dessus des condyles. (Observations de Malgaigne , Gaz. des hop., 1858, p. 75 et 78.)Erichsendit connaître 8 cas au moins de fractures du fémur pendant les tentatives de réduction. Harrisson {Med. Times andGaz., 1865, t. Il, p. 209) en donne aussi quelques observations.

.1. L. Petit, Pott, Bérard, Denonvillers, Larrey, Sédillot, ont cité des exemples de fractures de l'humérus survenues pendant les manœuvres de réduction de luxations de l'épaule.

11 est plus rare de voir ces fractures se produire pendant une extension par traction, que pendant l'exécution des mouvements de flexion ou de rotation.

Lésions des vaisseaux. Les épanchements sanguins considérables, sans symptômes de déchirure d'une grosse artère sont rares. Malgaigjie n'en cite que deux exemples, l'un de Flaubert, l'autre qui lui est propre. Ces épanchements peuvent provenir de ruptures musculaires. Dans certains cas ils paraissent avoir été cause d'erreurs de diagnostic.

La science possède un grand nombre d'observations de rupture de vaisseaux artériels pendant les tentatives de réduction de luxations anciennes, et Verduc {Opér. de chir. 169G, t. I, p. 559), J. L. Petit, Plattner, Ch. Bell {A Sys. of

516 LCXATIO.NS.

Opérât. Surgery), Delpech, eu rapportent des exemples. Quelquefois l'accident s'observe dans des luxations récentes : Warren [Med. CItirur. Transactions, vol. XXIX, 1 846, p. 25), Michaux (Debruyn, Luxatio)is du coude. Thèse, Louvain, 1843), Lendet, Gibson. Des observations de Nélalon, Pelletan,,etc., montrent que dans certains cas il y a rupture des deux tuniques internes ; un anévrysnie se produit, et plus tard, par une cause ou une autre, la rupture de la tumeur de î'anévrysme entraîne des accidents ordinairement mortels.

La déchirure d'un tronc veineux n'a été jusqu'à présent observée que par Froriep (Veraltete Luxationen, etc , 1854), Hailey {Brit. Med. Journ., 1865, t. Il, p. 654) dans une luxation du bras. Malgaigne a émis quMque doute sur la source de l'hémorrhagio dans l'observation de Froriep, nonobstant l'autopsie; mais il rapporte lui-même un cas de rupture veineuse heureusement cicatrisée. Flaubert cite une observation semblable.

Lésions des nerfs. Ce sont des tiraillements légers, occasionnant des paralysies locales, temporaires. D'autres fois des paralysies persistantes, dues à des arrachements des nerfs ou des gros troncs de la moelle épinière. Malgaigne cite le cas de Flaubert, où la dissection montra les quatre dernières racines du plexus brachial ari'achées de la moelle à leur implantation, et la moelle elle-même au mveiau de cet arrachement, ramollie au point de ne plus présenter qu'une bouillie rougeàtre. Foogood (A?7ieric. Journ. ofthe Med. Sciences, 1857, p. 589), Roser {Revue méd. c'iirur., t. VIII, p. 205), Lisfranc [Gaz. des hop., 1849, p. 255), citent des cas où la mort arri\a par ébranlement nerveux, ou par épuisement général, comme on le voit à la suite de tout traumatisme violent.

Emphysème. Flaubert {Bepert. d'anat. et de phys., 18'27, obs. 5) et Desault virent un emphysème considérable occuper l'aisselle à la suite des manœuvres de réduction d'une luxation du bras. Dans le fait cité par Pelle'.an [Cliniq. chirurg., t. II, p. 95), une ponction montra qu'il s'agissait d'une tumeur sanguine. Mais est-il possible de coniondre un accident de ce genre avec un véritable emphysème.

Arrachement des membres. M. Guérin (Soc. de chir., séances du 9 au 23 mai 1864) a été témoin d'un arrachement complet de l'avant-bras à l'articulation du coude, dans une tentative de réduction d'une luxation sous-coracoidienne de trois mois avec des aides.

Accidents consécutifs aux manœuvres de réduction. Les eschares des téguments s'expliquent par la violence exercée sur ces parties. Des abcès extérieurs (J. L. Petit), des phlegmons profonds (Velpeau, Ann. de chir. fr. etétrang., t. I, p. 297) peuvent survenir. L'inflammation de l'article est assez fréquente, ainsi que les fractures et les ankyloses. La suppuration intra-arliculaire est très-grave; sur 14 cas réunis par Malgaigne, treize furent suivis de mort. (A. Cooper, Flaubert, Sanson, Gaz. des hop., 1840, p. 45; B. Cooper, Guy's Hospital Reports, vol. I, p. 85); Lisfranc, Deville.) Dans des luxations datant de 8 jours (Deville, Bw//. de la soc. anat., 1845, p. 15; Laugier, Robert) et dans les anciennes (Hamilton, Amer. Journ. ofthe Med. Sciences, J837, p. 47; Margrave, Arch. gén. de méd., 1850, t. XXIII, p. 216), ordinairement la gangrène est causée par des tentatives de réduction répétées.

La gangrène a été observée au bras (David, Ch. med. Beohacht. par Loder); au j.ouce (Dupuytren) ; au genou et au pied (Houston, Journ. de Chirurg., 1845, p. 120; Morel-Lavallée, Velpeau), à l'astragale (Rognetta, Arch. gén. de méd., 2^ sér., t. m, p. 506, 1853, Dupuytren). I^s causes de cette comphcation sont

l'inflammation, la distension des vaisseaux, leur rupture. Enfin tous les accidents des luxations peuvent se présenter.

Réductions incomplètes . La r^'duction peut être incomplète, et la tète huméraie, par exemple, paraître occuper sa place normale, sans être rentrée dans sa cavité. Dans certains cas, la réduction incomplète tient à l'interposition d'un simple lambeau de ligament. Ces particularités ont été signalées par Lisfranc et Desault. Dans les luxations anciennes la réduction incomplète peut tenir à une infiltration, à des brides fibreuses de tissus nouvellement formés. Si la rédaction est parfois assez difficile à constater, le diagnostic d'une réduction incomplète présente encore plus d'obstacles. Si le membre est un peu plus long, qu'un mouvement ne s'exécute pas bien, on a recours à de légères pressions et à des mouvements dirigés en tout sens, et ces exercices sont les procédés les plus rationnels et les plus efficaces pour ramener la mobilité.

Transformation d'une luxation en une autre. Dans certains cas on changa une luxation en une variété plus avantageuse. Hippocrate avait déjà signalé la transformation de la luxation iliaque en ischiatique qui rend les usages du membre plus libres et plus utiles.

Récidives. Les luxations peuvent se reproduire immédiatement après la réduction ou quelque temps après d'une manière brusque ou successive. Dans les réductions incomplètes, les récidives sont fréquentes. Après la réduction complète d'une énartbrose les récidives sont plus rares et ont été diversement expliquées. Boyer admettait un vice de conformation de la cavité de réception ou une fracture du rebord gîénoïdien (luxation de l'humérus) ou du rebord de la cavité cotyloïde (luxation coxo-fémorale).

Les déchirures et les arrachements ligamenteux et capsulaires ont aussi été signalés. Tantôt on observe des récidives sur des malades se levant trop tôt, tantôt chez ceux qui ne portaient point de bandages, tantôt consécutivement à un effort exercé. Tous les chirurgiens les ont vues à la suite de mouvements prématurés trop étendus. D'autres fois ce sont les mouvements opposés à ceux qui maintiennent la réduction. Un épanchement intra-articulaire, la paralysie musculaire, sont encore des causes de déplacement.

Dans les luxations anciennes récemment réduites, les récidives sont favorisées par la déformation des parties.

Récidives permanentes. A. Petit raconte le cas d'une femme à qui il réduisit cinq fois en une semaine la mâchoire inférieure. Dupuylren cite l'observation d'un étudiant qui se luxa l'humérus plus de cent fois; Volkmanu celle d'une femme à laquelle il réduisit, plusieurs lois en un an, une luxation de la rotule. Nous voyons souvent à notre clinique un vieil ivrogne qui se luxe le bras gauche chaque fois qu'il le lève brusquement. Ces exemples sont communs chez les épileptiques, et nous avons à l'hôpital de Strasbourg un malade qui, à chaque accès convuf^f, se luxe le bras. Les articulations temporo-maxillaire et scapulohuraérale présentent les exemples les plus nombreux de récidives. Nous avons parlé des rec/rfit;^s volontaires à propos des luxations par contraction musculaire.

Lux.iTioNs IRRÉDUCTIBLES. Indications spéciales. Exercices; formation d'une nouvelle articulation. La chirurgie n'est pas désarmée par l'irréductibilité d'une luxation, et elle offre encore de précieuses ressources pour augmenter l'étendue des mouvements, les rendre moins douloureux, leur donner plus de force combattre l'atrophie du membre et rappeler des fonctions dont la perte semblait définitive. L'anatomie pathologique nous a montré les os luxés se formant

de nouveaux rapports articulaires, selon les mouvements conservés et instinctivement produits. L'art peut diriger et multiplier ces efforts réparateurs par des exercices longtemps continues. On donne ainsi aux ligaments et aux muscles plus de souplesse; mais le but principal est de faire disparaître par absorption ou refoulement les résistances osseuses. C'est le traitement déjà recommandé pour les membres qui n'ont pas recouvré toute leur mobilité après la réduction. A l'aide de bracelets, de poulies et de cordes de renvoi, on produit facilement les mouvements, etMalgaigne a recommandé d'y joindre des efforts d'extension.

Citons quelques faits : Lalaurie a rapporté l'exemple d'un homme de 24 ans, porteur d'une luxation de l'épaule datant de sept ans dont « les mouvements du bras en avant et en arrière étaient aussi étendus que possible. Le mouvement d'adduction s'optrait très-bien. Le malade pouvait porter le bras luxé en avant de la poitrine tout aussi facilement que le bras sain. Il le dirigeait aisément en arrière et n'éprouvait aucune difficulté à attacher sa bretelle même à la région dorsale. Il portait la lïiain au front, sur la tête et jusqu'à l'occiput ; mais pour exécuter ces derniers mouvements il relevait tout le thorax et le moignon de l'épaule du côté malade, en incurvant la colonne vertébrale sur la droite, et de plus il abaissait un peu la tète. 11 éprouvait pour l'abduction une difficulté manifeste, et pour dépasser l'angle droit, il portait d'abord le bras en avant, puis en haut, et ce n'était que par les deux mouvements combinés qu'il pouvait arriver, en baissant la tète, à toucher sa nuque. Il devenait alors évident qu'une grande partie des mouvements se passait dans l'articulation sterno-claviculaire, et que l'omoplate se mouvait avec l'humérus.

« Fixant alors l'omoplate et la clavicule de manière à immobiliser ces deux os aussi complètement que possible, Lafaurie fit exécuter de nouveau les mouvements indiqués. Ils étaient encore faciles en avant, en arrière et en dedans, mais moins étendus. L'élévation était devenue très-bornée et presque impossible, ce qui prouve que l'abduction était surtout due aux mouvements de rotation, ils s'exécutaient assez bien do. dehors en dedans, mais étaient arrêtés en dehors, probablement par le contact de la grosse tubérosité avec la cavité glénoïde. Pendant ce mouvement on percevait une crépitation fine et sèche. En somme, le malade se déclarait peu gêné, et n'éprouvait pas un grand regret de son état. » (Lafaurie, loc. cit., p. 81.)

Malsaisne a cité l'observation d'un malade âgé de soixante-dix ans, atteint d'une luxation intra-coracoïdienne qui, au bout de quatre ans, avait reconquis une étendue de mouvement considérable. Cooper a publié un fait analogue ; Niel a vu un soldat atteint d'une luxation coracoïdienne datant de six ans, qui exécutait toutes les manœuvres militaires. Nous avons observé autrefois, dans le service de Larrey, à l'Hôtel des Invalides, un vieux soldat qui se servait très-bien d'un de ses bras luxé depuis de longues années. La cavité des articulations sternoet acromio-claviculaires et la grande mobilité du scapulum aident beaucoup au rétablissement des usages du membre. Yelpeau en avait tiré un argument contre la réduction des luxations anciennes, parce que, disait-il, les mouvements de l'articulation scapulo-humérale peuvent reparaître. Ces mouvements sont toutefois peu étendus et difficiles, et dans beaucoup de cas le membre reste impotent, et l'élévation et la rotation sont perdues.

Il faut, en outre, établir parmi toutes les luxations non réduites, une distinction capitale dépendant de la situation des os. Si l'extrémité luxée rencontre un point d'appui suffisant comme les rebords du trou ovalaire ou de l'échancrure

iscliiatique, les mouvements se rétablissent si facilement, que nous avons cité plusieurs exemples de malades qui avaient continué à marcher sans grande claudication ni douleur après une luxation sous-pnbieime, et nous avons fait l'autopsie d'un militaire affecté d'une vieille luxation de ce genre qui ne l'avait pas cmpêc1ié de taire campagne et de prendre part à toutes les marches de son régiment. Quand, au contraire, la tête osseuse est enclavée entre des os résistants qui empêchent les mouvements, l'art a pour but d'en changer les formes, de les creuser, d'eu élargir les surJ'aces, et avec beaucoup de persévérance et du temps on parvient souvent à des résultats avantageux, comparativement à l'état primitif. {Voy. Bonnet Traité des maladies des articulations.)

Les luxatioi::s irréductibles du coude, chez les enfants, sont suivies du rétablissement des mouvements à un degré fort remarquable. De Labastide cite une observation d'une luxation non réduite du coude chez un enfant dont le bras blessé jouissait des mêmes mouvements que le sain (T/ièse inaugurale, 1867). Lafaurie déclare que l'avant-bras non réduit devient par l'exercice presque aussi utile qu'après la réduction. {Loc. cit., 1:1. il 9.) Ces faits sont manifestement exagérés et exceptionnels; mais ils prouvent que l'exercice combiné ou non à l'extension ou à l'emoloi d'appareils analogues à ceux dont on se sert contre l'ankylose, produit une néarthrose qui remi'lace en partie l'ai'ticulation normale.

On s'aide, au membre inférieur, de souliers à talons élevés et d'appareils propres à soutenir les parties déviées et à en maintenir la rectitude.

Traitement des luxations compliquées. 1° Luxations compliquées de fractures. Dans l'antiquité, Pasicrate, Aristion, Héliodore s'étaient occupés de la réduction des luxations avec fracture ; Guillaume de Salicet, parmi les arabistes, réduisait autant que possible la luxation et la fracture dans la même séance. Guy de Chauliac ne s'attaquait à la luxation qu'après la consolidation de la fracture; J. L. Petit reproduit le même principe que Boyer rejette. A. Coo^ cr craignait aussi de rompre le cal et de reproduire la fracture.

Les tractures partielles n'empêchent pas la réduction, et les fragments osseux se révmissent par un cal tibreux ou osseux. Si la grosse tubérosité humérale était entraînée par les muscles sus et sous-épineux et petit-rond, le membre perdrait les mouvements que lui impriment ces muscles. La seule indication thérapeu^ tique est de porter la tète osseuse du côté des parties arrachées pour en rétablir le contact. Les moindres adhérences fibreuses ou tendineuses facilitent la consolidation. La règle générale est de réduire, et les fragments se trouvent par cela même rapprochés et dans les meilleures conditions de guérison. Quand la fracture a lieu près de l'extrémité luxée, l'extension est impossible; mais la coaptation peut encore suffire dans une luxation très-récente. Avec le secours des anesthésiques, on repousse la tête osseuse, et ce procédé a été appelé refoulement.

Houghton [Gaz. méd. de Paris, 18-45, p. 275) appliqua le plein d'une serviette dans le creux de l'aisselle, et en ayant fait tirer les deux bouts replaça la tète humérale dans sa cavité sans tractions douloureuses sur le bras. M. Peyrani essaya le refoulement de l'humérus avec la main (Gaz-, méd. de Paris, 1845, p. 270), Bloxham {Gaz. méd. de Paris, 1855), dans un cas de luxation sus-pubienne, réduisit la tête du fémur delà même manière. M. Étève (de Lussac) suivit le même procédé dans un cas de luxation iliaque avec fracture du corps du fémur à sa partie moyenne {Gaz. med. 1858). Chassaignac {Des fractures corn- Vliquées, thèse de concours de 1 850) a donné le précepte de refouler les extrémités luxés par des pressions latérales avec les mains. .Malgaigne employa ce pro-

320 LUXATIO^'S.

cédé pour le coude et le genou. Morel-LavalU'e \Des luxations compliquées, thèse, 1851) le recommande également, et M. Ricliet {Bull. gén. de thér., 1853) en a confirmé la valeur. En cas d'insuccès, on mettrait et on maintiendrait les fragments en rapport jusqu'à leur consoHdation, et l'on essayerait de nouveau la réduction, sur laquelle il faudrait peu compter. Cependant Warreu l'a obtenue au bout de sept semaines dans la luxation du bras, et Malgaigne, pour le coude, au bout de trente-six jours.

Si la fracture a atteint le milieu de la diaphyse ou l'extrémité opposée, le chirurgien peut agir sur la luxation avec beaucoup plus de force. M. Erichsen ayant à traiter une luxation du témur compliquée de fracture du corps de l'os, fit appliquer sur la cuisse un appareil conteutif entouré d'attelles fortement assujetties et opéra la réduction. Il est inutile d'insister sur toutes les précautions et les ménagements nécessaires pour de pareilles manœu^Tes. Si la réduction reste impossible, on tâche d'obtenir la guérison dans la position la plus favorable à l'usaire ultérieur du membre.

Luxations compliquées de rupture des vaisseaux. Toutes les fois qu'une artère a été rompue et qu'il existe une plaie aux téguments, il faut lier les deux bouts du vaisseau. Dans le cas oii l'hémorrhagie a cessé, on peut espérer la guérison, comme dans toutes les plaies par arrachement. Si les téguments sont restés intacts, on a un anévrysme faux primitif, et le mieux est de commencer par lier le vaisseau par la méthode d'Ane! . L'intiltration sanguine et les accidents consécutifs mettent-ils le membre en danger : on découvre et on lie les deux extrémités de la plaie artérielle. Les lésions vasculaires compliquées de rupture des nerfs, et d'autres complications exigent l'amputation.

Luxations compliquées de lésions des nerfs. L'arrachement des troncs nerveux, du plexus brachial dans l'aisselle, ou à l'origine de la moc le, comme l'a vu Flaubert (de Rouen), entraîne la mort ou des paralysies incurables. Les tiraillements et les contusions des nerfs voisins périarticulaires, au moment delà luxation ou pendant les tentatives de réduction sont des accidents fréquents et beaucoup moins dangereux. On les combat par des Iriclions sèches, puis irritantes, des sinapismes, des ventouses, des vésicatoires, la cautérisation ponctuée et l'électricité. La réduction doit toujours précéder l'emploi de ces moyens, puisque la pression des extrémités luxées peut cause la paralysie.

Luxations compliquées de plaies pénétrantes articulaires. Les moyens de traitement auxquels on doit avoir recours dans de pareils cas, se rattachent aux questions les plus graves de la chirurgie. On a préconisé :

La réduction ;

L'expectation simple;

La résection partielle ;

L'extraction ;

L'amputation.

Réduction. Lorsque les parties molles ont peu souflert, on peut immédiatement tenter la réduction. Si l'on est assez heureux pour amener la guérison, non-seulement on sauve le membre, mais une partie des mouvements, malgré l'étendue et la gravité des ruptures musculaires.

L'os étranglé par les téguments, semble-t-il irréductible malgré les tentatives les mieux dirigées : on débride la plaie et on opère la réduction.

Que la plaie soit primitive ou agrandie par le bistouri, les conditions en sont à peu près les mêmes.

Schiuzinger, dans son mémoire sur les luxations compliquées, pense que les résultats favorables obtenus par la réduction siniple ne sont qu'exceptionnels et qu'ils ne peuvent constituer une règle. 11 ne conseille la rédaction que dans les cas tout récents; quand la saillie des os est faible, que la réduction s'opère sans contusion des parties molles et que la réaction ne menace pas d'être trop violente. Il recommande également de prendre en considération l'articulation atteinte. Les plus petites sont souvent exposéss aux accidents les plus terrib'es. (Schinzinger, Die complicirlen Lnxationen, 1868.)

Expectaiion simple. Si les lésions sont très-graves, avec contusion, déchirures étendues, distensions et ruptures des nerfs, cavités multiples et anfractueuses de la jointure, l'expectation déjà recommandée par Hippocrate, dans les luxations compliquées de l'issue des os, paraît préférable.

Hippocrate conseillait de laisser les extrémités osseuses s'enflammer et se nécroser. 11 était donc partisan de l'expectation, et la conduite à suivre dans de semblables cas est encore aujourd'hui des plus difficiles.

Résection partielle et totale de l'os. La résection proposée par Celse a été reprise par Hey, Gooch, Duverney, Moreau, etc. Si l'os luxé est volumineux ou qu'il faille agrandir beaucoup la [)laie pour pouvoir réduire, que les parties importantes soient menacées, que l'on redoute l'état constitutionnel du malade et une violente inflammation articulaire, on peut retrancher l'extrémité osseuse avec la scie, et réduire ; on prévient ou on dissipe ainsi l'étranglement et c'est à peine, dans beaucoup de cas, si les fonctions du membre sont altérées.

Schinzinger signale les avantages suivants : 1 ° la durée de la guérison est moins longue; 2° les accidents sont moins graves (déplacement des os, gangrène, suppuration, carie, nécrose des extrémités osseuses) ; 5° la mortalité plus faible; 4" les mouvements mieux conservés ; 5° l'opération plus tacile ; 6° l'amputalion secondaire, plus rare.

Nous conseillons, dans le cas particulier des luxations de l'arliculation tibio-tarsienne, la résection des surfaces articulaires du tibia et du péroné, et l'ablation des malléoles fracturées, au moyen de deux incisions longitudinales pratiquées sur les côtés de la jambe. Ces incisions ont l'avantage d'agrandir la plaie primitive, de faciliter la réduction et de donner une libre issue aux liquides renfermés dans la jointure. Des observations suivies de succès nous ont montré la valeur réelle de cette pratique. L'une se rapporte à un militaire sur lequel une résection tibio-péroné-larsienne fut pratiquée avec assez de succès pour lui permettre de continuer sa carrière. (Sédillot, Comptes rendus à V Académie des sciences., 1S58.) La seconde (communication à l'Académie des sciences, 4867), plus récente, est celle d'an jeune homme à qui nous fîmes la résection de la surface tibio-péronéenne pour une luxation du pied droit. Le malade qui, auinoment où l'observation a été publiée, se trouvait encore à l'hôpital, a pu reprendre son état, et nous l'avons vu cette année (1869) se livrer aux marches et aux exercices les plus fatigants.

Extraction de l'os luxé. Dans les cas de luxation d'un os court avec perforation des téguments, gonflement et tension des parties molles, apparition des symptômes les plus graves, l'expérience a prouvé que l'ablation de l'os était suivie d'un soulagement très-marqué. L'astragale en a offert les exemples les plus fréquents, et quoique ses articulations avec les os de la jambe et du pied paraissent d'une importance capitale pour l'exercice des fonctions, cependant l'ablation de cet os a presque toujours donné d'excellents résultats.

DICT. ENC. 2' s. 111 "21

522 LUXATIONS SYMPTOMATIQU/^S.

Amputation. L'amputation est la dernière ressource des luxations compliquées, Cjuand les téguments sont largement atteints ; qu'il existe de fortes contusions, des déchirures, des esquilles, des lésions artérielles, nerveuses, etc. J. L. Petit conseillait l'amputation dans toutes les luxations compliquée^ du pied : « La luxation complète, dit-il, où il y a rupture des tendons, des ligaments et de la peau, est une maladie fâcheuse dont je n'ai jamais vu guérir, et le seul moyen de conserver la vie est l'amputation. Si dans les vingt-quatre heures on ne voit pas de disposition à la guérison, il ne faut point la différer, plus tard il n'est plus temps. » (J. L. Petit, Traité des maladies des os, t. I, p. 2oS.) L'amputation se pratique parfois aussi consécutivement, quand les autres tentatives de traitement ont échoué.

{Voy. les luxations en particulier pour les résultats du traitement des complications dans les diverses articulations.)

IL Luxations symptomatiques. On nomme symptomatiques les luxations consécutives aux maladies des jointures. Malgaigne les définit : Des luxations « préparées ou favoi'isées par un état morbide, de sorte que les liens articulaires sont relâchés ou détruits par avance et qu'il suffit le plus souvent des moindres efforts pour opérer le déplacement. » On les a appelées spontanées, morbides, pathologiques, secondaires, consécutives. Spontanées par l'absence ordinaire de causes violentes productrices; morbides ou pathologiques, comme dépendant d'une altération organique antérieure ; secondaires ou consécutives, par la raison qu'elles sont la suite ou la conséquence d'une affection plus ou moins ancienne. Ces dénominations ne sont pas à l'abri de tout reproche, mais l'usage les ayant consacrées, nous les adopterons, en nous servant de préférence du nom de symptomatiques, dont la signification nous paraît plus générale et plus vraie.

Les luxations de ce genre sont plus ou moins complètes et habituellement compliquées d'altérations de l'articulation en partie ou entièrement disparue ; de là le nom de pseudo-luxations donné par Malgaigne. Nos ouvrages classiques, tels que ceux de Nélaton, de Vidal (de Cassis), de Follin et Duplay, ne renferment pas l'histoire spéciale de ces lésions. Les auteurs allemands s'en sont également peu occupés; Malgaigne seul en a entrepris l'étude générale. Récemment Volkmanu, dans le grand ouvrage de Pitha et Billroth (t. Il, 2, l^livr., p. 657), en a fait un exposé fort complet, où nous puiserons de précieux détails.

Les luxations symptomatiques présentent nécessairement la plupart des symptômes de celles qui ont été produites par une violence extérieure, et i,ous aurons surtout à nous occuper de leur étiologie.

Étiologie. Volkmann a décrit : Les luxations sans modifications appréciables des os, dues à des reLàchements et à des distensions de la capsule et des ligaments, luxations par relâchement. {Distensions-Luxationen.) Luxations par destructruction des extrémités osseuses, carie. [Bestructions-Luxationen .) Luxations par déformation des extrémités osseuses. {Déformations -Liuxationen.) ^'ous adopterons cette division.

Luxations par relâchement. L'extrême laxité des liens articulaires, quelque considérable qu'on la suppose, ne produit pas une luxation. Chez les bateleurs, par exemple, habituellement doués d'une organisation vigoureuse, l'étendue des mouvements portée au delà de toutes les limites normales, n'occasionne pas de déplacements.

LUXATIONS S VMPTOMA TIQUES. 525

Les causes du relâchement des liens articulaires ont été lon<Tuement analysées par Malgaigne. Ce sont :

Les hydarthroses aiguës ou chroniques. On a trouvé la capsule coxofémorale assez agrandie pour permettre le déplacement du fémur. Nous avons vu un jardinier atteint d'une double luxation de la cuisse, sans autre cause que des mouvements de flexion du corps assez ordinaires. On a aussi noté des subluxations du genou. Volkmann, Roser {Handbuch der ancit. China-g., 1868) et d'autres auteurs ont admis ces luxations. Yolkmann en cite une de l'épaule observée par Turnbull. (Sclimidfs Jahrb., Bd. II, p. ooO.)

Les arthrites simples ou suppurées produisent le ramollissement et la destruction des ligaments.

Les tumeurs blanches déterminent les mêmes résultats.

A. Cooper a rapporté l'observation d'un malade dont le. bras soumis à une extension excessive pendant une heure, comme châtiment, se luxait ensuite a\ec la plus déplorable facilité. Molinetti a donné l'histoire d'une luxation de l'épaule produite par le poids d'un spina ventosa.

Une tumeur pressant fortement sur un os peut le luxer. Un anévrysme du tronc brachio-céphalique détermina le déplacement de la clavicule.

Malgaigne admet en outre un relâchement essentiel dont la cause devrait être attiibuée à une grande débilité par émaciation. Ces relâchements sont manifestement exceptionnels, s'ils existent.

Affections osseuses. Uoser {Arch. der Heilkunde, 1864, p. 542) a décrit des luxations à la suite de nécrose et a vu, dit-il, le tibia et le fémur luxés par suite d'hypertrophie et d'allongement des ligaments articulaires.

Causes déterminantes . Un traumatisme très-léger suffit à luxer des os dont les liens articulaires ont été affaibhs ou détruits. Le changement de position d'un malade, l'action de le porter d'un lit dans un autre peuvent être autant de causes déterminantes. Le seul poids de la tète fait glisser une vertèbre cervicale devenue mobile, et nous avons publié l'observation d'un militaire atteint de carie cervico-vertébrale, dont le transport de l'hôpital de la Maison-Blanche au Val-de- Grâce ayant été ordonné, fut trouvé mort dans le brancard où on l'avait placé. La deuxième vertèbre déplacée avait déchiré et rompu la moelle épinière sans que personne se fût aperçu de l'accident. Dans une arthrite coxo-fémorale dont les ligaments sont fortement distendus ou altérés, un simple mouvement d'adduction ou de rotation ou un déplacement du malade luxent le fémur. (Roser, Handbuch der anat. Chirurg., p. 777.)

A quelle époque ces déplacements sont-ils observés? Dans une hydarthrose ou une arthrite avec épanchement considérable, le déplacement peut se produire pendant ou après l'épancbement. Un choc ou une contraction musculaire agissent brusquement, tandis qu'une pression ou un poids continus produisent des effets lents et successifs.

Les positions que prennent les membres sous l'influence des affections articulaires déterminent ordinairement le sens des luxations symptomatiques. Dans les affections du genou, la jambe est légèrement fléchie et tournée en dehors, et l'extrémité tibiale supérieure subit un déplacement de plus en plus marqué en dedans et en arrière.

La plupart des déplacements symptomatiques sont incomplets. Cependant Volkmann rapporte des cas de luxation complète du poignet et du radius causés far une tumeur blanche. Le genou en présente de fréquents exemples.

524 LUXATIONS SYMPTÛM.VTIOUES.

Luxations ou snbluxations par parai ijsie musculaire. Les muscles périarticulaires tonlribuent, beaucoup à la solidité des jointures, et leur paralysie amène rallongeaient des ligaments et le déplacement des os. Ces sortes de luxations affectent particulièrement le bras. Bardeleben cite des cas où les ligaments étaient tellement relâchés qu'on pouvait interposer trais ou quatre travers de doigt entre les surlaces articulaires. Malgaigne a vu une double luxation coxo-fémorale cliez un hémiplégique. Verneuil a récemment fourni des exemples de pareils déplacements par paralysie des muscles péritrocliantériens. Certains pieds-bots résultent de la paralysie des nerfs poplités externe ou interne. {Voy. Pied-bot.) D'autres déplacements articulaires dépendent d'une coniracture musculaire, mais ne sont amais complets et constituent le plus oïdmaircmeat de simples difformités. La rétraction des aponévroses et des ligaments rentre dans les mêmes conditions.

Luxations par destruction des extrémités osseuses. Les déplacements consécutifs à la destruction des têtes osseuses par la carie sont les plus fréquents et méritent réellement le nom de spojitanés oa d' iîisensibles, en raison de lem lenteur. Voici comment Yolkn)ann a exposé leur mécanisme : « Les extrémités osseuses privées de cartilages et atteintes de carie, Siibissent des changements tels qu'il s: forme deux surfaces inclinées et parallèles. Celles ci glissent l'une sur l'autre sous la double influence de l'action des muscles et du poids du membre. La capsule et les ligaments sont tantôt simplement allongés et disfendus, d'autres fois entièromeut détruits par la suppuration. L'influence des pressions réciproques que les extrémités articulaires exercent l'une sur l'autre dans leur destruction est d'une grande importance. Prenons pour exemple l'articulation coxo-fémorale atteinte de suppuration chronique, dans laquelle l'article se trouve placé d'une manière permanente dans l'adduction. Dans cette position le fémur exerce une pression permanente sur la partie supérieure et postérieure de la cavité cotyloïde et de son rebord. Il se fait au point de contact un travail ulcéreux qui pénètre de plus en plus profondément la substance osseuse. La cavité cotyloïde s'élargit progressivement en arrière et en haut, et sa forme devient allongée et ovalaire. La tète fémorale sur laquelle des lésions analogues se produisent est rongée et aplatie par la carie dans le point oij elle presse contre la partie correspondante de la cavité ; elle glisse en avant à mesure que la voûte osseuse qui la soutenait, disparaît. Il en résultedes déplacements vers l'os iliaque de 1, 2, rarement 5 centimètres, tandis que la partie inférieure de la cavité cotyloïde reste vide dans une étendue équivalente. Quelquefois, la tète ne semble pas quitter sa cavité et cependant elle s'est déplacée. Ce sont là les cas que l'oa décrit comme migration de l'articulation coxo-femorale par déplacement inlniarticulaire. »

(( Si durant la suppuration intra-articulaire l'extrémité inférieure, au lieu de se trouver dans l'adduction, ne se trouve que dans la flexion, ou même dans l'abduction, la cavité cotyloïde n'éprouve de pression que dans son fond ou à la partie antéro-inlërieure de sa circonférence ; dans le premier cas, la cavité se ' perfore facilement, et i! peut en résulter que la tête fémorale passe dans l'intérieur de la cavité pelvienne. Les auteurs français désignent cette particularité sous le nom de luxation centrale. Dans le second cas, quand la position dans 'abduction se conserve pendant un temps suffisant, il se l'ait une luxation obturatrice. Cette luxation a été constatée plusieurs fois sur le vivant et une fois à l'au- ;^ topsie. (Portai, Observations sur le traitement du rachitisme, p. 515, et Burts, * Rust's Magazin, vol. 45; 1835, p.. 132. Schmidt's Jahrb., Bd. Xll, p. 42.^ %