C. En haut et en dehors ( mcom

plcle)

Subluxation cubitohumerale.

En arrière.

Luxation de la tête) ru..

du radius. . . .} En haut et en avant

Luxation du poisnet

a. En avant

b. En ariière et en haut. .

c. En arrière et en deliois.

( a. Sacro-iliaque en haut et en ar-

Luxation du bassin, rièic

( b. Diastasc du pubis

Luxation coxo- fémorale

a. En haut et en dehors

b. Directemint en haut

c. En avant et eu Jiaut

d. En airière et en haut (incom-

plète)

a. Incomplète en avant

b. Incomplète en arrière

Luxation du genou( c. Incomplète en dedans et en arrière

d. En arrière et en dehors. . . .

13* Lvixation du pied.

a. Tibio-aslragalicnne incomplète.

b. Calcanéo - astragalienne incom

plète

c. Astragalo-scaphoïdienne . . . .

d. Calcanéo-cuboïdienne

e. Phalango-métatarsienne . . . .

Enfant e'e troi^ mois.

Jeune homme de dix ans.

Jeune homme de quinze an>.

Fœtus symèle. la luxation é:ait double.

Demoiselle de quinze ans.

Jeune homme de quatorze ans.

JloUîtrcs symèlcs.

Jeune fille de sept ans.

Un enfant et deux adultes.

Enfant de six ans.

Jeune fille de onze ans.

Fœlus a^énoMjme.

Fœtus agénosome.

Le même.

Deux exemples chez un. fœtus symèle.

Jeune fille de quatorze ans.

Enfant de deux ans.

Apparaît fréquemment après la nais-

Dupuytren donnait, à l'appui de sa manière de voir, les trois laits suivants : Le déplacement est ordinairement double et existe des deux: côtés à la fois et dans les mêmes articulations; les enfants offrent un état chétif et misérable au moment de la naissance: aucune maladie antérieure ne peut expliquer la déformation. Robert, dans une thèse présentée à la Faculté de médecine de Paris {Des vices congénitaux de conformation des articulations. Paris, I80I), pense que l'hérédité confirme cette théorie : « Pour expliquer l'existence des vices de conformation héréditaires, on a admis un vice primordial dam l'organisation des germes. Lorsqu'un enfant issu de parents mal conformés est affecté, en naissant,

de difformités analogues, est-il possible de nier que le germe dont il procède n'en ait apporté les éléments.

Lee vices de conformation congénitaux et individuels, ont été attribués à un trouble survenu dans le travail de formation, à une aberration de la force formative, du nisus formativus. Yoici l'application de cette théorie : Dans l'état embryonnaire du squelette, le nombre et la position des points osseux primitifs sont déterminés bien avant l'époque de la formation osseuse. Si l'un des points manque, il y aura absence de la portion d'os qui doit plus tard lui correspondre, c'est ainsi qu'on peut s'expliquer l'absence d'une | ortion ou de la totalité d'un os... Si l'un de ces mêmes points, quoique primitivement existant, reste dans un état rudinientaire ou ne parvient pas ultérieurement à toute l'intégrité normale de son volume ou de sa forme, il y aura arrêt de développement... » (Robert, loc. cit., p. 170.) Cette théorie avait été admise par Breschet. {Gaz. me'd., Paris, 1854, p. 218.) La luxation congénitale a pour cause, dit-il, un arrêt de développement et même une absence de la tète fémorale et de la cavité cotyloïde.

De telles causes peuvent, il est vrai, produire des effets analogues à un déplacement articulaire, mais ne constituent pas de luxations véritables. Les surfaces articulaires ne sauraient s'être déplacées puisqu'elles n'ont, dans ce cas, jamais existé.

Quoi qu'il en soit, les partisans de cette théorie s'appuient : sur les antécédents héréditaires; sur l'existence de l'affection dans deux ou plusieurs articulations ; et la coexistence d'autres vices de conformation sur le même sujet.

Si l'hérédité existe dans certains cas, elle est considérée comme exceptionnelle |>ar beaucoup de chirurgiens, entre autres par Malgaigne. Quant à l'existence de la maladie dans plusieurs articulations à la fois, les statistiques montrent que ce fait n'est pas le cas ordinaire. Dupuytren, il est vrai, a trouvé sur vingt-six observations de luxations coxo-fémorales, deux exemples seulement de luxations unilatérales. Par contre, Boyer sur vingt-neuf cas ne cite que treize luxations doubles. Pravaz sur dix-neuf exemples ne rencontra que quatre luxations doubles. Les luxations unilatérales sont donc tout aussi fréxjuentes, au moms, que les luxations doubles,

La coexistence d'autres vices de conformation, de pieds-bots principalement, est parfois très remarquable. Ainsi Cruveilhier cite un cas où une luxation coxofémorale double était accompagnée de pieds-bots, de mains-botes et d'atrésie anale. {Atlas, livr. II, pi. 2, fig. 23.)

D'autres fois on a rencontré des anencéphaHes, spinabifida, etc., concomitants. En opposition à ces exemples on peut placer le grand nombre de cas où la luxation est la seule lésion observée. La théorie de l'altération primitive des germes et de l'arrêt de développement ne peut donc être généralisée. Un certain nombre d'auteurs modernes semblent néanmoins s'y rattacher. Mais au lieu d'admettre l'absence de la tête fémorale, par exemple, ou un arrêt dans son développement, ils reconnaissent une véritable vicia^tion de l'évolution embryonnaire de l'articulation. Selon eux les deux surfaces articulaires au lieu de se produire l'une vis-à-vis de l'autre, se formeraient l'une à côté de l'autre et ne seraient nullement en rapport. (Volkmann. H. Paul.) Ce serait la véritable luxation congénitale par vice de développement. Broca {Soc. de chirurgie, séance du 18 juillet 1866) incline également à croire à un défaut de rapport entre la tête fémorale et la cavité cotyloïde, suite de malformation.

Au lieu d'attribuer une telle lésion à une altération primitive du germe ou du

530 LUXATIONS CO>GÉMTALES.

nisus lormalivus, on l'a expliquée par un défaut d'ossification ou un défaut de nutrition par cause locale. Ainsi ou a invoqué pour la luxation coxo-fémorale le manque du ligament rond et des vaisseaux nourriciers de la tête du fémur ; mais cette théorie exposée par Nélaton ne saurait être admise, car le ligament rond existe le plus ordinairement. De plus dans les cas où le ligament manquait, Ammon n'a pas observé l'atrophie de la tête fémorale. Quant au défaut d'ossification, il a été également rejeté, et Malgaigne déclare qu'il ne saurait être partiel et devrait s'étendre à la totalité de l'os.

Déplacements par attitudes vicieuses et violences extérieures. Une atiitude vicieuse du fœtus dans le sein de la mère a été considérée comme la cause des déplacements articulaires survenus lentement et progressivement. Hippocrale avait exposé celte doctrine reproduite par Duverney et Lhipuytren. Cruveilhier l'a admise. Chaussier et Bouvier ont cité des faits à l'appui, ainsi que F.Martin. [BalL de l'Àcad. deméd.) Nulle autre théorie n'expliquerait mieux, selon Malgaigne, les luxations multiples rencontrés chez les monstres. Roser [Handbuch des anat, Chiritrg., 1868, p. 782) dit, à propos des luxations fémorales : « L'attitude pelotonnée du fœtus dans le sein de la mère parait favorable aux luxations. Un grand nombi e d'observations m'ont montré qu'il est vraisemblable d'admettre que la cuisse du fœtus étant fortement dans l'adduction, se déplace. 11 n'est pas rare de rencontrer des enfants sur lesquels on produit facilement une luxation de la hanche par un mouvement d'adduction et la réduction s'en obtient avec la mém2 facilité par l'adduction et la flexion.

« 11 est donc admissible que chez de tels enfants, la position de la cuisse daus l'adduction entraîne un aplatissement de la partie postérieure du rebord cotyloïdien et partant la luxation congénitale. »

La cause de ces attitudes vicieuses a été attribuée à un utérus trop étroit, à l'existence simultanée de plusieurs fœtus dans des grossesses multiples, ou au défaut d'une quantité suftîsante de liquide amniotique. Aucune de ces explications ue saurait être acceptée. Combien n'y a-t-il pas de femmes à utérus petit, à grossesse gémellaire et trigémellaire, avec liqueur amniotique peu abondante, qui mettent au monde des fœtus assez volumineux sans traces de luxations.

Pressions extérieures. On a pensé qu'une position vicieuse habituelle, des Têtements trop étroits ou trop serrés pouvaient influer sur le fœtus et causer les déplacements articulaires. Ce fait n'est pas démontré. Ou a également attaché une grande importance aux violences extérieures. Hippocrate parlait déjà des coups, chocs, chutes, etc., ayant causé des luxations. Ces accidents semblent vraisemblables, mais pourraient -ils rendre compte d'une double luxation fémorale.

Déplacements par lésions articulaires. L'allongement et la laxité des ligaments articulaires sont dans beaucoup de cas incontestables et doivent jouer un rôle dans la production de ces luxations. Voici comment nous nous exprimions à ce sujet en 1856. {Journal des connaissances jnédico-chirurgicales, Sédillot, Mém. sur les luxations du fémur, 1856.) c Nous croyions pouvoir établir que la cause la plus fréquente des déplacements congénitaux du fémur est la mollesse et le relâchement de l'appareil ligamenteux qui permet une très-grande mobilité de la cuisse. » Les observations que nous citions ne laissent pas de doute sur l'efficacité de cette cause dont nous avons rapporté de nombreux exemples anatoraiques. Parise (Arch. gén. de méd., 1842, t. XIV, p. -428) et Malgaigne {Anat. chirur, t. 11, p. 560), se sont ralliés à cette opinion et ont expliqué le relâche-

LUXATIONS COiNGÉMTALES. 531

ment des liens articulaires par une hydarthrose disparue après le déplacement. Parise assure avoir disséqué trois luxations coxo-fémorales congénitales où la capsule se trouvait dilatée et contenait une plus grande quantité de synovie que d'IiabiUide. Un grand nombre d'auteurs se sont rangés à cette manière de voir et ont démontré par des autopsies le grand relâchement de l'appareil ligamenteux, muis riiydarthrose a été rarement constatée.

On alla plus loin en admettant l'existence d'une véritable arthrite. Quelques faits exceptionnels confirment cette théorie. Thuillard et de Laterrise ont rencontré des épanchements purulents dans plusieurs articulations de fœtus. {Thèse inaïuj., Paris, 1853.) Yerneuil a vu des fongosités développées dans le fond de la cavité glénoïde et la capsule remplie par un liquide sanienx séro-purulent [Gaz. des Hôpit., 1852.) Broca a observé une synoviale coxo- témorale couverte de fausses membranes ainsi que le fond de la cavité cotyloide. Ces faits sont néanmoins très-rares. Paletta invoque le gonflement du tissu adipeux intra-cotyloïdien comme cause des luxations congénitales coxo-fémorales. [Exercitationes pathologicœ, p. 90.) Parise vit le fond de la cavité cotyloide rempli par une petite tumeur d'un rouge cramoisi, sur un enfant âgé de 10 ans.

Luxations par lésions musculaires. Chaussier et Deipech invoquèrent, pourexpliquer les luxations congénitales, une altération primitive du système nerveux, « un état anormal de l'un des grands foyers vitauv, de la moelle épinière, par exemple, produirait une aberration de l'acte nutritif, d J. Guérin, généralisant cette cause {Recherches sur les luxations congénitales. Paris, 1841) a soutenu que toute luxation congénitale était due à des rétractions musculaires actives sollicitées par une lésion du système nreveiix. Chez certuins monstres il constata la coïncidence d'une destruction pai'tielle ou totale du système nerveux central avec une rétraction plus ou moins considérable du système musculaire et la déformation de presque toutes les parties du squelette, et. surtout des articulations. Tantôt l'altération des centres nerveux était superficielle et passagère; d'autres fois, les parties étaient détruites; enfin il pouvait y avoir disparition complète du système nerveux central. A chacune de ces altérations correspondait la rétraction d'un plus ou moins grand nombre de muscles et des luxations des membres. Ces rétractions ont des caractères spéciaux qui permettent de les distinguer de la rétraction consécutive. Ainsi les muscles sont .1 i tjaient tendus et raccourcis, et les parties osseuses sur lesquelles ils s'insèrent su;.t souvent le siège d'avulsions et même de fractures. Le groupe des muscles contractés est en rapport précis avec la lésion cérébrale, et quand on constate les harmonies de siège et de degré entre des altérations cérébro-spinales et lesaltérations musculaires, il est impossible de ne pas admettre un rapport inimé-

Idiat entre les unes et les autres. Enfin cet auteur assure « que le rapport entre la rétraction musculaire et les luxations est établi par ces deux faits, à savoir^ I que celles-ci ont lieu dans le sens d'action des muscles, et que l'étendue du dé- I placement est toujours relative au degré et au mode de distribution de la rétraction )) Cette théorie a été vivement attaquée par plusieurs chirurgiens. Malgaigne y fît les objections suivantes : 1" le rapport qui existe entre les faits et la théorie n'est pas constant. On trouve des destructions considérables de centres nerveux avec des luxations rares et très-peu marquées, puis des luxations très-nombreuses, et les centres nerveux intacts; 2" la rétraction musculaire est ordinairement fort considérable. Broca la rejette complètement. « Elle a été, dit-il, admise plutôt par analogie et comme complémeat d'une doctrine générale sur les elfets

332 LUXATIO.NS CONGÉMTâLES.

des rétractions musculaires que comme faits d'observation, et ces prétendues luxations de la hanche par rétraction musculaire n'ont jamais été observées. » {Séance de la Soc. imper, dechir., 11 juillet 1866.) La théorie de J. Giiérin compte cependant des partisans. Yerneuil admet les faits et pense que certaines luxations sont consécutives à la rétraction musculaire. Tout récemment une théorie contraire a été posée. Elle ne propose plus la rétraction musculaire comme cause de luxation, mais la paralysie. Yerneuil a soutenu l'opinion que certaines luxations coxo-lémorales, réputées congénitales par tous les auteurs, ne méritaient pas ce nom, qu'elles s'étaient produites plus ou moins longtemps a[ rès la naissance, en vertu d'une cause spéciale méconnue jusqu'à ce jour : la paralysie des muscles pelvi-trochantériens. » {Union méd., 1866, p. 59, n^ 80). Celte affection se rapporterait à la paralysie essentielle de l'enfance et aurait pour conséquence l'atrophie des muscles de la fesse, et consécutivement le relâchement de la capsule. Le déplacement dépendrait du défaut d'action des muscles péiiarticulaires sous l'inlluence d'attitudes spéciales ou même de mouvements imprimés par le chirurgien. Ces luxations seraient donc des luxations paralytiques. Yerneuil pense qu'on a confondu sons le nom de luxations congénitales, des affections très-différentes par leur cause et leur nature. II admet des luxations réelles traumatiques ou coxalgiennes, et des pseudo-luxations, comme dit Malgaigne, tenant à un vice de conformation ou un arrêt de développement des os; enthi des luxations paralytiques. Les premières sont adoptées par tout le monde; les dernières, constatées par Yerneuil, ont rencontré des adversaires. Bouvier a objecté qu'il n'avait jamais vu cette atrophie et paralysie, et sans vouloir les nier dans les observations de Yerneuil, il ne saurait dire si elles sont primitives, ou consécutives, ou simplement concomitantes. Broca a été du même avis et a raconté avoir disséqué une luxation congénitale ofi le grand et le moyen fessier étaient de volume normal. Trélat est d'avis de séparer les luxations paralytiques de Yerneuil des luxations congénitales. Les premières sont pour lui des luxations symptomotiques développées pendant l'enfance.

Yerneuil a donc démontré en définitive qu'il y avait des luxations paralytiques coxo-fémoralcs consécutives à la naissance; confondues, avant lui, avec les luxations congénitales.

Pour l'épaule, le fait est connu depuis longtemps et a été jugé comme les luxations de Yerneuil. « Je regarde, dit Malgaigue, toutes les luxations par \ aralysie de l'épaule comme essentiellement postérieures à la naissance. Cela supprime la plupart des luxations soi-disant congénitales, si comjlaisamment admises jusqu'à ce jour. (Malgaigne, loc. cit., p. 568.)

Déplacements traumatiques survenus pendant V accouchement. On a cité des exemples de luxations produites pendant l'accouchement. A. Paré les attribuait aux tractions des sage-femmes dont J. L. Petit accusa également l'imi-éritie. Des exemples de pareils accidents sont prouvés, et chacun en comprend la possibilité: mais ils rentrent dans la classe des luxations traumatiques et ne peuvent être assimilés aux luxations congénitales. La capsule ne se prête pas plus aux déplacements du fémur au moment de la naissance que chez l'adulte, et elle se trouve, dans les deux cas, également rompue sous l'influence d'une violence extérieure. (Sédillot, Mém. sur les luxât, du fémur, et Broca, Soc. de chir., 1866, séance du 11 jiullet.)

Aiiatomie pathologique. L'anaiomie pathologique des luxations congénil aies comprend deux séries de lésions; les unes véritablement congénitales, les autres

LUXATIONS CO.NGÉMTALES. . 553

survenues plus tard ou secondaires. Les luxations coxo-fémorales iliaques, de beaucoup les plus fréquentes, ont été les mieux étudiées.

Le déplacement est plus ou moins complet au début; les changements dans la forme de l'articulation ordinairement peu marqués. La capsule intacte, mais mince et allongée, embrasse la tète fémorale et son col et se porte de Là en haut et en avant vers l'os iliaque. La synovie existe et est quelquefois augmentée.

La cavité cotyloïde est un peu moins développée, moins profonde et moius grande; la tête fémorale légèrement atrophiée et le col plus court. Dans quelques cas exceptionnels , on a rencontré d'autres lésions. Ainsi Cruveilhier cite une observation oij des deux côtés la tête fémorale, le col et le ligament rond faisaient défaut. Carnochon et Harrison ont rapporté des faits analogues. Nous avons vu plus haut le gonflement du paquet graisseux cotyloidien observé par Parise et Paletta; les fo:)gosilés, | ar Verneuil, et les fausses membrau'S, par Broca.

Sous l'influence du temps, les lésions précédentes se modifient. Le ligament capsulaire se moule exactement sur la tète du fémur, s'allonge, et il en résulte une longue cavité recouvrant le cotyle et la tète fémorale, avec une sorte de rétrécissement intermédiaire simulant un sablier. (Sédillot, loc. cit.) La première portion, fortement aplatie sur le cotyle, au moment où elle se réfléchit sur son bord externe, au niveau de l'épine iliaque antérieure et intérieure, représente un trousseau ligamenteux, au premier aspect plein et solide. Mais en fendant la capsule on en trouve la l'ace interne partout lisse et lubrifiée par la synovie; le rétrécissement du collet qui correspond au col ne permet pas le passage de la tète du fémur. Le hgament rond est mince, parfois partagé en fibrilles, aplati et allongé proportionnellement au déplacement.

Les cartilages sont en partie ou en totalité résorbés. La tête fémorale atrophiée est aplatie sur le côté correspondant à l'os iliaque et supportée par un col court et ayant perdu sa forme sphérijue.

Le cotvle est ordinairement triangulaire, moins profond, mais la surface en est intacte et hérissée de petits pelotons graisseux.

Il est rare qu'on observe un travail de néoformation comme dans les luxations traumatiques. « La cause de ce fait, dit Volkmann, tient à ce qu'il n'existe aucune action directe de l'extrémité luxée sur l'os opposé, aucune de ces irritations subinflammatoires nécessaires à la formation d'une néarthrose ; la tète fémorale est séparée de l'os des iles par la capsule qui forme comme une bourse muqueuse et ' empêche les effets de pression et de Irottement. » Ce fait présente cependant de nombreuses exceptions. La capsule qui entoure la tête du fémur, pressée sans cesse contre l'os iliaque pendant les mouvements de la cuisse, y contracte des adhérences, se change en un tissu semi-cartilagineux dans l:s points de contact. Les deux os se moulent peu à peu l'un sur l'autre et tendent à reproduire les formes de l'articulation. D'autres fois il arrive que les parties interposées s'atrophient par compression, se résorbent et disparaissent. Les surfaces osseuses arrivent directement en contact et un travail actif de néoformation peut survenir. Il se produit alors une néarthrose d'après les lois énoncées plus haut à l'occasion des luxations traumatiques. De nouvelles observations mériteraient d'être recueillies avec soin pour mieux préciser ce sujet.

Les muscles périarticulaires sont pfdes, peu volumineux et dans un état apparent de relâchement. Ils ne semblent pas subir de raccourcissement.

Dans les membres luxés congéaitalement les phénomènes atrophiques sont

très-mauiicstes , el les lois liippocraliques se vérifient. Ainsi dans la luxation congénitale de la cuisse, le fémur peut rester considérablement plus court que du côté opposé. La circonférence du membre est très-faible comparativement à celle du membre sain.

On remarque des lésions d'une grande importance du côté du bassin.

Dans une luxation double de la hanche, le détroit abdominal de la cavité pelvienne offre la forme en cœur considérée par les accoucheurs comme le résultat de l'aplatissement latéral du bassin. Le diamètre antéro-postérieur est légèrement augmenté aux dépens du diamètre iliaque, qui peut être diminué de plusieurs centimètres dans les points soumis à la pression exercée par la tête des fémurs, seule cause de cette remarquable modification. Le détroit inférieur ou périnéal offre des dispositions inverses. Le diamètre transversal est beaucoup plus grand que le coccy-pelvien qui est rétréci. L'échancrure pubienne est très -élargie. Ces changements dépendent de la traction des muscles carrés, jumeaux, oblurateurs externe et interne, et de la partie interne de la capsule articulaire sur l'ischion et les branches de l'arcade pubienne. Celles-ci se trouvent fortement tirées en haut et en dehors et tendent à leur tour les petits et grands ligaments sacro-scialiques, d'où la courbure plus prononcée des diverses pièces du sacrum et du coccyx. La hauteur totale du bassin est diminuée.

Lorsque les luxations n'ont lieu que d'un seul côté, les altérations sont semblables aux précédents, mais bornées à l'os iliaque correspondant. Ainsi cet os a moins de hauteur, est plus rapproché dans sa partie moyenne de l'axe du corps ; la crête iliaque présente une courbure plus prononcée ; le trou ovalaire a un moindre diamètre vertical, etc., etc. (Sédillot, Mémoire sur les luxations du fémur, 1835.) — Ces modifications ont été également bien étudiées par Krolik. (Essai sur les effets produits dans le corps humain par la luxation congénitale et accidentelle non réduite du fêrnur. Amsterdam, 1859.) Une discussion assez récente à la Société de chirurgie donne une preuve de l'incertitude que les chirurgiens peu\ent éprouver à discerner et à classer les pièces auatomiques d'origine inconnue. {Bull, de Soc. inipér. de chir.,t. II, 1855, p. 104.)

Les mêmes modifications s'observent aussi, mais d'une manière moins complète dans les autres jointures oiî l'on constate des atrophies osseuses partielles, •des atrophies des parties molles, la grande laxité des liens articulaires , plus tard des néarthroses. Ainsi, pour une luxation congénitale de l'épaule, on a vu une dépression néarthrodiale sur le bord antérieur de la cavité glénoïde. Du côté du squelette on remarque pour l'épaule des modifications analogues à celles que le bassin éprouve dans les luxations coxo-fémorales, telles qu'un arrêt de développement marqué de l'humérus et de toute la moitié correspondante du thorax.

Les, symptômes et le diagnostic sont analogues à ceux de toute luxation, sauf les différences dépendant des altérations epéciales que nous avons signalées. Le traitement en est habituellement au-dessus des ressources de l'art, au point de vue du rétabhssement complet des fonctions. Mais on peut néanmoins améliorer la situation des malades, ou les considérant comme atteints de luxations irréductibles et de difformités. On a été plus loin pour les luxations congénitales du fémur, et en indiquant les moyens tentés par la cliirurgie pour la cure de ces affections, on verra quels sont les desiderata de la science, et on appréciera la valeur des résultats déjà obtenus.

Nous compléterons l'étude des luxations congénitales par celle de ces affec-

LUXATIO^'S CO.XGÉNITALES.