LV.MPnAT[nUt (pathologie

D'après ce qu'on vient de voir, il ne faut donc pas s'attendre à trouver dans les désordres fonctionnels du système lymphatiques lui-mcmci, les nianifeslalions principales de ses maladies. Ces manifestations se rattachent beaucoup plus souvent :^àdes changements dans l'état ],hysique des parties malades ; aux désordres que les ganglions tuméfiés a[iportent aux fonctions dos organes voisins en les comprimant ou les déplaçant ; enfin à la propagation par voisinage des lésions pathologiques dont les glandes ou les vaisseaux sont atteints. C'est de cet ordre de symptômes qu'il va ctrc question maintenant.

2° Accidents et symptômes qui résultent d'un changement dans l'état physique des parties malades. Ceux-ci ne sont facilement appréciables que pour les parties du système lymphatique appartenant aux organes externes. Les cliaugenients qui se produisent daus sa portion viscérale échappent en général à l'observation, à moins d'avoir acquis des proportions assez considérables. L'angioleucite s'annonce surtout par la rougeur et les saillies légères que la peau présente au niveau des vaisseaux enflammés ; la lymphangite syphilitique par ses cordons noueux ; reuiïorgement ganglionnaire, de quelque nature qu'il soit, par l'augmentation de volume des glandes et quelquefois leur dureté exagérée. Normalement, en effet, les ganglions lymphatiques sont trop petits et trop souples pour qu'on les puisse sentir même dans les régions superficielles. Dès qu'ils roulent sous le doigt, formant de petites tumeurs isolées, mobiles, élastiques et globuleuses, c'est que déjà ils sont malades ou au moins grossis par suite de quelque excitation physiologique exagérée.

Cette tuméfaction s'apprécie très-facilement par la palpation quand on a alfaire aux glandes inguinales ou cervicales postérieures ; un peu moins aisément pour les axillairtsou les cervicales inférieures, qui sont placées plus i rofoudénieiit et soutenues par un plan moins résistant. Quand il s'agit des ganglions intra abdominaux la difficulté devient plus grande. Il faut que les tumeurs qu'ils forment aient acquis déjà un assez grand volume pour que la palpation les découvre au milieu ou bien au-dessous de la masse inte.4inale. Alors même elles ne sont pas toujours faciles à distinguer des tumeurs appartenant aux dilférents organes abdominaux. 11 faut, par exemple, que celles du mésentère soient à l'état de masse cohérente et distincte pour se distinguer sûrement des scjbales fréquentes chez les enfants scrofuleux. Celles qui prennent naissance dans les ganglions de la grande ou de la petite courbure de l'estomac ou bien dans l'arrière-cavité épiploïque SG faisant sentir en divers points de la région sus-ombilicale peuvent présenter, suivant la remarque d'Âiidral, toutes les variétés de position, de forme et de mobilité dont sont susceptibles les tumeurs de l'estomac lui-même. Les tumeurs rétropéritonéales, profondes, inégales, bosselées, noueuses, fixées audevant ou sur les côtés de la colonne vertéhrale se caractérisent surtout par leur s\c"e et leur immobilité; mais elles se confondent encore assez facilement avec les tumeurs des reins, surtout, comme l'a ditRa\er, lorsque la compression exercée par la mas.se ganglionnaire sur l'uretère ou le bassinet apporte quelque trouble à la sécrétion de l'urine.

La percussion peut seule révéler directement l'existence d'une tumeur ganglionnaire intra-thoracique; car c'est nue exception foit rare que le fait rjpporté par Becker d'un cancer ganglionnaire du médiastin faisant saillie au milieu du sternum traversé. On conçoit du reste cor"ien' la percussion ne petit s'utiliser ici qu'autant que la tumeur a pris déjà un assez grand volume, vu la profondeur à laquelle elle se trouve le plus liabitucllcnnr.t.

<îi LYMPHATIQUE (pat[iologie;.

o° Accidents de compression. Les désordres résultant de la compression ou du déplacement des organes par les tumeurs apjiartenant au système lymphaiique sont infiniment variés et dépendent beaucoup plus du siège que de la nature et du développement de ces tumeurs.

Il ne saurait s'agir des vaisseaux lymphatiques dont la tuméfaction n'est jamais suffisante, si ce n'est dans les cas de varices très-développées, pour devenir une source d'incommodité sérieuse. Les ganglions seuls sont en cause. Ceux qui occupent la racine des membres, quand ils ont acquis un grand volume ou sont devenus douloureux, peuvent entraver beaucoup les mouvements et devenir une cause de gêne considérable. De plus, en comprimant les vaisseaux , ils occasionnent assez fréquenmient l'œdème du membre correspondant. Au cou, ils peuvent empêcher les mouvements de la mâchoire, et lorsque la tumeur qu'ils Ibrment se prolonge vers le pharynx, rendre la d.'glutifion tellement difficile que les malades finissent par succomber d'inanition; enfin la compression exercée sur les vaisseaux peut aller jusqu'à compromettre gravement les fonctions cérébrales et faire naître une tendance fâcheuse aux congestions intra-cràniennes.

Dans la cavité abdominale les tumeurs ganglionnaires trouvent, en général, devant elles des organes qui s'écirtent ou se déplacent facilemeut; aussi peuventelles prendre un développement démesuré sans produire d'accidents graves. On l'a remarqué surtout pour les tumeurs rétro-péritonéales, hypertrophiques ou même cancéreuses. Lobstein parle d'un professeur, enseignant la botanique à Strasbourg, chez lequel une tumeur de cette espèce avait rempli tout le bassin et remontait jusqu'à l'ombihc ; ce qui ne l'empêcha pas de contiiuicr ses leçons jusqu'au jour même de sa mort. Il en est de même quelquefois pour les tumeurs mésentériques. Ainsi Morgagni rapporte (De sed. et caus., ép. XXXIX) que, à l'ouverture d'un nègre pendu pour quelques méfaits, Ingrassias trouva dans le mésentère soixante-di\^ tumeurs variant du volume d'un pois à celui d'un œuf • et cependant tous ceux qui avaient connu cet homme assurèrent que jusqu'à l'époque de son supplice, il avait toujours paru dans un excellent état de santé. Toutefois Bamberger assure que des tumeurs rétropéritonéales ont pu refouler le diaphragme assez fortement pour occasionner une dyspnée intense.

D'ailleurs quand des masses ganglionnaires beaucoup moins volumineuses affectent avec quelqu'un des organes abdominaux des rapports tels, qu'il en résulte la compression d'un organe important, d'un canal excréteur, d'un vaisseau, elles deviennent l'occasion d'accidents très-sérieux.

Des ganglions tuméfiés au voisinage du pylore ont pu déterminer, par suite de la compression qu'ils exerçaient sur l'orifice de l'estomac, une dilatation générale de cet organe, des vomissements rebelles et finalement le marasme; exactement comme l'eût fait une tumeur de l'estomac lui-même. Bamberger a vu des ictères mortels résulter de l'effacement des voies biliaires par des ganglions^ hypertrophiés dans le bile du foie (in Eandh. der spec. Path., Bd. VI, .Abtli. I). Budd {Uiscases of the Liver) dit avoir observé plusieurs faits semblables, et je tiens de Gubler qu'il a eu plusieurs fois occasion de vérifier ce point d'étiologie. C'est pour cette raison, de l'avis de Frerichs [loc. cit., p. 114), que l'ictère n'est point extrêmement rare avec les dégénérescences lardacées du foie. L'altération amyloide siégeant dans la glande seule n'a point un semblable résultat, mais elle envahit les ganglions du liilf et amène ainsi secondairement la compression des voies biliaires avec toutes ses conséquences.

L'uretère, comme nous avons eu occasion de le remarquer déjà, peut de son

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côté subir un effacement assez complet pour que le cours de l'urine y soit notablement entravé. C'est ainsi, au dire de Morgagni (De sed. et caus., ép. XXXIV), que chez une femme de soixante ans, ouverte par Valsalva, ce canal se trouvait comprimé par une tumeur stéatomateuse de la région lombaire, et qu'il s'en étail suivi une notable dilatation des calices oii des calculs s'étaient accumulés. Si la masse ganglionnaire appuie sur la veine porte ou sur la veine cave abdominale, ce peut être une cause d'ascite ou d'oedème des membres inférieurs ; cela peut déterminer aussi la coagulation du sang dans ces vaisseaux et leur oblitération, comme il arriva dans un cas mentionné par Bouillaud. (Arch. de méd., 1. 11, \^^ série, 1825.) L'aorte résiste mieux à la compression. Cependant, chez un malade dont Pierre a communiqué l'observation à la Société anatomique (6?///., 50^ année, p. 15), une tumeur épithéliale des ganglions préaortiques avait rétréci le calibre de cette artère au point d'amener la gangrène des membres inférieurs. La compression de l'aorte par une tumeur de ce genre peut aussi, on le conçoit, faire naître un bruit de souffle tout semblable à celui qui résulte d'un rétrécissement. Gubler a observé un exemple de ce fait qu'il voulut bien me communiquer et que j'ai rapporté jadis. (Des lésions des gamjl. hjmpli. viscéraux .T\\. d'agr. 1860, p. 72.) J'ai vu, pour ma part, l'artère hépatique étranglée au milieu d'une tumeur gancrlionnaire dure, et du volume d'un très-gros œuf; l'obstacle à la circulation avait été tel, qu'il s'en était suivi une atrophie très-notable du foie. {Ibid., p. 77.)

La compression, les tiraillements que des masses glandulaires volunnneuses exercent sur les plexus nerveux peuvent être une cause de violentes douleurs. Lobstein dit avoir vu des tumeurs de cette nature tiraillant l'épiploon gastro-hépatique elles nerfs qui s'y trouvent, donner lieu aux phénomènes de la gaslralgie la plus douloureuse. Ces tumeurs agissant dans le petit bassin sur le plexus sacré, font naître des sciatiques d'un caractère rebelle. Bamberger en cite un exemple, et j'en pourrais citer un autre oîiles élancements étendus à tout le membre inférieur étaient d'une extrême violence. A la douleur peut en pareil cas succéder la paralysie, quand la mort ne survient pas au milieu des progrès du mal. Enfin Lancereaux [aiL d'anat. path., p. 152) dit avoir observé chez un individu portant dans la réoion lombaire et prévertébrale une masse de glandes tuberculeuses, des fourmillements, des crampes et une sensation continuelle de froid dans les membres inférieurs, avec coloration livide et abaissement de température ; accidents, qui semblaient indiquer une sorte d'asphyxie locale, et qu'il attribue à la compression exercée par les tumeurs sur les plexus ou les nerfs sympathiques.

Mais c'est dans la cavité de la poitrine, que la compression déterminée par les masses de ganglions hypertrophiés, donne heu surtout à des accidents graves et menaçants.'' La raison en est dans l'iinportance des organes avec lesquels ces masses se trouvent en rapport, et dans la résistance plus grande opposée par des parois plus rigides. Marchai (de Calvi) rapportait à l'Académie de médecine, eiH849 deux cas où la mort subite avait été déterminée chez des adultes par la présence de tubercules dans les ganglions bronchiques. —En général le parenchyme pulmonaire peut être déi.rimé sans grand dommage; il enveloppe ^iilemeut les tumeurs de façon à laisser supposer quelqueiois qu'il en a été luimême le siège primitif. Le cœur est bien rarement déplacé à ce point qu'il en résulte quelque accident. Au contraire, l'écrasement de la trachée ou des bronches par les ganglions tuberculeux produit chez les enfants atteints de phthi^ie bronchique, une dyspnée continuelle et parfois fort intense, signalée par tous les auteurs qui ont rapporté des faits de ce genre. Il donne heu également à

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de gros râles sonores, persistants, que Rilliet et Bartliez considèrent comme très-caractéristiques {Mal. des enf., 2" éd., t. III, p. 028), et à une diminution plus ou moins marquée du bruit vésiculaire dans le point du poumon correspondant à la partie comprimée de l'arbre bronchique. La gène continuelle de la respiration a de plus pour conséquence une sorte d'asphyxie lenle qui prend une grande importance dans l'évolution de la maladie et sur laquelle Fonssagrives a particulièrement insisté {'mArch. demécL,àéc.iSQi). — La compression exercée sur la veine cave amène la bouffissure de la face, un œdème limité aux membres supérieurs, la dilatation des veines superficielles, et aussi, assure-t-on, mie certaine prédisposition aux hémorrhagies méningées. De la même façon la compression desvcinesdu poumon pourrait déterminer des hémorrhagies pulmonaires. MM. Killiet et Barthez ont vu chez un enfant qui portait de volumineuses tumeurs bronchiques, une hémoptysie foudroyante survenir à propos d'une émotion légère. L'œdème du poumon, qui se rencontre parfois dans ces circonstances, est aussi considéré comme un résultat delà compression des veines pulmonaires, et Becker cite neuf faits d liydrothorax oii la maladie, silon lui, n'avait pas d'autre cause. {De glandul. thor. lymphatic, in-4''. Berol., 1826.) Dans un cas qu'il rapporte, Cohn attribue même la gangrène pulmonaire à la compression d'une artère bronchique par des ganglions hypertrophiés. — Quand des groupes de ganglions volumineux entourent l'œsophage, ils peuvent apporter un obstacle considérable au dernier temps de la déglutition, et de ce fait seul les malades succombent par inanition et dans le marasme. Tulpius rapporte une observation de ce genre {Obs. inéd., 1. l, cap. .vLiv); il s'en trouve aussi dans les ouvrages de Geuns {Sanunl. aus erles. Abh. Bd. IV) et de Bleuland (De sana ac morbosa œsophagi struct. In Act. Barles, t. XI, p. 5); Jameson aurait môme vu la mort arriver de la sorte en fort peu de temps. — Si les ganglions tumétiés exercent leur action sur le pneumogastrique, ils donnent lieu, suivant la remarque de liilliet et Barthez {Rech. anat. path. sur les tiiberc. des gangl. broncli. chez les enfants. In Arch. de méd., 1842), à trois sortes d'accidents : 1° des altérations du timbre de la voix; 2" des quintes de toux qui simulent celles delà co([ueluche; 5° des accès d'asthme. Un exemple remarquable de cet asthme particulier fut rapporté par Hérard à la Société anatomique en 1826 {Bull., p. 268) ; un autre par moi en 1861. Dans ce dernier cas observé chez une femme âgée, il y avait eu aussi des vomissements persistants qui semblaient devoir s'expliquer par les lésions du même nerf. L'un et l'autre étaient surtout remarquables par l'intermittence des accès et la brusquerie de l'invasion, et l'issue fut d'autant plus rapidement funeste chez le malade d'Hérard, que les deux nerfs pneumogastriques se trouvaient à la fois compromis. Les accidents dépendants de la compression de ce nerf ne sont d'ailleurs probablement pas rares. Cinq observations de cette espèce ont été publiées par Yerliac -(iJec. des tr. de la Soc. méd. d'obs., 2* série, t. I, p. 58); et je tiens de Gubler qu'il en a rencontré plusieurs exemples. Chez un malade observé par Breventini il en était résulté, outre la dyspnée, un ralentissement du i)ouls qui avait réduit le nombre des battements à vingt-cinq par minute. Enfin on a cité des cas d'asphyxie progressive et de suffocation causées par une paralysie du diaphragme que des ganglions médiastinaux tuméfiés avaient produite en comprimant le nerf phrénique. Andral en rapporte dans sa Clinique un exemple fort remarquable, où les deux nerfs diaphragmatiqiies, également pressés par les tumeurs se trouvèrent transformés eu cordons ligamenteux. Quant au spasme de la glotte, qu'Hufeland, Merriman et surtout Hughes Ley,

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attribuaient à une compression des nerfs et notamment du récurrent par des ganglions volumineux, les recherches d'Hérard {Du spas}7ie de la glotte. Th. Paris, 1846) et de Bacquias {Du spasme de la glotte. Th. Paris, 1855) ont suffisamment établi que son existence est indépendante du fait anatomique, et que celui-ci n'en est tout au plus (jue la cause occasionnelle.

3" Accidents produits par propagation. La diffusion du processus morbide primitivement fixé en quelque point du système lymphatique, et sa propagation sont la cause la plus liabituelle des accidents qui trahissent en dehors les maladies de ce système. C'est ainsi que le travail inflammatoire pro[)agé au tissu cellulaire fait saillir les cordons de la lymphangite, donne à certaines tumeurs adéniques un volume considérables et porte la rougeur à la surface de la peau. C'est par extension du travail phlegmasique primitivement ganghonnaire que le tissu conjonctif réunit toutes les glandes d'une région et les transforme en une masse cohérente. Si Finflammation est très-aiguë, il en résulte un phlegmon et un abcès dont le foyer peut demeurer longtemps isolé de celui qui s'est formé dans le ganglion lui-mcme. Si au contraire l'inflammation est chronique, il se produit ea général, au voisinage des glandes qui en sont le siège, des indurations et des épaississements plus ou moins considérables, et il devient parfois assez difficile de décider lequel du ganglion ou de l'organe voisin a été le premier malade. Kerstein dit avoir trouvé le tronc de l'aorte dilaté dans un point où il adhérait à des masses ganglionnaires tuberculeuses. Bamberger a vu des ganglions également tuberculeux produire une phlébite suppurative de la veine cave, avec laquelle ils se trouvaient en contact. On doit ajouter que, parmi les accidents attribués à la compression et signalés plus haut, il y a lieu souvent de faire une part aux résultats de l'irritation à côté de celle qui revient aux etfets de l'action purement mécanique.

Tandis que l'irritation inflammatoii-e dépasse si facilement les hmites des tubes lymphatiques et semble traverser sans peine les enveloppes fibreuses des gangLons, il est remai-quable que les liquides virulents parcourent souvent ces organes et y séjournent même sans se répandre par diffusion. Cela se voit notamment dans le cas du bubon virulent, où la glande infectée transmet au tissu cellulaire ambiant l'inflammation dont elle est atteinte, sans livrer passage, à travers sa coque fibreuse, au liquide virulent qu'elle contient. C'est ainsi que Ricord, dans ses fréquentes expériences, trouvait toujours seul inoculable, le pus enfermé au centre du ganglion, aussi longtemps que la capsule fibreuse n'avait pas été rompue quelque part. De même on rencontre des vaisseaux lymphatiques bourrés de cellules cancéreuses dans une assez grande partie de leur longueur, sans que le cancer ait envahi les tissus que ces vaisseaux traversent, iînfin le tubercule et le cancer peuvent demeurer longtemps circonscrits dans les ganglions. Et l'on voit d'énormes masses carcinomateuses reposer sur le rachis sans avoir propagé leur dégénérescence aux tissus aveclesquels elles sont en contact; tellement que le pancréas, perdu au milieu d'elles s'y peut etrouver entièrement sain.

A la longue cependant, ces dégénérescences franchissant l'obstacle que la capsule du ganglion leur oppose, finissent par envahir les organes voisins. Ainsi qu'on a vu des cancers ganglionnaires traverser la paroi des veines et s'introduire dans leur cavité; ainsi, moitié par propagation, moitié parle travail d'atrophie et d'usure qui résulte d'une compression prolongée, certaines tumeurs gangliomiaires arrivent à perforer le larynx (Cruveilhier, Anat. path., t. IV,

DICT. ENC. 2' S. III. 32

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p. 642), la trachée, les bronches, l'œsophage, l'estomac lui-même (Bamberger, loc. cit.), et à verser dans la cavité de ces organes le contenu de leurs foyers. Ces sortes de perforations ne sont point des faits rares. Sur quinze cas de lésions des ganglions bronchiques constatées à i'autopsie chez des individus moris d'affections diverses, Kerstein [Arch. de méd., t. 111, A" sér.) a trouvé treize fois dans les bronches une coninumication actuelle ou les traces d'une communication ancienne avec le foyer d'une de ces glandes ramollie ou suppurée. Trois fois la cicatrice de l'ulcération occupait l'œsophage et y avait occasionné un rétrécissement au-dessus duquel le canal s'était dilaté en forme de cul-de-sac. liasse {loc. cit.) dit avoir trouvé des cicatrices de cette espèce chez cinq individus d'un âge avancé; il est seulement douteux que l'aUcration tût, comme il le pense, de nature tuberculeuse. Dans un cas présenté par Vernois à la Société anatomique (t. X, p. 103) des ganglions bronchiques cancéreux avaient perforé à la fois la bronche gauche et l'œsophage, et il en était résulté des vomissements fréquents d'une matière noire semblable à celle que rendent les malades atteints de cancer de l'estomac. Quand la perforation fait ainsi communiquer l'œsophage et les bronches, comme il a été vu deux fois par Leblond et Berton, cela paraît constituer une lésion nécessairement mortelle; car on n'a jamais rencontré de traces d'une telle affection guérie.

Les foyers ganglionnaires peuvent entrer en communication avec des cavernes tuberculeuses. Il arriva même, dans un cas rapporté par Demarquay qu'un ganglion malade, énucléé en quelque sorte au milieu d'un de ces foyers, puis tombé dans une caverne et de là dans une grosse bronche, vint s'engager dans la trachée, où il détermina une suffocation subite.

De semblables tumeurs ont pu perforer l'aorte (Johnson, Med. Times and Gaz. 1865, n° 186), et Berton a trouvé deux lois la cause d'une hémoptysie mortelle dans une perforation de l'artère pulmonaire qui avait cette même origine. Le pneumothorax est survenu chez des malades de Rilliet et Barthez, par suite de l'ouverture d'un foyer ganglionnaire dans la plèvre. Enfin Cohn a vu trois fois de semblables tumeurs s'ouvrir dans le péricarde. {Ziir Lehre von den Bronch- Drûsen-Erkankîingen, in Gunsb. Zeitschr. Bd. X, 1859, p. 576.)

De tout ce qui précède il résulte que le système lymphatique trouve l'origine de la plupart des maladies qui l'atteignent dans les lésions des organes avec lesquels il est en rapport physiologique, et que, d'autre part, les maladies des différentes pai'ties de ce système ne se révèlent guère que par le trouble qu'elles apportent aux fonctions des organes voisins. Que si l'on considère seulement sa partie profonde et viscérale, ses affections n'ont plus, à vrai dire, de symptomatologie propre, et le traitement qui leur convient s'applique presque toujours aux maladies ou aux états diathésiques d'où elles dérivent, bien plutôt qu'à ellesmêmes.

La tuméfaction des glandes accessibles peut aider le diagnostic de quelques affections générales, telles que la leucémie, l'adénie, la syphilis, la scrofule, la peste, et de certaines affections locales dont la nature demeure incertaine, soit à cause de leurs caractères mal accusés, soit à cause de leur situation profonde. D'une façon générale, on peut dire que la tuméfaction ganglionnaire est un signe ou d'irritation locale ou d'infection commençante. Malheureusement pour le diagnostic, les caractères qu'elle présente dans ces deux cas si différents, ne sont pas assez distincts pour que la chirurgie puisse se fier toujours à eux quand il s'agit de décider si une affeclion est de mauvais caractère, ou si la dégénères-

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nce a commencé déjà d'envahir les ganglions, et si par conséquent l'extirpation > ceux-ci est nécessaire.

Traitement. Les maladies du système lymphatique étant presque toujours semdaires, le traitement qu'elles réclament doit généralement répondre à deux )rtes d'indications: 1° celles qui s'appliquent directement à l'affection des vaisîaux ou des glandes lymphatiques; 2» celles qui s'adressent à la lésion primitive,

la maladie oi. à la diathèse, sous l'influence desquelles cette affection a pris naismce, et s'est développée.

Le traitement direct ou topique n'a, dans le plus grand nombre de cas, qu'une nportance relativement secondaire; d'abord, parce qu'il n'est point applicable )rsque les ganglions ou les vaisseaux malades se trouvent cachés dans une des avités viscérales ; ensuite parce qu'il demeure le plus souvent inefficace tant que ubsiste la cause locale ou générale, origine première de la maladie, (^est donc ontre l'aftection primitive que le traitement doit presque toujours être d'abord et rincipalement dirigé. C'est à cette médication qu'il se borne toutes les fois que la laladie atteint la partie profonde du système absorbant.

On traite, en réalité, d'une façon préventive les lésions de ce système, quand n intervient assez tôt et par des moyens efficaces, dans une maladie qui 'accompagne habituellement de retentissement ganglionnaire. Cautériser une plaie nvenimée, couvrir de topiques émoUienfs ou d'un enduit protecteur une excoriaion qui s'enllamme, enlever une tumeur maligne à une époque voisine de son lébut, sont les moyens les plus sûrs de protéger le système lymphatique, contre 'envahissement dont il est menacé. Lors même que les glandes sont déjà malades, n parvient quelquefois à faire disparaître le retentissement ganglionnaire m guérissant l'affection qui en a été le point de départ ou en extirpant le mal qui ;end à s'y propager. Mais alors ce résultat est déjà plus douteux, et ne s'obtient [u'autant que la lésion lianglionnaire, demeurée purement irritative, nes'accomlagne encore ni d'infection septique, ni de formation néoplasique. Or ces points .e diagnostic ne sont pas toujours faciles à établir, et de cette difficulté laissent, dans la pratique chirurgicale, certaines indécisions relativement àl'oplOrtunité d'enlever ou de laisser en place les glandes engorgées du voisinage quand n extirpe des cancers. Soemmering [demorb.vas., a&5.1795, in-8°, p. 114), par xemple, conseillait aux chirurgiens qui pratiquent l'amputation de la mamelle ;ancéreuse, de ne point enlever toujours les ganglions engorgés, lesquels sont desinésleplus souvent, disait-il, à entrer en résolution spontanément, après l'ablaion du mal primitif. Il assurait n'avoir eu qu'à se louer de cette manière de faire [ui était aussi celle de Louis, de Desault et de Desgenettes. Sans doute on peut lenser que lesuccès d'une semblable pratique, si heureux entre les mains des chiurgiens de cette époque, tenait surtout à la confusion qu'on faisait alors du véitable cancer avec les adénomes de la mamelle. Mais il n'en est pas moins rai que certaines causes provoquent, dans les ganglions, avant que la dégénéescence les atteignent, une tuméfaction inflammatoire, susceptible de dispaaître avec l'emploi de moyens purement résolutifs. Dans l'impossibilité où l'on st de distinguer toujours avec certitude , ces deux espèces de tuméfaction si iflérentes, Broca conseille {Tr. des lumeurs, t. I, p. 247) de laisser les ganglions n place, à quelque degré qu'ils soient engorgés, quand la tumeur primitive est e celles qui n'ont aucune tendance habituelle à envahir les glandes lymphatiques ; e les enlever toujours dans le cas contraire, si des moyens résolutifs employés abord ne sont pas parvenus à en faire disparaître complètement la tuméfaction.

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Lorsque l'affection primitive demeure par sa situation profonde, inaccessible à tout traitement direct, la thérapeutique peut contribuer encore à préserver le système lymphatique ou favoriser la guérison des lésions dont il est atteint, en intervenant d'une façon active, à l'aide des divers moyens qui s'adressent à la maladie première. C'est surtout en hâtant la résolution d'une pneumonie, d'une, bronchite ou d'une inflammation intestinale qu'on a quelque prise sur l'adénite qui accompagne ces phlegmasies. Si la maladie primitive est du nombre de celles contre lesquelles la thérapeutique reste désarmée, l'altération ganglionnaire participe nécessairement à son incurabilité absolue; mais celle-ci se trouve en général, de bien petite conséquence relativement à la gravité du mal primitif.

Quand l'adénopathie se rattache à l'une des affections dites diathésiques, cancer, tubercule, scrofule, syphilis, elle est par cela même justiciable des méthodes thérapeutiques propres à combattre ces diathèses, dont elle partage les chances de curabilité et d'incurabilitc. Lorsque, au contraire, elle est primitive et parait se développer sous rinfliience de l'espèce de diathèse spéciale, origine de î'adénie ou de la leucocythémie lymphatique, elle se montre très-irrégulièrement accessible aux agents thérapeutiques, suivant les conditions diverses dans lesquelles elle a pris naissance. Chez les individus jeunes, chez qui elle semble revêtir quelque analogie avec le lymphatisme exagéré ou la scrofule, elle cède sans de trop grandes difticullés aux moyens de traitement qui s'appliquent utilement à ces deux états morbides. Dans un âge avancé, et lorsqu'elle occupe à la fois un grand nombre de glandes, cette maladiese rapproche par sa tendance envaliissanteetpar son incurabilité, beaucoup plus du cancer que de la scrofule. C'est en vain que l'on tente alors contre elle les moyens de traitement le plus activement résolutifs, et les agents de l'hygiène les jtlus puissants. Les médicaments altérants ne douent être employés eux-mêmes, en pareil cas, qu'avec circonspection. Quelques faits rapportés à l'article Leucocythémie (p. 545), une observation citée par Lancereaux (Atl. d'anat. path., p. 112), et des faits analogues que j'ai eu occasion d'observer moi-même, me paraissent fournir, à cet égard, un enseignement très-lormel. La médication iodée, par exemple, intervenant avec une certaine activité, peut avoir sur l'état général une influence désasti'euse, alors même qu'elle produit une diminution notable dans le volume des tumeurs. Aussi, l'intervention médicale se borne-t-elle souvent, en pareil cas, à combattre les symptômes prédominants ou pénibles par des moyens thérapeutiques appropriés.

Quel que soit leur point de départ, quelle que soit la cause générale qui les ait tait naitre et les entretienne, les lésions du système lymphatique peuvent réclamer une médication directe et topique, médication d'autant plus facilement applicable que la portion malade de ce système occupe une région plus superficielle et plus facilement accessible. Contre les affections de nature inflammatoire, on dispose de tous les moyens de la médication antiplilogistique. Mais il importe que ces moyeus soient mis en usage dès le début de l'affection et avec énergie, pour peu que le travail phlegmasique ait d'intensité ; afin d'écarter, le plus sûrement possible, les deux conséquences qui menacent : la suppuration des glandes, et la propagation de la maladie aux tissus contigus ou aux parties du système lymphatique physiologiquement les plus voisines. {Voy. Angioleucite, Adénite.)

L'hypertrophie ganglionnaire simple, qu'elle soit primitive ou consécutive à un état phlegmasique, admet, en outre des moyens topiques ordinaires qui appartiennent à la médication résolutive, certains procédés thérapeutiques plus spécia-

lement appropriés. Par exemple : la compression, l'acupuncture, l'électro-puncture, le selon tiliiorme, les injections interstitielles, l'extirpation.

La compression hâte, en effet, notablement la résolution des glandes. Mais elle n'est applicable qu'autant que les ganglions malades sont superficiels et reposent sur un plan assez résistant pour servir convenablement de point d'appui. Or celte condition ne se trouve guère réalisée que dans la région inguinale. — On a essayé de transformer la compression en une sorte d'écrasement, répété à des intervalles plus ou moins rapprochés, en saisissant les tumeurs entre des plaques solides qu'un mécanisme rapproche, ou en appuyant très-fortement sur elles un corps dur à surface inégale ou de très-petit volume. (Boulu, in Rapp. de Bouvier sur les mém. prés, à VAc deméd., in Un. méd., 1836, p. 256.) On a tenté aussi d'opérer le broiement de la tumeur à l'aide d'une aiguille à cataracte enfoncée et promenée au miheu même de son tissu. Les résultats obtenus n'ont point été en rapport avec l'énergie du procédé ; c'est-à-dire que la résolution de 1 caigorgement, quand elle a eu lieu, n'en a pas moins été lente et graduelle — La plupart des autres moyens indiqués ci-dessus, acupuncture, électro-puncture, t'kctrisation locahsée, injections interstitielles, ont pour but conmiun de provoquer, dans le tissu des glandes indurées, un certain degré d'excitation favorable au travail résolutif. — L'acupuncture paraît sous ce rapport insuffisante, à moins qu'on ne la transforme, de la façon indiquée plus haut, en un véritable procédé de broiement. — L'électro-puncture est très-douloureuse et à peu près aussi lente dans ses résultats que l'application de l'électricité à la surface de la peau. — L'électrisation cutanée, à la surface des tumeurs, est plus facilement tolérée. Employée déjà par Dehaën, à qui elle n'a point réussi, elle adonné entre les mains de Maudiiyt {Mém. et obs. sur l'électricité, 18o4, p. 86),d'.\dams et V. Lowets (Sigaud La Fond, De l'électricité méd., 1805, p. 550), de S. Massé {Journ. des conn. med. chir., 17 août 1850), de Duchenue, de Boulogne [Arch.gén. de niéd., févr. et mars 1850), de Boulu {Mém. deVAcad. de méd., 1856.), deR. Philippeaux [delà résol. des adén. cerv. chron. par le galv., in Gaz. méd. de Lyon, 16 août ^858), des résultats plus satisfaisants. Mise en usage dans des cas oîi tous les autres moyens avaient absolument échoué, elle est parvenue quelquefois à déterminer une atténuation considérable ou même la disparition complète des tumeurs ganglionnaires. Mais ce n'a été qu'au prix d'une extrême persévérance dans l'emploi du moyen en question ; ces résultats ayant été obtenus seulement après une application quotidienne de l'électricité pendant un ou plusieurs mois. — Les cautérisations ponctuées, employées par Ricord dans les adénopathies strumeuses {Un. méd., 1853, p. 25), agissentdans le même sens, et paraissent avoir donné des résultats également favorables, peut-être même un peu plus rapides. — De même pour les mjections interstitielles de Luton. {Nouv. obs. d'inject. desubst. iirit. dans F intimité des tissus mal, in Arch. gén. de med., oct. 1867, p. 445.) La teinture d'iode, l'eau salée, l'alcool, la solution de nitrate d'argent, portées au centre des ganglions engorgés à l'aide de la seringue ne Pravaz, ont provoqué tantôt la suppuration des glandes, tantôt une résolution lente et graduelle, qui, généralement, ne s'est effectuée que dans un temps assez long. Quelle que fût la substance employée, l'opération devait être successivement répétée sur les différent es glandes simultanément prises qui composaient les masses slrumeuses. — Le séton filiforme multiple appliqué surtout par Bonnafont {Mém. sur l'empl. du set. fil., in Ac. des se, 8 déc. 1856) au traitement des adénites suppurées a été transformé par Boulu en un moyen de porter l'électricité au milieu

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même des glandes indurées. {Tr. des aclén. cervic. par ïélectric. localisée^ in In. méd., 1856, p. 236.) Mais il ne semble pas que cette méthode ait eu sur les précédentes de notables avantages.

L'extirpalion des ganglions hypertrophiés ou atteints d'inflammation chronique est ordinairement réservée comme ressource ultime. C'est cependant une opération dont les suites ont, en général, une bénignité remarquable. Son seul inconvénient est de laisser une cicatrice, qui toutefois est le plus souvent peu apparente. Ce qu'elle a de grave, c'est qu'elle expose, plus que beaucoup d'autres aux hémorrhagics et à la péuétration de l'air, en raison du voisinage immédiat des vaisseaux volumineux près desquels il faut agir. Elle n'est applicable qu'autant quelesganganglions engorgés sont en petit nombre, et que la maladie, bien circonscrite, semble avoir peu de tendance à l'euNaliissement. Pratiquée en ce cas, de bonne heure, elle parait mieux que toute autre capable de préserver les glandes encore saines, et, par conséquent, elle est mieux qu'une opération de complaisance. Mais elle exige de la part de l'opérateur la plus minutieuse circonspection. {Voy. âdk- KiTE,t.I, l'^série, p. 715.)

Nous avons pu réunir dans ces considérations d'ensemble presque tout ce qai concerne la pathogénie et les symptômes des affections du système Ivmpliatique. Ce qui nous l'a permis, c'est que des lois communes régissent l'évolution de la plupart do ces maladies, quels que soient leur nature et le point du système qu'elles afiectent en particulier; que d'autre part leurs symptômes, restreints et peu variés en tant qu'ils se rapportent aux désordres fonctionnels du svstènie lui-même, n'ont de diversité et d'importance qu'en raison des troubles apportés au fonctionnement des organes voisins compromis ou entraînés dans le mouvement pathologique. Il nous reste à exposer maintenant de ces maladies les points oij leur histoire se précise davantage ; et, comme on doit s'v attendre, nous les trouverons surtout , presque exclusivement même, dans l'anatomie pathologique.

lll. Maladies des vaisseaux lymphatiques. 1° Plaies et fistules. Toute blessure qui intéresse le derme atteint inévitablement les réseaux lymphatiques cutanés. En ce cas la lésion des lymphatiques ne se distingue pas de celle du derme luimême ; mais dans quelques régions en particulier et sous certaines influences elle devient facilement le point de départ de l'angioleucite dont se comphqueut si souvent les plaies superficielles.

Lorsque la plaie intéresse un tronc lymphatique volumineux ou bien un réseau' préalablement dilaté, û survient parfois un écoulement de lymphe assez abondant;, luie lymphorrhagie. Cet écoulement peut s'arrêter de lui-même au bout de quelques jours; d'autres fois il persiste, constituant alors une véritable fistule; enfin, à la plaie du lymphatique peut succéder un ulcère rebelle, présentant des caractères spéciaux sur lesquels nous reviendrons plus loin. Ruysch est le premier qui ait fait mention des plaies dont il s'agit {Obs. anat. rariores , n" 41, la Haye, 1665); Muys en a rapporté aussi une observation avec des détails fort précis. Elles ont été surtout bien étudiées depuis qu'on connaît les varices des vaisseaux lymphatiques.

Les plaies intéressant un lymphatique de quelque volume et exposant parla à l'établissement d'une fistule se rencontrent le plus souvent au niveau des articulations ; notamment à la partie interne du cou-de-pied où un gros tronc lymphatique accompagne la veine saohène interne, ou bien encore au pli du coude. Gêné-

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ralemeiit peu profondes, peu douloureuses elles ont pour caractère essentiel de donner issue à un liquide alcalin, transparent ou légèrement blanchâtre que l'analyse cliimique et l'examen microscopique font reconnaître pour de la lymphe à peine modifiée. Robui a constaté que tiette lymphe renferme un certain nombre de globules rouges légèrement altérés quant à leur forme et à leur volume. 11 lui a trouvé une apparence analogue à celle du chyle et une coloration d'un blanc jaunâtre due à la présence d'un grand nombre de granulations graisseuses qu'il considère comme provenant du tissu adipeux voisin. Même lorsque la fistule siège au niveau du cou-de-pied, c'est-à-dire dans un point où les hmphatiques n'ont encore traversé aucun ganglion, la lymphe qu'on y recueille contient toujours un grand nombre de leucocytes, preuve incontestable que ces éléments ne prennent pas naissance exclusivement dans les glandes lymphatiques.

L'écoulement qui se produit par ces fistules est tantôt continu, tantôt intermittent. En général les mouvements l'exagèrent. On l'augmente en promenant le doigt, avec un certain degré de pression sur le trajet des vaisseaux intéressés et dans le sens du courant de la lymphe. 11 cesse complètement, au contraire, lorsque l'on comprime ces vaisseaux entre la plaie et leur origine. Son abondance est quelquefois telle qu'on a pu considérer la déperdition qui en résulte comme la cause d'une anémie rapidement développée. Chez une malade observée par Desjardin on en a pu recuedlir, pendant deux jours jusqu'à 125 grammes par heure. Comme ces fistules siègent d'ordinaire au voisinage des articulations, on prendrait facilement le liquide qui s'en écoule pour de la synovie provenant d'une séreuse articulaire ou d'une gaîne tendineuse ouverte, si le mode de l'écoulement et le caractère même du liquide ne fournissaient les éléments d'un diagnostic précis.

Lorsqu'elle ne résulte pas de la rupture spontanée d'une varice lymphatique ou de quelque traumatisme accidentel, la lymphorrhagie est le plus habituellement la conséquence d'une incision faite dans un but chirurgical, d'une piqûre de lancette pratiquant la saignée. Quant à la rupture spontanée des vaisseaux lymphatiques, origine de certaines fistules persistantes, ses causes sont presque toujours diificdes à déterminer, et les explications proposées par Sœmmering et par Binet {Vainces et plaies des lymphatiques superficiels, Th. Paris, 1859) demeurent, il faut en convenir, peu satisfaisantes.

Au dire de Sappey, l'écoulement continuel de la lymphe irrite la peau par son contact incessant et, à la longue, finit par l'ulcérer. Un certain nombre d'ulcères persistants des membres inférieurs ne reconnaîtraient même pas d'autre cause. Ces ulcères-là, dit M. Binet, se peuvent distinguer : i° à l'abondance extrême de la sécrétion; 2° à l'augmentation qu'on y voit paraître quand on exerce une pression sur le membre, de son extrémité vers la plaie; 3° à la difficulté extrême de la cicatrisation ; 4° à la nature du liquide fourni par la surface ulcérée.

Sans gravité immédiate, les plaies des vaisseaux lymphatiques sont cependant un accident assez sérieux en ce qu'elles peuvent devenir le point de départ d'un angiolencite ou d'une fistule de longue durée.

Parmi les divers moyens de traitement qui leur sont applicables, le plus simple et l'un de ceux qui réussissent le plus souvent consiste à établir une compression entre la peau et l'extrémité du membre. La pression digitale continuée pendant huit ou dix heures a suffi pour amener l'oblitération définitive d'une fistule lymphatique qui à la vérité était récente. On pourrait aussi employer la cautérisation. On a proposé même la ligature des vaisseau-; lymphatiques blessés. Mais la gravité

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(le l'optération semble l'emporter dans ce cas sur celle de la maladie qu'elle est destinée à guérir.

2" Dilatation des vaisseaux lymphatiques. Il a été. dès longtemps, fait mention do dilatations affectant les lymphatiques viscéraux et surtout le canal thoraciqiie. Guiffart (1670), Bassins (1751), plus récemment BaiUie (1815), Amussat et d'autres auteurs encore ont cilé des faits de ce genre. Morgagni rapporte plusieurs cas d'hydrothôrax dans lesquels il trouva les lymphatiques du poumon distendus au point d'acquérir la grosseur d'une plume d'oie; distension telle, que les valvules de quelques-uns d'entre eux étaient devenues insuffisantes. Mais cette lésion anatomique qu'on ne saurait soupçonner pendant la vie et dont les causes aussi bien que les conséquences ne se peuvent guère apprécier, présente jusqu'ici peu d'intérêt.

Il en est autrement des dilatations qui portent sur les lymphatiques superficiels. Leur étude a été fort avancée durant ces dernières années. Elles peuvent occuper les réseaux, les troncs principaux et les conduits intra-ganglionnaires. Il en résulte trois variétés de lymphangiectasie, qui d'ailleurs existent souvent ensemble sans qu'il soit toujours possible de déterminer laquelle a précédé les deux autres. Les varices des réseaux superficiels, assez souvent accompagnées d'un écoulement de lymphe et pour cela faciles à reconnaître ont été le plus et le mieux étudiées. Celles des troncs lymphatiques l'ont été beaucoup moins et paraissent avoir été plus d'une fois confondues avec la dilatation des conduits lyniphatiques intra-ganglionnaires. Ce que l'on sait de la dernière variété repose principalement sur les observations deiNélaton, rapportées dans la thèse d'Angers.

a. Dilatation des réseaux. Cette variété paraît avoir été reconnue pour la première fois en 1847, par Fitzer, dont Jl. Demarquay communiqua l'observation à la Société de chirurgie en 1852. 11 a été observé, depuis, plusieurs autres faits du même genre dont on trouvera l'indication à l'article Bibliographie.

Les dilatations de cette espèce ont été rencontrées surtout au niveau de la paroi abdominale antérieure, sur les membres iniérieurs et à la verge. La peau, qui en est le siège,, prend une coloration brune plus ou moms foncée, et présente de petites élevures qui rappellent les aspérités de l'orange ou les tubercules du mamelon. Ces aspérités sont disposées en ligne ou par groupes irréguliers, assez rapprochés les uns des autres. Elles ne tardent pas à augmenter de volume, et en même temps deviennent presque transparentes. La moindre violence extérieure suffit à les rompre, et il s'en écoule un liquide présentant les caractères habituels de la lymphe. Michel (de Strasbourg) a démontré que ces espèces de vésicules communiquent toutes avec les lymphatiques de la région.

h. Dilatation des troncs. — Varices lymphatiques proprement dites. Cruveilhier(Artaf. path., t. II) divise les varices des lymphatiques, au point de vue de la forme, en deux espèces : les varices cylindroïdes et les varices ampullaires. Dans la forme cylindroïde, ces vaisseaux, dont les parois sont plus ou moins épaissies, donnent la sensation de cordons durs, noueux, monilif ormes, parallèles entre eux, ou s'anastomosant de manière à former des réseaux à mailles trèsallongées. Ils peuvent dépasser le volume d'une plume de corbeau, et l'hypertrophie de leurs parois devient telle, qu'au lieu de s'affaisser quand on les sectionne, ils restent béants comme le ferait une artère. Dans la forme ampullaire, les parois semblent avoir cédé sur un ou plusieurs points, et il en résulte des dilatations irrégulièrement disposées, formant, sur le trajet des troncs lymphatiques,

v.ne série tle tumeurs molles, dépressibles et susceptibles d'acquérir un volume considérable.

On trouve souvent la dilatation variqueuse des lymphatiques limitée à une région circonscrite. Elle siège, en ce cas, notamment à la partie interne de la cuisse, sur le prépuce, sur le çland, à la langue. L'aflection, qui dans ce dernier organe a reçu le nom de macroglossie, n'est rien autre chose d'après les observations de Virchow et de Billroth. Ces deux auteurs, en étudiant les lésions de cette espèce, ont trouvé qu'elles constituaient de véritables tumeurs lymphatiques caverneuses. Ils ont vu, à la surface d'une coupe, les espaces caverneux remplis d'un liquide analogue à la lymphe et de caillots fibrineux blancs contenant des leucocytes. Selon Billroth, le point de départ de l'affection serait dans une varii'té de l'élément conjonctif appelé « plaques à noyaux multiples. » De ces mêmes éléments cellulaires dériverait une hypertrophie libroide, ou, au contraire, une tumélaction caverneuse, suivant qu'ils produiraient des fibres de tissu conjonctif ou une substance intercellulaire hquide. Ces deux formes, du reste, seraient souvent combinées.

Quelquefois la dilatation variqueuse des lymphatiques se généralise, comme on en vit un exemple remarquable chez un malade soigné par Amussat et dont l'observation est en entier rapportée dans la thèse de Bréchet.

Quand elle est très-étendue ou généralisée, les conduits lymphatiques intraganglionuaires participent à la maladie. Les ganglions sont alors transformés en une masse molle, spongieuse, creusée de lacunes que forment ces condtiits considérablement amplifiés, et à parois très-épaissies. Les glandes ainsi altérées grossissent de façon à atteindre le volume du poing ; elles se développent symétriquement, siégeant le plus souvent dans les régions inguinales, connue chez le malade d'Âmussat et celui deXélaton ; plus rarement dans d'autres points, notamment dans la région sus-hyoïdienne où se trouvait la tumeur observée par Anger.

Ces tumeurs ne sont adhérentes ni à la peau, ni aux parties sous-jacenles. Molles et flasques, elles donnent une sensation de fausse fluctuation analogue à celle que produit quelquefois le lipome. Elles diminuent sous l'iafluence de la pression; et, lorsque le malade prend la position horizontale, on voit celles qui occupent les membres inférieurs et notamment la région ingumale se vider peu à peu sans disparaître jamais complètement. La station prolongée, une marche forcée, en augmentent le volume ; mais les efforts de la toux n'y produisent aucun changement.

Cette aifeclion ne détermine habituellement aucun désordre fonctionnel, à moins que les tumeurs ne soient très-volumineuses et que les troncs lymphatiques afférents et efférents ne participent à la dilatation. Alors seulement il en résulte une certaine gène et un sentiment de pesanteur incommode. Quant à l'état cachectique dont elle est accompagnée quelquefois, et qu'on a cru pouvoir lui attribuer, il en est évidemment indépendant.

La cause de cette maladie est encore ignorée. Elle n'a guère été observée que chez des individus jeunes. La plupart avaient de 17 à 40 ans, aucun plus de 48 : presque tous étaie nt nés dans les pays intertropicaux et faisaient remonter le début de leur affection à l'enfance. La même aflection s'est rencontrée cependant dans des pays froids et humides. Son origine a été souvent attribuée à des violences extérieures, à des fatigues souvent renouvelées, à la répétition trèsfréquente d'un même mouvement.

11 semble naturel de penser qu'un obstacle, arrêtant le cours de la lymphe

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dans le canal thoracique ou dans l'un des principaux troncs, devrait être suivi d'une dilatation des vaisseaux lymphatiques correspondants. On a pu citer quelques faits à l'appui de cette opinion ; mais les exemples connus en grand nombre d'oblitération ou de compression de ce canal, et les expériences multipliées dans lesquelles on l'a lié sur des animaux, ne la confirment nullement. Ces expériences montrent, au contraire, qu'un obstacle aussi complet que possible ne produit, grâce à l'e.xistence de nombreuses voies collatérales, qu'une distension légère et ordinairement transitoire des vaisseaux lymphatiques. Si donc on rencontre avec la maladie dont nous parlons quelque obstacle au cours de la lymphe dans le canal thoracique, on ne peut lui attribuer d'autre influence que celle de circonstance prédisposante.

Quand il s'agit d'une dilatation des réseaux hinphatiques, s'd subsiste quelque doute sur la nature de la maladie, une piqûre, donnant issue à la lymphe, le dissipe immédiatement. Si l'on a affaire aux varices des troncs principaux et surtout aux ectasies des canaux intra-ganghonnaires, le diagnostic peut devenir phis embarrassant; aussi a-t-il donné heu à d'assez fréquentes erreurs. Il faudrait alors se rappeler que les dilatations des conduits lymphatiques intra-ganglionnaires se produisent symétriquement chez des sujets encore jeunes, surtout parmi les habitants des pays chauds, et qu'elles s'accompagnent presque constamment de varices des troncs lymphatiques aiférents ou efférents.

Cette affection peut persister pendant toute la vie sans entraîner aucune conséquence fâcheuse. Plusieurs médecins exerçant dans des régions oîi elle est fréquente, affirment même qu'elle est susceptible de guérir spontanément sous l'inlluence du seul changement de climat.

Quand elle se limite à une région de peu d'étendue comme le prépuce, on a conseillé divers moyens de traitement, tels que la compression, le séton, l'excision; mais lorsqu'elle a tendance à se généraliser, lorsqu'elle forme des tumeurs,, lorsque les ganglions y participent, il importe d'éviter toute intervention chirurgicale active, celle-ci ayant été jusqu'ici presque toujours malheureuse et provoquant d'une façon à peu près inévitable des angioleucites mortelles.

0° Oblitération des vaisseaux lymphatiques. De toutes les parties du système absorbant, le canal thoracique est celle où les causes d'obstruction se rencontrent le plus souvent. Pendant le cours des inflammations aiguës, l'exsudation plastique accole ses parois et surtout le bord de ses valvules. A leur suite surviennent des adhérences ou des rétractions inodulaires qui finissent par le transformer en un cordon fibreux imperméable. L'oblitération y est encore la conséquence des dépôts crétacés ou calcaires qui se font, soit dans la cavité du canal, où cela produit des espèces de bouchons ou de calculs tels que celui rencontré par Sherb ; soit dans l'épaisseur de la paroi, comme il a été vu plus souvent par Portai, Mascagni, Cruikshank, Sœmmering. Plus fréquemment -encore l'imperméabilité résulte d'une compression exercée par des tumeurs anévrysmales, ganglionnaires ou autres.

Quelle que soit sa cause, cette imperméabilité persistante n'a pas habituellement les conséquences qu'on croirait devoir en attendre et qu'on lui a souvent attribuées. Virchovv dit {Ges. Ahh.) avoir vu, chez un sujet dont une tumeur cancéreuse comprimait le canal thoracique, tous les chyhfères considérablement dilatés , en même temps que les glandes mésentériques étaient tuméfiées, blanches et luisantes; mais en général le cours de la lymphe ne se trouve pas notablement entravé, rétabli qu'il est, d'un cUépar les lymphatiques qui partent.

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lie rexlrémité inférieure du canal et vont se déverser dans le canal lui-même à une hauteur plus ou moins grande, de l'autre par les canaux plus ou moins nombreux: qui se jettent directement dans difiérentes veines de la cavité abdominale, comme les émulgentes, les spermatiques, les lombaires, les veines azygos et la veine cave inférieure.

L'oblitération de quelques vaisseaux isolés résultant d'une lésion analogue aux précédenles, d'une sorte de bouchon formé de lymphe épaissie, ou encore d'une accumulation de matière cancéreuse ou tuberculeuse, est un accident beaucoup plus fréquent que les précédents, mais dont les conséquences sont encore plus petites. Halle {Mém. de Vlnstitut, I, p. 556) prétend avoir constaté chez une tenime morte d'une maladie qu'il appelle atrophie idiopathique simple, que tous les vaisseaux lymphatiques étaient transformés en filaments fibreux , secs, blanchâtres et ne conservant aucune trace d'un canal central ; mais cette observation n'a, que je sache, jamais été renouvelée.

i" Inflammation des vaisseaux lymphatiques. L'inflammation aiguë ou chronique des lymphatiques des membres se trouvant décrite à l'article AisgioleociTE {voy. ce mot), il ne doit plus s'agir ici que de celle qui atteint les réseaul lymphatiques viscéraux et leurs branches de terminaison. Mais comme la lymphangite des réseaux profonds se confond inévitablement avec l'iiiUammation des organes dont ces réseaux font partie, nous n'aurons à parler que des phlegmasies qui affectent les rameaux collecteurs les plus volumineux et le canal' thoracique lui-même.

La lymphangite viscérale serait rare, si on s'en rapportait au petitnombre des^ faits de ce genre enregistrés par l'anatomie pathologique ; mais û est probable que là où la maladie peu intense ne donne lieu qu'à des lé^ions légères, elle échappe à l'observation, et, ne s'étant accusée par aucun signe caractéristique durant la vie, ne laisse aucune trace appréciable après la mort. Le signe anatomique le plus positif et le plus frappant qui la puisse révéler à l'autopsie est la présence du pus dans les vaisseaux. Il ne suffit cependant ])as à lui seul pour prouver d'une façon certaine l'existence d'un état inflammatoire dans le point où l'on rencontre l'accumulation de la matière purulente. Sans doute le pus peut être produit par la paroi même des lymphatiques oti on le trouve. Cela est indubitable, comme l'a montré Nouât, quand on ne parvient à constater aucune trace de suppuration dans l'organe d'où ces vaisseaux tirent leurs branches d'origine. Mais cela n'a pas toujours lieu. Il arrive aussi que le pus est apporté du sein des organes ou des réseaux lymphatiques qui les parcourent. Certaines observations de Cruveilhier le prouvent, dans lesquelles, l'intégrité de la paroi étant complète à l'endroit où séjournait le pus, des lésions évidentes se rencontraient dans des portions du réseau lymphatique plus rapprochées de la périphérie.

Les accumulations de pus ont été observées surtout dans les lymphatiques de le l'utérus et de ses annexes à l'occasion de met rites onde métro-péritonites puerpérales. "Elles ont été d'abord constatées par Andral, Cruveilhier, Velpeau, Nonat, Duplay, et depuis par un grand nombre d'anatomo-pathologistes. Dans ce cas, les Ivmphatiques qui rampent dans l'épaisseur des ligaments larges, se dessinent sous la forme de cordons d'un blanc jaunâtre, offrant çà et là de légers renflements. Leur volume peut égaler celui d'une plume de corbeau. Le liquide qu'ils contiennent présente le plus souvent l'aspect du pus phlegmoneux ; d'autres fois il est mélangé à du sang en proportion variable. On y trouve aussi des coagnlums blanchâtres etfibriiieax qm", suivant la remarque de Bouisson (de MontpeUier),,

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paraissent attester la présence, dans le liquide lymphatique, d'ini excès de fibrine ou, si l'on aime mieux, de matière fibrinogène. Quelquefois la membrane interne rouge, inégale, ramollie, cède à la moindre traction. Les tuniques moyenne et externe sont elles-mêmes épaissies et molles, ou au contraire infiltrées et indurées ; elles se confondent avec le tissu cellulaire ambiant qui, de son côté, participe au travail inflammatoire et qu'on trouve infiltré de sérosité, de sang ou de pus. Il n'est pas rare de rencontrer des abcès formés de cette manière, dans les ligaments larges que traversent les lymphatiques utérins enflammés.

Les altérations précédentes caractérisant l'inflammation suppurative des vaisseaux lymphatiques, s'arrêtent d'ordinaire au niveau des premiers ganglions qu'atteignent les vaisseaux malades. Ces ganglions participent toujours à l'état phlegmasique ; mais les vaisseaux qui en partent sont le plus souvent sains. Quelquefois cependant ces derniers contiennent aussi du pus qui peut alors se retrouverjusquedans le canal thoracique, comme il a été nsontré de la façon la plus positive par les observations d'Andral, Gendrin, Velpeau, Nouât et Tonnelle. Les lymphatiques enflammés restent ordinairement perméables. Quelquefois leur cavité s'oblitère par l'adhérence réciproque des parois ou par la formation d'une fausse membrane qui unit ces parois l'une à l'autre.

Quand l'inflammation siège dans le canal thoracique, les altérations anatomiques sont plus faciles à reconnaître et à étudier! Gendrin a trouvé la tunique interne d'un rouge vif et couverte d'arborisations vasculaires innombrables, épaissie, plus dense qu'à l'état normal, mais aussi plus friable. Au dehors le canal présentait seulement une injection vasculaire assez vive. Sa cavité ne contenait que de la sérosité transparente et visqueuse. — Là où le travail inflammatoire se trouvait plus considérable et plus avancé, il atteignait la tunique externe. Celleci était en cet endroit, rouge, inliltrée, épaissie et dense, facile à déchirer; confondue d'ailleurs avec la gaine celluleuse enflammée comme elle. Les pelits vaisseaux de la paroi paraissaient gorgés de sang et restaient, après la mort, imperméables aux injections artiûcielles. Quant à la tunique interne, uniformément rouge, épaissie, villeuse, elle avait perdu sa consistance dans les endroits les plus malades, au point de devenir complètement pulpeuse. La cavité du canal, dilatée en ce point, était alors remplie de pus ou d'une matière plastique rougeàtre et gélatinifonne qui l'obstruait complètement.

Astley Cooper rapporte plusieurs exemples d'oblitération inflammatoire. Dans l'un d'eux, l'oblitération résultait de l'adhérence réciproque des valvules enflammées. Trois paires de valvules, accolées et adhérentes, interrompaient eu trois points différents la continuité du canal. La première, située à l'intérieur du réservoir de PecqueL, était épaissie, légèrement ulcérée et complètement adhérente par son bord libre. Du i)us était accumulé dans les espaces compris entre les couples valvulaires. Andral dit de même avoir trouvé une fois le canal thoracique oblitéré et transformé en un cordon fibreux dans tout l'espace compris entre trois paires de valvules. Dans ce cas, comme dans celui d'Aslley Cooper, plusieurs lymphatiques collatéraux, considérablemeuL distendus, suppléaient le canal oblitéré. Enfin , dans celui publié par Wornis [Inflammation du canal thoi'acique, mArch. deméd., 1859, t. XIV), le réservoir de Pecquet était lui-même dilaté à tel point qu'il avait acquis 5 centimètres de diamètre.

Presque toujours, dans les faits rapportés jusqu'ici, l'inflammation du canal thoracique paraissait avoir eu pour origine une lymphangite de l'utérus et de ses

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annexes. Chez yn homme, dont l'observation fut rapportée par Witdams (The Lancet, 1850, et Arch. gén. de méd., t. XXIV, 4^ sér.), elle avait trouvé son point de départ dans une hydrocèle suivie de péritonite. Chez celui observé par Wornis, la maladie semble, au contraire, avoir débuté par le canal lui-même. En elïet, sauf un ramollissement pulpeux de l'une des capsules surrénales, il ne fut trouvé d'autre lésion que les altérations évidemment phlegmasiques qui s'étendaient, à la face interne de ce canal, jusqu'à son embouchure dans la veine sous-clavière.

11 est impossible d'assigner à l'inflammation du canal thoracique une symptomatologie spéciale ; ses symptômes propres, s'il en existe, ayant toujours été masqués par ceux d'une maladie primitive très-grave. Parmi les accidents signalés dans l'observation de Worms, quoique la maladie fût ici mieux isolée, les seuls qui se puissent rapporter au fait de la lymphangite sont : une douleur très-vive siégeant dans le ventre, la fièvre et un amaigrissement rapide. Quant à l'œdème des membres supérieurs qui fut observé en même temps, il résultait évidemment de la coagulation qui s'était opérée dans la veine sous-clavière, au niveau de l'em^ bouchure du canal ; et l'ictère concomitant n'était, par rapport à l'aflection de celui-ci, qu'une conséquence éloignée.

L'inflammation des troncs lymphatiques viscéraux ne s'accompagne non plus d'aucun symptôme caractéristique. Elle parait être une des causes instrumentales possibles de l'infection purulente. Mais le seul caractère par lequel une infection dérivant de cette cause pourrait se distinguer de celle qui a son origine dans une phlébite serait, suivant Nonat, sa production plus lente et des accidents par suite moins pressés et moins rapidement mortels.

0" Dégénérescences graisseuse et calcaire. Les parois des vaisseaux lymphatiques et de leur canal terminal en particulier subissent parfois, comme celles des artères, des dégénérescences ou altérations dites régressives qui les chargent de matière grasse et surtout de sels calcaires. Dans le dernier cas, elles arrivent à prendre une consistance quasi osseuse. 11 existe, au dire d'Assalini, dans le musée de Londres, plusieurs exemples de ces espèces d'ossification du canal thoracique. Portai, Mascagni, Cruikshank et Sœmmering, en citent aussi quelques-uns. — Une transformation analogue peut s'opérer dans la lymphe que contiennent le canal ou les vaisseaux lymphatiques, lorsque cette lymphe, retenue par quelque obstacle qui en arrête le cours et maintenue longtemps à l'état de stagnation, s'est épaissie peu à peu par la résorption de ses parties les plus fluides. Rokitansky rapporte [Lehrb. der path. Anat., t. II) un exemple trèsremarquable de celte altération. 11 l'a rencontré chez une femme de 62 ans qui avait succombé à une affection cardiaque. Les lymphatiques du poumon étaient dilatés, distendus, blanchâtres, légèrement flexueux ; les chylifères et le canal thoracique lui-même présentaient un aspect analogue. Tous étaient remplis d'une matière blanche, grasse, savonneuse, se délayant dans l'eau, principalement formée de granulations graisseuses agglomérées, de cristaux de margarine et de quelques cellules ayant un noyau distinct. Chez un enfant, dont Vulpian et Bastien communiquèrent l'observation à la Société de biologie [Comptes rendus de la Soc. de biol., 1861), on trouva les chylifères distendus par une substance jaunâtre qu'on aurait pu prendre pour de la matière tuberculeuse. L'examen microscovique fit voir qu'il s'agissait seulement d'un épaississement du chyle maintenu en stagnation par la dégénérescence tuberculeuse de tous les ganglions mésentcriques. Dans le cas cité par Wagner {Der Krebs der Lymphgefàsse dei' Pleura imd

510 LYMPHATIQUE (pathologie).

Lungen,u\Arch. der tieilkunde, 1863, p. 539), c'était un cancer des lymphatiques qui avait amené la stagnation. Les plus fines ramifications de ces vaisseaux ne présentaient aucune trace de la néoplasie cancéreuse, mais contenaient une substance blanchâtre, dans laquelle on retrouvait les caractères de la lymphe stagnante et épaissiti.

11 est fort probable qu'ici, comme dans les artères, l'altération athéromateuse des parois, le dépôt de matière grasse et de sels calcaires, sont précédés d'une période d'épaississement des membranes avec prolifération des cléments normaux, et que le travail qui s'opère en ce cas est de la nature des irritations phlegmasiques. Mais les observations directes manquent encore pour établir ceci d'une façon positive.

A côté de ces faits, il faut placer, pour mémoire, et quoique fort différent, celui rapporté par Lauth, qui aurait trouvé chez un malade atteint de carie de l'os des îles les vaisseaux lymphatiques du bassin remplis de matière osseuse.

6" Tuberculisatiœi des vaisseaux lymphatiques. On trouve de temps en temps, soit chez des tuberculeux, soit chez des sujets ayant succombé à des maladies absolument différentes, les lymphatiques remplis par endroits d'une matière caséiforme que le plus souvent on considère comme de la substance tuberculeuse. Dans la très-grande majorité des cas, il n'y a là rien autre chose que cette lymphe épaissie dont il a été précédemment question. Cependant la matière du tubercule peut aussi se trouver dans les lymjjha tiques. Elle y présente sensiblement le même aspect que ces masses de lymphe épaissie ; transformant de même les vaisseaux qu'elle distend en des cordons noueux, assez résistants et d'un blanc jaunâtre. Dans cette matière, on peut reconnaître les éléments du tubercule à divers degrés de leur évolution. Mais il faut convenir que les éléments qui se trouvent dans la lymphe épaissie, altérée et amenée à une période un peu avancée de la transformation graisseuse, ne sont pas assez différents de ceux qu'on rencontre dans le tubercule en voie de ramollissement pour qu'il doive être toujours facile de les distinguer, même avec l'aide du microscope. Aussi ne peut-on s'empêcher de conserver quelques doutes sur l'exactitude d'une grande partie des observations dans lesquelles on a dit avoir trouvé de la matière tuberculeuse dans les vaisseaux lymphatiques.

Le tubercule peut, du reste, prendre naissance et se développer dans la paroi même de ces vaisseaux, comme dans toutes les dépendances du tissu conjonctif. ïl s'y présente alors avec tous ses caractères habituels et ses degrés successifs. Ce sont d'abord de petites nodosités qui font saillie à la surface extérieure. Elles rétrécissent aussi quelquefois la lumière des vaisseaux, et amènent l'accumulation de la lymphe qui s'arrête en arrière de l'obstacle, stagne, s'épaissit et subit la dégénérescence graisseuse.

7° Cancer des lymphatiques. Il est fréquent de trouver les vaisseaux lymphatiques qui émanent d'un organe atteint par le cancer, remplis eux-mêmes d'une substance blanche dans laquelle on reconnaît des éléments identiques à ceux de la tumeur primitive. Comment ces éléments se trouvent dans l'intérieur des vaisseaux lymphatiques, comment, des réseaux de la tumeur, ils peuvent être transportés jusqu'à des vaisseaux plus volumineux et jusqu'aux ganglions eux-mêmes, est une question discutée déjà plus haut et sur laquelle il n'y a pas lieu de revenir. Mais ce qu il importe de faire remarquer ici, c'est que la substance cancéreuse, ainsi accumulée dans la cavité des vaisseaux, paraît, autant que des observations , presque toujours un peu superficielles , permettent de l'affirmer,

LYMPHATIOUE (pathologie). 511

n'avoir le plus souvent aucune connexion intime avec la paroi au contact de laquelle elle se trouve.

En d'autres circonstances la paroi des lymphatiques est elle-même le siège de la néoplasie cancéreuse. Dès 1824 Andral avait publié, dans les Archives de ■médecine, un fait oti le cancer occupait la paroi du canal thoracique. C'était chez une femme atteinte de cancer de l'utérus. La surface interne du canal se trouvait parsemée d'un grand nombre de petits corps blanchâtres à peu près gros comme des lentilles. Ces petites tumeurs faisaient une légère saillie dans l'intérieur du vaisseau; mais elles étaient en continuité parlaite avec le tissu de la paroi et présentaient, en apparence, une structure tout à fait analogue à celle de la néoplasie utérine. Malgré l'absence d'examen microscopique , oq ne peut douter que ce ne lût là du cancer. Des faits analogues ont été rencontrés depuis et l'on a constaté de la façon la plus positive l'envahissement de la face interne des vaisseaux lymphatiques par la dégénérescence cancéreuse. Toutefois les faits bien étudiés sont encore peu nombreux.

Rokitansky {Lehrb. der path. Anat., II, p. 58) signale la possibilité de cette altération des lymphatiques, mais sous forme d'indication générale. Wagner {Arch. der Ueilkiinde, 1865), en a publié quatre observations avec une étude anatomique soigneusement faite. Chez ses quatre malades l'affection primitive avait été un cancer de l'estomac. Des masses néoplasiques secondaii'es s'étaient formées dans le poumon, et, à l'autopsie, on trouvait sous la plèvre et dans l'épaisseur même du parenchyme pulmonaire un réseau de cordons d'un grjs jaunâtre, noueux çà et là, laissant échapper par la pression, quand on les avait incisés, une matière caséeuse semblable à celle dont étaient formées les masses de cancer. Cette matière était uniquement composée de cellules cancéreuses. Presque partout l'altération avait transformé les lymphatiques en des cordons pleins sans cavité distincte. Dans quelques-uns, cependant, on parvenait à reconnaître la membrane interne des vaisseaux et l'on voyait que les cellules cancéreuses, qui y étaient appliquées et adhérentes, atfectaient un ordre parfaitement régulier. Dans d'autres endroits ces cellules formaient des saillies aplaties ou bien des bourgeons pédicules avec une extrémité simple ou divisée. L'auteur ne conservait aucun doute sur la nature cancéreuse de ces productions, vu l'identité des éléments qui les composaient avec ceux trouvés dans les tumeurs multiples existant chez les mêmes individus ; ni sur leur siège dans les vaisseaux lymphatiques caractérisés suffisamment par la disposition des réseaux. Une seule circonstance demeurait embarrassante, c'était l'absence de fibres musculaires reconnaissables dans les parois des cordons où siégeait la maladie. Cela lui parut s'expliquer par la dégénérescence graisseuse de ces fibres ; dégénérescence qu'il avait, en d'autres circonstances, pu constater dans les lymphatiques de la plèvre. Les cellules qui constituaient ces productions s'étaient évidemment développées i5ur place et leur présence dans les lymphatiques n'était pas le résultat d'un simple transport, car elles se trouvaient appliquées à la surface interne de ces vaisseaux exactement comme le sont celles de l'épithélium cylindrique à la surface interne de 'l'estomac, et la plupart reposaient, au nombre de tiO ou 50, sur des végétations pédiculées. Enfin on trouvait ces cellules dans des lymphatiques correspondant à des régious où n'existait aucune tumeur cancéreuse.

Il est assez probable que si l'étude des lymphatiques affectés de cancer avait été souvent faite avec le même soin, on pourrait citer un plus grand nombre <l'exemples du même genre. Tous les anatomo-pathologistes qui ont rencontré chez

512 LYMPHATIQUE (pathologie).

des cancéreux les lymphatiques du poumon bourrés d'une matière blanche ayatrt l'aspect du cancer, ont pu, comme Wagner, faire cetie remarque que les vaisseaux envahis par la dégénérescence se trouvaient le plus souvent sans aucune relation directe avec les tumeurs carcinomateuses. Cela excluait déjà l'idée d'un simple transport de la matière cancéreuse à l'intérieur des vaisseaux. L'observation de l'auteur que nous venons de citer confirme cette présomption de la façon la plus positive.

IV. Maladies des ganglions lymphatiques. 1° Inflammation. Au point de vue anatomique la congestion inflammatoire se caractérise d'une façon très-nette dans les ganglions par la tuméfaction, la rougeur, la tension exagérée de l'enveloppe fibreuse, puis le ramollissement du tissu. C'est dans cet état de turgescence avec consistance molle que l'on trouve, par exemple, les ganglions bronchiques dans la pneumonie, ceux du mésentère dans la dysenterie et la fièvre typhoïde. Leur apparence, dans cette dernière maladie en particulier, est telle, que les anatomistes qui les ont étudiés ont souvent comparé l'aspect de leur tissu à celui que présentent le testicule, la rate ou les organes érectiles, Leur volume peut être alors si considérablement augmenté, que MM. Rilliet et Barthez disent l'avoir vu égaler, chez les enfants, celui d'un œuf de pigeon ou même celui d'un petit œuf de poule. Quand on les coupe, on les trouve mous, friables, de sorte que le doigt les écrase ou les pénètre aisément. Leur teinte est le plus souvent d'un rouge sombre ou ardoisé; mais la coloration rouge peut se perdre coniplLtemeat dans la teinte mélanique qu'olfrent souvent les ganglions des bronches. A une époque avancée de la dysenterie, c'est-à-dire passé le vingtième jour, les glandes mésentériques se trouvent quelquefois tellement molles et d'un rouge noirâtre si foncé qu'on serait tenté de les prendre pour du sang demi-fluide déposé entre les lames du mésentère. (Thomas, Rech. sur la dysenterie, in Arcli. de méd.,i. VII, 2* série, p. 455.)

La caps;. le fibreuse présente dans bon nombre de cas des traces évidentes de vascularisation, et cette vascularisation dépassant les limites de la glande, s'étend parfois au tissu cellulaire ambiant ou à la séreuse contiguë. La pro|jagation de l'état phlegma^ique au tissu cellulaire qui réunit entre eux les ganglions voisins, la tuméfaction et les exsudations qui s'y produisent et le solidifient, arrivent à souder, pour ainsi dire, les glandes malades les unes aux autres, et à les couvertir en des masses cohérentes et volumineuses.

Quand l'état phlegmasique entre en voie de résolution, la tuméfaction disparait assez promptement, ainsi qu'on le peut remarquer chez les sujets qui meurent à une période avancée de la fièvre typhoïde. Le ramollissement et la rougeur persistent d'ordinaire plus longtemps. Parfois les ganglions restent flasques, pâles, gorgés de sérosité. (Rilliet et Barthez, t. Il, p. 670.) Lorsque enfin la résolution est complète, on ne trouve plus dans les ganglions précédemment malades qu'une teinte grisâtre qui subsiste comme trace de la phlegmasie passée, et qu'accompagne souvent un certain degré d'atrophie.

On a beaucoup discuté sur la possibilité de faire traverser les ganghons enflammés par une injection mercurielle. Creschet les ayant trouvés tantôt perméables tantôt imperméables, il n'y aurait, suivant lui, rien de constant à cet égard.

M. Sappey pense que la coagulation de la lymphe dans les capillaires lymphatiques d'une glande est toujours un des premiers effets de l'inflammation qui atteint celle-ci ; qu'il en résulte une distension de ces capillaires avec dilatation en ampoule, et finalement la formation des alvéoles que l'on considère habituelle-

LYMPHA.T1QUE (pathologie), S!5

ment comme l'état normal. Cette question, du reste, est encore à l'étude, et il importe de remarquer que le passage d'une injection mercurielle violemment pftussée à travers un ganglion ne saurait indiquer ju!>qu'à quel point la circulation lymphatique se continuait normalement pendant la vie.

Ii'inliammation peut envahir à la fois un grand nombre de glandes lymphatiques, surtout quand l'organe primitivement atteint est le siège de lésions fort étendues ou déterminées par une maladie infectieuse. Albers (de Bonn) assure (Paî/i. Anat. , t. III, p. 507) qu'en disséquant avec som un poumon hépatisé, il a \ules ganglions placés dans les angles de bifurcation des bronches, apparaître sous forme de petites tumeurs rouges, assez grosses parfois au niveau des premières divisions pour égaler un œut de pigeon, diminuant ensuite de volume à mesure que les bronches se partagent, jusqu'à ce qu'enfin on ne parvienne plus à les distinguer qu'avec peine entre les plus petites bronches. Dans certains cas de fièvre typhoïde, tout le mésentère est rempli de ganglions rouges et tuméfiés; le mésocôlon en contient aussi; M. Louis en a même une fois trouvé jusque dans l'épiploon gastro-hépatique.

La suppuration si fréquente à la suite des inflammations qui atteignent les ganglions des membres {voy. Adénite) paraît avoir moins de tendance à se produire dans les glandes viscérales ; elle y est du moins beaucoup plus rarement observée. Relativement rare dans les ganglions bronchiques, tellement que Laennec dit l'avoir observée un très-petit nombre de fois , elle se rencontre plus souvent dans les glandes mésentériques sous l'influence, par exemple, de la dysenterie, de l'entérite chronique, de la fièvre typhoïde. On l'a vue aussi dans les glandes pelviennes consécutivement à la lymphangite utérine et à la phlegmatia alba dolens.

La suppuration, dans le tissu de ces glandes, se montre d'abord sous forme de points isolés, jaunâtres, épars, et comme enfermée dans de petites cellules séparées les unes des autres. En pressant sur un ganglion ouvert on fait suinter à la surface de la coupe ou bien du pus, ou bien une sorte de liquide trouble, glaireux et filant. Plus tard, les points purulents venant à se rapprocher et se confondre, la glande finit par ne représenter plus qu'une coque remplie de matière puriforme où se trouvent mélangées des traces de sang coagulé. C'est ainsi que chez un homme mort au quarante-neuvième jour d'une fièvre typhoïde, M. Louis {Traité de la fièvre tijph.,i- h P- 240) trouva l'une des glandes mésentériques transformée en une poche purulente à parois si minces, qu'elle semblait prête à se rompre.

Lorsque l'inflammation suppurative a duré un certain temps, l'enveloppe fibreuse du ganglion finit par se ramollir à son tour, se perfore ou se déchire, et laisse alors le pus s'épancher dans le tissu cellulaire ambiant ou dans la cavité voisine. Plus chronique est la forme de l'inflammation, plus est lente la production du pus, plus aussi la perforation de la capsule est tardive et plus volumineux peut être le foyer creusé par le pus dans l'épaisseur de la glande.

Dans la fièvre typhoïde, oii il est fort rare que l'adénite du mésentère ait pour conséquence la formation de foyers purulents sembiables à celui cité plus haut, l'altération des ganglions mésentériques ne se borne pas toujours à la congestion sanguine et à la diminution de consistance. Wedl, qui s'est occupé de ce poin d'histologie morbide, dit avoir trouvé les cellules de l'enchyme dans certains points remplacées par une matière d'un gris rouge ou jaunâtre, contenant des cellules à noyaux presque toujours multiples, le plus souvent polygonales ; il

DICT. ENC. 2* S. III. 2^

514 LYMPHATIQUE (pathologie).

ajoute que ces cellules éprouvent rapidement la transformation graisseuse ; qufc leur membrane d'enveloppe se détruit bientôt, puis qu'on ne voit plus que des noyaux isolés ou de fines granulations moléculaires, mélangées à des cristaux d'hématoïdine. Cela indiquerait à la lois et une grande activité d'exsudation et nie tendance non moins grande à la destruction, ou, comme le dit l'auteur, à la transformation rétrograde des éléments exsudés.

Ce sont ces points jaunâtres qui ont été souvent signalés comme indiquant une suppuration commençante; bien que M. Louis fît remarquer déjà qu'ils n'offrent aucune apparence de liquidité. Ce sont eux encore que Vogel {Anat. path. gén.^ tr. de Jourdan, p. 248) décrit sous le nom de dépôts typhiques, et qu'il a trouvés identiques à la substance qui infiltre les plaques de Peyer et cause leur épaississement. Leur consistance et leur constitution histologiqiie ne permettent pas de les confondre avec les suppurations franches. Mais, suivant la remarque de Vogel, leurs caractères micrographiques ne les différencient pas de certaines formes de l'exsudatioa inflammatoire où celle-ci n'a pas dépassé la première période de son développement, ni du produit de certaines mauvaises suppurations. En somme, on peut y voir un mode de suppuration spécial, différant seulement du pus normal par son état primitivement solide et par le développement incomplet ou la tendance de ses éléments à se détruire.

Quand le pus formé dans les ganglions n'est pas évacué et séjourne dans la cavité qu'il s'y est creusée, il peut, à ce que l'on pense, demeurer enfermé pendant un temps fort long comme dans une sorte de kyste. Il s'épaissit alors par la ré- .sorption de ses parties les pins fluides, prend l'aspect de la chaux humide, puis devient l'origine de concrétions calcaires ; en môme temps les derniers vestiges de la glande, oiî ce travail s'opère, s'atrophient et disparaissent.

Dans les ganglions comme dans les vaisseaux lymphatiques, la présence du pus n'est pas toujours la preuve formelle d'un travail inflammatoire qui s'y serait accompli. Le pus, au lieu de se former sur place peut être apporté de la périphérie lymphatique. Cruveilhier et Duplay en ont vu et rapporté des exemples. (Duplay, De la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques à la suite de r accouchement, inArch. deméd., t. X, 1856.) En ce cas les glandes semblent pouvoir tolérer le contact de la matière purulente sans réagir notablement et sans être entraînées dans le processus inflammatoire, fait assurément fort étrange et très-digne de remarque, bien que les conditions qui le rendent possible soient encore absolument ignorées.

2" Sclérose. L'induration ou sclérose, c'est-à-dire l'augmentation de consistance des ganglions avec exagération de l'élément fibreux, ne s'accompagne, quelquefois, d'aucun changement notable de vofimie. Elle paraît être, comme en d'autres organes, le résultat habituel d'une irritation à forme chronique, ou la suite d'une inflammation aiguë qui n'a point eu pour terme la suppuration et dont la résolution est demeurée incomplète. On a de fréquentes occasions de l'observer dans les ganglions qui avoisinent des organes chroniquement irrités ou enflammés ; et Berton, par exemple, affirme n'avoir jamais manqué de trouver les ganglions bronchiques plus ou moins indurés chez les enfants qui avaient toussé pendant longtemps. C'est le mode d'altération qu'on rencontrerait quelquefois chez les buveurs. La modification histologique consiste ici simplement en une exagération hyperplasique de la trame fibreuse de l'organe au détriment de la portion cellulaire qui s'atrophie. En s'épaississant les cloisons fibreuses, souvent incrustées çà et là de sels calcaires, rétrécissent les alvéoles de la glande, tandis que les cellules conte-

LYMPllATIOLE (i-atuologie). 515

nues dans ces alvéoles deviennent granuleuses, s'atrophient et disparaissent.

5' Atrophie. Les ganglions diminuent parfois de volume consécutivement à un état phlegmasiqne terminé par résolution, en même temps que leur tissu devient dur et grisàlre. C'est ainsi que, à la suite de la fièvre typhoïde, le pai-encliyme des ganglions qui ont été malades, se réduit peu à peu ù une écorce de i-iibstance mince, d'un brun de rouille, ou colorée par un pigment noir. Au bout lie quelque temps on ne trouve plus de ces ganglions que quelques restes punctiiormes perdus au milieu d'un tissu cellulaire ratatiné. Souvent ils se réduisent à un petit noyau gris, demi-transparent. Parfois même il n'en reste aucune trace reconnaissable.

Eu raison de la loi générale qui fait disparaître par défaut de nutrition les organes dont les fonctions s'éteignent, l'atrophie des ganglions devient un phénomène quasi normal dans la vieillesse où elle atteste i'alanguissement du mouvement nutritif et la tendance aux transformations régressives. Il en advient de même chez l'adulte dans certains cas de marasme.

4" Hypertrophie. L'hypertrophie est une des modifications auatomiquesles plus fréquentes dans les ganglions, si sous ce titre on comprend tous les cas où ces organes augmentent de volume sans subir une altération notable de leur tissu. Elle est aussi, en raison des conditions dans lesquelles elle se produit et des résultats qu'elle entraîne, un des états morbides de ces glandes qui méritent le plus de fixer l'attention.

« Les ganglions hypertrophiés, dit Lebert (Virch., Handb. der spec. PathoL, M. V, Âbtb. 2), plus volumineux qu'à l'état normal, sont tantôt plus fermes, tantôt, au contraire, plus mous et plus élastiques que dans leur état naturel. Parfois vascularisés, la vascularisation y est toujours très-inégalement distribuée, abondante dans certains points de la glande, absente dans d'autres. La surface des coupes est ici gélatiniforme et translucide, là dense, opaque et fibroide. » Il existe donc deux manières d'être de l'hypertrophie ganglionnaire , constituant deux formes très-différentes au point de vue de l'histologie pathologique. L'une est caractérisée par l'exagération de l'élément cellulaire ou enchyrae, l'autre par le développement anormal de la trame fibreuse.

Dans la première forme, on trouve le tissu mou, résistant, ayant l'aspect gélatiniforme, décrit par M. Lebert. Par la pression ou en fait sourdre un liquide trouble, contenant en abondance des cellules à noyaux et des noyaux isolés semblables à ceux qui constituent le parenciiyrae de l'organe. En étudiant de plus près la structure des glandes hj-pertrophiées, on trouve que la trame conjonctive de l'organe, très-vascularisée dans certaines portions qui revêtent l'aspect du tissu splénique, contient dans ses mailles, et tassés les uns contre les autres, les éléments cellulaires normaux de la glande et les mêmes éléments hypertrophiés. Les premiers sont à l'état de petites cellules ou de noyaux spliériques, non nucléoles et mesurant de 0°"",004 à 0'"'",00t); les autres, à l'état de aoyaux ovoïdes, granuleux, nucléoles, présentant souvent des traces de segmentation commençante et mesurant de 0°"»,006 à O'°'",008 ; ou de cellules granuleuses à paroi indistincte et contenant parfois plusieurs noyaux hypertroj liiés. — La seconde forme de l'hypertrophie présente l'aspect fibroide et nacré du tissu, avec une densité exagérée. De la coupe on ne fait rien sourdre qu'un liquide clair, transparent, oii nagent quelques noyaux allongés, des fibres fragmentées, quelques cellules à queue, en un mot des éléments fibro-plastiques. Ces deux îoimes ne sont d'ailleurs pas nécessairement isolées : la dernière, que l'on pourrait ap-

516 LYMPHATIQUE (pathologie).

peler l'hypertrophie fibreuse, peut venir et vient assez souvent s'enter consécutivement sur la première, en sorte qu'on les trouve combinées en diverses proportions.

On ne sait pas encore jusqu'à quel point le cours de la lymphe peut s'opérer d'une façon normale à travers les gnnghons hypertrophiés. Les recherches entreprises pour résoudre cette question à l'aide d'injections poussées dans les lymphatiques afférents ont donné jusqu'ici des résultats contradictoires. Frey, Weber, Billroth n'ont pu injecter les ganglions par cette voie et n'y sont parvenus que d'une façon très-incomplète. W. Millier y a réussi une fois, mais pour un ganglion trèspetit et peu tuméfié. Dans un cas de tumeur ganghonnaire hyperplasique récemment extraite de l'aisselle, le même auteur crut pouvoir déduire des résultats de son examen que les voies lymphatiques étaient demeurées parfaitement perméables ettrès-susceptibles de s'injecter.Elles lui parurent même s'être multiphées et laparoi des voies nouvelles lui sembla présenter le caractère du tissu embryonnaire, étant constituée par une substance fondamentale pâle, finement striée et peu granuleuse, où se trouvaient çà et là de petits noyaux disséminés se multipliant par scission. Quant au mode de formation de ce réseau surajouté, il l'expose de la façon suivante. Des bourgeonnements se produiraient d'abord à la surface des canaux anciens, ils seraient ensuite réunis par des filaments ténus passant de l'un à l'autre à travers le tissu embryonnaire ; puis ceux-ci se creusant dans toute leur longueur se transformeraient en fins canahcules et leur paroi deviendrait de plus en plus distincte par l'addition de corpuscules lymphatiques et d'une couche de tissu conjonctif. D'ailleurs le parenchyme s'accroîtrait en même temps lui-même par la multiplication des corpuscules lymphatiques et par le développement de nouveaux trabécules. (W. Mûller, Zur Kenntniss des Baltes ges. nnd krankh. verând. Lymphdr., in Zeitschr. f. rat. Med., 5 R., Bd. XX.) Selon Billroth, les cellules parenchyraateuses ou corpuscules ganglionnaires ne se multiphent ni par genèse simple, ni par scission des cellules préexistantes ; elles se formeraient dans les nœuds mêmes du réticulum ganglionnaire et par conséquent au sein du tissu conjonctif qui le constitue ; puis s'en détacheraient et seraient mises en liberté; après quoi le tissu des trabécules continuant de se développer se transformei'ait en tissu lammeux. Ainsi la multiplication des cellules parenchymateuses résulterait d'une sorte de bourgeonnement des nœuds du réticulum conjonctif. Billroth dit avoir fait ces observations dans des cas d'hypertrophie consécutive à une intlammation subaiguë, mais comme on ne saurait établir de limites précises entre l'inflammation subaiguë et le travail irritatif d'oii procède l'hypertrophie simple, il y a lieu de penser que dans l'un et l'autre cas les choses se passent de la même façon.

Dans les ganglions hypertrophiés les vaisseaux sanguins se conservent intacts, ou bien se multiplient et se développent, avec un épaississement considérable de leur paroi également observé par Billroth. [Elém. de patliol. gén. chirurg., trad. Colm. In-8. Paris, 1868, p. 750.) On y remarque presque toujours des traces nombreuses d'injection vasculaire exagérée, et de plus le parenchyme se trouve souvent coloré de teintes diverses, violacées, brunes ou ocrées, qui résultent d'une infiltration de la matière colorante du sang. Très-souvent on y rencontre aussi des taches ecchymotiques ou de petits loyers sanguins. Enfin, à une époque avancée de la maladie, on peut apercevoir, au milieu du parenchyme glandulaire hypertrophié, des points jaunâtres, rétractés, ayant Taspect caséeux, et dans lesquels les éléments de l'organe ont subi la transforma-

LYMPHATIQUE (pathologie). 517

tioii granulo-graisseuse. Celte altération nécrobiotique résulte évidemment, ici, comme partout ailleurs, d'une suspension locale des actes nutritifs. Mais elle ne se rencontre pas également dans les différentes variétés de l'Iiypertrophie ganglionnaire. Ainsi, dans la leucémie et l'adénie, les ganglions hypertrophiés ont peu de tendance à la subir et prennent souvent un développement considérable, arrivent même à constituer des tumeurs énormes sans en présenter de traces notables.

L'hypertrophie ganglionnaire peutêtrefort diversement distribuée. Parfois tout à fait locale et n'occupant qu'une ou deux glandes, elle s'étend assez souvent aussi atout un groupe de ganglions; elle peut enfin envahir la totahté des gangUons viscéraux, sans épargner en même temps ceux des membres. Un cas où cet envahissement prodigieux se caractérisait d'une façon bien remarquable fut présenté à la Société anatomique, par M. Barth, en 1848. Virchow en a aussi rapporté plusieurs exemples des plus frappants. {Ges.Abh.,Tp.20\.) Chez un de ses malades le petit bassin était littéralement comblé par la substance glandulaire, et le canal thoracique enveloppé d'une telle masse de cette substance qu'on ne distinguait plus aucune trace de séparation entre les glandes primitivement alfectées.

La forme, le degré, le mode de développement, et la distribution de l'hypertrophie ganglionnaire vai-ient notablement avec les causes sous l'influence desquelles cette affection survient ; c'est-à-dire, suivant qu'elle se rattache à une irritation chronique locale, qu'elle dépend d'une diathèse ou doit être rangée au nombre des affections dites idiopathiqiies.

L'hypertrophie que fait naître une irritation locale chronique, peut acquérir sur place un développement assez considérable et persister longtemps avec la cause qui l'entretient; mais, à moins de complication, il ne se manifeste en ce cas nulle tendance au ramollissement, à la suppuration, aux transformations dites régressives. Aussi cette espèce d'hypertrophie demeure-t-elle longtemps susceptible de résolution et les glandes peuvent-elles reprendre encore l'état normal à une époque très-tardive de la maladie, pourvu que la cause qui entretenait celle-ci vienne à disparaître. En général, cette lésion demeure confinée dans une région circonscrite et n'atteint qu'un petit groupe ganglionnaire, à moins qu'elle ne rencontre chez le sujet où elle a pris naissance quelque prédisposition spéciale. Dans ce dernier cas elle peut devenir, pour la diathèse, une occasion de se manifester. Et c'est ainsi que s'explique sans doute l'influence des lésions loca.es sur le développement de l'adénie ; influence dont Trousseau a rapporté plusieurs exemples et sur laquelle il insistait.

Dans la syphilis et dans la scrofule, l'hypertrophie ganglionnaire offre au contraire une tendance manifeste à envahir un plus ou moins grand nombre de glandes à la fois. Mais les parties du système lymphatique que l'hypertrophie atteint de préférence sont assez différentes suivant qu'il s'agit de l'une ou de l'autre de ces maladies ; ce qui semble tenir à la prédominance du mouvement nutritif et des irritations habituelles en des régions dif.érentes, aux époques de la vie où ces affections se manifestent surtout. Dans la première de ces maladies l'hypertrophie ne reste ordinairement pas à l'état de simplicité; presque toujours elle se complique, au bout d'un certain temps, d'altérations granulo-graisseuses. Avec la seconde, ces altérations, plus accusées, amènent, le plus souvent, le ramollissement et la suppuration.

Quant à l'hypertrophie qu'on peut appeler idiopathique, il est, en quelque sorte, de son essence de tendre à se généraliser et de prendre même de Irès-gran-

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des proportions sans entraîner ni suppuration ni altération régressive d'aucune sorte. Toujours elle s'accompagne, au bout de quelque temps, d'un état cacliectique manifeste avec ou sans multiplication des globules blancs du sang. Dans le premier cas on donne à l'affection le nom de leucocythémie lymphatique, dans le second celui d'adénie.

Les altérations ganglionnaires qui accompagnent la syphilis revêtent plusieurs formes successives que Virchow a rapportées à trois types distincts : i" l'état fluxionnaire, c'est-à-dire d'hypérémie avec imbibition séreuse; 2" l'état médullaire caractérisé p;ir l'hyperplasie et l'hypertrophie des éléments lymphatiques ; 5" l'état caséeux. Lorsqu'on assiste au passage du premier au second stade de cette altération, on trouve les ganglions mous et leurs follicules accusés sur la coupe par des pomts blancs ou grisâtres. Plus tard l'aspect devient uniformément rougeâtre u d'un blanc gris, avec une apparence humide, claire et brillante qui dilfère complètement de ce qu'on observe dans la fièvre typhoïde, la leucémie ou la scrofule. Cette apparence dépend surtout de ce que l'hypertrophie marche ici d'un pas égal dans les deux éléments du parenchyme glandulaire, cellules et tissu connectif. A une époque plus avancée encore, cette hyperplasie lente fait place à la dégénérescence graisseuse et à l'état caséeux. llutchinson [Med. Times and Gaz., 17 juin. 1858) a trouvé, chez un enfant de ,5 mois atteint de syphilis héréditaire, la plupart des ganglions bronchiques infiltrés de dépôts fibrineux. Dans des cas analogues, Bœresprung a plusieurs fois noté une hypertrophie des ganglions del'épiploon gastro-hépatique ou du mésentère, avec infiltration de leur tissu par des éléments nouveaux et formation de petites tumeurs circonscrites. A la période des accidents tertiaires les ganglions reviennent peu à peu sur eux-mêmes, se décolorent ets'indurent. El, comme l'atrophie qui se produit alors porte principalement sur l'élément celluleux, les glandes finissent par se réduire au seule tissu conjonctif. D'autres fois la transformation graisseuse prend le pas sur l'atrophie; auquel cas la glande, volumineuse encore, s'infiltrant de matière caséeuse subit un ramollissement qui peut aller jusqu'à la diffluence.

Dans la période secondaire, Thypertrophie atteint surtout les glandes inguinales et le groupe des ganglions cervicaux postérieurs, mais peut aussi prédominer, comme l'a montré Salneuve, dans d'autres groupes ganglionnaires, pour peu qu'une circonstance spéciale y appelle le travail nutritif. Dans la période suivante les ganglions le plus fréquemment atteints sont ceux des groupes prévertébraux, lombaires, iliaques et fémoraux. Les ganglions bronchiques, ceux du médiastin et du mésentère le sont beaucoup plus rarement.

Chez les scrofuleu.v l'hypertrophie marche encore plus rarement que chez les syphililiques sans complication inflammatoire ou régressive. On sait combien l'inflammation intervient souvent dans les écrouelles soit comme point de départ des tuméfactions ganglionnaires, soit à titre d'accident intercurrent. On connaît les suppurations si fréquentes qui caractérisent cette lorme de l'affection ganglionnaire. Les différents modes de la transformation régressive s'y rencontrent à peu près constamment aussi. Mais l'état caséeux domine presque toujours et amène la formation au sein des glandes hypertrophiées de grosses masses phymatoïdes. Celles-ci, au bout d'un temps plus ou moins long se ramollissent et deviennent l'origine de foyers de suppuration partiels dans lesquels se trouve un pus épais, jaunâtre et crémeux, qui, d'ordinaire, s'évacue spontanément. — La portion du tissu qui n'a point subi l'altération graisseuse se trouve à l'état d'hypertrophie «impie tantôt dans la forme parenchymateuse avec sa mollesse et sa friabilité,

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tantôt dans la forme fibreuse avec sa densité élastique et exagérée, présentant quelquefois l'une et l'autre disséminées en diiïérents points de- la masse glandulaire.

L'engorgement des glandes commence en général, chez les scrofuleux, par les Tégions sous-maxillaires et parotidiennes et s'étend ensuite, de proche en [jroche, aux parties latérales du cou, aux ganglions sous-claviculaires pré et sous-sternaux, mammau'es internes, médiastinaux, axillaires et inguinaux. Il n'épargne pas non plus les groupes ganghounaires de l'abdomen, surtout quand il y est provoqué g)ar des irritations partant de l'intestin ou de l'utérus et de ses annexes. Comme les ganglions anciennement engorgés arrivent en général à la suppuration ou bien entrent en résolution au fur et à mesure que de nouveaux groupes se prennent, ils n'arrivent pas habituellement à former des masses très-considérables.

Cependant il est des cas oii, réunis en forme de chapelet et plus ou moins confondus ensemble, ils finissent par constituer d'énormes tumeurs qu'on a vues peser jusqu'à 10, 20 et même 50 kilogrammes.

Les formes idiopathiques de l'hypertrophie ganglionnaire ont pour caractères communs, ainsi qu'on l'a déjà vu plus haut, un développement hypertrophique et hyperplasique en quelque sorte indéfini sans tendance à la suppuration ni aux altérations régressives, la généralisation plus ou moins étendue et rapide de la Jésion ganglionnaire, parfois la production en divers organes de néoformations qui présentent tous les attributs du tissu lymphatique (lymphadénomes), enfin l'apparition d'un état cachectique qui peut prendre des proportions excessives. Quelquefois cette hypertrophie s'accompagne de la présence d'une quantité exagérée de globules blancs dans le sang, et ces cas-là ont été réunis sous le titre de leucocythémie lymphatique. Chez d'autres mnlades, au contraire, où l'hypertrophie est également généralisée et toute semblable en apparence, la multiplication des leucocythes du sang fait absolument défaut. Ces derniers cas ont été groupés sous le nom à'adénie. Or on remarquera, en étudiant ces deux variétés de l'hypertrophie ganglionnaire idiopathique généralisée, qu'il est impossible d'établir entre elles aucune distinction fondamentale sous le rapport des altérations anatomiques, des symptômes ou de l'étiologie; que, de plus elles peuvent se transformer l'une dans l'autre, puisque la multiplication des globules blancs peut n'intervenir qu'à une époque tardive de la maladie ; en sorte que tel cas appartenant à l'adénie dans son début devra être rangé plus tard parmi les faits de leucocythémie ; enfin, que certains cas sont difficiles à classer, l'augmentation des globules blancs, quand elle existe, étant parfois fort peu appréciable. La leucémie n'apparaîtra plus alors, relativement à l'hypertrophie généralisée des ganglions, que comme une lésion secondaire, absolument contingente et ne paraissant jouer, quand elle survient, qu'un rôle fort accessoire dans l'évolution des accidents morbides, puisque le plus grand nombre de ceux-ci se retrouve sans modification dans les cas où elle n'existe point. Il semble donc que les affections décrites sous les noms de leucémie lymphatique et d'adénie pourraient, devraient même être nosologiquement confondues et qu'il ne saurait y avoir lieu d'appliquer à chacune d'elles une description spéciale. Mais comme la présence d'une proportion exagérée de leucocythes dans le sang est en somme un caractère d'une certaine importance, comme elle a des conséquences pathologiques spéciales, comme enfin on ignore absolument de quelle circonstance il dépend que la leucémie se produit dans certains cas d'hypertrophie ganghonnaire générahsée et manque dans d'autres cas en apparence semblables, on est obligé de maintenir entre ces deux

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ordres de faits et de baser sur l'existence seule de la leucémie une distinction nosologique vraisemblablement provisoire. L'iiypertrophie ganglionnaire généralisée avec leucémie a trouvé déjà sa place dans l'article LEUcocvTHÉiiiE ; il nous reste à indiquer ici ce qui concerne spécialement l'hypertrophie sans leucémie qu'on a appelée, en France, aclénie (Trousseau) ; en Anglelerre, cachexie, anémie lymphatique (Pavy, Wilks); en Allemagne, maladie d'Hodgkin, pseudoleucémie (Wunderlich).

De iadénie. L'existence d'hypertrophies ganglionnaires idiopathiques considérables et plus ou moins généralisées, aussi bien que la coïncidence de cette affection avec une hypertrophie splénique et la formation, dans le tissu même de la rate, de noyaux à aspect ganglionnaire, avaient été signalées par Hodgkin, dès 1852. [Med.-chir. Trfms., t. XYII, p. 68 et 109.) Lorsque la découverte de Virchow eut révélé, chez des individus qui présentaient des lésions de ce genre, une augmentation considérable dans la proportion des globules blancs du sang, on put penser que tons les faits analogues rentreraient dans l'espèce morbide nouvelle désignée sous le nom de leucocythémie. Cependant, en 1850, une observation de Bonfils [Hypertroph. gangl. génér., cachexie sans leucémie , in Rec. des tr. de la Soc. méd. d'observ., t. I, p. 157) montra, pour la première fois d'une façon positive, que des lésions semblables et un même appareil symptomatique se peuvent rencontrer sans leucémie proprement dite, et que l'anémie lymphatique n'est pas nécessairement une leucocythémie. S. Wdks avait, il est vrai, constaté déjà l'absence de leucémie dans un cas oii la rate et un certain nombre de ganglions se trouvaient à la fois malades. {Guy's Hosp. Rep., 5* sér., t. II, 1856.) Mais, comme l'a fait remarquer M. Coriiil dans une revue critique des Archives de médecine (Arch. de méd., août 1865, p. 209), l'observation du médecin anglais était peu probante, car on pouvait n'y voir rien autre chose qu'une tubercuUsalion simultanée du poumon, de la rate et des ganglions bronchiques.

Depuis le fait observé par Bonûls, il s'en est rencontré d'autres semblables, et l'on a pu supposer qu'une bonne partie des cas d'hypertrophie ganglionnaire antérieurement connus appartenaient à la même espèce ; mais le nombre de ceux où l'absence de la leucémie a été bien positivement constatée est encore assez restreint. Deux ont été relatés par Wunderlich en 1858 sous le nom d'hypertrophie progressive multiple des ganglions lymphatiques. {Arch. der Heilkunde, t, XVII.) Trois se trouvent dans un mémoire de Cossy sur « l'hypertrophie simple plus ou moins généraUsée des ganglions sans leucémie. » {Écho méd. de Neufchâtel, t. V, 1861.) En 1862, Halle en présenta un nouveau à la Société anatomjque de Paris (6«//., p. 255); mais, faute d'un examen microscopique assez précis, il demeura quelque peu douteux s'il ne s'agissait pas simplement de cancer ganglionnaire. En 1865, Leudet observait, à l'Hôtel-Dieude Rouen, un exemple fort remarquable et bien positif d'aclénie sans leucocythémie et le communiquait au professeur Trousseau qui l'a inséré dans sa Ghnique. Ce dernier en réunit quatre autres dans le même ouvrage (C/m.me'd., Paris, 1869) à l'appui d'une description générale de la maladie. Deux nouvelles observations furent publiées, en 1865, par Ilérard {Union méd., p. 196) et Cohnheim. {Starke Lymphdriisen- Affection ohne Leu- Mmie, in Virch. Arch., t. XXXIII, p. 451, 1865.) En 1866, Wunderlich tit paraître un travail complet sur l'adénie à laquelle il donna le nom de pseudoleucémie, et il y joignit un nouveau fait très-attentivement observé. {Pseudoleidiàmie, Hodgkin's Krankheit oder multivle Lymphadenome ohne Leukàmie,

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in Arck. der Heilkunde, 1866, p. 551.) Enfin deux autres observations ont encore été publiées l'une par Féréol [Gaz. des hop., 1867, p. 512), l'autre par Isambert (Union méd., 1869, n° 80). La dernière toutefois se rapporterait peutêtre mieux à Ja ieucocythémie puisque dans les derniers jours de la maladie les globules blancs commençaient à s'accroitre d'une façon notable.

Le plus grand nombre de ces faits ont été étudiés et analysés dans deux revues critiques publiées dans les Archives de médecine; l'une par M. Cornil, en 1865; lauti'e par M. Spillmann, en 1867.

L'hypertrophie ganglionnaire de l'adénie peut atteindre un degré excessif quant à la généralisation et quant au volume des tumeurs qui en résultent. Dans un des faits rapportés par Trousseau, l'une de ces tumeurs ?.vait le volume d'une tête de fœtus, et dans le cas de Bonfils il s'en trouvait une pesant 2,250 grammes. Chaque ganglion pris isolément égale quelquefois le volyiîie d'un œuf de poule. Quant aux caractères histologiquesdu tissu de ces glandes, identiques à ceux qu'on rencontre chez les sujets atteints de leucémie, ils se résument de la façon suivante. Épaississement du réseau conjonctii, multiplication des cellules et des noyaux, augmentation du volume de ces derniers qui deviennent ovoïdes, granuleux, et présentent un nucléole dont ils ne sont point pourvus à l'état normal. Les glandes ainsi hypertrophiées sont rougeatres et vascularisées au début, pâles et jaunâtres plus tard. Leur consistance est souvent très-ferme et élastique, quelquefois, au contraire, assez molle. De la surface des coupes on fait sourdre un liquide louche n)iscible à l'eau, et cette circonstance, aussi bien que l'apparence même du tissu, leur donne un aspect tout semblable à celui de certains cancers. Verneuil assure même que dans le cas de Bonfils, qui lui fut soumis, la distinction eût été absolument impossible sans l'aide du microscope. Quant au tissu cellulaire qui réunit les ganglions entre eux et avec les organes voisins, il ne présente jamais aucune trace d'inflammation.

La rate a été trouvée hypertrophiée dans le tiers des cas d'adénie bien constatée. Cette hypertrophie était très-marquée, notamment chez les malades de Leudet, d'Hérard, de Cohnheim, de Wunderhch et dans deux des faits rapportés par Trousseau.Quelquefois on trouve en même temps, dans l'épaisseur de cet organe, de petites tumeurs grisâtres formées de tissu lymphoïde, c'est-à-dire constituées par une substance réticulée dont les mailles sont remplies de noyaux ou globulins et de cellules complètement développées. Ces productions pathologiques qui paraissent n'être autre chose que les corpuscules de Malpiglii anormalement développés, n'accompagnent pas nécessairement l'hypertrophie spléniquedont il s'agit. Elles se sont rencontrées dans le cas publié par Hérard et dans un autre observé par Wunderlich; mais elles manquaient absolument dans ceux de Bonfils et de Leudet.

La rate n'est pas du reste le seul des organes lymphoides qui présente des altérations chez les sujets succombant à l'adénie. Dans une observation de Wunderlich {Pseudo-leukàmie, Hodgkins Krankh. oder multiple Lymphadenome ohne Leukàmie, in Archiv der Éeilkunde, 1866, p. 531) et chez la malade de M. Hérard {Union méd., p. 196, 1865), la muqueuse intestinale offrait des lésions fort remarquables et de même nature que celles des ganglions et delà rate. Dans le j fait rapporté par Wunderlich, toute la muqueuse de l'estomac présentait un épais- ■ sissement plus spécialement marqué au niveau desphs; il en était de même decelle qui occupait la première portion du duodénum et des parties qui, dans l'intestin grêle, correspondent aux follicules clos et aux glandes agminées. La valvule de Bauhin

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formait un bourrelet de 1/2 pouce d'épaisseur sur 1 pouce 1/2 de long, oblitérant presque entièrement l'orifice de communication de l'intestin grêle avec le gros intestin. Tout le rectum enfui iirésenlait des saillies identiques à celles rencontrées dans la première portion du duodénum. L'examen microscopique de la muqueuse digestive ainsi altérée , tait par le professeur Wagner, démontra (a présence d'un tissu conjonctif réticulé renfermant dans ses mailles des noyaux libres fort nombreux et des cellules semblables aux cellules lymphatiques ou aux globules blancs du sang. Ces néoforraations avaient refoulé les tissus normaux et en avaient, eu quelque sorte, pris la place. — Chez la malade d'Hérard, la muqueuse stomacale présentait aussi un ép:iississement considérable dû à l'hyperplasie du tissu lymphoïde qui entre dans la constitution de cette membrane. Ce développement exagéré par places donnait lieu à de véritables tumeurs molles dont plusieurs étaient ulcérées ; sur l'une d'entre elles on remarquait même une sorte d'eschare gangreneuse assez étendue.

11 ne paraît pas qu'on ait jamais examiné, dans le cas d'adénie, les amygdales, les follicules clos de la base de la langue, ni le thymus; et par conséquent on ignore quelles altérations s'y peuvent trouver.

Certains organes qui, normalement, ne contiennent pas de tissu lymphoïde, ont présenté aussi de petites tumeurs blanchâtres, offrant les mêmes caractères extérieurs que celles qui se rencontrent dans la rate et constituées, comme elles, par des cellules lymphatiques et les globulins logés dans les mailles d'un tissu conjonctit réticulé. — On a découvert de ces néoi'ormations dans le foie et le rein d'abord, puis dans les poumons, les plèvres, le péiùtoine, le tissu cellulaire et les ovaires; ces derniers exceptionnellement. — Cohnheim (Virchow's Arch., t. XXXIII, p. 451, 1865) a publié un cas d'adénie avec des néoformations lymphatiques dans le foie et les reins. — Chez la malade de M. Hérard, le tissu cellulaire sous-péritonéal, le péritoine, les poumons et les ovaires étaient remplis de tumeurs lymphoïdes. — Wunderlich a rencontré aussi, à deux reprises différentes des néoformations de ce genre dans le foie et dans les reins.

Comme il avait été positivement constaté, dans ces différents cas, que le sang ne contenait aucun excès de globules blancs, il ne pouvait s'agir d'une accuniu- . lation de leucocythes analogue à celles observées par Ollivier et Ranvier dans certains cas de leucémie. {Arch. de physiol. et de pathoL, Paris, 1869, p. 407.) On avait donc évidemment affaire à de véritables lyniphomes.

Quant aux altérations constatées dans le sang, elles se bornent ù une fluidité exagérée et a une notable diminution de la quantité des globules rouges. (Billroth, Virchow's Archiv, 1862.)

La tuméfaction ganglionnaire est ordinairement la première manifestation de l'adénie. Elle n'est précédée d'aucun désordre de la santé et débute ordinairement dans un côté de la région sous-maxillaire. Les diverses glandes de celte région se prennent successivement, puis celles du côté opposé sont envahies à leur tour. Il se forme ainsi une tumeur élastique, rénilente, multilobée, sans adhérence avec les parties profondes ni avccla peau, laquelle offre, en ce point, sa coloration normale; indolente d'ailleurs et gênant à peine les mouvements de la mâchoire et du cou. Quelquefois l'hypertrophie commence par les ganglions de l'aine ou de l'aisselle, plus rarement par ceux des cavités splanchniques. Chez quelques malades elle tend, dès le début, à se généraliser, et dans ces cas-là, suivant la remarque de Wunderlich, marche d'un pas rapide vers une terminaison funeste. En général c'est seulement au bout de quelques semaines ou même de plusieurs mois qu'elle

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envahit divers groupes ganglionnaires et que sa généralisation commence. Lorsque la maladie a pris son entier développement, le cou, les aisselles, les aines sont occupés par des tumeurs irrégulières, bosselées, volumineuses, parfois énormes. Le cou dofiblé, triplé de volume, dépasse la tète en grosseur; ses mouvements deviennent impossibles ; les bras sont maintenus écartés du tronc par des tumeurs axillaires que Trousseau a vu égaler le volume d'une tète de foetus à terme ; celles des aines rendent la marche difficile et pénible ; et la pression que ces masses exercent sur les troncs veineux détermine l'œdème des extrémités. Dans la poitrine, la compression de la trachée ou du nerf pneumogastrique par les ganglions volumineux produit de la dyspnée, une petite toux sèche qui, plus lard, devient humide et s'accompagne de rhonchus trachéaux bruyants, enfin des accès de suffocation auxquels certains malades succombent. En général les gros troncs veineux intra-thoraciques échappent, au contraire, à la compression. Dans le ventre les masses ganglionnaires se peuvent sentir à travers la paroi abdominale; elles forment, au-devant de la colonne vertébrale, une tumeur dure, indolente, allongée verticalement; ou bien elles remplissent le petit bassin, et ne peuvent être atteintes que par le toucher rectal ou vaginal. La pression qu'elles exercent sur la veine ca\ e ou la veine porte amène l'œdème des extrémités inférieures oul'ascite. L'appétit perdu, la diarrhée et des vomissements rebelles à toute médication épuisent rapidement les malades, qui s'amaigrissent et perdent entièrement les forces. Puis apparaissent des hémorrhagies gingivales (Trousseau) ou nasales (Cohnheim), des ecchymoses sous-cutanées ou dermiques, et la fièvre hectique avec ses redoublements nocturnes et ses sueurs profuses. Enfin la mort survient au dernier desré de la cachexie. Comme accidents moins habituels on a rencontré de l'albuminurie (Cohnheim, Wanderlich), de la diphthérie (Wanderhch), des éruptions cutanées diverses, du pemphygus (Leudet), une teinte brune et bronzée de la peau sans complication du côté des capsules surrénales (Féréol).

L'adénie suit une marche progressive et continue, et sa terminaison est constamment fatale après une durée de deux à trois ans. Malgré la longue persistance de la maladie, les tumeurs ganglionnaires ne s'enflamment ni ne suppurent jamais et demeurent constamment indolentes, froides et rénitentes.

Le diagnostic est généralement facile, pourvu que les tumeurs soient suffisamment accessibles. En effet, l'engorgement syphilitique des ganglions se distingue de l'adénie par le volume moindre des tumeurs, par son siège de prédilection dans les ganglions cervicaux postérieurs, par l'absence de cachexie ou par la cachexie spéciale qui l'accompagne. — L'engorgement scrofuleux est non moins caractérisé par l'existence antérieure ou la coïncidence d'autres affections de nature scrofuleuse, par la tendance des tumeurs à s'échauffer et à suppurer €t par la généralisation beaucoup moins rapide et moins complète de l'hypertrophie. — Le cancer ganglionnaire est très-rarement primitif . Lorsqu'il succède à un cancer viscéral, il demeure au moins pendant longtemps limité au petit groupe de glandes qui se trouve en rapport lymphatique immédiat avec la tumeur primitive. L'envahissement des glandes plus éloignées s'opère ensuite d'une façon progressive et en suivant la chaîne des ganglions. — Quant à l'engorgement ganglionnaire de la leucocythémie lymphatique, l'examen microscopique du sang peut seul le différencier de l'adénie.

Cette affection a une étiologie fort obscure et mal connue. Observée le plus souvent chez des adultes, sans prédominance pour l'un ou l'autre sexe, elle a été cependant rencontrée aussi chez des enfants. (Wunderlich.) Quelques-uns

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des sujets qui la présentèrent avaient été antérieurement atteints de tièvre nitermittente ou de syphilis. D'un autre côté, Trousseau insistait particulièrement sur la part qui revient dans l'origine des accidents ganglionnaires aux lésions des muqueuses ou de la peau; et il citait à l'appui de cette opinion quatre cas où l'engorgement ganglionnaire primitif, survenu dans les glandes sous-maxillaires, avait eu pour point de départ une tumeur lacrymale, un coryza ou une otorrhée. Les données étiologiques habituellement constatables sont du reste absolument insuffisantes pour donner de la genèse de celte aftectioii une interprétation qui puisse le moins du monde satisfaire. Aussi le professeur Trousseau crut-il devoir attribuer la généralisation de l'hypertrophie ganglionnaire à une disposition spéciale qu'il désigna sous le nom de diathèse lymphatique.

L'altération consécutive que le sang subit à une certaine période de la maladie se manifeste assez par la diminution de ses globules rouges et les différents signes de l'anémie globulaire, aussi bien que par les hémorrhagies, par la tendance aux infiltrations séreuses et aux épanchements liquides et par des lésions de la peau telles que les bulles de pemphygus. On ne peut se refuser à en chercher la raison dans le fonctionnement vicieux des glandes lymphatiques malades et des différentes parties du système lymphoïde cil se montrent des changements dans la constitution anatomique du tissu. Mais on ne sait quel est au juste le mode d'altération éprouvé par le sang, et on ignore comment la lésion du système lymphatique contribue à la faire naitre et à l'entretenir.

5" Transformation cireuse ou amijloide. Cette altération anatomique, assez rarement observée dans les ganglions, coïncide toujours avec une altération semblable dans d'autres organes , notamment dans la rate. On la rencontre surtout chez des individus jeunes et le plus souvent chez des sujets entachés du vice scrofuleux. Elle entraîne constamment une certaine augmentation du volume des glandes, avec une vascularité et une humidité plus grandes, qui attirent d'abord l'attention ; elle augmente aussi leur consistance et donne au parenchyme glandulaire l'aspect jaunâtre, lisse, brillant et un peu translucide de la cire, avec la propriété de prendre une coloration violacée ou brunâtre spéciale au contact d'une solution d'iode et de l'acide sulfurique. Elle est difticiltment appréciable à l'oeil nu dans ses premières périodes. Plus tard, suivant la description qu'en a donnée Virchow {Verhandl. der phys.-med. Gesellsch. in Wiirzb.,t. Vil, p. 222), les foUicules agrandis de la couche corticale se décolorent complètement et se convertissent en grains translucides, opaques quand on les considère sur une coupe, solides, semblables à de la cire ou à de la fécule de sagou, et apparaissant, sur la glande non incisée, comme autant de lacunes de la substance corticale; ce sont les corps amyloïdes. Le nombre de ces grains augmentant toujours, le ganglion devient plus dense, plus pâle et présente un aspect gris ou gris jaunâtre de plus en plus prononcé. L'écorce tout entière de la glande finit par être ainsi envahie, la substance médullaire demeurant toujours intacte. — Au microscope, et en employant un faible grossissement, on voit, au-dessous de la couche épaisse du tissu cellulaire qui représente la capsule de l'organe, les follicules altérés, sous forme d'amas composés d'une sorte de pavé de corpuscules homogènes ; chacun de ces amas est entouré d'une masse fibrillaire disposée en couches concentriques et qui se confond insensiblement avec le stroraa de la glande. Un grossissement jilus considérable (150 diamètres) permet d'apercevoir dans ces amas des grains ronds ou oxalaires de grosseur inégale, d'une forme assez irrégulière, fortement serrés les uns contre les autres ; les espaces étroits qu'ils inter-

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ceptent paraissent vides à première vue, mais on ne tarde pas à reconnaître dans ces lacunes de petits corps arrondis et granulés, quelques-uns même allonirés et qui se comportent comme des noyaux de cellules. A un grossissement de 300 diamètres, on voit ces noyaux situés dans l'intérieur d'éléments ramifiés, anastomosés en réseau ; c'est lo réseau défibres et de cellules décrit par Kœlliker dans l'intérieur des roUicules normaux, qui entourent et encadrent, en quelque: sorte, les amas de grains transparents, ou corps amyloïdes. Ceux-ci s'isolent fitcilement des parties voisines ; sur les coupes on en voit un certain nombre se détacher d'eux-mêmes et tomber dans le liquide emironnant. Un grossissement un peu considérable (380 diamètres, par exemple) \et montre, pour la plupart, sous forme de corps parfaitement homogènes, sans membrane d'enveIo;ipe, sans noyau, sans aspect stratifié ou strié. Leur diamètre est en moyenne de O^^.Oô, mais quelquefois il atteint 0°"°,04 ou O'"'",0o ; nettement circonscrits, ils forment des grains arrondis, quelques-uns aplatis, irréguliers, ou ovalaires, qui ont une certaine ressemblance avec des grains de fécule végétale, avec lesquels ils partagent la propriété de se colorer au contact de la solution iodée. Toutefois la coloration est brunâtre ou rouge acajou et ne devient violacée que par l'addition d'un peu d'acide sull'urique.

Ces masses polyédriques ou ovoïdes de volume très-inégal (0"™,04 à 0'^™,08), incolores ou bleuâtres, translucides et sans contenu granuleux, tassées les unes contre les autres et refoulant ceux des éléments du ganglion demeurés normaux, ont été vues également par Robin dans les deux faits de ce genre présentés à la Société de biologie par Duplay et par Guyon.

De ces dispositions, il résulte que l'altération des follicules porte sur les éléments enveloppés dans les mailles que lorme le réseau cellulaire du ganglion, c'est-à-dire sur les cellules et noyaux spécifiques de la glande. Chaque corpuscule amyloïde correspondrait-il à une cellule glandulaire dégénérée? Késulterait-il, au contraire, d'une altération qui englobe un groupe entier de cellules? Cette dernière hypothèse est la plus vraisemblable, d'autant que les mêmes corpuscules se déposent aussi dans la paroi des artérioles ramifiées à travers la substance de la glande affectée .

Quoi qu'il en soit, ces corpuscules amyloïdes sont bien distincts des granulations à couches concentriques qui ont été rencontrées dans les centres nerveux, dans les nerfs, dans la prostate, dans les poumons, etc.

Les ganglions subissent quelquefois chez les vieillards une dégénérescence qui se peut rapprocher de la précédente. C'est la transformation colloïde. On voit alors toutes les cellules lymphatiques d'un follicule se changer en une substance amorphe, réfringente, qui se colore assez fortement par le carmin. Lorsque bon nombre de follicules ont subi cette altération, cela produit une multitude de kystes que l'on peut comparer alors aux follicules de la glande thyroïde chez

l'adulte.

Enfin, nous citerons encore ici pour n'y pas revenir, un mode d'altération du parenchvme glandulaire, décrit par Albers, de Bonn, sous le nom de stéatome. Celui-ci transforme les ganglions en une masse blanche , ferme et presque cartila"ineuse par place, molle en d'autres endroits, semblable à de la graisse et parcourue par de nombreux petits vaisseaux.

%° Foijers hémorrhagiques. On rencontre parfois de ces foyers, mais trèspetits, dans les ganglions qui ont été le siège de congestions inflammatoires assez vives. Ils s'y montrent alors sous la forme de petits caillots fibrineux rougeàtres disse-

526 LYMPHATIQUE (pathologie).

minés au milieu du parenchyme glandulaire ramolli. Beaucoup plus souvent leur présence se rattache à quelque affection générale produisant une tendance hémorrhagique. C'est ainsi que, au rapport de Breschet, Sanson aîné trouva chez un homme emporté subitement par un œdème de la glotte consécutif à une pustule maligne de la face, non-seulement les ganglions du cou, mais les mésentériques et les lombaires tout infdtrés de sang et remplis de petits caillots noirâtres. Desnielles constata de même, dans un cas de pemphygus syphilitique chez un enfant mortné, la présence de caillots sanguins dans les glandes du mésentère. Mais c'est surtout au sein des masses ganglionnaires dégénérées, comme celles décrites par Lobstein sous le nom de cancer rétropéritonéal, qu'on rencontre de vastes épanchements de sang. Circonscrits d'abord dans de petits espaces, ces épanchements s'étendent progressivement et gagnent peu à {leu toutes les parties de la tumeur; en sorte que celle-ci finit par ne sembler plus qu'un amas de caillots sanguins et de fibrine concrète. Frerichs a une fois trouvé dans une tumeur cancéreuse qui occupait les ganglions de la petite courbure de l'estomac une cavité du volume du poing toute pleine de sang noir et hquide.

7" Kystes. Les ganglions ont été trouvés quelquefois transformés en des poches ou sacs remplis de liquide qui paraissent être une transformation d'anciens foyers purulents ou sanguins. Si l'on excepte les faits assez nombreux oii des foyers de ce genre procèdent d'anciens tubercules ramollis, les kystes ganglionnaires sont en réalité assez rares ; on n'en rencontre qu'un petit nombre d'exemples dans les traités de pathologie et les recueils de médecine.

Rokitansky en a rapporté, dans sou ouvrage [Lelirbuch der imUi. Anat., 2^ édit., t. II, p. 394), deux cas fort dignes d'être signalés. Dans l'un, il s'agit d'un homme de 55 ans, affecté d'anasarque et d'une maladie du cœur, avec un foie granuleux ; à l'autopsie, on trouva, dans l'épaisseur du mésentère, plusieurs glandes variant pour le volume entre celui d'une olive et celui d'une noix, transformées en capsules dures, résistantes, qui contenaient une himieur en partie claire et fluide, en partie épaisse et blanche. — Le second exemple est celui d'un journalier de 36 ans, atteint de tubercules pulmonaires, chez lequel on trouva, entre les deux feuillets du mésocôlon, un sac fluctuant, gros comme une tète d'enfant, pai'tagé en loges distinctes, et renfermant un fluide d'un rouge noirâtre, mélangé de masses gélatineuses. Le canal thoracique était épaissi, couvert de varicosités, mais le sac insufflé ne parut avoir avec ce canal aucune communication.

Les kystes de ce genre se i-encontrent surtout dans le mésentère. Ils sont constitués la plupart du temps par un sac membraneux plus ou moins subdivisé par des cloisons fibreuses, et Rokitansky suppose que ces locules ne sont autre chose que les alvéoles normales de la glande, dilatées outre mesure par le chyle ou la lymphe accumulés.

Au reste, cette dilatation kystique peut s'associer dans les ganglions à la matière tuberculeuse, et c'est précisément ce qui semble avoir eu lieu dans les cas rapportés par M. Papavoine, {Journal du Progrès, t. II, 1830, m Journal hebdomadaire, t. VIII.)

8" Tubercule. Le tubercule se montre dans les ganglions avec ses caractères anatomiques et histologiques habituels ou très-légèrement modifiés. On l'y^ trouve à l'état de tubercule gris demi-transparent, de granulations jaunes mihaires, puis sous forme de masses de pliis en plus volumineuses. La substance tuiierculeuse se dépose d'abord, soit au centre, soit à la périphérie de la glande

par points égaux et isolés ; ceux-ci peu à peu se réunissent, deviennent confluents, et finissent par envahir et infiltrer la glande tout entière. Souvent une zone grisâtre, demi-transparente, continue encore, à une époque très-éloignée du début, d'entourer les tubercules en voie de développement.

Le tissu ganglionnaire lui-même présente d'ordinaire, autour du noyau tuberculeux, une vascularisation exagérée, très-facile à constater sur des coupes minces. Mais les vaisseaux s'arrêtent exactement sur les limites de la matière tuberculeuse. M. Lebert dit ne les avoir vus qu'une seule fois pénétrer dans l'intérieur d'une niasse de cette nature. Suivant la remarque de M. Louis, cette vascularisation dans l'âge adulte est beaucoup moins prononcée que chez l'enfant. Elle est aussi généralement moins accusée dans les ganglions viscéraux que dans les glandes, superficielles, qui ont, d'ailleurs, beaucoup plus de tendance à s'échauffer et à suppurer.

Chez l'adulte, les parties du tissu ganglionnaire que la matière tuberculeuse n'a point envahies, sont très-fréquenmient fermes et d'un gris noirâtre. On les trouve même parfois ratatinées et flétries, ce qui, dans l'opinion de Louis et d'Anilral, serait le signe d'une tendance à la cicatrisation. Le travail phlegraasique, qu'on voit apparaître ainsi dans la glande pendant le développement des tubercules, ne reste pas toujours limité au ganglion lui-même, et envahit aussi parfois le tissu cellulaire ambiant, puis l'induré et le condense.

Quant à leur constitution anatomique, les granulations grises qu'on trouve dans les ganglions, diffèrent de celles qui se développent dans le tissu conjonctit fibreux ou dans les membranes séreuses, en ce qu'elles sont plus molles, plus friables, et ne font point saillie à la surface des coupes. Du reste, on y trouve : 'l°des cytoblastions ou globulins pressés les uns contre les autres; 2" de minces fibrilles de tissu conjonctif ; 5° enfin, des corpuscules étoiles, provenant du tissu même du "an"lion. Quand les granulations passent à l'état jaune, on retrouve encore les mêmes éléments, mais infiltrés de granulations protéiques et graisseuses. Ces éléments ne diifèrent pas sensiblement, on lé voit, de ceux qui constituent la substance ganglionnaire à l'état normal. Ils sont seulement plus serrés, plus tassés les uns contre les autres; et, au lieu de demeurer libres^ comme dans le ganglion normal, ils semblent pris, engagés dans une gangue de matière protéique solide et granuleuse. De plus, ils paraissent être, à des phases différentes d'une prolifération accélérée; et, comme il arrive partout où un tubercule se développe, ils compriment, étoutlent et font disparaître les capillaires sanguins, ce qui exagère la tendance aux transformations régressives et à la dégénérescence graisseuse. Celle-ci peut même débuter, suivant la remarque de \ilîemin, pendant qu'une grande partie des cellules est encore en voie de prolifération active. Aussi n'est-il pas rare de rencontrer, dans les masses qui subissent cette transformation, de grosses cellules granuleuses à un ou plusieurs

noyaux. . i - ■

Cette analogie des éléments du tissu pathologique avec ceux du tissu normal, au milieu duquel ils se développent, a lait penser à MM. Hérard et Cornil que la plupart des altératimis décrites sous le nom de tubercules des ganglions doivent être considérées comme de simples hypergenèses des globulins ganglionnaires, et n'ont aucune analogie avec les granulations grises du tissu conjonctif prises pour type de la lésion tuberculeuse. Suivant ces auteurs, on ne trouverait, dans les "an^lions de tubercules véritables que les granulations qui se développent dans fa c^ue fibreuse et y ont été montrées par VUlemin. Une distinction aussi radicale

528 LYMPHATIQUE (pathologie).

entre les lésions ganglionnaires, généralement considérées comme des granulations tuberculeuses, et celles des membranes conjonctives, que l'on prendrait pour type du tubercule, est-elle nécessaire et suffisamment justifiée? Les unes et les autres se composent des mêmes éléments ou d'éléments, entre lesquels on ne trouve que des différences très-peu sensibles ; elles ont même volume, même forme, même couleur, se produisent le plus souvent dans les mêmes circonstances, déterminent dans le lieu qu'elles occupent la même atrophie vasculaire, subissent enfin les mêmes transformations, et dans le même ordre. En quoi donc diffèrent-elles? En ce que, dans le ganglion, les cytoblastions du tissu pathologique se rapprochent, pour la plupart, davantage de ceux du tissu ganglionnaire normal, que les fibres lamincuses s'y trouvent en moindre proportion, et que des granulations ont, pour ce motif, une consistance un peu moindre. Mais n'est-ce pas une loi commune que des éléments nouveaux, qui se développent au mi'ieu d'un tissu préexistant, tendent à s'assimiler, dans une certaine mesure, à ceux du tissu oii ils se trouvent, et n'est-ce pas précisément ce qui arrive pour les éléments tuberculeux qui prennent naissance au sein du tissu ganglionnaire? Ils ont des cytoblastions plus franchement ganglionnaires et moins d'éléments conjonctils proprement dits, parce qu'ils naissent et se développent dans l'atmosphère du ganglion et dans un tissu, dont la trame conjonctive proprement dite est pauvre et très-peu condensée. Cela ne paraît pas un motif suffisant pour leur refuser le titre de tubercule, et dénier absolument leur nature tuberculeuse. Je sais bien que ce tissu, de formation nouvelle, confine de bien près, si on le considère par e côté purement anatomique, à celui des gommes, des tubercules de la lèpre, de la morve, du lupus, de la leucémie, de la fièvre typhoïde, à cette multitude de productions, enfin, qui ont été comprises sous le nom commun de tumeurs à cellules lymphatiques {Lymphzellen Geschwûlste, Fœrster). Mais qu'est-ce à dire, sinon que les considérations purement morphologiques ne suffisent pas toujours à déterminer la nature des produits morbides? D'ailleurs, à ne prendre la question que par le point de vue morphologique lui-même, à côté de certaines différences légères dans la constitution anatomique , il existe , entre les tubercules des ganglions et ceux du tissu conjonctif ou des séreuses, de nombreuses et importantes analogies? Enfin on ne peut pas oublier que les uns et les autres se produisent dans des conditions analogues, sous des influences semblables, et qu'ils coïncident fréquemment.

A propos de la tuberculisation ganglionnaire, il est intéressant de remarquer que les recherches modernes d'histologie pathologique, qui montrent une si grande analogie entre la constitution anatomique du tubercule et celle des tissus lymphoïdes ou des ganglions lymphatiques eux-mêmes, ramènent vers une opinion ancienne, émise autrefois par Broussais, et dès longtemps soutenue par le professeur Bouillaud ; opinion qui plaçait dans le système lymphatique l'origine de la tuberculose. Pour reprendre cette question avec les données actuelles, on devrait considérer la tuberculisation comme une genèse hétérotopique des éléments lymphatiques, ou une prolifération anormale au sein d'un tissu qui se rattache de loin au système lymphatique: la tunique adventice, ou gauie lymphatique des vaisseaux. Cette étude ne peut donc être abordée ici, et doit être renvoyée à l'article Tubercule.

Tous les ganglions viscéraux sont susceptibles d'éprouver la dégénérescence tuberculeuse, mais non pas avec une égale fréquence. C'est dans les ganglions bronchiques qu'on l'observe le plus souvent. Suivant la remarque de Hasse, elle y

LYMPHATIQUE (pathologie). 5^V

atteint ordinairen>enl d'abord les glandes qui occupent l'angle de bifurcation de la trachée, et delà elle s'étend, d'une part, aux ganglions qui accompagnent les bronches jusque dans le poumon ; en second lieu, à ceux situés entre le péricarde et la plèvre ; enfin, vers le groupa qui entoure les gros vaisseaux, et se prolonge du côté du cou. Dans le poumon. MM. Rilliet et Rarthez les ont suivis jusqu'aux troisièmes et quelquefois jusqu'aux quatrièmes divisions des bronches. Le plus souvent, ils sont là accolés aux conduits aérifères, dans le sens de leur longueur ; d'autres fois, leur réunion forr.ie une sorle de croissant, entourant une partie de la circonférence de la bronche, et tournant sa concavité vers la racine du poumon. La marche de cet envahissement successif n'est d'ailleurs pas constante, et lu maladie peut débuter, notamment, par les ganglions de la base du cou.

Dans les glandes mésentériques, où cette dégénérescence est aussi assez fréquente (mais non pas tant, à beaucoup près, qu'on l'a longtemps supposé!, elle forme quelquefois des accumulations considérables ; puis elle réunit toutes ces glandes en une masse unique qui peut atteindre le volume du poing, et se couche au-devaut du rachis, ou se laisse rejeter sur les côtés.

• Les glandes rétro-péritonéalos se prennent encore fréquemment, au dire de Bamberger [Handhnch der speciellen Path., iv. Ed.), soit consécutivement aux mésentériques, soit même isolément. Alors on jeut voir les glandes situées sur les côtés du rachis, depuis le diaphragme jusqu'à la division de l'aorte, et même jusque dans le bassin, toutes simultanément dégénérées.

Tous les tubercules ganglionnaires peuvent éprouver le ran;olIissement et la transformation crétacée. Le premier mode d'évolution est moins fréquent dans les glandes viscérales que dans les glandes externes ; le second l'est, au contraire, bien davantage. Les tubercules mésentériques ne se ramoihssent et ne suppurent que très-rarement ; les bronchiques, au contraire, présentent assez fréquemment l'une et l'autre transformation. C'est dans les ganglions bronchiques, particulièrement, que l'on voit la matière tuberculeuse ramollie constituer de véritables kystes, qui adhèrent aux parties voisines (bronches, plèvre, œsophage, parois tlioraciqucs), s'y ouvrent et y versent leur contenu. Les exemples n'en sont pas rares. De plus, les kystes tuberculeux non ouverts se trouvant quelquefois à moitié seulement remplis de matière tuberculeuse ramollie, comme l'ont observé M.\I. Pùlhet et Barthez , on peut supposer que, dans ce cas, une partie du contenu a disparu par résorption.

9° Cancer et cancroïde. Les particularités qui concernent le cancer ganglionnaire se trouvent exposées en très-grande partie dans la première portion de cet article. Il nous reste donc seulement à résumer ici et à compléter, par l'addition de certains détails anatomiques, ce qui en a été dit précédemment.

Les formes du cancer, le plus habituellement observées dans les ganglions, sont l'encéphaloïde et le squirrhe. Viennent ensuite, par ordre de Iréquence, l'épithélionia ou cancroïde, le cancer fibro-plastique ou sarcome, le cancer colloïde, puis le cancer ostéoïde, variété rare mais d'une extrême malignité et singulièrement envahissante, enfin la forme papillaire ou villeuse, rencontrée une fois par Wedl dans un ganglion bronchique.

Dans la très-grande majorité des cas, les cancers qui se développent dans les ganglions sont secondaires. Toutefois, l'encéphaloïde, le squirrhe, le cancroïde et le sarcome s'y sont montrés d'emi lée, constituant ainsi des cancers primitifs. Ceux-ci prennent le plus habituellement la forme encéphaloïde dans les glandes

DicT. e:<c. 2' s. IlL 54

^^0 LYMPHATIQUE (pathologie).

méscntériques, la forme squirrheuse dans les ganglions bronchiques, celle d'épithclioma dans les glandes du cou et des régions inguinale ou axillaire, enfin la l'orme filiro-plastique dans celles qui occupent la partie latérale du cou et l'aisselle, où elles arrivent à former un chapelet continu et volumineux. (Lanelougue, Hist. clin, des tum.fibro-plast. — Mém.deV Acad. Jeme'rf., 1867, t. XXVIII,

Le cancer secondaire qui, dans les ganglions, est de beaucoup le plus fréquent, affecte avec la tumeur primitive des ra| ports de nature et de siège assez généralement réguliers et constants. C'est-à-dire qu'il se trouve toujours dans les glandes qui sont en rapport lymphatique avec cette tumeur [cancer successif, Broca), et reproduit d'ordinaire un tissu anormal identique à celui qui la constitue. Toutefois, quand l'altération se propage en remontant le long d'une chaîne ganglionnaire, il peut arriver que, dans quelques-unes des glandes atteintes, le cancer présente une forme anatomiquement un peu différente de celle qui caractérise la néoplasie, origine de tout le mal. D'ailleurs le cancer, qui survient secondairement dans les glandes lymphatiques, peut apparaître aussi dans des ganglions éloignés, indépendamment de toute communication par les vaisseaux absorbants, et au même titre qu'il se produit dans tout autre organe (cancer métastasique ou par infection).

Quand on peut étudier un ganglion au moment où il commence d "être envahi par le cancer on voit d'abord, comme Broca l'a observé plusieurs fois {Tr. des tumeurs, 1. 1, p. 270), quelques petits boyaux cylindriques blancliâtres, qui paraissent des canalicules lymphatiques bourres de grosses cellules cancéreuses. Un peu plus tard, l'altération envahit, peu à peu, dans la périphérie de l'organe toute sa substance corticale, gagnant ensuite le centre, de façon à envahn- bientôt la glande tout entière. Chaillou a pu constater ce fait, d'une façon très-exacte, dans un cas de cancer de la mamelle, propagé aux ganglions axillaires. (Nature et mode de généralisation des affect. cane, Th., Paris, 1865.) Dans un cas analogue, W. Miiller dit avoir vu la modification anatomique des ganglions malades commencer par une néoformalion non vasculaire, se développant dans le tissu embryonnaire situé au dedans des voies lymphatiques. Et ceci concorderait assez avec les observations de Broca ; sauf l'iiiterprétation qui suppose un développement sur place au heu d'un apport de cellules toutes formées. Un peu plus tard, ajoute Mûller, ime partie du réseau conjonctif de la glande devient le stroma vasculaire du cancer, et les corpuscules lymphatiques, compris dans ses mailles, se transforment elles-mêmes en cellules cancéreuses. — Si les résultats de cette observation se confirmaient, il faudrait admettre que la production du cancer, dans le tissu des glandes lymphatiques, diffère notablement du mode suivant lequel on sait que cette néoplasie envahit, en général, les parenchymes; puisque, au lieu d'une substitution, il y aurait une transformation d'éléments.

Une fois établi dans un ganglion, le cancer s'y comporte exactement comme la tumeur primitive d'où il a tiré son origine ; à cela près que son évolution est généralement plus rapide. Par suite de son accroissement il produit bientôt à son tour une tumeur de plus en plus volumineuse. Celle-ci contracte des adhérences soit avec la peau qui la recouvre, soit avec le tissu cellulaire qui l'environne, soit avec les organes au contact desquels elle se trouve ; et ces derniers, envahis euxmêmes par la dégénérescence, finissent par se confondi'e si complètement avec la masse ganglionnaire, qu'il peut devenir fort difficile de savoir quel a été dans cet ensemble le point de départ de la lésion.

LYMPHATIQUE (pathologie). 551

Les tumeurs ganglionnaires de cette espèce sont susceptibles d'acquérir un volume considérable. On peut citer en particulier cilles qui occupent les ^^anglions lombanes. Ce sont elles que Lob>lein a décrites sous le nom de cancer rétro-péritonéal. {Anat. path.,i. I, p. 4io.) Appliquées sur ledevant du sacrum ou de la colonne rachidienne, elles semblent s'.iccroitre le plus souvent de bas en haut ; elles écartent le péritoine et s"en enveloppent, remontent jusqu'à l'ombilic et au-dessus, envahissent progressivement les ganglions placés à la racine du foie, près de la rate, au voisinage de l'estomac, puis englobent ces organes euxmêmes dans cette vaste dégénérescence. Le foie est de tous le plus facilement atteint ; la rate résiste mieux, le pancréas encore davantage. Quelquefois une partie de la masse cancéreuse, passant entre le foie et l'estomac, vient faire sailliejusque dans l'épigastre. Ces tumeurs écartent, compriment, distendent Jes vaisseaux et les nerfs, et n'épargnent pas toujours le corps même des vertèbres. Il en est qui atteignent et qui dépassent le volume d'une tète d'adulte, et remplissent entièrement la cavité abdominale. Gajety.no Toccani, au rapport de Lobstein, en cite une qui pesait 52 li\res et avait 54 pouces de diamètre.

Le cancer ganglionnaire se ramollit comme font ceux qui appartiennent à d'autres organes, et il s'ulcère quand il a atteint la peau ou la muqueuse intestinale ; ce qui, remarque Bamberger, accélère singulièrement sa mai-cbe. Du reste, les ganglions atteints par le cancer sont encore susceptibles, ainsi que l'observe Broca {Tr. des tumeurs, t. I, p. 242), de s'enflaumier et même de s'abcéder. Et cela ne contribue pas peu à rendre quelquefois bien difficile le diagnostic différentiel des engorgements cancéreux, et de l'engorgement inflanmiatoire de ces glandes.

Quant aux caractères bistologlques des carcinomes ganghonnaires compléteuient développés, ils sont identiques à ceux que les cancers présentent dans d'autres organes. 11 est donc iimtile d'y insister. Dans le seul cas oii la forme villeuse ou papillaire ait été rencontrée dans un ganglion, la glande bronchique sur laquelle Wedll'observa, présentait de nombreuses trabécules entre-croisées et subdivisées, sur lesquelles bourgeonnaient une multitude de groupes papillaires pédicules, assez semblables, pour l'apparence, aux. divisions terminales d'une glande acineuse. Le tout plongeait au milieu d'une masse de cellules très-petites et incomplètement développées, fort analogues à celles du parenchyme ganglionnaire normal. Dans la forme ostéoïde du carcinome, le stroma du tissu néo-plastique se transforme, au sein du ganglion comme dans la tumeur primitive, en un véritable tissu osseux pénétré de sels calcaires, muni de corpuscules caractéristiques, €t circonscrivant des canalicules ou des aréoles remplies de cellules cancéreuses. Les ganglions, envahis par V épWielioma, ne prennent pas un volume aussi considérable, à beaucoup près, que celui auquel peuvent atteindre les glandes carcinomateuses. Leur dimension moyenne varie généralement de la grosseur d'un pois à celle d'une noisette, et celle-ci peut être dépassée sans doute. Us sont ordinairement arrondis, avec une surface lisse et régulière et une consistance ferme. Ayant une coloration moins foncée que celle des ganglions cancéreux parce qu'ils sont moins vasculaires, ils rappellent par leur teinte, d'un gris jaunâtre, l'apparence habituelle des ganglions tuberculeux. Au début de la lésion, on voit sur leur '•oupe, qui est hsse, assez ferme, grisâtre et demi-transparente, se détacher çà et là de petits points jaunâtres, légèrement opaques, o\i la substance est plus friable '|ue dans le reste du ganglion et dont on ne parvient à extraire, par le grattage, "i suc, ni pulpe homogène. Ces points jaunes se trouvent constitués par un amas

532 LYMPHATIQUE (pathologie).

de cellules épithéliales larges, aplaties, portant un petit noyau nucléole, libres pour la plupart, très-rarement assemblés sous la forme de f^Iobes épiderniiques. Dans une | criode plus avancée, les points malades se sont élargis et coiilbiidus ; le ganglion, de\enu jaunâtre dans toute son étendue, présente assez exactement l'aspect tuberculeux. Les cellules épithéliales plus irrégulicres et recroquevillées sur les bords, n'ont plus qu'un noyau pâle, à peine visible, et d'ordinaire sans nucléole. Elles sont alors fréquemment dis[;osées sous la l'orme de globes épiderniiques. Quelques-unes sont granuleuses, ou chargées de matière grasse. Broca les a trouvées entremêlées à des cristaux lamelliformes de cholestérine.

Comme la capsule fibreuse résiste, beaucoup plus que la substance glandulaire elle-même, à l'envahissement épithélial, il peut se faire qu'un ganglion dégénéré soit ramolli avant ([ue l'enveloppe elle-même ait été traversée. Lorsque enfin celle-ci, perdant sa résistance, cède à son tour, et se détruit ou se rompt ; il sort par l'ouverture qui s'est faite un magma grisâtre et grumeleux. Une excavation reste dont les parois continuent à se détruire, et qui prend désormais les caractères du cancroïde ulcéré.

L'é|iitliélioma secondaire des ganglions est habituellement composé, dit Robin, de la même variété d'épithéllun) que celle qui constitue le cancroïde primitif. Toutefois, cette règle n'est point absolue et l'on peut rencontrer, dans les ganglions secondairement envahis, les variétés nucléaires ou prismatiques de 1 épithélinm, alors que l'épilhélioma primitif ne contient que del'épithéiium pavimenteux. Cela s'est vu, par exemple, dans des ganglions lombaires pris à la suite d'un cancroïde utérin. Du reste, l'épithélioma ganglionnaire peut reproduire, non-seulement la variété de cellules épithéliales qui se trouvait dans la tumeur primitive, mais encore la disposition même qu'elles y affectaient. C'est ainsi qu'on trouve la forme obulée, dans la dégénérescence des glandes sons-maxillaires, consécutive à l'épithélioma lobule des lèvres: ainsi qu'on a vu se reproduire dans certains ganglions la forme tubulée d'un épilhélioma primitif; bien que, suivant la remarque de Verneuil, cette dernière ait une tendance beaucoup moins envahissante.

Nous n'aurons pas à revenir ici sur la reproduction dans les glandes lymphatiques de l'cnchoudrome ou de l'adénome ; reproduction signalée précédemment, mais d après des faits trop exceptionnels pour qu'ils puissent donner lieu à une description générale.

Sans doute, il y aurait un intérêt considérable, au point de vue de la physiologie pathologique pure aussi bien que de la clinique, à établir, d'une façon précise, quel rapport peut exister entre les chances d'envahissement ganglionnaire, et le» variétés que les tumeurs présentent dans leur constitution liistologique. Mais cela ne se peut jusqu'ici que bien imparfaitement, elles difficultés qu'on trouve à le faire dépendent surtout des bases, trop différentes, adoptées par les divers auteurs pour la classification et la nomenclature de ces produits morbides On sait, du moins, que la présence de Ici ou tel élément dans un tissu de formation nouvelle ne suffit pas pour établir jusqu'à quel degré ce tissu peut tendre à se projiager et se rejiroduu'e dans les voies lymphatiques. Ainsi, parmi les tumeurs composées principalement de cellules épithéliales, telle qui présente dans l'arrangement de ^es cellules la constitution du polyadénome ne compromet nullement les ganglions voisins; tandis que, si les mêmes cellules, abandonnant la disposition spéciale qu'elles affectaient d'abord, s'étalent confusément au pourtour de la tumeur comme elles fojit dans l épithélioma, la tendance à l'envahissement ganglionnaire devient, par cela seul, beaucoup plus grande.

LYMPHATIQUE (pathologie). 535

La plupart des variétés du sarcome et du carcinome sont susceptibles d'une pigmentation plus ou moins complète qui les transforme en tumeurs mélaniques. La malignité des tumeurs, leur tendance à infecter l'économie et à se propager dans les glandes lynipliaticpies s'accroit généralement, en ce cas, d'une façon très-aotabic, et, les ganglions qui deviennent, à leur tour, le siège d'un néoplasme semblable à la tumeur primitive, se colorent exactement comme elle. Du reste, si les ganglions envahis consécutivement à des productions mélaniques, reproduisent parlois exactement la tumeur primitive, c'est-à-dire un tissu sarcomateux ou cancéreux, infiltré de pigment non- tant à l'intérieur même des éléments que dans leur interstice ; d'autres fois, leur altération se borne à l'infiltration du pigment granuleux dans le parenchyme ganglionnaire exempt de toute autre altération.

Le carcinome mélanique peut débuter par les ganglion-' ; mais cela rarement, puisque dans les sta'.istiques empruntées par Cornil à Meisner, et augmentées des faits de Peulevé, d'Anger et de Warlhington, on ne trouve que 2 cas sur 134 qui leprésentent ce modo de début. Quant au sarcome mélanique, c'est toujours à la peau ou dans l'œil qu'il se montre d'aboid. En général, quand une affection mélanique se généialisc, c'est par les ganglions voisins de la tumeur primitive i|ue i'envaliissfment commence. .Mais cctti; règle n'est jioint absolue, car on voit dans les statistirpies de Eiselt et de Pcnibcrtou que, sur 83 autopsies où il fut constaté de la mélanose,]es ganglions se trouvèrent pris 33 fois seulement, tandis que les altérations secondaires se rencontraient plus fréquemment dans le foie (45 1.), dans les os (iO f.),et le poumon (3r) f.). Ainsi on peut trouver absolument s;« IIS et sans coloration anormale aucune, les ganglions qui correspoudeut à des tumeurs mélaniques assez considérables. Leur intégrité serait donc insuftisante pour rassurer entièrement, relativement au danger de la propagation et des récidives; elle ne permettrait même point d'affirmer que la généralisation du mal n'est pas commencée déjà.

La melanose simple, qu'on observe habituellement à la peau ou dans certains points de la pie- mère cérébrale et rachidieniic et qui se borne dans le point même où elle se produit tout d'abord à une simple accumulation de pigment, est un accident local, qui reste tel et ne compromet ni la santé générale, ni l'état des gauLilions. (Cependant on trouve dans le mémoire de Cornil et Trasbot {De la melanose. — Mem. de l'Acad. de méd., 1867) un fait de ce genre, où la maladie, après avoir débuté par la peau, avait envahi successivement les ganglions axillaires, les glandes bronchiques, le poumon, les reins, le foie, la rate et le péritoine, sansquelcs recherches attentives de Uanvier aient fait découvrir en aucun des points malades le moindre fait d'altération sarcomateuse ou carcinomateuse. Si donc, dans le plus grand nombre des cas, la mélaiiose, qui se généralise, est primitivement \ni cancer ou un sarcome mélanique; on voit que la mélauose simple est, par c'xcepiion, susceptible de se généraliser de même.

9" Fausse m.élanose, Antliracosis, Colorations diverses. En dehors du sarcome, du carcinome mélanique et du fait exceptionnel de mt'lanose simple généralisée, relaté ci-dessus, les ganglions lymphatiques peuvent encore contracter une colorai ion noire plus ou moins intense dans deux affections, fort différentes des précédentes et non moins dilféreutes entre elles : la fausse mélauose et l'anllnacosis. L'une et l'autie s'éloignent considérablement des différentes variétés de la mélauose vraie, en ce qu'elles n'ont aucune tendance à se généraliser et demeurent loujoiu's de purs et simples accidents locaux. Elles diffèrent aussi singu-

534 LYMPHATIQUE (pathologie).

lièrement entre elles, pirsque l'une résulte exclusivement de la pénétration dans les organes de particules charbonneuses venues du dehors, tandis que l'autre est une pigmenlation dont l'origine se trouve dans des transformations de la matière colorante du sang.

Quelle que soit celle de ces deux causes, à laquelle il y ait lieu de rapporter leur coloration noire, les ganglions présentent le même aspect. Tuméfiés ou non, quelquefois de consistance normale, plus souvent durcis ou au contraire ramollis^ et ramollis même jusqu'à la difduence ; ils se montrent, surtout à la surface d'une coupe, tachetés ou marbrés de blanc et de noir, avec une teinte qui varie du rouge brun, très-foncé, au noir gris ou bleuâtre. A mesure que l'altération s'accroit elle devient plus générale, en sorte que la glande entière peut devenir aussi noire que de l'encre et présenter alors assez exactement l'aspect de la truffe.

Comme cet état des ganglions s'observe beaucoup plus souvent dans le groupe des ganglions bronchiques que partout ailleurs, et que là on trouve à peu près constamment la coloration noire des glandes associée à celle du poumon luimême, on a dû naturellement conclure que l'une et l'autre reconnaissent la même origine. Les opinions concernant la nature et le mode de formation de la substance noire qui inliltre les ganglions ont donc subi des alternatives en rapport avec les idées successivement adoptées relativement à la nature de la matière noire pulmonaire. A une époque où on plaçait généralement dans les glandes bronchiques la source de cette matière noire qui se rencontre parfois en abondance dans les crachats. Reisseisen, le premier, considérant la coloration noire du poumon comme le résultat d'un dépôt de charbon provenant du dehors, pensa que celle des ganglions devait avoir la même origine. Il en donnait pour preuve la disposition des traînées de matière noire à la surface du poumon suivant le trajet des lymphatiques, et disait s'être assuré que cette matière colorante se trouvait dans les lymphatiques eux-mêmes. Pearson adoptait cette opinion pour les mêmes motil's, auxquels il ajoutait qu'ayant tenté d'injecter les lymphatiques sur des poumons chargés de matière noire, il avait vu parfois l'injection s'arrêter au niveau même des points colorés. Bichat tenait, au contraire, la coloration des ganglions bronchiques pour complètement indépendante de celle des poumons, par cette raison, qu'il lui était arrivé souvent de trouver les glandes mésentériques et lombaires également colorées. Enfin Becker, attribuant, comme Heusinger, la formation de la matière noire pulmonaire à une combustioa incomplète des matériaux carbonés du sang, incUnait à peu er que celle des ganglions se formait surplace par un procédé semblable, attendu, disait-il, qu'il n'a^ vait jamais rencontré cette matière dans la cavité des lymphaliques.

Aujourd hui, on ne fait aucun doute que des particules de poussières charbonneuses puissent arriver dans les bronches, pénétrer dans le parenchyme pulmonaire {voy. Anthracosis), et delà gagner les ganglions bronchiques (voy. Lym- PH.\T., p. 464). Toutefois, il ne paraît pas que le transport des particules charbonneuses du poumon aux glandes lymphatiques soit un tait nécessaire m très-rapide, ni proportionnel à l'abondance de l'accumulation dans le parenchyme pulmonaire lui-même. W, Thomson {Med.-Chir. trans., London, 1858, t. XXI, p. 340) rapporte que, à l'autopsie d'un ouvrier qui avait travaillé durant cinquante ans dans une raine de charbon de terre, on trouva les ganglions bronchiques absolument intacts et exempts de matière noire, tandis que les deux poumons, qui en étaient entièrement infiltrés, coloraient les doigts comme eût lait de l'encre de Chine. D'un autre côté, on sait aussi que de la matière noire se peut produire

LYMPHATIQUE (pathologie). 535

dans le poumon, comme dans d'autres organes, par transformation de la matière colorante du sang lorsqu'il y a eu des causes fréquentes et prolongées de stagnalion. Ce fait, indiqué d'une façon plus ou moins précise par Bréchet, par Trousseau, par Andral, a été, il y a lon^- temps déjà, bien démontré par Vircliow {Arch. f. patli. Anat., I. Bd, 1847, p. 579). La coloration noire des ganglions peut donc résulter en partie du transport de ce pigment formé dans l'organe avec lequel ils sont en rapport lymphatique. Mais il est certain que, pour une bonne part au moins, ce pigment pathologique s'y forme sur place. J'en ai acquis dès longtemps la con\iction, en examinant fréquemment les ganglions bronchiques pigmentés des vieillards, où l'on peut trouver tous les intermédiaires, toutes les transitions possibles entre la matière noire la mieux caractérisée et des amas de substance jaune ou brune provenant évidemment delà matière colorante du sang. Rebsamen (Arc/i . f. path. Anat., 1862, t. XXIV, p. 92) a fait des observations analogues, d'où il tire les mêmes conclusions. 11 dislingue trois périodes dans l'évolution du processus qui aboutit à la pigmentation des glandes bronchiques. Durant la première, qui a été observée surtout chez le nouveau-né et chez l'adulte, dans des cas d'affections pulmonaires aiguës, il n'y a que de la congestion sanguine avec pénétration de toute la substance des ganglions par de la matière colorante du sang, sous forme de pigment jaune ou juune rougeàtre. Dans la seconde, la matière colorante dont la substance des uandions se trouve infdtrée passe du jaune foncé au brun. Ou y rencontre alors quelques grams d'app;irence cristalline, offrant exactement la couleur de riiématoïdine. En même temps, de fines granulations pigmentaires, variant du rouge au brun foncé et au noir, se déposent, soit dans les interstices de la charpente conjonctive, soit dans les cellules ganglionnaires elles-mêmes. A la troisième période, le pigment, devenu enlièremeiit noir, pénètre peu à peu tous les ganglions, tantôt prédominant au centre, tantôt à la périphérie, mais accumulé de préférence dans la substance médullaire, dans la capsule et dans les cloisons ; ce qui dessine très-nettement les alvéoles. Dans la substance médullaire, les grains de pigment paraissent occuper d'abord la cavité des canalicules ; mais plus tard ils se disséminent également à travers toute la substance glandulaire. A la longue, cette accumulation de pigment pathologique détermine l'atrophie de cette substance, en sorte qu'on finit par ne troviver plus à sa place qu'une masse de tissu cellulaire entièrement pénétrée de matière noire.

Voilà bien établies, pour les ganglions, deux espèces fort différentes de coloration noire. 11 resterait à les pouvoir distinguer l'une de l'autre et à déterminer laquelle dts deux prédomine lorsqu'elles coexistent ; cas, sans doute, le plus tréquent. Mais c'est précisément là le point le plus difficile ; car l'aspect de la matière noire, même sous le microscope, n'a rien de caractéristique, et la micro-chimie ne donne à cet égard que des résultats peu satisfaisants. J'ai trouvé dans des tissus pigmentés de la cavité abdominale, notamment du foie et de la vésicule biliaire, des fragments anguleux et résistant aux acides, qu'on considère comme caractéristiques du charbon végétal. Or, à supposer que ces fragments aient pu pénétrer par les voies digestives, comment s'expliquer leur accumulation dans le point précis qui devient le siège d'une pigmentation pathologique ? Cette question, mal résolue encore, n'a par bonheur qu'une portée clinique médiocre, au moins en ce qui concerne les ganglions.

A côté des mélanoscs et de l'anthracosis, il nous reste à indiquer certaines coîo rations anormales que donnent aux ganglions les substances absorbées par eux.

536 LYMPHATIQUE (bibliographie).

C'est ainsi que les glandes placées au voisinage du foie peuvent emprunter à la bile une teinte jaune très-prononcée; ou que les ganglions mésentériqnes des individus morts en digestion sont turgescents et d'un blanc de lait. On a vu ceux qui avoisinaient un épanchement de sang, une infiltration sanguine étendue contracter une couleur brune ou rougeàtre.

C'est pour mémoire seulement qu'il convient de citer ici les deux faits rapportés par Davaine (Traite rfes Entozoaires, p. 69'2) sous le nom de Tubercules vermineux des ganglions bronchiques. Les innombrables vers, encore vivants, trouvés par Biancbi, dans ces glandes, sur le cadavre d'un moine qui toussait depuis longtemps ; et VHamularia hpnphatica que Treutler aurait découverte dans les ganglions et les vaisseaux lymphatiques, témoignent sans doute également d'une étrange méprise, et n'ont jamais été revus depuis. E. Potain.

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LYnPHATiQL-ES (Ganglio.nsj. Voy. Lymphatique (système).

LYMPHE. Voy. Lymphatique (système).

liYMPno.^E. Le terme de lymphome a été introduit par Viichow pour désigner certaines productions nouvelles formées d'un tissu analogue à celui que l'on trouve dans la partie ganglionnaire du système lymphatique. Plus tard, cet auteur lui a substitué celui de lymphadenome, précisant mieux la portion de ce système dont les tumeurs pathologiques reproduisent le tissu. Cette dernière expression a éié généralement adoptéd en France par les anatomo-pathologistes. Le mot lymphome Taisant ainsi double emploi, Lancereanx a tenté [Allas d' anat. path,, p. 128) de lui donner une acception spéciale, en le faisant à peu près synonyme du terme allemand Lymphzellengeschwulst. 11 l'applique aux productions anormales conif.osées d'un tissu analogue à celui des ganghons, dans lesquelles les éléments de formation nouvelle sont nécessairement destinés à se transformer et périr, comme il arrive à celles qui se pioduisent dans la scrofule, la liè\re typhoïde, la sy(.liilis, etc.; réservant, au contraire, le nom de lymphadenome à celles qui conservent l'aspect h peu près normal du tissu ganglionnaire pendant toute

538 LYMPHOME.

la durée de leur évolution, aiasi qu'on le voit dans la leucocythémio et l'adénieou lympliadénie. Celte acception, donnée au mot lymphome, aurait l'inconvéïnent assez sérieux de le détourner notablement de son sens primitif et de restreindre sa signification première.

Les productions nouvelles d'un tissu offrant le caractère ganglionnaire prennent naissance dans trois conditions bien distinctes : 4" au milieu même des glandes lymphatiques, où elles ne sont qu'une simple byperplasie, portant spccialement sur la portion active des ganglions, c'est-à-dire sur les éléments cellulaires qui composent les follicules de leur substance corticale ; 2'^ dans le tissu adénoïde de His,. qui occupe principalement, comme on sait, le derme de certaines muqueuses,. 3° dans les faisceaux conjonctifs de quelques glandes (foie, rein, mamelle), oii ne se trouve normalement aucune trace d'un tissu semblable. Dans le premier cas, ces productions accidentelles constituent des tumeurs très-exactement comparables aux hypertrophies pauielles des glandes acineuses, lésions désignées par Broca sous le nom d'adénomes. Comme ces dernières, elles consistent, en effet, en une hyperplasie des éléments actifs de l'organe, naissent au milieu du tissu dont elles reproduisent la constitution et l'aspect, et se mettent en large communicalion avec lui. Dans le second cas, l'analocie avec l'adénome vrai n'est ffuère moindre, puisque le tissu adénoïde représente exactement la constitution histologique du lollicule ganglionnaire. Dans le troisième, au contraire, le produit formé isolément, loin de tout tissu semblable, serait sous ce rapport l'analogue des pseudo-adénomes de Broca ou liétéradénomes de Robin. Sans doute, cette der- ■ nière variété de produit lymplioide, fort distincte des deux autres par son mode de genèse, mériterait un nom spécial ; mais il ne conviendrait en aucune façon de lui appliquer celui de lympborae, qui a reçu précédemment une acception plus large.

Si on cherche quel motif a pu faire abandonner ce mot pour celui plus précis , delymphadénome, c'est évidemment qu'il a semblé trop compréhensif, paraissant vouloir indiquer toutes les néoformiitions qui ont quelque rapport avec la lymphe et dont le type se trouve dans le système lymphatiipie. En lui laissant ce sens très-large, il [lourrait comprciube trois choses assez différentes : i** les lymphadénomes, dont il vient d'être question, avec leurs trois variétés : a. lymphadénomes des ganglions; b. lymphadénomes du tissu adénoïde; c. lymphadénomes du tissu cellulaire ou hétéroiopiques, hétérolymphadénomes, si l'on veut; 2^ les lymphangiomes, tumeurs constituées par une production anormales ou une multiplication des vaisseaux lymphatiques; 5" les pseudo-lymphomes, qui accompagnent la leucocythémie et consistent en des foyers formés par une accumulation de globules blancs dans les vaisseaux sanguins ou dans leur voisinage immédiat. Ces dernières productions méritent une place ici, d'abord parce que les éléments dont elles sont constituées ont leur origine dans le système lymphatique, ensuite parce qu'elles sont peut-être le point de départ de certains lyni] hadénomes véritables, coamie l'a supposé lîanvier. {Voy. Cornil et Ranvier, Manuel d'histologii palh., in-l'i, 1869, p. 249.)

Les lymphadénomes des ganglions lymphatiques ont été déjà précédemment décrits à propos de la leucocythémie et de l'adénie ; nous n'y reviendrons donc pas. [Voy. Leucocïthémie, p. 304, et Lymphatique (système).]

Ceux qui prennent naissance dans le tissu adénoïde et dans la trame conjonctive des organes ont été signalés également ; mais leur histoire a été laissée de côté, attendu qu'ils se trouvent en dehors du système lymphatique propre-

LVMPHOME. 55î>

meut dit. Il y a donc lieu d'indiquer ici leurs caractères spéciaux, caractères qui paraissent d'ailleurs être sensiblement les mêmes, que la lésion ait son orio^ine dans le tissu adénoïde ou simplement dans le tissu conjonctif.

Ces productions sont habituellement désignées en Allemagne sous le nom de noyaux leucémiques [leukàmische Knoten), ou de néoformations lymphatiques {lijmphatische Neubildungen) . Fœrster les rapporte à une classe plus générale de tumeurs, qu'il appelle tumeurs à cellules lymphatiques {LymphzellengescJnviilste). EWes ont été recontrées dans des organes très-divers qui sont, par ordre de fréquence : le foie, la rate, les reins, la muqueuse de l'estomac et de l'intestin, la trachée et les grosses bronches, les séreuses pleurale, péricardique et péritonéale, la peau, le tissu cellulaire intermusculaire, le périoste (Lamble), le thymus, le tissu osseux (Ranvier), la mamelle (Gillot). Toutefois, un certain nombre des faits de ce genre, précédemment signalés, sont devenus quelque peu suspects depuis qu'on sait que ces tumeurs peuvent être simulées par les pseudo-lymphadénomes, et qu'un examen microscopique très-attentif est souvent nécessaire pour les distinguer. Aussi n'avons-nous point tenu compte, par exemple, des productions lymphatiques trouvées par Bœttcher dans le poumon, attendu que très-vraisemblablement elles se rapportaient à cette dernière espèce d'altération anatomique. [hœUcher, Zur patJi. Anat. der Lungen und des Darmes bel Leukœmie,m Yirch., Arch., B. XXXYll, p. 16r.; 18G6.)

Les lymphadénomes dévelopjjés dans les organes parenchymateux ])rennent l'aspect de petites tumeurs blanchâtres, ayant le plus ordinairement le volume d'une lentille ou d'un petit pois. Souvent, dans le foie en particulier où elles se multiplient beaucoup, leur volume est tellement petit qu'on les distingue difficilement à l'œil nu ; mais elles peuvent atteindre les dimensions d'une noisette et même d'une noi^, notamment dans la rate, où elles proviennent d'une hypertrophie démesurée des corpuscules de Malpighi. Dans le thymus, Ranvier a vu (loc. cit., p. 251) la ^iroduction anormale envahir parfois tout l'organe, auquel elle donnait un volume relativement considérable, alors qu'U aurait dû, en raison de l'âge, être déjà complètement atrophié. Quand ce tissu pathologique prend son pomt de départ dans les ganglions lymphatiques eux-mêmes, il envahit le tissu cellulaire environnant, englobe un plus ou moins grand nombre de glandes hypertrophiées, ut iinit par constituer des tumeurs énormes.

Dans la muqueuse de l'estomac et de l'uitestin, les lymphadénomes s'étalent sous la forme de plaques saillantes, d'une épaisseur quelquefois considérable, boursouflées à leur surface en manière de circonvolutions, et souvent ulcérées au centre. Celles de l'intestin grêle prennent parfois, au contraire, un aspect fort analogue à celui des follicules clos liypertrophiés, encore que ces organes n'en soient point du tout le siège primitif, au dire de Ranvier.

On peut trouver aussi dans la peau des productions lymphadéniques trèsdéveloppLCs, et la thèse de Gillon a fait connaître récemment, d'après un tait étudié en commun avec Ranvier, dans le service d'Hillairet, que certaines tumeurs saillantes, lésion caractéristique de l'alféction cutanée appelée mycosis fongoïde ou lèj.re indigène, ne sont rien autre chose. (Gillot, Etude sur une affection de la peau dccrite sous le nom de mycosis fongoïde, lymphadenie cutanée, Th. Paris, 1869.) Ces tumeurs siègent principalement sur la partie antérieure du tronc et la face interne des membres inlérieurs, mais elles arrivent à se généraliser. Succédant à des taches congestives et à des plaques lichéiioides, elles varient de dimen^ion de[iuis la grosseur d'une lentille jusqu'à celle d'une noix, et

5i0 LYMPHOME.

|jeuvent dépasser le volume d'un œuf de poule quand elles se rapprochent et se confonilent. Arrondies ou ovoïdes, mais toujours très-saillantes, à surface lisse, un peu bombée, d'une teinte pâle ou violacée, quelquefois d'un rouge vif comme celui de la tomate, elles ont en général une consistance ferme, é. astique, puis deviennent rénitentes vers le centre et Unissent par s'ulcérer. Du reste, elles demeurent exactement limitées à la peau, même dans leur plus grand accroissement et ne gagnent jamais le tissu cellulaire profond. Ce qu'elles olfïent surtout de remarquable, c'est que, dans certaines circonstances, on les voit s'affaisser rapidement, se résorber et disparaître, ne laissant aucune cicatrice, à moins qu'elles n'iiient été ulcérées, ni aucune trace de leur passage, si ce n'est une teinte légèrement blanchâtre de la peau. Ranvier leur a trouvé très-e.vactement la structure habituelle des lympliadénomes. D'ailleurs, dans le cas qui fut le sujet de son étude, il existait en même temps des lympliadénomes ganglionnaires et une tumeur assez volumineuse de la mamelle était écaleraent formée par le tissu lymphadénique qui avait envahi l'une des cloisons fibreuses de cet organe.

Le tissu des lymphadénomes a une coloration blanche ou grisâtre, avec une consistance le plus habituellement assez molle et un aspect comparable à celui du tubercule ou plus ordinairement du cancer encéphaloïde. Parfois les tumeurs qu'il forme présentent certains points opaques et caséeux ou fibreux et lardacés. Ces tumeurs, mal limitées et que n'entoure jamais une capsule fibreuse, se confondent insensiblement avec les tissus environnants ou les tumeurs voisines. La pression en fiiit suinter un suc blanchâtre et laiteux, analogue à celui que donnent les cancers. Dans ce suc, on trouve en abondance de petites CLilules rondes portant nn seul noyau et mesurant en moyenne 0""",010, puis quelques autres plus grandes, à noyaux multiples et dont les dimensions peuvent aller jusqu'à Qaini Q20. Quant au tissu lui-même, ou y trouve deux parties essentielles : 1" un stroma réticulé tout à fait semblable à celui des ganglions, sauf quelquefois une épaisseur un peu plus grande des trabécules ; avec des nœuds dont les uns sont fertiles, c'est-à-dire pourvus de noyaux, et les autres stériles; 2" des éléments cellulaires, qui consistent en noyaux libres, arrondis, clairs et homogènes, et en cellules nucléées, semblables à celles que présente le suc, avec des dimensions variables depuis les plus petites où la paroi est appliquée presque exactement sur le noyau, jusqu'aux plus volumineuses qui dépassent la dimension ordinaire des globules blancs du saug.

Quel que soit l'organe où ce tissu se développe, son point de départ est toujours dans le tissu conjonctif. Suivant Fœrsler, il en dériverait par la division successive des cellules et la scission des noyaux, dont une partie contiimerait d'oc<;uper les nœuds fertiles, tandis que d'autres, devenus libres, formeraient la masse cellulaire comprise dans les mailles du réticulum. Dans les os, le foie, les reins, on voit, disent Gornil et Kanvier, se produire d'abord, aux dépens du tissu conjonctif interstitiel ou de la moelle, une masse de tissu embryonnaire. Parmi les cellules qui constituent cette masse, une partie pousse des prolongements ramifiés qui se réunissent, se soudent, puis se tasseul et se coudeiisent pour former le stroma réticulé, tandis que d'autres, se développant à peine et ne changeant point de forme, deviennent les cellules lymphatiques.

Les lymphadénomes peuvent être le siège de deux sortes d'altérations : 1° des hémorrhagies par suite de la rupture des capillaires dont ils sont traversés ; 2'^ des transformations caséeuses où l'iiltération alroiihiqne et graisseuse porte à la foi»

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sur les cellules et sur le slroma réticulé et qui paraissent le résultat d'infarctus, c'est-à-dire d'oblitérations vasculaires permanentes.

Ils ont souvent, comme il a été dit, un aspect fort analogue à celui du tubercule. Ds plus, les petits éléments cellulaires qui les conq osent sont exironiement analogues à ceux du tubercule lui-même, comme aussi des granulations de la morve et des gommes syphilitiques ; mais ce qui les distingue de ces produits avec lesquels ils ont été réunis par Fœrster sous le nom de tumeurs à cellules lymphatiques, c'est le stroma réticulé, toujours très-visible quand sur une coupe mince on a eu soin d'éloigner à l'aide d'un pinceau les éléments cellulaires.

Par hjmphangiomes ou doit entendre des tumeurs constituées par des vaisseaux lymphatiques de nouvelle formation. Mais il est le plus souvent fort difficile de distinguer ces sortes de tumeurs de la simple dilatation des vaisseaux lymphatiques préexistants (lymphangiectasie), dilatation qui arrive parfois à constituer un véritable tissu caverneux. [Voy. Lymphatique (système).] Cornil et Rauvier [Manuel dhistoL path., p. 250) disent n'avoir jamais observé de véritables lymphangiomes. Heschl a décrit sous le nom de lymphangiome des reins des tumeurs de ces organes dont il a observé huit exemples. Ces tumeurs pouvaient atteindre le volume d'une pomme; leur tissu était mou, flasque, Lâche et constitué par un lacis de tissu conjonctif à fibrilles très-fines, dont les mailles paraissaient remplies de granulations graisseuses. 11 suppose que ce tissu appartenait au réseau lymphatique, uniquement parce qu'on y trouvait des canaux anastomosés renfermant des granulations graisseuses moléculaires irès-fines. (Meschl, Dos Lymphangioma eine neue Geschwûlstform der Niere, in Wiener Wochenschrift, n° 31, 1866.) Plus récemment encore, Reichel a décrit, sous le nom de Lymphangioma cavernosum cysticum, » une tumeur congénitaledu périnée, qui, vers l'âge d'un an et demi, avait atteint le volume d'une petite tète d'enfant. Cette masse enlevée offrait l'aspect d'un kyste multiple ; ses cavités, communiquant entre elles, avaient une capacité très-variable, qui ne dépassait point le volume d'une noisette, et qui pour les ];lus petites était inférieure à celui d'une tète d'épingle. Le tissu caverneux ainsi constitué contenait de petits caillots et une certaine quantité de cellules semblables à celles de la lymphe. Les parois des kystes étaient formées de tissu conjonctif et leur face interne tapissée d'un endothélium lym|jli;i tique très-caractéristique au dire de Waideyer, qui fit l'examen microscopique de la pièce. (Heichel, Angebornes Lymphangioma cavernosum cysticum,in Wrch., Arch., Bd XLVl, p. 497; 1869.)

Les lacunes lymphatiques trouvées dans l'épaisseur de la peau et du tissu souscutané chez les individus atteints d'éléphautiasis des Arabes ou de scléiodermie (Rasmussen, Sclérodermie, in Arch. de médecine, 1868, sept., p. 305, et oct. p. 446) n'ont pu être étudiées jusqu'ici d'une façon assez précise pour que l'on sache s'il y a simple dilatation des lymphatiques préexistants (Teichmann), hyperplasic de la gaîne lymphatique des vaisseaux sanguins (Piasmussen), ou production de gaines lym[ihatiques nouvelles. Quant aux afl'cctions désignées sous le nom de macrochylie et macroglossie, leur place n'est pas non plus très-exactenieiit déterminée, b!en que Virchow et Billroth aient l'un et l'autre trouvé dans ce cas des dilatations des \ aisseaux lym(ihatiijues contenant un liquide analogue à la lymphe. D'ailleurs, elles paraissent cire pour le moins des faits extrêmement rares. {Voy. Langui;, 2"= sér., t. 1, p. 384 )

Quant à la pseiulo-lymphadénie, c'est-à-dire aux infarctus des vaisseaux sanguins par les globules blancs, elle comprend des faits dont la véritable signification

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a été surtout établie, dans ces derniers temps, par MM. OUivier et Ranvier {Arch. phijs. de Brown-Séquard, 1869, p. 411 et 419), et qu'on trouvera exposés à Leucocythémie (2« sér., t. II, p. 301 et suiv.). E. Potain.

I.Y01X (Établissement hydrothérapique) . Chef-lieu du département du Rhône et la seconde ville de France, occupe une situation remarquable au confluent du Rhône et de la Saône ; la plus grande partie de la ville se trouve resserrée entre les rives de ces deux fleuves. Lyon est dominé au nord par les montagnes de Fourvières et de Saint-Sébastien, et à l'est par la chaîne des Alpes. Les monuments les plus remarquables sont : les hôtels de ville et des Monnaies, le grand théâtre, les palais du commerce et de justice, l'archevêché, les églises des Chartreux, de Notre-Dame de Fourvières, de Saint-Irénée, la cathédrale de Saint-Jean, les hôpitaux et hospices de l'Hôtel-Dieu, de la Charité et de l'Antiquaille ; l'institution orthopédique et pneumatique doit seule nous occuper un instant. Elle se compose d'une piscine dont une partie est alimentée par de l'eau froide ordinaire, et l'autre par de l'eau tenant en dissolution une certaine quantité de chlorure de sodium ; elle est assez vaste et assez profonde pour permettre la natation; elle se compose encore d'ajutages de douches en jet et en pluie, et d'une cloche à air oomprinié. Les difformités delà taille, les maladies des os et des articulations sont principalement traitées par l'air condensé sous un récipient à l'extérieur duquel on a établi un manomètre indiquant toujours le degré de tension de l'air où est exposé le malade. L'action thérapeutique principale de l'air concentré est d'augmenter très-sensiblement les fonctions de la peau, la caloiilicalion et les pulsations du cœur et des artères. Un gymnase, pourvu de tous les appareils nécessaires à l'exécution des mouvements partiels ou généraux, contribue encore à l'effet tonique du séjour dans l'air comprimé, des bains et des douches d'eau froide de l'établissement orthopédique de Lyon dirigé par l'inventeur de la méthode de la compression de l'air, le docteur Pravaz. A. R.

L,l['PÉlfIA%'lE (du grec Ivnic), j'attriste, et de ^uavia, manie, mélancolie vraie des anciens, tristimanie de Rush). Pendant une assez longue suite de siècles, et même à une époque peu éloignée do nous, le mot de mélancolie a presque toujours été employé pour désigner un état maladif caractérisé par la persistance des idées de crainte, de découragement et de tristesse. Néanmoins il est arrivé de temps en temps qu'on a rattaché au type mélancolique toutes les espèces de délire partiel, sans tenir compte di^ la nature des idées délirantes, de sorte que la folie qui se produit sous la torme d'une joie exubérante et insensée, se trouvait placée dans le même cadre que les conceptions sinistres de ceux que le dégoût de la vie, la crainte du déshonneur ou la terreur des démons portaient à se débarrasser de la vie. Pour remédier aux inconvénients d'une pareille confusion, Esquirol n'hésita pas à créer le mot monomanie, dont il lit un type générique, et il y rattacha, à titre d'espèces, toutes les formes propres à la folie partielle : à la rigueur il aurait pu admettre une monomanie mélancolique.

Cependant il ne fut pas d'avis de conserver le nom de mélancolie au délire triste et dépressif, par. la raison que ce nom a été quelquefois appliqué à la manie, et qu'il a cours dans le langage des poètes, des artistes et de tous les gens du monde ; il proposa donc de substituer à ce mot celui de ly[)émanie, dont l'acception toute scientifique ne pourrait jamais entraîner aucune méprise : nous adoptons les vues et les motifs développés par notre ancien maître, et nous

allons décrire sous lo, titre de lypémauie tout ce qui concerne lu folie mélancolique.

Ce n'est qu'à la lonaue que les phénomènes caractéristiques de la lypémanie ■ont été bien saisis et bien exposés dans leur ensemble ; cependant, su remontant très-avant dans le passé, et en se reportant jusqu'aux époques héroïijucs, on finit par rencontrer quelques vestiges du délire mélancolique. La folie des filles de Prétus, la maladie de Nabuchodonosor, dont j'ai consigné les détails au mot Lt- «AjsTHf.opiE, constituent des variétés de ly[:éinanie; mais la tristesse profonde et insurmontable d'Agamemnon, mêlée de violents emportements, appartient aussi bien à la manie qu'à la véritable lypémanie.

Les écrits d'Hippocrate ne sont pas riches en détails sur la mélancolie; cependant on s'aperçoit tout de suite, en lisant sa note sur la folie, qu'il connaissait les symptômes du délire lypémaniaque. Il fait preuve d'une rare sagacité lorsqu'il avance que le dJlire mélancolique succède parfois à l'épilepsie ; mais que cette dernière maladis peut aussi figurer parmi les phénomènes intercurrents de la mélancolie. 11 est encore dans le vrai lorsqu'il dit que la manifestation du flu\ hémorrhoïdal est un accident favorable dans les affections mélancoliques.

Ârétée de Cappadoce a bien connu les symptômes et les formes principales de la lypémanie. Pour les mieux inculquer dans la mémoire, il a pris le soin de les comparer à ceux de la manie, dont il fait une peinture admirable. Il nous représente les mélancoliques comme des êtres craintifs, défiants, en proie à la terreur, tremblants au moindre bruit, luyant le monde et les distractions; toutefois, il ne parle pas du rôle que jouent les hallucinations des principaux sens dans le tableau de la lypémanie ; mais il note que l'explosion de la manie est souvent précédée par un état de mélancolie.

Giehus Aurelianus a pour ainsi dire attaché son propre nom aux travaux de Soranus d'Éphèse, dont il a traduit les écrits en latin, en y joignant ses propres observations. Ce précieux ouvrage contient des données d'une grande importance pour l'étude de la manie et de la mélancolie, qu'il apprend à distinguer do la frénésie. Galien, qui vint pourtant plus tard, négligea à peu près complètement l'étude de la folie. Alexandre de Ira les, Paui d'Égine, Rhazès et beaucoup d'autres ne firent, le plus souvent, que reproduire ce qu'on savait déjà sur les principales formes de l'aliénation mentale, en y ajoutant de temps à autre quelques remarques ou quelques faits plus ou moins intéressants. Il n'en fut plus ainsi à l'approche des temps modernes, et la rapidité avec laquelle se succédèrent dans le cours du dix-septième siècle les écrits de Sylvius de Leboë, de Félix Plater, de Seunert, d'Hygmore, de Th. Bonet, de Th. Willis et de Morgagni, prouve l'ardeur avec laquelle tous ces hommes éminents s'appliquèrent à l'étude des maladies nerveuses et à celles de l'intelligence en particulier.

L'invasion du délire lypémaniaque s'accomplit quelquefois d'une manière brusque, uistantanée, sous l'inlluence d'une commotion morale imprévue et profonde. Dans le plus grand nombre des cas sa manifestation est précédée d'une série d'aberrations fonctionnelles qui font craindre son entier développement, et presque toujours ce sont les sentiments qui sont d'abord modifiés. Le caractère de ceux qui sont menacés se montre irritable et impatient; leurs devoirs, leurs occupations habituelles ne leur présentent plus aucun attrait ; un ennui dont il leur est impossible de pénétrer le motif ni de se débarrasser pèse sur leur ànie, même au milieu des réjouissances et des distractions dont on cherche à les entourer; ils ne déraisonnent pas, ils ne commettent aucun acte de déraison, mais

ils éprouvent de la répugnance à se montrer, ù causer, préférant la solitude et risoleniciit à la fréquentation de leurs semblables.

Il arrive un moment où cette sorte d'incubation morbide est rem| lacée par de véritables idées délirantes, et où les caractères du délire mélancolique se produisent à l'extériour sous les formes les plus variées et quel(|uel'ois les plus inattendues. Quelques lypémaniaques se croient ruinés, condamnés à l'indigence; d'antres se disent damnés, condamnés aux: llammes de l'enler; plusieurs s'imaginent avoir commis des crimes atroces, être l'objet des recberches de la justice et de la police, et ils s'attendent à être arrêtés, jetés dans des cachots, déshonorés et voués au supplice des scélérats. Vainement on s'efforce de leur démontrer l'absurdité de leurs conceptions, ils ne font que s'y cramponner davantage et semblent se complaire dans leurs cruelles angoisses.

Aux idées dérais(»nnables des lypémaniaques se joignent presque constamment soit des sensations fausses, soit des hallucinations des principaux sens ; ces illusions, (pii offrent à leur intelligence tous les caractères delà réalité, contribuent à les rendre encore plus inébranlables, plus persévérants dans leurs convictions. Comment pourraient-ils s'arrêter à croire que leur fortune n'a pas souffert, qu'ils auront part un jour à la récompense des élus lorsqu'une voix qui leur est devenue lamilière leur répète à chaque instant que leurs propriétés, et jusqu'à leur ameublement ont été vemlus à 1 encan ; lorsqu'un personnage diabolique visible à leurs yeux leur redit sans cesse qu'ils lui appartiennent, qu'il n'atiend qu'un instant favorable pour les plonger dans le gouffre où gémissent tous les réprouvés? Comment pourraient-ils se rassurer contre les intentions de la justice, lorsque des voix insolentes crient sans cesse à leurs oreilles que leur condamnation a été annoncée dans tous les journaux, qu'on s'occupe des apprêts de leur supplice et que leur dernière heure ne peut pas tarder à sonner?

Ces mêmes illusions, ces mêmes hallucinations les entraînent fréquemment à prendre des déterminations que personne ne peut vaincre. Celui-ci refuse démanger de la viande parce qu'il a cru reconnaître des lambeaux de chair humaine dans les mets que vous lui présentez ; celui-là repousse les potages qu'on lui destine parce qu'ils exhalent l'odeur du pus ou de l'acide prussique, parce qu'ils ont un goût de sang, parce qu'il aperçoit à leur surface une couche d'arsenic. Cet autre refuse de changer de place et de marcher parce qu'il lui serait impossible de déplacer son pied sans courir le risque d'écraser un essaim de jelits enfants. Quelques lypémaniaques contractent l'habitude de pousser des gémissements, des cris plaintifs, des rugissements, de faire de singulières contorsions. Lorsqu'on les interroge pour connaître les motifs qui les excitent à agir de la sorte,, celui-ci répond : « Je sens dans ma poitrine un reptile, un démon qui me ronge. le cœur et les poumons; » un antre dit: « On me met en rapjort magnétique avec les animaux qu'on égorge dans les boucheries, et ou me tait endurer toutes leurs cruelles tortures; » un Iroisième s'écrie: « On me fait passer dans les niendjres de puissants courants d'électricité, on ne me laisse de répit ni le jour ni la nuit ; » tous ajoutent avec indignation : « Croyez -vous maintenant que nos cris, que nos plaintes soient suffisamment justifiés par l'excès, par la nature des soufiranci s qu'on nous impose? »

Tout le monde sait que certains mélancoliques sont sujets à des accès de terreur nocturne, à de véritables paro.xysmes de panophobie qui les poussent quelquefois à des actes de violence et de cruauté ; très-souvent ils cèdent alors à l'insligulion de leurs fausses sensations ou à celle des voix qu'ils perçoivent. Tel lypé-

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maniaque cherche à assommer son infirmier, parce que celui-ci porte une barbe rouge, el qu'il le prend pour le bourreau qui est chargé de lui couper la tète. Tel autre ( herche à immoler son voisin de table parce que la voix de Dieu qu'il a cru enteiuh'e lui a donné l'assisrance que ce voisin serait placé aj rcs sa mort au rang des élus, et qu'il prétend devoir hâter le moment de son bonheur.

Les mélancoliques sont ombrageux et réservés; ils parlent peu ou ils gardent complètement le silence, soit parce qu'ils craignent de se compromettre, soit parce qu'ils concentrent toute leur attention sur les idées, sur les sensations qu'ils cherchent à expliquer Le monde réel, le monde d'autrefois leur inspire maintenant peu d'intérêt ; l'activité de leur intelligence s'exerce sur de^ fictions dont il ne leur est pas possible de se séparer. Ils sont généralement peu affectueux, soit parce que leur sensibilité affective se trouve émoussée, soit parce que leurs fàclieuses préventions les portent à confondre jusqu'à leurs meilleurs amis avec les individus qu'ils accusent de leurs meilleurs.

Le dégoût de la vie, la propension an suicide tiennent une place importante parmi les symptômes de la lypémanie. Chez quelques malades, le désir de la mort est passé à l'état d'idée fixe non raisonnée; il agit sur la volonté comme une incitation violente, comme un entraînement dont le caractère semble instinctif. Chez d'autres, la détermination esi parlai! ement raisonnée, et certains mélancoliques ne dissimulent aucunement les motifs qui les déterminent à faire de continuels elTorts pour se tuer. Celui-ci attente à ses jours parce qu'il entend qu'on rappelle voleur, assassin, gibier de potence, et qu'il veut éviter de périr par la main du bourreau. Celui-là est las de souffrir les épreuves que lui font endurer les misérables qui le harcèlent par des moyens secrets et qui lui sont devenues insupportables et il veut recourir à la mort comme à un moyen de délivrance. Les mélancoliques hallucinés invoquent cent autres motifs pour justifier l'acharnement qui les pousse à se détruire de leur propre main. Quelques-uns ont la conscience de leur état de déraison, et c'est dans la crainte de n'être plus jamais bons à rien, de devenir à charge à leurs femmes ou à leurs enfants, qu'ils s'obstinent à se suicider.

Quelques-uns des motifs, des raisonnements, quelques-unes des hallucinations qui déterminent certains lypémaniaques à faire le sacrifice de leur vie, peuvent les pousser à accomplir des actes de vengeance et des meurtre-;. Unlypémaniaque s'imagine que c'est le curé de son village qui le tourmente la nuit, à l'aide d'une machine électrique ; il invite cet ecclésiastique à mettre un ternie à ses mauvais procédés, en ajoutant qu'il n'est pas d'humeur à les supporter plus iongtemp-;. Les sensations maladives s'exaspèrent ; le malade saisit une f.rme à feu et se rend à l'église, où d tire sur le curé presque à bout portant. L'exp 'rience de chaque jour prouve qu'on ne saurait mettre trcp de vigilance à surveiller tous les mélancoliques.

Les lypémaniaques opposent en général une résistance obstinée aux volontés qui les contrarient. Ils refusent de se lever, de se vêtir, de garder leurs chaussures, de se laver, de changer de linge, et ils ne vei lent pas faire connaître les motifs de leur entêtement. Kans certains moments, ils s'obstinent à refuser leurs aUments, à se priver d'uriner, à retenir leurs déjections ahines. Ils répugnent au mouvement, et ils restent quelquefois debout, immobiles à la même place pendant des heures entières, sans qu'on puisse réussir à les faire asseoir.

L'a'titude, les poses, l'e.xpression de figure des lypémaniaques avaient \ivenient impressionné les anciens observateurs. Leurs traits expriment l'irrésoliition de la

DICT. EAC, '2* S. in. 55

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crainte et r uniformité de la tristesse. Souvent leurs yeux sont larmoyants et fermés, leurs téguments brunis par l'action de la lumière ; leurs mains pendantes sur les côtés se gercent facilement, et leurs jambes ont une grande tendance à rougir et à s'enfler. Leur peau est froide, gluante, et couverte d'écorchures ; il» se plaisent à s'épiier, à ronger leurs ongles et quelquefoi> l'extrémité de leurs doigts; il leur arrive aussi d'inlroduii^e des boulettes de papier ou de pain dans leurs narines ou dans leurs oreilles pour se mettre à l'abri des maléfices.

Leur circulation est lente, et l'action de leur cœur comme engourdie. L'appétit leur fait souvent défaut, et leur haleine devient fréquemment infecte. Leurs garde-robes sont rares, sèches, peu abondantes.

Chez les jeunes femmes méLaicoliques, la menstruation est presque toujours irrégulière et suspendue : comme leur sang est généralement appauvri ; elles sont très-sujettes aux écoulements leucorrhciques.

Le sommeil des lypémaniaques est de courte durée. Leurs appréhensions, la crainte des tourments, des visiteurs nocturnes les tiennent sur lequi-vive, et ils se réveillent à chaque instant. Souvent ils poussent des cris ou battant des mains pour indiquer à leurs ennemis qu'ils ne se laisseront pas surprendre. S'il leur arrive de céder au besoin du sonmieil, ils sont assaillis par les rêves, par les hallucinations les plus pénibles, et à leur réveil ils se plaignent avec amertume des sup[ lices qu'on leur a fait subir.

Beaucoup de lypémaniaques doivent avoir les voies digestives malades bien avant de commencer à déhrer. Plusieurs d'entre eux se plaignent déjà, avant d'avoir donné des signes d'aliénation, d'avoir la bouche pâteuse, de manquer d'ajipélit, d'éprouver dos nausées, une répulsion invincible pour les aliments, une soulTrance habituelle dans les entradles, une constipation plus ou moins^ opiniâtre : presque toujours ces accidents se dessinent d'une manière encore plus frappante dès que la lypémanie a éclaté. Alors Tépigastre et le ventre se montrent sensibles à la pression, la langue se montre chargée d'une couche épaisse de matière saburrale, les envies de vomir remplacent l'inappétence et les m.dadesse croient empoisonnés : la manifestation de pareils symptômes correspond presque toujours à un état inflammatoire ou sub-inflammatoire de la membrane muqueuse de l'estomac.

Sur quelques mélancoliques, les troubles fonctionnels que nous venons de passer en revue ne se déclarent que pendant le cours de la lypémanie, et dans ce dernier cas leur apparition est souvent le signal d'une recrudescence dans les phénomènes du délire; c'est surtout sous l'influence de ces souffrances gastriques intercurrentes que les lypémaniaques prennent la résolution de ne plus rien avaler, de se laisser mourir de faim, et qu'il faut redoubler d'efforts pour les empêcher de se tuer. L'action réactive de l'estomac sur le cerveau se montre alors dans toute son évidence.

La constipation des lypémaniaques est presque habituelle ; elle coïncide presque constamment avec un état de rougeur de quelques régions, soit du commencement, soit de la portion intérieure du côlon ; elle est l'expression d'un état subinflammatoire restreint, mais capable de donner lieu, lui aussi, à des sensations pénibles que les mélancohques attribuent soit à l'ingestion de substances toxiques dans les intestins, soit à la sophistication de leur boisson ou de leur nourriture. Les diarrhées, les pneumonies, les inflammations des plèvres figurent aussi au nombre des maladies intercurrentes des lyptmaniaques. Comme ces malades accuseru ime foule de sensations qui n'existent que dans leur imagination, on s'exiX)-

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serait à négliger des lésions réelles et importantes à constater si on n'avait pas le soin d'explorer de temps à autre ceux de leurs organes qui sont le plus exposés à nxhlv des dérangements.

Hippocrate avait noté que le délire mélancolique peut se compliquer d'épilepsie : La lypémanie suit souvent les accès convulsifs des épileptiques ; dans ces cas, ;'est la mélancolie qui vient compliquer raffeetion convnlsive.

Certaines années, comme nous avons cherché à le démontrer depuis longtemps, l'inflaramation diffuse du cerveau qui donne lieu à la manifestation des phénomènes musculaires propres à la paralysie générale, coïncide souvent avec la manifestation des symptômes de la lypémanie. Dans les cas de cette nature, l'existence des lésions de l'appareil musculaire se révèle, comme d'habitude, par l'embarras de la parole, l'incertitude de la démarche, la disharmonie des mouvements i^énéraux, et parfois par l'émission involontaire des déjections; mais comme beaucoup de lypémaniaques s'obstinent à garder le silence, à rester immobiles sur leurs chaises, que plusieurs d'entre eux sont habitués à- salir, le diagnostic de la péri-encéphalite diifuse est généralement bien plus difficile à établir chez les mélancoliques que sur ceux que la nature de leur délire excite à parler incessamment, à changer de place, à se livrer à toute l'activité de leurs mouvements : u'esl sans doute pour cette raison que les symptômes de la paralysie générale sont demeurés souvent inaperçus chez les sujets affectés de lypémanie.

Il est des cas où les symptômes de la paralysie progressive ne se déclarent que dans le cours de la mélancolie ; alors les accidents musculaires constituent réellement des phénomènes intercurrents.

Sur tous ces lypémaniaques affectés aussi de paralysie générale on voit survenir de temps en temps, comme sur tous les aliénés dont la substance corticale est enflammée dans le mode chronique, des accès convulsifs à forme épileptique plus ou moins violents ; ce sont vraisemblablement les attaques de cette nature qui vivaient été remarquées par le père de la médecine et qui lui avaient fait dire que les affections mélancoliques étaient sujettes à se compliquer d'épilepsie.

Les héaiori'bagies locales du cerveau, le ramollissement local, aigu ou chronique ligurent parmi les complications intercurrentes de la lypémanie. On est averti de ces aggravations par la manifestation des signes propres à ces diiférentesalfections nerveuses, mais ces signes passent plus d'une fois inaperçus parce que l'exploratioii des lypémaniaques est des plus difficiles.

La lypémanie se déclare quelquefois aussi sur des sujets affectés d'hémon'hagie, st de ramollissement cérébral localisés et à forme chronique; c'est elle, alors, qui constitue la complication.

Les causes qui président à la manifestation de la lypémanie agissent rarement îur le cerveau par une action isolée et subite. Pour l'ordinaire, le concours de plusieurs causes est nécessaire pour déranger l'harmonie des fonctions morales et iitellectuelles ; et quelquefois il faut remonter très-loin dans le passé des mélancoliques pour se rendre compte du mode d'action de quelques-unes des causes }ui ont joué un rôle dans l'évolution des phénomènes morbides.

On doit compter parmi les causes qui prédisposent à la folie mélancolique des QÛuences physiques et des influences morales plus ou moins actives. Les individus qui comptent dans leur parenté des cas isolés, mais surtout des cas nomireux d'aliénation mentale sont prédisposés à lu lypémanie par leur organisation lerveuse primitive. Il en est de même de ceux qui sont issus de parents épilepti- [ues ou paralytiques.

Les sujets qui ont eu dans l'enfance des accès convulsifs, des accès de fièvre cérébrale, des fièvres typhoïdes sont prédisposés à tous les genres de folie, et par conséquent à la lypémanie. Les alfections rhumatismales chroniques, certaines inflammations chroniques du cuir chevelu, du canal alimentaire, du foie, les affections cancéreuses, l'impuissance, la petitesse du cœur prédisposent à la tristesse et au délire triste.

La coritinni<é et la fréquence des plaisirs vénériens, les pertes séminales et les émotions qui les accompagnent, la continuité de l'onanisme agissent à la longue d'une manière tout aussi lunesle sur les conditions morales et intellectuelles.

L'insufiisance de l'alimentation journalière, l'appauvrissement du sang par des jeûnes obstinés, par des pertes utérines trop rapprochées favorisent la manilestation de la folie dépressive.

Les accès de la lypémanie antérieure doivent faire craindre le retour de cette même maladie.

Parmi les causes prédisposantes morales de la lypémanie il faut noter ; la tristesse de caractère, la pusillanimité, le défaut de confiance, une timidité evagérée, la vie contemplative, les tourments de la jalousie, les contrariétés d'amour, les pratic|ues d'une dévotion étroite, les scrupules de conscience, l'action de toutes les passions oppressives.

L'état de surexcitation nerveuse qu'on constate chez certains écrivains, chez beaucoup de compositeurs, de musiciens, et en général sur beaucoup d'artistes de talent e4 un acheminement à la mélancolie maladive.

On s'est livré à de longues recherches, on a fait beaucoup d'efforts de calculs pour déterminer si le nombre des hommes aliénés l'emporte sur celui des femmes atteintes de folie ; ou si c'est la population des femmes qui fournit, comme on l'a cru très-longtemps, le plus de cas d'aliénation mentale : les efforts de la statistique ont prouvé seulement jusqu'ici que le nombre des aliénés de chaque sexe est sujet à varier suivant les pays et suivant les établissements consacrés au traitement de la folie. Les mêmes difiicultés se présentent lorsqu'on cherche à fixer la fréquence relative de la lypémanie sur chaque sexe. A Charenton, on obtient des termes de comparaison que nous allons consigner ici. Sur 1,626 hommes qui entrent dans les quartiers, les cas de démence comptent pour 697 et les cas de lypémanie ] our 575 unités. Sur un chiffre de 906 femmes entrantes dans le même intervalle de temps, les cas de démence ne dépassent pas le nombre 115, mais les cas de délu'e mélancolique s'élèvent à 381 . Il est remarquable qu'avec une différence en moins de 720 unités, les sujets du sexe féminin aient cependant présenté 8 cas de lypémanie de plus que les individus de l'autre sexe. On peut attribiier ce résultat aux écarts de régime, à l'intempérance auxquels se laissent aller si souvent les hommes dans le voisinage des grandes villes, excès qui atteignent le cerveau jusque dans sa structure, en rendant souvent la folie incurable; tandis qu'il est supposable que les causes morales qui contribuent surtout dans les classes moyennes de la société, à troubler l'harmonie des fonctions intellectuelles de la femme n'étendent point leur action jusqu'aux éléments de l'organisation inlime, et par cela même compromellent beaucoup moins souven! l'csi-oirde la guérison : ces explications peuvent être contestées, mais l'opinion d'Arétée, de Jtg Caelius-Aureliauus et de tous ceux qui professaient anciennement que la légèreté, que la mobilité, la versatilité d'humour et de caractère de la femme devaient i^ la rendre nioins sujette que l'homme aux atteintes du délire mélancolique se i^ trouve contredite ici par les données du calcul et de l'observation. k-

LVPÉ MANIE. 549

On n'a pas manqué de se demander si les conditions d âge des sujets q\ie la folie vient d'atteinjre ont exercé une influence sur le degré de fréquence de cette affection mentale. Dans le but de résoudre cette question, on a classé par rang d'ùge et par périodes décennales tous les aliénés entrés dans un gnmd nombre d'asiles, et l'on a pu constater que la période qui s'étend de 70 à 40 ans fournit le plus de cas de iolie, sans distinction de sexes et de types de délire. On a également reconnu que ce calcul était applicable au nombre des aliénés fournis par les objets de l'un ou de l'autre sexe. Les études qui concernent les conditions d'âge des lypémaniaques entrant dans les asiles sont à peine ébauchées Esquiiol a distribué par périodes quinquennales 578 mélancoliques dont il désirait déterminer les conditions d'âge, et il a obtenu les relevés suivants : Avant 20 ans, 27 cas ; de 20 à 25 ans, 64 cas; de 25 à 50 ans, 62 cas; de 50 à 35 ans, 47 cas; de 35 à 40 ans, 52 cas; de 40 à 45 ans, 48 cas; de 45 à 50 ans, 38 cas; de 50 à 55 ans, i\ cas; de 55 à 60 ans, 29 cas.

D'après Esquirol, ce relevé prouve que la lypémanie est très-fréquente dans la jeunesse, c'est-à-dire de 25 à 35 ans, que cette maladie va toujours en décroissant passé cet âge, et qu'elle ne se montre presque plus au delà de l'âge de 55 ans : on remarquera cependant que le chiffre des lypémaniaques s'est élevé à 29 depuis 55 jusqu'à 60 ans; ce chiffre nous semble de quelque importance, eu égard au nombre peu élevé des sujets âgés de 60 ans. (Des maladies mentales, t. I, p. 428.)

Si l'on distribue par périodes de 10 ans les chiffres qui représentent les âges des mélancoliques étudiés par Esquirol, on trouve 126 malades pour l'intervalle de 20 à 30 ans, et 99 pour la période de 50 à 40 ans qui fournit ensuite e chiffre de malades le plus élevé ; c'est donc de 20 à 50 ans que la lypémanie présente le maximum de malades.

Nous avons déterminé l'âge de 200 lypémaniaques inscrits par rang de date sur les listes de nos admissions ; ces malades, groupés par périodes de cinq ans et d'après Tàge, nous ont fourni les données suivantes : avant 20 ans, 7 cas ; de 20 à 25 ans, 19 cas ; de 25 à 30 ans, 42 c;\s; de 30 à 55 ans, 35 cas; de 35 à 40 ans, 19 cas; de 40 à 45 ans, 22 cas; de 45 à 50 ans, 14 cas; de 50 à 55 ans, 13 cas ; de 55 à 60 ans, 10 cas ; de 60 à 65 ans, 2 cas ; de 65 à 70 ans, 14 cas ; de 70 à 75 ans, 2 cas ; à 80 ans, 1 seul cas.

Si nous groupons ces chiffres par périodes de quinze années, nous obtenons 96 malades pour la période qui s'étend de 20 à 35 ans ; 55 malades pour celle qui court de 55 à 50 ans ; 25 lypémaniaques entre 50 et 65 ans ; 17 malades entre 65 et 80 ans. La lypémanie augmente donc de fréquence jusqu'à 55 ans et son chiffre s'abaisse ensuite, de 15 ans en 15 ans, d'une manière sensible; mais elle fournit encore un nombre élevé de malades même passé l'âge de 65 ans.

L'influence de l'âge varie-t-elle d'un sexe à l'autre? Si l'on jnet en regard les chiffres qui correspondent à l'âge de 97 lypémaniaques de chaque sexe, et si ou les groupe par périodes de 15 ans, on compte, de 20 à 35 ans, 49 hommes et 48 femmes; de 35 à 50 ans, 29 hommes et 26 femmes; de 50 à 65 ans, 12 hommes et 15 femmes; enfin de 65 à 80 ans, 7 hommes et 10 femmes.

Le nombre des femmes croit donc, comme celui des hommes lypémaniaques, de 20 à 55 ans, et il décroît ensuite, sur l'un comme sur l'autre sexe, jusqu'à 80 ans,mais le nombre des femmes lyjémaniaques âgées de 65 à 80 ans l'emporte de 3 unités sur celui des lypémaniaques de l'autre sexe placés dans la même période d'âge ; enfin c'est encore de 20 à 30 ans que les cas de lypémanie sont les plus

nombreux à Cliarenton, mais pour le sexe féminin le nombre des cas est également de 29 pour l'intervalle de 50 à 40 ans, comme pour celui de 20 à 30 ans.

Les poètes, les littérateurs ont souvent dépeint dans leurs écrits cette espèce de mélancolie rêveuse qui a une si grande tendance à s'emparer de l'âme pendant les mois d'automne. Quelques philosophes, quelques moralistes, ont cru saisir une analogie entre les dispositions que nous venons de rappeler et les caractères de la véritable mélancolie maladive, et, finalement, cette opinion que la saison d'automne favorise la fréquence de la lypémanie a fini par s'établir et par avoir cours même parmi les médecins. Esquirol après avoir apporté d'abord quelques faits à l'appui de cette dernière manière de voir, s'est vu forcé ensuite de la combattre et de l'abandonner parce que des faits plus nombreux lui avaient démontré, qu'au moins dans nos régions tempérées, les cas de délire mélancolique étaient sensiblement plus fréquents pendant le cours du printemps et de l'été que pendant le cours de l'automne. Les observations et les relevés que nous avons été à même de faire dans les salles de Charenton, nous obligent à nous rattacher à l'opinion qu'Esquirol a émise en dernier lieu. Sur 754 lypémaniaques qui sont entrés dans cet établissement dans un intervalle de dix ans, 147 y ont été admis pendant les trois premiers mois de l'année; 230 pendant le second trimestre; 215 pendant le troisième; 162 pendant le quatrième. Les mélancoliques entrés soit depuis le premier jour d'avril jusqu'au dernier jour de juin, soit depuis le 1" juillet jusqu'à la fin de septembre l'emportent donc beaucoup par le nombre sur le chiffre de ceux qui figurent sur la liste des admissions d'octobre, novembre et décembre ; la statistique et les chiffres n'ont donc pas sanctionné les reproches qu'on attribuait injustement, pendant longtemps, à l'influence de l'automne.

Nous n'avons pas besoin de faire remarquer, du reste, que les cas de lypémanie ne font défaut dans aucun mois, dans aucune des quatre saisons de l'année. Le but an'on se propose, en étudiant l'influence des saisons sur la production de la m'iancolie, tend donc surtout à faire connaître l'influence relative qui est particulière à chacune d'elles.

On a compris, on a comme pressenti de bonne heure que la diversité des climats devait exercer une action plus ou moins active, plus ou moins énergique sur le développement de la lypémanie. Cependant, à l'heure qu'il est, et nonobstant Timportance des travaux de géogra|jhes distingués, de voyageurs des plus éclairés, de statisticiens habiles, on serait très-embarrassé pour déterminer la part d'influence qui revient aux climats dans la manifestation du délire mélancolique, et surtout pour déterminer l'énergie relative de leur mode d'action. On répète depuis longtemps, on lit partout que les climats chargés d'humidité, souvent privés de soleil, souvent noyés dans l'épaisseur des brouillards, finissent par engendrer la tristesse et par produire le délire mélancolique. On enseigne, d'un autre côté, que la continuité et la réverbération d'une lumière abon lante, que la continuité d'une température torréfiante, et surtout lorsque le souffle du vent de sud-est vient s'y joindre, produisent des effets non moins funestes sur les facultés morales et intellectuelles de l'homme : nul doute qu'il n'y ait quelques vérités au fond de ces différentes assertions. Personne n'est tenté de contester la fréquence de la lypémanie, du dt'goùt de la vie et du suicide, sur les bords de la Tamise. Personne n'est tenté de donner tort aux fondateurs de notre science et aux anciens historiens, lorsqu'ils affirment que des cas de lypémanie se rencontraient firéquemment en Grèce, dans les cités de l'Asie Mineure et en Egypte.

Mais est-il bien certain que la diversité, que l'action des climats aient contribu-^ à elles seules, à fomenter tous ces cas de délire mélancolique? Il est permis d'en ■douter. Est-ce que la misère, les vices, l'ivrognerie la débaucbe, qui régnent en Angleterre avec les raffinements du luxe et de la civilisation, n'exercent pas aussi une part dinlluence funeste sur les intelligences de ses liabilants? Est-ce que les mêmes causes n'existaient pas aussi en Grèce, en Egypte, dans toutes les contrées de l'Asie Mineure, pays d'agitation, d'émotions et de luttes incessantes ? Toutes ■ces influences doivent entrer en ligne de compte dans l'évaluation des causes qui ont pu contribuer à la manifestation des cas de folie qu'on a été à même de rencontrer dans toutes ces contrées. Beaucoup d'officiers, beaucoup de soldats, ont été affectés de lypémanie pendant la guerre qui s'est engagée, il y a queli|ues années entre la France et le Mexique. Bien certainement l'influence du climat a joué un rôle considérable dans la manifestation de tous ces cas de délire dépressif; mais la fatigue, les privations, la nostalgie, les luttes et les dangers de la guerre, ont dû contribuer aussi à déranger les fonctions intellectuelles de nos militaires.

On pourrait invoquer un assez grand nombre de probabilités pour établir que l'influence de certaines époques sociales contribue à augmenter la fréquence de la lypémanie ; mais on ne peut étayer cette opinion sur aucune comparaison solide. Il est certain qu'à une époque où le doute, le relàcliement de la discipline, la convoitise des plaisirs mondains, commencèrent à se substituer, dans les cloîtres, à l'entliousiasme du salut, à l'exaltation de tous les sentiments religieux, la tristesse, l'ennui, le dégoût de la vie, s'emparèrent de beaucoup de reclus, et qu'alors le délire mélancolique y fit de nombreuses victimes. Tout le monde sait qu'à l'époque où les idées qui se rapportent à la magie, à la sorcellerie, à la possession de l'bomme par les esprits infernaux, se furent popularisées parmi les masses; que du moment oii on se décida à faire des procès aux prétendus sorciers, le délire mélancolique, avec prédominance d'idées religieuses, pullula partout, et ^ue d'affreuses convulsions hystériques vinrent encore aggraver la lypémanie sur une multitude de femmes, et surtout chez celles qui se trouvaient réunies dans les maisons religieuses. En parcourant les dilférentes périodes de l'histoire, pour «haque peuple et pour chaque pays, on recueillerait une niasse imposante de faits tendant à prouver que des événements relatifs à une période déterminée peuvent influer passagèrement sur la fréquence et sur les caractères du délire. « Nos convulsions politiques, dit Esquirol, ont produit beaucoup de mononianies en France, provoquées et caractérisées par les événements qui ont signalé chique époque de notre révolution. » En 1791, il y eut à Versailles unnombre prodigieux de suicides. Pinel rapporte qu'un enthousiaste de Danton, layant entendu accuser, devint fou et fut envoyé à Bicètre. A la mort du roi et de son infortunée famille, il éclata un grand nombre de monomanies. Le procès de Moreau et la mort du duc d'Enghien en produisnent beaucoup. Lorsque le pape vint en France, ce grand événement réveilla les idées religieuses, et il y eut alors beaucoup dt monomanies superstitieuses, qui disparurent bientôt après. (T. 1, p. 401.)

Les progrès de l'instruction, la propagation des lumières, contribueront à faire disparaître certaines causes de lypémanie; mais il est des influences dépoijues' qu'on n'est pas maitre d'éviter, qu'il faut absolument subir ; ce sont ces influences exceptionnelles que nous signalons à l'attention de nos lecteurs.

La question de savoir «i les progrès de la civilisation contribuent à augmenter «u à diminuer la fréquence de la lypémanie ne peut pas être, quant à présent,

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résolue par des nombres. C'est à peine si l'on a commencé, à notre époque, à classer par espèces et à compter les diiférents cas d'aliénation mentale qui se présentent dans nos établissements d'al.énés ; un travail de ce genre paraît de plus en pi s impossible au fur et à mes.urc qu'on se reporte davantage dans le passé; nous ne possédons, par conséquent, aucun terme de comparaison certain pour émettre une opinion l'ondée sur les variations que le degré plus ou moins avancé de civilisation peut occasionner dans la fréquence des cas de lypémanie. Le raisonnement et les connaissances que nous avons acquises sur l'intluencedes causes de la folie nous permettent néanmoins d'établir quelques conjectures à cet égard. L'avancement de la civilisation doit exercer sur le cerveau, sur l'intelligence, sur tout le système nerveux, une action très-différente et même opposée, suivant le point de vue où l'on se place pour envisager son influence. L'activité insé| arable de la civilisation doit contribuer à augmenter la fréquence de la lypémanie, parce qu'elle entretient la surexcitation du cerveau en poussant les générations dans la voie des fortes éludes, des rccbercbes scientifiques ardues, des expéditions hasardeuses ; parce qu'elle fait surgir des littérateurs, des poètes, un grand nombre d'artistes, qui vivent au milieu des luttes du travail et des rivalités de talent; parce qu'elle fait surgir de grandes luttes politii|ues ou industrielles, qu'elle peut faire et défaire en peu de temps d'immenses fortunes; parce que l'abondance des valeurs numéraires et des denrées permet beaucoup d'écarts de régime et de mœurs ; mais, d'un autre côté, la civilisation tend à faire disparaître ou à atténuer beaucoup de causes de délire partiel. Elle fait pénétrer partout le bienfait de l'instruction, disparaître les croyances superstitieuses, les querelles de religion ; elle tempère les souffrances de la gêne, de la misère et les angoisses du chagrin ; elle moralise les classes moyennes, auxi[uelles elle procure la satisfaction inséparable de l'aisauce ; elle habitue le peuple à se respecter, en évitant les excès crapuleux de l'ivresse et des autres débauches sensuelles : tous ces avantages doivent servir de contre poids aux inconvénients fondés qu'on reproche à la civdisation, et, finalement, il nous semble plus que vraisemblable que le perfectionnement de la civilisation tend à diminuer le nombre des cas de lypémanie.

Nous avons déjà fait remarquer que certaines professions, qui s'appliquent à la culture des beaux-arts, prédisposent aux maladies morales; mais ces influences, eu égard au nombre limité des artistes par rapport au chiffre de la population d'un grand pays, ne jouent qu'un rôle de médiocre importance dans la manifestation de la lypémanie envisagée d'un point de vue général. Il nous a été facile de dresser et de consulter un grand nombre de relevés slatistiques concernant les professions; ces documents, pour la plupart, ne jettent que peu de lumière sur l'action que les professions exercent sur le cerveau et sur les conditions de l'intelligence. En effet, dans les grandes villes, il règne une grande variété dans les états et dans les professions, et les aliénés attachés à des occupations, à des intérêts professionnels, à des emplois comparables, ne fournissent jamais un chiffre Irèsélevé. On doit excepter, néanmoins, L* cliilfrequi concerne la profession militaire. Rien qu'à Charenton l'armée a fourni en cintj ans 225 cas d'aliénation mentale, parmi lesquels figuraient beaucoup de cas de lypémanie ; la proportion des officiers atteints diffère à peine de celle des soldats. Parmi les commerçants, les épiciers, les distillateurs, les cafetiers, les marchands de vin, les cabaretiers, les restaurateurs, et, en général, tous ceux qui débitent ou qui ont à leur disposition des liqueurs spiritueuses ou fermentécs, ont fourni des cas d'aliénation notables.

'LVPÉMi^IE. 555

La plupart des femmes qui entrent à Cliareuton n'oat pas d'état; leur position dans la société nVst indiquée que par la profession du leurs parents ou de leurs maris. Sur 5,752 fenmies indigentes dont M. Desportes a noté autrefois la profession, on compte : 6^8 couturières, 22G lingères, 188 blanchisseuses, 155 brodeuses, 88 cuisinières et 71 ravaudeuses ; ce relevé a été dressé avec des éléments recueillis à la Salpétrière.

M. Parchappe a compulsé et publié des tableaux qui constatent l'état civil d'un gTand nombre d'aliénés ; l'état de célibat fournil le plus d'aliénés chez l'un connue chez 1 autre sexe; l'état de mariage en fournit plus que la condition de veuvage, et le nombre des femmes et des hommes aliénés mariés est le même ; il y a moins d'aliénés veufs que de folles veuves. {Recherches statistiques sur les causes de T aliénation inentale, p. 41.)

Les sujets qui vivent sous l'inlluence des prédispositions que nous venons de passer rapidement en revue peuvent échapper pendant un temps plus ou moins long, et même toujours, à l'affection mentale dont ils ne sont que menacés ; mais, très-sou\ent aussi, avant qu'ils arrivent au ternie de leur carrière, des causes contre lesquelles ils auraient dû se tenir en garde, ou des causes pli)S ou moins indépendantes de leur volonté, viennent porter lui coup fatal à leur intelligence et à leur raison. Dans quelques cas, le délire mélancoli'|ue est provoqué par l'ingestioa des liquides spiritueux, et il se manifeste à la suite d'une réunion, d'im repas où les vi[is exquis et les liqueurs alcooliques les plus recherchées ont été prodigués à la plupart des assistuuts ou des convi\es. Dans une autre circonstance, l'invasion du délire est déterminée par une émotion profonde et subite. Mu. homme prédisposé à la folie par des influences héréditaires, ou par une organisation cérébrale vicieuse, résiste difficilement à la passion du jeu. Un jour, il se laisse entraîner par Vappàt du gain et il risque sur un coup de dé la plus grande partie de sa fortune; bientôt il s'aperçoit qu'il a compromis, en perdant la partie, et ses moyens d'existence et les ressources de sa famille ; il se montre inconsolable, se qualifie d insensé, de misérable; le jour suivant, rien ne peut le soustraire à ses lamentations, et il refuse de manger parce qu'il se croit \m monstre de scélératesse e± qu'il se juge indigne de vivre; à dater de ce moment, il a cessé d'appartenir à la classe des êtres raisonnables. Dans un autre cas, ce n'est pas la passion ou la tentation du jeu qui suscite les accidents que je viens de citer et de dépeindre ; c'est la nouvelle dune faillite imprévue, dont les effets doivent être désastreux pour un riche négociant, et dont la fortune et l'honneur sont atteints du même coup; cet homme prend la résolution de ne pas survivre à ses malheurs età ce qu'il considère comme une honte. On accourt, on l'entoure de prévenances et de consolations affectueuses; on l'emi^.êche de se tuer; mais il est devenu, mais il est resté aliéné, et la surveillance la plus active sera dorénavant nécessaire pour l'empêcher d'attenter chaque jour à son existence.

Quelquefois c'est l'ébranlement causé par une chute de cheval, par la violence d'un coup porté sur la tète, par l'action du soleil pendant la durée d'une expédition militaire, qui deviennent les causes déterminantes de la lypémanie chez les sujets prédisposés à l'aliénation mentale. Les exercices du camp de Chàlons, les campagnes exécutées parnos soldats pendant l'été, sous le soleil d'Afrique, offrent de fréquents exemples de folie occasionnée, soit par des violences purement physiques, soit par l'action d'un soleil brûlant. Dans les cas de ces deux catégories, la manifestation des lésions intellectuelles est souvent précédée de symptômes

congestifs du cerveau, et presque toujours l'embarras de la prononciation se joint aux signes caractéristiques de l'aliénation mentale.

Dans le plus grand nombre des cas, néanmoins, les causes qui donnent lieu à la lypémanie n'agissent point sur l'apiiareil nerveux, même chez les sujets prédisposés aux afiections mentales, par une action déterminante subite ; sur beaucoup d'entre eux, ce n'est qu'à la longue, et sous l'influence successive, ou accidentellement combinée, de causes plus ou moins variées et plus ou moins actives,' que les instruments préposés à la manifestation des facultés morales et intellectuelles commencent à sortir de leurs conditions habituelles et à présenter des signes positifs de dérangement. Chez les hommes, on doit mettre en première ligne parmi ces causes physiques : la continuité des excès alcooliques, la continuité des excès vénériens, les habitudes solitaires, une alimentation trop copieuse, et parmi les causes morales : les chagrins domestiques, les pertes d'argent, les travaux de l'esprit, les déceptions de l'ambition. Chez les femmes, les influences physiques les plus manifestes sont : l'établissement de la première menstruation, le dérangement des règles, l'état de grossesse, les suites de couches, le moment de la ménopause, l'abus dos plaisirs vénériens et l'onanisme. Chez les personnes de ce dernier sexe, l'influence des causes morales est beaucoup plus frappaute que sur l'homme. Les chagrins causés par la misère, par les privations, par les contrariétés d'amour, par la jalousie, parla perte d'un ou de plusieurs enfants, tiennent le premier rang sur nos relevés des causes morales propres à susciter le délire mélancolique des femmes; les écarts d'une dévotion exagérée, les scrupules de conscience, les blessures de l'amour-propre, la frayeur, l'inconduite, la crainte ■du déshonneur, des maladies et de la mort ; les habitudes de désœuvrement, la lecture des romans, occupent ensuite un rang important parmi les causes morales qui contribuent à porter le désordre dans leur imagination et à troubler l'harmonie de leurs facultés mentales et affectives.

Lorsque l'invasion du délire lypémani;ique semble devoir être rattachée au cou- <iOurs, à l'action réunie de plusieurs causes, soit physiques, soit morales, il peut -arriver que le rôle d'une de ces causes soit d'une grande importance, et celui des autres causes presque insignifiant. Cette considération a engagé les manigraphes à distinguer les causes de la monomanie triste en causes principales et en causes accessoires. L'intempérance, la débauche, la répétition de l'acte vénérien, des pertes sperraatiques, l'influence des chmats chauds, comptent parmi les causes principales physiques. La perte d'un mari, d'un enfant, d'une haute position sociale, d'une grande fortune, comj.tent parmi les causes principales morales. Comparativement, les contrariétés de ménage, le défaut d'aisance, les souflrances de la vanité, la lecture des ouvrages d'imagination, n'exercent sur l'intelligence qu'un faible degré d'action ; ces influences doivent être reléguées parmi les causes accessoires ou secondaires de la folie. Cependant l'importance qu'on doit attacher à l'action des différentes causes peut subir des variations, et c'est aux médecins à décider si, dans une circonstance donnée, l'action des mêmes causes doit être quahfiée de principale ou de secondaire.

On a souvent posé la question de savoir si la lypémanie est susceptible de se déclarer aussi sur les sujets qui semblent soustraits à ses atteintes par le priviiége <le leur organisation congénitale, par la régularité de leurs habitudes, la sagesse de leur genre de vie, les avantages de leur position dans la famille et dans la société, enfin par la modération de toutes leurs passions. L'expérience a dicté depuis longtemps la réponse qu'on doit faire à une pareille demande, et il est bien

LYPÊMÂiNIE. 555

constaté présenlement que la non-existence des causes dites prédisposantes ne suffit point pour prévenir d'une manière certaine et à tout jamais l'invasion du délire mélancolique. Les causes éventuelles qui menacent à chaque instant les instruments et les intelligences les plus solides ne sont que trop puissantes et que trop énergiques pour troubler à elles seules, dans certains moments, l'état physiologique du système nerveux et pour changer entièrement les conditions de l'entendement ; mais les accidents de ce genre, toujours peu nombreux, sembleraient moins fréquents encore s'il nous était toujours donné de constater d'une manière certaine ks principaux antécédents des lypémaniaques qui sont soumis à notre étude. Toutefois, c'est une vérité bien acquise à la science que la manifestation du délire mélancolique ne comporte pas al^solument la préexistence de causes prédis[ osantes.

L'existence de la lypémanie simple est presque toujours facile à soupçonner et à constater; mais quelquefois, au début de cette affection mentale, certains sujets, qui s'aperçoivent du changement qui tend à s'elfoctuer dans leurs facultés mentales, dans leurs affections, dans la plupart de leurs sensations, s'app'iqiant à veiller sur eux-mêmes et à ne pas laisser pénétrer la nature des idées qui commencent à assiéger leur esprit et leur imagination. C'est surtout vis-à-vis des médecins qu'ils redoublent d'efforts pour dissimuler aussi longtemps que possible la nature des conceptions, des inquiétudes morales, tous les éléments qui cai'actérisent leur délire et qui pourraient donner à penser qu'ils ont cessé de raisonner juste et de jouir de leur raison. Dans les cas de ce genre, les médecins reçoivent presque toujours, de la part de ceux qui ont obtenu la confiance des lypémaniaques, des confidences qui les mettent à même de triompher de l'obstination et de la dissimulation de ces malades. Dans les cas où toutes les lumières leur font défaut, ils ne doivent pas dédaigner de recourir aux stratagèmes, et ils ne doivent pas oublier aussi de consulter l'expression de la physionomie et les changements qui se peuvent effectuer dans les conditions du pouls. Tout le monde a retenu la manière dont Erasistrate s'y prit pour découvrir la nature d'une affection mélancohque qui inspirait des craintes sérieuses pour les jours d'Antio^hus,

La lypémanie ne peut être conlbndue avec aucun autre type d'aliénation mentale. Les maniaques sont queljuefois en proie, dans certaines pliases de leur maladie, dans Cc^rtains moments de la journée, à des hallucinations qui leur inspirent de la crainte; leur audace les abandonne tout à coup, et ils se montrent un instant craintifs et timorés; mais bientôt l'emportement de leur délire se révèle avec une nouvelle violence, et la nature de leurs manifestations, soit de langage, soit d'action, ne ressemble plus à l'expression de la mélancolie.

L'état de stupidité présente un grand nombre de traits de ressemblance avec la lypémanie, mais dans la stupidité véritable l'exercice de l'intelUgence est momentanément suspendu et comme paralysé, tandis que chez les lypémaniaques l'inertie intellectuelle n'est qu'apparente, et que les malades se trouvent eu présence d'idées très-réelles qu'ils parviennent à dissimuler. Plusieurs mélancoliques sont classés par erreur parmi les stupides ; dans les deux espèces qui nous occupent, les caractères de séparation sont donc quelquefois difficiles à saisir.

L'hypochondrie présente un certain nombre de symptômes communs avec la lypémanie : tout le monde a lu le beau parallèle qui a été établi par Lorry entre les lésions extérieures de ces deux maladies nerveuses. Lesliypochondriaques, comme les lypémaniaques, sont timorés, pusillanimes, tourmentés par la nature de leurs sensations et sans cesse occupés d'eux-mêmes; mais les sensations des

mélancoliques tiennent de la nature des véritables hallucinations ; elles naissent au sein du cerveau. Celles des hvpocliondriaques tiennent à des lésions du système nerveux rayonnant ou viscéral; elles ont le caractère de sensations réelles, mais exagérées et perverties par l'activité maladive de la masse encéphalique. Les hypochondriaques rattachent les craintes qu ils expriment au délabrement de leurs organes, sans attribuer à la malveillance de leurs semblables les maux dont ils se disent accablés ; les mélancoliques déraisonnent d'une manière plus patente, accusant les autres hommes de les calomnier par leurs propos, de les vexer par le magnétisme, de les effrayer par des apparitions, de les jeter dans le somnambulisme ou dans le narcotisme pour les torturer à leur aise. Les premiers tiennent singulièrement à la vie; les seconds cherchent sans cesse à s'en débarrasser : ces contrastes suffisent pour justifier une distinction entre deux états maladifs cependant très-voisins.

La démonomanie, la démonopathie, et en général foutes les folies qui ont pour éléments principaux les vexations des démons, les terreurs de l'enter, ont coutume de pousssr les malades au désespoir et de les plonger dans la plus grande tristesse. Ces affections cruelles s'annoncent encore par un accompagnement de lamentations et de sourds gémissements; considérées à ce point de vue, toutes ces monomanies pourraient être rapprochées de la lypémanie. Elles eu diffèrent néanmoins sous beaucoup de ra| ports ; les démoniaques, les démonopothiques, sont comme identifiés avec l'idée du diable ; ils le voient sous diflérentes formes, ils entendent ses ricanements, ils sentent l'impression de ses grilfes, les odeurs qu'il répand autour de sa personne; des sensations de flamme, de brûlure, s'ajoutent à toutes les autres hallucinations ; on a agi d'une manière rationnelle en refusant de confondre de pareils types morbides avec la mélancolie ordinaire.

La marche de la lypémanie n'est point uniforme sur les d flérents sujets qu'on est à même d'explorer. Quelquelois l'expression des phénomènes extérieurs se montre invariable d'un jour, d'une semaine, d'un mois à l'autre, pendant toute la durée de l'aliénation partielle. L'expression de la physionomie, les attitudes, les propos, les hallucinations, les raisonnements, les déterminations, rien ne change dans les conditions des malades ; chaque matin, il faut recommencer à les stimuler pour les obliger à se lever, à manger, à agir; chaque matin, il faut leur répéter qu'ils n'ont pas d'ennemis, que personne n'a l'intention de les insulter, de les persécuter, de les empoisonner, de leur nuire d'une manière quelconque ; mais la lypémanie est loin de se présenter constamment sous ce dernier aspect.

Sur un certain nombre de lypémaniaques, la marche, le degré, l'intensité des dérangements fonctionnels, subissent des variations qu'il est nécessaire de connaître. Quelques lypémaniaques ont un jour mauvais et un jour bon. Pendant vingt-quatre heures, ils s'abandonnent tout entiers à leurs idées sinistres ; le lendemain, ils semblent voir les choses sous des teintes un peu moins sombres, et ils inclinent à croire qu'ils ont pu se tronq)er; mais, à peine le troisième jour a-t-il commencé à poindre, qu'ils se cramponnent de nouveau à leurs conceptions déraisonnables : les jours se succèdent ainsi jusqu'au moment oiî la convalescence vient mettre un terme à l'enchahiement de tous ces accidents nerveux. Quelquefois les rémittences ne suivent plus la forme quotidienne, et ce n'est que tous les huit ou dix jours qu'on est à même de les noter ; presque toujours alors leur durée se prolonge pendant trente, quarante, soixante heures, et déjà on croit toucher au moment d'une amélioration sérieuse et du rétablissement de la raison;

mais bientôt on est tiré d'erreur par la réapj arition de tous les accidents dont on espérait èlre débarrassé.

Quelques Ijpémaniaques sont sujets à des paroxysmes d'exaltation subite et comme impulsive, qui les rendent terribles. Tout à coup on les voit sortir de leur état d'inertie liabituelle pour se précipiter avec une violence niouïe sur les premiers qu'ils peuvent attcnuire, et qu'ils parviennent porlois à terrasser avant qu'on ait pn les arracher de leurs mains. Parfois c'est contre leur personne que se tourne cette sorte de rage furibonde, et ils se portent des coups dangereux avant qu'on ait eu le temps de voler jusqu'à l'endioit oîi ils se trouvent. Ces déterminations <ont vn général motivées par des recrudescences de panophobic ou par des hallucinations irrésistibles. Tantôt l'accès ne dure que quelques instants sans plus se renouveler ; tantôt les accès se reiiroduisent plusieurs fois dans un court intervalle de temps, ou à des intervalles plus ou moins éloignés les uns des autres. Les lypémaniaques de cette detmcre catégorie ne sauraient être gardés à vue avec trop de vigilance, l'our peu qu'on mette do négligence dans les [.récautions, dans les moyens de sui\eillance dont ils doivent être sans cesse entourés, pour peu qu'un se lie trop à leurs promesses, on les expose à commettre des meurtres ou à périr par le suicide. Quelquefois même, comme chacun de nous en a retenu des exemples, ils ne se tuent qu'après avoir immolé ou mutilé ceux auxquels ils en veulent, ou qui leur inspirent de l'ombrage pour un motif ou pour un autre.

La mar he de la lypémanie est fréquemment intermittente. Sur un certain nombre de malades, les phénomènes propres au délire mélancolique s'éclipsent et disparaissent d'une manière complète pendant un certain nombre de jours, de semaines, de mois, pour reparaître- de nouveau un peu [ilus tard sous leur premier aspect, sons leur forme primitive. Les périodes maladives peuvent être ou plus courtes ou plus longues que les intervalles de lucidité. Dans les cas oii la durée des rechuies est courte, celle des intermittences passablement longue, les malades prennent facilement le change ^ur la gravité de leur état, mental; ils se figurent toucher au moment de leur guérison au retour de chaque nouvelle intermittence, et ce n'est qu'à la longue qu'ils s'aperçonent qu'ils sont dupes de leur inexpérience. Les intermittences de peu de durée passent souvent inaperçues.

Dans un certain nombre de cas, la durée des accès de la lypémanie intermittente comprend le môme nombre de jours, de semaines, de mois, que la durée des [ éiiodes lucides. 11 est clair que dans cette circonstance la cessation et le retour des phénomènes morbides ont lieu à des époques fixes ou à peu près fixes. Cette double maniléstatiftu dans la marche successive du délire triste peut coniinuer à se reproduire de la même manière pendant une année, pendant plusieurs années, sans présenter la moindre variation. En général, cependant, les accès de lypémanie franchement intermittente et à durée réguhère dans le principe finissent, au bout d'un certain temps, par prendre une marche continue, ou, si les intermittences ne cessent pas complètement, elles ne s'enchaînent plus avec la même régularité et à jour fixe comme dans le passé.

Sur un certain nombre de sujets, la lypémanie est remplacée, ou graduellement ou subitement, après un temps variable, par les phénomènes de la m. .nie. Mais il arrive un moment où la manie s'éclipse complètement à son tour, pour céder sa place au délire mélancolique. Cette double succession de phénomènes fonctionnels finit par s'enchaîner avec régularité, au moir.s en ce qui concerne l'alternance des deux types morbides ; cette marche de la lypémanie a été connue

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et signalée de bonne heure ; elle a fait dire à quelques manigraplies que la mélancolie et la manie étaient susceptibles de se transformer mutuellement l'une dans l'autre; il semble plus logique de dire que, dans les cas de ce genre, les lésions cérébrales qui constituent la double individualité de la lypémanie et de la manie se succèdent invariablement et à tour de rôle au sein de la niasse cérébrale; mais, comme des lésions anatomiques très-différentes les unes des autres peuvent parfaitement alterner au sein d'un même org.uie, la manifestation des états de folie à double forme ne prouve point l'identité de la lypémanie et de la manie; elle nous autoriserait tout au plus à établir des vues de rapprochement entre ces deux types d'ahénation mentale.

La fréquence de la folie à double forme est constatée chaque jour et partout par les manigraphes placés à la tète des asiles d'aliénés ; on ne sera donc pas surpris de voir la lypémanie, à forme d'abord continue et ordinaire, changer tout à coup de marche et alterner ensuite, ou pendant un certain laps de temps, ou pour toujours, avec les phénomènes de la manie.

La durée de la lypémanie réputée curable ne peut être indiquée que d'une manière approximative parce qu'elle varie suivant une foule de circonstances qu'il n'est pas toujours facile d'apprécier et de prévoir. Dans les cas où l'explosion des idées délirantes a été provoquée par l'action d'une cause morale, sa durée peut se borner à un petit nombre de jours. Une jeune fdle qui s'est laissée surprendre et séduire, qui est sur le point de devenir mère, et à laquelle son amant avait promis le mariage, apprend tout à coup que l'homme qu'elle aime est sur le point de trahir sa confiance et de donner sa main à une autre femme. D'abord elle hésite à croire au malheur qui la menace; elle devient morne et ses yeux ne versent pas une larme. Bientôt elle reste comme stupéfiée, refuse de parler, d'agir, refuse les aliments qu'on lui apporte et reste sourde aux instances, aux consolations, aux pleurs de sa mère. Le soir on s'aperçoit qu'elle combine dans sa pensée tous les moyens de se détruire. Souvent elle se frappe le sein et profère des mots, des gémissements entrecoupés. Elle répète qu'elle est perdue, vouée au déshonneur; elle s'attend à chaque seconde à être arrêtée et livrée à une cour de justice. L'homme dont elle a eu à se plaindre accourt, il la presse de ses étreintes, l'assure de son repentir, lui doime l'assurance que les apprêts de leur union ne se feront plus attendre. Au bout de quelques semaines cette mélancolique était reconciliée avec l'existence et rentrée dans ses liabitudes de raison. Les exemples de ce genre sont loin d'être rares et on les trouve cités dans tous les écrits sur la lolie ; on doit pourtant considérer une durée aussi courte comme une exception.

Lorsque la lypémanie s'est manifestée sous l'influence d'une suppression brusque des règles, du flux hémorrhoïdal ou d'une épistaxis, sa durée peut être abrégée par la réapparition prompte de l'écoulement d'abord supprimé.

La lypémanie symptomatique d'une affection morbide de l'estomac, des intestins, de l'utérus a presque toujours une durée proportionnée à la durée des lésions qui ont réagi sur le cerveau pour l'y faire prendre naissance.

Le délire mélancolique qui est soumis à un traitement prompt a une durée plus courte que celui qui a été négligé dès son principe. Sur 21 lypémaniaques traités de bonne heure, 9 se sont rétablis : la durée moyenne de la maladie a été de 83 jours. (Aubanel et Thore, Recherches statistiques sur l'aliénation. Paris,. 1841.)

Haslam a publié 7 cas da mélancolie aiguë dont l'issue était devenue fatale. La durée moyenne des accidents cérébraux avait été de 7 mois 20 jours.

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M. Parchappe cite, dans ses Recherches sur V encéphale (p. 122. Paris, 1838) 9 iaits de lypénianie aiguë devenue fatale. La durée du délire triste avait varié de 19 jours à 1 5 mois. La durée moyenne correspondait à 7 mois.

Ou trouve, dans le Traité de la folie du même auteur (p. 25), 16 cas de lypémanie aiguë. Sur 9 hommes, la durée moyenne des accidents avait été de 171 jours. Sur 7 femmes elle n'avait pas dé|)assé 169 jours.

Aubanel a calculé la durée moyenne de la folie partielle dans 17 cas de lypénianie terjninée par le rétablissement de la raison; elle correspond à 7 mois.

La lypémanie qui a duré 2 ans, 2 ans et 6 mois, si elle est simple, sans affaiblissement de l'intelligence peut encore se terminer d'une manière favorable. La durée probable de la lypémanie chronique ne peut plus être calculée ; elle est subordonnée aux éventualités des maladies intercurrentes qui se peuvent former au sein des principaux organes nécessaires à la vie des lypémaniaques.

Le pronostic de la lypémanie, même quand elle se présente à l'état simple et dans le mode aigu ne laisse pas d'offrir une certaine gravité. En effet, cette maladie tourmente cruellement ceux qui en sont affectés; elle les porte souvent à se tuer, quelquefois à tuer les autres; elle peut durer longtemps avant de guérir; elle ne guérit pas toujours; elle est sujette à des récidives; elle est fréquemment transmissible par voie d'hérédité; une afl'ection mentale qui offre autant de côtés défavorables ne peut pas être classée parmi les types de délire d'une importance minime.

La lypémanie compliquée de symiitômes de paralysie générale n'entraîne pas seulement une incin-abilité certaine, elle aboutit encore à une mort prompte, et qui se fait rarement attendre au delà de 1 -1 ou 15 mois.

La lypémanie avec affaiblissement de la mémoire, avec localisation d'un épanchement ancien ou d'un foyer de ramollissement chronique au sein de la substance cérébrale ne comporte aucune chance de guérison.

La terminaison du délire mélancolique s'effectue de différentes manières. Celle qui s'opère par Ja guérison, et qui est le but de tous les efforts de la science, se réahse dans des proportions assez élevées. Âubanel a obtenu 82 cas de guérison sur 182 cas de lypémanie: c'est-à-dire que, d'après lui, les guérisons se comptent dans la proportion de 1 à 2,21 centièmes. Dans la manie aiguë, la proportion des guéris s'est présentée à lui dans le rap| ort de 1 à 1,87 centièmes. (Aubanel, Compte rendu de ïasile de Marseille, p. 220, année 1850.) Ce résultat confirme les calculs d'Esquirol qui avance qu'on guérit généralement moins de lypémaniaques que de maniaques. Sur 754 lypémaniaques entrés à Charenton dans des conditions plus ou moins favorables à la guérison, le nombre des guéris s'est arrêté au chiffre 229 (1 guéri sur 5,331 millièmes); sur 624 maniaques traités, les cas de guérison se sont élevés à 244 (l guéri sur 2,557 millièmes). La lypémanie semble donc plus difficile à guérir que la manie.

La lypémanie se termine aussi dans un certain nombre de cas pat un rétablissement incon)plet. Les sujets de cette catégorie ne sont pas débarrassés entièrement des accidents qui constituaient leur état d'aliénation mentale, mais ces accidents ont disparu en grande partie, et l'amélioration qui s'est elfectuée dans leurs conditions morales et intellectuelles leur permet de reprendre leur ancien rang au sein de leurs familles où ils sont heureux de se retrouver.

Les lypémaniaques sortis de Charontou dans des conditions de mieux relatif à partir de 1856 jusqu'à 1862 forment un total de 148 unités, tandis que les gué-

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lisons complètes de la lypémanie ne se sont élevées, pendant le même intervalle, qu'au nombre 1 52 : des améliorations aussi importantes ne peuvent pas être passées sous silence, et rester ignorées de ceux qui s'intéressent au sort des aliénés.

Sur quelques hommes nerveux et faciles à impressionner ; sur quelques femmes dont les sentiments et les passions s'exaltent sous l'inQuence des causes les plus insignifiantes en apparence, la disparition des accidents caractéristiques de la lypémanie s'opère quelquefois d'une manière instantanée, du soir au matin paiexemple; toutes les conceptions du délire, toutes les hallucinations s'éclip^ent alors comme les conceptions fantastiques qui assiègent l'imagination, qui mettent l'esprit à la torture pendant la durée de certains rêves pénibles. Les sujets qui se trouvent ainsi guéris, délivrés subitement de leurs convictions d'abord si obstinées, sont les premiers à se demander comment il s'est fait qu'ils aient pu ajouter foi un seul instant aux idées chimériques, aux craintes qui les réduisaient aux abois. En général les guérisons peu nombreuses de cette catégorie sont peu solides et suivies facilement de recbute.

D'habitude, la disparition des lésions fonctionnelles qu'on assigne à la lypémanie ne s'effectue qu'avec lenteur, qiie d'une manière graduelle. La maladie se développe, arrive à ^on plus haut degré d'intensité, puis elle entre dans une période stationnaire, et, dans un moment indéterminé, elle commence <à perdre de sou intensité. C'est alors que les lypémaniaques commencent à se reconnaître, à regarder dans le monde extérieur, à réfléchir à la singularité de leur situation morale et intellectuelle-, qu'ils commencent à tenir compte des explications des médecins, à agir p:>r eux-mêmes, à penser à leurs affections, à leurs intérêts et à ouvrir les yeux à l'évidence, finalement, après avoir longtemps hésité, longtemps balancé -le pour et le contre, après maintes et maintes tergiversations, ils en viennent peu à peu à reprendre leur rang dans le monde raisonnalle. Les guérisons qui s'effectuent de la sorte sont presque toujours de nature à inspirer de la confiance.

Beaucoup d'anciens manigraphes, plusieurs modernes dont le nom fait justement autorité dans la science, affirment que la disparition de la lypémanie est presque toujours annoncée ou préparée par des phénomènes critiques d'une nature ou d'une autre. Peut-on, dit Esquirol, en parlant de la lypémanie, peut on compter sur une guérison solide, si elle n'est précédée de quelque commotion, par quelque crise physique ou morale? Je me défie toujours d'une guérison lorsque je n'ai pu observer quelque crise antérieure. Ces crises sont comme dans les autres folies, très-nombreuses. Tantôt elles se font par la peau, par le rétablissement de la transpiration, par des sueurs abondantes, par des exanthèmes, par des furoncles ; on en lit des exemples dans tous les auteurs; tantôt par les hémorrhagies habituelles qui étaient supprimées, pai* les menstrues ; tantôt elles se jugent par des évacuations bilieuses, brunes, noirâtres, et même sanguinolentes, qui ont lieu par les vomissements et par les déjections alvines. Ces évacuations critiques s'observent plus fréquemment que les autres ; elles sont signalées partout, ce sont les crises que l'art peut provoquer avec le plus de succès, etc. (Art. Mélancolie. Traité des maladies mentales, t. I, p. i40.)

Je ne puis que m'incliner devant l'opinion de mon maître, et que respecter des interprétations qui ont cours dans la science depuis l'origine de notre art. J'attache une grande importance à la théorie des révulsions ; j'ai observé comme tout le monde, des faits de guérison coïncidant avec le rétablissement du flux menstruel, avec le retour du flux hémorrlioïdal, avec la formaîion d'un abcès

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éloigné, avec une abondante éruption furonculeuse ; je consens à considérer ces différentes manifestations comme autant de mouvements critiques, et à leur attribuer sans arrière-pensée le rétablissement de la raison ; nonobstant, je suis porté à croire qu'on s'est exngéré la fréquence et l'importance de ces effets critiques, qu'on a pris ia répétilion de faits peu fréquents pour une sorte de nécessité. Il est avéré pour nous que les phénomènes critiques font complètement défaut dans la plupart des cas de gucrison qu'on est à même de suivre avec attention; mais ce n'est qu'après avoir longtemps compté les faits, mis en regard beaucoup de chiffres qu'on pourra se regarder comme fondé à s'inscrire décidément en faux contre beaucoup d'anciennes théories qui ont érigé des vérités particulières en vérités beaucoup trop générales.

La difiérence des saisons paraît exercer une influence sur le degré de fréquence de la guérison des lypémaniaques. Le printemps est généralement placé au premier rang parmi les saisons favorables au rétablissement des mélancoliques. Il est incontestable que les lyp'maniaques qui ont été soumis à un traitement régulier dès le commencement des premiers mois de l'année, guérissent en assez grand nombre depuis la fin d'avril jusqu'au 15 juin. Mais si la guérison qu'on poursuit et qu'on es[ière ne se réalise pas à cette époque, elle finit presque toujours par s'accomplir avant la fin de l'été. A Charenton, le second trimestre de l'année est un peu moins favorable que le troisième au rétnblissement des lypémaniaques, et le retour de la chaleur semble raviver l'activité d'esprit de plusieurs de ces malades privés auparavant d'initiative.

Est-il vrai, comme l'ont admis quelques ]iathologlstes, et M. Aubanel en ])articulier, que la différence des sexes influe d'une manière sensible sur le mode de terminaison de la lypémanie, et que la guérison de cette affection mentale soit moins fréquente sur les sujets du sexe féminin que sur les mélancoliques de l'autre sexe? Pour répondre à cette question par des nombres, nous avons eu recours à notre statistique décennale de Charenton. De 1856 à I8G6, le nombre des mélancoliques entrants s'élève à 754 (575 hommes et 381 femmes). Du côté des hommes, le chiffre des guérisons correspond à 1 51 ; il s'arrête chez les femmesà 98. Avec un chiffre plus faible de 8 unités, les hommes mélancoliques traités ont cependant fourni sur les lypémaniaques de l'autre sexe un excédant de guérisons de 55 unités ; il semble que ce terme de comparaison autorise à conclure que les guérisons des hommes l'emportent dans des proportions assez notables sur celles des femmes.

Cette conclusion nie semble néanmoins mériter une nouvelle confirmation. De 1856 à 1862, on a mis en traitement à Charenton 285 femmes lypémaniaques. Les guérisons complètes qu'on a réalisées n'ont pas dépassé le nombre 61; mais pendant que ces guérisons s'accomplissaient, il est sorti de nos quartiers 90 femmes mélancoliques en voie d'amélioration ; presque toutes auraient grossi le nombre des "-uérisons, si l'on eut consenti à prolonger leur traitement ; chez les hommes affectes de Ivpémanie, la proportion des cas d'amélioration est rarement aussi considérable que chez les femmes.

Quel est l'à^e de la vie où les lypémaniaques guérissent en plus grand nombre? Dans la plupart des statistiques des manigraphes, les conditions d'âge de? malades guéris ne sont indiquées que d'une manière générale, sans aucune distinction de types et d'espèces de folie. J'ai relevé les conditions d'âge de 100 lypi'maniaques (50 hommes et .'0 femmes), au moment où leur guérison s'est accomplie, ih: se classent de la manière suivante :

DICT. ENC. 2' s. III. 2^