G MAL .NAPOLITAIN
iiairenieiit à les prévenir, après que le paroxysme est passé. Cependant, comme Je docteur Lé Coniat compte déjà ses expériences par centaines et que « dans la très-grande majorité des cas, le succès a été très-prompt et très-évident, » ceci doit encourager les médecins naviguants à essayer la même médication. .Mais il ne faut pas oublier, pas plus que M. Le Coniat ne l'a fait lui-même, que le mal de mer n'est pas guéri parce que les vomissements cessent ; le ptyalisme, les nausées, l'anxiété, la cardialgie restent. C'est au point que certaines persomits souffrent plus, ne vomissant pas, que d'autres qui vomissent facilement, et qu'elles cherchent même à vomir pour se soulager. La médication précédente n'est donc qu'un expédient pour faciliter l'ingestion des aliments et favoriser l'amarinage. Nous lui préférerions le Champagne frappé à la glace, le madère, le bouillon dégraissé et bien chaud, qui refociUent l'estomac, raniment la circulation, réveillent les forces et font cesser la cardialgie. C'est du moins ce qui nous a toujours réussi sur nous-mème et sur d'autres, à la condition de garder la position horizontale pendant le temps suffisant pour que la boisson soit absorbée. Puis on en vient aux aliments solides, qui soulagent les angoisses du mal de mer, même quand ils ne sont pas tolérés, parce qu'ils donnent prise aux contractions de l'estomac et qu'il en reste toujours quelque chose au grand bénéfice de la nutrition. Eu ayant soin de faire un peu d'exercice sur le pont, dès que l'amélioration se fait sentir et que le temps le permet, il est rare qu'on soit assez malheureux pour ne pas s'aguerrir au moins contre les conditions ordinaires de la navigation. On eu arrive même presque toujours à supporter le gros temps. Si le médecin avait affaire à des personnes qu'un état de grossesse ou quelque complication grave mît en péril par le fait de vomissements répétés, il ferait sans doute bien de recourir à la potion de Piivière, à quelques fragments de glace que le patient laisserait fondre dans la bouche, à l'opium ou à la morphine. Ces deux mcdicaments n'ont guère d'effet que contre la cardialgie, qui est une conséquence des vomissements répétés. Nous avouons cependant n'avoir jamais été dans l'obligation de recourir à ces moyens.
Quant au traitement prophylactique, nous n'en connaissons point d'assuré, malgré l'assertion de l'école de Salerne :
Nausea non poterit quemquam vesare marina Undam cum vino mixtam qui sumpserit ante,
et nous cro\ons, comme Panurge, que le seul moyen serait de suivre « la doctrine des bons philosophes qui disent soi pouimener près la mer et naviguer près la terre estre chose la plus seure et délectable. » V. de Rochas.
Bibliographie. — Kéracdren. Art. Mal de mer. In Dict. des sciences médicales. — Forget. Médecine et chirurgie navales. — Foxssagrives. Traité d' lujgiène navale. — Le Roy de MértcooRT. Art. Mal de mer. In Guide du médecin praticien, 5' édit. — Sé.manas. Du mal de mer.- Paris et Lyon, 1850. — Arokssoln Mém. sur la cause et la prophylaxie du nuil de mer. In Un. méd., 2« sér., t. VII, p. '210; I86D. — Chai"ian (JoImi,. Fonctional Diseases of the Stomach, part. I. Sea sickness ; its Nature and Treatment. London, 1864. — Actric (Marins). Théorie phtjsiologique du ?nal de mer. Tlièse de Montpellier, 1868. — Le Coniat. Traitement des vomissements occasionnés par le mal de mer. In Archives de médecine navale, n» de nov. I8b9. ' V. R.
MAL DE MISÈRE {Voy. PELLàGaE).
MAL DE MOXTAGXE {Voij. Altitudes).
MAL \APOLlTAlX, MAL FRA\t'.tls, mUu ESPAGNOL [Voy. Syphilis).
MAL DK SALNTE-EUI'UÉMIE. 22î
MAL DE PtXA {VniJ. MaRÉO et ALTITUDES).
MAL PERFORAIT ( Fo//. Pied).
MAL ROtttE »E CAÏEXXE [Voij. ÉlÉphamusis).
MALDEPOTT (Fo?/. P.ACHls).
MAL DE LA ROSA {VoiJ. PeLLAGRE).
MAL DE SAIXTE-EUPEIÉMIE. La relation de cette ma adie est due à Jean Bayer [ActaNat. Citr., t. III). Elle a été reproduite par Ozanam, daus sou Traité des maladies épidémiqiies. C'est d'ailleurs une simple observation de syphilis communiquée d'abord par une accouclieuse à plusieurs femmes enceintes et transmise ensuite par celles-ci à leurs mai'is et à leurs enfants :
« Au mois de mai 1727, une sage-femme de Sainte-Euphémie fut attaquée au doigt index de la main droite d'une pustule qui lui causait un prurit insupportable ; soit tpie ce fût la conséquence d'une sypliilis contractée dans sa jeunesse ou dans l'exploration ou raccouclicment d'une femme infectée de cette maladie, le bras se tuméfia, devint douloureux et le mol faisant des progrès, il lui survint une grande pldogose et bientôt le corps se couvrit d'une dartre universelle.
« La pustule subsista au doigt pendant quatre mois. Cette femme continuant à exercer sa profession, communiqua la maladie à plus de cinquante femmes enceintes qu'elle explora ou qu'elle accoucha : elles éprouvaient toutes un prurit aux parties touchées et une grande agitation. Un chirurgien habile, ayant été consulté par cinq ou six' de ces malades, reconnut chez toutes, à la vulve, des ulcères de même nature et des pustules enflammées. Il jugea que c'était un herpès syphilitique, et ayant su que la sage-femme était attaquée de cette maladie, il soupçonna qu'elle avait pu la communiquer dans l'exercice de ses fonctions. Cepend;uit, durant cet intervalle, la contagion se propagea aux enfants que leurs mères allaitaient et aux maris, tellement qu'eu quatre mois, on compta plus de quatre-vingts personnes contagionnées. La sage-femme fut interdite et les maris devinrent plus circonspects.
« La maladie revêtit différentes formes : tout le corps se couvrait de pustules et d'ulcères, ou bien de tubercules durs et calleux de la grosseur d'un petit [ ois; et lorsque les malades, tourmentés par une démangeaison cruelle, écorchaient les tubercules, il s'en écoulait une humeur noire, sanguinolente et très-âcre. Les mains et le corps se couvraient parfois d'écaillés et de croûtes, comme la lèpre ; chez plusieurs individus, il survenait sous les doigts des pieds, des ulcères douloureux, sanieux ou fétides ; d'autres eurent des angines et perdirent leurs cheveux. Cependant personne ne mourut. *
« Le traitement qui réussit le mieux, fut le suivant : on prescrivit d'abord de l'eau de fume terre et de chicorée, puis un purgatif avec le catholicon, le calomélas, la résine de jalap, et le sel de tartre. Après cela, soir et matin, la décoction antisyphilitique de Volfer, et tous les six jours une pilule de mercure doux et d'extrait de fumeterre. On pansait les ulcères et les tubercules avec l'eau de Fallope et l'huile de mercure ; enûu, dans les cas rebelles, on eut recours aux frictions hydrargyriques. »
J. IloLLEl.
^n malabathrtm.
îUAL.t. Nom officinal de plusieurs fruits utiles. Aussi l'on a appelé :
Mala œthiopica, les Tomates [Ljjcopersicum esculentum).
M. armeniaca, les Abricots.
M. aurea, les Coings, peut-être les Citrons ou les Oranges.
M. cnirantia, les Oranges.
M. citria, les Citrons.
M. cotonea et M. cydonia, les Coings. {Voy. Cognassier.)
M . Enrji, dans l'Inde, les fruits du Mimusops? On traite au Malabar les affections cépbaliques avec un Uniment formé d'huile de Sésame, de Poi\Te, de Calumm et de Mala Elengi.
M. Goesia, les fruits d.eYAve)rhoa Carambola L. {Voy. Carambolier).
M. granida et 37. punica, les Grenades.
31. insana, plusieurs Solaniim et Atropa, les fruits de la Mandragore, de la Belladone, les Tomates, les baies vénéneuses de quelques espèces voisines, dites vulgairement et indistinctement : Porame^ d'amour, par corruption, dit-on, de l'italien Melan:ana (Tomate).
M. Trinakam, en sanscrit, le Schœnanlhe {Voy. Akdropogon). H. Bn.
MALABATIÎRUSI. Sous le nom de Malabathrum et de FoJium indicuni (feuilles d'Inde ou feuille indienne), on désigne des feuilles que l'on trouve encore dans quelques officines. Ces feuilles sont oblongues, — lancéolées ou linéaires — lancéolées, amincies en pointe aux deux extrémités ; elles varient beaucoup de grandeur, car elles ont depuis 8 centimètres de long sur S*^",? de large jusqu'à 25 centimètres de long sur 5'^'",8 de large. Elles sont frinerves, c'est-à-dire qu'elles présentent trois nervures. Ces nervures qui vont de la base au sommet, se séparent à partir du pétiole ; de plus, les deux nervures latérales sont beaucoup plus rapprochées du bord de la feuille que de la nervure du milieu, de sorte que la ieuille n'est pas partagée eu parties égales. Les feuilles de malabathrum sont glabres, lisses et luisantes en dessus, un peu glauques en dessous, et les nervures et le pétiole sont lisses et luisants. Elles sont complètement inodores, et le pétiole qui est très-mince, étant mâché, n'offre aucun goût de cannelle. Enfin, ces feuilles présentent une couleur verte qui résiste à la vétusté, ce qui tient à l'absence complète d'huile volatile.
Les feuilles de malabathrum paraissent être fournies par le même arbre qui liroduit le cassia lignea, et ce végétal, suivant les uns, serait le Laurus cassia de Linné, et, snixixnt d'a.\itres,\e Laurus malabathrum deBuvnoim, le Cinnamomum malabathrum de Batka, ou le Cinnamomum iners de Blume, de la famille des Lauracces.
Les anciennes pharmacopées désignaient sous le nom de feuilles de malabathrum, des feuilles tburnies par différents cannelliers, et qui possédaient une odeur et une saveur aromatiques très-prononcées ; elles jouissent pai' conséquent des propriétés beaucoup plus actives que les feuilles de malabalhrum que l'on trouve aujourd'hui dans le commerce, et qui sont, comme nous l'avons dit, dépourvues d'odeur et de saveur.
Les feuilles de malabathrum entraient dans la composition du mithridate, de la poudre d'ambre et de la thériaque. Les auteurs du code.v de 1866 les ont remplacées, dans ce dernier électuaire, et avec juste raison, par de la cannelle. Elles étaient considérées comme cordiales et stomachiques, étant prises en poudre ou en infusion Ihéilonr/j.
MALAGIE. 229
Les feuilles de malabathnim ne sont plus employées aujourd'hui en médecine [Voy. Cassu lignea, Cannelle). T. GonLEv.
MALACARXE (Michele-Vi.ncenzo-Giat.isto) , né à Saluce le 28 septembre 1 744, étudia ranatomie et la chirurgie sous le célèbre Bertrandi et l'anatomie comparée avec Brugiione, qui sut lui inspirer un vif amour pour cette science. Encore très-jeune (1775) il fut nommé professeur d'anatomie à Acqui, où il se lit une brillante renommée, et par ses travaux, et par sa grande habileté connue opérateur. Appelé, en 1785, au service de santé de l'arnite, il remplit les fonctions de chirurgien-major de la ville et de la citadelle de Turin, et de médecin pensionné du roi. Malgré la haute estime dont il jouissait, il ne put réaliser le désir, bien légitime d'ailleurs, qu'il éprouvait de posséder une chaire dans l'université de Tui-ia : l'intrigue et l'enviele firent constamment échouer. Enfin (1 789) , une place de professeur de chirurgie et d'obstétrique à Pavie lui donna une tribune où il put promulguer ses idées et ses doctrines. Après quatre années d'exei'cice, il fut obligé de retourner à Turin, mais il n'y resta que peu de temps; en 1794 le sénat de Venise, juste appréciateur de son mérite, l'attira à Padoue pour lui confier renseignement la chirurgie théorique et pratique, et il conserva cette position jusqu'au moment de sa mort (4 décembre 1816). 11 était membre d'un grand nombre de sociétés savantes nationales ou étrangères, et comblé d'honneurs et de dignités,
Malacarne, l'un des premiers, à la fin du dix-huitième siècle, sentit toute l'importance de l'anatomie comparée; toujours, dans ses investigations, il cherchait les caractères les plus généraux, les applications les plus larges ; il a étudié les influences réciproques qu'exercent les uns sur les autres les divers systèmes de l'économie, et son mémoire sur cette question a été couronné par la Société médicale d'émulation. 11 ne faut pas oublier, pour les questions de priorité, que ce travail a été composé en 1798; Brera [Comment, med., t. II, p. 89; 1798) eu donne un extrait. On lui doit une série de travaux très-remarquables sur la structure du cerveau considéré chez l'homme et chez les animaux. Voici la liste de ses écrits, qui attestent la variété et la nature de ses études :
I. Nuova esposizione délia vera sirultura del cerveletto iimano. Torino, 1776, in-8° — lî. Encefalotomia universelle. Ibid., 1780, in-8°. — III. Nevro-encefalolomia. Pavia, 1791, 111-8°. — IV. Encefalotomia di alciuii qiiadrupedi. Mantova, 1795, in-i°. — V. TraUato délie osservazioni di ckirurgia. Torino. 1784, 1 vol. lii-8°. — VI. Ricordi d'anatomia traumatica. Venezia, 1794, in-4°. — VII. Lettre au jirofesseur Frank sur l'état des crétins. Torino,
1788. — VIII. Délie opère de' medici e de' cerugici che nacqiierono, o Jiorirono prima del secolo XVI negli stati délia real casa di Savuja, moîiumenti, etc., et altri monument i, etc. Ibid., 178ii-89, 2 vol. in-4°. — IX. Su i gozzi e sulla stupidità che in alcuni paesi gli accompagna. Ibid., 1789, in-8°. — X. Discorso sulla litiasi délie valvoli del ciiore. Ibid.,
1789, iii-8°. — XI. Lettere anatomico-fisiologiche (avec Bonnet). Pavia, 1791, in-4'>. — XII. I/i esplorazione proposla corne fondamento delV arte ostetricia. Milano, 1791, in-8°. — XIII. Prime linee di chirurgia. Venezia, 1794, in-8°. — XIV. Délie operazioni chirurgice, spettanti alla reduzione. Bassano, 1797, in-8°. — XV. Auctarium observationum et iconum ad osteologiam et osteujiathologiatn Ludwigii et Scarpœ. Padova, 1801, in-S". — XVI. Ricordi délia anatomia chirurgica spettanti al capo e al collo. Ibid., 1801, in-bi». — XVII. Ricordi etc., spettanti al Troncot Ibid., 180'2, in-S». — XVIII. Ricordi, etc., spettanti aile braccia eallc gambe. Ibid., 1802, in-8°. — XIX. De' mostri umani, de' caratteri fondamentali, etc. ibid., 1801, [n-i°. — XX. Essai sur cette question : Quelles sont les influences sympathiques qu' exercent réciproquement les uns sur les autres, les divers sijsthnes et organes de l'économie vivante? In Mém. de la Soc. méd. d'émulation, t. V, p. ,558 ; 1803, et sons ce titre : / sijstemi, e la reciproca iufluenza loro, indigati, etc. Padova, 18u5, in-4°. — XXI. Oggetti piii interessanti di ostetricia délia R. università di Padova, fra, etc. Ibid., 1807, in-4», pi. 7. E. Bgd.
iMALAClE. Sous le nom demalacie ou de malacia (pa^ax.ia, mollesse), ou
250 MALACOBDELLE.
désigne une perversion de l'appétit sous l'influence de laquelle certains dyspoji< tiques recherchent des substances bizarres et impropres à la nutrition. On a distingué la malacia du .pica. Dans la malacia, l'appétit porterait sur des substances inusitées, mais dans lesquelles on retrouve quelques principes alimentaires. Dans le pica, il s'agit de substances tout à fait impropres à l'alimentation ou même répugnantes : sable, charbon, matières fécales, etc.. Nous n'attachons aucune importance à ces distinctions. La malacia et le pica ne sont, eu somme, que des symptômes particuliers et assez rares de la dyspepsie.
On les a observés dans les circonstances où la dyspepsie se développe de préférence; chez les femmes grosses surtout et chez les hystériques, chez certains enfants délicats et nerveux, chez les jeunes filles à l'époque de la puberté. Les recueils scientifiques sont remplis d'observations de ce genre, qui n'ont d'autre intérêt que la singularité des substances vers lesquelles se portait l'appétit des malades. C'est ainsi que Sennert cite le cas d'une femme qui mangeait, sans en être incommodée, un kilogramme de craie et de pierre broyées.
Barras rapporte des cas dans lesquels les malades mangeaient avec avidité du poivre, du mortier. Une hystérique avait un goût particulier pour les matières fécales desséchées. Une autre éprouvait un plaisir extrême à se distendre l'estomac à l'aide d'un soufflet, etc. .. Il est inutile d'insister sur l'énumération de ces faits singuliers.
Presque toujours ces appétits bizarres coïncident avec des douleurs gastralgiques assez vives. Cependant on observe, surtout chez les femmes grosses, une tolérance remarquable pour des aliments qui, en toute autre circonstance, irriteraient violemment l'estomac. Certaines femmes mangent avec abondance les mets les plus épicés, les salaisons les plus excitantes sans en être incommodées. Des femmes, habituellement sobres, boivent et tolèrent des quantités relativement considérables de vin et d'eau -de-vie.
Barras {Traité de la gastralgie) prétendait que les malades atteints de malacia choisissaient toujours des substances contenant des principes dont l'assimilation pouvait leur être avantageuse; qu'en absorbant de la craie, des cendres, du charbon, des condiments de toute espèce, ils satisfaisaient, sans en avoir conscience, à des besoins spéciaux de l'organisme. 11 est vrai que dans certains cas on peut, à la rigueur, trouver dans les substances ingérées des principes susceptibles d'être utilisés ; mais, bien souvent, ces substances sont de telle nature que rien ne peut motiver l'appétit dont elles sont l'objet, et qu'on s'étonne, à bon droit, delà facilité avec laquelle elles sont tolérées.
Chez les femmes grosses, il peut y avoir quelques inconvénients à combattre trop brutalement ces appétences bizarres. Au moins, esl-il convenable de ne les satisfaire qu'avec ménagement et dans une limite compatible avec l'intégrité des fonctions. Partout ailleurs, il n'y a aucun avantage à tolérer, chez les dyspeptiques, l'ingestion de substances dont la milrition ne peut tirer aucun profit. Blachez.
MiiLACOiiDELLE. Genre d'animaux de la classe des Annélides et de l'ordre des Hirudinées. Les Malacobdelles ressemblent aux sangsues par la forme du corps, mais celui-ci est plus mou et sans divisions séparant des articles distincts. Le sang est incolore, les sexes isolés, le système nerveux a la chaîne ganglionnaire séparée en deux cordons latéraux. Le canal intestinal est complet. Les Malacobdelles terminent l'ordre des Hirudinées et les relient aux Trématodes {Voy. ce mot).
La Malacobdeile épaisse {Makicobdella grossa Miill.) vit en parasite sous l-^ manteau de plusieurs espèces de Mollusques bivalves, dont quelques-uns sont édules. A. Laboulbène.
MALACOPTÉRTGiEXS (de ualccAôç, mou, et tttsjouH, nageoire). On désigne sous ce nom une des grandes divisions des Poissons, adoptée par Cuvier, et renfermant tous ceux de ces animaux qui présentent les rayons des nageoires composés de pièces osseuses articulées et flexibles. Cuvier divisait les Poissons malacoptérygieiis en trois ordres : 1° les Malacoptérygiens abdominaux dont les nageoires ventrales sont suspendues sous l'abdomen et en arrière des pectorales ; 2° les Malacoptérygiens sub-brachiens dont les nageoires ventrales sont attachées sous les pectorales, avec le bassin suspendu aux os de l'épaule; o° les Malacoptérygiens .apodes caractérisés par l'absence de nageoires ventrales {Voy. Poissoxs).
A. Laboulbène.
MALACOXlXOîV. Sous le nom de M. pinnatum, on a désigné un arbre de Maurice, dont le bois est tendre et renferme un suc caustique, qui enflamme et fait gonfler les parties sur lesquelles il tombe. Mérat et Delens (Dict. Mat. méd., lY, 197) pensent que c'est le Cissus Mappia Lamk, de la famille des Ampélidées,
H. Bn.
MALADIE. § I. Pathologie générale. Chacun comprend ce que signifie le mot maladie : et cependant plus d'un se trouve embarrassé quand il doit donner de ce mot une définition claire et exacte ; éprouvant une difficulté analogue à celle du philosopbe ou du physicien auquel on demanderait la définition de la • conscience ou du feu. Autant il a existé de doctrines dans la science médicale, autant de points de vue divers auxquels on s'est placé pour définir la maladie, et, de nos jours encore, il n'est guère de traité de pathologie générale qui ne vienne ajouter une nouvelle définition de la maladie à toutes celles qui sont déjà consignées dans les annales de la science. En les considérant d'un point de vue général, on peut les classer selon leur nature, en trois groupes distincts. Le premier embrasse les définitions qu'a enfantées le spiritualisme, le vitalisme et le dynamisme ; le second comprend celles que l'iatrochimisme, l'humorisme, le solidisme et l'école anatomique exclusive ont inspirées ; dans le troisième se retrouvent les définitions qu'ont formulées les auteurs qui, procédant par éclectisme, ont adopté avec des nuances diverses les doctrines de l'école organo-vitaliste moderne.
La crainte de fatiguer le lecteur, et les limites qui nous sont imposées nous empêchent de rapporter toutes ces définitions, nous ne ferons que citer les plus importantes. Hippocrate fait consister la maladie, dans la prédominance d'une des humeurs dont il avait admis l'existence dans l'économie sous l'influence anormale de la force vitale pervertie. Pour lui la maladie est un effort de la nature, dont le but est de ramener à l'état normal les actes de l'économie déviés de leur marche régulière.
Pour van Helmont, la maladie est primitivement, immédiatement, dès son début, le résultat des désordres de l'ai'chée ; pour Stahl, un effort de l'àme pour rétablir l'équilibre des actions normales et expulser les puissances nuisibles. Sydenham définit la maladie un effort de la nature pour la destruction complète delà matière morbifique en l'expulsant au dehors. Citons ici, comme se rattachant à cette opinion, celle de Barthez, qu'avec Bérard, Lordat, etc., nous pouvons con-
sidéi'er comme le représentant îles doctrines vitalistes pures de l'école de Montpellier. Il regarde la maladie comme une modilication du principe \ilal par une cause morbifique contre laquelle il lutte et réagit; une sorte de fonction propre à l'état pathologique et qui, comme les fonctions de l'ordre physiologique, consiste dans un concours d'actions harmoniques régies par des lois primordiales, La nature médicatrice et conservatrice manifeste sa puissance dans la maladie et a souvent pour but le rétablissement de la santé, souvent elle le dépasse par l'énergie exagérée de sa réaction et compromet ainsi l'existence de l'organisme.
D'autres vitalistes moins exclusifs et plus rapprochés selon nous de la vérité, tiennent la maladie comme une modification de la vie ; la maladie étant un acte fondé sur l'organisation que des circonstances insolites ont sollicité a convertir ses opérations en d'autres anormales {Reil, iM. Dubois d'Amiens).
Brown, considérant comme une des propriétés particulières aux corps vivants d'être incitables par les choses extérieures, fit consister la maladie dans une modification de cette incitabilité en plus et surtout en moins, théorie que Rasori s'appropria en partie, en admettant, pour expliquer la maladie, l'existence d'un stimulus (action vitale augmentée) et d'un contra-stimulus beaucoup moins fréquent d'ailleurs.
Se rattachant à la doctrine de Brown, Broussais, pour qui l'irritabilité est le principe de toute action physiologique régulière ou irrégulière, ne veut plus voir dans la maladie qu'une irritation exagérée ou irrégulière.
Toutes ces manières d'envisager la maladie se fondant sur sa nature intime, sur sa cause première ou son but final, invoquent au-dessus, et en dehors des corps vivants, une force préexistante, matérielle, qui les régit, les transforme et les conserve et tend incessamment à les ramener à leur disposition naturelle.
Elles pèchent, les unes par la nature hypothétique de l'agent spécial, archée, âme, nature, principe vital qu'elles font intervenir ; les autres par le point de vue trop restreint auquel se sont placés leurs auteurs (incitabilité, controstimulisme, irritabilité).
De bonne heure cependant avaient surgi des doctrines opposées, formulées par des tendances plus positives qu'avaient plus particulièrement frappées les lésions matérielles, apparentes et tangibles, des solides et des liquides, et pour lesquels la maladie n'était autre chose que ces lésions elles-mêmes.
Déjà pour Asclépiade la maladie est un état contre nature produit par le mouvement irrégulier des atomes ; pour Thémison, un état de tension, de resserrement ou de relâchement des fibres du corps humain. Quant à Gahen, il suppose une modification de structure, c'est-à-dire une affection du corps là où se trouve une modification d'action et fait résulter la maladie de l'altération quantitative ou qualitative des humeurs de l'économie. Pour Fr. Hoffmann la maladie est un trouble dans la proportion et l'ordre, l'accélération ou le retard des mouvements des solides et des liquides dans tout le corps ou l'une de ses parties. Borclh et l'école dite des mécaniciens envisage la maladie comme résultant d'obstacles mécaniques apportés au cours des liquides et du sang en particulier. Boerhaave, dans ses Aphorismes, définit la maladie une altération du corps qui en trouble les fonctions vitales, naturelles et animales ; Fernel, une altération du sang, des humeurs ou des esprits, susceptible de produire l'altération des sohdes du corps humain.
Ces doctrines servirent de base à l'école anatomo-pathologique, qui considère la maladie comme un trouble fonctionnel dépendant de l'altération des solides et des liquides de l'économie. En prétendant à l'exactitude par la matérialisation de la
maladie, cette doctrine a subi le sort de tant d'autres et est tombe'e dans l'erreur par suite de son exagération. En effet, malgré les remarquables découvertes dont chaque jour s'enrichit l'anatomie pathologique, il existe encore bon nombre de maladies [Mal. dynamiques) dans lesquelles les plus patientes recherches s'appuyant sur les moyens d'investigation les plus délicats, sont et seront encore longtemps impuissantes à découvrir, soit dans les liquides, soit dans les solides de l'économie aucune altération positive et appréciable. Vouloir réduire la maladie à une altération anatomique est, de par l'expérience des siècles et l'observation de chaque jour, aussi peu fondé que faire cousister la maladie dans la seule réaction de l'économie contre une cause morbifique.
Enlre ces deux opinions contraires, ont pris position les organo-vitalistes modernes qui, pour interpréter la maladie, sa nature, sa cause et ses éléments ont, à des degrés divers, reconnu l'inéluctable nécessité de ne pas séparer les éléments dynamiques des éléments matériels de l'organisation.
La maladie, dit Chonicl, est une altération notable survenue soit dans les dispositions matérielles des liquides ou des solides, soit dans l'exercice d'une ou de plusieurs fonctions. Dans le même ordre d'idées Andral définit la maladie une altération des parties constituantes du corps et des actes qui doivent s'y accomplir. M. Bouchut, penchant visiblement vers les doctrines vitalistes, définit la maladie un désordre des forces et des parties constituantes du corps nécessaires à l'exercice des lonctions ; car ce qui la caractérise, c'est le trouble générai ou partiel des fonctions. D'autre part, MM. Béhier et Hardy, frappés de l'influence que les sciences physico-chimiques exercent sur les proi^rès des sciences médicales, appellent maladie toute modification soit anatomique, soit physiologique, soit chimique survenue dans l'économie accidentellement et en dehors de toute action organique régulière.
Discuter chacun des termes de ces nombreuses définitions, montrer comment et pourquoi ils nous paraissent prêter le fianc à la critique, nous eût entraîné à des développements trop considérables ; nous n'avons pu le faire en j^assant que pour quelques-unes d'entre elles. D'autre part, aucune de ces définitions ne répond absolument à l'idée que nous nous faisons de la maladie : nous préférons donc, plutôt que de nous rallier à l'une ou à l'autre, [u'oposer à notre tour une définition nouvelle de la maladie.
Dans un autre article du Dictionnaire {voy. Lois de la pathologie, t. 111, fasc. d), M. le professeur Schutzenberger et moi, avons déjà fait voir que si les corps vivants et spécialement l'organisme humain sont, en tant que corps matériels, soumis aux lois physico-chimiques, ils sont, en tant que corps organisés, dépendants des lois de la biologie.
Parmi ces lois, l'une des plus importantes est représentée par la loi de l'évolution continue, progressive et régressive en vertu de laquelle le mode d'existence de l'organisme humain apparaît comme un processus ininterrompu de formation, de développement et d'entretien par intussusception, caractérisé par les phases d'une incessante mutation. Cette évolution incessante qui, dans tout l'organisme et dans chacune de ses parties commence dès la naissance pour ne finir qu'à la mort, ne saurait cesser quand survient une maladie : elle continue d'après les lois qui régissent la vie de chaque tissu et de chaque organe, avec cette différence radicale qu'au lieu d'aboutir à un résultat qui sOit compatible avec la persistance de la santé absolue, elle conduit à un résultat qui, d'une façon passagère ou dé' finitive, est inconciliable avec l'idée que nous concevons de l'état de santé.
23t MALADIE.
Nous voici amenés à spécifier ce que nous entendons par ce mot : la sauté absolue ou l'état physiologiq\ie existe, quand l'organisme humain présente toutes les qualités matérielles qui lui sont nécessaires, qu'il est parlaitement adapté an milieu où il doit vivre, et que du point de vue dynamique il offre une régularitij harmonique de toutes les fonctions en concordance parfaite avec le milieu ambiant.
Cet état de santé absolue n'est que très-rarement réalisé, ou s'il l'est ce ne saurait être pour longtemps. La dépendance dans laquelle se trouve l'organisme quant au milieu ambiant, l'influence que lui ont imprimée les organismes qui lui ont donné naissance, et surtout l'incessante évolution dont il est le théâtre s'y opposent. On pourrait donc affirmer que dans un organisme donné l'état de santé n'est jamais que relatif, et que l'état physiologique individuel présente des cas qui conduisent par des nuances infinies jusqu'à l'état pathologique ou à la maladie, de telle sorte que les limites de l'un ou de l'autre n'ont rien d'absolument tranché dans la réahté.
Comme cependant il est nécessaire de tracer dans une certaine mesure cette limite, nous dirons, en nous appuyant' sur les considérations précédentes, que la maladie est une évolution, un processus organique dont le mode est absolument inconciliable avec l'idée du type physiologique de l'organisme, celui-ci étant constitué par l'intégrité et l'harmonie parfaite des organes et des fonctions, et leur adaptation au milieu ambiant. Ce deuxième terme que nous introduisons dans la définition nous parait avoir ici une importance sur laquelle nous aurons l'occasion d'insister plus tard.
Appliquons notre définition à quelques cas litigieux que les auteurs, selon leurs opinions, ont admis dans le cadre des maladies, ou ont cru devoir en exclure. Nous le ferons avec d'autant plus de développement, que nous aurons ainsi l'occasion, en prenant pour exemple des faits, d'exposer plus explicitement notre pensée.
Pour nous les sécrétions exagérées et habituelles auxquelles sont sujettes certaines personnes (sueurs aux pieds, écoulements sanguins fournis périodiquement par des hémorrhoïdes, etc.) constituent des maladies; sans doute ces sécrétions semblent être le résultat de fonctions supplémentaires ; nous reconnaissons encore que l'économie finit par s'y adapter, et que leur suppression peut présenter des dangers; toujours est-il qu'elles sont le résultat d'une évolution organique modifiée ou exagérée qui continue; à ce titre elles nous paraissent devoir figurer dans les cadres des maladies. En raison de leur peu de gravité, malgré leur caractère de persistance, on les appelle infirmités, et on a défini ce mot : maladie limitée qui occupe une portion de l'organisme non essentielle à la conservation de la vie.
Si nous sommes très disposés à considérer comme maladies les troubles fonctionnels divers qui accompagnent quelquefois l'écoulement menstruel, et on les retrouve en effet identiquement semblables dans un certain nombre de maladies utérines, nous resterons sur la réserve quant aux troubles qui suivent l'accouchement. En effet, si, d'une part, la grossesse et l'accouchement nous apparaissent comme une évolution organique qui fait pour ainsi dire partie intégrante de la vie complète de l'organisme féminin, il n'en est pas moins vrai que d'autre part les troubles généraux qui suivent la parturition, sont la conséquence de l'évolution organique régressive dont l'utérus et ses annexes sous le siège. L'utérus doit revenir, d'un état qui n'a plus sa raison d'être, depuis l'expulsion du fœtus, à son état normal; la plaie utérine, suite du décollement du placenta, doit se guérir. De par ces deux ordres de considérations, et tout en reconnaissant
que 1,1 piierpéralité est une des fonctions de l'organisme féminin, nous regardons létat puerpéral comme établissant en quelque sorte une transition entre la santé et la maladie, et légitime ce que nous disions plus haut des gradations infinies qui mènent de l'une à l'autre. Un certain nombre de modifications que l'organisme présente dès la naissance, telles que le bec-de-lièvre, les doigts surnuméraires • ou soudés, etc., nous semblent constituer des difformités, et ne pas absolument mériter le nom de maladies. En effet, elles sont bien le résultat d'une évolution organique déviée, modifiée, arrêtée ou exagérée pendant la vie intra-utérine, et partant d'une maladie très-réelle; mais cette évolution, une fois qu'elle a produit son effet, s'arrête : ses résultats persistent et sont indélébiles absolument comme des adhérences suites de phlegmasies anciennes, des taies de la cornée, ou des cicatrices avec perte de substance résultat d'ulcérations. L'ulcération était la maladie, la cicatrice et la perte de substance en sont les suites et constituent la difformité.
Des lésions de ce genre peuvent entraîner consécutivement une évolution anormale en entravant certaines fonctions ; dès lors elles deviennent cause et élément initial d'une maladie ; exemple : des adhérences du péricarde et du cœur peuvent délerm.iaer l'hypertrophie des parois de cet organe et des irrégularités dans la circulation.
Si les difformités constituent une maladie, elles manquent en tout cas de quelques-uns des caractères que tout le monde s'accorde à reconnaître à la maladie : elles n'ont pas de période ni de marche, leur durée est indéfinie. Bien différentes, sous ce rapport, de certaines humeurs qui, pour persister pendant longtemps, n'en ont pas moins une période d'augment, d'état de déchu, et qui sont le siège d'une évolution organique, constante, anormale, sans laquelle elles n'existeraient pas.
Pour nous, la perte d'un membre constitue une mutilation et ne mérite pas le nom de maladie. Sans doute c'est une maladie, qui a pu directement par la. gangrène, ou indirectement en nécessitant l'amputation, causer la perte du membre, mais, toujours est-il, que cette maladie, dont nous retrouvons la trace dans le passé, a cessé d'exister. 11 n'y a plus, dans ce cas, d'évolution morbide ; tout au plus pourrait-on la retrouver dans l'atrophie dont le moignon du membre amputé est le siège ; encore, celle-ci, s'aiTête-t-elle au bout d'un certain temps et ne dépasse-t-elle pas certaines limites.
Nous irons même plus loin, et nous refuserons même le titre de maladie à ce que l'on a plus justement l'habitude de cai'actériser sous le nom de lésions chirurgicales. Une section de la peau, par un instrument quelconque, une fracture osseuse,etc., ne sont pas, àvrai dire, des maladies. Ce sont les effets subits résultant de l'action d'une cause matérielle sur l'organisme, mais nullement les résultats d'une évolution organique. Celle-ci, au contraire, sera la conséquence nécessaire de la plaie et de la fracture et devra amener la cicatrisation et la formation du cal. Et si l'on décrit, à titre de maladie, ces lésions chirurgicales, c'est bien parce qu'on a pris l'habitude de confondre la lésion primitive, cause de la maladie avec la maladie ou l'évolution organique elle-même.
Nous hésiterons pareillement à considérer comme maladies l'affaiblissement de
la plupart des fonctions qui se manifeste à un âge avancé; cet affaiblissement
survient en vertu de l'évolution régressive qui, à un moment donné, se manifeste
fatalement dans l'organisme; il est parfaitement conforme aux loisde la physiologie.
Les développements dans lesquels nous venons d'entrer n'ont que trop fait
voir, combien, devant la réalité objective des faits, il est difficile de préciser scientiliquenient oii commence et où cesse ce qu'il faut appeler maladie. Ce qui le prouve, c'est la nécessité qu'ont, depuis des siècles, éprouvé les médecins de différencier par des expressions spéciales ce qu'on ne saurait considérer comme une maladie dans la stricte acception de ce mot : mutilation, infirmité, difformité, lésion chirurgicale et maladie, autant de termes qui répondent à des idées selon, nous différentes.
11 nous reste, pour terminer ce qui touche a cet ordre d'idées, à définir un certain nombre de ternies à la valeur réelle desquels certaines écoles attachaient et attachent encore une importance peut-être exagérée.
D'après la doctrine de l'École de Montpellier, l'état morbide comprend trois étals différents : l'indisposition, l'affection et la maladie.
Sans nous astreindre au sens qu'on réservait à ces mots, exposons celui qu'on leur attribue aujourd'hui.
A l'indisposition, état intermédiaire qui n'est ni la santé ni la maladie, mais conduit souvent de l'une à l'autre, se rapportent les troubles qui se lient aux dérangements momentanés des ionctions, à l'établissement ou la cessation d'une fonction particulière, à l'accroissement du corps ou de certains organes, au défaut d'adaptation de l'économie aux ditfcrents milieux qu'il rencontre, etc. L'indisposition, état essentiellement transitoire, est bientôt remplacée par la santé ou par la maladie.
L'affection est un terme d'une signification infiniment plus vague et plus générale que celle qui se rattache au mot maladie, lequel implique l'idée d'une évolution organique troublée, dans un point déterminé et circonscrit de l'économie. Par affection, on indique une souffrance vague, une vicialiou générale de l'économie qui tient sous sa dépendance des maladies locales souvent multiples. La bronchite, la gastrite, l'hémorrhagie cérébrale, etc., sont des maladies ; la scrofule,, la fièvre jaune, le typhus sont des affections qui ont pour manifestations des maladies du sang, des glandes, ou d'organes spéciaux. On a l'habitude de se servir plus spécialement du terme aftection pour désigner les états morbides résidant primitivement dans des appareils organiques répandus dans toute l'économie, notamment les appareils nerveux, vasculaires, glandulaires.
Nous nous hâtons d'ajouter ici que les recherches incessantes de l'anatomie et de la physiologie pathologiques, en établissant sur un terrain plus solide la pathogénie des maladies, et en démontrant la cause anatomique réelle d'un grand nombre d'affections que nous ne connaissions jusqu'ici que par leurs manifestations cliniques, ont déjà eu et continueront certainement d'avoir pour effet ce diminuer très- notablement la classe des affections, en faisant passer bon nombre d'entre elles dans la classe des maladies.
Plan et division. Dans l'étude de la maladie, nous resterons fidèle à la division classique et traditionnelle, et nous traiterons dans autant d'articles séparés : des causes de la maladie, de ses manifestations phénoménales, de ses complications, de ses modes de propagation, de ses périodes, de sa marche, de sa durée, de sa terminaison, de son diagnostic, de son pronostic, de ses éléments et de son traitement.
Force nous sera de nous restreindre sur chacun de ces points aux notions les plus essentielles : l'histoire de la maladie embrassant, en réalité, toute la pathologie générale ; certaines questions doivent d'ailleurs être traitées dans des articles spéciaux du dictionnaire.
H. Étiologie. L'étiologie est la partie de la pathologie- qui s'occupe des causes morhifiques, c'est-à-dire des causes de l'évolutioa morbide. Cette étudC; bien ^ qu'on eu ait dit, suppose un rapport étroit, constant entre les causes et les effets produits. Or, ce rapport persiste dans l'organisme humain, comme dan.; tous les autres corps organisés. Sans doute, on a objeclé que sous l'influence d'une même cause, la réaction de l'organisme n'était pas toujours identique, quelquefois même manquait complètement. Ce fait tient à ce que, de tous les organismes, celui de l'homme est à la lois le plus complexe et le plus compliqué, en raison du grand nombre de phénomènes dont il est le théâtre. D'autre part aussi, rien de plus complexe et de plus mobile que les conditions intrinsèques et extrinsèques dans lesquelles il se trouve placé, que les causes souvent multiples qui viennent à la fois agir sur lui. De là résulte, nécessairement, une difficulté extrême de mettre en évidence le rapport qui relie les elfels produits aux causes prodiiclrices ; de là ces exceptions, plus apparentes que réelles, dont chacune implique tonjours une inconnue négligée, un élément causal mal ou incomplètement interprété, mais qui ne saurait infirmer en rien le principe. Cela est si vrai, que toutes les causes physico-chimiques dont, en raison de leur nature, l'action nous est mieux connue, nous montrent un rapport constant entre elles et l'évolution morbide qu'elles déterminent. Un caustique produit tonjours uneeschare, dont la chute laisse à nu une plaie qui devra se cicatriser. Sans doute le caustique, pour agir à une profondeur donnée, a besoinde plus de temps chez le vieillard que chez l'enfant, chez un campagnard à la peau rude et épaisse, que chez une jeune femme des villes à la peau fine et délicate, mais cette différence dépend uniquement des modifications subies par la peau aux diliérents âges, et sous l'influence des conditions diverses auxquelles a été soumis l'organisme. La constance du rapport de l'effet à la cause se manifeste encore, quand, volontairement et dans un but thérapeutique, nous soumettons l'organisme à l'action de certains agents : sur des organismes parfaitement identiques parles conditions qu'ils présentent, et dans lesquelles ils sont placés, l'effet produit sera sensiblement identique. L'expérience et l'expérimeutation, éléments londamentaux de la méthode expérimentale, sont basées sur 'a fixité et la constance entre les causes productrices et leurs effets. U y a dans ce rapport une loi générale à laquelle l'organisme humain ne saurait échapper.
Cela posé, quel sens devons-nous attacher au mot cause? Si nous voulons entendre, par là, le rapport qui existe entre les modifications organiques intimes et successives qui constituent l'évolution morbide et les circonstances qui l'ont déterminée, et désigner l'influence directe immédiate par laquelle l'évolution organique de régulière qu'elle était devient normale, force nous serait bien d'avouer que cette cause prochaine immédiate nous échappe encore pour la plupart des maladies. Bien que pour certaines d'entre elles (maladies dépendant de causes physico-chimiques par exemple), cette cause puisse être, sinon toujours déterminée avec toute la rigueur désirable, du moins entrevue dans une certaine mesure, nous maintiendrons les traditions classiques, en signalant surtout les causes éloignées, c'est-à-dire les circonstances, les conditions et les agents qui déterminent l'évolution morbide.
Division. Les causes éloignées des maladies ont été divisées : quant à leur siège en externes, constituées par des circonstances, ou des agents existant en dehors de l'organisme, et internes se rattachant à des conditions développées dans l'individu lui-même ; quant à V intensité de leur action, en causes principales, en raison de leur importance prépondérante réelle, mcontestuMe dans la
production de la maladie et accessoires ou adjuvantes, dont l'action, isolément insuffisante, vient s'ajouter à celle d'autres causes moibifjqués. Quant à Y étendue de leur action en causes locales qui n'agissent que sur un point limité, circonscrit du corps, et ^e/iem^es qui agissent sur des appareils organiques, des' tissus ou des liquides répandus dans tout l'organisme, et portent le trouble dans l'ensemble de l'économie. Quant à leur nature, on a admis des causes mécaniques, physiques, chimiques, qui agissent sur l'organisme humain comme sur les autres corps de la nature, d'après les lois de la physique et de la chimie, et des caL\x%e.& physiologiques qui résultent de l'apparition aux différents âges de la vie de certaines fonctions ; apparition précoce ou tardive, lente ou rapide, facile ou pénible, faible ou énergique, qui souvent s'accompagne de troubles retentissant dans les grands appareils organiques : la dentition, la puberté, l'éruption menstruelle, la ménopause, etc., bien qu'appartenant à une évolution physiologique parfaitement régulière, peuvent devenir autant de causes de maladie. Enfin, sous le nom de causes occultes, ou a réuni toutes les circonstances dans lesquelles aucune cause de maladie appréciable ne peut être invoquée. Quant à leur 7node d'action, et c'est à ce point de vue qu'il importe surtout de les considérer, les causes des maladies ont été divisées en prédisposantes et en déterminantes.
Causes prédisposantes. Elles exercent sur l'organisme et son évolution une action lente et progressive, engagent celle-ci dans une direction qui se rapproche de la maladie, et par conséquent dispose l'organisme à devenir malade. Tantôt ces causes sont générales, c'est-à-dire qu'elles agissent sur un grand nombre d'individus à la lois, sur des populations entières, ou seulement sur un groupe de population isolé dans une ville, un camp, une prison, etc.; tantôt elles sont individuelles ou particulières.
Causes prédisposantes générales. V atmosphère qui nous entoure agit incessamment sur l'organisme par sa température, sa pression, son état hygrométrique, sa composition chimique, sa richesse en électricité et en ozone, son état de repos ou d'agitation par les vents, la direction, l'intensité, la continuité de ceux-ci. Ajoutons-y l'action de la lumière, et nous aurons signalé les principaux éléments qui influent sur le développement de l'évolution morbide à titre de causes prédisposantes générales. Les variations plus ou moins brusques et les combinaisons multiples que peuvent présenter et former entre eux ces facteurs divers impriment ta chaque saison, au climat de chaque localité, de chaque pays, son cachet particulier. Aussi, ne sommes-nous pas étonné de voir les influences climatériques et saisonnières Agiv comme causes prédisposantes, des maladies, chaque climat ou saison agissant par ses caractères les plus marqués, en même temps que par la résultante de chacun de ses éléments. Rien ne prouve mieux la profondeur et la réalité de l'influence exercée par les agents climatériques sur l'évolution de l'organisme que les phénomènes survenant chez, les personnes qui changent de climat. Les changements et les modifications intimes qui sont alors imposés à l'évolution organique, et qu' on désigne sous le nom d'acclimatement (lequel n'est qu'une des formes de l'adaptation à un nouveau miheu), d'autant plus profonds que l'écart entre les deux climats est plus considérable et que la transition de l'un à l'autre a été plus brusque, constituent, eux aussi, des causes prédisposantes de maladie. Leur cessation est l'indice de l'adaptation de l'organisme au nouveau climat. Ces considérations s'appliquent aux saisons dans les pays où le passage de l'une à l'autre s'opère très-rapidement. La même loi d'adaptation s'apphque ù toutes les autres influences nouvelles auxquelles un organisme
ou une série d'oi'ganismes ne sont pas encore adaptés : changement de prolëssion, passage de la vie civile à la vie militaire, modification de régime alimentaire, etc. Ctnises prédisposantes individuelles. Age. Certaines maladies sont plus fréquentes pendant l'enfance, d'autres pendant l'âge adulte, d'autres enfin pendant la vieillesse; elles le sont en raison des conditions spéciales propres à tout l'organisme et à chacune de ses parties, à chaque âge de la vie, conditions qui les disposent à devenir le siège de certaines évolutions morbides de préférence à d'autres. Si, par exemple, les hypertrophies du cœur, les altérations valvulaires, les incrustations calcaires des parois artérielles et des cartilages, s'observent plus fréquemment chez les vieillards, cela tient à la composition histologique de ces organes et à la lenteur avec laquelle s'accomphssent nécessairement les transformations des tissus qui les composent, tout comme la prédisposition des enfants aux maladies du système nerveux s'explique par l'excitabilité fonctionnelle de cet appareil à cet âge de la vie. L'âge influe, comme cause prédisposante, non-seulement sur le développement de l'évolution morbide, mais encore sur sa forme, sa marche,, sa durée, sa terminaison : les moindres phlegmasies, dans le jeune âge, déterminent une fièvre intense ; dans la vieillesse, des phlegmasies étendues peuvent exister sans tièvre, mais s'accompagnent de tendance au coUapsns et à la prostration; les maladies aiguës affectent de préférence les enfants ; les maladies chroniques, les vieillards ; une même évolution morbide, la bronchite, a le plus souvent une marche aiguë et une terminaison heureuse chez l'adulte, tandis que chez le vieillard elle revêt la forme chronique et entraîne souvent une terminaison fatale.
Sexe. Les différences que présentent les deux sexes dans l'ensemble de leur constitution peuvent faire prévoir, pour les maladies de chacun d'eux, un cachet variable, et pour chacun d'eux aussi des maladies spéciales, indépendamment, bien entendu, de celles qui ont les organes génitaux pour siège. Quelques observateurs, il est vrai, n'ont voulu voir, dans ces différences de l'évolution morbide dans les deux sexes, que le résultat d'habitudes hygiémques et sociales, spéciales à chacun d'eux; mais, sans vouloir nier leur influence, on peut opposer à cette opinion l'exemple de classes entières d'individus chez lesquelles hommes et femmes sont soumis aux mêmes conditions hygiéniques, sans que l'influence du sexe sur l'évolution morbide cesse de se manifester. La constitution naturelle de l'organisme iéminin le rapproche de celui de l'enfant : aussi, voyons-nous chez tous deux les évolutions morbides affecter de certaii^es ressemblances, être accompagnées, par exemple, de phénomènes nerveux, souvent prédominants.
Tempérament. L-8 tempérament, caractérisé par la prépondérance fonctionnelle d'un des grands appareils de l'économie sur tous les autres, est un des éléments qui impriment à l'organisme normal son individualité. Or, les appareils doués de l'activité fonctionnelle la plus grande sont, par cela même, ceux qui sont les plus excitables et par conséquent les plus disposés à devenir le siège d'une évolution morbide. D'où il suit que, quand, sous l'influence d'une cause moi'bifîque, une évolution morbide se dé\eloppe dans l'organisme, elle survient le plus volontiers dans l'appareil prédominant : tantôt elle s'y développe exclusijvement ; d'autres fois, quand elle siège dans un autre appareil, le système prédominant n'est affecté que secondairement et ne manifeste son pouvoir que par des phénomènes morbides accessoires qui se combinent avec ceux de la maladie principale. Chez les individus à tempérament nerveux, par exemple, des phénomènes morbides, dépendant de l'appareil nerveux, se mêlent habituellement aux manifestations morbides des maladies des autres appareils. Les tempéraments
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sanguin, Jierveux, bilkux, lymphatique, désignent (les deux derniers d'une façon très-imparlaite par leur d/'noniiaation) autant de types ou formes principales, auxquels on rapporle les caractères que, dans des proportions et des combinaisons infiuies, présente chaque organisme ; il est relativement rare de les rencontrer dans leur pureté absolue ; le plus souvent, ils se combinent entre eux de façon à constituer les tempéraments mixtes, dont l'influence comme cause prédisposante e^t plus difficile à apprécier.
Constitution. Parce mot on désigne l'ensemble des appareils fonctionnels de l'économie, considérés quant h leur force, leur développement, leur activité et leurs rapports réciproques. Lu organisme dont tous les appareils sont bien développés, régulièrement actifs, et dans un rapport harmonique (avec la latitude que permettent les différents tempéraments), nous pffre le type d'une constitution forte et vigoureuse. Ceux qui en jouissent résistent plus facilement et plus longtemps aux influences morbides. Mais aussi, en raison même de l'énergie avec laquelle s'accomplit chez eux l'évolution organique, si des causes morbides parviennent à avoir prise sur eux, l'évolution morbide qui en résulte est plus intense, ses manilcstations plus énergiques ; donc, en tant que cause prédisposante de l'évolution morbide, la constitution forte n'a qu'une influence minime; elle intervient quand l'évolution morbide est engagée.
Au contraire, la constitution faible oppose moins de résistance aux influences morbides, et constitue une cause de prédisposition puissante et constante aux maladies. Que celles-ci éclatent, et l'on verra l'évolution organique, habituellement peu active, se transformer pareillement en une évolution morbide à marche lente ou irrégulière, à manifestations qui tantôt sont peu intenses, tantôt manquent complètement. Les individus à constitution faible et délicate forment la majorité des valétudinaires ; chacun sait combien ont de prise sur eux les causes morbifiques.
Idiosijncrasie. Sous le nom à'idiosyncrasie fonctionnelle, on désigne la disposition particulière en vertu de laquelle, dans certains organismes, certaines fonctions s'exécutent habituellement d'une façon anormale : tel est, par exemple, le ralentissement habituel du pouls. Par idiosyncrasie morbifique, on entend la disposition spéciale d'un organe ou d'un appareil à être affecté plutôt qu'un autre par certaines causes morbides et à devenir sous leur influence le siège de manifestations morbides. L'idiosyncrasie est un fait dont la cause nous échappe et dont, cependant, nous constatons chaque jour l'influence considérable sur le développement de la maladie. En sens contraire de l'idiosyncrasie, agit l'immunité, c'est-à-dire cette disposition spéciale dont jouissent certains organismes, de résister à l'influence de certaines causes morbifiques ; en sorte que, de deux organismes en apparence parfaitement identiques, exposés à la même cause morbifique, l'un, qui jouit à son égard de l'immunité, restera indemne, tandis que l'autre, qui n'est pas dans ce cas, tombera malade. La raison d'être de l'immunité nous est inconnue; mais nous connaissons quelques-unes des conditions dans lesquelles elle se produit. Congénitale chez beaucoup de personnes, elle peut aussi être acquise et constituer un des avantages qui résultent de maladies antérieures (soit spontanées, soit volontairement produites par des inoculations), et des modifications intimes, encore inconnues dans leur essence, qu'elles ont imjjrimées à l'organisme, de telle sorte qu'une maladie ayant existé chez une personne, celle-ci est préservée de cette 7nême maladie pendant un temps plus ou moins long. Tantôt cette immunité acquise est permanente et dure pour le reste
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do, la vie; iaiitôt, et le plus souvent, elle n'est (juc temporaire (scarlatine rougeole, coqueluche, fièvre typhoïde, vaccine, etc.). D'autres fois, l'immunité à l'égard de certaines maladies est passagèrement assurée par d'autres njaladies qui se trouvent avec les premières à l'état A' antagonisme : pendant tout le temps, par exemple, qu'une personne est anémique, elle ne sei^a pas prédisposée aux afl'cclions goutteuses.
Maladies antérieures. Si, comme nous venoiis de le voir, certaines maladies ont pour privilège d'assurer à l'économie une immunité plus ou moins prolongée, il en est d'autres, au contraire, et c'est le plus grand nombre, qui agissent d'une manière évidente comme causes morbifiques prédisposantes. Leur mode d'action peut varier et mérite d'être sjiécifié. Les unes augmentent la prédisposition morbide en déterminant un affaiblissement général de l'organisme, qui le rend plus apte à subir l'inlluence de toutes les causes morbifiques ; elles rendent f;'ibles les constitutions primitivement fortes, et les placent, poiu'un temps variible, dans les mêmes conditions que les constitutions faibles. Les maladies dites généralts, telles que le choléra, les affections typhoïdes, sont dans ce cas. La prédispoiitiou morbide qu'entraîne ce groupe de maladies diminue à mesure que tend à disparaître l'état de faiblesse qu'elles ont engendré,^ et par conséquent à mesure qu'on s'éloigne du moment où a cessé la maladie première. Il est évident que plus celle-ci aura été longue, grave, plus la faiblesse qui en sera résultée aura été grande, plus aus'si sera marquée la prédisposition morbide (jénérale. D'autres maladies, et spécialement les maladies locales, prédisposent l'organisme à la répétition fréquente des mêmes accidents. Cette tendance peut être rap[;ortée tant aux modifications histologiques que la maladie première a laissées dans les organes qu'aux modifications fonctionnelles, et notamment à l'augmentation de l'excitabilité qu'elles y auront déterminée. Les reproductions fréquentes d'angines, de bronchites, blennorrhagies, chez les mômes personnes, peuvent ici être citées comme exemples. Les maladies de ce groupe déterminent donc une prédisposition morbide spéciale à la même maladie dans le même organe. Mais ce n'est pas la seule. Elles prédisposent, en effet, l'organe qui a été une première fois le siège d'une évolution morbide à être plus tard le siège de maladies différentes, résullat des modifications subies par les tissus ou les fonctions : Ja pneumonie prédispose à la tuberculisation pulmonaire; la gastrite, au cancer de l'estomac; la blennorrhagie, aux rétrécissements de l'urèthre, etc. Enfin, les maladies locales augmentent la prédisposition morbide des organes placés dans le voisinage de ceux qu'elles ont eus pour siège, ou d'organes l'eliès à ceux-ci par un lien fonctionnel, prédisposition qui se traduit tantôt par une maladie identique par sa nature avec celle de la maladie primitive (pleurite après une pneumonie), tantôt par une maladie toute différente (tétanos après la blessure d'un nerf).
Hérédité. De même que les traits du visage, les tempéraments, les constitutions, certaines dispositions à contracter telle ou telle maladie, sont transmises par voie d'hérédité; cette influence est démontrée pour le développement des affections tuberculeuses, cancéreuses, pour l'épilepsie, 1 aliénation mentale, plusieurs dermatoses, etc. L'influence de la prédisposition héréditaire, soit que la maladie qu'elle détermine se propage de génération .;n génération ou se borne à l'une d'elles, manifeste son action d'une manière très-variable. Et l'on peut dire ici qu'un grand nombre de faits paraissent échapper ;mx lois de V hérédité formulées par M. Lucas.
Sous riiifiucnci' de Vliérédité directe, se majifcstent chez les enfants les mêmes
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maladies que chez le père ou la mère. Sous rinfluence de ce qu'on a ajipelê Vhérédlté indirecte, se produisent chez les enfants les mêmes maladies que chez les membres en ligne collatérale de la même famille : grands-oncles, oncles ou cousins.
Considérée comme cause prédisposante des maladies, l'hérédité offre dans son action des variétés si nombreuses, que nous ne pouvons que signaler les principales. Tantôt, dans une même famille, les enfants d'un seul sexe sont seuls atteints de la même maladie héréditaire, ceux de l'autre sexe en sont exempts et sont alfeclés d'une maladie héréditaire d'une nature toute différente. D'autres fois, les parents transmettent une prédisposition dont eux-mêmes paraissent indemnes, mais que leurs parents <à eux avaient déjà présentée, de telle sorte que la prédisposition héréditaire parait sauter une génération {hérédité alternante), c'est-à-dire que les enfants présentent la même maladie que leurs aïeux [atavisriie). Quelle est la part relative d'intluence qui, dans le fait de la prédisposition morbide héréditaire, revient au père et à la mère? A cet égard, on a cru remarquer, et par des raisons physiologiques il ne répugne pas de l'admettre, que l'intluence du pî;re, dont l'intervention se borne à l'acte de la fécondation, est moins grande (jue celle de la mère qui, tout en ayant une part égale à celle du père dans l'acte de la conception, fournit seule au développement du nouvel être pendant toute la durée de la vie intra-utérine, et le nourrit encore de sa propre substance |ieiidaut toute la période de l'allaitement.
Ces considérations nous amènent à rappeler la division que les anciens avaient déjà établie entre les maladies congénitales proprement dites (engendrées avec) qui remontent à la conception et les maladies connées (nées avec) embrassant celles que le fœtus apporte en naissant. A cette division se rattache très-étroitemeut celle que M. Jaunies a proposée: entre les maladies conceptionnelles, héréditaires par excellence qui ont pour véhicules les spermatozoïdes ou l'ovule, éléments primordiaux de l'être futur altérés dans leur composition anatomique ou chimique, sans que nous puissions le démontrer, mais comme la logique nous force à l'admettre, et les maladies gestationnelles (fièvres éruptives, par exemple) transm.ises par la mère au fœtus pendant la vie intra-utérine et auxquelles la dénomination de maladies héréditaires nous parait pouvoir être refusée.
Signalons seulement, pour les séparer des maladies héréditaires, les maladies de naissance contractées par le fœtus pendant la gestation (hydrocéphale) ou au moment de l'accouchement (certaines ophtlialmies par exemple), et les inaJadies de famille, qui, bien que se rapprochant par certains caractères des maladies héréditaires, s'en différencient pourtant suffisamment. On donne ce nom à des maladies qui se produisent chez tous les enfants d'une famille, le père et la mère n'en ayant jamais présenté aucun symptôme et n'en étant pas atteints plus tard. Dans ces cas, les organismes de tous les enfants bien qu'identiques diffèrent cependant par la maladie même qu'ils présentent des deux organismes de l'union, desquels ils résultent.
Mentionnons encore comme causes prédisposantes les impressions morales (crainte, eflr-oi, exaspération, etc.), qui agissent tantôt sur un organisme individuel, tantôt sur des groupes plus ou moins nombreux d'individus : armée, population d'une ville assiégée, etc. C'est à l'influence d'impressions morales vives que doivent être rapportés les cas d'hystérie qui souvent se multiphent parmi les femmes réunies dans une même salle d'iiôpital.
Toutes les causes prédisposantes de l'évolution morbide que nous venons d'étu-
diey jusqu'ici formeutun premier groupe naturel ; en effet elles sont intrinsèques, c'est-à-dire résident dans l'organisme lui-même dont elles servent à caractériser l'individualité propre. Elles dilfèrent par là d'une seconde catégorie de causes pré disposantes extrinsèques, existant eu dehors de l'organisme, qui le moditieut d'une façon lenle mais continue et le disposent ainsi à devenir le siège de. certaines maladies. Ces modificateurs de Voryanisme sont : ï alimentation, les vêtements, Yexercice ou \e mouvement, les habitudes, hs professions, auxquels il faut ajouter Vatmosphère que nous retrouvons parmi les causes prédisposantes individuelles quand nous la considérons comme agissant sur un seul organisme. Ils correspondent à ce que les anciens désignaient sous les noms à'ingesla, applicata, cjesia, percepta et circumfusa.
Par leur ensemble et leurs combinaisons infiniment multiples et variées, tous ces éléments constituent les conditions extérieures, le milieu dans lequel toutl'organi-me et chacune de ses parties est appelée à se développer : ils lui font subir des mutations plus ou moins profondes dont une bonne partie nous échappe, mais dont nous pouvons apprécier le résultat qui n'est autre que la prédisposition de l'organisme ou de certains de ses appareils à devenir le siège d'une évolution morbide. L'action de l'alimentation, des vêtements, des professions, etc., sur l'organisme, est trop variée et d'ailleurs assez connue pour que nous puissions et devions l'analyser dans ses détails pour chacun de ses modificateurs. Qu'il nous suffise de dire d'une façon générale, que pour juger à sa juste valeur leur action sur un organisme donné il faut apprécier : 1° cet organisme en lui-même, 2" l'ensemble et la résultante de l'action des modificateurs auxijuels il est soumis, et les rapports qui existent entre eux. Montrons-le par un exemple : Une alimentation azotée abondante, des boissons alcooliques non-seulement ne seront pas nuisibles, mais nécessaires à un ouvrier d'un tempérament lymphatique, qui pendant l'hiver sera par sa profession pénible, astreint à des exercices cori'orels fatigants. Tandis que cette même alimentation imposée à un homme d'une constitution forte, d'un tempérament sanguin, forcé pendant les chaleurs de l'été, de continuer ses occupations sédentaires, deviendra pour lui une cause prédisposante à de nombreuses maladies. Ajoutons que de tous ces modificateurs externes, les plus importants sont l'alimentation, qui agit par sa nature, son exagération, son insuffisance, sa régularité, etc., et les professions qui déterminent l'atmosphère ou le milieu ambiant dans lequel vit l'organisme, les vêtements qui le protègent, les habitudes qu'il contracte, l'état de repos ou de mouvement imposé à certains appareils organiques, d'où résulte une excitabilité tonctionnelle, une nutrition exagérée ou diminuée. Nous voici arrivés à la hmite où intervient un nouvel effet des causes que nous venons d'étudier. En effet, si les manières d'être propres à chaque organisme et les modificateurs externes ne jouent dans bon nombre de cas que le rôle de causes prédisposantes, ils peuvent aussi, à la longue, amener dans l'état anatomique ou fonctionnel de l'organisme des modifications tellement profondes qu'elles ne sont plus compatibles avec l'idée que nous concevons de l'évolution organique normale. La cause prédisposante ayant produit, sans l'intervention d'aucune autre cause morbifique, une évolution morbide, s'est transformée en cause déterminante. Que faut-il entendre par ce mot ?
Causes déterminantes. Si les auteurs sont généralemeut d'accord pour le sens qu'il faut rattacher aux causes prédisposantes et les divisions qu'il convient d'y étabhr, il n'en est plus de même quant aux causes déterminantes, au sujet desquelles règne une certaine confusion. Nous allachant slriclc:reat au scii^ que
m MALADIE.
comporte chaque expression, nous désignerons par causes déterminantes ou efficientes de l'évolution morbide, celles qui agissent directement et manifestent leur action au moment même où elles se produisent ou peu de temps a} rès. Ces causes, en raison de leur nombre et de leur manière d'agir, peuvent se diviser en : "1" causes occasionnelles ou excitantes, qui, insulfîsantes pour produire par elles seules l'évolution morbide, exigent pour cela la nécessité de l'action antérieure d'une cause prédisposante ; 2° causes suffisantes, c'est-à-dire qui peuvent suffire à déterminer la maladie et la déterminent en effet ; 3" causes spéciales ou spécifiques, dont l'action produit constamment une même maladie caractérisée par des manifestations morbides à peu près semblables.
Nous n'insisterons pas sur les causes occasionnelles (froid, chaud, écarts de régime, etc.), qui, selon la cause prédisposante antérieure, peuvent produire plusieurs maladies différentes, sans les déterminer toujours en pareille circonstance; notons seulement que souvent leur influence est douteuse et qu'au lieu d'un rapport de cause à effet, il peut n'exister entre la circonstance remarquée et la maladie qu'une simple coïncidence.
Les causes sulfisantcs comprennent toutes les causes qui déterminent sur ou dans l'organisme des lésions de corporalité et de matériahté, c'est-à-dire des modifications dans les conditions mécaniques, physiques ou chimiques que doit normalement présenter l'organisme. Dans cette catégorie rentrent le choc, la press on, la pénétration de corps solides sur certains points de l'organisme ; la fulguration, les extrêmes de température produisant la brûlure ou la congélation, les agents chimiques (caustiques), qui, en soustrayant aux tissus l'eau ou des principes qui en font partis intégrante, y rendent désormais la continuation de la vie impossible.
Les causes spéciales ou spécifiques ont pour caractère commun de produire des effets déterminés, qu'il suffit de constater pour qu'on puisse les rapporter à une espèce de cause particulière. Elles se distinguent par là des causes suffisantes (mécaniques ou physico-chimiques) que l'on a essayé à tort selon nous d'y faire rentrer : un choc violent par exemple sur une partie de l'organisme peut y déterminer une plaie contuse, ou une contusion des parties molles, ou l'écrasement d'un organe situé dans la profondeur, tandis qu'une Cause spécifique ne produua et ne pourra jamais produire qu'une évolution morbide qui, en raison de ses ca- ,raclères et du rapport intime et particulier qui la relie à cette cause sera ellemême appelée spécifique.
Les notions que nous possédons sur l'action des causes spécifiques, sont depuis uns dizaine d'années et sous l'influence des données nouvelles que viennent utilement fournir les investigations microscopiques et les expérimentations sur les animaux, en voie d'incessantes transformations.
Bon nombre d'entre elles n'ont pas encore acquis un degré de certitude scientifique suffisante. Cette raison, ainsi que les limil,es qui nous sont imposées, nous obligent à ne les signaler que d'une façon générale ; elles feront dans les articles spéciaux du Dictionnaire l'objet d'une étude approfondie.
Parmi les causes qui nous occupent, les unes résident dans l'existence, à la surface externe de l'économie ou dans son intimité, d'organismes vivants {parasite), de nature végétale ou animale (épizoaires, entozoaires, épipliytes, entophytes), qui subsistent et se développent aux dépens de l'organisme humain et deviennent par les modifications anatomiques ou les troubles fonctionnels qu'ils y produisent, le point de départ d'une é\olution morbide spéciale, appelée parasi-
taire. Le pcmisitisme tend chaque jour à englober un plus grand nonihre de maladies dont la nature et la cause réelles nous échapjiaieiit il y a peu d'aunt'es encore : un grand nombre de dermatoses reconnaissent pour cause la présence de parasites.
D'autres causes, et celles-ci méritent plus particulièrement le titre de spécifiques, résident dans le fait de la pénétration dans l'organisme de principes, dont la nature nous est inconnue ou n'est encore que mal déterminée, mais dont l'action se manifeste toujours par des caractères identiques.
Citons ici les venins, c'est-à-dire des produits de sécrétions propres à certains auimaux, chez lesquels ils constituent une sécrétion physiologique continuellement produite par un ajjpareil spécial et destinée le plus souvent à les défendre ou à attaquer leur proie. Pour qu'un venin agisse sur l'organisme, il faut qu'il y pénètre par absorption: la présence d'une sohitionde continuité des tissus, quelque minime qu'elle soit d'ailleurs, est donc nécessaire. L'effet de venin se borne toujours à l'organisme qui a été soumis à son action, lequel ne peut pas le transmettre à son tour. Par cet ensemble de caractères, les venins se différencient des virus.
Avec MM. Hardy et'Béhier, nous définirons le virus, un agent morbide inconnu dans sa nature, accidentellement fourni par l'organisme affecté d'une maladie particulière (appelé viridente en raison de son origine et de ses effets) et susceptible do se transmettre par inoculation de l'organisme qui l'a produit à un autre organisme ; lequel, après avoir été le siège de la même évolution morbide, pourra le transmettre à son tour. Le venin épuise son action sur un seul organisme, le virus s'entretient, se multiphe, se renouvelle malgré son passage d'un organisme à l'autre, et se rapproche par ses propriétés de la manière d'être des ferments ou des pai'asites. Ordinairement combinés aux solides et surtout aux liquides animaux, à des liquides puriformes (variole, syphilis, morve), à de la sérosité (vacciue), à de la salive (rage), les virus pénètrent dans l'organisme, tantôt par les solutions de continuité du tégument externe, tantôt par simple contact sur les muqueuses, tantôt par voie d'absorption pulmonaire. Ces modes divers sont prédéterminés par la nature même des %irus : pour les uns (virus syphilitique, rabique, morveux, etc.), le contact direct est nécessaire, ce sont les virus fixes ; d'autres sont appelés virus dif fusibles , puisque, outre le contact, ils peuvent se transmettre par l'atmosphère qu'ils ont pour véhicule. Des recherches relativement récentes tendraient à rattacher l'action de certains virus i\ une influence parasitaire ; la présence d'organismes élémentaires (bactéridies) se multipliant prodigieusement dans un temps très-court , dans le sang des organismes soumis à l'action du virus charbonneux (Davaine), permet de l'admettre.
Ajoutons que tantôt les maladies, dues à l'existence d'un virus, se développent spontanément chez l'homme et les animaux (variole, rage, morve), tandis que d'autres foiselles ne se produisent que par suite de l'absorption d'un virus, provenant d'un autre organisme. L'intervalle, variable selon la nature des virus, qui s'écoule entre leur absorption et le moment où, après être restés à l'état latent, ils commencent à manifester leur action, a reçu le nom de période d'incubation.
Quant aux effluves émanés des marais, leur action parait due aux spores des végétaux inférieurs qui s'y développent et qui, répandus dans lair, pénètrent dans l'organisme par la voie pulmonaire. Bien que la valeur des recherches de M. Lemaire sur la nature des miasmes émanés de l'organisme h amaiu ait été mise eu
yiC, Mx\LAi)lE.
floute, on peut cepenoant dire, d'une manière générale, que les inveslignlinns modernes rendent de plus en plus probables la nature parasitaire des agents jiatiiogéniques A'irulents, contagieux, paludéens et miasmatiques.
III. Des symptômes. Sous ce nom, on désigne les phénomènes particuliers, qui, dans les organes ou dans les fonctions, se produisent sous l'induence de la maladie, et sont accessibles à l'investigation clinique. Ils diffèrent des phénomènes physiologiques et avertissent le médecin et le malade des modifications ou du trouble survenus dans l'organisme.
Bien que ce terme ait pour lui le prestige d'un usage traditionnel, et présente ÎVivantoge de (raduire par un seul mot l'idée qu'il renferme, on pourrait, en s'en tenant à la signification étymologique propre (c-yv, avec, et ttîtttw, je tombe) , lui préférer, comme plus juste, les termes de manifestations phénoménales de la maladie, on mieux encore celui de phénomènes pathologiques morbides qui sont, par eux-mêmes . assez clairs pour rendre toute définition inulile.
Différencions, tout d abord, le symptôme du signe. Le symptôme est un phénomène morbide constaté par le médecin ; le signe est le résultat de l'appréciation par le médecin de chacune des circonstances qui se rapportent à la maladie et lui permettent de déterminer son existence, sa nature, son siège, sa cause, sa gravité, sa durée et sa terminaison probables. Si les signes les plus importants sont généralement tirés des symptômes, il ne faudrait pas oublier que tout ce qui a trait, non-seulement à la maladie, mais encore au malade peut,pourle médecin sagace,' être transformé en signe de la maladie qu'il doit combattre. Sexe, âge, tempérament, constitution, état social, prolession, idiosyncrasies, maladies héréditaires, état de santé antérieur, etc., peuvent devenir autant de signes précieux qui, joints à la connaissance de la cause de la maladie actuelle, de sa durée, de sa marche, de son évolution générale, de l'influence qu'un traitement antérieur a déjà exercée sur elle, permettent d'en établir avec certitude le diagnostic, le pronostic et le traitement. Ce que, sous forme aplioristique, on a exprimé en disant : tous les symptômes sont des signes, mais tous les signes ne sont pas déduits des symptômes. L'étude des symptômes et des signes constitue cette partie de la science, qui, sous le nom de symptomatologie ou phénoménologie morbide, et de séméiologie, nous aide à établir le diagnostic des maladies.
Division. Nombreux sont les symptômes, nombreux aussi les points de vue auxquels on s'est mis pour les diviser. Quelques-uns se produisent, avant que la maladie proprement dite n'éclate, pendant cette période intermédiaire entre la santé et la maladie, que les uns appelaient indisposition, que, pour certaines maladies spéciales, on désigne sous le nom d'incubation, que Ton a encore comparé à la germination. Ce sont les symptômes avant-coureurs prodromaux, prodromes, on préludes morbides : tristesse et changement de caractère chez les enfants qui seront affectés de méningite tuberculeuse, prostration générale chez les malades menacés de fièvre typhoïde, etc.
De nature et de durée très-variables , les prodromes peuvent manquer, moins souvent peut-être qu'on ne le pense ; bien que souvent ils fournissent, au médecin vigilant, des indications précieuses sur la maladie qui va surgir, leur valeur n'est en général que secondaire au point de vue du pronostic ; ce qui imit à ce que les prodromes sont le plus souvent des manifestations morbides fonctionnelles.
Les symptômes sont fonctionnels ou dynamiques quand ils consistent dans un trouble ou une modification dans les fonctions, (dyspnée, inappétence, paralysie);
organiques, physiques ou anaiomiques quand ils résident dans un changement dans les conditions physiques de siège, de volume, de surfaces, de densité, de pesanteur, de mobilité, etc., présentées ' par les organes (matité, râles, souffles, frottement). Les symptômes sont subjectifs, quand tels que la douleur ils ne peuvent être perçus que par le malade qui en rend compte au médecin ; objectifs quand ce dernier peut en constater l'existence, en apprécier l'intensité à l'aide de tous les moyens d'investigation dont la science moderne l'a abondamment pourvu (voussure, battements, crépitations). Les symptômes sont locaux quand ils siègent à l'endroit même qu'occupe l'organe malade : point de côté dans la pneumonie, douleurs dans les névralgies ; généraux quand ils consistent dans des troubles survenus et répandus dans un grand nombre d'organes et de fonctions (fièvre, sueurs, adynamie).
On appelle apparents on patents les symptômes qui, dans leur lieu d'origine ou à une distance plus ou moins éloignée, se manifestent d'une façon quelconque ; en opposition avec les symptômes latents qui, cachés dans la profondeur du corps ondes organes, ne peuvent être révélés que par des moyens d'investigation spéciaux.
Les uns priment la scène morbide par leur persistance, leur étendue, ou leur intensité ; ègophonie dans l'épancliement pleurétique, albuminurie : dans la néphrite, ils sont dits symptômes principaux en opposition avec les symptômes accessoires ou épiphénomènes (herpès labial dans la pneumonie, délire dans la fièvre) qui peuvent apparaître dans le cours d'une maladie, et n'ont alors qu'une valeur plus restreinte.
Certains symptômes sont dits primitifs ou initiaux (chancres dans la syphilis, frisson au début des maladies inflammatoires, etc.), puisqu'on les voit constamment apparaître au début de la maladie ; d'autres sont appelés secondaires ou consécutifs, en raison de l'époque plus tardive de leur production dans le cour* ou vers la fin de l'évolution morbide (douleur consécutive aux pleurites, gommes syphilitiques). On a encore appelé symptômes sympathiques, ceux qui se développent en vertu de liens spéciaux, souvent inconnus, sur des organes autres que celui qui avait été d'abord affecté (boule hystérique, vomissements qui accompagnent les .maladies des méninges, douleur dans le genou accompagnant les coxalgies). Signalons enfin le symptôme pathognomoniqne, dont la présence permet d'apprécier, d'une manière absolue, l'espèce et la nature d'une seule et même maladie, et d'alfirmer que cette maladie existe à l'exclusion de toute autre (graviers ou sables dans les urines, tintement métallique dans l'hydropneumo-tborax). Ces symptômes pathognomoniques sont peu nombreux; bon nombre de ceux qu'on avait admis n'ont pas résisté à la sanction de l'expérience.
A ces divisions scolastiques des symptômes correspondent des divisions des signes, que nous nous contenterons de mentionner sans y insister davantage.
Signes fonctionnels, et signes organiques, physiques, anatomiques, appelés aussi signes sensibles.
Signes présents, actuels, et signes commémoratifs on passés. Signes caractéristiques, suffisants, vrais, suffisant pour faire reconnaître une maladie, et parmi eux le signe pathognomonique.
Est-il besoin d'ajouter que rarement un symptôme existe seul ; que presque toujours il y en a un grand nombre qui tantôt dépendent de causes variées, distinctes ou reliées entre elles, tantôt se rattachent à une seule cause dont ils indiquent la nature? 11 est évident que les symptômes diffèrent selon les maladies ;
c'est en partie ainsi que celles-ci se reconnaissent. Mais on peut aller plus loin, et affirmer que les symptômes d'une même maladie sont modifiés par plusieurs facteurs : 1" Par l'organisme sur lequel fis se développent, et par les conditions d'âge, de sexe, de tempérament, de constitution, d'idiosynci'asie, d'état de santé antérieur, qui lui sout inhérentes et qui constituent son individualité propre.
2" Par la maladie elle-même, qui peut modifier les symptômes par sa forme anatomique spéciale, son siège dans l'organe qu'elle affecte, son intensité, son étendue, sa durée, etc.; ainsi, les symptômes d'une |)ieurite varient selon qu'elle est sèche ou accompagnée d'épanchement, selon que celui-ci est libre ou enkysté, selon qu'il siège à droite ou à gauche, qu'il est d'abondance faible, moyenne ou considérable, qu'il remonte à quelques jours ou à plusieurs mois,
5° Par le monde extérieur avec ses influences multiples (habitation, profession, aUmentation, etc.), tantôt régulières et naturelles, tantôt accidentelles et spéciales, épidémiques, endémiques, etc. Le monde extérieur modifie les symptômes, puisqu'il modifie la maladie et lui imprime un cachet spécial. Les symptômes d'une affection puerpérale observée dans un service hospitalier diffèrent par leur gravité et leur acuité de ceux que présentent les affections semblables dans la pratique civile. Dans les pays tropicaux, les fièvres intermittentes et les dysenteries diffèrent très-notablement par leurs symptômes de celles qu'on observe dans nos pays.
4° Les symptômes sont enfin modifiés par V intervention des médicaments^ remèdes et agents divers, que le médecin administre et emploie dans un but tliérapeutique. 11 est souvent besoin de toute sa sagacité pour discerner la part qui, dans les changements subis par les symptômes, revient à chacun de ces ordres de modificateurs.
Ajoutons enfin que, d'une façon très-générale, il existe entre les symptômes une certaine relation réciproque, par exemple entre les symptômes généraux et les symptômes locaux, entre les symptômes fonctionnels et les symptômes organiques, de telle sorte que l'intensité des uns commande celle des autres ; il n'y a cependant rien d'absolu à cet égard ; chez les individus à tempérament sanguin ou à tempérament nerveux, des symptômes locaux, très-minimes et peu étendus, peuvent entraîner les symptômes généraux les plus graves, comme chez les vieillai'ds des symptômes organiques, tels que des pneumonies très-étendues, peuvent arriver à leur dernière période et ne déterminer que des phénomènes généraux et fonctionnels à peine appréciables. Ici, nous trouvons la raison de ces faits dans l'influence de la loi de l'individualité et, dans une moindre mesure, de la loi do l'adaptation.
IV. De la. propagation de la. maladie. Envisagée au point de vue le plus général, cette question demande à être étudiée, quant à la propagation de la maladie, sur le même organisme, sur plusieurs ou un grand nombre d'organismes.
A. Sur le même organisme, les maladies locales peuvent se transmettre à des distances jtlus ou moins considérables de leur siège primitif, et cela par des mécanismes différents et, faisons-le remarquer immédiatement, avec une rapidité très-variable.
1" Certaines maladies, en raison même de la cause qui les détermine, se propagent en se déplaçant suivant l'action de \\ pesanteur à laquelle elles obéissent. C'est ainsi que les balles et les corps étrangers, arrondis ou obtus, perdus dans l'épaisseur des parties molles, se déplacent généralement, à moins qu'ils ne ren-
contrent un obstacle (os, aponévrose, tendons) dans leur trajet, dans le sens vertical. L'évolution organique qu'elles déterminent parleur présence et qui consiste dans une atrophie en avant et une ré|iaration des tissus eu arrière du corps étranger suit naturellement le même sens. Nous en dirons autant des corps étrangers artificiellement introduits ou anormalement survenus dans des canaux organiques : pièces de monnaie dans l'œsophage, calculs urinaires dans les uretères, calculs biliaires, etc., avec cette dilférence qu'ici la progression du corps étranger est, outre l'action de la pesanteur, favorisée par la contraction des parois des canaux oij ils sont renfermés. Nous retrouvons l'action de la pesanteur dans la migration des abcès considérables (abcès par congestion partant de la coloime vertébrale pour aboutir à la partie inférieure du bassin), dans le déplacement des ecchymoses, dans la formation des hernies, etc.
'i" D'autres maladies se propagent mécaniquement, comme la cause qui les détermine, par transport, soit actif, soit passif, d'un point de l'organisme sur l'autre. Transport actif : les dermatoses vé.siculeuse, pustuleuse, que l'acarus de la gale entraine à sa suite par l'irritation de la peau qu'il détermine, se produisent partout où cet acarus s'est transporté. Les symptômes multiples de la trichinose se manifestent dans tous les points de l'organisme où les trichines ont pénétré. Transport passif : à l'exemple de la gale qui ici encore pourrait être citée, car on retrouve les lésions qui la caractérisent partout oii les malades ont mécaniquement transporté les acarus, ajoutons celui des épiphytes végétaux dont les sporules, transplantés dans un point de la peau favorable à leur développement, y pullulent et y déterminent les lésions que leur présence entraîne à sa suite. Signalons encore, outre ces exemples empruntés aux maladies parasitaires, Je transport mécanique du pus blennorrhagique qui, porté sur la muqueuse oculaire ou nasale, y détermine une évolution organique inflammatoire, analogue à celle qui lui a donné naissance. Dans tous ces exemples, nous voyons le transport mécanique s'eifectuer arbitrairement. D'autres fois, sans cesser d'être mécanique, il obéit à certaines conditions qui lui sont imposées par les canaux dans lesquels il s'effectue.
L'un des modes de propagation les plus efficaces et les plus rapides de la maladie réside dans le transport de produits résultant d'une évolution organique anormale par les trois systèmes vasculaires : artériel, veineux, lymphatique. Méconnu jusqu'à une époijue relativement rapprochée, ce mode de propagation a été mis en évidence par les beaux travaux de Yirchow, et chaque jour sont enregistrés de nouveaux faits qui en dépendent. Depuis longtemps déjà on avait remarqué que, dans certaines circonstances, une plaie, souvent insignifiante en apparence, un érysipèle, donnait lieu, au bout de quelque temps, à une inflammation sii'geant dans les vaisseaux lymphatiques de la région, et se propageant jusqu'aux ganglions dans lesquels ceux-ci se réunissaient. Or les recherches micrograpbiqucs ont démontré jusqu'à l'évidence le charriage mécanique de certains débris de tumeurs cancéreuses à travers les lymphatiques jusque dans les ganglions, et ont permis de constater la similitude absolue des éléments morphologiques de ces tumeurs avec ceux qu'on rencontrait disséminés sur différents points des lymphatiques et accumulés dans les ganglions.
Dans les veines et dans les artères, des faits analogues, observés en gr.uid nombre, expliquent la propagation au loin de la maladie d'un organe à un autre. Tantôt, dans les cas de dysenterie chronique, ce sont des globules de pus qui, par les radicules veineuses de la veine rorte, sont amenés dans ce vaisseau, mais
sont arrêtés à leur passage dans les capillaires du foie, où ils ont pour résultat la formation d'abcès. Tantôt ce sont des débris de coagulum veineu.v qui, formés dans les veines des membres, les veines. utéro-ovariques, etc., en sont détachés par le torrent circulatoire, entraînés par lui à travers les cavités droites du cœur jusque dans uue des branches secondaires ou un des troncs de l'artère pulmonaire, oij leur calibre les empêche d'aller plus loin (embolies). Un même rapport unit les abcès qui se développent dans les organes chez les malades aflectés de vastes plaies suppurantes (pyohémie). D'autres fois, les corps ainsi mécaniquement transportés par le sang peuvent, par l'exiguïté de leur diamètre, pénétr>îr plus avant et ne sont arrêtés que dans les capillaires (embolies capillaires).
Dans le système artériel, se produisent des faits analogues : des débris de valvules cai'diaques modifiées dans leur texture, des particules de plaques athéromateuses faisant saillie dans l'artère et arrachées par le courant sanguin, sont charriés au loin par lui jusque dans les artères des membres, du cerveau ou des autres organes. Bien que la maladie ainsi propagée puisse varier quant à ses symptômes en raison de la diversité des organes où elle se développe, au fond elle consiste toujours on lui obstacle plus ou moins absolu à la circulation qui a pour résultat un défaut relatif ou un manque absolu de nutrition des parties et des organes situés au delà. Ajoutons encore que la maladie peut se propager par le sang modifié dans sa composition chimique par la présence de principes putrides (septicohéniie), ou par suite de la suppression absolue ou prolongée de certaines sécrétions. Celle-ci aura pour effet la rétention dans le sang de principes excrémentitiels qui, mis en contact avec les organes, pourront y déterminer une évolution morbide,
3" La maladie peut se propager par contiguïté de tissu. Sur la portion du prépuce qui recouvre un chancre siégeant sur le gland, ne tarde pas à se produire un chancre. De même, on a des exemples d'une évolution organique inflammatoire de la base du poumon droit qui, s'étant propagée à la plèvre diaphragmatique correspondante, et de là au péritoine nariétal, puis au feuillet de la face convexe du foie, et enfin au parenchyme de cet organe, a eu pour résultat la formation d'abcès du foie qui, grâce aux adhérences établies entre tous ces organe.s, ont pu se vider par les bronches. Sans recourir à des exemples rares, ne voit-on pas très-souvent l'inflammation du poumon se propager à la plèvre et réciproquement? Au heu de recourir, pour expliquer la propagation de la maladie par contiguïté de tissu, à l'influence du système nerveux, nous serions plus tenté d'en chercher la raison dans une évolution cellulaire analogue qui s'opère dans deux tissus voisins après s'être propagée de l'un à l'autre par l'intermédiaire du tissu connectif.
4° La maladie peut se propager par continuité de tissu. L'érysipèle ambulant, qui sous nos yeux envahit tour à tour la plus grande partie de l'envejoppe cutanée; la péritonite, la pleurite, qui se propagent presque toujours à toute la séreuse ; la laryngite, qui devient trachéite, bronchite, quand elle ne remonte pas de bas en haut pour donner heu au coryza, en sont des exemples frappants.
5" La maladie peut se propager par le système nerveux. On désigne cette propagation sous le nom de sympathie. La sympathie est due à une action réflexe du système nerveux ; elle désigne les troubles survenus dans un organe à l'occasion et par le fait de phénomènes morbides produits dans un autre organe.
On a divisé les sympathies en sympathies fonctionnelles existant entre des organes unis par \me corrélation de fonctions, et en sympalhif^s nerveuses qui elles-
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mômes ont été, au point de vue anatomique, sous-divisées en sympatliios du cerveau, de la moelle et du système ganglionnaire. Citons comme exemple des pi-emières la sympathie qui existe entre l'utérus et les mamelles, et en vertu de laquelle se produisent dans les maladies utérines des douleurs mammaires si intenses. Comme exemple de sympathie cérébrale, rappelons les vomissements dans la méningite aiguë.
B. La propagation de la même maladie sur plusieurs organismes peut s'opérer par la contagion ou par l'inlection de l'air.
V. De la marche de la maladie. On appelle marche de la maladie le mode suivant lequel naissent, se développent et se succèdent les phénomènes anormaux qui la constituent. Tout d'abord, il y a lieu ici de distinguer les maladies dites latentes qui évoluent dans l'ombre, en silence, pour ainsi dire, et pendant la plus longue durée de leur existence ne se manifestent par aucun trouble fonctionnel ou modification organique qui ait appelé sur elles l'attention du malade ni du médecin.
On désigne sous le nom de contagion, la transmission d'une maladie d'un individu atteint à un ou plusieurs autres individus. Ici il importe de distinguer entre la contagion immédiate, pour la réalisation de laquelle le contact de deux organismes par une de leurs parties est nécessaire, et la contagion médiate, pour laquelle ce contact n'est pas indispensable. Cette contagion pouvant s'effectuer par desconto^es répandus dans l'air et portés à distance par ce véhicule d'un organisme surra:utre. Les maladies qui se transmettent ainsi sont àites contagieuses. Elles peuvent donner lieu, par leur propagation et leur diffusion rapide, à des épidémies, c'est-à-dire à des maladies identiques survenues un grand nombre de fois en même temps parmi une population (choléra, variole, typhus, etc.). Ce que nous venons d'appeler contagion médiate correspond à Y infection dans le sens que lui ont attribué quelques auteurs ; avec cette dilférence toutefois que certaines maladies infectieuses (fièvres intermittentes par exemple) ne sont pas contagieuses. Leur propagation ne s'opère pas d'un organisme sur l'autre ; au lieu de donner lieu à des épidémies, elles ne produisent que des endémies, c'est-à-dire des maladies sévissant exclusivement sur certaines populations soumises à des causes morbifiques spéciales. Trop souvent l'usure et la dilatation des parois de l'aorte ne se révèle que quand la rupture de ce vaisseau va faire périr le malade par hémorrhagie interne ; c'est ainsi que des tumeurs intra-cràniennes (abcès, tubercules du cerveau ou du cervelet, etc.) peuvent exister pendant longtemps et ne trahir leur présence que quand éclatent les convulsions suivies du coma précurseur de la mort prochaine, que des épanchements pleurétiques abondants, que les tumeurs fibreuses de l'utérus remplissant parfois une bonne partie du petit bassin, que des kystes rénaux peuvent exister à l'état latent. Comment expliquer cette possibilité? Toutes ces maladies, remarquons-le, ont pour caractères communs d'affecter pour la plupart ou bien des organes dont la vie propre n'est pas absolument indispensable à la vie de l'organisme, ou diminue notablement après un certain âge (utérus), ou bien des organes pairs (cerveau, poumons, reins, etc.), pour lesquels le défaut d'activité de l'un peut être efficacement remplacé par une activité supplémentaire de l'uutre; enfin et surtout toutes les maladies se ressemblent par la lenteur de leur évolution. Il en résulte que les organes qui en sont le siège, ont le temps de s'adapter aux modifications organiques qui les constituent, absolument comme l'économie tout entière peut s'adapter sans inconvénient et sans secousses aux changements du milieu ambiant externe.
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pourvu que cevis-ci se prodaisenl d'une façon lente progressive. Cela est si vrai qu'à côté de tumeurs intra-cràaieunes rclalivement énormes, d'épanchemcnts pleurétifjues très-abondants et cependant latents, etc. , on voit ces lésions identiques minimes quant à leur volume ou à leur quantité se révéler par des symptômes très-accentués : c'est qu'alors elles se sont produites rapidement et que l'organisme n'a pas eu le temps de s'adapter à leur présence ! Cette application de la loi d'adaptation nous paraît ici incontestable. A coté des maladies latentes, signalons en passant les maladies que l'on a appelées larvées, parce qu'elles produisent et tiennent sous leur dépendance des symptômes très-diflérents de ceux qu'elles offrent habituellement. L'étude plus attentive des formes morbides auxquelles la syphilis, l'berpétisme, la scrofule, l'iutosication paludéenne, etc., peuvent donner naissance, aura pour effet, nous l'espérons, de faire disparaître celte catégorie de maladies.
En opposition avec les maladies latentes se placent les maladies apparentes de beaucoup les plus nombreuses. A l'étude de leur marche se rattache celle de leur type, de leurs périodes, de leur durée.
Le tyjje de la maladie (de lûnoç forme, empreinte) est l'ordre suivant lequel ses symptômes se succèdent, se reproduisent ou s'exaspèrent. Le type est continu, intermittent ou rémittent.
Dans le type continu l'évolution morbide persiste d'une façon constante depuis le commencement jusqu'à la un, sans interruption bien marquée ; il ne nous paraîtrait pas absolument exact d'ajouter comme on le fait souvent avec une égale intensité. En effet, outre qu'il est évident que l'intensité des symptômes ne saurait être la même au début et à la fin d'une maladie, la clinique démontre tous les jours que, dans une évolution morbide, il existe habituellement des époques où les symptômes (fébriles notamment) augmentent, d'autres où ils diminuent d'intensité; que d'autre part sous l'influence de causes diverses, il peut survenir, à plusieurs reprises, des redoublements dans cette intensité appelés paroxysmes ou exacerhations suivies d'améliorations passagères ou rémissions.
Le type est dit intermittent, quand la maladie se reproduit à certaines époques, laissant entre elles un intervalle de temps plus ou moins long pendant lequel la santé est bonne en apparence du moins. Chaque reproduction de la maladie prend le nom à' attaque. L'hystérie, l'épilepsie, la goutte, etc., présentent le type intermittent.
Quand la maladie se reproduit à des intervalles sensiblement réguliers, elle est dite périodique ; chaque réapparition constitue un accès ; dans les fièvres périodiques, l'intervalle qui sépare chaque accès reçoit le nom à'apyrexie ou intermission. Jlentionnons, sans les décrire, les différentes variétés du type périodique : type quotidien, tierce, quarte (avec leurs sous-variétés double tierce et double quarte, tierce et quarte doublée), quintane et sextane. Quelquefois les accès bien que périodiques n'offrent pas une régularité suffisante, ils sont dits alors : erratiques ou atypiques. Dans le type intermittent, chaque attaque paraît se produire d'une façon indépendante de celle qui précède et de celle qui suit ; au contraire, dans le type périodique, il existe entre les accès un rapport et une dépendance réciproques.
Le type rémittent résulte de la combinaison des types continu et intermittent. Une maladie est dite rémittente quand avec des symptômes continus elle présente périodiquement ou à des intervalles connus d'avance des accès.
VI. Des pÉRiooES. L'évolution morbide peut présenter dans son cours des pliases
^^\^e\ées périodes ; à vrai dire, elles ne sont bien manifestes que dans certaines maladies aiguës. Les maladies suraiguës arrivent sans transition à leur summum d'intensité, taudis que nombre de maladies cbroniques présentent tantôt une évolution lente, graduelle et insensible, tantôt une suite d'exacerbations et d'améliorations, qui, survenant sans ordre et sans liaison appaiente, ne permettent pas de saisir des périodes réelles.
Aux trois périodes anciennes de crudité, de coction et de crise pendant lesoiiclles le produit morbide se développe, mûrit et est rejeté de l'organisnie. ont été substituées des périodes dont quelques auteurs se sont ingénié à plaisir à multiplier le nombre. En en admettant jusqu'à iiui(,on a oublié que l'invasion et la fin ne font que marquer le moment où l'organisme devient malade et où il cesse de l'être ; que vouloir distinguer entre le déclin et la terminaison, c'est tenter des distinctions subtiles et souvent impossibles ; que la convalescence est l'élat intermédiaire entre l'état de maladie et l'état de santé, et que par conséquent invasion, terminaison, fin, convalescence de la maladie ne méritent pas le nom de périodes de l'évolution morbide. Nous n'en reconnaîtrons donc que trois : période d'augment, période d'état, période de déclin.
La période d'augmenté d' accroissement ou de progrès dure jusqu'à ce que les symptômes aient acquis tout leur dévelop|ien!ent. Elle commence par l'invasion ou le début de la maladie. Tantôt subite et nettement accusée, tantôt précédée de prodromes dans les maladies aiguës, l'invasion dans les maladies chroniques écliappe le plus souvent à l'attention du malade, en raison du caractère insidieux de leurs premiers symptômes. Les phénomènes qui signalent l'invasion de la maladie sont quelquefois persistants et caractérisent celle-ci (rougeur, chaleur, tumeur, douleur de la peau dans l'érysipèle), mais le plus souvent ils cessent dès le premier jour et sont remplacés par d'autres manifestations morbides (frisson initial des inflammations aiguës, point de côté de la pneumonie). De l'augmentation rapide ou graduelle des symptômes caractéristiques de la maladie jusqu'à ce qu'ils aient atteint leur summum d'intensité, dépend la longueur de la période d'augment. Ne dépassant pas quelques jours dans certaines maladies aiguës, elle peut se prolonger pendant des mois dans les maladies chroniques.
Elle aboutit à la période d'état marquée par l'intensité à peu près permanente des principaux symptômes arrivés à leur apogée. Cette période dans les maladies aii-'.uës est moins longue que la période d'augment ; c'est dire qu'elle est l'oit courte, si courte que quelquefois elle manque presque complètement. Son apparition qui nous échappe dans la plupart des maladies chroniques, peut dans les maladies aiguës fébriles être rigoureusement déterminée par l'emploi méthodique du thermomètre. La période d'état qui commence quand les symptômes cessent de s'aggraver, se termine quand leur intensité diminue et est suivie par la période de déclin, de décroissance pendant laquelle l'évolution morbide entre dans la voie régressive qui devra conduire à la fin de la maladie. Dans les fièvres intermittentes les périodes ont çeçu le nom spécial de stades.
L'expérience a confirmé ce que la physiologie eût pu faire prévoir : à savoir que si, pour les périodes comme pour la durée de l'évolution morbide, la nature et lo siège de la maladie ont une influence prépondérante, l'organisme malade, représenté par son âge, son sexe, son tempérament, e^c, exerce également sa part l'action.
VIL De la durée. On désigne par durée de la maladie l'espace de temps compris entre le début et la terminaison de révolution morhide. Le passage de l'état pliy-
2d4 maladie.
siologique à l'état morbide se fait souvent d'une façon lente et progressive, il en résulte qu'il est souvent difficile pour ne pas dire impossible de déterminer d'une façon" rigoureuse le commencement et la lin d'une évolution morbide, et que force est de s'en tenir aux approximations. Cette remarque a quelque im|iortance dans la pratique quand le médecin a intérêt à être fixé sur la durée de la maladie, depuis son début jusqu'au moment où il est appelé à la combattre.
La durée des maladies varie extrêmement ; on les a divisées à ce point de vue en maladies aiguës et maladies chroniques, selon qu'elles ne dépassaient pas ou excédaient la durée de quarante jours.
Parmi les maladies aùjuës ont été distinguées : les maladies éphémères qui ne durent qu'un ou tout au plus deux ou trois jours, et dont les manifestations sont peu intenses ; bon nombre d'entre elles ne sont probablement que des maladies avortées, c'est-à-dire arrêtées dans leur évolution (fièvres éphémères). Les maladies suraiguës ou foudroyantes, dont la durée est à peine de quelques jours, quelquefois seulement de quelques heures : l'intensité de leurs symptômes leur donne habituellement un caractère de très-grande gravité (hémorrhagies, péritonites, suite de perforations intestinales, etc.). Les maladies subaiyuës dont la durée se prolonge jusque vers le quarantième jour et dont les symptômes sont de moindre gravité ; enfin les maladies à évolution cyclique, dues généralement à une cause spécifique, dont la durée fi.ve, déterminée par une succession régulière de phénomènes morbides nettement caractérisés, nous a été révélée par une observation attentive ^fièvres éruptives, fièvre typhoïde, érysipèle, etc.).
Lés maladies chroniques peuvent se prolonger pendant plusieurs années et avoir une durée illimitée ; on les appelle alors maladies chroniques lentes. Tantôt chroniques d'emblée, tantôt suite de maladies aiguës, elles ne présentent pas en général l'intensité des symptômes observés dans les maladies aiguës ; et cependant elles sont d'une gravité beaucoup plus grande et n'ont que rarement une terminaison favorable, ce qui nous explique les altérations organiques et les troubles fonctionnels souvent indélébiles auxquelles elles aboutissent trop souvent. Ces considérations ont montré que, pour différencier les maladies aiguës des maladies chroniques, on s'appuie non-seulement sur leur durée, mais encore sur l'intensité de leurs symptômes. Or, en se plaçant à ce double point ds vue, on ne tarde pas à s'apercevoir qu'en face de la réalité vivante, la division en maladies aiguës et chroniques ne saurait toujours être maintenue d'une façon absolue : ainsi certaines névralgies rebelles essentiellement chroniques par leur durée, mériteraient cependant presque d'être rangées parmi les maladies aiguës, si l'on n'avait égard qu'à l'intensité des douleurs qu'elles entraînent avec elles. D'autre parc, une même maladie (rhumatisme articulaire) peut revêtir le caractère aigu, subaigu ou chronique, et enfin dans bon nombre de maladies chroniques on voit, chez la même personne, l'évolution morbide repasser par intervalles et plus ou moins fréquemment à l'état aigu ou subaigu (bronchite, bhnnorrhagie, arthrite, etc.), sans parler des accidents ou des complications à forme aiguë, qui peuvent venir se greffer sur une maladie chronique et en augmenter rapidement la gravité.
La durée de certaines maladies est prédéterminée par leur nature même : les fièvres éruptives sont des maladies aiguës ; les cancers, des maladies chroniques. Pour le plus grand nombre, ladurée de l'évolution morbide dépend de l'organisme sur lequel elle se produit, de son âge, de son sexe, de son tempérament, de son état de santé antérieur, etc. ; autant de facteurs qui constituent l'individualité propre et spéciale de l'organisme et modifient, abrègent ou prolongent la durée
lie l'évolution morbide dont il est le siège. Remarquons encore que, pour plusieurs maladies, les récidives ont une plus longue durée que ne l'avait eu la première atteinte (ophthalmie, bleimorrhagie), ce qu'on pourrait expliquer parles lésions anatoniiques persistantes, quoique légères, que celle-ci a déjà entraînées, tandis qu'on a voulu noter le contraire pour d'autres maladies (variole, varioloide). Ajoutons enfin que la durée de la maladie est notablement influencée par tous les modificateurs de l'organisme et par conséquent aussi par le traitement auquel on soumet celui-ci.
VIII. Terminaison. Les maladies peuvent se terminer par la guérison, par la métastase, par la production d'une anomalie persistante à laquelle l'économie pont s'habituer, par la mort.
i" Guérison. La terminaison par la guérison est réalisée quand les fonctions et les organes sont revenus à leur état nornud. La guérison peut être spontanée ou obtenue par l'intervention de l'art. Les modes de guérison diCfèrent d'après la nature des maladies. Dans quelques maladies constituées par un symptôme unique, les névralgies ])ar exemple, la guérison peut être instantanée, ou du moins survenir dans un temps très-court. Le plus ordinairement, les symptômes perdent graduellement de leur intensité, s'al'faiblissent et disparaissent peu à peu, de fiiçon à établir une transition plus ou moins sensible entre la maladie et la santé. Dans les maladies aiguës, ce passage s'établit très-souvent avec assez de rapidité ; les symptômes généraux et fonctionnels d'abord, puis les symptômes locaux, diminuent en peu de temps d'intensité. Dans les maladies chroniques, au contraire, la guérison ne s'obtient que d'une façon lente et graduelle. Dans les maladies intermittentes, les accès ou les attaques diminuent de fréquence, d'intensité, de longueur, et finissent par ne plus se produire. Les modifications de structure, survenues dans les tissus des organes, siège de l'évolution morbide, peuvent ou bien disparaître peu à peu par résolution, ou bien tout à coup par délitescence. Ce phénomène, assez rare, que Ton observe parfois pour l'érysipèle, certaines dermatoses, etc., doit faire craindre le développement d'une maladie des organes internes.
Quelquefois les maladies présentent dans leur cours un changement notable qui parait influencer d'une manière très-directe leur marche et hâter leur terminaison. Ce changement est le plus souvent constitué par l'apparition d'un symptôme nouveau ou l'exagération d'un symptôme déjà obsersé, et est suivi le plus ordinairement d'une modification favorable et d'une terminaison heureuse et prochaine de l'évolution morbide. On a doimé le nom de crise à cette modification de la maladie, de phénomènes et àe jours critiques aux symptômes qui la constituent et aux jours auxquels ils surviennent. Les crises et les phénomènes critiques, auxquels les anciens attachaient une si grande importance, ont repris aujourd'hui une certaine valeur depuis l'emploi clinique du thermomètre et les analyses chimiques des mines {Voy. le mot Grise).
Entre la maladie et la sanié se place un état intermédiaire dans lequel les phénomènes morbides ayant disparu, les fonctions reprennent peu à peu leur activité régulière : c'est la convalescence. La longueur de la convalescence dépend de la longueur de l'évolution morbide elle-mènje et du nombre, de l'étendue et de la gravité des troubles organiques ou fonctionnels qu'elle a déterminés.
2" Métastase. La maladie peut se terminer en se transformant en une autre maladie; ce changement a reçu le nom de métastase. Sous ce nom, il faui le dire, les anciens désignaient une foule de phénomènes morbides dont ils nu
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coniprenaleut pas l'apparition, et que nous pouvons expliquer aujourd'lmi par le fait du trauspoit physique de cerlaiiis produits morbides (embolies, globules de pus, etc.) loin de leur point d'origine. D'où il résulte que bon nombre des notions qui de par les doctrines anciennes auraient dû trouver leur place ici se trouvent indiquées au cbapitre qui traite de la propagation des maladies. Pour qu'une métastnse réelle existe, il faut que la première maladie ait entièrement disparu et se soit complètement effacée devant la nouvelle. Citons, comme exemple de métastase, la production rapide d'une maladie de même nature que celle qu'elle rcn\ place dans un tissu analogue à celui qui était aftecté : catarrhe bronchique s'eldicant devant un catarrhe vésical ; eczéma de la jambe remplacé par un eczéma de la face, etc.
5» La maladie peut se terminer par des altérations persistantes, indélébiles, qui seront un obstacle au retour intégral à l'état de santé antérieur à la maladie, mais qui cependant ne sont pas incompatibles avec un état de santé relative, en raison de l'adaptation de l'organisme aux nouvelles conditions intrinsèques qui lui sont imposées. La perte d'un membre à la suite de gangrène; l'existence d'une cicatrice à la suite d'une plaie qui, après avoir suppuré, s'est cicatrisée, sont compatibles avec un état relatif de santé, de même que la perte ou l'altération plus ou moins étendue d'un organe pair peut, dans une certaine mesure, être compensée par l'activité fonctionnelle supplémentaire de l'autre organe resté sain.
4° La maladie peut se terminer par la mort du sujet. Elle survient par des mécanismes divers et d'une manière très-différente. L'action de la foudre, une syncope peut entraîner la mort d'une manière instantanée, subite. La rupture du cœur ou d'un gros vaisseau, certaines hémorrhagies cérébrales considérables, détermiment la mort d'une manière encore très-rapide. Dans hs maladies aiguës, l'approche de la mort n'est le plus souvent annoncée que par une aggravation dans les symptômes. Dans les maladies chroniques, à moins qu'un accident imprévu, une syncope, par exemple, ne vienne brusquement terminer les jours du malade, on voit le plus ordinairement la mort être précédée par l'apparition de quelques phénomènes particuliers dont l'ensemble co-nstitue V agonie. Affaiblissement graduel des mouvements, de l'intelligence, de la sensibilité ; altération profonde des traits de la face; sueur' froide et visqueuse; difficulté respiratoire de plus en plus grande, notamment pour l'inspiration; râle trachéal ; faiblesse, fréquence, irrégularités du pouls : tels en sont les principaux caractères. La durée de l'agonie varie de une à trente-six et même quarante-huit heures. Quant à sou mécanisme, la mort, ainsi que l'a démontré Bichat, est toujours le résultat d'un obstacle à l'exercice d'une des fonctions indispensables à la continuation de la vie. Or, celle-ci n'étant possible que si le cœur, les poumons et le cerveau agissent, et ces trois organes exerçant entre eux une influence réciproque, il en résulte que la cessation d'action de l'un d'eux entraîne fatalement la mort.
IX. Diagnostic. Reconnaître l'existence d'une maladie, la distinguer des autres maladies, c'est en établir le diagnostic (^lâyv&jcri;, discernement, 5tâ, entre, parmi, ytvwc-zw, je connais). Les deux termes de cette définition impliquent l'existence de deux opérations différentes et successives de l'esprit. En effet, tout d'abord le médecin doit reconnaître et grouper les signes positifs qui caractérisent la maladie, il en pose ainsi le diagnostic simple ou spécial; puis il doit, et cela surtout quand il peut rester des doutes dans son esprit, rechercher les signes qui séparent une maladie donnée de toutes les autres avec lesqyielles elle offre quelque ressemblance : ce (jui constitue le diagno-lic comparatif ou différentiel.
Le diagnostic spécial complet d'une maladie n'est établi que (juand sont résolues de nombreuses questions qu'il importe de signaler rapidement. Ce diagnostic complet comprend : 1" le diagnostic anatomique, lequel porte: a. sur l'organe malade et le genre de lésion dont il est affecté : diagnostic anominal ; h. sur la piirlie de l'organe qui est le siège de l'évolution morbide, sur l'étendue de celle-ci, sur ses limites : diagnostic local ou topographique ; c. sur la forme anatomique spéciale de l'évolution morbide : diagnostic anatomo-patholoyique ; 'i'^ le diagnostic étiologiqiie, qui consiste à déterminer la cause sous l'influence de laquelle l'évolution morbide s'est produite, d'oiî il sera souvent possible de déduire la nature spéciale de celle-ci ; 3° le diagnostic de l'intensité et du degré d'activité de l'évolution morbide ; 4° le diagnostic de la période à laquelle elle est arrivée ; 5" le diagnostic dynamique qui s'occupe de déterminer le caractère symptomatique général de la maladie ; 6° le diagnostic des complications qui, en présence de plusieurs évolutions morbides sur le même organisme, recberche s'il existe entre elles un rapport pathogénique de cause à effet, ou si, au contraire, ce ne sont que des maladies concomitantes indépendantes entre elles, développées par l'effet d'une simple coïncidence. La solution de toutes ces questions n'est pas rigoureusement indispensable pour établir le diagnostic complet de chaque maladie : au médecin d'apprécier quelles sont celles que, dans cbaque cas spécial, il est surtout nécessaire d'élucider.
Les éléments du diagnostic se trouvent dans : les causes qui ont pour résultat le développement de la maladie ; les symptômes objectifs et subjectifs qu'elles présentent ; son mode d'invasion, sa marche, sa durée ; les effets produits par les agents thérapeutiques antérieurement employés. Il s'en faut de beaucoup que tous ces éléments aient une même valeur ; celle dont jouissent les symptômes objectifs que le médecin peut reconnaître et apprécier par lui-même est le plus souvent prépondérante. Les éléments du diagnostic s'obtiennent par l'interrogatoire du malade ou des assistants, et par l'application méthodique des procédés cliniques d'investigation. Le diagnostic d'une maladie influe d'une manière directe sur son pronostic.
IX. Pronostic Le pronostic (de Trpoytvwo-zw, je connais d'avance) est un jugement anticipé sur tout ce qui doit ou peut arriver pendant le cours d'une maladie ou à sa suite. Il porte sur les principaux symptômes que peut présenter l'évolution morbide, sur les complications que l'on peut redouter, sur la durée de la maladie, sur sa terminaison heureuse ou funeste, enfm sur les modifications qu'elle peut, après un temps plus ou moins long, imprimer à l'état habituel de l'organisme. Comme pour le diagnostic, les bases du pronostic, c'est-à-dire les signes pronostiques de l'évolution morbide, sont fournies par ses causes, son mode d'invasion, ses symptômes, sa marche, sa nature, son intensité, les complications qu'elle peut présenter, et aussi par les modifications que lui impriment les moyens thérapeutiques employées pour la combattre.
X. Des éléments de la. maladie. Partni les nombreuses et importantes questions qu'a soulevées l'étude de la maladie en général, il en est peu qui aient été autant agitéesque celle des éléments constitutifs de la maladie. Cette préoccupation était légitime : en présence de l'infinie variété des manifestations de l'évolution morbide, de ses causes, de ses rapports avec d'autres maladies, les esprits à tendance synthétique devraient se demander s'il n'était pas possible de ramener les maladies à un petit nombre d'éléments.
Aussi trouvons-nous déjà dans Galicn la trace de cette pensée, dans Galion,
lier. E.Nc. 2= s IV. 17
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quand il [troclame la nécessité de déterminer à combien de types on |)eut l'amener (( les maladies générales primaires et simples qui sont comme les clémi'nts des autres. » Depuis lors la question ainsi posée a reçu de nombreuses solutions, chacune d'elles variant selon l'idée que chaque chef d'école se faisait de la maladie elle-même.
Galien révèle sou génie pratique, quand il affirme la rareté des maladies simples, comparée à la fréquence incomparable des maladies composées, et qu'il reconnaît qu'une maladie engendre la maladie, un phénomène morbide un second, celui-ci un troisième et ainsi de suite. Il n'erre que quand il veut trouver les éléments simples de toutes les maladies générales ou locales dans les altérations quantitatives ou qualitatives d'une des quatre humeurs : sang, bile, atrabile ou pituite qui, douées des qualités particulières de chaleur, de sécheresse, d'humidité, de froid, devaient produire quatre maladies simples : chaudes, sèches, humides et froides. Cette division dicholomique se retrouve dans ce que la plupart des doctrines médicales ont formulé sur les éléments. Pour beaucoup d'entre elles les éléments de la maladie doivent être recherchés dans le strictum et le laxum de la fd)re solide vivante, ce qui correspond au spasme de Hoffmann, à l'excitabilité de CuUen, à la sthénie et à l'asthénie de Brown, à l'irritation de Broussais. Pour tous la maladie est primitivement générale et procède do de\xx éléments simples et primitifs : l'excitation ou la faiblesse. La même tendance se manifeste dans l'ancienne école iatro-chimique qui veut trouver les éléments morbides primitifs dans l'acidité ou l'alcalinité des humeurs.
Cependant une observation plus impartiale de la nature vint révéler ce que ces doctrines renfermaient d'idées fausses et étroites, et fit admettre un nombre d'éléments de la maladie de plus en plus considérable. Stoll n'ayant en vue que des états morbides généraux capables d'influencer les maladies locales, dislingue les éléments inflammatoire, bilieux, putride et mixte; Selle, le pituiteux, levermineux, le laiteux, le nerveux, le périodique, le rachi tique, l'arthritique, lescrofuleux, le vénéneux, l'organique. Ici nous voyons pour la première fois admettre comme éléments morbides, des maladies soit locales (entozoaires), soit générales (scrofule, goutte), soit des causes spécifiques (poison, miasme).
Avec Barthez, qui veut qu'on admette autant d'éléments qu'il y a d'actes dans les maladies, et Bérard qui reconnaît comime éléments : douleur, spasme, pléthore, fluxion, inflammation, éréthisme nerveux, fièvre, faiblesse, malignité, état bilieux, putride, pituiteux, rhumatismal, goutteux, scrofuleux, cancéreux, périodique, infection virulente, empoisonnement, les éléments, nous venons de le prouver, ne font qu'augmenter.
Entrant dans la même voie, Monneret admet des éléments prochains consistant dans : 1" un trouble des propriétés vitales : irritabilité, contractilité, sensibilité, troubles intellectuels ; 2" altérations du sang ; 3° lésions simultanées des liquides et des solides; 4" altérations locales communes à tous les solides : lésions de calorification, circulation, sécrétion, nutrition, formation d'un produit morbide homologue ou hétérologue.
Enfin, Forget donne une extension marquée à la signification du mot élément, qu'il définit : tout phénomène appréciable entrant dans la composition d'une maladie. Comme conséquence, il admet comme éléments de la maladie, outre les symptômes qu'il reconnaît comme les plus importants et les plus nombreux, les causes la marche, la durée, les terminaisons et les résultats thérapeutiques. Cette reviie rapide des phases par lesquelles a passé depuis des siècles la doc-
trine des éléments, nous montre que la vérité s'est épurée à l'épreuve du temps et de l'expérionce basée sur l'observation. Si quelques auteurs ont trop multiplié le nombre dos éléments, nui doute que ceux-ci ne soient nombreux et divers. Comme Galien déjà l'avait reconnu, bien rarement un élément unique constitue toute la maladie, et la maladie peut être appelée simple; presque toujours elle est composée, c'est-à-dire le résultat de la combinaison de plusieurs éléments primitifs.
Avant de proposer une classification des éléments, insistons sur le sens que nous attachons à ce mot : il découle de notre définition do la maladie, que nous considérons comme une évolution organique déviée du type physiologique.
Pour nous, nous reconnaissons comme éléments toutes les anomalies irréductibles qui font partie intégrante d'une évolution morbide et concourent à sa constitution par leur enchaînement étiola g ique avec d'autres éléments. Par irréductibilité nous entendons que l'élément doit être indécomposable en un autre ou en plusieurs autres actes morbides.
Restant fidèle à la pensée qui a dicté notre définition , nous comparons volontiers ce qui survient dans la maladie à ce qui se passe normalement dans une fonction organique; pour que la fonction puisse s'accomplir, il faut, dans les tissus et les organes d'un ap[iareil, la réunion d'un certain nombre de conditions physico-chimiques, anatomiques et biologiques. De même dans le cours d'une évolution morbide, nous rencontrons en nombre considérable des conditions physico-chimiques, anatomiques et fonctionnelles, mais toutes anormales, c'est-à-dire déviées à des degrés divers de leur type physiologique, toutes aussi réagissant les unes sur les autres, par conséquent reliées entre elles par un rapport ctiologique. Toutes ces conditions anormales sont des éléments de la maladie. Ils la constituent par leur réunion et leur combinaison.
Ces considérations ont pu faire pressentir la division que nous proposons d'établir parmi les éléments morbides, c'est-à-dire les anomalies constitutives de la maladie. Il peut exister 1° des anomahes;>/îysico-c/n'mifyues qui sans doute ne constituent jamais à elles seules une évolution, un processus morbide, mais qui en sont souvent le point de départ et l'élément générateur. C'est ainsi qu'après une fracture osseuse (élément physique) surviennent la douleur, l'immobilité du membre (anomalie fonctionnelle) , l'ecchymose, l'épanchement sanguin, le travail de réparation de l'os (évolution cellulaire), qui a pour résultat la constitution du cal provisoire, puis définitif. Après une luxation non réduite survient Is formation d'une nouvelle cavité articulaire, l'impossibilité de certaiiis mouvements, l'atrophie partielle du membre ; d'autres fois un élément physico chimique intervient dans le cours d'une maladie : n'est-ce pas parmi les éléments de ce genre que doit se placer l'obHtération d'un vaisseau qui aura pour résultat un autre élément également physique, augmentation de pression en arrière du point oblitéré, à moins qu'une circulation collatérale ne permette le rétablissement de l'équilibre.
D'autres fois encore l'élément physico-cbimique apparaît comme le résultat final de l'évolution morbide. Le rachitisme, Tostéomalacie, ont pour résultat des fractures ou des déformations multiples du squelette. Citons encore parmi les éléments physico-chimiques, les anomalies produites par les caustiques de tout genre, par la congélation, les altérations des globules sanguins déterminées par certains gaz (oxyde de carbone, acide carbonique), et les altérations du sang par la diminution relative de certains éléments (albumine) ; par la présence de pria-
cipes excrémentltiels (urée, bile), ou de principes qui normalement doivent disparaître par le fonctionnement des organes (sucre).
2" Des éléments parasitaires. Ici encore se présente une classe d'éléments qui ne constituent Jamais à eux. seuls la maladie : mais qui en font partie intégrante ; car sans le parasite pas de maladie. Eux aussi peuvent être l'élément initial de la maladie (gale, trichine, etc.), mais aussi apparaître dans le cours d'une maladie : obéissant ainsi à cette loi générale à laquelle sont soumis tous les organismes animaux et végétaux, et d'après laquelle les parasites se développent de préférence sur des organismes faibles, ou affaiblis par des maladies antérieures : oïdium albicans du muguet, achorion du favus; mousses, champignons, sur les végétaux, etc.
Quelle que soit leur importance, les éléments physico-chimiques et parasitaires n'ont cependant dans la maladie qu'un rôle secondaire, primé et de beaucoup par celui des éléments principaux qui sont constitués par :
0" Des anomalies de la vie végétative des cellules. Les remarquables travaux de Vircliow ont démontré que ces anomalies constituent la classe la plus nombreuse des éléments de la maladie. En effet, si très souvent ces anomabes nous apparaissent comme l'élément initial de l'évolution morbide, elles en sont aussi, dans un certain nombre de cas, le résultat final [atrophies, diminution du nombre des gîobules rouges du sang, anémie). Tantôt les cellules prolifèrent d'une manière exagérée, soit quant à leur volume [hyperlrophie), soit quant à leur nombre (hyperplasie). Tantôt un certain genre de Cellules se produisent dans un point de l'économie où elles ne doivent pas exister normalement {hétérotopie) , ou à une époque de la vie où on ne les rencontre pas habituellement [hétérochronie) . Ces anomalies de la vie végétative des cellules donnent lieu aux différents genres de tumeurs, à des néoplnsies qui sont dites homologues ou homoplastiques [Lobstein), quand elles naissent dans des tissus qui leur ressemblent, hétérologues, quand elles diffèrent du type de la partie où elles prennent naissance. Tantôt les cellules et leurs noyaux se segmentant par fissiparité augmentent en nombre, par conséquent se ramollissent et donnent beu à h suppuration ; tantôt les mêmes cellules (tissu conjonctif), bien que proliférant d'une façon exagérée, ne parcourent pas toutes leurs phases d'évolution, n'arrivent pas à leur dernier terme, et produisent l'induration. D'autres fois elles tombent en déliquium par suite d'infiltration graisseuse transitoire, et peuvent être résorbées ; d'autres l'ois les cellules entrent dans une phase d'évolution régressive et subissent la tnétamorphose ou dégénérescence graisseuse. Par ces deux processus elles peuvent conduire à Y atrophie, qui peut consister dans une diminution de volume de la partie, ou bien dans une simple substitution de cellules graisseuses aux cellules y existant normalement. Enfin les cellules peuvent se modifier dans leurs formes, s'allonger par leurs extrémités, devenir fusiformes et donner naissance à la formation de fibres qui, elles-mêmes peuvent, soit par l'imprégnation de sels de chaux présenter la dégénérescence calcaire, soit subir une véritable ossification.
Rattachons aux anomalies de la vie végétative des cellules, les altérations qui, d'après les travaux récents de Conheim peuvent survenir dans le protoplasme au milieu duquel elles peuvent se produire.
Nous n'avons pu ici passer en revue toutes les anomalies si variées de la vîl végétative, soit dans les cellules préexistantes, soit dans le protoplasma qui leur donne naissance. Ce que nous avons dit suffira, nous l'espérons, pour faire ap-
précier à le\iv juste Yalciir le rôle important et varié qu'elles jouent en tant qu'éléments de la maladie. Un grand nombre d'entre elles ont pour résultat final : ¥ Des anomalies de structure des solides. C'est ainsi qu'une endocardite valvulaire pourra, par suite de la prolifération de l'épithélium (jui tapisse la face interne du cœur, aboutir à un rétrécissement ou à une insuffisance d'un des orifices du cœur, ou qu'une suppuration ayant eu pour résultat la formation d'une bride cicatricielle à la hauteur d'une articulation, déterminera une fausse ankylose angulaire des os qui la constituent; c'est encore ainsi qu'tuie ulcération pourra déterminer la communication anormale de deux cavités voisines.
Ces anomalies de structure, la plupart du temps persistantes, ou tout au moins d'une durée longue, ne sont jamais des éléments survenant spontanément ; ils sont toujours, dans le cours de l'évolution morbide, consécutifs, soit à des anomalies cellulaires, nous venons de le montrer, soit à des anomalies physicochimiques, soit, mais plus rarement, à des éléments parasitaires.
5" Des anomalies fonctionnelles dans les appareils organiques. A la rigueur nous pourrions, en grande partie du moins, presque rattacher toutes ces anomalies au système nerveux : c'est en effet par son intermédiaire (système nerveux cérébro-spinal et grand sympathique) que ces anomalies fbnctiotinclles se manifestent, quel que soit d'ailleurs l'appareil siège del'éTolution morbide. Remar((uons ici qu'en vertu de la loi de l'unité de l'être, et spécialement en vertu de la connexion qui réunit entre elles toutes les parties du système nerveux, des anomalies fonctionnelles surviennent très-souvent dans des appareils autres que ceux ou celui qui sont primitivement malades. Signalons parmi les éléments dece genre les anomalies primitives des facultés psychiques, le délire, le coma, le spasme, la paralysie, l'hypéreslhésie, l'anesthésie, la douleur, l'ataxie, la sympathie, etc.
Rattachons aux anomahes fonctionnelles la fièvre que nous pouvons considérer comme U7i élément, bien qu'à vrai dire elle se compose d'éléments multiples : éléments physico-chimiques, anomalies de la vie végétative des cellules, anomalies fonctionnelles ; ce que les anciens avaient déjà reconnu en rangeant la fièvre parmi les syndromes.
Après avoir exposé les différents éléments constitutifs de la maladie, il nous reste à parler de l'enchaînement qui les relie. Il n'a rien d'arbitraire. Ces éléments, en eliet, s'engendrent l'un l'autre, sont par conséquent reliés l'un à l'autre par un rapport nécessaire de cause à effet; souvent il arrive que plusieurs éléments peuvent se rapporter à un seul élément, et réciproquement ; que plusieurs éléments morbides concourent simultanément et synergique ment à la production d'un seul élément unique. En dehors de cet énoncé très-général, il serait peut-être difficile de rien fixer d'absolu quant à la succession chronologique des éléments entre eux.
Ce rapport nécessaire et prédéterminé entre les éléments, repose sur la loi de l'unité de l'être vivant et sur la loi de dépendance et de concordance qui existe entre tous les éléments constitutifs, tissus, humeurs, organes, appareils et fonctions. Toutefois, si un élément étant donné n'a pas toujours pour conséquence forcée un autre élément, cela tient à l'intervention d'autres lois auxquelles est soumis l'organisme, nous voulons dire la loi de l'individualité organique, de la dépendance du milieu et de l'adaptation.
Cependant rappelons ce fait que déjà, chemin faisant, en nous occupant des divers ordres d'éléments morbides, nous avons lait ressortir par dos exemples, à savoir que si tantôt l'évolution morbide débute par un élément consistant dans
une anomalie de la vie végétative des cellules, lanlot par nn élément physicochimique ou parasitaire, tantôt enfin, mais beaucoup plus rarement, par un élément purement fonclionnci , l'anomalie de stnictuve n'est le plus souvent cjue rélément terminal auquel aboutit l'évolution morbide. Étabiissons, d'autre part, que les différents ordres d'éléments morbides se combinent entre eux sans que jamais, on peut l'affirmer, la filiation s'établisse nécessairement entre des éléments de même ordre. Supposons, par exemple, une plaie (élément physique) de la paupière inférieure, il s'établit une suppuration (élément cellulaire) qui aboutit à une cicatrice (anomalie de structure). Mais cette cicati'ice, en vertu de ses propriétés rétractiles, produit un ectropion (élément physique) qui a pour résultat de l'cpiphora et de la photophobie (anomalies fonctionnelles) et bientôt après une inflammation de la conjonctive qui pourra devenir ulcéreuse (élément cellulaire) et aura pour résultat terminal la formation d'une opacité de la cornée (anomalie de structure), d'où la cécité (anomahe fonctionnelle).
XI. Du TRAITEMENT. Ou appelle thérapeutique cette partie de la pathologie qui consiste à étudier les divers moyens propres à amener la terminaison partielle d'une évolution morbide, ou iÀ en modifier favorablement et en faire disparaître quelques symptômes. Cette extension de la définition est légitimée par l'impossibilité reconnue de guérir un grand nombre de maladies, en présence desquelles cependant la thérapeutique ne doit pas rester inactive. La thérapeutique comprend : 1" l'étude des propriétés physiques, chimiques et physiologiques des moyens employés pour agir sur la maladie ; elle embrasse donc non-seulement la matière médicale, mais encore l'étude d'un certain nombre d'agents thérapeuliques, tels que l'électricité, la gymnastique, etc., dont l'usage devient de jour eu jour plus fréquent; 2" la thérapeutique proprement dite, qui étudie le rapport plus ou moins saisissable existant entre l'action du moyen employé et la maladie contre laquelle il est dirigé.
Appliquer les données de la thérapeutique à une évolution morbide constatée sur un organisme donné, dans le but d'en obtenir la terminaison, d'eu diniiiuier les symptômes, la durée ou l'intensité, c'est en inslituer le traitement. Établir un traitement efficace, tel est le but final vers lequel doivent converger toutes les sciences médicales. Physique, chimie, botanique et zoologie, auatomie et physiologie normale et pathologique, pathologie et clinique, recherches étiologiques, détermination du diagnostic de l'organisme malade et de l'évolution morbide sous toutes ses faces et à tous ses points de vue , appréciation du pronostic, ne sont que les éléments fournis parla science et l'art médical sur lesquels le médecin pourra et devra légitimensent baser le traitement. En face d'une maladie quelconque, le médecin, une fois fixé sur sa nature, son siège et sur toutes les particularités se rapportant au malade et aux circonstances dans lesquelles il s'est trouvé ou se trouve encore, doit se demander quels sont les moyens imliqués pour faire cesser la maladie, en diminuer la durée ou l'intensité ; en d'autres termes, il doit chercher à saisir les indications. Aussi Barthez a-t-il avec raison défini la thérapeutique la science des indications, et le traitement n'esi-il que l'ensemble des moyens mis en œuvre pour les remplir.
L'indication fondamentale, principale, essentielle, c'est-à-dire celle qui consiste à combattre les manifestations morbides les plus pénibles ou pouvant compromettre le plus immédiatement la vie des malades, est évidemment celle que le médecin remplira d'urgence et en premier heu. (Arrêter une hémorrhagie persistante, faire cesser une suffocation imminente, calmer une douleur iutolé-
rable, etc.) 11 parera ensuite aux indications secondaires ou accessoires. L'ordre dans lequel les diverses indications seront successivement on simultanément remplies sera déterminé par le plan ou la méthode de traitement que le médecin aura préféré. Il obéit à chaque indication spéciale par le choix d'une médication, d'un remède, ou d'une opération. Dans chaque médication, c'est-à-dire dans chaque classe de médicaments jouissant de propriétés pharmaco-dijnamiques sensiblement analogues ; dans chaque catégorie A' agents thérapeutiques, il choisit celui qui lui paraît le plus propre à produire Y effet thérapeutique qu'il veut obtenir; mais, avant d'y avoir recours, il eu pèse aussi avec soin les contre-indications, c'est-à-dire les circonstances qui, dans le cas spécial, pourraient en rendre l'emploi inutile, nuisible ou même daugereux. S'agit-il d'un effet thérapeutique à obtenir par une opération chirui^gicale, le médecin, parmi les méthodes et les procédés que lui fournit la médecine opératoire, aura recours à celui qui sera le plus sûr, le plus prompt et qui donnera les meilleurs résultats définitifs. Tout ce qui sert à remplir une indication est un remède, mais non toujours un médicament. Si tous les médicaments sont des remèdes, tous les remèdes (opérations, électricité, eau, etc.) ne sont pas des médicaments.
En présence de toute maladie, il y a une indication à saisir et à remplir; seraitce ïexpectation pure et simple ?
Pratiquer l'expectation, c'est s'abstenir volontairement et d'une manière raisonnée, en face d'une maladie que l'on prévoit devoir évoluer et se terminer favorablement sans un traitement actif; quitte à intervenir, dès que le rendrait nécessaire un symptôme, un accident, une complication, dont, malgré une surveillance attentive, on n'aurait pu prévoir l'apparition. L'étude et la connaissance plus exactes des causes, de la nature et des périodes de certaines maladies ; l'existence de certaines conditions individuelles ; les résultats statistiques fournis par l'expérience ou l'expérimentation, rendent, dans bon nombre de cas, l'expectation légitime.
C'est surtout quand il s'agit d'instituer le traitement d'une maladie, et de répondre aux indications thérapeutiques qu'elle peut présenter, qu'apparaît l'utilité de la doctrine des éléments de la maladie telle que nous l'avons envisagée. En effet, chaque médicament, remède ou agent thérapeutique, s'adresse plus spécialement à l'un de ces éléments; en le modifiant, elle modifie la maladie. C'est celui d'entre eux qui s'oppose le plus directement à une terminaison favorable de la maladie qu'il imp.orte le plus de combattre. Si, par exemple, dans une pneumonie, c'est la fièvre ou le délire qui domine les autres symptômes, c'est aux agents antipyrétiques ou aux opiacés qu'il faudra recourir. Sont-ce, au contraire, des nmcosités accumulées dans les bronches ou l'inflammation pulmonaire qui, par son intensité ou sou étendue, menacent de faire périr le malade par asphyxie, les expectorants ou les émissions sanguines qui seront indiqués. Mais, faisons-le remarquer, il n'existe pas de rapport nécessaire entre le genre des agents thérapeutiques et l'ordre des éléments morbides contre lesquels ils sont dirigés; de telle sorte que des agents thérapeutiques d'un certain ordre peuvent être employés pour combattre des éléments morbides d'un ordre tout différent; des caustiques, agents chimiques, sont employés pour agir sur des tumeurs, résultat d'anomalies de la vie végétative des cellules.
D'autre part, il peut arriver qu'un même élément morbide puisse être combattu avec succès par plusieurs agents thérapeutiques d'ordre très-différent, et agissant, les uns d'une façon directe sur l'élément lui-même, les autres d'une
manière très-indirecte sur d'autres organes de l'économie qui ne sont nullement alt'ectés, action que nous pouvons rapporter aux lois de l'unité de l'être et de la dépendance et concordance qui relie tous les éléments coiistitutil's de l'organisme. C'est ainsi que le liquide d'une ascite ou d'un épancheraent pleurétique (élément pliysique) peut être, soit directement, éliminé par une ponction abdominale ou tlioracique, c'est-à-dire par un agent thérapeutique physique ; mais ce même liquide peut aussi indirectement être éliminé par l'effet de médicaments qui, agissant sur la vie végétative des cellules du rein, déterminent une diurrhèse très-abondante (anomalie fonctionnelle) qui, par son effet sur la composition du sang, aura pour résultat final la résorption du liquide épanché dans la cavité pleurale. C'est grâce à cette possibilité d'atteindre, par voie détournée et souvent lointaine et compliquée, certains éléments de la maladie, que nous pouvons agir efficacement sur des évolutions morbides, en face desquelles, sans cette ressource, nous serions condamnés à l'impuissance.
On peut affamer que l'expectation est presque toujours légitime, quand le praticien n'a devant lui qu'une de ces maladies légères et courtes qu'il prévoit devoir guérir spontanément. Elle n'est plus permise quand, plein d'une confiance exagérée dans la puissance et l'efficacité de la force médicatrice et conservatrice de la nature, il abandonne à celle-ci le soin de mentr à bien des évolutions morbides où il pourrait intervenir avec efficacité. Sans doute c'est dans la nature même de l'organisme en général et de chaque appareil et organe en particulier qu'il faut chercher les principes de toute guéribon; sans doute l'art, basé sur la science médicale, n'a d'autre but que de favoriser, d'imiter et de provoquer les opérations curatives naturelles ; mais encore faut-il le faire, c'est-à-dire favoriser l'expectoration des mucosités accumulées dans les voies respiratoires d'un vieillard affaibh, donner issue au pus qui fuse sous une aponévrose résistante, solliciter la sécrétion urinaire ou alvine chez le malade menacé d'urémie, etc. Faute d'agir ainsi, il s'exposerait à de terribles mécomptes, celui qui, admettant que la plupart des maladies sont susceptibles de guérir sans traitement actif et par la seule influence de la nature, |ne ferait rien ou à peu près pour les combattre.
A'près ces considérations générales sur le traitement, établissons rapidement les divisions établies sur les divers genres de traitement et le but que le médecin a en vue quand il les emploie.
Le traitement est général, quand il s'adresse à des appareils organiques généraux, c'est-à-diie répandus dans tout l'organisme (sang, appareil circulatoire et nerveux, systèmes glandulaires, etc.). Il est local ou topique, quand l'évolution morbide qu'il s'agit de combattre est peu étendue ou fixée sur un organe limité. Au point des connaissances doctrinales qui, dans l'esprit du médecin, président à l'établissement du traitement, on l'appelle rationnel, quand, partant de nos connaissances anatomico-physiologiques et pathologiques, nous pouvons étabhr un lien suffisamment précis, un rapport d'effet à cause, entre la lésion à combattre et l'effet thérapeutique du remède employé; en opposition avec le traitement empirique, où l'effet thérapeutique du médicament dans telle maladie ne nous est connu q\x' à posteriori par suite d'expérience antérieure, sans que, dans l'état actuel de la science, il nous soit absolument possible de l'expliquer suffisamment. Parmi les traitements empiriques, figurent les traitements spécifiques, où nous voyons un médicament spécial exercer contre une maladie déterminée une même action favorable, presque toujours constante ; malgré tous les efforts et les espérances presque toujours déçues des expérim 'iitateurs, le nombre des
traitements par les médicaments spécifiques reste encore assez restreint (quinquina et ses dérivés, contre les maladies à type intermittent ; mercure, contre la syphilis; iode, contre la scrofule; anthelminthiques, etc.).
Quant aux moyens et agents thérapeutiques qu'il emploie, le traitement est hygiénique ou diététique. V.e mode de traitement, dont riiitluence de plus en plus prépondéranle se révèle dans toutes les maladies, est chaque jour mieux appréciée et rationnellement expliijuée grâce aux progrès des sciences physico-chimiques, constitue à lui seul presque tout le traitement dans un grand nombre de maladies chroniques et de maladies mentales (traitement moral). Son action s'exphque jiar la loi de dépendance en vertu de laquelle l'organisme est soumis au milieu ambiant physique et moral, et entretient avec lui des rapports nécessaires et incessants. 11 sert toujours d'utile adjuvant : au traitement médical proprement dit, interne ou pharmaceutique, qui emprunte à la matière médicale (inégalement composée de corps appartenant au règne végétal, minéral et animal) la grande majorité de ses moyens, puis au traitement chirurgical appelé aussi externe, en raison des points de l'organisme sur lesquels le plus ordinairement porte son action.
Pour modifier dans un sens favorable l'évolution morbide, le médecin s'attache tantôt à combattre la cause qui l'a déterminée : sublatâ causa, totlitur effectiis ; le traitement est alors dit : causal; d'autres fois, quand la nature intime de l'évolution morbide est suffisamment connue , il est possible d'agir directement sur elle; l'évolution morbide est alors combattue dans son essence. D'autres fois, enfin, bien que nous connaissions la nature de l'évolution morbide, elle peut, en raison de son siège, de sa longue durée, des lésions anatomiques irrémédiables qu'elle a déjà déterminées, etc., rester au-dessus de nos ressources thérapeutiques. Nous ne pouvons rien pour la faire disparaître ou même l'arrêter. Mais presque toujours, il nous est au moins, dans une certaine mesure, possible d'en modérer la rapidité, d'en faire disparaître les manifestations morbides ou les symptômes les plus pénibles ou les plus douloureux. C'est alors le traitement symptomatique à l'application duquel le médecin est forcé de se résigner.
Une maladie peut se développer sur l'organisme, celui-ci se trouvant dans des états généraux très-différents, et précisément opposés à celui qu'exigerait le traitement applicable à une maladie pour agir efficacement. Le mercure n'agit le plus souvent avec succès dans la syphilis constitutionnelle, que quand l'organisme est affaibli, dans de certaines limites ; au contraire, les grandes opérations chirurgicales qui exposent à des hémorrhagies considérables, sont suivies de fièvre, de suppurations prolongées, etc., demandent que l'organisme ne soit pas trop affaibli. Dans les cas de ce genre, le traitement proprement dit, doit être précédé d'un traitement préparatoire destiné à amener, dans l'économie, les modifications organiques voulues, pour que le traitement principal puisse, de la façon la plus prompte et la plus sûre, exercer l'action qu'on en attend. Souvent, après le traitement principal et par le fait même de son action, il arrive que, l'évolution morbide terminée, l'économie reste dans un état de faiblesse, de débilité, qu'il importe de faire disparaître (chloro-anémie, à la suite des maladies aiguës, où les émissions sanguines abondantes et répétées, la diète, les hyposthéiiisants ont été nécessaires). Le traitement principal doit alors être suivi d'un traitement consécutif, destiné à replacer l'organisme dans des conditions normales. Enfin , pour prévenir le retour possible d'une évolution morbide qui pourrait récidiver, ou pour empêcher l'apparition d'une maladie à laquelle l'organisme est prédisposé, en rai-
son de sa disposition héréditaire ou des conditions habituelles de milieu auquel il est exposé, le médecin prévoyant institue v.n traitement préventif on prophylactique, dont l'effet devra être de déterminer dans l'économie les modifications inverses de celles qui favoriseraient le développement de la maladie que l'on redoute.
Selon les maladies qu'il est destiné à combattre, le traitement est radical, définitif on curatif, quand il détermine une terminaison favorable et persistante de l'évolution morbide; il n'est qne palliatif, quand il n'a pour but que de faire, pour un temps plus on moins long, cesser une évolution morbide ou quelquesunes de ses manifestations les plus importantes.
Ce n'est que par abus et négligence de langage que l'on se sert souvent des expressions de traitement reconstituant, antiphlogistique, etc., qui ne sont que synonymes de celles plus justes de traitement par l'emploi des médicaments ou agents thérapeutiques empruntés à la médication reconstituante, antiphlogistique, etc. L. IIecht.
§ II. Simulation des maladies. I. DÉFINITION. En médecine légale, on est convenu de ne pas restreindre la signification du mot simulation à son sens grammatical et de l'appliquer aux divers genres de fraude en matière de maladies. C'est sous le nom de maladies douteuses que Metzger étudie cette partie de la médecine judiciaire, et il y aurait peut-être avantage à adopter cette dénomination.
Dans les livres classiques de médecine légale, dans les traités d'Orfila, de Devergie, de Briand et Chaude, etc., on étudie successivement les maladies simidées proprement dites, les maladies prétextées, dissimulées et imputées.
11 n'est pas, à mon sens, bien utile, dans une étude médico-légale, de s'occuper à part des maladies prétextées el des maladies imputées. Et tout d'abord, les auteurs ne sont pas même d'accord sur ce que l'on doit entendre par maladie prétextée; les uns, avec Orfila , voulant que toute maladie prétextée soit une maladie feinte; les autres, avec Briand par exemple, admettant que la maladie prétextée peut être feinte ou réelle. Si la maladie est feinte, elle rentre tout simplement dans le groupe des maladies simulées proprement dites : la simulation n'étant, dans l'immense majorité des cas, qu'un prétexte pour parvenir à un but déterminé. Lorsqu'au contraire la maladie est réelle, le rôle du médecin légiste doit se borner à constater s'il n'y a pas simulation par exagération, si la maladie, par sa nature et son intensité, peut justifier la demande du patient, en d'autres termes, si elle est suffisante pour faire accorder au malade les avantages qu'il réclame.
Quant a\i)imaladies imputées, c'est-à-dire celles que l'on attribue à autrui, si elles sont réelles, elles peuvent être rangées parmi les maladies dissimulées, cachées par l'individu qui en est atteint; si elles sont fausses, il n'y a plus dans l'imputation qu'une affaire de l'oitlre moral, qu'une calomnie.
Les maladies simulées {morbi ficti, simulati) et les maladies dissimulées {morbi celati, dissimulati) doivent donc seules nous occuper ici.
II. Classifications. Bien que les modes de simulation soient fort variés, un certain nombre de médecins, qui se sont occupés tout spécialement de ces questions, n'ont cru devoir adopter aucune classification.
Zacchias, en particulier, a étudié successivement les maladies simulées sans suivre aucun plan, aucun ordre méthodique, el Percy et Laurent, dans leur excei-
lent article Simulation du Dictionnaire en 60 volumes, ont tout sim))lenient adopté l'ordre alphabétique qui, dans un dictionnaire, se présentait naturellenieut à l'esprit.
Tous les auteurs n'ont pas agi ainsi, et Mai'c d'abord, dans sa Thèse inaugurale, puis dans l'article Déception du Dictionnaire en 21 volumes, suivant, du veste, en cela, l'exemple de J. B. Silvaticus et de Fortunatus Fidelis, a divisé les maladies simulées en maladies simulées dans leurs symptômes et en maladies simulées dans leurs causes. Les premières sont les maladies imitées ou simulées -par imitation [studio acquisiti morhi) ; les secondes sont les maladies provoquées ou simulées par provocation (arte provocati morhi, ex industriâ excitaii morhi).
Si l'on se bornait à étudier les maladies imitées et provoquées, on n'envisagerait qu'une partie de cette vaste question de la simulation. Une maladie peut être alléguée sans qu'il existe de phénomènes apparents pour la caractériser, elle ne se traduit que par les plaintes et les cris des patients [verhis enuatiaii morhi) . Une maladie réelle peut être exagérée dans ses symptômes; assez souvent aussi, on exagère les conséquences, les résultats d'un accident, d'un traumatisme réel : Zaccliias avait désigné ce genre de fraude sous le nom de simulatw latens, par ofiposition à la simulation conq)lète ou simulatio aperta.
Les lésions qui caractérisent mie maladie peuvent encore être aggravées ou simplement entretenues à l'aide de moyens artiliciels. Enlin, la li-aude peut porter seulement sur la cause à laquelle une maladie réelle est attribuée : l'individu atteint d'une maladie vraie peut chercher à lui donner une fausse origine. Un fait analogue peut se passer dans les cas de dissimulation : on ne cache pas la maladie elle-même, mais on tente d'induire en erreur sur les causes qui 1 ont déterminée.
Dehaussy-Robécourt, lloricheau-Beaupré, H. Gavin, etc., ont tous proposé des classifications destinées à comprendre ces divers genres de simulation et qui n'atteignent pas complètement leur but.
Moi-même j'ai proposé ailleurs de diviser les modes de simulation en deux grandes classes, suivant que la maladie est complètement ou partiellement le fait de la fraude. Le tableau ci-dessous résume cet essai de classification :
[ Maladies alléguées.
1" Simulation complète. . . ' Maladies imitées.
( Maladies provoquées.
i Maladies exagérées.
Maladies aggravées.
Maladies entretenues.
On pourrait encore, en se plaçant tout spécialement au point de vue du diagnostic, les distinguer en: l'^ maladies fausses, comprenant les maladies alléguées et imitées, et 2" en maladies réelles, maïs provoquées aggravées, entretenues ou exagérées.
11 est du reste inutile d'insister plus longuement sur ces classifications, car elles ne sauraient servir de base à une étude d'ensemble sur les maladies simulées; toutes elles exposeraient inévitablement à des longueurs et à des redites : une même maladie pouvant, au point de vue de la simulation, rentrer dans plusieurs des groupes établis dans chaque classification.
Pour éviter ces inconvénients, il est infiniment plus simple de faire l'étude des maladies simulées comme complément de la description des aflcctions des
divers organes et des divers appareils, eu indiquant à propos de chacune d'elles les genres de simulation dont elles sont susceptibles. C'est du reste le plan qui a déjà été suivi dans ce Dictionnaire et qui continuera à l'être (Voij. Aliénation
MENTALE, AmAUROSE, BlESSURES, ClC, etc,).
Bien qu'il soit difficile de tirer quelques préceptes généraux, quelques règles, de laits variés à l'infini et qui se présentent bien rarement sous le même aspect, bien que par conséquent l'étude de la simulation se prête peu à un exposé didactique, il ne sera cependant pas, je crois, sans intérêt ni sans utilité d'entrer ici dans quelques considérations générales et d'indiquer brièvement : 1° les causes principales de simulation; 2° les maladies le plus souvent simuléeso°les moyens généraux de découvrir la fraude; A° enfin la législation en matière de simulation.
III. Des causes de simulation. Le premier auteur d'une monographie sur les maladies simulées, J. B. Silvaticus, avait cru pouvoir ranger les causes de simulations sous trois chefs principaux : la crainte, la honte et l'intérêt : Reducimlur ad timorem, vel ad verecundiam, vel ad liicrum. D'après Marc, ces deux mots : incivisme et immoralité, comprennent à la rigueur tous les motifs qui peuvent porter à simuler. Toutefois, ajoute-t-il, en examinant ces motifs de plus près, on peut les grouper autour des huit chefs suivants : lintérêt pécuniaire, l'ambi' tion, la haine, la crainte, le chagrin, la paresse, Vamour et le fanatisme.
11 me paraît bien plus simple et plus exact de dire que toute passion à satisfaire, tout intérêt à servir peut, à un moment donné, devenir une cause de simulation. Le mensonge est une arme dont les hommes ont toujours su user pour parvenir à leur but.
Dans une civilisation comme la nôtre, qui chaque jour se raffine, mais qui aussi se déprave, il ne faudrait pas croire que les motifs de simulation disparaissent, ils ne font que se modifier, et un certain nombre de circonstances spéciales de notre vie sociale actuelle sont ainsi devenues des causes fréquentes de tentatives de fraudes.
Tenter l'énumération complète des divers motifs de simulation serait une tâche aussi ingrate que stérile. Qu'il me suffise de rappeler que les mobiles les plus futiles comme les plus graves peuvent porter à recourir à la fraude. Généralement proportionnées au but à atteindre, les tentatives de simulation varient à l'infini, depuis les innocents subterfuges de l'écolier et de l'apprenti qui feignent une indisposition pour déserter la classe et l'atelier, ou bien encore les ruses de la femme capricieuse, qui oblige ainsi à céder à ses désirs, jusqu'aux tentatives désespérées des criminels qui cherchent, dans la simulation, soit une excuse à leurs fautes, soit un moyen d'adoucir leur captivité et même d'échapper au chàti. ment. II n'est rien moins que rare de voir un individu désigné pour faire partie d'un jury, pour lester dans une affaire criminelle, pour remphr enfin une des charges quelconques qui peuvent incomber à tout citoyen, alléguer, prétexter une maladie pour se soustraire à ces obligations. Dans les établissements industriels, dans les grandes administrations, souvent encore les ouvriers, les employés exagèreut les conséquences d'une maladie, d'un accident résultant de leur service dans le but d'obtenir, soit des dommages-intérêts, soit des pensions viagères; de même aussi d'autres fois, des individus malintentionnés aggravent des blessures réelles reçues dans une rixe afin de demander à l'auteur des violences des dommages-intérêts plus considérables.
Les meiidiants ont de tout temps eu recours à la simulation pour exciter la
commisération publique, pour se faire admettre dans les asiles, les hôpitaux, et les fraudes, moins grossières aujourd'hui, sont cependant loin d'avoir disparu dans cette classe d'individus.
Les causes de dissimulation moins \ ariées, présentent généralement plus de gravité ; on aura pour but d'éviter la destitution d'un emploi incompatible avec l'infirmité dont on est atteint, on cherchera à cacher des blessures reçues dans un duel on à l'occasion d'un meurtre, on cherchera à dissimuler la nature d'une maladie contagieuse, etc. Dans les affaires d'assurances sur la vie, la dissimulation de maladie^ est encore un l'ait qui se reproduit fort souvent.
Bien que l'armée soit fort loin — on le voit d'après ce qui précède — d'avoir le monopole de la simulation, le médecin militaire est certainement, plus exposé que tout autre à être trompé par ceux auxquels il est appelé à donner des soins. 11 est un fait que cependant je dois m'empresser de reconnaître, c'est que les maladies simulées sont aujourd'hui beaucoup moins nombreuses qu'autrefois dans l'armée. Cet heureux résultat doit être attribué à ce que les jeunes gens, un peu plus instruits, en général, que par le passé, appréhendent moins la conscription, et aussi à la solHcitude du commandement, qui a su atténuer, dans la limite du possible, les rigueurs et les exigences du service militaire.
Les tentatives de simulation commencent dès le moment où il s'agit de reconnaître l'homme apte au service, et suivant le titre auquel doit servir le militaire, la fraude se présente sous un aspect différent. Devant le conseil de révision, le jeune conscrit cherchera à simuler une maladie, il alléguera une infirmité ou provoquera une lésion quelconque ; tandis que l'engagé volontaire, le remplaçant, qui désirent entrer au service, feront au contraire tous leurs efforts pour dissimuler les infirmités dont ils peuvent être atteints.
11 arrive assez souvent que des individus, lorsqu'ils se présentent à la visite du médecin pour être reconnus aptes au service, ignorent qu'ils sont atteints de maladies qui les y rendent impropres. On ne doit jamais oublier cette possibilité de la dissimulation par ignorance qui, au point de vue du recrutement de l'armée, n'aurait pas de conséquences moins graves que la dissimulation réelle, c'est-à-dire que s'd y avait fraude volontaire de la part des hommes soumis à l'examen médical.
Au régiment, chaque jour se présentent de nouveaux motifs de simulation pour le soldat paresseux. Se faire porter malade et obtenir une exemption quelconque du médecin est une industrie que pratiquent sur une vaste échelle un certain nombre d'hommes dans tous les régiments. Qu'il s'agisse d'un exercice, d'une re\ ue, d'une marche militaire, d'une corvée quelconque, le même stratagème est employé. Pour les hommes punis, en particulier, recourir à la simulation est le seul moyen de se faire ouvrir les portes de la salle de police, et ceux qui se trouvent dans ces conditions ne sauraient être trop suspectés.
Si l'affection alléguée ou provoquée est tant soit peu grave, le militaire est envoyé à l'hôpital, et là, s'il trouve un médecin qui ne sache pas dévoiler la fraude, il pourra retirer de plus grands avantages de sa supercherie. D'abord, en exagérant ses souffrances, ou en entretenant son mal, il pourra rester plus longtemps à 1 hôpital, et quoique ce séjour n'ait rien de bien séduisant, plus d'un paresseux le préfère encore à celui de la caserne. D'aiitres, et ceux-là ont des raisons spéciales, les condamnés militaires, font tous leurs efforts pour rester à l'hôpital, une fois qu'ils ont pu y entrer : chez eux la fraude est traditionnelle.
'i/o ' MALADIES SnilLÉKS.
Dans l(!s hôpitaux militaires, il est une époque, revenant avec une périodicité invariable, et à laquelle tous les malades, à bien ])eu d'exceplion près, accusent une certaine aggravation dans leur état. Un matin, on est tout sur pris de trouver les visages assombris, personne n'a dormi, on a penln l'appétit, les douleurs se sont ravivées. Dès le premier moment, on ne s'explique pas cette recrudescence subite et générale, mais bientôt tout s'éclaircit : la fin du mois est proche et l'on va accorder des congés de convalescence, l. a chose est tellement vraie que, si le congé est obtenu, tous les symptômes accusés la veille ont disparu le lendemain, la gaieté revient et la guérison est assurée. 11 faut encore signaler un motif de simulation ou au moins d'exagération d'une maladie réelle que l'on observe assez souvent chez les militaires, et que dans la clientèle civile ou a l'occasion de constater bien plus fréquemment : c'est le désir d'être envoyé à une station thermale.
En campagne surgissent de nouveaux motifs de fraude. Lorsqu'une grande guerre éclate, il est de remarque que le nombre des simulations augmente immédiatement dans des proportions notables, et, en présence de l'ennemi, plus d'un, sentant son courage faiblir, songe à recourir à la fraude pour échapper au danger; il en est même qui vont jusqu'à se mutiler volontairement.
Le plus souvent, les fraudes un peu sérieuses ont pour mobile un intérêt important; la réforme est le but auquel on vise, et la ténacité, la persévérance que déploient certains individus est parfois inouïe. Enfin, d'autres hommes atteints de maladies réelles cherchent à exagérer leurs souffrances ou leurs infirmités, non plus seulement pour obtenir un congé da réforme, mais une gratification renouvelable, et même, s'il est possible, une pension de retraite.
Dans tous les cas que nous avons supposés jusqu'à présent, la simulation n'était qu'un moyen de parvenir à un but bien déterminé, mais il est, il faut le dire, des individus qui simulent sans qu'aucun intérêt particulier les pousse à recourir à la fraude.
On a voulu voir dans ces simulations sans but des symptômes d'aliénation mentale; je ne nie nullement qu'il n'en soit ainsi dans un certain nombre de cas — chez des hystériques, par exemple, — mais il en est d'autres où il est absolument impossible d'invoquer cette excuse; l'individu trompe, avec la conscience de sa fraude, uniquement pour avoir le plaisir de tromper.
IV. Des maladies simulées en génébal. Le temps des grossières simulations est passé; on ne simule plus, comme du temps d'i\mbroise Paré, des ulcères en appliquant sur la jambe une rate de bœuf, des hémorrhoïdes en introduisant des portions d'intestins d'animaux dans le rectum, l'ictère en se barbouillant le corps avec de la suie délayée dans l'eau; de semblables supercheries, même pour les yeux les moins exercés, n'auraient pas la moindre chance de succès. Mais si la science a marché, si aujourd'hui nos moyens d'investigation sont plus nombreux et plus précis, d'un autre côté l'industrie des simulateurs n'est pas restée en arrière, les moyens de fraude se sont perfectionnés, et les difficultés, pour le médecin chargé de les découvrir, n'ont fait qu'augmenter. Il est encore aujourd'hui des individus qui font profession d'indiquer aux conscrits les moyens de se rendre impropres au service, qui leur apprennent à imiter ou à provoquer des maladies qui pourront les faire exempter. Dans les régiments, il existe, pour simuler les maladies, des recettes que les anciens soldats transmettent auxrccruts et qui se perpétuent ainsi dans certains corps. Enfin, dans les prisons et en parti* culier dans les pénitenciers d'Afrique^ ces recettes sont réunies, s'il est })ermis de
MALADIES SIMULÉES. 2rl
s'exprimer ainsi, en corps de doctrine, et forment ce que les prisonniers désignent sous le nom de « catéchisme de maquillage. »
11 est une infinité de circonstances qui font varier le mode de simulation. Tout d'abord doit entrer en ligne de compte le mobile de la fraude ; on cherchera à proportionner la gravité de la maladie simulée à l'importance du but à atteindre. Devant le conseil de révision, on alléguera une infirmité qui entraîne a priori l'exemption ; l'épilepsie, la surdité, l'amaurose; on ne reculera même pas devant une mutilation volontaire. Au régiment, pour obtenir l'exemption d'nn service quelconque, pour être envoyé à l'hôpital ou à l'infirmerie, on simulera une maladie aiguë, passagère, une indisposition de peu de gravité. Enfin les simulateurs plus osés qui ne tendent à rien moins qu'à obtenir un congé de réforme ou même une pension de retraite, chercheront à feindre une maladie gra\e, chronique, ou une infirmité, pouvant justifier leur demande.
L'individu, s'il est un peu habile, tentera de simuler une maladie que les circonstances particulières dans lesquelles il s'est trouvé, auront pu aider à développer; il cherchera, autant que taire se pourra, à attribuer sa maladie à une cause plausible, à donner à sa fraude les apparences de la vérité; enfin les moyens dont il a pu disposer, les conseils qu'il a pu recevoir, le miheu dans lequel il vit, exerceront la plus grande influence sur le genre de simulation qu'il adoptera.
Les maladies qui pour être simulées n'exigent que de l'inertie et de la persévérance (surdité, amaurose, imbécillité, etc.) sont adoptées bien plus souvent que celles qui exigent le concours permanent et actif de la volonté et de l'intelligence (paralysies, contractures, manie aiguë, etc.). Les maladies qui ne se révèlent à nous par aucun phénomène apparent, par aucun symptôme objectif, dans lesquelles les renseignements fournis par le malade constituent presque à eux seuls tous les éléments du diagnostic (douleurs rhumatismales, névralgies, etc.) sont, on le devine, celles auxquelles les simulateurs accordent aussi la préférence.
Les affections le plus ordinairement simulées sont généralement sans gravité, et les moyens employés pour les imiter ou les provoquer, dépourvus de danger. A la caserne, par exemple, l'un accusera une douleur très-vive dans les lombes, dans les membres inférieurs, et simulera un lumbago, une sciatique qu'il attribuera à un refroidissement, aux fatigues d'une marche, un autre se présentera avec une langue couverte d'un enduit blanchâtre après s'être frappé le coude contre la muraille pour accélérer son pouls, prétendra avoir perdu l'appétit et simulera ainsi un embarras gastrique, un troisième s'introduira dans l'œil une poudre irritante quelconque, du tabac à priser, par exemple, ou se lotionnera avec de l'urine, de l'eau de savon pour provoquer une conjonctivite, un quatrième s'introduira entre le prépuce et le gland ou entre les lèvres du méat urinaire, un morceau d'écorce de garou, et provoquera ainsi une balano-posthite ou une uréthrite aiguë, etc.
Voilà quelques-uns des cas qui se présentent le plus souvent à l'observation du médecin de régiment et qui forment, pour ainsi dire, le fond de sa pratique jour* nalière en fait de simulations.
Les moyens auxquels les simulateurs ont recours ne sont pas toujours aussi simples et les maladies qu'ils allèguent ou provoquent sont parfois choisies parmi les plus graves, les plus dangereuses et mènje les plus invraisemblables. Ainsij on possède quelques observations de diabète sucré (Germain Sée, Bulletiii de la Société médicale des Jiôpitaux de Paris, t.lV, n" 7, p. 557), de tétanos (Beck, Ele-
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ments of Médical Jurisprudence, p. 19), de rage, simulés (Percy et Laurent, Dict. des sciences méd.,avt. Simulation, t. LI, p. 553. — Orfila, Traité de méd. légale, 3^ édit., 1856, t. I, p. 415). Certains individus se sont introduits de petits cailloux dans la vessie pour se faire tailler (Dehaussy-Robécourt, Thèses de Paris, 1805, p. 36); enfin, une femme dont parle Lentiu (Metzger, Médecine légale, Irad. par Ballard, notes de la p. 217), se serait fait amputer successivement les deux seins pour mettre tin à des douleurs dont elle prétendait que ces organes étaient le siég(^, mais en réalité pour exciter la charité pubUque.
Parfois, il arrive que les simulateurs dépassent le but qu'ils voulaient atteindrç, qu'au lieu de provoquer une lésion légère, ils déterminent une infirmité grave, et inême des accidents mortels : ainsi des ophtlialmies entraînant une perte plus ou moins complète de la vision sont quelquefois survenues à la suite de l'emploi d'agents irritants, de ciustiques qui devaient servir seulement à provoquer une légère conjonctivite (Ollivier d'Angers, Ann. d'Iujg. et de médecine légale, 2* sér., t. XXV, p. 104); une otite profonde et une méningite consécutive mortelle ont été la conséquence de l'introduction de corps étrangers dans le conduit auditif externe (H. Larrey, Gaz. des hôpit., 1854, p. 353); tout récemment succombait dans mon service, au Val-de-Gràce, un condamné militaire à la suite d'accidents d'infection putride déterminés par un vaste phlegmon diflus de la cuisse, provoqué par le malade lui-même (Edm. Boisseau, Des maladies simulées et des moyens de les reconnaître, p. 465).
Dans quelques circonstances, le simulateur peut être pris dans son propre piège, et finir par être atteint, en réalité, de la maladie qu'il avait seulement l'intention de simuler. Les exemples de femmes, devenues réellement hystériques, après avoir eu un certain nombre d'attaques simulées, ne sont pas rares; des auteurs digues de foi, Wildberg {Magazin fur die gerichtliche Arzneiwissenschaft., 1831, p. 293), Metzger {loc. cit., notes de la page 215), Prosper Lucas (Laurent de Marseille, ÉiM(ie médico-légale sur lasimulation de la folie, ^.'51i], ont aussi observé des cas d'épilepsie réelle, survenue à la suite d'accès simulés souvent répétés.
Il est encore quelques autres infirmités, le strabisme (Scarpa, Tra/te' (/es maladies des yeux, et Jules Cloquet, Dict. en '21 vol., t. XIX, p. 554), le bégayement (Marc Colombat, Traité de tous les vices de la parole et en particulier du bégayement, p. 277), la déviation latérale du rachis (Mémoire sur les déviations simulées de la colonne vertébrale, par J. Guérin, p. 49), etc., que l'on peut acquérir réellement à la suite d'une imitation prolongée.
V. Des moyens généraux de découvrir la fbaude. Mis en face d'une maladie douteuse, le médecin a toujours un problème grave et difficile à résoudre, une question délicate à trancher.
Zacchias, qui le premier a établi quelques règles, quelques préceptes, pour arriver à la découverte de la fraude, conseille d'avoir égard à cinq ordres de faits : 1° aux circonstances extérieures ; 2° au genre de la maladie ; 3** au peu d'empressement du malade à prendre des médicaments ; 4° aux phénomènes qui accompagnent la maladie; 5° enfin à ceux qui la suivent. Ces règles ont été pendant longtemps servilement acceptées ; les auteurs qui ont suivi Zacchias se sont le plus souvent bornés à commenter les préceptes qu'il avait posés.
Marc [Dict. en 21 vol , t. VI, p. 570) établit dix règles que H. Gavin {On feigned and Factitious Diseases chiefly of Soldiers and Seamen, p. 2) a adoptées sans rappeler le nom de leur auteur, Orlila eu indique onze, et Casper, renché-
rissaut encore, n'en donne pas moins de treize. Pour ma part, il me paraît bien inutile de multiplier les préceptes, les règles générales.
Un examen attentif du prétendu malade, une observation consciencieuse, la comparaison des symptômes allégués ou piésentés par le simulateur à ceux de la maladie qu'il feint d'avoir, doivent suffire pour faire découvrir la fi-aude. Un jngement d: oit, au service de notions scientifiques bien nettes, bien précises, permettra le plus souvent de résoudre toutes les difficultés.
•J.-B. Silvaticus avait déjà dit : Morbonim omnium et prœserlim internorum signa certa pathognomonica anteoninia probe scire necesse est; et le docteur Ch 'yne n'a guère fait que le répéter, lorsqu'il a dit : It is Obvions that the Discovenjofit will be most readily niade bij thosewho are best Physiologists andPathologists. » C'est -avec beaucoup de raison que Metzger a proposé de donner à ctte partie de la médecine légale le nom de Séméiotique judiciaire. Cette expression me semble très-heureusement choisie et mériterait certainement d'être acceptée : toutes les questions que le médecin est appelé à résoudre dans les cas de simulation n'étant pas autre chose, en réalité, que des questions de diagnostic différentiel.
Tout d'abord, la première question que l'on doive se poser est celle-ci : La maladie existe-t-elle ? Cette première partie du problème résolue, il s'agit de savoir, la maladie existant, si elle est exagérée, aggravée, entretenue, et; en outre, si elle n'est pas due à des causes auxquelles le malade se serait volontairement exposé, en d'autres termes, si elle n'a pas élc provoquée. La solution de ces diverses questions n'est pas sans présenter de nombreuses difficultés.
Un certain nombre de maladies, a priori, ne peuvent être simulées, une pleurésie, par exemple, tandis que d'autres, au contraire, sont l'objet d'une préférence marquée, précisément à cause de la facilité avec laquelle on peut les imiter ou les provoquer: la surdité, l'aphonie, l'incontinence d'urine, la conjonctivite, etc. 11 y a même dans ce fait d'im grand nombre d'individus présentant à la fois et dans les mêmes circonstances les mêmes lésions quelque chose qui peut mettre sur la voie de la fraude ; c'est ainsi qu'on a observé plus d'une fois de véritables épidémies àt simulation d'épilepsie, d'amaurose, d'héméralopie, etc.
En présence d'un cas suspect, il faut se livrer à l'examen le plus complet, à l'observation la plus minutieuse. Il ne faut pas avoir seulement égard à l'état actuel du prétendu malade, aux symptômes morbides qu'il allègue ou qu'il présente, mais bien encore se renseigner sur l'époque du début de la maladie, les causes auxquelles elle est attribuée, sa marche, sa durée. Souvent, on apprend que l'individu est malade seulement depuis qu'il a un intérêt quelconque à simuler, souvent aussi on ne trouve qu'une étiologie banale, insignifiante et même idicule ; enfin si le simulateur sait imiter plus ou moins exactement les symptômes de la maladie dont il se prétend atteint, il pourra être moins édifié sur sa marche habituelle, sur sa durée, et commettre sur ce point quelque erreur dont on ne manquera pas de tirer parti.
L'étude des phénomènes morbides allégués ou présentés nous fournit bien évidemment les éléments les plus importants, pour parvenir à la découverte de la iraude. S'il est dans certaines maladies des phénomènes que l'on peut imiter (convulsions dans l'épilepsie, par exemple), il en est d'autres, heureusement, que la volonté et l'astuce du simulateur sont impuissantes à reproduire (pâleur initiale dans l'épilepsie, par exemple) , ou que l'imposteur au moins n'imite qu'incomplètement (coloration de la face pendant l'attaiiue d'épilepsie). 11 est,
ItCT. E.NC. V s. IV. 18
par contre, certains phénomènes très-facilement imitables, même trop lacilemcnl imitables, la surdité, par exemple, car le simulateur, pour prouver la réalité de sa maladie, les pousse jusqu'à l'exagération et nous aide ainsi à dévoiler la supercherie.
Tous les symptômes d'une maladie sont loin d'avoir la même valeur, le fait est banal, bien qu'il ne soit pas toujours assez mis en relief dans les traités classiques de pathologie. Dans une expertise sur une maladie douteuse, il ne faut pas s'attacher à rechercher les symptômes qui n'ont absolument rieu de patliognomonique, mais au contraire ceux qui appartiennent bien en propre à la maladie supposée, qui en sont la vraie caractéristique.
D'une façon générale, dans toute maladie suspecte, autant les phénomènes objectifs méritent de confiance, autant les phénomènes subjectifs en méritent peu. La science moderne a mis à notre disposition des instruments de diagnostic qui peuvent nous rendre, dans ces cas douteux, d'immenses services ; qu'il me suffise de citer l'ophthalmoscope, le laryngoscope, etc. Ces moyens d'invest/gation, eu nous permettant de constater exactement l'état d'organes inaccessibles à nos sens et dont les fonctions sont prétendues lésées, ont facilité notre tâche dans un grand nombre de circonstances. Mais, tout en reconnaissant les services qu'ils peuvent nous rendre, il ne faudrait cependant pas en exagérer l'importance, car ils pourraient parfois, si l'on s'adressait exclusivement à eux, nous induire en erreur. Pour ce qui est de l'emploi de l'ophthalmoscope en particulier, il ne faut pas oublier, ainsi que l'a fait remarquer avec beaucoup de raison M. Wecker (Traite des maladies des yeux, \'"' édit., t. Il, p. 104), que le fond de l'œil peut présenter des altérations assez manifestes, sans que pour cela la fonction visuelle en soit elle-même notablement troublée. Les variations physiologiques sont nombreuses et on pourrait facilement considérer comme pathologique ce qui est compatible avec une vision normale. C'est pour ce motif, ajoute M. Wecker, qu'avant de procéder à l'examen ophthalmoscopique, il est nécessaire, jooMr éviter de grossières erreurs, d'interroger l'état fonctionnel des organes de la vision. Mais, dans la circonstance spéciale qui nous occupe en ce moment, le malade ayant tout intérêt à nous tromper, nous ne pouvons ajouter foi aux renseignements qu'il fournit; il faut chercher à nous éclairer d'une autre façon et ne tenir compte que des lésions bien nettes, bien évidemment susceptibles d'entraîner un trouble notable de la fonction visuelle. — Lorsqu'on a constaté une lésion assez grave pour porter atteinte aux fonctions d'un organe, rien souvent n'est phis difficile que de savoir si l'individu soumis à notre examen n'exagère pas, si, en d'autres termes, l'altération fonctionnelle alléguée correspond bien à la lésion organique constatée.
Outre les instruments d'exploration que je viens de rappeler, on a encore dans ces dernières années appliqué le sphygmographe au diagnostic de l'épilepsie (Aug. Voisin, Annales d'hyg. et de méd. lég., 1868, S'^ série, t. XXIX, p. 544), des paralysies simulées (Wladira. Tonisa , Allgemeine militàrische àrztl. Zeitung, 3-4; 1864). Les propriétés des prismes ont été appliquées à la découverte de l'amaurose simulée (A. von Graîfe, Arcliiv fur OphtliaU mologie, B. Il, Abth. i, p. 266. Berlin, 1855. — H. Graefe (de Halle), Annales d'ociilistique, t. LXl, p. 297 ; 1869). 11 n'est pas jusqu'à des substances introduites récemment dans la théraiieutique qui n'aient été conseillées pour dévoiler certaines supercheries : l'atropine dans le cas de myopie suspecte (.1. van Boosbioeck, Considérations sur la myopie, in Annales d'oculistique, 1861, t. XLV,
p. 172), la fève de Calabar dans le cas de mydriase provoquée à l'aide de préparations belladouées (Lacronicpie, Recueil de mémoires de médecine militaire, 5^ série, t.X,p. 512; 1865, et Goste, Antagonisme de Vésérineet de l'atropine. Ibid., t. XXIV, p. 79). Enfin, dans les éruptions cutanées provoquées, qu'il s'agisse d'affection du cuir chevelu pouvant simuler le favus, de pustules au menton pouvant simuler le sycosis, le microscope nous permettra de constater l'absence des parasites qui caractérisent ces maladies. Dans un cas d'hématémèse suspecte, on pourrait encore distinguer, par l'examen microscopique, le sang hiimain du sang d'animal qui aurait pu être ingéré.
Sans vouloir rejeter le moins du monde les renseignements que l'on peut trouver dans les antécédents de l'individu, dans sa situation morale, les motifs qui ont pu le porter à simuler, il faut, je crois, laisser un peu à l 'arrière-plan tous les moyens extra-médicaux d'investigation. On ne doit évidemment se priver d'aucune ressource, pourvu qu'elle soit licite, mais, autant que faire se peut il faut procéder uniquement avec les armes que la science met à notre dispositi w et dans l'immense majorité des cas, heureusement, elles sont suiïisuntes.
Lorsqu'on interroge un malade suspect, il faut, plus que dans tout autre cas, employer des expressions vulgaires pour être sîir de bien se faire comprendre, et en outre ne pas oublier d'adresser les questions de manière à ne pas faciliter Ls réponses. Un certain nombre de simulateurs ont étudié dans des livres scientifiques la maladie qu'ils cherchent à imiter, et il leur arrive souvent d'employer des termes techniques ordinairement ignorés des individus étrangers à notre art. Enfin, il importe le savoir que quelques malades, par condescendance pour le médecin, par bonhomie, ont l'habitude de répondre toujours affirmativement aux questions qu'on leur adresse ; il est nécessaire d'être prévenu de ce fait pour éviter, dans certains cas, une méprise regrettable, pour ne pas considérer comme simulateur un malade réel qui croit se rendre plus intéressant en ne noiis contredisant jamais.
Quelques fourbes, lorsqu'ils voient que leur fraude a peu de chances de succès, n'hésitent pas à feindre une autre maladie; la succession rapide d'affections variées, survenues sans canses appréciables, doit évidemment rendre l'individu qui les présente plus que suspect.
Le malade qui se plaint toujours, qui ne trouve jamais d'expressions suffisantes pour rendre compte de ses souffrances, doit encore inspirer une certaine défiance, tout en n'oubhantpas qu'une douleur supportée sans la moindre plainte par un individu peut paraître intolérable à un autre, et que par conséquent il faut savoir tenir compte de la susceptibilité individuelle.
Zacchias considérait dans ces cas suspects, comme im fait très-important, le peu d'empressement que met le malade à réclamer des soins et à prendre les médicaments qu'on lui prescrit. On ne saurait accorder une grande valeur à cette considération, car rien n'est plus commun que de rencontrer de réels malades qui ne mettent pas le moindre empressement à consulter le médecin et qui ont une répugnance invincible pour tout médicament, tandis que par contre il n'est pas rare de trouver des simulateurs assez impudents pour réclamer des soins avec la plus grande insistance et exécuter ponctuellement toutes les prescriptions.
Il est une règle dont on ne doit pas se départir : ne jamais trancher ces questions de simulation avant d'avoir acquis une certitude, ne jamais porter uu jugement prématuré. En procédant "autrement, on s'expose aux mécomples les plus désagréables, aux erreurs les plus graves. Foderé [Traité de mcdecine
légale et d'hygiène publique, t. If, p. 471) 'et Clieyne {Dublin Hospital Ileports, vol. IV, p. 137) ont ainsi rapporté l'observation de deux individus qui lurent considérés comme simulateurs et qui succombèrent avant qu'on eût reconnu la réalité de leur maladie.
Lorsque, aprèsune observation minutieuse, attentive et prolongée, le doute subsiste dans notre esprit, pour éviter des erreurs déplorables on n'a qu'une conduite à tenir : parler en faveur de l'homme suspect; mieux vaut se faire tromper dix fois que d'avoir à se reprocher la condamnation d'un homme dont on n'aurait pas su reconnaître le mal.
Autrefois, on avait souvent, beaucoup trop souvent, recours à l'emploi des moyens douloureux, comme mode d'investigation dans ces cas douteux, et il est nécessaire de s'expliquer ici sur ce point. En thèse générale, je crois qu'il faut repousser formellement l'emploi de tout moyen douloureux ; la question a été abolie, ce n'est certes pas à nous de la rétablir. Il est cependant un cas dans lequel on me paraît autorisé à avoir recours à quelque médication un peu violente: en présence d'une maladie très-suspecte, quand l'individu s'obstine, refuse de capituler, on peut, cerne semble, sans sortir des hmites de ses attributions, recourir à un traitement énergique, d.o\iloureux même, pourvu toutefois que la médication employée soit une de celles qui seraient susceptibles d'amener la guérison, si la maladie était réelle. Ainsi, un individu accuse une sciatique, on lui applique un, deux, trois vésicatoires, la médication est rationnelle si la maladie est réelle; s'il y a fraude, fatigué de ce traitement un peu douloureux, mais, somme toute inofïensif, le simulateur ne tardera pas à capituler.
Les ventouses dites « eximlsives, » d'un usage fréquent , dans les liôpitaux, pour hâter la sortie de malades qui y prolongeraient indéfiniment leur séjour, me paraissent aussi un moyen dont l'emploi se justifie parJaitement. Personne non plus ne contestera que l'on ne soit autorisé à recourir aux inhalations de gaz irritants (acide sulfureux, ammoniaque), pendant une attaque suspecte d'épilepsie, pour constater l'état de la sensibilité de la muqueuse nasale, ou bien encore à quelques épreuves douloureuses sur un individu qui se prétend atteint d'une paralysie complète et du mouvement et de la sensibilité d'un membre ou d'une partie quelconque du corps.
Quant aux moyens non-seulement douloureux, mais pouvant encore ofl'rir quelques dangers, il faut les repousser d'une façon absolue. Pour découvrir, par exemple, la simulation de l'aphonie, on a conseillé d'avoir recours à l'inhalation de certains gaz irritants, le chlore en particulier, dans le but de déterminer l'éternument ou une toux sonore. Si l'action de ces gaz se bornait à la provoiîationde la toux, leur emploi se justifierait facilement, mais il'n'en est pas ainsi. En employant les inhalations de chlore dans un cas d'aphonie suspecte, j'ai provoqué chez le simulateur une bronchite capillaire qui ne fut pas sans gravité. Depuis cette époque, j'ai pour ma part absolument renoue i à l'emploi de pareils moyens. '
Pour la même raison et a /brfiort, les anesthésiques, le chloroforme en particulier, bien que pouvant rendre de réels services dans certaines maladies douteuses (aphonie, bégayement, paralysies, contractures, etc.), doivent être complètement rejetés.
Des chirurgiens dont on ne saurait contester ni la prudence ni l'habileté ont eu à déplorer des accidents mortels, et je ne pense pas, malgré l'autorité d'un des maîtres de la chirurgie, i\l. Sédillot, que le chloroforme pur et bien manié ne lue
jamais. L'emploi des nnesthésiques présentant toujours des dangers, nous ne devons donc pas y recourir.
M. lourdes {Dict. encyclop. des sciences médicales, t. IV, page 515), tout en rejetant en principe l'emploi du chloroforme, comme moyen de diagnostic diuis les maladies simulées, 'fait cependant quelques restrictions et admet l'emploi du chloroforme dans les cas oii on n'aurait pas seulement pour but la découverte de la fraude, mais encore l'intérêt du malade. Le conseil de santé des armées dans son Instyniction du 2 aiiri/ 1862 sur (es maladies ou infirmités qui rendent impropre au service militaire, autorise à recourir à l'emploi des anesthésiques avec une extrême réserve, dans les hôpitaux militaires, sur des sujets incorporés et lorsqu'il s'agit d'affections susceptibles d'entraîner la réforme.
Si nous devons nous interdire à peu près complètement l'emploi des anesthésiques, il n'en est pas de même de l'électricité, qui peut; nous éclairer dans certains cas difficiles. Non-seulement elle peut nous rendre des services comme moyen d'investigation, mais elle peut être encore utilisée comme moyen douloureux et inoffensif, pourvu toutefois qu'on l'emploie avec ménagement.
Enfin, lorsque, en face d'un cas douteux, on a épuisé toutes les ressources que la science met à notre disposition pour triompher de la résistance des simulateurs qui souvent hésitent à s'avouer vaincus, il faut, suivant les individus, savoir modifier sa manière de procéder. A la résistance opiniâtre du paysan qui puise toute sa force dans son inertie, il faut opposer une ténacité qui le décourage, car il ne cédera que lorsqu'il sera bien convaincu d'avoir perdu absolument toute chance de réussite. On doit au contraire démontrer au citadin intelligent par des preuves paljiables, matérielles, que sa supercherie est évidente, en évitant, toutefois, de froisser publiquement sou amour-propre, ce qui pourrait retarder une capitulation pour laquelle il n'attend souvent qu'une occasion favorable.
Il est un certain nombre de ruses plus qu'autorisées qui peuvent amener rapidement la découverte de la fraude et que, par conséquent il importe de connaître.
Parfois, les moyens les plus simples, les plus naïfs même, sont ceux qui réussissent le mieux ; ainsi on demandera à un (aux sourd : « Depuis quand êtes-voiis sourd ? » et il lui arrivera de répondre : «Depuis tant de temps. » A un individu simulant l'incontinence d'urine on dira : « Je désirerais vous voir uriner demain matm; » et il conservera son urine [lendant la nuit.
Les questions captieuses peuvent aussi être adressées avec succès ; en faisant raconter au simulateur l'histoire de sa maladie, on lui demandera incidemment s'il n'a pas éprouvé quelques symptômes qui ne s'observent jamais dans la maladie qu'il allègue, et, voyant la confiance qu'il inspire, il se croira obligé de répondre affirmativement.
On peut encore, auprès d'un malade suspect, affirmer qu'on est certain d'ohtenir une prompte gaérison, qu'on possède un remède infaillible. On prescrit gravement ; pilules avec mica panis ou potion avec aqua fontis, à laquelle on peut ajouter une substance inerte quelconque, ^t assez souvent la guérison ne tarde pas à s'effectuer. Cette manière d'agir m'a plusieurs fois procuré de réels succès et ce moyen inoffensif a l'immense avantage de permettre au simulateur de capituler sans que son amour-propre soit froissé, sans même que l'entourage se doute de la fraude; tout se passe entre le médecin et le faux malade. Smith Gordon [the Vrinciples offorensic medicine, p. 470), vante beaucoup l'euqiloi
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de certain remède contre les maladies suspectes qui était très en vogue, de son temps au moins, dans les hôpitaux militaires anglais. Cette panacée, qu'on avait décoi'ée du nom de mixture diabolique, se composait d'aloès, d'asa-l'oetitla et de gomme ammoniaque. Ou la donnait à petites doses répétées de manière à entretenir des nausées d'une façon continue, et 'ordinairement le faux malade ne tardait guère à se déclarer guéri.
On a encore conseillé, pour faire capituler le simulateur, de le menacer d'une opération en en exagérant la gravité. C'est là im subterfuge inoffensif auquel, dans un cas donné, il est, à mon sens, permis de recourir.
Un bon moyen pour découvrir la fraude consiste encore ta faire observer l'individu à son insu et, mieux encore, à multiplier soi-même ses visites, à faire surtout deux visites coup sur coup; dans ce dernier cas, le simulateur venant d'être examiné, se croit délivré de votre présence pour quelque temps, et pense que le moment est opportun pour dépouiller le masque, au moins pendant quelques instants.
Les moyens de surprise abondent : je me bornerai à en signaler ici quelquesuns auxquels on a souvent recours, et qui méritent d'être connus.
Il est une épreuve qui, au conseil de révision, ne manque pas de réussir. Ua jeune homme se présente, il se prétend atteint de myopie. On lui met devant les yeux des verres n° 5, il ne lit pas, des verres n" 4, il lit encore moins ; alors, d'un ton assuré, on lui dit : je vois ce qu'il vous faut ; on lui met devant les yeux des verres plans et il lit sans hésitation.
Dans les cas de surdité suspecte, un moyen des plus simples et des meilleurs consiste a adresser la parole d'abord à très-haute voix à l'individu et à abaisser progressivement l'intonation. Souvent le simidateur se laisse prendre à ce piège grossier en a[)parence et continue à répondre même lorsque la voix est abaissée jusqu'à son ton normal. On peut encore, en «'adressant à l'entourage, accuser le simulateur d"nn délit quelconque. Il faut que liodividu ait une grande volonté, un grand empire sur lui-même pour pouvoir cacher son émotion. Dans des cas semblables, le vaguemestre a été plus d'une fois, dans les hôpitaux, l'auteur involontaire de la découverte de la i'raude. En entrant dans les salles, il nomme les hommes pour lesquels il possède des lettres, et il est arrivé que le fourbe, oubliant son rôle un instant, ait répondu à l'appel. — Je ne voudrais pas multiplier de semblables laits ; qu'il me suffise de dire que chacun doit savoir s'inspirer des circonstances et mettre à profit les détails en apparence les plus insignifiants dans chaque cas particulier.
VI. De la LÉGisLATmN EN MATIÈRE DE SIMULATION. Dans les temps anciens, la législation était d'une sévérité excessive contre ceux qui cherchaient à se soustraire par la fraude aux obligations du service militaire.
Les Grecs les traitaient comme faussaires, et Gharondas, le législateur de Thurium, abolit la peine de mort, qui était prononcée contre eux , il leur envoyait des habits de femme et les faisait exposer pendant trois jqurs en place publique.
Sous la république romaine, des peines sévères étaient aussi encourues par ceux qui se mutilaient. Pendant la guerre italique, le sénat condamna à la prison perpétuelle Gains Vatienus, qui s'était coupé le pouce gauche pour s'exempter de cette guerre.
Suétone raconte qu'Auguste fit confisquer les biens d'un chevalier et le fit ^ejulre comme esclave avec ses deux fils, auxquels il avait coupé les pouces pour les exonérer du service militaire.
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Constantin, pour mettre un Irein h ces mutilations, avait ordonné que ceux qui s'en rendiaient coupables fussent marqués au fer rouge et conservés au service.
Au moyen âge et pendant les croisades, on envoyait une quenouille et un fuseau à ceux qui refusaient de se rendre à la guerre.
En France, sous le premier empire, les mutilations devinrent à un moment fort nombreuses, et en 1807 ou créa les compagnies de pionniers, qui devaient recevoir tous ceux qui se mutileraient et se rendraient volontairement impropres au service.
En Autriche, les soldats qui simulaient des maladies étaient, autrefois au moins, très-sévèrement punis. Dans certains cas, ils encouraient des châtiments corporels, dans d'autres ils étaient condamnés à rester au service pendant toute leur vie {h(ovdink. militar-ische Gesundheit Polizei. Vienne, 1827).
Aujourd'hui, en France, le jeune soldat qui se rend impropre au service est passible des peines édictées par la loi du 21 mars 1852, et qui ont été confirmées par la loi du 1" février 1868. Les articles 41 et 42 de cette loi sont ainsi conçus : Art. 41. — Les jeunes gens appelés à faire partie du contingent qui seront prévenus de s'être rendus impropres au service militaire, soit temporairement, soit d'une manière permanente, dans le but de se soustraire aux obligations imposées par la présente loi seront déférés aux tribunaux par les conseils de révision, et, s'ils sont reconnus coupables, ils seront punis d'un emprisonnement
d'un mois à un an
Art. 42. — Ne comptera pas pour les années de service exigées par la présente loi, le temps passé dans l'état de détention en vertu d'un jugement.
D'après l'article 270 du code de justice miHtaire, les mêmes peines sont applicables aux tentatives des délits prévus par l'art. 41 de la loi du l'^'' février 1868. En outre, l'individu qui a cherché à se rendre impropre au service militaire peut être condamné à payer des dommages-intérêts au jeune soldat qui par ce fait a été indûment compris dans le contingent, et à lui fournir un remplaçant. Dans notre code de justice militaire, il n'existe pas de peine édictée contre le soldat qui simule une maladie après son incorporation. Quand la fraude est démontrée, le militaire peut être puni par le chef de corps de deux mois de prison au maximum, ou traduit devant un conseil de discipline qui peut décider son envoi aux bataillons d'Afrique.
Cependant la question de simulation se présente assez souvent devant les conseils de guerre, mais d'une façon indirecte, lorsqu'un militaire, accusé d'un crime ou d'un délit quelconque, feint la folie, et que la défense tend à le faire considérer comme irres|)onsable de ses actes. Le même fait se représente encore bien plus souvent devant les cours d'assises, où les accusés en simulant l'aliénation mentale, cherchent à bénéficier des dispositions de l'article 64 du code pénal. Ily a certainemant, à propos de la sinuilation, une lacune dans le code militaire. L'article 276 du code pénal punit d'un emprisonnement de six mois à deux ans les mendiants même invalides qui feignent des plaies ou infirmités. Si l'individu qui trompe la commisération publique est passible d'une peine gra\e, il me semble que le militaire qui cherche par la fraude à se soustraire aux obligations de son service ne doit pas être traité moins sévèrement.
E. Boisseau.
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