NICKEL

PLOMli

Pour couverts

oO

2ci

iO

Pour garniture de couteaux

Pour laminer

Pour objets qui doivent être qu'éperons, elc

soudés,

tel.

L'addition de 2 ou o centièmes de fer ou d'acier rend l'alliage beaucoup plus blanc, mais aussi plus dur et plus aigre. Lutz.

9I.AILL0T. Voy. NoCVEAO-KÉ.

Sl.tI.uo\iDEi!» (MosÈs.), dont lés véritables noms sont : El-Scheich, abou Amr.\n, Moses BEN MaimouiN, OU Rabbi Moses be>' Matîiobn, en abrégé Ramb.^m, est beaucoup plys célèbre comme philosophe et théologien talmudiste que comme

i MAIN (anatomie).

méelecln. Nous n'en pnrlerons cependant qu'à ce dernier titre. MaimoniJes était né d'une famille juive, à Gordoue, en 1159, et se voua à l'élude de la pliilosophie et de la médecine, sciences dans lesquelles il eut pour maître Ibn Tojihaïl et Averroës. Contraint par les persécutions d'Abd-el-Moumen contre les juifs et les chrétiens, d'embrasser l'islamisme, il ne tarda pas à émigner avec sa famillle et à se retn-er en Egypte ; là il reprit la religion de s -s pères et vécut du commer^^e des pierreries, ce qui ne l'emjièchait pas de faire des cours de philosophie. Ses leçons eurent un tel retentissement que le célèbre soudan d'Egypte, Saladin, et après lui son fils MalekAdhel, se l'attachèrent en qualité de médecin. Maimonides mourut en 1208. Outre les ouvrages de théologie qui ont fondé sa grande réputation, il a laissé divers traités de médecine, rest-s manuscrits pour la plupart; les deux suivants : Des préceptes d'Iujgiène, et Des aphorismes de médecine, tirés surtout de Galien ont seuls été publiés.

I. Tractalus de regimine mnilatis ad soldanum Saladinum. Trad. lat. Florenlia! (1484?], in-4"'; Yenetiis, 1504, in-fol.; ilid., 1521, in-lol. ; .\iigust. Vindel., 1518, in-4''; Lugduni, 1555, etc., et, sous ce titre: Spécimen diœlclicum {ex lieljr. textu in latinum a E. L. S. Kirscli- Laum) ; Berolini, 1822, in-8^ Trad. allem. : Das diœtctlache, etc., heraus^eg. v. Winternitz. Wieii, 1845, 111-8°. — II. Aphovisini secundam doclrinam Galeni, etc. Trad. lat. Bononiae, 1489, in-4°; Yenetiis, 1497. .Avec lUiazes : Basilefe, 15S9, in-8°. E. Bgd

iMAllV. § I. Anatomie. Au point de vue de l'anatomie descriptive et de l'ana tomie topographique, l'ensemble de la main présente à considérer trois segments, le poignet, la paume et les doigts. Le poignet et les doigts font le sujet de deux articles à part. Notre description actuelle se bornera donc à la portion intermédiaire, qui forme la paume {Voy. Poignet et Doigts).

La paume de la main, ou région métacarpienne de Richet, a la forme d'un carré un ]»eu allongé dans le sens vertical. Cette forme permet de lui considérer quatre bords et deux faces.

Un plan fictif, passant horizontalement au-dessous de la saillie du scaphoïde et de celle du pisiforme, marque la place du hord supérieur. Le bord inférieur porte les quatre derniers doigts, séparés à leur origine par trois gouttières que forme la peau en se réfléchissant de la face antérieure sur la postérieure. Le bord externe représente une ligii} brisée, dont la première portion se dirige obliquement de haut en bas et de de lans en dehors, et dont la seconde se dirige verticalement en bas. Au point d'intersection de ces deux lignes se trouve le pouce. Le bord interne, légèrement convexe, arrondi, forme avec le bord cubital de l'avant-bras un angle très-obtus, ouvert en dedans.

Les deux faces, l'une antérieure, l'autre postérieure, constituent deux régions chirurgicales importantes. La première a reçu le nom de face palmaire ; la seconde, celui de face dorsale. Nous aurons aies décrire en détail.

Mais, avant, d aborder l'étude de l'anatomie chirurgicale, il nous paraît indispensable de faire connaître, séparément, les jirincipaux organes dont la réunion constitue la paume de la main. Notre description se divisera donc en deux parties : dans la première, nous procéderons par analyse, en étudiant successivement le squelette, les muscles intrinsèques de la paume, les vaisseaux et les nerfs ; dans la seconde, nous réunirons tous ces organes dans un exposé synthétique en présentant leurs rapports par régions et par couches.

I. Anatomie descf.iptive. Squelette. La paume de la main a pour squelette le carpe et le métacarpe.

a. Le carpe est une agglomération de petits os situés entre les deux os de

MAIN (anatomie). 5

l'avant-bras et les cinq os du métacar^ie. Il a pour but de rendre les mouvements de la main à la fois plus élendus et plus variés.

Su forme peut être comparée à celle d'un ellipsoïde aplati, dont le grand diamètre, qui est transversal, serait près de deux lois plus long que le petit diamètre, qui est vertical. Sa. face antérieure est creusée en gouttière; deux saillies osseuses, placées aux extrémités de l'ellipsoïde, contribuent à rendre celte gouttière très-profonde. Sa face postérieure est convexe. Ces deux faces sont parcourues par des sillons qui correspondent aux interlignes articulaires des os du carpe. Le bord supérieur représente un condyle qui s'arlicule avec le radius tt le cubitus. Le bord inférieur s'articule avec le n;étacarpe, auquel il corres[iond par une série de facettes, dont l'ensemble forme une ligne très-sinueuse. Les deux extrémités de l'ellipsoïde forment la partie supérieure des bords latéraux de la main.

Les os, dont la réunion forme lo massif carpien, sont au nombre de huit. Ils sont disposés en deux rangées transversales, dans chacune desquelles on compte quatre os. La rangée supérieure, ou rangée antibrachiale, comprend, de dehors eu dedans, hscaphoïde, le semi-lunaire, \e pyramidal et le pisiforme. La rangée inférieure, ou métacarpienne , comprend, en procédant dans le même sens, le trapèze, le trapézoule, le grand os et Vos crochu. {Voij. ces mots).

Nous ne nous arrêterons point à la description minutieuse de chacun de ces os : leur forme est si irrégulière et si bizarre que les mots ne réussissent pas à en donner une idée exacte. Il faut apprendre à les connaître, non [lar des descriptions, mais par l'examen direct et les dissections. Ce que nous devons surtout exposer ici, ce sont les rapports que ces os affectent entre eux, et la manière dont ils s'articulent. A ce point de vue, il nous suffit de sa\oir que les os du carpe peuvent être comparés plus ou moins exactement à de petits cuboïdes juxtaposés. .\ l'exception du pisiforme, ils ont tous quatre facettes articulaires et deux faces non articulaires, l'une ai\téricure ou palmaire, l'autre postérie\u"e ou dor>ale.

Les articulations du carpe comprennent : 1'^ les articulations desos de la première rangée ; 2^ les articulations des os de la seconde rangée; 5" les articulations des deux rangées, l'une avec l'autre.

1° Les articulations du scaphoïde avecle semi-lunaire, et du semi-lunaire avec le pyramidal sont des anipliiarlhroses.

Les surfaces articulaires de ces os sont en porlie coutiguës, c'est-à-dire recouvertes par un cartilage diarthrodial ; en partie continues, c'est-à-dire rehées l'une à l'autre par des faisceaux de tissu fibreux. Elles sont planes et dirigées obliquement de haut en bas et de dedans en dehors.

Les moyens d'union sont : des ligaments interosseux, qui s'insèrent aux rugosités des suriaces coutiguës, et qui occupent la partie la plus élevée des inteivallcs articulaires; et des ligamentspériphériques, dorsaux et /-)a/»ifl(>es, qui s'étendent transversalement du scaphoïde au semi-lunaire, et du semi-lunaire au pyramidal. Notons que les ligaments palmaires sont beaucoup plus résistants que les ligaments dorsaux.

\J articulation du pisiforme avec le jj;/ra»u'(/fl/ diffère tout à fait des autres articulations du carpe. Les deux os se correspondent par une petite surface plane et encroûtée de cartilage dans towte son étendue. Trois hgaments principaux forment les moyens d'uiion de cette arlhrodie. Le ligament supérieur n'est autre cho,-e qiie cette portion du hgament latéral interne de l'articulation radio-carpienne, qui vient s'insérer sur la partie suiiérieure du rebord articulaire du pisi-

G MAIN (anatomie).

forme. Les deux autres ligaments sont inférieurs : l'un externe se dirige obliquement vers l'apophyse unciforme de l'os crochu ; l'autre interne s'attache à l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien. Des faisceaux de fibres, qui peuvent être considérés comme des ligaments, soutiennent en dedans et en dehors la capsule synoviale. Enfin, le tendon du muscle cubital antérieur s'attache à la partie antérieure et supérieure du pisiforme. Tous ces ligaments sont assez lâches pour permettre des mouvements beaucoup plus étendus que ceux de toutes les autres articulations des os carpiens entre eux. La capsule synoviale communique ordinairement avec celle de l'articulation radio-carpienne,

S'' Les os de la seconde rangée du carpe s'articulent aussi par amphiarthrose. Les trois interlignes articulaires se dirigent verticalement en bas ; et, comme le fait remarquer 31. Sappey, ces interlignes articulaires se continuent avec ceux de la première rangée. «De cette continuité résultent deux courbes à concavité interne qui divisent les os du carpe en trois rangées verticales : une moyenne, comprenant le semi-lunaire et le grand os ; une interne, composée de trois os : l'unciforme, le pyramidal et le pisiforme ; une externe, composée aussi de trois os : le scaphoïde, trapèze et le trapézoïde {Traité d'anal., t. 1, p. 631). »

Les ligaments sont interosseux ei périphériques, palmaires et dorsaux. Ils ont tous une direction semblable, et s'étendent transversalement du trapèze au trapézoïde, du trapézoïde au grand os et du grand os à Los crochu. Ils sont beaucoup plus forts et plus serrés que les ligaments correspondants de la première rangée. 11 en résulte que les mouvements qui se passent entre les os de la seconde rangée sont très-peu considérables.

5° Pour décrire V articulation médio-carpienne, nous allons envisager chaque rangée du carpe comme n'étant formée que d'un seul et même os. Du côté de la rangée antibracliiale, nous voyons : en dedans, une surface articulaire, concave, transversalement allongée, et qui est due à la juxtaposition du pyramidal, du semilunaire et du scaphoïde ; en dehors, une surface légèrement convexe, représentée par la facette inférieure du scaphoïde. Du côté de la rangée métacarpienne, la réunion de l'os crochu et du grand os forme un condyle, qui correspond à la concavité précédente ; et la réunion du trapézoïde et du trapèze forme une surface un peu concave s'adaptant parfaitement sur la surface, légèrement convexe, du scaphoïde. 11 en résulte que l'articulation médio-carpienne est configurée en dedans comme une articulation coudylienne, et en dehors comme une arthrodie.

Cette articulation complexe possède deux ligaments latéraux, l'un externe, VdiXxiïe interne, des ligaments antérieurs et des ligaments postérieurs. Le ligament latéral externe s'attache, en haut, au scaphoïde; en bas, à la partie supérieure et externe du trapèze. Le ligament latéral interne s'insère, en haut, au sommet du pyramidal ; en bas, à l'apophyse de l'os crochu, en arrière du ligament qui se porte du pisiforme à cette même apophyse. Parmi les ligaments antérieurs, les uns se portent de la partie inférieure du scaphoïde au trapèze et au trapézoïde ; les autres rayonnent de la face antérieure du grand os vers le pyramidal, le semi-lunaire et le scaphoïde. Les ligaments postérieurs sont d'une grande laxité ; ils sont représentés par des fibres très-obliquem.ent étendues des os de la première rangée à ceux de la seconde. Ces fibres postérieures forment, en se condensant, une sorte de bandelette transversalement étendue sur la face postérieure du coudylc.

L'articulation médio-carpienne est pourvue d'une synoviale lâche, qui fait hernie, pendant les mouvements du poignet, à travers les nombreux interstices que

MAIN (anatomie). 7

les ligaments laissent entre eux. Cette synoviale envoie, en haut et en bas, des proloni;çenients pour les articulations propres aux os do chaque rangée. Il n'est pas très-rare de la voir communiquer avec la synoviale de l'articulation radio-caipienne par des orifices qui se rencontrent quelquefois entre les fibres des ligaments interosseux de la première rangée.

i Indépendamment de tous les ligaments articulaires que nous venons de mentionner, le carpe possède encore un ligament très-important, dont la description doit trouver place ici, c'est le ligament annulaire antérieur du carpe. 11 relie comme un pont les deux saillies antérieures de l'ellipsoïde carpien, et convertit en un canal ostéo-fibreux la gouttière que l'on observe sur cette portion du squelette. Il contribue, sans doute, à la solidité des articulations carpiennes,mais son principal usage est de maintenir les nombreux tendons fléchisseurs au moment où ils passent de l'avant-bras à la paume. Sa forme est celle d'une bandelette quadrilatère. En dehors, ses fibres se dédoublent en deux feuillets : le feuillet antérieur va s'insérer à la saillie du trapèze et à la tubérosité du scaphoïde ; le feuillet postérieur se dirige d'avant en arrière pour venir s'attacher à la face antérieure de ce dernier os et à colle du trapézoïde. Le tendon du grand palmaire glisse dans ce dédoublement. En dedans, ses insertions se font à l'os pisiforme et à l'apophyse de l'os crochu par deux faisceaux que sépare le nerf cubital. Ce ligament est épais et extrêmement résistant. 11 est formé, d'une part, par des fibres propres, transversales ou obliques, qui s'entre-croisent en sautoir; d'autre part, il est renforcé par les muscles et les aponévroses qui s'insèrent sur lui.

b. Au-dessous du carpe se détachent cinq colonnes osseuses qui supportent les doigts, ce sont les os du métacarpe. On les désigne, en procédant de dehors en dedans, sous les noms de premier, second, troisième, quatrième et cinquième métacarpiens. Ils sont tous rangés sur le même plan transversal, à l'exception du premier, qui est placé sur un plan un peu antérieur. Ils se dirigent' tous de haut en bas, en divergeant légèrement par rapport au métacarpien du milieu. Ils forment, par leur juxtaposition, une sorte de grillage, dontles intervalles s'appellent espaces interosseux.

La face antérieure du métacarpe est concave ; sa face postérieure, convexe. L'une correspond à la face palmaire, l'xiutre au dos de la main. Son bord supérieur, sinueux, correspond aux sinuosités du bord inférieur du carpe. Il présente des dimensions transversales beaucoup moindres c]ue le bord inférieur. Celui-ci est formé par les extrémités inférieures des métacarpiens, extrémités qui s'articulent avec les phalanges, et qui sont rangées sur une ligne courbe, dont la convexité regarde en bas. Les bords interne et externe correspondent aux bords cubital et radial de la paume.

Les métacarpiens sont construits sur le type des os longs. Leur diaphyse on corps est prismatique et triangulaire, légèrement recourbée pour constituer la concavité palmaire que nous avons déjà signalée. Leurs extrémités sont très-volumineuses. Les extrémités supérieures présentent cinq facettes : deux, l'antérieure et la postérieure, servent à des insertions ligamenteuses, et les trois autres à des juxtapositions articulaires. Les extrémités inférieures présentent un condyle oblong d'avant en arrièie, surmonté, de chaque côté, par un tubercule qui sert à des insertions de ligaments,

La longueur relative des métacarpiens, d'après les mesures prises sur des mains d'hommes adultespar M. AUaire {M. demed. milit., 3'"^ série, t. X, p. M9, 1805), est représentée par les chiffres suivants ;

8 MAIN (asatûmie).

1" métacarpien io millim., maximum 50 miUim.

Ciiaque métacarpien se distingue des autres par des caractères proprt3s :

Le premier métacarpien est le plus court, et en même temps le plus volumineux. 11 ressemble à une phalange. C'est qu'en effet, on doit le considérer comme formé, en grande partie, par la première phalange du pouce. On avait remarqué, depuis longtemps, que les quatre derniers os du métaciirpc ne présentaient qu'un point d'ossitîcation, tandis q'ie le premier en ot'Irait constamment deux. Ce l'ait était resté inexpliqué, lorsque M.M. Joly etLavocat [Etudes d'analomie philosophique sur la main, Toulouse, 1853, p. 13) avancèrent que le point d'ossification supérieur représente le métacarpien proprement dit, tandis que le point d'ossilication inférieur est la première phalange. Le métacarpien du pouce est donc formé par la soudure de son métacarpien et de sa première phalange. Pour les quatre derniers doigts, la soudure ne s'effectue pas entre les deux os, aussi chacun d'eux présente-l-il trois phalanges. Le métacarpien du pouce est aplati d'avant en arrière. Son extrémité supérieure oflre une facette articulaire concave d'avant en arrière, et convexe transversalement. Au-dessous et en dehors de cette facette se trouve une empreinte, à laquelle s'insère le tendon du muscle long abducteur du pouce. Son extrémité inférieure est arrondie à la manière des tètes des autres métacarpiens.

Les deuxième et troisième métacarpiens sont les plus longs. Le deurdème méiac.:rpien est bifurqué à son extrémité .irliculaire supérieure. Chacune des blanches de la bifurcation supporte, en arrière, un tubercule dont l'externe donne insertion au tendon du premier radial externe.

L<^ troisième métacarpien présente à son extrémité supérieure une apophijse pyramidale ou styloïde très-saillante, à la base de laquelle s'insère le tendon du deuxième radial externe.

Le quatrième métacarpien a pour caractère d'avoir une surface articulaire carpienne en partie contiguë et en partie continue : la surface contigué, qui répond à l'os crochu, est lisse et deux fois plus étendue que la surface continue, qui est située en dehors, et donne insertion à un ligament.

Le cinquième métacarpien se distingue par l'absence d'une facette articulaii-e interne à son extrémité supérieure ; à sa place se voit un tubercule oii s'msère le tendon du cubital postérieur.

Les quatre derniers métacarpiens s'articulent entre eux à la manière des deux rangées carpiennes. Ils s'articulent en outre, en haut avec le carpe, en bas avec les premières phalanges des doigts. Le premier métacarpien, compirteiuent isolé de ses semblables, s'articule avec le trapèze d'une manière distincte. Xous allons nous occuper de ces différentes articulations, à l'exception des aiiiculations niétacarpo-phalangiennos, qui font partie de l'anatomie des doigts.

4" Les arliculaiions des quatre derniers méto-:arpieyis entre eux se font par leurs extrémités supérieures et par leurs extrémités inférieures. Les articulations supérieures sont trois aniphiarlhroses dont les moyens d'union sont, pour chacune d'elles, un ligament palmaire, un ligament interosseu-x très-résistant et un //cjament dorsal qui est rudimentaire ou manque complètement entre le deuxième et le troisième métacarpien. Les tètes des métacarpiens ne présentent pas de

MAIN (anatomie), 9

surlaces arliculairts latérales : elles sont seulement contiguës et lâchement unies par un ligament transverse. C'est une Inindelette rubannée, continue avec l'éjjaisse couclic fibreuse, qui forme la partie postérieure de la gaine des tendons flécliisscurs au niveau des articulations métacorpo-|;Iialangiciuies. L'ensemble de celte bandelette forme donc un lien commun étendu au-devant des tètes métacarpiennes. Une bourse synoviale recouvre les surfaces contiguës des tètes et favorise leurs mouvements.

2° Les articulations carpo-métacarpiennes sont importantes à connaître au point de vue de la médecine opératoire.

L'interligne articulaire (jui sépare le carpe des quatre derniers métacarpiens est très-sinueux. En examinant une main ],ar sa face dorsale et en suivant cet interligne de dedans en dehors, on voit qu'il décrit d'abord une courbe légère dont la concavité regarde directement en haut. A partir du sommet de l'apophyse pyramidale du troisième métacarpien, il forme un Y ouvert en haut, puis se dirige obliquement en bas et en deliors pour se terminer au sommet du premier espace interosseux. La portion courbe de l'interhgne articulaire est formée du côté du carpe, par la juxtaposition de l'os crochu et du grand os ; du côté du métacarpe par la juxtaposition des trois derniers métacarpiens. La portion en V est formée en haut par le trapézoïde et une petite facette du trapèze, et en bas j ar la face externe de l'apophyse pyramidale du troisième métacarpien et par l'extrémité supérieure bifurquée du second. Si donc on avait à faire la désarticulation des quatre derniers métacarpiens, le bistouri aurait à suivre cette ligne sinueuse, et, pour se guider, on aurait, comme points de repère, la saillie de l'extrémité supérieure du cinquième, la saillie de l'apophyse pyramidale du troisième, et le tubercule externe de l'extrémité supérieure du second, toujours facile à sentir aa sommet du premier espace interosscux.

Un ligament interosseux né du quatrième métacarpien et de l'intervalle qui le sépare du troisième, se porte verticalement sur le grand os et un peu v>.rs l'o.* crochu. Ce ligament a une grande inqjortance, en ce sens qu'il sépare la cavité articulaire carpo-métacarpienne en deux parties , l'une appartenant aux deux derniers métacarpiens, l'autre appartenant au deuxième et au troisième métacarpien.

Chacune de ces articulations secondaires possède des ligaments dorsaux, et des ligaments palmaires.

Les ligaments dorsaux de l'articulation des deux derniers métacarpiens sont au nombre de deux et se portent de l'os crochu, l'un au cinquième et l'autre au quatrième méta.arpien. A la face palmaire il n'y a qu'un seul bgament qui se rend de l'os crochu au quatrième métacarpien.

Les ligaments de l'articulation carpo-métacarpienne des deuxième et troisième métacarpiens sont plus nombreux. A la face dorsale il y en a cinq : deux pour le second mélacarpien, l'un vient du trapèze, l'autre du trapézoïde; trois pour le troisième métacarpien, le premier se porte du trapézoïde à son apophyse pyramidale, le second et le troisième s'étendent du grand os à cette même apophyse et au côté dorsal de l'extrémité supérieure. A la lace palmaire il y en a trois ; deux se rendent du second métacarpien, l'un au grand os, l'autre au tra; èze ; le troisième part de ce dernier os pour se porter transversalement à la partie la plus élevée du troisième métacarpien.

Les synoviales des deux articulations carpo-métacarpiennes secondaires sont distinctes, grâce à la présence du ligament interosseux. Celle de l'articulatiou

1'' MAIN (anatowie).

des deux derniers métacarpiens avec l'os crochu est peu étendue et complétemcni isolée des autres synoviales du poignet. Mais celle qui appartient à l'articulafion des deuxième et troisième métacarpiens, communique largement, entre le trapèze et le trapézoïde, avec la synoviale médio-carpienne.

5" h' articulation trapézo-métacarpienne du pouce est une articulation par emboîtement réciproque. Du côté du trapèze, on observe une surface articulante convexe d'avant en arrière et concave transversalement ; du côté du métacarpien, au contraire, les surfaces présentent des courbures en sens opposé. L'interligne articulaire est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, dans la direction d'une ligne qui viendrait aboutir au sommet de la tête du métacar|)ien du milieu. Un ligament capsulaire s'étend, comme un manchon, du pourtour de l'une des surfaces articulaires au pourtour de l'autre. Cette capsule est assez lâche pour permettre des mouvements très-étendus. Elle est beaucoup plus épaisse en arrière qu'en avant et surtout qu'en dehors, dans le point où le tendon du long abducteur du pouce vient s'msércr à l'extrémité supérieure et externe du premier métacarpien. Une synoviale distincte appartient à cette articulation, qui est complètement isolée des autres articulations carpo-métacarpiennes par une petite surface du trapèze dont l'étendue n'est que de 2 ou 3 millimètres.

Si l'on cherche à se rendre compte du rôle physiologique des articulations du carpe et du métacarpe, on arrive aux conclusions suivantes :

Les os de la première rangée du carpe exécutent, les uns sur les autres, des mouvements de glissement très-appréciables.

Les os de la seconde rangée, qui sont reliés entre eux par des ligaments plus serrés et plus épais, ne se meuvent que d'une manière tout à fait insensible.

Les quatre derniers métacarpiens n'exécutent, au niveau de leurs articulations carpiennes, que des ghssements peu étendus, mais suffisants pourtant pour permettre à leurs extrémités digitales de s'écarter ou de se rapprocher les unes des autres et de se porter un peu en avant ou un peu en arrière. Le cinquième métacarpien est relativement beaucoup plus mobile que les autres.

L'articulation médio-carpienne jouit d'un mouvement de flexion très-étendu, et contribue pour une large part à la flexion de la main tout entière. Son mouvement d'extension est au contraire très-borné, en raison de la résistance de ses ligaments antérieurs. Les mouvements de l'articulation médio-carpienne sont destinés à compléter ceux de l'articulation radio-carpienne. En effet, la première produit une flexion très-étendue de la main, tandis que la seconde ne permet qu'une flexion hmilée ; l'une a une extension bornée, mais l'autre jouit d'un mouvement d'extension fort considérable.

Le premier métacarpien se iait remarquer par la variété et l'étendue de ses mouvements. Il possède tous les mouvements possibles, même, à un léo-er de^ré, celui de rotation sur son axe.

Muscles. Indépendamment d'un grand nombre de tendons, qui ne font que traverser la paume pour aller se rendre aux doigts, et dont nous étudierons les rapports dans le chapitre consacré à l'anatomie cliirurgicale, cette portion de la main possède plusieurs muscles intrinsèques. Tous ces muscles occupent la face palmaire de la main : quatre sont groupés autour du premier métacarpien et sont destinés à mouvoir le pouce; trois, sans y comprendre le palmaire cutané, appartiennent au cinquième métacarpien et au petit doigt ; sept sont lo^éi dans les espaces interosseux. ^

MAIN (anatomie). 11

a. Les quatre muscles du pouce sont : le court abducteur, l'opposant, le court fléchisseur et l'adducteur. Leur superposition forme une niasse charnue qui a reçu le nom à'éminence tliénar.

Le court abducteur du pouce ou scaphoïdo-phalangien est mince et aplati ; c'est le plus superficiel des muscles de l'éminence thénar. 11 s'insère, supérieurement, i° au scaphoïde, 2" à la partie antérieure et externe du ligament annulaire, 3° à une expansion aponévrotique que lui envoie le long abducteur du pouce ; inférieuremeut, au côté externe de l'extrémité supérieure de la première phalange du pouce. 11 est abducteur des phalanges du pouce îi la manière des interosseux dorsaux, lorsque le premier métacarpien est fixe. 11 a encore pour action de porter le premier métacarpien en dedans et en avant, en produisant un mouvement d'opposition.

L'opposant {trapéto-métacarpien) a une forme triangulaire. Il s'insère en haut, 1° au trapèze, 2' à la partie antérieure et externe du ligament annulaire, au-devant de la ganie du grand palmaire. Nées de ces insertions, les •fibres charnues se portent en bas et en dehors, et vont se fixer au bord externe du premier métacarpien dans toute sa longueur. Il porte le pouce en avant et en dedans, en faisant exécutera l'articulation trapézo-métacarpicnne un léger mouvement de rotation. Ce mouvement, signalé par M. Sappey, a pour effet d'opposer directement la face palmaire du pouce à celle des quatre derniers doigts.

Sous le nom de com^t fléchisseur du pouce (trapézo-phalangien) , les anatoniistes de nos jours désignent un faisceau musculaire considérable, situé en dedans et au-dessous de l'opposant, avec lequel il est presque entièrement confondu, faisceau qui s'insère en bas à l'os sésamoïde externe de l'articulation métacarpo-phalangienne, et, en haut, 1" au trapèze, 2° au bord inférieur du ligament annulaire, 3" à la'gauio du grand palmaire, et A" à la face antérieure du grand os. Ce muscle n'est rien moins que liéchisseur du pouce; c'est un opposant, un rotateur en dedans et un adducteur énergique de ce doigt.

L'adducteur du pouce [métacarpo-phalangien) a une forme triangulaire et un volume supérieur à celui de tous les autres muscles de l'éminence thénar. Il s'insère, en dedans, 1" à toute la longueur du bord antérieur du troisième métacarpien, 2" à la face antérieure du trapézoïde et du trapèze, 5° à l'aponévrose interosseuse palmaire au voisinage du troisième métacarpien. De ces diverses insertions, les fibres charnues se portent : les inférieures horizontalement, les supérieures obliquement vers leur point de convergence, qui est situé au niveau de l'extrémité interne de la première phalange du pouce. Là les fibres charnues s'insèrent, par l'intermédiaire d'un gros et court tendon, sur l'os sésamoïde interne et sur le côté interne de l'extrémité supérieure de la première phalange. Ce muscle est le plus puissant de tous les adducteurs du pouce.

|3. Les trois muscles du petit doigt T^résentent une analogie frappante avec ceux du pouce. M. Cruvedhier fait remarquer que si on n'eu décrit que trois et non point quatre, comme pour le pouce, c'est parce que le muscle du petit doigt, qui correspond à l'adducteur du pouce, étant placé dans le quatrième espace interosseux, fait partie de la description des muscles interosseux. Ces trois muscles sont l'adducteur, h court fléchisseur, et l'opposant du petit doigt.

L'adducteur du petit doigt (pisi-phalangien) s'insère, en haut, au pisiibrme; en bas, au côté interne de la première plialange du petit doigt. Il est adducteur

12 MAIN (ANATÛMIE).

du petit doigt par rapport à l'axe du corps, et abducteur pnr rapport à l'axe de la main.

Le court fléchisseur du petit doigt (unci-phalangien) est situé en dehors du précèdent. Ses insertions supérieures se font à l'apophyse de l'os crochu; ses insertions inférieures, confondues avec celles de l'adducteur, se font au côté interne de la pren)ière phalange du petit doigt. 11 est plutôt opposant que fléchisseur du petit doigt.

XSoppûsant du petit doigt (unci-métacarpien) est situé au-dessous des deux muscles précédents. 11 s'insère en haut, 1" à la partie inférieure et interne du ligament annulaire, 1° à l'apophyse unciforme de l'os crochu, 5° au hgament qui s'étend de cette apophyse au pisil'orme ; en bas, à toute la longueur du bord interne du cinquième métacarpien. 11 porte le métacarpien à la lois en dedans tt eu avant, et lui imprime un léger mouvement de rotation suivant son axe vertical ; il oppose par conséquent le petit doigt au pouce.

La saillie des muscles propres au petit doigt forme une éminence qui a reçu le nom A'éminence hypothénar. Sur la moitié supérieure de celte éminence se trouve le palmaire cutané; c'est un petit muscle peaucier, pJus ou moins développé, suivant les sujets. 11 naît de l'aponévrose palmaire par six ou huit languettes aponévrotiques, se dirige transversalement en dedans et se termine à la face profonde du derme, vers le bord interne de la main. Il a pour but d'attirer en dehors ce bord interne, et, en le rendant plus saillant, d'augmenter le creux de la face I almaire. L'action de ce muscle n'est jamais plus évidente que lorsqu'on veut retenir un liquide dans le creux de la main.

y. Les ?nz<sc/es interosseux sont situés dans les intervalles du grillage métacarpien. Chaque intervalle en possède deux, l'un placé vers la face dorsale, l'autre vers la face palmaire. On compte donc quatre interosseav dorsaux, et on compterait aussi quatre i7iterosseux palmaires, si le premier interosseux n'était décrit avec les muscles de l'éminence thénar sous le nom de muscle adducteur du pouce.

M. Cruveilhier a singulièrement faciUté l'étude de ces muscles en montrant que les interosseux dorsaux étaient tous abducteurs des doigts par rapport à un axe qui passerait par le doigt médJus, tandis que les interosseux jialmaires sont tous adducteurs . C'est ce qui ressortira de leur description.

Les interosseux dorsaux sont des muscles allongés, prismatiques, penniformes, étendus des deux métacarpiens, entre lesquels ils sont placés, au tendon extenseur du doigt le plus rapproché de l'axe de la main. L'insertion métacarpienne ne se fait pas dans une étendue égale aux deux surfaces osseuses entre lesquelles ces muscles sont logés : tandis qu'elle occupe toute la surface latérale du mét:ic;irpien le plus rapproché de Taxe de la main, elle n'occupe que le tiers postérieur de la face latérale correspondante de l'autre métacarpien. Nées de ces deux pohits, les fibres charnues convergent les unes vers les autres, et se rendent sur une lame tendineuse. Celle-ci se dégage des hbres charnues entre les tètes métacarpiennes, et vient s'épanouir sur la face dorsale de la première phalange, pour se continuer avec le tendon extenseur du doigt correspondant.

he premier interosseux dorsal est le plus volumineux de tous; il s'étend de la moitié supérieure du bord interne du premier métacarpien et de toute l'étendue de la face externe du deuxième métacarpien au coté externe de la première phalange de l'index. Il est abducteur de l'index.

Le deuxième interosseux dorsal s'étend du deuxième et du troisième métacar-

BIAIN (anatomie). 13

pien au côté externe de la première phalange du médius. 11 est abducteur du uiédius.

Le troisième interosseux dorsal s'étend du troisième et du quatrième métacarpien au côté interne de cette même phalange. Il est encore abducteur du médius, par rapport à l'axe de la main.

Le quatrième interosseux dorsal va du quatrième et du cinquième métacarpien au côté interne de la première phalange de l'aimulaire. 11 est donc abducteur de ce doigt.

Les interosseux palmaires sont demi-penniformes et plus grêles que les précédents. Us occupent les trois derniers espaces, où ils sont placés entre l'interosseux dorsal et le métacarpien correspondant. Leur insertion supérieure se fait à un seul métacarpien; et, pour cliaque espace, c'est à celui qui est le plus éloigné de l'axe de la main. Le métacarpien qui reçoit cette insertion supérieure s'articule avec le doigt oîi va se rendre l'insertion inférieure. Les libres charnues prennent naissance sur toute la longueur. des deux tiers antérieurs du métacarpien pour se terminer sur un petit tendon qui s'épanouit et se fixe sur le bord du tendon de l'extenseur commun des doigts.

Le premier interosseux palmaire, qui est celui du deuxième espace, s'étend du deuxième métacarpien au côté interne de la première phalange de l'mdex. Il est adducteur de l'index par rapport à l'axe de la main.

Le second interosseux palmaire s'étend du quatrième métacarpien au côté externe de la première phalange de l'annulaire. Il est adducteur de l'annulaire par rapport à l'axe de la main.

Le troisième interosseux palmaire s'étend du cinquième métacarpien au côté externe de la première ph ilange du petit doigt. 11 est donc aussi adducteur du petit doigt.

L'action des muscles interosseux ne se borne pas à l'abduction et à l'adducliou des doigts. En associant leur contraction à celle dos muscles lombricaux, les muscles interosseux ont encore pour usage de fléchir la première phalange des quatre derniers doigts et d'étendre les deux dernières.

Vaisseaux. — A. Artères. Les nombreuses artères de la main sont fournies par deux troncs principaux, la cubitale et la radiale, et par deux troncs accessoires, V interosseuse antérieure et Vartère du nerf médian.

Artère cubitale. Après avoir cheminé, en descendant à la partie inférieure de l'avant-bras, entre le tendon du cubital antérieur, qui est en dedans, et c.lui du fléchisseur superficiel, qui est en dehors, l'artère cubitale passe au-dessous du ligament aunulaire antérieur du carpe, end:!dans du pisiforme, pour se rendre à la main. Elle suit, dans ce trajet, une direction légèrement oblique en bas et en dedans. Arrivée vers la partie moyenne de la llice palmaire, elle se recourbe en crosse, se dirige transversalement en dehors, et se termine en s'anastomosant par inosculation ave^ la radio-palmaire, bi'an.;lie de la radiale. 11 résulte de cette iullexion de la cubitale une arcade, à concavité supérieure, qui a reçu le nom à' arcade pahna ire superficielle .

De la parti j inférieure dj Tavant-bras jusqu'à l'extrémité externe de l'arcade palmaire superficielle, la cubitale fournit : 1° une petite artère dorsale de la main; '2" nn rameau transversc antérieur du carpe; ô° Vartère cubito-radiale; 4° quatre artères digitales et un grand nombre d'artérioles sans nom, qui vont se rendre dans le palmaire cutané et les tissas delà partie supérieure de l'éminence hypothénar.

1i MAIM (ANATOMiJi).

1" Artère dorsale de la main. Elle liait à 5 ou G centimètres au-dessus du pisifomie, se dirige en dedans, passe entre le tendon du cubital antérieur et le cubitus, et se porte sur le dos de la main, où elle communique avec la dorsale du carpe.

2" Artère transverse antérieure du carpe. Elle se porte transversalement en dehors, au niveau du bord inférieur du carré pronateur, et communique avec une branche correspondante de la radiale.

Z" Artère cuhito-radiale. Elle naît, au poignet, de la partie postérieure de la cubitale, s'enfonce entre le court abducteur et le court fléchisseur du petit doigt, passe sous ce dernier, et se dirige ensuite en dehors pour s'anastomoser avec la partie terminale de \ arcade palmaire profonde.

4° Artères dif/itales. Elles sont au nombre de quatre et naissent toutes de la convexité de l'arcade palmaire superficielle. La première ef^t ohlïqnement dirigée en bas et en dedans, croise le cinquième métacarpien, et chemine le long du bord interne du petit doigt, dont elle iorme la collatérale interne. La deuxième descend au-devant du quatrième espace interosseux, se bifurque au bas de cet espace et donne la collatérale externe du petit doigt et la collatérale interne de l'anmdaire. La troisième longe le troisième espace inlerosseux et va former, en se bifurquant, la collatérale externe de Vannulaire et la collatérale interne du médius. La quatrième longe le second espace interosseux et va fournir la oûllaté' raie externe du médius et la collatérale interne de l'index. 11 peut arriver qu'il existe une cinquième artère digitale, qui donne la collatérale externe de l'index et la collatérale interne du pouce ; mais il est fort rare que l'arcade ] ahnaire superficielle fournisse la collatérale externe du pouce.

AiHère radiale. Pour arriver à la main, l'artère radiale se dévie en dehors et en arrière, contourne l'apophyse styloïde du radius, et se porfé obliquement en ]ias. Au niveau de l'extrémité supérieure du premier espace interosseux, elle change brusquement de direction ; elle s'introduit d'arrière en avant entre les extrémités supérieures des premier et deuxième métacarpiens, pénètre à la face palmaire, et se dirige transversalement en dedans pour s'anastomoser par inoscuiation avec Yartèi^e cubito-radiale, que nous connaissons déjà. Cette portion palmaire de la radiale forme ce qu'on appelle V arcade palmaire profonde.

A l'exception de la récurrente radiale antérieure, tontes les branches collatérales de la radiale sont destinées à la main; ce sont : 1" la transverse antérieure du carpe, 2° la radio-palmaire .^ o"la transverse dorsale du carpe, ¥ la dorsale du pouce, 5° la dorsale du métacarpe, 6" le tronc commun des collatérales du pouce et de l index ; 1° enfin l'arcade palmaire profonde fournit des branches supérieures^ des branches inférieures et des branches postérieures.

1" La transverse antérieure du carpe est une petite artère qui naît au'des» sous du bord inférieur du carré pronateur, et â'anastomose en arcade avec l'artère transverse venue de la cubitale.

2" La radio-palmaire ou artère -palmaire superficielle a quelquefois une importance telle qu'elle semble être une branche de bifurcation de la radiale. Elle naît au moment oii cette dernière contourne l'apophyse styloïde du radius, et se dirige verticalement en bas, en passant tantôt au-dessus du court abducteur du pouce, tantôt dans l'épaisseur de ce muscle. Elle s'incline ensuite à gauche pour s'anastomoser avec la crosse cubitale et former l'arcade palmaire superficielle. L'ans son trajet la radio-palmaire fournit de nombreux rameaux aux téguments et aux muscles de l'érainence thénar.

MAIN (anatomie). 15

5" La iransverse dorsale du carpe ou transverse postérieure est une petite branche qui se détache de la radiale au niveau de l'articulation médio-carpienue Elle se dirige transversalement eu dedans sur la face dorsale de la secoude rau- •rée des os carpiens, et s'anastomose à sou extrémité terminale avec l'artère dorsale de la main, venue de la cubitale. De l'arcade qui résulte de cette anastomose naissent des rameaux ascendants et des rameaux descendants qui forment les artères interosseuses dorsales.

4» L'artère dorsale du pouce a été distinguée par M. Sappey. Elle a son ori- "iiie entre les tendons des muscles extenseurs du pouce, descend sur la face postérieure du premier métacarpien et se termine en s'anastoraosant avec la collatérale externe de ce doigt.

5" Le tronc commun des collatérales du pouce et de l'index ou artère interosseuse dorsale du premier espace est une branche considérable, qui se détache de la radiale entre les os qui limitent le premier espace interosseux. Elle passe quelquefois en arrière des muscles du premier espace; d'autres fois elle s'introduit entre l'adducteur du pouce et le premier interosseux dorsal. Dans l'un et l'autre cas elle se termine par trois branches, qui sont les collatérales interne et externe du pouce et la collatérale externe de l'index.

6» L'artère dorsale du métacarpe, encore connue sous le nom d'artère interosseuse dorsale du deuxième espace métacarpien, a souvent une origine commune avec la transverse dorsale du carpe. Elle gagne obliquement le deuxième espace interosseux, qu'elle longe jusqu'à sa partie inlérieure, oiî elle s'anastomose a\ec\' interosseuse palmaire qui fournit les collatérales interne de l'index et externe du médius.

1° Les branches supérieures ou ascendantes, au nombre de quatre à six, qui naissent de la concavité de l'arcade palmaire profonde, se distribuent dans les os et les articulations du carpe. Les branches descendantes ou interosseuses palmaires, au nombre de trois ou quatre, s'anastomosent avec les branches digitales de l'arcade palmaire superficielle au-dessus du point où elles se bifurquent en collatérales des doigts. Les branches postérieures ou perforantes sont au nombre de trois; elles traversent d'avant en arrière la partie la plus élevée des trois derniers espaces interosseux, et s'anastomosent le plus souvent avec les interosseuses dorsales correspondantes, dont elles renforcent considérablement le cahbre. Ces artères iiiterosseuses, arrivées a la partie inférieure des espaces intermétacarpiens, se jettent dans les branches descendantes de l'arcade palmaire superficielle.

Pour l'intelligence de certaines anomalies, et, en outre, pour comprendre comment la circulation se rétablit dans la main, lorsque le courant sanguin est interrompu dans les deux troncs principaux, il importe de savoir qu'indépendamment des artères radiale et cubitale, deux troncs accessoires viennent encore se distribuer à cet organe, et s'anastomoser avec les artères que nous avons décrites. Nous avons déjà nommé ces troncs accessoires, dont le calibre est d'une grande ténuité à l'état normal.

Artère interosseuse antérieure. On sait que cette artère naît ordinairement delà partie supérieure de la cubitale, par un tronc qui lui est commun a\e( l'interosseuse postérieure, et qu'elle chemine vers la main en s'appliquant sur le ligament interosseux. Elle traverse ce hgament en arrière du muscle carré pi'ouateur, et, devenue postérieure, elle descend sur la face dorsale du poignet pour se terminer en s'anastomosant avec les branches ascendantes de l'ai'tère dorsalj du carpe. En avant, au moment de traverser le ligament interosscax, elle donne

1G MAIN (anatomie).

une artériole qui s'auaslomose perpeiidiculairemeiit avec l'arcade formée par les

artères transverses antérieures du carpe.

Artère du nerf médian. Au point de vue qui nous occupe, cette artère mérite aussi de fixer l'attention par son existence constante. Elle naît de l'interosseuse antérieure, et s'accole dans toute son étendue an nerf dont elle porte le nom, pour se perdre à la m.ain en artérioles insignifiantes.

Par leur nombre, par leur volume et par la multiplicité de leurs communications anastomotiques, les artères que nous venons d'étudier, assurent à la main une circulation plus active que celle d'aucune autre portion des membres. Le trait caractéristique de ce système artériel est la disposition particulière de ses anastomoses. Celles-ci sont, les unes transversales, les autres antéro- postérieures. Les premières, disposées en arcades superposées de haut en bas sont, à la face antérieure, l'arcade formée par la transverse antérieure du carpe, \'arcade palmaire profonde, \arcade palmaire superficielle, et si nous suivions les collatérales des doigts au delà de la paume, nous les verrions s'anastomoser encore en arcades à l'extrémité inlérieure de ces appendices ; à la face postérieure, c'est l'arcade dorsale du carpe, qui fournit les interosseuses dorsales. Les secondes, c'est-à-dire les anastomoses antéro-postérieures, sont destinées à faire conmmuiquer le réseau artériel antérieur avec le réseau postérieur. Elles sont situées vers le bord supérieur et vers le bord inférieur du grillage métacarpien. Les supérieures sont les branches perforantes de l'arcade palmaire profonde, qui vont se rendre dans les interosseuses dorsales ; les inférieures sont les communications des interosseuses dorsales avec les artères digitales au moment où celles-ci vont former les collatérales des doigts.

De cette disposition anastomotique des artères de la main résultent les conséquences pathologiques suivantes : 1° les blessures de ces vaisseaux versent du sang avec une égale facilité par le bout inférieur et par le bout supérieur ; 2° la ligature ou la compression d'un seul des deux troncs principauv de la main, est tout à fait inefficace pour arrêter la circulation dans cet organe ; 5" la gangrène de ia main à la suite de l'interru^ition du courant sanguin dans les deux troncs principaux est fort rare, parce que la circulation se rétablit avec une grande rapidité parles deux troncs accessoires ; 4° pour arrêter la circulation de la main d'une façon quelque peu durable, il faut donc porter la ligature ou la compression au-dessus de l'origine de toutes ces artères, c'est-à-dire sur l'humérale, et encore ces moyens échoueront, si l'artère du bras présente une bifurcalio.ii précoce ou quelque autre anomalie.

Anomalies. Les anomalies des artères de l'avant-bras et de la main sont si fréquentes, elles peuvent rendre le traitement des hémorrhagies de la paume si difficile, qu'il est indispensable d'être préveim de leiu' existence et même d'en connaître les principales dispositions.

Signalons d'abord quelques variétés de volume qui sont parfaiten:ent compatibles avec la disposition normide. Ainsi, il n'est pas rare de voir une arcade palmaire superficielle très-grêle, tandis que l'arcade palmaire profonde a un calibre considérable, et réciproquement. Lorsque les artères digitales sont insuffisantes pour former les collatérales des doigts, les artères interosseuses dorsales les remplacent. La radiale et la cubitale se suppléent mutuellement, et le volume de l'une est toujours en rapjort inverse de celui de l'auti'e. En un mot, il règne entre tous les vaisseaux de ce système artériel une solidarité parfaite.

MAIN (anatomie). ]^

Les anomalies de volume n'ont qn'iui faible intérêt pratique comparativement aux anomalies qui résultent d'une distribution insolite des artères.

11 arrive assez souvent que l'artère interosseuse, ou l'artère du nerf médian, offre des dimensions qui égalent celles de la radiale ou de la cubitale. L'avantbras présente alors trois troncs, qui se distribuent à la main. Si un sujet, ainsi conformé, vient à avoir une blessure avec bcniorrbagie de la paume, il est évident que la ligature de la radiale et de la cubitale demeurera impuissante à arrêter l'écoulement sanguin.

Les arrêts de développement atteignent plus souvent la cubitale que la radiale. Quand l'une ou l'autre de ces artères est atropliiée, il est ordinaire de voir l'interosseuse antérieure ou la satellite du nerf médian acquérir un volume énorme.

Une anomalie bien rare est celle qui consiste dans l'absence des arcades palmaires. Les artères de la main n'obéissent pas alors à la loi qui préside à leurs anastomoses, eî arrivent isolément jusqu'à leur terminaison. Dubruoil (Des anomalies artérielles, p. 187. Paris, 18i7)avuun membre supérieur sur lequel la radiale et la cubitale ne constituaient pas d'arcades; les deux artères de l'avant-bras fournissaient les artères digitales, sans s'anastomoser par aucune de leurs branches .

L'artère radio-palmaire manque souvent, ou s'épuise dans les tissus de l'éminence thénar, avant de s'inosculer avec la crosse palmaire. La cubitale constitue alors, à elle seule, l'arcade palmaire superficielle, et fournit un plus grand nombre d'artères digitales qu'à l'ordinaire. D'autres fois, l'artère du nerf médian ou l'artère interosseuse antérieure remplace la radio-palmaire, et s'anastomose avec la cubitale en formant une arcade superficielle plus ou moins régulière.

Lautli a vu deux arcades superficielles : l'une naissait de la cubitale, l'autre de la branche dorsale de la radiale.

Quelquefois l'arcade superficielle n'existe pas, alors que l'arcade profonde est normale. Sur le bras droit d'un jeune militaire, Uubrueil {loc. cit., p. J81) trouva une radiale peu volumineuse, avec absence complète de la radio-palmaire. Celle-ci était remplacée par l'artère du nerf médian. A la paume, l'artère cubitale ne formait [las d'arcade, mais donnait une brandie à l'éminence hvpotliéiiar et les collatérales digitales de l'auriculaire, de l'annulaire et du côté cubital du médius. La branche satellite du médian fournissait les collatérales du côté externe du médius et les deux collatérales de l'indicateur. Celles du pouce émergeaient de la radiale. L'arcade palmaire profonde était peu développée. M. Broca {Bull, de la Soc. anal., 1849] a décrit une anomalie analogue chez un sujet qui présentait au bras un gros vaisseau aberrant donnant l'artère radiale. A l'extrémité supérieure de l'avant-bras, il existait trois troncs d'égal calibre, la radiale, l'interosseuse et la cubitale. Le trajet de ces trois troncs à l'avant-bras était normal ; mais l'interosseuse, aussitôt a[.rès sa naissance, fournissait une grosse artère qui acconij agnait le nerf P'°dian jus([u'à la main, et se terminait en donnant les collat.'rales de rinde;v et a eollatérale externe du médius. De son côté, la cubitale se terminait en donnant les collatérales du petit doigt, de l'annulaire, et la collatérale interne du médius. Aucune communication n'existait, dans la région palmaire, entre la cubitale et l'artère du nerf médian. Le tronc radio-palmaire manquait comiilétement ; il n'y avait donc pas d'arcade palmaire superficielle. La radiale enfin donnait l'arcade palmaire profonde, qui était normale. Mais au moment où la radiale perfore le premier espace interosseux, elle

DK.l E C. %' S. IV. S

18 MAIN (axato.mie).

fournissait une grosse branche se dirigeant directement en bas, en arrière du premier interosseux dorsal. Cette branche se rétléchissait sous le bord inférieur de ce muscle, passait ainsi dans la région palmaire, où elle devenait ascendante, et allait s'anastomoser par inosculation avec le troue de l'artère du nerf médian. 11 eu résultait une arcade, qui embrassait le bord inférieur du premier espace interosseux, et envoyait la collatérale interne du pouce.

L'absence de l'arcade palmaire profonde a aussi été observée. Dans un cas de ce genre, la radiale, diminuée de volume, donnait les inlerosscuses dorsales qui allaient s'anastomoser avec les collatérales digitales (Dubrueil, loc. cit.,

J. Cruveilh'er a vu une arcade profonde formée par l'artère dorsale du deuxième espace interosseux, qui s'enfonçait entre les extrémités supérieures des deuxième et troisième métacarpiens.

L'artère du nerf médian est surtout desùnée à suppléer à l'insuffisance de la cubitde ou de la radio-palmaire, tandis que l'interosseuse antérieure p;iraît plus spécialement préposée au remplacement de la radiale sur le dos et dans la paume de la main Sur un dessin communiqué à Dubrueil par Ehrmann {loc. cit., p. 159), on voyait l'artère radiale, d'un très-|ietit calibre, se diviser près du pouce eu deuv branches : l'une ét.ùt la dorsale du carpe, l'autre était la continuation du tronc de la radiale, qui s'anastomosait a\ec l'interosseuse antérieure très-volumineuse. Au moyen de cette inosculation, la radiale renforcée formait l'arcade palmaire profonde ; mais l'interosseuse y prenait une plus grande part.

La radiale est quelquefois double. Dans un tait dû à Dubrueil, le vaisseau surnuméraire, arrivé au poignet, envoyait un rameau d'un certain volume à la crosse palmaire profonde (loc. cit., p. 162). Nous avons eu l'occasion de voir une radiale double dans le cabinet de dissection de M. Gillette. La bifurcation se faisait au niveau du pli du coude. Les deux troncs, d'un vohime considérable, cheminaient, l'un au-dessus de l'autre, dans toute l'étendue de l'avant-bras, où ils affectaient leurs rap; orts normaux. Us se séparaient au niveau du poignet; l'un contournait le radius et se comportait comme l'artère radiale normale ; l'autre représentait la radio-palmaire et s'iuosculait avec l'artère cubitale. S'il avait fallu lier la radiale à l'avant-bras pour une hémorrhagie de la paimie, chez un sujet présentant cette anomalie, on n'aurait certainement jeté le fd à la ligature que sur un seul des deux troues ; l'écoulement sanguin aurait persisté, et l'on aurait eu les plus grandes diflicultés à en reconnaître la source. ..

En générai, les anomalies des artères de la main coïncident avec des irréoularites dans le mode de distribution de l'humérale. Tantôt ce vaisseau présente une division prématuiée, qui peut se fdre même au niveau de la région axiilaire, et les deux troncs qui en résultent peu\ent rester indépendants ou communiquer entre eux par des canaux anaslomotiques. Tantôt la division de l'huméraJe dépend de la séparation précoce de l'artère interosseuse, qu'on a vue naître quelquelois dans l'intérieur de l'aisselle.

L'insuccès des ligatures p;'r la méthode d'Anel, lorsqu'd s'agit d'arrêter une hémorrhagie de la main, s'explique, eu général, par la présence d'une des anomalies artérielles précédentes. Or, comme rien ne peut faire prévoir si les artères qui fournissent à la main, sont parfaitement normales ou ne le sont pas, il faut en conclure que la Ugature par cette méthode est un moyen hémostatique infidèle et, dans tous les cas, fort hasardeux.

MAIN '(anatumie). l'j

B. Veines. Elles lormeiit deux systèmes distincts, un système de veines profondes et un système de veines sons-cutanées ou superficielles.

Les veines profondes suivent rigoureusement le trajet des artères dont elles prennent le nom. Elles se font remarquer par l'étroitesse de leur calibre, qui n'est guère supérieur à celui des canaux artériels correspondants. Ainsi les veiiies satellites de l'arcade palmaire superficielle sont très-petites, et celles qui accompagnent les artères digitales sont encore plus grêles. La circulation centripète de la main se fait surtout par les veines superficielles, qui acquièrent un volume considérable.

Presque toutes les veines superficielles, ou au moins les plus importantes, sont réunies à la face postérieure de la main. Le cours du sang vcmeux échappe ainsi aux interruptions qu'il aurait nécessairement subies, si les vaisseaux, qui lui sont destinés, eussent été soumis aux pressions incessantes que supportela foce palmaire. Nées au niveau des phalanges onguéales, les veines collatérales des doigts s'unissent entre elles sur la fuce dorsale de la main, et y forment un plexus d'aspect très-variable. La seule disposition constante que l'on puisse saisir, est celle-ci : les collatérales des quatre derniers doigts, excepté la collatérale externe de linder, forment, par leur union, trois troncs qui correspondent aux trois derniers espaces interosseux, et qui montent vers l'avant-bras. La collatérale interne du petit doigt s'abouche dans le tronc veineux qui occupe le quatrième intervalle interosseux, et forme la veine salvatelle. Les deux veines collatérales du pouce el la veine collatérale externe de l'index constituent par leur fusion une giosse veine, que l'on nomme la céphaiique du pouce, et qui communique avec les veines de l'arcade palmaire profonde. Quelquefois les anastomoses transversales des trois troncs internes dessinent une espèce d'arcade située au-dessus des articulations mélacarpo-phalangiennes. C'est ce qu'on appelle l'arcade veineuse du dos de la main. Toutes ces dénommations sont pres.(|ue tombées dans l'oubli, depuis qu'on ne pratique plus la phlébotomie sur la Jace dorsale de la main.

M. Houzé [Thèse de Paris, 1854, n° Ai) a démontré que toutes les veines palmaires, aussi bien les superficielles que les profondes, étaient pourvues de valvules.

G. Lymphatiques. Il est remarquable que la peau de la face antérieure des doigts et de la paume est recouverte d'un riche réseau de capillaires lymphatiques, tandis que le tégument de la face postérieure en est presque totalement dépourvu. C'est là une confirmation de cette loi anatomique en vertu de laquelle l'importance du réseau absorbant est toujours en rapport direct avec la finesse de la sensibilité et l'abondance des organes glandulaires. Le derme de la face antérieure de la main devait donc posséder un réseau lymphatique en rapport avec l'innombrable quantité de ses papilles et de ses glandes sudoripares.

Si la face postérieure de la main ne [irésente pas de réseau lymphatique dans l'épaisseur de son derme, elle contient, en revanche, dans sa couche sous-cutanée, tous les troncs lymphatiques qui émergent des réseaux des doigts. Ces troncs sont au nombre de quatre à six pour chaque doigt. Ils montent en s'anastomosant sur la face postérieure du métacarpe. Cette disposition explique pourquoi l'angioleucite se montre souvent sous la forme ae cordons, sur le dos de la main, tandis (pj.'à la lace palmaire, cette forme ne saurait exister.

Les lymphatiques qui naissent du réseau de la paume vont, eu grande partie, se lendre dans les vaisseaux dorsaux en contournant soii le bord cubital, soit le

20 MAIN (anatomie).

bord radial de la main, ou en se réflécliissant d'avant en arrière au niveau des espaces interdigitaux. Ceux qui naissent dans les points qui avoisineni le poignet, montent sur la lace antérieure de l'avant-bras, en accompagnant la veine médiane. En outre, de la partie centrale du creux de la main partent plusieurs troncs volumineux, démontrés par M. Sappey. Ceux-ci traversent la couche souscutanée et l'aponévrose palmaire, et se dirigent de dedans en dehors entre l'aponévrose et les tendons fléchisseurs des doigts. Parvenus au-dessous de l'adducteur du pouce, ils se réunissent en un gros troncqui conlourne le bord externe de la main et qui monte, sur la face postérieure du pi'emier espace interosseux, où il s'anastomose avec les lymphatiques du pouce on de l'index.

Les lymphatiques qui émanent du bord interne de la paume et des deux ou trois derniers doigts, vont se l'endre aux ganglions épitrocbléens. Aussi voit-on ces ganglions devenir particulièrement malades, lorsqu'il existe une affection du bord cubital de la main. Les lymphatiques du bord externe de la paume, du pouce, de l'index et souvent du médius, arrivent directement jusqu'aux ganglions axillaires ; aussi ce sont ces derniers ganglions qui s'engorgent à la suite d'une maladie du bord radial.

Nerfs. A l'exception du nerf axillaire, tontes les autres branches terminales du plexus brachial, savoir le brachial cutané interne, le mnsculo-cutané, le radial, le médian et le cubital, envoient à la main des rameaux plus ou moins importants. Ces cinq branches fournissent toutes des filets qui se terminent dans la peau, afin que l'innervation sensitive dé l'organe du loucher soit mieux assurée. Deux d'entre elles seulement, le nerf médian et le nerf cubital, transmettent l'incitation motrice aux muscles de la paume.

a. Les branches du brachial cutané interne qui descendent le long du bord interne de l'avant-bras, peuvent être suivies jusqu'à la peau de l'éminence hyjjothénar.

b. Le musculo-cutané, après s'être anastomosé à l'avimt-bras avec le nerf précédent et le nerf radial, se termine dans la peau de l'éminence thénar.

c. La branche terminale antérieure du nerf radial donne, au niveau du poignet, trois rameaux : le premier longe le bord externe du premier métacarpien et forme le ne?/ collatéral dorsal externe du pouce. Le second croise les tendons du long abducteur, court extenseur et long extenseur du pouce, et se divise en deux filets pour former le collatéral dorsal interne du pouce et le collatéral dorsal externe de l'index. Le troisième, situé en dedans du précédent et k la i'ace postérieure de la main, se partageen collatéral dorsal interne de l'index et en collatéral dorsal externe du médius. Il en résulte que le nerf radial fournit la moitié des collatéraux dorsaux. Pendant leur trajet, tous ces nerfs fournissent des ramuscules sans nom à la peau de la moitié externe de la face dorsale de la main. Ajoutons que, par sa branche terminale postérieure, le radial fournit des filets à la partie postérieure de l'articulation radio-carpienne et des articulations du carpe.

d. Non-seulement le nerf médian distribue à la main toutes ses branches terminales, mais encore deux de ses branches collatérales, le nerf interosseux et le nerf palmaire cutané lin envoient des rameaux.

Le nerf interosseux, après avoir fourni au muscle de ce nom, donne de nombreux filets à l'articulation radio-carpienne et aux articulations du carpe.

Le palmaire cutané, qui naît un peu au-dessus du poignet, va se perdre dans la peau du milieu de la paume et de l'éminence thénar.

Au moment où il va se distribuer à la main, le tronc du nerf médian a encore

BIAIN (anatomie). 21

. un volume considérable. Il est situé d'abord entre le grand palmaire et le petit palmaire, puis il passe sous le ligament antérieur du carpe, et arrivé dans la paume, il se partage en deux paities, l'une e.xterne qui donne ordinairement quatre brandies, l'autre interne qui en donne deux. Une seule de ces branches est musculaire, les autres sont cutanées, à l'exceplion de deux ou trois petits filets qu'elles envoient aux lombricaux les plus externes. Ces branches se désignent par les noms de première, seconde, etc., eu comptant du pouce vers le petit doigt.

La première branche, qui provieut de la bifurcation la plus externe du médian, se porte en dehors en décrivant une courbe à concavité supérieure, et se partage en autant de rameaux qu'il y a de muscles à l'érainence tliénar.

LdiSeconde branche se dirige obliquement en bas et en dehors, située en dedans du tendon du long fléchisseur du pouce, et va constituer le nerf collatéral externe de ce doigt.

La troisième descend obliquement au-devant du premier espace interosseux et forme le nerf collatéral interne du pouce.

La quatrième longe le côté externe du second os du miHacarpe, fournit un filet au premier muscle louibrical, et constitue le nerf collatéral externe de l'index.

La cinquième marche au-devant du deuxième espace interosseux, fournit un filet au second lombrical, et se divise au niveau de la racine des doigts en deux nerfs, qui sont le collatéral interne de l'index et le collatéral externe du médius.

La sixième enfin s'anastomose avec le nerf cubital, donne quelquefois un filet au troisième lombrical, et se divise également en deux rameaux, qui sont le collatéral interne du médius et le collatéral externe de l annulaire.

En résumé, le médian apporte des nerfs moteurs à tous les muscles de l'éminence thénar (excepté à l'adducteur du | ouce) et aux deux lombricaux externes, et des nerfs sensitils à la peau du creux de la main et à la peau de la face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié externe de l'annulaire.

e. A la réunion du tiers iuférieur et des deux tiers supérieurs de l 'avant-bras, le nerf cubital se bifurque eu deux troncs, l'un antérieur^ l'autre postérieur.

Le fronc antérieur, plus volumineux, continue le trajet du cubital. Arrivé au niveau de l'os pisiforme, il ne passe pas comme le médian au-tlessous du ligament annulaire ; mais il s'introduit entre ce ligament et l'aponévrose palmaire S-iperficielle, et se divise aussitôt en deux branches, l'une superficielle, l'autre profonde.

La branche palmaire superficielle envoie un rameau anastomotique vers la siuème branche terminale du médian, et fournit des filets aux muscles palmaire cutané et court fléchisseur du petit doigt. Elle se partage ensuite en deux rameaux secondaires : un rameau interne qui croise obliquement les muscles de l'éminence hypothénar pour aller former le nerf collatéral palmaire interne du petit doigt; un rameau externe qui longe le quatrième espace interosseux, et se bifurque à son extrémité inférieure en nerf collatéral externe du petit doigt el en nerf collatéral interne de l'annulaire.

La branche palmaire profonde s'introduit sous le court fléchisseur du petit doigt et sous l'opposaut, quelquefois entre ces deux muscles, et se porte transversalement en dehors vers l'adducteur du pouce. Dans ce trajet elle décrit une arcade à concavité supérieure, qui se trouve située un peu au-deasous de l'arcade artérieUe palmaire profonde, entre les tendons fléchisseurs et les muscles lombricaiix qui sont en avant et le métacarpe qui est en arrière. De la convexité de cette

22 MAIN (anatomie).

arcade naissent des nerfs pour les muscles de l'éminence liyjootliénar, pour les deux lombricaux internes, et pour tous les muscles interosseux dorsaux et |ialmaires, y compris l'adducteur du pouce.

Le tronc postérieur de la bifurcation du cubital, ou branche dorsale cutanée, 3ontonrne d'avant en arrière le quart inférieur du cubitus, et, vers la face postérienrede la tète de cet os, se partage en deux rameaux. Le rameau interne longe le bord dorsal du cinquième métacarpien et constitue le nerf collatéral dorsal interne du petit doigt. Le rameau externe, plus volumineux que le précédent, s'anastomose avec une brandie du nerf radial et fournit quatre divisions, qui sont : le nerf collatéral dorsal externe du petit doigt, le collatércd dorsal interne de l'annulaire, le collatéral dorsal externe de l'annidaire et h collatéral dorsal iyiterne du médius.

En résumé, le cubital fournit à la peau de la moitié interne du dos de la main, on il s'anastomose avec le radial. A la face palmaire, il s'anastomose avec le médian, donne trois nerfs collatéraux, et envoie des filets à tous les muscles de l'éminence hypotbénar, à tous los interosseux et aux deux lombricaux internes.

Les nerfs de la main, comme les artères de cet organe, se font remarquer par leur tendance à s'anastomoser entre eux. A mesure qu'ils se ramifient, on voit ces anastomoses se multiplier de plus en plus, et sous le derme il existe un ricbe réseau à' où partent les fibres (jui vont se rendre aux papilles. Chaque corpuscule du tact reçoit probablement des tubes nerveux qui proviennent à la fois du médian, du cubital et du radial. Cette disposition a pour but d'étendre la sphère d'innt^rvation de chaque tronc et d'établir entre tous les nerfs de la main une corrélation fonctionnelle telle qu'ils puissent se suppléer dans une certaine mesure. MM. Arloing et Léon Tripier (ArcJiives de physiologie, p. TiS et 507 ; 1869) nous paraissent avoir bien démontré physiologiquement ce fait. Ils opè eut sur des chiens, dont ils sectionnent les nerfs de la patte, de manière à n'en laisser qu'un intact. Après .cette opération,, il leur est impossible de déhmiter la partie de la peau qui serait, au point de vue fonctionnel, sous la dépendance du radial, du médian ou du cubital. « Dans l'hypothèse de l'indépendance fonctionnelle des fibres nerveuses, écrivent ces expérimenlateurs, la section d'un seul nerf collatéral devrait paralyser le quart de la peau du doigt, la section de deux nerfs collatéraux devrait en paralyser la moitié, la section de trois nerfs collatéraux devrait en paralyser les trois quarts. Voici ce que nous avons observé : la section d'un seul nerf collatéral ne produit aucun changement. La section de deux nerfs collatéraux modifie à peine la sensibilité. La section de trois nerfs collatéraux s'accompagne d'une atténuation un [jeu plus marquée de la sensibihté. La section des quatre nerfs collatéraux entraîr.e la paralysie complète des téguments du doigt. » De plus, ces deux physiologistes ont encore trouvé (par des expériences qu'ils se proposent, du reste, de compléter; loc. cit., p. 321), que les nerfs cutanés de la patte présentent, lorsqu'ils sont coupés, une sensibilité aussi grande dans le bout périphérique que dans le bout central. Ils admettent donc des fibres récurrentes sensitives dans les nerfs de la main ; mais ils pensent que ces libres ne remontent pas très-haut, car dans les sections nerve\ises pratiq\iées au-dessus du coude, les pincements du bout périphérique ne sont pas douloureux. « Cet épuisement rapide est un fait très-intéressant, et bien qu'on ne puisse rien préciser en ce qui concerne le mode de terminaison ultime des fibres récurrentes, nous sommes à peu près en mesure

MAIN (anatomie). 23

d'affirmer qu'aucune d'elles ne remonte jusqu'aux centres nerveux Chez

l'homme nous avons déjà eu plusieurs fois l'occasion de vérifier l'exactitude de nos recherches, soit sur les téguments, soit sur les bouts périphériques des nerfs, et cela aussi bien pour le membre supérieur que pour le membre inférieur. »

11. Anatomie TOi'OGRAPHiQUE. En anatomie topogra(.liique, la paume se divise en deux régions : une région antérieure o\x palmaire et une région postérieure ou dorsale.

A. Région palmaire. La région palmaire fait suite à la face antérieure du poignet, dont elle n'est séparée que par un sillon transversal, au-dessous duquel se trouve une saillie qu'on appelle le talon de la main. Cette limite supérieure correspond à peu près à la trace d'une ligne qui passerait au-dessous des sailhes osseuses du scaphoide et du pisiforme, sadlies toujours appréciables à travers les parties molles, f.a limite inférieure est marquée par un bourrelet transversal qui est très-prononcé dans la flexion des doigts. Dans l'exten>ion de ceux-ci, elle est établie par les sillons les plus supérieurs, qui se trouvent au niveau de leur base Il l'aut remarquer que cette hmite inférieure est fort au-dessous de l'interligue des articulations niétacarpo-phalangienues, et que les parties molles de la panme empiètent environ 1 centimètre 1/2 sur le squelette des doigts. Les limites interne et externe de la région palmaire ne sont autres que les bords interne et externe de la main.

La partie centrale de la face palmaire présente une dépression qu'on nomme creux de la main; dépression d'autant plus sensible que les sujets sont plus vigoureux, car elle est due principalement aux saillies des muscles intrinsèques du pouce et du petit doigt. La saiHie externe a reçu le nom à'éminence tfienar ; l'interne, celui d'éminence hypothénar. Indépendamment de ces deux saillies principales, la tace palmaire en présente encore trois autres d'une importance secondaire. Elles sont situées au-dessus des espaces interdigitaux, et sont formées par de petits amas de lobules graisseux. Leur relief augmente, lorsque les doigts viennent à s'étendre; ce qui s'explique par le refoulement de la graisse dans les points qui ne sont pas comprimés par la tension de l'aponévrose palmaire.

Superposition des plans. Les tissus anatomiques, à la face antérieure de la main, se superposent en six couches : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, la couche aponévrotique superficielle , la couche sous-aponévrotique divisée en trois gaines, Y aponévrose profonde et enfin une sixième couche constituée par le métacarpe et les muscles interosseux.

1" Peau. La peau est com[)létement glabre, dense et très-richement pourvue de glandes sudoripares et de papilles où viennent se terminer les filets émanés des nerfs brachial cutané interne, musculo-cutané, médian et cubital. Son épiderme a une épaisseur variable avec la profession du sujet. Les mouvements des do'gis plissent et froncent sa surface et y déterminent la formation d'une multitude de sillons ou de phs. Tout le monde connaît les sillons de la face interne des mains, et a remarqué qu'il en existe trois principaux dont la réunion figure une espèce d'M majuscule. Ces sillons principaux fournissent au chirurgien des points de repère utiles pour reconnaître la position des organes sous-jacents.

Le sillon supérieur commence au milieu de la ligne qui limite en haut la région palmaire, entre l'origine des éminences thénar et hypothénar. Il se dirige en bas et en dehors, et vient aboutir sur le bord externe de la main au niveau de la tète du métacarpien de l'index. Dans son trajet il décrit une courbe assez régulière dont la concavité regarde en dehors et en haut. Ce sillon est formé par les moiH

24 MAIN (anatomie).

venients d'opposition du pouce avec l'index, le médius et l'annulaire. Il sépare l'émiuence thénar du creux de la main et correspond à Tinsertion de l'adducteur du pouce. Le nerf et l'artère collatérale externe de l'index se trouvent situés au-dessous de sa moitié intérieure.

Le sillon moyen nait, en dehors, au point où se termine le sillon supérieur, à 2 centimètres 1/2 au-dessus de la racine de l'index chez l'homme adulte. Il se dirige en dedans et un peu en haut, en décrivant une légère couibe à concavité supérieure, et vient mourir vers la partie moyenne de l'éminence hypothénar. Il est le résultat du plissement qui s'opère pendant la flexion des quatre derniers doigts. La convexité de l'arcade palmaire superficielle descend quelquefois jusqu'au niveau de la partie moyenne de ce sillon. Le plus souvent elle est située un peu au-dessus, et M. Richet {Traité d'anat. médico-chir.) a indiqué qu'en se mettant à contre-jour on pouvait distinguer les battements de cette artère dans l'intervalle qui sépare le sillon moyen du sillon supérieur.

Le sillon inférieur se porte de l'intervalle qui sépare l'index du médius, au bord interne de la face palmaire, qu'il atteint au niveau de la tête du cinquième métacarpien. Il décrit une courbe à concavité inférieure. 11 est le résultat de la flexion des trois derniers doigts. Il correspond à la limite supérieure des tètes des trois derniers luétacarpiens.

Enfin un quatrième sillon vertical fait avec le sillon supérieur un V dont le sommet est au poignet. Il résulte des mouvements d'opposition du pouce au petit doigt.

La peau, dans la région qui nous occupe, ne contient ni bulbes pileux, ni glandes sébacées ; mais, en revanche, le nombre des glandes sudoripares y est considérable, et les réseaux capillaires sanguins et lymphatiques y sont d'une extrême richesse.

'i° Tissu cellulaire sous-cutané. La couche sous-cutanée est un tissu adipeux aréolaire, qui forme coussinet, comme à la plante des pieds et comme dans les régions destinées à supporter des pressions prolongées. Les parois des aréoles sont, constituées par des lamelles fibreuses, qui se portent de la face profonde du derme sur la couche aponévrotique. La présence de ces tractus explique l'adhérence de la peau aux tissus sous-jacents et la permanence des sillons que nous venons de décrire. Les aréoles sont exactement remplies par de petits pelotons de graisse. Ceux-ci semblent même être comprimés, car ils font hernie au dehors, dès qu'on a incisé la paroi des loges qu'ils occupent.

La couche aréolaire atteint sa plus grande épaisseur au voisinage de la racine des doigts; en ce point, elle forme les trois éminences secondaires que nous avons déjà signalées. Sur l'éminence hypothénar, elle conserve sa disposition aréolaire, et se trouve traversée à la partie supérieure par les faisceaux du muscle palmaire cutané. Sur l'éminence thénar, elle change de caractère et tend à devenir lamelleuse.

Des filets émanés des nerfs brachial, cutané interne, musculo-cutané, cubital et médian rampent dans l'épaisseur de la couche sous-cutanée. Les veines y sont rares et à peine visibles à travers la peau, excepté à l'éminence thému' où on les distingue très-facilement.

0** Couche aponévrotique. Le revêtement aponévrotique de l'avant-bras et du poignet se continue sur la lace antérieure de la main pour former son aponévrose d'enveloppe. Dans cette ré^^ion l'aponévrose subit des modifications si grandes, que sa description nous oblige à la diviser en trois [ arlies : Vaponé-

MAIN (anatomie). 25

vrose palmaire moyenne et les aponévroses musculaires des éminences thénar et hypolbénar.

V aponévrose palmaire moyenne, appelée, avec plus de raison, ligament palmaire par M. Richet, n'est autre chose que la paroi antérieure d'une gaine tendineuse. Elle occupe toute la portion de la paume qui est intermédiaire aux éminences thénar et hypothénor. Sa iorme est celle d'un triangle, ou plutôt d'un éventail, dont le sommet est situé vers le talon de la main , et dont la base s'étale sur les origines des quatre derniers doigts. Son aspect est celui des lio-aments auxquels elle ressenihle par sa densité et sa résislance.

Sa face antt'rieure s'unit à la ace profonde du derme par ces innombrables prolongements libreux, qui forment la couche aréolaire, et qui se multiplient au niveau des sillons cutanés. Ses bords latéraux adhèrent aux aponévroses thénar et hypothénar. Sa face postérieure se fixe en haut sur le ligament annulaire du carpe; elle est hsse, et ferme en avant un espace que nous allons bientôt décrire.

Lorsque l'aponévrose a été isolée par la dissection de tous les tractus fibreux qui en masque la texture, on voit qu'elle est composée de deux ordres de fibres, les unes longitudinales, les autres transversales Les /îéres loiigitudinales sont les plus superficielles, et semblent être la continuation du tendon du petit palmaire. Elles s'épanouissent en divergeant, à mesure qu'elles descendent sur la face antérieure de la main. Arrivées au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, elles se groupent en quatre languettes correspondant à la face antérieure de chacun des doigts. Ces languettes fibreuses se divisent en trois parties avant de se terminer : la jjartie moyenne s'insère à la face profonde du derme, au-dessus du sillon djgito-palmaire ; les parties latérales contournent la racine des doigts, et vont se perdre sur la face dorsale de la première phalange, et quelquefois même fusque sur les parties latérales de la phalangine. Les fibres transversales sont pro- Jondes, bien qu'un certain nombre d'entre elles s'enchevêtrent avec les fibres longitudhiales. Elles semblent continuer, à la main, le système des fibres transversales de l'aponévrose anti-brachiale et du hgament annulaire. Elles deviennent trèsapparentes dans la moitié inférieure de la face palmaire, oii ou les voit s'étendre entre les espaces laissés vides par l'écartement des languettes longitudinales. En ce point, elles circonscrivent des trous nombreux, qui font communiquer la couche sous-cutanée avec la couche sous-aponévrotique. Entre les tètes des métacarpiens, elles forment des arcades dont le bord iniérieur est concave, et sous lesquelles passent les vaisseaux et les nerfs collatéraux des doigts. Ces arcades naissent, en dedans, de la partie latérale interne de la tète du cinquième métacarpien, puis se portent en dehors en se fixant sur les parties fibreuses des articulations métacarpo-phalangiennes. En passant au-devant des tendons fléchisseurs, elles complètent en avant le canal dans lequel ceux-ci s'engagent pour se rendre aux doigts. Les fibres de ces arcades se terminent, en dehors, au côté externe de la tète du deuxième métacarpien.

Les fibres longitudinales de l'aponévrose palmaire moyenne se terminent nettement sur les limites des éminences thénar et hypothénar ; mais il n'en est pas de même pour les fibres transversales. Arrivées sur les limites de ces régions, elles se divisent en deux feuillets : l'un se continue avec l'aponévrose musculaire de l'éminence thénar ou de l'éminence hypothénar, l'autre se réiléchit vers la profondeur pour former les cloisons qui séparent en trois gaines la couche sous-aponévrotique.

2G MAI-N (anatosiie).

V aponévrose de Véminence thénar, ou aponévrose palmaire externe, est mince et transparente; elle contraste, d'une manière frappante, avec l'épaisseur et la couleur nacrée de l'aponévrose moyenne. Elle s'insère, en dehors, à tout le bord externe du premier métacarpien ; en haut, au scaphoïde ; en dedans, au bord antérieur du troisième métacarpien. Sa face antérieure est unie, en dehors, à la peau par une couche de tissu cellulaire assez mince; en dedans, elle se continue avec l'aponévrose moyenne et la cloison aponévrotique externe. Sa face postérieure recouvre les muscles de i'éminence thénar, et se cloisonne pour former des gaines celluleuses à chacun d'eux.

L'aponévrose de I'éminence hijpothénar, ou aponévrose palmaire interne, es! aussi mince que la précédente. Elle s'insère, en dedans, au bord cubital du cinquième métacarpien; en haut, au pisiforme et à l'apophyse unciforme ; en dehors, elle se continue avec l'aponévrose moyenne et la cloison aponévroti |ue interne. Elle est unie à la peau par un tissu aréolaire graisseux très dense, dans lequel se trouvent les faisceaux du muscle palmaire cutané. Elle se cloisonne profoadéaient en deux gaines, l'une pour l'opposant, l'autre pour les deux muscles superficiels.

Enfin, aux aponévroses superficielles de la face palmaire se rattache un système de fibres, sur lesquelles Gerdy a appelé l'attention. Ces fibres s'étendent transversalement sur la face antérieure de la racine des doigts-, et correspondent très-exactement aux plis que forment la peau en se portant de la lace palmaire dans les espaces interdigitaux. Les plus superficielles croisent la partie antérieure des quatre derniers doigts, à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs des premières phalanges. Les profondes, plus courtes, passent d'une gaine digitale à la gaine voisine. L'usage de cette sorte de ligament est de Umiterl'écartenient des doigts.

4" Couche sousaponévrotique ou gaines palmaires. Entre la couche aponévrotique superficielle et la face antérieure du métacarpe, existe un espace, qui est partagé en trois loges ou gaines par deux cloisons antéro-postérieures.

Les loges latérales sont occupées par les muscles des éminences thénar et hypothénar ; la loge médiane livre passage à un grand nombre de tendons et de nerfs, et contient des vaisseaux dont nous aurons à faire connaître les rapports.

La cloison externe peut être considérée comme la réunion de l'aponévrose palmaire moyenne à l'aponévrose palmaire externe, dans le point oiices deux aponévroses se réfléchissent d'avant en arrière |jour aller recouvrir le muscle adJucteur du pouce. Cette cloison est oblique en bas et en dehors. Elle s'insère par son bord postérieur sur l'aponévrose du muscle adducteur du pouce, et sur le quart inférieur du bord externe du deuxième métacarpien.

La cloison interne n'est, comme la précédente, que l'accolement de l'aponévrose moyenne à l'aponévrose interne, au point oîi ces deux membranes s'adossent pour se réfléchir autour des organes qu'elles contiennent. Il en résulte une lame presque verticale, dont le bord postéiieur s'insère à l'aponévrose interosseuse, dont l'extrémité supérieure s'insère au bord inférieur de l'apophyse unciforme, et dont l'extrémilé inférieure s'attache à la face interne de la tète du cinquième métacarpien.

Les muscles, qui remphssent la loge externe, nous sont déjà connus, ce sont les muscles intrinsèques du pouce. Le court abducteur recouvre l'opposant en dehors et le court fléchisseur en dedans. Le court fléchisseur est côtoyé eu dedans par le tendon du long fléchisseur propre du pouce. Une longue synoviale accompagnecc

MAIN (anatomie). ^7

tendon et s'étend autour de lui depuis le poignet jusqu'à son insertion ]ilialangienne. En dedans de ce tendon se trouve l'adducteur du pouce, dont une partie, le tiers interne, contribue à former la j)aroi postérieure de la ;^aîne moyenne. Ce muscle recouvre le deuxième métacarpien et les deuxième et premier espaces interosi^eux. Les vaisseaux et nerfs collatéraux externes du pouce et la Ijr.iucho du médian, destinée aux muscles de l'éminence tbénar, complètent l'énimiératien des parties qui sont contenues dans la loge externe.

La loge interne renferme les muscles intrinsèques du petit doigt. L'adducteur et le court fléchisseur sont situés sur le même plan, et recouvrent l'opposant qui est immédiatement couché sur la face antérieure dn cinquième métacarpien. L'artère cubito-radiale passe entre les muscles adducteur et court fléchisseur, avant de s'anastomoser par inosculation avec la radiale pour former l'arcade palmaire profonde. Elle est donc comprise dans la loge interne pendant ce trajet. La branche palmaire profonde du nerf cubital se trouve aussi dans cette loge.

Tandis que les deux loges latérales sont complètement closes, la loge médiane est ouverte en haut et en bas, et représente une véritable gaîne tendineuse.

Cette gahie est aplatie et a une forme triangulaire. Son sommet dirigé en haut se continue avec le cmial radio-carpien. Sa base, située à l'origine des doigts, présente sept ouvertures : quatre d'entre elles conduisent dans les gaines des tendons fléchisseurs des doigts ; les trois autres, en forme d'arcades, livrent passage aux vaisseaux et nerfs collatéraux. Sa paroi antérieure est constituée par l'aponévrose palmaire moyenne ; sa paroi postérieure, par le plan des muscles interosseux recouverts par l'aponévrose profonde; ses parois latérales, par les cloisons interne et externe.

Les parties contenues sont fort nombreuses. En allant de la superficie vers la profondeur, on trouve : J° l'arcade palmaire superficielle ; 2" les tendons du fléchisseur superficiel, les branches du nerf médian en dehors et du cubital en dedans; 3" les tendons dn fléchisseur profond et les muscles lonibricaux. Tous ces organes sont entourés par une petite quantité d'un tissu conjonctif trèslàche.Vers la partie inférieure de la paume, ce tissu se charge de graisse et devient plus abondant. Les tendons glissent dans des gauies synoviales fort importantes. « Tout se trouve donc réuni dans cet étroit espace pour prêter niatière à des inflammations aiguës, douloureuses, sujettes aux phénomènes de l'étranglement, et enfin promptes à se propager jusqu'à l'avant-bras, en passant sous le ligament antérieur du carpe. Aussi, est-ce une chose grave quand le panaris s'étend jusquelà ; et j'ai vu ainsi des fusées purulentes remonter jusque vers le tiers supérieur de favant-bras, le long des gaines dés tendons et des muscles fléchisseurs. Lorsqu'on ampute ou qu'on résèque dans sa continuité l'un des métacarpiens du milieu, et que l'on pénètre dans la gaîne du creux de la main, on a souvent des accidents assez graves pour produire la mort ; M. Gama, dans ses leçons, proscrivait même absolument ces sortes d'opérations, en raison de leurs résultats funestes. C'était aller trop loin sans doute, mais, du moins, cela doit avertir le chirurgien delà nécessité de ne pas dépasser avecle bistouri la hmite de l'aponévrose profonde » (Malgaigne, Traité d'anat. dur., t, II, p. 686).

L'arcade palmaire superficielle est située immédiatement au-dessous de l'aponévrose palmaire moyenne, au-dessus des tendons du fléchisseur sublime. Nous savons déjà qu'elle bat entre les sillons cutanés supérieur et moyen. Mais, au point de \ue chirurgical, nous devons chercher à déterminer sa position d'une façoii plus précise encore. Or le point ciilmiuant de sa convexité se trouve, sur une?

i!8 MAIN (anatomie).

main de grandeur moyenne, à 51 millimètres au-dessus de l'interligne articulaire métacarpo-plialaiigieu (lu quatrième doigt ; ou sur le prolongement d'une ligne horizontale qui passerait par le point le plus élevé de l'intervalle qui sépare le pouce de l'index. Ces données peuvent être utiles dans le diagnostic des blessures artérielles delà main, et dans les reclierches que nécessite la ligature des vaisseaux coupés.

Chacun des tendons du muscle fléchisseur superficiel se place au-devant du tendon correspondant du fléchisseur profond. Ils forment ainsi quatre couples, qui descendent en divergeant pour s'engager dans les gaines ostéo-fibreuses des doigts où ils s'insèrent.

Dans les intervalles qui résultent de la divergence des tendons vers le bord inférieur de la paume, se voient les muscles lombricaux. On sait que ces petits muscles sont annexés aux tendons du fléchisseur profond. Ils s'insèrent : le premier, en dehors et en avant du tendon de l'index ; le second, en avant du tendon du médius ; le troisième et le quatrième, aux deux tendons entre lesquels ils sont placés. Inféricurement, le premier croise le bord externe de l'aponévrose palmaire pour se terminer sur le bord du tendon du premier interosseux dorsal. Les trois autres passent sous les arcades que forme l'aponévrose palmaire entre les têtes des métacarpiens, descendent sur le côté externe des trois derniers doigts, et se terminent par un petit tendon aplati qui s'unit au bord libre de l'interosseux correspondant.

Les gaines synoviales, annexées aux tendons fléchisseurs, méritent toute notre attention au point de vue de la pathologie. Non-seulement leurs maladies sont fréquentes, mais encore ces maladies présentent des pliénomènes que f l'iiatomie explique d'une manière très-satisfaisante. Aussi, quoique ces gaines dépassent les limites de la région palmaire antérieure et empiètent sur la région des doigts et sur celle du poignet, nous croyons devoir en donner ici une description rapide.

Bichat professait qu'au-devant du carpe, il n'y a qu'une gaine synoviale commune à tout le faisceau des tendons fléchisseurs. Ces idées eurent cours jusqu'en 1857. A cette époque, Leguey (thèse inaug.) démontra l'existence de deux synoviales distinctes qui se prolongent, l'une jusqu'à la phalangette du pouee, l'autre jusqu'à la phalangette du petit doigt. Deux ans plus tard, Maslieurat- Lagémard {Gaz. méd. de Paris, p. 277; 1859), employant la méthode de l'insufflation, confirma l'existence de ces deux synoviales, mais il admit qu'cll s communiquent constamment l'une avec l'autre au niveau du poignet; c'était revenir à l'opinion ancienne d'une seule synoviale. Velpeau, dans son Mémoire sur les cavités closes {Ann. de la chir. franc, et etrang., t. VII, p. 170 ; 1845), en signala plusieurs sans les décrire d'une manière bien précise. En somme, ce point d'anatomie était fort obscur, lorsque parurent les belles recherches de M. Gossehn [Mém. de l'Ac. de médecine, 1850). Ce chirurgien démontra que les différences entre les descriptions des auteurs tenaient à ce que la coniorraation des gaines synoviales varie avec les individus. Après avoir disséqué plus de soixante mains pour élucider cette question, il eut le mérite de débrouiller, au milieu des variétés individuelles, quelle est la conformation normale et régulière. C'est celle que l'on rencontre chez le fœtus à terme, chez les enfants et chez les femmes qui ne sont pas exposées aux travaux manuels. Au contraire, chez les hommes qui exécutent de rudes travaux avec leurs mains, les gaines normales s'agrandissent, se déforment et communiquent entre elles ; de nouvelles bourses séreuses

MAIN (anatomie). 29

s'établissent autour des tendons. Toutes ces dispositions constituent des variétés que nous aurons à signaler.

A l'état normal, les tendons fléchisseurs des doigts ne possèdent que les deux gaines distinctes, que Leguey avait parfaitement vues et décrites. iM. ^appey les désigne sous les noms de gaines synoviales carpo-phalangiennes externe et interne.

La stjnoviale carpo-phalangienne externe commence un peu au-dessus du li-Tament annulaire, et s'étend jusqu'à la deuxième phalange du pouce. Elle forme, 9. son extrémité supérieure, un repli, ou espèce de prépuce, en se rélléchissant autour du tendon du long fléchisseur du pouce, disposition qui permet à ce tendon lie se mouvoir dans sa gaîne, sans la tirailler. Lorsqu'on l'insulfle, elle prend la forme d'un fuseau eitilé dans sa moitié supérieure et renflé au-dessous du canal radio-carpien. On lui considère un feuillet paz'ictal et un feuillet viscéral, pour étudier les rapports de cette gaine, rapports qui sont surtout importants à ronnaitre dans sa portion supérieure, nous allons suivre le feuillet pariétal dans loutson contour, en énumérantles parties qu'il recou\re. En dehors, il recouvre la paroi interne du conduit fibreux dans lequel glisse le tendon du grand palmaire; en arrière, il tapisse l'articulation radio-carpienne, le trapèze, le trapézoïde et le muscle adducteur du pouce. Arrivé au niveau de l'interligne qui sépare le grand os du scaphoïde et du trapézoïde, il se réfléchit d'arrière en avant, recouvre le côté externe du tendon de l'index et, plus en avant, le côté externe du nerf médian, et vient gagner la face postérieure du ligament annulaire. De ce point il se dirige en dehors et tapisse une petite portion de la face postérieure de ce ligament, ainsi que la face postérieure et supérieure de l'opposant et du court fléc'iisseur du pouce, puis vient gagner le conduit fibreuK du grand palmaire, d'où nous l'avons supposé partir. A l'éminence thénar et au pouce, la gaîne affecte les mêmes rapports que le tendon du long fléchisseur de ce doigt. Au niveau du premier métacarpien, le feuillet pariétal envoie au tendon un repli lamelleux que l'on peut comparer à. un mésentère. Ce repli se continue avec le feuillet viscéral qui est immédiatement appliqué sur la surface du tendon.

La synoviale carpo-phalangienne interne se prolonge souvent plus haut du côté de l'avant-bras que la synoviale externe. En traversant le canal radio-carpien, elle s'étale sur le faisceau des tendons fléchisseurs, et s'avance en avant et en arrière de ce faisceau jusqu'au contact de la synoviale externe. Arrivée dans la paume, elle s'effile sur les tendons fléchisseurs du petit doigt et se termine à l'extrémité supérieure de la troisième phalange. L'insufflation est le meilleur moyen qui puisse donner une idée exacte de sa forme, (jui est renflée dans son tiers supérieur, cylindrique et étroite dans ses deux tiers inférieurs. Les rapports de la portion renflée sont surtout ceux qui nous intéressent. Pour les exposer, nous suivrons, comme précédemment, le feuillet pariétal sur toutes les parties qu'il tapisse, en allant de dehors en dedans et d'avant en arrière. Nous le voyons tapisser les deux tiers internes de la face postérieure du ligament annulaire, ainsi qu'une petite étendue de l'aponévrose anti-brachiale et de l'aponévrose palmaire ; se recourber sur la face externe du pisiforme et de l'apophyse unciforme ; recouvrir en arrière l'articulation radio-carpienne, le pyramidal, le demi-lunaire et le grand os, les articulations carpo-métacarpiennes du médius et de l'annulaire et les deux derniers interosseux palmaires. Arrivé à la réunion des deux tiers internes avec le tiers externe du carpe, le feuillet pariétal se réflt>2hit d'arrière en avant en s'adossaiit au feuillet pariétal, pareillement réfléchi, de la synoviale ex-

50 MAIN (anatomie).

terne; se porte sur le tendon du médius dont il revêt le bord alterne, puis gayne la face postérieure du ligament annulaire en s'adossant encore an feuillet antérieur de la synoviale externe.

Ainsi, au niveau du canal radio-carpien, les deux synoviales interne et externe présentent la forme de deux gouttières qui se touchent par leurs bords antérieur et postérieur. Elles laissent entre elles un espace dans lequel se trouvent les tendons superficiel et profond de l'indes, superficiel et profond du médius, quelquefois le tendon superficiel de l'annulaire et le nerf mé lian. Ces organes sont entourés par un tissu lâche et filamenteux qui dépend des feuil- lets pariétaux, mais ils ne sont pas contenus dans les cavités synoviales, comme les tendons du long fléchisseur du pouce, de l'annulaire et de l'auriculaire. Aucun anatomiste avant M. Gosselin n'avait bien indiqué cette disposition.

Au-dessous du canal radio-carpien la synoviale interne se prolonge sur les tendons fléchisseurs superficiel et profond du petit doigt, superficiel et profond de l'annulaire. Elle les enveloppe en formant pour chacun d'eux un mésentère plus ou moins lâche. Mais tandis que les tendons du petit doigt sont accompagnés par la gaine jusqu'à leur insertion aux phalanges, ceux de l'annulaire sont enveloppés seulement jusqu'à 2 ou 5 centimètres au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne correspondante. Quelquefois le tendon superficiel de ce dernier doigt est entouré beaucoup moins bas, et M. Gosselin dit avoir pu l'enlever plusieurs fois sans ouvrir la poche insufflée.

Telle est la disposition normale. Les variétés sont le résultat des travaux manuels et se produisent avec l'âge. Voici quelles sont les principales :

Première variété'. Entre les deux gaines normales et vers la partie antérieure de leur interstice, on trouve quelquefois une troisième cavité, une synoviale médiane antérieure, qui est spécialement destinée au tendon superficiel de l'index.

Deuxième variété. 11 est plus fréquent de rencontrer une synoviale médiane postérieure, située à la partie postérieure du faisceau tendineux, entre les deux, synoviales normales. Elle répond en avant au tendon du fléchisseur profond de lindex, qu'elle peut même envelopper d'une manière complète dans une certaine étendue.

Troisième variété. Le prolongement que la synoviale interne envoie le long des tendons du petit doigt, présente presque toujours un rétrécissement normal au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne. Quelquefois ce rétrécissement devient une véiitable oblitération, de telle sorte que le petit doigt possède une synoviale indépendante.

Quatrième variété. Il arrive que les deux grandes synoviales communiquent au niveau des points oîi elles sont adossées l'une à l'autre, par suite d'une déchirure ou d'une usure de la cloison intermédiaire. Mais ce fait, que Maslieurat- Lagémard avait donné comme constant, est au contraire assez rare pour que M. Gosselin ne l'ait rencontré qu'une seule lois dans ses dissections.

On peut expliquer les divergences des auteurs d'après les données précédentes. Ils décrivaient une, deux ou trois synoviales, suivant qu'ils avaient rencontré l'état régulier ou l'une des variétés qui précèdent.

Il y a un grand intérêt à connaître toutes ces dispositions, qui peuvent expliquei" „ plusieurs faits pathologiques. Si la syno\iale du [ once vient à s'enflammer, la phlegmasie remontera sans difficulté jusqu'à l'axant^oras, et s'il existe une comtnunication libre avec la synoviale du petit doigt, l'inflammation pourra s'y propager. La propagation de l'inflammation peut se faire aussi en sens inverse, dr.

MAIN (anatomie). 51

petit doigt vers le pouce. « Lors même que les deux synoviales restent distincles, retendue des synoviales propn s du pouce et du petit doigt ajoute aux panaris de ces deux doigts un danger qui n'existe pas pour les trois doigts intermédiaires ; et il faut ajouter ici que le danger est plus constant pour le pouce, dont la synoviale est couramment libre dans toute son étendue, taudis que celle du petit doif^t subit souvent une interruption entre la paume de la main et les pbalanges. Je ne doute pas, dit Malgaigne, que ceci n'entre pour une large part dans le dauber qui suit les amputations du pouce. J'ai trouvé, par exemple, pour 9 amputations de ce genre, pratiquées dans les liôpitaux de Paris, une proportion de trois morts, ce qui est énorme » (/. c, p. 688). L'amputation du petit doigt est assurément moins grave que celle du pouce, quoique les gens du monde la regardent comme très-dangereuse. La disposition des synoviales rend aussi parfaitement compte de la forme qu'elles affectent, quand elles sont distendues par une de ces hydropisies que Du[)uytren appelait kystes hydatiques du poignet.

5" Cinquième couche; aponévrose palmaire profonde. Lorsqu'on a enlevé tous les organes, qui sont renfermés dans la loge palmaire moyenne, et tous les muscles intrinsèques du pouce et du petit doigt, W^onéwo^^ palmaire profoii de ou aponévrose interosseuse antérieure apparaît dans toute son étendue. C'est elle qui forme la paroi postérieure de la loge palmaire moyenne et de la loge palmaire externe. Elle nait en haut sur la face antérieure des os du carpe et sur les ligaments qui les unissent, s'étend sur toute la face antérieure du métacarpe et va s'insérer en bas sur le ligament trjnsverse qui unit les têtes des métacarpiens. En dedans elle s'attache sur le bord antérieur du cinquième métacarpien, et se porte en dehors jusqu'au troisième métacarpien, où sa- continuité est interrompue par l'insertion du muscle adducteur du pouce. Elle se fixe donc à toute l'étendue du bord antérieur de ce dernier os, et reprend son trajet en arrière de l'aJducteur du pouce, pour se porter sur la face antérieure du premier métacarpien. — L'aponé\rose profonde recouvre tous les muscles interosseux, y compris le premier interosseux dorsal. Elle envoie, entre les interosseux des trois derniers espaces, un prolongement qui forme à chacun d'eux de petites gaines.

L'arcade palmaire profonde est située sous l'aponévrose que nous venons de décrire. Elle est par conséquent complètement séparée de la loge palmaire moyenne. Elle est couchée immédiatement au-dessous de l'extrémité supérieure des quatre derniers métacarpiens, à 1 centimètre environ au-dessus du niveau de l'arcade palmaire superficielle.

Q" Sixième couche. La sixième couche nous est complètement connue; elle est formée par le métacarpe et les muscles qui remplissent les intervalles de ce grillage. Rappelons seulement ici que la partie supérieure des espaces interosseux présente un canal ostéo-fibrenx, qui livre passage à l'artère radiale, dans le premier espace, et aux artères perforantes, dans les trois autres.

B. Région dorsale. L'aspect de la face dorsale est bien dilférent de celui de la face palmaire. Taudis que celle-ci est creuse, tandis qu'elle est doublée d'une épaisse couche de parties molles, qui matelasse les saillies du squelette, comme pour amortir le contact des objets et rendre leur impression plus délicate, la face postérieure est convexe et laisse saillir, à travers la minceur de ses coucheSj les os et les tendons. Sa convexité, comparable à celle d une voûte, existé dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal. Dans le premier sens la courbure est fixe; mais dans le sens transversal, elle peut varier et augmenter, lorsque les doigts se rapprochent pour rendre la face palmaire plus concave.

52 MA.IN (anatomie).

Ses saillies sont formées par les tendons extenseiu's et par la face postérieure des métacarpiens correspondants. Entre les saillies existent quatre gouttières ver' ticales, qui correspondent aux espaces interosseux et qui deviennent très-apparentes à mesure qu'on se rapproche de la commissure des doigts. Lorsque ces saillies et ces dépressions ne sont pas très-appréciables à la vue, en raison d'iui œdème ou d'un embonpoint considérable, il est toujours facile de les sentir en explorant, par la palpation, la face dorsale de la main. Signalons encore la présence de nombreuses veines qui se dessinent en relief ou par leur coloration bleuâtre.

La face postérieure de la paume se continue, sans ligne de démarcation, avec la face dorsale du poignet. Pour limiter ces deux régions, on est obligé d'adopter nue ligne fictive, qui contournerait le membre en arrière, au niveau du talon de la main. On leur donne quelquefois pour limite un sillon qui se forme sur la peau, lorsque la main a été étendue pendant quelque temps sur l'avant-bras, mais rien n'est variable comme ce sillon. Inférieurement, la limite est fixée par une ligne qui se dirige transversalement d'une commissure à l'autre, lorsque les doigts sont étendus, et par les cinq tètes des métacarpiens, lorsque les doigts sont fléchis.

En raison de la direction des commissures qui sont inclinées en avant et en bas, la face dorsale est plus courte que la face palmaire de toute la hauteur qui sépare les lètes des métacarpiens du commencement de la commissure interdigitale en avant.

Les couches anatomiques sont au nombre de six, comme à la région palmaire, mais leur description est moins riche en détails, ce sont : ]" la peau; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; o" Y aponévrose dorsale et les tendons extenseurs; 4" la couche sous-aponévrotique ; 5° les aponévroses interosseuses postérieures; 6° les métacarpiens et les muscles interosseux.

La peau est pourvue de glandes sébacées et de poils plus ou moins nombreux suivant les sujets. Elle est fine et très-mobile sur les tissus sous-jacents. Une multitude de plis transversaux sillonnent sa surface et sont le résultat dos mouvements d'extension. Au niveau des têtes des métacarpiens, ces plis sont plus nombreux et occupent, pendant l'extension des doigts, le fond d'une dépression ou d'une fossette chez les personnes grasses.

Au-dessous de la peau s'étale une mince couche d'un tissu lamineux lâche et peu chargé de graisse. 11 se divise en deux feuillets entre lesquels rampent de nombreuses veines dorsales et des filets nerveux émanés du nerf cubital et du nerf radial.

L'aponévrose dorsale du métacarpe est une lame fibreuse qui reçoit dans son dédoublement les huit tendons extenseurs des doigts. Prolongement du ligament annulaire postérieur, elle sa continue inférieurement avec les expansions fibreuses des tendons extenseurs des doigts. Elle s'insère latéralement sur les bords externe et interne des premier et cinquième métacarpiens, en arrière de l'insertion des aponévroses des cminences tbénar et hypothênar.

Les tendons extenseurs du médius et de l'annulaire sont en rapport avec la face postérieure des métacarpiens correspondants; les deux tendons extenseurs du petit doigt, ainsi que les deux tendons extenseurs de l'index, croisent à angle aigu les quatrième et deuxième espaces interosseux. Indépendamment du feuillet de l'aponévrose dorsale qui unit tous ces tendons entre eux dans toute la longueur de leur portion métacarpienne, ils sont encore reliés les uns aux autres par des bandelettes fibreuses transverses ou obliques. La plus résistante est celle qui se porte du tendon de l'annulaire au tendon du médius. Celle qui unit le tendon de l'annulaire an

MAIN (anatomie). 55

leiidoii du petit doij,'t, est plus faible; mais celle qui lYuuit le tendon de l'extenseur commun tlu petit doigt à celui de son CNtenseur pro[)ve, est courte tt lar^e. Entre le tendon du médius et ceux de l'index, ces liens librcux font totalement défaut, ce qui explique l'indépendance des mouvements d'extension de l'index. — Les tendons du court extenseur et du long extenseur du pouce recouvrent la face dorsale du mét;icarpien correspondant, et sont aussi attachés l'un à l'autre par un feuillet oponévrotique. — Les gaines synoviales des tendons extenseurs sont toutes situées au niveau des coulisses de l'extrémité inlérieure du radius et ne s'étendent pas jusque sur la région métacarpienne. Elles seront donc étudiées à propos du poignet.

Au-dessous de la couche aponévrotique et tendineuse se trouve un tissu lamineux très-làche et d'aspect séreux, tissu «jui est destiné à favoriser les glissements des tendons sur la face postérieure du métacarpe. Dans ce tissu se ramifient les artères dorsales du carpe et du métacarpe et les intorosseuses.

Enfin la couche la plus profonde est formée par les métacarpiennes et les aponévroses interosseuses dorsales, qui ferment en arrière les espaces interosseux. Quatre tendons viennent s'insérer à la face postérieure du métacarpe, savoir : le long abducteur du pouce, en dehors de l'extrémité supérieure du premier métacarpien; le premier radial externe, en dehors de l'extrémité supérieure du second métacarpien; le deuxième radial externe, à la base de l'a] ophyse pyramidale du troisième; le cubital postérieur, à l'cxtrémilé supérieure du cinquième métacarpien. Au-dessous de l'insertion du deuxième radial externe se trouve une petite bourse synoviale déforme obronde. M. Gosselin a vu sa cavité communiquer, au moyen d'une petite ouverture, avec la synoviale articulaire intermétacarpienne. Développejiext. Les membres supérieurs se développent par deux bourgeons qui s'élèvent sur les côtés de l'embryon, au-dessous du renilement céphalique. A mesure que ces bourgeons grandissent, on peut bientôt leur distinguer une extrémité un peu plus large, aplatie, et un pédicule plus rond qui est uni au corps embryonnaire. La portion aplatie est le rudiment de la main; la portion rétrécie, celui du bras et de l'avaut-bras.

L'ossification des os du métacarpe commence dans la première moitié du troisième mois, parconséquent bien avant celle des os du carpe, qui ne s'ossifient qu'après la naissance.

Chacun des métacarpiens se développe par deux points d'ossification, l'un principal, l'autre accessoire ou épiphysaire. — Pour les quatre derniers métacarpiens, le point principal forme la diaphyse de l'os et son extrémité supérieure. Le jjoint épiphysaire produit la portion articulaire de l'exirémilé digitale. Il apparaît de cinq à six ans et se réunit à la diaphyse de seize à ûix-huit ans. — Pour le premier métacarpien, c'est l'inverse ; le point d'ossidcation principal est l'inférieur; il forme le corps de l'os et son extrémité digitale; le point supérieur est le point épiphysaire ; il donne naissance à l'extrémité carpienne. L'ossilîcation du premier métacarpien est un peu plus tardive que celle de ses homonymes.

Les os du carpe se développent chacun par un seul point osseux. M. Sappey a déterminé avec soin l'époque de leur apparition. C'est ainsi que le grand os commence à s'ossifier à un an ; l'os crochu, du douzième au quinzième mois; le p}ra. midal, entre la deuxième et la troisième année ; le semi-lunaire, entre la quatrième et la cinquième année ; le trapèze, vers cinq ans ; le scaphoïde, vers cinq ans et demi ; le trapézoî'de, vers six ans ; le pisiforme, de huit à dix ans. L'ossification débute par le centre de tous ces os.

Mrr. E.Nr. 2* S. IV. S