MALVACÉES
rate, ces affections, de caractère chronique, se terminant le plus souvent après le retour en Angleterre.
La phthisie cepenJant doit être signalée au point de vue de la comparaison avec les chiffres donnés plus haut pour la population. U y a parmi les soldats anglais, une proportion moyenne de 4,03 décédés ou réformés de cette cause pour 1000 hommes.
Ce cliifi're est supérieur à celui des troupes anglaises dans les autres possessions méditerranéennes, Gibraltar, et antérieurement les îles Ioniennes. Les décès, dans le pays, donnent 1,53 pour le soldat anglais, et 1,30 pour le soldat indigène.
\] aliénation mentale, dont il n'est question ni dans les documents de la police ni dans ceux de l'hôpital, existe dans une assez forte proportion parmi les miliciens; 2,42 cas pour 1,000 hommes, année moyenne. On n'en compte, au contraire, que 1,35 parmi les soldats anglais, et ce résultat est d'autant plus remarquable, que la proportion des cas d'alcoolisme, ainsi que celle des suicides, assez élevée parmi les Anglais, n'existe pour ainsi dire pas parmi les indigènes. II y a eu dans ces neuf années quatre miliciens admis par ivresse et pas un suicidé. Les soldats anglais donnent au contraire 83 cas d'ivresse et 2 suicides par an.
Telles sont les conditions démographiques et nosographiques de l'île de Malte. En résumé, pays salubre, intéressant à visiter, station d'hiver très-favorable à partir de février, et même propice jusqu'à la fin de juin. Du fameux ordre religieux et hospitalier, il ne reste que des vestiges ; mais les monuments, les éghses, les palais sont empreints d'un caractère particulier qui rappidle à chaque pas ces époques chevaleresques. Au double point de vue de la santé corporelle et de la distraction intellectuelle nécessaire, Malte est une excellente station à recommander. C. Ely.
BiBLioGHAPuiE. — D'AvEZ\c. L'Univers, les îles d'Afrique. Paris, 1848. — Statistical Reports on tlie Sickiiess, Mortality and Invaliding, among thc Troops in the Mediterranean . Londres, 1858. — Report on the Sanitary Condition a7id Improvei?ient of the Mediterranean Stations. Londres, 1863. — Army Médical Département Reports, 1859-1867. C. E,
iMALTiniE {Voy. Diastase).
lUAlrTOSE. Glycose particulière, obtenue par l'action de la diastase sur l'amidon ; elle a un pouvoir rotatoire de même sens que celui de la glycose ordinaire. L'amidon insoluble se transforme d'abord en dextrine soluble, et cette dextrinc, sous l'inlluence de la diastase, se transforme en maltose. La maltose, sous l'action prolongée des acides étendus, passe à l'état de glycose ordinaire.
MALitS {Voy. Pommier).
MAïiVA {Voy. Mauve).
MAïiVACÊES. Famille de Dicotylédones. Tel que l'avait établi A. L. de Jussieu, ce groupe formait plutôt un ensemble naturel de familles, très-rapprochées les unes des autres, qu'une tamille unique. Aussi les botanistes en ont séparé successivement les Sterculiace'es , les Byttnériacées et les, Bombacées pour ne laisser dans les Malvcœées proprement dites que les plantes qui répondent aux caractères suivants : Calice monosépale, à cinq pièces, souvent doublé par un verticille de bractées, qui forment une sorte d'involucre, nommé calicule. Corolle cà 5 pétales, contournés en spirale avant leur développement, souvent reliés entie
MALVERN (eaux minéiiales de); 569
eux à la base par le tube des étamines. Etamines généralement nombreuses, soudées par leur filet en un tube qui entoure l'ovaire et le style, libres par leurs anthères uniloculaires, le plus souvent réniformes. Ovaire formé de plusieurs carpelles uni ou pluriovulés, tantôt verticillés autour d'un axe central et plus ou moins soudés entre eux, tantôt groupés en une sorte de capitule. Les styles sont libres ou plus ou moins soudés. Le fruit est composé de coques verticillées autour de l'axe et presque libres, d'autres fois de carpelles groupés en tête, d'autres lois encore de carpelles monospermes ou polyspermes, qui se soudent entre eux de manière à former une capsule pluriloculaire à déhiscence loculicide ou même un fruit presque charnu, indéhiscent. Les graines, parfois couvertes de poils cotonneux à la surface, contiennent un embryon droit, le plus souvent sans eudospernie, à cotylédons foliacés, repliés sur eux-mêmes. Les Malvacées sont des plantes herbacées, des arbustes ou même des arbres. Leurs parties sont le plus souvent imprégnées d'un mucilage qui les rend adoucissantes et les fait quelquefois employer comme nutritives. C'est ainsi qu'on utilise en médecine les Mauves, les Guimauves, certains Hibiscus, et qu'on mange en Orient les fruits du Gombo [Hibiscus esculentus). Le duvet qui revêt les graines de quelques espèces prend une importance considérable dans les Gossypium ou Cotonniers.
Broaatn (Robertl, ia Tuckeij Congo, 428. — DC. Prodrom., I., 429. — Endlicher. Gêner. Plant., 978. — Guibourt. Drog. simples, édit. YI., t. III. — H. Bâillon ap. Payer. LepoMS sur les familles naturelles. Pl.
MALVAVISCUS DiLLEN. Genre de Dicotylédones, appartenant à la famille des Malvacées. Ce genre ne contient pas de plantes spécialement médicinales; la plupart pourraient être employées comme émoUientes comme les autres Malvacées.
Quelques auteurs donnaient autrefois ce nom à la Guimauve.
AnGuiLLARiA.ÇSimpZ. : DiLLENics. Eltli., ilO, tab. 170, fig. 208. — Endlicher. Gêner., 5278 — Bentham et IIoocKER. I, 206.
MA.LVERIV. (Eaux minérales de), athermales , bicarbonatées ferrugineuses faibles, carboniques faibles. Les deux villages de Little-Malvern (petit Malvern) et de Great-Malvern (grand Malvern) en Angleterre, dans les comtés de Worcester et d'Hereford, sur le cours de la Savern, à 4 kilomètres de distance l'un de l'autre, sont situés sur le point le plus élevé de collines qui occupent une position charmante et qui sont à 400 mètres au-dessus des belles et riches plaines qui les' entourent. On découvre de là une partie du Worcestershire, du Gloucestershire et du pays de Galles. C'est peut-être à Malvern que l'on jouit des sites les plus riants et les plus variés de l'Angleterre. Les maisons de plaisance et les villas, dont les différents styles enlèvent la monotonie de l'agencement uniforme des habitations anglaises, sont nombreuses aux enviions de Malvern qui a 4,^00 âmes de populaàon agglomérée. L'air est d'une pureté remarquable, il est trèsagréable et souvent assez chaud pendant le milieu du jour de la saison minérale ; mais, le soir et le matin, il est, en général, assez froid et assez humide. Les promenades et les excursions sont intéressantes; la vieille abbaye du Mont-Plaisantj les \ allées de l'Ilerefordsliire, deMoumoulh, de Brecknockshire, de Radnor, de Salop et les villes de Warwic, d'Oxford et de Gloucester, sont, le plus ordinairt?ment visitées par les hôtes accidentels de Malvern.
Les deux sources de Litlle et de Groat-Malvernse nomment : Saint-zinns ivcll
DicT. E.Nc. r S. IV. 24
570 MALVERN (eaux minérales de).
(puits Sainte-Anne) et Holy rvelt waler (puits de l'eau sainte). Leur eau ne diffère guère, par ses qualités physiques et chimiques, de celle d'une source ordinaire, si ce n'est par la quantité un peu plus considérable de son gaz acide carbonique dont les bulles sont pourtant assez rares. L'eau de Malvern est très-claire, sans goût et sans odeur tranchés, d'une grande fraîcheur (11«,3 centigrade). Scudamore, qui a fait son analyse sommaire en 1819, a trouvé que 1,000 grammes de l'eau de la source de Great-Malvern contiennent les principes suivants :
Carbonate de fer 0,023
— magnésie traces.
Sulfate de soude 0,027
Chlorure de calcium 0,026
Total des matières fixes 0 076
Emploi thérapeutique. L'eau des deux sources se prend en boisson, en bains généraux et en lotions partielles. 11 est remarquable que les eaux si peu minéralisées de Malvern produisent, chez quelques personnes qui en boivent un, deux ou trois verres le matin à jeun et à un quart d'heure d'intervalle, des signes d'une indigestion manifeste tels qu'éblouissements, tintements d'oreilles, vertiges, nausées et même purgation quelquefois. 11 est assez commun aussi, mais cela s'explique plus facilement à cause du principe martial qu'elles renferment, que les eaux de Malvern activent sensiblement la circulation sanguine et donnent naissance à un état pléthorique qui pourrait n'être pas sans dangers si le médecin n'y prenait garde. Les bains et les lotions n'ont pas d'effets physiologiques bien accusés, mais ils semblent aider à l'efficacité cutative de l'eau en boisson dans les accidents scrofuleux où la peau est malade, oii les tissus profonds même sont affectés aussi. Le docteur Wall ra'pporte plusieurs observations qui prouvent que les eaux de Malvern intus et extra donnent de beaux résultats dans les fissures à l'anus. Ces eaux ont encore une grande réputation parmi les gens du peuple qui leur reconnaissent depuis longtemps une vertu puissante contre les ophthalmies en général, et surtout contre celles des sujets lymphatiques ou strumeiîx. Ce n'est pas seulement des lotions simples qui doivent être pratiquées alors, mais des compresses, renouvelées aussitôt qu'elles sont sèches, doivent être entretenues avec un grand soin sur les yeux.
Les eaux do Malvern en boisson ont enfin, au dire du docteur Johnstone, une efficacité incontestable dans les affections catarrhales de la vessie, dans les diverses espèces de gravelle, dans les névralgies et les névroses, et môme dans la phthisie pulmonaire.
Nous ne nous portons garant d'aucune des propriétés précieuses que certains auteurs prêtent aux eaux de Malvern, mais nous avons constaté nous-même le calme et la douceur de la vie à ce poste minéral o\x l'on doit profiter de tous les avantages d'un traitement hydrothérapique complet suivi dans les meilleures conditions hygiéniques. Les cures par l'eau froide étaient en honneur, à Malvern, dès 1656, aussi les malades enlraient-ils dans l'eau avec leurs habits qu'ils conservaient mouillés pendant une partie de la journée, sans en éprouver d'accidents quelque sensibles qu'ils fussent au froid et à l'humidité. Cette pratique est abandonnée aujourd'hui, mais le traitement externe, on peut dire local même, n'en a pas moins conservé la première place dans la thérapeutique hydro-minérale de la station de Malvern.
Durée de la cure, de 30 à 45 jours.
On n'exjwr pas l'eau des sources de Malvern, et cependant on a constaté leurs
MAMELLES (anatomie). 571
effets favorables dans quelques hôpitaux de Londres, où elles ont été administrées à l'intérieur et surtout à l'extérieur.
A. RoTUREAU.
Bibliographie. — Herbebden. Attentive Observation, etc., 1756. ]n Metropolis of the Wate, Cure. 1858. — AYall. Treatise on the Malvern Waters. — Vetter. Jleilquellenlehre, etc. Berlin, 1845, — Johnstone. A Résidence at Malvern and the Use of its Spring. London. — Grant (James esq.). A few Days at Great Malvern. — Lee (Edwin). Cheltenham, Malvern and Leamington, being Part V. London, 1860, in-12, p. 28-56. A. R.
MAMELLES. Organes glanduleux, servant à la sécrétion et à l'excrétion du lait.
§ I. Anatomie. Tous les animaux pourvus de mamelles ont été rangés dans la même classe (mammifères) .
A peine développées, rildimentaires chez le mâle, elles ont surtout de l'importance chez la femelle. En général, les espèces qui ne produisent qu'un seul pelit à la fois, ne possèdent qu'une seule paire de ces organes; au contrau'e, celles qui sont multipares en présentent un nombre plus ou moins considérable. On peut même dire qu'il y a presque toujours une concordance parfaite entre le nombre des mamelles et celui des individus, composant la portée ; atin que chacun d'eux puisse aisément trouver sa nourriture. Ce sont ordinairement les plus petits mammifères qui présentent le plus grand nombre de mamelles; toutefois, il n'y a rien d'absolu et les variations sont d'autant plus fréquentes qu'il s'agit d'espèces appartenant à un groupe plus élevé dans l'échelle zoologique. Enfui on observe souvent des différences entre les individus d'une même espèce.
Chez les animaux même de petite taille , qui se rapprochent de l'homme par l'ensemble de leur organisation (quadrumanes) il n'existe, qu'une s.ule jaire de ces organes ; il en est de même pour la plupart des mammifères de très-grande taille (éléphant, rhinocéros, hippopotame, tapir). Les solipèdes,les Siréniens et les cétacés doivent également être rangés dans ce groupe. Les ruminants font presque tous exception. En effet, chez eux il y a quatre mamelles. Parfois, il est vrai, une seule paire est bien développée. Même remarque pour les grands carnassiers.
Il y a deux paires de mamelles chez le bon, la panthère, la genette, la loutre. La plupart des petites espèces de cet ordre (chat, chien) présentent trois ou quatre paires de mamelles. Chez certains rongeurs, on en trouve jusqu'à six ou sept (agouti).
Il est bon d'ajouter que chez le hamster, le zemni et le cochon d'Inde, il n'en existe qu'une seule paire. Les marsupiaux offrent aussi un très- grand nombre de mamelles, on en a rencontré jusqu'à quatorze. (Didelphis murina et didelphis tricolor). Lorsqu'on trouve ces organes en nombre impair, on peut dire, qu'un ou plusieurs d'entre eux s'est atrophié. En eflet, il n'est pas rare d'observer un plus grand nombre de mamelons chez le fœtus que chez l'adulte.
La position des mamelles est très-variable ; dWdmaire elles sont situées de chaque côté de la ligne médiane sur la face ventrale du corps, soit dans la région thoracique, soit au niveau de la région abdominale ou encore au voisinage de l'anus.
Toutefois, chez quelques espèces, elles se trouvent sur les flancs ou même sur le dos.
Les mamelles sont pectorales ou à la fois pectorales et épigastriques chez les mammifères qui offrent le plus d'analogie avec l'homme [quadrumanes, chéirop' ières). Chez les quadrupèdes^ elles sont presque cxclusivCincnt abdominales.
372 Mamelles (anatomie).
Les mamelles du cheval et du chameau sont situées dans les aines. Chez les cétacés, les mamelles viennent s'ouvrir sur les côtés de la vulve. Enfin, il existe un petit insectivore [8orex crassicaudatiis) qui possède trois paires de mamelles, dont deux sont situées dans l'aine et la troisième à la base de la queue au niveau de l'anus.
Comme exemples de mamelles situées sur les flancs ou sur le dos, nous citerons le Capromys Fournieri et le Myopotame , grand rongeur voisin du castor.
Pour plus de détails nous renvoyons aux ouvrages de Cuvier (Leçons d'anatomie comparée, t. VIII, leçon 38'=) et de M. M ilne Edwards {Leçons sur l'anatomie comparée et la physiologie de l'homme et des animaux, t. IX, 1''^ partie, leçon 78").
Dans l'espèce humame, les mamelles sont situées à la partie antérieure et supérieure de la poitrine où elles représentent deux saillies arrondies, plus ou moins accusées que surmonte une papille appelée mamelon, autour duquel se trouve un cercle coloré qui a reçu le nom d'aréole. A peine développées avant la puberté, elles prennent, à cette époque, un accroissement qui est en rapport avec le développement de l'appareil génital. C'est pendant la grossesse qu'elles acquièrent le volume le plus considérable. Durant la vieillesse, elles s'atrophient de plus en plus.
La peau qui les recouvre est d'une extrême finesse ; à la périphérie, elle laisse souvent voir par transparence, le réseau veineux sous-cutané, ce qui lui donne une teinte marbrée, légèrement bleuâtre. Ce caractère ne se rencontre guère que chez les jeunes filles. Après la grossesse et l'allaitement, la peau perd son poli; elle ne présente plus au toucher cette douceur qu'on ne retrouve nulle part ailleurs : Sa surface oftre des traînées blanchâtres, irrégulières, plus ou moins déprimées, indices de la distension exagérée qu'elle a subie. Au niveau de l'aréole, elle change de couleur; rosée chez les femmes blondes, elle est d'un rouge brun jaunâtre chez les femmes brunes et d'un noir mat avec un reflet purpurin chez les négresses. Ces différentes colorations sont toujours plus foncées chez les femmes qui ont eu des enfants. Quoique très-fine, la peau parait chagrinée et comme rugueuse au toucher, ce qui tient tout à la fois à de petits plis qui permettent une distension plus considérable et à la présence de follicules pileux auxquels sont annexées des glandes sébacées, le tout faisant relief surtout à la périphérie. Les poils ressemblent à un léger duvet chez les femmes blondes ; chez les brunes, au contraire, ils sont souvent longs et durs.
La peau qui recouvre le mamelon est encore plus fine; ses autres caractères sont les mêmes qu'au niveau de l'aréole. Cependant, on n'y rencontre jamais de longs poils ; sur son sommet qui paraît comme crevassé , on voit un certain nombre d'orifices qui correspondent aux conduits excréteurs de la glande {canaux galactophores) .
Au-dessous de la peau, se trouve la couche de tissu cellulo-adipeux dont l'épaisseur et les rapports varient suivant les parties que l'on considère. Plus ou moins développée à la périphérie, elle diminue insensiblement sur les bords de l'aréole et disparait complètement au niveau du mamelon ; autrement dit, la peau adhère ici complètement aux parties sous-jacentes, tandis qu'en dehors la couche aréolaire du derme prend des proportions plus ou moins considérables. C'est entre les tractus qui la forment et qui vont se continuer avec l'enveloppe également fibreuse de la glaade qu'on trouve la graisse accumulée. Une fois débarrassée de cette couche graisseuse, la mamelle se présente sous la forme d'une masse sensi-
MAMELLES (anatomie). 373
blement arrondie sur les bords, un peu lassée sur elle-même en avant, présentant, à son centre, un renflement ovoïde qui n'étant plus soutenu par les parties superficielles, s'affaisse et perd la disposition véritable qu'on voit très-bien sur la coupe antéro-postérieure d'une mamelle intacte. En arrière, elle est toujours un peu excavée. Cette mas'se est mamelonnée, irrcgulière; sa couleur n'est pas exclusivement blanchâtre : par places, on trouve encore de petits prolongements de la couche cellulo-graisseuse qui s'insinuent entre les lobes et les lobules de la glande et se continuent avec une autre couche épaisse, située à la partie postérieure de la glande qu'elle sépare de l'aponévrose du muscle grand pectoral. Toute cette graisse se comporte de la même manière.
Quand elle est peu abondante : la peau est presque immédiatement appliquée sur la glande qui se trahit, au dehors sous une lorme presque hémisphérique, le mamelon est saillant et l'on peut facilement par la palpation reconnaître les différents lobes et lobules, d'où cette sensation mamelonnée qu'on éprouve. Si on la saisit en totalité, elle se déplace fort peu, à moins qu'il ne s'agisse d'une femme d'un certain âge ayant eu de nombreuses grossesses, dans ce cas tous les tissus ayant diminué de consistance et la peau étant relâchée , la mamelle a de la tendance à glisser par en bas dans la station verticale, de même qu'elle s'aplatit dans le décubitus dorsal. Il n'est donc pas étonnant qu'elle puisse se déplacer plus facilement; mais en dehors de ces conditions, elle est très-peu mobile. Ses rapports, bien qu'encore variables, peuvent cependant être appréciés d'une façon assez exacte : Elle occupe un espace compris entre la 3^ et la 6^ ou 7*^ côte; parfois, elle descend un peu plus bas. En dedans, elle empiète légèrement sur le bord sternal; en dehors, elle s'étend plus ou moins vers l'aisselle. Le mamelon correspond, un peu en dehors, à l'union du 4^ cartilage avec la côte; quelquefois, un peu au-dessous de celle-ci.
Lorsque la graisse est très-développée, non-seulement elle repousse la peau en avant, ce qui fait paraître l'aréole déprimée et le mamelon moins saillant; mais, en s'insinuant entre les différentes parties de la glande , elle déforme celle-ci qui s'étire et perd en largeur ce qu'elle gagne en longueur. En outre, comme la graisse abonde aussi en arrière, la glande est rejetée en avant; si l'on ajoute à cela qu'elle est encore comprimée de cette manière, on comprend très-bien qu'elle puisse s'atrophier à la longue. Enfin, le poids même de cette masse ayant de la tendance à attirer les tissus par en bas, les mamelles se déplaceront et s'affaisseront avec la plus grande facilité; de sorte que, même chez les jeunes filles, elles pourront être pendantes et offrir, par conséquent, des rappoi'ts très-différents. L'examen de la glande devient alors plus difficile; et cela, parce qu'on en est plus éloigné, ensuite parce qu'elle a changé de forme. Règle générale: on ne devra pas se contenter d'examiner la mamelle dans le sens transversal ou vertical, il faudra toujours relever celle-ci contre la poitrine et la palper dans le sens antéro-postérieur.
Nous avons encore à parler d'une bourse séreuse, signalée par M. Chassaignac {Société de chirurgie, séance du 4" juin 1855), qui se trouverait en arrière de la mamelle dans ce tissu cellulaire lâche qu'on considère généralement comme la continuation de la lame profonde du fascia superficialis des régions voisines. Avec un couteau à amputation nous avons sectionné un grand nombre de mamelles appartenant à des femmes soit adultes soit vieilles sans jamais pouvoir rencontrer cette bourse séreuse. Ce n'est pas à dire pour cela qu'elle n'existe pas; toutefois, nous tenons à faire remarquer qu'elle est moins fréquente qu'on ne le croit généralement.
574 MAMELLES (anatomib).
Enfin, M. Giraldès {Considérations sur ïanatomie chirurgicale de la région mammaire, in Mémoires de la Société de chirurgie, t. Il, page 198) a mentionné l'existence de fibres jaunes dépendantes du fascia superficialis, lesquelles s'attacheraient au bord inférieur de la clavicule et constitueraient un véritable ligament suspenseur de la ifiamelle. C'est en vain que nous l'avons cherché.
Vaisseaux. Les artères de la mamelle proviennent de plusieurs sources. En haut, la thoracique supérieure (branche de l'axillaire) envoie quelques rameaux descendants. Des rameaux semblables sont fournis par la mammaire externe (branche de l'axillaire); sur les côtés du sternum, de petites branches de la mammaire interne se dirigent de dedans en dehors. Enfin, on trouve encore sur la surface de la région, des branches provenant des intercostales aortiques, et plus spécialement, de celles qui se trouvent dans le 2" et 3^ espace intercostal.
Toutes ces branches artérielles prennent, chez la femme, un grand développement pendant la grossesse et pendant l'allaitement.
Les veines suivent, en général, le trajet des artères. Chaque artère est accompagnée par une ou deux veines; il n'y a rien de constant. Les plus superficielles s'aperçoivent a travers les téguments sous la forme de lignes bleuâtres. Signalons, à cette occasion, le cercle veineux de Haller qui circonscrit l'aréole dans les deux sexes, mais il est loin d'être constant.
Quant aux lymphatiques de la glande mammaire , on les a divisés en superficiels et en profonds.
Les vaisseaux superficiels, au nombre de trois ou quatre, partent d'un réseau très-fin qiii se trouve au niveau de l'aréole, et convergent vers l'aisselle.
Les vaisseaux profonds plus nombreux et plus volumineux partent des lobules de la glande qu'ils entourent d'un réseau; de là, ils traversent l'organe pour gagner les ganglions axillaires, situés sous le grand pectoral.
Parmi les lymphatiques de cette région, il en est qui se jettent dans les ganglions situés derrière le sternum ; un certain nombre d'autres passent dans la paroi antér rieure de l'abdomen pour se rendre aux ganglions inguinaux.
Les nerfs proviennent :
1" Du plexus cervical superficiel par les branches sus-claviculaires ;
2° Du plexus brachial par les branches thoraciques ;
5° Des nerfs intercostaux.
Anomalies. Le développement rudimentaire des deux mamelles coïncide ordinairement avec l'absence ou le développement rudimentaire de l'utérus ou des ovaires. Ce faible développement est très-fréquent à l'âge de la puberté. Chez les jeunes filles chlorotiques, tuberculeuses, syphilitiques, parfois chez les personnes saines le même fait se présente, et, le plus souvent, cette disposition se transmet héréditairement.
Quant au manque des deux mamelles, qui est rare, suivant Velpeau, il ne se rencontre que dans les cas de malformation du thorax incompatible a\ec la vie.
On remarque également l'absence d'une mamelle dans le cas de développements vicieux, tels que: 1" l'absence du muscle pectoral, et de la moitié antérieure des troisième et quatrième côtes; de sorte que la peau sert exclusivement de paroi à ce niveau (Froriep et Ried); ou 2° absence del'ovaire correspondant (deux faits de Scanzoni).
Les observations de Louzier et Geofh'oy-Saint-Hilaire montrent que ces vices de conformation sont héréditaires.
MAMELLES (anatomie). 575
Birkett a signalé l'absence coiigénialedes mamelles (Amazia).
Cooper, Pears, Caillol, Laycock l'ont vue coïncider avec le manque d'ovaires.
Mais le nombre des mamelles est plus souvent augmenté que, diminué {Polymastia, de Meckel, Pleiomazia, de Birkett).
On voit ordinairement la mamelle surnuméraire au-dessous de la mamelle normale, ou dans le creux de l'aisselle; rarement dans d'autres points; parfois à la région lombaire, sur l'épaule, ou même sur le dos (Manget). Dans le cas de Hobert, la mamelle siégeait sur la face externe de la cuisse gauche et donnait du lait.
Quand il y a quatre mamelles, les deux surnuméraires sont ordinairement situées chacune dans une cavité axillaire.
Lorsqu'il existe cinq mamelles, deux sont situées dans les cavités axillaires, la cinquième au-dessus de l'ombilic (Gorré).
Les mamelles surnuméraires atteignent rarement le développemept des glandes normales. Elles sont toujours très-petites.
Fœrster a observé un carcinome dans une mamelle surnuméraire située dans l'aisselle, alors que la mamelle normale ne présentait rien de particulier.
La polymastie se voit également dans le sexe masculin.
Quant aux anomalies du mamelon, la plus fréquente est la mauvaise coniormation coïncidant avec un développement normal de la glande, à la suite des pressions mécaniques (corsets). Les déformations sont souvent dues aux professions (couturières). Le mamelon est parfois petit et semble rétracté au point de disparaître complètement, si bien qu'on ne peut plus le faire saillir au dehors.
tes mamelons peuvent manquer (Paulinus, Lentilius, Ledel).
Blasius observa un mamelon sans conduits excréteurs.
Un plus grand nombre de mamelons se voit surtout d'un côté, plus spécialement du côté gauche.
On voit souvent deux mamelons sur la mênie mamelle.
G. Honnaiis a observé cinq mamelons d'un seul côté. -
Les mamelons surnuméraires ont habituellement des canaux excréteurs, mais ils peuvent ne pas être entourés d'une aréole : parfois, ils en ont une propre o.. commime.
Histologie. La mamelle appartient à la catégorie des glandes en grappe, c'est avec la glande lacrymale qu'elle offre le plus d'analogie ; on peut, en effet, la décomposer jusqu'à un certain point en une série de glandes simples dont les canaux excréteurs viennent s'ouvrir isolément au niveau du mamelon.
A la période moyenne de la vie, en dehors de la grossesse et de l'allaitement, on compte dans la mamelle quinze à vingt lobes ; chacun d'eux est formé d'un nombre très-variable de lobules dans la constitution desquels entrent des vésicules ou grains glandulaires.
Ces derniers sont sensiblement arrondis et mesurent de 10 à 15 cent, demill. de diamètre ; on leur décrit généralement une membrane ou kyste qui n'est qu'une transformation du tissu conjonctif, dense et serré, au milieu duquel sont plongées les vésicules ou grains glandulaires. Ces cavités sont toujours tapissées d'un épithélium pavimenteux, ce qui empêche de les confondre avec leurs conduits excréteurs. Ceux-ci partent de différents groupes de vésicules, se réunissent et forment des canaux plus volumineux (conduits lobulaires) qui vont se jeter à leur tour dans un canal unique (conduit galactophore).
Après avoir reçu tous les canaux excréteurs de tons les lobules qui composent
37r> MAMELLES (anatomie).
un même lobe, ces derniers dont le diamètre est de 2 à 5 millimètres se dirigent vers le mamelon ; au-dessous de l'aréole, ils se dilatent de manière à former une petite ampoule allongée de 4 à 9 millimètres de largeur (sinus lactifères) ensuite leur diamètre diminue de plus en plus, si bien que dans le mamelon il est seulement de 1 millimètre ou i millimètre et demi.
D'une manière générale, l'épithélium qui tapisse les conduits excréteurs de la glande mammaire est cylindrique.
Dans les plus petits canaux, les cellules sont directement en contact avec une couche de tissu conjonctif d'épaisseur variable mais située longitudinalement. Dans les plus gros canaux, cette couche de tissu conjonctif est plus épaisse, elle est parsemée de noyaux et de fibres élastiques isolées ou anastomosées; entre elle et l'épithélium on voit une couche lamelleuse qui a la plus grande analogie avec l'élastique interne des vaisseaux. Plusieurs auteurs prétendent avoir rencontré des fibres musculaires lisses dans les parois de ces canaux; n'ayant pas fait de recherches à cet égard, nous ne pouvons rien préciser. Toutefois, MM. Kôlliker, Eberlli et Ilenle {Handbuch der Gewebelehre des Menschen von Kœlliker , 5te Auflage ; Leipzig, 1867, S. 57j) affirment qu'il leur a toujours été impossible de les démontrer. Il n'en est pas de même au niveau de l'aréole et du mamelon où elles sont surtout évidentes à l'époque de la grossesse, et se présentent sous la forme de faisceaux onduleux entre-croisés un peu dans tous les sens. La peau qui recouvre ces parties est extrêmement délicate : la couche épidermique n'a que 0™, 013 tandis que la couche de Malpighi offre 0"',090 d'épaisseur; les cellules qui composent cette dernière renferment une grande quantité de pigment.
Les papilles ont de 0"',070 à 0'",220, elles seraient assez pauvres en corpuscules de Meissner (Kôlliker) ce qui ne laisse pas que d'étonner a priori.
Les glandes sudoripares et sébacées n'offrent aucune particularité. Cependant, nous devons dire qu'on est encore divisé sur la question de savoir s'il existe véritablement des canaux lactifères aberrants [Glandidœ lactiferœ aherrantes, accessoriœ, Luschka, Henle. — Glandes auréolaires, Duval. Paris, 1861) pour expliquer ces faits déjà signalés par Morgagni, Winslow, Meckel, et dans lesquels on a vu suinter au niveau de l'aréole un liquide analogue au colostrum.
Disons seulement qu'il n'y a aucune difficulté à admettre que cette sécrétion puisse avoir simplement son point de départ dans les glandes sébacées.
Nous savons déjà comment se distribuent les artères et les veines; les capillaires forment, autour des lobules glandulaires, un réseau à mailles relativement étroites. On n'apas encore pu démontrer, à l'aide d'injections, l'existence de vaisseaux lymphatiques se rendant dans la glande (Kôlliker, loc. citât.); cependani, tout fait présumer qu'il en existe. Les nerfs doivent se comporter ici comme à l'égard des autres glandes de la peau ; on en voit un grand nombre qui accompagnent les vaisseaux, mais on ne connaît pas leur terminaison exacte.
Développement. A ce point de vue, les mamelles se comportent de la même manière que les autres glandes de la peau : la partie épithéhale provient du fenillet supérieur du blastoderme (feuillet corné de Remak), la partie conjonctive dérive du feuillet sous-jacent (feuillet moyen de Remak) .
D'après Langer [Ueber den Bau tind die Entwickelung der Milchdrûsen mit 3 Tafeln, Wien J851) et Kôlliker {loc. cit.), on voit, du quatrième au cinquième mois, au-dessous de l'épiderme proprement dit, une masse arrondie composée de cellules qui se continuent directement par en haut avec celles du corps de
MAMELLES (anatomie). 377
Malpighi, et entourée d'une couche très-mince de tissu conjonctif qui n'est qu'une transformation de la partie correspondante du derme.
Entre le septième et le huitième mois, on aperçoit déjà, à la périphérie de cette masse, un certain nombre de prolongements qu'on peut considérer comme les premiers rudiments des lobes futurs.
Durant les derniers mois de la vie intra-utérine, ces prolongements piriformes se creusent et se mettent en communication avec l'extérieur à leur partie supérieure qui est relativement étroite, pendant queleur partie inférieure, qui est la plus largo, reste pleine et présente à sa périphérie une foule de bourgeons.
Au moment de la naissance, la glande mesure de 7 à 9 millim. de diamètre ; elle est composée de douze à quinze lobes se décomposant eux-mêmes en un nombre variable de lobules dont on distingue très-bien les canaux excréteurs qui sont creux et tapissés d'un épithélium cylindrique, des renflements mamelonnés qui leur sont appendus. Ceux-ci paraissent sensiblement ronds, ils sont remplis de jeunes cellules et n'offrent pas de traces de membrane d'enveloppe : ils plongent donc au miheu d'un tissu conjonctif mou, aréoiaire, contenant dans ses mailles de nonjbreuses cellules arrondies pourvues de un à trois noyaux, et des globules sanguins rouges en si grande quantité qu'on croirait, par place, à une véritable extravasation sanguine; remarque importante, les vaisseaux qui sillonnent ce tissu sont remplis de globules et énormément distendus (petites veines et capillaires). Nous croyons avoir rencontré çàet là de petites ruptures, cependant nous ne voudi'ions rien affirmer.
Quoi qu'il en soit, il s'agit là d'une véritable hypérémie active qui est évidemment en rapport avec le développement rapide de la glande dans les derniers mois de la vie intra-utérine. Ce processus nous explique pourquoi la mamelle est tuméfiée pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent l'accouchement, pourquoi aussi elle laisse souvent suinter, par la pression, deux ou trois gouttes d'un liquide analogue au colostrum, et cela aussi bien chez les enfants du sexe féminin que chez ceux du sexe masculin auxquels on ne fait pas pourtant les seins, comme ou dit vulgairement. Au surplus, nous avons sectionné par le milieu les mamelles d'une dizaine d'enfants et toujours sur la coupe, quel que fût le sexe, nous avons constaté, à l'œil nu, une tache de 8 à9 millim. d'un rouge brun plus ou moins accusée.
D'après Langer {loc. cz7aL), jusqu'à la puberté on ne constaterait pas de véritables grains glandulaires.
A cette époque, il s'en développerait un certain nombre, ce qui est encore en rapport avec le gonflement et parfois le suintement liquide qui se produisent chez les garçons comme chez les filles. Toutefois, ce n'est quependant la grossesse que la glande acquiert son entier développement. Après l'accouchement, ou après la période de lactation, l'activité des éléments n'étant plus mise en jeu, rhypérémie vasculaire cesse peu à peu et la glande reprend les caractères qu'elle avait auparavant. Il est probable qu'un certain nombre de grains glandulaires s'atrophient complètement pour se former de nouveau à l'occasion d'une seconde grossesse et ainsi de suite. A partir de la ménopause, les grains glandulaires disparaissent peu à peu, si bien que, sur des mamelles de vieille femme, on ne trouve plus que des canaux excréteurs, et encore les plus petits se confondent-ils avec les tractus coujonctifs qui séparent entre eux les lobules graisseux hypertrophiés.
Chez l'homme, la mamelle n'a que 5 à 5 centimètres de largeur sur 3 à 6 centimètres d'épaisseur. Au point de vue histologique, tantôt elle ressemble à la
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Riamelle du nouveau-né; tantôt elle offre la plus grande analogie avec la mamelle de la femme adulte et l'on y trouve des grains glandulaires parfaitement développés. Ce dernier eus est le plus rare.
Quoi qu'il en soit, elle est susceptible de fonctionner dans une certaine mesure.
§ II. Physiologie. On vient de voir qu'à l'état normal la glande mammaire n'atteint que pendant la groisesse son complet développement, c'est qu'après l'accouchement elle doit fournir au nouveau-né un aliment en rapport avec les forces de son organisme.
Les modifications qui surviennent à ce moment sont identiques à celles que nous avons indiquées aux deux époques de la naissance et de la puberté.
Toutefois, comme ici la cause agit d'une façon plus intense, plus prolongée, les modifications sont aussi plus profondes, plus complètes.
Avant d'aller plus loin, rappelons qu'à l'état de repos les vésicules glandulaires sont tapissées par de l'épithélium pavimenteux, et les canaux excréteurs par de l'épithélium cylindrique. Disons en outre, qu'on ne trouve dans l'intérieur de la glande qu'un peu de mucus jaimâtre contenant quelques cellules épithéliales qui se sont détachées des parois.
Sous l'influence delà dilatation active des vaisseaux, le tissu conjonctif s'épaissit, les vésicules glandulaires se développent et, vers le deuxième ou le troisième mois de la grossesse, on trouve dans leur intérieur des cellules épithéliales remplies de granulations graisseuses.
Ces éléments ne tardent jAs à s'accumuler dans les canaux excréteurs, poussés qu'ils sont par d'autres cellules épithéliales plus jeunes qui subissent à leur tour la même évolution. Il en résidteque, vers le milieu delà grossesse, on peut déjà faire sortir par le mamelon un liquide jaunâtre dans lequel nagent des cellules épitliéliales remplies de granulations graisseuseset des débris de ces mêmes cellules. Le liquide en question n'est pas du lait véritable, c'est du colostrum dont la sécrétion se fait d'une façon très-active pendant les trois ou quatre premiers jours qui suivent l'accouchement. A cette époque, les culs-de-sac glandulaires contiennent bien encore des celluhis épithéliales remplies de granulations graisseuses, mais celles-ci sont plus volumineuses et très-pâles. A peine arrivées dans les canaux excréteurs, elles perdent très-rapidement leurs caractères; membranes et cellules, tout disparaît et l'on ne voit plus que des granulations graisseuses de différente grosseur, isolées ou agglomérées qui sont les seuls éléments figurés du lait véritable.
Les modifications précédentes retentissent naturellement sur l'entourage de la glande. De bonne heure les mamelles se gonflent et deviennent plus saillantes. La peau est distendue; à la périphérie, les veines sous-cutanées sont plus apparentes. Au centre, l'aréole paraît plus large et le mamelon plus saillant.
Les phénomènes du côté de la peau pourraient, à la rigueur, s'exphquer par le développement des tissus sous-jacents, mais comment comprendre la coloration plus foncée de l'aréole et l'hypertrophie des glandes sébacées qui se trouvent sur les bords, sinon eu admettant une suractivité des éléments qui entrent dans la constitution de ces parties.
Tous ces changements sont très-importants à connaître : bien qu'offrant une marche continue, progressive, ils varient d'une femme à l'autre et, pour la même femme, on constate de grandes différences suivant qu'il s'agit delà première ou de la deuxième grossesse ; ils éprouvent aussi des temps d'arrêt ordinairement suivis
MAMELLES (physiologie). 579
de recrudescence. Dans certains cas, ils peuvent cesser brusquement, ce qui coïncide soit avec l'expulsion prématurée, soit avec la mort du fœtus.
D'après cela, il est difficile de ne pas admettre, dans la grossesse, une relation intime entre ce qui se passe du côté de l'utérus et ce f[ui survient du côté de la mamelle. Au surplus, chez presque toutes les femmes, les mamelles sont le siège de sensations particulières à l'approche des règles. 11 en est dont les seins augmentent manifestement de volume à cette époque : l'aréole parait souvent plus colorée; enfin, le mamelon se gonfle et on en voit sortir du colostrum, ce qui suppose une vascularisation plus considérable et d'une durée suffisante pour mettre en jeu l'activité cellulaire. Coïncidence remarquable, dans ces cas il s'agit presque toujours de femmes chez lesquelles la menstruation met longtemps à s'établir. Dès que le sang commence à couler, ces dernières modifications disparaissent, de sorte que non-seulement il y a un rapport entre le développement de l'utérus et le développement des mamelles pendant la grossesse, mais ce rapport existe encore pendant la menstruation : on le trouve également à l'état pathologique, et quelques observateurs ont signalé certains phénomènes de douleurs de gonflement des mamelles dans les affections de l'utérus ou de ses annexes (myomes, kystes).
Cette corrélation fonctionnelle est sans doute établie par le système nerveux. Il est même permis de supposer que la section des nerfs qui se rendent à la mamelle empêcherait la sécrétion de se produire, chez les animaux, à l'époque de la parturition.
M. Cl. Bernard {Leçons sur les propriétés physiologiques et les altérations pathologiques des liquides de V organisme, t. II, Paris 1859) dit qu'il a tenté quelques expériences dans ce but, malheureusement elles n'ont pas été terminées. A ce propos, il reproduit les recherches d'Eckhard qui avait sectionné chez les chèvres, les nerfs inguinaux et lombaires pour voir s'il y avait une diminution sensible dans la proportion du lait sécrété. Or cette influence ne fut pas trèsmanifeste. Ce qui l'étonnait à juste titre, c'est qu'on n'eût pas constaté d'incontinence laiteuse. En effet, il existe dans l'aréole et le mamelon des fibres musculaires auxquelles, sans aucun doute, se rendent des nerfs. Du reste, comment expliquer ces phénomènes de rétention du lait chez certains animaux quand on leur enlève leurs petits ou qu'on leur donne un aliment qui n'est pas à leur convenance. Ou sait que les ménagères emploient alors une petite tige de bois qu'elles introduisent dans le pis pour vaincre la résistance du sphincter.
Tout ceci prouve bien qu'il s'agit d'une action nerveuse et, en présence des résultais d'Eckhard, on est forcé de conclure que la paralysie du sphincter a passé inaperçue ou qu'elle n'existait pas ; auquel cas tous les nerfs n'auraient pas été coupés; ajoutons que dans les cas de sécrétion lactée exagérée on a obtenu les meilleurs effets de l'emploi local de l'étectricité.
Lorsque la sécrétion lactée est établie, l'utérus n'a plus aucune influence sur elle ; mais il est à remarquer que l'irritation partie des mamelles retentit à son tour sur l'utérus. SuivantM. Depaul (Liégeois, Traité de plujsiologie , Paris, 1869), l'utérus de la femme qui allaite reviendrait beaucoup plus lentement à ses dimensions pnmitives que l'utérus de la femme qui n'allaite pas. Cet auteur aurait même vu, chez une femme qui allaitait depuis un certain temps, l'utérus aussi développé que celui d'une femme enceinte de 6 mois. La lactation une fois achevée, cet organe reprit immédiatement les dimensions qu'il offre à l'état normal.
380 MA.MELLES (physiologie).
Après la ménopause, plusieurs malades, atteintes de sarcome et de carcinome de la mamelle, nous ont dit avoir vu leurs règles revenir au moment où les tumeurs avaient pris un développement plus considérable. Dans deux circonstances, il nous a été donné de faire l'autopsie et nous n'avons trouvé aucune altération concomitante du côté de l'utérus.
Ces faits, bien qu'en petit nombre, ont cependant de la valeur ; ils tendent de plus en plus à prouver l'existence de centres nerveux tropbiques tenant plusieurs organes sous leur dépendance.
Bien que d'une manière générale les mamelles ne sécrètent du lait que pendant la grossesse, il y a aujourd'hui dans la science un certain nombre d'observations qui permettent de dire que cette règle n'a rien d'absolu. Baudelocque a signalé le fait d'une jeune fille de 8 ans qui allaita pendant un mois son petit frère que sa mère ne pouvait nourrir. Audebert parle d'une femme qui put encore nourrir à l'âge de 62 ans. D'autres observateurs ont signalé des faits semblables. M. Colin a vu une brebis de 6 mois qui n'avait pas encore été couverte donner une quantité fort notable de lait très-blanc, crémeux et coagulable comme celui qui est sécrété dans les conditions normales. On a vu, en outre, différentes femelles d'animaux qui, n'ayant pas été fécondées, ont pu fournir du lait véritable à l'époque où le part aurait dû s'effectuer. Enfin de Humholdt et M. Auzias Turenne disent avoir rencontré des hommes lactifères (Joly, Thèses de Paris, 1851). Tout le monde connaît l'histoire du bouc de Lemnos ; M. Schlossberger a analysé du lait provenant d'un pareil animal, et il a reconnu qu'il ne dilférait pas sensiblement de celui fourni par les femelles de la même espèce.
Ces faits ne laissent pas que d'étonner au premier abord. Pour tous, cependant, on peut invoquer la succion j: l'excitation qui en résulte est bien capable d'entretenir la fonction après la grossesse, pourquoi ne la ferait-elle pas naître en dehors de cet état?
Dans les cas où la mamelle est le siège de tumeurs, on peut souvent par la pression faire sortir quelques gouttes de colostrum. Le fait du néoplasme est évidemment seul en cause ; c'est lui qui produit une excitation mécanique et amène la dilatation plus ou moins persistante des vaisseaux de la mamelle. Dès lors, rien n'empêche d'admettre que la succion provoque une semblable excitation. C'est, du reste, un moyen analogue qu'emploient les ménagères pour les chèvres ou les vaches lorsque celles-ci ont perdu leur année, c'est-à-dire lorsque la fécondation n'a pas eu lieu. La facihté avec laquelle h sécrétion du lait s'établit à l'époque de la naissance et, de même, à l'époque de la puberté indique déjà que ce phénomène est possible entre ces deux époques pour l'un et l'autre sexe; à plus forte raison, dans la période de la vie où la sécrétion du colostrum se voit également pour les deux sexes. Enfin, à un âge relativement avancé, on peut admettre que les culs-de-sac glandulaires ne sont pas encore complètement atrophiés.
Le lait n'est pas filtré à travers des cellules fixes ; il y a une dissolution de cellules, c'est une véritable sécrétion épithéhale. M. Cl. Bernard l'a comparée avec beaucoup de raison à la sécrétion de la muqueuse des parties latérales du jabot chez le mâle et la femelle des pigeons. Au moment de l'éclosion des œufs, il se fait une vascularisation plus considérable de la muqueuse ; celle-ci s'hypertrophie et, à la surface, on trouve une substance blanchâtre analogue à du lait coagulé, composée de cellules épithéliales remplies de granulations graisseuses
MAMELLES (pathologie;. 381
et des débris de ces cellules. C'est cette substance qui est ingurgitée aux petits et leur sert de première nourriture.
§ m. Pathologie. CoNTusioNS ET Plaies. h. Contiisions, ccchymoses. La position, le volume et la forme des mamelles sont autant de conditions qui les exposent aux violences extérieures. Le simple froissement ne produit qu'une douleur peu intense et de courte durée ; mais, s'agit-il d'une contusion véritable, les douleurs sont très-vives, lancinantes, elles durent toujours un certain temps et s'accompagnent de gonflement, voire même d'ecchymose.
L'absence d'ecchymose n'implique pas l'absence de rupture vasculaire, elle prouve seulement que l'épanchement sanguin n'est pas superficiel, et, en outre, qu'il est peu considérable.
En effet, pour peu que quelques vaisseaux superficiels aient été rompus, on voit une ecchymose irrégulière d'un gris d'acier, plus ou moins jaunâtre , suivant le temps qui s'est écoulé depuis l'accident ; déplus, elle correspond au point contusionné.
Il n'en est pas de même de la rupture de vaisseaux profonds qui, nous le répétons, peut exister sans trace d'ecchymose du côté de la peau : ce qui doit y faire penser, c'est le caractère des douleurs, et surtout le gonflement, qui sont des phénomènes de réaction tenant à la présence d'une certaine quantité de sang épanché; du reste, fùt-il abondant, celui-ci peut mettre quelque temps avant de se faire jour jusqu'à la peau.
D'une manière générale, l'ecchymose provenant de la rupture d'un assez grand nombre de vaisseaux profonds, se présente sous la forme d'un croissant dont la convexité suit exactement le pli de la peau qui limite la mamelle par en bas. Les deux formes d'ecchymoses peuvent se rencontrer en même temps, se confondre, descendre plus bas.
Dans certaines circonstances, il existe au niveau du point contusionné une bosse sanguine, phénomène qui a ici une gravité toute particulière en ce qu'il indique un écrasement du tissu cellulo-graisseux ; or, on sait que les inégalités de la mamelle et sa grande mobilité rendent cet écrasement très- difficile, de sorte qu'en présence d'une bosse sanguine on devra supposer que la contusion a été très-forte et que le tissu glandulaire placé entre le corps contondant et les côtes a subi des altérations plus ou moins considérables. En pareil cas, on doit craindre une inllammation aiguë qui, s'il s'agit d'une nourrice, pourra avoir des conséquences redoutables ; mais, n'en fùt-il rien, on doit encore appréhender pour l'avenir; en effet, toutes les fois qu'il s'agit d'un épanchement sanguin un peu abondant et, cà plus forte raison, toutes les fois que le tissu cellulo-graisseux a été broyé, !e processus de réparation devant aboutir à la formation d'une cicatrice, celle-ci pourra produire l'atrophie de la glande et amener des douleurs plus ou moins persistantes, par sa tendance naturelle à se rétracter.
Ce n'est pas tout : bon nombre de tumeurs, comme nous le verrons plus tard, semblent avoir une pareille origine.
Les ecchymoses de la mamelle ne coïncident pas toujours avec un traumatisme; Astley Cooper, qui a le premier attiré l'attention sur ce fait [OEuvres chir., 'rad. de MM. Chassaignac et Richelot, Paris, 1837), dit qu'on les rencontre d'ordinaire chez les jeunes filles à menstruation pénible ou irreguhère. Velpeau (Traité des maladies du sein. Paris, 4858) les aurait également remarquées chez lus lemnies, dans les mêmes circonstances, vers l'âge de retour, etc.
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A l'approche des règles, les mamelles se gonflent, deviennent le siège de douleurs excessivement vives qui se propagent le long de la partie interne des bras jusque dans les doigts ; puis, il se forme une large tache semblable à celle que produirait un coup violent : d'autres taches plus petites et moins prononcées se dessinent sur d'autres parties. L'auteur anglais a vu, en outre, du sang pur ou mélangé avec du lait, sortir par le mamelon. Yoici l'observation : « Blistriss Long, âgée de 21 ans, sujette à des troubles de la digestion, à des aflections biheuses et à des phlegmasies des poumons, a eu deux enfants.
« A son premier, elle avait du lait dans les mamelles, mais elle n'était pas assez bien portante pour le nourrir. Pendant sa seconde grossesse, elle eut souvent des évanouissements et fut atteinte d'une pneumonie qui exigea des saignées répétées. L'enfant naquit vivant, mais il mourut au bout de trois mois.
« La mamelle gauche sécréta du lait ; mais la mamelle droite n'en produisit point. Il se fit par le mamelon un écoulement de sang qui s'arrêta au bout de trois jours pour reparaître après un certain temps, à plusieurs reprises.
« La quantité de sang qui s'écoula ainsi en une fois aurait pu être contenue dans une soucoupe ; le lait fourni par le sein gauche se montra teint de sang.
« Cette femme était accouchée en juin 1821 et en octobre de la même année elle sentit une tumeur se développer dans la mamelle. En juin 1822, la tumeur existait encore et était excessivement douloiu'euse. «
Cette tumeur pouvait bien n'être qu'un héniatonlc ; cependant il n'est pas impossible qu'elle eût une autre nature et provînt de la néoplasie inflammatoire qui aurait elle-même succédé à l'épanchement sanguin.
Quoi qu'il on soit, on peut rapprocher ce qui est survenu dans le cas d'ecchymose spontanée de ce que nous avons dit survenir dans certains cas d'ecchymose tra.nmatique.
Une semblable terminaison est sans doute très-rare , Astley Cooper avance que l'ecchymose spontanée n'a, par elle-même, aucune gravité , qu'elle dure d'ordinaire huit jours et persiste rarement jusqu'à l'époque menstruelle suivante. Cependant, à notre point de vue, il suffit d'un fait pour démontrer qu'il peut en être autrement, d'où nous concluons qu'on doit toujours porter un pronostic réservé lorsqu'il s'agit d'ecchymose un peu considérable de la mamelle, quelle qu'en soit du reste la cause. Une autre particularité intéressante, ce sont les douleurs et le gonflement qui précèdent l'ecchymose : il est permis de supposer qu'indépendammfnt des ruptures vasculaires suiierficielles, il existe aussi des ruptures vasculaires profondes ; car on no peut pas admettre que l'hypéréraie simple soit capable de produire des phénomènes aussi accusés.
En ce qui concerne le traitement : s'il s'agit d'un simple froissement ou d'une contusion légère, on prescrira des cataplasmes vineux, des cataplasmes saupoudrés de sel ammoniac, des cataplasmes arrosés d'extrait de Saturne ou même de laudanum. Les cataplasmes émolhenls soulagent sans doute au moment où on les applique ; mais, à mesure qu'ils se refroidissent, les malades les supportent trèsmal. Pour peu qu'on ait affaire à une contusion un peu forte, avant d'employer les mêmes moyens, on devra recourir à une application de sangsues en dehore de la mamelle ce qui atténue toujours immédiatement les douleurs ; il sera souvent utile de donner de l'opium à l'intérieur.
On doit proscrire les vessies de glace comme ayant des inconvénients dans cette région ; les onctions avec l'onguent mercuriel ou avec la pommade à l'iodurc de plomb conviennent plus tard, lorsque l'ecchymose a disparu. A cette période,
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si la douleur et l'empâtement persistent, Yelpeau conseille de couvrir la mamelle d'un large vésicatoire volant et de recourir ensuite aux emplâtres de savon, de ciguë on de Vigo ; enfin, s'il y avait menace de suppuration, il faudrait employer les cataplasmes émollients, et le pus une fois formé, se comporter comme nous le dirons à propos des abcès.
Les ecchymoses spontanées réclament, suivant nous, la mêhie médication. De plus, on devra se préoccuper de l'état général et insister plus particulièrement sur les emménagogues, les toniques et les reconstituants.
Plaies. En présence d'une plaie de la mamelle, qu'elle ait été produite par un instrument piquant, tranchant, contondant ou par une arme à feu. La première chose à rechercher, c'est si les côtes, la plèvre, les poumons ou même le cœur ont été intéressés.
Dans le cas où il y aurait une lésion de ces parties, on devra s'en préoccuper exclusivement et satistaire aux indications particulières qu'elle réclame ; toutefois, il ne faudra pas oublier qu'on est séparé de la peau par une couche épaisse de tissus dans lesquels le traumatisme a produit des désordres plus ou moins considérables pouvant à leur tour devenir la cause de complications nouvelles.
Si les organes profonds n'ont pas été lésés, comme les accidents à redouter rentrent dans les différentes formes d'inflammation de la mamelle, il en sera question plus loin.
En ce qui concerne les plaies simples et superficielles, rappelons seulement qu'on devra faire tout son possible pour obtenir la réunion immédiate et, si l'on n'y parvient pas, siu'veiller avec beaucoup de soin la cicatrisation, afin d'éviter les cicatrices delà peau.
Brûlures. Elles sont dues le plus souvent à la combustion des vêtements ou à leur imbibition par un liquide bouillant.
Dans les deux cas, le pronostic est toujours fâcheux. Ce n'est pas qu'elles aient une grande profondeur, rarement elles dépassent le troisième ou le quatrième degré ; mais d'ordiuairc, elles portent sur une large surface et, ne fût-ce que sur un point hmité, c'est presque toujours l'aréole et le mamelon qui, en raison de leur position et de leur forme, sont atteints; de sorte que, s'il survient une cicatrice centrale, on pourra craindre une oblitération partielle ou totale des canaux galactophores. On ne saurait donc prendre trop de précautions pour prévenir un semblable résultat.
L'application bien comprise de la baudruche et du coUodion élastique nous paraît mériter la préférence dans les brûlures du premier et du deuxième degré ; pour les brûlures plus profondes, nous n'avons rien de spécial à dire, si ce n'est qu'il faut surveiller attentivement la cicatrisation.
Une question posée par M. Billroth {Handbuch der allgemeinen imd speciellen Chirurgie, Ul. Band, Zvveite Abth., Erste Lief. Erlangen, 1865), c'est celle de savoir ce que devient la glande mammaire lorsque les canaux galactopliores sont complètement oblitérés. Ce chirurgien pense qu'après s'être développée comme d'habitude à l'époque de la grossesse, la glande ne pouvant se débarrasser de son produit de sécrétion , reprend ses dimensions primitives et finit par satro phier. Pour soutenir cette thèse, il se base sur ce qu'on observe du côté de la parotide, après la ligature du canal deSténon; enfin, il croit que cette oblitération peut donner lieu à des ectasies kystiques, comme cela arrive pour la vésicule biliaire, après la ligature du conduit cystique. Nous n'avons ^sis eu l'occasion de suivi'e des malades; toutefois nous ne pouvons
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partager cette manière de voir: en effet, il s'écoule parfois dix ou douze ans entre deux grossesses, et, pourtant, la même femme, qui n'avait pas cherché à nourrir son premier enfant, allaite très-bien le second. Quant à la rétention des produits sécrétés envisagée comme cause d'affection kystique de la mamelle, l'expérience de tous lesjours prouve qu'il n'en est rien. On pourrait même démontrer que cette affection est plus fréquente chez les femmes qui ont allaité que chez celles qui n'ont jamais nourri. Du reste, au double point de vue de l'anatomie et de la physiologie, il n'est pas rigoureusement juste de comparer deux glandes dont l'une ne doit subir qu'à des intervalles éloignés des modifications de structure en rapport avec sa fonction, et dont l'autre est constituée de manière à pouvoir sécréter continuellement, quitte à déverser son produit à des intervalles plus ou moins rapprochés.
Pour ce qui est de la comparaison avec la vésicule biliaire, nous croyons inutile de la réfuter.
Inflammations aiguës. La congestion (hypérémie active) des mamelles et les lésions du mamelon et de l'aréole d'une part, les conditions dites de milieu et celles, non moins importantes, tirées de l'état de l'organisme d'autre part; voilà, suivant nous, les éléments qui doivent être surtout pris en considération poui" expliquer tout à la fois la fréquence et la modalité des inflammations aiguës dont les organes sont le siège aux différentes périodes de la vie. En se basant sur eux, on arriverait certainement à d'autres règles au double point de vue de la prophylaxie et de la thérapeutique; mais, outre que les documents recueillis jusqu'à ce jour nous paraissent insuffisants pour entreprendre une semblable étude, ce serait sortir des limites dans lesquelles nous devons nous renfermer.
A. Érysipèle et lymphangite. ' Ces deux formes d'inflammation du réseau lymphatique superficiel, ne s'observent guère en l'absence de lésions de l'aréole et du mamelon. Les nourrices y sont surtout très-exposees, si elles continuent d'allaiter du côté malade. La succion, en elfet, empêche le tissu de granulation de se former ou déchire celui-ci s'il est déjà formé, de sorte que les lymphatiques restent presque constamment ouverts et, par suite, les germes morbides de toute espèce peuvent y pénétrer avec la plus grande facilité. Les matières pulvérulentes en décomposition, les parasites de la bouche du nourrisson (stomatite aphtheuse) et ceux du lait aigri, tels sont les agents d'irritation les jilus généralement admis. Dans les maternités, on peut, en outre, invoquer les miasmes qui y séjournent en quelque sorte d'une façon permanente : ce qui explique pourquoi les inflammations dont nous parlons s'y observent beaucoup plus fréquemment qu'en ville. Parfois, les malades se sont exposées au froid ou ont commis quelque écart de régime; ces causes suffisent souvent en dehors de toute lésion de l'aréole et du mamelon.
La rougeur uniforme, le gonflement œdémateux faisant relief sur les bords et la douleur au moindre attouchement pfirmettront de distinguer l'érysipèle de l'érythème simple. S'il s'agit d'un cas de lymphangite, on verra des traînées rougeâtres, à peine saillantes, se dirigeant vers l'aisselle du même côté ; les ganglions de cette région seront constamment tuméfiés et douloureux. Dans la majorité des cas, les phénomènes locaux sont précédés de frissons irréguliers; or, si ces derniers continuent, c'est que le processus a de la tendance à affecter une forme diffuse : si après avoir cessé, ils se montrent de nouveau, on devra, ou bien faire la même hypothèse ou bien penser à un abcès sous-cutané. En dehors de ces circonstances, l'érysipèle et la lympliangite durent rarement plus de huit ou dix jouis.
MAMELLES (pathologie). 58S
Trailement. Il faut avant tout supprimer les causes d'irritation, quelle qu'en soit la nature. On se contentera d'entretenir sur la mamelle alfectée une chaleur douce et humide; on prescrira, en outre, de légers purgatifs.
Les mesures diététiques ayant ici une haute importance, on devra s'en préoccuper d'une façon toute particulière.
Dans le cas où l'affection aurait de la tendance à devenir diffuse, ce sont les purgatifs qui donnent encore les meilleurs résultats. Quant aux saignées locales ou générales, la plupart des auteurs les regardent comme plus nuisibles qu'utiles.
B. Phlegmon sous-cutané. Il comprend deux variétés, suivant que l'inflammation est limitée au tissu cellulaire sous-aréolaire ou qu'elle est située plus en dehors dans la couche cellulo-graisseuse. Le phlegmon sous-aréolaire tient ordinairement aux affections de l'aréole elle-même; tantôt il donne lieu à un gonflement en masse, tantôt il se présente sous la forme d'un noyau isolé : dans ce dernier cas, l'inflammation a presque toujours son point de départ dans une glande sébacée. L'aspect acuminé et la rougeur livide auxquels se joignent les douleurs lancinantes parfois très-vives, la formation d'une pustule au sommet du cône et l'issue d'un véritable bourbillon , tels sont les signes que l'on constate habituellement (abcès tubéreux ou furonculeux) .
A moins que les douleurs ne soient très-intenses, il est inutile d'inciser; on se contentera donc d'ordonner des cataplasmes éniollients; d'ordinaire, la giiérison sera complète au bout de dix ou douze jours. Pour ce qui est de la première forme d'inflammation sous-aréolaire, nous n'avons rien de bien spécial à mentionner : elle se termine souvent par résolution; d'autrefois, elle s'étend et gagne le tissu cellulo-graisseux. Les moyens employés sont les mêmes que pour le phlegmon sous-cutané proprement dit.
Celui-ci est rarement primitif; dans la majorité des cas, il recoiniaît pour cause une inflammation soit de la peau soit de la glande elle-même. D'après Velpeau, on l'observerait plutôt chez les jeunes fdles, en dehors de la puerpéralité que chez les femmes qui viennent d'accoucher ou qui nourrissent. 11 s'annonce d'ordinaire par de la douleur du gonflement et de la rougeur sur un point limité de la mamelle qui paraît s'être boursouflée superficiellement à ce niveau. C'est avecrinllammalion de la glande qu'on peut surtout le confondre durant la période puerpérale. Cependant, la rougeur manque souvent au début dans la mastite; en outre, les douleurs sont beaucoup plus vives. Lorsque l'inflammation siège dans le tissu cellulaire sous-mammaire, la glande est soulevée en masse et la rougein-, si elle existe, occupe la base de la mamelle, de sorte qu'il est assez difficile de commettre une erreur. Relativement au diagnostic avec l'érysipèle et la lymphangite , nous ne pouvons que répéter ce qui a déjà été dit: le phlegmon superficiel a souvent pourpoint do départ l'une ou l'autre de ces deux affections; or, pour peu que la rougeur et l'empâtement se localisent, toute distinction devient impossible.
Abandonnée à elle-même, cette sorte d'inflammation se termine presque toujours par suppuration : les abcès se montrent de préférence sur la moitié externe et inférieure de la mamelle ; c'est en haut et en dedans qu'ils se voient ensuite le plus ordinairement. D'après Velpeau, les femmes qui ont les seins volumineux et lourds, n'en offriraient, pour ainsi dire, que de ces deux espèces. Ils sont uniques ou multiples : ces derniers, suivant le même auteur, se rencontreraient principalement durant la période puerpérale et dépendraient d'une inflammation parencliymaleuse; par contre, les premiers se verraient en dehors de la grossesse ou de l'allaitement et tiendraient habituellement à des affections de la peau, à des
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Iraunialismes. Leur existence se révèle par des caractères identiques à ceux des abcès phlegmoneux en général ; cependant, s'il s'agissait d'une femme possédant un grand embonpoint, dont les seins fussent gonflés par le travail de la lactation ou par un engorgement laiteux, la rougeur et la fluctuation de l'abcès pourraient être confondues avec celles de l'engorgement physiologique. Pour éviter toute erreur, il suffira de se rappeler que, dans le cas d'abcès, les symptômes locaux et généraux remontent toujours au moins à une semaine.
A la suite d'un érysipèle ou d'un violent traumatisme, l'inflammation peut affecter une forme diffuse qui met souvent la vie des malades en danger ; parfois, la mastite donne lieu aux mêmes accidents, il en sera bientôt question.
Traitement. Au début, ou se comportera comme s'il s'agissait d'un phlegmon ordinaire, autrement diton instituera un traitement antiphlogistique aussi énergique que possible, en tenant compte, toutefois, des causes qui ont amené l'inflammation et des conditions dans lesquelles se trouvent les malades. Si l'on n'a pas pu éviter la suppuration, il faudra inciser de bonne heure, à moins cependant que la glande ne soit affectée, auquel cas on se conformerait aux indications spéciales que présente cette forme d'inflammation.
C. Phlegmon profond. De même que le phlegmon superficiel, le phlegmon profond s'établit presque toujours secondairement dans la mamelle : ce sont les inllammations de la glande qui lui donnent le plus souvent naissance; puis, viennent les affections des côtes, de la plèvre ou des poumons, et en dernier lieu les traumalismes. Il est très-rare de le voir hmité à un seul point: hahiluellement il affecle une lorme diffuse ; dans le premier cas, le gonflement et la douleur sont plus marqués sur telle au telle partie de la circonférence de la mamelle ; c'est là aussi que la rougeur apparaît en premier heu. Dans le second cas, le gonilement comprend toute la région ; la glande paraît comme repoussée au-devant de la poitrine, et quand on la comprime d'avant en arrière, on dirait qu'elle repose sur une éponge (Velpeau) ; la peau est lisse, tendue, parfois légèrement rougeàtre. La gène de la circulation étant considérable, on aperçoit, par transparence, de grosses veines ; enfin, les malades accusent constamment des douleurs sourdes, profondes qu'augmentent à peine les pressions modérées.
Celte forme d'inflammation marche très -vite vers la suppuration: du cinquième au sixième jour, souvent plutôt, on constate des frissons répétés, des sueurs abondantes ; l'emjjâtement et la rougeur sont surtout marqués à la base de la mamelle qui offre un volume énorme et semble reposer sur une vessie remplie de liquide.
Quanta la fluctuation, il est toujours très-difficile de la percevoir : parfois le pus se Iraye un chemin sous la peau en suivant les cloisons de la mamelle ; il en résulte deux foyers, l'un profond, l'autre superficiel, communiquant ensemble par un trajet de plusieurs trous ordinairement assez étroits, c'est là ce que Velpeau a désigné sous le nom d'abcès en bouton de chemise ou en bissac. D'autres fois ils fusent du côté de l'abdomen, de l'aisselle ou du cou. Dans certains cas, le pus aurait gagné le médiastm et les plèvres.
Traitement. La suppuration étant ici la règle, les anliphlogistiques locaux auront très-peu de chance de succès. On devra donc immédiatement recourir à la médication générale : on a beaucoup vanté le calomel et le tartre stibié à haute dose : Velpeau dit avoir obtenu quelques succès non douteux en les associant aux saignées et aux purgatifs.
Quoi qu'il en soit, l'abcès profond une fois étabh, il n'y a plus à balancer : le
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meilleur de tous les remèdes, c'est l'incision ; elle sera faite à la base de la mamelle et dans le point le plus déclive (ordinairement en bas et en dehors). S'il existe des fusées soit en avant, soit sur les côtés, on pratiquera toutes les contreouvertures jugées nécessaires pour favoriser l'écoulement du pus. L'emploi des drains, les injections détersives et- la compression, tels sont les autres moyens à conseiller dans le même but.
D. Mastite proprement dite. On peut la rencontrer à toutes les périodes de la vie, mais elle est incomparablement plus fréquente pendant la lactation : sur 50 cas de mastite observés par Winckel [Die Pathologie und Thérapie des Wochenbetts. Berlin, 1869), une seule fois, la femme ne nourrissait pas. Ed. Martin, cité par le même auteur, serait arrivé à une proportion un peu plus forte ; sur un relevé de 72 cas, Nunn {Lancet, June 22, 1861 , et Transact. ofthe Obstetr. Soc. of London, vol. III, p. 197) en a trouvé 58 se rapportant à la période de la lactation, 7 à celle de la grossesse et 7 à une période étrangère à la puerpéralité. Ce sont les affections de l'aréole et du mamelon qui lui servent habituellement de point de départ: parfois, les malades disent avoir pris froid : d'autres fois, elles allaitaient irrégulièrement ou bien avaient cessé brusquement d'allaiter.
Les phénomènes inflammatoires sont presque toujours précédés d'un engorgement laiteux : or, beaucoup d'auteurs croient encore aujourd'hui que c'est le lait retenu qui s'altère et donne heu à l'inflammation. Bien que n'ayant pas à discuter cette question, nous ferons observer qu'on n'a fourni, jusqu'à ce jour, aucune preuve directe à l'appui d'une semblable manière de voir ; ce qui se passe dans le galactocèle semblerait même plaider tout à fait en sens opposé.
Au surplus, l'engorgement laiteux ne s'accompagne pas toujours d'une inflammation de la glande ; loin de là. D'une manière générale, la mastite survient toutes les fois que l'hypérémie active dépasse un certain degré ; quant à l'engorgement laiteux, il est bien difficile d'indiquer dans chaque circonstance son mode de production : cependant, lorsqu'il coïncide avec des lésions de l'aréole et du mamelon, lorsqu'il survient à l'occasion d'un i-efroidissement, l'inflammation étant très-fréquente, on peut supposer qu'il tient au processus inflammatoire luimême et qu'il ajoute fort peu à la gravité de ce dernier. En etfet, en dehors de ces conditions, il se termine presque toujours par résolution, et pourtant l'accumulation laiteuse est parfois beaucoup plus considérable que dans les cas précédents.
Quoi qu'il en soit, l'inflammation débute sur un point limité de la glande ou envahit d'emblée l'organe tout entier.
Lorsqu'il existe une excoriation du mamelon, l'inflammation se propage le long de canaux galactophores jusqu'aux lobules correspondants; ceux-ci sont d'ordinaire remplis de lait (l'accumulation tient évidemment à la compression exercée sur les canaux galactophores), le tissu conjonctif qui leur sert de gangue est fortement hypérémié ; l'infiltration séreuse et plastique augmente de plus en plus ; enfin^ la substance intercellulaire se ramollit et il se forme du pus. Ce mode de terminaison est presque constant : l'abcès qui en résulte offre des parois inégales, mal délimitées ; peu à peu la peau s'amincit et, soit qu'on attende son ulcération, soit qu'on l'incise, le pus qui s'écoule est épais, grumeleux; parfois il s'engage en môme temps des faisceaux de tissu conjonctif nécrosé.
En introduisant un stylet, on se rend* très-bien compte des irrégularités de la face interne ; fréquemment, il existe des prolongements, des arrière-cavités (abcès en bouton de chemise ou en bissac).
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Le processus de réparation se fait à l'ordinaire ; toutefois, il est plus lent ce qui tient à la configuration des parties. L'écoulement du lait est une cause fréquente de fistule. Souvent aussi l'infdtratiôn séreuse et plastique s'étend; d'autres lobules sont envahis ; de là, des noyaux d'induration , des abcès. Ces derniers ne se succèdent qu'à plusieurs jours d'intervalle : Velpeau en a vu naître ainsi jusqu'à 52 et 65 sur le même sein ; dans de pareilles circonstances, on sera constamment sous le coup de la pyohémie, surtout si les malades se trouvent dans un milieu infectieux (maternités) . La septicémie est plus rare ; cependant le pus exhale parfois une odeur infecte.
La raastite s'annonce par de la donleur et du gonflement soit sur un point isolé, soit sur plusieurs points à la fois ; la mamelle n'est pas soulevée en masse, elle offre des noyaux bosselés très-douloureux à la pression ; la rougeur de la peau n'est pas uniforme, elle peut faire défaut au début. Peu à peu, les symptômes s'accentuent davantage : la douleur, de sourde qu'elle était, devient lancinante, les bosselures semblent plus superficielles, la peau offre une rougeur plus marquée enfin, les ganglions.de l'aisselle se prennent à leur tour; le pus existe; toutefois, la délimitation de l'abcès met plus ou moins de temps à se faire. Il s'écoule ordinairement de 15 à 20 jours avant que la peau s'amincisse et se perfore. Durant ce dernier laps de temps, les malades sont en proie à une fièvre intense: au moment oîi la suppuration commepce, elles ressentent habituellement un violent frisson et la température rectale atteint facilement 40" C. Tant que le pus ne s'est pas fait jour au dehors, celle-ci reste élevée ; mais, l'abcès une fois ouvert , elle descend rapidement et, à part les variations très-légères qui ont heu entre le matin et le soir, il est rare d'observer de véritables recrudescences.
Winckel et Kiwisch auraient noté dans plusieurs circonstances un violent frisson après l'ouverture de l'abcès ; les jours suivants, la température offrait des oscillations considérables et les malades mouraient de pyohémie. Ces phénomènes peuvent s'expliquer de différentes manières ; malheureusement, il n'est pas dit si l'ouverture avait eu lieu spontanément ou si l'on avait pratiqué une incision aux téguments.
Quand de nouveaux abcès doivent se former, la température se met à remonter mais progressivement, et l'on n'observe pas ces alternatives qui sont toujours d'un pronostic très-fàclieux. L'inflammation passe-t-elle à l'état chronique, la température reste à peu près normale,
La description précédente se rapporte plus spécialement à ce qu'on observe pendant la grossesse et l'allaitement ; en dehors de la puerpéralité, la mastite se termine fréquemment par résolution. Si elle suppure, la marche est plus rapide, les abcès ont moins de tendance à se multiplier et, comme en définitive la guérison arrive plus vite, le pronostic est relativement favorable.
Traitement. La conduite du chirurgien variera naturellement suivant les conditions dans lesquelles se trouvent les malades ,
Supposons d'abord un cas de mastite en dehors de la puerpéralité : on emploiera, au début, tous les moyens capables de prévenir la suppuration ; si la femme est jeune et forte, s'il existe la moindre réaction inflammatoire, Velpeau conseille la saignée du bras ; la plupart du temps, il suffira d'appliquer 1 5 à 20 sangsues autour de la mamelle. Celle-ci sera recouverte de cataplasmes tièdes et l'on insistera plus particulièrement sur les révulsifs intestinaux.
En admettant que la douleur et le gonflement diminuent, on hâtera de beaucoup la guérison en prescrivant des frictions avec l'onguent mercuriel double, sans sus-
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pendre pour cela l'usages de purgatifs. Inutile d'ajouter que les malades devront toujours observer une diète sévère.
Si malgré l'emploi de ces moyens , le processus se termine par suppuration : tant que celle-ci restera limitée, on ne se hâtera pas d'inciser. En eifet, les malades ne courent aucun danger immédiat, et l'on peut espérer, jusqu'à un certain point, la résorption de l'abcès. Par contre, dans le cas de suppuration diffuse, que ccUc-ci soit primitive ou secondaire, il faudra toujours inciser de bonne heure ; car, d'une part le tissu de granulation n'a pas de tendance à se former et d'autre part, les matières puriformes se décomposent avec la plus grande facilité ; or, si ces dernières ne sont pas rapidement éliminées , il peut survenir une véritable septicémie. Ici l'incision unique sera rarement suffisante : à l'aide d'une sonde cannelée, on cherchera s'il existe des décollements, des arrière-cavités et l'on pratiquera des contre-ouvertures dans les parties décUves. Pour faciliter l'écoulement du pus et prévenir sa décomposition, on devra, en outre, passer des drains et faire des injections : celles-ci seront tout d'abord antiseptiques ou simplement détersives ; plus tard, on les rendra légèrement stimulantes.
Enfm, lorsque le tissu de granulation sera suffisamment formé, on retirera les drains qu'on remplacera par des mèches de charpie et ou commencera à établir une compression méthodique.
Dans ce but, on peut employer soit des compresses graduées, soit des plaques d'agaric et l'on maintiendra les parties en place à l'aide de bandelettes de diachjlon ou même avec des bandes ordinaires préalablement amidonnées.
A l'aide d'une compression bien faite, il est rare que la guérison n'arrive pas très-vite ; par contre, si elle est mal faite, d'une part les malades ne peuvent la supporter et, d'autre part, il en résulte de nouveaux abcès. Dans tous ces cas on ne devra pas perdre de vue l'état général des malades.
Supposons maintenant un cas de mastitedurant la grossesse : tout en cherchant à combattre énergiquement l'inflammation, on devra éviter de débiliter les malades; les purgatifs qui ont de si bons effets ne devront être admmistrés qu'avec ménagement à cause de leur double action sur l'utérus et la mamelle.
Enfin, s'il s'agissait d'un cas de mastite durant la lactation : on devrait, au début, empêcher la malade d'allaiter du côté affecté. Comme les préparations de mercure, de fer, d'iode, de bismuth, d'arsenic, de zinc et d'antimoine, passent dans le lait et peuvent avoir une action nuisible sur le nourrisson, d'après G. Lewald (Breslau, 1857), on userait de ces moyens avec ménagement. On ne devra pas non plus oublier que les saignées et les purgatifs diminuent la sécrétion lactée. Relativement au sevrage, h moins de conditions locales et générales graves, on fera eu sorte de concilier, autant que possible, les intérêts de l'enfant et ceux de la mère.
Inflammations chroniques. Abcès froids. Fistules. C'est ici surtout qu'il serait important de connaître les conditions exactes dans lesquelles survient tel ou tel processus. Bon nombre de tumeurs n'ont pas d'autre origine et personne ne peut dire, au début d'une inflammation chronique de la mamelle, quelle en sera la conséquence.
Nous ne ferons que signaler l'eczéma chronique, attendu qu'il en sera question plus loin {Voy. Mamelles dans leurs rapports avec l'accouchemen.t). On sait qu'il se rencontre assez souvent, en dehors de la puerpéraUté, chez les jeunes liUes et surtout chez les femmes d'un cert;iin âge : or, comme les caractères anatomiques peuvent être très-dilférents, il ne faudra pas oublier que la gale
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donne aussi lieu à des lésions Irès-variables (l'aréole est un lieu d'élection) ; on devra .encore songer à la sy])hilis (l'éruption qui revêt d'ordinaire la forme papnleuse n'est jamais limitée à la mamelle). Ce n'est pas tout ; comme, à la longue, Jes caractères typiques disparaissent, on jourrait s'en laisser imposer par une tumeur de mauvaise nature (cancroïde, carcinome), mais, l'anamnèse, la marche et, au besoin, l'emploi de topiques appropriés ne tarderaient pas à lever tous les doutes.
Pour ce qui est des inflammations qui siègent plus profondément {mastite interstitielle, siibaiguë et chronique) nous avons vu qu'aux deux époques de la naissance et de la puberté, les mamelles subissent des modifications en rapport avec leur développement, nous avons vu également que, lorsque la congestion sanguine (hypérémie active) dont elles sont le siège dépasse certaines limites, toute la région se tuméfie, devient douloureuse et qu'en pressant sur le mamelon, on peut faire sortir quelques gouttes de colostrum.
D'ordinaire ces phénomènes ne tardent pas à dis])araître; parfois, ils persistent, s'accentuent même davantage au point de donner lieu à un abcès laiteux : la marche est relativement lente, les malades ont rarement de la fièvre ; aussi ne peut-on pas ranger ce processus parmi les inflammations franchement aiguës. Si nous en parlons ici c'est qu'assez souvent, chez les jeunes filles, on observe par la suite des indurations plus ou moins persistantes, offrant alors un caractère inflammatoire essentiellement chronique. Du reste, nous voulions en rapprocher les indurations semblables qui surviennent particulièrement chez les personnes mal réglées, et celles qui succèdent à un simple froissement ou à une contusion légère.
Dans tous ces cas, les malades se plaignent d'une sensation de chaleur et de pesanteur dans le sein, elles accusent aussi des douleurs gravatives plutôt que lancinantes ; celles-ci se montrent surtout à l'époque des règles. Les deux mamelles peuvent être prises en même temps; d'ordinaire, il y en a une qui est plus volumineuse que l'autre. La forme ne change pas sensiblement ; par la palpation, on trouve qu'une partie de la glande s'est épaissie, indurée, il est impossible d'établir une délimitation précise entre les lobes malades et ceux qui ne le sont pas; toutefois, dans la partie correspondante, on constate de l'empâtement voire même de la rongeur de la peau ; par la pression , les malades accusent toujours une douleur plus ou moins vive. Ces phénomènes peuvent disparaître au bout d'un ou deux mois; d'autres fois, ils persistent et il se fait de temps en temps de nouvelles poussées inflammatoires : dans l'intervalle, l'induration augmente pendant que la tuméfaction diminue au niveau des anciennes masses, et il en résulte un état dont la durée n'a plus de limites précises. Dans les deux cas, mais surtout dans le dernier, il n'est pas rare de voir ultérieurement apparaître de véritables fibromes.
Ces sortes d'indurations suppurent moins facilement que celles qui succèdent à la grossesse et à l'allaitement ; cependant, s'il s'agit de personnes scrofuleuses ou tuberculeuses, on peut les voir se ramollir et donner lieu à des abcès chroniques. Au lieu de se faire jour à l'extérieur, le pus s'enkyste parfois; plus tard, la partie liquide est résorbée et l'on constate des foyers caséeux qui étaient regardés autrefois comme de nature tuberculeuse. Bien que par leur confluence les granulations tuberculeuses puissent également donner lieu à de semblables foyers, caséeux, on n'est pas autorisé, croyons-nous, à admettre une semblable origine. Pourcela, il faudrait avoir observé une véritable éruption miliaire dans la mamelle ; or, c'est ce qui reste à constater.
Les indurations et mieux les abcès froids qui surviennent en dehors de la grossesse et de l'allaitement soit en arrière, soit sur les côtés de la glande mammaire, reconnaissent très-rarement pour cause une mastite : ils tiennent ordinairement à une périostite ou à une ostéite costale qui est elle-même primitive ou consécutive à une alfection de la plèvre ou des poumons. Il ne faut donc pas les confondre avec les formes précédentes. Enfin, dans bon nombre de cas, il est impossible de remonter à la cause et l'on pourra facilement s'en laisser imposer par un sarcome ou un carcinome suivant que la femme sera jeune ou déjà d'un certain âge.
En ce qui concerne le traitement, le chirurgien ne devra pas perdre de vue l'état général qui d'ordinaire présente des indications spéciales. Localement, à moins qu'on n'ait affaire à une affection étrangère à la glande, on emploiera la compression, les badigeonnages avec la teinture d'iode, les emplâtres résolutifs, tant qu'il n'y aura pas de perforation de la peau. Dans le cas contraire , avant de recourir à ces moyens, il sera toujours indispensable de s'assurer s'il n'existe pas d'obstacle mécanique à l'écoulement du pus ; la dilatation, les contre-ouvertures seront souvent par cela même indiquées.
Les fistules dites purulentes sont presque toujours imputables au chirurgien ; peu importe qu'elles succèdent à une suppuration aiguë ou chronique. 11 est vrai de dire qu'elles sont de plus en plus rares. Avec le &tylet on arrivera, d'ordinaire, dans une cavité anfractueuse présentant des cloisonnements incomplets, des prolongements irradiant souvent dans plusieurs sens. D'autres fois, on tombera sur une côte dénudée ou même on pénétrera jusque dans la poitrine. Pour peu que l'affection dure depuis un certain temps, les malades maigrissent, prennent de la fièvre le soir ; elles ont des sueurs nocturnes et perdent l'appétit. S'il existe une prédisposition tuberculeuse, on ne tardera pas à observer des phénomènes du côté de la poitrine, etc.
On commencera par employer les moyensprécédemment indiqués ; en admettant qu'on ait éclioué, il n'y a pas à hésiter, il faut fendre le trajet des fistules rebelles, cautériser au besoin, et panser à plat.
. Pour ce qui est des fistules lactées (nous parlons, bien entendu, de celles qui succèdent à l'ouverture du galactocèle),ilfaut, avant tout, supprimer l'allaitement.
Tumeurs. C'est dans la monographie malheureusement inachevée d'Ast. Cooper qu'on trouve les premiers documents scientifiques sur les tumeursde la mamelle. Depuis lors, cette question n'a pas cessé d'attirer l'attention des chirurgiens et des anatomo-pathologistes ; parmi les auteurs qui ont le plus contribué à la faire progresser, nous citerons: Velpeau, Cruveilhier, Birkett, Paget, Meckel de Heinsbach, Reinhard, Lebert, Virchow et Billroth.
Kystes. Les follicules pileux de l'aréole leur servent pafois de point de départ, l'accumulation tient au gonflement et au ratatinement de la peau (affections de l'aréole et du mamelon) ; dans certains cas, le processus irritatif ou formatif occupe le tissu conjonctif sous-aréolaire. L'accumulation de cellules épidermoïdales et de la graisse n'est jamais très-considérable, aussi le volume de ces kystes dépasse-t-il rarement celui d'un pois à cautère ou d'une noisette (athérome, loupe de l'aréole) .
Le tissu cellulaire graisseux et le tissu conjonctif interstitiel peuvent, à leur tour, devenir le point de départ de kystomes, ceux-ci coïncident souvent avec des tumeurs, il en sera question plus loin.
Enfin, on a aussi rencontré des échinocoques (acéphalocyles) ; parfois il existe plusieurs petites cavités, d'autres fois on ne trouve qu'une poche plus ou moins
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vaste avec ou sans diverticulum (Pour plus de détails, voir Astley Cooper, loc. citât., p. 517. — Majgaigne, Gazette des hôpitaux 1855, p. 556 et Biikelt, loc. cilat.,1^. 185).
La plupart du temps, ce sont les acini et les conduits excréteurs de la glande mammaire qui se dilatent et donnent lieu aux formations kystiques les plus variées ; tout d'abord, il faut distinguer le cas où on a affaire à des kystes simples et ceux oîi il s'agit de kystes composés :
A. Kystes simples. Ils surviennent de préférence aux deux époques de la puberté et de la ménopause. Au moment oii la glande mammaire se développe, on peut admettre la formation isolée d'un ou plusieurs lobules, l'évolution trop hâtive de ces derniers, par rapport aux canaux excréteurs (kystes d'évolution de Meckel).
A la période d'atrophie de la glande mammaire l'ectasie porte rarement sur les acini, ce sont les canaux excréteurs et particulièrement les conduits gaîartophores qui, par suite de déviation ou de rétrécissement partiel, deviennent le siège de dilatations ordmairement très-petites, mais très-nombreuses (kystes d'involulion de Meckel). Au début, ces kystes renferment un liquide analogue au colostrum ; plus tard, le caractère primitif disparait et l'on ne trouve plus qu'un liquide séreux ou colloïde : parfois, il se fait des hémorrhagies ; on rencontre aussi des concrétions blanc jaunâtres qui sont formées de cellules épithéliales, de cristaux de cholestcrinc et de phosphate Iribasique. Les parois sont lisses ou présentent des points rugueux, des saillies analogues à des cloisons incomplètes, ce qui indique la fusion de plusieurs kystes en un seul dont les dimensions sont parfois considérables. Les tissus périphéri(jues ont été jjeu à peu refoulés et se sont atrophiés; d'autres fois, il s'est formé des épaississements avec induration, indice d'un travail inflammatoire chronique.
Durant la grossesse et surtout pendant la lactation, la dilatation se fait quelquefois très-rapidement (galactocèle des auteurs). On admet généralement que l'obstruction des canaux galactophores a lieu directement par le lait épaissi qui ferait office de bouchon. Quoi qu'il en soit, l'accumulation laiteuse est souvent très-considérable : on a retiré jusqu'à 500 grammes , 600 grammes et même 5 kilogrammes de lait (Scarpa); à la longue, le contenu se transforme, il se fait des épanchements sanguins. C'est ce qui explique comment on peut rencontrer un liquide butyreux, séreux ou hémorrhagique.
M. Virchovv {Pathologie des tumeurs, trad. de Aronssohn, t. P"", 1867) pense que ce que l'on a décrit en France, sous le nom de kystes sanguins, rentre en général dans cette catégorie.
B. Kystes composés. Les formes précédentes donnent souvent lieu à des kystes composés. A côté des ép'aississements simples dont il a déjà été question, on observe des proliférations parfois très-considérables de nature fibromateuse, myxomateuse, sarcomateuse, ou carcinomateuse, faisant saillie à l'intérieur de la cavité. On trouveen dehors, dans les points correspondants, des tumeurs qui offrent des caractères semblables. Un kyste simple peut donc servir de point de départ à de véritables pseudoplasmes, il en résulte à un certain moment des formations très-complexes qui ressemblent, en tout point, à ce qui a été décrit, depuis Millier, sous le nom de kysto-sarcome. Or, disons-le de suite, il est souvent impossible de distinguer quelle a été la marche du processus, autrement dit si îe kyste s'est formé primitivement ou secondairement. Nous aurons, du reste, l'occasion d'y revenir encore dans les paragraphes suivants.
MAMELLES (pathologie). 393
Les loupes de l'arcole se reconnaîtront à leur siège, à leur petit volume et surtout à l'existence de comédons ou de grains de mil dans le voisinage. Les kystes dont parle Velpeau {loc. cit., p. 565), n'avaient probablement pas leur siège dans les follicules pileux, mais dans la glande mammaire.
Les kystes qui se forment de toutes pièces dans le tissu cellulo-graisseux ou dans le tissu conjonctif interstitiel ne diffèrent pas, au point de vue clinique, de ceux qui se développent dans les acini ou les conduits excréteurs de la glande. Les kystes à cchinocoques sont si rares qu'il est inutile d'insister.
Pour ce qui est des kystes qui ont leur siège dans la glande mammaire proprement dite, il faut supposer qu'il s'agit d'un kyste simple datant de la puberté et placé superficiellement, auquel cas la fluctuation pourra mettre sur la voie du diagnostic: en admettant qu'il soit situé profondément, on pourra le prendre tout aussi bien pour un fibrome simple ou kystique, que pour un sarcome ou pour un adénome; en effet, dans tous ces cas, la tumeur peut remonter à une ou plusieurs années, ne pas causer de douleurs, offrir un petit volume, être arrondie ou bosselée, dure, élastique, plus ou moins mobile, etc. ; si l'on se trouvait en présence d'une tumeur offrant les caractères précédents, mais ayant débuté à l'époque de la ménopause, on devrait encore se tenir en garde, attendu que la tumeur primitivement kystique peut, en l'absence de douleurs, d'adhérences ou d'engorgement ganglionnaire, avoir déjà changé de nature. Dans trois cas semblables où les tumeurs siégeaient superliciellement et avaient un volume assez considérable, M. Billroth {loc. cit., p. 96) dit avoir porté le diagnostic kystocarciiiome, et, en fait, deux fois la tumeur aurait récidivé.
Quant aux kystes laiteux, ifs n'offrent de difficultés au point de vue du diagnostic que lorsqu'ils remontent à plusieurs années et se présentent chez des femmes d'un certain âge. Dans les conditions opposées, l'anamnèse et le volume permettront presque toujours de tomber juste; en supposant qu'il existe en même temps des phénomènes inflammatoires subaigus ou chroniques, on pourrait croire à un abcès, mais une pareille erreur n'a que peu d'importance, au point de vue du pronostic.
Dans le cas de kystes composés, s'il s'agit d'une femme ayant dépassé 25 ou 30 ans, on sera la plupart du temps réduit à discuter la bénignité ou la mahgnité de la tumeur (fibrome, sarcome, carcinome).
Adénomes. Si le fait de l'hyperplasie glandulaire suffisait pour caractériser un adénome, on pourrait appliquer cette dénomination à presque toutes les tumeurs de la mamelle. En effet, la plupart de celles qui se développent dans le tissu conjonctif interstitiel offrent, à un certain moment, une multiplication des culs-de-sac glandulaires ; mais il s'agit là d'une irritation de voisinage ; les fibromes circonscrits qui siègent au-dessous de l'aréole ne renferment jamais de culsde-sac glandulaires, hypertrophiés ou non. Par contre, ceux qui ont pris naissance à la périphérie des lobules en contiennent presque toujours. Du reste, si l'hyperplasie glandulaire jouait le rôle principal, elle se reproduirait après l'ablation des tumeurs; or, lorsqu'un sarcome avec hyperplasie glandulaire simple récidive ou se généralise, on ne retrouve plus que du tissu sarcomateux, ce qui prouve bien que le tissu glandulaire ne jouait qu'un rôle accessoire.
Est-ce à dire pour cela qu'on ne rencontre jamais d'adénome véritable dans la mamelle? Nous ne voulons pas aller aussi loin ; mais nous croyons que M. Bro.ca est, à son tour, beaucoup trop absolu lorsqu'il fait rentrer dans les adénomes, d'une part, ce que M. Cruvcilhier nommait corps fibreux, et, d'autre part, ce que
yeïf eau api^ohii tumeurs adénoïdes [Dict. encyclop., art. Adénome). Pour nous, les adénomes de la mamelle sont des tumeurs qui doivent offrir la plus grande analogie avec la glande elle-même, et dans lesquelles, par conséquent, les culs-desac glandulaires, disposés les uns à côté des autres, sont séparés par une faible quantité de tissu fibreux. Quant aux corps fibreux de M.* Cruveilhier, ce sont des fibromes purs ou papillaires. Pour ce qui est des tumeurs adénoïdes de Velpeau, MM. Ranvier et Cornil, qui ont eu maintes fois l'occasion d'examiner des tumeurs diagnostiquées telles par ce chirurgien, disent avoir trouvé, non-seulement des fibi'omes, mais encore des myxomes et des sarcomes purs ou papillaires. Les adénomes vrais étaient en minorité infime. Jusqu'à ce jour, il ne nous a pas été permis d'en rencontrer un seul cas, et M. Billroth, qui ne met pas en doute l'existence de ces tumeurs, n'a pas été plus heureux que nous [loc. cit., p. 85).
Épithéliomes. Il est certain aujourd'hui qu'on rencontre dans la mamelle, soit des épithéliomes purs, soit des épithéliomes et des sarcomes ou des carcinomes. Malheureusement nos connaissances pathogéniques laissent beaucoup à désirer, Sans discuter la question de savoir si les cellules nouvellement formées proviennent des cellules qui tapissent les cavités glandulaires, ou si elles naissent à côté de ces dernières aux dépens d'un tissu embryonnaiiie de nouvelle formation, nous dirons seulement que les amas de cellules épithéliales ont toujours paru en relation plus ou moins directe avec les éléments glandulaires. M. Billroth (loc. cit., p. 83) a décrit une tumeur de cette nature qui s'était développée, en six mois, chez une femme de quarante ans. Elle offrait le volume du poing et avait été prise pour un carcinome. « A la coupe, dit cet auteur, on pouvait déjà apercevoir une texture différente de celle des cancers ordinaires. » On voyait, en effet, une foule de petites cavités de la grosseur d'un petit pois, remplies d'une bouillie blanchâtre (masses cellulaires). Le tissu interposé entre les acini dégénérés était un peu épaissi, et présentait quelques jeunes éléments. La malade mourut, et l'on put s'assurer, à l'autopsie, que les ganglions de l'aisselle n'étaient pas malades. Dans un cas rapporté par Model sous le titre de Cystosarcome adénoïde, on trouva dans les acini des masses atliéromateuses qui se présentaient sons la forme de petites perles. A côté de ce fait, on peut en citer un certain nombre d'autres désigués comme des hyperplasies simples ou glandulaires, mêlées de parties fibreuses, embryoplastiques ou fibroplastiques, et dans lesquels on aurait trouvé, en dehors de la mamelle, du tissu glandulaire, et par suite une substance glandulaire de nouvelle formation (Guérin-Rose, Chalvet, Parniôntier ; Bullet. de la Soc. anat., 1858, 1861, 1860). L'École de Vienne a également publié certains faits de carcinomes avec hyperplasie glandulaire spécifique (Rokitansky, Path. auat.; Schuh, Fseudoplasynen) .
Fibromes. Sous ce titre nous décrirons différents états rangés autrefois soit parmi les hypertrophies, soit parmi les indurations bénignes et qui, en réalité, appartiennent aux fibromes diffus. Ce n'est pas tout, comme les tumeurs nevromatiques et nodosités de Velpeau, correspondent assez exactement aux corps fibreux de Cruveilhier, ces derniers ayant été distraits par nous du groupe des adénomes parce que l'hyperplasie glanilulaire, lorsqu'elle existe, n'est que secondaire à celle du tissu fibreux interstitiel, nous les ferons rentrer dans les fibromes circonscrits.
M. Virchow (loc. cit., p. 318 et suiv.) laisse de côté les hyperplasies diffuses de la peau et du tissu sous-cutané pour ne s'occuper que de celles qui ont leur point de départ dans le tissu conjonctif interstitiel : sous le nom générique d'clc-
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plinnliasis du sein, il décrit deux formes, l'une molle, l'antre dure qui répondent également à certaines variétés d'hypertrophie et d'induration hénigne de la mamelle; toutes deux sont assez difficiles à délimiter, la première donne lieu à des tumeurs qui atteignent un volume parfois très-considérable, on en a vu qui pesaient 25 kilogrammes, 30 kdogrammes et même davantage, elles sont très-riches en suc et, [lar suite, relativement molles. A la coupe, leur tissu qui est d'un blanc laiteux laisse toujours s'écouler une qnantité plus ou moins considérable de sérosité ; par le raclage on obtient un liquide moins transparent, ce qui tient à son mélange avec des débris épithéliaux contenus dans les cavités glandulaires. Il est rare, en effet, qu'à la longue sinon d'emblée l'hyperplasie ne porte pas également sur la glande, de là de grandes variétés comme aspect. Cependant on a rencontré des cas oi'i, même après de longues années, le tissu glandulaire était absolument intact.
C'est à cette dernière catégorie de tumeurs que Birkett donnait le nom d'hypertrophie vraie, tandis qu'il réservait celui d'hypertrophie fausse pour désigner les tumeurs de la première catégorie. De même que la glande, le tissu cellulograisseux peut être envahi à son tour, la peau est naturellement distendue, aussi paraît-elle amincie ; parfois, elle prend également part à l'hyperplasie, et aloi's tous les tissus qui entrent dans la constitution de la mamelle sont pris en même temps. La seconde forme est comparativement très-fréquente ; de plus, la mamelle n'atteint jamais ici de dimensions aussi considérables, ce n'est qu'au début, durant la période qu'on a considérée ajuste titre comme inflammatoire; plus tard, le tissu fibreux se rétracte, les culs-de-sac et les canaux glandulaires s'atrophient, si bien qu'à la fin la mamelle peut avoir un volume moins considérable qu'à l'état normal (Virchow).
Au bout d'un temps pins ou moins long, et après la cessation complète de toute espèce de phénomène inflammatoire, il survient, soit un certain nombre d'indurations, soit une seule masse hsse englobant tout le sein. Cette masse ou ces noyaux indurés persistent ainsi plusieurs mois, puis vont en diminuant; parfois, il s'en forme d'autres, etc.
Durant la première période, le tissu sous-cutané prend souvent part au processus, son épaisseur devient trois ou quatre fois plus considérable (polysarcie graisseuse) ; à l'hyperplasie du tissu conjonctif interstitiel s'ajoute presque constamment, par irritation de voisinage, une prolifération des cellules épithéliales, qui distendent de proche en proche les culs-de-sac et les canaux excréteurs. Durant la seconde période, le tissu conjonctif interstitiel qui était relativement mon, riche en sucs et très-vasculaire, devient dur et comme sclérotisé, par contre, le tissu graisseux continue d'augmenter de volume ; de là vient que le mamelon se retire de plus en plus. Quant au tissu glandulaire, il s'atrophie, comprimé qu'd est par le tissu conjonctif interstitiel. Les cellules épithéliAles subissent la dégénérescence granuleuse, et l'on voit peu à peu les vésicules terminales, ainsi que les petits canaux excréteurs, disparaître. Les canaux galactophores persistent seuls : sur une coupe médiane antéro-postérieure de la mamelle, on les voit s'éloigner du mamelon et irradier à la périphérie entre les grands lobules de graisse, ils sont plus ou moins tortueux et offrent alternativement des rétrécissements et des dilatations.
Dans le premier cas, leur lumière peut disparaître complètement ; dans le second, ils contiennent une substance caséeuse grisâtre ou jaunâtre, plus ou moins liquide et donnent souvent lieu à de véritables kystes. La dilatation des
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sinus est très-fréquente : s'ils sont encore en communication avec le mamelon, ce dernier, qui est toujours plus ou moins rétracté, peut laisser suinter par la pression un liquide analogue au colostrum ; on voit, d'après cela, combien sont grandes les analogies entre cette forme de fibrome et le carcinome atropliique.
Au point de vue anatomique on ne peut fairele diagnostic qu'en étudiant attentivement au microscope les différentes parties de la tumeur, surtout à la périphérie, dans les points les moins durs, les moins atrophiés. En admettant qu'on ait affaire à un carcinome, on trouvera des alvéoles communiquant entre eux et avec les espaces plasmatiques du voisinage.
Le suc dit cancéreux peut donner le change, attendu que dans le cas de fibrome on obtient parfois un suc analogue dont les éléments proviennent des cavités glandulaires. Au lieu de plusieurs indurations on n'en rencontre souvent qu'une plus ou moins bien limitée : du moment où elle adhère intimement aux parties environnantes, il est plus probable qu'elle restera dilfuse. Cependant, elle s'isole parfois et finit par constituer une tumeur distincte.
D'ordinaire, le fibrome circonscrit présente, dès le début, une délimitation bien tranchée ; en outre, il est mobile sur les parties environnantes : qu'il possède ou non un pédicule, le processus est toujours le même, il consiste au débutdansune inflammation du tissu conjonctif interstitiel ; toutefois celle-ci reste limitée à un ou plusieurs lobules qui, dès le principe, ont de la tendance à s'isoler pour faire saillie soit en avant, soit en arrière ou sur les côtés ; à mesure que la tumeur s'isole davantage, elle tire sur son pédicule, qui finit même par se rompre : il s'ensuit qu'à un certain moment la tumeur peut devenir complètement mobile et indépendante. Dire quêtons les fibromes circonscrits renferment, à un moment donné, des culs-de-sac glandulaires serait aller trop loin ; il est parfaitement possible qu'un certain nombre n'en contiennent jamais.
Cependant, si nous nous en" rapportons à ce qui nous a été donné d'observer, en cherchant bien, on retrouve presque toujours des vestiges de culs-de-sac, et mieux de petits canaux excréteurs. Au surplus, on comprend très-bien qu'tà la longue tous les éléments glandulaires puissent disparaître complètement sous l'influence de la rétraction du tissu fibreux; il n'est pas rare de trouver des îlots crétacés disséminés dans la tumeur. 11 ne faut pas confondre ces cas avec ceux dans lesquels la tumeur ayant pris naissance dans le trajet des conduits galactophores, il se développe des végétations pariétales en si grand nombre, que la cavité en est complètement remplie ; tout d'abord on croirait à une tumeur solide, et, cependant, il s'agit d'un fibrome kystique ; sur une coupe, on trouve une foule de masses arrondies et lobées plus ou moins déformées par pression réciproque, mais qu'on peut toujours séparer les uns des autres. M. Yirchow range ces tumeurs parmi les fibromes papillaires intra-canaliculaires ; bien qu'on les rencontre rarement combinés aux fibromes éléphantiasiques du sein, il compare ce qu'on voit ici à ce qui se passe dans l'éléphantiasis papillaire de la peau. Quant aux fibromes circonscrits avec ou sans hyperplasie glandulaires, il leur donne le nom de fibromes lobulaires du sein, parce qu'ils se comportent à l'égard des fibromes diffus, lisses, comme l'éléphantiasis tuberculeux à l'égard de l'éléphantiasis lisse ou diffus de la peau.
Ces fibromes diffus de la mamelle surviennent généralement chez des personnes jeunes : la forme molle se rencontre particulièrement chez les jeun(is lîllcs chlorotiques et mal réglées. Les degrés élevés se voient à côté de l'éléphantiasis endémique ou sporadique. Il est exceptionnel de les observer après trente uns.
MAMELLES (pathologie). 397
Le processus offre parfois une marche très-rapide. De plus, les deux mamelles sont presque toujours envahies en même temps. Plusieurs auteurs ont rapporté des cas dans lesquels ces organes étaient tellement augmentés de volume, qu'ils pendaient non-seulement sur le ventre, mais encore descendaient plus bas sur les cuisses jusqu'au genou. Bien que nous ne puissions pas discuter ces ftits, nous croyons cependant que l'hyperplasie ne portait pas exclusivement sur le tissu conjonctif interstitiel et sur la glande ; mais que le tissu sous-cutané prenait également part au processus (polysarcie graisseuse). Nous avons vu qu'à la longue la peau subissait parfois des modifications semblables : il devient alors trèsdifiîcile de se rendre compte de l'état des parties sous-jacentes : tous les tissus semblent confondus en une seule masse molle, nullement douloureuse à la pression et qui n'incommode les malades que par son volume et par les tiraillements continuels qu'elle exerce. En admettant qu'une semblable tumeur fût limitée à une seule mamelle, on pourrait, au début, penser à un sarcome embryonnaire. Du reste, la marche ultérieure est bien différente.
La forme dure débute souvent à l'âge adulte: de même que la précédente, elle se lie fréquemment à des troubles menstruels. D'ordinaire, l'affection débute par des phénomènes inflammatoires subaigus ; ceux-ci peuvent persister jiendant un temps très-long et présenter des alternatives de repos et de recrudescence jusqu'à ce qu'il se soit formé une masse de plus en plus épaisse et dure. D'autres fois, elle offre une marche relativement aiguë et, vu les poussées successives et les phénomènes de ratatinement ultérieur, s'il s'agit d'une femme d'un certain âge, on aura d'autant plus de raison pour croire à un carcinome atrophique ; en elfet, la consistance, l'adhérence aux parties profondes, la rétraction du mamelon et l'écoulement d'un liquide séi'eux ou sanguinolent par ce dernier, les douleurs voire même les ganglions engorgés dans l'aisselle, tous ces signes pourront exister. Le diagnostic clinique n'est donc pas aussi facile qu'on a bien voulu le dire. Cependant en tenant compte des conditions antérieures , de l'âge "de la malade, des connexions de la tumeur avec les parties soit superficielles soit profondes, on trouve, dans la majorité des cas, des motifs suffisants pour se prononcer. Si, au bout de plusieurs mois, et en l'absence de phénomènes inflammatoires, on ne trouvait pas de ganglions engorgés dans l'aisselle, on serait par cela seul autorisé à rejeter l'idée d'un carcinome atrophique attendu que, dans cette forme, les ganglions se prennent très-rapidement.
Le fibrome circonscrit parfaitement mobile ne peut être confondu qu'avec un kyste ou un sarcome. L'adénome de la mamelle nous semble si rare qu'il est prélérable de ne pas y songer. Comme la tumeur peut être le siège d'une ou de plusieurs ddatations glandulaires renfermant un liquide séreux, séro-albumineux, en supposant qu'on soit arrivé à éliminer l'idée d'un sarcome, le diagnostic doit être posé de la façon suivante : le fibrome est-il primitif ou consécutif? autrement dit, le processus a-)-il débuté dans le tissu glandulaire (kvste d'évolution ou d'involution de Meckel)?ou bien a-t-il pris naissance dans le tissu conjonctif interstitiel? Sans vouloir nier qu'on puisse résoudre le problème au lit du malade, nous pensons qu'd est prudent d'attendre l'examen anatomique pour dire si le kyste s'est formé de toutes pièces dans le tissu conjonctif interstitiel, en dehors des culs-desac ou des canaux glandulaires.
Lipomes. Ces tumeurs peuvent être simples, sans combinaison, mais ce n'est pas la règle. D'ordinaire, il existe des altérations concomitantes des tissus sousjacents; nous avons vu, en effet, à propos du fibrome diffus (forme dure), que
cousécutivenient à riuflammatioii du tissu conjonctif interstitiel, il se fait une liyperplasie du tissu graisseux ambiant, laquelle persiste, s'exagère même à mesure que le tissu fibreux se rétracte, se condense davantage. Dans le carcinome atrophique il se passe des phénomènes analogues ; le tissu graisseux ne reste pas intact, très-souvent il subit également une véritable hyperplasie, ce qui tient, croyons-nous, à ce que les altérations, dont le tissu conjonctif interstitiel est le siège bien qu'au fond de nature différente, passent par des phases entièrement semblables.
Dans les deux cas, les culs-de-sac et les petits canaux excréteurs disparaissent : sur une coupe, les canaux galactophores se présentent sous forme de traînées jaunâtres en état d'ectasie simple ou kystique, qui du mamelon vont se perdre dans un tissu fibreux dur, présentant ou non des aréoles carcinomateuses en voie de régression. Immédiatement en dehors, se trouvent les grands lobes lipomateux. Aulieu d'être atrophié le tissu glandulaire peut, lui-même, prendre part àl'hyperplasie qui primitivement développée dans le tissu cellulaire interstitiel s'étend en en quelque sorte, à tous les tissus qui composent la mamelle. Ce dernier état rentre dans les hypertrophies des anciens auteurs, il en a été également question à [iropos du fibrome diffus (forme molle) . Restent les lipomes dans lesquels la glande demeure intacte, et qui, nous n'hésitons pas à le dire, sont excessivement rares. Presque tous les faits publiés jusqu'à ce jour se rapportent aux deux premières variétés. Des trois observations publiées par Velpeau (foc. cit., p. 371 et suiv.), mie seule appartient à la dernière. C'est à M. Virchow que revient l'honneur d'avoir distingué avec précision ces différents états. Comme l'iiyperplasie porte sur tout le tissu adipeux qui enveloppe la glande mammaire, l'expression de polysarcie du sein est parfaitement justifiée; celle de hpome capsulaire a également sa raison d'être, au point de vue anatomique, par analogie avec ce qui se passe du côté des reins : mais, au point de vue clinique, elle est trop vague et il est excessivement important d'établir une délimitation tranchée entre les cas où l'Jiyperplasie graisseuse n'est qu'un phénomène accessoire, cachant une affection plus ou moins grave des tissus sous-jacents, et ceux oîi le processus évolue dans le tissu sous-cutané, à côté de la glande intacte.
Aux premiers, on pourrait donner le nom de faux lipomes et aux seconds celui devrais lipomes; ces derniers étant excessivement rares, au lit du malade, on devra n'y songer qu'en (fernier lieu : par conséquent, en présence d'un développement plus ou moins considérable de la mamelle, du moment où l'on constatera l'existence de masses lobulées molles superficielles, il faudra d'abord penser soit à un fibrome diffus (forme dure), soit à un carcinome atrophique ou enfin à un fibrome diffus (forme molle) compliqué d'hyperplasie graisseuse. De ces trois catégories de tumeurs, les deux premières offrent une physionomie toute particulière et, s'il est souvent très-difficile de les distinguer entre elles, en tenant compte de l'âge, des symptômes et de la marche, on pourra presque toujours les différencier des autres formes de néoplasie de la mamelle. En ce qui concerne la troisième, c'est plutôt une affection de la jeunesse que de l'âge adulte ou de la vieillesse; elle débute toujours avant 50 ans; les deux mamelles sont envahies en même temps; au surplus, elle est loin d'être fréquente. Mais, même en admettant qu'on puisse éliminer successivement ces différents états quij à notre avis, constituent de faux lipomes, on ne serait pas encore en droit de supposer qu'il s'agit d'un lipomei vrai, tant l'existence de cette tumeur nous paraît être rare. Nous ne parlons, bien entendu, que de l'hyperplasie graisseuse pure, car, ainsi qu'on le verra plus loin,
Mamelles (patuoLogie), 599
on rencontre assez souvent des myxomes lipomateux qui, bien que pouvant débuter dans le tissu graisseux sous-cutané, n'en constituent pas moins un genre de tumeur bien différent comme nature. Après, cela, viendraient les cysto-myxomes, puis les myxo-sarcomes. Voilà pour les lipomes diffus; quant aux lipomes circonscrits, M. Virchow les croit encore plus rares; des trois cas, rapportés par M. Vclpeau, le seul qui mérite ce nom, aurait donné lieu à une erreur de diagnostic. La relation ne saurait donc servir de type ; un fait excessivement important à noter (on croyait avoir aifaire à un kyste): se proposant de faire une injection iodée , le chirurgien enfonce un trocart dans la tumeur ; comme il ne sortait rien, il introduit un stylet et l'extrémité de celui-ci jouait intérieurement comme s'il se fût agi d'une cavité. Après l'extirpation, on put s'assurer que la tumeur était exclusivement composée de pelotons graisseux ; elle avait le volume d'un œuf de poule {Traité des maladies du sein^ 2™^ édition, 1858, p. 205).
Myxomes. Ces tumeurs ont été généralement régardées comme des cystosarconies (Mettenheimer, H. Meckel, Harpeck, Bruch, Schulz); mais, comme le fait remarquer M. Virchow, il est très-difficile d'interpréter les observations anciennes , attendu qu'on rencontre aussi dans la mamelle de simples sarcomes gélatineux, de véritables cystosarcomes gélatineux et des carcinomes gélatineux. •11 est certain que plusieurs des tumeurs, décrites par A. Cooper sous le titre d'hydatides et par Velpeau sous celui d'adénoïdes, ne sont que des myxomes plus ou moins purs. Elles prennent plutôt naissance dans le tissu conjonctif interstitiel, mais il n'est pas impossible non plus qu'elles débutent dans la couche graisseuse sous-cutanée ; ce qui le ferait supposer, ce sont ces cas où la tumeur est composée de grands lobes, présentant à la fois les caractères du myxome et du lipome, et dans lesquelles on ne trouve pas de traces du tissu glandulaire. Nous avons examiné un cas de ce genre : malheureusement nous ne pouvons pas dire si la glande avait été refoulée et était restée dans la plaie ou si elle avait disparu au milieu de la prohfération. Quoi qu'il en soit, même lorsque le processus débute superficiellement, pour peu qu'il ait de la tendance à prendre une forme diftiise, on voit les canaux galactophores non-seulement persister mais se dilater par suite des tiraillements qu'ils éprouvent : De là, ces grandes fentes qui divisent la tumeur en plusieurs masses secondaires ; après avoir écarté ces dernières, si l'on introduit une sonde cannelée et qu'on incise à mesure qu'on est arrêté , on finit par mettre à découvert des masses mamelonnées très-molles, qui se continuent en dehors avec le tissu néoplasique. C'est donc bien ce dernier qui, en s 'accroissant, pénètre dans les canaux galactophores, au point de les remplir complètement. Les phénomènes qui se passent ici sont identiques à ceux qu'on observe dans le fibrome papillau'e intra-canahculaire. Toutefois, ces proliférations offrent d'ordinaire un développement beaucoup plus considérable et plus rapide, en outre elles conservent toujours le caractère muqueux, tandis que, dans le tissu interstitiel, on trouve plutôt l'aspect fibroïde. Les kystes véritables seraient assez rares (Virchow) ; lorsque ces excroissances siègent dans les conduits superficiels, elles peuvent finir par se faire jour à la surface et, alors, apparaissent des masses fongueuses dont les caractères offrent la plus grande analogie avec ce que l'on voit dans certains cas de sarcome et de carcinome gélatineux.
Au point de vue clinique, s'il est permis d'éliminer parfois cette dernière espèce de tumeur {Voy. Carcinome), nous ne connaissons pas de signes qui permettent d'en faire autant pour la première. Quant au diagnostic avec les différentes formes
400 MAMELLES (pathologie).
de libromes et de lipomes, nous en avons déjà parlé précédemmenl, nous n'y reviendrons pas.
Enchondromcs. On ne connaît pas un seul cas d'encliondrome pur de la mamelle. Le fait d'Ast. Goopcr est très-discutable ; on peut en dire autant de ceux publiés par MM. Nélalon et Cruveilhier,
D'ordinaire, le tissu cartilagineux se trouve mélangé à d'autres tissus offrant une malignité plus ou moins grande (squirrhe, Warren ; myxome et cancroïde, E. Wagner). Par contre, les enchondromes des mamelles sont très-fréquentg chez les chiennes. J. Mûllcr, JIM. Lebert et Wircbow, en ont observé; au centre, il n'est pas rare de trouver du tissu osseux véritable. Nous avons examiné deux cas de ce genre.
Sarcomes. Ces tumeurs se présentent avec des caractères tellement variés qu'on les a généralement confondues avec toutes les antres productions morbides qui surviennent ;'ans le sein; en effet, d'une part elles peuvent s'accompagner d'ectasie kystique, et d'autre part elles se combinent presque toujours avec le fibrome ou le myxome. Enfin, il est des cas où l'on rencontre des caractères appartenant soit au cancroïde soit au carcinome, et, alors, on est indécis sur la question de savoir s'il s'agit d'une simple combinaison ou d'une métaplasie, d'une dégénérescence véritable.
Les sarcomes se développent de préférence dans le tissu conjonctif interstitiel au pourtour des sinus et des conduits galactopbores, au voisinage du mamelon ; plus rarement à la périphérie des lobules glandulaires (Virchow). Mais, comme le fait remarquer cet auteur, la tumeur a une grande tendance à envahir les parties situées en dehors de la glande, et c'est ainsi qu'il se forme dans le tissu cellulograisseux des masses souvent très-considérables. Peu à peu, la peau devient adhérente, puis elle s'ulcère. Le point de départ dans le tissu cellulaire souscutané doit être excessivement rare. Nous ne l'avons rencontré qu'une seule fois, et il s'agissait d'un cas de sarcome mélanique qui s'était primitivement développé dans la peau de la jambe. Si nous insistons sur le développement du sarcome, c'est que, vu le siège primitif et la tendance marquée vers l'envahissement, on constate de bonne heure la rétraction du mamelon et l'adhérence a la peau , parfois aussi, quoique rarement, aux parties profondes : tous signes qui ont été regardés comme [)athognomoniques du carcinome. Avant d'aller plus loin, disons que la néoplasie peut affecter une forme circonscrite ou, au contraire, une forme diffuse; dans le premier cas qui est le plus commun, la tumeur ordinairement lobée, simple, paraît souvent bien limitée, souvent même elle est entourée d'une sorte décapsule; dans le second, elle est mamelonée, irrégulière. Cependant, il arrive quelquefois qu'elle est lisse, unie comme un lipome, un fibrome ou un myxome, ce qui fait qu'on trouve dans les auteurs, à propos des hypertrophies, bon nombre de choses qui s'appliquent au sarcome diffus. La production d'ectasies kystiques n'est pas constante. S'il s'agit d'une forme limitée et que le développement se fasse surtout en dehors dans Iç tissu cellulo-graisseux, on comprend très-bien qu'il puisse ne pas se produire de kyste, mais même dans les iormes diffuses, il arrive souvent qu'on n'en rencontre pas. Toutefois, il faut admettre que le développement néoplasique s'est fait régulièrement, et supposer qu'à la longue les canaux glandulaires, primitivement dilatés, se sont peu à peu atrophiés pour disparaître complètement au milieu de la production morbide. D'une manière générale, ce n'est pas ainsi que les choses se passent. Le développement n'est pas uniforme, il fait des progrès variables; la dilatation a lieu sur un point pendant
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que la compression s'exerce sur uu autre, il eu résulte une sorte de dislocation qui aboutit à la production de cavités ou de fentes semblables à celles qui ont été déjà signalées à propos du myxome. Tantôt elles sont lisses, uuies et contiennent un liquide séreux, butyreuxou bémorrhagique, tantôt elles présentent des saillies papillaires; celles-ci sont souvent en si grand nombre que les cavités ou fentes en sont complètement obstruées. Ce qui ajoute encore à la ressemblance a\ec les fibromes et les myxomes kystiques, ce sont les caractères du tissu néopjasique qui est rarement partout uniforme et offre toujours plus ou moins l'aspect du tissu fibreux (fibro-sarcoaie) ou du tissu muqueux. (myxo-sarcome). Parfois il existe une combinaison de tous ces tissus et on se trouve en présence d'une tumeur très-complexe (fibro-myxo-sarcome kystique).
Les excroissances papillaires signalées plus baut présentent ordinairement les mêmes caractères que ceux de la néoplasie : Autrement dit, elles consistent soit un tissu sarcomateux pur, soit en un tissu fibro-myxo-sarcomaleux; cependant elles peuvent aussi présenter la plus grand analogie avec le tissu glandulaire : or il s'agit le plus souvent d'un simple refoulement des lobules glandulaires d'une bernie, d'une adénocèle (W. Buscb, Chirurgische Beobachtungen, Berlin, 1854). Jusque-là il n'y a rien de cbaugé à la tume ir en ce qui concerne sa nature; mais, comme l'a démontré Reiidiardt {Path. anat. Untersuchungen, Berlin, 1852), on rencontre aussi des culs-de-sac glandulaires de nouvelle formation en quantité plus ou moins considérable ; dès lors, il y a lieu d'examiner si l'on ne se trouve pas en présence d'un cancroïde. Ces cas sont très-embarrassants, attendu que le processus peut être de nature irritative et l'on manque souvent de point de repère pour se prononcer entre l'hyperplasie simple et l'byperplasie spécifique. Quoi qu'il en soit, la persistance de l'ancien tissu glandulaire et son liyperplasie sont des phénomènes relativement assez rares pour qu'on doive, en principe rejeter l'opinion de Reinhardt qui croyait pouvoir expliquer ainsi la formation du cysto-sarcome prolilérâut (Virchow, loc. cit.). Nous le répétons : les masses papillaires sont ordinairement formées par un tissu analogue à celui qui constitue la néoplasie. Quant aux poches qui les renferment, il est facile de se convaincre qu'elles résultent de l'ectasia des canaux excréteurs ; il ne faut donc pas les confondre avec les cavités de nouvelle formation qui résultent de la transformation caséeuse ou colloïde des éléments de sarcome. Sur des coupes apiiropriées, on S3 rend très-bien compte des connexions qu'elles offrent avec la glande. De même que les végétations qui en partent, elles sont recouvertes d'éjjithéliums pavimenteux; celui-ci, il est vrai, se desquame très-rapidement^ mais sur des pièces fraîches on le rencontre constamment. Avec le nitrate d'argent ou obtient des figures qui ne peuvent laisser aucun doute même pour les plus grandes cavités. Du reste, à l'aide d'un stylet comme l'indique M. Virchow, ork pénètre de sac en sac, de fente en fente, depuis le mamelon jusqu'à la périphérie. Çà et là, on est seulement arrêté par des diaphragmes incomplets dans lesquels s'engagent les exci^oissances solides qui présentent à ce niveau une sorte d'étranglement. Ce sont ces dernières qui, par pression réciproque, atrophient peu à peu les parois des kystes, de sorte qu'à la longue plusieurs d'entre eux finissent par communiquer ; il en résulte des cavités plus ou moins vastes, diversement cloisonnées et contenant des masses charnues qui les remplissent parfois complètement. Au premier abord, on croirait à une tumeur unique, mais en y regardant d'un peu plus près, on voit bientôt qu'il s'agit d'un certain nombre de végétations qui, par leur confluence et leur enchevêtrement, se sont déformées et
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pelotonnées ensemble sans ])Our cela se fusionner comme on l'a prétendu. En résumé : dans le cysto-sarcome de la mamelle, l'élément glandulaire ne jouo qu'un rôle secondaire (ectasie kystique, hyperplasie simple); sans doute, laconfifruration de ces tumeurs est par cela même modifiée, mais leur nature n'en dépend pas ; Ce qui le prouve, c'est l'examen des tumeurs généralisées : en dehors des cas de cancroide (Jiyperplasie spécifique) celles-ci ne renferment jamais de culs-desac glandulaires ; or, on sait que les masses secondaires qui se développent dans > les organes reproduisent toujours le type de la tumeur primitive qui leur a donné ' naissance ; par conséquent, loin de constituer une espèce particulière, le cysto-' sarcome de la mamelle doit être regardé comme une variété des autres tumeurs du même genre dans lesquelles le tissu glandulaire peut rester intact ou être complètement atrophié.
La plus ou moins grande malignité de ces tumeurs dépend de leur plus ou moins grande richesse en éléments cell'ulaires par rapport à la substance fondamentale. Ainsi, le sarcome encéphaloïde peut être regardé comme le j)lus grave, puis viennent le myxo-sarcome et enfin le fibro-sarcome. Pour ce qui est des cas où les tumeurs développées secondairement dans les organes ont montré des cuJsde-sac glandulaires, ils doivent être mis à part, au même titre que ceux où les niasses généralisées renfermaient des alvéoles carcinomateuses. Comme l'examen des tumeurs primitives n'a pas toujours été fait et lorsqu'il l'a été, comme les caractères du cancroide ou du carcinome peuvent avoir passé inaperçus, les résultats publiés jusqu'à ce jour plaidant également pour et contre la métaplasie, il est plus sage de s'abstenir.
Les sarcomes de la mamelle se rencontrent à tout âge, mais on les observe surtout à lapéiiode moyenne de la vie et comme ils remontent presque toujours à deux, quatre ou six ans, voir même davantage, on peut dire qu'ils débutent spécialement dans la jeunesse. Leur accroissement se fait tantôt uniformément, tantôt par accès, jusqu'à ce qu'ils aient atteint des proportions souvent colossales. Le siège, la forme, la consistance et les rapports de ces tumeurs n'offrent rien de caractéristique. Durant la première période de leur évolution, alors qu'elles ont seulement un petit volume, il n'existe aucun signe qui permette de les distinguer des kystes profonds ou des fibromes circonscrits. Si leur volume est plus considérable, de deux choses l'une, ou bien elles présentent déjà certains caractères de malignilé ou bien il n'en constate pas encore. Dans le premier cas, c'est avec les ditlérentes formes de cancroide ou de carcinome qu'on est le plus ex[iosé à les confondre. Or toute la question con-iste à savoir à quelle époque la malade s'est aperçue de sa tumeur : si c'est au-dessus de 35 ou 40 ans, neuf fois sur dix on tombera juste en portant le diagnostic de cancroide ou de carcinome.' Dans le second cas, si la femme est jeune, en admettant qu'il ne soit pas permis de se prononcer immédiatement, la marche ultérieute ne tardera pas de mettre sur la voie du diagnostic.
Carcinomes. La mamelle a été considérée à juste titre comme le terrain classique de ces tumeurs. Nulle part, elles ne sont aussi fréquentes, et nulle part i ^lles n'atteignent un développement aussi complet. Le processus débute dans le tissu conjonctif interstitiel et aflecte soit la iorme circonscrite, soit la forme diffuse. Tout d'abord il se fait une prolifération des éléments contenus dans les espaces piasiiiatiques. La substance ioudamentale paraît plus riche en suc, plus molle et contient un plus grand nombre de vaisseaux, un peu plus taid les éléments probiérés constituent des ilôts arrondis, séparés par des travées fibivuses
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plus ou rnoius épaisses. Il eu rcsuUe uu système de cavités (alvéoles carcinonialcuses) qui sont la véritable cai-actcristique de ces tumeurs. A la péripiiérie du néoplasme il n'est pas rare de rencoutrer uue hyperplasie des élémeuts glandulaues. Au premier abord, on pourrait croire qu'il existe un rapport direct entre la prolifération des cellules épitbéliales et le dé\eloppement du carcinome, niaisl il est facde de se couvaiucre du contraire. En effet, à l'aide du nitrate d'argent, | I on ne trouve pas de coniinuité entre les cavités glandulaires et les ahéoles carcinomateuses. Or c'est l'iuvcrse qu'on devrait observer si le rapport en question existait. Cette hyperplasie des éléments glandulaires n'est donc pas primitive, elle est subordonnée au développement du carcinome, et par suite ou peut la considérer comme tenant à une irritation de voisinage. Sans doute, il est des cas où, de même que dans le sarcome, on est fort embarrassé; mais il ne faut pas oublier -(|u'on peut également l'encontrer ici des tumeurs mixtes présentant par conséquent à la fois les caractères du carcinome et du cancroïde. D'une manière générale, lorsque le processus débute au pourtour des lobules glandulaires, les acini et les petits canaux excréteurs disparaissent de très-bonne lieure. Quant aux canaux galactopliores, ils persistent toujoiu's plus ou moins, souvent même on les trouve en état d'ectasie simple ou kystique, ce qui n'existe pas lorsque le processus débute au centre de la mamelle. Une fois constituée, la tumeur offre une tendance continuelle à s'accroître. Toutefois, il y a de grandes différences suivant qu'il s'agit de telle ou telle forme. 11 est des cas où les cellules contenues dans les alvéoles disparaissent de très-bonne beure (dégénérescence gramileuse). En même temps les travées fibreuses s'épaississent, reviennent sur elles-mêmes ■et, siu' une coupe, on ne voit plus au microscope que du tissu fibreux jiarsemé çà et là de granulations graisseuses. C'est ce i.ernier étaf que M. Vircbow a l'babitude de désigner, dans ses cours, sous le nom de guérison apparente du cancer; et en fait, quand on examine les parties péripbériques de la tumeur, on retrouve toujours des points où le tissu carcinomateux présente ces caractères moins séniles (squirrbe atropbique des auteurs, carcinome cicatriciel du sein, squirrbe vrai de M. Billrotb). On a prétendu que dans cette forme les ganglions de l'aisselle n'étaient envabis que très-tard ; c'est une erreur, croyons-nous, qui tient sans doute à ce que leur volume reste toujours très-petit. Cette remarque est trèsimportante, car,- ainsi que nous l'avons dit précédemment, il est une forme de fibromes qui a la plus grande analogie, au point de vue clinique, avec le carcinome atropbique. Rappelons aussi l'intégrité du tissu graisseux, voire même son 'hyperplasie, ce qui ajoute encore à la ressemblance qu'ont entre elles ces deux formes de tumeurs.
Dans le carcinome fibreux, après s'être développées complètement, les cellules peuvent aussi subir la dégéuération graisreuse; mais, conune il se forme toujours de nouvelles cellules, d'une part, dans les espaces plasmatiques du istroma, et d'autre pari, dans le tissu conjonclif voisin, il s'ensuit que, si la tumeur diminue su: un point, elle acquiert un volume plus considérable sur un autre et en ifm de compte elle envabit toujours. U n'est pas rare de rencontrer deux, trois et même un plus grand nombre de noyaux carcinomateux disséminés dans la glande. Parfois, ils se développent sous la peau et font rebot à la surl'ace; d'autrefois, tous les tissus sont envahis en morne temps, et la mamelle adhère en masse au muscle grand pectoral; les deux l'ormes peuvent se combiner ensemble. C'est dans le carcinome oncépbaloïde que l'envahissement est surtout rapide ; toutefois, la tumeur n'acquiert jamais un volume aussi cou-
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sidérable que dans le carcinome colloïde. Dans l'une et l'autre forme, on rencontre fréquemment des foyers caséeux, des 6panchements sanguins, etc., tous phénomènes sur lesquels nous croyons inutile d'ins^ister. Signalons encore la rapidité de l'ulcération de la peau, ce qui est en rapport avec le développement de ces tumeurs.
Ici, peut-être plus que partout ailleurs, le carcinome mélanique est excessivement rare. Les deux cas cités par Velpeau sont des sarcomes mélaniques disséminés.
Règle générale : les ganglions de l'aisselle se prennent très-promptement dans toutes les formes de carcinomes. Tout d'abord, ils ne sont qu'hypertrophiés, ils contiennent une plus grande quantité de suc et sont plus vasculaires qu'à l'état normal ; plus tard, ils présentent des trahiées blanchâtres partant le la péripliérie et dans lesquelles on retrouve des alvéoles carcinomateux analogues à ceux de la mamelle. A une période plus avancée, les tumeurs de l'une et l'autre région se trouvent souvent confondues ensemble.
Pour ce qui est des parties plus éloignées, on sait que la colonne vertébrale est en quelque sorte un lieu d'élection {Du cancer de la colonne vertébrale et de ses rapports avec laparaplégie douloureuse, par Léon Tri])iev, Paris. 1866). Le processus débute presque toujours par des phénomènes qui ont la plus grande analogie avec l'ostéite condensante ; puis, un peu plus tard, on voit les jeunes cellules s'accumuler peu à peu dans l'intérieur des cavités agrandies .espaces plasmatiques} de ce tissu osseux imparfait que nous avons considéré comme du tissu ostéoide. Au centre de la masse, on retrouve toujours des caractères identiques à ceux du carcinome mammaire. Bien que les phénomènes néoplasiqiies apparaissent presque toujours au centre des corps vertébraux, les masses secon laires, en s'accroissant, finissent par comprimer la moelle et les nerfs, soit isolément, soit en même temps ; de là, des altérations variables (dégénération secondaire, névrite) qui se traduisent durant la vie par des symptômes très-importants à connaître et sur lesquels nous aurons bientôt l'occasion de revenir.
Dans la plupart des cas de généralisation, ce sont les organes thoraciques qui sont les premiers envahis ; puis, viennent les organes abdominaux et en particulier le foie. Du reste, dans certains cas de carcinomes fibreux à marche lente, ou retrouve des masses secondaires à peu près dans tous les tissus.
Les carcinomes de la mamelle débutent d'ordinaire à un âge relativement avancé. Il est rare de les observer au-dessous de 35 ans. C'est entre 45 et 50 ans qu'on les rencontre le plus souvent. Toutes les femmes y sont exposées; peu importe qu'elles soient riches ou pauvres, blondes ou brunes, qu'elles aient eu ou non des enfants. Relativement à l'influence que peuvent avoir les inflanmiationsantérieures de la mamelle, on ne peut rien dire de précis. Pour ce qui est des Iraumatismcs légers, la plupart des auteurs ne voient là qu'une simple coïncidence et, en fait, sur le nombre de femmes qui se sont donné ou ont reçu deS' coups légers au sein, il en est relativement très-peu chez lesquelles ou voie survenir plus tard des carcinomes; par contre, s'il existe une prédisposition soit directe soit indirecte, non pas seulement aux carcinomes, mais aux tumeurs d'une façon générale, on comprend très-bien que la moindre cause d'irritation puisse favoriser le début du processus néoplasique au même titre qu'elle eu accélère ultérieurement la marche.
D'ordinaire, l'affection débute par un petit noyau dur qui, s'il n'est pas le siège de douleurs, peut passer inaperçu jusqu'au moment où il aura atteint un \olunie
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assez considérable pour attirer l'attention des malades. A ce moment, on constate par la palpation une tumeur de la grosseur d'une noix ou même d'un petit œuf de poule qui occupe d'ordinaire les [larties pûriiihéricpies de la glande : elle est dure, élastique et se déplace facilement sur les parties prolondes ; par contre, il est impossible de la séparer des lobules glandulaires voisins avec lesquels elle fait corps. Quant à la peau, elle n'est pas encore adhérente ; toutefois, elle forme souvent un léger méplat à ce niveau. On ne trouve qu'exceptionnellement les ganglions axillaires engorgés à cette période.
Les phénomènes ultérieurs sont très-variables : tantôt la tumeur diminue de volume et s'atrophie, tantôt elle s'accroît régulièrement ou mieux irrégulièrement : dans tous les cas, elle a de la tendance à l'envaliissement et les ganglions se prennent toujours très-rapidement. A son tour, la peau ne tarde pas à devenir manifestement adhérente : peu à peu elle rougit, s'amincit et finit par se rompre; il en résulte des ulcérations plus ou moins considérables, dont les caraclères varient, non-seulement d'une forme à l'autre, mais, pour la même forme, suivant qu'il s'agit de telle ou t^-lle période. Les masses exubérantes, saignant facilement se voient surtout dans les carcinomes mous ; à mesure qu'elles tombent par ulcération ou par gangrène, il s'en forme de nouvelles, de telle sorte que l'aspect champignonnant est ici la règle. Dans les carcinomes durs, on voit bien aussi des fongosités ; mais elles n'offrent jamais un développement aussi considérable; ce n'est qu'au début ou seulement de loin en loin. D'ordinaire, l'ulcération a une forme irrégulière; les bords en sont amincis et le fond, qui est à niveau ou légèrement déprimé, laisse suinter une matière grisâtre ou gris rougeâtre, exhalant une odeur infecte. Dans le carcinome alropliique, les bords sont tellement renversés en dedans que souvent on n'aperçoit pas d'ulcération; on voit seulement une dépression, dans laquelle s'engage la peau adossée à ellemême et offrant deux ou trois plis qui irradient en dehors.
Pendant que ces phénomènes se passent à la superficie, il est rare que la tumeur ne contracte pas des adhérences avec les parties profondes; et de même, sur les côtés, on peut trouver des masses ou dos traînées de nouvelle formation. Jlais déjà la santé générale a éprouvé de profondes modifications. Sous l'influence de la sécrétion ichoreuse, des héraorrhagies répétées, des douleurs continuelles, les malades perdent rapidement leurs forces ; elles n'ont plus d'appétit, elles ne dorment plus ; puis, elles se mettent au lit : les forces vont toujours en diminuant, la maigreur et l'anémie se prononcent davantage ; enfin, surviennent tous les signes de }a cachexie cancéreuse.
Au lieu de rencontrer au début une seule tumeur, on voit souvent en même temps plusieurs noyaux isolés; bien que plusieurs d'entre eux finissent par se réunir, comme il s'en développe toujours de nouveaux à la périphérie, on a affaire à une forme clinique distincte (squirrhe disséminé de Velpeau). Parfois, toute la glande est prise en même temps (squirrhe en masse de Velpeau). L'adhérence aux parties profondes se remarque toujours ici de très-bonne heure.
11 est une autre forme dans laquelle la glande est également prise en masse; mais, au lieu d'augmenter de volume, elle se ratatine, prend une consistance pierreuse et adhère très-promptement au thorax. Pendant que ces phénomènes se passent dans la profondeur, la peau s'épaissit et devient le siège d'un grand nombre de nodosités; celles-ci ne sont pas seulement localisées à la région, elles s'étendent très-rapidement à la périphérie, souvent même les deux mamelles sont envahies à là fois et alors on observe de larges plaques indurées offrant une cool-
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ration brunâtre ou brun rougoM.re qui recouvrent toute la partie antérieure du thorax (squirrhe en cuirasse de Velpeau). Ces phénomènes se succèdent toujours avec beaucoup de rapidité; des que les nodosités de la peau commencent à être un peu conflueutes, il survient de la gêne de la respiration, les malades ressenteutdes douleurs atroces et la mort arrive au milieu des angoisses les plus cruelles. On a remarqué que cette forme survenait particulièrement chez les femmes âgées de 35 à 40 ans. D'une manière générale, il est permis de dire que, moins la femme est âgée, plus la forme de carcinome est grave : ainsi , le carcinome encéplmloïde ,'3e montre d'habitude au-dessous de 40 à 45 ans. A partir de 60 ans, on ne rencontre plus guère que le carcinome atrophiquc. Dans la première forme, les malades succombent très-vite à la généralisation ; dans la seconde, il n'est pasrar" de les voir mourir d'une affection complètement étrangère.
Le squirrhe commun tient le milieu ; c'est dans cette forme qu'il est surtout donné de suivre pas à pas l'envahissement des différents organes. Très -fréquemment, avant d'accuser aucun symptôme soit du côté de la poitrine soit du côté de l'abdomen, les malades se plaignent de douleurs vagues dans la moitié inférieure de la colonne vertébrale et particulièrement au niveau de la région lombaire. Un peu plus tard, ces douleurs, qui tout d'abord ne se montraient qu'à des intervalles éloignés, deviennent plus intenses, plus rapprochées; elles irradient tantôt dans un seul des membres inférieurs, tantôt dans les deux à la fois. Enfin il survient de la paraplégie. Tout d'abord, on constate de la flaccidité, puis de la contracture; mais, ce qui jjrlme tous les autres symptômes, ce soutles douleurs ; aussi; doit-on conserver l'éjiithète de douloureuse que M. Charcot a proposée pour désigner cette espèce de paraplégie.
Lorsqu'il existe des symptômes permettant de soupçonner la généralisation, les phénomènes précédents perdent naturellement une partie de leur importance; dans le cas contraire, on comprend toute la portée qu'ils peuvent avoir au double point de vue du pronostic et du traitement.
Gommes. Dans son Uvre sur la syphilis, M. Lancereaux admet deux formes distinctes de lésions syphilitiques des glandes mammaires ; l'une diffuse (mastite syphilitique), l'autre circonscrite (mastite gommeuse). A l'appui de cette manière de voir, il rapporte un certain nombre d'observations dont la valeur nous paraît très-relative; en ce qui concerne la mastite syphilitique notamment, il cite deux cas du docteur Ambrosoli {Gazetta medica lomhardia, n" 36, 1864), qui ne sont rien moins que probants : il s'agit, en effet, de deux jeunes fdles, l'une de 19 ans, l'autre de 24 ans, qui toutes les deux présentèrent, peu de temps après la disparition d'un exanthème syphilitique, une tuméiaction diffuse, ferme, légèrement douloureuse, sans changement de coloration à la peau. 11 existait simultanément des ganglions durs dans l'aisselle. L'iodure de potassium ( 180 et 200 grammes) aurait fait disparaître ces accidents sans qu'd en restât la moindre trace. M. Lancereaux ajoute qu'il aurait vu un fait tout à fait semblable {Traité historique et pratique de la sypliilis. Paris, 1866, p. 225). Les symptômes précédents semblent se rapporter à une congestion plus ou moins vive de la mamelle qui, vuj'àgedes malades, pouvait très-bien être çn rapport avec des troubles menstruels ; mais, même en admettant qu'il existât une mastite véritable, on ne serait pas autorisé à admettre davantage qu'il eût là rien de spécifique. On sait combien sont fréquentes les intlammations parenchymateuses à la suite des lésions de la peau de la mamelle et particulièrement du mamelon et de l'aréole. A vrai dire, ou ne mentionne pas si l'éruption cutanée portait sur !à région. Quoi
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qu'il en soit de pareils faits nous paraissent insuffisants et, jusqu'à plus ample informé, nciis nous refusons à admettre l'existence d'une mastite syphilitique. La présence de ganglions fermes et durs, d'une part ; la guérison à la suite de l'administration de l'iodure de potassium, d'autre part, tels sont les seuls phénomènes qui ont jusqu'à un certain point de la valeur. Toutefois, si les malades venaient d'avoir des éruptions cutanées (sur le tronc probablement), il n'y a rien d'étonnant à ce que les ganglions axillaires fussent engorgés, et, ce qui pourrait étonner précisément, c'est qu'on rencontrât un pareil engorgement sans
i rougeur de la peau de la mamelle, attendu que la mastito interstitielle à marche lente s'accompagne très-rarement d'engorgement ganglionnaire. Pour ce qui est
I du fait de la guérison à la suite de l'administration de l'iodure de potassium, il ne prouve absolument rien. En effet, les symptômes en question auraient pu très-bien disparaître spontanément. Du reste, on voit tous les jours de ces engorgements de la mamelle s'amender ou disparaître complètement sous l'influence de l'iodure de potassium, et pourtant la syphilis n'est nullement eu cause.
En ce qui concerne la mastite gommeuse, nous nous conlenterons de faire remarquer que cette dénomination n'a aucune raison d'êlre. Les faits de MM. Verneuii, Maisonneuve, Richet, etc., prouvent qu'on peut rencontrer des gommes ou tumeurs gomraeuses dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans la peau de la mamelle, absolument comme partout ailleurs ; mais ils n'autorisent nullement à admettre l'existence d'une mastite gommeuse. Si l'on adoptait une pareille dénomination, il n'y aurait pas de raison pour ne pas admettre également l'existence d'une mastite carcinomateuse, sarcomateuse, etc.
Myomes. En présence de la couche musculaire relativement épaisse qui se trouve au niveau de l'aréole et surtout du mamelon, on s'étonne que les myomes de cette région ne soient pas plus fréquents. La plupart des observations qui ont été publiées se rapportent à des cas de tumeurs érectiles avec développement musculaire considérable. M. Virchow [die Krankkaften Gescinvûlste, 111 B., erste Hâft, S. 125) insiste sur la fréquence de cette combinaison des éléments vasculaires et musculaires, de sorte qu'on est souvent très-embarrassé pour dire s'il s'agit d'une tumeur érectile ou d'un myome télangiectasique ; nous ne connaissons ]ias un seul fait de myome avéré de la mamelle.
Angiomes. A propos des angiomes glandulaires, M. Virchow rapporte une observation d'Image, dans laquelle il est question d'une jeune fille de 21 ans, qui, deux ans auparavant, avait remarqué une tache rougeàtre au niveau de l'aréole de l'une de ses mamelles, qui était de temps en temps le siège de douleurs. Peu à peu l'organe augmenta de volume; à la fin, celui-ci était très-considérable. Après l'amputation, on trouva que les veines étaient très-développées,
•particulièrement la veine mammaire; elle offrait des dilatations ampuUaires. Dans les ampoules, il existait des productions valvulaires ; et, au niveau des parties rétrécies, les parois étaient très-épaisses. Ces veines communiquaient avec des espaces creux qui traversaient toute la mamelle. D'après le même auteur, Conrad Langenbeck aurait déjà antérieurement observé deux cas semblables sur des jeunes filles âgées de 18 à 20 ans. La glande, qui était augmentée de volume, ressemblait à un goitre vasculaire; elle était tiaversée dans tous les sens par des artères et des veines dilatées {Loc. cit., S. 369).
Nous ne ferons que rappeler la fréquence du développement musculaire dans les tumeure érectiles superficielles qui occupent l'aréole et le mamelon.
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Pour ce qui est des carcinomes, sarcomes, myxomes, etc., télaiigiectasiqiies, nous croyons inutile d'insister ; on devra seulement se souvenir qu'au point de vue du pronostic, Tliyperplasie vasculaire, fût-elle très-considérable, ne joi:( qu'un rôle accessoire, en ce qui concerne la nature de la production morbide.
Névromes. Sous ce titre, on a décrit des tumeurs très-différentes comme nature, mais présentant toutes pour caractère d'être plus ou moins douloureuses. Or, lorsqu'il s'agit de fibromes, de myxomes, de sarcomes ou de carcinomes, conme on ne rencontre plus de traces de fibres nerveuses dans leur intérieur (à la péri[jhérie, on trouve bien des tubes nerveux plus ou moins atrophiés ; mais, au centre, la gaine médullaire et le cylinder-a.\is ont disparu, et la gaine schwannienne finit par se confondre avec le tissu néoplasique), il ne saurait être question de névromes véritables. Ce sont tout au plus de faux névromes. Par contre, il existe une catégorie de petites tumeurs regardées par les uns <;omme de vrais névromes, par les autres comme de faux névromes, suivant qu'gii prenait pour point de repère les caractères physiologiques ou la nature même du tissu, et dans lesquelles on n'a trouvé jusqu'ici que du tissu fibreux sous ditférentes formes (tumeurs fibreuses, fibro-nucléaires). Elles dépassent rarement le volume d'un petit pois, et siègent presque toujours dans le tissu cellulaire sous-cutané. Elles se font encore remarquer par leur dureté et leur peu de tendance à l'ulcération. Enfin, elles donnent lieu à des douleurs excessivement vives, offrant d'ordinaire le caractère névralgique. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'examiner de semblables tumeurs; mais, soit qu'elles ne continssent pas de tubes nerveux, soit que nous ne fussions pas à même de les mettre en évidence, nous restâmes persuadé qu'il ne s'agissait pas de névromes véritables. Dans ces derniers temps, nous avons pu, à l'aide de l'imprégnation avec le chlorure d'or, nous convaincre (dans deux circonstances, notamment) qu'elles contenaient une quantité innombrable de tubes de Remak, et, par suite, que nous nous trouvions en présence non de fibromes, mais bien de névromes véritables non médullaires. 11 serait peut-être prématuré de dire qu'il doit toujours en être ainsi ; cependant, nous sommes très-disposés à l'admettre. L'examen d'un plus grand nombre de tumeurs peut seul permettre de vider cette question.
Il est des cas où, en l'absence de lésions anatomiques, les mamelles sont également le siège de douleurs très-vives, oflrant d'ordinaire un caractère intermittent et irradiant vers le cou, l'épaule, le bras, voire même la hanche, soit d'un seul côté, soit des deux côtés à la fois. C'est ce qu'on décrit généralement sous le nom de névralgies de la mamelle. Depuis Valleix, la plupart des auteurs admettent qu'il s'agit là de névralgies intercostales; cependant, on a fait observer avec raison que les points de repère indiques par ce médecin manquaient le plus souvent. Ce n'est pas une raison, croyons-nous, pour mettre quand même le point de départ de Ces douleurs dans la mamelle. En compulsant les observations qui ont été publiées, on peut, en effet, se convaincre que ces prétendues névralgies de la mamelle se voient presque exclusivement chez les jeunes filles nerveuses, mal réglées, et chez les femmes de 40 à 50 ans. 11 semble, dès lors, très-naturel de })lacer ailleurs que dans la mamelle le siège de ces névralgies. Ce qui viendrait encore confirmer cette manière de voir, c'est, d'une part, l'insuccès presque constant des préparations narcotiques employées localement; et, d'autre part, la persistance de ces douleurs après l'amputation de la mamelle. Par contre, sous l'hifluence de conditions hygiéniques ou autres meilleures, et passé un certain âge, on a vu ces douleurs disparaître comme par enchantement.
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Voilà tout ce que nous avions à dire ici des maladies de la mamelle. Un chapitre spécial est consacré plus loin aux maladies corrélatives à l'état de lactation. Affections he la mamelle chez l'homme. Le peu de développement et l'absence de fonctionnement de la glande mammaire, telles sont les conditions qui rendent si rares, chez l'homme, les alïections de cet organe.
L'eczéma localisé ne s'y rencontre qu'exceptionnellement; les éruptions syphilitiques, ou tenant à la présence de l'acarus scabiei, seraient, toutes choses égales d'ailleurs, plus héquentes.
Pour ce qui est des inflammations plus profondes, elles reconnaissent presque toujours pour cause un traumatisme, et affectent d'ordinaire une marche subaiguë ou chronique.
Quant aux tumeurs, ce sont les athéromes de l'aréole, les cancroïdes, et surtout les carcinomes qui s'y observent le plus souvent.
Tout ce qui a été dit à propos des symptômes et de la marche de ces tumeurs pouvant trouver ici son application , nous ne croyons pas devoir y insister. Thérapeutique et médecine opératoihe. II ne sera naturellement question ici que des tumeurs.
La compression ei l'extirpation sont les seules méthodes qui offrent des particularités inhérentes à la région. Quant à la destruction par la cautérisation en nappe, elle est bien rarement applicable comme méthode curative, au traitement des tumeurs du sein. On ne peut la conseiller que pour des tumeurs ulcérées, anfractueuses, occupant une large surface tout en restant peu épaisses. On peut encore parfois être obligé d'y recourir pour des malades qui refusent l'intervention de l'instrument tranchant; mais, actuellement, l'anesthésie a rendu cette répugnance bien rarement invincible. Du reste, la cautérisation linéaire devrait être préférée alors sans hésitation à la cautérisation en nappe qui ne sera guère employée que comme méthode palliative, dans certains cas de tumeurs inopérables, pour détrnire des fongosités exubérantes, très- volumineuses, saignant abondamment, ou fournissant une suppuration fétide. Le caustique le plus généralement employé est la pâte au chlorure de zinc, caustique facile à manier, possédant une action coagulante précieuse, à l'inverse des caustiques alcalins (potasse, pâte de Vienne) qui, s'ils agissent plus rapidement et provoquent moins de douleur, augmentent les chances d'hémorrliagie.
\° Compression. Cette méthode, régularisée par Samuel Young (1809), a été employée par Récamier contre toutes les tumeurs du sein indistinctement ; aussi, après quelques succès, éprouva-t-il de nombreux revers qui firent rejeter à peu près complètement la compression comme méthode de traitement des tumeurs du sein. Trousseau et Velpeau revinrent les premiers à son emploi pour les inflammations de la mamelle, pour les inflammations chroniques surtout. C'est là, en effet, que la compression donne les meilleurs résultats. M. Broca l'a conseillée comme méthode générale de traitement des adénomes du sein (1851). Mais, dans cette classe des adénomes, M . Broca fait rentrer non-seulement des indurations inflammatoires chroniques, mais aussi des fibromes, et des sarcomes. Or nous savons que les sarcomes peuvent pendant longtemps aficctcr la marche et les caractères cliniques des tumeurs bénignes, pour devenir plus tard iMpidement envahissants, et parfoismème se généraliser. Si, confiant dans la nature bénigne de la tumeur, le chirurgien a trop attendu, il est obligé de faire une opération relativement grave, à cause du volume de la production morbide, et la malade se a bien plus exposée à la récidive; car, à cette période, la tumeur est bien moins nelteaient limitée, la
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zone latente est généralement beaucoup plus étendue qu'à une époque i^approchée du début.
Le rôle de la compression, d'après ces considérations, est singulièrenii :nt restreint : on l'emploiera seulement pour des tumeurs présentant tous les caractères de la bénignité, et encore devra-t-on toujours se tenir en garde et surveillei attentivement la marclie idtérieure de la productiou morbide.
La région mammaire se prête assez bien à l'emploi de la compression, pourvu qu'on procède avec précaution et d'une manière graduelle. La respiration est toujours un peu gênée pendant les premiers jours, ()arce que le bandage entrave les mouvements des côtes ; mais, les malades s'habituent peu à peu à respirer suivant le t}j)e abtlommal.
La compression des tumeurs du sein se fait liabituellement à l'aide d'un bandage circulaire qui comprime la tumeur contre les côtes par l'intermédiaire d'un disque d'agaric. Youug employait des plaques de plomb ou d'étain ; mais, l'agaric, conseillé par Récaniier, est bien préférable.
Chez les femmes maigres, des tours de bande circulaires avec deux bretelles destinées à empèclicr leur déplacement peuvent suffire. Mais, le plus souvent, on est obligé de faire en outre quelques tours de bande obliques, passant sur l'épaule du. côté sain. On protégera soigneusement avec de l'ouate la peau de l'aisselle et on laissera autant que po>sible la mamelle saine au-dessus du bandage. Enfm, on fixera les unes sur les autres les bandes imbriquées, à l'aide d'un grand nombre d'épingles, de manière que le bandage forme un tout sobde.
Les femmes, habituées par l'usage du corset à respirer suivant le type costosupérievu', éprouvent souvent pendant les premiers jours une dyspnée trèsfatigante, surtout dans le décubitus dorsal; ou procédera donc, tout d'abord, avec ménagement pour habituer peu à peu la malade à supporter une compression suftisante.
Le premier bandage se relâche promptement, en général, par suite de la dimimition de la tumeur; aussi, devra-t-on le renouveler fréquemment au début du traitement. La résolution, rapide tout d'abord, devient de plus en plus lente et par suite le bandage peut être ultérieurement laissé plus longtemps en place.
L'ulcération, si elle n'est pas survenue spontanément par suite des progrès de la tumeur, mais par suite d'une irritation locale bien constatée, n'est pas une contre-indication; seulement, on renouvellera le bandage fréquemment pour panser la plaie.
Chez les femmes à mamelles pendantes, on devra suivre le conseil de Velpeau, c'est-à-dire comprimer la tumeur sur un coussin d'agaric interposé entre la mamelle et le thorax. ^
Si la compression n'amène pas, après quelques jours, une diminution sensible du volume de la tumeur, si les douleurs persistent, il faut y renoncer.
Parfois la tumeur diminue au début, pour reprendre ensuite une marche progressive ; dans ces cas, il ne faut pas hésiter, une oj^ération radicale est Indispensable.
Lorsque la tumeur n'est plus opéroble, la compression peut souvent être employée avantageusement, comme moyen palliatif, contre les douleurs, les végétations et les chamjjignons fongueux des tumeurs ulcérées, surtout si ces excroissances sont le siège d'hémorrhagies. Malheureusement elle n'est pas toujours tolérable : mais, on peut l'essayer avant de recourir à des moyens plus énergiques, tels que la cautérisation partielle.
MAMELLES (pathologie). 411
2° Extirpation. C'est la méthode curalive par excellence. Elle peut être faite par divers procédés, dont trois seulement sont applicables d'une manière générale aux tumeurs du sein; ce sont : l'extirpation par l'instrument tranchant et l'extirpation par la cautérisation linéaire galvanique ou potentielle.
L'anse coupante et l'écrasement linéaire ne oeuvent être employés avantageusement que pour des tumeurs bien pédiculisées, formes rares à la région mamnwire. M. Chassaignac a essayé, il est vrai, d'appliquer sa méthode à l'extirpation de toutes les tumeurs du sein; mais, il est obHgé alors de pédiculiser la tumeur, d'inciser le plus souvent la peau avec le bistouri, de fractionner la tumeur, souvent mèm(î de la disséquer au préalable, dans une grande partie de son étendue, pour conserver la peau saine. Enfin, lorsque la tumeur n'est pas parfaitement limitée, mobile, il est à peu près impossible de ne pas laisser 1 quelques prolongements de la production morbide dans la plaie. D'après cela, I on comprend, sans peine , que cette méthode d'extirpation des tumeurs du sein ne soit pas passée dans la pratique.
L'anse coupante galvano-caustique est passible à peu près des mêmes reproches; en outre, son maniement est plus difficile et elle s'expose plus que l'écrasement linéaire aux hémorrhagies consécutives ; il ne peut donc en être question pour le traitement des tumeurs du, sein.
Extirpation avec le bistouri. Pour les tumeurs bénignes, on extirpe la tumeur seule, sans chercher à empiéter sur les tissus sains. Le plus souvent, on . peut les énucléer après avoir fait à la peau une incision simple, droite ou courbe, en respectant la glande en partie ou en totalité.
Si la tumeur est ulcérée, il est évident qu'une incision simple ne peut suffire ; si elle est très-volumineuse, il faut enlever avec elle une partie plus ou moins considérable des téguments qui la recouvrent, pour faciUter la réunion des lèvres de la plaie. Si le mamelon a dû être sacrifié, on conseille généralement, chez les femmes encore jeunes, susceptibles de devenir mères, d'extirper la glande mammaire tout entière; A notre avis, les craintes qui ont motivé ce précepte ne sont nullement fondées.
Si la nature bénigne de la tumeur n'est pas certaine, il ne faut pas hésiter, malgré la mobilité et l'absence d'adhérences avec les parties voisines, à empiéter sur les tissus sains ; si la tumeur est un sarcome, un cancroidc ou un cancer» il faut dépasser largement ses limites, surtout lorsqu'elle n'est pas bien mobile, lorsqu'elle offre des prolongementsou des aJhérences avec les tissus environnants : dans ce dernier cas, lorsqu'on ne va pas bien au delà des limites apparentes du mal, la récidive dans la plaie est presque assurée.
Avant l'opération, on explorera attentivement la région malade pour constater le volume de la tumeur, sa mobilité ou ses adhérences à la peau et aux parties environnantes, l'étendue de ses prolongements ; on examinera l'aisselle pour s'assurer de la présence ou de l'absence de tumeurs ganglionnaires, de leur volume, de la hauteur à laquelle ils remontent.
La malade devra être couchée, le bras écarté du tronc, pour faire sadlir le grand pectoral.
On procède à l'incision cutanée simple dans le cas de tumeurs bénignes superficielles, pouvant s'énucléer facilement ; l'opération n'offre dans ce cas aucune particularité digne d'intérêt.
Lorsque l'incision simple ne doit pas suffire, on fait habituellement une incision
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elliptique parallèle aux fibres du graud pectoral, couime l'a conseillé Pempcrnelle. C'est la meilleure direction à suivre, surtout lorsque la tumeur est volumineuse et profonde (c'est, du reste, dans cette direction que se trouve habituellement le plus grand diamètre de la tumeur). En outre, lorsqu'il y a dans l'aisseile des ganglions altérés, il suffit le plus souvent pour aller à leur recherche de prolonger en haut et en dehors l'incision primitive. Si la limite externe de la tumeur se trouvait trop éloignée de la masse ganghonnaire, il faudrait la découvrir par une incision spéciale isolée de la première.
L'incision cutanée étant laite, un aide saisit la tumeur avec les doigts ou avec une pince do Museux, et la soulève de bas en haut. On commence dans ce sens la dissection de la tumeur, en confiant à un aide le soin d'appliquer un doigt sur chaque vaisseau ouvert et en faisant absterger avec soin la plaie après cliaque coup de bistouri. Lorsqu'on juge que la séparation de la tumeur est suffisante par en bas, on reporte le bistouri au-dessus et on xichève de haut en bas la dissection en faisant constamment agir le tranchant sur les tissus sains. Si rien ne presse, on poursuit attentivement tous les prolongements de la tumeur qu'il est plus facile de bien sentir lorsqu'ils sont encore adhérents à la masse principale.
S'il y a beaucoup de vaisseaux ouverts et si l'on redoute une perte sanguine trop abondante , on se hâte d'enlever la masse principale, on lie les vaisseaux puis on procède avec une attention minutieuse à la recherche des portions altérées qui ont pu échappera l'action de l'instrument. Cette exploration de la plaie doit toujours être faite avec le plus grand soin : si le grand pectoral paraissait, il faudrait largement exciser la partie correspondante; si les prolongements allaient* jusqu'aux côtes, on devrait les ruginer ; on a même conseillé de les réséquer : Mais, on augmenterait singulièrement ainsi les dangers inhérents à Lopéralion sans espoir d'atteindre les limites du mal. Le mieux, dans les cas où on suppose que la dégénérescence a des racines aussi profondes, c'est de ne pas opérer.
La tumeur ayant été enlevée, les artères liées, s'il y a des ganglions altérés, on va à leur recherche soit en prolongeant vers l'aisselle l'incision primitive, soit en pratiquant une incision séparée. Le plus souvent," les tumeurs ganglionnaires siègent sur la face externe du grand dentelé oii on peut les atteindre facilement et sans danger de léser les vaisseaux axillaires, après avoir écarté au préalable le bras du tronc. Si l'altération a atteint les ganglions situés plus haut, jusqu'au-dessous de la clavicule, ou redoublera de précautions, abandonnant complètement le bistouri pour ne se servir que des doigts, à l'aide desquels on cherche à énucléer les masses malades ou au moins à les pédiculiser. Si le pédicule ainsi formé renferme des artères ou des veines volumineuses, on y applique une ligature en masse avant d'y porter le bistouri ou les ciseaux. La veine axillaire a été plusieurs fois ouverte et déchirée dans ce temps de l'opération : la compression, dans ces cas, a presque toujours suffi à arrêter l'hémorrhagie. M. Barrier a fait une fois la ligature latérale qui a réussi.
Si l'opérateur n'a pas un nombre d'aides suffisant pour comprimer les vaisseaux ouverts, il pourra être obligé de lier ces derniers à mesure, ce qui rend l'opération beaucoup plus longue. Le mieux, dans ce cas, est d'avoir à sa disposition de petites pinces à pression continue qui pourront, à la rigueur, être suppléées par de grosses serres-fines, au moyen desquelles on saisira l'extrémité de chaque vaisseau ouvert.
L opération terminée, il faut constater encore que tous les tissus malades ont été complétoment enlevés; puis, on lave la^ilaie avec de l'eau tiède pour s'assurer
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que tous les vaisseaux pouvant donner du sanfj ont été liés ou tordus et ou procède au pansement.
Si la perte de substance de la peau est trop étendue pour qu'on puisse rapprocher les bords, il faudra renoncer à la réunion immédiate. Ou favorisera ultérieurement, lorsque la réaction inflammatoire sera tombée, la formation de la cicatrice en rapprochant les bords do la plaie avec des bandelettes de diachjlon et un bandage a[iproprié.
On devra tenter la réunion immédiate toutes les fois que les bords se rapprocheront facilement et que la plaie sera limitée à la région mammaire, de telle sorte qu'après le pansement il ne reste dans la profondeur aucun diverliculum, aucune cavité oii des liquides jjuissent s'accumuler. La suture enchevillée, qui réunit très-bien le fond de la plaie, remplit parfaitement cette indication. Une condition importante de succès, c'est l'absence de corps étrangers; aussi faut-il, lorsqu'on veut tenter la réunion immédiate, faire très-peu de hgatuves ; la torsion, si elle est suffisante, sera seule employée ; sinon ou se servira pour les ligatures de fils très-fins dont on coupera les deux chefs au ras des nœuds. La plaie élant abstergée avec soin, on procède à la réunion.
Quelques chirurgiens se servent, pour rapprocher les bords, de bandelettes de diachylou. Nous conseillons de préférence la suture enchevillée qui réunit beaucoup mieux le fond de la plaie et remplit ainsi l'indication la plus importante ; en outre, elle est moins irritante que le diacliylon et prédispose moins, par conséquent, à l'érysipèle.
Lorsque la plaie est très-profonde, lorsrpi'on a du fiire un grand nombre de ligatures, il ne l'aut pas tenter la réunion immédiate complète, mais affronter les bords dans les trois quarts de leur étendue à peu près, en laissant dans le point le plus déclive une ouverture qui donne issue aux liquides sécrétés dans les parties profondes et qui laisse passer les fils à ligature. On maintient l'ouverture au moyen d'une mèche cératée et imbibée au besoin d'un liquide hémostatique.
Lorsque l'incision a dû être ]irolongée dans l'aisselle pour l'ablation de ganglions altérés, la réunion immédiate est presrpio impossible, et la tenter serait souvent dangereux : aussi, dans ce cas, on se contente de réunir, au moyen de la suture enchevillée, la partie interne de la plaie là seulement où la réunion des parties profondes peut se faire très-exactement : dans la cavité qui reste béante à la partie externe, on introduit une mèche ou dos boulettes de charpie ; puis on achève le pansement et on applique un bandage modérément serré.
En agissant ainsi, on obtient souvent pour une grande partie de la plaie les bénéfices de la réunion immédiate, tout en évitant les dangers d'une suppuration profonde, qui pourrait donner lieu à un phlegmon diffus.
Accidents. Les accidents pendant l'opération sont rares. Une syncope peut survenir si la malade, très-faible, perd une certaine quantité de sang; mais c'est là un accident que le chirurgien doit prévoir et prévenir comme nous l'avons dit. Nous avons indiqué aussi les précLiutions à prendre pour éviter la lésion des vaisseaux axillaires : si la veine est ouverte, on fera une compression très-exacte ; si on avait lésé l'artère, il faudrait pratiquer immédiatement la ligature au-dessus et au-dessous de la blessure.
L'hémorrhagie après l'opération est très-rare, lorsque les artères ont été recherchées et Uées avec soin. Si elle est peu abondante, la compression suffira, sinon on ouvrira la plaie pour chercher le vaisseau ouvert; ou bien on appliquera, sur le
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point d'où provient le s.qng, des tampons de charpie imyjibés d'un liquide hémostatique (perehlorure de fer plus ou moins étendu d'eau) et ou fera un peu de compression.
Le tétanos survient x-arement après l'extirpation des tumeurs du sein. Velpeau n'en cite que deux cas dans son livre.
Les phlegmons et les décollements du tissu cellulaire se produisent assez souvent à la suite de l'érysipèlc ; dans les autres cas, il est généralement facile de les éviter par des pansements bien faits et une surveillance attentive, nécessaire surtout lorsqu'on a tenté la réunion immédiate.
La pyohémie et la septicémie ne se rencontrent guère que dans les grands hôpitaux et lorsqu'on a été obligé de remonter plus ou moins haut dans l'aisselle.
L'accident le plus tréquent, celui qui compromet le plus souvent le succès de l'opération est l'érysipèle ; il alfecte habituellement la forme ambulante. D'une manière générale, il est plus grave chez les femmes très-grasses et chez les malades faibles, anémiques. Velpeau a observé une forme d'érysipèle grave qu'il a nommé érysipèlc bronzé, à cause de la couleur de la peau envahie. Cet érysipèle est rapidement mortel ; il s'accompagne fréquemment de la lormation de plaques gangreneuses étendues.
Enfin, on observe parfois une pleurésie du côté correspondant, pleurésie qui survient parlois par suite du refroidissement de la poitrine pendant les pansements, d'autres fois par propagation de linflammation delà plaie à la plèvre Lorsque les symptômes de cette affection apparaissent avec un appareil fébrile modéré, à la suite de l'extirpation d'un sarcome ou d'un carcinome volumineux, mal limité, adhérent aux tissus environnants, le chirurgien portera un pronostic très-réservé, car il doit alors soupçonner le développement dans le poumon et sur la plèvre de tumeurs métastatiques.
Résultats immédiats. L'ablation par l'instrument tranchant des tumeurs du sein, faite dans de bonnes conditions hygiéniques, est en somme une opération bénigne, lorsque la plaie reste hmitée à la région mammaire. Su gravité aiigmente lorsque le chirm-gien a dû enlever des tumeurs ganglionnaires volumineuses dans l'aisselle, et elle s'accroît en raison de la profondeur à laquelle il a dû manœuvrer. Mais, môme dans ces conditions, les malades survivent le plus souvent à l'opération et la plaie se cicatrise.
Galvanocaustie. Les tumeurs du sein peuvent être extirpées à l'aide du galvanocautère qui se manie comme le bistouri et dissèque les tissus couche par couche, sous l'œil du chirrn'gion (pour le manuel opératoire, voir l'article Galvanocaustie). Toutefois c'est une méthode qui n'est pas à la portée de tous les chirurgiens cà cause du prix des appareils el des connaissances spéciales nécessaires pour leur maniement. i
Si on emploie un galvanocautère rougi à blanc, la plaie est à peine eschar'itiée et ne diffère guère de la plaie qui succède à l'action de l'instrument tranchant, aussi peut-on l'explorer facilement et suivre les pi^olongements de la tumeur : mais, alors l'hémostase est incomplète sinon nulle et il faut reporter le cautère chauffé au rouge sur les orifices artériels béants. En outre, la plaie se trouve à peu près dans les conditions d'une plaie par instrument tranchant , sauf la possibilité de la réunion immédiate. Lorsqu'on s'est servi d'un galvanocautère simplement rouge, la plaie ne saigne pas ; elle est recouverte d'une eschare d'un millimètre d'épaisseur environ qui constitue un véritable pansement par occlusion, soustrait la plaie aux inlluences extérieures et s'oppose par conséquent d'une
MAMliILLES (pathologie). 4l5
manière généralement efficace au dévoloppemeut des érysipèles et de l'infectioii jinrulente. Ce n'est pas tout; la cautérisation galvanique est très-superficielle, le cautère ne rayonne pas dans les parties adjacentes, et n'y provoque pas la réaction souvent si grave qui suit les brûlures étendues. Ces avantages sont compensés pai la difficulté qu'on éprouve pour explorer la plaie et s'assurer qu il ne reste pas de prolongements de la tumeur ; de plus, on est forcé de renoncer à la réunion immédiate et enfin cette méthode n'est applicable qu'aux tumeurs bien limitées, sans envahissement des ganglions axiliaires.
'Cautérisation linéaire. Cette méthode a été conseillée par Girouard de Chartres qui s'en servit tout d'abord pour l'extirpation des tumeurs du sein. Il employait d'abord un instrument formé de deux arcs métalliques qui étreignaient la tumeur à sa base; ces arcs étaient creusés d'une rainure pour recevoir le caustique; Lorsque la peau était détruite, il renouvelait le caustique et rapprochait les deux arcs, jusqu'à ce que la base de la tumeur fût entièrement divisée.
M. Girouard simplifia bientôt son procédé, en sup)irimant la compression. Il entourait la base de la tumeur d'un collier étroit de pâte de Vienne, pour détruire la peau. L'eschare produite, il l'incisait, et introduisait au fond de cette rainure de petites lanières de pâte de chlorure de zinc. La rainure, chaque jour plus profonde , recevait de nouvelles lanières de caustique et des tumeurs volumineuses se détachaient ainsi en quelques jours sans écoulement de sang. Pour les cas où la tumeur a des prolongements, M. Girouard a conseillé et mis en pratique le procédé suivant: la peau et le tissu cellulaire sous-cutané étant escharifiés et incisés, on fouille au fond de l'eschare avec une sonde cannelée qu'on glisse sous la tumeur; puis, dans le trajet ainsi creusé, on enfonce de petites flèches de pâte au chlorure de zinc. On en applique autant que la sensibilité de la malade le permet et on renouvelle cette opération deux fois par jour. La tumeur setlécolle bientôt et alors, en poursuivant le décollement, on rencontre les irradiations cancéreuses qui se révèlent par leur consistance et surtout par leur résistance au caustique. Lorsqu'on tombe sur une de ces irradiations, on reconnaît, à l'aide d'une légère traction sur la tumeur, dans quel sens et à quelle profondeur elle se porte, on creuse tout autour le tissu cellulaire avec la sonde cannelée et on y enfonce des flèches jusqu'au point oii l'irradiation s'arrête. Tant que l'eschare reste dure et se tend par la traction, il faut porter le caustique plus loin.
M. Maisonneuve enfonce directement sous la base de la tumeur des flèches de chlorure de zinc, au moyen de ponctions faites avec un bistouri aigu. Ce procédé est d'une exécution très-prompte, mais il est très-douloureux, car c'est le chlorure de zinc qui détruit la peau : or l'action du chlorure de zinc est lente et la cautérisation de la peau jiar cet agent s'accompagne souvent de douleurs atroces. Aussi, sous ce rapport, le procédé de M. Girouard, escharifiant la peau en dix ou quinze minutes au moyen de la pâte de Vienne qui ne provoque qu'une douleur modérée est bien préférable. Quant aux parties profondes, leur cautérisation par le chlorure de zinc n'est pas extrêmement douloureuse.
En outre, M. Girouard suit l'action de son caustique, il ne risque pas de s'égarer. M. Maisonneuve, employant son procédé, a vu une flèche perforer la
Une malade de M. Bauchet, opérée de même, mourut au bout de huit jours avec une large perforation de la plèvre par une flèche caustique (Broca, Traité des tumeurs).
Dans le cas de tumeurs volumineuses le procédé de M. Girouard donne lieu
41c MAMELLES (pathologie).
à des plaies très-étendues dont la cicatrisation doit être surveillée avec soin. On doit autant que possible la diriger de telle sorte que la plaie soit recouverte à peuprès complélenient par la peau de l'abdonieii : si la peau de la région sousclaviculaire est allirée en bas par la ibrniatiou de la cicatrice, il est évident, en effet que la peau du cou subira une tension plus ou moins forte qu'il faut éviter. Pour cela, M. Girouard cherche à faire adliérer la peau aux parties sous jacentes au niveau ou un peu :^u-dessous de la clavicule. Il emploie à cet effet la cautérisation linéaire a\ecla pâte de Vienne, cautérisation qu'il pratique au moment de la chute de l'eschare. Ce moyeu est ingénieux mais les laits manquent pour juger de sa valeur pratique.
Du reste, quel que soit le procédé mis en usage, l'extirpation des tumeurs du sein par la cautérisation linéaire est une opération longue et douloureuse, inapplicable lorsqu'il existe des ganglions altérés dans l'aisselle. .
Choix de la méthode d'extirpation. Malgré les efforts faits depuis quelques années pour remplacer le bistouri par les caustiques dans le traitement curalif des tumeurs, l'extirpation par l'instrument tranchant est restée la méthode )a plus généralement applicable à l'ablation des tumeurs du sein.
On lui a reproché des accidents graves que la méthode galvanocaustique et la cautérisation linéaire évitent habituellejiient.
L'instrument tranchant exiiose, en effet, à une réaction inflammatoire plus vive lorsqu'on n'obtient pas la réunion immédiate ; la plaie exige des pansements et des soins minutieux. Après l'extirpation par la cautérisation linéaire, la malade n'est pas condamnée au repos et peut reprendre à peu près son genre de vie luibituel. L'extirpation par la galvanocauslie provoque également une réaction en général très-modérée. Enfin, et c'est là l'objection capitale, la méthode sanglante expose beaucoup plus à l'érysipèle ; mais la cautérisation, quoi qu'aient dit ses partisans, n'en met pas complètement à l'abri.
Quant à l'infection purulente, elle est rare à la suite de l'extirpation des tumeurs du sein par le bistouri ; elle ne survient guère qu'après l'ablation de masses ganglionaaires volumineuses de l'aisselle : or, dans ces cas, le bistouri peut seul être employé. La cautérisation linéaire n'est pas applicable et le couteau galvanocaustique n'est pas assez facile à manier pour qu'un chirurgien prudent le conduise sur les vaisseaux axillaires.
Tels sont les inconvénients réels de la méthode sanglante apphquée aux tumeurs du sein.
Mais ces inconvénients, sauf dans certains cas particuliers sur lesquels nous reviendrons, sont compensés par de nombreux avantages.
1° L'extirpation se fait sans douleurs, grâce au sommeil anesthésique, tandis que la cautérisation potentielle est accompagnée de douleurs vives et prolongées.' La galvanocauslie, vu la rapidité de son action, offre les mêmes avantages que le bistouri.
2" Avec le bistouri, on enlève toutes les parties malades, en ménageant complètement les parties saines, de telle sorte que si la peau n'est pas ulcérée ou altérée dans une trop grande étendue, on yiourra rapprocher après l'opération les bords de la plaie et obtenir, sinon la réunion immédiate conqilète, du moins une cicatrice étroite presque linéaire. Avec la galvanocaustie on peut, il est vrai, ménager les tissus sains, mais la réunion immédiate est impossible. De plus, on n'est pas aussi sur d'enlever tous les tissus malades lorsque la tumeur a des prolongements et des adhérences. La cautérisation potentielle détruit inutilement
MAMELLKS (pathologie). 417
les lissus situés dans une grande étendue, la plaie qui succède à son action est très-large, la cicatrisation se fait lentement et la rétraction de la cicatrice peut avoir des inconvénients sérieux. En outre, aussi bien que la galvanocaustie, plus souvent même peut-être, la cautérisation peot laisser échapper, malgré l'attention la plus minutieuse, quelques prolongemenis de la tumeur.
L'instrument trandiant devra donc être employé de préférence non-seulement dans les cas de tumeurs bénignes ou peu étendues, lorsqu'on pourra tenter avec <|uelques chances de succès la réunion immédiate, mais aussi lorsque Ja tumeur présentera des prolongements mal limités, des adhérences un |!eu étendues; car, ce que le chirurgien doit rechercher avant tout, c'est l'extirpation complète du mal.
Sauf les cas où il existe des prolongements et des adhérences , ce sont malheureusement les plus fréquents, le couteau galvanocaustique ou la cautérisation linéaire seront préférables à l'instrument tranchant toutes les fois que la peau sera largement ulcérée ou envahie par la production morbide dans une étendue telle que le rapprochement des bords de la plaie serait impossible après l'extirpation complète.
Résultats définitifs. Les résultats définitifs varient surtout avec la nature de la tumeur extirpée :
Si la tumeur est de nature bénigne (lipomes, libromes, myxomes, etc ), la guérison est radicale.
Quant aux sarcomes, leur extirpation amène encore le plus souvent une guérison complète, lorsqu'elle est pratiquée à une époque rapprochée du début de la tumeur, et que celle-ci est bien limitée, libre d'adhérences avec les parties environnantes. Dans le cas contraire, les i-écidives sont assez fréquentes car alors la zone latente de développement de la tumeur est souvent très-étendue, et il est impossible au chirurgien de s'assurer de ses limites. La tumeur récidivéc apparaît souvent longtemps après l'extirpation de la tumeur primitive. Elle peut rester longtemps inaperçue à cause de son petit volume et de son accroissement très-lent au début, puis tout à coup plus rapide; aussi la considère-t-on souvent comme une véritable repullulation. Parfois, au moment de l'extirpation, il exisie dans le même sein des tumeurs sarcomateuses multiples; dans ce cas, la récidive peut s'expliquer par le développeuient d'une tumeur isolée qui existait déjà, mais n'avait pas été reconnue au moment de l'opération.
Quelle que soit d'ailleurs la cause de la récidive, les tumeurs récidivées peuvent être enlevées, et il arrive parfois qu'après la troisième ou la quatrième extirpation, faite en dépassant très-largement les limites du mal, on obtient une guérison durable.
Il arrive parfois qu'on observe la métastase quelque temps après l'ablation d'un sarcome chez une malade dont la santé générale ne laisse rien à désirer, et mabré l'absence complète d'engorgements ganglionnaires. Malheureusement nous n'avons aucun signe qui puisse la nous faire soupçonner et il n'existe pas d'époque déterminée pour l'apparition de cet accident.
A la suite de l'extirpation des tumeurs décrites sous le uom d'hétéradénomes, tumeurs que M. Virchow a rangées parmi les cancroïdes, la récidive est fréquente. Ces tumeurs offrent, du reste, au point de vue des résultats définitifs, une grande analogie avec les carcinomes.
L'ablation des carcinomes donne d'assez tristes résultats ; et, depuis que le cancer a été nettement séparé des diverses formes de sarcomes qu'on avait long- DICT. £NC. 2' s. IV. 27
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temps confondues avec lui, on ne connaît pas d'observations bien concluantes de guérison radicale d'un cancer de la mamelle.
Quelle que soit la période du développement de la tumeur à laquelle on ait pratiqué l'extirpation, la tumeur se reproduit presque fatalement, soit qu'il v ait récidive par continuation, soit qu'il y ait véritable repullulation. Enfin, si la malade ne succombe pas aux progrès de l'affection locale, l'infection cancéreuse et la généralisation viennent clore la scène. La lécidive se fait presque toujours sur place, soit dans les environs du siège de la tumeur primitive, soit dans. les ganglions axillaires et sous-claviculaires.
L'extirpation n'empêche donc pas la terminaison fatale ; mais, elle la retarde le plus souvent presque toujours même lorsqu'on la pratique de bonne heure eit empiétant largement sur les tissus sains.
D'une manière générale, la tumeur enlevée récidive d'autant plus vite que sa marche était primitivement plus rapide, plus largement envahissante. Malgré le petit volume et la mobilité de la tumeur, si les ganglions axillaires ont été envahis à une époque rapprochée du début, on doit s'attendre à une récidive rapide, à marche rapidement envahissante. Néanmoins l'opération, faite tout à fait au début, paraît retarder la terminaison fatale.
Les carcinomes durs, à trame fibreuse serrée, à marche très-lente, n'envahissant les ganglions axillaires qu'à une période avancée de leur développement, présentent, après l'extirpation, une marche complètement différente. Si la tumeur a été totalement enlevée, la récidive se fait souvent après un temps assez long, parfois même il s'écoule plusieurs années, pendant lesquelles la malade est débariassée des douleurs, de la gêne et de l'inquiétude morale qui la tourmentaient. Lorsque la récidive a lieu, on peut, par une seconde opération, rendre encore une lois la santé à la malade ; mais les récidives ultérieures se rapprochent habituellement de plus en plus et la production morbide affecte à chaque réapparition une marche plus envahissante qui rend enfin l'intervention chirurgicale impossible ou au moins très-difficile et dangereuse.
Léon Tripier.
Maladies des mamelles dans leur rapport avec la lactation et l'allaitement. Comme étude complémentaire de la pathologie des mamelles, nous examinerons successivement, en nous plaçant plus particulièrement à un point de vue pratique :
1" Quelles contre-indications à l'allaitement peuvent naître des maladies des mamelles ;
2" Quelles sont les maladies des mamelles qui se rattachent plus directement à l'influence de l'allaitement considéré comme cause déterminante ou occasionnelle.
I. L'étude des conditions organiques normales favorables à l'allaitement n'est pas toujours facile; elle ne fournit pas, malgré une observation attentive, les résultats pratiques sur lesquels il est important de se baser pour obtenir les conditions organiques nécessaires au développement d'un nourrisson; celui-ci, avec une vitalité exprimée et soutenue par une très-bonne conformation, représente un coefficient actif qui peut fournir un apport considérable, souvent inattendu, à l'accomplissement de l'œuvre désirable de sa nutrition; tandis qu'un enfant débile, mal constitué ou mal conformé, ï-oiiffriia jusqu'à languir et à mourir d'inanition en présence de l'appareil lactifcre le mieux conlonné et le plus aboii-
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damment fourni. Il est nécessuire de tenir compte de cette donnée, qui semble étrangère au problème, pour arriver à une solution souvent difficile, et que dans beaucoup de cas le temps seul permet de réaliser complètement. En passant successivement en revue les principales malformations et maladies des mamelles et \ du mnmelon, pour en déduire des conséquences relatives à la sécrétion et à 1 l'excrétion du lait considéré comme aliment du nouveau-né, nous ne nous dissi- \ muions pas (ju'une partie de ces données est essentiellement obscure, incomplète (et très-aléatoire dans Tespoir de succès qu'elle renferme, et que nous aurons plutôt jiréparé qu'obtenu la solution du problème.
a. Absence et formation rudimentaire des seins. Les arrêts de développement des glandes mammaires coïncident presque toujours, portées à un degré extrême, avec l'absence ou la malformation des organes génitauv internes et externes, par conséquent la stérilité, qui en est la conséquence ordinaire, enlève l'occasion d'apprécier la puissance sécrétoire ou même la possibilité de sécrétion dans des organes absents ou considérablement ai-rèlés dans leur développement. Les cas où le-; mamelles font complètement défaut, déjà très-rares, coïncident le plus souvent avec des arrêts de formation très-caractérisés, du sternum, des côtes et des muscles pectorauv, se rattachant à un ordre de monstruosités trop considérables pour que le sujet qui eu est affecté paisse arriver à la période d'évolutii) 1 pubère des organes génitaux. Le développement incomplet des mamelles, ordinairement lié au même défaut des organes génitaux, héréditaire dans quelques familles, coïncidant avec un développement généralement arrêté, ou avec des arfcclious constitutionnelles diathésiques, ou produit par l'usage prématuré etabusif des corsets (ce qui est plus rare aujourd'hui, il faut en convenir), amène nécessairement une réduction, si ci* n'est une insuffisance absolue dans la sécrétion lactée.
Soupçonnée avant la grossesse, cette organisation au-dessous du type normal peut être confirmée pendant la gest£»tion chez une femme d'ailleurs bien constituée, par un examen répété à différentes époques, sans qu'on puisse affirmer toujours d'avance jusqu'à quel point ce faible développement des mamelles aura sur leurs fonctions une influence décisive. II faut voir l'organe sécréteur à l'œuvre, observer comment il se comporte au moment de la fluxion laiteuse, et suivre pas à pas, mais avec une attention soutenue, les progrès de l'enfant, en les évaluant surtout par la méthode de;5 pesées faites à certains intervalles.
Le mamelon peut manquer originairement ou être développé d'une manière insuffisante. A l'absence complète il n'y a pas de remède à opposer; trop court, il peut être avantageusement modifié, allongé par la succion d'un enfant plus fort, par l'emploi des ventouses ou suppléé par l'usage des mamelons artificiels. On sera donc moins absolu en portant iin jugement dans ce dernier cas, tandis que s'il y a absence complète, il ne faut pas oublier qu'on ferait en vain exercer les efforts les plus énergiques et Us plus persévérants par un enfant assea développé, ou par un jeune chien, comme on l'a conseillé et fait pratiquer quelquefois, au point d'amener une inflamuiation de la glande elle-même ; celle-ci, tout en sécrétiint la quantité de laii nécessaire à la nourriture d'un enfant, ne pourra la lui fournir dans des conditions de préhension et de déglutition convenables, il faudra d'avance renoncer à l'allaitement.
b. Dans les cas de polymaslie, assez rares en Europe, plus fréquents aux Antilles, la masse glandulaire en se divisant et se subdivisant perd plutôt qu'elle ne gagne dans ses propriétés sécrétantes ; «'lie doit par ceM même inspirer peu de
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confiance dans le succès ou la facilité de l'allaitement. On ss tromperait singulièrement, et en pure perte, en présentant à renfant comme un véritable man.ielon un de ces appendices ou tubercules placés, comme on en a vu des exemples, sur une tumeur plus ou moins mammaire ; cette erreur, plusieurs fois commise, pourra se reprodinrc encore si on ne se défend pas suffisamment contre les apparences , sources d'erreurs quelquefois inévitables , tant qu'on , n'aura pas obtenu sur ces points d'engorgements disséminés , qui appar- ' tiennent bien plus par leur siège et leur origine à la famille des glandes sébacées, plus ou moins hypertrophiées et altérées, des notions histologiques qu'une étude micrographique attentive peut seule fournir.
c. Dans \ atrophie des mamelles qui est tantôt la conséquence d'une affection de ces organes, tantôt la suite de Vinvolution sénile de l'ajipareil génital inférieur et extérieur, la sécrétion lactée est léellement insuffisante, si elle n'est pas complètement nulle. On doit se prémunir d'autant plus contre lés cliances d'erreurs en pareil cas, que les seins ne dimiiment jias toujours dans leur volume apprirent par le fait de l'alrophie de leur tissu glandulaire, s'ils participent au développement graisseux général qu'on observe chez un bon nombre de femmes au moment de la ménopause. Bien qu'ils présentent alors une masse considérable, le tissu glandulaire n'y tient qu'une place restreinte, et reste non-seulement au point de vue de la masse, mais sous le rapport de l'organisation intime, delà véritable structure glandulaire, du nombre des acini, complètement en défaut.
d. L'hypertrophie des seins, quoiqu'on apparence plus avantageuse que Yatrophie, pour l'allaitement, ne constitue pas, en réalité, un avantage sur lequel il faille compter pour en espérer, et, à plus forte raison, en assurer le succès. Cette hypertrophie, d'ailleurs, coïncide assez souvent avec la stérilité; ou elle se développe à l'époque de la puberté, ce qui est plus rare, ou elle vient, au contraire, plus souvent, aux approches de la ménopause, c'est-à-dire à une époque où la conception et la grossesse sont tout naturellement plus exceptionnelles. La grossesse, d'adieurs, lorsqu'elle coïncide avec cette maladie, souvent très-douloureuse, ne suit pas toujours régulièrement sa marche naturelle, elle se termine par un avortement au troisième mois ou un peu plus tard ; dès lors, la question d'allaitement ne doit préoccuper que très-secondairement l'accoucheur.
Veit cite, d'après Jordens, un cas dans lequel la pression exercée sur l'hypogastre par les seins hypertrophiés, causa l'avortement. 11 ne considère pas l'hypertrophie générale comme un obstacle à la conception et nous sommes de cet avis, la stérilité qui souvent l'accompagne vient plutôt des affections des organes génitaux qu'on observe assez ordinairement avec elle. Les fibromes de la mamelle {hyperplasie conjonctive partielle), qui affectent le tissu conjonctif interstitiel comprimant les acini, doivent, en amenant ou favorisant leur atrophie, rendre la sécrétion lactée insuffisante, s'ils ne la détruisent pas complètement; ceci est à considérer dans l'appréciation des divers éléments anatomiques qui constituent l'hypertrophie des mamelles.
L'aménorrhée concomitante ou consécutive est, du reste, presque toujours, l'obstacle à une grossesse qui pourrait devenir elle-même une sérieuse complication .
e. L'hypertrophie (adénome) glandulaire partielle, qu'on rencontre le plus souvent chez des femmes non mariées et stériles, n'est pas rare non plus chez des jeunes filles qui, plus tard, peuvent devenir mères, sans être pour elles un obstacle à l'allaitement. J'ai vu plusieurs fois l'accomplissement régulier de la
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fonction C'ire suivi d'un retour complet des points hypertropliiés à l'état normal, du moins d'un arrêt très-prononcé dans leur développement pathologique. C'est, du reste, une question qui peut être posée au médecin ou à l'accoucheur, que de savoir si une jeune fdle, présentant plusieurs points d'hypertrophie glandulaire du sein, peut être mariée sans inconvénient ou sans danger ; pour moi, je n'hésite pas à dire qu'on doit, sauf d'autres motifs graves, répondr.: par l'alfirmativc. Bien plus, je considère la grossesse et l'allaitement, s'il est praticable dans ces conditions, comme devant avoir plutôt une action résolutive favorable. Je pourrais citer plusieurs observations à l'appui de celte opinion.
/. Quant à Vhypertrophie graisseuse locale ou circonscrite (lipome) oil générale (lipome diffus, Virchow), donnant lieu, dans ce dernier cas, à un développement monstrueux des mamelles, comme elle se rattache le plus souvent à des anojîiahes de la menstruation déterminant la stérilité, et qu'elle paraît plus souvent à l'époque de la ménopause, on n'a pas à se préoccuper ici de la question de l'allaitement, ni de son influence sur l'état local et général, et réciproquement, à moins qu'il ne s'agisse tout simplement d'un véritable lipome, qu'il serait plus sur d'opérer de bonne heure, surtout s'il est tiès-développé et peut, par son volume, par la gêne et la pression qu'il produit sur la glande, exercer sur ses fonctions une influence ft\cheuse.
g. J'en dirai de même du galactocèle ou tumeur laiteuse par rétention, en tant qu'il a son siège dans la glande mammaire, si cette maladie ne devait pas être décrite dans un article général aussi étendu que le comporte aujourd'hui l'état de la science, llien n'autorise à espérer que le lait ou ses éléments, plus ou moins altérés, qui constituent la tumeur mammaire puissent, ou trouver un écoulement plus facile, ou se résorber plus promptement parles efforts de succion de l'enfant; et, comme la tuméfaction gène ou suspend les fonctions sécrétoires et excrétoires des parties voisines par la compression atrophique à laquelle elles sont nécessairement soumises, le moment de l'allaitement serait mal choisi pour traiter le galactocèle, quelle que soit la méthode qui sera préférée; le succès sera d'autant plus assuré qu'on fera taire plus complètement l'activité fonctionnelle de la glande malade, l'enfant souffrirait si on comptait sur lui pour en rendre le résultat plus rapide et plus certain.
Comme le galactocèle est constitué ]5ar une tumeur à marche chronique, qu'il n'est pas rare de le voir se développer pendant la grossesse (Barrier, Gaz. méd. de Lyon, p. 9, ann. 1850), la question de l'allaitement posée à son sujet n'est pas s^eulemenl une vue théorique, pratiquement on peut avoir à la résoudre. En face d'un allaitement à conseiller ou à défendre, j'inclinerais sans hésiter pour le second parti, qui permettrait seul de s'occuper avec quelque chance de succès d'un traitement toujours long et souvent difficile. Je me suis prononcé, dans un autre travail, en faveur d'une méthode de traitement que je crois incontestablement la meilleure : c'est Vincision suivie de la cautérisation après l'évacuation complète de la poche qui renfei mait les masses laiteuses (Du galactocèle et de son traitement. Lyon, 1857. Voy. le chapitre Galactocèle dans le Traité des maladies du sein de Yelpeau).
i. La présence de fistules mammaires, anciennes ou récentes, mais surtout anciennes, simples ou compliquées, uniques, multiples, voisines ou éloignées de la base du mamelon, contrc-indique à peu près formellement l'allaitement. La succion s'opère mal, et déjà, avant qu'elle ne commence, une partie du lait séc:été a pris cours par l'orifice fistuleux. Les tissus au miheu desquels s'ouvrent
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et cheminent les trajets listuleux sont plus ou moins indurés et douloureux, disposés à s'enflammer de nouveau sous l'influence des moindres stimulations, et elles sont fréquentes, souvenf. très-violentes de la part de l'enfant, sans parler de celles qu'entretient déjà la simple sécrétion du lait; aussi, bien loin de lavoriser l'allaitement dans ces cas, est-il plus prudent à tous les points de vue d en détourner les mères, et de ne pas oublier que s'il était déjà commencé, c'est dans le sevrage absolu, combiné avec l'emploi énergique des purgatifs, qu'on peut fonder un espoir sérieux de succès, qui serait acheté trop cher et indéfiniment reculé si le iiourrissage commencé était continué.
j. h'hislohe de Vagalaxie, de hgalactorrhée, ayant été donnée aux articles Allaitement et Lactation, nous n'avons pas à la reprendre incidemment, renvoyant, pour ce qui a été dit de ces aliections et de leur influence sur le nourrissage, aux descriptions et aux considérations qui ont été présentées à leur sujet. Quant à des maladies plus graves, telles que les différentes formes de sarcomes^ cancer, myxomes , enchondromes, tumeurs kystiques, etc., comme elles se montrent en général à une période de la vie de la femme, éloignée de celle oià les grossesses se présentent le plus ordinairement, on n'a pas à se préoccuper du rôle qu'elles peuvent jouer dans les fonctions mammaires qui, le plus ordinairement, ont cessé lorsque ces maladies arrivent à un développement assez considérable pour attirer l'attention des malades et du chirurgien. Toutefois, si raccoucheur n'a pas à apprécier leur influence, et le trouble qu'elles peuvent produire dans les fonctions sécrétoires d'organes au repos, le pathologiste a de l'intérêt à savoir (ce qui nous a paru jusqu'ici très-obscur), quel rôle la lactation et l'allaitement ont pu jouer dans la production des maladies dites organiques des mamelles. Sous ce rapport, les observations données par les auteurs, même les plus complets et les plus consciencieux, laissent beaucoup à désirer; il est nécessaire désormais que dans l'étude des maladies du sein, l'influence de leurs fonctions soit plus exactement étudiée pour arriver à quelques résultats dans une appréciation qui peut être la source de conseils utiles ou dangereux, suivant l'exactitude de leur point de départ.
k. Nous indiquerons la conduite à tenir dans les cas d'inflammation aiguë des mamelles, à l'occasion des suites morbides de l'allaitement, dans le paragraphe oij il sera question de la mastite puerpérale chez les femmes qui allaitent . il de son traitement préventif et curalif.
/. Comme un article spécial a été consacré aux affections syphilitiques dr la mamelle, de celles au moins qui peuvent se transmettre à l'enfant, au mécanisme de cette transmission et aux indications qu'elle présente, ce serait faire doulile emploi que d'en parler ici autrement que pour mémoire; et, comme les mahulics cutanées de cette région ne peuvent donner lieu à aucune considération particulière, nous n'en dirons rien de plus que ce qu'on développera à l'occasion des affections contagieuses, telles que la gale, le favus et les autres maladies parasitaires qui, par leur présence sur la peau des mamelles, ne viennent pas accroître la liste des contre-indications à l'allaitement. Cette étude, qui nous entraînerait trop loin et sera complétée aux différents articles consacrés aux maladies de la peau, ne rentrant pas dans le cadre que nous nous sommes tracé, ferait un double emploi, auquel nous renonçons, avec l'espoir fondé qu'on trouvera un ample dédommagement en consultant les articles indiqués.
m. Cicatrices. Les difformités produites au sein par des cicatrices résultant de brUilures, de plaies contuses, d'opérations graves ou d'anciens abcès, etc., peu-
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vent devenir des obstacles à l'allaitement en altéiant plus ou moins la forme, diminuant considérablement, détruisant même quelqueibis complètement la saillie du mamelon, si elles sont superficielles ; elles peuvent même amener l'oblitération des conduits galactophores. Situées profondément dans le tissu glandulaire, ou à la périphérie de l'organe, elles constituent des brides qui gênent l'expansion de la mamelle au moment de la fluxion dont elle est le siège pendant la grossesse, €t qui reçoit une nouvelle activité à l'époque de la fluxion laiteuse. J'ai noté plusieurs fois, chez des femmes qui avaient eu une inflammation mammaire après une première couche, une tendance atrophique avec une grande persistance à rester douloureuse et à se congestionner facilement. Ce n'est donc qu'avec une très-grande réserve qu'il faut encourager de nouveau à l'allaitement les femmes qui auront traversé les phases pénibles d'une inflammation du sein à une première couche peu éloignée, et ne pas se hâter de dire d'avance : « A une seconde grossesse, vous nourrirez facilement et sans danger » ; avec plus de raison on pourrait, sans crainte de se tromper, donner un conseil tout opposé.
n. Hémorrhagies. Je ne possède aucune observation sur laquelle je puisse baser avec une suffisante autorité le conseil de s'abstenir de l'allaitement ou de le pratiquer dans les cas d'hémorrhagie mammaire qui ont été plutôt indiqués que décrits par les auteurs. L'écoulement sanguin peut se faire par le mamelon, ou donner lieu à des épanchements interstitiels intramammaires, sans qu'il en résulte pour la malade et la sécrétion lactée ni danger, ni obstacle ; en dehors d'une lésion grave, de productions de nature maligne, qu'il importerait de constater, on peut établir, en théorie au moins, que l'établissement régulier avec la continuation de la fonction est plutôt une circonstance heureuse que défavorable, mais encore faut-il que ces épanchements sanguins ne soient pas l'expres- «iOT< î>u l'accompagnement d'un état dysméiiorrhéique, incompatible le plus 'Or(li,.'jairement avec la possibilité d'une grossesse.
0. La mastodynie des femmes enceintes, qu'il ne faut confondre ni avec Vhyperesthésie, ni avec la névralgie des mamelles signalée chez quelques femmes en dehors de l'état de grossesse, n'est pas un obstacle à l'aliaitemeut, si elle ne se rattache pas à une cause organique d'irritation, ni à un processus inflammatoire ; souvent même des femmes qui avaient souffert beaucoup des seins, dans les derniers mois de la grossesse, ont pu faire d'excellentes nourrices, si d'ailleurs ■elles avaient ces glandes et surtout les mamelons bien conformés. Quant à la névralgie mammaire, qui se rattache plus souvent à l'anémie, et qui se joint ordinairement à d'autres manifestations hystériques, à la névralgie intercostale, par •exemple, ou elle cesse pendant la gestation et ne se reproduit pas au moment de l'allaitement, ou elle se lie à un état général qui est lui-même une cause de stérilité; dans ce cas, le plus ordinaire, <sn n'a pas à se préoccuper des conditions plus ou moins favorables à l'allaitement, puisque la conception n'a lieu que rarement, et que les fonctions mammaires ne sauraient être par cela même mises en jeu. Il sera bon, toutefois, d'être averti si une grossesse arrive, et de surveiller avec plus de soin l'état des mamelles au moment de la fièvre de lait et au début de l'allaitement, si la femme est autorisée à donner le sein à son enfant. 11 est évident, d'ailleurs, qu'il ne saurait être question ici de Y hyperesthésie et des névralgies symptomatiques d'autres états plus graves qui par eux-mêmes présentent bien plus de danger ; elles rentrent alors dans la catégorie des différentes altérations organiques de nature maligne qui contre- indiqueront essentiellement toute tentative et, à plus forte raison, toute coiifiouation d'allaitement.
42i MAMELLES (pathologie).
n est certain, néanmoins, que la mastodynie, très-bien décrite par Romberg depuis les premières indications données par A. Cooper dans son Traité des maladies du sein {Irritable hreast), ne serait pas com[)alible avec un allaitement régulier si elle était arrivée à ce degré d'intensité qui non-seulement rend la glande très-douloureuse au moindre attouchement, mais empêche les malades de se coucher sur le côté afl'ecté, le poids même de la mamelle leur devenant insupportable Le plus souvent, dans ces cas, il y a une ancienne et profonde anémie, des phénomènes hystériques, c'est-à-dire de grands obstacles et à la conception et à l'arrivée de la grossesse à terme; par conséquent, la question de l'allaitement se présentera rarement d'une manière séricn-c, en temps opportun.
Ajoutons, en terminant, que les difficultés de l'étude des conditions organiques, physiologiques ou pathologiques des mamelles, favorables, ou contraire, à l'allaitement, ne doivent décourager ni les observateurs, ni les praticiens; bien loin de là, ils y trouveront dans l'avenir un ample dédommagement à des recherches ardues qui réclament autant de constance que de finesse et de perspicacité dans l'emploi des moyens d'investigation que possède aujourd'hui la clinique et qui vont en se perfectionnant et se complétant tous les jours. Nul doute que ces questions, mieux approfondies, ne jettent plus tard une utile lumière sur le problème si complexe de la mortalité des enfants nouveau-nés que la médecine et l'économie sociale ont tant d'intérêt à élucider aujourd'hui.
II. Nous arrivons aux maladies des mamelles qui peuvent compHquer l'allaitement. Quoi qu'on puisse dire, dans le but très-louable d'encourager et défavoriser l'allaiiement maternel, il n'en est pas moins vrai qu'un certain nombre de lésions se dévelo|)pent soit an mamelon, soit à l'aréole, soit dans le parenchymede la glande mammaire, chez les femmes qui nourrissent dans les meilleures conditions. Ces lésions, qu'on peut rattacher à l'état puerpéral, se liant beaucoup plus directement comme effet à la lactation, mais surtout à l'allaitement, doivent être décrites ici avec d'autant plus de soin qu'elles ont été laissées en dehors du cadre de ht pathologie générale des mamelles, et qu'elles revêtent soit par la nature de la cause qui les détermine, soit par l'époque à laquelle on les voit se développer, soit par leurs symptômes, des caractères tout spéciaux et réclament comme traitement des indications non moins spéciales.
A. Maladies du mamelon, a. Er y thème des papilles. La peau du mamelon est rouge, mais une pression légère lui fait perdre cette coloration; l'organe est douloureux. Le derme n'est pas infiltré, il n'y a pas de gonflement, et en un jour, même en quelques heures, l'éryihème peut disparaître. S'il persiste et que la succion ne soit pas interrompue, l'épiderme se détache et l'on voit se produire des érosions, ou bien le derme s'enllamme, un phlegmon se développe.
h. Ecchymoses et hémorrhagies. Elles se montrent au sommet du mamelon, et le mécanisme de leur production donne la raison de leur siège. Dans la succion, la base du mamelon est saisie entre les mâchoires de l'enfant, tandis que la partie supérieure est légèrement comprimée entre cet organe et la voûte palatine. L'extrémité seule est libre de toute pression, et c'est à cet endroit que les efforts de succion font affluer le sang, de là des ecchymoses linéaires ou arrondies dans répjisseur du derme, l'épanchement d'une goutelette de sang sous l'épiderme soulevé qui tombe et fait place à des érosions.
c. Eczéma du mamelon. Ou voit se développer d'abord sur un des mamelons ou sur les deux à la fois, des vésicules arrondies, du \olume d'un grain de millet, remplies d'une sérosité transparente et au nombre de 3 à 8. Bientôt elles é:lalenty
MAMELLES (pathologie j. 425
la sérosité s'écoule, et aloi's l'éjjiderme se sépare, ou bien le cliorion reste dénudé, laisse s'écouler une petite quantité de sang et de liquide séreux, et devient le siège d'une excoriation. Dans certains cas l'eczéma envahit l'aréole sans dépasser toutefois les limites de cette zone et revêt la l'orme chronique. L'aréole et le mamelon sont recouverts de croûtes épaisses jaunes ou hriinâtres, qui souvent résistent aux divers traitements avec une désolante Ojiiniùtreté. La cause d'irritation étant écaric:, ces croûtes se détachent plus facilement, mais si l'allaitement est continué, et quelquefois même alors qu'il est interrompu, elles se fendillent et à travers les fissures, suinte lui liquide qui (jnvahit les parties non encore malades, et provoque partout oii il s'étend une sensotion Irès-vive de cuisson et de déman-
geaison.
d. Érosions, fissures, ulcérations. Nous avons vu qu'à la suite del'érythème, des hémorrhagies et de l'eczéma, -se produit une exfoliation de l'épiderme qui laisse le derme à nu, c'est ce que les ;\uteurs ont appelé Vérosion.
Les érosions siègent ordinairement au sommet du mamelon, quelquefois à sa base, plus rarement sur l'aréole, leurs dimensions ne dépassent guère 1 à 5 millinièlres. Elles reposent sur le derme dont les papilles iuméfiées, rouges, souvent saignantes après la succion, fournissent une exsudation qui, en se desséchant, l'orme des croûtes jaunes ou brunes. L'épiderm^peut se régénérer sous ces croûtes, in;iis la cause qui a produit les érosions ne cessant d'agir, on voit celles-ci se creuser de sillons auxquels on a donné les dénominations de fissures, gerçures, crevasses.
Les fissures se rencontrent le plus souvent au sommet et à la base du mamelon, dans le sillon qui le sépare de l'aréole, rarement on les observe sur l'aréole. Au sommet elles n'affectent aucune direction réguhère et se glissent sinueusement entre les papilles ; semi-lunaires à la base, elles ont de la tendance à embrasser le mamelon ; sur l'aréole elles ne sont presque jamais rectilignes, mais toujours un peu irrégulières. Si deux ou trois heures se sont écoulées depuis la dernière succion, les fissures sont masquées en totalité ou en partie par des croûtes, si l'enfant vient de (luitter le sein on est en présence de petites fentes longues de 1 à 5 millimètres, parfois encore plus étendues dans le sdlon de la base , larges de 1/2 millimètre à 1 millimètre environ à leur surface. Si l'on écarte les lèvres de la petite plaie, on la voit s'enfoncer à une profondeur de 1 à 2 millimètres, et quelquefois dépasser les limites du derme. Les bords sont dentelés par les papilles du chorion, rouges et saignants si la fissure est récente et vient d'être irritée par le nourrisson, renversés en dedans lorsque le mal compte déjà plusieurs jours d'existence. Immédiatement après la succion s'écoule une pelile quantité de sang, bientôt il s'y mêle du pus, et alors se forment des croûtes qui seront encore enlevées lorsque le sein sera présenté à l'enfant. Les fissures, avons-nous dit, peuvent dans certains cas dépasser l'épaisseur du derme, elles pénètrent dans le tissu conjonctif sous-cutané et deviennent alors la source de désordres plus ou moins graves. Sans parler des inflammations de la peau et de la glande, c'est ici le lieu de rappelei' qu'on a vu des portions de mamelon complètement enlevées ou détruites. On a même cité des exemples d'ablations complètes de ces organes produites par les progrès de crevasses siégeant à leur base, le mamelon serait resté à la bouche de l'enfant. Les fissures se cicatrisent généralement au bout de huit jours, lorsqu'on les soumet à un traitement convenable ou mieux encore lorsc[u'on cesse l'allaitement, mais il arrive aussi que les bords de la crevasse se détruisent ou bien plusieurs crevasses se confondent et l'on a sous les yeux des
■i2»> MAMELLES (patiiolocie).
ulcérations de forme allongée. Le Ibnd en est constitué par les couches piofoiules (lu derme dont les papilles sont détruites ou par le tissu coiijonctif soiis-CMljim'-, il est reco\ivert par du pus mêlé de saag (jui se dessèche et loraie des croûtes. Ces ulcérations constituent le degré le plus élevé des lésions dermiques du mamelon et de l'aréole, elles siègent le plus souvent au somme^ et à la base de l'orgaue, presque jamais sur l'aréole. Bouchut a vu souvent alors que l'ulcération existait au sommet, des accidents particuliers se produire. Au fond de la pUiic, les orifices des conduits galactopliores sont détruits ou réunis ensemble en nombre plus ou moins considérable, il se forme une sorte de cloaque et le lait s'écoule en nappe avec tant d'abondance que les enfants sont comme suffoqués. Puis l'inflammatiou se propageant le long des canaux sécréteurs, ceux-ci peuvent être oblitérés; nous verrons plus loin quelle conséquence peut avoir cet accident. Les crevasses et les iilcéralions extrêmement rebelles aux divers traitements qui leur sont opposés, favorisent le développement de divers processus inflammatoires. Soumises à une thérapeutique rationnelle, elles durent de 8, 10, à 12 jours lorsque l'enfant est éloigné du sein, mais après la guérison elles laissent des cicatrices plus ou moins étendues qui déforment le mamelon, et peuvent encore à un piochain nourrissage, sous TmAuence des tiraillements qu'elles subissent, devenir le point de départ d'une nouvelle inflamniation.
Les fissures du mamelon sont fréquentes, et trop souvent viennent meltre à l'épreuve la patience de l'accoucheur. En 1864, Winckel les observa 70 lois sur 200 accouchées; plus tard, à Rostock, sur 150 accouchées il les rencontra 72 fois. L'érythème des papilles, l'eczéma, les ecchymoses et les héaiorrhagies se développent ordinairement dans la première semaine de la lactation, mais on peut aussi les voir apparaître plus tard. Pour ce qui regarde les gerçures et les ulcérations, sur 81 cas rassemblés par Winckel, 19 se déclarèrent le deuxième jour, 16 le troisième, 25 le quatrième, 7 le cinquième, 9 le sixième, 2 le septième, 5 encore plus tard*.
e. Phlegmon du mamelon. Le phlegmon du mamelon se produit rarement d'emblée, il est en général consécutif aux fissures et s'observe par conséquent vers la même époque ou un peu plus tard. 11 se présente avec les caractères suivant-s : la peau est d'un rouge sombre, le mamelon est augmenté de volume, tendu, extrêmement douloureux au moindre contact. Le gonflement envahit bientôt l'aréole et l'on remarque quelquefois sur la peau du sem des traînées rouges dues à l'inflammation des lymphatiques, enfin la tuméfaction des ganglions axillaires est à peu près constante.
D'après Yelpeau, le phlegmon siégerait dans les conduits galactophores ou dans le tissu conjonctif interstitiel, dans le premier cas on verrait le pus sortir par le? orifices des canaux, dans le second il se réunirait au foyer pour former des abcii. globuleux. Mais alors même que l'inflammation ne siège pas primitiveraejit dans les conduits excréteurs, la suppuration peut détruire leurs parois et créer des fistules laiteuses. Si le foyer du phlegmon est considérable et que la suppuration persiste. Je mamelon peut être détruit dans uae étendue variable.
Nous séparons des affections précédentes le muguet et les aphtheÈ dont il sera question plus loin.
Etiologie de ces diverses maladies du mamelon. On peut dire que certaines femmes blondes, à peau fine, sont plus sujettes que d'autres aux affections du ma-
L'excellent ouvrage du ^i'ofesseur Winckel, de Rosîock, sur la patholog-ie des suites •Ifi couchfts, nous a fourni de nombreux et utiles éléments pour la rédaction de cet article.
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melon, mais il est un grand nombre de causes plus directes et plus actives que nous allons passer en revue. Trop souvent, pendant la grossesse, les femmes négligent l'hygiène des seins, tandis que ces organes devraient être simplement soutenus, ils sont au contraire, pour un motif de coquetterie, écrasés par des corsets dont le frottement arrête le développement des papilles du mamelon, en même temps qu'il les irrite. D'autres fois, ce sont les soins de propreté qui font défaut, dans les derniers temps de la grossesse les seins n'étant point lavés, le colostrum qui s'écoule forme des croûtes sous lesquelles l'épiderme se ramollit et devient ainsi prédisposé aux érosions et aux gerçures.
L'allaitement est-il commencé, le mamelon est exposé à mille injures, dont il éprouve bien souvent l'influence fâcheuse. Mais d'abord les ecchymoses, les crevasses et autres affections du mamelon sont-elles plus fréquentes chez les multipares que chez les primipares? Winckel établit, parla statistique, une fréquence égale; sur 100 cas, dit-il, 47 femmes étaient primipares, 58 avaient eu 2 enfants, 9 en avaient eu 5, 6 en étaient à leur 6^ accouchement. Toutefois, malgré ces chiffres qui parlent en faveur de l'immunité relative des primipares, nous croyons que celles-ci sont plus souvent atteintes , et qu'une statistique plus étendue donnerait un autre résultat. Il est naturel de penser que le mamelon doive être à un second allaitement plus disposé à affronter les violences que lui fait subir le nourrisson, et que la fenfime plus expérimentée le mettra mieux à l'abri des causes qui pourraient le léser. La mauvaise conformation du mamelon entre pour une grande part dans l'étiologie des fissures. Parfois il est petit, peu saillant, et se dessine à peine sur l'aréole, ou bien avec un volunfie normal il s'efface sous l'influence d'un gonflement exagéré de la glande. En pareilles circonstances, l'enfant peut à peine arriver à le saisir, il s'irrite et le presse avec rage entre ses mâchoires. En dehors de toute malformation, il est des enfants dont on peut dire qu'ils ont la bouche meurtrière, et qui tettent avec une force et une violence telles que le mamelon le plus sain et le mieux constitué ne tarde pas à devenir malade. Enfin, si la sécrétion du lait est peu abondante, le nourrisson, après avoir épuisé le sein, peut aussi dans des accès de colère faire éprouver au mamelon plus d'une violence préjudiciable.
On ne se préoccupe pas davantage des soins à prendre pendant l'allaitement ; nprès avoir donné à teter, les femmes laissent exposés à l'air leurs mamelons imbibés de lait et de salive, ou les recouvrent sans avoir pris la précaution de les laver. La plupart ont aussi la déplorable habitude délaisser les enfants s'endormit teniint entre les mâchoires le mamelon qui macère dans les liquides de la bouche, et qu'ils pressent encore machinalement. Et cependant, cette pratique devrait être évitée avec d'autant plus d'attention, que d'après les recherches de Bley la salive des nouveau-nés donne une réaction acide dès la fin du premier jour et pendant le cours de plusieurs semaines. Faut-il croire avec Rossi que les inflammations de la bouche de l'enlant sont la cause la plus fréquente des gerçures ? non, car il est d'observation commune que la bouche des nourrissons était saine, le plus souvent, avant que le mamelon fût malade.
Symptomatologie . Il n'est pas rare de voir une femme souffrir depuis plusieurs jours d'une érosion, et ne point en avertir l'accoucheur; elle-même, ou les personnes qui l'entourent, n'attachent à la lésion qu'une importance minime et jugent inutile toute intervention médicale. Le médecin se trouvera donc tout à coi'p en lace d'une fissure profonde dont la marche initiale lui aura écliap] é, s'il :; a pas lui-même examiné fréquemment les seins.
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Cet examen réclame la plus minutieuse attention, cardes fissures extrêmement ténues peuvent se cacher dans le sillon qui sépare le mamelon de raréolc. Quelquefois leur existence est révélée par la présence d'une certaine quantité de sang dans les selles ou les vomissements du nouveau-né, raccoucheur devra se tenir en garde contre ce symptôme, et ne point croire i'acilement à un état grave de l'enfant alors qu'il s'agit simplement d'une lésion du mamelon, dont la nourrice ne s'est pas encore plainte. Cependant, le plus souvent à peine l'érosion esl-elle formée que les femmes accusent une douleur qui rend le diagnostic facde. Cette douleur due à l'irritation des nerfs sensitifs qui aboutissent à la plaie, est plus ou moins intense, et ne se manifeste pas toujours de la même manière ; ainsi il esi des femmes qui accusent la souffrance la plus vive aux premiers instants de la succion, et n'éprouvent ensuite aucune sensation pénible, tandis que chez d'autres, c'est le contraire qui a lieu. Quelques-unes savent l'éviter ou le modérer en donnant à la bouche de l'enfant une position qui permette à la gerçure de n'être pas pressée entre les mâchoires. La douleur portée à son maximum est atroce et peut amener des lipothymies, des convulsions, elle se lait sentir jusque dans l'aisselle où elle s'accompagne de gonflement des ganglions, et dans la région scapulaire. La femme tremble à la pensée de donner le sein; lorsque l'enfant s'approche, l'angoisse survient dès les premiers efforts de succion, elle fait entendre des gémissements étouffés, saisit et lord avec fureur tout ce qui se trouve sous sa main. Ces souffrances ne tardent pas à retentir sur l'état général, l'appétit s'en va, le sommeil fuit la mnlade, la fièvre s'allume. En cet état de choses, bien des nourrices renoncent spontanément à l'allaitement, quelques-unes plus l'obustes, moins sensibles, ou plus courageuses, continuent par un prodige d'amour maternel à donner le sein à leur enfant. Mais plus d'une fois il arrive qu'elles doivent s'arrêter, soit parce que leur santé est ébranlée, soit parce qu'une inflammation de la glande se déclare, soit parce que le lait devient insuffisant et perd ses qualités nutritives.
S'il est rare de voir un état fébrile accompagner l'eczéma simple, Térythème, et les fissures légères, on constate ordinairement une fièvre intense, lorsqu'il s'agit de crevasses profondes et d'ulcérations. La fièvre, d'après Winckel, revêt difiérents types, elle peut atteindre son fastigiura le matin, si l'enfant a puisé abondamment pendant la nuit au sein malade, parfois le maximum est à midi, le plus souvent il s'observe le soir. Le thermomètre monte à 40° C, et dépasse même ce chiffre. Winckel a observé que si pendant la période d'état de la fièvre on cesse l'allaitement, si on éloigne des gerçures toute cause d'irritation, on voit se produire une défervescence rapide. Griinewaldt conclut également de ses recherches que l'on rencontre des températures de 58 à 40° C, dont la seule cause réside dans des fissures et des excoriations douloureuses. On n'est donc nullement autorisé à croire que des traumatismes aussi faibles soient capables de provoquer la fièvre. D'ailleurs ce ne sont pas les plaies en elles-mêmes, qui sont la raison de l'ascension thermométrique, mais plutôt l'excitation répétée des nerfs sensitifs.
Pronostic. Le pronostic, favorable en ce qui concerne l'érythème, l'eczéma simple du mamelon, les hémorrhagies et les fissures légères, ne l'est plus autant lorsqu'il s'agit de crevasses profondes, d'ulcérations, de phlegmons, ou d'eczémas de l'aréole.
IVous avons vu que le mamelon est dans certains cas détruit en totalité ou en partie, et qu'on peut voir survenir des lymphangites, des érysipèles et des abcès de la glande. Outre ces accidents locaux, la santé de la nourrice est souvent proton-
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dément atteinte, et le nourrisson lui-même, demandnnt la vie à un organisme malade, n'est point à l'abri du danger.
Traitement. Avatit tout, il importe de prévenir les lésions, et pour cela de stnveiller l'hygiène des mamelons, surtout vers la fin de la grossesse. On éloignera tout ce qui pom'rait gêner leur développement ou les irriter, on enlèvera les croûtes formées par le colostrum en même temps qu'on fera des lotions avec un li(|uidc astringent ou spu-itueux ; après quoi, l'on aura soin de les essuyer conveiiablemeut et de les recouvrir avec une couclie mince d'ouate. Dubois prescrivait des onctions avec la pommade au tannin (axonge, 30 grammes ; tannin, 4 grammes).
Si le mamelon est petit, mal conformé, on devra s'appliquer à l'allonger doucenîent, soit en le moulant en quelque sorte par une pression intelligente des doigts, mais très-modérée, pour ne pas produire une trop forte irritation dont le retciitissement vers l'utérus pourrait amener accidentellement ce qu'on a cherché (|ueIquefois à obtenir artificiellement dans certaines circonstances, un travail (luxionnaire. Il est mcontestable qu'un mamelon trop court, suscitant de la part de l'enfant de violents efforts de succion, est par cela même plus disposé à s'enflammer et à s'ulcérer. Si, avec quelques précautions, on atténue l'influence fâcheuse de ce traumatisme, et si l'on en prévient les effets avant qu'il se soit développé, il ne faut pas se dissimuler que la congestion active, préparée par la grossesse et complétée par l'accouchement, détermine, dans les différents éléments anatomiques dont se compose la mamelle, une prédisposition aux affections aiguës de nature irritative ou inflammatoire.
L'enl'ant est né, et sa mère veut le nourrir; ses mamelons sont sains, bien conformés; quelles précautions doit-elle prendre pour les préserver de toute lésion? De même que pendant la grossesse elle leur évitera les moindres froissements, le contact d'un vêtement trop serré et trop grossier. Elle réglera les heures des tétées, leur donnera des intervalles assez considérables pour que l'organe puisse se reposer des violences de la succion, et, avant qu'elle présente le sein, enlèvera les liquides qui peuvent s'accumuler dans la bouche de l'enfant. Nous avons indiqué les dangers qui résultent d'une succion prolongée ; aussi, lorsque le nourrisson semblera rassasié, faudra-t-il lui enlever le sein afin qu'il ne s'endorme pas en mâchonnant le mamelon. C'est après la succion que cet organe exige les plus grands soins, on doit éviter qu'il reste longtemps exposé t» l'air, alors qu'il est encore humide, puis le laver don ement et l'essuyer avec un linge fin ; on a môme conseillé de le recouvrir d'un capuchon en plomb percé d'un trou à son sommet. Dans les cas où le mamelon est mal conformé, et fait au-dessus de l'aréole une saillie insuffisante pour une succion facile, il faut s'efforcer de l'allonger. La pratique la plus simple consiste à le saisir avec les doigts rassemblés et à tirer sur lui, mais souvent on peut exercer une pression trop vive qui n'est pas sans inconvénients. On a proposé dentourer le mamelon rudimentaire d'un anneau de coUodion qui en se rétractant le ferait saillir; c'est là un moyen d'une efficacité douteuse. Le vulgaire emploie volontiers déjeunes chiens, ou la fiole à médecine ; d'autres fois, on confie aux enfants le soin d'allonger eux-mêmes le mamelon par leurs efforts ; mais il est piéférable de substituer à ces forces aveugles des manœuvres moins violentes, et nous n'hésitons pas à conseiller la ventouse de caoutchouc comme remplissant le mieux le but qu'on se propose d'atteindre.
Si, malgré les précautions les plus sages, le mamelon devient malade, il est
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nécessaire de recourir à une médication convenable, et, sans vouloir rappeler les nombreux moyens dirigés contre les affections que nous venons de décrire, nous nous proposons de tracer un tableau dans lequel se letrouvent des modes de traitement répondant aux diverses indications dans Vérythème simple, le phlegmon au début. Martin conseille des lotions avec l'eau blanche; on n'a pas à redouter l'intoxication plombique, lorsqu'on a soin de laver le mamelon avant que l'enfant le saisisse. Si le phlegmon tend à suppurer : cataplasmes, ouverture avec le bistouri, dès que le pus est collectionné. Le même auteur emploie contre l'eczéma simple du mamelon, les érosions et les excoriations légères une solution de nitiate d'argent (1 :30), ou des lotions astringentes, alun {] : 50), sulfate de zinc, acide tannique (1 ".50), etc., etc. Des ulcérations viennent-elles à se développer, on les touche avec un ])inceau trempé dans un mélange de baume de copahu el du Pérou, en même temps que l'on fait des lotions avec l'eau blanche. Trousseau employait d'abord une solution faible de nitrate d'argent, passait au sulfate de zinc ou de cuivre ; puis, dans les cas opiniâtres, avait recours à la pommade suivante : précipité blanc, 20 centigrammes; axouge, 15 grammes. Il va sans dire qu'avant la succion on doit essuyer le mamelon afin qu'il ne porte pas la nioindi'e trace du sel mercuriel. Velpeau recommande l'usage d'un mélange d'huile et d'eau de chaux, les solutions concentrées de nitrate d'argent ou de sulfate de zinc(l à 2 parties pour 6 parties d'eau), et enfin la cautérisation avec la pierre infernale. Cazeaux repousse l'emploi du crayon de nitrate d'argent qui serait, ditil, la cause fréquente de mastites. Legroux badigeonnait les ulcérations avec un mélange de collodion, d'huile de ricin et de térébenthine, puis recouvrait le mamelon d'un morceau de baudruche qu'on ramollissait avec de l'eau sucrée, quelques instants avant la succion. Bourdel et Anselmier prétendent avoir obtenu des succès avec le benjoin en teinture ou en poudre. Dans le vulgaire et même dans les Maternités, lorsque les fissures sont superficielles, ou qu'il s'agit de simples érosions, on fait usage de lotions avec le vin sucré. Enfin, lorsque des crevasses profondes ou des ulcérations se sont creusées, on a beaucoup préconisé le ti'iiitement suivant : la plaie est cautérisée avec une solution de nitrate d'argent, puis recouverte de collodion. Ce moyen nous semble un peu illusoire, du moins en ce qui concerne la protection donnée par le collodion ; car celui-ci se recoquille et ne tarde pas à tomber au moindre effort de succion, ou même sous l'influence de la perspiration cutanée. L'eczéma de V aréole est tfe toutes les maladies que nous venons de passer en revue la plus rebelle et la plus persistante; le tannin et la glycérine, la cautérisation avec une solution de nitiate d'argent, de sublimé (1 : 90), ou de potasse caustique {i :2) recommandée jiar Hebra, sont trop souvent infidèles.
Tous ces moyens trouvent de puissants auxiliaires dans les bouts de sein en caoutchouc ou eu tétine de vache préjiarée, mais les enfants n'acceptent pas volontiers ces mamelons artificiels. Pour vaincre ces répugnances, Cazeaux conseille de les remphr de lait chaud, puis de les renverser sur le mamelon malade. Le nourrisson suce sans peine le lait contenu dans le bout de sein qui, sous l'influence du vide produit, est bientôt rempli sans interruption par le lait delà mère. Enfin, lorsque les ressources de l'art sont épuisées et que la santé de la n. ère ou de l'enfant semble sérieusement menacée, il faut cesser l'allaitement. Nous traiterons la question du sevrage k l'article des maladies de la glande, tout en faisant nos réserves jiour les cas ovi l'un des côtés seul est pris, ce qui n'est pas rare, ou tous deux inégalement affectés, ce qui est plus fréquent. Dans ce dernier cas, on
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doit s'attacher à guérir vite le moins malade, de façon à laisser reposer complètement l'autre, qui, par cette précaution rigoureusement suivie, se guérit lui-même bien plus facilement.
Après rénumération de toutes les ressources que possède la thérapeiitique pour ' la guérison des gerçures du sein, il ne sera pas sans utilité d'ajouter quelques, détails complémentaires sur l'emploi de celles qui paraissent pratiquement les plus avantageuses. En effet, une source d'erreurs dans l'appréciation des divers movens conseillés pour la guérison des érosions, gerçures et fissures du mamelon ^, et une cause d'insuccès dans leur emploi, proviennent de ce que le plus souvent 'i on les choisit et on les combine sans discernement. Aux ressources plus ou moins i rationnelles conseillées par l'expérience, viennent se joindre une foule de remèdes dont le succès est au moins apocryphe et dont l'action est plutôt coutraire que favorable à la guérison, c'est ici le cas de se défendre de trop de zèle, et de procéder avec discernement, avec mesure et énergie, en prenant la direction ferme et minutieuse en même temps du choix du traitement et de son application. Il faut d'abord bien apprécier le siège, la forme et l'étendue du mal, examiner le mamelon avant, pendant et après la succion, et faire soi-même toutes les applications qui offrent quelques difticultés ou présentent quelques dangers. Il est certain que, pour une lésion très-souvent de petite étendue, il importe de ne pas toucher à côté les surfaces saines, comme je l'ai vu faire quelquefois, et de ne rieu appliquer sur les points malades avant de les avoir soigneusement mis à découvert et abstergés. Il est bon aussi de laisser, après ces applications, le plus de temps possible le mamelon en repos, de profiter du sommeil de l'enfant pour ne pas le présenter trop tôt au sein, et de lui donner une fois ou deux le biberon pour lui l'aire prendre patience. On ne saurait mettre trop d'attention, de persévérance et de soins dans un traitement qui est le plus souvent laissé à la discrétion plus ou moins aveugle, mais toujours dangereuse, de la famille, des gardes ou des commères.
Je préfère, sauf quelques cas exceptionnels, l'emploi de la solution d'azotate d'argent avec le pinceau, aux attoucliements avec le crayon dont l'action est presque toujours trop profonde. Il ne faut pas d'ailleurs se faire illusion sur l'action de ce moyen et de tout autre procédé ; si l'allaitement continu d'être fréqueiit, douloureux, l'inflammation périphérique ne diminuera pas, elle gagnera du côté du sein par les conduits galactophores ou vers l'aisselle par la peau et les lymphatiques, et la mastite, l'érysipèle, la lymphangite avec adénite, ne tarderont pas à se développer. Pour elles, le meilleur moyen préventif, c'est la cessation de l'allaitement, heureuses les malades si on y a songé et si on l'a fait exécuter à temps.
Comme moyen accessoire à employer au début, nous conseillons de recouvrir les surfaces rouges excoriées avec un mélange soit de poudre de riz et de guimauve, soit d'amidon, de sucre candi et d'alun pulvérisés, l'action dessiccative et absorbante de ces poudres, rendue astringente par la ];résence de l'alun, est souvent fort utile; on peut lui donner plus d'énergie, par l'addition du sulfate de zinc, du borax, ou toucher avec le sulfate de cuivre employé solide en cristaux bien polis, comme pour les inflammations chroniques avec granulations de la conjonctive palpébrale. On a souvent le tort de revenir trop vite à une nouvelle application du crayon de nitrate d'argent, surtout si la première a été d'une énergie suffisante, on ne laisse pas aux produits plastiques le temps de s'organiser en cicatrice de bonne nature, on les détruit à mesure, et la solution de cou-
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linuité, au lieu de se réduire et de se fermer, s'accroît d'une iiiauièrc sensible en même temps que les couches profondes ou périphériques se fluxionnent, s'infiltrent parla sécrétionde nouveaux produits inflammatoires surajoutés aux premiers.
f. Muguet. Cette affection différant essentiellement des précédentes par la nature du processus, il nous a semblé logique de lui consacrer un paragraphe spécial. La science possède plus d'un cas démontrant la possibilité de la transmission du muguet de l'enfant à la nourrice, qui à son tour a contaminé d'autres nourrissons. Pour que le muguet puisse se développer sur le mamelon, il faut qu'il soit le sié"e d'érosions, de fissures, ou mieux il suffit tjue la couche cornée de l'cpiderme ait été enlevée Dans ces conditions, un enfant porteur d'un muguet élaiU approché du sein, le mamelon présente au bout de quatre à cinq jours de petites taches blanches formées par l'oïdium albicans. Ces taches sont toujours d'élendue fort restreinte, sont enlevées à chaque succion ; quelquefois elles se réduisent à des points impercejitiblcs qui échappent aux investigations de l'œil nu. Aussi biin souvent l'attention n'est-elle attirée de ce coté, que lorsqu'on voit un enfant vigoureux et bien portant, boire au même sein qu'un enfant atteint de muguet et contracter cette maladie; mais si l'on examine soit à l'aide de la loupe, les sillons interpapillaires ou les gerçures qui sont le cortège ordinaire du muguet, soit à l'aide du microscope les liquides qui ont baigné le mamelon, l'existence du parasite se révèle. Le muguet se truite avec les érosions ou les fissures qui l'accompagnent, la plupart des moyens que l'on oppose à ces lésions peuvent détruire l'oidium.
Comme il importe extrêmement de s'o>:cuper en même temps de l'enfant et de la nourrice, le mieux est de les séparer pour les soumettre isolément chacun au traitement énergique et spécial conseillé en pareil cas. Si le mamelon n'est pas complètement guéri lorsque l'enfant prendra de nouveau le sein, on peut avoir des craintes pour une nouvelle contagion, et réciproquement. On devra surveiller très sévèrement la nourrice et s'assurer qu'elle ne se met pas en rapport avec un autre nourrisson, et surtout avec un enfant dont la bouche serait déjà malade. Lorsqu'on jugera convenable de redonner le sein, il faudra avant et après chaque tetée s'assurer que le mamelon est en bon état de propreté, qu'il n'est ni ramolli, ni enflammé, insister sur les lotions toniques et astringentes (décoction, teinture de quina, de benjoin, eau-de-vie de lavande on simplement vieux cognac fortement étendu d'eau), essuyer et sécher avec le plus grand soin.
On comprendra facilement toute l'importance qu'il y a de bien apprécier des cas de ce genre, et d'en préciser exactement soitl'étiologie, soit la nature. Gucrsant avait déjà cité un exemple de communication du muguet de l'enfant à la nourrice, par conséquent de contagion directe , ce qui n'était pas l'opiuiou d'A. Dugès qui admeltait la possibilité de la contagion indirecte, c'est-à-dire d'un autre enfant par l'intermédiaire de la nourrice dont le sein aurait reçu transitoirement le dépôt du germe du mal ; ce fait qui peut être exact (Bouchut, Maladies des nouveau-nés, p. 492), n'est pas suffisant pour accréditer une opinion aussi opposée aux résultats de l'observation la plus vulgaire. Deux observations communiquées à l'Académie de médecine (séance du 28 décembre d8o8) par M. P. Pirondi, sont venues s'ajouter aux faits analogues de Trousseau, Blache et
Gubler.
g. Aphthes. Quelques auteurs ont parlé d'aphthes conmiuniqués au mamelon par la bouche de l'enfant, il y a là une double erreur, les apht'nes ne sont point contagieux et ne sedévelo[ipeiit que sur les muqueuses.
MAMELLES (pathologie). 453
B. Maladies de l'aréole, du tissu conjonctif et de la glande; érijsipèle et lymphangite, a. L'arysipèlc et la lymphangite qui se montrent pendant raliaitcment ont leur point de départ, on la dit plus haut (p. 5S4), dans les érosions et les gerçures, portes ouvertes à l'infection ; aussi dans le traitement de ces inllamniations la cause doit-elle préoccuper le médecin et l'accoucheur. Dans les cas bénins, les symptômes locaux et généraux ayant peu d'intensité, si la fissure est peu profonde, située sur l'aréole, et peut être mise à l'abri du traumatisme de la succion, il sera possible de continuer l'allaitement.
Mais lorsque l'appareil symptomatique a pris un développement considérable, lorsque les lésions, causes de l'érysipèle ou de la ly/upliangite, sont profondes et ont résisté au traitement déjà dirigé contre elles , le sevrage est formellement indiqué, du moins en ce qui concerne le sein malade. Continuer à nourrir serait allumer une fièvre encore plus vive, causer des douleurs atroces, et préparer le développement d'un phlegmon.
h. Phlegmons sous-cutanés et profonds {Voy. p. 585 et suiv.). S'agit-il d'un simple furoncle de l'aréole, l'inflammation étant localisée et circonscrite, ou continuera l'allaitement en ayant soin de protéger le mal contre les morsures de l'enfant. Le furoncle développé au voisinage des conduits galactophores, peut comprimer un ou plusieurs de ces canau.x, et amener ainsi leur dila;,ation et la production des tumeurs dont nous aurons à parler. S'il vient à suppurer, le pus peut se faire jour dans les canaux excréteurs qui dès lors communiquent avec le foyer de l'abcès. En pareil cas, l'allaitement doit être im:nédiatenienf suppriuié du côté malade, pour épargner à l'enfant l'ingestion d'un lait altéré par la présence du pus.
Ce que nous avons dit du furoncle aréolaire, convient en partie au phlegmon sous-cutané. Peu volumineux, bien circonscrit, situé à une certaine distance du mamelon, il ne s'oppose pas à l'allaitement, moins encore peut-il le couLre-indiqaer s"il est situé à la base du sein. Quelquefois cependant la douleur qu'il provoque oblige la femme à suspendre le nourrissage. Si l'abcès est lié à une inflammation de la glande, le sevrage est au premier rang des indications.
En ce qui concerne le phlegmoi diffus, à peine a-t-on besoin de dire que la violence de l'inflammation, la douleur et le gonflement souvent assez considérable pour eftacer le mamelon, commanaent impérieusement dès le début la cassation de l'allaitement. Les mêmes considérations sont applicables au phlegmon profond.
c. Engorgement laiteuv. Maladies de la glande. Dans les suites de couches normales, on voit au deuxième ou troisième jour les seins se gonfler et devenir légèrement douloureux, cet état ne s'accompagne pas de fièvre, quoi qu'en disent un grand nombre d'auteurs qui ont donné à l'ensemble des phénomènes observés au moment de la turgescence des seins le nom de fièvre de lait. Ce n'est point ici le lieu de discuter cette opinion, mais, pour l'exposition de notre sujet, il convient de dire (|uc, dans tous les cas oîi le gonflement mammaire physiologique s'accompagne d'élévation de température, des lésions de l'appareil génital ou du mamelon sont responsables de l'ascension thermométrique. Parfois, et surtout chez les femmes qui ne nourrissent pas, on observe un gonflement exagéré des seins, ils sont extiémement durs et tendus, la peau est sillonnée de veines bleuâtres, les mouvements des bras sont douloureux. Cet état n'est que l'exagération des conditions physiologiques et n'est lié à aucune lésion, aussi n'est-ii nullement accompagné de fièvre, et c'est à peine si au moment de la plus grande intensité des
DICT. ENC. r S. IV. . 28
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symptômes le thermomètre atleint 58°, 58", 2. 11 disparaît d'ailleurs spontanément, sans le secours d'aucune médication, et par le simple écoulement du lait, que le liquide s'échappe naturellement, ou qu'il soit sucé par l'enfant; aussi lous paraît-il superflu de recourir aux applications et aux bandages compressils Conseillés par Scanzoni et Velpeau. Pareil engorgement peut survenir, mais à un noindre degré dans les derniers temps de la grossesse, lorsque le colostrum est sécrété en trop grande abondance, on le voit également lorsque le nourrisson Dhétif ou même vigoureux ne suffit point à épuiser des seins richement pourvus, au bien encore après le sevrage. Mais en aucune de ces circonstances il ne saurait être grave, et se résout toujours de lui-même.
Velpeau a donné de l'engorgement laiteux, une description fort confuse, et dans laquelle on reconnaît tour à tour la fièvre de lait, l'engorgement laiteux tel que nous venons de l'esquisser, et la maslite au début. Les observations incomplètes nullement concluantes citées par cet auteur, ne retracent que des faits dans lesquels l'inflammation de la glande a été arrêtée dès les premiers jours, ou s'est résolue avant la suppuration sous l'influence du traitement. A. Cooper attribue l'engorgement hiite.ux à l'inflammation des conduits galaclophores, mais sa description se rapporte à une forme de tuujeur par rétention flont nous parlerons plus loin. Scanzoni donne à la tuméfaction exagérée des seins le nom de fièvre de lait, réservant ainsi à quelques cas seulement lu désignation donnée en France à la montée de lait, mais encore s'écarte-t-il de laréaHté en parlant des symntùmes fébriles.
d. Mastite [Voy. p. 587). Scanzoni dédire que l'inflammation de la mamelle atteint avec une égale fréquence les femmes qui n'allaitent pas, et les nourrices. Nous n'hésitons pas à repousser cette opinion pour accepter celle de la majorité des auteurs. D'après Winckel, la mastite se montrerait aussi souvent chez les multipares que chez les primipares. Sur 50 femmes soumises ti son observation, 22 étaient primipares, 19 bipares, 7 avaient eu trois enfants, une en avait eu quatre, une autre cinq. Pour ce qui est de l'époque à laquelle l'inflammation se développe, on pert en juger par la statislique de Nunn. Chez 58 nourrices ;
19 fois la mastile débuta au 1" mois.
n — — — après la 10° —
De ces chiffres il ressort que la mastite est plus fréquente pendant les quatre premières semaines qui suivent l'accomhement.
Relativement h. l'étiologie, laissons de côté les coups, l'impression du froid, les écarts du régime, puis les cas où la mastite se développe par métastabc pendant les cours d'une métrophlébite, pour ne nous occuper que de ce qui a trait directement à la lactation. L'engorgement laiteux est-il capable de produire la mastite? Déjà nous avons fait une réponse négative. Tel que nous l'entendons, le gonflenent simple de la glande, à la fin de la grossesse, peiidant l'allaitement ou après le sevrage, est de durée trop éjjhémère pour être la cause d'une irritation inflammatoire. La part que lui font un certain nombre d'auteurs, tels que Veit, Scanzoni et Velpeau dans l'étiologie de la mastite, tient à ce qu'ils ont considéré dans plus d'un cas comme engorgement laiteux, une inflanunation de la glande au dé-
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but. Cerf.aines tumeurs par rétention, celles que l'on observe après la galactopliorite, ont peut-être une influence plus certaine sur le développement de la niastite parce qu'elles déterminent sur le parenchyme glandulaire une irritation permanente, mais lu congestion et la production de l'exsudat ne sont pas fatalement suivis de suppuration. Dans certains cas des conduits excréteurs oblitérés et dilatés se roinpeut, et le lait s'épanche dans les tissus glandulaire et conjonctif où il détermine la formation du pus.
Faut-il ajouter foi à l'opinion généralement admise, et d'après laquelle le sevraf^e brusque est une cause d'inflammation extrêmement fréquente. C'est encore reu'i^orgement laiteux qui est en cause, et nous ne voulons pas répéter ce que déjà nous avilis dit. Winckel déclare formellement que bien souvent il a vu l'allaitement brusquement interrompu par l'aj parition des règles ou la mort de l'enfant, sans que la glande se soit enflammée. D'ailleurs, en étudiant les observations citées par Yelpeau, on voit que le plus souvent la mastite avait débuté avani que l'enfant ne fût éloigné du sein, et qu'elle avait été la cause du sevrage. Et puis ces observations ne disent pas, ce qu'il importerait de savoir, si les mamelons étaient sains.
En ce qui concerne les altérations du lait comme cause de mastite, on ne sait rien de certain. Gibb a fait des recherches dans ce sens et croit que la fermentation du sucre produit des vibrions et des monades qui irritent la glande ei la disposent à suppurer. Plusieurs centaines d'examens, portant sur du lait de provenances diverses, ne lui ont permis de constater cette altération que dans des cas où des abcès s'étaient développés pendant un allaitement prolongé. Et ainsi trouve-t-il dans la fermentation du lait la cause des abcès tardifs de la lactation. C'est là nue opinion qu'il faut admettre avec réserve, au demeurant ce qui se passe dans le galactocèle, semblerait prouver l'innocuité des altérations du lait. Après avoir passé en revue les causes douteuses ou peu fréquentes de la niastite, nous arrivons à celles qui dans la grande majorité des cas déterminent son développement, nous voulons parler des érosions et des gerçures du mamelon ou de l'aréole. Un certain nombre de conduits galactojjhores viennent s'ouvrir dans la plaie, et par leur paroi se transmet l'inflammation qui gagne la périphérie de la glande. Ce n'est pas seulement pendant la durée des fissures que se développe l'inflammation de la glande, on le voit encore survenir 15 jours même après leur cicatrisation. On ne peut ici mettre en doute les rapports de causahlé, car les acim malades correspondent directement au siège de la gerçure, et alors même que la plaie était cicatrisée, des douleurs vives, prélude de l'abcès, se faisaient sentir dans la mamelle.
Les indications de la mastite relatives à l'allaitement se résument en ce précepte : il faut éloigner le nourrisson du sem malade.
Il importe décarter la cause qui irrite les gerçures, point de départ de l'ir.flammation, et la glande dont elle appelle la sécrétion. Il faut en outre que la mamelle soit condamnée à l'inactivité absolue, et le meilleur moyen de l'obtenir est le sevrage, car aussi longtemps que l'enfant continuera à teter, le lait se reproduira. Si l'affection est au début et que la femme puisse encore supporter la succion sans trop de douleur, on essayera de pratiquer en deux ou trois jours un sevrage graduel, mais si le pus est formé, si la souffrance est vive, on devra l'etirer immédiatement le sein au nourrisson. Et qu'on ne redoute pas les effets fâcheux de l'engorgenicnt laiteux, nous avons vu qu'ils étaient purement imaginaires, aussi n'bésitons-nous pas, à la suite de Bertuch, Winckel et Ed. Martin, à cou-
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damner les manœuvres pratiquées dans le but d'extraire le lait de la glande malade. Elles ne sont nullement justifiées, et de plus elles sont barbares et retardent l'arrêt de la sécrétion.
L'intérêt du nourrisson réclame aussi le sevrage, dans le plus grand nombre des cas ; l'inflammation débutant par les conduits galnctopliorcs, une certaine quantité de pus se trouve tout d'abord mélangée avac le lait. Plus tard, lorsque les acini sont enflammés à leur tour, lorsque des plilegnions périmamniaires se sou?, développés, et que les canaux excréteurs communiquent avec ces foyers, le pus afflue dans le lait. Puis des fistules venant à s'établir, le .liquide s'écoule au dehors plus ou moins abondamment, et la succion, si elle était conlinuce, n'amènerait qu'un lait mêlé de pus, et d'ailleurs en quantité insuffisante pour nourrir l'enfant.
11 n'est pas rare de voir un sein, autrefois abcédé, se trouver lors d'un nouvel accouchement impropre à la lactation. Des acini en nombre souvent considérable ont été oblitérés par la cicatrisation, ou bien dilatés ils constituent de petites tumeurs contenant du lait, du sang ou des éléments épithéliaux. En outre, des conduits galactophores ont été obturés par l'inflanmiation ou la cicatrisation des gerçures. La quantité de lait que pourrait fournir la glande, se trouve donc considérablement diminuée par l'altération des éléments sécréteurs et par l'oblitéralion des canaux excréteurs ; ajoutons qu'à la suite de l'intlammation il se j roduit dans certains cas une rétraction des conduits galactophores qui peut effacer le mamelon et produire m.ême à sa place une sorte d'infundibulum, d'où résulte un obstacle insurmontable à la succion.
e. Tumeurs par rétention. Il est nu certain nombre de tumeurs par rétention qui se développent pendant la lactation, ou plus ou moins longtemps après cette période, ces tumeurs constituées par du lait qui subit à la longue des altérations diverses et peut être remplacé par du sang, ont reçu le nom de galactocèie. 11 ne nous appartient pas d'eu donner une description complète, et nous nous bornerons à exposer en quelques mots les divers processus qui peuvent leur donner naissance. Dans une première forme de ces tumeurs, un ou plusieurs conduits galactophores se sont oblitérés à la suite de l'inflammation ; le lait, continuant à être sécrété, les dilate et bientôt se forme un kyste qui parfois atteint des proportions considérables. En d'autres circonstances, le tissu conjonclit périmammaire ou la glande étant enflammés, l'exsudat comprime des siims ou des canaux excréteurs, dont les pai'ois finissent par adhérer entre elles, le lait ne peut s'écouler et l'on voit se développer un galactocèie. Ces tumeurs indiquent en général le sevrage. Lorsqu'elles sont à leur début, on doit craindre que i'initation produite par la succion sur l'ensemble de la glande, n'active la sécréiiou des acini conijiris dans le kyste, et n'augmente ainsi son volume. D'après Scanzoni, sous iiufliience de l'inflammation ou d'une tension excessive, il peut se rompre, le lait est versé dans les tissus et donne lieu à la formation d'un abcès.
Les rapports de la lactation avec les autres tumeurs du seni sont souvent trop éloignés, et point assez nettement dessinés pour tjire l'objet d'un paragraplie j&pécial. A. BoucHACouRT.
Maladies vénérieknes et syphilitiques. Division. 11 n'y a pas d'exemple de blennorrhagie du mamelon. La peau de l'aréole et celle qui se continue avec la muqueuse des conduits galactophores est assez fine chez certaines lêmmes pour qu'il ne soit peut-être pas impossible d'y faire développer artificiellement l'in-
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flammation blennorrhagique, mais on chercherait vainement dans quelles circonstances la maladie pourrait s'y transmettre par contagion naturelle.
Il n'en est pas tout à fait de même du chancre simple. 11 y a dans la science quelques exemples de chancres simples de la mamelle, soit chez la femme, soit chez l'homme. Ces chancres, encore plus rares que ceux de la bouche, et pour des causes analogues [Voy. Bouche), s'observent en général chez des malades affectés primitivement de chancres simples génitaux et sont le résultat d'une inoculation consécLilive. Cette inoculation se fait habituellement, chez eux, à la peau du sein par le grattage au moyen des doigts souillés de pus ehancreux, lequel est, comme on sait, éminemment réinoculable. La maladie est ainsi transportée des organes sexuels, siège ordinaire du chancre simple, à la mamelle qui n'en est jamais que le siège d'occasion. Le chancre simple mammaire ne présente dpnc que des particularités accidentelles dans ses modes de transmission ; d'un autre côté il n'a pas de caractères physiques spéciaux. C'est au total une variété peu importante et dont il n'y arien à dire qui ne rentre dans l'histoire générale de la maladie [Voy. Chancre sl^ple).
La seule maladie vénérienne qui tienne une grande place au seni, où elle a une importance cai itale et de jour en jour mieux reconnue, c'est la syphilis, et surtout la syphilis primitive.
1. SyijJiilis primitive du sein, ou chancre syphilitique mammaire. Eistorique. Le chancre syphilitique mammaire a été signalé parles observateurs dès l'oiiginc de la syphilis, mais c'est dans des descriptions tout à fait sommaires où l'on devine ce chancre plutôt qu'on ne le reconnaît.
« Nutrix, dit Fcrnel, a qua poUutus infaus lac sugit, conlrahit luem a mammis. »
Amatus Lusitanus rapporte une très-J'îIIe observation concernant un enfant syphilitique qui infecta sa nourrice. Celle-ci communiqua ensuite la maladie à d'autres enfants ou adultes, au point que, dans l'espace d'un mois, neuf personnes furent infectées {Aphrodisiacus, t. I, p. 654).
Brassavole cite une observation analogue. Il dit positivement que le sein de la nourrice fut inoculé par l'enlant syphilitique : « Receperat vero in mamma conta gium. )>
Piondelet est plus explicite, il qualifie d'ulcération la lésion du sein qui se développe dcuis ces cas : « Gum vero nutrices a pueris contagium accipiuut, tune in mammis prinmra fmnt ulcéra. »
Trajan Petronius n'est pas moins précis : « Videmus nutrices, dit-il, ulcère in papillis orto, in gallicam luem incidere. »
Ambroise Paré avait fait la même remarque : « Souvent, dit-il, l'enfant, ayant la vérole, la donne à sa nourrice ; car par la grande chaleur et ulcère qu'il a eu sa bouche il imprime au mamelon, qui est poreux, laxe et rare, le virus qui se communique par tout le corps, qui premièrement et le plus souvent se montre au mamelon. » Paré cite ensuite une observation où il suppose que c'est la nourrice qui a infecté l'enfant, bien qu'elle eût au contraire les signes d'une contagion primitive (elle avait les tetins tous îilcérés). « Cette nourrice, dit-il, avait la vérole et la bailla à l'eufant, et l'enfant à la mère, et la mère au mari, et le mari à deux autres petits enfants qu'il faisait boire et manger et souvent coucher avec lui. » Bref, la nourrice qui n'avait peut-être pas tous les torts, eut le fouet sous la custode, et elle l'eût eu par les carrefours, n'eût été la crainte de déshonorer la maison. iNïcûlas de Blegny admet aussi la transmission de la maladie du nouveau-né à la
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nourrice, car récapitulant tout ce qu'il a dit sur la contagion syphilitique, il lui trouve quatre voies principales : « la verge aux hommes, la vulve aux femmes, la bouche aux enfants, et les mamelons aux nourrices. »
Fabre, au dix-huitième siècle, alla plus loin que ses devanciers; il déciivit, dans le chancre mammaire, non-seulement l'ulcération des mamelles, mais encore l'adénite axillaire. « La première partie qui est affectée, dit-il, est le mameloii, ( arce que la bouche de l'enfant l'imprègne d'une sahve infectée. Il survient donc à cette partie d'abord une phlogose douloureuse, et ensuite de petits boutons qui se changent en ulcères ou chancres. Très-souvent les glandes des aisselles, ou celles du col se gonflent en même temps, de même que celles des aines, où il survient des bubons lorsque les chancres occupent les parties de la génération. Après les symptômes primitifs, la nourrice en éprouve d'autres qui caractérisent la vérole confirmée » {Traité des maladies vénériennes, p. 16).
Huuter vint à ce moment et l'on sait quelle doctrine il professa touchant la contagion. On nia dans son école la transmission de la syphilis secondaire, et pardessus tout celle de la syphilis congénitale. Il y eut, il est vrai, des opposants. Les plus attachés aux anciennes traditions et les plus explicites sur la communication de la syphilis des nourrissons aux nourrices furent Bosquillou, Petit-Radel, Berlin, Boyer, Delpech. Toutefois ils n'ajoutèrent rien d'important à ce qu'on savait avant eux sur les caractères des lésions mammaires chez les nourrices con-
tagionnees.
Quant auTv continuateurs de Htiiiter, c'est leur opinion, personne ne l'ignore, qui fut le plus en crédit pendant une longue période de près de trente années. Sans doute ils ne manquaient pas de rencontrer des chancres sur le sein des nourrices, mais ils avaient une singulière manière de les interpréter. M. Ricord a fait représenter un de ces chancres dans son Iconographie (pi. XV). Voici comment il expliquait alors ces accidents.
Les nourrices étaient accusées de se transporter elles-niêmei la maladie dos parties sexuelles aux mamelons, par l'action de tirailler, de traire ceux-ci à l'aide de leurs doigts souillés du virus, chose possible pour le chancre simple, mais impossible pour le chancre syphilitique, puisque le virus de la syphilis n'est pas réinoculable; ou bien on supposait qu'elles s'étaient prêtées à des manœuvres telles,» que l'acte vénérien se serait accomph entre les deux seins, lesquels auraient été directement inoculés parla verge, ce qui peut expliquer le développement exceptionnel d'un chancre de la base du sein, mais non celui des chancres du mamelon ou de l'aérole, de beaucoup les plus fréquents. En d'autres termes, on ne croyait pas, avant que j'en eusse donné la preuve clinique, qu'au sein, comme à la bouche {Dictionnaire des sciences médicales, t. X, p. 255), comme jiartout, un accident primitif pût procéder d'une lésion secondaire, et on cherchait à se rendre compte de ces cas en faisant intervenir à tout prix un agent contagieux de même ordre, c'est-a-dire un chancre primitif semblable au cliancre communiqué.
Ceux mêmes qui croyaient à la contagion de la syphihs congénitale, comme M. Diday, loin de rechercher sur le mamelon des nourrices le chancre, comme signe yathognomonique de cette contagion, semblaient craindre au contraire de le rencontrer. Us parlent de lésians papuleuses , comme s'il leur iinportait beaucoup d'élabhr une parfaite similitude entre l'effet et la cause et de trouver des accidents identiques chez les deux individus infectés l'un par l'autre. En tout cas, ils hésitent et l'ont appel à de nouvelles recherches. « Quant à la lésion, dit M. Diday, par laquelle l'affection débute chez la nourrice, ce point n'est pas encore assez bien
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.{éteniiiné, il | ourrait devoiiii- le sujet d'un travail intéressant. Je rappellerai seulement que j'ai vu une plaque papuleuse, qui ne s'ulcéra pas le moins du monde, <'U\' chez une nourrice la lésion initiale, le point de départ de la syphilis constitutionnelle qu'elle avait prise de son nourrisson « {Traité de la syphilis des nouveau-nés, p. 205).
Aucun de nos contemporains, même parmi les plus coutagionnistes, ne s'esl expliqué [dus clairement sur ce sujet que tous semblent avoir cherché à éviter. MM. Vidal, Cazenave, Gibert, deCa-telnau, Bouchut (maladies des nouveau-nés), Velpeau (maladies du sein), tous sans exception se contentent d'altirmer la contagion de la syphilis congénitale sans indiqiior la forme sous laquelle se présente tout d'abord la maladie sur le sein contagionné.
Les choses en étaient là quand j'entrepris mes recherches sur le chancre mammaire concurremment avec celles que je poursuivais sur le chancre céphaliqne (Études cliniques sur le chancre produit par la contagion de la syphilis secondaire et spécialement sur le chancre du mamelon et de la houche; in Archives générales de med., 1859, 5^ série, I, 15). Le premier de ces chancres était donc complètement inconnu ou oublié au moment de ces reclierches; et si je n'ai eu qu'à interpréter le chancre céphalique et à le rattacher à sa véritable origine, j'ai dû faire plus pour le chancre mammaire, car il m'a fallu, avant cela, le retrouver, le ressusciter pour ainsi dire, et lui assigner, ce qui n'avait pas été fait anciennement, les caractères génériques du chancre induré.
Etiûloyie. Le chancre syphilitique mampiaire peut se rencontrer chez l'homme, mais par hasard et comme une grande rareté. Il est au contraire très-fréquent chez la femme ; toutefois ici encore le champ d'observation est bien circonscrit, car c'est presque exclusivement dans ses fonctions de nourrice que la femme est exposée aux contacts spéciaux qui inoculent la syphilis au sein.
A l'Antiquaille, oià existe une crèche pour les nourrices et les nouveau-nés syphilitiques, M. Dron a relevé le nombre des nourrices infectées par des enlants pris à la maternité et envoyés à la crèche pour y être traités, pendant ces dix dernières années. Voici ce relevé :
.... i nourrices.
17 nourrices
L'allaitement, en raison de la fréquence des lésions buccales, nasales et autres, chez le nouveau-né syphilitique, est en effet pour la nourrice une source trèsléconde de contagion.
En dehors de l'allaitement il n'y a plus, pour le chancre mammaire, que des causes tout à fait accidentelles dont une seule mérite une mention spéciale, bien qu'elle n'ait été notée que très-exceptionnellement, c'est la succion exercée par un adulte affecté de sypliilis, sur le sein d'un autre individu.
J'ai observé tout récemment un chancre syphilitique mammaire au pourtour du mamelon droit chez un jeune homme de Cihambéry qui m'était adressé par M. CaiTet neveu, et qui avait subi une semblable succion. Les femmes sont plus exposées que les hommes aux contacts de cette nature, et parfois même c'est pour les nouvelles accouchées une nécessité de recourir à un adulte qui remplisse auprès d'elles le rôle de psylle. J'ai cité {Ârch. de méd., 1859) un exemple de nourrice infectée par une autre femme qui l'avait tetée pour faire ses bouts de
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sein. Il y a d'autres observations du même genre dans la science (Bourgogne, Relation (l'une affection syphilitique communiquée à plusieurs femmes par la succion desseins, 1825; et Ricord, Lettres sur la syphilis, p. 105); mais ces faits sont au total peu nombreux, et leur rareté fait contraste avec la grande liéquence de ceux qu'on observe dans les conditions spéciales dont nous avons parlé plus liaut, c'est-à-dire chez les nourrices qui allaitent des enfants syphilitiques.
Sans parler des observateurs précédemment cités qui sont allés jusqu'à mentionner le chancre mammaire, presque tous les syphilographes qui ont écrit depuis l'origine de la vérole en Eumpo, jus([u'à l'époque huntérienne, ont noté la transmission de la syphilis dans l'allaitement. Et pourtant de toutes les sources de la contagion sypliilitique, c'est celle que Hunter et ses disciples ont niée le plus obstinément et, il faut bien le reçoimaître, avec le plus d'appareuce de raison.
Il y avait ici, en effet, pour les anticontagionnistes une double cause d'erreur que les observations récentes ont seules fait découvrir : d'abord le chancre primitif, qu'on rencontrait bien sur le sein des nourrices, mais qu'il répugnait, ainsi que nous l'avons vu, de rattacher à des accidents secondaires, aux lésions congénitales du nouveau-né; ensuite l'immunité dont jouissent les mères nourrices en face de leurs propres enfants infectés qu'elles allaitent impunément. Cette seconde cause d'erreur est spécialement inhérente à l'hérédité, mais elle s'explique par le même principe qui sert à rendre compte de toutes les immunités acquises par une infection antérieure. C'est un corollaire de la grande loi de l'irréinoculabilité du virus syphilitique, sur laquelle nous aurons à nous expliquer ailleurs {Voy. Syphilis). En effet, la mère, en laissant de côté les cas assez rares d'immunité naturelle, ne peut [las être enceinte d'un enfant syphihtique sans avoir été infectée antérieurement, eu sans contracter la syphihs par le fait môme de la gestation. Dès lors, pendant l'allaitement, l'enfant ne peut pas lui donner une maladie dont une première atteinte a été pour elle un préservatif contre des atteintes ultérieures.
Cette immunité des mères nourrices avait frappé les anticontagionnistes, et elle ne laissait pas que de les entretenir dans leurs idées favorites. Les observations montrant des mères nourrices avec des enfants syphihtiques, qu'elles ont pu allaiter sans présenter elles-mêmes aucun signe de maladie, sont très-aombreuses dans la science. Les syphilographes de l'école huntérienne se plaisaient naguère encore à ces exhibitions, qu'ils regardaient comme tout à fait concluantes en faveur de leur doctrine. M. Cullerier, à lui seul, a rajiporté six observations de ce genre recueillies en peu de temps [Union mécl., 1854;. Mais déjà à cette époque le fait avait été signalé par un observateur qui avait su lui donner sa véritable >ignification. C'est Colles [Med. Press, Dublin, décembre 1844j qui a posé, le premier, en principe qu'un nouveau-né, alfecté de syphilis congénitale, bien qu'il en ait des symptômes à la bouche même, ne fait jamais venir d'ulcération au sein qu'il tette, si c'est sa mère qui l'allaite, tout en restant capable d'infecter une nourrice étrangère.
M. Diday, en 1854, se mit à rechercher les faits qui confirmaient et ceux qui infirmaient en apparence la loi de Colles, et de cette étude nouvelle il résulta que le nouveau-né syphilitique, quand il avait infecté sa mère nourrice, avait, non pas une syphilis congénitale, mais une syphilis acquise, contractée accidentellement dans des circonstances particulières qu'il faut connaître.
Rien n'est mieux démontré aujourd'hui que la transmission de la syphilis dans l'allaitement; rien aussi ne s'explique mieux, au moins quand il s'agit d'une sy-
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pliilis coiigt'nitale. C'est que la syphilis congénitale a pour siège de prédilection les organes mêmes qui sont en rapport avec le sein de la nourrice. Les lésions buccales sont fréquentes dans la syphilis héréditaire (î;oî/. Bouche) ; mais cette affection est, en outre, presque toujoiii's caractérisée par un coryza aigu ou chronique, avec jetage par les narines. Les sécrétions nasales du nouveau-né peuvent donc se mettre aussi en contact avec le sein de la nourrice; de là, des inoculations sur lesquelles 51. Roger {Union mécL, 1865) a spécialement appelé l'attention.
Quant à la syphilis acquise, on l'observe chez le nouveau-né plus souvent qu'on ne serait tenté de le croire.
Supposons qu'une nourrice ait la syphihs, soit qu'elle l'ait reçue de son nourrisson, soit qu'elle l'ait puisée à une autre source. Un nourrisson étranger prend par occasion le sein de cette nourrice ; il contracte, bien entendu, la maladie ; mais c'est la syphilis acquise qui se développe chez lui et qui généralement se manifeste tout d'abord par un chancre buccal. Ces circonstances, en apparence fortuites, ^c reproduisent en réalité assez souvent, grâce à l'habitude qu'ont les nourrices fie se prêter mutuellement leurs nourrissons, et à la nécessité oîi se trouvent (iaelquefois les familles de recourir momentanément à une nourrice bénévole.
Qu'arrive-t-il ensuite? Le nourrisson qui a gagné la sypliihs au contact d'un sein étranger apporte à son tour la contagion au sein de sa nourrice habituelle. Cette nourrice fùt-elle sa mère, rien ne s'oppose à ce qu'elle contracte elle-même la maladie, car celle-ci n'est pas une syphilis héréditaire, la seule pour laquelle il y ait une solidarité préétablie entre la mère et l'enfant, la seule par conséquent qui crée une immunité en faveur des mères nourrices. Dès lors, la loi de Colles paraît se trouver en défaut; mais l'exception, comme on le voit*, n'est qu'apparente. Ainsi s'expliquent les faits relatés par M. Diday {loc. cit., p. 287), et notamment ceux d'Ambroise Paré, de Berlin, de Cuzack, de Facen, où les mères nourrices ne furent infectées qu'après que les enfants eurent gagné la syphihs au contact de nourrices étrangères qui leur avaient donné accidentellement le sein. M. Amilcar Ricordi, à qui nous devons la relation des endémo-épidémies syphilitiques de Casorezzo, de Uboldo, de Marcallo (Sifilide da allattamento, Milano, 1865), a rapporté aussi plusieurs observations de ce genre. Parlant de la loi de Colles, il la regarde comme très-générale et ne présentant qu'une seule exception véritable, dont il ne cite, du reste, aucun exemple : c'est quand l'enfant a une syphilis héréditaire provenant du chef paternel ; il peut se faire alors, selon lui, que la mère n'ait pas été infectée par son enfant pendant la gestation et qu'elle le soit plus tard pendant l'allaitement. M. Dron [De la sijpliilia communiquée dans l'allaitement, Lyon médical, 1870) a pu de son côté, sur un très-grand nombre d'observations, constater plusieurs fois la justesse de ces importantes déterminations.
D'autres fois le nourrisson contracte la maladie d'une autre manière, à la suite de la vaccination, par exemple; puis, cette syphilis, également acquise, il la r2pporte à sa nourrice, comme dans les cas précédents. Ainsi s'expliquent beaucoup de faits, observés dans ces dernières années, où les nourrices infectées par leurs nourrissons ont été souvent notées comme étant les mères de ceux-ci (endémoépidémies vaccino-syphilitiques de Lupara, de llivalla, de Bergame;.
L'allaitement est donc une source très-féconde de contagion syphilitique pour le nouveau-né. Mais la maladie ne s'arrête pas là ; il est rai'e qu'elle ne se trans-
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Tïielte pas consécutivement à -.ïes personnes étrangères, au mari clo la nouiiice, à ces enfants, à ceux du voisinage, aux j ersonnes chargées de veiller sur ces entants.
Tous ces cas réunis autoiïv des premiers l'orment quelquefois uu véii ;i!iL; centre endémo-épidémique. C'fst ainsi que les choses se sont passées dans le pian de Ncrac {Voy. ce mot). P; -'^ieurs observations analogues ont été rapp ;rtécs par divers médecins, et figurent, i-oit dans le livre de M. Diday (p. 209, 'iOS cl ^assj'm), soit dans mon mémoire des Archives (mars 1859), soit dans diverses relations publiées récemment (Hieordi, Drou). A Rivalta, à Lupara, àBcrgmie, à Cazorezzo, à Uboldo, à Marcallo,*le nombre des malades ainsi affectés les uns par les autres a été considérable. Les trois dernières endémo-épidémies avaient eu pour origine l'allaitement; dans les autres, la maladie s'était communiquée d'abord par la vaccination, mais l'allaitement avait été ensuite un de ses modes les plus actifs de propagation.
D'ailleurs, dans l'allaitement on trouve réunies au plus haut point les conditions physico-mécaniques ré[)utées pour être particulièrement favorables à la contagion. On a fait valoir l'humidité, la chaleur, la congestion vasculairo et l'éréthisme nerveux des organes contigus. La ténuité des membranes, la fréquence des excoriations, les pressions, les frottements, les aspirations, les tiraillements répétés, ont pour nous une influence bien mieux établie, et nulle part, si ce n'est peut-être aux parties génitales, on ne les rencontre au même degré que sur les organes mis en jeu dans l'allaitement.
Notons enfin que la contagion médiate peut s'observer aux seins aussi bien qu'aux organes génitaux. Ainsi Berlin ( Traife c/e la maladie vénérienne des nouveau-nés, p. 1-49) rapporte l'observation d'une femme mariée, mère de quatre enfants très-sains, qui reçut et ailaita un nourrisson étranger sypliilitique. Huit jours après, son propre enfant eut des chancres à la bouche, et plus tard des accidents secondaires. Quant à elle, elle resta depuis lors exempte de tout symptôme vénérien.
Syniplômes. Quelle que soit la période de la syphilis d'où procède le virus, la lésion qui se développe sur le sein, à la suite des contacts que nous venons d'exposer, est une lésion primitive ; c'est le chancre syphilitique mammaire.
Les observations de chancres mammaires bien démontrés, ayant tous les caractères de l'accident syphilitique primitif, sont déjà plus nombreuses qu'on ne pourrait le supposer de prime abord, en songeant à la date récente de mes premières pubhcations sur ce sujet. M. Paechiotti en a rapporté une vingtaine dans la seule eudémo-épidémie de Rivalta, et M. Quarenghi sept recuillies à Torre de Busi. M. Amilcar Ricordi en a fait connaître onze recueillies dans l'endémoépidémie de Cazorezzo, huit dans celle de Uboldo, et plusieurs, mais en nombre indéterminé dans celle de Marcallo. Â Lupara, onze nourrices, au rapjort de M. Maroue, furent infectées par leurs nourrissons. 11 est dit que les seins de ces nourrices présentèrent des ulcères variables quant à l'aspect, mais toujours induises, situés la plupart sur le mamelon ou sur l'aréole, et qu'un certain nombre de nourrissons étrangers, qui les tétèrent accidentellement, eurent comme symptômes primitifs des chancres indurés des lèu-es. D'autres observateurs, MM. Viennois {Thèses de Paris, 1860); Barillier {Journ. deméd. de Bordeaux, 1860); k. Guérin {Maladies des organes génitaux de la femme, p. 96); Roger {Union méd., 1865, p. 148); Proieta {Syphilide per allattamento, Firenze, 1866); Audoynaud {Étude sur la syphilis communiquée par l'allaitement, 1869) ont rap-
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porté des faits semblables. M. Droii {loc. cit.) en a fait connaître de nouveaux qu'il a observés à l'Antiquaille. Moi-même j'ai ajouté à mes observations anciennes plusieurs faits plus récents et qui concordent en tous points avec les premiers.
Le chancre mammaire est presque toujours situé sur le mamelon ou à sa base ou à son pourtour.
Sur 87 cas de chancres mammaires empruntés à divers auteurs ou tirés de ma propre pratique, j'en trouve 24 où l'ulcération occupait le mamelon, \1 où elle était située à la base de celui-ci, et 16 où elle siégeait à son pourtour, c'est-àdire sur l'aréole ou tout près ; les autres sont désignés comme affectant aussi le sein, mais sans que la partie du sein occupée par l'ulcération soit spécifiée. Les chancres à siège excentrique sont peut-être ceux que le nouveau-né inocule, non avec la bouche, mais avec le nez et au moyen de mucosités fournies par le coryza, comme le professe M. Roger.
J'avais cru d'abord que le chancre induré mammaire ne différait sous aucun rapport du chancre induré commun; mieux avisé, j'ai dû reconnaître qu'il était pins rarement solitaire, unique, et plus souvent multiple que celui des autres régions.
Voici comment peuvent être classées, sous ce rapport, les 87 malades dont je viens de parler, et qui étaient toutes des nourrices :
Malades affectées de chancres multiples dos deux seins , . 26
— — — — d'un seul sein 15
— — d'un chancre unique du sein gauche 2^
— ^ — — du sein dioil 14
— — — — sans indication du côté affecté. 9
Total 87
Les cas de chancres syphilitiques multiples du sein sont donc presque aussi nombreux que ceux de chancres solitaires. Cette remarque a été confirmée récemment par M. Audoynaud {loc. cit., p. 34). Évidein ment cette multiplicité inusitée est le résultat du mode suivant lequel s'eftectue la contagion syiihilitique dans l'allaitement. Dans aucune autre circonstance, en effet, il n'y a des contacts aussi multipliés, aussi rapprochés les uns des autres ; il s'opère alors un arand nombre d'inoculations simultanées ou une série d'inoculations succes- «ives, mais se suivant de très-près, et par conséquent bien faites pour fournir sur plusieurs points à la fois un résultat positif.
MM. Pacchiotti et Ricordi ont rapporté des observations de chancres mammaires au nombre de 5 ou 6 d'un seul côté. Ces chancres furent au nombre •de 8 chez une des nourrices citées par ce dernier, 5 à droite, et 3 à gauche.
L'incubation du chancre mammaire est très-difiicile à déterminer d'une manière précise; car ce n'est pas à partir du début de l'allaitement, mais de l'époque où la syphihs a commencé à paraître chez l'enfant allaité, soit à la bouche, soit dans les fosses nasales, qu'il faut la calculer. Dans un cas porté sur le tableau suivant, où une nourrice traitée à l'Antiquaille (obs. 7 de mou mémoire), n'avait donné le sein que trois jours au nourrisson syphilitique qui l'avait infectée, le chancre mammaire commença à se développer au bout de trois semaines. Une autre femme, qui figure aussi dans le tableau, rendit l'enfant au bout de quatre jours, et le chancre se développa chez elle au bout d'un mois. On voit par là qu'il n'est pas nécessaire que l'allaitement soit continué longtemps pour que l'infection ait lieu. D'autres observations, dont deux ont été rappelées par M. Tardieu {Étude médico légale sur les maladies provoquées ou communi-
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quées. 1864, p. 96), démoutTt^nt aussi qu'un contact très-court suffit pour le détenniiier.
M. Dron a recherché, dans un» série de seize observations choisies à cette intention, l'époque du développement du chancre chez la nourrice, en prenant pour point de départ la cessation de l'allaitement, cessation amenée dans la plupart des cas par la mort du nourrisson.
Voici le résultat statistique de ces recherches :
OfcSER- VITIOMS.
iO?a DE L'EiNFANT.
