CASE

Scissure i'à

Face gauche 8

Les granulations tuberculeuses se trouvent, et sur les circonvolutions et dans les anfractuosités, à peu près inditféremment ; quelquefois, mais par exception, exclusivement dans l'un de ces points. Celles qui sont placées à la surface des circonvolutions, en raison de la pression qu'elles ont à supporter, sont généralement aplaties à leur lace externe qui correspond à la paroi crânienne. Tandis que dans les anfractuosités, leur développement n'ayant jamais trouvé de résistance dans aucun sens, elles ont pris et conservé la forme arrondie qui leur est naturelle.

MENINGES (pathologie). 585

Une particularité de distribution plus intéressante que les précédentes est relative à la position qu'affectent les granulations par rapport aux vaisseaux sanguins : sans doute, on peut en trouver qui paraissent éloignées et indépendantes de toute ramification vasculaire, mais il est très-certain que c'est à leur voisinage qu'elles pullulent, et il est ordinaire de voir les vaisseaux d'un certain calibre accompagnés par une traînée lactescente de granulations; ce qui, d'après les micrographes, s'expliquerait par le mode de forjnation de ces dernières. Celles-ci seraient dues en effet à la prolifération des noyaux de la gaine lymphatique des vaisseaux d'où elles envahiraient ia tunique adventice et le tissu conjonctif de la pie-mère. En même temps, se produirait un autre résultat important ; l'oblitération de la lumière des vaisseaux. Quoi qu'il en soit, de celte manière d'envisager la genèse delà matière tuberculeuse, il est certain qu'elle abonde au voisinage des veinules et artérioles où elle forme des traînées et des sortes de grappes.

Fréquemment après l'ablation de la dure-mère on aperçoit, grâce à la transparence de l'arachnoïde, un semis de petites taches blanchâtres, laiteuses, dans certains cas assez saillantes sous le doigt qui les touche, mais qui le. plus souvent ne lui permettent de constater aucun relief. Il faut, dans ce cas, enlever l'arachnoïde pour reconnaître que ces taches blanches ne sont autre chose que des granulations tuberculeuses. Dans les faits de ce genre, les granulations sont nombreuses, et quelquefois c'est Èqiprofusion qu'on les rencontre sur toute la surface de l'encéphale , aussi ténues alors que les grains d'une fine poussière; si bien qu'on s'étonne que tant de bons observateurs les aient méconnues pendant si longtemps. Par contre, on trouve de nombreux cas où leur présence est loin de se déceler de prime abord et où il faut détacher la pie-mère, en fouiller les replis, pour trouver une vingtaine de ces petits corps pins ou moins enfoncés dans la substance cérébrale. Il arrive même qu'on n'en trouve que trois ou quatre et pourtant, alors même que la néoplasie tuberculeuse tient si peu de place dans les lésions anatomiques, celles-ci, en ce qui concerne les produits phlcgmasiques, peuvent être portées à leur summum d'abondance.

Ces derniers faits nous permettent d'en comprendre d'autres qui s'éloignent encore plus du type normal. Ceux par exemple, où après une affection cérébrale qui a présenté les symptômes et suivi la marche de la méningite tuberculeuse, nous trouvons toutes les lésions appartenant à cette dernière, sauf les tubercules qui manquent absolument dans les méninges, bien que présents et quelquefois même en abondance au sein d'autres organes. Il y a lieu de croire que les faits de ce genre deviendront d'autant moins fréquents , qu'on saura mieux rechercher et reconnaître les produits de la tuberculose. Bon nombre d'auteurs n'ont vu dans cette variété qu'une affection aiguë chez un tuberculeux. Nous avons déjà vu comment on pouvait, avec Rilliet et Barthez, sans trop heurter la définition que nous en avons donnée, réunir à la méningite tuberculeuse les faits de cet ordre.

2" Lésions inflammatoires. La phlegmasie laisse comme cachet de son passage des modifications matérielles dans la trame des enveloppes cérébrales et un exsudât fibrino-purulent dont l'abondance et les qualités physiques sont variables, comme nous l'indiquerons plus loin.

C'est encore la pie-mère qui est le substratum habituel du travail inflammatoire. Pourtant l'arachnoïde n'est pas toujours indemne et il arrive de la trouver dépolie à sa surface, poisseuse et contenant, dans ce qu'on appelle sa grande cavité, une faible quantité de sérosité transparente ou louche, quelquefois des fausses

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membranes ; Guersant les considère comme une complication ; Piet n'en a jamais rencontré; Senn et Becquerel en rapportent cliacun un exem|ile. Mais ce qu'on n'y trouve pas c'est du pus, ou s'il s'y en est trouvé, c'est à titre d'exception extrêmement rare. Dans tous ces cas, d'ailleurs, si Ton tient compte des désordres importants qui existent dans le tissu sous-séreux et la pie-mère, on est autorisé à ne voir dans les faibles lésions arachnoïdiennes que le résultat d'une inflammation de voisinage et par propagation. Dans des cas encore plus rares que les préecdenls, on voit sur toute la base, une partie de la convexité, ou bien des points disséminés, l'arachnoïde offrir des plaques blanchâtres adhérentes aux tissus sousjacents et qui traduisent un état pblegmasique d'ancieime date.

C'est donc, comme nous venons de le dire, dans la pie-mère, que s'est accompli le travail inflammatoire dont témoignent :

1" Une injection vasculaire qu'il est indispensable de noter, bien qu'elle ne forme pas un trait caractéristique de la méningite tuberculeuse. Le réseau vasculaire est congestionné, ses mailles paraissent plus serrées et la trame de la membrane est épaissie. Ces lésions peuvent exister sur toute la surface de l'encéphale ou seulement par îlots plus ou moins étendus. Quelquefois, elles n'apparaissent que dans les anfraduosités et spéciaieniciit dans la scissure de Sylvius. On trouve quelquefois autour d'un groupe de tubercules une altération de la pie-mère qui parait de vieille date et consiste en un épaississement par infiltration de toute la trame avec colorations blanchâtres.

Les micrographes ont constaté qu'un certain nombre des vaisseaux qui entrent dans la composition de la pie-mère se trouvent oblitérés et l'on comprend toufe l'importance de ce lait pour expliquer les épanchemenls séro-fibrineux dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien en même temps que les altérations de la substance grise, dont nous aurons à parler. D'autres de ces vaisseaux apparaissent dilatés en ampoule, comme variqueux.

Lorsqu'on cherche à détacher la pie-mère de la surface du cerveau, il est de règle de trouver qu'elle y adhère et qu'elle entraîne avec elle une portion, une légère couche de la substance grise ramollie ; observation journalière facile à faire qui permet à elle seule d'alfirmer que la maladie dont nous traitons n'est pas simplement une inflammation de l'enveloppe mais aussi de la substance cérébrale elle-même, en un mot une véritable méningo-encéphabte.

Dans le tissu conjonctif sous-arachnoïdien et dans la trame de la pie-mère existe habituellement mais non toujours, un exsudât fibrino- purulent dont l'un des éléments constitutifs peut être prédominant. Si c'est le pus, la coloration jaune est plus accentuée et va quelquefois jusqu'à une teinte légèrement verdàtre, sans que cette nuance ait jamais une intensité aussi prononcée que dans la méningite franche. La matière purulente n'y est pas non plus diffluente comme dans cette dernière et mérite, jusqu'à un certain point, le nom de pus concret, et forme des plaques friables dont les éléments se laissent facilement dissocier.

Si l'élément tibrineux prédomine il emprisonne les globules purulents et forme, comme dans le cas précédent, des plaques plus ou moins larges, des traînées qui accompagnent les vaisseaux d'un certain calibre. Dans ce cas, l'exsudat pblegmasique a'perdu le caractère de friabilité dont nous venons de parler. L'élément fibrineux qui en forme la trame lui donne une puissance de résistance qui se rapproche de celle des fausses membranes auxquelles on a d'ailleurs justement comparé ces lésions.

En même temps existe un liquide séro-fibrineux infiltré dans le tissu cellulaire

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sous-arachnoïdien, il est trouble, jaune blanchâtre et comme les liquides provenant d'une plilegmasie, se trouve fortement chargé de fibrine. On le trouve en génénil sur toute la périphérie de l'encéphale, mais il prédomine à la base et abonde dans tous les espaces -vides qu'y laissent les membranes d'enveloppe en se portant d'une couche cérébrale à l'autre. Dans les cas oij ce liquide existe seul, il n'est pas toujours facile de dire s'il est dû à un travail inflammatoire, le résultat d'une irritation sécrétoire ou d'une gène dans la circulation en retour. Pour la solution de ce problème, il faut tenir compte de l'état de la pie-mère, de la présence ou de l'absence de granulations tuberculeuses et surtout rechercher soit avec le microscope, soit par l'analyse chimique, les caractères propres à un liquide issu d'un travail inflammatoire. Voir en même temps Tétat de la circulation.

L'exsudat fibrino-purulent prédomine manifestement à la base; au voisinage du chiasma des nerfs oiitiques et généralement de l'origine des nerfs. Il est également Irès-abondant dans la scissure de Sylvius dont il parait quelquefois souder les deux bords l'un à l'autre. On le trouve aussi sur la convexité, mais on peut dire qu'il devient d'autant moins abondant, et ses plaques d'autant moins étendues, qu'on s'éloigne plus de la base. Celle-ci doit donc être considérée comme le foyer de prédilection des lésions inflammatoires des méningites tuberculeuses.

L'exsudat est étalé sur les circonvolutions et pénètre également dans les anfractuosités, mais une particularité très-importante et que nous avons déjà notée pour la matière tuberculeuse, c'est qu'il accompagne et entoure les vaisseaux d'iui certain calibre (veines et artères) auxquels il forme une sorte de gahie : ce qui explique sa distribution en traînées déjà signalées.

Les lésions que nous venons de décrire dans la portion encéphalique du système nerveux, se retrouveraient les mêmes, sauf quelques nuances, dans la portion rachidienne, et cela dans la majorité des cas. C'est du moins ce qui résulte du travail de Liouville [Archives de physiol. norm . et pathol. , 1 870) . Cet observateur a examiné la moelle et ses enveloppes dans toutes les autopsies de. méningite tuberculeuse qu'il a pu faire pendant deux ans , et voici ce qu'il a trouvé, quel que fût l'âge des malades : enfants, adultes ou vieillards.

La dure-mère étant incisée longitudinalement, si l'on renverse les deux lambeaux sur les côtés, on sent qu'il existe un certam degré d'adhérence des deux surfaces, et l'on constate une vascularisation morbide, des tractus gris rosés, un état chagriné grenu qui remplace le poli normal (fig. 1 et 2 A et A) : autant de preuves d'un travail inflammatoire qui se décèle aussi quelquefois par la présence d'un liquide jaune citron dans les parties décHves. Mais le fait important consiste dans l'existence de granulations tuberculeuses placées le long des vaisseaux dans les masses des produits mflammatoires (fig. 1 et 2 B et B) . Nous devons faire remarquer tout de suite, que si les lésions, telles que les décrit Liouville ont leurs analogues dans les phlegmasies tuberculeuses des séreuses pleurale et périlonéale, elles diffèrent d'une façon sensible de ce qui a lieu dans la cavité arachnoïdienne où ne se trouvent point de tubercules.

L'arachnoïde médullaire, surtout dans la portion correspondant au sillon longitudinal postérieur, est devenue opaque, épaisse, parsemée de zones grisâtres, et adhère souvent aux parties sous-jacentes, c'est-à-dire au tissu cellulaire sousarachno'idien qui est vascularisé, infiltré d'une masse grisâtre, d'une sérosité louche et de granulations tubercîdeuses grosses comme des tètes d'épingles, trèsconstatables à l'œil et dont l'auteur a fait l'étude microscopique : les granulations

586 MÉNINGES (pathologie).

peuvent se trouver partout, mais affectionnent les sillons longitudinaux, surtout le postérieur ; elles reposent sur les vaisseaux , pénètrent avec les prolonge inents méningés, dans les sillons médullaires (fig. 1 et 2 B et B').

La substance nerveuse éprouve ici les mêmes altérations que nous retrouverons dans l'encéphale, de sorte que l'on peut conclure à « l'existence d'une vérita-

Fig. 1. Fig. 2.

Observations de méningites cérébro-spinalcî luberculeuseô, par Hesbt Liodviile.

Lie méningo-myclite tuberculeuse ». Ces lésions une fois bien connues, donnent l'explication naturelle et directe d'un groupe de symptômes relevant de la sensibilité et de la motilité.

o^ Lésions cérébrales. Nous avons indiqué déjà d'unemanière implicite, qu'il existe un ramollissement de la substance grise ; mais nous manquons de base statistique un peu certaine pour établir dans quelle proportion se présente cette lésion. 11 nous paraît ressortir des observations qui nous sont personnelles, qu'on la trouve dans l'immense majorité des cas, pour ne pas dire toujours. En même temps que ramollie, la substance grise tend à prendre une teinte rouge, elle est plus colorée et présente quelquefois un piqueté très-accentué. La diminution de consistance, jointe à l'adhérence de la pie-mère, explique comment en cherchant à détacher cette membrane de la substance cérébrale, on enlève une couche de cette dernière. Ce ramollissement ne paraît pas pénétrer profondément et dépasser quelques millimètres d'épaisseur. Il a été très-bien étudié par Hayem qui le considère comme le résultat d'une encéphalite hyperplasique. Son existence est facile à constater, même à l'œil nu, par la comparaison des points atteints d'inflammation avec ceux qui en sont demeurés indemnes, et on en doit conclure que dans cette maladie à laquelle nous donnons , comme dernière perfection, le nom de méningite tuberculeuse, il existe une péri-encéphalite généralisée, ou par

MEiNIiSGES (pathologie). l)S7

plaques, qui, dans le processus morbide et la physiologie pathologique, doit jouer un rôle bien autrement important que l'inflammation de la membrane d'enveloppe.

Voici la description donnée par Hayem {loc. cit. p. 89) : « Si l'on porte sous le microscope la partie la plus superficielle des circonvolutions, celle qui est immédiatement en rapport avec la pie-mère, on y trouve toujours au miheu d'une substance amorphe plus ou moins granuleuse, des corpuscules quelquelois trèsvolumineux: contenant de un à quatre et même six noyaux. Ces noyaux sont quelquefois très-nettement en voie de segmentation, dans certains cas, il règne autour d'eux une sorte d'espace vésiculeux. Enfin, dans quelques cas, on voit, dans la même masse de protoplasma, un corpuscule contenant un noyau et un ou deux noyaux libres. Ces différents types d'éléments, que l'on retrouve aussi dans la piemère elle-même, ont été déjà décrits par Tigges et paraissent provenir de l'irritation nutritive qui s'empare des éléments de la névroglie. Un peu plus profondément dans la couche corticale, on ne trouve plus ces formes pour ainsi dire monstrueuses; mais on voit que la substance amorphe est partout plus grande, grisâtre, que les éléments de la névroglie sont ternes, très-granuleux, souvent parfaitement arrondis et contenant un ou deux noyaux.

« Les vaisseaux capillaires sont le plus souvent rempKs de globules de sang empilés jusque dans les plus petites ramifications, et l'on trouve sur leurs parois des corps fibrinoplastiques tuméfiés remplis de granulations grisâtres et quelqn.efois de plusieurs noyaux. Enfin le long de plusieurs vaisseaux se trouvent, çà e!; là, des amas de noyaux libres, particulièrement dans les gaines. »

Après avoir constaté que ces lésions suivent dans leur distribution celles des méninges , Hayem en tire cette conclusion, qu'il existe une sorte d'encéphalite diffuse très-analogue, au point de vue anatomique, à celle de la paralysie gc'nérale.

4° Êpanchement ventriculaire. Nous avons dit quelle importance, il y a à peine un demi-siècle, on attachait à répanchement de liquide dans les ventricules. De cette particularité, les anciens avaient tiré le nom de la maladie et l'explication de tous les phénomènes morbides qui la caratérisent. Pour enlever à ïépanchement une telle importance, qu'il n'a réellement pas, il suffit de dire tout d'abord que la méningite tuberculeuse, ou pour parler l'ancien langage, l'hydrocéphalie a pu parcourir toutes les phases sans qu'on trouvât de liquide dans les ventricules à l'autopsie. Hâtons-nous de dire que ces faits sont rares, et que, règle générale, il existe un êpanchement anormal très-réel et dont l'abondance oscille dans des limites fort étendues (60 à 100 grammes). Suivant M. Andral {Clinique méd., t. V, p. 146), pour que la quantité de sérosité puisse être considérée comme morbide, il faut qu'elle dépasse 50 grammes ; sur soixante cas dans lesquels Charpentier, Gerhard et Piet ont noté la quantité de liquide contenu dans les ventricules, vingt-cinq fois elle n'atteint pas 50 grammes ; souvent elle était moindre ou manquait. Dans vingt-sept, elle allait jusqu'à 60 et 70 et dans huit à 90. Quand la collection de liquide est très-considérable, les ventricules sont énormément distendus, les parois amincies et les circonvolutions aplaties par la pression contre la calotte crânienne, elles ont d'ailleurs presque complètement disparues par le déplissement. Le hquide est généralement limpide, alcalin et contient une très-minime quantité d'albumine, comme on peut le constater facilement à l'aide de la chaleur ou de l'acide nitrique. Berzelius le considérait comme le sérum du sang privé de la plus grande partie de son albumine

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(des trois quarts ou des quatre cinquièmes). Il est quelquefois louche, flocon neux ce qui s'explique parla présence de parcelles de substance cérébrale tenues en suspension dans le liquide. Une parlicularité qu'a révélé une analyse chimique récente est la suivante : tandis que les sels du liquide de la pie-mère contiennent 40/UiO^ de sodium et 3/100" de potassium, c'est-à-dire des quantités à peu près analogues à celles du sérum du sang, les sels du liquide ventriculaire hydrocé|iliali(iue contiennent 27/100'' de sodium et 18/100^ de potassium, d'où on peut inférer que le liquide ventriculaire ne peut, dans ce cas, être considéré comme provenant d'une simple filtration, mais comme étant le résultat d'une véritable sécrétion.

La membrane des ventricules est souvent détruite, la substance cérébrale péri-ventriculaire, surtout celle de la voûte, car le plancher (corps strié et couche opaque) résiste mieux, est ramollie, floconneuse; le septum lucium lacéré laisse communiquer largement les cavités cérébrales moyennes et latérales. La voûte à trois piliers et le corps calleux lui-même sont ramollis quelquefois jusqu'à la diffluence. L'opinion généralement admise veut qu'on rapporte à l'infiltration du liquide ventriculan^e et à la macération qui en résulte le ramollissement qui frappe les commissures et les autres parties cérébrales péri-ventriculaires. Une opinion opposée veut voir dans ces altérations le résultat d'un travail inflammatoire et fait remarquer qu'on trouve ces lésions dans des cas où le peu d'abondance et l'absence même de liquide ne permet pas de faire intervenir l'action physique indiquée ci-dessus.

« Une portion de la pulpe mise sous le champ du microscope, dit Hayem [loc. cit. p. 91), montre, outre une stase sanguine considérable, une quantité innombrable de cellules qui quelquefois se touchaient tant elles sont nombreuses. Elles paraissent nager lorsque la préparation n'est pas écrasée, dans une assez grande quantité de sérosité contenant des grains amorphes plus ou moins foncés.

La plupart des éléments cellulaires se rattachent aux formes vésiculeuses des éléments de la névroglie et contiennent un on deux noyaux : autour d'eux le protoplasma renferme sans exception des granulations graisseuses, il n'est pas rare de voir çà et là quelques corps granuleux complètement développés.

« Cène sont pas, comme on le voit, les caractères d'une phlegmasie franche; mais plutôt ceux d'une irritation œdémateuse analogue au travail de certaines pneumonies secondaires. »

Avant de quitter l'étude des lésions anatomiques qu'offre le système nerveux dans la méningite tuberculeuse, nous devons répéter que toutes celles signalées dans les méninges encéphaliques et dans la substance cérébrale, se retrouvent dans le cervelet, la moelle allongée, la tige médullaire et leurs enveloppes, dans les cas encore assez fréquents où le processus morbide s'est étendu à ces parties.

5" État des différents organes. Nous avons dit comment le plus grand nombre des médecins avait remarqué la prédominance de l'hydrocéphalie chez les scrofuleux et lesindi\idus lymphatiques. Déjà Sauvages la signalait chez les enfants de celte catégorie; et, dans son mémoire sur la même affection chez l'adulte, Dance a positivement noté que sur ses vingt-deux malades neuf étaient des tuberculeux confirmés. Il était conforme à la vérité de donner à cette idée toute l'extension quelle comporte, c'est-à-dire un véritable caractère de généralité. C'e^t ce qui a été fait par l'école française depuis 1856. Elle a démontré que les granulations méningées n'étaient qu'une localisation relativement tardive et rare, due à la dia-

MÉiNIiNGES (pathologie). 589

thèse tuberculeuse, qui avait toujours et le plus souvent par avance provoqué l'évoluliou de ce produit dans d'autres appareils ; ?i bien que chez les individus qui succombaient à la méningite on constatait toujours leur présence dans l'une ou l'autre des parties suivantes : ganglions bronchiques ou mésenf.ériques, poumons, plèvres, péritoine, foie, muqueuse intestinale, etc. ; souvent dans plusieurs et racme dans toutes à la fois. La forme la plus habituelle sous laquelle s'y présente la tuberculose est celle de granulations grises ou de tubercules jaunes crus, et cet état peu avancé du produit morbide répond exactement aux observations cliniques, puisque les malades n'ont le plus souvent pas présenté les signes de la phthisie confirmée. Mais cette circonstance peut se rencontrer, et l'on constate, dans ce cas, des tubercules ramollis, soit dans le poumon, soit dans les ganglions bronchiques ou ailleurs. La méningite survient alors comme une poussée ultime, et le plus souvent on est à même de constater qu'elle est incomplète dans son évolution, comme tronquée ou ébauchée.

L'ophthaîmoscope a permis, dans ces derniers temps, de constater au fond de l'œil, pendant la vie, des lésions dont l'autopsie est veime démontrer, du moins en partie, la réalité.

Comme celles des méninges, ces lésions sont de deux sortes : 1° un état congeslif des vaisseaux, qui sont turgescents, dilatés, variqueux, en même temps qu'existe une infiltration séreuse de la papille, autour de laquelle s'est produit un exsudât plastique; 2° des granulations tuberculeuses de la choroïde.

Bouchut, par sa position à l'hôpital des Enfants, a pu sur une large échelle contrôler, à l'autopsie, des observations faites pendant la vie et recueillir des pièces pathologiques très-démonstratives.

Telles sont les altérations cadavériques qui existent dans l'immense majorité des cas chez les individus qui succombent après avoir présenté les symptômes de la méningite tuberculeuse; mais il est quelques exceptions, très-rares à la vérité, à cette règle générale, et il arrivera à tout médecin qui voudra hre attentivement les observations publiées dans les différentes monographies; ou qui fera personnellement un assez grand nombre d'autopsies, de rencontrer l'une ou l'autre des anomalies suivantes : 1° l'existence d'un exsudât inflammatoire des méninges, sans que celles-ci contiennent trace de granulation tuberculeuse ; 2" un épanchement ventriculaire considérable, sans aucune lésion des méninges. L'étude des lésions concomitantes des autres organes jette sur ces faits un jour suffisant [)our permettre de déterminer leur véritable nature. On ne peut, en effet, douter que celle-ci soit tuberculeuse, quand on voit la tuberculose avoir multiphé ses produits dans différents points de l'organisme. Par opposition aux laits précédents, on peut citer ceux où l'on constate l'existence de granulations dans les méninges, sans qu'il y ait trace de phlegmasie de ces enveloppes.

Sijmptomatologie. Les observations recueillies dans les hôpitaux tendent à faire attribuer à la maladie un début rapide, presque brusque et sans prodromes. Elle surviendrait en quelques jours chez des enfants qui jusque-là jouissaient d'une bonne santé. Cette conclusion, à laquelle n'ont pas échappé les meilleurs esprits, depuis Fothergill jusqu'à Legendre, tient à ce que les parents iuatteutifs, dénués de sollicitude ou bien incapables d'observer, ont laissé passer inaperçue une longue période de dépérissement, et affirment que l'enfant qu'ils apportent avec tous les signes d une méningite confirmée n'est malade que depuis quelques jours.

Mais, lorsque l'observation se fait dans la pratique de ville, et que le médecin

590 MÉNINGES (pathologie).

s'y trouve aidé par la vigilance d'une mère attentive, l'enseignement est tout différent. On arrive presque invariablement à constater Texistence d'une période de souffrance et de dépérissement, que les uns ont considérée comme faisant partie de la maladie ; d'autres, comme en étant le prélude, les prodromes. Robert Whytt, à la sagacité duquel cette phase que nous appelons généralement prodromiijue n'avait point échappé, la comprenait dans la première des périodes admises par lui et qui se trouvait ainsi de beaucoup la plus longue ; il en rapportait les symptômes à l'existence d'un épanchement ventriculaire encore peu considérable. On est convenu de regarder celte interprétation comme fausse. Ce qu'il y a de trèscertain, c'est qu'il serait bien difficile d'en démontrer l'exactitude. « Les enfants, dit-il, commencent à présenter plusieurs des symptômes que nous allons décrire, quatre, cinq, six semaines et même davantage avant leur mort. Ils perdent d'abord leur appétit et leur vivacité ; ils deviennent maigres, pâles; ils ont toujours le pouls fréquent et un peu de fièvre. »

Si cette description ne contient pas tous les phénomènes qui constituent la période prodromique, elle en indique certainement les principaux.

A une époque déjà très-éloignée de celle où écrivait le célèbre auteur anglais, Fabre et Constant croyaient pouvoir diviser la maladie qui nous occupe en deux phases : l'une chronique, qui répond à nos prodromes, caractérisée par des troubles le plus souvent passagers des fonctions cérébrales ; l'autre aiguë (méningite confirmée), se révélant par des symptômes ordinaires de l'inflammation des méninges et du cerveau. Plus récemment encore, Empis n'a pas hésité à proclamer que les symptômes de la phase dite prodromique accusent l'existence de la forme cérébrale de la granulie (méningite tuberculeuse).

Telle n'est pas l'opinion de Barthe/ et Rilliet. Pour eux, les prodromes sont très-réels et trahissent, non l'existence d'une tuberculisation méningée, mais celle de la tuberculose localisée sur d'autres organes : la preuve, suivant eux, s'en trouve dans ce fait d'observation, que les troubles cérébraux et nerveux occupent un plan très-sf^condaire dans la série symptomatique propre à cette période.

Il importe assez peu, du moins au point de vue pratique, de savoir laquelle de ces deux interprétations est la plus juste, dès qu'on est bien d'accord sur l'existence des faits auxquels elles s'appliquent : c'est-à-dire l'existence d'un état maladif, pendant une période plus ou moins longue, avant qu'éclatent les symptômes irrécusables d'une méningite confirmée.

Cet état maladif a pour caractère le plus constant un notable amaigrissement, qui ne s'explique par aucune maladie locale ou générale bien déterminée. Tous les auteurs s'accordent à dire qu'il respecte d'abord la face, ce qui peut induire en erreur ; mais les adultes signalent d'eux-mêmes cet amaigrissement, et pour les enfants les personnes qui leur donnent des soins manquent rarement d'indiquer que leurs membres deviennent plus grêles. La graisse, qui donne les formes arrondies de cet âge, disparaît rapidement ; les masses musculaires deviennent plus flasques, les côtes et les apophyses osseuses sont plus en saillie. Le visage perd son éclat, devient pâle ; les traits sont tirés, et les yeux, cernés, sans animation, ont une expression de souffrance langoureuse. L'appétit est capricieux et toujours diminué. Le plus souvent il existe, chez les jeunes enfants surtout, des alternatives de constipation et de diarrhée avec douleurs abdominales.

Les modifications qui relèvent plus direiiteroentdu système nerveux consistent dans l'apathie, la tristesse, un excès de sensibilité, ou une irascibilité insolite, Si quelques enfants conservent, malgré le défaut d'appétit et l'amaigrissementj

MENINGES (pathologie). 501

leur activité et leur entrain ordinaire, il est de règle de les voir devenir paresseux, uonclialanls et incapables de supporter la moindre fatigue. D'autres sont tristes, et fuyant le jeu et leurs camarades, se complaisent dans l'isolement. Doux jusque- Jà, quelques-uns deviennent violents, méchants, hostiles aux personnes qu'ils affectionnaient avant. Par inverse, d'autres, pris d'une tendresse, d'une sensibilité nisolites, prodiguent à leur mère ou à leur bonne les caresses les plus affectueuses, et fondent en larmes presque sans motit. En un mot, comme le dit leur entourage, ces enfants sont complètement changés. Un phénomène, qui plus que tous les précédents paraît révéler un travail morbide du côté du cerveau, consiste dans la diminution des facultés intellectuelles. On n'a pu noter celle-ci souvent, mais elle a été observée chez des enfants qui avaient déjà commencé leurs études, chez des adolescents et des adultes. Dans ces cas, on a vu la mémoire diminuer d'une manière très-appréciable, les progrès cesser, et le travail, jusqu'alors facile, devenir très-pénible et même impossible. Ces mêmes enfants et les adultes ont une céphalalgie revenant par accès, que les plus âgés accusent franchement, et qui chez les plus jeunes se ti'aduisent par les cris et l'habitude de porter la main, foit au front, derrière la nuque, ou de l'une à l'autre de ces deux régions, dans une sorte de mouvement de friction. Le sommeil est le plus souvent agité, interrompu par des plaintes ou des grincements de dents.

Robert Whytt avait signalé l'existence de la fièvre pendant sa première période, qui répond en grande partie à nos prodromes ; mais les auteurs qui l'ont suivi n'en parlent généralement pas. Fothergill nie cette période ; Gœlis signale le pouls comme s'éloignant peu ou pas de la fréquence normale, mais présentant déjà quelques intermittences. Fabre et Constant indiquent des accès de fièvre irréguhers. Barthez et Rilliet mentionnent formellement l'absence de fièvre pendant la période prodromique. Nous nous croyons autorisés à dire que cette négation ne répond pas à la vérité, et que le mérite de l'exactitude nous semble se trouver du côté du premier historien de la méningite tuberculeuse. Nous avons constaté, comme Robert Whytt, que ces enfants ont une fébricule qui se traduit par l'accélération du pouls et l'élévation de la température ; mais elle n'a rien de continu et demande à être recherchée avec soin, ce que nous avons lait en ville et dans nos salles de scrofuleux à Ihôpital des Enfants. C'est une sorte de fièvre continue rémittente avec accès qui viennent surtout le soir et sont d'autant plus accusés que la période prodromique est plus avancée.

Si l'on peut soupçonner l'existence des tubercules pulmonaires pendant cette phase, chez les enfonts, il est juste de dire que, généralement, ni la percussion ni l'auscultation ne permet d'en affirmer la réahté, et rien de surprenant à cela, puisque nous savons qu'à l'époque où éclate la méningite, la tuberculose pulmonaire est au début ou fort peu avancée. Il ne paraît pas en être de même chez les adultes, puisque Valleix affirme que tous ses malades présentaient les signes do la phthisie confirmée.

Presque jamais le tableau que nous venons de tracer n'est complet ; mais les traits qui existent vont généralement en s'accentuant de plus en plus jusqu'à l'explosion des signes de la maladie confirmée. Toutefois, s'il est possible de pré^ Toir le résultat final, il est impossible de l'annoncer d'une manière certaine, attendu que plusieurs affections de l'enfance, peu graves, comme la dentition, les vers intestinaux, de simples troubles digestifs, peuvent produire l'état général de dépérissement que nous avons indiqué et les troubles nerveux qui l'accompagnent. Bien plus, comme pendant les prodromes les enfants ne sont pas assez

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malades pour s'aliter, qu'ils peuvent sortir chaque jour et se livrer tant bien que mal à leurs jeux ou à leurs petites occupations ordinaires, on peut laisser passer inaperçu cet ensemble maladif ou ne le considérer que comme un simple malaise jusqu'au jour où les signes si redoutables de la méningite cérébrale viennent surprendre médecin et famille. C'est après quinze jours, six semaines ou trois mois, mais rarement plus, que s'opère cette redoutable translormation. Telle est l'opinion des auteurs ; l'observation m'a démontré que très-souvent la durée de la période dite prodromique est beaucoup plus longue, et que souvent aussi, après avoir été portée très-haut dans son expression symptomatique, il lui arrive de présenter une rémission qui peut faire croire que tout danger se trouve conjuré et que les troubles observés n'avaient point la signification qu'on leur attribuait. J'ai vu, dans mon service de scrofuleux à l'hôpital de la rue de Sèvres, des enfants présenter deux ou trois de ces alternances de péril imminent et d'apaisement avant de mourir de méningite, au bout de six, neuf mois ou un an. On les voyait dépérir pendant un mois, six semaines, abattus, tristes, mangeant mal, se plaignant de mal de tète, et atteints d'une fièvre peu intense, nrégiilière, se rapprochant du type continu rémittent; puis ces symptômes cédaient, et une période d'amélioration s'en suivait. Je possède des observations où, dans ces recrudescences, l'expression symptomatique s'est élevée à un tel degré d'intensité et est devenue si spéciale, que j'ai cru pouvoir porter le diagnostic de méningite confirmée, ce qui n'a pas empêché la résolution d'avoir lieu. Chez les enfants, on voyait se joindre aux symptômes ordinaires de la période prodromique une céphalalgie des plus vives, des vomissements répétés, de la constipation et un pouls fréquent présentant déjà quelques irrégularités. Ces symptômes, après avoir duré pendant trois ou quatre jours au plus, disparaissaient, et l'enfant restait dans les salles jusqu'à ce qu'une autre crise semblable, suivant alors la pleine évolution de la méningite, vhit l'enlever ; ce qui n'avait souvent lieu qu'au bout d'un an et au troisième assaut. Ces faits ont été signalés par les auteurs, et, si j'ai pu les observer souvent, cela tient à ma présence à la tête d'un service de scrofuleux, dont beaucoup meurent de méningite tuberculeuse.

Nous venons de dire, il n'y a qu'un instant, comment Robert Whytt attribuait les prodromes à l'existence d'une hydrocéphalie encore peu abondante; Fabre et Constant, Green, à la tuberculisation ou méningite chronique précédant l'explosion des accidents aigus, tandis que d'autres, partisans de la nature hiflammatoire de la maladie, n'y avaient vu que l'expression d'un travail congestif des

menmges.

Nous ralliant à l'opinion de Rilliet et Barthez, nous devons affirmer de nouveau que c'est, suivant nous, faire fausse route de voir dans l'ensemble des troubles que nous avons énuméi es l'expression d'une maladie inllammatoire ou organique, localisée dans la tête. Si l'idée d'une interprétation aussi étroite et exclusive a pu saisir l'esprit des observateurs, c'est que leur attention a été dominée par l'importance des symptômes cérébraux aigus survenus à la suite de cette période incertaine de prodromes, et qu'ils ont perdu de vue les autres lésions pour tout rapporter à celles des méninges. Il n'en est point ainsi, et les symptômes prodromiques ne relèvent ni absolument ni exclusivement de la tuberculisation méningée, mais de ladiathèse, qui en est l'origine. Ils indiquent l'envaliissimentde l'organisme parla tuberculose, ce dont témoigne l'anatomie pathologique, entièrement d'accord avec l'expression symptomatique. Les enfants et les adultes qui présentent ces troubles sont des tuberculeux chez lesquels la tuberculose suivrait