MÉNINGES (PATHOLOGIE
sa marche habituelle et qui mourraient de phthisie pulmonaire chronique ou aiguë, si la méningite ne venait précipiter le dénoùment. Suivant l'expression de Guersant» ce sont des phthisiques qui meurent par la tète. Rilliet et Barthez ont insisté sur ces idées et subordonné les prodromes à la mise en œuvre de la diathèse sur l'organisme en général; mais, pour ne pas mériter le reproche qu'ils font à leurs devanciers d'avoir trop accentué les troubles cérébraux dans cette période, ils les ont, à mon sens, un peu trop atténués. J'ai dit comment on les voit souvent s'élever à un degré d'intensité assez expressif pour simuler le début d'une véritable méningite, et je crois en effet que dans ces cas il y a lieu de les attribuer à la tuberculose des méninges, qu'ils indiquent d'une manière assez significative.
Les prodromes, tels que nous les avons décrits, manquent dans un petit nombre de cas qui peuvent être ainsi classés :
1" Lorsque la méningite débute dans le cours d'une tuberculisation confirmée très-avancée et présentant des signes physiques manifestes, ou même arrivée à la dernière période de la phtiiisie ; circonstances qui se trouvent bien plus souvent chez les adultes que chez les enfants ;
2" Quand la tuberculose envahit d'une manière rapide et simultanément les organes des trois grandes cavités splanchniques, et que la maladie prend cette forme particulière qu'on désigne sous le nom de forme typhoïde, ce qui n'est à proprement parler qu'une phthisie aiguë ;
3° Enfin on voit, mais dans des circonstances rares et qui le deviennent d'autant plus qu'on est plus scrupuleux sur les investigations rétrospectives, en voit, dis-je, la tuberculose débuter parles méninges, et les enfants être saisis de méningite au milieu d'une santé eu apparence excellente.
Tableau de la maladie confirmée. Qu'elle ait eu ou non des signes précurseurs, la maladie débute par des symptômes assez constants pour que leur ensemble ait une valeur presque équivalente à celle d'un signe pathognomonique. Enfant ou adulte, le sujet est pris de vomissements qui se répètent plus que dans aucune autre maladie, sans effort, comme par régurgitation, pendant plusieurs jours. En même temps se déclare une céphalalgie d'intensité variable, mais toujours très-nettement accusée, s'exaspérant par instants et disparaissant quelquefois complètement par intervalles. Une constipation opiniâtre, qui fait contraste avec les vomissements et éloigne l'idée d'une indigestion, se montre aussi dès les premiers jours. S'il n'existe pas une fièvre intense comme dans les phlegmasies ou les pyrexies, on peut cependant constater un mouvement fébrile caractérisé par l'accélération du pouls et l'élévation de la température, fièvre qui affecte souvent le type rémittent. Cependant le malade qui peut être assez énergique pour ne pas s'aliter de prime abord, ni même cesser complètement ses occupations habituelles, ne tarde pas à rechercher la position horizontale et finit par ne plus la quitter. Le bruit et la lumière vive lui sont pénibles ; sérieux, triste et silencieux, il demande à ce qu'on le laisse eu repos. S'il peut répondre juste à toutes les questions qu'on lui adresse, il le fait d'une manière très-sèche, par monosyllabes, comme une personne qui a hâte d'en finir avec ces interrogations, et, tout à son mal, aspire au repos. La position la plus ordinaire est le décubitus dorsal, mais on voit souverkt les jeunes enfants couchés sur le côté, les genoux plies et les cuisses rapprochées du ventre, la tète tournée vers le mur ou bien cachée sous les couvertures et l'oreiller. L'examen auquel ou les soumet semble leur être trèsdésagréable; ils crient et repoussent la main de l'observateur. Il paraît y avoir nicT. ENC. 2° s VI. ôa
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chez quelques-uns une véritable hypereslhésie cutanée. Le sommeil est souvent interrompu pendant la nuit, et c'est alors surtout que les malades font entendre des plaintes ou ce cri, bref, déchirant, désigné sous le nom de cri hydrencéphalique (Coindet). Dans d'autres cas, ils prononcent avec un ton plaintif quelques mots comme ceux-ci : oh ! ma tête ! oh ! que j'ai mal ! et font entendre des grincements de dents.
L'appétit n'est pas complètement perdu, mais l'ingestion d'aliments est la source de nouveaux vomissements, surtout si le malade se dresse ou s'assied sur son lit; ce que Robert Whyft a noté d'une manière positive. La langue est à peu près normale, ou légèrement blanchâtre au centre et à peine animée sur ses bords; la soif, à peu près nulle. Le ventre a conservé jusqu'alors sa forme et son volume habitueL
Du côté de la face, on ne peut noter que du mâchonnement, le clignotement des paupières et des alternatives de rougeur ou de pâleur sur les pommettes qui deviennent plus accusées dans la suite.
Cet ensemble de symptômes se maintient, avec des alternatives de détente et de recrudescence, pendant deux, trois, quatre et jusqu'à huit jours, quelquefois même quinze, disent les auteurs. A ce moment, la scène, sans changer de nature, se modifie.
Le pouls, qui jusqu'alors avait été fréquent, c'est-à-dire au-dessus de cent, tombe au niveau de la moyenne physiologique et souvent beaucoup au-dessous, ce qui constitue un véritable ralentissement. Une intermittence et une irrégularité, dont on avait pu déjà saisir les rudiments alors que le pouls était encore fréquent, deviennent extrêmement manifestes. Le rhythme respiratoire commence à présenter des altérations analogues à celles de la circulation, c'est-à-dire que les inspirations sont rares, irrégulières et inégales. Le malade tait de temps à autre une profonde inspiration suivie d'une expiration suspirieuse, et reste un long temps sans faire entrer d'air dans la poitrine ; puis surviennent quelques inspirations plus rapprochées, pendant lesquelles les parois thoraciques paraissent à peine soulevées. Le ventre, aplati, se creuse en bateau. Des convulsions, quelquefois générales, surtout chez les petits enfants, le plus souvent partielles, apparaissent, soit dans un membre, soit vers les muscles de l'œil, et produisent le strabisme et un mouvement d'oscillation du globe oculaire. Ce symptôme n'est pas fréquent.
L'intelligence à peu près conservée dans son intégrité pendant les jours précédents, subit de profondes atteintes qui se traduisent par un délire, plus ou moins intense, mais rarement très-bruyant, de l'agitation qui vient interrompre momentanément une somnolence voisine du coma. Les appels faits au malade, le tirent encore assez facilement de sa torpeur, mais il en sort comme hébété ; montre la langue sur la demande qu'on lui en fait, mais oublie de la retirer et de refermer la bouche.
Les lésions cérébrales marchant toujours, tendent à produire l'anéantissement de toutes les fonctions nei'veuses ; ce qui se traduit cliniquement par l'abolition complète des facultés intellectuelles sensitives et motrices et un coma profond. L'enfant cesse de répondre même à l'appel de sa mère et les excitations physiques énergiques produisent à peine une sensation vague ; des secousses convulsives incomplètes, sorte de tremblement, agitent certains groupes de muscles; ceux des bras et des avant-bras par exemple, d'autres comme ceux du tronc sont frappés de contracture, tandis que la paralysie envahit quelques parties d'une manière
plus ou moins complète, mais jamais aussi nette ni par aussi grandes sections, que dans l'hémorrhagie cérébrale par exemple. Pendant que se produisent les troubles qui appartiennent à la troisième période, le pouls que nous avons vu irrégulier et ralenti, s'accélère avec une très-grande soudaineté et monte, en quel, ques heures, à un chiffre beaucoup plus élevé qu'à aucun autre moment de la maladie, 120, liO, 160 et plus, suivant que le malade est plus jeune. La respiration s'accélère de même sans jamais être comparativement aussi fréquente que le pouls ; d'où insuffisance de l'hématose qui est probablement entravée directement par la paralysie du jmeumogastrique. La face est violacée ou d'une pâleur livide, inondée de sueur ,-la conjonctive oculaire injectée, sécrète en surabondance un mucus épais, qui voile la cornée et s'accumule dans le grand angle de l'œil ; la respiration devient stertoreuse et le malade meurt asphyxié, ou dans une convulsion ultime.
Tel est le tableau de la forme commune de la méningite tuberculeuse, celle qui de beaucoup est la plus fréquente. Il ne peut s'appliquer exactement à certains cas exceptionnels, qui constituent les formes ou variétés de la maladie et que nous décrirons chemin faisant. 11 ne contient pas non plus tous les symptômes possibles et ceux qui s'y trouvent demandent à être étudiés en détail: ce que nous allons faire dans le chapitre suivant. Mais avant cela, disons un mot des périodes (le la maladie.
Nous savons déjà que Robert Whytt reconnaissait à l'hydrocéphalie trois périodes qu'il distinguait par les modifications que présentait le pouls dans chacune d'elles. Sans aucun doute cette détermination de périodes fondée sur un seul symptôme, aidé même de quelques autres troubles, n'est pas propre à jeter un grand jour sur le processus morbide et la physiologie pathologique ; mais elle aide la mémoire et de plus elle est juste au point de vue purement descriptif et clinique, le seul qu'ait eu en vue l'auteur qui l'a proposée. C'est |.ourquoi de très-bons observateurs qui, comme lui, avaient étudié leurs malades, l'ont adoptée; ainsi (Senn, Coindet, Guersant, Trousseau).
Si aux modifications du pouls, on joint celles de la respiration, ainsi que les troubles de la motihté, de la sensibilité et de l'intelligence on réunit les bases sur lesquelles est fondée la division en deux phases, dont Fothei gill est le promoteur et qui a été adoptée par un bon nombre de médecins depuis lui. La première de ces deux périodes a été dite période à' irritation ou A' excitation. Elle présente pour caractères le ralentissement et l'irrégularité du pouls, les symptômes analogues de la respiration et les vomissements, phénomènes attribués, d'après les opinions physiologiques modernes, à l'excitation du pneumogastrique; ainsi pour les convulsions, le strabisme, l'hyperesthésie, le délire, qui sont autant de troubles d'excitation. La deuxième période est dite de paralysie et a pour symptômes les phénomènes opposés aux précédents , c'est-à-dire des paralysies du mouvement et de la sensibilité, le coma, l'accélération du pouls et de la respiration (les derniei-s phénomènes devant être rapportés à la paralysie du pneumogastrique).
On a déjà vu comment cette division laisse en dehors les troubles souvent bien aa^entués qui se montrent à la fin de la période prodromique et pendant les premiers jours de la maladie confirmée. Aussi avons-nous cru devoir lui préférer la division symptomatique en trois périodes, que nous a laissée la tradition et qui le plus habituellement se trouve vraie au lit du malade.
Etude des symptômes. C'est à tort, suivant nous, que l'on continuerait à contester l'existence de la fièvre dans la méningite tuberculeuse, mais ce qu'il con-
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vient de dire, c'est qu'elle est peu intense, affecte les allures de la fièvre hectique et n'a rien de l'acuité du mouvement fébrile, provoqué par la méningite aiguë simple. Elle répond, comme intensité, à celle de la phlegmasie méningée, mais elle traduit encore plus souvent l'intensité, la généralisation et la marche rapide de la tuberculose. C'est quand toutes ces conditions sont le plus prononcées, que l'on voit le mouvement fébrile prendre, dans la première période, une allure décidée de continuité et d'intensité qui donne à la maladie les apparences d'une fièvre typhoïde ou d'une phthisie aiguë. Valleix a noté que chez tous ses malades, au début, le pouls était chez Jes adultes à son taux normal, ou moins fréquent (60 à 64) et qu'il ne devenait accéléré qu'à la fin de la maladie : mais il faut encore ici observer que ce travail n'est l'ait que d'après des observations recueillies à l'hôpital, c'est-à-dire sur des malades arrivés à la deuxième période.
Généralement cette fièvre est rémittente ou, pour parler un langage plus en rapport avec les faits, elle est irrégulière ; c'est-à-dire que si l'on fait l'examen du malade plusieurs fois dans la journée, on trouve autant de degrés différents dans l'intensité de la fièvre , du moins à en juger par les caractères du pouls. Le type, suivant les auteurs, s'est quelquefois tellement rapproché de celui de la périodicité, qu'on a donné le sulfate de quinine avec quelque chance de succès. Quand ou y regarde de près, on reconnaît vite qu'il s'agit bien d'une fièvre continue , coupée par des temps de rémission et d'exacerbation. Si l'on veut, d'ailleurs, se faire une juste idée de cette fièvre, il convient d'étudier avec soin les deux phénomènes [irincipaux qui la caractérisent, c'est-à-dire le pouls et la température.
Il n'est pas de maladie où les variations et les caractères du pouls aient plus d'importance qu'ici. Pendant toute la première période il est accéléré, aussi bien chez les adultes que chez les enfants et bat de 100 à 120 par minutes. C'est uniquement d'après l'abaissement du nombre des pulsations qu'on a déterminé la rémittence ou l'irrégularité de la fièvre, ce qu'on n'eût peut-être pas fait en tenant compte en môme temps de l'état de la température du corps. Voici pourquoi: sous l'influence des troubles cérébraux, le pouls est infiniment plus mobile, et susceptible d'oscillations plus amples que la température qui suit plus exactement le travail d'inflammation. Même avant de se ralentir, le pouls offre déjà quelques traces d'irrégularité et d'inégalité dans le volume des ondées.
Le ralentissement du pouls se montre du quatrième au cinquième jour à partir du début, tantôt plus tôt, d'autres fois plus tard; il tombe à 60, 50, 40 et en même temps qu'il est rare, il devient inégal et irrégulier, ainsi à plusieurs pulsations amples et fortes succèdent plusieurs petites et faibles ; pendant cinq secondes on ne compte que trois ou quatre battements artériels et durant les cinq secondes suivantes, ils sont notablement plus fréquents et entre temps on observe de véritables intermittences. Chaque pulsation s'exécute dans un temps trèscourt, ce que Dance a signalé dans son mémoire sur l'hydrocéphalie aiguë des adultes. « Le pouls, dit-il, est rare et ordinairement vite, chaque pulsation s'exécutant avec promptitude, séparées les unes des autres par un intervalle de repos, quelquefois tellement long, qu'on attend avec une sorte d'impatience le renouvellement des battements artériels, comme si la circulation artérielle était sur le point de se suspendre. »
Le pouls ralenti se montre quelquefois d'une ampleur exagérée et l'ondée sanguine fait vibrer l'artère, d'où l'expression de pouls vibrant, employée par Rilliet et Barthez, modification que l'on fait d'ailleurs aisément disparaître en comprimant avec le doigt l'artère qui n'offre qu'une résistance médiocre.
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Les modifications du pouls, que nous venons de signaler, ont une grande valeur et concourent chacune pour sa part à constituer les caractères de ce qu'on est convenu d'appeler le pouls cérébral. Cet ensemble est assez expressif pour que sa constatioa permette, avec grande chance d'être dans le vrai, d'affirmer l'existence d'une affection de l'encéphale.
Un, deux, trois jours, rarement plus, avant la mort le pouls s'accélère de nouveau d'une manière très-rapide et dans une extrême proportion, si bien que l'on compte suivant les âges 140, 160, 180 et plus. Les pulsations ne sont jamais aussi nonibieuses que le jour de la mort qui est annoncée à courte échéance par cette rapide accélération succédant à la période de ralentissement. ■ En même temps qu'il est devenu aussi fréquent, le pouls très-petit n'offre plus d'irrigularités.
Il est du plus haut intérêt d'étudier, à l'aide d'un bon thermomètre, la température pendant que le pouls subit toutes ces variations. Nous avons constamment trouvé la chaleur du corps au-dessus de la normale, pendant la période prodromique ; mais surtout à sa fin et à partir du jour que l'on peut considérer comme marquant le début de l'affection confirmée ; bien qu'il ne soit pas toujours possible d'avoir une certitude complète à cet égard. Le chiffre qui exprime le degré de la température ne manque jamais d'être plus élevé que la moyenne; il ne dépassa
27""2& 23 50 31 lJi'iN.2 140^ 40 I I ,.- I -. i^^ I I
Fig. 5. — Enfant de 9 ans. — Début de la maladie le 27 ; entrée à l'hôpital le même jour. — Jusqu'au 1 juin, première péiiode ou ascendante, Ô7 à 59,4. — Du 4 juin soir au 6 in;itin, cliute de 59 à 57. — Temps d'arrêt jusqu'au 8. Du 8 matin au 11 soir, ascension de 57 à 59,4 (Iroisième période, mort).
jamais beaucoup 59, mais n'est pas sujet à des oscillations aussi considérahles que celles présentées par le [lOuls en 24 heures. Pour donner une idée exacte de cette question, traitée déjà par Roger, nous donnons le tracé graphique d'observations dans lesquelles le pouls et la chaleur ont été étudiés sinuiltanément et par comparaisons. Le résultat indiqué mérite toute confiance, attendu que ces observations ont été prises par un interne distingué, M. Quinquaud qui leur a consacré tout le temps et la patience nécessaires en pareille circonstance.
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On voit clairement par ces tracés que le pouls suit la marche de la température, s' élevant et s' abaissant en môme temps qu'elle, seulement tandis que cette dernière a quelque chose de fixe, de soutenu dans sa manière de procéder, le pouls est sujet à des oscillations brusques et beaucoup plus amples.
On voit aussi par cette observation comment le pouls et la température s'élèvent depuis le début jusqu'à la fin de la première période; sans atteindre jamais un chiffre comparable à celui que donnerait une phlegmasie franche ou une pyrexie; pour descendre ensuite au taux de la moyenne physiologique, pendant la phase à laquelle nous convenons de donner le nom de deuxième période. Enfin, brusquement et sans transition, à la fin de la maladie le pouls et la température atteignent un degré d'élévation supérieur de beaucoup à celui du début et de toute la première période.
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Fig. 4. — Enfant de t2 ans entré à l'iiôpital au sixième jour de la maladie (19 juin). — Le lenJemam, la température tombe à 57 e( y re?te le 20, 21 et 22 (pouls inégiiliers au-des?ous de 60, deuxième période). — A partir du 25, ascension au-de-sus de 58 jusqu'au 2 juillet, jour de la mort, oii elle monte brusquement à 40,4 (troisième période).
Mais il est rare de voir les malades entrer à l'hôpital dès les premiers jours de l'affection cérébrale , et on ne peut alors constater que les troubles de la temiiérature et du pouls qui incombent à la deuxième période. C'est ce qui est arrivé à Green, à Legendre et à d'autres.
Il résulterait de l'examen de cette planche que si l'on voulait faire partir la troisième période du jour même où la température s'est élevée après quelques jours de dépression, cette troisième période pourrait avoir jusqu'à dix jours de durée. C'est là, il faut le dire , une evemption et c'est aussi le cas de répéter que les modifications de ce phénomène ne sont pas suffisantes pour carac-
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tériser absolument une phase quelconque de la maladie, indépendamment des autres troubles, dont il convient toujours de tenir compte. Cette période est courte. Pour que les modifications de la température puissent s'appliquer à la phlegmasie tuberculeuse des méninges et la traduire cliniquement, il importe que celle-ci soit exempte de complication, s'il en existe une de nature inflammatoire, en un point quelconque de l'organisme, la température en ressent l'influence et tend à rester constamment élevée, de sorte que ce n'est point à elle qu'il faudra s'adresser dans ce cas pour déterminer l'affection cérébrale. Son chiffre élevé ne peut servir qu'à faire soupçonner l'existence d'une complication. Le pouls au contraire ne paraît pas obéir autant à l'influence de cette dernière et reste en partie sous la dépendance des troubles cérébraux, On constate généralement dans ces cas une opposition entre les deux phénomènes qui sont d'ordinaire associés; c'est-à-dire qu'il y a élévation de la température et des chutes, des oscillations très-considérables du pouls.
Fij,'. 5. — Enfanl de 3 ans 1/2 entré à Thôpital le 25 juin, à la fin do la première péiiode de la méningite. — Du jour de l'entrée à celui de la mort, 1" juillet, la tempéralure oscille entre 58, "7 et 59,8. — Tuberculose généralisée, bronchite, noyaux de pneumonie lobulaire.
Les courbes suivantes ne sont pas moins propres à démontrer comment sous l'influence d'une phlegmasie intercurrente et peut-être du caractère de généralisation de la tuberculose, la température reste constamment au-dessus de la moyenne et accuse un état fébrile constant; tandis que le pouls, au contraire, obéissant à l'influence cérébrale, marque par son abaissement la deuxième période de la maladie. Cette dissociation des deux phénomènes qui suivent, dans les cas réguliers, une marche parallèle, a, comme nous venons de le dire, cette valeur diagnostique particulière de mettre sur la voie de quelque travail inflammatoire surajouté à la méningite tuberculeuse.
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Cet article était composé quand est paru le livre de Roger {Recherches cliniques sur les maladies de Venfance, 1872).
L'auteur y constate, à l'article Mé.mkgite, ['inconstance des résultats thermométriques ; comparativement à ce qui a lieu pour les autres malades :
 la première période, un accroissement de température oscillant dans la majorité des cas entre 59,50 et 58,50.
Fig. 6. — Enfuit iIr 8 ans, mahide ilopui? le '2ô mai, entré le 31 à l'iiôpital deuxième période). — La lempéralure va de 38,5 à 39,8 pendant toute cette période. — Elle monte de 39,8 à 40,8 pendant les 24 heures qu précèdent la mon. — Tuberculose généralisée, pneumonie lobulaire.
A la deuxième période, l'absence d'élévation de la température ou son abaissement, dont le minimum a été 55,20.
A la troisième période, peu de temps avant la mort, nouvelle élévation, dont le maximum a été trouvé, une seule fois, immédiatement avant la mort, de 42,50.
D'où il croit pouvoir maintenir cette proposition déjà émise dans son article des Archives :
« La diminution considérable de la chaleur, intermédiaire à deux périodes d'augmentation, est donc, chez les enfants, un signe pathognomonique de la phlegmasie des méninges. »
Circidation capillaire. La circulation capillaire éprouve des troubles qu'on ne peut guère hésiter à placer sous la dépendance du système nerveux vaso-niateur et qui consistent dans des alternances de congestion et de vacuité du réseau vasciilaire des mêmes parties. Ainsi l'on voit une rougeur vive se répandre sur les joues et après avoir duré quelques temps décroître progressivement pour céder sa place à de la pâleur. La durée de cet état coiigestif e^t très-variable ; il peut persister pendant une journée entière et dIus, mais fort souvent on voit la
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rougeur se prodviire rapidement et disparaître de même. Elle monte aux joues, après un de ces prolbuds soupirs que l'on observe au cours de la deuxième période; et pendant qu'elle se produit, le pouls s'accélère ; le regard devient fixe, la respiration plus fréquente, puis en même temps que tout rentre dans le calme, la rougeur tombe et la pâleur survient. On peut produire le phénomène en stimulant le malade, le tirant de sa somnolence ou en soumettant la sensibilité à quelque excitation douloureuse.
Ce n'est pas seulement sur les joues que surviennent ces rougeurs spo'ntanées ; on les voit se produire aussi quelquefois sur la peau du troue par plaques limitées sans que les parties aient été soumises à aucune pression. Celle-ci les provoque d'une manière à peu près constante sur tous les points qui s'y trouvent soumis et ce qui distingue ces rougeurs de celles qu'on observe en pareille circonstance à l'état physiologique c'est leur persistance, leur durée.
L'observation de ces particularités a conduit Trousseau et ses élèves non-seulement à rechercher, mais à provoquer la rougeur ou tache méningitique et à. lui attribuer une valeur quasi pathoguomonique. Pour la produire, Trousseau avait l'habitude dans sa clinique de tracer en appuyant légèrement avec l'ongle, de longues raies sur la peau de l'abdomen : le sillon qui en résultait, d'abord pâle, ne tardait pas à ce colorer et k former bientôt un ruban de couleur rouge foncé assez persistant.
Ce phénomène est très-réel et du même ordre que ceux observés par Claude Bernard, dans ses célèbres expériences sur les nerfs va^o-moteurs ; mais s'il est bon de le rechercher au lit du malade comme indice d'une encéphalopalhie , il convient de ne lui accorder qu'une valeur clinique très-secondaire, attendu qu'on le retrouve dans la fièvre typhoïde et dans d'autres maladies accompagnées de symptômes cérébraux.
Troubles de la respiration. Sans modifications appréciables au début de la maladie, la respiration en présente plus tard de si spéciales, que Trousseau n'hésitait pas à les prendre pour guide de son jugement dans les cas douteux.
Au moment où le pouls se ralentit et devient irrégulier, les mouvements respiratoires éprouvent des modifications analogues ; les inspirations deviennent moins fréquentes, leur ordre de succession est troublé et quelques-unes présentent des caractères spéciaux. Elles tombent à 20, 16 et 12 même par minutes dans le cours de la deuxième période. En cela elles suivent le pouls, mais sans correspondre cependant, d'une manière exacte à ses mouvements et à ses courbes, de sorte que le chiffre le plus bas des inspirations we répond pas toujours à celui des pulsations. — Le parallélisme nous a paru plus exact entre les modifications de la respiration et celles de la température, soit pour les maxima, soit pour les minima.
A la troisième période delà maladie, la respiration suivant toujours à peu près la circulation s'accélère comme elle, mais non dans les mêmes proportions, de façon i!i rester toujours un peu au-dessous.
Non-seulement les inspirations sont rares à la deuxième période de la maladie, mais elles se succèdent irréguhèrement et quelques-unes ont des caractères spéciaux. De temps à autre, les malades font une inspiration profonde, suspirieuse, plaintive, comme si la poitrine était opprimée par un poids dont elle cherche à se débarrasser. Cet appel de Tair jusque dans les profondeurs du poumon est généralement suivi d'un temps de repos, d'une sorte de suspension de la respiration qui se prolonge à ce poiut, que les malades paraissent oublier de respirer et que
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l'observateur attend avec anxiété le moment où se fera une nouvelle prise d'air. Puis viennent quelques inspirations plus rapprochées suivies d'un nouveau soupir semblable au précédent.
Cet ordre, qui se présente fréquemment, n'est pourtant pas toujours aussi net et aussi régulier. Les inspirations suspirieuses se montrent quelquefois à des intervalles de plusieurs minutes, d'autrefois sont assez rapprochés pour donner à la respiration un caractère anxieux tout particulier.
Si les 'suspensions de la respiration suivent souvent les soupirs, elles peuvent aussi exister sans eux et on les trouve généralement d'autant plus prononcées qu'on examine les malades à une époque plus avancée de la deuxième période et que la respiration est plus ralentie. Ainsi que les inspirations suspirieuses, ces arrêts cessent de se produire à la troisième période , alors que la respiration devient plus rapide.
Fondions digestives. Il n'est pas de maladie où le vomissement ait autant d'importance, soit aussi constant et aussi persistant que dans la méningite tuberculeuse. Il se montre généralement dès le premier jour, quelquefois le deuxième ou le troisième, rarement plus tard, un peu plus répété chez les enfants que chez les adultes. Il a la même importance chez les uns que chez les autres. Les malades rejettent d'abord les aliments et les boissons, puis quelques matières bilieuses; Robert Whytt a constaté, ce qui est très-exact, que les vomissements deviennent plus rares lorsque l'estomac est vide et qu'ils reparaissent après l'ingestion des aliments et des boissons, surtout si les malades s'asseyent dans leur lit ou à plus forte raison se mettent debout : mais la facilité avec laquelle ils vomissent est digne de remarque et double la valeur du symptôme. Le vomissement n'est point précédé de nausées ou d'efforts ; mais se fait soudainement, par régurgitation et comme si le malade rejetait un liquide contenu dans la bouche; bien différent en cela du vomissement provoqué par luie indigestion ou par les différents émétiques. 11 se répète une seule ou plusieurs fois dans la journée pendant trois ou quatre jours ; mais on voit quelques rares malades qui n'ont vomi qu'une seule fois. Chez d'autres, au contraire, ce symptôme se renouvelle pendant 7 ou 8 jours. Dans quelques cas exceptionnels il a duré pendant tout le cours de la maliidie.
On peut dire d'une manière générale qu'une fois suspendus pendant une couple de jours, on ne voit plus les vomissements reparaître ; bien que dans des cas trèsexeptionnels, ils se soient produits de nouveau vers la fm de lu maladie.
La constipation est un symptôme habituel, mais de beaucoup moins constant que le précédent ; on peut estimer qu'elle ne manque guère plus d'une fois sur quatre. Opiniâtre, absolue, elle ne cède que difficilement aux purgatifs les plus énergiques ; mais il faut tenir compte de la difficulté avec laquelle l'estomac conserve ces derniers, dans un bon nombre de cas. Si les purgatifs sont conservés et finissent par agir, il se produit une ou deux garde-robes, et l'intestin retombe de nouveau dans l'inertie. L'influence de l'affection cérébrale sur la production de ce symptôme est surtout curieuse à observer quand le début de la maladie a eu lieu dans le cours d'une entérite tuberculeuse. L'intestin se resserre aussitôt et la constipation la plus complète remplace, presque sans transition , une diarrhée jusqu'alors abondante; mais il est juste d'observer que ce changement n'a pas toujours lieu et que le dérangement peut continuer. Quelle qu'ait été l'intensité de la constipation, il arrive assez souvent de la voir remplacée par le phénomène contraire à la troisième période, aussi bien chez les adultes que chez les enfants. Les
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autres troubles des fonctions digestives ont très-peu d'importance et sont par conséquent tout à fait secondaires.
Le peu d'intensité de la fièvre explique l'absence de soif et comme les malades boivent très-peu, il n'est pas surprenant de voir la quantité des urines diminuer notablement. Il se peut d'ailleurs que les désordres nerveux soient la cause directe de ces troubles fonctionnels ; le liquide est bien ricbe en acide urique et laisse déposer un sédiment peu après son émission, quelquefois dans l'intérieur de la vessie même. Vers la fin de la maladie il n'est pas rare de voir survenir une rétention d'urine ou plutôt les malades restent 24, 48 heures sans uriner et malgré ce long temps la vessie n'est pas distendue, ce qui s'explique par le peu d'activité de la sécrétion rénale.
Les malades peuvent manger, c'est-à-dire qu'ils n'ont pas de répugnance à prendre les aliments qu'on leur présente, mais il n'y a pas à proprement parler de désir, d'appétit vrai, et cela se comprend d'autant plus facilement, qu'en général, l'ingestion des aliments provoque de nouveaux vomissements comme nous avons eu occasion de le dire. La langue est naturelle, blanchâtre, ou légèrement saburrale, mais en aucun cas n'offre de caractère qui ait une valeur sémeiologique bien significative.
La rétraction des parois abdominales et de l'intestin dans lequel paraît avoir cessé la sécrétion des gaz, permet au ventre de prendre une forme des plus significatives et que l'on désigne sous le nom de ventre en bateau. Déjà signalée, par Gœhs, comme un des meilleurs signes diagnostiques entre la fièvre typhoïde et l'hydrocéphalie, la dépression des parois abdominales ne s'observe pas au début; mais aussitôt qu'on est arrivé à la deuxième période, on voit le ventre s'affaisser, la paroi antérieure se déprimer à ce point, qu'après quelques jours elle paraîtf accolée h. la colonne vertébrale, et que dans les cas où lo phénomène est porté à son summum on peut aisément sentir et presque voir les battements de l'aorte abdominale; d'autres fois ce symptôme n'est qu'ébauclié. L'ovale de la cage thoracique et la ceinture osseuse du bassin faisant sailhe, le ventre figure assez exactement une sorte de bateau ou de bassin. On a donné de ce phénomène des explications différentes ; suivant les uns il serait dû à la paralysie des muscles abdominaux qui leur ôterait la possibilité de résister à la pression atmosphérique; d'autres, au contraire, n'ont voulu y voir que le résultat de la contracture des mêmes muscles favorisée par le même trouble de la tunique musculeuse de l'intestin. Pour mon compte, je crois que le retrait et la diminution de calibre de tout le tube intestinal est la principale cause de la dépression du ventre. Maintenant à quoi tient ce retrait des intestins, est-il effectivement dû à une contracture, je ne saurais le dire, ce qu'il y a de certain, c'est l'absence à peu près complète de gaz dans ces organes, et il n'en faut pas plus pour qu'ils reviennent sur eux-mêmes. La peau de l'abdomen est flasque et ridée, mobile sur les parties sous-jacentes, et les plis qu'on y fait ne disparaissent que lentement.
Quelle que soit la cause de la dépression du ventre en bateau, il faut reconnaître qu'elle disparaît souvent à la fin de la maladie, car à cette époque l'abdomen reprend en général son volume ordinaire et quelquefois se ballonne en même temps que la constipation se trouve remplacée par de la diarrhée et des garderobes involontaires.
douleurs abdominales. Les malades accusent quelquefois des douleurs abdominales, soit au début, soit dans le cours de la maladie ; sans siège fixe, d'intensité très-variable augmentant par la pression, ces douleurs sont moins un sym-
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ptôme qu'une cause d'erreur, et trahissent généralemeut soit une inflammation, soit des douleurs intestinales et dans d'autres cas la présence de " la tuberculi- .'ation péritonéale ou intestinale.
Bien que la plupart des symptômes que nous venons de passer en revue soient sous la dépendance du système nerveux, il en est qui semblent en dépendre encore plus immédiatement, ainsi les modifications de la sensibilité, de la motilité et de l'intelligence. Pourtant il convient de reconnaître que les troubles de ces grandes fonctions, tout en indiquant une maladie cérébrale, ne fournissent aucun symptôme qui s'applique aussi directement au diagnostic de la méningite tuberculeuse que plusieurs de ceux consistant en des désordres de la circulation de la respiration ou des fonctions digestives.
Céphalalgie. Les adultes, les enfants d'un certain âge l'accusent d'une manière constante et dès le début. Ceux quî sont plus jeunes et incapables de rendre compte de leurs sensations indiquent leur souffrance en portant la main à la tète, tantôt sur un point, tantôt sur un autre, d'une manière automatique et persistante qui a quelque chose de très-significatif.
Le siège de cette douleur n'est pas fixe, et n'a par conséquent pas de valeur spéciale. Mais on doit reconnaître que chez les adultes et les adolescents on l'a trouvée plus souvent dans la région frontale que partout ailleurs, d'autres fois elle occupait le sommet de la tète ou la région des tempes, pouvant d'ailleurs se montrer sur plusieurs de ces points. C'est un symptôme du début, c'est-à-dire qu'il se montre le premier ou le second jour et par exception à une époque plus éloignée. Mais si elle marque l'origine de la maladie, elle n'atteint pas de prime abord son plus haut degré d'intensité, ce n'est qu'après quelques jours qu'elle y arrive progressivement et va quelquefois jusqu'à faire pousser des cris aux malades; chez les enfants il est Irès-difficile de savoir quels sont ses caractères. Très-souvent, tout en étant continue, elle présente des exacerbalions qui constituent de véritables crises. Rilliet et Barthez citent des cas oii la cé[)halalgie, accompagnée de vomissements, se montra pendant longtemps sous forme d'accès à intervalles de plusieurs jours. Ce sont là des faits qui appartiennent à la période des prodromes. Lorsque l'intelhgence se trouble, que se montre le délire et le coma, la céphalalgie devient très-difficile à reconnaître. Existe-t-elle ? C'est possible, c'est probable même. Mais on ne peut plus guère en juger que par les mouvements et les cris automatiques cpie poussent les malades, et auxquels on a donné le nom de cris hydrencéphaliques. La durée moyenne pendant laquelle les malades s'en plaignent est de six à douze jours.
On pourrait s'étonner de ne pas voir les troubles de l'intelligence, de la sensibilité et de la motilité apparaître dès le début de la méningite tuberculeuse, et traduire directement les lésions cérébrales, comme cela s'observe pour la méningite aiguë par exemple. Mais il convient de remarquer que nous ignorons précisément à quel moment du processus morbide le cerveau s'associe à l'affection des méninges, et quand commencent les lésions cérébrales dont nous trouvons la plus haute expression à l'autopsie. Or il est juste de subordonner à ces lésions matérielles, les troubles cérébraux qui doivent en être considérés comme l'expression pendant la vie.
Quelle que soit en effet l'importance de la phlegmasie des membranes et de la matière tuberculeuse dans leur trame, il est rationnel d'admettre que ces lésions sont incapables pai- elles-mêmes de provoquer autre chose que des troubles nerveux sympathiques, et qu'une véritable atteinte n'est portée aux fonctions
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cérébrales qu'à partir du moment où le travail morbide s'est étendu à la substance nerveuse elle-même. Aussi conclurons-nous de ce qu'enseigne l'obsei^ation, que pendant les premiers jours le travail morbide n'atteint que les méninges et les origines visibles de certains nerfs de la base ; d'oiî la céphalalgie, le vomissement, les troubles du pouls, de la respiration, le strabisme, etc. Le délire, le coma qui surviennent plus tard annoncent des désordres plus profonds et plus prononcés, et s'ils sont tardifs cela tient à la marche plus lente, plus traînante que celle d'une méningite franche. 11 importe de noter ici, sans plus de retard, que d'après les auteurs il n'y a pas un rapport direct constant entre l'intensité des troubles cérébraux et la gravité des lésions, soit phlegniasiques, soit tuberculeuses : ce qui semble en contradiction avec les réflexions précédentes. Ainsi Barthez rapporte un fait où le délire « avait coniplétemeut fait défaut, et dans lequel on constata lors de l'autopsie les lésions méningées et cérébrales les plus prononcées, tandis que chez un autre enfant qui avait eu beaucoup de cris et d'agitation la pie-mère ne fut pas même trouvée enflammée. » Les faits de cette nature sont difticiles à expliquer, mais on peut dire qu'ils forment de bien rares exceptions, et il resterait à savoir si l'état de la substance cérébrale a été l'objet d'un examen suffisamment minutieux.
Délire et coma. Le délire n'apparaît pas dès les premiers jours, pendant lesquels on observe, seulement par moments, un regard fixe, étonné, une indifférence marquée des malades pour les personnes qu'ils aimaient et les objets auxquels ils tenaient, une certaine lenteur des réponses et la propension à la somnolence. Il est impossible de fixer une époque de la maladie à laquelle surviendriiit le délire; suivant Piilliet et Barthez, il serait très-rapproché du début dans la méningite consécutive cà une phlhisie avancée ; se montrerait du septième au quinzième jour dans celle précédée de prodromes, et plus tard encore lorsque ceux-ci n'on pas existé; une fois établi, le délire est généralement calme, sans objet déterminé, consiste souvent dans un marmottement de mots inarticulés, et l'on peut dire, sans crainte d'exagérer beaucoup, que toujours il est moins accentué, moins bruyant et moins continu que dans la méningite aiguë, bien qu'on ait quelquefois observé des malades très-agités. Je n'ai point vu cette forme active du délire aussi fréquemment que Rilliet et Barthez. « Un tiers de nos malades, disent ces auteurs, ont eu un déhre intense accompagné de cris, d'agitation, de changements fréquents de position. »
C'est surtout pendant la période de délire que les malades poussent des cris particuhers auxquels Coindet a donné le nom de cris hydrencéphaliques. Il est difficile de voir là une manifestation du délire, c'est plutôt l'expression d'une sensation douloureuse, et c'est ainsi que Robert Whytt les avait interprétés, ils n'ont ni la fréquence nî l'importance que leur accorde Coindet. Valleix les a notés trois fois dans son mémoire, mais il a généralement constaté chez ses malades un délire tranquille.
Le délire, comme nous l'avons dit, n'est que rarement continu, et se trouve souvent remplacé par la somnolence ou le coma avec lesquels il alterne, mais ce qu'il importe surtout de noter, c'est sa disparition possible pendant un ou deux jours, durant laquelle une lucidité relative , quelquefois complète, vient le remplacer et peut faire croire à la guérison. Le délire appartient à la période dite d'excitation par les auteurs, et le coma à celle de paralysie, de sorte que le premier doit s'effacer en raison du développement du second, et c'est en effet ce qui a lieu habituellement. Mais il ne faudrait pas croire que la transition soit
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brusque ou nette; nous venons déjà de dire comment au lit du malade les deux symptômes alternent assez souvent; il y a plus, c'est que les premiers indices du coma, symptôme terminal, peuvent se saisir dans la somnolence qui paraît dès les premiers jours de la maladie; mais celle-ci n'est pas toujours facile à différencier du sommeil. Dans certains cas rares, le début du coma est rapide et sans aucun signe précurseur. Comme nous l'avons précédemment donné à entendre ce n'est point un symptôme qui une fois établi dure toujours jusqu'à la fin de la maladie, il se suspend assez fréquemment au contraire, et dans ce cas est souvent remplacé par du délire, puis il reparaît à nouveau vers la fin delà maladie pour ne plus cesser. Il arrive également que le malade sorte d'un coma qui dure déjà depuis un certain temps et rentre en pleine possession de sa raison, à ce point que la famille et quelquefois le médecin induits en erreur croient à la ^uérison. Les auteurs citent des exemples de ces améliorations à une période déjà très-avancée de la maladie. Sauf dans les derniers temps de la maladie, au voisinage de la mort, le coma n'est jamais si profond qu'on ne puisse en tirer le malade; lequel peut même répondre juste, mais très-lentement et par monosyllabes, aux questions qui lui sont adressées. Robert Whytt et les auteurs qui l'ont suivi expliquent l'existence du coma par celle de l'épanchement ventriculaire et la compression qui en serait le résultat : c'est encore de cette façon que l'expliquent les Anglais et les Allemands qui ont conservé la dénomination d'hydrocéphalie aiguë à la maladie que nous décrivons. Ce que l'on peut dire de plus conforme à l'observation, c'est que dans le cas où l'on constate un coma profond pendant la vie, la règle est de trouver un épanchement ventriculaire abondant. L'exactitude de cette proposition ressort des observations reciîeillies chez les enfants, et de celles qu'a rassemblées Valleix dans son mémoire, il y dit formellement que le coma avait été plus profond dans le cas où l'on trouvait un épanchement ventriculaire plus abondant. Mais d'un autre côté, l'existence d'une faible quantité de liquide peut répondre soit à un coma profond, soit à l'absence de ce symptôme. Andral a vu un coma profond exister chez un malade adulte, dont les ventricules ne contenaient à l'autopsie qu'une quantité tout à fait insignifiante de liquide. Par inverse, on voit quelquefois, comme dans la sixième observation du mémoire de Dance, un malade ne présentant du coma que tout à fait à la fin de la maladie et à un degré peu prononcé, et chez lequel on trouve un fort épanchement ventriculaire. De sorte que si le coma semble obéir à cette lésion, il pai'ait aussi dépendre de quelque autre influence.
Sensibilité généî'ale et spéciale. La sensibilité générale ne présente aucune modification qui par sa fréquence ou ses caractères spéciaux puisse être ici d'une grande utilité diagnostique. Dans le début, il arrive quelquefois d'obsei'ver une véritable hyperesthésie qui rend les moindres attouchements douloureux , et peut aller dans ce cas jusqu'à faire pousser des cris aux jeunes enfants, c'est d'ailleurs chez ces derniers qu'on l'observe surtout, bien qu'elle existe également chez l'adulte comme on peut s'en convaincre en lisant les travaux de Dance et de Valleix. Dans la dernière période, en même temps que des paralysies vasculaires, on constate également un aflaiblissement de la sensibilité cutanée qui va rarement jusqu'à la paralysie complète, bien que pourtant cette abolition s'observe par exception.
Les troubles de l'odorat et de l'ouïe, s'il en existe, sont peu connus et sans grand intérêt. Ce dernier sens paraît se conserver presque jusqu'à la fin. L'œil au contraire fournit des symptômes importants. iNous avons dit déjà que
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les malades paraissent craindre et fuir même la lumière, c'est alors qu'ils exe'cutent des clignotements des paupières se cachent sous leurs couvertures, et tournent la face du côté opposé à celui d'où vient le jour. A la même époque on observe assez souvent la contraction de la pupille, tandis qu'à une époque avancée de la maladie et surtout dans les derniers jours, c'est la dilatation qui se présente et est quelquefois assez considérable pour que l'iris ait presque disparu. Ces altérations des pupilles au lieu d'être bilatérales peuvent n'exister que d'un côté, ce qui doit être attribué à une lésion plus considérable des sources d'innervation du côté modifié. Les auteurs ont signalé, et j'ai pu le constater, un phénomène d'oscillation de la pupille sous rinfluence d'une lumière vive. Voici comment les choses se passent : quand on place soudainement une lumière devant l'orifice pupillaire dilaté, il se produit une série de contractions suivies de dilatations, puis l'impression lumineuse se continuant pendant un certain temps les mouvements de dilatation l'emportent, la pupille cesse de se contracter et revient à l'étendue qu'elle avait au début.
Outre ces troubles, il en existe d'autres purement subjectifs, tels que la diplopie et l'hémiopie dont Trousseau a cité des exemples dans sa clinique médicale. La diplopie s'explique habituellement par le strabisme convergent ou divergent qui survient d'ordinaire pendant la durée de la deuxième période, mais peut aussi exister dès le début. Il convient de distinguer deux sortes de strabisme, un plus précoce par contracture et un autre tardif par paralysie musculaire.
L'ophthalmoscope, en permettant aux personnes suffisamment exercées de voir distinctement le fond de l'œil, a mis à même de découvrir des modifications liées au travail morbide intra-crânien et qui, susceptibles d'être ainsi reconnues pendant la vie, peuvent devenir des signes de lésions cérébrales en général et de celles de la méningite tuberculeuse en particulier ; et ce qui rendrait cet examen plus précieux encore, c'est qu'il pourrait permettre de constater des altérations caractéristiques avant le développement des symptômes ordinaires de la méningite, et de devancer ainsi notablement l'époque où le diagnostic est habituellement possible, mais il importe de répéter que les investigations de cette nature demandent une grande habitude, une étude spéciale sans laquelle les résultats qu'elles fournissent ne méritent aucune confiance.
Ce que l'on trouve le plus habituellement dans le cours de la méningite consiste dans une névrite ou névro-rétinite des deux yeux. Cette affection est caractérisée par une infiltration séreuse plus ou moins marquée du disque optique dont les bords paraissent tuméfiés, irréguliers, déchiquetés ; les vaisseaux centraux deviennent tortueux et masqués au voisinage de la pupille par une sorte d'exsudat plastique blanchâtre. Les vaisseaux capillaires du nerf optique (vaisseaux méningés pour Galezowsky) se développent outre mesure, deviennent gros et variqueux. Dans quelques cas on voit des exsudats sur la rétine au pourtour de la pupille i Ces lésions se rencontrent d'ordinaire dans les deux yeux, et cela quand la méningite a pour siège la base du cerveau au voisinage du chiasma des nerfs optiques. Les lésions méningées ont'-elles un autre siège, l'ophthalmoscope ne donne plus que des indications négatives ou un simple engorgement des vaisseaux rétiniens.
La tuberculisation , en même temps qu'elle existe sur le chiasma des nerfs optiques, peut exister à la face interne de la gaine de ces nerfs jusqu'au trou sclérotical, à travers lequel elle semble pénétrer pour se répandre sur la choroïde, comme cela a été constaté par Graefe {Arch. f. Opht., v. GraefeK Cohnheira
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{Arch., V. ViRCHOw, mai 1867), Galezowski {Arch. gén. de méd., septembre 1867), BoLichut [Cong.^ Paris, 1867). Ces faits sont cependant assez rares, et souvent l'existence des tubercules choroïdiens n'est révélée qu'après la mort à l'examen microscopique.
Convulsions. De même que nous venons de voir l'exaltation et la perversion de la sensibilité précéder l'anéantissement de cette fonction , de même dans l'ordre des mouvements nous constatons l'apparition des convulsions avant de voir celle de la paralysie musculaire. Ce n'est pas que les convulsions soient un phénomène précoce, au contraire, elles n'apparaissent qu'à la fin de la deuxième période ou dans le cours de la troisième, et nous sommes à cet égard du même avis que Pàlliet et Barlhez, suivant lesquels les convulsions généralisées au début d'une méningite indiquent très-probablement l'existence de tubercules cérébraux. Voici d'ailleurs comment ces auteurs formulent leur manière de voir : « Nous sommes arrivés à cette conséquence curieuse, que la méningite sans complication tuberculeuse de la substance encéphalique ne débute presque jamais par des convulsions. » Quoi qu'il en soit, si les convulsions générales se manifestent, c'est habituellement sous forme de paroxysmes assez courts qui peuvent par exception être de quelques jours avec de courtes interruptions. Les intervalles d'un paroxysme à l'autre sont au commencement de deux ou trois jours, puis finissent par diminuer. Ces convulsions généralisées ne diffèrent en rien d'une attaque d'éclampsiè.
Les convulsions partielles sont disséminées et portent quelquefois sur des points très-éloignés les uns des autres. En ce qui concerne les membres, on les voit bien plus souvent aux supérieurs qu'aux inférieurs ; un des bras ou les deux sont agités de secousses assez étendues, de véritables mouvements cloniques ou bien d'une contracture coupée de petites secousses qui tient le membre et les extrémités dans la demi-flexion. Les doigts sont même souvent tout à fait plies dans la paume de la main et recouvrent le pouce comme dans une attaque épileptique. Cet état constitue la contracture sur laquelle certains auteurs, et entre autres Rufz, ont beaucoup insisté. . Le plus souvent aussi se produisent, pendant la troisième période, les troubles musculaires auxquels on donne le nom de soubresauts et de carphologie.
Les muscles des lèvres et de la face peuvent être agités par des mouvements désordonnés et bizarres d'oij résulte le rire sardonique ou d'autres fois des mouvements de succion, répétés quelquefois pendant des heures entières. Le strabisme dépend, comme nous l'avons déjà dit, d'une convulsion des muscles oculaires.
Enfin les muscles du cou et du tronc sont souvent le siège d'une contracture d'oîi résulte l'inclinaison de la tête vers un des côtés ou son renversement eu arrière ou un véritable opisthotonos. Cette contracture comme tétanique est quelquefois si prononcée, que les malades se laissent soulever tout d'une pièce. Une fois établie, la forme convulsive tétanique des muscles du tronc persiste pendant le reste de la maladie, et, par sa présence, indique d'une manière certaine l'extension des lésions de la moelle et de ses enveloppes.
Les paralysies musculaires n'apparaissent guère que vers la fin de la maladie et sont rarement complètes. Le plus souvent partielles et incomplètes, elles sont disséminées sur différents points. Une des plus fréquentes est celle du releveur de la paupière supérieure, qui retombe sur l'œil en le recouvrant incomplètement, ce qui contribue à donner à la physionomie un aspect étrange. Viennent ensuite celles de la face, des muscles oculaires, d'oîi la forme de strabisme interne
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OU externe par paralysie. Enfin celle du bras, des extrémités inférieures, la plus rare de toutes, qui indique hobituellenient l'extension du processus morbide à la méninge rachidienne et à la moelle.
L'hémi[)légie peut être considérée comme une exception. Un des traits de ces paralysies, c'est qu'elles peuvent disparaître et changer de côté, du moins en apparence ; car il importe d'observer de près les malades pour ne pas être dupe d'une illusion. Ainsi la paralysie incomplète de l'un des membres peut le quitter en a[iparence, pour passer dans celui du côté opposé sans qu'il y ait rien de réel, si ce n'est une paralysie plus com[)lète dans le dernier membre envahi, ce qui, par comparaison, a l'ait croire que l'autre en était débarrassé. Dans le cas d'hémiplégie on a, pour expliquer ces changements .apparents, fait jouer un rôle à i'épanchement ventriculaire. Le malade était-il couché sur le côté droit pendant un certain temps, on observait une paralysie à gauche, et après avoir retourné le malade sur le côté opposé, on voyait la paralysie passer à droite. Valleix a constaté que l'hémiplégie répondait à un ramollissement plus ou moins prononcé du côté opposé du cerveau.
Nous ferons observer que les troubles de la motilité et de la sensibilité, incomplfits, variables et disséminés sur des points très-différents, répondent trèsbien à la dissémination des lésions méningées et encéphaliques qui constituent une véritable méningo-encéphalite diffuse.
L'examen de la poitrine ne peut avoir d'intérêt qne dans le cas où il existe une phtbisie confirmée, circonstance exceptionnelle, du moins chez les enf\\nts, car chez les adultes, Valleix a généralement constaté les signes physiques de la tuberculisation, ce qui jetait un jour très-vif sur la nature des accidents cérébraux. Cet auteur aurait même observé un amendement dans les symptômes pectoraux, dyspnée, toux, expectoration, à partir du moment où s'étalent montrés les accidents du côté de la tête.
Variétés de forme. Si la méningite affecte le plus habituellement la forme que nous venons de décrire, il se présente aussi des cas où les symptômes, tout eu ne cessant pas au fond d'être les mêmes, offrent une évolution, des restrictions, un mode de groupement tels, que la physionomie de la maladie s'en trouve, au moins momentanément, modifiée de façon à constituer des variétés.
Forme typhoïde. Elle a été signalée par le plus grand nombre des auteurs, mais, à notre sens, aucun n'en a donné une idée aussi juste que Legendre. Il existe, dit cet excellent observateur, des cas où les phénomènes morbides se développent simultanément du côté de la tète, du ventre et de la poitrine, sous l'influence d'une tuberculisation généralisée et avec une acuité telle, qu'ils simulent une fièvre typhoïde.
Le début est ici tout à fait aigu et la fièvre franchement accusée, tant par le nombre des pulsations que par l'élévation de la tempéraluie ; si cette dernière est suivie exactement avec le thermomètre, on voit qu'elle reste élevée, même pendant la deuxième période, ce qui s'explique par la généralisation de la tuberculose.
Le malade se plaint à la fois de la tête et du ventre, qui est un peu développé, et sensible à la pression ; la langue est saburrale, un peu rouge sur les bords ; il peut y avoir un ou deux vomissements, niais assez souvent ce symptôme manque. Quant à la constipation, rarement elle fait défaut, mais on sait qu'au début de la fièvre typhoïde il en est souvent de même. A part la céphalalgie, il n'existe d'autres symptômes cérébraux, au début, que la somnolence, cette sorte de stupeur
