I.iCT. EXC 2' s. VI

610 MENINGES (pathologie).

si commune dans la fièvre typhoïde ; le malade est abattu mais conserve son intelligence intacte.

Cet ensemble de symptômes si propre à faire croire, au début, à une fièvre typhoïde, devient encore plus décevant par sa durée, qui peut aller jusqu'à une semaine. A ce moment l'erreur cesse d'être possible, parce que, s'il s'agit réellement d'une dolhiénentérie, Ks si:;nes en deviennent plus accusés et les taches rosées lenticulaires ne permettent plus aucun doute : si, au contraire, c'est à l'invasion d'une méningite qu'on avait affaire, les accidents caractéristiques de la deuxième période se montrent, et la marche devi nt régulière.

Formes incomplètes. Quand les accidents cérébraux, au heu d'apparaître au milieu d'une santé en apparence irréprochable ou de succéder aux prodromes, tels que nous les avons décrits, surviennent au cours d'une phthisie confirmée et qui a déjà fortement altéré la constitution, ils peuvent être incomplets, tronqués, et constituent un ensemble qui caractérise assez mal la maladie pour qu'il ne soit pas impossible de la laisser passer inaperçue. S'il y avait de la diarrhée, celle-ci se supprime le plus souvent ; les malades vomissent une ou plusieurs fois; la somnolence interrompue par un délire doux et un peu d'agitation fait place au coma peu de temp9 avant la mort qui arrive en quelques jours.

Malgré ce que l'expression symptomatique peut avoir d'incomplet dans ces cas, il n'arrive pas moins de trouver des lésions anatomiques, granulations et exsudats, très-complètes ; mais il est juste de dire que c'est en pareille circonstance qu'on rencontre surtout les granulations de la pie-mère, sans aucun travail con' comitant. Si les réflexions que nous venons de faire ne sont pas contestables en ce qui concerne les enfants, elles ne semblent pas s'appliquer aussi bien aux adultes, du moins d'après le mémoire de Valleix, puisque chez tous les malades qui étaient atteints de phthisie confirmée, la méningite tuberculeuse n'en a pas moins suivi la marche habituelle et conservé les allures de celle que nous a\ons considéré comme la forme commune.

Quand la méningite se montre au dernier terme de la phthisie, les irrégularités sont encore plus grandes : un ou deux vomissements, la cessation de la diarrhée, la somnolence et le coma précédant la mort de deux ou trois jours, composent tout l'appareil symptomatique. C'est là ce que Rilliet et Barthez ont désigné sous le nom de méningites latentes, en l'absence de signes franchement caractéristiques et de. la facilité avec laquelle on peut les laisser passer inaperçues.

Marche. Une fois établie, la maladie suit d'ordinaire une marche continue et l'on voit les symptômes se compléter et s'aggraver chaque jour, traduisant ainsi les progrès incessants du processus morbide, jusqu'à l'anéantissement de toutes les fonctions et à la mort. Cette continuité n'empêche pas que les symptômes ne présentent à certains temps de la maladie des modifications qui ont servi à établir la division de périodes que nous avons cru devoir admettre et sur laquelle nous n'avons pas à revenir. Ce qui est plus intéressant au point oiî nous en sommes, c'est de signaler de nouveau les arrêts, les suspensions dans les symptômes cérébraux les plus graves, tels qu'ils peuvent faire croire à un arrêt correspondant dans le travail morbide qui préside à la désorganisation encéphalique. C'est ainsi que l'on voit un enfant ou un adulte se réveiller et recouvi'er l'intelligence après un jour de coma; le calme et la lucidité d'esprit remplacer le délire. Ces améliorations peuvent même aller jusqu'à simuler la guérison, et les malades reprendre en partie leur genre de vie ordinaire, bien qu'il n'y ait qu'un temps d'arrêt II faiit reconnaître que si les symptômes de la seconde période (délire,

MÉNliNGES (pathologie). 611

coma, etc.) peuvent se suspendre momentanément, ce cliangement n'est que rarement assez persistant pour faire croire à la guérison. Mais comme nous l'avons déjà dit en traitant des prodromes, il n'est pas rare de voir les accidents du début, les mieux accusés et, qui caractérisent la première périoile, cesser pendant un traitement énergique et même sans traitement. Les malades entrent en convalescence , recouvrent de l'appétit, des forces et pendant un ou plusieurs mois paraissant radicalement guéris. Puis ils sont de nouveau repris de tous les accidents méiiingitiques et enlevés le plus souvent.

L'évolution s'est faite en deux actes. Les faits de ce genre sont loin d'être rares, et entre autres déductions, il faut en tirer celle-ci, c'est qu'une bonne partie des malades notés comme guéris et qu'on a perdus de vue peuvent très-bien n'avoir joui que de cette trêve passagère et trompeuse, ce qui réduirait le nombre déjà si restreint des guérisons, même à la première période.

lîans certains cas la méningite n'offre aucune régularité dans sa marche, et la succession des symptômes ne se fait plus dans l'ordre accoutumé. C'est en vain qu'on chercherait les périodes que nous avons signalées comme propres à la forme régulière ; ces désordres sont dus à la généralisation de la tuberculose, à l'existence d'une phlegmasie intercurrente, surtout d'u^e phlegmasie pulmonaire, à !a prédominance ou à l'intensité de lésions pulmonaires multiples, granulations niiliaires, pneumonie lobulaire, bronchite capillaire; à l'état d'épuisement des malades par la faiblesse au moment oii éclatent les accidents cérébraux. C'est dans ces dernières circonstances que la maladie se montre à peine ébauchée, comme nous l'avons dit à propos des formes latentes.

Durée. Ce qu'en ont dit les auteurs ne doit s'entendre généralement que de la méningite contîrmée, attendu que presque tous ont négligé la période prodromique. C'est ce qu'a certainement fait Green, dont voici la statistique reproduite dans tous les livres classiques :

51 malades sont morts avant le ^' jour.

49 — — avant le 14' jour.

51 — — avant le 20° jour.

6 — — après le 20° jour.

Il faut reconnaître qu'il n'y a guère que cette manière de compter qui soit possible, car si l'on tient compte de la période prodromique on peut avoir les plus grands écarts. Il e5t constant que Kobert Whytt avait compris la plus grande partie de la période prodromique dans la durée totale de la maladie, et c'est pour cela qu'il dit à propos de la première période : « Les enfants qui ont de l'eau dans les ventricules du cerveau commencent à présenter plusieurs des symptômes suivants, quatre, cinq, six semaines, et dans quelques cas beaucoup plus longtemps avant la mort; » mais, depuis lui, les auteurs ont abandonné cette manière de compter, et, négligeant les prodromes, ont fixé le début de la maladie au moment où les symptômes de vagues qu'ils étaient deviennent assez précis et continus pour ne laisser que peu de doute. Renfermée dans ces limites conventionnelles, la méningite tuberculeuse offre encore des diûérences de durée trèsconsidérables qui trouvent leurs explications dans des conditions diverses, telles que l'intensité du travail inflammatoire ou la force de ré.^istance de la constitution. En partant de cette dernière considération, Rarthez a émis difiérentes propositions qui paraissent assez conformes à ce qu'enseigne l'observation journalière.

« 1° Lorsque la méningite est précédée des prodromes réguliers, elle dure rarement moins de quinze jours et varie d'ordinaire entre quinze et vingt jours.

612 iMÈNllNGES (paiiiolugie).

« 2" Lorsque la méningite débute sans prodrome d'une manière brusque e( instantanée, sa durée est d'ordinaire de vingt à trente jours, rarement elle esl plus courte à moins toutefois qu'il ne survienne quelque complication ou quelqut; symptôme grave qui modifie la marche de la maladie. Lorsque dans les mêmes circonslances, le début, au lieu d'être violent, est lent et insidieux, la durée est alors à peu près la même; quelquefois cependant elle est plus longue ; alors elle dépasse trente jours et peut aller même jusqu'à quarante-cinq jours et deux mois ; mais ce fait est très-rare.

« 3° Enfin lorsque la méningite se développe dans le cours d'une pbfhisie confirmée, cérébrale, thoracique ou abdominale, sa durée est beaucoup plus courte, de trois à huit jours en moyenne, très-rarement elle se prolonge jusqu'au douzième ou quinzième jour, et ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'elle dépasse ce terme. »

S'il est difficile de dire pour chaque cas la durée probable de la maladie, il est encore bien plus difficile d'indiquer d'une manière f^énérale celle de chaque période. Si l'on adopte la façon de compter de R, Whytt, la première période est dans la grande majorité des cas la plus longue ; elle n'aurait pas moins de quinze jours ou trois semaines et même plus ; mais ce n'est point ainsi que l'on compte d'habitude; fixant le début au moment où apparaît une céphalalgie violente accompagnée de vomissements, etc. , on ne compte à la première période que deux ou (rois jours de durée. La deuxième est la plus longue des trois et peut durer jusqu'à dix ou douze jours. Enfin la troisième, qui répond au coma persistant, à l'abolition des facultés et à l'accélération du pouls, etc., ne se prolonge pas au delà de cpielques jours. Mais rien de plus variaUe, ou mieux, de difficile à fixer comme les limites de ces diflérentes phases de la maladie qui peuvent n'être qu'ébauchées, presque méconnaissables, et sont liées à la marche différente, presque pour chaque cas, d'un processus morbide dont l'activité est rarement la même. De sorte qu'il existe encore plus d'incertitude au ht du malade sur la durée probable de chaque période que sur celle de la maladie dans son ensemble. Les causes qui font varier cette dernière, et que nous avons indiquées, agissent de la même façon par rapport aux phases de la maladie.

Diagnostic. Rien déplus simple que le diagnostic de la phlegmasie granuleuse, dans la majorité des cas, mais rien aussi de plus difficile en certaines circonstances que nous mettrons en relief. Cette difficulté tient surtout à l'absence de tout caractère pathognomonique, de sorte que, suivant la juste réflexion de Danoe « tous les symptômes sont nécessaires pour s'éloigner de l'erreur et s'approcher de la vérité. On ne doit pas les considérer isolément et donner à quelques-uns, une valeur absolue. Il faut, au contraire, les apprécier collectiveuient et dans toutes leurs phases, toutes leurs modifications, depuis leur invasion jusqu'à la lin de la maladie. »

Les maladies qui peuvent être prises pour une méningite tuberculeuse, out leur siège, soit dans le système nerveux, soit en dehors de cet appareil.

Méningite aiguë simple. Ce sera toujours une œuvre délicate de savoir bien dire au lit du malade, si une méningite aiguë est franche ou tuberculeuse, mais il n'est pas contestable que les éléments d'une semblable distinction existent; contrairement à ce que nous avons vu pour la méningite tuberculeuse, on constate dans la forme franche ce qui suit : début chez des individus vigoureux .-emps des stigmates scrofuleux, et ne présentant pas de signes de tuberculisaon. lis sout >ai.si;j uu m, heu de la sauté, ei, dus l'abord, la maladie, loin d'afl'ec-

tio

MÉNINGES (pathologie). 615

1er une forme traînante, insidieuse, se montre aiguë, grave, convulsA-j dès le début, avec beaucoup de fièvre, céphalalgie continue, vomissements rapprochés, symptômes qui sont promptement suivis d'une agitation violente et d'un délire souvent furieux.

La marche de la phlegmasie franche est rapide, continue, la fièvre reste vive, le malade est secoué par des attaques convulsives répétées, en proie à une agitation et à un délire des plus violents. Quelques auteurs font observer que, après un début très-soudain et orageux, les symptômes se calment, que le pouls peut s'abaisser et devenu- irrégulier, et quelques-uns même (Guersant) ont cru pouvoir admettre trois périodes, comme dans la méningite tuberculeuse. On ne peut contester que la clinique offre quelquefois de très-giandes difficultés, et cela se conçoit aisément puisqu'en définitive, diuis l'une et l'autre maladie, les symptômes sont du même ordre. Mais, quelque pùle que soit une méningite aiguë franclie, rarement vous verrez son expression symptomatique tomber au niveau de celle de la méningite tuberculeuse. Cette dernière se rapproche quelquefois, par son début, de l'inflammation franche, quand elle envahit un sujet jusque-là e.xempt de toute manifestation tuberculeuse et d'une bonne santé apparente, mais, outre que l'invasion n"est pas aussi intense, la marche ultérieure de la maladie vient bientôt éclairer le diagnostic, la céphalalgie est moins violente avec rémissions, les vomissements moins rapprochés se reproduisent pendant plusieurs jours, la constipation est beaucoup plus opiniâtre, surtout, l'intelligence se conserve pendant longtemps, et les convulsions sont rares ; enfin, le ralentissement du pouls, son irrégularité et celle de la respiration joints à la tendance à l'assoupissement, viennent mari|uer la seconde période plus ou moins longue, mais toujours incomparablement plus accentuée que ce qui peut se voir d'analogue dans la forme aiguë franche.

Méningite cérébro-spinale. Elle a une certaine analogie avec les cas de méningite tuberculeuse, où les muscles du cou, du dos et du tronc se trouvent frappés de contracture, etc. Cette ressemblance dans les symptômes n'a rien que de très-naturel, puisque les lésions analoniiques de la méningite tuberculeuse, dans les cas auxquels nous faisons allusion, ne sont autres que celles d'une véritable méningite cérébro-spinale. C'est encore la soudaineté, l'intensité, et surtout la marche des symptômes de la méningite cérébro-spinale, qlii fournissent les caractères distinctifs. Les contractures musculaires, les soubresauts, tremblements et les troubles de la sensibilité, ne se montrent dans l'hydrocéphalie méningée que dans la deuxième période, ou au commencement de la troisième ; ^^n tous cas, à une époque assez éloignée du début, pour être en opposition avec ce qui se passe dans la méningite cérébro-spinale, sporadique ou épidémique. D'ailleurs, les malades atteints de méningite cérébro-spinale franche, éprouvent dans le rachis, sous l'influence de la pression et du mouvement, des douleurs qui n'existent pas, avec la même intensité du moins, dans la méningite tuberculeuse.

Tubercules cérébraux. En général, ils s'accusent par des symptômes qui n'ont aucune ressemblance avec ceux de la phlegmasie tuberculeuse des méninges. Convulsions épileptiformes, généralisées ou partielles, dans un côté du corps, dans un membre, dans un des muscles de l'œil, vomissements; marche chronique, avec des temps de repos considérables exempts de toute manifestation. Mais ils peuvent devenir la cause d'une ph'egraasie, plus ou moins étendue, et produire des symptômes, à marche assez rapide, qui se confondent avec ceux de laménin-

fil4 MÉNINGES (pathologie).

gite, céphalalgie, vomissements, constipations, irrégularité du pouls, dilatation des pupilles, coma ei mort. Presque toujours des accidents convulsifs antérieurs et la marche de la maladie, permettront de faire ce di.ignostic différentiel dfficile.

Fièvre typhoïde. Dans certains cas, le début de la méningite ressemble tellement à celui de la dothicnenlérie, comme nous avons eu l'occasion de le dire, que la distinction des deux maladies, est une question des plus épineuses. A U'je période plus avancée, la forme ataxiqne de la fièvre typhoïde, offre des troubles nerveux si analogues à ceux d'une phlemasie méningée, qu'il faut toute la sagacité d'un médecin habile pour échapper à l'erreur. Les caractères qui n'appartiennent guère qu'à la fièvre typhoïde, sont les saignements de nez au début, les taches rosées lenticulaires, les râles qui traduisent la congestion pulmonaire; le météorisme et la diarrhée qui manquent pourtant, quelquefois ; la rareté des vomissements, un pouls fréquent, plein et sans irrégularités. Pourtant les symptômes d'une méningite qui débute soudainement et affecte la forme^ dite typhoïde, peuvent présenter des caractères qui se raijprochent assez des précédents, pour que la véritable nature de la maladie ne se révèle qu'au moment où apparaissent la somuolence, l'irrégularité du pouls et de la respiration. Les signes différentiels qui permettent de distinguer une fièvre typhoïde ataxique d'une méningite , sont le météorisme ou du moins le défaut d'excavation du ventre (Gœlis avait signalé le ventre en bateau comme un des caractères les plus certains de la méningite, mais il n'a rien de patliognomonique, puisqu'on l'a constaté dans la fièvre typhoïde à forme cérébrale (Trousseau). Il en serait encore ainsi, d'après le même auteur, de l'irrégularité et de l'intermittence du pouls, et les seuls troubles de la respiration seraient de nature à faire affirmer que les symptômes cérébraux dépendent d'une inflammation méningée. Dans tous les cas où l'on trouve ces trois symptômes réunis, quelles que puissent être, d'ailleurs, les causes d'erreurs, on peut affirmer l'existence d'une affection cérébrale. Le meilleur de tous les guides est la température dont l'élévation est constante et plus considérable dans la fièvre typhoïde, à quelque période qu'ait lieu l'observation.

Embarras gastrique. Cette affection passagère et sans gravité otfre de grandes analogies avec la méningite au début ; comme dans celle-ci, les malades accusent de la céphalalgie, vomissent et ont de la constipation; mais une première l'emarque à faire, c'est que cet ensemble de symptômes survient au milieu de la santé et n'est point, comme dans la méningite, précédé de prodromes; en outre, la céphalalgie n'est ni aussi intense, ni également persistante, les vomissements se répètent moins souvent, sont bilieux et précédés d'une nausée trèspénible ; ce n'est pas celte sorte de régurgitation propre au méningitique. La constipation, si prononcée qu'elle soit, cède facilement aux purgatifs même peu puiss<ints. La bouche est amère, la langue suburrale ou limoneuse, l'appétit absolument nul. La face traduit, par une expression langoureuse, le malaise où se trouve l'individii, mais le regard un peu abattu n'a rien de cet aspect hagard, hébété ou bien hostile, qu'on trouve dans la méningite. L'embarras gastrique peut être apyrétique ou fébrile ; mais, en aucun cas, on n'y constate d'irrégularité du pouls.

Vers intestinaux. Leur présence donne souvent lieu à des troubles nerveux, sympathiques ou, par action réflexe, qui pourraient donner le change et faire croire à une affection cérébrale. Ainsi, l'air étrange, étonné, de la physionomie, produit par une dilatation insolite des pupilles, des vomissements, des mouve-

MÉNINGES (pathologie). 615

nients convulsifs et, enfin, le ralentissement avec l'irrégularité du pouls. Si l'on ajoute que tous ces troubles surviennent le plus souvent chez de jeunes suji'ts pâles, amaigris et qui ont p)-é5cnté des phénomènes dyspeptiques, on comprendra sans peine que le doute soit permis et l'erreur possible. Mais dans ces cas, il n'y a généralement pas de céphalalgie, la constipation manque également ou cède à la plus légère sollicitation purgative ; enfin, les malades rendent ou ont autrefois rendu des vers inlestinanx dans les selles.

Congestion hépatique apijretique. Voici ce que disent à ce sujet Rilliet et Barthez (t. Il, p. 27). La lenteur du pouls (nous l'avons vu tomber à 48"j, son irrégularité (nous avons quelquefois noté une différence de vingt pulsations dans deux minutes consécutives), les nausées continuelles, les vomissements, la constipation, les changements de coloration du visage, l'abattement qui va, quelquefois, jusqu'à la somnolence, simulent à s'y méprendre la première période de la méningite. On n'est souvent définitivement fixé que par l'apparition de l'ictère.

11 est bon cependant de noter, ajoutent les auteurs, qu'en général, la céphalalgie et toujours les soupirs , les grincements de dents , l'irrégularité de la respiration manquent, et que l'assonpissement, quand il existe, est loin d'être aussi profond que celui de la méningite. Mais ce sont là des nuances, et quand on est inquiet on ne leur accorde pas grande valeur.

Fièvres éruptives. Au début de la variole, de la scarlatine, ou de la rougeole, on observe assez souvent des vomissements, de l'agitation et du délire. Mais à côté de ces symptômes communs viennent se placer ceux qui sont propres à chaque espèce de fièvie et ne permettent guère la confusion avec une méningite. D ailleurs le début de ces maladies a généralement lieu au milieu de la santé, avec un caractère d'acuité et un appareil fébrile qu'on ne trouve point dans cette dernière.

D'après les détails dans lesquels nous venons d'entrer , on voit que le diagnostic de la méningite tuberculeuse est surtout difficile à son début, et ce qui peut encore concourir à ce résultat, c'est le caractère mal accusé des symptômes qui lui sont propres. Ainsi les vomissements sont nuls ou bien ne consistent que dans le lejet de quelques gorgées d'aliments ou de boissons. Les garderobes sont naturelles ou très-facilement provoquées. Ces faits se présentent rarement, sans doute, mais leur existence n'est pas contestable ; si en même temps le mal de tête était très-faible et la tendance à la somnolence peu marquée, l'erreur serait à peu près inévitable, mais il est presque sans exemple qu'à côté d'un ou deux symptômes mal ébauchés on n'en trouve pas un égal nombre assez nettement dessinés, pour fixer tout au moins l'attention. Dans des cas pareils, il faut savoir attendre avant de se prononcer, et enregistrer avec soin tous les troubles nerveux qui ne manquent jamais de se présenter après deux, trois, quatre ou cinq jours au plus. Nous ne croyons pas devoir les énumérer de nouveau et nous nous contenterons de dire que leur existence une fois bien constatée, doit toujours permettre de reconnaître celle de la méningite.

Tous les auteurs sont d'accord pour admettre que les difficultés les plus grandes du diagnostic existent chez les enfants au-dessous de deux ans, chez lesquels d'ailleurs la maladie est beaucoup moins fréquente qu'à un âge plus avancé. C'est en vain que chez ces petits êtres on rechercherait une période pro Iromique. Si quelque chose de semblable existe, la confusion avec le dépérissement qui résulte d'une alimentation insuffisante, impropre ou mal réglée; ou bien encore avec les désordres qui caractérisent le début du rachitisme, paraît à peu près inévitable ;

616 MÉNLNGES (pathologie).

si bien que le diagnostic ne peut attendre aucune lumière de cette source. Pour la moindre cause les enfants de cet âge sont pris de vomissements, ce qui enlève à ce symptôme la plus grande partie de sa vyleur. C'est surtout d^ns la dentition difficile qu'on les voit se répéter, comme dans la méningite tuberculeuse. Concurremment existe de l'insomi lie; l'enfant s'assoupit pendant quelques instants, et réveillé en sursaut, pousse des cris quelquefois semblables aux cris hydrentéphaliqnes ; le visage porte l'empreinte de la souifrance, les sourcils sont froncés, le rose a disparu de ce petit vidage qui paraît sombre, irrité; de temps à autre, il se produit une congestion plus ou moins vive des joues, qui jiarait coïnciiler avec une exacerbatîon douloureuse dont le siège n'est révélé que par l'habitude qu'ont les enfants de porter les mains à la bouche. La constipation existe quelipiefois, mais n'offre aucune résistance aux purgatifs. De temps à autre, la fièvre, qui est continue, devient plus intense pendant quelques heures, après lesquelles les petits malades sont relaUvement bien, le pouls reste toujours régulier. Tels sont, ;.l)régés, les caractères de la dentition laborieuse, et l'on peut voir que, tout en .'yant une certaine analogie avec ceux de la méningite tuberculeuse, ils offrent des nuances assez marquées pour servir de base à un diagnostic différentiel. Ce qui doit rendre le médecin encore plus attentif, c'est qu'il n'est pas rai-e de voir la méningite se développer au milieu des accidents qui appartiennent cà la dentition difticile. L'apparilion des convulsions au lieu de venir en aide est au contraire une cause d'erreur, parce que celles-ci sont le plus souvent sympathiques de l'évolution dentaire, et que si elles surviennent dans le cours d'une méningite elles le font prématurément et de façon à troubler la marche régulière.

t,es troubles gastiiques de la première enfance sont, il est vrai, marqués par des vomissements répétés; mais il existe d'habitude, en même temps, un dérangement intestinal qui se traduit par de la diarrhée, et le doute ne serait possible que dans le cas où ce dernier symptôme serait remplacé par la constipation. Dans cette circonstance, même l'hésitation ne serait pas longtemps permise, car il suf- IJrait d'un léger purgatif pour rétablir le cours des évacuations, et on ne verrait pas s'établir les troubles nerveux caractéristiques de l'affection cérébrale.

Les auteurs, ou du moins quelques-uns d entre eux, ont fixé leur attention sur des accidents nerveux qui surviennent soit dans le cours d'une affection générale, comme la fièvre typho'ide, soit pendant l'évolution d'une affection locale ; et ils se sont demandés, commentées troubles purement fonctionnels, auxquels ils ont donné le nom de pseudo-méningite, pouvaient être distingués d'une véritable phltgmasie méningée, qui peut à la rigueur se développer pendant la durée de l'une de ces maladies. Voici ce que l'on peut dire de plus général à cet égard, si les désordres nerveux sont purement fonctionnels ils ne troublent point la marche des autres symptômes par lesquels la maladie primitive se caractérise d'habitude. Ainsi pour la tièvre typhoïde, les accidents pectoraux et abdominaux, conservent leurs caractères, le pouls reste fréquent et régulier ; de même la respiration garde son rhythme malgré le délire ou la somnolence. Si au contraire ces troubles nerveux sont sous la dépendance d'une lésion matérielle, on voit la diarrhée se suspendre et faire place à de la constipation, le pouls devient irrégulier, la chaleur tombe, la respiration se ralentit et se montre entz'ecoupée de soupirs. On peut faire les mêmes réflexions, eu égard à la variole et à la scarlatine.

Pour les affections locales qui s'accompagnent de délire comme la pneumonie, et spécialement celle du sommet, il ne faut voir dans les troubles nerveux qu'elles présentent que des désordres purement sympathiques qui ne laissent aucune

MÉNINGES (pathologie). 617

trace inflammatoire dans les centres nerveux et ne masquent pas les symptômes spéciaux caiactéristiques de la lésion locale ; de sorte que, cette dernière étant une fois bien reconnue, on ne doit éprouver aucune difficulté pour déterminer la véritable nature du délire, de la somnolence ou des autres désordres nerveux qui peuvent se présenter. Si, exceptionnellement, il se développait dans ces conditions une véritable méningite, comme elle jouerait le rôle principal, on verrait les symptômes de la phlegmasie locale s'effacer ou disparaître en même temps que ceux de la méningite s'affirmeraient et deviendraient prédominants. Céphalalgie, vomissements, pouls et respiration irrégulière, dilatation des pupilles, somnolence, etc.

Nous necroyons pas devoir faire avec quelques écrivains le diagnostic, différentiel de l'affection qui nous occupe, d'avec certaines formes des fièvres intermittentes, la clîorée, l'épilepsie, etc.

Étiologie. Un fait général domine toute la question de causalité de la méningite tuberculeuse ; c'est que cette dernière est moins une maladie distincte au point de vue de sa nature, une véritable entité morbide, qu'une dépendance, une manifestation locale, de ce grand tout qui constitue la diatlièse tuberculeuse. La vériiédecette proposition ressort dt; preuves multiples : ainsi les individus qui présentent cette affection sont presque tous incontestablement tuberculeux ; reconnus tels même par les auteurs qui ne voient dans les granulations que du tissu fibro-plastique : on trouve chez eux les lésions caractéristiques de la dialhèse scrofulo-tuberculeuse ; et en remontant à l'origine de ceux d'entre eux qui paraissent ne présenter, comme manifestation tuberculeuse, que la méningite elle-même, on constate facilement qu'ils descendent de parents phthisiques ou que leurs collatéraux sont entachés du vice scrofulo-tuberculeux. C'est donc une vérité généralement admise, que la cause première dé la phlegmasie méningée est toute constitutionnelle, et que sans elle les causes occasionnelles, dont on ne peut rejeter l'influence, n'aboutiraient qu'à produire une inflammation franche, une méningite aiguë.

La manière la plus générale d'envisager le mode d'action de cette cause première consiste à admettre que, sous l'influence et en vertu d'un travail dont la nature nous échappe, la matière tuberculeuse se dépose dans les méninges sous forme de granul tion comme elle le fait dans d'autres tissus. La conséquence la plus habituelle de la présence de ces petits dépôts de matière tuberculeuse dans les méninges, serait une action irritative d'oiî résulterait l'inflammation méningée et tout le processus morbide que l'on connaît. Dans d'autres cas plus rares n:ais dont l'existence paraît certaine, ces corpuscules ne provoqueraient aucune réaction. Tout en admettant l'influence diathésique, d'autres auteurs expliquent différamment son intervention ; ils admettent bien toujours la production des granulations, mais celles-ci au lieu de naître silencieusement et de devenir par leur action irritante la cause du travail inflammatoire, sont au contraire consécutives et subordonnées à l'existence de poussées inflammatoires, dont la p'eine évotion de la méningite est la plus haute expression. Il est très-probable que la vérité tient de ces deux interprétations, c'est-à-dire que les' granulations sont à la fois eftet et cause d'un travail inflammatoire. Un problème non moins intéressant à résoudre serait de savoir pourquoi la méningite survient chez certains tuberculeux et non chez d'autres, mais l'étude des causes ne jette qu'un jour très-faible sur celte question.

Age. Si la méningite est beaucoup plus fréquente pendant l'enfance, elle

618 MÉiNINGES (pathologie).

n'est point l'apanage exclusif de cette période de la vie, et pour s'en convaincre, i] sullit de p;ircourir les oeu\res écrites sur cette matière. Jeats cite un cas d'hydrocéphalie chez une jeune femme de \iugt-trois ans ; Baillie en rapporte un exemple à cinquante-six ans. Latsonn dit l'avoir vu à tous les âges jusqu'à soixante ans et dans le tableau dressé par Guersanl il s'en trouve un cas à soixante-huit ans. Les deux ou\rages Its plus importants sont le mémoire de Dance et celui de Valleix dans lesquels l'âge des malades se trouve compris en re dix-sept et quarante ans. La prédisposition n'est pas la même aux différentes époques de l'enfance, d'après les auteurs; mais il faut tenir compte de cette particularité que les obseivations les plus nombreuses ont été recueillies dans des établissements où les enfants n'entrent qu'à partir de l'âge de deux ans, ce qui a pu contribuer, pour une part, à établir cette donnée, que la méningite ne se montrait pas dans les deux premières années et surtout dans les premiers mois de la vie. Proposition inexacte, prise dans un sens absolu et qui ne doit signifier qu'une chose, le peu de fréquence à cet âge. Guersant , Barthez et Blache disent avoir observé des exemples certains de méningite tuberculeuse pendant les premiers mois de la vie. J'en ai vu moi-même en ville trois cas dont j'ai pu faire l'autopsie, et Bouchut en a recuelli six observations à l'hôpital INecker en 1841 et 1842, le plus jeune de ces enfants avait trois mois. 11 n'en est pas moins vrai qu'à cette époque de la vie la maladie se montre rarement et qu'on voit son chiilre de fréquence s'élever rapidement après deux ans. A partir de cet âge, le maximum serait compris, d'après Guersant, dans une période s'étendant de trois à quatorze ans ; d'après Piet, de six à huit ans et de deux à quatre, suivant d'autres. Rilliet et Barthez placent le maximum entre la fin de la deuxième année et sept ans. De huit à dix, le chil&e s'abaisse sensiblement, et surtout de' onze à quinze.