TABLEAU DE PIET TABLEAU DE RILLIET ET BARTHEZ

Janvier.. . . ô Juillet.. . . 10 Janvier.. . . 7 .luillet. . . . 8

Février.. . . 3 Août. ... 4 Février.. . . 8 Août. ... ô

Mars 10 Septembre. . 0 Mars 5 Septembre. . 4

Aviil 6 Octobre. . . 5 Avril 5 Octobre. . . 2

Mai 5 ÎNovembre. . 4 Mai 7 Novembre. . 0

Juin 5 Décembre. . 2 Juin 8 Décemln-o. . 5

Maladies antérieures. Cheyne dit avoir vu plusieurs cas d'iiydrocéphalie ai'^uë consécutive à la rougeole dans la violente épidémie de cette fièvre éruptive, qui eut lieu en Ecosse dans les années 1807 et 18Ù8. Rdliet en a observé trois exemples à Genève, et j'en puis emprunter deux très-probants à ma pratique particulière. 11 n'y a, d'ailleurs, rien d'étonnant à voir la méningite succéder à la rougeole, quand on sait combien cette fièvre éruptive favorise le développement de la tuberculose. 11 parait en être de même d'autres éruptions cutanées, et Piet a cilé des exemj^les après la guérison ou la suppression d'affections du cuir

chevelu.

Dans tous ces cas, il faut admettre que la diathèse tuberculeuse ou au moins des traces de scrofule ou d'un lymphatisme exagéré existent déjà, et que l'affection cutanée, fébrile ou non, joue le rôle de cause occasionnelle déterminante.

D'après un grand nombre d'auteurs, les vers intestinaux joueraient un rôle actif dans la production de la méningite tuberculeuse. Mais comme ces entozoaires, produi<ient souvent par sympathie ou action réflexe des troubles nerveux tout à fait indépendants d'un travail phlegmasique, il y a lieu de se demander si ces troubles n'ont pas été l'occasion de quelques erreurs de diagnostic.

On est même autorisé, il nous semble, à l'affirmer, quand on voit d'après certains mémoires, la presque totalité de ces méningites dues à la présence des vers se terminer par la guérison. Nous pourrions en parcourant le cadre nosologitiue trouver d'autres affections auxquelles on a cru devoir faire jouer le rôle de cause, sans que ce fût bien motivé. Nous terminerons en disant que des violences extérieures, l'insolation, ont assez fréquemment déterminé l'explosion d'une méningite luberculeuse chez des individus prédisposés.

Pronostic et terminaison. Quand , à propos d'une maladie aussi fréquente que la ménin'^ite tuberculeuse, on en est réduit à rechercher et à compter quelques cas de -u'érison, épars dans les différentes monographies, on est bien près d'avoir démontré son iiicurabilité et de partager l'opimon de Camper qui la qualifiait de immedicabile vitium. Robert Whytt, qui eût laissé une description absolument

t>22 MÉNINGES (pathologie).

complète de l'hydrocéphalie aiguë, s'il avait traité l'anatomie pathologique avec la même supériorité que la partie clinique, avait reconnu et proclamé i impuissance de la thérapeutique contre cette redoutable maladie. Les praticiens les plus éclairés et les plus répandus, Guersant, Trousseau, Blache se demandaient, si dans leur longue carrière médicale ils étaient bien sûrs d'avoir vu guérir un enfant. Les mémoires de Dance et de Valleix, chez l'adulte, n'enregistraient que des observations terminées par la mort, et si l'on consulte les contemporains, tous s'accordent à déclarer que cette terminaison est la règle. Comme en toute chose il y a des exceptions authentiques ; ainsi les trois observations contenues dans le remarquable mémoire de Rilliet {Archives 1853) ne paraissent pas pouvoir laisser de doute. Dans les deux premières, la maladie n'était qu'à la première période mais très-nettement accusée dans la troisième ; les accidents étaient plus graves et caractérisaient la deuxième période, pourtant l'enlant guérit.

Le D"^ Hahn relate quelques observations, dont une surtout a la même valeur que les précédentes, de sorte qu'on ne peut pas nier que quelques malades aient échappé à la mort, mais il y a entre ces résultats certains et ceux dont se glorifient des médecins d'ailleurs recommandables (Heim, Gœlis), (50 et 4o p. 100 de guérisons), un contraste qui fait mettre en doute la valeur scientifique de ces derniers. A quel genre d'erreur ont été exposés les auteurs qui les ont annoncés ? C'est ce qu'il est difficile de dire positivement, mais comme leur bonne foi ne peut être suspectée nous devons penser que le diagnostic a manqué de précision. 11 est bon à ce propos de remarquer que la gravité devient plus apparente et plus certaine, à mesure qu'on se nipproche de notre époque et que l'étude de la maladi se rapproche plus de la perfection.

Si l'on peut espérer la guérison dans des cas qui resteront toujours inliniment peu nombreux, c'est à la première période de la maladie, et, pour s'en convaincre, il suffit de lire les observations. Au delà de cette phase, l'espoir cesse presque d'être permis. Quant aux indices qui peuvent faire présager cette heureuse solution, voici ceux qui nous paraissent avoir de la valeur :

Retour de la régularité du pouls , si le caractère opposé a été bien constaté; cessation des vomissements ; action efficace des purgatifs qui parviennent à triompher de la constipation; disparition du mal de tète, sommeil calme et réparateur accompagné d'une transpiration générale. Mais pour que cet ensemble qui ne consiste, en définitive, que dans la cessation des symptômes caractéristiques de l'état cérébral , puisse inspirer une confiance sérieuse, il faut qu'il se maintienne pendant un certain nombre de jours ; car les retours agressifs sont très-fréquents, même après une amélioration décidée.

Nous avons dit à l'ai^ticle des prodromes, que nous avons vu les symptômes cérébraux aller souvent assez loin , pour constituer une véritable ébauche de méningite confirmée, pendant deux ou trois jours, après lesquels tout rentrait dans l'ordre, pour recommencer au bout d'un temps plus ou moins long ; six semaines, deux mois ou plus. Soiit-ce là de véritables fluxions méningitiques, suivie de suspension ou de guérison temporaire? C'est ce que nous ne voudrions pas affirmer, bien que ce soit l'interprétation la plus naturelle.

Quand la méningite a franchi la première période, que le pouls et la respiration sont profondément troublés, les facultés intellectuelles déjà frappées, tout espoir disparaît à peu près. Ce n'est pas qu'ils ne surviennent assez souvent des améliorations telles, même après un délire manifeste ou un coma pruiond, que les assistants et le médecin oublient le passé et augurent bien de l'avtuir. Mais il

MENiiN'GES (pathologie). 623

importe de bien remarquer cjue, même dans les cas où l'amélioration est le plus franche et capable de faire espérer, tous les symptômes n'ont pas disparus ; on trouve encore de la lenteur et de l'irrégularité du pouls ; le système respiratoire n'a pas r<^pris son type normal ; le mal de tète persiste ou revient par instant, il se produit de temps à autre un peu de congestion, le ventre reste déprimé, etc. Enfin, en interrogeant avec soin les symptômes, surtout ceux qui dépendent des fonctions organiques, on peut éviter une erreur, vers laquelle nous pousse naturellement le désir de voir le malade échapper à la mort.

Il est à peu près superflu d énumérer les symptômes qui annoncent une fin prochaine, comme le conin, les paralysies, les contractures, les soubresauts, les sueurs profuses, la cyanose. i\ous devons rappeler ce que nous avons dit sur l'élévation considérable et très-rapide, au voisinage de la moi^t, de la température et du nombre des pulsations ; le chiffre qui exprime chacun des ces troubles fonctionnels, est plus élevé au moment même de la mort qu'à aucun moment de la maladie.

Dans les rares exemples de guérison qui ont été rapportés, quelle part convient-il de iaire à l'influence des traitements? C'est ce que nous verrons plus fard ; mais nous pouvons dire, dès maintenant, que cette influence ne nous paraît rien moins que démontrée, et nous avons éprouvé un certain étoniiement à entendre un auteur compétent, après avoir constate l'extrême gravité de la maladie, ajouter aussitôt : « Néanmoins , je crois que la méningite granuleuse peut être arrêtée dans sa marche à l'aide de moyens convenables, et je crois que si elle peut guérir, c'est surtout à la première période, souvent encore au début de la seconde, » etc. Bouchât qui ne considère pas les granulations comme des tubercules, peut avoir une telle pensée, bien qu'il soit difficile de la mettre d'accord avec la clinique ; mais il l'exprime de façon à donner au traitement une importance qu'il n'a pas. Pour nous qui croyons à la nature tuberculeuse des granulations, il ne nous reste pas même l'espérance de voir l'avenir modifier le triste enseignement du passé. Nous ne croyons pouvoir donner une idée plus exacte de la vérité, sur cette question, qu'en adoptant les conclusions qui terminent le mémoire de Rifliet et nous semblent résumer dans la perfection toute la question qui nous occupe, aussi bien en ce qui concerne les adultes que les enfants.

Il résulte de ce travail : « \° que ia méningite suit la loi de toutes les affections tuberculeuses, c'est-à-dire qu'elle est le plus souvent mortelle, et l'expérience avait déjà jugé la question. La connaissance de la véritable nature et du siège de la maladie en a donné l'exphcation. En effet, par sa nature, la méningite est constitutionnelle, diathésique; par son siège, elle occupe celui de tous les organes de l'économie qui est le plus essentiel à la vie et le plus gravement impressionné par les maladies aiguës ;

« 2° Le danger de la maladie, généralement reconnu, doit faire regarder comme apocryphes la plupart des exemples de guérison, publiés par les auteurs. En effet, une analvse suivie démontre que nombre de ces faits, sont relatifs à des maladies très-différentes de la méningite et qui n'ont avec elle qu'une grossière analogie symptomatique ;

« 5" Qu'il existe, cependant, dans la science des exemples incontestables de la disparition complète des symptômes de la méningite ;

« i° Qu'alors la guérison a lieu, pendant la première période ou dans la moitié de la deuxième période, après sept à quinze jours de maladie et, rarement plus tard, après plusieurs alternatives d'améliorations et d'aggravation;

ou AlENilNdES (pathologie).

« 5° Qu'il est impossible d'indiquer les signes qui peuvent l'aire prévoir, dès le début, l'issue heureuse de la maladie ;

« 6" Qu'à une période plus avancée, la rémission de tous les symptômes n'a pas une grande valeur pronostique, parce qu'on observe souvent une amélioration aussi prononcée, mais trompeuse, dans la ménini^ite mortelle ;

« 7° Que, dans des cas excessivement rares, le retour à la santé peut être obtenu même dans le cours de la troisième période, après bien des semaines de maladie;

« 8° Que la guérison peut durer pendant plusieurs années ; - « 9° Qu'elle peut être, en apparence, complète, c'est-à-dire que les enfants conservent toutes leurs facultés intellectuelles, sensoriaies et motrices ;

« 10° Que la disparition des symptômes n'implique point la disparition de toutes les lésions ;

« 11° Que les enfants, momentanément guéris d'une méningite, sont toujours plus ou moins exposés à une récidive, parce que la lésion chronique persiste in loco, et parce que la diathèse n'est pas éteinte;

i( 12° Que l'observation directe prouve, en effet, que c'esfc à une récidive que succombent plusieurs enfants, qui ont échappé à une première attaque;

« 15° Que cette récidive n'a pas, en général, lieu à une époque très-rapprochée de la première maladie, et que, d'après les faits connus, cet intervalle peut varier d'un an à cinq ans et demi ;

(( 14° Que cet éloignement des attaques, semble indiquer une sorte d'affaissement, d'épuisement momentané de la manifestation dialhésique, tout à fait semblable à ce que l'on observe dans la phthisie pulmonaire proprement dite, oii des éruptions tuberculeuses successives sont séparées par les périodes d'un rétablissement apparent ;

« 1 5° Que la cause mystérieuse qui rallume un incendie qui paraissait éteint reste tout à fait inconnue, mais que l'on peut affirmer que les causes occasionnelles extérieures n'exercent qu'une minime influtaice. »

Le chiffre de la mortalité par méningite tuberculeuse, comparé à celui des décès en généial, est assez élevé. On ne peut guère s'en faire une idée pour ce qui concerne les adultes, et toutes les recherches qui ont été faites à cet égard se rapportent à l'enfance. D'après Green, de un à quinze, il y aurait eu à Berlin, en 1835, un quinzième de décès causé par la méningite; en 1855, un treizième; à Vienne, un septième; enfin, à Edimbourg, un cinquième. Ces chiffres et surtout les derniers, sont évidemment trop élevés- pour n'être pas dus à quelque erreur. Guersant avait trouvé que la mortalité due à la méningite tuberculeuse était, à l'hôpital des Enfants-Malades de Paris, d'un vingt-cinquième à un trentième. C'est précisément le résultat auquel nous sommes arrivés, en faisant un relevé des causes de décès, pendant dix années consécutives, dans cet hôpital.

Traitement. E\iste-t-il un mode de traitement auquel on puisse accorder quelque confiance? Ce que nous avons dit de la nature de la maladie et de son issue ordinaire permet presque de le nier, et lorsqu'on en vient à prendre l'avis des plus éminents praticiens, on se trouve confirmé dans cette douloureuse conclusion. Découragé, dit Trousseau, de mes iinitiles tentatives, j'ai comparativement traité des malades par des moyens énei'giques et laissé les autres à l'expectation. Or je dois avouer que la terminaison funeste m'a paru arriver plus rapidement chez les premiers que chez les second-;. L'éminent professeur de l'Hôtel-Dieu en était donc arrivé, comme Camper, à confier les malades aux soins de la nature, dans la crainte de rendre par l'intervention médicale leur

MEJNl^GES (pathologie). 625

situation plus fâcheuse. « Ne misellorum sortent pejorem et vitam hreviorov reddamus. » Pourtant il est juste de reconnaître que des guérisons, très-rares, il est vrai, mais incontestables, obtenues à l'aide de traitements énergiques, doivent soutenir le courage du médecin. Ne voulùt-on voir dans quelques-unes des guérisons, attribuées à certains traitements, que des coïncidences dues au hasard; on ne peut méconnaître que certains d'entre ces faits sont assez frap pants, pour ne pas permettre à un praticien de se retrancher de prime abord dans uu système d'abstention complète. D'ailleurs, qinjUes qu'aient été la science et l'habileté de nos devanciers, l'ambition de faire mieux et de réussir là où ils ont échoué reste toujours permise. De plus, l'intervention médicale trouve un champ d'action utile assez vaste dans la prophylaxie et le traitement de certains symptômes, pour nous faire espérer d'arracher à la mort un certain nombre de malades et d'adoucir les souffrances du plus grand nombre.

PropJiylaxie. Les enfants nés de parents tuberculeux doivent être soumis, alors même qu'ils semblent .d'une bonne santé, aune hygiène propre à combattre leur disposition native à la tuberculose. Nous n'avons pas ici à tracer toutes les règles que comporte l'élevage et l'éducation du premier âge dans ces circonstances, mais à indiquer les soins considérés comme propres à prévenir la tuberculisation méningée.

L'enfant aura d'habitude la tête peu ou pas couverte pendant le jour, nue pendant la nuit; quel que soit la mode du moment, les cheveux seront coupés courts. Le lit sera incliné de façon à ce que la tête se trouve élevée pendant le sommeil. L'enfant sera peu couvert, et toujours un peu plus vers les pieds pour augmenter la circulation dans ces parties. Le médecin ne saurait s'élever avec trop d'autorité contre l'habitude fâcheuse qu'on a prise de vouloir taire des enfants des petits prodiges, et s'il est permis de faire travailler les enfants de 5 à 8 ans, c'est à l'aide de ces méthodes ingénieuses qui constituent de véritables jeux. Si l'enfant paraissait maigrir, si sa constitution déjà délicate semblait encore fléchir, il ne faut pas hériter à faire cesser tout travail pour le remplacer par des promenades et quelques exercices corporels n'allant jamais jusqu'à la fatigue. Si le jeune valétudniaire habite une grande ville, il ne faut pas hésiter, quand la chose est possible, à le ti ansporter en pleine campagne et à le laisser vivre autant que possible en plein air. Que penser de l'utilité d'un traitement actif, par l'application d'un révulsif puissant, comme un vésicatoire soit à la nuque, soit au bras? Des praticiens d'un mérite incontestable ont proclamé les avantages de ce moyen ; ainsi Odier, Cheyne et plus récemment Hahn, Rilliet et Barthez ne sont pas éloi"'ués de partager cet avis. Que les enfants auxquels on a fait de semblables applications, même dans les cas d'autres accidents héréditaires, n'aient pas été atteints de méningite tuberculeuse, ce n'est point là une démonstration de l'action utile des exutoires, attendu qu'il est à peu près certain que les mêmes enfants eussent, dans le cas contraire, été également exempts de la maladie, puisque son apparition n'était qu'une probabilité dont la réahsation devait être extrêmement rare. La théorie humorale a présidé à l'établissement de cette pratique, et elle trouvait un point d'appui dans les quelques faits où l'on avait vu la méniiifrite tuberculeuse succéder à la suppression d'une maladie cutanée, comme l'eczéma du cuir chevelu. Les déductions des faits de cette nature avaient été les

suivantes :

1° Respecter les affections cutanées, surtout du cuir chevelu, chez les enfants

prédisposés à la tuberculisation ;

DCT.E.NC, 2=s. YL *Û

616 MENINGES (pathologie).

2" Lorsque les éruptions se suppriment, les remplacer par un exutoire. De cette dernière donnée à celle qui proclame l'utilifé des révulsifs cutanés dans tous les cas, il n'y a qu'un pas.

Toutes ces propositions sont fort discutables, et comme la présence d'un exutoire à demeure ou d'un fonficule est une cause de fatigue et une source d'ennuis, il est bon d'y regarder à deux fois.

Traitement curatif. 11 ne peut être ici question que du traitement rationnel, c'est-à-dire déduit de l'idée que nous nous faisons de la nature de la mahidie. Or dans la définition même que nous en avons doimée se trouvent les deux facteurs principaux: i° la tuberculisation des méninges, 2° un travail inflammatoire révélé par ses produits ordinaires. La première de ces données ne peut être en général une source d'indications bien utiles, etd;nis le os particulier qui nous occupe, elle est encore moins féconde; en raison de la rapidité avec laquelle se fait révolution de la tuberculose, on n'a pas le temps de lutter contre la production de la matière tubennileuse et encore moins de favoriser sa résorption. C'est donc contre le travail inflammatoire que doivent se diriger tons nos efforts. Les * chances de voir ce traitement suivi de succès sont d'autant plus grandes, qu'il est appliqué plus près du début; pendant la première période, et on voit par l'analy.se des cas de guérison qui, presque tous, ont été obtenus alors que le mal n'avait pas dépassé cette phase. Nous avons vu dans l'élude des lésions anafomiques, que les lésions phlegmasiques étaient quelquefois prédominantes et même dans des cas rares existaient seules. Ce sont là, comme on le comprend, des conditions favorables, et si on pouvait les déterminer au lit du malade, le iraitement antipblogistique serait institué avec plus d'assurance et plus de chance de succès. On ne peut d'ailleurs espérer rencontrer ces conditions que chez les enfants, attendu que chez les adultes, d'après les observations recueillies jusqu'à ce jour, on constate presque toujours l'existence d'une tuberculisation confirmée.

Émissions sanguines. Si un enfant, ou même un adulte est saisi des symptômes de la méningite tuberculeuse, au milieu d'une santé en apparence irréprochable, il convient d'après un grand nombre de médecins de le soumettre au traitement antipblogistique, par les évacuations sanguines modérées et pratiquées seulement pendant les premiers jours de la maladie. Rilliet et Barlhez donnaient la préférence chez les enfants, aux sangsues appliquées en petit nombre, soit au siège, soit aux extrémités inférieures, afin de produire une action à la fois dérivative et déplétive. Ils proscrivent l'application de ce petit nombre de sangsues aux apophyses mastoïdes, dans la crainte de produire une poussée congestive vers la tête.

Inutile de dire que le nombre doit varier suivant l'âge du malade et la vigueur de sa constitution.

Chez un enfant de deux ans et au-dessous, il ne faut pas dépasser 4 sangsues, chez l'adulte on peut avoir recours à la saignée générale.

Que CCS émissions sanguines soient rationnelles, je le veux bien, mais ont-elles enrayé la marche d'une méningite tuberculeuse qui ne se fût pas arrêtée d'ellemême, pour reparaître plus tard? En repassant les rares observations, ou ontelles été suivies de succès, on en reconnaît quelques-unes qui présentent les traits de la méningite aiguë franche ?

S'il est permis de chercher à enrayer le mal jiar la soustraction du sang, ce ne peut être qu'à la première période ; car à la deuxième, et à plus forte raison pendant la troisième, le raisonnement aussi bien que l'expérience concluent à

MÉNINGES (pathologie). 627

son exclusion, et les auteurs font observer avec raison cjue sous son influence les troubles nerveux se manifestant sous la forme d'une excitation délirante, de convulsions ou de coma sont constamment exaspérés, contrairement au but qu'on se proposait d'atteindre.

Lotions et affusions froides. Charpentier, dans son ouvrage, rapporte à l'emploi continu de la glace, appliquée sur la tète, les résultats merveilleux qu'il avait obtenus, dans un certain nombre de cas. Mais en soumettant ses observations à une critique un peu sévère, on s'aperçoit qu'il s'agit non de l'alfection qui nous occupe, mais de méningites simples. J'ai souvent vu mettre cette méthode en usage sans qu'on ait obtenu aucun bon résultat, l'apiilication continue de la glace, parait même être une source de douleur pour le patient et sous ce rapport je partage coniplélcraent l'avis de Guersant, de Barthez, qui en proscrivent l'apiilication pour se borntfr à maintenir sur le front de simples compresses embibées d'eau fraîche et fréquemment renouvelées. Celles-ci paraissent diminuer la céphalalgie. Le seul inconvénient que l'on puisse leur reconnaître est d'exposer à des alternatives de chaleur et de rel'roidissement.

Si l'on veut faire usage d'une application continue de glace, il faut d'abord couper les cheveux aussi ras que possible et maintenir sur la tête un sac en caoutchouc, ou à son défaut une vessie de cochon, qu'on a remplie incomplètement de glace pilée on réduite en petils fragments. Quand la chaleur de la têle a feit fondre la glace et (jue la température du liquide, qui en résulte, s'est élevée, ce dont on juge par le toucher, il convient d'ajouter d'autres fragments de glace pour la maintenir constamment aux environs de zéro.

On peut encore employer Its réfrigérants sous forme d'irrigation continue. La première condition à remphr est de garantir le corps du malade de l'humidité ce qu'on atteint assez facilement en plaçant autour du cou un tissu imperméable et flexible, modérément serré et disposé en une sorte de gouttière destinée à conduire, de chaque côté du lit, l'eau provenant de l'irrigation. Au-dessus du lit se trouve suspendu un vase rempli d'eau à la température ordinaire et muni d'un siphon à robinet pour modérer l'écoulement. Du robinet descend jusque sur la tête une bande étroite deslinée à servir de conducteur au liquide.

Quel que soit celui de ces moyens mis en usage, le praticien doit être averti qu'il n'a pas à en attendre de bien grands avantages, mais il est juste de reconnaître que si les compresses froides et l'irrigation se sont montrées incapables d'arrêter les progrès de rinlîammation, elles modèrent la douleur de tète et procurent du calme.

Purgatifs. En même temps qu'on met en œuvre les émissions sanguines et qu'on fait des applications de liquides réfrigérants sur la tète, il est rationnel de chercher à produire une dérivation sur le tube digestif à l'aide de purgatifs. Rilliet et Barthez reprochent aux purgatifs drastiques comme l'huile de croton tiglium de produire une entérite artificielle qui abrège les jours du malade, aussi donnent-ils la préférence aux purgatifs doux, comme le calomel, les sels neutres et l'huile de ricin. Ces auteurs ne se proposent d'ailleurs que de vaincre la constipation et d'opérer une sorte de déplétion. Je crois que l'on peut avec avantage aller plus loin et chercher à produire une congestion de l'intestin en usant de quelques drastiques comme l'aloès et le jalap associés au calomel.

Le calomel n'a pas été seulement donné comme purgalit, on l'a souvent administré (les Anglais surtout) à cause de ses propriétés altérantes, etjusqu'à produire la salivalioUjCe qui pourtantararementlieu chez les eulants, quels que soient

^^^ MÉNINGES (paiuologie).

la quantité donnée et le mode d'administration. Celui-ci a varié, pour les uns la préférence doit être accordée aux doses Iractionnées, c'est-à-dire que les malades prennent de 2 à 5 centigr., toutes les heures pendant plusieurs jours de suite; d'autres préfèrent donner des quantités plus fortes et plus éloignées. Enfin quelquesuns donnent chaque jour une dose purgative jusqu'à ce que le malade soit abondamment purgé. Par l'une ou l'autre de ces méthodes on arrive à faire absorber des quantités considérables du médicament et on a pu, chez les adultes surtout, prodmre la saUvation très-abondante et même l'altération des maxillaires. Est-ce bien en raison de ses propriétés altérantes ou fluidifiantes que le mercure exerce une action avantageuse sur la méningite? Il serait très-difficile de le dire, mais ce qui apparaît assez clairement, c'est que l'emploi de cette médication a été suivi de quelques succès. Pour aider l'action du calomel donné à l'intérieur, certains médecins, convaincus de l'efficacité des mercuriaux, ont fait faire en même des frictions cutanées avec l'onguent napolitain. Cette pratique autrefois très en vogue, est aujourd'hui presque complètement abandonnée.

Révulsifs. Si leur emploi semble rationnel, il faut dire que les résultats qu'on a obtenus, ne répondent pas aux espérances théoriques. Ils ont été employés sous toutes les formes : vésicaloires, moxas, cautères, frictions irritantes sur le cuir chevelu, sans que le plus souvent il survînt même une amélioration passagère. On a quelquefois vu leur emploi suivi de la disparition du coma, mais comme ce symptôme disparaît souvent de lui-même et en l'absence de tout traitement, l'influence qu'on attribuait aux révulsifs pourrait bien n'être qu'illusoire. C'est sur ce mode de traitement que comptait surtout le docteur Hahn, dont le travail a été analysé dans les Archives générales de médecine, il faisait raser le sommet de la tête et avec la pommade stibiée on pratiquait toutes les deux heures une friction douce durant une dizaine de miimtes. Ces frictions étaient continuées pendant plusieurs jours consécutifs, c'est-à-dire aussi longtemps que le peu de développement des pustules le permettait. Comme cette éruption, qui devient extrêmement violente, met plusieurs jours à se développer, il importe de commencer ses frictions à la fin de la première période, parce que la sonmie d'intensité de l'action révulsive coïncide avec le moment où se montre le coma. Comme nous l'avons dôj'd dit, le travail du docteur Hahn contient des cas de guérison qui pour la plupart se rapportent à la méningite aiguë. Afin de s'en convaincre, on n'a qu'à lire la critique qu'en en faite Rilliet {Arch. de médecine). Ce dernier médecin pourtant a cru devoir suivre la méthode proposée par Hahn et même il a donné la fonnule d'une pommade encore plus violente.

Huile de croton tiglium 1«',50.

Tartre stibié

» ( âa 3 grammes.

Axonge 1 "

Quelle que soit celle des deux pommades mise en usage, il en résulte une pustulation des plus complètes suivie d'une suppuration abondante et très-tenace. A moins que le malade soit plongé dans un coma très-profonde, la douleur est extrêmement vive et il faut que les conséquences de ce traitement soient terribles, puisque les parents d'un enfant qui avait été guéri une première fois par la méthode Halin ne voulurent pas qu'elle fût appliquée lors d'un nouveau retour de la maladie, qui fît succomber le petit malade.

En résumé, comme on trouve dans les auteurs quelques cas de guérison, obteims par ce moyen pendant la deuxième période, nous ne pouvons pas dissuader d'y avoir recours en pareille circonstance.

MENINGES (bibliographie). 6S9

Médications spéciales. A leur tête il convient de placer les préparations iodées, qui furent données sans doute dans le but de lutter contre la diathèse tuberculeuse, ou bien d'une manière tout à fait empirique. Les partisans de cette médication trouvèrent bien quelques beureux résultais à leur attribuer et de toutes parts, on se mit à expérimenter. Rilliet et Barthez disent avoir souvent administré l'hydrodate de potasse à baute dose, de 1 à 5 grammes dans les '24 beures et avec persévérance du début à la fin de la maladie sans pouvoir enregistrer aucuns succès.

En 1852, alors que j'étais interne de Blacbe, nous avons expérimenté l'iodure de potassium donné également de 1 à 3 grammes par jour, tous les malades sont morts, et je ne crains pas d'affirmer que la terminaison funeste a été plutôt rapprocbée qu'éloignée. Aussi ne pouvons-nous expUquer comment Hahn était arrivé à reconnaître à ce médicament des propriétés curatives aussi accentuées que celles qu'il lui attribue dans son ouvrage.

Nous ferons les mêmes réflexions au sujet du sulfure de potasse, employé dans deux cas par Rilliet. Mis à l'étude par nous, ce médicament n'a donné aucun résultat avantageux. La dose babituelle a été de 0,50 à 50, tout dans un loocb.

Médications diverses. Les symptômes principaux de la méningite ont attiré l'attention des médecins et sont devenus le point de départ de différents traitements. Nous avons dit comment les réfrigérents appliqués sur la tête avaient eu souvent pour conséquence de calmer les cépbalalgies. Pour arriver au même résultat j'ai l'habitude de donner dans le début une solution de bromure de potassium de 2 à 4 grammes par jour, et j'ai cru en retirer un avantage réel dans quelques cas.

Contre le délire il y aura avantage à prescrire la valériane, le musc, les lavements irritants d'asa-fœtida, les vésicatoires aux mollets. Le coma doit être combattu, comme nous l'avons dit, par les révulsifs violents sur le cuir chevelu ; on a proposé en outre certaines médications internes, comme le phosphore de 2 à J5 dissous dans de l'huile d'amandes douces : c'est aussi dans le but d'amener la résorption du liquide et par suite la disparition du coma que les anciens employaient les diurétiques, les purgatifs drastiques et même les bains de vapeur, moyens rationnels si l'on veut, mais à coup sur impuissants à produire l'elfet désiré.

Archambault.

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MÉîV'lMGITE. Synoii. : Phrenitis, paraphrenitis ; céphalite; arachnitis; piitis. La méningite est l'inflammation ditTuse du tissu conjonctif et vasculaire de la périphérie des centres nerveux et des surfaces de l'épendynie, inflammation localisée successivement dans la dure-mère (Baglivi), l'araclinoïde (Parent-Duchà-

telet et Martinet) , la pie-mère (Bayle et Ribes), sans qu'aucimedes expressions, arachnitis, piitis, ait prévalu sur la vérité clinique et physiologique du mot méningite.

L'histoire de la méningite commence avec l'histoire de l'anatomie patliologique. Meibomius soutient le premier que ce n'est pas la substance du cerveau qui est atteinte dans le phrénilis. Willis [De morbis convulsivis, cap. v, Amstelod. 1862) caractérise en termes précis la congestion inllammatoire des méninges, constate les épanchements ventriculaires. Morgagni, lettre 7, par. 6, décrit les exsudais gélatineux autour des vaisseaux sanguins; à la lettre 51, par. 17, les cpnnchoments purulents. Chez des malades morts dans le délire il constate l'inllammation des méninges : Videbis meningiim inflammationem in phreneticis delirantibus. Elle emprunte à la chirurgie les notions précises que donne l'observation des plaies de tête. Richler {Traité des plaies de tête, ch. 17^) signale les inflammations et les suppurations qui existent sous le crâne. Lenvnvei Thèses de Paris, an XII) publie des observations d'inflammation et de suppuration des méninges à la suite des fractures compliquées du crâne. Enfin Herpin, disciple de Pinel (Thèses de Paris, 1803), établit, sur un certain nombre de blessures du crâne observées à l'armée du IShin, la distinction de la méningite et de l'encéphalite, et introduit en médecine l'expression de meningitis ou de méningite.

La médecine avait suivi une voie moins heureuse. Obligés de définir le mot fpzvî-ii considéré par Hippocrate comme l'expression du délire fébrile, par Celse comme représentant les dérangements des facultés psychiques, y compris l'aliénation mentale, par Galien comme l'inflammation des membranes du cerveau, résultant d'une altération de la bile, Boevhaave {aph. 771), Hoffmann [Description de la phre'nesie), Sauvages (id.), essayèrent en vain de concilier les notions anatomiques avec le vague des commentaires et des descriptions des médecins grecs.

Cependant l'école anatomique poursuivait ses recherches et, abandonnant des expressions qui, pour les médecins grecs, représentaient plutôt une impression vivement sentie qu'un groupe de symptômes, essayait de déterminer les rapports naturels des lésions anatomiques et des troubles fonctionnels. Eu 1768, Robert Whytt publie sous le titre de : Hydropisie aiguë des ventricules du cerveau [On the Dropsy of the Brains), un travail aussi remarquable par l'esprit d'observation que par les elforts d'interprétation physiologique.

En 1780, Quin (Treatise of the dropsy ofhrain, Dubhn 1780) essaye de rattacher le phénomène de l'épanchement à la congestion des vai-seaux qui s'élève jusqu'à l'inflammation. L'inflammation comme cause de l'hydrocéphalie, fut étudiée successivement par Gœlis, Coindet et Senn qui en plaça le siège dans la pie-mère.

Lehvre de Parent-Duchâtelet et Martinet fut écrit au même point de vue; il comprenait à la lois les faits qui avaient été l'objet des recherches de Whytt, de Fothergill et ceux qui avaient été décrits par Biett dans une thèse (1814), oîi on retrouve des cas de méningite cérébro-spinale ; il fallait donc diviser ce qui avait été confondu dans un cadre trop large, et appliquer l'analyse à l'histoire de la méningite.

Les affinités naturelles de l'hydropisie aiguë du cerveau (Whytt), de l'hydrocéphale aiguë (Fothergill), de la méningite des enfants (Coindet), des méningites de la base se trouvèrent expliquées par la découverte de la lésion anatomique (Ja granulation tuberculeuse) qui est la cause commune de leur développement.

La connaissance de la méningite cérébro-spinale épidémique réunit dans une même division la fièvre cérébrale maligne (Vieusseux), les observations de Biett, Comte, Rampon, et permit de séparer avec plus de vigueur de la méningite dont les lésions étaient mieux étudiées, les accidents cérébraux du rhumatisme, de

l'urémie, du coup de soleil, rangés désormais dans les asphyxies. Cette élimination successive a réduit l'histoire de la méningite à un nombre si restreint de faifs, que sa description comporte plutôt un travail d'analyse qu'une exposition didactique.

DivisiOiNS. La méningite peut être limitée à l'encéphale ou à la moelle : méningite cérébrale, méningite spinale. Sa marche est rapide ou lente : méningite aiguë, méningite chronique. Elle ohéit à des causes spécifiques et attaque en môme temps un goupe de personnes vivant en commun (méningite cérébro-spinale é[)idénnque), ou résulte de l'action de causes communes, agissant isolément (méningite simple, méningite franche).

Etiologie. La méningite peut être produite, principalement cliez les jeunes enfants, par l'action directe des rayons solaires sur le crâne. Guersant rapporte le fait d'une méningite cérébrale survenue chez un enfant de six mois qu'un avait exposé en plein soleil , au milieu d'un jardin , couché dans son berceau. MM. Rilliet et Barlliez en ont observé nn exemple posiiif (Mal des enfants, 1. 1, p. 128). Suivant James Whiteliead {London Med. Gaz. janv. 1844), l'insolation est la cause la plus dangereuse de la niénmgile.

Les contusions, les fractures du crâne, les caries des os, les mahidies de l'oreille viennent ensuite par ordre de fiéquence comme les occasions les plus ordinaires du développement de l'inflammation des méninges. Morgagni, lettre 51, p. 17, en donne une observation à la suite de fractuie, Parent-Ducbàtelet et Martinet en rapportent une autre relative à un enfant de dix ans chez leq\iel une inflammalion générale de l'araclinoïde de la partie supérieure des hémisphères du cerveau fut la conséquence d'une fracture de la voûte orbitaire gauche. Little {Mbdical Press and Circular) donne l'observation d'une méningite cérébro spinale survenue à la snite d'un \iolent effort [lonr soulever un poids. La carie du rocher dans l'otorrliée purulente chronique est une des causes les plus fréquentes de la méningite suppurée (Abeicrombie, ob. II, III et IV), principalement quand il y a lésion de la voûte. D'ailleurs les voies de la transmission sont souvent plutôt supposées qu'évidentes, la méningile survenant dans l'otorrhée sans carie des os, soit que l'niflammatioa suive le trajet du conduit du nerf acoustique ou le canal de Fallope, le long du facial ; c'est également à un rapport de voisinage et à la transmission par contiguïté qu'il faut rapporter* le développement de la méningite dans l'érysipèle de la face.

L'influence qu'exerce la similitude de tissu dans la détermination des localisations inflammatoires, associe la méningite à l'éiat puerpéral, au rhumatisme et à la goutte. Storck (Annusmedicus, L 1), dans une épidémie de rhumatisme articulaire, trouva chez deux malades une grande abondance de matière gélatineuse dans les articulations. Cette même matière existait dans la pie-mère et dans le cerveau.

Stoll dans un cas semblable, constata un éfianchemenl séreux dans l'arachnoïde et le cerveau. Sûr soixante-neuf observations d'accidents cérébraux dans le l'humatisme, la méningite existait trente-cinq lo.s (Bail, Th. de Par.), le plus souvent sans autre lésion qu'une suffusion séreuse, trois fois avec des produits fibrineux et purulents.

D'après Garrod {The Nature and Treatment of Goût and PJieumatic Goût. London, 1859), les méninges cérébrales peuvent être le siège des déterminations spécifiques de la goutte. La syphihs est considérée par Knorre et par Griesenger comme la cause des exsudations de certaines méningites chroniques.

D'après Boudin (Arch. yen. de méd., 1849), la méningite aurait compliqué fréquemment le typhus de 1814. Elle est au moins rare dans la fièvre typhoïde

et les fièvres éruptives. Comme affection ultime, la méningite a été observée aux périodes avancées de la maladie de Bright, chez les aliénés (Billod) dans l'alcoolisme chronique.

Née sous l'influence de causes d'ordre aussi différent, la méningite atteint tous les âges; s'il y a prédisposition, elle est particulière aux enfants du premier âge, moins bien protégés contre les violences extérieures et soumis aux douleurs de la dentition. MM. Rilliet et Barthez confirment l'opinion de Guersant et de Baron sur cette prédisposition. Sur vingt-six cas de méningite primitive, ils ont trouvé les rapports suivants :

4 à 6 mois 3

8 à 10 mois 5

2 à S ans.. , 4

5 à 10 ans 15

11 à 15 ans 2

Wist, Bednar, Hass, Lewis Schmitt l'ont observée également chez des enfants de six mois à un an, époque de la vie à laquelle la méningite granuleuse est moins fréquente.

Anatomie pathologique. Les dispositions anatomiques de la séreuse de l'encéphale, la résistance des parois du crûne, localisent les produits d'e\sudation dans les espaces sous-arachnoïdiens et leur donnent l'aspect de fausses membranes. Dans les terminaisons rapides, la dure-mère est tendue, injectée, maculée de taches noires ; les sinus et les veines sont gorgés de sang. Morgagui et M. Audral ont trouvé de petits abcès entre la dure-mère ei l'arachnoïde, probablement dans l'épaisseur d'une néo-membrane. L'arachnoïde, comme l'a démontré Serres, est le plus souvent transparente, sans trace aucune d'injection ni d'épaississement. Rarement sa surface est sèche, poisseuse ; le plus souvent sa cavité est vide, ne contenant qu'une faible quantité de sérosité trouble, lactescente, plus rarement du pus bien lié, d'une couleur jaune, ou disposé en une couche concrète et simulant une fausse membrane (Senn, Andral). Les exsudats purulenls de la cavité de l'arachnoïde sont rarement abondants. Dans une observation donnée par M. Billod (Gaz. hebdom., 1863), il s'écoula, après l'incision dé la dure-mère, environ 60 centilitres de pus séreux. Abercrombie a donné l'observation d'un enfant de huit mois, chez lequel l'épanchement vint faire saillie au niveau de la fontanelle antérieure; l'ouverture delà tumeur, ayant été faite, donna issue à un liquide purulent et à de la sérosité sanguinolente.

Les lésions communes et caractérisliques de la méningite sont l'injection de la pie-mère et les exsudais purulents plus ou moins concrets des espaces sousaracliuoïdiens. Elles peuvent s'étendre à toute la surface de l'encéph.ile, ou être bornées à la face supérieure des hémisphères, être plus marquées à la partie antérieure qu'à la partie postérieure, être symétriques ou limitées à un seul hémisphère. L'hyperémie de la pie-mère distend les veines qui serpentent entre les circonvolutions, injecte les petits vaisseaux, qui dessinent leurs arborisations comme après une injection artificielle, ou se fondent dans une couleur rouge uniforme.

Les exsudats purulents se déposent autour des nerfs de la base du crâne, le long des veines qu'ils enveloppent plus ou moins complètement, s'étendent sur les circonvolutions, qu'ils confondent sous une couche jaune ou jaune verdàtre de plusieurs millimètres d'épaisseur qui recouvre la face supérieure des hémisphères, leur face interne, la face supérieure du cervelet, la protubérance et le

cliiasma des nerts optiques. Cet exsudât est rarement fluide, mais plutôt concret et demi-solide, le sérum s'étant transformé en une matière amorphe remplie de granulations. Les plexus choroïdes, la toile choroïdienne pariicipent à rinjection générale des vaisseanx. Dans quelques cas, les vaisseaux qui rampent à la surface de l'épendyme, se dessinent par de belles arborisations. La cavité des ventricules contient le plus souvent une petite quantité de sérosité trouble, avec plus ou moins de pus concret déposé en flocons sur les parois, le plus souvent dans la cavité ancyroïde. C'est principalement dans les cas de mort tardive qu'on trouve les ventricules remplis par du pus liquide. Dans ces cas, l'épithélium de l'épendyme est épaissi, sa surface est rugueuse au toucher.

Au début, l'exsudat purulent est assez abondant et mélangé avec l'exsudat séreux pour produire l'œdème de la pie-mère et pénétrer la surface nerveuse, ]ui est imbibée et ramollie. Plus tard, qu;ind la partie séreuse du pus a été résorbée, les méninges adhèrent plus fortement à la substance cérébrale et ne peuvent en être détachées sans déchirure. L'infiltration purulente et fibrineuse a gagné la substance corticale. Cette encéphalite superficielle est d'autant plus caractérisée que la mort a eu lieu à une époque plus tardive.

Il existe plus ou moins d'injection de la substance grise et blanche des hémisphères, et exceptionnellement un ramollissement des parties blanches centrales par imbibition et macération.

Symptômes et marche. Le début de la méningite peut être lent et en apparence précédé de prodromes. Le plus souvent il est brusque et suffisamment caractérisé par des frissons, un sentiment d'accablement et le développement d'une céphalalgie atroce ; céphalalgie générale ou localisée au front ou h la iiuque, lancinante, comprcssive, s'exaltant par le moindre mouvement et la plus légère pression. Cette douleur dominante provoque des vomissements, des nausées; jette les malades dans l'agitation, le déhre, les prive de tout sommeil, et provoque des troubles variés de la motilité. Quelquefois la sensibilité générale est exaltée. L'impression de la lumière est pénible ; les malades sont fatigués par des bourdonnements d'oreilles. L'agitation est continuelle, le malade change constamment de place et paraît obéir à une volonté désordonnée. Les réponses sont brusques, faites avec une vivacité inaccoutumée, ou lentes, pénibles et comme celles d'un homme endormi. A cet état succède un délire taciturne ou bruyant, accompagné décris et de vociférations, ordinairement plus marqué la nuit et présentant des moments d'apaisement. L'exaltation des fonctions cérébrales retentit sur le système musculaire, chez les enfants, par des convulsions générales ; citez l'adulte, par la contraction des muscles de l'œil (strabisme), des paupières, de la face, des lèvres, des nicàchoires, du cou et des membres. La tête est raide, renversée en arrière; il y a des grincements de dents, du trismus, une expression sardonique de la face; des contractions des fléchisseurs des membres, souvent une contraction delà pupille.

L'évolution de la maladie est accompagnée de phénomènes fébriles. Le pouls est dur, serré, phénomène signalé par Galien (pouls frénétique) ; fréquent, donnant au sphygmographe un tracé irrégulier de la ligne de descente à son origine, avec de fines ondulations formant dentelures du premier tiers de la ligne de descente (Siredey). La chaleur cutanée, qui ne paraît pas élevée au toucher, donne au thermomètre 40° et au delà (Jaccoud). L'œil est injecté, la face, tantôt animée, tantôt pâle et empreinte de douleur comme dans les accès de colère. La respiration est fréquente : 40 inspirations, hautes, inégales ; la soif, vive ou non accusée;

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la langue, humide, plate, légèremeut muqueuse ; la constipation, complète.

Ces symptômes d'exaltation peuvent persister jusqu'à la mort, ou être trèscourts et à peine apparents ; l'invasion du mal est foudroyante, et l'affaissement de toutes les fonctions cérébrales domine la scène morbide, avec des paroxysmes d'excitation, d'agitation, de cris, de convulsions. Le plus souvent l'évolution successive des symptômes d'excitation et d'affaissement permet de reconnaître deux périodes plus ou moins caractérisées. Dans la deuxième période, la douleur n'est plus accusée, la stupeur domine, la somnolence et le coma se succèdent, la sensibiliié s'éteint. A l'agitation succèdent des mouvements automatiques, des soubresauts des tendons. Les urines s'accumulent dans la vessie ou sont rendues involontairement, les pupilles se dilatent, la respiration est inégale, le pouls large, mou, ordinairement ralenti, quoique la chaleur persiste à 59°, 40° et 41°. La mort arrive, comme dans les apoplexies graves, par la paralysie progressive des muscles respiratoires, après une durée qui peut varier de deux jours à plusieurs semaines ; souvent avec des alternatives d'apaisement et de retour des accidents qu'on est porté à considérer comme de véritables rechutes. Lorsque la maladie se termine parla guérison, les phénomènes fébriles tombent, un sommeil véritable remplace la somnolence douloureuse où est plongé le malade, les facultés psychiques se réveillent, et le malade entre dans une convalescence qui est toujours fort longue.

Formes. Diagnostic. Pronostic. Dans les deux premières années de la vie, la méningite affecte spécialement la forme convulsive décrite par MM. Rilliet et Barthez (t. I, p. 106). La maladie débute brusquement ou après une nuit agitée par des convulsions violentes accompagnées de fièvre intense et d'une accélération considérable de la respiration. Les malades sont accablés, tombent dans la somnolence et le coma. Les attaques convulsives se reproduisent à des intervalles plus ou moins rapprochés. Après les convulsions, il persiste des contractures locales: du strabisme, du trismus, quelquefois une hémiplégie. La face est paie, la peau chaude, le pouls perd de sa fréquence et de sa régularité^ et le petit malade succombe ou au milieu d'une attaque de convulsions, ou par la progression nu coma et de la paralysie.

Chez les vieillards, la méningite est fort rare, d'après Durand-Fardel ; elle se se caractérise d'après M. Prus par la céphalalgie, la stupeur, la fièvre et une sorte de délire en action qui se trahit moins par la violence que par l'incohérence des actes et des réponses. Le malade est anxieux, il se lève sans cause, prend le lit du voisin pour le sien, renverse le vase qui contient sa tisane. La nuit se passe dans l'insomnie et la fièvre qui présente une rémission le matin. Les contractures, les soubresauts des tendons ne sont jamais observés.

Le diagnostic de la méningite se fonde sur l'existence simultanée des troubles delà sensibilité, de l'intelligence, et des mouvements se produisant avec une violence ei une intensité qui ne permettent pas de croire à une lésion passagère. Ils s'accompafrnent d'un état fébrile qui exclut toute confusion avec les accidents anémiques et le delirium tremens. La généralisation des troubles de la motilité, p.rmet d'affirmer l'existence d'une lésion diffuse et sépare nettement la méningite de l'encéphalite et de l'apoplexie.

Dans la forme méningiti que du rhumatisme articulaire, la céphalalgie atroce de la méningite manque au début, ainsi que les vomissements qu'elle provoque; rap|:arition du délire est plus brusque, la marche plus rapide. La fièvre frénétique est caractérisée par un pouls dur, serré, fréquent, une cha-

leur s'élevant dès le premier jour à 59 ou 40°, sans les chutes et les ascensions régulières et progressives de la fièvre typlioïde. D'ailleurs, à part les synij tomes propres à la fièvre typhoïde du côté des muqueuses de la houche et de l'abdomen, la violence de la céphalalgie, du délire, les contractures locales suffisent à prévenir la confusion des deux afiectious.

Les formes délirante et comateuse des frèvres pernicieuses sont particulières aux pays des marais, ne se moutrentque dans la saison chaude, elles présentent toujours un paroxysme au miheu du jour et une rémission la nuit. Le malade a souvent présenté des accès antérieurs de fic-vre simple ou pernicieuse ; la rate est toujours développée; l'aspect du malade est plutôt au début celui d'un homme ivre que d'un malheureux en proie à une souffr.ince atroce. Pendant l'accès, la langue est sèche, souvent sanguinolente; l;i peau donne une sensation de chaleur ; il y a souvent des selles sanguines. Jamais, d'ailleurs, n'existent les contractures et les paralysies partielles des nerfs des troisième, quatrième et sixième paires communes dans la méningite.

Dans la variole, la céphalalgie est moins dominante que daus la méningite ; les accidents fébriles sont plus considérables.

Dans les formes ataxiques de la scarlatine, l'élévation considérable de la température (40 à 41"), la rougeur de la langue, de la gorge, des lèvres, la respuation nasale, souvent des taches articulaires, permettent de prévoir l'apparition de l'exanlhème.

Lorsque la méningite se développe dans le cours d'une autre maladie ou comme complication d'une plaie de tète, son diagnostic est plus difficile, l'élévation de la température cutanée à 39 ou 40" permet de reconnaître la transformation du delirium tremens en méningite. Dans les plaies de tête, la pneumonie, la maladie de Briglit, l'agitation diS malades, les contractures des muscles de l'œil et de la face, l'insomnie, le délire, sont les meilleurs éléments du diagnostic.

Le pronostic toujours grave de la méningite, a pour éléments principaux : 1° la violence même des phénomènes d'excit;ition : le délire furieux, les convulsions intenses; 2° l'apparition brusque des symptômes comateux ; 5" le degré delà somnolence et du coma ; 4° l'irrégularité de la marche des accidents qui ne permet d'affirmer le mieux qu'après une période de plusieurs jours: des cas de mort subite arrivant quelques instants après que les malades ont recouvré la connaissance.

Traitemeht. Les moyens thérapeutiques dans le traitement de la méningite, doivent être examinés au point de vue des méthodes générales et des indications particulières. La nature des exsudats, la violence des accidents, la nécessité d'une intervention prompte et énergique, recommandent particulièrement l'emploi des émissions sanguines, sans que l'expérimentation de cette médication ait été rigoureusement examinée par une méthode analytique qui décide de sa supériorité.

La saignée doit être employée à l'époque la plus rapprochée du début. La plupart des médecins recommandent la saignée du bras. La saignée de la jugulaire, des artères temporale ou frontale, n'est plus pratiquée de nos jours. Rien n'a justifié la croyance et l'efficacité de la saignée du pied dans le déhre violent. Dans une observation pubhée dans le Journal de médecine de Bordeaux, on a recouru avec un succès apparent à l'ouverture du sinus longitudinal, à travers la fontanelle antérieure. Après la saignée, on a recours aux sangsues, au nombre de 2 à iO pour les enfants, de 15 à 50 pour l'adulte. On les applique ai:x tempes, aux apophyses mastoïdes. Gama, Gruveilhier, conseillent de les renouveler en petite quantité, de manière à obtenir un écoulement continu de sang. Cru veilhier les fait

placer dans l'intérieur des narines, d'après la méthode préconisée par Rivière (Prax. med. lib., chap. 14), Gama, sur le front (Plaies de tète).

On n'est pas d'accord sur la quantité de sang qu'il faut laisser écouler. Bellingeri répétait la saignée, jusqu'à faire perdre au malade trois ou quatre livres de sang. Maxwell de Dumfries laissait couler le sang de la jugulaire jusqu'à ce que la syncope fût imminente. Les recherches de Brodie et de Marscliall Hall sur l'action des hémorrhagies sur les symptômes nerveux, inspirent plus de réserves dans la pratique ordinaire, l'expérience n'allant pas au delà en faveur de ce moyen que de reconnaître son indication pour combattre la douleur et les phénomènes d'excitation violente et ses dangers aux périodes avancées de la maladie.

Le froid a été employé par Schmucterheim et préconisé récemment par Foville et Scbûtzen berger. On applique sur la tète rasée ou seulement dépouillée de cheveux, des compresses froides, des vessies pleines de glace, ou on a recours à une irrigation continue. L'action sédative des affusioiis continues est particulièrement indiquée par la violence de la douleur. Je délire furieux ; elle est reconnue dangereuse lorsque les symptômes de coma et d'affaissement dominent. D'ailleurs, si l'étude théorique des effets physiologiques du froid, sollicite le médecin à l'employer avec confiance, l'expérience prouve que chez quelques malades le i'roid agit comme stimulant, exaspère la douleur qui s'apaise, au contraire, sous l'influence des topiques chauds. liomberg [Wochenschrift fur die gesammt. Heilk., 1854, n" 50 et 51), et Guersant, ont eu recours, à ceux-ci, le premier comme méthode générale, le second quand la céphalal^iie a résisté à l'emploi des affusions froides et qu'il y a peu de chaleur à la tète.

Les révulsifs cutanés ont été conseillés par tous les médecins pour exciter dans la période d'affaissement. M. Char|ieiitier a préconisé l'emploi des vésicatoires comme méthode générale, et dès le début des accidents. Les auteurs varient également sur le point sur lequel les vésicaioires doivent être appliqués. M. Charpentier les place successivement aux jambes et aux cuisses. M. Guersant sur le cuir chevelu. Pour MM. Piilliet et Barthez {ouv. cité), les vésicants appliqués sur le cuir chevelu, répondent à une indication spéciale; ils les conseillent lorsque la méningite s'est développée après la suppression brusque d'une affection cutanée de cette région. Ils donnent la préférence à l'huile decroton Personnellement j'ai cru constater une aggravation des accidents après l'emploi d'un vésicatoire sur le cuir chevelu, et je n'hésite pas à rejeter comme méthode générale l'emploi des moyens qui ajoutent aux souffrances du malade sans qu'aucun résultat probant ait été jusqu'ici donné en sa faveur.

Les médecins anglais et Abercrombie surtout, ont vanté les effets des purgatifs éneriiiques, de l'huile de croton en particulier. Au début les vomissements, les spasmes du pharynx rendent difticile l'introduction du purgatif par la bouche; plus tard, il y a au moins disproportion entre leur action thérapeutique et la gravité du mal qu'on veut combattre. A toutes les périodes, les lavements purgatifs sont indiqués pour combattre l'effet mécanique de la constipation sur la circulation.

Les mercuriaux ont été préconisés par Gœlis, Abercrombie, Guersant, principalement au début et comme altérants. La faiblesse produite par la salivation douloureuse en contre-indique l'emploi, quand la faiblesse domine.

C'est pour remplir une même indication qu'où a eu recours aux préparations iodées et au bromure de potassium; médication qui, quel qu'en soit l'effet, a

plutôt son opportunité dans le traitement de la méningite granuleuse qu'au milieu de la marche rapide de la méningite franche.

L'opium qui n'a pas justifié la crainte de voir s'aggraver les accidents d'une maladie inllammatoire est particulièrement indiqué pour combattre l'insonuiie, l'agitation nocturne et la céphalalgie persistante après l'apaisement des premiers symptômes.

En résumé, en présence d'accidents terribles qui dépassent la portée des moyens qu'il a à sa disposition, le médecin doit avoir au début pour objectif de diminuer la violence de l'inflammation et d'apaiser la douleur qui domine la scène morbide. Plus tard ses efforts se bornent à exciter des forces qui défaillent, sans qu'il ait pour cela des moyens suffisants à sa disposition.

Méningite chronique. Bayle a d'crit sous le nom de méningite chronique la périencéphalite diffuse, connue en clinique sous le nom de paralysie générale, affection dans laquelle l'atrophie des éléments nerveux des circonvolutions précède les infdtrations séreuses et les épaississenients de l'arachnoïde. L'expression de méningite chronique ne peut être prise dans ce sens, elle désigne des lésions qu'on trouve fréquemment chez les aliénés, dans l'alcoolisme chronique, plus rarement chez le syphilitique. Chez les vieux ivrognes, ces lésions siègent particulièrement : 1" à la face supérieure des hémisphères, 2" autour de la scissure qui sépare la face supérieure de la face inférieure du cervelet ; les vaisseaux ont sulii la dégénérescence graisseuse, et sur leur trajet les membranes présentent des traînées blanchâtres, maculées de taches hémorrhagiques au milieu desquelles se trouvent des cristaux d'hématoïdhie. Chez les aliénés on trouve des adhérences, un trouble diffus, un épaississement et une augmentation d'épaisseur résultant de la prolifération du tissu conjonctif, les glandes de Pacchioni sont pénétrées de la néoplasie et par conséquent augmentées de volume. Dans la méningite chronique syphilitique, il existe des granulations disséminées dans la piemère, et la substance du cerveau, peu différentes des granulations tuberculeuses et constituées anatomiquemeni par une exsudation de matière granuleuse en partie amorphe, en partie composée d'éléments histologiques de nouvelle formation ; des vaisseaux capillaires ont leurs parois angnientées d'épaisseur, leurs noyaux sont devenus le siège d'hypergenèses semblables à celles que l'on retrouve dans les produits inflammatoires et tuberculeux. (Blachez et Luys, Gaz. hebd., 29 mars -1861.)

A moins que les lésions chroniques des méninges ne provoquent l'explosion d'une méningite aiguë secondaire, ou ne deviennent le point de départ des premiers accidents de la périencéphalite diffuse, on ne peut en supposer l'existence que par une céphalalgie générale ou localisée s'aggravant pendant la nuit, des bourdonnements d'oreilles, une marche chancelanfe, une mémoire incertaine, et plus particulièrement des symptômes de paralysie localisée à un ou à plusieurs des nerfs de la base du cerveau ou du bulbe. Nous avons déjà parlé de la surdité nerveuse, on a observé également le strabisme; la paralysie des 3% 4% 6'= et 7^ paires, et enfin le développement de névrite et de périnévrite optiques, souvent associé à une paralysie de la 3^ paire et caractérisé par l'amblyopie ou l'amaurose, la mydriase dans les deux yeux, la confusion de la papille.

D'ailleurs, les mêmes lésions pouvant provenir de la compression exercée par une tumeur volumineuse, une carie des trous de sortie des nerfs, la méningite chronique ne pourra être soupçonnée que lorsque les nerfs atteints auront des points d'émergence éloignés les uns des autres, 3^ et 1" paires, 2^ et 5^

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Oa s'est particulièrement occupé de la méningite syphilitique au point de vue du traitement, sans que l'efficacité de la médication spécifique ait jusqu'à ce jour été suffisamment établie.

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Méningite spinale. Confondue d'abord avec la myélite, l'inllammation des enveloppes de la moelle a été étudiée séparément pour la première fois au point de vue des lésions anatomo-pathologiques, par Bergamaschi (1810), et plus tard, au point de vue clinique, par OUivier d'Angers (1825), Parent-Ducbàtelet et Martinet (1821), Abercrpmbie (1828). Associée le plus souvent à la méningite cérébrale, et paraissant ressortir dans la plupart des cas à la méningite cérébrospinale épidémique méconnue, l'inflammation des méninges de la moelle a été décrite plutôt par un effort d'analyse que par une vue nette de symptômes qui lui appartiennent en propre.

Étiologie. En écartant les observations peu nombreuses de méningite spinale consécutive à des lésions traumatiques, à des fractures, à des altérations de de la substance des os, on trouve le plus souvent, aussi bien.dans le développement spontané de la maladie, que dans les conditions personnelles de ceux qui en sont atteints, des raisons de la rapprocher de la méningite épidémique appa-

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raissant par cas isolés, comme en a signalé Murchison {the Lancet, 20 avril 1867), Axenfeld [Gaz. hebd., 27 octobre 1862).

Ainsi, comme l'a établi Calmeil, elle est plus rare chez la femme que chez l'homme ; elle a son maximum de fréquence chez les hommes vigoureux de 20 à 50 ans, chez les enfants de 15 à 14 ans. Durand {Clinique des maladies des enfants) a vu deux sœurs d'une constitution robuste atteintes simultanément; elle est rare dans la première enfance, cependant Ollivier et Barthez l'ont observée l'un et l'autre sur des enfants de 4 ans ; A Durand, sur une fdle de 6 ans.

Il existe cependant des cas de méningite sporadique primitive ou consécutive qui ne ressortisseiit pas à l'histoire de la méningite cérébro-spinale. Jaccoud (Les parap., etc., p. 381) rapporte, d'après Frerichs, l'histoire d'un enfant qui, par un temps très-froid, était resté assis pendant plusieurs heures sur une pierre, le lendemain il fut pris d'une fièvre intense, le surlendemain, d'une parapléo^ie. A l'autopsie qui eut lieu après 9 jours de maladie, on trouva une méningite exsudative généralisée.

Les accidents spinaux sont plus rares dans le rhumatisme que les accidents cérébraux. Jaccoud, p. 435, chez un rhumatisant mort dans un état comateux, a trouvé les articulations du genou et du poignet remplies de pus, une méningite cérébrale, et dans le canal vertébral du pus entièrement liquide à la place du liquide céphalo-rachidien.

Nous avons, à propos de la méningite cérébrale, fait connaître l'opinion de Garrod sur l'influence de la goutte, sur la détermination des' lésions spécifiques de cette maladie qui peuvent également se produire sur les méninges spinales.

Rayer, cité par Rognetta, a vu la sypliilis produire la méningite spinale et Knorre {Ueber syphilitische Làhmungen in Deutsche Klinik, 1849), des exsudats inflammatoires. Kohler {Monographie der Meningitis spinalis nach klinischen Beobachtungen), Leipzig, 1861, considère le typhus comme une cause possible de la méningite spinale. M. Piorry l'a observée chez un jeune homme de 25 ans, mort de fièvre typhoïde.

AiNATOMiE PATHOLOGIQUE. La durc-mère dans la méningite consécutive aux lésions osseuses est flasque, sans résistance, ramollie, brunâtre, infiltrée de sang ou de pus. Dans la méningite spontanée, le plus souvent, les lésions s'étendent dans toute l'étendue du canal vertébral, et le plus souvent sont compliquées de lésions des méninges de l'encéphale et de la substance de la moelle. Sur trentehuit observations examinées à ce point de vue, Reeves {Diseases of the Spinal Cord, Spinal Meningitis and its Complications. Monthly Journ of Medic. Se, 1855) a trouvé dans treize cas la méningite cérébro-spinale, sept fois la méningemyélite.

D'après Reeves, cité par Jaccoud, les lésions dans la méningite spinale auraient plus souvent leur siège dans l'arachnoïde que dans la méningite cérébrale ; huit fois les lésions avaient pour siège l'arachnoïde, onze fois la pie-mère seule ou la pie-mère et l'arachnoïde.

Dans la méningite aiguë, l'arachnoïde contient une certaine quantité de sérum plus ou moins trouble au milieu duquel nagent des flocons jaunâtres de pus concret qui se déposent sur ses parois par lambeaux peu étendus. Plus rarement la moelle est revêtue depuis l'extrémité supérieure jusqu'à l'infériein-e d'un exsudât purulent qui siège dans la cavité de l'arachnoïde, et est également épais en arrière et en avant. La pie-mère est vivement injectée, ses veines se dessinent par des contours sinueux, elle est rouge, tuméfiée, infiltrée. Des exsudats séro-puruleuis

remplissent les espaces sous-arachnoïdiens , se déposent par lambeaux, par plaques, en grumeaux, le long des nerfs, ou recouvrent la plus grande étendue de la moelle d'une couche continue toujours plus prononcée à la face postérieure de la moelle et à sa partie inférieure. La moelle est elle-même plus ou moins infiltrée et ramollie par macération.

Méniingite chronique. Chez les personnes âgées on trouve souvent deshyperplasies partielles du tissu de l'arachnoïde qui ne se révèlent par aucun symptôme, elles se présentent comme des taches, des opacités partielles plus développées à la partie inférieure de la moelle. D'abord minces et flexibles, ces néoplasies s'infiltrent de productions calcaires, acquièrent le volume d'une petite lentille, et donnent au toucher la sensation d'un corps rugueux de consistance cartilagineuse ou osseuse. Les lésions particuhères à la méningite spinale chronique sont des épanchements purulents, des adhérences fibrineuses plus ou moins organisées qui font adhérer entre elles les membranes de la moelle dans une étendue plus ou moins considérable, et forment autour de cette dernière un épais manchon fibreux qui comprime l'origine des nerfs. Lorsque la pie-mère devient le siège d'un travail d'hyperplasie, il est bien difficile que la lésion ne s'étende pas au tissu conjonctif de la moelle au niveau des méninges altérées. Dans ce cas les éléments nucléaires du tissu conjonctif prolifèrent, les tractus connectifs s'épaississent; il existe une méningo-myélite avec sclérose diffuse.

Dans d'autres cas, les exsudais peuvent s'organiser sans que l'altération s'étende au tissu conjonctif de la moelle, et la lésion agit par compression sur l'origine des nerfs et la moelle elle-même. Dans une observation empruntée à W. Ogle par M. Jaccoud {Les paraplégies etVataxie des mouvements. Paris, 1864, p. 251) les racines antérieures et postérieures de la région cervicale inférieure, et de la partie supérieure de la région dorsale étaient enveloppées d'un exsudât fibrineux soUde, de couleur blanche et légèrement noirâtre, revêtant sur certains points les nerfs d'une couche épaisse formant des petites tumeurs comparables à des perles. Cette matière était constituée par du tissu conjonctif qui, par compression, avait produit la dégénérescence des fibres nerveuses. M. Jaccoud cite également une observation de Simon dans laquelle on trouva l'arachnoïde remplie de pus avec des abcès très-nombreux dans les muscles intercostaux et psoas-iliaques, lésions que l'auteur anglais considère comme consécutives à la suppuration de la cavité de l'arachnoïde.

Symptômes. La méningite spinale a pour effet d'exalter au plus haut degré la sensibilité des racines des nerfs postérieurs et d'exagérer l'action excito-motrice de la moelle. La paralysie succède aux mouvements réflexes et convulsifs, lorsque la lésion a altéré consécutivement la structure des nerfs ou de la moelle ou exercé une compression suffisante.

Dans la méningite aiguë , les accidents peuvent s'annoncer par des douleurs sourdes ou éclater avec le cortège des maladies fébriles. Dans l'un et l'autre cas, la douleur devient bientôt dominante, exacerbante, s'exagérantpar la pression la plus légère, les mouvements spontanés ou provoqués ; elle s'irradie dans les membres et se complique chez quelques malades d'hyperesthésie générale, de constriction circulaire du thorax. 11 y a insomnie, anxiété, quelquefois des cris douloureux, l'intelligence est conservée.

La douleur provoque des tremblements, des spasmes, des contractures. Au début, les muscles sont seulement raidis, les malades maintiennent instinctivement dans l'immobiHté les parties douloureuses. Bientôt surviennent des spas-

eu BIÉININGIÏE.

mes; tantôt le tronc est droit, inflexible, tantôt renversé en arrière. L'extension de la tète sur la colonne vertébrale peut aller jusqu'au rapprocbement de rocciput et des vertèbres. Quelquelois les contractures s'étendent aux membres qui restent fléchis et ne peuvent être étendus sans exaspération de la douleur. D'autres l'ois, les membres immobilisés par la douleur sont le siège de secousses convulsives exacerbantes. Lorsque les spasmes s'étendent aux muscles de la poitrine la respiration est courte, anxieuse, répétée et les malades ne tardent pas à succomber. D'ailleurs, la méningite spinale se termine plus souvent par giiérison que la méningite cérébrale, les convulsions s'apaisent, la douleur devient supportable, et après trois ou quatre jours de souffrance, les malades peuvent entrer en convalescence; M. Calmeila trouvé dix jours comme durée moyenne. La méningite peut se prolonger plus longtemps, et après des alternatives de rémission et d'exacerbation aboutir à la méningite chronique. Quand la terminaison est funeste elle est moins rapide que dans la méningite cérébrale, et n'arrive guère avant le quatrième ou le cinquième jour.

Les observations de méningite chronique sont plus rares encore que celles de de méningite aiguë ; elles présentent les accidents sous deux aspects différents, suivant que les nerfs et la moelle participent ou non aux lésions des méninges; suivant que la méningite chronique est primitive ou consécutive à la méningite aiguë.

Lorsque la méningite chronique est primitive, elle débute lentement par des douleurs dorsales et lombaires, augmentant par la pression des apophyses épineuses et surtout par les mouvements ; les douleurs s'irradient dans les membres inférieurs dont la sensibilité cutanée peut être exagérée. Les malades accusent de la faiblesse, la marche est impossible bien que les malades puissent se tenir debout. Bientôt à l'exagération de la sensibilité générale des membres inférieurs, se joint un accroissement du pouvoir excito-moteur qui provoque des crampes, des contractures sous l'influence des moindres excitations. Après des apaisements qui peuvent se prolonger pendant plusieurs mois (voir Gaz. des hop. 1861, p. 515, une observation recueillie dans mon service) les douleurs exacerbantes se réveillent, l'hypéresthésie s'exagère au point que l'air froid détermine un tremblement général ; l'insomnie est complète, l'agitation et l'anxiété extrêmes. A la raideur succèdent des contractures ; les membres inférieurs sont maintenus dans un état de flexion exagérée, tel que dans l'observation indiquée plus haut : la cuisse gauche déprimait les parois abdominales, et le scrotum était comme étranglé entre les deux membres contractures et fléchis. Tout effort pour ramener les membres dans l'extension provoque des douleurs atroces, l'excitation électro-musculaire est exagérée, douloureuse, les urines sont rendues volontairement, l'appétit est diminué, il y a constipation. Les jours, les semaines se succèdent sans apporter d'amélioration à un état lamentable. La faiblesse s'accroît, les yeux se cavent, les membres comprimés s'infiltrent, se couvrent de rougeurs érysipélateuses, de plaques gangreneuses et la mort arrive après une durée plus ou moins longue. Dans l'observation recueillie au Val-de-Gràce, la durée générale de la maladie a été de seize mois, sans que les symptômes d'irritation aient fait place aux symptômes paralytiques. Lorsque la méningite se complique de sclérose, les phénomènes d'irritation et de paralysie marchent simultanément. A l'hypéresthésie succèdent l'engourdissement des extrémités, les fourmillements, une anesthésie incomplète. La paraplégie progresse de bas en haut, gagne la vessie et le rectum, et en dernier lieu les membres supérieurs.

La paralysie dans la méningite spinale présente des différences correspondantes à celles du processus anatomique dont elle est l'expression. Elle peut résulter de l'épuisement du pouvoir excito-moteur de la moelle ; de la compression produite par un épanchement abondant; de l'étranglement des racines nerveuses par des néoplasies organisées. De là des variétés qui ne permettent pas d'attribuer à ces paralysies des caractères constants.

A part l'hydrorachis aiguë pendant laquelle la paralysie se développe rapidement (J. P. Frank), la marche de celle-ci dans la méningite spinale est lente et progressive. Elle est le plus souvent incomplète, atteint les parties homologues à une même hauteur, de sorte qu'on peut exclure la méningite comme cause d'une paralysie, qui reste limitée d'abord à l'im des membres inférieurs. Les mouvements réflexes sont plutôt augmentés que diminués, il n'y a pas d'anesthésie absolue, d'atrophie des muscles paralysés. De toutes les paraplégies organiques, celle qui dépend de la méningite est la plus curable.

Diagnostic La méningite spinale présente avec le tétanos des analogies qui tiennent à ce que les symptômes communs proviennent de l'exagération du pouvoir excito-moteur de Ja moelle. Seulement dans le tétanos, l'action porte sur toute l'étendue de la moelle ; elle a son point de départ dans une blessure ou une lésion externe ; tandis que dans la méningite, l'exagération des mouvements réflexes est limitée au siège de la lésion ou aux régions placées au-dessous. Les contractures sont donc plus violentes, plus générales dans le tétanos; elles se produisent par accès, deviennent plus rapidement funestes et ne sont pas subordonnées, comme celles de la méningite spinale, à une douleur dominante qui est le meilleur caractère diagnostique de celle-ci.

Dans la méningite chronique la violence de la douleur dorsale, les irradiations dans les membres, leurs exacerbations, l'exagération des actions réflexes, la persistance de la contractilité électrique, la raideur, les contractures, les symptômes de paralysie peu accusés éveillent plutôt l'idée d'une excitation de la moelle ou d'une compression par une lésion périphérique que celle de la désorganisation de son tissu. Dans le ramollissement de la moelle la paralysie est complète, il y a en même temps anesthésie, perte des mouvements réflexes et delà contractilité musculaire.

Dans la sclérose, la paralysie est plus ou moins soudaine, variable dans son siège : attaquant des groupes disséminés de muscles, débutant par les membres supérieurs aussi- bien que par les membres inférieurs, atteignant rapidement la contractilité électrique. Elle s'accompagne d'anesthésie et surtout d'atrophie musculaire. Lorsque la sclérose diffuse existe en même temps que la méningite, on peut soupçonner l'existence de la complication à l'irrégularité de la paralysie, à la perte de la contractilité électrique et à l'atrophie des muscles paralysés; mais il y a trop de points de contact entre les signes de la méningite chronique et ceux de la myélite chronique périphérique pour que le diagnostic ait un caractère rigoureux.

Le pronostic de la méningite spinale aiguë est moins grave que celui de la méningite cérébrale. Sur deux cas observés par M. Barthez, il y a eu une guérison. Dans les épidémies de méningite cérébro-spinale, les formes tétaniques donnent une mortalité moins élevée que les formes comateuses. Dans la méningite chronique, la violence des contractures, la persistance de l'hyperesthésie sont d'un pronostic fâcheux. Dans les paralysies, la gravité est en raison delà marche

de celles-ci vers les régions supérieures. En général, les paraplégies par méningites sont les plus curables.

Traitement. Dans la méningite aiguë, il faut avoir recours avec confiance à la médication antiphlogistique, entretenir un écoulement de sang continu par des applications successives de sangsues sur les points douloureux de la colonne vertébrale. 11 faut envelopper le malade dans des pièces de flanelle maintenues à une température de 20 à 25 degrés par leur immersion dans de l'eau tiède, ou recouvrir la peau hj peresthésiée d'huile laudanisée. Si les phénomènes d'excitation se continuent à l'état chronique, l'opium est indiqué pour combattre la douleur et l'insomnie. On prescrit des liniments au chloroforme. On peut même produire l'anesthésie momentanée pour étendre les membres contractures et les placer dans une gouttière de Bonnet ou un autre appareil contentif, ce qui produit un peu de calme et prévient la formation des eschares. Dans les paraplégies les excitations cutanées sont indiquées ; on prescrit les bains de vapeur, les bains sulfureux, les eaux excitantes sulfureuses de Baréges ou de Bourbonne, l'envoi aux stations hivernales. On a recours aux excitants locaux : vésicatoires, pommades au croton, au tartre stibié, avec toute la réserve qui est imposée par l'imminence des érythèmes douloureux et des niortiiications gangreneuses.