Tronc commun

Branches

rau;culaires

(superlicielles

Branches musculaires/ profondes.

I ramet

Rameau supérieur du rond pronateur.

filet inférieur du rond pronateur, ameau du grand palmaire, palmaire grêle, fléchisseur sublime, rameau interne du long fléchisseur, externe du fléchisseur propre, infér. ou ram. interosseux du carré pronateur.

I externe.

I interne, l'éminence thénar.

du pouce, du pouce, de l'index.

I Nerf collatéral interne du lUndex.

■ ( Nerf collatéral externe du médius.

(Nerf collatéral interne du médius.

Nerf collatéral externe du annulaire.

§ II. Physiologie. L'auatomie du nerf médian et la distribution de ses branches nous aaièiienl à conclure qu'étant un nerf mixte, il sert aux mouvements de flexion des doigts de la main, un peu à ceux de pronation, et de plus à la sensibilité génévale et spéciale de la paume de la main. Par conséquent,' il joue un rôle très-important relativement à la préhension et à la fonction '311 sens du toucher {voy. ces mots). En effet, ses lésions traumaiiques, vitales ou organiques, déterminent des troubles marqués : 1" pour la motilité (avant-bras) , dans tous les muscles de la région antérieure de l'avant-bras, sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond ; (main) dans tous les muscles de l'éminence thénar, sauf l'adducteur du pouce, et dans les deux lombricaux externes; 2" pour la sensibilité, dans la peau de la moitié externe de la paume de la main, dans celle des faces antérieure et latérales des trois premiers doigts et de la moitié externe du quatrième ; enfin dans la pulpe et le derme sous-unguéal de ces doigts. Commençant par être, au niveau de l'avant-bras, un nerf principalement musculaire, il se termine en bas en devenant plus spécialement cutané, c'est-à-dire, propre à servir au sens du toucher.

Considérations spéciales. Des cinq nerfs rencontrés au bras, le médian est, sans contredit, le plus important à considérer surtout au point de vue de la chirurgie opératoire.

Ses rapports immédiats avec le Ironc artériel principal du membre thoracique en font un point de ralliement précieux dans la ligature, soit de Vaxillaire, soit de Vhumérale à la partie moyenne ou au pli du coude. Mais il faut bien savoir que les connexions que nous venons d'assigner comme normales entre le

216 MÉDIAN (nerf).

nerf et ce vaisseau sont susceptibles de nombreux cbangements ; en un mot, les fréquentes anomalies artérielles du membre supérieur entraînent forcément avec elles des anomalies de position du nerf médian.

En effet, lorsque l'artère axillaire est bifide, ce nerf se trouve le plus souvent situé dans l'intervalle des deuK vaisseaux. Par l'effet d'une dilatation variqueuse énorme, Dubrueil {loc. cit.,]). 153) a vu la veine axillaire droite envelopper, pour ainsi dire, l'artère et le nerf médian. Sur cinq sujets où le même auteur a vérifié l'absence du nerf musculo-cutané ou plutôt sa fusion complète avec le médian, il a vu Vaxillaire placée derrière le médian, qui, contrairement à son état normal, fournissait au bas un filet grêle pénétrant dans le muscle coraco-brachial. M. Michel (Académie des sciences, 18 juin 1855) a présenté un mémoire intitulé : des rapports que les anomalies des artères axillaire et humérale déterminent avec le plexus brachial et les branches terminales : déductions opératoires. A propos du rapport des artères avec le nerf médian, voici ce qu'il dit : « Si l'artère axillaire se bifurque à la hauteur du petit pectoral en scapulaire commune et humérale, la scapulaire s'engage seule entre les deux branches d'origine du médian, pour gagner de dedans en dehors, tandis que l'humérale, restant en dedans du plexus brachial, parcourt le reste de la région axillaire pour longer ensuite la face interne du bras en se plaçant en avant du nerf médian jusqu'à sou quart inférieur, oià les rapports normaux se rétablissent ainsi par le seul l'ail de cette anomalie ; le trajet de l'artère axillaire est remplacé dans ses deux tiers inférieurs par celui de la scapulaire commune, et les rapports de l'artère avec le nerf sont totalement intervertis jusqu'à la partie inférieure du bras. »

Si l'artère axillaire se divise en deux à la hauteur du petit pectoral, M. Michel a constaté que l'une des deux branches s'engage seule entre les divisions du nerf médian, en conservant les rapports ordinaires de l'axillaire et ceux de l'humérale avec ce nerf; la seconde division resterait en dedans du plexus, dans la région axillaire, et, pendant sou trajet au bras, elle se placerait sur la face antérieure du nerf médian. Cette seconde anomalie, tout en conservant les dispositions de la précédente, donnerait, dans les trois quarts supérieurs du bras, une artère de plus en arrière du médian. Dans le cas de division prématurée de l'humérale, M. Michel a vu que l'une des deux branches suit en arrière du nerf médian le trajet normal de l'humérale, tandis que la seconde longe le bras en avant du médian.

C'est cette disposition, en effet, que Duval {loc. cit.) a rencontrée le plus généralement. C'est aussi celle que nous avons vue le plus souvent dans les nombreuses anomalies que nous avons disséquées à l'École pratique et dont nous pouvons tirer la conclusion suivante : si la branche anormale, superficielle et ne suivant pas le trajet de l'humérale, doit être la cubitale, elle décrit une espèce d'S en avant du nerf médian et reprend plus ou moins vite sa position normale; si, au contraire, cette branche doit être radiale, elle forme avec le tronc représentant l'humérale une fourche renversée dans laquelle passe le nerf médian comme sous un pont.

Duval a observé une bifurcation prématurée de l'humérale oii les deux branches se réunissaient après un trajet plus ou moins long, en circonscrivant un espace elliptique à travers lequel le nerf médian s'introduisait d'arrière en avant et de haut en bas.

Il suffît que le chirurgien soit prévenu de la possibilité de toutes ces anomalies pour qu'il ne se déconcerte pas, s'il rencontre les artères axillaire ou humérale offrant des rapports nouveaux avec le nerf médian.

MÉDIAN (nerf). 217

Quoi qu'il en soit, le médian est un point de repère excellent pour la ligature de ces vaisseaux; la corde sous-cutanée, dont on exagère la saillie en port;mt le bras dans l'abduction et dont la pulpe du doigt constate assez facilement la présence même chez les sujets qui n'ont pas perdu tout embonpoint, est un signe précieux, sur lequel Lisfranc comptait beaucoup et que l'on ne doit jamais négliger de rechercher avant de commencer l'opération ; car, si l'on a le bonheur de rencontrer ce cordon dur caractéristique, on est sûr, sans presque aucune autre connaissance chirurgicale exacte de la région, qu'en pratiquant l'incision à son niveau on trouvera le vaisseau .

Dans la ligature de Vaxillaire, une fois l'incision faite, c'est encore le médian qui vous sert de guide ; car c'est le premier tronc nerveux qui se présente à la vue ; décollant alors un peu les tissus entre ce nerf et le bord correspondant du coraco-brachial, vous faites abaisser légèrement en bas tout le paquet nerveux, l'artère reste derrière et apparaît immédiatement ; cette manière d'agir nous a toujours para préférable au procédé qui consiste à chercher le vaisseau entre le médian que vous écartez en dehors et les autres nerfs qui sont portés en bas. Si l'on fait la hgature de l'humérale h. la partie moyenne, il faut se rappeler que les rapports de ce dernier vaisseau avec le nerf changent trois fois dans la continuité du membre ; en haut, il est en dehors, puis il passe en avant au milieu du bras pour se porter en dedans : il faut toujours, dans ce cas, après avoir sectionné l'aponévrose, chercher les rapports immédiats des deux troncs nerveux et artériel ; c'est faute d'avoir pris cette précaution indispensable que nous avons vu bien souvent les élèves lier, à la place de l'humérale, la veine basilique, qui suit à peu près à ce niveau la direction du vaisseau artériel.

Duval {lac. cit.) dit, en parlant de la Hgature de l'humérale au pli du coude, f[ue l'on sent le médian à travers la peau, surtout si on place le membre dans l'extension. La corde est, en tout cas, bien moins prononcée que pour le bras et l'aisselle, et perd ici comme point de l'epère, beaucoup de son importance. Dans cette région, le nerf est en dedans de l'artère, dont elle est distante de 6 à 8 millimètres, 2 centimètres exceptionnellement. Nous avons vu ce tronc nerveux très-rapproché du vaisseau. Duval l'a observé complètement antérieur à ce dernier et s'inclinant à peine du côté interne ; il a constaté parfois l'interposition d'un faisceau musculaire appartenant au brachial antérieur.

Les incisions que le chirurgien est appelé à pratiquer chaque jour au niveau de la région brachiale ou antibrachiale exigent une parfaite connaissance des connexions de ce nerf avec les muscles et les vaisseaux, sans quoi des accidents sérieux seraient à redouter; enfin il faut se souvenir, dans les opérations faites dans la paume de la main (ligature d'artères, tumeurs érectiles, etc.), de l'existence possible d'une artère très-volumineuse du nerf médian, dont la présente rendrait insuffisants les moyens hémostatiques apphqués seulement sur les deux artères principales de l'avant-bras.

§ III. Pathologie. Nous passerons brièvement en revue les lésions vitales, physiques et organiques de ce nerf.

1° Lésions vitales on médian. Névralgie spontanée du nerf médian. Elle est plus rare que celle de tous les autres nerfs du membre thoracique ; aussi estelle à peine signalée par les auteurs qui traitent de la névralgie cervico-brachiale. Les principaux points douloureux sont les trois suivants : celui oii le nerf traverse le rond pronateur; celui où il donne la branche palmaire cutanée, et en dernier lieu chacun des rameaux collatéraux des doigts. C'est donc par la con-

218 MÉDIAN (nerf).

naissance du trajet de ce tronc nerveux et de ses branches qu'il est possible de se rendre compte des symptômes qui sont propres à cette névralgie. Le docteur Jeffreys, cité par les auteurs du Compendium de médecine, t. VI, p. 194, a rapporté un exemple de névralgie médiane ascendante. Dans ce cas, la douleur avait son point de départ à l'extrémité du pouce, et remontait le long de l'éminence de ce doigt et du bord interne du radius jusqu'au pli du coude, en suivant le trajet des branches du nerf médian. Je ne crois pas que l'excision de ce nerf ait été pratiquée pour des névralgies spontanées au niveau de son trajet brachial. Reichius, cependant, le laisse supposer : ce sont des exemples de traumatismes ou de névromes et non la névralgie de cette branche que cet auteur avait sans aucun doute en vue quand il émettait une semblable assertion.

Névrite du médian. Les lésions physiques que je vais signaler dans le paragraphe suivant sont, sans contredit, les causes les plus fréquentes de la névrite ou plutôt de la névrilémite du médian (car les altérations portent plus spécialement sur le névrilème) ; cependant le processus inflammatoire peut se développer spontanément sous l'influence d'une diathèse ou sous celle du milieu ambiant.

hi Gaz. des hôpitaux, n° 127, 1847, il est dit que M. Briquet diagnostiqua une névrite spontanée du médian dont la cause semblait rhumatismale, et pour laquelle il fit une application de sangsues le long de la face interne du bras jusqu'à l'aisselle, sur le trajet du faisceau vasculo-nerveux de cette région. Il s'agissait d'un homme de 40 ans entré à la Charité pour une douleur vive d'apparence rhumatismale, indiquée par le patient comme partant de toute l'épaule droite et de l'aisselle, se dirigeant le long du nerfmédian, et marchant à l' avant-bras jusqu'aux doigts où elle se terminait par un sentiment àe fourmillement et de faiblesse semiparalytique. En comprimant doucement le trajet de ce nerf, l'on exaspérait totalement la douleur, l'on y percevait de la chaleur morbide, et le cordon nerveux semblait dur et comme gonflé. En quelques jours la guérison fut complète.

Quoi qu'il en soit, la névrite spontanée, en raison de sa rareté, est fort ma' connue. Lorsque les auteurs classiques disent que les neifs médian et sciatique sont de tous les nerfs ceux qui sont le plus souvent atteints de névrite, ils avancent une assertion qui n'a pas encore reçu sa confirmation dans un nombre suffisant d'exemples et surtout d'observations démonstratives. M. Cornil, dans une note sur les lésions des nerfs et des muscles liées à la contracture tardive et permanente des memh-es dans les hémiplégies, dit que, pour les membres supérieurs, c'est au nerf médian que l'altération est le plus prononcée et le plus facile à observer. Il a vu que le nerf du côté malade augmente de volume ; il est plus dense, plus résistant que celui du côté sain; mais son névrilème seul est rosé, présente de nombreuses arborisations vasculaires et un épaississement notable; les faisceaux primitifs restent a vecleur coloration blanche et leur fermeté normale.

2° Lésioiss phîsiques du médian. Le nerf médian protégé par la paroi antérieure de l'aisselle et, tout le long de la face interne du bras, par le bord correspondant des muscles coraco-brachial et biceps, semblerait tout d'abord devoir être peu exposé aux traumatismes, cependant M. Londe (thèse, 1860), dans un relevé fait sur 37 cas de lésions traumatiques des nerfs, dit qu'il en a observé 6 sur le médian qui occupe par conséquent le haut de l'échelle, les autres nerfs ne venant qu'après. Toutes les causes traumatiques que nous allons énumérer donnent heu, comme conséquence, à deux groupes de phénomènes, toujours les mêmes, qui sont le résultat soit de la névralgie, soit de Id^ paralysie complète oVi incomplète du nerf, et sont élucidés par la connaissance anatoraique que l'on

MEDliN (nerf). 219

possède sur la disposition de ce dernier. Nous devons donc nous occuper : A. Des causes de la névralgie et de la paralysie traumatique du nerf médian ; B. des symptômes de la névralgie et de la paralysie traumatique de ce nerf. ' A. Causes de la névralgie et de la paralysie médiane. Elles sont relatives à la compression, la contusion, {'écrasement, Vélongation et l'arrachement, la piqîire, la section et l'excision, Ja ligature, enfin à la déchirure du médian dans les plaies par armes à feu.

a. Le nerf médian peut être comprimé soit par un abcès, un anévrysme, une tumeur solide quelconque de l'aisselle, du bras, du coude, de l'avant-bras, soit par le cal osseux provenant de la consolidation des os du membre supérieur et dont le contact peut même y déterminer de la névrite, soit par une fausse posi' lion dans laquelle le tronc lui-même, le bord d'une table, etc., appuient sur la région de ce nerf. M. le professeur Verneuil, dans une note chirurgicale {Gaz. hebdom., n° 15, 1866) ayant trait à la paralysie des nerfs du plexus brachial par suite de l'usage des béquilles, cite deux cas où il y avait de l'engourdissement, du fourmillement, presque de la paralysie des extenseurs, fléchisseurs et pronateurs, mais sans atrophie musculaire : la guérison eut litu. Vingt ans auparavant [Gaz. des hôpit., 1846) M. Guérard avait observé un fait analogue dans son service de l'Hôtel-Dieu. Dans la thèse de M. Laféron (1868), on trouve quelques cas de semi-paralysie ou plutôt à' affaiblissement du médian à la suite de l'usage plus ou moins prolongé des béquilles : les exemples de ce genre sont cependant assez rares relativement aux faits nombreux qui portent sur le nerf radial.

Dans la luxation de l'épaule, la tête humérale peut exercer par son déplacement une compression sur le nerf médian. M. le professeur Richet, dans son Anatomie chirurgicale, dit qu'il a eu pendant très-longtemps dans son service de l'hôpital Saint-Antoine, un homme chez lequel, avant la réduction d'une luxation sous-coracoïdienne complète, on constata un engourdissement tel, dans toutes les parties animées par le nerf médian, qu'on pouvait enfoncer une épingle dans la paume delà main et les doigts sans que le malade accusât la moindre sensibilité. A[)rès la réduction, qui fut très-facile, le malade conserva longtemps dans le membre, une anesthésie dont il n'était pas encore complètement guéri après trois mois de traitement par la galvanisation, à l'aide de l'appareil Breton.

Déjà, dans la thèse de S. Empis (Paris, 1850), l'atrophie du membre supérieur à la suite des luxations du bras avait été étudiée. 11 n'est malheureusement pas rare, en effet, dans les services hospitaliers, de voir enlrer des malades atteints de luxations scapulo-humérales, et chez lesquels on constate une anesthésie plus ou moins complète sur le trajet du médian et même des autres nerfs composant le plexus brachial.

p. Une chute, un choc quelconque, les fragments d'une fracture peuvent produire la coî<tusion de ce nerf, surtout à la partie médiane du bras.

y. Dans le Canstatt, 1871, t. II, p. 40, on trouve un exemple d'ÉcRASEMEXT du 1/5 supérieur de l'avant-bras chez une jeune fille, ayant amené la paralysie du cubital, du médian et du radial au bras droit : la pression sur les muscles paralysés était douloureuse, l'anesthésie de la main, à la piqûre, au contact et aux températures était complète. Dans cette observation, l'excitabilité farado-musculaire était en sens inverse de la galvano-musculaire.

ê. Élongation et arrachement du nerf médian, m. Tillaux (th. agrég., 1866) a voulu se rendre compte du degré de résistance du nerf médian. Selon lui, cette résistance est très-considérable, puisqu'il lui a fallu pour rompre ce nerf,

220 MÉDIAN (nerf).

déployer une force qui a varié quatre fois entre 20 et 25 kilogrammes. Pour déterminer la rupture du nerf culiital et du nerf médian à la fois, une traction de 59 kilogrammes a été seulement nécessaire. Dans ces expériences, la rupture du médian s'est effectuée quatre fois un peu au-dessus du pli du coude : la traction exercée sur les nerfs cubital et médian à la fois a déterminé la rupture au même point. Un fait remarquable et bien digne d'être rnentionné est Yélongation que le nerf médian peut subir : M. Tillaux l'a vu augmenter en longueur de 15 à 20 centimètres avant de se rompre : le névrilème s'effile comme un tube de verre à la lampe, et cela au niveau des deux bouts : les faisceaux de tubes se rompent au même point. Vélongation du médian et par suite sa paralysie peuvent suivre les tentatives de réduction de luxation du bras. Dans les Bull, delà Soc. de Mol., 1855, p. 118, M. Le Bret a rapporté une curieuse observation, dans laquelle il dit qu'il survint une paralysie à la suite de tentatives de réduction, et suivie également d'une atrophie généralisée des muscles de l'épaule, du bras et de l'avant-bras. Evidemment dans cette observation les tractions avaient exercé un tiraillement funeste sur plusieurs nerls du plexus brachial et en particulier sur le nerf médian, comme le fait nous semble également admissible dans cette Paralysie de l'avant-bras et de la main résidtant d'une fausse position, que M. Lecoq publia dans l'Union médic, 1857, n° 125. Il faut noter que dans les luxations du coude, soit en avant, soit en arrière, malgré le tiraillement Aoni il est le siège, le nerf médian, comme le dit fort justement Malgaigne, n'est jamais paralysé et n'offre que rarement des phénomènes de névralgie.

Si l'élongation dépasse une certaine limite, l'arrachement du nerf médian a lieu et d'autant plus facilement, qu'il existe une altératiou primitive des tubes nerveux. A la Société de chirurgie (16 mars 1864), M. A. Guérin, à propos delà communication qu'il fit de l'arrachement de Vavant-hras dans une tentative de réduction de luxation de l'humérus datant de A trois mois, dit que rien qu'à l'œil nu, dans le médian (tronc qu'il examina de préférence), on pouvait constater une altération évidente. Le cordon nerveux, dit-il, était rouge et présentait de distance en distance des nodosités. L'examen microscopique de ce nerf au niveau des nodosités, montrait un épaississement considérable du névrilème par hypergenèse du tissu conjonctif : la trame était infiltrée par une grande proportion de substance amorphe, transparente, glutineuse, se coagulant immédiatement sous l'influence de l'alcool rectifié, et par un grand nombre d'éléments erabryo-plastiques en voie d'évolution ordinaire ; au milieu de cette trame se trouvaient les tubes nerveux présentant tous les degrés d'altération depuis l'état normal, jusqu'à la régression athéromateuse la plus complète. M. Farabeuf m'a communiqué un fait intéressant et inédit d'arrachement de l'avant-bras avec invagination du nerf médian dans sa gaine. La pièce recueillie à THôtel-Dieu dans le service du professeur Laugier, fut présentée à la Société anatomique à la fin de l'année 1868. Voici quel est le résumé de cette observation: un jeune homme mourut vers le 15"^ jour des suites d'un arrachement des parties molles de l'avant-bras par un engrenage : la conservation de la main avait été tentée. En disséquant l'avant-bras droit au milieu des détritus de muscles, on s'aperçut, au pli du coude, que le nerf médian arraché en bas,

MÉDIAN (nerf). 221

était remonté par le fait d'élasticité et s'était invagine dans sa gaine, de manière à simuler la lettre N à jambages rapprochés au contact et longs chacun de 0™,025. Cette invagination reposant sur la partie inférieure du brachial antérieur était parfaitement visible, et une légère traction put en commencer la réduction que l'on se garda de compléter pour pouvoir conserver la pièce intacte; les branches anti-brachiales n étant pas rompues tendaient la portion brachiale du nerf, et c'était précisément au niveau de leur origine que le médian anti-brachial, libre de toute adhérence, puisqu'il ne donne aucune autre branche collatérale, s'était replié sur lui-même pour s'invaginer dans sa gaîne. Le médian, saisi par l'engrenage au-dessus du poignet, s'était rompu brusquement et, obéissant à toute son élasticité, s'était invagine, c'est-à-dire coudé au niveau du pli du bras, parce que la partie inférieure de là portion brachiale du nerf n'avait pu obéu' comme la première à son élasticité, étant maintenue fixe par les branches musculaires nombreuses non déchirées, que le tronc fournit à la racine de l'avant-bras.

M. Farabeuf, en présentant cette curieuse pièce à la Société anatomique, a répété une petite expérience qui met dans tout son jour le mécanisme suivant lequel s'est opérée cette invagination du nerf médian et qu'il a cherché à reproduire dans le dessin ci-contre : il prend un tube de verre long de 0™,15 {gaine artificielle), il y adapte un bouchon auquel il fixe un fil de caoutchouc {nerf médian artificiel) qui dépasse en bas l'orifice du tube resté ouvert : s'il tend ce fil et le lâche subitement, ce dernier rentre dans sa gaîne en serpentant, mais ne se replie pas sur lui-même. Il attache alors, au milieu de la partie intra-tiibaire du fil de caoutchouc un second fil plus court {branches collatérales anti-brachiales artificielles du médian), qu'il maintient fixe de façon à tendre toute la partie supérieure du tronc nerveux artificiel : en tirant alors sur le fil de caoutchouc que l'on lâche subitement, on le voit rentrer dans le tube et se replier ou s'invaginer absolument comme l'avait fait le nerf médian naturel.

s. PiQDRE DD MÉDIAN. On ne Connaît guère que les deux cas mentionnés dans le Compendium de chir., t. II, p. 186 et 187. Dans l'un {Observ. de Verpinet. 'mjourn. de méd. chir. et pharm., an XII, t. X, p. 308), qui me semble être le même que celui qui est relaté dans la thèse de Descot, 1822, la piqûre fut occasionnée par un coup de canif qu'une jeune personne reçut à l'avant-bras, au-dessus du poignet; il en résulta une vive douleur ressentie dans l'avant-bras, le poignet et les doigts, puis il survint des mouvements spasmodiques ; le spasme devint général et la jeune personne tombait dans le dépérissement quand Petit (de Lyon) la guérit en cautérisant la cicatrice avec le cautère actuel.

L'autre exemple est relatif à une blessure faite par un morceau de verre qui avait pénétré au-dessus de l'articulation du poignet et probablement atteint le nerf médian.

Il est possible, dit Velpeau {méd. opér., t. l, p. 306), en pratiquant la saignée, de [liquerles branches soit du musculo-cutané, soit du cutané interne, soit même à la rigueur du médian : je crois que ce n'est là qu'une prévention théorique, car on ne connaît pas dans la science de fait réel de blessure du médian pendant la phlébotomie. L'observation que Senna publia dans Gazetta medica di Milano [Gaz. méd., 1846; Revue des joum. de méd. italiens), sous le titre de piqûre du nerf médian pendant une saignée, me paraît se rapporter plutôt à une névralgie consécutive à la lésion d'un filet nerveux superficiel, puisqu'on n'y trouve l'indication d'aucun trouble de la motilité ou de la sensibilité ni du côté de l'avant-bras, ni du côté de la main. Dans cette observation, l'auteur dit qu'il

222 MEDIAN (nerf).

isola le nerf médian, et appliqua dessus un peloton de charpie imbibé d'alcool camphré, ce qui fit disparaître comme par enchantement les douleurs, puis les convulsions qui étaient survenues chez le malade.

Ç. Section et excision du médian. Les sections du médian sont le résultat ou bien de traumatismes accidentels, ou bien de manœuvres chirurgicales ayant pour but de remédier à des troubles nerveux locaux ou généraux. Je ne reviendrai pas ici sur les cas de plaie complète ou incomplète du médian, observés depuis 1864 par J^augier, MM. Leudet, Richet, Verneuil, Paget, Paulet, etc., et qui ont déjà été relatés et analysés par M. Polaillon [art. Main (Pathologie)]. Je renverrai également aux plaies et à la suture des nerfs en général {voy. Nerfs). Je me contenterai de rappeler que si la solution de continuité, même totale, n'intéresse que le nerf médian seul, les autres nerfs, par une sorte de solidarité, peuvent à la longue le suppléer plus ou moins complètement et rendre la sensibilité aux régions de la main qui en avaient été privées tout d'abord.

C'est ainsi que M. Kraiss {Canstatt, t. II, p. 521, 1870. Med. Correspondenz der Wûrtemb. arztl. Ver., n° 53, 1869) a observé un cas de blessure par instrument tranchant à la partie antérieure de l'avant-bras, à 2 pouces 1/2 du poignet, avec solution de continuité complète du nerf médian, du radial et du cubital à moitié. Dès le 5^ jour après la blessure, la sensibilité était entièrement rétablie dans la circonscription du cubital; au 14^, il y avait aussi un rétablissement partiel de la sensibilité sur le parcours du radial et du médian avec un retour progressif de la motilité.

M. Letiévant [phénom.. Physioloyiq. etpatholog. consécutifs à la section des nerfs principaux du bras. In Lyon médical, n° 21, 22, 1869. — Canstatt, 1870, t. II, p. 521, analyse par Bardeleben) a cherché à expliquer ce fait d'observation, à savoir qu'après la section complète des nerfs radial, cubital ou médian^ il y a conservation jusqu'à un certain degré de la motilité et de la sensibilité dans les régions animées par les nerfs coupés, et il appuie son raisonnement de trois cas observés par lui et qui sont une section du nerf médian contre le tétanos, la section du nerf cubital dans une résection du coude et la division du nerf radial par un coup de poignard chez un soldat. Il admet d'une façon peut-être trop absolue la théorie de la suppléance; la sensibilité, selon lui, serait conservée partiellement par les anastomoses des nerfs voisins : si l'on vient à les couper aussi, les sensations de douleur et de température sont supprimées, mais non celle de la pression qui doit être ressentie par l'intermédiaire des papilles du tact. L'auteur produit, à l'appui de cette opinion, deux observations où après la perte des deux autres sensibilités, le frottement même léger d'une épingle était ressenti parle malade ; sur vingt cas de division du nerf du médian rassemblés par lui il n'y eut qu'une seule fois régénération de ce nerf.

Nous trouvons encore dans le rapport de M. Tillaux (Soc. chir. l^"" avril 1868), sur le mémoire de M. Paulet intitulé « Étude sur les suites immédiates ou éloignées des lésions traumatiques des nerfs, » que l'auteur rapporte une observation concluante due a MM. Leudet et Delabost, pubhée en 1864. Il s'agit d'un homme sur lequel on constata, trente-sept ans après l'accident, que les deux bouts du nerf médian divisés jadis, n'étaient pas réunis et cependant la sensibilité et la motilité n'avaient pas disparu.

M. Legouest dans la discussion qui suivit la lecture de ce rapport fit connaître un cas intéressant de rupture du nerf médian (fracture de l'avant-bras, luxation du coude issue de l'extrémité inférieure de l'humérus). Le nerf était déchiré,

MÉDIAN (nerf). 223

contiis. Il annonça au malade qu'il perdrait l'usage du pouce, de l'index, du médius et de la partie externe de l'annulaire. Cependant un mois après l'accident on pouvait constater le retour complet de la sensibilité' dans ces parties.

MM. Arloing et L. Tripier [Arch. de physiologie, 1869) ont étudié expérimentalement les effets de la section combinée du médian, du cubital et du radial chez le chien et le chat et les effets de la section combinée du médian, du cubital et du radial chez ces animaux. Ils n'ont jamais constaté que la paralysie correspondit d'une façon précise aux parties animées par le nerf sectionné. Pour eux, chez les animaux, la suppléance est très-manifeste.

La section chirurgicale du médian {névrotomie du médian) a été pratiquée, en 1869, dans un but curatif, par M. Letiévant pour un cas de tétanos traumatique et fut suivie de guérison. Voici le fait : le tétanos survint chez un homme de vingt-six ans à la suite d'une plaie pénétrante du pouce et de l'index : la maladie commença par une contracture des fléchisseurs de l'avant-bras, qui s'étendit à la mâchoire, à la nuque et aux muscles du dos. Cet état arriva à un douloureux paroxysme. Après une injection infructueuse d'atropine, l'auteur se décida, au huitième jour, à couper le nerf médian au tiers supérieur de l'avant-bras, et vit aussitôt tomber la contracture des muscles du bras et le paroxysme. Au troisième jour le malade pouvait remuer la mâchoire, le col et le dos. La sensibihté et la motilité des premier, deuxième et troisième doigts, furent presque entièrement abolies après la section du nerf et demeurèrent jusqu'au neuvième mois, mais se rétablirent dix-neuf mois après l'opération, si bien, que Letiévant considère le fait comme un cas indubitable de régénération du nerf médian.

Un autre exemple de guérison du tétanos par la section du nerf médian est mentionné dans le Canstatt de 1870, il est dû à M. Fayrer. L'affection tétanique s'était déclarée à la suite de la déchirure de la paume de la main.

Les exemples à'excision ou résection du médian, dans d'autres circonstances que l'ablation de névromes situés sur le trajet de ce tronc nerveux, sont assez rares pour que la relation des deux faits suivants nous paraisse présenter quelque intérêt. Dans le cas de Post {Canstatt 1867), une névralgie s'était produite consécutivement à un kyste sur la main. Celle-ci était entretenue par une compression ou distension du nerf par une forte callosité formée dans l'espace interosseux entre le cubitus et le radius, et que l'on chercha à rencontrer par une incision. Cela n'ayant pas réussi, on excisa une portion du nerf de 1 centimètre. Dans un autre fait relaté par M. Burgkly dans la clinique de Montpellier {Gaz. méd., 1S46), il s'agissait d'un soldat atteint d'un coup de feu dans le courant de l'été 1841 et auquel on prescrivit une saignée. Au moment de la piqûre une sorte de flocon blanc se présenta à l'ouverture. Ne pouvant le refouler, le chirurgien prit des ciseaux, et d'un coup trancha cette portion en quelque sorte herniée. La bande que le malade tenait à la main pour la faire tourner tomba im^ médiatement à terre, le bras ne put plus se soutenir et s'engourdit aussitôt ; les applications rubéfiantes, les moxas, etc., n'amenèrent aucun résultat, l'avantbras resta paralysé : il était encore atrophié deux ans après l'accident.

>3. Ligature du médian. La ligature agit comme la section, mais un peu plus tardivement : les deux bouts restent au contact et il se produit un renflement ovoïde à leur niveau. Les auteurs du Compendium (t. Il, p. 192) disent que ce renflement gangliforme fut retrouvé encore très-manifeste, dans le nerf médian, chez un individu qui avait subi la ligature de l'artère brachiale, trente ans auparavant et auquel le chirurgien avait lié à la fois le nerf et l'artère. Descot (th. sur \qs