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affections locales des nerfs, 1822), à propos de la ligature du nerf médian d\.Q trois observations tirées de Petr. Paul. Moliiielli {De anevrismate et Iccsâ brachii in mittendo sanguine arteriâ dissertatio) . Sur un premier malade, à la suite d'une ligature appliquée seulement pendant peu d'instants sur le iierfcjui accompagne l'artère brachiale, le bras resta fléchi, de sorte que, par suite, l'extension ne put jamais être pai'faite. Sur le deuxième malade, les sensations éprouvées furent celles de la perte du sentiment et du mouvement, de l'arrachement et de l'ablation de toutes les parties inférieures à la ligature avec perte de conscience de ces parties. Enfin, le troisième malade plus heureux, après avoir éprouvé les mêmes symptômes que le précédent, recouvra toute sa force première.

6. Blessures du médian par armes a feu. Nous avons vu plusieurs fois un coup de feu léser le nerf médian au niveau de l'aisselle ou du bras et déterminer une atrophie consécutive de la moitié externe de la main. Dans la Gazette médiccde de 1809, on trouve que M. Mitchell fît la résection du nerf médian dans l'étendue de 2 pouces à cause de douleurs névralgiques violentes qu'avait occasionnées l'emprisonnement de ce nerf, primitivement déchiré par le projectile, au milieu de la cicatrice : il fut trouvé rouge et inflammé, et l'opération fut suivie d'une amélioration sensible.

M. J. Mason-Warren, chirurgien à Massachusetts General-Hospital [Gaz. méd. 1865), observa une névralgie violente succédant à une blessure du nerf médian, produite par une arme à feu. Il y avait une induration au milieu de laquelle était le nerf. Ce chirurgien incisa cette masse indurée et après avoir isolé le nerf médian, reprit les injections de sulfate de morphine. La guérison eut lieu.

B. Névralgie et paralysie traumaliques du médian. Si, par une lésion traumatique du médian, la sensibilité s'est accrue, on a la névralgie traumatique du médian. S'il survient, au contraire, une diminution de la motilité ou de la seiisibihté, on a la paralysie traumatique de ce nerf.

a. C'est surtout à la suite de la compression, de la contusion, de la piqûre, des sections incomplètes du médian, que se prononceut les phénomènes de névralgie (engourdissement, fourmillement, douleurs dans les points animés par le nerf, et, le plus souvent, d'une façon intermittente). Cette névrcdgie peut reconnaître pour cause directe l'inflammation du tronc, elle est alors une véritable névrite, c'est ainsi que M. le docteur Peter-Pineo (Tillaux, Thèse agrég. p. 58), ayant pratiqué la résection du nerf médian pour une névralgie très-intense, trouva le névrilème très-rouge et très-injecté.

Dans l'exemple du docteur Chairou, qui rapporte sa propre observation dans la thèse de M. Londe, un morceau de verre s'était enkysté au-dessous et au niveau du médian, donnantlieu à des douleurs névralgiques terribles surtoutau moindrechoc.

Cette névralgie doit être combattue soit par les narcotiques, soit par des injections hypodermiques, soit par la névrotoniie.

b. La paralysie traumatique du médian se manifeste surtout à la suite de la section, de l'arrachement, de la ligature de ce nerf. Elle porte et sur la sensibilité et sur la motilité : quand cette dernière existe, elle s'accompagne constamment de troubles du côté de la sensibilité, mais la réciproque n'a pas toujours lieu. C'est la connaissance de la distribution des différents rameaux du nerf qui vous permet de constater la diminution de la sensibilité ou du mouvement sur leur trajet. Si la paralysie date d'uu certain temps, il se produit des symptômes tout à tait caractéristiques dus à la perte de la motilité : la paume de la main devient creuse, l'éminence thénar est plus ou moins atrophiée ; si l'on engage le malade

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à serrer un objet, on voit tout de suite que la main a perdu beaucoup de sa force, l'avant-bras est amaigri, au lieu d'avoir un aspect rebondi ; la face antérieure est aplatie et même déprimée : par le palper, on constate une diminution ou une disparition complète des muscles de l'avant-bras auxquels le nerf se distribue : il y a, en un mot, contraste entre le développement des masses épitrochléenne et épicondylienne. Parfois l'atrophie est ascendante, c'est-à-dire chemine de l'extrémité des filets du nerf vei-s le tronc.

On doit toujours, au point de vue du diagnostic, se mettre en garde, à propos de la paralysie médiane musculaire, sur une cause d'erreur qu'il est bon de mentionner ici. Nous avons dit qu'une compression s'exerçant au niveau de l'aisselle pouvait ugir sur le médian, mais nous devons ajouter que la paralysie du médian, par compression directe, est assez rare. M. Duchenne (de Boulogne) a mis en lumière ce fait important, consigné également dans la thèse de M. Laféron, p. 48, qu'à la longue, dans la paralysie du nerf radial, les interosseux et les fléchisseurs des doigts perdent de leur énergie. Cette demi-paralysie ou plutôt cet affaiblissement des fléchisseurs, du à leur inaction et à leur raccourcissement continu, ne doit pas être considérée comme le résultat de la compression directe du médian, mais bien comme la conséquence de la paralysie des antagonistes de ce nerf.

De plus, la simple blessure des nerfs sensitifs et cutanés est susceptible d'amener des troubles profonds dans l'innervation musculaire principalement de la contracture et faire croire à une lésion primitive des muscles profonds {Soc. de chirugie observ. deBorelli dans laquelle la rétraction des 5 premiers doigts de la main avait été consécutive à la saignée de la veine médiane céphalique) .

Labolition de la sensibilité et du mouvement dans les régions où vont se distribuer les ramifications du nerf médian, lorsque ce nerf est divisé, n'a pas toujours pour effet de faire cesser la douleur dans ces parties. 31. Nélaton (p. 557, t. I) cite le cas d'un malade qui, atteint d'une inflammation phlegmoneuse de la main et de l'avant-bras, eut le médian coupé accidentellement pendant la durée de cette affection. Après cet accident, les douleurs persistèrent en conservant le même caractère bien que la sensibihté fût complètement abolie.

Dans l'exemple d'écrasement du médian ayant déterminé la paralysie des 3 nerfs de l'avant-bras droit {Canstatt, 1871), la pression sur les muscles paralysés était loin d'être exempte de douleur.

Quant à la recherche des symptômes constatant la paralysie de la sensibilité, elle est parfois très-délicate, et il faut se rappeler que le voisinage des nerfs sains en impose facilement. M. le professeur Verneuil (Tillaux, th. loc. cit., p. 56) a remarqué, à la suite d'une section du nerf médian, que le malade percevait le plus léger contact si le doigt était hbre : venait-on à fixer le doigt sur un plan résistant, toute sensibilité disparaissait dans les points ou s'irradie le médian, le nerf radial intervenait évidemment dans la production du phénomène, d'où une erreur possible d'interprétation.

Troubles nerveux trophiques à la suite de la blessure du médian. On sait que les lésions nerveuses occasionnent sur la peau et ses dépendances des troubles de nutrition bien marqués mais ce sujet n'est encore qu'à l'étude. C'est dans le traité de MM. S. W. Mitchell, G. More-House et W. Keen [voy. Bibliographie) que les lésions cutanées consécutives aux traumalismes des nerfs ont été surtout étudiées. D'après les auteurs que je viens de citer, une section nerveuse est suivie bientôt de troubles du côté de la nutrition des téguments (dessèchement, arrêt de la transpiration, etc.), c'est principalement pour les blessures du nerf

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médian qu'ils ont constaté ces phénomènes. M. le professeur Gosseliu (Tillaux, th. cit. , p. 72) a observé, à la suite d'une section du nerf médian, deux ulcérations, luneà la face palmaire du médian, l'autre à la face dorsale et à l'extrémité de l'index qui a déterminé la chute de l'ongle. Enfin, nous avons été témoin, dans le service de M. le professeur Broca à la Pitié, d'une section complète du nerf médian, qui avait, chez un jeune garçon, après entière cicatrisation de la plaie et retour partielle de la sensibilité, occasionné une phlyctène puis une ulcération de la largeur d'une pièce de 0, 50 c. sur la pulpe du doigt médian.

La paralysie du nerf médian est grave, mais, à en juger par les exemples précédents, il ne faut pas désespérer de voir ce nerf reprendre ses fonctions. Si la section est complète et si on se trouve dans des conditions favorables, on devra néanmoins tenter la suture des deux bouts. On excitera la peau par des frictions, des bains, etc., et on emploiera l'électricité. On soumettra les muscles de l'avantbras paralysés, chacun à leur tour et pendant longtemps, à une gymnastique i l'aide de courants à forte tension ou bien, comme le préconise M. L. Lefort, à l'aide de courants continus et faibles qui, il est vrai, n'amènent pas de contraction musculaire violente, ne causent pas non plus de douleur au moment de

sfermeture ou de la rupture du courant, mais agissent en modifiant la nutrition des muscles atrophiés auxquels ils rendent, selon l'auteur de cette méthode, leur volume, leur motihté et leur énergie.

3" Lésions organiques do nerf médian. Le nerf médian peut être le siège de ne'vromes, de kyste, de gomme, de myxome, de tumeur fibro-plastique, de cancer.

Toutes ces tumeurs ofirent,dans leur volume, leur nombre, autant de variétés que dans leur structure. On peut dire, d'une façon générale, qu'elles siègent : 1" au centre, soit dans la substance propre du nerf dont elles ne sont qu'une hyperplasie {tumeurs névromateuses ou médullomes dont Fischer a rapporté le premier exemple connu), soit dans l'intervalle des tubes nerveux qui en recouvrent la masse morbide en totalité ou en partie ; 2° ou plus souvent entre la substance nerveuse et le névrilème qui a été le point de départ de la maladie {lum. névrilëmateuses) .

Elles peuvent reconnaître pour cause une violence extérieure ou se développer sous l'influence de Varthritis, du scorbut, de la syphilis.

Névromes. Renvoyant, pour l'anatomie pathologique, les symptômes et la thérapeutique, à l'article Nerfs (Path.), nous nous contenterons de mentionner ici ce qui est tout à fait spécial au nerf médian. Les névromes du nerf médian sont presque toujours ceux qui ont offert le volume le plus considérable. Aronssohn, de Metz (Th., Strasbourg, 1822) rapporte le cas d'une femme qui portait à l'avant-bras, sur le trajet du médian, un névrome de la grosseur d'un œuf de poule, et qui ne souffrait que du creux de la main. Le même auteur {Horns Archiv. fur med. Erfahr., B. V, S. 311) dit -que le professeur Dubois rencontra une tumeur de la grosseur d'un petit melon, qui occupait toute la longueur de ce nerf, depuis le ph du bras jusqu'au poignet. Cet habile chirurgien l'extirpa avec succès. Le névrome du médian, siégeant au bras gauche et que Morel- Lavallée présenta à la Société de chirurgie (18 avril 1849), avait le volume d'un gros œuf de dinde. Nous pourrions en citer encore beaucoup d'autres exemples. Tantôt la tumeur affecte isolément le nerf médian, tantôt on en rencontre en même temps sur le trajet d'autres nerfs de l'économie; ainsi Heineche {Compend. de chir., 11, p. 195, et Vidal, édit. deFano, t. li, p. 87) rapporte, dans sa disser-

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tation, l'histoire d'un malade affcclé d'un névrome volumineux du nerf médian droit ; il en existait en même temps plusieurs sur le trajet des nerfs intercostaux. M. Houel, dans l'observation de névromes multiples {Bull. Soc. chirurg., 28 janvier 1852) qu'il trouva chez une personne de 26 aus, à l'aine, dans la paroi abdominale, au cou, à l'aisselle, au bras, dit que le névrome du nerf médian, le plus volumineux, avait 7 centimètres de long sur H centimètres de circonférence.

Dans les comptes rendus de l'Académie des sciences (t. XXI, p. 1171 à 1177, 1845) est relatée une observation intéressante, présentée par MM. Maher et Ed. Payen, relative à un forçat du bagne de Brest, âgé de 26 ans, et mort de fièvre typhoïde. Différents nerfs offraient de distance en distance des renflements gangliformes isolés, très-forts, en forme de chapelet. Le nerf médian avait h:\ mil- Umèlres au milieu du bras.

On peut n'en rencontrer qu'un seul ; d'autres fois leur nombre est considérable ; ainsi Breschet fît part à Aronssohn {th. citée) d'un cas très-intéressant reiicor.tré sur le cadavre. C'était un nerf médian ressemblant dans toute sa longueur à un chapelet par la succession de petites tumeurs denses, résistantes, et qi;e ce savant anatomiste compare, à juste titre, à celles que l'on trouve à l'extrémité des cordons nerveux après une amputation ancienne.

La FORME des névromes du médian est arrondie, ovoïde, fusiforme, ellipsoïde.

Les SYMPTOMES auxqucls ils donnent lieu sont ceux des névromes en général (tumeur, engourdissement, douleurs quelquefois fulgurantes à la pression, etc.). Dans l'une des observations relatives aux névromes du médian (Leboucq., thèse inaug. Des névromes, 1865), il existait une grosse tumeur sur le tronc et plusieurs petites sur les ramifications; la tumeur de la partie inféro-in terne du bras gauche, située à trois travers de doigt au-dessus du coude, entre le biceps en avant et en dehors et le triceps en arrière, était eUipsoïde, du volume d'un petit œuf de poule, molle, souple, un peu dépressible et lisse. Une autre tumeur était placée immédiatement au-dessous. Quand on comprimait la tumeur principale on déterminait de la contracture des muscles de l'avant-bras et une sensation particulière que le malade comparait à une décharge électrique. D'autres fois les douleurs ne se perçoivent qu'à l'extrémité terminale du nerf, comme dans l'observation d'Aronssohn.

La MARCHE de ces névromes est lente et graduelle. Volkmann rapporte un cas de névrome de la paume de la main ayant la grosseur du poing et s'étant terminé par une ulcération à sa surface (in Virchoiv's Arch. fur paih. Anat., 1857).

Quant aux névromes situés à l'extrémité du médian à la suite des amputations, soit du bras, soit de l'avant-bras, ils n'offrent rien de particulier.

Le seul traitement à employer est Yextirpation (énucléation, si c'est possible, ou névrotomie) . Dans un cas bien curieux que l'on trouve (in Canstatt, 2'= partie, p. 331, 1867), et qui est dû encore à Post (New- York, Med. Record, n" 18,188). il s'agissait d'un individu qui par suite d'un névrome du nerf médian, souffrait de violentes douleurs névralgiques. Ce névrome entourait le nerf et adhérait en partie aux os. L'auteur en enlevant la tumeur, et avec elle un morceau de nerf, n'hésita pas à réséquer en même temps la partie de l'os où adhérait la tumeur. Il n'y eut pas de récidive.

Enfin, les cas de névromes multiples (médian cubital, etc.) peuvent nécessiter le sacrifice du membre. C'est ainsi que M. le professeur Nélaton(Tillaux, th. cit.^ p. 136) j se décida à pratiquer l'amputation de l'avant-bras chez une femme, qui, malgré deux ablations de tumeurs névromateuscs du cubital et du médian, n'en