MÉDIAN (nerf

continuait pas moins de présenter des douleurs névralgiques intolérables.

Le petit nombre des matériaux relatifs aux autres affections orcjaniques du nerf médian, ne nous permet même pas d'en ébaucher Thistoire d'une façon incomplète. C'est le cancer qui semble s'y rencontrer le plus souvent. Dans la thèse d'Aronssohn, il est dit que M. Moutard-Martin {Bict. des Sciences méd., t. 111, p. 652) observa une tumeur cancéreuse du nerf médian, dont l'extirpation fut suivie du développement d'une masse de même nature dans le cerveau, ce qui fit périr le malade. A côté de ce fait, nous citerons celui de Lenoir {Soc. anat. p. 133, 1838), qui est relatif à une tumeur du volume d'un œuf de pigeon déveluppée dans l'aisselle, au milieu de l'épaisseur du nerf médian. Cette tumeur fut extirpée, et, avec elle, une portion du nerf sans quil soit survenu aucun changement dans la sensibilité et la motilité du bras ni de la main : elle est décrite sous le nom de cancer, quoique Lenoir se refuse à lui en reconnaître les caractères. On peut rapprocher également des faits précédents, la tumeur que Virchow {Path. des ium., t. I, p. 430) dénomme mijxome ulcéreux des nerfs de l'avantbras.

Bertrand cité par les auteurs du Compendium de chirurgie, t. II, p. 195, a disséqué un kyste développé au centre du nerf médian, le névrilème et les tubes nerveux lui constituaient plusieurs enveloppes périphériques.

Quant à la tumeur fibro-plastique de la gaîne du nerf médian présentée à la Société de chirurgie (14 sept. 1864), par Bauchet, elle peut rentrer dans la classe des névromes. Quoique les tubes nerveux fussent dissociés et étalés sur la face antérieure de la tumeur, elle s'était développée sans provoquer aucune douleur; la pression n'en déterminait pas non plus. Gillette.

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9lÉDiASTli\. § I. Anatomie. Le médiastin est une loge de forme irrégulière, occupant dans la cage Ihoracique l'espace que les poumons laissent entre eux, renfermant un grand nombre d'organes importants.

La division anatomique du médiastin en deux cavités distinctes, séparées par la racine des poumons, a été longtemps acceptée par les auteurs ; repoussée par Chaussier, elle est abandonnée à juste raison, et le terme ancien cavité des mediastins, est remplacé par celui plus exact de médiastin.

Le médiastin est limité latéralement par les plèvres, en arrière par le rachis, en avant par le sternum, il est ouvert du côté de la base du cou et fermé en bas par le diapbragme. Les plèvres, lorsqu'elles s'accolent aux vertèbres après avoir abandonné les côtes, sont séparées par un espace étroit, allongé, assez bien triangulaire, dans lequel on rencontre l'œsophage, l'aorte thoracique, la veine azygos, le canal thoracique, les nerfs phréniques et pneumogastriques, l'origine des bronches, et un grand nombre de ganglions lymphatiques ; tous ces organes sont largement enveloppés par du tissu conjonctif. Arri\ ées à la racine des poumons, les plèvres sont très-rapprochées l'une de l'autre, sans être accolées cependant, et bientôt elles se séparent de nouveau pour tapisser le péricarde qu'elles entourent tout entier en venant se rejoindre sur sa face antérieure, derrière le sternum. L'espace ainsi circonscrit par les plèvres, espace dont la forme est comparable à celle d'un X, car il est rétréci à sa partie moyenne et il s'évase en bas et en haut, tout en étant plus large inférieurement, renferme le thymus, le cœur et les gros vaisseaux, l'aorte et les troncs qu'elle fournit, les veines caves et celles dont elles reçoivent le sang.

Les deux cavités dont je viens d'esquisser à grands traits les contours, constituent les médiastins postérieur et antérieur des anciens anatoniistes, que nous désignerons par les termes de portion postérieure et portion antérieure du médiastin. La portion postérieure, étroite, est verticale comme le rachis, sur lequel elle est étendue; sa hauteur est mesurée par celle des vertèbres dorsales. La portion antérieure, plus évasée, a une direction oblique en bas et à gauche ; elle

2r)0 MÉnUSTIN (anatomie).-

correspond austenmm, sa liauteur est mesurée parcelle de cet os. La profondeur du médiastin est indiquée par le diamètre antéro-postérieur du thorax.

Malgaigne et Pélreqain, adoptant la méthode de Blandin, ont considéré le médiastin comme partagé en deux portions dans sa hauteur, et ils en ont fait les régions cardiaque et sus-cardiaque, qu'ijs ont étudiées isolément. Nous suivrons l'exemple de ces maîtres.

La région cardiaque occupe l'espace indiqué par la moitié inférieure du sternum et les cartilages des 4, 5, 6 et 7* côtes gauches. Quand les os sont enlevés, on trouve d'abord une couche de tissu conjonctif lâche, souvent chargé de graisse. Cette masse cellule-adipeuse communique avec le tissu sous-peritonéal par d'étroites ouvertures que laissent, entre leurs insertions au sternum, les fibres du diaphragme. Immédiatement au-dessous d'elle on découvre le péricarde, sur lequel s'avancent, de chaque côté, les extrémités libres des poumons, qui masquent ainsi une bonne partie de sa surface ; par sa portion inférieure, le péricarde est solidement fixé au diaphragme; de chaque côté du péricarde passent les nerfs phréniques qui côtoient cet organe dans la dernière partie de leur trajet.

Le péricarde étant ouvert, on aperçoit le cœur et l'origine des grosses artères. On sait que la direction du cœur est oblique, que sa base regarde eu haut, en arrière et un peu à droite, et que sa pointe est tournée à gauche et en bas. Voici la disposition des parties : sur un premier plan, et tout à fait en avant, le ventricule droit, l'artère pulmonaire et l'auricule droite ; un peu en arrière la cloisoa des ventricules ; et, enfin, plus profondément encore, le ventricule gauche et l'aorte, puis successivement l'appendice auriculaire gauche, l'oreillette droite, la veine cave supérieure, l'oreillette gauche et les veines pulmonaires. Au-dessous de c:s parties apparaît le feuillet profond du péricarde. Ce feuillet étant enlevé à son tour, on rencontre d'abord l'œsophage sur la ligne médiane, à gauche de l'œsophage, et comme accolé à lui par une portion de sa surface, l'aorte thoracique, derrière lui, le canal thoracique, et, enfin, la grande veine azygos à droite. Entre ces vaisseaux et les vertèbres dorsales, se trouve la dernière couche de la région, oii l'on rencontre, au milieu d'un abondant tissu conjonctif adipeux, les nerfs pneumo-gastriques accompagnant l'œsophage jusqu'au diaphragme, la chaîne des ganglions du grand sympathique, et les nerfs splanchniques prenant leur naissance à la face antérieure de ces ganglions. Le tissu conjonctif de cette région communique avec celui du cou et de l'abdomen, par les parois des vaisseaux et de l'œsophage pour le cou, par l'hiatus aortique pour l'abdomen.

La portion sus-cardiaque du médiastin correspond à la moitié supérieure du sternum ; nous avons déjà nommé les organes qu'elle renferme, nous allons indiquer leur disposition. Immédiatement derrière le sternum, on rencontre une masse plus ou moins épaisse de tissu conjonctif adipeux, communiquant avec celui du cou et de la portion cardiaque du médiastin. J'ai déjà dit que le tissu conjonctif est répandu en grande abondance dans le médiastin, j'ajoute qu'au milieu de ses mailles se trouvent un très-grand nombre de ganglions lymphatiques. Le premier organe qui se présente est le thymus, chez le fœtus et l'enfant ; cet organe transitoire, rangé dans la classe des glandes vasculaires sanguines, est situé sur la ligne médiane, il occupe une plus ou moins grande étendue de l'espace rétrosternal ; il apparaît au troisième mois de la vie fœtale, persiste chez l'enfant jusqu'à l'âge die deux ans, puis s'atrophie et disparaît complètement.

L'artère pulmonaire faisant suite au prolongement antérieur du ventricule droit, apparaît tout à fait en avant, maisau niveaude la troisième côte, elle passederrière

MÉDIASTIN (anatomie). 231

1 aorte. L'aorte, recouverte à sa naissance par l'artère pulmonaire, est d'abord verticale, puis elle se recourbe au niveau du corps de la troisième vertèbre dorsale et prend le nom de crosse de l'aorte; en ce point elle fournit le tronc innominé, la carotide primitive et la sous-clavière gauches, quelquefois aussi la thyroïdienne de Neubauer. Sur sa concavité on remarq^ue, chez le fœtus, le canal artériel, et, chez l'adulte, le ligament qui remplace ce vaisseau.

Les deux troncs veineux bracliio-céphaliques sont placés un peu au-dessus de la crosse de l'aorte ; leur direction n'est pas symétrique, le droit est à peu près vertical, le gauche se rapproche de l'horizontal; par leur réunion, ils forment le Ironc de la veine cave supérieure située un peu à droite de la ligne médiane, parallèlement au bord droit du sternum.

En arrière de tous ces vaisseaux, on trouve la trachée, et derrière la trachée, placé entre elle et la colonne vertébrale, suivant une direction non pas absolument verticale mais déviée un peu à gauche, l'œsophage. Ce canal occupe le milieu du plan auquel nous sommes arrivés, à gauche de lui se trouve la crosse de l'aorte, à droite la courbure de la veine azygos, et, en arrière, intermédiaire à ces deux vaisseaux, le canal thoracique. Ces organes sont entourés par du tissu conjonctif sur lequel ils reposent, et qui les sépare des vertèbres dorsales.

La trachée se termine par sa bifurcation formant les deux bronches, la droite se porte directement dans le poumon, la gauche passe sous la crosse de l'aorte et se dirige entre l'artère pulmonaire et l'aorte descendante. C'est au pointoù la trachée se termine par les bronches, au niveau du corps de la cinquième vertèbre dorsale, que s'étend le pédicule ou la racine des poumons, chaque pédicule étant constitué par la bronche correspondante, par une branche de l'artère pulmonaire, deux veines pulmonaires, une artère bronchique, et enfin des rameaux nerveux fournis par les plexus pulmonaires.

11 me reste à parler des nerfs de cette région, organes très-importants. Les nerfs phréniqucs pénètrent dans la poitrine après avoir traversé le scalène antérieur, le droit passant entre la veine et l'artère sous-clavière, le gauche entre la veine sous-clavière et l'espace qui sépare l'artère sous-clavière delà carotide, puis ils descendent en avant de la racine des poumons et sur les côtés du péricarde, où nous les avons déjà signalés.

Les pneumo-gastriques doivent aussi être suivis à gauche et à droite, car leurs rapports ne sont pas les mêmes de chaque côté. Le pneumo-gastrique droit, jusqu'au-dessous de la racine des poumons, descend en arrière de l'œsophage et de la trachée, au fond d'une gouttière formée par l'union de ces deux organes ; ie gauche passed'abord entrel'artèrecarotide primitive etla sous-clavière, puis il continue son trajet sur la crosse de l'aorte, en avant de l'aorte descendante, et enfin accompagne l'œsophage jusqu'au diaphragme.

Les nerfs récurrents naissent des diaphragmatiques et viennent contourner en partie la crosse de l'aorte et l'artère sous-clavière droite. Enfin, profondément, au-devant de la tête des côtes se trouvent les ganglions du grand sympathique dont nous avons déjà décrit la disposition et les anastomoses.

Chez l'embryon, le médiastin occupe précisément la partie médiane du thorax, c'est seulement à partir du troisième mois de la vie fœtale qu'on le voit dévier à gauche. Il présente quelquefois des anomahes de structure et de disposition, mais il faut bien remarquer que ces anomalies ne sont autres que celles des organes qu'il renferme ; ce ne sont pas les feuillets du médiastin qui assignent leur position au cœur et aux gros vaisseaux, mais ce sont au contraire ces organes

252 MÉDIA STIN (akatojite).

qui entraînent avecenx les feuillets qui doivent les envelopper. Ainsi, dans les cas de transpositions du cœur à droite, le médiastin est dévié à droite au lieu de l'être à gauche. Je n'insiste pas sur ces anomalies, dont l'étude trouve sa'place naturelle aux articles Cœur, Aorte, etc.. Les auteurs ont cité des cas d'absence complète des feuillets du médiastin; M. Cruveilhier a vu, chez un fœtus, le feuillet gauche manquer complètement. De pareilles anomalies doivent être fort rares, car on n'en cite et on n'en trouve que bien peu d'exemples.

Le médiastin est, en général, plus petit chez la femme que chez l'homme, et chez l'un et l'autre ses dimensions varient avec la conformation individuelle.

Je voudrais indiquer exactement l'étendue de la portion antérieure du médiastin qui s'offre à la ^ue lorsqu'on a enlevé le sternum et les cartilages des côtes, étendue dans laquelle le médiastin n'est pas recouvert par les lames du poumon ; il serait très-utile de connaître les rapports généraux de cette portion antérieure avec les parois de la poitrine, mais on ne peut guère arriver à donner des mesures exactes à cause des différences d'étendue qu'elle présente suivant les sujets. Quelques auteurs se sont occupés de ces recherches, Malgaigne cite les mensurations indiquées par Imbert de Montpellier {Journal de Vandermonde, 1756, t. IV, p. 197. Qui a fait cette étude? La table l'attribue à Imhert, professeur royal à Montpellier, et dans le corps du volume elle est signée : M. Martin, apothicaire du roi). Le résultat obtenu par ce pharmacien anatoraiste est en opposition avec les descriptions et les données généralement admises ; il aurait constaté que les lames du médiastin sont plus rapprochées du sternum à gauche qu'à droite, que le médiastin n'a pas une direction oblique de droite à gauche, mais que sa marche sur le sternum est véritablement perpendiculaire. D'après Jamain (Thèse de concours, 1857), la portion du médiastin placée à gauche du sternum serait représentée par un triangle dont la base est une ligne horizontale de S*^'^ 1/2 d'étendue partant du bord gauche du sternum et passant à peu près au milieu du 6° cartilage costal ; le côté interne est formé par le bord gauche du sternum, il a 6 centimètres, et le côté externe, suivant le bord tranchant du poumon, a 7'^'^ 1 /2 de longueur. Ces indications nous donnent les rappox'ts suivants : au niveau de la pointe du cœur, le bord gauche du médiastin est distant de 5'='= 1/2 du bord correspondant du sternum, 5 centimètres plus haut cette distance est de 3'^M/2, et 6 centimètres plus haut elle n'est plus que de 1 centimètre. Du côté droit, lemediaslin déborde le sternum de 1 à2 centimètres seulement.

Mes propres recherches m'ont amené à un résultat sensiblement conforme à celui obtenu par Jamain. J'ai mesuré exactement la distance qui sépare les bords du sternum du bord libre du poumon et voici ce que j'ai trouvé : A gauche, au niveau de la cinquième côte, cette distance est de 58 millimètres; au niveau de la quatrième, elle est de 46 millimètres ; au niveau de la troisième, elle est de 20 millimètres, et au niveau de la deuxième elle est nulle, le sternum recouvre alors le médiastin. A droite, au niveau de la cinquième côte, cette distance est de 19 millimètres ; elle est la même au niveau de la quatrième; elle est de 12 millimètres un peu au-dessus de celle-ci, et au niveau de la troisième, le bord du poumon se place au-dessous du sternum.

Ces données anatomiques ont une grande importance relative à l'opération de la paracentèse du péricarde ; elles indiquent, comme point d'élection pour enfoncer le trocart, l'intervalle des cartilages des quatrième et cinquième côtes gauches, à 1 centimètre du sternum. Je ne m'étends pas plus longuement sur cette question qui sera traité au mot : Péricarde.

MÉDIASTIN (rATiioLOGiB). 233

§IÏ. Pathologie. Les limites de cet article ne renferment pas l'étude des lésions de tous les organes qui occupent le médiastin, on la trouvera aux mots : Aorte, Cœur, Péricarde, Thïmus, etc.. Nous parlerons seulement ici des tumeurs et des abcès du médiastin, ainsi que des corps étrangers qui peuvent le traverser ou bien y séjourner.

Tumeurs du médiastin. La littérature médicale contient un certain nombre d'observations de tumeurs développées dans le médiastin, mais ce nombre est assez restreint; les maladies de ce genre sont rares, il n'est question ici que des tumeurs qui ont pris naissance dans le tissu cellulaire du médiastin, et non pas de celles qui s'étendent dans cette cavité en partant des organes du cou ou- du thorax. En compulsant les différents journaux de médecine et les recueils scientifiques, en particulier les Archives (jéne'rales de médecine et de chirurgie (l"= série, t. XI, p. 270, observât, docteur Gordon; 1" série, t. XIX, p. 425 ; 4' série, t. XVI, p. 503, observât, docteur S. -H. Little), la Gazette médicale (1830, p. 356, docteur Martin-Solon ; 1856, p. 120, observât, docteur Spath ; 1850, p. 209, observât, docteur Frédéric Pfaff), la Gazette hebdomadaire (1858, p. 83, observât, docteur Widenmann ; 1859, p. 495, observât, docteur Murcliison),les Bulletins de la Société anatomique (1846, p. 236, docteur Deville ; 1847, p. 411, docteur Demarquay ; 1848, p. 145, docteur Leudet ; 1851, p. 256, docteur Lalric), les Comptes rendus et Mémoires de la Société des sciences médicales de Lyon (1870, p. 27, Daniel Mollièrc ; 1870, p. 74, Henry Coiitagne, docteur Fontan), etc., nous avons trouvé quelques cas intéressants de 'tumeurs du médiastin.

Ces tumeurs remplissent habituellement le médiastin tout entier ; cependant quelques-unes ont été rencontrées seulement dans sa portion postérieure, d'autres dans sa portion antérieure. William Stokes, dans un mémoire publié en 1842, dit que la science ne renferme pas (du moins qu'il le sache) d'observation de cancer primitif du médiastin antérieur ; cet auteur n'en avait observé que dans le médiastin postérieur. Il devrait aujourd'hui revenir de cette opinion, comme on peut s'en convaincre en lisant les observations publiées sur ce sujet.

Les tumeurs cancéreuses sont de beaucoup celles qui ont été observées le plus souvent, et plus souvent aussi encéphaloïdes que squirrlieuses. Cependant on trouve dans les auteurs des cas de tumeurs d'autre nature. Ainsi, le docteur Gordon cite un cas de kyste pileux développé dans le médiastin antérieur ; on se rappelle les cas souvent cités de Desault et Larrey père croyant ouvrir le péricarde et ponctionnant des kystes du médiastin ; M. Daniel Mollière, faisant l'autopsie d'un sujet inconnu, a trouvé dans le médiastin un kyste à échinocoques ; il est regrettable qu'il n'ait pas pu se procurer des renseignements sur ce cas intéressant [loc. cit.) ; le docteur Spath relate un cas de tumeur composée de tissu stéatomateux et mélicéritique ; je dois avouer que la description de cet auteur est fort peu claire et qu'il ne se prononce pas catégoriquement sur la nature de la tumeur. On a cité aussi des cas de tumeurs formées par des ganglions lymphatiques altérés par l'inflammation ou une infiltration tuberculeuse. Cette tuberculisation des ganglions lymphatiques prend, dans certains cas de phthisie pulmonaire, une telle importance qu'elle constitue presque une maladie à part à laquelle Marchai de Calvi, Rilliet et Barthez ont imposé le nom spécial Ae, phthisie ganglionnaire {voy. Phthisie). L'hypertrophie de ces ganglions a été observée par Daga, Yelpeau, Rilliet et Barthez, Hérard, docteur Gogué {voy. Ganglions lymphatiques). Dans un cas, une tumeur volumineuse paraissait composée d'une sorte

2?4 MÉDIASTIN (pathologie).

d'exsudat solidifié, par couches superposées, résultant de l'inflammation du tissu cellulaire (docteur Widenmann, loc. cit.). Je n'ai pas trouvé d'observations de tumeurs du médiastin purement graisseuses ou fibreuses.

L'action exercée par ces différentes tumeurs sur les organes au milieu desquels elles se développent varie beaucoup. Souvent on a vu le tissu hétéromorphe s'étendre, s'infiltrer au milieu des vaisseaux et des nerfs, les envelopper, les comprimer, mais sans altérer leurs parois ou leur texture, sans ulcérer et traverser le péricarde et les plèvres. D'autres fois, le tissu cancéreux avait envahi les plèvres, les poumons, le péricarde, les oreillettes ; fait remarquable, les parois des artères résistent presque toujours à faction envahissante du cancer, tandis que celles des veines se laissent plus facilement atteindre et ulcérer ; la matière cancéreuse passe alors dans leurcahbreet s'étend en filaments allongés jusqu'au cou, ou jusque dans la cavité de l'oreillette droite; ce fait est confirmé par les observations de M. Demarquay, Liitle, etc.

■ Des faits du genre de ceux-ci, où l'on voit le cancer envahir le poumon et les ] lièvres en même temps que le médiastin, avaient conduit- Stenberg (de Dublin) à penser que le cancer du médiastin n'est jamais primitif, mais bien consécutif au cancer du poumon ; cette opinion est réfutée par des faits bien observés, dans lesquels les organes thoraciques étaient parfaitement sains malgré la présence d'une tumeur cancéreuse dans le médiastin.

Plusieurs fois le cœur était d'un petit volume, ses parois paraissaient flasques et amincies ; presque toujours les poumons étaient comprimés et une plus ou moins grande partie de leur tissu était indurée et imperméable à l'air ; cette altération paraissait être un effet de la compression et non d'un travail inflammatoire. La déformation du thorax a été observée dans quelques cas. On a vu aussi les tumeurs du médiastin apparaître à l'extérieur, soit du côté du cou, vers l'extrémité sternale de la clavicule, soit à travers les parois thoraciques perforées en quelque point.

Les symptômes de ces affections sont d'abord très-obscurs. Les malades éprouvent dans la poitrine une sensation plutôt gênante que douloureuse ; puis les douleurs s affirment, sourdes, profondes, tantôt continues, tantôt rémittentes avec des exacerbations. En même temps, on observe une gêne plus ou moins considérable de la respiration . Bientôt les doideurs s'accentuent davantage, la dyspnée est plus marquée, la toux survient, quelquefois convulsive et suffocante, elle s'accompagne de l'expectoration de crachats spumeux ou visqueux.

La percussion et l'auscultation fournissent des signes précieux. A la percussion on a trouvé de la matité à la région antérieure du thorax, matité très-étendue dans certains cas, et révélant alors non-seulement la présence d'une tumeur, mais encore l'hépatisation d'une partie du poumon devenue imperméable à l'air. Sur les autres points du thorax, tantôt la sonorité est normale, tantôt elle estexagérée. Les signes stéthoscopiques ont indiqué, suivantles cas, l'inflammation des bronches, l'inflammation du tissu pulmonaire ou des plèvres, des épanchements pleurétiques, de l'emphysème, etc.

L'auscultation du cœur peut donner des indications fort utiles. Le plus souvent les battements du cœur sont plus faibles, quelquefois sa pointe ne soulève plus la paroi thoracique, ses bruits s'entendent moins distinctement; quelquefois aussi le cœur est déplacé. On a encore constaté des bruits de souffle, phénomène qui peut facilement induire en erreur, conduisant à l'idée d'une altération du cœur ou des gros vaisseaux ; mais en auscultant souvent les malades, on a re-

MÉDIASTIN (pathologie) 235

connu dans quelques cas que ce bruit de souffle disparaissait â une période plus avancée de la maladie, ce qui tenait à un déplacement de la tumeur, à un changement de rapport entre elle et les vaisseaux ; ainsi ce signe, trompeur d'abord, a pu devenir confirmatif d'un diagnostic précis. Dans un cas en particulier, celui relaté par le docteur Widenmaun, il se passait un phénomène très-remarquable : les bruits et les battements du cœur étaient normaux, tandis que les pulsations artérielles étaient irrégulières et manquaient souvent. L'autopsie a permis de constater la cause de cette anomalie ; une portion de la tumeur enveloppait et comprimait la crosse de l'aorte de telle façon, que de temps eu temps le cahbre du vaisseau était fermé, et qu'il ne pouvait pas livrer passage à l'ondée sanguine. Ce fait, que je crois unique, présente un enseignement dont on pourra profiter.

Les troubles fonctionnels varient beaucoup. J'ai déjà parlé de la dyspnée, mais il convient d appeler l'attention sur ce fait, signalé dans plusieurs observations, c'est que la gêne delà respiration était augmentée ou diminuée suivant la position du corps ; plusieurs malades respiraient plus facilement lorsqu'ils étaient penchés en avant ; sans doute, la tumeur se déplaçait, et s'appuyait alors sur le sternum au lieu de comprimer le poumon. Dans trois ou quatre observations seulement, on signale la dysphagie, due à la compression exercée sur l'oesophage.

\]n symptôme, qui n'est pas constant, mais très-important lorsqu'il existe, c'est la congestion et l'œdème de la face et des membres supérieurs. On a observé tantôt la congestion de la face, avec réplétion des veines du cou, cyanose des oreilles, des lèvres, du nez, mais ne s'accompagnant pas d'œdème de ces parties, tantôt l'œdème du thorax et des deux bras, tantôt l'œdème d'un seul côté du thorax et d'un seul bras. Tous ces accidents, dans quelque ordre qu'ils éclatent, révèlent un obstacle au cours du sang dans les gros vaisseaux veineux près de leur origine. L'œdème des membres inférieurs n'a été signalé que dans un très-petit nombre d'observations.

On a rencontré aussi, dans quelqïkes cas, des douleurs extrêmement vives dans les épaules, dans tout le thorax, l'engourdissement d'un bras, des accès de suffocation (Velpeau, Daga.), la paralysie des muscles de la glotte et l'aphonie, (Duriau, Gleize) , accidents provoqués par la compression du pneumo-gastrique et du nerf récurrent.

Il est impossible d'assigner une cause probable aux tumeurs du médiastîn ; elles m'ont paru, d'après les observations, plus communes chez l'homme que chez la femme, chez l'adulte que chez le vieillard et l'enfant; ces productions hétéromorphes se développent dans ce point, comme dans les autres parties de l'économie, sous desintluencesqui nous sont le plus souvent inconnues. Cependant dans un cas, observation du docteur Widenmaun, on pourrait invoquer comme cause de l'inflammation lente du tissu cellulaire, une sorte de traumatisme continu; le malade était charron, et maniait habituellement un gros villebrequin qu'il appuyait fortement sur la région sternale.

Le diagnostic des tumeurs du médiastin est, en général, fort difficile, ne se basant, comme on a pu le voir, sur aucun symptôme pathognomonique ; dans la plupart des faits observés la nature du mal n'a été reconnue qu'à l'autopsie. Les symptômes du début n'ont pas de signification précise, mais il n'en est pas tout à fait de même de ceux qui apparaissent plus tard. Les douleurs en arrière du sternum, lamatité précordiale, l'état du poumon ayant mis sur la voie du diagnostic, il conviendra de rechercher avec soin la position du cœur, son déplacement serait un indice; le désaccord entre les battements du cœur et les pulsations

236 MÉDIASTIN (pathologie).

artérielles serait un symptôme important; la disparition d'un bruit de souffle qui aurait existé au début de l'affection serait une indication probante. On se rappelle que dans deux observations il est dit que les malades respiraient plus facilement le corps penché en avant, ce signe utile devra être recherché. Le symptôme auquel il faut attacher le plus d'importance, c'est l'œdème des membres supérieurs, la congestion de laface et du cou; il est vrai qu'il a manqué plusieurs fois, mais lorsqu'il se présente, s'ajoutant aux autres signes indiqués et, aussi, aux symptômes négatifs d'une autre affection, il me paraît suffisant pour affirmer le diagnostic. Enfin, lorsque la tumeur, par son accroissement progressif, se fait jour au dehors, le diagnostic n'est plus douteux.

La question du traitement est de celles qu'en pareil cas on n'aborde qu'avec regret, devEint une telle maladie le chirurgien reste désarmé ; toute tentative opératoire doit être repoussée par les préceptes qui règlent une pratique honnête et éclairée.

Abcès du médiastin. Les abcès du médiastin ont été divisés en idiopathiques et symptomatiques, suivant que le pus est formé dans le médiastin ou qu'il vient des parties voisines. Les abcès idiopathiques seraient la conséquence de vérilables phlegmons développés dans le tissu cellulaire du médiastin ; ces abcès sont certainement très-rares. M. Nélaton dit qu'il n'en a jamais vu, qu'il n'en connaît pas d'observations et il est disposé à croire que cette affection a été déduite de vues théoriques et d'une observation incomplète (Nélaton. Path. chirurg., t. III, p. 498). Cependant il y a déjà bien longtemps qu'elle a été signalée. Avenzoar, médecin arabe, dont Freind raconte la vie et la pratique dans son Histoire de la médecine, rapporte « un cas fort singulier qui lui arriva à lui-même, savoir un abcès dans le médiastin, qui est la membrane qui traverse le thorax par le milieu » (Freind. Histoire de la médecine depuis Galien jusqu'au xvi" siècle, traduit de l'anglais, Paris 1728. In-i", p. 159). Disons tout de suite que cette observation, des plus incomplètes, n'est nullement concluante. Boyer consacre un chapitre entier à l'histoire des abcès du médiastin, mais il n'indique aucun fait, et ne dit pas qu'il en ait observé. Une pareille lésion est donc tort rare, mais on en trouve quelques observations dans les recueils scientifiques. L'une d'elles est due au docteur Maclachlan, le sujet était un homme de 61 ans, ancien soldat, très-adonné aux boissons alcooliques. {Arch. gén. de méd. 1850, 4'^ série, t. XXIV, p. 342). Le docteur Guntner (Arch. gén. de méd. 1859, 5« série, t. XIV, p. 351) dit que cette affection s'est présentée trois fois à son observation ; d'après ces faits et divers cas analogues empruntés à différentes publications, il a résumé l'histoire des abcès du médiastin {OEsterreiche Zeitschrift fur praktische Heilkunde 1859 n" 10-12). Je désignerai encore une observation inédite, du docteur Jules Daudé (de Marvejols), d'abcès idiopathique du médiastin, citée par M. Legouest dans son rapport sur le prix Godard pour 1867 [Bull, de l'Acad. de méd. 1868, t. 53, p. 42). Je dois ajouter que, dans ce cas, la possibihté de l'infection purulente a échappé à l'auteur.

Il est difficile, s'appuyant sur l'étude de faits aussi rares, d'entreprendre avec assurance l'histoire des abcès du médiastin, d'en indiquer avec précision les causes et les symptômes, d'en formuler avec autorité le diagnostic et le traitement ; mais il ne faut pas négliger les enseignements qu'on peut tirer de ces observations.

Boyer, guidé parla théorie générale, dit que l'inflammation du médiastin

MÉDIASTIiN (pathologie). 257

peut être aiguë ou chronique, qu'elle peut se terminer par résolution ou par suppuration, et que les abcès qui lui succèdent peuvent être des abcès chaudsou des abcès froids, tout cela est fort possible, et les choses doivent se passer ainsi que le, dit Boyer, car il n'y a pas de raison pour que le tissu cellulaire du médiastin se comporte autrement que celui des autres parties du corps, mais pour écrire l'histoire d'une affection il faut autre chose que des vues d'ensemble, il laut des faits. Or la médiastiiiite pure se terminant par la résolution ou la suppuration a été bien rarement observée. Aux faits que nous avons indiqués, on peut ajouter celui d'Haygarth, publié dans les Médicales transactions, et peutêtre celui du docteur Widenmann (/oc. cit).

Rien d'obscur comme l'étiologie de cette inflammation. Le traumatisme, si souvent invoqué par les auteurs, a été constaté dans un cas. Dans l'observation souvent citée de Laraartinière, la YI1« observation de son mém.oire sur l'opération du trépan au sternum, il est dit que le malade avait eu antérieurement une contusion de la région sternale, mais, dans ce cas, la collection purulente était un abcès symptomatique de la carie du sternum, et non pas un abcès idiopathique ayant provoqué la carie de cet os. Dans les trois cas de M. Guntner, on n'avait constaté l'action d'autre cause que le refroidissement. Sans doute l'influence générale de la scrofule et de la syphilis- peut s'exercer aussi sur le tissu cellulaire du médiastin comme elle le fait pour d'autres organes. 11 n'est pas très-rare, dans les cas de phthisie pulmonaire, de trouver les ganglions lymphatiques du médiastin intiltrés de matière tuberculeuse, de les trouver, au dire de quelques auteurs, enflammés et raniollis chez des sujets scrofuleux ; on comprend que la fonte de ces ganglions forme d'abord une collection purulente, et que celle-ci provoque l'inflammation du tissu cellulaire, qui devient une nouvelle source de suppuration.

Quant aux symptômes, on observe d'abord un sentiment d'oppression, de la dyspnée, une douleur sourde et comme une sensation de pesanteur derrière le sternum; ces symptômes semblent dénoter une compression exercée sur les organes qui se trouvent en arrière de la portion antérieure du médiastin; le malade tousse, éprouve une sensation d'irritation au larynx, il a des nausées, souvent des palpitations de cœur, la déglutition est difficile. On a observé aussi la congestion et la cyanose de la face, et dans un cas, l'engourdissement du bras droit. En même temps la fièvre s'allume, et persiste avec une intensité et une durée variable ; dans aucun des cas observés on n'a signalé un frisson initial. Le docteur Guntner, auquel j'emprunte la meilleure partie de cette description, ne parle pas des signes obtenus par la percussion et l'auscultation, mais le docteur Maclachlan a reconnu chez son malade une matité très-étendue à la région précordiale, et il dit qu'on ne sentait pas les battements du cœur.

Nousdirons, avec le docteur Guntner, que ces symptômes ne suffisent pas pour établir le diagnostic, qui ne peut devenir précis que loi'sque le pus se fait jour au dehors. Il se présente, dit-il, sous la forme d'une tumeur débutant brusquement et occupant tout de suite une grande étendue, puis se circonscrivant et présentant alors les caractères habituels d'un phlegmon en voie de suppuration.

Le pronostic des abcès du médiastin est très-grave. Si le pus ne trouve pas d'issue, il pourra perforer les plèvres et le péricarde, ainsi que cela a été constaté, il pourra aussi fuser dans l'abdomen par la voie que nous avons indiquée, et devenir la cause d'accidents redoutables. Dans un cas observé par Blandin, le pus s'était ouvert une voie dans la bronche gauche et l'œsophage; dans un autre cas.

238 MÊDIASTIN (pathologie).

relaté par Johnson, il avait perforé l'aorte et l'oesophage qui communiquaient ainsi avec le foyer de l'abcès ^

Le traitement doit consister à évacuer le plus.promptement possible la collection purulente, il faudra donc pratiquer une ouverture; lorsque l'abcès se présente au dehors on peut l'ouvrir directement, la voie du bistouri est alors indiquée ; si on ne trouve de fluctuation en aucun point, ou même si l'ouverture faite par le bistouri paraît insuffisante, je pense qu'il convient de perforer le sternum. La trépanation du sternum est une opération iuoftensive, on sait qu'elle a été préconisée dans les cas dont nous parlons par Lamartinière, au sein de l'Académie de chirurgie, qu'elle a été pratiquée par J, L. Petit et d'autres chirurgiens. L'ouverture faite, il convient de favoiiser l'écoulement du pus, et d'empêcher autant que possible sa stagnation ; il faut faire suivre au malade un régime réparateur. Mais doit-on compter beaucoup sur le succès de l'opération et des soins consécutifs ? M. Paulet, qui a pratiqué aussi la trépanation du sternum, fait remarquer, avec un grand sens pratique, que les abcès du médiastin sont dans de mauvaises conditions pour guérir lorsqu'on les a évacués ; ils sont anfractueux, irréguliers, leurs parois arriveront difficilement au contact. « Est-ce à dire, qu'il ne faille pas ouvrir les abcès du médiastin? Non, mais il importe de ne pas se faire illusion sur les résultats probables de l'opération, autrement on s'exposerait à de cruelles déceptions. » (Paulet, Ajiat.)

Les abcès symptomatiques du médiastin sont formés par du pus venant des parties voisines. On trouve dans les auteurs, et notamment dans le mémoire de Lamartinière à l'Académie de dûrurgie, sur la trépanation du sternum, un boa nombre d'observations d'abcès de cette nature. Il sont consécutifs tantôt à ua abcès du cou, tantôt à une carie du sternum ou à une fracture de cet os ; dans d'autres cas un coup d'épée ayant perforé le sternum, des corps étrangeis abandonnés dans le médiastin, une blessure de l'œsophage (fait de Boyer), ont provoqué la formation du pus.

Lorsque le pus provient d'un abcès profond du cou et pénètre dans le thorax en suivant la gaine des vaisseaux et la trachée, il vient occuper le plus ordinairement la portion antérieure du médiastin, et cela parce qu'il suit la face antérieure (le l'aponévrose cervicale profonde et qu'il est conduit dans l'espace qui sépare cette aponévrose du sternum. Ainsi' les abcès idiopathiques pourront se rencontrer dans un point quelconque du médiastin, et les abcès symptomatiques occuperont le plus souvent la portion antérieure de cette cavité.

Quelle que soit la provenance du pus, sa présence sera révélée par les mêmes symptômes ; nous les avons indiqués déjà. Ajoutons que le diagnostic des abcès symptomatiques sera facilité par cette condition que la source du pus se trouve habituellement en dehors de la cavité thoracique, exposée à la vue et au toucher, et pouvant être aisément constatée.

Le traitement doit varier suivant les cas avec la nature de la lésion qui a produit le pus, mais il restera toujours l'indication formelle d'évacuer la suppuration, ce qu'on pourra faire par les moyens déjà conseillés.

Corps étrangers. Des corps étrangers peuvent pénétrer dans le médiastin et y séjourner; ce sont le plus souvent des projectiles de guerre , des balles, des éclats d'obus, entraînant avec eux des portions de vêtements ou d'équipement, des fragments d'anues blanches, etc. Un fait très-remarquable, qui a été rarement mais bien observé, c'est que les balles ont pu traverser de part en part la cavité du médiastin sans léser aucun des organes importants qui l'occupent. A la

MÉDIASTINES (artères et veines). 25'j

bataille de Wœrtb, un médecin militaire a reçu en y^leiiie poitrine une balle, qui perforant le sternum, est venu sortir près de l'omoplate gauche ; il est aujourd'hui parfaitement guéri de cette terrible blessure.

Je n'ai pas besoin d'insister sur les désordres que peuvent produire ces corps étrangers, la conséquence à peu près certaine de leur séjour serait l'inflammation du tissu cellulaire du médiastin, et la formation du pus. Cependant, en ce point comme dans d'autres régions, on a vu des corps étrangers ne causer aucun accident, s'enkyster, demeurer inaperçus pendant un temps fort long. Quelquefois ils ont pu rester oubliés pendant toute la vie du blessé, d'autres fois ils ont été le point de départ de lésions organiques à marche lente, d'autres fois encore ils ont tout à coup révélé leur existence par des désordres inattendus.

Une exploration attentive, minutieuse et surtout prudente, amènera souvent à constater leur présence. La première indication à remplir est de les extraire, ce qui pourra dans bien des cas se faire par la plaie elle-même ; si l'ouverture de la jilaie était insuffisante, il ne faudrait pas hésiter à appliquer une ou plusieurs couronnes de trépan sur le sternum. Dans un cas, Ollier, pour arriver jusqu'à une balle logée derrière la partie supérieure du sternum, a détaché les insertions du sterno-mastoïdien, et s'est frayé un chemin siàr par cette voie-là. 11 convient de rechercher avec soin les portions de vêtements que les projectiles entraînent presque toujours avec eux ; je sais bien que de pareils corps étrangers, mous et d'un petit volume, sont souvent emportés par la suppuration, mais plus souvent encore leur séjour au milieu des parties est la cause d'une irritation continue et d'une suppuration intarissable.

Lorsqu'on voit les malades longtemps après le moment de la blessure, le diagnostic devient difficile ; il peut cependant être établi souvent d'ime façon précise, et, dans ces cas, l'indication reste habituellement la même; il faut extraire les corps étrangers, Servier^

MÉDIASTIIHIES (artères et veines). Les artères médiastines sont des vaisseaux de petite dimension qui naissent et se terminent dans le médiastin ; elles rampent sur les parois de cette cavité et apportent du sang dans quelques-uns des organes qu'elle renferme.

Elles sont divisées en artères antérieures et artères postérieures, les unes se rendant à la portion antérieure du médiastin, les autres à sa portion postérieure.

L'artère médiastine antérieure naît de la mammaire interne à sa partie supérieure ; quelquefois , par anomalie , elle provient directement de la crosse de de l'aorte ; elle se dirige de haut en bas dans l'écartement de la portion antérieure et supérieure du médiastin. Peu après son origine, elle se divise en deux branches, après avoir fourni quelques rameaux à la partie du péricarde qui enveloppe la naissance de l'aorte ; l'une de ces branches, assez grêle, suit un trajet ascendant, derrière le muscle sterno-thyroïdien, et ses terminaisons se perdent dans la glande thyroïde et dans des anastomoses avec les artères thyroïdiennes. L'autre branche, plus considérable, suit la direction initiale du tronc artériel ; elle descend dans la portion antérieure du médiastin, où elle se divise en deux rameaux principaux qui se portent, en s'écartant l'un de l'autre, sur les feuillets de chacune des plèvres, et finissent en fournissant des artérioles au thymus, à quelques ganglions, au tissu cellulaire, et en s'anastomosant avec les médiastines postérieures.

Les artères médiastines postérieures naissent ordinairement de la partie antérieure de l'aorte thoracique, mais elles naissent aussi quelquefois soit des intercostales, soit des œsophagiennes; elles sont très-grêles, et habituellement trèsnombreuses; toutefois, remarquons que leur nombre varie beaucoup; elles se répandent et se ramifient dans la portion postérieure du médiastin, se divisent au milieu du tissu cellulaire, forment des lacis autour de l'aorte, et se terminent par des anastomoses avec les artères thymiques et médiastines antérieures.

Les veines médiastines sont le plus souvent très-grêles et en nombre trèsvariable ; souvent aussi elles s'anastomosent avec les veines thymiques et péricardiques. Ces différentes veines se réunissent et forment deux groupes, l'un adroite, l'autre à gauche ; celles de droite viennent s'aboucher dans l'angle de réunion des deux veines innominées, et celles de gauche dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche.

Ces petits vaisseaux, veines et artères, n'ont pas d'importance dans la pathologie du médiastin; sans doute, ils peuvent être comprimés par des tumeurs, érodés par le pus des abcès, blessés par des corps étrangers, et participer ainsi aux affections du médiastin, mais les lésions dont ils sont alors le siège se perdent au milieu de désordres plus considérables, et échappent à l'observation.

Servier.

MÉDICAGO {voy. Luzerne).

MËDlCAKIEniT. l. PRÉLIMINAIRES, (hi généralisait trop jadis; nous ne le faisons [las assez aujourd'hui. C'est prudence louable peut-être, mais c'est aussi abdication, dans l'intérêt de notre repos , d'une des tendances les plus impérieuses et, en même temps, les plus fécondes de notre esprit. S'il est indispensable de savoir ce qu'est un médicament en particulier, il ne l'est pas moins de savoir ce qu'est le médicament en général, c'est-à-dire de relier les individualités thérapeutiques entre elles par les caractères et les lois qui leur sont communs. Cet article n'a pas d'autre but.

L'excuse qu'alléguait Barbier en 1819, dans sa lettre au directeur du Dictionnaire des sciences médicales (voy. Y Appendice), pour le peu de développement qu'il avait donné à l'article Médicament, cette excuse , tirée de la marche progressive de la pathologie, ne serait }ilus acceptable. La médecine, sans être fixée aujourd'hui, connaît mieux ses voies; elle est plus sûre de ses méthodes, et une masse considérable de faits chniques et physiologiques sont venus s'accumuler autour de l'histoire générale des médicaments. II ne m'est donc pas permis, quelque difficile que me paraisse cette tâche, de reculer, moi aussi, devant un essai de systématisation de la science et de l'art des médicaments à l'époque où nous sommes arrivés. C'est à apprécier critiquement et à marquer l'état de nos connaissances en cette matière que ce travail va être consacré.

Il y a une foule de définitions du médicament. Il n'existe donc pas d'inconvénient à eu formuler une nouvelle ; je propose celle-ci : « Un médicament est tout agent qui, appliqué directement à nos organes ou leur arrivant par le détour circulatoire, suscite dans l'économie malade des changements dont elle ■peut profiter. » C'est à peu près dans ces termes que Vogel a défini le médicament : « Quidquid corpori animali vivo, imprimisque kumano, applicalum, illud ita mutât per suas vires, ut morbi inde vel arceantur, vel debellentur, illud dicitur medicamentum (Rudolph. Âugust. Vogel, Historia materiœ medicœ ad novissima tempora producta. Lugd. Bat. et Lipsiœ, 1758, p. 1).

Cette définition, qui a l'avantage d'embrasser la thérapeutique vétérinaire, pèche par ce côté essentiel, qu'elle attribue l'action médicanienleuse à des forces particulières, vires, faisant partie intrinsèque du médicament, et existant en lui avant son conflit avec l'organisme, idée peu philosophique et que j'aurai l'occasion de combattre en maints endroits de ce travail. La définition de M. Cl. Bernard qui embrasse à la fois les substances toxiques et médicamenteuses ; « Substances introduites dans l'organisme et étrangères à la constitution du sang » (Leçons sur les effets des substances toxiques ou médicamenteuses. Paris, 1857 p. 55) , a l'inconvénient de placer en dehors des médicaments les agents des médications topiques; elle ne saurait dès lors être acceptée en thérapeutique. Nous verrons plus loin, en effet, combien les médicaments simplement topiques ont d'apphcations variées et fructueuses.

La confusion entre les substances toxiques et les substances médicamenteuses est, au contraire, parfaitement justifiée; il n'y a entre elles que des différences de doses et de finalité, mais rien de substantiellement distinct.

Quant à distinguer V aliment du médicament, il n'y a pas plus de raison de le faire. Un bon nombre d'ahments employés d'une certaine façon deviennent des modificateurs thérapeutiques, comme on le voit dans l'emploi des diètes spéciales ou régimes exclusifs; beaucoup d'autres tiennent à la fois du médicament et de l'aliment, l'huile de foie de morue par exemple; ce sont des aliments médicamenteux, alimenta medicamentosa, comme les a appelés Baillou.

Vient enfin la distinction à établir entre le médicament et l'agent thérapeutique. Ce dernier terme a plus de compréhension, et il embrasse tous les moyens de l'ordre pharmacologique, hygide ou moral qui peuvent susciter des changements utiles dans le cours des maladies.

Ces définitions posées et ces distinctions établies, voici le plan que je suivrai dans cet article. Après avoir étabU la nécessité du médicament contre certaines tendances sceptiques contemporaines qui voudraient restreindre son domaine au profit d'une expectation paresseuse, je l'étudierai dans ses origines, ses vicissitudes; je traiterai de la pénurie ou de la superfluité médicamenteuses, des associations des médicaments, des incompatibilités, de l'antagonisme, des correctifs et des substitutions. Ces préliminaires posés, je m'occuperai de l'absorption des médicaments ; de leur circulation et de leur électivité; des mutations chimiques qu'ils subissent sur les surfaces d'application ou dans le trajet circulatoire; de leur destinée ultérieure, c'est-à-dire de leur élimination ou de leur fixation temporaire dans l'économie, en rattachant à cette étude les faits de saturation et d'accumulation médicamenteuses. Viendra alors l'étude die l'action des médicaments: action chnique, phénoménale; action intime, moléculaire. Le médicament ayant ainsi produit son action, il restera à constater ses effets dans leur réalité observable et dans leur mécanisme, puis à apprécier les causes nombreuses qui font varier les actions et les effets des médicaments. Le terrain sur lequel on peut édifier une classification des médicaments ainsi préparé, j'étudierai à un point de vue critique les classifications principales qui ont été présentées jusqu'ici, et je projioserai les cadres d'une nouvelle distribution des médicaments, basée sur la double expérimentation physiologique et clinique.

J'entre en matière sans plus tarder, en réclamant du lecteur une indulgence dont j'ai besoin, surtout pour les vues personnelles qui sont exposées dans cet article, dont l'extrême difficulté, je Tespère, n'échappera à personne.

1* Nécessité des médicaments. Il semblerait tout à tait superliu di; démon-

mci. t.NC. '2'' s. VL m

trer la nécessité des médicaments, tant cette notion paraît solidement établie dans les esprits, et cependant le scepticisme des médecins à l'endroit des ressources dont ils disposent fait, bel et bien, des progrès qui sont aussi préjudiciables à la dignité qu'aux intérêts de l'art. Mais ce point de vue étant plus spécialement du domaine delà thérapeutique, c'est à ce dernier mot qu'il en sera traité {voy. Thérapeutique).

2" Origines et fortune des médicaments. La question si intéressante des origines médicamenteuses n'a pas été étudiée autant qu'elle méritait de l'être. Le lecteur me saura gré peut-être de lui épargner la redite banale de tous les faits qui montrent l'instinct de l'animal, enseignant à l'homme les propriétés actives des médicaments. Virey n'y a pas mis la même discrétion ; et, s'inspirant des thèses ingénieuses de Schmidl (Diss. de brutis hominum doctoribus. Leips., 1684) et de Paul Boccone {De solertia brutorum in se ipsis curandis), il a énuméré consciencieusement tous les faits, plus ou moins démontrés, qui viennent à l'appui de cette thèse : les chiens, se purgeant avec le cynodon dactijlon, ont enseigné aux Égyptiens le syrnaïsme, ou purgation éméto-cathartique ; les animaux sauvages ou domestiques ont trouvé des cicatrisants, des dépuratifs, des alexipharmaques, etc. (Virey. Hist. nat. des médicaments, des aliments et des poisons. Paris, 1820. Introduction, p. ii). Ces inductions sont ingénieuses, mais l'observation humaine a fait plus que l'instinct des brutes, et des faits de guérison par l'usage fortuit de telle ou telle substance, recueillis par la tradition écrite ou orale, sont devenus le point de départ de l'emploi de ces mêmes substances dans des cas analogues. La thérapeutique a évidemment commencé par là, et les inscriptions eucharistiques des temples d'Esculape lui ont certainement fourni ses premiers matériaux. Grûter et Hundertmann ont dirigé leur attention sur ce point intéressant de l'histoire des médicaments, et il ne sera peut-être pas sans opportunité, dans un article aussi sobre que celui-ci d'agréments littéraires et d'érudition, de montrer, par quelques exemples, comment est née la thérapeutique. Je les emprunte de seconde main, à César Cantù {Hist. univers., t. Il, 1854;), qui les a puisés lui-même dans Grùter et son commentateur Hundertmann :

1° Ces jours-ci, l'oracle conseilla à un certain Caïus, aveugle, d'aller à l'autel sacré et de prier, puis de traverser le temple de droite à gauche, de mettre ses cinq doigts sur l'autel, de lever la main et de l'appliquer sur ses yeux ; et il recouvra la vue, aux grands applaudissements du peuple, témoin de sa guérison. Ces pro(/«^es arrivèrent sous le règne d'Antonin, notre Auguste. (L'oracle et son compère, le faux aveugle, auraient pu expliquer le prodige.)

2" Le dieu ordonna à Valerms Asper, soldat aveugle, d'aller mêler du sang de coq blanc avec du miel, d'en faire un Uniment, et de s'en frotter les yeux pendant trois jours ; il recouvra la vue, et en remercia le dieu pubhquement.

3° Julien, étant dans un état désespéré, par suite d'un crachement de sang, et abandonné de tous, le dieu lui ordonna d'aller prendre sur l'autel des graines de pin, de les mêler avec du miel, et d'en manger trois jours; et il guérit, et vint publiquement rendre grâces devant le peuple.

4° Le dieu prescrivit à Lucilius, pleurétique, et condamné de tous les hommes, d'aller prendre de la cendre sur l'autel, de la mêler avec du vin, et de se l'appliquer sur le flanc ; et il guérit, et remercia le dieu publiquement, et le peuple se félicita avec lui.

Indépendamment de ces formules votives des tablettes déposées dans les teiu-

pies, il y avait, à l'état de tradition, ou plutôt de privilège, un corps de connaissances médicales, dont le dépôt était confié aux prêtres ou aux philosophes. Beaucoup de nos médicaments nous viennent ainsi des gymnosophistes indiens, de la caste sacerdotale égyplienne, des druides; quelques-uns étaient conservés dans des familles, qui se les transmettaient, et dont elles gardaient le mystère avec un soin jaloux. Tout cela était sans doute bien hypothétique, bien grossier, bien indigeste ; et si le lecteur voulait se convaincre de la façon dont procédait la matière médicale chez les anciens, et même dans les siècles rapprochés de irous, il n'aurait qu'à lire une curieuse compilation, faite sur ce [lointpar Boyd Musliet (i glance at an obsolète materia medica, in The Praditionner , t. IV, p. 140), qui a réuni tous les médicaments absurdes ou dégoiitants dont s'est encombrée la matière médicale, depuis le stercus columbinum jusqu'à la poudre de souris, Yalbum grœcum , le succus fimi equini, etc. Est-ce pourtant un vain et puéril amusement d'esprit que de remonter à ces origines? Non, sans doute, la thérapeutique y apprend à ne rien dédaigner, sauf à en constater sévèrement la valeur, des enseignements de la routine et même du hasard, et à ne plus conspuer autant l'empirisme, auquel elle doit, en fin de cause, ses ressources les plus précieuses.

Aujourd'hui, les progrès de la géographie, les perfectionnements de la physique et de la chimie, ceux de la botanique, élargissent tous les jours le cadre des médicaments; ils entrent dans la thérapeutique un peu par la porte de l'empirisme, mais beaucoup par une autre porte, et dont l'accès n'est pas sans danger : • celle du dogmatisme, de l'induction, c'est-à-dire de l'a priori. La ressemblance naturelle avec tel ou tel médicament, dont l'action est connue; les effets toxicologiques; les idées que l'on se fait de la nature d'une maladie et de ses causes, etc., sont les sources de cette induction, qui peut nous donner de bons médicaments, mais qui n'a pas le même désintéressement que l'enijùrisme, lequel présente, à l'investigation scientifique, un fait né de la seule observation, demandant qu'on le constate, et renonçant provisoirement à l'interpréter.

La catégorie des médicaments utiles est loin d'être close , et quand on songe à ceux dont s'est enrichie la thérapeutique depuis le commencement du siècle, on estime qu'elle n'a pas eu la main trop malheureuse. L'iode, le brome et leurs composés ; le chloroforme et les éthers nouveaux ; la plupart des alcaloïdes actifs (strychnine, brucine, morphine, narcéine, émétine, atropine) ; la fève de Calabar, l'acide phénique, le chlorate de potasse, le sous-azotate de bismuth, l'huile de morue, le kousso, la pepsine, etc., ne sont pas des médicaments insignifiants ; quelques-uns d'entre eux remplissent même des indications, en face desquelles on se trouvait désarmé avant de les avoir; d'autres atteignent mieux et plus certainement le but que les moyens dont on se servait auparavant. Le dix-neuvième siècle marquera positivement au nombre de ceux qui auront contribué le plus efficacement à l'accroissement des ressources de la thérapeutique, laquelle affirme ainsi la solidarité de ses progrès avec ceux des sciences physiques et naturelles. Elle doit jouir de ses succès, mais ne pas se montrer dédaigneuse pour les médicaments anciens, par quelque voie qu'ils lui soient arrivés, et s'attacher surtout à utiliser toutes les ressources, que la flore indigène, trop généralement dédaignée, tient à sa disposition. Le reproche que Baglivi adressait, au commencement du dix-huitiènn; siècle, aux médecins de son temps, nous est entièrement applicable : « Peregrinis trahimur etexoticis, indigena vero despichnus. » Le livre si bien fait de Cazin {Traité médical des plantes indiqènes) montre, cependant, que notre ilore coiiLient une gamme thérapeuti-

que à peu près complète; mais, par malheur, les médicaments ont le sort des prophètes, et ils ne prospèrent pas dans leur pays.

Les médicaments, envisagés en particulier, ont aussi leur destin, comme les livres ; mais leur fortune offre, cependant, des caractères généraux de similitude. Ils passent invariablement par les |ihases d'enthousiasme, d'examen et de discrédit. Le temps qui sépare chacune d'elles dilfère, mais elles se succèdent d'une manière à peu près immanquable. La mode, celle reine et empérière du monde, qvi, étend son influence despotique sur la médixine comme sur toute autre chose, nous apporte tous les jours des remèdes à vertus héroïques, qui guérissent intailliblement les maladies inguérissables, et vers lesquelles la crédulité des jiatients et celle des médecins se tournent avec une naïveté que l'insuccès décourage lentement. Une année, nous vient le Stachys anatolica; une autre, le Selm des marais ; une autre, le Phellandre aquatique, la poudre d'arachné; et la cliorée, l'épilepsie, les fièvres de marais sont tenues de guérir (pendant qu'ils guérissent.) par ces agents nouveaux, qui stimulent l'expérimentation, et retombent dans l'oubli, à moins que, destinés à une fin plus ignominieuse, ils ne franchissent le Piubicon, qui sépare la pharmacie honnête de la pharmacie clandestine des spéciiiques et des remèdes secrets, et n'élisent domicile sur la quatrième page des journaux. Le sort des innombrables succédanés du quinquina, qui, après un règne plus ou moins brillant, mais éphémère, ont été s'enfouir dans ce gouffre de la Commission académique des succédanés du quinquina, lequel, pas plus que ïavare Achéron, ne rend jamais la proie qu'il a engloutie; le sort, , dis-je, de ces médicaments montre à quoi aboutissent trop souvent les médicaments qu'une vogue irréfléchie a portés au pinacle. Une origine exotique, un prix élevé, un nom sonore frotté de latin, une affectation particulière aux indications ou aux maladies en face desquelles ou est au dépourvu, des succès de hasard, des enthousiasmes irréfléchis ou intéressés, font la fortune très-artificielle de CCS agents; mais bon nombre de médicaments utiles sont aussi tombés injustement dans l'oubh, et j'ai pu dire sans trop d'exagération, je l'espère, que le progrès à venir de la thérapeutique est autant dans l'exhumation du passé que dans les acquisitions de l'avenir, à la condition toutefois que ces restaurations se fassent par des procédés scientifiques, et non par visée d'industrialisme ou par engouement. Le Multa renascentur quœ jam cecidere s'apphque à la matière médicale, comme à toute autre chose.

50 Pénurie et superflidté médicamenteuses. Avons-nous assez de médicaments, en avons-nous trop? On peut répondre oui et non à cette double question. Oui, parce que si nous savions bien nous servir des agents dont nous disposons, nous ferions d'excellente médecine; non, parce que si on arrêtait les enrôlements pharmacologiques, on s'exposerait à fermer la porte à des médicaments fort utiles en même temps qu'à des comparses dont nous n'avons que faire.

Les acquisitions thérapeutiques que ce siècle a réahbées montrent, en effet, par leur importance, je dirai plus, par leur absolue nécessité, combien il serait préjudiciable de ne pas chercher à accroître le nombre de nos médicaments. Le cliloroforme, i'iode, le bromure de potassium, la fève de Calabar, etc., nous invitent à ne pas fermer la liste ; chaque époque fournira probablement ainsi son apport thérapeutique, et l'encombrement sera prévenu par le choix, une substance réellement utile pour remplir une indication déterminée devant en remplacer cent d'efficacité indécise, et entre lesquelles la pratique fait tous les jours son choix, .s.^iis conviction comme sans grande utilité. Il iaut que ce travail d'acquisitions

nouvelles coïncide avec celui d'élimination qui rend à l'oubli, après expérimentation scientifique, des substances qui ont joui pendant une longue séiùe d'années, voire même de siècles, d'une réputation usurpée.

Et, par acquisitions utiles, j'entends non-seulement les mécYicaments nouveaux, mais les médicaments renouvelés. La thérapeutique doit, en effet, être un ,lanus dont l'une des deux faces regarde le passé, l'autre l'avenir, et elle peut attendre ses progrès de ces deux directions. Il y a pénurie de médicaments remplissant nettement une indication déterminée; il y a superftuité de médicaments sans accentuation réelle, se remplaçant d'une manière banale, se présentant sans ordre de priorité à la pensée du médecin, médicaments à l'aide desquels on fait pea de chose et sans trop se douter de ce que l'on fait. C'est la plèbe de cette fourmilière dont les médicaments spécifiques ou nosocratiques (comme les appelait fort heureusement Requin) occupent la tête. La banalité avec laquelle on les presciit empêche de concentrer son attention sur ceux qui valent mieux, et d'en tirer un meilleur parti. La médecine physiologique avait fait table rase de la matière médicale; les médicaments affranchis de cette exclusion dogmatique nous reviennent à rangs pressés; mais ce n'est pas une armée, c'est une foule à laquelle manquent l'ordre et la hiérarchie. A la clinique et à l'expérimentation physiologique de les passer au crible, c'est-à-dire à V indication. Car c'est là le critérium de l'utilité ou de la superfluité d'un médicament, et il n'y en a pas d'autres : correspond-il à une indication un peu démunie d'instruments? remplit-il l'indication mieux, plus siirement ou plus facilement que ses congénères? Si oui, il est le bienvenu; si non, il n'y a pas place pour lui; s'encombrer n'est pas s'enrichir.

4° Expérimentation médicamenteuse. La méthode expérimentale est une à quoi qu'elle s'applique. En ce qui concerne les médicaments, ses lois et ses procédés sont les mêmes, qu'elle cherche à déterminer l'impression qu'ils exercent Sur la vie normale, ou les modifications qu'ils impriment à l'état de maladie.

On a voulu établir une comparaison ou plutôt un classement, en médecine, entre l'expérience et l'observation. L'une est créée artificiellement dans un but de recherches, l'autre est naturelle; c'est de l'expérience non plus cherchée, mais rencontrée, et leur intrication est étroite dans la science des médicaments comme dans l'art de les appliquer ; on expérimente, c'est-à-dire on institue des conditions qui ne se seraient pas réalisées seules, et on observe les faits qui en découlent. Or cette combinaison d'opérations se retrouve aussi bien dans le laboratoire ([u'au lit du malade. M. Cl. Bernard admet, dans l'évolution de la médecine, trois périodes : celle àiempirisme, celle à' observation, celle à! expérimentation, qui s'étagent chronologiquement dans cet ordre ; partie de l'empirisme, la médecine entre aujourci'hui dans la période d'expérimentation (Cl. Bernard, l'Évolution de la médecine scientifique et son état actuel. Cours du Collège de France, 1870). Quoique l'éniinent physiologiste avoue que ces trois phases « ne se suivent pas d'une manière régulière et qu'il existe simultanément des questions à toutes les périodes de leur développement, » il n'en établit pas moins un classement et une distinction eiUve des méthodes que l'apphcation des médicaments réunit tous les jours et qu'elle ne cessera jamais de réunir. Elle profite des belles découvertes de M. Cl. Bernard, et fait ainsi de la science expérimentale ; mais elle crée aussi, par des conditions de doses, de circonstances auxiliaires, de formes et de périodes des maladies, des expériences tout aussi réelles que celles instituées par la vivisection ; elle observe la marche actuelle des maladies et leur marche lorsqu'elle est perturbée par des

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médicaments ; enfin, là oii elle ne peut interpréter, elle constate et fait de l'empirisme, non pas de cet empirisme idiot qui méconnaît les droits imprescriptibles de la raison et ne voit et ne veut voir que le fait, mais de cet empirisme digne qui se résigne à ne pas comprendre au moment où il opère, mais qui fait tout ce qu'il peut pour comprendre le plus tôt possible. Trousseau a pris, en clinicien, la défense de cet empirisme qui a été si secoural|le à ses malades. Je le répète, quand nous faisons de la médecine, c'est-à-dire quand nous appliquons un médicament, nous expérimentons, nous observons, nous constatons, et l'empirisme médicamenteux durera jusqu'à ce que la physiologie et l'observation clinique n'aient plus ni lacunes ni obscurités. Nous n'y sommes pas.

L'essai thérapeutique se propose les fins suivantes: 1° reconnaître l'utilité absolue d'un médicament en face d'une indication ; 2" déterminer son utilité comparative par rapport aux autres médicaments employés dans le même cas.

Je ne parle pas de ce classement abstrait des médicaments qui consiste à leur donner, par une gradation qui rappelle celle des notes de collège, des bon, mauvais, excellent. C'est la négation de toute idée thérapeutique. La valeur d'un médicament est un rapport qui exige deux termes : le moyen, et l'état particulier de l'organisme qui en justifie l'emploi.

Reconnaître cliniquement l'utilité d'un médicament en vue d'une indication à remplir n'est pas déjà une opération aisée, tant on a de peine souvent à séparer les mutations spontanées ou provoquées par d'autres causes de celles qui sont imputables au médicament expérimenté. Les difficultés sont bien autrement grandes encore lorsque, de cette opération, relativement simple, on veut passer à celle qui détermine la valeur relative du même moyen.

L'expérimentation chnique des médicaments, pour être parfaite, exigerait les conditions suivantes : 1° connaissance de la maladie ; 2" connaissance du malade ; 5° appréciation exacte de la marche et des tendances naturelles des opérations morbides, quand elles sont abandonnées à elles-mêmes ; 4° connaissance du médicament dans tous les changements d'action que lui impriment ses modalités diverses, d'état, de formes, de doses, d'association à d'autres agents. Ce n'est pas un art médiocre, on le voit, mais en lui se résume toute la médecine, qui part d'une intention humanitaire, et arrive à une prescription, en ramassant sur son passage tout ce que le vaste domaine des sciences physiques, naturelles, mathématiques, morales même, lui offre d'instruments pouvant servir à ses fins : le rétablissement de la santé et le soulagement. Non, ce n'est pas vainement que la médecine a été appelée le grand art, ptazpà rsx,'^n; et le terme de nos plus hautes ambitions doit être de nous en montrer aussi peu indignes que nous le pourrons !

Une des causes les plus réelles du scepticisme qui pèse aujourd'hui sur la thérapeutique (et je fais allusion au scepticisme des médecins, celui dont je parlais tout à l'heure) gît surtout dans la manière dont se colligent, se comptent et se pèsent les succès des médicaments. Rien n'est difficile comme une statistique de ce genre pour peu qu'on veuille (et ce but doit toujours être poursuivi) arriver à des résultats qui aient quelque rigueur.

L'établissement d'un diagnostic précis, pierre angulaire de toute expérimentation sérieuse, compte déjà mille difficultés, et cependant on ne peut rien édifier de solide sans cette base. Où en est encore, de nos jours, le traitement de la fièvre typhoïde ? Quelle richesse apparente et auelle pauvreté réelle ! Que de médica-

meiits glorifiés !... Que de chiffres riches de promesses invoqués par chacun d'eux ! Quel absolutisme superbe dans la manière dont ils s'excluent, et tout cela au nom et de par l'autorité de la statistique.

Je dois m'arrêter sur ce mot, en ce qui a trait à T expérimentation clinique des médicaments. On a dit beaucoup trop de bien et beaucoup trop de mal de la statistique envisagée comme instrument appliqué à l'élucidation des problèmes de la vie, et elle suscite, à notre époque, des enthousiasmes et des blâmes également mmérités. La bonne statistique est excellente, la mauvaise est déplorable ; c'est une arme qui ne vaut que par l'usage judicieux qu'on en fait. M. Gavarret a jadis, dans un ouvrage que les thérapeutistes ne sauraient trop méditer (Gavarret. Principes généraux de statistique médicale ou Développement des règles qui doivent présider à son emploi. In-S", Paris, 1840), insisté longuement sur ces deux conditions que doit présenter toute statistique de traitement pour mériter quelque crédit : 1» n'opérer que sur des unités morbides qui sont semblables; 2° n'invoquer que de grands nombres.

Et pour que les unités morbides soient semblables, il exige que les malades dont on aligne les observations soient pris dans la même localité et dans les mêmes classes de la population ; que le diagnostic de la maladie soit net et parfaitement posé; que la statistique sépare le nombre de cas qui rentrent dans chacune des variétés de la maladie; que la médication essayée soit clairement formulée, ainsi que les modifications que commande chaque variété de la maladie; enfin, que le médecin soit compétent.

Opérer sur des faits sinon identiques (il n'y en a pas qui, dans l'ordre de la vie, méritent ce nom), mais sur des faits rationnellement comparables, est, en effet, le fondement de toute opération arithmétique. M. Gavarret a démontré de plus, et d'une- manière péremptoire, qu'une statistique thérapeutique qui ne satisfait pas à la loi des grands nombres, est entachée de faillibilité, et exprime souvent le contraire du vrai. « A la vue, dit-il, des erreurs énormes auxquelles sont exposés les médecins statisticiens, en accordant une confiance illimitée à des rapports numériques fournis par des séries beaucoup trop restreintes d'observations, peut-on s'étonner des résultats contradictoires auxquels ils sont parvenus? Il doit paraître évident pour tout le monde, maintenant, que la statistique, dépouillée des moyens qui doivent servir à interpréter le sens de ses indications, serait la plus funeste de toutes les méthodes d'investigation dont on pourrait se servir en thérapeutique » {op. cit., p. 142).

On n'en saurait douter, et si la statistique relative aux effets des médicaments est aujourd'hui l'objet de tant d'attaques, c'est que ceux qui la manient le font, dans trop de cas, élourdiment, sans préparation mathématique aucune, et sont étrangers aux plus simples éléments du calcul des probabilités.

L'école numériste, qui avait donné, par sa patience et le caractère laborieux et minutieux de sa méthode, un bon exemple à la médecine, n'a pas abusé du chiffre, mais elle s'en est mal servie; et les reproches passionnés que lui a adressés Trousseau ne feront aucun tort au chiffre en lui-même, qui n'est qu'un instrument, et ne vaut que par l'usage judicieux ou brouillon qu'on en fait. Ce n'est pas en faisant de la bonne statistique que le médecin deviendra jamais un «agent comptable; » et le chiffre, simple moyen, n'a en lui rien qui puisse « étouffer l'intelligence médicale » (voy. Trousseau. Clinique médicale de i' Hôtel- Dieu, 3^ édit., 1868, t. P''. Introduction, p. xli). 11 doit l'égarer, s'il est manié d'une façon vicieuse; il peut l'éclairer, si l'on s'en sert avec art. Ainsi du stétho-

^-iS MÉDICAMENT.

scope, ainsi d'une sonde exploratrice, ainsi de tout. Le chiffre tue, Vinlerprélation vivifie.

La statistique, appliquée aux faits thérapeutiques, lesquels sont des faits à chance variable, comme on dit dans la langue du calcul des probabilités, vaut infiniment mieux que les à-peu-près élastiques dont on se contente communément, c'est-à-dire les impressions vagues, peu précises, éminemment personnelles. Il faut avoir étudié soigneusement les lois générales de la statistique avant de les appliquer ; en effet, ce n'est pas une besogne vulgaire. Gela est nécessaire pour conclure à l'efficacité des médicaments, cela est nécessaire aussi pour soumettre à une critique autorisée les faits contradictoires qu'allèguent la prévention, la mauvaise foi, l'enthousiasme ou le découragement. Les sources de celuïci sont nombreuses, elles viennent des insuccès eux-mêmes, mais aussi des conditions défectueuses dans lesquelles nous nous plaçons pour expérimenter un médicament, au point de vue des doses, de l'opportunité, des périodes de la maladie à laquelle nous l'opposons. Un médecin anglais, Ch. Douglas Philipps, disait récemment, à ce propos : « Parce qu'un remède n'est pas efficace dans la période extrême d'une maladie, il ne s'ensuit jias qu'il ne puisse donner de bons résultats à une période moins avancée. Quand le foie est complètement désorganisé par une cirrhose, quand le poumon est détruit par la phthisie, quand d'autres organes conservent à peine les apparences de leur structure primitive, que peuvent faire les médicaments; il n'y en a pas, assurément, et on n'en découvrira jamais, qui puissent faire qu'un organe réduit à l'état fibreux rentre dans ses conditions premières. Mais cela ne prouve pas qu'il eùi eu plus tôt la même impuissance, et il est évident que pour connaître son efficacité ou son inefficacité, il eîit fallu l'essajer de bonne heure, et avant toute lésion organique. Ce principe semble un truisme véritable, et cependant on le méconnaît tous les jours, et on condamne un médicament, parce qu'il se refuse à faire des miracles )) {Observ. on the Study of Therapeutics in The Practitionner, 1870, p. 272).

Si chaque médicament nouveau était soumis à l'épreuve d'une expérimentation méthodique, on ne verrait ni autant d'enthousiasme, ni autant de dénigrements, ni, comme conséquence des uns et des autres, autant de scepticisme thérapeutique. C'est, en effet, le sort de toute substance nouvelle qui apparaît à l'horizon de la matière médicale d'y être accueillie avec une faveur que l'expérience ratifie rarement, et, après avoir été plus ou moins longtemps le lion thérapeutique du jour, d'aller se perdre dans la foule de ses congénères, auxquelles on l'a préférée sans motif, si ce n'est de tomber dans un discrédit qui dépasse le but, comme l'avait dépassé l'engouement. Il faudrait y mettre et plus de mesure et plus de patience. On s'empresse trop de publier les succès des médicaments, et Ton se dispense trop de publier leurs revers, ce qui est contraire à la justice autant qu'à la méthode. Cela se conçoit, du reste : on est frappé et surexcité par les premiers; on est découragé par les seconds, et on les laisse dédaigneusement, et sans en parler, tomber dans le gouffre si large des mécomptes de la pratique journahère. Une publication, qui serait consacrée à l'enregistrement des illusions perdues en thérapeutique, et qui relaterait, non pas avec le sans-façon sommaire des sceptiques, mais sous la garantie d'une expérimentation correcte, les échecs des médicaments, aurait son utilité. On fait trop le panégyrique des médicaments, et pas assez leur procès. Un peu plus de sévérité, et la foi thérapeutique y trouverait son profit, bien loin d'en éprouver un échec.

Examinons les conditions de l'expérimentation médicamenteuse, qui se propose pour but de constater l'action des médicaments.

Pour déterminer la nature de l'action sensible d'un médicament, nous avons à notre disposition : 1" l'expérimentation sur l'homme sain; 2° l'observation clinique; 5" l'expérimentation sur les animaux; 4" les données de la toxicologie.

L'expérimentation des médicaments sur l'honnue, dans l'état de santé, Iburnirait sans aucun doute la plus utile source de lumière sur leur action ; ici, en effet, le problème thérapeutique paraît très-simple, dégagé qu'il est, des expressions morbides qui viennent le compliquer quand l'expérimentation a pour objet l'homme malade. Et, cependant encore, combien de causes viennent obscurcir l'action physiologique des médicaments, l'atténuer ou l'amplifier, la masquer, ou même la transformer complètement. Les âges divers ne sont pas réaclionnés de la même façon parle même médicament; les sexes ont aussi une impressionnabilité médicamenteuse spéciale ; le tempérament, qu'il soit primitif ou héréditaire ou bien qu'il soit acquis , amène aussi des changements dans l'action médicamenteuse ; il en est de même du genre de vie, et de l'ahmeutation, de l'assuétude, etc. Et je n'ai pas parlé des conditions morales, qui jouent aussi leur rôle important dans la production de ces modalités infinies, qu'une analyse, quelque délicate et exercée qu'on la suppose, est inhabile à embrasser dans leur ensemble. Qui ne se rappelle les effets émétiques produits, à l'Hôtel-Dieu, par des boulettes de mie de pain administrées à des ferames nerveuses, quasi hystériques, dont on avait surexcité intentioiuiellement les appréhensions? Qui ne sait aussi que les adeptes des essais de Joerg ont accusé des phénomènes (et de la meilleure foi du monde) qu'on n'a jamais pu réaliser depuis avec les mêmes médicaments et les mêmes doses ? L'analyse à laquelle on soumet ses propres sensations en altère jusqu'à un certain point l'expression et la mesure. Les cent et quelques symptômes attribués par les homœopathes à certains de leurs médicaments favoris, depuis « la formication du petit doigt » jusqu'au « cliquement dans la tête » {sic) , montrent à quel degré de sensibilité perceptive, quasi hypochondriaque, on arrive quand on expérimente un médicament sur soi-même. Et puis aussi le désir très-humain de dramatiser -un essai dont on est le patient, quand il a eu pour objet une substance quelque peu toxique, est une autre sorte d'entrave à une observation exacte. Les homœopathes connaissent bien la puissance que cette érection de l'attention donne à des doses d'aillem-s insignifiantes, et ils s'en servent en artistes consommés. En somme, l'expérimentation volontaire des médicaments n'ayant jusqu'ici suscité que des tentatives très-honorables sans doute, mais peu utiles, et l'expérimentation sur autrui étant limitée, par d'impérieuses exigences de probité, à quelques médicaments usuels, peu actifs, et ne compromettant rien, il n'y a pas à espérer qu'on tire jamais des connaissances bien fructueuses de cette source d'informations.

La clinique médicamenteuse plus fertile, il est vrai, en causes d'erreurs expérimentales, mais plus usuelle, et tout à fait licite quand elle sait se poser des bornes, est la pierre de touche à laquelle on soumet les médicaments pour savon' comment ils réactionnent l'économie vivante. Mais quelle œuvre délicate que de séparer, après l'emploi d'un médicament, ce qui lui appartient en propre de ce qui vient fortuitement se mêler à son action et la compliquer! Ici l'observation rencontre trois causes de confusion : 1" prendre une expression morbide pour une expression médicamenteuse, et réciproquement ; 2° ne pas reconnaître la nature elle degré, suivant lesquels la seconde est masquée, atténuée ou exagérée

par la première; 5° confondre une modalité physiologique toute fortuite avec un phénomène appartenant en propre au médicament. Il y a là une intrication des ]ilns compliquées, et ce n'est pas trop de l'application de toutes les forces de res})rit pour résoudre ce problème. Par malheur, on ne s'en met pas toujours on peine, et, une lois que le médicament est administré, tout ce qui surgit dans la période de durée présumée de son action lui est invariablement rapporté. Et je ne fais pas intervenir les atténuations ou les exagérations des doses par mauvaises pesées ; les degrés d'activité différente des médicaments, suivant leur âge, leur préparation, ou leur état de conservation. Que de causes d'erreurs à la fois, et combien l'expérimentation clinique des médicaments exige de soins, de tact, de saine philosophie! Grisolle a jadis, dans un discours académique, qui peut être regardé comme l'une des meilleures œuvres de cet esprit à la lois si laborieux et si sagace, fait ressortir la difficulté dont est entourée l'expérimentation clinique d'un fébrifuge; ce qu'il en a dit est applicable à tous les médicaments. Nous retrouverons bientôt ces mêmes difficultés, quand il s'agira, non plus de reconnaître le signalement de la maladie passagère produite par une substance médicamenteuse, mais d'apprécier et de traduire par des chiffres son aptitude à concourir au but thérapeutique que l'on poursuit, à savoir : à guérir ou à pallier. La clinique médicamenteuse s'occupe, du reste, bien plus du résultat que des phénomènes intermédiaires entre lui et l'administration du mérlicament, de l'art du médicament; l'expérimentation ephysiologique sur l'homme et sur les animaux s'occupe surtout de ces phénomènes, c'est-à-dire de la science du médicament. Les deux choses doivent se trouver réunies pour la solution du problème thérapeutique, mais leur distinction doit être constamment présente à l'esprit.

Les thérapeutistes s'en tiennent à l'arf, c'est-à-dire à l'applicati-on, pour les besoins de la pratique, des données de l'empirisme raisonné et de celles de la physiologie expérimentale, formulées à l'époque où ils exercent. Les physiologistes étudient l'action des substances, spécula tivement, sans se préoccuper de l'usage que la médecine doit en faire. Elles deviennent, entre leurs mains, des réactifs de la vie; et la vie, à son tour, par les modalités que tel ou tel poison lui" imprime, devient un réactif de l'action médicamenteuse. Ils expérimentent parle scalpel et l'agent médicamenteux ou toxique, et préparent ainsi la science des médicaments, La thérapeutique, dont les besoins sont pressants, inéluctables, ne saurait attendre pour agir que cette science soit faite, mais elle ne peut qu'applaudir aux efforts des physiologistes qui y appliquent leur esprit. Elle ne devra à nul autre autant d'actions de grâces qu'à M. Claude Bernard, qui a fait de l'action des médicaments et des poisons l'objet de ses méditations et de ses expériences, et qui aura, je le crois du moins, exercé sur la thérapeutique de notre époque une influence tout aussi puissante que sur la physiologie elle-même. Mais à une condition, toutefois, c'est que pour appliquer ses travaux à la pratique on procède avec la réserve sage et philosophique qu'il y met, et qu'on ne fasse pas passer prématurément de la science dans l'art, c'est-à-dire du laboratoire dans la clinique, les faits que son rare esprit d'expérimentation et d'induction aura mis en lumière.

Remarquons, au reste, que si l'expérimentation in anima vili peut éclairer certains faits de l'histoire des médicaments, tels que les particularités de leur absorption, leur trajet circulatoire, la durée de leur action, les traces matérielles qu'ils laissent à leur suite, la physionomie d'ensemble de leurs effets, la maladie du médicament ne saurait en retirer quelque chose de bien précis. L'animal sent

en effet et exprime à sa manière, qui n'est pas celle des espèces voisines, qui surtout, n'est pas la nôtre, laquelle est non-seulement différente, mais aussi singulièrement plus variée. 11 y a là des contributions utiles à recueillir, mais non pas des lumières décisives.

Quant aux enseignements de la toxicologie humaine et aux expériences toxicologiques instituées avec les médicaments sur les animaux, on a certainement aussi exagéré leur valeur. Les symptômes déroulés par un organisme écrasé sous le poids de doses toxiques d'un médicament énergique ne sont pas ceux que des doses modérées auraient produites ; on a sous les yeux une intoxication et non une imprégnation et l'on ne saurait conclure de l'une à l'autre ; ce qu'on ne manque cependant pas de faire. Qui ne sait que l'on a poussé l'erreur expérimentale jusqu'à invoquer des résultats empruntés à des animaux, soumis au préalable à la ligature de l'aesophage, c'est-à-dire à une opération très-perturbatrice par ellemême? C'est ainsi qu'on abuse de tout.

5" Associations médicamenteuses et polypharmacie. L'isolement des médicaments est sans doute une condition indispensable de leur étude clinique, mais y a-t-il utilité pour les malades à en maintenir le principe d'une manière absolue et sans dérogation aucune ?

Des thérapeutistes réagissant, et non sans raison, contre les drogues complexes qui ont régné si longtemps dans les habitudes médicales, ont voulu, par un radicalisme, qui dépassait le but, interdire les associations médicamenteuses, c'est-àdire les thériaques à tous leurs degrés, et sous toutes leurs formes. Il est certain qu'il y avait matière à réforme et que la prétention de modifier trois ou quatre appareils, en leur destinant autant de substances diverses , adressées à chacun d'eux, et de faire de ce faisceau de provocations physiologiques un moyen curatif, indique une singulière outrecuidance ou plutôt une ignorance bien complète de la complexité des opérations de la vie. Ce procédé imité de celui des expéditions de chemin de fer qui réunissent dans la même voiture des ballots à étiquettes et à destinations différentes, n'a pas en thérapeutique la même efficacité. Les colis ne s'influencent pas réciproquement, ne se neutralisent pas, ne se combinent pas ; leur individualité existe à l'arrivée comme elle existait au départ et il n'y a nulle solidarité entre les destinataires. Or cette solidarité est étroite entre les appareils organiques et ses lois sont encore assez peu connues pour qu'on ignore complètement ce qu'on obtient quand on frappe à la fois sur plusieurs touches de ce clavier délicat. La raison répugne donc formellement à la polj;,pharmacie dogmatique, c'est-à-dire à celle qui prétend poursuivre autant de fins tliérapeutiques, qu'elle attelle de médicaments ensemble. Elle est la négation même de la médecine.

Si nous connaissons assez bien en effet les incompatibdités chimiques des médicaments , nous ne nous doutons guère de leurs incompatibilités dynamiques et c'est là la pierre d'achoppement de la formule complexe. Mais les faits sont des faits et l'empirisme bien compris, a ses droits. Du moment oi!i cette expérience sans interprétation a affirmé qu'on obtient, avec tel médicament composé, des effets qu'on n'obtient pas par leur administration isolée, nous serions malavisés de nous priver de leurs secours. Or la nature nous offre dans chaque médicament végétal une thériaque et non pas une substance simple, et c'est une des erreurs de la pharmacologie contemporaine que de s'être éprise, sur les promesses de la chimie, de la passion des alcaloïdes et des extraits. La quinine, est-il besoin de le dire, n'est pas du quinquina à son summum d'activité ; la morphine est

un médicament, l'opium en est un autre ; l'émétine ne remplace pas complètement l'ipéca, etc. Les eaux minérales, elles aussi, ne sont-elles pas des thériaques, que l'art est impuissant à reproduire? Continuons à nous servir des médicaments complexes que nous trouvons , quand leur .expérimentation faite avec soin a démontré leur efficacité, mais ne faisons d'associations médicamenteuses qu'à bon escient et avec une extrême réserve. Le diascordium, la poudre de Dower, la médecine noire , etc., sont de bonnes épaves de la polypbarniacie passée, à laquelle le hasard n'a pas toujours été hostile , gardons-les, mais ne nous pressons pas d'en accroître le nombre. Cette tentative serait périlleuse.

Est-ce à dire qu'il convienne, en dehors d'une expérimentation thérapeutique se renfermant dans des limites légitimes, de ne donner les médicaments que un à un, isolés les uns des autres comme le sont les grains d'un rosnire? Non, sans doute, l'association médicamenteuse n'est pas la polypharniacie et elle a souvent ses avantages. Elle a des buts différents : i° corriger ou détruire des propriétés organoleptiques désagréables ; 2° mitiger l'action que le médicament peut exercer sur la muqueuse de l'estomac, action qui est inutile pour le but qu'on poursuit ; 5° faciliter son absorption ; i" stimuler le jeu des organes d'élimination pour éviter la saturation ou l'accumulation médicamenteuses. Je me contenterai de donner un exem[)lc de chacune de ces associations. Le mélange d'huile de foie de morue avec l'iodoforme et l'essence d'anis masque (je crois l'avoir indiqué le premier) la saveur et l'odeur repoussante de cette substance analeptique ; le sublimé doit à son association avec l'opium d'être infiniment mieux toléré par l'estomac et par l'intestin; la liqueur de van Swieten est absorbée plus facilement (juand on l'associe à du lait, le médicament profitant du travail physiologique d'absorption de l'aliment; des diurétiques, associés à des médicaments de groupes divers s'éliminant par les urines, préviennent leur accumulation en stimulant l'appareil uropoiétique, etc., etc.

Dans un certain nombre de cas, le bénéfice de ces associations se constate, mais ne peut être théorisé. Un médecin bavarois, le docteur Eisenmann, reprenant les idées des. anciens sur les vertus correctives de l'opinion a formulé, il y a une dixaine d'années, la loi thérapeutique suivante : « Tous les remèdes héroïques gagnent en vertu curative et perdent de leur propriété toxique, lorsqu'on leur associe un peu d'opium )). C'est ainsi qu'il a constaté que l'iode et les iodures agissent plus doucement et plus efficacement, quand on donne en même temps un peu d'opium ; que l'azotate de potasse et l'acétate de plomb sont dans le même cas ; que le sulfate de cuivre, le fer, les préparations mercurielles, antimoniales, l'arsenic, le colchique, l'ipéca, le camphre , la quinine, etc., doivent à leur mélange avec l'opium d'être mieux tolérés et d'agir plus activement (Eisenmann, des médicaments composés. Action corrective de l'opium, in Bull, de thér., 1861, t. LVll, p. 26 et 81). C'est une restauration utile d'une idée ancienne et que je crois parfaitement juste. Valleix m'affirmait jadis à la Pitié, qu'il avait constaté la réalité de cet appoint fourni par l'opium à des médicaments énergiques et il l'associait habituellement aux ferrugineux. Je crois pour mon compte, à l'extrême utilité d'introduire l'opium dans les formules mercurielles, pour le traitement des maladies syphilitiques. Les pilules de Devergie, dont j'ai constaté maintes fois l'efficacité dans des cas très-rebelles, la doivent sans doute à cette association. 11 y a là un champ de recherches cliniques encore fort peu exploré. Ici, je le repète, il faut rester humblement sur le terrain de l'empirisme et renoncer provisoirement à des explications qui viendront peut-être plus tard. Comment, par exemple,

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théoriser ce fait, que je constate joumiellemeiit, que 10 centigrammes d'aloès associés à 10 centigrammes de sulfate de quinine manquent très-rarement de produue un ell'et purgatif, tandis que les deux substances prises isolément restent inactives 9 lois sur 10 chez l'adulte? Profitons du résultat et attendons l'explication. 11 n'est pas lîécessaire de faire remarquer que cette association utile de plusieurs médicaments n'a rien de commun avec la polypharmacie, érigée en système. iJien que l'abus des médicaments existe beaucoup moins à noire époque qu'autrefois, il persiste encore cependant et il n'est pas sans utilité d'en montrer les divers aspects. L'un d'eux touche eu elfet à la question de l'association des médicaments.

On pourrait à Y oligopharmacie des sceptiques opposeï" la polypharmacie des entliousiastes. Des deux cotés, il y a exagération et, par suite, erreur, avec cette dillérence que la première procède le plus habituellement de l'absence de savoir et la seconde de l'absence de jugement.

Le nombre des polypharmaques a sensiblement diminué parce que les enthousiasmes de toute nature sont devenus rares, mais encore est-il des médecins qui conservent le culte des longues prescriptions sebquipedales formulée el qui appliquent consciencieusement à toutes les indications qui surgissent, le médicament qui doit la remphr.

Cette polypharmacie a deux inconvénients princijiaux : 1" elle embarrasse l'expérimentation, non pas au point de vue clinique, car on peut constater expérimentiilement le résultat d'ensemble d'une drogile complexe, conmie celui d'un médicament isolé, mais elle empêche, au milieu des modifications multiples qu'elle suscite, de démêler ce qui appartient à l'action médicamenteuse de ce qui appartient à l'action morbide, et elle met, de plus, dans l'impossibihté de reconnailre l'iullueuce propre à chacun des médicaments qu'elle réunit, et de profiter, par suite, des enseiguements qu'on peut tirer d'une pareille étude.

Je le répète, la polypharmacie peut s'entendre de deux façons bien distinctes : iMa polypharmacie des formules ; 2" celle des prescriptions coup sur coup. « La première, ai-je dit ailleurs, est la poly[)harmacie ancienne, honnie et conspuée avec raison, quijette dans son mortier des drogues hétérogènes et mal assoiiies lesquelles posent à l'estomac le problème d'une analyse qu'd est quelquefois impuissant à faire, quelque habile chimiste qu'il soit. Cette polypharmacie des thériaques de toutes couleurs, de toutes compositions et de tous aspects a, Dieu merci, disparu en grande partie, je viens de le dire, et personne ne songe à la regretter ; mais il eu est nue autre plus dangereuse, parce qu'elle a des allures plus scientifiques et qui fleurit aujourd'hui dans toute sa rigueur; c'est celle des médicaments non associés ensemble, mais donnés coup sur coup sans relâche. C'est une lutte à mort avec le mal, une bataille ontologique, dans laquelle ne manquent ni l'ardeur ni la passion. Une arme ne frappe pas immédiatement le coup qu'on lui demande, on en cherche aussitôt une autre ; un médicament n'amène pas, sur l'heure, un changement manifeste, on porte son choix ailleurs ; une médication succède à une autre médication ; on remonte et on redescend ainsi la gamme thérapeutique avec l'impatience fébrile et nerveuse qui est la caractéristique de notre époque, et la nature affolée par mille tiraillements en sens divers ne peut ni déployer ses ressources curatives, ni accomplir librement ses opérations morbides. Nous étudions de bonne foi, sur des sujets ainsi médicamentés, la forme, la marche, la physionomie symptoniatique d'une maladie, mais nous ne songons guère que tout cela est transformé, modifié, méconnaissable » (Foussagrivts, Byg. alimentaire

des malades, 2° édit., Paris 4867. Introd. p. 12). Oui, sans doute, et je suis convaincu que si l'on faisait, à la fin d'une maladie, le recensement des médicaments divers qui lui ont été opposés un à un ou deux à deux, on arriverait souvent à constater une polypharmacie presque aussi complexe que celle qui, au siècle dernier, réunissait cinq ou six substances actives dans la même potion ou dans la même pilule. Les tentatives polypharmaciques ayant été innombrables, il n'y a rien d'étonnant toutefois, à ce que le hasard ait doimé à certaines de ces formules complexes une efficacité qui mérite qu'on les conserve, quoique le bon sens et la raison protestent contre elles.

Il faut bien reconnaître, je le repète, que la réaction légitime contre la polypbarmacie et les formules complexes, a dépassé le but et que notre thérapeutique actuelle est entrée dans les voies d'une simplification abusi\e. Les pharmaciens se plaignent, et non sans raison, de la décadence de l'art de formuler. Les adjuvants, et les correctifs, voire même les excipients, toute les fois que cela est possible, disparaissent, et la substance médicamenteuse est réduite à elle-même. C'est le règne des quintessences pharmaeologiques, règne dangereux, puisqu'il propage l'idée fausse que les alcaloïdes représentent, sous une activité plus grande, l'action complète de la poudre ou des sucs qui les ont fournis. Ces formules sont bonnes ; la nature les a faites sans a priori et en y mettant une bonne foi et un désintéressement qu'on ne trouve pas dans celles de la polypharmacie artificielle, conservons-les ou plutôt restaurons-les dans la pratique, sans renoncer pour cela, bien entendu, au bénéfice des applications spéciales des substances isolées qu'elles renferment.

De même, aussi, l'idée de la spécialité d'action des formes médicamenteuses, de leur adaptation à tel ou tel but, s'en va à tire-d'aile et la pharmacie magistrale, avec ses difficultés, sa responsabilité personnelle devient un commerce de spécialités parisiennes, qui n'a même plus à se préoccuper du jeu précis de la balance. Ainsi vont toutes les choses humaines d'un pôle au pôle opposé : on complique ce qui est simple, on simplifie ce qui est complexe, et n'étant jamais dans la mesure, on est toujours à côté du vrai.

IL Absorption des médicaments. Le tégument interne et externe, la peau et les muqueuses, les séreuses, le tissu cellulaire, sont des barrières que le médicament absorbable doit traverser, pour entrer dans la circulation lymphatique et veineuse, à moins qu'il ne pénètre directement dans celle-ci, par voie d'injection veineuse. On comprend que je doive éviter avec le plus grand soin tout ce qui regarde l'histoire générale de l'absorption, traitée d'ailleurs magistralement au point de vue physiologique, par M. .1. Béclard [voij. Absorption) et m'en tenir aux seules particularités de l'absorption médicamenteuse. Ce sujet, ainsi restreint, est déjà, on va le voir, assez étendu par lui-même.

Dans quelque point de l'économie que s'opère l'absorption des médicaments, ils trouvent sur leur passage un épiderme ou un épithélium qui les sépare des vaisseaux lymphatiques ou veineux dans lesquels ils doivent pénétrer directement ou après avoir été, au préalable, modifiés par les liquides et les mouvements de l'organe, sur lesquels il sont appliqués.

L'absorption médicamenteuse, il n'est guère besoin de le dire, s'opère suivant les mêmes lois et présente les mêmes particularités que l'absorption toxique et ahmentaire.

On s'accorde généralement à considérer le trajet du médicament à travers l' épiderme, l'épithélium et les parois des veinules ou de lymphatiques comme se rat-

tachant à ces phénomènes d'ordre purement physique (puisque la mort ne les suspend pas complètement) et que l'on désigne sous les nom d'osmose, de diffusion^ d'imbibition. Plus cette barrière est faible, plus rapide est l'absorption des médicaments ; aussi l'est-elle incomparablement plus par l'application endermique, mais surtout hypodermique, que quand l'épiderme est intact, et par les séreuses que par les muqueuses, et cherche-t-on, quand on emploie la méthode iatraleptique, les points de la peau où le réseau vasculaire est le plus riche et le plus superficiel, et celui où les couches de l'épiderme offrent le moins d'obstacles à sa pénétration. La rapidité extrême, avec laquelle la muqueuse respiratoire absorbe les médicaments, tient à cette double particularité: vascularité énorme et minceur relative de l'épithélium, qui protège la muqueuse. Si leur pénétration par le tissu cellulaire est, en quelque sorte instantanée, ce fait s'explique par la richesse des radicules lymphatiques, dont le tissu lamineux est le support et par l'absence de toute élaboration locale antérieurement à leur absorption.

Les voies auxquelles on confie les médicaments, pour qu'ils soient absorbés, sont: 1" l'estomac; 2" l'intestin ; 5° la peau ; 4° la muqueuse aérienne; 5° la muqueuse urogénitale; 6° les plaies ou ulcérations.

1" Absorption des médicaments par la muqueuse digestive. Cette absorption peut s'opérer dans toute l'étendue de la muqueuse. Celle de la bouche est utilisée dans certains cas, comme par exemple pour les frictions auriques par la méthode dt' Ghrestien ; quelques centigrammes d'opium, maintenus dans la bouche jusqu'à leur dissolution, manifestent leurs effets généraux et quoiqu'il fadle tenir compte de la salive, imprégnée de cette substance, qui arrive dans l'estomac, encore fautil faire une certaine part à l'absorption sur place.

L'estomac est la porte la plus usuelle des médicaments ; mais ses aptitudes absorbantes sont moins considérables que celles de l'intestin grêle; la structure robuste de son épithélium l'explique dans une certaine mesure. 11 faut aussi tenir compte des liquides à activité chimique très-énergique qui sont sécrétés à la surface de sa muqueuse pour les actes de dissolution alimentaire, et qui changent souvent d'une manière profonde la composition des substances qu'on lui confie : des alcalins sont neutralisés; des sels à acides faibles sont décomposés; des fermentations diverses s'emparent des substanc^^s organiques; toute une chimie très-active, en un mot, s'accomplit dans ce réservoir et s'empare des médicaments comme des aliments.

11 faut songer aussi aux diversités qu'introduisent dans l'absorption des médicaments, l'état des sécrétions et des mouvements de l'organe, sa vacuité ou sa plénitude, toutes conditions qui influent sur la perfection et la rapidité de son absorption. Pendant longtemps, l'estomac a monopohsé l'absorption médicamenteuse, mais les progrès de l'atmiatrie respiratoire, la découverte des injections hypodermiques l'ont obligé, et c'était justice, à partager ce rôle avec les autres surfaces de rapport. On peut dire que la thérapeutique a, dans ces derniers temps^ réalisé sous ce rapport des progrès très-considérables.

L'estomac, indépendamment de ses aptitudes absorbantes assez médiocres, offre comme voie d'absorption des médicaments, deux autres mconvénients : l'un, atténué il est vrai, par les ressources de la posologie moderne qui dissimule ou change les propriétés organoleptiques des médicaments, est de soulever une certaine répugnance de l'odorat et du gotit ; l'autre est de se révolter à la longue contre ces substances au préjudice de ses fonctions d'élaboration alimentaire.

Ce dernier inconvénient se const;'te surtout quand on suit avec routine la

méthode vulgaire qui consiste à n'administrer les médicaments que dans l'état de vacuité de l'organe. J'ai cherché, invoquant en cela les habitudes de la pratique anglaise, à démontrer tout ce qu'a de préjudiciable cette exagération. « L'état de vacuité de l'estomac, ai-je dit à ce propos, est une condition que l'on recherche habituellement pour médicamenter les malades, mais ce précepte, bon eu luimême, comporte cependant d'assez nombreuses exceptions. Si l'on veut obtenir une action locale sur les parois delà muqueuse gastrique, comme une anesthésie de ses papilles nerveuses par l'éther, les opiacés, le chloroforme ; un effet astringent cathérétique ou hémostatique par le tannin, l'alun, le sulfate de fer, le perchlorure de fer; une saturation chimique d'acides sécrétés trop abondamment par le moyen de l'eau de chaux, de la magnésie, etc. ; il est évident que ces médicaments doivent, autant que possible, être administrés à jeun, sous peine de les affaiblir par une dilution intempestive et d'interposer des ahments entre eux et la muqueuse sur laquelle ils doivent agir topiquement. La même précaution est encore plus rigoureusement indispensable lorsque les médicaments exercent sur les fonctions de l'estomac une action perturbatrice du travail digestif. Mais on peut dire, qu'en général, sauf des cas déterminés, il y a plutôt avantage qu'inconvénicut à associer les médicaments aux aliments, ou à donner les uns et les autres dans un temps assez court pour que la digestion s'en fasse du même coup. Ce sont surtout les médicaments qui sont en même temps des ahments, c'est-àdire qui jouent un rôle utile dans la statique chimique de l'économie que l'on a avantage à administrer par la méthode alimentaire. Le phosphate de chaux, le fer, les iodiques, l'huile de foie de morue, sont dans ce cas. La crainte théorique que le fer, pris en mangeant, ne rencontre pas dans l'estomac une acidité suffisante pour se dissoudre, tombe devant l'expérience qui montre avec quelle facilité il estutihsé et toléré quand on lo prend au moment du repas, tandis qu'à jeun, il détermine si souvent de la pesanteur et des crampes d'estomac. Les recherches de Boinet ont démontré surabondamment combien était avantageuse l'administration ahmentaire des iodiques. Quanta l'huile de morue, l'utdité de la prescrire à un moment rapproché des repas est encore mieux démontrée. Depuis que, pour notre compte, nous la prescrivons avant ou après les aliments, nous ne rencontrons plus qu'exceptionnellement de ces intolérances qui nous obligeaient si souvent à en suspendre l'emploi à l'époque où, nous conformant à l'habitude la plus générale, nous la faisions prendre ouïe matin à jeun, ou dans l'intervalle des repas. Combien est petit, en effet, le nombre des estomacs privilégiés qui peuvent supporter, sans protestation, 30 ou 40 grammes d'une substance grasse et nauséeuse à laquelle on est obligé de consacrer une digestion supplémentaire? Sous le passe-port des aliments, l'huile, quand elle ne soulève pas un répugnance gustative invincible, est généralement au contraire très-bien supportée. Le mercure est dans le même cas. Si les biscuits mercuriels, dits dépuratifs, sont aussi facilement digérés, si le lait adoucit, comme on le dit, la liqueur de van Swieten, cela tient à ce que l'action topique du médicament est atténuée et à ce que, profitant de la perfection d'une élaboration physiologique normale, il franchit les barrières de l'absorption sous une forme plus divisée, plus douce, plus efficace. Que l'on donne à un gastralgique du sulfate de quinine quand son estomac est vide, il éprouvera une astriction douloureuse, des crampes; qu'on lui prescrive, au contraire, ce sel fébrifuge peu après le repas et son action topique sera atténuée sans que l'effet général en soit amoindri. Les purgatifs eux-mêmes, sauf les puigatjis salins, agissent d'autant plus sûrement et avec d'autant moins de

coliques et de flatuosités qu'on facilite leui^ action par l'administration simultanée d'un aliment léger. La magnésie est dans ce cas ; prise dans une lasse de chocolat, elle purge mieux et plus ^ite que quand elle est ingérée à jeun. Le chocolat Desbrière doit son efficacité comme purgatif à cette association. L'huile de ricin passe mieux quand elle est enveloppée dans du lait ou dans du bouillon gras. L'action, si tardive, du calomel se prononce au bout de peu d'heures chez les entants quand on ne change rien à leur alimentation. Les purgatifs résineux, surtout la gomme-gutte, l'aloès, la scammonée, n'excluent en rien, tant s'en faut, le maintien des heures ordinaires de repas. C'est la méthode anglaise, et elle est bonne ; les purgatifs réussissent mieux ainsi et ne produisent ni flatuosités ni coliques. L'habitude vulgaire de donner du café au lait pour faciliter l'action des purgatifs est fondée sur une observation très-exacte, etc. Il nous serait facile de multiplier ces faits ; qu'il nous suffise de faire remarquer que les incompatibilités des médicaments avec les aliments sont beaucoup moins nombreuses qu'on ne le croit, et qu'en dehors des cas spécifiés tout à l'heure, où l'on recherche un effet vomitif ou une action to[iique sur la muqueuse de l'estomac, le moment des lepas convient pour l'administration d'un bon nombre de médicaments et d'autant mieux que les malades sont soumis d'habitude pendant la période d'intervention médicamenteuse à un régime ténu qui favoriserait plutôt qu'il ne contrarierait l'action de ces agents » {Hyg. alim. des malades, etc., p. 307).

Certains artifices permettent de déterminer, en quelque sorte, le point de la surface digestive où s'opérera surtout l'absorption de tel ou tel médicament. L'addition de quelques préparations opiacées prolongera son séjour dans l'eslomac et favorisera son absorption sur place; les solutions aqueuses des médicaments solubles seront absorbées par la muqueuse de l'estomac; faisons-nous, au contraire, intervenir rasi;ociati'on d'un corps gras, comme il aura besoin d'être émulsionné par la bile et le suc pancréatique, il entraînera avec lui le médicament dans l'intestin grêle où l'un et l'autre seront absorbés. Les médicaments complexes, comme le sont la plupart des substances végétales, éprouvent, du reste, une dissociation de leurs principes suivant leur nature, et leur absorption, commencée dans l'estomac, se continue dans la fihère de l'intestin grêle.

L'idée de confier à la muqueuse rectale des médicaments absorbables remonte à fort loin, comme bien on pense; c'est là une ressource très-précieuse et que la thérapeutique utihse tous les jours. Cette voie organique, débarrassée des obstacles qui peuvent empêcher le contact direct du médicament et de la muqueuse, est dans des conditions favorables pour l'absorption. J'élague ici tout d'abord les cas dans lesquels on veut agir sur le rectum lui-même, réveiller sa contractilité, exalter sa sensibilité, le congestionner et cela dans un but Ihérapeulique ; je ne veux m'occuper que des médicaments qui sont introduits dans la partie inférieure de l'intestin pour y être absorbés.

On utilise tous les jours cette ressource sans en avoir étudié suffisamment les particularités. MM. Savory de Londres et Demarquay ont institué des expériences pour comparer l'activité absorbante de l'estomac et du rectum. Le premier, expérimentant sur des lapins, des chats, des rats, des cochons d'Inde, des chiens, et se servant delà strychnine, du cyanure de potassium, de l'acide cyanhydrique, de la nicotine, est arrivé à constater les faits suivants : IMa strychnine en solution a une action plus rapide par le rectum que par l'estomac ; le cyanure de potassium et l'acide cyanhydrique agissent avec la même activité parles deux voies; la nicotine est plus active par l'estomac ; 2° la présence d'aliments dans l'estomac ne

DICT. li.NC. 2° S. VI. n

modifie en rien l'énergie ni la rapidité d'action de la strychnine ; 3° si l'on donne la strychnine en poudre, elle est absorbée mieux et plus vite par l'estomac, ce que M. Savory explique par l'intervention des sucs gastriques.

Cet auteur avait pensé que la moindre activité de la strychnine en solution, quand elle est confiée à l'estomac, pouvait venir d'une action destructive exercée par le suc gastrique sur l'alcaloïde ; mais des lavements contenant un mélange de suc gastrique et de solution de strychnine se sont montrés au moins aussi actifs que les lavements de strychnine sans cette addition {The Lancet, March, 1864).

En 1867, M. Demarquay a présenté à l'Académie de médecine le résultat d'expériences instituées pour comparer l'absorption médicamenteuse du rectum avec celle de l'estomac. 11 se servait d'iodure de potassium en lavement. Après cinq minutes en moyenne, le sel iodique apparaissait dans la salive. M. Demarquay émettait à ce propos l'idée pratique que, dans le traitement des accidents syphilitiques tertiaires, on pourrait, pour ménager l'intégrité des fonctions de l'estomac, recourir à l'emploi des lavements iodurés.

Les faits de toxicologie et la ressource précaire, mais très-réelle, des lavements nutritifs dans les cas d'intolérance gastrique ou d'obstruction des voies digestives supérieures, aussi bien que l'observation clinique ont, du reste, mis dans un relief suffisant l'importance de cette voie de pénétration des médicaments.

Mais le rectum n'est pas seulement une voie d'absorption pour des effets généraux; on peut l'utiliser aussi pour agir sur des organes voisins, et je dois faire remarquer que cette ressource si précieuse est trop rarement employée. Mon collègue, M. le professeur Gourty, emploie très-habituellement des injections rectales d'onguent mercuriel simple ou belladone dans le traitement des affections utérines et obtient de bons effets de l'action sédative et résolutive, en même temps, que ce moyen développe par voisinage et à travers les parois du rectum. Les lavements sédatifs engourdissent la sensibilité des organes du bas-ventre et les névralgies du bassin s'en accommodent à merveille. 11 n'est pas douteux qu'il n'y ait pénétration des principes volatils des médicaments à travers les parois de l'intestin jusqu'aux autres organes : vessie, utérus. J'ai expliqué ainsi l'action des lavements antihystériques au musc, au castoréum, à l'asa-fœtida et celle des lavements de térébenthine contre la sciatique ; ce sont des faits d'anesthésie locale à travers les parois du rectum, et ce qui le prouve, c'est que les organes du bassin sont imprégnés d'odeur de térébenthine à la suite de l'injection rectale de cette substance. {Voij. l'art. Antispasmodique, et Fonssagrives : Mémoire sur les stupéfiants diffusibles in Arch. g. de méd., 5^ série, t. IX, 1857.)

2" Le tégument externe absorbe ; des multitudes de faits et d'expériences l'attestent pour l'eau et les gaz, et les substances dissoutes. Les essais de M. Wiilemin sur l'absorption cutanée de l'iodure potassium ne laissent aucun doute sur ce point ; des lotions stupéfiantes ont souvent déterminé des intoxications, etc.

31. Giscaro a réuni, en 1871, dans la Revue médicale de Toulouse, six exemples empruntés à divers auteurs et qui montrent que des applications de mouches et d'emplâtres de belladone, des lavements de même nature peuvent produire des accidents d'atiopisme. On ne compte pas les faits analogues qui se rapportentaux opiacés; un cataplasme fortement laudanisé appliqué sur l'épigastre a déterminé des accidents mortels, etc. 11 serait inutile de poursuivre plus loin la démonstration d'un fait aussi universellement consenti.

L'absorption dumercure par la voie cutanée est de constatation journalière ; il est [irobuble que, au degré près, le même foit serait reconnu pour toutes les substances actives; la question n'est pas là ; mais dans quelle mesure tbérapeu tique la peau absorbe-t-elle et quelles sont les conditions qui favorisent l'absorption des médicaments par cette voie? Telle est la double question à envisager.

On administre, depuis longtemps, le sulfate de quinine par voie iatraleptique et l'on n'est guère fixé encore, je ne dis pas sur le fait de la pénéti-ation du médicament par la peau (il est hors de doute), mais sur le fait de sa pénétration en quantités utiles. Martin-Solon a institué, il y a environ trente ans, des expériences nombreuses et bien conduites pour élucider ce point de pratique. Employant la quinine sous toutes les formes et à toutes les doses : en frictions, cubains dans lesquels ou dissolvait 50 grammes de sulfate de quinine neutre ou acidulé, il n'a jamais pu, au moyen de l'iodure de potassium ioduré, produire dans les urines la réaction caractéristique de la présence de la quinine ; tandis que 0«'', 10 centigrammes donnés par la bouche ou en lavement la déterminent d'une manière nette. Un des malades de Martin-Solon, âgé de dix-huit ans, prit, trois jours consécutifs, un bain contenant 50 grammes de sulfate de quinine, ses urines n'accusaient rien, elles donnèrent un précipité caractéristique à la suite d'un lavement contenant O^', 25 centigrammes de sulfate de quinine; chez un autre, des frictions sont faites trois jours de suite avec une pommade contenant 4 grammes de sulfate de quinine ; on appliquesur l'épigastre un cataplasme arrosé d'une solution contenant un gramme de sulfate de quinine, l'iodure de potassium ioduré ne produit pas de précipité dans les urines (Bullet. de thérap., 1844, t. XXVII, p. 466). Martin-Solon conclut de ses expériences que si le sulfate de quinine est absorbé parla peau, cette absorption reste certainement au-dessous de 10 centigrammes, quantité minime et véritablement insignifiante au point de vue thérapeutique.

C'est là une question pratique extrêmement grave ; tous les jours, en elfet, on emploie les pommades de sulfate de quinine. L'inconvénient ne git pas seulement dans le gaspillage d'un médicament précieux, mais il en est un autre bien plus grave : c'est de compter sur un résultat thérapeutique qui fera défaut. Entraîné par la routine qui se soumet toujours quelque peu les esprits qui s'en défient le plus, je prescris comme tout le monde des frictions quininées, mais j'en suis encore à trouver un malade chez lequel les bourdonnements d'oreilles, signe de l'imprégnation quinique, se soient montrées. Maintenant que nous avons la ressource si précieuse et si rare des injections hypodermiques, je n'hésite pas à conseiller formellement l'abandon des frictions de quinine qui endorment la sollicitude et ne donnent en réalité que peu de chose, si ce n'est rien.

En 1863, l'Académie des sciences a été entretenue des recherches expérimentales de M. L. Parizot, sur la pénétration dans l'économie des médicaments employés sous forme de bains d'une température de 28 à 30" centigrades. Il a expérimenté sur lui ou sur des malades qui avaient besoin de ces médicaments : l'iodure de potassium, le prussiate jaune de potasse, le sulfate de fer, la belladone, la digitale, la rhubarbe, etc., et il est arrivé à des conclusions absolument négatives. Elles ont certainement lieu d'étonner en présence des faits qui démontrent la pénétration de l'iodure de potassium par la peau, mais elles prouvent au moins que c'.est là une voie précaire et sur laquelle il ne faut guère compter. Les expériences récentes de M. Willemin, sur la pénétration des médicaments sous forme de bains, ne sont pas de nature, du reste, à accroître beaucoup le peu de confiance que l'on a dans cette voie précaire^ et en tous cas peu mesurable, d'introduction des

substances médicamenteuses. Ce médecin distingué a formulé de la manière suivante les conclusions auxquelles il avait été conduit par des expérimentations assignées dans un mémoire spécial (Willemin, Recherches expérimentales sur l'absorption par le tégument externe de l'eau et des substances solubles, in Arch. gén. de méd., n°^ de juillet, 1863, et suivants) : 1° dans un bain tiède, à la température de 32 à 34°, la peau paraît absorber de l'eau ; 2° on retrouve dans l'urine, en petites quantités, les substances solubles introduites dans le bain, telles que l'iodure et le cyanure de potassium ; 3° la densité de l'urine diminue après un baiu tiède sans que la quantité de ce liquide paraisse augmentée ; 4° généralement après un bain simple, pris en état de santé, la réaction de l'urine change ; d'acide elle devient neutre ou alcaline ; 5° après un bain alcalin, elle reste le plus souvent acide ; après uu bain acide, elle devient alcaline ; 6" la proportion de l'urée dans les conditions normales, dinnnue constamment à la suite d'un bain simple ou minéralisé; 7" les matières solides, notamment le chlorure de sodium, diminuent également dans le plus grand nombre des cas ; 8" puisque on a retrouvé dans l'urine des substances solubles introduites dans les bains, il est légitime d'en inférer qu'ils agissent par le passage de ces substances dans l'organisme, etc.

Il n'y a donc pas un très-grand fond à faire sur cette voie d'absorption; si on l'emploie, il convient de se rappeler que toutes les régions de la peau ne sont pas réfractaires au même degré à l'absoi'ption médicamenteuse; c'est ainsi que, comme je le disais plus haut, la partie interne des membres est la mieux disposée pour cet oflîce. P. Forget a jadis décrit, sous le nom de maschaliâtrie, une méthode d'application des médicaments actifs dans le creux axillaire, lequel lui semble le lieu d'élection des pommades médicamenteuses. Il est certain que la structure de la peau dans cette région, sa température, la forme de cette cavité qui lui permet, par le simple rapprochement du bras, d'emprisonner les médicaments lui assurent des avantages tout spéciaux. P. Forget, croyant à l'extrême activité de l'absorption axillaire, recommande de ne se servir des médicaments confiés à cette voie, qu'aux doses usitées pour l'usage interne. C'est évidemment un excès de prudence (Forget, De la maschaliâtrie ou méthode axillaire, in Bullet. de thérap., 4845, t. XXIV, p. 81). Quelle que soit du reste la région que l'on choisisse pour les applications intraleptiques, il faut la préparer par des lotions tièdes et alcalines, suivies de frictions sèches qui enlèvent les cellules épidermiques superficielles et augmentent l'activité circulatoire.

 l'absorption par la peau se rattachent les applications et les inoculations sous-épidermiques. Ici la barrière de l'épiderme n'existe plus et la pénétration se fait avec une grande rapidité lorsque l'on sait bien s'y prendre.

Les applications dermiques des médicaments exigent, au préalable, la destruction ou le soulèvement de l'épiderme. Les cantharides, l'ammoniaque, le marteau de Mayor, le crayon de nitrate d'argent mouillé sont les principaux moyens à Laide desquels on met le derme à nu et leur choix est déterminé par la rapidité plus ou moins grande avec laquelle il convient d'agir. L'usage de ces vésications médicamenteuses est extrêmement répandu et cependant cette pratique le. cède beaucoup, sous le rapport des avantages, à notre avis du moins, à celle de l'inoculation ou vaccination sous-épidermique telle qu'elle a été recommandée, dès 1837, par M. Lafargue (de Saint-Émilion). Ce médecin ingénieux adressa, à celte époque, à l'Académie de médeciue, lui mémoire sur ce sujet, et les conclusions de Marlin-Solon, qui eu fut le rapporteur, lui furent excessivement

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favorables. L'inoculation, suivant cette méthode, se pratique à l'aide d'une lancette ordinaire ou d'une lancette à vaccin que l'on charge d'une solution concentrée on d'une pâte liquide du médicament à inoculer. Cette méthode a, sur celle du vésicatoire, de nombreux avantages : elle est plus prompte, circonstance importante quand il s'agit de calmer au plus vite une névralgie très-douloureuse; au lieu de localiser les effets médicamenteux dans Taire circonscrite du vésicatoire, elle permet de les disséminer dans une grande étendue et dans des directions très-diverses ; elle est applicable dans des points, comme le cuir chevelu, par exemple, oii l'on ne pourrait recourir aux vésicatoires ; elle n'exige aucun pansement consécutif; enfin elle ne laisse ni cicatrices ni traces même temporaires. En présence de tant d'avantages réunis, on se demande véritablement pourquoi l'on recourt si rarement à un pi'océdé à la fois si simple et si efficace (voy. Bullet. de VAcad. de méd., t. I, p. 247, et Bullet. de thérap., t. XI, p. 329 ; t. XXYIIl, p. 397; et t. XIII, p. 19, 182 et 549).

La méthode des injections hypodermiques imaginée par Lynd et Wood et vulgarisée chez nous par Béhier, a doté la thérapeutique d'une ressource aussi utile qu'ingénieuse et dont elle ne saurait plus se passer. A l'aide d'une seringue spéciale, dont les modèles de Pravaz, de Béhier, de Lùer, sont les plus connus, on introduit dans le tissu cellulaire des solutions très-actives (atropine, morphine, digitaline, quinine, etc. ) , et l'absorption s'en opère avec une extrême rapidité, ainsi que le prouvent les. effets physiologiques qui appartiennent en propre à ces substances. A cet avantage très-grand de la rapidité se joint celui d'une sûreté plus complète ; de plus , les injections hypodermiques rapprochées du pohit sur lequel on a intérêt à agir ont souvent, par cela même, une supériorité sur l'absorption gastrique, et se passant h la rigueur de l'intervention du malade, elles sont toujours possibles alors que l'ingestion gastrique ou rectale offre, sinon des empêchements absolus, du moins des difficultés très-réelles. Les cas de fièvres pernicieuses à forme apoplectique ou comateuse montrent tout ce que cette ressource a de précieux.

La commission de la Société médico-chirurgicale de Londres, qui avait été chargée d'étudier l'action physiologique et les apjdications curatives des injections hypodermiques, a publié, en 1867, son consciencieux rapport {Medico-Chirurgical Transactions, vol. V, 18(57, p. 561). Elle est arrivée aux conclusions suivantes formulées par l'organe de son rapporteur, le docteur Réginald E. Thompson : 1" il ne faut employer que des solutions neutres et parfaitement limpides, pour se mettre à l'abri des accidents d'irritation locale ; 2° que les médicaments actifs soient injectés sur la peau ou qu'ils soient administrés par la bouche oii le rectum, les principaux effets physiologiques ou thérapeutiques sont les mêmes, bien que leur intensité soit un peu différente; 3" toutefois, les médicaments employés en injections hypodermiques offrent quelques symptômes particuliers, et de plus, leur usage est affranchi de certains inconvénients inhérents à l'emploi des mêmes substances par la bouche ou le rectum ; 4" en règle générale (il y a cependant quelques légères exceptions) les médicaments en solution neutre et limpide introduits sous la peau sont absorbés plus rapidement et produisent plus d'effet que quand ils sont confiés à l'une ou l'autre de ces deux voies d'absorption ; 5" il n'y a aucune différence dans les effets obtenus, que l'injection soit pratiquée près du point malade ou à distance (?) ; 6° les avantages de cette méthode sont la rapidité de l'action, l'intensité des effets, l'économie du médicament, la certitude de l'action, la facilité de l'administration du médica-

ment dans certains cas, et la possibilité d'éviter, pour quelques substances, des effets désagréables.

Les essais de la commission ont été faits avec l'aconitine, l'atropine, la morpbine, la strychnine, la quinine, la fève de Calabar, la coriarine, l'acide prussique, l'iodure de potassium, la podophylline, la colocyntbine, l'aloès, la solution d'opium de Battlen.

La méthode hypodermique est un progrès, mais on est en train d'en abuser, comme de tous les autres. Un médecin militaire distingué, M. Jules Ârnould, a, dans un mémoire d'ailleurs très-bien fait (J. Arnoud, Du traitement des fièvres d'Algérie par les injections hypodermiques de sulfate de quinine, in Bullet. de the'rap., 1867, t. LXXIl), relevé un peu trop les injections quiniques des repro- • ches qui leur ont été adressés. Il considère comme particulièremenf. opportunes à l'emploi de la méthode hypodermique les conditions suivantes ; 1" la plupart des accès pernicieux ; 2" les fièvres avec état gastrique ; o" les fièvres rémittentes et continues, lorsqu'il y a indication de ne pas retarder l'emploi des excitants; 4" l'intolérance de l'estomac pour la quinine; 5° les fièvres réfractaires aux autres modes d'emploi de la quinine {loc. cit., p. 12).

On peut souscrire à ces propositions et condamner le zèle intempestif des médecins qui seraient disposés à ne plus employer que par la voie hypodermique les médicaments qui se prêtent à ce mode d'introduction. Là commence l'abus. Les injections hypodermiques ont, comme toutes choses, leurs inconvénients ; elles produisent parfois des accidents locaux d'irritation, d'induration, d'abcès, voire même de gangrène. LeMocteur Mittchell, de la Nouvelle-Orléans, a constaté le développement d'un ulcère de mauvaise nature, de la largeur d'un dollar, à la suite d'une injection de cette nature au niveau du deltoïde ; M. Nussbaum, de Munich, a signalé des accidents dus à la pénétration de la canule dans une veine d'un certain calibre. J'ai moi-même relaté trois cas dans lesquels le tétanos avait été la conséquence de la piqûre hypodermique. Sont-ce là des raisons pour proscrire cette méthode? Non, sans doute; à ce titre il faudrait renoncer à tout, même à l'avulsion des dents, puisque l'on a vu, dans un cas, cette opération si bénigne être suivie d'une hémorrhagie mortelle? mais c'est une raison pour ne pas prodiguer cette pratique sans nécessité et la substituer, sans motifs plausibles, aux autres modes d'introduction des médicaments.

5" Muqueuse respiratoire. L'auatoraie, en démontrant l'immense étendue sur laquelle se déploie la muqueuse aérienne, la minceur de son épithéUum, la richesse du lascis vasculaire qui la double ; la physiologie, en nous révélant, d'une manière expérimentale, la facilité avec laquelle les gaz, les vapeurs et même les liquides pénètrent par celte voie d'absorption ; enfin les faits cliniques et toxicologiques nous enseignent avec quelle énergie et quelle rapidité cette membrane absorbe. Les essais de Mayer, Lebkûchner, etc., ont permis de constater que des poisons liquides injectés dans la trachée d'animaux, se retrouvent dans la veine jugulaire ou la carotide, au bout d'un temps très-court qui varie de deux à cinq minutes. Rien d'étonnant, dès lors, à ce que cette voie d'introduction des médieamenls gazeux ou vaporeux soit aussi journellement employée qu'elle l'est maintenant. La thérapeutique ancienne l'utilisait et les fumigations y jouaient un trèsgrand rôle ; mais elle recherchait surtout les effets topiques, tandis qu'aujourd'hui on se sert de ïatmiatrie comme moyen de médicamentation générale. Un mémoire très-remarquable de Martin-Solon, l'un des tbérapeutistes les plus sagaces de notre époque, publié il y a trente ans environ, avait rappelé l'attention des

praticiens sur les avantages qu'offrait cette voie d'introduction des médicaments, la découverte de l'anestliésie accentua encore davantage cette direction, et enfin l'ingénieux procédé mis en honneur par Sales-Girons, a achevé de donner à la thérapeutique respiratoire (mot un peu ambitieux, sans doute) une importance cependant très-réelle.

Que les gaz et les vapeurs des substances volatiles traversent facilement la muqueuse aérienne pour entrer dans l'absorption, c'est ce que des faits sans nombre attestent tous les jours, et l'on peut même affirmer que la thérapeutique n'utilise pas suffisamment cette voie que parcourent à peu près seules les substances anesthésiques. Tous les médicaments odorants pourraient être emplois de cette façon. Si le camphre, l'éther, etc., simplement odorés, résolvent des spasmes c'est que leurs vapeurs pénètrent directement dans la circulation ; les faits de cessation d'un accès hystérique par l'odoration seule de valériane très-fragrante, l'utilité comme antispasmodiques de bains préparés avec 250 à 500 grammes de cette substance s'expliquent par la pénétration respiratoire de l'essence de valériane bien plus tôt que par son absorption cutanée. J'ai jadis, dans un travail sur les stupéfiants diffusibles, indiqué tout le parti que l'on pouvait tirer de cette sorte d'osphrétique médicamenteuse dans le traitement des maladies du système nerveux.

M. Guillemin a récemment montré l'utilité de l'inhalation de la teinture éthéréede valériane dans l'hystérie. On verse 15 ou 20 gouttes de cette teinture sur une compresse et on la place sous les narines. Il y a, dans cette voie, toute une série d'applications utiles, je le répète.

Sales-Girons a été plus loin ; il a voulu faire pénétrer par la voie respiratoire les substances fixes elles-mêmes quand elles sont susceptibles de se dissoudre ou de demeurer suspendues dans de l'eau réduite mécaniquement en poussière très-fine. La pulvérisation des liquides médicamenteux a suscité, depuis quinze ans, une foule de travaux d'applications et de procédés dans l'examen critique desquels nous ne saurions entrer ici {voij. Pulvérisation). Il est bien démontré aujourd'hui que les recherches persévérantes de M. Sales-Girons ont doté la thérapeutique d'une ressource nouvelle qui n'a peut-être pas toute la portée qu'il lui attribue, mais dont elle ne se dessaisira certainement pas. La difficulté de doser de cette façon les substances actives est un inconvénient que M. J. Béclard a fait ressortir avec raison dans le judicieux rapport qu'il a lu, en 1867, devant l'Académie, sur les travaux de M. Sales-Girons. Mais, disons-le bien vite, la question n'est pas de choisir entre l'estomac et la muqueuse bronchique, mais bien d'utiliser ces deux voies dans les cas et les conditions qui se rapportent naturellement à chacune d'elles.

4" Injections veineuses. L'injection des substances médicamenteuses dans les les veines a un double but : 1° d'action topique lorsqu'on veut agir ainsi sur un vaisseau pour produire une coagulation sanguine; 2° d'absorption, quand le vaisseau injecté ne sert que d'introduction et de passage au médicament duquel on attend des effets généraux. La pratique de la transfusion est très-strictement du domaine de la thérapeutique à laquelle elle fournit in extremis une ressource aujourd'hui méthodisée ; celle des injections de médicaments dans les veines restera, malgré des tentatives hardies, un procédé d'amphithéâtre et non de clinique ; les craintes de phlébite, d'introduction de l'air et les dangers d'une aggression directe, brutale, des médicaments dans le torrent circulatoire sont suffisantes pour faire renoncer à cette pratique. Les Américains, qui sont intrépides, ne le jugent pas ainsi, et les

journaux de médecine des États-Unis relataient, en 1870, 10 observations réunies par le docteur Halfort et desquelles il résulterait que l'injection d'ammoniaque dans les veines combat efficacement et sans danger, les accidents qui suivent les morsures du serpent. Les solutions ammoniacales injectées ont varié du 5^ au 10*. On introduisit de 6 à 10 gouttes d'ammoniaque liquide; il n'y eut pas d'accidents. C'est à voir de plus près. Les injections hypodermiques, réalisables dans l'immense majorité des cas rendent, à mon avis, injustifiables de nouvelles tentatives d'injections médicamenteuses dans les veines. Je réserve, bien entendu, la question de la transfusion sanguine.

5° Cavités closes. L'introduction de médicaments dans les cavités closes se propose uniquement pour but des effets topiques de détersion, de désinfection, de modification des surfaces. Les injections de toute nature rentrent dans cette catégorie; leurs résubats purement locaux peuvent cependant se compliquer d'effets généraux lorsque la séreuse qui les reçoit, n'étant pas encore tapissée de fausses membranes épaisses, se trouve dans les conditions physiologiques qui lui permettent d'absorber. C'est ainsi qu'à la suite d'une injection d'iode que je pratiquais, il y a 25 ans, dans un cas d'hydrocèle, j'ai vu les symptômes d'une intoxication iodique grave se produire. On sait que la thérapeutique, atteignant les dernières limites de l'audace, a fait pénétrer les injections d'iode dans presque toutes les séreuses : le péricarde (Aran a obtenu un cas remarquable de guéri.son), l'arachnoïde cérébrale et rachidienne, etc.

6" Surfaces muqueuses. Toutes les muqueuses absorbent et peuvent, par suite, servir à l'absorption des médicaments. Le fait n'est pas à démontrer pour les muqueuses buccale, conjonctivale, rectale, vaginale. On l'a nié pour la muqueuse uréthro-vésicale , mais bien à torl. M. Cl. Bernard a vu du curare, injecté par cette voie {Leçons sur les subst. toxiques et médicamenteuses), développer ses effets toxiques ; Ségalas et Brown-Séquard ont utilisé cette voie d'absorption dans le choléra ; je connais un cas de salivation mercurielle survenue chez un individu cathétérisé avec une sonde que l'on avait, faute d'un autre corps gras, enduite d'onguent napolitain. Bien que les injections médicamenteuses dans la vessie, celles de strychnine, d'opium, de balsamiques aient plus habituellement pour but d'agir topiquement sur l'organe, il est bon de ne pas oublier cependant qu'on peut au besoin utiliser avec profit cette voie d'absorption.

7° Plaies. M. Demarquay a présenté, en 1867, h. l'Académie de médecine, un travail qui, mettait en relief l'activité absorbante des plaies et des surfaces purulentes. Il s'est servi de l'iodure de potassium pour ses recherches et il a constaté que les plaies récentes absorbent moins vite que les plaies en pbine granulation. Le maximum d'aptitude absorbante lui paraît devoir être rapporté au huitième ou neuvième jour. Ces faits sont intéressants au point de vue de l'hygiène, il n'est pas probable qu'on en tire jamais un grand parti thérapeutique ; cette voie est en effet trop fortuite et les résultats en sont trop peu calculables.

Quelle que soit la voie à laquelle se présentent les médicaments, ils rencontrent pour faciliter ou retarder leur absorption des conditions pliysiques qui sont variables mais aussi des conditions vitales qui différent d'un individu à l'autre et, pour le même individu, d'un moment à l'autre. Le physiologiste étudie ces conditions et le tbérapeutiste doit en tenir un compte soigneux.

On sait, par exemple, que l'absorption, est beaucoup plus active chez les enfants et les jeunes gens que chez les personnes âgées, chez l'homme que chez la

femme. Briquet, dans un travail intéressant adressé à l'Académie de médecine en 1857, a établi que l'état fébrile ralentissait l'absorption, que dans la fièvre typhoïde et le diabète cette absorption est aussi moins active, etc. 11 y a là un cliamp de recherches tout à fait inexploré et qui promet à ceux qui le parcourront une moisson de résultats bien intéressants.

Une des conditions qui font le plus varier la rapidité de l'absorption médicamenteuse; c'est l'état de plénitude ou de vacuité des vaisseaux. Les mémorables expériences de Magendie sur le temps que mettent des poisons déposés dans une séreuse pour produire leurs effets, suivant qu'on augmente la masse du sang par des injections d'eau tiède ou qu'on la diminue par des saignées, ont jeté sur cette question un jour décisif. Les observations si curieuses de MM. Stelberger et Erichsen sur un enfant atteint d'extrophie de la vessie et sur lequel ou pouvait, par suite, recueillir et essayer l'urine goutte à goutte au fur et à mesure qu'elle venait sourdre à l'orifice des uretères, ont démontré l'influence exercée par cette condition. Administrant du ferro-cyanure de potassiiau à des intervalles variables des repas, ils ont constaté que, quand cet intervalle était de onze heures, le médicament ne mettait qu'une minute pour passer dans l'urine ; qu'il lui fallait deux minutes quand l'intervalle était de quatre heures ; six à sept minutes quand il était de une heure et demie ; seize minutes quand il était de vingt-cinq minutes et, enfin, si l'enfant avait mangé au moment même de l'administration du ferrocyanuie de potassium, la réaction bleue caractéristique ne se monirait que trente ou quarante minutes après {voy. Absorptioîs). L'un des avantages de l'ubstiuence à laquelle sont soumis les malades dans le cours des maladies aiguës, est précisément de favoriser l'absorption ; et si certains médicaments, le tartre stibié, par exemple (donné d'une manière continue), sont mieux tolérés quand le malade se nourrit bien, ainsi que je l'ai établi, à propos du traitement rasorien de la plUhisie (Thérapeutique de la phthisie pulmonaire, etc., p. 105), cela tient sans doute à ce que l'absorption étant plus lente, le sel antimonial pénètre peu à peu dans la cifculation et produit, par suite, des effets moins agressifs. Uy aplus, certaines maladies chroniques, rebelles aux autres moyens et guéries par Fabslinence ou cura famis le doivent sans doute à ce que l'économie affamée exagère son travail de résorption interstitielle lequel va fouiller tous les recoins organiques et peut entraîner au miheu du tourbillon de destruction moléculaire le principe dyscrasique qui infeste l'organisme tout entier; mais il faut faire intervenir aussi l'activité imprimée à l'absorption médicamenteuse par l'état de vacuité du système sanguin (Fonssagrives. Hygiène alimentaire des malades, desconval. et desvalétiid. Paris 1867, 2«édit., p. 536).

Quanta l'influence mystérieuse des idiosyncrasies sur la rapidité plus ou moins grande de l'absorption médicamenteuse, il doit demeurer bien entendu, que dans le plus grand nombre des cas, elle s'explique par les particularités passagères ou permanentes de fonctionnement ou de texture des membranes de rapport auxquelles on applique les médicaments. Les idiosyncrasies de réceptivité ou d'impressionnabilité souvent héréditaires tiennent, au contraire, aux modalités les plus intimes de la vie individuelle.

111. Circulation et électivité médicamenteuses. Une fois entrée dans la circulation, la molécule médicamenteuse devient, pour uu temps, partie intégrante du sang; mais il ne fait que la supporter, et il tend à s'en débarrasser le plus tôt possible par l'oxydation intravasculaire ou par l'élimination sécrétoire. La destinée du médicament est donc celle du sang, son véhicule. Il lui arrive directe-

ment par l'absorption veineuse, ou indirectement par la route détournée de l'absorption lymphatique , mais il rencontre sur son passage deux organes qui peuvent l'empêcher d'arriver au système artériel : l'un, le foie, si le médicament a été absorbé par les radicules delà veine porte, qui peut le reverser dans l'intestin avec la bile qu'il sécrète, et l'emprisonner pour un temps dans ce cercle; l'autre, le poumon, qui peut éliminer directement le médicament que lui apportent les ramifications de l'artère pulmonaire, avant que celles-ci l'aient versé dans le système artériel. Quand il a échappé à cette double pierre d'achoppement, il pénètre dans les artères qui en sont les distributrices, et va se répandre par elles dans tous les oi'ganes de l'économie. Il suit, dès lors, passivement les lois de la circulation artérielle ; soit qu'arrivé dans les capillaires, il se fixe sur les éléments cellulaires des organes ; soit que, repris avec le résidu des élaboration^ interstitielles, il recommence par les radicules veineuses le cercle qu'il a déjà parcouru. tes évaluations physiologiques, les plus vraisemblables, fixent à 23 secondes environ la dui'ée de ce cercle, c'est-à-dire que deux fois et demi par minute le même sang revient au ventricule gauche ; celui-ci chasse environ 180 grammes de sang normal ou médicamenteux par chaque battement, de sorte qu'en 27 battements il a lancé dans les organes la masse totale de ce liquide évaluée chez l'homme à environ 5 kilogrammes. C'est dire la rapidité avec laquelle le médicament, absorbé et entré dans la circulation artérielle, va se mettre en contact avec toutes les ourties de l'économie.

Il est un fait de l'histoire générale des médicaments qui se lie étroitement à leur circulation , et dont nous devons parler ici : c'est Yélectivité médicamenteuse. On prononce souvent ce mot, et il est nécessaire de bien s'entendre sur sa valeur. Il ne représente, à vrai dire, qu'un artifice de langage. On appelle ainsi, en thérapeutique générale, ce fait en vertu duquel chaque substance médicamenteuse exerce, suivant sa nature, une action déterminée sur tel ou tel appareil organique, et consécutivement sur telle ou telle fonction. On introduit en même temps dans l'économie deux ou trois substances différentes, mais non antagonistes, elles partent ensemble mais elles divergent en apparence, et vont chacune impressionner des organes différents. Voilà, dans son essence, le fait de l'électivité médicamenteuse.

Ce mot qui signifie , à proprement parler, choix , détermination raisonnée, volontaire, n'est évidemment ici qu'une métaphore née d'une de ces insuffi-' sauces de langage auxquelles nous nous heurtons à chaque instant en médecine, et qui nous force à faire de l'ontologisme apparent. Il suffit de s'entendre. Supposer dans le médicament une force dirigeante, intrinsèque, quasi intelligente, consiituant l'un de ses attributs, serait la négation de toute philosophie. Un mér dicament est une substance inerte qui ne prend pas d'elle-même telle direction plutôt que telle autre; emportée passivement, mécaniquement, par le sang auquel elle est mêlée par l'absorption , elle va successivement, et suivant les lois physiologiques de la circulation , toucher, impressionner les divers organes ou les divers éléments d'organes. Les uns répondent à cet appel par des manifestations phénoménales qui sont en rapport avec leur inipressionnabilité et leur vie propres, les autres y restent muets. Un seul organe parle, mais tous sont imprégnés, c'est-à-dire interrogés. Quelques centigrammes d'extrait de belladone vont dilater la pupille, c'est le seul effet réalisé, il n'y a ni troubles cérébraux, ni sécheresse de la gorge, ni éruption scarlatiniforme ; en conclura-t-on que le médicament s'est dirigé tout entier vers les artères iriennes, délaissant les autres

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troncs ou rameaux sanguins ? Non , sans doute, il a été étendu dans les 5 kilogrammes de sang qui arrosent nos tissus, mais indifférent pour tous les autres, parce qu'il était dilué à un point tel, que leur impressionnabilité à l'atropine ne pouvait entrer en jeu, il a manifesté ses effets là seulement où. il a trouvé un organe doué d'une sensibilité spéciale assez vive. Il n'y a certainement pas d'autre manière d'interpréter Yapparente électivité des médicaments, sous peine de tomber dans l'hypothèse et le mystique. Du silence de certains organes, du langage varié des autres, à l'occasion d'une impression médicamenteuse, se forme la phrase 'phénoménale, c'est-à-dire la formule de son action physiologique. Et nous avons dans ce fait, de la circulation et de l'électivité médicamenteuses, un exemple saisissant dé cette extrême divisibilité de la matière, dont les physiciens cherchent ailleurs des preuves variées. 1 centigramme d'extrait de belladone injecté dans le tissu cellulaire, ou introduit par l'estomac va dilater Ja pupille; il s'est dilué dans 5 kilogrammes de sang, c'est-à-dire dans 5 millions de parties, et comme une fraction minime de ce sang belladone arrive seule à l'iris, dont le poids, comparé à celui de la masse du corps, est d'un dix millième environ; on arrive ainsi à une division médicamenteuse qui effraye l'imagination, et qui donne une preuve de la merveilleuse sensibilité de la vie à ses réactifs. Et si l'on appliquait ce raisonnement à l'atropine qui est cinq ou six fois plus active à poids égal, que l'extrait de belladone, on serait conduit à admettre une divisibilité médicamenteuse cinq ou six fois plus considérable que celle-là.

Ainsi entendue, l'électivité médicamenteuse doit s'expliquer par la physiologie, c'est-à-dire scientifiquement, et s'il reste des lacunes dans son interprétation, on peut légitimement espérer que l'avenir les comblera. Si l'électivité dépend d'un rapport préétabli entre la nature du médicament et l'impressionnabilité de tel ou tel ordre de cellules vivantes, encore faut-il que leur contact soit assuré, et il ne peut l'être que par la circulation qui emporte le médicament , aussi inerte dans ce transport que l'est un objet qui est enchaîné au mouvement d'un train.

L'électivité s'exerce, suivant la nature du médicament, à toutes les phases de l'acte circulatoire : dans le réseau capillaire qui l'absorbe , sur son parcours , et enfin au moment de son élimination. Je donnerai un exemple du premier fait.en rappelant l'influence de la noix vomique sur l'estomac, pour augmenter l'appétit et accroître les aptitudes digestives de cet organe ; il est bien probable qu'il y a là une action de contact directe, indépendamment de celle indirecte qui reviendra à l'estomac par le cercle circulatoire ; de même aussi le cœur placé sur le trajet de toute substance absorbée, perçoit , au contact d'un sang médicamenté, une impression primitive qui stimule, affaiblit ou trouble son action. Mais c'est surtout quand ils s'éliminent que les poisons ou les médicaments (ce qui est tout un, sauf la différence du but) réalisent, par une force qui est en dehors d'eux, le fait de l'électivité. L'action des médicaments dépend souvent uniquement de la voie d'élimination offerte à Yhétérogène médicamenteux, comme aurait dit Sydenham. C'est ainsi que les balsamiques sont éliminés, surtout par les muqueuses génitourinaire et respiratoire dont ils deviennent le médicament dans des cas déterminés. C'est vraisemblablement aussi par la peau, véritable soupape éliminatrice, que sort la morphine, d'où les sueurs copieuses, les éruptions diverses, d'oii aussi le prurit constaté dans l'action exagérée ou toxique de cette substance. Je suis d'autant plus fondé à le croire, que l'inoculation sous-épidermique de la même substance produit une grosse papule ortiée avec prurit très-fort, s'étendant à une

2fi8 MÉDICAMENT.

certaine distance de la piqûre. C'est une action locale directe dans ce dernier cas; dans le premier, c'est une action de retour et par le fait de l'élimination. Dans les deux circonstances, les papilles nerveuses baignent dans un sang morphine et sont impressionnées de la même l'açon. M. Cl. Bernard, qui a tant fait pour la science des médicaments, a démontré que l'hydrogène sulfuré, introduit par n'importe quelle voie, s'éliminait en grande partie par la muqueuse respiratoire, et qu'il y arrivait avec une extrême rapidité. En 3 ou 4 secondes, du papier trempé dans une solution d'acétate de plomb noircit quand on le présente à la gueule d'un chien, dans la jugulaire duquel on a injecté quelques centimètres cubes d'eau saturée de ce gaz. L'introduit-on dans le rectum, on constate, malgré Ja longueur du circuit, qu'd est arrivé en 65 secondes au poumon, et qu'au bout de 5 minutes il cesse d'y manifester sa présence {Leçons sur les effets des substances toxiques et médicamenteuses, Paris, 1857, p. 58). Je ne doute pas que l'électivité médicameuteuse des sulfureux, qui en fait surtout des moyens curatifs des affections chroniques de la muqueuse respiratoire, ne tienne à la direction qu'ils suivent pour s'éliminer. De même aussi les diurétiques ne le sont vraisemblablement, que parce qu'ils sortent électivement par les reins ; les sudorifiques, que parce que les glandes s\uloripares sont chargées de les chasser au dehors; les cholagogues, que parce que la bile les entraine. 11 y a sur ce sujet, du rapport entre la voie d'élimination et l'action médicamenteuse, des recherches très-fructueuses à poursuivre. J'y ai songé souvent, mais je n'ai pu qu'y songer sans m'en occuper expérimentalement.

En résumé, l'électivité réside dans l'organe modifié, et non pas dans le médicament, et la condition du conflit de l'un et de l'autre est le transport circulatoire. Une fois qu'il s'est opéré, la vie de l'organe entre en jeu pour modifier le résultat de ce contlit, et lui donner des formes et des mesures idiosyncrasiques ; mais, le plus habituellement, les phénomènes qui se produisent à l'occasion d'un médicament ne sont que les efforts d'un organe pour s'en débarrasser. Ainsi s'explique la subtihté de la distinction du poison et du médicament ; le premier domine la vie et l'opprime, le second la stimule à déployer ses ressources. Question de dose et de mesure, et rien de plus.

.IV. Mutations des médicasients. Les médicaments ont à subir dans leur cu'culation trois occasions de changements chimiques : 1" à leur point d'absorption; 2" dans leur trajet circulatoire; 5" au moment de leur élimination.

Ils trouvent dans l'estomac des sucs acides et dans l'intestin des sucs alcalins doués de propriétés chimiques très-actives, qui digèrent les médicaments organiques comme ils digèrent les aliments, par les mêmes procédés et suivant les mêmes lois. C'est ainsi qu'un alcaloïde est séparé, par une digestion véritable, de son amidon, de son sucre qui sont absorbés dans l'estomac ; de ses matières grasses et résineuses qui sont émulsionnées ou saponifiées dans l'intestin grêle ; de son ligneux, des matières épidermoïdes auxquelles il peut être associé dans une poudre, et qui vont contribuer à former le caput mortuum de l'élaboration digestive. Il y a là une digestion véritable qui s'accomplit dans chaque département de l'appareil suivant la nature des éléments qui doivent être élaborés. S'agit-il, au contraire, de substances minérales, les acides du suc gastrique les réactionnent, déplacent des acides plus faibles, saturent des bases, forment des sels doubles, etc. Et il convient aussi de fliire intervenir pour ces décompositions les principes euxmêmes des ahments et, en particulier, le chlorure de sodium auquel on a fait jouer naguère un rôle si considérable, et sur lequel je reviendrai tout à l'heure, dans la

solubilisation du calomel, c'est-à-dire dans sa transformation partielle en sublimé Les médicaments confiés à la peau, administrés par le rectum, ou injectés dans des séreuses ou dans le tissu cellulaire, n'y subissent que des mutations chimiques médiocres ; ils ne rencontrent en effet, pour la piemière et la deuxième de ces suri'aces organiques, que des réactifs acidulés et alcalins très-faibles, et quant aux sé.» reuses et au tissu cellulaire, ils trouvent là un liquide albumineux qui, nous le verrons bientôt, tend à préserver les substances contre l'action chimique extérieure et les maintient dans une intégrité relative.

Mais il est une autre cause de mutation chimique des médicaments avant leur entrée dans l'absorption, cause tout extérieure et qui constitue l'un des aspects de l'incompatibilité médicamenteuse, je veux parler des substances associées à un médicament ou bien qui, introduites par une voie différente, viennent le rencontrer et agir chimiquement sur lui au moment où elles s'éliminent. L'art de formuler a étudié avec soin les incompatibilités chimiques des médicaments, et les praticiens, jaloux d'arriver à un résultat un peu précis, doivent connaître les faits principaux qui s'y rattachent. C'est ainsi que, quand ou ajoute un sel de zinc, d'argent, mais surtout de plomb, à un collyre laudanisé, il se forme un précipité grenu de méconate de zinc, d'argent, de plomb qui peut s'incruster dans une ulcération cornéale et la tatouer d'une manière indélébile ; et, pour ne citer qu'un seul exemple des incompatibilités nombreuses que présente un médicament destiné à l'usage interne, j'indiquerai, d'après Dorvault {Médication iodée et iodurée ; substances hicompatibles . In Bullet. de Thérap., t. XXXVIII, 1830. p. 404), l'antimoine, le cuivre, le bismuth, le mercure, le platine, le plomb, l'argent, l'or et les sels des mêmes métaux qui donnent, avec l'iodure de potassium et par double décomposition, un sel de potasse soluble et un iodure insoluble. Leriche a constaté que l'iode, administré en même temps que la noix vomique, empêche la manifestation de ses effets qui apparaissent dès que l'on cesse l'iode. Cette propriété qu'a une solution d'iodure de potassium ioduré de précipiter à l'état insoluble la plupart des alcaloïdes actifs, a été le pomt de départ de son emploi comme antidote et comme réactif de ces substances. L'étude des incompatibihtés en posologie se confond, en effet, avec celle des antidotes en toxicologie; celle-ci recherche intentionnellement ce que celle-là évite avec soin ; mais c'est le même ordre défaits.

L'incompatibilité des médicaments ne se constate pas seulement quand ils se rencontrent à la même porte absorbante, mais aussi quand leur conflit s'opère au moment où l'un entre et où l'autre sort après avoir achevé son trajet circulatoire. Je citerai, comme exemple de cette sorte d'incompatibilité, assez rare il est vrai, les faits de coloration disgracieuse de la peau sous cette influence. J'ai vu, alors que j'étais étudiant, un malade qui, soumis à l'usage interne des préparations de plomb, prit une coloration bistre très-foncé à la suite d'un bain sulfureux. 11 s'était formé du sulfure de plomb à la surface de la peau. De même, et à l'inverse, des lotions d'acétate de plomb ou des bandelettes de diachylum peuvent-elles produire des colorations partielles de cette nature chez les sujets qui prennent à l'intérieur des préparations sulfureuses.

Lorsque les médicaments ont été absorbés, qu'ils aient subi ou non une décomposition préalable, ils entrent dans la circulation veineuse, vont se présenter à l'exhalation pulmonaire et passent dans le système artériel que M. Cl. Bernard considère avec raison comme le vrai milieu des actions médicamenteuses. Les subslauces activesen circulation dans la lymphe et dans le sang veineux ne produisent

pas d'effets appréciables, et si elles sont de nature à s'éliminer par le poumon avant d'arriver aux radicules des veines pulmonaires, ou si elles sont assez peu abondantes pour que cette élimination soit complète, l'action médicamenteuse ou toxique manque complètement (j'entends l'action médicamenteuse générale, réservant l'action topique qui se produit sur la muqueuse au moment même de son élimination). « Une substance introduite dans l'estomac, dit l'éminent physiologiste, pourra ne pas pénétrer dans la circulation artérielle parce qu'elle sera éliminée avant d'y arriver. Elle aura, en effet, à traverser le système de la veine porte, le foie, les veines hépatiques, le tissu pulmonaire ; or , dans ce trajet, elle peut être éliminée dans le foie par la bile, dans le poumon par exhalation si elle est soluble... Tout le monde sait combien est toxique l'hydrogène sulfuré... eh bien! cette substance peut être introduite impunément dans le tube digestif ou dans les veines pourvu qu'on ait soin de ne pas en introduire de trop grandes quantités à la fois. On sait qu'on peut boire des eaux sulfureuses ; on raconte même que Monge, qui aimait l'hydrogène sulfuré, buvait l'eau saturée de ce gaz et n'en éprouvait aucun inconvénient. C'est qu'alors le toxique, absorbé dans les voies digestives, arrive par la veine porte à travers le foie dans la veine cave inférieure et passe de là dans le poumon oii il est éliminé » (Cl. Bernard, Leçons sur les sub. stances toxiques et médicamenteuses, p. 57).

Les médicaments chimiquement altérables qui circulent dans le torrent veineux s'y trouvent mélangés avec le suc alimentaire et le produit des résorptions interstitielles, c'est-à-dire dans un milieu chimique très-complexe, et doivent vraisemblablement y subir des modifications dont on pressent l'existence sans pouvoir en déterminer la nature. Toutefois, ils se trouvent là mêlés ou plutôt étendus dans une dissolution albumineuse et saline, le sérum, qui leur donne une inertie chimique que le sérum du sang artériel leur continuera. C'est là, en effet, une propriété bien curieuse de l'albumine que de masquer les réactions des substances minérales avec lesquelles ells est mélangée. Cette propriété, qui est un embarras pour la toxicologie chimique et une ressource pour la toxicologie thérapeutique, explique comment des substances parcourent tout le trajet circulatoire et arrivent inaltérées à l'émonctoire qui doit les éliminer. M. Gubler a fait ressortir avec soin ce rôle si curieux joué par l'albumine dans le transport circulatoire des médicaments. « L'albumine, dit-il, joue, selon moi, un rôle des plus considérables dans le mécanisme des actions médicamenteuses ; à dose relativement massive, elle devient un dissolvant pour les substances réputées insolubles et même pour celles qui, en d'autres proportions, la coagulent énergiquement. Ce n'est pas tout, les substances ainsi dissoutes ont, en même temps, perdu quelques-unes de leurs propriétés chimiques, et les réactions auxquelles elles donnent habituellement lieu se trouvent dès lors empêchées. Cet ordre de faits connu, sinon dans sa généralité, au moins dans plusieurs de ses cas particuliers, est susceptible de recevoir des applications nombreuses et variées à la science physiologique et thérapeutique. Non-seulement l'albumine ne doit plus être proscrite rigoureusement de toute formule contenant des substances coagulantes ; mais, si l'on veut obtenir des effets généraux ou diffusés, il y aura souvent avantage à préparer d'avance la solution albumineuse du principe actif avec les précautions exigées pour cette opération délicate. Ce pouvoir que possède l'albumine d'invisquer, d'enrober ou d'incarcérer les substances médicamenteuses de manière à en dissimuler partiellement les propriétés, explique à merveille le contraste entre l'innocuité de quelquesunes ou l'inertie relative de la plupart d'entre elles aussi longtemps qu'elles par-

courent le cercle vasculaire emprisonné dans le sérum sanguin, et le développement de leur activité au contact d'organes lubriliés par des liquides exempts d'albumine. Il nous fuit comprendre pourquoi ces mêmes agents, innocents pour la membrane interne des artères et des veines, recouvrent leurs qualités irritantes dans les émonctoires qu'ils traversent, pourquoi la cantharidine passe inaperçue dans l'appareil circulatoire et va, dans les reins, pi^ovoquer une violente inflammation. Une conséquence importante découle naturellement de ces remarques : c'est que les médicaments n'agissent pas sur l'organisme tant qu'ils sont charriés avec le sang dans le système circulatoire et que leur activité ne se déploie qu'au moment oii, délivrés de l'albumine, ils s'unissent aux éléments anatomiques du système nerveux et des viscères ou bien se dissolvent dans une sécrétion presque exempte de principes protéiques, telles que l'urine, la sueur et le liquide céphalorachidien » (Guhler. Comment, thérap. du Codex medicamentarius. Paris, 1808. Préface, p. xii).

Quoi qu'il en soit de cette théorie, il n'est pas douteux que l'albumine ne préserve de l'altération chimique un bon nombre de substances minérales ; mais le sérum est alcahn ; le principe de son alcalinisation est la soude, et les acides ou sels acides doivent être en partie saturés par celle-ci; c'est ce qui explique comment les acides végétaux qui ont échappé à l'oxydation intra- vasculaire vont s'éliminer, sous forme de carbonates par les urines et alcalinisent celles-ci. Mais le sérum contient aussi du sel marin en proportions qui varient suivant le mode d'alimentation, mais d'une manière constante, et qui montre que c'est une de ses propriétés chimiques essentielles. Il n'est pas douteux qu'en présence de l'albumine, ce sel n'exerce une certaine action sur les substances minérales, soit pour former des sels doubles avec quelques-unes, soit pour en solubiliser d'autres. On sait le rôle que Mialhe a fait jouer au chlorure de sodium pour transformer le calorael en sublimé ou plutôt en un chlorhydrate de chlorure d'hydrargjre et de sodium, quand ces deux substances se rencontrent dans l'estomac; cette transformation serait aussi facilitée par les acides, qui s'emparant d'une partie de mercure, feraient passer le calomel llg^Gl à l'état de bichlorure de mercure HgCl. Des faits nombreux ont été invoqués contre cette théorie ingénieuse, en particulier l'impressionnabilité des enfants très-jeunes, même des enfants au sein, à l'action du calomel et aussi l'absence d'accidents par le fait de ce médicament chez les matelots dont la nourriture est si fortement salée; mais elle n'a pas été renversée complètement et il est possible que le chlorure de sodium du sérum ne soit pas chimiquement inactif par rapport aux médicaments minéraux que charrie le sang. 11 faut enfin tenir compte de l'action possible des gaz du sang, notamment de l'oxygène et de l'acide carbonique sur les mutations médicamenteuses. Quoi qu'il en soit, le médicament, entraîné par le torrent artériel, arrive aux capillaires, transsude avec le plasma et va impressionner les éléments intimes des tissus, c'est-à-dire les cellules, douées suivant l'organe auquel elles appartiennent, de propriétés vivantes très-diverses, et de ce conflit, dans lequel l'imagination trouve un terrain fertile, résulte Veffet du médicament. Que devient-il dès lors? Si cette cellule appartient à un organe sécréteur, le médicament est éliminé ; si elle appartient à un organe sans issue au dehors, il se combine pendant un temps variable, suivant sa nature, avec ses cellules, pour être repris par les radicules veineuses qui enlèvent le caput mortuum de la nutrition interstitielle, être ramené au poumon, puis au sang artériel qui va présenter ce qui en reste aux divers organes, aux appareils d'élimination et ainsi de suite, jusqu'à ce que le médicament ait dis-

paru ou soit tellement dilué dans la masse du sang qu'il ne puisse plus produire d'effets observables. Dans ce travail de fixation intra-cellulaire ou d'élimination, le médicament subit aussi des mutations chimiques ; il se combine avec tel ou tel élément de l'organisme, dont il fait dès lors partie (tels le fer, le phosphate de chaux, l'huile de foie de morue) ou bien rencontrant un produit excrété à réactions chimiques actives, l'urine par exemple, il subit des décompositions partielles ou totales. Telles sont les vicissitudes du médicament depuis son entrée dans la circulation jusqu'à sa destruction, sa fixation ou son élimination.

V. Élimination des médicaments. On peut considérer les organes de sécrétion en y comprenant le foie et le poumon, connue des soupapes de sûreté, qui se lèvent pour laisser passer les substances étrangères ou inutiles à la vie, lorsqu'elles ont achevé leur trajet circulatoire. Si elles fonctionnent activement, l'économie peut supporter, sans accidents, des doses considérables ; si elles fonctionnent mal, la saturation se produit, même avec des doses médiocres.

L'exhalation pulmonaire, la sueur, le lait, mais surtout les urines sont chargées de cet office d'élimination ; chaque médicament a sa voie de prédilection ; l'hyclrogène sulfuré s'élimine par la peau, mais surtout par la respiration ; la morphine paraît surtout s'éliminer parla sueur; d'autres alcaloïdes, la quinine par exemple, s'en vont par les urines, etc. J'ai déjà dit que l'électivité médicamenteuse tenait très-souvent à l'émonctoire par lequel un médicament est rejeté de préférence. 11 n'en est pas qui joue, sous ce rapport, un rôle plus général et plus actif que le rein. Les acides organiques brûlés et transformés en carbonates ou éliminés en nature, comme l'acide oxalique, viennent y aboutir ; par celte voie sortent aussi le chlorate et le nitrate de potasse, beaucoup d'huiles essentielles (térébenthine, valériane), le plus grand nombre des substances colorantes (rhubarbe, gommegutte, indigo), beaucoup d'alcaloïdes, etc. Ces principes y arrivent inaltérés ou bien, comme je le disais tout à l'heure, y subissent des décompositions. Les sels carbonates, l'azotate de potasse ou de soude, le ferro-cyanure de potassium, le borate de soude, le chlorure de baryum, les matières colorantes, les essences sont dans le premier cas ; le soufre, le phosphore, les acides sulfurique, sulfhydrique, iodhydrique, benzoïque, gallique, les sels alcalins à acides végétaux, sont dans le second cas (Trousseau et 0. Réveil, Traité de l art de formuler, 1851, p. 10).

Je n'ai pas besoin de rappeler qu'en s'éliminant, les médicaments exercent une action topique de retour qui peut avoir son utilité thérapeutique. Ainsi l'hydrogène sulfuré agira utilement, comme je l'ai dit, sur la muqueuse respiratoire, les alcalins et les basalmiques sur la muqueuse génito-urinaire, et cette action, si peu énergique qu'elle paraisse, a une utilité d'autant plus réelle que les médicaments agissent ainsi sur les éléments les plus intimes de la membrane qui leur livre passage.

VL Accumulation, imprégnation, saturation médicamenteuses. Les médicaments répugnent formellement à la vie, l'économie n'a rien de plus pressé que de les détruire ou de les éliminer aussitôt qu'elle le peut. Elle atteint aisément le premier résultat pour les substances organiques qui se brûlent au contact de l'oxygène et dont les résidus gazeux vont, mêlés à ceux de l'oxydation interstitielle, se présenter aux soupapes d'élimination. Celles de ces substances qui échappent, en tout ou en partie, à cette oxydation vont reparaître en nature dans les sécrétions, où on les retrouve soit directement, soit par des réactions appropriées.

La combustion vasculaire et interstitielle n'étant pas sulïisanient active ou l'é-

limination sécrétoire restant au-dessous de sa tâche, il peut y devoir accumulation médicamenteuse, c'est-à-dire cumulatiou d'une ou de plusieurs des doses, qui auraient du déjà être détruites, avec celles que le malade prend journellement. Voilà une première condition de l'accumulation.

Une seconde consiste dans ce fait, d'ordre tout vital, que les premières doses ont monté la sensibilité des organes sur lesquels se concentre l'action médicamenteuse il un rliythme d'activité tel, qu'une dose usuelle développe des eifets en disliroportion avec elle. On a ainsi produit un véritable éréthlsme des organes.

Dans un troisième cas, les médicaments se cantonnent dans un point de la circulation, en sortent pour y rentrer de nouveau, s'y concentrent et produisent là un véritable emmagasinement de substances, simplement médicamenteuses dans le principe, mais qui arrivent à réaliser des effets toxiques généraux ou locaux.

Quelquefois, enfin, les conditions physiologiques de l'absorptiou locale ayant manqué, ou celles de réceptivité générale faisant momentanément défaut, comme dans certaines grandes perturbations de l'économie, les doses paraissent insuffisantes, alors qu'elles étaient momentanément inertes ; on les élève et l'organisme rentrant dans ses conditions normales, on voit des effets d'accumulation se produire. Je m'occuperai plus loin de cette particularité sous la rubrique : Apathie médicamenteuse.

Ces quatre chefs comprennent, je le crois du moins, tous les faits d'accumulation médicamenteuse, que l'on constate journellement dans la pratique, et à propos desquels on invoque, avec une complaisance si paresseuse, le fait d'idiosyncrasies particulières.

Lorsque le travail de destruction ne s'empare pas des médicaments organiques, Is sont, après avoir impressionné l'économie, éhminés parles sécrétions. L'appareil uropoïétique est la plus active et la plus usuelle de ces soupapes médicamenteuses. Elle se lève pour les substances qui ont échappé à la combustion ; on les retrouve en substance dans les urines, et leur recherche par le microscope ou nar les réactifs est une des préoccupations de la chimie toxicologique ; la science des médicaments profite de ces essais, mais elle devrait les instituer elle-même dans des conditions mieux en rapport avec le but qu'elle poursuit, faire en un mot, pour les alcaloïdes ce que Briquet a fait pour la quinine [Traité du quinquina et de ses 'préparations ^ Paris, 1855) étudier, avec diverses doses et dans les circonstances différentes d'âge, de sexe, de modalités de l'état hygide ou morbide, le temps que met chaque substance de cette catégorie à paraître dans les urines et le temps qu'elle s'y manifeste, de façon à maintenir l'économie pendant un temps suffisant, sous l'action d'une substance sans l'embarrasser de doses superflues de celle-ci.

Qu'on suppose, d'un autre côté, que, pour une raison ou pour une autre, les organes d'élimination fonctionnent mal , il y aura, entre le moment oiî l'agent aurait dû être éliminé et celui où il aura été brûlé entièrement dans le sang, un intervalle pendant lequel, si de nouvelles doses sont données, une occasion à' accumulation se produira.

C'est là une simple hypothèse sans doute, mais ne prend-elle pas un haut degré de vraisemblance quand on songe à ce qui se passe pourquelques médicaments minéraux, les sels de potasse par exemple? On n'ignore pas que ces sels, si inoffensifs, si peu toxiques en apparence, déterminent quelquefois inopinément des accidents graves, si ce n'est mortels. G'estainsiquerinnocent sulfate de potasse, dont on faisait jadis, comme purgatif, un usage si ordinaire dans les maladies réputées laiteuses,

BICT. EKC. 2° s. VI. Iti

s'est vu repiocber e+. non sans raison, d'avoir déterminé la mort dans quelques cas. En 1843 les journaux citaient des observations de ce genre et les rapprochaient d'autres antérieurement publiées. Pereira a réuni dans son ouvrage (t. I, p. 504) trois observations d'accidents de cette nature. On crut à un mélange du sel dépotasse avec une substance toxique, mais l'analyse chimique ne permit pas de s'arrêter à cette hypothèse; la rapidité de la mort empêcha de la i-apporter également à une inflammation gastro-intestinale ; la physionomie cholériforme des accidents montrait, à ne pas s'y tromper, qu'ils étaient consécutifs au passage du sel de potasse dans la circulation. J'y vois, pour mon compte, un fait d'accumulation. L'émonctoire urinaire, chargé d'éliminer le sel, fonctionnant probablement d'une manière vicieuse, le sérum s'est trouvé, sans pouvoir s'en débarrasser, chargé d'une quantité surabondante de cette substance ; or il est normalement alcalinisé par la soude, et on comprend, sans pouvoir aller plus loin dans cette explication, qu'un changement aussi radical dans l'état chimique du sang paisse amener luie perturbation mortelle. Et, de là, cette règle : de toujours s'enquérir du fonctionnement des reins quand on donne des sels de potasse à hautes doses, de réduire ces doses si les urines restent rares et de dissoudre ces sels dans une grande quantité d'eau. Martin-Solon insiste, dans les détails de son traitement du rhumatisme aigu généralisé par le nitrate de potasse à hautes doses (20 à 30 grammes par jour), sur la nécessité de ne pas mettre plus de 10 grammes de nitre par pot de tisane afin que l'abondance des boissons aqueuses place le rein dans des conditions d'élimination active. Je dirai incidemment, à ce propos, que j'ai eu la pensée qu'il conviendrait pour l'usage interne, de toujours remplacer les sels dépotasse par les sels correspondants de soude, ces derniers étant plus inoffensifs et n'ayant jamais déterminé les accidents qui ont été reprochés aux sels de potasse. C'est ainsi" que, dans le traitement du rhumatisme aigu, lé nitrate de soude, ou nitre cubique, devrait être substitué au nitre ordinaire. A petites doses, cette substitution ne serait plus justifiée.

L'accumulation peut-elle être produite, non plus par le défaut d'élimination ou de destruction d'un médicament, la dose quotidienne qui en est donnée restant la même, mais bien par une impressionnabilité accrue de l'appareil sur lequel il agit électivement ? Ce fait, qui paraît heurter la loi de l'assuétude toxique ou médicamenteuse, n'est guère démontré que pour les agents dont l'action sur les centres nerveux est de nature stimulante. Qui ignore, par exemple, que, chez les ivrognes de profession, le cerveau est monté souvent à un tel degré d'éréthisme qu'il suffit d'une petite quantité d'alcool pour amener une sorte d'ivresse délirante? De même la noix vomique, la strychnine, l'électricité, mettent souvent les centres nerveux dans un état d'excitation qui produit, au bout d'un certain temps, et sans augmentation des doses, des effets plus énergiques que ceux observés au début. Mais, disons-le bien vite, cette accumulution par impressionnabilité accrue, est un fait beaucoup plus rare que l'inverse, c'est-à-dire l'assuétude par répétition de l'impression médicamenteuse.

Quelques médicaments métalliques séjournent longtemps dans l'économie et s'y cantonnent en quelque sorte : le mercure, le plomb sont dans ce cas ; soit qu'ils ne sortent pas du cercle restreint de la circulation hépatique, que puisés par les radicules intestinales de la veine porte, ils reviennent à l'intestin par la bile pour être portés denouveau dans le foie, soit qu'ils s'engagent dans des combinaisons encore mal définies et qui les rendent insolubles. On conçoit que solubilisés ou portés par les veines sus-hépatiques dans la grande circulation ils puissent,

t,., à un moment donné, manifester des effets accumulés, après être restés latents

oui! pendant un intervalle considérable.

njj Quant à l'accumulation manifestée par le réveil de l'absorption, alors qu'on

!|(, avait confie à celle-ci, jusque-là inerte, des doses successives de médicaments qui

Tsm semblaient tolérées, c'est un lait observé, dans beaucoup de cas, dans les grandes

ni perturbations morales, pendant le choléra et dont chaque médicament actif peut

jM, certainement revendiquer quelques exemples.

',„. L'enchaînement naturel des idées nous conduit à faire suivre cette étude de l'ac-

(|L cumulation médicamenteuse de celle de la tolérance ou de l'intolérance, mais

f,^ nous devons auparavant dire ce qu'il faut entendre par saturation et imprégnation

gj médicamenteuses. Vimprégnation est cet état dans lequel des phénomènes très-

t{U appréciables et persistants montrent que l'économie a été fortement réactionnée

jjjj, par un médicament et que cette impression se dépense avec lenteur et dure en

jjil dehors de l'administration de doses nouvelles. L'imprégnation peut dépendre

j(i| d'une sensibilité particulière au médicament ou bien d'un ralentissement dans le

„,- travail de destruction ou d'élimination de celui-ci, d'une véritable accumulation

lu^ en d'autres termes. La saturation exprime le même fait, mais avec un de" ré de

^ plus d'intensité et de permanence des effets physiologiques du médicament. La

.j. saturation confine à l'action thérapeutique et à l'action toxique; sa gravité et sa

l^, durée dépendent de la nature de l'agent employé ; les substances végétales, par

,|j„ des raisons faciles à concevoir, ne produisent qu'une saturation passagère, les

1 , substances minérales, le plomb, l'or, le mercure, les alcalins etc., en produisent

,r une durable, chronique en quelque sorte, et qui atteint quelquefois les propor-

'. tiens d'une cachexie véritable.

u. VII. Tolérance, intolérance et apathie médicamenteuses. La tolérance et l'iiitolérance pour les médicaments doivent s'entendre de deux façons ; 1" tolé- / rauce gastro-intestinale; 2° tolérance dynamique ou générale. . La première est plus facile à obtenir que la seconde ; des artifices de doses, de

i formes, de modes d'administration permettent d'atteindre ce résultat dans le ■ plus grand nombre des cas. Il en est, toutefois, où un fait analogue à celui que révèlent les répulsions alimentaires se constate pour les médicaments. Ce sont des révoltes idiosyncrasiques de l'estomac dont on vient à bout, très-souvent, en utilisant les équivalences médicamenteuses ou en revenant aux correctifs ; mais, d dans des circonstances très-rares, on se heurte à une susceptibilité tout individuelle et, le fait bien constaté, il n'y a plus à lutter, il faut chercher ailleurs. Il est bon toutefois de ne pas admettre sans examen les déclarations toujours un peu passionnées des malades que la perspective de passer pour des exceptions tente habituellement. La part de ces exagérations étant largement faite, il est certain que tout médecin a rencontré de ces cas de révolte obstinée du tube digestif contre des médicaments d'ordinaire bien supportés. U y a plus, comme pour l'intolérance alimentaire, une intolérance médicamenteuse particulière paraît apte à se transmettre par hérédité et peut devenir l'apanage de tout une famille. Ces cas bizarres étant laissés de côtés, on applique plus généralement les mots tolérance et intolérance à des faits usuels que le médecin ne subit plus mais qu'il crée au profit ou au détriment de son malade et qui dépendent, le plus souvent, de la façon dont il manie les agents qu'il emploie. Il y a tolérance quand l'estomac et l'intestin acceptent et absorbent bien un médicament sans compliquer, par des troubles qui leur sont propres, les effets physiologiques que

l'on recherche. Il y a intolérance dans le cas contraire et il faut employer des correctifs ou des équivalents médicamenteux.

Les correctifs sont destinés, quand on les ajoute à un médicament actif, à amender certains de ces effets, inutiles pour le but thérapeutique que l'on poursuit et qui pourraient provoquer l'intolérance. Les anciens qui avaient une prédilection particulière pour les formules composées faisaient un usage Iréqueiit des correctifs ou dulcifiants et ils figuraient invariablement comme partie intégrante de leurs formules.

L'usage des correctifs est une première garantie de tolérance, celle des substitutions médicamenteuses en est une autre. Mais, pour en tirer un bon parti, il faut au clinicien une connaissauce exacte des groupes naturels des médicaments et une notion précise de chacune des individualités thérapeutiques qui les constitue. Et, ici, nous aurions à réveiller la question, si souvent discutée, de savoir s'il existe des succédanés. Si l'on prend cette question dans son sens absolu, elle doit être résolue négativement. H y a des parentés thérapeutiques, il n'y a pas de similitudes. Les groupes si naturels des amers et des résines purgatives ne sauraient certainement être considérés comme des magasins où l'on peut puiser au hasard. Le meilleur thérapeutiste est, à coup sûr, celui qui croit Je moins aux succédanés, mais encore est-il que, pour triompher d'une répugnance gustativeou d'une intolérance de l'estomac, il est utile de sacrifier quelques dissemblances d'action et de chercher des substitutifs.

Le médecin peut donc, par son industrie, tourner cette intolérance gastro-intestinale ; il est moins armé contre l'intolérance dynamique, c'est-à-dire celle qui se manifeste consécutivement à l'entrée du médicament dans le torrent circulatoire. Ici encore on peut invoquer, comme je l'ai dit plus haut, des modaUtés nidividuelles dans l'aptitude des centres nerveux ou des organes eux-mêmes, à être impressionnés par la même dose d'une même substance. Il est des personnes qui ne peuvent prendre la plus petite quantité d'opium sans éprouver des troubles généraux assez graves ; telle tombe dans l'anesthésie complète après avoir aspiré quelques bouffées de chloroforme ; telle autre délire avec 1 ou 2 centigrammes d'extrait de belladone; chez celle-ci, le tartre stibié, à doses vomitives, produit un état cholériforme et lipothymique des plus fâcheux ; on est généralement averti de ces idiosyncrasies et il faut en tenir compte.

L'état de maladie change-t-il les conditions individuelles de la tolérance ou de l'intolérance médicamenteuses? On ne saurait en douter, puisque les modalités diverses de l'état physiologique amènent ce résultat. Une dose d'une substance est tolérée aujourd'hui qui ne le sera peut-être plus dans huit jours. Ne sait-on pas que les animaux eux-mêmes offrent cette variabilité dans le degré de tolérance toxique ; que l'époque du rut, par exemple, connue le fait si connu de l'clépliant de Genève l'a démontré, leur donne pour les stupéfiants une tolérance remarquable? Ne voyons-nous pas tous les jours dans le tétanos, l'hystérie, l'hydrophobie rabique, la méningite, les malades supporter, sans accidents qui leur soient imputables, des doses de morphine, d'opium, de belladone, etc., qui deviendraient toxiques dans les conditions normales de leur système nerveux ?

(]e fait d'une tolérance exceptionnelle pour certains médicaments créée par un mode morbide de l'économie a été surtout invoqué par la doctrine du controstimulisme à propos des antiphlogistiqties indirects ou hyposthénisants. Rasori et ses adeptes ont admis que si dans la pneumonie, par exemple, on voit les malades tolérer, sans troubles digestifs, des doses de 50, 60, SO centigrammes

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d'émétique par jour, ce fait remarquable vient de ce que le médicament employé en majeure partie à dompter l'hyperstbénie générale ou diathèse de slimuhis, s'épuise dans cette lutte dont l'organisme reste en quelqne sorte le témoin, le spectateur, non pas désintéressé mais inactif. La condition de la tolérance est l'hypersthénieet l'art consiste à mesurer la dose d'émétique à la dose de la diathèse de stimulus. « Les expériences cliniques de Rasori , a dit Giacomini l'un de ses élèves, ont tellement étonné qu'il a fallu les voir pour se convaincre qu'il y avait dans tout cela non un effet du hasard, mads une loi constante qui présidait à la tolérance des remèdes et qu'on pouvait désigner d'avance presque mathématiquement. Que répondre, alors qu'on peut, par exemple, faire avaler à un homme atteint de maladie hypersthénique plusieurs gros d'eau de laurier-cerise sans qu'il en éprouve le moindre effet nuisible, tandis qu'on est certain que cette même dose pourrait tuer deux ou trois hommes bien portants et de force athlétique? d'énormes doses de tartre stibié être administrées sans produire le moindre effet vomitif et relever les fonctions digestives de manière à faire naître l'appétit? Cette tolérance surprenante, prouvée par des faits, enrichit la science d'une vérité sublime » (Giacomini, Traité philosoph. et expérim. de matière médicale et de thérapeutique. Trad. Mojon. Paris 1839, p. 104). Oui, sans doute, le fait est là et il est aussi important qu'indéniable, mais que devient cette ingénieuse théorie quand on voit, ainsi que je l'ai constaté si souvent dans mes essais sur l'application de lamélhotle rasorienne au traitement de la phthisie, la tolérance se maintenir pendant 15 et 20 jours et plus, chez des sujets sans fièvre, mais à la condition qu'ils fussent alimentés ? Il y a évidemment dans l'état de fièvre (et peut-être parce qu'il active les efforts éliminateurs) une condition favorable pour la tolérance stibiée,mais non une condition indispensable comme les rasoriens l'ont pensé. Ce qui, à mon sens, détermine la tolérance ou l'intolérance, c'est bien moins l'existence d'une diathèse de stimulus ou de contro-stimulus que les conditions du régime médicamenteux auquel on soumet le malade, et je donne au mot régime son acception hippocratique, c'est-à-dire qu'il embrasse toutes les conditions de la vie : alimentation, température, mouvements, air, etc. Les anciens médecins nous ont laissé dans V helléhorisme \\a.i^[)& du soin méticuleux avec lequel ils s'emparaient de tout le malade qu'ils soumettaient à l'action d'un médicament énergique. Ce sont, à mon avis, ces conditions adjuvantes qui décident le plus habituellement, suivant qu'elles sont bien ou mal gouvernées, de la tolérance ou de l'intolérance.

Et je n'ai pas parlé ici de l'intolérance gustative, bien qu'elle apporte à la fois une entrave à la facile administration des médicaments et, aussi, pour quelquesuns d'entre eux, à leur bonne utihsation. L'art posologique a réalisé, sous ce rapport, des progrès contemporains très-appréciables, et de même que le chloro forme a enlevé aux opérations chirurgicales leur appareil rigoureux, de même aussi la conquête des médicaments agréables ou dissimulés a-t-elle débarrassé la thérapeutique d'une grande partie de ses rigueurs.

Je distinguerai la tolérance d'un autre fait que, faute d'une expression qui rende mieux ma pensée, je qualifierai d'apathie médicamenteuse. La tolérance est avantageuse, l'apathie est une pierre d'achoppement pour le résultat que l'on poursuit; la tolérance dépend d'une idiosyncrasie particulière, de conditions morbides, ou de l'industrie et de la bonne entente des détails de la posologie et de l'administration des médicaments ; l'apathie peut être idiosyncrasique comme cela se constate parfois pour les agents qui n'agissent ni mécaniquement ni chi-

miquement sur un tissu et sur un fluide, mais elle d^,pend surtout des perturbations pathologiques qui entravent son absorption ou empêchent les organes d'être réactionnés par eux. C'est ainsi que l'estomac reste apathique en présence du tartre stibié dans les aflections orthopnéiques. C'est ce que l'on constate dans le croup, la bronchite capillaire, aune période avancée de la pneumonie des enfants. Eu vain essaye-t-on de les faire vomir, les émétiques restent sans effet. J'ai expliqué, il y a déjà longtemps, ce fait d'apathie par l'anesthésie des filets gastriques du nerf vague qui, ne recevant plus qu'un sang imparfaitement artérialisé, ne sentent plus l'impression du médicament et ne provoquent pas les contractions d'où doit résulter le vomissement.

M. Sée a émis, à propos de l'asthme, dans une de ses leçons cliniques de 1869, une opinion confirmative de celle-ci. L'asthmatique est, dit-il, dans un état asphyxique pendant toute la période de l'accès, et au moment même de l'accès, s'il peut fumer (ce qui est rare) de la belladone, de la stramoine, raction de ces médicaments sur les nerfs respirateurs est nulle. Donnez-les par la voie digestive, il en sera de même; le médicament peut être absorbé et cependant il n'agit pas sur le nerf qui est réfractaire ; une fois l'accès passé, le sang revient à l'état normal, le nerf recouvre ses propriétés et l'effet narcotique se produit » (De la tolérance des médicaments. In Bullet. de thérap. 1869, t. LXXVII,

Je considère, je le répète, ces faits comme ne se rapportant nullement à la tolérance, et je propose de les rattacher à l'apathie médicamenteuse. Je distinguerai dans celle-ci : i° l'apathie idiosyncrasique, très-rare et qu'il ne faut admettre qu'après un examen ti'ès-attentif ; 2" l'apathie morbide, qui se manifeste dans les formes graves dos maladies asphyxiques et, probablement aussi, dans les grandes perturbations nerveuses ; 5° l'apathie ultime ou de l'agonie. La première doit tenir à un défaut de sensibilité des organes, ou éléments des organes, aux médicaments qui les impressionnent d'ordinaire. La deuxième se rattache à l'état actuel des nerfs qui recueillent l'impression médicamenteuse, à la suspension momentanée de l'absorption par les membranes de rapport ou à l'imperfection de la circulation qui empêclie le médicament d'arriver à sa destination organique ; ces trois conditions sont réunies dans l'algidité cholérique, et lorsqu'elle cesse et que les rouages fonctionnels se remettent en marche, on voit souvent alors surgir des phénomènes d'accumulation médicamenteuse, les doses successives agissant comme si elles avaient été données en une seule fois. L'apathie médicamenteuse de l'agonie se définit et s'explique d'elle-même.

Le mithridaiisme médicamenteux ou assuétude aux médicaments, offre aussi ' dts considérations d'un grand intérêt pratique. L'économie réagit avec vivacité contre la première impression d'un médicament ; mais quand celle-ci se répète au même degré, l'impressionnabilité s'émoussepeu à peu et une véritable assuétude s'établit. Le médecin est obligé d'en tenir compte sous peine de demeurer en deçà des effets qu'il veut produire. Cette assuétude aux médicaments n'est nullement différente de l'assuétude aux poisons, et, ici encore, éclate une fois de plus la puérilité des efforts qui ont été tentés pour tracer entre les uns et les autres (en dehors du but qu'on leur assigne) une ligne précise de démarcation. Il y a un mithridatisme médicamenteux comme il y a un mithridatisme toxique. L'un et l'autre se manifestent surtout à l'occasion des agents qui exercent une action élective sur les centres nerveux. L'opium est particulièrement dansée ras. Les Thériakis de l'Asie et de l'Europe donnent tous les jours la mesure des

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doses énormes d'opium auxquelles on peut arriver par l'habitude sans produire d'accidents immédiats. De même aussi, dans le cas de maladie, voit-on quelquefois des quantités considérables de laudanum, d'opium et de morphine produire des effets thérapeutiques sans l'intermédiaire d'effets physiologiques appréciables. Forget a cité, en 1838, des faits de ce genre et il n'est aucun clinicien qui n'en ait d'analogues dans ses souvenirs. Un de ses malades, atteint de tétanos, prenait O^^SO d'opium par jour ; dans un autre cas de tétanos, la dose fut portée à l8%50 par jour et le malade qui guérit, en prit en quinze jours près de 14 grammes. Chez un sujet atteint de delirium tremens, Forget donna en un seul jour O^^SO d'opium. Dans un cas de glycosurie la dose fut portée de i^',1^ à 2 grammes par jour. Dans ces cas, il s'agit, à proprement parler, d'une tolérance ayant sa cause moins dans l'assuétude que dans un état anormal du système nerveux. Les faits d'assuétude sont journaliers et ne se comptent plus. Mais il faut admettre avec une extrême prudence, et après les avoir bien analysés, ces exemples d'assuétude ou de mithridatisme qui ne sont souvent qu'apparents et qui reposent quelquefois sur des erreurs de doses ou des défectuosités de préparation. Trousseau et Pidoux ont insisté sur la précaution de diminuer de moitié la dose des pilules d'extrait de noix vomique quand on change de pharmacien, quand celui-ci renouvelle ses préparations d'extrait ou quand on entame une nouvelle série de pilules (Trousseau et Pidoux, Traité de tliér. et de mat. médicale, Pans, 1862, t. I, p. 858). Cette recommandation prudente est applicable à tous les extraits énergiques ; elle l'est aussi aux eaux distillées actives, celle de laurier-cerise, par exemple, qui peut être ou fort inactive ou inerte, elle l'est aussi aux préparations de colchi- . que, etc. Lorsque Forget invoque l'exemple d'un jeune homme atteint de rhumatisme aigu qui arriva, en huit jours, à prendre sans accidents 8 onces (240 grammes) de vin de semences de colchique ; celui d'un autre malade qui, débutant par 30 grammes du même médicament, arriva, lui aussi, à en prendre impunément un verre à boire, et celui d'un dernier malade qui présenta la même tolérance extraordinaire, on peut se dire hardiment (et bien qu'on ait employé une préparation de semences, moins variable dans ses effets que les préparations de bulbe) que des erreurs de préparation ont été la cause de ces bizarres immunités (P. Forget, De quelques méd. actifs administrés à des doses extraordinaires, in Bullet. de thér., 1838, t. XIV, p. 18). Il faut, en tout état de choses, ne pas perdre de vue leur caractère exceptionnel, surveiller la pharmacie, surveiller le malade, et craindre toujours quelque méprise ou quelque supercherie.

Quand l'assuétude s'établit intempestivement, on y obvie par l'élévation des doses ou par l'emploi d'un succédané. J'ai vu plusieurs fois des sujets soumis à l'emploi rasorien de l'émétique, le tolérant bien, et chez lesquels l'opportunité accidentelle d'un vomitif venant à surgir, on atteignait aisément ce résultat avec une dose d'ipéca, médicament moins énergique sans doute que le tartre stibié, mais ayant sur lui l'avantage de ne pas s'être émoussé par l'assuétude. Quant à l'augmentation des doses, elle suffit presque toujours pour le résultat que l'on recherche. Elle est de rigueur quand le médicament auquel on a recours dans un but curatif a été antérieurement donné à titre prophylactique. Tel est le cas du sulfate de quinine employé souvent d'une manière préventive dans les pays marécageux. 11 va de soi, qu'un accès survenant, il faut pour la fixation de la dose de quinine, tenir compte de l'assuétude et ajouter une dose curative ordinaire à la dose préservative qui a été employée.

VIII. Synergies et antagonisme médicamk:(teux. M. Gubler a appliqué heureuse-

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ment le nom de synergies aux actions concordantes des médicaments. Une substance est synergique d'une autre quand elle corrobore ou rend plus parfaite son action médicamenteuse, elle lui est antagoniste quand elle la neutralise en tout ou en partie. C'est sur le principe de la synergie que sont fondées les actions médicamenteuses. Trousseau a ramené, d'une manière synthétique, aux types suivants les associations des médicaments d'après le but que l'on se propose :

1» Augmenter l'action d'un médicament (mélange de diverses préparations de la même substance ; combinaison de médicaments du même genre pour avoir une action plus certaine et plus douce ; addition de médicaments différents, mais facilitant la tolérance) ; 2" diminuer l'action irritante d'un médicament ou même la détruire (mélange augmentant ou diminuant la solubilité ; association de quelque substance susceptible de préserver l'estomac ou l'économie entière de ses effets délétères) ; 5° obtenir en même temps les effets de deux ou plusieurs médicaments (en combinant des médicaments d'action physiologique différente, mais remplissant la même indication ; en combinant des substances remplissant des indications différentes mais concourant à un résultat curatif) ; i° former par le mélanfje de plusieurs substances un remède nouveau dont l'effet ne pourrait être obtenu par chacune séparément {mélanges médicamenteux; médicaments réagissant cbimiquement les uns sur les autres) ; 5° donner au médicament une forme appropriée (loc. cit., p. 24).

Il est certain que tous les cas de synergie sont compris, ou peu s'en faut, dans ces groupes. Us ont été, bien entendu, établis sur des faits d'empirisme, et il faut s'en féliciter, car si l'on supposait que les actions de deux ou de plusieurs médicaments synergiques sont des quantités qui s'ajoutent simplement, on commettrait des a priori posologiqiies singulièrement erronués. Il n'y a pas de succédanés vrais, je l'ai dit, il n'y a que des individualités thérapeutiques, et les hybrides que les médicaments forment entre eux en s'associant ne peuvent être connus que par l'expérience clinique et nullement par l'induction. Et c'est pour cela, répétons-le, qu'il faut conserver précieiisement celles de ces thériaques sur l'utilité desquelles l'observation a prononcé en dernier ressort, dût notre esprit être choqué du nombre et de l'hétérogénéité des substances qui les constituent, mais qu'il faut n'en admettre de nouvelles qu'à bon escient.

L'étude des synergies des médicaments est extrêmement difficile, et il est aisé de s'en rendre compte : il faut étudier, sur le môme sujet et dans des conditions autant que possible identiques^ l'action de chacun de ces médicaments isolés et l'action de leur mélange, ce qui implique trois observations cliniques dont les résultats ne sauraient être comparables qu'cà la condition d'avoir été recueillis dans des circonstances aussi similaires que possible. Aussi cette étude, qui importerait tant cependant à la clinique, est-elle fort peu avancée.

Il faut étudier les synergies des médicaments pour en profiter ; il faut étudier les antagonismes pour les éviter. Cette dernière étude est celle des incompatibilités. Et, ici, il faut distinguer avec soin les incompatibilités posologiques des incompatibilités thérapeutiques. Les premières changent la forme ou les conditions d'administration des médicaments dont j'ai déjà parlé, les rendent inertes ou trop actifs, et compromettent par suite le résultat auquel on tend. Ce sont les incompatibilités de formes. J'en ai parlé plus haut.

Les incompatibilités d'action sont doubles : elles s'entendent d'effets physiolologiques contrastés, produits par deux substances réunies dans une même formule, ou d'effets thérapeutiques eu opposition. Ces deux faits ne sont pas toujours

solidaires. L'opium et la belladone sont antagonistes d'action physiologique en ce sens que l'opium combat le délire atropique, mais rien ne prouve, bien au contraire, qu'il neutralise l'action sédative que la belladone déploie contre la douleur. l/anla^onisme physiologique de l'opium et de la belladone, soupçonné depuis plusieurs siècles, a été affirmé en. 1838 par Corrigan et Graves, et d'innomlirables faits cliniques et histologiqnes sont venus démontrer la réalité du fait qui est un des mieu.x: établis. Le docteur Thomas Fraser a signalé, entre la fève de calabar et l'atropine, un antagonisme analogue à celui qui existe entre la belladone et l'opium; on a dit aussi que la muscarine, principe vénéneux de l'agaricus muscarius, est en antagonisme avec le nerprun, etc. La thérapeutique des empoisonnements trouve dans ces faits d'antagonisme nue ressource des plus précieuses et qu'elle a déjà maintes fois utilisée, mais la clinique en profite également. Il y a plus, et pour m'en tenir à l'exemple de l'antagonisme de l'opium et de la belladone, on pourra désormais pousser plus loin qu'on ne l'a fait, si c'est nécessaire, la dose de l'un ou de l'autre de ces médicaments, assuré que l'on est de [touvoir, par leur antagoniste, maintenir leurs effets dans des limites raisonnables C'est ce qu'a permis de faire déjà le chlorate de potasse en ce qui concerne l'action générale du mercur-e, et cela en affranchissant du danger de ces salivations dont on ne se rendait pas toujours maître avant le chlorate de potasse.

Les incompatibilités, ou antagonismes thérapeutiques, se passent au point d'arrivée des médicaments, dans la cellule même à laquelle la circulation les apporte; et souvent par deux routes différentes, comme on le voit lorsque des injections hypodermiques de morphine font disparaître un délire atropique, produit par une potion de belladone ; les incompatibilités posologiques sont des contre-sens de préparation ou d'administration, qui existent dans la fiole du pharmacien, et se continuent dans l'estomac du patient. Celui qui veut faire de la posologie correcte doit donc connaître les substances incompatibles, et des tableaux étendus en ont été dressés dans tous les ouvrages spéciaux. Cette étude a un double intérêt pratique; elle enseigne, en effet, eu même temps que des formules bien faites, l'art de trouver des antidotes ou des neutralisants chimiques pour les substances vénéneuses. Elle démontre l'incompatibilité de l'acétate de plomb et du chlorure de baryum avec les sulfates et les carbonates alcalins, l'opium, la magnésie, les savons; celle du calomel avec les acides, le sel commun, l'eau de chaux, le lait d'amande, le sulfure de potasse ; celle de l'acétate d'ammoniaque avec le nitrate d'argent, le sublimé, etc. L'étude des incompatibilités repose sur la chimie; et les pharmaciens jugent à merveille l'ignorance trop commune qui méconnaît ces incompatibilités, et réunit dans une même formule des drogues qui, de même que les mots dont parle Boileau, hurlent de se trouver accouplées.

Faut-il toujours conclure de l'antagonisme posologique à l'antagonisme thérapeutique? Pas le moins du monde; mais il ne faut admettre comme inoffensives ou utiles que celles de ces dérogations à une loi générale, au sujet desquelles l'expérience clinique a prononcé d'une manière certaine. « Quoi qu'en disent certains auteurs, fait remarquer Trousseau, lorsqu'il y a incompatibilité chimique, il n'y a pas toujours incompatibilité physiologique ou thérapeutique; en effet, la formation d.'un précipité n'empêchera pas toujours qu'un médicament agisse; il diminuera et retardera son action, voilà tout, lorsque ce précipité sera attaquable par les liquides de l'économie; ainsi, tous les jours, on associe le quinquina avec les ferrugineux, le tannin aux alcaloïdes ; le sublimé seul im-

pressionne trop vivement l'estomac, alors on l'associe à l'albumine, au gluten, au lait, et il est mieux supporté » {loc. cit., p. 34). Expérience passe raison, cela se voit en médecine et ailleurs; défions-nous de l'absolu.

IX. Action des médicaments. Il convient de distinguer Y action des médicaments de leurs effets. Nous étudierons sous le ftiot générique action : \° l'action sensible ou phénoménale ; 2° l'action intime, moléculaire en quelque sorte. La première est la maladie du médicament, constituée par la réunion de ses symptômes, pour employer une expression très-juste, empruntée à l'homœopathie ; la seconde est le mode intime, suivant lequel s'est effectué le résultat curatif. L'observation juge celle-là, qui est du ressort de la clinique; l'induction seule a prise sur celle-ci. L'une repose sur des faits, l'autre sur des interprétations.

Nous allons étudier séparément ces deux aspects particuliers de Yaction médicamenteuse, mais en procédant, comme de raison et de nécessité, du connu à l'inconnu.

1" Action sejisible. La réunion des actes de destruction ou d'expulsion provoqués par un médicament, et de l'impression que le médicament fait subir aux divers organes, constitue son action sensible. Et ce ne sont pas seulement les substances absorbées qui produisent ces efforts d'élimination. La farine de moutarde qui rougit la peau , les substances purgatives qui excitent à la fois et les sécrétions de l'intestin et les mouvements expulsifs de sa tunique musculaire, mettent en jeu cette même puissance de conservation, dont les tendances s'accusent ainsi tous les jours par les migrations du pus, les phénomènes inflammatoires que provoque la présence d'un corps étranger, etc.

Est-il possible, au milieu de l'infinie variété des symptômes, provoqués par les médicaments, de donner une idée de la manière générale dont ils impressionnent l'économie, des maladies passagères qu'ils provoquent, en d'autres termes? Oui, mais à la condition de ne pas attribuer à ces systématisations des idées de rigueur absolue.

Établissons tout d'abord que le médicament révèle son impression sur l'économie par une maladie spécifique (puisque sa cause, le médicament, est spécifique) maladie transitoire, qui ne se substitue pas, comme le pensent les homœopathes, à la maladie réelle pour laquelle on les emploie , mais dont les symptômes constituent autant d'actes curatifs, que l'économie met à profit pour sortir de l'état morbide. Avec les médicaments nous produisons à volonté des actes pathologiques, mais qui sont amovibles et mesurables comme la cause qui les détermine : nous augmentons les sécrétions, nous faisons naître des spasmes, nous élevons ou nous abaissons la chaleur organique, nous allumons la fièvre, nous créons des conceptions délirantes ; nous hallucinons les sens ; nous abaissons ou nous élevons le rhythme d'activité des appétits organiques, etc. Mais gardons-nous bien d'envisager, dans ces opérations complexes, l'organisme comme une sorte de champ de bataille, sur lequel se passe le duel entre le mal et le médicament, comme jouant le rôle passif du creuset, dans lequel deux substances agissent l'une sur l'autre pour se neutraliser. C'est la pire des conceptions de l'ontolpgisme ; elle enlève en effet l'esprit au concret physiologique, lequel lui rend l'office salutaire que la terre rendait au géant Antée, et le lance dans des abstractions imaginaires qu'il parcourt sans frein et sans utihté. Il n'y' a qu'un organisme, qui peut être sain, malade ou médicamenté, il n'y a qu'une physiologie sous les trois modalités que lui donnent la santé, la maladie, l'impression médicamenteuse. C'est toujours le même organisme et toujours les mêmes lois, ou bien alors il faudrait,

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suivant la vive expression de M. Cl. Bernard, admettre qu'une maison qui tombe obéit, à des lois différentes de celles qui la maintenaient debout. La physiologie normale commence à se faire ; la physiologie pathologique s'ébauche ; la physiologie médicamenteuse ou la science des médicaments (provisoirement distincte de l'art de les appliquer) entre dans une voie féconde, et M. Cl. Bernard aura eu l'honneur insigne de lui tracer son programme. Les étables d'Augias, dont Bichat parlait avec trop de dédain peut-être, sont loin d'être nettoyées, mais leur sordidité diminue ; les siècles achèveront lentement cette opération laborieuse, à moins qu'on ne voie surgir un homme, qui réunissant la science du laboratoire à l'art de se servir des médicaments soit, à la fois, physiologiste comme Cl. Bernard et clinicien comme Trousseau. Il est à craindre que nous n'ayons à attendre longtemps.

Etant établi que la vie, la maladie et le médicament se servent des mêmes instruments et obéissent aux mêmes lois physiologiques, il est opportun de jeter un coup d'œil sur les modifications phénoménales que les substances médicamenteuses provoquent du côté des grandes fonctions, à savoir : la circulation, la calolification, la nutrition, les fonctions nerveuses, les sécrétions.

A. Les médicaments agissent sur le cœur par quatre voies différentes : 1° par l'impression du sang médicamenteiix sur les cavités de l'organe-, 2° parles qualités du sang artériel que lui apportent les coronaires ; 3" par l'intermédiaire d'une modification cérébro-spinale; A° par une action réfléchie des rameaux gastriques du nerf vague sur ses rameaux cardiaques, à l'occasion de l'introduction d'un stimulant dans l'estomac. Leur impression, qu'elle s'opère par telle ou telle de ces voies, se réduit en réalité à trois types : accélération, ralentissement, régularisation du rhythme cardiaque.

Toutes les substances dites stimulantes augmentent l'activité et l'énergie des coniractions du cœur. Ce fait est de constatation journalière, et chez les personnes impressionnables, les battements plus énergiques se montrent dès que le stimulant, un peu d'alcool, par exemple, a pénétré dans l'estomac. On pourrait même quelquefois se demander si cette substance n'agit pas, dans ce cas, par une simple impression reçue par les nerfs et réfléchie par eux sur le cœur. Il ne faut pas, toutefois, oublier la mémorable expérience de Héring qui a montré que du prussiate jaune de potasse injecté par le bout inférieur d'une section de la jugulaire, revenait par le bout supérieur en 20 ou 25 secondes. La durée du circuit doit encore être moindre chez l'homme ; il est vrai que, dans le cas d'ingestion gastrique, il faut ajouter un certain temps pour l'absorption, tandis que, dans l'expérience de Héring, la substance entrait directement dans la circulation.

Les médicaments vont donc très-vite ; mais quelle est la vitesse de chacun d'eux sur le même individu, c'est-à-dire quel est l'appoint qu'il apporte à la rapidité et à l'énergie des contractions normales du cœur ? Les essais sphygmographiques dont je vais parler tout à l'heure ont jeté qualque jour sur cette question, mais, si le nombre des pulsations de l'artère indique celui des battements du cœur, le sphygmomètre ne donne pas la mesure exacte de l'énergie de sa contraction cardiaque. Les expériences d'hémo-mécanique de Poiseuille en conduisant à admettre que le nitrate de potasse active la circulation et que l'alcool la retarde, ont démontré, par ces propositions en désaccord avec l'expérience usuelle, que ce genre d'essais sur les animaux ne pouvait conduire à rien de satisfaisant.

Quant à la circulation artérielle, nous avons là un phénomène sensible et constatable, l'état du pouls, qui nous fournit les indications les plus précieuses sur

le degré d'activité et d'énergie avec lequel le sang circule dans cet ordre de vaissaux sous l'influence des divers agents médicamenteux. Compter le pouls, constater sa régularité, sa force, sa résistance, était déjà quelque chose ; le sphygmomètre est venu, non pas substituer un instrument au doigt, mais donner aux iadications rapportées par celui-ci quelque chose de plus précis.

11 n'était guère possible, avec les tendances louables, mais ardentes, que la thérapeutique, stimulée par les allures que les sciences, ses émules,' accusent vers la préci' sion, que le sphygmographe, cet ingénieux instrument manié avec succès en physiologie humaine et comparée, ne fût pas employé pour élucider l'action des médicaments importants. MM. Constantin Paul et A. Bordier sont entrés dans cette voie. Le second de ces observateurs a soumis à l'épreuve de cet instrument : l'opium, la digitale, le sulfate de quinine, la belladone, le seigle ergoté. La première substance est donnée comme exemple des agents qui paralysent les nerfs vaso-moteurs et qui abaissent, par conséquent, la tension artérielle ; les autres médicaments étudiés se rangeraient dans un second groupe, celui des médicaments qui, excitant les vaso-moteurt, augmentent, au contraire, la tension artérielle par suite de l'accroissement de résistance des capillaires à se laisser pénétrer par l'ondée sanguine. L'auteur résume ainsi ses recherches : 1" la paralysie vaso-motrice, avec abaissement de la tension, élévation de la température, accélération du pouls, contraction de la pupille, augmentation du calibre des vaisseaux, s'observe à la suite de l'administration de l'opium dans le sommeil naturel ; 2° la galvanisation du vaso-moteur avec élévation de la tension, abaissement de la température et ralentissement du pouls dans le plus grand nombre des cas, dilatation de la pupille et diminution du calibre des vaisseaux, s'observe à la suite de l'administration de la digitale, du sulfate de quinine, de la belladone, de l'acide arsénieux, du seigle ergoté {De V emploi du sphygmographe dans V étude des agents thérapeutiques, in Bullet. de thér., 1868, t. LXXIV, p. 105). M. Constantin Paul a repris ces recherches à propos de la digitale {ibid,, p. 193), et il est arrivé à des tracés qui difrèrent notablement de ceux obtenus par M. Bordier pour la même substance. Il explique ce fait par la différence des doses ; l'état de santé antérieur des malades a dû jouer également un rôle qu'il convient de ne pas oublier. M. Constantin Paul conclut de ses essais qu'à petites doses, la digitale rend le pouls plus rare ; qu'à hautes doses elle en augmente la fréquence en même temps qu'elle diminue la tension. 11 y aurait un antagonisme remarquable entre la tension et la vitesse du pouls. Est-ce assez pour démontrer la nécessité et l'intérêt de ces nouvelles recherches? Oui, sans doute, mais je vois venir déjà des inductions hâtives et poindre une nouvelle dichotomie des médicaments de parle sphygmographe. Pousser à l'activité des recherches et à la lenteur des conclusions est le rôle de la critique, et ce rôle n'est pas une sinécure par le temps qui court. Il ne faut pas trop se laisser séduire par ces tracés blancs sur fond noir, et ne pas oublier surtout qu'entre ces deux faits matériels : l'administration du médicament et l'examen sphygmographique (l'intervalle ne fut-il que de cinq minutes) il peut se passer vingt phénomènes de l'ordre hygide, morbide ou moral qui modifient sommairement la circulation, compliquent le problème, changent les plateaux en clochers et les clochers en plateaux, et montrent qu'il s'agit là d'une hydraulique vivante et, par cela même, singulièrement capricieuse. Le sphygmomètre est un instrument utile pour apprécier l'action physiologique des médicaments, mais il ne faut lui demander que ce qu'il peut donner.

L'analyse physiologique a été plus loin dans l'étude de l'action des médicaments

sur la circulation ; elle l'a poursuivie jusque dans les capillaires et elle a cherché, je viens de le dire, dans l'influence exercée par eux sur les vaso-moteurs, les éléments d'une sorte de dichotomie. J'ai discuté la légitimité du rôle qu'on leur fait jouer à ce point de vue, dans un autre endroit de ce dictionnaire {voy Café, t. XI, p. 506), et j'en suis toujours à la même opinion. « Les nerfs vaso-moteurs, ai-je dit, sont d'une complaisance merveilleuse pour élargir ou resserrer les vaisseaux suivant que telle ou telle théorie leur en adresse la requête ; grâce à eux, il n'y a pas d'elfet physiologique d'un médicament qui ne trouve, sur l'heure, une explication satisfaisante. Voyez le café, il est excito-moteur du cœur et de la tunique contractile des artères et tout s'exphque ainsi : la pâleur de la face, la dilatation de l'iris, etc., « le débit du saiig encéphalique est diminué. » A merveille, mais l'accroissement de l'activité cérébrale tient-il aussi à ce qu'il passe moins de sang, dans un temps donné, par les carotides internes et les vertébrales pour arriver au cerveau ? Singulière physiologie que celle qui lie l'accroissement d'action d'un organe à la diminution de la quantité de fluide sanguin qu'il reçoit ! Le mécanicisme ancien nous revient, par la porte que lui a eiitre-bâillée M. Poiseuille, rajeuni, il est vrai, ayant pris un langage scientifique, mais tout aussi insupportable que l'autre. Que les nerfs vaso-moteurs, qui règlent, en définitive, la quantité de sang i"eçue par les éléments organiques, jouent un rôle important clans les actions pharmaco-dynamiques, personne ne saurait en douter, mais que tout s'explique par celte dichotomie du resserrement ou de la dilatation des vaissaux capillaires, je suis convaincu que ce n'est jias si simple que cela. » Ici encore je n'incrimine que l'abus par lequel on transforme de la saine physiologie en une chose qui ne lui ressemble guère, le physiologisme, un autre revenant des temps passés.

De même qu'il y a des stimulants de l'action cardiaque et de l'action vasculaire, de même aussi il y a des agents comme le froid, la digitale, la vératrine, etc. qui la ralentissent, mais il y en a aussi qui la régularisent quand elle est devenue spasmodique, irréguhère. Le camphre, le musc, le bromure de potassium, la valériane sont dans ce cas. Nous pouvons ainsi souffler, dans ce vaste et important système de la circulation sanguine, non-seulement le chaud et le froid, mais bien aussi l'ordre, en dehors bien entendu de ces impossibilités organiques contre lesquels les agents dynamiques ne peuvent rien ou pas grand chose.

B. Nous avons aussi la même puissance pour augmenter la chaleur organique, la ramener à son rhythme normal quand elle l'a dépassé, et, enfin, pour combattre la concentration vicieuse de la chaleur dans quelques points de l'économie, tandis que d'autres sont relativement froids, ce qui constitue une sorte à'ataxie calorifique, dont le froid aux pieds, les bouffées de chaleur nous donnent des exemples ; et, pour le dire en passant, cette distribution inégale du calorique est plus importante qu'elle ne le semble, à raison des concentrations viscérales et des congestions qu'elle entrahie à sa suite. MM. Demarquay, Duméril et Lecomte ont lait jadis des essais de thermométrie médicamenteuse qui n'ont pas conduit, sans doute, à des résultats bien expressifs, et dans lesquels la distinction dont je parlais entre Yimpression médicamenteuse et la jugulation médicamenteuse n'a pas été suffisamment maintenue. Ces expériences devraient être reprises aujourd'hui que les études de thermométrie clinique sont en faveur et que les lois de l'exaltation morbide de la chaleur animale ont été cliniquement étudiées.

Les expérimentateurs qui entreront dans cette voie n'auront qu'à suivre comme guide M. Cl. Bernard, qui vient, dans Tinterprétation des effets produits par le

curare sur la chaleur organique, de donner, une fois de plus, la preuve de cette sagacité d'analyse qui lui permet , au lieu de contester la réalité d'un fait qu'on lui oppose, de le commenter, de le l'etourner sur toutes ses faces, et de démontrer, qu'exact en lui-même, il n'a pas, à raison des conditions dans lesquelles il a été réalisé, la signification qu'on lui attribue. Beaucoup de substances exaltent la chaleur organique, puis la dépriment quand leur action, poussée plus loin, va tarir les sources mêmes de cette chaleur , c'est-à-dire les mouvements et la respiration. C'est ce que fait le curare. M. Riegel prétend que les animaux curarisés se relroidissent, quoiqu'on les fasse respirer artificiellement. M. Cl. Bernard admet le fait avancé par M. Riegel et il l'attribue à l'enchahiement des mouvements, à la paralysie produite par le curare ; mais il démontre que les lapins, pendant quon les curarise, offrent une augmentation sensible de la chaleur (Cl. Bernard, La chaleur animale, cours du collège de France, 1872). C'est un exemple de la difficulté que présentent les essais de thermométrie médicamenteuse, et de l'attention avec laquelle il faut les interpréter.

G. Les médicaments modifient la respiration dans son rhytlime, soit directement en agissant sur l'innervation pulmonaire ou sur la partie des centres nerveux qui préside aux mouvements respiratoires, soit indirectement en moditïant la circulation dont la modalité gouverne étroitement celle de la fonction respiratoire ; mais le poumon est aussi un organe sécréteur, et les agents thérapeutiques peuvent l'impressionner à ce point de vue. La subordination de la normalité respiratoire à la normalité des actes circulatoires et cérébro-rachidiens enlève, il faut bien le dire, une grande partie de leur signification aux ciiangements qui se manifestent dans l'état de la respiration. D'oiî une première difficulté pour apprécier l'action des substances médicamenteuses sur la respiration. Une seconde vient du caractère demi-volontaire de cet acte qui le soumet à des perturbations étrangères à l'influence du médicament et qu'on est toujours disposé à lui attribuer. C'est ici, encore, qu'éclatent les inconvénients du double paralogisme qui consiste à conclure des animaux à l'homme et des doses toxiques aux doses médicamenteuses. Ou peut dire que les modifications qu'éprouve la respiration par le fait des médicaments sont les moins connues de toutes. Les procédés modernes de spirographie qui permettent de mesurer l'étendue absolue et relative des mouvements d'élévation, d'abaissement et d'expansion ; ceux de l'analyse cliimique qui rendent compte des modifications variées que l'air inspiré peut subir, sont autant de portes ouvertes pour une expérimentation plus exacte et plus fructueuse que celle qui a été essayée jusqu'ici. A cet ordre de recherches se rattachent aussi celles qui se proposent de constater la façon dont s'accomplit l'élimination pulmonaire des médicaments, le moment où ils apparaissent dans l'air expiré et le moment où leur présence cesse d'y être sensible.

D. Toutes les manifestations de l'activité cérébrale rachidienne peuvent être modifiées par les médicaments, et l'universalité de la sphère d'action fonctionnelle des centres nerveux exphque l'opinion, souvent soutenue, qu'ils sont toujours le point primitif d'arrivée de l'impression médicamenteuse.

Les médicaments portent plus spécialement leur action sur telle ou telle partie du système nerveux. Ceux qui impressionnent particulièrement le cerveau le mettent, en tant qu'instrument matériel de la pensée, dans des conditions de fonctionnement plus actif ou irrégulier ; le café est un type de la première action, la belladone un exemple de la seconde ; on pourrait même, par une étude attentive, pénétrer plus avant dans cette analyse et montrer la spécialisation de l'action

de chaque médicament de celte catégorie sur telle ou telle faculté; ici sur l'imagination, là sur le jugement, ailleurs sur la mémoire. Et qu'on ne se méprenne pas sur ma pensée; un médicament, comme une maladie, ne peut modifier, exciter, déprimer ou perturber les opérations cérébrales qu'en mettant l'instrument matériel sans lequel elles demeureraient conçues, mais irréalisées, dans des conditions matérielles passagèrement anormales. Quand nous produisons un accès de manie avec les solaaées vireuses ; des hallucinations avec le haschisch ; quand nous mettons, à l'aide du café, de l'opium et des alcooliques à petites doses, la pensée dans un état d'activité plus grande, nous n'agissons en rien sur le principe immatériel qui veut, commande et régit les opérations cérébrales, mais nous dévions celles-ci en changeant les conditions du milieu matériel qu'elles doivent traverser pour passer de la virtualité à l'acte. Ainsi brûle, inaltérée et toujours la même, une flamme quoiqu'elle ait à traverser pour arriver à nous des verres de couleur différente et qui l'apportent à notre vue modifiée quelquefois profondément. 11 y a à ce sujet une confusion si étrange et si obstinément maintenue que nous devions ne laisser aucun doute sur notre pensée. C'est un beau sujet de philosophie et de médecine en même temps que celui qui consisterait à étudier les agents médicamenteux au point de vue de leur action sur la vie cérébrale, mais il est d'une difficulté qui n'a guère jusqu'ici attiré les travailleurs.

La sensibilité générale et spéciale est également réactionnée par les médicaments. Ils l'émoussent comme font les anesthésiques et les stupéfiants divers, qu'elle soit à son rhythme normal ou bien qu'elle ait revêtu les caractères de la douleur provoquée ou spontanée ; elle peut aussi changer le mode de sensibilité des membranes de rapport, comme nous voyons par exemple des moyens divers calmer cet éréthisme particuher qui constitue le prurit. Quant aux sens ou appétits organiques, des stimulants ou des sédatifs spéciaux peuvent en réveiller l'activité ou l'amoindrir, quand elle est exagérée.

L'action nerveuse se traduit aussi par des mouvements, et les médicaments peuvent également la modifier à ce point de vue ; réveiller des mouvements qui languissent ; affaiblir des mouvements en état permanent ou passager d'exagération : ramener dans les contractions musculaires l'équilibre qui leur fait défaut, etc.

Mais, en dehors de ces manifestations fondamentales de l'activité cerébro-rachidienne, qui se traduisent par des opérations intellectuelles, de la sensibilité et du mouvement, il faut aussi considérer les centres nerveux comme des foyers àe for ces ou de résistance organique. Il est des médicaments qui semblent les accroître, il en est d'autres, au contraire, qui dénouent les synergies que les organes entretiennent entre eux dans un but de défense commune, et laissent l'économie en quelque sorte désarmée ou impuissante contre une agression. La distinction scoiastique des forces en radicales et agissantes, repose sur quelque chose de trèsfondé si l'on veut bien ne pas mettre les forces en dehors de l'économie, et n'y voir que des degrés de l'activité du système nerveux envisagé comme centre et foyer des synergies. La résistance vitale semble avoir sa source dans le système ganglionnaire. Les stimulants généraux, les toniques généraux, les substances dites cordiales, alexipharmaques et qui augmentent les forces radicales ne sont probablement que des stimulants du système ganglionnaire dans son ensemble, et les toniques et stimulants spéciaux sont ceux qui exercent la même action stimulatrice et corroborative en même temps sur des plexus viscéraux particuhers.

E. 11 y a aussi des médicaments de la nutrition qui agissent de deux façons : ou

bien en rendant plus actives et plus parfaites les élaborations interstitielles d'où résulte le travail cellulaire propre à chaque organe, à chaque tissu, à chaque cellule, ou bien en apportant, avec plus d'abondance et un meilleur choix, les éléments de réparation dont l'économie a besoin pour compenser ses pertes. Il en est enfin que l'on désigne sous le vocable barbare à' anti-déperditeurs , tels que le café, la coca qui ralentissent le mouvement de destruction interstitielle, et profitent indirectement à la nutrition en diminuant ses pertes.

Je m'arrête ici ; on pourrait pousser plus loin ces exemples et ces développements sans démontrer davantage que les médicaments sont des modificateurs d'organes, des modificateurs de fonctions, et qu'ils n'agissent qu'en créant une physiologie particulière, laquelle contrarie la physiologie pathologique et lui fournit des occasions pour revenir aux modes normaux de la santé.

2" Action intime. A côté de cette action physiologique, directement observable, des médicaments, il y a leur action intime, moléculaire, dont on a de tout temps cherché à percer le secret. On a même perdu à ces recherches un temps précieux et qu'on eût certainement mieux employé en étudiant des médicaments ce que l'observation directe peut nous apprendre. Ici l'intelligence humaine se donnant des ailes, au lieu de se munir du plomb que lui conseille Cacon, perd pied bien souvent, et, ne pouvant voir, elle s'abandonne aisément au conjectural dans ce qu'il a de plus hasaideux. C'est ici le propre terrain des discussions doctrinales, et Dieu sait s'il a été foulé avec ardeur et avec insuccès depuis que l'on a essayé pour la première fois de théoriser l'action d'un médicament. C'est là, comme je l'ai fait remarquer ailleurs, l'une des sources nombreuses auxquelles s'alimente l'esprit de dénigrement et le scepticisme qui guerroient contre la médecine. On ne saurait cependant se récuser complètement sur ce pomt délicat.

Le médicament agit : \° par ses propriétés mécaniques, 2° il modifie l'économie par des qualités chimiques, 3° il a en lui des vertus ou forces spéciales que l'économie dégage et utilise à son profit, 4" c'est un modificateur physiologique ; telles sont les catégories principales, d'opinions que l'on s'est faites de l'action des médicaments.

Les systèmes qui ont fait peser leur joug sur la médecine aux diverses époques de son évolution n'ont pas eu une existence transitoire, et, si on les recheixhait bien, on les retrouverait en permanence, déguisés, affublés de noms divers, mais toujours substantiellement les mêmes et ayant des visées et des prétentions de domination tout à fait semblables. Pourquoi, en effet, l'esprit humain dont ils traduisent les exagérations et les écarts, étant immuable dans ses opérations fondamentales, ne les reproduirait-il pas àtoutes les époques? 11 ne me serait pas dilficile, si c'était le lieu, de démontrer querhuraorisme, le mécanicisme, le physiologisme trônent encore en médecine. L'école de Boerhaave ou plutôt celle de Borelh (car l'illustre médecin de Ley de, beaucoup moins exclusif que son devancier, se servait des interprétations mécaniques, mais sans s'y renfermer d'une façon absolue), celte école, dis-je, vit encore parmi nous ; elle se manifeste dans la physiologie pathologique, et, aussi, dans la physiologie médicamenteuse, c'est-à-dire dans la théorisation de l'action des médicaments. Comment voir autre chose qu'un écho du mécanicisme dans les théories de Poiseuille {Recherches expérimentales sur le mouvement des liquides dans les tubes depetits diamètres. Paris, 1844), et dans les conclusions qu'il en a déduites relativement à l'actioii des purgatifs? La théorie des phénomènes endosmotiques et exosraotiques vient simplement masquer ce que cette doctrine a de gi'ossier, quand on l'applique aux actions médicamenteuses. On

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sait, la hardiesse choquante et les conclusions auxquelles ce mécanicisme rajeuni a-éLé entraîné. Si un médicament active la circulation, c'est que, mêlé au sang, il rend plus facile l'écoulement et par suite la circulation de ce fluide ; s'il la ralentit, c'est qu'un phénomène opposé se produit. Et voilà, de par l'expérimentation, le nitrate de potasse un excitant circulatoire, l'alcool un sédatif delà circulation; si l'acétate d'ammoniaque comhat l'ivresse alcoolique, c'est qu'il compense par l'activité circulatoire, qui est le résultat de son action, la torpeur produite par l'alcool, etc. La théorie mécanique de l'acte purgatif est édifiée avec la même intrépidité. Nous ne saurions mieux faire que d'emprunter à M. Claude Bernard l'analyse, un peu trop indulgente cependant, des idées de M. Poisenille sur ce point : « Le sang et les parois vasculaires baignées par les divers liquides introduits dans l'économie réalisent cette condition matérielle de deux liquides séparés par une membrane organique. Aussi a-t-on attribué tous les phénomènes de l'absorption à des propriétés de cette nature et voulu expliquer ainsi la plupart des actions toxiques et médicamenteuses. L'équivalent endosmotique des sulfates de soude et de magnésie est très-fort. Un certain nombre d'auteurs, et M. Poiseuille est du nombre, ont dit que, introduits dans l'intestin, ces sels, en raison de leur pouvoir endosmotique considérable, y attiraient le sérum contenu dans les vaisseaux, d'oii leur action purgative. M. Poisenille établit ensuite cette proposition que toute substance dont l'équivalent endosmotique est considérable, est un purgatif... 11 existe des substances qui diminuent ou détruisent la propriété endosmotique des médicaments. » « L'hydrogène sulfuré et les sels de morphine sont, dit-on , dans ce cas , et quand on en ajoute dans un liquide qui contient une substance très-endosmotique , l'endosmose est considérablement diminuée et même cesse. M. Poisenille a vu dans ces corps un moyen de détruire l'effet exosmotico-purgatif , et c'est à cette influence qu'il attribue, par exemple, l'efficacité des préparations d'opium pour arrêter la diarrhée » [op. cit., p. 84). Il était impossible que l'esprit si ferme et si juste de M. Claude Bernard se laissât complètement entraîner par ces déductions aventureuses, et le jugement qu'il formule sur ce mécanicisme contemporain ne sera, certes, suspect à personne : « Il est loin de notre pensée, dit-il , de nier la réalité des phénomènes physiques et chimiques dans les effets que produisent sur l'organisme les agents étrangers, et particulièrement les substances toxiques 011 médicamenteuses. Mais nous ne saurions, dans l'appréciation de ces effets, faire abstraction de l'influence du système nerveux et de la masse des phénomènes complexes qui constituent f individu vivant. Partout oia il existe de la matière, cette matière est soumise sans doute aux lois générales de la physique et de la chimie; mais, chez les êtres vivants, l'action de ces lois est étroitement bée à une foule -d'autres influences qu'on ne saurait nier. D'ailleurs, quelque ngénieuses que soient les explications mécaniques des phénomènes de la vie; quelque satisfaisantes que soient les expériences sur lesquelles elles s appuient, elles n'expliquent quelques actions qu'à la condition d'en négliger un plus grand nombre. Ainsi, les variations physiologiques normales de la circulation sont souvent bien plus considérables que celles que nous avons vu attribuer à certains médicaments. Ainsi, le sucre, dont le pouvoir endosmotique est très-grand, devrait avoir une action purgative des plus prononcées. Le sulfate de soude, mtroduit directement dans les veines, purge aussi bien, et même mieux, que dans l'intestin. L'huile de croton, le jalap, et tant d'autres, échappent complètement aux interprétations physiques signalées plus haut. Pourquoi le sulfate de ma-

DICT. EiNC. -2° i. VI. ly

gnésie, placé sons la peau, })urge-t-il par l'intestin, et non là oh il est appliqné? » [Loc. cit , p. 84.)

Le mccanicisme franc ne veut voir dans les actes de la vie que des faits d'élasticité, de capillarité, d'endosmose, etc.; le mécanicisme détourné arrive, en définitive, aux mêmes résultats, mais il subordonne ces faits à des actes vivants de contraction, de dilatation, musculaires ou vasculaires. L'action des médicaments a été interprétée de cette façon. Non, l'action des médicaments n'est pas aussi simple que cela, et deux faits contrastés n'en rendront jamais compte.

La chimie régentait la médecine il y a deux cents ans : « non pejor domina; » elle intervenait, bien entendu, dans l'interprétation des actions médicamenteuses, comme dans celle des phénomènes physiologiques. Le nervosisrae de Hoffmann et celui de Gullen réprimèrent cette tendance de la médecine à s'éprendre des progrès des sciences collatérales, et à se laisser absorber par elles. Elle reparaît aujourd'hui, suscitée de nouveau par les progrès merveilleux que la chimie contemporaine a réalisés sous nos yeux. Il ne s'agit plus ici de phénomènes mécaniques ; mais le sang est oxydé ou désoxydé ; les acides végétaux ou les sels à acides végétaux, introduits dans le sang, sont transformés en carbonates par un phénomène d'oxydation qui, enlevant de l'oxygène au sang, le rendent moins stimulant, d'où une action tempérante ; les substances métalliques se combinent avec certains éléments du sang ou des tissus, et n'en changent les pro[iriétés vivantes que parce qu'ils en changent les propriétés chimiques (la subordination des premières aux secondes est le pivot de ce système) ; quelques chimistes, Liebig, par exemple, considèrent même les éléments des tissus qui sont entrés en combinaison avec certaines substances, comme des eschares moléculaires inaptes à la vie, et devant s'en détacher; ailleurs, ce sont des faits de catalyse ou de présence, mot sonore qui endort l'esprit, sans rien lui apporter. La iatro-cbimie moderne combine, dédouble, neutralise, et ne songerait guère à la cornue sensible dans laquelle s'opèrent toutes ces actions chimiques, si ses parois n'avaient une opacité gênante pour l'œil qui veut y pénétrer.

Le pharmaco-dynamisme des homœopathes n'est, lui aussij qu'une exhumation du passé. Les anciens thérapeutes admettaient, dans les médicaments, des vertus [vires medicamentorum) qui leur étaient intrinsèques, propriétés quasi mystiques, surajoutées aux propriétés matérielles, et qui pouvaient s'en émanciper à un moment donné. Les manipulations puériles de la pharmacie homœopatique se proposent pour but ostensible, par des triturations et des dilutions minutieuses, de dégager en quelque sorte ces forces curatives de la gangue matérielle qui les renferme. Chaque médicament devient ici, comme jadis, une sorte d'arcane, agissant par des vertus quasi mystiques ; l'organisme, en quelque sorte passif, s'infuse ses propriétés et en profite, et les opérations physiologiques qui résultent de leur conflit, dans l'état de santé, n'ont été l'objet d'un semblant d'études que pour édifier une pathogénie médicamenteuse tout à fait fantaisiste, et se proposant de démontrer l'identité de la maladie du médicament avec la maladie réelle qu'elle est destinée à remplacer. Cette doctrine n'aura pas eu seulement le grave préjudice d'abuser les malades qui se fient à ses promesses; elle aura, remplaçant l'expérimentation sérieuse, extrêmement nui à l'avancement de la science des médicaments. Elle a, du reste, rencontré, si elle ne les a cherchés, deux leviers singuhèrement puissants pour soulever la faveur pubiique : la passion du mystique et le goût de l'extraordinaire ; appuyée sur eux (et ils ne li)i ieront jamais défaut), elle ira loin.

X. Effets des médicaments. C'est le modus operandi du médicament, ses effets {operative effects comme disent les Anglais). Au milieu de l'infinie variété des effets médicamenteux, l'esprit éprouve le besoin invincible de former des groupes, de classer. Ces groupes constituent précisément les méthodes en thérapeutique. Tels médicaments ne font que stimuler les fonctions dans un intérêt caratif; tels font naître artificiellement des maladies ajialogues à celles que réalise l'organisme et agissent comme causes patliogénétiques ; tels enfin agissent sans modifications physiologiques appréciables, et par une sorte de neutralisation aatidotique d'un principe morbide.

1'^ Effets visibles. Barthez a traité cette grande question des méthodes thérapeutiques avec une incontestable supériorité, et il se l'est, en quelque sorte, appropriée par l'esprit vraiment philosophique avec lequel il a su en embrasser tous les aspects. C'est peut-être, à mon sens du moins, la partie la plus véritablement originale de l'œuvre barthésienne, laquelle discutée souvent au delà de ce que commande la justice, restera certainement comme une conception pleine de fécondité. Les faits se vengent aujourd'hui de la superbe avec laquelle les idées les traitaient autrefois et ils affectent, à leur tour, un dédain radical pour tout ce qui n'est pas concret. Pour nous, éclectique par tendance ou par faiblesse d'esprit, mais ne pouvant être autre chose, nous laissons notre raison prendre son bien partout où elle le trouve, et nous croyons que les faits et les idées générales, loin de s'exclure, doivent toujours marcher de front et, au lieu de se bouder, se prêter un mutuel appui pour marcher à la conquête laborieuse de la vérité. L'abus de la philosophie nous a conduits à cette situation extrême, qu'il faut presque s'excuser quand ou en prononce le nom en médecine; ce n'est ni digne, ni raisonnable, ni profitable, ajouterai-je ; car si les idées générales ne sont, sans des laits à leur base, qu'une vaine et paresseuse ratiocination, les idées générales réunissent les fiits, les fécondent, les mettezit en valeur et lumière et préparent l'acquisition de faits nouveaux.

Barthez a formulé dans la préface de son traité des maladies goutteuses [P.-J. Barthez, Traite' des maladies goutteuses, Paris, an X(1802)] ses principes généraux sur les différentes méthodes de traitement des maladies, c'est-à-dire, sur les différents modes suivant lesquels agissent les médicaments, et quoiqu'il ait émis ces mêmes idées dans des ouvrages antérieurs (Nova doctrina de functionïbus natures humanœ, 1774 oi De metliodo medendi), c'est dans celui-ci qu'il faut en chercher l'expression la plus nette et la plus précise.

Il divise les méthodes thérapeutiques en trois classes : 1" les méthodes naturelles « qui ont pour objet direct de préparer, de faciliter et de fortifier les mouvements spontanés de la nature qui tendent à opérer la guérison d'une maladie. Ces méthodes sont généralement indiquées dans les maladies où la nature a une tendance manifeste à affecter une marche réglée et salutaire ; 2" les méthodes analytiques qui, « après avoir décomposé une maladie dans les affections essentielles dont elle est le produit, attaquent directement ces éléments des maladies par des moyens proportionnés à leurs rapports de force et d'influence ; 3" les méthodes empiriques par lesquelles on s'attache directement à changer la forme entière d'une maladie par des remèdes qu'indique le raisonnement fondé sur l'expérience de leur utijité dans des cas analogues » [Op. cit., préf., p. xj).

Un penseur éminent, F. JaumeSj a, dans un ouvrage récent [Traité de pathol. et de thérap. générales, Paris, 1869, liv. IV, p. 944), exposé et critiqué les niées de Barthez sur les méthodes thérapeutiques, et nous ne saurions trop re-

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commander la lecture attentive du chapitre qu'il leur a consacré. Nul n'a lait mieux ressortir que lui le fort et le faible de la division barthésienne.

Les méthodes naturelles du traitement des maladies embrassent une grande partie de la matière médicale et toute l'hygiène thérapeutique ; elles se proposent de gouverner les fonctions et de favoriser les crises, c'est-à-dire les efforts conservateurs de l'organisme qui i-ompt, pour échapper à un péril, l'équilibre normal de ses fonctions. C'est en employant ces moyens que le médecin réalise le beau programme bippocratique et qu'il devient le maître et l'interprète de la nature medicus et interpres natiirœ. Jaumes divise ces méthodes naturelles en deux groupes : celles qui attendent et celles qui agissent ; l'expectation et l'intervention. Les premières excluent les médicaments, au moins les médicaments actifs, elles sont le propre domaine de l'hygiène thérapeutique ; mais il faut entendre par ce mot, non pas l'expectation absolue, mais Vexpectation armée pouvant ne pas agir, mais étant toujours prête à le faire. L'expectation ne prescrit pas, mais elle interdit, et ce faisant, elle est aussi agissante que l'autre et repose essentiellement sur les mêmes connaissances et les mêmes opérations d'esprit. Les méthodes naturelles sont le propre domaine de l'hygiène théi'apeutique. Elles mettent les organes au repos ou les entraînent intentionnellement par l'exercice ; elles règlent le rhythme de leur activité et rompent d'une manière passagère l'équilibre établi entre eux. L'emploi des méthodes naturelles, sans exclure absolument les médicaments, leur fait une part fort restreinte. Cette partie de la thérapeutique est susceptible d'un perfectionnement en quelque sorte indéfini„et ses progrès sont étroitement liés à ceux de la physiologie et de l'hygiène.

Jaumes a justement critiqué le mot méthodes analytiques employé par Barthez, en faisant remarquer que l'analyse est une opération d'esprit qui doit présider à l'application de toutes les méthodes, mais Barthez a assez insisté sur le sens qu'il attribue à ce mot pour lui enlever toute ambiguïté. La méthode analytique est celle qui délie le faisceau pour en mieux venir à bout, qui sépare les facteurs d'une maladie composée ou les éléments d'une maladie simple. Basée sur l'insuffisance de notre esprit et de nos connaissances, en présence du problème thérapeutique, cette méthode est, sans contredit, la plus usuelle et la plus inoffensive de toutes ; mais il ne faut s'y arrêter que comme à une élape obligée et provisoire, quand il n'est pas possible de s'élever à une conception d'ensemble de la maladie. Elle a l'inconvénient, quand elle est appliquée sans discrétion, d'émietter en quelque sorte la médecine et de conduire par une pente sur laquelle la paresse entraîne l'esprit, à la thérapeutique précaire du symptôme,

Barthez a distingué les méthodes empiriques en trois catégories : 1" celles qu'il appelle vaguement verturbatrices et par lesquelles on se propose de changer l'état de la maladie par des perturbations de l'état général ou de l'état local. 11 donne pour exemple ; la méthode de Sydenham et de Boerhaave qui combattaient les fièvres intermittentes d'automne, qui étaient opiniâtres, par des sudorifiques ou des purgatifs administrés avant le retour de l'accès ; 2° les méthodes imitatives qui créent par imitation des maladies pouvant exercer une action utile : une iièvrc, une inflammation, une éruption, etc. ; o° les méthodes spécifiques qui emploient des agents doués d'une action habituellement décisive, mais inexplicable, contre des maladies auxquelles leur forme et leur cause donnent une individualité très-tranchée. Cette dernière méthode, comme l'a fait remarquer Jaumes, avec raison, est la seule qui, à proprement parler, mérite le nom d'empirique, parce que c'est la seule qui repose sur un fait réfractaire à toute interprétation. Le mer-

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cure j^uérit la syphilis ; la quinine coupe la fièvre : voilà des faits empiriques vers lesquels nulle induction n'a conduit et qui ne sont justifiés par aucune interprétation, limitation ou mieux la création d'états pathologiques artificiels, et cela dans un but thérapeutique, n'est rien moins que de l'empirisme ; ce n'est pas affaire de rencontre et de hasard, mais d'une conception raisonnce.

En résumé, et c'est à cela que revient substantiellement la classification de Barthez, on peut, pour guérir une maladie : \° se borner à favoriserpar une hygiène convenable et par une intervention médicamenteuse modérée les tendances favorables de la nature ; 2" sép3rer par l'analyse les différents éléments des maladies et leur opposer, dans l'ordre de plus grande importance, les moyens que la science des médicaments et de l'hygiène met à la disposition des médecins ; 3» changer les conditions de l'état général ou local par une perturbation ; 4» créer des maladies artificielles et passagères, et cela dans un but de curation ou de prophylaxie ; 5° opposer aux maladies spécifiques les quelques moyens spécifiques dont dispose la thérapeutique actuelle.

L'esprit ne conçoit rien qui soit en dehors de ces groupes, et si l'on peut reprocher à Barthez d'avoir fait rentrer de force sous la désignation défectueuse de méthode empirique trois choses différentes et dont deux répugnent à ce titre, il n'en est pas moins vrai qu'il a embrassé dans une synthèse véritablement lumineuse, les diverses méthodes qui inspirent et conduisent la thérapeutique. Je me servirai tout à l'heure de ces chefs généraux de méthodes pour proposer une classification des médicaments en n'éludant pas, bien entendu, la responsabilité des divisions secondaires et des caractérisations médicamenteuses.

2° Effets intimes. Voilà les effets visibles des médicaments; peut-on aller plus loin dans l'interprétation du mécanisme intime par lequel ils guérissent? Oui, pour quelques-uns d'entre eux. Quand nous voyons, par exemple, un diurétique ou un purgatif amener la disparition d'une anasarque, nous n'avons qu'à invoquer les lois physiologiques qui régissent l'équilibre des sécrétions pour nous rendre compte du résultat ; si la noix vomique rétablit les estomacs paresseux, la stimulation du plan musculaire de cet organe nous explique le mécanisme curatif, etc. Mais s'agit-il de médicaments dits spécifiques, toute théorisation est infructueuse ou d'une aventureuse intrépidité. Toutefois, si j'ai protesté contre l'abus que l'on fait de la physiologie comme point de départ des déterminations thérapeutiques, j'estime qu'il faut la stimuler à théoriser le plus tôt possible les faits curatifs bien constatés. Dans cette voie, en effet, elle satisfait l'esprit dans une de ses tendances les plus impérieuses, et sa précipitation, si elle en met, demeure complètement inoffensive.

Il nous reste maintenant à parler des effets topiques des médicaments. Nous avons critiqué plus haut la définition que M. Claude Bernard donne des médicaments : « Toute substance introduite dans l'organisme, et étrangère à la constitution chimique du sang, » parce qu'elle exclut les médicaments topiques, dont l'efficacité est journellement invoquée en médecine. Disons un mot de ceux-ci.

On appelle médicaments topiques ceux qui, appliqués directement sur une surface organique, ou arrivant à elle indirectement par la voie détournée de l'absorption, en modifient les propriétés vivantes. Un bain sulfureux, employé contre une dermatose chronique, est un exemple d'un médicament topique direct; des préparations sulfureuses, prises à l'hitérieur, et s'éliminant sous forme d'hydrogène sulfuré par la muqueuse respiratoire ; ou des balsamiques s'éliminant par

la muqueuse génito-urinâire, sont des exemples de médicaments topiques indi. rects. Je sais bien qu'il y a dans toute médication topique une certaine absorp. tion, mais celle-ci est indifférente au résultat curatif, et il est souvent utile de l'éviter.

Les médicaments appliqués sur les surfaces de rapport peuvent se proposer les fins suivantes : 1° agir sur leur trame nerveuse; 2" modifier leur tonicité ou leur coutractilité; 5° changer les conditions de leurs sécrétions; ¥ provoquer une substitution thérapeutique.

Les bains tièdes et les agents émollients nous offrent un exemple du premier mode d'action. Si, à la suite d'un bain pris à une température indifférente de SO** à 32° centigrades, on éprouve une sensation de repos, de bien-être, une disparition de l'érétbisme nerveux, s'il existait, une résolution des spasmes, une tendance au sommeil, il faut s'en rendre compte par l'état de repos, d'apathie, dans lequel ce milieu plonge les radicules nerveuses qui s'épanouissent dans la peau; plus de frottements agressifs; plus de changements de température; les centres nerveux qui baignent, par l'intermédiaire de leurs fdets nerveux, dans ce milieu si doux et si ingffensif, affranchis des mille stimulations que chaque minute leur apporte du dehors, y perdent leur éréthisme, et tombent dans cette sédation, qui est un si puissant moyen thérapeutique dans une foule de cas. La théorie célèbre de Pomme, sur l'emploi des bains dans les maladies nerveuses, théorie toute mécanique, n'exphquait rien, celle-ci rend bien compte, ce me semble, des effets thérapeutiques des bains. Or ce qui se passe pour l'ensemble de l'enveloppe tégumentaire, se passe aussi pour chacune de ses parties quand on y applique des émolhents ; mais ici il convient de faire intervenir le fait de l'absorption d'une certaine quantité d'eau qui pénètre par endosmose vasculaire et va, comme le ferait une injection directe, augmenter la fluidité de celui-ci, le rendre moins vivant, émousser, par suite, son aptitude à faire naître ou à entretenir les mouvements inflammatoires. Il y aurait actuellement, et avec les données de la physiologie contemporaine, qui a remplacé la doctrine vague des sympathies par celle des actions réflexes, à étudier les lois de la transmission d'une action topique d'une région de la peau à des organes qui ne semblent avoir avec elle aucune relation anatomique, la région épigastrique et l'estomac, par exemple. Disons-le bien vite, les médications topiques, et surtout la médication émolliente, sont celles qui ont été le moins bien étudiées jusqu'ici, et qui ont le moins profité des progrès actuels de la physiologie.

Mais ces médicaments extérieurs ne se bornent pas à cette atténuation de la vitalité locale, d'où résulte l'action antiphlogistique ou émolliente. En agissant sur la trame nerveuse des muqueuses ou de la peau, ils calment l'érétbisme local, et répriment la douleur. Toute la série des narcotiques, des anesthésiques, et des sédatifs diffusibles ou antispasmodiques atteint ce double résultat, et l'on peut dire qu'aujourd'hui cet « office divin de calmer la douleur, » qu'Hippocrate proposait comme le plus noble but à l'ambition des praticiens, est, en dehors même du domaine chirurgical, plus souvent et plus complètement atteint par les anesthésiques employés localement que par les sédatifs généraux.

Un autre mode d'action des agents topiques est de stimuler, au contraire, les radicules nerveuses sur lesquelles on les applique, d'exalter leur sensibilité, en taisant naître la douleur. La faradisation cutanée, les bains ou épithèmes stimulants, les rubéfiants sont dans ce cas. Cette action locale va retentir sur les centres nerveux eux-mêmes, et les met dans des conditions favorables au but thé-

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rapeutiquo que l'on poursuit. Ici, les modilications de la sensibilité locale ne se produisent pas sans que la circulation soit changée, et des phénomènes d'hyperémie passagèi'e ou durable interviennent aussi, et concourent au résultat que l'on recherche.

Les topiques peuvent agir sur la tonicité des tissus ou leur contractilité ; le premier effet s'adresse à la stimulation ou au relâchement de ces fibres musculaires lisses qui entrent dans la texture des dernières ramifications vasculaires et du derme muqueux et cutané; les autres suscitent les mêmes effets dans les muscles très-apparents qui doublent les muqueuses. Les astringents, le froid, qui produisent le phénomène de la corrugation du derme et la contraction des capillaires, peuvent aussi, surtout le dernier, agir sur les muscles sous-muqueux, et les faire entrer en contraction. Il n'y a pas, du reste, de modification de la muqueuse, qui n'accélère ou n'engourdisse la contractilité du plan musculeux sous-jaceut. Des fumigations d'eau tiède diminuent la sensibilité de la muqueuse laryngo-bronchique, et calment une toux spasmodique ; des lavements de même nature rendent l'intestin paresseux; des fumigations stimulantes, ou des lavements froids, iront, au contraire, éveiller la contractilité des muscles des bronches et celle des muscles de l'intestin, et cela par des phénomènes de réflexion, qui se passent entre les nerfs de sensibilité et ceux de mouvement.

Mais les médicaments topic[ues modifient surtout les habitudes sécrétoires des surHices de rapport sur lesquelles on les applique, et leur usage, à ce point de vue, est en quelque sorte journalier. Par leur emploi, on modifie l'épiderme ou les épithéliums ; on stimule, ou on enraye, ou on perturbe l'action glandulaire, qu'il s'agisse de sécrétions normales, mais exagérées, ou de sécrétions pathologiques adventitielles.

De même aussi, ces médicaments tuent les parasites animaux ou végétaux, soit, directement, par une action toxique ; soit, indirectement, en changeant les conditions du sol organique qui leur est nécessaire.

On comprend, par cet exposé rapide des effets topiques, combien il importe, quand on veut apprécier les effets d'un médicament, de distinguer ce qui appartient, dans la scène qui se déroule, aux phénomènes locaux, allant retentir sur les centres nerveux, et ce qui appartient au contact du médicament apporté par le sang artériel, avec les différents organes on les différents tissus.

XI. Variabilité de l'action et des effets des médicaments. Une foule de conditions font varier cette action. On peut, les distinguer en i° physiologiques, 2" pathologiques, 3° posologiques ; les deux premières dépendent des conditions dans lesquelles se trouve l'organisme auquel le médicament est appliqué, les dernières sont intrinsèques au médicament.

1" L'âge change notablement le mode et le degré de l'action d'une même dose d'un médicament. Qui ne connaît l'impressionnabilité particulière des enfants aux stimulants, à la belladone, à l'opium. Elle repose sur leur activité circulatoire qui les dispose à la fièvre, laquelle n'est qu'un degré excessif de cette activité; sur leur prédisposition aux fièvres éruptives et aux angines; sur la prédominance du système nerveux chez eux, et sur leur proclivité cérébrale, etc. C'est ainsi qu'on pourrait trouver dans les traits de la vie physiologique et morbide de l'enfant l'explication de l'impressionnaiùlité particulière qu'il présente aux médicaments divers. Il faut aussi tenir compte de l'activité de l'absorption et de la pénétrabilité extrême des surfaces de rapport, qui font que tout le médicament appliqué chez lui à la peau et sur les muqueuses est utilisé.

Les femmes sont à peu près dans les mêmes conditions que les enfants, sous ce rapport, pendant la période d'activité sexuelle de leur vie. Quand elles l'ont dépassée, elles rentrent dans les conditions communes de pénétration plus difficile et de moindre impressionnabilité, qui sont l'attribut des gens âgés.

Les conditions de ralimentation et du genre de vie qui corroborent ou contrarient l'action d'un médicament; celles de tempérament, d'habitudes, etc., élargissent, en quelque sorte jusqu'à l'infini, le champ de la variabilité médicamenteuse ; de sorte que, s'il y a une formule générale, embrassant les traits les plus saillants et les plus habituels d'une action médicamenteuse , on peut affirmer qu'en descendant dans une observation minutieuse, on arriverait à constater qu'il n'y a pas deux individus qui soient réactionnés de la même manière, et que le même individu, à raison de la mobilité de sa physiologie, est impressionné diversement par la môme substance, de jour en jour, si ce n'est d'heure en heure. On a dit que pour être bon médecin il fallait généraliser le plus possible les maladies, et individualiser, autant qu'on le peut, les malades. La médecine renferme h thérapeutique, ou plutôt elle y aboutit, et ce mot est parfaitement applicable à cette dernière.

L'idiosyncrasie est précisément ce mode complexe d'exister, dé vivre, de sentir, (jui fait que chacun a sa physiologie, son impressionnabilité, et sa manière de réagir. Ce mot doit dépouiller tout sens mystique, mais il garde, pour la plupart des faits qu'il embrasse, son inexplicabilitë actuelle. L'idiosyncrasie n'est qu'un état particuher, héréditaire ou acquis, de la santé individuelle qui fait qu'on éprouve, à l'occasion d'un médicament ou d'un aliment (pour restreindre ce mot au sujet qui nous occupe), des effets, ou nuls, ou exagérés, ou opposés à ce qu'ils sont d'ordinaire. Le défaut d'action des médicaments, ou apathie car Je fait d'une idiosyncrasie, est rare; son exagération, au contraire, se constate très-souvent; elle a son équivalent dans ces répulsions alimentaires, dont les exemples fourmillent. Frank vomissait quand il mangeait une seule fraise. L'ingestion de certains fruits ou de poissons, d'ailleurs très-sains, détermine chez quelques personnes une invincible révolte de l'estomac. En 1846, un journal de Turin citait le fait très-curieux d'un soldat qui ne pouvait manger du pain, sans être pris de vomissements et d'accidents lipothymiques; lorsqu'on en émiettait dans ses aliments, et à son insu, ces phénomènes ne s'en manifestaient pas moins; les fécules et les bouillies de farine étaient, au contraire, bien supportées. L'auteur de cette observation rapprochait cette répugnance pour la farine fermentée de celle constatée chez des individus qui mangent impunément du raisin et du lait, et ne peuvent supporter la moindre quantité de vin ou de fromage (Gaz. méd. de Paris, 1846, t. XIV, p. 509). L'ingestion de coquillages amène chez beaucoup de personnes des accidents d'indigestion et d'urticaire. J'ai connu une fiimille dont tous les membres ne pouvaient manger des œufs ou des mets qui en contenaient, sans éprouver des accidents cholériformes ; j'ai constaté, dans un autre os, la même répulsion pour la farine de sarrasin {Htjgiène alimentaire des malades, 1867, p. 409).

L'idiosyncrasie médicamenteuse n'est pas très-rare, mais il faut bien dire qu'elle est appuyée sur des faits dont beaucoup sont apocryphes ou mal observés. Mure en a réuni un bon nombre dans son article, d'ailleurs très-bien fait {Did. des se. méd., t. XXIll, p. 498). Ici, c'est un homme chez lequel le miel agissait comme un poison véritable; plus loin, c'est le café déterminant des vomissements; la rhubarbe produisant le môme effet; l'jpéoa provoquant des accès

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d'aslhmc, etc. Les médicaments qui agissent électivement sur le système nerveux sont ceux qui oflVeut le plus grand nombre d'exemples d'idiosjncrasie, et cela, parce que cet appareil est le plus individuel de tous dans son mode de fonctionnement. L'opium en fournil la preuve surabondante, et ce sont précisément les femmes, dont l'impressionnaLilité nerveuse est exubérante, qui offrent le plus grand nombre d'exemples de cette révolte idiosyncrasique. Marc cite, d'après Hargens, le fait d'une malade que l'opium faisait saliver; d'après Werner, celui d'une autre femme qu'un 8'' de grain d'opium pris en lavement 'plongeait dans un état lipotliymique, etc. M. Géry entretenait récemment la Société médicochirurgicale de Paris d'un fait d'impressionnabilité à Topium tellement développée, que moins de 2 centigrammes d'extrait gommeux d'opium avaient amené des accidents d une certaine gravité, etc. Ces faits ne se comptent plus. Des vomissements, des éruptions diverses à la peau, de la lipothymie, sont les accidents par lesquels se révèle le plus ordinairement cette intolérance idiosyncrasique. En ce qui concerne les éruptions que les médicaments produisent normalement, qu'ils soient pris à l'intérieur ou appliqués sur la peau, il faut, dans le plus grand nombre des cas, considérer cette prétendue idiosyncrasie comme un fait d'herpétisme héréditaire ou acquis. Je le fais remarquer avec intention, poin- montrer que le mot idiosyncrasie (explication qui n'explique rien) n'est que provisoire, et qu'une observation plus attentive finira par réduire à peu de chose, si ce n'est à rien, le nombre des faits anormaux qu'il réunit aujourd'hui.

2" Les conditions pathologiques sont aussi des sources de modification pour l'action médicamenteuse. La réceptivité est évidemment changée, de même que l'absorption, la circulation et l'élimination delà substance médicamenteuse. Ces changements, que je ne puis que signaler ici, sont variables, suivant la nature de la maladie, ses modalités, son degré, sa période, etc. ; et la pensée, en mesurant le nombre, en quelque sorte infini, de ces perturbations de l'action médicamenteuse, ne peut s'empêcher de faire des réflexions mélancoliques sur la valeur des observations sommaires que l'on fait tous les jours, et sans tenir compte de ces particularités multiples.

L'impression antérieure, mais de date rapprochée, que vient de subir l'économie par le fait de l'administration d'un premier médicament, la met dans des conditions de réceptivité particulière, à l'occasion d'un second médicament. M. Claude Bernard a traité, dans son cours de 1869, au Collège de France, des effets de la morphine, de ceux du chloroforme, et de la combinaison ou de la succession de ces deux agents administrés au même animal. La morphine endort, mais elle excite aussi d'une manière particulière ; fait- on inhaler du chloroforme à un animal narcotisé par cet alcaloïde, il faut une dose minime de chloroforme pour produire l'anesthésie; l'injection d'une solution de chlorhydrate de morphine chez un animal qui vient d'être chloroformisé, ramène l'insensibilité. Le fait, constaté par des expériences positives, reste à le théoriser. L'éminenl physiologiste admet que la cellule sensitive a besoin, pour que l'anesthésie se produise, qu'elle soit au contact d'un sang mélangé d'une certaine quantité de chloroforme; l'élimination enlevant incessamment cette substance, la sensibilité tend à reparaître, mais la morphine vient l'émousser, de son côté, à un point où h quantité faible de chloroforme actuellement en circulation redevient momentanément suffisante pour que l'anesthésie ait lieu. D'un autre côté, si le chloroforme prolonge et rétablit l'action somnifère de la morphine, au moment où elle doit normalement cesser, c'est que l'irritabilité sensitive, origine des actions

réflexes, exaltée par la morpliine, a mis les animaux dans des conditions particulières d'irapressionnabilité au chloroforme. Il n'est pas difficile de reconnaître que cette dernière interprétation est beaucoup moins plausible que la précédente; et l'auteur, en invoquant « les ténèbres épaisses qui enveloppent encore les actions médicamenteuses complexes, » seaible même avouer implicitement qu'elle ne le satisfait pas complètement, et qu'il n'y tient que de la sorte. L'explication réservée, le fait est là, et je le formule ainsi : de même que la simultanéité d'emploi de deux ou plusieurs médicaments développe, dans la cellule vivante à laquelle ils sont apportés, des propriétés qui ne sont pas celles qu'y produirait chacun d'eux pris isolément, de même la succession d'emploi de deux médicaments (à courts intervalles) amène-t-elle, dans l'action du dernier, des modalités qui ne se seraient pas produites si le système n'était pas encore sous l'impression du premier médicament.

iM. Cl. Bernard vient d'insister de nouveau sur la façon si curieuse dont s'influencent le chloroforme et la morphine, administrés simultanément. « Cette association, dit-il, permet de régulariser l'emploi de la morphine, et de supprimer l'excilubiHté souvent gênante qui accompagne son action sur l'organisme. Lorsqu'un animal est sous l'influence de l'opium, il suffit de moindres quantités de chloroforme pour l'amener à l'état de détente d'immobilité et d'anesthésie complète. Si, au contraire, l'animal a été primitivement chloroformé, l'ophim semble exalter l'énergie de la chloroformisation » (Cl. Bernard, Les anesthésiqiies dans les expériences physiologiques , cours du collège de France, 1872). M.\I. [.abbé, Paulet, Sarrazin, Guibert, répondaîit à l'ajjpel de M. Cl. Bernard, ont déjà constaté, chez l'homme, les avantages de l'association du chloroforme et de l'opium. Il y a dans cette voie un vaste champ d'étude qui s'ouvre pour les travailleurs.

3° Les variations posologiques dans l'activité des mdicaments sont réelles ; il importe de les connaître, et d'avoir en main les ressources qui nous permettent de les créer ou de les éviter. Un médicament n'agit pas toujours de la même manière quand il revêt des formes différentes , quand il est appliqué à la peau ou introduit dans l'estomac; quand il est donné seul ou avec un correctif, etc. Il y a une posologie expérimentale , qui révèle l'importance des modes d'administration, des doses , des circonstances adjuvantes du traitement.

Je viens de parler des doses : c'est là un point pratique du plus haut intérêt. On peut dire, en elfet, qu'il y a plusieurs médicaments en un seul, suivant les doses diverses auxquelles on l'emploie chez le même individu. Le tartre stibié et l'ipéca à doses vomitives n'ont que des ressemblances thérapeutiques éloignée^ avec les mêmes agents donnés suivant les errements de la méthode rasorienne ; l'opium et l'alcool à petites doses ne ressemblent guère, comme action, aux mêmes médicaments employés à doses élevées, etc. ; et qui ne sait pas tenir compte de ces différences, fait de la thérapeutique très-précaire.

Mais la question des doses, au lieu d'être relative à la nature des effets que l'on recherche, se rapporte plus souvent à la gradation que commandent les âges ou les degrés variables, et reconnus par avance, de l'impressionnabilité. La nécessité de diminuer les doses chez les enfants ressort, je viens de le dire, de leur réceptivité médicamenteuse, habituellement très-vive, et de l'activité de l'abi sorption chez eux, et surtout de la masse relativement petite du sang auquel le médicament va se mêler. Le sang deviendra un médicament d'autant plus actif, que cette masse sera moins considérable par rapport à une dose d'un médicament actif. II est vrai, cependant, que l'activité des organes d'élimination chez

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eux ne permet pas d'établir cette loi d'une manière absolue. Du reste, on s'est tourné prudemment du côté de l'expérience pour fixer les doses dans leurs proportions avec les âges. Gaubius a dressé, à ce sujet, un tableau que l'on considère, en général, comme déterminant, d'une manière assez exacte, cette relation. Représentant par l (I gramme, si l'on veut) la dose qui convient à l'adulte pour un effet thérapeutique déterminé ; on peut, d'après Gaubius, donner à un enfant de moins de 1 an 0^'',07 du même médicament; à 2 ans, Os'', 12; à 3 ans, Os',ll; à 4uns, 0s'-,25; à 7 ans, 08^55 ; à 14 ans, 0s%50 ; à 20 ans, 08%70. Il ne faudrait ] :is, cependant, considérer ces évaluations comme de rigueur. Trousseau a fait remarquer avec justesse que le précepte de Gaubius, de redescendre l'échelle des doses après l'âge de 60 ans n'est pas ratifié par l'expérience ; qu'il est des médicaments qui, à dose égale, sont mieux supportés par les enfants, le calomel, par exemple, etc. Oui, sans doute, et celui qui se servirait de la table de Gaubius comme d'un barème infaillible s'exposerait à de singuliers mécomptes.

Un effet est proportionné à ses causes ; c'est là, quand les causes agissent dans les mêmes conditions, un axiome qui s'impose invariablement à la raison. Les liomœopathes ne l'ont pas pensé ainsi et ils ont fait de l'intensité croissante des effets thérapeutiques avec l'atténuation progressi\e des doses, l'une des pierres angulaires de leur baroque édifice. En 1838, Orfila, conduit à exposer devant 1 Académie de médecine son jugement sur les doses homœopatbiques, disait : « Les mandats que j'ai reçus souvent de la justice pour analyser les médicaments débités par des homœopathes, m'ont mis à même d'affirmer qu'il n'existe aucune substance appréciable dans les prétendus remèdes homœopatbiques ; ou bien que si, par hasard, l'analyse peut déceler quelque matière dans un certain nombre d'entre eux, la quantité en est tellement faible qu'elle doit être considérée comme nulle, mais je sais aussi, et je l'affirme sur l'iionneur, que peu confiants dans un système qui ne peut amener aucun résultat heureux dans une foule d'affections aiguës, plusieurs homœopathes administrent des médicaments à des doses allopatliiques, de sorte que la médecine de Habnemann est exploitée par deux sortes d'individus : les uns, doués d'une foi illimitée, adoptent sans restriction toutes les extravagances du système et abandonnent les malades à eux-mêmes sans s'occuper de l'innocuité, souvent meurtrière, des rnédications qu'ils prescrivent ; ce sont les homœopathes purs et fanatiques. Les autres, moins dangereux quand il s'agit du traitement des maladies aiguës, peuvent être qualifiés homœopathes habiles, car ils agissent sur l'imagination des malades par l'administration de quelques globules d'une dilution extrême et par conséquent insignifiants, en même temps qu'ils saignent, qu'ils appliquent des sangsues, des vésicatoires ou qu'ils ordonnent du sublimé corrosif, de l'opium, du baume de copahu, à des doses que la raison avoue et dont les bons effets ne tardent pas à se faire sentir. » Je ne crois pas que les choses aient beaucoup changé depuis l'époque oià ces ^,ignes ont été écrites; je supposerais même volontiers que ce mélange impur des doses infinitésimales et des doses massives est allé se répandant : « Il y a spéculation ou inconséquence, ai-je dit, dans ce salmigondis étrange de l'homœopathie et de l'allopathie qui offre au choix du malade l'une ou l'autre de ces méthodes de traitement. On est de Genève ou de Rome, et il m'est difficile de trouver dans cette conciliation éclectique la preuve d'une foi bien robuste. C'est de la conviction à un état suspect de dilution » [Le rôle des mères dans les maladies des enfants, 36 édit., p. 63).

XIl. Opportunité médicamenteuse. La question d'opportunité domine toute

la tliérapeutique. Elle n'est, à proprement parler, que le fructueux emploi du temps en médecine. Et quel auxiliaire que celui-là ! Les Américains, dans une locution très-réaliste et devenue proverbiale, disent : Time is Money ; ils pourraient dire avec autant de raison, Time is Life. Ni trop tôt, ni trop tard. Si l'on intervient trop tôt dans les maladies, on s'expose à troubler inutilement leur marche régulière et favorable ; si l'on intervient trop tard, on a donné, à des lésions contre lesquelles souvent rien ne saura prévaloir, le temps de s'établir ou de s'aggraver : des deux côtés on aura fait de la mauvaise médecine. Occasio prœceps.

La conception de l'opportunité dépend essentiellement de deux éléments : des qualités de l'esprit et du savoir pratique. Un jugement lent à se former, se complaît dans une expectation paresseuse ; il voit venir, suivant une formule familière, mais ce qu'il voit venir n'est pas toujours la guérison, tant s'en faut. La décision peut pécher par défaut, mais elle pèche aussi quelquefois par excès ; elle est ou trop lente ou trop prompte. C'est dire que le caractère y intervient autant que le savoir. L'homme tout entier est contenu dans une prescription médicamenteuse ; on n'y songe pas assez quand on choisit son médecin. L'evpéricnce pratique des ressources de l'organisme est aussi un élément de détermination, et, par suite, une des bases de l'opportunité. Ici l'âge introduit une dilférence radicale. Le jeune médecin intervient trop tôt et trop vite ; le vieux médecin est trop lent et trop inactif; l'âge intermédiaire est celui qui, toutes choses égales d'ailleurs, saisit le mieux roi)portunité. Si, suivant la définition d'un spécialiste célèbre, le meilleur accoucheur est celui qui sait le mieux attendre, il ne faut pas prendre au pied de la lettre cette formule humouristique ; l'art de savoir attendre implique celui de ne pas savoir attendre, et leur combinaison, suivant le cas, constitue l'opportunité.

Elle est d'ailleurs quelque chose d'assez complexe : il y a l'opportunité du temps, celle de la mesure, celle de la durée, celle de l'interruption ou de la continuité celle de la reprise.

L'opportunité du temps décide du moment délicat où la nature se suffit à ellemême et du moment où elle doit être assistée, redressée ou contrariée.

L'opportunité de la mesure réside tout entière dans la fixation des doses utiles. Je lui consacrerai tout à l'heure une étude particulière.

L'opportunité de la durée est un des éléments importants de l'action thérapeutique. La durée peut suppléer les doses, celles-ci ne sauraient la suppléer. Il y a des médications chroniques, en quelque sorte, qui ne sont tolérées et efficaces qu'à la condition d'être trôs-prolongées. Les eaux minérales sont dans ce cas et c'est un leurre véritable que de penser que l'on peut remplacer utilement le temps par l'exagération des doses.

L'opportunité de la continuité dans l'administration des médicaments ou de l'interruption et de la reprise est aussi une condition importante. La continuité des doses amène trois phénomènes : 1" l'accumulation médicamenteuse qui se traduit par l'exagération des effets du médicament ; 2° la saturation médicamenteuse, qui se traduit par les signes habituels de l'intolérance ; 3" l'assuétude médicamenteuse qui émousse la réceptivité. Dans ces trois cas, il convient de suspendre momentanément le traitement pour ramener l'économie à ses conditions primitives de tolérance et d'impressionnabilité. Il y a d'ailleurs à cette conduite un autre avantage ; en essayant de ne rien faire, pour me servir d'un mot de Magendie, mais en le détournant du sens sceptique qu'il lui donnait, on sépare nettement l'action médicamenteuse de l'aetion morbide ; on reconnaît les fausses

voies dans lesquelles on est souvent entré et l'on dégage ainsi robser\atioii d'une cause de complication et d'embarras.

Xlll. Classification des médicaments. Le besoin de classer est un des instincts primordiaux et essentiels de l'intelligence. C'est à la fois une des marques de sa dignité et une des preuves de son insuffisance.

Classer, c'est à proprement parler, saisir les caractères de ressemblance qui existent entre une succession de faits ou d'idées, et les liiérarchiser dans l'ordre de l'importance qui leur convient. Une classification n'est donc pas, comme un système, un vain arrangement qui met de Tordre sans lumière, et qui prend pour base un caractère fortuit ou secondaire, mais bien un arrangement méthodique, embrassant dans une succession décroissante de compréhension et de généralité les faits dont on veut faire saillir les rapports ou les contrastes.

Les classifications ne s'inventent pas ; elles existent toutes formées , parfaites, harmonieuses, sans beurtements ni lacunes, telles qu'elles ont jailli de la pensée divine à l'origine des choses ; notre esprit les découvre laborieusement, et il est d'autant plus avancé dans une science qu'il saisit mieux les rapports qui lient et subordonnent les faits qui la constituent, c'est-à-dire qu'il les classe mieux.

A ce propos, nous ne pouvons que signaler l'imperfection des classifications biologiques, qu'elles aient pour objet les maladies ou les moyens qui sont propres à les guérir.

La multiplicité et l'insuffisance des classifications nosologiques qui ont été proposées jusqu'ici en donnent un premier exemple. Elles ont transporté en vain leur tente un peu partout, mais elles ont cherché vainement à lui donner une assiette solide. Ni l'ordre physiologique, ni l'ordre anatomique, ni l'ordre symptômatique, ni l'ordre hypothétique basé sur la nature présumée de la maladie ou sur un système, n'ont pu donner jusqu'ici à la nosologie ce phénix qu'elle cherchera longtemps encore. Une classification est, en effet, le couronnement d'une science, et il faut que cette science soit faite pour qu'elle ait sa classification irréprochable; ce n'est pas à dire que les classifications partielles ou de détail soient indifférentes pour l'avancement d'une science, mais ce sont des leviers et rien déplus.

La thérapeutique a-t-elle jusqu'ici été plus heureuse que la nosologie? Trèsmodeste dans ses débuts et consistant en de simples faits empiriquement constatés, elle a existé longtemps avant de rêver le périlleux honneur d'une classification. La nosologie n'ayant pas la sienne, la thérapeutique attendait patiemment; mais quand son aînée, et son émule, fut prise de cette ambition qui s'est traduite partant d'essais avortés, elle se mit aussi à la recherche de cette pierre philosophale. Nous allons voir bientôt qu'elle a cru l'avoir trouvée plus d'une fois. Les tentatives de taxonomie nosologique semblent aujourd'hui siugnlièreraent refroidies; plus modestes parce que nous savons davantage, nous constatons plus que nous ne systématisons, et le rôle de tailleurs de pierre pour un édifice à venir dont d'autres seront les architectes, paraît suffire à notre ambition.

Il en est de même des classifications des médicaments ; nous pouvons créer des groupes affines, nous ne pouvons rêver une classification générale, et cela par la bonne raison donnée par Hippocrate dans un de ces mots d'une simplicité lumineuse en lesquels son génie aimait se montrer, à savoir que « ne connaissant pas les parties, nous ne pouvons connaître le tout. »

Est-ce à dire qu'il faille renoncer complètement à des essais de cette nature ?

302 MEDICAMENT.

Non sans doute. L'esprit humain est tourmenté par trois nobles instincts : ceîm de causalité, celui de finalité, celui de généralisation, et il doit les exercer toujours, mais en les maintenant prudemment sur le terrain concret des réalités observables et en les garantissant contre l'entraînement des spéculations théoriques.

Je laisse pressentir assez, je suppose, par ces considérations générales que je ne crois pas le moins du monde que, dans l'état actuel de la physiologie normale, de la physiologie morbide ou nosologie et de la physiologie médicamenteuse ou la science des médicaments, une classification irréprochable de ces agents soit possible (la discussion critique dans laquelle je vais entrer le démontrera), mais je ne renonce en rien au bénéfice de la formation de groupes analogues par les indications auxquelles ils correspondent, et je chercherai à prouver que l'esprit de classification réduisant à cela ses visées peut, en aidant l'esprit, jeter sur la Ihérapeulique appliquée des lumières fort utiles.

Les premiers essais d'une classification des médicaments devaient naturellement partir de leurs qualités matérielles, tangibles. Les classifications des médicaments basées sur leurs propriétés organoleptiques ont eu le sort qu'elles méritaient. Celles de Osborne et de Greeves, qui ont fait quelque bruit à leur apparition, sont aujourd'hui parfaitement oubhées, et c'est justice.

Ce dernier a proposé, en 1829, la classification des médicaments en quatre classes : 1" inodores et insipides; 2° inodores et sapides; 3" odorants eiinsipides; A° odorants et sapides. Chacune de ces classes est divisée en familles, ordres, genres, espèces, variétés. Je prendrai pour exemple la quatrième, celle des médicaments odorants et sapides, elle comprend les ordres : 1" doux; 2'^ amers; Z° acides; 4" camphres; 5° spiritueux. Dans cette classification, le miel blanc est un genre de l'ordre sucre, de la famille des médicaments doux, de la classe des odorants sapides. Ab uno disce omîtes. M. Delioux a montré jadis, dans un travail intéressant, que les inductions que l'on peut tirer de l'aspect des plantes médicamenteuses, de l'odeur, de la saveur des médicaments, sont très-bornées et sujettes à erreur; que si quelques groupes, le groupe amer en particulier, a une certaine homogénéité thérapeutique, il serait dangereux de la considérer comme absolue, et qu'en tout cas, tout sur ce terrain est contingent et variable et qu'il n'offre rien de ce qu'il faut pour porter une classification (Delioux, Des caractères physiques et organoleptiques des médicaments dans leurs rapports avec Vaction thérapeutique. Bulletin de thérapeutique, Paris, 1860, t. LVllI, p. 357). On ne peut que souscrire à ce jugement.

Le point de départ chimique, phytologique ou zoologique, était plus scientifique sans doute, mais tout aussi impuissant à fonder une classification méthodique. Linné {Materia medica secundum gênera, loca, nomina, qualitates, vires, differentias, durationes, simplicia,modos, usus, synonyma, culturas, prœparata, potentias, composita, Holma;, 1749), Cartheuser {Rudimenta materiœ medicœ, Francofurti ad Viadrum, in-8", 1741), Geoffroy (Traité de la matière médicale ou de l'histoire des vertus, du choix et de l'usage des î-emèdes simples, traduction M**% Paris, 1757), CuUen (Histoire naturelle des médicaments, des aliments et des poisons, tirés des trois règnes de la nature, in-8% Paris, 1820), de CandoUe, Virey (Essai sur les propriétés médicales des plantes comparées avec leurs formes extérieures et leur classification naturelle, Paris, 1816) avaient adopté cette base, les uns parce qu'elle cadrait avec leurs préoccupations de naturalistes, les autres parce qu'ils désespéraient de trouver dans l'action ou les effets des médicaments un point de départ plus solide.

Il n'est pas besoin de montrer combien un pareil arrangement est artificiel et inutile. Ce qui détermine, en effet, un médicament (que Ton songe à l'ctymologie de ce mot), ce n'est ni son origine, ni sa forme, ni ses propriétés extérieures; tout cela est secondaire pour nous autres médecins ; tant qu'il n'est pas appliqué à un organisme vivant, il appartient à l'histoire naturelle : c'est un chlorure, une ombcUifère, un insecte, une apocynée, un produit de sécrétion zoologique et pas autre chose; mais qu'il entre en conflit avec tout ou partie d'un être vivant et qu'il en résulte une action et des effets, il sort du domaine de la physique générale, et la thérapeutique se l'approprie, s'inquiélant de ce qu'il lui donne et s'occupant fort peu d'où il vient et quelles sont ses parentés végétales ou zoologiques. La pharmacologie peut partir de l'histoire naturelle, la thérapeutique, qui est la science des rapports des médicaments avec la vie, ne puiserait dans une telle classification, que des confusions périlleuses. Le point de départ adopté par les naturalistes-médecins est donc très-précaire ; évidemment faux en ce qui concerne les substances tirées du règne minéral, puisqu'il oblige à ranger dans le même groupe, en vertu de leurs ressemblances chimiques, des substances telles que le phosphore, l'arsenic, l'antimoine, qui n'ont, en réalité, que des ressemblances médicales fort éloignées ; à rapprocher le chlorure de sodium du sel ammoniac et du calomel, etc.; il semble, à première vue, moins choquant pour les végétau;,'.. Il est certain que les ombcUifères vireuses, les ombellifères aromatiques, les labiées, les aurantiacées sont des groupes médicamenteux qui cadrent assez bien avec les groupes botaniques correspondants. On peut en dire autant des euphorbiacées, des helléborées, des crucifères, etc., mais pour quelques ressemblances fortuites, combien de désaccords, et non pas dans une même famille, mais encore dans un même genre, je dirais presque dans une même espèce. La famille dos solanées, par exemple, l'une des plus naturelles certainement au point de vue botanique comme au point de vue médical, à côté de médicaments énergiques, de poisons redoutables, tels que l'atropa belladona, la mandragore, les divers datura, l'hyosciamus niger, etc., passe par la transition ménagée des morelles à un groupe desubstances qui, au lieu de propriétés ingrates et délétères, revêtent comme les S. alkekenge, S. tuberosum, S. melongena, des propriétés exclusivement alimentaires. Un pourrait en dire autant des légumineuses qui contiennent, à côté d'aliments, des purgatifs comme le séné, des tétaniques, comme la fève de Calabar [physostygn^a venenosum), des convolvulacées, des' ombellifères, des apocynées, ou plutôt de toutes les familbs de plantes, car il n'en est aucune qui offre une homogénéité complète de propriétés médicales. Et puis d'ailleurs (car c'est là la pierre de touche à laquelle il faut essayer toutes les classifications de médicaments) que peut tirer la thérapeutique de celle-ci ? Et cependant, ce point de départ si fautif est encore celui auquel des ouvrages récents se sont rattachés. Tels le traité de Pereira {Materia medica and Therapeutics, by Jonathan Pereira, Fourth édition, London, 1854), tel aussi l'ouvrage de M. Dieu (S. Dieu, Traité de matière médicale, Paris 18i7-52), mais leurs préoccupations et leurs tendances (surtout celles du dernier) sont principalement pharmacologiques et la clinique des médicaments tient uiie place étroite dans leur ouvrage.

Les classificateurs qui précèdent avaient envisagé le médicament d'une manière abstraite et dans ses rapports avec la chimie, la zoologie et la botanique ; il était bon cependant qu'on songeât un peu à l'homme auquel le médicament est destiné en fin de compte ; la thérapeutique avait été entraînée à la remorque des sciences physiques et naturelles dont l'évolution brillante el rapide attirait tous

les esprits, il était bon que la biologie revendiquât l'étude des médicaments comme lui appartenant et qu'elle accusât la légitime prétention de les classer ; mais il v a deux biologies : l'une qui ratiocine savamment sur les lois delà vie et prétend, à quelque époque qu'elle se trouve, tirer des faits acquis, par les seules ressources de l'induction et sans chercher d'autres faits, des systèmes complets ; l'autre qui sait bien que toute généralisation qui n'a pas les faits à sa base est ruineuse, et qui, se tenant à dès systématisations provisoires, continue à expérimenter pour les généralisations définitives de l'avenir.

La première biologie (et par ce mot j'entends à la fois la science de la vie hygide comme celle de la vie morbide, l'une et l'autre ayant le même théâtre, les mêmes instruments, les mêmes lois) a inspiré des classifications systématiques des médicaments en rapport avec les systèmes ou doctrines pathologiques.

La thérapeutique est devenue, bien entendu, l'esclave de ces systèmes et a été divisée et classée à leur gré. La médecine a eu, après Hippocrate (ou après les Hippocrates), le sort de la Macédoine après Alexandre, elle s'est divisée et les dichotomistes en ont fait leur profit. L'école méthodique, divisant en deux parts le domaine nosologique devait, par une conséquence nécessaire, introduire la même division dans la thérapeutique. Car c'est le sort nécessaire de celle-ci qui n'est, en réalité, comme l'hygiène, comme la médecine légale, qu'un art d'application, que son sort a toujours été étroitement et passivement enchaîné aux perpétuelles et mobiles fluctuations des doctrines nosologiques. L'école de Thémison, souche commune de toutes les doctrines dichotomiques qui ont apparu depuis à l'horizon de la médecine, s'était faite par une sorte de choix volontaire, plutôt solidiste qu'humoriste ou vitaliste, mais avec elle il n'y a plus pour les autres doctrines de détermination libre; chacune d'elle est fatalement condamnée par l'esprit de contradiction et d'exclusivisme sans lequel une doctrine n'a pas de raison d'être, à prendre le contre-poids de celle qui l'a précédée. Galien inaugure l'humorisnie par réaction contre le solidisme exclusif de Thémison, et les médicaments sont dès lors classés d'après la nature première des altérations de ces humours, dont quelques-unes même étaient des créations hypothétiques. Cet humorisme perpétué pendant une bonne partie du moyen âge par les Arabes, dura jusqu'à la révolution contro-humorale qui, par malheur, avait à traverser, avant d'arriver au (Jix-huitième siècle, la chimie impure de Sylvius, le nervosisme de Hoffmann et le mécanicisme brutal de l'école de Leyde.

C'est au dix-huitième siècle que commence réellement cette importante révolution thérapeutique dont Culkn, Brown, Broussais et Rasori caractérisent les phases les plus mémorables. Il fallait bien pour détruire l'impure polypharmacié galénique, des jouteurs de cette trempe, mais ils ne se débarrassèrent du joug d'un système que pour en subir un plus étroit encore.

Les classifications médicamenteuses qui se personnifient dans ces noms sont basées (et c'était malgré tout un immense progrés) sur les résultats du conflit établi entre la substance et l'organisme vivant, fonctionnant d'une manière physiologique ou morbide. Mais, par malheur,. au lieu de ne tenir compte que de l'action phénoménale, visible du médicament, on s'est servi pour le catégoriser de l'action intime, supposée, et sur ce terrain on a abandonné l'expérience pour la ratiocination pure.

Brown (dont ce n'est pas le lieu d'esquisser ici la doctrine), révolté à bon droit contre la grossièreté des théories humorales, contre ces voyages hypothétiques attribués à la bile, à l'atrabile, à la pituite, a spiritualisé abusivement Ja maladie,

si je puis ainsi dire, et l'a placée dans l'altération d'une force, la diathèse sthénique, dont les modificatioiis sont, en quelque sorte, indépendantes de celles du substratum organique sur lequel elle repose. A la dichotomie qui partageait les maladies en deux groupes, l'uu (de beaucoup le plus nombreux) dans lequel il y avait diminution de l'incitation d'où maladie asthenique, l'autre très-restreint,' dans lequel, par diminution du stimulus, Vincitabilité restant h même, il y avait dépense incomplète de l'incitation et par suite maladie sthénique, correspondait une classification très-simple des médicaments : les stimulants et les affaiblissants, les premiers constituant les quatre-vingt-dix-neuf centièmes environ de la thérapeutique.

Broussais, eu inaugurant une doctrine thérapeutique nouvelle et enretournant en quelque sorte celle de Brown, comme on l'a fait remarquer ingénieusement, puisque pour la médecine physiologique l'irritation, fait dominateur, si ce n'est exclusif, ne laisse place qu'aux affaiblissants, a eu cependant sur l'agitateur écossais l'immense supériorité de ne pas construire son système enl'aii', et au lieu de l'appuyer sur une force en quelque sorte invisible, lui donna pour base l'itlée d'un traumatisme local se généralisant par des sympathies, et rappela ainsi les esprits de l'étude de l'abstrait à l'étude du concret. Si Droussais n'était venu faisant avec une erreur les affaires de la vérité (tous les systèmes exclusif sont cette mission), où en serions-nous encore aujourd'hui?

L'école de Rasori, ou plutôt l'école Morgagni-rasorienne, comme l'appellent ses adeptes, héritière à la fois (mais en les retournant elle aussi) des idées browniennes sur l'hypersthénie et i'hyposlhénie et des tendances localisatrices et concrètes de Broussais, aura eu le mérite de diversifier la monotonie du dichotomisme thérapeutique en y introduisant le fait de ïélectivité médicamenteuse. 11 n'y a bien encore que des hyposthénisants et des hypersthénisants, mais chaque médicament de ces groupes agit électivement sur un organe ou un appareil ou un système anatomique, et dès lors la monotonie brownienne et broussaisienne disparaît, et la science des médicaments sort du dilemme qui l'étouffait. Quelque jugement que la postérité réserve à l'école Morgagni-rasorienne, elle aura eu l'incontestable mérite de relever la thérapeutique des mutilations que lui avaient fait subir Brown et Broussais, et en la dotant des antiphlogistiques indirects ou contro-stimulants, de lui remettre en main des agents précieux qu'elle avait méconnus ou oubliés.

La classification rasorienne a pour base X action des médicaments. Cette action, disent les Italiens, est une, permanente, intrinsèque; elle ne commence qu'au moment où le médicament a pénétré dans l'assimilation ; avant cela, elle est masquée ou intervertie par des effets mécanico-chimiques, séparables de son action dynamique ; tous les efforts de la posologie doivent tendre à atténuer les premiers afin de laisser leur libre développement aux seconds (curieux point de contact entre le rasorismeet lliomœopathie) ; l'action dynamique d'une substance médicamenteuse ne peut présenter que deux types : élévation ou abaissement du rhythme de la vitalité. Au premier se rattache la classe des hypersthénisants, au second celle des hyposthénisants. Or, comme dans la pathologie rasorienne domine l'idée d'inflammation, et comme cet acte pathologique se retrouve abusivement partout, la classe des hyposthénisants, à l'inverse de ce qui se constate dans la doctrine de Brown, a été systématiquement' élargie, et celle des hypersthénisants systématiquement amoindrie. L'opium, le vin, l'ammoniaque, certaines liuiles essentielles constituent à peu près cette catégorie, tandis que celle des hyposthénisants a absorbé la plus grande partie de la matière médicale. Voilà donc

ilCT. E.NC. 2" S. VI. 20

bien du dJchotornisme étroit, mais le fait de l'électivité vient, je le répète, en dissimuler la pauvreté et l'étroitesse. Les rasoriens ont donc tracé une sorte de carte des systèmes et appareils de l'économie, et ont assigné des postes séparés à chacun de leurs hypersthénisants et de leurs hyposthénisants ; on dirait autant de satrapies. Tels sont chargés d'hypersthéniser le cerveau (opium, morphine), d'autres ont eu en partage le département cérébro-rachidien (vins, alcools), d'autres l'appareil vasculaire dans ses diverses parties, et ainsi ont été constitués les hypersthénisants, céphaliques, rachidiens, cardiaco-vasculaires Même artifice pour les hyposthénisants, et l'on a vu successivement s'avancer contre les maladies à fond hyposthénique : i° des hyposthénisants cardiaco-vasculaires (digitale, cyaniques, etc.); 2° des hyposthénisants artériels (aconit, douce-amère, kermès, gayac, etc.); 3° des hyposthénisants lymphatico-glandxdaires (ciguë, mercure, iode, baryte) ; ¥ des hyposthénisants vasciilo-veineiix (acides minéraux et végétaux) ; 5° des hyposthénisants céphaliques (belladone, datura, jusquiame) ; 6° des hyposthénisants gastriques (colombo, quassia amara, bismuth) ; 7" des hyposthénisants entériques (crème de tartre, rhubarbe, purgatifs magnésiens, sodiques, potassiques, etc.).

Vient enfin, et comme pour discréditer cette classification, nne classe à' incertœ sedis destinée à servir de refuge aux médicaments qui ne trouvent pas à se caser ailleurs.

Quand on lit avec attention l'ouvrage de Giacomini {Traité philosophique et expérimental de matière médicale; trad. Mojon et Rognetta in Encyclop. des sciences médicales, Paris, 1859) qui peut être considéré comme le manifeste de l'école pharmacologique italienne (quoique le contro-stimulisme pur y soit altéré en quelques points), on est frappé de tout ce qu'il y a là d'embarras, de contradictions, d'explications gratuites, de dénégations arbitraires ; d'un bout à l'autie on y sent l'esprit de système aux abois, mais décidé quand même, per fus et nefas, à rester debout. Pas de sacrifices de logique et de bon sens qui leur coûte pour se tirer des difficultés qu'ils trouvent à chaque pas : le fer devient un hyposthénisant vasculaire artériel parce que la chlorose est une angioïte lente ; le quinquina a le même sort parce que la fièvre intermittente est un érysipèle vasculaire ambulant qui, dans les intermittences, se cache en quelque recoin capillaire important peu à la vie et n'attend qu'un signal pour s'étendre dans des canaux vasculaires d'un ordre plus élevé ; le froid du premier stade est un spasme concentrique des capillaires artériels ; le mouvement fébrile vient de ce que le cœur est envahi par cet erratique érysipèle ; la sueur est due à la prédominance du spasme cardiaque sur le spasme capillaire périphérique, etc. On trouve de tout dans cette théorie fantaisiste : une de ces localisations arbitraires qui coûtaient si peu à l'école du Val-de-Grâce, une théorie du spasme dont Hoffmann aurait été jaloux, un abus de l'ontologisme plus flagrant que tous ceux contre lesquels Broussais a tant bataillé, etc. La théorie pathogénésique a toujours, dans cette école, été faite pour prouver et caractériser l'action du médicament, et l'action du médicament est habituellement invoquée à l'appui d'une théorie pathogénésique. Elle s'est enfermée dans ce cercle vicieux dont elle ne pourra plus sortir.

Les idées de l'école italienne, en ce qui concerne son système de classification des médicaments, ont trouvé chez nous, en MM. Rognetta et S. Dieu, deux adeptes très-ardents et très-convaincus. Le premier, toutefois j dans le volume qu'il a rédigé d'après les inspirations rasoriennes ( Traife rfe matière médicale et de thérapeutique, in BibJioth. du médecin praticien, t. XIY, 1850), s'est contenté d'ita-

lianiser chaque médicament et a adopté un classement arbitraire, celui des rè<Tnes de la nature; le second, dans une compilation laborieuse et claire, a reproduit servilement la lettre de Giacomini. L'esprit de critique et de personnalité n'y paraît pas assez ; les médicaments y sont groupés par ordre d'histoire naturelle, mais chacun y a la caractérisation pharmaco-dynamique que l'école italienne lui

a assignée.

MM. Trousseau et Pidoux, qui ont tant fait pour relever en France le o-oiàt des saines études thérapeutiques, accusaient, dans l'Introduction de la première édition de leur livre, un certain dédain pour les classifications thérapeutiques. Leur troisième édition manifestait une tendance vers la formation de groupes médicamenteux, et leur quatrième réalisait encore un progrès sous ce rapport; mais ce progrès s'est arrêté là et les dernières éditions de leur Traité de thérapeutique présentent les mêmes défectuosités dp classification des agents lliérapeutiques : absence d'une base sohde de caractérisation, rapprochements arbitraires ou choquants. Le groupe des reconstituants réunit le fer, la pepsine, la jjrotéine; le plomb se trouve classé dans les astringents; la potasse est mise à côté du chlore, du zinc, de la moutarde et du cuivre, dans la classe des irritants, etc.

Les tentatives de classification les plus rationnelles qui aient été faites dans ces dernières années, se rapportent aux noms de Pereira, Requin etForf^et.

Le premier divise les médicaments en : I. topiques, subdivisés en : 1" mécaniques, 1" chimiques, q" dynamiques ; If. internes, subdivisés en : 1° hématiques, ou agissant sur le sang, 2" pneumatiqrtes, ou agissant sur l'appareil respiratoire, 0" névrotiques, ou agissant sur le système \\&v\%\x\, ¥ cœliaques, ou agissant sur les organes digestifs; 5" eccritiques, ou agissant sur les appareils d 'élimina tien, 6" génétiques, ou agissant sur les organes sexuels.

La classification de Requin comprend les groupes suivants : T. médication parasiTiciDE (anthelminthiques, antipédiculaires, antipsoriques) ; II. médication spécifique ou nosocratique (mercure contre la syphilis, iode contre la scrofule, quinine contre le paludisme); III. médications physiques ou mécaniques (dentifrices, purgatifs mécaniques, tels que la moutarde blanche); IV. médication chimique (absorbants, alcalins) ; V. médication vitale locale (émollients, révulsifs, etc.) ; VI. médication vitale générale (débilitants, dépuratifs, évacuants, etc.).

Enfin Forget, ce rare et charmant esprit, publiait en 1854 une lettre adressée à Gintrac père, et dans laquelle il exposait ses vues sur la classification des médicaments. Esquissée dans son Programme du cours de philosophie médicale, en 1844-45, développée dans la lettre à laquelle je viens de faire allusion, Forget part de cette proposition fort contestable à mon sens : « Une bonne classification ne peut reposer que sur l'effet physiologique primitif des remèdes, l'effet thérapeutique ou secondaire n'étant, à vrai dire, qu'un accident qu'on se propose pour but, mais qui n'est qu'éventuel. » Il établit les divisions suivantes : I. médicaments stimulants comprenant : \° les stimulants fixes ou toniques, 2° les stimulants diffusihles ou excitants, 3" les stimulants fluxionnaires ou irritants locaux ; IL médicaments évacuants : 1° purgatifs, 2° diurétiques, 3° diaphorétiques, 4° salivaires; III. médicaments altérants; IV. médicaments sédatifs : 1° sédatifs généraux, 2° sédatifs locaux ; V. médicaments spécifiques, renfermant toute la série des anti : antiscorbutiques, fébrifuges, anthelminthiques, antisyphilitiques, etc. Plus tard, Forget, à ces groupes de médicaments ou d'agents pharmaceutiques, ajoutait les agents moraux, qu'il parvenait ingénieusement à faire rentrer dans les types précédents. C'est ainsi que la joie, le courage, toutes les passions expaa-

sives et irradiantes, se rattachaient à la médication stimulmite ; l'ennui, la iristesse, le chagrin prolongé devenaient des a/ferawis ; la vie contemplative, l'espoir, la résignation, les sentiments religieux constituaient des auxiliaires de la médication sédative, etc.

Dans son dernier ouvrage {Principes de thérapeutique générale et spéciale, Paris, 1860), Forget, reproduisant l'idée qu'une classification ne peut avoir d'autre base que les modes d'action primitifs ou physiologiques des médicaments, les répar tissait en six classes : 1'' les débilitants, 2° les stimulants, 3" les astringents, 4" les sédatifs, 5'^ les altérants, 6" les spécifiques.

Forget ne se faisait pas illusion, il savait que sa classification ne serait pas acceptée sans conteste, et il annonçait, avec une bonne foi susceptible de désarmer ou du moins d'adoucir la critique, qu'elle lui attirerait plus d'une vitupération. Et eu effet, malgré l'ingéniosité savante de ce cadre, que d'arbitraire dans les groupements qu'il embrasse, que de doubles emplois et que de sujets de contestations, si des grandes divisions on descendait aux détails !

Je pourrais pousser beaucoup plus loin cette exposition de classifications médicamenteuses, y ajouter celles de Duncan, de Sundelin, de Schulze et démontrer qu'il n'en est aucune qui ne rapproche des médicaments en contraste tlagraat d'action ou d'effets, et qui ne disjoigne violemment des médicaments analogues; mais celte étude latigiierait l'attention du lecteur et ne saurait le convaincre davantage, je le suppose, des défectuosités des classifications proposées jusqu'ici.

La critique de ce qui existe n'implique pas d'une manière nécessaire (et fort heureusement pour moi) la réalisation de quelque chose de mieux ; cependant, on peut, en matière de classification des médicaments, poser des principes et formuler des propositions. J'avance donc celles-ci :

1° Toute caractérisation des médicaments ne peut, sous peine d'être insifiiiifiante ou stéiile, porter sur les qualités propres des médicaments, abstraction fuite de leur usage. Un arrangement suivant la provenance naturelle, les propriétés extérieures, l'ordre alphabétique n'est, à proprement parler, ni mauvais ni bon, il est tout simplement inutile. Un catalogue ne vaut ni mieux ni moins.

2"^ L'action physiologique d'un médicament n'est jamais tellement unique et constante, en face des modalités infiniment variées que l'idiosyncrasie lui imprime, que l'on puisse asseoir sur elle une classification utile.

5" Si cette action phénoménale, visible, ne peut servir à classer les médicaments, cette inaptitude est bien plus réelle encore pour l'action intime, moléculaire qui est hors de la portée de nos sens et qui nous entraîne dans la voie périlleuse des théories et des hypothèses. Forget l'a dit avec autant de profondeur que d'esprit : un médicament que nous donnons est comme un de ces corps flottants qu'on jette dans un goulfre et qui revient à la surface à quelque distance. Nous connaissons le point d'immersion et le point d'émergence, c'est-à-dire la voie d'introduction et le résultat, mais le trajet parcouru nous échappe.

h" 11 faut renoncer à la prétention de classer d'un bloc le même médicament dans un seul groupe sous ses modalités diverses de doses, de formes, démodes d'application, etc. Chaque médicament est un faisceau thérapeutique dont les traits séparés peuvent, suivant les conditions que je viens d'indiquer, appartenir

des groupes variés, quelquefois même éloignés les uns des autres.

5° L'ordre thérapeutique, c'est-à-dii'e basé sur les indications, est le seul qui puisse permettre d'arriver à une classification, non pas irréprochable, mais utile.

Ces prémisses posées, j'entre dans l'exposition des détails de ïarrangemeiit (je

MÉDICAMENT. 30y

ne dis pas de la classification) que je propose. Il est, je le répète, clinique dans £;on but et anah/tique dans ses procédés.

On pourrait définir le médicament Vinstrument de Vindicalion. Cette définition est la clef de l'arrangement méthodique que je vais proposer à mon tour. Au lieu de rapprocher les médicnmeuts par la somme de leurs rcssemhlauccs de propriétés ou d'effets, je les classe suivant leurs indications ; cette classification peut devenir ainsi au lit du malade un guide utile, et elle s'applique peut-être mieux que les autres (je l'espère du pnoins) aux besoins de la clinique.

Dans cette classification qui emprunte ses bases à certuines des divisions générales que Barthez a établies entre les méthodes thérapeutiques, je séparerai les médicaments en trois grandes classes : 1" les médicaments physiologiques, 2" les médicaments nosopoïétiques , 3° les médicaments étiologiques.

Les premiers ne font que modifier erl plus ou en moins les fonctions normales, pressant leur rhythme, le ralentissant ou le régularisant, modifiant leur équilibre mais sans rien changer en elles qui soit essentiel.

Les médicaments nosopoiétiques (vôo-oç, maladie, muh, produire) font naître des maladies, ou plutôt des actes morbides artificiels analogues aux actes morbides naturels dont ils sont l'imitation, et qui peuvent ofirir des occasions à la solution favorable des maladies.

Les médicaments étiologiques s'adressent à la cause morbide elle même et agissent sur elle par une sorte d'action antidotique. Ce sont les spécifiques que Requin nommait heureusement médicaments nosocratiques pour caractériser la portée héroïque de leur action.

I. Pr.EîiiiîRE CLASSE. MÉDICAMENTS PHYSIOLOGIQUES. Cette classô admet autant de groupes qu'il y a d'appareils organiques susceptibles d'être stimulés, modérés ou réglés dans leur action par des médicaments agissant électivement sur eux.

1** Et tout d'abord, nous trouvons ici les médicaments névrosiques ou du système nerveux subdivisés en : A. Névrosiques sédatifs (hypnotiques, anesthésiques); B. névrosiques stimidants (stimulants cérébraux, rachidiens, périphériques); C. névrosiques régulateurs (bromure de potassium, musc, quinine).

2° Médicaments du système musculaire : A. Amyosthéniques ou enchaînant l'action musculaire (comme les courants continus, le plomb, le curare, etc.); B. Injpermyostheniques exagérant l'action musculaire (comme les strychniques, la faradisation) ; C. myospasiqties calmant l'ataxie musculaire (tous les antispasmodiques ou stupéfiants diffusibles) .

5° Médicaments de la circulation. A. Centrale (stimulants comme les alcooliques, sédatifs comme la digitale et la vératrine, régulateurs comme les antispasmodiques divers) : B. Périphérique.

4° Médicaments du sang ou hémaliques. A. Augmentant ou diminuant le chiffre de ses globules; B. modifiant le sérum et ses éléments; C. changeant létat chimique du sang; D. modifiant sa consistance dans un sens ou dans l'autre.

5° Médicaments des sécrétions. Ici interviennent autant de divisions qu'il y a de sécrétions diverses que l'on peut avoir intérêt à modifier dans un sens ou dans l'autre (sécrétions urinaire, sudorale, biliaire, spermatique, etc.).

6° Médicaments de la nutrition. A. Générale; B. locale ou des systèmes ou appareils anatomiques.

7" Médicaments de la calorification. A. Augmentant la ch;deur organique ; B. la diminuant; C. l'équilibrant, c'est-à-dire en assurant la répartition régulière.

8° Médicaments des appétits organiques. A. De l'appétit; B. de la soif;

ô\0 MÉDICAMENT.

C. de l'appétit gtnésique sous leurs modalités diverses d'exagération, d'amoindrissement, de troubles.

II. Deuxième classe. Médicaments nosopoiétiqdes. Cette classe admet autant de divisions qu'il y a d'actes morbides divers dont la création artificielle puisse être utilisée dans un but curatif ou palliatif :

1" Médicaments fluxionnants susceptibles de produire une fluxion dans un tissu ou dans un organe (fluxionnants cutanés, intestinaux, etc.).

2" Médicaments phlogogénétiques, ou produisant une inflammation.

5° Médicaments pyrétogénétiqxies , ou produisant la fièvre (stimulants de diverses natures).

4° Médicaments pyogénétiqnes, ou produisant un travaU suppuratif.

5" Médicaments ectrotiqiies, ou produisant un travail d'ulcération ou de destruction locale (vésicants, cathéré tiques, caustiques).

6° Médicaments éniptifs, ou produisant sur la peau les types des diverses éruptions (urticaire, érythème, vésicules, vésico-pustules, pustules, ecthyma).

7° Médicaments atrophiants des systèmes ou des tissus (iode, résolutifs, etc.).

8" Médicaments fluidifiants et coagulants (alcalins, perchlorure de fer).

9° Médicaments conimlsivants ou tétaniques (ergot, strychnine, noix vomique, brucine, courants faradiques).

10° Médicaments paralysants (curare, courants faradiques continus).

\\° Médicaments anesthésiants, ou diminuant la sensibilité (tous les anesthésiques).

12° Médicaments hyperesthésiànts, ou produisant la douleur (faradisation cutanée, urtication, etc.).

III. Troisième classe. Médicaments étiologiques , saturant ou neutralisant la cause morbide, qu'elle soit primitive ou secondaire.

{" Neutralisants diathésiques (antiscrofuleux, antisyphilitiques, antirhumatismaux, antipaludéens).

2° Neutralisants viridents.

5° Neutralisants physiques ou ahsorhants.

4° Neutralisants chimiques ou antidotes.

5" Neutralisants parasiticides (entozoaires, épizoaires, dermatozoaires, dermatophy tes) .

Ce n'est qu'un cadre sans doute, mais il me paraît susceptible de fournir à tous les médicaments dont nous disposons, et à ceux dont la thérapeutique pourra s'enrichir, une place méthodique indiquant (ce qui importe par-dessus tout au médecin) lein- adaptation thérapeutique. Peut-être reprendrai-je ces divisions, et montrerai-je plus tard dans un travail d'ensemble comment les divers agents de la matière médicale viennent se grouper pour répondre aux indications spécifiées par ces têtes de chapitr(\ mais ce n'est pas ici le lieu d'entrepi-endre une tâche pareille. Qu'il me suffise d'insister sur la nécessité absolue en thérapeutique d'aller toujours de l'indication au médicament, et non pas du médicament à l'indication, c'est-à-dire de suivre le procédé clinique. L'arrangement méthodique que je propose offre des lacunes et des défectuosités que je ne me dissimule pas, mais il a la seule base solide qu'on puisse donner à une classification, ou pour parler plus modestement, à un groupement des substances médicamenteuses : c'est-àdire l'indication à remplir.

MÉDICAMENT (bibliographie). 5H

Si l'on veut bien se reporter au fait principal que j'ai indiqué plus haut, à savoir l'impossibilité, si ce n'est la puérilité, de vouloir classer un médicament eu bloc au lieu de classer ses adaptations utiles, dussent-elles le disséminer dans vingt groupes différents, on comprendra que dans ces divisions générales que je viens d'établir, il y a place pour un arrangement méthodique de toutes les propriétés thérapeutiques des médicaments. La matière médicale, qui est surtout de l'histoire naturelle, fait la synthèse du médicament, l'étudié suivant les procédés de l'histoire naturelle comme un être absolu, indivisible ; cette vue transportée dans la thérapeutique est fausse et préjudiciable à ses intérêts ; elle doit voir des médicaments divers dans un même médicament suivant les doses, les conditions physiologiques ou morbides du sujet, et le répartir sans hésitation entre les différents groupes auquels il peut fournir un contingent utile. Un arrangement de cette nature est moins ambitieux sans doute qu'une véritable classification, mais il me paraît mieux fondé sur la nature des choses et mieux adapté aux besoins de la pratique à laquelle, en fin de compte, nous devons tout rapporter. Au fur et à mesure que la science des médicaments fera des progrès, on pourra opérer des additions, des retranchements et des déplacements dans ces groupes ; mais les détails se modifiant, les cadres seront stables parce qu'ils sont étiiblis sur le fondement même de la thérapeutique, la finalité médicamenteuse, c'est-à-dire l'indication. Fonssagrives.

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MÉDICAMENT (dieliograpiue). 515

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MÉDICASTRE [voy. CHARLATANISME).

MÉBiciiviER. Nom français de plusieurs espèces de l'ancien genre Jatro- ■plia, qui coiîiprenait encore les Cnidosculus et les Curcas [voy. ces mots). Le Blédicinier par excellence était le C. piirganson Jatropha Curcas, L., plante qin produit les Pignons d'Inde àe la thérapeutique. Le M. nniltifide ou Arbre de corail, Aveline, est le Jatropha miiUifida {voy. ce mot). H. Bn.

mÉDICtJS (Friedr. CASi.>iiR) a joui comme médecin et comme botanisle d'une réptitatioii méritée. 11 naquit à Grambach, en 1756, et dut à son savoir et à son habileté pratique les hautes positions auxquelles il parvitit. C'est ainsi qu'il occupa les grades de conseiller de régence en Bavière, qu'il fut placé comme directeur à la tète de l'université de Heidelberg et qu'il devint le conservateur du jardin de botanique de Manheim. Cet homme distingué mourut le 8 juillet 1808 à l'âge de 72 ans.

Un petit livre plein de faits et de remarques judicieuses sorti de la plume de C. Médicus aurait suffi seul pour assurer une honorable réputation à son auteur. Dans cet ouvrage sur les maladies périodiques, on trouve rassemblés une multitude de faits empruntés à une foule d'auteurs différents et relatifs à des affections intermittentes à courte ou à longue période. L'auteur a parfaitement saisi le lien commun qui unit ces différentes affections, quels qu'en soient le siège ou les phénomènes et, d'après le fait seul de la périodicité, il couseUle pour toutes l'emploi du quinquina. Dans une lettre sur la petite vérole, il se montre partisan de la méthode rafraîchissante de Sydenham, Quant à ses idées physiologiques sur la force vitale, alors si fort en discussion et dont il place le siège dans le système nerveux central, lui donnant les nerfs pour canaux d'écoulement, il n'y a rien là qui doive nous arrêter. '

Laissant de côté ses travaux sur la botanique appliquée à la culture, nous citerons de lui les ouvrages suivants :