I. Les émissions sanguines sont générales ou locales

Les émissions sanguines gmérales peuvent être employées. Maisje crois qu'on en a abusé. Quelques médecins les prescrivent même dans la métrite puerpérale, à moins que la malade n'ait perdu trop de sang pendant l'accouchement. Dans la métrite aiguë non puerpérale, la saignée est plus indiquée si la malade est pléthorique ou du moins assez forte, si l'inflammation est violente, s'il y a un mouvement fluxionnaire marqué vers l'utérus, si la métrite est survenue pendant les règles et en a provoqué la suppression, etc.

Dans la métrite chronique, soit interne, soit parenchymateuse, la saignée générale peut produire un soulagement raaixjué ; mais elle a certainement l'inconvénient d'affaiblir des malades, la plupart déjà débilitées, et par conséquent d'être, à mon avis, plus nuisible qu'utile. Lisfranc employait dans ce cas, comme dans la dysménorrhée, des saignées du bras qu'd appelait spoliatives ou dénvatives (il aurait mieux dit révulsives), par lesquelles d lirait seulement loO grammes de sang, et qu'il avait soin de faire immédiatement avant les règles ou à l'époque même de la menstruation, s'il n'avait pu être prévenu aupai'avant. En cela, il se montrait bon praticien, opérant la révulsion d'une fluxion sanguine imminente sur l'utérus pour l'empêcher d'être trop forte, de fatiguer l'organe ou de raviver l'inflammation. Mais il avait le tort d'y revenir trop souvent, tous les mois par exemple, de tenir ses malades obstinément couchées, et de leur faire perdre, pai' une débilitation si favorable à la perpétuation des fluxions ou des phlegmasies chroniques, tout l'avantage de son excellent moyen. M. Nonat imite Lisfranc, en apportant quelques modifications à sa méthode. Il essaye toujours la saignée générale, même chez les femmes dont la constitution parait affaiblie. Il y revient, si elle a fait du bien ou s'd y a pléthore. Au lieu d'une saignée par mois, il en fait deux ou trois, de 60 à 90 grammes chacune, pour soutenir la révulsion. S'd y a de l'anémie, il a recours aux sangsues. Je le répète, il y a dans ce traitement quelque chose de rationnel, et, chez certaines femmes, je suis convaincu, par expérience, qu'il réussit. Mais je puis assurer aussi que, dans le plus grand nombre des cas, d est formellement contre-indiqué par la détérioration et la faiblesse de constitution dans laquelle la métrite chronique a jeté les malades et que son efficacité est de beaucoup surpassée par celle de l'application des sangsues sur le col. L'emploi des saignées générales dans la métrite chronique a été condamné par M. Scanzoni comme essentiellement irrationnel ; au contraire, celui des sangsues sur le col est justement vanté par ce praticien {De la métrite chronique, pag. 402).

En résumé, la saignée générale, la saignée du bras, sauf chez les femmes trèspléthoriques et dans des conditions tout exceptionnelles, ne doit être pratiquée que dans des cas de métrite aiguë non puerpérale et même puerpérale. Elle doit être essentiellement révulsive, et par conséquent pratiquée suivant les règles d'opportunité de la révulsion, c'est-à-dire dès le début, si la fluxion est forte ou imminente, ou bien immédiatement avant une époque menstruelle, ou bien eidîii après que des évacuations sanguines locales ont préparé la mobUisation et la révulsion de la fluxion considérée comme élément de l'inflammation elle-même. En aucun cas, et surtout pour la métrite chronique, je n'admets que la saignée générale doive être spoliative. Il faut se rappeler que la plupart des femmes atteintes de métrite chiomque ont besoin qu'on leur doime du sang plutôt

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que de leur eu ôter, et que, lorsqu'on en retire, c'est pour faire cesser la plénitude de l'organe, ou imprimer au liquide nourricier une autre direction, mais jamais dans le but d'en soustraire. Il faut se hâter, au contraire, de réparer, pai une alimentation tonique et l'usage du fer et des analeptiques, la perte qu'on a été obligé de faire subir aux malades, si l'on veut assurer les bons effets de la saignée. ^

Émissions sanguines locales. Je comprends la répugnance que Lisfranc avait pour l'applications des sangsues à l'hypogastre, aux aines, à la face interne des cuisses, application qu'il disait avoir toujours vue être nuisible. Mais encore est-ce ^ une question de temps ou d'opportunité.

L'application des sangsues ou des ventouses scarifiées à l'hypogastre ou à la face interne des cuisses est indiquée lorsqu'il y a non-seulement métrite, mais iullammation des parties avoisinantes du péritoine. On est quelquefois obhgé d'y avoir recours lorsque l'étroitesse et la sensibilité du vagin rendent l'introduction du spéculum impossible ; c'est ce qui arrive le plus souvent lorsque la malade est encore vierge, bien qu'on puisse quelquefois, comme je l'ai fait, suivre encore dans ce cas la règle commune, au grand soulagement des malades.

Dans la métrite puerpérale, où l'utérus vient d'être dégorgé par la perte de sang qui suit l'accouchement, les sangsues sur le bas-ventre produisent une dérivation salutaire. 11 faut en appliquer 15 à 25, à plusieurs reprises. Si, deux ou trois jours après une dex'nière application de sangsues, il reste de la douleur, il ne faut pas craindre, à moins que l'état du pouls ne le défende absolument, d'en prescrire une nouvelle application ; car l'on fait diminuer immédiatement, dans certains cas, et la douleur, et la tuméfaction de l'utérus, qui rentre presque aussitôt dans le bassin. C'est ainsi qu'en quelques jours on peut voir la métrite puerpérale céder à un traitement suffisamment énergique et bien dirigé.

Dans la métrite aiguë simple, l'application des sangsues sur l'hypogastre peut être indiquée ; mais j'avoue que, sauf les cas où la saignée générale doit être employée, je me suis toujours mieux trouvé, dans le traitement de cette maladie, comme dans celui de la métrite chi'onique, de l'application des sangsues sur le col de l'utérus; elles calment les douleurs comme par enchantement et affaiblissent moins que la saignée générale.

Dans la métrite aiguë, on peut être obligé de revenir à cette application. Il ne iaut pas hésiter à la renouveler deux ou trois fois au besoin, soit à jours suivis, soit à de courts intervalles.

Dans la métrite chronique, on doit aussi, la plupart du temps, y revenir à plusieurs reprises ; mais, au lieu de le faire à courts intervalles, on y revient par exemple tous les mois, après la fin de l'époque menstruelle, surtout si les menstrues sont insuffisantes et dysménorrhéiques. La métrorrhagie n'est pas une contre-indication à l'application des sangsues sur le col; au contraire, lorsqu'elle est un symptôme de métrite interne ou muqueuse, comme cela arrive quelquefois, elle cède comme la douleur et tous les autres symptômes inflammatoires aux émissions sanguines locales ; j'ai vu les succès les plus rapides obtenus dans ces cas par l'application des sangsues sur le col. On cesse ces applications dès que la douleur à la pression a cessé ou a considérablement diminué. Ces émissions sanguines sont essentiellement déplétives : elles ont une action décisive sur les douleurs éprouvées par les malades, et l'effet immédiat en est prodigieux. Mais il faut, si l'on veut qu'il se prolonge et que l'efficacité de la saignée locale'soit complète, d'abord que la quantité de sang retiré soit assez considérable pour que l'or-

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gaiie, au lieu d'être fluxionné par la succion des sangsues, soit décongestionné par riiémorrhagie ; secondement, qne ce premier elfet soit secondé par celui des dérivatifs et des révulsifs intestinaux et cutanés. « En général, dit Virchow {Pathologie spéciale, 1. 1, p. 84), on ne de\ra pas considérer la saignée locale comme un moyen antiplilogistique direct et suffisant, mais plutôt comme un moyen préparatoire. Son action n'est que transitoire ; mais lorsqu'on s'en sert convenablement, elle prépare d'une façon très-efficace le moment d'action d'autres remèdes. »

Enfin, les scarifications sur la portion vaginale du col donnent aussi lieu à une évacuation sanguine directe.

On est obligé d'y recourir chez les malades anémiques ou disposées, par une sorte dediathèse hémorrhagipare, aux héniorrhagies profuses, ou lorsque la congestion inflammatoire ne dépasse pas le col utérin, ou lorsque les lèvres du col enflammé se sont couvertes d'érosions, d'ulcérations ou de granulations papillaires ou folliculeuses. Virchow fait l'observation très-juste que les scarifications n'agissent pas tout à fait comme les sangsues. Par les scarifications on pénètre dans l'intérieur du foyer inflammatoire, et l'on coupe directement les vaisseaux. Un obtient par là non-seulement une déplétion directe des tissus intérieurs et l'évacuation des exsudais qui commencent à se former, mais on porte sur les pai'ois des vaisseaux l'irritation la plus énergique (traumatiquej; on provoque ainsi leur rétrécissement le plus considérable, et l'on arrête en même temps pour longtemps la circulation du sang.

Ainsi la saignée générale est très-rarement indiquée dans la métrite, et même dans la métrite aiguë. Toujours ou presque toujours il faut préférer une ou plusieurs émissions sanguines locales : surtout des sangsues sur le col ou les scarifications de la portion vaginale (à mon avis trop peu employées) ; à leur suite ou à leur défaut, des sangsues à la vulve ou îx l'anus, des sangsues ou des ventouses scarifiées à l'hypogastre, aux régions iliaques, aux lombes.

II. Avant d'en venir aux révulsifs, qui suivent de près ou de loin l'application des sangsues, on a recours aux émoUients, employés même avant et en même temps que les émissions sanguines. Dans la métrite aiguë, un régime sévère, le repos absolu au,ht, le décubitus dorsal, la tête fléchie sur le tronc, les jambes sur les cuisses et les cuisses sur le bassin, les boissons mucilagineuses, l'émulsionde semences froides et d'amandes amères avec un peu de sirop de laitue, les bains tièdes prolongés d'abord entiers, puis de siège, les cataplasmes émollients et naicotiques, les l'omentations avec une décoction de pavot et de belladone, les lavements émollients d'abord, laxatifs un peu plus tard, les injections de cataplasmes liquides devant rester à demeure dans le vagin (Valleix), les bains ou les fomentalions du col (Mèlier), les injections émollientes (lait tiède, mélange d'huile et d'eau, décoction de mauve, etc.), les injections narcotiques, et au besoin détersives, et, mieux que tout cela, les irrigations tièdes, continues, .«ioit dans la baignoire, à l'aide d'un simple hydroclyse reposant au fond du bain, soit dans le ht, à l'aide de l'irrigateur vaginal double, constituent un ensemble de moyens émollients bien propres à favoriser l'action des antiphlogistiques par excellence, c'est-àdire des émissions sanguines.

11 est essentiel que les bains, les irrigations, les injections soient tièdes au début de l'inflammation ou dans la métrite aiguë. Ils agissent et par la température, et par l'imbibition, l'huniectation des tissus, et par les principes émollients ou sédatifs dont ils favorisent la pénétration, et par la propreté qu'ils entretiennent dans le vagin et sur le coi, en entraînant au dehors les sécrétions acres, kù

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mucosités irritantes qui s'écoulent de l'utérus. On se trouve bien surtout des irrigations continues, que la malade peut suspendre et reprendre de temps en temps dans la journée, en faisant passer chaque fois, pendant un quart d'heure, iMie demi-heure, une heure même, un courant d'eau tiède dans le vagin.

Dans les cas de métrite puerpérale, lorsque la leucorrhée abondante devient sanieuse, que des résidus gangreneux s'ajoutent au pus, on rend les injections désinfectantes, détersives, antiseptiques, en y ajoutant du quinquina, du chlorure de chaux, du coaltar, ou du permanganate de fer.

A mesure que l'acuité et les accidents qu'elle a provoqués diminuent ou disparaissent, et que la métrite passe à l'état chronique ou qu'elle marque une tendance vers la résolution, il faut abaisser insensiblement la température des injections, des irrigations, des bains. Les irrigations à l'eau fraîche dans les bains de siège sont alors efficaces. Il faut les répéter deux fois par jour, pendant une demiheure ou une heure chaque fois. Je regarde comme inutiles les injections astringentes, cathérétiques, caustiques même, qu'on a employées quelquefois et qui ont pu agir l'avorablement sur la métrite chronique, par une sorte d'action substitutive, mais qui me paraissent mieux indiquées dans d'autres cas, c'est-à-dire contre d'autres états morbides.

m. Parmi les révulsifs, les purgatifs répétés tiennent la première place.

Lorsque l'inflammation est violente, qu'elle se propage au péritoine, ou qu'elle éclate pendant l'état puerpéral, les laxatifs doux sont préférés. L'huile de ricin débarrasse l'intestin et entretient sur le tube digestif une légère révulsion, sans l'exposer à s'enflammer. Le calomel est prescrit dans le même but. Aran recommande le calomel à dose fractionnée, de iO à 25 centigrammes toutes les vingtquatre heures, de manière à voir son action se porter sur les gencives, sans craindre qu'il provoque dans la bouche les accidents mercuriels, que l'on peut prévenir ou enrayer aujourd'hui à l'aide du chlorate de potasse.

On peut faire coïncider avec l'usage du calomel celui des frictions mercurielles, ou les employer seules. C'est un des meilleurs moyens de combattre la métrite aiguë et la métrite chronique. Dans la métrite puerpérale même, après les émissions sanguines, des onctions fréquentes et abondantes d'onguent napolitain pur ou additionné d'un vingtième d'extrait de belladone sont d une ef6cacité incontestable. Il ne faut pas craindre d'employer, dans l'état aigu, 100 grammes et plus d'onguent napolitain dans la journée, et de l'y laisser pendant quelques jours, à moins qu'une éruption miliaire ne soit provoquée par le mercure sur la peau de l'abdomen. Les pui'gatifs, le chlorate de potasse à l'intérieur et en gargarisme administré concurremment, préviennent la salivation. Après chaque friction mercurielle, on met sur le ventre un grand cataplasme chaud de larine de lin et de décoction de pavots, si la malade peut le supporter. Dans la métrite chronique, je fais continuer longtemps les frictions mercurielles, mais à faible dose, non plus comme antiphlogistiques, mais comme résolutifs. Chaque soir la malade fait une friction avec l'onguent napolitain belladone sur toute la partie de l'abdomen inférieure à l'ombilic, sur les aines, sur la partie supérieure de la face interne des cuisses ; elle applique sur ces parties un linge, et quelquefois, pour provoquer la moiteur de la peau, un morceau de taffetas ciré ou de caoutchouc mince, retenu par un petit caleçon de natation, qui empêche ce léger pansement de se déplacer. On ne saurait croire combien est puissant l'effet résolutif de ce traitement, lorsqu'il est fait avec soin pendant un temps suflîsamment long.

Mais pour revenir aux révulsifs proprement dits, et notamment aux purgatifs.

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je dois ajouter que, dans un grand nombre de cas, les laxatifs ne sont pas suffisants. Dans la métrite aiguë simple et dans la métrite chronique, après l'application des sangsues sur le col, un purgatif est indiqué. Il faut avoir le soin de revenir aux sangsues jusqu'à ce que l'évacuation sanguine ait été suffisante; mais du moment que l'effet déplétif est produit, que les douleurs utérines sont apaisées, il faut recourir dès le lendemain au purgatif. Si la malade peut le supporter, il ne faut pas craindre de la purger fortement, ou de répéter la purgation. Le sel d'Ejisom ou de Glauber, l'eau de Sedlitz, l'apozème à la rhubarbe et au séné, l'huile de ricin additionnée d'une ou deux gouttes d'huile de croton tiglium, l'émétique en lavage, produisent sur le tube digestif une forte révulsion, très-favorable à la résolution de l'inflammation. On doit y revenir, même dans la métrite aiguë. mais surtout dans la métrite chronique, notamment après chaque application de sangsues sur le col. Je cite enfin pour mémoire l'ipécacuanha, dont l'action a été vantée par M. Trousseau dans la métrite subaiguë tenant à l'état puerpéral ; d'après M. le professeur Pajot, l'ipécacuanha, employé dans les conditions qui lui con- Anennent, est un admirable médicament.

Quant aax lavements purgatifs dans le but de provoquer une dérivation sur le rectum, tels que ceux (d'aloès, 5 grammes; savon médicinal, 5 grammes; eau bouillante, 100 grammes) que préconisait Aran, je les condamne formellement, car ils ne font habituellement qu'augmenter le ténesme et tous les symptômes congestifs d'un organe qui touche de trop près à l'utérus. Les lavements laxatifs, au contraire, à l'huile, à la mélasse, à la glycérine, sont excellents comme favorisant et complétant l'action des purgatifs administrés par l'estomac.

Les révulsifs cutanés le plus souvent employés sont les vésicatoires. On peut les mettre à la face interne des cuisses ou aux mollets, dans les cas de métrite aiMè, après les émissions sanguines, les purgatifs et les frictions mercurielles. Le plus souvent on les a appliqués sur l'hypogastre et, en les répétant, on en retire souvent d'excellents effets ; mais ils agissent plus efficacement contre les complications de la métrite, inflammation péri-utérine, ovarite, etc., que contre la métrite elle-même. Ils produisent d'ailleurs également de bons résultats dans la métrite aiguë et dans la métrite chronique. A la place des vésicatoires on peut employer les frictions avec l'huile de croton tiglium répétées toutes les semaines, ou la pommade slibice, les emplâtres stibiés (ces derniers, dans le but de développer des pustules à la peau et non comme simples altérants d'après la méthode de Duparcque, dont je parlerai tout à l'heure). Quand les phénomènes inflammatoires ont moins d'acuité ou peu d'intensité, on peut se contenter de badigeonner le ventre avec de la teinture d'iode tous les cinq ou six jours, ce qui est souvent un excellent moyen de révulsion et en même temps un résolutif assez puissant.

IV. Une dernière indication du traitement antiphlogistique proprement dit, c'est de calmer la douleur. Si elle n'a pas cédé entièrement aux sangsues, et si Télé ment nerveux vient à prédominer après les évacuations sanguines, il faut recourir aux sédatifs, aux narcotiques, aux calmants, aux opiacés. Des quarts de lavement avec 10 à 20 gouttes de laudanum, des suppositoires opiacés, des vésicatoires morphines, des frictions avec divers liniments sédatifs, enfin l'opium ou la morphine, soit à dose modérée, soit à hautes doses, peuvent être administrés suivant les cas.

Dans la métrite puerpérale même, on se trouve bien d'administrer de l'opium, à la dose de 5 à 6 centigrammes chaque jour. Lorsque les malades souffrent beaucoup, on doit augmenter la dose du calmant et en poursuivre l'usage jusqu'à cessation de la douleur. On peut facilement administrer 5 centigrammes d'extrait

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tliébaïque toutes les six heures ; j'en ai fait tolérer, en répétant cette dose plus fréquemment selon le besoin, plus de 50 centigrammes dans un jour. Les opiacés ont l'avantage de calmer non-seulement la douleur, mais les contractions intestinales, qui sont elles-mêmes des causes de douleur. Si l'opium n'est pas supporté, on essaye l'hydrochlorate de morphine : on en fait une solution de 5 centigrammes dans 50 grammes d'eau, et l'on en donne une cuillerée à café d'heure en heure jusqu'à effet sédatif. Enfin, on peut employer avec succès l'injection sous-cut;inée de quelques gouttes d'une forte solution de morphine ou d'atropine, d'après le procédé de Wood; l'effet sédatif est aussi rapide que certain.

Je ne parle pas des anesthésiques, dont les effets sont habituellement trop fugitifs dans ce cas, oii il faut une sédation soutenue; pourtant ils peuvent être indiqués et rendre parfois de grands services. Il est d'ailleurs des malades qui supportent difficilement l'opium, la morphine, les narcotiques en général ; les anesthésiques peuvent être tolérés alors et produire des résultats avantageux.

Quant à la cautérisation transcurrente superficielle, qui a été conseillée aussi comme analgésique, c'est-à-dire pour calmer les douleurs quand l'inflammation proprement dite a disparu, il me semble qu'on jieut la remplacer toujours avantageusement par quelqu'un des moyens que je viens de passer en revue, notamment par les injections sous-cutanées de morphine ou d'atropine.

On a proposé encore comme topique sédatif un fragment de glace dans le vagin; mais il produit, d'après Lisfranc, une impression désagréable plutôt qu'un résultat avantageux.

M. Mêlier a prescrit des pansements journaliers du col avec des tampons de charpie recouverts de cérat frais simple, opiacé, saturné, ou d'une pommade composée de cérat 50 grammes, extrait de ciguë 2 grammes, extrait d'opium 4 grammes ; mais tous ces pansements, ces tampons à demeure, sont plus nuisibles par l'irritation que leur présence détermine sur le vagin, surtout dans une maladie inflammatoire, qu'ils ne sont favorables au rétablissement, par l'action spéciale des médicaments qu'ils tiennent appliqués sur les parties malades.

Pour combattre le prurit vulvaire en particulier, on saupoudre la vulve d'amidon pur ou mélangé de sous-nitrate de bismuth, ou de précipité blanc (au lO""), ou d'oxyde de zinc, ou de borax ; ou bien on y fait des lotions alcalines, ou d'eau végéto-minérale, ou de solution de Gowland (chlorhydrate d'ammoniaque et bichlorure de mercure, âk 10 centigrammes. Émulsion d'amandes amères, 200 grammes. Mêlez).

11 faut enfin favoriser, par une bonne hygiène, les effets que l'on est en droit d'attendre de ce traitement. Il faut éloigner des malades les causes de refroidissement, surtout dans le cas de métrite interne à laquelle on peut craindre de voir succéder une leucorrhée ou un véritable catarrhe utérin ; il faut empêcher les malades de se lever trop tôt, les faire couvrir de flanelle, combattre les complications ou les suites de la maladie, refaire la constitution.

Traitement de la métrite chronique et de ses complications. Le traitement que je viens d'exposer, est applicable à la métrite aiguë. Il est applicable aussi à la métrite chronique, surtout à ses recrudescences aux mouvements fluxionnaires qui la compliquent, à la persistance de la congestion et de la douleur. Mais il n'est pas suffisant. Quand l'état d'acuité de la métrite a été heureusement combattu, quand la douleur et la congestion ont été dissipées il faut encore traiter les suites et les complications de la métrite. Ainsi il faut soigner les fluxions, les métrorrhagies, l'engorgement, l'hypertrophie, la leucorrhée, les ulcérations, les granu-

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lations, les foncrositôs, les autres altérations de la muqueuse, qui peuvent persister après la cessation des douleurs et des symptômes inflammatoires proprement dits, sans parler de l'ovarite, de rintlaramation péri-utérine ni des autres complications qui cèdent moins facilement que la métrite «Ile-même, et qui, bien qu'améliorées par le même traitement, peuvent persister encore à un degré sul'lisant pour inspirer de l'inquiétude et faire craindre des rechutes.

Les soins que réclament les suites ou les complications de la métrite sont variables comme chacun de ces états morbides en particulier. Je me contenterai d'indiquer en peu de mots les principaux moyens qui peuvent être employé^, contre les plus fréquentes de ces complications.

La métrorrhagie à l'état aigu cède habituellement aux émissions sanguines, au repos, aux émoliients* aux bains tièdes, en un mot au traitement autiphlogistique. A l'état chronique, qu'elle soit permanente ou très-fréquente, ou qu'elle revienne à de longs intervalles de 5 ou 4 mois, avec de nombreux phénomènes d'acuité, comme j'en ai vu des exemples, elle doit être combattue par la réfrigération (applications froides, compresses, vessies de glace, éther sulfurique, etc., sur l'abdomen; injections et lavements d'eau froide, mjections sur le bidet avec de l'eau et des fragments de glace, du vinaigre, de l'alun, etc., introduction continue de fragments de glace dans le vagin, irrigations continues à l'eau froide avec les irrigateurs à double effet d'Aran, de Waisonneuve, etc.; ou avec l'irrigateur indirect, c'est-à-dire, avec intermédiaire d'un réservoir vaginal en caoutchouc, malheureusement trop fragile, du docteur Clauzure (d'Angoulême), préconisé par M. Gallard [Maladies des femmes, p. 2ô7), ou les bains de siège froids à eau courante, d'abord très-courts, d'une minute, puis de plus en plus prolongés jusqu'à quinze minutes et au delà), par les astringents (la teinture de cannelle, usitée surtout depuis Récamier, le tannin, le ratanhia, l'alun, l'ergotine, le seigle ergoté de préférence, quand le tissu propre est mou, le perchlorure de fer à 50 degrés » l'intérieur et eu injections), par les sédatifs du cœur (digitaline ou simplement digitale en feuilles que l'on fait infuser, soit à haute dose comme elle a été conseillée parHowship, Dickinson et Trousseau, soit de préférence à faibles doses comme elle a été conseillée par Gallard, 25 à 50 centigrammes de feuilles infusées dans 125 grammes d'eau pour la journée, dose qui m'a paru également suffisante ; j'y ajouterai le bromure de potassium qui, à la dose de 2 à 6 grammes par jour, continué pendant plusieurs jours, m'a paru produire également de bons effets), par le raclage des fongosités utérines avec la curette de Récamier, enfin par les cautérisations directes de la muqueuse utérine à l'aide de divers topiques dont je parlerai plus bas.

La leucorrhée, les ulcérations, les granulations, les fongosités et les autres altérations de la muqueuse nécessitent l'application des mêmes topiques.

La congestion chronique, l'engorgement, l'hypertrophie du parenchyme utérin obligent plus particulièrement de recourir aux altérants, aux résolutifs plus ou moins énergiques, directs et indirects, externes et internes, employés de diverses manières, pendant longtemps, ou à plusieurs reprises, pour laisser à la malade des intervalles de repos.

Je ne citerai que pour mémoire un moyen conseillé par M. Duparcque, l'émétique en frictions, comme résolutif de la métrite et surtout de la métrite interne. « Je fais incorporer, dit-il, une partie d'émétique dans huit d'axonge non lavée. On prend, pour chaque friction, la valeur de 2 grammes de cette pommade. Une première friction est faite à la partie interne d'une jambe. Le soir même, une se-

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ronde friction à l'antre jambe. Le second jour, friction aux cuisses, une le matin, l'autre le soir. Le troisième jour, on frictionne également les deux bras alternativement ; puis les côtés du thorax le quatrième jour. On recommence ensiiite dans le même ordre. On doit frotter avec la paume de la main, largement, légèrement, et longtemps. Si quelques pustules se montrent sur une partie, on cesse d'y ap}iliqner d'autres frictions ; car ce n'est pas pour détermmer une éruption, comme on le fait ordinairement, que je les emploie, mais pour faire pénétrer le médicament par l'absorption ; ce n'est pas une action dérivative, révulsive, externe, mais une action altérante, interne que je me propose d'exciter. Si l'on n'aperçoit aucun résultat, après avoir employé de cette manière la valeur de 15 à 50 grammes d'émétique, il faut cesser l'application. Je ferai observer qu'aucune des malades soumises à cette médication u'olfrit de phénomènes indiquant que le tartre slibié ainsi administré eiit porté son action sur les voies digeslives. » J'avoue ne pas avoir essayé ce moyen et par conséquent ne pouvoir émettre à son égard aucune opinion.

Les résolutifs énergiques, les altérants proprement dits, l'iode et ses prépararations, les purgatifs répétés, les toniques (l'er, quinquina), les eaux minérales (sulfureuses, ferrugineuses, alcalines, suivant l'état diathésique qui peut coexister chez la malade, alcalines surtout comme résolutives des engorgements, telles que Vichy, Royat, Néris, Carlsbad, Ems) ; enfin, par-dessus tout, s'il n'y a pas de contre-indication , l'hydrothérapie, contribuent à remplir les dernières nidications du traitement de la métrite chronique. On peut combiner l'hydroUn^'apie, qui est le moyen le plus puissant, avec l'usage d'un médicament interne ou d'une eau minérale. Ainsi, je me suis bien trouvé de faire prendre l'eau sulfureuse en boisson, dans les cas de métrite chronique et de leucorrhée entretenues par un état catarrhal, ou rhumatismal, en même temps que de déterminer chez mes malades (le bonnes réactions à l'aide des douches froides. Depuis bien longtemps, depuis plus de vingt ans, j'ai employé cemoyenàVernet-les-Bains,qui est une excellente station pour un traitement de ce genre, non-seulement à cause de la beauté du climat, mais encore à cause de la fraîcheur des eaux naturelles, de la bonne sulfiiration et des variétés dans le degré de sulfuration de l'eau minérale. Ouand il reste un état d'engorgement ou d' hyper iropbie à la suite d'une métrite parenchymateuse, l'association des eaux alcalines, de Vichy notamment, avec l'hydrothérapie est préférable.

Comme moyens topiques, les injections intra-utérines, les applications astringentes ou caustiques dans l'utérus, les injections au tannin, l'introduction d'un crayon de tannin et même d'un crayon de nitrate d'argent, la cautérisation actuelle du col, de sa portion vaginale ou de sa cavité, peuvent exceptionnellement être employées avec avantage. Je préciserai le mode d'application de ces divers moyens en résumant le traitement spécial de la métrite muqueuse.

Enfin, il est important de soigner beaucoup la convalescence de la métrite aiguë, pour éviter les rechutes ou le passage de l'état aigu à l'état chronique. Il importe également de surveiller longtemps les guérisons de métrite chronique, surtout à l'époque des mois, pour éviter les suites d'un mouvement fluxionnaire anormal et la congestion persistante de l'organe, sinon le retour de la métrite. Si nous n'admettons pas, avec M. Scanzoni {ouvr. cité, p. 265), ïinciirabilité de h métrite chronique, nous reconnaissons, pour l'avoir souvent observé, que, quelcpie amélioration de la maladie locale et de l'état général qu'on ait obtenue, souvent la moindre cause suifit pour réveiller le mal. 11 faut aussi mettre tous ses

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soins â dissiper toute trace de leucorrhée, de congestion ou d'engorgement, suit s de niétrite, qui tendent à se perpétuer et à ramener la métrite elle-même ; continuer longtemps les irrigations froides, les frictions résolutives, les purgatifs, l'iivdrothérapie surtout ; laire au moins deux saisons d'eaux minérales, lorsqu'on ;i jugé qu'elles sont indiquées et que l'expérience a confirmé ce jugement ; soutenir, par-dessus tout, les forces par les Ioniques, refaire la constitution par les ferrugineux et une bonne alimentation, et se souvenir que, comme les fluNions et les congestions qui en sont les éléments constitutifs, les phlegniasies chroniques se perpétuent et ont une tendance continuelle à se reproduire dans les organes déjà atteints, chez tous les sujets faibles. Le seul moyen d'en faciliter le déplacement, d'en hâter la disparition et d'en empêcher le retour, c'est d'équilibrer toutes les fonctions, tous les organes, et de donner au sujet une force qui le mette en état de maintenir cet équilibre.

Des diverses espèces de métrite. Je vais chercher à grouper, dans cette dernière partie, les caractères qui appartiennent à chaque espèce de métrite et le traitement qui lui convient le mieux. Je ne traiterai pas ici des affections que certains auteurs ont rattachées à la métrite, telles que la métrite diphthéritique rattachée à la métrite muqueuse et la métrite rhumatismale à la métrite parenchymateuse. La diphthérie est une affection des muqueuses trop spéciale pour c(re mise dans la catégorie des phlegmasies, et il en est de même du rhumatisme à l'égard du tissu musculaire. Je renvoie à l'article Utérus l'étude des localisations du rhumatisme, de la goutte, de la syphilis, de la scrofule, deia diphthérie, etc., sur la matrice. Ces maladies diffèrent de l'inflammation par leurs symptômes, par leurs altérations pathologiques, par le traitement qui leur convient, autant que le catarrhe {voy. l'article Leucorrhée) et le cancer eux-mêmes eu diffèrent. Je ne m'occuperai donc ici que des diverses espèces de métrite que j'ai énuniérées au commencement de cet article, lesquelles méritent, en réalité, par la diversité de quelques-uns de leurs symptômes et la différence de certaines parties de leur traitement qu'on en présente un tableau particulier. Les détails donnés précédemment nous permettront d'ailleurs de réduire ici ces tableaux à de simples esquisses.

I. Métrite puerpérale. Je lui donne la première place en raison de sa fréquence et surtout de sa gravité, gravité incomparable eu égard à celle de toutes les autres espèces. Celles-ci altèrent toujours la santé, quelquefois même trèsprofondément, elles n'entraînent presque jamais la perte de la vie ; celle-là, au contraire, est souvent mortelle, et par ses suites naturelles et par ses complications.

Quelque rapide qu'en soit l'évolution, dans cette espèce, comme dans les autres, l'inflammation peut siéger, sinon exclusivement, du moins plus spécialement dans l'une ou l'autre de ses trois zones histologiques, muqueuse, muscle, tissu cellulaire, et mériter les noms d'endométrite, idio-métrite, exométrite que M. Hervieux lui a donnés.

L'endométrite est caractérisée au premier degré par l'hypérémie, la rougeur, l'épaississement de la muqueuse surtout au niveau du placenta, l'enduit visqueux, rougeâtre, épais qui recouvre cette membrane, la saillie de ses glandes utriculaires, le ramollissement, la dénudation épithéliale, les exulcérations, quelquefois des caillots et même des concrétions fibrineuses obturant un orifice vasculaire béant. Au deuxième degré, très-commun, qui n'est que la terminaison par suppuration, la cavité utérine est tapissée par un liquide tantôt rouge brun, tantôt jaune purulent, épais et consistant surtout au niveau du disque piaceu-

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taire, d'une odeur forte, inrillré dans le tissu même delà muqueuse ramollie, et jusque dans les vaisseaux plus ou moins obturés par des caillots sanguins ou par des concrétions puriformes.

Une complication très-grave de l'endométrite suppurée est la diphtliérie, caractérisée, comme partout ailleurs, par une substance, improprement appelée fausse membrane, gris blanchâtre, brune, noire ou verdàtre, disposée en îlots, à bords dentelés, ou occupant toute l'étendue de la cavité utérine, adhérant quelquefois faiblement, mais le plus souvent fortement à la muqueuse dont elle fait partie intégrante, qui est fréquemment ulcérée, excavée et détruite au-dessous d'elle, et qui est baignée, comme les plaques diphthéritiques elles-mêmes, d'un liquide sanguinolent, purulent ou sanieux, très-fétide, qui s'infiltre dans toute l'épaisseur de la muqueuse, du tissu sous-muqueux, et jusque dans les sinus.

La terminaison la plus grave est la mortification, soit qu'elle se produise seulement par cette désorganisation histologique ou transformation graisseuse à laquelle M. Hervieux réserve le nom de ramollissement putride ou nécrobiose (mort vivante), et qui n'empêche pas la muqueuse, réduite en un putrilage infect, d'être plus ou moins détachée de la tunique musculeuse; soit qu'elle résulte do l'abolition de tout travad vital, amenant la gangrène proprement dite, c'est-àdire la formation d'une eschare, la partie ainsi frappée étant dans l'impossibilitt' de continuer à vivre, et se séparant du vif par une ligne de démarcation qui est la limite de l'ulcération éliminatrice, l'eschare pouvant être d'ailleurs plus ou moins étendue, atteindre toute la muqueuse du corps, ou celle du col, ou celle de l'utérus entier, ne tardant pas à se ramollir, et à être baignée par un ichor d'une odeur infecte, caractéristique de la gangrène.

L'idiométrite, de l'aveu de M. Hervieux, se rencontre rarement sans endométrite. Lorsque l'inflammation, ne se bornant pas à la muqueuse, a envahi le tissu musculaire de l'utérus, ce dernier organe reste volumineux, tuméfié, rouge, molasse. Si l'inflammation s'arrête à ce premier degré, alors même que la résolution s'effectue, l'évolution rétrograde de la matrice peut être arrêtée. Si elle poursuit sa marche, elle peut arriver jusqu'à se terminer par la suppuration et même par la gangrène. La plupart du temps, c'est dans les sinus et dans les veines que l'on trouve le pus, mais le tissu musculaire lui-même peut être envahi par la suppuration qui lui vient des veines ou de la muqueuse. Le pus, infiltré d'abord entre ses faisceaux et ses fibres, se réunit à la fin en collection et de véritables abcès se forment: soit sur un ou plusieurs points isolés, soit dans la totalité du tissu converti tantôt en une sorte d'épongé purulente, tantôt en une véritable nappe de pus, au milieu de laquelle vaisseaux et musclçs ont disparu au point qu'il n'existe plus de trace de l'organisation primitive de la matrice (Hervieux). Quand la terminaison suit une pente funeste et va jusqu'à la mortification, le tissu de l'utérus présente en un point ou dans sa totalité, un ramollissement extrême, une teinte gris verdàtre ou ardoisée, et au lieu d'une tuméfaction, un amincissement notable caractérisé histologiquement par une dégénérescence granulo-graisseuse ou une nécrobiose (Id.). D'autres fois la couleur noire livide du tissu malade, sa mollesse pulpeuse, et sa désorganisation en un vrai putrilage, sa puanteur caractéristique, le cercle rouge, frangé, inégal, souvent œdémateux, en un mot le liséré inflammatoire ou éliminateur qui le circonscrit, ne laissent aucun doute sur la gangrène ou le sphacèle de ce tissu ; cette mortification atteint le corps plus souvent que le col, la couche iiiterne plus souvent que la couche externe.

L'exométrite puei'pérale nous a paru pouvoir être plus souvent rattachée au phlegmon des ligaments larges, dont elle est maintes fois le point de déparf, qu'aux autres formes .m atomique? delà métrite puerpérale; néanmoins, on ne peut nier que l'inflammation ne se borne plus ou moins> dans certains cas, au tissu cellulaire qui forme l'envelopp > la plus immédiate de l'utérus ou aux veines, ou plus souvent encore au réseau lymphatique qui y est contenu. Traînées blanches et dures dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, plus tard tuméfaction sensible, infiltration de sucs, prolifération cellulaire, aspect de sclérose, atropliie consécutive de l'organe par suite de la dégénérescence graisseuse des éléments nouveaux, ou retard et suspension de son évolution rétrograde, par suite de la persistance de ces éléments pathologiques, arborisations vasculaires, suffusions sanguines, lignes noires dues à des caillots altérés dans des veines superficielles, plus tard encore infiltrations ou collections de pus, variant en grosseur depuis un pois jusqu'à un œuf de poule, occupant de préférence les parties latérales de l'utérus ou ses angles supérieurs, parfois suppuration bornée aux vaisseaux lymphatiques, amincissement, hypérémie et dilatation variqueuse de ces vaisseaux, tuméf.iction des ganglions lombaires (voy. Lucas-Championnière, de la Lymphangite, utérine. Paris 1870); telles sont les altérations les plus caractéristiques des diverses variétés de cette troisième forme de métrite puerpérale.

« Les complications possibles de la métrite puerpérale sont nombreuses, si nombreuses, dit M. Hervieux, qu'il faudrait énumérer, pour les indiquer, toutes les altérations cadavériques auxquelles peut donner lieu l'empoisonnement puerpéral. La phlébite, et surtout la phlébite utérine, la péritonite générale ou partielle, le phlegmon du ligament large, la salpingite, l'ovarite sont ses concomitances les plus habituelles ; puis il faudrait mentionner la congestion pulmonaire, la diathèse purulente viscérale, la diathèse purulente périphérique, la dégénérescence graisseuse du foie, la tuméfaction hyperplasique de la rate, l'inflammation parenchymateuse des reins, toutes lésions qui dénotent im état d'intoxication générale de l'organisme. »

Le tableau symptomatique de la métrite puerpérale, si bien tracé par M. Hervieux [Traité clinique et pratique des maladies puerpérales), varie considérablement des cas légers aux cas graves : dans les épidémies bénignes la métrite peut se présenter à l'état de simplicité, quelquefois même l'une des formes anatomiques dont les altérations caractéristiques viennent d'être présentées peut être aisément reconnue à des symptômes également caractéristiques ; mais le plus souvent, surtout dans les fortes épidémies, la métrite puerpérale est complexe et les symptômes en sont plus ou moins masqués par ceux de l'ovarite, de la péritonite, de la lymphangite, de la phébite et enfin de la résorption et de l'infection purulente qui s'y associent. Ces symptômes sont : un frisson initial quelquefois très-intense, précédé souvent de tranchées utérines et de pertes de sang anormales, suivi toujours de malaise, de chaleur, de céphalalgie, ne tardant pas à se répéter et à être suivi de fièvre, de chaleur ardente et tiède et de sueurs profuses et visqueuses s'il y a infection purulente ; une douleur limitée à l'utérus, souvent spontanée, gravative, s'irradiant aux lombes, aux veines, aux cuisses, augmentant par les mouvements, provoquée toujours par la pression hypogastrique, ou hypogastrique et vaginale simultanées, ou bilatérale, toujours très-distincte par ces caractères des tranchées utérines et des douleurs si caractéristiques de la péritonite ; une tuméfaction, tout ta fait spéciale, qui permet de percevoir l'utérus au-dessus du pubis au delà du dixième jour chez les primipares et du trei-

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zicine chez les multipares, qui porte également sur tout l'orgaue, sur sa lar- '^eur et son épaisseur autant que sur sa hauteur, ([ui atteint souvent la matrice après qu'elle avait déjà commencé à diminuer de volume, qui s'accompagne enfin de durelé et de douleur au lieu de mollesse et d'indolence comme dans le simple arrêt d'iuvolution, et qui ne manque jamais alors même que l'amplitude de l'abdomen ou l'inclinaison posléro latérale de l'utérus en dimiimeraient l'apparence; l'élévation de température des parties génitales internes ; l'mclinaison de l'utérus eu divers sens (et son immobilisation s'il y a en même temps une périmétrite) ; le retard dans le retour du col à la forme du museau de tanche, la mollesse et la boursouflure de ses lèvres, et les traces de déchirures plus ou moins profondes ; la diminution et la suppression des lochies, effet de la perturbation générale de l'organisme et souvent d'une intoxication préalable et surtout la fétidité des lochies par suite de leur mélange avec une certaine quantité de sang, rapidement putréfié, ou par suite de l'abpndance de la suppuration, et surtout de la gangrène des tissus, auquel cas elle doime lieu à une puanteur extrême et aux phénomènes généraux les plus graves ; enfin la réapparition tardive d'un écoulement de sang, quelquefois la diminution et la suppression de la sécrétion lactée, etc.

Quant aux complications de péritonite, lymphangite, phlébite, infection purulente, et aux symptômes graves et promptement suivis de mort qui les accompagnent, il est inutile d'en tracer ici un tableau particulier qui ne diffère pas de ceux que présentent tous les cas graves de Fièvre puerpérale {voy. ce mot).

Seulement je me contenterai d'ajouter que, suivant l'intensité, l'acuité et le degré de complication de la maladie, la métrite puerpérale peut parcourir toutes ses phases en deux ou trois jours et être très-promptement mortelle, presque sidérante ; ou prolonger sa durée au point d'amener la suppuration et de permettre aux erforts de l'art et de la nature de triompher dans quelques cas de ses complications (diphthérie, gangrène, lymphangite, phlébite, péritonite), quelque redoutables qu'elles soient en réalité; ou bien enfin, de rester dans un état de simplicité relative qui permet d'en espérer la résolution en une dizaine de jours, sauf les cas où, le tissu cellulaire péri-utérin ou un des ligaments larges participant à l'inflammation, 1e rétablissement est nécessairement plus lent.

Les meilleurs moyens préventifs sont : les soins apportés à l'accouchement et à la délivrance; éviter les contusions, les déchirures du col, les tractions sur le cordon ; ne pas laisser de fragments du placenta dans l'utérus ; arrêter les hémorrhagies par l'administration du seigle ergoté, assez longtemps continuée pour favoriser la rétraction de l'utérus autant que possible.

Le traitement consiste d'abord dans l'application de sangsues ou de ventouses scarifiées, répétée au besoin, sur le siège même de la douleur, suivie de l'administration de l'ipécacuanha à dose vomitive, de cataplasmes émollients et sédatifs enveloppés de tissus imperméables, de larges vésicatoires répétés au besoin, comme les sangsues ou les ventouses, sur la région hypogastrique ; d'une couche épaisse et large d'onguent napohtain belladone (iOO grammes d'onguent napolitain, 5 à 10 grammes d'extrait de belladone), appliquée sur l'abdomen, recouverte d'une compresse de toile ou d'un large caoutchouc, et laissée à demeure plusieurs jours (tout en prenant la précaution de faire entretenir fréquemment, plusieurs fois dans la journée, par des gargarismes et des lotions buccales, gingivales et dentaires, au chlorate de potasse et à l'eau de Botot, une propreté extrême de la bouche, pour éviter la salivation, phénomène qui n'a que desincon-

vénieiits parfois très-fàcheux, et à laquelle je n'ai jamais pu rattacher, pour mon compte, aucune amélioration sensible de l'élat général ou local; quoi qu'en pensent à cet égard de très-estimables praticiens contemporains, notamment M. Hervieux, p. 270, cette amélioration me paraît être, d'après de nombreuses observations, tout à fait indépendante du ptyalisme mercuriel). En même temps on doit administrer le plus souvent de légers purgatifs dans le but, non-seulement de combattre les effets de la constipation si fréquente chez les femmes, mais encore de produire une action révulsive et éliminatrice ; ce qui n'empêche pas de soutenir les forces, dans l'intervalle, par une alimentation en rapport avec l'état de la malade, sans en proscrire le vin, ni même l'eau-de-vie à très-petites doses souvent répétées, et de recourir aux toniques, au quinquina et au sulfate de quinine, suivant que les phénomènes de suppuration et d'infection purulente paraissent l'indiquer. La digitale et l'aconit peuvent être employés aussi utilement pour modérer la fièvre. Mais, par-dessus tout, il faut entretenir à tout prix une propreté extrême du vagin et de la cavité utérine, et modifier la surface de cette dernière par des injections vaginales et intra-utérines détersives, trop longtemps et trojj souvent encore négligées par la plupart des praticiens. Autant je me suis attaché en mettre en garde nos jeunes confrères contre les dangers des injections utérines pratiquées plus ou moins fortement dans un utérus à l'état de vacuité, à orifice étroit [voy. Leucorrhée) ; autant je dois les engager à ne pas négliger de recourir, dans la mélrite puerpérale, aux précieuses ressources qu'elles seules nous offrent. Je puis ajouter, ici, les résultats de mon expérience à ceux de plusieurs praticiens contemporains, et notamment de M. Hervieux {ouvrage cité) , de M. Fontaine, son interne {Études sur les injections utérines après l'accouchement, thèses de Paris, 1869), et de quelques autres, pour contribuer à introduire dans la pratique un moyen qui, alors même qu'il présenterait encore quelque danger, est souvent le plus puissant et peut-être le seul que nous possédions pour prévenir les terribles conséquences de la métrite puerpérale suppurée, diphthéritique ou gangreneuse. Ainsi, chaque fois qu'il s'écoule de l'utérus un liquide purulent, sanieux, ichoreux, plus ou moins fétide, il ne faut pas hésiter : en même temps qu'on emploie les autres moyens de traitement ci-dessus énumérés, il faut recourir aux injections intra-utérines. Il n'est pas besoin de sonde spéciale, ni de sonde à double courant, ni de sonde métallique ; on peut employer la sonde d'homme élastique, à double courant, que l'on trouve aujourd'hui chez les principaux fournisseurs d'instruments, mais une simple sonde d'homme droite, élastique, d'un calibre moyen, un peu ferme ou soutenue par un mandrin, est trèssuffisante, car le col est largeiuent ouvert à ce moment, et le hquide injecté dans l'utérus en sort trop aisément pour qu'il puisse refluer vers les trompes. On fait coucher la malade sur le bord du lit, sur le dos, comme pour l'opération de la taille, ou mieux sur le côté, comme pour la fistule à l'anus (position anglaise, beaucoup trop négligée chez nous, car elle est infiniment plus simple et nécessite moins de découvrir la malade, ce qui doit la rendre préférable en bien des circonstances) ; on porte l'indicateur d'une main sur le col, et on dirige sur ce doigt, avec l'autre main, l'extrémité de la sonde, qu'on insinue sans difficulté jusqu'au fond de l'utérus ; on adapte au pavillon de la sonde la canule d'une seringue, d'un irrigateur ou d'un hydroclyse ; on s'assure qu'il n'y a pas d'air, et on pousse doucement et lentement un quart de litre, un demi-litre, un litre et au delà, d'un liquide détersif tiède qu'on recueille dans un vase à mesure qu'il revient par la vulve, de manière à apprécier le moment où il n'entraîne plus d'éléments

palhologiques et où l'eau ressort claire, moment où l'on peut cesser l'injection. On doit faire une ou deux injections intra-utérines chaque jour, sans préjudice des lotions et des injections vaginales qui doivent être beaucoup plus multipliée,-:. Les liquides à employer sont : l'eau chlorurée au 50% au 50^ et même au ^O*^ (par exemple 1 gramme d'hypochlorite de soude dans 50 grammes d'infusion de camomille); les infusions aromatiques; l'eau additionnée d'un peu de coaltar saponiné ou de quelques gouttes de phénol, de permanganate de potasse, de teinture d'iode, d'alcool, etc.

II. Métrite post-puerpérale. Elle atteint ordinairement la totalité de l'utérus. Elle est due le plus souvent à une imprudence de la malade, à ce que celle-ci s'est levée trop tôt, ou s'est livrée au coït trop peu de temps après l'accouchement, ou à un retour de fluxion utérine, à une hémorrhagie tardke, etc. A moins qu'elle ne se développe par suite de phlébite tardive du tissu utérin due à un caillot formé dans un sinus, comme j'en ai vu un exemple, on peut dire qu'elle n'a jamais la gravité de la phlébite puerpérale, car elle n'a ni son acuité, ni ses terminaisons suppuratives ou gangreneuses, ni ses nombreuses et terribles complications. Mais elle devient souvent le point de départ d'une métrite chronique d'autant plus durable qu'elle est en possession d'un organe beaucoup plus volumineux qu'à l'état de vacuité, et qui se trouve dans des conditions de congestion et d'activité nutritive beaucoup plus défavorables au point de vue des chances de résolution de la phlegmasie que ne le sont les conditions physiologiques normales de l'utérus. Ainsi elle débute souvent sous la forme subaiguë, elle se perpétue' indéfiniment sous la forme chronique, et, alors même qu'on parvient à l'éteindre, elle peut être le point de départ d'une altération presque irrémédiable, la persistance d'un volume et d'une structure anormale de l'organe. Elle est donc fâcheuse à ce double point de vue, qu'elle est fréquemment le point de départ de la métrite chronique (et un point de départ très-défavorable aux tendances résolutives), et qu'elle devient souvent, alors même qu'elle est dissipée par un traitement convenable, une cause d'arrêt de l'évolution rétrograde de l'utérus. Par ces motifs, la métrite post-puerpérale réclame un traitement prompt, énergique et bien suivi. Les applications des sangsues peuvent être encore indiquées ; les cataplasmes chauds, nuit et jour; les bains entiers, tièdes, quotidiens, émoUients et plus tai'd alcalins avec injections dans le bain; les applications d'onguent napolitain behadonées, recouvertes d'une enveloppe imperméable, sur tout le ventre ; les vésicatoires, les purgatifs répétés, plus tard les résolutifs, le seigle ergoté, enfin les frictions générales révulsives, les toniques, l'hydrothérapie pendant la convalescence, constituent les moyens de traitement les plus efficaces.

III. Métrite partielle du corps. Elle succède fréquemment à la métrite postpuerpérale ou à un avortement mal soigné, plus souvent à des accidents dysménorrhéiques, soit chez les vierges par suite de l'instauration, soit chez les jeunes mariées par suite de l'augmentation de la fluxion menstruelle provoquée par l'exercice inusité du coït. Elle peut être aiguë, mais souvent elle débute sourdement et suit une marche chronique. Les symptômes subjectifs qui mettent sur la voie sont : douleur toujours hypogastrique, souvent iliaque gauche, quelquefois ihaque droite, très-rarement lombaire ; embarras et pesanteur dans le bassin ; retentissements aux articulations sacro-iliaques, aux phs de l'aine et aux cuisses ; le plus souvent dyspepsie, nausées, nervosisme, chloro-anémie, et ensemble de symptômes généraux analogues à ceux de la grossesse et dépendant de l'action réflexe provoquée par l'activité vitale anormale du corps de l'utérus. Du moment

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qu'on est sur la trace, on reconnaît aisément la maladie par l'association du toucher et de la palpation. Traitement : applications de sangsues ou de ventouses à riiypogastre, aux aines, à la vulve, répétées au besoin et suivies le lendemain d'un purgatif salin ou huileux ; bains entiers, émollients, prolongés, quotidiens, avec injection tout le temps du bain, repos horizontal prolongé; applications continues d'onguent napolitain belladone sur l'hypogastre, recouvertes d'une enveloppe imperméable; laxatifs quotidiens ou très-fréquents ; plus tard eaux alcalines, résolutifs, altérants, et toniques de nature variable, suivant la constitution et le tempérament de la malade, ou la diathèse qui peut alors contribuer à entretenir la maladie ; plus tard enfin seigle ergoté, frictions cutanées générales, hydrothéra[)ie.

IV. Métrite partielle du col. Elle succède fréquemment aux déchirures subies par le col pendant l'accouchement, aux divers traumatismes auxquels cet organe est sujet, à l'abus du coït, etc. Les symptômes subjectifs sont : douleur lombaire constante, iliaque gauche ou droite et hypogastrique rare; embarras pelvien ; retentissement sur l'anus, le rectum et la vessie, quelquefois même sur l'eslomac et le système nerveux, mais plus rarement que pour la mélrite du corps. Tuméfaction quelquefois énorme du col, chaleur, douleur de cet organe; souvent altération de sa forme, tantôt ramollissement de son tissu, tantôt induration, suivant la période de l'inflammation ; souvent enfin leucorrhée cervicale, ulcérations, granulations, fongosités, polypes épithéliaux ou muquèux, conséquences ultimes de cette inflammation. Traitement : scarifications plus ou moins pioi'ondes, plus ou moins nombreuses, ou applications de sangsues, au besoin répétées, sur le col, suivies de purgations salines ou huileuses, de bains entiers émollients, prolongés, avec injection tout le temps du bain, et même d'irrigations tièdes continues dans le lit, ou d'injections fréquentes, de lotions vaginales de 15 minutes, répétées toutes les heures sur le bidet, à l'aide de l'hydroclyse, avec des décoctions ou des solutions émoUientes, sédatives, narcotiques (mauves, amidon, jusquiame, belladone, pavot, ciguë, morelle, bromure de potassium, etc.); laxatifs doux, quotidiens ou très-fréquents ; plus tard pansements résolutifs du col avec des tampons de coton glycérine, ou recouverts d'onguent napoUtain, de belladone, d'iodure de plomb, de pommade au précipité rouge; application sur le col de caioniel en poudre, de teinture d'iode, d'iodoforme ; bains entiers alcalins avec injections dans le bain, lotions vaginales alcalines sur le bidet ; plus tard lotions vaginales avec de l'eau chargée de principes asti'ingents (extrait de saturne, alun, tannin, etc.), et même cautérisation actuelle ou potentielle, cautérisation actuelle pénétrante, plusieurs piqûres avec un fin cautère en bec d'oiseau trèseililé sur chaque lèvre; en même temps toniques et résolutifs, eaux alcalines, iodure de fer, eaux gazeuses et ferrugineuses, quinquina, injections froides, hydrothérapie.

V. Métrite muqueuse. Elle est, quoi qu'on en ait dit, tantôt aiguë, tantôt chronique ; même sous cette dernière forme elle peut ne pas dépasser de beaucoup les éléments de la muqueuse ou du 'tissu sous-muqueux, et ne pas atteindre le tissu musculaire ou du moins ne pas l'atteindre assez profondément pour donner naissance à d'autres indications que celles qui découlent de l'inflamniatiou même delà muqueuse et de ses suites naturelles, métrorrhagies, exfoliation muqueuse, leucorrhée, ulcérations, granulations, fongosités, etc. La mctiorrhagie en dénote souvent l'existence, mais elle n'en est pas un symptôme aussi pathognomonique que l'assure Mr GallarJ (oMi^r. ct^, p. 175-205), car elle peut sur-

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venir également par suite d'une simple lluxion, ou d'un état congestif de la muqueuse, presque autant que d'un état inflammatoire aigu de cette membrane, elle dépend aussi quelquefois d'un ramollissement qui n'a rien de plilegmasique, et souvent enfin de Ibngosités saignantes développées dans le corps, analogues à celles qui sont observés si fréquemment sur le col, et laissant couler du sang à la suite du moindre mouvement fluxionnaire ; par le fait de l'existence même de ces Ibn^-osités, et de l'hypertrophie ou delà simple boursouflure de toute la muqueuse qui les accompagne, ce mouvement fluxionnaire est suivi d'une congestion persistante et d'une hémorrhagie quelquefois très-persistante et même très-abondante, se répétant chaque mois et même plus souvent, et durant quelquefois presque sans interruption d'une époque à' l'autre, ce qui affaiblit beaucoup les malades; mais ces ibngosités elles-mêmes ne sont pas des conséquences nécessaires de l'inflammation; comme les polypes elles peuvent s'être développées indépendamment d'elle, et à proprement parler, sans aucune intervention d'endométrite ; en admettant, ce qui peut arriver, qu'elles aient une endométrite pour point de départ ou pour origine, elles ne se développent que par l'eflet des modifications que l'inflammation a apportées à la muqueuse, par suite de sou ramollissement et de son hypertrophie, par conséquent elles sont bien plus caractéristiques de l'état chronique que de l'état aigu de l'endométrite et par conséquent aussi les hémorrhagies auxquelles elles donnent naissance sont des symptômes d'endométrite chronique autant que d'endométrite aiguë ; enfin, répétons-le, ces métrorrhagies n'ont, par elles-mêmes et si elles sont les seuls symptômes, aucune signification pathognomonique, car elles peuvent provenir de tongositésnon inflammatoires, ou bien. des fluxions, des congestions, des ramollissements dont je viens de parler, ou, ce qui est bien plus éloigné encore de l'inflammation, elles peuvent provenir simplement de l'existence d'un fibrome interstitiel ou d'un polype intra-utérin, ou d'un cancer de la matrice, sans pai'ler des altérations générales du sang, qui peuvent donner lieu à des hémorrhagies par l'utérus comme par les autres organes. La leucorrhée est un symptôme de la métrite muqueuse plus caractéristique que la métrorrhagie ; elle coïncide avec cette dernière, ou elle alterne avec elle, ou bien elle se manifeste seule, elle peut être simplement muqueuse ou plus ou moins purulente, limitée à l'utérus et même à un de ses segments (corps ou col), ou s'étendre au vagin, parfois accompagnée d'érosions et d'éruptions diverses à l'utérus, au vagin, à la vulve, de prurit vulvaire et même d'éruptions cutanées. En même temps on perçoit de la chaleur, un agrandissement de l'orifice interne, à moins que des fongosités ou qu'un boursouflement de la muqueuse ne l'obstruent en partie, une douleur très-notable, quelquefois très-vive, provoquée par le cathétérisme, et une disposition à saigner à la suite de cette petite opération.

Traitement : sangsues sur le col, scarifications superficielles de la portion vaginale ou de la muqueuse intra-cervicale, purgatifs, révulsifs cutanés à l'abdomen (vésicatoires répétés, thapsia, badigeon à la teinture d'iode, cautères volants), perchlorure de fer, digitale, et plus tard seigle ergoté (surtout si l'organe est mou) pour combattre les hémorrhagies, en même temps que des réfrigérants, de la glace, et même dans la période chronique le raclage avec la curette de Récamier, la cautérisation avec le nitrate d'argent et des injections intra-utérines avec de la teinture d'iode, de la liqueur iodo-tannique, de la solution de nitrate d'argent, etc. (A. Guichard, Recherches sur les injections intra-utérines en dehors de l'état puerpéral. Thèses de Paris, 1870. Martial Dupierris, De l'efficacité des injections

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iodées dans la cavité de l'utérus, Paris, 1870). J'ai déjà dit comment doivent être faites ces injections dans l'état puerpéral, je décrirai ailleurs la manière de les faire pour combattre la métrorrhagie, je me contenterai de rappeler ici les précautions qu'il faut prendre pour les faire sur l'utérus à l'état de vacuité. Avant tout il faut que les ouvertures soient suffisamment grandes ou dilatées, de manière que le liquide puisse facilement sortir de l'utérus, quelque petite que soit la quantitée injectée, et que les contractions réveillées par sa présence dans la matrice l'en expulsent aisément. Il faut en outre que les symptômes inflammatoires aigus aient été préalablement et efficacement combattus. On peut alors se servir d'une sonde métallique ou élastique (cette dernière étant souvent insuffisante à- cause de sa mollesse), d'un calibre égal à celui de l'hystéroraètre ordinaire, et à l'aide d'une petite seringue de verre (avec armatures en caoutchouc durci) , on injecte doucement une quantité du liquide précité en rapport avec la capacité très-variable, dans ces cas, de la cavité utérine, le plus souvent il suffit de quelques gouttes, de 1 à 5 grammes de liquide, pour atteindre toute la surface de la muqueuse. J'ai soin de faire prendre préalablement ou immédiatement après àJa malade, un petit lavement sédatif, avec 1 ou 15 gouttes de laudanum, pour combattre les douleurs de tranchées utérines que la présence du liquide dans la cavité de la matrice ne manque guère d'éveiller, et, bientôt après, un bain entier émollient prolongé avec injection dans le bain, cataplasmes émoUients sur l'abdomen, repos absolu au lit. Plus tard ou prescrira des injections vaginales quotidiennes astringentes sur le bidet. Dans cette période chronique de la maladie, il faut se préoccuper en même temps des phénomènes généraux et des états diathésiques qui suivent, compliquent ou entretiennent la métrite muqueuse : la dyspepsie, la chloro-anémie, l'herpétisme seront surtout combattus. On aura recours dans ce but à la pepsine, aux boissons légèrement alcalines, aux laxatifs doux, aux préparations ferrugineuses associées aux toniques (rhubarbe, quinquina, quassia-amara), aux sédatifs (1 ou 2 gouttes de laudanum ou de la solution de 10 centigrammes de morphine dans 5 grammes d'eau de laurier-cerise (Gallard), ou 2 centigrammes de poudre de racine de belladoneavantle repas), aux excitants (vin de quinquina, absinthe, cannelle, poivre, café, avant ou après le repas), aux préparations arsenicales, aux balsamiques (eau de goudron, bourgeons de sapin, tolu), aux eaux sulfureuses et à T hydrothérapie.

VI. Métrite parenchymateuse. Elle peut être aussi aiguë ou chronique, mais c'est de toutes les formes celle qui persiste le plus, et qui se rencontre le plus souvent à l'état chronique. Il y a, suivant la période, ou les tendances individuelles, ramollissement ou induration du tissu en même temps qu'augmentation de volume de l'organe, aménorrhée, ou souvent diminution du flux menstruel, surtout à la j)ériode d'induration, quelquefois aussi dysménorrhée. La cavité utérine est manifestement agrandie, et les orifices, surtout l'interne, sont presque toujours élargis par la dilatation excentrique des parois. Douleurs hypogastriques, ihaques, lombaires, inguinales, pelviennes avec sentiment de plénitude et de pesanteur, augmentant souvent beaucoup à l'époque des mois et persistant après. Dyspepsie, chloro-anémie, affaibUssement et, souvent, amaigrissement et altération profonde de la santé, surtout quand la maladie est ancienne.

Traitement : Sangsues et scarifications profondes et répétées sur le col, suivies de bains entiers émollients et alcalins prolongés, avec injection, et de purgatifs auxquels on substitue plus tard des laxatifs quotidiens, cataplasmes émollients, injections rectales d'onguent napolitain, application du même onguent et de cata-

METRITE (bibliographie). 455

plasmes sur le ventre, recouverts de caoutchouc et retenus nuit et jour par un caleçon de natation. Plus tard, cautérisations pénétrantes du col, en y enfonçant à 5 ou 10 millimètres la pointe fine d'un petit cautère, en bec d'oiseau, rougi à blanc, pour y mettre enjeu sur plusieurs points une action à la fois résolutive et dérivative. En même temps et à la suite, les moyens généraux entidyspeptiques, toniques, fondants, les eaux minérales et l'hydrothérapie.

L'association de ces divers procédés qui me réussit le mieux est la suivante : appliquer quelques sangsues sur le col ou y pratiquer quelques scarifications, après les règles, une ou deux fois s'il y a à ce moment recrudescence de douleurs, donner un bain émollient le lendemain, et un purgatif salin ou huileux le surlendemain; prescrire trois bains alcalins (à 200 grammes de sQUs-carbouate de soude etlkilog. de son) par semaine, avec injection dans le bain, tout le temps du bain, avec l'eau du bain, à l'aide de l'hydroclyse à canule droite reposant au fond de la baignoire, repos d'une heure au lit après le bain ; tous les matins frictions sur toute la surface du corps avec un molleton de laine rude, sec ou imbibé d'eau sédative ammoniacale camphrée ou d'une teinture tonique aromatique (quinquina, benjoin, etc.); dix minutes avant chaque repas boire un quart de verre à un demiverre et même jusqu'à un verre, s'il est toléré, d'eau de Vichy, d'Andabre, du Boulou, de Vais, ou d'eau alcaline artificielle (5 grammes de bicarbonate de soude pour un litre d'eau) , au commencement de chaque repas une préparation ferrugineuse, de préférence l'iodure de fer, et, pendant le repas, une eau gazeuse et l'errugineuse , artificielle ou naturelle ( Bussang , Orezza , Lamalou , Vais, etc.) ; solution de 4 grammes d'iodure de potassium dans 200 grammes d'eau, à boire 1 cuillerée à soupe matin et soir, augmenter de 2 grammes la dose d'iodure à chaque renouvellement de la solution, jusqu'à atteindre 15 ou 20 grammes par semaine, c'est-à-dire 2 à 3 grammes par jour; si la malade ne supporte pas cette préparation, je la remplace par le chlorure d'or et de sodium depuis 5 milligrammes jusqu'à 5 centigrammes par jour, ou par le sii'op de raifort iodé, ou parles préparations arsenicales, si la nutrition demande à être excitée, si la malade est pâle et maigre, ou si elle présente des symptômes d'herpétisme; apphcation de pommades résolutives, soit d'onguent napolitain, soit de pommade ou de glycérolé à l'iodure de plomb et de potassium, sur l'hypogastre et les aines, dans le rectum et même dans le vagin, ceinture abdomino-pelvienne de caoutchouc de manière à entretenir une moiteur constante autour du bassin et à retenir des cataplasmes sur le ventre au moment des règles ou de la recrudescence des douleurs ; enfin terminer le traitement par de l'hydrothérapie (générale, jamais locale, très-exceptionnellement des bains de siège à eau courante), alternée ou associée aux eaux minérales, soit sulfureuses, telles que Vernet, Luchon, Aix, soit salines, telles que Royat, Plombières, la Bourboule, soit alcalines, telles que Vichy , Àndabre , Sylvanès ; ainsi je prescris souvent l'association des eaux de Vichy en boisson et en bains (injections dans le bain) le matin avec l'hydrothérapie générale l'après-midi, et j'ai constaté constamment l'efficacité de ces derniers moyens pour terminer un traitement déjà heureusement commencé. A. Coorty.

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Voir également les traités, les recueils et les cliniques sur les maladies des femmes, et une multitude de dissertations et surtout d'observations particulières, insérées dans les divers ournaux; nous avons seulement indiqué les principales. E. Bgd.

]n[ÉTRORitHA.CilE. Hémorrhagie de la matrice. Les hémorrhagies utérines peuvent se produire dans trois circonstances différentes et bien distinctes : 1" en dehors de la gestation, l'utérus étant dans l'état de vacuité; 2° pendant la grossesse; 5° à la suite des couches ou de l'avortement. Ces deux dernières espèces tiennent habituellement à des causes spéciales, la grossesse et l'accouchement, qui les engendrent le plus souvent en dehors de toute lésion organique. Leur histoire sera faite à propos de la grossesse et des suites de couches, dont elles sont un des accidents les plus graves {voy. Grossesse et Couches),

Métrorrh.\gies pendant l'état de vacuité. Les hémorrhagies utérines survenant hors de l'état de gestation ont reçu le nom de mékorrhagie (màv, mois, règles, etpaystv, faire éruption), lorsqu'elles paraissent n'être qu'un écoulement de sang menstruel trop abondant et capable de déranger la santé ou qu'une exagération morbide de l'hémorrhagie menstruelle, et celui de métrorrhagie (MvîT|oa, matrice, et paysiv, faire éruption), lorsqu'elles sont indépendantes delà ménorrhée ou de l'écoulement des règles proprement dit et qu'elles se produisent à une époque quelconque de la période intercalaire. Bien que cette différence puisse être difficile à préciser dans quelques cas, il me paraît bon de la conserver. Elle est trop naturelle, trop physiologique pourne pas avoir, à l'occasion, quelque utilité pratique. Du reste l'hémorrhagie, c'est-à-dire l'évacualion anormale d'une certaine quantité de sang peut se produire sous plusieurs formes : par abondance plus grande de l'évacuation normale, la quantité de sang qui s'écoule dans le même temps étant plus forte que d'habitude (ce qui tient souvent à une altération de la muqueuse) ; par prolongation de la durée des règles, ce qui peut aboutir au même résultat, tout en comportant une cause différente (habituellement la persistance de la congestion); par le retour plus fréquent des époques menstruelles, ce qui donne évidemment à la maladie un autre caractère (en la rattachant au retour plus fréquent de l'ovulation) ; enfin par un écoulement sanguin intermenstruel, indépendant de la menstruation, et constituant, à ce titre, le symptôme d'une altération organique ou un état morbide entièrement comparable à celui qui s'observe dans d'autres organes soustraits à l'habitude des hémorrhagies physiologiques qui se produisent normalement tous les mois dans l'utérus.

L'hémorrhagie utérine est un accident fréquent, 'pour lequel on est souvent consulté, le plus souvent, il est vrai, à la suite de la conception, de l'avortement, des couches, mais assez fréquemment encore chez les femmes atteintes de lésions organiques de l'utérus ou de ses annexes, et même chez des malades qui ne présentent aucune altération capable de l'engendrer directement. Cet accident a presque toujours une signification importante, on peut dire toujours eu égard à l'utérus, signification plus importante que celle de la diminution des règles et que l'aménorrhée elle-même. Par exemple, dans les cas de dysménorrhée, la

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diminution de la quantité et de la durée de l'écoulement menstruel est souvent un fait secondaire ; tandis qu'il n'en est plus de même de l'augmentation dans la quantité ou dans la durée de cet écoulement, ou de la production soudaine d'une hémorrhagie : ces derniers phénomènes sont toujours des faits sérieux dont il y a lieu de tenir grand compte.

Mais l'hémorrhagie utérine est-elle simplement un accident ou doit-elle être regardée comme une maladie essentielle ? Cette question mérite d'être, avant tout, sérieusement examinée. On ne peut nier que les hémorrhagies ne soient, en général, que des symptômes. Le sang ne peut se répandre hors des vaisseaux sans que ceux-ci soient rompus, et cette rupture elle-même ne peut se produire sans que la paroi en ait été atteinte par un traumatisme, altérée par une modification histologique ou distendue au delà de sa résistance naturelle par l'accumulation anormale du fluide nourricier. Il faut toujours remonter à la cause, qui est une altération vulnérante, organique ou vitale, pour atteindre la maladie proprement dite dont l'écoulement du sang n'est qu'un symptôme; aussi quelque intérêt qu'il y ait à grouper tous les phénomènes relatifs aux hémorrhagies pour savoir reconnaître la production de cet accident, et à étudier tous les moyens d'arrêter l'issue du sang pour apprendre à la combattre efficacement, on ne peut donner à une hémorrhagie le nom de maladie proprement dite, surtout lorsque cette hémorrhagie se produit en dehors de l'utérus.

Quand il s'agit de l'utérus, une autre considération peut diriger notre jugement. Seul de tous les organes, l'utérus présente cette curieuse exception que, à partir du moment où les ovaires entrent en fonction, il est soumis lui-même à une hémorrhagie périodique qui est, en quelque sorte, la crise du mouvement fluxionnaire et de la congestion sanguiue produits dans son tissu par les phénomènes d'érection dont il est le siège au moment de la rupture de chaque vésicule deGraat. Nous avons insisté ailleurs {Traité pratique des maladies de l utérus, des ovaires et des trompes, p. 369, 575, etc., 2^ édit., Paris, 1872) sur l'habitude de cette hémorrhagie non-seulement pour l'utérus, mais pour l'organisme entier de la femme, sur les hémorrhagies supplémentaires justement appelées déviations des règles, qui se produisent lorsque l'écoulement sanguin normal par l'utérus se trouve arrêté, suspendu, entravé par quelque cause locale ou générale variable, et, par conséquent, nous avons démontré que cet écoulement, loin d'être un accident, est un acte régulier, faisant partie d'une grande fonction, et dont le retour périodique importe beaucoup habituellement à l'accomplissement de la fonction particulière de la reproduction et à la santé générale de la femme. Telle cause amène la diminution, la suppression même de cet écoulement sanguin physiologique, telle autre cause, au contraire, en amène l'augmentation dans des proportions qui lui donnent un caractère pathologique ou en provoque un retour tout à fait anormal. Dans ces cas l'hémorrhagie, plus fréquente ou plus forte que de coutume," constitue le fait principal de la scène morbide dont elle est le symptôme le plus apparent. On peut même dire que l'hémorrhagie est alors le symptôme dominateur de cette scène pathologique ; elle peut la juger, comme elle juge la congestion mensuelle, ou la prolonger, ou lui imprimer, suivant sa faiblesse, son abondance, ses retours plus ou moins fréquents, telle autre modification d'une importance majeure au point de vue des indications. C'est en ce sens que l'on peut dire que la métrorrhagie constitue le caractère dominant de la maladie ou la maladie elle-même.

J'ai dit à l'article Leucorrhée, que ce flux anormal des muqueuses génitales,

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considéré si souvent et avec tant de raison comme un simple symptôme, doit passer pourtant pour une maladie véritable, essentielle, lorsqu'il ne relève que d'une hypersécrétion folliculaire engendrée par un état d'irritation purement locale, ou résultant d'un trouble général, d'un état de débilité, d'une affection catarrhale, d'une répercussion, etc., produisant sur la muqueuse.utérine les mêmes effets que sur celle de l'intestin ou des bronches. Je n'en dirai pas autant de la métrorrhagie, et je lui réserverai bien plus rarement le nom d'essentielle. Je n'oserais même, dans l'état actuel du progrès de nos connaissances, appliquer ce nom d'essentielle à l'bémorrhagie d'aucun autre organe. Pourtant je crois qu'on peut conserver cette qualification à certaines métrorrhagies qui, loin de ressembler aux hémorrhagies des autres organes ou de relever de causes communes, ne ressemblent qu'à l'écoulement menstruel plus ou moins exagéré ou ne relèvent que de conditions pathologiques analogues aux conditions physiologiques au milieu desquelles se produit l'écoulement des règles.

Le traitement, qui est souvent la pierre de touche de nos distinctions naturelles entre diverses maladies, nous autorise aussi à regarder parfois la métrorrhagie comme un accident qui revêt les caractères d'une vraie maladie ; car, quelque variables que soient les causes de la perte de sang, quelque nombreuses que soient les maladies qui lui donnent naissance, souvent ce traitement est le même, il se compose des nîêmes moyens dans un cas et dans un autre, il est même identique à celui qu'on emploierait pour combattre une hémorrhagie spontanée d'un organe quelconque.

Ainsi, je considérerai la métrorrhagie comme nialadie ou état pathologique essentiel et comme accident ou symptôme morbide, c'est-à-dire comme idiopathique et symptomatique ; avant d'entrer dans les détails que comporte la description de l'une et de l'autre espèce, je considérerai d'abord la métrorrhagie au point de vue purement séméiologique, tant j'attribue d'importance à cetle connaissance pour arriver au diagnostic des maladies utérines.

A. Métrorrhagie au point de vue séméiologique. Il est aussi important de s'occuper des pertes rouges que des pertes blanches chez les femmes auxquelles on est appelé à donner des conseils. C'est par ces noms qu'elles désignent les unes et les autres, et trop souvent elles négligent d'y apporter toute l'attention qu'elles méritent.

Les pertes rouges ne sont pas un symptôme constant de maladie utérine. Dans un grand nombre de ces états morbides, la menstruation elle-même ne subit pas d'altération considérable. Toutefois il est rare qu'avec de l'attention on ne saisisse pas un trouble quelconque dans l'accomplissemenl de la fonction menstruelle, une fréquence inusitée ou un retard anormal dans le retour de l'écoulement, des hémorrhagies intermenstruelles, plus souvent une diminution de la quantité du sang, et surtout un état douloureux dans l'accomplissement de la fonction.

Il ne faut donc pas se contenter de demander vaguement à la malade si elle a des pertes de sang ; mais il convient de prendre toujours pour point de départ la menstruation et ses suites, de remonter à son origine, à son premier établissement, etc. 11 faut se donner pour règle de s'informer des circonstances suivantes : à quel âge a eu lieu l'instauration menstruelle, comment s'est-elle faite, le retour des hémorrhagies menstruelles est-il régulier, quelles sont les é|joques précises de ce retour, la durée des périodes, la durée des espaces intercalaires, la quantité de sang émise pendant les périodes, la couleur, l'aspect, la fluidité du sang, y a-t-il ou n'y a-t-il pas de caillots, enfin à quel âge la ménopause s'est-elle produite?

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d'autre part, y a-t-il eu perte de sang dans l'intervalle des règles, cette perte de sau"- est-elle légère ou considérable, passagère ou durable, régulière ou irré- "ulière, spontanée ou provoquée, avec ou sans caillots, avec ou sans mélange avec de la perte blanche, etc. ? Telles sont à peu près les questions qu'il importe d'adresser à une malade au sujet de la métrorrhagie.

Il peut arriver que le flux menstruel ne se soit jamais produit et que l'hémorrhagie qui sort par la vulve tienne à toute autre cause qu'à une vraie métrorrhagie ; car l'utérus peut manquer, ou être imperforé, ou fonctionner imparfaitement sous l'influence d'une altération physiologique ou d'un état morbide général tel que la chlorose, l'anémie, etc. En supposant que la menstruation se soit établie normalement, comment s'est-elle continuée? revient-elle régulièrement ? y a-t-il suspension ou retour plus fréquent de sa manifestation? L'abondance de sang qui s'écoule à chaque menstruation augmente-t-elle ou diminue-t-elle? Dans un grand nombre de maladies utérines le flux menstruel est en excès ; dans d'autres, au contraire, il diminue ou même cesse complètement. Ce sont moins des différences absolues que des différences relatives qu'il s'agit de constater ; car telle femme perd normalement très-peu, telle autre, au contraire, perd beaucoup ; on s'informera donc si la quantité habituelle du sang perdu a augmenté ou diminué. La durée de la menstruation peut avoir aussi subi des modifications importantes, indépendamment de son abondance. Ici encore il faut tenir compte des dispositions individuelles et nullement de la durée moyenne. Chez telle femme, la menstruation ne dure, dans l'état de santé, pas plus de quelques heures ; chez d'autres, elle se prolonge 7 à 8 jours et môme, bien que trèsexceptionnellement, 12 ou 15 jours. Quand la durée des règles subit quelque altération, cette altération peut être indépendante de l'abondance ; mais généralement ces deux altérations marchent parallèlement, c'est-à-dire que la diminution de la durée comporte le plus souvent la diminution de la quantité du liquide déversé, et que l'augmentation de la durée coïncide d'ordinaire avec l'augmentation de la quantité de sang de chaque menstruation.

Les époques d'apparition ou de retour des règles peuvent être plus fréquentes ou plus rares. Ici encore il faut tenir compte des dispositions individuelles et se rappeler que la période cataméniale, qui est de 28 jours chez le plus grand nombre de femmes, peut excéder ce terme chez quelques-unes et aller jusqu'à 30, 35 et même au delà de 40 jours, tandis que, chez quelques autres, elle se réduit à 25, à 20 et même à 15 jours. Il faut surtout distinguer ici de la menstruation une véritable héniorrhagie et ne pas attribuer à une fréquence de retour des règles un écoulement de sang qui peut en être tout à fait indépendant. Bien qu'une héniorrhagie utérine puisse avoir un cortège de symptômes généraux et locaux pathognomonique, qui explique et qui excuse quelquefois la confusion qu'on en peut faire avec une véritable crise menstruelle, celle-ci a néanmoins un ensemble de symptômes spéciaux, témoignant d'un mouvement fluxionnaire dans tout le système génital plutôt que dans l'utérus et d'un travail particulier autre que le simple écoulement sanguin, lequel, s'ajoutant à l'irapressionnabilité particulière de la femme et à quelques signes, variables d'une femme à l'autre, mais habituellement remarqués de longue date par chacune d'elles, suffisent pour empêcher de confondre ces deux actes pathologique?, malgré l'apparence d'identité que leur imprime un élément commun, la perte de sang. Les symptômes généraux et locaux qui dénotent la présence de la fluxion menstruelle et du molimen cataménial sont tellement accentués qu'ils peuvent se présenter