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seuls et être aisément diagnostiqués en l'absence de toute perte de sang. Ainsi dans quelques cas, au lieu d'une hémorrhagie survenant, pour une cause ou pour une autre, dans la période intercalaire, c'est un molimen oataménial qu'on observe, et ce molimen est accompagné de douleurs, de fatigue locale, de retentissement général d'autant plus intense, qu'il n'est suivi d'aucune hémorrhagie qui fasse crise et qui lui donne satisfaction. Plusieurs malades, éprouvant les souffrances de ce molimen, les appellent leurs douleurs de la quinzaine ou du milieu du mois.

Les informations prises sur la couleur du sang et sur sa nature ne sont pas moins importantes. Tantôt le sang est plus rouge, tantôt plus pâle que dans l'état normal. Sa couleur est-elle plus foncée, elle arrive quelquefois jusqu'à ce que les femmes appellent du sang noir, sortant par intervalles plutôt que d'une manière continue, et se présentant dans un état de densité, de viscosité et quelquefois de coagulation qui indique qu'il est plus veineux qu'artériel, qu'il est mêlé à des sécrétions muqueuses ou qu'il a été retenu dans la cavité utérine par l effet de l'inertie de ses parois ou de l'occlusion de son orifice. Sa couleur estcUe plus claire, c'est un liquide pâle, séreux ou séro-sanguinolent, ne laissant sur le linge qu'une petite tache rose au centre d'une auréole grisâtre; c'est une véritable perte blanche, un flux muqueux au lieu d'un flux sanguin, symptomatique de la chlorose, du catarrhe utérin, etc. Il ne faut pas confondre, dans ces cas, l'écoulement menstruel proprement dit avec l'écoulement muqueux qui précède et qui suit normalement et plus ou moins abondamment la perte sanguine, et encore moins avec la véritable leucorrhée, continue ou intermittente, qui dure tout le long de l'espace intercalaire.

Le sang peut Qtre liquide ou sortir, en partie, sous la forme de caillots plus ou moins volumineux. La dimension de ces caillots, le développement ou l'absence de douleurs au moment de leur sortie, indiquent une augmentation de capacité de l'utérus avecmertie des parois ou bien avec contraction, spasme ou occlusion incomplète des voies génitales.

Enfin la menstruation peut subir des altérations importantes, suivant que la perte sanguine manque totalement, se produit difficilement, excède l'état normal ou témoigne, par ses proportions extraordinaires, d'une complication morbide plus ou moins grave. Lorsque ces diverses altérations sont bien sensibles et qu'elles méritent les noms d'aménorrhée, de dysménorrhée, de ménorrhagie et de métrorrhagie, sous lesquels elles ont été désignées, elles peuvent être nonseulement des symptômes à considérer pour le diagnostic, mais de véritables états morbides bien caractérisés.

Il faut avoir toujours présent à l'esprit que la métrorrhagie peut être l'indice, non-seulement d'une maladie utérine proprement dite, mais du cours anormal d'une grossesse, d'un avortement, d'un accouchement, de suites de couches, etc.

11 faut aussi s'informer avec soin des époques et du mode d'apparition des pertes de sang, savoir si elles sont spontanées ou si elles sont provoquées, si elles viennent le matin ou le soir, pendant que la malade est au repos ou après qu'elle s'est livrée à quelque exercice, tel que la marche, une course en voiture, le coït surtout. La ménorrhagie est souvent l'indice d'une maladie des ovaires, du développement d'un fibrome, d'un cancer, etc. : la ménorrhagie et la métrorrhagie peuvent tenir à une tumeur interstitielle, à un polype utérin, à des fongosités, etc. ; il suffit de quelques gouttes de sang survenant après le coït, ou rendant sanguinolente, à la suite de cet acte, une leucorrhée habituellement

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muco-puruleiite, pour qu'on doive soupçonner pour le moins des granulations fongueuses du col et souvent une lésion organique plus grave.

B. Métrorrhagie idiopatlnque . Il n'est pas rare de voir chez les femmes, sans aucun accident, des règles de temps en temps plus abondantes que de coutume ; chez certaines femmes, après avoir diminué à une époque, elles augmentent à l'époque suivante ; après s'être retardées ou supprimées, elles revienuent avec une abondance qui semble en compenser la suspension momentanée. L'affaiblisqui résulte de la perte sanguine et l'époque tout à fait inusitée à laquelle celleci se montre, établissent la limite entre les simples écarts de l'état physiologique et l'état morbide proprement dit.

Il est bon de démontrer que, malgré sa rareté relative, la ménorrhagie essentielle ne saurait être niée. Or, ne voit-on pas Lous les jours des malades chez lesquelles un mouvement fluxionnaire accidentel, se produisant vers l'utérus en dehors des règles, donne naissance à une métrorrhagie, comme chez d'autres un mouvement fluxionnaire se produisant vers la tête donne naissance à une hémorrhagie nasale? N'observe-t-on pas le même phénomène à la suite de congestions actives ou passives, sans qu'aucun autre symptôme permette de diagnostiquer une altération anatomique de l'organe autre que la distension temporaire du réseau capillaire? Ne peut-on pas recueillir de fréquents exemples de ces congestions hémorrhagiques à l'époque de la ménopause? Ces congestions ne coïncident-elles pas ou n'alternent-elles pas maintes fois avec des congestions hémorrhoïdaires ou avec le flux de sang par l'anus qui les accompagnent, et ne peuvent-elles pas se dissiper comme les hémorrhoïdes elles-mêmes?

Chez quelques malades qui refusent de se laisser visiter, on parvient assez fréquemment à modérer, à suspendre ces hémorrhagies, à les arrêter même sans retour par l'emploi de moyens purement rationnels : des révulsifs (des sinapismes aux membres supérieurs, des ventouses aux mamelles, des purgatifs, de l'hydrothérapie), des toniques (du fer, du quinquina, des bains frais), des astringents (des bains de siège d'eau courante, des injections avec de l'eau fraiche vinaigrée ou aluminée), des hémostatiques internes (perchlorure de fer, teinture de cannelle, digitale, ergotine, ergot de seigle, alun,ratanhia, tannin, etc.), en un mot par les moyens qui réussiraient à arrêter une hémorrhagie spontanée, essentielle, active ou passive, se produisant par tout autre organe. J'ai recueilli trop d'exemples de ce fait pour en conserver le moindre doute. A Dieu ne plaise que j'infère de cette remarque qu'il ne faut pas soumettre à une visite et à un examen attentif les femmes atteintes de métrorrhagie, et que, alors même qu'on parvient à arrêter l'écoulement de sang, on ne doive pas les tenu- toujours en garde contre les altérations organiques qui trop souvent provoquent et entretiennent ces pertes ! Personne n'est moins disposé que moi à admettre des métrorrhagies essentielles ; mais pourtant il faut accepter les résultats de l'observation, et ceux que je signale n'ont échappé à aucun praticien. Enfin, il existe dans la science quelques cas de rhétrorrhagies terminées par la mort, en l'absence d'autres lésions capables de l'expliquer : M. West {Leçons sur les maladies des femmes, traduction française, p. 82) a cité un cas de mort par métrorrhagie, dans lequel il n'a trouvé d'autre lésion qu'un petit caillot dans la cavité de la matrice, sans aucune altération de la muqueuse ; dans un autre cas, l'autopsie n'est pas rap-, portée. — M. Obre (British Médical Journal, 1857 ; Gaz. méd. de Paris, 1858, p. 596), a vu ce dénoûment survenir au moment de l'établissement de la menstruation. Chez une fille vierge, âgée de 14 ans 3 mois, les premières règles ne

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purent être arrêtées; tout était sain, sauf la muqueuse utérine qui était remarquablement ramollie et ecchymosée ; en plusieurs endroits elle était détachce de la tunique musculaire. — M. Whitehead {london Mecl. Gaz., 1846; Archives, 1846, t. XII, p. 488), a vu un cas semblable ; seulement ici la menstruation était régulièrement établie depuis quatre ans. La jeune fdle avait 17 ans, lorsque, par un jour de glace, elle fit une cluite dans la rue, chute qui fut accompagnée d'un violent ébranlement ; 10 ou 12 jours après, les règles vmrent et furent suivies d'une forte bémorrbagie qui dura 5 à 6 jours et dont elle était à peu près rétablie au bout de 10 à 12 jours. A l'époque suivante les règles parurent, mais beaucoup plus abondantes et se prolongèrent pendant 16 jours. Le 2 mars, c'est-à-dire à l'époque menstruelle, les règles parurent de nouveau ; mais 2 ou 3 jours après, elles firent place à une métrorrbagie qu'il fut impossible de maîtriser et qui amena la mort le 15 mars. A l'autopsie, qui est détaillée, on ne trouva pas de lésions organiques. L'utérus nullipare était un peu plus volumineux qu'à l'ordinaire, ses parois moins fermes étaient d'une épaisseur normale ; il renfermait un caillot de sang qui en occupait toute la cavité ; les annexes étaient saines.

M. Gallard, qui reproduit ces deux dernières observations, avec plus de détail encore, n'y voit que des exemples de métrite ; mais, en admettant que la muqueuse utérine fût réellement enflammée, est-ce que la métrorrbagie mortelle est jamais ime des terminaisons de l'endométrite? n'y a-t-il pas eu chez ces malades, ou par suite d'une lésion locale particulière au système artériel de l'utérus, ou par suite d'une altération générale des capillaires seule capable d'expliquer la diathèsebémorrhagique improprement appelée hémophilie, n'y a-t-il pas eu, en somme, comme fait capital, une bémorrbagie mortelle, inexplicable par les lésions qui accompagnent ordinairement la métrite et même par les altérations pathologiques que l'autopsie a dévoilées ?

Ainsi, qu'il y ait fluxion, congeition, endométrite ou simple ramollissement de la muqueuse utérine, les capillaires de cette membrane peuvent se trouver dans un état qui ne leur permette pas de se laisser distendre sans se déchirer et qui donne lieu à des métrorrhagies. La métrorrbagie peut tenir la première place dans les accidents et constituer la maladie par son importance. Je reconnais la congestion et la métrite bémorrhagipares ; mais souvent l'hémorrhagie, au lieu d'être simplement, comme la douleur, le ténesme, la leucorrhée, etc., la conséquence de ces états morbides, est elle-même l'élément le plus important de maladies complexes, elle ne les juge pas, elle les entretient, elle les perpétue et elle devient la source des indications principales.

C'est seulement à ces métrorrhagies qu'on peut réserver le nom d'essentielles ou idiopathiques et, tout en leur accordant cette importance, il n'eu faut pas moins remonter, pour les traiter rationnellement, à leur mode de production, actif ou passif, sténique ou asténique, comme on le ferait pour la perte de sang de tout autre organe.

La ménorrhagie est bien plus souvent idiopathique que la métrorrbagie. Un excès de fluxion, la persistance de la congestion, la distension des capillaires par l'impulsion cardiaque due à l'hypertrophie ou par un obstacle durable ou momentané dû à une compression veineuse, des troubles d'innervation agissant sur les nerfs vaso-moteurs et amenant la dilatation et la rupture des capillaires, telles sont les circonstances ordinaires de sa production, et cette production est favorisée encore par l'augmentation de fluidité du sang, la déhcatessc de la muqueuse utérine, le ramollissement ou la fragilité de son épiderme, qui peuvent coexister

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avec ces circonstances. Elle est quelquefois naturelle ou ne sortant pas absolument des conditions physiologiques : ainsi il y a des menstruations précoces et des menstruations tardives, qui peuvent passer pour des ménorrhagies ; quelquefois même ces pertes, auxquelles on donne le nom de menstrues, ne sont que des métrorrha"-ies ou des épistaxis utérines ; il y a des menstruations trop abondantes, trop de sang s'échappe à la fois, ou la période dure trop longtemps, ou elle revient trop fréquemment {voy. le chapitre Me.nstroation de notre Traité des maladies de l'utérus). D'autres fois elle est tout à fait pathologique et prend son point de départ dans un excès de douleur, ou de fluxion, ou de congestion, ou dans une altération de l'innervation soit des ovaires, soit de l'utérus, tantôt des muscles, tantôt de la muqueuse de cet organe : les douleurs de la rupture de la vésicule de Graaf peuvent en être le point de départ ; l'excès de contraction musculaire en prolongeant l'érection utérine contribue souvent à l'entretenir ; l'adynamie ou plutôt l'asténie vasculaire des capillaires par suite des troubles dans l'innervation vaso-motrice semble lui donner naissance, tel était le cas d'une jeune fille que j'ai soignée, et qui restait 5 ou 4 mois sans avoir ses règles, après lesquels survenait une menstruation très-abondante et interminable (de 5 semaines et au delà), que les bains tièdes avec injection finissaient par modérer et arrêter enfin mieux que tout autre moyen.

La métrori'bagie proprement dite est, au contraire, plus rarement idiopathique que la ménorrhagie. Néanmoins, lorsqu'elle est idiopathique, elle se produit de la même manière, par une action que quelques auteurs, par exemple M. Jaccoud [Pathologie interne, t. I", p. 12, Paris, 1869), ont appelée mécanique, parce qu'ils se sont attachés à la caractériser par la cause prochaine, l'augmentation de tension artérielle ou veineuse, plutôt que par la cause éloignée, quelquefois morale, qui en est le point de départ. Ainsi, si d'une part l'hypertrophie du cœur, le rétrécissement mitral, les compressions veineuses, les efforts (qui entravent également la circulation veineuse) peuvent en favoriser l'apparition, d'autre part, la fluxion ou la stase du sang qui engendrent les hémorrhagies actives ou passives sont sous la dépendance immédiate de l'innervation ; de même la dilatation et la rupture des capillaires dans les hémorrhagies dites adynamiques de M. Jaccoud, sont la conséquence de la suspension d'action des nerfs vaso-moteurs, et peuvent donner naissance aux pseudo-menstruations de M. Virchow, aux épistaxis utérines de M. Gubler, aux métrorrhagies intermittentes, aux métrorrhagies par émotion morale, etc. ; mais ces métrorrhagies, notamment les épistaxis utérines, ne rentrent-elles pas dans la division des métrorrhagies symptomatiques?

G. Métrorrhagie sytnptomatique. Elle se présente très-souvent à notre observation ; tantôt elle a une durée limitée à un moment quelconque de l'espace intercalaire, tantôt elle se continue presque sans interruption d'une époque menstruelle à l'autre, avec des recrudescences correspondant à l'arrivée des règles ou survenant à un moment quelconque de la période inter-menstruelle.

La métrorrhagie dont il s'agit peut être symptomatique de maladies locales ou d'affections générales non localisées sur l'utérus.

Parmi les maladies locales on peut compter la congestion utérine dite hémorrhagipare, rarement la métrite, quelquefois le ramollissement du tissu utérin, ou les altérations de la muqueuse (granulations, fongosités, exfoliations, ulcérarations). Il ne serait pas impossible de voir, dans de rares occasions, des altérations plus profondes donner naissance à des métrorrhagies: tel est le cas d'hémorrhagie utérine mortelle après l'accouchement, dû à un anévrysme trauma-

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tique de l'artère utérine, rapporté par le docteur G. Hewitt {Obstétrical Tramact., t. IX, p. 246, London, 1867). Très-souveut les causes prochaines de la métrorrhagie sont les polypes, les môles charnues ou hydatiformes, les corps fibreux, les fibroïdes interstitiels, le cancer; moins fréquemment les héniatocèles, les inflammations péri-utérines, l'ovarite, les déviations, les flexions, etc. M. Nonat, (Traité pratique des 77ialadies de Vutérus et de ses annexes, in-8". Paris, 1860, p. 598) , ainsi que M. Trotignon [De la métrorrhagie, thèses de Paris, 1857), et M. Letellier (De la métrorrhagie symptomatique, thèses de Pai'is, 1858, n" 45), qui ont reproduit ses idées, ont cherché à éclairer cette question par la statistique ; mais le nombre des observations ne me paraît pas suffisant pour arriver à une conclusion.

Parmi les affections générales, nous rappellerons les exanthèmes aigus, variole, rougeole, scarlatine (Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, 1'* édition, 1856, Irad. par Dor et Socin. Paris, 1858, p. 285), la fièvre typhoïde, dans le cours de laquelle peuvent se déclarer des épistaxis utérines, et surtout la diathèse hémorrhagique (Gendriii, Tr. de méd. phil. , t. Ilj, dont l'influence se fait sentir sur l'utérus comme sur les autres organes ; quelquefois la pléthore, plus souvent l'appauvrissement du sang par la maladie de Bright (West, Leçons sur les maladies des femmes, trad. par Mauriac. Paris, 1870), par la chloro-aiiémie, par la défibrinatiou, par l'état scorbutique ; enfin la stase sanguine dans le système de la veine-cave inférieure, sous l'influence de l'insuffisance de la valvule mitrale, du développement de tumeurs abdominales ou de quelques autres maladies chroniques.

Quant aux métrorrhagies prétendues symptomatiques ou sympathiques d'affections bilieuses, d'irritations gastro-intestinales, de vers instestinaux, de l'allaitement, de la succion des mamelles, etc., j'avoue que je les regarde au moins comme très-douteuses.

L'hémorrhagie utérine symptomatique présente quelques différences, comme Tidiopathique, suivant qu'elle se manifeste avec la menstruation ou en dehors d'elle.

Ainsi la ménorrhagie symptomatique est généralement l'indice de quelque disposition anormale, de quelque augmentation de volume, ou du début de quelque lésion organique non-seulement de l'utérus, mais des ovaires. L'étroitesse des orifices qui entraîne la dysménorrhée, et, par suite, l'accumulation de sang dans la cavité de la matrice, la persistance de la congestion et de l'excrétion sanguine devient une cause de ménorrhagie. Il en est de même des flexions, surtout de la rétroflexion. L'hypertrophie naturelle de la muqueuse et de tout l'organe, celle qui suit le mariage, l'hypertrophie morbide surtout, celle qui est due à un défaut d'involution, peuvent être accusées par une ménorrhagie. L'hypertrophie gestative elle-même peut devenir une cause de ménorrhagie, c'est-à-dire que l'on a vu des femmes qui ne perdaient presque pas de sang aux époques menstruelles, avoir leurs règles pendant la grossesse (Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus, etc., 2^ édition, p. 358, 371). Le début de l'ovarite, le développement primitif ou consécutif des kystes de l'ovaire, les altérations pathologiques graves de ces organes, comme le cancer, la formation de tissus normaux ou anormaux dans l'utérus, le ramollissement de sa muqueuse avec ou sans inflammation, les fibromes ou myomes, les polypes, le cancer commençant, les héraatocèles et les inflammations péri-utérines sont des causes fréquentes de ménorrhagie.

La métrorrhagie symptomatique est bien plus commune que l'idiopathique.

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Elle est caractérisée par des retours fréquents ou par une persistance, qui peuvent suffire pour la distinguer de cette dernière, laquelle est d'ailleurs si rare. Cette persistance de la métrorrhagie symplomatique, ajoutée à quelques symptômes particuliers, met aisément le praticien sur la voie du diagnostic de l'endométrite aiguë, du ramollissement de la muqueuse utérine, des granulations, des fon^osités de cette membrane, des polypes muqueux, follicules ou fibreux, des myomes, surtout desmyomes interstitiels, du cancer à ses diverses périodes, surtout au début et quelquefois à la fin, souvent de l'ovarite aiguë et même de l'o-

varite chronique.

D. Causes de la métrorrhagie. Nous distinguerons les causes prédisposantes' des causes déterminantes.

Parmi les causes prédisposantes l'âge doit être pris en considération. L'âge moyen, celui de la vie sexuelle, est aussi celui dans lequel les hémorrhagies, comme toutes les maladies utérines, sont le plus fréquentes.

Les métrorrhagies sont très-fréquentes à l'époque de la ménopause, dont elle» constituent un des phénomènes les plus remarquables. M. Brierre de Boismont (De la menstruation, considérée dans ses rapports physiologiques et pathologiques, p. 223. Paris, 1842) en a observé 57 cas sur 141 femmes, arrivées à l'âge critique. Elles peuvent éclater tout à coup au milieu de la plus brillante santé et marquer le terme de la menstruation, ou se reproduire à diverses époques, seules, ou alternant avec des pertes blanches, sans qu'il existe pour cela de lésion organique de l'utérus. Pierre Frank a constaté que ces hémorrhagies du temps critique attaquaient principalement les personnes qui avaient des règles très-abondantes ou dont l'utérus était atteint d'une faiblesse relative, suite d'accouchements réitérés et difficiles, de fréquents avortements, etc. Après l'âge critique, il est difficile de supposer que la métrorrhagie ne soit pas symptomatique.

Nous savons peu de chose sur l'influence de la constitution, du tempérament, de Tétat général, etc. Toutefois, la constitution forte, le tempérament sanguin, l'état pléthorique, tout en nous paraissant disposer moins que les états contraires aux hémorrhagies utérines, donnent plutôt à ces maladies un caractère sténique. La faiblesse de la constitution, le tempérament lymphatique nerveux, la chloroanémie me paraissent disposer beaucoup plus les femmes aux hémorrhagies, et surtout aux métrorrhagies passives et aux métrorrhagies asténiques.

L'influence des agents hygiéniques paraît être quelquefois indubitable. D'après Saucerotte [Mélanges de chirurgie, p. 25), les femmes qui habitent les points les plus élevés des Vosges sont sujettes aux hémorrhagies. L'influence des climats chauds ou du changement de chmat, des biùns chauds comme on en abuse tant dans l'Orient, est certaine. Que faut-il penser de celle des boissons spiritueuses, de labus des chaufferettes et de tant d'autres causes, réelles ou imaginaires, auquelles on a sans doute attaché trop d'importance ?

Une cause prédisposante, probablement plus réelle que celles dont je viens de pai'ler, est la structure même de l'utérus, de son système vasculaire, de sa muqueuse, de son tissu propre; l'excitabilité dont il peut être atteint, l'activité de sa circulation, la fréquence de ses mouvements fluxionnaires, l'inertie de son tissu musculaire, etc., circonstances qui peuvent toutes favoriser l'accumulation du sang dans sa cavité, son retour réitéré, son écoulement indéfini, sous l'influence de causes analogues à celles qui produiraient les hémorrhagies dans tout autre organe. Chez certaines femmes, dont l'appareil génital donne de bomie heure des

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preuves de son excitabilité, les règles ont toujours été très-fortes, les mcnorrhagies et les métrorrhagies paraissent survenir plus aisément , et l'expérience prouve que ces femmes sont plus sujettes que d'autres aux maladies de cet appareil, aux altérations organiques de l'utérus et souvent au cancer de cet organe. A cette prédisposition utérine, il faut joindre l'espèce de tempérament qui l'accompagne souvent, qui dispose particulièrement les femmes aux excès de coït et qui entretient dans les organes cet état de congestion active ou d'érection si favorable à l'invasion d'une hémorrhagie.

Parmi les causes déterminantes, de simples actions physiques donnent naissance à des métrorrhagies qui peuvent être purement passives, mais qui peuvent aussi prendre le caractère d'hémorrhagies actives, si elles sont un effet de la violence de la réaction plutôt que du traumatisme lui-même. L'action d'un pessaire, un effort, un coup, une chute, une blessure, l'ajiplication des sangsues sur le col, la cautérisation et les diverses opérations pratiquées sur l'utérus, rentrent dans cet ordre de causes. Il en est de même des lésions organiques, des hypertrophies, des altérations de tissu, des tumeurs fibreuses, des cancers, des tumeurs péri-utérines, qui déterminent souvent des métrorrhagies passives pai- le fait de la congestion, de la stase sanguine, de la distension veineuse, qu'elles produisejit dans le système circulatoire de l'utérus ; mais qui peuvent aussi donner naissance à des hémorrhagies actives, par suite de la réaction qu'elles provoquent dans l'organe, de l'excès de vitalité qu'elles y excitent et des mouvements fluxionnaires, plus ou moins violents, qu'elles y appellent.

Les actions vitales impriment à plus forte raison, aux hémorrhagies utérines, un caractère d'activité. L'excitation sexuelle, l'abus du coït, notamment chez les filles publiques (Parent-Duchatelet, De la prostitution dans la ville de Paris, t. I, p. 232, 5" édit. , 1857), et quelques influences du même genre sur les organes voisins, par exemple les purgations trop énergiques ou trop répétées, sont celles dont ou constate le plus souvent l'action.

Enfin les impressions morales, les émotions vives, rapides, quoiqu'elles déterminent plus souvent la suspension des règles, peuvent pourtant provoquer la surabondance de l'écoulement menstruel ou même une vraie métrorrhagie. J'en ai précédemment indiqué le mécanisme.

Royer-Collard {Essai sur l'aménorrhée. Tlièses de Paris, an X, 1802) a mentionné une autre cause du même genre, peu connue. « Il est des femmes, dit-il, qui, jalouses de conserver des charmes qui se flétrissent et de retenir une jeunesse qui s'enfuit, se dissimulent à elles-mêmes leur âge ou le cachent soigneusement aux autres, et cherchent à prolonger artificiellement une évacuation dont elles regardent la lin comme le terme de leur existence. La méprise peut être funeste et, en voulant rappeler le flux menstruel contre le vœu de la nature, on court le risque ou de provoquer des ménorrhagies dangereuses ou d'amener des inflammations de matrice. »

E. Diagnostic de la métrorrhagie. On comprend que c'est surtout un diagnostic différentiel que le médecin doit s'occuper de faire. Il n'est pas difficile de s'assurer que le sang provient de la cavité utérine ; mais il est moins aisé de savoir si l'on a affaire à une ménorrhagie ou à une métrorrhagie, si l'hémorrhagie est idiopathique ou symptomatique, active ou passive, sténique ou asténique. L'analyse des symptômes, associée à la connaissance des causes facilite ce diagnostic.

Les symptômes de la métrorrhagie sont ceux des hémorrhagies en général :

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affaiblissement progressif, pâleur de la face, refroidissement du corps, surtout des extrémités, petitesse du pouls, enfin des symptômes de plus en plus graves, les tintements d'oreilles, les vertiges, etc. Si ces symptômes se produisent dès le moment de l'hémorrhagie, si l'on est appelé à les constater après que la perte est passée, ou si la santé a été profondément altérée, on peut être sûr d'avoir affaire à une métrorrhagie, et, au lieu de faire de la médecine expectante et de prendre quelques soins préventifs, comme dans les cas de ménorrhagie n'excédant pas de beaucoup une abondance encore normale de la menstruation, il faut surveiller activement la malade et s'opposer énergiquement au retour d'un pareil accident -

Lorsque les métro rrhagies se sont répétées, qu'elles ont été considérables, que la malade a perdu du sang en quantité et depuis longtemps, tous les symptômes généraux de l'anémie viennent s'ajouter à ceux des hémorrhagies en général et de la métrorrhagie en particulier.

Des symptômes spéciaux peuvent attirer l'attention et aider à déterminer la nature de la métrorrhagie. Tantôt l'écoulement de sang, et même la fluxion utérine, sont intermittents, le sang se porte à l'utérus par saccades, il s'écoule, la perte semble cesser ou du moins diminuer dans des proportions considérables, mais elle ne tarde pas à revenir avec violence ; tantôt l'écoulement de sang est continu, sans douleur, sans tranchées, mais avec un affaiblissement croissant des forces. Tantôt, il sort du sang pur, rouge ou noir, mais liquide; tantôt, après une apparence d'interruption ou l'issue d'une certaine quantité de sérum sanguinolent, il sort des caillots pilus ou moins volumineux dont l'expulsion ne peut s'opérer sans déterminer des coliques, des tranchées utérines, qui indiquent des alternatives de distension et de i esserrement, d'inertie et de contraction de l'organe.

Le retour fréquent de l'hémorrhagie, son apparition dans l'espace intercalaire, après qu'elle a débuté par de simples ménorrhagies, sa persistance. avec des recrudescences variables, suivant diverses circonstances, et surtout les signes propres à chacun des états morbides dont l'hémorrhagie peut être symptomatique, sont les meilleurs moyens de distinguer celle-ci de la métrorrhagie essentielle. Ainsi les signes caractéristiques de l'ovarite, de la métrite interne, des fongosités, des polypes, des fibromes, des tumeurs péri-utérines, du cancer, etc., permettent de remonter facilement à la véritable cause d'une métrorrhagie symptomatique.

Mais je dois appeler surtout l'attention sur la facilité qu'il y a à confondre la métrorrhagie avec les conséquences d'un avortement au début d'une grossesse. Les femmes sont disposées naturellement et de la meilleure foi du monde, à induire le médecin en erreur, en attribuant le retour imprévu et sm'abondant de la menstruation à ce qu'elles appellent un retard de règles. La plupart du temps, ce retard de règles n'est qu'une grossesse et ce retour qu'un avortement, comme le prouvent le caractère des douleurs qui sont de vraies tranchées utérines, et l'expulsion d'un embryon, ou des membranes, ou d'un placenta villeux, ou d'une caduque sur laquelle on peut même voir une échancrure circulaire, indiquant le point où. s'était greffé l'œuf, comme j'en ai observé des exemples. Il faut donc toujours se rappeler le précepte de Lisfranc: lorsque vous êtes en présence d'une femme atteinte de métrorrhagie, explorez attentivement les organes de la génération : touchez, touchez dans tous les cas. Il est certain que le toucher, associé à lapalpation hypogastrique, et, si c'est nécessaire, l'examen au spéculum et le cathétérisme utérin ne peuvent manquer de révéler l'état physiologique ou pathologique de l'utérus sous l'influence duquel l'hémorrhagie se produit. Il ne suffit pas de distinguer la métrorrhagie symptomatique delà raétrorrhagiô

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idiopatliique. Il faut encore distinguer l'hémorrhagie active de l'hémorrhagie passive; car la métrorrbagie symptoraatique peut être elle-même active ou passive. Tantôt la lésion utérine, sous l'influence de laquelle elle se produit, détermine une stase du sang, une congestion utérine et un écoulement en quelque sorte déplétif; tantôt elle détermine une réaction énergique de la part de l'utérus, un appel de liquide vers l'organe, une excitation de sa sensibilité et de sa conlractilité, eu un mot une vraie fluxion et une hémorrhagie active. On comprend que, outre le traitement curatif, qui consiste à supprimer la cause de l'hémorrhagie, il peut y avoir à instituer un traitement palliatif propre à suspendre ou à arrêter l'hémorrhagie, et qui diffère suivant le caractère d'activité ou de passivité de cet accident.

La métrorrhagie active est le plus souvent sténique ; elle résulte d'une fluxion générale ou locale, et de l'expansion, de la distension vascuiaire, qui en est la conséquence ; elle s'accompagne de tous les signes qui cai'actérisent les mouvements fluxionnaires, de tous les, symptômes de congestion locale et à la fois d'excitation ou de réaction générale qui sont propres à cet acte pathologique ; tels sont : la douleur, la tension, le poids de la matrice, le sentiment de plénitude dans le bassin, la douleur et le tiraillement dans les lombes et dans les aines, le prurit à la vulve, la tuméfaction douloureuse des mamelles ; les irradiations né\Talgiqiies dans les reins et les membres inférieurs, et quelquefois l'hystéralgie; la dureté, le gonflement, la sensibilité de l'hypogàstre ; la tuméfaction, la chaleui-, la sensibilité, la coloration rouge foncé, vineuse ou violacée de la vulve, du vagin et du museau de tanche ; une excitation générale, un pouls fort, tendu et un peu fréquent, suivis de malaise, de courbature, d'éblouissements, de vertiges, de frissons et de chaleur, et quelquefois de symptômes nerveux ou hystériques variables ; en un mot, les symptômes exagérés, amplifiés de la vraie fluxion utérine, c'est-àdire du premier temps, ou du premier élément de la menstruation.

La métrorrhagie passive est asténique, déplétive, expressive. Elle est le plus souvent symptomaiique des altérations organiques de l'utérus et surtout des altérations confirmées, anciennes même, ayant amené précédeniinent des pertes de sang qui favorisent le retour de nouvelles pertes, et par l'altération même des tissus qui donnent naissance aux déchirures des capillaires et à l'issue du sang, et par l'appauvrissement de ce liquide, qui devient de moins en moins plastique. Elle est favorisée parles états généraux, non-seulement de faiblesse, d'atonie, ou d'asténie, mais encore plus par ceux que l'adynamie caractérise, comme le scorbut et les autres altérations profondes de la constitution. Elle n'est jamais précédée des symptômes précurseurs, ni accompagnée des phénomènes locaux qui caractérisent le molimen hémorrhagique. Il n'y a pas dans les organes génitaux les signes de pléthore locale, la chaleur, la tension, les battements artériels caractéristiques des mouvements fluxionnaires. Le pouls est fréquent, mais petit et dépressible. Il y a une tendance continuelle au refroidissement sans disposition à la réaction. La perte, survenue le plus souvent d'emblée et avec une certaine modération, se continue sans interruption, quelquefois sans caillots, lorsque le sang est clair, séreux, peu plastique.

Pourtant je ferai observer que les caillots formés par la coagulation du sang dans la cavité utérine, et les tranchées provoquées par la distension de l'organe et nécessitées pour l'expulsion de ces corps solides, peuvent se rencontrer dans l'une et l'autre espèce d'hémorrhagie. Dans l'hémorrhagie active, l'excès de fluxion portant spécialement sur le col, celui-ci, tuméfié, peut s'opposer à la sortie du sang; et obliger ce liquide à s'accumuler dans la cavité utérine et à la

MÉTRURRUAGIE. 451

distendre justju'à ce que la matrice réagisse et se contracte pour le chasser. Dans l'hémorrhagie passive, les parois de l'utérus, ayant peu de ressort, permettent au sang de s'accumuler dans la cavité et de les distendre jusqu'à ce que, les limites de leur extensibilité étant en quelque sorte atteintes, leur élasticité se développe, leur contractilité se réveille et le caillot soit cbaîsé. Le même phénomène peut donc être observé dans ces deux cas très-différents, mais avec des nuances qui permettront encore de les distinguer ; par exemple, des douleurs moins vives et moins fréquentes dans Ihémorrhagie passive; au contraire, des tranchées utérines répétées, une grande sensibilité ou de l'hystéralgie dans l'hémorrhagie active.

F. Traitement de la métrorrhagie. On doit, avant tout, se poser cette question : faut-il arrêter la métrorrhagie ou même la ménorrhagie? On peut répondre, en principe et pour l'immense majorité des cas, par l'affirmative. Du moment que l'hémorrhagie dépasse les limites de l'évacuation critique menstruelle, elle ne peut avoir aucune utilité. Bien plus, elle doit être nuisible ; car elle est insuffisante par elle-même à opérer la déplétion de l'organe, elle se continue ou se reproduit indéfiniment, le sang appelle le sang, une hémorrhagie appelle une nouvelle hémorrhagie, l'habitude morbide s'établit, la constitution se détériore, le sang s'appauvrit, la malade devient anémique, et, bien loin que ces conditions soient favorables à la cessation des hémorrhagies, elles ne font qu'en laciliter et même en provoquer le retour. Ainsi tout doit être mis en œuvre pour prévenir et pour arrêter la métrorrhagie.

Quant aux moyens à employer pour atteindre ce but, ils varient suivant les indications qu'il y a à remplir. Or ces indications elles-mêmes varient suivant la nature de l'hémorrhagie.

Les indications se tirent surtout du caractère actif ou passif de la métrorrhagie.

Dans le premier cas, on a surtout à lutter contre le mouvement fluxionnaire, la fluxion, et même la congestion de l'organe. Dans le second, on doit combattre l'exhalation, l'exsudation, en même temps que la faiblesse générale de la constitution et l'appauvrissement du sang.

Les indications diffèrent encore suivant que l'hémorrhagie est symptomatique ou idiopathique. Dans le premier cas, en arrêtant l'écoulement du sang, on ne lait qu'un traitement palliatif, utile, mais insuffisant ; il faut encore, il faut surtout attaquer la maladie qui lient l'hémorrhagie sous son empire ; dans le second, c'est de l'hémorrhagie elle-même et de ses caractères que se tirent les indications.

Je ne puis énumérer ici les moyens de traitement des diverses maladies qui dominent les hémorrhagies symptomatiques. Ainsi il est évident que, du moment qu'il y a dans la cavité utérine un polype qui entretient le ramollissement, la fluxion de la muqueuse et la métrorrhagie, il faut en faire l'ablation. Je ne puis même passer en revue tous les moyens de traitement des divers éléments pathologiques qui participent à la production des hémorrhagies idiopathiques, car ces divers éléments demandent à être traités eux-mêmes indépendamment des écoulements de sang qu'ils peuvent provoquer, mais qu'ils n'amènent pas toujours nécessairement. Je ne les considérerai donc ici qu'au point de vue de la part qu'ils prennent à la production de l'hémorrhagie.

La métrorrhagie proprement dite étant dégagée, comme je viens de l'indiquer, des maladies qui la provoquent et des éléments qui concourent à sa manifestation, il reste à poser les indications qui lui sont particulières. Ces indications peuvent se réduire aux suivantes :

Empêcher le mouvement fluxionnaire de se produire ;

4t)2 MÉTROURllAGIE.

Le détourner, quand il a lieu, par des révulsifs perturbateurs ou par des révulsifs proprement dits, généraux ou locaux ;

Combattre la congestion qui lui succède ou l'éréthisme qui l'accompagne; car l'un et l'autre entretiennent l'hémorrhagie.

Employer les hémostatiques proprement dits, généraux et locaux, communs et particuliers, spécifiques même de l'utérus, qui se rattachent presque tous à la classe des médicaments astringents et des coagulants ;

Empêcher par des obstacles mécaniques l'écoulement du liquide au dehors et hors de ses vaisseaux ;

Enfin combattre la faiblesse et l'appauvrissement du sang qui favorisent les héraorrhagies par le manque de plasticité de ce liquide, et par la facilité que !c défaut d'équilibre imprime à la production &es mouvements fluxionnaires ou des congestions passives.

J'aurai soin de signaler, au fur et à mesure, parmi les indications et les moyens qui y répondent, ceux qui s'appliquent plus spécialement au traitement des hémorrhagies actives et à celui des héraoriliagies passives,

1° Empêcher le mouvement fluxionnaire de se produire. On y parvient par trois moyens : le repos, la réfrigération locale, la calorification générale.

Le repos doit être absolu, la malade couchée sur le dos, dans une immobilité complète, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes fléchies sur les cuisses et appuyées sur un oreiller ou sur une pile de coussins, la tête ou du moins les épaules basses. Selon la juste remarque d'Aran {Leçons cliniques sur les maladies de Vutérus et de ses annexes. Paris, 1858-1860, in-S", p. 355), cette position doit être gardée avec persévérance, et l'on ne doit pas permettre à la malade de se lever, même pour l'excrétion des urines et des matières fécales ; il faut lui passer le bassin.

La réfrigération locale s'obtient à l'aide de compresses trempées dans de l'eau froide ou vinaigrée, à la température de l'appartement en hiver, dans de l'eau de puits ou dans de l'eau glacée en été ; ces compresses sont maintenues sur le basventre et le haut des cuisses et renouvelées à mesure qu'elles s'échauffent. Pour ne pas mouiller la malade, il est souvent préférable de les remplacer par une vessie en caoutchouc renfermant des fragments de glace qui sont renouvelés dès qu'ils sont fondus. On peut également introduire tous les quarts d'heure un fragment de glace dans le vagin, moyen aussi simple qu'efficace pour entretenir la réfrigération locale.

La calorification générale est entretenue par de bonnes couvertures, un édredon, et surtout des cruchons remplis d'eau chaude placés aux pieds et de chaque côté des bras. Au besoin, on promènerait des sinapismes sur les poignets, les avant-bras, les coudes, et môme la partie supérieure de la poitrine, ainsi que sur les genoux, les mollets et les cous-de-pied.

L'aération peut concourir au même but. Dans toutes les hémorrbagies, il faut avoir soin de renouveler l'air de la chambre et de faire ressentir à la malade l'impression pure et vivifiante d'un air frais. On n'obtient pas seulement un effet astringent par cette impression sur l'ensemble du corps, on produit encore sur tout le système une sorte de réaction ou de révulsion générale propre à empêcher ou à détourner le mouvement fluxionnaire ; on Ii\cilite surtout l'hématose, et, par le renouvellement rapide de l'air dans les poumons, on imprime à la circulation générale une activité capable de combattre la tendance des mouveziients- fluxionnaires à se produire sur un point de préférence à tous les autrçs.

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2° Détourner la fluxion par des révulsifs. Le premier et le plus puissant des évulsifs est la saignée générale. Qu'on doive la pratiquer au bras plutôt cpi'au pied, cela ne me paraît pas douteux, car il s'agit ici de détourner le sang des parties inférieures du corps vers les supérieures, au lieu de le dériver du bassin vers les pieds. Mais qu'il faille pousser l'application d'un principe vrai jusqu'à l'exagération, en prescrivant spécialement dans ce cas la saignée de la salvatelle, cela ne me paraît pas admissible. La saignée n'est pas toujours bornée au rôle de saignée révulsive. Si la femme est forte, pléthorique, et sous le coup d'un mouvement d'expansion ou de fluxion générale, il faudra faire une saignée copieuse, déplétive ou mieux spoliafive. Dans le cas contraire, si elle n'a pas trop de sang, ou si la saignée est faite par exemple tous les mois et, pour ainsi dire, comme moyen préventif d'une hémorrhagie qui menace de devenir habituelle, on se contentera de tirer 100 à doO grammes de sang par la veine, quelquefois moins, en suivant la méthode de Lisfranc. Somme toute, ce moyen doit être employé très-rarement. Quand la fluxion, au lieu d'être imminente ou très-récente, est définitivement fixée sur l'organe, des applications dérivatives de sangsues ou de ventouses scarifiées à l'hypogastre, sur les régions iliaques, aux lombes, précéderont avec avantage l'emploi des révulsifs proprement dits.

Une action révulsive puissante, sans déperdition de sang, chez les femmes très-faibles ou disposées à l'anémie, sera produite par l'application des ventouses, spécialement sur les lombes, le dos, le thorax, les bras ou sur les mamelles, selon le précepte d'Hippocrate (Traduction Littré, Aphorisme 50 de la section V, t. IV, p. 551), que j'ai vu appliquer et que j'ai apphqué moi-même plusieurs fois avec plus d'efficacité que certains praticiens qui assurent n'en avoir retiré aucun profit. Il ne faudrait pas craindre d'employer dans ce cas de grandes ventouses, pouvant agir sur la totalité d'un membre, d'après le procédé Junod, notamment sur les membres supérieurs.

Un moyen commode et prompt de remplacer les grandes ventouses, qu'on n'a pas toujours sous la main, consiste à appliquer, selon le précepte de Galien, des ligatures à la racine des quatre membres, de manière à congestionner ceux-ci eu y retenant le sang veineux. 11 suffit de quatre mouchoirs plies en cravate, serrés autour de chacun d'eux, et dont on augmente ou diminue la constriction à volonté, à l'aide de bâtonnets passés dans le nœud du mouchoir, en guise de garrots. Je n'ai jamais employé ce moyeu dans les hémorrhagies utérines ; mais il m'a rendu de si grands services dans quelques cas d'héraoptysies très-menaçantes, que je n'hésite pas à le conseiller.

Enfin les sinapismes promenés sur les membres supérieurs et les maniluves sinapisés sont encore d'excellents révulsifs dont il ne faut pas négliger l'application. Si la fluxion est persistante ou ancienne, si elle tend à se renouveler périodiquement, à devenir chronique, des révulsifs plus continus dans leur action doivent être employés. De ce nombre sont les vésicatoires, même les exutoires permanents, ou, si le sujet est encore jeune, l'hydrothérapie dans l'intervalle des accidents métrorrhagiques.

Enfin l'ipécacuanha, l'émétique employés par StoU et par Linke dans des métrorrhagies dites sympathiques d'affections biheuses, et généralement les vomitifs, peuvent être utiles comme révulsifs en même temps que comme moyeus perturbateurs. L'ipécacuanha à dose fractionnée, qui a paru rendre quelquefois de bons services, agit probablement par le mouvement d'expansion qu'il détermine vers la périphérie.

'*''6 MËTPORRHAGIE.

L'électrisatiou de l' utérus, en déterminant les contractions du tissu propre, pourra rendre de grands services et devra être essayée dans les cas où le seigle ergoté n'est pas toléré.

Outre les opérations qui peuvent être nécessitées par les altérations de tissu, causes des métrorrhagies symptomatiques, telles que les extirpations ou excisions de tumeurs, les cautérisations, le raclage avec la curette, etc., les hémostatiques locaux peuvent être porté? directement sur la muqueuse même de la matrice et dans la cavité utérine par des injections. Le docteur Real (thèses de Paris, 1852) a préconisé des irrigations intra-utérines avec de la teinture d'iode étendue d'eau au dixième ou au seizième, contre les hémorrhagies ou la suppuration putride, suites d'avortements. On peut, pour combattre les métrorrhagies à l'état de vacuité, imiter le docteur Dupierris, de la Havane, qui n'a pas craint d'emplover une injection de teinture d'iode (15 grammes sur 50 grammes d'eau) pour arrêter l'hémorrhagie après l'accouchement et faire contracter violemment l'utérus (Gazette des Hôpitmix, 1869) ; on peut injecter comme hémostatique dans la cavité utérine la liqueur hémostatique de Piaza, modifiée par Adriani : perchlorure de fer 25 grammes, eau 60 grammes, sel 12 grammes (E. Guyot, thèses de Paris, 1868). On peut encore injecter dans l'utérus les divers astringents que je viens de passer en revue, l'alun, le tannin, le perchlorure de fer, ou bien encore la teinture d'iode, la solution concentrée de nitrate d'argent, l'essence de térébenthine que je ne rappelle que parce qu'elle a été employée. J'ai employé surtout, dans ces cas, le perchlorure de fer, tantôt étendu d'eau, tantôt pur, à l'aide d'une petite seringue en verre munie d'une fine canule en caoutchouc durci. 11 faut se rappeler que cette injection intra-utérine contre la métrorrhagie, comme l'injection intra-utérine au nitrate d'argent contre la leucorrhée, ne doit se lairc que lorsque l'orifice utérin est large et que les quelques gouttes de liquide hémostatique, poussées lentement jusqu'au fond de l'utérus, peuvent en être expulsées aisément par les contractions de cet organe.

5° Empêcher l'issue du sang par un obstacle mécanique, tel est le dernier, et souvent le premier moyen auquel la persistance ou la violence de l'hémorrhagie nous oblige à avoir recours ; moyen héroïque qu'il ne faut pas négliger d'employer à temps, sous peine de voiries malades succomber, sinon immédiatement, du moins consécutivement, par suite de la faiblesse dans laquelle la perte de sang a fini par les jeter. Ce moyen est le tamponnement.

On a proposé récemment de substituer au tamponnement proprement dit, fait à l'aide de bourdoimets de charpie ou de boules de coton, l'introduction d'un ballon en caoutchouc, quelquefois recouvert d'amadou, que l'on distend plus ou moins, lorsqu'il est placé dans le vagin, avec de l'air ou de l'eau froide; mais l'emploi de ce pessaire, dit de Gariel, est douloureux; il n'empêche pas toujours le sang de passer, il n'est pas toujours et partout à la disposition du chirurgien, comme la charpie, le coton, l'amadou, l'étoupe.

Je trouve aussi incommode et moins sûr le tamponnement fait à l'aide d'une compresse introduite préalablement dans le vagin et servant de chemise aux tampons qu'on pousse dans sa cavité et qu'on ne peut, dans aucun cas, retirer tous à la fois avec la compresse, si le tamponnement a été assez complet pour distendre réellement la muqueuse vaginale, ce qui est le seul moyen, quelquefois même insuffisant, pour arrêter l'hémorrhagie.

La manière la plus simple et la plus efficace de pratiquer le tamponnement est la suivante. Après avoir débarrassé le vagin des caillots qu'il contient, en lesrcli-

MÉTRORRHAGIE. 457

rant directement avec les doigts ou en faisant une lotion à grande eau avec un liquide froid, simplement détersif ou astringent, on introduit un spéculum plein ordinaire; on porte au fond du spéculum, directement sur le col, un gros tampon de charpie ou de coton, cliargé de la substance médicamenteuse, alun, tannin, perclîlorure de fer, iode, ou un caustique ciuelconque, que l'on veut maintenir en ' contact avec cet organe; puis on accumule dans le fond de l'instrument des boulettes de charpie ou de coton préparées d'avance, roulées et bien serrées, que l'on s'efforce de porter, avec les longues pinces utérines, dans les culs-de-sac vaginaux, de manière à les distendre et à embrasser le col de tous les côtés. 11 laut se souvenir que, d'après les expériences comparatives de P. Dubois, rappelées par M. Pajot (Archives générales de médecine, février 1867), la charpie en bourdonnets, entremêlée de morceaux d'agaric, est plus efficace encore que le coton pour opposer au sang une barrière invincible. J'ai expérimenté qu'en se servant de coton mouillé et fortement exprimé on donne aux boulettes une densité favorable à l'efficacité du tamponnement. A mesure que les parties profondes sont exactement bourrées, on retire le spéculum et l'on accumule de nouveaux tampons au-dessus des premiers, surtout dans tous les angles, de manière à distendre tous les replis du vagin, que Ton met à découvert, et l'on continue de même, de proche en proche, en bourrant toujours le vagin de nouvelles boulettes de coton ou de charpie, à mesure qu'on retire de plus en plus l'instrument. On remplit ainsi successivement tous les vides d'une multitude de petits tampons qui se moulent exactement sur les parois distendues du vagin, jusqu'à ce que l'on soit arrivé à l'orifice vulvaire, sur lequel on applique un dernier tampon plus volumineux, soutenu par une compresse graduée et un bandage en T solidement assujetti. On est obligé d'ôter, après quelques heures, les premiers tampons pour permettce à la malade d'uriner ou pour la sonder. Le lendemain ou le surlendemain, on ôte les autres petit à petit, en ayant soin de lotionner le vagin au fur et à mesure. 11 faut huiler ou graisser avec soin les doigts et le spéculum pour ménager la sensibilité du vagin excitée par la distension et l'action des styptiques. A l'aide des doigts et d'une longue pince, on peut extraire le plus grand nombre des tampons. Quant à ceux qui sont en contact avec le col et qu'on doit laisser séjourner un peu plus longtemps que les autres, on est souvent obligé d'introduire le spéculum pour les extraire pi us facilement. Mais, avec un peu d'habitude, on y arrive sans peine et surtout sans causer de douleur à la malade.

On peut faire précéder le tamponnement d'une injection acide, alunée, glacée, d'attouchements avec le perchlorure de fer, ou d'un premier tampon imbibé de perchlorure ou recouvert 'de poudre hémostatique, mis en contact avec l'utérus, et, après avoir exactement bourré le vagin successivement distendu, on le maintient, comme je viens de le dire, par un bandage rétentif exactement appliqué. Il n'y a plus qu'à surveiller si l'hémorrhagie, arrêtée du côté du vagin, ne se fait pas en dedans, ne distend pas l'utérus, ne franchit pas l'orifice des trompes. Si ce fait, excessivement rare et tout à fait exceptionnel, se produisait, on ôterait le tampon, et on recourrait, avec plus d'énergie encore que je ne l'ai indiqué, aux moyens précédemment signalés.

Je ne sais si, avant de tamponner, on ne pourrait pas, dans les cas d'hémorrhagies entretenues par l'inertie utérine, chez les femmes maigres, à parois abdominales flasques et dépressibles, essayer, comme après l'accouchement, la compression de l'aorte. Je ne puis comprendre les doutes élevés contre l'efficacité de ce moyen, auquel j'ai dû certainement, dans deux circonstances, le salut

4SS MÉTRORRHAGIE (bibliographie).

des accouchées ; l'aorte fut comprimée par la sage-femme on par moi, pendant trois heures, durant lesquelles, eu vidant l'utérus des caillots, en titillant le col, en massant le corps, en administrant du seigle ergoté, je parvins enfin à faire contracter la matrice et à obtenir la formation du globe utérin, dur et rassurant, au-dessus du pubis.

Enfui, quelle que soit la nature de l'hémorrhagie qu'on a traitée, il faut avoir soin d'en empêcher le retour par les moyens propres à prévenir la fluxion, à aufrinenter la plasticité du sang, à fortifier la constitution, suivant l'activité ou la passivité de l'hémorrhagie. Il faut prévenir les rechutes des ménorrhagies et des métrorrhagies, comme celles de toutes les maladies utérines, et se souvenir qu'on ne peut être sûr de la guérison, qu'après le retour consécutif de plusieurs menstruations normales et réguhères. A. Codrty.

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^^" MEIZGER.

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E. Bgd.

METROSCOPE {uôrpx, matrice, et ct/.otvbïv, examiner, observer). C'est un instrument destiné à être introduit par une de ses extrémités dans le va^jin jusque sur le col utérin et même jusque dans la cavité du col, dans le but d'entendre les battements des artères utérines, des vaisseaux placentaires, du cœur fœtal, et aussi de reconnaître les mouvements actifs du fœtus [voy. Auscultation

OBSTÉTRICALE, p, 506). D

METROSiDEROiS. L. Genre de plantes Dicotylédones, appartenant à k famille des Myrtacées. Les espèces de ce groupe habitent principalement la Nouvelle-Hollande, les Moluques, quelques-unes le cap de Bonne-Espérance. Elles sont remarquables par la beauté de leurs fleurs, dont le calice tubiilé entoure une courte corolle à cinq pétales de couleur vive et une véritable houppe de longues étamines teinte des nuances les plus brillantes, pourpre, jaune soufre ou blanches. Tous ces Metrosideros sont des arbrisseaux ou des arbres à rnnieaux souples et flexibles, portant des feuilles persistantes d'un beau vert et répandant, lorsqu'on les froisse, une odeur aromatique.

Ce parfum fait supposer que ces feuilles pourraient être employées à l'instav de celles d'autres Myrtacées. Mais jusqu'ici on n'a guère utilisé les Metrosideros que comme arbres d'ornement. Les seules espèces qui aient porté ce nom et qui donnent quelque produit à nos droguiers, sont les Metrosideros costata Gœrtn. et Met. gummifera Gœrtn., qui font maintenant partie du genre Angophora Cav. 11 découle du tronc de ces deux espèces australiennes une sorte de gomme résine qui lui a fait donner le nom à'arbre à la gomme de la Nouvelle-Hollande.

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mETZCiER (Jean-Daniel). Né à Strasbourg le 7 février 1739, mort à Kœnigsberg le 10 septembre 1805. Metzger étudia la médecine à Strasbourg, sous Lobstein, principalement, et fut reçu docteur dans cette ville en 1766. Quatre ans après, le comte de Bentheim-Steinfurt l'appela à sa cour, et lui donna le titre de conseiller. En 1777, il fut nommé professeur d'anatomie à Kœnigsberg, et il s'occupa activement d'anatomie, de physiologie et de médecine légale ; d'ailleurs, très-ardent au travail, d'une activité extrême, il n'est pas une branche de l'art de guérir qu'il n'ait approfondie; il n'est pas une question importante qu'il n'ait traitée ; il n'est pas une discussion sérieuse, à laquelle il n'ait pris part. C'est surtout comme médecin légiste qu'il s'est acquis la plus grande réputation, et son nom fait autorité dans cette partie de la science. Metzger occupa les postes les plus importants ; il possédait une foule de distinctions honorifiques, et faisait partie de la Société des scrutateurs de la nature, de Berlin. La liste de ses ouvrages est fort longue :

I. Disserfalio de primo pare nervorum. Strasbourg, 1766, in-4°. — II. Curalionum chiruygicarum, quœ ad fistulam lacnjmalem hucusque fuere adhibitœ. Munster, 1772, in-12. — 111. Adversaria mcdica, Francfort, 1774-1718, 2 vol. in-8°. — IV. Grundriss der Pfvjsiologie. Kœnigshers, 1777, in-S"; ibid., 1785, m-'è". —y. Programma de tramlocatione

JIEULES. 461

visccrum. Ibid., l'/77, in-4°. — VI. Dubia physiolorjica. Ibid., 1777, in-4». — YIl. (ïerichtUch-medicinisclie Beobachtwujen. Ibid., 1778-1780, in-8°. —VIII. Programma de sectione anatomica cadaveris fœmuiœ maniaco cpilepticœ. Ibid., 1781, in-4°. — IX. Vermischte medicin. Sc/triften. Ibid., t. I, 1781; t. II, 178-2; t. III, 1784, in-8°. Ibid., 1781, 3 vol., in-8°. —X. Beytrag zur Geschiclite der Frûhlingsepidemie im Jahre 1782. Ibid., 1782, in-8°. — \l. De controversia fabrica musculosa uteri, diatribe prior. Ibid.. 1785, in-4°. Diatribe poslerior. 1790, in-4"'. — XII. Programma de pulmone dextro ante sinistrtim respirante. Ibid., 1785, in-4°. — XIII. Entwurf einer Mtdicina ruralis. Ibid., 1784, in-4''. — XIV. MediciniscJi-gerichtliche Bibliotliek. Ibid., 1784, 2 vol. in-8"'. Publié avec C.-F. Elsner. — XV. Observationss anatomico-pathologicœ ciim epicrisi. Ibid., 1787, in- 4°. — XVI. Dissertatio de versionis in parlas negotio periculis. Ibid., 1787, in-4°. — XVII. Programma de spina ventosa in vertebris dorsi visa. Ibid. 1787, in-4'. — XVIII. Ammadversiones ad docimasiampulmonum. Ibid., 1787, m-i». — XIX. Programma quo somnambulismum magneticum hodie solemnem perstringit. Ibid., 1787, in-4''. — XX. Handbuch der Staatsarzneykunde . Zuliicbau, 1787, in-8°. — XXI. Bibliotliek fïir Physikcr. Kœnigsberg, 1787-1789, iii-8°. — XXII. Opiiscidorum academicorum ad artem medicam spectantium fasciculus 1. Ibid., 1788, in-8°. — XXIII. Animadversiones in iiovam Goodwynii de morte submersorum liypotliesin. Ibid., 1789, in4''. — XXIV. Opuscula anatomica et phijsiologica. Gotha, 1790, in-8''. — XXV. Medicinisch-philosophische Anthropologie fuer Aerzte. Weissenfels, 1790, in-S". — XXVI. Eandbucli der Chirurgie. léna, 1791, in-8°. — XXVII. Programma de B . Moyse Ben Maimon. Kœnigsberg, 1791, in-8'>. — XXVIII. Materialien fur die Staatsarzneykunde iind Jurisprudenz. Ibid., 1792, in-8°. — XXIX. Ueber die Kennzeichen des Todes itnd den au f die Ungewissenheit desselben gegriindcten Vorschlag, Leichenhàuser zu erriclden. Ibid., 1792, in-8''. — XXX. Skizze einer pragmatischen Litteraturgcschichte der Medicin. Ibid., 1792, in-8*. — XXXI Grundsâtze der scimmttichen Theile der Krankeitslehre . Ibid., 1782, in-S». — XXXII. Exercitationes anatomicœ argumenti aut anatomici aut physiologici. Ibid., 1782, in-S". — WWW. EinWort zur Beruliigung der Gemiither gegen die Furcht vor einem ûbereilten Bcgrabniss . Ibid., 1782, in-8°. — XXXIV. Kurzgefasstcs System der gerichtlichen ArzneywissenscJtaft. Ibid., 1795, in-8''; ibid., 1798, in-8''. — XXXV, Ueber die Independenz der Lebenskraft von den Nerven. Ibid., 1794, in-8°. — XXXVI. Ueber Irritabilitât und Sensibilitàt, als Lebensprincipien. Ibid., 1704. in-8°. — XXXVII. Materialien fiir die Staatsarzneykunde und Jurisprudenz. Ibid., 1795, in-8°. — XXXVIII. Die Lehre von der Natur des Jlenschen in Aphorismen. Ibid., 1795, in-8''. — XXXIX. Physiolog'ische Adversarien. Ibid., 1796, in-S". — XL. Zusâtze und Verbesserungen zu seiner Skizze einer pragmatischcn Litterârgcschichte der Medicin. Ibid., 179G, in-8°. — WÀ. Unterricht in derWundarzneykunst. Ibid., 1798, in-8°. — XLII. Neye gerichtlich-mediciniscJie BeobacfUungen. Ibid., 1798, in-8''. — XLIII. Kurzer Inbegriff der Lehre von der Lustseuche. Ibid., 1800, in-8''. — XLIV. Neue vermischte medicinische Schriften. Ibid., 1800, in-8°. — XLV. Beytrag zur Geschichte der Frûhlingsepidemie im Jahre 1800. Altenbourg, 1801, in-8''. — XLVI. Ueber die Krankheiten sdmmlicher zur Œkonomie gehôrigen Bausthiere. Ibid., 1802, in-8°. — XLVII. Uebev den menschlichen Kopf, in anthropologischer Biicksicht. Ibid., 1805, in-8°. — XLVIII. Gerichtlichc medicinische Abhandlungen. Ibid., t. I, 1805; t. II, 1804, in-8°. H. Me.

MEULES (Travail des). Les ouvriers chargés de creuser des cannelures, ou des inégalités granuleuses à la surface des meules à moudre le blé, respirent nécessairement ces poussières siliceuses dont nous avons longuement décrit les effets au mot Aiguiseurs. M. Peacock, médecin très-distingué de Londres, a traité cette question avec beaucoup de soin et nous avons donné une analyse détaillée de son mémoire dans les Annales d'hygiène ; mais ce travail des meules donne encore lieu à quelques lésions, dont nous devons parler, d'abord les éclats de silice ou d'acier soulevés par le choc du marteau sur la pierre dure peuvent sauter dans les yeux et déterminer des accidents plus ou moins graves comme chez les carriers et les tailleurs de pierre; mais, en outre, les mains présentent des marques particulières très-bien décrites par MIL Tardieu et Vernois d'un côté et Pécholier et Saintpierre de l'autre, les petites particules d'acier dont nous venons de parler, retombant sur les mains couvrent celles-ci de petits point noirs, et lorsque ces parcelles lancées avec force pénètrent jjrofondément jusque dans l'épaisseur du derme elles laissent des marques indélébiles. E. Bgd.