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quand elle s'applique aux éléments nerveux ; pour abolir l'excitabilité des muscles, par exemple, il faut supprimer totalement l'arrivée du sang dans ces organes, tandis qu'il suffit d'en abaisser notablement la proportion pour anéantir l'excitatilité de la substance nerveuse (Schiff). Si l'intégrité de l'aliment sanguin est une condition indispensable pour le fonctionnement normal des centres sensitivo-moteurs, d'autre part ces rouages importants du mécanisme vital sont pour le moins aussi sujets que les autres aux oscillations, aux défaillances, par conséquent, de la circulation sanguine.

La distribution toute spéciale des vaisseaux dans ces organes est une garantie suffisante de mon assertion. On sait, en effet , que lom de se diviser en rameaux décroissants par une progression régulière, l'arbre artériel y présente des brandies relativement volumineuses sur les surlaces qui donnent directement naissance aux fines artérioles du parencliyme ; l'arbre veineux s'y reconstitue de même par des transitions tout aussi peu ménagées. La vascularisation de la moelle épinière obéit tout particulièrement à cette règle anatomique ; d'assez gros vaisseaux artériels rampent dans la pie-mère ; au centre les veines de Clarke, sur la dure-mère les grands canaux veineux enlèvent pour ainsi dire d'emblée le contenu des capillaires. De là vient que la substance de la moelle paraît très-peu vascularisée et naturellement anémique ; c'est que le sang la traverse par des filets nombreux, mais qui, tous imperceptibles, n'apportent pas sur le fond du tissu de coloration appréciable. Celte précaution anatomique, dont l'effet est de soustraire la délicatesse de la trame nerveuse aux injures d'éléments consistants et à diamètres sensiblement variables, y expose en rc\ anche à de plus grands écarts les alternatives de la distribution sanguine ; car les variations survenues dans la plénitude des canaux superficiels et dans la tension de leur contenu, à défaut de ramifications intermédiaires pour en différer ou en atténuer les conséquences, retentissent sans ménagements sur la répartition interstitielle.

Aussi bien que les autres organes de l'économie, aussi bien, en tout cas, que le cerveau, l'axe spinal doit donc présenter une série de troubles fonctionnels en rapport avec l'abaissement de la mesure et des propriétés nutritives du liquide nourricier qui le pénètre. Il faudrait réunir en deux groupes ces détails relatifs à l'anémie médullaire : envisager d'une part la moelle anémiée, parallèlement avec les autres rouages du corps, au sein de l'organisme atteint lui-même d'une anémie générale, et la souffrance locale à décrire alors, dans ses origines et dans ses résultats, souffrance due à l'insuffisance ou à l'appauvrissement de la masse circulatoire, ne serait plus qu'un chapitre spécial de l'anémie constitutionnelle; d'autre part, se mettre en présence du centre nerveux rachidien, isolément privé de sou excitant fonctionnel par un trouble partiel de la répartition sanguine, et considérer, en ce cas, comme une espèce pathologique distincte, la manifestation morbide produite par l'anémie locale, par l'ischémie de la moelle épinière.

Mais la division qui précède n'aurait pour base que le mode de production de la maladie, en ne satisfaisant qu'aux nécessités de la description pathogénique, et il importe de faire entrer en ligne de compte la manière dont le trouble circulatoire se distribue dans les diverses régions de la moelle épinière, pour faire la part aux exigences de l'anatomie pathologique. L'anémie de la moelle peut être totale ou partielle, et l'on voit d'un coup d'œil l'inégalité des altérations et surtout la variété des symptômes qui seront le résultat respectif de ces divers modes de localisation ; ou peut s'apercevoir en même temps que le hasard des faits vient lever opportunémt.nt la difficulté de leur exposition.

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L'anémie totale de la moelle, si l'on considère les origines multiples et indépendantes de ses vaisseaux nourriciers, ne saurait avoir, en effet, d'autre cause possible que Tanémie constitutionnelle dont l'ischémie partielle, en revanche, ne saurait évidemment jamais dépendre. Au point de vue de la pathogénie, à celui de l'anatomie pathologique, la division proposée se trouve donc également légitime, et je puis décidément ranger la catégorie des faits à décrire sous les litres généraux : d'ischémie, par lequel sera désignée l'anémie partielle ou locale et indépendante de la moelle, et d'anémie médullaire, qui visera l'anémie totale ou coustitutionnelle de cet organe.

Anémie partielle ou ischémie. Anatomie -pathologique. Le caractère primordial de la lésion est d'embrasser, dans les parties de la moelle où elle se localise, l'épaisseur totale du segment qui lui correspond, ou, pour le moins, un des côtés tout entier de ce segment médullaire. Jamais l'altération ne se borne à la moitié antérieure ou postérieure de l'axe spinal, encore moins à une seule de ses substances. Les dégénérescences de tissu qui rayonnent autour d'un foyer central ou qui frappent de préférence certains éléments histologiques, peuvent attaquer isolément les cordons postérieurs ou antéro-latéraux, la substance grise ou blanche; cette dissection moléculaire n'est pas dans les aptitudes d'un simple trouble circulatoire. En effet, si l'obstacle au cours du sang siège à une certaine distance des terminaisons artérielles, ses résultats embrasseront forcément un rayon plus étendu que les diamèlres antéro-postérieurs de la moelle; et s'il s'en rapproche assez pour que la sphèie de l'imperméabilité soit inférieure à l'épaisseur de l'organe, la | réduction de l'anémie sera neutralisée par l'evlrême abondance des anastomoses médullaires et par la convergence des artérioles qui, de tous les points de la pie-mère, gagnent les parois du canal central (Luys).

Cette assertion, du reste, n'est conforme qu'à la réalité du désordre morbide et semble contredite par ses appareuces. Comme la substance grise est de beaucoup plus vascularisée que la blanche, la perte de coloration amenée par l'auémie est plus sensible sur la première, ce qui fait qu'au premier aspect la lésiou y paraît concentrée. Il en résulte que la pâleur produite par l'anémie tend précisément à effacer la distinction des deux substances.

Quand le retrait du sang est aussi pi'ononcé que possible, l'œil ne retrouve plus les stries ni les [joints rouges qui en dessinent le trajet sur une coupe de l'organe normal ; la pâleur du tissu est alors manifeste. Mais cette décoloralion de la moelle est le plus souvent peu prononcée et l'état de l'organe peut être aisément imaginé ou méconnu. La vascularisation des méninges, plus aisée à percevoir, ou le degré de réplétion des vaisseaux efférents, n'est pas d'ailleurs en rapport, d'après les expériences décisives de Kussmaul, avec la quantité de liquide renfermée dans la moelle; celle-ci peut être exsangue, tandis que les sinus de la dure-mère, par exemple, regorgent de sang veineux.

Il faut donc s'adresser à l'observation microscopique, et il conviendrait de mesurer les capillaires comme l'ont fait Ekker et Schrôder van der Kolk dans la moelle hypérémiée (E.-H. Ekker, Biss. anat. inaucj. de cerebri et mednilcc oblongatce spinalis systemate vasorum capillari in statu sano et morboso. Traject. ad Rlien., 1853).

Les mailles de leur réseau terminal semblent alors beaucoup plus rares, parce qu'elles sont moins injectées et moins turgescentes. Les saillies et les sinuosités des canalicules sanguins s'effacent, leurs tuniques s'amincissent, et les globules rouges entassés avec moins d'abondance contre leurs parois témoignent que peu-

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daiit la vie le courant du liquide y avait perdu de son énergie et de sa vitesse.

Les phénomènes de l'anémie se bornent le plus souvent à ce ralentissement circulatoire avec rétrécissement des vaisseaux capillaires et diminution de leur contenu. Au bout d'un certain temps, les désordres disparaissent avec la cause qui les dominait et l'irrigation sanguine reprend sa formule accoutumée. Mais si le retrait du sang et le rétrécissement des vaisseaux se prolongent, l'influence de la tension intra-vasculaire sur les phénomènes de dialyse ne tarde pas à se manifester; comme les canaux alimentaires sont alors devenus des drains d'écoulement et que les actes d'échange se balancent en déficit, il y a réduction du plasma interstitiel et du contenu cellulaire, et la consistance de la moelle s'accroît d'une manière appréciable (Masse). Encore ici, c'est la substance grise qui gagne le plus en densité, et c'est dans les parties où elle abonde, bulbe, renflements cervical et lombaire, que ce caractère s'accuse le plus. Lorsqu'au déclin de la vie le système artériel a perdu de son activité, au point que ses extrémités capillaires sont à peine percevables dans l'épaisseur des tissus, des changements analogues se produisent dans la substance des nerfs et des centres nerveux, et le cerveau, comme aussi la moelle épinière du vieillard, offrent naturellement les altérations que nous présente ici l'anémie de l'axe spinal. Le tissu nerveux est dur, desséché, aminci, et le désordre anatomique est en parfait rapport avec la dépression survenue, dans les actes de l'innervation, à cette période ultime de l'existence.

Jusqu'ici, les éléments de l'organe n'ont pas sérieusement souffert, dans leur forme ou leur composition, du jeiàne plus ou moins absolu qui leur a été imposé; les fibres et cellules se sont simplement tassées davantage par l'issue de la sérosité qui les pénètre et leur sert de milieu. Mais la privation de leur aliment entraînera dans la suite des désordres plus profonds. Si le défaut de sang a été notable et a longtemps persisté, on aura sous les yeux les phases de plus en plus accentuées des dégénérescences régressives. Alors surviendront l'atrophie simple des éléments nerveux entraînant l'atrophie de l'organe, puis leur infiltration par des gouttelettes de graisse, par des granulations albumineuses, etc., amenant la destruction graisseuse du tissu avec des formes diverses de ramollissement. Ces lésions, du reste, ne se rattachent plus à l'anémie que par les liens de l'effet à l'une de ses causes {voy. les mots Atrophie et Ramollissemejnt (de la moelle).

Pendant que le territoire anémié se trouve le siège de ces désordres progressifs, il se passe dans les parties contiguës de la moelle des phénomènes absolument inverses. La périphérie du système vasculaire obstrué y sert en quelque sorte de trop plein pour le sang refusé par le centre, et la fluxion collatérale y devient l'occasion possible de quelques phénomènes d'excitation que j'aurai à signaler bientôt parmi les conséquences de l'ischémie médullaire. J'ai décrit ailleurs les effets et démontré expérimentalement le mécanisme de cette compensation circulatoire (Étude critique de l'embolie dans les vaisseaux veineux et artériels, Paris, 1869), et je me borne à rappeler ici que toute suspension du courant sanguin dans l'une des branches d'un même tronc artériel entraîne nécessairement l'bypérémie des régions alimentées par les autres.

Causes de Vischémie médidiaire. A. Compression et altération des capillaires. J'ai dit plus haut que l'ischémie de la moelle provenait, en certains cas, du refus opposé parles capillaires à la pénétration du tribut sanguin.

Cette résistance des canaux nutritifs peut tenir à la compression exercée sur l'axe spinal par des épanchements de sérosité, de pus, ou de sang dans ses nié-

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ninges, par des dépôts néo- et pseudo-membraneux, par des tumeurs de la moelle, de ses enveloppes molles, de son canal osseux, ou bien à celle qu'ils supportent directement lorsque des produits plastiques s'insinuent dans les mailles du tissu médullaire, dans la sclérose, par exemple, où les empiétements de la névroglie étouffent les capillaires en même temps qu'ils anéantissent les éléments nerveux.

Ils cessent également d'admetirela proportion nécessaire de liquide nourricier quand leur calibre est rétréci par les altérations pariétales, parl'cndartéritedéformanteen particulier, ou quand une atropbie morbide, et plus souvent sénile, en a amené la disparition progressive. Mais ces circonstances diverses échappent à mon étude, car l'anémie médullaire est alors dominée dans son rôle de cause patliologique, par les conséquences plus saillantes de la pression qui neutralise les éléments actifs de l'organe, de l'infdtration qui les désagrège, ou de la dégénérescence qui les détruit.

B. Spasme des capillaires. Le spasme seul des vaisseaux, en apportant le même genre d'entrave à la circulation locale, ne mêle aucun élément étranger d'influence à l'ischémie qui en résulte, et je dois tout d'abord rappeler que lo rayonnement universel des nerfs vaso-moteurs peut aisément amener, dans le réseau vasculaire de cette région, ou dans les artérioles qui desservent ce réseau, un rétrécissement de calibre qui aura cette interdiction pour résultat.

Il est même probable que des alternatives de ce genre se produisent assez fréquemment et passent inaperçues, parce que la situation de l'organe où elles surviennent en dérobe à la vue les effets immédiats, et que leur caractère superficiel et transitoire dispense l'organisme des troubles qui pourraient les révêler. La pâleur qui frappe le visage sous l'influence d'une émotion, l'anémie qui saisit la peau so\is l'impression du froid, ont certainement leur pendant invisible dans les profondeurs du canal rachidien, et il est à croire aussi que beaucoup de contractions passagères, de mouvements nerveux isolés dans les bras ou les jambes, beaucoup de bâillements, de pandiculations, de sensations confuses de lassitude, de fourmdleraent ou d'engourdissement, etc., pourraient être rapportés à ces arrêts transitoires de la circulation dans la moelle ou le bulbe, si l'impossibilité du contrôle et le vague des symptômes n'ôtaient toute base sérieuse à une semblable interprétation.

Celle-ci toutefois devient plus légitime lorsque la persistance des accidents jette plus de jour sur leur origine, et alors encore la nature même de la lésion la soustrait à toute démonstration nécropsique. D'une part, en effet, la mort est rarement le produit d'un trouble de cet ordre, sans que l'ischémie ait eu le temps de désorganiser la moelle par ses conséquences trophiques, de manière à se masquer elle-même sous la destruction secondaire du tissu ; d'autre part, tant que l'altération physique reste subordonnée à l'excitation vaso-motrice, elle s'évanouit nécessairement par le fait de la mort avec la résolution de toute activité nerveuse.

A défaut de cette preuve, l'ischémie de la moelle, par spasme des capillaires, trouve à s'appuyer sur des observations expérimentales, et, dans des vivisections dont je vais avoir à reprendre les résultats, chez des cobayes auxquels il avait enlevé les capsules surrénales ou lié le bile du rein, Brown-Séquard a constaté la production d'un rétrécissement spasmodique, d'une contractui'e persistante, sur les capillaires de la moelle.

La réalité du fait une fois admise, il reste à montrer les circonstances oià il est susceptiDle de se manifester. Les occasions du spasme vasculaire de la moelle sont assez nombreuses.

fi48 MOELLE (pathologie).

1° Le froid en est l'agent le plus en évidence, et il est probable qu'il serait plus souvent accusé, s'il était possible de suivre dans les évolutions de la pathologie médullaire, la filiation exacte des phénomènes entre la cause premièreetses effets définitifs. Depuis Galien, la clinique a enregistré bien des cas de paralysie ou de paraplégie dus à l'influence du froid, et les travaux modernes de Graves, Watson, Abeille, Baumann, Smith, Hajden, Worms, etc. ont encore enrichi ce recueil de faits nombreux relevés avec la rigueur de l'observation actuelle. Or beaucoup de ces paralysies a frigore n'ont peut-être pas eu, à leur début, d'autre raison d'être que le resserrement des vaisseaux médullaires, et les foyers de ramollissement trouvés sur la moelle, dans les cas cités par Watford, Oppolzer et Frerichs, n'infirment en rien une telle supposition, car l'ischémie primitive d'un segment spinal a pu, tout aussi bien que la myélite invoquée par lesauteurs, servir d'intermédiaire entre les altérations indiquées et l'action initiale du froid. Quoi qu'il en soit de ces hésitations, le pouvoir qu'a le froid d'exciter le resserrement des vaisseaux jusque dans les profondeursdu tronc et des membres, ne saurait êtrecontesté, et chacun sait, par exemple, qu'il suffit d'appliquer unmorceau de glace sur les hypochondres pour réduire sensiblement le volume du foie ou de la rate. Sans aucun doute, son intervention sur la circulation sanguine s'étend ainsi jusqu'à l'axe spinal, comme en témoigne du reste l'effet des douches froides sur la colonne vertébrale dans la médication hydrothérapique. L'influence de cet agent s'exercedans ces cas par un double mécanisme, car l'abaissement de température en cheminant dans les tissus vient exciter directement la contractilité deS tuniques vasculaires, tandis que son impression initiale va se réfléchir sur les vaso-moteurs.

2° L'action vaso-motrice peut être troublée par une incitation émanée des centres nerveux. Il arrive quelquefois spontanément qu'une partie du corps pâlit tout d'un coup, perd sa chaleur, sa sensibilité et s'anémie au point de ne pas même saigner quand on la pique. Un membre tout entier, un pied, une main, un doigt seulement peuvent être frappés de la sorte, et, dans ce dernier cas, qui est le plus fréquent, on dit vulgairement qu'on a le doigt mort. Les individus débiles, les vieillards sont le plus exposés à cet accident , les femmes y sont spécialement sujettes, et chez les hystériques il atteint son plus haut degré de fréquence et de stabilité. Ordinairement passager et sans conséquence, ce spasme vasculaire peut persister plus ou moins, et se terminer même par la mortification des parties, comme dans la singulière affection décrite parRaynaud, sous le nom de gangrène symétrique des extrémités. Il est parfaiteraenl légitime d'admettre que des phénomènes analogues se produisent quelquefois dans la moelle, sous l'influence surtout des mêmes prédispositions. Parmi celles-ci, l'hystérie est en première ligne, et il faut bien reconnaître que chez les sujets affectés de cette excitabilité spéciale des centres nerveux, l'ischémie de la moelle par le spasme automatique de ses vaisseaux rencontre à la fois un générateur mieux disposé, et un terrain plus propice.

Tous les troubles fonctionnels qui vont être bientôt rattachés au manque de sang dans le centre nerveux rachidien, ont acquis depuis longtemps leur droit de cité parmi lessymptômes d'ailleurs si prodigieusement variés de l'affection hystérique. Sans discuter ici la nature du trouble initial qui constitue cette affection elle-même, il est possible de se prononcer sur la condition pathogénique qui peut servir à l'occasion d'intermédiaire entre elle et ses symptômes. Or, demême qu'un mouvement fluxionnaire vers la moelle a pu représenter l'agent indispensable

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d'une semblable relation, chez les femmes robustes et vigom'eiises chez lesquelles une paralysie a cédé à des émissions sanguines locales (Jaccoud) ; il sera tout aussi naturel d'admettre le mécanisme opposé dans les exemples tout aussi nombreux et concluant;!, où ces conditions se trouvent exactement renversées,

0° Ces spasmes du reste ne sont spontanés qu'en apparence ; aucune impulsion motrice ne saurait plus être considérée désormais comme prenant réellement sa source dans les cellules nerveuses, et les excitationsde cet ordre ont toujours plus ou moins ostensiblement leurs racines dans les impressions périphériques delà perception et de la sensibilité (Weber). Aussi puis- je passer sans transition à celte catégorie de faits où la contraction des capillaires de lamoelle dépend d'.un phénomène excito-moteur.

On savait depuis quelque temps déjà que les muscles des vaisseaux pouvaient être, comme ceux de la vie de relation, le but ou plutôt l'aboutissant des actions réflexes, et les expériences de Snellen, de Rouget et de Brown-Séquard lui-même, avaient mis en évidence la contracture et la parésie vasculaires qui succèdent à l'excitation des nerfs sensitifs, lorsque ce dernier eut l'occasion de voir, dans des circonstances que j'ai indiquées quelques lignes plus haut, ces influent es éloignées des impressions périphériques retentir en particulier sur ia circulation de la moelle épiiiière.

Rrown-Séquard expliqua dès lors (Lectures on the Diagnosis and Treatment of the Principal Forms ofParalysis of theLower Extremities, Philadelphia, 18G1) le mécanisme d'un grand nombre de paraplégies par des contractures vasculaires de la moelle ayant pour résultat l'anémie, et par suite l'inertie fonctionnelle de l'axe spinal, et pour cause des irritations excito-motrices produites par la lésion de divers organes ou viscères à l'autre extrémité de la chaîne nerveuse. Combattue parGull, Hasse, Valentiner, Handfield Jones, et plus tard par Jaccoud qui, dans ses Études de pathogénie et de séméiotique, lui consacre une réfutation aussi spécieuse qu'éloquente, cette théorie des .paraplégies par contracture réflexe des capillaires myéliqucs, est passée avec raison dans le domaine de la science. La nouvelle acquisition expérimentale venait en effet combler une lacune dans la physiologie pathologique de lamoelle épinière. Les exemples sont loin d'être rares de paralysies des membres inférieurs liées à une souffrance de la matrice, du canal de l'nrèthre, de la vessie, de la prostate, des reins, des intestins, etc., par nue dépendance si intime, que la guérisou de la maladie entraîne la disparition du symptôme; dans ces cas, entre la cause et l'effet il est impossible déplacer une lésion fixe et par suite à peu près incurable de lamoelle, et plutôt qued'invoquer l'hypothèse de la névrolysie (Jaccoud) ou d'une altération moléculaire sans raison d'être (Handfield Jones), il fautle plus souvent accepter pour intermédiaire, le fait expérimentalement démontré dn spasme réflexe des vaisseaux médullaires, surtout quand on voit la cause artificielle de ce spasme, l'extirpation des reins ou de leurs capsules, amener aussi la paralysie des membres abdominaux. D'ailleurs, la thérapeutique, conformément au vieil adage : naluram morborum curationes ostendunt, vient apporter son concours à la théorie quej 'expose; la médication dont l'expérience confirme en ce cas l'efficacité, par exemple l'emploi de la strychnine, de la brncine.de l'anmioniaque, est précisément celle qui a pour résultat d'activer la circulation dans le cordon rachidieu.

Je puis retenir pour mon compte, de l'argumentation victorieuse de Brown- Séquard, d'une part, qu'une ischémie de la moelle suffisante pour produire le maximum de ses troubles fonct'onnel'?. i>eut être la conséquence d'un spasme

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réflexe de ses vaisseaux, et d'une autre, que la cause périphérique de cotte transmission stimulatrice aux vaso-moteurs du centre spinal, peut avoir pour siège les régions les plus diverses du corps, et pour nature les états morbides les plus variés.

Toutes les parties du corps sont reliées entre elles parla chaîne excito-motrice, njais il existe entre divers organes des relations plus habituelles, ou pour parler le langage de la clinique, des sympathies plus manifestes ; de même toute irritation locale peut provoquer au loin des phénomènes réflexes, mais les aptitudes de? divers états morbides sont, à cet égard, en rapport évident avec leur caractère. Pflûger a fait voir que l'itinéraire des réflexions nerveuses, loin d'être livré au hazard, obéit à des règles constantes, et l'observation journalière permet déjà de reconnaître que les impressions sensitives les plus superficielles ont, en général, le retentissement le plus intense et la portée la plus étendue. Il y a donc, à coup sûr, relativement aux faits de réflexion vaso-motrice qui se localisent sur la moelle, des points de départ spéciaux et des lésions privilégiées, mais les matériaux chniques ne sont encore ni assez nombreux, ni assez précis pour établir, à cet égard, des responsabilités sérieuses. Voici pour le moment le peu qu'il est possible de formuler.

Sur la nature des lésions susceptibles de provoquer des réflexions vaso-motrices vers la moelle, on peut dire qu'elles sont le plus souvent, en effet, légères et sans, profondeur. Ce sont des déplacements ou déformations d'organes, tels que déviations de la matrice (Brown-Séquard), ou rétrécissements de l'urèthre (Graves, Leroy d'Etiolles) ; de simples chatouillements nerveux, titillation de la muqueuse intestinale par des entozoaires (Bremser, Moennich, Calvert Holland), agacement produit parle travail deladentition (Brown-Séquard, Underwood, Fhess); desdouleurs névralgiques (OUivier d'Angers, Bonnefîn) ; des congestions ou des inflammations le plus souvent subaiguës et chroniques, métrites (Nonat, Romberg), cystites (Leroy d'Etiolles, Macario), engorgements de la prostate (Rayer, Giviale), néphrites (Rayer), entérites (Graves, Zabriskie), dysenteries (Fraser), arthrites (Brown-Séquard).

Quant aux déterminations locales, on peut constater aussi que le niveau du désordre, à l'axe spinal, est en général proportionnel à celui de l'organe d'oîi rayonne l'influence morbide, et que le côté envahi de la moelle correspond directement au côté du corps oîi réside l'impression initiale. Ainsi dans les observations de Nonat publiées par Esnault [Desjmralysiessymptomatiques de lamétrite et du phlegmon ute'rin, Paris, 1857), lorsque la maladie de l'utérus était limitée à une moitié latérale de cet organe, la paralysie occupait seidemeut le membre inlérieur du même côté, ce qui permet d'y placer sûrement aussi le siège de l'ischémie médullaire. En outre, dans les expériences de Brown-Séquard, la contracture des vaisseaux était en général beaucoup plus évidente sur le côlé de la moelle correspondant à celui des nerfs rénaux irrités, et après l'extirpation d'un rein ou d'une capsule surrénale, il survenait souvent, comme l'avaitdéjà observé Corahaire, une paralysie du membre postérieur ho.mologue.

G. Oblitération des artères. L'ischémie de la moelle peut-être motivée par un jbstacle au cours du sang dans les artères spinales ou dans l'aorte. Le retard ou l'arrêt du courant nourricier dirigé vers la moelle seront les résultats naturels de cet obstacle, à moins que l'existence de quelque anastomose ne les ait neutralisés par anticipation, et l'insuffisance de l'alimentation sanguine en restera l'effet si l'établissement d'une circulation collatérale ne vient pas la compenser dans la suite.

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La possibilité de ces troubles a été mise hors de doute par diverses, expériences,

La plus convaincante est la ligature de l'aorte abdominale. La paralysie qui en est la suite avait été rsppo'-tée d'abord à la suppression du sang qui entretient l'excitabilité dans les muscles. En reprenant les recherches de Swamraerdam et de Sténon, Longet, Stannius, Schiff et surtout Vulpian ont confirmé les résultats, mais modifié les conclusions de ces premiers expérimentateurs. La paralysie des membres a pour raison physiologique l'ischémie de la moelle, avant d'être confirmée par celle des nerfs moteurs et des muscles eux-mêmes. Cette interprétation s'appuie sur ce fait que l'excitabihté disparaît sur les cordons moteurs du centre à la périphérie, et que la contractilité musculaire est la dernière à s'éteindre. Dans les cas où l'anastomose entre l'épigastrique et la mammaire interne fournit au train postérieur une certaine quantité de sang, cette suspension de la vie musculaire n'a même pas lieu, selon la remarque de Schiff, et alors l'ischémie du segment inférieur de la moelle reste bien manifestement seule pour répondre aux accusations des symptômes paralytiques.

Du reste, c'est moins l'intervention de la moelle dans le développement des phénomènes morbides que le fait même de sa souffrance qu'il s'agit maintenant de mettre en lumière, et cette dernière est pérempfou-ement établie par le résultat des nécropsies.

On réussit d'une autre façon à entraver la circulation de l'axe spinal. Panum, Cohn, Coze et Feltz ont essayé de produire dans cette région des embolies artificielles et l'on sait que l'anémie des tissus est la conséquence de ces obstacles vasculaires, quand l'obstruction porte sur une artériole assez volumineuse, ou qu'elle embrasse tout un système de canalicules capillaires. Lorsqu'un petit embole reste engagé dans un fin capillaire, ou bien il y a rupture de vaisseau et le désordre' anatomique sort du cadre de cette étude pour entrer dans celui de l'hémorrhagie de la moelle, ou bien la circulation collatérale se rétablit et prévient l'intarctus (Feltz). Les résultats ont incomplètement répondu à l'attente des investigateurs ; il en est resté toutefois quelques enseignements utilesàl'étudeque je poursuis. Ainsi Panum injectait sur des chiens, dans le système aortique, une solution de gomme tenant en suspension des gouttelettes de cire colorées par du pigment, et voyait survenir dans les muscles de la partie postérieure du corps des tremblements nerveux bientôt remplacés par la paralysie du mouvement et de la sensibilité. Les animaux survivaient une vingtaine d'heures et à l'autopsie le cerveau et la partie supérieure de la moelle se montraient sains, le reste de ce dernier organe contenait des extravasats sanguins avec ramollissement rouge dans les parties correspondant à des vaisseaux obstrués par des gouttelettes de cire. Panum en a conclu que l'anémie, plus tard le ramollisement de la moelle tenaient les symptômes indiqués sous leur dépendance. Cohn a répété ces tentatives avec moins de succès, bien qu'il ait varié la nature de l'injection, qu'il composait encore avec de l'indigo, du mercure, du pus ; il n'a réussi qu'une fois à retrouver des emboles dans la moelle épinière ; or, par une singulière coïncidence, cette fois précisément et seulement les désordres nerveux ont fait défaut.

C'est à tort que le professeur de Berlin croit avoir réfuté par là les conclusions du savant de Giinzbourg. D'abord ses échecs ne prouvent pas même la difficulté du succès, car sa manière d'opérer contribuait à en affaiblir les chances. Ensuite, dans le cas unique oii la moelle a reçu Tembolie sans réagir par des troubles fonctionnels, le rétablissement de la circulation collatérale a dû s'opérer

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par les nombreuses anastomoses ilu réseau médullaire, et l'opérateur recoiuiaît lui-mèmeque l'injection mercurielle de l'organe était minime. Cette circonstance nous enseigne que l'obstruction embolique pour déterminer la paralysie musculaire doit dominer un rayon assez étendu de l'axe spinal, sans démontrer que ces limites n'aient pas été atteintes dans les précédentes expériences. Sans doute les foyers de ramollissement rouge trouvés par Pammi sur la moelle de ses animaux étaient de petite dimension, mais Cobn devrait savoir que, dans un territoire anémié par embolie, le centre seul est au début frappé de nécrose. Il faut bien enfin rapporter à quelque chose les troubles paralytiques également reconnus par les deux adversaires, et tandis que l'un ose à peine insinuer qu'ils pourraient dépendre d'une embolie musculaire dont il n'a pas même trouvé les traces, l'autre a vérifié la conservation de la contractilité des muscles, ce qui charge décidément le cordon rachidien. D'ailleurs, les recherches de Panum et de Coiin ont été reproduites par d'autres expérimentateurs et il reste acquis aujourd'hui que l'ischémie de la moelle peut être le résultat des embohes artificielles et la paralysie elle-même celui de l'ischémie médullaire.

En dehors de cette pathologie de laboratoire, la clinique ne fournit pas de nombreux matériaux à l'histoire de l'ischémie de la moelle par l'oblitération de ses artères.

Depuis la découverte de Virchow, on s'est mis avec ardeur à la recherche des embolies dans toutes les régions et dans tous les viscères, et la moelle est le seul organe où cette campagne soit restée sans résultat. Les conditions anatomiques de sa vascularisation sont la cause probable de cette immunité. Les artères intercostales, si différentes parleur cahbre de leur tronc d'origine, se détachent de l'aorte par exemple à angles très-ouverts, et les supérieures prennent même une direction inverse de l'ondée sanguine. C'est là évidemment une disposition très-défavorable à l'entrée des décharges emboliques émanées du cœur. Les conditions du succès expérimental viennent confirmer cette prévision. Dans ses nombreuses expériences, Feltz n'avait obtenu qu'une fois ou deux la pénétration delà moelle quand il portait l'injection dans le cœur gauche, au moyen d'une canule qu'il poussait àtravers l'une des carotides jusque dans le ventricule. Le cœur chassait alors dans tout l'organisme les emboles étrangers, comme il aurait fait des caillots naturels. Pour atteindre la moelle, il lui fallut employer la méthode de Panum, introduire par l'artère crurale une canule suffisaamient longue et refouler les poussières dans le sens du cœur jusque dans la partie inférieure de l'aorte. Le choc qui s'établit entre les courants opposés du sang et de l'injection produit une résultante transversale qui favorise alors sans doute l'entrée dans les artères intercostales, et c'est là précisément un procédé que ne saurait imiter la nature. Quoi qu'il en soit, certains foyers de ramollissement rencontrés dans le cordon rachidien et confondus à tort, puisqu'ils ne sont pas inflammatoires, avec les abcès de la myélite, semblent avoir la même origine que les nécroses emboliques do l'encéphale, et permettent de prévoir la démonstration de l'embohe médullaire. En outre, uu récent travail de H. Mollière(Des thromboses etdes embolies osseuses, in Thèses de Montp., 1871), en démontrant l'existence des infarctus dans le corps des vertèbres, vient d'ouvrir aux migrations vasculaires la route du canal racladieu ; une fois parvenus en effet dans les artères spinales, les caillots errants n'ont pas plus de peine à pénétrer dans leur rameau médullaire que dans leur rameau vertébral.

Mais l'oblitération des vaisseaux artériels peut s'effectuer encore parl'altéraliou

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de leurs parois et le dépôt de coagulalions aullioclitoiies dans leur lumière, et cette lésion survient quelquefois dans des régions vasculaires intéressant la moelle. Je laisse de côté l'occlusion des artérioles qui, produisant un arrêt subit et complet de la circulation nutritive, amènerait rapidement la mortification de la moelle, et, comme je l'ai déjà fait pour l'embolie, m'entraînerait à parler ici plutôt de sa nécrose que de son ischémie (voyez le mot Ramollissement (de la moelle) ; et je n'ai en vue que l'obstruction des gros vaisseaux. Le cas signalé par Bartli {Oblitération complète de Vaorte, in Arch. ge'n. de me'd. 1835. t. VIll. 2« sect.) en est resté jusqu'à ce jour l'exemple le plus authentique. 11 est relatif à une femme de 51 ans, qui depuis quatre ans éprouvait des troubles progressifs de la molilité dans les membres inférieurs, dans le droit d'abord, puis dans les deux, et se trouvait au moment de sa mort atteinte de paraplégie complète. A l'autopsie, on constata que l'aorte était obliiérée au-dessus des rénales par un caillot dense, qui étendait dans les artères iliacjues et leurs divisions des prolongements en partie canaliculés. Les membres inférieurs recevaient du sang parles anastomoses abdomidales, de sorte que l'ischémie de la moelle était la seule explication plausible de la paralysie. Quelques autres faits analogues, mais moins complets et moins nets sont dus encore à Abercrorabie (Paf/io/o^ica/ and PracLlcal llesearches oriDiseases of the Brain and the Spinal Cord, ¥ édit. Édimb. 1845, p. 281), à Guli {Paraplegia from Obstruction of the Abdominal Aorla, in Guy s Hospital Reports, 1858), à Cummins {Case of Paraplegia from Arteritis, m Dublin Quarierly Journal, iSoQ), a Scheihev {Vollstdndiye Oblitération der Aorta, in Wiener Wochenblatt XVIU, 26, 1862), à Duchek {Zur Lehre von der Verschliessimg der Aorta an der Einmiindungsstelle des Ductus Botalli, Wiener Wochenbl. XVlll, 37 et suiv., 1862).

Quelque restreint que soit le nombre de ces exemples qu'on pourrait augmenter en empruntant le concours de la pathologie comparée (la paralysie du train postérieur a été signalée chez des chevaux comme résultat d'une oblitération de l'aorte abdominale, Goubaux), ils n'en suffisent pas moins à ouvrir une nouvelle généalogie à l'ischémie de la moelle, en rattachant cette lésion par le mécanisme des obstructions artérielles aux dégénérescences des tissus, à l'inopexie et à la grande classe des migrations vasculaires.

D. Eémorrhagies locales. De même qu'une ligature posée sur l'une des branches d'un tronc artériel augmente la tension du sang dans les autres, on peut comprendre aisément que l'ouverture d'un de ces rameaux, par l'écoulement plus facile qui en résulte, diminuera la pression collatérale et la provision vasculaire dans les régions immédiatement voisines. C'est sur ce principe banal qu'est fondée l'application des saignées locales, sangsues , scarifications, aux environs des organes dont on veut obtenir le dégorgement. L'anémie locale qui est provoquée par cet ordre d'hémorrhagies peut-elle être assez prononcée dans les régions médidiaircs pour en entraver le fonctionnement ? C'est ce que paraissent démontrer quelques observations de Moutard-Martiu relatives à la production de paraplégies par des hémorrhagies utérines et rectales.

I Effets de Vischémie médullaire. L'influence de l'ischémie médullaire se traduit sur place par la modification des parties atteintes, et se fait sentir au loin dans l'économie par le retentissement du trouble fonctionnel. Les effets locaux sont immédiats ou secondaires. Les effets immédiats constituent l'anatomie pathologique de l'ischémie médullaire, et viennent d'être décrits en tète de cet article pour servir de base à l'étude qu'il contient. Les effets secondaires que les précé-

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dents provoquent et traînent à leur suite sont des altérations d'un autre ordre qui ont été ou qui seront décrites dans diverses parties de l'article moelle; ils comprennent ; Yhypérémie, qui se produit par réaction ; Xhémorrhagie, par rupture des capillaires altérés, \' atrophie, par l'inanition des éléments, et le ramollissement du tissu nerveux, par suile de nécrose. Il ne doit être ici question que des troubles éloignés ou fonctionnels.

C'est un axiome biologique qu'on n'a besoin d'appuyer aujourd'hui sur aucune autorité, que l'arrivée du sang dans un organe est la condition absolue de son tonctionnement, et la raison de cette importance a cessé pareillement d'être un mystère pour personne depuis que l'on a pu ramener les phénomènes multiples de la vie cellulaire à des actes de plasticité ou de respn'ation, à la réduction ou à la combinaison des principes dont le sang est le véhicule exclusif. Tous les tissus, ou plutôt tous les éléments qui les composent, accumulent et consomment, croissent et respirent, fixent et brûlent les matières du dehors ; toute leur vie particulière est là, et leur spécialité dans la vie générale tient à la prédominance qu'ils donnent à l'une ou à l'autre de ces deux activités. Dans les glandes oiî le sang cesse de circuler, les sécrétions ou l'hématopoïese se suspendent, parce que les éléments de l'hyperplasie font défaut; dans les muscles soustraits à l'action du sang, les contractions s'arrêtent, parce que le principe des oxydations dynamiques est supprimé. Bien que la dépense nerveuse ne se soit pas encore laissé mesurer comme celle du travail musculaire, sa réalité même ne saurait être révoquée en doute, et tous ceux qui fatiguent l'instrument de la pensée ont eu l'occasion de vérifier par eux-mêmes que ce travail surexcite lui aussi le besoin de réparation alimentaire. Ainsi l'anémie, selon qu'elle est plus ou moins complète, doit réduire ou supprimer les propriétés, affaiblir ou suspendre les fonctions du segment médullaire qu'elle frappe ; nous allons voir que les données de l'observation chnique et expérimentale sont en harmonie encore plus intime avec les notions acquises sur la physiologie du système nerveux, et en particulier du cordon rachidien.

On voit de prime abord que le tableau des symptômes présentera des modifications selon la date et le degré du désordre spinal, et en raison du côté ou du niveau affecté dans la moelle ; les premières circonstances devant agir sur le caractère même du trouble nerveux, et les secondes influencer plus spécialement son mode de répartition.

A. Caractère du trouble fonctionnel. Lorsque la moelle est soustraite à l'action du sang, il se produit au début quelques phénomènes d'excitation nerveuse, bientôt remplacés par l'envahissement plus ou moins rapide, plus ou moins absolu, des symptômes de dépression.

Ces derniers dominent manifestement la scène pathologique,- et leur causalité découle sans effort des considérations qui précèdent. Sans avoir égard aux distinctions de Stilling el de Ludwig sur les propriétés respectives de la substance grise et des cordons blancs, puisque les troubles ischéraiques ne les séparent pas dans leurs atteintes, il sulfit de rappeler, en effet, que la moelle conduit les excitations motrices et sensitives, pour comprendre que les pouvoirs assthésodique et kinésodique, selon les expressions de Schiff, doivent être affaiblis ou supprimés par la suspension du courant sanguin. De là les divers degrés de pertes du mouvement et de la sensibilité qui en sont les résultats plus ou moins rapides, mais en tout cas universels, aussi bien dans les expériences de Panum et de ses imitateurs que dans les observations de Brown-Séquard, Nonat, Romberg, Graves, Barth, etc. Ces phénomènes morbides se traduisent pai' les mots de Lissitude,

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engourdissement, faiblesse, parésie, paralysie, analgésie et anesthésie, et, au point de vue de leur genèse réciproque, peuvent se grouper comme suit : invasion subite et intensité complète, quand la soustraction du sang à la moelle est absolue et immédiate ; violence moindre et marche progressive, quand la proportion du sang est simplement descendue au-dessous du niveau normal. En outre, la disparition de l'obstacle circulatoire ou l'établissement d'une circulation collatérale entraînera dans la majorité des cas la cessation des accidents, comme le maintien à quelque dose que ce soit de la disette sanguine, par l'altération inégalement rapide mais également fatale des éléments nerveux, amènera l'évolution ultérieure des symptômes, s'ils n'ont pas atteint au début leur plus haute énergie. Dominée par des causes qui peuvent être aussi graduées dans leur application et dans leur persistance, la marche du mal ne saurait, on le conçoit, se laisser calculer d'une manière exacte, et c'est en effet entre quelques jours ou quelques années qu'il faut placer les limites de sa durée ou de son développement. Ainsi, dans un cas cité par le docteur Moore, de Dublin, une paraplégie qui pouvait être attribuée à une ischémie de la moelle par refroidissement disparut après six ou sept jours, et dans l'observation de Barth, les troubles de la motilité n'aboutirent qu'au bout de deux ans à une paraplégie complète. De même les alternatives en bien ou en mal de la lésion qui domine l'ischémie médullaire se traduiront par des oscillations correspondantes dans la gravité de ses symptômes ; dans une observation de Brown-Séquard, par exemple, on observa que cliaque augmentation de douleur produite par une arthrite du genou gauche était suivie d'une augmentation parallèle de )a paraplégie provoquée par elle. Enfin, par l'épuisement plus facile d'une excitabilité à laquelle les éléments de restauration ne sont pas fournis dans une proportion et avec une rapidité suffisantes, des variations pourront encore s.u*'venir dans l'intensité des phénomènes paralytiques lorsque l'action spéciale de la moelle sera sollicitée outre mesure. Ainsi dans les faits de Barth et de GuU, les troubles paraplégiques s'accentuaient pendant la marche, et dans les expériences de Schifi', si l'animal restait complètement en repos après la ligature de l'aorte, il pouvait, dix minutes plus tard, fournir encore des mouvements volontaires ; s'il faisait au contraire des efforts violents, aussitôt le train de derrière perdait toute motilité, la moelle dépensant d'un seul coup une réserve de force que la suspension du courant sanguin l'empêchait d'entretenir.

Mais les troubles fonciionnels que détermine l'ischémie de la moelle ne se bornent pas, comme je l'ai dit, à l'affaiblissement ou à la suspension du mouvement et de la sensibilité ; quelques phénomènes momentanés d'excitation peuvent les précéder ou plutôt les masquer au début; ce- sont de légères contractions, surtout des tremblements convulsifs du côté de la motilité ; pour les sensations, des fourmillements et des douleurs vagues. Plus prononcés quand la suppression du sang est subite, ils offrent en revanche une plus grande persistance quand l'ischémie de la moelle s'établit graduellement.

Ils obéissent à deux causes différentes : 1" les uns dépendent, comme je l'ai di* ailleurs, du trouble collatéral de la circulation sanguine. Cette fluxion compensatrice, dont le caractère est de circonscrire le système vasculaire obstrué, se manifeste naturellement sur le cordon médullaire par deux zones d'hypérémie embrassant dans leur intervalle le segment exsangue. De ces deux processus, l'inférieur, dans les rares occasions où il lui reste une place pour se pl'oduire, est à peu près impuissant, puisqu'il agit sur une région isolée désormais de l'encéphale, et se borne, comme cause d'excitation et d'excitabilité, à favoriser la production déjà

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exagérée des mouvemenlsictlexes, dont je vais bientôt indiquer les autres occasions et les principaux motifs. Le supérieiir donne lieu à des désordres superficiels du mouvement et de la sensibilité qui peuvent se localiser dans le plan le plus élevé de la manifestation symptomatique, et recouvrir par conséquent en ceinture le niveau supérieur de la paralysie; ces sensations subjectives de cônstriction ont été signalées par Brown-Séqiiard dans la paraplégie réflexe et attribués par cet auteur à ce même mécanisme. 2° Les autres phénomènes d'excitation, distincts des précédents par leur siège et leur durée, obéissent à une genèse essentiellement opposée. 11 a été depuis longtemps posé en loi pathologique (Andral, Clinique médicale, 2^ édit., t. V, p. 287) que la soustraction brusque du sang, au moment 011 elle se produit, est en elle-même un excitant de la substance nerveuse, et qu'une provocation semblable est adressée à ses propriétés par le défaut comme par l'excès de la répartition sanguine ; on retrouve ici ce qui est d'observation vulgaire dans l'application des agents voltaïques, car chacun sait que l'interruption du courant est pour le système nerveux un excitant égal à son ouverture. Or, si la substance grise n'est, il est vrai, ni motrice, ni sensitive, nous savons que les cordons blancs antéro-latéraux doivent un certain degré de motricité aux prolonge ments des racines antérieures (Van Deen), et les cordons postérieurs une sensibilité réelle probablement aussi à la présence des libres émanées des racines correspondantes (Brown-Séquard, Chauveau). L'existence de l'excitation et la nature des pouvoirs excitables expliquent donc les douleurs vagues et les secousses légères que la plupart des observateurs signalent au début des accidents, et les motifs intimes de l'excitabilité de la moelle, attribuée aux prolongements radicuiaires à l'exclusion des fibres longitudinales, laissent concevoir en outre pourquoi les transmissions sensitives ou motrices, abandonnant aux mouvements réflexes la partie inférieure du corps, se localisent exclusivement dans les régions desservies par le segment anémié. De même la nature de la provocation apporte avec elle la raison de son peu de durée, car si l'arrêt du sang peut jouer un semblable rôle dans le tissu de l'axe spinal, ce ne peut être, en toute évidence, qu'à la condition de n'avoir pas neuti'alisé ses impi'essions par l'anéantissement même de son impressionnabilité.

B. Répartition du trouble fonctionnel. Le théâtre des désordres nerveux correspondra naturellement, dans l'économie, au siège de la lésion spinale, et il faut distinguer à cet égard, pour les explications qui sont ici nécessaires, entre l'ischémie d'un segment entier ou seulement semi-latéral de la moelle,

1 . Ischémie d'un segment semi-latéral. Quand une seule moitié de la moelle est atteinte d'ischémie, les troubles de la motilité se produisent dans les muscles innervés par ce département particulier de l'organe, et dans le côtré du corps qui lui correspond.

En ce qui concerne le niveau des désordres, il est déterminé par l'origine des nerfs rachidiens et occupe le membre intérieur, les parois abdominales, etc., selon que la privation de sang porte sur le renflement lombaire, le rétrécissement dorsal et les autres étages de la moelle. Il est inutile d'insister sur ce point; c'est une question d'anatomie descriptive. Mais il est nécessaire de montrer pourquoi les régions du corps dépendant de la partie inférieure de la moelle conservent leurs mouvements volontaires ; pour le côté qui reçoit ses nerfs de la moitié saine de la moelle, rien de plus .simple puisqu'il n'y a nulle part interruption des rapports avec l'encéphale; mais de l'autre, bien que la partie inférieure du segment latéral soit restée saine, les transmissions de la motricité cérébrale interceptées pour le

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bras, par exemple, devraient bien encore moins parvenir à la jambe. Les exemples de paralysie siégeant isolément dans les parties supérieures du corps, dans un bras en particulier, ne sont pas rares, et un certain nombre peuvent être attribuées à l'iscliémie d'une moitié du renflement cervical; voyez entre autres une observation d'Ollivier, d'Angers {Traité des maladies de la moelle e'pinière, Pans, 1837, t. 11, p. 12). La raison du phénomène se trouve dans les nombreuses expériences qui, depuis Van Deen et Stilling jusqu'à Ludwig et Brown-Séquard, ont démontré que les excitations centrifuges se propagent dans la moelle à travers la substance grise, et qu'elles passent presque indifféremment par l'une ou par l'autre moitié. En supposant donc le cordon antéro-latéral affecté dans toute son épaisseur, et la route des incitations motrices entièrement barrée dans une de5 moitiés de la moelle, la propagation s'établira par l'autre au moyen de sa substance grise.

La situation latérale des désordres du mouvement veut être justifiée à son tour. L'observation clinique ou expérimentale m'a déjà fourni sur la réalité de cette répartition des arguments dont il serait aisé de grossir le nombre ; il vaut mieux rechercher maintenant les motifs de sa légitimité. Sur ce point encore, l'anatomieet la physiologie sont d'accord avec les constatations pathologiques. Il n'y a pas en effet de commissure blanche antérieure, ni par suite de décussation des cordons antérieurs (Bidder et Kupffer), les transmissions motrices de la moelle sont directes au moins pour les régions lombaires et dorsales (Brown-Séquaid, van Kempen) et dans tous les cas les transmissions directes sont partout prédominantes (Vulpian).

Dans les conditions actuelles de la lésion médullaire, les désordres de la sensibilité devraient atteindre le côté du corps opposé à la moitié affectée de la moelle, et par conséquent s'étabhr dans les deux sens à la fois, si la décussation des fibres était complète, et, si la marche des impressions sensitives se croisait dans toute la longueur du cordon rachidien, comme le veulent Brown-Séquard et van Kempen. Mais la plupart des physiologistes avec Oré, vanBezold et Vulpian n'admettent qu'une décussation partielle; alors la sensibilité du côté correspondant à la lésion reste toujours invariablement fr;ippée, puisque ses conducteurs sensitifs plongent leurs racines dans la substance altérée, tandis que les transmissions centripètes, émanées de l'autre région du corps, continuent à gagner, au moins partiellement, le cerveau par la partie directe de leur double trajet ; la sensibilité dans cette direction serait donc tout au plus diminuée sans être jamais abolie. Du reste, les faits morbides sont eux-mêmes vagues et indécis, et l'histoire cUnique de l'ischémie médullaire n'est pas en mesure, à cet égard, de trancher les hésitations de la théorie.

2. Ischémie d'un segment entier. Lorsque les deux moitiés de la moelle sont envahies, les troubles nerveux occupent les deux côtés du corps, comme cela se rencontre dans la grande majorité des observations ; ils offrent en outre cette particularité que dans les régions innervées par le segment malade, tous les mouvements sont affaiblis ou supprimés, tandis que dans les parties subjacentes, la contractilité volontaire a seule disparu et la contractilité réflexe subsiste avec un accroissement d'énergie.

La découverte que firent à peu près en même temps Schrôder van der Kolk et Wagner des fibres qui unissent les racines postérieures aux cellules des cornes antérieures de la substance grise, en expHquant la théorie de Marsliall-Hall et en concentrant d'une manière définitive dans la moelle le siège du pouvoir excito-

DICT. ENC. 2° s. VlII. 42

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moteur, permet aisément de concevoir comment la partie inférieure de cet organe quand elle est restée saine, continue à réfléchir les impressions sensitives sur les cordons moteurs, tout en cessant de propager les émissions cérébrales interceptées par le segment altéré. En outre, une expérience aujourd'hui mille et mille ibis reproduite, en montrant que les mouvements réflexes s'exagèrent sur les animaux décapités, fait comprendre l'accroissement du pouvoir excito-moteur dans le tronçon de moelle soustrait par l'ischémie à la dérivation cérébrale.

En fait la préservation du tronçon subjacent est exceptiomielle dans ce genre d'affection, parce qu'elle occupe en général, sur le cordon rachidien, un étage inférieur et un espace assez étendu. Dans la majeure partie des exemples, c'est toute la terminaison de la moelle qui est prise et le désordre que les auteurs signalent est une paraplégie avec perte simultanée des mouvements volontaires et réflexes , dans les expériences de Panuni, les mouvements réflexes étaient aussi complètement aboHsdans les l'égions paralysées.

Quoiqu'il en soit de cette dernière complication, le niveau supérieur du trouble médullaire peut s'élever sur l'axe spinal, ou l'altération atteindre dans les profondeurs de la substance nerveuse des conducteurs plus longtemps réfractaires, ajoutant sans cesse de nouveaux éléments au cortège des symptômes. On verra se joindre ainsi successivement à la paraplégie, la paralysie des muscles du tronc et des membres supérieurs, celle des sphincters anal et vésical, entraînant l'incontinence d'urine et des selles ; ces derniers symptômes ont été signalés chez la dame de Merrion Square observée par Graves {Leçons de clinique médicale. Traduction française de Jaccoud, 1862, 1. 1, p. 694) et dans les cas déjà cités de Gull et de Cummins. Leur rareté relative répond à une probabilité anatomique ; les fibres motrices des sphincters anaux et rectaux doivent occuper dans le système antérieur de la moelle une position plus profonde que les faisceaux moteurs de la vie de relation (Rollett). Nous sommes conduits dans cette voie jusqu'aux relations de la moelle avec le système du grand sympathique, trouvant par elles le moyen de rattacher à l'altération locale les troubles qui s'observent à l'intestin, à l'estomac, et dans les autres régions de ce domaine. Quand l'activité des centres vaso-moteurs, dont Schiff a placé le siège dans le centre nerveux rachidien et dont il a échelonné les conducteurs tout le long de l'axe spinal, se sera laissée influencer à son tour, ce trouble d'ailleurs exceptionnel des pouvoirs médullaires devra se manifester par l'abaissement de température et l'atrophie, peut-être par la gangrène des parties paralysées. Je touche ici à des obscurités de la physiologie pathologique, avec lesquelles il ne convient point d'édifier la science; je dois pourtant indiquer quelques exemples d'atrophie musculaire à origine réflexe, et par suite imputables, en partie pour le moins, à une ischémie de la moelle ; ces exemples sont contenus dans la thèse de G. Bonnefin {De l'atrophie muscidaire consécutive aux névralgies, Paris, 1860), et dans un mémoire deNotta (in Archiv. de me'fi. 1854, p. 556). Enfin si, dans ce trajet ascendant, la lésion primitive vient à comprendre les cordons latéraux de la moelle, dont les limites anatomiques ne descendent guère au-dessous de la région cervicale et qui, selon les prévisions de G. Bell, servent effectivement de conducteurs exclusifs aux excitations respiratoires, les mouvements des muscles thoraciques et du diaphragme seront déprimés ou abolis, comme les phénomènes mécaniques de l'hématose seraient anéantis dans leur ensemble, si la moelle allongée avait à supporter le même genre d'altération. C'est là peut-être ce qui eut lieu dans les cas si remarquables de paralysie ascendante aiguë relatés par Gru et par Caussin, où la mort fut le résultat de la

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suffocation produite par la paralysie successive de tous les muscles (Gru, Paralysie ascendante aiguë ; iu Union médicale, 1866, n» 152. Gaussin, Observation pour servir à llnstoire de la paralysie ascendante aiguë, in Gaz. des hop. 1866, n«25).

Traitement. Trois genres bien définis d'indications ressortent de l'exposé qui précède. On a vu l'ischémie de la moelle s'établir comme intermédiaire entre une affection primordiale qui la domine et les désordres nerveux qui en découlent. La cause, la lésion, les symptômes, tels sont par conséquent les trois ordres d'ennemis que la thérapeutique doit se préparer à combattre.

Une médication dirigée contre la névrose qui domine le spasme médullaire, contre les obstructions qui entravent le passage du sang, contre toutes les souffrances éloignées qui retentissent par action réflexe sur les vaisseaux de l'axe spinal, remplira d'abord l'indication causale, pour l'étude de laquelle je ne puis que renvoyer aux articles concernant ces états morbides spéciaux. Je n'ai rien de plus à dire de {'indication symptomatique qui comporte le gouvernement délicat des régions paralysées et dont on trouvera les principes à l'article Paralysie. Je retiens donc uniquement Vindication morbide, et je vais indiquer la conduite à tenir devant le trouble vasculaire du cordon rachidien.

Le problème se réduit à augmenter la quantité de sang que reçoit la moelle, et le but se présente, on le voit, avec un caractère de simpbcité, auquel ne correspondent malheureusement pas nos moyens de l'atteiudre.

Pour obtenir cette congestion réparatrice, Brown-Séquard conseille de faire coucher le malade sur le dos, dans un lit mou et chaud, la tête, les bras et les jambes soulevés par des oreillers durs, de façon à appeler et à refouler le sang dans la moelle épinière. Le savant physiologiste a vu survenir ainsi une amélioration considérable dans trois cas de paraplégie réflexe, et dans deux cas de paraplégie hystérique ; l'amélioration était plus prononcée le matin, et se reproduisait dans la journée, quand les malades reprenaient pendant une heure ou deux la position décrite. Sans partager sur cette recette quelque peu américaine, le scepticisme absolu de Jaccoud, je n'y vois guère qu'un adjuvant utile de médications plus énergiques.

Parmi ces derniers se présente, en premier lieu, l'apphcation du froid sur la colonne vertébrale à la région même où les désordres nerveux font reporter le siège de la lésion médullaire. Une douche d'eau très-froide et d'une durée trèscourte, lancée avec force sur cette région, en épuisant la contractibté des muscles vasculaires par l'excès même de la contraction qu'elle provoque, pourra dilater les capillaires de la moelle, et y ramener le sang pour un temps plus ou moins long. Cette réaction d'ailleurs devra être favorisée par des frictions avec, du linge chaud. On arriverait à un résultat analogue par l'emploi d'une douche d'eau très-chaude, comme aussi par l'application alternative du froid et de la chaleur. Les bains de mer pourraient encore se montrer utiles, en ajoutant au même genre d'excitation locale, leur action tonique sur l'ensemble des forces et de la nutrition.

L'usage du galvanisme ne vient qu'en seconde ligne, quand il s'agit d'agir sur la moelle épinière. Les expériences de Bonnefm {In Journal de physiologie, 1851, p. 545) ont en effet démontré qu'on n'arrive à faire passer, à travers cet organe, qu'un très-flùble courant, et l'on ne voit guère de chances d'influencer par ce moyen la vascularisation languissante qu'en excitant énergiquement, si la douleur peut être supportée, la peau du rachis, avec des courants interrompus, afin d'atteindre les vaisseaux de la moelle par action réflexe.

(j(i0 MOELLE (pathologie).

Enfin, il faut abandonner les excitants locaux, les révulsifs, les exutoires, tels que sinapismes, huile de croton, vésicatoires, cautères. Appliqués sur l'épine ou aux membres, ces agents ne peuvent intervenir utilement dans les phénomènes ischémiques dont la moelle est supposée le siège, qu'en réfléchissant sur cet organe des impressions moins rapides, et par suite moins favorables que les précédentes aux réactions hypérémiques, et les inconvénients qu'ils entraînent accentuent encore leur infériorité.

A ces moyens physiques, il importe d'ajouter les agents qui, par leur administration intérieure, sont en mesure d'accroître le contenu sanguin de la moelle épinière. A leur tête se place la strychnine. Les recherches si minutieuses deMartin- Magron et Buisson (In Journal de la physiologie de Vhomme, \ 859 et 1860), en établissant l'influence directe de cet alcaloïde sur les éléments nerveux de la moelle, n'ont en rien contredit les affirmations antérieures de Brown-Séquard et Bonnefin, relativement à sa propriété d'élever aussi la proportion du sang dans le tissude cet organe, pour lequel ses préférences s'exphquent par l'absence d'albumine dans le liquide rachidien (Gubler). Si l'accord des physiologistes sur cet effet spécial du poison de la noix vomique avait d'ailleurs besoin d'un nouveau contrôle, je citerais le résultat convaincant des expériences d'Ekker {loc. cit.), qui, sur des animaux empoisonnés par la strychnine, a trouvé les capillaires de la moelle, aux origines des plexus bracchiauxet lombaires, dilatés jusqu'au""", 102 de diamètre. Les services que cette substance rend depuis longtemps déjà dans les diverses paralysies de nature astliénique pourront être par suite spécialement utilisés, quand on aura pour objectif thérapeutique la production d'une hypérémie médullaire. Les doses de strychnine nécessaires pour produire cet effet varient de 20 à 50 milligrammes par jour, en plusieurs fois ; il faut diminuer ou augmenter ces doses selon qu'on associe à ce remède des substances synergiques ou antagonistes, l'opium par exemple ou la belladone. L'apparition de spasmes oblige à suspendre pendant quelques jours l'usage du médicament (Brown-Séquard).

A la suite de la strychnine, mais avec des titres plus affaibhs à la confiance du praticien, viennent se placer : 1" lesoufre, le phosphore et l'ammoniaque. L'action de ces médicaments sur les vaisseaux capillaires de la moelle est restée obscure jusqu'à ce jour, mais les avantages qui en ont été retirés dans certains cas de paraplégies réflexes permettent de supposer qu'ils luttent contre l'anémie de la moelle, et font cesser l'insuffisance de son alimentation sanguine. En tout cas, leur action physiologique permet de les classer parmi les excitants généraux de la circulation. 2" L'iodure de potassium et, d'une manière générale, l'iode et ses composés. Ils augmentent aussi la fréquence du pouls, développent les capillaires artériels et accroissent la chaleur périphérique (Gubler) ; ces avantages peuventils compenser le mouvement de dénutrition qu'ils provoquent dans les tissus? C'est au moins douteux, et si l'iodure de potassium a pour lui quelques succès discutables, l'inconvénient qui précède doit toujours au moins s'inscrire à sou passif. 5" Un groupe qui comprend les poisons agissant sur la moelle épinière à la façon de la strychnine, mais dont les avantages thérapeutiques ont besoin d'un contrôle ultérieur; de ce nombre sont : la brucyne et l'igasurine qui accompagnent la strychnine dans les semences des strychnées ; la picrotoxine, alcaloïde de la coque du Levant; la morpbine, la nicotine, l'acide oxalique, le cyanure de mercure, le sulfure de carbone.

Enfin, pendant qu'on s'efforce de rétablir l'équilibre dans la vascularisation de la moelle, il ne faut pas oublier que la disette sanguine déprime les propriétés de

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cet organe, en y ralentissant le mouvement de nutrition. A défaut de quantités suffisantes de sang, il y a donc encore intérêt à accroître les qualités alimentaires de celui qui continue de parvenir au cordon racbidien. Pour atteindre ce but, c'est sur la masse du liquide qu'il faut agir, c'est cà l'état général qu'il faut songer. Ace titre, les toniques médicamenteux, tels qu'huile de foie de morue, préparations martiales et quinquina, les bains de mer qui servent, en outre, comme je l'ai déjà dit, à congestionner la moelle, les bains sulfureux qui joignent l'action spéciale du soufre à leur propriété de stinmler l'ensemble de l'économie, une alimentation substantielle, le grand air, le soleil et beaucoup d'exercice, devrontêtre alliés aux moyens qui précèdent en les harmonisant avec les opportunités individuelles et les indications concomitantes.

Anéwie totale ou CONSTITUTIONNELLE. J'ai dit en commençant que l'anémie de la moelle ne pouvait être totale qu'à la condition de dépendre d'un appauvrissement général du sang, et de se rattacher par conséquent à l'anémie constitutionnelle. Cette circonstance enlève tonte individuahté au trouble morbide dont il va être maintenant question, et le subordonne avec beaucoup d'autres phénomè. nés à la pathologie des affections chloro-ancmiques. Toutefois, il faut considérer que dans ces dernières maladies, l'altération primordiale de la masse sanguine commande aux désordres définitifs dont se compose leur manifestation imagée, en intervenant par son influence dépressive fiu sein des divers systèmes fonctionnels et qu'on peut ainsi, graduant les responsabilités morbides, rallier autour des principaux appareils des groupes tout entiers de symptômes secondaires. 11 y a là le motif et la définition de cette étude.

Celle de l'ischémie médullaire en a facilité la tache et simplifié l'exposition. Nous savons maintenant quelles sont les conséquences du défaut de sang dans une partie de la moelle ; il nous est facile de prévoir et de comprendre ce qui résultera de sa suppression dans la totalité de l'organe. Chez les chiens et les lapins dont Kussmaul (A. Kussmaul und A. Tenner, Untersiicîmngen ûher Urs'prung und Wesen der fallsuchtartigen Zuckungen bei der Verblutung soivie der Fallsucht ûberhaupt, in Moleschott's Untersuchungen ziir Naturlehre der Menclien, etc., 1857, Bdlll, Hefti) anémiait l'axe spinal en garantissant l'encéphale, il se produisait une paraplégie des membres postérieurs souvent précédée de tremblements, une parésie des membres antérieurs avec secousses convulsives légères ; les sphincters de l'anus et de la vessie se contractaient pour se relâcher ensuite ; les mouvements respiratoires des parois abdominales, puis des muscles thoraciques et du diaphragme étaient abolis ; la température s'abaissait et la mort avait lieu par arrêt de la respiration. En joignant à ces phénomènes les troubles de la connaissance et des sens qui dépendent de l'anémie cérébrale, nous avons à peu près là le tableau de ce qui survient chez l'homme dans les grandes hémorrhagies, et les notions que nous avons acquises sur la manière dont se comporte le centre nerveux racbidien devant la soustraction subite et totale de son liquide nourricier, nous permettent de démêler parmi ces symptômes ceux qui dépendent de l'influence exercée sur la moelle par la diminution de la masse sanguine.

Mais la diminution même de cette masse sanguine n'est dans le corps humain qu'un épisode exceptionnel, et pour le moins qu'un état transitoire. Les pertes de sang rapides et considérables que l'expérimentation reproduit à volonté chez les animaux et qui surviennent chez l'homme par le traumatisme, par la rupture des poches anévrysmales ou l'altération des troncs artériels, sont plutôt des acci-

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dents pliysiologiques que dos troubles morbides, et si la mort n'en est pas le terme immédiat, la réduction du contenu vasculaire cesse promplement d'en être la conséquence. Toute liémorrhagie, en diminuant la pression sanguine, rompt l'équilibre entre le sang et les sérosités nourricières, et il en résulte une résorption de ces liquides aqueux qui ramène vers la normale la masse en circulation (G. Sée). Dans toutes les autres occasions de spoliation ou d'épuisement que rencontre l'économie, il est encore plus douteux que cette masse du sang subisse d'une façon permanente une diminution sensible, et, en tout cas, il serait malaisé de s'en rendre un compte exact , puisque sa proportion normale est loin d'être encore exactement évaluée. L'hydrémie doit donc se substituer à l'oligaimie dans nos préoccupations actuelles, et ceci nous ramène aux circonstances ordinaires de la pathologie des anémies, à l'étude de l'influence qu'un sang appauvri dans ses divers principes exerce en particulier sur la moelle épinière.

A l'intensité près, on conçoit qu'elle doit être de la même nature. Les désordres locaux auront beaucoup d'analogie, car l'abaissement des hématies à la moitié, au tiers de leur chiffre normal, en atténuant la rougeur du sang, fera pâlir aussi le reflet des tissus, la fluidité plus grande du liquide nourricier en facilitant son passage à travers les tuniques des vaisseaux, entraînera le»retrait des capillaires, et la pénurie de la nutrition provoquera de même l'atrophie des éléments nerveux. A leur tour, les fonctions de la moelle souffriront naturellement de la privation des divers principes du sang comme de la soustraction du sang lui-même, et il n'y aura guère de changé que la gravité des symptômes et la rapidité de leur évolution.

Ce n'est pas que cette évolution ne puisse être complète et toucher aussi à ses limites extrêmes ; les paralysies absolues du sentiment et du mouvement, tout en restant des accidents rares, sont toutefois des échéances possibles de la chlorose et des diverses anémies, et la lésion de la moelle les réserve aux manifestations les plus avancées de ces états morbides. Mais dans les circonstances habituelles, ou bien la souffrance progressive de tous les systèmes organiques confond les elfets spéciaux du trouble spinal dans la débilitation profonde et générale de l'économie, ou bien la dose modérée de la dyscrasie sanguine maintient la disette nutritive dans les différents organes à un degré relativement supportable, et les désordres de l'innervation médullaire se bornent à ce mélange d'excitation et d'allanguissement que nous avons vu caractériser les débuts de l'ischémie rachidienne.

C'est donc cette première période qui caractérise surtout le rôle de l'anémie médullaire dans la représentation extérieure des affections chl oro-anémiques, et sa lenteur même nous permet d'apprécier, avec plus d'exactitude, le mécanisme par lequel le trouble du centre spinal accouple ces deux ordres de phénomènes contradictoires. Comme un conducteur électrique, la moelle à l'état normal se charge de force, elle résiste au courant qui la parcourt, elle emmagasine momentanément dans ses cellules les transmissions qui s'échangent entre le cerveau et les organes, et ne dispense le mouvement qu'avec une graduation proportionnée à son énergie fonctionnelle. C'est cette condensation et cette dépense de mouvement dont la moelle est en particulier le siège, que Barthez avait entrevue et qu'il désignait par avance quand il créa les ternies paritiitement appropriés de forces radicales et de forces agissantes, restés classiques jusqu'à ce jour dans la clinique Monlpellieraine. Or, de même que les vrais toniques, le quinquina principalement, ont le pouvoir d'augmenter la réceptivité de la substance nerveuse, de même la

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disette sanguîne, quand elle n'est pas suffisante pour y abolir la propriété de transmission ou de dépense, affaiblit cbez elle celle de j'éserve ou de condensation. Ainsi la moelle appauvrie devient en même temps un trop bon conducteur ; elle propage le courant nerveux avecmoinsdmtensité"'et avec trop de vitesse, couvrant d'une activité trompeuse les défaillances de l'énergie organique. Les faits morbides chez les sujets anémiés concordent de tout point avec les interprétations qui précèdent. Une fausse excitation entée sur un fond d'impuissance est le signalement de leur innervation médullaire, comme elle est le type accentué de leur état moral. La lenteur des mouvements, les lassitudes rapides, les lypothimies, la parésie des membres inférieurs se combinent chez eux avec les spasmes, la tendance aux convulsions, les palpitations, l'exagération des mouvements réflexes." Les sensations affaiblies dans leur intensité sont à la fois plus aisément provocables ; de là, ce mélange bizarre d'anesthésies et d'hyperesthésies, de maintien de la sensibilité tactile avec perte des perceptions douloureuses, d'abaissement thermométrique aux extrémités des membres avec sensations de chaleur accusées dans les mêmes parties. En somme, convulsibilité et parésie, indolence et impressionnabilité, apparence d'énergie et débilité effective, exaltation des forces agissantes et disparition des forces radicales, tels sont les symptômes que la souffrance de la moelle associe chez les anémiques aux troubles des autres systèmes, et dont les Anglais ont si bien défini la nature par l'expression de faiblesse irritable.

Sans doute, il faut accorder que les névralgies et les aneslhcsies, les hyperesthésies cutanées et les douleurs musculaires tiennent en partie à la souffrance des cordons nerveux sensitifs et de leurs terminaisons, que les désordres plus rares du mouvement peuvent dépendre des troubles de l'innervation dans les nerfs moteurs (G. Sée). La motricité et la sensibilité cérébrales ont aussi leur ])artdans la production de ces mêmes phénomènes, tout en commandant à un certain nombre d'autres tels que migraines, vertiges, illusions des sens, somnolence et délire qui constituent avec eux le groupe des symptômes nerveux dans la chlorose et les anémies, et l'activité propre des ganglions sympathiques y intervient encore dans une certaine mesure, particulièrement en ce qui concerne les troubles cardiaques et les fonctions vaso-motrices. L'analyse pathogénique reste incapable de désunir scrupuleusement les culpabilités devant l'application parallèle des causes et l'analogie des résultats; mais la fréquence relative des paraplégies quand la faiblesse musculaire atteint le degré d'impuissance motrice, la mobilité des douleurs qui les rattache plutôt à des phénomènes d'irradiation qu'à des points périphériques, la restriction habituelle de l'anesthésie que le compas de Weber limite aux avantbras et aux jambes, semblent indiquer que dans la causalité de ces désordres spéciaux, la souffrance de la moelle entre pour une part au moins prédominante.

Emile Bertin.

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