MOELLE (pAiHeLOGiE

paralysies réflexes dont le mécanisme est obscur, et dont le nombre se restreindra d'ailleurs, je pense, avec l'application du microscope à l'étude de la moelle, à coté se placent encore les myélites par propagation.

M. Gull {Guy s Hospital Reports, 1861) combattant la théorie réflexe vasomotrice de Crown-Séquard, lit valoir contre elle que la paraplégie urinair.e vient surtout chez les hommes qui souffrent depuis des années de maladies de vessie ou de rétrécissements de l'urètre, donc, dans des cas où les nerfs de la muqueuse sont déjà énioussés dans leur sensibilité, et que chez les femmes et les enfants, elle ne se développe presque jamais. Chez un homme atteint de gonoiThée et de syphilis qui devint paraplégique, la moelle paraissait saine à l'œil nu ; le microscope montra au-dessus du sixième nerf dorsal, une dégénérescence atrophique assez étendue de la moelle épinière.

Dans un second cas, chez un individu atteint de gonorrhée, l'inflammation des reins, de la vessie et du bassm s'était propagée au rachis par les veines du canal vertébral et il en était résulté une méningite aiguë. Enfin, Gull cite un troisième cas où l'autopsie montra une méningite spinale aiguë avec ramollissement de la moelle, chez un homme de vingt-neuf ans, affecté de rétrécissement de l'urètre, et devenu plus tard paraplégique. Leyden, dans sa Thèse inaugurale, rapporte trois faits de paraplégie nrinaire dont "deux à l'autopsie se révélèrent comme dus à des myélites ; le troisième cas, dans lequel un calcul de la vessie était l'affection originelle, concordait tellement, dit Leyden, avec les deux autres, qu'on peut aussi le considérer comme un cas de myélite, « Cette myélite est caractérisée au début par des symptômes qui lui assignent pour siège le renflement lombaire. Elle peut, comme dans le dernier de nos cas, y rester circonscrite et déterminer une paralysie incomplète, ou elle peut s'étendre et produire une paralysie complète envahissante. Dans les trois cas, l'affection vésicale existait depuis un certain temps, lorsque se manifestèi'ent des prodromes de myélites, tiraillements, engourdissement, faiblesse de l'une ou des deux jambes ; puis assez rapidement .paraplégie, intéressant la motilité et la sensibilité avec persistance des réflexes ; par moments, irradiations douloureuses dans les extrémités inférieures. Dans les deux cas suivis de mort, on trouve une myélite intense s'étendant à partir du renflement lombaire où elle était le plus intense à tme assez grande distance au-dessus de ce renflement, et dans un des cas jusqu'à l'encéphale {Savimlung klinischer Vortrâge. Veber Reflexldhnmncjen. Leyden, 1870). » Mais Leyden ne put pas constater de relation certaine delà lésion médullaire avec les nerfs vésicaux. Il est vraisemblable que l'affection a pu se propager selon le trajet des nerfs delà vessie jusqu'à la moelle ; mais le fait delà propagation elle-même n'a pas pu être établi à l'autopsie.

Une expérience de Tiesler {Ueber iVeunï w,* Kœnigsberg. 1869, page 25) montre d'ailleurs que la myélite peut être transmise par voies nerveuses. Un lapin auquel Tiesler provoqua une inflammation suppurative sur le trajet du nerf sciatiqne, devint paraplégique et succomba au bout de. trois jours; on constata un foyer de myélite avec ramollissement et globules de pus dans la moelle au niveau de l'émergence des nerfs de la cuisse.

Les autres viscères du bassin peuvent aussi être le point de départ de myélites. Leyden rapporte l'observation d'un homme qui, à la suite d'une dysenterie, e-.it les symptômes d'une névrite lombo-.sacrée et sciatique à laquelle succédèrent ceux d'une méningite spinale ascendante jusqu'à la région dorsale supérieure.

Une autre observation se rapporte à une lille qui, atteinte de rétroflexion

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utéiine, avec périmctrite et ovarite, fut affectée de symptômes de névrite sacrolombaire et crurale {(oc. cit.).

Remak expliquait même par la névrite seule la paraplégie urogéniiale. 11 s'agii'ait d'une névrite descendante partant de nerfs lombaires et sacrés et se propageant jusqu'aux nerfs plantaires ; cette névrite se distingue de la myélite par des douleurs excessives, spontanées et à la pression, sur le trajet des nerfs. Enfin, Kussmaul {Wûrtzburg. med. Zeitschrift \l. 1863) rapporte un cas de paraplégie urinaire due à l'inflammation chronique du tissu cellulaire du bassin, à son extension aux gaines et tubes nerveux, et à la transformation graisseuse partielle des tubes nerveux dans les deux nerfs sciatiques.

Donc, les inflammations des viscères du bassin peuvent déterminer soit des myélites, soit des névrites sans myélites qui peuvent donner lieu à des symptômes analogues. Existe-t-il en outre des paralysies réflexes, fonctionnelles, sans lésionorganique des centres nerveux? Le doute est encore permis. On pourra songer à une paraplégie de cette nature et rejeter l'idée de myélite et de névrite, chaque fois que, dans le cours d'une affection douloureuse de la vessie, des intestins de l'utérus, se déclarera une paralysie, assez brusquement sans accompagnement de douleurs, qui survit peu à l'affection primitive, et ne devient pas une maladie propre et indépendante de celle qui lui a donné naissance.

9° Myélites consécutives aux maladies aiguës. A la suite de diverses maladies aiguës, le typhus et la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives et surtout la variole, la diphthérite, le choléra, la fièvre intermittente, on a constaté des paralysies plub ou moins étendues ; ces paralysies se développent plus rarement dans le cours même de ces maladies (peut-êti'e plus souvent dans la variole). Leur interprétation est variable . Beaucoup de ces cas se rapportent sans doute à des congestions méningo-spinales, à des hydrorachis ou œdèmes de la moelle, ou à des troubles nutritifs de ces organes analogues à ceux que les affections fébriles déterminent dans tous les viscères et tous les tissus. Ainsi, du moins, sont à interpréter les faits dans lesquels les troubles de motilité se sont très-parfaitement amendés. Mais l'histoire de ces affections nerveuses dans les maladies aiguës et cachectiques reste encore à faire ; le nombre n'est pas grand des observations où la moelle ait pu être soumise à une investigation microscopique qui seule peut juger son intégrité organique. Cette question est donc encore à l'étude. Il est toutefois certain que des myélites se sont développées pendant la convalescence des fièvres. Beau [Archives de médecine) a publié quatre observations de paralysie dilfuse aiguë survenue chez des convalescents de fièvre typhoïde, dans lesquelles l'autopsie révéla une hypérémie considérable des méninges cervicales et un ramollissement non douteux de la substance grise.

Westphal rapporte deux faits de paraplégie avec paralysie de la vessie, eschare au sacrum, survenus chez deux individus dans le cours d'une variole. Chez l'un, l'autopsie put être laite et montra une 'congestion de la substance grise avec des foyers de ramolhssement disséminés (myélite disséminée de Westphal).

D'autre part, Westphal a observé quatre cas où à la suite de la variole, on observa un ensemble de symptômes analogues à celui qui se montre dans la sclérose en plaques {Arch. f. Psychiatrie, 1872. Berliner, Wochenschrift, 1872).

Cette dernière affection s'est développée à la suite de variole dans un fait observé par Charcot, et dans un autre observé par Otto, à la suite de fièvre typhoïde dans un cas d'Ebstein, et dans un autre, de Charcot.

Oertel cite un cas de paralysie qui affecta les quatre membres consécutivement

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à ladiplithérie; l'autopsie montra une altération de la moelle épinière qui présentait des foyers de ramollissement avec de (letites liémorrhagies. Ajoutons que chez les diphthéritiques, la paraplégie est beaucoup plus rare que les autres formes de pai'alysie.

Les paralysies partielles persistant plus ou moins longtemps, à la suite de maladies aiguës, peuvent être dues à des affections circonscrites de la moelle épinière; Vulpian rapporte {Arch. de pJujs. 1875, n" 1) le fait d'un jeune homme qui, à la suite de variole, eut une atrophie du deltoïde, des pectoraux, et d'une partie du grand dorsal, avec abolition de la sensibilité tactile dans la région deltoïdienne et de la contractilité électro-musculaire. La faradisation restaura progressivement la motilité et la nutrition. Il y a eu là, suivant Vulpian, un ensemble de symptômes qui rappellent ce qui se passe dans la paraly.-;ie atrophique de l'enfance ; il y a eu une lésion qui a frappe sur certaines cellules motrices de la moelle.

Que dire de l'influence des diathèses, scrofules, arthritis, herpétisme, etc. sur la production des myélites? Cette influence ne ressort pas évidente de l'ensemble des observations.

La paraplégie goutteuse par lésion matérielle des centres nerveux est très-rare, dit Jaccoud, mais pas contestable. Chez deux goutteu.x; moiis paraplégiques, Graves a vu à l'autopsie, un ramollissement considérable de l'axe spinal. On conçoit d'ailleurs que des dépôts d'urate de soude puissent se déposer dans les méninges spinales (Garrod en a observé dans les méninges cérébrales) et être le point de départ d'irritations médullaires. L'alcoolisme est une cause, bien que rare, d'inflammations spinales (w//. Alcoolisme).

D'après une observation de Potain, la syphilis pourrait donner lieu à des scléroses diffuses généralisées. Chez un fœtus syphilitique, la moelle était atrophiée et indurée, gris rougeâtre, delà consistance d'un tendon formé parmi tronc lamineux condensé (Lancereaux. Traité de la syphilis).

Diagnostic des myélites chroniques. Retraçons en quelques lignes, compararativement, l'évolution symptomatique qu'affecte chacune des formes de myélite chronique.

1*> La myélite chronique partielle, ramollissement ou sclérose circonscrite, donne lieu ik des symptômes variables suivant son siège. Précédée ou non de symptômes aigus, de phénomènes d'excitation dans la sphère de la motilité et de la sensibilité, elle aboutit le plus souvent à la paraplégie plus ou moins complète. Si les membres inférieurs sont seuls atteints, s'il y a seulement paraplégie^ il est très-probable que le foyer occupe la région lombaire; s'il y a paralysie de la vessie et du rectum, la partie inférieure de la région dorsale est lésée ; enfin les troubles oculo-pupillaires, la paralysie des membres supérieurs seule (paraplégie cervicale) précédant ou accompagnant celle des membres inférieurs indiquent que la région cervicale est intéressée ; la gêne des fonctions respiratoires et cardiaques, les troubles de la déglutition, la paralysie glosso-labio-laryngée annoncent la participation du bulbe.

Le siège de la rachialgie, de la douleur en ceinture lorsqu'elles existent, peuvent concurremment, avec la limite supérieure des symptômes paralytiques, servir à reconnaitre le niveau que le foyer occupe dans l'axe spinal. Les hyperesthésies, les sensations excentriques, engourdissement, fourmillements, douleur, l'exaltation des phénomènes réflexes, expriment l'irritation de la substance grise et des cornes grises postérieures de la moelle. Les douleurs fulgurantes ou térébran tes paraissent appartenir spécialement à l'irritation des faisceaux postérieurs radicu-

MOELLE (pathologie). "il

laires internes (elles sont rares en dehors de l'ataxie). L'aneslbésie complète des membres intérieurs annonce le plus souvent que la substance grise est détruite en totalité dans une partie plus ou moins étendue de la moelle , les anestbésies circonscrites peuvent être rapportées à la destruction des noyaux correspondant aux parties anesthésiées dans les cornes postérieures de la moelle, ou à l'atrophie des racines nerveuses correspondantes. Enfin, les perversions Je la sensibilité, l'auelgésieavec ou sans aneslhésie, l'erreur de lieu, le retard dans la perception, etc. tous ces phénomènes indiquent une affection de la substance grise spinale, La contracture permanente accuse une sclérose des cordons latéraux. L'abolition des mouvements réflexes et de la contractilité musculaire dans les membres inférieurs paralysés, suivie bientôt d'atrophie des muscles paralysés, permet d'affirmer que la myélite a envahi le segment lombo-dorsal dans une certaine étendue et désorganisé toutes les cellules des cornes antérieures. Vient-il à se manifester des atrophies musculaires partielles, c'est à l'altération des cellules des cornes antérieures qu'elles doivent leur origine.

Les symptômes plus ou moins accusés de l'hémiparaplégie croisée appartiennent aux lésions qui intéressent un segment d'une moitié latérale de la moelle. Des douleurs rachidiennes très -vives et diffuses, des contractions douloureuses du tronc, des névralgies sur le ti'ajet des nerfs, indiquent la participation des méninges au procès morbide. Tant que ces différents troubles fonctionnels restent limités à une région, par exemple aux membres inférieurs, et que le niveau de la paralysie ne monte pas, la miladie reste circonscrite.

2" La sclérose en plaques disséminées est caractérisée par une parésie progressive, mais débutant dans les membres inférieurs, susceptible de rémissions dans la première période ; par l'absence fréquente des troubles de sensibilité ; par le tremblement caractéristique qui ne se manifeste pas au repos, mais à l'occasion d'un mouvement intentionnel ; par les troubles de la parole, lente, saccadée, hésitante, etc.

Elle se distingue delà paralysis agitans parce que dans celle-ci le tremblement, plus serré, plus régulier, plus rhythmique, existe au repos, etc. {voij. Paralysie agitante) , de la chorée par l'ensemble des symptômes, par la paralysie qui manque dans la chorée, et parce que dans la chorée ce n'est pas un tremblement qui se manifeste, mais des mouvements absolument contradictoires qui font manquer le but, tandis que dans la sclérose multiloculaire, a la direction générale du mouvement persiste en dépit des obstacles occasionnés par les secousses du tremblement )) (Charcot). La sclérose en plaques peut se compliquer de sclérose des cordons latéraux (contractures permanentes), de symptômes d'ataxie dans certains membres (scléroses postérieures), d'atrophies musculaires limitées (sclérose des cornes antérieures), de troubles de déglutition et phonation (sclérose des noyaux

bulbaires).

3° Les scléroses secondaires aux affections cérébrales ou spinales donnent lieu à de la coniracture permanente qui envahit les membres primitivement paralysés et flasques, et leur imprime graduellement des attitudes spéciales.

4" La sclérose bilatérale symétrique est caractérisée par une paralysie, qui d'abord limitée aux membres inférieurs, peut envahir les membres supérieurs, avec troubles de la sensibilité et contraclure permanente en flexion, plus souvent en extension dans les parties paralysées. Celte contracture se montre dans l'hystérie, peut être curable , il n'est pas de signe certain indiquant que la lésion des cordons îaténi.ux qui commande probablement cette contracture est devenue incurable. La

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sclérose bilatérale symétrique se combine souvent avec l'atrophie musculaire limitée (propagation aux cellules antérieui^es).

5° La sclérose des cordons postérieurs (Charcot) ou des bandelettes latérales des cordons postérieurs engendre la maladie ataxie locomotrice progressive caractérisée au début par les douleurs fulgurantes, par le strabisme paralytique, l'amaurose d'un côté ou des deux avec atrophie papillaire, puis par les troubles dans la coordination des mouvements dans les membres inférieurs d'abord, dans les membres supérieurs ensuite, avec conservation de la force musculaire, diminution du sens musculaire, etc. {Voy. Ataxie).

■ 6° La myélite chronique diffuse générale, ou paralysie générale spinale, donne lieu à une paralysie progressive qui affecte un ou deux membres supérieurs ou inférieurs, avec rémission passagère au début; puis cette paralysie se généralise plus ou moins rapidement ; il y a des troubles de la sensibilité (douleur, hyperesthésie par place, anesthésie), des contractures, enfin des atrophies musculaires limitées, en un mot, par une série de symptômes variables, irréguliers, progressifs. L'envahissement par la paralysie ou par l'atrophie de nouvelles régions du corps indique que la myélite se généralise; l'apparition des symptômes correspondants aux diverses parties grises et blanches de la moelle, contractures, atrophies, troubles de sensibilité, etc., montre que l'affection n'est pas systématisée dans un département spinal, mais qu'elle est diffuse.

L'absence d'atrophie musculaire peut servir à caractériser plus spécialement le siège périphérique. L'apparition précoce de paralysies et d'atrophies musculaires avec perte de la contractilité électrique comme premiers symptômes de la maladie, peut indiquer le siège plus particulièrement central et dans les cornes grises antérieures de cette myélite diffuse.

7° La myélite chronique progressive des cornes antérieures de la moelle ou atrophie musculaire progressive donne lieu à des atrophies lentes, progressives, disséminées des muscles ; l'impuissance motrice est consécutive à l'atrophie ; la paralysie ne précède pas, elle dérive de la destruction des fibres musculaires ; la contractihté électro-musculaire persiste tant que le muscle ; la marche est fatalement progressive.

8° La myélite aiguë des cornes antérieures de la moelle qui donne lieu a la paralysie spinale aiguë de l'enfance (et de l'adulte) se distingue par l'évolution suivante (selon Duchenne) : instantanéité de la paralysie précédée ou non d'une fièvre de quelques jours, avec ou sans convulsions, et occupant au début un ou plusieurs membres ou le corps entier.

Après quelques jours, perte ou affaiblissement de la contractilité électro-musculaire et atrophie des muscles.

Dans une seconde période, marche rétrograde de la paralysie. Dans une troisième période, localisation de l'atrophie et de l'altération du tissu musculaire, enfin déformations qui en sont la conséquence.

On voit donc que la myélite diffuse généralisée, la paralysie spinale infantile et l'atrophie musculaire progressive peuvent toutes trois donner aux malades un faciès analogue caractérisé par une série d'atrophies plus ou moins étendues avec déformations spinales, si bien que par l'examen de l'état actuel cà une certaine période, la confusion serait facile. L'évolution antérieure de la maladie éclaire le diagnostic. On se rappellera, je me répète, que la paralysie spinale (infaniile) commence tout d'abord par une paralysie généralisée, suivie après quelques jours de perte de la contractilité et d'atrophie, qui va ensuite en rétrogradant et en

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se localisant dans quelques groupes musculaires ; que la myélite chronique difVuse eiivaliissaiite (si elle occupe les cornes antérieures) débute par un affaiblissement de motilité limité à un membre ou à deux, qui s'étend ensuite aux autres membres au bout d'un temps variable ; la parésie va augmentant jusqu'à la paralysie ; l'atrophie en masse des membres est consécutive et proportionnelle à la paralysie; enfin il y a ordinairement des symptômes concomitants (contractures, douleurs, anestbésies, etc.).

On se rappellera enfin, que l'atrophie musculaire vraie n'est ni précédée, ni accompagnée de paralysie, qu'elle atteint les muscles isolément, partiellement, guccessivement, enlevaut la motilité avec les fibres charnues.

Tels sont les grands traits qui résument l'histoire des diverses myélites chroniques, et qui doivent servir de jalons au diagnostic.

Les considérations émises au chapitre Diagnostic de la myélite aiguë trouvent leur place ici.

Ajoutons encore quelques mots relatifs aux paralysies périphériques. Les affections des troncs nerveux ou des racines nerveuses peuvent engendrer des troubles de la sensibilité et de la motilité des membres, qu'il est quelquefois facile de confondre avec des troubles d'origine centrale. Voici les symptômes qui peuvent servir au diagnostic différentiel : La paralysie est répartie selon la sphère de distribution des nerfs malades ; elle occupe, par exemple, les muscles animés par le plexus ou le nerf sciatique et épargne ceux animés par le plexus lombaire. Cette paralysie périphérique (par compression ou atrophie d'un nerf mixte) s'accompagne d'abolition de tous lesmodesde sensibilité (nous avons vu dans la symptomatologie par quel procédé on reconnaît si l'anesthésie est d'origine centrale ou périphérique), d'abolition des mouvements réflexes, de diminution très-rapide, du quatrième au sixième jour, de la contractilité électro-musculaire, de sa disparition vers le milieu du deuxième septénaire après la paralysie, et de l'atrophie rapide des muscles paralysés; enfin souvent de lésions trophiques, éruptions cutanées, érythémateuses, vésiculeuses, huileuses, etc. Si l'atrophie du nerf mixte a été précédée de névrite, l'anesthésie a pu être précédée de douleur spontanée et exaspérée par la pression sur le trajet du nerf.

Lorsqu'il existe des atrophies multiples des nerfs périphériques, ou une compression généralisée des racines nerveuses dans le canal vertébral (comme dans une observation de Jaccoud oià des plaques arachnoïdiennes disséminées à partir du cinquième nerf cervical, comprimaient la plupart des racines antérieures), des paralysies peuvent affecter simultanément les membres supérieurs et inférieurs ; la contractilité électro-musculaire disparaît rapidement et les muscles paralysés s'atrophient. Il en résulte un ensemble symptomatique que Jaccoud a décrit dans sa Clinique, sous le nom d'atrophie nerveuse progressive, et qui peut simuler une myélite chronique diffuse. Mais une analyse rigoureuse des phénomènes fera voir que la distribution des paralysies et des anestbésies correspond exactement à celle de certains nerfs. Lors donc qu'on aura constaté que les muscles animés, par exemple, par le médian et le cubital d'un bras, sont paralysés, et que ceux animés par le radial sont intacts, que les troubles de lasensibité se répartissent de même, que dans le membre inférieur c'est à la distribution du sciatique poplité, par exemple, que la paralysie correspond, et que ces paralysies ont les caractères "énéraux que nous avons assignés aux paralysies périphériques, on pourra en déduire que la cause de cette paralysie et atrophie diffuse n'est pas dans la moelle, mais dans les troncs nerveux.

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A côlé (les paralysies périphériques, se placent les paralysies saluriiinos {voy. ce mot) qui se distinguent aussi par leur localisation de préférence dans les extenseurs des membres supérieurs ; l'affection frappe presque toujours symétriquement les deux avant-bras; la paralysie précède l'atrophie, la contraclilitc électro-musculaire s'affaiblit et disparait. Enfin, les antécédents saturnins et la concomitance ou la préexistence de coliques saturnines, l'existence du liséré, etc., servent à reconnaître la nature du mal.

Je m'arrête, bien que le sujet soit loin d'être épuisé. Il faudrait parcourir le champ tout entier delà pathologie pour citer toutes les affections myopathiques, névroses, encéphalopathies, paralysies dyscrasiques, ischémiques, etc., exposées à être confondues avec les myélites. Établir dans une description théorique toutes les éventualités possibles dans la pratique est chose impossible ; car, chaque cas individuel comporte son étude spéciale et son diagnostic différentiel. Le diagnostic se fait au lit du malade.

Traitement des myélites. Si nous traitons eu un seul chapitre de la thérapeutique de toutes les myélites aiguës et chroniques dont il a été question dans les chapitres précédents, c'est, il faut bien le dire, parce que nos ressources contre elles sont minimes; les notions de thérapeutique sont trop vagues pour nous permettre de formuler à chaque lésion de la moelle sou traitement. Les progrès considérables que la pathologie spinale a fait dans ces dernières années ont éclairé le diagnostic, complété le pronostic; ils ont, hélas! peu ajoute à l'art de guérir les paralytiques. La seule conquête réelle que la thérapeutique des maladies nerveuses ait faite dans ces derniers temps, l'électro-thérapie, si efficace dans les névroses, les paralysies fonctionnelles, rhumatismales, périphériques, reste le plus souvent, non toujours, inefficace contre les affections organiques à marche progressive des centres nerveux. Nous ne savons guère mieux que les générations précédentes guérir les myélites.

Voilà la triste vérité qu'il faut avoir le courage d'avouer pour ne pas se bercer soi et les autres de fausses illusions. Cela posé, malgré nos incertitudes, il faut traiter les malades. Melius anceps remedium qiiam nulliim. Il n'est pas démontré qu'un traitement sérieux dirigé contre les myélites aiguës, à leur début, alors que la dégénérescence atrophique de la moelle n'est pas consommée, n'ait pu arrêter l'évolution. On peut soutenir, il est vrai, que les cas de guérison signalés se rapportent à des congestions, à des méningites spinales, à des myélites légères résolues spontanément, à des paralysies fonctionnelles; mais on ne peut, d'autre part, démontrer qu'un certain nombre de ces cas, sans traitement, n'eussent pas abouti à des lésions incurables.

Il faut donc traiter les myélites aiguës au début, vigoureusement, et instituer le traitement antiphlogistique qu'on a coutume d'appliquer à toutes les phlegmasies graves en général; les saignées générales ou locales, sangsues, ventouses scarifiées sur les côtés du rachis, plus ou moins souvent répétées, suivant les forces du malade et l'acuité des symptômes, les bains tièdes prolongés pendant plusieurs heures, les lavements laxatifs, les boissons délayantes, l'application du froid, compresses froides, glace sur le rachis, peut-être le déciibitos sur un matelas d'eau glacée, voilà les moyens qu'on peut employer au début.

En même temps on aura recours aux frictions mercuriellcs ou au calomel à doses fractionnées, suivant la méthode de Law, soit 5 à 10 centigrammes en dix paquets, dont un par heure, jusqu'à salivation; d'autres prescrivent le calomel à la dose de 40 à 60 centigrammes \ ar jour, en trois ou quatre fois. Ainsi, les

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émissions sanguines, associées an calomei ou aux frictions mercurielles, constituent la base du traitement de la myélite aiguë.

Lorsque la maladie tend à la forme chronique, ou si les forces du sujet contreindiquent le traitement antiphUigistique, on emploie les révulsifs, soit les vésicatoires volants répétés en nombre sur la longueur du rachis, soit deux cautères loco dolenti sur les côtes du rachis, et dont on entretient la suppuration, soit des moxas, soit la cautérisation ponctuée. Cette dernière, qui peut être répétée journellement, a moins d'inconvénients que les cautères et les moxas permanents qui fatiguent les malades par une suppuration incessante.

On sait l'influence que les pointes de feu répétées ont sur la résorption de certains épanchements; Charcot a vu des caries vertébrales être arrêtées par ce moyen ; il est donc permis aussi de penser à une influence dérivative possible sur le processus médullaire.

En même temps, lorsque les phénomènes d'excitation sont calmés, au bout d'un mois ou de cinq semaines, suivant OUivier, d'Angers, « on peut admmistier des douches d'eau chaude à 35 ou 34 degrés et fortement salée sur la longueur du rachis, à l'aide d'un conduit mobile adapté à un bassin élevé de six à huit pieds, suivant la force que l'on veut donner au jet de la douche. L'ouverture du tuyau doit varier de 1/2 pouce à 1 pouce de diamètre. »

On insiste sur l'hydrothérapie lorsque la maladie est devenue chronique et que l'irritation est épuisée. On a employé avec des succès divers, sans qu'on puisse bien préciser l'action réelle de chaque, les bains sulfureux, les bains de mer, les bains d'eaux thermales sulfureuses ou alcalines et gélatineuses, telles que les eaux de Baréges, d'Aix en Savoie, les eaux de Plombières, de Balaruc, de Bourbon-l'Archambault, de Néris, de Bourbonne, de Wildbad, les boues de Saint- Arnaud {voy. ces mots).

On dit avoir obtenu quelquefois de bons effets de l'iodure de potassium administré à l'intérieur; on le donne, presque partout, en désespoir de cause; ordinairement il est impuissant.

On a donné le phosphore, qui n'a jamais guéri ni soulagé aucun paralytique. L'essence de térébenthine, utile peut-être dans certaines paralysies rhumatismales, fatigue inutilement les organes digestifs des malheureux atteints de myélite. Le nitrate d'argent avait fait concevoir à un moment douîié quelques espérances pour le traitement de certaines formes de myélite. « 11 y a douze ans bientôt, Wunderlich publiait cinq observations dans lesquelles le tabès dorsalis aurait été tiaité avec succès par le nitrate d'argent. Mais, ces cas, et un sixième rapporté par Eulenburg, sont les seuls où le traitement ait été réellement

efficace.

En effet, Charcot et Vulpian, qui se sont livrés à de nombreuses recherches sur ce sujet, n'ont jamais obtenu de guérison, tout au plus des améliorations plus ou moins inqiortantes. D'un autre côté, les cas favorables ont appartenu surtout à la première période de la maladie, de sorte que le médicament était inutile lors- ({u'on avait le plus grand besoin de ses services. On peut, d'après Charcot, établir deux caté"'ories bien distinctes au point de vue du traitement par le nitrate d'ar'^ent : 1° les paralysies avec contracture et rigidité permanente des membres qui correspondent en général à des scléroses plus ou moins étendues des cordons latéraux, et qui ne doivent pas être traitées par le nitrate d'argept qui en aggraverait les symptômes. Il en serait de même de la myélite chronique compliquée de méningite spinale; 2° la paraplégie avec flaccidité des membres inférieurs qui

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correspondent à un grand «ombre de lésions diverses qui sont susceptibles de subir i'iniliience favorable du traitement.

On conçoit l'influence variable du nitrate d'argent dans ces états morbides. Eu effet, dans les paraplégies avec contracture, l'argent réduit, agissant comme corps étranger dans la moelle, ne peut qu'aggraver la rigidité, tandis que dans le second genre de paraplégie, il agit à la manière de la strychnine (Rabuteau).

Certaines médications, sans avoir la prétention de guérir, peuvent au moins apporter quelque soulagement.

Les douleurs cèdent quelquefois aux révulsifs; souvent ceux-ci sont impuissants, et les douleurs continues ou intermittentes rendent l'existence insupportable. Le remède par excellence est la morphine, en injection sous-cutanée à la dose de 1 à 5 centigrammes ; quelques malades en tolèrent bien plus, et jusqu'à 15 centigrammes par jour; la tolérance semble proportionnelle à la douleur. La morphine détermine quelquefois de la perte d'appétit, des nausées, des vomissements ; elle est contre-indiquée dans les cas où la respiration est compromise, où l'affection e^ït voisine du bulbe.

La thébaïne a réussi parfois là où la morphine a échoué ; elle serait plus analgésique que celle-ci, et aurait de plus cet avantage, étant peu toxique chez l'homme, de pouvoir être injectée à doses plus fortes.

La belladone a été employée aussi comme modifiant la sensibilité. L'application sur les parties douloureuses d'extrait de belladone ou de compresses imbibées d'une solution de sulfate d'atropine suffit dans quelque cas; le plus souvent il faut faire des injections sous -cutanées; la morphine réussit ordinairement mieux que l'ati'opine ; quelquefois les injections sous-cutanées d'eau simple réussissent contre les douleurs névralgiques ordinaires; je ne sais si ce moyen, qui n'agit que sur la périphérie nerveuse, est propre aussi à calmer les douleurs excentriques que la moelle envoie à la périphérie.

Enfin le chloral, l'un de nos meilleurs médicaments, modère toujours la douleur et procure un sommeil bienfaisant. Il diminué aussi le pouvoir excito-moteur de la luoelle; dans les cas de crampes douloureuses, d'épilepsie spinale, de douleurs excentriques vives, il pourra rendre de grand services.

Le bromure de potassium à dose convenable diminue aussi le pouvoir réflexe de la moelle et la contractilité musculaire. A la dose de 4 à 5 grammes donnée le soir, il produit le sommeil. Mais son action thérapeutique est loin d'être aussi constante que celle du chloral et des narcotiques.

Aucun médicament n'a été donné aussi souvent que la strychnine contre les paralysies. Aujourd'hui elle tombe peu à peu dans le discrédit; son admiuistration n'est pas toujours exempte de dangers ; l'électricité est plus efficace et moins dangereuse ; la strychnine ne peut être employée que dans les paralysies avec flaccidité dans lesquelles la période d'excitation est passée, où il n'y a plus d'excitabilité accrue de la moelle. Dans ces cas, le plus souvent la dégénérescence de la moelle est consommée. La strychnine est indiquée surtout lorsque les phénomèues de paralysie survivent à la myélite dont l'évolution est terminée, et paraissent liés à un épuisement, à une fatigue des centres nerveux plutôt qu'à leur destruction. L'électricité est le modificateur le plus puissant du système nerveux ; aussi estelle devenue de notre temps un agent thérapeutique très-employé. Malheureusement, c'est peut-être dans les affections qui nous occupent, affections organiques presque toutes à marche progressive, aboutissant à des désordres considérables des éléments nerveux, qu'elle reste le plus souvent frappée de stérilité. L'élec-

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tricité n'empêche pas les fibres nerveuses de dégénérer, elle ne fait pas revenir les fibres et cellules détruites, mais elle peut rendre la fonction et la vie aux éléments nerveux non encore désorganisés, mais frappés simplement d'inertie fonctionnelle ; elle modifie peut-être par son influence certaine sur les circulations locales la nutrition des éléments nerveux en voie d'atrophie.

Dans les myélites aiguës, tant que les phénomènes d'acuité persistent, l'électricité est formellement contre-indiquée ; persomie n'y a recours alors. Lorsque les symptômes aigus ont disparu, on pourra commencer l'électrothérapie avec prudence et en tâtonnant au début ; c'est surtout dans la myélite chronique qu'on pourra en retirer quelques avantages.

On peut électriser les muscles ou nerfs du tronc (électrisation localisée) avec les courants d'induction à intermittences plus ou moins rapides. On peut électriser directement la moelle et les centres nerveux (électrisation centrale) avec les courants continus. Duchenne, de Boulogne, a montré les avantages de la première méthode dans les paralysies atrophiques de l'enfance et de l'adulte, là où il s'agit de refaire de la fibre musculaire ou d'empêcher les muscles momentanément privés d'influx nerveux de se dénourrir.

Mais dans les affections des centres nerveux, là où la paralysie est de cause centrale, c'est la galvanisation directe de la moelle qui est la méthode usitée et adoptée par Remak, Bcnedickt, Moritz Rosenthal, Onimus et Legros, etc. Un courant continu appliqué sur la colonne vertébrale pénètre-t-il jusque dans la moelle? Laissons répondre à cette question Onimus et Legros : « 11 n'est peut-être pas de meilleure preu\e de la pénétration des courants continus jusque sur la moelle que les faits que nous avons observés dans la chorée chez les chiens, car que les électrodes soient appliqués en dehors de la moelle ou directement et à nu sur la moelle ouverte, les phénomènes dépendant de l'électrisation ont été les mêmes. Dans les deux cas, l'influence de la direction des courants était analogue, et cela démontre bien que les courants agissent sur les centres nerveux à travers les parties qui les enveloppent. D'ailleurs, nous avons insisté sur la diffusion des courants continus dans l'organisme. Nous avons cité l'expérience dans laqu ell plaçant des aiguilles communiquant avec un galvanomètre dans la partie postérieure de l'animal, nous obtenions, une déviation de l'aiguille du galvanomètre en électrisant un des membres antérieurs ; nous avons en même temps insisté sur les différences que présentent sous ce rapport les courants contenus et les courants induits ; ces mêmes faits ont été observés par Helmholtz. » Il est donc possible, à l'aide des courants continus, d'électriser directement la moelle entre les deux rhéophores. Mais il n'est pas indifférent que le courant qui traverse la moelle soit ascendant ou descendant ; on sait en effet que le courant ascendant, c'est-àdire dirigé de bas en haut, le pôle positif ou anode étant en bas et le pôle négatif ou cathode étant en haut, a une action excitante, c'est-à-dire augmente le pouvoir excito-moteur de la moelle, ordinairement déjà accru dans les myélites, tandis que le courant descendant dirigé en sens contraire a une action hyposthénisante, c'est-à-dire diminue le pouvoir excito-moteur de la moelle et modère les actions réflexes. Aussi faut-il, en général, dans les maladies inflammatoires de la moelle, employer un courant descendant d'intensité moyenne.

Cela posé, comment faut-il procéder et quel résultat peut-on obtenir dans les différentes myélites ?

Dans les scléroses, disent Onimus et Legros, dans l'atropliie graisseuse progressive, dans la paralysie agitante, que peut-on espérer par le traitement des