INSUCCÈS

Les médecins militaires allemands ont quelque tendance à revenir actuellement aux doctrines professées par les premiers vaccinateurs anglais, pour qui les chances de réussite de l'opération et la durée de la prophylaxie qui en résultait, étaient en rapport non-seulement avec la bonne qualité du vaccin, mais encore avec le nombre plus ou moins considérable des piqûres pratiquées.

Dans cette conviction, on pratique jusqu'à 12, 15 inoculations. Sans pouvoir encore nous prononcer pour ou contre cette manière d'agir, nous tenons à insister sur la nécessité de se tenir en garde contre les conséquences du traumatisme parfois considérable qui en résulte. Des inoculations trop nombreuses, «hez le même sujet, ont été quelquefois, dans notre armée, sous l'influence de certaines constitutions érysipélateuses, suivies d'accidents assez sérieux pour faire adopter, au moins en principe, la nécessité d'accorder quelques jours de repos aux hommes nouvellement revaccinés, et pour engager à n'opérer que sur le bras gauche, afin de mieux éviter encore la dangereuse influence, sur les plaies vaccinales, de la fatigue et de l'action musculaire.

Les médecins de notre armée d'Afrique, mais surtout les médecins anglais qui ont pratiqué aux Indes et sur la côte occidentale, ont observé fréquemment les insuccès répétés des inoculations vaccinales pratiquées dans les pays chauds; c'est là un fait d'autant plus grave que malheureusement les soldats, alors réfractaires aux tentatives de la vaccination, n'en demeurent pas moins pour cela prédisposés à la variole ; il en résulte, suivant nous, que l'on doit revacciner soigneusement, dans la mère patrie, les régiments destinés aux garnisons des climats chauds.

Le vaccin animal, en cas d'épidémie de variole, a l'avantage incontestable de pouvoir suffire aux inoculations immédiates d'un grand nombre d'hommes ; il suffirait d'envoyer dans les garnisons infectées une ou plusieurs génisses qui fourniraient le cowpox nécessaire à des revaccinations sur une grande échelle. Cette méthode nous a rendu des services à Paris, pendant le siège de 1870-1 871, malgré l'imperfection réelle d'un liquide provenant d'animaux ne présentant pas les conditions d'âge ni d'alimentation voulues pour un entretien sufiisant •de cowpox.

Mais, en temps ordinaire, c'est au vaccin d'enfant qu'on doit avoir recours. D'après la statistique de Diday, si on prend comme vaccinifère, un enfant âgé de plus de quatre ans, n'offrant ni éruption, ni cachexie apparente, que l'on •opère de façon à éviter le mélange du sang et de la lymphe, on peut se considérer comme dans des conditions de sécurité presque absolue contre toute chance d'infection syphilitique.

En 1854, j'ai pu, à Joiguy, arrêter une épidémie de variole dans le 4e régiment de chasseurs en revaccinant, sans exception, tous les soldats avec du vaccin d'enfant, facile à trouver dans un pays où sont envoyés, de Paris, un grand nombre de nourrissons.

Dans les hôpitaux militaires, les varioleux doivent être isolés dans un pavillon séparé ; il est dangereux de les laisser dans des salles voisines des autres malades. Il en résulte non-seulement la production de cas intérieurs, mais ces cas intérieurs sont souvent très-graves, spécialement parmi les malades soumis à un traitement mercuriel.

On doit enfin, dans les expéditions, se rappeler la ténacité des germes de la variole et leur persistance dans les bâtiments qui ont servi de théâtre à une première épidémie ; nous avons rappelé, à l'article Quarantaines, les accidents survenus ainsi en 1854, aux régiments anglais embarqués sur le Wellington.

Rougeole. Dans l'armée, la rougeole cause une morbidité plus considérable que dans la population civile ; en temps ordinaire, dans les années non épidémiques, on voit que le chiffre des cas de rougeole admis aux hôpitaux militaires

français de l'intérieur oscille autour de 1,000 pour un effectif normal; et que, sur i ,000 entrées, il y en a environ 8 par le fait de la rougeole.

Mais, de plus, à certaines époques cette affection prend, dans notre armée, une importance bien autrement considérable. En 1846, elle se manifesta dans nombre de garnisons, avec une fréquence exceptionnelle, et fut alors observée par Casimir Broussais dans l'armée de Paris, par Michel Lévy dans celle de Metz; il en fut de même en 1855 et 1859, et enfin tout récemment en 1874. Il est à remarquer que ces recrudescences épidémiques dans l'armée ne sont pas le fait unique d'une simple oscillation périodique, comme il s'en manifeste si souvent dans l'expansion des maladies exanthématiques. Elles tiennent surtout à des arrivées exceptionnelles de recrues dans diverses garnisons ; telle fut l'épidémie de Givet en 1855, année où la guerre d'Orient motivait une levée considérable de jeunes soldats; telles furent les épidémies de 1859, où la guerre d'Italie entraînait les mêmes conséquences. C'est également parmi deux régiments nouvellement arrivés à Paris que s'est développée cette année même (1874) une épidémie relativement considérable.

Les statistiques prouvent en revanche la rareté de la rougeole dans nos garnisons d'Algérie, où, année moyenne, cette affection ne représente pas une entrée sur 1 ,000 aux hôpitaux, 8 fois moins qu'en France; on comprend cette immunité relative, vu les conditions d'un climat où sont beaucoup plus rares les affections catarrhales.

Si, dans les garnisons de l'intérieur, la rougeole est fréquente, nous allons voir en outre qu'elle joue, sur la mortalité du soldat, un rôle plus considérable que dans la population civile.

On connait la bénignité habituelle de la rougeole chez l'adulte. Dans l'épidémie qu'il a observée à Abbeviîle, Hecquet a constaté que la gravité était en raison inverse de l'âge ; ainsi, dans cette épidémie :

Tour les sitjets âgés de 17 mois à A ans la mortalité fut de. . . -*-

— — 4 ans à 8 ans — • . . -1

— — 8 ans à 15 ans — ... »,

et il n'y eut aucun décès parmi les malades âgés de 15 à 28 ans (Mémoires de V Académie de médecine, t. XXI).

Il est probable que si la catégorie des adultes observés alors avait été plus considérable, le chiffre de leurs décès n'eût pas été complètement négatif. Ainsi, dans l'armée, en temps ordinaire, la mortalité des individus atteints de rougeole est d'environ 3 p. 100 ; telle est la proportion des décès dans l'épidémie, observée dans la garnison de Metz, par Michel Levy (1 mort sur 50 malades) ; telle est celle des décès de toute notre armée à l'intérieur pendant l'année 1868 (31 décès sur 1,025 cas de rougeole, environ 1 sur 32 malades).

Mais, de toutes les affections habituellement bénignes, la rougeole est avec la scarlatine celle peut-être qui, en certaines circonstances, peut acquérir la plus terrible gravité ; on sait combien est variable à l'hôpital des enfants le pronostic des différentes épidémies de rougeole; il en est de même dans l'armée. En 1860, au Yal-de-Gràce, on voyait, sur une série de 125 cas, chez des soldats la mortalité s'élever au chiffre de 40, c'est-à-dire 1 sur 3 malades ; dans cette épidémie cependant la maladie semblait bénigne à son début, et la terminaison fatale parut dépendre surtout des influences nosocomiales d'un hôpital alors encombré (Laveran, Des influences nosocomiales sur la marche et la gravité de la rou-

geôle, in Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, t. VIII, 1861).

L'aggravation du mal dépendit principalement alors de la violence des troubles gastro-intestinaux, avec tendance au collapsus et à l'algidité.

Mais la mortalité de la rougeole, dans les épidémies exceptionnellement graves ne tient pas habituellement à la prédominance des symptômes abdominaux ; c'est aux complications thoraciques qu'd laut en demander compte ; c'est à la fréquence des pneumonies qu'il faut attribuer la gravité des rougeoles observées en 1688 dans notre armée au siège de Pbilipsbourg ; c'est à cette même fréquence qu'est due la mortalité exceptionnelle (11 décès sur 106 malades) de l'épidémie de Givet en 1855.

Sous ce rapport la pathologie du soldat se rapproche encore de celle de l'enfant chez qui les complications pneumoniques sont la raison ordinaire de l'aggravation de pronostic des rougeoles.

Mais il est d'autres conditions dans lesquelles nous voyons se développer dans l'armée, au moment des épidémies de rougeole, un véritable type morbide, d'une effrayante gravité, sans analogue peut-être dans les maladies de la population civile. C'est alors qu'apparaissent ces affections mixtes, observées spécialement dans notre armée, depuis trente ans, et décrites, suivant les auteurs, sous les noms de : Bronchite capillaire épidémique ; épidémie de concrétions fibrineuses poly pi formes du cœur; épidémie de catarrhe suffocant. L'histoire de ces différentes épidémies forme le sujet d'une intéressante étude de Jules Périer, qui a eu l'occasion d'en observer plusieurs lui-même (J. Périer, Observations sur les maladies des armées, etc. Paris, 1865).

On peut dire, d'une manière générale, que ces épidémies offrent comme caractères communs de s'être développées : 1° pendant une période de froid intense ; !2° sous l'influence d'une constitution médicale exauthématique, caractérisée surtout par la prédominance des rougeoles ; 5° au milieu d'une agglomération exceptionnelle de recrues et de jeunes soldats.

Nous constatons ces conditions pathogéniques dans les épidémies de Nantes, de Saint-Omer, de Lyon, de Paris, de Boulogne, épidémies dont nous résumons, en quelques mots, les conditions pathogéniques.

À Nantes, le mois de janvier 1841 fut sec et très-froid, les rougeoles et les scarlatines devinrent plus fréquentes à partir du milieu de ce mois, et alors la bronchite capillaire prédomina, frappant surtout les nombreuses recrues qu'avaient reçues le 20me et le 72me de ligne ; ce dernier régiment était de nouvelle formation, il s'organisait à Nantes, et ne renfermait guère que des conscrits. {Voy. Mahot, Bonamy, Marcé et Malherbe, Relation d'une épidémie de bronchite capillaire, observée à l Hôtel-Dieu de Nantes, en 1840-41. Nantes, 1842).

A Saint-Omer, réunion en 1841} de nombreux détachements pour concourir à la formation de dix bataillons de chasseurs à pied ; agrégation d'environ 10,000 hommes dont un grand nombre de conscrits, froid intense ( — 14 degrés); apparition des rougeoles en janvier 1841 ; à partir de la deuxième quinzaine de ce mois, catarrhe suffocant simple ou accompagné de la fièvre éruptive régnante (Jules Périer, loc. cit.).

Pendant ce même hiver si froid, Armand observe à Lyon l'épidémie décrite dans sa thèse sous le nom de Concrétions fibrineuses polypiformes du cœur ; la garnison de Lyon avait été portée à 1 2,000 hommes, et la moitié des morts de l'épidémie provient de 600 jeunes recrues incorporées dans les divers régiments de la garnison (Armand, thèse inaugurale, citée par Jules Périer).

En janvier 1842, froid et brouillards intenses, apparition de rougeoles, puis du catarrhe suffocant qui frappe spécialement un bataillon du 4n,e de ligne, tout entier formé de recrues (Jules Périer, loc. cit.).

Pendant l'hiver 1854-55, qui fut long et froid, 35,000 hommes campent sur les falaises qui environnent Boulogne; en raison de la guerre d'Orient, l'armée renfermait beaucoup de recrues ; explosion du catarrhe suffocant à la fin de janvier 1855 (Jules Périer, loc. cit.).

Quant à l'épidémie que nous avons nous-même observée à Bicêtre pendant le siège de Paris et dont nous avons présenté la relation à la Société médicale des hôpitaux de Paris (voy. Bulletins et mém. de la Société méd. des hôpit. de Paris, 1872, et Union méd., 1872), il suffit de rappeler: 1° l'abaissement exceptionnel et si prolongé de la température dès le mois de novembre 1870 ; 2° le chiffre, exceptionnel aussi, de la garnison de Paris, presque entièrement composée de nouveaux soldats; 3° et enfin la prédominance d'une constitution médicale exanthématique, caractérisée, depuis longtemps, par le règne de la variole, et depuis le commencement de l'hiver par l'apparition de la rougeole.

Ce processus pathogénique n'est au reste que la consécration des faits observés par les historiens des anciennes constitutions médicales, où toujours apparaît cette affinité réciproque de la rougeole et des affections catarrhales, ainsi que la gravité des épidémies résultant du concours de cette double influence ; plusieurs de ces observateurs, Huxham en particulier, avaient reconnu l'absence parfois, souvent le caractère incomplet et fugace de l'exanthème morbilleux < dans cesformes mixtes.

La mortalité des épidémies de catarrhe suffocant a toujours été considérable, s'élevant environ aux deux cinquièmes des malades. A Bicêtre sur 457 entrants, il y eut 168 décès, ou 36,76 p. 100. 11 n'est pas étonnant que cette maladie ait, comme la rougeole, toujours choisi ses victimes parmi les hommes les plus jeunes de l'armée, ceux qui se rapprochent le plus de l'âge propre à cette dernière affection; à Bicêtre nous n'avons eu aucun officier atteint, et les observateurs de Nantes n'en citent pas non plus dans leur épidémie. Mais d'autre part, la maladie, ainsi modifiée, semble avoir moins de puissance d'expansion soit épidémique, soit contagieuse, que la rougeole ordinaire; l'épidémie, observée par nous, a été en somme restreinte vu le chiffre considérable de l'effectif de la garnison; d'après les cas observés à Bicêtre, elle n'aurait frappé que 2,6 hommes sur 1,000 (26 sur 10,000) et la mortalité totale sur l'ensemble de l'armée n'aurait été que de 0,96 sur 1,000 (moins de 10 décès pour 10,000 hommes d'effectif) ; il est vrai que ces chiffres ne représentent pas à eux seuls tout le bilan de l'épidémie ; un certain nombre de malades ont été reçus dans d'autres ambulances, ceux principalement chez lesquels l'éruption morbilleuse avait été nulle ou fugace ; le symptôme dominant, parfois unique ayant été le catarrhe suffocant, ces malades n'avaient pas été considérés comme appartenant au groupe des individus atteints de rougeole, qui devaient être envoyés à notre hôpital.

Dans les autres épidémies, on a également constaté le chiffre relativement limité des atteintes. Si la contagion existe, et il semble qu'à Nantes comme à Saint-Omer, le voisinage des malades a pu développer quelques nouveaux cas, au moins est-elle très-limitée. A Bicêtre, je n'ai constaté aucun fait de transmission dans l'hôpital même.

Peut-être la contagion est-elle moins active parce que l'éruption est moins prononcée ? Peut-être surtout ne peut-on contracter cette affection mixte qu'à la

condition d'avoir subi la double influence étiologique dont elle dépend : d'une part, action du virus morbilleux ; d'autre part, action du froid intense auquel ne sont plus exposés, ou le sont bien moins, les soldats en traitement aux hôpitaux.

A Bicêtre, l'éruption a presque toujours apparu, le plus souvent légère et fugace, à tel ou tel moment de la maladie ; c'est à partir de l'époque où l'épidémie atteignit son maximum de gravité que l'exanthème fut le moins bien caractérisé; mais il manqua rarement et chez plusieurs malades entrés à une période trop avancée, nous pûmes constater les taches brunâtres, ecchyniotiques, qui persistent habituellement sur le tronc, lorsque l'éruption a pâli.

Nous avons vu dans cette épidémie se manifester les caractères cliniques dominants du catarrhe suffocant : 1° envahissement complet et rapide de tout l'arbre respiratoire par des râles humides de tout volume, expectoration abondante de muco-pus, dyspnée croissante, et habituellement mort par asphyxie progressive; 2° chez plusieurs malades, angoisse précordiale extrême, avec petitesse et irrégularité du pouls, teinte cyanique de la face et des extrémités, tendance aux syncopes, et souvent mort subite.

Les autopsies nous démontraient : 1° d'une part la réplétion de tout l'arbrerespiratoire par une quantité considérable de liquide purulent, et distension emphysémateuse des poumons ; dans plusieurs cas, de vastes hépatisations ne présentant pas les granulations de la pneumonie franche, et parfois occupant les lobes inférieurs de chaque côté ; 2° d'autre part, nous avons presque toujours constaté la présence, dans les cavités droites du cœur, de caillots blancs, tenaces, enchevêtrés dans les tendons de la valvule tricuspide, avec prolongements dans les divisions de l'artère pulmonaire; ici, comme à Nantes, ces caillots ont joué certainement le rôle principal dans les terminaisons par mort subite.

Scarlatine. La scarlatine joue un rôle bien moindre dans la morbidité des armées. Le chiffre des scarlatineux admis dans nos hôpitaux militaires n'est guère, année moyenne, que le tiers ou le quart de celui des morbilleux (3 à k scarlatines sur 1,000 entrants) ; cette affection termine habituellement les épidémies exanthématiques dont la variole et la rougeole ont constitué la première phase.

Un fait plus étonnant à nos yeux que le peu de fréquence de la scarlatine chez nos soldats c'est sa rareté dans les armées anglaise et américaine, où il ne semble pas que cette affection joue un rôle bien important, malgré les ravages qu'elle exerce sur la population civile dans ces deux pays ; il semble que cette maladie soit attachée, comme l'a dit Graves, à certains districts de l'Angleterre, véritables foyers scarlatineux, et que la mobilité des armées soit impuissante à lui enlever ce caractère d'endémicité. Il faut tenir compte, il est vrai, pour ces deux armées, ; anglaise et américaine, de l'immunité acquise, par nombre de soldats, par une atteinte antérieure à l'incorporation.

« Aucune autre affection ne paraît aussi spéciale aux hommes nouvellement incorporés » (Laveran, loc. cit.); dans les neuf dixièmes des cas, elle se manifeste chez des soldats qui ont moins d'un an de service. En général, les épidémies de scarlatine sont limitées à deux ou trois garnisons et ne s'étendent pas, en France, sur l'ensemble de l'armée comme la variole et la rougeole.

Oreillons. Il en est autrement des oreillons, cette affection si commune dans notre armée, où elle se rattache d'une manière évidente aux constitutions exanthématiques; la fréquence de la maladie peut être assez considérable pour qu'elle atteigne le cinquième de l'effectif d'un régiment; mais, de plus, elle se

limite rarement à une garnison; en certaines années même, il y a une véritable expansion pandémique sur de grandes circonscriptions territoriales. En général, les oreillons sont d'un pronostic assez bénin pour ne pas exiger l'envoi des hommes aux hôpitaux ; l'âge du soldat correspond cependant à la période de la vie pendant laquelle sont le plus fréquentes les orchites métastatiques (23 à 38 ans); et l'on s'explique ainsi pourquoi, dans les hôpitaux militaires, la durée de morbidité de cette affection comprend parfois trois ou quatre semaines ; cette complication se manifeste, en effet, au moins chez le quart des malades de l'armée.

Je n'ai jamais été témoin d'accidents graves pendant le décours de la maladie; c'est cependant sur des soldats écossais qu'ont été observées pour la première fois, à Edimbourg, en 1758, par Hamilton, des convulsions parfois mortelles dont Trousseau a observé aussi des exemples chez les enfants.

Morve. Les maladies exanthématiques doivent à la volatilité de leur contage leur puissance de diffusion par l'atmosphère et par conséquent leur généralisation épidémique.

A côté se trouvent d'autres affections spécifiques dont le virus toujours fixe ne peut reproduire le type morbide dont il provient que par un contact immédiat, et par conséquent dans des conditions qui n'entraîneront jamais de diffusion épidémique proprement dite.

On comprendra la prédisposition spéciale de l'armée aux affections farcinomorveuses par la simple considération du nombre parfois considérable de chevaux atteints de cette affection dans cette armée; c'est ainsi qu'en 1852, on a abattu jusqu'à 2,000 chevaux morveux, disséminés dans la plupart de nos régiments de cavalerie, d'artillerie, du train, etc. 11 suffit de réfléchir qu'il se trouve, année moyenne, dans l'armée, environ 80,000 hommes en contact incessant avec des chevaux, pour saisir combien le service militaire multiplie les occasions de transmission de cette redoutable affection du cheval à l'homme. A côté des cas facilement diagnostiqués, et dans lesquels le mal s'est développé sous forme de morve ou de farcin aigu, il en est beaucoup d'autres dont la marche insidieuse ne laisse pas soupçonner la nature pendant une période assez longue ; les malades atteints de morve et surtout de farcin chroniques, passent des mois, des années aux hôpitaux ; ces cas figurent précisément en tête des affections dont la morbidité est de la plus longue durée.

La maladie se développe d'autant plus facilement, dans notre cavalerie, que l'on accepte souvent des chevaux trop jeunes, n'ayant pas encore jeté leurs gourmes, plus prédisposés par conséquent eux-mêmes aux affections virulentes et par leur âge et par leur agglomération. Le danger de contamination pour l'homme est d'autant plus considérable que le cheval est atteint lui-même d'une forme moins évidente de l'affection, de farcin chronique, par exemple; ne voyant pas chez lui les symptômes caractéristiques de la morve, et spécialement le jetage, on s'en méfie moins, et le danger n'en est que plus grand, tous les liquides de l'économie étant virulents dans cette affection.

La transmission du cheval au soldat se fait le plus habituellement peut-être par inoculation accidentelle, grâce aux petites plaies, aux ulcérations superficielles auxquelles sont exposées, chez les cavaliers, les extrémités des doigts quand ils bouchonnent leurs chevaux avec de la paille. Dans nombre de cas cependant, on n'a pas trouvé trace de semblables inoculations ; mais alors, presque constamment, le mal s'est développé chez les gardes d'écurie qui avaient passé la nuit

MORBIDITE MILITAIRE.

dans les mêmes locaux que les chevaux malades, et parfois même avaient poussé l'imprudence jusqu'à s'envelopper des couvertures de ces chevaux.

L'affection a diminué par la prescription d'abatage des chevaux atteints ou suspects de morve, et par les mesures prises pour empêcher la cohabitation des cavaliers et des chevaux dans un même local.

Syphilis. Parmi les affections qui jouent un rôle considérable dans la morbidité du soldat sans en influencer nullement la mortalité, figure, au premier abord, la syphilis; comme la phthisie, elle se rencontre partout et parmi toutes les races.

Il suffit de savoir que le cinquième du total des malades de notre armée appartient à cette catégorie pour établir l'importance, dans ce milieu, des affections vénériennes. Cette proportion ressort du tableau suivant :

NOMBRE DE JOURNEES DE VENERIENS SUR 10 000 JOURNEES DE TRAITEMENT EN GENERAL.

ANNEES

1862-67 (7 an: