SIROP DE CHLORHYDRATE DE MORPHINE
Chlorhydrate de morphine 0«'S0
Eau distillée 20.00
Sirop de sucre incolore 980.00
Faites dissoudre le chlorhydrate de morphine dans l'eau distillée et mélangez la solution avec le sirop de sucre. 20 grammes de ce sirop contiennent 1 centigramme de chlorhydrate de morphine.
l'ILDLES DE CHLORHYDRATE DE MORrHINE.
Chlorhydrate de morphine 1 gramme.
Sucre de lait pulvérisé 1 —
Miel blanc q. s.
Mêlez exactement le chlorhydrate de morphine finement pulvérisé avec le sucre de lait, incorporez q. s. de miel pour faire une masse homogène que vous diviserez en 100 pilules ; chacune d'elles contient un centigramme de chlorhydrate de morphine.
Le chlorhydrate de morphine s'emploie aussi en pommade, à la dose de 1 décigramme pour 6 à 10 grammes d'axonge.
Chloromercurate de morphine. MHCl,4HgCl. En mêlant ensemble des dissolutions aqueuses de chlorhydrate de morphine et de bichlorure de mercure, il -se produit d'abord un abondant précipité blanc cristallin, plus tard, le liquide laisse déposer un grand nombre d'aigrettes soyeuses. Le précipité et les cristaux ont la même composition et constituent un sel double de mercure et de morphine;
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ce composé est peu soluble à froid dans l'eau l'alcool et l'éther; l'alcool bouillant le dissout plus facilement et le laisse déposer à l'état crisrallin par le refroidissement.
lodhydrate de morphine. On l'obtient par double décomposition avec l'acétate de morphine et l'iodure de potassium. Au bout de quelque temps il se dépose de petits prismes brillants d'iodhydate de morphine assez solubles, il faut donc que les deux solutions qui leur ont donné naissance soient concentrées.
L'iodate de morphine ne peut être obtenu, car l'acide iodique mis en présence de la morphine est immédiatement réduit et l'iode mis en liberté.
Sulfate de morphine. On délaye la morphine finement pulvérisée dans un peu d'eau chaude, et on ajoute de l'acide sulfurique dilué jusqu'à parfaite dissolution, on évapore jusqu'à pellicule et l'on fait cristalliser. Le sel se dépose en prismes incolores fort solubles dans l'eau et renfermant 10 atomes d'eau de cristallisation.
Lorsqu'on dissout le sulfate de morphine dans un excès d'acide sulfurique di lue, et qu'on évapore la solution acide jusqu'à ce qu'elle commence à se décomposer, l'eau sépare de cette solution un précipité blanc caillebotté et sans texture cristalline ; ce précipite est le sulfate d'un polymère de morphine (sulfate d'apomorphine) (voy. plus haut).
Avec le sulfate de morphine on prépare des solutions, un sirop, des pilules, une pommade; ces médicaments se préparent comme pour le chlorhydrate de morphine (voy. ce mot).
Nitrate de morphine. Comme l'acide nitrique concentré oxyde et rougit la morphine, il faut employer pour la préparation de ce sel un acide très-dilué. On obtient alors, par une évaporation très-ménagée, des aiguilles groupées en étoiles, très-sol ubles dans l'eau (une fois et demi leur poids).
Phosphates de morphine. On en connaît deux, un neutre et un acide. Le premier cristallise en cubes, le second en aigrettes.
Carbonate de morphine. Lorsqu'on délaye de la morphine finement pulvérisée dans de l'eau, et qu'on charge celle-ci à une haute pression avec de l'acide carbonique, la morphine se dissout, et si on refroidit la liqueur à l'aide d'un mélange réfrigérant, elle dépose le carbonate de morphine sans former de prismes raccourcis, solubles dans 4 parties d'eau. La chaleur en dégage l'acide carbonique. Un sel de morphine décomposé par un carbonate alcalin, ne laisse précipiter que de la morphine.
Ferricyanhydrate de morphine. Le cyanhydrate de morphine n'a pas encore été obtenu ; mais en mélangeant des solutions aqueuses de ferricyanure de potassium et de chlorhydrate de morphine, on obtient un précipité jaune et cristallin de ferricyanhydrate de morphine; ce sel se décompose avec la plus grande facilité.
Acétate de morphine. La morphine se dissout facilement dans l'acide acétique élendu, mais par l'évaporation la solution se décompose en partie, de l'acide acétique se dégage, des cristaux de morphine se mêlant à l'acétate non décomposé, il en résulte que le sel n'est plus entièrement soluble dans l'eau, et que pour le dissoudre, il faut y ajouter de l'acide acétique. La solution, évaporée en consistance sirupeuse, et exposée dans une étuve chauffée à 25J laisse déposer au bout de A ou 5 jours une masse soyeuse formée d'aiguilles groupées en aigrettes, très-sol ubles dans l'eau, moins solubles dans l'alcool. A cause de la facilité avec laquelle l'acétate de morphine se décompose, on préfère aujour-
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d'hui employer le chlorhydrate qui est très-stable. D'ailleurs les préparations pharmaceutiques de l'acétate se font de la même manière que celles du chlorhydrate, si ce n'est qu'il faut aider à la dissolution par quelques gouttes d'acide acétique.
Tartrates de morphine. Il en existe deux, un tartrate neutre et un tartrate acide ; on obtient le premier eu mettant nu excès de morphine en digestion avec une solution d'acide tartrique et en évaporant doucement la solution après filtration, le second se forme par l'addition d'un équivalent d'acide tartrique à un équivalent du sel précédent, et par l'évaporation spontanée de la solution, Le tartrate neutre se sépare de la solution en masses mamelonnées, et le tartrate acide sous la forme de longs prismes rectangulaires, aplatis et groupés en faisceaux. Les tartrates de morphine se distinguent des autres sels de morphine en ce qu'ils ne sont précipités ni par les alcalis caustiques, ni par les carbonates alcalins ; le chlorure de calcium ne les précipite qu'après une addition de potasse ; une addition d'ammoniaque n'aurait aucun résultat.
Valérianate de morphine. On sature une solution alcoolique de morphine par de l'acide valérianique, et on abandonne la solution à l'évaporation spontanée, on obtient ainsi des gros cristaux d'un aspect gras et butyreux et d'une forte odeur d'acide valérianique.
Tannate de morphine, Une solution de tannin précipite les sels de morphine ; un excès d'acide lannique redissout le précipité, si maintenant on ajoute à la liqueur une dissolution de bicarbonate de soude, le tannate de morphine se précipita ; ce précipité constitue une masse blanche et caillebottée. On le fait sécher et on le pulvérise. Le tannate de morphine est insoluble dans l'eau, mais il se dissout aisément dans les acides dilués.
Oléo-margarate de morphine. On l'obtient par la double décomposition d'une dissolution de savon amygdalin, par une dissolution de chlorhydrate de morphine il se forme du chlorure de sodium et un précipité d'oléo-margarate de morphine. On lave le précipité, et on le fait sécher. L'oléo-margarate de morphine, est le sel de cet alcaloïde le plus soluble dans les huiles grasses. Cette propriété peut être utilisée, pour obtenir des liniments morphines qu'on pourrait composer de la manière suivante :
Oléomargarate de morphine <le 1 à 2 grammes.
Huile d'amande douce 100 —
Faites dissoudre à une douce chaleur. Lctz.
§ II. Thérapeutique. Je réunis, comme on l'a fait déjà plus haut, la morphine et l'apomorphine dans un même article. L'apomorphine n'étant pas découverte à l'époque où son histoite eût du, suivant l'ordre alphabétique, figurer dans ce dictionnaire, sa description trouve ici sa place la plus naturelle. Étudions séparément ces deux médicaments.
Article I. Morphine. On avait, il y a longtemps, soupçonné dans l'opium l'existence d'un principe actif, et Wedelius, Fr. Hoffmann et Neumann ont parlé d'un sel cristallin obtenu de l'opium. Le magistère d'opium, signalé en 1688 par Ludwig, était peut-être la morphine (J. Pereira, Materia medica and Therapeutics. Third édition. London, 1833, vol. II, part, n, p. 2139).
Mais laissons ces origines éloignées et fort incertaines, et prenons la morphine au moment où elle a été isolée et décrite pour la première fois.
Derosne a eu positivement l'honneur de cette découverte, quoiqu'elle lui soit
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disputée par Seguin. Dix mois, en effet, se sont écoulés entre les deux travaux^ Derosne a publié son mémoire sur cette substance dans le numéro des Annales de chimie de février 1803, et Seguin n'a lu le sien à la première classe de l'Institut que le 24 décembre 1804 (De Lens. Dict. des se. médic.. 1819, t. XXXIV, p. 295). Le nom de sel de Derosne donné primitivement à la morphine consacre donc un acte de justice et un droit de priorité. Mais l'heure de la morphine n'était pas encore venue. Derosne et Seguin n'en avaient été que les précurseurs; et c'est treize ans après seulement en 18 1 6, que Sertuerner, pharmacien à Einbeck dans le Hanovre, ouvrit par une étude de ce produit la série des magnifiques découvertes relatives aux alcaloïdes médicamenteux.
L'article de Delens, écrit en 1819 est curieux à étudier; il marque en effet très-bien les débuts de la morpbine. Si Nysten, expérimentant en 1 808, n'a éprouvé qu'une légère tendance au sommeil avec quatre grains de sel essentiel d'opium; si Sommerring a été obligé d'aller jusqu'à quatre et dix grains de morphine pour obtenir un certain effet narcotique ; si Orfila n'a réalisé lui-même des effets apparents qu'avec des doses de ce principe nouveau presque égales à celles de l'opium employé dans des expériences comparatives, il faut en conclure que la substance qui servait à ces études n'était rien moins que de la morphine pure. Les essais institués sur lui-même et sur trois élèves par Sertuerner, montrent déjà un produit plus pur, puisqu'un grain et demi de cette substance a déterminé des accidents d'une extrême gravité.
On peut dire toutefois que les essais véritablement scientifiques de la morphine n'ont commencé qu'à l'époque où on a substitué les sels de morphine à l'alcaloïde lui-même, c'est-à-dire aux expériences de Magendie. Ce physiologiste a expérimenté l'acétate de morphine, a fixé les doses auxquelles cette substance devait être donnée, et a signalé les premiers essais réguliers qui en avaient été faits en thérapeutique. C'est dans un cas d'anévrysme de l'aorte et dans un autre cas de squirrhe de la mamelle que l'acétate de morphine a été employé pour la première fois par Magendie. Il avait eu recours aussi au sulfate et au muriatede morphine, mais il se croyait fondé à préférer l'acétate comme plus actif.
L'élan était donné ; un procès criminel contribua à appeler l'attention sur la morphine qui, entrée dès cette époque dans la thérapeutique, est destinée à n'en plus sortir. Elle constitue, en effet, une de ses ressources les plus précieuses, et la découverte récente des injections hypodermiques a doublé en quelque sorte, le cercle de ses applications utiles. On ne s'étonnera donc pas du développement que nous allons donner à l'étude de ce produit. Nous l'envisagerons successivement sous le triple rapport : 1° de son action physiologique; 2° de son mode d'administration ; 3" de son emploi médical.
I. Action physiologique. 1° Système nerveux. La morphine agit électivement sur les centres nerveux et en particulier sur l'encéphale, elle provoque le sommeil comme l'opium, et amène à doses élevées de la stupeur. Mais l'enchaînement des fonctions cérébrales offre, comme l'a si bien indiqué M. Cl. Bernard, cette particularité que l'excitabilité réflexe augmente, principalement celle qui est mise en jeu par les sensations auditives, de telle sorte qu'un animal plongé, par une injection hypodermique de morphine, dans un état de résolution qui en fait, suivant l'expression de réminent physiologiste, un cadavre chaud, retire la patte quand on le pince, tressaille et exécute des mouvements quand on ébranle l'air autour de lui par un bruit quelconque. « Après cette période d'excitabilité exagérée, dit M. Cl. Bernard, la prostration va, en général, en croissant
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pendant un certain temps sous l'influence de la morphine et persiste assez longtemps. Puis l'animal revient à lui et se réveille en passant par une nouvelle période d'excitabilité. Les phénomènes intellectuels sont les premiers atteints et aussi les derniers à reparaître ; il faut souvent attendre vingt-quatre heures avant de constater le retour à l'état normal à cet égard » (Cl. Bernard. Des Effets physiologiques de la morphine et de leur combinaison avec ceux du chloroforme. Cours du collège de France, 1868. Revue des Cours scientifiques, 1869).
L'étude du sommeil morphinique comparé au sommeil provoqué par la narcéine, la codéine et l'opium en substance, n'est pas encore faite. Il paraît probable cependant que le sommeil par la morphine est plus profond, moins halluciné, que celui par l'opium, qui place lecerveau dans un état d'excitation intellectuelle, source de l'attrait pour cette drogue vireuse, et que la morphine ne développe pas au même degré. C'est une question que des expériences personnelles peuvent seules trancher. Quand on se sera soumis successivement à des doses comparables, et dans des conditions identiques, à l'influence de ces différents somnifères, on sera fixé sur la forme de l'hypnotisme qu'ils produisent. Il est évident que la vie cérébrale des animaux, incomplète dans ses manifestations comme dans ses expressions, ne peut être interrogée avec fruit pour la solution de cette question.
Au reste, et pou:' le dire en passant, la médication somnifère est tout entière à étudier : temps au bout duquel l'action hypnotique se produit sous l'influence des divers somnifères et des diversités de doses et de modes d'administration de chacun d'eux ; durée et nature du sommeil ; phénomènes qui le suivent, tels sont les principaux points sur lesquels devra porter cette étude comparée des divers agents somnifères : opiacés, morphine, narcéine, codéine, chloral, chloroforme, bromure de potassium , etc.
Sous l'influence de la morphine, la sensibilité paraît émoussée, mais nullement éteinte; l'animal plongé dans l'affaissement -morphique sent encore le pincement et réagit sous l'influence de la stimulation faradique; mais cette impressionabilité àla douleur est moindre quedans l'état normal. Par contre, l'excitabilité des nerfs sensitifs est accrue. Ce fait, très-apparent chez les animaux supérieurs, est encore bien plus remarquable chez les grenouilles dont l'impression nabilité réflexe est surexcitée au plus haut degré par la morphine.
M. Cl. Bernard expliquant la diminution de la sensibilité à la douleur par la stupéfaction morphique du centre sensitif, se demande, si l'augmentation de l'excitabilité des nerfs ne dépend pas de ce que l'action modératrice des centres nerveux sur cette excitabilité nerveuse est émoussée. Cette explication physiologique n'est pas dénuée de vraisemblance. Elle se rapproche de ce fait, constaté par chacun de nous, de soubresauts violents qui agitent souvent tout le corps, au moment précis où l'on passe de l'état de veille à l'état de sommeil : le cerveau dans ce cas est hypnotisé naturellement, il l'est artificiellement dans le premier.
Il n'est pas sans intérêt de rappeler, à propos» de cet accroissement de l'excitabilité réflexe produite par la morphine, cette altération particulière de la sensibilité cutanée qui consiste dans le prurit et qui gît dans une hallucination véritable des papilles de la peau, lesquelles deviennent sans provocation extérieure, le point de départ de démangeaisons parfois très-fortes.
Trousseau, qu'il faut toujours citer quand il s'agit de l'action physiologique de la morphine, a longuement insisté sur cette action particulière de cet alca-
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loïde. « Les démangeaisons, a-t-il dit, commencent ordinairement dans le membre sur lequel on a fait l'application extérieure du sel de morphine et se propagent au reste du corps, comme font les sueurs. Quelquefois c'est par les paupières, le nez, le dos et les lombes que débutent ces démangeaisons ; tantôt elles restent bornées à ces parties, mais, le plus ordinairement, elles s'étendent à tout le corps et restent plus vives dans les parties où elles ont commencé. Aussi, quelques heures après l'applicaiion d'un ou deux grains de sel de morphine, voit-on les malades se frotter les yeux et le nez, s'agiter dans leur lit, frotter les parties postérieures de leur tronc et même se gratter les pieds et les mains, comme s'ils avaient la gale. Le prurit qu'ils éprouvent est quelquefois si grand qu'ils ne peuvent goûter un instant de repos. Ces deux phénomènes, l^s sueurs et les démangeaisons, s'observent le plus souvent réunis, ils peuvent cependant exister isolés, surtout au début de la médication. C'est ainsi que, chez quatre malades affectés de rhumatisme et traités par l'application extérieure du chlorhydrate de morphine, à une dose moindre que celle d'un grain, nous avons vu des sueurs abondantes pendant trois jours sans que les démangeaisons se soient manifestées. Nous avons observé des phénomènes à peu près inverses, c'est-àdire des démangeaisons très-incommodes, avec très-peu de sueur, chez un homme très -vigoureux qui avait eu deux grains d'hydrochlorate de morphine sur ses vésicatoires; enfin chez plusieurs malades nous avons vu une sueur très-forte découler du front, tandis qu'une démangeaison très-incommode existait au nez et aux paupières qui n'étaient pas même humides de transpiration. Les démangeaisons sont-elles la conséquence des éruptions diverses qui se développent sous l'influence des sels de morphine? C'est ce que l'on ne peut pas admettre, puisque souvent' le prurit existe sans éruption d'aucune espèce. Les éruptions que l'on peut rapporter à ces trois classes : prurigo, urticaire, eczéma, sont toujours accompagnées de démangeaisons, elles se développent surtout à la face et autour des vésicatoires 'recouverts de sel de morphine et doivent être considérées comme des symptômes consécutifs aux sueurs et aux démangeaisons, dont l'apparition est beaucoup plus prompte (Trousseau et Bonnet. Considérations sur les effets produits par les sels de morphine. Bullet. de thérap., 1832, t. II, p. 72 et 101).
A mon avis, cette action de la morphine sur la sensibilité de la peau, se produit au moment même de l'élimination de cet agent, élimination qui se fait d'une manière élective par la peau. J'ai souvent fait constater à mes élèves l'action prurigineuse des inoculations sous-épidermiques de morphine ; il se développe sur chacune d'elles une papule orliée qui est le siège de démangeaisons vives. Dans les deux cas, le prurit est produit par le contact de la morphine avec les papilles nerveuses de la peau ; mais dans l'un, la morphine leur arrive 1 directement du dehors, dans l'autre, elle leur arrive indirectement par le détour circulatoire. Ce n'est, du reste, qu'un exemple isolé de ces effets médicamenteux qui se produisent au moment de l'élimination et sur lesquels j'insiste longuement dans un ouvrage actuellement sous presse (Fonssagrives. Le Médicament, Principes généraux de physiologie, de posologie et de clinique médicamenteuses. Pans, 1874).
Troussseau et Bonnet ont signalé, après l'usage prolongé de la morphine, le développement d'une insomnie opiniâtre quand on cesse l'administration de ce narcotique (Loc. cit., p. 107). C'est là un fait qui se rattache à cette loi générale de l'économie qui fait succéder la paresse fonctionnelle à l'excitation artifi-
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cielle de la fonction. Or peu de physiologistes aujourd'hui font du sommeil la simple négation de l'activité cérébrale, mais le plus grand nombre y voient une forme particulière, mais très-active, de la vie du cerveau.
Le morphisme cérébral a, du reste, des degrés très-divers suivant les doses, depuis la simple obtusiou de l'intelligence et des sens jusqu'à l'enchaînement absolu et complet des facultés.
On voit qu'il y a déjà des différences très-tranchées entre l'action de la morphine, celle de la narcéine, celle de la codéine et celle de la narcotine sur les centres nerveux (voy. ces mots).
Elle se rapproche surtout de la narcéine, mais l'irritabilité réflexe produite par celte substance est moindre, et elle s'éloigne de la narcotine qui n'est que stimulante et n'est pas somnifère. Suivant M. Cl. Bernard, la morphine se placerait, à ce point de vue, entre la narciine et la narcotine.
Ce physiologiste s'est demandé si la constatation, dans l'impression de la morphine sur le système nerveux, de deux effets aussi différents que le sont l'effet somnifère et l'effet excitant, n'autoriserait pas à admettre que la morphine, est une substance complexe, en réunissant deux autres, non encore isolées par la chimie et revendiquant chacune une catégorie distincîe de phénomènes. Ce n'est pas probable, mais cette hypothèse n'est pas irrationnelle. Ce serait un beau triomphe pour la vie, envisagée comme réactif, de laisser ainsi bien loin derrière elle, comme sensibilité, ces réactifs délicats dont la chimie s'enorgueillit, à si bon droit cependant.
Le système musculaire tombe, sous l'influence de la morphine, dans un tel état de collapsus, que les chiens auxquels on a injecté dans le tissu cellulaire de l'aisselle de 0g,',05 à 0?r,l0 de morphine s'abandonnent passivement, et sans qu'on les contienne par des liens, aux opérations les plus douloureuses. Aussi la morphine associée au chloroforme, suivant la méthode de laboratoire enseignée par M. Cl. Bernard, est-elle destinée probablementà concilier les droits de la vivisection avec les adoucissements qu'elle est tenue d'apporter à ses rigueurs légitimes mais cruelles.
M. A. Voisin a constaté chez les aliénés qu'il soumettait à des doses élevées de morphine (0,10 à 0,12 centigrammes), des espèces de secousses des membres qu'il rapportait à l'action du médicament et qui se produisaient aussi bien le jour que la nuit.
Quelle est l'action de la morphine sur la pupille ? On sait que l'opium, à l'inverse des solanées vireuses, rétrécit l'orifice pupillaire ; la morphine agit-elle dans le même sens? Orfila avait avancé que la morphine dilate la pupille, mais cette assertion, en désaccord avec l'opinion de Bally (Mém. de l'Acad. de méd., t. I, p. 99), Trousseau, Bonnet, est inexacte. Si l'éminent toxicologiste a vu chez les animaux empoisonnés par la morphine la pupille se dilater largement, c'est là plutôt un effet de saturation morphique et d'agonie prochaine que d'impression médicamenteuse. 11 faut étudier l'état de la pupille chez des sujets soumis à des doses modérées ; et alors on constate le rétrécissement. Trousseau et Bonnet ont observé que le degré de resserrement de la pupille était la mesure assez exacte du narcotisme.
2° Circulation et calorification. Bally avait avancé que la morphine ne modifiait en rien la circulation ni la calorification ; mais Trousseau et Bonnet ont fait remarquer que cette assertion est eu désaccord avec l'impression clinique, qui démontre la turgescence vasculaire, et l'élévation de température de la peau.
D1CT. ESC. 2e S. IX. û2
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M. Gubler admet que la morphine produit une hypérémie encéphalique à laquelle il rattache le rétrécissement de la pupille, les bourdonnements d'oreilles, l'obnubilation, l'excitabilité convulsive (À. Gubler. Commentaires thérap. du Codex, 1868, p. 584), mais rien ne dit que ces faits ne puissent s'expliquer autrement que par un phénomène d'hypérémie encéphalique.
Ce qu'il y a de certain, c'est que la pâleur de la face chez les individus morphinisés n'est pas une présomption en faveur de l'hypothèse de l'hypérémie cérébrale. La morphine semble, en réalité, agir moins activement sur la circulation et la chaleur que l'opium dont l'action cardiaque (voy. Opium) répond précisément à cette particularité.
Nous devons à Robert Oglesby d'intéressantes recherches sur l'action exercée par la morphine sur la chaleur organique. Dans une première expérience, un huitième de grain (8 milligr.) de biméconate de morphine a été injecté sous la peau d'un jeune chat ; quatre heures après, la température s'était élevée de 5°, 2 Fareuheit (l°,67). Dans d'autres, l'élévation fut moindre, mais elle demeura sensible et accusa l'action calorigénésique de la morphine. Des expériences comparatives avec l'atropine démontièrent que cet alcaloïde avait une action analogue (P>. Oglesby. On the Relative Effects ofmorphia and atropia on the Température of the Body. In The Practitioner, 1870, t. IV, p. 27).
Quant à l'action de la morphine sur les capillaires, elle s'exerce, comme celle de l'opium, dans le sens de la paralysie des vaso-moteurs, et de là ces congestions de certains ordres de capillaires, ces taches violacées qui marbrent la peau des sujets placés sous l'influence de fortes doses de morphine ou d'opium.
3° Respiration. Chez les sujets morphinisés, la respiration tend à prendre une grande lenteur en même temps qu'une réelle irrégularité. Ces troubles sont évidemment sous l'influence de l'état cérébral ; et ce qui le prouve, c'est que quand on réveille le cerveau par du café, des affusions froides, la fustigation, la faradisation cutanée, etc., on voit aussitôt la respiration reprendre un rhythme plus pressé et en même temps plus régulier. J'ai pu constater ce fait, il y a peu de temps, chez un sujet intoxiqué par l'opium. Dès qu'il était abandonné à lui-même, c'est-à-dire au coma morphlnique, la respiration s'embarrassait, tombait à 8 ou 10 par minute; les lèvres se cyanosaient, et l'asphyxie paraissait imminente. Tout cet appareil menaçant s'effaçait aussitôt que des stimulations douloureuses l'arrachaient à ce dangereux état d'absorption cérébrale. Je suis convaincu que la mort survient par asphyxie dans le morphinisme comme dans l'alcoolisme, comme dans la mort par le froid : les malades oublient de respirer.
4 " Fonctions digestives. Les effets produits par la morphine sur les fonctions djgestives ont été étudiés avec soin, et ici encore nulle d ;Scriptiou ne dépasse pour la précision et l'exacitude, celle de Trousseau et de Bonnet, quoiqu'elle remonte à plus de quarante ans. Ces observateurs ont eu le bon esprit, en effet, de ne pas abandonner le terrain de la clinique, et comme ils voyaient bien, ce qu'ils ont vu est, et demeure, acquis à la science.
L'augmentation de la soif est un des effets de la morphine qui se manifeste encore plus vite et plus sûrement par l'application endermique que par l'usage interne. On a constaté qu'il y avait, en même temps que de la soif, de la sécheresse de la bouche et de la gorge, et de la gêne de la déglutition. Celle-ci paraît liée à la sécheresse de la muqueuse.
Il n'y a pas d'amertume de la bouche comme sous l'influence des solanées vireuses.
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L'appétit est émoussé, ce qui s'explique par l'état nauséeux. Toutefois M. Voisin a constaté chez les aliénés qu'il soumettait à l'usage prolongé de ce médicament que cette dépression de l'appétit n'est que momentanée. Il y a aussi un état de torpeur gastrique accusé par la lenteur et l'imperfection des digestions. Aussi Trousseau et Bonnet ont-ils établi, comme règle pratique, de mettre un intervalle de deux heures entre le ret as et le moment où l'on panse un vésicatoire à la morphine.
Ces observateurs ont surtout insisté sur le vomissement morphinique. Il se produit dans les deux tiers des cas, survient rapidement, mais ne dure guère au delà du troisième jour quand la morphine est donnée par la voie endermique; au contraire em[>loie-t-on la voie d'ingestion gastrique, les vomissements ne surviennent que tardivement, du deuxième au quatrième jour, mais se prolongent pendant toute la durée de l'emploi de cette substance.
Ces vomissements se sont montrés trois fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes ; les individus faibles, nerveux, y sont plus enclins que les individus ugoureux et sanguins, M. Voisin a quelquefois prévenu le vomissement en faisant prendre, une heure avant l'injection, de 1 à 2 grammes de chloral.
Quand il n'y a pas de vomissements, l'état nauséeux existe, et avec beaucoup plus de constance, puisque sur trente-deux cas il n'a manqué que trois fois chez les hommes et sur trente cas, une fois seulement chez les femmes. Ces vomissements ont toujours paru indépendants de toute gastricité, il n'y a ni sensibilité de l'estomac, ni rougeur de la langue.
Suivant Trousseau et Bonnet, la morphine appliquée sur la peau semble produire la constipation ; et à l'intérieur, à doses élevées et prolongées, elle amène, au contraire, la diarrhée au bout de quelques jours ; mais cette diversité d'action sur l'intestin suivant le mode d'emploi n'est pas admise par tous les auteurs. Cette constipation se montre-t-elle seulement quand il y a des sueurs, et sous l'influence de ce balancement antagoniste des sécrétions intestinales et cutanées auquel on peut rattacher la constipation des pays chauds ? Y a-t-il diarrhée quand la sueur manque? C'est là un double fait sur lequel l'observation future doit se prononcer.
5° Sécrétions. La morphine exerce sur les sécrétions une action énergique mais dont le se::s est encore à déterminer, pour quelques-unes d'entre elles du moins.
Je viens de parler des sueurs comme constituant l'un des symptômes les plus habituels du morphinisme. On a constaté que les sueurs, plus tardives à la suite de l'emploi interne de la morphine que de l'emploi extérieur de cette substance, se montraient avec la même fréquence dans les deux cas ; que les sueurs et 1 s urines étaient en proportion inverse, et qu'il y avait une sorte de diurèse chez les malades dont la peau restait sèche.
Cette action sudorifique de la morphine a été constatée également pour l'opium et il y aurait lieu d'essayer cette substance, privée de morphine, pour voir si ses effets diaphoré tiques appartiennent seulement à cette dernière substance
Tous les auteurs qui ont écrit sur l'opium, antérieurement à l'isolement des alcaloïdes de cette substance complexe, ont insisté sur ce fait de la production de sueurs abondantes. Ettmuller, Thomson, Plater, Willis, Geoffroy, Buchner, Hecquet, etc., ont fait ressortir cette action sudorifique de l'opium, et Balthazar de Tralles qui a consacré à ce médicament un traité étendu auquel j'aurai l'occasion de faire plus tard de nombreux emprunts (Balth. Lud. Tralles. Vsus
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opii salubris et noxïus in morborum medela solidis et certis principiis superstructus. Vratislavise, 1773), a accumulé une foule de preuves historiques et expérimentales pour démontrer l'influence que l'opium exerce sur les sueurs. 11 pense (assertion à vérifier) qu'elle se développe de préférence quand l'opium est donné à petites doses ; et il cite, comme exemple de l'action sudorifique de l'opium, le fait d'une femme qui, sous l'influence de cet agent : « Nocte sequente, adeo largiter sudavit ut indusium plus simplice vice mutare et pulvinaria invertere cogeretur, fere in lectulo suo natans » (Op. cit,, p. 132). Il n'est aucun praticien qui n'ait constaté des faits analogues et qui n'ait vérifié, en même temps, cette particularité signalée par le même auteur que l'opium, excite la sueur, mais agit en sens inverse sur les autres sécrétions, fait exprimé dans cet autre passage : « Opium, excretionem cutaneam, diaphoresin, valde et ut plurimum, cum pruritu movet, sed alias serosas compressit. » En est-il autrement pour la morphine? (Voy. Opium.)
Les sécrétions mucipares sont manifestement diminuées sous son influence, et de là la sécheresse de la bouche et de la gorge, la difficulté de la déglutition et aussi la dysurie qui a été rapportée par les uns à une paralysie de la vessie, à une tuméfaction de la prostate (Bally)j mais que MM. Trousseau et Pidoux considèrent, avec une certaine vraisemblance, comme produite par une sécheresse de la muqueuse vésicale que ne lubrifie plus une quantité suffisante de mucus (Pereira. Materia medica and Therapeutics, vol. II, part. II, p. 2142).
Cette action sur la vessie parait être indépendante de la quantité d'urine sécrétée sous l'influence de la morphine, quantité diversement appréciée parles auteurs. Il me paraît probable que l'activité sécréloire du rein doit être amoindrie par l'Iiypcrcrinie sudorale, comme l'activité des autres organes de sécrétion. Trousseau et Bonnet en faisant remarquer que l'augmentation des urines se montre surtout à la suite de l'usage intérieur (mode d'administration que j'ai dit tout à l'heure être défavorable à la production des sueurs) et encore dans le cinquième des cas, et que la diminution de cette sécrétion est plus commune que son augmentation, ne laissent guère de crédit à l'opinion qui considère la morphine comme ayant une action diurétique. Du reste, la morphine semble s éliminer en partie par l'urine ; l'acide iodique y décèle cet alcaloïde par la coloiation rouge qu'il produit dans les urines additionnées d'ammoniaque.
Quant à l'action de la morphine sur le foie, je n'ai rien trouvé d'indiqué qui y soit relatif; diminue-t-elle la quantité de lu bile; les selles sous son influence prennent-elles cette décoloration particulière si remarquable qu'elles doivent à l'opium ; cette action appartient-elle à l'opium seul ou à quelques-uns de ses autres principes? Ce sont autant de questions dont la solution est réservée à une étude ultérieure.
Nous venons d'exposer dans un ordre méthodique les modifications fonctionnelles que produit la morphine, il nous reste à les résumer dans un tableau d'ensemble : de la somnolence ; de l'affaissement musculaire ; des troubles sensoriels; le rétrécissement de la pupille; de la torpeur cérébrale; une diminution de la sensibilité et de la contractilité musculaire coïncidant avec une exagération de l'excitabilité réflexe ; l'augmentation de la soif ; la sécheresse delà bouche et de la gorge ; la diminution de l'appétit et des aptitudes digestives de l'estomac ; du la constipation; des nausées ou des vomissements; des sueurs plus ou moins copieuses, etc., telle est la physionomie des effets produits par la morphine à doses thérapeutiques. A doses plus élevées, il y a un enchaînement plus ou moins
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complet de l'intelligence et du mouvement ; un sommeil comateux ; le pouls est lent ou d'une fréquence insolite; la respiration se fait d'une manière irrégulière et descend quelquefois à 8 ou 10 inspirations par minute; les muqueuses sont cyanosées; la peau très-pâle, se recouvre de plaques violettes ; la température par suite s'abaisse, et la mort survient par le fait d'une asphyxie dépendant de l'état du cerveau.
Est-il possible, dans l'état actuel de nos connaissances en pliarmacolhérapie, de séparer nettement l'action physiologique de la morphine de celle de l'opium et des autres alcaloïdes que renferme cette substance complexe?
L'opium a une action stimulante cardiaco-vasculaire beaucoup plus marquée que celle de la morphine ; il élève le pouls, augmente l'ampleur de ses pulsations, et en même temps excite, par une action des plus apparentes, la fonction calorigénésique. Je ne puis, pour mon compte, prendre un demi-grain dVxtrait d'opium sans ressentir de la façon la plus manifeste cette impression de stimulation circulatoire et d'élévation de la chaleur. De même aussi, l'opium à petites doses a-t-il une action aphrodisiaque que ne paraît pas posséder la morphine. Les deux substances agissent aussi d'une manière différente sur le cerveau; la pointe d'opium, très-analogue pour ceux qui ont pu les comparer, à la pointe des vins généreux, c'est-à-dire cette stimulation particulière du cerveau qui aboutit à un fonctionnement intellectuel plus actif et plus aisé, ne se retrouve pas au même degré dans l'action de la morphine, et les tliériakis ne confondront jamais ces deux substances sous ce rapport. Je considère donc la stimulation vasculo-cardiaque, calorigénétique et intellectuelle produite par l'opium comme distinguant l'action de cette substance de celle de la morphine. Le « me herclè opium non sedat ! » de Browii ne concerne manifestement que cette substance. Au delà, toute caractérisation est impossible et cela se conçoit puisque l'opium contenant la morphine parmi ses composants les plus actifs doit avoir avec cette substance les affinités d'action les plus rapprochées (voy. Opium).
Les belles recherches de M. CL Bernard sur les diverses propriétés des alcaloïdes de l'opium comparés entre eux, nous ont appris qu'ils différaient sous le triple rapport : de l'action somnifère, de l'action convulsivante et de l'action toxique.
Des six alcaloïdes de l'opium étudiés comparativement et classés sous ce triple rapport ; la morphine occupe le second rang comme somnifère, entre la narcéine et la codéine ; le cinquième rang comme médicament convulsivant et le cinquième rang comme agent toxiqne.
Comparée à la narcéine, elle est moins somnifère, plus excitante, plus toxique que celle-ci. Elle est plus soporifique, moins excitante, moins toxique que la codéine; elle est plus convulsivante et moins to\ique que la narcotine ; elle est moins convulsivante et moins toxique que la papavérine et surtout que la thébaïne qui occupe, sous ce double rapport, le premier rang parmi les six alcaloïdes de l'opium (voy. Cl. Bernard, Acacl. des sciences, 1864).
H y a là une voie ouverte, et on entrevoit déjà, quand elle aura été parcourue, une détermination très-accentuée de l'individualité thérapeutique de la morphine par rapport à l'opium et par rapport à chacun des alcaloïdes auxquels elle est associée dans ce produit complexe.
Un complément de l'élude physiologique d'une substance est l'examen de ses synergies ou de ses antagonismes avec les autres médicaments.
Si l'on examine la propriété hypnotique de la morphine, cette substance est
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en synergie avec la narcéine et la codéine, mais surtout avec la narcéine qui présente l'action somnifère plus isolée de l'action convulsivante et toxique qu'elle ne l'est dans aucun des autres alcaloïdes de l'opium ; elle est aussi en synergie avec la codéine sous le rapport de cette action hypnotique, mais l'association de la codéine lui apporte avec la propriété somnifère, la propriété convulsivante ef toxique qui fait déjà de cette association quelque chose d'hétérogène au point de vue pharmacodynamique.
Les médicaments dits céphaliques qui agissent dans le sens d'r.ne excitation des centres nerveux, sont antagonistes de l'action de la morphine et constituent autant d'antidotes de ce médicament quand la dose en a été dépassée et que les effets produits confèrent à l'action toxique.
Mais de tous ces antagonismes, il n'en est aucun qui soit plus curieux que celui de l'atropine et de la morphine. Soupçonné très-anciennement, il a été affirmé primitivement en 1838 par Gorrigan et Graves qui, partant d'un a priori clinique, eurent la chance (qu'il ne faut pas tenter) de trouver un fait vrai; mais cet antagonisme a été surtout étudié chez nous par Béhier [Union médicale , 1865), Blondeau (Archives de médecine, 1865), Camus de Saint-Quentin, Raynaud, Constantin Paul.
Les essais de Erlenmeyer, de Bendorf, nous offrent, à ce point de vue, un intérêt particulier, parce qu'il a opposé la morphine à l'atropine et que ses expérimentations se sont dès lors accomplies dans des conditions plus régulières et plus prohantes. Il a constaté tout d'abord que la pupille, mise en état de mydriase ou d'atiésie par l'un de ces alcaloïdes prend alternativement, sous l'influence de l'autre, un état opposé. Il y a là un effet d'antagonisme bien accusé. Il n'en est plus de même eu égard à l'influence des deux alcaloïdes sur la circulation. Lamorphine et l'atropine, données à intervalles, au même individu ou à deux individus, modifient diversement le pouls : la morphine le ralentit, l'atropine l'accélère. Si on donne de la morphine à un sujet dont le pouls est excité par l'atropine, au lieu d'avoir une sédation circulatoire, on observe au contraire, une rapidité du pouls qui dépasse celle produite par l'atropine seule; l'administration simultanée des deux agents produit le même résultat final. De même aussi, la morphine et l'atropine isolées déterminent : la première, le ralentissement; la seconde, l'accélération de la respiration ; les donne-t-on l'une après l'autre, l'ordre suivant lequel on les emploie influe sur les résultats obtenus. L'atropine n'arrête pas les vomissements morphiques, mais le délire produit par un des alcaloïdes paraît insensiblement arrêté par l'autre.
On le voit, l'antagonisme de la morphine et de l'atropine envisagé au point de vue de l'action physiologique des deux substances n'est que partiel ; il serait toutefois irrationnel d'en conclure à la faillibilité de l'antagonisme thérapeutique. Des faits très-nombreux montrent en effet que le meilleur remède de l'atropine est l'emploi de l'opium ou de la morphine, et ces médicaments sont les antidotes dynamiques delà belladone et de l'atropine, quand, par ailleurs, on a eu recours aux moyens d'expulsion du poison et de neutralisation chimique par le tannin, la solution d'iodure de potassium ioduré, etc.
La morphine vaut-elle l'opium entier comme traitement des accidents de l'atropisme, et quand ceux-ci se produisent l'injection hypodermique de morphine donne-t-elle les mêmes garanties que l'administration du laudanum? Ce n'est pas encore prouvé. Toutefois on possède déjà un certain nombre de faits dans lesquels l'atropisme produit par des injections a paru céder à l'introduction de la
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morphine dans le tissu cellulaire (voy. De l'antagonisme de l'opium et de la belladone, Bull, de thérap., 1866, t. LXX, p. 494 et 529).
La morphine serait-elle en antagonisme avec la daturine comme elle l'est avec l'atropine? Cela est probable. Un fait relaté par un médecin de l'Inde anglaise, Anderson, et relatif à un empoisonnement par le datura dont les accidents trèsmenaçants furent conjurés par l'administration de quinze grains de chlorhydrate de morphine en dix-huit heures (il ne serait pas prudent d'y aller de cette façon) semble prouver que la morphine neutralise les effets du datura comme ceux de la belladone.
M. Cl. Bernard a étudié l'influence exercée par la morphine ou par le chloroforme sur des sujets déjà placés sous l'impression de l'un de ces deux médicaments, et son esprit éminemment généralisâtes r a déjà tiré de ce fait des inductions singulièrement fécondes. Ici il ne s'agit plus d'antagonisme médicamenteux mais bien de synergie médicamenteuse.
En 1804, M. Cl. Bernard et un chirurgien allemand, M. Neubaum constataient, presque simultanément et à l'insu de l'autre, celui-là dans son laboratoire, celui-ci dans sa salle d'opérations, qu'une injection de morphine pratiquée au moment où cessait l'action du chloroforme rétablissait et prolongeait Fanes thésie. Ce fait répété de toutes façons a pris bientôt entre les mains du professeur du Collège de France, tous les caractères de la certitude.
Mais ici encore a été vérifié ce fait si curieux que je signalais tout à l'heure : l'ordre de succession de ces agents n'est nullement indifférent pour le résultat. La morphine venant avant le cliloroforme, amène une résolution musculaire profonde ; si on débute par le chloroforme, la morphine prolonge l'anesthésie chloroformiqne d'une façon très-remarquable.
M. Cl. Bernard propose donc, comme procédé régulier d'anesthésie chirurgicale, d'injecter de la morphine ou de la donner en lavement, puis de donner du chloroforme, en plus petites quantités que quand cette substance est employée seule. On arriverait ainsi à une anesthésie plus prompte, plus durable et en même temps à un enchaînement musculaire plus complet. Le chloroforme donné après la morphine cumule avec celle-ci ses effets anesthésiques et éteint cette irritabilité réflexe si curieuse que développe la morphine (Ci. Bernard, Des effets physiologiques de la morphine et de leur combinaison avec ceux du chloroforme, Cours du Collège de France, 1869, in Revue des cours scientifiques, 1869).
Nous verrons bientôt que ces données de l'éminent physiologiste n'ont pas tardé à passer dans la pratique et qu'on y a déjà introduit l'action combinée du chloroforme et de la morphine comme moyen d'obtenir l'anesthésie obstétricale.
IL Modes d'administration. La morphine et ses sels peuvent être présentés à toutes les voies d'absorption, appliqués à toutes les surfaces; ils en franchissent facilement la barrière et pénètrent dans la circulation qui les porte au contact des organes qu'ils doivent impressionner.
Toutefois les applications iatraleptiques de la morphine sont excessivement limitées. C'est à peine si l'on peut en citer quelques-unes. J'indiquerai comme se rapportant à cette voie ; les frictions gingivales de morphine, dans le cas de névralgie du nerf maxillaire supérieur, les badigeonnages avec la teinture d'iode morphinée, les pommades au sulfate ou au chlorhydrate de morphine dans les névralgies superficielles, etc.
L'emploi de cet alcaloïde est, au contraire, un des moyens les plus usuels de la
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méthode endermique. Les cantharides, l'ammoniaque, le marteau de Mayor sont les principaux moyens à l'aide desquels on met le derme à nu pour y déposer la morphine ; leur choix est déterminé surtout par la rapidité plus ou moins grande avec laquelle il faut agir. L'eau de la phlyctèue étant évacuée, on enlève régulièrement l'épiderme dans une partie de sa circonférence, on dépose sur le derme dépouillé une dose de morphine qui varie de 1 à 4 ou même 5 centigrammes et on recouvre le médicament avec l'épiderme qui doit, quand le pansement est Lien fait, abriter la presque totalité de l'aire mise à nu. Une feuille d'ouate est maintenue en place jusqu'à guérison delà petite plaie. Ce pansement doit, autant que possible, être effectué le soir pour que le sommeil bénéficie du narcotisme léger que détermine le médicament.
Trousseau expérimentant les effets de la morphine dans son service de l'hôpital Ne^ker, a constaté l'extrême rapidité avec laquelle la morphine agit par la voie endermique. Au bout d'un temps qui varie d'une demi-minute à une minute et demie ou deux minutes, les signes de moi pliinisme se produisent. Le maximum de rapidité d'action se manifeste le deuxième jour, elle décroît le troisième; le quatrième elle est à peu près nulle (Bull, de thérap., 1848, t. XXXIV, p. 557).
L'usage des vésicatoires morphines est extrêmement répandu et cependant cette pratique le cède beaucoup sous le rapport des avantages, à mon avis du moins, à l'inoculation sous-épidermique ou vaccination morphique, telle qu'elle a été recommandée en 1857 par M. Lafargue (de Saint-Émilion). Ce médecin ingénieux adressa, à cette époque, à l'Académie de médecine un mémoire relatif à cette pratique, et les conclusions de Martin-Solon, qui en fut le rapporteur, lui furent extrêmement favorables. L'inoculation de la morphine suivant cette métliode, se pratique à l'aide d'une lancette ordinaire ou d'une lancette à vaci in que l'on charge d'une pâte un peu liquide de sulfate ou d'acétate de morphine délayée au préalable sur une plaque de verre. Des piqûres analogues à celles de la vaccination sont pratiquées sur les points névralgiques et chacune d'elles devient le centre d'une papule érythémateuse avec sensation persistance de formieation. Un effet anesthésique local se fait sentir très-promptement et peut, dans quelques cas, principalement chez les femmes, être suivi d'un narcotisme léser. Avec une quantité de 1 à 5 centigrammes de sulfate de morphine, on peut pratiquer ainsi vingt à trente piqûres.
Cette méthode a sur celle du vésicatoire, de nombreux avantages : elle est plus prompte, circonstance importante quand il s'agit de calmer au plus vite, une névralgie tiès-doulourcuse ; au lieu de localiser les effets sédatifs du médicament dans l'aire circonscrite d'un vésicatoire, elle permet de les disséminer et de suivre, en quelque sorte, le trajet anatomique d'une branche nerveuse tout entière; elle est applicable dans des points où l'on ne pourrait recourir aux vésicatoires, au cuir chevelu par exemple; elle n'exige aucun pansement consécutif; enfin elle ne laisse à la suite aucune trace, même temporaire. En présence de tant d'avantages réunis, on se demande pourquoi on recourt encore aux vésicatoires morphines. J'y ai complètement renoncé pour mon compte, et je constate tous les jours la supériorité de la méthode que M. Lafargue a eu le mérite d'introduire dans la thérapeutique des névralgies {Bull, de TAcad. de méd., t. I, p. 249 et Bull génér. de thérap., t. XI, p. 529; XXVIII, p. 597 et XXXIII, p. 19, 182 et 549).
La méthode des injections hypodermiques imaginée par le médecin anglais Wood, ou suivant Trousseau par Rynd (voy. Bull, de thérap., 15 novembre 1865, p. 592). vulgarisée chez nous par M. Béhier, a armé la thérapeutique d'une pré-
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cieuse ressource, mais dont nous sommes en train d'abuser, comme nous abusons do tout. La morphine employée sous cette forme contre-balance à peu près l'usage hypodermique de l'atropine. Une solution contenant 1 centigramme de chlorhydrate de morphine par gramme d'eau, est injectée suivant les règles ordinaires, à des doses qui varient de 15 à 20 gouttes et au delà.
La morphine a aussi été portée quelquefois dans le tissu cellulaire en suppuration, sous forme de cautères ou de sétons. C'est ainsi que Trousseau et Lafargue (de Saint-Emilion) ont eu la pensée d'introduire, au niveau des points douloureux, de petits trochisques morphines. Le premier a conseillé de réunir dans un même usage pour le traitement de la sciatique, les avantages du cautère et ceux de l'injection morphinée en pratiquant, au bistouri, au niveau de la partie moyenne du sillon fessier, une incision de 0m,04 de largeur, incision dans laquelle on dépose, le lendemain ou le surlendemain, de la morphine ou des pois-médicamenteux stupéfiants, composés d'opium, de belladone, de gaïac. M. Lafargue a proposé de traverser les points douloureux de sétons filiformes composés d'un mélange de gomme arabique et de morphine, mais je ne vois pas en quoi ces procédés rigoureux, et que les malades acceptent difficilement, l'emportent sur les injections hypodermiques (Gaz. des hôpitaux, 1865).
Trousseau et Bonnet ont démontré par de nombreuses expériences que la même dose de morphine appliquée par voie endermique ou prise par l'estomac agit, dans le premier cas, plus activement et avec plus de rapidité ; qu'il fallait quelquefois une heure et demie ou deux heures pour que le morpbisme se produisît à la suite de l'ingestion gastrique, et que ce contraste éclatait dans toute son évidence quand on soumettùt alternativement le même individu à l'emploi de lamorpbine par ces deux voies d'introduction (Trousseau et Bonnet. Consid. sur les effets produits par les sels de morphine. Bullet. dethérap., 1852, t. II, p. 107). Si donc, on est pressé d'agir, il faut abandonner cette voie lente et infidèle de l'administration de la morphine par l'estomac et recourir à l'injection hypodermique ou à l'injection rectale.
M. Laborde, auteur d'un intéressant travail sur les alcaloïdes de l'opium, a fait ressortir les avantages que présente l'introduction de la morphine dans le rectum sous forme de lavements ou de suppositoires II a cité deux faits, tous les deux sont relatifs à des femmes, de tolérance pour la morphine injectée dans le tissu cellulaire et dans lesquels l'emploi de lavements ou de suppositoires contenant de 5 milligrammes à 2 et 5 centigrammes de chlorhydrate de morphine ont produit, sans morphinisme apparent, un soulagement des plus manifestes. Il théorise ainsi cette différence : « L'absorption se fait dans le rectum avec plus de lenteur que dans le tissu cellulaire sous-cutané, et il en résulte que la dissémination du principe actif dans les localités organiques où il va exercer électivement son action, étant moins rapide, les accidents physiologiques de cette action sont ou complètement évités ou certainement atténués. Si on emploie la morphine en lavements, il faut faire intervenir le moins de liquide possible, afin de faciliter la conservation de l'injection intestinale; un quart, au plus, du lavement ordinaire suffit, on y introduit la quantité voulue de la solution titrée du chlorhydrate de morphine et on amidonne légèrement le liquide. Le suppositoire, avec incorporation de la substance active a une dose exactement déterminée d'avance, est encore d'un plus facile et plus commode usage, surtout chez les enfants. Le suppositoire a de plus l'avantage de modérer, encore plus que le lavement, l'absorption du médicament et de réfréner ainsi l'instantanéité dangereuse de
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ses effets physiologiques. (J.-V. Laborde. De l'action physiologique et thérapeutique comparée des alcaloïdes de l'opium. Bullet. dethérap., 1875, t. LXXXV, p. 536.)
III. Emploi médical. Les applications thérapeutiques de la morphine et de ses sels se groupent autour des chefs principaux que nous avons reconnus à son action physiologique. Elle est donc utilisée : 1° comme moyen hypnotique; 2° comme céphalique ou comme modificateur de la vie cérébrale ; 3° comme analgésique; 4° comme amyosthénique; 5° comme modificateur des sécrétions; 6° comme antidote.
I. Applications comme hypnotique. Nous ne sommes pas riches en hypnotiques directs ; c'est-à-dire en médicaments qui vont, par une action spéciale, élective, agir sur cette partie du cerveau qui préside à l'acte du sommeil. Je n'entends parler que des hypnotiques directs et non pas des moyens variés qui, supprimant la cause d'une insomnie symptomatique (douleur vive, éréthisme général, sécrétion exagérée et excrétions fréquentes) n'arrivent à produire le sommeil que par une voie détournée.
Depuis quelques années, nos ressources en fait d'hypnotiques directs, se sont cependant sensiblement accrues, mais l'insomnie est un fait si complexe, si variable, si idiosyncrasique, et les hypnotiques subissent d'une manière si tyrannique l'influence de l'assuétude, qu'en cette matière, on ne saurait avoir trop de moyens à sa disposition.
J'ai proposé dans un ouvrage récent (Le Médicament, Principes généraux de physiologie, de posologie et de cliiiicpie médicamenteuses. Paris, 1874) de diviser les hypnotiques en : 1° morphiques ; 2° lactuciques; 3° bromiques; A°chloraliques (chloroforme et éthers) .
La morphine occupe la tète du premier groupe qu'elle constitue avec l'opium en substance, la narcéine et la codéine. Ses propriétés soporifiques sont incontestables et c'est un des agents les plus sûrs que nous puissions employer pour faire dormir les mala les. Les indications de son emploi à ce tilre sont : 1° La diminution, par l'habitude, des effets des hypnotiques de la même série (opium, narcéine, codéine) ; 2° l'absence de vomissements ou de nausées ; 3° la nonexistence de sueurs profuses.
M. Cl. Berna- d comparant le sommeil morphinique à celui provoqué par les autres alcaloïdes de l'opium, a fait ressortir des différences intéressantes, et bien que ces expériences aient été faites sur des animaux, elles n'en offrent pas moins, en attendant des essais sur l'homme, un intérêt clinique véritable.
;< La durée et l'intensité du sommeil morphique, sont, dit-il, en rapport avec la dose de la substance absorbée; mais ce qu'il importe d'examiner ici, c'est la nature du réveil qui est caractéristique. Les chiens, en se réveillant, ont constamment le même aspect ; ils sont souvent effarés, les yeux hagards, le train postérieur surbaissé et à demi-j aralysé ; ce qui leur donne une démarche tout à fait analogue à celle d'une hyène. Quand on appelle les chiens dans cet état, ils se sauvent comme effrayés ; ils ne reconnaissent pas leur maître et cherchent à se cacher dans les endroits obscurs. Ces troubles intellectuels des animaux ne durent pas moins de douze heures et ce n'est qu'après ce temps que l'animal est revenu à son humeur normale.
« Si nous comparons maintenant le sommeil de la codéine à c» lui de la morphine, nous verrons qu'ils diffèrent essentiellement l'un de l'autre. Cinq centi-
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grammes de chlorhydrate de codéine injectés sous la peau, peuvent également suffire pour endormir un chien de taille moyenne. Si les chiens sont adultes ou plus grands, il faut également augmenter la dose pour obtenir le même effet. Mais quelle que soit la dose, on ne parvient jamais à endormir les chiens aussi profondément par la codéine que par la morphine. L'animal peut toujours être réveillé facilement, soit par le pincement des extrémités, soit par le bruit qui
se fait autour de lui La codéine émousse beaucoup moins la sensibilité que
la morphine, et elle ne rend pas les nerfs paresseux comme elle, mais c'est surtout au réveil que les effets de la codéine se distinguent de ceux de la morphine. Les animaux codénisés à dose égale, se réveillent sans effarement, sans paralysie du train postérieur et avec leur humeur naturelle ; ils ne présentent pas ces troubles intellectuels qui succèdent à l'emploi de la morphine, » (Cl. Bernard, loc. cit ).
11 y a lieu, je le répète, d'expérimenter non pas sur les animaux, mais sur soi-même, les différents hypnotiques pour reconnaître la forme de sommeil qu'ils produisent et les conditions diverses de durée et de sensations consécutives qui signalent leur emploi. La narcéine qui présente, entre tous les alcaloïdes de l'opium, l'action somnifère la plus pure, la plus dégagée de tout autre action physiologique, vaut sans doute mieux que la morphine, mais celle-ci est encore d'un effet somnifère assez sûr pour qu'on doive la conserver pour cet usage.
II. Emploi comme céphalique ou modificateur cérébral. L'expression de céphalique a vieilli en médecine. On l'appliquait jadis à toutes les substances auxquelles on attribuait la propriété d'exalter la vie cérébrale, « de fortifier le cerveau et les nerfs qui en émanent, » comme on disait dans une langue peu précise, il est vrai, mais à laquelle s'attachait cependant un sens de convention et qui ne manquait pas de profondeur clinique.
Tous les médicaments à huiles essentielles, odorants, volatils, les délirants, les exhilarants, entraient dans ce groupe. Si on le reconstituait aujourd'hui on n'y trouverait pas seulement des aromatiques, la mélisse, le café, mais des agents puissants, tels que l'atropine, la daturine, les alcaloïdes de l'opium, le gaz acide carbonique, le gaz oxyde d'azote, le haschich, les alcaloïdes, etc., y prendraient place. Ce n'est pas le lieu de développer ici ces idées que j'expose, du reste, dans un livre actuellement sous presse et que j'ai déjà indiquées dans deux autres articles de ce Dictionnaire (voy. Antispasmodiques et Médicament). Je me contenterai de dire que si on veut appeler céphalique tout médicament qui, d'une manière élective, va modifier la vie cérébrale, il n'y a nul inconvénient à conserver ce mot.
A ce titre, la morphine pourrait être employée dans l'hypochondrie pour changer les conceptions cérébrales et les détourner de la direction vicieuse et concentrante qu'elles ont prise, mais il est douteux qu'à titre d' exhilarante la morphine, je l'ai dit plus haut, ait les avantages qu'offre l'opium.
En est-il de même des formes stables et constituées de l'aliénation mentale? Moreau de Tours [Annales médico-psychologiques, 1845) avait employé l'opium avec succès dans un cas de manie. Après lui, Michéa a publié une série de laits dans lesquels des cas de folie générale ou partielle avaient été modifiés de la façon la plus heureuse par l'emploi de l'opium à doses élevées et prolongées. Marcé, Legrand du Saulle ; en Allemagne, Erbnmayer, Holler ; et en Italie, Clerici, avaient essayé, avec des succès divers, cette médication par l'opium. Après avoir
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traversé une phase signalée par un certain enthousiasme, elle était tombée dans une sorte d'oubli si ce n'est de discrédit. M. Aug. Voisin, médecin de la Salpètrière, vient de rappeler l'attention sur elle dans un mémoire très bien fait (Aug. Voisi' , Du traitement curatif de la folie par le chlorhydrate de morphine,Bull, de thérap., 1874, t. LXXXVI, p. 49, 115, 154, 296). Les vingtcinq observations de guérison qu'il relate sont certainement de nature à impressionner l'esprit ; elles justifient ces conclusions : 1° que le traitement de la folie névropathique et par anémie cérébrale, au moyen des injections sous-cutanées de chloi hydrate de morphine, donne des résultats très-satisfaisants; 2° que cette médication est surtout avantageuse dans la folie avec stbénie du système artériel et dans les variétés symptomatiques suivantes : lypémanie avec ou sans hallucinations, extase, stupeur, délire religieux, mystique; agitation maniaque, anxiété mélancolique; 5° qu'elle n'agit que quand les aliénés ressentent des effets pbysiologiques morpbiniques ; 4° qu'elle est très-nuisible dans les formes congestive et inflammatoire de la folie et dans la folie par aihérome (loc. cit., p. 50).
M. Voisin a constaté chez les aliénés, et principalement chez ceux qui sont incurables, une résistance extrême au développement des effets physiologiques du médicament, une sorte d'apathie morphinique; aussi considère-t-il comme un présage d'insuccès l'absence de vomissements, de rougeur de la face, de diminution de la tension artérielle, de narcotisme et d'amaigrissement. L'aggravation du trouble cérébral pendant les règles, la sitiophobie, l'état d'anémie cachectique, la combinaison de plusieurs formes de délire, le délire des grandeurs, 'a durée ancienne des hallucinations, lui semblent aussi autant de causes d'insuccès pour les injections de morphine.
Les doses de morphine employées dans cette méthode sont très-considérables. On débute par les doses ordinaires qui s'appliquent au traitement des névralgies (de 5 milligrammes à 1 centigramme), mais pour hâter la tolérance, dès le lendemain on porte cette dose à 2, 5, 4 centigrammes. Dans plusieurs cas, cette dose de chlorhydrate de morphine a été portée à 1, 2, 15, 20 centigrammes de cette substance. La dose quotidienne maximum, répartie entre plusieurs injections, a été de 21 centigrammes (Obs. II).
Ce travail intéressant ne peut manquer d'appeler de nouvelles recherches; il ajoute, en tout cas, une page intéressante au traitement médicamenteux de l'aliénation mentale.
Tout récemment !\1. W. J. Mickle a publié les résultats qu'il a obtenus en employant la morphine à petites doses, comme modificateur cérébral dans le traitement de la lypémanie ; seulement au principe de petites doses, l'auteur a joint celui des doses très-prolongées. Ses malades ont été divisés en deux catégories : dans l'une il a placé les mélancoliques tranquilles avec ou sans impulsion de suicide ; dans l'autre, les hypermaniques « d'une disposition très-vive ou même hostile. » Sur les dix malades du premier groupe, un fut guéri, cinq furent notablement soulagés, deux éprouvèrent un mieux léger, deux ne retirèrent aucun bénéfice du traitement. Sur les dix du second groupe, il y eut trois •cas d'amélioration ; trois cas sans effets observables ; trois où les accidents parurent augmenter. Ce serait donc la lypémanie tranquille avec illusions et hallucinations et tendance au suicide qui paraîtrait retirer le plus de profit de ce traitement. La morphine a été donnée à la dose d'un quart ou d'un tiers de grain anglais (le grain vaut X)sr,064). La durée de l'administration du médicament
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a été de trois mois et demi à six mois (Mickle, Traitement de la folie par la morphine, Écho de la Presse médicale, française, anglaise et étrangère, 1874,. p. 9).
III. Emploi comme analgésique. La morphine a dans cet ordre d'indications ses applications les plus utiles ; on peut même dire qu'on serait désarmé contre les névralgies, si on était privé de cet alcaloïde. On peut l'employer topiquement et par la méthode iatraleptique, il n'y a certainement pas à compter beaucoup sur la pénétration de cet alcaloïde par cette voie, s'il s'agit de la peau, mais il en est. autrement quand on emploie la morphine en frictions sur une muqueuse, comme celle de la bouche par exemple, dans le traitement de l'odontalgie ou des névralgies des branches dentaires du maxillaire supérieur, M. Ebrard, de Bourg, qui a préconisé cette méthode, conseille d'appliquer sur le doigt humide un quart de grain (0gr,013) de morphine, d'en frictionner la région douloureuse sans cracher, ni déglutir la salive ; et au bout de dix minutes, d'avaler celle-ci [Journal de méd. de Lyon, juillet 1845).
Le même praticien a conseillé dans les névralgies frontales, de faire priser de 0,001 à 0,05 centigrammes de morphine. Ce sont là deux pratiques ingénieuses et qu'il ne faut pas perdre de vue. La seconde rappelle la méthode conseillée en 1854, par Lombard de Genève [Gaz. méd. de Paris, juillet 1854), contre les névralgies faciales, principalement celles qui se lient au coryza et qui consistait à diriger vers les fosses nasales la fumée provenant d'un mélange de sucre et d'opium en poudre, projeté sur une pelle incandescente.
Je considère également comme une application topique de la morphine, l'emploi que l'on fait du sirop préparé avec cette substance pour anesthésier les houppes nerveuses de l'estomac, de façon à leur permettre, dans les cas d'hypereslhésie gastralgique, de supporter le contact des aliments. C'est une application analogue à celle des gouttes noires recommandées pour cet office par les médecins anglais et introduites chez nous dans la thérapeutique des gastralgies par Monneret {De V emploi des gouttes noires anglaises (black drops) Bull, de thérap., 1851, t. XL, p. 49).
M, Saint-Martin (de Niort) a cité des observations de gastralgie idiopathique qui ont été remarquablement modiiiées par la morphine. Une potion contenant 10 centigrammes de chlorhydrate de morphine dans 100 grammes d'eau de tilleul édulcorée avec 30 grammes de sirop de fleurs d'oranger, c'est-à-dire 1 centigramme du sel de morphine par cuillerée à bouche, est donnée à la dose d'une cuillerée à bouche deux fois par jour, et après le repas (De la valeur des préparations de morphine dans la gastralgie, Bull, de thérap. , t, XXXVII, p. 78).
Des mouches calmantes peuvent être préparées à la morphine ; ou l'emploie r.ussi en onctions huileuses, sous forme d'un glycérolé d'amidon au soixantième; d'un collodion morphine composé de une partie de chlorhydrate de morphine sur trente parties de collodion élastique; de teinture d'iode nioiphinée, etc.
Mais ces applications iatraleptiques sont bornées et d'un effet incertain si on les rapproche de celles des inoculations sons-épidermiqueset hypodermiques de morphine dans le traitement des névralgies. J'ai comparé plus haut les avantages ! respectifs de la vésication, de l'inoculation sous-épidermique et de l'injection hypodermique delà morphine et de ces sels, et j'ai cherché à démontrer que les deux dernières devaient remplacer la méthode iatraleptique, qui est incertaine, et la méthode des vésicatoires qui n'offre pas les mêmes garanties, qui laisse des
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traces désagréables (au moins pendant un certain temps) et qui oblige à concentrer l'action de la morphine sur un seul point. Elle doit être réservée pour les malades pusillanimes et chez lesquels l'idée d'une action instrumentale, quelque minime qu'elle soit, rencontre une répugnance invincible.
Le traitement hypodermique des névralgies se partage entre les injections de morphine et les injections d'atropine: M. Behier, qui a tant fait pour l'introduction des injections hypodermiques dans nos habitudes, préfère l'injection d'atropine à celle de morphine ; mais il est beaucoup de praticiens qui, prenant en considération l'impressionnabilité extrême de certains sujets à l'atropine, préfèrent l'action de la morphine, plus facile à graduer et emploient cet alcaloïde de préférence.
La solution morphinée ponr injection se prépare dans les proportions de l centigramme de morphine par gramme d'eau (la formule primitive de M. Béhier était de 0,40 centigrammes de morphine pour 30 grammes d'eau). On peut injecter de 15 à 40 gouttes de la première solution.
Il faut, autant que possible, dans le traitement des névralgies, éloigner les injections hypodermiques du moment du repas pour éviter des perturbations digesfives et réserver, quand on le peut, cette petite opération pour le soir afin défaire profiter le sommeil de l'hypnotisme léger qui en résulte.
Les névralgies crâniennes et les douleurs chroniques de la tête réunies sousles noms de céphalées, migraines, sont modifiées d'une façon remarquable par la morphine.
M. Ilussen a signalé, il y a quarante ans, le parti que l'on peut tirer des applications endermiques de la morphine dans les céphalées anciennes et il a cité le lait d'un individu qui, aux prises depuis dix-huit ans avec une douloureuse affection de cette nature, la vit disparaître rapidement sous l'influence de vésicatoires morphines.
La migraine est elle-même justiciable, dans une certaine mesure, de ce moyen qui fait quelquefois avorter les accès. M. Boileau de Castelnau a guéri par l'association de la morphine au café, une céphalalgie qui durait depuis près de vingt ans. Les ressources étaient épuisées ; il eut l'idée de combiner l'action de ces deux moyens, et il prescrivit 6 à 8 heures après le dernier repas, l'usage du café morphine. Les résultats remarquables obtenus par ce médecin dans d'autres cas l'ont engagé à publier cette méthode (Journal des Conn. médic.-chir., janverl855). 11 débute par une dose de 5 milligrammes à I centigramme et ne dépasse pas deux centigrammes. Il ne faut pas oublier, dans ce résultat, la part qui revient au café lui-même dont l'action, comme celle de la quinine, du reste, est si remarquable dans les névralgies crâniennes (voy. Café).
Les inoculations sous-épidermiques de morphine peuvent rendre les plus grands services dans les céphalées rhumatismales comme dans les migraines. Je me rappelle, qu'étant en excursion à l'île du Prince avec l'amiral I)., il y a tantôt vingt-six ans, je le délivrai d'une migraine très-intense en lui inoculant 1 centigramme de morphine sur les divers points du cuir chevelu qui étaient le siège de l'hémicrànic violente. Ce n'est qu'un palliatif, sans doute, mais encore a-t-il sa valeur.
Il n'est pas nécessaire d'ajouter que la migraine, ayant ses racines ou dans une diatlièse ou dans une mauvaise direction que l'on donne au gouvernement de ses fonctions et de sa santé, il ne faut voir dans la morphine qu'un moyen de sédation de la douleur qui peut faire disparaître celle-ci, mais qui serait certainement impuissant à guérir la migraine si on ne lui associait les moyens qui
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s'adressent à la diathèse qui la commande ou si on ne changeait les conditions d'hygiène du malade.
Je rapprocherai de l'emploi de la morphine pour calmer la douleur, celui qu'on en fait pour diminuer les angoisses et le malaise de certaines maladies organiques. Je dois relater à ce propos les résultats remarquables auxquels est arrivé un praticien anglais, le docteur Clif'ford Allbutt en employant les injections de morphine à une période avancée des maladies du cœur et des gros vaisseaux (Clifford Allbult. On the Hypodermic Use of Morphia in Diseuses of the Heart and Great Vessels, in The Practitioner , t. 111, p. 342).
C'est, surtout dans les cas de régurgitation mitrale qu'il a eu recours à ces injections quoiqu'il les ait appliquées aussi avec succès au soulagement des douleurs produites par des tumeurs intralhoraciques et aux angoisses de l'angine de poitrine. 11 recommande d'employer ce médicament à la dose d'un dixième à un tiers de grain (le grain anglais est de 0sr,06i) en débutant par un huitième ou sixième. On pratique l'injection le soir de préférence, et cette injection est renouvelée d'ordinaire deux ou trois fois par semaine. « C'est une chose étonnante, dit l'auteur de cette méthode, que de voir le peu d'influence qu'a eu la morphine dans ces cas sur l'état du cerveau. Il m'a semblé que dans l'état d'anémie cérébrale qui accompagne certaines maladies du cœur, les effets étaient moins avantageux que dans l'état de turgescence vasculaire du cerveau. C'est ainsi que dans les cas de régurgitation mitrale où la tète est gorgée de sang veineux, et où une lutte semble s'établir entre la maladie organique et la stupeur cérébrale, la morphine développe la plus grande source d'avantages en calmant le cœur et permettant aux sinus cérébraux de se vider plus aisément. Je ne me rappelle pas un cas oîi la morphine ait, dans ces circonstances, produit le moindre inconvénient. Sous son influence, la face devient moins turgide et prend une expression plus calme, la circulation se régularise, les poumons se décongestionnent, et la dyspnée cardiaque accuse une amélioration réelle (Loc. cit., p. 546). Dans ces cas extrêmes et désespérés où. il n'y a rien de décisif à tenter, c'est quelque chose d'avoir un moyen d'euthanasie, c'est-à-dire de soulagement, et la morphine peut rendre alors des services importants.
IV. Applications reposant sur l'action amyosthe'nique de la morphine. La morphine agit plus efficacement sur la sensibilité que sur la contractilité ; toutefois «juand l'exagération de celle-ci tient, ce qui arrive très-souvent, à un accroissement de la sensibilité, à la douleur, la morphine combat les spasmes musculaires par une action, en grande partie indirecte.
C'est ainsi que des injections de morphine au voisinage de l'anus dans le cas de spasmes douloureux du sphincter se rattachant à un état hémorrhoïdal ou à une fissure, calment le spasme enémoussant la sensibilité.
C'est peut-être de cette façon, qu'il faut aussi interpréter l'utilité des injections de morphine au périnée dans le cas de blennorrhagie dite cordée, utilité signalée eu 1870 par un médecin italien, M. Scarenzio, et aussi l'emploi avantageux de ce moyen dans les érections blennorrhagiques. Un médecin militaire, M. Boulonné, a préconisé dans ces cas l'injection, au nivtau de la quatrième vertèbre lombaire, de 15 gouttes d'une solution contenant 1 centigramme de morphine par gramme d'eau. L'injection est pratiquée le soir; l'action sédative qu'elle produit sur les érections se continue le lendemain. Toutefois il est prudent de faire des injections deux jours de suite, de les suspendre le troisième
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pour les reprendre le quatrième et le sixième. En général, il suffit de deux à quatre injections pour conjurer cette complication douloureuse. M. Boulonné a employé le même moyen avec succès chez des opérés du phimosis pour prévenir des tiraillements qui gêneraient la cicatrisation.
Je rapprocherai aussi de celte catégorie d'applications, l'emploi de la morphine dans certaines formes de dysenterie et dans les coliques hépatiques. Forget a beaucoup insisté sur le parti que l'on peut tirer de la morphine dans le traitement de la dysenterie. Il a cité le cas d'un malade qui, traité pendant six jours d'une dysenterie grave, par divers moyens, vit sous l'influence de pilules contenant chacune 5 milligrammes de chlorhydrate de morphine les accidents s'amender avec une rapidité extrême (P. Forget. Efficacité de la morphine à hautes doses dans quelques maladies graves : dysenterie, colique hépatique). Bullet. de thérap., 1861, t. LX, p. 195).
Faut-il en conclure que la morphine est le médicament de la dysenterie? Pjs le moins de monde, mais bien qu'il est le médicament de telle forme déterminée de la dysenterie. J'admets volontiers que, là où dominent l'élément douleur et l'élément spasme, la morphine intervienne utilement dans le traitement complexe de la dysentirie, mais je ne saurais aller au delà.
Je me demande si les injections péri-anales de chlorhydrate de morphine, ne conviendraient pas, à tilre accessoire, et sans excluie les autres moyens, pour combattre le ténesme dysentérique ; il serait au moins rationnel d'essayer.
L'utilité des injections morphinées dans les coliques hépatiques, s'explique aussi d'une manière très-rationnelle. M. Laborde a démontré, dans un intéressant travail de thérapeutique expérimentale, que les conduits biliaires sont suscesptibles d'entrer dans un état de spasme par l'hyperesthésie de la muqueuse qui les double; que les calculs biliaires en irritant cette muqueuse produisent cette contraction spasmodique ; que les médicaments dits tétaniques, tels que l'ébéiine, la vératrine, la strychnine, augmentant le spasme des canaux biliaires, emprisonnent plus étroitement ces calculs et les empêchent de cheminer vers l'intestin ; que la morphine, le chloroforme, l'hydrate de chloral, immobilisent au contraire ces conduits, les relâchent et facilitent la progression des calculs; qu'en particulier, l'hydrate de chloral, associé à la morphine, est le meilleur moyen à employer contre les calculs biliaires (J.-V. Laborde. Sur la contractilité, le spasme et la sensibilité des canaux biliaires, in Bullet. de thérap., t. LXXXVI, 1874, n° 7 du 15 et du 50 avril). 11 me sera permis peut-être, au moment où cette interprétation de l'action des stupéfiants dans les coliques hépatique est présentée comme nouvelle, de rappeler que j'avais expliqué de cette façon les effets du remède de Durande, dans un mémoire dont la publication remonte à quinze ans (Fonssagrives. De la médication stupéfiante diffusible et de la nécessité d'y faire rentrer toutes les substances dites antispasmodiques, in Arch. gén. de méd., 1860). M. Dujardin-Beaumetz a signalé récemment le parti que l'on peut tirer des injections de morphine dans le traitement des coliques hépatiques. L'action d? ce moyen doit être interprétée par la chute du spasme réflexe dont les eanaux biliaires sont le siège, quand on a diminué la sensibilité de leur membrane interne.
La morphine a été employée pour faciliter la réduction des hernies engouées ou déjà étranglées. Un chirurgien anglais, M. Demau (the Lancet, 1852) a vu, sous l'influence du morphisme produit par 0,125 milligrammes de morphine donnée par doses filées, une hernie qui paraissait vouée à la kélotomie, céder à des
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tentatives do taxis demeurées jusque-là infructueuses? Il y a évidemment à chercher, dans ia même voie, des moyens plus efficaces et plus inoffensifs et les inhalations de chloroforme valent mieux que la morphine, mais je devais signaler cette application.
La coqueluche est aussi une affection spasmodique que la morphine peut, et doit, modifier. Mullerde Berlin en a même voulu en faire (après Smith d'Edimbourg), une méthode curative dans cette affection. Chez les très-jeunes enfants il débute par 1 /00e de grains et va jusqu'à l/40e et même l/36e de grain, de façon à produire ohez les petits malades un léger degré de narcotisme sous l'influence duquel les quintes s'atténuent et disparaissent. La théorie est en faveur de ce moyen, mais les enfants réagissent si diversement sous l'influence de la morphine, et nous avons tant de moyens, plus maniables et moins dangereux, pour venir à bout de cette névrose convulsive, que celui-là ne prendra probablement pas pied dans la pratique.
L'emploi -ndermique de la morphine dans le spasmede la glotte, a été conseillé en 1 859, par M. Cli . Bernard. La morphine avait été inutilement donnée à l'intérieur.
Des vésicatoires morphines prescrits autour du larynx arrêtèrent les accidents. Il y aurait lieu en pareil cas, de revenir de préférence aux injections.
Je signalerai aussi tomme se rapprochant de ces applications l'emploi utile de la morphine contre la photophobie dans l'ophthalmie strumeuse. Nul doute que ce moyen ne puisse avoir son utilité, mais je lui préfère le sulfate de quinine qui jouit dans ce cas û'une action si sûre et dont j'ai maintes fois constaté l'efficacité (Fonssagrives. Du caractère névralgique de la photophobie qui complique certaines ophthalmies, notamment l'ophthalmie phlycténulaire, et de son traitement par le sulfate de quinine. Bullet. de thérap., t. LXVIII, p. 69).
La morphine a aussi élé employée avec un succès relatif dans le tétanos traumatiquè, 1 eclampsie puerpérale, l'encéphalopathie saturnine, et l'on comprend que l'action stupéfiante qu'elle exerce sur les centres nerveux justifie ce mode d'emploi ; mais cet alcaloïde n'a pas pris dans ces maladies convulsives, une influence prépondérante, et elle y reste à titre de tâtonnement rationnel.
Je dois indiquer enfin l'emploi que l'on a fait de la morphine pour prévenir l'avoi tement ; il n'y a là sans doute rien qui distingue de cet alcaloïde l'emploi classique des lavements laudanisés pour arrêter les contractions utérines au début de l'avorlement, et il n'est pas supposable que la morphine se substitue à ce dernier moyen.
V. Emploi anesthésique de la morphine. La morphine avait été employée, avant la découverte des anesthé-iques comme moyen d'engourdir la sensibilité, mais on n'obtenait ainsi que des résultats fort incomplets. On y a renoncé, et avec raison, mais la morphine est demeurée comme moyen d'anesthésie locale. M. Bricheteau avait conseillé (ce qui était bien compliqué pour le mince résultat à obtenir), d'annihiler la douleur des v'sicatoires au moyen des injections hypodermiques. Un médecin italien, le docteur Spessa a proposé en 1871 de recourir à ce procédé pour diminuer la douleur des petites opérations de chirurgie : incisions, applications de cautères, etc. (Imparziale, 1er mai 1871 et Gaz. hebd. de méd., 1871, p. 653).
Mais l'importance de la morphine comme anesthésique s'est singulièrement accrue, depuis que les recherches expérimentales de M. Cl. Bernard ont montré la façon curieuse dont s'influencent les elfets de cet alcaloïde et ceux du chloroforme.
dict. enc. 2e s. IX. 35
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Nussbaum avait eu recours aux injections de morphine pendant l'anesthésie chirurgicale comme moyen de prolonger la durée de celle-ci et d'épargner aux opérés le.; douleurs consécutives. Dans 16 cas on a obtenu en réunissant ces deux stupéfiants, un sommeil anesthésique qui a duré, sans danger de deux à douze heures. MM. Labbé et Guyon ont fait des opérations chez des sujets anesthésiés à la fois par ces deux agents, et ils sont arrivés à des résultats confirmatilsdeceux annoncés par Cl. Bernard et Nussbaum. M. Guibert, de Saint-Brieuc, a revendiqué (Académie de médecine, séance du 12 mars 1872) la priorité de cette association et l'a appliquée à l'aneslhésie obstétricale, mais les faits qu'il invoque sont postérieurs aux communications de M. Cl. Bernard à l'Académie des sciences. Quoi qu'il en soit de cette question de priorité, cet emploi du chloroforme et de la morphine comme moyens de combattre les douleurs de la \ arturition, sans diminuer en rien les efforts expulsifs de l'utérus, est passible des réserves prudentes que l'on a élevées au sujet de l'anesthésie dans les accouchements ; utile pour simplifier ceux-ci, les affranchir des complications qui viennent en entraver la marche régulière, elle ne saurait, à mon avis, être érigée en méthode générale.
M. Poncet, dans une lettre adressée à la Gazette hebd. en 1872, a formulé quelques doutes, auxquels je m'associe, sur l'innocuité d'un sommeil anesthésique prolongé ainsi pendant sept ou huit heures et plus, à la suite de grands délabrements traumatiques et de mutilations opératoires considérables. Que l'anesthésie morpho-chloroformique réalise les avantages que lui a attribués M. Cl. Bernard: de prolonger sans inconvénient l'aneslhésie, de lui donner une forme plus inerte, plus passive, plus favorable aux manœuvres chirurgicales, c'est déjà beaucoup, et on peut s'en contenter. Quant à viser à supprimer les douleurs après l'opération, ce n'est guère nécessaire et l'on sait que les patients les jugent peu intolérables. Il y a là une reclierche de compassion qui est louable en elle-même, mais à laquelle on n'a pas le droit de sacrifier un grain de sécurité.
VI. Emploi antidotiqne de la morphine. La morphine exerce-t-elle contre l'atro-isme une action antidotique d'une certaine utilité analogue à celle que Béhier, Duncan, Blondeau, etc., ont attribuée à l'opium. Les cas dans lesquels l'atropisme a rétrocédé manifestement sous l'influence du morphinisme sont nombreux. Toutefois cet antagonisme n'est pas admis par tout le monde, tant s'en faut. Brown-Séquard le niait et considérait les effets toxiques de l'opium, çgjame s'ajoutant à ceux de la belladone. Harley a professé une opinion semblable. Fraigniaud faisant des injections mixtes d'atropine et de morphine dans laquelle celle-ci figurait pour la dose très-forte de 0sr,05, a vu survenir des accidents de morphinisme malgré l'intervention de l'atropine. M. Gubler qui a fait sur cette question, en collaboration avec M. E. Labbé, un travail critique intéressant (Bull.' de thérap., 1873, t. LXXX1V, p 510), a conclu, de l'examen des faits d'expérience et de clinique qui ont été invoqués à propos de cette action antidotique de l'opium et de la belladone, à la nécessité de recherches nouvelles.
L'antidotisme de la morphine par rapport à la strychnine parait mieux démontrée. Un fait rapporté dans un journal anglais (The Médical Times, 1S68), semble prouver la réalité de cette action antidotique. Un jeune homme ayant avalé 0gr,15 de strychnine fut soumis à trois injections, rapprochées, de 0,01 de morphine chaque et recouvra la santé. Il est regrettable que l'alcool ait été employé concurremment.
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Article II. Apomorpiiike. Cet alcaloïde, susceptible de se combiner avec les acides et de former des sels avec eux, est remarquable par la sûreté et l'énergie de ses effets vomitifs. Un allemand, Ma-c Quehl, a publié, il y a peu de temps, une série d'expériences faites à l'aide de cet agent, sous la direction du professeur Kohler. J'en emprunte les détails, que je traduis, au journal anglais, The Practilioner (Jan. 1874, t. LXX1I, p. 454), ne pouvant le puiser dans le texte original. 11 a emplovéle chlorhydrate d'apomorphine, tantôt en poudre, tantôt sous forme de solution au cinquantième. Les animaux sur lesquels il a expérimenté sont les grenouilles et les chiens. L'apomorphine en injections hypodermiques (c'est le meilleur mode d'administration) a produit le vomissement chez les chiens, à la dose de 0sr,0005 à 0gr,002 milligrammes ; chez l'homme il a fallu de 6 à 7 milligrammes pour arriver à ce résultat. Introduit-on ce médicament par la bouche, il faut chez le chien, pour arriver à un effet certain, donner 3 à 4 centigrammes. Avec 1 centigramme, on n'obtient souvent rien. Chez l'homme, il faut de 0sr,12 à 0gr,18 centigrammes pour que l'effet vomitif soit assuré. En lavement, il ne faut pas moins de 6 centigrammes chez les chiens et chez l'homme de 18 à 56 centigrammes. Les chiens vomissent quand on dépose 1 ou 2 centigrammes d'apomorphine sur leur langue. L'apomorphine en frictions à la partie interne des cuisses ou placée dans le vagin, reste sans effets. Si l'on introduit sous la peau des doses élevées de cette substance (de 0gr,08 à 0gr,û0), on observe des effets curieux. Il n'y a pas de vomissements, mais des effets narcotiques se produisent. Les animaux exécutent un mouvement de manège; ils accusent une diminution de l'irritabilité réllexe et on constate un affaiblissement paralytique du train de derrière. La dilatation fréquente delà pupille, une diminution consécutive de l'appétit et un affaiblissement général ont été observés. La mort n'est survenue dans aucun cas, même avec de fortes doses. Les effets de doses vomitives modérées sur le pouls, la température et la respiration, constatés par Quehl sont d'accord avec l'observation de Siebert. La nutrition n'a pas paru souffrir, et des animaux chez lesquels on provoquait le vomissement au moins une fois par jour, à l'aide de fapomorphine, et cela pendant quelques semaines, ont augmenté de poids.
d Eu ce qui concerne l'action de l'apomorphine sur les systèmes nerveux et musculaire et sur la circulation, Quehl a résumé ainsi les résultats de son observation : 1° l'apomorphine ne modifie ni les nerfs moteurs, ni les nerfs sensitîfs, 2° l'effet vomitif cesse après la section des nerfs vagues; 5° les nerfs vaso-moteurs ne sont pas influencés par l'apomorphine.
« La conclusion principale à tirer de ces recherches, c'est que l'apomorphine à petites doses doit être regardée comme le meilleur et le moins dangereux de tous les émétiques. Dans la discussion qui s'est ouverte devant la Société des sciences naturelles de Leipzig, Mossler a émis l'opinion qu'au bout de cinq ou six jours la solution simplement vomitive, quand elle est fraîche, devient toxique. Kohler a invoqué contre cette manière de voir son expérience qui lui a montré que même au bout de quelques semaines et quoique la solution eût pris une couleur vert-émeraude, elle n'avait pas changé de propriétés. Riegel après plus de sept cents expériences avec l'apomorphine, est fondé à croire cette solution inaltérable, mais il conteste que la section des nerfs vagues arrête le vomissement » (The Practitioner, 1874, p. 454).
J'ai tenu à reproduire intégralement ce passage, parce que les documents sur cette nouvelle substance sont encore peu nombreux. D'expériences que je poursuis en ce moment, je crois pouvoir conclure : que la solution verte d'apo-
