NARVAL

et de Chitor, dans le royaume de Delhi, au Bengale et au Decan. C'est une plante à tige villeuse, à feuilles pubescentes, les radicales linéaires oblongues, les caulinaires sublancéolées. Les fleurs, de couleur pourpre, sont groupées à l'extrémité de la tige en une inflorescence dense, ayant l'aspect d'un capitule oblong.

Le Nardostachys Jatamansi B.C. a des rhizomes odorants, qui donnent le véritable ISard Indien [voij. Nard).

2" Le Nardostachys grandiflora, qui se trouve aussi au Népaul et dans l'flymalaya, a des tiges glabres, des feuilles également glabres, oblongues, devenant ovales ou cordiformes quand elles sont sur la tige. Les fleurs pourpres forment un capitule unique et terminal.

On a attribué à tort à cette espèce l'origine des faux Nards Indiens, radicant et foliacé.

De Candolle. Mémoire sur les Volerianées et Prodromiis, IV, 624. — Endlicher. Gênera Planlarum, n° 2179. — Guibouht. Drogues simples, 6" édit., III, 77. — Joannes Chati\. Études sur les Valerianées. In Thèses de la Faculté de médecine de Paris, 1871. Pl.

I^IARDUS. Ce nom, qui sert en latin à désigner les diverses espèces de I^ard, a été donné par Linné comme nom de genre à une Graminée, le Nardns stricta, commun dans les pâturages des montagnes, mais qui n'a pas d'intérêt pour le médecin. Pl.

NARINES. Voy. Nasale (Région) et Nez.

NARTIIÉCINE. Substance cristalline blanche, extraite par Walz du Narthecium ossifragum. Très-peu soluble dans l'eau; soluble dans l'alcool et dans l'éther. D.

NARTHÉCIQL'E (Acide). Cet acide existe fout formé dans le Narthecium ossifragum. Cristaux aciculaires blancs, solubles dans l'eau, l'alcool et l'éther.

NARTDECICIIW. Nom donné à un genre de la famille des Colchicacées, dont l'espèce la plus intéressante est le Narthecium ossifragum Hudson, pour laquelle de Candolle a créé le genre Abania. Pl.

IVARTDEX (Falconer, in Trans. Linn. Soc, 285). Nom générique proposé pour une plante qu'on pense être la Ferula Asa fœtida L. et qui est peut-être différente. Elle l'est certainement de celle qui, en Perse, donne Visa fœtida {voy. ce mot) et qu'on croit aussi être le Scorodosma {voy. ce mot) de M. de Bunge. La plante de Falconer, découverte près de Cachemire, est cultivée dans plusieurs jardins de l'Europe {Bot. Mag., t. 5168. — Balfour, in Trans. Roy. Soc. ofEdinb., XXII, t. 21, 22). H. Bn.

NARVAL {Monodon). Genre de cétacés des mers boréales, dont on ne connaît qu'une seule espèce, dite Monodon monoceros. Le mâle est pourvu d'une forte dent qui sort de la bouche comme une lance, et constitue la substance longtemps appelée licorne de mer. Cette dent est rectiligne, longue de 2 mètres ou plus. Elle tient à la mâchoire supérieure et a sa place du côté gauche. La dent de droite reste habituellement rudimentaire, et elle ne sort pas de la mâchoire. Cependant chez quelques sujets elle acquiert un égal développement, et l'animal est alors armé d'une paire de ces singulières défenses. Mais ce n'est là qu'un accident, car dans l'état normal une seule dent acquiert son complet développement.

On pense que l'animal se sert de cette arme puissante pour percer la glace, et

Nasale (région). 427

procurer à sa famille ainsi qu'à lui-même l'air nécessaire à la respiration. Chez les femelles, les deux dents restent cachées dans la mâchoire. P. Gerv.

rvASAL. (Nerf). Voy. Ophthalmique (Nerf).

RJASALE (Région), g 1. Anatomîe. Région naso-pharjngienne, fosses nasales.

Nasal, considéré comme un adjectif, veut dire qui a rapport au nez. On dit plus volontiers une plaie du nez, un polype du nez, mais on emploie ordinairement les expressions de cavité nasale, fosses nasales, polypes nasaux, polypes naso-pharyngiens. L'analomie, la pathologie, nous fournissent comme des locutions usuelles les qualificatifs composés tels que le sillon naso-jugal, le nerf nasolobaire, naso-palatin, les polypes naso-pharyngiens, naso-maxillaires ; ces différentes expressions ont pour but de rappeler soit la distribution exacte d'un organe, soit l'envahissement, par une maladie, de la région où celle-ci est née vers les régions contiguës.

Les chirurgiens anatomistes ont divisé le corps humain en différents dépai'tements que l'on désigne sous le nom de régions ; ces régions correspondent le plus souvent à des dispositions qui rappellent la forme extérieure. La région a encore pour raison d'être l'existence d'un organe important, ou bien le trajet d'un gros vaisseau, d'un nerf également indispensable à ménager pendant les opérations : région orbitaire, région carotidienne, région glosso-sus-hyoïdienne, etc.

L'anatomie topographique étudie la superposition des plans d'une région bien indiquée elle-même par la configuration des parties. (Juand on étudie cette même superposition des plans anatomiques dans leurs rapports avec les organes que doit ménager le chirurgien, on fait ce qu'on appelle de l'anatomie chirurgicale ou appliquée.

En géographie, on décrit les grandes vallées circonscrites par les chaînes de montagnes importantes, ce qui n'empêche pas d'étudier à part le cours des grands tleuves, des grandes rivières. Soit que l'on considère la région de l'est ou de l'ouest, la vallée de la Seine, le bassin de la Loire, on peut indépendamment étudier la superposition des plans de ces contrées et faire voir que la montagne a telle altitude, que la vallée a telle autre altitude, qu'à tel endroit correspond la couche des gypses, qu'à tel autre endroit se trouvent les grès, etc.

En anatomie, on étudie la région de la tête, que l'on subdivise en régions du crâne et de la face, ce qui n'empêche pas de décrire à part d'autres petits départements qui font partie d'une de ces grandes contrées : région crânienne pariétale, région crânienne cavitaire, région temporo-maxillaire, région labiale ; il y a, dans toutes les divisions et subdivisions que nous venons de rappeler, et cela pour faire bien comprendre notre pensée au lecteur, il y a, dis-je, des principes et des usages ; la règle, parfois, a dû s'incliner devant certaines habitudes ; l'anatomiste le plus rigoureux a dû accepter certaines locutions, parfois défectueuses, mais consacrées par l'usage.

Tout ceci dit, pour en revenir à la région nasale, faut-il décrire une région nasale tout comme une région orbitaire ou une région buccale, ou bien faut-il à l'occasion de nasale parler seulement d'un adjectif qualificatif pour renvoyer le lecteur à la plupart des substanlifs que nasal resterait chargé de qualifier plus spécialement. Avant de dire mon avis sur un sujet qui ne manque pas d'un certain intérêt, il ne sera pas inutile de passer en revue l'opinion des auteurs qui nous ont précédés.

428 NASALE (région).

D'une manière générale, on a admis, sans trop la définir, une région nasale. A l'article Nasal, la plupart des dictionnaires renvoient à Nez, et décrivent les fosses nasales, anatomie et pathologie. La plupart des auteurs classiques considèrent la région nasale comme une des nombreuses subdivisions de la grande région faciale. Blandin, qu'on peut bien considérer comme le créateur de l'anatomie chirurgicale appliquée, décrit pour la face trois régions, qui sont : les narines, la bouche et les orbites. La première de ces régions secondaires, les narines, sont formées d'une partie externe, le nez ; l'autre, intérieure et profonde, les fosses nasales ; et Blandin finit par diviser la région nasale en deux régions : la région olfactive externe ou nasale, la région olfactive interne ou fosses nasales. Le célèbre chirurgien n'avait pu s'empêcher de remarquer que le nez et les fosses nasales ne peuvent être séparés au point de vue régionnaire, puisque constamment l'anatomie et la pathologie les réunissent ; ces deux départements sont les parties constituantes du sens de l'olfaction, les maladies des fosses nasales appaitiennent au nez, et réciproquement, en tant que lésions d'une même muqueuse, la membrane de Schneider.

Yelpeau, qui considère la région nasale comme une dépendance de la grande région faciale, fait rentrer dans sa description et le nez et les fosses nasales tout entières, y compris les sinus annexés.

Malgaigne, qui a surtout étudié l'anatomie au point de vue de la médecine opératoire, réunit dans la même région le nez et les fosses nasales ; il y ajoute, comme dépendance de la région, cette arrière-cavité, qui succède en arrière aux fosses nasales, au-dessus du voile du palais, et qui n'est autre chose que la partie la plus élevée ou plafond du pharynx des anciens anatomistes ; c'est à Malgaigne, je crois, que revient l'honneur d'avoir rattaché cette arrière-cavité à l'appareil de l'olfiiction. Depuis, Ricbet, Jarjavay et d'autres, ont consacré dans leurs ouvrages l'annexion proposée par Malgaigne, et, par des considérations d'anatomie et de physiologie, ils sont venus corroborer cette idée, que les maladies naso-pliaryngiennes étaient bien des maladies d'une même région, de la région nasale.

De nos jours les travaux plus récents sont venus confirmer les prévisions des anciens chirurgiens et, parmi les anatoinistes, je citerai comme les plus compétents les travaux de mon ami le professeur Sap})ey, qui n'hésite pas à réunir à l'appareil de l'olfiiction, sous le nom d'arrière-cavité das fosses nasales, ce que l'on appelait improprement les arrière-narines.

Pour nous, voici comment nous considérons utile d'envisager la région nasale au point de vue chirurgical et opératoire. Nous proposons de décrire sous le nom de l'égion nasale une vaste cavité irrégulière et anfractueuse qui est le siège d'un sens important, l'olfaction, et dont les parois, sous l'influence de la maladie, peuvent donner naissance à des affections nécessitant l'intervention de l'art ; toutes les fois que le secours de la chirurgie deviendra nécessaire, il faudra pénétier dans la région nasale, manœuvrer dans la cavité nasale, toujours en se conformant à des règles qui peuvent être facilemoiil déduites de l'étude chirurgicale de la cavité olfactive envisagée comme région opératoire.

La région nasale subdivisée en deux parties par la cloison du nez et des fosses nasales est en tout comparable à la région orbitaire; cette dernière est également double, mais l'indépendance des deux cavités est plus complète que pour le sens de l'olfaction. On étudie la pyramide orbitaire, ses diverses parois, ou insiste sur la base de cette région, toujours au point de vue chirurgical, ce qui

NÂ.SALE (région). 429

n'empêche pas d'envisager le globe de l'œil dans ses rapports avec les parois do l'orbite eu égard aux différentes opérations qui peuvent être pratiquées, spécialement l'extirpation du globe de l'œil. On sait quelle est la paroi la plus courte de l'orbite; l'anatomie chirurgicale nous enseigne à atteindre fiicilement le sommet de l'orbite, à y couper, d'un seul coup, le nerf optique et les différents muscles qui s'insèrent dans ce point; en un mot, c'est l'anatomie qui guide les manœuvres du chirurgien, c'est également l'anatomie qui nous montrera comment on doit pénétrer dans la grande cavité nasale, quelles sont les raisons pour qu'on aborde une tumeur plutôt par les narines postérieures que par les narines antérieures. Ce sont les considérations de rapport, de structure, qui ont bien montré qu'on pouvait atteindre un polype naso-pharyngien, soit par la voie nasale en abattant l'auvent formé par le nez, soit par la voie buccale en perforant et en réséquant la voûte palatine osseuse et membraneuse, soit (Urectement enfin en passant par le pharynx au-dessus du voile du palais. L'ablation de l'os maxillaire met en évidence toute la cavité nasale correspondante.

En envisageant ainsi que nous venons de le faire la région nasale comme une grande cavité dont les parois supportent le sens de l'ollaction, nous n'entendons pas changer les usages consacrés par l'enseignement ; les maladies chirurgicales du nez, celles des fosses nasales et de la partie la plus élevée du pharynx, sont les mêmes, elles se confondent le plus ordinairement; les troubles fonctionnels qu'elles engendrent sont identiques : gêne de la respiration, trouble de l'olfaction, épistaxis antérieure ou postérieure, écoulement pathologique par telles ou telles narines, c'est toujours la même chose; la thérapeutique opératoire consistera toujouis dans des manœuvres à l'intérieur de cavités obscures dont seule l'anatomie peut éclairer les contours. .

Un mot encore eu égard à la comparaison que je n'ai qu'ébauchée entre la région orbitaire et la région nasale. C'est surtout au point de vue pathologique qu'il nous paraît nécessaire d'admettre la cavité nasale comme région chirurgicale : n'étudie-t-on point les maladies de l'orbite en tant que région chirurgicale, et ne renvoie-t-on pas à l'article Œil les maladies du sens de la vision? Certes les tumeurs de l'œil font partie des maladies de l'orbite; les tumeurs de l'orbite réagissent plus ou moins directement sur l'organe visuel, mais dans tous les cas on étudie ces différentes maladies au point de vue opératoire en se guidant sur les notions si positives que fournit l'anatomie chirurgicale de cette région. Dans la région nasale, nous ne trouvons plus un organe à part, c'est toute la membrane de Schneider qui représente le sens de l'olfaction, ce qui n'empêche pas, au point de vue opératoire, qu'il sera nécessaire de bien connaître la topographie de cette région anfractueuse pour y manœuvrer avec sécurité comme dans toutes les autres régions : d'où la nécessité de faire l'étude de la région nasale.

I. A.NATOMiE TOPOGRAPHIQUE. La légiou uasalc ou cavité olfactive est située à l'entrée des voies respiratoires, au-dessous du crâne, entre les orbites, immédiatement au-dessus de la cavité buccale. Deux cavités anfractueuses séparées par une mince cloison, tapissées par la pituitaire, constituent la partie essentielle du sens de l'odorat ; comme parties annexes complétant la région, il faut ajouter que chacune des cavités nasales est précédée en avant par une petite cavité, la narine, tandis qu'en arrière elle se prolonge sur la partie supérieure du voile du palais et latéralement pour communiquer largement avec le pharynx.

Il faut étudier au point de vue du sens de l'olfaction : l» le nez, appareil de

430 NASALE (région).

protection du sens en même temps qu'il est un organe de la physionomie ; 2" les narines ou cavités du nez, ou bien encore vestibule des fosses nasales ; 5" les fosses nasales ; -4" enfin l'arrière-cavité des fosses nasales encore connue sous le nom d'arrière-narines.

1° Nez, anatomie, physiologie, pathologie [voy. Nez).

2° Fosses nasales, région nasale proprement dite.

La grande cavité de l'olfaction, séparée incomplètement en deux par la cloison nasale, se trouve placée au-dessous de la cavité cérébrale, au-dessus de la bouche, à l'entrée du pharynx; l'organe du goût est bien voisin de la muqueuse qui préside à l'odorat. Les fosses nasales peuvent être considérées comme une cavité irrégulièrement cubique ; on leur considère, en effet, six faces : la face inférieure ou plancher des fosses nasales est inclinée de manière à passer par le plan qui correspond au trou occipital ; la voûte palatine osseuse prolongée directement en arrière au niveau de son bord postérieur aboutirait à l'articulation de l'atlas avec l'apophyse odontoïde. Le plancher des fosses nasales est concave d'avant en arrière et transversalement. La paroi supérieure est inclinée dans le même sens, mais l'inclinaison est plus considérable : le plafond des fosses nasales représente, en effet, une courbe qui serait formée par la réunion de 3 lignes brisées: la l'* nasale, oblique en arrière et en haut, la 2'' elhmoïdale, dirigée directement en arrière, la 5^ sphénoïdale, oblique en bas et en arrière.

La face externe représente une surface irrégulière qui supporte ce que l'on apfielle les cornets et les méats. Le cornet supérieur le plus élevé est représenté par une lame carrée rugueuse ; au-dessous se trouve une gouttière, le méat supérieur; ce méat est l'aboutissant des cellules ethmoïdales postérieures. Le méat moyen, anfractuosité beaucoup plus importante, est protégé par le cornet moyen, il est l'aboutissant du sinus frontal, du sinus maxillaire et enfin des cellules ethmoïdales antérieures. Quant au méat inférieur, il est encore plus grand, il reçoit l'embouchure du canal nasal, à l'angle saillant du cornet moyen et du cornet inférieur. Toutes ces ouvertures se font eu avant par des conduits obliques, de haut en bas et d'avant en arrière. Directement en arrière du méat supérieur on trouve le trou sphéno-palatin.

La paroi interne correspond à la cloison des fosses nasales, celle-ci est formée parle vomer et la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et dans l'intervalle de ces deux os par la cloison cartilagineuse.

Cette cloison est loin d'être toujours perpendiculaire ainsi que son nom l'indique, le plus souvent elle est déjetée à gauche, quelquefois même elle fait un relief qui a pu simuler une tumeur. Ces déviations dans tous les cas expliquent pourquoi l'entrée des fosses nasales est loin d'avoir toujours les mêmes dimensions transversales à gauche et à droite.

On pénètre dans les fosses nasales par deux ouvertures, toutes deux osseuses et résistantes, l'une antérieure, l'autre postérieure ; ces deux ouvertures sont infiniment plus petites que la cavité elle-même. Si l'on examine au moyen de coupes variées la cavité nasale, on trouve que la partie la plus large correspond au milieu des fosses nasales, ce qui tient, en partie, à l'obliquité des parois. La cavité des fosses nasales est séparée des cavités environnantes par des lames très-minces, mais dont l'épaisseur et la solidité vont en augmentant vers les extrémités, c'est pourquoi les tumeurs des fosses nasales se développent dans le centre de la région, si elles ne finissent pas par rompre les obstacles qu'elles rencontrent en avant et en arrière. Les parois qui circonscrivent les produits

NASALE (région). 451

pathologiques se trouvent ordinairement refoulées, et c'est ainsi que parfois certaines de ces tumeurs s'enkystent aux dépens du sinus maxillaire.

Les fosses nasales occupent le centre des nombreuses cavités, et les tumeurs qui s'y développent peuvent envahir les cavités voisines de trois manières différentes ; cela dépend de la résistance du tissu osseux et surtout de la nature du produit pathologique. Un corps fibreux, par exemple, passe de l'une dans l'autre cavité soit en agrandissant l'orifice de communication, soit en refoulant les cloisons de séparation, soit encore en envoyant un prolongement qui passe par l'orifice naturel pour augmenter de volume seulement après pénétration. Dans ce dernier cas, il y a deux tumeurs séparées par les cloisons mitoyennes et réunies pai' un pédicule très-fin. On retrouve là cette disposition anatomique si volontiers comparée par M. Velpeau à la configuration du double bouton de chemise.

Le cancer, comme partout ailleurs, se propage en infiltrant les tissus et en détruisant tout sur son passage.

Les fosses nasales communiquent avec les sinus frontaux ; ces derniers situés à la partie antérieure et supérieure de la face, au-dessus de l'orbite et en arrière du sourcil, représentent une cavité plus ou moins irrégulière, l'une gauche, l'autre droite ; les cavités s'ouvrent dans le méat moyen par l'intermédiaire d'un canal qu'on appelle rinfuudibuluni qui, lui-même, communique assez souvent avec le sinus maxillaire. .

Dans l'épaisseur du sphénoïde, au niveau, par conséquent, de la portion sphénoïdale du plafond de la cavité nasale, on rencontre les sinus sphénoïdaux séparés par une cloison et s'ouvrant dans la partie supérieure et postérieure de la grande cavité olfactive.

Au nombre des sinus, c'est-à-dire au nombre de ces cavités mitoyennes aux fosses nasales et chargées d'en augmenter la capacité, il faut mentionner le sinus maxillaire ; c'est une vaste pyramide triangulaire qui occupe le centre du maxil^ laire supérieur ; c'est par sa base que cette pyramide regarde la fosse nasale correspondante, c'est là que se trouvent un et souvent deux orifices de communication avec le méat moyen.

Les différents sinus annexés aux fosses nasales n'existent pas au moment de la naissance, ils se forment par l'écartement successif de deux lames de tissu compacte. On a de tout temps fait la remarque que, quelle que soit la position de la tête, l'un des sinus était appelé à lubréfier de son contenu la surface muqueuse de la cavité nasale. Tillaux a bien montré que le développement progressif des sinus de la face se rattachait à l'équilibre du crâne et de la face.

Nous avons déjà fait remarquer que l'on pouvait pénétrer dans la grande cavité nasale soit directement par le nez, soit en passant par-dessus le voile du palais, par conséquent par les narines postérieures. Ces deux voies d'accès sont généralement suivies, lorsqu'il s'agit d'explorer la cavité nasale ou d'y pratiquer de petites opérations, pour la recherche des corps étrangers, l'extraction de petits polypes, le cathétérisme du canal nasal, celui de la trompe d'Eustache; toutes ces manœuvres s'exécutent par la voie naturelle, c'est dire que l'acte chirurgical se trouve forcément limité par l'étroitesse des orifices et par la rigidité des parois qui les circonscrivent. C'est à peine si l'extrémité du petit doigt pénètre dans la narine et de là dans la fosse nasale correspondante. La sonde cannelée, la sonde de femme, les pinces dites à polypes, constituent les instruments presque maximums qu'on puisse employer. On peut remarquer toutefois que l'accès de la région nasale est assez souvent facilitée par la dilatation préalable de l'orifice par

432 NASALE (hégion).

une tumeur qui, née dans les fosses nasales, dilate le nez ou bien remplit rarrière-cavitc des fosses nasales.

La cavité nasale a une direction courbe ; antérieurement la fosse nasale regarde en avant et en bas, tandis que la cavité du nez regarde absolument en bas : de là la nécessité de renverser la tête fortement en arrière pour explorer la région nasale avec de petits spéculums.

La paroi inférieure est bien moins irrégulière de forme ; dans la position de la tète fortement inclinée en arrière et en bas. La face interne, ou cloison des fosses nasales, étant lisse et dépourvue d'anfracluosités, c'est de son côté qu'il faut introduire les instruments dans la crainte d'engager le bec d'une sonde dans les nombreuses dépressions qui sillonnent la face externe. Toutefois, il faut compter sur l'existence assez fréquente des déviations de la cloison avec diminution de l'un des orifices antéiieurs conn»ensée d'ailleurs par la dilatation de l'orifice symétiique. Toutes ces raisons ont fait admettre, comme une règle d'introduction des instruments, de suivre le sillon qui se trouve à l'union de la cloison et de la face inférieure des fosses nasales.

Lorsque la tête est renversée comme nous l'avons déjà dit, l'instrument, supposé d'un volume convenable, pénètre facilement, pourvu qu'on aille doucement ; on arrive ainsi dans l'arrièrc-cavité des fosses nasales, ce dont on est averti d'ailleurs par un mouvement de déglutition que le malade exécute aussitôt que la sonde vient toucher la face supérieure du voile du palais.

La longueur des instruments à intioduirc d'avant en arrière peut être évaluée à i 4 centimètres ; le plus ordinairement ils sont droits ou très-légèrement incuivés lorsqu'il s'agit de catliétérisme.

Les diamètres de la région nasale sont utiles à connaître à l'occasion de la médecine opératoire. Le diamètre antéro-postérieur, mesuré sur le plancher des fosses nasales, donne environ 7 à 8 centimètres de l'épine nasale inférieure à l'épine postérieure. On trouverait jusqu'à G centimètres, si l'on mesurait la paroi supérieure dans tous ses contours. On peut encore mesurer un diamètre antéropostérieur de 7 centimètres, si l'on prolonge la recherche jusqu'à la partie inlérieure des os propres du nez.

Le diamètre transversal de la cavité olfactive mesure environ 5 centimètres.

L'exploration des fosses nasales peut encore se faire, avons-nous dit, d'arrière en avant, le doigt introduit, recourbé en crochet, peut dépasser en hauteur le voile du palais et explorer ainsi le tubercule de l'atlas, facile à trouver sur la ligne médiane et les deux orifices postérieurs ou arrièie-narines ; ici le bord postérieur du vomer se fait remarquer par sa dureté, sa surface tranchante ; c'est un point de l'epère excellent pour orienter le doigt. En le suivant, on touche par en haut la base du crâne; à droite et à gauche, la gouttière qui correspond à la trompe d'Eustache. Lorsqu'on a un peu l'habitude de pratiquer cette exploration, les moindres modifications à la configuration normale vous apparaissent, et l'on peut diagnostiquer les affections commençantes, la rhinoscopie postérieure n'intervenant que comme un moyen exceptionnel et pi'écaire. 11 va sans dire que les instruments destinés à agir par cette voie devront présenter une courbure qui rappelle celle du doigt explorateur.

Nélaton a beaucoup insisté dans son enseignement pour préciser les rapports exacts de la cavité buccale avec la région nasale postérieure ; il démontrait comme des propositions importantes : 1" que la tête étant placée dans la situation d'exploration, c'est-à-dire dans l'extension, une ligne droite tirée d'avant

NASALE (région). 435

en arrière et qui passe par l'extrémité de la luette, aboutit à l'articulation du corps de l'axis avec la 3« cervicale ; 2» que cette même ligne qui passe par le bord postérieur de la votite palatine osseuse vient rencontrer le tubercule de l'atlas ; o" que la même ligne, lorsqu'elle traverse le centre de la voiite palatine oseeuse, aboutit exactement à la surCace basilaire de l'occipital.

Le tubercule antérieur de l'atlas est caché pai' le voile du palais ; il est donc facile de reconnaître cet organe en soulevant le voile membraneux : au tubercule de l'atlas finit la colonne vertébrale par en haut et commence la face inférieure de l'apophyse basilaire. Cette même apophyse fait avec le rachis un angle à peine marqué, et encore cet angle disparaît lorsqu'on explore, la tète étant placée dans l'extension. Eu pratique chirurgicale, on peut dire que cet angle doit être négligé.

Des recherches nombreuses ont démontré qu'une ligne partant de l'intervalle qui sépare les incisives moyennes supérieures et touchant le bord postérieur de la voûte palatine tombe toujours, comme nous l'avons déjà dit, beaucoup audessus de l'articulation atloïdo-occipitale. De plus, en enlevant un centimètre et demi de la partie postérieure de la voûte palatine et en réséquant la partie correspondante du vomer, on découvre toujours les parois latérales et postérieures du pharynx, la trompe d'Eustache, l'apophyse basilaire, le corps du sphénoïde, le bord postérieur et la face interne des apophyses ptérygoïdes, l'extrémité postérieure des cornets inférieurs et la partie postérieure de la lame criblée de l'ethmoide.

Robin-Massé a essayé de mesurer les distances qui séparent la voûte osseuse pharyngienne des différents points de la face par lesquels on a voulu attaquer les polypes; ses recherches n'ont fourni que des résultats négatifs, en ce sens que l'on ne peut s'appuyer sur des mesures sans cesse différentes pour préconiser une voie préliminaire comme étant un chemin plus court que tels autres déjà proposés.

La partie fondamentale de la région nasale, envisagée surtout comme organe des sens, c'est la membrane muqueuse qui tapisse cette vaste cavité : c'est la pituitaire. La pituitaire est d'ailleurs une membrane qui est le siège presque exclusif d'intlammations, de tumeurs que les chirurgiens iront attaquer plus loin dans la région nasale.

La pituitaire, appelée encore membrane de Schneider, présente une coloration rosée qui peut devenir rouge, et qui atteint souvent la teinte livide dans les cas pathologiques. La surface libre est enduite d'un liquide visqueux ; on y remarque l'embouchure des nombreuses glandes que la muqueuse contient dans son épaisseur. La muqueuse nasale est molle, se déchire facilement, ce qui explique la fréquence de l'épistaxis. La pituitaire a une épaisseur qui est très-variable; cela tient à la quantité plus ou moins grande de glandes que contient cette membrane suivant les différents points. Il y a d'autant plus de glandes, et j'ajoute, de vaisseaux, qu'il s'agit de surfaces directement en rapport avec le courant d'air sur les différentes anfractuosités ; la membrane muqueuse est essentiellement mince.

La pituitaire qui tapisse la cloison est assez épaisse surtout à la partie inférieure, mais elle se décolle facilement, ce qui permet l'accumulation de liquides dans l'épaisseur même de la cloison.

La membrane pituitaire tapisse les différents cornets et les différentes anfractuosités que l'on connaît bien exister dans les fosses nasales. Au niveau des différentes cavités qu'elles pénètrent pour les tapisser, elles se disposent de

454 NASALE (uégion).

telle manière que l'orifice qui fait communiquer la cavité principale avec h* cavité secondaire se trouve notablement rétréci et quclqucf(tis même complètement obstrué.

L'orifice antérieur des fosses nasales se confond avec l'orifice sui)érieur desnarines; l'orifice postérieur des fosses nasales est double et quadrilatère; au niveau de son bord supérieur, k pituitaire se continue sans ligne de démarcation avec la muqueuse de la face supérieure du voile du palais .

Supérieurement, elle se continue avec celle qui revêt la voîite de l 'arrièrecavité des fosses nasales. En dedans, elle se continue avec la pituitaire du côté opiiosé en prolongeant un peu le bord postérieur de la cloison. En dcbois, elle est limitée par un sillon vertical toujours reconnaissable à sa couleur rosée; tout ce qui est au devant de ce sillon appartient à la muqueuse de l'arrièrecavité des fosses nasales. Nous verrons plus loin que ces deux membranes diffèrent essentiellement par leur structure.

La structure de la pituitaiie a surtout de l'importance au point de vue physiologique; celte membrane se compose d'une charpente fibreuse ou derme, là surtout elle est revêtue par un épithélium, et renferme dans son épaisseur un grand nombre de glandes, de vaisseaux et de nerfs.

Le derme est plus ou moins épais suivant la quantité de glandes qu'il contient, mais il est toujours intimement uni au périoste qui revêt les Ibsses nasales ainsi qu'à la membrane ténue qui tapisse les différents sinus et anfractuosités. Ce périoste, ainsi qu'il ressort des recherches de M. le professeur Sappev, offre une grande prédisposition à l'ossification, et ainsi s'explique la fréquence des tumeurs fibreuses et osseuses qui se développent dans la région nasale, et dont j'ai fait l'objet d'un mémoire à l'Académie {voy. Tumeurs des^

FOSSES nasales).

La couche épifhéliale qui revêt la surface libre de la muqueuse olfactive se compose de cellules allongées, coniques, à cils vibratiles.

Les glandes delà pituitaire sont réparties sur toute l'étendue de cette lueinbrane, on les rencontre aussi bien dans les fosses nasales que dans les différents sinus annexés, on les a divisés en glandes des cavités qui en dépendent. Les premières sont des glandes en grappes dont la longueur du canal excréteur varie suivant les différents points. Ces glandes sont surtout répandues dans la moitié inférieure des fosses nasales, elles sont également multipliées sur laparoi externe, sur le bord libre du cornet inférieur.

Les glandes des cavités annexées aux fosses nasales sont également des glandes en grappes avec des formes plus ou moins globuleuses, plus ou moins rameuses.

Vaisseaux et nerfs de la pituitaire. Les artères qui se distribuent à la pituitaire émanent de plusieurs sources, la maxillaire interne et l'ophthalmique. Les veines sont nombreuses, présentent une disposition plexiforine, u» aspect réellement variqueux. Les vaisseaux lympathiques découverts par Simo» sont peu nombreux, les troncs vont se jeter dans un ganglion situé au devant du corps de l'axis et même dans un autre ganglion situé plus bas au niveau de la grande corne de l'hyoïde.

Les nerfs de la pituitaire sont de deux sortes; elle reçoit : 1" les nerfs de la première paire ou nerfs de la sensibilité spéciale ; 2° les nerfs de sensibilité générale qui proviennent des deux premières branches du trijumeau.

Arrière- cor ite' des fosses nasales. IVous empruntons au livre de notre sa-

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vant ami le professeur Sappey la description qu'il donne de ce département des fosses nasales si utile à connaître pour les chirurgiens.

L'arrière-cavité des fosses nasales est une sorte de carrefour destiné à établir une vaste communication entre les fosses nasales d'une part, et les voies respiratoires et digestives de l'autre.

Elle offre une forme cubique, en sorte qu'on peut lui distinguer six parois : une paroi supérieure et une paroi inférieure, obliquement descendantes; une paroi antérieure et une paroi postérieure, verticales; et deux parois latérales, verticales aussi.

La paroi supérieure répond à l'apophyse basilaire. Sa direction est oblique de haut en bas et d'avant en arrière. En se réunissant à la paroi antérieure, elle forme avec celle-ci un angle obtus, ouvert en avant de l^O^à loO". Lorsque la tête s'incline fortement en arrière, altitude qu'elle prend chez un malade dont on examine le fond de la gorge, la paroi supérieure devient verticale. Cette paroi supérieure est unie et d'un blanc rosé.

La paroi inférieure constituée par le voile du palais s'incline, comme la précédente, en bas et en arrière ; son obliquité est seulement un peu plus prononcée. — Son bord postérieur offre sur la ligne médiane un prolongement conoïde qui est connu sous le nom de luette, et de chaque côté une arcade représentée par les piliers postérieurs du voile du palais.

Ces deux arcades circonscrivent, avec la paroi postérieure du pharynx, un orifice qui établit, dans l'état habituel, une libre communication entre les cavités nasale, buccale et pharyngienne. Au moment de la déglutition, cette paroi devient horizontale ; l'orifice qu'elle continue à former se ferme à la manière d'une boutonnière, les deux piliers postérieurs se rapprochant et se juxtaposant. Dans cet état, toute communication se trouve supprimée; mais, aussitôt qu'il cesse, les communications se rétablissent.

La paroi inférieure joue ainsi le rôle d'un sphincter qui se ferme pour rendre plus facile le passage du bol alimentaire, mais qui, le plus habituellement, reste ouvert pour favoriser le passage de la colonne d'air inspiré.

La paroi antérieure présente sur la ligne médiane une crête verticale formée par le bord postérieur de la cloison des fosses nasales, et, de chaque côté, l'ouverture postérieure de ces fosses. Cette paroi n'existe donc pas, à proprement parler. ■ La paroi postérieure répond à l'atlas, au corps de l'axis et aux muscles grand et petit droits antérieurs de la tête. Sa hauteur est de 12 à 15 millimètres et sa^ largeur de 25 à 27.

Les parois latérales, séparées par un sillon vertical de la paroi correspondante des fosses nasales, présentent d'avant en arrière :

1" L'embouchure du conduit guttural, ou pavillon de la trompe, située au niveau du bord supérieur du cornet inférieur, ta 3 millimètres en arrière du sillon qui limite la paroi externe des fosses nasales, à 12 millimètres au-dessus du voile du palais.

2" Une dépression profonde, située en arrière du pavillon de la trompe, à l'union de chaque paroi latérale avec les parois postérieure et supérieure.

Muqueuse de r arrière-cavité des fosses nasales. Cette muqueuse se continue en bas avec celle du voile du palais et du pharynx, dont elle offre le mode de constitution. Nous avons vu qu'en haut et en avant une ligne de démarcation constante et très-nette la sépare de la pituitaire. Elle diffère de cejle-ci sous^ plusieurs rapports :

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1" Sa couleur est, eu général, d'un rose plus pâle que celle de la muqueuse nasale, et son épaisseur beaucoup moins inégale.

2" Sur sa face libre il existe des papilles; celles-ci, très-inégalement réparties, restent isolées et quelquefois fort espacées sur certains points ; elles se réunissent sur d'autres en formant de petits groupes.

Cette face est recouverte par un épithélium pavimenteus.

3° Sa face profonde répond à des parties de nature très-variée. Elle adhère, en bas, aux nmscles du voile du palais; en arrière, au muscle constricteur supérieur du pharynx ; sur les côtés, au même muscle et au cartilage de la trompe d'Eustaclie ; en haut, au périoste qui recouvre l'apophyse basilaire. Sur les deux premiers points, la membrane qui revêt les parois de l'arrière-cavité des fosses nasales se distingue de la pituitaire en ce qu'elle n'est pas doublée, à Sii (ace profonde, d'une couche fibreuse. Sur le dernier, elle répond à une couche de tissu fibreux si épaisse, si résistante, si adhérente, que rien ne peut ni l'en détacher ni détacher celle-ci des os. C'est de ce tissu fibreux que partent les polypes naso-pharyngiens.

On conçoit, dès lors, que lorsqu'on se borne à les tordre pour les arracher, quels que soient les soins apportés à cette opézvition, on ne saurait les extirper en totalité : de là le conseil donné par M. Nélaton de réséquer la voûte palatine pour s'ouvrir une voie jusqu'au polype, et, après l'avoir excisée, de porter sur sa racine, à l'aide d'un tube, un caustique, qui en détruit les derniers vestiges et (jui prévient ainsi les dangers d'une récidive.

4" Les glandes appartiennent aussi à la grande famille des glandes en grappe et sont également très-nombreuses. Elles offrent im volume en général plus considérable, et se distinguent surtout de celles de la pituitaire par leur forme plus arrondie, bien qu'irrégulière. Tous leurs lobes ou lobules se confondent en vme seule masse. Leur conduit excréteur est large, assez long et très-appai'ent. Elles sont plus multipliées encore au niveau de la dépression qu'on observe en arrière de ce pa\illon. Ces dernières sont le point de départ des polvpes nasopharyngiens.

0° Les veines de l'arrière-cavité des fosses nasales présentent un calibre moins considérable et plus régulier que celles de la pituitaire.

6° Les vaisseaux lymphatiques sont plus développés et plus multipliés aussi. Ils forment un riche réseau sur toute l'étendue de sa surface. Leurs troncs, au nombre de deux ou trois, se rendent dans le gros ganglion qui est situé sur les côtés et un peu en arrière du muscle constricteur supérieur. Ces vaisseaux, faciles à injecter, se montrent surtout en grand nombre sur le pavillon de la trompe.

7" La sensibilité de cette muqueuse est très-obtuse lorsqu'on la compare à celle de la muqueuse nasale ; elle ne reçoit que quelques ramuscules nerveux, rares et grêles, provenant de la 5^ paire en haut, des glosso-pharyngiens et des pneumogastriques sur les côtés.

^ II. Physiologie. Voij. Olfactif (Xerf), Olfaction, Voix.

jî m. Pathologie. L'épistaxis, les écoulements par les narines, les troubles de la respiration, les altérations de la voix, la mauvaise odeur que répandent certains malades, tels sont les sym])tômes autour desquels on peut faire converger toute la pathologie des différentes maladies qui se développent dans les différents départements de la grande cavité nasale. On pourrait rattacher à ce groupe symptoaiatologique que je viens de citer : 1" les contusions, les plaies,

les fractures des os qui limitent la région nasale; 2° les corps étrangers du nez, des fosses nasales ; o° les phlegmasies de la membrane de Schneider ; 4° les ulcérations de cette même membrane ; 5" les tumeurs du nez, des fosses nasales, les tumeurs naso-pharyngiennes et les divers polypes du nez. Mais l'usage a pi^évalu.

Au lieu de décrire toutes ces maladies comme constituant la pathologie de la région nasale ou du sens de l'olfaction, nous renvoyons, d'une part, aux mots Epistaxis, Ozène, etc.; et, d'autre part, au mot Nez, pour ce qui se rattache aux inflammations, ulcérations, corps étrangers, polypes et tumeurs, dits du 7iez, des fosses nasales on naso-pharyngiens, en un mot, pour tout ce qui concerne la pathologie du nez, des fosses nasales et de la cavité naso-phar^ngienne.