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— Voy. aussi les traités spéciaux consacrés à l'étude des maladies nerveuses et la Biblic^raphie des articles ÎN'erf (Physiologie et Chirurgie), .Névralgie, Paralysie, etc. L. L,

§ IV. Pathologie chirurgicale. Les nerfs forment un ensemble d'organes tout à fait à part ; les lésions (jui peuvent les atteindre doivent, par cela même donner lieu à des symptômes particuliers. D'une manière générale, ces deu.Y éléments varient peu pour les nerfs rachidiens, au moins en tant qu'accidents pri- 01CT, BNC. i* s. XII. 16

242 NERFS (pathologie chirurgicale).

iiiilifs ; mais il n'en est plus de même pour les nerfs crâniens et pour le système du grand sympathique. Quoiqu'il en soit, dans l'étude qui va suivre il sera plus spécialement question des nerfs rachidiens ; quant aux autres, comme chacun d'eux doit être l'objet d'un article spécial, nous y renvoyons dès à présent le lecteur. Ghargé d'écrire également les articles Névuomes et >Jévrotomie, nous avons cru devoir négliger systématiquement tout ce qui s'y rapporte, soit à propos de l'anatomie et de la physiologie pathologiques, soit à propos du traitement. Enfin, en ce qui concerne la névrite, comme celte question appartient aussi bien à la médecine qu'à la chirurgie, il nous a paru inutile d'en donner ici une description générale [votj. Neufs (Pathologie médicale)], afin de ne pas faire double emploi. Anatomie et physiologie pathologiques. On peut diviser les lésious tiaumaiiques dos nerfs en deux groupes distincts : celles qui sont sous-cutanées et celles qui s'accompagnent d'une plaie des téguments. Cette distinction plutôt anatomique que physiologique doit cependant être conservée, ne fût-ce qu'au point de vue de la lésion elle-même; quant au traumatisme nerveux, nous reconnaissons volontiers qu'il est souvent identique, que parfois la plaie de-téguments n'ajoute rien à la gravité de l'accident, enfin que les troubles fonctionnels tant primitifs que consécutifs peuvent offrir également la plus grande analogie dans les deux cas; mais il ne faut pas oublier non plus qu'il s'agit ici du mécanisme, autrement dit du mode d'action de la cause, et que, pour expliquer les désordres produits, on doit tenir compte des moindres circonstances; au surplus, celte division a son utilité au point de vue thérapeutique en ce qui concerne les indications primitives ; du reste, rien n'oblige à la conserver ou tout au moins à lui accorder systématiquement une importance aussi grande dans l'étude des symptômes.

Nous venons de dire qu'au point de vue du mécanisme les moindres circoustances avaient de la valeur ; c'est ce qui nous a engagé non-seulement à établir des subdivisions, mais encore à les multiplier au risque d'être long, de nouN exposer à des répétitions, voire même à ne remplir qu'incomplètement notre programme ; en fait, les auteurs qui ont procédé autrement — nous voulons parler. bien entendu, de ceux qui ont traité la question d'une manière générale, — sous prétexte de simplifier, sont arrivés à manquer le but : pour eux, les lésions traumatiques des nerfs, quelles qu'elles soient, aboutissent toutes en défiuitive à l'interruption plus ou moins complète des tubes entrant dans la constitution de? nerfs blessés; parlant de là, ils se sont contentés de décrire les phénomènes qui résultent de la section totale des nerfs, et ils ont absolument laissé de côtelé^ sections incomplètes, les piqûres, etc., qui pour eux, sans doute, sont de simples diminutifs. Cependant, les sections incomplètes et les piqûres des nerfs peuvent offrir des conséquences beaucoup plus graves que les sections complèteN et la raison de cette différence ne réside certainement pas d'une façon exclusive dans le fait du plus ou moins grand nombre de tubes nerveux intéressés. Admettons encore que la chose soit discutable ; où elle ne l'est plus, c'est lorsqu'il s'agit de la compression, de la contusion, de la distension exagérée, etc. Évidemment, le seul fait de l'interruption dans la continuité des tubes nerveux ne suffit pas pour expliquer les troubles fonctionnels si variés, qui s'observent parfois en pareils cas : qui peut affirmer que dans la compression modérée, mais longtemps prolongée, il y ait à proprement parler de l'interruption dans la continuité des tubes nerveux? Et pourtant on voit survenir des troubles de la sensibilité et de la motilité, mais surtout des troubles trophiques: or, ces dernier^

NKRFS (pathologie cbirurgicalk). '843

phénomènes font habituellement défaut, après les sections complètes des nfflrfs. A vrai dire, on n'est pas encore arrivé à reproduire expérimentalement ee^ lésions ; mais on peut objecter qu'on ne s'est pas placé dans des conditions convenables ; au surplus, si la question est difficile, ce n'est pas en cherchant toujours à l'éluder qu'on parviendra à la résoudre.

I. Lésions sous-cuTANÉES des kerfs. Nous passerons successivemetit en revue ; 1° la compression ; 2" la contusion et V écrasement; 5° la distension et l'arrachement des nerfs, nous réservant d'établir à l'occasion d'antres subdinsrotis de façon à être aussi précis que possible.

On s'étonnera peut-être de ne pas voir ici figurer la commotion ; mais-^les faits qui ont été rapportés par quelques auteurs sont tellement vagues et sipeu concluants, qu'on ne saurait s'en servir comme preuve. Pour nous, il s'agit 'l'i d'un mécanisme qui se rapproche plus ou moins de la contusion et de la déchirure ; les désordres du côté des nerfs peuvent être très-disséminés et si peu marqués qu'ils passent inaperçus, mais dans tous les cas ils existent, et les personnes qui professent encore une opinion contraire ne peuvent se baser que sur l'absence d'autopsies, ce qui n'est rien moins que démonstratif. Par conséqueni nous n'admettons pas pour les nerfs périphériques ce qui ne saurait être nié,- à coup sûr, pour les centres encéphaliques, et médullaires où les conditions sont bien différentes. Quant à l'ébranlement nerveux qui survient généralement aprî's tous les grands traumatismes, et qu'il n'est pas rare d'observer après des blessures nerveuses, en apparence insignifiantes, on peut sans doute emploj^er le terme de commotion pour le désigner, mais dans le sens de choc; par suite, il n'y a pas de méprise possible.

1° Compression. Les conditions sont multiples et très-différentes; mais, avant de les énumérer, nous tenons à rappeler les expériences tentées dans le but d'éclairer cette question si importante au point de vue clinique. Il y a, comme on sait, de très-grandes différences, suivant que la compression s'exerce rapidement ou qu'au contraire elle a lieu graduellement et qu'elle dure des mois, des années. Comme le fait très-bien observer Weir Mitchell dans son livre {Des lésions des nerfs et de leurs conséquences. Paris, 1874. chez ^G- Masson), la pression exercée rapidement produit d'ordinaire des douleurs trèsvives, surtout si elle est forte, tandis que la pression lente détermine souvent des altérations nutritives, du côté des muscles particulièrement, sans phénomènes sensitifs ou sensoriels d'aucune sorte. 11 faut donc admettre un mode d'action différent dans les deux cas : dans le premier, le mécanisme a beaucoup d'analogie avec celui de la contusion; dans le second, il se passe quelque chose de tout à fait spécial. Les expérimentateurs ont opéré sur eux mêmes, et sur des personnes étrangères, en faisant de la compression pendant un temps variable qui n'allait guère au delà d'une heure. D'après MM. B.istien et Vulpian [Mémoiresur la compression des nerfs, in Gazette médicalede Paris, 1855), les phénomènes de la compression aiguë peuvent être divisés en deux périodes comprenant chacune quatre stades :

La première s'étend depuis le moment oii la compression commence jusqu'au moment où elle est interrompue ; c'est la période d'augment. Dans le premier stade qui dure de deux à dix minutes, il y a une intégrité absolue de la sensibilité et de la motilité ; cependant, on observe des picotements, des fourmillements avec sensation de chaleur et des crampes. Dans le second stade qui varie comme durée entre quelques secondes et un quart d'heure, il y a une

244 iNERFS (pathologie chirurgicale).

sorte de rémission dans les symptômes précédents, c'est le stade intermédiaire. Alors commence le troisième stade caractérisé surtout par de l'iiyperesthésie ; seuls les muscles ne participent pas à l'exagération de la sensibilité. Le quatrième stade est marqué par l'atténuation d'abord, et la dispai'ition ensuite de la sensibilité primitivement portée à son maximum. On éprouve une sorte de cuisson à la périphérie, la douleur peut persister ou même s'exagérer. Quant aux muscles, ils sont le siège de douleurs vagues et paroxystiques. Pour ce qui est du mouvement, au début, c'est de la fatigue et finalement de la paralysie. La seconde période s'étend depuis le moment où l'on cesse la compression jusqu'au moment où tout rentre à l'état normal, c'est la période de déclin. Dans le premier stade qui dure deux minutes au plus, les douleurs profondes disparaissent, mais la paralysie de la sensibilité et de la motilité persiste entièrement. Dans le second stade, c'est la fonction musculaire qui commence par se rétablir ; puis, vient le tour de la sensibilité ; seule la sensibilité au froid et au chaud reste imparfaite. Le troisième stade consiste dans un retour plus complet, une accentuation plus nette de la motilité et de la sensibilité toujours à l'exclusion du sens de la température ; c'est le stade intermédiaire de la seconde période. Le quatrième stade s'annonce par une sensation de froid qui débute par la péripbérie, et auquel succède bientôt une sensation de poids qui rend les mouvements très-difficiles. En même temps, malaise général pouvant aller jusqu'à la syncope. Eréthisme nerveux très-marqué. Du côté des muscles, contiactions et spasmes ; les mouvements musculaires ne sont pas bien équilibrés. Ce phénomène ne tarde pas habituellement à disparaître; la sensation de fourmillements et de picotements qui était redevenue très-distincte disparaît elle-même. Enfin la sensibilité au froid et au chaud revient à son tour.

Les expériences de A. Vfd\ler{Proceed London Rojjal Society, 1862) ont beaucoup d'analogie avec celles-ci : toutefois, l'auteur anglais ne regarde pas le stade intermédiaire de MM. Bastien et Vulpian comme constant ; en outre, pour lui, la paralysie musculaire n'est pas limitée exclusivement aux organes innervés par le tronc sur lequel s'exerce la compression. Weir Mitchell ajoute, dans sou livre, que son expérience clinique est d'accord avec cette observation. Relativement au retour de la sensibilité, le même auteur fait observer qu'il est rapide, si la compression n'a été ni forte, ni prolongée ; dans le cas contraire, « il a vu qu'il fallait plusieurs jours pour que les choses revinssent à l'état normal » {loc. cit., p. 120).

Ces résultats ont un double intérêt au point de vue pratique : non-seulement ils permettent de se rendre compte de ce qui a lieu dans certains cas donnés, mais ils peuvent encore, suivant les circonstances, nous renseigner surleplusou moins de chances de guérison.

Quel est le mode d'action de la cause ou, pour mieux dire, comment expliquer que la compression puisse produire des modifications anatomiques suffisantes pour amener la disparition absolue de la conductibilité nerveuse sans empêcher cependant le retour rapide de cette même conductibilité ? Weir Mitchell croit qu'il s'agit d'une condition purement mécanique ; cette manière de voir nous paraît très-rationnelle, nous allons même plus loin, nous croyons qu'elle est seule admissible. Reste à savoir en quoi elle consiste; mais rapportons tout d'abord les expériences que l'auteur en question a essayé d'entreprendre pour mesurer la force mécanique capable d'arrêter la transmission nerveuse :

« Un tube de \erre de 2 millimètres de diamètre et 50 centimètres de Ion-

NERFS (pathologie chirurgicale). 245

gueur élargi à ses extrémités était muni d'un côté d'un caoutcliouc mince. Je mis à nu les nerfs sciatiques d'un lapin et je fis glisser au-dessus une plaque mince de liège. J'amenai l'ampoule de caoutchouc qui terminait le tube à reposer sur le tronc nerveux : elle était, du reste, maintenue latéralement par un anneau en liège, échancré pour le passage du nerf. Je versai alors dans le tube, en opérant avec les plus grandes précautions pour éviter les chocs, deux pouces de mercure ; puis, le tube fut relevé dans une position verticale.

« Le premier effet obtenu fut un léger tressaillement et une expression de douleur. Pour me débarrasser de la douleur, et borner les manifestations aux phénomènes musculaires, je divisai le nerf à un pouce au-dessus du point comprimé. Puis, je fis croître lentement la quantité de mercure. Chaque afflux provoquait de nouveaux tressaillements; mais la pression constante, comme d'ailleurs le courant électrique constant, après avoir déterminé un premier mouvement, ne donnait plus lieu ensuite à de nouvelles manifestations. Après chaque centimètre de mercure ajouté, j'éprouvais la puissance conductrice du nerf au moyen d'un élément de la pile de Smée. Jusqu'à une pression de cinquante centimètres de mercure, je trouvai que la conduction était possible et que les mouvements musculaires pouvaient être provoqués. Dix ou douze secondes de cette pression continue avaient pour effet de diminuer d'abord, puis d'abolir enfin d'une fiiçon complète le pouvoir que possède le nerf de transmettre aux muscles les excitations du galvanisme. J'enlevai le tube avec précaution et, à ma grande surprise, j'observai ce fait très-intéressant qu'après dix ou quinze secondes les choses se rétablissaient dans leur état normal et que la transmission fonctionnelle redevenait possible. »

Ces expériences répétées de différentes façons ont été exécutées surtout sur des lapins, et elles ont toujours donné le même résultat : \( 11 semble impossible, ajoute l'auteur, de songer à autre chose qu'à un simple désordre anatomique du contenu des tubes nerveux, désordre qui se répare et rend possible le rétablissement de la fon'îtion; » et plus loin : « J'ai examiné souvent avec la plus grande attention des nerfs qui avaient été comprimés. Toujours j'ai observé quelques traces de congestion, mais la lésion prédominante était un changement dans la distribution du contenu des tubes nerveux. Dans quelques cas, j'avais peine à trouver une fibre tout à fait indemne ; les désordres étaient certainement plus étendus que pour des nerfs sectionnés depuis 7 à 8 jours ; et cependant, c'est à travers des éléments aussi modifiés que l'influx nerveux circule encore. »

Nous n'avons pas répété les expériences précédentes, nous ne sommes donc pas en mesure de nous prononcer sur leur valeur ; nous nous permettrons seulement de faire observer que, pour mettre la disparition de la conductibilité sur, le compte d'un simple désordre mécanique « du contenu des tubes nerveux » , il faudrait que les altérations trouvées à l'autopsie fussent beaucoup moins tf étendues que pour des nerfs sectionnés depuis 7 à 8 jours ; h car, si l'on comprend très-bien que des tubes aussi altérés ne soient plus capables de transmettre l'influx nerveux, on a de la peine à admettre que ces modifications anatomiques puissent disparaître avec une aussi grande rapidité. En effet, il n'y a pas de milieu : ou bien les changements survenus dans le contenu des tubes nerveux sont bien la seule et véritable cause des troubles fonctionnels, et alors ils doivent disparaître avec le retour de la conductibilité normale; ou bien ces changements persistent, et alors il faut chercher une autre txplication ; la pre-

246 NERFS (pathologie chirurgicale).

mièie qui se présente à l'esprit, c'est celle de troubles circulatoires; nous la trouvons d'autant plus plausible qu'elle rend suffisamment compte des modifications tant physiijues que fonctionnelles auxquelles nous faisons allusion, et qu'elle n'infirme en rien les résultats consignés par l'auteur.

Quoi qu'il en soit, nous pensons qu'on arriverait plus vite et plus sûrement à ;une solution en employant une pince dont on pourrait graduer à volonté la pression. En effet, une fois connu le degré de pincement nécessaire pour interrompre la conductibilité, on chercherait également en deçà et au delà ce qui survient en tant que lésions anatomiques. Les examens devraient être faits soit immédiatement après le traumatisme, soit à une époque plus ou moins éloinée. Nous avons déjà entrepris avec M. Arloing quelques expériences ; mais soit que l'appareil laissât à désirer, soit que les conditions du côté des animaux; ne fussent pas favorables, nos résultats ne sont pas comparables ; dès lors,, nous préférons attendre pour les faire connaître. Mais nous sommes persuadés que c'est le seul moyen d'arriver à des données précises et par suite applicables à la pathologie.

A propos d'un cas de compression du nerf radial observé par M. Ollier, et dont il sera bientôt question, il nous vint à l'idée de faire quelques expériences dans le but de reproduire les même troubles. Mais, disons-le immédiatement, toutes nos lentdtives dans ce sens ont échoué, ce qui ne tient pas à la seule grande difficulté d'immobiliser les membres chez les animaux.

On le voit, nous ne connaissons que très-incomplétement le mécanisme de la compression ; nous ne sommes donc pas encore en mesure d'interpréter d'une façon satisfaisante les effets immédiats ou éloignés de cette cause. Ainsi que nous le disions en commençant, les conditions dans lesquelles s'exerce la compression nerveuse sont multiples et très-variées : on peut les diviser en deux groupes, suivant que la compression est d'origine externe ou interne ; à ce propos, Weir Mitcliell lait très-judicieusement remarquer que dans le premier cas l'action est plus ou moins rapide, tandis que, d'une manière générale, elle est lente dans le second cas ; or, comme les résultats sont très-différents suivant qu'il s'agit de l'une ou de l'autre de ces circonstances, on pourrait jusqu'à un certain point se baser là-dessus pour établir une classification ; mais, d'une part, la cause peut fort bien nous échapper, et, d'autre part, on comprend qu'une cause d'origine interne puisse agir comme une cause d'origine externe. Nous nous bornerons doncà énumérer celles qui sont les plus connues.

Nous avons d'abord à considérer celles qui sont de nature traiimatique.

k<i- Compression due à une fausse position pendant le sommeil. Il n'est personne qui n'ait ressenti plus ou moins les effets de ce genre de compression, soit que le bras appuyât par sa face postéro-interne sur le bras d'un fauteuil ou le dossier d'une chaise, ou qu'au contraire ce fût un des membres inférieurs qui re^iosât par sa face postérieure sur le bras d'un fauteuil ou tout autre rebord tranchant. Dans le premier cas, qui est aussi de beaucoup le plus fréquent, c'est lei nerf radial qui est comprimé ; dans le second, c'est le nei"f sciatique. Les phénomènes sont analogues dans les deux cas et il est facile de les reproduire de la mêiîie façon avec les doigts : engourdissement d'abord avec sensation de plénitude dans les membres et insensibilité plus ou moins complète ; puis, dès que la';eompression est suspendue, sensation pénible de picotements et de fourmilleraesntsl Enfin, la sensibilité reparaît. Toujours, dans ces cas, on reste un certain l^mtpsavant de pouvoir effectuer des mouvements ; le membre est comme frappe

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(l'inertie, ou encore on éprouve quelque chose d'analogue à la crampe. Nous devons noter que la compression n'est pas limitée au seul cordon nerveux, et ce qui le prouve, c'est le gonflement œdémateux avec teinte souvent violacée de la peau qui peut, il est vrai, faire défaut ; mais alors les veines sont toujours plus ou moins dilatées, d'où il est permis de conclure à une action sur la circulation et tout au moins sur une gène de la circulation en retour. C'est surtout dans le sommeil provoqué par l'ivresse que cette sorte de compression, longtemps prolongée, peut avoir des conséquences d'une certaine gravité : on a vu, en effet, des paralysies plus ou moins persistantes qui ne reconnaissaient pas d'autre mécanisme. M.Weir Mitchell rapporte dans son livre le cas d'un individu qui, après des libations copieuses, tomba profondément endormi sur les marches d'une maison; « la pression avait laissé des traces sur le côté externe et postérieur des deux bras, comme si l'homme s'était endormi les deux mains croisées derrière la tète. Lorsque la police l'avait ramassé, l'un de ses bras appuyait sur le tranchant d'un décrottoir, et l'autre sur le bord d'une marche. Il était alcoolisé à tel point, que ses jours furent en danger. Dès le lendemain, on constata dans les poignets une certaine impuissance musculaire. Quelques semaines plus tard il me fut amené; ayant été traité dans l'intervalle pour une paralysie saturnine, dont il n'avait pourtant d'autre signe que la paralysie des extenseurs, il se rétablit par un emploi prolongé de l'électricité » {loc. cit., p. 142). Nous avons tenu à rapporter intégralement ce fait qui est intéressant, au double point de vue du mécanisme et du diagnostic. Le même auteur cite un cas rapporté par Altliaus, et dans lequel il s'agit d'une dame qui, pendant laccouchement, et alors qu'elle était sous l'influence du chloroforme, aurait appuyé sa tète sur son bras gauche, de façon à déterminer la paralysie de certains muscles du Uras avec anesthésie. On aurait aussi noté une inflammation de l'articulation du poignet. Quant au fait de la paralysie du facial par la pression de la main contre le visage durant le sommeil, M. W. Mitchell dit qu'il n'en a jamais rencontré d'exemples.

B. Compression due à un lien, une entrave, une bride de cheval. Il n'est pas rare de rencontrer des paralysies déterminées chez les enfants par la constriction d'une ficelle enroulée autour des doigts pour porter un paquet. Le docteur Brinton (cité par M. Weir Mitchell) aurait observé deux cas de paralysie locale due à l'usage d'une certaine forme d'entraves employées par la police de Philadelphie; c'est une corole terminée par une poignée à chaque extrémité, et qu'on enroule autour des bras du prisonnier. Le même médecin aurait vu des paralysies qui reconnaissaient pour cause la pression de la bride sur le troisième doigt chez les cavaliers après des marches prolongées.

C. Compression due à une anse de panier, une poignée de baquet, une traverse de béquille. On comprend très-bien qu'un panier très-lourd et porté au bras puisse suffisamment comprimer les nerfs et les vaisseaux pour déterminer des phénomènes analogues à ceux que nous venons de faire connaître ; toutefois, les observations de ce genre doivent être rares, car, chez nous du moins, pour peu que la charge soit considérable, c'est sur la tète qu'on établit le panier. Quoi qu'il en soit, on aurait relevé un certain nombre de cas chez les enfants.

D'après le docteur Bachon {Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, t. II, 1864), les porteurs d'eau de Rennes se servent d'un baquet en fer d'une capacité de 20 litres environ et muni d'une seule poignée en fer dans laquelle s'engage le bras, de façon à enserrer le baquet et l'appliquer contre la partie antéro-latérale du corps. Il s'ensuit que la poignée repose

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sur la face postéro-externc du bras croisant obliquement la direction du nerf radial. C'est là, paraît-il, une cause assez fréquente de troubles nerveux pouvant aller jusqu'à la paralysie, de telle sorte qu'on pourrait donner à cette dernière le nom de paralysie des porteurs d'eau, d'autant que, limitée exclusivement aux muscles extenseurs du poignet et de la main, on éviterait ainsi toute méprise avec la paralysie saturnine. D'après les signes donnés par l'auteur, la névrite véritable ne serait pas rare ; nouvelle raison pour la ranger à part et lui donner un nom spécial. Notons en passant que cette inflammation du nerf est due plutôt à l'action longtemps continuée de la compression.

Il y a longtemps déjà qu'on a signalé la paralysie par les béquilles : dans les faits qui ont été rapportés, les malades ne se servaient que d'une béquille et celle-ci était mal construite, de sorte que la traverse comprimait les neifs de l'aisselle. M. Weir Mitcbell fait observer qu'il n'a jamais rencontré un seul cas de cette affection cbez les gens dont l'aisselle était bien garantie par un tissu adipeux abondant et protégée en avant et en arrière par des masses musculaires volumineuses. Habituellement, les malades commencent à accuser des phénomènes d'engourdissement dans le petit doigt; puis, la main devient faible et les malades ne peuvent plus saisir la béquille qui leur échappe ; les troubles du côté de la sensibilité font souvent défaut et, dans tous les cas, surviennent d'ordinaire tardivement. M. Weir Mitcbell dit qu'il n'a jamais vu de cas qui n'ait bien guéri.

D. Compression produite par le forceps sur la tête du fœtus. Autrefois, on mettait la paralysie du facial sur le compte de la compression du cerveau. On sait aujourd'hui qu'il n'en est rien, et que les phénomènes d'hémiplégie faciale doivent être attribués à la compression des branches du nerf entre le squelette de la face d'une part et l'une des cuillers du forceps d'autre part. Comme les tissus sont très-mous, il se peut aussi qu'une des cuillers venant à glisser, les branches nerveuses du côté correspondant soient plus ou moins tiraillées. Le mécanisme est un peu différent, mais le résultat est le même, autrement dit, il survient une paralysie incomplète. Remarque importante : dans les faits de Landouzy et de Weir Mitchell, le voile du palais et la langue n'étaient pas paralysés. Ce signe a d'autant plus de valeur, au point de vue du diagnostic, qu'on n'observe pas toujours de traces extérieures de la pression exercée par le forceps. Ajoutons que ces paralysies guérissent d'ordinaire rapidement et n'ont d'auti'e inconvénient que de gêner plus ou moins la succion. Le forceps n'est pas toujours en cause ; M. Depaul aurait vu deux cas de paralysie à la suite d'accouchements naturels, mais alors le bassin présentait une conformation vicieuse. Dans un cas où le bassin était bien conformé et où il n'y avait pas eu de manœuvres, on crut devoir mettre la paralysie sur le compte de la pression exercée par l'angle sacro-vertébral : il est vrai de dire que, vu la position de la tète, le côté paralysé correspondait précisément à cette saillie osseuse.

E. Compression produite par le forceps ou la tête du fœtus sur les nerfs du bassin. Les auteurs sont encore divisés sur la question de savoir si c'est le forceps ou la tète du fœtus qu'il faut mettre en cause dans les cas de paralysie des membres inférieurs survenant chez les nouvelles accouchées. Notre ami le docteur iJianchi, qui a traité ce sujet dans sa thèse inaugurale {Des paralysies traumatiques des membres inférieurs chez les nouvelles accouchées, Paris, 1867), accuse surtout le forceps, attendu qu'il n'a jamais rencontré que des cas dans lesquels il s'agissait d'accouchements laborieux terminés par le forceps.

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A côté de celte manière de voir vient se placer celle de Burns ei de M. Jaccoud {Livre sur les paralysies), qui soutiennent qu'on peut voir de semblables accidents survenir après les accouchements les plus naturels. Keating, cité paj- Weir Mitchell, aurait observé des cas analogues, et ce dernier auteur rapporte lui-même deux faits qui viennent corroborer cette opinion. Mais, nous le répétons, ce sont là des exceptions ; comme l'ont fait observer ces différents auteurs, les principaux nerfs contenus dans l'excavation pelvienne sont disposés de telle sorte, que l'on comprend jusqu'à un certain point pourquoi ils sont si rarement atteints par la tête fœtale dans les conditions ordinaires. En effet, le nerf crm*al est protégé par les muscles psoas et iliaque et l'angle sacro-vertébral écarte la tête des gouttières latérales qui logent les nerfs sciatiques ; quant aux nerfs sacrés, ils sont placés en arrière : or, l'effort de la tête se porte surtout en avant contre la symphyse pubienne. Weir Mitchell insiste, avec raison suivant nous, sur l'épaisseur des gaines dont sont pourvus les nerfs en question, de sorte qu'ils peuvent être comprimés même fortement, sans qu'il en résulte pour cela des désordres graves. Les recherches que nous avons entreprises avec M. Arloing sur la ligature des nerfs prouvent, en effet, que la force employée et le fil constricteur restant les mêmes, les résultats varient surtout avec le volume du nerf et l'épaisseur de la gaîne. Nous reviendrons du reste sur ce sujet. En résumé, les lésions nerveuses, dans les cas auxquels nous faisons allusion, doivent être mises généralement sur le compte des manœuvres faites avec le forceps.

Quelques auteurs regardent encore l' accumulation des matières fécales comme une cause de compression des branches du plexus lombaire; Weir Mitchell dit qu'il n'a jamais observé d'accidents semblables, même dans les cas les plus caractérisés. Cependant, il reconnaît qu'on peut ressentir dans la partie postérieure de la cuisse une douleur plus ou moins vive à la suite d'efforts violents pour expulser une masse très-dure de matières fécales. Nous pensons qu'il faut s'entendre : il est bien évident que la douleur en question est due à la compression ou mieux à la distension des nerfs des parois intestinales ; autrement dit, il se passerait là, du moins en petit, quelque chose d'analogue à ce que l'on observe dans la colique hépatique ou la colique néphrétique, avec cette différence que la nature des corps étrangers n'est pas la même et surtout que, en ce qui concerne l'intestin, la paroi à traverser se laisse distendre en quelque sorte indéfiniment, de sorte que les accidents en question sont très-rares et, lorsqu'ils surviennent, nous croyons qu'il faut plutôt les rapporter à l'inflammation (péritonite) qu'à la compression à proprement parler.

Que dire de la compression par des muscles contractures? Romberg, cité par Weir Mitchell, aurait eu l'occasion d'observer la compression dn plexus brachial par les scalènes contractures : à notre avis, il s'agit d'un cas plus que douteux et, quels que soient la notoriété aussi bien que le mérite de l'observateur allemand, nous sommes d'avis qu'il faut garder la plus extrême réserve, d'autant que les symptômes observés étaient de l'engourdissement, de l'auesthésie avec œdème, tous signes qui indiquent une gêne de la circulation veineuse; or, que d'hypothèses n'est-on pas en droit de faire avant de mettre en cause la compression du plexus brachial par les scalènes contractures !

Abordons maintenant un autre ordre de causes ; nous voulons parler des lésions inflammatoires. Ici, la compression n'est pas seule en cause, ou plutôt il faut distinguer deux cas, suivant que l'inflammation porte ou non sur les nerfs. Qu'il s'agisse d'un tissu mou ou d'un tissu dur, de la peau, des muscles

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011 des os ; dans les cas aigus, pourvu que les élémenls accessoires des nerfs ne prennent pas part au processus, les tubes nerveux qui constituent les éléments l'ondamentaux sont épargnés ou du moins tout se résume dans des phénomènes de compression dus à la dilatation vasculaire et aux produits plastiques épanchés en deliors des gaines nerveuses. Dans l'intérieur même des nerfs rien de semblable; tout au plus conslate-t-on un peu d'hyperhémie passive. 11 nous est arrivé maintes fois de vérifier le fait à l'amphilhéâlre ; du reste, s'il en était autrement, comment corapiendre que dans un phlegmon diffus, par exemple, les larges débridements fassent disparaître presque immédiatement les douleurs lancinantes profondes qu'accusent les malades. Dans les processus chroniques, la néoplasie inflammatoire évolue également en dehors des gaines nerveuses, et comme le gonflement ou, si l'on veut, la compression est moindre, les phénomènes douloureux sont peu marqués ou même font complètement défaut, du moins lorsqu'il s'agit des parties molles ; au contraire, dans les os, où les conditions sont bien plus favorables au point de vue de la compression (le tissu osseux n'étant pas extensible), les processus les plus chroniques provoquent toujours des douleurs plus ou moins vives : pour ce qui est des iiiflaramalious aiguës, chacun sait qu'elles sont ici particulièrement douloureuses; ajoutons que les opérations ([ui agissent ici dans le même sens que le débridement pour les parties molles font disparaître ou tout au moins atténuent considérablement les douleurs.

Est-ce à dire cependant que l'indanimation n'agisse que mécaniquement; nous ne le pensons pas. Les troubles vasculaires qui surviennent dans ces cas ont certainement une action directe sur les éléments nerveux ; qu'il y ait apport exagéré de matériaux ou au contraire insuffisance, dans les deux cas la nutrition est troublée et il en résulte tout au moins des phénomènes d'hyperesthésie; par conséquent, dans notre esprit, tout ce qui peut entraver la circulation (mauvaise position, compression intempestive ou mal faite, etc.) doit exagérer les phénomènes douloureux. Il faut également tenir compte de l'état géuéraldes malades, de la prédisposition, etc., etc.

Du rôle de la compression dans les cicatrices. Après ce qui vient d'être dit, on pourrait croire que nous sommes disposé à faire jouer un rôle prépondérant à la compression pour expliquer les douleurs dont sont le siège certaines cicatrices des parties molles ; cependant, il n'en est rien. En etfet, si les phénomènes douloureux devaient être mis, en pareils cas, sur le compte de la seule rétraction (compression) cicatricielle, on ne s'expliquerait pas pourquoi certaines cicatrices très-épaisses, parfois même adhérentes, ne sont le siège d'aucune douleur, pendant que d'autres très-minces, très-superficielles, sont excessivement douloureuses. Ceci posé, on ne saurait nier une certaine action au tissu cicatriciel, mais cette action est indirecte, autrement dit la circulation est gênée, et cette dernière condition engendre tout au moins un léger degré d'hyperesthésie; qu'on ajoute à cela l'immobilité prolongée ou une position vicieuse, s'il s'agit d'un membre, et l'on comprendra facilement le développement ou la persistance des douleurs dont certaines cicatrices sont le siège ; à plus forte raison si, comme nous le disions plus haut, les malades sont anémiques ou prédisposés ; il n'est pas douteux pour nous que les sujets rhumatisants ou syphilitiques, par exemple, soient prédisposés ou, si l'on veut, présentent une susceptibilité beaucoup plus grande aux névroses d'une manière générale. Par conséquent, nous admettons parfaitement que certaines cicatrices puissent être douloureuses, en dehors de toute lésion nerveuse appréciable. Ce qui prouve bien que la gêne mécanique

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apportée à la circulation est en cause, c'est qu'il suffit souvent d'imprimer des mouvements méthodiques à la partie correspondante et de rétablir la position pour faire disparaître les phénomènes douloureux ; les douches, les frictions avec massage, etc., sont des adjuvants qui plaident également dans le même sens. Il est un autre point qui vient encore à l'appui de notre manière de voir : tout le monde sait avec quelle facilité les moindres causes d'irritation, à plus forte raison les traumatismes, provoquent ou entretiennent des douleurs dans les cicatrices; mais, qu'on supprime ces causes, qu'on en atténue les conséquences, et l'on voit bien vite disparaître ces phénomènes douloureux.

11 n'entre pas dans notre plan de faire l'histoire des cicatrices douloureuses ; cependant, nous tenons à dire qu'on s'est peut-être trop avancé en assimilant ce qui se passe dans les cicatrices douloureuses à ce qu'on observe dans la lèpre; nous ne nions pas qu'il ne puisse jamais en être ainsi, nous pensons même que c'est le cas le plus ordinaire dans les cicatrices qui succèdent à l'ablation des néoplasmes ou dans celles qui sont le siège d'inllammation chronique ou de dégénérescence (métaplasie) ; cependant, il faut même ici faire encore des réserves, attendu que l'examen histologique a démontré depuis longtemps que certaines tumeurs excessivement douloureuses ne présentaient aucune altération appréciable des fibres nerveuses entrant dans leur constitution {voy. Nkvromes). A côté de ces cas, il en est d'autres où l'on a affaire à de la névrite véritable : nous n'avons pas contrôlé le fait directement ; nous en jugeons seulement pailes caractères cliniques; ajoutons toutefois que les observateurs ont eu surtout en vue jusqu'ici ce qui se passe au niveau des troncs nerveux, tandis qu'à notre avis du moins il aurait fallu faire porter les recherches sur les filets nerveux les plus fins, sur ce que nous appelons avec M. Arloing le réseau terminal.

Compression produite par le cal. Cette désignation est imparfaite : en effet, on pourrait croire qu'il s'agit d'un phénomène purement physique ; or, dans le seul cas que nous ayons vu et qui appartient à M. OUicr, il n'est pas douteux que le traumatisme d'abord et l'inflammation ensuite aient joué un rôle important. Du reste, n'avons-nous pas déjà dit que toutes nos tentatives pour reproduire sur les animaux ce fait clinique avaient complètement échoué? Voici, du reste, ce cas en abrégé : Il s'agit d'un jeune homme de 22 ans qui eut l'humérus fracturé à l'union des trois cinquièmes supérieurs avec les deux cinquièmes inférieurs et auquel on fit un bandage dextriné ; dès le début, douleurs lancinantes très-vives au niveau de la fracture. Lorsqu'il entra, quatre mois plus tard, dans le service de M. Ollier, on trouva que les muscles extenseurs étaient paralysés, d'où l'on conclut que le nerf radial avait été intéressé et l'on mit en œuvre tous les moyens usités en pareille circonstance ; mais tous échouèrent. C'est alors seulement que M. Ollier émit l'opinion que le nerf radial devait être comprimé par le cal et qu'il proposa au malade de l'opérer : le nerf était enclavé sur une assez grande étendue et il fallut sculpter le cal dans toute la partie correspondante pour le mettre en liberté ; il présentait un renflement du volume d'une petite noisette et, au-dessous, un étranglement considérable (son diamètre était environ de trois millimètres s ce niveau) ; puis, il se renflait légèrement pour reprendre ensuite insensiblement son diamètre normal. L'étranglement tenait, à n'en pas douter, à la présence d'une esquille provenant du fragment inférieur. Chose remarquable, bien que plus bas le nerf fût englobé dans le cal, il ne paraissait pas comprimé : l'esquille fut enlevée et le malade guéiit complètement. Sans cette esquille, il est probable que le nerf n'eût pas été com-

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primé. Du reste, nous venons de dire que la partie inférieure du nerf n'était pas altérée; cependant, elle était comprise dans le cal. Au surplus, le malade disait avoir ressenti de violentes douleurs à partir du moment où l'appareil fut appliqué, etc. (pour plus de détails, voir l'ouvrage de M. Ollier, Traité expér. et clin, de la régénération des os. Paris, Masson édit., 1867).

Quoi qu'il en soit, ces faits doivent être très-rares, car Malgaigne n'en cite pas un seul cas. D'après Weir Mitchell, sir James Paget [Surgical Pathology, vol. I, p. 43) cite un cas qui s'est présenté dans la pratique de M. Hilton et Swan rapporte un fait à peu près analogue : fracture de l'extrémité inférieure du radius ; compression du nerf médian par un cal volumineux. Le pouce, le premier et le second doigts s'ulcérèrent, et ces ulcères résistèrent à tout traitement jusqu'au moment où le poignet eût été fléchi de façon à ce que la compression du nerf cessât ; ils se reproduisaient chaque fois que la main était replacée dans la première position (lac. cit., p. i28). Il est à supposer qu'ici le nerf n'était pas enclavé dans le cal, car la flexion de la main permettait aux ulcères de guérir. On devrait, d'après cela, établir deux catégories, suivant que le nerf est ou non engagé dans le cal. attendu que les indications sont très-différentes dans l'un et l'autre cas. Gurlt, toujours d'après le même auteur, aurait vu également un cas de compression par le cal; enfin, M. Weir Mitchell aurait observé, à lui seul, « trois cas dans lesquels les nerfs étaient emprisonnés par le cal : c'étaient des cas de fractures par armes à feu. Dans un de ceux-ci seulement, il y eut des signes manifestes de compression ; la fracture siégeait à l'avant-bras, et il est très-probable que les accidents remontaient à l'époque même de la blessure. » Ce que nous disions en commençant relativement à l'influence du traumatisme primitif et de l'inflammation secondaire trouve ici pleinement sa confirmation ; le cas suivant de M. Verncuil est encore plus probant : un homme de trente ans reçoit dans le coude un coup de fusil à bout portant ; résection du coude : hémorrhagies répétées qui nécessitent la ligature de l'humérale et ensuite l'amputation du bras ; depuis quelque temps déjà, la région opérée était douloureuse au niveau d'un point très-ci rconscrit d'où partaient même des élancements s'irradiant jusqu'à la main. La dissection du membre montra que le nerf radial était renflé et manifestement enflammé un peu au-dessus du pli du coude ; sur un des côtés du renflement et le pénétrant se trouvait un noyau osseux du volume d'une lentille, irrégulier, rameux, de formation toute récente, comme l'attestaient sa couleur, sa faible consistance et la forme des ostéoplastes. M. Verneuil appose qu'il s'agit là d'un morceau de périoste transplanté à distance qui aurait donné lieu à ce noyau osseux. Sans nier la possibilité d'un pareil mécanisme, nous pensons qu'on peut admettre que l'ossification s'est faite tout simplement aux dépens de la couche parostale dans un point qui avait été traversé (irrité) par un grain de plomb, comme cela se voit chez les animaux sur lesquels on irrite la même couche au moyen d'un poinçon.

Nous avons encore à parler de la compression produite par les tumeurs ; cette question est très-complexe : souvent on se trouve en présence de tumeurs volumineuses qui, par leur siège, devraient comprimer les nerfs correspondants et occasionner des douleurs ; cependant, il n'en est rien. D'autres fois, on a affaire à de petites tumeurs placées dans une cavité osseuse, à l'entrée ou à la sortie d'uu canal osseux par où passe une branche nerveuse, sur un point de squelette où un nerf se réfléchit, entre une ou deux parois osseuses, un ou deux plans aponévrotiques opposés, etc., etc., et les malades accusent des douleurs

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excessivement violentes. Jusqu'ici, rien de bien difficile à expliquer : dans le premier cas, les nerfs peuvent se déplacer; dans le second, la chose est impossible et ils subissent une compression en rapport avec les conditions d'immobilisation où ils se trouvent et le développement plus ou moins rapide de la tumeur.

Il est une autre catégorie de tumeurs qui, situées sur le trajet bien connu de certains nerfs, ont une tendance constante à se substituer aux éléments accessoires de ce nerf et à dissocier les fibres nerveuses dont il se compose ; elles n'offrent pas ordinairement un volume considérable, et, si elles sont parfois douloureuses, d'autres fois elles n'occasionnent aucune souffrance. C'est là ce qu'on est convenu d'appeler de faux névrômes. Relativement à leur nature, ce sont, soit des myxomes, soit des fibromes, soit des sarcomes, soit des carcinomes, soit enfin des tumeurs mixtes. On doit ranger à part ces productions cancéreuses secondaires (cancroïde et carcinome) qui suivent le trajet des nerfs et sont un des principaux modes de propagation et de récidive des tumeurs primitives (Schrôdervan der Kolk). D'après ces caractères, on comprend combien il est facile de les confondre avec de véritables névrômes. Dans ces dernières tumeurs, la néoplasie porte d'ordinaire exclusivement sur les éléments fondamentaux (fibres et cellules nerveuses) ; mais cette règle n'est pas absolue, et les éléments accessoires peuvent également être en cause, de sorte que le diagnostic anatomique, pièce en main, devient lui-même souvent assez difficile à établir. Ajoutons qu'il existe une dernière catégorie de tumeurs superficielles , trèspetites et très-dures, qui ne paraissent avoir aucune connexion avec les branches nerveuses un peu importantes de la région; c'est ce qu'on a désigné depuis William Wood [Edinb. Med. and, Surg. Journ., 1812, vol. VllI, p. 283, 429) sous le nom de tubercules douloureux {pain fui tubercle). Portai les appelait durillons; Craigie, névromation ; Meckel et Dupuytren les faisaient rentrer dans les tumeurs fibreuses où ils plaçaient du reste aussi les névrômes. Leur constitution est loin d'être toujours la même : on a trouvé tantôt des fibres musculaires (myome), tantôt un tissu caverneux plus ou moins mélangé de fibres musculaires (angiome), tantôt un tissu comiectif plus ou moins dense (fibrome), tantôt un tissu fibro-cartilagineux, etc. Toujours est-il que ces tissus restent parfois longtemps insensibles ; puis, tout d'un coup et sans cause appréciable, ils donnent lieu à des douleurs ordinairement paroxystiques qui rappellent, comme nature et comme force, les décharges électriques. Les observateurs, même les plus attentifs, n'ont pu démontrer jusqu'ici aucune connexion avec les nerfs du voisinage — souvent même les nerfs faisant complètement défaut dans leur tissu, — mais on sait combien les tumeurs nerveuses amyéliques peuvent facilement donner le change ; par suite il ne faut pas trop se hâter de conclure dans tel ou tel sens.

On comprend, d'après cela, qu'il soit au moins prématuré d'établir le rôle (|ue joue la compression dans les différents cas de cette dernière catégorie ; quant à ceux de la catégorie précédente, il semble, au premier abord, que la compression doive toujours être en cause; cependant, ces tumeurs sont souvent indolentes : il est vrai que les fibres nerveuses peuvent échapper à la compression, mais alors quels rapports affectent-elles avec le tissu néoplasique? C'est ce qui est encore fort peu connu, comme on le verra, à propos de l'article névrômes. Restent les cas rentrant dans les deux premières catégories : or, d'une manière générale, s'il s'agit d'une tumeur bénigne qui puisse prendre suffisam-

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ment de l'extension sans être forcément refoulée du côté du nerf ou des nerfs correspondants, il est rare qu'on observe des phénomènes de compression ; ce n'est que dans les dernières périodes, quand la tumeur a acquis son maximum de volume, que ces conditions peuvent exister, et encore il faut faire la part de la gêne apportée à la circulation. Par contre, s'il s'agit d'une tumeur maligne (carcinome particulièrement), comme la propagation se fait habituellement suivant le trajet des gaines celluleuses, lâches, entourant les veines et les nerfs; comme aussi le tissu néoplasique s'infiltre partout et se substitue de proche en proche au tissu conjonctif normal, la rétraction secondaire étant parfois considérable, surtout dans les formes fibreuses, il n'est pas étonnant que les fibres nerveuses soient comprimées de bonne heure et que les malades accusent des douleurs très-vives. Disons cependant qu'il n'en est pas toujours ainsi : témoin ce <{ui se passe dans les masses cancéreuses secondaires de la colonne vertébrale : ici, les nerfs ne sont pas envahis par le tissu néoplasique, et les phénomènes de compression se montrent dès le début ; ce qui tient à ce qu'ils ne peuvent pas s« déplacer ; c'est principalement dans ces cas qu'on observe de la névrite {Du cancer de la colonne vertébrale et de ses rapports avec la paralysie douloureuse, par Léon Tripier, thèse de Paris, 1867). Nous pourrions citer d'aulres exemples empruntés à l'histoire des tumeurs de la cavité orbitaire, mais ce serait sortir du cadre que nous nous sommes tracé, aussi bien nous renvoyons le lecteur à l'article Orbite (tumeurs), et de même pour les autres cavités de la face et du crâne.

2" Contusion. Sans vouloir ergoter sur les mots, nous tenons cependant à faire observer qu'on a un peu détourné celui-ci de sa véritable signification; qui dit contusion suppose une lésion produite dans les tissus vivants par le choc d'un corps dur et mousse sans solution de continuité à la peau. Or, expérimentateurs et chirurgiens semblent, dans le cas présent, avoir oublié la chose et, en fait, ils rapportent à la contusion ce qui revient en propre aux plaies confuses des nerfs. « Nous avons fait, dit M. Tillaux dans sa thèse d'agrégation, nos expériences sur des lapins, quatre fois sur le nerf sciatique et trois fois sur les nerfs du plexus brachial. Les contusions ont été produites avec l'extrémité mousse d'un marteau, à l'aide duquel nous avons frappé modérément sur le nerf préalablement mis à nu et soutenu par un corps solide. » On pourrait objecter, il est vrai, que la plaie des téguments a été faite non avec le corps contondant, mais avec le bistouri ; ce qui ne laisse pas d'être au moins très-spécieux ; mais c'est probablement en vue de voir ce qui se passe chez l'homme dans les cas de contusion des nerfs que ce chirurgien a institué les expériences en question ; dès lors, il n'y a pas de milieu, ou bien les conditions dans lesquelles il s'est placé sont . analogues, ce qui n'est certainem.ent pas le cas ici, ou bien elles diffèrent, et l'on ne saurait assimiler des lésions produites dans des conditions aussi peu comparables. Après cela, peut-être, M. Tillaux a-t-il voulu simplement examiner certains points spéciaux ; on peut encore se demander si ce ne sont pas les circonstances qui l'ont obligé à se comporter de la sorte. Quoi qu'il en soit, les expériences auxquelles nous faisons allusion ont eu leur bon côté, en ce sens qu'elles ont moulré l'intégrité du névrilème à côté de lésions plus ou moins graves de son contenu, et, déjà au bout de trois ou quatre jours, le fait de la dégénérescence graisseuse dans le bout périphérique du nerf {loc. cit., p. 24). M. WeirMitchell, dans son livre, confirme l'exactitude des recherches de M. Tillaux ; il ajoute que « l'étendue du travail destructeur est proportionnée à l'intensité de la violence

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extérieure et que beaucoup de fibres nerveuses échappent à toute altération. » Nous tenons à attirer l'attention sur ce fait parce qu'il a, suivant nous, une importance capitale dans cette question du rapport à établir entre le désordre anatoraique et le trouble fonctionnel ; or, il est bien évident qu'au point de vue pratique, c'est le seul moyen d'arriver à une solution. Malheureusement, nous le répétons, les expérimentateurs se sont placés dans des conditions qui ne permettent pas une application directe aux faits cliniques; cependant, M. Weir Mitcliell semble avoir prévu cette objection, car il dit un peu plus loin : « Dans quelques cas, où je produisais la contusion avec un corps poli et sans arêtes appliqué rudement à travers une couche musculaire sufûsamment mince, j'observai que la paralysie consécutive durait moins longtemps, mais se manifestait à un degré plus complet. Il y avait alors une très-petite hémorrhngie ; quelques fibres étaient déchirées, mais le plus grand nombre avaient simplement subi des désordres mécaniques qui se traduisaient par des irrégularités dans le contour et un aspect moniliforme dus au déplacement du contenu semi-fluide. Si un nerf qui n'a été affecté qu'à ce degré est soumis à l'examen, quelques jours plus tard, alors que la paralysie est presque inappréciable, on n'y trouve que des traces insignifiantes de désordres ; plus tard encore, on ne trouve rien de plus, sauf dans un très-petit nombre de tubes nerveux. Il est donc probable que le travail réparateur est très-rapide dans les conditions dont nous parlons, et que les symptômes passagers que l'on observe sont dus aux désordres mécaniques précédemment signalés. » L'auteur ajoute que dans les violences plus fortes les caillots sanguins et l'exsudat plastique peuvent amener une tuméfaction assez considérable du tronc nerveux pour faire croire à un névrôme [loc. cit., p. 100). 11 n'entre pas dans notre plan de faire la critique de ces expériences, dont l'exactitude ne saurait être mise en doute. Pour être conséquent avec nousmême, nous aurions dû en réserver la relation pour le chapitre consacré aux plaies contuses des nerfs; mais cette question est à l'étude, les lésions signalées se présentent également dans la contusion véritable, enfin, comme les expériences que nous avons entreprises avec M. Arloing sont encore fort incomplètes, nous avons cru préférable, du moins pour le moment, de nous en tenir à l'ordre chronologique. Nous avons produit des plaies contuses et des contusions des nerfs; il ne sera question, bien entendu, que de ces dernières. Nos recherches ont porté, jusqu'ici, exclusivement sur le lapin, précisément parce que les expérimentateurs qui nous avaient précédés avaient employé de préférence cet animal. Nous devons aussi ajouter que, le phénomène de la dégénération étant boaucoup plus rapide chez lui, on a avantage à s'en servir pour apprécier au début le rapport entre le désordre anatomique et le trouble fonctionnel. Les nerfs sur lesquels nous avons expérimenté sont : le facial, le cubital et le saphène péronier. Tout d'abord, nous nous servions d'un marteau à tête étroite, mais parfaitement mousse ; or, nous nous aperçûmes bientôt qu'il était très difficile de contusionner suffisamment les nerfs en question sans produire des désordres graves (attrition des parties molles, fractures des parties correspondantes du squelette), et c'est précisément ce que nous voulions éviter. En frappant modérément il arrivait presque toujours que le cordon nerveux échappait à l'action du corps contondant ; ce dernier, en effet, bien que trèsétroit (1 cent. 1/2 carré de surface), ne rencontrait pas un plan parfaitement uniforme, de sorte que le choc ne portait pas directement sur les nerfs, et, dans tous les cas, y arrivait singulièrement amorti. Ainsi, pour le saphène péronier,

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comme le nerf passe non pas au-dessous de la tète du péroné, mais entre elle et la tubérosité correspondante du tibia, si l'on n'emploie pas un corps contondant assez étroit pour agir entre ces deux points saillants, il est bien évident qu'il sera arrêté par eux avant de rencontrer le nerf, et par suite il ne pourra pas le contusionner. Pour le cubital, le plan est oblique ; en outre, il faut placer l'avanlbras dans l'extension, et encore le nerf se trouve logé dans une sorte de gouttière formée par l'humérus d'une paît et l'olécrane d'autre part, gouttière matelassée de muscles, si bien qu'on arrive souvent à érailler la peau sans atteindre le nerf. Pour le facial, on a l'arcade zygomatique en haut, la branche horizontale de la mâchoire par en bas et la glande parotide en arrière ; se rapproche-t-on de l'un ou l'autre de ces points, le choc arrive obliquement et plus ou moins amorti. C'est pour obvier à ces inconvénients que nous prîmes le parti d'employer des pinces à mors plats ; de cette façon, il est plus facile de limiter la contusion, et en fait, au moins pour le saphène péronier et le cubital, il est bien rare qu'on ne réussisse pas du premier coup. Malheureusement on n'agit pas par percussion ; c'est une compression plus ou moins énergique qu'on exerce. Malgré cela, ces deux mécanismes ont tellement d'analogie qu'on pourrait à la rigueur s'en contenter; mais nous avons pu, dans ces derniers temps, nousrapproclier encore plus de ce qui se passe chez l'homme en employant des corps mousses de différentes formes et de dimensions appropriées, c'est-à-dire plus ou moins petites. On conmicnçait par les placer convenablement sur le nerf, puis, après s'être assuré que ce dernier se trouvait bien entre le squelette et le corps contondant. on frappait sur celui-ci, de sorte que la contusion avait lieu par percussion et non par compression. Il est vrai qu'alors nous nous sommes trouvés en présence d'une autre difficulté : quand le cordon nerveux est situé entre deux plans musculaires, comme cela arrive pour le saphène péronier et pour le cubital, le corps contondant glisse facilement, et le but est manqué. Sur le facial, ou bien on est trop en avant, et alors il n'y a pas de soutien, le nerf se laisse déprimer avec les paities molles du côté de la cavité buccale ; ou bien on se reporte plus en arrière, et l'on rencontre la glande parotide qui amortit les chocs moyens ; veut-on frapper fort, on a beau soutenir l'angle de la mâchoire, on fracture presque sûrement l'une des branches montantes de l'os. Toujours est-il que pour ce nerf nous n'avons' pu jusqu'ici produire qu'une rétraction passagère de la joue du côté sain ; au bout de quelques secondes, il survient une espèce de tremblement des téguments du côté contusionné, puis tout rentre à l'état normal. A part lésas où nous avions provoqué la fracture de l'os, jamais nous n'avons rien trouvé du côté des tubes nerveux. Déjà, après trois jours, il n'y avait plus traces d'épanchement sanguin. Nous ne pouvons rien dire relativement à l'état des muscles, car nous n'avons pas attendu assez longtemps. Dans tous les cas, les mouvements de là lèvre étaient conservés. Pour ce qui est du cubital, nous sommes arrivés à un résultat très-intéressant ; il est fâcheux seulement que, manquant de point de repère pour le traumatisme, nous n'ayons pas encore pu nous placer dans les mêmes conditions. Au moment de l'expérience l'animal avait poussé des cris prolongés ; cependant, au onzième jour, il n'y avait plus de lésions apparentes, soit du côté du nerf, soit du côté des parties environnantes. Au microscope, un grand nombre de tubes (gros et moyens) présentaient un aspect tigré, autrement dit on apercevait une foule de points arrondis, tranchant pai- leur coloration plus foncée sur la teinte qu'offre habituellement la myéline des tubes traités par l'acide osiuique. Il nous a semblé aussi que la gaine médullaire avait subi un commencement de

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fragmentation, mais il n'y avait pas de dégénéralion à proprement parler ; ce qui nous a surtout frappés, c'est la façon dont s'était faite l'imprégnation par le picrocarminate d'ammoniaque. Pour ne pas sortir des limites que comporte un article de dictionnaire, nous nous contenterons de dire que le volume des noyaux aussi bien que la masse du protoplasme compris entre la gaine de Schwannet la gaine médullaire nous ont paru augmentés. Dans certains endroits, on voyait deux et même trois noyaux entre deux étranglements. Enfin, au milieu des tubes anciens il existait des tubes jeunes à différents degrés d'évolution, etc., de sorte que sous l'influence du traumatisme il s'était développé un processus formatif consistant essentiellement dans un développement de jeimes tubes nerveux entre les tubes anciens. Que serait-il survenu ultérieurement ? c'est ce qu'il nous est impossible de dire. Aussi bien nous attendrons de nouveaux faits pour nous prononcer.

En ce qui concerne le saphène péronier, après avoir échoué bien des fois, nous sommes arrivés à réussir presque à coup sur en employant un corps mousse étroit et allongé qu'on place obliquement entre la tète du péroné et la tubérosité correspondante du tibia de l'açon à croiser la direction du nerf. Dans les deux cas où l'autopsie a été suivie de dissociation du nerf, le résultat a été à peu près le même : épanchement sanguin plus ou moins considérable, soit en dessus, soit en dessous ou sur les côtés du nerf, qui était gonflé (intdtration) et jaunâtre (matière colorante du sang) dans l'étendue d'un centimètre et demi environ. Ces caractères variaient un peu pour le premier cas où le traumatisme remontait à trois jours, et pour le second où il s'était déjà écoulé onze jours. Quoi qu'il en soit, dans tous les deux la dissociation fut très-laborieuse et, au microscope, nous nous aperçûmes qu'il restait une grande quantité du tissu cellulaire; ce dernier était gorgé de sang (dilatation vasculaire et infiltration de globules). Quant aux tubes nerveux, ils étaient presque tous intacts ; mais de loin en loin dans un faisceau secondaire on en trouvait deux, cinq, huit ou dix qui présentaient des altérations plus ou moins avancées ; nulle part nous ne les avons trouvés interrompus, autrement dit la gaine de Schwann persistait, mais la myéline avait disparu sur une certaine longueur, puis, à partir de ce point en haut et en bas, ils se renflaient progressivement, et alors on apercevait les gouttelettes isolées, arrondies, caractérisques de la dégénération. Naturellement, ces phénomènes étaient plus marqués dans le deuxième cas où la section remontait à onze jours. Ajoutons que les modifications du côté des noyaux aussi bien que du côté du tissu conjonctif étaient tout à fait analogues à celles qu'on observe après la section au bout d'un temps égal.

En résumé, mêmes altérations que s'il s'était agi d'une section incomplète, moins l'interruption dans la continuité des tubes nerveux. Nous ne pouvons encore rien dire relativement à l'état du cylindre d'axe, mais il est probable qu'il disparaît, car nous avons tu que ces tubes nerveux présentaient le phénomène , de la dégénération absolument comme si leur continuité avait été interrompue ; enfin, la dilatation vasculaire et l'infiltration sanguine si abondantes doivent entraver plus ou moins le travail de réparation.

Ce que nous avons dit des difficultés qu'on éprouve à reproduire expérimentalement la contusion des nerfs alors qu'on se place cependant dans les conditions les plus favorables suffit pour expliquer comment, en dehors des grands Iraumatismes, les lésions nerveuses suites de contusion sont relativement rares chez l'homme : il faut une foule de circonstances qui se trouvent rarement réunies, et encore le choc arrive tellement amorti que tout se borne à une douleur passa- DICT. EKC. 2" s. Xll 17

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gère plus ou moins vive; parfois les malades accusent de l'engourdissement et ■des fourmillements ; mais ces phénomènes ne sont pas ordinairement de longue durée et tout rentre dans l'ordre. Evidemment, dans ces cas, il ne saurait être question de désordres graves : il doit se passer là ce que nous avons reproduit sur le facial du lapin, ce qui survient si souvent lorsqu'on se heurte violemjïient le coude. D'uu autre coté, il est des malades qui n'éprouvent pas au début ■de troubles fonctionnels plus marqués et qui plus tard, à une époque souvent éloignée de l'accident, commencent à ressentir des douleurs plus ou moins vives, puis il survient de l'atrophie musculaire; parfois cette dernière existe seule. On •trouve même dans les auteurs la relation de faits dans lesquels le traumatisme est en cause, mais il n'est nullement question de troubles nerveux ou mieux de troubles pouvant faire croire à une lésion nerveuse au début ; et cependant, au bout d'un temps variable, on a vu des désordres graves apparaître. Ce sont ces faits que nous avions précisément en vue lorsque, à propos de notre résultat sur le cubital, iious émettions le regret de ne pouvoir dire encore ce que deviennent ces nerfs où il ne s'agit rien moins que d'un processus dedégénéralion. Par contre, il es! (les cas où, indépendannucnt des douleurs vives sur le trajet du tronc nerveux probablement contusionné, l'on remarque de l'anesthésie dans la sphère de distribution du même tronc nerveux. Dans ces cas, croyons-nous, il faut être très- .réservé au point de vue du pronostic, car il y a beaucoup de chances pour qu'un plus ou moins grand nombre de tubes nerveux subissent la dégénération, comme cela s'est passé dans les deux expériences que nous avons rapportées sur le saphène péronier. Nous laissons à dessein de côté ce qui peut être mis sur le compte de l'inflammation proprement dite parce que nos animaux n'ont pas été suivis assez longtemps ; mais on comprend très-bien qu'un traumatisme capable de produire de pareils désordres puisse en même temps donner lieu à de la néviite et plus tard à des troubles trophiques plus ou moins accusés.

Ce que nous venons de dire des cas graves de contusion nous conduit tout naturellement à parler de Vécrasement des nerfs.

Il serait à désirer que ce terme fût réservé- pour désigner exclusivement les cas dans lesquels le corps contondant a atteint tous les tubes nerveux au point d'anéantir la conductibilité : car, sans cela, comment séparer la contusion de l'écrasement des nerfs, où faire finir l'une et commencer l'autre ? Pour nous, il n'y a qu'un seul moyen d'arriver à résoudre ce problème au lit du malade : si la sensibilité et la motilité ont complètement disparu dans les parties où se rendent les filets du nerf intéressé, si surtout ce double phénomène persiste de la même fiiçon au bout de quelques jours ou encore s'accuse davantage à mesure qu'on s'éloigne de l'époque de l'accident, en admettant qu'il n'y ait pas de phénomènes inflammatoires étendus (phlegmon profond ou diffus) , on sera fondé à croire qu'il s'agit d'un écrasement portant sur tous les tubes nerveux, d'un écrasement dans le sens où nous voudrions que ce mot fût pris. Nous avons dit qu'il fallait toujours attendre quelques jours, parce que le choc d'abord et les phénomènes inflammatoires ensuite peu\ent fort bien donner le change ; on sait que ces derniers durent partois fort longtemps ; si à cela se joint de la névrite à proprement parler, le problème est des plus difficiles à résoudre. Le retour de la sensibilité au bout de deux ou trois jours n'est pas toujours lui-même une preuve de l'intégrité <les tubes nerveux : il peut y avoir discontinuité complète, écrasement absolu de tous les tubes nerveux entrant dans la constitution d'un nerf, et cependant les parties de la peau auxquelles se rendent les filets de ce nerf peuvent encore

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jouir d'un degré très-notable de sensibilité : c'est ce que nos expériences avec M. Arloing ont démontré d'une façon péremptoire.

La persistance ou le retour de la sensibilité est dii dans ces cas aux fibres nerveuses récurrentes venant des nerfs voisins [voy., pour plus de détails, notre mémoire : Recherches sur la sensibilité des téguments et des nerfs de la main, in Archives de phys. norm. et path. Paris, 1869); par contre, plus on s'éloigne du moment de l'accident, plus la paralysie musculaire s'accuse : c'est ce qui ressort neltemeat des travaux de Dachenne de Boulogne et des faits observés par les auteurs qui se sont occupés le plus récemment de cette question. Rappelons que ces phénomènes sont tout à fait en rapport avec ce que nous iipprend la physiologie expérimentale dans le cas de section portant sur un nerf mixte ou exclusivement moteur. Par conséquent, c'est surtout Pétat des muscles <jui devra préoccuper le clinicien.

Au point de vue anatomo-pathologique, qui dit écrasement suppose toujours une lésion plus grave que la contusion : dans aucun cas le névrilème n'est déchiré; mais, pour peu que le choc ait été violent, il y a rupture plus ou moins complète des tubes nerveux ; la myéline d'un côté, le sang de l'autre, viennent occuper les vides qui en résultent. A partir de ce point, au-dessus et audessous, les tubes nerveux reprennent insensiblement leur calibre ou semblent irrégulièrement dilatés ; c'est tout à fait ce qu'a observé M. Tillaux en se plaçant toutefois dans des conditions différentes. On comprend d'après cela que les phénomènes de réaction inflammatoire doivent toujours être très-marqués ; mais, comme l'écrasement a pu porter sur une certaine étendue et que dans tous les cas, s'il y a rupture, les bouts nerveux sont plus ou moins distants, il en résulte que le processus de répax-ation sera beaucoup plus long, plus difficile. On pourrait comparer ce qui se passe là avec ce que l'on observe dans les plaies confuses des nerfs avec perte de substance : la seule différence, c'est qu'ici le processus évolue à ciel ouvert, et comme la suppuration est inévitable, les phénomènes de réparation sont encore plus longs et plus difficiles. Il est vrai que dans les écrasements sous-cutanés des nerf? on n'est pas absolument à l'abri de cette complication. Nous avons supposé un traumatisme grave, un choc analogue à ceux que nous déterminions au début de nos recherches expérimentales sur la contusion et à la suite desquels on observe concurremment île l'attrition des parties molles et des fractures du côté du squelette. Ajoutons que, nous plaçant dans des conditions toutes spéciales, nous avons pu éviter les lésions des gros vaisseaux • mais, chez l'honmie, cet accident étant parfaitement possible, il faudra aussi en tenir compte ; ce qui ne laisse pas de compliquer le problème.

Toutefois, à côté de ces' cas complexes, il en est d'autres où le traumatisme nerveux est seul en jeu et où les désordres sont beaucoup moins notables au moins en apparence, attendu qu'après cinq ou six jours sur un nombre plus ou moins considérable de tubes en voie de dégénération on en ti^ouve seulement huit ou dix, quinze ou vingt, qui aient été positivement écrasés ; sur les autres à part la dégénération, rien d'appréciable en tant que traumatisme : d'où il est permis de conclure que, si le choc a été violent, à côté de tubes ruptures ou plus ou moins broyés et par cela même désorganisés primitivement ou directement il en est toujours d'autres qui, par le fait de l'ébranlement ou de la distension exagérée, subissent également la dégénération. Il serait très-important de suivre suffisamment longtemps des cas de ce genre ; mais, pour cela, il faudrait être certain qu'on a affaire à des lésions à peu près les mêmes, autrement dit, posséder

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un point de repère ; dès lors, on pourrait, par la comparaison des troubles fonctionnels avec les désordres anatomiques, arriver à établir des notions très-utiles pour le clinicien. Duchenne de Boulogne dit quelque part, dans son livre sur l'électrisation localisée, que la gravité d'une paralysie traumatique est en raison directe de l'affaiblissement de la contractilité et de la sensibilité électriques des muscles qui reçoivent des filets du nerf lésé; tant que la sensibilité des muscles à l'électricité persiste, fût-elle considérablement diminuée, il faut conserver de l'espoir; mais, même dans les cas où cette sensibilité n'existe pas, il ne faut pas désespérer: d'abord, parce qu'au début, suivant le degré d'écrasement et surtout l'étendue de la lésion, il pourra s'écouler quatre, six, huit ou dix mois, ou même davantage, avant que la continuité du nerf soit rétablie; ensuite, parce que, à une certaine période, la faradisation paraît activer le travail de reconstitution. De là le précepte de continuer longtemps l'usage de l'électricité dans tous les cas, quel que soit le degré de paralysie qui existe et le temps écoulé depuis le moment de l'accident.

5° Distension et arrachement. Pour bien se rendre compte de la valeur de ces deux termes il faut se reporter à ce qui a été dit à propos de la contusion et de l'écrasement des nerfs ; de même que dans la première, la distension peut offrir des nuances infinies : tantôt elle n'entraîne après elle aucun trouble appréciable, tantôt elle cause des troubles passagers ou de peu de durée, tantôt enfin elle donne lieu à des paralysies progressives et, chose remarquable, dans ces cas, les phénomènes portent exclusivement ou tout au moins sont plus marqués sur les muscles.

Pareillement au second, l'arrachement peut être complet ou incomplet ; mais, alors même que les tubes nerveux n'ont pas tous été arrachés, ceux qui restent ont subi une distension telle qu'il s'ensuit des altérations plus ou moins persistantes, parfois complètement incurables.

Dans tous ces cas le mécanisme est le même ; il s'agit toujours d'une traction exagérée, seules les conditions varient: le plus souvent, c'est à l'occasion d'une luxation, et alors les circonstances peuvent être très-différentes ; à part la violence du traumatisme et la forme de la luxation, on n'a rien pu relever de certain en ce qui concerne les paralysies primitives ; notons que c'est presque toujour> l'épaule qui est en cause ; puis, vient le coude et enfin la hanche. Behoui [Quelques considérations sur la paralysie traumatique localisée, in Mémoires de h Société de chirurgie, t. 111) en trouve l'explication dans cette remarque anatoraique de Reil, que la proportion de la pulpe nerveuse sur le névrilème l'emporte d'autant plus qu'on se rapproche davantage de la racine des nerfs. Sans nier le fait nous pensons qu'il faut avant tout considérer la plus grande laxité des articulations de l'épaule et de la hanche qui rend les déplacements plus fociles et plus étendus ; pour le coude, la position et les l'apports des nerfs médian et cubital rendent suffisamment compte delà possibilité d'une semblable complication suivant qu'il s'agit de telle ou telle forme de luxation. Cependant il convient de dire qu'on observe des phénomènes analogues à la suite de tentatives de réduction de luxations du même genre. Flaubert (thèse d'Empis sur la paralysie du membre supérieur à la suite de la luxation du bras, 1850) a démontré que les efforts violents et trop peu mesurés sont capables d'entraîner la déchirure et l'arrachement des branches du plexus brachial. Parmi les observations qu'il cite il en est une où l'autopsie permit de constater que « ces nerfs avaient été rompus ou plutôt arrachés à leur implantation sur la moelle ; celle-ci, à ce niveau,

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est plus grosse que dans l'état normal et présente un ramollissement tel, qu'elle n'offre plus que la consistance d'une bouillie brune rougeâtre où la substance grise semble confondue avec la blancbe. » Cet état de la moelle permet de comprendre comment, dans ce cas, il y eut simultanément paralysie des membres supérieur et inférieur du même côté. Desault et d'autres chirurgiens ont rapporté des cas analogues de paralysie succédant subitement à la réduction ou se montrant quelques jours après. Weir Mitchell cite l'exemple d'un soldat dont le bras droit luxé avait été immédiatement réduit : « L'opération donna lieu à une paralysie instantanée sans -douleur, il y eut en même temps une anesthésie permanente avec paralysie du côté droit du cou et perte de la vue dans l'œil droit. L'avant-bras et la main étaient également insensibles » {loc. cit., p. i06).

Tous les auteurs ont fait remarquer avec raison que le danger d'une complication de ce genre augmentait avec l'ancienneté de la luxation ; nous ajouterons que le peu de mobilité de la tête osseuse déplacée indiquant, toutes choses égales, des adhérences, devra rendre le chirurgien très-circonspect, car ces paralysies secondaires ticiuient vraisemblablement aux tiraillements exercés indilectement sur les nerfs plus ou moins confondus avec les parties environnantes par l'intermédiaire d'un tissu de cicatrice.

Quoi qu'il en soit, avant de procéder à toute tentative de réduction on devra «'assurer dans chaque cas qu'il n'existe pas de [)aralysie, ne fut-ce que pour empêcher de mettre sur le compte do l'intervention chirurgicale ce qui revient le plus souvent à l'accident primitif. Du reste, dans ce dernier cas, il y aurait danger, croyons-nous, à endormir le malade, et certainement à exercer des tractions violentes.

On admet généralement avec Nélaton {Éléments de path. chir., t. V, p. 170) que, dans certains cas de luxation de l'épaule, la blessure des nerfs résulte de la compression entre la tête de l'humérus déplacée d'ime part, la clavicule et la première côte d'autre part, ce qui revient à dire qu'il y aurait contusion directe ; mais ce n'est certainement pas le cas ordinaire, et même alors on peut toujours invoquer la distension exagérée, voire l'arrachement du nerf circonflexe accompagnant la déchirure de la capsule articulaire. Hilton, cité par Weir Mitchell, parle d'une luxation en bas dans l'aisselle dont la réduction facile à opérer était difficile à maintenir. Or, au bout de treize semaines, le malade serait mort d'une affection de la poitrine et l'on aurait constaté à l'autopsie que ie nerf circonflexe était « déplacé et déchiré. »

La lésion du nerf circonflexe, vérifiée plusieurs fois après la mort, est aujourd'hui un fait acquis à la science ; c'est elle qui produit si souvent l'atrophie du deltoïde et qui, par propagation à d'autres nerfs soit directement, soit indirectement par la moelle, peut donner lieu à des paralysies plus ou moins étendues et persistantes.

L'atrophie du muscle deltoïde, dans les chutes ou les coups sur l'épaule, ne doit plus elle-même être attribuée à la seule contusion du muscle.

En ce qui concerne les lésions consécutives à des tentatives de réduction, nous nous contenterons de dire qu'on a observé l'arrachement d'un ou de plusieurs nerfs, et que la mort survenue en pareilles circonstances et mise trop facilement, suivant nous, sur le compte de l'anesthésie, doit être attribuée à des désordres étendus du côté des racines des nerfs ou de la moelle elle-même. On s'est souvent demandé jusqu'à quel point pouvaient être poussées les tractions; on a même cherché à fournir des indications approximatives, suivant qu'il s'agis-

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sait de luxations de l'épaule, du coude ou de la hanche; que l'accident était plus ou moins ancien ; que l'âge du sujet était tel ou tel : tout cela est fort bien, mais, ainsi que nous le disions plus haut, les distensions exagérées et les arrachements des nerfs consécutifs aux tentatives de réduction se rapportent \raiscmbhiblement à des cas d'adhérences plus ou moins étendues, et ce qui semble le prouver, c'est que les tractions n'ont pas toujours été exagérées, comme on tend à le dire, et par suite à le faire croire. Dès lors, sur quoi se baser dans les cas anciens pour apprécier l'étendue de ces adhérences? Nous parlions tout à l'heure de la mobilité de l'os déplacé : mais qui peut répondre que les adhérences sont limitées an point où se trouve la tète osseuse? Du reste, les conditions peuvent singulièrement varier, suivant que la position du membre est telle ou telle; que, dans cette situation, les muscles de tel ou tel côté ont atteint leur maximum de distension, etc. C'est à ces différents points de vue qu'il faudra se placer, si l'on veut arriver à des données un peu précises, et, bien que les modifications survenues sur le cadavre ne permettent pas d'assimilations absolument rigoureuses, on pourrait néanmoins retirer un enseignement utile de semblables recherches. 11 est bien entendu qu'on devrait au préalable reproduire sinon des déplacements permanents, ce qui est difficile, du moins des lésions correspondantes.

Los expériences qu'a entreprises M. Tillaux pour apprécier le degré de résistance des nerfs aux tractions nous ont appris, il est vrai, qu'il fallait employer une force considérable pour les rompre (54 à 58 kilogrammes sur les nerfs sciatiques, 20 à 25 kilogrammes sur les nerfs médian et cubital. Toutes les pai'ties du membre avaient été sectionnées de façon à ce que les tractions portassent exclusivement sur les troncs nerveux dont on voulait évaluer le degré de résistance). D'où l'on est tenté de déduire, à priori du moins, qu'il doit falloir une force de traction énorme, les muscles et les aponévroses restant intacts; cependant on a constaté des phénomènes de paralysie alors que les tractions évaluées au dynamomètre n'avaient pas dépassé 75 ou 80 kilogrammes: il y a donc d'autres conditions dont il est nécessaire de tenir compte. De toutes façons, onde^a toujours s'assurer qu'il n'existe pas de paralysie résultant du traumatisme primitif, et s'il s'est écoulé trois semaines ou un mois, que les adhérences ne sont ni trop résistantes ni trop étendues. Le même auteur s'est demandé si les nerfs se déchiraient dans un point quelconque de leur longueur ou s'il existait un lieu d'élection. « Les faits, dit-il, ne m'autorisent pas à répondre complètement à cette question. Cependant il s'est présenté dernièrement dans mon service, à Bicètre, un homme ayant subi un arrachement de toutes les parties molles delà région externe et postérieure de la jambe droite. A l'autopsie, je trouvai le nert sciatique arraché au niveau de la fesse, bien que toutes les parties molles de la cuisse fussent intactes. M. Jarjavay a fait, l'année dernière, à Beaujon, une clinique sur un cas de ce genre. Le nerf sciatique était également divisé beaucoup plus haut que les autres parties molles du membre inférieur. « C'est ce qm lui aurait donné l'idée de faire des rcclierches sur le cadavre : or, en exerçant des tractions suffisantes, deux fois le nerf sciatique se serait rompu au niveau du pyramidal, et une fois un peu plus haut. Il y aurait donc un lieu d'élévation pour la rupture du nerf sciatique, et ce lieu serait à sa sortie du bassin. M. Tillaux pense que la réflexion légère de ce nerf sur l'épine sciatique pourrait bien y être pour quelque chose. Pour le nerf médian, il a vu quatre lois la rupture se faire au-dessus du pli du coude; pour le cubital, elle eut lieu deux foi>

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au-dessous de son passage dans la gouttière ostéo-fibreuse du coude. Lorsque la traction s'exerçait sur les deux nerfs à la fois, la rupture existait au même point. « Un fait qui nous a vivement frappés, ajoute le même auteur, c'est l'excessive distension que peuvent subir les nerfs avant de se rompre ; nous avons vu le médian et le cubital augmenter en longueur de 15 à 20 centimètres avant de céder. La déchirure de ces nerfs est loin d'être nette; le nevrilème s'etïdc comme un tube de verre à la lampe, et cela au niveau des deux bouts. Les faisceaux de tubes se rompent au même point » [loc. cit.,j>.i2).

Ces recherches de M. Tillaux peuvent particulièrement intéresser le chirurgien quand il a une amputation à pratiquer dans certains cas d'arrachement. II est Wài que le point de la rupture du nerf ne coïncide pas toujours avec celui de la déchirure des vaisseaux, mais enfin ce sera toujours un renseignement utile à connaître. Weir Mitchell, qui a répété ces expériences, les confirme de tous points. Il a fait également des recherches sur l'allongement, mais il s'est placé à un autre point de vue : pour savoir quel degré d'allongement les nerfs supporteraient sans éprouver d'altération dans leurs propriétés physiologitjues, « le nerf avait été mis à nu au niveau de la jambe (il s'agit du lapin) ; il avait été coupé le plus haut possible et attaché à une corde passant par une poulie et supportant un plateau chargé de poids. On éprouvait le nerf par les irritations traumatiques et électriques, et on le trouvait parfaitement irritable. On augmentait la charge et ou notait la longueur dont le nerf était étiré. Dans ces expériences et dans d'autres exécutées sur la grenouille, je constatai que la manière de faire agir le poids avait une influence sur le résultat, et que telle charge qui, ajoutée brusquement, détruisait les propriétés physiologiques du nerf, les laissait subsister lorsqu'on l'avait fait agir graduellement. L'extension déterminait dans les muscles des contractions irrégulières qui ne disparaissaient pas complètement après que la contraction avait cessé. Les irritations traumatiques légères cessaient de déterminer une réaction lorsque le nerf avait été allongé d'un sixième de sa longueur primitive; mais l'électricité provoquait encore des contractions musculaires lorsque l'allongement avait atteint un quart. Il est probable que des tractions beaucoup moindres suffiraient à détruire l'influence de la volonté sur les muscles ou à entraver la transmission des impressions sensorielles légères » [loc. ciY.,p. 18). Ces résultats expérimentaux, fort intéressants du reste, ne doivent pas être applicables à l'état pathologique, ou plutôt, comme en pareil cas les conditions ne sont plus les mêmes, on fera bien de rester beaucoup en deçà des limites indiquées. >^ous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir sur ce sujet à propos de la suture des nerfs dans les cas de perte de substance.

Il est un autre ordre de circonstances dans lesquelles on est encore appelé à observer la distension et la déchirure des nerfs : nous faisons allusion aux fractures; par bonheur, les cas de ce genre sont rares; cependant on en trouve un certain nombre d'exemples dans les traités spéciaux et les revues périodiques. On les observe surtout dans les fractures du bras et de l'avant-bras ; dans celles du membre inférieur, on les voit encore plus rarement. Presque toujours on peut mettre en avant une lésion directe par les fragments osseux, et cela même dans les cas où, la fracture une fois produite, il y a eu continuation d'action de la cause, et par suite distension exagérée (accidents de cheval ou dus à des machines et engins de différentes sortes mus par la vapeur, etc.). Posée dans ces termes, la question perd de son intérêt au point de vue qui nous occupe : en effet, ou bien il s'agit d'une blessure (piqûre, broiement) par les extrémités

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osseuses, et ce n'est pas le lieu de revenir sur ce que nous avons dit précédemment, ou bien, la cause première de la fracture continuant d'agir, les désordres concomitants sont tellement considérables que l'amputation est presque toujours nécessaire : il n'y a donc pas lieu de s'arrêter à la lésion nerveuse. Aussi bien, nous nous contenterons de signaler les cas dans lesquels les parties ne sont plus unies entre elles que par un point plus ou moins large de peau et des lambeaux de muscles, cas qu'on peut mettre en parallèle avec ceux où tout le membre est séparé du tronc.

II. Lésions des nerfs avec plaies des téguments. Sous ce titre, nous décrirons : 1" les piqûres; 2° les coupures; 3° les plaies contuses; 4° les corps étrangers; 5" la ligature, et 6° la cautérisation des nerfs.

De même que pour les lésions sous-cutanées des nerfs, nous envisagerons les tlifférentcs conditions dans lesquelles on voit survenir chacune d'elles, nous appliquant toujours à rechercher la relation entre les désordres anatomiques et les troubles fonctionnels.

1" Piqûre. Le corps vulnérant peut être une épingle, une aiguille, un poinçon, ou encore un poignard, un fleuret, une épée; d'autres fois un corps étranger ayant la forme d'une pointe plus ou moins acérée, une épine, par exemple, etc., etc. Bien que l'usage ait consacré l'expression de piqûre pour caractériser la plaie faite par la lancette, il n'y a cependant rien de moins exact, soit qu'on se place au point de vue du mode d'action, soit qu'on considère la forme de la blessure : toujours, en pareil cas, il y a coupure; or, la coupure, en ce qui concerne les nerfs, comporte l'idée de section de plusieurs tubes nerveux, tandis qu'on compi'end qu'une pointe très-acérée puisse pénétrer dans un nerf, entre deux faisceaux secondaires, par exemple, sans intéresser aucun tube nerveux. La chose, bien que possible avec une lame pointue, est beaucoup plus difficile. Au surplus, s'il était besoin d'autres preuves pour établir la distinction que nous cherchons à faire prévaloir, l'expérimentation et la clinique nous les fourniraient ; nous renvoyons donc au paragraphe consacré à l'étude des coupures tout ce qui concei'ne les blessures nerveuses produites par la lancette, un canif, etc.

Si la piqiàre ne porte pas sur un tronc, une branche ou un rameau ayant une certaine grosseur, la douleur est très-passagère, et l'on admet généralement qu'il n'en résulte rien de particulier. Depuis longtemps, dans nos expériences avec M. Arloing, nous avions remarqué que certaines piqûres étaient à peine perçues, tandis que d'autres étaient très-douloureuses. Faut-il, d'après cela, supposer que, dans le premier cas, on tombait sur des filets microscopiques, et, dans le second, sur des rameaux de quelque importance? C'est une question difficile à trancher ; cependant, vu les résultats auxquels nous avons été conduits en ce qui concerne la sensibilité dans les téguments de la main {Arch. de phys. normale et pathologique. Paris, 1869), nous croyons qu'il est permis de raisonner de la façon suivante : dans les deux cas, le réseau nerveux superficiel serait en cause; toutefois, comme ce réseau, d'après nous, reçoit par places des fibres nerveuses, dont les unes sont directes et les autres récurrentes, plus la piqûre sera rapprochée des points où les fibres en question viennent se rendre dans le réseau, plus la douleur sera vive et durable ; par contre, plus la piqûre sera éloignée de ces mêmes points, plus la douleur sera insignifiante et passagère. Nous avons, en effet, démontré qu'après la section d'un tronc nerveux du bras, ou, plus simplement, d'un collatéral des doigts, il existe tou-

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jours ce qu'on pourrait appeler un point neutre, au niveau duquel la sensibilité, sans avoir complètement disparu, est cependant fortement atténuée ; ce point est également éloigné des points où les autres collatéraux se rendent dans la peau : avLSsi, dès qu'on se rapproche de ces derniers, la sensibilité est beaucoup plus marquée, et, pendant qu'il fallait, dans le premier cas, deux, trois piqûres, ou même davantage, pour que l'animal manifestât de la douleur, dans le second cas, la sensibilité était assez vive pour que le sujet en expérience retirât chaque fois la patte. Ce qui viendrait encore à l'appui de notre manière de voir, c'est que ces piqûres n'ont habituellement aucune conséquence, tandis que d'autres fois, en dehors de la douleur primitive, qui est plus vive, la partie piquée est le siège d'une sensibilité exagérée : or, il nous est souvent arrivé de constater qu'il n'y avait ni épanchement sanguin ni rougeur, en un mot, rien qui pût faire admettre une irritation plus considérable. D'après cela, la douleur serait d'autant plus vive et persistante qu'on se rapprocherait davantage des points riches en fd)res nerveuses ; et, bien qu'elles soient ici étalées et non en faisceaux, il faudrait conclure que, toutes choses égales, les piqûres portant sur les troncs donneront lieu à des phénomènes plus marqués que sur les branches ou les filets nerveux. On comprend en effet que, dans le premier cas, un plus grand nombre de filets nerveux puissent être intéressés.

Du reste, dans toute piqûre, il faut tenir compte du diamètre du corps vulnérant et de la profondeur à laquelle il a pu pénétrer.

Nous avons dit plus haut qu'on pouvait admettre, jusqu'à un certain point, qu'une aiguille très-fine pénétrât profondément dans un nerf sans intéresser aucun tube nerveux ; nous supposions le cas de pénétration entre deux faisceaux secondaires ; par contre, cette même aiguille traversant de part en part le nerf sciatique, par exemple, pourra léser un grand nombre de tubes nerveux, et un corps d'un diamètre plus considérable, en pénétrant moins profondément, sera capable de produire des désordres pom* le moins aussi graves. Il faut aussi tenir compte de la blessure possible d'un vaisseau intra-fasciculaire et, par suite, de l'épanchement sanguin qui peut en être la conséquence ; cependant, cette circonstance doit être assez rare ou tout au moins l'ouverture faite au vaisseau est tellement étroite que le sang ne sortira que difficilement; sans cela, il y aurait des phénomènes réactionnels plus marqués, et sur les animaux on en trouverait des traces.

Nous avons fait avec M. Arloing un certain nombre d'expériences sur le lapin : nous employions, dans ce but, une aiguille à dissociation très-fine, et nous agissions tantôt à ciel ouvert, tantôt à travers les téguments : or, dans le premier cas, on trouvait une légère suffusion sanguine sous le névrilème et rien autre d'appréciable à l'œil nu. Dans le second cas, au bout de vingt jours, on apercevait une petite nodosité opaque, blanchâtre, dans le point correspondant à la piqûre. Deux fois les nerfs ont été placés dans une solution appropriée d'acide osmique, mais il ne nous a pas été permis de rencontrer des tubes dégénérés. Cette intégrité absolue des tubes nerveux ne laisse pas que d'étonner, surtout après les cris poussés par l'un de nos animaux au moment de la blessure du nerf. On peut admettre, il est vrai, que deux ou trois tubes seulement auraient été lésés et qu'ils nous ont échappé : cependant, nous avons une certaine habitude des dissociations et nous nous expliquons difficilement qu'ils aient pu passer inaperçus. Quoi qu'il en soit, ces laits prouvent que les piqûres faites avec une aiguille trèsfine n'occasionnent pas de lésions importantes et que, s'il survient de la dégé-

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nération, celle-ci ne porte que sur un nombre très-restreint de tubes nerveux. Quant à la nodosité blanchâtre, nous avons pu nous assurer qu'elle consistait dans un épaississement du tissu conjonctif au-dessous du névrilème. Dans un cas où nous avions agi à ciel ouvert et avec un poinçon, l'épanchement sanguin était plus considérable et les tubes nerveux paraissaient attritionnés. Nous n'avons pas fait de recherches au point de vue de la dégénérescence.

Après aucune de nos expériences nous n'avons vu nos animaux boiter; cette circonstance est importante à noter, car Descot rapporte, dans son livre (p. 25 et 26) deux expériences faites sur le chien, et il dit expressément que, dès le lendemain, les animaux ne pouvaient pas s'appuyer sur le membre opéré ; ce n'est qu'au bout de cinq à six jours qu'ils commençaient à se servir de la patte malade. Comme il n'est pas fait mention de l'instrument employé pour faire les piqûres, et que l'auteur rapporte immédiatement après plusieurs faits de lésions nerveuses survenues à la suite de la saignée, nous avons de fortes présomptions pour croire qu'il s'est servi de la lancette, et, dans ce cas, nous l'avons fait remai-quer précédemment, il ne s'agit plus de piqiire, mais bien de coupiue des nerfs.

Nous avons eu, dans ces derniers temps, l'occasion de donner des soins à une dame qui, en portant vivement son membre supérieur droit en avant, en haut et en dedans, s'est enfoncé son épingle de chtàle dans le bras, à un travers de doigt environ au-dessus de la lubérosité interne de l'humérus et sur le trajet du nerf cubital. Sur le premier moment, douleur assez vive; puis, disparition complète de cette dernière. Au bout de deux jours, sans cause appréciable, gonflement de la partie interne et inférieure du bras, large ecchymose et ganglions douloureux dans l'aisselle ; douleurs irradiant par en haut vers le cou et par en bas dans le petit doigt exclusivement. Ces phénomènes ont persisté plus de trois semaines; ils ont fini par céder sous l'influence de la médication antiphlogistique et de l'immobilité absolue. Jamais il ne nous a été permis de constater de l'anesthésie dans le petit doigt. Les muscles innervés par le cubital ont conservé le même volume que du coté opposé. Évidemment , ce nerf avait été piqué ; mais l'épanchement sanguin paraît avoir joué consécutivement un rôle considérable; et, après avoir parcouru les observations qui se rapportent, d'une manière générale, aux piqûres des nerfs, — le cas d'A. Bérard (galvanisation par acupuncture du nerf frontal à sa sortie du trou sus-orbitaire) ferait naturellement exception. — Nous restons convaincu que les accidents graves qui ont été si souvent observés en pareil cas doivent être mis sur le compte de l'hémorrhagie et de l'inflammation consécutive ; c'est ce qui ressortira encore mieux de l'étude qui va suivre.

2° Coupures. Les blessures de cette espèce peuvent être incomplètes ou complètes : dans le premier cas, il se produit des lésions qui ont beaucoup d'analogie avec celles qui résultent de simples piqûres, mais qui, cependant, doivent en être séparées pour les motifs que nous avons déjà indiqués. On a dit, et avec raison, suivant nous, que les sections incomplètes étaient plus dangereuses que les sections complètes ; sans doute, il y a des exceptions; mais, pour la généralité des cas, cette assertion a parfaitement sa raison d'être. Au surplus, l'expérience a démontré que le véritable moyen de faire cesser les douleurs qui surviennent si souvent après la saignée, par exemple, est d'agrandir la plaie : or, que fait-on en pareil cas, si ce n'est transformer une section incomplète eu une section complète? La littérature ancienne est l'iche en faits de ce genre; de

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nos jours, les accidents dus aux sections incomplètes des nerfs sont rares : ce qui peut s'expliquer, d'une part, par le discrédit dans lequel est tombé la saignée, et, d'autre part, par le soin qu'on prend généralement, dans toute opération, de faire les incisions de la peau aussi nettes que possible. Quant aux plaies accidentelles (coups de canif, de couteau, de tranchet), soit que les conditions ne s'y prêtassent pas (section franche de la peau, pauvreté relative en filets nerveux des parties intéressées), soit que le milieu dans lequel nous observions ait été moins favorisé qu'un autre, nous n'avons pas rencontré un seul cas de blessure accidentelle pouvant faire croire à une section incomplète des nerfs, autrement dit s'accompagnaut de phénomènes nerveux plus ou moins graves, en rapport avec cette blessure, et cela pendant une période de douze années. Dans sou livre, M. Weir Mitchell dit qu'il n'a vu que deux cas de ce genre, et il ajoute qu'il faut consulter les traités anciens pour étudier cette question. C'est dans Swan et Descot qu'on trouvera relatées le plus grand nombre d'observations. Parfois il se produit instantanément une douleur aiguë sur le trajet de la branche nerveuse intéressée, laquelle s'apaise rapidement; d'autres fois la souffrance s'aggrave au point d'aboutir à des convulsions générales. Dans certains cas, la douleur aurait apparu seulement au bout de quelques heures ; puis elle allait rapidement en augmentant, se propageant dans différentes directions et souvent à des distances considérables ; enfin la fièvre s'allumait et l'on voyait survenir des phénomènes généraux pouvant donner lieu à de véritables accès épileptiformes. Comment expliquer la gravité de certaines sections incomplètes? fout d'abord, nous ferons remarquer que c'est presque toujours à l'occasion de la saignée que les accidents ont été observés, et, par suite, il faut tenir compte de la lésion vasculaire concomitante. Serait-ce la blessure des filets nerveux si déliés qui côtoient les veines, à la paroi desquelles ils adhèrent, ou, au contraire, les troubles apportés dans la circulation locale par le fait de l'hémorrhagie veineuse, qu'on doit mettre en cause? La première hypothèse a pour elle très-peu de probabilités, attendu que le débridement conseillé en pareil cas, et qui réussit presque à coup sur, porte non pas sur la paroi veineuse, mais sur la peau. La seconde nous satisferait davantage, parce que l'aggravation de la douleur paraît avoir souvent coïncidé avec le moment où il s'était écoulé une quantité notable de sang, que la vue de ce liquide peut elle-même jouer le rôle de cause prédisposante, et qu'enfin presque tous les sujets étaient des femmes. Pour ce qui est des accidents tardifs, en dehors des circonstances qui viennent d'être énumérées, nous pensons qu'il faut également prendre en considération les phénomènes d'ordre inflammatoire qui président à la cicatrisation de la plaie. Il y a là une question de degré; et comme tous les filets nerveux sont reliés entre eux, on s'expliquerait ainsi les phénomènes douloureux avec irradiations multiples qui ont été signalés par les auteurs. Évidemment, il est très-difficile d'expliquer d'une façon précise le mécanisme ; ce dernier cependant consiste dans une irritation locale, irritation qui, au début, est en rapport avec des changements apportés dans la circulation des parties et, plus tard, avec le processus de réparation. Ajoutons que la section incomplète place les tubes nerveux intéressés dans des conditions très-favorables, au point de vue de l'irritabilité, en ce sens qu'au lieu de se rétracter comme dans ime section complète ils restent, en quelque sorte, exposés aux agents de toutes sortes qui peuvent les influencer.

Nous avons, avec M. Arloing, fait quelques expériences sur les lapins, en vue de savoir ce qui se passait relativement à la dégénération et, en cas d'accidents

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nerveux, quel serait l'état des pai'ties : disons tout de suite que nos résultats ont été constamment les mêmes et que jamais nous n'avons vu se développer d'accidents nerveux. Le membre opéré ne paraissait pas plus sensible et les animaux s'en servaient aussi bien que du côté opposé. On nous objectera peut-être de ne pas nous être placés dans les conditions de la saignée chez l'homme ; mais nous pouvons citer d'autres expériences qui, sans avoir été entreprises dans le même but, sont cependant capables de jeter un certain jour sur cette question : à l'époque où nous recherchions les conditions de la persistance de la sensibilité dans le bout périphérique des nerfs sectionnés (voy. Archives de physiologie normale et pathologique. Paris, 1875), voulant nous porter, autant que possible, à la périphérique, il nous est arrivé maintes ibis de sectionner incomplètement les filets du radial et du cubital qui adhèrent intimement à la paroi veineuse correspondante ; ce que l'on reconnaissait plus tard à l'existence de véritables faisceaux de fibres saines dans lé bout périphérique. 11 nous est arrivé aussi de reconnaître la chose au moment de l'expérience et, eu voulant poursuivre la dissection, d'ouvrir la paroi veineuse, ce qui coupait court à toute investigation ultérieure, etc. Dans aucun cas nous n'avons vu survenir d'accidents nerveux; il est vrai de dire que les sujets ne perdaient jamais ainsi que fort peu de sang. Ajoutons que le lapin est un animal fort peu irritable, et que l'appréhension ou la vue du sang ne paraissent pas augmenter chez lui l'excitabilité nerveuse. Il y a probablement d'autres conditions qui faisaient défaut. Tout le monde connaît la fréquence des accidents nerveux à la suite des écrasements de la main ou du pied ; cependant il nous a toujours été impossible, expérimentalement, de reproduire ces accidents, quels qu'aient été les moyens employés pour exagérer l'irritation des nerfs (voy. Recherches expérimentales et cliniques sur la pathogénie et le traitement du tétanos, par MM. Arloing et Léon Tripier, in Arch. de phys. normale et pathologique). En ce qui concerne l'état du nerf et le degré de dégénéralion dans les sections incomplètes des nerfs, voici ce que nous avons noté au bout de douze jours : au niveau de la section, masse cicatricielle bianchâtre qu'on peut isoler très- facilement, du moins du côté où le nerf n'a pas été sectionné ; de l'autre côté, et au-dessous de la masse cicatricielle blanchâtre, il existe un tissu golaliuiforme étalé en forme de fuseau : au-dessus, le nerf a son aspect normal; au-dessous, il est gris rosé. Après séjour convenable dans une solution d'acide osmique, on trouve dans le bout périphérique un grand nombre de tubes dégénéi'és. Ces tubes sont mélangés à des fibres saines, ce qui indique que les tubes nerveux ne gardent pas la même position dans leur parcours. Dans le bout central, nous avons trouvé quelques fibres dégénérées ; ce sont des fibres récurrentes, autrement dit des fibres appartenant à des nerfs voisins et séparées de leurs centres trophiques et perceptifs. Au bout de vingt jours, les caractères du nerf, à l'oeil nu, étaient à peu près les mêmes ; cependant il y avait moins de différence entre les parties supérieures et inférieures. Au bout de deux mois, on ne retrouvait plus de traces de la lésion. L'examen bistologique montrait un grand nombre de tubes nerveux jeunes en voie de formation au milieu des tubes anciens restés intacts.

D'après cela, il est probable qu'il doit y avoir seulement une atténuation trèslégère de la sensibilité après les sections incomplètes des filets nerveux cutanés, et de même pour la sensibilité et la motilité ou exelusivement pour la motilité, après les sections incomplètes des nerfs mixtes ou des nerfs moteurs. En effet, l'examen microscopique nous ayant montré que les tubes nerveux dégénérés

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par le fait de la section incomplète se trouvaient irrégulièrement répartis au milieu des fibres saines, on peut admettre qu'elles ne se rendent pas ultérieurement dans le même point. Du reste, il faut supposer que, s'il en était autrement, l'attention des observateurs eût été attirée de ce côté : or nous n'avons rien trouvé à ce sujet dans les auteurs et, n'ayant pas eu l'occasion d'observer un seul fait sur l'homme, nous ne pouvons que rappeler ce qu'il nous a été donné de voir sur les animaux et qu'on peut résumer ainsi : pas de troubles notables de la sensibilité et de la motilité.

Les coupures complètes se présentent à nous dans des circonstances trèsvariées ; mais nous pouvons déjà les subdiviser en deux groupes tout à fait distincts, suivant qu'elles sont dues à un traumatisme accidentel ou qu'elles sont faites, au contraire, dans un but thérapeutique. A vrai dire, il n'y a pas de différences au point de vue de l'anatomie et de la physiologie pathologiques, si la coupure du nerf est nette, la plaie simple et le traumatisme limité : mais, précisément, ces conditions font le plus souvent défaut dans le premier cas, tandis que, dans le second, il est du devoir du chirurgien de les rechercher. En outre, les indications à remplir ne sont pas les mêmes, etc. Nous renvoyons donc à l'article Névrotomie, pour tout ce qui concerne les sections nerveuses en tant que méthode opératoire; nous ne parlerons ici que des sections accidentelles. Du reste, la question ainsi délimitée est déjà suffisamment vaste : il ne faut pas oublier, en effet, que, depuis la fin du dix-huitième siècle, physiologistes et chirurgiens se sont tour à tour donné rendez-vous sur ce terrain, de sorte qu'il est très-difficile, sinon impossible, de séparer les travaux des uns et des autres ; cependant, comme tout ce qui se rapporte aux phénomènes de la dégénération et de la régénéi'ation des nerfs après leur section appartient en propre à la physiologie, nous avons pris le parti, tout en tenant compte de ces données, de nous placer plus spécialement ici au point de vue chirurgical ; cela posé, nous commencerons par dire quelques mots des circonstances dans lesquelles on observe les coupures complètes des nerfs et des caractères qu'elles présentent : dans le plus grand nombre des cas, c'est un éclat de verre de vitre, ce sont des tessons de bouteille ou de vase quelconque qui ont coupé les nerfs de l'avant-bras au-dessus du poignet ou au niveau du talon de la main; les malades avaient passé le bras à travers un carreau de vitre ou fait une chute. Les blessures par instrument tranchant (couteau, tranchet, sabre, etc.) sont bien moins fréquentes. Enfin, viennent celles qui sont dues à une scie circulaire, à différentes sortes de lames mises en mouvement par la vapeur ou l'eau, etc. La section porte tantôt sur un seul nerf, et c'est le médian qui est le plus souvent en cause ; tantôt le cubital est également coupé, mais alors il y en a presque toujours un des deux qui l'est incomplètement. Les tendons cori'cspondants sont naturellement plus ou moins intéressés : s'agit-il du médian, ce sont les tendons du grand palmaire, du petit palmaire et du fléchisseur superficiel commun des doigts ; s'il s'agit du cubital, ce sont plutôt les tendons du cubital antérieur, du fléchisseur superficiel et du petit palmaire. Enfin tous les tendons peuvent être sectionnés ; cependant il est rare que ceux du fléchisseur profond commun des doigts et du long fléchisseur du pouce le soient complètement. Quand c'est le talon de la main qui a porté dans une chute, par exemple, les muscles propres du pouce ou du petit doigt sont plus ou moins profondément entaillés ; quant aux tendons fléchisseurs, ils échappent le plus souvent ou ne sont qu'éraflés, le corps vulnérant agissant par un de ses angles. Voilà pour les blessures de la première catégorie, qui sont,

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nous le répétons, de beaucoup les ]ilus fréquentes ; quant à celles qui rentrent dans les deus autres catégories, tendons ou muscles sont également intéressés, mais que de variétés ! Dès lors, rien de spécial à dire ; les rapports analomiques pourront seuls guider le chirurgien. Comme les gros cordons nerveux des membres marchent à côté des vaisseaux ou tout au moins en sont très-peu éloignés, presque toujours ces plaies s'accompagnent d'hémorrhagie : celle-ci peut être artérielle ou à la fois artérielle et veineuse, comme c'est le cas le plus fréquent à lavant-bras. Dans les plaies du talon de la main, l'arcade palmaire superficielle pourra être également intéressée. Enfin, dans les blessures dues à une scie circulaire ou à une de ces lames mises en mouvement par l'eau ou la vapeur, il n'est pas rare de rencontrer des lésions concomitantes du côté des articulations ou du squelette de la main. D'après cela, les coupures accidentelles des nerfs sont très-rarement simples, ce qui s'explique tout à la fois par la profondeur à laquelle se trouvent les troncs nerveux ou leurs plus grosses branches, et par la nature et le mode d'action du corps vulnérant. Ajoutons que les sections ne sont jamais très-nettes et que les bouts nerveux ont été trouvés le plus souvent mâchés. Il faut cependant en excepter les coupures produites par un instrument tranchant ; mais, ainsi que nous l'avons dit, elles sont relativement rares. Rappelons également que toute section complète s'accompagne d'une rétraction des bouts nerveux ; elle porte principalement sur le bout supérieur. Du reste, nous reviendrons sur ce point à propos du processus de réparation.

Au moment de la blessure, les malades éprouvent toujours une douleur aiguë très-vive -, elle coïncide avec la section nerveuse, mais ne dure pas, ou du moins se transforme presque immédiatement en une espèce d'engourdissement qui doit être mis avant tout sur le compte du choc. La plupart du temps, lorsqu'on examine l'état de la sensibilité soit immédiatement après l'accident, soit au bout de quelques heures, les malades disent qu'ils ne sentent rien au niveau des parties où se rendent les filets du nerf coupé ; parfois il en est de même sur d'autres points qui cependant reçoivent des branches provenant des nerfs restés sûrement intacts. En ce qui concerne les mouvements, l'examen donne des résultats très-variables, mais de même que pour la sensibilité il n'est pas rare d'observer une paralysie plus ou moins complète de tous les muscles correspondants indistinctement, phénomène qui doit être également mis sur le compte de l'ébranlement nerveux suite du traumatisme. Cet état peut durer vingtquatre ou trente-six heures, c'est-à-dire jusqu'au moment où s'établit la fièvre traumatique ; il peut même arriver, lorsque cette dernière est forte, que l'insensibilité persiste plusieurs jours : par contre, les mouvements reviennent toujours en partie. Voilà la règle dans les cas où le choc d'abord et l'intlaramation ensuite sont très-marqués ; mais, comme ces deux éléments sont, jusqu'à un certain point, subordonnés l'un à l'autre, il arrive que, si le traumatisme et, par suite, le choc, n'out pas été considérables, la réaction inflammatoire est peu marquée, et alors il n'y a pas de raison pour que les phénomènes dus en propre à la section nerveuse n'apparaissent pas d'emblée avec les caractères qui leur sont propres. Néanmoins, nous devons dire qu'ils ne sont jamais aussi nets que plus tard, alors que toute trace d'inflammation a disparu. Au surplus, il faut également prendre en considération l'état général du blessé : souvent il était ivre au moment de l'accident, ou bien il s'est fait d'autres blessures ; on a été obligé de l'anesthésier ; toujours il a perdu une quantité plus ou moins considérable de sang. Ce sont là des éléments très-importants et qui ne semblent pas

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avoir suffisamment attiré l'attention des observateurs, ou du moins dont on n'a pas assez tenu compte dans l'appréciation des troubles fonctionnels consécutifs aux coupures des nerfs. Or, aujourd'hui, il n'est pas douteux pour nous que ces éléments suffisent à eux seuls pour expliquer les résultats différents auxquels sont arrivés les observateurs chez l'homme. Quant aux expérimentateurs, s'ils ont échoué si longtemps, c'est qu'ils ont méconnu toute l'importance de ces conditions.

« Avant d'exposer nos résultats physiologiques, nous dirons qu'il est trèsimportant, pour réussir dans les expériences, de ne pas employer l'anesthésie, d'éviter les hémorrhagies abondantes, et surtout de laisser un certain intervalle (une heure et même davantage) entre le moment de l'opération et celui de l'exanien » {Recherches sur les effets des sections et des résections nerveuses relativement à létal de la sensibilité dans les téguments et le bout périphérique des nerfs, par Arloing et Léon Tripier, 1'"'= note pi'ésentée à lAcadémie des sciences, séance du 23 nov. 1868). Mais, même à une époque suffisamment éloignée de l'accident, on peut rencontrer encore des conditions qui peuvent faire varier les résultats : c'est ainsi que la sensibilité ne sera jamais aussi marquée au niveau des points qui auront été primitivement enflammés. 11 n'y a pas non plus de comparaison à établir sous ce rapport entre un membre habituellement froid et celui qui aura gardé une certaine quantité de chaleur. IVous nous sommes souvent assurés dans nos explorations que, toutes choses égales, la sensibilité était plus marquée au commencement de l'examen, alors qu'on venait d'enlever l'appareil de pansement, que vers la tîn, c'est-à-dire à une époque où le membre avait eu le temps de se refroidir. Notons aussi l'influence des professions et sui'tout le degré de sensibilité habituel du sujet, ce dont on peut juger assez bien par l'examen de la sensibilité sur les mêmes points du côté opposé. Pour notre part, il nous est arrivé de rencontrer des malades chez lesquels, du côté du membre sain, c'est-à-dire à l'état normal, la sensibilité était très-obtuse, et si notre attention n'avait pas été éveillée sur ce point — le fait est très-fréquent chez les animaux — nous aurions pu croire, comme beaucoup d'auteurs, à l'absence de la sensibilité dans des cas où il s'agit seulement d'un défaut d'excitabilité. En ce qui concerne les mouvements, on est également exposé à commettre des erreurs : on met volontiers sur le compte des muscles paralysés ce qui revient en propre aux muscles dont les nerfs sont intacts. Dès lors, rien d'étonnant qu'on ait pu croire à un retour rapide des mouvements, voire même à une absence complète de paralysie. Nous pourrions insister davantage ; cependant, nous croyons avoir suffisamment fait ressortir les difficultés dont est entourée cette question de l'appréciation des troubles fonctionnels après les sections nerveuses. Si maintenant on veut bien considérer que la théorie de l'indépendance fonctionnelle des nerfs a toujours été regardée comme un dogme en physiologie, on comprendra facilement pourquoi, en dépit des découvertes accomplies, depuis la lin du siècle dernier, au point de vue des propriétés des nerfs, on est resté si longtemps dans le doute sur l'interprétation à donner aux phénomènes constatés dans tel ou tel cas. Yoici, du reste, ce que nous disions, à ce propos, en 1869 : « On admet généralement aujourd'hui que le bout périphérique d'un nerf sectionné ou réséqué dégénère fatalement et perd, après quatre jouz^s, ses propriétés physiologiques qu'il récupère ensuite en se régénérant. L'interruption dans la continuité du nerf a pour conséquence immédiate l'abolition de la fonction, qui ne reparaît qu'avec la cicatrisation des bouts entre eux. Cette dernière

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ne se fait jamais par première intention, quelque favorables que soient les conditions. Sa durée dépend de la brèche à combler et de l'âge du sujet. Les pertes de substance de 2 centimètres d'étendue se réparent trè&-facilement, celles de i ou 5 et même 6 centimètres peuvent aussi se réparer, mais exceptionnelleracut. Si l'animal est très-jeune, la fonction se rétablira après quatre ou six semaines, et même dix-sept jours (Philipeaux et Vulpian), dix jours (Schiff), neuf jours (Magnien), en employant la suture. Pourtant des exemples de réapparition rapide de la sensibilité avaient été déjà signalés chez l'homme, consécutivement à des sections accidentelles des nerfs du membre supérieur : Béclard (Descot, Dissert, sur les affect. loc. des nerfs, 1825, p. 59) raconte l'histoire d'un jardinier qui se donna, par mégarde, un coup de serpette à la partie inférieure de l'avant-bras gauche. Le tendon du muscle cubital, l'artère et le nerf correspondants étaient coupés. On pratiqua la ligature des deux bouts du vaisseau divisé, et l'on rapprocha exactement les bords de la plaie. « Pendant les premiers jours qui suivirent l'accident, le petit doigt et une partie de l'annulaire restèrent engourdis, et le sentiment, d'abord nul, y était encore obscur, comme si le toucher avait eu lieu au travers d'un gant. » Plus récemment, M. Paget {Lectures on Surgical Pathology, London, 1855) a publié deux cas de section complète du médian au niveau du poignet. Dans le premier il y avait eu en même temps section du radial ; au bout de dix ou quinze jours, on commença à observer des signes de sensibilité ; un mois après l'accident, le petit malade pouvait nettement discerner le contact de la pointe d'un crayon avec le médius et l'annulaire; la sensibilité était moins avancée, lorsqu'on touchait l'index ou le pouce. Dans le second on constata, vers le dixième ou le douzième jour, des traces de sensibilité au niveau de l'index, du médius et du bord externe de l'annulaire ; un peu plus tard, le pouce lui-même redevenait sensible.

« Ces faits, bien qu'extraordinaires, furent à peine discutés. L'âge peu avancé des malades, l'absence d'écartement des bouts nerveux, permettaient de conclure rigoureusement des animaux à l'homme, et d'admettre une réunion secondaire plus prompte que d'habitude.

« On n'avait pas encore soutenu sérieusement l'hypothèse de la réunion immédiate, lorsque M. Laugier (Académie des sciences, séance du 20 juin I86i) vint apporter à son appui une preuve écrasante en apparence. Il s'agit d'un lait de section complète du médian et incomplète du radial à l'avant-bras : on pratiquait le matin la suture du médian, et le soir la sensibilité avait reparu dans les parties où ce nerf se distribue.

« A quelques jours de là, M. Houël (Société de chirurgie, séance du 24 juin i%QA) relatait une observation dans laquelle, l'extirpation d'un névrôme siégeant au tiers supérieur du bras ayant nécessité la résection d'une partie du médian, on rapprocha les bouts du nerf avant de faire la suture, et le rétablissement de la sensibilité eut lieu après une semaine.

« De ces observations, la première surtout était si étrange qu'on se prit à douter : la section incomplète, l'excitation des nerfs voisins par l'ébranlement communiqué aux téguments, expliquaient la méprise ; au surplus, il pouvait exister des anomalies dans la distribution des nerfs.

« L'incident semblait vidé; mais le reproche d'erreur n'en continua pas moins de peser sur les auteurs jusqu'au moment où l'on lit connaître un cas encore plus probant de M. Richet [Gazette des hôpitaux, oct. 1867) : section du médian à la suite d'une plaie contuse au niveau de la partie inférieure de l'avant-

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bras ; vingt quatre heures après l'accident, on trouve que la sensibilité existe dans toutes les parties de la main, à l'exception des dernières phalanges de l'index ; on place un point de suture ; au bout de cinq minutes, on constate de nouveau l'existence de la sensibilité ; les jours suivants, même phénomène. Le doute n'était plus permis et le reproche d'erreur tombait de lui-même. Il ne pouvait être question de la réunion immédiate puisque la sensibilité existait dans les téguments avant qu'on rapprochât les deux bouts du nerf. Restait l'hypothèse des filets anastomotiques ou récurrents.

« Cependant, M. Paulet (Union médicale, mars, 1868) lisait à la Société de chirurgie un mémoire intitulé : Études sur les suites immédiates ou éloignées des lésions traumatiques des nerfs. Relativement aux faits de réapparition rapide de la sensibilité, l'auteur pense qu'aucune des explications proposées jusqu'à ce jour ne satisfait complètement. La clinique peut seule élucider le problème. L'expérimentation entre ses mains aurait donné des résultats qui ne méritent pas d'être mentionnés.

« Nos recherches datent de la même époque. Vérifier sur les animaux les faits observés sur l'homme, tel a été tout d'abord notre but, etc.... {Recherches sur la sensibilité des téguments et des nerfs de la main, par Arloiug et Léon Tripier, in Arch. de physiologie norm. et path.). <>

Avant d'appliquer à l'homme les résultats auxquels nous sommes arrivés chez les animaux, nous tenons à rappeler le deuxième et le troisième théorème de -Muller qui ont plus directement trait au sujet qui nous occupe :

« II. L'irritation d'une branche de nerf est accompagnée d'une sensation bornée aux parties qui reçoivent des filets de cette branche et non d'une sensation dans les branches qui émanent de plus haut, soit du tronc nerveux, soit du même plexus.

« III. Lorsqu'une partie reçoit, par le moyen d'une anastomose, des nerfs différents mais de même espèce, après la paralysie d'un de ces nerfs, l'autre ne peut pas entretenir la sensibilité de la partie entière, et le nombre des points qui demeurent sensibles correspond à celui des fibres primitives demeurées intactes. »

D'après cela, chaque nerf ou chaque filet nerveux tiendrait sous sa dépendance une portion du tégument, et si l'on vient à le sectionner on doit paralyser aussitôt la zone correspondante : « Quand deux nerfs, dit MûUer, s'anastomosent ensemble, l'une des racines de l'anastomose ne saurait suppléer l'autre, comme se suppléent les artères ;>, et plus loin : « Ainsi, après la section du nerf cubital qui fournit au cinquième doigt, au quatrième et en partie aussi au troisième, ce nerf ne peut être suppléé pai" sa communication avec le radial et le médian, et les doi^-ts auxijuels il se distribue demeurent paralysés, comme on sait [Traité de physiologie, t. I, p. 657). Nos expériences ont été faites d'abord sur le membre antérieur du chien et du chat : en premier lieu, nous avons pratiqué des sections isolées sur chaque tronc nerveux, puis des sections associées deux à deux; en second lieu, nous nous sommes placés à la périphérie et nous avons fait des sections isolées et combinées des branches terminales des nerfs ; or, en pratiquant la section des troncs, nous avons constaté qu'il était impossible de délimiter la partie de la peau qui serait, au point de vue fonctionnel, sous la dépendance du médian, du cubital ou du radial. Les zones de distribution de ces nez'fs empiètent plus ou moins les unes sur les autres. Ce dernier fait est encore plus évident si l'on a^it sur les nerfs collatéraux des doigts : en effet, la section d'un seul nerf collatéral ne produit aucun changement, la section de deux nerfs collatéraux modifie à

DICT. ENC. i' S. \ I, 18

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peine la sensibilité, celle de trois nerfs collatéraux s'acc(>mpagne d'une atténuation un peu plus marquée de la sensibilité, enfin la section des quatre nerfs collatéraux entraîne la paralysie complète des téguments du doigt. On comprend facilement qu'il devrait en être tout autrement si chaque nerf ou chaque tilet nerveux tenait sous sa dépendance une portion du tégument.

Agissant ensuite sur le bout périphérique, nous avons constaté qu'il était toujours sensible à condition qu'il restât un tronc ou une branche terminale pour le mettre en relation avec les centres nerveux. Comme après les sections, la persistance de la sensibilité dans les téguments et dans le bout périphérique correspondant sont des phénomènes connexes, nous avons cherché à en déterminer la cause et nous sommes arrivés à démontrer l'existence de véritables fibres récurrentes que s'envoient mutuellement les différents nerfs du membre supérieur : le retour de ces fibres se fait principalement au voisinage de la peau ou dans son épaisseur ; là, elles font partie plus ou moins du réseau périphérique, puis remontent le long des différents troncs pour s'épuiser et disparaître à une certaine hauteur. Ce sont ces fibres qui restent intactes dans le bout périphérique alors que toutes les autres (fibres directes) entrent en dégénération ; ce sont elles, par conséquent, qui lui donnent sa sensibilité aussi bien qu'au tégument, par l'intermédiaire du réseau périphérique. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 28 nov. 1868 et l" mars 18G9. Mémoire des Archives de phys. normale et pathologique, 1869.)

Bien que ces résultats ne soient pas directement applicables à l'homme, parce que chez lui la distribution des nerfs n'est pas la même que chez le chien ou le chat, on peut, cependant, grâce à eux, expliquer pourquoi, après les sections isolées ou combinées des troncs nerveux du membre supérieur, la sensibilité s'atténue plus ou moins, voire même, disparaît complètement dans tel ou tel endroit, suivant que ces sections privent tel ou tel doigt d'un, de deux, de trois ou de quatre de ses nerfs collatéraux : chez l'homme, le petit doigt reçoit ses quatre collatéraux du cubital de sorte que la section de ce tronc amène, dans certains cas, la paralysie complète du petit doigt ; mais pour cela il faut que la section porte au-dessus de la division de ce nerf ou que ses deux branches soient coupées, ce qui est assez rare dans les blessures de la partie antérieure du poignet. Dans ce dernier cas, le plus ordinairement, la branche antérieure est seule coupée, de sorte que le doigt en question recevant encore deux collatéraux dorsaux par la branche antérieure restée intacte, la sensibilité persiste plus ou moins. Pour les autres doigts, aucun d'eux ne reçoit ses quatre nertV collatéraux du même tronc nerveux, il s'ensuit que la section isolée du médian ou du radial n'entraîne jamais, après elle, la paralysie complète des quatre premiers doigts.

Toutefois, comme les collatéraux palmaires du nerf médian envoient des filets nombreux à la face dorsale surtout pour le pouce et l'index, il n'est pas étonnant qu'après la section de ce tronc nerveux la sensibilité soit très-atténuée ou presque nulle en ces points; à vrai dire, cette preuve tirée delà disposition anatomique n'en est pas une au point de vue physiologique : de ce que les collatéraux dorsaux du radial ne vont pas jusqu'à l'extrémité des doigts, on n'est pas en droit de conclure que le phénomène de la récurrence n'est pas soutenable ici et qu'il s'agit d'un mécanisme différent. Tout d'abord on ne comprendrait pas celte infraction à la loi générale; ensuite, nous n'avons jamais dit et rien ne prouve que la répartition des fibres récurrentes se fasse d'une façon absolument

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cïale entre les difrérentes branches terminales des nerfs ; enfin, nous ne sachions

pas qu'on puisse rigoureusement conclure du chien ou du chat à l'homme, pas plus qu'on ne peut le faire du chien au chat et vice versa. Or, nous le répétons, ce que nous avons dit se rapporte aux animaux en question dont le degré de sensibilité a pu être observé après la section successive des collatéraux qui se rendent à chaque doigt. Tant qu'on n'en aura pas fait aulaat sur l'homme uou> croyons que toutes les explications plus ou moins ingénieuses trouvées et à trouver ne prévaudront pas contre les résultats que nous avons fait connaître. Pourq\ioi ne pas admettre simplement que le nombre des fibres récurrentes est ici très-peu considérable, absolument comme nous l'avons vu dans nos expériences sur le petit doigt, après la section du cubital chez le chien? Au surplus est-on sur d'avoir suffisamment multiplié les piqûres pour affirmer que dans tous les cas la sensibilité disparaît complètement ? Après la section du cubital, on trouve pareillement chez l'homme un point où la sensibilité est fort obscure ; il est situé sur le bord interne de la main. Après celle du radial, également, un peu au-dessus de la tète des deuxième et troisième métacarpiens ; mais, dans ce dernier cas, il n'y a pas de comparaison à éti^blir avec les deux autres. Quoi qu'il en soit, l'explication à donner est toujours la même ; aussi bien nous ne croyons pas devoir insister.

Ce qui prouve encore que nos résultats sont applicables à l'homme ou du moins que le mécanisme de la sensibilité après les sections nerveuses est le même, c'est que la section du médian n'amène que des changements parfois inappréciables au point de vue de la sensibilité dans l'annulaire qui ne reçoit qu'un nerf collatéral du médian. On pourrait objecter, il est vrai, que le cubital envoie une anastomose directe au médian et par suite que la persistance de la sensibilité dans ces conditions doit être surtout mise sur le compte des fibres directes venus du cubital. Mais s'il en était ainsi ou ne voit pas pourquoi, après la section du cubital, le bord externe de l'annulaire resterait presque aussi sensible qu'à l'état normal. Nous le répétons encore, c'est une question de plus ou de moins dans la répartition des fibres récurrentes ; il peut v avoir des variations d'un sujet à l'autre ; enfin, il y a tant de conditions capables de faire varier cette sensibilité, qu'on ne doit pas espérer arriver jamais à des l'ésultats absolument identiques chez l'homme, tout au moins.

Pour ce qui est des sections associées, il nous est très-difficile de rien préciser à cause de l'incertitude où l'on se trouve quand on relit les observations publiées en ce qui concerne la section complète ou incomplète du cubital ; ainsi,, on trouve plusieurs cas de lésions simultanées du médian et du cubital et la sensibilité persiste dans le petit doigt. Comme on ne sait pas si la branche antérieure seule était coupée ou si au contraire la brancbe postérieure participait également à la section, il est assez difticile de se servir de ces faits. Pourtant, comme la sensibilité persistait dans le petit doigt, nous sommes disposé à croire que la branche antérieure avait seule été coupée, ce qui offre moins d'intérêt au point de vue de la question qui nous occupe. Nous ne connaissons pas de faits de sections simultanées du médian et du radial non plus que du radial et du cubital. On a pratiqué la section simultanée de tous les nerfs du membre dans un cas de tétanos, mais le rausculo-cutané a été trouvé intact à l'autopsie.

Passons maintenant aux troubles de la motilité : ils ont pour le clinicien une grande importance, parce que c'est le moyen le plus sùi' d'affirmer, à un certain moment, qu'il y a ou non interruption de la continuité du nerf. On sait que les

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muscles, dont les communications avec les centres sont interrompues, cessent d'être excitables à partir du quatrième jour et arrivent peu à peu à présenter une atrophie plus ou moins considérable; or, jusqu'au moment où cette dernière sera suffisamment accusée, l'électrisation seule permettx'a de lever tous les doutes. Pai contre, dès que l'atrophie sera assez avancée, en ayant bien présents à l'esprit les muscles auxquels se rendent soit le médian, soit le cubital ou le radial, il sera encore permis de s'affirmer; du reste, comme nous l'a appris Duchenne de Boulogne, le membre prend dans chaque cas une attitude spéciale en rapport avec l'action prédominante des antagonistes, de sorte que, pour quelqu'un d'exercé, le diagnostic peut se faire à la simple inspection du membre. (Juoi qu'il en soit, on devra toujours y regarder de plus près et s'assurer tout au moins dé l'état de la contractilité volontaire : ce qui trompe alors, c'est que le plus souvent le malade se sert assez convenablement de son membre ; or, il suffira de se rappeler quels sont les muscles qui concoin^ent aux différents mouvements soit des phalanges des doigts les unes sur les autres, soit des doigts sur le métacarpe, de la main sur l'avant-bras ou enfin du radius sur le cubitus et de ces deux os sur le bras, en recherchant exactement quels sont ceux qui entrent en contraction et, s'ils ne reçoivent aucune branche du nerf qu'on suppose coupé, on arrivera ainsi par voie d'exclusion à déterminer quels sont ceux qui sont paralysés et dont le degré d'atrophie et d'inertie ne peut pas être toujours apprécié directement. Mais ici encore l'électrisation directe nous paraît préférable toutes les fois qu'elle sera possible, parce que, sans parler des troubles trophiques, l'inflammation et l'immobilité prolongée amènent des perturbations telles que les mouvements complexes sont toujours très-difficiles à analyser.

Relativement aux troubles trophiques, commençons par dire qu'ils sont trèsfréquents après les sections accidentelles et (ju'il faut surtout mettre ce fait sur le compte de la nature du traumatisme, et des lésions vasculaires concomitantes : en effet, dans la plupart des cas, la section n'est pas franche, les extrémités nerveuses sont plus ou moins mâchées, parfois même une portion notable du nerf a été désorganisée ou détruite, emportée ; par conséquent, il s'ajoute à la section un certain degré de contusion qui prédispose à la névrite. Or, on sait combien l'inflammation des nerfs expose aux troubles trophiijues. D'un autre côté, les lésions primitives des artères et des veizies qui sont si fréquentes en pareille occurrence ne laissent pas de contribuer, pour une bonne part, à la production de ces altérations secondaires. Enfin, il faut également prendre en considération les causes extérieures, telles que le froid, la position et les traumatismes de toutes sortes auxquels les malades sont exposés.

En ce qui concerne les caractères particuliers que présentent ces troubles, nous n'avons rien de spécial à dire, sinon qu'on a vu de simples ecchymoses des vésicules ou des bulles ; d'autrefois, on a noté des ulcérations, très-rarement des escliarres étendues. Cependant, on a cité quelques cas de gangrène partielle d'un ou plusieurs doigts.

Que deviennent ultérieurement les nerfs coupés ? Tout ce qu'on sait de précis à ce sujet a été observé chez les animaux. Or, depuis les recherches de Cruikshank (1776) jusqu'à celles de Waller (1850), et depuis cette date jusqu'à nos jours, la question a passé par des phases bien diverses ; mais l'histoire des découvertes et des progrès accomplis durant ces deux grandes périodes appartient en propre à l'analoûiie et à la physiologie, aussi bien nous nous garderons d'y loucher. {Voy. plus haut, p. 165.)

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Dans l'état actuel de la science, en tenant compte d'une part de ce qui se passe chez les animaux et, d'autre part, de ce que nous a appris la clinique, il faut, chez l'homme, faire de grandes reserves relativement à la durée des deux stades obligés de dégénération et de régénération dans le bout des nerfs sectionnés : s'il s'agissait seulement des cas simples, c'est-à-dire sans complications d'aucune sorte, oîi l'on aurait pris la précaution d'amener le contact des bouts nerveux, il serait permis de dire qu'un intervalle de trois à cinq mois chez l'adulte, et de six à huit chez le vieillard, suffit pour la restauration complète des propriétés. Chez l'enfant il est très-difticile de se prononcer, attendu que les faits de sections nerveuses sont très-rares dans le jeune âge. Cependant, si l'on en juge par ce qui se passe chez, les jeunes animaux, il doit falloir un temps bien moins long que chez l'adulte. Nous parlons des propriétés et non des fonctions, parce que les modifications survenues dans les appareils auxquels se rendent les filets nerveux peuvent faire varier singulièrement le degré d'excitabilité. Du reste, il y a, sous ce rapport, de grandes différences suivant qu'on interroge la sensibilité ou la motilité ; cette dernière met toujours beaucoup plus de temps pour se rétablir d'une façon complète. Ce qui se passe alors est relativement simple et le processus évolue dans le plus court délai possible, parc« qu'en l'absence de complications pouvant retarder la réunion de la plaie nerveuse, la dégénérescence du bout périphérique une fois terminée, les phénomènes de régénération commencent dès que la soudure nerveuse entre le bout supérieur et le bout inférieur a pu s'effectuer. Ces expressions de dégénéralion et de régénération ne doivent être appliquées, bien entendu, qu'à la myéline ef au cylindre-axe ; car, si l'on considère ce qui se passe du côté des autres parties du nerf, les phénomènes de réparation commencent, comme dans les différents tissus de l'économie, au bout de vingt-quatre heures ou trente-six heures. Cette distinction a d'autant plus de raison d'être que, si la soudure entre les bouts nerveux est purement cicatricielle, les phénomènes de restauration restent incomplets dans le bout périphérique et par suite les propriétés du nerf ne se rétablissent pas. Ce qui avait pu faire croire un moment à la restauration isolée du bout périphérique, c'est la présence des fibres saines déjà connues avant nous dans les nerfs moteurs, mais dont nous avons également démontré l'existence dans les nerfs mixtes et dans les nerfs exclusivement sensitifs, à condition, toutefois, que l'on se place suffisamment à la périphérie ; comme la section peut les avoir atteintes avant leur terminaison, il en résulte qu'on trouvera dans le bout central du nerf et souvent à une distance assez considérable du lieu de la section un nombre variable de fibres dégénérées, ce sont les extrémités des fibres restées intactes dans le bout périphérique : celles-ci ont conservé leurs relations avec les centres Irophiques, tandis que celles du bout central, qui n'en sont que la continuation, ayant perdu leur relation avec les centres trophiques, par le fait de la section, ont subi la dégénérescence. (Pour plus de détails, voy. Des conditions de la persistance de la sensibilité dans le bout périphérique des nerfs sectionnés, par Arloing et Léon Tripier. Académie des sciences, séance du 25 mai 1874 'èi Archives de physiologie normale et pathologique, 1869-1876.) On sait aujourd'hui à n'en pas douter que les cylindres-axe sont nécessaires, indispensables à la conductibilité nerveuse ; dès lors, tant que le tissu intermédiaire aux deux bouts du nerf sectionné n'en contiendra pas, il ne pourra pas y avoir de transmission directe.

D'après ce que nous savons de plus récent, « les fibres nerveuses nouvelles

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proviennent de l'extrémité du bout central qui donne naissance à un grand nombre de jeunes fibres : celles-ci, groupées en faisceaux, forment le filament cicatriciel qui réunit les deux bouts et, très-probablement, elles pénètrent dans le bout inférieur pour s'insinuer soit dans les anciennes fibres dégénérées, soit dans le tissu conjonctif qui les sépare » [De la régénération des nerfs sectionnes, par Ranvier. Académie des sciences, séance du 24 février i 873) ; or, pour nous, ce fait a une importance capitale parce que toutes les causes qui pourront t?mpècher les jeunes fibres provenant du bout central de se mettre en communication avec les éléments de même nature qui évoluent soit dans les anciens tubes, soit dans le tissu conjonctif intertubulaire du bout périphérique, devront •être prises en très-sérieuse considération au point de vue du rétablissement des propriétés et par suite des fonctions du nerf.

.Nous avons supposé à dessein une section simple, mais on sait combien ce fait est exceptionnel dans les coupures accidentelles des nerfs : Técartement des bouts nerveux par la rétraction du bout central qui est peut-être plus considérable au poignet que partout ailleurs — nous voulons bien que l'extension forcée de la main y soit pour beaucoup ; dans tous les cas, nous verrons bientôt qu'il en résulte une indication toute spéciale pour le cliirurgien ; — l'attrition des bouts nerveux qui parfois est telle qu'on a cru devoir en réséquer une certaine lougueur, ou la destruction primitive par le corps vulnérant d'une portion plus ou moins considérable du nerf, ce qui revient à peu près au même ; enfin le> désordres concomitants duc oté des vaisseaux ou des parties molles, voire même du squelette, telles sont les principales causes qui pourront entraver le travail de réparation. Celles qui se rapportent à l'état des bouts nerveux sont sans contredit les plus importantes; lorsqu'il s'agit simplement de mettre en contactiez bouts nerveux, on peut y arriver soit par la seule position, soit par la sutuie : nous reviendrons plus tard sur ce sujet. Mais quand les extrémités nerveuses ■ont été fortement contusionnées, qu'une certaine étendue du nerf a été détruite ou emportée, ce sont là des conditions très-fàcheuses au point de vue de la restauration : si on laisse les choses en l'état, les chances varient avec linûammalion et la perte de substance à combler ; applique-t-on la suture avec ou sans affranchissement des bouts nerveux, on expose le malade à une intlammation plus intense sans être absolument à l'abri de l'écartement, car la ligature peut couper les tissus et céder comme cela s'est vu plusieurs fois ; il ne faut pas oublier, en effet, que si cet accident tient souvent à ce qu'on a été obligé d'agir trop fortement pour amener au contact les surfaces de section, l'inflamniatioii résultant du traumatisme expose au moins tout autant les tissus à être coupés ; du reste, qui peut dire, en pareil cas, même après avoir affranchi les bouts nerveux, qu'on évitera cette complication? Par conséquent, les deux écueils sont l'écartement qui expose à une cicatrice trop étendue et l'inflammation qui amène une perturbation plus ou moins considérable dans les phénomènes de nutrition; de toutes façons, le rétablissement de la continuité du nei'f et par suite sa restauration peuvent être indéfmiment ajournés.

Quel est le degré d'écartemeut des bouts nerveux au delà duquel chez l'homme le rétablissement de la continuité du nerf n'a plus lieu ? Il y a tant d'autres éléments qui peuvent influer sur le résultat, surtout dans le cas de section accidentelle, qu'il nous paraît impossible de répondre à cette question d'une manière un peu précise. Cependant, toutes choses égales d'ailleurs, plus le sujet sera jeune, plus les chances de voir la réunion s'effectuer seront grandes. Du reste.

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ce n'est souvent quune affaire de temps et, bien que les conditions soient alors moins favorables au point de vue des fonctions (atropbie musculaire, immobilité prolongée, parfois même lésions trophiques des articulations), il ne faut jamais désespérer. Nous pouvons en dire autant lorsqu'au début l'inflammation a été violente : dans les deux cas el même après des mois et des années, on devra encore, suivant le conseil de Duchenne, recourir à l'emploi de l'électrisation qui a la propriété d'activer les phénomènes de nutrition et de réveiller le travail de restavu^ation nerveuse.

5° Plaies contuses. C'est presque exclusivement dans les cas de grands traumatismes des membres qu'on a l'occasion d'observer ce genre de blessures : accidents de chemin de fer, écrasements par des roues de voitures pesamment chargées, blocs de pierre volumineux tombant d'une hauteur plus ou moins considérable, etc., telles sont les circonstances les plus ordinaires dans la pratique civile. Sur le champ de bataille, ces lésions sont relativement très-fréquentes. Les gros vaisseaux sont parfois épargnés, et s'il n'y a pas de désordres très-considérables du côté des parties molles, on peut tenter avec succès la conservation; ce qui, soit dit en passant, arrive bien rarement dans la pratique civile. C'est donc dans les ouvrages consacrés à la chirurgie d'armée qu'on trouvera le plus de renseignements à ce sujet, particulièrement dans les dilférentes publications de MM. Weir MitchcU, G. Morehouse et Keen chargés, comme on sait, de la direction de l'hôpital militaire spécial pour les maladies nerveuses qui se créa en Amérique pendant la guerre de sécession.

Après ce qui a été dit à propos de la contusion et de l'écrasement des nerfs, on comprendra que nous soyons bref, d'autant qu'entre ce genre de blessures et les plaies contuses il n'y a pas de différence, à proprement parler, en ce qui concerne la lésion nerveuse elle-même ; nous le répétons à dessein : il faut seulement faire la part de la gravité qui, toutes choses égales d'ailleurs. est toujours plus considérable dans les plaies contuses, parce que les désor dres sont plus grands et que le processus évolue à ciel ouvert. Mais cette dernière circonstance permet au chirurgien de se rendre un compte exact de l'état du nerf, et, le moment venu, comme nous le verrons, de remplir certaines indications trèsimportantes au point de vue de la récupération de l'action nerveuse.

La douleur primitive est peut-être ici encore moins marquée que dans la contusion et l'écrasement sous-cutané, ce qui s'explique par la violence encore plus grande du traumatisme et la rapidité avec laquelle agit le corps vulnérant. Souvent, c'est la vue du sang qui a éveillé l'attention des blessés; d'autrefois, leur membre était frappé de stupeur; enfin, ils sont tombés immédiatement en syncope, et c'est seulement en revenant cà eux qu'ils ont appris ce qui s'était passé. Par contre, dès que la réaction commence, il survient habituellement des douleurs très-vives ; celles-ci sont dues à l'inflammation qui porte aussi bien sur le nerf que sur les parties avoisinantes ; bien plus, cette inflammation A de la tendance à s'étendre et à gagner progressivement les racines des nerfs, puis la moelle elle-même : de là, des phénomènes douloureux irradiés, des convulsions et souvent la mort. Les observations de ce genre abondent et il s'agit vraisemblablement toujours d'une névrite progressive ascendante. Durant la dernière guerre, nous avons eu l'occasion de voir un blessé qui, à la suite d'une plaie par éclat d'obus au niveau de la fesse, présenta une succession analogue de symptômes ; or, à l'autopsie, on trouva le nerf sciatique et les racines de ce

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nerf considérablement augmentés de volume et très-rouges; enfin, l'ouverture du canal rachidien permit de s'assurer que l'inflammation s'était étendue jusqu'aux méninges et à la moelle^Mais, même lorsque l'inflammation reste localisée, et en l'absence de corps étrangers, les douleurs sont encore très-vives, ce qui tient au travail d'élimination qui s'opère en pareil cas, et cela aussi bien du côté du nerf que du côté des parties avoisinantes. Naturellement la perte de substance est en rapport avec le degré d'attrition : quand la désorganisation a été telle que la mortification du nerf et des parties ambiantes s'en soit suivie, il y a cicatrisation indépendante des deux bouts du nerf, et par suite paralysie définitive ; quand au contraire la désorganisation n'a été qu'incomplète ou que la perte de substance n'est pas trop étendue, l'innervation peut reparaître partiellement. Le travail de réparation ne présente ici rien de particulier : il se fait de la même façon que partout ailleurs, autrement dit les parties désorganisées, une fois éliminées, on voit le tissu de granulations se développer chaque jour davantage et finir par combler la perte de substance. C'est dans ce tissu que se développeront de nouveaux tubes nerveux, en admettant que les deux bouts du nerf ne soient pas trop éloignés. Quoi qu'il en soit, le processus réparatif entretient toujours un certain degré d'irritation, de sorte que les douleurs ne disparaissent jamais complètement; et, en admettant qu'elles laissent pour un certain temps le malade en repos, elles ne tardent pas, une fois la cicatrisation achevée, à se montrer de nouveau. Peu à peu, la nutrition du membre languit et l'atrophie musculaire commence à s'accuser ; on remarque de la pâleur, de l'insensibilité et une dimition manifeste de la calorification; entin, la paralysie s'établit, le membre se déforme de plus en plus et prend une attitude en rapport avec le défaut d'action de certains groupes musculaires et la rétraction des antagonistes ; si, à cela, il se joint de la névrite, indépendamment de la douleur qui est continue et sourde, mais avec exacerbations souvent à intervalles réguliers, on voit les troubles trophiques se prononcer davantage et s'étendre à la peau, aux articulations et aux os eux-mêmes. Lorsque le rétablissement des fonctions doit s'effectuer, il a lieu dans l'ordre suivant : d'abord la partie devient plus chaude, sa pâleur habituelle diminue et l'on aperçoit quelques veines se dessiner à sa surface ; puis les muscles reprennent du corps ; enfin les mouvements volontaires reparaissent. Ainsi que nous l'avons fait déjà remai'querà propos de la contusion et de l'écrasement, il est très-rare que le rétablissement des fonctions se fasse spontanément, au moins dans les cas graves ; de toutes façons, il ne peut avoir lieu qu'après la restauration de la perte de substance du nerf, et, ainsi que nous l'avons dit, il n'y a pas de comparaison à établir, au point de vue de la durée, suivant qu'on aura ou non employé l'électrisation.

4° Corps étrangers. A l'inverse de ce qui se passe dans les autres tissus les corps étrangers sont toujours ici mal supportés, et si parfois tout se borne à des phénomènes d'irritation locale, d'autrefois et le plus souvent ils donnent lieu aux accidents les plus graves. Yoici, du reste, un certain nombre de faits qui ne laisseront aucune arrière-pensée :

Alex. Denmark a vu un soldat qui, à la suite d'un coup de feu reçu dans le voisinage du pli du bras, éprouva, aussitôt après la cicatrisation de la blessure, des douleurs tellement vives sur le trajet du radial qu'on fut obligé de recounr à l'amputation du bras ; or, la dissection permit de constater que le nerf radial avait le double de son volume dans le point correspondant à la blessure, et, en

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divisant les fibres de la partie postérieure, on trouva un petit fragment de plomb qui y adhérait intimement (Descot, p. 84).

Les auteurs du Compendium de chirurgie citent un cas de Jobert qui a beaucoup d'analogie avec le précédent, à cela près que le fusil était chargé avec des grains de plomb et que ces derniers avaient pénétré au-dessous du condyle interne du tibia : les douleurs s'étendaient tout le long de la jambe et du pied en suivant le trajet du nerf saphène interne ; calmées passagèrement par les opiacés, ces douleurs revenaient toujours de temps en temps et parfois elles étaient si vives que le malade était obligé de rester au lit ; au bout de quatre mois, ce malade aurait été perdu de vue.

Le fait rapporté par Mackensie n'est pas moins remarquable : un soldat qui avait reçu une balle au-dessus de l'orbite ressentit, pendant une vingtaine d'années, des douleurs violentes dans toute la région correspondante; en 1857, Bresciani di Borsa appliqua une couronne de trépan sur la paroi externe de l'orbite et put enlever une balle logée profondément derrière le globe oculaire, sur le nerf optique ; à dater de ce moment les accidents disparurent pour ne plus revenir.

Tout le monde connaît le fait de Dupuvtren qui trouva un bout de mèche de fouet dans le nerf cubital chez un sujet mort du tétanos.

A ce propos, rappelons un fait également bien connu : il s'agit d'un amputé de la cuisse qui mourut du tétanos ; à l'autopsie, on trouva dans le bout du nerf sciatique considérablement renflé le nœud d'une ligature qui n'était pas encore détachée. (Descot, loc. cit.)

Une autre observation très-curieuse c'est celle de Jeffreys dont il nous suffira de reproduire le titre : névralgie de la face guérie par l'extraction d'un morceau de porcelaine renfermé depuis quatorze ans dans l'épaisseur de la joue {Arch.gén. de médecine, 1823).

Le même recueil (1850) renferme une observation de Galezowski dans laquelle un fragment de bois introduit profondément dans une dent cariée où il s'était brisé avait déterminé des accidents analogues ; l'ablation de la dent aurait suffi pour les dissiper.

Follin, dans son livre de Pathologie externe (t. II, deuxième partie), rapporte que Vernois lui aurait dit avoir vu, au milieu d'un des rameaux du nerf plantaire externe, un fragment de chaussure introduit par un clou sur lequel avait marché le malade.

Enfin, dans ces plaies de la main et de la partie inférieure de l'avant-bras, par éclats de vitre ou fragments de bouteille, qui s'accompagnent si souvent de lésions des nerfs correspondants, on a plusieurs fois trouvé à un second examen de petites parcelles de verre qui entretenaient de l'irritation et occasionnaient des douleurs plus ou moins vives; de là le précepte si important d'apporter le plus grand soin dans l'examen de la plaie lors du premier pansement, et plus tard, lorsque se pose la question de savoir quelle est la cause qui entretient les douleurs, de toujours songer à la présence possible d'un corps étranger.

Certains auteurs, sur l'autorité de Otto Weber, ont prétendu que le corps étranger pouvait s'entourer d'une espèce de coque et être parl'aitement toléré ; nous avons recherché dans l'auteur allemand [Eandhuch der Chirurgie, von Pitha iindBillroth), mais nous n'avons pas trouvé de fait cité qui vînt à l'appui de cette manière de voir ; tout en regardant la chose comme parfaitement possible, nous croyons devoir faire remarquer que ce mode de terminaison exige un temps

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plus ou moins long et un travail qui ne doit pas être sans influence sur l'irritabilité du nerf, de sorte que, jusqu'à ce que l'isolement du corps étranger soit complet, le malade éprouvera des douleurs sourdes et lancinantes, voire même des phénomènes à distance.

Le processus, dans tous ces cas, est celui de la névrite; celle-ci peut être localisée ou au contraire présenter de la tendance à s'étendre ; ce dernier caractère est toujours très-l'âcheux parce que souvent, même api"ès l'extraction du corps étranger, les altérations survenues du côté du nerf sont trop étendues et Irop accusées pour espérer le retour à l'état normal ; et, en admettent que les douleurs disparaissent, les phénomènes d'atrophie continuent.

5" Ligature. Cet accident, qu'on a grand soin d'éviter aujourd'hui, n'a pas toute la gravité qu'on lui a attribuée ; du reste, la question a passé par des phases diverses : c'est dans Descot que nous avons trouvé le plus de renseignements à cet égard ; déjà Galion avait remarqué que, lorsque la ligature est l'orlement serrée , il s'ensuit une paralysie qui persiste malgré l'enlèvement du lien constricteur et que, lorsque la ligature a été très-peu serrée ou laite avec un corps ('■lastique, un fil de laine par exemple, les fonctions peuvent se rétablir ou de suite ou peu de temps après l'enlèvement de la ligature. « C'est ainsi, ajoute Descot, qu'il faut expliquer comment Vesale, Coliunbus, Casserius, Hiolau, disent avoir vu la voix revenir de suite en desserrant une ligature appliquée au nerf récurrent. C'est encore de la même manière qu'on peut se rendre compte du prompt rétablissement des fonctions observé par Didloo et Stokausen, dont les expériences d'ailleurs ont été faites sur le nerf sciatique dont la ligature ou la section même n'ôtepas le mouvement et le sentiment à tout le membre {lac. cit., p. 108). »

Comme preuve de l'innocuilé relative de la ligature d'un nerf, même volumineux, Molinelli rapporte trois observations : dans la première, il est dit qu'à la suite d'une piqûre de l'artère brachiale pendant l'opération de la saignée au pli du coude, cette artère, la veine et le nerf qui s'y joignent, ainsi qu'une certaine quantité de parties molles, furent compris dans la même ligature; or, le malade n'éprouva que des accidents dépendant de la ligature de l'artère ; toutefois, le bras resta fléchi, et, par la suite, l'extension ne put jamais être parfaite.

Dans la seconde, ce fut lui-même qui, dans une circonstance analogue, lia tout à la fois le nerf, la veine et l'artère. « Le malade parut seulement se plaindre un peu plus que quand une ligature est appliquée isolément à une artère ; et il dit avoir perdu le sentiment et le mouvement, surtout dans la main : puis, il s'écria qu'on lui avait arraché et enlevé toutes les parties du membre inférieures à la ligature, n'ayant plus conscience de ces mêmes parties. »

Dans la troisième observation, il aurait encore, et toujours dans le même cas, lié ensemble l'artère, la veine et le nerf. Mêmes phénomènes que précédemment pour tout ce qui est relatif au mouvement et au sentiment du coude et de h main. L'auteur termine ainsi : « Plusieurs années après, le sujet de cette obserbation disait avoir conservé plus de force dans ce bras que dans celui qui était resté intact » {loc. cit., p. 109 et 110). Nous avons tenu à reproduire textuellement cette dernière remarque, ne fût-ce que pour montrer qu'à cette époque nonseulement on croyait à la parfaite innocuité, mais presque à l'action favorable de la ligature des nerfs.

Les expériences de Thierry (de Toul) portent la date de 1750. « Nous avons pris, dit-il, des chiens de tout âge et de toute taille, nous avons fait la ligature de l'ar-

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tère ot du nerf en même temps, et nous n'avons pas yu qu'ils fussent moins agiles «lans les mouvements qui paraissent dépendre de ces nerfs comprimés. Nous en iivons ouvert plusieurs quelque temps après, et nous avons remarqué que constamment il s'élail fait au-dessus de la ligature une dilatation du nerf ou plutôt un ganglion très-considérable. La chose arrive de même chez les hommes, etc. » iCompendiiim de chirurgie, p. 192). Celles de Valsalva, entreprises pour réfuter les assertions de Yarignon, de l'Académie royale des sciences, qui prétendait que les animaux périssaient instantanément d'apo[)lexie après la ligature des nerfs <le la huitième paire, et données comme preuves à Tappui de la même thèse, présentent, croyons-nous, moins d'intérêt, aussi bien nous renvoyons le lecteur A l'ouvrage de Descot.

Toujours esl-il que, jusqu'au commencement de ce siècle, tout en cherchant à ■éviter de comprendre dans la même ligature l'artère et le nerf correspondant, les chirurgiens ne croyaient pas, le cas échéant, qu'il put en résulter d'accidents; nous trouvons même dans Descot une observation qui lui a été communiquée par Richerand, et qui tendrait à prouver que, après avoir passé l'aiguille munie du fil, si le nerf se trouvait d'être chargé en même temps, on ne recommençait pas la manœuvre (1811). Larrey et Swan furent les premiers à s'élever contre une pareille pratique : c'est, paraît-il, après les amputations de cuisse que cette faute i'tait surtout commise ; l'auteur des Campagnes et Mémoires raconte que, soupçonnant dans un cas de tétanos qu'un des principaux cordons du crural éiait compris dans la ligature, il coupa celle-ci avec précaution et il y eut iminédiatement une rémission dans les symptômes. Nous avons cité précédemment, à propos des corps étrangers, un cas de tétanos chez un amputé de la cuisse, à l'autopsie duquel on trouva dans le bout du nerf sciatique considérablement renflé le nœud d'une ligature qui n'était pas encore détachée. Voici un autre fait que Portai rapporte de la façon suivante : « Lune des branches du nerf sciatique peut être comprise dans la ligature des vaisseaux sanguins qu'on pratique iiprès l'amputation de la cuisse; alors le malade éprouve souvent, immédiatement après cette opération, des douleurs très-vives qu'il rapporte ordinairement iju bout du pied qu'il n'a plus. J'ai vu à Montpellier, dans le cabinet de Lamorier, célèbre chirurgien, un gonflement considérable au-dessus de la portion d'une branche du nerf sciatique qui avait été comprise dans la ligature des vaisseaux cruraux après l'amputation de la cuisse. Le malade avait souffert, pendant plus de doux ans, d'horribles douleurs qu'il rapportait toujours au bout du pied qu'il n'avait plus. Le chirurgien Lamorier crut, après la mort, en devoir rechercher la cause par l'ouverture du corps, et il trouva le gonflement et l'induration du nerf dont nous venons de parler. » (Descot, loc. cit., p. H5.) Roux, pour une plaie de l'artère crurale, ayant compris le nerf crural dans la même ligature que l'artère, vit son blessé mourir en moins de trois jours par le tétanos (Malgaigne, Traité d'anatomie chirurgicale, t. I, p. 405). Du reste, ce n'est pas seulement après les amputations de la cuisse qu'on a vu la ligature d'un nerf s'accompagner d'accidents mortels ; dans le cas du fils du général Darmagnac, il s'agit d'une amputation du bras ; « Nous trouvâmes, dit Larrey, M. Ribes et moi, le nerf médian compris dans la ligature de l'artère. L'extrémité de ce nerf était tuméfiée, rougeâtre. » En recherchant dans les auteurs on trouverait probablement d'autres faits analogues. Quoi qu'il en soit, on ne saurait invoquer ici «ne simple coïncidence, attendu que, dans toutes les observations qui viennent d'être mentionnées, la relation de cause à effet est parfaitement établie; aussi,

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en présence de l'opinion des anciens et celle des modernes, on comprend qu'il y ait au moins place pour le doute.

Avant d'aller plus loin, nous tenons à dire que Descot a fait des expériences sur les animaux et qu'il paraît s'être rendu très-exactement compte du processus : étranglement du nerf n'allant jamais jusqu'à la section complète à cause de la résistance qu'oppose le névrilème ; infdtration plastique au-dessus, audessous et autour de la ligature ; ramollissement et liquéfaction des parties étreintes ; mise en liberté et chute de l'anse de fil au bout d'un temps variable. Tout cela a été bien observé; il ajoute: « Les deux bouts, maintenus dans im contact exact, et pour ainsi dire déjà réunis à l'extérieur par l'épaisissement du tissu cellulaire environnant et par la déposition de la matière coagulable, ne tardent pas à se réunir au centre do ce renflement que la ligature vient de quitter. Il n'y a jamais dans ce cas, comme dans celui de la section, d'écartoment ou de déplacement des deux bouts. Us restent toujours dans un rapport exact; car, lorsqu'ils sont divisés totalement par la ligature, ils sont déjà en parlio réunis autour d'elle. » Il a noté aussi qu'après avoir enlevé la ligature on voit sur le nerf un sillon qui s'efface au bout de quelques jours, et que le nerf augmente même de volume ; Valsalva et Morgagni, au dire de Molinclli, avaient. il est vrai, déjà fait cette remarque. Parlant des phénomènes physiologiques, il dit que « la ligature détermine une vive douleur, ordinairement accompagnée, chez les animaux, de l'excrétion des urines et des matières fécales, et donne lien, à l'instant même, à l'interruption des fonctions du nerf. » A ce propos, il dit encore : « A mesure que la réunion s'opère entre les deux bouts du ncrt divisé par l'action de la ligature, les fonctions d'abord suspendues se rétablissent peu à peu et complètement. » Et il cite, immédiatement après, une observation qui lui a été communiqué par Richerand, et dans laquelle l'artère cubitale et le nerf correspondant avaient été par mégarde compris dans la même ligature; or, voici ce qui fut constaté : « Une vive douleur dans les doigts annulaire et auriculaire se lit sentir au moment où je serrais le nœud ; la face palmaire du petit doigt et le côté cubital de l'annulaire perdirent leur sensibilité, elle se rétablit graduellement et au bout de quinze jours ils l'avaient recouvrée dans toute sa plénitude. » Le rétablissement de la sensibilité doit être évidemment mis sur le compte des fihi-es récurrentes provenant des autres nerfs (médian, radial et branche postérieure du cubital — nous avons vu plus haut que la branche antérieure était souvent seule intéressée) ; ce fait rentrerait donc dans la règle commune, à moins cependant que, l'anse du fil ayant cédé, il se soit passé ce que l'on observe lorsque la ligature est enlevée immédiatement ou peu de temps après: c'est, du reste, cette question que nous allons aborder.

Comme on voyait la sensibilité se rétablir plus ou moins rapidement dans ce? cas, et qu'on ne connaissait pas le phénomène obligé de la dégénération du bout périphérique lorsque la continuité des tubes nerveux est interrompue, on se livrait à toutes sortes d'hypothèses plus ou moins ingénieuses; mais, de deux choses l'une, ou bien la ligature était laissée en place, ou bien on l'enlevait : dans le premier cas, au moment de la chute de la ligature, on se trouvait dans les mêmes conditions qu'après une section complète et, dans le second, il fallait tenir compte du degré de constriction, mais surtout du volume du nerf. Maintenant qu'on connaît le mécanisme d'après lequel s'opère le retour de la sensibilité après les sections complètes, nous n'avons pas besoin d'y revenir ; mais il était intéressant de rechercher ce qui se passe dans les cas de constriction , après qu'on a enlevé la

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ligature. Les expériences que nous avons entreprises avec M. Arloing ont porté sur la grenouille, le lapin et l'àne. Comme il nous est impossible d'entrer clans tous les détails que comporte ce genre d'exposition, nous nous contenterons dédire que nous serrions tantôt très-fortement, tantôt modérément nos ligatures, et que nous recherchions directement sur le nerf (en dessus et en dessous pour les nerfs mixtes, en dessus seulement pom" les nerfs exclusivement moteurs), si la transmission continuait à se faire ; puis nous attendions quelques jours et nous placions le bout périphérique du nerf dans une solution d'acide osmique, de façon à étudier la dégénération ; voici les résultats auxquels nous sommes arrivés :

En premier lieu, sur les petites branches, on parvient assez aisément, en employant une constriction forte et un fil fin, à produire une véritable section des tubes nerveux, qui sont comme effilés. On ne trouve plus guère que des lambeaux de névrilème dans l'anse de fil. La transmission ne se fait plus et, au microscope, à part quelques fibres récurrentes, tous les tubes nerveux entrant dans la constitution du bout inférieur présentent le phénomène de la dégénérescence.

En second lieu, sur des branches de moyen volume (celles du facial en avant de la parotide chez l'âne), on peut serrer aussi énergiquement que possible avec un fil de soie (cordonnet), jamais on n'arrive à interrompre la continuité du nerf ; cependant, qu'on enlève ou non la ligature, la transmission ne se fait plus sous l'influence des piqûres, des pincements ou des courants induits fliibles et forts. Au bout de dix jours, le nerf paraissait renflé au niveau du point où avait porté la constriction (il s'agit d'un cas où la ligature avait été enlevée immédiatement), et au microscope on ne trouvait que quelques fibres dégénérées dans le bout périphérique. Mais, si l'on examinait l'état des tubes nerveux au niveau du point soumis à la constriction, on pouvait s'assurer qu'aucun n'avait échappé, autrement dit, dans l'étendue de 5 à 4 millimètres, la myéline était fragmentée ou se présentait sous la forme de globules arrondis ; le cylindre d'axe avait disparu dans une foule de tubes ; pour les autres nous ne pouvons rien dire de précis ; quant à la gaîne schwannienne, elle était intacte sur la plupart des tubes, mais étranglée et comme ratatinée.

En troisième lieu, si l'on interpose une languette de peau de façon à simuler une artère, ce qui n'est pas tout à fait analogue, il est vrai, mais suffisamment toutefois pour conclure, on peut s'y prendre de toutes les façons, et serrer à plusieurs reprises différentes, le résultat immédiat est le même, c'est-à-dire que la transmission ne se fait pas. Cependant, au bout de dix-neuf jours, nous avons trouvé un grand nombre de fibres intactes. 11 est fâcheux seulement que nous n'ayons pas pris la précaution d'exciter le nerf à ce moment pour savoir si la transmission avait lieu ou non.

Ajoutons qu'au moment de la constriction nos animaux éprouvaient toujours une douleur plus ou moins vive et, en ce qui concerne le facial, on constatait toujours une déviation très-considérable du bout du nez et un plissement de l'aile du nez du côté opposé. Toutefois, ce dernier phénomène allait en diminuant à mesure qu'on s'éloignait du moment de la constriction. Disons enfin que nous n'avons jamais observé d'accidents nerveux consécutifs.

D'après cela, on peut conclure que sur les gros troncs nerveux la constriction n'est jamais capable d'interrompre immédiatement la continuité du nerf; en outre, si l'on a eu soin d'enlever la ligature, on pourra, au moins pour les artères à parois épaisses, compter sur l'intégrité d'un nombre plus ou moins considérable de fibres directes. La proportion de ces dernières, toutes choses égales d'ailleurs,

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sera d'autant plus grande qu'on aura employé un fd plus gros et qu'on aura serré avec moins de force.

Le fait de la persistance d'un certain nombre de fdires directes est très-important au point de vue de la motilité; en effet, si, après les sections complètes, ies'fibrcs j-écurrentes peuvent remplacer en partie les fibres directes en ce qui concerne la sensibilité des téguments, il n'en est plus de même pour les muscles, qui sont fatalement voués à la paralysie jusqu'au moment où la continuité du nerf est rétablie. Nous regrettons beaucoup de ne pouvoir pas dire au bout de combien de temps la transmission recommence à se faire.

Maintenant, de ce (pie nous n'avons jamais observé d'accidents sur nos animaux, il ne s'ensuit pas qu'on soit autorisé à révoquer en doute leur existence chez l'homme. 11 en est de la ligature des nerfs comme de la piqûre, de la section incomplète, etc.; le traumatisme nerveux joue un rôle très-important ; mai^ ce n'est pas tout, il faut encore d'autres conditions qui jusqu'à présent nous échappent et dont l'analyse expérimentale nous donnera probablement un jour la ciel, l'our toutes ces raisons, on devra toujours éviter soigneusement de comprendre les nerfs de quelque importance dans des ligatures ; dès qu'on s"en sera aperçu il faudra à tout prix enlever le lien constricteur; dût-on même s'exposer à blesser le vaisseau dont il s'agissait d'oblitérer la lumière; on en serait quitte après tout pour placer deux ligalures et, si cette manière de faire n'est pas sans inconvénients, nous croyons que ces derniers ne peuvent pas être mis en parallèle avec les dangers auxquels expose la constriction nerveuse; nous parlons, bien entendu, de celle qui s'exerce sur de grosses branches ou des troncs eux-mêmes, attendu que la gauie d'abord et les tubes intacts ensuite ne laissent pas que de retarder les phénomènes de séparation nécessaires à l'élimination de l'anse di' fd, et durant tout ce temps la présence d'un pareil corps étranger est une cause incessante d'irritation qui peut en définitive se propager aux centres.

Que dire maintenant des expériences de Thierry que nous avons rappelées en. commençant ; comment admettre qu'il ait lié sur des chiens les artères principales des membres avec les nerfs adjacents sans aucune sorte de paralysie? Rieu, sinon que leur auteur appartenait à la catégorie de ces prétendus expérimentateurs qui prennent leurs désirs pour des réalités. Citons, en terminant, les expéi'iences entreprises par Descot, pour voir si la ligature de l'artère, de la veine et de tous les nerfs (plexus brachial en totalité) d'un membre entraînait la gangrène. Après quatre jours dans un cas et quatorze jours dans l'autre cas, « il ne s'était pas encore manifesté de gangrène ; il n'y avait pas non plus d'infiltration: mais le membre était toujours fléchi et la paralysie persistait. « Dans trois autres cas où il avait lié le nerf sciatique isolément, il s'en est suivi une fois lamortilication de l'extrémité du membre. L'auteur fait remarquer à ce propos que le chien était déjà vieux et que la ligature avait été appliquée très-haut à la sortie dunerl par l'échancrure ischiatique. 11 ignorait l'existence des filets vaso-moteurs qni se trouvent à ce niveau.

6" Cautérisation. C'est là une question qui n'a guère été étudiée et qui mérite d'être reprise; ainsi, on répète généralement que, dans les brûlures et la cautérisation des diverses régions du corps, les nerfs participent à la désorganisation locale des parties qui les entourent ; cependant, il n'y a rien de moins justifié que cette proposition: évidemment, on ne tiendrait pas le même langage à propos des os par exemple, parce qu'on sait bien que les différentes pièces du squelette ont en quelque sorte une vie à jiart au milieu des autres tissus ; or, sans vouloir

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établir ici aucune assimilation, en tant qu'organisation, générale, entre les os et les nerfs, nous croyons cependant que ces derniers, par leur structure et leur mode de nutrition, présentent des conditions de résistance et de vitalité qui les exposent beaucoup moins que les autres tissus mous aux différents agents de désorganisation. Nous parlons, bien entendu, des grosses branches ou des tronc> eux-mêmes ; car, à mesure qu'on se rapproche du réseau cutané, et même déjà pour les petites branches, les conditions changent, les différences s'atténuent, il s'opère, en un mot, une sorte de fusion entre les éléments des tissus. Ce qui fait surtout que les nerfs d'un certain volume offrent moins de prise que les autres tissus mous aux différents agents de désorganisation, c'est, d'une pm-t, la présence de gaines extérieures épaisses, et, d'autre part, la distribution des vaisseaux qui est telle que, la circulation du sang à l'intériem" du nerf, et par suite la nutrition des éléments fondamentaux est assurée , au moins sur de grandes longueurs, en dépit de toutes les causes extérieures qui pourraient venir la troubler, voire même l'entraver complètement. Puisqu'il est ici question de la brûlure et de la cautérisation, tous les chirurgiens savent quelle résistance opposent à ces deux agents les aponévroses ; or, les gaines des nerfs ont, sous ce rapport, beaucoup d'analogie avec ces dernières, mais ce qu'elles ont en plus et ce qui manque aux autres, ce sont les conditions d'indépendance au point de vue de la nutrition. D'après cela, on comprend très-bien que les parties molles avoisinantes puissent être profondément désorganisées, sans que rien de semblable n'existe du côtéde> nerfs. Où cette vérité reçoit une éclatante démonstration, c'est dans l'amputation des membres par les caustiques : il nous est arrivé maintes fois de voir un membre lardé de tlèches de canquoin et froid, autrement dit, dans un état voisin de la mort en tant que nutrition, présenter encore une sensibilité très-marquée, et lorsqu'arrivait le moment d'achever l'amputation, alors que l'incision des parties escharrifiées ne laissait plus écouler de sang, les malades éprouvaient encore une douleur plus ou moins vive dans les points correspondants aux troncs nerveux ou à leurs branches principales.

Dans les cas de brûlure profonde, on devra donc être très-réservé en ce qui concerne le degré de désorganisation que pourront avoir subi les nerfs de quelque importance s'il s'en trouve, et, la sensibilité des téguments qui reçoivent des branches de ces nerfs fùt-elle très-émoussée ou même entièrement absente, nous croyons qu'il faudra attendre pour se prononcer et, suivant les circonstances, prendre un parti décisif.

Pour ce qui est de la cautérisation, ces conditions toutes spéciales de résistance et de vitalité feront un devoir au chirurgien d'agir énergiquement, de revenir même plusieurs fois à l'emploi de ce moyen s'il veut être assuré de la destruction complète d'un gros tronc nerveux.

Relativement au mode d'action, nous n'avons c{ue peu de choses à dire attendu que, comme nous le fiiisions observer au début de ce paragraphe, on n'a pas fait de recherches spéciales ; la plupart des auteurs se contentent de répéter, d'après Descot, que le processus ne diffère pas sensiblement de celui qui a lieu dans la section d'un nerf avec perte de substance. Toujours est-il que plus cette dernière sera étendue, moins les chances de réunion ou mieux de restauration seront favorables. Enfin, sans vouloir aborder ici une question qui a sa place marquée à l'article Névrotomie, nous croyons qu'il ne faut pas systématiquement donner la préférence à la cautérisation dans les névralgies sous prétexte que, d'une manière générale, elle met plus sûrement à l'abri des récidives que la

288 NtRFS(pATHOLociE chirurgicale).

section simple, par exemple. A notre point de vue, elle fait cruellement souffrir et n'offre pas plus de garanties ; au surplus, en admettant qu'on voulût seulement se mettre en garde contre la reconstitution du nerf, nous donnerions encore la préférence à la résection, qui peut être pratiquée sans douleur et offre tout autant de certitude, à condition toutefois qu'elle porte sur une étendue suffisante.

11 est bien rare qu'on ait observé des accidents à la suite de la cautérisation ; cependant, ne fût-ce qu'à cause de la rareté même, nous croyons devoir rapporter l'observation du docteur Frère que nous trouvons reproduite un peu partout : « A la suite d'une application de potasse caustique, maladroitement faite par le malade lui-même pour renouveler un cautère qui se cicatrisait, on vit survenir successivement une contracture de l'avant-bras sur le bras, le trismus, des contractures tétaniques dans les muscles du cou et du tronc, une difficulté extrême dans la déglutition, accidents qui se terminèrent par la mort, au commencement du cinquième jour. La dissection du membre fit reconnaître qu'une partie des fibres du nmscle brachial antérieur avaient été atteintes par le caustique ; le nerf musculo-cutané compris dans la cautérisation avait une couleur rouge foncé, et son tissu était ramolli depuis sa sortie du coraco-brachial jusqu'à l'insertion inférieure du biceps : cet état contrastait de la manière la plus frappante avec celui des autres parties du même nerf, et des nerfs qui l'avoisinaient. » [Dictionnaire de médecine, t. XX, p. 441, Paris 1859.)

Nos devanciers, qui ont écrit sur les affections chirurgicales des nerfs, accordent tous une importance spéciale à Vulcération ; nous ne voyons rien, quant à nous, qui justifie cette manière d'interpréter les faits. Tout d'abord, il n'y a pas d'ulcération primitive des nerfs et, dansée qu'on est convenu d'appeler ulcération secondaire ou par propagation (ulcères douloureux de la jambe, tumeurs ulcérées douloureuses), nous pensons que le processus, loin d'être ulcératif, est plutôt hypertrophique, soit qu'il s'agisse d'une névrite chronique, de l'alfection dite névromateuse, ou qu'au contraire on ait affaire à une véritable métaplasie. Suivre l'exemple des auteurs qui nous ont devancés serait dès lors par cela même détourner le sens des mots et entretenir une interprétation erronée des faits. Dans les plaies récentes, qui sont parfois le siège de douleurs excessivement vives, il ne saurait davantage être question d'ulcération, et, d'après ce qu'il nous a été donné de voir, c'est d'une névrite subaiguë dont il s'agit, ou plus simplement d'une névralgie, en admettant qu'il n'y ait pas encore d'altération notable du côté des nerfs.

Reste la névrite, question très-importante qui intéresse aussi bien le médecin que le chirurgien : cependant, tout bien considéré, c'est encore le premier (|ui a le plus souvent l'occasion de rencontrer cette affection. Comme il doit en être fait une description générale dans la partie consaci'ée à la pathologie interne, nous renvoyons le lecteur à cette partie {voy. Nerfs. Pathologie médicale), persuadé que les détails dans lesquels nous venons d'entrer lui suffiront pour compléter celte étude dans ses rapports avec les lésions chirurgicales des nerfs.

Symptomatologie. Les lésious traumatiqucs des nerfs produisent des troubles fonctionnels très-variables : au début, il existe un rapport assez constant entre ces deux termes ; mais, à mesure qu'on s'éloigne de l'époque de l'accident, il n'en est plus de même, autrement dit les troubles observés ne sont pas toujours en rapport avec les lésions initiales. Celles-ci, il est vrai, sont rarement

NERFS (pathologie chircroicale). 289

simples ; de là des altérations secondaires qui, à leur tour, réagissent sur les premières ; en outre, les unes et les autres peuvent retentir soit sur les centres, soit sur les appareils terminaux. 11 en résulte des troubles consécutifs très-complexes, très-variés et qui ne se rattachent qu'indirecteinent à la lésion première. Mais, même dans les cas simples, on peut observer de semblables complications, et alors il faut admettre l'existence de conditions particulières, capables de les produire. Malheureusement, ce sont là des questions peu connues ; les tentatives entreprises jusqu'ici sur les animaux n'ont pas donné tout ce qu'on est en droit d'attendre d'elles, et nos connaissances tant en anatomie qu'en physiologie laissent encore à désirer sur un grand nombre de points. Ceci posé, on comprendra facilement pourquoi, parmi les troubles fonctionnels ((ui succèdent aux différentes lésions chirurgicales des nerfs, les uns se rencontrent constamment et sont communs à des lésions très-diverses, tandis que les autres ne se voient que rai^ement et n'ont parfois qu'un rapport très-indirect avec le traumatisme initial.

Dans l'étude qui va suivi-e, nous envisagerons les symptômes primitifs et les symptômes consécutifs ou éloignés.

1° Symptômes primitifs. On peut les diviser en symptômes généraux et en symptômes locaux : ces derniers sont constants ; les premiers font souvent défaut et, quand ils existent, on est toujours en droit de supposer qu'il s'agit d'une lésion grave ; cependant il y a des degrés à établir, il faut aussi tenir compte du genre de blessures, et de l'impressionnabilité plus ou moins grande des sujets. Quoi qu'il en soit, ils constituent, dans leur ensemble, ce que l'on est convenu d'appeler la commotion ou choc : le blessé tombe subitement dans un état de faiblesse extrême, il est froid, tremblant et prêt à défaillir; de là une impuissance absolue et une insensibilité très-marquée ; on observe également des nausées, des vomissements et des évacuations alvines involontaires. Ces accidents ont beaucoup d'analogie avec ceux que produirait une dose forte de tartre stibié. On les rencontre plus spécialement à l'occasion des plaies par armes à feu ; ils sont comparativement bien moins fréquents après les grands traumatismes dus à des chutes ou à des accidents de chemin de fer.

M. Weir Mitchell, qui a consacré à cette question un chapitre très-intéressant dans son livre, dit que sur les 56 cas qu'il a analysés (il n'a tenu compte que des blessures du gros tronc nerveux, et seulement pour le membre supérieur, les blessures du membre inférieur pouvant laisser des doutes relativement à la cause de la chute des blessés) les 9/10 ont été atteints au moment de la lutte active et les autres n'étaient pas engagés ou même pas en marche. En comparant les premiers symptômes offerts par les malades, suivant qu'ils appartenaient à l'une ou à l'autre catégorie, il a trouvé que la sensation de douleur est plus ordinaire chez l'homme inactif. La moitié seulement des hommes en^affés a ressenti de la souffrance; quant aux autres, 1/5 environ a eu conscience de la blessure par l'engourdissement subit, ou quelque autre sensation mal définie mais non véritablement douloureuse. Dans deux cas, il y aurait eu une douleur véritablement aiguë.

Cherchant le rapport qui existe entre ces accidents et le siège de la blessure, le même auteur a trouvé que les blessures du cou produisent plus souvent la commotion que les blessures du bras. La proportion serait de 9 sur 12 au lieu de 12 sur 34 : « Nous voyons donc, ajoute-t-il, que nous avons eu 56 observations, en somme, de blessures du plexus brachial ou de ses branches. Sur ce Mcr. ENC -2* s. XII. 19

290 NERFS (vatiiologie CHiRrR(.iCALt j.

nombre, 10 lois il y eut insensibilité et chute avec perte de connaissance ; 17 fois chute sans perte de connaissance; 39 fois les blessés purent continuer à marcher soit immédiatement, soit après quelques instants; mais la plupart (22) ressentirent soit immédiatement, soit un peu plus tard, une certaine faiblesse. Il est difficile de pousser l'analyse plus loin : car, après une ou deux minutes, Li vue du sang, l'impossibilité des mouvements et l'émotion entrant en ligne viennent affecter le résultat général {loc. cit., p. 155). »

M. Weir Mitcbell a vu des cas dans lesquels la commotion était caractérisée seulement par l'affaiblissement des battements cardiaques et la contraction ;>énérale des artères; d'autres fois les centres émotionnels et l'appareil de l'idéation étaient seuls en cause ; enfin, dans quelques circonstances, la détermination locale paraissait avoir lieu sur un ganglion sensitif. ou encore sur un groupe limité des cellules motrices. Ces accidents pouvaient êtie temporaires ; mais quelquefois ils se prolongeaient (paralysie réflexe). L'auteur propose la dénomination de paralysie par irritation périphérique, que nous croyons aussi bien préférable, car elle est suffisamment explicite au point de vue de la cause el n'implique rien au point de vue théorique. A ce propos, il examine les différentes hypothèses qui ont été faites : il n'admet ni la contraction ni la para- Ivsie réflexe des vaisseaux dans le centre affecté; il ne croit pas non plus à une excitation réflexe, qui agirait sur les centres de façon tantôt à les faire cntreien activité, d'où production de la do:ileur et des spasmes musculaiies, tantôt à éteindre leur excitabilité, d'où paralysie. Il croit plutôt à l'épuisement de l'énergie vitale dans quelques centres nerveux ; à vrai dire, on s'expliquerait mieux de cette façon les cas de mort subite.

Relativement aux symptômes locaux, nous ne croyons pas devoir décrire ici les caractères anatomiques propres à telle ou telle lésion : les conditions du traumatisme, la nature du corps vulnérant d'une part et les circonstances dans les- ([uoUes il a agi d'autre part, l'existence ou non d'une plaie des téguments sur le passage d'un tronc nerveux ou d'une branche nerveuse importante, tels son les éléments à prendre en considération ; mais ils n'impHquent rien d'absolu an point de vue du diagnostic ; nous verrons bientôt que, même dans le cas de pluie par instrument tranchant, on est obligé de s'assurer directement de la blessure nerveuse. Ce sont donc les troubles fonctionnels qui ont le plus de valeur, et par suite ce sont eux surtout qui doivent attirer l'attention du chirurgien : parfois, en l'absence de phénomènes généraux, on a sous les yeux un membre froid, inerte et insensible; c'est ce qu'on est convenu d'appeler de la stupeur locale; c'est un diminutif de ce que nous avons décrit sous le nom de commotion ou choc; pour nous, le mécanisme est le môme : toutefois, cet état s'observe plu^ spécialement dans le cas de contusion ou de plaie contuse, tandis qu'il est raie de le rencontrer, sans phénomènes généraux concomitants, dans le cas de piqûre et de coupure simples, à moins cependant que des vaisseaux importants n'aient été blessés en même temps. Nous avons suffisamment insisté, à propos de h physiologie pathologique, sur les conditions qui peuvent faire varier cet état, sur sa durée, et surtout sur les conséquences qui en résultent au point de vue de la recherche de la sensibilité et de la motilité, pour n'avoir pas à y revenir [roy- Coupures complètes des kerfs).

Le phénomène primitif le plus commun, c'est la douleur : elle est très-vive. mais instantanée, dans le cas de plaie par instruments piquants et tranchante : lancinante, dans le cas de compression légère et de contusion; cuisante, daib

NERFS (pathologie chirurgicale). 'iÇt

le cas de blessure par armes à t'eu. Parfois les malades n'ont pas ressenti de douleur à proprement parler : c'est une sensation de frisson, de picotement, ou d'engourdissement ; d'autres fois, ils n'ont rien éprouvé. Dans son livre, M. Weir Mitchell dit que, sur un total de quatre-vingt-onze observations, plus d'un tiers des malades n'a rien ressenti; « beaucoup de blessés n'ont connu leur blessure que par l'impuissance du membre et la vue du sang qui s'en échappait. » Mais il ne faut pas oublier qu'il s'agit ici de blessures des nerfs par armes à feu, et, comme le fait observer l'auteur que nous venons de citer, il est certain qu'un homme dans un haut état d'excitation est moins capable d'apprécier et de ressentir l'accident qui le frappe. « Mais, d'autre part, ajoute-(-il. il est anivé fréquemment que des hommes dans tout leur sang-froid, tranquilles comme des spectateurs, aient été atteints dans le plexus brachial, et n'aient connu leur blessure que par l'écoulement du sang {loc. cit., p. 148). » A vrai dire, on peut avoir l'attitude d'un spectateur et être très-préoccupé. Relativement au degré de la douleur, il faut tenir compte de la rapidité avec laquelle a agi le corps vulnérant ; ainsi, pour une balle, si la vitesse est fiùble, il n'est pas douteux que la douleur sera beaucoup plus forte. Du reste, c'est à ce point de vue surtout qu'il faut tenir compte de l'impressionnabilité plus ou moins grande des sujets.

La douleur n'apparaît pas toujours au moment même du traumatisme , il peut s'écouler quelques secondes ou quelques minutes, voire un temps un peu plus considérable. D'un autre côté, ce n'est pas toujours au point d'application du corps vulnérant qu'elle se fait sentir; c'est tantôt plus haut, tantôt plus bas ou sur les côtés : « Il y a des blessures du cou, dit M. Weir Mitchell, qui déterminent, au moment de leur production, une douleur excessive vers les insertions du deltoïde. La raison de ce fait n'est pas claire : c'est peut-être un spasme subit du muscle. Lecoramodore Stembell, dont j'ai rapporté le cas ailleurs, fut blessé par une balle dans le côté droit du cou, et éprouva des douleurs dans les deux bras. Un autre officier, atteint par une balle dans la cuisse droite, ne ressentit de douleur que dans la cuisse gauche, et continua à souflrir toujours davanta^^e de ce côté {loc. cit., page 130). » On trouve un grand nombre de faits analogues dans les traités de chirurgie d'armée ; il faut évidemment être très-réservé sur la façon de les interpréter; cependant, lorsqu'il s'agit de cas où la douleur est ressentie du même côté que la blessure sur un membre, nous pensons qu'on peut très-bien invoquer le fait des anastomoses directes ou récurrentes; directes, si la douleur est périphérique ; récurrentes, si elle est centrale par rapport au siège de la blessure. Pour ce qui est des cas où la douleur est ressentie sur le membre du côté opposé à la blessure, il faut absolument supposer une action médiate sur les centres.

Il nous reste à parler de la sensibilité et de la motilité : d'une manière générale, qu'il y ait plaie ou non, il faut avant tout se préoccuper du degré d'ébranlement ou d'attrition auquel le membre aura été soumis; dans les cas «graves, inutile de rechercher l'état de la sensibilité ou de la motilité, le membre est froid et comme privé de vie (stupeur locale) ; cet état peut durer plusieurs heures sans qu'on soit autorisé à admettre pour cela une destruction complète du nerf; mais, lorsqu'il se prolonge et dure encore au bout de plusieurs jours, on devra conserver peu d'espoir. Nous trouvons cependant, dans l'ouvrage de M. Weir Mitchell, une observation de blessure du cou avec paralysie complète de la sensibilité et du mouvement du bras où la sensibilité avait reparu au bout de cin i

*292 INERFS (pAIHOLOGIb; ClURURGICiLE).

jours, et, au bout de dix jours, la motililé était rétablie dans tous les musclci^ fléchisseurs de la main {ioc. cit., p. 151). On -vient de voir que la sensibilité avait reparu en premier lieu; dans les cas légers, c'est elle ordinairement qui disparait la première-, parfois elle fait seule défaut et la motilité reste intacte; d'autres fois elle semble intacte, et c'est la motilité qui fait défaut. Voici ce qui se passe alors : dans le premier cas, il y a eu un peu d'ébranlement, et la sensibilité ne tarde pas à revenir à l'état normal ; dans le second, on peut affirmer, presque à coup sur, qu'il s'agit d'une lésion grave du nerf qu'on suppose atteint. En effet, les premiers effets du traumatisme une fois disparus, la sensibilité qu'on constate n'est pas directe ; elle est due aux fibres récurrentes, et par suite elle peut masquer une attrition, une coupure, une destruction complète en un mot, une interruption absolue dans la continuité du nerf. Comme d'ordinaire on ne recherche pas immédiatement l'état de la sensibilité après un traumatisme, à inoins qu'il ne s'agisse d'une plaie, d'une lésion vasculaire nécessitant l'exploration des parties intéressées, il s'ensuit que c'est au bout de deux ou trois jours et même davantage qu'on s'aperçoit de la paralysie musculaire et, de ce que la sensibilité récurrente a eu le temps de s'établir, on en conclut qu'il existe seulement une paralysie de la motililé. Dans les cas de contusion, c'est un fait qui est constant pour nous. On nous objectera peut-être que si la sensibilité qu'on observe alors était de nature récurrente, elle serait certainement moins accusée; nous ferons remarquer qu'on ne prend pas toujours la précaution d'examiner comparativement la sensibilité du membre du côté opposé ; en outre, de ce que la sensibilité est moins accusée du côté lésé, on est peu disposé à admettre, vu le peu de temps écoulé depuis le moment de l'accident, une interruption complète de la continuité du nerf. Du reste, les faits que nous avons rapportés, à propos des coupures complètes des nerfs, sont là pour prouvai' que les observateurs les plus recommandables ont commis cette méprise; aussi, en pareil cas, avant d'admettre l'hypothèse d'une lésion isolée des seuls tubes nerveux moteurs, nous pensons qu'il faudra d'autres arguments que ceux sur lesquels on s'est appuyé jusqu'à ce jour.

Relativement à l'état de la motilité, M. Weir Mitchell signale des troubles que l'on a bien rarement l'occasion de rencontrer dans la pratique civile : « Il y a certains cas dans lesquels la blessure, au lieu d'occasionner une paralysie, détermine une contraction musculaire soudaine, suivie tantôt de la paralysie, tantôt, au contraire, d'une contraction permanente. Un soldat, qui, à Antietam, avait reçu une blessure dans le plexus brachial, fut obligé de s'adresser à un camarade pour dégager son fusil, que sa main roidie serrait convulsivement. Un exemple plus singulier encore est fourni par C..., que j'ai examiné récemment : il eut le bras traversé à Shiloh; au moment de l'accident, le pouce se fléchit en dedans avec une telle force que l'ongle traversa la peau de la main. Il resta six heures dans cette situation, jusqu'à ce qu'on lui pratiquât l'amputation. J'ai rencontré encore d'autres faits de ce genre. Néanmoins, les contractions durables à la suite de blessure de nerfs sont un événement rare {Ioc. cit., page 151). »

2" Sysiptômes consécutifs. Sous ce titre, nous examinerons successimcnt (fl) les troubles de la sensibilité, [b) les troubles de la motilité, et {c) les troubles de la nutrition.

a. Troubles de la sensibilité. La sensibilité peut être abolie, diminuée, augmentée ou pervertie.

Uabolition complète de la sensibilité ne se présente à cette période qvie sur

NERFS (pathologie chirurgicale). 295

une partie limitée du tégument, et dans les cas seulement où il y a interruption complète dans la continuité d'un ou de plusieurs nerfs. Nous avons en effet démontré, avec M. Arloing, que tant qu'il existait un tronc nerveux intact dans le membre supérieur, la sensibilité persistait plus ou moins dans les pa'rties qui sont encore en relation avec les branches de ce nerf. De même pour l'un quelconque des doigts : tant qu'il reste un nerf collatéral intact, on retrouve de la sensibilité dans ce doigt; coupe-t-on ce dernier nerf collatéral, la sensibilité disparaît complètement. Par conséquent, pour que la main fût absolument privée de sensibilité, il faudrait que tous les troncs nerveux qui y envoient des branches fussent coupés. Nous avons, du reste, fait l'expérience sur les animaux, et le résultat a été très-net [voy. noire mémoire in Arch. de physiologie normale et pathologique, Paris 1869). Mais comment admettre que chez l'homme tous les nerfs qui se rendent à la main puissent être coupés accidentellement sans qu'on soit obligé de recourir immédiatement à l'amputation ? Sur notre conseil, M. Gayet a tenté de faire la section de tous les nerfs qui se rendent à la main pour un cas de tétanos d'origine périphérique. Malheureusement, le musculo-cutané fut trouvé intact à l'autopsie; de sorte que ce fait ne peut pas être utilisé au point de vue qui nous occupe. Mais, ainsi que nous l'avons fait voir, à propos de la physiologie pathologique des coupures, la section des deux branches du cubital à la partie inférieure de l'avant-bras, ou du tronc de ce nerf plus haut, prive le petit doigt de ses quatre nerfs collatéraux ; de sorte que ce doigt pourra, dans ces conditions, être complètement insensible. Pour que l'annulaire fût dans le même cas, il faudrait que le traumatisme interrompît à la fois la continuité du cubital et du médian, ou des branches qui se rendent à ce doigt. La sensibilité du médius est encore mieux assurée, puisqu'il reçoit ses collatéraux du médian, du cubital et du radial. Quant aux deux premiers doigts, ils reçoivent leurs collatéraux du médian et du radial. Or, nous avons vu que les faits de sections associées, en tant que lésions accidentelles, étaient tiès-rares. En ce qui concerne les zones d'insensibilité plus ou moins complète notées après la section du médian, du cubital et du radial, nous avons fait connaître notre façon de les interpréter; nous croyons donc inutile d'y revenir. Par conséquent, l'insensibilité absolue après les lésions des nerfs du membre supérieur, à une époque suffisamment éloignée de l'époque de l'accident, doit être considérée comme un fait exceptionnel, et, si les conditions que nous venons d'indiquer n'existent pas, il -faudra se placer au point de vue de la névrite, avec toutes ses conséquences (lésions centrales, troubles trophiques, etc.), à moins que l'inflammation des parties molles ne puisse être mise en cause.

La diminution de la sensibilité' ou anesthésie est un phénomène constant, au moins à une certaine période, dans les lésions des nei'fs ; mais que de degrés depuis l'atténuation la plus légère jusqu'à la perte à peu près complète de cette faculté : M. Weir Mitchell, dans son livre, envisage séparément la sensibilité tactile, la sensibilité à la douleur et la sensibilité à la température. U est certain que, suivant les cas, on trouve de grandes variations entre ces trois espèces de sensibilité ; est-ce à dire pour cela qu'elles soient absolument indépendantes et qu'on puisse trouver, par exemple, une diminution considérable de la sensibilité à la douleur ou à la température avec intégrité absolue de la sensibilité tactile ? On l'a dit ; mais nous nous refusons encore à le croire, en l'absence de toute lésion du côté des centres nerveux. Comme il s'agit, après tout, d'une question d'interprétation, et que les causes d'erreur sont nombreuses, on com-

294 ISERFS (pAïuûLociE cmnunGicALE).

prendra facilciuent que nous attendions de nouveaux faits pour conclure ; du reste, cette doctrine ne tendrait à rien moins qu'à faire admettre l'existence de fibres nerveuses, spécialement affectées à la transmission des impressions tactiles, douloureuses, etc. Or rien, ni en anatomie, ni en physiologie, ne justifie une semblable distinction. Par contre, si la sensibilité tactile n'est pas intacte, ce qui est le cas habituel, on con)prend très-bien toutes les variations qui ont été signalées pour les deux autres espèces de sensibilité, et cela sans qu'il soit besoin de faire intervenir une altération quelconque du côté des centres nerveux; les modifications qui se passent à la périphérie dans toute lésion un peu grave des nerfs, quelle qu'elle soit, suffisent, au besoin, pour tout expliquer. Dans les sections accidentelles des nerfs chez l'homme, c'est la sensibilité à la température qui nous a paru faire le plus souvent et le plus complètement défaut : il nous est arrivé maintes fois de vérifier le fait pour des sections du médian et du cubital ; parfois les malades eux-mêmes avaient approché de leurs doigts soit un cigare, soit une allumette, et avaient ainsi occasionné une brûlure au second degré sans rien ressentir, et pourtant la sensibilité tactile et la sensibilité à la douleur persistaient plus ou moins dans les mêmes points. Pour ce qui est de ces deux dernières espèces de sensibilité, nous commencerons par dire que nous ne croyons pas aux prétendus cas d'insensibilité à la douleur avec conservation absolue de la sensibilité tactile, et cela pour les raisons que nous venons de faire connaître. il ^st bien entendu que nous parlons des piqûres et non p&s seulement des pincements, qui peuvent conduire aux résultats les plus contradictoires. Disons à ce propos qu'on se contente le plus souvent de deux ou trois piqûres, et si le malade ne sent aucune douleur, on se croit en droit de conclure que cette espèce de sensibilité a disparu. Chez les animaux, il nous est arrivé maintes lois de faire huit et dix piqûres avant de les voir retirer la patte sur laquelle on recherchait la sensibilité. Mais, dira-t-on, vous agissiez sur des nerfs vasculaires ? Nous avons répondu ailleurs à celte objection, aussi nous contenterons-nous de rappeler ici qu'après la section au bras des nerfs médian, radial et cubital chez les animaux, on peut enfoncer impunément des aiguilles dans les bourrelets de la patte, on ne constate plus aucune trace de sensibilité à la douleur. Au surplus, qu'importe le mécanisme? Du moment où il n'y a plus de filets nerveux mettant en relation la partie que l'on pique avec les centres nerveux, il n'y a plus de sensibilité possible ; et lorsque après les coupures des nerfs les malades perçoivent encore le frôlement avec un bout de papier ou les barbes de plume, de deux choses l'une : ou bien la sensibilité à la douleur existe, ou bien elle fait défont; dans le premier cas, rien que de très-naturel; dans le second, au contraire, il faut supposer qu'on n'a pas su la mettre en évidence, à moins que la sensibilité tactile elle-même ne puisse s'expliquer par le fait de l'ébranlement, ou plus simplement du contact agissant médiatement sur les nerfs sensitifs voisins. Quoi qu'il en soit, la sensibilité à la douleur nous paraît être encore ici la véritable pierre de touche, si l'on veut éviter les erreurs. Relativement à la sensibilité tactile projtrement dite, nous rappellerons qu'il existe une foule de conditions qui peuvent influer sur le résultat de l'examen; M. Wcu' Mitchell insiste beaucoup sur la façon dont ce dernier doit être conduit; il préconise l'usage des diagrammes, que nous recommandons aussi de notre côté, parce qu'ils abrègent les descriptions et permettent de saisir, en un clin d'œil, ce que la sensibilité offre de particulier dans tel ou tel cas. En ce qui concerne l'esthésiométrie, nous nous contenterons de dire qu'après les sections coni-

^!ERFS (PATHOLOGIE C lUnL'RGICALE). 295

jjlctes des nerfs, et en dehors de toute complication, nous n'avons jamais vu les malades sentir les deux pointes du compas de Webcr, quel que fût leur ■écartement ; cependant les malades sentaient plus ou moins bien les piqûres. Nous ne parlons pas, à dessein, du frôlement avec un bout de papier ou les barbes d'une plume, parce que, suivant nous, ce genre d'exploration peut conduire à des résultats erronés comme interpiétalion. Au contraire, dans les cas de section incomplète, il nous a paru que les malades avaient plus ou moins <ionscience des deux pointes. Nous ne voudrions pas cependant qu'on se basât làdessus pour admettre, dans un cas donné et saixs autre preuve, que le défaut de perception des deux pointes du compas de Weber correspond toujours à une interruption complète de la continuité du nerf, attendu ((u'il nous est arrivé d'obtenir le même résultat dans des cas où il s'agissait de piqûre ou de contusion légère, et dans lesquels, par conséquent, l'interruption complète de la continuité du nerf ne pouvait pas être mise eu question. A vrai dire, il y avait en même temps de l'iiyperesthésie et, dans un cas qui nous est très-piésent à l'esprit, une atrophie musculaire partielle très-accusée, de sorte qu'il est impossible de ne pas faire jouer ici un certain rôle aux centres nerveux, ce qui ne laisse pas que de compliquer le problème et empêche de mettre les troubles observés exclusivement sur le compte de la lésion locale primitive. Puisqu'il est question des modifications apportées à la sensibilité tactile par le fait des complications locales et à distance, nous signalerons l'intlammation, les déformations par atrophie musculaire, et les lésions atrophiqucs, d'une manière générale, comme points de repère. Dans ces cas, en effet, on obtient les résultats les plus variables, et il nous parait impossible de ne pas les rattacher à quelque changement matériel du côté des centres nerveux.

L'exaltation de la sensibilité ou hyperesthésie ne se montre d'ordinaire qu'au bout d'un certain temps après les lésions des nerfs ; il faut cependant faire une exception pour les piqûres et les sections incomplètes : ainsi, après la saignée, il est arrivé souvent que les malades ont ressenti, dès le début, une douleur plus ou moins vive qui ne tardait pas à irradier, et donnait lieu à une sensibilité tellement exagérée que le moindre attouchement provoquait des convulsions. Il faut bien admettz'e ici que la lésion primitive du nerf (piqûre ou coupure) avait déterminé d'emblée une modification quelconque du côté des centres. Quoi qu'il en soit, c'est habituellement au bout de quelques heures ou même de plusieurs jours que ces phénomènes d'exaltation douloureuse apparaissent, et alors nous comprenons très-bien qu'on ait pu les mettre sur le compte de l'iiïllammation, d'autant que la névrite traumatique donne régulièrement lieu à'.des phénomènes analogues. Naturellement il y a retentissement sur les centres nerveux (jui réagissent à leur tour, de sorte qu'on peut voir des symptômes du mèuie ordi'e se manifester, à de grandes distances, jusque sur le membre du côté opposé. C'est dans les cas de corps étrangers, particulièrement, que l'on peut bien se rendre compte de la marche des symptômes et surtout de l'influence exercée par la présence du corps étranger : le docteur F. Franck nous a dit avoir donné des soins à une jeune fdle qui s'était enfoncé par mégarde une aiguille au niveau de la face antérieure et interne de l'avant-bras, un peu au-dessus du poignet ; les douleurs qui irradiaient surtout pai" eu haut, suivant le trajet du nerf cubital, étaient tellement vives qu'il n'hésita pas admettre le fait d'une lésion du cubital. Cependant les phénomènes allaient toujours en augmentant et la malade prenait de véritables crises hystériformcs ; c'est alors qu'il s'avisa de

206 NERFS (pathologie chirurgicale).

rechercliei-, du côté de la plaie, s'il n'existait pas de corps étranger : or, en promenant la pulpe de l'index sur le point piqué, ce qui exagérait considérablement les symptômes, il crut sentir manifestement une pointe, et, en fait, après avoir incisé la peau, il put saisir l'extrémité du corps étranger avec une pince. Malheureusement, cette dernière lâcha prise, et toutes les tentatives qu'il lit pour retrouver l'extrémité de l'aiguille restèrent infructueuses ; force était donc d'attendre : cependant, au bout de quelques heures, les accidents restant toujours les mêmes, il eut l'idée de renverser fortement le poignet en arrière pour mieux examiner l'état de la plaie; quel ne fut pas son étonnementen apercevant la pointe d'aiguille qui faisait une saillie de plusieurs millimètres au-dessus du nerf : il lui suffit de prendre une pince pour l'extraire, et immédiatement tous les symptômes, tant locaux que généraux, disparurent comme par enchantement.

L'hyperesthésie coïncide d'ordinaire avec une diminution notable de la sensibilité tactile ; souvent même cette dernière disparaît complètement, ou plutôt les recherches que l'on fait se ti'aduisent exclusivement par de la douleur, et les malades n'accusent pas d'autre impression. « Jamais, dit M. Weir Mitchell, je n'ai pu saisir une surexcitation du sens du toucher ; je n'ai jamais vu le malade apprécier comme distinctes les pi(|ûres des deux pointes du compas de VVeber, si dans l'état de santé les deux impressions se confondaient. » Un peu plus loin, le même auteur ajoute : « Tous les cas de causalgie avec aspect luisaut de la peau s'accompagnent nécessairement d'hyperesthésie des régions affectées ou des régions voisines. Après un certain temps, cet état peut se propager au loin et se présenter en tout autre point de la peau : les centres sensitifs éloignés peuvent participer successivement à l'excitabilité exagérée qui était d'abord conûnéc dans un groupe restreint de cellules ganglionnaires, etc. » (loc. cit., p. 213). Il compare ce qui se passe ici, sous l'influence de l'inflammation, à ce que l'on observe après le refroidissement des nerfs : pour lui, l'analogie avec les états de surexcitation de la motilité est frappante, et il considère l'hyperesthésie générale qui suit la blessure des nerfs comme une sorte de tétanos sensoriel.

Les désordres nutritifs qui succèdent à l'irritation des nerfs blessés constituent une nouvelle source de douleurs; mais alors il faut tenir compte de ce qui se passe soit du côté des centres, soit du côté de la périphérie : nous nous réservons d'en dire quelques mots à propos des troubles de la nutrition.

La sensibilité est fréquemment pervertie dans les lésions physiques des nerfs; c"est surtout à la suite de la compression ou de la contusion que cette remarque a été faite : les malades accusent des picotements, des fourmillements ou des chatouillements, tous phénomènes plus ou moins pénibles et sur lesquels nous avons dijk attiré l'attention, en parlant des expériences de MM. Bastien et Vulpian {voy. dans VAnatomie et la Physiologie pathologiques, le paragraphe consacré à la compression des nerfs). Quoiqu'il en soit, ces troubles de la sensibilité peuvent n'être que passagers, et alors on les voit peu à peu diminuer, puis disparaître complètement : d'autres fois, ils s'exagèrent, revêtent le caractère lancinant, et sont le signe avant-coureur d'une inflammation du nerf avec toutes ses conséquences.

b. Troubles de la motilité. Les lésions des nerfs s'accompagnent d'hyperesthésie et de spasmes musculaires, de paralysie, d'atrophie et de rétraction musculaires. ♦

NERFS (pathologie chiruugic.vle). 297

L' hyper esthésie musculaire peut se rencontrer dans les mêmes cas que l'iiyperesthésie cutanée ; mais ce n'est pas la règle, tant s'en faut. Dans les contusions, c'est souvent le seul symptôme appréciable : tantôt l'hyperesthésie porte sur tous les muscles, tantôt le phénomène est limité à un, deux ou trois muscles; d'autres fois, à tout le groupe musculaire qui reçoit ses branches du nerf blessé. Quoi qu'il en soit, les mouvements auxquels les muscles en question prennent part sont douloureux, et, de même lorsqu'on exerce sur eux une pression plus ou moins forte, les malades accusent une impression pénible qui souvent gagne d'autres muscles soit de la même région , soit d'une région éloignée.

Les spasmes musculaires appartiennent presque exclusivement à la première période des lésions des nerfs, et lorsqu'on les rencontre à une époque plus ou moins éloignée de l'accident, il faut les mettre sur le compte des phénomènes inflammatoires. Dans ce dernier cas, on peut également invoquer une simple excitation réflexe si les spasmes sont, passagers ; mais lorsqu'ils persistent et entraînent après eux de la contracture, force est bien d'admettre une modification du côté des centres.

A côté des spasmes musculaires, à proprement parler, il faut placer ces cas dans lesquels il s'agit d'une sorte de frémissement fibrillaire très-remarquable : « Nous avons noté dans un grand nombre de cas, dit M. Weir Milchell, ce que l'on pourrait appeler une tendance au spasme; le muscle était le siège d'un tremblement particulier, il oflrait une résistance spéciale. Cet état se résolvait en contraction véritable lorsque l'effort du chirurgien ou du malade lui-même venait à produire une extension brusque. J'ai observé, il y a un an, un malade dont les nerfs du bras avaient été affectés secondairement, à la suite d'une blessure de l'épaule ; le long supinateur et le biceps étaient tombés dans cet état, dont nous parlons, de spasme imminent ou de tendance à la contracture. Le bras était difficile à fléchir ; lorsque je l'étendais brusquement, une contraction subite des deux muscles précédemment cités le retenaient à un état de flexion extrême qui durait quelques minutes » {loc. cit., p. 201).

Le même auteur cite deux autres cas ayant une grande analogie avec celui-ci ; notons, en passant, que l'électricité suftit alors pour rétablir l'influence de la volonté.

Lorsqu'il s'agit de contraction tonique, autrement dit de contracture, on est parfois obligé de recourir à 1» ténotomie ; nous reviendrons bientôt sur ce sujet, à propos de la rétraction par suite d'atrophie.

La paralysie musculaire est naturellement le résultat le plus ordinaire des lésions nerveuses; toutefois, pour qu'elle soit complète, il faut qu'il y ait interruption absolue dans la continuité du nerf; voilà ce que nous apprend la physiologie ; mais, au lit du malade, que d'exceptions, ou mieux, que de cas douteux et difficiles à expliquer : un homme tombe sur le poignet ou sur l'épaule, et, sans désordres appréciables, on constate au bout de quelques jours une paralysie d'un ou de plusieurs groupes musculaires. Que s'esl-il passé? Nous n'en savons rien. Cependant, si le pouvoir excito-moteur est absolument perdu et que la sensibilité persiste plus ou moins, on est bien forcé d'admettre une modification du côté des centres. Il est bien entendu que, dans le cas auquel nous faisons allusion, il n'y a pas encore d'atrophie notable ; car, à une période plus avancée ou, si l'on veut, lorsque l'atrophie est déjà suffisamment accusée, les transformations qui se sont passées du côté des muscles suffisent parfaitement pour expliquer le défaut d'excitabilité.

298 NERFS (patlologie chirukguale).

Dans les cas de coatusiou, la paralysie musculuiie ijui survient au bout de deux ou trois semaines doit être mise, généralement, sur le compte de l'inflammation ou de troubles nutritifs re'agissant à leur tour sur les centres. D'une Mumière générale, dans la contusion, quel qu'ait été au début le défaut d'excitabilité, à mesure qu'on s'éloigne de l'époijue de l'accident, il doit se produire un amendement de ce côté-là, à moins que le nerf n'ait été complètement écrasé; et, s'il n'en est rien, on est en droit de supposer une des complications auxquelles nous venons de faire allusion.

Pour ce i[in est de la paralysie musculaire consécutive aux sections des nerfs, après ce qui a été dit dans le cliapitre consacré à l'anatouiie et à la pliysiologie patbologiques, il nous semble inutile de revenir sur les changements apportés dans le pouvoir excito-moteur des muscles auxquels se rendent les branches des nerfs coupés. Cependant, des expériences encore inédites, entreprises avec M. Arloing, nous portent à croire qu'on s'est peut-être un peu hâté, lorsqu'on a dit, d'une manière générale que le pouvoir excito-moteur disparaissait irrévocablement à partir du quatrième jour. Si le fait est vrai sur le lapin, on ne saurait en dire autant sur les autres animaux; et, pour l'homme en particulier, nous sommes d'avis qu'il iaut faire de grandes réserves. Ainsi s'expliqueraient bon nombre de faits qui sont en contradiction avec les lois établies en physiologie; mais, jusqu'à plus amjde informé, on comprendra que nous nous contentions de poser la question.

Un autre point sur lequel nous désirons attii'er l'attention, c'est le défaut de délimitation de la paralysie musculaire, autrement dit, à côté des muscles auxquels se rendent les branches du nerf coupé, il en est d'autres qui participent plus ou moins à la paralysie ; l'observation première de ce fait est due, croyons-nous, à Duchenne de Boulogne ; lorsqu'il existe à ime période avancée, ou mieux, éloignée de l'accident, nous pensons qu'il faut admettre une modilication du côté des centres.

L'atrophie musculaire présente cliniquemcnt deux formes différentes suivant qu'il s'agit d'une atrophie simple, ou qu'au contraire on a affaire à une véritable transformation fibreuse; hâtons-nous de dire, cependant, que cette distinction est Irès-difticile à établir dans certains cas, d'autant que Téleclrisation n'a ici qu'une valeur relative et que l'on ne peut jamais exclure d'une façon absolue l'action des centres nerveux; toujours est-il que, dans un cas, ce sont les antagonistes des muscles paralysés qui interviendront surtout au point de vue de la déformation, tandis que, dans un autre cas, ce sont les muscles paralysés qui, en se rétractant, amèneront les changements les plas étranges, les plus variables dans la position des différents leviers osseux aux- (juels ils s'insèrent. Les muscles contractures ne peuvent donner le change que lorsque le processus doit aboutir à l'atrophie : en effet, jusqu'à ce moment, le muscle contracture est ferme, volumineux ; souvent il est le siège de contractions iibrillaires et l'électrisation produit une excitabilité exagérée ; enfin, si l'on endort le malade, ou obtient très-facilement le retour à l'état normal. Dans les cas de rétraction atrophique, au contraire, le muscle est dur, amaigri ; impossible de le faire contracter sous riufluence de l'électrisation ; et, même après avoir endormi le malade, on n'ai'rive pas à le faire céder. >'ous verrons bientôt les modifications qui en résultent au point de vue du traitement.

c. Troubles de la nutrition. C'est ordinairement à une période éloignée du traumatisme primitif qu'on les voit apparaître et souvent sans complicatious

NERFS (pathologie chirurgicale). 299

appréciables ; d'autres fois, au conti-aire, c'est beaucoup plus tôt qu'on les observe, mais alors on constate pi*esque toujours concomitamment des phénomènes inflammatoires. D'après cela, il semblerait que les troubles auxquels nous faisons allusion tiennent soit à la perte de la force nerveuse, soit à son action exagérée et pervertie. A vrai dire, ce sont là des questions fort obscures et sur lesquelles il nous paraît Irès-difficile de se prononcer dans l'état actuel de la science.

Nous venons de voir qu'après les lésions des nerfs l'atrophie musculaire s'accompagnait à un certain moment de rétraction ; quelquefois ce phénomène se montre plus tôt et alors il succède habituellemeut à la contracture. De toutes façons c'est un signe très-fàcheux, parce qu'il conduit à la perte irréparable de l'organe.

A côté des troubles nutritifs des muscles il faut placer ceux qui atteignent la peau et ses annexes : M. Weir Mitchell dit, à ce propos, dans son livre, n'avoir pas vu d'altération nutritive nettement indépendante des troubles de la motilité ou de la sensibilité ; quoi qu'il en soit, c'est ici, surtout, qu'on peut invoquer la névrite pour expliquer l'apparition des troubles auxquels nous faisons allusion. M. Hayem a publié dans les Archives de physiologie (mars 1873) deux observations de lésions cutanées consécutives à des sections complètes des nerfs : dans le premier cas, il y aurait eu névrite ordinaire du bout central à marche ascendante ; dans le second cas, il y aurait eu névrite de bout périphérique, irritation liée au travail de régénération du segment séparé.

Les éruptions cutanées qui ont été surtout rencontrées sont des vésicules ou des bulbes ; elles coïncident habituellement avec une irritation très-vive. Ce sont la compression et la contusion qui étaient le plus souvent en cause (Charcot, Brown-Séquard, Raynaud).

MM. Weir Mitchell, Morehouse et Keen ont décrit sous le nom d'affections eczémateuses des éruptions vésiculeuses consécutives à la blessure des nerfs par pression, contusion, déchirure au moyen d'armes tranchantes ou d'armes à feu; elles peuvent se montrer sur les téguments sains ; mais, d'ordinaire, elles sont une manifestation de ce qu'ils appellent la causalgie ou atrophie de la peau avec sensation de cuisson. Ce sont de petites bulles clair-semées, proéminentes et dispersées irrégulièrement sur les téguments affectés ; elles ne se rassembleraient pas en groupes distincts ; elles procèdent par poussées successives et leur <ipparition coïncide habituellement avec une diminution de la sensation de cuisson.

Les mêmes auteurs ont observé, dans ces cas, que les poils tombaient et que les ongles subissaient une altération qui consiste dans une incurvation en longueur et une courbure plus marquée d'un côté à l'autre avec épaississement de la couche épidermique qui recouvre leur extrémité ; d'autres fois, la peau à l'extrémité de l'ongle, au voisinage de l'articulatiun de la phalangette avec la phalangine, était rétractée et laissait la matrice de l'ongle à découvert, etc.

Pour eux, la conformation des ongles chez les pthisiques n'approche pas de celle que produit la lésion des nerfs ; « celle-ci est tellement caractéristique, qu'au seul aspect de l'incurvation, une personne familiarisée avec cet aspect étrange pourrait diagnostiquer la blessure du nerf [loc. cit., p. 180). »

Dans les cas de névralgie simple sans cuisson ni état luisant de la peau, on a signalé également des altérations du côté des poils et des ongles : les premiers deviennent blancs et ils tombent ; Ponteau, cité par Mougeot (Recherches sur

300 ISERFS (PATuoLOGiE chirurgicale).

quelques troubles de nutrition consécutifs aux affections des nerfs, Paris, 1867), aurait vu au contraire un fait de croissance exagérée de la chevelure à l'occasion d'une névralgie traumatique; d'autres auteurs (Larrey, Bellingeri, Hamilton) auraient constaté des faits analogues. Quant aux ongles, tantôt ils sont épaissis en forme de massue, tantôt ils sont amincis et comme atrophiés ; relativement à leur croissance, on sait que cette dernière est peut-être moins rapide, mais, en somme, elle continue à se faire assez régulièrement ; or, M. Weir Mitchell croyait avoir observé que, dans les cas de paralysie cérébrale, la croissance des ongles est entièrement suspendue, et naturellement il en avait conclu qu'on pourrait utiliser ce fait pour le diagnostic de la paralysie d'origine centrale et de la paralysie périphérique ; mais M. Vulpian, qui a recherché la chose dans trois cas de lésion centrale, n'a pas trouvé de différence d'un côté à l'autre (Préface au livre de M. Weir Mitchell, p. 17). Notons également les ulcérations qui succèdent aux éruptions cutanées ou qui se montrent au pourtour des ongles ; au dire de Ilutchinson, ces ulcères revêtent la forme de panaris qui seraient douloureux ou indolores suivant qu'ils siègent dans des régions frappées d'hyperesthésie ou d'anesthésie. Il n'est pas rare de rencontrer un œdème partiel ou général du membre atteint après les blessures des nerfs ; sur un relevé de 106 cas, M. Weir Mitchell a noté que, tantôt l'œdème apparaît brusquement et annonce la névralgie , tantôt il apparaît et disparaît sans cause appréciable ; d'autres fois il persiste et s'accon)pagne de phénomènes de congestion du côté de la peau. Dans l'éventualité d'une atrophie générale, le tissu conjontif se comporte comme les autres tissus; cependant, dans une circonstance, l'auteur auquel nous empruntons ces différents détails dit qu'il a vu la blessure du nerf entraîner l'hypertrophie du tissu conjonctif {loc. cit., p. 185).

11 nous reste eiicore à signaler les altérations qui surviennent du côté des articulations : M. Weir 3iitchell les a surtout rencontrées dans les blessures des membres supérieurs, après des blessures par armes à feu, des contusions et des luxations. Le docteur Packard aurait vu un cas d'arthropathie multiple des membres inférieurs tenant à la compresssion du nerf sciai ique par une tumeur. Comme le phénomène de la peau luisante, ces altérations seraient le résultat d'une névrite secondaire, de sorte qu'elles peuvent débuter à une époque très-rapprochée de l'accident ou seulement beaucoup plus tard : tout d'abord, elles sont marquées par l'inflammation générale du membre et l'œdème auquel nous faisions allusion précédemment ; mais, le gonflement général du membre une lois disparu, on constate alors une tuméfaction ordinairement peu prononcée portant sur une ou plusieurs articulations ; la rougeur à ce niveau n'est pas très-considérable ; les moindres pressions doiment lieu à des douleurs très-vives. Cet état peut durer des semaines ou des mois; puis il se produit une ankylose. Toutefois, le gonflement et la douleur persistent plus ou moins, cette dernière est augmentée ou réveillée par les manœuvres du redressement qui échouent invariablement {loc, cit., p. 189). 11 est intéressant de rapprocher ces faits de ceux qu'a fait connaître M. Charcot consécutivemeul aux lésions du cerveau et de la moelle [Rhumatisme viscéral, Benj.Ball, 1866; Mémoires des Archives de physiologie, Charcot, 1868). A l'article Névromes, nous nous réservons de faire connaîti'e plus en détail l'observation qui se trouve consignée dans la thèse de Reuillet (Paris, 1869) : il s'agit d'une fraction de l'humérus avec lésions du côté du plexus brachial et de la moelle ; on trouva des altérations articulaires, non-seulement du côté coi'respondant, mai»

NERFS (pathologie chirurgicale). 301

f'PiCore du côté opposé ; or, l'examen liistologique nous permit de rapporter les arthropathies multiples aux lésions des nerfs et de la moelle.

Comme appendice complémentaire à ce paragraphe nous devons signaler les troubles apportés aux sécrétions et à la calorification à la suite des blessures des nerls. D'une manière générale, dans les lésions étendues, lorsque la perte de la fonction est complète, la peau reste sèche, mais au fort de l'été; il est [>robable que les glandes sébacées et sudoripares atrophiées cessent d'agir ; par contre, dans les blessures partielles des troncs nerveux, M. Weir Mitchell dit qu'il a trouvé une sudation excessive ; c'est particulièrement dans les cas de cuisson avec aspect luisant de la peau qu'il a eu l'occasion de faire cette remarque : (( la sueur était non-seulement abondante, mais excessivement acide et, parmi les malades, beaucoup se trahissaient à moi par cette odeur acide, analogue à celle du vinaigre, que leurs mains exhalaient toujours, malgré l'usage perpétuel qu'ils faisaient de l'eau. Une fois entre autres, l'exhalaison était insupportable, tout à fait analogue à celle d'une eau croupie {lac. cit., p, 195). »

Relativement aux troubles de la calorification, nous ferons remarquer que la plupart des recherches entreprises sur l'homme correspondent à une période plus ou moins éloignée de l'accident ; de sorte qu'on ne sait pas exactement ce qui se passe au début; mais, y eùt-il une augmentation de température, il faudrait encore faire la part de l'inflammation résultant du traumatisme. A une époque plus ou moins reculée, on a constaté habituellement un abaissement de température variant entre 3" et 6° (Erichsen) pour les sections complètes et 3 dixièmes de degré centigrade et 1°,5 pour les sections incomplètes ; mais, dans les cas de cuisson avec aspect luisant de la peau, la température restait au chiffre normal, ou bien elle augmentait d'un demi-degré ou d'un de^ré comparativement avec le côté opposé {lac. cit., p. 195). Dans un cas de section du nerf médian au bras pour tétanos, nous avons noté que la température prise durant la seconde semaine était toujours plus basse du côté opéré ; à un certain moment il y eut des accidents généraux dus à une pneumonie ; or, bien que le malade ressentît des douleurs plus vives dans la main, q le la peau fût rouo-e, congestionnée, jamais la température du côté opéré n'a été plus élevée que du côté sain. Ajoutons que la température rectale est montée à ce moment jusqu'à 41».

Diagnostic. Étant donné un traumatisme, il est toujours facile de décider, au moins primitivement, s'il s'agit ou non d'une lésion nerveuse : les circonstances de l'accident, le point d'application du corps vulnérant, les phénomènes objectifs et subjectifs présentés par le malade, tels sont les éléments qui devront guider le chirurgien ; après ce qui vient d'être dit, il nous semble inulile d'insister autrement. Mais à une époque plus éloignée, il peut arriver que l'inflammation des parties masque plus ou moins la lésion nerveuse : à vrai dire, ce ne sera jamais qu'une question de temps ; car, dès que les troubles fonctionnels ne seront plus en rapport avec les phénomènes inflammatoires, il n'y aura plus de doute possible. Toutefois la question se complique alors d'une autre façon ; il s'agit de savoir si les phénomènes inflammatoires n'ont pas pu amener soit du côté de la périphérie, soit du côté des centres des modifications suffisantes pour expliquer les troubles fonctionnels observés, et cela, en dehors de toute altération des cordons nerveux eux-mêmes : il est certain pour nous que beaucoup de névralgies traumatiques se présentent dans ces conditions et, le problème ainsi posé, nous pensons qu'on ne peut le résoudre

302 NERFS (pathologie chirurgicale).

qu'indirectement, autrement dit, il faut rechercher s'il existe ou non de la névrite parce que l'inflammation des nerfs peut donner lieu à des symptôme» analogues.

Les cas dans lesquels il est permis d'invoquer une modification du côté des centres sans altération des cordons nerveux sont relativement fréquents : ainsi, à la suite d'un traumatisme, il survient des troubles fonctionnels dans une partie plus ou moins éloignée; évidemment il y a une relation de cause à effet ; mais cette cause a pu ne pas laisser de traces, ou disparaître au bout d'un certain temps, et alors on est parfois très-embarrassé. Tout d'abord, on ne sait pas si l'on doit rattacher les troubles fonctionnels observés au fait du traumatisme primitif, attendu que les phénomènes de paralysie, par exemple, ont pu apparaître longtemps après l'époque de l'accident; d'un autre côté, le processus n'a pas toujours suivi une marche très-régulière, et après des alternatives diverses la lésion initiale a disparu. Dans les deuv cas, la question à se poser est la même : il s'agit de savoir s'il existe actuellement une atrophie de^ nerfs qui se rendent aux parties paralysées.

Enfui, on a prétendu qu'après la section de certains nerfs de l'avant-bras la sensibilité et la motilité étaient restées intactes; physiologiquement ce fait nous paraît impossible ; voyous maintenant si les observateurs n'ont pas pu être induits en erreur : en premier lieu, la section a pu être incomplète, et, si l'on ne s'est pas assuré directement du contraire, ce qui doit être toujours fait en pareil cas, il n'y a rien d'étonnant à ce qu'on n'ait pas trouvé de modiflcatiou appréciable du côlé de la sensibilité et de la motilité [voy. ce qui a été dit à propos de l'anatomie et de la physiologie pathologiques des coupures incomplètes). En second lieu, même après les sections complètes, la sensibilité reparaît parfois très-rapidement, et les mouvements s'effectuent relativement bien ; mais a-t-on examiné le degré de sensibilité au moyen du compas de Weber? a-t-on recherché, à l'aide de l'électricité, si les muscles auxquels se rendent les branches du nerf coupé étaient excitables? Nous ne le croyons pas : on s'est contenté de toucher les téguments avec un bout de papier ou encore de les piquer avec une épingle ; voilà pour la sensibilité. Quant à la motilité, on a fait exécuter certains mouvements au malade : or, nous savons qu'après la section (lu médian, du radial ou du cubital, les muscles dont les nerfs n'ont pas été coupés et qui interviennent plus ou moins dans les mêmes mouvements à l'étal normal peuvent parfaitement donner le change.

L'existence d'une affection ancienne pourra aussi, dans certaines circonstances, en imposer au chirurgien; M. Weir Milchell cite le cas d'un petit garçon qui, à la suite d'une chute, traînait légèrement la jambe droite : cette jambe était atrophiée et plus courte que l'autre ; de plus, en questionnant l'enfant, il avait appris qu'il boitait déjà un peu avant l'accident ; enfin, il parvint à sa\oir que, plusieurs mois auparavant, le jeune malade aurait été pris d'une attaque de typhlite avec gonflement du ventre et empâtement de la région iliaque droite ; comme la chute remontait à quarante-huit heures, il est bien évident qu'on ne pouvait pas mettre sur son compte les phénomènes obsenés. L'auteur ajoute qu'aucune modification particulière de la sensibilité, nulle sensation d'engourdissement ou de douleur, n'existaient dans ce cas. 11 cite ensuite le fait d'une fracture de cuisse avec cal exubérant chez un sujet porteur d'une tumeur cancéreuse du bassin; de là l'existence d'une névrite qu'on pouvait tout aussi bien rapporter à la fracture : il se base là-dessus pour dire >;

NERFS (pathologie chirurgicalk). 503

t[u'il est très-difficile de décider, d'après la connaissance des symptômes, la nature de la lésion qui les produit [loc. cit., p. 246) ». Il est certain qu'en dehors des circonstances étiologiques nous ne possédons aucun moyen de différencier la contusion de la déchirure ou de l'arrachement des nerfs; on ne saurait pas davantage différencier une piqîire ou une coupure d'une plaie contuse. Pour nous, c'est une question de degrés ou de nuances, et encore î Dès lors, à quoi bon d'insister?

Au début, il existe ou non des phénomènes généraux; quant aux phénomènes kieaux, ils varieront suivant qu'il y aura interruption complète ou incomplète du nerf, et surtout suivant qu'il y aura ou non des complications.

A une époque plus éloignée, il faudra tenir compte non-seulement de la lésion primitive, mais encore des troubles nutritifs qui en résultent et qui pourront réagir à leur tour soit du côté de la périphérie, soit du côté des centres, ou à la fois dans les deux sens; de là des phénomènes secondaires, ce qui ne laisse pas de compliquer le problème. Survient-il des douleurs avec irradiations, alors se pose la question du diagnostic entre la névralgie et la névrite : on a bien dit que la continuité de la douleur et l'apparition rapide de la paralysie étaient des caractères propres à cette dernière; mais nous sommes forcés d'avouer qu'ils n'ont rien d'absolu dans certaines circonstances. Pour nous, c'est encore une question de degré et de siège [voy. à ce propos la thèse du docteur Cartaz. Des névralqies envisagées au point de vue de la sensibilité récurrente. Paris, 1875). Lorsque la némte détermine, a\ ant la paralysie, des symptômes d'excitation motrice (tremblements, contractions fibrillaires, contractures), on peut, il est vrai, la distinguer de l'atropliie et de la compression des cordons nerveux; mais, dans le cas contraire, il n'y a pas de diagnostic possible entre ces trois états. En revanche, l'abolition rapide des mouvements réflexes et électriques et l'atrophie précoce des muscles distinguent nettement la paralysie motrice par lésion des nerfs des paralysies circonscrites d'origine cérébrale ou médullaire.

Pronostic- D'une manière générale, les lésions traumatiques des nerfs com- [tortent toujours un certain degré de gravité, parce que les plus légères en apparence exposent quand même les malades à des complications parfois trèssérieuses.

Toutes choses égales d'ailleurs, les lésions avec plaie des téguments sont plus graves que les lésions sous-cutanées; toutefois, il n'y a rien là d'absolu. Quant à dire que la compression soit moins grave que la contusion, et celle-ci moins grave que l'arrachement, la chose nous paraît très-discutable et, tout au moins, dépourvue d'utilité au point de vue pratique. Les différentes lésions avec plaie des téguments sont, jusqu'à un certain point, dans le même cas.

C'est ici surtout qu'il faut tenir compte des conditions dans lesquelles se présente chaque espèce de lésion : ainsi, il n'y a pas de comparaison à établir entre le compression due à une fausse position et la compression due à un cal ; à plus forte raison si la compression tient à la présence d'une tumeur cancéreuse, et en admettant que celle-ci soit inopérable (masses secondaires de la colonne vertébrale, par exemple), il s'agit d'un cas tellement grave qu'on peut seulement le mettre en parallèle avec les cas dans lesquels le malade est fatalement perdu, et encore la question de survie est-elle très-discutable si l'on considère les douleurs atroces qui caractérisent cette forme de généralisation du cancer (voy. Bu cancer de la colonne vertébrale et de ses rapports avec la paraplégie douloureuse, par Léon Tripier, Paris, 1866)

304 NERFS (pathologie chirurgicah:).

La contusion offre, comme nous l'avons fait voir, de nombreux degrés, et avant de se prononcer on devra attendre, non-seulement la disparition des phénomènes douloureux, mais encore le retour de la sensibilité et de la motilité à l'état normal; on a remarqué que la névrite était très-fréquente et qu'elle se montrait parfois tardivement.

La distension est dans le même cas ; toutefois, s'il s'agit d'accidents consécutifs à une réduction de luxation, on devra èti-e encore plus réservé, car la dé- (birurc ou l'arrachement pourront avoir porté très-haut.

Les plaies des nerfs guérissent aussi bien que celles des autres tissus; mais, relativement à la blessure nerveuse considérée en elle-même, le fait de sa communication avec l'air extérieur constitue un élément de gravité tout spécial et sur lequel il nous paraît superflu d'insister après ce qui a été dit à propos de l'anatomie et de la physiologie pathologiques. A côté des cas simples, il y a des cas qui peuvent devenir rapidement mortels sans qu'il soit permis de relever d'autres caractères du côté de la plaie; nous faisons allusion, dans ce moment, au tétanos : chose remarquable, cette complication est relativement rare dans les blessures des gros troncs nerveux ; « s'il en était autrement, dit M. Weir Mitchell, j'aurais moi-même rencontré le tétanos beaucoup plus souvent que cela ne m'est arrivé parmi les centaines de blessures de troncs nerveux dont j'ai recueilli les observations pendant la guerre. Au contraire, je n'ai vu qu'un seul cas de trismus, et poui'tant la moitié à peu près des malades ont été examinés et soignés par nous dès les premiers moments de l'accident et suivis pendant la plus orande partie de la période de guérison {loc. cit., p. 162). Toutes choses égales, plus la désorganisation du nerf est considérable, plus les conséquences seront «Traves : en effet, un pareil résultat suppose un choc violent et, par suite, une commotion forte; de plus, à moins de circonstances exceptionnelles, les vaisseaux et les parties molles avoisinantes présenteront des désordres considérables ; enfin, la lésion d'une pièce du squelette ou d'une articulation est une éventualité possible qui vient encore s'ajouter aux autres conditions, de sorte qu'à côté de la lésion nerveuse déjà très-grave par elle-même il faut prendre en considération les désordres obligés en quelque sorte des parties avoisinantes ; or, ces derniers sont parfois tels qu'ils exposent le blessé à une mort presque certaine, ou bien ils nécessitent l'amputation d'un membre, et l'on n'est pas toujours certain de sauver ainsi le malade. Mais, en admettant que ces complications n'aient pas une gravité aussi grande, on comprend facilement qu'elles doivent avoir une influence des plus fâcheuses sur la lésion nerveuse elle-même ; c'est dans ces cas surtout que la névrite d'abord, et plus tard les troubles trophiques sont à craindre.

Rappelons que les piqûres et les coupures incomplètes, bien que caractérisées par des désordres locaux en quelque sorte insignifiants, exposent d'une façon toute particulière aux névralgies et à la névrite; rappelons, en outre, que ces complications ont été observées à l'occasion de la saignée, ou dans les blessures accidentelles portant sur les branches terminales des nerfs et plus spécialement chez les femmes et les personnes débilitées ou prédisposées.

Quant aux coupures complètes des nerfs, nous savons maintenant qu'elles sont rarement simples, autrement dit on rencontre en même temps des blessures vasculaires et tendineuses ; ce sont là des complications habituelles en quelque sorte; on devra également se souvenir qu'elles ne sont pas toujours franches, qu'elles se rapprochent souvent des plaies contuses ; nous avons insisté

NERFS (pathologie cuikurgicale). 305

sui ce point qu'elles pouvaient d'emblée s'accompagner d'une perte de substance plus ou moins considérable : cette circonstance a une très-grande importance au point de vue du pronostic, car, en dehors de la névrite et des troubles nutritifs auxquels exposent d'une façon toute spéciale les plaies contuses des nerfs, il faudra prendre aussi en considération le degré d'écartement des bouts nerveux. La suture n'est pas applicable dans tous les cas, et c'est précisément là qu'elle pourrait rendre de grands services; cependant, si le sujet est jeune, si l'écartement ne dépasse pas 2 ou 3 centimètres, et surtout si les phénomènes inflammatoires ne sont pas trop considérables, il y aura de grandes chances pour que le rétablissement de la continuité du nerf puisse encore s'effectuer.

Dans les cas anciens, datant de cinq, six mois, un an ou davantage, il faudra tout d'abord rechercher si les muscles sont excitables; si oui, il y a espoir, et le pronostic est relativement favorable. Dans le cas contraire, il est certain que la continuité du nerf n'est pas encore rétablie ; mais rien ne prouve que les choses resteront en l'état : aussi devra-t-on toujours insister sur l'éleclrisaliun avant de désespérer complètement. L'état de la sensibilité a également beaucoup d'importance; cependant, il y a tant de conditions qui peuvent la faire varier, qu'on ne saurait se baser sur elle seule pour dire ce qu'il adviendra plus tard, à moins toutefois que le malade ne sente nettement les deux pointes du compas de Weber.

Enfui, s'il existe concomitamment des pliénomènes de névralgie ou de névrite, sans être absolument pessimiste, on de\ra faire de grandes réserves à cause des troubles tropiiiques qui en sont si souvent la conséquence.

Traitement. L'étude des symptômes nous a conduit à admettre, après les lésions des nerfs, des troubles primitifs et des troubles consécutifs ou éloignées : de là des indications différentes suivant qu'il s'agit de telle ou telle période ; c'est pour cela que nous avons cru devoir diviser le traitement en primitif et consécutif.

!*> Traitement primitif. Dans les lésions sous-cutanées des nerfs, la conduite à tenir et à peu près la même pour tous les cas. Que cherche-t-on à éviter? la névrite ; or, il faudra placer les malades dans les conditions les plus favorables pour prévenir cette complication : l'immobilité absolue et une température égale, voilà pour l'état local ; disons, à ce propos, que le bandage silicate nous paraît remplir ce double but mieux qu'aucun autre appareil, toutes les fois qu'il s'agit des membres; il est léger surtout et, par suite, ne fatigue pas les malades. Du reste, si l'on croit devoir s'assurer de l'état des parties, s'il y a du gonflement ou de l'intolérance, on pourra pratiquer une fenêtre, voire même fendre complètement l'appareil, ce qui n'empêche pas de le laisser en place. D'une manière générale, dans les cas de compression, il devra être peu serré ; par contre, s'il s'agit d'un cas de contusion ou de distension exagérée avec épanchement sanguin, on pourra serrer davantage afin de faciliter la résorption de ce dernier. De toutes façons, il faudra toujours employer beaucoup de coton et faire eu sorte de ne pas exercer de constrictions à proprement parler.

Relativement à l'état général, de deux choses l'une: ou bien il existe des signes de commotion : le malade est froid, tremblant, à demi évanoui, etc. naturellement il faut le rechauffer, lui faire sentir de l'ammoniaque, des sels anglais, lui administrer des boissons excitantes ; c'est le traitement de la syncope. Ou bien, il n'existe rien de tout cela, et alors on se contentera de prescrire des boissons tempérantes et d'assurer l'accomplissement régulier des fonctions du ventre par l'emploi de légers laxatifs. Même en l'absence de douleur, nous DICI. ESC. 2' s. XII. 20

506 NERFS (pathologie chirurgicale).

croyons que de petites doses d'opium seront utiles, ne fut-ce que pour atténuer les phénomènes de surexcitation ou, un peu plus tard, de réaction, qui sont la conséquence nécessaire, habituelle de tout traumatisme.

Supposons maintenant qu'au bout de deux ou trois jours le malade éprouve des douleurs irradiées, très-vives; du moment où l'on est certain que le bandage a été bien appliqué, il n'y a rien à changer de ce côté-là ; on se contentera d'augmenter les doses d'opium. Si cependant la température rectale était élevée, si surtout il y avait de l'intermittence, il serait indiqué d'administrer un peu de sulfate de quinine. Comme, après la contusion et la distension exagérée, il y a lieu de redouter un phlegmon d'abord et ensuite de la suppuration, on devra questionner le malade pour savoir s'il n'éprouve pas de sensation, d'étranglement, de battements, etc., et s'il n'a pas de frissons : dans le cas où sa réponse serait affirmative, il faudrait faire une large fenêtre ou même couper le bandage dans toute sa longueur, mais sans l'enlever, et, au lieu de le serrer comme auparavant, on se contenterait de rapprocher modérément les bords. Hors le cas de phlegmon diffus, on devra s'abstenir absolument de toute incision ; mais, le pus une fois formé et collectionné, il faudra bien en arriver là; toutefois, nous conseillons d'attendre le plus longtemps possible et surtout de s'abstenir de toute recherche dans la plaie. Dans l'iiypothèse où le malade ressentirait des phénomènes douloureux, mais sans élévation exagérée de la température, sans troubles locaux pouvant faire craindre une inflammation phlegmoneuse, il y aurait lieu, croyons-nous, de recourir à l'application d'un certain nombre de sangsues et à l'emploi continu d'une vessie de glace loco dolenti. Le bandage ne serait pas d'ailleurs un obstacle, il suffirait de le transformer en gouttière et de le fortifier au moyen d'attelle ou plus simplement de placer le tout dans une gouttière en fil de fer. La névrite est en effet l'accident le plus à redouter du côté du nerf ; toutefois, il est rare de la voir débuter avant la fui de la seconde ou de la troisième semaine et souvent elle se montre beaucoup plus tard; la forme aiguë est extrêmement rare; presque toujours il s'agit de la forme subaiguë ou chronique.

Ce qui vient d'être dit se rapporte plus particulièrement aux cas de contusion et de distension exagérée ; mais la compression des nerfs peut être due à une position vicieuse, et alors il faut replacer le membre dans une position convenable et recourir à des Irictions et à des mouvements méthodiques, à moins cependant qu'il n'y ait de la névrite, auquel cas l'immobilité est formellement indiquée comme ci-dessus. Enfin, s'agit-il de toute autre cause, il faudra s'efforcer de l'atténuer et mieux encore de la faire disparaître. Malheureusement, nous avons vu que très-souvent le chirurgien avait les mains liées ; alors, il devra faire son possible pour soulager le malade : la position, les frictions calmantes, les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, les vésicatoires volants ou saupoudrés avec le même sel, les lavements laudanisés, etc., tels sont les principaux moyens à conseiller.

Abordons maintenant le traitement des lésions des nerfs avec plaie des téguments ; d'une manière générale et pour tous les cas indistinctement, nous conseillons d'appliquer, le plus tôt possible, un bandage approprié, afin d'assurer l'immobilité des parties et d'empêcher les variations de température. Toutefois, il faudra redoubler de soins pour éviter la compression : dès lors, employer beaucoup de coton et ouvrir le bandage au moindre signe de gonflement ou de constriction.

NERFS (pathologie chirurgicale). 507

Les piqûres et les coupures incomplètes des nerfs s'accompagnent fréquemment d'hyperesthésie, mais ce symptôme n'apparaît d'ordinaire qu'au bout de quelques heures ; il a toujours la plaie pour point de départ : les malades accusent à ce niveau soit une sensation de briilure, soit des élancements très-douloureux, qui irradient de tous côtés, mais plus spécialement sur le trajet connu d'un nerf ou du filet nerveux blessé ; ce phénomène peut être passager, revenir à différentes reprises et disparaître complètement ; d'autres fois il persiste ou même s'accuse davantage, alors les malades paraissent éprouver des douleurs excessivement vives, ils sont très-surexcités, très-impressionnables ; c'est dans ces cas qu'on voit survenir du délire, voire des convulsions. Naturellement, la conduite à tenir variera avec le degré et la forme de la douleur; en outre, il faudra tenir compte du temps écoulé depuis le moment de la blessure. En principe, nous croyons qu'il ne faut pas intervenir au début, autrement dit, on devra se contenter de pratiquer une ouverture au bandage afin de s'assurer de l'état de la plaie : s'il y a de la rougeur et du gonflement, nous conseillons de fendre l'appareil dans toute sa longueur, de faire une large friction avec l'onguent mercuriel belladone et de maintenir par-dessus des cataplasmes émollients; eu même temps, on devra faire prendre de l'opium à l'intérieur. En admettant qu'il y ait de la défervescence, tout va bien; dans le cas contraire, les bains de bras trèschauds procurent souvent un soulagement immédiat ; le malade devra y rester deux ou trois heures et on les renouvellera au besoin plusieurs fois dans la journée; après chaque bain, on répétera les frictions et l'on entretiendra toujours des cataplasmes très-chauds ; toutefois, pour plus de commodité, nous conseillons d'enlever le bandage et de le remplacer par une gouttière convenablement garnie de coton.

S'il n'y a ni rougeur, ni gonflement, on se contentera de donner de l'opium à l'intérieur et d'attendre; souvent, après quelques heures, il se produit une sédation et tout finit par rentrer dans l'ordre. Mais, lorsque les douleurs persistent ou même vont en augmentant, que faut-il faire? Les cataplasmes de farine de lin arrosés de laudanum réussissent parfois très-bien ; si l'on échouait, nous conseillons encore de recourir aux injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, et l'on devrait les répéter deux ou trois fois avant de songer à employer tout autre moyen. A supposer qu'on n'ait pas réussi à atténuer les douleurs, nous n'hésiterions pas à employer les inhalations d'éther ou de chloroforme : l'effet n'est pas douteux au moins momentanément; reste ? savoir s'il n'y a aucun danger à procéder ainsi lorsqu'il existe des phénomènes généraux : notre expérience personnelle n'est pas suffisante pour trancher la question dans le cas présent; cependant, nous possédons deux cas de plaie avec irradiations douloureuses, excessivement vives, agitation et subdelirium : après avoir échoué avec tous les moyens précédemment indiqués, nous avons employé les inhalations d'éther, et les malades ont été immédiatement soulagés; dans l'un de ces cas, nous avons été obligé d'y revenir plusieurs fois. Il est bien entendu qu'on ne devra jamais chercher à obtenir une résolution complète. S'il nous fallait d'autres exemples pour légitimer cette manière de faire, nous pourrions rappeler les nombreux cas de tétanos traumatique dans lesquels on a eu recours au chloroforme et à l'éther. Enfin, dans les névralgies spontanées, il n'est pas de malade médecin qui, au moment du paroxysme, n'ait employé ce moyen sur lui-même, et, s'il est airivé des accidents, il faut les mettre sur le compte soit du mode d'administration qui était défectueux, soit de la qualité de l'agent anasthésique

308 NERFS (pathologie chiuurgica.le ).

qui était mauvaise. L'usage du chloral serait surtout indiqué, s'il y avait des tremblements fibrillaires ou de la contracture du côté des muscles.

D'un autre côté, le fait de la périodicité ou seulement de l'intermittence devrait faire donner la préférence au sulfate de quinine : M. Verneuil a communiqué, il y a deux ans, à l'Association française pour l'avancement des sciences, plusieurs faits de névralgie traumatique qui , après avoir résisté à tous les moyens employés en pareil cas, y compris les inhalations de chloroforme, avaient cédé rapidement sous l'influence de l'administration du sulfate de quinine. « La dose quotidienne variera entre 50 centigrammes et i gramme, il fauf la continuer au moins trois jours et souvent plus chez les névroputhiques invétérés, les paludiques, les rhumatisants. Le mal est plus rebelle en cas de lésion diphthéroïde concomitante. Les récidives ne sont pas rares, mais elles finissent jiar céder.... Ce n'est pas d'ailleurs contre la douleur seulement que co précieux médicament est utile, on l'a vu dans plusieurs de nos observations faire cesser rapidement la congestion, les hémorrhagies capillaires, les spasmes musculaires et jusqu'à des inflammations évidentes.... Il faut suivre ici les règles usitées dans le traitement des névralgies ou des fièvres intermittentes; ainsi il sera souvent nécessaire de prescrire préalablement un purgatif ou un émétocathartique, s'il existe un état saburral ou de la constipation, ce qui n'est pas rare chez les opérés du troisième au cinquième jour. L'omission de ce vieux et utile précepte peut faire échouer tout d'abord la médication quinique, etc. » {Des névralgies traumatiques secondaires précoces, par M. Verneuil, extr. (le> Arch. gen. de méd., Paris, 1874).

Mais, dans rhvpothèse oîj les phénomènes douloureux persisteraient malgré l'emploi des différents médicaments qui viennent d'être indiqués, serait-on autorisé à intervenir chirurgicalement ? Nous n'hésitons pas à répondre par l'affirmative : en admettant qu'on puisse soupçonner l'existence d'un corps étranger. il est bien évident que la première chose à faire c'est de l'extraire; aussi bien nous n'insisterons pas ; les anciens chirurgiens avaient coutume d'employer la cautérisation ; ils plaçaient un morceau de potasse fondue sur les lèvres de la blessure ; parfois même ils récidivaient en cas d'insuccès ; d'autres fois ils préféraient le bistouri et circonscrivaient le siège de la douleur par une incision qui l'isolait de toutes parts. Ces deux procédés remédiaient la plupart du temps aux douleurs intolérables et aux spasmes locaux continués pendant des semaines ou des mois. De nos jours, on préfère débrider la plaie, autrement dit transformer la section incomplète en section complète. A ce propos, on s'est demandé, au moins en Allemagne (Compendiimi der Chirurgie und Pitha Billroth), si l'on ne devait pas, préventivement, se comporter de la même façon dans tous les cas de section incomplète ; Otto Weber s'y oppose formellement et nous sommes tout à fait de son avis.

Quelle sera la conduite à tenir dans les cas de section complète des nerfs? Disons tout d'abord que la réunion immédiate des nerfs sectionnés est absolument impossible même dans les conditions les plus favorables. C'est une erreui' que les chirurgiens actuels n'auraient jamais dû commettre parce que, depuis cinquante ans, les expérimentateurs avaient toujours été unanimes sur ce pomt et par suite il ne devait pas y avoir de doute. On sait ce qui la fil naître; à propos de l'anatomie et de la physiologie pathologiques des coupures complètes de? nerfs, nous avons retracé les principales phases de la question. II est acquis aujourd'hui que la persistance ou la réapparition rapide de la sensibilité après

NERFS (pathologie chirurgicale). 50'J

le$ sections complètes des nerfs est due à la présence des fibres nerveuses directes ou récurrentes, mais appartenant aux nerfs voisins restés intacts ; nous croyons avoir, avec M. Arloing, suffisamment démontré ce fait pour qu'il soit permis de dire qu'il n'a rien de commun avec la suture des deux bouts d'un nerf, si complet que soit l'affrontement. La dégénérescence des libres directes u toujours lieu dans le bout périphérique. Quant à la régénération et à la restauration complète des nerfs, elle est d'autant plus rapide que la plaie nerveuse est plus nette, l'affrontement plus exact, et que riuflammalion elle-même est moins marquée.

Ceci posé, voyons quelle devTa êti'e la conduite du chirurgien lorsqu'il se trouvera en présence d'une section nerveuse complète : nous supposerons d'abord un cas simple ; la section a été faite par un instrument tranchant, par exemple ; elle est nette et sans perte de substance ; il n'y a pas de blessure tendineuse ou vasculaire concomitante. Hàtons-nous de dire que c'est l'exception dans les lésions accidentelles des nerfs. Quoiqu'il en soit, après avoir convenablement nettoyé la plaie, de façon à ne pas laisser de caillots qui joueraient le rôle de corps étranger, et qui par suite augmenteraient rinllammation, la seule question à se poser avant de placer le membre dans un bandage, c'est celle de savoir s'il faut ou non faire la suture des deux bouts nerveux ; pour nous, la réponse n'est pas douteuse dans le cas d'écartement ou de déviation latérale, il est utile, très-utile, d'affronter les deux bouts. On devra chercher si la position seule ne suffit pas pour amener les surfaces au contact ; en admettant qu'on réussisse, on appliquera le bandage dans cette situation et, pour être plus sûr du résultat, on aura soin d'adapter une attelle en fil de fer, qu'on pourra enlever, le bandage une fois sec ; par contre, si l'on ne réussit pas de cette façon, il faut sans hésiter pratiquer la suture.

Cette opération a été faite pour la première fois sur l'hommo par Nélaton ; mais, depuis longtemps déjà, les expérimentateurs s'en servaient sur les animaux. Comme les chirurgiens sont encore loin de s'entendre sur l'efficacité et surtout sur l'innocuité de cette méthode, nous rappellerons qu'elle favorise considérablement le processus de réparation, et qu'elle est habituellement trèsbien supportée chez les animaux (cheval, chien, chat) ; voilà ce qu'ont observé tous les expérimentateurs. Cependant, MM. Eulenburg et Landois ne sont pas de cet avis, ils accusent même la suture de causer de véritables désastres : ces expérimentateurs auraient vu des névrites intenses, des suppurations profondes, voire même des cas d'infection purulente : aussi rejettent-ils cette pratique en tant qu'opération chirurgicale. Le docteur Magnien, qui a expérimenté à l'école vétérinaire de Lyon, fait observer très-judicieusement, dans sa thèse, que MM. Eulenburg et Landois agissaient sur des lapins ; or, on sait avec quelle facilité ces animaux suppurent ; il y a parfois de véritables épizooties, si bien que les moindres plaies, les moindres traumatismes s'accompagnent de suppurations étendues : aussi se garde-t-on bien d'expérimenter sur eux ; au surplus, ils meurent 'souvent sans cela. Néanmoins, il faut prendre ces faits en considération, et se rappeler qu'il peut en être de même chez l'homme dans certaines conditions ; c'est pour ce motif que nous sommes d'avis de réserver la suture pour les seuls cas où la position ne suffit pas.

Relativement à l'efficacité de la suture chez l'homme, M. Tillaux rapporte, dans sa thèse, une observation inédite de M. Verneuil qui offre un grand intérêt : « 11 s'agit d'un homme qui eut le médian et le cubital coupés par un mor-

^10 NERFS (pathologie CniRURGlCALE).

ceau de verre ; Ui suture fut pratiquée sur les bouts du médian et ne put l'être sur les bouts du cubital. Le résultat a été des plus concluants : j'ai revu le malade tout dernièrement, et j'ai constaté que la sensibilité commence à reparaître seulement dans les parties où se rend le cubital, tandis que, depuis longtemps, on l'a constatée sur le trajet du médian » [loc. cit., p. 97). Nous ne ferons pas d'objections, parce qu'il est toujours très-difficile de porter un jugement sur les cas que l'on n'a ])as vus ; nous nous contenterons d'exprimer le regret que l'auteur n'ait pas songé à nous dire s'il existait une différence de même nature au point de vue de la motilité.

En ce qui concerne l'innocuité, il nous suflira de rappeler que, dans les cas simples, elle paraît avoir très-rarement donné lieu à des accidents.

Yoici, toujours d'après M. Tillaux, la façon de procéder de Nélaton : « 11 pénètre (avec un fd d'argent) dans le névrilème à 5 millimètres de la coupe du nerf, fait parcourir à l'aiguille un trajet oblique à travers l'épaisseur du cordon, de façon à ce que l'aiguille sorte non pas vers le milieu de la surface de section, mais tout à fait à la partie inférieure; il traverse le bout opposé en sens inverse; le fil forme alors une sorte de parabole Dans sa première observation, M. Nélaton avait serré les fils avec des tubes de Galli ; l'enlèvement des fils fut difficile et très-douloureux ; la seconde fois, il a eu recours au moyen suivant : il a emprisonné ses deux fils dans un long tube de Galli, qu'il a conduit jusque sur le nerf et qui sortait en deliors de la plaie, puis a recourbé en crocliet ses deux fils d'argent à l'extrémité extérieure du tube de façon à les fixer. L'enlèvement de la suture a été des plus simples et nullement douloureux, il a suffi de dégager de la plaie le tube de Galli et de tirer sur l'un des cliefs du fil pour que l'autre suive » (loc. cit., p. 99).

Laugier donne le conseil d'introduire l'aiguille à 12 millimètres de la surface de section, mais, comme le fait observer l'auteur que nous venons de citer, les deux bouts doivent forcément ou chevaucber l'un sur l'autre, si la suture est convenablement serrée, ou bien ne produire qu'une coaptation inexacte, si la constriction du fil est faible. Il est bien évident qu'on devra se rapprocher le plus possible de la surface de section, sans cependant rien exagérer, car ou s'exposerait à voir céder la suture. Dans son livre, M. Weir Mitcliell indique un procédé différent ; toutefois, il ne l'a appliqué que chez les animaux : « Au lieu d'agir sur le nerf, je conduisais l'aiguille dans les tissus voisins adhérents à sa gaîne ; je me contentais quelquefois d'un seul point, d'autres fois je fixais les deux côtés. En faisant la ligature avec précaution, il était alors possible d'affronter exactement les extrémités du nerf » [loc. cit., p. 271). L'auteur ajoute que ce moyen n'est pas applicable chez les lapins, vu le peu de résistance du tissu cellulaire qui relie les cordons nerveux aux tissus voisins. Il serait important de l'expérimenter sur de grands animaux, et, si l'on en retirait de bons résultats, on devrait lui donner la préférence chez l'homme.

Nous avons supposé un cas simple, dans lequel la plaie était nette, et le traumatisme modéré ; voyons maintenant comment il convient de se comporter dans un cas compliqué, comme cela arrive si souvent pour les plaies du poignet : tout d'abord, on devra ari^êter l'hémorrhagie, autrement dit faire la hgature des deux bouts ou des quatre bouts artériels, suivant que la radiale ou la cubitale seule ou qu'au contraire ces deux artères auront été coupées en mèmtï temps; si quelques branches musculaires donnaient de leur côté, on devrait pareillement les lier. Cela fait, il faudra nettoyer la plaie avec le plus giana

^'ERFS (PATUOLOGIE ClIiai'RGlC ai.e). 511

soin, rechercher dans tous les sens s'il existe des fragments de verre ou d'autres corps étrangers et, à supposer qu'on en trou^e, les extraire. Alors, en se guidant sur les rapports anatomiques, on ira à la recherche des nerfs ; car, si la plaie occupe toute la largeur du poignet et si les tendons superficiels ont été coupés aussi bien en dedans qu'en dehors, on devra toujours s'assurer de l'état des deux nerfs. Mais admettons que le médian et la branche antérieure du cubital aient été coupés, naturellement les tendons du fléchisseur superficiel commun des doigts auront été eux-mêmes sectionnés : de là, de grandes difficultés, d'autant que la recherche des bouts centraux est toujours très-douloureuse; aussi bien nous donnons le conseil d'endormir le malade. Mais, même dans ces conditions, il peut arriver qu'on ne retrouve pas les deux bouts, et plus on renverse la main en arrière, plus ils remontent par en haut; à notre avis, il faut, sans hésiter, débrider la plaie, afin de se donner du jour, et ne se tenir pour satisfait que lorsqu'on aura pu passer des fils dans l'extrémité de chacun d'eux. Alors on procédera à la recherche des bouts inférieurs ; elle n'est jamais difficile, à moins cependant que la plaie n'ait été souillée. Quoi qu'il en soit, on passera les fils comme il a été dit et l'on amènera les bouts nerveux au contact. C'est à ce moment qu'il faudra s'occuper de la suture des tendons ; presque toujours on éprouvera des difficultés; mais, comme l'anse de fil qui réunit les bouts nerveux n'a pas encore été fermée, on pourra au besoin écarter ces derniers pour avoir plus de liberté d'action. Lorsque tous les tendons auront été retrouvés et qu'on aura passé les fils, on les confiera à des aides, et l'on commencera par serrer ceux qui correspondent aux bouts nerveux, de façon à les affronter le mieux possible. Enfin, la suture terminée, on placera la main dans la flexion en avant; l'avant-bras devra être aussi légèrement fléchi sur le bras, et c'est dans cette situation que le bandage devra être appliqué. Pour plus de sûreté, nous conseillons d'adapter à ce dernier une attelle en fil de fer.

Les suites seront parfois très-simples; d'autres fois il surviendra de la fièvre, les malades accuseront des douleurs plus ou moins vives et, après avoir pratiqué une fenêtre, il pourra arriver qu'on constate l'existence d'un phlegmon; le succès sera par cela même singulièrement compromis, surtout si au bout de 56 ou 48 heures les symptômes inflammatoires, loin de décroître toujours, vont en augmentant. H se peut même que le gonflement nécessite l'enlèvement des sutui'es, à plus forte raison, s'il s'établit des fusées purulentes qui obligent à foire des débridements et à établir des drains. Quoi qu'il en soit, on aura fait ce qui était indiqué. Naturellement, dès le début, le bandage aura été enlevé et l'on aui'a placé le membre dans une gouttière. Mais, dès que les accidents inflammatoires auront cessé, il ne faudra pas se tenir pour battu et chercher par la position à atténuer l'écartement des bouts des nerfs et des tendons.

Dans les cas de plaie contuse, de plaie par arme à feu avec attrition considérable des tissus, et où par suite les cliances d'inflammation profonde et de suppuration sont très-grandes, on s'est demandé s'il n'y avait pas lieu de réséquer les extrémités du nerf coupé et de mettre ensuite en contact par un point de suture leurs surfaces régularisées ; la question ainsi posée nous parait par cela même résolue ; ce serait augmenter bénévolement et sans bénéfice aucun les causes d'inflammation tant du côté du nerf que du côté des parties molles a voisinantes.

"2" Traitement consécutif. Il comprend l'étude des divers moyens proposés

512 NERFS (pathologie chiri rgicale).

pour combattre ou atténuer les troubles qui s'observent à une époque plus ou moins éloignée de l'accident.

Comme, à part quelques indications spéciales, c'est une question qui appartient plus à la médecine qu'à la chirurgie, nous serons bref :

a. Troubles de la sensibilité. Lorsqu'il s'est écoulé un temps suffisant pour la régénération du nerf et que la sensibilité ne s'est pas rétablie, on a conseilié surtout l'emploi de l'électrisation delà peau à sec. Toutefois, on devra employer des courants forts ; M. Weir Mitchell se sert, dans ce but, de la brosse électrique. Le même auteur conseille également les lotions d'huile de térébenthine exécutées à chaud ou à froid, suivant qu'on veut agir plus ou moins énergiquement. Les malades accusent parfois des douleurs insupportables ; d'autres fois, c'est à peine s'ils ont senti quelque chose. Quoi qu'il en soit, il s'ensuit habituellement une amélioration notable.

Les douleurs névralgiques peuvent avoir pour point de départ un corps étranger, et alors il faudra l'enlever. Dans le cas contraire, on devra se poser la question de savoir si le nerf est enflammé ou sclérosé et surtout s'il n'existe rien du côté des centres nerveux; cette dernière condition est des plus fâcheuses, cependant, comme elle a, en définitive, pour point de départ la lésion locale périphérique, en agissant sur celle-ci, on peut espérer d'atténuer tout au moins les modifications survenues du côté des centres.

En admettant qu'il y ait de la névrite, celle-ci sera subaiguë ou chronique; dans le premier cas, on devra recourir aux antiphlogistiques directs ; dans le second, on donnera la préférence aux antiphlogistiques indirects.

De toutes façons, il faudra chercher à combattre la douleur ; comme il en a déjà été question dans le traitement primitif à propos des piqûres et des coupures incomplètes, nous y renvoyons le lecteur.

Dans les cas de cuisson avec aspect luisant de la peau (cansalgie), M. Weir Mitchell conseille tout particulièrement les pansements à l'eau constamment renouvelée ; les malarles s'en trouvent toujours bien ; concurremment, on devra faire des injections sous-cutanées de morphine, et recourir à l'usage des vésicatoires.

Si la névralgie tient à de la sclérose des nerfs ou à des modifications que quelques auteurs placent exclusivement dans les centres nerveux, mais qui, pour nous, siégeraient aussi à la périphérie dans le réseau cutané (voy. Des névralgies envisacjées au point de vue de la sensibilité récurrente, par Cartaz. Paris, 1875), on devra commencer par instituer le traitement médical dans toute s;i rigueur et, en admettant qu'on ne réussisse pas, alors, mais alors seulement, il faudra se poser la question de la névrotomie {voy. plus loin ce mot).

b. Troubles de la motilité. Nous avons dit précédemment que la paralysie musculaire persistait tant que la continuité du nerf n'était pas rétablie; mais de ce qu'il n'y a pas d'excitabilité on n'est pas en droit de conclure à la perte de l'irritabilité musculaire : M. Yulpian fait passer un courant électrique à travers la peau, préalablement rasée et humectée, de la joue d'un lapin sur lequel il a, un mois auparavant, coupé le facial ; il ne se produit pas de contraction. Il met à nu les muscles, et en agissant directement sur eux on ne tarde pas à les voir se contracter. Chez l'homme, on peut se servir des aiguilles excitatrices, mais, au bout de quelques semaines, si l'interruption du nerf persiste, l'irritabilité musculaire elle-même ne tarde pas à disparaître, l'atrophie augmente et alors on voit apparaître ces dél'ormations dues à la contracture ou à la rétraction.

NERION. ^ 315

Duchenue a conseillé tout d'abord de ne pas appliquer l'électricité avant que la restauration du nerf ne soit effectuée, c'est-à-dire seulement trois à six mois après l'accident ; plus tard, il s'est ravisé. M. WeirMitchell dit, à ce propos, dans son livre : « Quant à nous, l'expérience que nous avons acquise à l'iiôpital des maladies nerveuses nous a convaincu qu'il était plus sage de faire agir le stimulant électrique trop tôt que trop tard, et que cela valait mieux que d'abandonner le nerf à lui-même » {loc. cit., p. 274). Le même auteur ajoute qu'il a recours à ce moyen dès que l'état de la plaie le permet et il en continue l'emploi avec les frictions quotidiennes, le massage et les douches écossaises.

Le raccourcissement musculaire qui coïncide avec l'atrophie ou qui lui succède est un des accidents les plus fâcheux qui se puissent rencontrer : la force <le rétraction est considérable ; il existe beaucoup d'analogie entre elle et celle de certaines cicatrices ; elle surmonte la résistance des autres muscles, luxe les articulations, dévie les membres et oppose un obstacle souvent insurmontable à toutes les tentatives que l'on fait pour s'en rendre maître. 11 n'y a pas d'autres moyens à employer que les appareils prothétiques ; on se propose ainsi d'apporter un secours aux muscles paralysés ou d'aider les muscles sains à résister à la rétraction des muscles atrophiés. Dans certaines circonstances, il y aura lieu d'endormir les malades pour faciliter le redressement ; d'autres fois, il faudra lecourir, à la ténotomie, etc. Mais c'est sur l'électrisation, les bains, les douches et le massage, qu'il faudra exclusivement compter pour obtenir une amélioration d'abord et plus tard une guérison définitive : aussi, à moins d'empêchements, devra-t-on continuer régulièrement l'emploi de ces moyens.

Lorsque les deux bouts d'un nerf divisé se sont cicatrisés séparément et qu'on voit les troubles nutritifs s'accuser de jour en jour davantage, il y a lieu de se demander, comme le fait M. Tillaux dans sa thèse, si le chirurgien ne pourrait pas intervenir d'une façon utile en allant à la recherche des bouts nerveux, qui -eraient avivés et mis en rapport au moyen de la suture.

On pourrait peut-être aussi essayer la réunion entre le bout périphérique du aerf coupé et un nerf voisin intact. Mais ce sont des questions encore à l'étude : aussi bien nous croyons qu'il faut encore attendre pour se prononcer sur leur véritable efficacité. Léon Tripier.

iV'ERFS »E BOCK, etc. jSerf de Bock : branche postérieure du ganglion de Meckel ; — de Hirschfeld, rameau du nerf facial se rendant aux muscles styloglosse et glosso-staphylin; — de Jacobson {voy. Glosso-pharysgiea); — de Lancisi, tractus longitudinal du corps calleux; — de Luschka : Luschkaa donné le nom de nerfs sinu-vertébraux aux petits rameaux que les troncs des nerfs rachidiens, avant leur division, envoient dans le canal vertébral par le trou de conjugaison ; — laryngés [voy. Pneumogastrique) ; — de ïétrier {voy. Facial et Oreille) ; — du triceps fémoral {voy. Crural) ; — accessoire de Willis {voy. Spinal) ; — de Willis {voy. Ophthalmiqce) ; — de W)isberg {voy. Facial). D.

XERI-VISHAM. Nom donné à des racines qui entrent dans la confection des pilules de Tanjore, employées dans les Indes contre la morsure des serpents.

H. Gloquet. In Dictionnaire des sciences naturelles, 1825, XXXIV, 139. — Mérat et de Lens. Dictionnaire de matière înédicale, IV, 595. Pl.

MERIO^. Nom francisé du JSerium oleander L. {voy. Nerium). C'est aussi le nom donné par Tournefort au genre Neriiim. Pl.

514 KÉRIS (eaux minérales de).

KÉRIS (Eaux minérales de), Aquœ nerœ (eaux noires), liypothermales ou hyper thermal es, amétallites, peu gazeuses, dans le département de l'Allier, et sur les contins de celui du Puy-de-Dôme, dans l'arrondissement et à 8 kilomètres de Montluçon, est une petite ville de 2000 habitants située dans une vallée arrosée par deux petits ruisseaux, les Granges et le Cerclier, au milieu d'une contrée assez uniforme, à 260 mètres au-dessus de la mer ; les matinées et les soirées sont fraîches, mais la chaleur du milieu du jour est ordinairement tempérée par l'agitation de l'air (chemin de fer de Moulins et Montluçon). L'étahlissement appartient à l'État, qui le fait exploiter en régie; c'est la station thermale la plus complète, la mieux dirigée et la plus luxueusement installée de toutes celles de l'Europe. Quatre cents malades sont traités gratuitement pendant la saison thermale, dans un hôpital qui contient aussi plusieurs appartements et un salon pour les baigneurs prêtres et laïques qui, moyennant une redevance minime, y trouvent le logement et la nourriture, sous la surveillance des religieuses auxquelles l'administration de l'hospice a été confiée. La saison thermale commence le 15 mai et finit le 15 octobre. Six puits dont l'eau émerge d'un terrain granitique existent depuis l'époque romaine ; ils se nomment : le puits (Je César ou d'Enfer, le puits Innommé, le puits Boirot-Desserviers, le puits Dunoyer, le puits Falvart de Montluc et le puits de la Croix. Les auteur^ et les chimistes qui ont écrit sur ces eaux ou les ont analysées pensent qu'elles proviennent d'une nappe commune. L'égalité de niveau de cinq de ces sources paraît confirmer cette opinion. La surface de l'eau du puits de la Croix seulement se maintient toujours plus élevée que celle des autres sources de Néris. Le grand établissement renferme un septième puits donnant de l'eau h^-pothermale, c'est le puits du Jardin, qui est très-probabloment alimenté, ainsi que l'indique M. Lefort, par les infiltrations des réservoirs, dans le voisinage desquels il se trouve, et par l'eau minérale qui s'écoule lentement le long des anciennes conduites.

l'* Puits de César ou puits d'Enfer. Ce puits se trouve dans la partie, dite des Étuves, du petit établissement, comprenant deux pièces, une pourchaque sexe, exactement pareilles et séparées par une cloison descendant au milieu de la margelle du puits. C'est au petit établissement que les pauvres de l'hôpital prennent gratuitement leurs bains. Les pauvres du dehors, comme les gens du pays, n'obtiennent cette faveur qu'en payant une petite rétribution. La profondeur de ce puits est de 5 mètres et son oiifice à ciel ouvert a 1 mètre 50 centimètres de diamètre.

La source de César est la plus importante de Néris. Sou eau laisse déposer sur les parois intérieures et sur la grille un enduit jaunâtre ocracé, d'une médiocre épaisseur. On s'en aperçoit quand, au bout de quelques instants, les yeui distinguent la surface de l'eau d'une couleur noirâtre, d'une transparence absolue, et de laquelle se dégagent continuellement des vapeurs épaisses et abondantes. Aucune conferve ne s'y développe, elle est incolore, inodore, malgré la présence de bulles gazeuses assez grosses qui viennent d'une manière intermittente s'épanouir avec bruit à sa surface. Sa saveur ne diffère guère de celle de l'eau chaude ordinaire ; elle semble peut-être un peu plus salée. Sans action sur le papier de curcuma, elle rougit manifestement le papier bleu de tournesol qui, exposé à l'air libre, reprend sa couleur au bout de quelques instants. Sa température est de 55", 9 centigrade, l'air extérieur marquant 24°, 7 centigrade. La densité des eaux thermales de Néris est à peu près la même que celle de

NÉRIS (eaux minérales de). 515

l'eau distillée, celle de l'eau du puits de César est de 1,0012. L'eau de ce puits alimente deux des réservoirs du petit établissement ; l'un contient l'eau à la température de la source, l'autre cette eau déjà refroidie se rendant aux bains tempérés et aux piscines chaudes du petit établissement. Elle alimente aussi les deux refroidissoirs placés de chaque côté de l'entrée du grand établissement, les bassins des deux galeries latérales, les étuves dont la température habituelle est de 45° à à&° centigrade, les deux réservoirs du milieu du jardin servant de refroidissoirs aux piscines chaudes et tempérées du grand établissement. Dans les salles des étuves ou salles des pauvres existent deux appareils de douche descendante que l'on garnit à volonté d'ajutages en jet, en lame, en pluie, etc., un pour chaque sexe. La salle des hommes est précédée d'un vestiaire dans lequel on a installé un fourneau à orifices que l'on enlève lorsqu'on s'en sert pour les malades auxquels des bains locaux de vapeur ont été recommandés. L'étuve des femmes renferme deux cabinets où elles prennent des douches de vapeur forcée obtenue par le chauffage artificiel de l'eau minérale dans une cornue. Nous renvoyons les analyses chimiques de toutes les sources de Néris, faites en 1857 par M. Jules Lefort, à un tableau qui se trouve après la description de l'aménagement de la source du Jardin.

2" Puits Innommé. Ce puits, connu sous le nom de puits de gauche et d'en haut, a été creusé à 2 mètres du précédent; la surface de son eau est de 15 centimètres inférieure à son orifice, sa profondeur est de 4 mètres. Son eau a les mêmes caractères physiques que celle du puits de César. La température de l'air extérieur étant de 16** centigrade, celle de l'eau est de 49**, 7 centigrade. L'eau inutilisée de ce puits provient évidemment de la même source que celle du puits de César, quoiqu'elle ne soit traversée par aucune bulle gazeuse. M. Lefort n'en a pas fait l'analyse chimique.

'ô'^ Puits Boirot-Desserviers. On le nomme encore second puits de droite et d'en haut; il a été établi à 5 mètres du précédent; la surface de son eau, sa profondeur et les caractères physiques de cette eau sont les mêmes que ceux du puits Innommé. Sa température est de 46", 4 centigrade, celle de l'air étant de 16* centigrade. Son eau est utiliség, mais son analyse n'est pas exactement connue. 4° Puits Dunoyer ou premier puits de gauche et d'en haut. Il n'est séparé du puits de César que par le mur extérieur du petit établissement. Ce puits à ciel ouvert a une margelle circulaire, sa p'-ofondeur est de 5 mètres 80 centimètres. Le fonds de ce puits est tapissé d'un ' couche épaisse de conferves d'un vert intense sous l'eau, et jaunes quand ell sont en contact avec l'air. Après l'eau du puits de César, celle du puits Dunoyer contient le plus grand nombre de bulles gazeuses grosses et bruyantes ; sa réaction sur les préparations de tournesol est aussi plus acide. L'air étant à 22° centigrade, la température de l'eau du puits Dunoyer est de 49'', 5 centigrade. Cette source n'a point été analysée et alimente le bassin de gauche du petit établissement.

5" Puits Falvart de Montluc ou second puits de droite et d'en bas. Il est à 1 mètra du mur du petit établissement du côté de VHôtel de la Source, à 4 mètres 70 centimètres du puits Dunoyer; l'ouverture de sa margelle est demicirculaire et sa profondeur de 3 mètres 70 centimètres. Ses parois intérieures et sa grille sont couvertes d'une couche de conferves pareilles à celles du puits précédent. Quelques bulles gazeuses montent à la surface de l'eau, mais elles sont moins nombreuses et moins grosses qu'au puits Dunoyer. La réaction de son eau est sensiblement acide, l'air ambiant étant à 20° centigrade, la température

316 NÉRIS (eaux minérales de).

de l'eau de ce puits est à 52°, 7 centigrade. Cette eau, dont la composition n'est pas encore exactement connue, alimente le bassin de droite du petit c'tablissement.

6" Puits de la Croix. [I est en contre-bas du sol, entre les rues de l'Hôpital et de l'Hôtel de la Source. Son orifice, de forme octogonale, est surmonté d'un pavillon ; il a 4 mètres 60 centimètres de profondeur et sa paroi intérieure est tapissée d'une couche de conferves d'un beau vert, moins épaisse qu'aux deux puits précédents. L'eau très-limpide et très-transparente dans un verre présente dans le puits la teinte verdâtre des conferves. Elle est complètement inodore, sa saveur légèrement salée n'est pas désagréable. Des bulles de gaz assez nombreuses, moins grosses qu'au puits de César, traversent l'eau du puits de la Croix par intermittences marquées. Elle rougit plus fortement les préparations de tournesol, qui reprennent lentement à l'air leur couleur primitive. L'air extérieur t'tant à 22° centigrade, l'eau est à 52°, 2 centigrade. On pense que ce puits a ua griffon isolé, son eau ne suivant pas les variations de niveau de tous les autres puits. C'est la seule eau qui soit prescrite en boisson au petit nombre de malades qui doivent suivre un traitement interne à Néris. Les habitants l'emploient à sa thermalité native à leurs usages domestiques. Refroidie, elle remplace l'eau douce ordinaire, Néris ne possédant pas d'autre fontaine, malgré les réclamations unanimes du médecin inspecteur^ des malades et des gens du pavs, qui doivent se contenter d'eau de citerne détestable ou d'eau thermale refroidie. i\e serait-il pas possible de réparer les travaux des Romains qui, comprenant mieux l'importance hygiénique de l'eau de fontaine, en avaient amené au centre de Néris, par des aqueducs de plus de 10 000 mètres, interrompus seulement sur une longueur d'un kilomètre à peine? Des corps de pompe sont établis dans les rues de l'Hôpital et de l'Hôtel de la Source, pour fournir au\ besoins du voisinage et alimenter le troisième réservoir du petit établissement, dit petitréservoir. L'analyse chimique de la source de la Croix est au tableau qui suit la description de la source suivante.

1° Puits du Jardin. Les puits ou citernes du Jardin sont sous le grand escalier qui conduit aux salons de Société. Ces puits sont au nombre de deux et leur eau a 25° centigrade dans l'un et 28° cengrade dans l'autre. Elle est absolument sans influence sur les préparations de tournesol ; elle est très-précieuse pour tempérer l'eau destinée aux douches, et une pompe la monte dans tous les bassins supérieurs, oij se fait la préparation des douches du grand établissement, et dans le bassin qui sert à l'hydrothérapie. Cette eau est parfaitement limpide, claire et transparente, sans couleur et presque sans saveur; sa densité est de 1,00118.

Voici le tableau de l'analyse chimique des sources principales de Néris, d'après M. Jules Lefort, qui a trouvé dans 1000 grammes d'eau les principes suivants :

PDITS PE CÉSAR.

Bicarbonate de soude 0,4169

— chaux 0,Uao

— potasse 0,0129

— magnésie 0,00j7

— fer 0,0042

— manganèse traces.

Sulfate du soude 0,ôS96

Chlorure de sodium 0,1788

lodure et fluorure de sodium traces.

Silice 0,1121

Matière organique azotée (races.