t-Z (pathologie

de 20 centimètres, large de 25 millimètres ù son tranchant, directement appliqué de. champ, derrière la dernière dent supérieure, dans l'angle rentrant formé par la rencontre du sphénoïde, du maxillaire supérieur et de l'os palatin.

yi Cinquième temps. Division de l'attache intermaxillaire. Incision transversale détachant à son insertion palatine la moitié du voile du palais correspondant à l'os maxillaire qu'on veut écarter ; avulsion de la première dent incisive supérieure du même os, section de la voûte palatine sur le côté du raphé médian à l'aide de la scie à chaîne, introduite ici, comme partout ailleurs, avec l'aiguille de M. le docteur Roux (de BrignoUes).

« Les attaches osseuses ainsi divisées, on introduit dans le trait de scie inlermaxillaire les mors fermés d'une pince plate et forte ; on l'ouvre avec lenteur et l'on écarte avec facilité les deux maxillaires. Le maxillaire détaché, mais toujours adhérent aux parties molles qui le recouvrent, est porté obliquement en haut et en dehors vers la fosse temporale, de manière à n'exercer sur l'œil aucune compression fâcheuse. On porte ainsi jusqu'à 10 centimètres environ l'intervalle qui sépare les deux incisives des deux maxillaires supérieurs. Cet écartement est la base d'un cône dont le sommet tronqué est mesuré par l'espace compris entre l'apophyse ptérygoïde et levomer. Enfm, si ce dernier espace par lequel les instruments vont manœuvrer dans le pharynx pouvait paraître par trop étioit, on pourrait l'agrandir en enlevant avec des cisailles le vomer et en coupant l'apophyse ptérygoïde à sa base.

« Après l'enlèvement du polype par l'un des procédés connus, l'arrachement à l'aide des écraseurs, la rugination des surfaces d'implantation du parasite, leur cautérisation, etc., il est facile de rapprocher et de maintenir en place les tissus écartés, à l'aide de la suture des parties dures et des parties molles.

« Dans le cas où pour empêcher la récidive, malheureusement trop fréquente, des polypes naso-pharyngicns, on jugerait nécessaire de répéter les cautérisations sur le lieu de l'implantation, il serait facile, avant le rapprochement, de pratiquer une ouverture permanente sur lapophyse palatine de l'os écarté, d'après les idées de MM. Nélaton et Richard. »

Le procédé de J. Roux n'a jamais été appliqué sur le vivant, le malade pour lequel il avait été conçu ayant refusé de se laisser opérer. Il présente sur les résections pa,rtielles l'avantage d'être plus facile à exécuter ; de plus il assure bien la vitalité de l'os, celui-ci restant en connexion avec une grande quantité de parties molles.

Cependant, il est bon de faire remarquer que le procédé de Roux attaque à la fois le plancher de l'orbite et la voûte palatine, et qu'en cas d'insuccès il donnerait lieu à une plus grande difformité que les procédés de résection partielle.

Quoi qu'il en soit, les résections temporaires du maxillaire supérieur ne se sont pas beaucoup répandues dans la pratique. La crainte de voir survenir des nécroses partielles entrahiant des fistules interminables, et surtout la crainte d'une consolidation incomplète, ont sans doute contribué à détourner les chirurgiens de cette voie.

Cependant M. Trélat a présenté à la Société de chirurgie, le 8 juin 1872, un jeune homme auquel il avait enlevé un polype, en suivant le procédé de Langenbeck, modifié par Boeckel. Quatre semaines après l'opération, le lambeau avait repris, les os étaient soudés et la joue était très-solide.

M. Duménil, de Rouen, a employé le même procédé le 22 septembre 1872,

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chez un enfant de huit ans; le 16 octobre, la consolidation était complète, il n'existait aucune suppuration.

Le même chirurgien a obtenu le même succès, par le même procédé, chez un enfant de treize ans ; l'opération fut f.iite le 26 novembre ; le 24 février, l'enfant quittnit l'hôpital sans aucun accident.

Résection temporaire de Vauvent nasal. Les principaux procédés de résection temporaire de l'auvent nasal ont été mis en pratique par MM. Chassaignac, Langenbeck, Boeckel, V. Bruns, Lcgouest, Denucé.

Nous avons décrit et indiqué le procédé de Langenbeck, en faisant l'historique des résections temporaires.

Procédé de Chassaignac. Ce procédé a été ainsi décrit par son auteur, dans le Traité de Vécrasement linéaire :

« 1" L'opérateur, placé en face du malade, pratique une incision transversale d'un orbite à l'autre, fait tomber sur cette première incision, du côté gauche, une section verticale descendant un peu oblique, puis, arrivé au niveau de la partie inférieure des narines, change brusquement de direction et pratique une incision transversale, qui s'étend de gauche à droite dans toute la largeur de la partie inférieure du nez.

« De cette manière le nez se trouve inscrit dans un lambeau rectangulaire, qui ne tient plus que par un seul côté au reste de la foce.

8 2° Au moyen du trépan perforatif, on pratique une ouverture qui conduit de l'un des orbites dans celui du côté opposé. La scie à chaîne introduite à travers ce conduit permet de sectionner en une seule fois et d'arrière en avant les puissantes attaches qui unissent au frontal la base des os du nez, ainsi que le sommet des apophyses montantes du maxillaire supérieur.

« Il s'agit alors, pour enlever l'espèce d'auvent que représente la voûte osseuse du nez, de faire partir de chacune des deux extrémités du conduit interorbitaire qui vient d'être pratiqué une section oblique qui va de chaque côté rejoindre le bord de l'orifîce cordiforme des fosses nasales, et de cette manière on ou\Te une voie spacieuse, surtout lorsqu'on la complète par la section de quelques-unes des lamelles qui, sous le nom de cornets ou de cloisons, pourraient encore exister dans les fosses nasales. Cette voie large et sûre permet S'atteindre avec le dernier degré de précision tous les points de la voûte nasale et de la voûte pharyngienne.

« Dans les opérations que j'ai pratiquées depuis les deux premières, celle de 1854, et l'autre de 1855, dans les opérations de 1861 et 1862, afin de laisser adhérer le fragment osseux nasal à la face interne du lambeau, j'ai sectionné avec la scie à chaîne la portion osseuse du côté gauche avant de détacher le lambeau, et à droite, j'ai fait éclater la portion osseuse restante avec une cisaille dont la branche supérieure était introduite sous le tégument, entre l'os et la peau, tandis que l'inférieure pénétrait par l'orifice nasal, et cela afin de laisser adhérer la paroi osseuse à la face interne du lambeau, avant de l'enverser celui-ci sur la partie droite de la face. »

En un mot, M. Chassaignac détache le nez à sa racine et sur l'un de ses côtés pour le renverser sur le côté opposé de la face, absolument comme on ouvre le couvercle d'une tabatière.

Procédé de Boeckel. M. Boeckel a décrit dans les termes suivants son procédé dans la traduction du Traité des résections de Heyfelder :

1" On fait une incision transvei'sale sur le dos du nez, allant d'un sac lacrv-

142 N E Z ( r A T II 0 L 0 G I E ) .

mal à l'autre, immédiatement au-dessous du tendon de l'orbiculaire ; une seconde incision part de l'extrémité droite de la première, descend dans le sillon naso-génien jusqu'à l'aile du nez, qu'elle détache. Une troisième incision divise la sous-cloison à son union avec la lèvre ;

2° A l'aide d'un trocart on perce le nez, d'un sac lacrymal à l'autre, et on divise les os dans le sens de la première incision avec la scie à chaîne. Un second trait, donné avec une scie à guichet, divise les os dans le sens de l'uicision verticale. Enfui, il reste à couper verticalement la cloison des fosses nasales, aussi loin en arrière que possible; on y parvient moyennant une pince de Liston, un fort bistouri ou une petite scie ;

5° On replie le vaste lamljeau comprenant presque toute la saillie du nez, vers le côté droit, en brisant l'apophyse montante de ce côté à sa base. On la saisit entre les branches d'une forte pince garnie d'amadou. Si elle offre trop de résistance, on peut la diviser par l'intérieur du nez avec un ciseau ;

4° Pour achever de dégager l'accès du pharynx , il faut encore enlever les cornets et le reste de la cloison. Puis, le polype enlevé, on refixe le nez en place à l'aide de points à suture.

La portion de cloison qui a été conservée et repliée avec le nez empêcherait l'affaissement de cet organe, et les cicatrices seraient certainement peu visibles.

On voit par cet exposé que le procédé de M. Boeckel ne diffère en aucune façon de celui de M. Chassaignac. La revendication que ce dernier a faite devant la Société de chirurgie (16 juillet 1875) était parfaitement légitime.

Procédé de Legouest. Au moyen d'une incision partant du grand angle de l'œil et descendant le long de l'aile du nez jusqu'à mi-hauteur de la lèvre supérieure (Société de chirurgie, 29 novembre 1865), le professeur du Val-de-Grâoe a ouvert largement la narine gauche et renversé en partie le nez à droite, après avoir détruit l'articulation de l'os propre du nez avec l'apophyse montante du maxillaire supérieur. Portant une cisaille sur l'apophyse montante et sur la partie externe et inférieure de l'ouvertui'e inférieure des narines, il renversa ensuite en dehors, d'un coup de ciseau, la paroi interne du sinus maxillaire.

Le polype fut arraché, puis la narine laissée ouverte du haut en bas pour permettre de combattre la récidive à l'aide d'une pince compressive.

Procédé de Denucé. Ce procédé a été décrit dans la thèse de M. Baudrimont, auquel le professeur de Bordeaux avait communiqué sa belle observation dont nous avons parlé à propos de la cautérisation lente. La description est faite dans l'hypothèse d'une tumeur siégeant à gauche.

On fait une incision partant de 1 centimètre environ du grand ansle de l'œil

DO

droit; cette incision, après avoir passé sur la racine du nez, un peu au-dessus des os propres du nez, d'horizontale qu'elle est alors devient verticale et un peu oblique ; arrivée à l'angle formé par l'aile du nez et la lèvre supérieure, elle devient horizontale pour longer parallèlement la base du nez et venir s'arrêter au niveau de l'aile de la narine droite. On fait alors sauter l'insertion des os propres du nez avec le frontal et la branche montante du maxillaire supérieur d'un coup de ciseau, puis, achevant l'incision, on détache le nez sur toute la longueur de son côté gauche, en le faisant basculer à droite ; on incise la cloison le plus loin possible du dos du nez, et on la sépare en bas, si c'est nécessaire, avec de petites cisailles, de l'épine nasale inférieure du maxillaire supérieur.

Le nez forme alors un vaste lambeau comprenant les tissus cutanés et les os

NEZ (pathologie). 143

propres du nez, lambeau que l'on rabat sur la joue droite en se servant de toute la longueur du côté droit du nez comme d'une cliarnière.

On a ainsi créé une ouverture ayant environ 5 centimètres de liaut et 5 centimètres de large, à peu près, en bas.

La partie antérieure de la tumeur apparaît alors ; on se trouve à ce moment en face de trois circonstances : ou la cloison des fosses nasales a été repoussée, et il faut la respecter; ou elle a été détruite, et il n'y a plus à s'en occuper; ou bien encore elle existe; si, alors, elle forme obstacle à la destruction du polype, on peut la mobiliser en suivant les indications posées par M. Ollier, pour le deuxième temps de l'ostéotomie verticale et bilatérale.

Cette section du lambeau se fait avec une extrême rapidité et donne lieu à un écoulement sanguin fort petit (il n'y a en ce lieu que l'artère de l'aile du nez que l'on puisse couper).

L'auvent nasal, dans le cas de Denucé, a été maintenu ouvert pendant trentesix jours. Le trente-sixième jour l'hiatus fut refermé par la suture sans aucune difficulté, et aucune difformité bien marquée ne résulta de cette opération. En effet, le malade revu plus de deux ans après, bien guéri de son polype, était dans l'état suivant : le nez est un peu tiré en bas et à gauclie, et la commissure labiale gauche est aussi légèrement abaissée.

Les procédés que nous venons de citer sont des variantes des procédés de M. Chassaignac, variantes dictées par la situation de la tumeur au moment de l'opération. Le procédé de M. Legouest diffèi'e des autres en ce que la paroi interne du sinus maxillaire est interressée de parti-pris. Souvent on est obligé de faire ainsi par nécessité pour donner un jour suffisant aux instruments destinés à agir sur le polype, mais cela ne change pas le caractère général de ce mode d'opérer qui consiste à renverser le nez sur la joue en se servant de l'un ou de l'autre de ses côtés comme d'une charnière.

En 1862, M. Lawrence indiqua un mode nouveau de résection temporaire, par lequel l'auvent nasal est transformé en un vaste lambeau ostéo-chondro cutané, destiné à être relevé sur le front.

Procédé de Lawrence. Deux incisions partant du côté interne des sacs lacrymaux divisèrent les téguments de chaque côté du nez et se terminèrent au point de jonction des ailes nasales avec la lèvre supérieure. Puis le chirurgien coupa l'apophyse montante du maxillaire, et les os du nez avec des cisailles. Enfin il divisa la cloison et releva le nez sur le front.

Les masses polj-peuses mises à nu par cette opération préliminaire furent enlevées avec des pinces une à une, et il y avait des endroits où'ces végétations étaient en si grand nombre qu'il fallut complètement exciser la muqueuse.

En dernier lieu, le nez fut replacé dans sa position normale et maintenu par quelques points de suture.

Au lieu de renverser le nez de bas en haut, M. Ollier le renverse de haut en bas par un procédé auquel il a donné le nom d'ostéotomie verticale et bilatérale du nez.

Procédé d' Ollier. Ce procédé comprend trois temps :

Premier temps. Incision de la peau et section verticale de la charpente de Vauvent nasal. On fait une incision en forme de fer à cheval, commençant au niveau du bord postérieur de l'aile du nez à droite, remontant directement vers le point le plus élevé de la dépression naso-frontale, puis redescendant à gauche par le même chemin, jusqu'au niveau du bord postérieur de l'aile du nez. Cette

144 NEZ (i'Atholocie).

incision va du premier coup jusqu'à l'os. On prend alors une scie à lame étroite (nous préférons la scie d'horloger ou celle de Butcher, celte dermere permet de donner à la lame l'inclinaison que l'on veut), et l'on sectionne rapidement la charpente du nez dans la direction de la plaie extérieure. On arrête la scie des qu'on sent qu'on a dépassé les apophyses montantes. On achève de mobiliser le nez par quelques coups de ciseaux sur la cloison ou les cartilages des ailes ; on le renverse en bas, et l'on fait au besoin la ligature des deux branches de la frontale interne à la racine du nez.

Deuxième temps. Mobilisation de la cloison. L'ouverture antérieure des fosses nasales ne donnerait pas assez de jour pour explorer la région naso-pharyngienne: aussi faut-il mobiliser la cloison. Souvent elle est déjetée à droite ou à gauche par le polype lui-même; elle est même quelquefois usée en partie. Aussi est-il facile de la déjeter par l'introduction forcée du doigt seulement. Dans certains cas, une section avec les ciseaux, à la partie supérieure ou à la partie inférieure, est utile pour la mobiliser en masse ; mais le déjettement avec les doigts seuls n'a pas d'inconvénients, et a pour avantage de ne pas interrompre la continuité de la muqueuse.

Troisième temps. Extraction du polijpe. Avec le doigt introduit par les narines, on s'assure de l'implantation du polype ; on en délimite les adhérences et les prolongements ; on l'arrache ensuite avec de fortes pinces, et l'on rugine la base de l'implantation, lorsque le polype siège sur l'apophyse basilaire, ce qui est le cas habituel. Dans ce dernier temps de l'opération, un doigt introduit par la bouche dirige les instruments.

Il résulte des nombreuses opérations faites par M. OUier que la réunion des lambeaux se fait très-facilement, la vitalité des tissus étant très-suflisamment assurée par le triple pédicule constitué par les ailes du nez et la cloison.

Pour opérer cette réunion, M. Ollier a soin d'affronter la peau par des points multipliés en fil capillaire. 11 comprend dans l'anse du fil autant de parties molles que possible, le périoste lui-même pour assurer un affrontement plus exact. En général, la réunion des parties molles se fait en quelques jours, et l'os présente déjà une certaine solidité au bout d'une quinzaine de jours ; le cal est définitivement formé en un mois, six semaines au plus.

M. Chassaignac prétend que les nez déplacés par le procédé de M. Ollier revêtent l'apparence de nez de carton, parce que la forme et la trace de la cicatrice revêtent à s'y méprendre le tracé irrégulièrement circulaire de la ligne de juxtaposition d'une pièce artificielle.

Dans un récent voyage que nous avons fait à Lyon, M. Ollier a eu la complaisance de noiis montrer un malade auquel il venait de pratiquer l'ostéotomie verticale, et nous n'avons nullement remarqué qu'il eût l'air d'avoir un nez en carton. L'opération était toute récente, et cependant il était évident que les traces en seraient à peine apparentes.

Appréciation. Après avoir exposé les principaux moyens par lesquels on peut attaquer les polypes naso-pharyngiens, il importe d'apprécier quels sont les procédés de destruction de la tumeur et les opérations préliminaires qui méritent la préférence.

1" Appréciation des procédés de destruction de la tumeur. Chemin faisant, en étudiant la ligature, l'arrachement, la cautérisation, etc., nous avons indiqué les résultats que l'on pouvait attendre de ces diverses méthodes et les risques

NEZ (pathologie). lia

que l'on était exposé à courir en les employant. Il reste donc à faire un choix entre ces divers procédés : or c'est là une chose difficile, car tous ont donné des succès et des revers aux chirurgiens qui les ont employés. De plus, le choix du procédé est le plus souvent déterminé par la manière dont la tumeur se présente et par les divers accidents qui peuvent se produire pendant le cours de l'opération : il y a donc ici, comme presque partout du reste en chirurgie, quelque chose que le génie du chirurgien peut seul déterminer en présence de chaque cas particulier.

D'une manière générale, on peut dire cependant que les meilleurs procédés sont ceux qui exposent le moins aux hémorrhagies, préviennent le mieux les récidives, et exigent les opérations préliminaires les moins considérables.

L'appréciation des procédés opératoires nous conduit donc tout naturellement à étudier quatre questions importantes : i° Quels sont les meilleurs moyens d'éviter les hémorrhagies? 2° Quels sont les meilleurs moyens de prévenir les récidives? o° Est-il nécessaire de toujours détruire la racine du polype, et, pour arriver à ce but, de faire de grandes opérations préliminaires? 4" Dans le cas oii une gi'ande opération préliminaire devient indispensable, quelle méthode convient-il de choisir?

i" Quels sont les meAlleurs moyens de prévenir Vhémorrhagie? L'hémorrhagie qui peut survenir pendant l'ablation d'un polype fibreux nasopharyngien esti'un des plus terribles accidents que puisse rencontrer un chirurgien. M. Verneuil en a tracé un tableau effrayant qui est loin d'être au-dessus de la réalité. « Les opérations préliminaires, dit M. Verneuil, quelles qu'elles soient, donnent déjà lieu à un écoulement de sang considérable; mais, lorsqu'on saisit le polype et qu'on pratique la section, l'hémorrhagie redouble et atteint des proportions inquiétantes. » C'est un point sur lequel M. Richard insiste beaucoup et avec raison. Le sang coule à flots et de toutes les issues : il coule dans le pharynx, dans le larynx, suffoque le malade, détermine des efforts violents de toux et d'expuitiou, remplit la bouche, masque la plaie et force l'opérateur, couvert lui-même de sang, à interrompre à chaque instant l'acte opératoire. Si le malade est indocile ou manque de courage, il devient impossible de continuer. J'ai assisté à un drame de ce genre; j'ai rarement vu d'opération plus effrayante. L'opérateur, un des plus habiles qui existe sans contredit, ne put rien faire. Le jeune opéré mourut quelques jours après sans avoir subi de nouvelle tentative. Dans des cas de ce genre, si on peut les prévoir, je dirai en passant que la métliode palatine me parait impraticable. Je n'hésiterai pas à faire la résection du maxillaire supérieur ou à pratiquer la grande fenêtre nasale de M. Ghassaignac, car, si ces opérations préliminaires sont cruelles, au moins est-on toujours certain de les achever et d'arriver par là au pharynx jusqu'à l'insertion de la tumeur. »

Malheureusement les grandes opérations dont parle M. Verneuil ne permettent pas toujours de dominer l'hémorrhagie et d'achever l'opération.

M. Déguise a perdu un opéré alors qu'il attaquait la tumeur par excision après avoir enlevé le maxillaire supérieur.

C'est également après une ablation du maxillaire supérieur que M. Sédillot perdit un malade d'hémorrhagie, « L'opération était terminée, dit M. Sédillot, le chloroforme suspendu, lorsque tout à coup le malade pâlit, son pouls cesse, de battre ; rien ne peut le ranimer. On eut en vain recours à la transfusion du sang, à l'électricité, à l'électropuncture du cœur, à la cautérisation ignée, à la DICT. ESC. 2' s. Xlil. 10

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bronchotomie, à la respiration artificielle pendant plus d'une heure, tout fut inutile. La tumeur avait été extirpée par l'arrachement après de violents efforts qui avaient faussé plusieurs pinces. »

C'est aussi en enlevant un polype après résection du maxillaire supérieur que M. Demarquay perdit un malade pendant l'opération. Après avoir administré le chloroforme et réséqué le maxillaire supérieur, en respectant le plancher de l'orbite, M. Demarquay isola la turneur et rugina le pédicule; il se disposait à cautériser, lorsqu'il s'aperçut que le malade était livide et semblait inanimé. Le chloroforme, supprimé après le début de l'opération, ne pouvant être mis en cause, on pensa à une syncope, mais il n'en était malheureusement pas ainsi. Tous les efforts faits pendant une heure et demie ne purent rappeler le malade à la vie.

M. Yerneuil, en 1870, a également rapporté à la Société de chirurgie un cas de mort survenue par hémorrhagie pendant qu'il enlevait un polype par arrachement après avoir réséqué le maxillaire supérieur. Le malade est chloroformisé. Le maxillaire supérieur est enlevé rapidement et sans hémorrhagie dans la bouche. On trouve le polype entouré d'un lacis veineux très-développé, qui déverse du sang en abondance. Le pédicule avait 3 centimètres de diamètre et allait s'insérer profondément contre la voûte du pharynx, de sorte qu'il était difficile d'y arriver. M. Yerneuil enlevait le polype par h-agments. Le sang coulait à flots dans la bouche. Une pince est appliquée sur le gros pédicule pharyngien, mais le sang coule toujours. L'enfant qui étouffe crie, rejette du sang; irrigation d'eau froide dans la gorge. Le malade est à peine recouché que la syncope aiTive; on aspire le sang contenu dans les voies aériennes et on y insuffle de l'air. L'enfant respire et se met à crier. On recommence les mêmes manœuvres, mais l'enfant succombe malgré tous les efforts tentés pour le secourir. M. Yerneuil pense que la position verticale qu'il fit prendre à l'opéré en vue d'arrêter le sang a été la cause de la mort survenue par syncope, et nullement par l'action du chloroforme.

M. Duménil {Bull, de la Soc. de chir., 1875) perdit aussi un malade alors qu'il enlevait un polype par arrachement après avoir fait la résection temporaire du nez par le procédé d'Ollier. a Je procède cà l'opération, dit M. Duménil, par le procédé d'Ollier. Le malade est chloroformisé pour la première partie de l'opération. Le nez sectionné et rabattu de haut en bas, la fosse nasale se présente entièrement remplie par un prolongement'du polype. La cloison est fortement refoulée à gauche et accolée à la paroi externe de la fosse nasale de ce côté.

« Le prolongement nasal de la tumeur s'écrase facilement sous les pinces et foui-nit une grande quantité de sang. Le malade accuse bientôt une grande faiblesse. L'introduction répétée d'épongés finit par tarir l'hémorrhafie, et je pense atteindre la racine du polype, qui est implanté sur toute la largeur de l'apophyse basilaire et sur l'apophyse ptérygoïde dénudée dans une grande étendue.

« L'hémorrhagie avait complètement cessé avant l'extraction des dernières portions du polype; mais la faiblesse était extrême, le pouls insensible, la peau froide. Le malade vomit, pendant la dernière partie de l'opération, une grande quantité de sang en partie coagulé. Il se plaignit de douleurs dans le ventre et dans les membres inférieurs.

« Le nez relevé est assujetti par des sutures métalliques; le malade est reporté dans son lit dans un état d'épuisement fort inquiétant. L'opération avait duré cinq quarts d'heure.

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a Je le revois trois quarts d'heure plus tard, le pouls est insensible, la peau froide ; il y a des douleurs de "ventre et de l'oppression, la parole devient nasonnée, la déglutition impossible. La suffocation augmente rapidement, la respiration est profonde, les lèvres se cyanosent et se refroidissent; une agitation convulsive survient et le malade succombe à onze heures. )3

A l'autopsie, pratique'e le 18 octobre, on trouve dans l'estomac et le duodénum une certaine quantité de sang tapissant les parois de ces viscères, mais sans remplir à beaucoup près leur cavité. Il n'y a pas de sang dans les voies aériennes ; les fosses nasales et le pharynx n'en contiennent pas non plus. La totalité de la tumeur a été enlevée et il n'y a pas du côté du pharynx d'autre altération que la dénudation de l'apophyse basilaire et de l'apophyse ptéi-ygoïde.

Il serait facile de rapporter un certain nombre de faits semblables dans lesquels l'hémorrhagie a eu pour résultat soit d'entraîner la mort immédiate, soit de déterminer des syncopes qui seraient devenues définitivement mortelles, si l'on n'était parvenu à arrêter l'écoulement du sang, soit de forcer le chirurgien à laisser l'opération inachevée.

Il est à remarquer que la mort par hémorrhagie peut survenir quelque temps après l'opération, alors que celle-ci semble en apparence heureusement terminée.

Dans le cas de M. Duménil, le malade est mort une heure après l'opération; il est vrai qu'ici le résultat fatal peut être attribué à la perte de sang survenue pendant l'opération, bien plutôt qu'à une hémorrhagie consécutive. Ce dernier accident est d'une extrême rareté ; M. Verneuil en a fait connaître un exemple fort curieux tiré du mémoire présenté par Icart à l'Académie royale de chirurgie. Icart avait aiTaché un polype fibreux sans déterminer aucune hémorrhagie; ce fut seulement le quatrième jour qu'une hémorrhagie de nature à compromettre l'existence se px'oduisit. Ce fait, bien que très-rare, prouve qu'il faut surveiller avec attention pendant les premières heures et même pendant les premiers jours qui suivent l'opération.

L'hémorrhagie qui survient pendant l'opération peut déterminer la mort par l'abondance de la perte du sang. Plus souvent peut-être on a constaté que la mort était causée par l'asphyxie, asphyxie déterminée par l'introduction du san» dans la trachée et dans les bronches. Gela a été manifeste dans l'observation de M. Demarquay où l'autopsie a établi que l'arbre bronchique était rempli de sanotombé dans la trachée pendant l'opération. La bronche droite était libre, mais insuffisante pour compenser la suppression brusque de la respiration dans tout le poumon gauche.

Il résulte de là que, pendant l'opération, les plus grandes précautions doivent être prises, non-seulem.ent pour empêcher la perte d'une grande quantité de sang, mais encore, et surtout, pour empêcher celui-ci de pénétrer dans les voies respiratoires.

L'hémorrhagie est généralement peu à craindre pendant l'opération préliminaire, si l'on emploie la méthode nasale ou la méthode palatine. Dans la première, les parties attaquées par le bistouri sont à la portée de l'œil et de la main du chirurgien, et, par conséquent, les vaisseaux divisés (du reste, il n'y en a pas de bien importants dans cette région) peuvent être facilement liés. Dans la seconde méthode, une hémorrhagie sérieuse ne saurait se produire que pendant la section du voile; nous avons dit combien cet accident est rare quand on se tient exactement sur la ligne médiane.

L'hémorrhagie est beaucoup plus à redouter pendant l'ablation du maxillaire

H8 NEZ (pathologie).

supérieur, surtout quand celle-ci doit être complétée par la résection de l'apophyse ptérygoïde.

Pour éviter autant que possible la perte du sang pendant cette opération, M. Verneuil a conseillé : 1" de tamponner préalablement l'arrière-narine du côté correspondant ; 2° de détacher l'os maxillaire en haut et en dehors sans pénétrer d'abord dans la bouche ; 5" de réserver pour le dernier temps la résection de la voûte palatine, afin que la cavité buccale ne soit ouverte qu'aussi peu de temps que possible avant la fin de l'opération.

Mais, en règle générale, ce n'est pas pendant l'opération préliminaire qu'existe le danger, mais bien pendant l'ablation de la tumeur fibreuse. Si celle-ci était purement nasale, on pourrait se mettre à l'abri par le tamponnement préalable des arrière-narines, mais il est rare que la disposition de la tumeur permette de continuer ce moyen pendant toute la durée de l'opération. Il importe donc de choisir le mode d'ablation le plus propre à prévenir l'écoulement du sang. Le procédé le plus sûr est sans contredit la destruction totale de la tumeur par la pàtc de Canquoin, en suivant les règles posées par Richard. Malheureusement les inconvénients de cette méthode, inconvénients que nous avons signalés plus haut, ne permettent pas de l'employer.

L'excision constitue, au point de vue qui nous occupe, un procédé horriblement dangereux.

Beaucoup plus sûr que l'excision, l'arrachement a permis d'enlever bon nombre de polypes sans qu'aucune hémorrhagie sérieuse soit survenue, mais il est loin de donner une garantie absolue contre ce danger. Parmi les faits de mort d'hémorrhagie enregistrés dans les annales de la science, la plupart ont été consécutifs à des manœuvres d'arrachement. Il ne faudrait pas conclure de là, cependant, que l'arrachement soit extrêmement dangereux; il est juste, en effet, de remarquer que, cette méthode étant la plus généralement suivie, il est tout naturel que numériquement elle compte beaucoup plus de revers que les autres. La rugination n'a pas donné jusqu'ici de cas de mort, mais il faut l'emarquer qu'elle n'a éié employée à la destruction complète des tumeurs que dans un très-petit n'omnre de faits exceptionnels par le mode d'implantation et par le petit volume delà tumeur. Généralement elle n'est Intervenue que comme méthode complémentaire, pour détruire les racines du polype.

La ligature simple est de beaucoup le procédé le plus sûr, mais elle n'est applicable que dans les cas particuliers étudiés précédemment, et en tout cas elle ne saurait s'ailier, par la lenteur de son action, aux grandes opérations préliminaires. Nous en dirons autant de l'usage des pinces compressives.

La ligature cxlemporanée et l'écrasement linéaire (recommandé surtout par Chassaignac), la première quand on opère par les voies naturelles, le second quand on emploie au préalable les opérations préliminaires, donnent des garanties très sérieuses, qui cependant ne sont pas absolues. Malheureusement ces moyens sont tout à fait inapplicables à l'ablation de la tumeur quand celle-ci n'est pas pédiculée. Dans le cas, par exemple, où M. Verneuil a perdu un malade d'hémorrhagie, la largeur de la base d'implantation, rirré<^ularité de la tumeur, ses nombreux prolongements, n'auraient pas permis d'entourer la base delà tumeur avec l'écraseur, même après résection du maxillaire.

Il est vrai que dans ces circonstances on pourrait, comme cela a été conseillé du reste, enlever avec l'écraseur, par des applications successives au be-

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soin, les portions de la tumeur nccessibles à cet instrument, portions qui presque toujours constituent la plus grande partie de la masse du polype ; puis on attaquerait les portions restantes par la cautérisation.

On pourrait encore, pour se mettre à l'abri des hémorrhagies, couper avec l'anse galvano-caustique les parties accessibles à ce procédé; on détruirait ensuite par le couteau galvano-caustique les parties qui n'auraient pas été entourées par l'anse ; mais il faut bien savoir que ce procédé ne donne pas non plus une certitude absolue, et qu'il demande une bien grande expérience de la méthode ; pour peu que le cautère ne soit pas amené à la température exactement convenable, il perd sa propriété hémostatique.

Les procédés qui mettent le mieux à l'abri de l'hémorrhagie sont donc la ligature simple ou extemporanée, la chaîne de l'écraseur et l'anse galvano-caustique, procédés qui doivent être suivis de rugination ou de cautérisation de la base d'implantation qu'ils sont impuissants à atteindre. L'arrachement, moins sûr que les procédés précédents, doit être réservé aux cas où ceux-ci sont inapplicables.

Aucun procédé ne mettant sûrement à l'abri de l'hémorrhagie, les plus grandes précautions doivent être prises pour remédier à cet accident quand il se produit. S'il venait à se déclarer pendant le cours d'une ablation de polype faite sans opération préliminaire, on n'aurait d'autre ressource que le tamponnement, aidé au besoin par l'emploi de substances hémostati(pies. Dans ces opérations l'hémorrhagie, de nos jours du moins, est très-exceplionnelle, parce que généralement on emploie la ligature simple ou cxtemporanée ou la pince compressive, et parce que les tumeurs ainsi attaquées sont peu volumineuses et bien pédiculées. Si les circonstances d'implantation de la tumeur ne permettaient pas la ligature ou lu pince, et que cependant il tut possible d'enlever la tumeur par l'arrachement, sans opération préliminaire, il faudrait se donner garde d'employer cette méthode, si le malade avait éprouvé auparavant des hémorrhagies spontanées ; il faudrait surtout y renoncer, si du sang s'écoulait assez abondant aux premières tentatives d'arrachement.

Il serait plus sage alors de faire une opération préliminaire permettant au chirurgien de mieux voir d'où vient le sang, et par conséquent de mieux l'arrêter.

M. Ollier, en appliquant sa méthode nasale, se contente d'enfoncer des éponges dans les fosses nasales et de les laisser en place jusqu'à ce que le sang soit définitivement arrêté. Ce procédé lui a toujours réussi, en particulier dans un cas où l'hémorrhagie était devenue assez abondante pour déterminer une syncope. L'emploi des éponges ne saurait suffire dans un cas d'hémorrhagie véritablement sérieuse; M. Duménil a perdu un malade ensuivant exactement les règles posées par M. Ollier à cet égard.

Quand cette espèce de tamponnement maintenu par la pression des doigts ne suffit pas, le plus sage est de recourir à la cautérisation au fer rouge des parties saignantes, procédé qui peut réussir, surtout si l'hémorrhagie provient d'un point ou d'une surface limitée. Malheureusement, dans la plupart des cas où la mort est survenue, les accidents sont arrivés d'une façon tellement rapide, soit parce que le sang tombait dans le phai^nx ou le larynx sans que le chirurgien en eût conscience, soit parce que l'irruption du sang s'est faite avec une soudaineté et une abondance extrêmes, que le temps d'intervenir utilement n'existait pas.

150 NEZ (PATUOLOGIE).

En présence de ces faits, dans le cas où un écoulement de sang surviendrait d'une façon inquiétante après de premières tentatives d'arrachement, d'application de l'écraseur, etc., nous n'oserions pas terminer l'opération par ces moyens ; après avoir arrêté le sang par les moyens habituels, et en particulier par l'application de la pâte de Canquoin, nous préférerions achever la destruction de la tumeur en plusieurs séances ultérieures, par des applications réitérées de caustiques. Cette manière d'agir est du reste bien loin d'être nouvelle ; nous avons vu, en effet, en exposant les principes de la cautérisation des polypes, qu'elle a été employée avec grand succès par Bourienne au siècle dernier, et nous avons en même temps cité le fait de M. Denucé, qui est un véritable modèle à suivre.

Les plus grandes précautions doivent être prises surtout quand on attaque ces polypes, qui saignent spontanément à chaque instant et donnent une quantité notable de sang à la moindre manœuvre d'exploration. C'est pour ces circonstances que l'on a proposé la ligature préalable de l'artère carotide, opération peu acceptable quand il s'agit d'une tumeur implantée sur la base du crâne à peu près sur la ligne médiane. Indépendamment du danger de l'opération en elle-même, on peut se demander si elle suffira et surtout laquelle des deux carotides il convient de lier. La ligature de la carotide a cependant réussi à M. Duménil, mais le choix de l'artère à lier et la nécessité de l'opération étaient nettement indiqués par les circonstances. En effet, quelques jours avant l'opération, il s'était produit une hémorrhagie effrayante dont l'interne de garde s'était rendu maître en comprimant la carotide gauche ; dès que cette compression cessait, l'hémorrhagie se reproduisait. La ligature de l'artère carotide externe gauche fut faite le 16 novembre ; le 28 novembre, la tumeur étant enlevée par l'arrachement et la rugination, il suffit de la cautérisation au fer rouge pour réprimer l'écoulement du sang.

Il ne faut pas oublier que des hémorrhagies en apparence légères peuvent déterminer la mort par la chute du sang dans le larynx. La principale précaution, pour éviter cet accident, consiste à ne commencer à attaquer le polype que quand le malade n'est plus sous l'influence du chloroforme, à supposer qu'il ait été anesthésié pour subir une opération préliminaire. Le chloroforme, en effet, empêche le malade de faire des efforts pour se débarrasser du sang qui tombe dans la trachée, efforts qui ont tout au moins pour résultat de prévenir l'opérateur.

Fendant tout le temps que dure l'opération, Nélaton conseille de placer entre les joues et les dernières molaires, aussi près que possible de l'isthme du gosier, des éponges montées sur de longues pinces, fréquemment renouvelées, et chaque fois que la respiration devient gênée il fait passer rapidement un certain nombre d'épongés sur le dos de la langue jusqu'au voisinage de l'épiglotte, de façon à empêcher le sang de s'écouler dans le larynx.

Blandin avait proposé, pour prévenir toute possibilité d'asphyxie, de pratiquer la trachéotomie préalable. Cette proposition a été reprise par deux chirurgiens allemands, Brandelenburg et Nussbaum. Le premier introduit dans la trachée une canule métallique revêtue d'un manchon de caoutchouc; ce manchon, gonflé par l'insufflation, remplit l'espace compris entre la canule et la paroi trachéale et s'oppose à l'entrée du sang. La respiration et la chloroformisation s'effectuent par la canule.

Après avoir pratiqué la trachéotomie, Nussbaum (de Munich) obture l'orifice

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supérieur du larynx par une compresse pliée en quatre, introduite au fond de la bouche.

La trachéotomie préalable est un moyen héroïque de prévenir la mort par asphyxie, mais il ne faut pas oublier qu'elle constitue une opération grave par elle-même. D'après la statistique de M. Oppitz, elle entraînerait la mort d'un opéré sur quatre ; en effet, sur quatre-vingt-seize opérations pratiquées pour enlever des corps étrangers, il n'y aurait eu que soixante-treize guérisons, et encore Malgaigne, qui cite le travail de M. Oppitz, se demande si cette statistique n'est pas optimiste.

Il y a donc lieu de réserver cette opération pour les cas oîi tout fait craindre une hémorrhagie sérieuse pendant l'ablation du polype.

2" Quels sont les meilleurs moyens de prévenir les récidives? {cure externpavanée f cure lente).

Le moyen le plus efficace de prévenir les récidives est, de l' avis de tous les chirurgiens, l'enlèvement complet du polype et de toutes les racines par lesquelles il s'implante au squelette.

L'arrachement, la rugination et la cautérisation sont les seuls moyens de faire disparaître complètement les racines d'un polype. Après l'arrachement, il reste presque toujours quelques débris de la tumeur adhérent au squelette, aussi, bien que ce procédé ait donné plus d'un succès définitif, les chirurgiens modernes le complètent tous par la rugination ou la cautérisation.

Au premier abord la rugination phis facile à bien limiter que la cautérisation, semble devoir être préférée. En effet, une repullulation paraît presque impossible, quand la surface d'implantation a été profondément ruginée et quand surtout on a creusé l'os avec la gouge comme le veut Malgaigne.

Les faits ne sont pas d'accord avec la théorie, ce qui tient sans doute à ce que quelque fragment de la racine échappe à l'action de la rugine. En effet, J. Cloquet a compté quaranle-cinq récidives, sur cinquante opérés par la rugination. D'après M. Baudrimont, sur huit opérés, Dieffenbach n'aurait eu qu'un succès sans récidive, et ce succès, il l'aurait dû à l'emploi de la cautérisation, la rugination ayant été seule employée chez les sept premiers malades.

Sans ajouter une importance exagérée à ces chiffres sujets à interprétation, il est impossible de contester que la cautérisation du siège d'implantation du polype soit le principal moyen de prévenir la récidive.

Cependant, de nombreux faits ayant établi que la récidive survenait souvent, alors même que plusieurs cautères avaient été éteints sur le point d'implantation, un grand nombre de chirurgiens modernes, Nélaton à leur tête, ont pensé que les cautérisations n'atteindraient leur but qu'à la condition d'être répétées souvent, en des séances plus ou moins éloignées ; cette nouvelle méthode explique la nécessité de maintenir ouverte pendant des semaines, et même pendant des mois, la brèche pratiquée pour arriver à la racine du polype. Elle a reçu le nom de cure lente, tandis que l'on donnait le nom de cure rapide ou extemporanée à la méthode dans laquelle l'opération préliminaire et la destruction du polype, y compris les racines, ont lieu en une seule séance.

Il importe beaucoup de préciser si la cure lente donne plus de sécurité, au point de vue de la récidive, que la cure extemporanée, et surtout si, tout en admettant d'uiie manière générale la supériorité de la cure lente, il n'est pas des cas où la dernière doive être préférée.

152 NEZ (pathologie).

Les avantages apparents de la cure extemporanée sont incontestables : la tumeur enlevée, la brèche faite par des opérations préliminaires fermée par des opérations autoplastiques, la scène opératoire est terminée, et le malade peut quitter l'hôpital.

Plusieurs chirurgiens de la plus grande valeur, entre autres ftlJI. Sédillot et Ollier, pensent que cette méthode peut suffire dans l'immense majorité des cas. M. Sédillot dit que, si l'on est certain d'avoir enlevé la totalité des tissus morbides d'une surface plane et accessible, la rugination et la cautérisation extemporanées semblent de nature à rassurer le chirurgien, et à lui permettre de réunir la plaie et de laisser le malade jouir immédiatement du bénéfice de son opération. M. Ollier, partageant la même opinion, affirme qu'il verrait moins d'inconvénients à répéter son opération (ostéotomie verticale) qu'à employer les procédés de la cure lente.

Follin et Duplay évitent de se prononcer ii cet égard : la cure-lente, disentils, plus prudente que la cure extemporanée, expose toujours aux difformités consécutives, et de plus laisse subsister pendant longtemps une plaie hideuse : aussi est-elle peu employée.

C'est là en effet la grande objection que l'on peut faire à la cure lente. Si on l'emploie après avoir opéré par la voie nasale, il faut laisser béante la plaie du nez pendant tout le temps du traitement, et pendant tout ce temps l'opéré est un sujet de dégoût pour son entourage et pour lui-même. Après la résection de la voûte palatine, les mêmes inconvénients extérieurs n'existent pas, mais jusqu'à ce que le voile du palais ait été restauré, jusqu'à ce qu'un obturateur ait comblé le vide, laissé à la voûte palatine, le malade éprouve de grandes difficultés pour boire, manger et parler.

Enfin, autre désavantage évident de la cure lente : elle ne saurait s'accommoder des résections temporaires du maxillaire supérieur ; elle ne saurait non plus s'allier aux procédés de résection temporaire du nez d'Ollier et de LaNvrence ; il est vrai qu'elle peut s'accommoder des autres modes de résection temporaire du nez, mais alors même il reste habituellement après la restauration des parties des cicatrices difformes, tandis que, si cette restauration est faite immédiatement après l'ablation de la tumeur, ces cicatrices sont à peine apparentes.

Les partisans de la cure extemporanée font encore remarquer que, pendant tout le temps que dure la cure lente, les malades demeurent soumis aux influences nosocomiales, et que, surtout, ils sont exposés à de nouveaux dangers à chaque nouvelle tentative de rugination ou de cautérisation. Ils ajoutent, non sans xme apparence de raison, qu'il n'est pas indifférent de laisser un foyer de suppuration et de putréfaction à l'entrée des voies respiratoires. M. de Roubaix, qui a surtout insisté sur cette dernière objection, attribue à cette suppuration prolongée l'infection putride qui s'est produite sur deux malades de Nélaton. Le même chirurgien soutient que les applications répétées de fer rouge ou de caustique, loin de détruire les derniers vestiges de la tumeur, peuvent engendrer des végétations polypeuses ; il appuie cette assertion sur ce fait que l'on observe souvent des récidives rapides, quand on les tourmente par des applications successives de caustique, des fibromes du périoste, de la dure-mère ou des aponévroses. M. Robert soutient aussi que les cautérisations multiples sont dangereuses d'une part, et que d'autre part elles n'empêchent pas les i-écidives.

Malgré les arguments que nous venons de citer, beaucoup de chirurgiens préfèrent la cure lente. A leur tête, il convient de citer Nélaton et toute son école.

JS'EZ (pathologie). 155

Malgaigiic s'est rallié à la doctriae de Nélaton. Il admet que certains polypes peuvent guérir par une cure rapide, mais il conclut en disant qu'il est impossible de distinguer les polypes bénins de ceux qui le sont moins, et que, par conséquent, le plus sage, pour peu que la tumeur ait du volume, est de recourir au procédé de Nélaton, c'est-à-dire à la cure lente, pour prévenir autant que possible les chances de récidive.

M. Verneuil, dans un mémoire publié en 1865, se montre aussi partisan de la cure lente. Parmi les conclusions de ce mémoire, on remarque en effet les phrases suivantes :

« L'insuffisance de l'opération principale est due à l'extrême tendance à la récidive, lorsqu'une portion du pédicule a été involontairement ménagée. Cette notion, méconnue jusqu'aux temps les plus modernes, est aujourd'hui acceptée par tout le monde.

t( De là la nécessité absolue de continuer l'intervention chirurgicale pendant un temps plus ou moins long, jusqu'à ce que l'on soit certain d'avoir détruit le pédicule en totalité. C'est la condition indispensable de la cure radicale.

« Les opérations préliminaires permettant seules d'attein dre l'insertion, il est naturel d'en conclure que la voie artificielle qu'elles ont tracée, doit être conservée béante tout le temps nécessaire pour détruire les racines des polypes qui se trouvent précisément à cette même insertion.

« On ne devra donc pas se hâter de pratiquer l'opération réparatrice complémentaire destinée à faire disparaître les traces de l'opération préliminaire ; car la difformité que cette dernière entraîne est d'une importance relativement minime dans le cas actuel, et mieux vaudrait conserver une perforation de la voûte palatine ou une fente du voile du palais que de restaurer les parties, en présence d'une récidive imminente.

« On n'est autorisé à réunir en une seule séance toutes les phases opératoires de la cure que si l'on est sur d'avoir détruit tout le mal par un procédé convenable; et c'est précisément le procédé susdit qui manque dans l'état actuel de la science, la rugination, la cautérisation immédiate du pédicule, étant beaucoup moins sûres qu'on ne pourrait le croire. »

La dernière conclusion de M. Verneuil est quelque peu exagérée, puisque dans la cure extemporanée comme dans la cure lente on emploie la cautérisation. Dans la première, on a souvent recours au cautère actuel, ou, ce qui est préférable, au couteau galvano-caustique ; dans la seconde, aux caustiques chimiques, mais l'inverse pourrait avoir lieu, sans que pour cela la nature de la méthode fût changée.

La vraie question consiste, en réalité, à établir si l'on peut détruire la base d'implantation d'un polype en une seule séance de cautérisation avec aussi peu de chances de récidives que si la même opération se fait en plusieurs séances. Or, malgré tous les faits publiés jusqu'à ce jour, nous ne craignons pas de dire que la question reste tout entière.

Il faudrait, en effet, pour la résoudre, établir le bilan exact des récidives de part et d'autre; or rien de plus difficile, car les faits sont généralement publiés trop prématurément. Ce n'est en effet que lorsque la récidive n'a pas eu lieu, au moins trois ou quatre ans après l'opération, que l'on peut espérer un résultat définitif. En acceptant cette base, on ne trouve aucune statistique bien probante.

Ainsi, dans la principale statistique existant à propos de la cure lente, celle

que M. Robin-Masse a consacrée à la méthode palatine de Nélaton, on compte 27 opérations, sur lesquelles l'auteur n'en admet que 17 ayant une valeur réelle.

Sur ces 17 observations, M. Massé compte treize succès, 1 insuccès, 1 cas où le caustique employé ne fut pas assez énergique, 1 mort, 1 récidive.

Le résultat annoncé, une seule récidive, est splendide, mais il est plus apparent que réel. En effet, les observations conservées pai- M. Massé sont celles qui dans sa statistique portent les numéros 1, 5, 5, 7, 9, 10, il, 12, 15, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 24.

Eh bien, en reprenant ces observations, on voit que dans le numéro 1 le succès est constaté au bout de deux ans ; dans le numéro 5, il y a x'écidive au bout de deux ans; puis une nouvelle cautérisation, et le succès est constaté quinze mois après. Dans le numéro 5, le succès est constaté au bout de deux ans seulement. Le numéro 7 meurt de variole beaucoup trop peu de temps après l'opération pour que l'on puisse dire s'il n'y aurait pas eu de récidive. Le numéro 9 est opéré en 1854, et le succès est constaté en 1855. II en est de même du numéro 10 et du numéro 11, opérés en 1856 et constatés guéris dans la thèse de iM. Beuf, qui est de 1857. Le numéro 13 concerne une femme âgée de plus de cinquante-cinq ans ; par conséquent, l'observation est sans valeur. Le numéro 17 est opéré en 1859, et le succès est constaté en 1864. Le numéro 18 est opéré en 1859, et le succès est constaté en 1860. Le succès dans le numéro 21 est constaté l'année même de l'opération.

Il n'y a donc qu'un seul fait dans lequel le succès soit constaté plusieurs années après l'opération, et c'est le numéro 17. Or, ici, le sujet a vingt-trois ans. Il a donc atteint, ou il est près d'atteindre l'âge auquel les fibromes, et les portions de fibromes naso-pharyngiens négligées pendant les opérations, cessent de s'accroître.

La statistique de 51. Robin-Massé, intéressante à plus d'un point de vue, ne prouve absolument rien, par conséquent, au sujet de la fréquence ou de la rareté des récidives après la cure lente.

Les partisans de la cure extemporanée ) ouïraient lui opposer des faits analogues, entre autres les résultats de M. OUier. Ce chirurgien, en effet, a dit à la Société de chirurgie {BuUet. de la Soc. de chir., 1875, p. 405) avoir fait 17 opérations sur 12 sujets, par la cure extemporanée; 5 de ces opérations ont été faites pour des récidives. Il semblerait donc résulter de là que 7 malades auraient échappé à la récidive. Nous disons il semble, car M. Olher ne cite pas de dates, mais certainement, au point de vue des récidives, la plu-ase de M. Ollier a une valeur égale à la statistique de M. Robin-Massé.

Nous sommes donc en droit de dire que, jusqu'ici, les statistiques ne prouvent en aucune façon la supériorité de l'une ou de l'autre cure, et qu'il est impossible de se prononcer autrement que par des vues théoriques.

Cependant la raison dit que, si l'on peut surveiller pendant un certain temps la base d'implantation de la tumeur, on pourra être plus certain de tout détruire que si la brèche faite par l'opération préliminaire est immédiatement comblée. Une racine qui aura pu échapper dans la première opération, alors que les parties sont plus ou moins masquées par le sang et par les eschares résultant de la cautérisation actuelle, pourra apparaître les jours suivants.

Cette considération justifie l'emploi delà cure lente, mais à la condition que celle-ci ne durera pas des mois entiers, et surtout qu'elle ne nécessitera pas

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des opérations qui, comme la résection palatine, entraînent une difformité presque toujours incurable.

Du reste, dans la grande majorité des cas, c'est pendant l'opération ellemême que le chirurgien doit faire son choix entre les deux méthodes.

Si la tumeur a pu être enlevée en totalité, si le chirurgien a la certitude d'avoir détruit tous les points d'implantation au squelette par la rugination, et surtout par la cautérisation, si en outre la base d'implantation est bien limitée, l'opérateur n'a véritablement aucune raison pour laisser une brèche ouverte, pour imposer à son malade un traitement consécutif pénible, désagréable au possible, et non dépourvu de dangers.

Au contraire, si pendant le cours de l'opération une hémorrhagie se produit, un chirurgien prudent renoncera aux bénéfices de la cure extemporanée, et achèvera ultérieurement son opération par la cure lente. Il agira de même, s'il n'a pas la certitude complète d'avoir tout enlevé.

Il résulte de là qu'il est bon de choisir pour opération préliminaire, quand celle-ci est nécessaire, un procédé pouvant se combiner au besoin avec les deux méthodes.

En agissant ainsi, on observera certainement des récidives, mais, comme le dit fort bien M. OUier, il n'existe à l'heure actuelle aucune méthode ni aucun procédé qui mettent complètement à l'abri de ce danger.

Généralement la récidive se produit avec une certaine lenteur, mais quelquefois elle survient avec une rapidité effrayante : témoin le fait observé par M. Michaux chez Justin Michel, âgé de dix-huit ans, porteur d'un polype de volume moyen, à insertions fortes médianes et latérales, à embranchements multiples. Le malade avait subi, avant la résection du maxillaire que lui pratiqua M. Michaux le 20 mai 1872 : 1" 1" février 1859, résection de la voûte palatine, excision du polype; 2° 5 novembre 1859, excision et ai-rachement ; 3° 6 décembre 1859, résection de la paroi interne du sinus maxillaire, de la tubérosité maxillaire, de l'apophyse ptérygoïde et de la cloison des fosses nasales, arrachement, rugination, cautérisation actuelle; 4" 15 décembre 1860, excision, arrachement, cautérisation avec le caustique Filhos; 5" mai 1861, excision, treize cautères à blanc; 6° mai 1862, après la résection du maxillaire, huit cautères à blanc et cautérisation avec le caustique Filhos.

En février 1859, immédiatement après la résection palatine et pendant l'excision du polype, il y eut une hémorrhagie qui nécessita la transfusion du sang. En mai 1862, il survint une hémorrhagie interne, qui amena une syncope des plus inquiétantes et força l'opérateur de s'arrêter.

Le malade guérit, mais il conserva un ectropion. Son traitement avait duré quatre ans environ.

De pareils faits sont heureusement très-rares. S'ils étaient la règle, ils condamneraient d'une façon absolue la cure extemporanée.

Peut-être l'anatomie pathologique pourrait expliquer la fréquence et sm^tout la rapidité des récidives et, par conséquent, guider le choix du chirurgien entre les deux méthodes. En effet, à côté des fibromes purs il est des polypes qui contiennent une quantité considérable de tissu fibro-plastique ; ces tumeurs se reproduisant avec une extrême facilité et surtout une extrême rapidité pourraient être surveillées par les procédés de la cure lente, tandis que les fibromes proprement dits seraient plutôt justiciables de la cure extemporanée.

Malheureusement le diagnostic ne peut se faire qu'à l'aide du microscope.