NEZ (rATIlOLOGlE

sant petit à petit avec un bistouri boutonné la membrane de Schneider, à mesure qu'on décolle progressivement la membrane palatine, et cette division se pratique en rasant le rebord postérieur de la portion horizontale de l'os palatin. On peut faire aussi ce décollement en introduisant transversalement la pomte des ciseaux entre la membrane palatine du voile du palais et le feuillet guttural de ce voile et en incisant la membrane de Schneider; de telle sorte que, lorsque le décollement est opéré, on a une espèce de porte à deux battants, dont chacun est constitué dans la partie correspondante à la voûte osseuse par la membrane palatine seule, et dans la partie verticale qui correspond au voile du palais par la muqueuse palatine, la portion de la muqueuse de Schneider qui forme le feuillet guttural du voile du palais et les muscles compris entre elles. « Les deux lambeaux ainsi obtenus, il faut, les deux battants membraneux étant tenus écartés, réséquer la voûte osseuse, quand celle-ci n'a pas été résorbée, en faisant de chaque côté de la ligne médiane et en avant, le plus près possible de l'incision transversale, deux perforations à l'aide d'un poinçon ; on introduit dans chaque perforation l'une des pointes du sécateur de Liston avec lequel on résèque la voûte osseuse dans l'étendue de 32 millimètres en longueur et 25 millimètres en largeur.

« En enlevant cette portion d'os réséquée, on fait éclater et l'on arrache une portion de vomer. Il faut retirer avec soin les esquilles qui ont pu rester adhérentes à la muqueuse nasale, et régulariser la perte de substance osseuse. «

La métbode de Nélaton a été conçue dans le but de la cure lente, c'est-àdire dans le but de laisser fort longtemps ouverte la brèche pratiquée par l'opération préliminaire, afin d'achever à loisir la destruction des racines de la tumeur et de pouvoir réprimer, sans nouvelle opération préalable, toute tentative de récidive. Lorsque l'on se croit à l'abri de tout accident, il est permis de pratiquer la stapliyloraphie, mais alors même que cette opération est couronnée d'un plein succès, il reste, à la voûte palatine, une ouverture nécessitant l'emploi d'un obturateur.

Nélaton ne procédait pas toujours à l'extirpation du polype le jour même de l'opération préliminaire. Une attente de quelques jours peut faciliter l'extraction du polype, celui-ci venant faire saillie dans la bouche, entre les bords de la solution de continuité palatine. Ce fait s'explique facilement, dit M. Robin Massé, la tumeur ne trouvant plus de résistance en ce point.

Se fondant sur ce fait que, dans la pratique de la staphyloraphie, le succès est assuré quand le point de suture inférieur a réussi, un élève de Nélaton a proposé de respecter le bord libre du voile du palais comme l'avaient déjà fait Dieffenbach et Maisonneuve dans l'opération de la boutonnière du voile du palais. Ce procédé gêne généralement les manœuvres nécessaires à l'extirpation du polj-pe.

Richard a proposé une modification beaucoup plus radicale, consistant à réséquer une portion étendue de la voûte palatine, en respectant complètement le voile du palais. Ce procédé ne permet plus d'autre moyen de destruction du polype que la cautérisation lente par la pâte de Canquoin. Nous avons indiqué déjà les côtés défectueux de cette manière de faire.

Voie nasale. Dans cette méthode le chirurgien cherche à arriver au siège d'implantation du polype en s'ouvrant une route au travers des narines.

Purmann, cité par Sprengel, dilatait la narine en y introduisant un morceau de racine d'aristoloche ou de gentiane; G. de Salicet poursuivait le même but

>'EZ (pathologie). loi

au moyen d'une éponge. Ces moyens étant insuffisants dans les cas difficiles, il faut recourir à l'instrument tranchant.

L'idée d'agrandir les narines par une incision des parties molles est tellement naturelle qu'on la trouve déjà nettement exprimée dans les canons hippocratiques. Gelse s'exprime clairement à cet égard : « Narem incidendam esse ah imo parte ad os, ut et conspici locus possit, et facilius candens ferramentum admoveri. » Fallope, Riolan, Heister, ont signalé cette pratique comme étant d'un usage général à leur époque. Ileister reproche même aux ciiirurgiens de son temps d'y avoir trop souvent recours.

Dans les documents inédits des archives de l'ancienne Société de chirurgie, (Verneuil), nous voyons Eustache enlever avec succès un polype après avoir incisé les parties molles du nez.

Cette opération était à peu près oubliée lorsque Dupuytren la remit en honneur. Depuis elle a été pratiquée avec succès par plusieurs chirurgiens modernes, Roux, Giraldès, Dieffenbach, Seutin, Lenoir, Ghassaignac, Roser, etc.

Généralement la section se pratique en avant ; M. Gosselin fait remarquer avec raison que ce doit être là le point d'élection, car souvent le polype a dissocié les os du nez; dans ces cas, l'incision médiane peut être portée plus haut qu'une incision latérale.

Pour mieux cacher la cicatrice, Heister et Garengeot avaient proposé de faire l'incision en arrière, dans le sillon naso-génien. Dans ime circonstance particulière, Robertson a divisé l'aile du nez dans son milieu, de façon à pouvoir renverser l'un des lambeaux en avant et l'autre en arrière.

Comme le dit fort bien M. Gosselin, il est impossible de poser ici une règle absolue ; l'incision doit être faite dans le point où elle semble devoir donner le plus de jour, et ce point varie nécessairement suivant que la tumeur proémine davantage en avant, en arrière ou sur le côté.

Dupuytren a indiqué un moyen de s'ouvrir une route plus large au travers des parties molles du nez. Au moyen d'une incision contournant la base du nez, il détacha les cartilages jusqu'aux os, sans toucher cependant à ces derniers.

Symes a agrandi l'orifice des narines en fendant la lèvre supérieure de haut en bas à partir du milieu de la narine ; il disséqua ensuite à droite et à gauche les lambeaux résultant de cette incision de façon à mettre largement à découvert l'ouverture antérieure des fosses nasales.

Il est certain que l'incision des narines donne du jour et de la facilité à la manœuvre des instruments et qu'elle a donné du succès entre les mains des chirurgiens que nous avons cités. Elle a de plus le grand avantage de ne pas causer de difformité ; tous ceux qui l'ont employée s'accordent à dire que les cicatrices, même quand l'incision est médiane, sont >à peine apparentes.

Quand l'incision des parties molles est insuffisante, on peut prolonger l'incision juscpi'à la racine du nez et écarter les os, chose généralement aisée, car, les sujets étant jeunes, les sutures osseuses sont molles et faciles à luxer.

M. Roser de Marbourg dit avoir pratiqué plus d'une fois cette opération ; ({ La division du nez sur la ligne médiane, d'après Dieffenbach, a plusieurs fois été exécutée par moi ; la plaie guérissait toujours, pour ainsi dire, sans laisser de traces. Si la division du nez jusqu'aux os propres ne suffisait pas, on pourrait fendre ces derniers sur la ligne médiane et écarter l'un de ces os avec l'os unguis et l'apophyse montante du maxillaire supérieur de ce côté. Ce qui facilite les opérations de ce genre, c'est que les sujets sont jeunes et ont,

i52 M-Z (pathologie).

par conséquent, lel sutures osseuses molles, flexibles, ou susceptibles d'être luxées. ))

Du reste, en 1860, à la Société anatomiquc, 31. Verneuil donnait un conseil analogue à propos d'une opération faite par Yelpeau.

Cette simple section des os du nez sur la ligne médiane permet d'attaquer des tumeurs d'un volume déjà considérable; il faut remarquer, en effet, que la cloison ou les parois internes du sinus maxillaire sont toujours refoulées ou détruites.

En 1868, M. Verneuil a opéré par cette méthode, à l'hôpital Lariboisière, un jeune homme atteint d'enchondrome myxomateux, tumeur prise pour un polype naso-pharyugien jusqu'au moment où l'opération l'eut mise à nu. Nous reproduisons les détails du procédé opératoire d'après l'excellente thèse de M. Baudrimont.

M. Verneuil fait une incision sur la ligne médiane du nez, puis, pensant ne pas avoir assez de force pour enlever cette énorme tumeur, il fait, à partir du milieu de la lèvre supérieure, une incision horizontale passant au-dessous de l'aile du nez, se prolongeant un peu en dehors, sans pénétrer toutefois dans la fosse nasale, de manière à ne pas y laisser couler le sang. Alors, prenant des ciseaux, il coupe facilement les os du nez, qui sont amincis, arrive sur la tumeur qu'il reconnaît être un enchondrome et non un polype naso-pharvngien. Achevant alors la section du lobule du nez et de la lèvre supérieure, il extirpe avec les doigts la plus grande partie du polype qui s'énuclée facilement. Ce qui fut enlevé d'enchondrome par cette voie était d'un volume un peu inférieur à celui du poing.

Aucime tentative de réunion ne fut faite ; au contraire, on maintint la plaie ouverte, afin de pouvoir surveiller les récidives. Quelques mois plus tard seulement on restaura le nez en rapprochant les bords de la division.

Cependant l'incision des parties molles, même jointe à l'écartement des os, opération déjà indiquée dans la thèse de Gosselin, est loin de toujours suffire ; il est des circonstances dans lesquelles on est obligé de faire le sacrifice d'une partie du squelette. Chez un malade auquel M. Verneuil faisait l'opération que nous venons de décrire, il fut obligé de réséquer une partie de l'os propre o-auche du nez et le bord interne de l'apophyse montante du maxillaire supérieur.

Quand la résection du squelette devient nécessaire, on préfère généralement la résection temporaire à la résection définitive pour éviter les diftormités irrémédiables de cette dernière. Cependant M. Desprez a proposé, en 1859, un procédé de résection du squelette interne ne compromettant pas les formes extérieures.

Voici comment M. Desprez décrit lui même son procédé : Premier temps. Inciser avec un bistouri dirigé perpendiculairement à la peau les sillons naso-labial et naso-génien. L'incision doit comprendre l'épaisseur des parties molles ; elle sera ensuite dirigée sur le bord antérieur du maxillaire supérieur, depuis le sillon indiqué jusqu'à l'os propre du nez correspondant. Un aide relève la partie latérale du nez ainsi détachée.

Deuxième temps. Inciser la sous-cloison à son union avec la lèvre supérieure, continuer l'incision de manière à détacher, doublé de la muqueuse, le cartilage triangulaire de l'épine nasale antérieure et de la crête qui lui fait suite dans l'étendue de un centimètre.

Troisième temps. Introduire parallèlement au plancher des fosses nasales.

NEZ (PATUOLOGIKJ . 153

de chaque côté de la cloison, la branche très-étroite d'une pince de Liston ; détacher le vomer aussi près que possible de la voûte palatine et dans toute son étendue ; reporter l'instrument dans la même direction au niveau du bord des os propres du nez, et diviser jusqu'à l'apophyse basilaire. Le vomer est enlevé : c'est alors que l'opérateur doit juger si la voie qu'il s'est créée est assez large, non-seulement pour faire agir les instruments, mais encore pour extraire le polype, soit par fragments, soit en totalité.

Si la maladie a détruit déjà le bord antéiieur du maxillaire, il n'y a rien à ajouter à l'opération ; sinon, avec la gouge et le maillet ou avec une petite scie, on peut disséquer l'os dans une étendue de un centimètre ou de un demi-centimètre ; mais il faut préalablement détacher avec le périoste la lèvre externe de la plaie latérale, comme on le fait, par exemple, dans l'ablation du premier métacarpien, en conservant la peau. Ce supplément à l'opération peut devenir très-utile.

Une fois le pédicule bien connu, l'exciser aussi près que possible de la racine, ruginer la surface d'implantation et appliquer immédiatement soit le fer rouge, soit le caustique carbo-sulfurique, soit la pâte de Canquoin.

M. Desprez conseille avant de refermer la plaie de prendre avec un tube destiné à la cautérisation ultérieure la profondeur du point à toucher. 11 pense qu'il serait possible de continuer la cure lente avec ce tube ; c'est là une illusion.

Nous rattacherons à la méthode nasale, pour éviter de faire un chapitre spécial, sous le nom de méthode orhitaire, le procédé dont MM. Palasciano (de Naples) et Rampolla (de Palerme) se sont disputé la priorité en 1860. Ce procédé consiste à conduire, à l'aide d'un trocart courbe traversant l'os uniiuis et le méat supérieur, l'anse d'un écraseur linéaire autour du pédicule de polype. Le pédicule étant écrasé à la manière habituelle, l'écraseur est retiré par le chemin qu'il a suivi primitivement, tandis que la tumeur est enlevée par la bouche.

Nous ne nous arrêterons pas à faire la critique de ce procédé, qui serait tombé depuis longtemps dans l'oubli, s'il n'avait donné à M. Yerneuil l'occasion de faire, devant la Société de chirurgie, un rapport remarquable, dans lequel il exposait tout à la fois ses idées propres et l'état de la science sur limportante question des polypes naso-pharyngiens.

D'après M. Robin Massé, quatre opérations ont été faites par le procédé orhitaire ; deux opérés de M. Palasciano ont éprouvé une récidive ; un opéré de M. Rampolla est mort le quatorzième jour; un opéré de M. Valette (de Lyon) perdit l'œil à la suite d'un phlegmon. Ces résultats sont peu encourageants.

Résections temporaires. Toutes les méthodes de résection que nous avons exposées jusqu'ici laissent à leur suite des difformités plus ou moins considérables accompagnées souvent de gène de la phonation, de la mastication et de la dégl&tition.

Il appartient aux chirurgiens français d'avoir indiqué un nouveau mode de mettre à jour l'implantation des polypes en déplaçant le maxiUaire supérieur ou le squelette du nez pour les ramener à leur place primitive, une fois l'ablation de la tumeur terminée.

Les chirurgiens allemands, par la plume de M. P. Bruns, assistant de la clinique chirurgicale du professeur Victor Bruns, n'ont pas craint de réclamer pour Langenbeck et pour Victor Bruns la priorité de l'idée des résections temporaires.

^54 NEZ (pathologie).

Altérant les textes et les dates dont il donne cependant les indications bibliographiques, M. P. Bruns ne craint pas de lancer contre les chirurgiens français l'accusation suivante : (c En considération de ces faits il paraît incompréhensible que, se basant sur le procédé de Chassaignac, on revendique du côté français le mérite des résections tempœaires, et comment Yerneuil, dans la séance de la Société de chirurgie du 50 mai 1866, a pu s'exprimer en ces termes : Les procédés de déplacement des os appartiennent incontestablement à la Société de chirurgie dans la personne de MM. Chassaignac et Huguier. Langenbeck et les Allemands en ont revendiqué l'invention, mais c'est tout à fait à tort ; leur prétention à cet égard ne peut être justifiée. »

« En présence de cette falsification évidente des faits, on doit encore répéter que cette conception est incontestablement liée au nom de Langenbeck, qui pour la première fois, en 1859, exécuta son procédé de résection ostéoplastique du processus nasal du maxillaire supérieur et de l'os du nez, comme opération préliminaire de l'ablation d'un polype naso-pharyngien. »

Un peu plus loin, le même auteur allemand conteste à Huguier d'avoir indiqué le premier la résection temporaire de la moitié inférieure du maxillaire supérieur. « L'opération de Huguier, dit-il, résection temporaire de toute la moitié inférieure d'un maxillaire supérieur avec déplacement en bas et en dedans, date de l'année 1860. La première résection ostéoplastique de Langenbeck date de

M. Chassaignac, justement indigné de l'ignorance bibliographique de M. P. Bruns, ignorance qui l'entraînait à employer le mot de falsification, a protesté énergiquement contre les assertions du jeune chirurgien allemand; ces assertions devaient être relevées, d'autant plus qu'elles étaient manifestement écrites au nom de deux hommes jouissant parmi nous d'une légitime notoriété, Langenbeck et Y. Bruns.

M. Chassaignac n'a pas eu de peine, dans une argumentation véhémente, à démontrer que, non-seulement V. Bruns et Langenbeck s'étaient emparés de son idée (non-seulement, dit-il, comme s'il s'était agi d'une pendule), mais que, bien plus, ils s'étaient à peine donné la peine de modifier les termes du texte dans lesquels il avait décrit son procédé, bien longtemps avant que V. Bruns n'ait eu l'idée de sa première opération.

M. Yerneuil (séance de la Société de chirurgie, du 23 juillet 1873), calme,, comme il convient à un historien, a anéanti, en citant des textes irréfragables, les prétentions allemandes, tout en laissant à chacun la place qui lui est due dans cette importante question.

({ L'inauguration des voies préliminaires larges, dit M. Yerneuil, appartient à plusieurs chirurgiens. Je nomme Adelmann (1843), et surtout Nélaton (1848), pour la voie buccale; Symes (1832), A. Flaubert, de Rouen (1840), pour la voie maxillaire (extirpation de la mâchoire supérieure). Enfin, sans contredit et sans partage, Chassaignac (1854), pour la voie nasale, que jamais personne avant lui n'avait ouverte aussi hardiment.

« L'idée théorique du déplacement des os et de leur réintégration en leur lieu primitif après l'ablation du polype appartient entièrement et absolument à Huguier (1852-1854).

« E. Desprez (1857) formule très-nettement l'association des voies larges avec les mesures conservatrices ; il conseille de sacriller certaines parties osseuses, mais d'en conserver le périoste.

NEZ (pathologie). 155

« Langenbeck (1859) applique enfin le déplacement des os à la voie nasale, mais sur une petite échelle et par un proce'dé impaifait.

« Hugier (1860) met enfin en usage ses idées théoriques, et pratique, pour la première fois, une grande opération par la voie maxillaire.

« L'année suivante (1861), Langenbeck, J. Roux, modifient et perfectionnent le procédé de Huguier.

« Lawrence (1862) revient à la voie nasale, et cette fois fait de l'auvent nasal un vaste lambeau ostéo-chondro-cutané, qu'il relève sur le front.

« Ollier (1863) enlève complètement l'os maxillaire supérieur, mais en conservant avec soin le périoste; le résultat est excellent.

« Boeckel (1863) revient au déplacement latéral de Chassaignac, mais il taille aussi un lambeau nasal, comprenant à la fois les parties molles et les parties dures.

« Ollier (1864) fait une opération analogue à celle de Lawrence, mais en renversant le nez de haut en bas.

« Denucé (1867) ouvre le nez sur le côté, le renverse sur la joue opposée, et laisse béante l'ouverture préliminaire tout le temps nécessaire à la destruction radicale du polype, c'est-à-dire pendant trente-cinq jours.

« A partir de ce moment, je trouve des imitations, des modifications dictées par la nature du mal, mais aucune idée nouvelle ne se produit. »

Mais il faut prouver cette filière historique, en ce qui concerne les résections temporaires ; ici la tâche est facile.

M. P. Bruns attribue la résection temporaire du maxillaire inférieur à Langenbeck, parce que ce chirurgien l'a pratiquée en 1859 ; il n'invoque pas d'autre raison. Eh bien, le 3 mars 1852 {Bulletin de la Société de chirurgie, i^^ série, t. Il, p. 491, 492), Huguier, à propos de la présentation d'un polype naso-pharyngien à prolongements multiples, dit que dans deux cas, moins graves, à la vérité, mais présentant de l'analogie, il suffit d'ouvrir la paroi antérieure du sinus pour terminer l'opération, et il demande si on ne pourrait pas, après avoir enlevé la pai'tie antérieure et extérieure du sinus maxillaire, luxer en bas et en dedans la portion palatine de cet os. Un peu plus loin, dans la même discussion, il précise davantage son idée ; dans les cas de ce genre, dit-il, il y a presque toujours une déformation des cavités et un commencement de disjonction des os : ne pourrait-on pas mettre à profit ce travail morbide et, après avoir détaché la paroi antérieure du maxillaire, luxer en bas et en dedans la portion palatine de cet os et, une fois l'opération terminée, le refouler à sa place? De la sorte, en éviterait la perte de parties considérables, et on se ménagerait un obturateur naturel.

En 1854, le 8 novembre {Bulletin de la Société de chirurgie, i^" série, t. \, p. 478), Huguier propose une opération dans laquelle on ne sacrifierait pas la moindre parcelle osseuse, la résection étant absolument temporaire. Il s'agissait d'un enfant de huit ans, atteint d'une tumeur du sinus maxillaire déprimant la voûte palatine, bouchant les fosses nasales, repoussant la cloison du côté opposé et projetant un peu l'oeil en dehors. « Chez cet enfant, dit Huguier, on pourrait pratiquer une espèce de porte au sinus en coupant le bord alvéolaire du maxillaire supérieur, détachant la voûte palatine et la repliant en arrière, de façon à mettre le produit morbide à nu. La tumeur enlevée, il serait très-facile de remettre les os en place, et d'oblitérer ainsi la communication que l'os maxillaire laisse entre la bouche et les fosses nasales ; de cette manière, un obturateur deviendrait inutile, b

156 ^KZ (i'atiiologie) .

Voilà donc la résection temporaire du maxillaire supérieur indiquée en 1852 et nettement définie en 1854 par un chirurgien français.

Quant à la résection temporaire des os du nez, elle est décrite tout au longdans le Traité de l'écrasement linéaire, 1856. La phrase suivante que nous tirons de ce livre ne laisse pas la moindre place au doute : « Il (le procédé de la résection temporaire) n'entraîne que fort peu de difformité, mais cela ne sera complètement vrai que quand on aura soin de laisser adhérer au lambeau cutané l'auvent nasal formé par les os propres du nez. Les faits d'aposképarnismos sont là pour établir la possibilité d'une réunion après détachement d'une partie osseuse formant pièce commune avec les téguments. »

On a vraiment peine à comprendre comment en pi-ésence de textes aussi précis et aussi publics on peut oser dire que la découverte des résections temporaires date de 1859 et appartient à Langenbeck, et cela parce que ce chirurgien a fait à cette époque une résection temporaire du nez par un procédé assez mal combiné d'ailleurs.

Voici du reste l'observation de Langenbeck, reproduite dans le Traité des résections de Ileyfelder, traduit par M. Boeckel : Un jeune homme de dix-huit ans portait dans les fosses nasales deux fibroïdes insérés, l'un aux environs de la trompe d'Eustache droite, l'autre près de l'épine nasale postérieure. M. Langenbeck, au lieu de faire comme d'ordinaire la résection de l'os propre du nez, résolut de récliner cet os, en le laissant adhérent à un pont de périoste. Il fit une incision qui partait du milieu de la racine du nez et la prolongea jusqu'à la narine droite, en longeant l'échancrure nasale. L'os nasal du côté droit fut disséqué ; on respecta soigneusement le périoste, puis l'opérateur le sectionna avec une pince de Liston, tout contre la cloison et jusqu'à l'os frontal. Un second coup du même instrument divisa la base de l'apophyse montante du maxillaire jusque dans le sinus. A l'aide d'un élévatoire, on luxa l'os nasal et l'apophyse montante, et on les replia vers le front. Ils restaient en communication avec le frontal par un pont de périoste et de muqueuse. Après l'extirpation des polypes, les os furent replacés et on fit la suture des parties molles. Le malade guérit, mais il se produisit une fistule lacrymale qui ne se ferma qu'après l'expulsion de quelques lamelles osseuses. Probablement que l'unguis avait été lésé.

Boeckel, après avoir reproduit cette observation, fait remarquer avec beaucoup de raison combien le procédé de Langenbeck est défectueux. En effet, ce chirurgien commence par dépouiller l'os des téguments qui le recouvrent, et ne le laisse en rapport qu'avec le périoste. Si, par accident, cette membrane se détruit, on risque de voir survenir une nécrose de la partie réséquée.

M. Langenbeck eût mieux réussi, s'il avait médité et suivi le conseil que donnait M. Ghassaignac depuis plusieurs années.

Ceci posé, il est juste de dire que M. Ghassaignac n'a appliqué complètement son procédé qu'en 1862, car dans les opérations qu'il a faites en 1852 et en 1856 il n'a divisé que des parties molles, et cela par la raison bien simple que la voûte osseuse avait été détruite par le polype.

Il reste par conséquent au chirurgien allemand d'avoir mis le premier en pratique, d'une manière très-imparfaite, il est vrai, la conception du chirurgien français. Il est juste de dire aussi que le professeur de Berlin a notablement perfectionne, en 1861 , le procédé de résection temporaire du maxillaire supérieur que Huguier avait indiqué en 1852 et 1854, et mis en pratique en 1860.

^EZ (TATUOLOGIt) . 157

Mais il est de la dernière évidence que rien dans la conception des résections temporaires, entreprises dans le but d'attaquer les polypes naso-pharyngiens, n'appartient aux chirurgiens allemands ; ils n'ont pas plus le droit à cette invention que les mécaniciens qui perfectionnent des locomotives n'ont de droit à la découverte des effets moteurs qu'on peut obtenir de la vapeur.

Pour établir des droits de priorité, il faudi'ait que ces chirurgiens produisissent des textes antérieurs à 1852, ce qu'ils sont impuissants à faire.

Cette importante question de priorité vidée, il nous reste à exposer les procédés de résection temporaire.

Résection temporaire du maxillaire supérieur. Procédé de Huguier. Ce procédé a été appliqué sur un jeune homme de vingt ans, souffrant depuis six ans environ d'un polype qui distendait le nez et refoulait le voile palatin. La description en a été donnée dans la Gazette des hôpitaux, année 1861, et reproduite dans la remarquable thèse de M. Robin-Massé :

1** La bouclie étant largement ouverte, une boutonnière transversale est pratiquée à la base du voile du palais ; puis à l'aide de la sonde de Belloc on fait passer par la fosse nasale et pai- cette boutonnière un fil au bout duquel est fixée une bandelette de fil destinée, dans la suite de l'opération, à opérer des tractions sur le maxillaire supérieur gauche, pour le renverser en bas et à droite (le polypeoccupait la narine gauche);

2°Une incision est faite, comprenant toute l'épaisseur de la joue, delà commissure labiale gauche au bord antérieur du masséter ; une seconde incision partant du sillon naso-génien, entre l'aile du nez et la commissure des paupières du côté gauche, contourne l'aile du nez qu'elle détache, puis aboutit au niveau de la lèvre supérieure ; les deux incisions ont nécessité deux ligatures sur l'artère faciale.

Ce lambeau triangulaire est ensuite détaché avec soin et relevé en dehors ;

3<* Un trait de scie horizontal sépare en deux parties le maxillaire supérieur de l'os palatin; commençant immédiatement au-dessus de la tubérosité maxillaire, il aboutit au-dessus du plancher des fosses nasales;

4" La première incisive droite est luxée par un davier, puis un trait de scie peu profond est donné d'avant en arrière, sur la voûte palatine, à gauche de la cloison ;

5"^ La base de l'apophyse ptérygoïde est coupée avec un fort sécateur, et la partie inférieure du maxillaire supérieur se trouve ainsi détachée du reste des os de la face, auxquels il ne tient plus que jjar les deux feuillets muqueux de la voûte palatine et du bord alvéolaire supérieur ; en se servant comme levier d'un ciseau, pendant que les tractions sont faites de haut en bas et de dehors en dedans, à l'aide du ruban de fil passé, dans le premier temps de l'opération, par la fosse nasale gauche et la boutonnière du voile du palais, on obtient la luxation du maxillaire supérieure qui est renversé en dedans de la bouche. Toute cette partie de l'opération, ayant pour but de mettre à découvert le polype, se fait sans autre accident qu'une perte de sang insignifiante.

Le polype fut enlevé par excision avec une cuiller tranchante ; il y eut une hémorrhagie effrayante ; on pratiqua des cautérisations au fer rouge ; on réappliqua le maxillaire, mais il fut très-difficile à maintenir en place, car la dent luxée était tombée pendant l'opération ; le lambeau fut recollé à l'aide d'aiguilles à sutures. On plaça, entre les dents molaires de chaque côté, deux bouchons taillés en gouttières, pour servir de point d'appui au maxillaire. On fit

■138 ^EZ (PATUOLOG ie).

un pansement simple, et une fronde maintint les deux mâchoires rapprochées.

Quelques jours plus tard on appliqua sur le hord alvéolaire le moule en gutta-perciia de Morel-Lavallée, puis on réunit par un fil les dents d'un côté à celles du côté opposé, après avoir pris la précaution de placer un coin en guttapercha dans le vide qu'avait laissé, en tombant, l'incisive luxée. Ou observa une nécrose, mais très-limitée, de la partie supéi'ieure et antérieure du maxillaire.

Dix mois plus tard le malade était présenté à la Société de chirurgie. A cette époque, la plaie en boutonnière du voile du palais était parfaitement ciciatrisée ; la mastication, la déglutition, la phonation, se faisaient bien. La seule imperfection que l'on pouvait reprocher à ce procédé consistait, d'après M. Verneuil, en une absence de consolidation complète de la partie osseuse replacée. En effet, le plateau palatin du côté opéré était légèrement mobile, ce qui du reste ne semblait gêner en rien la mastication. Il existait donc une sorte de fausse articulation entre les parties supérieure et inférieure du maxillaire et de l'apophyse ptérygoïde.

La difficulté d'obtenir une consolidation complète par le procédé de Huguier tient sans doute à la conservation de trop peu de parties molles pour alimenter le tissu osseux ; en effet, ces parties molles ne sont représentées que par la muqueuse de la voûte palatine. On peut encore l'eprocher à ce procédé la section de l'apophyse ptérygoïde, section qui, par la division de l'artère palatine supérieure, peut donner lieu à de sérieuses hémorrhagies.

Il convient d'ajouter que l'opération ne donne pas un jour bien considérable, précisément parce que la partie déplacée est repliée dans la bouche. Il est douteux que l'on puisse arriver, par le procédé de Huguier, à enlever des polypes volumineux et ta embranchements multiples.

La même objection peut être adressée au procédé proposé et exécuté en 1861 par Langenbeck ; du reste, l'auteur déclare que son procédé est applicable en certains cas particuliers où la fosse ptérygo-palatine et le trou nasal sont dilatés par la tumeur, et où le polype a pénétré dans la fosse sphéno-maxillaire.

Procédé de Langenbeck. A l'inverse de Huguier, Langenbeck a fait la résection temporaire de la moitié supérieure du maxillaire par un procédé et dans des circonstances dont nous empruntons la relation à M. Boeckel.

Une première incision part de la base de l'aile du nez et se dirige horizontalement en dehors, jusqu'au milieu de l'arcade zygomatique ; là elle est rejointe à angle obtus par une seconde incision, qui part du sac lacrymal et longe le rebord orbitaire inférieur. Ce lambeau cutané n'est pas disséqué de l'os, mais l'opérateur sépare le masséter de l'apophyse zygomatique, passe entre la tumeur et la tubérosité maxillaire dans la fosse ptérygo-palatine, traverse le trou nasal avec un corps mousse et pénètre dans le pharynx. La tumeur, en dilatant les os, a frayé la voie. Une petite scie à guichet est introduite par là et coupe horizontalement le maxillaire supérieur d'arrière en avant, dans la direction de l'incision cutanée inférieure. L'index de la main gauche, introduit dans le pharynx, surveille la pointe de la scie. Puis on coupe successivement l'arcade zygomatique, l'apophyse frontale de l'os malaire et le plancher de l'orbite.

Les seules parties qui ne sont pas divisées sont l'apophyse montante et l'os unguis, ainsi que la peau qui les recouvre et qui alimente la portion du maxillaire.

La voûte palatine et l'arcade dentaire restent intactes. La portion réséquée est soulevée avec une spatule, et se meut comme un couvercle de tabatière dans la

NEZ (pathologie}. 13^

charnière formée par l'apophyse montante. La fosse ptérygo-maxillaire et le pharynx sont très-accessihles, et l'on extirpe le polype. Le maxillaire est alors replacé, mais il a de la tendance à se relever vers le nez ; il faut le maintenir par un bandage compressif. Des points de suture unissent les parties molles, et en quinze jours la guérison est à peu près complète.

M. Boeckel fait remarquer avec raison que ce procédé serait d'une pratique très-difficile, si le trou sphéno-palatin n'était pas dilaté par la tumeur, et qu'il laisse des cicatrices très-apparentes et très-difformes.

Procédé de Boeckel. M. Boeckel a notablement perfectionné le procédé de M. Langenbeck, en mobilisant davantage la moitié supérieure du maxillaire, et en rendant l'opération plus facile.

Une première incision descend du sac lacrymal, à la base de la narine, d'où on la dirige en dehors, parallèlement au bord libre de la lèvre, jusqu'au masséter. Une seconde incision longe le rebord orbitaire jusqu'au milieu de la pommette et forme un large lambeau quadrilatère. L'apophyse montante est coupée avec la scie à chaîne, après la perforation de l'unguis. On introduit une scie à guichet dans la narine, et on sectionne horizontalement et en dehors la paroi antérieure externe du sinus maxillaire. Passant la scie à chaîne par la fente sphéno-maxillaire, on la fait ressortir par l'angle inférieur de la plaie, et l'on divise l'os malaire avec la précaution de ne pas intéresser les parties molles qui le recouvrent. Le plancher de l'orbite abattu avec le ciseau, l'on saisit le fragment ostéocutané avec un davier, et on le relève en dehors en brisant quelques lamelles osseuses. Le cornet inférieur y reste complètement adhérent ; quant aux cornets supérieurs, on les enlève avec des ciseaux courbes, on détruit la partie postérieure de la cloison et l'on s'est ouvert une large voie vers le pharynx et l'apophyse basilaire.

Peu après que Huguier et Langenbeck eurent fait connaître les résultats de leurs opérations, Jules Roux de Toulon proposa un nouveau procédé de résection temporaire, comprenant la totalité du maxillaire [Gazette des hôpitaux, 50 juillet 1861).

« Le procédé par écartement des os maxillaires comprend cinq temps, dont les trois premiers au moins peuvent s'accomplir dans le sommeil chloroformique.

« Premier temps. Division de l'attache fronto-jugale. Incision transversale de 1 centimètre, intéressant les parties molles qui recouvrent l'apophyse orbitaire externe, section de l'articulation fronto-jugale à l'aide du ciseau froid et du marteau ou de la scie à chaîne.

« Deuxième temps. Division de l'attache temporo-jugale. Incision verticale de 1 centimètre sur l'apophyse zygomatique ; section de l'articulation temporojugale avec la scie à chaîne ou le ciseau.

(( Troisième temps. Division de l'attache orbito-nasale inférieure. Incision sinueuse des parties molles, commençant à l'angle interne et inférieur de l'orbite au-dessous du sac lacrymal, contournant l'aile du nez, la narine correspondante, et s'arrêtant au-dessous de la cloison, sur la ligne médiane, oii la lèvre supérieure est ensuite fendue en totalité. Après cette incision, qui a détaché le côté correspondant du nez, section de la base de l'apophyse montante et de la cloison interne de l'orbite au niveau de l'angle inférieur de celte cavité, à l'aide de la scie à chaîne et du ciseau, ou de ce dernier instrument seulement.

« Quatrième temps. Division de l'attache ptérygo-maxillaire. Section de l'articulation ptérygo-maxillaire (parties molles et dures) à l'aide d'un ciseau long