NEZ (pathologie

Quoiqu'il en soit, la destruction de l'implantation de la tumeur au squelette par la rugination ou la cautérisation, qu'elle ait lieu en une ou plusieurs séances, est la seule garantie sérieuse que l'on puisse avoir contre la récidive. De là, la nécessité pour le chirurgien de faire des opérations préliminaires, assez étendues pour permettre d'atteindre facilement les racines de la tumeur. Il y a peu de temps encore, on considérait la rugination et la cautérisation comme une règle ne comportant aucune exception , et par conséquent une opération préliminaire devenait, dans tous les cas, le prologue indispensable de l'acte opératoire. Aujourd'hui, au contraire, on tend de plus en plus à admettre des exceptions à une règle trop absolue.

3° Est-il nécessaire de toujours détruire radicalement la racine du polype, et pour arriver à ce but de faire de grandes opérations jiréliminaires?

M. Legouest, le premier en 1865, a exprimé devant la Société de chirurgie l'idée que les polypes naso-pharyngiens pourraient être traités par des opérations simples et palliatives jusqu'au moment où les malades auraient atteint et dépassé l'âge de la formation habituelle de ces tumeurs. M. Gosselin s'est inspiré, comme il le dit lui-même, de l'idée de M. Legouest dans un lait que nous avons relaté en décrivant la marche des polypes fibreux.

En même temps, nous avons signalé un certain nombre d'observations dans lesquelles on est arrivé à la guérison, sans se préoccuper pendant l'opération de ruginer ou de cautériser. Il eût été facile, si la place nous l'eût permis, de grossir le nombre de ces observations en compulsant les recueils scientifiques et, en particulier, en reproduisant plusieurs des observations contenues dans les archives de l'ancienne académie royale de chirurgie.

Ces faits, joints à la nouvelle tlréorie sur la marche des tumeurs fibreuses de la base du crâne, ont conduit M. Gosselin à des conclusions qui méritent d'être signalées et méditées.

1° Le sujet est loin de l'âge présumé (vingt-quatre ou vingt-six ans) auquel, l'adolescence étant terminée, le fibrome n'aura plus de tendance à se reproduire. Si la tumeur n'est pas très-grosse, si elle ne dépasse pas en volume la moitié d'un œuf, si elle a un pédicule accessible, si elle n'envoie pas de prolongement obstruant les fosses nasales, l'antre d'Higbmore, l'orbite, la fosse ptérygo-maxillaire, le chirurgien ne doit pas entreprendre une grande opération dans le but de détruire la base d'implantation. Les procédés simples, arrachement ou ligature, seront la règle. Sans doute, dit M. Gosselin, la tumeur pourra récidiver, mais on recommencera, et d'opérations en opérations on pourra arriver à atteindre l'âge adulte.

Cette conduite est d'autant plus sage, que le diagnostic n'est jamais parfaitement assuré; il peut, en effet, exister des polypes muqueux et surtout des polypes fibro-muqueux dans le pharynx.

2" Le sujet a le même âge, treize à dix-huit ans, mais la tumeur a des embranchements multiples ; elle détermine des symptômes de suffocation, des hémorrhagies fréquentes. Si, dans ce cas, la ligature est impossible, si des tentatives d'arrachement n'ont pas donné de succès, M. Gosselin accepte une grande opération préliminaire et alors il donne la préférence à la résection du maxillaire supérieur. Si, comme il faut toujours le craindre, ajoute M. Gosselin, une récidive avait lieu, on peut toujours la combattre jusqu'à la fin de l'adolescence par les arrachements et les cautérisations, en pratiquant, s'il le faut, une nouvelle opération préliminaire, l'incision du voile du palais.

NEZ (rATijoLociE). 157

30 Si le sujet a passé 1 âge de dix-huit ans, comme il approche de plus en plus de l'âge auquel le fibrome cesse de se développer, il devient déplus en plus indiqué de ménager les opérations préliminaires et de chercher à atteindre le but par des opérations simples et palliatives.

Les conclusions énoncées par M. (iosselin nous semblent l'expression la plus logique de la marche à suivre dans le traitement des polypes. A l'inverse des doctrines acceptées par l'immense majorité des chirurgiens, avant 1865, date de la communication de M. Legouestk la Société de chirurgie, la nouvelle doctrine tend à enlever les polypes sans opération prélnninaire toutes les lois que la chose est possible, et, dans les cas où la chose est impossible, à réduire le champ de l'opération aux parties molles, tout en admettant des circonstances oii le sacrifice du maxillaire supérieur lui-même devient indispensable.

Cependant nous pensons que l'ablatioi: simple du polype ne doit être tentée que quand l'implantation du polype permet d'entourer la tumeur avec la chaîne d'un écraseur , avec la pince-scie de Péan , avec une pince compressive ou mieux avec l'anse d'une ligature simple ou extemporanée ou avec l'anse coupante galvano-caustique. En un mot, cette opération doit être faite par l'un des procédés qui permettent à peu près sûrement d'empêcher l'hémorrhagie, procédés que l'on pourrait appeler hémostatiques.

Nous avons vu du reste que, quand les circonstances sont favorables, on peut attaquer la lacine de la tumeur sans opération préliminaire, et plus facilement encore après l'incision du voile du palais, par le caustique de Ganquoin (méthode de Desgranges), ou même par la rugination, et faire ainsi une opération radicale ; la rhinoscopie postérieure facilite beaucoup cette dernière opération.

L'arrachement que M. Gosselin semble mettre sur le même pied que la ligature, dans sa première hypothèse, ne saurait convenir que si les antécédents du malade rendaient peu probable la venue d'une hémorrhagie, et, surtout, si un écoulement sérieux de sang ne s'était pas produit après une première tentative très-modérée. Il serait, eu effet, difficile d'enrayer, en un temps utile, une hémorrhagie dans le cours d'une opération foite sans ouverture préalable.

Dans la seconde hypothèse de M. Gosselin, nous n'oserions pas, en cas d'impossibilité d'action de la ligature des pinces ou de l'anse galvano-caustique, tenter l'arrachement sans opération préliminaire. Nous entreprendrions la destruction de la tumeur par l'électrolyse, et, en cas d'insuccès, nous n'hésiterions pas, en pi"ésence de la menace évidente d'hémorrhagie, à ouvrir largement la voie par la résection du maxillaire, ou par la résection du nez.

Il convient aussi de faire des réserves pour le cas oij, après une première guérison, la tumeur repullule avec une extrême rapidité, circonstance demandant impérieusement les procédés de la cure lente.

Il est des polypes pour lesquels le doute n'est pas permis et ovi l'opération immédiate s'impose nécessairement, même au prix d'une grande opération préliminaire. Ce sont celles où la tumeur implantée sur une large base présente des prolongements énormes en tous sens, donne lieu à des hémorrhagies fréquentes, comprime la base de la langue et détermine des symptômes asphyxiques.

La vie étant en péril immédiat, la tumeur doit être enlevée sur-le-champ, et, puisque par ses dimensions elle demande une grande opération, la prudence ordonne d'en profiter pour l'enlever radicalement.

158 NEZ (pathologie).

Cependant, si le danger immédiat était uniquement constitue' par la menace de l'asphyxie, on pourrait encore différer l'opération radicale et se contenter d'une opération partielle. Plusieurs observations appartenant surtout à M. Verneuil et à M. Dolbeau prouvent que cette conduite peut être suivie d'un bon résultat. L'une des plus remarquables a été communiquée à la Société de chirurgie, le 18 juin 1873, par M. Yerneuil. « On m'adressa l'année passée de l'Auvergne, dit ce chirurgien, un jeune garçon qui asphyxiait littéralement; le polype descendait dans le pharynx, oblitérait de plus en plus l'oriiîce supérieur du larynx. Pour économiser son sang, j'incisai à blanc le voile du palais avec le couteau galvanique et enlevai avec l'écraseur un morceau du polype gros comme une pomme d'api. Ce fut une soudaine métamorphose. Avec la respiration la santé revint vite, et je me disposai à pratiquer une opération radicale; mais le malade, satisfait de son état, ne voulut pas s'y soumettre. J'ai appris depuis que la santé continuait à être bonne. « 11 faut conclure de cette dernière phrase que la tumeur est restée tout au moins slationnaire, résultat tout en faveur de la cure palliative en attendant l'âge adulte.

Le même chirurgien a cité, dans la même discussion, un fait analogue au précédent, mais moins probant pai'ce qu'il a eu lieu chez une femme âgée.

Nous avons en outre cité plusieurs exemples d'ablations incomplètes suivies de succès en traitant de la marche des polypes fibreux.

En présence des espérances d'arrêt spontané que donne l'étude de la marche naturelle des polypes fibreux, en présence des résultats favorables qu'ont plus d'une fois amenés des opérations non radicales, eu présence des récidives nombreuses survenues alors que tous les moyens dits radicaux de les prévenir avaient été employés, il nous semble de la dernière évidence que, sans trop se préoccuper de savoir s'il laissera un peu plus ou un peu moins de la base d'implantation, le chirurgien doit, dans la première opération, enlever sans opération préliminaire, ou à l'aide d'une opération préliminaire aussi limitée que possible, toutes les portions de la tumeur qui peuvent, par leur développement anormal, gêner le jeu régulier des organes voisins.

Il sera toujours temps de recourir à une grande opération préliminaire, si la répullulation très-rapide de la tumeur démontre qu'une cure non radicale ne peut conduire à un résultat favorable; il serait dangereux, en effet, de répéter l'expérience de M. Michaux, dont nous avons déjà parlé.

Une grande opération préliminaire faite d'emblée ne peut être justifiée que par un énorme volume delà tumeur et de ses prolongements, ou par la crainte fondée de voir de graves hémorrhagies se produire pendant l'opération alors que la façon dont se présente le polype ne permet pas l'usage des procédés hémostatiques.

Les grandes opérations préliminaires doivent donc être le dernier mot de la chirurgie opératoire des polypes naso-pharyngiens, au lieu d'en être le premier.

4° Bans le cas oîi une grande opération préliminaire devient indispensable, quelle méthode convient-il de choisir?

Les polypes naso-pharyngiens peuvent être attaqués par trois routes différentes, la voie maxillaire, la voie palatine et la voie nasale.

Voie maxillaire. La voie maxillaire présente au point de vue des opérations radicales des avantages considérables. Elle ouvre, vers la base du crâne, une brèche énorme permettant de diriger du doigt et de l'œil les instruments, d'enlever tous les prolongements, et d'attaquer avec la rugine ou le cautère toutes les racines, toutes les adhérences primitives ou secondaires.

NEZ (pathologie). 15^

L'ablation du polype terininëe, les parties remises en place, elle laisse à la voûte palatine une ouverture permettant d'employer, si on le juge à propos, les procédés de la cure lente, et de surveiller les récidives.

Enfin la résection du maxillaire supérieur est de tous les procédés celui qui permet le mieux d'arrêter les hémorvhagies qui peuvent se produire pendant le cours de l'ablation du polype, car plus que tout autre il permet de voir la source de l'écoulement du sang et par conséquent de porter le remède au point convenable. Les faits semblent donner tort à cette dernière assertion, car c'est précisément entre les mains des chirurgiens qui ont fait cette résection que se sont produites les plus terribles hémorrhagies. Cette contradiction n'est qu'apparente, la résection du maxillaire étant généralement réservée aux cas les plus extrêmes.

Malheureusement, des inconvénients très-sérieux viennent compenser ces avantages.

Si la résection du maxillaire supérieur permet de mieux réprimer l'hémorrhagie pendant l'ablation du polype, elle expose par elle-même à cet accident, puisqu'elle intéresse nécessairement l'artère palatine et expose à la lésion de l'artère maxillaire interne. La lésion de cette dernière artère est un danger d'autant plus réel que les sujets opérés pour des polj'pes sont généralement trèsaffaiblis. Ces hémorrhagies ne sont pas à craindre quand on emploie la méthode palatine ou la méthode nasale.

Comme conséquences ultérieures, la résection du maxillaire entraîne toujours des cicatrices étendues et apparentes, la perte d'une moitié de la voûte palatine et de l'arcade dentaire; quelquefois une paralysie plus ou moins complète de la face, la chute ou la déviation du globe oculaire, une fistule lacrymale, etc., accidents que nous avons signalés et réduits à leurs proportions réelles en étudiant les opérations préliminaires.

Tous ces accidents sont réduits à des proportions infiniment plus minimes quand on s'ouvre une route par le palais ou par le nez.

Enfin la résection du maxillaire supérieur, tout en ne constituant pas une opération très-périlleuse par elle-même, expose certainement plus à la mort que la résection de la voûte palatine ou la résection du nez, opérations dans lesquelles on ne rencontre que peu de parties molles et dans lesquelles on n'agit que sur des portions minces et peu étendues du squelette.

La statistique de M. Robin-Massé et les faits annoncés par M. Ollier ne confirment pas cette appréciation, car ils attribuent à peu près le même chiffre de mortalité aux trois opérations. Mais en pareille question les statistiques ne peuvent rien démontrer.

Les statistiques, en effet, n'ont de valeur, comme nous l'avons dit il y a bien longtemps, qu'autant qu'elles comparent ensemble des nombres formés par des unités de même nature. On comprend que l'on compare, chiffres en mains, la valeur relative de la résection du coude et de l'amputation du bras, dans les plaies par armes à feu observées dans une même campagne et dans une même armée, parce que les différences individuelles s'effacent devant le grand nombre des faits observés, la similitude de la cause, la similitude de l'âge des blessés et la similitude des conditions hygiéniques. Mais, dans les opérations de poh-pes naso-pharyngiens, les différences sont énormes. Tel sujet est opéré sans perdre de sang, tandis qu'un autre périt d'hémorrhagie; tel autre avait un polype considérable avec un pédicule de petit diamètre, tandis que le petit polype d'un

169 I^'EZ (pathologie).

autre opéré présentait une base d'implantation très-étendue. Ajoutons à cela les cas de mort dus à l'amincissement des os de la voûte du crâne et même à la pénétration de la tumeur dans la boîte crânienne, etc. 11 est donc évident que la plus grande part de la mortalité appartient à l'ablation du polype et non pas aux opérations préliminaires, et que par conséquent la statistique ne peut absolument rien prouver au point de vue de la mortalité relative de ces dernières. M. Gosselin a contesté énergiquement la valeur des statistiques dans le cas qui nous occupe. « Soyez sûrs, dit-il, que tous les faits, surtout les faits malheureux, n'ont pas été publiés, et qu'en conséquence, malgré leur rigueur apparente, les statistiques de ce genre ne jugent pas définitivement la question du danger comparatif des méthodes opératoires. Je suis convaincu pour ma part, ajoute-t-il, d'après les résultats donnés pour la résection du maxillaire pour d'autres cas que pour les polypes, que cette opération expose plus à la mort que la résection palatine. »

C'est pour ces motifs que presque tous les chirurgiens, sans renoncer à l'emploi de cette résection, la réservent pour les cas exceptionnels où la tumeur a acquis un volume énorme et où de graves présomptions dhémorrhagie se présentent. C'est ainsi que Nélaton, qui cependant n'était pas suspect de partialité pour les opérations autres que la résection palatine, a eu recours à la résection du maxillaire supérieur dans un cas où la tumeur, outre les prolongements nasaux et pharyngiens, envoyait des prolongements dans le sinus maxillaire et 'dans la région génienne où ils formaient une véritable grappe; un de ces prolongements traversait la fente sphéno-maxillaire et venait se rendre dans l'orbite. On a cherché à atténuer les dangers et les inconvénients de la résection du maxillaire supérieur en faisant des résections partielles. Dans ces dernières opérations, les uns, avons-nous dit, respectent le plancher de l'orbite, les autres la voûte palatine, les autres, tout à la fois, le plancher de l'orbite et la voûte palatine. Les procédés qui respectent le plancher de l'orbite, indiqués surtout par Chassaignac, doivent être acceptés comme une règle absolue, car il est aussi facile, en règle générale du moins, d'attaquer le polype en respectant le plancher de l'orbite qu'en le détruisant.

Quant aux procédés qui se bornent à enlever la moitié inférieure du maxillaire, il est évident qu'ils ne sont pas plus avantageux au point de vue du danger et au point de vue de l'intégrité de la phonation, de la mastication et de la déglutition, que ceux qui ne conservent que le plancher de l'orbite. Ils rendent, de plus, la destruction du polype plus difficile et par conséquent ils doivent être repoussés.

Les procédés de résection partielle respectant la voûte palatine et l'arcade dentaire semblent plus avantageux, mais ils créent une voie tellement insuffisante et tellement difficile, qu'elle ne permet pas toujours de conduire l'opération abonne fin; plusieurs chirurgiens, entre autres Michaux, Giraldès, Valette, ont été obligés de laisser l'opération inachevée ou de compléter l'ablation du maxillaire.

La voie ouverte par ces opérations est moins large certainement que celle que procure la voie nasale ; il suffit pour s'en convaincre de pratiquer ces opérations sur un cadavre, en tenant compte de ce fait qu'il est toujours facile d'agrandir la voie nasale en enfonçant au besoin la paroi interne de l'antre d'Highmore.

Nous ajouterons que si, après les résections portant sur la partie supérieure du maxillaire, une hémorrhagie se présente, il sera difficile de l'arrêter par une

NEZ (pathologie). 161

voie aussi étroite. Si l'hémorrhagie est assez abondante pour que la prudence ordonne de laisser l'opération inachevée et de détruire consécutivement le polype par des cautérisations répétées (circonstance dans laquelle la cure lente s'impose forcément), le chirurgien sera dans un grand embarras, car ces résections partielles s'allient à peu près forcément avec la cure extemporanée. En laissant ouverte pendant plusieurs semaines la brèche causée par une résection partielle, on s'exposerait à une horrible difformité.

Ces réflexions s'appliquent à bien plus forte raison aux résections temporaires du maxillaire supérieur en partie ou en totalité. Après une résection temporaire du maxillaire supérieur partielle ou totale, il ne serait pas possible de songer à la cure lente. Tout en étant peu partisan de ce procédé dans le sens où l'entend l'école de Nélaton, nous avons dû admettre des circonstances où il est absolument indispensable : or, ces circonstances se révélant précisément pendant le cours de l'opération, il est évident que celle-ci doit être combinée de manière à permettre l'un ou l'autre mode de traitement.

Remarquons bien que nous n'entendons pas ici faire la critique des résections temporaires en général ; nous verrons, au contraire, qu'elles sont parfaitement applicables par la méthode nasale.

Voie palatine. Dans cette appréciation, nous avons surtout en vue l'opération de Nélaton, c'est-à-dire la section du voile du palais accompagnée de la résection de la voûte palatine.

La section du voile du palais rentre en effet dans le cadre des opérations préliminaires les plus simples que l'on puisse employer, et nous avons déjà insisté sur les circonstances dans lesquelles on peut l'employer et sur les grands services que l'on en peut attendre.

Ce procédé est facile à exécuter, est sans danger immédiat quand la section se maintient exactement sur la ligne médiane et ne laisse généralement aucune difformité irrémédiable à sa suite.

Il permet d'enlever des tumeurs même volumineuses : témoin le fait de M. Labbé qui, par simple incision du voile du palais, a pu enlever un polvpe envoyant un prolongement nasal assez volumineux pour retomber sur la lèvre supérieure. Pendant que M. Lannelongue repoussait du doigt la masse nasale, M. Labbé put ai'river à détacher la masse du polype en quelques minutes.

M. Nélaton a agrandi la voie tracée par Manne en réséquant la voûte palatine. MM. Sédillot et Legouest {Traite' de médecine opératoire, t. II, p. 11-4) ont fait remarquer que la simple section du voile du palais par le procédé de 3Ianne suffit pour que le doigt puisse atteindre la surface basilaire quand le conduit auditif est placé fort au-dessous de la paroi orbitaire supérieure. La destruction de la voûte palatine, suivant les mêmes chirurgiens, ne devient utile que si le conduit auditif est très-élevé et se trouve au niveau ou au-dessus du sourcil.

Quoi qu'il en soit, M. Nélaton attribue à sa méthode des avantages considél'ables; elle n'entraîne ni cicatrices, ni difformités apparentes ; elle ne compromet pas la mastication ; elle est d'une exécution facile et ne demande que des instruments simples dans leur construction et dans leur maniement; le bistouri n'intéresse que des parties peu importantes, il ne rencontre aucun nerf considérable et ne divise que des artères d'un petit calibre. Nélaton ajoute que la résection de la voûte palatine n'expose pas à l'érysipèle de la face et que surtout elle permet de procéder à la cure lente et de surveiller les récidives.

Ces avantages semblent si considérables à Nélaton et à ses élèves, qu'ils ne DICT. E.vc. 2' s. XIII. 11

162 NEZ (pathologie).

discutent même pas la méthode nasale. Pour Nélaton il n'existe qu'une seule méthode, la méthode palatine, sauf dans les cas de prolongements extraordinaires où il a cru, une fois, devoir recourir à la résection du maxillaire supérieur. Encore Nélaton a-t-il soin de faire de sérieuses réserves à ce sujet, car il admet, avec raison du reste, que l'on peut, après avoir détaché le pédicule, séparer la tumeur des prolongements qui vont dans les cavités autres que le pharynx et les fosses nasales, à la condition que ces prolongements n'aient pas un volume trop considérable. M. Robin-Massé cite à l'appui de cette doctrine un opéré nommé Rondenay chez lequel il était resté, après l'opération, un prolongement génien. Nélaton a revu ce jeune homme trois mois plus tard, et a constaté que ce prolongement, qui n'était plus nourri que par le pédicule, avait disparu.

La possibilité de la disparition des prolongements par atrophie ou gangrène est acceptée par l'immense majorité des chirurgiens : aussi peut-on les laisser sans grand inconvénient, si leur enlèvement nécessite une opération préliminaire trop étendue ; il serait toujours temps de faire ultérieurement, au cas où ils ne disparaîtraient pas spontanément, une opération secondaire portant sur les parties de la face qu'ils occupent.

Cependant il serait imprudent d'abandonner ces prolongements, si l'on n'avait pas de fortes raisons de penser qu'ils n'ont pas contracté d'adhérences secondaires par lesquelles ils pourraient vivre. C'est ainsi que M . Giraldès, avant abandonné la portion extra-pharyngienne d'un polype, vit cette portion continuer à s'accroître considérablement.

Si tous les avantages attribués par Nélaton et son école à la résection de la voûte palatine existaient, ce-tte méthode s'imposerait à tous les esprits. Malheureusement ces avantages ont été exagérés en plus d'un point, et quelques inconvénients ont échappé au génie des promoteurs de la nouvelle méthode.

A la suite de la résection palatine, il n'existe pas, il est vrai, de difformité apparente, mais, malgré les stalactites osseuses qui ont pu se produire, au dire de M. Beuf, grâce à la conservation des membranes palatine et de Schneider, il reste généralement une perte de substance rendant indispensable l'usage d'un obturateur mécanique. De plus, le voile du palais, dont on a empêché la réunion après l'opération, ne demeure pas toujours susceptible de restauration par la staphyloraphie ; on en a même observé la paralysie complète.

Le procédé entraîne donc une difformité qui, pour être cachée, n'en est pas moins très-réelle et plus grave qu'une cicatrice extérieure semblable à celle qui résulte des opérations nasales.

L'opération est généralement aussi facile que le dit M. Nélaton, parce que la voûte palatine est amincie par la pression de la tumeur. Cependant, elle est quelquefois très-laborieuse, et de plus, elle ne donne pas toujours une ouverture aussi lai-ge qu'on pourrait l'espérer à priori. C'est ainsi que M. Legouest dit {Bulletin de la Soc. de chir., mars 1853) : (( Le reste de l'opération fut excessivement laborieux tant pour saisir le poh^e et l'exciser que pour en pratiquer la cautérisation, l'espace existant entre les lèvres de la plaie étant insuffisant pour laisser passer les instruments et mettre à découvert l'insertion du polype. « M. Legouest fait remarquer avec raison que chez les individus présentant une voûte palatine de forme ogivale la résection de la voûte ne pourrait pas conduire à un résultat utile.

Il faut encore remarquer que les instruments n'arrivent pas aussi facilement

NEZ (i'Atiiologie) . 163

sur le pédicule de la tumeur qu'on pourrait le croire théoriquement. Le fait n'est vrai que si l'insertion se fait exactement sur la ligne médiane au niveau de l'apophyse basilaire ; pour peu qu'elle soit antérieure ou latérale, elle devient difficile à atteindre par la méthode palatine.

Il est vrai que cette objection n'existe pas pour l'école de Néiaton, qui affirme que les polypes s'insèi^ent invariablement à l'apophyse basilaire ; mais, même en admettant cette affirmation, généralement vraie du reste, on peut se trouver en face d'une implantation s' étendant de l'apophyse basilaire, en avant et sur les côtés, et alors la difficulté reste entière.

D'ailleurs, en supposant même l'implantation à l'apophyse basilaire, il faut, pour que l'on puisse arriver d'emblée dans son voisinage, que le polype soit trèspetit, cas dans lequel la résection de la voûte ne serait pas indispensable. S'il est volumineux, on rencontre des obstacles que M. Verneuil a parfaitement exposés à la Société de chirurgie {14 mai 1860). « Fait-on la boutonnière staphyline, la section médiane du voile du palais, la boutonnière staphylo-palatine, ou la résection de la voiite osseuse, on tombe toujours sur la masse centrale, sur la portion la plus épaisse du polype qui, pour peu qu'elle soit volumineuse, obstrue complètement la voie qu'on vient d'ouvrir. On ne peut songer ici à atteindre d'emblée le pédicule ni par la partie antérieure, ni par la partie postérieure. Il faut se contenter de réséquer les lobes secondaires, après quoi on détruit comme on peut la souche commune en la coupant par tranches, en la creusant, en l'arrachant, et, comme il est presque impossible d'arriver en une seule séance d'une opération si laborieuse à une éradication complète, on remet à d'autres moments et on confie à d'autres méthodes la destruction radicale du mal. »

La tumeur se présentant de la sorte, il est impossible de songer à l'atteindre avec la chaîne de l'écraseur ; il faut absolument, comme l'a fait M. Legouest, l'enlever lobe par lobe, et cela, très-souvent, au milieu d'une hémorrhagie abondante, puisque la situation même de la plaie ne permet pas d'employer les instruments les plus propres à prévenir cette hémorrhagie.

Et si l'hémorrhagie devient inquiétante, que faire? Par cette ouverture étroite, mal éclairée, comment diriger avec précision un cautère ou tout autre moyen sur le point d'où provient l'écoulement du sang? C'est tout simplement impossible : aussi M. Verneuil n'hésite pas à dire que, si l'on peut prévoir l'hémorrhagie, l'opération est impraticable, et qu'alors il faut choisir la résection maxillaire ou la grande fenêtre nasale de Chassaignac, car par ces opérations on est du moins certain de pouvoir arriver au phaijnx jusqu'à l'insertion de la tumeur.

En cas d'hémorrhagie, par la méthode palatine, la seule chance de salut consiste à terminer l'opération par les caustiques. Nous avons vu combien cette méthode de cautérisation totale vantée par Richard est peu praticable par la voie palatine.

On voit par ce rapide exposé que tous les avantages que l'école de Nélaton reconnaît à la résection palatine peuvent être vigoureusement contestés. On peut résumer les objections à lui faire dans les propositions suivantes :

1° Si la résection palatine ne laisse pas de cicatrices extérieures, elle produit une véritable infirmité ;

2" Elle n'ouvre pas une route suffisante ;

Z° Elle ne conduit directement sur l'insertion du polype que si celle-ci se fait sur l'apophyse basilaire uniquement, et si le polype est petit, cas auquel on peut se passer de résection ;

•1(U NEZ (pathologie).

¥ Même quand 1 iuseitiou est uniquement basilaire on ne peut l'atteindre par la voie palatine que quand la tumeur a été détruite morceau à morceau en commençant par sa base, c'est-à-dire par le point le plus loin situé de l'apophyse basilaire ;

5° La résection palatine expose plus que tout autre procédé à de grandes hémorrhagies pendant l'ablation de la tumeur ;

ô" Si ces hémorrhagies deviennent sérieuses, elles ne permettent pas de continuer l'opération, car il est à peu près impossible de les enrayer.

Le seul avantage sérieux qui résulte de cette méthode est le peu d'étendue du traumatisme du squelette et la conservation de l'arcade dentaire. >'ous verrons plus loin que les mêmes avantages sont obtenus par la méthode nasale avec moins de péril.

On a fait sonner bien haut les avantages de la méthode palatine au point de vue de la cure lente, et surtout au point de vue de la possibilité de surveiller les moindres tentatives de récidives. Mais la cure lente n'est pas absolument indispensable, et nous avons cherché à démontrer qu'il convenait de choisir un procédé permettant de choisir, suivant les circonstances qui se présentent dans le cours de l'opération, entre la cure lente et la cure extemporanée. La méthode palatine ne remplit pas cette condition.

Même en admettant pour un instant que la cure lente soit toujours nécessaire, pourquoi la pratiquer par un procédé qui, alors même que la guérison sera parfaite, laissera une brèche incurable? 11 faudrait, pour accepter cette conséquence, qu'il fût démontré que par le procédé de M. Nélaton on est à l'abri des récidives : or nous avons vu plus haut que la statistique la plus favorable, celle de M. Robin-Massé, est loin d'être probante à cet égard. En parcourant les Bulletins de la Société de chirurgie et les autres recueils scientifiques, on rencontre un certain nombre d'observations de nouvelles opérations entreprises pour détruire des polypes que l'on avait considérés comme radicalement guéris par la méthode palatine.

Les faits sont donc venus confirmer les craintes que M. Legouest exprimait à ce sujet dans la séance de la Société de chirurgie du H janvier 1860.

Du reste, la méthode palatine est loin de permettre seule la cure lente ; la méthode nasale et la méthode maxillaire jouissent du même privilège.

Nous ne comprenons la résection de la voûte palatine que dans les cas où la tumeur l'a tellement usée et perforée que l'opération par cette voie est pour ainsi dire toute faite, comme cela est anivé dans l'opération d'Adelmann.

Si après avoir fait l'opération de Manne on s'aperçoit que l'incision est insuffisante, si on acquérait la conviction qu'en sacrifiant la voûte palatine on pourrait enlever la totalité du polype, nous comprendrions encore que l'on poursuivît dans ce sens l'opération commencée.

Voie nasale. Nous ne reviendrons pas ici sur la valeur et sur les indications de l'incision simple des parties molles du nez, ni même sur la section médiane du squelette de l'auvent nasal, car en décrivant les procédés opératoires nous avons été amené à étudier les circonstances dans lesquelles ces opérations peuvent réussir et le résultat que l'on peut en attendre.

Nous nous proposons surtout d'apprécier les résections temporaires du nez, au point de vue de la facilité qu'elles peuvent donner pour arriver jusqu'au pédicule du polype , de la sécurité relative qu'elles donnent en cas dhémorrhagie, et enfin de la possibilité qu'elles peuvent donner au chirurgien de choisir,

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séance tenante, entre la cure lente et la cure extemporanée, en se guidant d'après les circonstances qui se sont présentées dans le cours de l'opération. Il convient aussi d'examiner cette méthode au point de vue des cicatrices et des difformités qu'elle peut entraîner.

Avant de commencer cette discussion, nous remarquerons que souvent l'auvent nasal peut être déplacé en tout ou en partie sans que l'on fasse une résection proprement dite, même temporaire, parce que les progrès de la tumeur ont provoqué la résorption ou la destruction complète des os du nez. C'est ce qui est arrivé dans la première opération de M, Chassaignac, comme nous l'avons rappelé en faisant l'historique des résections temporaires. D'autres fois, une résection proprement dite est rendue inutile par ce fait que la tumeur a dissocié les os et qu'il suffit, pour les écarter à droite et à gauche, d'inciser les portions molles sur la ligne médiane.

Mais en tout cas, soit que l'on écarte les os à droite et à gauche, comme l'ont fait M. Yerneuil et M. Roux, soit que l'on pratique une résection temporaire par les procédés de MM. Yerneuil, Chassaignac, Lawrence, OUier, etc. , on obtient une ouverture très-considérable que l'on ne saurait comparer à l'ouverture nécessairement limitée que donne la résection de la voûte palatine.

Il suffit de pratiquer cette opération, par un procédé quelconque, sur un cadavre, même sain, pour constater que l'on arrive avec la plus grande facilité sur l'apophyse basilaire et sur les cornets moyen et inférieur, et, par conséquent, sur l'orifice des sinus maxillaires, surtout si on a eu la précaution de déjeter, du côté opposé à la tumeur, la cloison des fosses nasales.

Si l'on fait l'expérience sur des sujets dont le nez est étroit et renversé à sa base, on ne trouve pas assez d'espace, il est vrai, pour arriver à la base du crâne avec le doigt, mais ce fait ne se produit jamais quand on opère des malades atteints de polype. Il faut, en effet, remarquer avec M. Yerneuil que le corps fibreux a lentement refoulé, usé et détruit toute la fragile charpente osseuse de l'éthmoïde, des cornets, de la cloison, de la paroi naso-maxillaire : aussi on est tout surpris, après avoir écarté l'auvent nasal, de trouver une vaste cavité dans laquelle on peut engager plusieurs doigts qui vont jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, à travers les arrière-narines amplifiées ou même réunies en une seule cavité, par suite du refoulement ou même de la destruction du septum nasal.

« J'ai réuni, dit M. Yerneuil, un bon nombre d'observations relatives à la voie nasale; il ne s'agit pas seulement de polypes naso-pharyngiens, mais bien de tumeurs de diverses natures, recueillies dans un autre but. Ces faits attestent impartialement ce que j'avance, c'est-à-dire l'accessoire que donne la voie nasale jusqu'au pharynx, et les chirurgiens dont ils émanent sont des chirurgiens dignes de foi ; j'en nommerai quelques-uns : Roberston, Dieflenbach» Seutin, Lenoir, Roux, Chassaignac, Borelli, qui ont pu se contenter d'incisions cutanées simples, parce que le second temps de l'opération préliminaire avait déjà été réalisé par les progrès du mal.

« Lorsque l'incision cutanée n'a pas paru suffisante, parce que les os superficiels n'avaient pas encore été dissociés ou résorbés, on a agrandi l'entrée de la voie par des résections partielles, portant sur l'apophyse montante, les os propres du nez, la paroi antérieure du sinus maxillaire, la cloison des fosses nasales ou celle qui sépare les cavités olfactives de l'antre d'ilighmore. Un grand nombre de chirurgiens ont procédé de cette façon; je citerai, en 1864, Yalentine,

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Motte, puis Lenoir, Giraldès Michaux, Chassaignac, Desprez, Langenbeck, Valette et d'autres encore. »

Dans le cas où les progrès de la tumeur n'auraient pas encore dilaté les fosses nasales, rien n'empêcherait de récliner ou même d'enlever la cloison nasale en partie ou en totalité, d'enlever les cornets, et même de détruire la paroi interne de l'antre d'Highmore sans altérer le principe de la méthode nasale et sans changer notablement le résultat définitif. On obtient alors une facilité considérable pour manœuvrer les instruments, facilité que l'on ne peut comparer qu'à celle qui résulte de l'ablation du maxillaire.

Un des grands avantages de la méthode nasale résulte, en effet, de ce fait, qu'elle peut se compléter au besoin par des résections partielles plus ou moins étendues de la partie moyenne du maxillaire supérieur.

Les élèves de M. Nclaton eux-mêmes, malgré leur fanatisme pour la voie palatine, avouent que la méthode nasale conduit aussi facilement à la base du crâne que la méthode palatine. Il convient d'ajouter que, tandis que cette dernière ne donne un acccès facile que sur l'apophyse basilaire, la première permet d'atteindre facilement les insertions situées à la partie antérieure de la base du crâne et sur les parties latérales.

Mais il ne suffit pas qu'une opération préliminaire permette d'arriver sur la base du crâne, il faut encore qu'elle permette d'y arriver sans que la masse de la tumeur fasse un obstacle trop considérable. Quel que soit le procédé, on est toujours exposé à rencontrer cette masse devant soi. Dans le procédé maxillaire on rencontre la portion latérale et supérieure de la tumeur, ce qui est une circonstance favorable. Dans le procédé palatin, on rencontre la base de la tumeur, circonstance aussi défavorable que possible, puisqu'on ne peut arriver à l'insertion qu'après avoir enlevé le gros de la tumeur morceau à morceau.

Le procédé nasal, à ce point de vue, donne un résultat analogue à celui que donne le procédé maxillaire, puisqu'il découvre la partie antérieure et supéi'ieure de la tumeur. Sans doute, par la méthode nasale, comme parla méthode maxil laire, si la tumeur est énorme, si elle remplit exactement la cavité, il sera impossible de l'entourer à sa base avec la chaîne d'un écraseur, et il faudra l'enlever par fragments ; mais cette condition fâcheuse ne se présentera pas d'une façon aussi absolue que lorsque la tumeur est attaquée par la voûte palatine. En tout cas, s'il faut enlever la tumeur morceaux par morceaux, les applications successives des instruments seront moins nombreuses que par la voie palatine, et l'on pourra, sauf le cas d'hémorrhagie, achever l'opération en une seule séance. C'est par la voie nasale que M. Ollier a pu enlever un polype pesant 205 grammes.

Du reste, tous les auteurs récents sont d'accord sur ces deux points, que la route ouverte par la voie nasale est très-large et conduit aussi directement que possible sur la tumeur. M. Duplay [Traité de pathologie externe) s'exprime ainsi à ce sujet : « Bien qu'en apparence la route soit plus encombrée à l'orifice antérieur des fosses nasales qu'à son orifice postérieur, ce ne sont pas les cornets du nez qui peuvent apporter des obstacles à l'opération. On a donc sous les yeux une large surface du polype. L'excision en est généralement assez facile, en raison même de la direction de la tumeur qui se présente suivant son grand axe et non transversalement comme dans la voie palatine. »

La voie nasale donne plus de garanties contre l'hémorrhagie que la voie palatine.

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En effet, par la voie palatine on ne peut enlever la tumeur que par lambeaux, au moyen de l'excision ou de l'arrachement; sauf dans des circonstances exceptionnelles dans lesquelles on pourrait se passer de résection osseuse, il ne faut pas songer à entamer la tumeur avec la chaîne d'un écraseur, la ligature extemporanée ou l'anse galvano-caustique. Tous ces procédés qui, sans être certains, sont cependant les plus propres à prévenir l'hémorrhagie, sont au contraire parfaitement applicables par la voie nasale. Si pour aller plus vite on veut essayer l'excision' ou l'arrachement, on juge facilement si on peut persévérer dans l'emploi de ces procédés, puisque l'on voit d'où vient l'écoulement du sang, et si cet écoulement est inquiétant, ce qui n'est pas possible au même degré par la méthode palatine.

Sans doute, le plus souvent, ces procédés n'attaqueront pas du premier coup le pédicule, mais c'est déjà beaucoup que d'avoir enlevé rapidement le gros de la tumeur sans avoir couru de trop grands risques d'hémorrhagie, et de pouvoir continuer ensuite jusqu'au pédicule avec la même sécurité.

A ces assertions on peut objecter des faits d'hémorrhagie mortelle, survenue alors que Fou opérait par la méthode nasale. L'un des plus saillants est celui de M. Duménilde Rouen {Bull, de la Soc. dechir., 1873, p. 558), dont nous avons déjà parlé.

Le 17 octobre 1872, M. Duménil opérait par le procédé de M. Ollier un jeune homme âgé de seize ans, qui éprouvait toutes les nuits des épistaxis ; une tentative d'arrachement de la tumeur avait été suivie d'une hémorrhagie assez abondante.

Lorsque, après avoir récliné le nez, l'opérateur saisit le prolongement nasal entre les mors des tenettes, celui-ci s'écrasa facilement et fournit une grande quantité de sang. L'introduction répétée d'épongés ayant tari l'hémorrhagie, on procéda à l'arrachement des dernières portions du polype. Pendant la dernière partie de l'opération, l'opéré ne perdit plus de sang, mais la faiblesse était «xtrème, le pouls insensible, la peau froide. Une heure plus tard, le malade succombait et l'on trouvait à l'autopsie du sang dans l'estomac et le duodénum, pas de sang dans les voies respiratoires.

M. Duménil n'hésite pas à attribuer la mort de son malade à l'emploi de la méthode nasale. « Dans cette opération, dit-il, on aborde la tumeur par sa partie antérieure, de telle sorte que, si un prolongement un peu considérable occupe la fosse nasale, il faut commencer par le détruire avant d'arriver au pédicule : or la perte de sang dans ce temps de l'opération peut suffire pour amener la mort, comme cela est arrivé chez mon second malade. Le sang ne coulait plus lorsque j'ai-rivai à détruire les racines de la tumeur, et cependant il a succombé à l'hémorrhagie. Un procédé qui permet d'arriver au pédicule latéralement et de l'attaquer d'emblée me paraît beaucoup plus sur. »

La dei^nière remarque de M. Duménil est parfaitement juste, bien que la résection du maxillaire lui-même ne donne pas toujours d'emblée la possibilité d'arriver au pédicule : aussi plus d'un malade est mort d'hémorrhagie pendant qu il était opéré par cette voie, ce qui prouve tout simplement qu'aucune méthode ne met à l'abri de ce terrible accident.

Tous les chirurgiens considèrent que la méthode maxillaire doit être employée dans les cas où la base d'implantation de la tumeur est très-étendue, où la tumeur a des prolongements considérables, où surtout on a des craintes légitimes d'hémorrhagie. Or toutes ces circonstances se trouvaient réunies dans le fait de

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M. Duménil, la dernière surtout, puisque le malade avait éprouvé desépistaxis journalières, puisque surtout une première tentative d'arrachement avait été suivie d'hcmorrhagie. Il y avait donc lieu de choisir la méthode maxillaire, mais même par la méthode nasale le malade de M. Duménil n'aurait probablement pas succombé à l'hémorrhagie si, suivant de trop près la pratique de M. Ollier, ce chirurgien n'avait pas eu recours à l'arrachement.

Puisque une hémorrhagie abondante avait suivi une première tentative d'arrachement, il y avait lieu de ne plus renouveler cette tentative pendant l'opération définitive : or la méthode nasale, précisément parce qu'elle attaque la tumeur par sa partie antérieure et conduit tout droit à sa partie supérieure, permet généralement d'attaquer le prolongement nasal, sinon toute la masse, avec une chaîne d'écraseur, une ligature extemporanée, avec l'anse ou le couteau galvanocaustique, comme le conseille M. Yerneuil. Si ces procédés étaient inapplicables dans le cas particulier, ou donnaient eux-mêmes une hémorrhagie comme cela est arrivé à Denucé, il y aurait lieu d'imiter la conduite de ce chirurgien et d'employer les trochisques de pâle deCanquoin, qui détruisent rapidement la tumeur quand ils sont employés par la voie nasale (un mois dans le cas de Denucé), tandis qu'ils n'arrivent pas toujours à ce résultat par la voie palatine.

Cette manière d'agir, il est vrai, est peu compatible avec l'ostéotomie Aerticale, procédé choisi dans l'observation que nous étudions.

L'étude des polypes et des opérations qu'ils réclament, des accidents qui peuvent se produire pendant le cours de ces opérations, nous a conduit à poser en principe que l'on devait toujours choisir des procédés permettant de faire à volonté la cure lente ou la cure extemporanée. Le chirurgien a-t-il mené son opération à bonne fin, il referme la plaie avec une sécurité d'autant plus grande qu'en cas de récidive il pourra procéder à une nouvelle résection temporaire, l'opérai ion n'étant pas grave par elle-même. Si, au contraire, une hémorrhagie survient et force à suspendre l'opération ; si la certitude d'avoir tout enlevé n'existe pas, on laisse la plaie ouverte et l'on procède à la cure lente, comme l'ont fait MM. Yerneuil, Denucé, Legouest, etc. On a prétendu que la cure lente était peu praticable par la méthode nasale en raison de la difformité hideuse de ce nez renversé, et en raison de la douleur que ressentait le malade quand on touchait les bords de la plaie. Cette dernière objection n'est pas fondée. Ces faits établissent, comme le dit M. Baudrimont, qu'au bout de peu de temps la sensibilité du lambeau ou de ses bords s'est émoussée et qu'on peut le manier sans que le malade ressente aucune souffrance.

Quant à la difformité, elle ne se prolonge que pendant le temps nécessaire à la destruction complète de la tumeur, c'est-à-dire pendant un mois ou deux, dans la grande majorité des cas; car nous ne pensons pas qu'il soit jamais bien utile d'adopter des procédés maintenant la plaie béante pendant des mois et même des années. Une fois les parties remises en place, il ne reste d'autres traces de l'opération que des cicatrices que l'on peut rendre peu apparentes par des sutures bien faites et bien surveillées, inconvénient que l'on ne saurait mettre eu balance avec la véritable infirmité qui résulte d'une perforation définitive du palais.

Si l'on accepte qu'il soit indispensable de choisir un procédé permettant de choisir, séance tenante, entre la cure lente et la cure extemporanée, on sera conduit tout naturellement à adopter le procédé de Yerneuil, divisant les os sur la ligne médiane et les renversant ensuite à droite ou à gauche, ou les procédés

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de Cliassaignac, de Legouest, de Denucé, etc., qui renversent l'auvent nasal sur un des côtés de la face. Les procédés qui renversent le nez de haut en bas, ou de bas en haut, ne sont en effet compatibles qu'avec la cure extemporanée ; cependant, en raison de son innocuité, de sa simplicité, du peu de traces qu'il laisse, le procédé de M. Ollier, permettant d'enlever des tumeurs énormes, sera choisi de préférence dans les circonstances où un examen attentif de la marche de la tumeur, de son développement, de ses points d'insertion, de ses tendances peu hémorrhagiques, donnera tout lieu de supposer que rien ne s'opposera à l'emploi de la cure extemporanée. Il est à remarquer qu'en cas de récidive rien n'empêcherait de recourir une deuxième et une troisième fois au même procédé .

En résumé, si l'on compare la méthode nasale à la méthode palatine, on lui reconnaît les avantages suivants :

1° Elle entraîne une cicatrice qui peut être peu apparente, tandis que la voie palatine entraîne une infirmité ;

2" Elle ouvre une route très-large, tandis que la voie palatine ouvre une voie très-étroite ;

o" La route ouverte par la voie nasale peut être agrandie au besoin ; il n'eu est pas de même de la voie palatine, nécessairement limitée par la dimension du palais ;

4° Elle conduit sur la partie antérieure et supérieure du polype, tandis que la voie palatine découvre la base de la tumeur ;

5° Elle permet mieux que la méthode palatine de prévenir les héraorrliagies pendant le cours de l'opération et, au besoin, de s'opposer aux résultats de cet accident ;

6° Elle permet aussi bien et même mieux que la méthode palatine l'emploi de la cure lente ;

7° Elle s'allie tout aussi bien avec la cure extemporanée, tandis que la méthode palatine ne s'allie raisonnablement qu'à la cure lente.

Exostoses. On peut observer sur le squelette du nez et des fosses nasales des exostoses de natures diverses, surtout de nature syphilitique. Ces tumeurs rentrent dans la pathologie générale du tissu osseux et ne présentent rien de particulier à la région qui nous occupe.

Nous devons cependant signaler ici une tumeur qui a les apparences d'une exostose, mais qui, en réalité, est formée par une collection colloïde située entre les deux lames de l'os nasal. La lame externe repoussée au dehors forme, à la racine du nez, une tumeur qui peut atteindre le volume d'une noix ; il peut arriver que cette lame, usée en quelque sorte par la collection colloïde, disparaisse dans une étendue plus ou moins considérable.

Busch a décrit, en 1875, cette rare maladie sous le nom de kyste colloïde des os nasaux. Malgré la rareté de cette affection , son diagnostic est généralement facile : la lame externe de l'os nasal, étant très-amincie, se laisse déprimer par la pression, en produisant cette sensation de claquement parchemiué qui est la caractéristique du kyste osseux.

Il résulte du travail de Busch que, pour faire disparaître cette tumeur, il suffit de découvrir la paroi osseuse , d'en inciser une portion , puis de vider toute la matière colloïde. On réunit ensuite la plaie extérieure par la suture, en laissant cependant un petit drain à l'angle inférieur; cette opération suffît à amener une guérison sans difformité.

Ostéomes. Par ostéomes on entend des tumeurs osseuses recouvertes dans

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toute leur étendue par la muqueuse de Schneider, tumeurs qui s'enclavent dans la cavité oii elles prennent naissance en refoulant, luxant, perforant même ses parois à la façon des polypes fibreux; le caractère essentiel de ces tumeurs est d'être complètement libres d'adhérences avec le squelette, ou tout au moins de ne se relier à ce dernier que par un pédicule étroit et peu résistant.

Nous n'étudierons ici que les ostéomes développés dans les fosses nasales, les ostéomes des sinus étant étudiés aux articles Sinds maxillaires et Sinus frontaux. Nous nous bornerons à faire remarquer que les ostéomes des sinus ont la même origine, la même composition, la même marche que les ostéomes nasaux proprement dits, et que de plus ils peuvent pénétrer dans les fosses nasales, de même que les ostéomes nasaux peuvent envahir les sinus voisins.

Anatomie pathologique. Les ostéomes sont composés par du tissu osseux proprement dit, absolument comme les exostoses que l'on rencontre sur les divers points du squelette. Comme ces exostoses, les ostéomes peuvent être éburnés ou celluleux, ainsi que l'a établi M. Ollivier dans une excellente thèse qui résume et critique les observations d'ostéome existant dans les annales de la chirurgie et les travaux des chirurgiens qui ont mis cette question à l'ordre du jour, MM. Follin, Legouest, Dolbeau, Richet.

Les ostéomes éburnés sont constitués uniquement par du périoste, de l'os et des vaisseaux ; leur surface est généralement couverte de petits mamelons plus ou moins développés : ainsi, si l'on fait une coupe de la tumeur, on voit qu'elle est formée de couches superposées, s'infléchissant pour suivre les mamelons et les sillons qui les séparent ; les lignes qui dessinent la superposition de ces couches rappellent les veines de l'ivoire. Elles rappellent aussi la disposition des calculs vésicaux, mais jamais on ne rencontre dans l'ostéome un noyau central.

Les ostéomes éburnés sont d'une extrême dureté ; leur tissu est plus serré que celui de l'ivoire ; aussi est-il difficile, pour ne pas dire impossible, de les dissocier même à l'aide des instruments les plus puissants ; dans plus d'une observation, on voit que les pinces de Liston, les brise-pierre, les scies deCharrière et de Martin, se sont faussés sur des ostéomes éburnés sans les avoir entamés sérieusement.

Les ostéomes éburnés sont plus fréquents que les ostéomes celluleux.

Les ostéomes celluleux sont composés de tissu compacte et de tissu spongieux. Le tissu compacte forme généralement une coque au centre de laquelle se trouve le tissu spongieux dans les mailles duquel se présentent les éléments de la moelle à des périodes diverses de leur évolution. Dans une observation de M. Richet qui peut être considérée comme représentant le type de Lostéome celluleux, la tumeur était composée d'un tissu aréolaire formé d'aiguilles, de trabécules osseuses, démontrées telles par le microscope et semblant toutes converger et rayonner vers un centre commun. Dans l'intervalle de ces cannelures osseuses se trouvait une matière gélatineuse rougeâtre, d'autant plus abondante que l'on s'avançait vers le centre de la tumeur, point dans lequel existait une véritable cavité.

On ne remarque pas, en règle générale du moins, à la surface des ostéomes celluleux, les saillies mamelonneuses des ostéomes éburnés. Comme ces derniers, ils présentent souvent, sur un point de leur orbe, des rugosités que la plupart des observateurs considèrent comme un indice de leur union avec le squelette.

A l'inverse des tumeurs éburnées, les tumeurs celluleuses se laissent assez

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facilement écraser par une pression de force moyenne ; quelquefois on peut sentir en les comprimant une sorte de crépitation analogue à celle que fait éprouver l'exploration d'une tumeur sanguine. M. Richet attribue cette crépitation à la collision des aiguilles osseuses centenues dans l'ostéome.

Le volume des ostéomes, qu'ils soient éburnés oucelluleux, est très-variable; on a enlevé des ostéomes pesant 15 grammes et d'autres pesant 120 grammes; les uns ont le volume d'une noix, les autres celui du poing.

La forme de ces tumeurs est primitivement celle d'un ovoïde, mais cette forme ne tarde pas à s'altérer pour s'accommoder aux anfractuosités des fosses nasales; elle s'altère surtout quand la tumeur en se développant pénètre dans les cavités voisines. C'est ainsi que l'on rencontre des ostéomes présentant des faces planes ou obliques, des arêtes et des étranglements, ces derniers marqués d'une façon très-manifeste sur le point correspondant aux orifices osseux naturels ou accidentels que traverse la tumeur. L'ostéome enlevé par M. Legouest se composait d'un renflement volumineux, situé dans l'arrière-cavité des fosses nasales, tandis que le renflement antérieur, séparé du précédent par une sorte de pédicule rétréci, occupait la cavité nasale.

En se développant, les ostéomes refoulent, luxent et même quelquefois perforent les os pour pénétrer dans les cavités voisines ; il est à remarquer que la perforation ne se fait pas toujours sur le point le moins résistant du squelette , comme l'a fait observer M. Ollivier. Si les mamelons que la tumeur projette à sa surface se trouvent en rapport avec la paz'oi la plus l'ésistante, c'est cette paroi qui cédera.

Les ostéomes se comportent donc à la façon des polypes fibreux, mais avec cette différence essentielle qu'ils n'envoient généralement qu'un seul prolongement, tandis que les polypes en envoient dans toutes les directions à la fois.

Dans un certain nombre d'observations on a constaté des polypes muqueux coexistant avec l'ostéome. C'est ainsi que M. Legouest a dû enlever un polype muqueux de la grosseur d'une noisette, après avoir extrait un ostéome volumineux.

Les ostéomes du nez sont enveloppés de toutes parts par la muqueuse nasale conservant tous ses caractères anatomiques. Ils tiennent si solidement que l'on ne peut les extraire, même au prix des plus violents efforts, tant que l'on n'a pas ouvert, par une opération préliminaire, une route assez large pour leur livrer un passage facile ; aussitôt cette route ouverte, ils tombent d'eux-mêmes sous l'influence d'un léger effort. Ce fait prouve que c'est l'enclavement de la tumeur dans les fosses nasales et non l'adhérence au squelette qui les retient. Dans plusieurs observations on lit que le doigt introduit, après l'opération, dans la cavité qui avait contenu l'ostéome, a trouvé cette cavité lisse dans tous ses points et revêtue partout par une membrane veloutée, quelquefois un peu boursouflée, fait qui semble indiquer l'absence de pédicule.

Quand le pédicule existe, il offre presque toujours une très-faible surface d implantation, au plus 1 centimètre carré. 11 est peu résistant et plutôt ostéo-fibreux qu'osseux. M. Ollivier rapporte une obsei'vation provenant du professeur Dolbeau dans laquelle le pédicule était formé de tissu spongieux et traversé par une petite artère.

Le peu de connexion des ostéomes avec le squelette, et même l'absence complète de tout pédicule, ont beaucoup exercé la sagacité des observateurs et inspiré

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diverses théories sur l'origine de ces tumeurs. M. Cloquet explique le fait d'une façon assez naturelle, en apparence, en disant que les ostéomes ne sont que des polypes muqueux ossifiés; celle explication semble d'autant plus plausible au premier abord, que dans plusieurs observations on a signalé la coexistence d'ostéomes et de polypes muqueux. Mais les données générales de la formation des tissus ne permettent guère d'admettre la transformation d'un myxome en ostéome ; de fait, la calcification d'un polype a été démontrée anatomiquement, mais non son ossification.

Les auteurs du Compendium de chirurgie ont émis une hypothèse qui expliquerait parfaitement l'indépendance des ostéomes. « Ces exostoses, disent ces auteurs, sont de cause inconnue ; elles apparaissent de préférence chez les jeunes sujets et sont probablement dues à un développement extraordinaire de ces concrétions, sorte de stalactites, que dans nos études anatomiques nous avons trouvées quelquefois sur les parois des sinus, mais qui habituellement ne dépassent pas le volume d'un pois. »

Celte hypothèse tire une certaine consistance de la communication faite par M. Verneuil à la Société de biologie (juin 1855), communication que nous croyons devoir reproduire textuellement, car elle est le seul élément anatomique sérieux sur lequel s'appuient les partisans de l'origine des ostéomes dans la muqueuse de Schneider :

« Sinus maxillaire gauche d'un jeune homme de vingt-cinq ans environ, normalement conformé. La muqueuse est finement injectée; on y observe cinq ou six petites tumeurs, dont le volume varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'une lentille. Ces tumeurs font saillie dans la cavité du sinus; elles sont contenues dans l'épaisseur de la muqueuse, et sont séparées de l'os par le tissu fibreux qui double la muqueuse.

« L'aspect et le contenu de la tumeur sont variables. Les plus petites tumeurs sant transparentes, assez consistantes.

« La substance contenue est hyaline et assez semblable à celle du cristallin; elle paraît être adhérente aux parois et, avec la pointe d'un scalpel fin, on peut enlever toute la masse.

« La tumeur la plus volumineuse présente une tout autre apparence; elle ressemble à une pustule sans ombilic; elle est molle, fluctuante; le contenu est semi-hqaide, puriforme, filant et doué d'une cohésion assez notable. Le microscope permet de constater dans ces productions une assez forte proportion de cellules d'épithélium cylindriques, dans une gangue grenue, visqueuse, trèscohérente. Cette matière est surtout très-abondante dans la tumeur d'apparence puriforme. Les cellules épithéliales sont beaucoup plus rares. Il n'y a aucune trace de globules purulents.

« A la partie inférieure du sinus, le toucher reconnaît deux ou trois petites saillies très-dures, dues à des concrétions très-adhérentes à la muqueuse, atteignant à peine le volume d'une tête d'épingle. L'analyse chimique, sous le microscope, y démontre la nature du tissu osseux. Cette dernière particularité me paraît très -remarquable. Des concrétions osseuses, prenant naissance dans l'épaisseur d'une muqueuse, constituent une exception pathologique intéressante. »

Reprenant cette hypothèse dans un mémoire présenté à l'Académie de médecine, en 1866, M. Dolbeau l'a acceptée comme un fait absolument vrai. Pour ce savant professeur, les ostéomes des fosses nasales sont, à leur origine, sans

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aucune connexion avec le squelette. Us proviennent toujours des petites perles osseuses constatées par Verneuil. En 1872, M. Dolbeau a ajouté un fait nouveau à l'appui de sa théorie ; il aurait trouvé sur la muqueuse du sinus frontal (muqueuse identique à celle des fosses nasales) une petite tumeur dure, du volume d'une demi-perle, tumeur qui aurait été entraînée par le simple arrachement de la muqueuse.

Cette manière de voir a été combattue par le plus grand nombre des chirurgiens. M. Giraldès a affirmé avoir rencontré aussi ces tumeurs perlées, mais adhérentes à l'os, ce qui en changeait complètement la signification. M. Félix Guyon a fait remarquer dans ce Dictionnaire même qu'il n'était pas établi, dans la communication de Verneuil, qu'il se fût agi d'une véritable ossitication (t. V, p. 495).

La naissance des ostéomes dans la muqueuse permet mal aussi de comprendre comment il se fait que la tumeur soit complètement enveloppée par cette membrane.

Il est vrai que, la membrane de Schneider se confondant par sa couche profonde avec le périoste, on pourrait admettre que les ostéomes proviennent de cette couche profonde et sont le résultat d'une périostite. Mais, comme l'a très-bien dit M. Rendu, rien dans l'ostéome à sa période de développement ne vient justifier l'hypothèse de la périostite. En effet, sauf le point très-peu étendu où s'insère le pédicule, quand on constate son existence , la cavité qui renferme la tumeur s'agrandit par pression , mais en aucun point elle ne présente ces rugosités osseuses caractéristiques des anciennes périostites; de plus, la muqueuse ne présente non plus, en aucun point, les altérations qui devraient accompagner une périostite. Enfin, on ne voit pas les inllammations de la muqueuse avoir jamais pour résultat consécutif la production d'ostéomes.

La théorie adoptée par M. Dolbeau est séduisante au premier abord, mais elle ne semble pas en rapport avec les données générales de l'anatomie pathologique. Si elle explique jusqu'à un certain point les faits dans lesquels on a trouvé les ostéomes complètement libres dans les fosses nasales, elle n'explique pas convenablement ceux tout aussi nombreux où les chirurgiens ont rencontré des adhérences manifestes. Ces adhérences ont été contestées, mais des faits indiscutables les établissent. M. Verneuil lui-même a dit, à la Société de chirurgie, avoir opéré un ostéome ayant un large pédicule.

L'adhérence est incontestable dans le fait de Lenoir (Société de chirurgie, 1856), au moins pour la tumeur supérieure; il en est de même pour les deux observations de Maisonneuve. Dans l'observation de M. Letenneur de Nantes {Gazette des hôpitaux, 1871), il est établi que la tumeur avait son point de départ et sa base osseuse dans l'os unguis et la partie voisine de l'os planum. M. Legouest a cru aussi que l'ostéome qu'il avait enlevé était adhérent, et il n'a pas mis en doute son origine osseuse, puisqu'il intitule son observation exostose épiphysaire.

D'autre part il est certain que, si dans plusieurs cas le doigt promené dans l'excavation, après enlèvement de la tumeur, n'a rencontré aucune trace d'insertion osseuse, il a rencontré d'autres fois des rugosités et des dcnudations ; en même temps des caractères analogues se montraient sur la tumeur.

Il est bien difficile de ne pas admettre que des tumeurs pédiculées ne proviennent pas du squelette ; il est difficile aussi de ne pas admettre que les rugosités correspondantes de la tumeur et de l'excavation ne soient pas la trace du point de départ de l'ostéome.

174 NEZ (pathologie).

Dans l'hA^othèse de l'origine muqueuse de l'ostéome, on est réduit à admettre, ou bien que les faits d'adhérence ont été mal observés, l'adhérence ayant été confondue avec l'enclavement, ou bien que l'adhérence s'est faite consécutivement. On est forcé aussi d'admettre avec M. Dolbeau que les rugosités observées, soit sur la tumeur, soit dans l'excavation, sont le résultat d'altérations provoquées à la longue par la présence de l'ostéome, hypothèse peu probable ; si elle était vraie, en effet, les rugosités seraient étendues à de larges surfaces. Ces objections rendent peu probable l'opinion des auteurs du Compendium sur la formation des ostéomes du nez : aussi la plupart des chirurgiens n'hésitent pas à dire que ces tumeurs sont formées aux dépens du squelette, alors même que des adhérences ne sont pas constatées pendant l'opération. Dans son rapport à l'Académie, M. Richet s'exprime ainsi : « Ni M. Michon, ni MM. Legouet et Pamard, ni moi-même, nous n'avons pu constater si oui ou non l'exostose adhérait au squelette ; qu'elle en était indépendante, personne n'oserait sérieusement le soutenir. »

M. Giraldès {Soc. de chir., 24 janvier 1872) a aussi affirmé sa croyance à l'origine osseuse des ostéomes : « Pour ma part, dit-il, je croirais plus volontiers que c'est l'os qui produit les exostoses, et je me demande s'il ne s'agirait pas là d'enchondromes ossifiés. Les pièces de Fergusson et de Colles (de Dublin) montrent que les exostoses de la face ont réellement cette origine, qu'on leur a trouvé un pédicule sur un os et que des enchondromes de cette catégorie deviennent des exostoses éburnées. »

11 est vrai que le mode de formation des ostéomes aux dépens du squelette des fosses nasales ou des sinus n'est pas non plus d'une évidence manifeste, et qu'il ne fait pas comprendre pourquoi ces tumeurs sont, ou absolument libres, ou douées d'un pédicule peu large et peu résistant. Les anatomo-pathologistes ont émis à cet égard plusieurs hypothèses.

Pour Yirchow, les ostéomes constituent une classe à part de tumeurs osseuses. L'ostéome est une émanation du diploé, qui, gêné dans son expansion par la table externe de l'os, n'atteint son développement qu'après s'être exprimés pour ainsi dire, au travers de cette lame osseuse. Cette hypothèse (nous disons hypothèse, car elle ne repose sur aucun fait anatomique) explique bien la gracilité du pédicule, mais non sa disparition; il faut supposer une carie ou une nécrose, ou encore un pédicule tellement grêle que les observateurs ne peuvent en retrouver la trace ni pendant ni après l'opération. Ce dernier fait est possible ; son existence a été démontrée par une autopsie, chose rare, car l'opération de l'ostéome est presque toujours suivie de succès. Cette autopsie concerne, il est vrai, un ostéome du sinus maxillaire, mais les ostéomes des fosses nasales et des sinus sont identiques. « Sur un sujet qui servait à ses cours pratiques de médecine opératoire, lorsqu'il était prosecteur à l'amphithéâtre des hôpitaux, M. Péan, trouvant une résistance presque insurmontable au passa^-e de la scie à chaîne, soupçonna que le sinus pouvait être rempli par une exostose. Le maxillaire supérieur fut alors détaché avec le plus grand soin, et l'examen de la pièce permit de reconnaître qu'une tumeur éburnée remplissait complètement la cavité du sinus à la paroi supérieure duquel elle adhérait intimement. La pituitaire épaissie, vascularisée, couverte de mucus, était facile à isoler de la production morbide. La tumeur était implantée sur une lame osseuse tellement mince et fragile, qu'il eût été impossible, si on l'eût extraite pendant la vie, de savoir si elle était ou non adhérente aux parois osseuses. »

NEZ (pathologie). 175

Pour Rokitansky, les ostéomes ne seraient que des enchondromes qui, s'ossitiant graduellement, se transforment en tumeurs éburnées et bosselées. On voit que cette opinion se rapproche beaucoup de celle de M. Giraldès. On a objecte', non sans raison, que l'on ne rencontrait pas les éléments du cartilage dans les observations d'ostéomes publiées jusqu'ici ; on a objecté aussi que l'enchondrome, même ossifié, ne présentait pas la disposition régulière en couches concentriques qui est si caractéristique dans l'ostéome éburné. Le fait de Fergusson, cité par Guyon (tome V, page 495), enlève beaucoup de valeur à ces objections.

Ce fait prouve en effet : 1° que les éléments du cartilage peuvent exister au moment de l'évolution de l'ostéome, et explique comment la tumeur peut se séparer de l'os. Ce fait a à lui seul une importance plus considérable que tous ceux qui sont avancés dans les thèses de MM. Gaubert et Ollivier, et dans les publications faites aux Sociétés savantes, parce qu'il est appuyé sur une autopsie, tandis que les autres résultent seulement d'appréciations faites pendant le cours des opérations.

Depuis, M. Michel (de Nancy) a publié dans la Gazette hebdomadaire, en 4873, une très-intéressante observation d'ostéome celluleux des fosses nasales, développé manifestement aux dépens du vomer, car, l'opération faite, il fut impossible de retrouver cet os. « L'œil et le doigt peuvent constater, après l'opération, une cavité occupant la plus grande partie des fosses nasales droites, limitée en dehors par la cavité orbitaire, en dedans par la cloison nasale réduite à la muqueuse dans son tiers postérieur (on ne sent aucune trace du vomer) ; en arrière et en avant, on retrouve les orifices antérieur et postérieur du nez, en refoulant la muqueuse détachée de la tumeur. Le sinus maxillaire est vide, normal, il n'y a aucun prolongement vers le coronal. On trouve, en avant et en arrière, quelques rares traces osseuses des masses de l'ethmoïde, comprimées, tassées, déformées par le néoplasme. »

M. Michel part de cette observation pour établir que les exostoses éburnées proviennent du périoste et les exostoses celluleuses de la moelle. C'est là une hypothèse histologique très-admissible, mais nullement démontrée.

En résumé, les uns attribuent l'origine des ostéomes à la membrane muqueuse, les autres l'attribuent au squelette. Des objections sérieuses s'élèvent contre la première hypothèse; la seconde, plus en rapport avec les données générales de l'anatoraie pathologique, n'explique pas suffisamment la libération de ces tumeurs, libération complète dans un certain nombre de faits incontestables.

Il est impossible de se prononcer d'une manière absolue, dès aujourd'hui, sur la pathogénie des ostéomes. Des autopsies bien faites, comme celle de l'observation de M. Fergusson, pourront seules vider cette intéressante question et la faire sortir du vague dont elle est encore entourée.

Le fait capital, au point de vue de la chirurgie, fait sur lequel M. Dolbeau a surtout attiré l'attention, est que les ostéomes ne présentent de résistance sérieuse que par leur enclavement : de là résultent d'importantes considérations au point de vue de la médecine opératoire.

Marche, durée et terminaison des ostéomes. La marche des ostéomes des fosses nasales est fort lente. Dans toutes les observations on constate que les premiers symptômes remontent, à l'époque où le malade vient pour la première fois consulter le chirurgien, à des mois et même à des années. La règle générale est un accroissement progressif qui dilate les cavités nasales et cond uit la

176 ?»'EZ (pathologie).

tumeur à envahir progressivement les cavités voisines, plus spécialement le pharynx (obs. de 51. Legouest), ou l'orhite (obs. de M. Maisonneuve).

Cependant une observation de Helton, Medico-chirurgical Review, 1857, p rouve que l'oste'ome peut guérir spontanément; mais il faut remarquer que cette guérison n'a pas été le fait de la rétrogradation de la tumeur ; les os qui l'enclavaient se sont nécrosés, se sont éliminés, et la tumeur est sortie par cette brèche, comme elle serait sortie après une opération lui ouvrant une lai'ge voie. C'est donc d'mie opération spontanée qu'il s'agit, et non d'une guérison du processus morbide.

11 serait imprudent de compter sur un pareil résultat; du reste, le fait dont parle Helton est peu encourageant, puisque le malade a perdu l'œil après avoir souffert pendant un grand nombre d'années,

Étiologie. L'ostéome des fosses nasales est une maladie rare; en consultant le petit nombre des observations publiées, on voit que l'on a invoqué la syphilis, la scrofule, le rhumatisme, le traumatisme, en un mot, tout le cortège des causes banales que l'on a coutume de placer à l'origine des maladies dont on ignore la cause. De fait, la syphilis, par exemple, ne joue aucun rôle dans la production de l'ostéome, car jamais le traitement spécifique n'a 'eu la moindre influence sur sa marche. Les autres causes ne sont pas mieux établies.

Tout ce que nous savons de certain, c'est que l'ostéome est une maladie du jeune âge que l'on peut observer chez l'homme et chez la femme. Les sujets des observations ont en général de quinze à vingt ans; dans les cas où l'osieome a été vu chez des sujets plus avancés en âge, il a été facile d'établir que l'affection remontait à la jeunesse : ainsi le sujet étudié par Helton avait trente-six ans, mais il souffrait depuis vingt-trois ans.

Symptômes. Pendant une période qui peut être fort longue, le malade n'accuse qu'une gène parfois accompagnée de démangeaison dans les fosses nasales; des épistaxis plus ou moins répétées et souvent un conza chronique. Pendant cette période initiale, l'existence de la tumeur passe inaperçue, soit parce que le malade ne consulte pas le chirurgien, soit parce qu'elle n'est pas encore accessible aux moyens d'investigation.

Peu à peu la tumeur augmentant de volume détermine des douleurs à forme névralgique, douleurs dues, non à l'ostéome lui-même, mais à la compression qu'il exerce sur les nerfs du voisinage; ces douleurs ont des périodes d'exacerbation qui correspondent aux poussées de la tumeur. Elles ne sont pas toujours en rapport avec le volume de l'ostéome; c'est ainsi qu'un ostéome enlevé par Maisonneuve n'occasionnait aucune douleur, bien qu'il eût une circonférence de 17 centimètres et un poids de 90 grammes, tandis qu'un autre ostéome, n'ayant que 0 centimètres de longueur, déterminait des douleurs atroces.

En même temps, la tumeur diminuant l'accès de l'air détermine de la (jêne de la respiration et une diminution notable de l'olfaction.

A cette époque, on voit généralement la tumeur apparaître vers l'orifice antérieur des fosses nasales, présentant une coloration rosée, si elle est recouverte par la muqueuse, grisâtre, si elle est déjà cariée comme dans le fait de M. Legouest.

La cloison du nez, la partie cartilagineuse surtout, est refoulée au point d'obturer complètement la narine du côté opposé ; la narine se dilate et insensiblement le nez tout entier subit un mouvement de torsion qui dévie sa pointe vers le côté sain. C'est ainsi que dans une observation de M. Richet, en examinant

NEZ(pATno(,OGiE). Hi

la malade de face, on constatait que le nez était dévié de gauche à droite de plus de 1 centimètre à sa pointe, de 1/2 centimètre à sa base.

Continuant à se développer après avoir occupé les fosses nasales, la tumeur déplace les os du nez, en sorte que le sillon naso-génien s'efface; le nez semble alors se continuer sans aucune déformation avec la joue, tandis que, quand les tumeurs occupent le sinus maxillaire, la déformation de la joue est surtout sensible à sa partie externe.

On a constaté aussi l'abaissement de la voûte palatine et du voile du palais quand la tumeur se développe du côté du pharynx.

Plus souvent la tumeur se développe du côté de l'orbite, et alors on observe une saillie et même une perforation de la paroi interne tie cette cavité. L'ostéome s'avançant vers le globe oculaire le comprime latéralement et détermine une exophthalmic ; généralement l'oeil tend à sortir de l'orbite en bas et en dehors. De là des phénomènes de strabisme et de diplopie accentués surtout au début de l'exophthalmie ; ces phénomènes peuvent disparaître quand l'exophthalmie est très-prononcée, l'œil recouvrant une partie de la liberté de ses mouvements. Mais aussi on observe alors une altération profonde de la vision, causée soit par le tiraillement du nerf optique, soit par la gène que la compression apporte à la circulation, soit par ce fait que les paupières distendues étranglent le globe oculaire qu'elles ne parviennent plus à recouvrir complètement. De là une inflammation qui, d'abord superficielle, peut s'étendre aux parties profondes.

Il convient de faire remarquer que, quand la tumeur est enlevée en temps utile, les troubles de la vision ne tardent pas à disparaître.

La compression produite par la tumeur détermine aussi un trouble profond dans la circulation des larmes, épiphora continuel et tumeur lacrymale.

Les douleurs dont nous avons parlé au début de l'ostéome deviennent de plus en plus vives dans la grande majorité des cas, mais, en même temps que les douleurs augmentent, on constate quelquetois une anesthésie plus ou moins complète de la peau due à la compression extrême des filets nerveux.

Les hémorrhagies du début deviennent de plus en plus abondantes ; elles surviennent tantôt spontanément, tantôt à la suite de déchirures de la muqueuse produites par les ongles du malade.

Une suppuration abondante et plus ou moins fétide, ayant parfois tous les caractères del'ozène, se produit, soit par suite d'inflammation et d'ulcération de la muqueuse, soit parce que la tumeur se carie ou parce que les os de l'excavation qui la renferment se nécrosent. Dans la remarquable observation de M. Legouest, la carie avait creusé l'exostose d'une vaste échancrure dont la cavité était remplie par quinze ou vingt petits séquestres dont le volume variait depuis la grosseur d'un grain de millet jusqu'à celle de la dernière phalange du petit doigt. Après avoir enlevé la tumeur, on retira encore de la cavité quelques petits séquestres formés aux dépens des os enveloppant l'ostéome.

Les hémorrhagies et la suppuration ont nécessairement un retentissement fâcheux sur l'ensemble de l'économie. Des accidents d'infection putride peuvent résulter de l'absorption du pus, qui tombe en partie dans l'œsophage.

Diagnostic. Au début le diagnostic de l'ostéome est très-difficile, car les

symptômes que nous avons énumérés se retrouvent à l'origine de toutes les

affections des fosses nasales. Cependant les douleurs névralgiques, plus marquées

peut-être dans ces tumeurs, devront déterminer le chirurgien à explorer les

DICT. ESC. S' s. XIII. 12

j78 Ï^EZ (pathologie).

fosses nasales par la rhinoscopie et le stylet; du reste, cet examen ne devrait être jamais négligé dans les cas où les malades éprouvent les manifestations d'un coryza chronique, car il permettrait souvent d'attaquer les tumeurs du nez, en particulier les polypes et les ostéomes, à leur début, par des opérations de peu d'importance.

L'observation de M. Legouest est des plus intéressantes au point de vue qui nous occupe, car elle prouve que les ostéomes du nez peuvent, en certains cas du moins, être reconnus de fort bonne heure. « Un jeune caporal, dit M. Legouest, entre à l'hôpital du Val-de-Gràce pour se faire traiter d'une tumeur qui obstruait complètement la fosse nasale gauche. II raconte que depuis plusieurs annéees il éprouvait, dans la narine, des démangeaisons qui l'obligeaient à y porter souvent les doigts ; un jour, il sentit, dans la partie la plus reculée de la fosse nasale, une petite tumeur charnue de la forme et du volume d'un grain de plomb, dont le siège lui parut être sur le plancher de la cavité. En sept ou huit mois, cette tumeur acquit les dimensions d'un haricot et la dureté de la pierre. Vers le mois d'août 1862, le nez commença à se défoi'mer, et en décembre de la même année, la tumeur, en partie dépouillée de son enveloppe charnue, remplissait complètement la fosse nasale gauche, et déterminait un écoulement de matières des plus nauséabondes par la narine, »

II est évident que, si le malade s'était adressé au chirurgien au moment où il avait reconnu pour la première fois cette tumeur grosse comme un grain de plomb, une opération très-minime aurait pu lui éviter de longs mois de douleurs suivis d'une grave opération.

Plus tard, quand la tumeur a pris de grands développements, elle ne peut plus être confondue qu'avec une autre tumeur, en particulier avec une exostose de nature syphilitique ou scrofuleuse, un polype et surtout un calcul ou un corps étranger des fosses nasales. Nous ne faisons qu'indiquer comme possibles les abcès ou les épanchements de sang qu'il nous semble impossible de confondre avec un ostéome. Quelquefois cependant l'irritation déterminée par l'ostéome peut produire un abcès masquant momentanément la tumeur; les symptômes persistant après l'incision de l'abcès révèlent la nature de la maladie.

Une exostose scrofuleuse développée dans les cornets pourrait simuler un ostéome des fosses nasales. En effet, dans les deux cas, comme le fait remarquer M. Ollivier, même marche lente, même indolence de la tumeur ; mais l'ostéite scrofuleuse ne resterait pas limitée à un seul cornet, elle s'étendrait à plusieurs points du squelette, et de plus on trouverait dans l'ensemble de l'économie des traces évidentes de scrofule.

Nous ajouterons que ce diagnostic est plus théorique que pratique, car il n'existe peut-être pas d'exemple d'exostose scrofuleuse développée sur un seul cornet dans des conditions de natui^e à simuler un ostéome. Du reste, si le fait se présentait, l'indication serait la même dans les deux cas : enlever la tumeur.

Quant à une exostose syphilitique, le fait pourrait plus volontiers se présenter, bien qu'il ne soit pas relaté dans les ouvrages ; mais les antécédents des malades et des manifestations syphilitiques sur d'autres points de l'économie viennent éclairer le chirurgien. De plus les effets d'un traitement par l'iodure de potassium lèveraient tous les doutes.

La confusion avec un polype muqueux ne serait possible que si celui-ci était calcifié ; mais la calcification est toujours partielle, aussi on retrouve toujours, même dans ce cas, quelques points où la tumeur a conservé l'aspect primitif du polype.

La confusion avec un polype naso-pharyngien fibreux ne peut guère être <;ommise par un chirurgien attentif, même dans le cas où il serait impossible de contourner le voile du palais avec le doigt pour constater le point de départ de la tumeur. Le poh"pe envoyant des prolongements en tous sens produit des déformations sinon plus considérables, du moins plus générales que l'ostéorae qui, ordinairement, ne s'accroît que d'un seul côté. De plus une aiguille à acupuncture pénètre dans le polype, tandis qu'elle s'émousse contre l'ostéome.

La présence d'un corps étranger ou d'un calcul cause un embarras plus sérieux, à moins que les antécédents du malade ne viennent éclairer le diagnostic. En effet, les symptômes sont les mêmes, et les sensations éprouvées à l'exploration présentent une grande analogie. Cependant, l'aiguille n'entame généralement pas l'ostéome, tandis qu'il est rare qu'elle ne puisse pas pénétrer le calcul. Nous ajouterons que dans les cas de calcul on peut presque toujours ébranler la tumeur et en détacher quelques fragments ; la présence de la matière lithique révélera la nature du mal.

Cependant il faut avouer que certains cas peuvent rester douteux, même aux yeux des chirurgiens les plus expérimentés. L'observation [de M. Legouest nous fournit un nouvel enseignement à cet égard. En effet, quelques concrétions pierreuses s'étaient formées, à la surface de l'ostéome, si bien qu'aux premières tentatives d'extraction le chirurgien espéra un instant avoir affaire à un calcul. Mais des tractions et des pressions pratiquées sans succès avec de fortes pinces ne tardèrent pas à lever tous les doutes.

En tous cas, une telle erreur ne causerait aucun préjudice au malade, l'indication étant toujours d'extraire la tumeur.

Les symptômes généraux et la marche rapide de la maladie ne permettront pas de confondre un ostéome avec une tumeur maligne.

Un point important, car il peut fournir des indications opératoires, serait de distinguer un ostéome éburné d'un ostéome celluleux ; le dernier pouvant s'écraser peut, en effet, être enlevé par une brèche moindre que le premier. Un seul signe présente quelque valeur à ce point de vue, c'est la crépitation osseuse que, au dire de M. Ollivier, a perçue iM. Richet, crépitation que M. Richet attribue à la collision des aiguilles osseuses ; mais son absence n'implique pas que la tumeur soit éburnée. Du reste, il faut remarquer que ce signe est loin d'être facile à percevoir ; il peut être confondu avec une crépitation sanguine . comme cela est arrivé à M. Richet lui-même; il peut être confondu aussi avec 1 ■crépitation parcheminée que fournirait une lamelle recouvrant la tumeur. M. Dolbeau dit aussi que les tumeurs celluleuses donnent à la pression une sensation d'élasticité obscure.

L'absence de mamelons et de sillons à la surface de la tumeur doit faire supposer que celle-ci est celluleuse.

Pronostic. Le pronostic des ostéomes des fosses nasales est très-sérieux, en ce sens qu'abandonnés à eux-mêmes ils se développent d'une façon incessante, et, sortant des fosses nasales, envahissent soit le pharynx, soit le sinus maxillaire, soit l'orbite, d'où ils chassent le globe oculaire; ils pourraient de même se développer du côté de la base du crâne et déterminer des accidents cérébraux. De plus les ostéomes provoquent des hémorrhagies graves et des suppurations abondantes qui ne sont pas sans exercer une grande influence sur l'ensemble de l'économie.

Heureusement les ostéomes peuvent être enlevés par des opérations qui,

180 NEZ (pathologie).

rexpériencc l'a démontré, sont peu périlleuses, et ils ne récidivent pas. Il résulte de là que ces tumeurs doivent être opérées le plus tôt possible, car, plus elles seront petites, moins l'opération sera importante.

Traitement. Les faits ont démontré que le traitement médical est absolument impuissant à faire rétrograder, et, à bien plus forte raison, à faire disparaître un ostéome des fosses nasales. Cependant, une erreur de diagnostic n'étant pas absolument impossible, il sera toujours prudent de tenter l'emploi de l'iodure de potassium, sauf à l'abandonner, si, au bout d'une quinzaine de jours, on n'a pas obtenu un résultat manifeste, et à recourir alors au traitement cliirurgical. M. Lcgouest, M. Dolbeau et M. Ricbet, puis tous les chirurgiens qui ont eu l'occasion de rencontrer ces tumeurs, ayant établi que les ostéomes sont retenus par leur enclavement dans la cavité nasale et non par leur pédicule, qui n'existe pas ou est très-faible, il faut suivre la conduite tracée par le premier de ces chirurgiens, c'est-à-dire s'ouvrir au travers du squelette une route suffisante pour extraire la tumeur.

Les faits ont démontré en effet qu'il est impossible de briser un ostéome éburné avec les instruments les plus puissants que possède l'arsenal chirurgical. On pourrait espérer être plus heureux, s'il s'agissait d'un osléome celluleux, mais jusqu'ici on a toujours dû recourir à une opération préliminaire.

Seulement, tandis que dans le cas d'ostéome éburné la brèche doit être calculée sur le diamètre de la tumeur, elle pourra être plus petite, si l'ostéome est celluleux; celui-ci en effet peut être morcelé ou amoindri par im lithotriteur, soit primitivement, soit après que sa coque a été entamée par un ciseau.

11 est impossible de tracer d'une manière absolue les règles de l'opération préliminaire, celle-ci devant varier avec la situation de la tumeur, avec son volume et sa forme. Tout ce que l'on peut dire, c'est que le chirurgien doit faire le moins de dégât possible tout en s'ouvrant une route suffisante. S'il est obligé de faire des résections, elles seront temporaires autant que possible ; en tout cas le périoste sera soigneusement conservé.

Le plus souvent c'est pendant le cours de l'opération elle-même que l'on juge de l'étendue de la résection nécessaire et de la possibilité de la faire temporaire.

Nous ne saurions mieux faire que de retracer ici, et à titre d'exemple, le manuel opératoire suivi par M. Legouest en 1865. « Une incision verticale commencée à 1 centimètre au-dessous du grand angle de l'œil gauche, et menée le long de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, à la limite de l'aile du nez laissée intacte et de la joue, fut descendue jusqu'à i 5 millimètres du bord libre de la lèvre supérieure respectée. Dissection des bords de l'incision. La tumeur est mise à découvert, saisie et ébranlée avec un gros davier à résection , mais l'extraction n'en est pas possible. On incise, en arrière, l'ouverture de la narine, jusqu'ici intacte. 11 faut encore ouvrir une voie plus large à la tumeur. M. Legouest détache la paroi externe de la fosse nasale et la repousse en dehors dans l'antre d'ilighmore, en se proposant de la relever ensuite pour la placer dans m situation normale. Dans ce but, et au moyen du bistouri, puis du ciseau et du maillet, l'apophyse montante du maxillaire supérieur, la paroi externe des fosses nasales, sont successivement sectionnées, et un dernier coup de ciseau ouvre l'antre d'Highmore. On put alors saisir la tumeur plus profondément, l'ébranler et la mobiliser au point de faire croire qu'on allait facilement la

NEZ (pathologie). 181

dégager. Il n'en fut rien ; elle se rompit net, à peu près par le milieu, et la plus grande partie de sa portion antérieure fut seule amenée au dehors. Quant à la portion restée en place, elle ne put être refoulée en arrière pour l'extraire par le pharynx, parce qu'elle était fixée, étranglée par l'ouverture postérieure de la fosse nasale dans une sorte d'anneau osseux. Fallait-il enlever une portion du maxillaire? Le professeur du Val-de-Gràce tenta d'ouvrir la paroi externe de la fosse nasale dans toute son étendue, sans la sacrifier. Héappliquant le ciseau d'avant en arrière et parallèlement au plancher nasal, il lui fit parcourir à petits coups toute la paroi interne de la cavité, et il coupa, sur un seul point, l'anneau osseux formé par l'ouverture de l'arrière-narine. La tumeur, saisie de nouveau, fut engagée peu à peu dans la fosse nasale et enfin amenée au dehors. »

Une fois la tumeur mise à nu, M. Michel insiste sur la nécessité de disséquer la muqueuse qui enveloppe l'ostéome ; on comprend que cette dissection puisse faciliter l'extraction de la tumeur. Il ne faut pas oublier non plus que le pédicule, bien qu'étant généralement nul ou très-faible, peut cependant présenter une résistance plus grande que de coutume ; il est arrivé à Miclion en faisant des efforts d'extraction, peut-être exagérés, d'enlever en même temps que l'ostéome une grande partie du maxillaire supérieur. Si donc, après avoir ouvert une large voie, on trouvait une résistance inaccoutumée, il serait indiqué de rechercher s'il n'existe pas d'adhérences et de les rompre avec la scie ou le ciseau.

On n'a pas à redouter, en enlevant les ostéomes du nez, les grandes hémorrhagies que l'on observe pendant l'opération des polypes naso-pharyngiens. Cependant M. flichet a été inquiété sérieusement par l'écoulement du sang, alors qu'il enlevait un ostéome celluleux chez une jeune fille chlorotique âgée de quatorze ans; il a attribué la perte du sang à un suintement en nappe des capillaires de la muqueuse de Schneider. M. Michel, qui a observé aussi une hémorrhagie grave en opérant un ostéome celluleux, ne lui attribue pas la même origine ; dans le cas de M. Michel, en effet, l'hémorrhagie n'est apparue qu'après que l'ostéome eut été ouvert, et il a suffi d'enlever le tissu celluleux et de tamponner légèrement avec de la ouate pour arrêter l'écoulement du sang, qui provenait manifestement de l'intérieur de la tumeur.

L'opération terminée, les parties molles et dures sont rapprochées et, généralement, la guérison s'opère avec une grande rapidité, sans accident. L'œil luimême, dans les cas où il a été altéré par la pression de la tumeur, reprend son droit de domicile dans l'orbite et ne tarde pas à recouvrer l'intégrité de ses fonctions.

Tumeurs diverses. On peut rencontrer dans les fosses nasales toutes les tumeurs qui se développent en d'autres points de l'économie. Mais les tumeurs qui ne rentrent pas dans les groupes des polypes et des ostéomes ne sont connus que par des faits isolés ne donnant pas lieu, aujourd'hui du moins, à des considérations générales.

Nous avons déjà eu l'occasion de dire que les polypes fibreux sont loin de représenter des tumeurs toujours identiques, puisque à chaque instant nous lisons des observations ayant pour titre polype naso-pharyngien, tandis que l'examen anatomique trouve les éléments du fibrome mêlés à ceux du sarcome et du tissu fibro-plaslique, ou encore les éléments du sarcome pur.

Nous avons eu l'occasion de dire aussi que des épithéliomes à cellules cvlin-

182 IN'EZ (pathologie).

driques pouvaient revêtir, pendant un certain temps, l'aspect du polype muqueux, et cela à un tel point que la marche ultérieure de la maladie ou l'examen niicrc^raphique pouvaient seuls établir le diagnostic.

Les sarcomes et les carcinomes peuvent exister dans les fosses nasales sans revêtir, à aucune période de leur évolution, l'aspect du poh'pe fibreux ou du polype muqueux. Le plus souvent alors ces pseudoplasmes naissent dans le voisinage, et n'envahissent les fosses nasales que par propagation ; quelquefois, cependant, ils prennent naissance soit dans l'épaisseur de la fihro-muqueuse, soit dans le squelette des cavités nasales. M. S. Duplay a cité quelques exemples de ces faits. L'un des plus intéressants lui a été communiqué par M. H. Rendu : la tumeur existait des deux côtés de la cloison' du nez ; elle était molle, rénitente, rosée; l'examen digital faisait sentir une fluctuation allant d'une narine à l'autre, aussi le chirurgien crut avoir affaire à un abcès. L'incision ne fît pas sortir la moindre goutte de pus, et un examen plus approfondi démontra qu'il s'agissait d'une tumeur encéphaloïde.

En 1868, M. S. Duplay a eu l'occasion d'étudier un sarcome fibro-plastique manifestement développé aux dépens de la muqueuse pituitaire. C'était chez une femme de cinquante-deux ans qui portait, depuis douze ans environ, une tumeur de la fosse nasale droite ayant augmenté gi-aduellement de volume, au point de distendre et d'écarter notablement les parois osseuses de la cavité nasale correspondante ; la portion cartilagineuse et l'apophyse montante de ce côté étaient repoussées en dehors. La cloison n'était nullement déviée du côté sain. La tumeur, qui s'avançait jusqu'au voisinage de l'ouverture des narines, offrait une coloration d'un blanc grisâtre, d'aspect fibreux, sans aucune trace d'ulcération ; elle était assez dure, rénitente ; elle ne s'étendait nullement du côté de l'arrière-cavité des fosses nasales, mais elle paraissait limitée aux deux tiers antélieurs de la fosse nasale, à laquelle elle adhérait solidement au niveau du plancher. Cette tumeur était complètement indolente et, sauf une épistaxis survenue, il y a plusieurs années, elle ne gênait que par son volume. Une incision le long du sillon naso-génien permit de relever la narine et d'enlever cette tumeur, qui prenait naissance sur toute l'étendue du plancher de la fosse nasale, en laissant les os parfaitement intacts.

M. Robin le premier a fait connaître un exemple d'adénome développé dans les fosses nasales. La tumeur s'était présentée sous la forme d'un simple polype, qui en l'espace de quelques mois fut arraché trois fois par Roux. Une nouvelle tentative faite par M. Gosselin fut suivie d'une récidive ; la tumeur en récidivant pénétra dans le sphénoïde et l'ethmoïde, et détermina une méningite mortelle.

M. Yerneuil a eu aussi l'occasion d'observer un adénome des fosses nasales. L'observation a été publiée dans la thèse de M. Puglièse (Paris, 1862). Moins dure que les enchondromes, mais plus ferme que les polypes, la tumeur avait détruit une partie de l'apophyse montante et s'était portée du côté de l'orbite en déterminant du strabisme et de l'épiphora. La tumeur fut enlevée après une résection préalable d'une portion du maxillaire supérieur. On n'a pas observé de récidive, et cependant l'examen microscopique a démontré dans la tumeur, outre l'hypertrophie glandulaire, une prolifération de l'épithélium glandulaire.

M. Péan, dans le Traité de pathologie externe de M. Nélaton (t. fil, p. 7-il), donne une bonne figure d'un de ces polypes muqueux, de structure glandulaire, de la famille du polype décrit par M. Robin ; il dit avoir observé plusieurs tumeurs de ce genre dont l'analyse micrographique a été faite par M. Ordonez ; ces

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tumeurs seraient particulièrement fréquentes dans les fosses nasales postérieures.

C'est sans doute à l'adénome qu'il faut rapporter le fait, également relaté par M. Péan, dans lequel la pituitaire, dans toute son étendue, aussi bien au niveau des deux faces de la cloison médiane qu'au niveau de la paroi externe des cavités nasales et dans les sinus maxillaires, cthmoïdaux, frontaux et même sphénoïdaux, avait donné naissance à des polypes de forme variable, dont le pédicule était plus ou moins étroit, dont le volume variait d'un grain de millet à celui de l'extrémité du pouce.

Les narines, les arrière-narines et une portion du pharynx, étaient complètement obstruées par ces productions morbides; de plus, les faces latérales du nez, sa racine et les bosses frontales refoulées dans tous les sens, avaient pris une forme des plus irrégulières donnant à la physionomie un aspect repoussant.

En opérant cette tumeur, le chirurgien acquit la conviction qu'il lui était impossible d'enlever les polypes contenus dans les sinus ; la malade fut emportée en quarante-huit heures par une méningite.

L'autopsie établit que la lame criblée de l'ethmoïde avait été refoulée par des polypes qui avaient fini par pénétrer dans la boîte crânienne en refoulant la dure-mère.

Il est difficile avec ces faits de déterminer ce que les adénomes présentent de spécial dans leur marche et leur développement à la région nasale. Cependant ils portent avec eux un enseignement important. Ils établissent en effet que les adémones révêtent la forme des polypes muqueux, mais qu'ils ont une marche essentiellement différente, puisqu'ils altèrent le squelette en le refoulant et même en le détruisant ; par conséquent il y a lieu de ne pas se borner à l'arrachement, mais de procéder à une destruction radicale, après opération préliminaire, comme l'a fait M. Verneuil, et cela aussitôt que possible, car l'adénome, d'abord circonscrit, peut se transformer en polyadénome diffus, et cette transformation est à redouter, surtout après une opération incomplète comme l'est nécessairement l'arrachement. C'est ainsi que dans le cas publié par M. Robin l'arrachement d'un adénome primitivement circonscrit a été suivi d'une récidive diffuse avec propagation du mal aux parois osseuses des fosses nasales, en particulier du sphénoïde et de l'ethmoïde.

Mais comment distinguer, en temps utile, un polype muqueux d'un adénome, afin de préciser si on peut se contenter de l'arrachement ou s'il faut procéder à une opération radicale permettant d'examiner tous les points de la muqueuse, afin d'enlever toute partie suspecte? L'examen micrographique peut seul donner quelque certitude à cet égard.

Plus tard, quand le polyadénome pousse des végétations, se ramifie en forme de chou-fleur, s'altère et sécrète une sanie ichoreuse et rougeâtre, on pourrait le confondre avec un véritable cancer ou avec un cancroïde capillaire, et l'erreur ne pourrait aussi être redressée que par le microscope. Elle ne serait pas, du reste, de grande importance, car dans l'un et l'autre cas l'extirpation radicale est indiquée, si elle est possible.

Les cJiondromes des fosses nasales sont fort rares. MùUer en a signalé un fait dans son traité des tumeurs, et M. Richet en a enlevé plusieurs à l'hôpital de la Pitié ; dans tous les faits de M. Richet, l'enchondrorae avait pris naissance sur la cloison. La plus remarquable des observations de M. Richet a été reproduite dans la thèse de M. Casabianca : chez une enfant de dix ans, on constatait dans la fosse nasale gauche une tumeur lisse, arrondie, d'aspect grisâtre.

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du volume d'une noisette, siégeant sur la portion cartilagineuse de la cloison; dans la fosse nasale droite, une ulcération de la dimension d'une pièce de cinquante centimes, à bords taillés à pic et détruisant toute l'épaisseur de la cloison.

La tumeur fut enlevée par le procédé suivant : la sous-cloison est détachée de son insertion postérieure et relevée. Puis, une section horizontale à ras du plancher est faite à l'aide de forts ciseaux droits. Cette section est répétée sur les limites supérieures de la tumeur. Enfin, la portion de la cloison malade est détachée de ses adhérences profondes, par le même procédé. L'ablation terminée, la sous-cloison est remise en place et suturée. La portion enlevée de la cloison est remplacée par une perte de substance, mais le nez n'a rien perdu de sa forme.

Plusieurs chirurgiens étrangers, MM. Ure, E. Durham, Erichsen, Bryant, rapportent aussi des exemples d'enchondromes développés sur la cloison.

En 1868, à l'hôpital de Lariboisière, M. Verneuil a enlevé un enchondrome implanté sur les cellules ethmoïdales, chez un jeune garçon de onze ans. L'examen clinique de l'enfant révélait les caractères suivants : le nez est aplati, l'angle interne de l'œil refoulé en avant et, à cet endroit, on sent une saillie volumineuse qui est au même niveau que la surface du nez ; l'œil est projeté en dehors et un peu en haut, la joue un peu en avant; il n'y a aucune saillie du côté du front. La fosse nasale gauche est complètement oblitérée par la tumeur jusqu'à son orifice externe ; la fosse nasale droite est également oblitérée, aussi le malade ne peut respirer que la bouche ouverte. La voûte palatine présentait en avant une saillie considérable et dure, ne pouvant pas être déprimée ; le voile du palais avait conservé sa situation normale.

La tumeur s'était donc comportée comme un polype fibreux, dont elle présentait d'ailleurs tous les caractères extérieurs. M. Verneuil ne reconnut l'enchondrome que pendant l'extirpation de la tumeur, qui fut faite après une section médiane de toute la hauteur du nez. L'enchondrome, qui présentait le volume du poing, fut énucléé en grande partie avec les doigts.

Tout dernièrement, M. Heurtaux, de Nantes {Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 7 novembre 1877), a enlevé chez une jeune femme de vingt-deux ans un chondrome pesant cent trente-cinq grammes. Cette énorme tumeur, dont l'origine remontait à cinq années, avait pris naissance dans le périoste qui tapisse la paroi externe de la fosse nasale gauche ; pendant sa longue évolution, elle s'était comportée à la façon du polype fibreux, refoulant, et perforant la cloison nasale et la voiite palatine; elle avait déprimé la paroi interne de l'orbite gauche au point de repousser l'œil en avant et en dehors et d'en altérer profondément les fonctions.

M. Heurtaux enleva cette énorme tumeur en s'ouvrant une route par la réclinaison du nez en dehors (procédé de Chassaignac). Par cette brèche temporaire il sectionna facilement la racine de la tumeur, sur la paroi externe de la fosse nasale gauche, en l'entourant avec une chaîne d'écraseur; puis, après avoir fragmenté le chondrome, il détruisit, à l'aide de la gouo^e, des adhérences secondaires qui s'étaient produites en divers points, surtout vers la partie supérieure des fosses nasales.

L'examen histologique a démontré que la tumeur renfermait les trois variétés de cartilage qui se rencontrent habituellement dans le chondrome, mais que le cartilage hyalin avait une prépondérance marquée.

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11 est digne de remarque que les observations d'enchondromes des fosses nasales portent toutes sur de jeunes sujets. L'enchondrome se présente ici avec les caractères et la marche qu'il revêt en tout autre lieu ; il exerce sur les fonctions, sur le squelette et sur les organes voisins, une influence analogue à celle des polypes fibreux, ce qui se comprend [larfaileraent, puisque l'eachondrome a plutôt de la tendance à refouler les tissus qu'à les envahir.

De même que le fibrome, le chondrome ne peut être guéri que par une opération radicale enlevant la tumeur et détruisant toutes ses racines. Les procédés opératoires sont les mêmes dans les deux cas ; l'ablation du chondrome est moins périlleuse que celle du fibrome en ce qu'elle expose infiniment moins aux grandes et mortelles hémonhagies.

Il est souvent difficile de dire à l'avance s'il s'agit d'un fibrome ou d'un chondrome. Dans l'observation dont nous avons parlé, M. Heurtaux a exclu l'idée d'un fibrome en se fondant sur le sexe de la malade et sur l'immobilité absolue et l'extrême dureté de la tumeur explorée avec le doigt. Celte dureté était telle que l'on aurait pu croire à un osléome, si la tumeur ne s'était laissé traverser avec la plus grande facilité par une aiguille à acupuncture.

Del Grecco et Berlinghieri ont cité {Atxh. gén. de méd., t. XXllI) une singulière tumeur fibreuse simulant un polype et développée aux dépens du nevrilème de la cinquième paire. Au sortir du crâne, la deuxième branche de la cinquième paire de nerfs augmentait de volume et ne tardait pas à se diviser en cinq lobes. L'ensemble de la tumeur était logé dans la fosse temporo-zygomatique; l'un des lobes pénétrait dans l'orbite par la fente sphéno-maxillaire, tandis qu'un autre pénétrait dans la fosse nasale par le trou sphéno-palatin très-dilaté. Les chirurgiens ayant cru à un polype firent d'inutiles tentatives pour azTacher la tumeur. A l'autopsie on trouva une exsudation puriforme à la base du cerveau.

Cruveilhier, dans son Anatomie pathologique, a fait connaître un fait de hernie accidentelle du cerveau, qui, s'il n'avait été observé dans une autopsie, aurait pu être confondu avec un pseudoplasme. Dans ce fait, il existait (chez une vieille femme) une tumeur considérable dans la fosse nasale droite ; le vomer était déjeté à gauche, les cellules éthmoïdales étaient détruites. Cette tumeur était formée par les méninges faisant hernie à travers la lame criblée détruite. Les méninges formaient une poche conoïde, dont la partie rétrécie correspondait à la perforation du crâne ; cette poche contenait du pus et de la matière cérébrale. La dure-mère, épaissie et fongueuse, simulait à s'y méprendre la surface d'un polype. La cause de celte hernie du cerveau et de ses membranes était dans une tumeur fibreuse, hémisphérique, du volume d'un œuf de poule, qui naissait de la face supérieure du rocher et exerçait une forte compression sur le cerveau.

Une encéphalocèle peut être congénitale : aussi un examen attentif est-il commandé, malgré la rareté du fait, quand les tumeurs nasales que l'on doit opérer remontent à la naissance.

Opérations qui se pratiqdekt sur le nez et les fosses nasales. Nous ne nous arrêterons pas sur les opérations qui se pratiquent sur le nez, car nous avons étudié cette question à propos des diverses affections de la région. Pour compléter ce sujet, on devra consulter, dans ce Dictionnaire, les articles Rhinoscopie, Rhinoplastie, Ozène, Corïza, Épistaxis.

Prothèse nasale. Restée longtemps dans l'enfance, cette branche de la

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prothèse a fait aujourd'hui des progrès assez considérables pour que Debout ait pu prétendre, non sans raison, que très-souvent la pose d'un nez artificiel est de beaucoup préférable à la rhinoplastie. Celle-ci, en effet, quand le squelette du nez a complètement disparu, ne donne en général que des résultats déplorables au point de vue de la forme, et, ces résultats, elle ne peut les obtenir qu'en faisant courir de sérieux dangers au patient.

A. Paré fait le premier mention du nez artificiel. « Celui-ci, dit-il, qui aui-a perdu son nez, faut qu'il en fasse un autre par artifice, soit d'or, soit d'argent, soit de papiers ou de linges collés, de telle figure et couleur qu'était le sien, lequel sera lié et attaché par certains filets, derrière l'occiput ou à son bonnet. Et d'abondant s'il advenait (comme souvent il se fait) qu'avec le nez on emportât portion ou tout de la lèvre supérieure, je t'ai bien voulu donner les figures afin d'aider à l'ornement du patient, lequel, s'il portait barbe, en pourra faire adapter, ainsi qu'il en sera nécessaire. »

Les nez artificiels tels qu'on les faisait à cette époque restaient très-apparents, car Paré rapporte plus loin qu'un gentilhomme, du nom de Saint-Thoan, qui portait un nez d'argent, était devenu l'objet d'une risée si générale qu'il prit le parti d'aller en Italie, où on lui refit un nez par la méthode connue aujourd'hui sous le nom de Tagliacozzi.

Les fabricants de nos jours sont parvenus à dissimuler presque complètement la difformité en donnant à leurs appareils des formes imitant parfaitement la nature et en peignant le métal avec une grande perfection. Cependant, il est impossible de donner à l'argent ou à l'aluminium une teinte représentant exactement celle des parties environnantes ; Charrière a tourné la difficulté en recouvrant le métal d'une couche de caoutchouc, et Lûer a fabriqué des nez composés de cette seule substance.

La prothèse nasale peut être totale ou partielle; quelquefois, comme l'a fait remarquer A. Paré, elle se combine avec la prothèse labiale; assez souvent il faut faire des appareils qui réparent des pertes de substances simultanées du nez et de la voûte palatine. Examinons successivement ces divers cas.

Quand le nez doit être réparé en totaUté, on peut faire tenir l'appareil artificiel sur des branches de lunettes ou sur un ressort qui, passant sur le sommet de la tête, va chercher son point d'appui vers l'occiput.

Le dernier procédé est très-solide, mais il est impossible de cacher la partie du ressort qui passe sur le front : il doit donc être rejeté. Quant aux nez qui reposent sur des lunettes, ils peuvent s'adapter aux parties avec tant d'art qu'il faut une certaine attention pour reconnaître l'artifice. Ils tiennent avec une grande solidité, surtout si l'on a soin d'unir l'extrémité postérieure des branches des lunettes par un lien passant derrière le crâne.

Bien entendu, pour faire un nez artificiel dont les bords puissent s'adapter d'une manière presque invisible aux parties saines, il est indispensable de se procurer comme modèle un moule de ces parties. Pour ce faire, on tamponne les narines du patient avec du coton couvert de taffetas d'Angleterre ; on masque les yeux par le même moyen ; on enduit ensuite tout le milieu de la face avec une couclie d'huile, puis on applique au devant une lame de carton recourbée dans une étendue suffisante. La tête du sujet étant penchée en arrière, on coule, au-dessous de la lame de carton, du plâtre liquide qui donne un moule parfait de la partie moyenne du visage sur laquelle doit s'appliquer l'organe artificiel.

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Un nez fabriqué de cette façon peut servir non-seulement à masquer une difformité, mais encore à protéger les parties atteintes d'affections chroniques rebelles, en attendant qu'un traitement approprié ait amené une guérison plus ou moins radicale.

On a essavé aussi de faire tenir le nez artificiel sans aucun artifice extérieur ; Charrière a adapté une éponge sur une tige partant de la cavité formée par le dos du nez d'argent ; l'éponge enfoncée dans les fosses nasales ne tarde pas, par son gonflement, à donner un point d'appui suffisant. Ce moyen est rarement toléré par les malades ; l'éponge introduite dans les narines gène singulièrement la respiration ; de plus, elle prend une odeur fétide qui devient insupportable pour le patient et pour les personnes qui l'environnent.

Lûer a fait un nez tout entier de caoutchouc; l'éponge est ici remplacée par un bouton à convexité tournée en arrière. Le résultat obtenu a été admirable au point de vue de l'esthétique ; c'est à peine si l'on peut voir, sur le portrait daguerréotype qui existe dans les ateliers de Liier, la ligne de démarcation séparant le caoutchouc de la peau, mais il est évident que ce bouton ne peut pas être toléré longtemps.

La préférence doit donc être donnée aux nez artificiels supportés par des lunettes, à moins que l'on ne puisse recourir à un artifice ingénieux utilisé par une surveillante de la Salpètrière dont Debout nous a conservé l'histoire. Cette malade avait perdu le nez et la lèvre supérieure à la suite d'un lupus. Ne pouvant supporter le bouton de caoutchouc de Lûer, elle imagina de le supprimer et de fixer le nez artificiel tout simplement en collant sur ses joues les bords de la lame de caoutchouc avec de la gomme laque; cet artifice lui réussit parfaitement. Certainement la rhinoplastie la mieux réussie laissera toujours des traces plus évidentes que la prothèse faite avec du caoutchouc.

Quand les pertes de substance sont plus limitées, quand il s'agit de restaurer, par exemple, une aile du nez, on peut encore recourir à des movens de prothèse; il est difficile de rien dire en général sur ces petits appareils, car ils doivent varier à l'infini, selon chaque cas particulier; le plus souvent alors on se sert de métaux tels que l'or ou l'argent coloré, parce que les pièces doivent tenir par leur élasticité en se glissant sous les bords de la perte de substance. Il est peut-être plus difficile de cacher une prothèse partielle qu'une prothèse totale; j'ai vu quelques cas de ce genre, et toujours j'ai constaté que l'artifice sautait aux yeux, pour peu que l'on se rapprochât du patient. Nous ne voulons certes point pour cela bannir ce genre de réparation qui cache au moins ce qu'une ouverture béante peut avoir de repoussant, mais nous la pensons bien inférieure à la rhinoplastie, dans la majorité des cas, tandis que nous sommes partisan de l'opinion contraire quand il s'agit de la perte totale de l'organe.

Les appareils partiels servant à remplacer la cloison détruite sont, au contraire, d'une incontestable utilité, car ils empêchent le lobule du nez de s'affaisser d'une façon très-disgracieuse. J. Cloquet remplaça cette cloison par une lame de liège colorée en rose. Le bord postérieur de cette lame creusée en gouttière s'appuyait sur la portion restante de la cloison, tandis que le bord antérieur, soutenant le dos du nez, le maintenait dans une direction convenable. Pour assurer la fixité de la lame de liège, Cloquet avait traversé son bord inférieur par des crins de la couleur de la barbe qui venaient se fixer à l'aide d'un peu de cire sur les poils de la moustache. Debout proposa de supprimer ces crins et de les remplacer par deux cercles elliptiques de métal faisant ressort,