NEZ ( A >■ A T 0 M I E

M. Larcher a présenté à l'Académie des sciences une pièce académique remarquable par le développement extraordinaire du vomer qui formait, en avant de la face, une saillie telle qu'on aurait été tenté de le comparer à l'os du boutoir du pachyderme. Ce fuit se rapporte à la rhinencéphalie [voij. RinNEN-

CÉPHALIEiNs).

On cite quelques exemples de nez doubles. L'un des plus connus est celui du charpentier dont a fait mention Pierre Borelli, cité par Boyer. Comme le fait remarquer Boyer, Pierre Borelli ne donne aucun détail sur la conformation bizarre de son charpentier : aussi ce fait n'entraîne aucun enseignement chirurgical. Quoi qu'il en soit, il y a tout lieu de supposer que dans la plupart des observations de nez doubles, rappportées par les anciens auteurs, il s'agissait tout simplement de tumeurs hypertrophiques congénitales plus ou moins pédiculées.

La difformité la plus fréquente du nez consiste dans la déviation à droite ou h. gauche de l'auvent nasal. Chez presque tous les sujets le nez est légèrement dévié, mais ce fait ne mérite le nom de difformité que quand la déviation altère sensiblement l'harmonie des traits. La déviation à droite s'observe plus souvent que la déviation à gauche, ce que l'on attribue généralement à l'action de se moucher de la main droite : aussi conseille-t-on, pour ramener le nez à sa place normale, de se moucher de la main gauche. Cependant, il est bon de remarquer que quelquefois on observe des déviations à droite chez des gauchers, et vice versa. Si la déviation était très-prononcée, on pourrait se servir d'un bandage destiné à ramener le nez à sa place naturelle, bandage auquel Boyer donne le nom de nez-tortu ; mais ce bandage est très-incommode et nepeut être porté en permanence. 3Iieux vaudrait un ressort agissant en sens inverse de la déviation.

Dieffenbach a observé deux faits dans lesquels la portion cartilagin.?use du nez était si fortement tournée du côté de la joue que les deux narines étaient comme placées l'une au-dessus de l'autre; la supérieure était aplatie, l'inférieure dilatée. L'un de ces faits était dii à un traumatisme vicieusement réparé, l'autre était congénital. Chez l'un et l'autre sujet, après avoir fait une ouverture à la peau, Dieffenbach conduisit au-dessous d'elle un ténotome avec lequel il sépara les cartilages de l'aile et du dos du nez des os avec lesquels ils étaient en rapport ; il en fit autant de chaque côté du nez. L'organe acquit de cette manière une grande mobilité qui permit de le ramener dans une direction normale. Dieffenbach le maintint dans cette direction avec des bandelettes de diachylon, et obtint un succès complet.

Il arrive souvent que les déviations du nez sont causées et entretenues par la déviation de la cloison. Chez presque tous les hommes la cloison est légèrement déviée à droite ou à gauche, surtout à gauche. Cette déviation ne constitue une difformité que quand elle est poussée à un tel point que l'une des narines soit presque complètement effacée par la saillie due à la convexité du cartilage. Quelquefois, mais rarement, la cloison subit une déviation en forme d'S, de telle sorte que les deux narines peuvent être obstruées en partie ou en totalité. Plus d'une fois, des observateurs peu attentifs ont pris ces déviations pour un abcès ou une tumeur; il suffit, pour éviter l'erreur, de remarquer qu'à une convexité d'un côté correspond une concavité du côté opposé.

Si le cartilage dévié est en même temps plus long qu'il ne convient, dans le sens antéro-postérieur, il entraîne nécessairement une déviation plus ou moins consi-

10 NEZ (anatomie).

dérable du lobule du nez. M. Heyiea a cité dans la Gazette me'dicale de Pans, année 1847, un exemple remarquable en ce genre. Un jeune homme de vingt et un ans porte, depuis sa jeunesse, une difformité consistant dans la déviation à droite de la partie inférieure du cartilage de la cloison du nez, et dans la longueur trop considérable de ce cartilage, qui forme une tumeur dans la narine droite, saillante de une ligne au-dessous de la sous-cloison, sans que celle-ci ait changé de rapports avec les autres parties du nez. Outre la difformité, cette disposition occasionne des douleurs par le frottement du mouchoir. Ces raisons avaient depuis longtemps engagé le malade à demander les conseils du médecin, et M. Heylen avait eu l'espoir de pouvoir redresser le cartilage à l'aide de corps dilatants ; mais sa longueur devait nécessairement s'y opposer. Il proposa donc de réséquer la partie saillante de la cloison, ce que le malade accepta. Une incision faite sur le côté latéral droit du cartilage permit de disséquer des deux côtés la muqueuse qui le recouvre, et de séparer sa partie saillante à l'aide de forts ciseaux. La réduction du cartilage fut très-facile, mais le peu d'épaisseur de la muqueuse empêcha de faire la réunion des bords de la plaie, et on introduisit dans la narine droite un petit bout de sonde entouré de bandelettes agglutinatives, dans le but de redresser la cloison pendant que la cicatrice s'opérerait.

Au bout de sept jours la cicatrisation était complète. La cloison était restée redressée ; les autres parties du nez n'avaient point changé dans leurs rapports, et la difformité avait entièrement disparu à l'extérieur.

M. Chassaignac est arrivé au même but, dans un cas analogue à celui de M. Heylen, par un procédé différent. Après avoir lait une incision courbe sur la muqueuse, il la disséqua de façon à mettre ii découvert le cartilage de la cloison ; ceci fait, au lieu de réséquer le cartilage, il se contenta d'en couper plusieurs épaisseurs jusqu'à ce qu'il eut obtenu une souplesse et un amincissement qui lui permirent de repousser vers la ligne médiane la cloison amincie. Le lambeau fut ensuite réappliqué, et un morceau d'épongé, placé dans la narine, maintint les parties dans leur nouvelle situation.

Blandin fit une opération plus simple encore dans un cas où le cartilage en se déviant s'était contourné en S, de telle sorte qu'il obstruait presque complètement les deux narines : il se contenta de faire, à l'aide d'un emporte-pièce, une perforation dans la cloison déviée.

Il est difficile de porter un jugement entre les manières de procéder, car le choix dépend nécessairement du degré de la déviation, du degré de la difformité, et surtout de la gêne qu'elle apporte à la respiration. Cependant l'opération de Heylen, qui n'est pas difficile à exécuter, semble être celle qui doit le plus sûrement conduire au but.

Les diifbrmités des narines consistent surtout dans leur rétrécissement ouhur obstruction. Le rétrécissement, en général, n'est pas très-rare, mais il n'existe peut-être pas d'exemples où il ait été porté assez loin pour causer une gêne notable de la respiration. L'oblitération complète des narines est beaucoup plus rare.

M. Duplay a insisté avec beaucoup de raison sur l'étroitesse congénitale des fosses nasales, vice de conformation fréquent et peu remarqué. Ce vice de conformation a cependant une grande importance, car il constitue une prédisposition considérable aux maladies des cavités olfactives et une gêne à leur traitement. De plus, il entrave la respiration nasale, et par conséquent peut réagir sur la croissance de l'enfance au même titre que les causes qui rétrécissent l'isthme du gosier.

NEZ (axatomie). 11

D'après M. Duplay, le rétrécissement des fosses nasales peut être latéral ou vertical.

Dans le rétrécissement latéral, les cavités nasales sont aplaties latéralement ; les cornets se rapprochent de la cloison et arrivent presque à son contact.

Le rétrécissement vertical est presque toujours dû à ce que le plancher des fosses nasales, au lieu d'être plus ou moins légèrement convexe, présente une voussure ti'ès-accentuée. « Cette disposition, dit M. Duplay, extrêmement commune, s'accompagne généralement d'un ensemble de caractères physiques et physiologiques qui me paraissent en rapport avec un développement incomplet de l'organe de l'olfaction : ainsi le nez est petit, pincé, la lèvre supérieure est trop courte, et, dans l'état de repos des muscles de la face, n'arrive pas au contact de la lèvre inférieure. Les incisives supérieures restent constamment à découvert. Chez les individus qui présentent ce faciès, la voix est généralement nasonnée, ou du moins offre un caractère particulier. Enfin, et c'est là un des phénomènes les plus caractéristiques, la respiration nasale est insuffisante, quoique l'air passe manifestement par le nez, ainsi qu'on peut s'en convaincre par l'expérience suivante. Si l'on engage le malade à fermer la bouche et à respirer tranquillement par le nez, il supporte aisément l'expérience pendant quelques instants ; puis il ne tarde pas à éprouver une gène visible qui va toujours croissant, et qui l'oblige malgré lui à suppléer à cette respiration insuffisante en ouvrant la bouche. Cette gêne de la respiration nasale, qui peut être uniquement le résultat de la conformation vicieuse des fosses nasales, se trouve trèssouvent augmentée par l'existence d'un gonflement chronique de la muqueuse, qui se développe de préférence chez les individus dont les cavités nasales sont primitivement rétrécies. »

Une difformité très-rare est la division du nez. La possibilité de la fissure congénitale du nez, difformité analogue au bec-de-lièvre, est signalée par Boyer en une seule ligne : « La division contre-nature des parois du nez peut être congénitale comme celle des lèvres, qui est infiniment plus commune. » Tous les auteurs classiques postérieurs à Boyer sont muets à cet égard; aucun fait n'est cité par eux, pas plus que par Boyer, du reste.

L'existence de cette lésion restait douteuse, lorsque M. Verneuil communiqua à la Société de chirurgie (9 avril 1873) une observation très-intéressante recueillie par le docteur L. Thomas (de Tours), observation concernant un enfant, né de parents bien portants, sans lien de parenté avant le mariage, et ayant déjà un enfant bien constitué.

Chez cet enfant, il existait sur le côté droit de la face une ouverture triangulaire, dont la base arrondie, située inférieurement, correspondait à l'ouverture antérieure de la fosse nasale, tandis que son sommet, terminé en pointe, dépassait en haut l'angle interne de l'œil et atteignait presque le rebord supérieur de l'orbite. Cette ouverture laissait ainsi à découvert, jusqu'à la racine du nez, la cavité de la fosse nasale correspondante. Elle était limitée en dehors par les téguments de la joue et des paupières réunis à la muqueuse de la fosse nasale ; en dedans et en haut, par les téguments du nez également unis à la muqueuse, tandis que, plus bas, son bord était formé par la muqueuse qui tapissait l'aile du nez renversée en haut et en dedans ; sur la ligne médiane, elle était distante de plus de 1 centimètre du bord interne de l'orifice de la fosse nasale correspondante.

Dans cette ouverture anormale, on apercevait le cornet inférieur, dont la

12 NEZ{patuologie).

partie supérieure et interne adhérait à la muqueuse qui tapisssit la face interne de l'aile du nez renversée. L'œil n'avait subi aucun arrêt dans son développement, non plus que la cavité orbitaire ; seule, la paupière inférieure présentait une disposition anormale. L'extrémité interne de cette paupière et la caroncule lacrymale étaient situées 1/2 centimètre environ plus bas que celle du côté opposé. La paupière supérieure avait sa direction normale, de telle sorte qu'il existait entre la caroncule lacrymale et l'extrémité interne de la paupière supérieure un intervalle de plus de i/2 centimètre, qui était comblé par un pont cutané ayant environ 3 millimètres de large. Ce pont cutané, qui réunissait les deux paupières, séparait l'œil de la fissure, de telle sorte que son bord externe était uni à la conjonctivite et son bord interne à la muqueuse nasale. On observait les points lacrymaux sur chacune des paupières. La mère m'assurait cependant que cet œil était le siège d'un larmoiement continuel, ce qu'on pouvait du reste expliquer par l'abaissement de la paupière inférieure, et surtout l'absence du lac lacrymal par suite du déplacement de la caroncule. Je suis porté à croire que les voies lacrymales existaient, car la branche montante du maxillaire était parfaitement conformée, et la fissure résultait du défaut d'union du maxillaire et de l'os propre du nez, c'est-à-dire qu'elle était située en dedans des voies d'excrétion des larmes.

Il n'existait aucun autre vice de conformation, soit de la fosse nasale du côté opposé, soit de la lèvre supérieure, soit du voile du palais ou de la voûte palatine. Je signalerai seulement la présence, sur la ligne médiane du nez, d'un raphé saillant de 1 millimètre, sorte de couture, indice sans doute de la réunion de parties primitivement séparées.

M. Thomas fait remarquer avec l^eaucoup de raison que la difformité qu'il a observée diffère essentiellement de la fissure congénitale de la joue, car celle-ci est une amplification du bec-de-licvre, difformité qui n'existait pas dans le cas actuel.

On peut rapprocher de ce fait l'absence congénitale de la cloison signalée chez un nouveau-né par Blandin. M. Fernet a également présenté à la Société anatomique un fœtus mort-né chez lequel la cloison faisait absolument défaut.

En terminant ce qui a trait aux difformités du nez, nous ferons remarquer que nous n'avons eu en vue que les difformités congénitales. Les difformités acquises seront étudiées à l'occasion des blessures ou des maladies qui les produisent ; nous étudierons en même temps les moyens d'y remédier {voy. aussi RhIlNoplastie).

g 11. Pathologie. Dans cette section, nous nous occuperons non-seulement des affections du nez proprement dit, mais encore des affections des fosses nasales.

La face interne du nez constitue, en effet, dans sa partie supérieure, l'une des parois des fosses nasales; dans sa partie inférieure, elle fait partie intégrante des narines, qu'il est impossible de distinguer, au point de vue pathologique, des fosses nasales, dont elles ne sont que le vestibule. Une plaie du nez, si elle est pénétrante et si elle siège à la partie supérieure, intéresse nécessairement les fosses nasales ; une contusion du nez a souvent pour résultat de déterminer une épistaxis, ou la formation d'un épanchement sanguin ou purulent dans les fosses nasales, en particulier au niveau de la cloison. Réciproquement, les lésions vitales ou organiques des fosses nasales ont un retentissement fréquent sur le nez ou sur les narines ; en tout cas, c'est le plus souvent en passant par les narines que

Ton explore les tosses nasales [voy. Rhinoscopie), par la vue et par le toucher, et qu'on en traite les lésions.

Le savant et regretté professeur qui a écrit dans ce Dictionnaire l'article Fosses NASALES a bien compris qu'il était impossible de séparer la pathologie des deux régions : aussi il a renvoyé entièrement l'étude des maladies des fosses nasales, même celle des polypes naso-pharyngiens, à l'arlicle Nez.

Nous diviserons la pathologie du nez et des fosses nasales en deux sections : A. Lésions traumatiques ; B. lésions vitales et lésions organiques.

A. Lésions traumatiques. Elles sont ici, comme en toute autre région, les plaies par instrument piquant, les plaies par instrument tranchant, les contusions, les fractures simples et composées, et les blessures par armes à feu.

Les plaies par instrument piquant n'ont aucune gravité quand elles ne dépassent pas l'épaisseur des fosses nasales. Si elles ne sont pas pénétrantes, elles exposent, comme toutes les plaies de la face, à l'inflammation et à l'érysipèle. Si elles traversent la muqueuse, on voit parfois survenir un emphysème généralement légej' et borné aux parties latérales du nez et aux paupières, mais pouvant exceptionnellement s'étendre à la face et même au cou. Cet accidoni ne se produit que si la plaie siège à la partie supérieure du nez; si elle occupe la base du nez, l'emphysème ne saurait survenir, en raison de la structure serrée des tissus composant le lobule et les ailes du nez.

Les plaies par instrument piquant ne prennent d'importance que quand l'instrument vulnérant pénètre profondément dans les fosses nasales. 11 peut alors atteindre des organes importants, tels que le globe oculaire ou même l'encéphale, après avoir brisé les parois correspondantes des fosses nasales. Dans ce cas, la lésion du nez s'efface pour ainsi dire devant la gravite de la lésion des organes intéressés.

Les blessures par instrument piquant peuvent aussi atteindre une grande gravité quand l'instrument se brise et reste profondément engagé dans la plaie. C'est ainsi que M. Legouest rapporte avoir extrait par les narines, en 1858, un morceau, long de 7 centimètres, d'un crayon de charpentier dont l'agresseur s'était servi en guise de poignard. Pénétrant obliquement au-dessus de l'aile du nez du côté gauche, le crayon avait perforé la cloison, s'était engagé profondément dans la paroi externe de la narine droite, et s'était rompu au niveau de la plaie d'entrée. La cicatrisation de la plaie du nez s'était guérie rapidement sans laisser de traces appréciables. Le malade, tourmenté par une suppuration abondante et fétide, avait été traité pendant dix-huit mois pour une nécrose, lorsqu'il réclama les soins de M. Legouest.

Les plaies par instrument tranchant peuvent aussi être pénétrantes ou non. Les premières n'ont aucune gravité : du taffetas d'Angleterre, du diachylon, un morceau de mousseline imbibée de collodion, font tous les frais du traitement.

Si la plaie est pénétrante, son imjjortance varie suivant sa direction et son étendue. Une plaie oblique ou transversale de la base du nez, ne descendant pas jusqu'au bord libre des narines, guérit en général facilement, sans aucun soin particulier. Si au contraire une plaie oblique ou transversale intéresse le bord libre des narines, il est indispensable de la réunir avec beaucoup de soin par la suture entrecoupée, suture dans laquelle on doit donner la préférence aux fds métalliques. En effet, les bords d'une telle plaie n'ont, en raison de l'élasticité des cartilages, aucune tendance à se réunir; sans la suture, il se cicatriseraient isolément, en laissant un hiatus semblable à une perte de substance.

M NEZ(PATnOL(1GIE).

Si une plaie transversale avait une étendue notable, si par exemple elle allait d'une aile du nez à l'autre, en passant par le dos du nez et intéressant la cloison, la pointe du nez tomberait sur la lèvre supérieure et conserverait cette situation, si on ne se hâtait de pratiquer la suture. A bien plus forte raison faudrait-il tenir la même conduite, si une grande partie de l'organe était tranciiée et ne tenait plus que par quelques lambeaux de parties molles, accidents fréquents, car, comme le dit Vidal de Cassis, le nez est une des parties du corps qui a le plus souffert de la haine, de la jalousie, de l'honneur, de la chasteté, de la justice.

On sait que des nez entièrement coupés ont pu être réunis avec le plus grand succès. Nous n'insisterons pas sur ces faits, ni sur les précautions à prendre pour assurer la réunion, car ces questions sont étudiées à l'article Rhi.noplastie, 3« série, t. IV, p. 353.

Des coups de sabre appliqués sur le nez peuvent diviser très-profondément le squelette. J.-D. Larrey, dans sa Clinique chirurgicale, cite à cet égard une observation très-intéressante et surtout très-instructive. Au combat de Benavente, un coup de damas, donné de revers, avait divisé transversalement, chez un jeune soldat, la moitié inférieure du nez, les deux points correspondants des joues et de la lèvre supérieure, et les deux os maxillaires jusqu'au palais, en sorte que cette portion du nez ne tenait au lambeau de la lèvre supérieure, renversé luimême sur la lèvre inférieure, que par une petite portion de la sous-cloison et de l'aile de la narine gauche, ce qui donnait à la face un aspect horrible. On essaya d'abord la réunion au moyen de la suture entortillée, mais les points se rompirent et les lèvres de la plaie demeurèrent écartées. Un seul point de la sous-cloison avait contracté avec le nez une légère adhérence.

Dès que J.-D. Larrey vit ce blessé, il rafraîchit superficiellement les bords de cette longue et irrégulière blessure , puis il rapprocha et fixa les lèvres de la plaie au moyen de onze points de suture entrecoupés et d'un bandage contentif. Il réduisit également les deux os maxillaires et les maintint en contact avec deux brins de fil d'or, passés entre les dents du fragment rompu et les dents correspondantes, appartenant au reste de la mâchoire. La soudure de ces os et la réunion des parties molles se firent assez promptement ; en quarantecinq jours, le blessé fut complètement guéri ; cependant l'une des narines s'était oblitérée par suite du boursouflement de la pituitaire et de son adhérence sur tout le pourtour, mais après la guerre Larrey détruisit les adhérences et rétablit l'ouverture de la narine.

Contusion. Nous ne parlons ici que des contusions ne s'accompagnant pas de fracture.

Les contusions du nez, quand elles portent sur la racine de cet organe, s'accompagnent souvent d'ecchymose et d'épanchements sanguins s'étendant aux paupières. On n'observe jamais d'ecchymose à la base du nez, en raison de la densité des tissus.

Les contusions violentes peuvent être suivies de commotion cérébrale et de tous les accidents qui peuvent résulter d'une contusion du crâne; ce fait s'explique parfaitement par la connexion que la lame verticale de l'ethmoïde étalilit entre les os du nez et la lame criblée ; il s'explique aussi par la forme en voûte du squelette du nez ; cette disposition répartit l'ébranlement en haut vers le crâne, en arrière vers l'orbite.

Les contusions violentes peuvent aussi retentir sur les fosses nasales et déterminer un ébranlement et même une déchirure de la membrane de Schneider ,

celle-ci laissant échapper le sang par l'orifice des vaisseaux décliire's. L'épistaxis trauniatique qui en re'sulte peut être abondante, mais jamais, à moins que le sujet ne présente une prédisposition toute spéciale, elle ne prend de proportion inquiétante. Elle cède généralement sous l'influence de l'application de compresses imbibées d'eau fraîche, de lotions vinaigrées ou de liquides légèrement astringents ; très-rarement le tamponnement devient nécessaire.

Indépendamment de l'ecchymose et de l'écoulement du sang, la contusion détermine souvent des phénomènes inflammatoires dans les narines et les fosses nasales.

Il n'est pas rare de voir survenir de petits abcès qui proéminent à la fois sous la peau et dans l'intérieur des narines; ces abcès doivent être ouverts du côté interne, afin d'éviter une cicatrice visible à l'extérieur. Un autre accident inflammatoire peut être la rhinite purulente, fait assez rare dont Chassaignac a publié un exemple remarquable. Le 18 juin 1856, un garçon de chantier reçut sur le nez un coup de brancard. Le 24 du même mois, il entre à l'hôpital présentant une tuméfaction assez considérable du nez, une rougeur et une sensibilité très-vives s'étendant aux parties circonvoisines et particulièrement à la moitié interne des joues. La racine du nez est très-douloureuse. Par l'orifice antérieure des fosses nasales s'écoule un liquide sanieux d'une fétidité extrême et paraissant constitué par un mélange de pus et de sang altéré. La respiration nasale est impossible. Chaque matin on touche la muqueuse avec un pinceau imbibé de nitrate d'argent (5 grammes pour 30), et dans le courant de la journée on fait deux douches nasales. Chaque douche entraîne des portions sphacelées. Huit jours après son entrée à l'hôpital, le blessé sort complètement guéri.

Les contusions du nez réagissent souvent sur la cloison; sous l'influence du choc extérieur celle-ci se plie en quelque sorte sur elle-même, ce qui détermine un décollement plus ou moins prononcé de la muqueuse qui la recouvre. Il en résulte une ecchymose ou un épanchement sanguin, et quelquefois un abcès.

La simple ecchymose s'accompagne de boursouflement et de tension de la muqueuse ; en outre les tissus sont chauds et douloureux ; des lotions froides et astringentes font disparaître ces phénomènes en quelques jours.

A un degré plus considérable, c'est un épanchement de sang. Alors en quelques minutes, quelques heures au plus, on voit se former de chaque côté de la cloison une tumeur d'un rouge violacé, tendue, douloureuse, se dirigeant, le long de la cloison, vers l'intérieur des fosses nasales. Ces tumeui's sont parfois assez considérables pour obstruer les narines et même pour descendre au devant de la lèvre supérieure ; elles gênent et même empêchent la respiration nasale, surtout si elles s'accompagnent, fait fréquent, du gonflement des ailes du nez.

La bosse sanguine peut n'occuper qu'un seul côté de la cloison, mais c'est là un fait exceptionnel ; presque toujours il existe un épanchement de chaque côté, et les deux épanchements communiquent au travers d'un orifice de la cloison, en sorte que la pression exercée dans une narine fait refluer le liquide dans la narine opposée. La plupart des auteurs expliquent ce fait en disant que le cartilage de la cloison, privé de ses communications avec la muqueuse, s'ulcère et se perfore. Cette explication peut être légitime quand la communication entre les deux tumeurs s'opère tardivement, mais le plus souvent cette conunuuication s'opère pour ainsi dire instantanément.

Dans le fait de Fleming, chirm-gien irlandais qui, en 1835, a attiré l'attentioa

i(> jNEZ (pathologie).

sur la bosse sanguine de la cloison, il est question d'un cavalier qui, ayant reçu sur le nez un coup de tête de son cheval, eut, au bout de quelques heures, les deux narines oblitérées par une double tumeur de la cloison. Dès le lendemain, ce cavalier se présentait à Fleming qui, ayant reconnu la fluctuation, donna un coup de lancette dans la tumeur du côté droit ; il s'en échappa du sang deraifluide, demi-coagulé, et les deux tumeurs se vidèrent par cette unique ouverture. Des faits analogues ont été rapportés dans la thèse de M. Baussenat.

Comme le fait très-bien remarquer M. de Gasabianca, dans sa thèse inaugurale, il est impossible de faire jouer ici un rôle àl'inflammation ou à la suppuration. Il est beaucoup plus rationnel d'admettre que la communication s'est établie par la rupture du cartilage au moment de l'accident. Du reste Jarjavay a cherché à établir, en 1860, que les bosses sanguines sont toujours le résultat d'une fracture du cartilage.

On voit aussi à la suite des contusions du nez survenir des abcès sur les côtés de la cloison ; ces abcès ne sont ordinairement que des bosses sanguines transformées par l'inflammation, mais ils peuvent aussi survenir primitivement, de même que l'on voit des abcès des ailes du nez se produire dans les mêmes circonstances.

(juand les abcès se développent sans avoir été précédés par une bosse sanguine, ils surviennent assez longtemps après le traumatisme, au moment où les signes généraux de la contusion, en particulier l'ecchymose, commencent à disparaître. Ce caractère à lui seul suffit à distinguer les abcès primitifs des bosses sanguines, ces dernières se manifestant toujours dans les premières heures qui suivent l'accident.

Les abcès traumatiques se caractérisent par une tumeur d'un rouge vif existant sur les côtés de la cloison; des douleurs généralement vives, lancinantes, exagérées par la moindre pression, se manifestent ; il existe en même temps du larmoiement, de la céphalalgie et un léger mouvement fébrile.

De même que la bosse sanguine l'abcès peut être, à titre exceptionnel, limité à un seul côté de la cloison, mais en tout cas il ne tarde pas à devenir double, car la perforation de la cloison qui peut faire défaut dans la bosse sanguine est ici absolument constante. Cette perforation qui, dans les abcès, est incontestablement le résultat d'un travail ulcératif, siège le plus souvent à la réunion du cartilage de la cloison et du vomcr, dans le tissu fibreux qui réunit ces deux portions de la charpente nasale ; quelquefois elle occupe le cartilage lui-même.

Quand une fois l'abcès existe des deux côtés de la cloison, la respiration nasale est gênée ou même abolie, et le sens de l'odorat momentanément perdu.

Au premier abord il semble inutile d'insister sur le diagnostic des bosses sanguines et des abcès de la cloison ; il semble en effet que ces tumeurs à siéo-e bien déterminé, fluctuantes et surtout communiquant d'un côté à l'autre de la cloison, ne puissent être confondues avec aucune autre. Cependant, en compulsant les observations, on voit que souvent ces lésions ont été méconnues et surtout confondues avec des polypes muqueux ; c'est ainsi que les malades qui ont été envoyés à Cloquet sont arrivés avec le diagnostic polype des fosses nasales ; depuis, bien que l'attention ait été attirée sur ce point, la même erreur a été commise plus d'une fois. Il n'est donc pas inutile d'attirer snr ce point l'attention du chirurgien.

Pour la bosse sanguine, les circonstances dans lesquelles elle se produit pré-

KEZ (pathologie). 17

viennent toute chance d'erreur ; il est impossible de confondre avec un polype une tumeur développée instantanément sous l'influence d'un coup appliqué sur le nez. On ne peut confondre une telle tumeur qu'avec une tuméfaction simple des parties molles ; cette confusion, est d'autant plus possible que tout le nez, à la suite des violentes contusions, participe au gonflement, que la douleur et le rétrécissement des narines ne permettent pas toujours de faire les manœuvres nécessaires pour percevoir nettement la fluctuation ; d'ailleurs la tension de la muqueuse empcclie, au début du moins, de sentir la fluctuation qui devient évidente quelque temps après l'accident. Dans ce cas, une erreur de dia<''nostic tout à fait au début n'aurait aucune importance ; d'ailleurs une ponction exploratrice lèverait tous les doutes.

Le diagnostic des abcès est également très-facile ; comme il est le même soit qu'il s'agisse des abcès traumatiques, soit qu'il s'agisse des abcès reconnaissant une autre cause, nous reviendrons sur cette question en parlant des abcès de la cloison en général. Pour le moment, nous n'avons qu'à indiquer le moyen de distinguer les abcès des bosses sanguines. Si l'abcès est primitif, le doute est impossible, puisqu'il ne se développe qu'après plusieurs jours et même plusieurs semaines, tandis que la bosse sanguine se développe instantanément. S'il est le résultat d'une transformation d'une bosse sanguine, la formation du pus est indiquée par une plus grande chaleur, une plus grande douleur et une plus grande tension de la tumeur et surtout par l'apparition d'un mouvement fébrile.

Le traitement des bosses sanguines de la cloison consiste dans l'application de compresses imbibées d'abord de liquides émollients, puis de liquides astiingents. Si par ces moyens simples l'épanchement du sang ne se résout pas rapidement, il est indiqué, suivant l'exemple de Fleming, de donner issue au san^ par une incision au bistouri.

L'ouverture d'mie collection de sang aussi minime ne saurait avoir aucun inconvénient sérieux ; la temporisation aurait nécessairement pour résultat la formation d'un abcès.

A bien plus forte raison, quand l'abcès existe, est-il indiqué de donner issue au pus, mais cette fois par une large ouverture. Si l'on attendait, on courrait le risque de voir le cartilage se nécroser dans une large étendue, ce qui aurait pour conséquence une fâcheuse difformité.

Si la guérison se faisait attendre, il serait utile de faire des injections détersives dans le foyer. J. Cloquet et A. Bérard rapportent chacun une observation dans laquelle ils ne purent obtenir la guérison délinitive qu'après avoir passé un petit séton, d'un côté à l'autre, au travers de la perforation de la cloison.

Les contusions du nez peuvent avoir pour conséquence une déviation perma uente du nez. Demarquay, dans la Gazette des hôpitaux (1859), rapporte qu'un Jeune homme, à la suite d'un violent coup de poing, eut le nez dévié à gauche : la narine gauche était oblitérée par une saillie de la cloison. Pour remédier à cette difformité, il fit une incision sur la ligne médiane du nez et la souscloison, sépara les cartilages latéraux, disséqua la muqueuse sur les deux côtés de la cloison dont il enleva une quantité suffisante pour redresser le nez et rétablir le passage de l'air.

Fractdre des os ET DES CARTILAGES DD NEZ. Lcs fracturcs des os propres du nez et des apophyses montantes des maxillaires sont le résultat d'une cause directe. Quand elles sont la conséquence d'une cause indirecte, elles doivent BICT. ENC. '2' s. XIII. 2