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être envisagées comme des complications d'une fracture des maxillaiies supérieurs.

Les fractures des os du nez sont rares, car ces os sont protégés en haut par la saillie du front, en bas par la portion cartilagineuse du nez qui par sa saillie et son élasticité amortit nécessairement le choc. Comme le font remarquer les auteurs du Compendium, il faut pour qu'une fracture des os du nez soit produite, ou bien que, dans une chute, la racine du nez porte sur quelque corps saillant, ou bien qu'un instrument de même forme et lancé avec violence vienne l'atteindre.

Une autre cause, qui éloigne encore la fracture, est la résistance du squelette qui, disposé en forme de voûte, répartit l'ébranlement en haut vers le crâne, en dehors vers l'orbite.

(]uoi qu'il en soit, les fractures des os du nez peuvent se borner à un seul côté de la voûte nasale ou s'étendre aux deux côtés ; elles sont transversales ou obliques suivant la direction dans laquelle a agi le corps vulnérant.

Elles peuvent être uniques, multiples et même comminutives. Marclietti a rapporté un cas dans lequel les os du nez étaient réduits en un nombre considérable d'aiguilles, dont quelques-unes avaient la dimension d'un grain de millet.

Dans le plus grand nombre des cas, ces fractures se bornent aux os du nez; quelquefois elles comprennent en même temps toute l'épaisseur de l'apophyse montante du maxillaire : de là des conséquences sérieuses pour l'écoulement des larmes. En effet, des fragments déplacés peuvent rétrécir ou même obstruer le canal lacrymal ; ce même fait peut résulter de la formation du cal, alors même que les os ne sont pas déplacés. Les auteurs du Conpendium et Boyer rapportent des exemples de fistules lacrymales dues à cette cause.

11 n'est pas très-rare de voir la fraclure du nez se compliquer d'une fracture de l'os unguis et de la lame verticale de l'ethmoïde; on cite même des faits où elle s'est compliquée d'une fracture de la lame criblée ; ici la fracture du nez s'efface pour ainsi dire devant la fracture de la base du crâne.

Quand la fracture est simple et n'occupe qu'un côté du nez, il n'y a généralement pas de déplacement; cependant, si elle est verticale, l'un des fragments peut légèrement chevaucher sur l'autre. Dans les fractures horizontales ou obliques, surtout si elles vont d'un côté à l'autre du nez, le fragment inférieur est généralement enfoncé.

Quand les fractures sont multiples, surtout si la cloison a participé à la fracture, il n'est pas rare de voir les fragments, enfoncés irrégulièrement, chevauchant les uns sur les autres et contournés de telle sorte que quelques-uns font saillie en avant.

Les cartilages du nez peuvent aussi être fracturés ; le professeur Jarjavay a beaucoup insisté sur la fracture du cartilage de la cloison, dans un mémoire publié dans le Bulletin général de thérapeutique.

Jarjavay divise les fractures du cartilage de la cloison en simples et compliquées. La fracture simple consiste en une solution de continuité du cartilao-e de la cloison, accompagnée quelquefois de la rupture des adhérences fibreuses qui fixent les cartilages latéraux au bord inférieur des os nasaux. Indépendamment des signes généraux de la contusion, on observe alors une douleur fixe, au-dessous des os du nez ; sous la pression du doigt, une mobilité anormale de la portion carti]a.5ineuse du nez et un défaut de résistance du cartilage de la cloison. La por

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tlon cartilagineuse du nez demeui^e parfois aplatie après l'acciJent, tandis que d'autres fois l'aplatissement ne se manifeste que sous l'influence de la pression du doigt explorateur.

La fracture complique'e est celle qui s'accompagne de bosses sanguines ou d'abcès de la cloison ; quelquefois il existe sur le dos du nez une plaie communiquant avec l'épanchement sanguin ou l'abcès. D'après M. Jarjavay, les épanchements sanguins seraient une conséquence de la fracture, au lieu de constituer une maladie particulière suivant l'opinion de J. Cloquet, Arnal, Fleming et Bérard.

Les fractures des os et des cartilages du nez peuvent être complique'es de plaies de la peau ou de la membranne muqueuse, mais cet incident n'a pas la gravité qu'il présente dans les fractures des membres. On peut observer en outre toutes les complications qui accompagnent les contusions violentes et les plaies du nez. Les accidents cérébraux doivent surtout attirer l'attention, car ils peuvent être la conséquence de la fracture de la lame criblée, fait observé deux fois par Nélaton. Alors on observe les sjTnptômes des fractures de la base du crâne, et l'épistaxis qui accompagne généralement la lésion du nez prend un aspect tout particulier ; au lieu de céder au bout de peu de temps aux moyens ordinaires, cette épistaxis se prolonge pendant un ou plusieurs jours et finit par faire place à l'issue d'une sérosité claire.

Diagnostic. Le diagnostic des fractures du nez est en général facile à établir, en raison de la situation superficielle du squelette. Cependant, quand la fracture est simple, quand les tissus mous sont tuméfiés et tendus, le diagnostic peut rester douteux; mais cela est sans importance, puisque le traitement, qu'il y ait fracture ou non, consiste tout simplement en l'application de compresses émollientes.

Quand il y a déplacement des os, on peut souvent apprécier la difformité à la vue, si les parties molles ne sont pas tuméfiées ; en promenant le doigt sur le nez on sent des inéi^alités anormales, et l'on peut constater que cet organe a perdu de sa résistance normale ; de plus, on peut sentir la crépitation, soit en saisissant la racine du nez et en lui imprimant des mouvements de latéralité, soit en pressant sur le dos du nez comme si l'on voulait enfoncer les fragments.

Il n'est pas prudent de beaucoup insister sur la recherche de la crépitation, car cette recherche expose à augmenter et même à produire les déplacements.

Traitement. Quand la fracture est simple et sans déplacement, elle ne demande aucun traitement autre que celui de la simple contusion. S'il y a déplacement, il faut réduire de suite, à moins qu'il n'existe un gonflement inflammatoire considérable; en tout cas, il convient d'agir le plus promptement possible, car, en raison de la puissance de régénération dont jouit le périoste des os supérieurs de la face, la solidification se fait très-rapidement, en quinze ou vingt jours, comme le disait déjà Hippocrate.

On remet en place les os enfoncés en les repoussant avec une pince à anneau ou une sonde de femme introduite dans les narines, tandis que l'on opère la coaptation avec les doigts placés à l'extérieur du nez.

Le déplacement une fois réduit n'a généralement aucune tendance à se reproduire, car aucune force active importante n'agit sur le squelette; il suftit presque toujours de commander le repos aux malades, de leur défendre de se moucher, et d'employer le traitement de la contusion.

Cependant, dans quelques cas exceptionnels, quand il existe plusieurs fra^

ig-

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ments, ceux-ci peuvent avoir de la tendance à se déplacer au moindre mouvement du malade. Pour maintenir le fragment en place, Hippocrate bourrait l;i narine de chai'pie, puis recouvrait lextérieur du nez d'une espèce de colle faite avec de la farine additionnée de poudre d'encens ou de gomme.

Dans les œuvres de Celse on trouve déjà le conseil de remplacer la charpie par des tuyaux de plume entourés d'une enveloppe molle, afin de permettre la respiration nasale. Ce conseil a été suivi par Lanfranc et A. Paré, qui ont remplacé la plume par des canules en or, en argent ou en plomb, maintenues en place par des liens attachés soit au bonnet, soit derrière la tète, et par des boulettes de charpie placées autour d'eux dans l'intérieur des narines.

Brambilla a eu l'idée de réunir les deux tubes par une lame métallique appliquée sur la lèvre supérieure, lame d'où partent deux liens qui se réunissent derrière la tête.

A. Dubois, dans une circonstance où le maintien du fragment présentait de grandes difficultés, a employé avec succès un appareil décrit par Malgaigne. Cet appareil se compose d'un demi-cercle métallique embrassant la face, d'une des tempes à l'autre, en passant sur la lèvre supérieure, et articulé avec un autre qui achève le tour de la tête derrière l'occipital. Des rubans passant sur la tête et sous la nuque maintiennent ces deux demi-cercles à une hauteur convenable, et sur le demi-cercle antérieur, au-dessus de la lèvre, est fixée une fourchette portant deux dents arrondies, mousses, garnies convenablement et destinées à s'engager dans les narines, de chaque côté de la cloison. Cette fourchette, étant fixée par une charnière et mue en bascule à l'aide d'une vis, va soulever les os du nez au degré que l'on désire, tout en conservant un libre passage à l'air pour la respiration. L'emploi de cet instrument a été suivi de succès.

Ces appareils internes peuvent rendre de très-réels services, mais ils demandent une grande surveillance ; il n'est pas rare qu'ils éveillent une inflammation assez vive pour devenir dangereuse. De plus, ils sont très-péniblement supportés par le patient. Ils ne doivent donc être employés qu'en cas d'absolue nécessité.

Quant aux appareils externes, ils ne sont indiqués que bien rarement, quand un fragment a une tendance prononcée à s'incliner en dehors. Une gouttière de plomb ou de gutta-percha, moulée exactement sur le nez, remplit alors toutes les indications. Cependant, dans un cas où tout l'organe s'inclinait en dehors, M. Royère {Recueil des mémoires de médecine militaire, t. YIII, p. 286) a dû recourir à un appareil composé d'une lame de fer courbée, maintenue à l'aide de courroies autour du front et de laquelle partait un ressort terminé par une lame de pression bien rembourrée ; ce ressort appuyait sur le côté gauche du nez et le repoussait à droite.

S'il existe une plaie cutanée, il faut chercher à obtenir sa réunion par première intention, en la recouvrant d'agglutinatifs ; quant aux autres complications, emphysèmes, inflammations, érysipèle, abcès de la cloison, etc., elles présentent les indications que nous avons signalées à propos des plaies et des contusions.

Nous nous bornons à signaler la possibilité des fractures des parois externe et inférieure des fosses nasales étudiées dans ce Dictionnaire à l'article Maxillaire.

Avant de terminer ce qui a trait aux fractures du nez, nous devons faire remarquer que ces lésions peuvent avoir une influence sur le sens de l'odorat.

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Il n'est pas rare de voir, à la suite des fractures multiples surtout, un cal exubérant comprimer la muqueuse de Schneider, ou bien re'trécii' les l'osses nasales et diminuer, par conséquent, les voies par lesquelles les émanations odorantes arrivent au nerf olfactif. De plus, l'ébranlement, le décollement et même la déchirure de la muqueuse peuvent suffire à ébranler les rameaux du nerf olfactif et à leur faire perdre une partie ou tout de leurs propriétés sensoriales.

Il est certain que l'on a vu la perte de l'odorat succéder à des fractures ou à de simples contusions du nez, de même que l'on a vu l'amaurose être le résultat d'une contusion de l'orbite.

Blessures par armes a feu. Le nez peut être lésé par des projectiles plus ou moins volumineux qui, frappant latéralement, en déchirent et en détruisent une étendue plus ou moins considérable. Ces blessures ne présentent qu'une seule indication : réunir les parties divisées, si la chose est possible, et, en cas de difformité, recourir à la rhinoplastie.

Si le projectile arrive d'arrière en avant, il pénètre dans les fosses nasales après avoir perforé ou détruit le nez ; s'il est à bout de course, il peut rester enclavé dans les fosses nasales ; dans le cas oppose, il continue sa route et, selon sa direction, peut atteindre le crâne, l'encéphale, la cavité orbitaire ou les sinus qui s'ouvrent dans les fosses nasales.

Si la balle est enclavée dans les fosses nasales, il convient de l'extraire, soit directement, soit en la repoussant vers le pharynx, ce qui est généralement plus facile.

On cite des exemples dans lesquels des projectiles enclavés dans les fosses nasales et surtout dans les sinus voisins ont été méconnus pendant un temps fort long, puis ont Uni par tomber dans le pharynx, après avoir déterminé les symptômes qui résultent ordinairement de la présence des corps étrangers dans les fosses nasales et dans les sinus.

On rencontre des faits de ce genre dans les ouvrages de Pcrcy et dans la plupart des livres qui s'occupent de chirurgie d'armée. M. Legouest a fait connaître dans son Traité de chirurgie une observation digne du plus haut intérêt. « Un des officiers supérieurs les plus distingués de l'armée reçut au combat du col de Téniah de Mouzaïa (Algérie), en 1840, une balle qui, pénétrant par l'orbite, fractura la paroi interne de cette cavité après avoir détruit l'œil, et vint se loger dans l'un des sinus qui s'ouvrent sur la voûte des fosses nasales. Le projectile ne fut pas retrouvé immédiatement. Rentré en France, cet officier se soumit à plusieurs reprises, et sans succès, aux explorations et aux tentatives d'extraction faites par Marjolin, A. Pasquier et Blandin; Bégni, consulté à son tour, conseilla d'abandonner toutes recherches, annonçant qu'un jour ou l'autre la balle, après avoir usé les parois osseuses qui la retenaient, tomberait d'elle-même dans le pharynx. Pendant dix-huit ans, le blessé fut sujet à de violentes céphalalgies : en renversant la tête en arrière et en l'inclinant en avant, il sentait le projectile se déplacer ; il le cracha tout à coup, un jour que celui-ci tomba daiis sa bouche, sans déterminer d'autres phénomènes. Un autre blessé, officier général, s'est éveillé pendant une nuit, en sentant tomber dans sa bouche la balle qui, treize ans auparavant, lui avait crevé un œil et s'était perdue dans le sinus.

M. Lemaître, interne des hôpitaux, a fait connaître à la Société anatomique (octobre 1874) un fait de ce genre véritablement tj-ès-curieux. Un jeune