i NEZ (pathologie

homme de vingt-cinq ans avait depuis quatre ans un écoulement un peu fétide parle nez. On pratiqua l'examen rhinoscopique et l'on vit un corps noirâtre, présentant environ 5 centimètres de longueur, dont on fit l'extraction. Ce corps, qui fut reconnu pour être un fragment de plomb provenant d'une chemise d'obus, était à cheval sur la partie supérieure de la cloison. Le malade racontait ainsi qu'il suit l'origine de cet étrange parasite. Pendant la guerre de 1870- 1871, il faisait partie de l'armée de la Loire. Un jour un obus éclata à côté de lui ; il ressentit un choc au visage et saigna un peu du nez. Comme il n'éprouva ensuite aucune douleur, qu'il n'avait eu au pourtour des narines aucune plaie, si petite qu'el. soit, il ne s'en préoccupa pas, et conserva, jusqu'au jour où le hasard le fit découvrir, son corps étranger autant qu'étrange.

Corps étrangers des fosses nasales et calculs. A l'exemple des auteurs du Compendmm de chirurgie, nous confondrons ces deux questions en un seul chapitre, parce que corps étrangers et calculs produisent les mêmes symptômes et les mêmes accidents; parce qu'il n'est pas absolument démontré qu'un calcul puisse se développer sans avoir pour noyau un corps étranger primitivement introduit dans les narines ; et enfin, parce que dans les deux cas la thérapeutique est identique.

Les corps étrangers introduits dans les narines sont extrêmement variables dans leur composition. Le plus souvent cet accident survient chez des enfants ; aussi on a trouvé dans les narines les substances les plus bizarres, telles que des perles, des boutons de chemises, des noyaux de cerises, un anneau d'acier, des pierres, des morceaux de bois, des tuyaux de pipe, des éponges, des pois, des Iiaricots, etc., en un mot, toutes les substances que le hasard peut mettre sous les mains d'un enfant.

Les enfants s'introduisent toujours ces corps par les narines ; en voulant les retirer, ils les enfoncent davantage ; le passage de l'air inspiré contribue aussi ù les faire pénétrer plus avant et à les fixer dans quelque anfractuosité.

Souvent les enfants n'en parlent pas, soit par oubli, parce que la gêne de la respiration, qui succède à l'introduction du corps étranger, a disparu, soit par crainte d'être grondés. On cite bon nombre d'exemples dans lesquels des corps étrangers ont été ainsi oubliés pendant une longue suite d'années, tout en déterminant des accidents que l'oubli des commémoratifs faisait attribuer à une autre cause. Les corps étrangers peuvent aussi pénétrer dans les narines d'une tout autre façon, et cela chez l'adulte aussi bien que chez les enfants. Si dans l'acte que l'on désigne vulgairement par la locution avaler de travers un corps étranger se présente à l'orifice du larynx, il n'est pas rare de voir ce corps projeté dans les fosses nasales pendant les mouvements que fait le patient pour se débarrasser de l'obstacle qui gêne sa respiration.

Un fait analogue peut se produire pendant le vomissement; c'est ainsi que l'on a vu des pépins de raisin venir se fixer dans les fosses nasales et servir de noyaux à des calculs. Les corps étrangers introduits par l'orifice postérieur des fosses nasales sont souvent méconnus, car il peut se faire que le malade n'ait aucune conscience de leur introduction, et attribue la gêne de la respiration qu'il a perçue aussitôt après son accident à un effort qu'il a dû faire pour débarrasser l'orifice du larynx, ou pour vomir; cela est d'autant plus facile, que la gène de la respiration et la sensation pénible qui succèdent à l'introduction des corps étrangers disparaissent le plus souvent, momentanément du moins, au bout de quelques instants.

Kl'lZ (pathologie). 25

Le siège des calculs varie suivant la cause qui les a conduits dans les fosses nasales. Quand ils sont introduits par les orifices antérieurs, ils siègent dans les environs du plancher des fosses nasales, et finissent, s'ils ne sont extraits, par se fixer dans les replis du cornet moyen.

Les corps étrangers qui pénètrent par les orifices postérieurs arrivent généralement plus haut, entraînés qu'ils sont par l'air expiré avec violence. Le plus souvent ils occupent le méat moyen ; il est très-rare de les rencontrer en un point plus élevé, bien que beaucoup d'auteurs soutiennent qu'ils peuvent arriver au voisinage du sinus frontal, en se fondant sur la gêue et la douleur que le malade éprouve souvent au niveau de ce sinus ; cette douleur ne saurait servir à déterminer le siège absolu occupé par le corps étranger, car il est parfaitement admissible que dans bon nombre de cas elle ne soit qu'un phénomène réflexe.

Les corps étrangers, quand ils séjournent longtemps dans les fosses nasales, subissent des modifications dans leur structure, et déterminent aussi des modifications profondes dans la membrane muqueuse, modifications qui peuvent s'étendre au squelette.

Si le corps étranger est une graine dépourvue d'enveloppe solide, il se gonfle sous l'influence de l'humidité unie à la chaleur. Il pourrait même germer, diton; c'est ainsi que Boyer rapporte le fait d'un pois qui, introduit dans le nez d'un enfant, germa et poussa dix ou douze racines dont la plus longue mesurait 3 pouces et 4 lignes. Dans un autre cas rapporté par Jacquemin, le corps étranger était une fève de marais qui se gonfla démesurément et détermina dans la muqueuse une suppuration fétide. Le pois fut pris pour un polype, la fève pour une tumeur maligne, et dans l'un et l'autre cas l'erreur ne fut reconnue que dans le cours de l'opération.

Si le corps est solide, comme un noyau de cerise, un bouton, une perle, il augmente aussi de volume, mais par incrustation de sels calcaires à sa surface ; il se produit ici un phénomène analogue à celui qui s'effectue autour des corps étrangers introduits dans la vessie.

Les observations de ce genre abondent dans la science. Horn, croyant arracher un polype, ramena dans ses pinces une matière pierreuse au centre de laquelle était un noyau de cerise. Des ûiits analogues ont été rapportés par Ruysch, par Savialles et par de Graefe. M. Demarquay rapporte, dans sou excellente monographie sur les calculs des fosses nasales, le fait suivant, recueilli par lui à la clinique de Blandin. Un malade, âgé de trente-cinq ans, portait dans la fosse nasale gauche plusieurs concrétions calculeuses qui furent successivement extraites; l'une d'elles était grosse comme un haricot ; en la sciant, on trouva qu'elle avait pour base un noyau de cerise. C'est par ce mécanisme que des corps étrangers relativement petits peuvent prendre un volume capable de remplir les fosses nasales et même d'en dévier les parois.

Cependant les concrétions calcaires n'entourent pas les corps étrangers du nez aussi constamment que ceux de la vessie. RuUier cite dans le Dictionnaire des sciences médicales un fait dans lequel ce phénomène n'eut pas lieu. « Une petite fille, dit Rullier, avait, depuis plusieurs mois, le nez dans un état inquiétant de gonflement douloureux et de suppuration intérieure. Oa la croyait atteinte de quelque ulcère scrofuleux. Une foule de remèdes, inutilement employés faisaient regarder sa maladie, sinon comme incurable, du moins comme trèsrebelle. Ce fut alors que, examinant avec soin et à un beau jour l'intérieur du nez

24 >'EZ (PATIlOLOGir).

de cette enfant, iJuUier aperçut un corps étranger, dirigé en travers, et arrêté dans la narine droite, à 8 ou 9 lignes environ de l'ouverture du nez. L'extraction fut faite et l'extinction des accidents fut prompte. C'était un morceau de bois déjà altéré, ramolli, et long de 1/2 pouce au moins. La petite tille l'avait laissé échapper dans le nez et la crainte d'être grondée lui fit garder le silence sur cet accident. »

La matière pierreuse qui enveloppe les corps étrangers est exactement de la même nature que celle qui forme les calculs ou rhinolithes.

Au centre du calcul proprement dit on ne trouve aucun corps étranger ; les uns pensent que ces calculs se forment spontanément; les antres admettent qu'ils ont toujours pour base une concrétion étrangère de volume variable. Il est impossible de se prononcer d'une façon absolue sur ce débat, qui heureusement n'a aucune importance au point de vue pratique. Ce qui est certain, c'est que dans quelques cas on a trouvé au centre des rhinolithes des cavités remplies d'un liquide albumineux ou d'une matière infecte comme dans le cas de Thouret, ou d'une substance albumino-graisscuse, ce qui donne lieu de supposer que dans le principe cette cavité était occupée par un corps étranger qui s'est peu à peu détruit et transformé. En tout cas le diagnostic entre un rhinolithe spontané et un rhinolithe développé autour d'un corps étranger ne peut être fait que quand le corps a été extrait et brisé.

Les rhinolithes peuvent être simples ou multiples, occuper une seule fosse nasale ou les deux simultanément. Kern rapporte un fait oij il a rencontré trois calculs; Axmann en a trouvé davantage encore; dans le fait de Blandin déjà cité, plusieurs petits calculs s'étaient formés spontanément autour du gros calcul à base de noyau de cerise.

Les concrétions peuvent avoir un volume très-variable ; elles peuvent arriver à obstruer complètement les narines, et même à dévier ou à détruire la cloison. Leur surface est grise ou noire ; elle est bosselée, chragrinée, souvent elle semble modelée sur les anfractuosités des fosses nasales. Leur consistance est généralement assez grande ; mais cette consistance n'existe qu'à la surface ; le centre est presque toujours friable.

Leur composition chimique étudiée par Axmann, Prout, Bouchardat et Geiger, est la suivante : mucus et matière animale mélangés avec des phosphates de chaux et de magnésie, du carbonate de chaux, du carbonate de magnésie, du chlorure de sodium et quelques traces de carbonate de soude. Ces éléments entrent en composition variable par le nombre et la quantité dans la composition des calculs : on peut donc dire avec M. Demarquay qu'il existe une grande analogie entre la composition chimique des calculs et celle des liquides (mucus et larmes) qui baignent habituellement la pituitaire.

Quand les corps étrangers sont petits, quand leur surface est lisse et dénuée d'aspérités capables d'irriter et de faire saigner la muqueuse, ils peuvent séjourner dans les fosses nasales pendant un temps fort long sans déterminer aucune modification dans la structure de la muqueuse ; mais ce fait n'est pas la règle ; le plus souvent la muqueuse s'injecte et se boursoufle ; elle devient fongueuse et saigne facilement dans les environs du corps étranger et ne tarde pas à présenter les caractères et les sécrétions du coryza chronique. Souvent aussi elle s'ulcère et alors devient le siège d'une suppuration fétide qui expose à confondre la maladie avec une tumeur maligne comme cela est arrivé dans le cas de Jacquemin, OLi avec un ozène, comme cela est arrivé dans le cas rapporté par Hays.

NEZ (p\iiiOLOGii;). 25

Les ulcérations peuvent aller jusqu'à mettre les os a nu et à déterminer des nécroses partielles.

Étiologie. La cause déterminante des calculs est, comme nous l'avons déjà dit, l'introduction d'un corps étranger dans les fosses nasales. Quant à ceux qui se développeraient spontanément, si toutefois le fait existe, on a remarqué qu'ils se rencontrent dans le cas où le nez est étioit, à orifices peu étendus, c'est-à-dire dans des cas où l'écoulement du mucus nasal est gêné, ou dans les cas où existe un coryza chronique. Mais le coryza était-il un effet ou une cause? Cependant le cas de Blandin, dans lequel de petits calculs se sont développés spontanément dans les environs d'un gros calcul entourant un corps étranger, semble indiquer qu'un certain degré d'inflammation favorise la production de ces concrétions.

Stjmptômes et diagnostic des corps étrangers. Au moment où un corps étranger vient d'être introduit dans la naiine, le malade éprouve un sentiment de gêne, de chatouillement et de suffocation, qui le détermine à éternuer et à faire alternativement des mouvements brusques et répétés d'inspiration et d'expiration pour se débarrasser.

Si le corps étranger n'est pas expulsé sous l'influence de ces mouvements, il arrive souvent qu'il se case dans quelque anfractuosité, où il peut rester un temps prolongé en déterminant si peu d'accidents que le malade ne songe plus à sa présence et oublie même qu'il a jamais eu un corps étranger dans la narine. Ceci explique comment la cause des phénomènes sérieux dont nous parlerons tout à l'heure a été si souvent méconnue; d'ailleurs le corps étranger, quand il a pénétré par les orifices postérieurs des narines, peut être complètement ignoré, même au début.

Au bout d'un certain temps, quelques jours, quelques mois, soit parce que le corps étranger s'est déplacé, soit parce qu'il a augmenté de volume en se revêtant de concrétions calcaires, le malade éprouve de la gêne dans les fosses nasales ; il sent qu'il respire moins bien que de coutume; il éprouve de l'enchifrènement permanent et du nasonnement de la voix, en un mot, tous les symptômes d'un coryza chronique, qui souvent s'accompagne d'épistaxis.

La gêne est généralement plus prononcée d'un côté que de l'autre, et en bouchant alternativement l'une et l'autre narine, on s'aperçoit que le passage de l'air, facile d'un côté, est difficile du côté opposé. Ces phénomènes éveillelit souvent dans l'esprit du malade et du chirurgien l'idée d'un polype. Pour peu que le corps étranger ne soit pas reconnu et extrait, la suppuration augmente, elle devient ichoreuse et fétide comme dans l'ozène ; plus d'une fois ou a traité pendant de longues années des malades pour un ozène qui fiiisait leur désespoir et celui de leur entourage, alors qu'il y avait tout simplement un corps étranger dans la narine. Hays rapporte à ce sujet une observation très-instructive : il s'agit d'une dame de vingl-cinq ans que des soins multipliés n'avaient pas guérie d'un ozène qu'elle avait depuis l'âge de cinq ans, c'est-à-dire depuis vingt années; un jour elle rendit une perle de verre dans des efforts d'éternument, et mie guérison spontanée fut la suite de l'expulsion du corps étranger.

Si le corps étranger est placé tout à fait à l'oriiice postérieur des fosses nasales, les symptômes peuvent être accentués, surtout du côté de la cavité nasopharyngienne et du voile du palais. Dans une observation d'Ickmann, observation rapportée dans l'excellent traité de Follin et Duplay, un anneau d'acier logé depuis treize ans et demi dans la cavité naso-pharyngienne avait déterminé l'hy-

26 INEZ (PATII'.ILOGIK ) .

pertrophie de l'amygdale droite et le gonflement du voile du palais ; un pertuis fistuleux existait au niveau de la base de la luette; la déglutition et l'ouïe étaient considérablement troublées. Quelquefois, comme cela est arrivé dans un cas que nous avons observé chez un officier, les symptômes du coryza sont a peme prononcés, mais, en revanche, les malades rendent de temps à autre un amas volumineux de mucus concret mêlé à des cellules épithéliales ; chez l'officier dont nous parlons, ces amas avaient la consistance du mastic et le volume d'une aveline; il expulsait une de ces masses à des intervalles irréguliers, mais distants les uns des autres d'au moins six semaines, et éprouvait ensuite un grand .soulagement.

Souvent le coryza chronique s'accompagne de douleurs insupportables continues, mais présentant des exacerbations violentes à forme névralgique se propageant dans les sinus qui entourent les fosses nasales, dans la région orbitaire et quelquefois à toute une moitié de la face. On voit alors, comme dans les névralgies franches, de la congestion du côté du globe occulaire et du larmoiement. Axmann cite un cas dans lequel les exacerbations s'accompagnaient de vomissements. Un fait très-remarquable, c'est que les exacerbations peuvent être séparées, comme cela a lieu dans les névralgies ordinaires, par de très-longs intervalles de calme complet. On cite plusieurs exemples très-remarquables en ce genre ; le plus frappant est celui de la malade de M. Verneuil, qui tous les mois avait deux ou trois accès de névralgie faciale. Ces symptômes font penser à une névralgie laciale ordinaire ; mais la gêne de la respiration plus prononcée d'un côté que de l'autre, et surtout la coïncidence de la névralgie avec un coryza permanent, doivent déterminer le chirurgien à explorer les fosses nasales.

Un fait plus extraordinaire nous est rapporté par Axmann. Uiîe jeune fille éprouve des accès de névralgie faciale intermittente, de l'âge de quinze ans à vingt et un ans; elle se marie, n'éprouve plus aucun accès pendant dix-sept ans, au bout desquels, après une huitième grossesse, la névralgie revient pour disparaître complètement après l'évacuation de plusieurs calculs. Nous ne contestons pas l'authenticité de cette observation, mais nous avouons qu'il nous est bien difficile de rattacher la première partie de la maladie à la présence des calculs. Nous ne pouvons comprendre comment ceux-ci auraient, sous l'influence du mariage, gardé le silence pendant dix-sept ans. Nous préférons croire à une névralgie de cause ordinaire avant le mariage, et à la production de calculs longtemps après.

Quoi qu'il en soit, il est absolument certain que les corps étrangers et les rhinolithes du nez peuvent s'accompagner de névralgie faciale, que celle-ci peut affecter un type rémittent et quelquefois intermittent. Par conséquent, toutes les fois qu'une névralgie faciale s'accompagne des symptômes d'un coryza chronique, il est indiqué d'explorer avec soin les fosses nasales.

La rhinoscopie fait le plus souvent constater la présence d'un corps gris-noirâtre enchâssé au milieu d'une muqueuse boursouflée ; le plus souvent le toucher permet de sentir que ce corps est résistant, si le doigt peut être introduit jusqu'à lui. Dans le cas où on frappe ce corps avec un stylet, l'on obtient un son mat et très-analogue à celui que donnerait un calcul vésical. Si l'on presse fortement avec un stylet suffisamment résistant, on constate que le stylet peut s'enfoncer dans une substance friable. Dans le cas où on ne trouverait rien par l'examen des narines, il ne faudrait pas hésiter à recourir à la rhinoscopie postérieure et à explorer avec le doigt porté derrière le voile du palais ou avec des

NEZ (pathologie) . 27

instruments recourbes, de façon à pauvoir atteindre l'orifice postérieur des fosses nasales. C'est cet examen postérieur qui a permis à llickmann de ramener l'anneau dont nous avons parlé précédemment : l'examen au moyen du miroir pharygien montra toute la muqueuse boursouflée et fongueuse, débordant sur le corps étranger. Quelquefois cependant l'examen rhinoscopique peut laisser dans le doute.

On conçoit qu'un corps étranger de petit volume, caché dans les anfractuosités de la paroi externe des fosses nasales, échappe à la vue, mais, quand les symptômes que nous avons passés en revue se présentent, le chirurgien ne se tiendra pas pour battu après un examen négatif; le développement de ce corps étranger ou les déplacements qu'il peut subir le rendront apparent tôt ou tard.

Le corps étranger peut aussi échapper à la vue parce qu'il est enveloppé complètement par une muqueuse boursouUée, ulcérée, présentant l'aspect d'un polype ou d'une tumeur maligne ; mais l'examen au stylet lève généralement tous les doutes, car le stylet sent au travers de la muqueuse une résistance que ne font éprouver ni les polypes ni les tumeurs malignes ; du reste, en cas de doute, on peut sans inconvénient substituer au stylet une fine aiguille à acupuncture.

Il est des cas plus difficiles, dans lesquels on peut hésiter entre un ostéome, une exostose éburnée ou une nécrose. Dans l'ostéome comme dans l'exostose, la tumeur ne peut pas se laisser pénétrer par le stylet. Un instrument même solide et acéré n'entamerait par l'ostéome, tandis qu'il pénètre assez focilement le rhinolithe. Quanta la nécrose, elle présente généralement des signes évidents, et on ne pourrait la confondre avec un calcul que si celui-ci était de très-petit volume, comme cela est ari^ivé dans un fait observé par Nélaton, où le volume du rhinolite ne dépassait pas celui d'une lentille.

Cependant il faut avouer que, malgré toutes les précautions et la plus grande expérience, on peut confondre les calculs et les corps étrangers avec un polype, une tumeur solide ou non, un os nécrosé.

C'est ainsi que M. Verneuil, dans un fait très-remarquable {Bulletins de la Société de chirurgie, séance du 18 mai 1859), a diagnostiqué une nécrose partielle du cornet inférieur, avec ozène, alors qu'il s'agissait d'un énorme rhinolithe, et ne s'est aperçu de son erreur qu'au moment où il entreprit l'extraction du retendue omet nécrosé.

M. Tillaux {Bulletins de la Société de chirurgie, sémce du 26 janvier 1876) a également diagnostiqué une nécrose du bord postérieur du vomer avec séquestre adhérent et dirigé le traitement en conséquence pendant des mois entiers, alors qu'il s'agissait tout simplement d'un noyau de cerise encroûté d'une couche calcaire, très-dure, épaisse de 1 millimètre 1/2 environ.

De pareilles erreurs entre les mains de chirurgiens d'une valeur et d'une expérience au-dessus de toute contestation prouvent combien, en certains cas , le diaQ..v.stic des corps étrangers et des calculs des fosses nasales peutèti-e difficile.

Pronostic. La présence d'un corps étranger ou d'un calcul dans les fosses nasales est un fait sans grande gravité, puisqu'il suffit d'enlever le corps étranger ou le calcul pour ontenif la guérison radicale, guérison qui du reste est obtenue dans la grande majorité des cas par l'expulsion spontanée.

Le danger réel provient de ce que trop souvent l'existence de ces corps étrangers et de ces calculs est ignorée des malades et méconnue par le midecin. C'est

28 NEZ (pathologie) .

ainsi que l'on explique comment ils ont pu de'terminer les accidents que nous venons de passer en revue, pendant des périodes de plusieurs anne'es ; quand on intervient tardivement, la guérison des douleurs névralgiques est encore assurée, mais il est quelquefois trop tard pour empêcher les déformations qui peuvent résulter de la nécrose consécutive des os du nez.

Traitement. Le traitement est nettement indiqué par l'histoire même du corps étranger et des calculs, sublata causa, tolUtur effectus. Le corps étranger reconnu, il faut l'enlever. Le plus souvent des pinces à polype suffisent pour cette opération. Dans le cas oiî ces pinces échouent, on peut se servir avec avantage d'un petit forceps en miniature, permettant d'introduire successivement les deux hranches.

On pourrait cependant éprouver des difficultés, si le corps étranger était situé tout à fait à la partie postérieure des fosses nasales et présentait un certain volume; il serait difficile de l'extraire par la narine sans risquer de violenter les fosses nasales et de hriser les cornets, l'inférieur surtout ; dans ce cas, on peut ou le pi'opulser d'arrière en avant, en prenant la précaution d'introduire le doigt recourbé derrière le voile du palais pour ramener le corps étranger au dehors; il est préférable de le retirer par le pharynx au moyen d'instruments convenablement recourbés, comme l'a fait Ilickmann.

Si le corps étranger est trop volumineux pour pouvoir être retiré par les orifices antérieurs ou postérieurs, il reste deux ressources, le broiement ou l'a^randissement des narines par une incision. Le premier procédé est préférable, d'autant plus que l'enveloppe calcaire qui entoure le noyau ou constitue le rhinolitlie est généralement friable. Si le corps étranger résistait au broiement, il faudrait faire une incision et, dans ce cas, il serait bon, pour éviter une cicatrice difforme, de suivre le sillon naso-géuien; aussitôt le calcul enlevé, la plaie serait réunie par une suture à points séparés comme nous Lavons indiqué en parlant des plaies du nez.

Parasites des fosses nasales. Les parasites qui, introduits dans les fosses nasales, ont déterminé des accidents, sont, en général, des larves de mouche, en particulier de la mouche bleue de la viande [calliphora vomiloria) et d'une espèce voisine à laquelle Coquerel a donné le nom de Lucilia hominivorax. En 1830, Marchai fils (de Metz) ? rublié un mémoire intitulé : Héinicrânie due à la présence d'une scolopendre ui.fiJ les sinus frontaux. Dans ce mémoire, il est question d'une femme qui conserva pendant un an un myriapode dans les sinus frontaux; elle éprouvait des crises nerveuses terribles qui ne cessèrent que par la sortie spontanée de l'animal. Ce fait est tout à fait unique dans la science.

Les larves de la mouche de nos pays déterminent des symptômes graves tels que des fourmillements dans les narines et les sinus frontaux, un écoulement abondant de sérosité purulente, des douleurs aigiics s'irradiant dans les parties voisines et pouvant aller jusqu'à déterminer des convulsions et du délire; mais les exemples d'accidents mortels survenus dans nos pays sont infiniment rares, si même ils existent.

Il n'en est pas de même des larves de la Lucilia hominivorax de Coquerel, qui déterminent presque toujours la mort en un temps très-court (huit ou quinze jours). Aux observations de Coquerel, faites au Sénégal, sont venus se joindre des faits nombreux observés à Cayenne, aux Indes, et dans ces derniers temps au Pérou, par le docteur Ornellas (de Lima).