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la bouche devienne en réalité plus fréquente, soit que l'attention ait été simplement éveillée sur elle, les observations se multiplient et donnent lieu à des travaux de plus en plus importants, non-seulement en Hollande, mais aussi dans la plupart des contrées de l'Europe septentrionale, en Suède, en Danemark, en Angleterre, en Allemagne et en France. Mon intention n'est pas d'analyser, dans cet article, toutes les nombreuses publications qui ont été laites sur le sujet depuis Battus jusqu'à nos jours. Je ne m'ai-rêterai qu'aux ouvrages les plus importants, à ceux qui peuvent être considérés, à un titre quelconque, comme faisant époque dans l'histoire du noma. Le lecteur trouvera l'indication des autres dans la partie bibliographique dont cet article sera suivi.

La description que nous a laissée Battus, quoique très-succincte, est parfaitement explicite : il insiste sur la rapidité du travail destructeur, et recommande au médecin de surveiller attentivement le mal à sa naissance.

Van der Yoorde fut le premier, dit-on, qui désigna la gangrène de la bouche sous le nom de water-kanker, ce qui veut dire cancer aqueux, dénomination bizarre et impropre qu'elle a depuis conservée en Hollande. Van Swieten, mieux inspiré, lui appliqua le nom de gangrène, mais son exemple ne fut "pas suivi, et le mot water-kanker resta le terme généralement adopté.

Parmi les travaux parus en Suède, nous devons citer celui de Lund, qui porte sur onze faits, dont un seul terminé par la guérison. Lund désigne cette maladie sous le nom de noma. Il en décrit avec soin les diverses périodes, la marche, etc. Il attribue aux mauvaises conditions hygiéniques une influence prépondérante sur son développement.

Les médecins anglais ont aussi apporté leur contingent à l'histoire du noma. Le docteur Carswell, qui a résumé ces recherches, considère le cancer aqueux comme une affection véritablement gangreneuse. Le chlorate de potasse, préconisé par le docteur Hunt, a été regardé en Angleterre comme le meilleur moyen que l'on puisse opposer à la gangrène de la bouche.

En Allemagne, le noma a été l'objet de travaux très-nombreux et très-importants. Il y est généralement considéré comme une affection d'origine scorbutique (Siebert, Sclunalz, Hildebrand, Girtanner, Fleisch, Feiler, etc.). Ch. F. Fischer l'attribue à l'endurcissement du tissu cellulaire occasionné par l'inflammation asthénique et l'infiltration. Klactoch le compare à la putrescence de l'utérus et au ramollissement del'estomac, et la mortification qui survient serait une conséquence de la décomposition des parties animales. Cette opinion a été également soutenue par Hesse et par Weigand. Tel était, en AUemagne, l'état de la science sur le sujet lorsque parut, en 1827, l'importante monographie du docteur A. L. Richter sur le noma ou cancer aqueux. Ce travail a été reproduit dans ses parties essentielles par les auteurs du Compendlum de médecine^ et analysé avec le plus grand soin dans l'ouvrage de MM. Rilliet et Bai'thez. Après deux chapitres consacrés à l'historique et à la bibliographie, le docteiu* Richter passe à la description de la gangrène de la bouche. Il en distingue trois espèces :

l^Le cancer aqueux scorbutique, espèce la plus fréquente, endémique dans les hôpitaux d'enfants, et dont le début a lieu sur les gencives. Elle se développe sous l'influence de causes débilitantes ;

2° Le cancer aqueux gastrique, très-rare, et qui débute, non plus par les gencives, mais par la joue ou la commissure des lèvres, sous la forme de vésicules bientôt remplacées par des ulcérations d'un gris sale;

3" Le cancer métastatique, qui succède aux fièvres éruptives qui n'ont pas parcouru régulièrement leurs périodes. Cette espèce débuterait, subitement et sans prodromes, par une tumeur dure, située profondément, et les ulcérations ne surviendraient que consécutivement.

MM. Rilliet et Barthez rejettent avec raison ces trois espèces, dont la dénomination leur paraît aussi vicieuse que le nom générique de la maladie elle-même. Us n'ont point constaté les différences signalées par le docteur Richter, soit dans la marche locale de la gangrène, soit dans les phénomènes généraux dont elle s'accompagne. Ils pensent, et je crois avec eux que les rapports delà première forme avec le scorbut ne sont pas suftisamment motivés; que rien ne justifie, pour la seconde, le nom de cancer aqueux gastrique, et que la troisième ne présente en aucune façon les caractères propres aux affections métastatiques.

En 1834, le docteur Richter lit paraître une deuxième édition de son travail, sous ce titre : Bemerkungen ûher den Brand der Kinder, etc. L'auteur y décrit trois formes distinctes de la gangrène des enfants, savoir : 1" la gangrène de la bouche, cancer aqueux ou noma ; 2" la gangrène de l'orifice externe du vagin chez les jeunes filles, œdœoitis gangrcenosa; o° les gangrènes de la peau des nouveau-nés, necrosis infantiUs de Sauvages.

A partir de cette époque, les documents publiés en Allemagne sur le noma ne présentent plus qu'un intérêt relativement secondaire.

En France, la maladie qui nous occupe a été d'abord signalée par Poupard et Saviard, qui l'observèrent à l'Hôtel-Dieu dans la première moitié du dix-huitième siècle. Berthe la décrivit ensuite sous le nom de gangrène scorbutique des gencives chez les enfants. Sauvages la range parmi les cachexies anomales, sous le nom de necrosis infantiUs, et la considère comme une maladie nouvelle et non encore décrite.

En 1816, Baron publie un mémoire ?>ur une affection gangreneuse de la bouche particulière aux enfants, mémoire dans lequel il s'efforce de démontrer : 1° que la gangrène de la bouche est une affection spéciale, sui generis; 2" qu'elle apour antécédent obligé une ulcération de la muqueuse buccale ; 5° qu'elle commence à la face interne des joues, et gagne successivement de dedans en dehors ; i° que les symptômes généraux sont toujours consécutifs ; 5° que le meilleur moyen de la guérir est l'application du fer rouge.

Hebreard, dans le Dictionnaire des sciences médicales, consacre quelques lignes seulement à la gangrène de la bouche, qu'il range parmi les gangi'èues succédant aux inflammations atoniques, et qu'il fait dépendre, dans l'espèce, d'une disposition scorbutique.

Isnard Cévoule, dans sa thèse inaugurale soutenue en 1818, a l'hem'euse idée de décrire simultanément la gangrène de la bouche et celle de la vulve. 11 reproduit, du reste, en grande partie, les idées de Baron.

Billard (Traité des maladies des enfants nouveau-nés, 1855), s'efforce d'expliquer la pathogénie de la gangrène de la bouche. La maladie débuterait toujours, selon lui, par un gonflement œdémateux, avec noyau dur central, et la mortification des tissus ne serait qu'une conséquence de la gène apportée ipso facto dans la circulation capillaire de la partie. Ainsi, tandis que Baron voyait le point de départ du noma dans une ulcération de la muqueuse. Billard le trouve dans une infiltration séreuse des parois buccales.

En 1857, dans le Compendium de médecine, de la Berge et Monneret publièrent un art icle très-étendu où se trouvent coordonnés et mis en œuvre tous les

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documents que l'on possédait alors sur la gangrène de la bouche, mais dans lequel on chercherait vainement une Yue originale ou nouvelle ; aussi, M.M. Rilliet etBiU'tliez ont-ils pu reprocher à ces auteurs de n'avoir pas assez jugé d'après la vue des malades.

En 1848, M. Tourdes prit pour sujet de sa thèse inaugurale le 7ioma ou sphacèle de la bouche chez les enfants. Cette étude peut êtie comparée, comme importance, à la monographie du docteur Richter, dont il a été question plus haut, et qu'elle complète à plusieurs égards, et en particulier au point de vue bibliographique.

Nous devons mentionner également le mémoire de MM. Bouley et Caillault sur les affections phagédéniques et gangreneuses chez les enfants {Gazette médicale, 1852), mémoire qui a été reproduit dans ses parties essentielles, malgré les critiques dont il avait été l'ubjel, dans le Traité des maladies de la peau chez les enfants, publié en 1859 par le docteur Caillault. Pour ces médecins, les gangrènes phagédéniques, dont la gangrène noire de la bouche ou noma représenterait la lésion à son plus haut degré d'acuité, ne sont, en réalité, que des symptômes locaux liés à un même état cachectique, le plus ordinairement de nature scorbutique. Ils divisent ces affections : 1" en ulcérations phagédéniques d'aspect et de marche asthénique ; l'' en ulcérations à marche suraiguë, rapidement gangreneuses ; 3" eschares jaunes qu'on pourrait appeler ultimes.

MM. Rilliet et Barthez, dans l'excellent chapitre qu'ils ont consacré à la gangrène de la bouche dans la deuxième édition de leur ouvrage, parue en 1853, tout en reconnaissant le mérite et l'originalité du travail de MM. Bouley et Caillault, ont parfaitement fait ressortir tout ce qu'il y a d'exclusif et de forcé dans leur manière de voir. Il faut lire également sur le même sujet, dans l'ouvrage précité, l'article intitulé : Gangrène disséminée ou diffuse de la peau, où la théorie de l'identité des ulcérations phagédéniques avec la gangrène noire de la bouche se trouve discutée et combattue dans une lumineuse argumentation.

Citons enfin, pour en terminer avec l'historique du noma, un travail du docteur Putégnat, De la stomatite gangreneuse, in Gazette hebdomadaire, 1865, et un article du docteur Lavet, inséré dans le Bulletin de thérapeutique, 1869, sous ce titre : Gangrène de la bouche, traitement par la créosote camphrée; guérison.

NosoGRAPHiE. Définition. Le noma ou gangrène de la bouche est une affection à peu près exclusive à l'enfance qui appartient comme symptôme à l'une des formes les mieux caractérisées de la cachexie gangreneuse.

Symptomatologie. On peut distinguer trois périodes successives dans l'évolution du noma : i° une période d'invasion ou de début ; 2" une période de progrès ou de mortification ; 5° une période d'élimination ou de réparation. De ces trois périodes, la seconde est la seule qui ne manque jamais.

1° Période d'invasion ou de début. Les prodromes ne sont pas constants. On observe parfois, quelques jours avant le début de l'altération locale, de la tristesse, de l'abattement, la pâleur de la face, le dégoût du jeu, la perte de l'appétit, des accès fébriles rémittents, etc., etc. Mais d'autres enfants conservent au contraire leur gaieté, leur appétit, s'intéressent à ce qui se passe autour d'eux, ne présentent rien, en un mot, qui puisse faire présager l'imminence d'une maladie grave.

Ce sont les phénomènes locaux qui éveillent d'abord l'attention, dans la

grande majorité des cas. Ils sont sujets à varier selon le tissu qui se trouve primitivement affecté. Tantôt et le plus souvent, c'est une ulcération que l'on découvre, soit à la flice interne de l'une des joues, soit sur la gencive, soit dans le repli gingivo-buccal ; tantôt la lésion initiale semble débuter dans l'épaisseur même de la paroi buccale sous la forme d'un noyau dur profondément situé ; ailleurs enfin, mais dans des cas ti-ès-rares, le travail de mortification s'établirait en premier lieu sur la peau elle-même, et les autres tissus ne seraient atteints que consécutivement.

Lorsque le point de départ des accidents a lieu sur la muqueuse, ce qui est le cas ordinaire, cette membrane devient le siège de petites phlyctènes bientôt converties en ulcérations d'abord assez semblables à des aphtbes, mais qui ne tardent pas à se recouvrir d'un putrilage grisâtre. Ces ulcérations, qu'elles soient ou non gangreneuses à leur naissance, s'étendent avec rapidité aux parties voisines ; à leurs limites se dessine un liséré saillant et livide qui semble préparer la voie au travail ulcératif. En même temps, les glandes salivaires se gonflent, deviennent sensibles à la pression; la sécrétion de la salive est trèsabondante ; riialeine est plus ou moins fétide. C'est alors aussi que se manifeste, sur la jou.e correspondante, une tuméfaction molle, indolente, sans changement de couleur à la peau, ayant tous les caractères de l'œdème. Ce gonflement, qu'il ne faut pas confondre avec l'engorgement profond dont il sera question dans un instant, peut même précéder de vingt-quatre à quarante-huit heures les altérations de la muqueuse.

Dans d'autres cas, qui seraient la règle suivant les uns, et l'exception suivant les autres, le premier phénomène est un noyau d'engorgement dur, bien circonscrit, que la palpation fait reconnaître au milieu des tissus déjà plus ou moins infiltrés de la paroi buccale. Rien de morbide n'apparaît encore du côté de la muqueuse. Ce noyau, qui dans le principe offre à peine le volume d'une amande, s'accroît dans tous les sens, et semble ainsi se rapprocher peu à peu des deux surfaces tégumentaires dont il occupe l'intervalle ; mais son influence se fait d'abord sentir sur la muqueuse, qui se couvre de taches livides, blafardes, puis grisâtres, et passe presque sans transition à l'état gangreneux.

Enfin, le noma pourrait débuter par le sphacèle de la peau. Mais je me contente de mentionner cette dernière forme, que j'admets comme possible, mais dont aucun fait bien authentique ne démontre suffisamment l'existence.

Les phénomènes généraux, pendant cette première période, n'ont pas encore de signification bien précise. Ils varient, du reste, selon l'état des sujets, au moment où s'est établie la lésion locale. Si l'enfant a été affaibli par une maladie antérieure grave ou toute autre cause de débilitation, on le voit presque aussitôt tomber dans un abattement considérable : il est triste, affaissé, sans forces; sa face est pâle, grippée, son pouls petit et fréquent. Dans d'autres conditions, au contraire, c'est-à-dire si l'enfant est encore pourvu d'une certaine force de réaction, toute cette période d'ailleurs généralement assez courte pom^ra s'écouler sans désordres sérieux du côté des principales fonctions.

2° Pé?'iode de progrès ou de mortification. C'est au commencement ou dans lecom's de cette seconde période que se produit habituellement, au centre de la joue malade, le noyau d'engorgement dur dont il a été question plus haut. Ce phénomène peut précéder, comme nous l'avons dit, les altérations de la muqueuse, et dans ces cas il appartient en réalité à la période d'invasion; mais l'époque de son apparition est en général beaucoup plus tai'dive, et se

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trouve fréquemment reportée au troisième, sixième et même jusqu'au neuvième jour de la maladie. Cet engorgement, dont l'existence paraît constante, a pour siège le tissu cellulo-adipeux qui occupe le centre de la joue. A mesure qu'il se développe, la tuméfaction œdémateuse de la face se prononce davantage; et la peau prend à ce niveau une teinte marbrée, brunâtre ou d'un rouge sombre.

Cependant les ulcérations de la muqueuse se sont étendues, multipliées ; elles ont pris un caractère complètement gangreneux ; des points jusqu'alors épargnés se sont transformés en eschares molles, grisâtres ou noirâtres, putrilagineuses; bientôt tout un côté de la cavité buccale n'est plus qu'une vaste plaie irrégulière, baignée d'une sanic infecte, et d'où pendent des lambeaux de tissus mortifiés et rendus méconnaissables. La désorganisation gagne les gencives, ronge les lèvres, dénude les alvéoles et les os maxillaires, qui se nécrosent ; les dents sont déchaussées, puis s'ébranlent et tombent. L'haleine est d'une fétidité insupportable, sui generis, gangreneuse en un mot. Les lèvres sont violacées, recouvertes de croûtes brunâtres, quelquefois même partiellement détmites, et laissent échapper un liquide composé à la fois de salive altérée, de sanie purulente €t de détritus gangreneux ; une autre partie de ce liquide s'écoule vers la gorge et est avalée par le malade.

Pendant que ces désordres se sont accomplis du côté de la cavité buccale, l'engorgement intra-parictal s'est rapproché peu à peu de la surface cutanée ; il <i perdu la consistance dure qu'il avait au début, et ne présente plus au doigt qui le presse qu'une résistance pâteuse. La peau, déjà modifiée dans sa vitalité, se gangrène à son tour; une eschare se forme sur un point de sa surface, soit à la joue, soit aux lèvres, eschare d'abord petite et bien limitée, mais qui s'agrandit rapidement, et peut envahir en peu de temps tout un côté de la face. Lorsque cette mortification de la peau doit se produire, car elle n'est rien moins que constante, c'est du troisième au septième jour de la maladie, quelquefois même plus tardivement encore, qu'elle commence à se manifester.

Tel est le noraa pendant le cours de la seconde période. Les phénomènes généraux n'ont pas toujours, du moins dans les premiers temps, toute la gravité qu'on pourrait supposer. Quelques enfants conservent d'abord assez de forces pour rester assis sur leur lit, et acceptent volontiers à manger. Mais cet état ne saurait se prolonger. Peu à peu, le pouls se déprime et bat avec plus de fréquence; l'abattement devient de la prostration ; il y a de l'agitation et du délire pendant la nuit. La soif est vive, le ventre ballonné, sensible à la pression ; une diarrhée fétide, à odeur gangreneuse, se déclare : résultat probable de l'auto-infection produite par les détritus putrilagineux et septicémiques avalés par le malade. Arrivé à ce degré, le noma se termine presque toujours par la mort. La guérison est cependant possible encore, mais les symptômes généraux n'acquièrent jamais dans ce cas un haut degré d'intensité.

5° Période d'élimination et de réparation. Lorsque le travail de désorganisation s'est définitivement arrêté, car la vie du malade peut se prolonger jusque-là, les parties mortifiées tendent aussitôt à se séparer des parties vivantes, et la phase d'élimination commence. A partir de ce moment, tous les tissus que la gangrène a frappés ne jouent plus qu'un rôle passif dans les phénomènes qui vont suivre, et rentrent complètement sous l'empire des lois physiques et chimiques. Une ligne de démarcation s'établit entre le mort et le vif, l'eschare s'isole, devient mobile, ses dernières adhérences sont rompues, et l'on se trouve eu présence d'une surface ulcérée irrégulièi'e dont la forme et l'étendue don-

nent Ja mesure des destructions produites. Dans certains cas, toute l'épaisseur de la joue, de la peau à la muqueuse, se détache à la fois, et il en résulte une perforation au travers de laquelle on aperçoit la langue et les arcades dentaires. Deux choses alors peuvent arriver : ou bien les bords de la perforation restent durs, engorgés, et sont envahis à leur tour par la gangrène, et c'est là un signe du plus fâcheux augure ; ou bien les bords se détergent, s'affaissent, prennent dans toute leur étendue l'aspect d'une couche granuleuse et vasculaire ; et il est permis dans ce cas d'espérer la guéi'ison. Si elle doit en effet survenir, on voit la perte de substance se rétrécir de jour en jour ; les parties osseuses dénudées s'exfolient, puis se recouvrent de bourgeons charnus ; quelquefois même, s'il faut en croire certains auteurs, il y aurait production d'esquilles. Enfin, après un espace de temps toujours long, la cicatrisation a lieu, tantôt complète, ou bien avec persistance d'un trajet fistuleux ; et dans tous les cas, l'enfant reste à jamais plus ou moins défiguré ou infirme.

Marche. Durée. Terminaisons. La marche du noma est toujours aiguë, quelquefois extrêmement rapide : en quelques jours, la vie de l'enfant se trouve dans le plus grand péril. Les périodes, en général bien dessinées, se succèdent sans aucune confusion. La première, qui comprend les prodromes et les phénomènes locaux précurseurs de la gangrène, n'a point de durée bien déterminée ; dans certains cas, dès le premier ou le deuxième jour, l'ulcération de la muqueuse se couvre d'un pulrilage grisâtre manifestement gangreneux, mais ce fait ne se reproduit communément qu'au bout de deux ou trois jours, ou même plus tardivement encore. Le gonflement œdémateux de la face se montre d'ordinaire vers la fin de cette première période, au moment où a lieu la désorganisation de la muqueuse. La seconde période est tout entière remplie par les phénomènes de la mortification ; son début est marqué dans un grand nombre de cas par l'apparition du noyau d'engorgement profond. Sa durée totale peut se prolonger pendant huit jours et davantage, et c'est dans cet intervalle que s'établit, un peu plus tôt, un peu plus tard, le deuxième ou le troisième jour, selon Baron, du troisième au septième jour, selon MM. Rilliet et Barthez, l'eschare du tégument externe. La mort survient fréquemment pendant le cours de cette période, soit comme conséquence de la maladie elle-même, soit par le fait d'une complication. Dans d'autres cas, malheureusement trop rares, c'est la guérison qui a lieu, et si la peau n'a pas été atteinte, le noma peut se terminer sans laisser à sa suite aucune difformité. Enfin, lorsque la maladie est arrivée à sa troisième période, lorsqu'elle a dénudé les os, fait tomber les dents, perforé la joue de part en part, si l'enfant résiste, s'il peut subvenir à la réparation de pareils désordres, il se trouve condamné, selon l'expression de Yan Swieten, à supporter dès le commencement de sa vie les incommodités de la vieillesse.

Lésions du noma. La description des symptômes objectifs du noma nous a fait connaître en grande partie les lésions qu'il détermine : entrer dans de nouveaux détails à ce sujet serait nous exposer à d'inutiles répétitions. Il nous reste donc à compléter cette étude en indiquant les résultats fournis plus spécialement par l'examen nécroscopique.

Disons d'abord, pour n'y plus revenir, que la membrane muqueuse est constamment plus ou moins altérée et désorganisée, quelquefois complètement détruite. Dans les cas terminés par la mort, il ne reste plus de cette membrane qu'une pulpe noirâtre qui s'enlève par le grattage, et au-dessous de laquelle on trouve, soit des surfaces osseuses dénudées et nécrosées, soit des tissus infiltrés

d'un liquide sanieux ou convertis également en putrilage. MM. Rilliet et Barthez ont vu, chez le même enfant, la dénudation des os s'étendre à tout un côté des deux maxillaires, à la voûte palatine et à une partie des fosses nasales.

Lorsque la terminaison funeste a lieu avant la perforation de la joue, mais alors qu'il existe déjà une cschare à la peau, on remarque que la mortification des tissus intermédiaires est plus complète du côté de la muqueuse, et qu'il reste généralement au-dessous de l'eschare cutanée des portions de tissus qui conservent encore un reste d'organisation. Toutefois, à une époque plus^avancée, la paroi buccale n'est plus dans toute son épaisseur qu'une masse homogène où tout est confondu. Il faut en excepter pourtant les vaisseaux et les nerfs, que l'on peut suivre et reconnaître au milieu des parties gangrenées ; mais on constate qu'ils ont subi de profondes modifications de structure. Les artères ont leurs parois épaissies, et leur calibre oblitéré par des caillots ; les veines conservent parfois leur perméabilité, mais renferment alors un putrilage liquide. Enfin, MM. Rilliet et Barthez, à qui l'on doit ces détails d'anatomie pathologique, ont trouvé, sur le nerf facial, le névrilcme gangrené, tandis que la pulpe avait conservé sa couleur et son aspect normal et semblait avoir résisté à la mortification.

Les altérations sont généralement localisées sur un seul côté de la face, le droit ou le gauche, à peu près indifféremment. La lèvre inférieure est atteinte plus fréquemment que la lèvre supérieure.

La cachexie gangreneuse multiplie quelquefois ses manifestations sur d'autres organes. On a vu le noma coexister avec la gangrène de la vulve, ou bien celle du pharynx, du poumon, avec la gangrène disséminée de la peau, etc.

Une des complications les plus fréquentes du noma est la pneumonie lobulaire ; puis viennent l'entéro-colite, la pleurésie, etc.

Etiologie. 1» Influences physiologiques. La gangrène de la bouche est une affection presque spéciale à l'enfance ; à peine en cite-t-on deux ou trois cas chez l'adulte. C'est entre trois et cinq ans qu'on la rencontre le plus communément, tandis que la stomatite atteint de préférence les enfants de cinq à dix ans.

Le sexe n'a pas une influence bien marquée; cependant, si l'on s'en rapporte aux résultats fournis par la statistique , la balance pencherait plutôt du côté des filles ; or, c'est précisément le contraire qui a lieu pour la stomatite.

Dans le plus grand nombre des observations , il s'agit d'enfants d'une constitution faible et présentant les attributs du tempérament lymphatique. Toutefois, les sujets robustes ne sont pas toujours à l'abri de cette redoutable affection.

Influences hygiéniques et climatériques. Les conditions hygiéniques jouent un rôle considérable dans l'étiologie du noma. Cette influence peut se résumer en un seul mot, la misère, c'est-à-dire nourriture insuffisante ou mauvaise, habitation dans des lieux bas, mal aérés, humides et malsains, malpropreté, encombrement, etc., etc. — Aussi le noma sévit-il à peu près exclusivement sur les enfants des pauvres.

Les influences climatériques ne sauraient non plus être contestées. Nous avons vu que la gangrène de la bouche avait été observée ou tout au moins décrite pour la première fois en Hollande, et qu'elle avait paru y revêtir à diverses époques un caractère épidémique. Elle s'est montrée fréquemment aussi en Suède, en Angleterre, et sur les côtes de la Prusse; en France, elle est relati-

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vemcnt rare , et se rencontre surtout, à Paris du moins, dans les élablissements consacrés spécialement à l'enfance. Enfin, nous ajouterions que le noma est presque inconnu dans les conU-ées méridionales, si l'absence de documents positifs venus de ces contrées pouvait autoriser une semblable conclusion.

L'influence des saisons a été également signalée. Le noma se développe principalement au printemps et en automne, ce qui tient vraisemblablement à la plus grande fréquence des fièvres éruptives à ces époques de l'année.

Influences pathologiques. Il est peut-être sans exemple que la gangrène de la bouche se soit manifestée au milieu des conditions d'une santé parfaite. — Dans toutes les observations connues, on voit clairement qu'elle avait été précédée et en quelque sorte préparée par une modification grave de l'économie. — Or, parmi les causes susceptibles de produire cette modification, il faut citer eu première ligne les maladies antérieures, et plus particulièrement les fièvres éruptives. La rougeole constitue à cet égard une cause prédisposante d'une singulière énergie ; puis viennent la variole, la scarlatine, la coqueluche, le scorbut, etc., etc.

Le noma doit-il être considéré comme une affection contagieuse ? Je pense avec Ricbler, Taupin, Rilliet et Barthez, et tous les auteurs qui ont traité avec conqjétence de la matière , que cette question doit être résolue par la négative.

Pathogénie. Classement. Toutes les influences que je viens de passer en revue n'agissent que d'une manière indix'ecte dans la production du noma; elles ont tout au plus pour effet de préparer le terrain, d'incliner l'organisme dans le sens de la modification morbide qu'une autre cause plus puissante va produire en lui. — C'est cette cause, dite efficiente, qu'il nous reste maintenant à déterminer.

Peut-on comparer le noma au sphacèle qui survient aux extrémités, comme accident ultime, dans bon nombre de maladies chroniques ? Quelques auteurs l'ont pensé, et ont attribué la gangrène de la bouche à l'oblitération des vais seaux ; mais, ainsi que le disent MM. Rilliet et Barthez, cette supposition ne saurait être admise, car l'oblitération des vaisseaux, quand elle existe, n'est pas primitive, elle est consécutive à la mortification des tissus.

Le noma peut-il être rapporté à la stomatite, ainsi que le veut Taupin? Non, sans doute, car la stomatite gangreneuse n'est pas plus le noma que ne l'est Térysipèle gangreneux. Il importe, au point de vue nosologique, de ne pas confondre les phlegmasies gangreneuses avec les cachexies gangreneuses. Dans les premières, c'est la pblegmasie qui joue le rôle principal, et la gangrène n'est qu'une conséquence toute locale du processus inflammatoire ; dans la seconde, l'inflammation, quand elle existe, ne joue qu'un rôle secondaire, et ne se montre le plus souvent que consécutivement à la gangrène.

Pour nous, le noma appartient comme symptôme-affection à une forme particulière de la cachexie gangreneuse, maladie essentiellement caractérisée par ce fait, que l'extinction de la vie dans les points qu'elle frappe a lieu d'une manière toute spontanée, c'est-à-dire sans inflammation, sans artérite, sans oblitération vasculaire.

Indépendamment du noma ou gangrène de la bouche, la cachexie gangreneuse compte encore au nombre de ses manifestations la gangrène spontanée de la vulve, qui offre avec le noma de si grandes analogies, la gangrène de l'anus, celle

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•du pharynx, la gangrène disséminée de la peau, les ulcérations gangreneuses phlagédeniques de MM. Bouley et Caillault.

Nous avons admis quatre grandes classes de maladies chroniques : 1" les maladies constitutionnelles ; 1° les diathèses ; 3° les cachexies; 4° les névroses. La cachexie gangreneuse, cause efficiente du noma, fait partie de la troisième classe, où elle se place à côté du scorbut ou cachexie scorbutique.

Séméiotique. Diagnostic. Dans la première période, alors que le mal consiste uniquement en une petite ulcération de la muqueuse, le diagnostic reste nécessaii'ement incertain. Cependant un observateur attentif ne manquera pas de remarquer le caractère putrilagineux de cette ulcération, son siège, sa tendance à s'étendre, son indolence relative, et si elle s'est produite chez un enfant débilité, cacochyme, à la suite d'une pyrexie exanthématique, et surtout de la roui^eole, l'idée d'une gangrène de la bouche ne tardera pas à s'imposer à son esprit. En effet, dans les aphthes gangreneux, seule affection qui dans ce cas pourrait être confondue avec le noma, l'ulcération est rarement unique: elle n'a aucune tendance à s'étendre ; les conditions étiologiques ne sont pas les mêmes ; on ne trouve ni gonflement œdémateux de la joue, ni noyau d'engorgement profond, etc.

J'ai insisté, à propos de la pathogénie, sur les différences essentielles qui séparent, au point de vue nosologique, le noma de la stomatite ulcéreuse et couenneuse. L'étude comparée des caractères objectifs suffirait à rendre impossible une semblable confusion. Dans la stomatite, le début a lieu par une ulcération recouverte d'une pseudo-membrane, et la dégénérescence gangreneuse, dans les cas rares on elle se produit, n'a lieu qu'à une période avancée de l'affection dont elle doit être considérée comme un mode de terminaison. Dans le noma, au contraire, l'ulcération est rapidement ou même d'emblée gangreneuse. La lésion de la stomatite change peu, ou reste assez longtemps stationnaire ; celle du noma s'étend presque aussitôt en surface et en profondeur. La première, lorsqu'elle est intense, peut s'accompagner d'un peu de gonflement de la joue et des lèvres, mais ce phénomène n'est en aucune façon comparable à l'œdème très-étendu, et surtout au noyau d'engorgement que l'on observe dans le noma. Enfin, et sans insister sur une foule de particularités différentielles plus ou moins importantes, j'ajou- 4ei'ai simplement que la formation d'une eschare à la peau, la perforation de la joue, la dénudation des os, etc., sont des caractères qui appartiennent en propre ■à la gangrène de la joue.

Lediagnostic du noma et de la pustule maligne ne présente aucune difficulté. Il y a d'abord entre les deux affections cette première différence que l'une est spontanée ou de cause interne, et l'autre provoquée ou de cause externe. Une deuxième différence résulte du point de départ des accidents, qui a lieu sur la peau pour la pustule maligne, tandis que le noma débute par la muqueuse ou dans l'épaisseur même de la paroi buccale. La maladie charbonneuse n'est précédée par aucun trouble général, par aucun phénomène précurseur ; elle se montre au milieu de la santé, et chez des sujets de tout âge, de toute constitution. Nous savons qu'il en est tout autrement de la gangrène. Enfin, et pour 'terminer par un dernier traitée parallèle d'ailleurs si facile à établir, je rappellerai que la pustule maligne présente un caractère objectif dont la valeur est presque pathognomonique, je veux parler du tubercule grenu et livide qui suit de près le soulèvement de l'épiderme, dans le point précis où a eu heu la contamination virulente.

352 NOMA.

Je ne ferai que mentionner pour me'moire quelques affections qui n'offrent véritablement d'autre analogie avec la gangrène de la bouche que la communauté du siège, à savoir : la fluxion de la joue, les abcès plilegmoneus de la paroi buccale, les taches gangreneuses des nouveau-nés, lorsqu'elles se placent à la joue, les altérations des gencives produites par le scorbut, etc.

Pronostic du noma. Le noma doit être compté au nombre des affections les plus graves qui puissent atteindre l'enfance. La mort en est la terminaison la plus ordinaire ; elle survient avec plus ou moins de rapidité, ordinairement pendant la période de progrès ou de gangrène confirmée, c'est-à-dire du cinquième au huitième jour à partir de l'invasion, quelquefois plus tard, au moment de l'élimination des eschares. Elle a lieu le plus souvent par pneumonie lobulaire ou résorption purulente. La guérison, cependant, est possible à toutes les périodes, mais ce résultat ne peut être espéré que dans les cas où l'enfant ayant jusqu'à un certain point conservé l'appétit et ses forces, aucune complication grave n'est venue jeter dans l'organisme si profondément troublé une cause nouvelle de perturbation.

Le pronostic est d'autant plus grave que les enfants sont plus jeunes. L'existence d'un état morbide antérieur ou concomitant, les mauvaises conditions hygiéniques, le séjour dans les hôpitaux sont des circonstances qui rendent le noma presque fatalement mortel. La prostration des forces, le refus des aliments, la petitesse et l'irrégularité du pouls, l'aspect livide des ulcérations annoncent une terminaison prochaine. On peut espérer, au contraire, si l'on voit la gangrène se limiter, les surfaces putrilagineuses se déterger, se couvrir de bourgeons charnus, le pouls se relever, l'appétit renaître, etc.

Lorsque le malade guérit, ce n'est le plus souvent qu'au prix de difformités plus ou moins fâcheuses : le renversement des paupières, la perforation des parois de la bouche, l'adhérence vicieuse des joues ou des lèvres aux arcades alvéolaires, la perte des dents, la gêne des mouvements de la mâchoire par suite de la destruction des muscles élévateurs ou de la rigidité des cicatrices, telles sont les conséquences possibles du noma.

TiiAiTEMENT. H y a les indications fournies par l'état local et les indications fournies par l'état général.

1° Indications fournies par Vétat local. Elles peuvent être formulées de la manière suivante : a. Arrêter d'abord et à tout prix les progrès de la gangrène ; b. Combattre les symptômes locaux qui l'accompagnent, et en particulier l'odeur fétide qui s'en exhale ; c. Faciliter l'élimination des eschares, et en effectuer au besoin la. séparation ; d. Conduire la surface suppurante qui remplace l'eschare à parfaite cicatrisation.

a. Arrêter d'abord et à tout prix les progrès de la gangrène. C'est l'indication la plus pressante, mais non point le plus facile à remplir. On emploie dans ce but les caustiques. Ce moyen doit être appliqué le plus tôt possible, et son énergie proportionnée à la modification qu'il importe de produire. La cautérisation n'est efficace, en effet, qu'à la condition d'être profonde et de porter, non pas sur les tissus morts, mais sur les tissus vivants qui les entourent.

L'emploi des caustiques, dans le traitement du noma, remonte, comme nous l'avons dit, presque aux premiers temps de son histoire. Van de Voorde se servait de l'acide sulfurique, qui fut également mis en usage par Bruinemann et Courcelles. L'acide hypochlorique pur ou incorporé à diverses substances a été employé par van Swieleu, Stelwagen, Siebert, et non toujours sans succès. D'autres

ont préconisé l'acide acétique, l'acide pyroligneux, le nitrate acide de mercure, le caustique de Vienne, le beurre d'antimoine, le cautère actuel, etc. Le nitrate acide de mercure peut donner lieu à la stomatite mercurielle, et il est préférable de s'en abstenir lorsqu'un autre agent peut conduire au même re'sultat.

Tous ces caustiques ne seront pas employés indifféremment. S'il s'agit de cautériser l'intérieur de la cavité buccale, ou donne la préférence aux caustiques liquides, et plus particulièrement au nitrate acide de mercure, aux acides cblorhydrique, sulfurique, acétique. Ces substances sont portées sur les points malades au moyen d'un pinceau ou d'une petite éponge, et l'on a soin de préserver la langue et les dents par l'interposition d'une cuiller ou d'une lame de carton.

Lorsqu'une eschare s'est produite à l'extérieur, la cautérisation des tissus qu'elle recouvre n'est pas moins importante que celle de la muqueuse ; elle doit être précédée dans ce cas de l'incision préalable ou même de l'ablation plus ou moins complète des parties mortifiées. Les caustiques liquides trouvent encore ici leur emploi; mais on peut également recourir aux préparations solides, et même au bouton de feu, comme l'ont fait et conseillé Baron et Billard.

Les cautérisations seront répétées chaque jour, ou même deux fois par jour. On les continuera pendant la durée de la deuxième période, c'est-à-dire tant que la marche de la gangrène n'aura pas été enrayée. Quelquefois même, après la perforation de la joue, il sera bon de promener le caustique sur les tissus laissés à découvert par la chute de l'eschare, afin d'en réveiller la vitalité- Ce dernier précepte cesserait, bien entendu, d'être applicable aux cas où la délimitation s'étant faite entre les parties mortes et vivantes, le travail réparateur s'accomplirait avec une suffisante énergie.

La cautérisation a pour but, comme nous l'avons dit, de limiter la gangrène, de l'aiTèter dans ses progrès, de susciter dans les parties vivantes qui entourent les eschares un mouvement salutaire de réaction ; mais ce résultat n'est pas toujours atteint, et, malgré l'application la plus rigoureuse de la méthode, on voit trop souvent la gangrène franchir la barrière qu'on s'était efforcé de lui opposer. C'est qu'il ne s'agit point ici, comme le pensait Baron, d'une affection purement locale, suite d'ulcérations de la bouche, mais bien d'une affection dont la cause réside dans l'économie tout entièi'e. Or, les caustiques ne peuvent que modifier ou influencer, dans une certaine mesure, les effets une fois produits de cette cause, et c'est à ce titre, mais à ce titre seulement, qu'ils sont parfois d'une incontestable utilité.

h. Combattre les symptômes locaux qui accompagnent la gangrène, et en particulier Voâeur fétide. Concurremment avec la médication escharotique, et, comme moyens auxiliaires de cette médication, on s'est adressé à lui très-grand nombre de topiques, et, selon l'effet qu'on se proposait de produire, on a eu recours aux excitants locaux, aux astringents, aux toniques, aux antiputrides, etc. On a recommandé tour à tour la poudre de quinquina, le camphre, le baume du Pérou, l'onguent égyptiac, l'acide chlorhydrique étendu, l'alun, le vinaigre, • le vin aromatique, le suc de laitue, etc., etc. Ces remèdes étaient employés, selon les cas, sous forme de poudres, lotions, fomentations, collutoires, gargarismes, etc. ; la plupart sont aujourd'hui à peu près abandonnés, et on les a remplacés par des substances destinées principalement à combattre la fermentalion putride qui résulte de la décomposition des tissus gangrenés : tel est le chlorure de chaux pulvérisé, que l'on applique avec le doigt humecté d'eau ou à l'aide d'un plumasseau de charpie sur les points cautérisés ; tel est encore le

permanganate de potasse en solution au millième, ou bien l'acide phénique employé dans les mêmes proportions. Mais à tous ces agents je préfère, et de beaucoup, le coaltar saponiné, qui constitue à la fois un excellent modificateur local et un remède antiputride d'une incomparable énergie. Je le prescris à l'intérieur de la bouche sous la forme d'ablutions fréquemment renouvelées, et je fais panser les ulcérations avec des bourdonnets de charpie imbibés de cette substance. On peut arriver ainsi, son-seulement à neutraliser à peu près complètement l'odeur fétide de la gangrène, mais encore à atténuer les propriétés malfaisantes des liquides septiques avalés par les malades.

c. Faciliter Vélimination des eschares et en effectuer au besoin la séparation. La conduite du praticien doit varier surtout selon l'état des tissus qui conhnent à la gangrène. Si l'inflammation éliminatrice est franche et modérée, il faut se borner aux moyens les plus simples, lotions avec une solution de coaltar, pansements simples. Si cette inflammation est Irop vive, on la combattra par les antiphlogistiques, cataplasmes de farine de graine de lin, fomentations émollientes avec l'eau de sureau, l'eau de guimauve, etc.,; cette dernière indication se présente rarement dans le noma. Enfin, si le travail d'élimination languit, au contraire, si le gonflement pâteux de la joue, si la couleur pâle et livide de la joue persistent, c'est le cas de recourir aux excitants locaux.

Lorsque les eschares tardent trop à se détacher, il peut être indiqué d'en retrancher des lambeaux plus ou moins considérables, que l'on coupe avec de forts ciseaux à une petite distance du point où ils tiennent encore. On abrège ainsi de quelques jours la période d'élimination.

d. Conduire la surface suppurante laissée par l'eschare à parfaite cicatrisation. Je ne m'arrêterai pas à décrire les moyens qui permettent de satisfaire à cette indication. Ce sont ceux qui conviennent au traitement de toutes les plaies. Je rappellerai seulement que c'est pendant cette dernière phase du noma que se préparent et se produisent la plupart des difformités qui ont été signalées plus haut, renversement des paupières, adhérences vicieuses des joues et des lèvres, établissement de trajets fistuleux, etc., et qu'il n'est pas toujours impossible de prévenir ou d'atténuer des conséquences aussi fâcheuses par une bonne direction imprimée à propos au travail de la cicatrisation.

2° Indications fournies par l'état général. Nous ne connaissons aucune substance qui agisse directement sur la cachexie gangreneuse, cause efficiente du noma ; mais nous savons que cette maladie se développe au milieu d'un affaiblissement général de l'économie, et de ce fait découlent un certain nombre d'indications parfaitement rationnelles. On s'efforcera d'abord de supprimer ou d'atténuer autant que possible les causes secondaires qui ont pu produire ou qui entretiennent cet état de débilitation : telles sont principalement les conditions hygiéniques et les influences de milieu. L'enfant sera placé dans une chambre suffisamment vaste, facile à aérer ; il sera tenu dans un état de grande propreté, son linge renouvelé autant de fois que la chose sera nécessaire ; on aura soin de le placer sur le flanc, en inclinant la tête du côté malade, afin de favoriser l'écoulement des liquides hors de la cavité buccale. Si l'enfant est à l'hôpital, ou engagera les parents à l'en faire sortir au plus tôt, la gangrène de 1a bouche y étant presque fatalement mortelle. En même temps, on songera à soutenir ou relever les forces du petit malade, et l'on prescrira dans ce but les boissons amères ou acides, le vin de 31alaga, le vin vieux, une nourriture substantielle composée, pour les très-jeunes enfants, de lait et de bouillon me'langfis

en parties égales, et pour les enfants plus âgés, de bouillons, potages, hachis de viandes, etc. Enfin, on recommandera l'usage des toniques, et particulièrement du quinquina, autrefois vanté comme spécifique contre la gangrène; cet agent sera administré soit en infusion, soit en sirop, ou mieux encore sous la forme d'extrait, à la dose de deux à trois grammes en vingt-quatre heures. Le sulfate de quinine sera également employé avec avantage dans les mêmes cas. Les complications, s'il en existe, seront combattues par des moyens en rapport avec leur nature et l'état du malade au moment de leur apparition. Bazix.

BiBLioGiiAPHiE. — Elle est très-considérable, et comprend une foule de publications dont l'énumération nous entraînerait bien au delà des limites que nous devons nous imposer. Obligé de faire un choix, nous ne citerons, parmi les documents de source étrangère, que ceux qui nous paraîtront se recommander par une importance exceptionnelle ; mais le lecteur y trouvera l'indication à peu près complète des travaux parus en France. Il pourra d'ailleurs, s'il le désire, combler cette lacune en consultant la thèse de M. J. Tolrdes, qui contient le plus riche bulletin bibliographique que l'on possède sur la matière.

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]%'onADE.<s>. On donne plus particulièrement le nom de races nomades à celles qu'on regarde comme descendues du plateau central de la Haute-Asie pour se répandre peu à peu sur le monde entier. 11 n'en existe pas moins, encore aujourd'Imi, dans diverses parties du globe, notamment en Asie même, des tribus nomades. {Voy. Ariens, Asie, L\do-Européens, Sémites, Tartares, Touraniess,

TSCHUDIS, TCRCS.) D.

NOMBRE. Le système philosophique qui a pour base le nombre a été conçu dans un temps où toutes les sciences, non encore classées, faisaient partie de la philosophie , constituaient la philosophie elle-même et se rangeaient toutes ensemble sous les mêmes spéculations. La médecine ne pouvait donc manquer de subir l'influence du système du nombre, comme elle a reçu celle de la doctrine des éléments matériels, comme elle a reçu celle de la doctrine des atomes; et cela d'autant plus naturellement que c'est surtout de l'étude scientifique des sons qu'est sortie la doctrine philosophique du nombre, et que la musique jouait alors un assez grand rôle dans la médecine pratique. C'est ce qu'on comprendra aisément par l'exposé suivant, que nous nous efforcerons de rendre bref.

Tout ce qui est perçu dans l'espace et dans le temps est divisible; un corps quelconque est divisible; le son est divisible; la lumière est divisible. Une étude approfondie montre que , dans toute chose , et conséquemment dans tout l'univers , l'harmonie est subordonnée à de certains rapports numériques. Cela est manifeste principalement pour la musique, qui résulte de rapports arithmétiques entre les sons , d'une succession de sons séparés par des intervalles ; cela est manifeste encore pour le système céleste, dont les lois sont détei^minées par le calcul; mais cela est vrai aussi de tout objet considéré en particulier. Les unités ne sont telles que sous la condition d'être distinctes; elles sont donc aussi séparées les unes des autres, et c'est la collection de ces unités, avec leurs intervalles, qui constitue les objets divers. Or, si tout ce qui existe dans le monde, si tout ce que nous voyons ou sentons, est le produit d'une combinaison de nombres, que sont les nombres, sinon les prin-

cipes, les éléments mêmes des choses ? Des éléments doivent être irréductibles, et c'est une qualité qui appartient excellemment et absolument au nombre; ils doivent être antérieurs aux choses elles-mêmes, et le nombre n'a pas eu de commencement comme il n'aura pas de fin. Voilà le premier raisonnement des pythagoriciens. Nous disons les pythagoriciens et non Pythagore, parce qu'il serait tout à fait conjectural d'identitier la doctrine des disciples, telle que l'histoire l'expose, avec celle du maître. Sorte de prophète réformateur, chef d'une secte dans laquelle la religion, la morale, Ihygiène, la politique, tenaient plus de place que la philosophie proprement dite et même les sciences, Pythagore, qu'on sache, n'a rien écrit. 11 faut descendre un siècle environ après sa mort pour rencontrer dans Philolaiis, contemporain de Socrate, le premier document positif sur la doctrine pythagoricienue; et l'Ecole elle-même, en tant que pliilosophique, était déjà éteinte ou à peu près du temps d'Aristote.

En quel sens le pjtliagorisme entendait-il que les nombres sont les éléments, les principes, l'essence des choses ? Ce qui e st a-t-il pour fondement, pour substance, le nombre, ou bien est-il formé seulement à l'imitation du nombre? En d'autres termes, le nombre dans les choses est-il une réalité, ou un modèle au sens ultérieur de Platon? Sur cette question, qui reviendra, avec plus d'intérêt pour la médecine, au sujet des éléments de l'école ionique {voy. Eléments), les philosophes se sont divisés. Il en est qui admettent la seconde interprétation : le nombre est symbolique; il est la loi, la raison des choses; il n'en est pas la substance. C'est cependant la première interprétation qui est la plus plausible. Les savants commentaires d'Edouard Zeller sur le texte de Philolaiis et sur celui d'Aristole ne paraissent laisser aucun doute à cet égard. Après avoir dit que, dans la doctrine pythagoricienne, « les nombres sont les éléments de tous les êtres », qu'ils sont à la fois « la matière et les propriétés des choses », Aristote a pu ajouter sans contradiction que les choses se forment à l'imitation des nombres, entendant, dit Zeller, « que les nombres sont l'essence dont elles (les choses) sont faites et dont les propriétés doivent par là même se retrouver en elles ». On comprend aisément que ces distinctions ne sont pas sans importance au point de vue de l'influence scientifique de la doctrine. Les essences représentant les qualités sensibles d'objets déterminés qui diffèrent les uns des autres offrent à l'espiit une idée nette et à l'expérience une base positive, tandis que le nombre ne peut se prêter qu'à des jeux de mathématique sans relation intelligible et vérifiable avec les manières d'être des choses réelles.

Telle est la doctrine pythagoricienne du nombre, dans laquelle pourtant il faut faire entrer encore, pour la bien connaître dans sa généralité, deux principes. Premièrement les nombres sont impairs on pairs ; l'impair représente le limité parce qu'il limite la division par deux; le pair, qui est toujours divisible par deux, représente Yillimité. L'impair et le pair sont les éléments généraux des nombres, et toutes choses conséquemment sont constituées par le limité ou l'illimité. Secondement, au-dessus des nombres, il y a le nombre en soi, l'essence du nombre (à ohaaioc àpiB^oïi), la source des autres, c'est-à-dire Dieu.

Ce qui est à retenir, pour nous, qui n'en voulons venir qu'à l'application du pythagorisme à la médecine, c'est que, àims cette doctrine, le nombre est ce qu'il y a de permanent sous les attributs changeants d'un sujet quelconque, non pas seulement d'un ê[re matériel, mais de tout ce qui se manifeste aux sens et à l'esprit de l'homme. Ame, intelligence, beauté, etc., autant d'expressions numériques aux yeux des pythagoriciens. Et les choses étaient représentées par des DICT. ENC. 2" s. XIII. i'2

nombres de valeurs diverses, ré[>ondant sans doute à leur degré d'élévation dans l'échelle des substances ou, comme on dirait aujourd'hui, à leur dignité respective. La nature physique répondait, par exemple, au nombre 5, tandis que la nature divine répondait au nombre 10; c'était la décade, la toute-puissance, le Dieu dont nous venons de parler.

La rencontre, l'assemblage des nombres pour constituer la réalité ne peut être arbitraire, puisque chaque objet a ses caractères propres, qui n'appartiennent qu'à lui. L'assemblage constitue une harmonie, comme la réunion des sons suivant de certaines lois mathématiques constitue la musique; et ce rapport harmonique des nombres peut se trouver le même dans des choses très-différentes. De là, la signification mystique attachée à certaines concordances de chiffres, et qu'un art ingénieux s'est appliqué à rechercher dans les faits ou les événements les plus fortuits et les plus disparates. Ce n'est pas assurément que cet art d-ite de Pythagore ; le sens mystique de snombres, particulièrement des nombres 5 et 7, remonte à la plus haute antiquité*. Ce n'est pas non plus que de tels amusements de l'esprit, même quand la théorie les provoque, doivent être considérés en général comme une déduction logique de cette théorie. La science proprement dite, le raisonnement y sont d'ordinaire étrangers. Cette seule notion générale de la puissance du nombre dans l'univers, visible ou invisible, suffit pour que les rencontres de nombres pareils dans certains phénomènes de la nature prennent un sens mystérieux, sans lien appréciable entre le principe initial et les conséquences qu'on en tire. La coïncidence suffit pour attester la vertu du nombre.

Deux documents bien connus sont très-propres tout à la fois à donner le spectacle assez complet de ces sortes de fantaisies et à en faire ressortir l'inanité. C'est, d'une part , le chapitre x du livre 111 des Nuits attiques d'Aulu-Gelle , qui est l'analyse sommaire du livre , aujourd'hui perdu , de M. T. Varron sur les Semaines, et le ■nipi kè§oi/.a.§ù-j ou Traité des Semaines de la collection hippocratique. C'est aux érudits à établir et ce n'est pas ici le lieu de rechercher quel rapport il peut y avoir entre ces deux ouvrages : le livre de Varron, dans Aulu-Gelle, contient des détails qui ne se trouvent p;is dans le livre hippocratique, et celui-ci en renferme qui manquent dans le premier. Tous deux, comme l'indique leur titre, sont relatifs à la puissance mystérieuse du nombre 7, dont le signe se reconnaît dans les cosmogonies et dans les religions. Dans les Semaines de la collection hippocratique, la thèse est exposée à grands traits [OEuv r es complètes d' Hippoc rate, par M. Littré, t. VIII). La constitution du monde est septennaire; les vents sont septennaires ; l'année se divise en sept parties (ensemencement, hiver, plantation, printemps, été, fructification, automne). Il y a sept âges dans la vie humaine, qui sont ceux du petit enfant, de l'enfant, de l'adolescent, du jeune homme, de l'homme fait, de l'homme âgé, du vieillard ; et les âges eux-mêmes sont septennaires (sept ans pour le petit enfant, deux fois sept pour l'enfant, trois fois sept pour l'adolescent, quatre fois sept pour le jeune homme, sept fois sept pour l'homme fait; sept fois huit pour l'homme âgé). L'auteur compte sept parties du corps, sept fonctions de la tête, sept éléments dans le corps (chaud, froid, humeur, sang, bile noire, choses douces, choses salées). Quant au chapitre d'Aulu-Gelle, parmi les exemples qu'il cite et où l'on voit l'alcyon bâtir son nid en sept jours, l'enfant percer sept dents de chaque côté dans les sept premiers mois, l'antiquité compter sept sages et

* Le nombre 3 jouait un grand rôle dans la mythologie, et le nombre 7 particulièrement dans le culte d'Apollon,

>îe siège de Thèbes dirigé par sept capitaines, il en est deux qui méritent une mention particulière : l'un, tiré de la doctrine des jours critiques (qui sont le dernier de la première semaine, celui de la seconde et celui de la troisième) ; l'autre, plus curieux en ce qu'il porte au plus haut degré l'empreinte du pythagorisme. C'est surtout l'étude des lois de la musique qui avait conduit Pvtliagore au système des nombres. Eh bien, le rhythme du pouls (celui des veines comme celui des artères, conformément à la science du temps) a été ramené par les médecins musiciens [medici musici) à un accord musical, qui avait même reçu le nom de symphonie (o-yaywvîa).

Ces explications données, est-il bien nécessaire de suivre à travers les temps les destinées du pythagorisme appliqué aux choses scientiliques? IS'ous ne le pensons pas. Ceux que cela intéresse feront bien de consulter surtout Censorinus (De Die ISatali), principalement le chapitre Vil; et Macrobe [Commentari ex Cicérone in Somnium Scipionù), chapitre V et suivants. Au moyen âge se renoue le fil du système; le nombre joue un rôle important dans l'alchimie, la kabbale, la magie (en ce qui concerne cet le dernière, on peut voir dans Eusèbe Sal verte [Sciences occultes, 3^ édit., p. 1 55) une application singulière de la tétrade de Py. thagore); il rentre dans les philosophies avec Nicolas de Cusa, avec Cardan, avec Giordano Bruno. 3Iais de tout cela rien n'est sorti qui puisse intéresser réellement le médecin ni le conduire à d'autres notions que celles dont nous sommes allés prendre l'exposé à leur source {voy. alchimie, kabbale, sorcellerie et magie).

A. Dechambre.

I\0:VIBRIL DE VÉXL'S. Voy. COTYLET.

xoMEXCL.\TL"BE. (De yiomen, nom, et m/o, j'assemble). La nomenclature d'une science ne se résout pas dans sa classification, bien qu'elle en dérive en partie ; elle n'est autre chose que l'ensemble des noms donnés aux objets dont cette science se compose. Les noms dans une science constituée, c'est-à-dire dans un ordre de connaissances soumis à un classement, ne peuvent être arbitraires, et la nécessité de les soumettre aux règles d'une méthode devient d'autant plus sensible que le fait à exprimer sort davantage de la réalité purement objective, pour s'étendre à la composition, aux qualités, aux propriétés, aux usages, aux causes, etc. ; et d'autant plus encore, que les caractères subjectifs du fait sont plus compliqués et se lient plus étroitement à la théorie. Que l'oxygène s'appelât encore phlogislique ; l'opium, aflium ; la miliaire, fièvre rouge ; la coqueluche, coqueluchon ; la fièvre jaune, caiisits tropicus ; l'épilepsie, mal comitial, etc. ; qu'on donnât même à une maladie le nom de celui qui l'a découverte, (maladie ù'Addison, de Basedow), ou un norn tiré de q'jelque comparaison (polypes, cancer), ou un autre emprunté à des particularités de forme, de consistance, de couleur, de composition, à un symptôme dominant, à la cause présumée, il importerait peu, si tout le monde était d'accord pour ne voir dans chaque mot que le signe représentatif de l'objet, et de cet objet exclusivement, comme on s'entend sur ce que signifient les mots table, croisée, ruisseau, maison ; et surtout s'il pouvait se faire que les noms médicaux continuassent, comme les autres, dans la suite des temps, à représenter des objets invariables. En d'autres termes, une bonne nomenclature n'est possible qu'à l'une de ces conditions : ou qu'elle soit purement nominative, s'appliquant à des objets parfaitement définis et distincts; ou qu'étant scientifique, elle s'applique à des classifications régulières et fixes, dont chaque terme ait un sens précis.

Dans les choses de l'ordre médical, la première condition ne se rencontre pas toujom's ; la seconde manque souvent.

En ce qui concerne la première, on pourrait emprunter de nombreux exemples à la pathologie. L'anatonaie pathologique a créé des types morbides déterminés auxquels il a été facile d'adapter des noms spéciaux et caractérisques, (sclérose, épilhélioma, adénome, etc.). Dans la pathologie symptomatique, il est aisé aussi de former, sous le nom de syndromes, certains groupes naturels (vertige, syncope, névralgie, etc.). Mais, comme il ne s'agit ici que d'éclaircir une pensée, peutêtre la fera-t-on mieux comprendre par un exemple tiré d'un ensemble d'objets matériels ayant des caractères extérieurs communs, mais en ayant aussi beaucoup d'autres et de diverse nature : nous voulons parler des muscles. On a appelé muscles un composé de fibres charnues ; autant vaut ce nom qu'un autre. Mais les muscles diffèrent par leurs dimensions, leurs formes, leurs attaches, etc., et surtout par leurs usages. Quelle règle de nomenclature leur appliquer? Les anatomistcs n'en ont adopté aucune. Un muscle est grand et il siège au dos ; on l'appelle grand dorsal. Trois autres de dimensions en quelque sorte graduées siègent à la fesse ; on les appelle ç/om/, moyen et petit fessiers ; un muscle a un tendon trèslong, il reçoit le nom de demi-tendineux. D'autres fois, on considère surtout dans le muscle sa forme ; c'est le trapèze , c'est le splénius , ce sont les lombricaux. Ou bien on ajoute à l'expression de la forme, de la longueur, celle de l'usage, et l'on a le carré pronateur, le court ou le long supinateur, etc. C'est, si l'on veut, l'anarchie; mais faut-il beaucoup le regretter? Si l'anarchie entraînait des inconvénients bien sérieux, on ne comprendrait guère que, à l'époque présente où la myologie est devenue si bien arrêtée, aucun anatomiste ne paraisse enclin à en réformer la nomenclature. Bien plus, les tentatives les plus rationnelles qui ont été faites dans ce dessein, celle de Chaussier, par exemple, n'ont eu qu'un succès médiocre et d'ailleurs éphémère. C'est que la science, comme l'homme luimême, place volontiers au-dessus des satisfactions d'amour-propre l'utilité et la commodité. Le meilleur système sera celui dans lequel les dénominations seront le plus propres à éveiller dans l'esprit l'image des objets et l'idée de leurs fonctions (rond pronateur, carré des lombes, couturiers, adducteurs de la cuisse etc.) ; et celui de Chaussier devait périr parce qu'il suppose pour l'intelligence du nom d'un muscle, la connaissance préalable des os, des articulations, de certaines membranes fibreuses ; parce qu'il nécessite parfois des dénominations compliquées ; parce qu'il rend le langage usuel beaucoup moins clair ; et que, après tout, l'ignorant qui n'apprend d'un muscle que ses attaches ne se représente pas mieux ce muscle et parfois ses usages, que celui à qui l'on en indique seulement la forme ou le siège ou les usages ne s'en représente les attaches. Pour le dire en passant, si l'on voulait introduire. des modifications dans cette partie delà nomenclature médicale, elles devraient tendre à généraliser ce qui a été fait pour certains muscles et à faire entrer dans chaque dénomination, autant que cela serait possible, la notion du siège et celle de la fonction, en y ajoutant une particularité propre à faire distinguer les uns des autres les muscles concourant à la même fonction. Le court fléchisseur et le long fléchisseur des doigts, réunissant ces conditions, pourraient servir de modèle. Encore arriverait-il parfois que, la fonction impliquant le siège, ce dernier élément pourrait être éliminé ; les noms de carré ou de rond pronateur, de court ou de long supinateur, indiquent suffisamment l'avant-bras.

Maintenant, laissant les objets concrets ou les syndromes bien définis, mettons

la nomenclature en présence des faits d'interprétation, des notions théoriques, toujours contreversécs, se modifiant, se déplaçant sans cesse par l'action même du progrès. Mettons-la en présence d'une catégorie de connaissances qui, ne portant pas partout sur la même base, ne peut non plus offrir un support unique à la même classification et aux dénominations appropriées.

En pathologie, la chose dénommée étant sujette à de rapides changements , si le signe nominal subsiste, il en résulte bientôt entre les deux termes un défaut de rapport qui vicie la terminologie. Quand on a cru que l'endurcissement de la peau et de la couche lamineuse sous-jacente consistait uniquement dans un œdème, on l'a appelé naturellement œdème des nouveau-nés. Aujourd'hui, Je mot n'exprime plus le fait anatomique principal, qui consiste en un sclérème, l'œdème n'étant qu'accidentel. La cirrhose du foie étant une hépatite interstitielle ou sclérose, le vieux mot est évincé, mais il ne quitte la place qu'à regret et lentement, entretenant la confusion. Le nom demaladie deBrightn'ii plus qu'un sens indéterminé depuis que le groupe de symptômes auxquels il répond a dû être rapporté à des lésions anatomiques diverses. La dartre a disparu devant l'eczéma, le lichen, etc. On pourrait citer cent exemples analogues.

Mais la mobilité nécessaire de la nomenclature médicale apparaît davantage encore quand celle-ci est chargée de distribuer des noms à des états morbides complexes, dont le point de départ, l'évolution, le mode d'enchaînement pathogénique, la nature, enfin, sont inconnus, et dont les caractères les plus visibles se tirent de circonstances absolument différentes les unes des autres : spécialité d'origine, spécialité de causes vraies ou supposées, spécialité de marche, apparence extérieure, gravité particulière, etc. On a ainsi le bouton d'alep, le mal napolitain, le feu de Saint-Antoine, la cachexie paludéenne, la pourriture d'hôpital, la mélancholie, l'hypocondrie, la fièvre intermittente, la fièvre putride, la rougeole, la scarlatine (scarlel fever, fièvre écarlate), la fièvre maligne, la fièvre pernicieuse, etc., etc. Toutes ces appellations et tant d'autres justitientelles les doléances qu'elles ont si souvent provoquées? Une remarque vient tout de suite à l'esprit. La médecine a réalisé depuis une soixantaine d'années d'immenses progrès, et l'on peut dire que, en ne la considérant que par son côté scientifique, elle marche avec une vitesse croissante. Comment se comportent cependant les médecins de nos jours à l'égard de la nomenclature ? Ils résistent à la plupart des innovations qu'on leur propose ; ils gardent presque tous les vieux noms; quand ils les corrigent, c'est d'ordinaire d'après les mêmes principes, comme lorsqu'ils substituent le nom de fièvre typhoïde à celui de fièvre adynaraique. L'observation les amène-t-elle à dénommer des états morbides non encore décrits, ils procèdent comme les anciens ; ils font une fièvre de foin, une diarrhée de Cochinchine, un mal de l)assine, une anémie pernicieuse, etc. Il y a plus encore , ils ne changent pas même des noms issus des théories les plus ruinées, et l'hypocondrie ou la mélancholie s'étalent librement dans les nosologies les plus avancées. Une tradition si obstinée n'est pas de la routine ; elle signifie ce que nous disions en commençant : à savoir qu'une nomenclature régulière n'appartient qu'à une science faite, ou du moins aune science dont les cadres sont assez fixes pour recevoir les acquisitions de chaquejour sans déranger l'harmonie de l'ensemble. La nomenclature chimique n'est plus, il est vrai, la même qu'il y a cinquante ans ; mais chaque modification essentielle n'en répond pas moins à des catégories de faits stables ou considérés comme tels, en sorte que les noms sont toujours adéquates à leurs objets,

et qu'on est astreint, dans la composition des mots, à des règles uniformes. En médecine, au contraire, que vous preniez pour base de la nomenclature le caractère externe, la cause, l'évolution, la lésion, ou n'importe quel autre terme,, vous n'arriverez jamais à classer l'ensemble des matériaux dont se compose la pathologie. Un seul terme paraîtrait de nature à promettre dans la suite des âges une base commune à la nomenclature; c'est la lésion. Mais quand on y réfléchit, cette espérance est bien près de s'évanouir. Supposez tous les grands complexus morbides, tels que les pyrexies, ramenés un jour à des altérations initiales de tissus ou d'humeurs, il est probable qiie les altérations seraient, pour la plupart des groupes, à la fois trop nombreuses et trop connexes pour pouvoir les soumettre à une hiérarchie, sans laquelle pourtant la dénomination n'aurait à quoi s'appliquer. Puis une lésion n'est souvent, par elle-même, qu'un signe insigniliant de la maladie ; dans la rougeole, par exemple, il ne faudrait pas s'arrêter aux taches cutanées, mais bien remonter jusqu'à la cause matérielle de la maladie totale ; et si l'on venait à mettre la main sur un miasme, sur un microphyte, force serait bien de prendre là les éléments du nom. Dans le tourbillon de la vie organique, les causes et les effets s'enchaînent de telle sorte, de tant de manières, avec tant de rapidité et sur tant de points simultanément, que les effets d'une cause deviennent les causes d'autres effets ; si bien que dans nombre d'états morbides l'analyse a peine à saisir le point de départ et l'enchaînement des phénomènes. Une atteinte quelconque est portée aux centres nerveux; une paralysie, je suppose, est produite; mais, en même temps, il y a trouble dans les fonctions des nerfs vaso-moteurs ou dans celles des nerfs trophiques, d'où quelque congestion ou quelque atrophie musculaire. Ces dernières lésions, vous pouvez leur imposer telle dénomination que vous jugerez convenable, en y faisant entrer le nom de l'organe congestionné ou atrophié ; mais vous n'aurez donné qu'une idée très-superficielle de la maladie. La vraie lésion ici, c'est une lésion fonctionnelle; c'est l'action déréglée des nerfs, laquelle constitue la cause directe de la lésion matérielle ; et cette dénomination ne sera bonne, ne sera instructive, ne sera scientifique que si cet élément causal y est incorporé (amyotrophie nerveuse). Et l'on montrerait aussi aisément que la nomenclature la plus anatomique possible ne pourrait point se passer de la plupait des autres éléments dont se composait celle des anciens.

On voudra bien remarquer que j'envisage ici la nomenclature dans ses rapports avec la nosologie, et non la nosologie elle-même, dont il est traité au mot Méthode. Il me suffit d'avoir exposé la raison générale des imperfections de notre système de terminologie. Une seule observation me reste à faire, c'est que ia direction présente des progrès de la pathologie conduit nécessairement à deux fins. En s'appliquant à déterminer, par de puissants moyens d'observation et d'analyse expérimentale, le caractère anatomique des lésions et les causes physiologiques des phénomènes morbides, en établissant ainsi autant que faire se peut la nature des désordres qui constituent la maladie, la science moderne accroîtra considérablement le nombre de ces éléments positifs qui se prêtent à une nomenclature régulière; elle continuera à faire ce qu'elle a fait quand elle a remplacé, par exemple, certaine apoplexie par l'hémorrhagie cérébrale, l'humeur peccante du charbon ou de la gale par les bactéridies ou par le sarcopte, le noïi me tangere par l'épithélioma, etc., ou quand elle a introduit dans la science l'embolie, la leucocythémie, la mélanémie, la pseudo-hypertrophie musculaire, l'insuffisance mitrale, etc. En même temps, le nombre des faits particuliers

qu'elle découvre et découvrira est tel que les dénominations nouvelles vont se multipliant. Des abus se produisent; mais même en s'en tenant au nécessaire, il y a place pour un vaste néologisme.

Pour le moment et en termes généraux, que conviendrait-il de faire? On peut l'induire de tout ce qui précède. Rien de radical ; étendre plutôt ce qui existe en le rectifiant : mieux veiller à l'appropriation des mots ; dépouiller ceux-ci de toute signification théorique fausse ou hasardée et les réduire même autant que possible à l'expression des faits. Dans cette pensée, on soumettrait à une inspection nouvelle tout le domaine de la pathologie, pour y noter d'abord, dans chaque état morbide, général ou local, son signe le plus caractéristique, qu'il soit anatomique, symptomatologique, étiologique ou autre. On imposerait à ce signe un nom de racine grecque ou latine, qui deviendrait le nom commun de tous les états morbides de même caractère. Partout oii un symptôme dominant n'aurait pas une dénomination suffisante et juste, on en créerait un dans le genre de odijnie (douleur vive), dyspnée, spasme, contracture; on se garderait de changer celles qui sont passées dans la langue et n'offrent d'ailleurs pas d'inconvénient ; on ne mettrait pas phricie au lieu de frisson, ou catapsijcose à la place de refroidissement. S'il s'agit d'un organe, d'un tissu, d'un liquide, et d'un changement de qualité, comme la contexture, la consistance, la couleur, on créerait pour exprimer ce changement des mots analogues à ceux de malacie, sclérose, chlorose, érythème. Si le changement est relatif à la quantité, on le spécifierait par le nom du solide ou du liquide dont la quantité a changé, ou par le nom delà fonction dont l'activité est augmentée ou diminuée, en faisant précéder ce nom de l'une des prépositions qui indiquent la diminution, l'augmentation ou l'absence (ijTTÔ, Otvîù, d privatif), et l'on arriverait à multiplier les mots tels que : hypertrophie, atrophie, hyperhémie, hypohémie, hypercholie, hypocholie, acholie, hyperesthésie, hypoesthésie, anesthésie, asthénie, asystolie, etc. A l'égard de certains états très-généraux, on pourrait se contenter de désinences comme celles qui ont été adoptées pour l'inflammation et pour les tumeurs [ite et orne), quoique leg mots phlegmasie ou œdésie ne soient pas très-embarrassants. Chemin faisant, on se débarrasserait de tous les mots qui exprimeraient mal l'état morbide ou seraient susceptibles d'en donner une idée inexacte. On n'aurait pas à regretter, par exemple, malgré ce qui en a été dit plus haut, le remplacement de ces mots de mélancholie, hypocondrie, lypémanie, coxalgie, qui ne répondent à peu près en rien aux faits qu'ils prétendent exprimer.

Cela fait, il y aurait à indiquer le siège des lésions, ce qui se réduirait le plus souvent à accoler le nom d'un organe ou d'un tissu à celui de l'état morbide. Il serait bon seulement qu'on suivît une règle dans l'ordre respectif des deux noms, ce qu'on ne fait pas toujours aujourd'hui. C'est le nom de l'organe, comme support de l'état pathologique, qui doit venir en premier; et puisqu'on dit ostéosarcome ou céphalalgie, il vaudrait mieux dire hémosepticie que septicémie et hémoleucocytie que leucocythémie. Le siège de l'état à dénommer peut n'être pas précisément délimité dans un organe ; il peut être autour de cet organe ; la préposition péri est là pour exprimer le fait. Ou bien il peut appartenir à une région, et c'est le cas de créer des mots comme pleiirodynie (douleur de côté). L'analogue pour le lumbago serait osphuodynie ou osphiialgie, qui seraient tout aussi acceptables.

On rencontrerait enfin nombre d'états morbides qui ne pourraient être désignés par un seul mot. Telle est la classe des iièvres, qui comprenait autrefois