AVEC

TIlnOMBOSE.

1 mois . . . .

2 mois

3 moi^

1 an

2 ans. ...

5 ans "

Au-dessus de 3 ans. . .

Totaux

Quant à la manière dont ce canal s'oblitère, les auteurs qui s'en sont occupés n'ont pas donné la même explication. Billard admet que ses parois s'épaississent concenlriquement sans augmentation de volume du vaisseau. Pour bien faire comprendre sa pensée il se sert de la comparaison suivante : « Lorsque le canal artériel a subi l'hypertrophie et l'oblitération dont je parle, je ne puis mieux donner l'idée de la disposition qu'il présente qu'en le comparant à un tuyau de pipe dont la cassure est fort épaisse et ne présente à son centre qu'un pertuis de médiocre calibre. »

DéjàTrew, cité par Sénac, expliquait cette oblitération à peu près de la même manière, puisqu'il supposait qu'il se produisait un épaississement des tuniques vers la cavité; mais Sénac combattit cette manière de voir en même temps qu'il repoussa l'opinion de Vater, qui faisait intervenir la production d'une matière blanche, semblable à une espèce de moelle et il admit que le phénomène était la conséquence d'un tiraillement imprimé par le soulèvement de la crosse de l'aorte et du gonflement des poumons par l'air, qui changeait la direction de ce canal.

Norman Ghevers, de son côté, s'engagea dans une explication mécanique et il fit intervenir l'action du nerf récurrent. Il rappelle les rapports de ce nerf avec la

crosse de l'aorte, sur laquelle il laisse une empreinte transversale très-près de l'embouchure du canal artériel, et il fait observer qu'à chaque inspiration le larynx en s'élevant entraîne le nerf avec lui, de telle sorte que l'anse péri-aoïtique se serre de plus en plus et doit concourir, par la pression qu'elle exerce, à l'oblitération du canal artériel.

Les recherches dont j'ai parlé plus haut ne s'accordent guère avec l'opinion de Longet, qui pense que le canal artériel est oblitéré à partir du troisième jour par un caillot qui devient plus tard un cordon fibreux. Ce résultat, qui se produirait de l'aorte vers l'artère pulmonaire, tiendrait à l'angle que le canal forme avec l'aorte pendant l'abaissement du cœur et l'ascension de la crosse aortique, €t à l'allongement qui est la conséquence de ce déplacement. M. Parrot, qui a reproduit ces théories contradictoires, ne croit pas qu'on puisse arriver à la connaissance du vrai sans le secours du microscope. Mais d'abord il indique ce que l'œil et la dissection ordinaire permettent de constater.

« Au moment de la naissance le canal long de 12 à 15 millimètres, et dont la lumière a de 5 à6 millimètres de diamètre, est un peu plus épais que l'aorte et l'artère pulmonaire. Aussitôt après, ses parois se vascularisent légèrement, prennent peu à peu une épaisseur plus grande, deviennent plus élastiques et ■plus consistantes. En même temps, son calibre diminue et sa lumière rétrécie par un produit membraniforme, quelquefois comblée par un caillot, devient bientôt imperméable au sang.

Sa surface interne, inégale, comme rugueuse, souvent colorée par du sang, mais ordinairement d'une teinte blanc sale, est constituée par un tissu tout à fait élastique et friable que l'on peut détacher avec une pince, sous forme de lambeaux, et dans quelques cas, en un bloc massif, formé de lamelles concentriques que certains observateurs ont prises pour une fausse membrane oii pour les couches stratifiées d'un caillot ancien.

Au bout d'un certain temps la rougeur, ainsi que l'élasticité et la friabilité, disparaît. Le canal diminue de calibre et, finalement, il ne reste plus à sa place qu'un cordon ligamenteux, sur la coupe duquel se retrouvent assez fréquemment les traces d'un trajet central. Au niveau des points où il communique avec l'aorte et l'artère pulmonaire, existent des cicatrices déprimées qui, chez certains sujets, laissent voir à leur centre un petit orifice par où l'on peut introduire une fine soie de sanglier. »

C'est en Allemagne, surtout, qu'ont été faites des études histologiques sur ce sujet. Un des premiers. Langer s'est occupé de cette question et a fait voir que le canal artériel avait normalement une structure différente de l'aorte et de l'artère pulmonaire. Henle, Luschka et F. Walkhoff le suivirent dans ces recherches, et c'est surtout à ce dernier qu'on doit des renseignements imporlants sur la structure et sur l'oblitération du canal artériel.

Il a d'abord établi que cette structure avant le début de l'oblitération différait selon qu'on l'étudiait à la partie moyenne ou à ses deux extrémités. Sur le premier point, on constate par des coupes variées la présence de trois tuniques. L'interne est notablement épaisse et peut aller jusqu'à 0,02 millimètres. Elle offre à sa surface libre des cellules allongées à noyau ovale; au-dessous est une couche mince de tissu conjonctif avec quelques fibres élastiques renfermant des noyaux ovales et quelques éléments fusiformes courts. Plus profondément, les éléments sont les mêmes, mais en quantité plus considérable. La membrane interne du canal artériel et de l'aorte y envoie des fibres élastiques longitudi-

nales. En résumé, la tunique interne du canal artériel se distingue par salaxité et par les petites proportions de son tissu élastique.

La tunique moyenne est plus épaisse et ne contient ni fibres élastiques, ni cellules musculaires lisses. On y observe un réseau élastique fm, qui contient dans ses mailles des éléments celluleux fusiformes à noyau ovale. Aux extrémités du canal, les faisceaux transversaux sont plus nombreux que les autres. La tunique externe, dont l'épaisseur est variable, comprend des faisceaux de tissu conjonctif réunis par des fibrilles. On y trouve aussi des noyaux ovales.

Après avoir relaté ces faits d'anatomie histologique, Walkhoff étudie le mode d'oblitération du canal artériel. La tunique moyenne commence à s'épaissir à la fin du deuxième jour, les cellules fusiformes se divisent en nucléoles près de la tunique interne. Vers le milieu de son trajet, la tunique interne subit des changements analogues, les noyaux s'y multiplient, elle prend un aspect velouté. Ces changements, qui conduisent à l'obUtération, ont déjà fait de grands ])rogrès le cinquième jour. Des concrétions fibrineuses viennent s'ajouter; mais ce travail est beaucoup moins accentué près des deux extrémités du canal. Aussi en ces deux points le calibre reste-t-il beaucoup plus large tandis qu'il est très-rétréci au milieu. L'oblitéiation est définitive au vingtième jour. M. Parrot, qui a donné une longue analyse de ces recherches, ajoute qu'il les a répétées et qu'il a constaté la réalité des résultats annoncés. Dans quelques cas rares, il a rencontré «n caillot à la partie moyenne du canal, ce qui lui donne un aspect fusiforme et ce qui paraît retarder la marche de l'oblitération.

M. Bernutz, s'appuyant sur des recherches faites dans le service de M. Labric, admet que c'est à la faveur d'un véritable travail inflammatoii'e analogue à celui des artères que l'oblitération du canal artériel se produit. Ce qu'il y a de remarquable selon lui, c'est la production d'une injection considérable de la membrane externe, la constatation d'une grande friabilité et parfois de quelques ulcérations sur la membrane interne, à la surface de laquelle on rencontre aussi une couche fibrineuse d'un blanc jaunâtre qui en augmente notablement l'épaisseur. Cette fausse membrane serait tantôt uniforme, tantôt plus épaisse dans certains points que dans d'autres et elle aurait sa part dans l'oblitération définitive.

Chap. II. Hygiène du nocveau-xé. L'enlantqui vient au monde, même dans les conditions les plus naturelles, a été de tous les temps l'objet d'une sollicitude spéciale. Le médecin ne saurait oubher que sa naissance est le résultat de phénomènes vitaux et mécaniques dont la durée et l'énergie n'est pas toujours en rapport avec la résistance de ses organes, et que même quand elle s'est accomplie dans les conditions les plus favorables, il se trouve en présence d'un être délicat et incomplet qui va rencontrer, à mesure qu'il pénètre dans la vie nouvelle, des difficultés et des dangers qu'il faut éloigner de lui ou qu'il faut l'aider à surmonter. Trois principales fonctions doivent spécialement attirer son attention : la calorification ; elle est réglée d'une manière à peu près uniforme parle milieu dans lequel il se trouve pendant la vie intra-utérine ; mais, après la naissance, il faudra le défendre contre les causes de déperdition du calorique ou contre l'insuffisance de sa production ; la respiration et V alimentation , qui sont deux fonctions absolument nouvelles et pour l'accomplissement desquelles des organes plus ou moins complètement préparés vont être mis en jeu. Mais il y a plus : le nouveaii-né doit être soustrait aux préjugés qu'on trouve enracinés dans le public et qui contribuent à augmenter la mortalité déjà si grande à cet âge. C'est ce

qu'on paraît avoir compris dans ces dernières années ; et ce n'est pas sans y applaudir que nous avons vu l'initiative particulière des médecins, celle des sociétés savautes, prendre en main des intérêts si chers et appeler sur eux l'attention du gouvez'nement de notre pays. Espérons que tous ces efforts ne resteront pas stériles. Mais, pour atteindre le but, je suis profondément convaincu que c'est au médecin qu il appartient de populariser les saines doctrines, de déracineras préjugés et les mauvaises pratiques. C'est cette conviction qui me servira d'excuse si on trouvait que j'entre dans des détails trop minutieux. Je pense qu'en pareille matière il ne faut rien laisser à l'initiative des gardes et moinsencore à celle des gens du monde.

Quoique d'habitude, dans l'accouchement à terme ou près du terme, l'œuf se divise pendant le travail, et que l'expulsion de ses deux parties impoi'tantes ait lieu en deux temps séparés, il n'est pas absolument impossible qu'une femme à terme l'expulse en bloc et tout entier. Ce fait est rare : j'en ai cependant constaté un certain nombre d'exemples.

Tout le monde sait qu'il est assez fréquent, au contraire, quand il s'agit d'une fausse couche.

Dans la première supposition, quel devoir s'impose au médecin? De déchirer immédiatement les membranes et de favoriser la respiration par tous les moyens qui sont en son pouvoir. Il faut même ne pas réserver ce précepte pour les seules grossesses très avancées ; il faut l'étendre à tous les œufs qui ont un certain développement.

La question de viabilité n'est pas toujours facile à déterminer d'une manière rigoureuse ; et je pense qu'il vaut mieux pécher par excès de prudence.

L'enfant en quittant la cavité utérine peut emporter sur sa tête et même sur sa figure un lambeau considérable des membranes; on dit alors qu'il nait coiffé; et le vulgaire a longtemps attaché à ce fait rare et qui est un pur effet du hasard, des idées de bonheur pour l'avenir. De semblables croyances ne sont plus à réfuter ; mais il importe qu'on sache qu'un fragment de membranes, quand il s'étend sur le nez et sur la bouche, agit à la manière de la baudruche mouillée, se moule sur toutes les inégalités et empêche l'air de pénétrer dans les voies aériennes. Indiquer cette cause de danger c'est faire connaître le moyen de le conjurer. 11 faut se hâter de débarrasser la figure de ce voile dangereux.

De pareils dangers, quelque réels qu'ils puissent être, se présentent trèsexceptionnellement ; mais l'accoucheur doit se souvenir de leur possibilité pour être prêt à les écarter.

Au moment où l'enfant est poussé entre les cuisses de la femme, il vient reposer sur des linges qui ont été disposés à cet effet. Le hasard peut l'avoir couché sur le dos ou sur le ventre ; dans ce dernier cas, la bouche et les narines peuvent se trouver plus ou moins obstruées, et la respiration peut être devenue difficile ou impossible : il faut donc veiller à ce qu'il n'en soit pas ainsi et retourner l'enfant la face en haut, si cela est nécessaire.

Presque toujours, aussi, s'échappe avec l'enfant un flot, parfois considérable, de liquide amniotique ; en même temps il vient du sang liquide et des caillots, parfois aussi il se mêle à tout cela des matières fécales exprimées du rectum. Il résulte de ce mélange qu'il y a souvent entre les cuisses de la femme une sorte de petit lac moitié solide, moitié liquide, dont il convient d'éloigner la figure du nouveau-né.

Mais à cela ne se bornent pas les soins du premier moment. Il s'introduit quel-

quefois dans la bouche et jusque dans le pharynx, du sang, des mucosités du liquide amniotique, teint ou non de méconium. L'enfant se livre à des efforts d'inspiration dont les^résultats sont plus ou moins contrariés par la présence de ces corps étrangers. Des raies, des gargouillements particuliers se font entendre qui signalent l'obstacle qu'il faut s'empresser de faire disparaître. Le petit doigt ou l'indicateur introduits dans la bouche, nus ou recouverts d'un linge fin, et qu'on recourbe en crochets, sont avec les barbes d'une plume dont l'extrémité n'a pas été coupée, les meilleurs moyens d'entraîner ces matières obstruantes.

Les entortillements du cordon autour du cou sont très-fréquents à observer. On peut compter un, deux, trois, quatre et même un plus grand nombre de circulaires. Outre l'influence qu'ils peuvent exercer sur la marche du travail et dont je n'ai pas à m'occuper ici, je dois signaler, quand ils n'ont pas empêché enfant de naître, la constriction plus ou moins fortf qu'ils exercent sur le cou et la nécessité de la faire disparaître au plus vite. Est-ce par la section ou eu défaisant les circulaires, qu'il faut intervenir? Cela dépendra de l'enfant. S'il est très-rouge et comme cyanose, il vaut mi ux couper; la perte d'une petite quantité de sang n'étant chose mauvaise. Si au contraire il est flasque et décoloré, il convient de le conserver, pendant quelques instants, dans toute son intégrité ; c'est un point, d'ailleurs, sur lequel je vais m'étendre en parlant des soins qu'exige, d'une manière générale, le cordon ombilical, en dehors des entortillements qu'il peut présenter. Il ne faut pas oublier, par un examen rapide, de s'assurer que l'enfant est bien conformé dans toutes ses parties. Toutes les ouvertures naturelles doivent être examinées, et si quelque chose d'anormal était remarqué, il ne faudrait pas s'empresser de l'annoncer à la mère ; on prendrait les mesures de prudence que réclame son état de femme qui vient d'accoucher ; quant à l'enfant, on se comporterait selon les circonstances. Il y a, d'ailleurs, des vices de conformation plus ou moins cachés qui ne sont découverts que tardivement.

Des soins relatifs au cordon ombilical. Tous les soins précédemment indiqués sont donnés à l'enfant alors qu'il tient encoie au placenta, qui est renfermé dans les organes génitaux. Mais à quel moment faut-il le séparer défmitivemeat de sa mère; en d'autres termes, quand faut-il lier et couper le cordon? De ces deux opérations, la ligature est incontestablement la plus importante. Elle équivaut à la section en ce sens qu'elle établit uni barrière définitive entre les circulations maternelle et fœtale et, qu'en outre elle maintient dans la dernière la quantité de sang dont elle était en possession au moment de la naissance. La section, qui vient ensuite, n'a pour but que d'éloigner le reste du cordon et la masse placentaire qui, par leur volume et les altérations qui s'en empareraient, pourraient créer des dangex's d'un autre ordre.

La section sans ligature n'esi acceptée dans l'espèce humaine qu'à titre provisoire et dans certains cas spéciaux. Chez les animaux, au contraire, elle constitue la règle et les vétérinaires n'ont pas remarqué que cela entraînât des conséquences fâcheuses. Il est vrai que le procédé n'est pas le même que pour l'homme. La femelle commence par manger le placenta, et c'est en mâchant avec ses dents qu'elle divise le cordon, habituellement assez près de l'abdomen. Cela se voit chez les ruminants comme chez les carnassiers.

La même immunité s'observerait-elle chez les enfants, si on supprimait la ligature? cela est probable et cela résulte pour moi de quelques expériences que j'ai faites. Il est vrai que j'ai toujours choisi pour cela des enfants nés dans des

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conditions tout à fait normales et chez lesquels la respiration et la circulation n'avaient rien laissé à désirer dès le début. Mais on ne peut oublier que la parturition dans l'espèce humaine est, en général, plus longue et plus difficile, et que cela explique pourquoi la vie extra-utérine est parfois difficile à s'établir. Or quand ia respiration laisse à désirer, la circulation fœtale tend à se reproduire, d'autant mieux que certains canaux veineux ou artériels n'ont pas encore eu le temps de se fermer. Aussi, pour notre espèce, tout le monde est-il d'accord sur l'utilité d'une ligature qui n'a d'ailleurs aucun inconvénient quand elle est bien faite.

Gardien fait observer que l'exemple des animaux qui déchirent le cordon avec leurs dents avait dû inspirer aux premiers hommes l'idée d'en faire autant. 1} raconte qu'à l'époque de la découverte du Brésil, on constata que les peuples sauvages qui habitaient ce vaste pays séparaient le cordon ombilical avec leurs dents et le mâchaient ensuite, sans doute pour se mettre à l'abri de l'hémorrhagie. Cependant il cite l'opinion de Frédéric Daniel {Commenlatio de infantum mipernatorum iimbilico et pulmonibus. liai., 1780), qui affirme que cet accident • n'est pas sans exemple dans des cas où le cordon avait été tiraillé et mâché dans une grande étendue et pendant longtemps. Schultzius, professeur àl'niversité de Hall dans une dissertation publiée en 1755, mit en question la nécessité de la ligature. {An iimbilici deligatio in nuper natis absùlute necessaria sit ?} (1 la résolut par la négative en s'appuyant sur plusieurs faits. Vers la fin du dix-septième siècle J. Fanloni (de Turin) s'éleva aussi contre la nécessité de la ligature du cordon.

Tout en reconnaissant que cette précaution est inutile dans la plupart des^ cas, tous les médecins de noire époque sont unanimes pour la recommander. C'est le seul moyen de se mettre à l'abri de certaines hémorrhagies secondaires que des circonstances imprévues peuvent faire naître.

Mais à quel moment faut-d pratiquer la ligature'? Doit-elle suivre de très-près la naissance de l'enfant? Est-i) préférable au contraire de la reculer de quelques mstanls et, en particulier, jusqu'à ce que toute pulsation ait disparu du cordon?

Pendant longtemps on a cru que cette ligature ne devait être opérée que ([uand le placenta avait été expulsé. Mais on ne dut pas tarder à s'apercevoir que cette manière de fiiire avait des inconvénients. La délivrance, abandonnée à elle-même, demande un temps assez long, de une à deux heures en moyenne. EWe prolonge inutilement le malaise de la femme. L'enfant qui n'est pas vêtu peut se refroidir, et véritablement il n'y a rien à gagner à une aussi longue temporisation. D'un autre côté, la délivrance trop hâtée n'est pas exempte de dangers,, et quoique je n'aime pas à laisser le placenta trop longtemps dans la matrice, •jncore faut-il qu'il ait eu le temps, non-seulement de se décoller, mais encore d'être poussé vers l'orifice.

Aussi, depuis longtemps, les accoucheurs de tousi es pays sont-ils à peu près unanimes pour conseiller la ligature du cordon très-peu de temps après la naissance. Us n'y mettent qu'une condition : c'est que l'enfant soit bien portant, et qu'il respire largement. Les uns la pratiquent aussitôt que possible ; d'autres conseillent d'attendre quelques minutes, de cinq à dix par exemple; ce qu'ils veulent surtout, c'est que les pulsations du cordon aient à peu près disparu. r]n pratique, la différence n'est pas bien grande dans les deux camps : car quelque diligence qu'on mette à lier le cordon, il faut au moins une ou deux minutes ])Our avoir sous la main les objets nécessaires pour la petite opération.

iNÛUYEAU-NÉ. 511

On s'est beaucoup occupé aussi, depuis bien longtemps, de la question de savoir si une seconde ligature n'était pas utile sur le bout placentaire; c'est une pratique assez généralement suivie aujourd'hui, mais dont on a beaucoup exagéré les avantages et les inconvénients. C'est celle que j'ai adoptée depuis le début de ma carrière, et voici les deux raisons qui font que je ne m'en suis jamais départi. En renfermant dans les vaisseaux le sang qui n'est plus utile à l'enfant, le placenta reste un peu plus turgescent, et cette disposition facilite peut-être son décollement ; je dis peut-être, car il me serait bien difficile de donner la preuve irrécusable de ce résultat. D'un autre côté, c'est un moyen de supprimer l'écoulement d'une certaine quantité de sang qui vient du placenta par expression, pour ainsi dire, et sous l'influence du retrait et des contractions utérines; or cet écoulement gène, salit, et a, en outre, linconvénient de masquer d'autres écoulements de même nature, qu'il importe de ne pas confondre.

A toutes les époques, on s'est préoccupé des avantages et des inconvénients que pourraient avoir la ligature et la section retardées, au point de. vue de la vie et de la santé. Ainsi, tandis que quelques-uns pensent qu'il y a inconvénient à laisser trop de sang dans les vaisseaux du fœtus, d'autres estiment que le priver de celui que renferment le cordon et le placenta est une pratique dangereuse.

Paul Dubois et Desormeaux rappellent que Levret était convaincu que, lorsqu'on avait soin de bien exprimer le sang contenu dans la veine ombilicale, avant de lier la portion du cordon restée adhérente à l'enfant, on prévenait le développement de l'ictère. 11 est probable, disent les deux premiers auteurs, que Levert a voulu parler de l'ictère morbide; puis ils ajoutent que cette pratique leur a paru empêcher, le plus souvent, la coloration de la peau en jaune. Uu médecin de Genève, M. L. Senn, a conseillé, en 1875, de faire refluer dans le placenta le sang contenu dans le cordon, et une partie du sang du fœtus, de manière à pratiquer ce qu'il appelle l'injection placentaire.

Voici ce que pense le professeur Stoltz , sur cette question de la ligature immédiate ou retardée. La plupart des accoucheurs se hâtent de diviser le cordon aussitôt que l'enfant est au monde ; d'autres conseillent d'attendre qu'il ait bien respiré, croyant sa vie moins exposée, s'il reste en communication avec ses annexes, jusqu'à ce qu'il ait crié. 11 n'y a aucune nécessité de diviser le cordon immédiatement après la naissance de l'enfant. En attendant une ou deux minutes, on voit la circulation placento-fœtale s'arrêter peu à peu. Quand l'enfant a bien respiré, la division du cordon ne donne plus lieu qu'à un écoulement insignifiant, tandis que, en le divisant immédiatement, il laisse échapper du sang en abondance. Si donc on n'a pas de raison pai'ticulière de faire saigner le cordon, il faut attendre pour le diviser que l'enfant ait crié et respiré,, et que la circulation soit arrêtée dans le cordon.

La question de la ligature immédiate ou retardée a occupé les physiologistes de tous les temps, et la plupart ont donné le conseil de ne jamais couper ou lier le cordon avant que l'enfant n'eût bien respiré. Antoine Petit rapporte une observation qui paraît concluante. Il assista à la naissance d'un enfant dont le cœur et le pouls n'avaient pas de mouvements sensibles; il le laissa quelque temps attaché au cordon, et bientôt il perçut les battements du cœur. 11 lia le cordon, et presque aussitôt le cœur s'arrêta. 11 enleva la ligature, et immédiatement les mouvements reparurent ; la ligature ayant été replacée, le cœur s'ar-

rêta de nouveau. Enlevée une seconde fois, il attendit que les battements fussent devenus forts, et que des cris eussent été poussés. On peut regretter avec Gardien (jue l'auteur n'ait pas fait connaître si l'enfant était apoplectique ou anémique.

D'après Levret, lorsque l'enfant est apoplectique, il faut se bâter de sectionner le cordon et laisser couler un peu de sang avant de lier. Au contraire, dans le cas où il naît anémique, il y a tout avantage à retarder la ligature jusqu'à cii que les phénomènes de la vie extérieure se soient élablis.

Môme dans les cas oii la respiration fonctionne régulièiement, Denman cl Al. Leroy donnent le conseil d'attendre, pour lier et sectiormer, qu'il n'y ait plus de pulsations au cordon. Autrefois on attachait une grande importance, avant de placer la ligature, à exprimer avec les doigts le sang contenu dans la portion du cordon adhérente à l'enfant, et à sécher avec un linge le liquide gélatineux qui suintait après la section; on espérait, par ces moyens, préserver l'enfant, non-seulement de la jaunisse, mais encore de la petite vérole, des convulsions et de la gourme. Ces singulières croyances n'ont plus cours aujourd'hui. C'est également une pratique très-ancienne que celle qui consiste à refouler vers l'ombilic de l'enfant tout le sang contenu dans le cordon ombilical, et de ne lier qu'après; on espérait relever ainsi les forces des enfants nés faibles. C'était une pratique suivie par les femmes grecques et Arislote les en loue.

En 1876, M. le docteur Budin a entrepris une série d'expériences pour déterminer quelle différence il y avait dans la quantité de sang que renfermait le placenta et le bout de cordon y attenant, selon que la ligature avait été faite immédiatement après la naissance, ou selon qu'on avait attendu, pour l'opérer, la cessation des pulsations des artères ombilicales. Les résultats recueillis sont publiés dans deux tableaux.

Le premier tableau a est relatif à des accouchements à la suite desquels on a attendu deux ou trois minutes après la cessation des pulsations du cordon pour placer la ligature. 11 comprend trente-deux cas. Il s'agit de femmes à terme; le poids moyen des enfants était de 5209 grammes; le poids moyen des placentas de 520 grammes. Le temps pendant lequel il a fallu attendre la disparition des battements du cordon, a été de deux minutes et demie en moyenne-

Après avoir recueilli le sang qui s'écoule spontanément et celui qu'on obtient par expression après la sortie du délivre, M. Budin n'en a obtenu qu'une quantité relativement petite, et qu'il évalue à 87 centimètres cubes.

Dans le second tableau b se trouvent réunis trente cas, dans lesquels le cordon a été lié presque aussitôt apiès la naissance. Il s'agit encore de femmes à terme. Le poids moyen des enfants est de 3444 grammes ; celui des placentas de 556 grammes. Le sang qui est sorti ou qui a été extrait dans les mêmes conditions que pour le tableau précédent, est d'environ 92 grammes, c'est-à-dire une quantité notablement plus grande.

L'auteur est frappé de cette différence notable; il pense que c'est un tort réel ([ue subissent les enfants. Comparant le poids du corps et du sang chez l'adulte au poids du sang et du corps chez le nouveau-né, il trouve que, priver ce dernier de 92 grammes de sang, c'est comme si on pratiquait une saignée de 1700 grammes chez le piemier. Aussi formule-t-il la proposition suivante : « On no doit pratiquer la ligature et la section du cordon ombilical que une ou deux minutes environ après la cessation complète des battements vasculaires de cette

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tige ». Je me permettrai une simple réflexion : Est-il bien démontré que tout le sang que renferment les'vaisseaux du placenta et du cordon soit nécessaire au nouveau-né et lui soit destiné? Le sang de l'enfant, dès qu'il a été modifié par la respiration pulmonaire, ne prend-il pas des caractères très-différents de celui qui circule pendant la vie intra-utérine, et qui est encore celui qu'on trouve dans le placenta? Ou peut se demander si ce mélange forcé ne sera pas plutôt nuisible qu'utile?

La pratique qui consiste à ne pas retarder la ligature, quand tout va bien d'ailleurs, ne date pas d'hier. Quel praticien en a montré les inconvénients? Je trouve la conclusion de M. Budin un peu prématurée, et je crois qu"il faut attendre du temps et de l'expérience de nouveaux éléments de conviction à c sujet. En attendant, quand l'enfant naissant crie et respire bien, on peut ne pas différer la ligature. On n'a pas encore démontré que la pratique des médecins qui se comportent ainsi , fasse courir des dangeis réels. Le problème est trop compliqué pour qu'on puisse le résoudre aussi facilement. Bien d'autres causes de mort ou de maladie menacent le nouveau-né. Tantôt c'est le froid, le plus grand ennemi de cet âge, souvent la mauvaise alimentation, parfois le milieu dans lequel ils vivent. Gomment faire la part équitable de ce qui reviendrait à l'absence de quelques grammes de sang et aux grandes causes de destruction, dont je viens de citer quelques-unes? Ces réserves que je me permets, parce que je les crois fondées, ne m'empêchent pas de trouver intéressantes les recherches de M. Budin ; elles méritent d'être poursuivies, mais je ne pense pas qu'à l'heure actuelle elles légitiment les conclusions qui en ont été tirées. Je me fonde sur mon expérience personnelle et sur celle de beaucoup d'autres praticiens.

Quoi qu'il en soit, ce qui ne fait de doute pour personne, c'est qu'il faut placer une ligature et se conformer pour cela à certaines règles que je vais faii-e connaître. D'habitude, il convient de lier avant de faire la section, et ce n'est que dans quelques cas particuliers, alors qu'un état grave de l'enfant exige immédiatement des soins spéciaux, qu'on se hâte de couper, se réservant d'appliquer plus tard la ligature. Mais encore faut-il, dans ces cas, serrer avec ses doigts l'extrémité du cordon qui tient cà l'enfant, jusqu'à ce qu'on l'ait transporté sur une table où tout est disposé pour lui donner les soins nécessaires, tl est même bien, dans ces circonstances, de couper beaucoup plus loin du ventre qu'on ne le fait d'habitude, sauf à retrancher l'excédant plus tard. Alors, selon les cas, on peut faire couler un peu de sang, ou n'en laisser sortir aucune quantité. La longueur du bout de cordon conservé permet l'application d'une lit^ature provisoire et laisse la possibilité d'opérer une ou plusieurs sections nouvelles, si l'état de l'enfant pai-aît exiger qu'il perde encore un peu de sano. Mais ceci suppose déjà quelque complication, et je ne dois pas oublier que Îîî ne m'occupe, en ce moment, que des cas simples et où tout se passe selon les vœux de la nature. Voyons donc, en nous plaçant sur ce terrain, ce qu'il convient de faire.

L'opération de la Ugatuie ombilicale soulève plusieurs questions : 1° A quelKdistance de la peau de l'abdomen faut-il l'appliquer? 2" De quel lien doit-on se servir, et jusqu'à quel degré de conslriction faut-il aller? 5" A combien de millimètres au-dessus de cette ligature convient-il de couper?

Sur le premier point, tout le monde est d'accord, et c'est à trois ou (luatre centimètres de la peau qu'il faut faire po.ter le lit. Mais ce qu'il faut surtout