N E Z ( PA T HO L 0 G I E

syphilitique ou cancéreuse. Nous nous bornerons à indiquer ce fait, car ses conséquences sont étudiées dans plusieurs parties de ce Dictionnaire, et nous aurons l'occasion d'en parler plusieurs fois dans le courant de cet article.

Nous serons bref dans l'étude des ulcères des fosses nasales, car le plan de ce Dictionnaire comporte un article Coryza et un article Ozène, sujets à propos desquels la question des ulcères des fosses nasales sera nécessairement étudiée à certains points de vue.

Rien n'est plus difticile, encore aujourd'hui, que de faire une bonne classification des ulcères de la pituitaire, ce qui tient sans doute à ce que les irrégularités de la cavité nasale les dérobent à la vue dans un grand nombre de circonstances ; les progrès et la vulgarisation de la rhinoscopie simplifieront sans doute cette étude, mais sans l'élucider complètement, car il restera toujours des anfractuosités inaccessibles à la lumière directe ou réfléchie.

Si l'on acceptait la distinction de Boyer, la classification serait bientôt faite. Boycr, en effet, commence en ces termes son étude des ulcères de la pituitaire : « Les ulcères de cette membrane sont de deux sortes : simples, bénins, n'exhalant aucune odeur ; ou putrides, malins et rendant une odeur très-fétide. » Cette classification n'est pas acceptable, car un ulcère ne saurait être distingué en ma lin ou bénin suivant son odeur.

Un ulcère ne peut être considéré comme bénin que s'il n'est pas le symptôme d'une maladie grave ou d'une diathèse, et surtout s'il ne fait pas courir de risques à l'existence. — Un ulcère malin est évidemment celui qui réunit les conditions opposées. Or il est certain que sur le terrain oiî nous venons de placer la question il est des ulcères bénins qui répandent des odeurs insupportables, tandis qu'il y a des ulcères malins accompagnés d'une suppuration abondante, voire même de carie, de nécrose et de destruction d'une grande partie de l'organe, qui ne répandent pas d'odeurs plus fortes que celles d'une plaie ordinaire ; nous avons observé ce fait dans deux ou trois cas de lupus et surtout dans la syphilis. Dans nos hôpitaux d'Afrique, où les accidents syphilitiques du nez sont d'une grande fréquence (parmi les Arabes), des ulcérations avec carie ou nécrose sont souvent inodores, tandis que des ulcérations insignifiantes déterminent chez d'autres malades une odeur insupportablfe pour les voisins.

Les auteurs du Compendhan, du reste, ont déjà fait justice de la classification de Boyer, classification admise par "Vidal de Cassis. Ils ont remarqué que la fétidité, à laquelle on a donné le nom de punaisie ou d'ozène, n'a aucun rapport avec la sécrétion purulente plus ou moins abondante, et cela d'une manière trèsexplicite. « Admettra-t-on, disent-ils, que la fétidité soit due à la décomposition du mucus et du pus par le passage de l'air ? Cela est insuffisant ; il resterait toujours à déterminer rigoureusement les conditions qui favorisent cette décomposition; et c'est ce qu'on ne saurait faire; car, à côté d'individus qui, atteints de ces lésions, ont un ozène, il en est d'autres qui ont exactement les mêmes altérations et chez lesquels cependant la mauvaise odeur ne se produit pas. D'ailleurs, dans les cas d'ozène idiopathique, la pituitaire ne fournit pas plus de liquide qu'à l'ordinaire, et il n'y a pas de pus dont la décomposition puisse expliquer la mauvaise odeur. Il est probable que c'est le mucus normal qui subit alors cette décomposition, mais on ne voit pas du tout quelle est la cause de ce phénomène insolite. »

L'odeur ne saurait donc servir en rien à distinguer les ulcères du nez en bénins et en malins, car, comme le dit fort bien Trousseau dans le Journal des

56 KEZ (pathologie).

connaissances médico-chirurgicales, elle ne peut s'expliquer que par une prédisposition spéciale donnant aux sécrétions de chaque individu une odeur particulière plus on moins forte. De même que la transpiration cutanée, et plus spécialement celle de l'aisselle et des orteils, prend chez beaucoup de sujets, sans qu'on en trouve la cause ailleurs que dans la constitution, une iélidité trèsprononcée , de même, chez quelques-uns, les liquides normaux ou anormaux des fosses nasales ont, par eux-mêmes ou par suite de leur contact avec l'air, une odeur désagréable qu'on ne saurait rapporter avec certitude aux causes ordinaires des maladies.

Ceci posé, il nous semble indispensable d'exposer les diverses variétés d'ulcères sans tenir compte de l'odeur plus ou moins infecte qu'ils peuvent répandre.

Les ulcères des fosses nasales peuvent se grouper en plusieurs classes : ulcères simples, ulcères adynamiques succédant à des affections fébriles, ulcères herpétiques, ulcères scrofulcux, ulcères syphilitiques, ulcères de la morve et du farcin, ulcères cancéreux.

Les ulcères simples sont généralement bornés à la surface de la muqueuse ; quelquefois ils en intéressent l'épaisseur entière et même ils peuvent attaquer, dans certaines circonstances exceptionnelles, le squelette du nez. Les plus simples de tous sont ceux qui résultent d'une intlammation aiguë provoquée par l'application des substances acres ou irritantes sur la muqueuse.

Souvent on voit des ulcères succéder aux épanchements sanguins, et sm-tout aux abcès aigus ou chroniques, d'origine traumatique ou non, siégeant aux côtés de la cloison ; ce fait s'explique facilement, puisque ces abcès entraînent ime perforation de la cloison, perforation qui peut être compliquée de nécrose du cartilage.

Plus souvent encore on "voit les ulcères simples succéder aux inflammations chroniques de la muqueuse, surtout à celles qui sont causées par la présence d'une tumeur, telle qu'un polype ou un ostéome, par un corps étranger ou un calcul. On comprend facilement que l'irritation permanente de la muqueuse et le pus qui résulte de cette irritation déterminent des ulcérations qui ne disparaissent qu'après l'ablation de la tumeur ou l'extraction du corps étranger. La guérison rapide est ia règle dans ce cas, à moins que la cause n'ait agi assez longuement pour altérer le squelette.

Nous rangerons encore dans la catégorie des ulcères simples (car ils dépendent d'une cause purement accidentelle) les ulcérations des fosses nasales que l'on observe chez les omxiers qui préparent le bichromate de potasse, et chez ceux qui manient le vert de Sclnveinfurt (arséniate de cuivre). Nous nous bornerons à signaler ces accidents, car ils ont été étudiés avec soin dans ce Dictionnaire par Delpech [voij. Chromâtes, 1" série, t. XYII).

Llcères survenant à la suite cV affections fébriles. Il n'est pas rai'e de rencontrer des ulcères dans les fosses nasales à la suite des fièvres exanthématiques, telles que la rougeole, la variole et la scarlatine ; ils se manifestent surtout quand ces affections sont adynamiques ; c'est à ce titre qu'on les remarque de préférence pendant le cours de la fièvre typhoïde. Ces ulcérations succèdent le plus habituellement aux abcès indolents que nous avons déjà signalés, comme pouvant succéder dans les fosses nasales, aussi bien que dans les autres parties du corps, aux maladies fébriles à forme adynamique. La muqueuse amincie et manquant de vitalité s'ulcère après l'ouverture de l'abcès ; ajoutons que, très-

KEZ (pathologie). 37

souvent, le cartilage de la cloison se nécrose au niveau de l'abcès, ce qui entretient l'ulcération pendant un temps très-prolongé.

D'après Bouillaud, Louis, Cliomcl, Rokitansky, des ulcérations peuvent se produire, dans les fièvres typhoïdes, sur la muqueuse des organes respiratoires, absolument comme elles se forment sur la muqueuse de l'intestin. Trousseau fait remarquer que les ulcérations du nez, du larynx, du pharynx, ne sont jamais plus fréquentes que dans les cas de dothinentérie, à forme putride et adynamique, dans les cas où la maladie a une longue durée, et dans ceux où le malade a été maintenu longtemps à une diète sévère. Ces ulcérations peuvent s'étendre ultérieurement au tissu muqueux, puis aux cartilages et aux os qui se nécrosent.

Il est possible aussi que le cartilage ou l'os soient atteints primitivement et que l'ulcère soit consécutif à la nécrose, comme cela a été démontré pour le larynx par Charcot et Dechambre.

Un fait digne de remarque est que ces ulcères ont été observés surtout sur les côtés de la cloison. M, de Casabianca, dans sa thèse, a relevé plusieurs observations de cette nature dues à MM. Roger, Corbel, Lecœur, Gietl (de Munich) et Lagneau.

Ulcères herpétiques. Les ulcèi'es herpétiques sont très-fréquents au pourtour des narines, surtout chez les enfants scrofuleux ; ils se propagent dans l'intérieur des narines, en conservant leurs caractères propres dans toute la portion doublée par la peau. Le pourtour des narines et la cloison sont empâtés, boursouflés, d'une rougeur peu prononcée ; on voit se manifester à ce niveau une éruption croùteuse revêtant les caractères de l'eczéma impétigineux et s'accompagnant d'un sentiment de démangeaison prononcée qui porte les enfants à arracher les croûtes et à déterminer ainsi des ulcérations qui demeurent superficielles et n'entraînent pas à leur suite des cicatrices difformes, comme du reste cela a toujours lieu à la suite de l'eczéma impétigineux, à moins que des irritations répétées ne changent les ulcérations impétigineuses en de véritables ulcérations traumatiques. Il est fréquent de voir cette affection alterner avec celle que l'on observe souvent chez les enfants en arrière de l'oreille ; quand l'une est guéi'ie, l'autre apparaît, et cela dure indéfiniment, tant qu'un traitement et une hygiène convenables n'ont pas profondément modifié la constitution.

On remarque aussi dans les fosses nasales des ulcérations qui sont liées à la diathèse herpétique. Il est à i"emarquer, en effet, que toutes les é!.'ii plions dartreuses : eczéma, impétigo, psoriasis, etc., ont un retentissement prononcé et direct sur les muqueuses en contact avec l'air, et y produisent des modifications sinon identiques, du moins ayant de nombreuses analogies avec celles que l'on observe sur la peau elle-même. Boyer avait déjà appelé l'attention sur ce fait, mis depuis en pleine lumière par Trousseau. Plus d'une fois, à notre clinique des affections cutanées, au Yal-de-Gràcc, nous avons observé des hommes atteints de coryzas chroniques entretenus par une affection dartreuse des fosses nasales. M. Desaivre a rapporté le fait d'un homme atteint depuis très-longtemps de psoriasis invétéré, et chez lequel la muqueuse des cornets était ulcérée ; cet homme rejetait constamment par les narines des bouchons albumineux moulés sur les cornets du nez.

Il est à remarquer que ces ulcères dartreux restent généralement bornés à la superficie de la muqueuse et que, si des causes accidentelles ne surviennent pas, ils n'ont aucune tendance à se propager jusqu'au squelette.

58 NEZ (pathologie).

Ulcères scrofideux. 11 est fréquent de rencontrer chez les scrofuleux des ulcérations des fosses nasales. Ces ulcérations accompagnent souvent cette forme de coryza chronique scrofuleux bien étudiée par Boyer, forme dans laquelle la muqueuse hypertrophiée devient fongueuse et végétante. Par analogie avec ce que l'on admet pour l'herpétisme, on peut supposer qu'il se développe sur la muqueuse des fosses nasales des pustules scrofuleuses analogues à celles du rupia ou de l'ecthyma de la peau, et que ces pustules deviennent l'origine d'ulcérations rebelles. Enfin, et c'est peut-être le cas le plus fréquent, les ulcérations scrofuleuses succèdent à la carie ou à la nécrose des os du nez.

La forme la plus grave des ulcérations scrofuleuses des fosses nasales est le lupus, dont nous avons déjà parlé à propos des affections de la peau et du nez {voy. Lupus).

A l'inverse des ulcérations dartreuses, les ulcérations scrofuleuses ont la plus grande tendance à s'étendre en profondeur : aussi tôt ou tard elles finissent par altérer profondément le squelette et par déterminer des pertes de substance souvent considérables.

Ulcères syphilitiques. Les ulcérations primitives des fosses nasales n'ont pas été signalées jusqu'ici dans les auteurs. Évidemment, si l'on inoculait le pus d'un chancre dans les fosses nasales, un chancre se produirait, mais le hasard ou l'inoculation artificielle n'ont pas jusqu'ici amené ce résultat.

Les ulcérations sont rares aussi pendant la période secondaire de la sj-philis : cependant on observe quelquefois des plaques muqueuses dans les fosses nasales, et ces plaques muqueuses s'ulcèrent généralement. Ces accidents secondaires sont exceptionnels ; c'est à peine si nous les avons constatés chez 1 pour 1 00 des malades syphilitiques qui sont entrés au Val-de-Gràce pendant une période de cinq années consécutives. Nous ne parlons ici que de la syphilis acquise, car les ulcérations des fosses nasales sont, au contraire, l'un des premiers accidents que l'on observe chez les enfants dans la syphilis héréditaire. En effet, chez eux la syphilis se manifeste souvent par un coryza abondant qui, suivant M. Diday, ne serait que l'indice de la formation de plaques muqueuses. Bientôt celles-ci s'ulcèrent, et alors la sécrétion, qui jusque-là était demeurée transparente, devient purulente et sanguinolente, ou bien il se forme des croûtes quelquefois assez abondantes pour obstruer les narines. Généralement ces ulcérations ne s'étendent pas jusqu'au squelette ; cependant Mayr a vu la destruction des os du nez en être la conséquence; M. Diday cite un cas dans lequel les ulcérations avaient mis à nu les parois latérales des fosses nasales et le vomer. La partie saillante des os était détruite par la carie; les deux os propres étaient eux-mêmes affaissés vers l'intérieur du nez.

Il est important de remarquer que les plaques muqueuses et les ulcérations que l'on observe dans la syphilis acquise s'étendent très-souvent à la partie supérieure du voile du palais et dans toutes les arrière-narines. Les symptômes de nasonnement, d'odeur émanée des fosses nasales, de surdité due à des ulcérations du pavillon de la trompe d'Eustache, le démontrent suffisamment. Duplay a reproduit, d'après Semeleder, dans son remarquable traité, t. lU, p. 801, une figure fuite d'après un examen rhinoscopique, dans laquelle on voit des ulcérations siéger sur la partie supérieure du voile du palais et tout autour de l'orifice postérieur des narines.

Les fosses nasales sont l'un des sièges de prédilection des ulcérations tertiaires. Le propre des ulcérations tertiaires est d'être envahissantes, de devenir

NEZ (pathologie). 59

souvent pliagédéniques, serpigineuses, perforantes : aussi tôt ou tard elles déterminent des alte'rations profondes du squelette. C'est ainsi que l'on voit disparaître, sous l'influence de la carie ou de la nécrose, les cornets, la cloison, les os propres du nez, et alors la peau du nez s'affaisse, se déprime, et a même de la tendance à s'enfoncer dans la cavité nasale ; parfois même l'ulcération n'arrête pas là ses ravages, car après avoir détruit la muqueuse et les os elle détruit la peau, laissant ainsi d'horribles difformités. L'inverse peut aussi se produire, c'est-à-dire que la destruction procède de la peau à la muqueuse.

Les ulcérations développées primitivement dans le nez peuvent, par leur nature envahissante, s'étendre aux organes voisins, tels que les sinus maxillaires et frontaux, détruire l'ethmoïde et déterminer de formidables accidents du côté de l'encéphale. Il n'est pas rare non plus de les voir détruire progressivement la voûte palatine, en sorte qu'une perforation s'établit presque subitement, lorsqu' aucun accident n'existait encore du côté de la bouche.

Si l'ulcération attaque les os dans le voisinage du canal nasal, une tumeur et une fistule lacrymale en sont habituellement la conséquence. Ce fait est loin d'être rai-e, car Vidal, Velpeau, Tavignot, Lagneau fils, pour ne parler que des auteurs les plus récents, en ont cité des exemples.

La forme tubercvileuse de la syphilis détermine aussi des ulcérations capables de détruire profondément le nez ; cette forme présente de grandes analogies par son aspect et sa marche avec les lupus scrofuleux. Le diagnostic de ces deux formes a été exposé dans ce Dictionnaire à l'article Lupus {voy. ce mot).

Il ne faudrait pas croire que les ulcérations syphilitiques du nez, parce qu'elles sont généralement tertiaires, n'arrivent que plusieurs années au moins après le chancre initial. Ce fait, presque toujours vrai quand il s'agit de la syphilis contractée en Europe, et en particulier en France, cesse absolument de l'être quand il s'agit de la syphilis contractée en d'autres pays au contact de sujets appartenant à des races chez lesquelles la vérole n'a pas été, comme chez nous, traitée méthodiquement depuis des siècles.

Lors de la rentrée des troupes du Mexique, nous avons reçu dans notre service du Val-de-Grâce une vingtaine de syphilitiques. Trois d'entre eux présentaient des accidents tertiaires : l'un, un an après le chancre, avait unexarie des maxillaires supérieurs et une énorme gomme sur la face interne de la jambe ; le second, malade depuis un an aussi, présentait une gomme sur le front et une nécrose des os du nez, nécrose qui, en gênant le cours des larmes, avait déterminé une double fistule lacrymale ; le troisième, malade depuis six mois seulement, avait, tout à la fois, une roséole papuleuse, des plaques muqueuses à l'anus, un ecthyma des jambes et des tumeurs gommeuses. Aucun de ces trois malades n'avait pi'is de mercure, tandis que les autres, soumis dès le début à un traitement régulier, en étaient encore aux accidents secondaires.

Chez nous la syphilis primitive et secondaire peut disparaître sans traitement; la forme galopante est une rare exception. Chez les Arabes, il est loin d'en être ainsi : la syphilis a gardé dans cette race toute la violence de celle qui a été décrite par les auteurs du quinzième et du seizième siècle. Aussi, quand les Arabes n'entrent que dans nos hôpitaux, quand ils ne sont que soumis à la médication mercurielle, non-seulement les accidents secondaires ne disparaissent pas spontanément, mais encore les accidents tertiaires apparaissent avec une rapidité souvent foudroyante. Chez eux la face et en particulier le nez semblent être l'un des lieux d'élection de l'apparition de la syphilis tertiaire.

40 ÎNKZ (patiiolocie) .

Les ulcérations du nez avec destruction consécutive de l'organe sont souvent le prélude de la syphilis héréditaire des Arabes, syphilis qui est loin de se comporter comme la syphilis héréditaire que nous observons en Europe. On sait, en effet, que d'après les auteurs modernes qui se sont occupés de cette question, Nisbelt, Doublet, Babington, Trousseau et Lasègue, iluguier, Simon, Cristofori, Bouchut, Bardinet, Cullerier, Diday, Roger, etc., les symptômes de la syphilis héréditaire apparaissent en général dans le premier trimestre de l'existence; on ne les aurait vus se développer à une période plus reculée que dans des cas très-exceptionnels, et cette période n'aurait jamais dépassé l'âge de deux ans. Des observateurs tels que Ricord, Cazeuave, Trousseau, Melchior Robert, ont bien cité des observations dans lesquelles la syphilis héréditaire aurait produit ses premières manifestations chez des sujets plus âgés , mais ces faits sont si rares et si exceptionnels que des hommes très-compétents, tels que Rollet, les mettent en doute et pensent qu'il s'agit de syphilis acquise jugée héréditaire uniquement parce qu'elle n'avait pas eu les rapports sexuels pour ori-

gine.

Chez les Arabes, au contraire, rien n'est plus fréquent que de voir la syphilis héréditaire bien constatée telle survenir à l'âge de l'adolescence, et, chose remarquable, l'accident qui détermine l'Arabe à venir demander des soins au médecin fiançais est presque toujours une sypiiilide ulcéreuse du nez accompagnée de syphilide tuberculeuse siégeant sur les épaules ou sur les bras. Pour le dire en passant, ces faits apportent un argument considérable à la doctrine des médecins qui veulent que l'on traite la syphilis par la médication mercurielle. Comment se fait-il, en effet, que le virus syphilitique se soit affaibli en France, pendant que nous le retrouvons en Afrique tel qu'il existait chez nous au quinzième et au seizième siècle ?

Ce n'est certes pas une question de race ou de climat, puisque ni notre race ni notre climat n'ont varié. La seule explication plausible est la suivante : le virus s'est affaibli en France parce que, de génération en génération, les malades ont été soumis à une médication efficace et méthodique, tandis qu'il a conservé toute son intensité chez les peuples qui ont méconnu ou mal employé cette médication.

Ulcérations de la morve et du farcin. Nous renvoyons le lecteur pour cette étude spéciale à l'article Morve de ce Dictionnaire, 2"^ série, tome X.

Ulcérations cancéreuses. Nous i"éunissons l'étude de ces ulcérations à celle du cancer des fosses nasales, car ici l'ulcère n'est qu'un symptôme accessoire.

Marche et symptômes des ulcères des fosses nasales. Les ulcères simples ont en général des symptômes peu prononcés : un corvza habituel avec sécheresse des fosses nasales, puis avec écoulement un peu exagéré, coryza accompagné d'un sentiment de chatouillement et de démangeaison , peut être le seul symptôme qui pendant un temps fort long éveille l'attention du malade. Ce sentiment de démangeaison le porte à introduire l'auriculaire dans les narines, et à arracher avec l'ongle les croûtes qui recouvrent l'ulcère, si celui-ci est accessible au doigt, manœuvre qui a pour résultat d'augmenter l'ulcération en joignant à la cause première une cause traumatique. Quand les ulcères ne sont pas accessibles au doigt, les croûtes tombent souvent spontanément à la suite d'eflorts de toux ou d'éternument, et alors il n'est pas rare de voir des croûtes oontournces comme si elles étaient moulées sur les cornets. Si les ulcères

N HZ (pathologie). 41

sont un peu étendus, si surtout les croules sont épaisses, le nasonnemcnt se joint forcément à l'enchifrènement. Souvent aussi l'haleine répand une certaine •odeur; mais c'est là un phénomène qui n'est pas constant, et qui, en tout cas, n'est nullement lié à l'étendue en surlace ou en profondeur de l'ulcère.

Dans les ulcères compliqués de nécrose des os du nez, l'abondance de la suppuration, la déformation de l'organe, la sensation que l'on éprouve en explorant l'ulcère avec un stylet, établissent le diagnostic. Ces ulcères s'accompagnent souvent de douleurs sourdes à forme lancinante et névralgique, accompagnées de symptômes douloureux et congestifs, du côté des organes et des cavités avoisinantes, tels que la cavité orbitaire, les voies lacrymales, le sinus maxillaire, etc.

Nous avons déjà indiqué que ces ulcérations pouvaient s'accompagner de phénomènes très-graves du côté de l'encéphale, quand la paroi supérieure des fosses nasales est atteinte par l'ulcération, et surtout quand la lame criblée est cariée, nécrosée.

Les ulcères des fosses nasales, quelle qu'en soit la cause, sont en général trèslongs à guérir, parce que, ainsi que le fait remarquer Vidal de Cassis, dans cette région le tissu cellulaire est très-serré, ce qui constitue une condition peu favorable aux rapprochements des bords de la solution de continuité, et aussi parce que les ulcérations sont en rapport constant avec un mucus que leur présence même rend irritant.

Les ulcères simples et herpétiques restent pendant un très-long temps à l'état indolent, sans grande tendance à s'étendre et à se multiplier. Il en est de même souvent aussi des ulcérations qui surviennent à la suite de fièvres adynamiques. Il n'en est pas ainsi des ulcères scrofuleux et syphilitiques, des derniers surtout. Ils marchent généralement avec rapidité, et, si l'on ne parvient à les arrêter, ils amènent des désordres considérables, désordres que nous avons indiqués précédemment.

Il est donc de la plus haute importance d'établir le diagnostic au début du mal surtout.

L'aspect de l'ulcère, aspect que l'on peut constater de visu ou avec le rhinoscope, si l'ulcère n'est pas caché dans une anfractuosité, peut servir jusqu'à un certain point à éclairer le chirurgien.

Quand l'ulcère est simple, la muqueuse adjacente est peu tuméfiée et vascularisée ; la portion ulcérée est revêtue souvent d'une croule, mais, celle-ci tombée, on aperçoit plutôt une excoriation qu'une ulcération proprement dite. C'est ainsi qu'apparaissent le plus souvent les ulcères nés sous l'influence d'une cause accidentelle ou de la diathèse herpétique. Cependant les ulcères de cet ordre peuvent, eu certain cas, se compliquer de nécrose, toujours limitée; le stylet indique cette complication.

Quand au contraire l'ulcère est le résultat d'une maladie adynamique, de la scrofule ou de la syphilis, la muqueuse qui l'avoisine est injectée, boursouflée, fongueuse ; les bords sont déchiquetés, irréguliers, souvent décollés et environnés de listules ; ces dernières sont constantes quand il y a carie ou nécrose. Le fond de l'ulcère est sanieux et grisâtre, ou l'ecouvert de croûtes noirâtres au-dessous desquelles stagne un pus ichoreux. Mais ce n'est pas à ces caractères qu'il est possible de distinguer si un ulcère est sous l'influence d'une maladie adynamique ou d'une diathèse, car un ulcère simple peut, à la suite d'irritations mécaniques, les revêtir jusqu'à un certain point.

42 NEZ (pathologie).

Heureusement on peut arriver au diagnostic en se servant des commémoratifs et des symptômes siégeant dans d'autres organes. Si le malade n'est en proie à aucune diathèse, s'il n'a pas eu de maladie) adynamique ou exantliématique, sisa constitution est bonne, il est certain que l'ulcère est simple. Dans les conditions opposées, l'ulcération doit évidemment être rapportée à la maladie ou à la diathèse sous l'influence de laquelle se trouve le malade. Ainsi les ulcérations de la morve, de la scrofule, de la syphilis, seront bien plutôt reconnues, par ce fait qu'elles existent chez des sujets morveux, syphilitiques ou scrofuleux, que par leurs caractères extérieurs.

Cependant il faut avouer que dans quel(|ues circonstances le diagnostic peut devenir douteux entre des ulcérations syphilitiques et scrofuleuses. Le traitement antisyphilitique lève tous les doutes, car l'iodure de potassium a une action manifeste et rapide sur les ulcérations syphilitiques.

C'est même sur le fait de cette action si rapide de l'iodure de potassium que se sont fondés les antimercurialistcs pour ne pas traiter les accidents secondaires.

Il ne faudrait pas cependant s'endormir dans une fausse sécurité, car l'iodure de potassium n'a pas une action si instantanée qu'il puisse empêcher, même en agissant de bonne heure, des pertes de' substances irréparables, sinon par des opérations autoplastiques.

Le pronostic des ulcères de causes accidentelles et des ulcères de causes herpétiques n'est grave que par les difficultés de la guérison, difficultés accentuées dans le deuxième cas surtout.

Les ulcères développés sous l'influence de maladies adynamiques guérissent généralement pendant la convalescence de ces maladies; le pronostic n'est sérieux que quand des déformations surviennent consécutivement à la suite de la perte d'une portion notable du squelette.

Les ulcères syphilitiques sont plus faciles à arrêter dans leur marche envahissante que les ulcères scrofuleux ; leur pronostic est donc plus favorable.

Traitement. Le traitement est local et général.

Le traitement local consiste en injections de liquides émollients, puis astringents (alun, tannin, ratanhia, acétate de plomb, etc.), puis caustiques (solution de nitrate d'argent, de sublimé, de chlorure de calcium) ; en pulvérisations, en fumigations, et en attouchements directs avec des substances modificatrices.

Les injections de liquide, telles qu'on les pratique généralement, en poussant dans les fosses nasales quelques gouttes de liquide avec une seringue en verre, ne sauraient atteindre toutes les parois d'une cavité aussi vaste et aussi anfractueuse que la cavité nasale. L'injection doit être abondante et fortement poussée, d'après la méthode de Weber, en sorte que le liquide ne pénètre nullement dans le pharynx, mais passe aisément dans l'autre cavité nasale et s'échappe à travers l'autre narine, après avoir été ainsi en contact avec la totalité des fosses nasales. On a imaginé, pour administrer la douche naso-pharyngienne, divers appareils. L'irrigateur ordinaire, de la contenance d'un litre, peut, d'après M. Duplay, les remplacer à peu près tous. Il faut seulement avoir soin de terminer le tube de dégagement par un embout de corne ou de caoutchouc, de forme olivaire, qui remplisse exactement la narine. Cet embout doit être introduit de I à 2 centimètres et dans une direction bien horizontale, car, sans cette précaution, il est fréquent de voir le malade se plaindre d'une céphalalgie frontale assez violente. Enfin on doit encore recommander de maintenir la tête droite ou légèrement renversée en arrière.

NEZ (pathologie). 45^

Par ce procédé, on peut faire de simples lavages avec de l'eau tiède, ou faire usage de liquides médicamenteux.

La douche naso-pharyngienne de Weber repose sur ce fait physiologique établi depuis 1847 par E. H. Weber, que, lorsqu'une des cavités nasales est exactement remplie avec un liquide introduit par la narine au moyen d'une pression hydrostatique, tandis que le sujet en expérience respire par la bouche, le voile du palais ferme complètement l'arrière cavité des fosses nasales.

Dans ces derniers temps, on a substitué aux douches des inhalations de liquides pulvérisés, faites avec des instruments analogues à ceux que l'on emploie pour le pharynx et le larynx.

Les fumigations avec des vapeurs émoUientes, puis légèrement excitantes, quelquefois avec des vapeurs chargées dans une proportion variable de goudron, de teinture d'iode, de nitrate d'argent ou d'eau sulfureuse, peuvent modifier favorablement la surface des ulcères des fosses nasales.

On a aussi conseillé de traiter les ulcères des fosses nasales par des topiques portés directement sur . eux. Il serait puéril de vouloir faire des pansements directs avec des bourdonnets de charpie imprégnés d'onguents ou de liquides, car ces bourdonnets n'arriveraient à l'ulcère que s'il n'était pas profond et, en tout cas, provoqueraient des douleui's et une gène intolérables.

Les insufflations de poudre d'alun, de calomel, de borax, de bismuth, etc., ont l'inconvénient de se répandre aussi bien sur les parties voisines que sur les parties malades et de former des agglomérations plus propres à irriter qu'à

guérir.

La seule médication topique et sérieuse, en dehors des injections, des fumigations et des pulvérisations, consiste dans des attouchements directs de l'ulcère avec des pinceaux trempés dans une solution forte de nitrate d'argent, de teinture d'iode, de perchlorure de fer, etc., ou avec des crayons de nitrate d'argent ou de sulfate de cuivre.

Nous avons souvent réussi à guérir des ulcères simples par des applications répétées de ces divers crayons. Malheureusement les ulcères des fosses nasales, même avec l'aide du spéculum, ne sont accessibles à ces procédés qu'à titre très-exceptionnel.

Bien entendu, s'il existe des os nécrosés, il est indiqué de les extraire quand ils sont complètement mobiles.

Quant au traitement général, il dépend évidemment de la cause de la maladie : il est donc, suivant le cas, antisyphilitique, antiscrofuleux, antiherpétique, etc.

Les ulcères accompagnés d'ozène demandent des soins tout particuliers {voy . Coryza et Ozène).

4° OSTÉIDE, CARIE, NÉCROSE ET AFFECTIONS DU PÉRIOSTE. NouS avoUS tOUChé si

souvent à cette question dans les articles précédents, que nous n'avons pour ains^ dire qu'à l'indiquer ici. Nous avons vu, en effet, que ces affections sont souvent la conséquence des ahcès de \a cloison, que souvent elles sont la suite

uic è res même simples, par propagation à l'os de l'ulcération de la muqueuse.

Nous avons vu qu'à leur tour la carie et la nécrose sont souvent primitives et déterminent des ulcères de la muqueuse; c'est en effet de ce côté que s'ouvrent, le plus ordinairement, les abcès consécutifs à l'altération des os, et que s'éliminent ultérieurement les portions nécrosées. C'est ainsi que souvent la peau reste intacte et se déprime au niveau de la perte de substance du squelette ;

^^ NEZ (pathologie).

si cette perte de substance porte sur la majeure partie ou la totalité de l'organe, on voit quelquefois la peau restée intacte ne plus former au devant des fosses nasales qu'un voile à la partie inférieure duquel existe l'ouverture des narines, quelquefois réduites à un seul orifice par suite de la disparition de la cloison. Si celle-ci manque sur toute sa hauteur, la peau, au lieu d'être soulevée comme d'habitude, est déprimée du côté des fosses nasales. Dans quelques cas exceptionnels, le fait inverse se produit ; le pus se fait jour du côté de la peau, qui s'ulcère dans une étendue plus ou moins considérable ; mais dans ce cas la muqueuse participe toujours à l'ulcération, en sorte que tôt ou tard on se trouve en présence d'une perte de substance complète.

Ces grands dégâts ne se manifestent que sous l'influence de la scrofule et surtout de la syphilis. La carie ou nécrose résultant d'autres causes, entre autres des fièvres adynamiques, en particulier de la fièvre typhoïde, sont généralement très-limitées.

Les affections des os du nez ne sont pas spéciales aux os du nez proprement dits; elles peuvent s'étendre à tous les os constituant les fosses nasales. C'est ainsi que les cornets, les parois du sinus maxillaire, les parois du canal nasal, l'éthmoïde, peuvent s'enflammer et se nécroser, et, dans ce cas, l'affection des os du nez a nécessairement sur les organes voisins, sinus, orbite, voies lacrymales, encéphale, un retentissement que nous avons signalé dans d'autres parties de ce travail.

Les indications du tiaitement sont ici, comme dans toute autre affection du squelette, de favoriser le libre écoulement du pus, d'enlever les os nécrosés, et enfin de parer, soit par des opérations autoplastiques, soit par des procédés de prothèse sur lesquels nous reviendrons à la fin de cet article, aux difformités résultant des cicatrisations vicieuses et des pertes de substance.

Les affections du périoste ne présentent rien de particulier au squelette du nez ; cependant nous devons appeler ici l'attention sur une affection à laquelle M. Verneuil (thèse de Gasabianca. Paris, 1876) a donné le nom d'épaississement de la cloison, affection qui semble avoir son origine dans le périchondre.

Nous reviendrons sur cette question en étudiant, au chapitre des tumeurs, une maladie encore raul déterminée, à laquelle Hébra a imposé le nom de rhinosclérome.

5° Epaississejiem partiel de la pituitaire. L'épaississement partiel de la pituitaire est caractérisé par l'hypertrophie d'un repli de la muqueuse situé en arrière et au-dessous du cornet inférieur.

Ce repli hypertrophié forme une tumeur rougeàtre, plus ou moins indurée, s'étendant vers la ligne médiane et gênant le passage de l'air. Un fait remarquable est que cette hypertrophie existe toujours des deux côtés à la fois et à un degré à peu près égal.

Les causes de l'épaississement de la muqueuse sont tout à fait inconnues ; tout ce que l'on peut dire, c'est qu'il survient plus souvent chez l'enfant que -chez l'adulte ; la scrofule semble y prédisposer.

L'anatomie pathologique de cette production est encore très-incomplète. La membrane épaissie est rougeàtre et généralement très-vasculaire. Un examen histologique fait par M. H. Ilendu a établi le développement exagéré du système glandulaire; de nombreuses couches d'épithélium vibratile recouvraient le chorion hypertrophié.

Cette affection se révèle dans le principe par les symptômes d'un coryza chro-

uiqiie, ce qui a fait penser à quelques auteurs que le coryza en était la cause réelle. Un peu plus tard, la gêne de la respiration, gêne augmentant ou diminuant avec la sécheresse ou l'humidité de l'air, comme cela a lieu quand il existe des polypes muqueux, appelle l'attention du chirurgien.

L'examen direct , fait à l'aide du spéculum de Duplay, permet de voir une tumeur rougeâtre émanant de la paroi externe des fosses nasales et arrivant plus ou moins près des narines.

L'épaississement partiel présente donc les caractères extérieurs etsymptomatiques des polypes muqueux, dont il importe beaucoup de le distinguer. Nous reprendrons cette question à propos du diagnostic des polypes.

Traitement. On peut essayer les astringents en douches liquides, pulvérisations, insufflations, etc., mais ces moyens sont bien rarement couronnés de succès. Le plus sur est d'enlever la tumeur par excision, avec des ciseaux droits portés sur sa base; après cette opération, il faut insister sur les applications locales astringentes pour prévenir une récidive malheureusement trop fréquente.

Si le sujet est scrofuleux, un traitement tonique et antiscrofuleux sera indispensable.

Epaississement de la cloison. (Veriieuil.) Rhinoscle'rome. (Ilébra.) A l'exemple de Yerneuil (thèse de M. Casabianca, Paris, 1876), nous donnons ce nom un peu vague à une affection de la cloison qui se caractérise par la production de tumeurs sessiles, revêtant tantôt l'aspect extérieur du sarcome, tantôt celui du fibrome, tantôt celui de l'épithélioma. La surface de ces productions est parfois lisse et unie, parfois inégale, ulcérée et même fongueuse; leur couleur varie depuis la couleur normale de la piluitaire jusqu'à la teinte rouge la plus foncée. Les tumeurs sont en général symétriquement disposées sur les deux côtés de la portion cartilagineuse de la cloison ; cependant elles peuvent présenter un développement inégal sur chaque côté, même être unilatérales. Leur marche est très-lente ; elles mettent généralement plusieurs années à acquérir leur plein développement ; pendant ce temps elles subissent dés périodes alternatives d'aggravation et d'amélioration ; ces alternatives constituent, le plus souvent, le seul signe sur lequel on puisse se baser pour les distinguer des tumeurs bénignes.

L'épaississement de la cloison, ou rhinoscléromc , n'a encore été étudié dans aucun traité classique. La thèse de M. Casablanca est, croyons-nous, le premier travail imprimé en France sur ce sujet ; à l'étranger, Kaposi, Geber et Hébra, se sont occupés de cette question.

Il ne nous semble pas démontré que ces auteurs avaient eu en vue une maladie identique : aussi l'on comprend qu'il nous est impossible de faire une étude complète de l'épaississement de la cloison, affection assez rare, du reste, pour que nous n'ayons jamais eu l'occasion de l'observer.

Nous nous bornerons donc à donner un aperçu rapide des observations les plus intéressantes et à faire suivre cet aperçu de quelques remarques.

Dans un fait de M. Trélat, 1868, un jeune homme se présente portant sur la portion cartilagineuse, d'un côté de la cloison, une tumeur sessile empêchant le passage de l'air; en un point correspondant, du côté opposé, existe un léger soulèvement. La tumeur est ferme, dure au toucher, indolore. — Un traitement antisypliilitique la fit disparaître.

M. Tillaux, 1874, a observé sur la face droite de la portion cartilagineuse de la cloison une tumeur sessile, du volume d'une grosse cerise, tapissée par une

■40 NEZ (pathologie).

muqueuse épaisse et non ulcérée, et se continuant, sans ligne de démarcation, avec les parties voisines. Cette tumeur, au toucher, offrait la consistance du tissu fibreux.

Le malade sortit guéri quinze jours après l'opération que lui fit subir M. TiUaux.

Dans les cas observés par M. Verneuil, la tumeur ressemblait à un épithélioma.

Dans le premier cas, 1875, il s'agit d'une jeune femme de vingt-deux ans, entrée à l'hôpital de la Pitié pour se faire guérir d'une maladie du nez datant d'un an environ. En l'examinant, M. Yerneuil vit, à l'entrée des fosses nasales, une masse rougeàtre, fongueuse, papilliforme, obslruant complètement les deux narines et ressemblant, à s'y méprendre, à un épithélioma papillaire. Sa base, mal limitée, se perdait sur les deux faces de la cloison. M. Verneuil sursit à une opération, qu'il jugeait indispensable, parce que la jeune femme était enceinte. Or, trois semaines après la délivrance, le même chirurgien revit la malade et constata que la tumeur avait perdu de son volume et que son aspect s'était singulièrement amélioré. Quelques mois plus tard, une nouvelle aggravation survint, mais fut singulièrement améliorée par un traitement antiscrofuleux. Il ne s'agissait donc en aucune façon d'un épithélioma.

Dans une autre circonstance, M. Yerneuil fut appelé auprès d'une dame de cinquante ans. Le nez était rouge, gonflé , sensible à la pression ; à l'entrée des fosses nasales existait une tumeur rougeàtre, ferme au toucher, faisant saillie de chaque côté de la cloison et obstruant presque complètement les deux narines, ce qui i-endait la respiration nasale à peu près impossible. A la partie inférieure de la masse morbide existaient des croûtes peu adhérentes; il y avait des recrudescences douloureuses. Les médecins qui virent la malade portèrent le diagnostic d'épithélioma, mais les alternatives d'aggravation et d'amélioration qui s'étaient produites à diverses reprises firent penser à M. Verneuil qu'il s'agissait d'une affection morbide d'origine diatliésique.

Quelle est la véritable nature de ces productions? Pour M. Verneuil, d'après M. Casabianca, le point de départ serait dans le périchondre du cartilage de la cloison ; il se ferait dans l'épaisseur de cette couche fibreuse une infiltration plastique, comme celle que l'on observe dans la périostose syphilitique ; de sorte qu'en définitive l'épaississement de la cloison serait dû à une périchoudrite chronique. La muqueuse , confondue par sa face profonde avec le périchondre, finirait le plus souvent par s'enflammer à son tour, et alors surviendraient les ulcérations.

Quoi qu'il en soit, il résulte des faits observés un enseignement clinique important : il peut se développer dans le nez, en particulier dans la cloison, des tumeurs qui, tout en revêtant l'aspect du sarcome, du fibrome ou de l'épithélioma, ne sont en réalité que des tumeurs scrofuleuses ou syphilitiques. Un chirurgien prudent ne devra donc procéder à une opération qu'après avoir fait l'épreuve d'un traitement antiscrofuleux ou antisyphilitique. En un mot, un chirurgien prudent devra suivre, en ce qui concerne le nez, la conduite que de trop célèbres épreuves ont rendue classique, dès longtemps, en ce qui concerne la langue.

6° Tumeurs du nez. On rencontre dans la région du nez toutes les tumeurs qui se manifestent dans les autres régions de la face, telles que : tumeurs cornées, verruqueuses ; tumeurs ou follicules sébacés ; tumeurs érectiles ; cancer du nez, surtout sous la forme de l'épithélioma; tumeurs fibreuses, etc. Nous nous

>EZ (pathologie). 47

contentons d enumérer ces diverses tumeurs, car les considérations spéciales auxquelles elles peuvent donner lieu ont été étudiées à l'article Face {voy. Face). Mais il est un genre de tumeurs, auxquelles on a donné le nom de tumeurs éléphantiasiques, qui est tout spécial au nez.

Tumeurs éléphantiasiques du nez. On donne ce nom à l'hypertrophie de la peau du nez, hypertrophie envahissant parfois les parties voisines des joues. Commençant toujours à la base du nez, cette hj-pertrophie envahit peu à peu toute la hauteur de l'organe, à l'exception toutefois de la racine, qui reste presque toujours indemne.

L'hypertrophie peut être générale et uniforme ; dans ce cas, le nez conserve sa forme primitive, mais augmente singulièrement de volume. D'autres fois l'hypertrophie attaque plus spécialement certains points du nez, et alors on voit naître des tumeurs sessiles ou pédiculées qui peuvent atteindre un volume effrayant. Theulot a rapporté, dans les Mémoires de V Académie royale de chirurgie, le fait le plus monstrueux qui ait été cité en ce genre : « En 173*2, un particulier, âgé pour lors de soixante-huit ans, se trouvait porter à la partie supérieure des deux ailes du nez quatre tumeurs qui, ayant commencé à se former depuis trente ans, avaient acquis, surtout depuis cinq ans, un accroissement si prodigieux qu'elles lui fermaient les narines, couvraient entièrement la bouche et tombaient jusqu'au bas du menton. Dans cet état, il ne pouvait respirer et prendre ses aliments qu'avec une peine extrême, et le volume de ces tumeurs était si considérable, qu'elles semblaient menacer d'une mortilication prochaine. Une de ces tumeurs était grosse comme un œuf de poule, deux autres chacune comme le poing, et la plus grosse avait le double de ce volume. Dans celle-ci, la colonne du nez était confondue et descendait jusqu'au menton; elle couvrait du côté gauche toute la base de la mâchoire inférieure. Je crus devoir préparer le malade à l'opération par les remèdes les plus convenables ; ensuite je me déterminai à emporter les deux tumeurs moyennes; je les fis environner d'un cordonnet plat que je crus commode pour rétrécir un peu la base des tumeurs, et pendant l'effusion du sang, lors de l'opération, en reconnaître la circonférence un peu plus aisément. Huit jours après, je fis l'amputation de la plus grosse, et à pareils intervalles de temps, j'enlevai la plus petite. Après les deux premières opérations, je garnis les narines de canules courtes et propres à former un point d'appui opposé à la compression extérieure ; j'arrêtai l'hémorrhagie, qui arriva à chaque opération, avec de l'eau styptique; je ne pansais les plaies qu'avec un digestif ordinaire, et j'eus le plaisir de voir le malade exactement guéri en vingt jours, et débarrassé de quatre masses monstrueuses dont le poids, au total, se trouva de cinq livres lorsque l'extirpation fut faite. »

Un fait analogue est rapporté, dans les mêmes Mémoires, par Civadier : il existait plusieurs tumeurs de petit volume, et au centre, une tumeur énorme qui transformait le nez en un appendice pyriforme descendant au devant de la bouche et de la lèvre inférieure; une bonne planche reproduit, dans le Traité de pathologie externe de Follin et Duplay, t. III, p. 759, le portrait du malade de Civadier, et donne une très-bonne idée de ce genre de tumeurs.

M. A. Guérin a présenté à l'Académie de médecine (22 août 1876) le moule d'un nez hypertrophié dans son ensemble, à un point tel que la longueur de cet organe était de 16 centimètres, tandis que sa largeur, d'une joue à l'autre, mesurait 22 centimètres.

48 NEZ (PATilOLOGlE).

Dans le cas de Civadier la tumeur englobait la totalité de l'organe. M. H. Larrey a communiqué à l'Académie de médecine (22 août 1876) un bel exemple de tumeur hypertrophique pédiculée, observée en Chine par M. Fuzier. « La tumeur, de la forme et du volume d'une grosse poire, offrant plusieurs replis et sillons verticaux, et parsemée de pertuis ou de follicules sébacés, est comme appendue au lobule du nez, dont la surface dorsale très-rétrécie semble découvrir le cartilage, par la traction de la pesanteur exercée sur la peau. Cette tumeur était devenue assez dure, bosselée, variqueuse à sa surface, mais laissait au-dessous les narines libres et ne gênait pas sensiblement la respiration, quoique devant être soulevée pour permettre l'alimentation. On eût facilement extirpé cet éléphantiasis par la section du pédicule, si le sujet ne s'était absolument refusé à toute opération. »

Autrefois on croyait que ces tumeurs étaient de nature cancéreuse. Plus tard, Boyer a admis qu'elles étaient de la nature des loupes, opinion vraie en partie, mais très-incomplète.

Les chirurgiens anglais, en particulier S. Cooper et Erichsen, décrivent les tumeurs éléphantiasiques du nez sous le nom de lipomes, dénomination contredite par l'apparence des tumeurs , mais surtout par l'anatomie pathologique.

Aujourd'hui, tout le monde est d'accord pour reconnaître que ces tumeurs sont dues à l'hypertrophie générale des éléments du derme ; mais, tandis que M. Devergie soutient que cette hypertrophie a pour origine la couperose proprement dite, c'est-à-dire une maladie des vaisseaux capillaires de la peau, M. Hardy, partageant en cela l'opinion de M. A. Guérin, de M. Gosselin et d'un grand nombre de chirurgiens, pense au contraire que le point de départ de la maladie réside dans les glandes sébacées. « Le follicule sébacé, dit M. Hardy, est le point de départ de la maladie : hypertrophie du follicule, sécrétion exagérée, dilatation vasculaire, prolifération du tissu conjonctif, tel est le processus de la difformité qu'on a désignée à tort sous le nom d'éléphantiasis et qui est un acné avec hypertrophie des follicules sébacés et des tissus ambiants, d'où le nom accepté en dermatalogie d'acné hyperthrophique. »

n est incontestable que l'acné joue un rôle dans le développement de l'hypertrophie du nez, que celle-ci soit accompagnée ou non de la production de tumeurs saillantes; mais il ne faut pas exagérer ce rôle, car au début il arrive souvent d'observer uniquement les symptômes de la couperose, l'acné ne se manifestant d'une façon certaine qu'à une époque plus tardive. Nous avons suivi avec soin plusieurs malades, et nous sommes convaincu que, chez ceux-là du moins, la couperose jouait le rôle principal. Eu effet, le nez présentait une teinte rouge violacée, sur laquelle tranchaient des vaisseaux capillaires distendus et injectés : aussi l'on pouvait faire disparaître momentanément cette coloration par une pression modérée ; ce n'est que plus tard que nous avons vu se produire l'acné, puis l'hypertrophie.

Du reste, cette question n'a, en réalité, qu'une importance secondaire; que la maladie ait débute par l'acné ou la couperose, il n'en est pas moins vrai que, endélinitive, elle est constituée par l'hypertrophie générale de tous les éléments du derme.

M. OUier a démontré ce fait par un exposé anatomique que nous reproduisons à peu près textuellement. Quand on examine ces tumeurs à la loupe, on les trouve constituées presque exclusivement par un tissus cellulo-fibreux, dur

y\il (patuologië) . 49

feutré, à texture serrée, dans lequel on trouve des faisceaux rayonnes, divergeant du centre à la circonférence. Ce tissu fibreux est infiltré d'une certaine quantité de sérosité que la pression fait sourdre ; on y distingue quelques orifices vasculaires qui restent béants, mais peu de glandes sébacées.

Cependant, dans quelques lobules, ou trouve une petite cavité centrale s'ouvrant à l'extérieur par un goulot étroit, et dans laquelle est accumulé un liquide puriforme contenant, soit un mélange de pus et de cellules épithéliales, soit des cellules épitliéliales mêlées à une graisse plus ou moins émulsionnée.

L'hyperplasie du tissu conjonctif, ajoute M. Ollier, semble étouffer tous les tissus qui se trouvent dans la région envabie ; les fibres musculaires des muscles sous-cutanées du nez s'atrophient ; la graisse, qui est, du reste, peu abondante dans la région, disparaît. Les nerfs s'atrophient, à en juger du moins par le peu de sensibilité des tumeurs éléphantiasiques.

31. Olîier a établi aussi que l'hypertrophie ne se bornait pas aux parties molles, comme on le croyait autrefois. En effet, le périoste et le périchondre sont moins distincts qu'à l'état normal, mais d'une épaisseur plus considérable ; les os, sans éprouver d'altération bien appréciable, présentent cependant en certains points de petites aspérités ostcophytiques. Les cartilages présentent des signes évidents d'hyperplasie ; ils sont plus épais qu'à l'état normal et hvpertrophiés en tous sens; en s'hypertrophiant, ils agrandissent l'ouverture des narines et même ils s'allongent sous l'influence des tractions que le poids des tumeurs exerce sur eux. Chez un opéré de M. Ollier les cartilages présentaient une telle hypertrophie que la pointe du nez, dépouillée de son revêtement éléphantiasique, descendait jusqu'au bord libre de la lèvre supérieure.

L'état des vaisseaux sanguins présente des particularités très-intéressantes au point de vue opératoire surtout. Les vaisseaux sont adhérents à la masse hypertrophiée qui les entoure ; ils restent béants à la coupe de la tumeur comme les veines sus-hépatiques dans le foie et sont beaucoup plus dilatés que les artérioles normales de la région. A la surface de la tumeur existe un réseau vasculaire très-riche, qui donne au tissu des éminences papilliformes l'aspect d'un tissu érectile. La richesse de ce réseau vasculaire superficiel explique comment les nez hypertrophiés se tuméfient et ressemblent à des crêtes érectiles sous certaines influences, en particulier après les repas copieux et les libations.

On voit par l'exposé rapide que nous venons de fiiire, d'après M. Ollier, que les glandes sébacées jouent un rôle assez faible dans l'hypertrophie éléphantiasique du nez. Cependant il est des faits exceptionnels, il est vrai, dans lesquels cet élément a une prépondérance prononcée. C'est ainsi que dans la pièce présentée à l'Académie de médecine par M. A. Guériu on voyait une quantité considérable de glandes sébacées. M. Hutin a constaté à l'autopsie d'un invalide que la masse hypertrophiée était uniquement constituée par l'hypertrophie des glandes sébacées.

M. Richet rapporte que dans un cas qu'il a observé à l'hôpital de la Pitié le malade présentait un nez dont les follicules sébacés étaient tous considérablement hypertrophiés. Quand on pressait le nez entre les doigts, on en faisait sortir une quantité énorme de matière blanche sous forme de vermisseaux. Cette matière examinée au microscope avait tous les caractères, et rien que les caractères de la matière sébacée, comme dans l'acné sébacée. En outre il existait une vascularisation qui donnait à l'organe cette couleur rubiconde bien connue et particulière aux buveurs.

DICT. ESC. 2' s. XilL i

50 NEZ (pathologie).

Le nom d'hypertrophie éléphantiasique ne convient en aucune façon à la variété observée par 31. Richet : c'est tout à fait l'acné rosacée, décrite dans ce Dictionnaire, 1'^'= série, t. I, p. 564 ; forme que beaucoup d'auteurs ont confondue avec la couperose, confusion sans inconvénient du reste, car la marche et le traitement des deux affections (en ce qui concerne la région nasale) ne diffèrent pas sensiblement.

Nous devons faire remarquer que dans le cas de M. Richet, l'un des plus probants qui aient été publiés en faveur de l'origine acnéique de l'hypertrophie du nez, il existait certainement un élément cancéreux qui enlève beaucoup de valeur aux conclusions que l'on pourrait tirer de cette observation.

Symptômes. Au début on n'aperçoit que les symptômes généraux de la couperose auxquels s'associent peu à peu les symptômes d'une acné plus ou moins inflammatoire. Le nez présente donc une rougeur tantôt violacée, tantôt pourpre, sillonnée çà et là par des capillaires dilatés et des taches noirâtres qui ne sont que le résultat de l'accumulation, sur un même point, de capillaires dilatés. Cette routeur n'est pas encore permanente ; elle n'est bien prononcée que sous l'influence des excitations générales, et surtout sous l'influence des repas copieux accompagnés de libations plus ou moins abondantes.

A la longue la coloration rouge violacée ou pourpre devient permanente ; des éminences papilliformes plus ou moins prononcées dues à l'inflammation et à l'hypertrophie des glandules sébacées, à l'hypertrophie générale de tous les tissus, et surtout à la permanence de la dilatation des capillaires, se dessinent de plus en plus. La couleur rouge violacée, tout en étant permanente, devient infiniment plus prononcée sous l'influence des causes excitantes; sous Tinflueuce de ces causes aussi la partie malade augmente de volume dans une proportion plus ou moins considérable.

Enfin, à la troisième période, l'hypertrophie se manifestant davantage en certains points qu'en d'autres, on voit se produire les tumeurs plus ou moins volumineuses et plus ou moins nombreuses dont nous avons parlé en étudiant la nature de la maladie. Alors l'hypertrophie éléphantiasique ne produit pas de douleurs par elle-même, mais entre les aspérités et les bosselures il se produit souvent de l'éi'ythème accompagné du suintement d'un ichor purulent, érythème et suintement provoquant des douleurs qui peuvent être augmentées encore par l'inflammation des glandes sébacées; en tout cas, les douleurs dont nous parlons en ce moment ne sont pas dues aux tumeurs elles-mêmes, mais à l'irritation delà surface de la peau: aussi de grands soins de propreté les effacent, ou du moins les atténuent considérablement.

Outre ces douleurs, les tumeurs éléphantiasiques gênent les fonctions des organes voisins ; une tumeur descendant au devant des narines ou de la bouche entrave l'odorat, la respiration, la préhension des aliments et la phonation. On cite des malades qui ne savaient quelle situation prendre pour respirer en dormant. Si la tumeur proémine du côté de l'œil, elle peut gêner la vision.

Marche. Les trois périodes que nous venons d'indiquer ont une marche très-lente ; c'est ainsi que le malade de Theulot était atteint depuis trente ans environ lorsqu'il se présenta à ce chirurgien. Elles ne se succèdent pas fatalement les unes aux autres ; il est fréquent de rencontrer des malades qui restent toute leur vie à la première période, plus fréquent aussi de rencontrer des malades qui ne franchissent pas la deuxième période et chez lesquels Thvper- Irophie se borne à doubler la base du nez. La troisième période, surtout à un

degré prononcé, peut être considérée comme exceptionnelle, mais en revanche elle peut survenir en un temps très-court permettant à peine d'observer les deux, premières périodes. Ce fait s'explique très-bien, puisque la troisième période n'est que l'exagération de l'hypertrophie portant sur un ou plusieurs points du derme.

Quoi qu'il en soit, la marche de l'hypertrophie éléphantiasique est lente par excellence et jamais cette hypertrophie, quelle que soit sa forme, n'a aucune influence sur la santé générale, aucun retentissement sur les ganglions ou sur les organes voisins autre que celui de la gène mécanique quelle peut entraîner.

Diagnostic. Le dernier caractère que nous venons de signaler (intégrité absolue de la santé générale, quelle que soit l'époque à laquelle remonte l'hypertrophie) suffit à distinguer l'hypertrophie et les tumeurs éléphantiasiques des tumeurs malignes. L'aspect tout spécial delà maladie ne permet pas non plus de la confondre avec aucune classe de tumeur bénigne : il n'y a donc pas lieu d'insister sur ce point.

Étiologie. L'hypertrophie éléphantiasique du nez n'existe jamais chez les jeunes sujets; elle débute en général vers l'âge de quarante-cinq à cinquante ans, mais il n'est pas absolument rare de la rencontrer à la fin de l'adolescence ou au commencement de l'âge adulte. Les sujets à tempérament sanguin sont plus souvent atteints que les sujets lymphatiques qui, cependant, sont loin d'être exempts de cette infirmité.

Les femmes sont moins exposées que les hommes, ce qui tient, dit-on, à leurs habitudes plus sobres.

La cause la plus généralement reconnue par le vulgaire et la médecine est l'abus des bons repas et du vin.

Le docteur Pupier {Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1872, action des boissons dites spiritueuses sur le foie) a fait à ce sujet de curieuses expe'riences rappelées dans la brochure de M. Ollier. Ce médecin a remarqué que des poulets qui pendant plusieurs mois avaient bu du vin rouge s'armaient de crêtes monstrueuses, taudis que des poulets mis au régime du vin blanc ou de l'eaude-vie diluée présentaient des crêtes pâles et flétries.

Il est certain que les nez éléphantiasiques à un degré plus ou moins considérable sont plus fréquents en Bourgogne que dans les départements du Aord, ce qui confirme parfaitement les expériences si intéressantes de M. Pupier. Mais il ne faudrait pas croire que le vin pris en excès fut l'unique cause de l'hypertrophie éléphantiasique du nez ; cette infirmité, d'autant plus pénible que la croyance universelle la rattache à des abus alcooliques, peut se manifester chez des sujets très-sobres. Des observateurs très-recommandables reconnaissent ce fait, mais en laissant entendre que ces sujets sont devenus sobres trop tard. M. Ollier s'exprime ainsi à cet égard : « L'hypertrophie n'est pas en rapport avec la quantité de vin qu'ingèrent les individus, et si l'on voit des nez bourgeon-: nants chez des sujets qui font journellement abus de ce liquide, on les rencontre aussi chez des gens qui ont cessé depuis longtemps d'en faire abus et même, au dire de certains malades, d'en faire usage. Une fois le processus hypertrophique en mouvement, il peut se continuer, malgré une sobriété relative.... »

On ne saurait contester la vérité de ces assertions dans l'immense majorité des cas, mais on peut citer des exceptions de nature à consoler les porteurs d'une si désolante infirmité ; l'auteur de cet article a parfaitement connu un jeune homme qui n'avait jamaw bu ni vin rouge ni vin blanc, et qui cependant possédait un 1162 rouge et couvert de bourgeons qui faisaient son désespoir. Chez

52 NEZ (pathologie).

ce malade, il était absolument impossible de trouver une éliologie raisonnable à cette tumeur ; l'artliritisrae lui-même n'existait à aucun degré.

Il reste donc une inconnue dans l'étiologie de l'hypertrophie éléphantiasique du nez, inconnue que l'on retrouve du reste dans l'étiologie de la plupart des tumeurs.

Traitement. Le traitement général consiste dans un régime sévère accompagné de l'usage de révulsifs intestinaux souvent répétés. A ces moyens on peut ajouter des bains sulfureux administrés en suivant la règle tracée par- M. Devergie. On fait mettre le malade dans un demi-bain assez chaud pour exciter les membres inférieurs et en même temps on donne une douche fraîche en arrosoir sur la figure, en garantissant la poitrine du malade du contact de l'eau à deux températures différentes.

Ce traitement peut arrêter la marche de la maladie quand il est employé tout à fait à son début ; plus tard il parvient encore à diminuer la turgescence du nez, mais à titre purement momentané.

Il faut donc agir localement sur les parties malades ; toutes les pommades, tous les topiques secs, mous, ou pulvérulents, les douches simples et médicamenteuses, ont été employés sans aucun succès; le plus souvent même leur emploi a aggravé le mal.

Seules les applications iodurées, en particulier la teinture d'iode, semblent avoir quelquefois amené des résultats relativement favorables. Cependant il est toujours à craindre que les applications iodurées elles-mêmes provoquent une irritation trop vive. M. II. Larrey rapporte une observation dans laquelle des applications irritantes (il n'est pas dit qu'elles fussent iodurées) ont provoqué une inflammation violente, l'engorgement des ganglions sous-maxillaires, un phlegmon du cou, et finalement la mort.

On a tenté d'amener la résolution de la tumeur en la couvrant d'un badiseonnage de coUodion élastique, procédé qui a du moins l'avantage d'être inoffensif.

Tous ces moyens ne peuvent être considérés que comme des palliatifs, la plupart du temps sans aucune efficacité. Si l'hypertrophie est considérable, si surtout il existe des tumeurs gênant les organes voisins, une opération devient indispensable.

Ici deux cas peuvent se présenter : les tumeurs sont pédiculées ou au contraire elles sont sessiles, ou même n'existent pas, l'hypertrophie étant (générale et à peu près uniforme.

Dans le premier cas on doit enlever les tumeurs successivement en se servant des ciseaux, du bistouri, du couteau rougi au feu, d'une anse galvano-caustique, ou de l'écraseur linéaire. Si la tumeur n'est pas positivement pédiculée, mais se détache par une base relativement large, on peut mettre à profit l'exemple de Theulot, qui circonscrivit la base des tumeurs avec un cordonnet plat, avant d'en opérer la section ; ici, il serait très-utile de substituer au bistouri le couteau galvano-caustique ou le fer rouge, car l'ablation de ces tumeurs est toujours accompagnée d'une hémorrhagie primitive ou consécutive, fait que l'anatomie pathologique explique amplement.

Certainement, en se contentant d'enlever les tumeurs saillantes on laisse une partie du tissu hypertrophié, car la peau du nez, tout autour du pédicule, participe à la maladie. Cefaitn'a aucun inconvénient, puisque l'hypertrophie éléphantiasique du nez est une lumeur bénigne par excellence. Il y a plus, les ablations

NEZ (l'ATUOLOGIË ).

partielles peuvent modifier favorablement les parties voisines hypertrophiées. Cela résulte du moins des observations de 31. Ollier ; d'après les remarques de cet éminent chirurgien, l'inflammation des surfaces d'excision peut produire dans les parties voisines une diminution de consistance par un processus analogue à la médullisation du tissu osseux ; puis les cicatrices, en se rétractant, tirent les bords de la plaie, de sorte que le tissu hypertrophié se tend, s'aplatit et est gêné dans son développement ultérieur.

Si le nez est hypertrophié dans toutes ses parties, les procédés précédents ne sont plus applicables- Avant d'arriver à l'ablation totale des tissus mous hypei"^ trophiés, on peut recourir, à l'exemple de 51. Ollier, à la destruction partielle de la tumeur en appliquant des bandes longitudinales de pâte de Vienne, laissant entre elles des intervalles où le tissu hypertrophié est respecté. Ces destructions agissent par le mécanisme que nous venons d'expliquer à propos des ablations partielles des parties pédiculées.

M. Ollier fait observer que ces cautérisations, pour déterminer un résultat favorable, doivent atteindre toute l'épaisseur du tissu morbide , c'est-à-dire arriver juste au squelette, qui cependant doit être scrupuleusement respecté. Malgré tout notre respect pour l'autorité du professeur de Lyon, nous avouons ne pas comprendre comment l'on peut atteindre un résultat aussi précis avec un caustique tel que la pâte de Vienne.

M. Hardy a dit (Académie de médecine, 22 août 1876) avoir employé un procédé du même ordre,- mais demandant une précision moins mathématique. Le procédé de M. Hardy consiste dans l'application de pointes de feu sur différents points de la masse morbide. M. Hardy enfonce le cautère à environ un centimètre de profondeur, et olîtient ainsi une suppuration abondante, puis des cicatrices produisant une rétraction notable. Sur trois faits, ce chirurgien a obtenu deux résultats favorables; il convient de dire que le procédé n'est pas applicable aux hypertrophies très-considérables.

Dans ce dernier cas, il faut enlever toute la masse hypertrophiée. Pour arriver à ce but, Dalrymple a en quelque sorte pelé la tumeur en en coupant la couche superficielle de manière à lui laisser l'épaisseur de la peau normale; ceci fait, il enleva la tumeur, puis réunit les téguments et obtint un succès assez rapide. Le fait de Dalrymple ne peut pas être considéré comme une règle; il n'a pas disséqué les téguments comme le disent les auteurs du Compendium, car le fait est impossible ; il en a seulement coupé une couche mince et superficielle : or, dans l'immense majorité des cas, cette couche ne vivra pas, car elle n'est absolument alimentée que par ces quelques vaisseaux qui rampent au-dessous de l'épiderme ; d'ailleurs, cette couche cutanée est elle-même malade.

Il est donc beaucoup plus simple de suivre l'exemple de Imbert Delonnes cité par M. H. Larrey.

Imbert Delonnes eut à soigner, au commencement de ce siècle, un homme d'une soixantaine d'années, atteint d'une monstrueuse hypertrophie mnltilobée, obstruant la bouche et le menton, à ce point que le malheureux patient était réduit à maintenir cette masse nasale relevée avec une fronde pour pouvoir manger, boire et dormir. Sabatier et Pelletan, consultés, proposèrent l'extirpation totale; elle fut pratiquée avec succès par Delonnes, au moyen d'une dissection complète [Considérations sur le cautère actuel, Paris, 1812). La peau entièrement séparée de la charpente du nez, demeurée intacte, se répara d'ellemême par un travail de cicatrisation.

54 NEZ (pathologie.)

C'est à ce principe que s'est arrêté M. OUier, qui a tracé la règle d'une nouvelle opération à laquelle il donne le nom de décortication du nez, mot qui exprime bien le but, qui est d'enlever toutes les parties molles en ne respectant que la charpente.

L'opération peut se faire avec le bistouri ; après avoir fait une incision sur le dos du nez, le chirurgien enlève toute la partie malade en rasant soigneusement les cartilages, qui ne doivent être atteints en aucun point ; pour obtenir plus sûrement ce résultat il est bon d'introduire un doigt dans la narine pendant la dissection.

L'opération au bistouri espose aux hémoiThagies primitives et secondaires, fait qu'explique parfaitement l'anatomie pathologique, les vaisseaux ouverts demeurant béants et à peu près incapables de se contracter. Chez deux de ses opérés, M. Ollier a vu survenir des hémorrhagies abondantes du septième au treizième jour.

Pour éviter autant que possible ces hémorrhagies, M. Ollier a substitué le fer rouge au bistouri; il se sert alors de petits cautères tranchants, en forme de hache, et rougis à blanc. On peut se faire une juste idée de ce mode opératoire par ce passage de l'une dos observations de M. Ollier : « Une première incision sur la ligne médiane, le long de la tumeur, faite avec le bistouri, donne abondamment *du sang; mais le cautère ayant été substitué immédiatement au bistouri, l'opcration fut continuée et achevée sans une nouvelle intervention de l'instrument tranchant. Un doigt de l'opérateur introduit dans les narines servait à guider le fer rouge ; bien qu'on eut eu la précaution de changer à chaque instant de cautère, la dissection de la masse éléphantiasique fut longue et plus difficile qu'avec le bistouri. En écartant la tumeur avec des pinces on faisait agir le fer rouge parallèlement à la surface du cartilage, en ayant soin de ne pas le dénuder de son périchondre. Les cautères dont M. Ollier se servit pour cette décortication étaient en forme de hache et avaient un bord tranchant long de deux centimètres environ. Le malade ne perdit pas une goutte de sang dans cette décortication, du moins dans le temps où l'on divisa les tissus avec le fer rouge ; quelques coups de ciseau pour abraser de petits tubercules à la périphérie de la tumeur terminèi'ent l'opération. Pansement avec la charpie râpée ; dans la journée, irrigation avec l'eau fraîche. »

11 est évidemment plus difficile d'opérer avec un cautère rougi à blanc qu'avec un bistouri, mais aussi les chances d'érysipèle se trouvent éloignées et l'hémorrhagie ne se produit ni primitivement ni secondairement.

Le cautère galvano-caustique serait certainement plus facile à manier que le cautère rougi à blanc; mais M. Ollier pense que ce dernier est plus propre à modifier la vitalité des tissus et plus sûr au point de xae hémostatique.

On pourrait aussi employer le cautère thermique de Poquelin, instrument facile à manier et pouvant être conduit comme un bistouri; cependant ce cautère, si l'on en juge du moins par un fait communiqué tout dernièrement à la Société de chirurgie par le professeur Paulet, à propos d'une opération de trachéotomie, demande d'être encore étudié.

Quoi qu'il en soit, le nez est dépourvu de peau d'une manière absolue par la décortication telle que l'indique M. Ollier, et l'on ne peut songer qu'au tissu de cicatrice pour combler la brèche. Mais cette cicatrice ne va-t-elle pas se rétracter et aplatir le nez, si bien que le seul résultat obtenu sera d'avoir substitué une difformité en moins à une difformité en plus ? En outre, cette

NEZ (pathologie). 55

cicatrice ne sera-t-elle pas d'un aspect aussi disgracieux que l'éléphantiasis lui même?

M. Ollier fait remarquer que la cicatrice ne peut généralement arriver à aplatir complètement le nez, parce que les cartilages, dans l'éléphantiasis, participent à l'hypertrophie et fournissent un point d'appui plus persistant que les cartilages sains; de plus, en s'hypertrophiant , les cartilages augmentent souvent l'ouverture des narines et busquent le nez, effets avantageusement combattus par la rétraction de la cicatrice.

Cependant de grandes précautions doivent être prises pour éviter l'aplatissement du nez et le rétrécissement des narines. La première précaution doit être de laisser une zone de peau au pourtour des narines ; au premier moment cette zone fait un bourrelet disgracieux , mais, peu à peu, la cicatrice remonte ce bourrelet et l'efface. M. OUier conseille aussi de laisser sur le dos et les ailes du nez quelques îlots de tissu cutané choisis parmi les parties les moins malades ; •ces îlots arrêtent, ou tout au moins diminuent la rétraction du tissu inodulaire.

Enfin, on pourrait employer la greffe épidermique et mieux encore la greffe dermique, greffe consistant en la transplantation de lambeaux de 2 à 4 centimètres carrés comprenant toute l'épaisseur du derme.

Pendant tout le temps que dure la cicatrisation, il est convenable de maintenir les narines dilatées par un pansement approprié ; pour éviter aux malades une partie de la gêne de ce pansement, on peut dilater alternativement les deux narines, l'une d'elles restant toujours ouverte pour le passage de l'air.

« Quant à la cicatrice, dit M. Ollier, elle reste pendant quelque temps dure et violacée, mais peu à peu elle blanchit et s'assouplit. Il se produit un changement heureux dans les parties voisines, sur la peau du front et des joues, qui commençait déjà à être envahie par le processus hypertrophique. 11 semble que, dès que le centre fluxionnaire a été supprimé, l'hypertrophie des tissus voisins s'arrête et rétrograde d'elle-même. La peau pâlit, les petits mamelons s'affaissent et le malade perd en même temps cette sensation de chaleur et de congestion qui l'incommodait tant.

« Une fois la cicatrice complète, le nez prend et conserve une forme très-régulière déterminée par le squelette ostéo-cartilagineux qui a été conservé. L'absence de peau le rend seulement plus anguleux qu'à l'élat normal, en avant vers la pointe; mais ces imperfections inévitables n'empêchent pas le malade de s'applaudir de l'opération et de rentrer bravement dans le monde où son amour-propre avait eu jusque-là tant à souffrir. Ces inégalités s'effacent, du reste, au bout de quelques mois, comme on peut en juger par la figure que nous reproduisons. »

Les résultats annoncés par M. Ollier sont des plus encourageants, mais, pour juger définitivement la valeur de la décortication, il faudrait observer des sujets opérés depuis plusieurs années, ce qui n'a pas encore été fait. On sait, en effet, que les cicatrices, surtout celles qui résultent de l'action du feu, conservent pendant un temps très-long le fâcheux privilège de se rétracter, et qu'elles sont sujettes à des maladies qui elles-mêmes peuvent, à la longue, produire des difformités.

1° Tdmeurs des fosses nasales. On peut rencontrer dans les fosses nasales toutes les tumeurs que l'on observe dans d'autres régions ; nous ne nous occuperons que de celles qui revêtent des caractères spéciaux dans la région nasale.

Polypes. Ce mot venu du grec (7to>.v;, beaucoup, ;;ovî, pied) était em*

56 NEZ (pathologie).

ployé par les anciens pour désigner des excroissances charnues développées le plus souvent dans les fosses nasales; les anciens comparaient ces excroissances, au point de vue de leur forme, de leur nourriture et de leur mode de développement, aux polypes ou poulpes marins.

Sous le nom générique de polypes on comprenait autrefois les tumeurs les plus dissemblables par leur composition anatomique, leur marche générale et surtout par le traitement qu'elles réclament.

Au siècle dernier Levret entreprit de mieux définir les polypes ; depuis ses beaux travaux on s'est accordé généralement à réserver le nom de polypes à des productions organiques se détachant, par un pédicule plus ou moins large, d'une surface muqueuse. Ce n'était là cependant qu'un progrès médiocre, car l'anatomie pathologique a établi que des tumeurs de composition très-différente pouvaient avoir un pédicule, tandis que des tumeurs de composition identique ne présentaient pas toujours ce caractère.

Un progrès beaucoup plus considérable, surtout au point de vue des tumeurs des fosses nasales, a été la distinction des polypes en deux classes, polypes mous et polypes durs. Cette distinction, fondée uniquement par Levret sur un caractère extérieur, est restée dans la pratique, parce ([ue l'anatomie pathologique et les résultats thérapeutiques en ont démontré la vérité et l'utilité.

Les successeurs do Levret, en voulant établir des divisions trop nombreuses, ont été sur le point de rétablir la confusion; ils ont, en effet, admis des polypes vésiculaires, charnus, fongueux, lardacés, pulpeux, cancéreux, sarcomateux, fibreux, cartilagineux, osseux, pieri^eux, mixtes, composés, etc., ce qui revient à dire qu'ils ont confondu dans la classe des polypes toutes les tumeurs possibles.

Gerdy, dans sa thèse de concours, thèse très- remarquable pour l'époque à laquelle elle a été écrite, n'a pas échappé complètement à cet écueil, mais cependant il n'a pas placé les tumeurs malignes, telles que le cancer, dans la classe des polypes. « Parmi les polypes, dit Gerdy, l"les uns sont mous, cellulo- membraneux, ou muqueux, ou lardacés, ou fongueux, ou granuleux ; 2° les autres sont durs et charnus ou fibreux; 5° d'autres sont C'irtilagineux, ou fibreux ou pierreux ; ¥ d'autres mixtes et composés. »

On n'étudie plus aujourd'hui sous le nom de polypes que des tumeurs appartenant à la classe des myxomes ou des fibromes, c'est-à-dire composées d'éléments qui ne sont pas de nature à infecter l'économie comme le font les éléments des tumeurs malignes. Cette distinction établie d'après les études nistologiques modernes justifie la classification de Levret ; les myxomes constituent en effet les polypes mous, et les fibromes constituent les polypes durs de ce chirurgien.

Les auteurs du Compendhim ont admis la classification de Levret, car ils étudient les polypes sous deux titres seulement : les polypes muqueux, mous ou vésiculaires, et les polypes durs ou fibreux. Quant aux tumeurs qui n'ont avec ces produits que des analogies de forme, ils les rejettent de la classe des polypes pour les étudier dans un chapitre à part sous le nom de productions polypeuses de natures diverses.

Tous les auteurs modernes, Nélaton, Vidal de Cassis, etc., ont également admis cette distinction que nous retrouvons intacte dans le Traité de pathologie externe de FoUin et Duplay; Duplay, en effet, n'admet que deux classes, les fibromes et les myxomes.

Cependant quelques faits publiés dans ces derniers temps, à la suite d'une

NEZ (pathologie). 57

observation de M. Legouest, doivent faire admettre une troisième classe de polypes auxquels on pourrait donner le nom de fibro-muqueux. En effet, on trouve réunis, dans les tumeurs de cette troisième classe, les éléments anatomiques des fibromes et des rayxomes, les derniers prédominant sur les premiers.

Des faits, sur lesquels nous reviendrons ultérieurement, prouvent qu'il est très-important, au point de vue thérapeutique, beaucoup plus encore qu'au point de vue anatomique, d'appeler l'attention sur les polypes fibro-muqueux.

Les trois classes de polypes que nous admettons : polypes mous (myxomes), polypes durs (fibromes) et polypes fibro-muqueux, diffèrent entre elles par la composition anatomique, le point d'insertion, la marche, les symptômes et surtout par les moyens thérapeutiques qu'elles réclament. A^ous les étudierons donc séparément.

Polypes njuqueux [myxonies) . On entend par polypes muqueux des tumeurs molles, d'aspect muqueux, faciles à écraser, très-hygrométriques, de couleur variant du blanc laiteux au blanc grisâtre. Leur consistance est pulpeuse et élastique, parfois gélatineuse ; dans ce cas les polypes tremblottent comme une gelée au moindre attouchement. Ces polypes se laissent écraser avec une grande facilité en donnant issue à un suc qui présente l'aspect d'une solution de gomme plus ou moins concentrée.

Les variétés de consistance des polypes tiennent à la manière dont sont groupés les éléments anatomiques qui les conslituent. Les travaux des mycographes ont en effet démontré que les polypes muqueux sont constitués par un tissu auquel Virchow a donné le nom de tissu muqueux. Le tissu muqueux présente la plus grande analogie avec le tissu embryonnaire du cordon ombilical ; entre les mailles de ce tissu se place une substance hyaline, gélatineuse, séparée d'une manière irrégulière par des traînées de cellules plus solides. La consistance plus ou moins considérable du polype muqueux est en rapport avec l'abondance plus ou moins grande du tissu conjonctif.

D'après MM. Cornil et Ranvier, les cellules se montrent d'abord sous l'aspect de cellules arrondies, presque des noyaux; plus tard, les cellules deviennent fusiformes, étoilées. D'après les mômes mycrographes, on n'observerait jamais de myxomes à cellules exclusivement rondes. Quelquefois, les myxomes contiennent des tubes glandulaires hypertrophiés ; mais ce fait est trop exceptionnel pour autoriser à penser que les polypes muqueux aient un point de départ glandulaire.

Quelquefois aussi les polypes muqueux contiennent à leur intérieur des espèces de petits kystes ; mais ce ne sont que des cavités accidentelles, car on n'a jamais pu trouver de paroi kystique proprement dite.

Les polypes muqueux ont toujours une enveloppe épithéliale complète, formée d'un réseau de cellules cylindriques à cils vibratils ; cette enveloppe se continue sans aucune interruption avec celle de la muqueuse piluitaire.

En examinant le pédicule des polypes muqueux, on constate d'une façon évidente que ces tumeurs proviennent du tissu cellulaire de la muqueuse.

Les polypes muqueux sont très-peu vasculaires et ne contiennent pas de nerfs, d'où il résulte qu'ils ne produisent pas d'hémorrhagies graves et sont peu douloureux, par eux-mêmes du moins. Les douleurs qu'ils provoquent sont généralement causées par l'irritation que détermine leur présence.

Les polypes muqueux proviennent, venons-nous de dire, du tissu cellulaire de la pituitaire. D'après les auteurs du Compendhtm, ces tumeurs pourraient

58 NEZ (pathologie).

parfois contracter des adhérences très-solides avec les os sous-jacents. Il y a tout lieu de présumer que dans tous les cas où ces adhérences ont été constatées il s'agissait de polypes fibreux ou tout au moins fibro-muqueux. De fait, après l'arrachement des polypes muqueux, le tissu osseux n'est jamais mis à nu.

Dans l'immense majorité des cas, les polypes se détachent de la muqueuse par un pédicule étroit et plus ou moins long. Quand le pédicule est long et la tumeur peu volumineuse, celle-ci peut se mouvoir pendant les mouvements de la tète et surtout sous l'influence de l'inspiration et de l'expiration, et des efforts de la toux.

A titre très-exceptionnel, on peut voir le polype muqueux être en quelque sorte sessile et s'implanter par une large surface.

Dans le plus grand nombre des cas, les polypes naissent des parois supérieure et supérieure-externe des fosses nasales. A titre exceptionnel, on les voit s'implanter plus bas, vers le cornet inférieur ; il n'existe pas d'observation authentique de l'insertion d'un polype muqueux sur la cloison. Généralement, les polypes francliement muqueux ne s'insèrent pas dans le voisinage immédiat du pourtour de l'orifice postérieur des narines. En raison de la constitution anatomique de la muqueuse en ce point, d'après les données de M. Panas, données sur lesquelles nous reviendrons en étudiant les polypes fibro-muqueux, les polypes qui'rcconnaissent cette insertion sont mixtes. Cependant, cette règle n'a rien d'absolu : on a observé des polypes parfaitement muqueux implantés en ce point et sur le bord postérieur du vomer.

On cite même des faits de polypes muqueux provenant de la région supérieure du pharynx et de la base du crâne : M. Gosselin, dans sa Clinique chirurgicale de rhôpital de la Charité, affirme la possibilité de ce fait, et rappelle une observation très-concluante, tirée de sa pratique personnelle, et insérée dans la Gazette des hôpitaux, 1866.

Les polypes muqueux qui remplissent les fosses nasales peuvent aussi provenir des sinus voisins. On rencontre dans les auteurs quelques exemples de ce genre.

Fergusson [Practical Surgery, p. 561) cite un fait dans lequel un polype muqueux né dans le sinus maxillaire aurait envahi la fosse nasale correspondante.

Péan, dans la deuxième édition du Traité de pathologie chirurgicale de Nélaton, rapporte un fait beaucoup plus extraordinaire. Dans ce cas, en effet, la pituitaire dans toute son étendue, aussi bien au niveau des deux faces de la cloison médiane qu'au niveau de la paroi externe des cavités nasales et dans les sinus maxillaires ethmoïdaux, frontaux, et même sphénoïdaux, avait donné naissance à des polypes de forme variable, dont le pédicule était plus ou moins étroit et dont le volume variait d'un grain de millet à celui de l'extrémité du pouce. Il est vrai que dans ce fait, d'après les détails de l'observation, il semble plus que probable qu'il ne s'agit pas de véritables polypes muqueux, mais d'une tumeur dont la nature n'a pas été déterminée. On peut se demander s'il ne s'agit pas là d'exostoses et de végétations d'origine syphilitique.

Les polypes muqueux sont rarement uniques ; souvent il en existe dans les deux fosses nasales à la fois, et plusieurs dans la même fosse. On observe, le plus souvent, surtout quand on employé le spéculum nasi, à côté de polypes de grosseur moyenne, une série d'excroissances plus petites, qui apparaissent comme des points blanchâtres autour du premier, disposition qui explique, dit M. Duplay, la facilité de repullulation de ces productions après leur ablation.

NEZ (pathologie). 59

Tant que les polypes sont petits, ils alfectent une forme globuleuse, mais, en augmentant de volume, ils se déforment pour s'accommoder à la disposition des fosses nasales et à ses aufractuosités ;. ils se divisent alors en plusieurs lobes, mais ces lobes ne constituent pas des polypes distincts implantés sur un seul pédicule. Cette dernière disposition, à laquelle on a donné le nom de polypes en grappe, est infiniment rare; elle a même été niée par quelques chirurgiens. Cependant, l'un des auteurs du Compendium affirme avoir soigné à l'Hôtel- Dieu un malade qui avait un polype tout près de la narine gauche et un autre appendu dans le pharynx, au-dessus du voile du palais. L'arrachement fut fait et permit de constater qu'il s'agissait d'un polype multiple en grappe, dont le grain postérieur, attaché à un long appendice du pédicule principal, avait franchi la narine postérieure et s'avançait dans le pharynx. De temps à autre, on voit citer des faits analogues.

Les polypes muqueux peuvent acquérir un volume considérable ; il en est qui dépassent la grosseur d'un œuf. Dans ce cas ils se présentent vers les orifices antérieur et postérieur des fosses nasales, et peuvent les dépasser. On a vu des polypes muqueux s'étaler sur la lèvre supérieure; plus souvent, ils débordent l'orifice postérieur et viennent retomber sur le voile du palais. Ce fait est possible, même quand le polype n'est pas très-volumineux, s'il prend son point d'insertion vers l'orifice postérieur des fosses nasales. On trouve dans le Traité de pathologie externe, de Follin et Duplay, t. III, p. 811, une belle figure empruntée à Semeleder, dans laquelle on voit un polype muqueux développé sur la partie postérieure des cornets du côté droit et faisant saillie dans le pharynx.

C'est là un fait dont il faut tenir grand compte, car son oubli pourrait conduire à des opérations inutiles un chirurgien qui, non prévenu, prendrait un myxome pour un polype fibreux naso-pharyngien.

Quand les polypes atteignent un volume notable, ils dilatent la portion cartilagineuse du nez, qui s'élargit et s'aplatit ; généralement aussi ils déjettent plus ou moins la cloison. Il est rare qu'ils aient une action sur le squelette osseux ; cependant Gerdy a cité une observation dans laquelle un polype muqueux avait perforé la cloison pour faire saillie du côté opposé. En tout cas, jamais ils ne provoquent de désordres semblables à ceux que déterminent les polypes fibreux.

Étiologie. La cause des polypes muqueux est absolument inconnue. Tout ce que l'on peut dire de certain à cet égard, c'est qu'ils se rencontrent un peu plus souvent chez l'homme que chez la femme, et que, à l'inverse des polypes fibreux, ils se développent plus souvent à l'âge adulte que pendant l'enfance et l'adolescence, période à laquelle ils sont cependant plus fréquents que pendant la vieillesse.

Gerdy a fait jouer un assez grand rôle au traumatisme. Il est vrai qu'en compulsant les observations on constate plus d'une fois l'existence des polypes mous chez des sujets qui ont éprouvé un traumatisme du nez ; mais les polypes sont si rares relativement au nombre des individus qui ont reçu des chocs sur le nez, qu'une telle étiologie est tout à fait banale.

Au premier abord, une cause plus sérieuse semble être le froid humide, parc^ que les polypes se développent généralement chez des individus qui ont eu un coryza chronique ; mais on est en droit de se demander si ce coryza n'était pas le premier symptôme du polype.

60 >'£Z (pathologie).

Symptômes. Les symptômes des polypes muqueux sont très-obscurs au de'but. Fendant longtemps le malade éprouve seulement les phénomènes du coryza chronique, c'est-à-dire qu'il est enchifrené, que sa voie est nasonnée, qu'il éprouve de fréquents besoins d'éternuer et de se moucher ; en même temps une sensation de sécheresse et de tension dans le nez. Ces symptômes ne tardent pas à s'accompagner de l'écoulement d'un liquide muqueux mélangé de stries sanguinolentes ; plus tard, l'écoulement devient plus épais, quelquefois purulent, ce qui tient à ce que, sous l'inlluence de l'irritation déterminée par le polype, des ulcérations plus ou moins profondes se forment sur la muqueuse de Schneider.

Chez quelques malades, on observe de temps à autre de véritables cpistaxis, mais celles-ci ne sont jamais abondantes et inquiétantes comme cela a lieu si souvent chez les malades atteints de polypes fibreux.

Au fur et à mesure que les polypes augmentent de volume, les symptômes que nous venons d'indiquer s'accentuent, mais surtout la gêne de la respiration devient de plus en plus notable. Presque tous les malades éprouvent d'une manière très-nette la sensation d'un obstacle au passage de l'air et font eflort pour s'en débarrasser.

Si le polype n'occupe qu'une seule fosse nasale, ou s'il est plus déveloi)pé d'un côté que de l'autre, le malade ne tarde pas à s'apercevoir qu'en fermant les narines du côté sain l'air ne passe plus par le nez qu'avec lenteur et difficulté ou même ne passe pas du tout. Si la tumeur est pédiculée et de volume assez petit, le malade la sent remuer, comme nous l'avons dit précédemment; c'est alors aussi que le chirurgien peut percevoir le bruit de drapeau, bruit analogue à celui que produisent les corps étrangers introduits dans les voies aériennes. Nous n'avons jamais entendu distinctement ce bruit, relaté cependant par tous les auteurs, probablement d'après l'assertion d'un premier écrivain, car presque tous font précéder l'exposé de ce symptôme du mot ilil-on.

Quand le polype est arrivé à un grand degré de développement, il n'est pas rare d'observer des symptômes spéciaux du côté des voies lacrymales et de l'oreille. Cïs symptômes peuvent être tout simplement le résultat de la propagation progressive de l'inllammation de la pituitaire à la muqueuse du canal nasal et de la trompe d'Eustache. Plus souvent, ils sont le résultat de la pression du polype sur l'orifice inférieur du canal nasal ou sur le pavillon de la trom[»e d'Eustache. C'est ainsi que s'expliquent les tumeurs lacrymales et la dureté de l'ouïe qui quelquefois sont la conséquence des polypes muqueux.

Quand aussi la tumeur est devenue assez volumineuse nour gêner sérieusement la respiration, les malades tiennent habituellement la bouche ouverte, surtout pendant le sommeil, circonstance très-favorable à la production des amvgdalites et des angines, dont se plaignent souvent les malades atteints de polypes.

Les symptômes que nous venons de passer en revue augmentent ou diminuent d'intensité suivant que le temps est pluvieux ou sec, fait qui s'explique facilement : les polypes muqueux, étant très-hygrométriques, augmentent ou diminuent de volume suivant que l'air est plus ou moins saturé d'humidité.

Les symptômes des polypes muqueux sont confirmés généralement avec facilité par l'examen direct de la tumeur. En plaçant le malade en face d'une fenêtre •bien éclairée, en relevant la pointe du nez et en écartant les ailes, on aperçoit une masse charnue, de couleur grisâtre, parfois légèrement rosée ; cette masse devient plus apparente pendant les mouvements d'expiration qui la poussent en avant. Si cependant le polype occupait la partie postérieure des fosses nasales, il

NEZ (pathologie). 6î

pourrait, bien qu'étant très-dé veloppé, échapper à cet examen ; mais alors l'emploi du spéculum de Duplay, joint à la lumière réfléchie par l'ophthalmoscope, révélerait la présence de la tumeur ; la rhinoscojùe postérieure servirait plus utilement encore à lever les doutes.

Dans ce cas, il ne faudrait pas négliger de porter le doigt recourbé en crochet au-dessus du voile du palais, pour toucher la tumeur et constater si on peut la refouler vers les fosses nasales. Dans cet examen, le doigt éprouve rarement la sensation de molle élasticité que donne le polype muqueux proprement dit ; cela tient à ce que le plus souvent les polypes du pourtour de l'orifice postérieur des fosses nasales sont fibro-muqueux. Il est bon, quand on pratique l'exploration digitale, de se servir de la main droite pour le côté droit et de la main gauche pour le côté gauche, afin de ne pas être obligé d'imprimer à la main un mouvement de supination forcée, qui empêcherait le chirurgien de procéder à l'exploration avec une rapidité sullisaute pour ne pas déterminer des efforts de vomissement. Cette exploration est plus facile chez les sujets qui ont pris pendant quelque temps du bromure de potassium à haute dose, car l'expérience a prouvé que cette substance diminue notablement la sensibilité du voile du palais.

L'exploration rhinoscopique et digitale peut donner de précieux renseignements sur la situation des polypes et leur lieu d'insertion. Cependant, elles sont loin de donner dans tous les cas une certitude absolue sur le dernier point, car on ne peut pas éclairer tous les points de cavités aussi anfractueuses que les fosses nasales. De plus, s'il existe plusieurs polypes, l'antérieur, qui est généralement le plus gros, parce qu'il a été le moins gêné dans son expansion, masque nécessairement les autres.

On peut encore, pour reconnaître le point d'insertion, s'aider d'un stylet, avec lequel on contourne le polype, à condition que celui-ci ne soit pas assez volumineux pour empêcher le passage de l'instrument.

Marche et pronostic. La marche des polypes muqueux est continue et progressive, mais généralement lente. Ce n'est qu'à la longue que ces tumeurs finissent par obstruer l'une ou l'autre des fosses nasales ; il est même rare qu'elles arrivent à ce résultat, parce que, dans l'immense majorité des cas, les malades se présentent au chirurgien avant que le polype occupe plus des trois quarts de l'une ou de l'autre fosse nasale.

Le mouvement d'accroissement des polypes est toujours ascendant, s'il n'est pas enrayé par la thérapeutique. Les faits de résorption graduelle, tels que celui dont Maddock a rapporté l'histoire dans la Lancette anglaise, sont si rares que l'on ne peut en tenir aucun compte en pratique. Plus rares encore sont les faits dans lesquels le pédicule du polype se serait rompu spontanément dans un grand effort fait par le malade pour éternuer ou se moucher.

Les polypes muqueux constituent une affection légère, si on les envisage au point de vue de leur influence sur la santé générale du malade, mais très-sérieuse au point de vue de la gêne qu'ils déterminent et surtout des récidives qui surviennent d'une manière incessante après les opérations. Ces récidives tiennent, soit à ce que le polype est enlevé d'une manière incomplète, soit à ce que l'opération n'a pas atteint les petits polypes qui environnent souvent les tumeurs principales.

Diagnostic. La présence dans les fosses nasales d'une ou de plusieurs tumeurs molles, d'aspect muqueux, hygrométriques, d'une couleur blanc-laiteux ou blanc-grisâtre, ne laisse généralement aucun doute dans l'esprit du chi-

"2 NEZ (pathologie).

rurgieii. Ces caractères ne sont pas faciles à apprécier au début de la maladie, alors que la tumeur affecte un petit volume, et surtout dans les cas où elle s'iusL're profondément vers l'orifice postérieur des fosses nasales. C'est alors surtout que la rhinoscopie antérieure et postérieure est appelée à rendre de grands services. Elle fera souvent reconnaître des polypes à l'état naissant, là où sans elle on se serait borné à diagnostiquer un coryza chronique.

Si dans l'immense majorité des cas le diagnostic des polypes muqueux est pour ainsi dire évident, il n'en est pas moins vrai que quelquefois il est entouré de difficultés sérieuses. Le doute existe surtout pour les polypes muqueux qui, nés de l'orifice postérieur des fosses nasales, ou même sur les parois du pharjnx, font saillie dans cette cavité et se comportent, à cet égard, comme les polypes fibreux. Nous ne faisons qu'indiquer ce point en passant, car nous aurons l'occasion d'y revenir en parlant du diagnostic .des polypes fibreux et des polypes fibro-muqueux.

Quant aux polypes muqueux développés dans l'intérieur des fosses nasales, on pourrait, si l'on n'était pas prévenu, les confondre avec l'hypertrophie de la pituitaire, de fortes déviations de la cloison, des bosses sanguines, des abcès ou des tumeurs développées le long de la cloison, des corps étrangers ou des calculs des fosses nasales, ou avec des tumeurs de nature maligne.

Nous avons indiqué déjà à quels signes on distingue un polype nasal d'une bosse sanguine ou d'un abcès ; une ponction exploratrice en tout cas lèverait fous les doutes : du reste, les tumeurs de la cloison, quelle que soit leur nature, sont généralement sessilcs ; de plus, leur siège suftira à éveiller l'attention du chirurgien, car les polypes muqueux ne s'insèrent jamais en ce point.

Nous avons insisté aussi sur les différences caractéristiques existant entre une déviation de la cloison et une tumeur polypeuse ; dans le premier cas à une concavité d'un côté correspond une convexité du côté opposé. On a vraiment peine à comprendre par quel phénomène d'irréflexion un chirurgien a pu confondre avec un polype muqueux une déviation de la cloison portée à un tel point que celle-ci était devenue adhérente, à la suite d'une ulcération, à la paroi nasale externe. Cependant Pàcherand rapporte que, dans un cas de ce genre, un chirurgien peu expérimenté tenta d'extraire le prétendu polype et n'obtint qu'un déchirement de la muqueuse et une dénudation du squelette. Une telle erreur ne semble possible que si la partie supérieure du septum nasal est seule déviée, mais même dans ce cas l'exploration avec un stylet lèvera tous les doutes.

Il est plus facile de confondre un polype muqueux avec l'épaississement hypertrophique de la pituitaire, surtout quand cette dernière affection est partielle et occupe, comme cela a lieu d'habitude, la muqueuse située en arrière et eu dessous du cornet inférieur. Il n'est pas très-rare de voir des chirurgiens, même expérimentés, saisir dans leurs pinces et arracher un cornet aux lieu et place d'un polype. Cela s'explique, car les deux maladies ont entre elles une certaine similitude ; dans toutes deux, en effet, on aperçoit dans les fosses nasales une tumeur d'aspect muqueux, et dans les deux cas la gêne de la respiration au"-mente ou diminue en proportion de Thumidité ou de la sécheresse de l'atmosphère.

Cependant avec un peu d'attention on peut porter un diagnostic assuré en tenant compte des faits suivants : 1° l'aspect de la muqueuse épaissie rappelle bien plutôt le polype fibreux que le polype muqueux; 2° l'hypertrophie de la

NEZ (pathologie). 63

muqueuse est toujours syme'trique, tandis que le polype rauqueux peut n'occuper qu'une seule narine; 5° l'hypertrophie n'intercepte jamais complètement le passage de l'air, elle se borne à le diminuer, et cela dans une proportion égale pour les deux narines ; il résulte de là que, si l'on ferme alternativement les narines, le passage de l'air se fait en apparence d'une façon normale et égale, ce qui n'arrive pas pour les polypes. En admettant même que ces dernières tumeurs occupent les deux fosses nasales, elles obstruent complètement l'air dans les deux narines, si elles sont arrivées à leur complet développement, et, dans le cas opposé, elles apportent toujours à ce passage un obstacle inégal qui doit éveiller l'attention du chirurgien.

Enfin, si l'on examine avec un stylet la tumeur résultant de l'hypertrophie partielle, au niveau du cornet inférieur, on constate que cette tumeur n'a pas de limites précises comme cela existe pour le polype.

Les corps étrangers et les rhinolithes peuvent être assez facilement confondus avec les polypes quand ils sont recouverts et en quelque sorte enchatonnés par la membrane muqueuse ; la dureté du noyau central, dureté qu'un stylet ou une aiguille à acupuncture apprécie facilement, malgré l'interposition de la muqueuse, lèvera tous les doutes, surtout si l'on complète autant que possible cet examen par le toucher et la rhinoscopie.

Les corps étrangers mous, comme les haricots, les pois, etc., pourraient être plus facilement l'objet d'une erreur, mais au point de vue pratique l'erreur serait sans bien grand inconvénient, puisque dans l'un et l'autre cas il faut enlever la tumeur.

On peut aussi confondre les polypes muqueux avec des tumeurs développées dans les fosses nasales, et cette erreur est d'autant plus facile que les tumeurs des fosses nasales ont été très-peu étudiées dans ce que leur évolution peut présenter de spécial à la région.

C'est ainsi que l'on a confondu les polypes muqueux avec une sorte d'hypertrophie de la pituitaire, caractérisée par des végétations multiples et en quelque sorte verruqueuses, végétations qu'il serait difficile encore aujourd'hui de faire rentrer dans un groupe déterminé. Nous avons cité un exemple de ce genre en parlant de l'hypertrophie de la muqueuse; exemple tiré de la pratique de M. Péan. Il faut avouer qu'ici l'erreur est difficile à éviter, si ce n'est dans le cours de l'opération.

L'erreur est encore plus inévitable, si l'on se trouve en présence d'une variété de tumeurs malignes formées d'épithélium cylindrique et présentant exactement les mêmes caractères extérieurs que les polypes ; on ne peut être mis en éveil que par la marche plus rapide de la maladie dans le cas de tumeurs épithéliales. Le plus souvent l'examen histologique fait après l'ablation vient seul éclairer le chirurgien. Heureusement les faits de cet ordre sont d'une extrême rareté.

Il est plus facile de reconnaître un polype muqueux d'une tumeur fibro-plastique ou cancéreuse : la marche rapide de ces tumeurs et les phénomènes ultérieurs de leur développement éclairent le chirurgien.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître à l'avance le nombre et surtout l'insertion des polypes. La rhinoscopie peut donner des indications précieuses à cet égard, mais le plus souvent incomplètes, le premier polype cachant les autres ou, encore, la masse principale ne permettant pas de voirie pédicule.

Si un stylet glissé autour de la tumeur permet de la circonscrire en tous sens, excepté en un point limité, ou peut conclure qu'il n'existe qu'un seul

64 i^EZ (pathologie).

polype et que le point où le stylet est arrêté est celui de l'insertion du pédicule.

Polypes dures ou fibromes. Les polypes durs ont une structure analogue à celle du périoste dont ils semblent une émanation, une sorte d'hypertrophie.

Pendant que le périoste est composé de fd^res entre-croisées, les fibres des polypes durs sont parallèles entre elles, fortement serrées les unes contre les autres, et perpendiculaires au point d'insertion ; le plus souvent elles continuent cette direction dans toute l'étendue de la tumeur. Quelquefois les fibres sont enroulées sur elles-mêmes, ce qui donne à la tumeur un aspect lobule, mais même dans ce cas elles redeviennent parallèles et perpendiculaires à l'os, au niveau de l'insertion de la tumeur. On trouve cependant dans VAnatomie pathologique de Cruveilliier un exemple de polype fibreux, composé de fibres enroulées, même au niveau du pédicule.

Entre les faisceaux des fibres, on i-encontre des cellules plasmatiques à prolongement étoile et une quantité plus ou moins considérable de tissu cellulaire. Les vaisseaux contenus dans la masse des polypes durs sont généralement peu apparents, et pourtant l'ablation de ces tumeurs entraîne souvent des liémorrhagies redoutables. Cependant M. Verneuil a rencontré dans un polype dur des vaisseaux présentant un diamètre de plus de 2 millimètres.

Les polypes durs sont toujours recouverts par la membrane muqueuse et celle-ci contient généralement des vaisseaux très-visibles et très-développés, aussi les polypes durs se présentent-ils sous l'aspect d'une tumeur rougeâtre et vasculaire.

Les polypes durs des fosses nasales ont, par leur structure, une grande analogie avec les corps fibreux de l'utérus, seulement ils ne contiennent ja"mais de fibres musculaires lisses. Ils appartiennent donc à la classe des fibromes, c'est-àdire, dit M. Broca, « à une espèce de tumeurs qui tendent naturellement à s'accroître, peuvent rester slationnaires, mais ne x^étrogradent jamais, leur tissu n'étant disposé, ni à se rétracter, ni à se résoudre. » Nous verrons cependant que les fibromes naso-pharyngiens peuvent rétrograder, même spontanément.

Les polypes fibreux ont une consistance ferme, résistante, nullement élastique ; leur base d'implantation généralement fort large ne mérite que rarement le nom de pédicule. Quelques chirurgiens sont disposés à refuser le nom de polypes à ces tumeurs quand elles n'ont pas de pédicule, mais une base d'implantation très-large ; cette distinction a peu d'importance au point de vue anatomique, puisqu'elle ne change pas la nature de la tumeur.

On ne semble pas avoir remarqué la transformation des polypes fibreux en cancer; cependant M. 0. Weber (Pitha et Billrotli, Handbuch der aUcjem. und spec. Chirurgie. Bixnd.lU, p. 207) dit avoir vu plus d'une fois des polypes primitivement fibreux revêtir les caractères du sarcome, mais seulement après qu'ils avaient été l'objet de plusieurs tentatives infructueusss ou incomplètes d'extirpation.

Il est fort possible que dans les faits observés par M. 0. "Weber les polypes n'aient pas été exclusivement fibreux, mais aient renfermé, à côté du' tissu fibreux proprement dit, des éléments fibro-plastiques, comme cela a été observé plusieurs fois, en particulier par M. Lannelongue (Société de chirurgie, séance du 25 juin 1875). En présentant une pièce anatomique à la Société, M. Lannelongue s'exprime ainsi : « Les lobes de la tumeur se présentent extérieurement sous forme de tumeurs blanchâtres, légèrement roses à la coupe, élastiques, sans sucs, sans trace de ramollissement. A une telle apparence on reconnaît les