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caractères du tissu fibreux, et cependant l'examen microscopique est venu sur ce point détruire cette illusion. La tumeur renferme, en effet, à côté d'un tissu fibreux très-abondant, de nombreuses cellules, les unes plus petites, embryonnaires, les autres plus volumineuses, plus âgées ; d'autres enfin, déformées, avec prolongement unique ou double, constituant, en un mot, des éléments fibreplastiques. Avec ces éléments divers se rencontrent un très-grand nombre de vaisseaux. Tous ces éléments sont placés côte à côte, sans interposition de tissu connectif figuré ; parmi eux, c'est le tissu fibreux qui abonde, mais il ne constitue pas exclusivement la trame. Aussi ne peut-on considérer la tumeur comme un fibrome pur ; tout au plus pourrait-on dire que les éléments étrangers à ce tissu ne sont là que d'une façon transitoire et vont servir à constituer définitivement ce tissu. On pourrait alors soutenir que nous sommes en présence d'un fibrome en voie de développement ; mais cette interprétation me semble devoir être rejetée devant la présence d'éléments aussi divers que ceux qui sont répandus au milieu de cette trame. Il n'y a pas une évolution correcte, il s'y trouve un assemblage d'éléments diversement configurés. »

(( Telle est d'ailleurs, si j'en juge du moins par les fiiits qui me sont personnels, la constitution anatomique que l'on rencontre le plus fréquemment dans les polypes naso-pbaryngiens. Quatre fois, dans quatre opérations que j'ai pratiquées, j'ai rencontré la même disposition, et cela explique la tendance si marquée de ces tumeurs à la récidive, tendance qui est l'exception dans le fibrome et que l'on peut considérer comme une règle dans le sarcome. »

Les polypes fibreux peuvent subir une dégénérescence graisseuse partielle, et aussi contenir dans leur intérieur des incrustations calcaires et des kystes. J.Cloquet a montré à la Société de cbirurgie, en 1860, un polype dont le pédicule était très-dur, et contenait à son centre une concrétion longue et effilée assez comparable à une arête de poisson. Cruveilliier et Maisonneuve ont cité des faits dans lesquels la tumeur renfermait des kystes. Dans le cas de Cruveilhier, la dégénérescence kystique existait au centre de la tumeur ; dans le cas de Maisonneuve, l'un des embranchements du polype contenait deux kystes séreux assez volumineux.

Les polypes fibreux peuvent acquérir un volume très-considérable dépassant souvent celui du poing ; alors ils attaquent les os et pénètrent par divers embranchements dans les cavités voisines des fosses nasales ; avant d'étudier les progrès de ces tumeurs, il importe de préciser leur point d'attache au squelette.

Nous laisserons de côté, dans l'examen des points d'insertion, les polypes qui peuvent pénétrer dans les fosses nasales, après avoir pris naissance dans le sinus maxillaire ou dans le sinus frontal [voy. Maxillaire, CRA^•E),pou^ ne nous occuper que des polypes prenant naissance dans les fosses nasales et la partie supérieure du pharynx.

Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le point de départ des polypes durs. Pour M. Gosselin, ils peuvent s'implanter : 1" sur les fosses nasales et en particulier sur la partie la plus reculée de la lame de l'ethmoïde et des cornets ; 2° à la limite du pharynx et des fosses nasales, c'est-à-dire sur laile interne de -l'apophyse ptérygoïde, sur le bord postérieur de la cloison, et sur la face inférieure du corps du sphénoïde; 5° dans le pharynx même, sur l'apophyse basilaire, les premières vertèbres cervicales et les environs de la trompe d'Eustache.

En résumé, l'auteur du Compendiwn admet des polypes à insertion nasale, et des polypes à insertion pharyngienne.

DICT. ENC. 2° s. XIII. 5

€6 .\' E Z ( r A T II 0 L 0 G I E ) .

La plupart des auteurs qui ont étudié cette question, Yerneuil, Flaubert, Laugier, Gerdy, Follin, etc., partagent cette opinion tout en admettant que les polypes à insertion pharyngienne sont les plus fréquents.

Jl. Michaux affirme, dans les bulletins de l'Académie royale de chirurgie, que 1 a plupart des polypes uaso-pharyngiens s'insèrent à la voûte du pharynx, mais il soutient aussi que leurs principales racines peuvent exister dans les fosses nasales et sur les confins de sa cavité ; il admet des insertions non-seulement sur l'apo} hyse basilaire, mais encore sur la face inférieure du rocher, derrière la trompe d'Eustache, sur les premières vertèbres et dans les sinus sphénoïdaux.

Les travaux de M. Robert confirment les données établies par M. Michaux, et prouvent que les polypes fibreux peuvent prendre naissance sur la base du crâne, et aussi sur les parois des fosses nasales.

Pour l'école de Nélaton, l'insertion se fait toujours à la base du crâne, c'està-dire sur l'apophyse basilaire de l'occipital, aux environs du trou déchiré, au sommet du rocher, à l'apophyse ptérygoïde et sur le corps du sphénoïde.

Allant plus loin que le maitre, les élèves de Nélaton, en particulier MM. Robin- Massé et d'Ornellas, ont soutenu que le point d'insertion du polype fibreux était borné à un espace limité, en avant, par la partie postérieure de l'insertion sphénoïdale du vomer, en arrière, par les insertions du muscle grand droit antérieur de la tête et latéralement par la fosse ptérygoïdienne ; cela revient à dire que les polypes fibreux proviennent toujours du périoste très-épais qui recouvre la face inférieure de l'apophyse basilaire de l'occipital et du corps du sphénoïde.

L'insertion des polypes en ce point s'expliquerait tout naturellement par l'épaisseur du périoste qui recouvre la face inférieure de l'occipital, et par sa constitution anatomique sur laquelle M. Lorain a insisté devant la Société de chirurgie en 1860. « Toute la muqueuse basilaire et du voisinage des trompes, dit M. Lorain, est pourvue d'un épithelium cylindrique, semblable à celui des fosses nasales. Cette muqueuse à épithelium cylindrique adhère intimement au périoste dans une étendue de 1 centimètre carré environ, qui répond immédiatement à la terminaison de la cloison des fosses nasales. Le périoste, à ce niveau, est remarquable par son épaisseur, par son adhérence intime aux surfaces osseuses. Tout ce périoste est remarquable par l'intime adhérence des faiscaeux qui le constituent, par le petit diamètre des fibres du tissu cellulaire, et enfin par l'absence presque complète des fibres élastiques. » ]

L'opinion de l'école de Nélaton, opinion, comme nous venons de le voir, confirmée par les données de l'anatomie normale, est certainement vraie dans l'immense majorité des cas. L'insertion des polypes sur la voûte du pharynx et en particulier sur l'apophyse basilaire a été reconnue dans un bon nombre d'autopsies, et, plus souvent encore, pendant le coms des opérations d'enlèvement de polypes.

C'est donc de ce côté que doivent porter d'abord les investigations du chirurgien. Mais il serait dangereux de rester absolu et de ne pas admettre de nombreuses exceptions, car des faits qui ne peuvent être considérés comme douteux démontrent que les polypes fibreux peuvent s'insérer sur d'autres points.

L'un des auteurs du Compendhim a présenté à la Société anatomique un polype fibreux implanté sur la lame criblée de l'ethmoïde. Cruveilhier rapporte dans son Anatomie pathologique avoir trouvé à l'autopsie d'un soldat de vingt ans un polype considérable dans chaque narine : celui de la narine gauche naissait par

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un pédicule étroit du méat supérieur et du repli fibro-muqueux qui prolonge en arrière le cornet moyen ; il naissait du périoste tapissant le cornet moyen ; le tissu en était fibro-cartilagineux. L'autre polype naissait au-dessous de l'ouverture du simis sphe'noïdal par un pédicule très-mince qui s'est déchiré à la moindre traction ; ce polj-pe se divisait en quatre lobes dont l'un, le supérieur, reçu dans le sinus sphénoïdal, les trois autres, dans les trois méats. M. Michaux a cité un fait irrécusable d'insertion de polype fibreux dans le sinus sphénoïdal, « Cette fois, dit-il, on ne pourra pas me dire que je me suis trompé, car, l'os maxillaire étant enlevé et le sinus sphénoïdal ouvert, il était facile de reconnaître les insertions; j'ai appelé l'attention des personnes présentes, et toutes ont pu s'assurer qu'elles occupaient le sinus sphénoïdal. n

Robert a lu à la Société de chirurgie, en 1860, un fait dans lequel le polj'pe était inséré sur le côté droit de la dernière vertèbre cervicale et surtout sur le disque intervertébral. Après renlèvement de la tumeur, le doigt sentait parfaitement la surface osseuse mise à nu. M. Michaux a aussi cité le fait d'un polype inséré jusqu'à la quatrième vertèbre cervicale.

Tous ces faits ont été mis en doute et combattus comme impossibles pai' les élèves de Nélaton, bien que l'un d'eux, M. Botrel, eût cité dans sa thèse inaugurale deux faits appartenant à Nélaton lui-même, l'un dans lequel le polype avait une insertion sur l'atlas, et l'autre dans lequel le polype s'insérait dans le sinus sphénoïdal et sur le bord postérieur de la fosse nasale.

L'école de Nélaton a surtout combattu la possibilité des insertions vertébrales et soutenu que dans toutes les observations, même dans celles qui appartiennent à Nélaton lui-même, on s'est trompé parce que l'on n'a pas reconnu exactement, en se servant de données anatomiques précises (données énoncées dans la thèse de Robin-Massé), les limites qui séparent l'apophyse basilaire des vertèbres. On a ajouté que l'on avait pu croire à des insertions sur la colonne vertébrale, alors que des polypes descendant de la base du crâne s'étaient tout simplement insinués entre la muqueuse et les vertèbres cervicales sans adhérer à ces dernières ; on a ajouté que ces polypes glissant sous la muqueuse avaient pu éroder les vertèbres, et que les observateurs avaient confondu les érosions avec les points d'insertion du polype.

Ces objections ne sont que des assertions sans preuve ; les insertions à la colonne vertébrale sont très-rares certainement, mais il n'y a aucune raison sérieuse de ne pas admettre des faits rapportés par des observateurs sérieux et désintéressés. D'ailleurs il est certain que Cruveilhier et Virchow ont trouvé des fibromes implantés sur les vertèbres dorsales, là oii toute confusion était impossible : dès lors on ne voit pas pourquoi ces mêmes tumeurs ne pourraient pas exister au niveau des vertèbres cervicales.

D'ailleurs les insertions des polypes peuvent s'étendre sur des surfaces trèslarges, car les fibromes de la base du crâne constituent plutôt des tumeurs sessiles, dans un très-grand nombre de cas, que des tumeurs pédiculées. C'est ainsi que M. Brouardel, dans une autopsie faite dans le service de Vefpeau, a rencontré «n polype présentant une insertion continue, très-solide dans tous ses points, et s'étendant de l'apophyse basilaire aux sinus sphénoïdaux, aux cellules de l'ethmoïde et aux parois du vomer, jusqu'au niveau du cornet inférieur.

Dans un fait de M. Verneuil {Bull, de la Société de chirurgie, 6 juillet 1870), la tumeur adhérait : 1" à toute la face pharyngienne de l'apophyse basilaire ; 2° à toute la face inférieure du corps du sphénoïde; le sinus sphénoïdal ren-

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l'ermait un lobe de la tumeur; 5° à la face latérale droite du vomer; 4° à la pointe du rocher; 5° à la base de l'apophyse ptérygoïde, qui avait presque entièrement disparu. En bas, du côté du pharynx, l'insertion du polype était limitée par la partie antérieure du trou occipital.

Non-seulement les polypes peuvent s'insérer sur des surfaces très-étendues, mais encore ils peuvent présenter des insertions multiples. Levret et Gerdy ont insisté sur ce fait que les polypes n'ont qu'un seul pédicule, et Nélaton a soutenu énergiquement cette doctrine. Le fait est vrai dans l'immense majorité des cas, mais il est impossil)le de ne pas admettre des exceptions.

M. Dubois (d'Abbeville) a montré à la Société de chirurgie un polj^pe présentant deux surfaces d'implantation, l'une sur l'apophyse basilaire, l'autre sur l'apophyse ptérygoïde; entre ces deux surfaces rugueuses et déchirées existait une gouttière lisse qui les sépai'ait nettement. M. Robin-Massé n'admet pas qu'il y ait là deux points d'implantation. « Il y a, dit-il, une surface d'adhérence rugueuse, la postérieure, qui, comme le dit M. Dubois, est bien une implantation à l'apophyse basilaire; mais l'autre surface déchirée qui correspond à l'apophyse ptérygoïde n'est plus qu'une adhérence consécutive avec cette apophyse qui a été rompue par l'arrachement. Cette seconde surface est séparée de la première par une gouttière lisse, là où le polype était resté libre de toute adhérence. » 11 y a là une affirmation, et rien de plus. Comment reconnaître si une insertion, assez solide pour avoir déterminé, lors de son enlèvement, la rupture de l'apophyse ptérygoïde, est primitive ou consécutive? Remarquons que d'après Nélaton les implantations déterminées par des adhérences secondaires se produisent par le mécanisme suivant : la surface du polype s'enflamme, s'ulcère en môme temps que la muqueuse des parois contiguës, et quand l'ulcération tend à se cicatriser, elle fait place à une sorte de soudure plus ou moins facile à détruire. Mais cette soudure artificielle doit être nécessairement moins solide que le point d'insertion primitif, ce que Nélaton pose en principe général. Or dans le fait de M. Dubois, si l'on admet l'hypothèse de M. Robin-Massé, le contraire s'est produit.

D'ailleurs le fait de M. Dubois est loin d'être unique. MM. Flaubert, Verneuil, Follin, etc., ont aussi constaté l'existence de prolongements multiples s'attachant à divers points. M. Michaux a même prouvé que les points, que la doctrine de Nélaton appelle points d'adhérence secondaire (ce sont ceux qui ne partent pas de l'apophyse basilaire), étaient généralement plus difficiles à arracher que les points d'adhérence supposés primitifs. S'il en est ainsi, il faut avouer que le débat perd toute importance pratique, d'autant plus que les prolon^^ements pouvant se nourrir par tous les points d'adhérence, quelle que soit leur origine première, il est indispensable de les détruire tous avec un soin égal.

Nous dirons donc, avec le plus grand nombre des auteurs et en particulier avec M. Duplay, que, si le point de départ le plus habituel des polypes fibreux est la surface basilaire, dans le voisinage du trou déchiré postérieur, ils peuvent aussi prendre naissance sur les divers points des fosses nasales.

En général, les polypes naissant du périoste laissent intactes les surfaces osseuses sous-jacentes, en sorte qu'après l'arrachement de la tumeur on trouve ces surfaces dénudées, mais saines. Il n'en est cependant pas toujours ainsi : dans un cas relaté par M. Verneuil, Société de chirurgie, 1870, la base de l'apophyse ptérygoïde était envahie par le tissu fibreux ; la presque totalité de l'apophyse basilaire avait subi un pareil envahissement ; il ne restait qu'une mince couche de tissu osseux sain, du côté de la cavité crânienne.

NEZ(PAmoLOGiE). 69

Au début, les polypes affectent la forme d'une masse globuleuse appendue à un pédicule court et épais ou même sessile.

Quoi qu'il en soit, la tumeur en augmentant de volume, généralement avec assez de lenteur, ne tarde pas à se diviser en plusieurs lobes. Les cas dans lesquels on observe un seul lobe descendant dans le pharynx sont tout à fait exceptionnels ; on peut considérer, comme à peu près constantes, l'existence d'un lobe nasal et l'existence d'un lobe pharyngien. Le premier, souvent divisé en deux au niveau de la cloison pour occuper les deux fosses nasales, envahit peu à peu l'une ou l'autre de ces deux cavités et parfois même ai'rive à déborder la narine et à descendre au devant de la lèvre. Quant au lobe pharyngien, il repousse en avant le voile du palais et, avec le temps, apparaît au-dessous du bord inférieur de ce voile, en sorte qu'il peut être aperçu par le simple examen de la bouche; prenant un développement extrême, ce lobe peut descendre jusqu'au niveau de l'orifice du larynx.

En augmentant de volume, la tumeur attaque les os, les amincit, les déforme, les luxe, les dissocie et même les détruit. Il n'est pas rare de voir ainsi disparaître les os propres du Jiez, en sorte que la tumeur devient sous-cutanée. De même la cloison est toujours déviée et même détruite dans une étendue considérable. Plus d'une fois la voûte palatine a été perforée. De même la tumeur peut refouler ou perforer la paroi interne de l'orbite ; plus souvent peut-être elle pénètre dans l'orbite en s'insinuant par la fente sphéno-orbitaire. Levret rapporte un cas extrême en ce genre : un polype occupant les deux fosses nasales se fit jour à travers les deux parois internes de l'orbite et chassa les deux yeux hors de leur cavité naturelle qu'il distendit horriblement ; la même tumeur remplissait toutes les cavités osseuses en communication avec le nez , puis, traversant les os de la base du crâne, comprimait le cerveau.

11 est très-fréquent aussi de voir les polypes traverser la fente ptérygo-maxillaire pour venir remplir la fosse zygomatique, puis passer sous l'apophyse zygomatique pour occuper la fosse temporale après avoir contourné l'articulation temporo-maxillaire. M. Postel rapporte, dans sa thèse, une observation due à M. Flaubert dans laquelle ce prolongement avait déterminé la luxation du maxillaire inférieur. Chez le malade de M. Flaubert, le condyle du maxillaire inférieur, porté en avant, se trouvait à plus d'un travers de doigt du tragus et faisait, en dehors, une saillie plus considérable que de coutume. Le bord antérieur de la branche montante était également plus saillant en dehors et en avant ; l'apophyse coronoïde était facile à sentir à l'extérieur, immédiatement au-dessous de l'arcade zygomatique, presque au niveau de la tubérosité malaire. Quelques mois plus tard, l'écartement du condyle devint plus considérable encore, par suite de la pression excentrique de la tumeur, et, en même temps, le condyle du côté opposé s'enfonçait profondément.

Des prolongem ents géniens peuvent encore s'insinuer par le trou sphénopalatin.

Ces prolongements peuvent envelopper pour ainsi dire la totalité du maxillaire supérieur sans que celui-ci soit malade, Jl. Giraldès a cité une observaion de ce genre appartenant à Prescott-Hewett.

Les polypes fibreux envoient aussi des prolongements qui, pénétrant dans les

cellules éthmoïdales et dans les sinus maxillaires, frontaux, sphénoïdaux^

dilatent ces sinus et en altèrent la structure. De tous ces prolongements les plus

graves sont ceux qui agissent sur la base du crâne et exercent leur action sur

70 KEZ (pathologie).

l'encéphale lui-même, soit en l'enflammant, soit, ce qui est plus ordinaire, en exerçant une compression lente et graduelle. Quelquefois le polype, en se prolongeant dans les simus frontaux ou sphénoïdaux, ou vers la base du crâne, se borne à refouler les os, mais le plus souvent il les perfore et entre eu réalité dans la cavité crânienne.

En général les polypes naso-pharyngiens n'envoient de prolongements considérables, en dehois des lobes nasaux et pharyngiens, que quand l'un ou l'autre de ceux-ci a acquis un giand développement. Cependant l'inverse existe quelquefois. M. Robin-Massé rapporte dans sa thèse un fait dans lequel un prolongement génien avait acquis un volume considérable pendant qu'il n'existait pas de lobe nasal et que la portion phai-yngienne ne dépassait pas le volume d'une grosse noisette.

Avant de terminer nous ferons remarquer que tous les prolongements que nous avons indiqués peuvent exister simultanément.

Étiologie. L'étiologie des polypes naso-pharpigiens est tellement obscure que les auteurs du Compendumi se bornent à dire qu'on les observe de préférence chez les jeunes sujets.

Levret et après lui Gerdy attribuent les polypes à des traumatismes antérieurs tels que des coups, des chutes sur le nez, mais l'action de cette cause n'est rien moins que démontrée.

On observe de préférence les polypes naso-pharyngiens chez les sujets scrofuleux, ou chez les sujets placés dans de mauvaises conditions hygiéniques; mais c'est là encore une cause des plus banales, l'inverse pouvant exister.

Ce qui est beaucoup plus certain, c'est que les polypes fibreux sont une maladie de l'adolescence. En effet, on ne rencontre le polype fibreux qu'à titre trèsexceptionnel au delà de l'âge de trente ans. Le maximum de fréquence est de quinze à vingt-deux ans.

Mais, si l'on ne rencontre pas le polype fibreux à un âge très-avancé, on peut en rencontrer dans la première enfance. En effet, dans la thèse de M. Robin-Massé nous voyons des observations de polypes chez des sujets âgés de cinq et même de deux ans. M. Yerneuil (Documents inédits tirés des archives de l'ancienne académie de chirurgie) cite une observation très-curieuse de Voisin, chirurgien major de l'infirmerie royale de Versailles ; dans cette observation il est question d'une tumeur envoyant des prolongements dans le pharynx, dans la bouche et dans les fosses nasales chez un nouveau-né. Le pédicule de celjte tumeur siégeait dans les fosses nasales. Cette tumeur fut enlevée en partie par la torsion et l'arrachement, en partie par l'excision.

Nous regrettons que l'espace ne nous permette pas de rapporter in extenso cette importante observation qui établit que des polypes fibreux congénitaux peuvent exister dans les cavités de la face, car, comme le dit M. Verneuil, si la tumeur n'était pas un véritable polype naso-pharyngien, elle en présentait et les signes et ie siège ; en effet, elle s'insérait profondément en arrière, à la partie la plus reculée des narines, c'est-à-dire sans doute à la base du crâne ; elle avait trois prolongements : l'un nasal, l'autre œsophagien, le troisième buccal, qui, après avoir refoulé, puis soulevé le voile du palais, avait acquis dans la bouche un développement qui n'a pas été observé depuis.

^ Les polypes fibreux semblent n'exister que dans le sexe masculin. C'est à peine SI l'on peut citer quelques exemples de polypes développés chez des femmes, et encore ces exemples sont-ils des plus contestables. Cependant nous citerons les

A'EZ (p.ytuologie). 1\

principaux, cette question méritant d'être étudiée, puisque le sexe seul suffirait à établir un diagnostic diftei'entiel.

M. Bonnes de Nîmes a enlevé un polype naso-pharyngien par la rugination du pédicule, rugination faite sans opération préalable {Gazette médicale de Paris ^ 1869), et ce fait a été cité comme un exemple de polype fibreux chez la femme ; l'analyse attentive de l'observation démontre qu'il s'agissait d'un polype fibromuqueux.

M. Duménil, de Lyon, a cité à la Société de chirurgie (séance du 18 juin 1873) le fait d'un polype fibreux développé chez une petite fille de huit ans, mais la tumeur n'a pas été enlevée et rien ne démontre qu'il s'agissait là d'un vrai polype fibreux.

Les mêmes critiques peuvent être adressées à toutes les observations de polj'pes fibreux que l'on a cru voir chez les jeunes filles ou chez la jeune femme. Le fait est tellement général que M. Guyon, étant consulté par un de ses collègues de la Société de chirurgie sur la nature d'un polype existant chez une jeune fille, n'hésita pas à déclarer qu'il n'était pas fibreux, en se fondant uniquement sur le sexe de la malade. La tumeur enlevée, on constata que le polype était muqueux, à aspect fibroïde. Mais, en revanche, l'existence des polypes fibreux semble avoir été constatée chez les femmes âgées. Quelques faits incertains et un fait entouré de toutes les garanties possibles existent dans la science.

Dans les faits présentés par M. Richard, par M. Demarquay, par M. Labbé, etc., le doute est permis, car ou bien l'examen histologique n'a pas été fait, ou bien il a été démontré que les tumeurs n'étaient pas des fibromes purs. Mais il n'en est pas de môme des deux observations communiquées par M. Verneuil, en 1873, à la Société de chirurgie. Dans la première observation, chez une femme âgée de soixante-deux ans, ce cliirurgien a enlevé une portion de polype dont le tissu était très-dense et criait sous la chaîne de l'écraseur, comme les corps fibreux de l'utérus. Au microscope on reconnaissait le tissu fibreux presque pur. Dans la deuxième observation, il s'agit d'une femme de soixante-quatre ans. M. Verneuil, dont la compétence ne saurait être mise en doute, a lui-même examiné les tumeurs au microscope [Bulletin de la Société' de chirurgie, tome second, 3« série, p . 347) .

Pour nous résumer, nous dirons donc que dans le sexe masculm les polypes fibreux sont l'apanage de la jeunesse et de l'adolescence; que dans le sexe féminin, aucun fait certain ne prouve l'existence de polypes fibreux aux mêmes époques de la vie, mais qu'en revanche ces tumeurs ont été observées, très-rarement, il est vrai, chez des femmes âgées.

Symptômes et marche. A leur début, les polypes fibreux passent généralement inaperçus, car ils ne se traduisent à l'extérieur que par les symptômes généraux du coryza chronique. Cependant, dès cette époque, on constate souvent des épistaxis plus fiéquentes et surtout plus abondantes que celles qui ont lieu dans le coryza ordinaire.

La tumeur augmentant de volume, le malade éprouve la sensation généralement assez nette d'un corps étranger faisant obstacle à la respiration. Alors la tumeur peut être sentie par le doigt porté dans la gorge, et il est possible d'en étudier la forme et le point d'implantation à l'aide de la rhinoscopie, ainsi que l'a fait avantageusement Hergott, de Nancy. Peu à peu le malade ne respire plus du tout par le nez : aussi est-il obligé de dormir la bouche ouverte, ce qu \ détermine de l'irritation du côté des amygdales et de la gorge.

72 j\EZ (pathologie).

Les sécrétions ne tardent pasà devenir purulentes et souvent fétides; les épistaxis redoublent de fréquence et d'intensité ; parfois elles prennent des proportions assez considérables pour mettre la vie du malade en péril et nécessiter l'emploi du tamponnement des fosses nasales ; celui-ci n'étant pas toujours possible, à cause de la présence même du polype, on peut être amené à faire la ligature de la carotide. Dans un cas rapporté par M. Duménil, de Rouen {Bulleti7i de la Société de chirurgie, 1875), l'bémorrhagie se reproduisant dès que la compression de la carotide cessait, on fut obligé, pour s'en rendre maître, de lier la carotide externe. Le polype, augmentant encore de volume, peut apparaître au niveau des narines et même les déborder ; en arrière, il presse sur le voile du palais et iinit par apparaître dans la gorge; peu à peu, il cnvabit les cavités de la face en exerçant sur le squelette et les parties voisines une action que nous avons décrite en parlant de l'anatomie.

Le lobe pharyngien pesant sur le voile du palais et l'empêchant de se relever complétemeat pendant la déglutition, les liquides refluent souvent par les fosses nasales ; los sens du goiit et de l'odorat sont nécessairement émoussés. Il en est presque toujours de même de l'ouïe, soit que l'irritation de la muqueuse du nez et du pharynx se communique à l'oreille par la trompe d'Eustache, soit que la tumeur obture le pavillon.

Souvent des tumeurs lacrymales se produisent, le canal nasal étant obstrué à sa partie inférieure, ou encore étant aplati et même détruit par l'action du polype. Si un prolongement de ce dernier pénètre dans l'orbite par la fente sphéno-maxillaire, ou par une perforation de la paroi interne, des symptômes d'exophthalmie se produisent ; les paupières ne pouvant plus se fermer complètement pendant le sommeil, le globe oculaire devient le siège d'une inflammation plus ou moins intense ; la diplopie est fréquente.

Quand le polype pénètre dans la fosse zygomatique, indépendamment des douleurs dues à la compression et d'une déformation caractéristique, apparente surtout quand le prolongement atteint la région parotidienne, il se produit une gêne plus ou moins considérable dans les mouvements du maxillaire inférieur, qui peut être luxé par l'action de la tumeur.

En un mot, on observe, dans les parties voisines, des symptômes variables suivant la direction et le développement plus ou moins considérable des prolongements du polype, prolongements dont nous avons déjà étudié la marche. De tous ces symptômes, les plus importants à bien définir sont ceux qui se manifestent du côté de l'encéphale ; il serait très-important, en effet, de pouvoir dire à l'avance si un prolongement a pénétré dans la boîte crânienne, cai' ce diagnostic aurait une grande valeur au point de vue de l'opération.

Les os du crâne peuvent être simplement amincis et refoulés par la tumeur ; ils peuvent être aussi perforés. 11 résulte de là que le polype peut agir sur l'encéphale indirectement par refoulement des os, ou directement en pénétrant dans la boîte crânienne. Dans l'un et l'autre cas, la marche du polype en ce sens peut demeurer longtemps inaperçue ; on sait en effet combien l'encéphale s'habitue facilement à une compression lente et progressive.

Pendant leur évolution les polypes fibreux, indépendamment de la gêne qu'ils déterminent, de la douleur qu'ils provoquent par la compression des nerfs et des tissus voisins, de la déformation de la face et du squelette, des lésions qu'ils déterminent dans les organes voisins, en particulier l'organe de l'ouïe et de la vision, font courir des périls pour l'existence.

N£Z(patuologie). 73

En effet la mort peut être déterminée : 1° par l'asphyxie, la tumeur pressant sur la base de la langue et empêchant la respiration ; 2" par des accidents cérébraux ; 5° par des hémorrhagies incoercibles ; 4'^ par un empoisonnement septiquc, provoqué par les sécrétions fétides qu'ils provoquent et qui arrivent dans l'estomac.

Marche des polypes. Comme nous venons de le voir l'évolution des polypes fibreux comprend trois périodes : la première, pendant laquelle le malade éprouve seulement les symptômes d'un coryza chronique, accompagné d'épistaxis plus ou moins répétées ; la deuxième, pendant laquelle la sensation d'un corps étranger gênant la respiration est nettement perçue par le malade ; la troisième pendant laquelle le polype, se développant de plus en plus, envoie des prolongements dans les cavités voisines et altère plus ou moins profondément le squelette.

La durée de ces diverses périodes est variable et généralement assez longue ; la première, comme le dit M. Gosselin, peut durer des années entières, ce qui a fait placer le coryza au nombre des causes déterminantes des polypes. La deuxième et la troisième sont aussi généralement assez longues ; il se passe généralement un an ou deux, avant que le polype ait atteint des proportions capables de mettre l'existence en péril ; il peut subir des temps d'arrêt pendant lesquels le mal ne semble ni augmenter ni diminuer.

Cependant cette marche lente n'a rien d'absolu. Surtout chez les jeunes sujets, les polypes uaso-pharyngiens peuvent marcher avec une rapidité semblable à celle des tumeurs malignes. C'est ainsi que l'on trouve dans la thèse de M. Beuf l'exemple d'un enfant présenté par A. Richard à Nélaton, alors que la maladie datait de quatre à cinq mois seulement. Les narines et arrière-narines étaient déjà comblées par une énorme tumeur ; il y avait un commencement d'ulcération de la voûte palatine ; six semaines plus tard la voûte palatine était complètement détruite, la cavité presque entièrement envahie, et l'enfant périssait asphyxié.

Un fait très-remarquable, c'est que les polypes naso-pharyngiens peuvent, lorsque les malades sont sur le point d'atteindre 1 âge adulte, s'arrêter et même rétrograder absolument comme le font les fibromes utérins à l'époque de la ménopause. Cest là un fait riche en conséquences pratiques sur lequel M. Legouest le premier a eu l'honneur d'attirer l'attention des chirurgiens. M. Legouest a en effet émis très-positivement, en 1865, devant la Société de chirurgie, l'opinion que, les polypes fibreux ne se développant pas au delà de l'âge de l'adolescence, il était convenable de les traiter par des opérations simples et palliatives, jusqu'au moment où fût passé l'âge de leur formation habituelle.

Depuis, plusieurs faits sont venus corroborer l'opinion si nettement exprimée par M. Legouest, et démontrer que non-seulement les polypes, ou les portions restantes après des opérations partielles, peuvent rester stationnaires, mais bien plus, disparaître.

Les plus saillants de ces faits sont ceux de M. Gosselin et de M. Lafont.

Après avoir fait subir une série d'opérations à un jeune homme de vingtdeux ans atteint d'un polype, pour l'empêcher de périr soit par asphyxie, soit par hémorrhagie, M, Gosselin, a'ayant pour ainsi dire aucun espoir d'arriver à un résultat favorable, l'abandonna au moment où la tumeur avait pris un énorme développement et exercé une compression manifeste sur le cerveau. « En effet, dit M. Gosselin, nous constatâmes que les membres supérieurs et inférieurs droits

étaient en hémiplégie incomplète, mais très-réelle, et comme l'exophtlialmie continuait à exister et même faisait quelques progrès à gauche, je dus penser qu'il s'était fait du côté de la lame criblée, à la paroi supérieure de la fosse nasale gauche, quelque chose d'analogue à ce qui avait eu lieu sur la paroi externe, savoir une destruction et une perforation qui avaient permis à la tumeur de s'avancer vers la cavité crânienne et de comprimer le cerveau. »

Convaincu qu'en présence de pareils désordres la chirurgie était impuissante, M. Gosselin laissa partir son malade le 27 mars 1870. La mort semblait fatale, inévitable à court délai, à cette époque oiî, comme le répète à plusieurs reprises M. Gosselin, l'attention était éveillée depuis peu par les vues de M. Legouest ; il fut heureusement loin d'en être ainsi. En raison de l'importance de l'observation en elle-même, mais surtout en raison de la gravité des conséquences thérapeutiques qu'elle peut entraîner, nous croyons devoir l'eproduire intégralement le texte de M. Gosselin :

« Quel fut mon étonncmentde voir revenir ce jeune homme le 16 février 1871! Je n'avais pas entendu parler de lui depuis près d'un an, je le croyais mort. Il n'en était rien; il venait m'apprendre que depuis sa sortie sa santé s'était améliorée progressivement, malgré les fatigues et les privations résultant du siège de Paris qu'il n'avait pas quitté. La faiblesse du côté droit avait disparu peu à peu. Aucun symptôme cérébral ne s'était montré, la saillie de l'œil n'existait plus, et, cependant, aucun traitement nouveau n'avait été fait. Seulement en septembre 1870, plus de cinq mois après sa sortie de la Charité, une épistaxis abondante était survenue et avait forcé le malade à entrer à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Laugier, qui se contenta de lui prescrire des gargarismes et n'entreprit rien de chirurgical.

« En le faisant souffler par les narines, je constatai que l'air y passait librement. En l'examinant au grand jour, je ne vis plus dans les fosses nasales les corps arrondis et rouges que j'y trouvais autrefois. En faisant ouvrir la bouche, j'aperçus la fente médiane du palais que j'avais faite, mais au-dessus, point de tumeur. Le doigt pouvait parcourir au-dessus du voile du palais l'espace pharyngien supérieur exactement comme chez ceux qui n'ont jamais eu de polype. La seule chose dont se plaignait le patient, c'était le nasonnement résultant de la conformation vicieuse du voile du palais. Je proposai la staphyloraphie, qui ne fut pas acceptée pour le moment, mais à laquelle le malade m'a dit qu'il se déciderait sans doute un jour ou l'autre.

« En résume donc, voilà un jeune homme de vingt-deux ans qui a failli mourir d'un fibrome naso-pharyngien suffocant. Un traitement palliatif a empêché la mort, et ensuite a empêché la tumeur de redevenir suffocante ; à l'âge de vingt-quatre ans et demi, et alors qu'on ne fait plus aucun traitement chirurgical, les restes de la tumeur disparaissent spontanément. Ils sont résorbés et non éliminés. Une réparation dont nous ne connaissons pas exactement les moyens se fait du côté de la paroi orbitaire et de la paroi naso-crânienne. Les symptômes de compression du côté de l'œil et du côté du cerveau disparaissent, et, bref, le malade paraît guéri. )>

Il est vrai que le malade a écrit plus tard à M. Gosselin qu'il était de nouveau souffrant et que de temps à autre il éprouvait des bémorrhagies nasales. M. Gosselin n'a pu le visiter, mais cependant il fait remarquer que, lors même qu'il s'agirait d'une récidive, ce fait n'en prouverait pas moins que les polypes fibreux peuvent rétrograder sous l'influence de l'âge.

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Depuis que l'attention a été éveillée sur ce point, de nouvelles observations se sont produites. La plus importante est celle du docteur Lafont, dans la Gazette hebdomadaire, année 1875, p. 57.

Dans cette observation il s'agit d'un jeune homme âgé de vingt-quatre ans qui, depuis plusieurs années, éprouve une gêne considérable dans la narine gauche, gêne accompagnée d'hémorrhagies fréquentes et inquiétantes.

Au moment de l'entrée à l'hôpital de Bayonne, M. Lalbnt constate l'état suivant : le côté gauche de la face est notablement augmenté de volume ; le maxillaire supérieur est soulevé et porté en avant par une tumeur dure, et assez volumineuse pour déterminer une exophthalmie sensible de ce côté. La paupière inférieure gauche et la peau qui recouvre le sac lacrymal et le canal nasal offrent une coloration rougeàlre. En examinant les fosses nasales, on peut voir, faisant saillie dans la narine gauche, une tumeur arrondie et rougeâtre complètement immobile ; la cloison médiane est repoussée du côté droit. L'air ne passe pas par la narine gauche ; quant à la narine droite, elle ne présente aucun vestige de tumeur, et l'air y passe assez librement. En faisant ouvrir la bouche du malade, on voit manifestement que le voile du palais, surtout à gauche, est refoulé en avant ; en introduisant un doigt en arrière, on sent une tumeur dure occupant la région nasale gauche du pharynx. Le malade insistait beaucoup pour être opéré. M. Lafont, considérant qu'il n'y avait pas de péril immédiat pour la vie du malade, que l'extirpation de la tumeur ne pouvait être faite qu'au prix d'une mutilation très-grave, considérant surtout que les assertions de M. Legouest, assertions confirmées par le fait de M. Gosselin, pouvaient faire espérer une guérison spontanée, engagea ce jeune homme à attendre.

Quelques mois plus tard l'événement donna raison à M. Lafont : en effet, le côté gauche de la face ne faisait plus de saillie sensible, l'exophthalmie avait dispai'u, la peau de la paupière inférieure et celle qui recouvre le sac lacrymal avaient repris leur coloration normale ; le voile du palais n'était plus projeté en avant ; les hémorrhagies n'avaient plus rien d'inquiétant. Bref, la tumeur s'était presque complètement résorbée.

Cependant, il restait encore une petite saillie apparente dans la narine gauche ; M. Lafont pense que cette saillie a dû se résorber comme le reste de la tumeur, mais il n'est pas en mesure de l'affirmer, car il n'a pu revoir son malade.

Quoi qu'il en soit, il est évident que ce fait prouve que les tumeurs fibreuses du nez peuvent rétrograder au moment où les malades arrivent à l'âge adulte.

Du reste, comme l'a fait remarquer Yelpeau, dans la discussion quia eu lieu à ce sujet en 1866, à la Société de chirurgie, l'arrêt et même la rétrogradation du polype fibreux naso-pharyngien n'a rien de bien extraordinaire, puisque l'on observe des phénomènes analogues lors de la ménopause, en ce qui concerne les fibromes utérins.

Les faits d'arrêt de développement du polype ne sont pas aussi isolés qu'on pourrait le croire au premier abord. Il est fréquent, en effet, de ne pas observer de récidives alors même que le polype a été enlevé d'une façon incomplète, à la condition que cette opération incomplète ait été faite quand le sujet est près d'atteindre l'âge adulte.

C'est ainsi que Yelpeau a cité à la Société de chirurgie deux observations dans lesquelles des polj-pes fibreux ont été enlevés par lui par la méthode de l'arrachement, méthode nécessairement incomplète quand elle n'est pas suivie

76 NEZ (pathologie).

de ruginalion ou de cautérisation. Les deux sujets de ces observations, opérés aux limites de radolescence et de l'àge adulte, ont été observés, l'un neuf ans, l'autre vingt ans après l'opération ; tout ce que l'on pouvait constater chez eux était une saillie anormale au niveau de l'apophyse Lasilaire, saillie qui était demeurée stationnaire.

Les faits énoncés par M. F. Guyon {BiiUeiins de la Société de chirurgie, p. 355, année 1873) prouvent aussi que, cliez les sujets arrivés à l'âge adulte, les polypes fibreux peuvent s'arrêter dans leur marche, alors même qu'ils ne sont pas détruits radicalement dans leurs insertions. Chez les opérés de M. F. Guyon, il existe en effet un coussinet fibreux anormal comme chez ceux de Yelpeau, bien que la méthode d'ablation n'ait pas été la même; mais ce coussinet, qui ne gêne pas le malade, n'a aucune tendance à s'accroître.

Un fait au moins aussi remarquable que le pi'écédent, c'est que, à l'âge adulte, des opérations partielles peuvent être faites, et qu'après ces opérations partielles faites dans le but de faciUter la respiration ou toute autre fonction, la tumeur n'augmente généralement pas.

M. Labbéa publié un fait très-important à cet égard. « En 1866, dit M. Labbé, j'ai opéré un malade dont l'état était tellement désespéré, que Yelpeau, dans le service duquel il se trouvait, était opposé à toute intervention chirurgicale. Le polype s'implantait par une large base sur l'apophyse basilaire et envoyait un énorme prolongement nasal retombant sur la lèvre supérieure. J'incisai le palais, et pendant que M. Lannelongue repoussait du doigt en arrière le lobe nasal, je pus arriver à détacher complètement la masse entière dans l'espace de quelques minutes. Le malade guérit très-bien et ne voulut pas se soumettre au traitement consécutif. Dix-huit mois plus tard, il revint à Paris avec une récidive considérable. Je l'opérai de nouveau dans le service de M. Gosselin ; il guérit encoi'e, et comme la première fois quitta le service aussitôt. J'ai eu des nouvelles de ce jeune homme il y a un mois, la santé est bonne. 11 reste encore quelque chose au niveau du pédicule, mais il y aurait plutôt tendance à une diminution spontanée. »

D'ailleurs, comme le dit très-bien M. Gosselin, en compulsant l'histoire des polypes, rien de plus rare, si même le fait existe en dehors des femmes dont a parlé M. Yerneuil, que de constater des récidives au delà de l'âge de vingt-cinq à trente ans. On doit conclure de là que chez les sujets qui ont subi l'opération à cet âge, la guérison a été durable, ou que tout au moins, s'il y a eu récidive, la guérison spontanée s'est faite.

Sans doute, il serait prématuré de conclure d'une manière absolue, des faits et des considérations que nous venons d'exposer, que les polypes guérissent spontanément vers l'âge de vingt-cinq à trente ans ; il serait même prématuré de conclure que les tumeurs ne récidivent jamais à cet âge, alors même qu'elles n'ont pas été enlevées radicalement. Mais on peut affirmer, sans crainte de se tromper, que les polypes fibreux, à l'approche de l'âge adulte, ont une grande tendance à rétrograder, ou, tout au moins, à rester stationnaires, conclusion qui a une importance immense, comme nous le verrons ultérieurement au point de vue de la thérapeutique chirurgicale.

Pronostic. Le pronostic des polypes naso-pharyngiens est toujours grave; il s'agit, en effet, d'une maladie qui peut faire périr le malade, comme nous l'avons déjà dit, par hémorrhagie, par septicémie, par l'épuisement causé par la gêne continue de la respiration et même par asphyxie, qui en outi-e altère

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le squelette, les os, et peut exercer une action des plus nuisibles sur tous les organes voisins.

Il résulte des considérations dans lesquelles nous sommes entré au sujet de la marche des polypes fibreux que cette affection est d'autant plus grave qu'elle atteint des sujets plus jeunes. Chez ceux-ci, en effet, il y a peu d'espoir de voir la tumeur rétrograder ou s'arrêter avant d'avoir eu le temps d'acquérir un volume incompatible avec la vie du sujet ; de plus les chances de récidive, même après une opération radicale, sont infiniment plus considérables.

Diagnostic. Le diagnostic des polypes fibreux est très-difficile au début ; les symptômes d'un coryza chronique indéfiniment prolongé mettent seuls sur la voie. C'est alors l'examen rhinoscopique postérieur qui seul peut assurer le diagnostic.

Il est probable que, si cet examen était plus répandu dans la pratique, que, si les chirurgiens avaient l'habitude de manier le rhinoscope dans les cas de coryza chronique comme ils manient l'ophthalmoscope au moindre indice d'un trouble de la vision, ils assisteraient plus souvent au début de ces tumeurs et parviendraient peut-être à en enrayer la marche par la cautérisation ou la rugination tentées, sans opération préalable, par les voies naturelles.

Quand la tumeur a pris un plus grand développement, on pourrait confondre son prolongement nasal avec un polype muqueux, mais la consistance et l'aspect de la tumeur, les hémorrhagies dont elle s'accompagne très-souvent, la présence d'un prolongement pharyngien, préviennent en général cette erreur.

Les polypes fibreux (nous avons surtout en vue les polypes naso-pharyngiens) ont été confondus avec des ulcères ou des tumeurs diverses développées dans le voile du palais; il suffit que la possibilité de cette erreur soit présente cà l'esprit du chirurgien pour qu'il l'évite par une exploration attentive. Nous renvoyons d'ailleurs, pour plus de détails, à l'article Voile du palais.

On a signalé la possibilité de confondre un polype fibreux avec un abcès rétropharyngien. Au premier abord, en effet, les deux affections peuvent présenter une certaine analogie d'aspect. M. Duplay rapporte avoir observé le fait suivant : un enfant arrive à l'hôpital avec une déformation notable de la joue droite et une saillie volumineuse sous-maxillaire. Il y avait un nasonnement prononcé et un ronflement guttural continuel, amenant parfois des accès d'oppression. En examinant le fond du pharynx, on voyait distinctement une tumeur gris-rosé, du volume d'un œuf, formant une saillie du côté droit de l'arrière-gorge, offrant, en un mot, l'aspect d'un polype fibreux. Mais le toucher montra qu'il s'agissait d'une collection fluctuante, et l'on apprit que l'enfant avait eu un an auparavant un torticolis dont il ne s'était jamais remis. Il s'agissait d'un abcès par congestion des premières vertèbres cervicales.

Plus d'une fois les polypes fibreux ont été confondus avec des tumeurs cancéreuses. En général cependant, on peut arriver à un diagnostic en se fondant sur les considérations suivantes : le cancer est une maladie de l'âge avancé, tandis que le polype fibreux est l'apanage de la jeunesse ; le cancer marche rapidement, le polype fibreux marche presque toujours avec une certaine lenteur; le polype fibreux déforme les parties voisines, il les pénètre en les écartant et les détruisant, mais il ne les englobe pas en les transformant en sa propre substance ; le cancer détermine des douleurs lancinantes que ne provoque pas le polype; le cancer détermine la cachexie cancéreuse, tandis que le polype n'a de retentissement sur l'économie qu'à la longue, par suite de la gêne de la respira-

78 NEZ (pathologie).

tion et de la perte de sang produite par des épistaxis répétées ; des engorgements ganglionnaires accompagnent le cancer et n'existent pas comme conséquence du polype. Enfin, par le toucher on constate une tumeur dure et à peine rénitente, s'il s'agit d'un polype, plus molle, s'il s'agit d'un cancer.

Il faut convenir cependant que ces signes différentiels, si nets en théorie, sont souvent difficiles à apprécier dans la pratique, car les faits ne sont pas toujours aussi tranchés que l'on pourrait le supposer h -priori.

Ce qui serait surtout important, ce serait de distinguer le fibrome pur de ces tumeurs englobées dans la description générale des polypes, parce que l'état actuel de la science ne permet pas de mieux faire, tumeurs qui contiennent, outre le tissu fibreux, des éléments de tissu fibro-plastique et des éléments de sarcome. Si cette distinction pouvait se faire sur le vivant, elle donnerait sans doute la solution d'un grand problème thérapeutique ; il est plus que probable, en effet, que ce sont ces tumeurs, dans la composition desquelles entrent les éléments du tissu fibro-plastique et les éléments du sarcome, qui repullulent avec une extrême rapidité, et qui, par conséquent, amènent le chirurgien à faire de grandes opérations préliminaires permettant de détruire radicalement (si possible est) les moindres vestiges de la tumeur, tandis que des opérations moins complètes pourraient avoir raison des fibromes purs.

Malheureusement cette distinction est si difficile à faire que la plupart du temps elle n'est établie qu'après l'opération, alors que la tumeur est soumise à l'analyse microscopique. Il suffit pour s'en convaincre de parcourir les nombreuses observations relatées dans les Bulletins de la Société de chirurgie. Aussi M. Trélat a eu raison de dire {Bulletins de la Société de chirurgie, 1873, p. 348) : « M. Dûlbeau voudrait que l'on fît la distinction entre le fibrome et les autres tumeurs qui peuvent se développer dans le pharynx, mais elle est trèsdifficile à faire, cette distinction. «Entre le fibrome, le fibro-sarcome et le sarcome, il n'y a souvent que des transitions insensibles ; souvent aussi on trouve dans une même tumeur la combinaison des divers tissus. C'est ainsi qu'histologiquement la tumeur de mon malade était un fibro-sarcome, et j'en ai observé un second exemple. »

Il est aussi très-difficile de distinguer un adénome ou un enchondrome d'un fibrome ; dans les observations publiées par M. Robin et par M. Verneuil, le diagnostic définitif n'a été établi qu'après l'opération.

Dans les Archives générales de médecine (t. XXllI, p. 431) on trouve relaté une erreur de diagnostic très-curieuse. Del Greco et Yacca Berlinghieri, croyant à l'existence d'un polype, essayèrent vainement d'arracher la tumeur ; celle-ci était formée par une transformation fibreuse de la deuxième branche du trifacial divisée en cinq lobes. Deux de ces lobes avaient le volume d'un noyau de pêche, les trois autres étaient plus petits. Toute la masse était logée dans la fosse zygomatique et temporale ; elle se prolongeait jusqu'au rebord alvéolaire, au-dessus des dernières molaires, pénétrait par le trou sphéno-palatin trèsdilaté, et envoyait dans la fosse nasale correspondante la tumeur lisse et polie qui fut prise pour un polype. Ce n'est qu'avec une extrême attention que l'on pourra éviter une erreur de cette nature, d'autant plus que, le fait de Vacca Berlinghieri étant unique dans la science, on ne peut tracer aucune rè"le particulière au diagnostic.

Cruveilhier, dans son Ânatomie pathologique, cite un fait dans lequel une hernie de la dure-mère et du cerveau à travers la lame criblée de l'ethmoïde com-

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plétement détruite fut prise pour un polype. On peut éviter l'erreur, si l'on songe à un fait aussi rare, en réflécliissant que la tumeur, dans le cas où elle est formée aux dépens de la dure-mère ou du cerveau, est animée par des pulsations isochrones à celles du pouls; qu'elle augmente de volume sous l'influence de l'expiration et des cris ; de plus une pression exercée sur une tumeur formée aux dépens de l'encéphale détermine nécessairement des phénomènes cérébraux.

Il ne suffit pas d'avoir reconnu l'existence d'un polj-pe, il faut encore déterminer, autant que faire se peut, son volume, son siège d'insertion, ses adhérences, ses prolongements.

On apprécie assez facilement le siège d'un polype en introduisant le doigt recourbé en arrière de la gorge ; par le même procédé on peut arriver aussi à préciser le siège d'insertion de la tumeur en s'aidant au besoin d'une sonde de femme ou d'un stylet introduit par la narine. La sonde et le doigt, contournant la base de la tumeur sur tous les points où elle n'est pas adhérente, peuvent faire apprécier d'une manière assez exacte l'étendue et le siège de l'insertion, et donner des renseignements sur la disposition du pédicule.

Ce n'est généralement pas à une première exploration que la combinaison de l'exploration buccale et digitale peut donner un résultat quelque peu précis. Il faut, connue le recommande avec raison M. Michaux, répéter l'exploration à plusieurs jours d'intervalle, afin d'éviter les accidents inflammatoires et les épistaxis chez des sujets déjà affaiblis par les hèmorrhagies antérieures, par la gêne de la respiration et de la déglutition. Il faut aussi, à l'exemple de M. Desgranges, attirer en avant et en haut, à l'aide d'un instrument courbe, le voile du palais que l'on applique contre sa voûte, puis porter le doigt indicateur contre la colonne vertébrale pour rechercher, à titre de point de repère, le tubercule antérieur de l'atlas ; car c'est immédiatement au-dessus de lui que finit la colonne vertébrale et commence l'apophyse basilaire de l'occipital, siège de prédilection de l'insertion du polype fibreux.

Le tubercule antérieur de l'atlas peut seul indiquer le point précis où se trouve l'extrémité du doigt explorateur. M. Robin-Massé fait remarquer avec beaucoup de raison dans son excellente monographie que, quand la tête est renversée en arrière, ce qui a lieu forcément pendant la manœiivre d'exploration, l'angle qui existe entre la colonne vertébrale et l'apophyse basilaire devient absolument inappréciable. Sans ce point de repère, le chirurgien ne pourrait savoir s'il se trouve sur l'apophyse basilaire ou sur le corps des vertèbres.

Pour trouver facilement le tubercule antérieur de l'atlas, il est bon de se l'appeler qu'une ligne droite partant de l'intervalle qui sépare les deux incisives supérieures et touchant le bord postérieur de la voûte palatine arrive toujom"s notablement au-dessus de lui.

L'exploration digitale reste quelquefois incomplète, en raison du volume de la tumeur, qui peut remplir la fosse nasale au point de ne pas même permettre l'introduction d'un stylet ; dans ces cas on est obligé de se contenter d'une appréciation approximative.

On peut aussi chercher à reconnaître l'insertion et les adhérences de la tumeur par la rhinoscopie postérieure ; cet examen n'est malheureusement possible que dans les cas tout exceptionnels où la tumeur est d'un petit volume et placée de façon à permettre, en lieu convenable, l'introduction du miroir.

C'est dans un cas de ce genre que M. Herrgott a pu constater à l'aide du laryngoscope, en présence du docteur Cochu et de plusieurs autres médecins, que

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le polype avait un pédicule de la grosseur du petit doigt, pédicule implanté à la partie latérale gauche et antérieure de l'apophyse basilaire.

11 est généralement assez facile de se rendi-e compte de la direction des prolongements du polype en tenant compte des déformations du visage, et aussi des troubles fonctionnels que déterminent ces prolongements en comprimant les organes du voisinage et en particulier les nerfs.

Cependant il est, dans l'immense majorité des cas, impossible de se prononcer sur l'existence d'un prolongement intra-crânien, ce prolongement n'exerçant sur les fonctions de l'encéphale aucun phénomène bien appréciable, fait sur lequel nous avons déjà insisté. Dans la thèse de M. Gandt on trouve indiqué un procédé de reconnaître ces prolongements ; d'après l'auteur, un prolongement intra-crànien s'accompagnerait toujours d'atrophie de la papille causée par une compression exercée, soit sur les nerfs, soit sur les bandelettes, soit sur les couches optiques. L'ophthulmoscope pourrait donc révéler l'existence du prolongement intra-crânien.

Ce mode d'examen, comme l'a très-bien fait remarquer M. Michaux, donne à peine des probabilités, car les parois du crâne, étant amincies, peuvent être soulevées et comprimer les nerfs et les couches optiques. La pression des parois amincies de l'orbite peut aussi amener une atro})hie de la papille. Celle-ci peut, en effet, résulter d'une compression exercée sur le nerf optique, à sa sortie du trou opti(pie , et pendant le trajet qu'il parcourt pour rejoindre le globe oculaire.

11 résulte de là que l'ophthalmoscope peut révéler une atrophie de la papille sans que pour cela la tumeur ait pénétré dans le crâne; outre la théorie, plusieurs observations affirment ce fait.

D'autre part, il peut y avoir pénétration de la tumeur dans le crâne sans atrophie de la papille. C'est ainsi que M. Ollier a vu un de ses malades succomber à des accidents cérébraux, sans que rien, pendant la vie, ait indiqué la pénétration de la tumeur dans la cavité crânienne.

Polypes (îbro-muqueux. Nous désignons SOUS le nom de polypes mixtes ou fibro-muqueux des polypes qui par leur siège et leurs apparences extérieures présentent une grande analogie avec les polypes fibreux naso-pharyngiens, bien qu'en réalité ils suivent une marche analogue à celle des polypes muqueux. Au point de vue des apparences extérieures, la dénomination des polypes fibro-muqueux est parfaitement légitime, car la portion pharyngienne de ces polypes présente un aspect et une consistance rappelant l'aspect et la consistance des polypes fibreux, tandis que la portion nasale présente, au contraire, l'aspect et la consistance des polypes muqueux. Au point de vue anatomique la dénomination semble aussi généralement exacte, car presque toujours on a rencontré dans ces polypes les éléments anatomiques des fibromes mêlés en proportion plus ou moins considérable à ceux des myxomes.

La composition mixte de ces tumeurs s'explique tout naturellement par la texture de la muqueuse qui tapisse l'orifice postérieur des fosses nasales. S'étant livré, en 1858, à une dissection minutieuse des fosses nasales, M. Panas a constaté qu'au niveau de ces orifices et 1 centimètre avant de les atteindre la muqueuse devient très-épaisse; elle tend en ce point à devenir fibro-muqueuse ; il y a là une sorte de transition entre la muqueuse rouo-e et tomenteuse du nez et la fibro-muqueuse dense et très-adhérente aux os qui tapisse les arrière-narines et la surface basilaire de l'occipital. Les travaux de M. Panas ont

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prouvé que non-seulement les parois externes, supérieure et inférieure de l'orifice, mais encore la cloison, sont recouvertes du stratum fibreux en question. Aussi, dès 1858, M. Panas a pensé que les polypes nasaux postérieurs ou limitrophes de la région pharyngienne et proéminant dans le pharynx devaient offrir une structure plus dense que les polypes intra-nasaux, muqueux dans l'immense majorité des cas, et que, dès lors, on pourrait les confondre avec les polypes naso-pharyngiens.

L'événement a confirmé les prévisions de M. Panas : mais de plus il a démontré que ces polypes plus denses que les polypes muqueux, sans être pour cela de véritables polypes fibreux, pouvaient naître non-seulement des pourtours de l'orifice postérieur des narines, mais encore de la base du crâne, même de l'apophyse basilaire, comme les véritables polypes fibreux.

L'attention a été appelée sur cette classe de polypes surtout par une communication de M. Legouest à la Société de chirurgie, 1869, communication faite à propos d'un polype provenant de l'apophyse basilaire, et enlevé par la ligature extemporanée. Dans cette observation, non-seulement la nature du polype était catégoriquement indiquée, mais encore les symptômes à l'aide desquels on peut reconnaître ces tumeurs étaient décrits avec précision.

Quelque temps auparavant, M. Houel avait, au nom de Bonnet de Nîmes, fait connaître un fait analogue, mais beaucoup moins évident.

Une observation de M. Duménil de Rouen, lue devant la même Société en 1875, fait comprendre combien l'étude des polypes fibro-muqueux est importante au point de vue thérapeutique. En effet ce chirurgien avoue, avec la plus parfaite loyauté, avoir fait une résection temporaire inutile du maxillaire supérieur, pour enlever chez un enfant de huit ans un polype fibro-muqueux.

L'opération a parfaitement réussi, mais la question que ce cas soulève, dit M. Duménil, est de savoir si l'on ne pouvait pas épargner au jeune malade un si grand traumatisme. Et un peu plus loin M. Duménil ajoute : « Si le diagnostic eût pu être posé rigoureusement, l'indication aurait été de détruire la masse nasale par arrachement, et d'enlever ensuite la tumeur pharyngienne également par l'arrachement joint à la torsion, ou par la ligature. ;) En lisant la relation des opérations préliminaires, faites dans le but d'arriver à détruire radicalement des polypes naso-pharyngiens, on demeure moralement convaincu que plus d'une a été pratiquée inutilement pour enlever des polypes fibromuqueux.

M. Trélat a donc rendu un véritable service en appelant l'attention des chirurgiens, d'une manière toute spéciale, sur les polypes des arrière-narines présentant tout à la fois un prolongement nasal et un prolongement pharyngien, et ayant un aspect tout spécial qui peut les faire confondre avec les polypes naso-pharyngiens. Que ces polypes ne présentent que les éléments anatomiques du rayxome et ne revêtent l'aspect fibreux que parce qu'une inflammation périphérique les a durcis, ou bien qu'ils soient composés en proportion variable des éléments du fibrome et du myxome, le résultat clinique demeure le même au point de vue du diagnostic et du traitement.

Au premier abord il semble peu utile et peu nouveau surtout d'insister, comme l'a fait M. Trélat, sur le danger qu'il y a de confondre les polypes fibreux naso-pharyngiens avec des polypes muqueux qui, partant de l'orifice postérieur des fosses nasales, ont un prolongement pharyngien plus ou moins considérable. En effet, on avait dès longtemps signalé la possibilité de cette confusion ;

DicT. Exc. "2" s. xnr, 6

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et indiqué les moyens mécaniques de l'éviter, mais personne n'avait songé à faire remarquer, avant ces dernières années, que ces polypes revêtaient souvent l'aspect fibreux, personne surtout, avant le fait de Legouest, n'avait établi l'existence d'une classe de polypes ayant l'aspect de polypes fibreux et la marche clinique des polypes muqueux, et pouvant naître des mêmes points que les polypes fibreux naso-pharyngiens.

Yoici en effet comment Blandin s'exprime à cet égard : « Si l'on porte, dit-il, le doigt en arrière du polype, et si l'on peut remonter vers l'apophyse basilaire sans constater son insertion, on a affaire à un polype de la partie postérieure des fosses nasales. J'en ai lié ou arrache plusieurs et je me suis, en général, bien trouvé de les enfiler de façon à les empêcher d'être déglutis, et de déterminer des accidents de gastro-entérite analogues à ceux que j'ai vus dans le service de Breschet, à la suite d'un accident de cette sorte. »

Le procédé indiqué par Blandin ne peut servir qu'à établir une présomption, les vrais polypes fibreux naissant beaucoup plus souvent de la base du crâne que de l'orifice des fosses nasales ; mais, si l'on s'en tenait au point de départ du polype pour en spécifier la nature, on serait exposé à bien des erreurs et à faire des opérations graves et inutiles.

Il est donc de la plus grande utilité de créer une nouvelle classe de polypes se développant simultanément dans le nez et le pliarynx, comme les polypes naso-pharyngiens. Il est impossible aujourd'hui de déterminer exactement tous les caractères, tous les symptômes, et surtout la marche définitive de cette variété sur laquelle l'attention des chirurgiens est appelée depuis trop peu de temps. Cependant les faits connus jusqu'ici permettent de dire que les polypes fibromuqueux sont des tumeurs s'insérant le plus souvent tout à fait à l'arrière des fosses nasales, dans les environs de leurs orifices postérieurs ou sur le pourtour même de ces orifices, mais pouvant aussi provenir de la base du crâne, et en particulier de l'apophyse basilaire. Ces polypes ont en général une base d'implantation peu étendue et un pédicule bien dessiné, à l'inverse de ce qui se passe pour les polypes fibreux ; ils ont une consistance analogue à celle des polypes fibreux, et peuvent, comme ceux-ci, envoyer des prolongements dans les fosses nasales et le pharynx. Quel que soit le développement qu'atteignent les polypes fibro-muqueux, leur action sur le squelette est la même que celle des polypes muqueux, c'est-à-dire qu'ils ne dissocient généralement pas les os et que, à bien plus forte raison, ils ne les perforent pas pour pénétrer dans les cavités voisines ; c'est-à-dire qu'ils ne produisent ni exophthalmie, ni abaissement de la voûte palatine, ni compression du cerveau, etc.

Le fait capital est que ces polypes ne déterminent pas d'hémorrhagies graves, capables à elles seules de mettre la vie en péril, comme le font si souvent les polypes fibreux, et que ces hémorrhagies ne se produisent pas non plus pendant l'opération.

En un mot, les polypes fibro-muqueux gênent, par leur présence, par leur volume, par l'irritation qu'ils entretiennent, le jeu des organes voisins et surtout de la respiration, mais ils ne mettent pas par eux-mêmes la vie en péril comme le font les polypes fibreux. Cependant, ils sont plus graves que les polypes muqueux proprement dits, car, si on ne les enlevait pas en temps utile, leur appendice pharyngien pourrait prendre un développement assez considérable pour amener la mort par asphyxie ; ils sont plus graves encore, parce que leur situation rend plus difficile l'ablation de la tumeur.

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L'histoire de ces tumeurs étant encore très-incomplète, nous croyons faire chose utile en rapportant les principaux faits qui s'y rapportent, faits épars dans les recueils périodiques, mais dont le plus grand nombre ont été réunis dans une thèse de M. Ed. Mathieu {Sur les pohjpes muqueux des arrière-narines. Paris, 1875).

Le premier et le plus important de ces faits est celui de M. Legouest, communiqué à la Société de chirurgie (5 novembre 1869). Le polype existait chez un artilleur de vingt-trois ans; il empêchait l'air de passer par la narine droite et apparaissait derrière le voile du palais, sous la forme d'une tumeur d'un rouge foncé, grosse comme l'extrémité du pouce ; il dépassait le bord postérieur dans une étendue de quelques millimètres. Le doigt porté dans le pharynx constatait que la tumeur était dure, mobile, globulaire, du volume d'un petit œuf de poule, et qu'elle s'insérait sur la partie antérieure de l'apophyse basilaire, par un pédicule large de deux centimètres. Deux digiiations grosses comme une fève étaient attachées au même pédicule, mais ne pénétraient pas dans les fosses nasales. Au toucher, cette tumeur était lisse et régulière ; elle n'avait jamais déterminé d'hémorrliagie, même pendant les manœuvres d'exploration.

Quand cette tumeur eut été enlevée par la ligature extemporanée (opération dans laquelle l'auteur de cet article eut l'honneur de servir d'aide à M. Legouest), on constata qu'elle avait le volume d'un œuf de poule et ressemblait assez, par sa forme et ses appendices, à un cœur de volaille. La surface était lisse et blanchâtre dans la partie cachée à la partie supérieure du pharynx, un peu foncée et chagrinée dans la partie dépassant le voile -du palais. Le pédicule était long de deux centimètres et épais de moitié environ. Le lobe principal, ferme et dur au toucher, présentait à la coupe une enveloppe fibrineuse d'un blanc nacré, limitant un tissu aréolaire et rosé comme celui des polypes muqncux.

Bien que l'examen histologique n'ait pas été fait, il est impossible de douter qu'il s'agisse ici d'un polype fibro-muqueux.

Le fait de M. Duménil dont nous avons déjà parlé présente de grandes analogies avec le précédent : il s'agit en effet d'une tumeur lisse, mais dure au toucher, qui malgré ses proportions assez considérables n'a déterminé aucune déformation de la face ; elle n'a non plus déterminé, à aucune époque, la production d'hémorrhagies. Ce poh-pe présente un prolongement occupant la fosse nasale gauche, et un autre prolongement, du volume d'un œuf, qui descend dans le pharynx, en déprimant le voile du palais, au-dessous du bord libre duquel il forme une saillie appréciable à l'œil. A l'exploration digitale, faite sans déterminer la moindre hémorrhagie, le pédicule semblait large, sensation que l'examen ultérieur delà tumeur n'a pas confirmée.

La résection temporaire du maxillaire exécutée par M. Duménil (nous avons dit déjà combien ce chirurgien distingué avait regretté cette opération inutile) permit de constater le fait suivant [Bulletins de la Société de chirurgie, année 1873, p. 357) : « Un polype qui est isolé et fixé à la paroi externe de la fosse nasale est renversé avec le maxillaire. Les cornets moyen et supérieur enlevés, la partie postérieure de la cloison détruite, j'ai sous l'œil toute l'étendue de l'apophyse basilaire, et cependant je ne découvre pas la tumeur. Introduisant un doigt dans la brèche et un autre par la bouche jusqu'au-dessus du voile du palais, j'arrive par des pressions et des tractions modérées à détacher le polype et il tombe dans la gorge. L'impossibilité de voir son point d'implantation m'empêche d'avoir recours soit à la rugination, soit à la cautérisation. Contre