i NEZ (pathologie

mon atlcnlc, le polype avait un pédicule qui ne dépassait pas 1 centimètre de diamètre, mais ce pédicule était très-court et le renflement brusque qui lui succédait immédiatement explique que j'aie cru à une implantation large. On ne voyait nulle part, sur le polype, la trace d'un prolongement qui se serait rompu, de sorte que je suis certain que la masse qui occupait la fosse nasale gauche était isolée. Le polype, fendu dans sa longueur, avait une coupe fibreuse et un tissu formé d'un tissu aréolaire. L'écoulement de sang fut très-modéré. »

En somme, la tumeur enlevée par M. Duménil, après avoir offert les mêmes symptômes que celle observée par M. Legouest, présentait, après son ablation, un tissu ayant exactement le même aspect, ainsi qu'en témoigne M. Duménil.

En 1873, M. de Saint-Germain a enlevé un polype qui remplissait les fosses nasales et faisait dans le pharynx une telle saillie que l'on apercevait au-dessous delà luette, à l'inspection directe, une masse arrondie du volume d'une grosse noix. M. de Saint-Germain crut d'abord à un polype naso-pharvngien, et pensa qu'il serait obligé, pour l'enlever, de se créer une voie à travers le maxillaire supérieur. M. Guyon, appelé en consultation, émit l'opinion qu'il ne s'agissait pas d'un polype iibrcux par ce seul fait qu'il existait chez une femme, et cependant il avait l'aspect lîbroïde des vrais polypes naso-pharyngiens.

La tumeur arrachée, après incision du voile du palais, on constata que le polype s'implantait au-dessus de l'orifice postérieur des fosses nasales, qu'il avait un aspect muqueux dans les fosses nasales, mais que, derrière le voile du palais, la consistance de la tumeur était devenue beaucoup plus considérable.

L'examen histologique a confirmé, dit M. de Saint-Germain, qu'il s'agissait d'un polype muqueux. Nous rangeons néanmoins cette tumeur parmi les polypes fibro-muqueux, car, ainsi que nous l'avons déjà dit, l'histoire de ces polypes étant à peine ébauchée, les caractères cliniques, c'est-à-dire l'aspect de la tumeur, constituent jusqu'à nouvel ordre la base de la classification.

En 1873, M. Trélat [Bulletins de la Société de chirurgie, 1875, p. 376) a enlevé un polype développé dans le pharynx, chez un jeune homme de seize ans. Ce polype s'insérait au voisinage de l'apophyse basilaire et envoyait un prolongement nasal ; il n'avait jamais provoqué d'hémorrhagies. La portion pharyngienne était ferme et résistante, aussi M. Trélat diagnostiqua un polvpe fibreux naso-pharyngien. La tumeur ayant été enlevée avec l'anse galvano-caustique, après incision du voile du palais sur la ligne médiane, M. Cornil constata à un premier examen qu'il ne s'agissait pas d'un fibrome, mais d'un myxome enflammé. Plus tard le même micrographe reconnut que la tumeur présentait simultanément les caractères du myxome et du fibrome.

En 1872, M. Labbé a enlevé chez une jeune fille non encore réglée un polype naso-pharyngien manifestement fibro-muqueux (thèse de Mathieu), datant de dix-huit mois environ; ce polype avait déterminé, outre la gêne de la respiration, un écoulement séreux et quelques épistaxis.

Au moment de l'entrée de cette jeune fille à l'hôpital on constatait une tumeur occupant simultanément les fosses nasales et le pharynx ; le point de départ semble être en haut et tout à fait en arrière des fosses nasales. Par l'orifice antérieur de la narine droite, on apercevait dans la profondeur un prolongement assez volumineux, mais impossible à sentir au toucher. Le voile du palais était très-tendu et repoussé en avant, un peu plus à droite qu'à gauche; au-dessous du bord libre du voile du palais apparaissait le prolongement pha-

rygnien descendant presque jusqu'à la base de la langue.

NEZ (pathologie). 85

M. Labbé ayant enlevé celte tumeur à l'aide de l'anse galvano-caustique, après incision préalable du voile du palais, on constata, à l'examen microscopique, que le polype était (îbro-miiqueux; en effet, pendant que sa couche superficielle était très-enilammée, il contenait à son centre un tissu manifestement fibreux.

En 1875, M. Panas a fait connaître deux faits de sa pratique présentant le plus haut intérêt [Bulletins de la Société de chirurgie, 1873, p. 378).

« En 1865, dit M. Panas, se présentait à moi un vieillard bien portant, sec et de haute taille, âgé de soixante-huit ans et porteur depuis bientôt trois ans d'un polype qui obstruait la fosse nasale du côté gauche. En examinant par devant, on apercevait au loin un tout petit mamelon rougeàlre. Mais c'est du côté de la bouche que l'examen devenait intéressant. La première chose qui frappait était un abaissement du voile du palais, dont la voûte semblait effacée. Le doigt sentait une résistance fibreuse due à une tumeur dure, blanchâtre, fibreuse, pédiculée à sa partie supérieure, et qui semblait en continuité de tissu avec le prolongement nasal.

« L'extirpation faite par la bouche, après incision du voile du palais, permit d'enlever une tumeur du Aolume d'une grosse noix, lisse, globuleuse, d'apparence fibreuse aussi bien à la surface qu'à la coupe, sauf pour le prolongement nasal, en forme d'appendice pyramidal, dont la consistance rappelait tout à fait un polype muqueux. II est à remarquer que la masse principale était plus molle au centre qu a la circonférence et qu'elle semblait contenir fort peu de vaisseaux.

« Le malade n'avait jamais eu d'hémorrhagies, sauf trois fois que des chirurgiens malavisés avaient tenté d'entrauier le polype par arrachement. La tumeur était si peu vasculaire que M. Panas se demande si ces hémorrhagies ne provenaient pas de meurtrissures de la membrane de Schneider plutôt que du polype. En effet, M. Panas a pu l'enlever d'un coup de ciseau après une légère torsion du pédicule, sans faire perdre de sang à son malade.

« Il en fut de même dans la deuxième observation de ce chirurs^ien, où le polype fut enlevé également par excision après incision préalable du voile du palais. Ici il s'agit d'une jeune femme de vingt-six ans. Les premiers symptômes de la maladie remontaient à deux ans. Ne pouvant pas respirer par le nez, la malade tenait la bouche constamment ouverte. Un fait digne de remarque était que l'inspiration se faisait bien plus facilement que l'expiration, laquelle était même tout à fait supprimée à droite. Par les narines, on n'apercevait rien, tandis que le doigt porté dans le pharynx par la bouche sentait une tumeur polypeuse, pédiculée, mobile et offrant une consistance assez dure. La voussure du voile était en partie diminuée. La malade n'avait jamais eu d'épistaxis. L'ablation de la masse morbide permit de constater qu'il y avait deux polypes, un gros et un petit. Tous deux s'inséraient par un pédicule sur la cloison, le long du bord postérieur du vomer.

« Le gros polype, allongé transversalement et légèrement aplati d'avant en arrière, offrait la forme d'un gros marron, mesurait 4 centimètres dans son grand diamètre sur 2 de hauteur et d'épaisseur. Son pédicule, long de 1 centimètre, n'avait pas plus de 8 millimètres de diamètre.

« L'extrémité gauche de cette masse dans l'étentlue de I centimètre environ correspondait à la narine du même côté, qu'elle recouvrait en partie comme un couvercle sans y pénétrer, tandis que le reste de la tumeur correspondait au voile du palais. C'était donc à une tumeur essentiellement pharyngienne que nous avions affaire.

86 NKZ (pathologie).

« Le petit polype, de la grosseur d'une cerise, né également du vomer par un pédicule fdiforme, obstruait complètement l'orifice de la narine droite à chaque expiration, tandis que dans l'inspiration il s'écartait comme une soupape et laissait passer l'air dans le pharynx. »

La couleur des deux polypes était rougeâtre ; leur consistance intermédiaire à Celle des polypes fibreux purs et des polypes muqueux; enfin à la coupe ils laissaient écouler une sérosité assez abondante.

En 181 A, M. Tréiat a fait connaître à la Société de chirurgie l'observation d'un jeune homme de dix-sept ans. Au premier examen, M. Tréiat a' constaté en arrière du voile du palais une tumeur dure et charnue, de 1 centimètre et demi de diamètre, obéissant avec une grande docilité aux contractions du voile. Le doigt ne pouvait contourner cette tumeur et arriver à son insertion. Au fond de la narine gauche apparaissait un polype muqueux dont la présence contribua puissamment à éclairer le diagnostic. La tumeur enlevée avec l'anse galvano-causlique, on constata qu'elle offrait deux lobes postérieurs d'apparence fibreuse et un chapelet muqueux antérieur.

Bien que l'examen hislologique n'ait pas été fait, on peut affirmer que cette tumeur était fibro-muqueuse, au point de vue clinique du moins. Le fait semble d'autant plus évidentqucM. Reclus a présenté en 1874 une observation identique à celle de M. Tréiat, observation recueillie dans le service de M. Uicliet. Or, dans le fait de M. Ueclus l'examen histologique a prouvé que la tumeur présentait réunis les éléments anatomiques des fibromes et des myxomes.

Il existe encore dans la science d'autres faits qui peuvent être à juste titre considérés comme des exemples de polypes fibro-muqueux. Ceux que nous venons de citer suffisent à établir que, conformément aux prévisions de M. Panas, aux conclusions de M. Legouest et de M. Tréiat, il existe dans le pharynx une classe de polypes qui ne sont franchement ni des myxomes, ni des fibromes ; que ces polypes peuvent s'insérer sur le pourtour de l'orifice postérieur des fosses nasales et la base du crâne, et qu'il est de la plus haute importance de faire une étude complète de ces tumeurs auxquelles on peut donner, provisoirement du moins, le nom de fibro-myxomes.

En effet, ainsi que nous l'avons établi dans nos prémisses, ces tumeurs n'ont pas la gravité des fibromes, puisqu'elles ne déterminent pas de graves hémorrhagies comme ces derniers, bien qu'elles contiennent dans leur trame de petits vaisseaux ; de plus, elles n'attaquent pas les os comme les fibromes. Leur présence ne justifie donc pas de graves opérations préliminaires, telles que l'ablation du maxillaire, faites dans le but d'arriver à une extirpation absolue des racines du mal ; elle les justifie d'autant moins, qu'en général le pédicule et le point d'insertion sont très-étroits. Cependant, ainsi que le ;dit M. Tréiat, il est certain que l'on trouve dans les livres la relation d'opérations graves, de véritables mutilations faites dans le but d'extirper des polypes naso-pharyngiens dont l'implantation se trouvait être très-mince.

Il est certain que, si l'attention avait été éveillée sur l'existence, de polypes naso-pharyngiens, fibreux en apparence, sans l'être en réalité, ces opérations n'auraient pas été entreprises, comme du reste le dit parfaitement M. Duménil.

Pour compléter l'étude des polypes fibro-muqueux, il serait indispensable d'en étudiei la marche suivant les âges et les sexes, et surtout la tendance à la récidive.

Les observations connues semblent leur attribuer la marche et le dévelop-

ÎNEZ (pathologie). 87

pemeut des polypes franchement muqueux ; ou les a observés à tous les âges et chez des jeunes filles, ce qui n'existe pas pour les polypes fibreux. Ont-ils la même tendance à la récidive que les polypes muqueux ? C'est là un point sur lequel on ne peut se prononcer aujourd'hui ; cependant, il est à présumer que cette tendance doit être moindre, précisément en raison de la densité plus considérable de la muqueuse en leur point d'insertion.

Traitement des polypes. Les détails dans lesquels nous sommes entré au sujet de l'anatomie, de la marche et des symptômes des diverses variétés de polypes, indiquent clairement que le traitement ne peut être le même dans tous les cas.

Les polypes muqueux constituent une véritable infirmité, mais ne mettent pas l'existence en péril, si ce n'est en des circonstances tout à fait exceptionnelles : par conséquent, les moyens thérapeutiques doivent être simples et peu dangereux. Au contraire, les polypes fibreux, se terminant souvent par la mort du malade, justifient par ce fait même l'emploi des opérations les plus hardies, si elles sont indispensables à l'enlèvement total de la tumeur.

Nous diviserons donc cette étude en deux parties : traitement des polypes muqueux et traitement des polypes fibreux.

Nous rattacheions à la premièie partie le traitement des polypes fibro-muqueux, polypes qui, par leur nombre et les symptômes qu'ils déterminent généralement, ont la plus grande analogie avec les polypes muqueux, dont ils ne diffèrent guère que par leur siège habituel, les premiers ayant pour siège de prédilection et pour point de départ les fosses nasales proprement dites, tandis que les seconds ont pour point de départ habituel le pourtour de Forifice postériem- de ces mêmes fosses et proéminent ù la fois dans le pharynx et les fosses nasales.

A. Traitement des polypes muqueux. Les procédés thérapeutiques opposés à ces polypes sont médicaux ou chirurgicaux : les premiers, généralement peu efficaces, sont représentés par l'exsiccation et le séton; les seconds, par la cautérisation, la compression, l'arrachement, l'excision, la ligature lente ou ligature par ulcération, et la ligature extemporanée ou ligature par action traumatique.

Exsiccation. Ce procédé consiste à porter sur la tumeur des substances astringentes dans le but d'obtenir son resserrement, puis son dessèchement. A priori, cette méthode semble devoir être sans effet sur les polypes à surface durcie, comme cela arrive généralement pour les polypes fibro-muqueux ; mais, en revanche, on s'expliquerait très-bien son action sur les polypes franchement muqueux. De fait, on trouve dans tous les écrits de l'antiquité, puis à tous les âges de la médecine, des formules de compositions astringentes, liquides ou pulvérulentes, destinées à faire disparaître les polypes. Les substances recommandées ont été surtout la chaux, l'orpiment, la poudre de sabine mêlée avec la poudre d'ocre, l'alun en poudre ou en solution, la solution de sulfate de zinc, la décoction de ratanhia ou de noix de galle, le taimin, le bichromate de potasse, .etc.

Quand la substance astringente est liquide, on la conduit sur le polype à l'aide de bourdonnets de charpie ou encore par des injections ; quand elle est pulvérulente, on peut la répandre sur des bourdonnets de charpie ou l'insuffler à l'aide d'un chalumeau.

En 1867, M. Bryant a cité plusieurs cas de succès obtenus par lui en employant le tannin ; il faisait priser cette substance par le malade et, de plus,

88 NEZ (patholocie).

pratiquait des insufflations directes sur la muqueuse nasale. Ce chirurgien a publié six observations intéressantes qui ont été résumées dans la Gazette hebdomadaire. D'après M. Bryant, la guérison serait obtenue en quarante jours au plus: plusieurs malades auraient été guéris en moins de quinze jours.

Le procédé de M. Bryant a été rejeté à jiriori, probablement parce que les astringents échouent généralement ; cependant il n'est pas aussi inefficace qu'on pourrait le croire. Nous l'avons employé plus d'une fois, et si nous n'avons pas obtenu le même succès que M. Bryant, nous avons du moins constaté une amélioration considérable.

M. Frédéricq avait, du reste, présenté à la Société de médecine de Gand, dès 1862, vm mémoire dans lequel il préconisait, comme agent d'exsiccation, le bichromate de potasse. Au moyen d'un petit pinceau, M. Frédéricq applique une couche d'une solution aqueuse saturée de bichromate de potasse sur les parties accessibles du polype, en évitant autant que possible d'humecter les parties voisines; cette opération est répétée chaque jour.

Le bichromate de potasse ne détermine ni démangeaison, ni douleur; au bout d'un temps variable, généralement trois ou quatre jours, le polype devient le siège d'une sorte d'inflammation qui se propage quelquefois dans le nez; celui-ci se gonfle alors et souvent un liquide aqueux et un peu acre s'échappe des fosses nasales; cette inflammation, qui ne dure jamais plus de quarante-huit heures, ne doit inspirer aucune inquiétude ; c'est pendant sa durée que se fait un travail actif de résorption.

Lorsque les premiers signes de l'inflammation se manifestent dans la tumeur, ce qui se reconnaît à la douleur, M. Frédéricq suspend l'application du bichromate pour y revenir, s'il y a lieu, dès que l'irritation est calmée. M. Frédéricq affirme avoir obtenu plusieurs guérisons de polypes muqueux en cinq ou six jours et n'avoir vu que très-rarement la récidive. De plus, il dit n'avoir jamais constaté aucun symptôme produit par l'absorption du bichromate.

Le procédé de M. Frédéricq semble se rattacher plutôt à la cautérisation qu'à l'excision ; cependant ce chirurgien affirme que les eschares n'ont pas été constantes et qu'en tout cas elles ont été insignifiantes : « Diminuer la force de décomposition des tissus vivants et augmenter leur force de composition, voilà, dit-il, ce qui semble résulter de l'action du bichromate. » Il y a lieu de regretter que ce procédé n'ait pas été répété, bien qu'il ait été l'objet d'un rapport rès-favorable à la Société de médecine de Gand. Cette méthode mérite d'être expérimentée de nouveau, au moins dans les cas où les polypes récidivent, malgré l'emploi de traitements plus énergiques.

Selon. Ce moyen a été employé par Ledran, qui conduisait un véritable séton, c'est-à-dire une mèche de linge, du nez dans la bouclie, à l'aide d'une pince légèrement recourbée. Cette mèche était garnie d'un bourdonnet sec pour absterger les mucosités, et d'un autre bourdonnet enduit d'onguent digestif. De temps à autre, des injections étaient pratiquées pour absterger le pus.

Bien que Ledran ait vu, une fois, le polype entraîné en im mois par la suppuration, ce procédé est tombé dans un juste oubli; il serait difficile, en effet, d'imaginer quelque chose de plus pénible pour le malade.

Cautérisation. La cautérisation au fer rouge est indiquée dans les œmTes de Paul d'Égine. Du temps de Dionis, on cautérisait encore les polypes, mais seulement quand ils avaient une grosseur médiocre et une large base. « Les anciens, dit Dionis, dilataient la narine avec le spéculum nasi, afin d'y intro-

duire ensuite une canule qu'ils posaient sur la tumeur, et par la cavité de laquelle ils portaient un bouton de feu qui, brûlant cette chair, en faisait un grésillement comme quand on rôtit du boudin. L'eschare que le feu avait faite étant tombée, ils recommençaient la même application et continuaient ce manège jusqu'à ce que toute la tumeur fût emportée. »

Cette méthode est à peu près inapplicable sans opération préalable, malgré les succès attribués à Roland de Parmes, à Callisen et à Marchettis. On conçoit difficilement la possibilité de conduire un tube protecteur jusque sur l'insertion du polype. D'ailleurs, en supposant que le cautère puisse être porté jusqu'à la partie supérieure des fosses nasales, l'inflammation des méninges et du cerveau pourrait être la conséquence de son application.

Quant aux caustiques potentiels solides ou liquides, tels que le chlorure d'antimoine, le nitrate acide de mercure, ils sont tout aussi peu applicables que le fer rouge, car il est bien difficile de les mettre en contact avec tous les points du polype, même après avoir dilaté les narines avec le spéculum nasi de Duplay, sans toucher les parties voisines. Cependant un Allemand, Jensch, a tenté avec succès, dit-il, la cure des polypes nasaux, avec un caustique composé de beurre d'antimoine, d'acide sulfurique et de nitrate d'argent. Pour faire cette opération, il se servait d'une longue épingle métallique, dont la tête avait le volume d'un gros pois ; cette tête, imprégnée de caustique, était portée à diverses reprises sur les polypes, dont la cautérisation s'achevait en quelques jours. Ce procédé de cautérisation peut avoir des chances de succès, mais seulement si le polype, inséré très-bas, est accessible, pour ainsi dire, en tous ses points, à la vue, c'est-à-dire très-rarement.

Nélaton recommande plus simplement l'emploi du nitrate d'argent, mais seulement dans les cas où l'arrachement a échoué. Il se sert d'une sonde recourbée, dans laquelle est engagée une tige mobile armée du caustique. Cette sonde une fois introduite dans les fosses nasales, on fait tourner la tige sur son axe, et alors le nitrate d'argent vient se mettre en rapport avec le polype à travers un oeil assez large que présente la sonde. On peut répéter cette opération plusieurs fois sans grande douleur pour le malade.

Compression. Un chirurgien de Rouen, Lamauve, a traité un polype des fosses nasales en plaçant, en avant et en arrière des narines, un tampon de charpie, comme s'il s'était agi d'arrêter une épistaxis. Ce tamponnement, renouvelé de quatre en quatre jours, fut maintenu pendant six semaines, au bout desquelles le polype avait disparu. Il est absolument impossible de comprendre comment ce tamponnement a pu exercer une compression exacte; aussi ce fait n'est-il cité que pour mémoire.

Une manière plus sérieuse d'exercer la compression consiste à saisir la tumeur avec des pinces placées le plus haut possible, comme l'a fait Malinverni. En trois jours, le polype tomba avec la pince, mais il ne tarda pas à repulluler. C'est qu'en effet on ne peut placer la pince au niveau exact du pédicule sans opération préalable. Nous reviendrons sur ce procédé en parlant des polypes fibreux, auxquels il est plus spécialement applicable.

Arrachement. On fait remonter ce procédé à Hippocrate, qui a conseillé d'enlever les polypes en glissant en arrière d'eux une éponge qui devait ensuite être tirée au moyen d'une cordelette. Cependant, dans le texte, rien ne démontre qu'il s'agissait là d'un arrachement proprement dit.

Dans le livre d'A. Paré, on trouve le passage suivant : « Ceux qui sont mois.

90 ISEZ (pathologie).

laxes et sans douleur, sont curables quelquefois, les arrachant avec les instruments propres à ce faire, ce que j'ai fait souventes fois. » Il est infiniment probable que l'arrachement des polypes était dans la pratique courante des chirurgiens de cette époque, car rien dans le texte du père de la chirurgie française n'indique qu'il entend désigner une opération de son invention.

On a aussi attribué l'arrachement des polypes à Fabrice de Ililden, qui faisait, dit-on, une ligature autour du polype, puis l'arrachait en tirant sîir le fil. Comme le font remarquer les auteurs du Compendium, Fabrice de Ililden avait bien plutôt l'intention de couper que d'arracher: ce serait donc une sorte de ligature extemporunéc que Fabrice de Ililden aurait eue en vue.

Quoi qu'il eu soit, c'est à Fabrice d'Acquapendente qu'appartient l'honneur d'avoir érigé l'arrachement en méthode et de lui avoir donné des règles permettant d'agir avec une certaine précision, malgré les anfractuosilés de la région, si nous en jugeons du moins par ce passage de Dionis : « On fait seoir le malade dans une chaise un peu penchée en arrière et, lui ayant tourné le visage du côté du jour, on peut dilater la narine avec le spéculum nasi, pour y porter une pincette faite en bec de canne par son bout, avec laquelle on pince le polype le plus haut et le plus près de la base qu'on peut ; on la tourne ensuite un tour ou deux, et tirant doucement on l'arrache avec ses racines, 'après quoi on laisse saigner un peu de temps, alin de décharger et de désemplir la partie. Quand même le polype s'avancerait jusque denière la luette, cette production a coutume de suivre la branche qui se trouve dans le nez, pai'ce qu'elles sont continues l'une à l'autre. Mais, si celle-là qui se montre derrière la luette était longue et grosse, il serait plus à propos d'arracher le polype par la bouche que par le nez, ce qu'on exécute aisément avec une tenette courbe qu'on peut pousser dans les fentes nasales qui sont plus grandes que les cavités du nez, observant de ne pas pincer la luette qui est placée au dedans du polype. »

En consultant les planches de Dionis, on voit que les pinces peuvent s'engager entre les branches du dilatateur et que, par conséquent, l'opérateur peut voir où il les place. De nos jours, au contraire, le procédé de l'arrachement est vraiment barbare. Il suffit d'avoir assisté à cette opération et, à plus forte raison, de l'avoir ^faite, pour être convaincu que l'arrachement agit pour ainsi dire au hasard. Le chirurgien n'a d'autre guide pour ne pas arracher les os, les cornets surtout, que la sensation tactile perçue par l'intermédiaire d'une pince massive et incapable, par son volume même, à moins de supposer un nez colossal, d'exécuter le mouvement de torsion sur lequel insistent tant les auteurs classiques.

Ces pinces droites ou courbes, suivant le point d'insertion du polype, sont construites sur le modèle général des pinces à pansement ; elles présentent des mors fenêtres à surface interne concave dans l'étendue de 1 centimètre et pourvue de dentelures destinées à empêcher le glissement du polype. Dans les cas de polypes très-volumineux, Richter a proposé l'emploi de pinces articulées à la façon du forceps, afin que les branches puissent être mises en place l'une après l'autre. Schreger et Eckholdt ont légèrement modifié les pinces de Richter.

Charrière a fait subir une utile modification aux pinces à polypes, en entrecroisant les branches au-dessous de leur articulation, de façon qu'elles tiennent moins de place quand elles sont demi -ouvertes (comme cela a lieu quand le polype est saisi) que quand elles sont fermées. De plus, Charrière a muni ces pinces d'un point d'arrêt placé au niveau des anneaux, de sorte que.

NEZ (pathologie). 91

lorsque le polype est saisi, l'opérateur n'a plus à exercer aucune pression sur les branches de la pince pour exercer la continuité de la préhension.

Le malade est assis sur une chaise, la tête renversée en arrière, en face d'une fenêtre bien éclairée. Une cuvette pour recevoir le sang, un verre d'eau vinaigrée pour gargariser la bouche, une seringue remplie du même liquide pour déterger le sang des fosses nasales, une sonde de Belloc et des bourdonnets de charpie pour pratiquer le tamponnement en cas de besoin, sont placés sur une table à la disposition du chirurgien.

Ces dispositions prises, l'opérateur, tenant les pinces comme une paire de ciseaux, les entr' ouvre en cherchant à les faii'e glisser le plus près possible de l'insertion du polype ; le polype saisi convenablement, il fait exécuter à la pince un mouvement de torsion aussi complet que possible, puis l'attire à lui. Le moindi-esentimentd'une résistance vaincue prévientl'opérateur que le polype est détaché ; alors il retire les pinces, laisse saigner un instant le patient, puis l'exhorte à se gargariser ; au besoin, il fait dans les fosses nasales des injections d'eau froide et acciduiée, afin d'entraîner tous les caillots qui peuvent se présenter.

Il arrive, quand le polype est très-mobile et inséré à l'arrière des narines, que les pinces, employées comme nous venons de le dire, ne parviennent pas à le saisir. Dans ce cas, on peut recourir à divers artitices : le plus simple consiste à placer la pince entr'ouverte dans la fosse nasale pendant que l'on prescrit au malade de fermer la bouche et de faire un vigoureux effort d'expiration; il arrive souvent que le polype poussé en avant vient de lui-même se placer entre les mors de la pince. Si cette manoeuvre ne suffit pas, on peut conduire l'indicateur gauche dans la bouche, puis le recourber de façon à contourner le voile du palais, à atteindre l'orifice postérieur des fosses nasales et à pousser le polype d'arrière en avant. Dupuytren conseille de faire cette manœuvre rapidement, afin d'éviter les efforts de vomissement, et de recommander au malade de ne pas mordre ; le plus sûr est de placer un bouchon de liège entre les arcades dentaires, dont le rapprochement spasmodique peut être involontaire.

Si le doigt ne parvenait pas à pousser le polype en avant, on pouri'ait, à l'exemple de Miclion, attirer la tumeur entre les mors de la pince, au moyen d'un bourdonnet de charpie conduit par la bouche, comme s'il s'agissait de faire le tamponnement des fosses nasales.

Quelquefois, pendant la traction lente et graduée, le pédicule s'allonge au lieu de céder; alors il faut placer, si c'est possible, une deuxième pince audessus de la première, et répéter la manœuvre.

11 est des circonstances dans lesquelles il est plus facile d'arracher le polype par la gorge que par les narines ; des pinces fortement courbées sont alors indispensables. Cette circonstance se présente surtout quand le polype s'insère au pourtour de l'orifice postérieur des fosses nasales, cas dans lequel il est presque toujours fîbro-muqueux. Souvent alors il devient utile d'inciser le voile du palais ; nous ne décrirons pas le manuel de l'opération en ce cas, car il est exactement le même que si le polype est fibreux, et par conséquent nous aurons occasion de revenir sur cette question.

Quoi qu'il en soit, l'opération faite par les narines, en suivant le procédé ordinaire que nous venons de décrire, agit tout h fait à l'aveugle. En fait, dès que les pinces ont franchi les narines, le chirurgien ne voit plus z'ien du tout; il pense avoir saisi le polype uniquement en se fondant sur ce fait qu'il ne peut

92 NEZ (pathologie;.

pas fermer l'instrument. A-t-il saisi un cornet en même temps que le polype ? 11 n'en est informé que par la résistance insolite qu'il éprouve, et cette sensation, il ne la perçoit que par l'intermédiaire de la pince ; s'il n'a pas arraché un grand nombre de polypes, s'il ne s'est pas trompé quelquefois, le hasard seul l'empêchera de déterminer un accident.

Supposons le polype enlevé ; il faut examiner s'il ne reste pas dans les fosses nasales quelques débris de la tumeur, ce qui constitue la règle générale. Alors il faut recommencer la manœuvre ; mais le patient la supporte moins facilement ; de plus l'opérateur, qui au début ne voyait presque rien, ne voit plus rien du tout, car la coloration des parties par le sang leur donne un aspect uniforme ; dans l'immense majorité des cas, il ne saisit donc rien, ou bien il ramène dans sa pince des lambeaux de muqueuse ou des fragments de cornet. La prudence ordoni\e donc le plus souvent de remettre l'opéralion à une séance ultérieure.

Frappé de ces inconvénients, M. Simon Duplay a proposé une méthode d'arrachement beaucoup plus précise, méthode basée sur l'emploi du spéculum nasi, dont parlait déjà Fabrice d'Acquapendente, et sur l'emploi du réflecteur ophthalmoscopique, afin d'éclairer les parties autant que faire se peut.

C'est seulement lorsque les fosses nasales sont bien éclairées que le polype est saisi avec la pince. A la pince volumineuse de l'ancien arsenal M. S. Duplay a substitué une pince beaucoup plus petite, légèrement recourbée, dont l'articulation est placée très-près des mors, et qui, introduite au travers du spéculum, peut s'insinuer très-loin dans les fosses nasales et saisir exactement les polypes à mesure qu'on les découvre. Dans les cas où le polype est très-volumineux, M. Duplay emploie une pince dont les cuillers sont largement fenêtrées et dont les branches, plus courbes que d'Iiabitude, s'articulent à la façon du forceps. Cette pince, comme la pince ordinaire, peut manœuvrer au travers du spéculum.

11 ne faudrait pas croire cependant qu'aidé du spéculum nasi et de la pince de M. Duplay on puisse toujours saisir le polype au niveau de son pédicule. La disposition de la tumeur ne permet généralement pas de voir le pédicule de prime abord; aussi est-on presque toujours obligé, si l'on ne veut enlever les parties qu'après les avoir vues, d'arracher d'abord une portion du polype, puis d'arriver à sa racine en plusieurs applications successives qui souvent demandent plusieurs séances.

Le malade accepte volontiers des opérations successives ainsi réglées, parce que le chirurgien guidé par la vue ne touche que le polype qui est doué d'une sensibilité très-obtuse. L'ancienne opération, au contraire, était très-douloureuse, parce que les parois de la fosse nasale étaient toujours plus ou moins offensées par l'instrument.

En règle générale, l'arrachement des polypes muqueux n'est suivi d'aucun accident. Le sang coule de prime abord avec une certaine abondance, mais il ne tarde pas à s'arrêter spontanément ou sous l'influence de quelques aspirations d'eau vinaigrée. La ressource du tamponnement ne peut être utile qu'à titre très-exceptionnel.

Il faut être prévenu cependant que l'écoulement du sang peut ne survenir que plusieurs heures après l'opération. Les auteurs du Compendium citent à ce sujet un fait qui, tout rare qu'il soit, n'en mérite pas moins d'être rapporté. Le malade, disent-ils, n'avait perdu que peu de sang pendant l'opération ; lorsqu'on le

NEZ (pathologie). 95

quitta, il n'avait plus qu'un léger suintement ; mais deux heures après le sang reparut en grande abondance et ne fut arrêté qu'au moyen de charpie conduite profondément dans la narine, et de quelques compresses que soutenaient des bandelettes de diachylon attachées au bonnet. Il est donc utile de surveiller les malades après l'opération.

On trouve dans les auteurs anciens des exemples d'hémorrhagies mortelles survenues pendant ou après l'opération de polypes réputés mous ; comme ces faits ne se sont plus reproduits depuis que le diagnostic de ces tumeurs est établi sur des bases plus sérieuses, il est probable que dans ces cas il s'agissait de polypes fibreux.

Les plaies déterminées par l'arrachement guérissent seules et sans aucun pansement. Cependant, il est bon de recommander aux malades de faire des aspirations et des fumigations émoUientes, car ils éprouvent souvent les symptômes d'un léger coryza, accompagné de céphalalgie et d'un mouvement fébrile peu important.

Nous parlons, bien entendu, des cas où l'opération a été conduite avec prudence. Si le chirurgien avait lésé des portions osseuses, il pourrait évidemment survenir une carie ou une nécrose. Lisfranc cite un cas oij la fracture de la lame criblée de l'ethmoïde, déterminée par la brusquerie du chirurgien, fut suivie d'une méningite mortelle.

Nous ne terminerons pas l'histoire de l'arrachement des polypes muqueux sans rappeler que Morand a enlevé plusieurs de ces tumeurs avec les doigts. Depuis Dionis, la plupart des auteurs ont décrit l'opération de Morand comme un véritable arrachement. Voici, en effet, comment s'exprime Dionis : « 11 (Morand) mit un doigt dans la narine et un autre dans la bouche, par derrière la cloison, et, en portant ces doigts de côté et d'autre, il détacha les polypes que les malades crachèrent à différentes reprises. Cette méthode eut un bon succès ; un des malades s'est trouvé complètement guéri. »

Une opération ainsi conduite est à peu près impossible ; Morand ne s'est servi que d'un seul doigt et a employé son ongle comme une sorte de rugine. Voici du reste le texte de Morand : « Dans la plupart des polypes du nez qui s'étendent au loin, les pincettes dont on se sert sont des instruments fort infidèles. Un jeune homme reçu à l'hôpital de la Charité portait dans la narine gauche un polype qui la distendait au point que l'os de la narine était écarté et la peau prête à s'ouvrir. J'emportai avec des pincettes fenêtrées deux portions assez grosses de cette excroissance. Je mis ensuite le doigt index de la main droite dans la narine pour pousser dans la bouche ce que je pourrais de la tumeur. Je détachai avec ce doigt tout ce que je trouvai d'adhérent, me servant même de l'ongle dans quelques endroits. Enfin je fis tomber le polype dans le gosier, le malade le cracha et l'on vit un corps à peu près gros comme un œuf de poule. Il y eut une légère hémorrhagie, et le malade fut parfaitement guéri, au point même que l'os du nez, déjeté en dehors, reprit sa position naturelle. »

On voit que dans le travail de Morand il s'agit bien plutôt de rugination que d'arrachement; c'est sans doute la conduite de Morand qui a inspiré M. Bonnet de Nîmes, quand il a enlevé un polype fibromuqueux inséré à la base du crâne à l'aide du doigt armé d'un dé terminé par un ongle métallique, doigt introduit par la bouche. Bonnet avait eu soin de disposer le dé de telle sorte que la pulpe de l'index, demeurée libre, pouvait sentir les parties à détruire.

Excision. Celse pratiquait déjà l'excision avec un instrument auquel il

04 NEZ (pathologie).

donne le nom de spatha, instrument formant une sorte de spatule piquante du bout et tranchante sur les côtes. Avant de couper le polype, Celse l'attirait au dehors avec un petit crochet.

Dionis décrit et figure un instrument analogue auquel il donne le nom de polypiconspation. Avec cet instrument, tranchant d'un côté seulement, le chirurgien s'efforçait de couper le polype à sa racine, en évitant autant que possible d'attaquer les parties voisines.

A ces spatules tranchantes Fabrice d'Acquapendente substitua des pinces analogues aux pinces à arrachement, mais en différant, en ce que les faces internes des mors étaient tranchantes au lieu d'être garnies d'aspérités.

Pour agir plus sûrement sur le pédicule, Wathely s'est servi d'un bistouri pharyngolome, dont la lame prolongée en bec de sonde était concave sur le tranchant et enfermée dans une gaine mobile. La pointe du bistouri était percée d'un orifice destiné à conduire l'instrument sur l'un des chefs d'une ligature jetée au préalable sur la base du polype.

La méthode de l'excision est dangereuse, car, plus que toute autre, elle peut exposer à des hémorrhagies sérieuses. De plus, il est impossible de conduire avec sécurité un instrument tranchant dans une cavité aussi anfractueuse que le nez; on ne peut faire ainsi que des excisions partielles, c'est-à-dire inutiles.

Celle méthode ne saurait être appliquée avec sécurité que dans les cas trèsexceptionnels oi^i le polype est inséré tout près de l'orifice des narines par un pédicule étroit et facilement accessible.

Ligature. Il existe deux modes de ligature: la ligature qui agit lentemen', et par escharification et la ligature qui agit rapidement, par action traumatique. Cette dernière a reçu le nom de ligature extemporanée.

La nature peu résistante des polypes muqueux, le peu de danger d'hémorrhagie que présente leur extraction, ne justifie pas l'emploi du premier procédé toujours lent et pénible.

Dans ces derniers temps, M. Duplay a insisté sur l'emploi de la ligature extemporanée, utile surtout quand les polypes sont petits et nombreux. L'instrument le plus convenable est le polypotome, dont Wilde se sert pour enlever les polypes du conduit auditif; ce polypotome est analogue par sa structure géne'raleet son action au constricteur de Maisonneuve; il en diffère en ce qu'il peut être manié d'une seule main, et en ce qu'il présente une courbure permettant de le conduire facilement vers la partie supérieure des fosses nasales. Le polypotome présente donc, à son extrémité, une anse métallique qui peut être renversée à volonté par un simple rapprochement des doigts engagés dans les anneaux de la tige. En agissant rapidement, on peut sectionner les polypes d'un seul coup. Il est plus sage pour éviter l'écoulement du sang d'agir avec lenteur.

Celle opération est très-simple quand les narines sont dilatées par le spéculum nasi, quand les fosses nasales sont éclairées par l'ophthalmoscope et surtout quand les polypes présentent un petit volume et ne sont pas insérés trop profondément.

Voici en effet comment l'on doit procéder quand on se sert du polj^potome. Le malade étant assis, la tête fortement renversée en arrière, le chirurgien introduit le spéculum nasi et dirige dans le nez un faisceau lumineux au moyen d'un miroir réflecteur. La situation du polype et son volume une fois déterminés, le chirurgien dispose l'anse du polypotome de telle sorte qu'elle présente une ouverture et une inclinaison en rapport avec ces circonstances. Ceci fait, on

recommande au malade de faire un fort mouvement d'expiration dont on profite pour engager le polype dans l'anse métallique ; dans l'immense majorité des cas le polype est divisé dans sa masse et non dans son pédicule ; il faut alors procéder, soit le même jour, soit les jours suivants, à une nouvelle application, ce qui n'a pas d'inconvénients sérieux, l'opération donnant à peine du sang et étant fort peu douloureuse.

Dans le cas où le polype, soit en raison de son volume, soit en raison de sa situation, ne pourrait pas être engagé dans l'anse du polypotome, on pourrait encore faire la ligature en entourant la tumeur d'une anse métallique, resserrée ensuite au moyen d'un serre-nœud. Mais alors il faut employer, pour poser le lien autour de la tumeur, des procédés généralement compliqués et difficiles; aussi ces procédés sont-ils réservés aux polypes qui font saillie dans le pharjTix, en naissant soit du pourtour de l'orifice postérieur des fosses nasales, soit de la base du crâne, polypes qui sont fibreux ou fibro-mu queux. La ligature convient parfaitement aux polypes fibro-muqueux et même à un certain nombre de polypes fibreux. Comme les procédés ne varient pas avec la nature des polvpes, nous nous réservons, pour éviter des redites, de les décrire alors que nous parlerons des polypes fibreux.

Dans les procédés que nous venons de passer en revue, nous avons eu surtout en vue les cas simples, dans lesquels il est possible d'agir par la narine sans opération préliminaire. Mais des cas plus graves peuvent se produire. Il peut arriver que le polype remplisse tellement la fosse nasale, qu'il soit impossible de passer un instrument autour de 'lui ; alors, on peut toujours enlever la tumeur par arrachement, morceau à morceau, en plusieurs séances; mais souvent la tumeur, enlevée incomplètement, repullule si vite que le malade, après avoir subi des améliorations passagères, n'arrive jamais à guérison. Dans ce cas, il peut être indiqué, pour débarrasser le malade en une seule séance, de s'ouvrir une plus large voie par l'incision de l'aile du nez ou même par l'ostéotomie verticale de M. Ollier, opération assez simple que nous décrirons en étudiant les opérations préliminaires dirigées contre les polypes fibreux.

De même, quand le polype muqueux ou fibro-muqueux, inséré tout à fait en arrière des fosses nasales, proémine surtout dans le pharynx, il peut devenir nécessaire de fendre, sur la ligne médiane, le voile du palais, opération qui a été faite plusieurs fois (nous en avons cité des exemples) , pour atteindre des polypes fibro-muqueux. Jamais les polypes muqueux ou fibro-muqueux ne justifient l'emploi des grandes opérations telles que la résection de la voûte palatine, la résection partielle ou totale du maxillaire supérieur.

Appréciation. Le procédé de l'exsiccation n'étant, en général, qu'un palliatif, l'excision étant dangereuse et d'un emploi difficile, la cautérisation demeurant presque toujours impossible, la compression telle que l'a exercée Lamauve ne pouvant pas avoir d'action, il ne reste en présence que la ligature et l'arrachement.

La ligature extemporanée (nous avons établi que la ligature lente n'est pas applicable aux polypes muqueux) l'emporte sur l'arrachement, en ce qu'elle constitue une opération plus précise. En effet, pendant l'arrachement, l'écoulement du sang empêche le chirurgien de suivre de l'œil la marche de l'opération; la ligature extemporanée n'a pas cet inconvénient. Il en résulte que, si la totalité de la tumeur n'a pas été enlevée du premier coup ou qu'il existe plusieurs polypes, on peut poser de nouvelles ligatures, et enlever la totalité du mal

96 NEZ (pathologie).

dans une même séance, tandis que, si l'on a choisi l'arrachement, on est obligé de remettre la fin de l'opération à un jour plus éloigné. L'arrachement expose le chirurgien, même avec l'emploi du spéculum, à produire des dégâts dans le squelette du nez, accident impossible avec la ligature. Après l'arrachement, le malade éprouve généralement les symptômes d'un coryza aigu plus ou moins intense ; après la ligature il ne ressent généralement aucune gène.

Pour toutes ces raisons, la ligature extemporanée est supérieure à l'arrachement ; aussi ce dernier procédé devrait être réservé pour le cas où le placement de la ligature est rendu sinon impossible, du moins très-difficile, soit par le volume, soit par le lieu d'implantation du polype.

Les partisans exclusifs de l'arrachement peuvent cependant invoquer un motif en faveur de cette méthode. En considérant la disposition des fosses nasales, on conçoit qu'il soit impossible, dans beaucoup de cas, de placer le lien juste au point où le polype se détache de la muqueuse : la ligature laisse donc une petite portion de la tumeur. Par l'arrachement, on peut espérer entraîner et détruire la racine du polype. Cette vue est plus hypothétique que réelle, car il est rare que l'on parvienne à saisir le polype assez bien et assez haut pour arriver à ce résultat.

Quelle que soit la méthode employée, la récidive est le plus souvent inévitable, si l'on ne complète pas l'opération en détruisant les racines du polype, et surtout les petits polypes à l'état naissant qui existent dans les environs des tumeurs principales.

Pour arriver à ce but, Paul d'Égine, Avicenne, Albucasis, Guy de Chauliac, etc., conduisaient du nez dans le pharynx une ficelle solide et garnie de nœuds d'espace en espace. Au moyen de tractions faites alternativement du côté de la bouche et du côté du nez, ils espéraient enlever avec les nœuds ce qui pouvait rester du polype. Un tel procédé, indépendamment de ses allures barbares et peu scientifiques, est absolument impuissant, car les nœuds ne sauraient atteindre la partie supérieure des fosses nasales.

L'instrument de L(;vret, composé d'une tige solide sur laquelle est entouré en spirale un fil métallique que des mouvements de l'otation déroulent dans les fosses nasales, est tout aussi aveugle et tout aussi impuissant.

M. Duplay a proposé, dans ces derniers temps, un px'océdé plus sérieux consistant à exciser ou plutôt à ruginer avec une sorte d'anneau tranchant les racines du polype et surtout les petites excroissances qui, entourant ces racines, sont destinées à devenir à leur tour de véritables polypes. Malheureusement, cette opération demande deux conditions : la première, que l'on voie bien les racines et les excroissances; la seconde, que l'on puisse les atteindre avec l'instrument. Or les anfractuosités du nez ne permettent ni à la lumière ni à l'instrument de pénétrer partout. Le précepte de Duplay doit cependant être exécuté quand on le peut.

En tout cas, puisque l'on n'est jamais absolument sûr d'avoir tout enlevé, il est toujours utile de chercher à prévenir les récidives par l'emploi de moyens médicamenteux, tels que des injections, des douches, des pulvérisations de liquides astringents ; on peut aussi faire utilement des insufflations de poudre astringentes ou caustiques, telles que l'alun, le tannin, le ratanhia, le sulfate de zinc ou de cuivre, la noix de galle, etc. Ces procédés peuvent être couronnés de succès; toujours, du moins, ils modèrent la rapidité de la récidive.

La cautérisation au nitrate d'argent, faite avec Tinstrument de Nélaton, ou

NEZ(p.VTItOLOGIE). 97

au moyen d'un pinceau, peut aussi avoir sur la récidive un résultat favorable.

Nous n'avons pas besoin de dire que, si l'implantation du polype muqueux ou fibro-muqueux avait lieu dans le pharynx ou au pourtour des orifices des fosses nasales, .il serait utile, pour arriver à toucher le point d'implantation, de se servir de la rhinoscopie postérieure.

Mais que faire, si, malgré l'emploi de tous ces moyens, les polypes renaissent au point de constituer une véritable infirmité ? Si les récidives sont lentes, si le polype n'arrive que tardivement à gêner la respiration, le plus simple est de répéter chaque fois l'arrachement ou la ligature extemporanée, car ces opérations ne sont ni pénibles, ni dangereuses. Si au contraire le polype repullule très-rapidement, une telle sujétion devient insupportable pour le malade; de plus, le polype constitue un danger indirect pour la vie, car ce n'est pas impunément qu'un obstacle à la pénétration de l'air existe. Pour en demeurer convaincu, il suffit de se rappeler l'influence qu'exerce sur la santé générale l'hypertrophie des amygdales.

Dans ces cas, il est indispensable de procéder à des opérations préliminaires, telles que l'incision des ailes du nez, l'incision du voile du palais, et quelquefois même de s'ouvrir une route au travers du squelette du nez p;ir les procédés de Verneuil ou d'Ollier, afin de détruire à coup siir toutes les insertions.

B. Traitement des polypes fibreux. Le traitement des polypes fibreux présente des analogies, mais des analogies seulement, avec celui des polypes muqueux. Ici en effet il s'agit de tumeurs capables de déterminer des désordres considérables dans le squelette de la face, et de produire des accidents qui trop souvent mettent la vie en péril. On comprend donc que la chirurgie ait été appelée à employer les procédés les plus énergiques.

Au commencement de ce siècle, la chirurgie n'opposait encore aux polvpes fibreux que les moyens que nous venons d'exposer à propos des polypes muqueux; elle attaquait donc tous les polypes par les voies naturelles, ne connaissant d'autres moyens d'agrandir la route que la section des parties molles et cartilagineuses du nez, procédé remontant à Hippocrate, ou la section du voile du palais, pratiquée pour la première fois par Manne d'Avignon en 1717.

Les détails dans lesquels nous sommes entrés au sujet de l'anatomie pathologique suffisent à faire comprendre qu'autrefois on devait laisser périr un grand nombre de malades ; il est évident, en effet, que des tumeurs à large base d'implantation, et envoyant des prolongements dans toutes les cavités de la face, ne peuvent pas toujours être extraites en totalité par des ouvertures aussi étroites.

C'est à l'époque moderne qu'appartient la gloire d'avoir montré de nouvelles routes, pour arriver jusqu'à l'insertion des polypes, soit en ouvrant largement le squelette du nez, soit en enlevant un ou même les deux maxillaires supérieurs, soit en réséquant la voûte palatine.

En un mot, les anciens chirurgiens avaient parfaitement compris que l'unique chance de salut était de faire disparaître les polypes, mais ils n'avaient pas imaginé pour arriver à ce but de se frayer une route au travers du squelette de la face ; il résultait delà que, même quand ils réussissaient à enlever le polype, il leur était souvent impossible d'en détruire toutes les insertions au squelette, but principal que poursuit la chirurgie moderne.

Aujourd'hui, on a peut-être un peu exagéré la nécessité des grandes opérations préliminaires, en les appliquant à des polypes qui, à la rigueur, pour-

DICT. ENC, 2° s. XIII, 1

98 NEZ (i'atiio^ogie).

raient être enlevés par les voies naturelles, ou en attaquant le S([uelelte alors que l'incision des parties molles du nez ou du voile du palais pourraient suffire. Une réaction tend à s'établir depuis quelques années et des chirurgiens éniinents, tels que M. Legoucst, n'ont pas hésité à se mettre à la tète de ce mouvement, et à limiter l'emploi des résections osseuses aux cas où il est démontré jusqu'à la dernière évidence que ces opérations sont d'une absolue nécessité. Cette réaction est fondée surtout sur ce fait, que les polypes fibreux ont une tendance prononcée à demeurer stationnaires, et même à rétrograder au moment 011 les malades atteignent l'âge adulte. Aous nous contenterons d'indiquer ce fait ici, car nous avons déjà fait entrevoir (marche des polypes fibreux) les conséquences qu'il peut avoir au point de vue thérapeutique, et nous aurons l'occasion de le discuter de nouveau, lorsque nous apprécierons les procédés que l'on emploie pour détruire les polypes fibreux.

Quoi qu'il en soit, dans toute opération dirigée contre un polype, le point capital est la destruction de la tumeur. Si cette destruction peut se faire par les voies naturelles (narines ou bouche), l'opération est dite simple; si au contraire la destruction ne peut s'accomplir qu'après que le chirurgien s'est ouvert un chemin par Tune des opérations préliminaires que nous avons indiquées, l'opération est dite composée.

Généralement on décrit ces opérations sous les deux chefs suivants : 1° opérations simples ; 2° opérations composées.

Pour éviter de nombreuses répétitions, nous préférons établir la division suivante : 1° moyens de détruire le poly|)e ; 2° opérations préliminaires. En effet, qu'il y ait ou non opération préliminaire, il faut toujours arriver à détruire la tumeur, et les moyens sont au fond les mêmes dans l'un ou l'autre cas. Nous indiquerons, chemin faisant, ceux qui ne sont pas applicables sans opération préliminaire, et ceux qui sont facilités par ces opérations.

I» Moyens employés pour détruire les polypes fibreiux. Nous ne parlerons que pour mémoire des moyens médicaux, tels que l'exsiccation et le séton, moyens manifestement impuissants.

Les moyens chirurgicaux sont l'arrachement , le broiement , la ligature , l'excision, la rugination, la cautérisation, l'électrolyse, moyens qui souvent se combinent les uns avec les autres dans le cours d'une même opération. C'est ainsi, par exemple, que, la ligature et l'excision étant impuissanJes à détruire radicalement l'implantation du polype sur le squelette, il faut nécessaii émeut, si l'on veut faire une opération radicale, compléter leur œuvre par la rugination ou la cautérisation.

Arrachement. L'arrachement se pratique avec des instruments analogues à ceux qui sont employés pour les polypes muqueux, mais ces instruments doivent être beaucoup plus forts, car les polypes fibreux sont résistants et implantés avec une extrême soldité ; il arrive en effet que l'on brise les pinces, et les tenettes et même les lithotriteurs les plus solides, sans toujours arriver au but. Les petits modèles de M. Duplay, que nous avons cités avec éloge à propos des polypes muqueux, seraient ici d'une impuissance manifeste.

Si l'on opère sans opération préliminaire, les pinces doivent être fortement courbées, si l'on agit par la gorge, ce qui est la règle générale. Icart, dont nous devons les intéressantes observations à M. Verneuil, a laissé les modèles des pinces avec lesquelles il a obtenu plus d'un succès, dans la deuxième moitié du siècle dernier. « 11 ?p servait, dit M. Verneuil, de deux pinces, l'une pour les

NEZ (pathologie). 99

petits polypes qui proéminent dans la gorge, l'autre plus voluniinetise pour les gros polypes qui descendent derrière la cloison. Ce sont de véritables tenettes, de très-grandes dimensions en tous sens. La plus forte, mors et branches compris, a plus d'un pied de longueur. Les mors, épais et solides, sont plus larges que ceux des plus grosses tenettes à lilhotrilie; ils sont concaves, fenêtres et munis d'aspérités intérieures. L'instrument présente une courbure générale très-forte et appartenant à un segment d'ellipse. Cette courbure, suivant l'auteur, permet de le porter facilement dans la gorge et presque dans les arrièrenarines. Nos pinces à polypes et nos pinces de Museux sont de véritables joujoux à côté de ces formidables tenailles. »

M. Ollier, qui cependant attaque les polypes directement après ostéotomie verticale du nez, a éprouvé aussi le besoin de faire construire des tenettes trèsfortes, à dents perpendiculairement implantées dans les mors ; et malgré cela, il lui est arrivé plus d'une fois de fausser ces pinces.

Malgaigne dit que l'arrachement pourrait s'exécuter à l'aide d'une anse métallique portée sur le pédicule des polypes ; il ajoute que l'opération serait d'autant plus facile qu'à l'aide d'une striction préalable on aurait rétréci et en partie coupé le pédicule. L'on enlèverait la tumeur certainement par ce procédé, mais l'arachement serait d'un effet absolument nul, et tout l'honneur du succès devrait être rapporté à la ligature extemporanée.

Si l'arrachement se fait par le nez, on agit de la même façon que pour les polypes muqueux. S'il doit se faire par la bouche, le malade étant assis, la bouche largement ouverte, en face d'une fenêtre, les pinces courbes sont glissées sur le doigt indicateur qui contourne le bord libre du voile du palais. Dès que la tumeur est saisie, aussi près que possible de ses attaches, on cherche à l'arracher par la torsion et la traction combinées. Il faut remarquer que, lors même que le polype enverrait un prolongement considérable dans le nez, ce serait encore par la gorge qu'il conviendrait de l'attaquer; en effet le prolongement nasal (nous supposons, bien entendu, l'opération faite par les voies naturelles, sans opération préalable) empêcherait de placer convenablement les pinces et de tirer dans une direction convenable. De plus le prolongement pharyngien ne pourrait pas passer par les fosses nasales. En procédant par la gorge, au contraire, on entraîne facilement le prolongement nasal dès que les attaches de la tumeur sont détachées.

Cependant ces règles n'ont rien d'absolu ; en effet le mouvement de torsion tant recommandé est presque toujours impossible ; le plus souvent on ne parvient pas à placer les pinces près des attaches de la tumeur, et au lieu de ramener celle-ci eu entier on n'en ramène que des fragments plus ou moins considérables.

Il en est ainsi même quand on procède à l'arrachement, en agissant plus directement, après s'être ouvert une voie par une opération préliminaire.

L'arrachement présente certainement des avantages, surtout quand il est employé, par les voies naturelles, contre des tumeurs pédiculées et de volume médiocre. En raison mèaie de la dureté de la tumeur, on peut espérer de l'enlever en totalité en entrahiant toutes ses racines, de telle sorte que le squelette sur lequel ses racines étaient implantées reste aussi découvert que s'il avait été ruginé.

Quand les circonstances sont favorables, on peut favoriser l'action des tenettes en portant le doigt sur les attaches de la tumeur, et en chercliant à les détruire. Verneuil cite à ce sujet une intéressante observation de Le Tuai : « La malade

100 ^'EZ (pathologie).

placée convenablement, dit Le Tuai, je portai le doigt indicateur gauche dans le nez sur la tumeur, et la poussai avec force du côté de la partie inférieure du cornet inférieur gauche, où j'avais remarqué son attache. Je sentis un déchirement considérable ; alors faisant ouvrir la bouche, je saisis avec la tenette fenètrée la portion du polype qui pendait sur la racine de la langue, et je cherchai à l'arracher en faisant faire un tour à la tenette. Je crus que le polype se déchirait; je cessai donc l'usage de la tenette et portai aussitôt le doigt delà main droite dans le fond de la bouche. Saisissant alors le corps en entier, je conduisis le doigt index à l'entour, et détruisis les adhérences qui existaient à la membrane qui termine la cloison du nez vers l'os sphénoïde ; en même temps poussant avec l'index gauche, et le plus profondément possible, la tumeur du nez, j'arrachai le polype en totalité. «

L'arrachement par les voies naturelles a été employé plus d'une fois avec un succès complet par les chirurgiens du siècle dernier. M. Verneuil en a recueilli de remarquables exemples dans les documents inédits des Archives de l'ancienne Académie de chirurgie. Aussi cette méthode est-elle encore suivie par bon nombre de chirurgiens modernes, mais la plupart ne l'utilisent qu'après avoir fait des opérations préliminaires plus ou moins étendues, M. Ollier, par exemple, l'un des plus grands partisans de ce procédé, l'emploie après avoir fait une résection temporaire du nez. Suivant ce chirurgien, aucun mode d'extirpation des polypes ne saurait être comparable à l'arrachement.

Cependant ce procédé est passible de plus d'une objection. La tumeur peut être si solidement implantée et avoir des adhérences si larges et si multiples, qu'il soit impossible de l'enlever en totalité avec les tenettes ; on l'arrache alors, morceaux par morceaux, la pince broyant en quelque sorte les parties qu'elle tient entre ses mors. Une hémorrhagie terrible a été plus d'une fois la conséquence de cette manœuvre. Un fait remarquable est que l'hémorrhagie peut survenir plusieurs heures, et même plusieui^s jours après l'opération ; M.Gossehn, dans sa thèse de concours, et M. Verneuil, dans les documents tirés des archives de l'ancienne Académie de chii-urgie, citent des exemples de ces hémorrhagies retardées.

L'arrachement peut déterminer un accident plus grave encore, une fracture de la base du crâne, car, si le pédicule résiste, les os peuvent céder sous les efforts d'une traction énergique. Icart rapporte avoir trouvé sur un polype qu'il venait d'arracher un fragment de l'ethmoïde de la largeur d'une pièce de vingtquatre sols; la malade guérit néanmoins. Cet accident est d'autant plus à craindre, comme l'a fort bien dit M. Forget devant la Société de chirurgie en 1857, que souvent, au niveau de l'insertion des polypes, le tissu osseux est usé, aminci, en partie détruit.

M. Gosselin, dans sa thèse de concours, cite un cas de méningite survenu après l'arrachement. A l'autopsie on trouva le polype en rapport avec la dure-mère, à travers une perforation de la lame criblée ; le tissu cellulaire sous-arachnoïdien présentait une infiltration séreuse etçà et là purulente. N'est-il pas probable, dit M. Gosselin, que dans ce cas l'ébranlement communiqué par les efforts du chirurgien s'est transmis à l'encéphale, et que même des pressions de bas en haut avec la pince ont pu contondre directement cet organe ?

C'est sans doute à une lésion du même genre qu'a succombé le malade de M. Fleury de Clermont. M. Ollier a perdu, après l'arrachement, deux malades d'accidents cérébraux. Chez l'un, il trouva à l'autopsie un fragment du polype

gros comme une noisette qui s'était logé dans le lobe moyen du cerveau ; rien dans les symptômes constatés et intentionnellement recherchés avant l'opération n'avait fait soupçonner cette complication ; chez le second malade, l'autopsie ne put être faite. D'autres exemples semblables existent dans la science.

Pour être juste, nous devons ajouter que cet accident a été observé le plus souvent alors que les progrès de la tumeur avaient altéré et même peiforé le squelette ; mallieureusement, comme contribue à le prouver l'observation même de M. Ollier, il est impossible de diagnostiquer à l'avance ces lésions. Leur possibilité est donc de nature à imposer une grande prudence.

D'une manière générale, l'arrachement doit être réservé aux cas où la tumeur a un pédicule bien accentué, une surface d'insertion peu étendue, et où elle cède à des tractions graduées et n'exigeant pas des efforts exagérés. Dans les cas semblables à celui de M. Cabaret de Saint-Malo, qui sentait la tumeur s'ébranler sous son doigt et oîi elle céda à de légers efforts, on ne saurait choisir une meilleure méthode.

Broiement. Yelpeau, auteur de ce procédé, le pratiquait avec des pinces solides, à mors larges et fortement dentés, avec lesquelles il comprimait, tordait et déchirait tout à la fois le polype en plusieurs sens. Après avoir broyé la portion du polj'pe saisie entre la pince, il en broyait une seconde, puis une troisième.

Il faut remarquer que Velpeau ne se préoccupait pas d'enlever la totalité du polype et ses racines ; dans son opinion, le broiement doit agir tout simplement en réduisant le polype en un certain nombre de lambeaux qui, privés de vie, se décomposent et se détachent en quelques jours, en amenant la disparition des parties qui n'ont pas été atteintes par les pinces.

Quelques faits épars dans la science peuvent être invoqués à l'appui de la doctrine de Yelpeau. Dolbeau rapporte avoir vu les restes d'un polype, enlevé en partie seulement, se gangrener et s'éliminer dans le cours d'une fièvre. Jarjavay a constaté la gangrène d'un polype dans lequel il avait fait des incisions multipliées à l'aide d'un bistouri. Mais ces faits sont trop exceptionnels, trop en contradiction avec ce que l'on observe chaque jour, pour servir de base à un procédé thérapeutique.

Bien que Velpeau ait dii deux succès au broiement, ce procédé n'est plus guère cité que pour mémoire. Il présente, en effet, des dangers très-réels. L'inflammation, puis la suppuration et, en définitive, la gangrène d'une tumeur située dans le pharynx, exposent le malade à périr d'infection putride. De plus, l'inflammation peut se propager aux parties voisines et déterminer une méningo-encéphalite ou des inflammations des voies respiratoires.

Ce sont, sans doute, ces considérations qui ont empêché les chirurgiens de renouveler la tentative de Velpeau, tentative séduisante cependant, par la simplicité et la facilité de son exécution.

Ligature. La ligature, opération qui consiste à étreindre le pédicule du polype par rm lien serré au point d'en amener l'escharification, est généralement attribuée à Guillaume de Salicet (treizième siècle). Toute la difficulté de l'opération consiste dans le placement du lien. Si le polype a son insertion dans les fosses nasales, on peut passer l'anse du fil par les narines, comme on le fait pour les polypes muqueux. Alors le problème est généralement assez simple, à la condition que la tumeur ne remplisse pas les fosses nasales au point d'empêcher le passage des instruments.

102 INEZ (pathologie).

Un procédé très-simple, mais applicable seulement quand la tumeur laisse beaucoup de place, consiste à porter l'anse au moyen d'une simple pince à pansement présentant un œil à l'extrémité de chaque mors. La pince armée du fil est introduite fermée jusqu'en arrière de la tumeur ; à ce moment, elle est ouverte, et, par conséquent, le fil forme une anse qui s'arrête sur le pédicule pendant que la pince est retirée à l'extérieur ; il ne reste plus qu'à engager les chefs de la ligature dans un serre-nœud.

Faliope, Levret, Pallucci, Heister, Dionis, Desault, Boyer, etc., ont indiqué les procédés par lesquels on peut placer un lien sur le pédicule d'un polype, quand les circonstances permettent de passer pai* la narine. Nous nous contentons d'indiquer ces procédés, qui sont décrits dans tous les traités classiques, et de renvoyer pour l'étude de leur appareil instrumental à l'article Serrenœud.

Quand le polype a son insertion dans le pharynx, le problème est plus compliqué, car alors il est très-rare que l'on puisse passer le lien par les narines. L'opération comprend alors trois temps : 1" placer dans l'arrière-gorge une anse de fil dont les chefs sortent par la narine ; 2° ramener cette anse de fil en avant, et la diriger de telle sorte qu'elle soit arrêtée par le pédicule de la tumeur qu'elle doit entourer ; 3° étreindre le pédicule en serrant la ligature avec un serre-nœud.

Le premier temps est généralement facile à accomplir. Une sonde de Belloc va chercher dans la bouche les deux chefs du fil et les ramène hors du nez en laissant l'anse au fond de la gorge. Le deuxième temps ne peut s'effectuer qu'à l'aide d'instruments spéciaux destinés à maintenir l'anse ouverte et à la conduire autour du pédicule. Pour atteindre ce but, Levret se servait d'une sonde et d'une pince à anneaux ; Desault employait une canule courbe et un portenœud.

A. Dubois a indiqué un procédé plus simple. L'anse du lien est passée dans un fragment de sonde élastique d'une longueur de 15 à 50 centimètres ; à ce fragment qui glisse librement sur l'anse est attaché un fil colorié. Au fur et à mesm'e que les chefs de la ligature sont attirés hors des narines par la sonde de Belloc, le chirurgien dirige l'anse ouverte jusque sur le pédicule de la tumeur, à l'aide des doigts introduits dans la bouche. Dès que l'anse est en place, on retire le fragment de sonde à l'aide du fil colorié.

Le procédé de Dubois n'étant pas applicable aux cas où le pédicule est trop haut placé pour être atteint par le doigt, il faut se servir alors, pour maintenir l'anse ouverte et la placer convenablement, d'instruments tels que ceux de Blandin, Higaut, Hatin, Leroy d'Étiolles, Charrière, Mayor.

L'instrument de Blandin est constitué par une sorte de fourchette à trois dents creuses ; les deux dents latérales peuvent s'écarter ou se rapprocher de la dent centrale sous l'influence d'une lige qui, parcourant le manche de l'instrument, se termine en arrière par un gros bouton. Les dents de la fourchette présentent à leur extrémité libre une échancrure pouvant être transformée en anneau par un fil métallique qui parcourt le manche de l'instrument et se fixe, à l'arrière de ce manche, sur un bouton plus petit que le premier.

Ceci posé, il est facile de se rendre compte du fonctionnement du porte-ligature de Blandin. L'anse de fil, dont les chefs sortent par les narines, est passée dans les anneaux des trois fourchettes ; celles-ci se rapprochent pour contourner le voile du palais, puis s'écartent jusqu'à ce qu'elles aient rencontré le pédicule

NEZ (pathologie). 405

de la tumeur; alors un aide tire fortement les chefs de la ligature pendant que l'opérateur retire à lui le petit bouton, pour transformer les anneaux en écliancrure, et retire le porte-ligature.

Un peu plus simple que le pre'cédent, le porte-ligature de Piigaud, appelé aussi polypotome, se compose de trois tiges qui se meuvent dans une canule ; ces tiges peuvent s'écarter ou se rapprocher à volonté sous linfluence d'un mécanisme très-simple : leur extrémité présente une ouverture en bec d'oiseau dans laquelle se place l'anse du fil. L'instrument est conduit fermé jusqu'en arrière du voile du palais ; à ce moment, il est ouvert au degré convenable pour porter l'anse du fil sur le pédicule ; il suffit de tirer sur les chefs de l'anse pour que celle-ci abandonne le polypotome.

L'instrument de Leroy d'ÉtioUes est inférieur aux précédents, en ce qu'il ne peut s'amoindrir pour traverser l'isthme du gosier ; mais il leur est supérieur, en ce qu'il permet de porter la ligature beaucoup plus au ras de la base du crâne. Il se compose d'une canule dans laquelle est logée une première tige commençant par un bouton et se terminant par une petite lame métallique concave transversalement. Celte première tige est mobile dans la canule et permet de donner à l'instrument plus de longueur et de courbure, lorsqu'elle est montée aussi haut que possible. Une seconde lige, engagée dans la précédente, se termine par une deuxième feuille concave, mobile sur la première de bas en haut et de haut en bas dans une petite étendue.

Pour se servir de cet instrument, on place le fil entre les deux lamelles que l'on applique l'une contre l'autre ; l'appareil est ainsi conduit dans la gorge. Une pression sur le bouton de la première tige fidl remonter les deux lamelles réunies et chargées du fil ; dès que les deux lamelles réunies ont atteint la partie la plus élevée du pédicule, il ne reste qu'à détacher l'anse du fil, en tirant à soi le bouton de la seconde tige, en même temps qu'un aide attire les chefs pendant hors des narines.

Le porte-ligature de Charrière est construit d'après les mêmes principes que celui de Leroy d'Etiolés; son mécanisme est plus simple, mais, en revanche, il ne permet pas de porter l'anse en un point aussi élevé : il a donc l'inconvénient principal de Tnistrument de Leroy, celui d'être obligé de contourner tout ouvert l'isthme du gosier, sans participer à aucun de ses avantages.

Gerdy a proposé un procédé permettant de lier les polypes à insertion latérale, tandis que les procédés précédents ne s'appliquent qu'aux polypes à insertion médiane, sur la base du crâne. Dans ce procédé, la sonde de Belloc est conduite dans la bouche, en passant au-dessous du pédicule, et ramène seulement un des chefs du fil. Elle est ensuite portée de nouveau dans la bouche, en passant au-dessus du pédicule, et ramène le second chef. Les deux branches de l'anse regardent ainsi l'une en haut, l'autre en bas, et, par conséquent, l'anse est jetée contre les parois latérales des fosses nasales. Le procédé de Gerdy, excellent en principe, n'est malheureusement applicable qu'à titre très-exceptionnel ; pour que l'anse puisse être placée convenablement, il faut, en effet, que le pédicule puisse être reconnu exactement, qu'il soit bien délimité, et enfin que la disposition de la tumeur permette le passage à deux reprises de la sonde de Belloc, circonstances qu'il est bien rare de rencontrer réunies.

Il existe encore une foule de procédés et d'instruments pour jeter l'anse du fil autour du pédicule ; nous nous abstiendrons de les décrire, pour ne pas allonger inutilement cet article, car c'est au génie inventif du chirurgien d'imaginer,

104 NEZ (rATiioLOGiEj.

pour ainsi dire, un procédé nouveau, suivant les circonstances qui peuvent se présenter.

C'est ainsi que, chez un malade, M. Maisonneuve, n'ayant pu placer l'anse par les moyens habituels, eut l'idée de placer l'anse en avant, dans le nez, et les chefs en arrière, dans la bouche. En tirant ensuite sur ces derniers, il embrassa la partie antérieure du polype, puis le serre-nœud fut placé dans la bouche. Ce procédé est d'une extrême difficulté, mais on conçoit que la disposition de la tumeur permette son emploi alors que les procédés habituels échouent.

La ligature n'est pas applicable à tous les polypes ; il faut, pour qu'elle ait des chances de succès, que le lien puisse être placé autour du pédicule de la tumeur et tout près de son point d'implantation. Cela est impossible dans les cas si nombreux où la tumeur est sessile avec large base d'implantation et envoie des prolongements eu tous sens. Même quand cette contre-indication n'existe pas, la ligature est encore impossible, ou tout au moins très-diiTicile, disent, avec raison, les auteurs du Compendium, lorsque : 1° la surface d'implanlalion étant très-étendue, la partie postérieure du polype présente un 'plan incliné de liaut en bas sur lequel glisse la ligature; 2" lorsque, l'implantation étant latérale externe (sur l'apophyse ptérygoïde, la partie latérale externe du pharynx, ou sur le bord postérieur du vomer), ou présente la ligature horizontalement ; 3° lorsque l'implantation est tout à fait latérale et supérieure, supérieure et postérieure.

Même quand le lil a pu être placé convenablement, la ligature est encore passible de plusieurs objections.

Après l'opération, la tumeur augmente de volume et exerce une compression très-pénible sur toutes les parties voisines ; puis elle s'enflamme, et l'inflammation peut se propager au loin, en particulier à l'encéphale, à l'oreille ou aux voies respiratoires. Blandin fut obligé de pratiquer la trachéotomie chez un malade en proie à une asphyxie imminente peu de temps après avoir subi la ligature; l'asphyxie était déterminée par une laryngite œdémateuse. M. Moulinié (de Bordeaux) a aussi attribué la mort de l'un de ses malades à une pharyngo-laryngite.

La tumeur ne tardant pas à se gangrener, au moins au niveau de la ligature, produit un écoulement de liquides septiques d'une odeur infecte. Ces liquides, tombant dans les voies digestives, sont de nature à déterminer l'infection putride. Puis, vers le cinquième ou sixième jour, la tumeur, se détachant, peut tomber dans l'estomac et déterminer des phénomènes d'empoisonnement. C'est ainsi que Demarquay rapporte qu'un polype enlevé par la ligature, dans le service de Breschct, fut avalé par le malade ; des coliques atroces et une diarrhée abondante ne cessèrent que quand le polype eut été rendu par l'anus.

La tumeur peut aussi, si elle se détache pendant le sommeil du malade, obstruer la glotte et déterminer la mort par asphyxie. Dubois rapporte qu'un malade fut trouvé mort dans son lit quelques jours après la ligature d'un polype. A l'autopsie, on trouva le polype, dont le pédicule avait été coupé, remplissant presque toute la partie supérieure du pharynx et obstruant l'orifice de la glotte. Lisfranc a vu' un fait du même genre, mais cette fois l'extraction du polype fut faite à temps pour prévenir la mort.

Pour éviter les accidents provenant du gonflement, de l'inflammation et de la gangrène de la tumeur, on a proposé dès longtemps de couper la tumeur audessous de la ligature, dès que celle-ci est bien serrée. Cette manière de faire

KEZ (pathologie). iOb

est indiquée par Heister et Sabatier, qui l'attribuent à Glandorp. Mais comment diriger un instrument tranchant, bistouri ou ciseau, par les orifices naturels, de manière à ne pas couper le lien que l'on vient de poser et à ne pas s'exposer ainsi à déterminer une hémorrhagie?Mais, en admettant même que l'on ne coupe pas la ligature, on ne serait pas d'une façon certaine à l'abri de l'hémorrhagie, car ce n'est pas du premier coup, mais en serrant progressivement la ligature au moyen d'un serre-nœud, que l'on peut Eirriver à étreindre complètement le pédicule. Les auteurs du Compendium réservent l'excision de la tumeur au-dessous de la ligature pour les cas oii le gonflement du polype serait porté assez loin pour mettre les jours du malade en péril ; mais alors il serait plus simple de transformer la ligature simple en ligature extcmporanée.

Quant aux accidents qui peuvent résulter de la chute du polype dans l'estomac ou sur l'orifice de la glotte, il est facile de les prévenir en passant dans la partie inférieure de la tumeur, au moyen d'une aiguille de Simpson, par exemple, un fil d'argent recuit, comme l'a fait Herrgott dans un fait remarquable sur lequel nous aurons l'occasion de revenir. Les deux bouts de ce fil, réunis par la torsion, forment une espèce d'anneau coulant auquel on attache un solide cordonnet de soie que l'on amène ensuite hors de la bouche. Un aide chargé de surveiller le malade, surtout pendant son sommeil, n'a qu'à tirer sur ce fil au moindre indice de gêne dans la respiration, pour attirer la tumeur en dehors. Le conseil d'agir ainsi a du reste été donné depuis longtemps déjà par Bérard, Velpeau et Gei'dy.

Cependant la ligature lente est peu employée, car, quelles que soient les précautions prises, elle peut entraîner l'inflammation des organes voisins et des accidents septicémiques. Cependant elle est restée et elle restera dans la pratique, parce qu'elle compense ses inconvénients par un avantage incontestable: elle constitue le seul procédé mettant d'une manière certaine le malade à l'abri de toute chance d'hémorrhagie pendant l'opération. A ce titre. In ligature lente constitue l'opération la plus sûre que l'on puisse employer quand on opère sans opération préliminaire ouvrant une large route qui permet de voir d'où provient l'écoulement du sang.

Du reste, il faut dire que les accidents que nous avons énumérés ne se présentent pas, du moins avec une intensité capable de mettre l'existence en péril, quand la ligature est employée dans les circonstances oiî la tumeur présente un volume médiocre et une base d'implantation peu étendue.

C'est ainsi que nous ne voyons aucun de ces accidents signalés dans la belle observation de M. Herrgott, de Nancy, observation relatée dans la thèse deM.Postel. Dans cette observation, il s'agit d'une tumeur longue de 4 centimètres, large d'un peu moins de 3 centimètres et épaisse de 2 centimètres ; elle est arrondie comme un caillou roulé, et au-dessus d'elle on remarque un pédicule très-court, de forme ronde, et offrant un diamètre de 8 millimètres. L'index introduit derrière le voile du palais avait pu circonscrire la tumeur, et la rhinoscopie postérieure avait permis de constater que le pédicule s'insérait à la partie latérale gauche et antérieure de l'apophyse basilaire et qu'il avait le volume du petit doigt.

Le 16 février 1865, on procéda à l'opération de la façon suivante. Ne pouvant passer dans la narine gauche avec la sonde de Belloc, M. Herrgott introduisit une petite bougie à boule qui passa facilement derrière le voile et qu'il fit ressortir par la bouche ; il y attacha une anse de fil de soie qu'il fît ressortir par le nez.

lOG NEZ (pathologie).

en retirant la bougie. A cette anse il accrocha les deux bouts recourbés d'un fil de fer recuit, formant une anse destinée à étreindre le pédicule du polype, et à ce fil de fer il attacha un fil de soie, pour pouvoir, le cas échéant, le ramener dans la bouche. L'anse du fil de fer fut assez facilement placée sur le pédicule; les deux bouts de l'anse du fil furent passés dans le serre-nœud de Graefe, et cet instrument fut profondément enfoncé jusque sur l'anse. On essaya de vérifier avec le laryngoscope le placement du fil, mais celle exploration resta sans résultat, parce que l'éclairage, dans la salle d'opération, ne put être fait convenablement. Le doigt indicateur gauche put toutefois constater que le fil était au niveau de la base du crâne. Cotte vérification faite, l'anse fut serrée énergiquemeut, ce qai produisit une assez forte douleur, mais de peu de durée.

La journée et la nuit du 17 février furent bonnes; il en fut de même le 18 et le 19. Le 20, à neuf heures du soir, le malade éprouva une sensation particulière dans le nez, et il n'eut qu'à tirer sur le fil placé à la partie inférieure de la tumeur, comme nous l'avons dit plus haut, pour attirer le polype hors de la bouche. A partir de ce moment, le malade put respirer à son aise.

Ce fait, que nous avons choisi comme type, est bien loin d'être unique dans les annales de la science. Il prouve non-seulement que la ligature lente peut être employée sans danger quand le polype est de volume médiocre et présente un pédicule bien accentué, mais encore qu'elle constitue le mode opératoire le plus inolTcusif que l'on puisse employer dans ces cas, qui permettent de ne pas faire d'opération préliminaire.

Une grave objection subsiste cependant : quelque près de l'insertion que soit placée la ligature, celle-ci ne peut pas enlever les racines du polype. Nous avons déjà laissé entrevoir que la règle de l'enlèvement des dernières racines peut comporter des exceptions tirées de l'âge du sujet ; mais, même en n'admettant pas d'exception, il est le plus souvent possible de compléter l'œuvre de la ligature par la rugination ou la cicatrisation.

En effet, si le polype est implanté à l'apophyse basilaire par un pédicule étroit, on peut arriver à faire la rugination même sans opération préliminaire, en employant l'un des procédés que nous indiquei'ons ultérieurement.

M.Herrgott n'avait pas pris cette précaution lors de sa première opération; aussi, quatorze mois plus tard, revit-il son malade atteint d'une nouvelle tumeur, un peu moins volumineuse que la première, mais ayant la même forme et le même siège. La ligature fut appliquée avec le même succès que la première fois, mais après la chute du polype M. Herrgott, aidé par la lumière fournie par le laryngoscope, procéda à la rugination.

Hormis les circonstances favorables que nous avons indiquées (tumeurs peu volumineuses, implantation peu étendue, pédicule bien accentué), la ligature devient une opération hasardeuse. Nous ferons remarquer qu'il n'y a jamais lieu de l'employer quand une grande opération préliminaire, telle que la résection du maxillaire supérieur, des os du nez ou de la voûte palatine, a été faite ; c'est un procédé qui ne convient qu'aux opérations faites [)ar les voies naturelles, ou après l'incision des parties molles du nez ou du voile du palais. En effet, son action est trop lente pour qu'elle puisse être combinée avec de grandes opérations préliminaires, d'autant plus qu'alors on dispose d'autres moyens, tels que l'écrasement linéaire, pour prévenir l'hémorrhagie.

Compression par des pinces. Il eût semblé naturel de décrire la ligature

NEZ (patuologie) . 107

exlemporanée immédiatement après la ligature lente, mais la compression agit exactement comme cette dernière.

Nous n'entendons pas parler, en effet, de la compression de la tumeur en masse, fait impossible à réaliser, malgré les assertions de quelques chirurgiens, mais de la compression d'une portion limitée de la tumeur, autant que possible du pédicule, à l'aide de pinces armées d'un écrou. Ces pinces, étranglant le pédicule, déterminent la mortification et la chute du polype, absolument comme le fait la ligature lente. Ce procédé fut mis en pratique, pour la première fois, par un chirurgien italien, Malinverni, qui, après avoir saisi un polype avec une pince à arrachement, maintint cette pince en place avec un ruban passé dans les anneaux ; au bout de trois jours, la pince tomba avec le polype. Une récidive ayant eu lieu, Malinverni répéta Topéiation, mais cette fois il se servit d'une pince garnie, près des anneaux, d'une vis de pression permettant d'augmenter graduellement la constriction. 11 est juste de dire que Malinverni avait emprunté l'idée de ce procédé à Ch. Bell.

M. Letenneur (de Nantes) a publié, dans la Gazette médicale de Paris, année 1860, un beau succès dû à l'emploi de la pince compressive. Le malade, jeune homme de ^ingt et un ans, souffrait de son polype depuis trois ans. La narine droite était remplie, distendue et déformée par la tumeur, qu'on apercevait très-bien en avant avec sa coloration rosée, et dont on pouvait reconnaître avec le doigt la consistance et l'immobilité. La joue était plus grosse que celle du côté opposé; il y avait une exo[jhthalmie très-prononcée, et la vue était notablement affaiblie; en même temps, larmoiement continuel, douleurs névralgiques dans toutes les dents du côté droit de la mâchoire supérieure; la cloison des fosses nasales était déjetée à gauche. La voûte palatine n'était pas déformée, mais le côté droit du voile du palais était déprimé, et le doigt, porté dans le pharynx, y retrouvait le polype obstruant complètement l'oriûce postérieur de la fosse nasale et dépassant en arrière les bords de cet orifice. En pi'essant fortement avec le doigt, on trouvait que la fixité de la tumenr était aussi grande en arrière qu'en avant.

Après une vaine tentative de ligature, M. Letenneur imagina d'employer de longues pinces analogues à l'entérotome de Dupuytren, mais plus minces, plus mordantes, et courbées pour s'adapter à la voûte des fosses nasales, dans le but d'écraser, par une pression graduée, la base du polype. Il introduisit séparément, et non sans peine, par la narine droite, les deux branches de la pince qu'il assembla ensuite. Après quoi, il serra l'écrou assez fortement, sans que le malade éprouvât beaucoup de douleur. Il avait saisi une portion considérable de la tumeur, mais non le pédicule lui-même, car la pince ne pouvait aller iusque-là.

L'écoulement de sang fut modéré. La pince resta pendant quarante-huit heures, et dans cet intervalle de temps l'écrou fut serré plusieurs fois, jusqu'au rapprochement complet des branches. Au bout de ce temps, une traction exercée sur la pince permit de l'enlever, et, avec elle, une portion du polype, dont on put alors examiner la structure ; c'était du tissu fibreux très-dense et très-résistant. Toute la partie antérieure de la fosse nasale était ainsi devenue libre.

Deux autres applications de la pince furent faites ensuite et avec succès. On avait ainsi enlevé trois fragments du polype, mais toute la partie postérieure résistait encore et le pédicule n'avait pas été atteint. Vae pince plus longue et plus courbe, pouvant pénétrer jusqu'au delà du polype, fut introduite. La

108 NEZ (pathologie).

brandie interne s'appliquait sur la base du vonicr ; la brancbe externe était arrêtée beaucoup plus bas, de sorte qu'on en pouvait conclure que l'insertion avait lieu, de ce côté, à la moitié supérieure environ de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde. Enfin le doigt permettait de constater qu'en arrière le pédicule s'insérait en partie sur l'apophyse basilaire.

L'inégalité de hauteur des espaces qui limitaient latéralement le pédicule de la tumeur rendit difficile l'application de la pince qui, au moment où on serrait l'écrou, s'inclinait immédiatement ; de sorte que sa convexité répondait au côté externe de la fosse nasale et y causait une compression très-douloureuse. Si, pour éviter cet inconvénient, on maintenait la pince dans la position droite, les branches ne se correspondaient plus par leurs extrémités, l'instrument se faussait et la compression était insuftisante. Cependant, après deux applications nouvelles, un morceau assez volumineux se détacha par la suppiu'ation, et il ne resta plus que la portion attenant au pédicule. Une tentative d'arrachement de cette portion avec un lithotribe de petit volume échoua ; mais le chirurgien parvint à saisir solidement le pédicule avec sa pince; la douleur fut vive au moment de la constrictiun. Le lendemain, il imprima des mouvements en sens divers et d'énergiques tractions ; il sentit un craquement qui annonçait la déchirure des tissus, mais le polype résistait encore. La pince fut enlevée et, quelques jours après, les derniers débris de la tumeur tombèrent, en laissant à l'air un libre passage.

Le doigt ne retrouvait plus aucune trace de la tumeur à son point d'implantation. Tous les symptômes morbides disparurent, et la guérison s'était maintenue, lorsqu'on revit le malade dix-huit mois après le traitement.

Nous avons reproduit, en entier, l'observation de M. Letenneur, car elle est féconde en enseignements; elle prouve : 1° que l'emploi de la pince compressive peut être fait, alors qu'il est impossible de placer une ligature ; 2" que par cet instrument on peut détruire la tumeur par portions, ce qui serait impossible ou au moins d'une extrême difficulté par la ligature lente. De plus, et c'est là le point qui mérite surtout d'attirer l'attention, dans l'observation de M. Letenneur, il s'agit d'un polype que beaucoup de chirurgiens auraient entrepris de traiter par des moyens prolongés (cure lente) que nous étudierons ultérieurement, moyens demandant l'emploi préalable d'une grave opération préliminaire.

En un temps relativement très-court, par une série d'applications de la pince compressive, le chirurgien de Nantes a obtenu une guérison que Ton n'ose pas dire radicale, mais qui cependant ne s'était pas démentie au bout de dix-huit mois. Il avait donc obtenu, dans un cas difficile, en opérant par les voies naturelles, un succès aussi beau et aussi complet que ceux qui ont été annoncés après l'emploi des opérations les plus graves pour la vie, et surtout pour l'intégrité des formes et des fonctions. Cependant M. Letenneur n'avait ni ruginé, ni cautérisé la surface d'implantation du polype, ni fait aucune tentative radicale pour prévenir la récidive. 11 fut probablement secondé par l'âge de son malade, qui approchait de la période à laquelle les polypes naso-pharyngiens ont de la tendance à devenir stationnaires.

Hâtons-nous de dire que M. Letenneur ne fut pas guidé par cette conception, qui appartient à M. Legouest, conception que ce dernier chirurgien a mise en lumière, précisément à l'occasion d'un fait où il a fait emploi d'une pince compressive. C'est, en effet, en se fondant sur ce fait, que les polypes fibreux appar-

NEZ (PATUOLOGIE) . 109

tiennent exclusivement au jeune âge et à l'adolescence, que M. Legùuest a proposé (Sédillot et Legouest, Traité de médecine opératoire, t. II, p. 112) « d'e'trangler le pédicule du polype entre les mors d'une pince spe'ciale arlicule'e à forceps, dont les branches isolement introduites par les narines sont laissées en place jusqu'à sa chute spontanée par la gangrène de la tumeur. L'application de la pince est plus facile qu'une ligature quelle qu'elle soit ; et la constriction des mors de l'instrument est portée immédiatement au plus haut degré possible, à l'aide d'un écrou agissant sur une tige qui traverse les branches. La pince serait appliquée autant de fois que le polype se reproduirait, et jusqu'à ce que le sujet ait dépassé l'âge où le mal se développe et peut, par conséquent, repulluler. Le fait d'un jeune garçon guéri de cette manière, il y a trois ans, par M. Legouest, et qui, après deux récidives, est aujourd'hui guéri, milite en faveur de cette manière de voir pour les polypes à pédicules limités. »

M. Legouest, il est vrai, avait, avant de mettre la pince en place, ouvert les os du nez, mais il est évident que sa méthode permet, quand les insertions du polype le permettent, d'opérer directement, comme l'a fait M. Letenneur.

Nous avons dit tout à l'heure que la pince compressive agissait de la même manière que la ligature ; cela est exactement vrai, au point de vue physiologique, mais cesse de l'être au point de vue clinique.

En effet, la pince est infiniment plus facile à appliquer que la ligature, aussi est-il moins indispensable de saisir d'emblée le pédicule, parce que l'enlèvement de la tumeur peut se faire par une série d'applications successives de l'instrument.

La ligature est à peu près inapplicable quand les insertions du polvpe sont latérales ; en variant la forme des pinces, il est souvent possible d'arriver au but.

Si, après la ligature, la tumeur devient menaçante pai* l'exagération de son volume ou par la suppuration dont elle est le siège, il ne reste d'autre ressource que l'ablation de la tumeur par l'instrument tranchant, ablation sur les inconvénients de laquelle nous avons appelé l'attention. Si l'on se trouve en face de cet accident après l'application de la pince de Legouest, ou peut ou bien enlever la pince, ou bien, ce qui serait préférable, exciser la tumeur au-dessous de la pince qui servirait de guide à l'instrument tranchant. La compression puissante exercée par l'écrou préviendrait tout danger d'hémorrhagie.

La pince compressive présente donc tous les avantages de la ligature sans en avoir les principaux inconvénients. Sa seule infériorité est de laisser dans les fosses nasales, jusqu'à la chute de la tumeur, un instrument qui gêne et irrite par son volume et son poids.

Il ne résulte pas de là que la ligature doive être abandonnée. Suivant le volume et le mode d'insertion de la tumeur, suivant les variations d'ampleur des fosses nasales, les directions de la cloison, il peut arriver que l'on puisse passer facilement un fil par les fosses nasales ou la bouche, alors que l'emploi de la pince nécessiterait une opération préliminaire. Le choix enti'e les deux procédés est nécessairement guidé par cette considération.

Ligature extemporanée. Écrasement linéaire. Pour éviter les lenteurs et les inconvénients de la ligature lente et des pinces compressives, on a songé à fiùre l'ablation des polypes fibreux par la ligature extemporanée. Cette opération avait déjà été appliquée par Fallope à la cure des polypes ; ce chirurgien introduisait, en effet, un fil plié en double dans un tube d'argent ouvert à ses deux extrémités. Lorsque l'anse avait embrassé le poh-pe, il poussait le tube d'une

no NEZ (pathologie).

main, attirait le fil de l'autre, et continuait cette manœuvre jusqu'à ce que le pédicule de la tumeur fût rongé. 11 est probable que Fallope n'avait attaqué ainsi que des polypes muqueux.

La résistance des polypes fibreux exige l'emploi d'instruments puissants tels que le gros constricteur de Maisonneuve, serre-nœud progressif dans lequel le fil est remplacé par une sorte de ficelle composée de plusieurs brins de fil de fer, et encore ces instruments se brisent-ils quelquefois.

Cette opération peut se faire par les voies naturelles, comme la ligature lente, quand le pédicule est inséré en haut et peu volumineux, mais elle ne présente pas une aussi grande garantie contre l'hémorrhagie ; aussi serait-il peu prudent de s'en servir à l'égard des polypes qui, au moindre attouchement, donnent lieu à un écoulement de sang considérable.

M. Péan a cherché à atteindre le but que se propose la ligature cxtemporanée, au moyen d'une pince-scie dont la forme rappelle celle du céphalotribe. « Cet instrument {l^jléments de pathologie chirurgicale, in Nélaton) se compose de deux branches que l'on peut introduire séparément par la bouche, de façon à bien saisir la base de la tumeur, et qui, celle-ci une fois saisie, peuvent être articulées facilement et rendues solidaires à l'aide d'unécrou. Cecifiit, on comprime fortement la base de la tumeur à l'aide d'une vis située au voisinage de la poignée. En même temps qu'est exercée cette puissante constriclion, la lame d'une scie cachée dans l'axe des branches de l'instrument est mue à l'aide d'un mécanisme spécial, de façon à sectionner, par un mouvement de va-et-vient, la base de la tumeur à mesure que celle-ci est de plus en plus comprimée. De cette façon, la tumeur se trouve détachée au niveau de son point d'implantation, nonseulement par un étranglement linéaire, mais encore tranchée par de véritables traits de scie. Or on sait que ces deux moyens sont trcs-elficaces pour favoriser l'hémostase pendant et après l'opération. »

M. Péan a employé avec succès cet instrument, sans opération préliminaire, chez un malade de l'Ilôlel-Dieu, mais il fait remarquer qu'il n'est pas applicable aux tumeurs volumineuses.

Bien que l'expérience n'ait pas prononcé à cet égard, il est douteux que la pince-scie donne des garanties complètes contre l'hémorrhagie ; cet instrument doit donc êtie employé avec la même réserve que la ligature cxtemporanée.

Préoccupé de l'idée de prévenir l'hémorrhagie, M. Chassaignac a proposé d'attaquer les polypes avec l'écraseur linéaire, instrument disposé tout exprès pour faire la section mousse sans écoulement de sang. A ce point de vue, l'écraseur linéaire est très-certainement supérieur aux constricteurs de Maisonneuve et aux pinces-scies, malheureusement il est plus difficile de contourner le pédicule d'un polype avec la chaîne d'un écraseur qu'avec la ficelle métallique d'un constricteur. Généralement môme la première manœuvre n'est possible qu'après une grande opération préliminaire.

Il ne faudrait pas croire cependant que l'emploi de l'écraseur rendît impossible la production de graves hémorrhagies. Dans un cas observé par Richard, il se produisit une hémorrhagie abondante qui ne put être ari'êtée que par l'emploi du caustique Canquoin. Une hémorrhagie formidable s'est aussi produite entre les mains de M. Denucé, qui attaquait un polype volumineux, après s'être ouvert une large route en renversant le nez et en ouvrant le sinus maxillaire. Nous lisons, en effet, dans l'observation de M. Denucé, observation reproduite dans la thèse de M. Baudrimont, qu'une portion génienne du polype fut attaquée

NEZ (pathologie). i\l

par la chaîne de l'écraseur linéaire et enlevée sans trop de difficultés ; il se produisit alors une hémorrhagie que l'on put réprimer avec un peu de charpie imbibée de perchlorure de fer. La partie pharyngienne de la tumeur, attaquée de la même manière, produisit une hémorrliagie formidable suivie d'une syncope inquiétante. La plaie fut aussitôt bourrée de charpie imbibée de perchlorure de fer. On n'avait enlevé qu'une faible portion de la tumeur, et cependant il fallut laisser l'opération inachevée, car les forces du malade étaient à bout.

11 faut dire encore que la puissance de résistance de la tumeur peut être supérieure à la puissance de l'écraseur; on cile en effet des observations dans lesquelles cet instrument s'est brisé entre les mains du chirurgien. Quand il en est ainsi, M. de Roubaix conseille de remplacer l'écraseur par une scie à chaîne ; agir ainsi serait courir au-devant d'une hémorrhagie certaine.

Quoi qu'il en soit, l'écrasement linéaire constitue le procédé rapide le plus propre à prévenir les liémorrhagies ; nous avons voulu seulement prouver qu'il n'agit pas avec une certitude aussi absolue qu'on pourrait le croire.

Il est bon de remarquer aussi que l'écraseur, même après opération préliminaire, estsouvent obligé d'enlever les tumeurs par morcellement; que de plus il n'attaque pas les racines de la tumeur, et doit être complété par la rugination ou la cautérisation, si l'on veut obtenir une destruction aussi radicale que possible; mais c'est là un fait commun à tous les procédés.

Excision. L'excision faite avec un instrument tranchant introduit par les narines ou par la gorge serait d'une extrême témérité; elle ferait courir à l'opéré le risque d'unehémorrhagie terrible, qu'il serait le plus souvent impossible de réprimer, à moins que la tumeur, fait très-rare, ne siégeât exclusivement dans les fosses nasales; dans ce cas, le tamponnement pourrrait dominer l'accident.

Quelques chirurgiens cependant emploient encore l'excision, mais seulement alors qu'ils se sont ouvert, par une opération préliminaire, une large route, leur permettant de voir la source exacte de l'hémorrhagie et de la réprimer par de puissants caustiques qui ont en même temps pour but de détruire les restes de la tumeur. Même en ce cas, l'excision peut être réputée une manœuvre dangei'euse.

D'ailleurs ce procédé n>'est pas toujours applicable, car le fibrome peut être assez dur pour résister à l'instrument tranchant: témoin le fait de Jurjavay, relaté dans les Bulletins de la Société de chirurgie, 1862. Après s'être ouvert une voie au travers de la voijte palatine, Jarjavay tenta de couper le pédicule du polype avec un petit couteau très-solide, puis avec de forts ciseaux. Après trois quarts d'heure de tentatives inutiles, ce chirurgien fut obligé de renoncer à l'excision du pédicule. Le malade prit la fuite, tant il avait été effrayé de cette opération.

Rugination. Imitant un procédé indiqué quelque temps auparavant par M. Borelli (de Turin), M. A. Guérin a enlevé un polype naso-pharyngien au moyen d'une rugine droite introduite par une narine et guidée par l'indicateur gauche qui, contournant le voile du palais, indiquait le point d'insertion. M. Tonnes (de Nîmes) détruisit aussi par la rugination un polype dont il contournait focilement, avec le doigt, l'insertion à l'apophyse basilaire; ce doigt armé d'un ongle d'acier détacha les insertions de la tumeur. La tumeur céda après une rugination qui dura une demi-heure environ, et put être enlevée facilement par une pince courbe.

i12 NEZ (pathologie).

Les ruginations exécutées par M. A. Guériii et par M. Bonnes semblent s'être exécutées facilement et n'avoir pas été accompagnées d'hémorrhagies dangereuses. M. A. Guérin explique cette facilité relative en disant que le périoste malade se détache plus facilement que le périoste sain. Le fait est vrai en général, mais ne peut être invoqué quand il s'agit de l'aLlation d'un polype nasopharygien, car les tissus fibreux n'adhèrent pas à l'os par l'intermédiaire du périoste.

Si l'opération a été facile, cela tient vraisemblablement à ce que MM. Bonnes et A. Guérin ont enlevé des polypes fibro-muqueux ; le fait n'est pas douteux pour le premier de ces chirurgiens.

Quoi qu'il en soit, les circonstances dans lesquelles on pourrait enlever un polype par la rugination, surtout sans opération préliminaire, sont infiniment rares. 11 faut en effet que le polype soit petit, parfaitement limité, et que sa base d'implantation puisse être au préalable définie avec une précision mathématique par le toucher.

Hormis ces circonstances, la rugination ne peut être employée que comme procédé complémentaire pour détruire les dernières traces de l'insertion d'un polype dont la masse a été enlevée par d'autres procédés. C'est donc une opération ayant surtout pour but de prévenir les récidives.

Alors, si la rugination se fait après une opération préliminaire ouvrant une large voie, on peut employer des rugines ordinaires, dont le manche est plus ou moins coudé suivant la route suivie par le chirurgien pour atteindre la base du crâne, et aussi suivant le lieu de l'insertion. Pour ruginer l'implantation d'un polype inséré à la base du crâne, polype enlevé par la ligature, sans opération préliminaire, M. Herrgott s'est servi tout simplement d'une petite rugine portée sur un manche d'acier rectiligne. Un instrument droit, porté horizontalement par la narine, peut en effet ruginer très-facilement la base du crâne. L'action de l'instrument doit être surveillée, comme l'a fait M. Herrgott, pai" le doigt indicateur porté sur l'apophyse basilaire et, autant que possible, par la rhinoscopie.

L'opération n'est complète que quand la surface osseuse est entièrement dépouillée de toute partie molle. Malgaigne veut même que l'on creuse avec la gouge le point de l'os où le polype a pris sou origine, comme on le fait pour détruire l'exostose sous-inguinale.

Nous aurons l'occasion de revenir dans un chapitre spécial sur la valeur de la rugination au point de vue de son action préventive sur les récidives.

Cautérisation. La cautérisation a été employée comme la rugination dans deux buts différents. Les anciens chirurgiens et un petit nombre de chirurgiens modernes ont prétendu détruire toute la tumeur avec du caustique; la plupart des chirurgiens modernes se proposent uniquement de prévenir les récidives en détruisant à l'aide du caustique les points d'insertion que n'ont pu atteindre complètement l'excision, l'arrachement, la ligature, etc.

Les chirurgiens du moyen âge, espérant arriver à détruire la totalité des polypes par le fer rouge, se sont ingéniés en vain à protéger les parties voisines contre l'action du cautère. La destruction d'un polype naso-pharyngien par le fer rouge est impossible sans opération préliminaire ; même cette opération étant faite, elle serait peu pratique, car elle demanderait de nombreuses séances, pourrait provoquer une réaction redoutable et ne mettrait même pas sûrement

NEZ (pathologie). 115

à l'abri d'hémorrhagies graves, celles-ci pouvant se produire lors de la chute les eschares.

Aujourd'hui pei'sonne ne songe plus à détruire les polypes eu totalité par le ler rouge, mais quelques chirurgiens poursuivent le but avec des caustiques chimiques, en particulier avec la pâte de Canquoin. A. Richard s'est surtout fait le champion de ce procédé.

La méthode de Richard, méthode dont le but principal est d'écarter toute crainte d'hémorrhagies, consiste, le voile du palais incisé et la voûte palatine réséquée (ces opérations préliminaires sont indispensables), à appliquer sur la partie inférieure de la tumeur ainsi mise à nu un cône de pâte de Canquoin suffisamment durcie pour vaincre la résistance du polype. Trois ou quatre jours après, quand le caustique a déterminé la mortification des parties avec lesquelles il est en contact, un nouveau cône plus volumineux que le premier est enfoncé à sa place pour être remplacé par un cône plus gros ; on continue ainsi jusqu'à ce que l'eschare, grandissant de jour en jour, finisse par se détacher en un bloc comprenant la majeure partie du polype. Ce bloc une fois tombé, le polype est creusé d'une grande cavité centrale, mais il reste à en détruire la périphérie ; ici il n'est plus de règle fixe pour l'application du caustique; les parties restantes, et la racine, doivent être poursuivies à des époques variables et par des applications appropriées au mode d'implantation et aux prolongements que peut [irésenter le polype.

Il faut avoir soin de soutenir la pâte de Canquoin par des rondelles d'amadou et de petits tampons de charpies soutenues par la voûte palatine, afin d'empêcher les rondelles de tomber dans les voies digestives.

A la chute des eschares, on observe souvent l'écoulement d'un peu de sang, mais jamais l'hémorrhagie ne prend de proporlions inquiétantes.

Le procédé de Richard est séduisant en ce qu'il prévient l'hémorrhagie, mais il est passible de bien des objections. Tel qu'il est proposé, il nécessite la résection de la voûte palatine, opération qui n'est pas elle-même sans inconvénients, ainsi que nous chercherons à l'établir ultérieurement.

De plus, les cônes de pâte caustique, attaquant la tumeur par la base, ne peuvent arriver à la détruire que par des applications réitérées demandant souvent des mois entiers. Après ces applications réitérées, on n'arrive pas toujours au but, car, si la tumeur présente des adhérences multiples, si surtout elle n'occupe pas bien exactement la ligne médiane, il devient souvent impossible de la poursuivre jusque dans ses derniers retranchements.

Il convient aussi d'ajouter qu'il est à craindre que des cautérisations répétées des mois entiers sur un polype ne donnent une nouvelle impulsion à la production du tissu fibreux. La tumeur augmentant d'un côté, tandis qu'elle serait détruite de l'autre, le traitement deviendrait d'une longueur indéfinie. Ce fait semble s'être produit chez l'un des opérés de A. Richaid. Après dix-huit mois de traitement, le résultat était absolument négatif, la tumeur conservant toujours le même volume.

Du reste, M. Yerneuil avait déjà fait celte remarque en 1860, que les cautérisations répétées, faites sur un néoplasme quelconque, ont pour résultat de faciliter son accroissement et de lui communiquer une impulsion nutritive des plus prononcées.

Ce sont ces raisons sans doute qui ont empêché les chirurgiens d'employer les cautérisations chimiques pour détruire la totalité des polypes, cautérisations DICT. ENC. 2° s. XllI. 8

\M NEZ (pathologie).

scduisaiitcs cependant, car elles éloignent la crainte de ces terribles liémorrhagies qui constituent le principal écueil de l'ablation des polypes naso-pliaryngien. D'ailleurs la métbode d'A. Richard ne saurait constituer un procédé applicable à tous les polypes, même en admettant que les critiques qui lui sont adressées fussent mal fondées. 11 arrive souvent, en effet, qu'une opération devienne urgente, soit parce que la tumeur, par son développement, menace le malade d'asphyxie , soit parce qu'elle détermine des b4morrhagies incessantes et pouvant devenir mortelles. Dans le premier cas, il faut de toute évidence procéder à une extirpation qui enlève rapidement, sinon tout, du moins une partie de la tumeur ; dans le second, il faut encore employer un procédé rapide , car des cautérisations lentes, fussent-elles faites avec la pâte de Canquoin, n'empêcheraient pas les parties non atteintes par le caustique de continuer à donner du sang. Il ne résulte pas de ce que nous venons de dire que les cautérisations chimiques ne doivent jamais être employées pour la destruction totale d'un polype ; elles peuvent s'imposer comme méthode de nécessité, quand on ne peut attaquer la tumeur, même avec l'écraseur linéaire, sans déterminer des hémorrhagies inquiétantes. Mais alors, au lieu d'attaquer la tumeur par sa base, comme le propose Richard, il faut l'attaquer aussi près que possible de son sommet, comme l'a fait M. Denucé.

Ce chirurgien, ayant vu une hémorrhagie formidable se produire malgré l'emploi de l'écraseur, renonça à continuer l'opération, qu'il avait entreprise après avoir fait une résection temporaire du nez. Dans ce fait, qui peut-être cilé comme un exemple à suivre, sept flèches furent appliquées, aussi haut que possible, le 18 avril; l'eschare s'étant détachée le 22, on appliqua le 24 avril cinq nouvelles flèches; le 29, neuf flèches, puis le 3 mai quatre flèches furent encore employées. Le 10 mai on constata la disparition complète de la tumeur; il ne restait plus qu'à en détruire le point d'implantation situé sur l'apophyse basilaire, ce qui fut fait au moyen d'une rondelle de pâte de Canquoin. L'eschare se détacha au bout de quelques jours et l'on trouva à sa place l'os complètement dénudé.

II est facile de graduer la dimension qu'il convient de donner à la rondelle destinée à enlever les derniers vestiges de la tumeur, en se fondant sur ce fait que l'eschare est en général d'un volume double de celui du caustique employé.

En prenant comme type le fait que nous venons d'analyser, on voit que la destruction d'un polype attaqué par son sommet, au lieu de l'être par sa base, comme dans le procédé de Richard, demande un mois environ.

L'application des flèches de pâte de Canquoin exige quelques précautions. Ces flèches doivent être durcies, autant que possible, afin de pouvoir pénétrer dans le tissu fibreux ; si, malgré cela, elles ne pouvaient pénétrer, il n'y aurait pas grand inconvénient à leur tracer une voie avec la pointe d'un bistouri ou avec un petit trocart.

Pendant tout le temps que dure la cautérisation, il convient de bourrer de charpie la cavité occupée par la tumeur, afin d'empêcher le pus et au besoin le caustique lui-même de tomber dans les voies digestives. La possibilité de la chute du caustique dans l'estomac est, en effet, l'un des écueils de ce procédé. Cependant, il faut dire que cet accident n'aurait probablement pas une trèshaute gravité : les efforts de vomissement expulseraient le caustique avant qu'il eiit le temps de former des eschai'es.

NEZ (PATimLOGiE) . H5

Avant M. Denucé, un chirurgien du siècle dernier, Bourienne, dont M. Verneuil a conservé les intéressantes observations, avait été forcé de renoncer à l'emploi de l'arrachement en raison de l'hémorrhagie produite, et avait continué son opération par des applications réitérées de beurre d'antimoine. L'observation de Bourienne est d'autant plus intéressante que ce chirurgien est arrivé au but sans avoir fait d'opération préliminaire.

Ayant saisi, avec une pince, une portion du polype, Bourienne (in Verneuil, documents inédits, etc.) en emporta à peu près gros comme une noix. « Il survint une hémorrhagie si considérable, dit Bourienne, que je ne cherchai point à en emporter davantage et que je cherchai à arrêter le sang qui coulait avec force. Les styptiques ordinaires furent insuftîsants, mais le malade se sentit faible et le sang s'arrêta. J'accordai six jours de repos et je prescrivis une tisane émulsionnée. Les forces étant reparues, je recommençai par le même moyen, ayant plus d'aisance pour saisir une plus grande portion du polype. J'essayai l'extraction, mais, ayant éprouvé une grande résistance, je n'en pus avoir plus que la première fois. L'hémorrhagie fut si grande que j'appréhendai pour les jours du malade. Tous les moyens ordinaires ayant échoué, je trempai un bourdonnet dans l'eau mercurielle qui cautérisa l'extrémité des vaisseaux et arrêta l'hémorrhagie. Je ne retirai le bourdonnet que le troisième jour ; une eschare considérable se détacha, et je vis que le polype avait diminué de volume.

« Je devins alors prudent, et, renonçant à l'extraction, je continuai les caustiques, en choisissant le beurre d'antimoine, que je portai sur la masse polypeuse à l'aide d'un chalumeau de paille. Je recommençai tous les trois jours, et à chaque pansement j'emportais une portion considérable du polype. Le résultat fut satisfaisant. En cinq mois, je détruisis le polype entièrement et sans hémorrhagie. Le nez a repris sa forme ordinaire et le malade est entièrement guéri. »

Bourienne ajoute que, s'il s'était opiniâtre à continuer l'extraction, le malade aurait certainement péri d'hémorrhagie. Qutmd le polype est dur, douloureux et parsemé de vaisseaux sanguins à la surface, il n'est pas prudent, dit-il, d'employer la tenette, les caustiques méritant la préférence. « Ce moyen est rejeté mal à propos par plusieurs personnes ; je l'ai vu réussir dans plusieurs occasions. Le beurre d'antimoine doit être préféré Il serait dangereux d'employer

ce moyen pour un polype carcinomateux, car on sait que l'application des caustiques effarouche beaucoup l'humeur cancéreuse. »

Les sages conseils de Bourienne méritent encore aujourd'hui d'être médités par les chirurgiens ; c'est en les suivant et en les appliquant avec nos méthodes perfectionnées, comme l'a fait M. Denucé, que l'on peut espérer d'éviter ces terribles hémorrhagies qui, plus d'une fois, ont fait périr les malades pendant l'opération.

Si la cautérisation ne peut s'appliquer qu'à titre exceptionnel à la destruction totale des polypes, il n'en est plus de même quand il s'agit de la destruction des parties d'un polype que n'ont pu atteindre d'autres procédés, et surtout quand il s'agit de faire disparaître radicalement les points d'insertion sur le squelette.

Ici on a employé, comme dans le cas précédent, le cautère actuel et les caustiques cliimiques liquides ou solides; Xélaton a même utilisé la flamme du gaz d'éclairage.

Le cautère actuel ne peut être employé que lorsqu'une opération préliminaire a été faite. Il réprime les hémorrhagies quand il est appliqué convenaljlemeut,

II G NEZ(PATiioLocit:).

cl ilo [lias il possède le grand avantage de pouvoir détruire, en une seule séance, des quantités rehitivement considérables de tissu.

L'emploi du fer rouge, quand il doit se faire sur la base du crâne, n'est pas sans inspirer la crainte du développement d'une méningo-encépbalite. Cependant cet accident est des plus rares ; il n'est pas arrivé même entre les mains de M. Michaux (de Louvain), qui détruit non-seulement la surface d'implantation, mais encore une portion de l'épaisseur de l'os ; pour arriver à ce but, M. Michaux éteint au besoin cinq ou six cautères.

Nélaton a proposé de substituer au fer rouge la flamme du gaz d'éclairage, procédé qui lui aussi nécessite une opération préliminaire ; il se combine surtout avec la résection de la voûte palatine. L'appareil de Nélaton se compose d'une vessie en caoutchouc, d'une capacité de 1 litre ou 2, contenant le gaz; une lé'^ère pression exercée sur cette vessie chasse le gaz dans un tube de caoutchouc et de là dans le manche creux d'un cautère, dont la tige creuse aussi se termine par un oritice au niveau duquel le gaz est allumé. L'n robinet placé sur le cautère permet d'intercepter à volonté le passage du gaz.

Le cautère est enfermé dans un tube protecteur servant à le conduire dans les parties profondes. Ce tube protecteur, appelé capuchon, présente un double fond dans lequel on fait passer un courant d'air pendant toute la durée de l'opération, afm d'empêcher la chaleur de la flamme de se communiquer aux parois du tube protecteur.

Il est Aicile de limiter, en circonférence du moins, les effets obtenus par le cautère à gaz, car la chaleur développée par la flamme rayonne si peu que l'on peut tenir un doigt à 5 centimètres d'elle sans éprouver de sensation pénible.

Cependant la puissance destructive de la flamme du gaz est plus puissante, en profondeur, que celle du fer rouge. M. Th. Anger, qui a fait des expériences à ce sujet, dit qu'elle peut former des eschares de 2 centimètres de profondeur, tandis que le fer rouge borne son action à quelques millimètres. M. Th. Anger ajoute que la flamme du gaz borne son action à cette profondeur, et qu'après douze ou quinze minutes d'application l'eschare ne fait plus de progrès.

Malgré ces avantages, le cautère à gaz est peu employé à la destruction des ])olypes ; il est difficile, en raison même de sa puissance, d'en limiter l'action de façon à ne pas dépasser le but : il faut donc en répéter l'application à plusieurs reprises, et à longs intervalles, jusqu'à ce que l'on soit certain d'avoir dénudé les os. De plus, le cautère à gaz, comme du r£ste l'a fait remarquer Nélaton, est exposé à s'éteindre sous l'influence de l'inspiration et de l'expiration; de là une grande difficulté d'application.

Les caustiques liquides sont peu employés, en raison de la grande difficulté (]ue l'on éprouve à les empêcher de fuser à coté du point à cautériser. Cependant Nélaton s'est servi de l'acide chlorhydrique bientôt abandonné en raison de son peu de puissance, puis de l'acide azotique monohydraté.

Pour appliquer l'acide azotique, Nélaton employait des tubes en verre de 15 centimètres de longueur environ, les uns droits, les autres un peu courbes vers leur extrémité; la coupe de l'extrémité nasale du tube doit être inclinée, de manière qu'elle puisse s'appliquer exactement sur la surface à cautériser. Le tube mis en place, son extrémité appuyée bien exactement sur la racine du polype, est traversé par un pinceau imbibé d'acide azotique.

Ces tubes ne pouvant être introduits pai" les voies naturelles supposent une opération préliminaire; Nélaton les employait après la résection palatine.

NEZ (pathologie). 117

Ce procédé n'est nullement douloureux ; il a donné quelques bons résultats, mais cependant il présente de nombreux inconvénients. En effet, en raison du peu de puissance du caustique, on ne peut délriiire les derniers vestiges des polypes qu'après un temps très-prolongé, des semaines au moins. Pendant tout ce temps, le malade doit être cautérisé deux fois par jour, un quart d'heure durant. Pendant ce quart d'heure, le tube doit être maintenu complètement immobile, afin qu'aucun interstice ne se produise eutre lui et la partie à cautériser ; en effet, au moindre mouvement du tube, le malade est horriblement gêné par les vapeurs de l'acide azotique et môme brûlé par l'acide qui s'échappe du tube.

Les caustiques solides sont d'une application infiniment plus commode. Sans énumérer toutes les substances qui ont été employées, nous nous bornerons à parler du caustique de Canquoin, qui présente le triple avantage d'être d'un maniement facile, de posséder une action puissante et facile à graduer et d'être hémostatique.

A l'inverse du cautère actuel et des caustiques dont nous avons parlé jusqu'ici, la pâte de Canquoin peut être employée à détruire l'implantation d'un polype, alors même que celui-ci a été enlevé par les voies naturelles. Desgranges a fait connaître un appareil qui lui a permis plus d'une fois d'atteindre ce résultat : le voile du palais étant relevé par une anse de fil dont les chefs sortent par le nez et la bouche, le caustique est porté sur la racine du polype à l'aide d'une baleine flexible appropriée à cet usage ; un tampon de charpie soutenu par une spatule, instrument maintenu en place par un appareil spécial, le frontal, comprime le caustiijue sur le pédicule pendant tout le temps jugé nécessaire à la cautérisation. Généralement l'appareil doit rester en place pendant cinq ou six heures.

Pour bien faire comprendre le procédé de Desgranges, il est indispensable de décrire, avec quelques détails, l'appareil qu'il emploie.

Le fil destiné à relever le voile du palais est passé au moven de la sonde de Belloc.

La baleine flexible destinée à porter le caustique est longue de 25 centimètres environ et très-mince, pour contourner facilement le voile du palais ; elle s'élargit à celle de ses extrémités qui reçoit le caustique, et, pour que l'on puisse mieux y fixer la pâte de Canquoin, elle est percée de cinq ou six trous. L'extrémité opposée est percée d'un seul trou dans lequel on introduit, comme guide, le chef du fil qui sort par la bouche.

La spatule est une simple tige d'acier arrondie, longue de 12 à 15 centimètres, aplatie à l'une de ses extrémités. Quant au frontal, c'est tout simplement l'appareil que Kramer a fait construire pour maintenir dans une position stable les sondes qui sont introduites dans la trompe d'Eustache.

Le grand avantage de l'appareil de Desgranges est de permettre d'attaquer les racines du polype sans opération préliminaire ; son application serait rendue plus facile encore et plus sûre par l'incision du voile du palais.

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que, quelques jours après une première séance, si le toucher et surtout la rhinoscopie apprenaient que l'os n'est pas complètement dénudé, il serait toujours possible d'en venir à une nouvelle application du caustique.

En résumé, les caustiques, surtout les caustiques chimiques, peuvent être employés à la destruction totale des polypes fibreux ou à la destruction du pédi-

118 ^'EZ (l'ATHOLOGIE).

cule, le gros de la tumeur ayant été enlevé par l'excision, l'arrachement, la ligature, etc.

Le premier procédé ne peut être employé que dans des circonstances toutes spéciales sui' lesquelles nous avons insisté. Quant au second procédé, il est adopté aujourd'hui par le plus grand nombre des chirurgiens, hormis dans les cas où il est permis de ne pas détruire complètement les racines de la tumeur ; cependant plus d'un chirurgien emploie dans le même but la rugination. Alors la cautérisation elle-même peut se faire d'une façon rapide, en une seule séance, ou d'une taçon lente, en une série de séances qui peuvent, suivant les circonstances, se prolonger des semaines et même des mois.

Le choix à faire entre la rugination et la cautérisation, entre la cautérisation rapide ou extemporanée et la cautérisation lente, se rattache à une question qui tient encore les chirurgiens en suspens, celle de la supériorité de la cure lente sur la cure rapide. Nous renvoyons cette étude au parallèle que nous établirons, à l'occasion de l'appi-éciation du choix des méthodes et procédés, entre la cure extemporanée et la cure lente.

Galvano-caustique thermique. La destruction des polypes par la galvanocaustique thermique est incontestablement l'un des meilleurs moyens que l'on puisse employer pour prévenir riiémorrhagie pendant l'ablation des polypes. M. Yerncuil et plusieurs chiruigiens distingués s'en sont servis avec succès.

Nous ne décrirons par les divers a|i[)areils galvano-caustiques qui sont étudiés dans d'autres parties de ce Dictionnaire. L'anse coupante ne peut être utilisée que dans les circonstances où la ligature lente ou extemporanée est possible, puisque, avant toute chose, il faut pouvoir jeter l'anse autour de la base de la tumeur; quant ou couteau ou au cautère proprement dit, ils peuvent être employés au lieu et place du bislouri ou du cautère actuel.

Il faut seulement se rappeler que le maniemeut des instruments galvanocaustiques demande une très-grande expérience. En effet, les plaies produites par le cautère galvano-caustique présentent un aspect bien différent, suivant le degré de température auquel est élevé le conducteur de platine. Si ce conducteur est élevé au maximum de température, c'est-à-dire rougi à blanc, la section est nette et les artères restent béantes au fond de la plaie. Si, au contraire, le cautère est porté à un degré moins élevé, les plaies se recomTent d'une eschare très-légère, et les tuniques artérielles rentrent les unes dans les autres en faisant obstacle à l'hémorrhagie. C'est ce dernier résultat que l'opérateur doit toujours avoir en vue, mais il est moins facile à obtenir que l'on ne pourrait le supposer à priori. L'anse coupante est plus difficile à manier encore que le couteau. Le fil, à mesure qu'il se raccourcit, s'échauffe davantage, et alors il coupe trop facilement les tissus et perd toutes ses propriétés hémostatiques.

Les précautions à l'aide desquelles on peut éviter tous ces inconvénients sont étudiées à l'article GalvaiXO-caustique.

Tout dernièrement, le docteur Paquelin a fait connaître un thermo-cautère qui agit de la même manière que le cautère galvano-caustique ou thermo-électrique, mais dont l'emploi ne pourra être jugé définitivement qu'après une expérience plus étendue. Nous nous contenterons de dire ici que le thermo-cautère de Paquelin emprunte sa chaleur non à l'électricité, mais à la combustion, sans flamme, d'une substance hydro-cai'bonée {voy. Thermo-cautère).

Galvano-caustique chimique, appelée aussi électro-chimie ou électrohjse. Par cette méthode on se propose de détruire la tumeur par l'électricité, non pas en

?s'EZ (pathologie). 119

produisant une cautérisation actuelle, comme on le fait à l'aide de la galvanocauslique thermique, mais en utilisant les propriétés chimiques de l'électricité, propriétés mises en lumière dès 1807 par Davy.

Sous l'action d'une pile, telle que la pile de Bunsen, à huit ou neuf éléments, pile dont les deux électrodes sont enfoncés dans la tumeur, les tissus se décomposent. Les acides se portent vers l'extrémité de l'électrode positif, tandis que les alcalis se portent vers l'électrode négatif; la destruction du tissu résulte donc en réalité de deux causes, la décomposition chimique d'une part et, d'autre part, la cautérisation produite par les acides et les alcalis.

L'électrode positif doit être de platine ; l'électrode négatif peut être en cuivi'e ou en acier, ces métaux n'étant pas attaqués par les alcalis.

Au lieu d'une pile de Bunsen à huit ou neuf éléments, on peut employer la pile de Daniel à vingt ou trente éléments, ou l'appareil de Gaiffc contenant trente ou quarante éléments au chlorure d'argent.

Il faut tenir un grand compte de cette remarque de M. F. Guyon, que les appareils à électrolyse doivent permettre, et c'est là une condition indispensable, d'établir progressivement le courant et d'éviter des secousses au moment de sa rupture. Les appareils de Onimus et de Gaiffe permettent d'atteindre ce but au moyen d'un collecteur pai'ticulier, qui réunit successivement Taction de tous les éléments. M. Arnould Thénard a construit pour Nélaton un appareil collecteur qui peut être mis en rapport avec toutes les piles, dans le but d'assurer l'action graduelle du courant.

C'est Ciniselli qui a érigé l'élcctrolyse en "méthode générale de traitement, mais c'est à Nélaton qu'appartient l'honneur d'avoir appliqué cette méthode au traitement des polypes naso-pharygiens. Cette méthode constitue un progrès dont il est impossible d'apprécier dès aujourd'hui toute la portée ; elle mérite d'être expérimentée sur une vaste échelle, car elle compte des succès et présente le double avantage de mettre à l'abri de toute chance d'hémorrhagie, et de pouvoir être employée sans opération préliminaire grave, c'est-à-dire sans opération attaquant le squelette. Dans ses opérations, Nélaton s'est contenté de diviser le voile du palais sur la ligne médiane, et il est facile de concevoir que cette incision elle-même ne doit pas être toujours indispensable.

Nous reproduisons d'après la thèse de M. Bobin-Massé les renseignements donnés par Nélaton lui-même sur sa manière d'opérer. Deux aiguilles de platine convenablement isolées par un enduit de gutta-percha sont enfoncées dans la masse polypeuse et laissées pendant quelques minutes; l'action du counint est rapidement désorganisatrice.

Des appareils isolants de formes diverses permettent de faire agir le courant en introduisant, à volonté, les aiguilles d'avant en arrière ou d'arrière en avant. De petites plaques métalliques bien isolées de tous les côtés, excepté de celui où elles doivent agir, s'appliquent de diverses manières sur les polypes; les unes peuvent serrer et entourer le pédicule, les autres trouvent leur emploi dans les cas où il ne reste plus que de petites parties de la tumeur. Dans ce cas, avec les aiguilles on risquerait d'aller au delà des parties malades, et l'on pourrait occasionner de graves désordres dans les parties voisines. De petites plaques, présentant des courbures diverses, peuvent s'appliquer sur ces points et n'agir que sur eux.

Dans les premiers temps, Nélaton avait cru nécessaire de laisser agir le courant pendant dix minutes, mais depuis il a reconnu que ce temps était trop

l'iO INEZ (pathologie).

long et que deux minutes étaient suffisantes. On peut, à chaque séance, faire deux à quatre piqûres soit dans la base, soit dans les prolongements de la tumeur. Ces séances peuvent sans inconvénient se répéter tous les huit jours.

M. Dolheau et surtout M. Guyon ont expérimenté cette méthode, et en ont obtenu des résultats avantageux.

Le dernier de ces chirurgiens a fait connaître à la Société de chirurgie ('25 juin 1875) deux succès très-remarquables dus à ce procédé. Dans l'un d'eux il s'agit d'un polype qui, très-certainement, aurait nécessité, aux yeux de la grande majorité des chirurgiens, l'intervention d'une grande opération préliminaire.

La tumeur, en effet, faisait saillie en arrière du voile du palais et le déprimait fortement ; les deux fosses nasales étaient obstruées par le prolongement de la tumeur ; la joue gauche avait augmenté de volume, et l'on sentait dans le sillon labio-génien un léger relief appartenant, selon toute apparence, à un prolongement zygomalique du polype. La portion pharyngienne avait le volume d'un moyen œuf de poule, offrait l'apparence habituelle des polypes naso-pharyngiens, et saignait sous l'influence des explorations.

Le traitement par l'électrolyse fut commencé en juillet ; une incision sur la ligne médiane du voile du palais permit de placer facilement les aiguilles. Chose remarquable, dès que le traitement fut commencé, les hémorrhagies cessèrent. Au mois de septembre le blessé put aller chez lui, amélioré, mais non guéri. Les séances recommencèrent en octobre. Après une quarantaine de séances de dix minutes chacune, le malade put être considéré comme guéri. Il ne restait que le prolongement zygomatique du volume d'une noisette, que sa situation avait protégé contre l'action de l'électrolyse.

M. Guyon, après avoir incisé la muqueuse buccale et isolé le prolongement à l'aide d'instruments mousses, en fit la section par la ligature extemporanée. Quelques jours après le malade retournait dans sa famille. L'opération avait eu lieu en 1868 ; en 1875, la guérison ne s'était pas démentie.

Dans le deuxième cas (opéré en 1869), M. Guyon a obtenu un succès semblable chez un jeune homme qui avait éprouvé une récidive, après avoir été opéré l'année précédente par résection du maxillaire supérieur. En 1875, la guérison ne s'était pas encore démentie. Le même chirurgien cite un troisième succès, mais moins probant, l'opération étant de date trop récente. M. Guyon insiste avec beaucoup de raison sur ce fait, que la première tumeur qu'il a détruite par l'électrolyse déterminait des hémorrhagies abondantes, et que ce grave accident a cessé dès le commencement du traitement. C'est là, en effet, un fait d'une importance capitale, car on sait que ces hémorrhagies sont une des principales raisons qui peuvent déterminer le chirurgien à agir rapidement et en une séance. L'électrolyse ferait doue ici une heureuse exception.

Une circonstance cependant fait douter de la valeur définitive de la méthode. M. Guyon avoue que chez ses malades, comme cela avait eu lieu, du reste, chez celui de Nélaton, il restait sur l'apophyse basilaire une sorte de coussin, doux, épais d'environ 1 centimètre, non saignant, qui représentait le vestige du polype.

M. YeiTieuil ne voudrait pas que l'on considérât comme guéris radicalement des malades portant encore un coussinet de cette nature. C'est, dit-il, un état très-satisfaisant sans doute, mais non une guérison, puisque l'on doit intervenir de nouveau. Au point de vue théorique M. Verneuil a raison, mais il n'en est

iNEZ (pathologie). 121

pas de même au point de vue pratique. Un résultat maintenu cinq ans peut être regardé comme une guérison définitive, surtout quand il s'agit de sujets placés sur les limites de l'adolescence et de l'âge adulte.

L'existence de ces coussins est compatible avec la guérison définitive; c'est là un fait qui résulte de la marche des tumeur^ fibreuses, et dont il sera question de nouveau, quand nous arriverons à l'appréciation générale du traitement des polj"pes fibreux.

Quoi qu'il en soit, les faits heureux que nous venons de signaler sont de nature à encourager les tentatives d'électrolyse. Elles ne réussiront pas toujours : témoin l'observation de M. Gosselin, dont nous avons eu dtjk l'occasion de parler; mais, en ce cas, elles auront tout au moins l'avantage d'être inoffensives.

Opéixitions préliminaires. En étudiant les divers procédés de destruction des poh'pes fibreux, nous avons vu que souvent ces moyens ne peuvent pas être employés par les orifices naturels : de là la nécessité de se créer une voie artificielle.

Les anciens avaient bien compris la nécessité d'agrandir la route, car l'incision des parties molles du nez est déjà indiquée dans les canons hippocratiques. En 1717, Manne (d'Avignon) fit l'incision du voile du palais pour arriver plus directement sur la tumeur. Bien que ces opérations fussent loin de suffire à toutes les variétés de polypes, il faut arriver à l'époque moderne pour voir les chirurgiens s'ouvrir une route aussi hardie qu'assurée au travers du squelette de la face.

Syme (d'Edimbourg), Flaubert (de Rouen), Michaux (de Louvain), Robert, etq,., ne craignirent pas d'enlever le maxillaire supérieur tout entier, pour arriver aux arrières-narines et à la base du crâne.

Cherchant à restreindre le traumatisme, Nélaton ne tarda pas à indiquer une nouvelle route au travers de la voûte palatine, pendant que Huguier, Chassaignac, Langenbeck, etc., s'ouvraient un chemin aux dépens du squelette du nez.

Les opérations préliminaires se font donc par la voie maxillaire ou jugale, par la voie palatine, ou par la voie nasale. Nous diviserons par conséquent cette méthode en trois sections : A, opérations qui se pratiquent aux dépens du maxillaire; B, opérations qui se pratiquent par la voie nasale (parties molles et squelette) ; C, opérations qui se pratiquent par la voie palatine (parties molles et squelette).

Avant d'entrer en matière, nous ferons remarquer que parmi ces opérations il en est dans lesquelles la portion du squelette par laquelle le chirurgien s'ouvre une route est définitivement sacrifiée ; il en est d'autres au contraire dans lesquelles le chirurgien déplace simplement l'os en lui conservant, avec les parties voisines , des connexions suffisantes pour qu'il puisse garder sa vitalité. Le polype enlevé, le squelette est remis en place, ce qui a fait donner à ce genre d'opérations le nom de résections temporaires.

Pour présenter un coup d'oeil d'ensemble sur les résections temporaires, nous les étudierons en dernier lieu, dans un chapitre à part.

Voie maxillaire ou jugale. Un chirurgien écossais nommé Wately, cité dans la thèse de Sarazin, signala le premier, en 1865, le bénéfice que l'on pourrait tirer de la résection du maxillaire supérieur. Ce chirurgien avait excisé à plusieurs reprises un polype volumineux qui semblait implanté dans la fosse nasale; le malade étant mort, il reconnut, à l'autopsie, que le pédicule se prolon-

122 NEZ (pathologie).

geait en arrière jusqu'à l'apophyse basikire. Il eût fallu, dit Wately, pour détruire complètement le polype et arriver à ses points d'implantation, enlever le maxillaire.

Syme (d'Edimbourg) pratiqua pour la première fois, le 12 mars 1852, l'opération proposée par Wately [Journal médical et chirurgical d'Edimbourg, t. XXXVlll, p. 522). Dans cette observation dont la traduction a été donnée à la Société de chirurgie par M. Verneuil (14 novembre 1860), il s'agit d'un homme présentant une tumeur fibreuse à insertions très-étendues, tumeur s'étendant dans les fosses nasales, le pharynx et la cavité de la face. Des tentatives d'arrachement faites avec une pince puissante, après incision préliminaire des parties molles du nez, ayant échoué, des hémorrhagies considérables mettant la vie du malade en imminent péril, Syme pratiqua la résection du maxillaire supérieur, puis, par la large brèche ainsi produite, détacha la tumeur de son insertion en employant, dit-il, une gjande force.

En 1840, Flaubert (de Rouen) recourut de nouveau à la résection du maxillaire supérieur pour enlever un énorme polype remplissant non-seulement le nez et le pharynx, mais encore l'orbite et le sinus maxillaire. Il enleva ainsi, sans accident, cette tumeur qui avait résisté à des tentatives réitérées de ligature. Le malade guérit parfaitement. Michaux (de Louvain) en 1847, Robert en 1849, 3Iaisonneuve en 1852, et depuis un grand nombre de chirurgiens parmi lesquels Guersant, Bauchet, Fleury, Déguise, Nélaton, ont répété cette opération,

M. Robin Massé cite, dans sa thèse, vingt-deux ablations du maxillaire supérieur pratiquées dans le but d'enlever des polypes naso-pharyngiens, et sur ces vingtdeux cas il ne compte que trois morls dont un par le chloroforme et deux par les procédés de destruction de la tumeur bien plutôt que par la résection.

Le tableau statistique dressé par M. Michaux (de Louvain) en 1867 donne un résultat plus favorable encore, puisqu'il ne compte que trois morts sur vingt-sept opérés.

D'une manière générale, du reste, on peut dire que la résection du maxillaire supérieur et, en général, du squelette de la face, présente peu de gravité au point de vue de la mortalité. Gensoul, en efiet, a pratiqué pour des causes diverses huit résections du maxillaire supérieur sans aucun insuccès ; les dix opérations faites par Robert ont eu un tout aussi heureux résultat. Cependant, il ne faudrait pas croire à l'innocuité complète de la résection du maxillaire supérieur.

Nous ne décrirons pas ici les divers procèdes par lesquels on peut enlever un maxillaire ou, au besoin, les deux maxillaires supérieurs, ces opérations ayant été étudiées à l'article Maxillaire de ce Dictionnaire (2'= série, t. V, p. 521).

La tumeur ayant été attaquée au travers de la large brèche ouverte par l'ablation du maxillaire supérieur, et détruite en une séance, il convient de réunir toutes les incisions cutanées par des points de suture métallique, afin d'obtenir autant que possible une réunion par première intention et des cicatrices linéaires.

Il reste dans la bouche une ouverture correspondant à toute la section détruite de la voûte palatine ; cette ouverture est avantageuse dans les premiers temps qui suivent l'opération. Elle permet, en effet, au chirurgien de surveiller le siège d'implantation du polype et de faire en ce point des cautérisations ultérieures, s'il s'aperçoit que la tumeur ait la moindre tendance à repulluler. Mais aussi elle constitue une véritable infirmité, car le malade privé d'une moitié de

NEZ (pathologie). 125

l'arcade dentaire, et ayant la voûte palatine perforée, ne peut manger et parler convenablement qu'à l'aide d'appareils de prothèse. Quelque perfectionnés que soient ces appareils, que nous avons décrits dans le tome second de l'Arsenal de la chirurgie contemporaine, ils sont loin d'être toujours bien supportés.

Quant aux difformités apparentes à l'extérieur, elles sont peu considérables au premier abord. La l'ace ne tarde pas à reprendre un aspect naturel qui ne laisse pas supposer qu'une notable portion de son squelette a disparu. Quelquefois on a remarqué que l'oeil descendait sur un plan inférieur à celui de l'œil du côté opposé ; on peut éviter cet accident en respectant avec soin, pendant l'opération, le périoste qui double la paroi inférieure de l'orbite, chose facile, car ce périoste est à peine adhérent. Grâce à cette précaution l'os peut se régénérer en ce point et compléter la cavité orbitaire ; alors même que cet heureux résultat ne serait pas obtenu, le périoste conservé présente une résistance suffisante pour soutenir le globe oculaire. Il est plus sûr encore, à l'exemple de Chassaignac, de toujours respecter le plancher de l'orbite.

Quand on a dû couper le nerf facial, pendant l'incision des parties molles, il en résulte généralement une paralysie, mais celle-ci disparaît presque toujours après un certain temps. Plusieurs exemples de ce fait ont été cités par Gerdy et par Robert.

Pour éviter plus sûrement les difformités qui peuvent résulter de la résection du maxillaire supérieur, M. OUier a conseillé d'employer la métliode souspériostée, dans l'espoir de voir un nouvel os se reproduire. L'ablation souspériostée du maxillaire supérieur peut se faire, à la rigueur, par tous les procédés qui ont été proposés pour la résection du maxillaire supérieur. Cependant il est préférable de suivre le procédé indiqué par M. Oilier, car il facilite plus que les autres la conservation du périoste.

Ce procédé comprend quatre temps, ainsi décrits par M. OUier :

Premier temps. Incision de la joue, à partir de la commissure jusqu'au miheu de l'os malaire ; pour ne pas compromettre la régularité de la commissure, il vaut mieux la faire partir de la lèvre supérieure, à 7 ou 8 millimètres en dedans. On peut y joindre, si l'étendue de la lésion l'exige, une incision antérieure commençant cà 1 centimèlz^e au-dessus de l'aile du nez, descendant directement en bas, puis contournant l'aile du nez, et redevenant verticale au niveau du bord saillant de la fossette médiane de la lèvre.

Deuxième temps. Incision de la muqueuse périostique, qui recouvre le maxillaire sur la face externe ou vestibulaire de l'os. Cette incision coromence sur la face externe, au niveau de l'intervalle qui sépare la canine de la deuxième incisive, se dirige en arrière en se tenant à 1 millimètre du collet des dents, contourne la dernière molaire et, en suivant la face palatine, revient au niveau de la deuxième incisive. Cette incision ne vient pas plus en avant, pai'ce qu'on se propose de conserver la portion de l'os qui supporte les deux incisives.

De l'extrémité antérieure de l'incision externe on en fait partir une autre qui, divisant également la muqueuse et le périoste, se dirige obliquement en haut et en dedans, vers l'ouverture antérieure des fosses nasales, à 6 ou 7 millimètres en dehors de l'épine nasale antérieure. Quant à l'incision palatine, on la complète par une autre petite incision partant de la deuxième incisive, et se dirigeant en arrière vers la ligne médiane, de manière à laisser en avant la portion incisive de l'os.

Troisième temps. C'est le temps du décollement du périoste. On prend une

124 NEZ (pathologie).

rugine droite ou légèrement courbe, et l'on détache d'abord le périoste delà face externe de l'os, en remontant jusqu'au rebord orbitaire, et en coupant avec un bistouri le nerf sous-orbitaire quand le décollement du périoste arrive à son niveau. Sur les jeunes sujets, les adhérences sont faciles à surmonter. On poursuit le décollement vers le bord postérieur de l'os, de manière à dénuder la tubérosité. On revient ensuite au bord orbitaire qu'on dépouille, puis on détache le périoste, qui revêt la face orbitaire de l'os, et qui est à ce niveau plus mince que sur la face externe. Le périoste entraîne avec lui le conduit fibro-muqueux qui tapisse le canal nasal, qu'on peut ménager, si l'on n'a pas besoin d'emporter la totalité de l'apophyse montante.

Les faces externe et supérieure de l'os étant dénudées, on procède au décollement du périoste palatin ; on le détache de dehors en dedans, jusqu'à la ligne médiane.

L'os ainsi dépouillé de son périoste sur toutes ses parties accessibles, on se met en mesure de le réséquer ou de l'exlirper complètement.

Quatrième temps. On enlève la dent canine, alin de laisser un passage au ciseau qui doit bientôt servir à isoler la portion incisive que l'on tient à conserver. On coupe avec des cisailles ou un ciseau bien tranchant l'apophyse montante ; on seclionne ensuite, avec la scie à chaîne ou le ciseau, l'apophyse malaire. En se servant du ciseau, on fait plus facilement la section dans une direction déterminée. Juscpie-là il n'y a rien de spécial dans ce temps de l'opération ; c'est dans la section de la voûte palatine que notre procédé diffère des procédés ordinaires.

On détache l'os maxillaire de la portion incisive avec un ciseau introduit au niveau de la brèche laissée par l'extraction de la canine. On pousse le ciseau doucement, de manière à ne pas dépasser la suture bimaxillaire. Arrivé à ce point, on change de direction, et, avec l'angle du ciseau, on ébranle la suture et on sépare les deux os.

L'opération se termine alors comme dans les cas ordinaires, en faisant basculer l'os. Nous le saisissons avec un davier et nous terminons par un mouvement de traction et de torsion combinées la rupture des adhérences qui peuvent persister encore.

Dans cette opération, le revêtement fibreux des faces externe, orbitaire et palatine de l'os maxillaire, est seul conservé. La muqueuse qui tapisse la face nasale et la cavité du sinus est nécessairement sacrifiée. Une fois l'os extrait, on cherche à reconstituer la forme de la région par la suture du périoste externe et du périoste palatin, suture que Larghi a le premier conseillée et mise en pratique.

Ce procédé a été employé pour la première fois, le 12 septembre 1875, par Ollier, sur un jeune homme de seize ans atteint de polvpe naso-pharyngien. Le malade fut présenté quelque temps après à la Société de chirurgie, où l'on remarqua que cette résection sous-périostée, plus difficile que la résection ordinaire, n'avait pas donné, au point de vue de l'apparence extérieure, un résultat sensiblement plus favorable. M. Richet surtout appuya sur cette manière de voir.

Cependant, nous pensons que la résection sous-périostée présente de grands avantages, car dans les circonstances favorables elle permet la régénération au moins partielle de l'os maxillaire ; c'est ce qui est arrivé dans le fait de M. Ollier, puisque ce chirurgien, ayant opéré le même malade pour une récidive,

dut faire une véritable résection de l'os de nouvelle formation : or il e^t évident qu'une portion osseuse, quelque peu étendue qu'elle puisse être, contribuera mieux à assurer la forme des parties molles que l'espèce de magma fibreux qui succède à la résection ordinaire. Ce n'est pas, comme l'a fait remarquer Ollier, quelques mois, mais quelques années après l'opération , qu'il faut comparer les résultats définitifs. Il est vrai de dire que plus d'une fois il est arrivé que le tissu osseux de nouvelle formation s'est résorbé ultérieurement ; c'est là une question que nous ne faisons qu'indiquer en passant, car nous l'éludions dans un autre article de ce Dictionnaire {voy. Ostéoplastie).

Quoi qu'il en soit de cette question, les procédés d'Ollier et de Larghi conservent le lambeau fibro-muqueux qui revêt la voûte palatine, lambeau permettant de combler l'orifice qui, après la résection du maxillaire supérieur, fait communiquer les fosses nasales avec la cavité buccale, au grand détriment de la phonation et de la déglutition.

M. Ollier, se proposant de surveiller par la voûte palatine l'implanfation du polype, n'a pas opéré la réunion du périoste palatin au périoste externe, aussi nous comprenons que la Société de chirurgie n'ait pas trouvé une différence bien sensible entre le résultat de la résection sous-périostée qui lui était présentée, et le résultat des l'ésections ordinaires.

11 n'en a pas été de même dans un cas où M. Pamard, d'Avignon, a employé le procédé d'Ollier, pour enlever aussi un polype naso-pharyngien, chez un jeune homme. M. Pamard ne craignant pas la récidive, parce qu'il croyait avoir détruit complètement la racine du polype par la rugination de l'apophyse basilaire, disposa la fibro-muqueuse palatine de façon à combler la perte de substance, mais il ne fit pas de suture en ce point pour un motif qui n'est pas indiqué dans l'observation. Cependant, la perte de substance de la voûte palatine était presque comblée par du tissu osseux, un mois après l'opération, et deux mois plus tard elle l'était complètement. Il est vrai que trois ans après, en 1875, le tissu osseux de nouvelle formation avait disparu, mais il n'existait pas pour cela d'orifice à la voûte palatine; une fibro-muqueuse molle empêchait la communication entre les fosses nasales et la cavité buccale.

Or, quelles que soient les considérations que ces faits peuvent inspirer au sujet des propriétés régénératrices du périoste, il est certain que ce résultat est considérable au point de vue clinique, et qu'il ne peut être obtenu que par la rugination de la voûte palatine.

Il est vrai que, à l'exemple de Laagenbeck, on peut obtenir ce résultat sans faire la résection sous-périostée du maxillaire tout entier. Ce professeur se contente de détacher toutes les parties molles de la voûte palatine, depuis l'arcade dentaire jusqu'à la ligne médiane, et de fixer ce lambeau mucoso-périosté à la joue, après l'extraction de l'os, par quelques points de suture. Il affirme avoir obtenu ainsi l'obstruction de l'ouverture palatine, et même la formation de lamelles osseuses.

La seule objection que l'on puisse faire au procédé d'Ollier est sa difficulté, mais l'expérience nous a démontré que l'on a beaucoup exagéré la difficulté des résections sous-périostées en général, et de celle-ci en particulier.

Quel que soit le procédé employé, la résection d'un maxillaire supérieur tout entier constitue un traumatisme vraiment effrayant : aussi a-t-on cherché à ouvrir une route par des résections partielles de cet os.

Résections partielles du maxillaire supérieur. L'indication de ces opéra-

126 NEZ (pathologie).

lions ne peut avoir de règles absolument iixcs. Ce n'est qu'après avoir reconnu le volume du polype, son sie'ge d'implantation, l'étendue des insertions, le nombre et la direction de ses prolongements, que le chirurgien peut se prononcer sur l'étendue et le siège qu'il convient de donner à la résection partielle.

La question importante étant surtout de conserver aux opérés une phonation, une mastication et une déglutition faciles, l'objectif principal doit être la conservation de l'arcade dentaire : aussi le plus grand nombre des résections partielles a été fait aux dépens de la partie supérieure du maxillaire, ou aux dépens de sa partie moyenne, la paroi inférieure de l'orbite et l'arcade dentaire étant toutes deux conservées. Quelquefois cependant les circonstances ont obligé d'adopter une conduite contraire.

La résection partielle du maxillaire supérieur, dans le but iVenlever un polype naso-pharyngien, a été indiquée pour la première fois, mais non pas mise en pratique, par M. Michaux (de Louvain), en 1843. L'opération faite par ce chirurgien a été en réalité une résection du nez. En effet, après avoir fait une incision qui, partie de la racine du nez, était descendue verticalement jusqu'au bord libie de la lèvre supérieure, M. Michaux enleva les os du nez et l'apophyse montante du maxillaire supérieur. Cette brèche n'ayant pas suffi pour détruire le polype, M. Michaux conseilla au malade une nouvelle opération, dans laquelle il se proposait de couper la paroi antérieure du sinus au-dessus de l'arcade dentaire et d'enlever la moitié supérieure du maxillaire. Cette conception n'eut pas de suite, le malade s'étant refusé à subir une nouvelle opération.

Depuis lors, on a proposé un grand nombre de procédés sur lesquels nous glisserons rapidement, après avoir rappelé que tous ces procédés ont été décrits et figurés dans d'excellentes planches, dans la thèse de M. Robin Massé (Paris. 1864).

A. Bérard [Dictionnaire en 50 volumes) a aussi proposé de conserver l'arcade dentaire ; pour arriver à ce résultat, il scie horizontalement l'os maxillaire au-dessus de la voûte palatine, puis détruit les attaches supéi'ieures de cet os, comme s'il s'agissait d'une résection totale.

En 1850, iluguier mit en pratique la conception de Michaux, mais en respectant le squelette du nez. En effet, il incise les parties molles suivant une ligne qui, partant de l'angle interne de l'œil, longe le côté du nez et divise la lèvre supérieure, après avoir contourné l'aile du nez.

En 1857, M. Demarquay ht une opération semblable, mais il tailla un lambeau beaucoup plus considérable, dans lequel il eut grand soin de comprendre le périoste.

En 1862, le même chirurgien précisa et modifia d'une façon ti'ès-heureuse sa première opération. « Je fis, dit M. Demarquay [Acad. des Sciences, 1 8 août 18G2), partir une incision du grand angle de l'œil et, suivant le silioa naso-génien, je la terminai à la partie inférieure de la narine ; de la partie inférieure de cette première incision j'en fis partir une seconde allant jusqu'au masséter ; cela fait, je disséquai les deux lambeaux formés par mes incisions, à savoir : un lambeau nasal et un lambeau génien, mettant le plus grand soin à ménager le périoste; cela fait, avec une pince de Liston, j'enlevai l'apophyse montante du maxillaire, en laissant assez de cet os pour ne pas déformer le nez, et de plus, toute la paroi antérieure du sinus maxillaire, en conservant la paroi orbitaire. «

Par le fait, M. Demarquay fit une résection de la partie moyenne du maxil-

laire, opération queM.Vallct d'Orléans avait déjà faite en 1857. M. Vallet avait fait une incision partant de l'angle interne de l'œil et descendant jusqu'au bord libre de la lèvre supérieure. Les deux lambeaux ayant été écartés, en ayant grand soin d'éviter de léser les nerfs et les vaisseaux sous-orbitaires, M. Vallet divisa la base de l'apopbyse montante avec les cisailles de Liston, puis il enleva la paroi antérieure du sinus maxillaire, après avoir fait deux sections parallèles et horizontales, l'une au-dessous de l'orbite, l'autre au-dessus de l'arcade dentaire, sections réunies en arrière par une section verticale.

Ce procédé très-avantageux donne malheureusement une voie trop étroite pour que les polypes un peu volumineux puissent être complètement détruits. Chez un malade, M. Vallet, n'ayant pu enlever ainsi le polype, a complété l'opération en réséquant un petit triangle de la voûte palatine, triangle ayant pour base la portion de l'arcade dentaire, sur laquelle sont implantées les trois incisives latérales, la canine et la première petite molaire. Cette résection secondaire était indiquée et facilitée par ce fait, que la voûte palatine avait été perforée par le polype.

MM. A. Guérin, Maisonneuve, Demarquay, Bauchet, ont pratiqué la résection de la partie inférieure du maxillaire pour enlever des polypes naso-pharyngiens. Le plus simple des procédés est celui de M. A- Guérin. Ce chirui^gien conseille de faire une incision légèrement convexe en arrière, commençant en dehors de l'aile du nez, et venant tomber sur la commissure coi'respondante de la bouche, en suivant le sillon naso-labial, puis il divise les attaches palatines du voile. Une pince de Liston, introduite dans la narine et dans la bouche, sépare les deux maxillaires ; la pince est ensuite portée dans la narine et sur la face externe de l'os pour isoler par une section transversale la voûte palatine du plancher de l'orbite. L'apophyse malaire est coupée avec une petite scie.

La résection de la voûte palatine , proposée par Nélaton, pourrait aussi être considérée comme une résection partielle du maxillaire ou plutôt des deux maxillaires.

Cependant elle doit être étudiée à part, car elle attaque le polype dans une direction toute différente et par conséquent, à ce point de vue, elle constitue une méthode spéciale.

Voie palatine (incision du voile et résection de la voûte palatine). l)ans un mémoire intitulé : Observation de chirurgie au sujet d'un polype extraordinaire, Manne fait connaître un fait dans lequel il a pratiqué, le premier, l'incision du voile du palais pour faciliter l'ablation de la tumeur ; il donne en outre le détail de deux observations relatives au nouveau procédé qu'il venait d'imaginer.

Dans la première observation, l'incision du voile du palais faite avec un bistouri garni de linge jusque près de sa pointe permit d'enlever le polype en une seule séance ; l'embranchement pharyngien fut excisé, l'embranchement nasal arraché.

Dans la deuxième observation, malgré l'espace donné par l'incision du voile, il fallut trois séances pour détruire le polype. Le jour où Manne fit l'incision du voile, il enleva, en combinant l'excision avec l'arrachement, l'embranchement pharyngien. Trois jours après seulement il put arracher l'embranchement nasal, au moyen de- tractions exercées par la narine sur des rubans passés dans l'épaisseur du polype. Enfin les derniers vestiges du polype ne furent arrachés que deux jours plus tard.

Garengeot, Morand, Brulatour, et dans ces dernières années MM. Trélat. Ver-

128 ^'EZ (pathologie).

neuil, Labbé, etc., ont tiré un excellent parti de l'opération de Manne. Cette opération est très-rationnelle, car elle ouvre largement les fosses nasales postérieures et conduit directement sur l'apophyse basilaire, principal siège d'insertion des polypes.

En 1834, Dicffenbach a répété l'opération de Manne, mais en respectant le bord libre du voile du palais; en 1859, Maisonncuve a réédité l'opération de Dieffenbach en lui donnant le nom de boutonnière palatine. Foucher, Huguier, Bauchet, ont répété cette opération.

La boutonnière de Dieffenbach a l'avantage de mieux assurer la restauration du voile du palais que l'opération de Manne, mais elle ne peut convenir qu'à des polypes très-limités. Voici, du reste, le jugement que Dieffenbach a porté sur son procédé : « La division partielle du voile du palais est rarement suffisante pour l'extraction d'un polype fibreux, adhérent de tous côtés, parce que la plaie ne s'écarte pas assez pour que l'on puisse entreprendre, par son ouverture, l'extirpation radicale. Si, cependant, cela est possible, on gagne beaucoup à ne pas diviser le bord inférieur du voile du palais, car alors la réunion du bord de ce voile réussit assez facilement, la tension étant beaucoup moindre. Dans un cas seulement, je fus assez heureux pour extirper un polype à travers une fente du voile du palais dont je n'incisai pas le bord inférieur. »

Le procédé de la boutonnière n'est donc qu'un procédé d'essai ; s'il ne suffit pas, rien de plus simple que de le transformer en procédé de Manne.

Jobert (de Lamballe), à l'exemple deJ.-L. Petit, a coupé le voile du palais sur les deux côtés. Chaque incision commence à la base des piliers du voile du palais et se termine en haut dans l'épaisseur du voile. Le voile étant relevé avec une pince de Muzeux, la tumeur est saisie avec une autre pince de Muzeux, puis excisée à l'aide d'un bistouri courbe; la racine est ensuite cautérisée au fer rouge. Une opération ainsi conduite est difficile et peut entrahier de graves hémorrhagies ; la double incision de Jobert ne facilite pas plus l'extirpation du polype que l'unique incision de Manne.

Il est à remarquer que l'incision du voile du palais, par le procédé de Manne, est peu dangereuse; quand le chirurgien se tient exactement sur la ligne médiane, elle ne donne généralement lieu, ainsi que l'a fait remarquer M. TréJat, à aucun écoulement de sang inquiétant. Pour plus de garantie, quelques chirurgiens veulent que l'on emploie le couteau galvano-caustique. Cette pratique n'est pas tout à fait exempte d'inconvénients : le couteau galvano-caustique, en effet, produit toujours une perte de substance qui, quelque minime qu'elle puisse être, pourrait nuire au rapprochement absolu et spontané des deux lambeaux du voile palatin.

Contrairement à ce qui se passe dans la division congénitale du voile du palais, les deux lambeaux résultant d'une section médiane ont la plus grande tendance à se rapprocher et à se réunir spontanément. Dans les incisions du voile du palais faites par Nélaton, on a vu plus d'une fois la réunion par première intention commencer au bout de vingt-quatre heures, en sorte que ce professeur, qui désirait maintenir la plaie béante, était obligé de détruire ce travail de restauration avec un instrument mousse. Souvent il était obligé de recommencer cette manœuvre plusieurs jours de suite, jusqu'à ce que les lèvres du voile fussent cicatrisées isolément (thèse de M. Beuf).

Que l'on adopte le procédé de cure rapide ou le procédé de cure lente, il est donc inutile de pratiquer la staphyloraphie immédiatement après l'opération.

NEZ (pathologie). 1'29

L'incision du voile du palais, suffisante pour attaquer des polypes bien limités, à insertion peu étendue et siégeant sur la ligne médiane, surtout sur l'apophyse basilaire, ne conduirait que bien difficilement au but, si le polype était considérable, avait des embranchements multipliés et des insertions latérales ; elle n'aiderait que très-peu aussi, si les insertions avaient leur siège principal au pourtour et en haut de l'orifice postérieur des fosses nasales.

Nélaton a proposé de compléter cette méthode en y ajoutant la résection de la voûte palatine, 1848.

D'après Gosselin, on peut trouver les origines de la méthode de Nélaton dans une opération de Diipuytren et une opération de Blandin. Dans le fait de Dupuytren (Gosselin, Thèse de concours, p. 58), la tumeur s'avançait jusqu'à la fosse nasale, proéminait du côté de la joue et en même temps du côté de la voiite palatine. L'opération fut conduite de la façon suivante : i° incision verticale de ia joue et de la lèvre, dissection qui met à nu la tumeur (la paroi osseuse était amincie et détruite) ; 2° excision avec une cuiller tranchante de l'embranchement maxillaire au niveau de son implantation et de sa jonction avec l'embranchement nasal ; 5° incision de la voûte palatine ; 4° agrandissement de l'ouverture osseuse avec une curette; 5° arrachement de l'embranchement nasal par cette voie.

Blandin avait aussi trépané la voûte palatine pour arracher un polype des fosses nasales.

M. Verneuil a dit devant la Société de chirurgie (3 mai 1860) que Flaubert père, en 1840, et M. Michaux, avaient enlevé des polypes après avoir pratiqué la résection de la voûte palatine.

En 1843, un chirurgien du nom d'Adelmann a tenté d'enlever un polype par la voie palatine, mais il fut uniquement guidé par les circonstances. En eftet, dans le fait d'Adelmann, la voûte palatine avait été détruite par le polype ; pour ouvrir une large brèche, ce chirurgien n'eut donc qu'à inciser le voile du palais.

Quoi qu'il en soit de ces antécédents, si la combinaison de la résection de la voûte palatine avec l'incision médiane du voile du palais avait été entrevue ou même exécutée à titre tout à fait accidentel, personne avant Nélaton n'avait songé à faire de cette opération une méthode générale applicable à l'immense majorité des polypes.

C'est en 1848 que Nélaton a appliqué pour la première fois la méthode palatine qu'il décrit dans les termes suivants : « Le malade est assis sur une chaise, la tête tenue dans l'extension sur la colonne vertébrale, la bouche largement ouverte ; le chirurgien saisit le voile du palais avec un pince et le divise dans toute son étendue par une incision médiane, puis, avec un petit instrument à lame droite, courte, forte et bien tranchante, il incise la membrane palatine en coupant jusqu'à l'os et en continuant l'incision du voile du palais jusqu'à 2 centimètres environ des incisives. Avec l'extrémité antérieure de cette incision médiane et longitudinale vient se rencontrer une seconde incision qui est transversale d'une étendue de 5 centimètres : on a ainsi un T à branche transversale antérieure.

(( Avec un fort instrument, une spatule, par exemple, on décolle la membrane

palatine de la voûte osseuse subjacente ; ce décollement est difficile à opérer

quand on arrive près du voile du palais, car, en ce point, la membranne de

Schneider adhère intimement à la membrane palatine; on y parvient en inci-

DICT. ENC. 2' s. XIII. 9