II. Teinture d'iode 20 grammes

Sulfate neutre de strychnine .... 50 centigrammes

Pour badigeonnages.

Deux fois par semaine, les malades seront électrisés avec l'appareil à courant

NYSTA.GMUS. 847

continu de Gaiffe, à quatre, cinq ou six éléments au plus. On électrise particulièrement la paire des élévateurs, c'est-à-dire le muscle droit supérieur et le muscle oblique inférieur. Quand il y a di|)lopie croisée, dépendant d'une parésie plus grande du droit supérieur, c'est sur ce dernier muscle qu'on pose plus longtemps l'électrode. Il convient d'électriser aussi le muscle droit interne, dont l'action est toujours affaiblie.

Une question se pose dans le traitement du nystagmus chez les mineurs : faut-il interdire le travail au fond ? Cette question est très-importante pour les intéressés. Ce n'est qu'à regret que le mineur consent à abandonner le travail au fond, qui est le plus lucratif. En outre, la Compagnie ne trouve pas toujours un emploi au jour pour le mineur qui ne peut plus travailler au fond. Un premier fait est incontestable, c'est que le travail au jour est très-favorable aux malades atteints de nystagmus. L'étude de l'affection rend ce fait indubitable.

Mais le travail au fond est-il incompatible avec la guérison du nystagmus?

Pour résoudre cette question, M. Dransart a laissé plusieurs de ses malades continuer leur travail ; quelques-uns ont raccommodé, d'autres ont continué à la veine ; un d'entre eux, atteint d'un nystagmus intense, a obtenu un travail très-léger et très-commode à l'accrochage ; tous ces malades suivaient le même traitement : fer, quinquina, strychnine et électricité.

Voici les résultats obtenus :

1" Ceux qui ont continué le travail à la veine n'ont éprouvé qu'une légère amélioration, qui est restée stationnaire.

2° Les raccommodeurs, dont le travail est plus facile, ont ressenti une amélioration plus grande, mais cette amélioration est également restée stationnaire,

5» Celui qui était à l'accrochage s'est beaucoup amélioré et se trouve aujourd'hui presque guéri.

A l'accrochage, l'ouvrier peut se tenir debout ; la ligne du regard n'est pas^ toujours dirigée au-dessus du plan horizontal ; aussi la paire des muscles élévateurs se repose-t-elle et ces muscles peuvent-ils revenir à leur état normal. Pour nous, c'est une condition essentielle du succès du traitement. Le travail à la veine continue la fatigue des élévateurs ; il n'y a pas de repos, aussi les muscles malades ne guérissent-ils pas. Les raccommodeurs fatiguent encore les muscles malades, mais beaucoup moins ; il y a repos relatif, et aussi amélioration relative, proportionnelle au repos.

Ces expériences n'ont pas encore été répétées un assez grand nombre de fois pour faire loi ; si elles se confirment, ce qui est probable, il faudra interdire absolument aux nystagmiques le travail à la veine de même que celui du raccommodage.

Si, d'un autre côté, on obtient une guérison complète au fond, en donnant au malade un travail léger dans les lieux où les galeries sont élevées, à l'accrochage par exemple, on aura la preuve que l'obscurité n'est pas le facteur indispensable pour produire le nystagmus.

Ce fait prouvera de même que le travail au jour n'est pas la condition absolument indispensable à la guérison. Néanmoins, le travail au jour devra toujours être considéré comme un excellent adjuvant du traitement.

On pourrait aussi penser à faire usage des prismes faibles à base supérieure. Au jour, la chose serait possible, mais, au fond, la poussière du charbon s'opposerait à son application.

848 NYSTAGMUS.

Nous terminerons cette longue citation par l'observation suivante, empruntée au mémoire de M. Dransart, qui en rapporte treize.

— « OfiSEnvATioN. Ruelle, Désiré, trente et un ans, mineur de la Compagnie des mines d'Anzin, à Haveluy, vient à la Clinique ophthalmologique de Somain, le 22 décembre 1876. Ses yeux dansent depuis deux mois. A la suite des fatigues de la quinzaine de Sainte-Barbe, ils ont été pris d'une telle agitation, que le travail est devenu impossible; en même temps, l'état général, qui était déjà défectueux, s'est encore aggravé.

« Depuis quelques années, les digestions sont pe'nibles, le malade a des points de côté qui changent de place ; il est sujet aux battements du cœur. L'état général est mauvais; il y a souffle anémique dans les vaisseaux du cou, battements du cœur fréquents, maux d'estomac, digestions très-pénibles, sueurs faciles, grande perte de forces, douleurs de tête fréquentes, fortes surtout pendant et après le travail, consistant dans la sensation d'une barre frontale, avec sensation de gonflement et de picotement aux deux yeux. Pas d'habitudes alcooliques.

« Œil emmétrope. Accommodation : 3 dioptries. Champ visuel normal ainsi que le sens des couleurs. Acuité visuelle : 20/20, quand les yeux sont au repos: quand ils dansent, le malade ne peut rien distinguer. A l'oplilhalmoscope, les membranes et les milieux ont toute leur intégrité, seulement la lumière reflétée dans l'œil produit l'accès nystagmique ; on voit alors la pupille se déplacer de droite à gauche et de haut en bas, d'où résulte une espèce de mouvement rotatoire, qui reproduit celui que l'on constate à la partie antérieure des yeux.

« L'accès nystagmique se produit quand le malade regarde en haut ; il dure tant que le regard est maintenu dans cette direction. Le moindre mouvement de la tête met en train le nystagmus, mais alors l'accès cesse presque aussitôt, si le regard n'est pas dirigé au-dessus du plan horizontal. Les oscillations se font de bas en haut et de droite à gauche. Ces deux directions se combinent de façon à fournir un mouvement de rotation ou plutôt de circumduction des globes oculaires. Une lumière mise devant ses yeux tourne dans le sens d'une ellipse à grand axe vertical.

« Il n'y a pas de diplopie. Un prisme de 6 degrés à base externe mis devant chaque œil décompose les deux images ; il y a insuffisance des droits internes. Le nombre des oscillations est de 120 par minute. Le regard au-dessous du plan horizontal arrête immédiatement l'accès nystagmique.

« Traitement : fer, quinquina, strychnine, électricité (traitement qui n'est pas suivi très-régulièrement au début), repos complet.

(( 7 avril. Amélioration ; les yeux dansent moins. Accommodation : 4 dioptries; les maux de tête n'existent plus, si ce n'est quand il marche; il ne peut reconnaître personne, à moins de s'arrêter, de cesser tout mouvement ; alors cette espèce d'héméralopie cesse. — 17 juin. Grande amélioration, les yeux ne dansent presque plus, les douleurs de tête n'existent plus, les digestions se font bien; plus de points de côté; reconnaît les personnes le soir en marchant. Accommodation: 7 1/2. Le malade, chargé de famille, demande à travailler au fond et à la veine, ce qui lui est accordé. — 'i'ijuin. Il trouve le travail à la veine fatiguant, les yeux ont dansé davantage; il est mis au travail de raccommodage, qui est moins dur. Accommodation : 6 dioptries. — 15 juillet, 100 oscillations. Forces de droits internes : prisme 8 degrés. Accommodation : 6 dioptries. — 4 août. Idem. »

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Dans un travail présenté à l'Académie de médecine de Belgique par M. Romiée, sur lequel nous avons fait rapport {Bull., t. XII, 5" sér., n" 6, 1878) et que l'auteur a publié depuis (Scalpel, 1878), la théorie de M. Dransart est vivement combattue. Pour M. Romiée, les perturbations de l'accommodation dues au travail des mines seraient le seul agent producteur du nystagmus ; la myopathie de la paire des élévateurs devrait être écartée.

Selon M. Dransart, la marche dans les galeries de fond exagérerait à un haut degré les oscillations, ce qui s'explique ainsi : ces galeries étant peu élevées, l'ouvrier, en partie accroupi, avance, la tète baissée et penchée eu avant : or, plus cette attitude se prononce, plus les yeux doivent se diriger vers le haut et mettre par conséquent cà contribution le groupe élévateur des globes,

« Cela est inexact, dit M. Romiée. L'ouvrier mineur se tient dans les positions les plus variées et a le plus souvent le regard dirigé en face, un peu au-dessous de l'horizontale. Il travaille, tantôt accroupi, tantôt debout, tantôt couché (position la plus fréquente), soit sur le côté droit, soit sur le côté gauche. La position n'est presque jamais la même deux jours de suite, et souvent elle est différente pour chaque ouvrier. Dans les veines sans pente (plateurs), l'ouvrier est généralement couché sur le côté gauche ou sur le côté droit, et il travaille devant loi. Il lui serait du reste impossible de travailler au-dessus, le regard levé, car la houille non-seulement lui tomberait dans les yeux, mais il serait vite enseveli. »

A cela nous répondrons qu'un ouvrier qui badigeonne des murailles et plafonds, dans toute la liberté de ses mouvements, ne fatigue pas ses élévateurs, parce qu'il peut renverser la tète en arrière pour suivre les points élevés où passe sa brosse à long manche ; mais, pour l'ouvrier haveur, dont la tète est presque toujours penchée sur la poitrine par le défaut d'altitude de la voûte, quand il travaille debout, c'est l'opposé qui arrive ; la tête ne vient point, par son renvei'sement en arrière, aider à la direction du regard en haut; au contraire, ce sont les élévateurs qui font tous les frais du regard dans cette direction, précisément parce que, .p(it-il même faire autrement, il s'en garderait, pour éviter la chute de fragments de houille dans lus yeux. Travaille-t-il couché sur l'un des côtés, accroupi sur les genoux, ce qui doit être le cas le plus fréquent, ou couché à plat ventre, appuyé sur l'un des deux coudes, la ligne de son regard sera toujours située au-dessus du plan horizontal. Cela ne veut pas dire que le mineur regarde le plafond de la veine, c'est-à-dire en haut; le regard en haut n'est pas indispensable pour que les muscles élévateurs fonctionnent. Du moment où le menton est incliné sur la poitrine, attitude à laquelle l'ouvrier haveur ne peut guère se soustraire, vu les entraves apportées de tous côtés à la liberté de ses mouvements, et le besoin d'éviter la chute de corps étrangers sur sa figure et dans les yeux, les élévateurs agissent, alors même que la ligne du regard semble dirigée vers le bas : or, ce n'est pas le sol qu'il creuse; il attaque sans cesse la voûte ou les parois de son tombeau anticipé, et cela presque toujours le menton penché sur le sternum, le tronc iléchi sur les jambes, la tète en flexion ou même en légère extension sur le tronc.

Pour M. Romiée, le nystagmus des mineurs est occasionné exclusivement par une fali"ue exagérée du muscle accommodateur. Il aurait donc dû prouver : 1" Que, dans le travail des houillères, l'accommodation est surmenée ; 2» Que les oscillations cloniques dans les muscles des globes oculaires découlent de cette fatigue de l'accommodation

BicT. Ë>c. 2' s. XIH. 54

850 NYSTAGMUS.

Or, cette double preuve, M. Romiée ne l'a pas faite. 11 dit bien que les « ouvriers bouilleurs de certaines catégories, les avaleurs, les bosseyeurs et les haveurs, ceux précisément sur lesquels le nystagmus prélève la plus forte dîme, doivent avoir continuellement le regard fixé ; que les premiers frappent sur le fer et que les autres doivent introduire la pointe de leur pique dans les endroits déterminés; que tous travaillent dans des espaces très-restreints, où, par conséquent, la vision, pour s'exercer sur des objets toujours rapprochés, doit mettre fortement en jeu la faculté accommodative ; que celle-ci doit se fetiguer d'autant plus que la lumière est plus défectueuse, etc., etc. ; » mais ce ne sont pas In, pour nous, des conditions propres à surmener l'accommodation, même chez les hvpermétropes, que l'auteur a d'ailleurs eus particulièrement en vue, et, pour en juger comme il le fait, il doit avoir de cette dernière faculté une idée autre que celle que nous nous en faisons nous-même. On fatigue son accommodation quand on la tend en permanence, sans arrêt ; on la repose vite — elle est de bonne composition — quand on la relâche souvent pendant quelques instants ; l'homme de cabinet qui, dans des conditions de réfraction défavorables, lit, pendant des journées entières, des livres ou des manuscrits imprimés ou écrits en petits caractères ; l'ouvrier graveur ou horloger qui passe toute sa vie à scruter les moindres reliefs; l'ouvrière en dentelles, dont l'œil ne peut, sans dommage pour ses intérêts, quitter d'un instant le dessin délicat qu'elle doit copier; tous ceux enfin qui, par le fait de la tâche qu'ils ont assumée ou du métier auquel ils sont assujettis, font agir sans cesse le muscle ciliaire, fatiguent celui-ci et finissent par le rendre réfractaire aux ordres qu'on lui donne. 11 y a, dans leur existence, un concours de circonstances associées qui leur commande d'accommoder ; la fonction d'accommodation est une de celles qui, pour s'exercer en leur entier, réclament cette association.

Rien de semblable pour l'ouvrier bouilleur; son horizon est restreint, c'est vrai, mais qu'y a-t-il donc qui l'oblige à en regarder de si près les limites? L'ouvrier haveur doit, nous dit-on, introduire sa pique dans des endroits déterminés, dans des fissures étroites. Je le veux bien, mais, la pique placée, va-t-il continuer à regarder, au prix d'une accommodation fatigante, ce lieu qu'il a eu peut-être quelque peine à découvrir? Non, sans doute, il se hâtera, instinctivement, de rendre à son muscle ciliaire son temps de repos, et il en profitera pour donner à l'œil le regard vague, qui le dispensera de regarder fixement, et sans utilité, les parois de son étroite cellule, lUen, d'autre part, dans l'occupation à laquelle il se livre, ne commande l'association des actes psychiques qui sollicite J'accommodation, inutile, pour le moins, pendant les neui dixièmes du temps consacré au travail. C'est donc, pour nous, une erreur véritable que celle qui consiste à dire que l'ouvrier bouilleur fatigue son accommodation.

Mais, nous dira-t-on, tous les auteurs qui ont écrit sur le nystagmus des mineurs ont reconnu, chez les sujets atteints de cette affection, une accommodation en déficit. Rien de plus naturel ni de plus facile à expliquer : l'immense majorité de ces malades ont, sinon une anémie toujours nettement caractérisée, au moins une santé altérée ou une constitution délabrée, et nul n'ignore que le muscle ciliaire suit, avec une étonnante docilité, les fluctuations de l'état général; rien de plus ordinaire que la presbyopie à la suite de l'accouchement, des affections diphthéritiques, des hémorrhagies abondantes, et dans la convalescence des maladies graves ayant amené une grande débilité.

Peut-être un autre élément doit-il être encore introduit dans la question. Un

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fait, admis de tous, est l'influence du regard en haut pour la mise en train du nystagmus; il ne faut pas aller loin pour impliquer, dans celte condition, une altération fonctionnelle, soit de l'appareil nerveux moteur des organes de la vision, soit des régions cérébrales où aboutissent les nerfs optiques et l'oculomoteur commun: or, le plexus ciliaire est constitué par des rameaux nerveux, dont l'un, la racine courte ou racine motrice, est fournie au ganglion ciliaire par la branche inférieure de la troisième paire, ou oculo-moteur commun : il est donc fort naturel que la puissance motrice du muscle de l'accommodation soit compromise, là où le nerf qui lui envoie son rameau moteur est lui-même affligé dans son fonctionnement. Ainsi, l'accommodation peut être plus ou moins profondément abaissée, dans le nystagmus des bouilleurs, par une cause autre que l'abus qui en a été fait.

Nous nous refusons donc à admettre la fatigue de l'accommodation, autrement qu'à titre de phénomène consécutif; pour nous, son action déterminante du nystagmus est de tous points inadmissible. Comment, en effet, dans cette liypothèse, expliquer le fait que seul le regard au-dessus du plan horizontal met en train le nystagmus du bouilleur, tandis que le regard en bas l'arrête? S'il est vrai que Tinlluence de l'accommodiition suffise, toute tentative ou au monis tout effort d'accommodation, chez ces sujets, devra être suivi d'oscillations des globes, quelle cpœ soit la direction imprimée au regard. \\ n'en est rien cependant.

Disons, pour nous résumer, que l'ouvrier, pour donner l'élan à son outil, est forcé de se tenir toujours à une distance de 50 centimètres au moins du point frappé et qu'à cette distance l'accommodation ne saurait se surmener.

Comment, d'autre part, concilierait-on cette accommodation à tension continue avec la dilatation pupillaire requise pour la vision dans les endroits peu éclairés? Cette objection, il est vrai, suppose établie la synergie absolue entre la contraction de l'iris et celle du muscle ciliaire, qui n'est encore qu'à l'état de supposition. Mais cette supposition est bien vraisemblable, depuis qu'il a été démontré que les filets antérieurs de l'oculo-nioteur président à l'accommodation et aux contractions du sphincter iridien (llansen et Woelckers, De Vorigine des nerfs accommodateurs : Arch. fur Ophthalm., vol. XXIV, 1).

II. Du nystagmus chez les amblyopes. Les altérations oculairos qui font habituellement cortège au nystagmus sont, en dehors des cas d'amauroses par cause centrale : i" des défauts de transparence des milieux de l'œil, et en particulier les opacités de la cornée et du cristallin (cataracte zonulaire, cataracte pyramidale) et celles du corps viti'é ; 2° des maladies de l'iris, de la choroïde et de la rétine (rétinite pigmentaire, albinisme) ; 5" des défauts de développement du globe oculaire (microphthalmos, atrophie).

Pour que ces altérations de l'organe visuel donnent lieu au nystagmus, il n'est pas absolument nécessaire qu'elles soient congénitales; c'en est cependant la condition habituelle ; les défauts de transparence, en effet, agissent en empêchant, chez l'enfant, l'apprentissage d'une fixation exacte. Les muscles n'ayant pas appris à se faire équilibre et à contrebalancer leur action réciproque, étant par suite mal disciplinés, il en résulte des mouvements désordonnés du globe, qui deviennent incoercibles, d'après Kiïgel {Archiv fur Ophthalmologie , Bd. XIII, Abth. 2, 473, et Annales d'oculistique, 1868, t. LIX, p. 209), parce que l'impression perçue par la rétine n'est plus assez forte pour exciter, à un degré suffisant, son action réflexe sur les muscles des yeux.

852 NYSTAGMUS.

Le nystagmus, dans ces conditions, n'est pas, à proprement parler, congénital, il est plutôt originel ; c'est-à-dire que l'enfant apporte, en naissant, la disposition organique qui en commandera plus tard le développement. Celuici, en effet, se produit, non pas au moment oii le nouveau-né ouvre pour la première fois les yeux à la lumière, mais lorsqu'on lui demande d'en faire usage pour la vision d'objets rapprochés, pour apprendre à lire, par exemple : il est rare que le balancement se manifeste plus tôt. De Wecker cite cependant [loc. cit., t. II, p. 964) l'exemple d'un enfant de trois mois, chez lequel des mouvements oscillatoires très-rapides des deux yeux, survenant aussitôt après la naissance, avaient impressionné vivement les parents. On le voit survenir de bonne heure aussi chez les enfants nés avec une bonne vue, et qui l'ont perdue peu de temps après la naissance, des suites de l'ophtlialmie purulente, par exemple ; leurs yeux semblent chercher avidement les objets brillants ou lumineux qu'on leur présente : de là des oscillations, plus instinctives que volontaires, et une indiscipline musculaire, d'où naît le nystagmus que nous appellerons cfterc/ieHr, et que la volonté, plus tard, ne pourra plus corriger, et peut-être même n'aura plus d'intérêt à réprimer. C'est à eux surtout que s'adapte l'explication de ce phénomène donnée par Arlt {Die Krankheiten des'Auges. Prag., 18G5), et qu'il a eu le tort de vouloir étendre à tous les autres : « Je ne pense pas me tromper, dit cet auteur, en croyant que le nystagmus existe dans V intérêt de la vue. Cette dernière est empêchée parce que l'image de la rétine n'est pas assez claire, en cas d'une (ache de la cornée, par exemple, ou par le fait de maladies de la rétine, du nerf optique ou du cerveau. Si la rétine (et surtout les deux rétines), par l'une ou l'autre cause, est empêchée, depuis l'enfance, dans sa fonction, alors le nystagmus se développe comme une série de mouvements réflexes, oii l'un suit l'autre avec rapidité, et avec une rapidité telle que le même point de la rétine se trouve excité plusieurs fois de suite par des rayons lumineux reproduisant une excitation nouvelle, avant que les effets de l'excitation précédente aient disparu, et augmentant par conséquent l'impression que la rétine en ressent. La vitesse des oscillations est plus grande que celle avtc laquelle on pourrait tourner une flamme pour lui faire tracer un cercle ininterrompu. » Cette explication trouve un appui dans le fait que, chez certains sujets ayant conservé, quoique nystagniiques, assez de vision pour pouvoir lire, les oscillations augmentent en nombre pendant la lectuit. Il est néanmoins un autre élément encore à faire intervenir et qui a été mis en relief par Slellwag von Carion {Lehrb. der prakt. Augenheilk., Wien, 1861) : dans l'enfance, le défaut d'une bonne vision s'opposant, comme plus tard, à une percepti(m suffisamment nette des objets, exige le rapprochement exagéré de ceux-ci, et par le fait un travail forcé des muscles de la convergence, pouvant entraîner la myopathie nystagmique. Pourquoi le nystagmus ne se manifeste-t-il pas à la suite d'accidents visuels survenus plus tard ? Parce que les muscles, ayant reçu précédemment une éducation qui ne s'efface point, restent disciphnés^

* Deux travaux importants ont été pubtiés'récemment sur le nystagmus. Dans le premier, l'auteur, M. Raelmann [Ueber den Nystagmus und seine yEtiologie. Eine vergleichendklinische Studie. In Archiv fur Ophthalmologie, 1878, 23" année, 4" partie) donne l'explication suivante de la palhogénie du nystagmus : a De même que les autres muscles du corps, tous les muscles oculaires sont, sur le vivant, dans un état d'innervation constanle procédant des centres nerveux (tonus musculaire). Cette innervation permanente est indépendante de l'innervation (cérébrale) volontaire des mêmes muscles. A l'état normal, elle est répartie-