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l'hydropisio une fois commencée peut se continuer pendant de nouveaux accès ; il ne nous reste donc que l'anémie pour expliquer ce symptôme. » (Griesinger.)

Il faut encore signaler les œdèmes qui peuvent survenir consécutivement à une cardiopathie, à une albuminurie, à des thromboses veineuses, développées ellesmêmes sous l'influence de l'intoxication palustre.

Dans la fièvre typhoïde en dehors des complications rénales et cardiaques qui peuvent aussi s'y rencontrer, en dehors des coagulations veineuses qui se montrent assez souvent dans le décours de la maladie {Phlegmatia albadolens), on peut encore observer une hydropisie plus ou moins étendue; c'est un symptôme rare, appartenant plus spécialement à certaines épidémies et apparaissant ordinairement à la fin du troisième septénaire, exceptionnellement du deuxième. L'œdème débute tantôt par le visage, tantôt par les membres inférieurs, puis se généralise rapidement. 11 s'accompagne souvent d'éruptions miliaires abondantes, et dure en moyenne de six à quatorze jours. Il ne se relie à aucune lésion viscérale, n'aggrave pas d'une manière spéciale le pronostic et ne semble devoir être rapporté qu'à l'appauvrissement considérable du sang dès le début, et, dans quelques cas, peut-être, à la suppression ou à l'altération des sueurs (Griesinger) .

Les œdèmes ne s'observent guère dans la diphthérie, malgré la fréquence de l'albuminurie, et c'est un fait d'observation bien digne d'être signalé que cette rareté d'une hydropisie concomitante, comme le font remarquer Lorain et Lépine.

Vérysipèle peut engendrer plusieurs sortes d'œdèmes : d'abord on voit habituellement, au pourtour des parties atteintes, un œdème collatéral plus ou moins étendu, plus ou moins intense ; d'autre part, à la suite de ces érysipèles à répétition observés spécialement dans certaines constitutions et quelques diathèses, on voit assez souvent persister un gonflement œdémateux, de durée parfois indéfinie. Nous avons assez insisté sur la pathogénie de ces œ'dèmes pour n'avoir pas besoin d'y revenir.

Ajoutons que l'érysipèle peut aussi se compliquer d'endocardite ou de néphrite et devenir ainsi le point de départ de l'hydropisie.

Parmi les fièvres éruptives, il en est une, la scarlatine, dans laquelle les œdèmes se montrent avec une fréquence spéciale, indépendamment même des cardiopathies et de l'albuminurie qui surviennent assez souvent sous son influence. On a beaucoup discuté sur le mode de production de l'anasarque scarlalineuse, on l'a attribuée tour à tour à l'impression du froid, à l'intensité de la fièvre et à l'hypoalbuminose qui en est la conséquence, etc. Toutes ces interprétations sont passibles d'objections capitales et aucune n'est applicable à la généralité des cas. Les différentes théories émises à ce sujet ont été d'ailleurs rappelées et appréciées dans l'article Anasarque d'Ernest Besnier.

Dans la rougeole, les hydropisies se montrent, à titre de complication rare, dans deux conditions différentes : tantôt elles sont symptomatiques d'une détermination cardiaque ou rénale; tantôt, au contraire, elles surviennent isolément sans aucun trouble du côté du cœur ou de l'appareil urinaire. Leur intei-prétation n'est d'ailleurs pas plus aisée que dans la scarlatine.

Le gonflement œdémateux de la face et des extrémités constitue, comme on sait, un des symptômes normaux, réguliers de la variole. Il s'agit là incontesta-

bleraent d'un œdème collatéral inflammatoire, lié à l'éruption et ordinairement en rapport avec sa confluence.

En re'sumé, on voit, par les considérations qui précèdent, que les œdèmes peuvent survenir dans toutes les pyrexies, et qu'ils y sont de deux ordres : tantôt ils ne relèvent pas dii'ectement de la maladie prolopathique; ils sont la conséquence d'une de ses complications : lésions cardiaques, rénales, thromboses veineuses; et il est à remarquer que ces complications peuvent se présenter dans toutes les fièvres ; tantôt, au contraire, l'hydropisie est bien une conséquence directe, une manifestation propre de l'affection dans le cours de laquelle elle apparaît (œdème rhumatismal, scarlalineux, etc.)

11 est encore une variété d'œdème commune à toutes les lièvres : nous voulons parler de celui qu'on observe fréquemment aux jambes chez les convalescents lorsqu'ils commencent à se lever ; l'altération du sang par le fait de la maladie elle-même, la diète prolongée à laquelle ont été soumis ordinairement les malades et l'état d'inanition véritable dans lequel ils se trouvent, l'affaiblissement du ca^ur dont les éléments musculaires sont toujours plus ou moins profondément altérés dans les affections générales fébriles, la diminution de résistance des parois veineuses ou des capillaires, toutes ces conditions réunies font comprendre, croyons-nous, pourquoi l'obstacle opposé à la circulation des membres inférieurs par l'action de la pesanteur suffit, dans ces circonstances, pour en déterminer l'infiltration.

Œdème dans les maladies générales chroniques. Quelques-unes de ces affections peuvent encore entraîner des altérations du cœur ou des reins susceptibles de produire, comme toujours, des bydropisies. Mais le plus souvent celles-ci surviennent par suite de la cachexie qu'entraîne la maladie chronique, et tantôt elles sont liées directement à l'état dyscrasique du s;ing, tantôt elles relèvent d'oblitérations thrombosiques des veines, dues elles-mêmes à la cachexie. Tels sont les œdèmes qu'on observe à une certaine période dans le cancer, dans la tuberculose, le scorbut, la leucocythémie, l'adénie, la scrofulose, l'affection farcino-morveuse et dans la chlorose elle-même. Plus ces maladies épuisent, cachectisent l'économie, et plus l'apparition d'œdèmes y est constante et précoce. A ce point de vue, le cancer occupe assurément le premier rang parmi elles.

La goutte doit avoir une place à part. Sans parler des œdèmes d'origine rénale qui s'y peuvent rencontrer, ni même des infiltrations dyscrasiques qui surviennent au dernier terme de la cachexie goutteuse, on observe un œdème particulier, coïncidant dans son apparition avec les accès et qui n'est pas sans analogie avec l'œdème rhumatismal essentiel dont nous avons parlé. Dans la goutte aiguë, il se montre dès les jiremiers jours, au voisinage des jointures atteintes ; la peau, dans les points œdématiés, est très-tendue. L'infiltration peut parfois s'étendre à tout le membre. Lorsque survient le déclin de l'accès, la tension et le gonflement des parties diminuent ; la pression du doigt les déprime plus facilement; puis l'œdème finit par disparaître, suivi de vives démangeaisons et de desquamation épidermique. Dans la goutte chronique, le gonflement se fait graduellement et présente d'emblée les caractères ordinaires de l'œdème ; il persiste beaucoup plus longtemps: et lorsque l'accès se termine, il peut se prolonger encore ; il n'est pas suivi de démangeaisons. D'après Garrod, la fréquence de f œdème goulteux est telle que sa présence constitue un des meilleurs caractères propres à différencier la goutte du rhumatisme.

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OEdème dans les intoxications. Il paraît dû, dans certains cas, à des troubles vaso-moteurs : tels sont les œdèmes qui surviennent quelquefois à la suite des morsures de serpents, des empoisonnements par la belladone, l'opium, etc. ; tous les auteurs rapportent cette curieuse observation de Wagner : un enfant de quatre ans fut pris d'œdènie de la face après l'administration de deux paquets d'un demi-grain de morphine ; cet accident se dissipa au bout de douze heures environ. Le lendemain, il se reproduisit sous l'influence d'une dose moitié plus faible.

D'autres substances toxiques amènent l'bydropisie par la cachexie qui suit leur absorption prolongée, comme le plomb, l'arsenic, etc. Parfois enfin, dans le saturnisme, par exemple, l'œdème peut tenir à une néphrite.

Nous pouvons encore ranger dans ce groupe certaines éruptions, dont l'urticaire est le type, constituées, comme nous l'avons vu, par un œdème circonscrit de la peau, d'origine névro-vasculaire, et survenant à la suite do l'ingestion de certains aliments.

Signalons enfin l'œdème de la face et des extrémités que l'on rencontre presque constamment dans la trichinose un peu prononcée ; d'après les uns (Colberg), il serait dû à la congestion collatérale développée autour des foyers de myosite trichineuse; d'après d'autres (lilob), à l'obstruction des lymphatiques, pouvant dépendre de ce que les trichines exécutent leur migration par la voie de ces vaisseaux.

Œdème dans les affections chirurgicales. Parmi elles, il n'en est pas une, et cela se conçoit aisément, qui ait une action hydropigène spéciale, comme les affections du cœur ou des reins, par exemple. Mais l'œdème s'y montre souvent en tant que complication : tels sont les œdèmes collatéraux qui se forment au voisinage des foyers inflammatoires, des collections de pus dans des cavités naturelles ou accidentelles ; telles sont les infiltrations mécaniques qui se produisent lorsqu'un tronc veineux se trouve comprimé par une tumeur, quelles qu'en soient la natui'e et l'origine, par une extrémité osseuse luxée, etc. ; tels sont encore les œdèmes cachectiques qui résultent, soit des suppurations prolongées, soit des progrès d'une tumeur maligne, etc., etc. Mais, en général, sauf ces cas de cachexie, toutes ces hydropisies ont un caractère évident de contingence, " et résultent du siège, bien plus que de la nature des affections.

Œdèmes primitifs ou essentiels. Nous comprenons dans ce groupe un certain nombre d'œdèmes qui constituent, en somme, toute la maladie, et ne peuvent être rapportés à aucun état moi'bide antérieur. Ainsi on voit parfois des infiltrations se développer tout à coup à la suite d'un arrêt des règles ou de la suppression brusque d'un exutoire, ou bien encore sous l'influence d'un refroidissement intense, surtout chez les individus surpris en pleine transpiration.

Le mécanisme de ces hydropisies est difficile à saisir ; il a été, du reste, diversement compris par les auteurs. Les uns y ont vu le résultat d'une contraction spasmodique des petits vaisseaux de la peau, entraînant la suppression de la sueur. On a opposé à cette opiiûou le résultat négatif, au point de vue de la production d'œdèmes, des expériences de vernissage de Fourcault, mais nous avons vu que ces résultats n'avaient pas été confirmés par les recherches d'Edenhuizen. Toutefois, nous ne croyons pas que ce soit là la véritable interprétation qu'il convient de donner aux œdèmes à frigore, et que les notions que nous possédons sur l'innervation vaso-motrice trouvent mieux ici leur application. La réfrigération périphérique donne lieu, sans doute, à une contraction énergique Dicr, E.NC. 2° s. XIV. 15

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des muscles vasculaires, bientôt suivie de leur relâchement paralytique : d'où une hyperémie de la peau qui peut être assez prononcée dans certains cas pour déterminer une transsudation séreuse. Mais le froid n'agit pas toujours ainsi directement : l'œdème est parfois, en effet, la conséquence de l'absorption de boissons très-froides alors que la peau est couverte de sueur. Il rentrerait plutôt alors dans la catégorie des œdèmes réflexes. Tout le monde a constaté avec quelle promptitude s'arrête la transpiration par l'ingestion d'une glace ou d'un liquide froid. On ne peut admettre là qu'une excitation réflexe des vaso-moteurs qui amène la constriction des vaisseaux périphériques; que cette constriction soit violente et suivie d'une dilatation passive également prononcée, et l'œdème pourra survenir comme dans le cas de refroidissement cutané. Ce ne sont d'ailleurs là que des données hypothétiques, et il est prudent de reconnaître, avec Vulpian, que la pathogénie de ces hydropisies est encore bien obscure.

Caractères cliniques de l'œdème. Nous étudierons d'abord les caractères de l'œdème sous-cutané, abstraction faite de son siège, de son étendue, de ses causes ; puis nous indiquerons les modifications qui peuvent survenir du côté de la peau elle-même dans les œdèmes de longue durée ; enfin nous terminerons en étudiant les différentes localisations les plus habituelles du processus, lesquelles d'ailleurs sont étroitement subordonnées aux conditions pathogéniques.

Dans les parties œdématiées, on constate à première vue des modifications de couleur : elles sont le plus communément pâles, décolorées, et douées d'une certaine translucidité. A leur niveau, la peau est lisse, luisante, tendue et amincie ; on observe en même temps une tuméfaction plus ou moins considérable, déterminant une déformation très-appréciable de la région ; les dépressions, les méplats, les plis normaux, sont effacés, les saillies sont nivelées ; la configuration générale d'un membre, de la face, d'un organe, se trouve ainsi plus ou moins profondément modifiée. Le gonflement atteint des proportions d'autant plus considérables que le tissu cellulaire sous-cutané est plus lâche ; c'est pourquoi on le voit devenir si énorme aux paupières, aux parties génitales, tandis qu'il reste toujours peu marqué sur le front, le cuir chevelu, la face palmaire des mains, etc.

Au niveau des cicatrices, des vergetures anciennes, l'œdème détermine une saillie plus grande de la peau, et il semble que la sérosité y soit recouverte seulement d'une pellicule mince et blanchâtre.

Au toucher, les parties infiltrées sont molles, pâteuses, un peu tremblotantes. Si l'on y exerce avec la pulpe du doigt une pression lente et graduelle, ou voit les tissus déprimés conserver l'empreinte du doigt sous l'aspect d'un enfoncement cupuliforme, d'un godet qui persiste pendant quelque temps et ne s'efface que peu à peu. C'est là un phénomène à peu près pathognomonique, et qui révèle l'existence de l'œdème, alors même qu'il est peu prononcé et qu'il n'entrauie pas de changements de couleur ou de volume appréciables. 11 faut, dans ces cas, le rechercher de préférence là où la peau repose sur un plan résistant, par exemple, sur la face interne du tibia dans l'œdème du membre inférieur, et parfois même, en appuyant avec deux doigts faiblement écartés, on détermine deux dépressions légères, mais séparées par une crête qui devient facilement appréciable, moins à la vue qu'au toucher. Dans certaines régions, comme à la face, il n'est pas aisé, il est même souvent impossible de produire la dépression caractéristique dans les cas d'œdème léger ; ce qui permet alors de

le distinguer, c'est plutôt l'examen de l'ensemble de la physionomie, une bouffisure légère du visage, une modification des traits indéfinissable, mais pourtant possible à saisir. On peut aussi parfois faire apparaître une vague dépression circulaire avec une bague ou la partie évasée du stéthoscope.

Le palper permet encore de reconnaîtie quand la peau n'est pas elle-même envahie par l'œdème, mais simplement tendue par suite de l'épaississenient des couches sous-cutanées. On sent, en effet, qu'elle glisse sur ces dernières, et que ce n'est pas elle qu'on déprime, qu'on écrase, mais les mailles du tissu cellulaire sous-jacent remplies par la sérosité (Renaut). Si, en outre, on fait un pli à la peau, ce qui est possible en agissant lentement, de manière à refouler le liquide qui la soulève en ce point, on constate qu'elle n'est pas épaissie; et ce pli s'efface rapidement, comme à l'état normal ; il ne reste que l'enfoncecement causé par la pression exercée sur les couches sous-dermiques.

Les plis des vêlements, des draps, se dessinent en creux sur les régions œdématiées, et leur empreinte ne disparaît que lentement. Uns pression soutenue sur un point, comme celle d'un bandage, peut chasser complètement l'infiltration vers les parties voisines.

Si l'on pique la peau, on voit aussitôt s'écouler un liquide clair, transparent, qui présente tous les caractères physiques, chimiques et anatomiques de la sérosité de l'œdème, tels que nous les avons établis.

La température des parties infiltrées est en général abaissée.

11 est des cas où l'œdème s'éloigne par quelques côtés de la description que nous venons d'en donner : les caractères essentiels restent, tels que la dépressibilité sous le doigt, l'empâtement ; mais on ne constate plus celle pâleur, cette sorte de ti-anslucidilé des parties. Tantôt elles ont une couleur rouge ou mieux rosée ; cela s'observe dans quelques cas d'œdème collatéral, par exemple, dans celui qui se développe au pourtour des jointures frappées par le rhumatisme articulaire aigu, mai s c'est surtout dans les œdèmes d'origine né vro-vasculaire, ceux en particulier qui surviennent sous l'influence des névralgies, l'œdème des paupières et de la face dans certaines névralgies du trijumeau, etc. ; on voit encore cette coloration dans certaines éruptions qui ne sont, nous l'avons vu, que des œdèmes circonscrits, comme l'urticaire, et quelquefois les nodosités éphémères rhumatismales, récemment décrites par Davaine, etc. Bien plus, dans ces cas, il y a le plus souvent, dans les points tuméfiés, une élévation de température appréciable à la simple palpùlion. Tantôt, au contraire, dans certains cas d'œdème par obstacle au cours du sang veineux, lorsque surtout l'hématose est fortement entravée, la peau prend une teinte cyanique plus ou moins accusée, en même temps qu'il y a un refroidissement sensible des parties.

Outre les symptômes objectifs précédents, l'œdème s'accompagne, en général, de certains troubles fonctionnels dus, soit au gonflement des parties, soit aux mauvaises conditions nutritives dans lesquelles se trouvent placés les tissus et les organes.

L'œdème est en général peu douloureux; la pression n'y est pénible que si elle est brusque, sans ménagement. Dans la phlegmatla alba dolens, la douleur est cependant un symptôme constant (dolens) ; elle est due sans doute alors à la rapidité de l'infiltration, à la compression brusque exercée par le vaisseau oblitéré sur le tronc nerveux qui l'accompagne, et peut-être aussi aux modifications nutritives que le nerf subit.

Les membres atteints sont habituellement le siège d'une sensation de pesan-

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teur et d'une atonie musculaire plus ou moins mart'uée. Enfin, la tuméfaction des parties peut constituer un obstacle fonctionnel : les paupières tuméfiées recouvrent le globe de l'œil ; les grandes lèvres infiltrées sont une entrave de plus à la parlurition ; le prépuce très-œdématié et bridé par le frein se contourne et rend la miction difficile, etc.

Dans les œdèmes de longue durée, pour peu qu'ils soient intenses, il survient souvent des modifications de la peau, dont nous avons indiqué plus haut les caractères anatomiques et que nous devons maintenant étudier au point de vue symptomatique.

iNous venons de voir que dans l'œdème ordinaire, celui du tissu cellulaire sous-cutané, il est facile de constater l'intégrité de la peau, qui est simplement tendue et plus lisse, plus mince qu'à l'état normal. Mais, au bout de quelques semaines, le derme peut être lui-même envahi; on sent alors aisément qu'il n'est plus ni mince, ni élastique comme précédemment, qu'il n'est plus seulement distendu parles couches sous-jaceutes œdématiécs ; la peau s'infiltra, elle s'épaissit et devient elle-même molle et pâteuse ; la pression du doigt y forme un enfoncement dans son épaisseur même; en même temps, dit J. Renaut, sur certains points apparaissent des taches blanches, isolées ou confondues de manière à former des sortes de réseaux. Ces taches font saillie comme le centre des papules de l'urticcire, et elles se prononcent quand on essaye de plisser la peau en les comprenant dans l'épaisseur du pli. Quand l'œdème, au niveau de ces plaques, devient trop considérable, on voit souvent l'épiderme s'érailler, comme il arrive dans les vergetures. Enfin, il peut même céder et former des crevasses par lesquelles s'écoule spontanément la sérosité. C'est surtout à la partie supérieure et interne des cuisses, et sur les parois abdominales, au-dessus et au-dessous du pli de l'aine, que ces plaques œdémateuses s'observent le plus souvent, et qu'elles sont plus marquées (Renaut, thèse citée).

Que la cause hydropigène prolonge encore son action, et de nouvelles modifications de la peau vont se produire, constituant ce que nous avons déjà décrit anatomiquement sous le nom d'œdème dur. Cette altération nouvelle caractérisée, comme nous savons, par une dermite chronique hypertrophique, s'observe surtout aux membres inférieurs, lorsqu'une affection cardiaque, une oblitération veineuse devenue définitive à la suite de phlébite adhésive, etc., y ont déterminé un œdème qui persiste durant des mois ou des années. Alors la dépression eu godet caractéristique ne s'obtient plus facilement ; la peau hypertrophiée elle-même et superposée à un pannicule aiiipeux anormalement développé est élastique et résistante. Renaut a très-bien décrit l'aspect qu'elle présente dans ces cas : « La surface de la peau, de lisse et pohe qu'elle était, devient rugueuse, les orifices pileux s'écartent et s'élargissent, leur fond présente une coloration violacée ou brunâtre, et il en résulte un piqueté régulier sur la peau. Lorsqu'on essaye de faire un pli en serrant entre l'index et le pouce une certaine épaisseur des téguments, on produit, en ramenant la sérosité sous l'épiderme, des sortes de petits îlots blancs compris entre les dépressions pileuses, de telle sorte que la peau prend l'aspect d'une surface chagrinée à gros grains. »

A la longue, ces altérations cutanées augmentent encore ; les lymphatiques, dont nous avons signalé l'ectasie comme constante, se dilatent dans des proportions considérables et forment des saillies blanchâtres disposées par groupes ou par lignes sinueuses, de véritables varices lymphatiques se produisent; l'hypeitrophie du derme et de la couche adipeuse sous-jacente s'accroît de plus eu

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plus. En somme, il y a là un état de la peau consécutif à un œdème simple, mais prolongé, très-analogue aux éléphantiasis, le plus souvent à cette forme que Virchow a désignée sous le nom A' éléphantiasis lœvis seu glabra, mais même aussi parfois à rélépha:]tiasis verruqueuse [éléphantiasis papillaris seu verrucosa). Nous ne pouvons insister davantage ici sur les rapports qui existent entre ces terminaisons de l'œdème et les éléphantiasis. Ces rapports avaient du reste été bien vus par Cruveilhier, qui a établi que l'œdème dur hypertrophique, dont il indiquait nettement la véritable cause, c'est-à-dire un état sub-. inflammatoire ou hydrophlegmasiqiie du tissu cellulaire, peut aboutir à Vœdème eléphantiasiqiie. Il allait même jusqu'à avancer, ce que les recherches modernes tendent de plus en plus à faire admettre, que « l'éléphantiasis des Arabes, au moins dans un certain nombre de cas, n'est pas une maladie spéciale, mais bien une lésion complexe hypertrophique, avec transformation de tissu, dont le point de départ est dans un œr/ème local entretenu et aggravé par des causes sans cesse renouvelées d'irritation locale » (Gruveilhi-er, Anatomie pathologique).

Les régions œdématiées sont assez souvent le siège de complications inflammatoires, attribuées généralement à la distension exagérée de la peau et à sa mauvaise nutrition. Ces causes peuvent assurément intervenir, mais c'est surtout de l'œdème cutané que relèvent les accidents dont nous parlons, comme l'a montré Renaut. 11 suftit d'ailleurs, pour s'en rendre compte, de se rappeler ce que nous avons dit plus haut, à savoir que dans l'œdème de la peau il y a une véritable dermite, un étnt inflammatoire manifeste des différentes parties constituantes du derme : un degré de plus, et on conçoit que des lymphangites, des érysipèles, des phlegmons même, se trouvent réalisés; si on tient compte de la nutrition imparfaite de la peau, on peut prévoir que ces inflammations auront une tendance à devenir gangreneuses. En fait, rien n'est plus fréquent que les érythèmes de la peau œdématiée, se manifestant sous forme de plaques d'un rouge plus ou moins accusé, mal limitées et désignées par Hardy et Béhier sous le nom à'érythème lisse. Ces plaques érythémateuses se recouvrent parfois de vésicules ou de pustules qui, en se rompant, laissent souvent à leur suite des ulcérations rebelles par lesquelles s'écoule la sérosité. Celle-ci peut encore se faire autrement issue au dehors. Nous avons déjà montré comment l'épiderme se laisse parfois érailler par le liquide infiltré dans les mailles du derme ; dans d'autres cas plus habituels, il se forme une petite eschare précédée dans son apparition par une rougeur nettement circonscrite, avec ou sans vésicule, et laissant, lorsqu'elle se détache, une solution de continuité qui laisse couler au dehors la sérosité.

Il n'est pas rare que les érythèmes consécutifs à l'œdème surviennent sans cause appréciable ; souvent aussi ils apparaissent à l'occasion de la plus légère irritation locale : ainsi agissent la malpropreté, le contact des déjections, les frottements répétés, les mouchetures que l'on est souvent forcé de pratiquer pour diminuer la tension et le volume des parties, etc.

Mais les érythèmes ne sont pas les seules complications que l'on observe ; des érysipèles éclatent souvent sous l'influence des mêmes causes insignifiantes, et même spontanément, et ils ont une tendance redoutable à devenir gangreneux ; des phlegmons diffus se montrent également, eux aussi de mauvaise nature, et aboutissant souvent au sphacèle. Toutes ces complications sont exceptionnellement graves ; graves localement, comme toutes les inflammations bâtardes qui

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amènent la mortification des tissus ; graves aussi au point de vue général : frissons violents <d répétés, fièvre ardente, phénomènes adynamiques précoces, sécheresse et aspect terreux des téguments, altération profonde des traits, langue aride et fuligineuse, soif vive, diarrhée fétide, délire plus ou moins accentué, pouls rapide et petit, tels sont les symptômes généraux qui accompagnent ces états et se terminent rapidement par la mort.

La gangrène peut aussi survenir d'emblée dans quelques cas.

Signalons encore une forme particulière de lymphangite, qui se monti'e seulement lorsqu'il y a œdème de la peau, et qui se traduit par l'apparition de petites cordes dures et noueuses, douloureuses à la pression, représentant les vaisseaux lymphatiques enflammés et se montrant à la racine des membres (Pienaut). Les ganglions vers lesquels elles se dirigent sont eux-mêmes alors indurés, hypertrophiés et très-douloureux lorsqu'on les presse. Cependant, à leur niveau, la peau n'est nullement rouge. La forme de lymphangite que Lailler a décrite sous le nom de lymphangite en plaque doit être, d'après Renaut, regardée aussi comme une conséquence de certains œdèmes.

Enfin, il n'est pas rare d'observer du purpura sur les membres infiltrés; c'est surtout dans l'œdème cachectique que l'on observe ainsi des taches pétéchiales, et celles-ci sont alors des manifestations de l'état cachectique au même titre que l'œdème qui les accompagne.

Il nous resfe maintenant à indiquer les points où s'observent le plus souvent les œdèmes. A cet égard, ceux-ci peuvent être divisés en deux catégories. Les uns sont de cause purement locale, liés à un trouble local de la circulation, et alors le siège de l'infiltration se rattache étroitement à celui de la lésion pathogénique. C'est ainsi qu'à la suite de thi'ombose, de compression veineuse, l'œdème est strictement limité aux régions desservies par la veine oblitérée; que, dans les cns de suppuration profonde, l'œdème apparaît dans les points correspondants de la surface cutanée, sur les parois thoraciques, dans la pleurésie purulente, à la région lombaire, dans le phlegmon périnéphrétique, au pourtour des jointures, sur le trajet des gaines tendineuses dans les cas d'inflammation de ces jointures ou de ces gaines, etc. La seconde catégorie comprend les œdèmes de cause générale, ceux qui dépendent d'un état dyscrasique du sang (cachexies, albuminurie), ou bien des affections cardiaques. De prime abord, ces causes ne semblent devoir déterminer aucune localisation spéciale de l'hydropisie, et, dans l'espèce, elles n'en déterminent que là où intervient quelque cause occasionnelle locale. La plus fréquente, c'est l'action de la pesanteur : l'œdème des cachexies, celui des maladies du cœur, se montrent d'abord dans les parties les plus déclives, notamment à la partie inférieure des jambes, au pourtour des malléoles ; c'est là qu'il faut les chercher tout d'abord. Dans l'albuminurie il n'en est pas de même ; l'œdème se montre généralement eu premier lieu aux paupières et à la face. Cette localisation spéciale est difficile à exDliquer ; les interprétations qu'on en a données ne satisfont guère ; la plus vraisemblable, c'est que la face se trouve particulièrement exposée à l'action du froid, source d'irritation locale, véritable traumatisme qui peut bien être ici la cause occasionnelle, dont nous parlions tout à l'heure, qui ajipelle en ce point l'œdème dont les conditions pathogéniques essentielles sont déjà réalisées. Le décubitus doit néanmoins avoir ici une large part, car souvent la bouffissure des paupières, consfatée au réveil, ne tarde pas à disparaître pendant la veille.

Dans tous ces cas, l'œdème n'existe que pour un temps plus ou moins long ;

il n'est que le premier degré de l'anasarque, laquelle surviendra inévitablement à une période plus avancée de la maladie primitive, si celle-ci continue à progresser. Du reste, ces infiltrations sont pendant quelque temps fugaces, variables dans leur siège, se déplaçant suivant les hasards de la déclivité, disparaissant parfois totalement pour reparaître bientôt, jusqu'au jour où elles deviennent définitives, permanentes, et où elles prennent une extension de plus en plus grande.

Les faits cliniques précédents sont, notons-le, conformes en tous points aux données expérimentales que nous avons exposées plus haut, à savoir que, dans les états dyscrasiques du sang, alors que ces états réunissent toutes les conditions nécessaires pour être hydropigènes, l'œdème peut manquer jusqu'à ce qu'une circonstance adjuvante, telle qu'une irritation locale, etc., provoque son apparition.

En somme, si l'on tient compte de la fréquence des hydropisies d'oriyine cardiaque ou cachectique, et, en outre, de ce fait que les veines des membres pelviens sont celles qui s'oblitèrent le plus souvent, qu'elles sont presque exclusivement le siège des varices, on voit par là combien l'œdème des membres inférieurs doit être fréquent par rapport à celui de tout autre point du corps.

Marche, durée, terminaison. Chacune des causes si multiples qui peuvent produire l'œdème imprime un cachet spécial à son évolution clinique, de sorte que la marche de ce processus ne saurait être comprise dans une formule générale. Tantôt il débute lentement, graduellement, d'abord fugace et procédant par apparitions intermittentes, puis tendant de plus en plus à devenir permanent ; tantôt, au contraire, il apparaît brusquement et il est définitif d'emblée. Dans certains cas, il atteint presque aussitôt son summum d'intensité et d'étendue ; dans d'autres, il s'étend de jour en jour en devenant de plus en plus considérable. Il est ainsi toute une classe d'œdèmes, ceux^^des maladies du cœur et des états dyscrasiques, qui aboutissent nécessairement, au bout d'un temps variable, à l'anasarque, dont ils ne sont que le prélude.

Une fois constitués, les différents œdèmes ont une durée qui est uniquement liée à celle de la cause qui les engendre : l'œdème résultant d'une thrombose veineuse disparaît le jour où les voies collatérales s'élargissant deviennent suffisantes pour assurer la circulation en retour, ou bien lorsque le caillot se résorbe, lorsqu'il se canalise; si, au contraire, l'obstacle circulatoire persiste, l'œdème devient permanent et ne tarde pas à engendrer du côté de la peau les altérations sur lesquelles nous avons insisté plus haut. Quand il s'agit d'une gêne transitoire, telle que la constriction d'une chaussure, la station debout chez un convalescent, l'œdème est éphémère comme la cause qui l'a produit. Nous pourrions ainsi multiplier les exemples ; tous montreraient également les relations étroites qui existent entre l'œdème et la lésion productrice au point de vue de la durée.

Ce que nous venons de dire de la marche et de la durée s'applique également au mode de terminaison; on peut pourtant dire qu'un œdème, quel qu'il soit, peut, ou aboutir à l'anasarque, ou bien, restant limité, disparaître au bout d'un temps variable selon les cas, ou enfin rester permanent. Signalons encore les érysipèles, les phlegmons, les gangrènes, dont toute la gravité nous est connue et qui peuvent terminer rapidement les maladies qui ont amené l'œdème. Il faut dire, à la vérité, que ces graves complications s'observent plus fréquemment dans l'anasarque que dans l'œdème proprement dit.

Diagnostic. Valeur séméiologique. On n'éprouve ordinairement aucune difficulté à reconnaître l'œdème : le gonflement, la mollesse pâteuse des parties, l'absence d'élévation thermique et surtout la persistance de l'empreinte digitale, sont des caractères qui n'appartiennent qu'à ce processus morbide. 11 faudrait une singulière inattention pour confondre l'œdème avec un embonpoint exagéré ; il est difficile aussi de ne pas le distinguer de l'emphysème du tissu cellulaire, dans lequel la sonorité à la percussion et la crépitation particulière que produit la pression du doigt sont absolument caractéristiques. Ce n'est que dans ces œdèmes particuliers dont nous avons parlé, s'accompagnant d'une coloration rosée de la peau, d'un certain degré de chaleur et d'une dureté plus grande des parties, que le diagnostic peut hésiter ; ils peuvent être confondus avec une inflammation phlogmoneuse au début, et l'étude de la marche de la maladie permettra seule parfois d'éviter cette confusion. 11 en est ainsinotamment d'une forme d'œdème rhumatismal, étudiée d'abord par Kirmisson (1876) sous l'inspiration du professeur Giiyon, puis parDavaine (1879), et qui simule complètement un phlegmon par ses caractères de dureté, de chaleur et de rougeur. L'erreur est alors si facile, que les malades sont presque toujours admis dans les services de chirurgie. Voici les seules données qui peuvent aider à distinguer les deux affections : Cet œdème se termine toujours par résolution et ne présente jamais, par suite, deflactuation, tandis que, dans le phlegmon, le pus ne tarde pas à trahir sa présence par une fluctuation évidente (Kirmisson). L'existence d'accidents rhumatismaux antérieurs ou contemporains peut être d'une grande utilité pour ce diagnostic.

En somme, reconnaître l'œdème n'est pas chose difficile ; en spécifier la cause constitue le vrai problème diagnostique.

L'importance séméiologique de l'œdème est, en effet, considérable : sa constatation met sur la piste de lésions qui pourraient rester encore longtemps méconnues, elle permet d'en affirmer d'autres dont l'existence était encore douteuse; elle apporte enfin souvent au pronostic un élément d'une haute valeur. Pour arriver au diagnostic pathogénique, il faut avant tout connaître complètement le mécanisme et les causes de l'œdème ; il ne reste plus alors qu'à appliquer ces notions aux cas particuliers en procédant le plus souvent par exclusion. Or, dans le chapitre de l'étiologie nous avons pris soin d'indiquer toutes les affections où se rencontre l'œdème, en insistant même sur les particularités qu'il présente dans quelques-unes d'entre elles. Nous croyons inutile de revenir en détail sur ces différents points. Indiquons cependant à grands traits l'opération diagnostique telle qu'elle doit se pratiquer dans la majorité des cas.

La première chose à considérer chez un malade présentant un œdème, c'est le siège de ce dernier. Chaque localisation implique une signification à part.

A la face l'œdème est généralisé ou partiel. L'œdème généralisé n'est souvent qu'une première phase de l'anasarque brightique ; c'est d'abord une bouffissure légère, vague et fugace, des traits; puis l'infiltration devient persistante en même temps qu'elle augmente et qu'elle prend plus d'extension ; mais l'œdème vrai de toute la face, restant limité à cette légion, est une chose rare; Baron l'a signalé comme un symptôme de l'oblitération de l'artère pulmonaire.

L'œdème partiel limité à l'une des moitiés de la face peut avoir pour cause : un obstacle siégeant à la terminaison de la veine jugulaire, une dent cariée et

un abcès dentaire, une névralgie du trijumeau, un furoncle ou un anthrax de la joue, une phlébite de l'artère ophthalmique, une altération des parties osseuses de la face, etc. Il sera en général facile de remonter à celle de ces lésions qui est en jeu.

Un œdème limité aux paupières, indépendamment des causes générales qui peuvent lui donner naissance (albuminurie, etc.), peut dépendre d'inflammations des os ou des parties molles de l'orbite, de tumeurs oi'bitaires, de conjonctivite purulente, de panophthalmie, etc. C'est aussi aux paupières que l'on rencontre le plus souvent l'œdème particulier lié à l'intoxication charbonneuse, décrit sous le nom d'œdème malin. Bourgeois (d'Êtampes), qui l'aie premier signalé, ne l'avait pas observé ailleurs qu'aux paupières; ce n'est que depuis qu'on l'a rencontré sur les lèvres, la langue, les bras, le thorax ; encore les exemples en sont-ils fort peu nombreux. L'œdème malin débute pnr un gonflement diffus de l'une ou de l'autre paupière, le plus souvent de la supérieure, quelquefois des deux à la fois, sans douleurs ni démangeaisons bien marquées ; la peau a une teinte pâle, légèrement jaunâtre ou bleuâtre. Au bout de vingtquatre ou quarante-huit heures, les paupières sont transformées en deux bourrelets durs qu'on ne peut plus écarter ; si auparavant on a examiné la conjonctive, on l'a trouvée formant un chémosis séreux, mais l'œil était intact. Tantôt la surface des paupières est lisse ; tantôt, et même le plus souvent, elle est inégale et couverte de bosselures auxquelles succèdent des phlyctènes remplies d'un liquide séreux ou séro-sanguinolent, et recouvrant des eschares. Dès lors se déroulent tous les phénomènes généraux et locaux de la pustule maligne (Raimbert). En somme, pendant les premières heures, cet œdème ne diffère en rien de l'œdème bénin des paupières ; ce n'est qu'au bout d'un certain temps, par l'apparition des phlyctènes et des eschares, qu'il devient possible d'en reconnaître la nature.

L'œdème des lèvres est presque toujours la conséquence d'une altération inflammatoire ou ulcéreuse que l'on doit chercher et qu'il est facile de découvrir.

Aux oreilles, l'œdème peut résulter d'une poussée d'eczéma, d'un petit abcès du conduit auditif externe.

On observe aussi parfois un œdème limité à la région mastoïdienne ; il est, en généial, lié soit à une périostite simple de l'apophyse mastoïde, soit à la suppuration des cellules mastoïdiennes. Mais le gonflement présente, dans ces deux affections qu'il est important de différencier, des caractères distincts, du moins au début : dans la périostite, il est diffus, et le sillon qui existe entre la conque et l'apophyse mastoïde a disparu ; dans l'abcès mastoïdien, au contraire, le gonflement est plus exactement circonscrit, et le sillon en question persiste- (Duplay).

Signalons encore le gonflement œdémateux de la région parotidienne qui caractérise les oreillons. Cet œdème qui s'étend bientôt à la région sousmaxillaire offre au toucher une résistance molle, pâteuse, ne se déprime pas sous le doigt, et se rapproche ainsi des œdèmes actifs. D'abord unilatéral, il envahit au bout de douze à vingt-quatre heures le côté opposé, et prend parfois des proportions énormes, s'étendant comme une mentonnière d'une parotide à l'autre, pouvant même gagner les côtés du cou et le haut de la poitrine .

Les œdèmes limités au cou sont presque toujours dus à une lésion inflara-

matoiie (adénites, phlegmons, etc.), qu'il est habituellement aisé de reconnaître.

Au membre supérieur on peut voir des œdèmes peu étendus, liés à une phlegmasie du tissu cellulaire, des gaines tendineuses, des articulations, des os, etc., ou bien à une lésion nerveuse, traumatique ou spontanée (sections, névrites, névralgies, etc.). On peut aussi observer un œdème étendu à tout le membre. S'il est unilatéral, on doit rechercher s'il n'existe pas une oblitération de la veine principale par une tumeur quelconque qui la comprime (adénopathie, anévrysme, etc.), ou par un caillot thrombosique (œdème douloureux). On sait, en effet, que la phlegmatia alba dolens du membre supérieur s'observe quelquefois ; elle peut même être bilatérale. Si l'œdème total d'un membre supérieur s'accompagnait de l'infiltration de la moitié correspondante de la face, il faudrait songer à une tumeur du médiastin comprimant le tronc brachiocéphalique veineux du même côté (anévi'jsme aortique, etc.). Un œdème semblable, mais bilatéral, aurait une signification analogue, mais il indiquerait de plus que la veine cave supérieure ou les deux troncs brachio-céphaliques veineux sont comprimés.

Parmi les œdèmes du tronc, signalons d'abord l'œdème des parois thoraciques dans le pyothorax, qui, bien qu'inconstant, a une grande valeur séméiologiqne. <}uand il existe, il est limité au côté malade et siège surtout sur les parties latérales de la poitrine, au-dessous de l'aisselle et au niveau du bord postérieur du creux axillaire. D'autres collections purulentes du tronc se révèlent de même à l'extérieur par un œdème circonscrit : tels sont les abcès périnéphrétiques et ceux de la fosse iliaque; tout œdème qui apparaît sous la peau du tronc indique d'une manière presque certaine l'existence du pus dans la profondeur, au point correspondant.

Les organes génitaux de l'homme et de la femme sont souvent le siège d'infiltrations plus ou moins considérables, indépendamment des cas d'anasarque ; presque toujours ces infiltrations dépendent d'ulcérations, de lésions inflammatoires ou autres de ces organes (chancres, traumatismes, etc., etc.). L'œdème de la vulve peut acquérir dans certaines circonstances une notable valeur au point de vue médico-légal. Notons enfin l'œdème du scrotum, qui est presque constant chez les nouveau-nés.

Aux membres inférieurs, si l'œdème est bilatéral, on doit tout d'abord rechercher une affection cardiaque, et à son défaut une lésion rénale ou un état cachectique qui se révéleront par leur symptomatologie propre. En dehors de là, c'est presque toujours sur le système veineux que doivent porter les investigations. Un œdème bilatéral peut être dû à des varices des deux jambes, à une compression de la veine cave inférieure par une tumeur abdominale, telle que l'utérus gravide, un kyste de l'ovaire, un anévrysme aortique, un épanchement ascitique, comme dans la cirrhose du foie, et même à la compression exercée sur l'abdomen par une ceinture trop serrée. L'œdème peut encore résulter de la pression des jarretières ou des chaussures étroites, d'un excès de marche, de la flexion trop prolongée des jambes, etc. Il est presque toujours facile de juger rapidement la part qu'on doit attribuer à l'une ou l'autre de ces différentes causes. Signalons encore l'œdème des jambes chez les paraplégiques.

Si un seul des membres abdominaux est infiltré, c'est encore le système veineux qui doit être surtout exploré : varices, fracture ancienne de la jambe, constriction du membre par un agent quelconque, tumeur du creux poplité

(anévrysme, elc), cicatrices, tumeur de l'aine ou intra-pelvienne (parfois même l'intestin dislendu par des matières fécales), certaines névralgies sciatiques, telles sont les causes qui interviennent le plus souvent et qu'on devra rechercher, sans compter les thromboses, d'origine puerpérale ou cachectique, qui produisent ordinairement l'œdème blanc douloureux. Nous ne ferons que mentionner les œdèmes circonscrits liés à une inflammation locale (phlegmon profond de la cuisse, arthrites rhumatismales ou autres, lésions osseuses, lymphangites, etc.), qui ont ici la même signification que dans les autres régions du corps.

Les exemples qui })récèdent et que nous aurions pu multiplier beaucoup suffisent à montrer que ce n'est pas en considérant un œdème en lui-même qu'on pourra remonter à la cause qui l'a produit, mais bien en étudiant sa marche, en recherchant les circonstances dans lesquelles il s'est montré, les phénomènes généraux ou locaux qui ont précédé son apparition, et enfin en tenant compte de tous les symptômes concomitants.

Pronostic. Le pronostic de l'œdème est entièrement subordonne à celui de sa cause. 11 peut cependant devenir un danger par les comphcations locales dont il peut être le siège, par les érysipèles, les phlegmons, les gangrènes qui se développent parfois sous l'influence de la plus légère irritation dans les parties infiltrées. 11 est bien entendu que nous n'avons en vue ici que l'œdème sous-cutané, qui ne crée jamais directement par son siège un danger pour l'existence, comme certains œdèmes sous-muqueux ou viscéraux, ceux de la glotte ou du poumon, par exemple.

Traitement. Combattre l'affection dont l'œdème n'est qu'une conséquence à l'aide des moyens thérapeutiques qu'elle comporte, faire disparaître le symptôme en guérissant la lésion primordiale, telle est la première indication, celle que l'on doit avant tout s'efforcer de remplir. Mais il est des cas où la cause ne saurait être atteinte, et l'infiltration, par son abondance ou son siège, peut à un moment donné créer une gène ou un danger; il faut nécessairement alors chercher à favoriser la résorption de la sérosité ou bien amener son évacuation. Les sudorifiques, les diurétiques et les drastiques, si souvent efficaces dans les œdèmes généralisés, dans l'anasarque, restent le plus souvent impuissants dans les œdèmes circonscrits et de cause locale; ce sont surtout les moyens locaux que l'on doit opposer à ces derniers : frictions stimulantes, bains excitants, douches, mais principalement la position élevée des parties infiltrées et leur compression méthodique, surtout à l'aide de bandes élastiques ; Remak a conseillé aussi l'emploi des courants continus. Ce n'est que dans les circonstances où ces moyens sont inapplicables, ou bien quand ils échouent, que l'on doit songer à donner issue à la sérosité. Encore faut-il avoir toujours présentes à l'esprit les graves complications dont les moindres lésions cutanées peuvent être le point départ dans une région œdématiée. Il faut donc, pour qu'on intervienne de la sorte, que la tension extrême des parties rende urgente l'évacuation du liquide épanché. Quel que soit le procédé auquel ou a recours, il est indispensable d'user de grandes précautions et de ne pas trop multiplier les solutions de continuité. Celles-ci peuvent être produites à Taide de scarifications, de mouchetures, et surtout de ponctions capillaires multiples ; on peut encore déterminer une pustulation de la peau avec l'huile de croton. Nous renvoyons du reste le lecteur à l'article Anasarque, dans lequel la valeur et le mode d'application de ces différents moyens ont été l'objet d'une discussion approfondie. Nous indiquerons seulement quelques moyens qui ont été proposés récemment

256 ŒDÈMt (bibliographie).

pour éviter les accidents auxquels nous venons de faire allusion. Southey (Congrès du Havre, 1877) et quelques autres médecins anglais ont préconisé le drainage capillaire des membres œdématiés ; ils se servent dans ce but de petits tubes d'argent de 1 millimètre de diamètre et de 2 centimètres de long, munis d'un tube en caoutchouc destiné à conduire le liquide dans un récipient. Ce procédé, peu employé en France, y a cependant donné de bons résultats entre les mains de plusieurs médecins (Bail, C. Paul) ; il ne serait jamais suivi d'aucun accident, et permet, en outre, de mesurer exactement la quantité de sérosité évacuée. Dernièrement Laboulbène a indiqué un autre moyen qui lui a toujours réussi sans jamais déterminer ni érythèmes, ni érysipèles, et qui consiste dans l'emploi de l'ignipuncture faite avec de petites aiguilles rougies à la flamme d'une lampe à alcool [Société médicale des hôpitaux, 8 août 1879). Enfin Wickens, dans le but de se mettre à l'abri des mêmes complications tout en produisant un dégorgement plus considérable des parties infiltrées, a proposé le procédé suivant : Après avoir bien huilé le membre, il y pratique vingt ou trente piqiires avec une aiguille à bec de lièvre dont il a soin d'enfoncer la pointe jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané; puis il place sur ces piqûres des éponges imbibées d'une solution d'acide sallcylique ; ces éponges se gorgent de la sérosité qui s'écoule par les ouvertures cutanées, et en empêchent la décomposition ; on les renouvelle toutes les deux ou trois heures [Archives médicales belges, a\n\ 1879).

En terminant cet arlicle, nous devons, pour être fidèle à la justice et à notre reconnaissance, indiquer combien nous a été précieuse l'active et intelligente collaboration de M. H. Sainton, interne distingué des hôpitaux de Paris. Legrodx.

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ŒDÉ.VE DES 1^0IJ%'EA.II-1«ÉS. Voy. NOUVEAD-NÉS.

ŒIL. § 1. Anatomie. OEil, globe oculaire, bulbe oculaire, sont autant de synonymes pour désigner l'organe compliqué qu'on trouve chez l'homme (et les animaux supérieurs) à la terminaison périphérique du nerf optique.

Les conditions anatomiques nécessaires pour que l'être organisé éprouve des sensations visuelles, Itmiineuses, sont : premièrement un organe nerveux central dont l'état d'activité est perçu par le sens intime comme lumière ; eu second lieu — d'une manière absolue cette condition n'est pas même nécessaire — un nerf périphérique qui se rend à cet organe central. Pour que les sensations de lumière ne soient éveillées que par les vibrations de l'éther, il faut de plus que la terminaison périphérique de ce nerf optique soit excitée uniquement oa de préférence par les vibrations de l'éther.

Effectivement, si nous examinons dans le bas de l'échelle animale la constitution de l'organe visuel, nous trouvons qu'il se réduit à un organe nerveux central et à un nerf optique, ce dernier portant à sa terminaison périphérique une modification spéciale qui le rend apte à être ébranlé, excité, par les vibrations de l'éther.

Mais dans l'immense majorité des cas les fonctions de l'organe visuel ne se réduisent pas à fournir à l'être organisé des sensations visuelles, lumineuses: pour peu qu'on s'élève dans la série animale, on voit que l'organisme acquiert, iî l'aide de ses sensations visuelles, des notions très compliquées sur la grandeur, la forme, la distance et les rapports des objets extérieurs qui émettent ou réfléchissent des vibrations de l'éther. Une telle complication de la fonction n'est plus possible avec un organe visuel élémentaire : elle exige la présence, à la terminaison périphérique du nerf optique, de dispositions très-compliquées, qui, chez les animaux supérieurs au moins, représentent dans leur ensemble un globe, une boule entourant l'extrémité périphérique du nerf optique, et mù par des forces motrices appropriées : c'est l'œil.

D'une manière générale, la disposition de l'oeil tend à mettre les rayons lumineux partis d'un point lumineux en rapport avec une seule fibre nerveuse: d'où la possibilité pour l'animal de distinguer les différents points lumineux

du monde environnant. Ce but est réalisé dans le monde organisé d'après des principes physiques différents. Chez les vertébrés, ce principe est celui de la chambre obscure munie d'un système dioptrique collecteur : l'œil peut être assimilé à une chambre obscure du physicien ; pour être vus, les objets extérieurs doivent y former une image renversée.

Nous allons commencer par analyser la disposition de l'organe visuel de l'homme, puis nous verrons les modifications les plus importantes dans la série.

1. Plan général. L'œil est une vésicule arrondie, à paroi membraneuse composée de plusieurs couches ou tuniques, et remplie de milieux transparents, les uns tout à fait liquides, les autres plus ou moins épais, consistants. Il peut être comparé à une baie insérée sur le nerf optique comme sur un pédicule. Sa situation dans l'orbite est telle qu'un tiers à peu près de sa face antérieure est libre , ou plutôt recouverte par des voiles membraneux , les paupières , qui cependant n'y adhèrent pas , et peuvent , en se retirant , le découvrir plus ou moins. Dans ses deux tiers postérieurs, le globe oculaire est entouré du tissu cellulo-graisseux de l'orbite. Les adhérences avec les parties environnantes sont cependant très-làches, et après section des quelques muscles qui de l'orbite se rendent à l'œil, du nerf optique, de quelques autres minces fdets nerveux et de petits vaisseaux, on peut extraire le bulbe avec la plus grande facilité, libre de toutes les parties environnantes.

Les tuniques de l'œil sont au nombre de trois : 1" une externe, fibreuse, très-résistante. Elle contrebalance la pression exercée par les milieux transparents, et conserve ainsi à l'œil sa forme globuleuse. Dans un petit segment antérieur, elle est transparente, et y acquiert une grande importance au point de vue de la marche des rayons lumineux dans l'œil.

2" f/we mo//en/ie, incomplète en avant, vasculaire, musculeuse et pigmentée. Sa pigmentation noire intense absorbe les rayons lumineux superflus qui gêneraient l'acte visuel ; sa vascularisation extrêmement riche fournit les sucs nourriciers à bon nombre d'autres organes intra-oculaires tout à fait ou en partie dépourvus de vaisseaux sanguins ; enfin, les fibres musculaires lisses, qui sont rélégués en certains endroits déterminés, sous forme de petits muscles, servent à adapter l'œil pour la visioz à des distances différentes.

3° La tunique interne, qui n'existe que dans le segment postérieur du globe, est eu majeure partie composée d'éléments nerveux. Dans celte membrane s'opère l'influence intime des vibrations de l'éther sur la substance nerveuse; c'est sur elle que les objets extérieurs doivent former image pour être perçus.

Les milieux transparents remplissent tout l'espace circonscrit par les enveloppes énumérées. Ils jouent à l'égard des rayons lumineux le rôle d'une lentille sphérique convexe. D'une manière générale, ils tendent à produire sur la tunique interne, nerveuse, une image renversée des objets extérieurs. Seulement, au point de vue de la réfraction de la lumière, il faut leur ajouter le segment antérieur, transparent, de la tunique externe, fibreuse.

Enfin, comme l'œil ne nous fournit les renseignements les plus précieux sur

le monde extérieur qu'en se mouvant, nous aurons à considérer les muscles qui

meuvent le globe oculaire, et les dispositions des organes environnants >qui

facilitent les mouvements oculaires.

II, Forme et dimensions de Voeil. On peut assimiler la forme de l'œil à

240 ŒIL (anatomie).

celle d'une sphère ; c'est la comparaison qui se présente le plus naturellement à l'esprit, et qui suffit pour une première orientation. Comme à une sphère, nous distinguons au globe oculaire un équateur, des méridiens, des pôles, etc. L'équateur est le grand cercle situé dans un plan frontal de l'œil (le globe oculaire étant dans l'crbite); il divise le globe en un hémisphère antérieur et un hémisphère postérieur. 11 y aura deux pôles, un antérieur, un postérieur, situés respectivement aux sommets des deux hémisphères. Les méridiens sont les grands cercles perpendiculaires à l'équateur, et passant par les deux pôles. Le diamètre antéro-postérieur, ou axe principal de l'œil , est la ligne fictive qui relie les deux pôles ; les diamètres ou axes vertical et horizontal sont les diamètres vertical et horizontal du cercle équatorial. Ajoutons que les désignations <( interne » et « externe » se disent par rapport au centre de l'œil, situé à l'intersection de l'axe antéro-postérieur avec le plan équatorial.

De même que nulle part dans la nature organique nous ne trouvons des formes géométriques régulières, de même aussi le globe oculaire n'est pas une sphère géométrique. D'abord, on y remarque facilement comme un étranglement circulaire, concentrique autour du pôle oculaire antérieur, et qui est situe un peu en avant de l'équateur. La plupart des auteurs expriment ce fait en disant qu'au niveau de cet étranglement un segment de sphère à rayon plus petit que le reste de la surface oculaire complète la capsule oculaire proprement dite, qui elle a un rayon de courbure plus grand. La comparaison courante est celle d'un verre de montre qui serait enchâssé dans une sphère dont le rayon de courbure serait plus grand que celui du verre. Suivant Merkel, l'idée d'un étranglement de la capsule oculaire exprimerait mieux les faits. Si sur une coupe antéro-postérieure de l'œil, dit cet auteur, on complète en avant le cercle formé par l'hémisphère postérieur, le cercle touche le pôle oculaire antérieur (le sommet de la cornée transparente); au niveau de l'étranglement, il reste, sous notre cercle mathématique, une dépression triangulaire. Le segment antérieur de la coque oculaire, situé en avant de la dépression annulaire, a réellement, par le fait de la dépression, un rayon de courbure plus petit que le reste de la surface oculaire. La zone de la tunique externe correspondant à cette courbure plus forte est précisément sa partie transparente, celle qui appartient aux milieux transparents de l'œil. Nous verrons plus loin qu'au niveau de l'étranglement annulaire un diaphragme musculaire, étendu à travers toute la cavité oculaire, s'insère à la face interne des tuniques oculaires. Le tiraillement exercé sur la coque oculaire par ce diaphragme doit être pour beaucoup dans la production de cette dépression.

La dépression annulaire de l'œil n'épuise pas encore la liste de ses écarts de la forme sphéroïdale. L'axe antéro-postérieur mesure 24 millimètres, l'axe horizontal 25 millimètres et demi, et l'axe vertical ne dépasse pas 23 millimètres. Au lieu donc de parler de la sphère oculaire, nous devrions comparer le bulbe à un ellipsoïde à trois axes inégaux, avec le grand axe antéro-postérieur. Nous pourrions même aller plus loin encore, et constater que la moitié interne, nasale, de l'œil, est moins développée dans son ensemble que la moitié extei"ne, temporale.

Les dimensions que nous venons d'indiquer sont très-constantes pour les yeux normaux, emmétropes ; mais nous voyons des écarts surgir pour les yeux myopes et hypermétropes. Dans les yeux myopes, l'axe antéro-postérieur est plus long que 24 millimètres ; et dans les yeux hypermétropes, cet axe est plus

ŒIL (anatomifJ. 24^1

court que 24 millimètres; les écarts sont d'autant plus considérables que le degré de lamétropie est plus fort. Les autres diamètres ne changent pas sensiblement, aussi longtemps que la myopie et l'hypermétropie n'atteignent pas les limites pathologiques. Cette circonstance permet même de faire souvent le diagnostic de la myopie et de l'hypermétropie à la seule inspection : l'œil étant dirigé en dedans, on constatera à l'équateur de l'œil myope une courbure moins forte qu'à l'état normal. L'équateur de l'œil hypermétrope a une courbure plus forte qu'à l'état normal ; cela doit être le cas, si les diamètres équatoriaux ne se modifient pas dans le même sens et dans la même proportion que le diamètre antéro-postérieur.

Remarque. Des recherches très-récentes S faites sur des yeux vivants, démontrent cependant que l'axe antéro-postérieur des yeux emmétropes n'est pas aussi constant que les investigations purement anatomiques l'avaient fait supposer. Supposons qu'un œil qu'on sait avoir présenté une certaine réfraction, emmétrope, par exemple, vienne à être opéré de la cataracte, c'est-à-dire dépouillé de son cristallin. On peut alors déterminer exactement, par un procédé connu, la courbure de la cornée ; on détermine d'autre part la réfraction, l'adaptation de cet œil, et, l'indice de réfraction des milieux transparents étant connu, on a tous les éléments pour calculer avec la plus grande précision la distance de la face antérieure de la cornée jusqu'au plan rétinien. On s'est convaincu de cette manière qu'il y a des yeux emmétropes de longueurs très-différentes, variant entre 24 et 26 millimètres, et même plus ; la moyenne serait de 25 millimètres, c'est-à-dire plus forte que les mensurations anatomiques ne l'avaient fait admettre. Les recherches plutôt physiologiques du genre de celles que nous venons de signaler semblent démontrer aussi qu'à un même degré d'amétropie ne correspond pas toujours un même allongement ou raccourcissement de l'œil.

Les dimensions, surtout transversale et verticale, de l'œil, sont donc très-constantes. Ce que le vulgaire désigne sous les noms de grands et p^^tits yeux tient à une étendue plus ou moins grande de la fenle pnlpébrale, une fente étroite ne laissant à découvert qu'une petite partie de l'œil, et une grande fente découvrant largement l'œil ; une protrusion ou bien une longueur démesurée de l'œil peut aussi donner lieu aux « grands yeux. »

Les auteurs s'accordent sensiblement à attribuer à l'œil le poids de 7 grammes environ. Il paraîtrait toutefois que celui de la femme est un peu plus petit que celui de l'homme.

Les dimensions des yeux des nouveaux-nés sont relativement fortes : les diamètres n'ont que quelques millimètres de moins que chez l'adulte. Mais l'œil se rapproche davantage de la forme sphérique, les diamètres étant tous à peu près égaux. Or, le diamètre antéro-postérieur du cristallin a déjà acquis presque la longueur qui existe chez l'adulte ; et comme néanmoins les nouveaux-nés sont presque tous hypermétropes dans une assez forte mesure, il est clair que les conditions de réfraction de la lumière chez le nouveau-né doivent différer sensiblement de ce qui existe chez l'adulte.

La forme particulière, globulaire, de l'œil, est due à la pression exercée sur les tuniques par les liquides ou milieux de l'œil, pression assez forte, comme nous le verrons (évaluée à 15 millimètres mercure), et qui est contrebalancée par la résistance des tuniques. Comme la résistance de l'enveloppe externe,

• Mauttiner, Vorlemngen ûber die opt. Fehler d. Auges, 1876.

DICT. EMC. 2= s. XIV. 16

2i2 ŒIij t^AHATOMlKj.

fibreuse, l'emporte de loin sur celle des deux autres, elle entrera surtout en ligne de compte. La dépression annulaire en avant de l'e'quateur est due à des influences musculaires, situées dans le diaphragme inséré en cet eudroit, dirigées vers l'axe antéro-postérieur de l'œil et renforçant par conséquent à ce niveau la tunique fibreuse. La tunique externe est donc sur le vivant, par le fait de la pression intra-oculaire, dans un état de tension telle qu'elle ne cède guère à une pression ; sur le vivant, l'œil fuit devant le doigt explorateur, et ne se laisse guère déprimer.

Débarrassé de toutes ses adhérences normales, l'œil est donc une boule assez résistante ; dans l'orbite, il est très-lâchement uni aux parties environnantes, et n'affecte des adhérences plus intimes qu'en certains endroits bien déterminés. Ces adhéiences, constituées la plupart par des organes importants qui se rendent à l'œil, et qu'on doit couper lors de !'« énucléation » de l'œil, sont, d'avant en arrière : la conjonctive, insérée intimement à l'œil à la périphérie cornéenne, six muscles striés venant de différents endroits de l'orbite, et insérés par des tendons sur la sclérotique; quatre veines assez grosses qui sortent à l'équateur de l'œil (veines vorticineuses); des artères et des filets nerveux nombreux (artères et nerfs ciliaires postérieurs) qui pénètrent dans l'œil aux environs du pôle postérieur, tout autour d'un tronc nerveux beaucoup plus gros (nerf optique) que les autres. Le nerf optique ne s'insère pas toutefois au pôle postérieur de l'œil, c'est-à-dire au sommet de l'hémisphère postérieur, mais à 5 millimètres environ en dedans de ce pôle, dans le méridien horizontal. Quand l'instrument tranchant a sectionné les liens signalés, alors l'œil s'extrait des parties environnantes comme une noix de sa coque.

Considérons la coupe de la figure 1, faite selon le méridien horizontal de l'œil droit, et qui, par conséquent, passe à travers le nerf optique. On y remarqui^ l'étendue et les trois tuniques de l'œil, les espaces circonscrits par ces tuniques, comblés par les milieux transparents.

m. Commençons par la tunique externe , fibreuse. Sur notre coupe ,' on voit qu'elle constitue une enveloppe complète de l'œil, et de plus qu'elle seule des trois tuniques reflète, par sa face externe, la forme du globe oculaire; les autres tuniques, ou bien présentent des lacunes considérables, ou bien se détachent en certains endroits de la tunique fibreuse. En un endroit cependant la tunique externe semble aussi offrir une lacune, c'est-à-dire à l'insertion du nerf optique sur la sclérotique; nous verrons qu'en cet endroit elle entre dans un rapport tellement intime avec le tronc nerveux, qu'il n'est plus guère permis de parler d'une lacune véritable.

Nous distinguons dans la tunique fibreuse deux parties ou segments : un antérieur et un postérieur. Le segment antérieur est la partie située en avant de la dépression annulaire ; il représente à peu près la sixième partie de la tunique fibreuse; il est d'une transparence parfaite, d'où son nom de cornée transparente. Nous savons déjà que la cornée a une plus forte courbure que le segment postérieur de la tunique fibreuse. Ce dernier, étendu de la périphérie de la cornée transparente jusqu'au pôle oculaire postérieur, est désigné sous le nom de sclérotique. La sclérotique est opaque, d'un blanc luisant à sa face externe ; elle est composée dans toute son épaisseur d'un tissu fibreux blanc, à l'exception des quelques plans internes, qui sont pigmentés : la face interne est donc noirâtre. Quelquefois la sclérotique, vue de sa face externe, présente un ton bleuâtre; chez les adultes, cela est dû à une pigmentation plus forte de la face interne ; chez les

CEIL (ANAÏOMIEJ

enfants, où le ton bleuâtre est de règle, il est dû à ce qu'à travers la sclérotique plus mince on entrevoit le pigment de la tunique vasculaire.

conj.

Fig. 1. — Coupe schématique horizontale à travers l'œil droit.

c, cornée transparente. — sel, sclérotique. — ch, choroïde. — c,c, corps ciliaire. — m,c, muscle ciliaire. pr.c, procès ciliaires. — I, iris. — r, rétine. — p, papille du nerf optique. — rt, nerf optique. — 3, gaine du nerf optique. — m.l, macula lutea et fovea centralis. — o,s, ora serrata de la rétine. — Cr, cristallin. — c,Schl, canal de Schlemm. — 3,Z, zone de Zinn ou ligament suspenseur du cristallin.—; Ch.a, chambre antérieure. — ch.p, chambre postérieure. — G.V, corps vitré. — m, muscles droits interne et externe. — conj, conjonctive.

L'œil étant supposé intact dans l'orbite, la sclérotique est recouverte en avant de la membrane conjonctive, conj. Cette dernière se différencie à la périphérie cornéenne, et, unie à l'aide d'un tissu cellulaire lâche à la sclérotique sous-jacente, elle recouvre celle-ci jusqu'à l'équateur du bulbe, et même un peu au delà, puis se réfléchit sur les paupières supérieure et inférieure, en constituant le cul-de-sac conjonctival. La conjonctive étant sur le globe une membrane à peu près transparente, on voit sur le vivant, à travers une fente palpébrale largement ouverte, la sclérotique blanchâtre, « le blanc des yeux ». A la périphérie cornéenne, la conjonctive se soude intimement à cette partie transparente de la tunique fibreuse, y adhère fortement, et la recouvre dans son ensemble; elle n'altère en aucune façon la transparence de la cornée. Aussi la « couleur des yeux » n'est pas le fait de la tunique fibreuse, mais, quand on parle d'yeux bleus, gris, noirs, etc., cela est le fait de certaines parties situées plus profondément et qu'on voit par transparence à travers la cornée.

L'épaisseur de la sclérotique est la plus forte contre le pôle postérieur, là où

244 ŒIL (anatomie).

elle est renloi'cée par la gaîne externe du nerf optique et par les traînées fibreuses venant des nerfs et vaisseaux ciliaires; elle y est de 1 millimètre; plus loin elle n'a qu'un 1/2 millimètre d'épaisseur, mais elle se renfle de nouveau au delà de l'équateur, à l'insertion des muscles droits, dont les tendons renforcent la sclérotique; entre deux tendons voisins elle conserve toutefois sa moindre épaisseur. La cornée est plus épaisse : 1 millimètre et même plus à sa périphérie, un peu plus mince (9 millimètres) au centre. Voir d'ailleurs pour ces proportions notre figure 1 .

La trame de la sclérotique est composée de faisceaux entrecroisés de fibres du tissu conjonctif, les uns méridionaux, les autres équatoriaux, d'autres enfin obliques. Autour du nerf optique et au niveau de la dépression annulaire, les faisceaux équatoriaux sont surtout développés. Ces différents systèmes de faisceaux ne se disposent pas cependant en lamelles concentriques ; il y a des échanges notables entre eux suivant l'épaisseur de la sclérotique. Un réseau très-développé de fibres élastiques fines traverse toute l'épaisseur de la sclérotique.

Pour ce qui est du rapport plus intime entre la sclérotique et le nerf optique, nous renvoyons à l'article Optique {nerf). Rappelons seulement qu'à ce niveau la sclérotique ne présente pas une simple lacune pour le passage du nerf; les fibres sclérotidiennes, tout en devenant plus rares, traversent en nombreux faisceaux les fibres nerveuses à ce niveau, constituent une espèce de membrane criblée à travers laquelle les fibres nerveuses se tamisent en quelque sorte pour pénétrer à l'intérieur de l'œil. La lame criblée est le siège d'une circulation sanguine et lymphatique très-dé veloppée et importante , sur laquelle nous reviendrons plus loin. Les fibres nerveuses du nerf optique pénètrent donc seules dans l'œil à travers la lame criblée (elles se dépouillent de leur moelle tout contre cette dernière) ; la gaîne externe, épaisse, du nerf, se continue directement dans les plans fibrillaires externes de la sclérotique ; la gaîne interne plus mince (ou les deux gaines internes plutôt) se continue dans les plans sclérotidiens internes. Quelquefois la fente comprise entre les deux gaines nerveuses se prolonge encore un peu dans la sclérotique, et la divise donc en deux feuillets, dont l'externe est beaucoup plus épais que l'interne. Tel est le cas pour beaucoup d'yeux myopes.

Autour de l'entrée du nerf optique, on trouve dans la sclérotique les petits canaux pour le passage des nerfs et des vaisseaux ciliaires postérieurs. Un peu en arrière de l'équateur de l'œil sont les 4-6 canaux pour le passage des veines vorticineuses, canaux très-obliques de dedans en dehors et d'avant en arrière. Nous avons signalé l'épaississement de la sclérotique au devant des insertions des muscles droits. Les teadons ne se superposent pas simplement à la surface sclérotidienne ; leurs fibres s'enfoncent en sens méridional dans la sclérotique et sont recouvertes par une couche de fibres ordinaires, entrelacées dans tous les sens. Enfin, l'insertion des deux muscles obliques renforce la sclérotique par des faisceaux de fibres plus ou moins équatoriales.

La face externe de la sclérotique est couverte d'un tissu cellulaire assez lâche, qui contribue à former la capsule de Tenon (épisclêre), sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Pour étudier la face interne de la sclérotique, nous la décollons de la tunique vasculaire sous-jacente. Ce qui frappe d'abord, c'est qu'à l'opposé de la face externe celle-ci est d'un brun assez intense et que, loin d'être lisse comme la

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face externe, elle est comme déchiquetée. C'est que la sclérotique est reliée à la choroïde par un système tout particulier de lamelles pigmentées très-lâches, qui lors de la séparation violente des deux membranes restent en partie adhérentes à la sclérotique. Toutefois, les lamelles sclérotidiennes les plus internes sont pigmentées également. A la face interne de la sclérotique, on remarque de plus une série de dépressions ou de minces gouttières, dirigées dans le sens méridional. Ces gouttières logent les fdets des nerfs ciliaires, qui lors du décollement de la sclérotique restent en partie adhérents à cette dernière, et contribuent eux aussi à donner à sa face interne l'aspect déchiqueté. A l'ensemble des parties pigmentées de la face interne de la sclérotique on a donné le nom de lamina fusca.

Le segment antérieur, transparent, de la tunique fibreuse, est la cornée transparente (fig. 1, c). Elle est la continuation directe de la sclérotique, et sur une coupe transversale on voit les faisceaux fibrillaires de l'une se continuer directement dans l'autre (fig. 2). Seulement, dans la cornée, les faisceaux sont plus réguliers, se disposent daA'antage en lamelles superposées, s'anastomosent moins dans le sens de l'épaisseur de la membrane.

Au point de vue physique, la transparence de la cornée est due avant tout à ce que l'indice de réfraction de la substance inter-fibrillaire et du liquide parenchymateux est à peu près le même que celui des fibres et des cellules cornéennes, la forme et la disposition plus régulière des fibres étant de moindre importance. La condition essentielle pour la transparence réside donc dans l'égalité de l'indice de réfraction pour les liquides et les solides de la cornée. Aussi la voyons-nous se troubler, dès qu'à la suite d'une insulte traumalique l'humeur aqueuse, l'eau, ou d'autres liquides, peuvent s'y infiltrer. Dans la partie physiologique de cet article , nous verrons que la tradition d'après laquelle la transparence de la cornée serait due à l'infiltration de l'humeur aqueuse est aussi fausse que vieille, et qu'au contraire la cornée est transparente sur le vivant parce que ni l'humeur, ni les larmes, ne peuvent s'y infiltrer. Au point de vue chimique, il y a une différence entre la cornée et la sclérotique : à l'ébullition, celle-ci donne de la gélatine, celle-là de la chondrine.

Dans notre figure 1 et surtout dans la figure 2, on reman^uera que contre la cornée la sclérotique s'avance plus loin dans ses plans antérieurs que dans ses plans postérieurs ; de plus, à ce niveau la conjonctive garde sa structure propre un peu plus loin encore que la sclérotique. Il en l'ésulte que dans ses plans postérieurs la cornée s'avance plus loin vers la périphérie que dans ses plans antérieurs. Cette particularité est très- importante pour la pratique, car, pour produire une plaie cornéenne aussi périphérique que possible, il faut que It couteau pénètre dans la partie périphérique et opaque de la cornée; on croirait couper dans la sclérotique, et cependant le couteau pénètre en arrière dans les plans cornéens. On a donné le nom de limbe conjonotival à la petite étendue conjonctivale qui empiète ainsi sur la cornée.

A l'extrémité antérieure de la sclérotique, tout contre la cornée transparente, et dans les plans sclérotidiens postérieurs, on rencontre sur la coupe transversale, soit une lacune unique, soit plusieurs lacunes situées les unes à côté des autres : c'est le cariai de Schlemm (fig. 2, Pv), qui renferme un ou plusieurs tubes veineux, appelé aussi plexus ciliaire par Leber.

Renvoyant à l'article Cornée pour de plus amplos détails, nous rappellerons que la base de la cornée est son « tissu propre », qui dans sa plus grande

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masse est la continuation directe de la sclérotique. Il a une structure plus ou moins lamellaire, et l'instrument piquant qu'on y enfonce obliquement file facilement entre les lamelles, sans percer la cornée d'outre en outre. L'opérateur doit avoir présent à l'esprit celte particularité; il lui faut, suivant l'expression de Hyrtl, une certaine audace pour percer la cornée.

Fig. 2. — Coupe à travers la région ciliaire du bulbe (Merkel).

C, cornée transparente. — Co, conjonctive. — Pv, plexus veineux (canal de Schlemm). — Lp, ligament pectine de l'iris. — Se, sclérotique. — /, Iris. — Sph, sphincter de l'iris. — Os, ora serrala de la rétine, se prolongeant en avant dans une mince pellicule, la portion ciliaire de la rétine. — Ch, choroïde. — Es, espace suprachoroïdien. — Co, Me, corps ciliaire et muscle ciliaire, ce dernier est mal rendu. — Pc, procès ciliaires. — Z, zone de Zinn (lig*. susp. du crist). — Cr, cristallin.

La substance propre de la cornée est tapissée en avant par un épithélium stratifié, la continuation de l'épithélium de la conjonctive; en arrière, elle est recouverte d'une couche simple de cellules endothéliales. Sous ces revêtements épithéliaux, la substance propre se condense en deux lamelles plus homogènes, dont l'antérieure est la membrane de Bowman; la postérieure, qui est tout à fait hyaline, constitue, avec l'endolhéhum signalé, la membrane de Demours ou de Descemet.

La membrane de Bowman et peut-être les quelijues plans antérieurs de la substance propre sont plus ou moins la contiimation du tissu conjonctif de la muqueuse de ce nom, comme déjà l'épithélium cornéen est la continuation directe de l'épithélium conjonctival. Les plans cornéens antérieurs dans leur ensemble sont même désignés par quelques auteurs du nom de « conjonctive

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cornéenne ». Nous verrons que ces parties ont des rapports de nutrition trèsintimes avec la conjonctive, rapports qui deviennent manifestes dans certains cas pathologiques.

La membrane de Descemet de son côté a des rapports plus intimes de nutrition avec la tunique vasculaire, et cette parenté se manifeste également dans les processus pathologiques. Ainsi, à sa périphérie, la meiiibrane de Descemet se résout en un certain nombre de fibrilles qui se réfléchissent sur la face antérieure de l'iris, et dont l'ensemble a reçu le nom de ligament pectine ou ligament suspenseur de Viris (fig. 2, L. p). Ce ligament est donc situé dans l'angle aigu formé par la rencontre de l'iris avec la tunique fibreuse. Chez certains animaux (bœuf) les trabécules en question se disposent de façon à délimiter plus ou moins un canal circulaire autour de l'œil, et auquel on a donné le nom de canal de Fontana. C'est donc à tort que beaucoup d'auteurs emploient le nom de canal de Fontana en anatomie humaine. Ma s une autre circonstance augmente encore la confusion : le canal de Fontana, s'il existait chez l'homme, serait situé tout contre le canal de Schlemm [voy. la fig. 2), et souvent on confond plus ou moins les deux^

Il nous faut signaler encore ici, comme rentrant dans les limites physiologiques, l'arc sénile de la cornée. A l'âge de décrépitude physiologique se développe <laiis la périphéiie de la cornée un cercle blanchâtre plus ou moins opaque, laissant cependant une zone cornéenne périphérique transparente. 11 est dû à un dépôt de granulations graisseuses entre les fibres et dans les cellules cornéennes fixes.

La tunique fibreuse est peu vasculaire, et la cornée n'a pas de vaisseaux du tout. 11 y a bien des branches artérielles et veineuses plus fortes qui traversent la sclérotique, mais c'est pour gagner la tunique moyenne; elles n'envoient à la sclérotique que quelques petites branches peu nombreuses {voy. OrniHALmique).

IV. La seconde tunique oculaire, tunique moyenne, tunique vasculaire, située sous la tunique fibreuse, a été caractérisée plus haut comme une membrane pigmentée, vasculaire et musculeuse. Sa pigmentation lui a valu aussi le nom à'uvée^. Une première orientation sur son étendue et sa disposition nous; sera donnée par notre figure 1. Dans sa plus grande étendue, au niveau du segment postérieur de l'œil, elle est beaucoup plus mince que la sclérotique, contre laquelle elle est appliquée ; elle y est représentée par une ligne noire. Ea avant de l'équateur bulbaire, et particulièrement tout contre la dépression annulaire de la sclérotique, elle s'épaissit considérablement, l'épaississement présentant sur une coupe transversale la forme d'un triangle (fig. 1 et 2). Immédiatement en avant de cet épaississement, elle reprend des dim^ensions beaucoup moindres, et de plus quitte la paroi de la tunique fibreuse, se dirige en dedans à angle presque droit, dans une direction perpendiculaire à l'axe antéro-postérieur de l'œil, qu'elle n'atteint toutefois pas, car elle présente en

' Non content de confondre le canal de Fontana avec le canal de Schlemm, on est allé jusqu'à confondre les deux avec une grosse veine qui chez le bœuf est située à la limite entre le corps ciliaire et la choroïde, et qui a reçu le nom de canal de Hovius.

^ Le nom d'uuee vient de ce que, débarrassée de la sclérotique, la tunique moyenne est noirâtre, plus ou moins semblable à un grain de raisin. Il est réservé par certains auteurs pour désigner la couche de cellules polygonales pigmentées appartenant à la rétine et tapissant la face interne de la tunique vasculaire; d'autres enfin réservent le nom d'uvée à l'iris, ou même à la couche de pigment qui le tapisse en arrière.

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avant une lacune circulaire, la pupille ; elle présente une seconde lacune circulaire en arrière, pour l'entrée du nerf optique dans l'œil.

On distingue donc naturellement trois parties à la tunique vasculaire : dans sa partie postérieure, là où elle présente une épaisseur uniforme, elle prend le nom de choroïde ; le renflement triangulaire en avant de l'équateur oculaire est le corps ciliaire, et la partie plus mince située au devant du corps ciliaire, étendue comme un diaphragme vers l'axe oculaire, a pris le nom d'iris.

Dans toute son étendue, la tunique moyenne est le siège d'une pigmentation noire intense, et elle l'enferme de nombreux vaisseaux sanguins ; les éléments musculaires sont confinés dans le corps ciliaire et l'iris. Nulle paît elle n'offre une grande résistance; elle se déchire avec la plus grande facilité, et ne saurait guère aider la sclérotique à contrebalancer la tension intra-oculaire. C'est que sa plus grande masse est constituée par des vaisseaux sanguins, qui sont reliés par un tissu cellulaire très-lâche. On pourrait dire que la trame de la tunique moyenne n'est constituée que par des vaisseaux sanguins, plus le peu de tissu connectif nécessaire pour les relier ; en deux endroits seulement (iris et corps ciliaire) il vient s'y ajouter des fibres musculaires lisses, qui n'augmentent pas cependant sa résistance d'une manière bien sensible. Quant à la pigmentation, elle tient au dépôt .de granulations pigmentaires dans les éléments cellulaires. Quoiqu'il n'y ait aucune portion dans l'étendue de la tunique moyenne dépourvue de pigment, nous verrons cependant que la pigmentation est localisée en ce sens que, suivant l'épaisseur, il y a des parties non pigmentées.

L'épaisseur de l'uvée varie considérablement, on le conçoit sans peine, selon le degré de réplétion des vaisseaux sanguins : à la choroïde on attribue une épaisseur de 0,05-0,08""", à l'iris de 0,2-0,4"""; le corps ciliaire s'affaisse trop api'ès la mort pour que sa mensuration sur le cadavre ait une valeur réelle.

Pour étudier la face externe de la choroïde et du corps ciliaire, il faut décoller avec précaution la sclérotique. Dans cette manœuvre, on trouvera que dans sa plus grande étendue l'uvée n'adhère à la sclérotique que par un tissu très-peu résistant et pigmenté, composé de lamelles traversant plus ou moins obliquement la fente située entre la choroïde et la sclérotique et qui a reçu le nom d'espace suprachoroïdien. Nous avons déjà vu que ces lamelles restent en partie adhérentes à la sclérotique, sous forme de trabécules, de lambeaux de tissu noir très-irréguliers. En deux endroits seulement, l'uvée adlière plus fortement à la sclérotique : autour du nerf optique, et au bord antérieur du corps ciliaire, au niveau de la dépi'ession annulaire de la sclérotique. Au niveau du corps ciliaire, cette adhérence tient à l'insertion de fibres musculaires dans la sclérotique. Autour du nerf optique, elle est due à la présence des vaisseaux et nerfs ciliaires postérieurs. On remarque facilement les nerfs ciliaires à la face choroïdienne externe, sous forme de petites bandes grisâtres, non pigmentées, courant vers le corps ciliaire, les troncs les plus volumineux étant logés dans des dépressions de la sclérotique. Toute la surface externe de la choroïde est d'un noir brunâtre ; elle est comme déchiquetée, aspect qui tient à la présence des trabécules de l'espace suprachocoïdien qui sont restés en rapport avec la choroïde.

En regardant de plus près la face externe de la choroïde, ou mieux encore en étalant contre la lumière la membrane isolée, on y démêle un dessin trèsdélicat; de nombreuses lignes sinueuses plus ou moins pâles convergent vers quatre à six points situés un peu en arrière de l'équateur du bulbe :

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ce sont les « tourbillons (vortices) » formés par les veines choroïdiennes. Au centre de chaque tourbillon naît une veine assez volumineuse, « veine vorticineuse », qui traverse l'espace suprf.choroïdien et perfore la sclérotique obliquement d'avant en arrière. Les tourbillons du reste se remarquent tout aussi bien du côté de la face interne de la choroïde. La visibilité des tourbillons tient à la pigmentation du stroma cboroïdien, qui constitue un fond noir sur lequel tranchent les grosses veines non pigmentées.

Quant à la face choroïdienne interne, qu'on découvre après avoir détaché la tunique interne, nerveuse, elle est plus lisse que l'externe, de couleur noire, et elle laisse également voir des indices des tourbillons veineux.

Nous renvoyons à l'article Choroïde pour la structure plus intime de cette partie de la tunique vasculaire, en faisant toutefois observer qu'il s'y trouve des lacunes très-regrettables. L'aménagement des vaisseaux sanguins dans la tunique moyenne, surtout dans la choroïde et le corps ciliaire, doit surprendre à première vue : d'abord parla richesse vasculaire d'un organe qui selon toutes les apparences n'en a pas besoin, et puis par cette particularité que les réseaux capillaires sont relégués dans des parties circonscrites, qui ne renferment pas de troncs vasculaires plus gros. Pour bien comprendre la signification de ces faits en apparence paradoxaux, il faut avoir présent à l'esprit cet axiome de physiologie, savoir que les processus nutritifs se passent uniquement dans les capillaires et dans les vaisseaux du plus petit calibre.

Des trois ou quatre couches de la choroïde, l'interne ou première est une mince membrane hyaline, vitrée, sans vaisseaux sanguins; la seconde, ou chorio-capillaire, renlerme exclusivement le réseau si développé des vaisseaux capillaires ; les vaisseaux d'un certain calibre sont tous confinés dans la troisième couche ; enfin, comme quatrième couche, on a les lamelles choroïdiennes externes qui forment la paroi interne de l'espace suprachoroïdien. La pigmentation est reléguée dans la troisième et dans la quatrième couche ; la choriocapillaire et la membrane hyaline en sont dépourvues. Ces différentes couches ne se laissent pas cependant isoler ; après une longue macération seulement on réussit à décoller la chorio-capillaire de la troisième couche, sous forme d'une mince lamelle grisâtre, non pigmentée.

Le fait que les troncs vasculaires sont confinés dans une couche externe, et que les capillaires si développés se trouvent exclusivement dans une couche interne ; enfin, le grand nombre de vaisseaux, qui dépassent certainement de beaucoup ce qui serait nécessaire pour la nutrition de notre membrane, tout cela nous met sur la voie d'une fonction importante : nul doute que le réseau capillaire si développé, situé tout contre la membrane interne, nerveuse, dépourvue de vaisseaux sanguins dans ses plans externes, n'ait pour fonction de fournir à la nutrition de cette dernière membrane. JNous reviendrons sur cette importante question dans la partie physiologique.

Telle est la disposition de la tunique moyenne dans sa plus grande étendue, depuis le pôle postérieur de l'œil jusque un peu au delà de l'équateur du bulbe, au niveau d'une ligne festonnée particulière, qu'on voit sur la face interne du bulbe, et dont nous apprendrons plus loin à connaître la signification. A ce niveau la tunique vasculaire subit une série de changements notables. Tout d'abord, sa surface interne ne reste pas unie ; elle commence par présenter un système de plis très-fins, nombreux, très-réguliers, et dirigés dans le sens méridional. Très-peu marqués à leur origine, ces plis se prononcent davantage