ŒNAI^TrrrAMTQÏÏFTAcTDEJr

proportions avec l'alcool et l'éther; exposé à l'air humide pendant quelque temps et à une basse température, il donne un hydrate cristallisable.

L'œnanthol présente les principaux caractères des aldéhydes. Ainsi, mis en contact avec l'air ou l'oxygène pur, il s'acidifie très-prompteraent et donne de l'acide œ.nanthyliqueC'*Il'''0*. L'acide azotique, l'acide cbromique, étendus, et en général les agents oxydants, le font aussi passer à l'état d'acide œnanthvliquc. Versé goutte à goutte siir de la potasse en fusion, il donne de l'œnanthylate de potasse et il se dégage de l'hydrogène. L'œnanthol réduit l'azotate d'argent. Lorsqu'on ajoute de l'ammoniaque à de l'œnanthol et qu'on y verse ensuite de l'azotate d'argent, il se forme un miroir métallique. Les bisulfites alcahns se combinent à l'œnanthol en dégageant de la chaleur et en formant des composés plus ou moins cristallisables. La préparation de l'œnanthol est fondée sur la facile cristallisation du composé d'œnanthol et de bisulfite de soude; l'œnanthol se combine aussi avec l'aniline avec élimination d'eau.

Enfin, autre ressemblance avec l'aldéhyde ordinaire, l'œnanthol est susceptible de fournir des polymères. Malagcti.

BiDLiOGiui'HiE. — liusSY et Lecan'u. Journ. de Pharm., 1827, t. XIII, p. 62. — Bussy. Jouru. de Pliarm. (5), t. VIII, p. 321 ; Compt. rend., t. XXI, p. 84. — ^YILLIAMSO^•. Ann. derChem. u. Pharm., t. LXI, p. 38. — Tilley. Philos. Magaz., 1. XXXIII, p. 91. Ann. der Chem. u- Pharm. (3), t. XV, p. 527. — Bertag:«ini. Ann. der Chem. u. Pharm., t. LXXXV, p. 281, Compt. rend., t. XXXV, p. 800. — Bouis. Ann. de chim. et de phys., 1855, t. XLIV, p. 87.

œxAXTniXAiniDE. C"H"0^(AzH'). Lorsque l'on ajoute à l'anhydride œnanthylique une solution aqueuse d'ammoniaque concentrée, il se produit une masse blanche, composée de petites aiguilles, qui, dissoutes dans l'eau bouillante, se déposent pendant le refroidissement sous la forme de petites feuilles nacrées, fusibles à 95 degrés et volatiles sans décomposition à une température plus élevée. Ce procédé de préparation présente un intérêt à cause de son caractère de généralité, il est en effet praticable dans tous les cas analogues.

Malagdti.

Bibliographie. — Malekua. Ann. der Chem. u. Pharm., t. XCI, p. 102. — Geriiabdt. Chim, orj?., t. II, p. 728. M.

<E!VA.]XTnYLÉ!\'E. (C"H'*). Hydrocarbure homologue de l'éthylène contenu, avec d'autres hydrocarbures, dans l'huile légère qu'on obtient par la distillation du boghead {vmj. ce mot). Liquide incolore, d'une odeur alliacée, insoluble dans l'eau, soluble dans l'alcool ; se combine avec le brome (bromure d'œnai.thylène) et avec le chlore (chlorure d'œnanthylène). D.

CEî\'A.:^TH¥Li0Èl\E. (G'*H^^). Dérivé du chlorure d'œnanthylène. Liquide transparent, incolore, dont l'odeur est moins désagréable que celle du corps précédent; chauffé en présence du sodium, il se décompose, et il se forme de l'œnanthylène et du chlorate de sodium. D.

œx.tiVTnYLiQUE (Acide). C^41'*0*. Syn. acide aroléique, acide abcléique. On le rencontre dans l'alcool de riz et de maïs. Il se forme aussi par l'action des agents oxydants sur l'œnanthol et l'alcool heptylique et par l'action de l'acide azotique sur l'huile de ricin, la cire de Chine, l'huile d'amandes, le blanc de baleine et divers corps gras, la paraffine.

ŒNOLINE. 433

On le prépare en chauffant avec précaution l'huile de ricin avec de l'acide azotique, dans un appareil distillatoire, où il passe de l'eau et de l'acide œnanthylique. Le résidu, mélangé avec de l'eau et distillé, donne une nouvelle quantité d'acide œnanthylique, il reste dans la cornue des acides subérique et oxalique. On rectifie l'acide œnanthylique avec de l'eau, et on le dessèche sur l'acide phosphorique anhydre.

L'acide œnanthylique est un liquide huileux, ne se solidifiant pas encore à — 17°, incolore, d'une odeur faible à froid, plus forte à chaud, rappelant celle de la morue (Bussy). Soluble dans l'alcool et dans l'éther. Densité 0,916. Il bout à 148 et se décompose en partie pendant la distillation; cliauffé avec des alcalis, il donne naissance à des carbures d'hydrogène. Les œnanthylates sont des sels monobasiques. Malaguti.

Bibliographie. — Laurent. Ann. de phys. et de chini., t. LXVI, p. 173, 1857. — Tilley. Ann. der Chem. und Pharni., t. XXXIX, p. 100. — Dussv. Journ. de pharm. (5), t. YIII, p. 321, 1843. — Schneider. Annal, der Chem. und Phnrm., t. LXX, p. 107, 1849. — ArsbaciiER. Ann. der Chem. u. Pharm., t. LXXIII, p. 199, 1850. — Brazier et Gossleth. Chem. Soc. Quart. Joiirn., t. III, p. 210. Ann. der Chem. u. Pharm., t. LXXV, p. 249, 1850. Journ, de Pharm. (3), t. XVIII, p. 451.

«El^ELEOX (otvé^atov). Mélange de vin et d'huile, très-usité dans l'antiquité pour le ti alternent des plaies de tête. D.

ŒXOCARPliS Martius. Genre de plantes Monocotylédones, appartenant à la famille des Palmiers, Les fleurs monoïques dans le même spadice sont enveloppées par une double spathe. Les mâles ont un périanthe à six pièces placées sur deux rangs; 6 étamines attachées au fond de la fleur, un rudiment d'ovaire. Les feuilles ont dans leur périanthe un ovaire triloculaire surmonté de trois stigmates sessiles. Le fruit est une baie monosperme, à sarcocarpe fibreux et charnu, à endocarpe chartacé. La graine a un albumen ruminé.

Ces plantes sont des arbres élevés dont les frondes portées au sommet du slipe sont composées-pinnées. Les espèces intéressantes sont :

UOEnocarpiis Bacaba Mart., qui vient dans les forêts du fleuve Solimoës et du Rio Negro et dont la tige, haute de 50 à 60 pieds, porte des feuilles à folioles linéaires lancéolées et des fruits subglobuleux, d'un pourpre bleuâtre, peu charnus. La décoction aqueuse des fruits est recherchée par les indigènes comme boisson.

h' (Enocatpïis dlstichus Mart., haut de 20 à 40 pieds et portant de grandes feuilles de 15 pieds et au delà, à folioles linéaires lancéolées. Les fruits sont des baies ovales, d'un noir violacé, à chair rouge fauve, fibreuse, remplie d'une huile comestible, que les habitants obtiennent par expression des fruits soumis à la cuisson. Il croît dans les provinces du Maranham et du Pérou. Pl.

Bibliographie. — Martius. Gênera et species palmarum Brasil . , 22, tab. 22 à 26. — Eiidu- CHER. Gênera. — Kunth. Enumeratio plantarum , III, p. 180. Pl.

ŒIVOL ou MÉSITYLÈIVE. Voy. MéSITYLÈlNE.

«ENOLÉS. Voy. Vins médicinaux.

<EIV0E.I1\IE. C^<>H"0". M. Glénard a donné ce nom à une matière colorante DICT. ENC. 2' s. XIV. 28

45i ŒNOTHERE.

du vin rouge: c'est une poudre violette, dont la solubilité dans l'eau est Irèsfaible. Elle est insoluble dans l'éther, mais très-soluble dans l'alcool. Elle forme avec lô plomb un précipité insoluble. Malaglti.

DiBLioGRAPiiiE. — A'iii. de chim. et de pliys. (3), t. LIY, p. 5C0.

ŒXOPLIA. Nom spécifique donné à une espèce de Rhamnée, qui rentre dans le genre Jujubier ou Zizyphus {voy. Jujubier). Pl.

CEXORIA. Ancien nom donné par les Romains à l'Alisier, Cratœgus torminalis. Pl.

ŒlVOTilÊRE (Œnothera). Genre de plantes Dicotylédones-polypétalcs, dont les (leurs sont hermaphrodites et régulières. Leur réceptacle a la forme d'une très-longue gourde, dont le fond enveloppe l'ovaire tout à fait infère et se prolonge au-dessous de lui en un goulot tubuleux, très-étroit et très-long, dilaté supérieurement et portant sur les bords de son orifice le périanthe et l'androcée. Il est partout doublé d'un disque, mince couche glanduleuse, chargée de poils, un peu épaissie près de sou ouverture, et surtout inimédi;itement au-dessus du sommet de l'ovaire. Le calice est formé de quatre sépales, deux latéraux, un antérieur et un postérieur, valvaires dans la préfloraison. Avec eux alternent quatre pétales, sessiles, tordus dans le bouton. L'androcée se compose de huit étamines, insérées tout contre la corolle, et formant deux verticilies. Quatre sont superposées auv sépales, et quatre, un peu plus courtes, aux pétales. Leur fdet est libre, et leur anthère, versatile, est biloculaire, introrse, déhiscente par deux fentes longitudinales. L'ovaire, infère, est à quatre loges opposipétales, surmonté d'un style long et grêle, dont l'extrémité stigmatifère se partage eu quatre gros lobes coniques. Dans l'angle interne de chacune des loties se voit un placenta longitudinal, chargé d'ovules anatropes, obliquement ascendants, à micropyle tourné en dehors et en bas. Après la floraison, toute la portion de la fleur située au-dessus de l'ovaire se détache, et le fruit, couronné d'une cicatrice, est une capsule loculicide, dont les valves s'écartent de haut en bas d'une columelle centrale. Les graines nombreuses, irréguhèrement comprimées, renferment sous leurs téguments un embryon charnu, à radicule conique, le plus souvent infère. Toutes les Œnothères dont la fleur et le fruit ont les caractères essentiels de l'Onagre ont été rangées dans une section Eiicenothera. Celles que l'on a appelées Meriolix (Œ. serrulata) ont un tube réceptaculaire un peu plus court et uu stigmate dilaté en forme de disque. Leurs pétales ne sont pas entiers. Dans les Megapterium (Œ. macrocarpa missouriensis), le réceptacle se dilate autour du fruit en ailes verticales, larges et épaisses. Les Taraxia (Œ. ovata, Nuttallii, etc.) ont aussi quelquefois (Œ.graciliflora) le fruit ailé. Leur tube réceptaculaire est long et grêle; leur stigmate est capité, leur fruit sessile et leur tige très-courte. Les Cratericarpium (Œ. subulata) ont les caractères des sections précédentes, avec un stigmate 4-denté, des étamines à anthères petites et le fruit dilaté au sommet. Les Hartmannia (Œ. rosea, tetraptera) sont, comme les Ciritericarphmi, de l'Amérique méridionale. Leur fruit est souvent renflé en haut, et leur stigmate est profondément divisé en quatre lobes. Leurs graines sont plongées dans des cavités distinctes du péricarpe. Les Boisduvalia et les Godetia, distingués par les uns comme genres, ont été aussi rapportés par d'autres à ce type comme

ŒNOTIIERL'. 450

simples sections. Daiis les premiers, le réceptacle s'élève au-dessus de l'ovaire en formant une coupe infundibulilbrme dont la hauteur est à peu près celle de l'ovaire lui-même. Dans les Godetia, cette portion évasée est plus courte encore, et surtout s'altémie moins longuement intérieurement. L'extrémité du s(vle est partagée dans les uns et dans les autres en quatre lobes courts, et le fruit capsulaire a des parois peu épaisses.

Les Sphœrostigma sont des Œnothères dans lesquelles les fleurs, de petites dimensions, ont au style un sommet stigmatifère renflé en tète sphérique, ou à peu près. Leur ovaire est surmonté d'un prolongement très-court ou même presque nul, du réceptacle un peu dilaté à ce niveau et portant sur ses bords le périanthe et l'androcée. L'ovaire quadriloculaire, multiovulé, est étroit et allongé, et les graines ascendantes finissent par être unisériées. Dans VEuIobus californicus, conservé jusqu'ici comme genre séparé, les fleurs sont celles d'un OEnothera de la section Sphœrostigma, avec l'orifice supérieur du réceptacle garni d'un disque glanduleux. L'ovaire remplit presque toute la cavité réceptaculaire. Le fruit quadriloculaire, à graines ascendantes, est aussi semblable à celui des Sphœrostigma, mais il est réfracté à la maturité. Nous n'avons donc pu faire de cette plante qu'une section dans le genre OEnothera. Ainsi constitué, ce genre renferme une centaine d'espèces. Ce sont des herbes annuelles ou vivaces, ou exceptionnellement des sous-arbrisseaux, rares dans les régions tropicales, abondants dans l'Amérique du Nord et du Sud, surtout à l'ouest ; une seule espèce [OE. tasmanica) est de Van-Diemen. Leurs feuilles sont alternes, et leurs fleurs sont solitaires à l'aisselle, soit des feuilles, soit des bractées, qui occupent l'extrémité des rameaux, de façon à former des épis allongés ou capituliformes. Dans les Gayophytiim, herbes annuelles et grêles du Chili, du Pérou et surtout des régions occidentales de l'Amérique du Nord, les fleurs, petites et tétramères, sont construites comme celles des Œnothères dans lesquelles le réceptacle ne dépasse que peu le sommet de l'ovaire, notamment comme celles des Eulobus et des Sphœrostigma ; mais l'ovaire n'a que deux loges, et la capsule s'ouvre longitudinalement en quatre panneaux. Deux d'entre eux répondent aux bords de la cloison interloculaire, et deux plus larges au dos des loges. Les premières portent sur le milieu de leur face interne un reste de la cloison, dont la portion centrale flnit généralement par se séparer sous forme de colonne des portions périphériques. Les graines, construites comme celles des Onagres, ont la surface lisse ou papilleuse. Les feuilles des Gayophytiim sont alternes, linéaires, presque toujours entières, rarement dentelées ou crénelées. Leurs fleurs sont axillaires, solitaires, sessiles ou supportées par un court pédoncule. On en distingue une demi-douzaine d'espèces.

La plus connue des espèces de ce genre est l'Onagre ou Onagraire [Œnothera hiennis L.), ou Herbe aux ânes, Mâche rouge, Jambon des jardiniers, J. de Saint-Antoine, Lysimachie jaune cornue. Cultivée dans beaucoup de jardins et naturalisée dans nos campagnes, cette plante est, dit-on, d'origine américaine et passe pour n'avoir été introduite en Europe qu'en 1614. Tournefort l'a, tle même que Bauhin, nommée Onagra, et l'on ne voit pas pourquoi Linné a injustement substitué à ce nom générique celui à' Œnothera, car la plante à laquelle les anciens donnaient ce nom, outre qu'elle ne pouvait être américaine, sentait le vin et calmait les bêtes furieuses (Pline) ; de plus, la prétendue ressemblance des feuilles de VOEnothera biennis avec les oreilles d'un âne n'est pas frappante, et OEnothera était, dans Pline, le nom de l'Épilobe. VOE. biennis est

456 ŒSOPHAGE (anatomie).

bien connu par los fleurs jaunes, odorantes, qui s'épanouissent le soir. C'est une plante comestible, car on mange, notamment en Allemagne, ses jeunes racines et ses pousses, comme celles des mâcbes, raiponces, etc. ; il paraît même qu'on la cultive à cet effet. Pour les Indiens de l'Amérique du Nord, c'était un médicament résolutif; ils l'appliquaient sur les bubons, abcès, tumeurs, etc. On la vante comme détursive, vulnéraire, astringente, mais on ne l'emploie guère plus en France comme médicament ; elle sert à nourrir les porcs, à fabriquer de l'encre, à préparer les peaux. Sa racine était le Radie Onagrœ, veî OEnolherœ seu RnpunciiU des anciennes pharmacopées. Des propriétés analogues s'observent chez les OE. (jrandiflora Ait., muricata L., parviflora L., suaveolens Desf., espèces de l'Amérique du Nord cultivées dans nos jardins. Leur racine est, dit-on, comestible. Au Chili, VOE. acauUs Gav. sert aussi d'aliment ; on consomme ses feuilles, ainsi que celles de ÏOE. mollissima L. Au Brésil, rOE. affinis Cambell s'emploie, sous le nom de Erva Mlnuana, au traitement des plaies; il passe pour apéritif et vulnéraire. H. Dn.

BiBLioGr./>PiiiE. — L., Gen., n° 469. — (7., Gen., 517. — Lamk., IIL, t. 27!). — Spaot., suite à Biiffon, IV, 555. — Endl., Gen., n" 6H5. — Mér. et Del., Dicl. mat. mcd., V, 14. — Bentii et HooK. F., Gen. plant., I, 789. — Rosenth., Sijn. plant, diapliov., 907. — H. B.w, Hist. des plant., VI, 458, 486, 490, fig. 427, 480.

CESOPiiACE (oto-c), je porte, ^aycïv, manger). § 1. Anatomic. L'œsophage est celte portion du tube digestif qui s'étend de la partie inférieure du cou à la ré"-ion supérieure de l'abdomen. Au cou, il fait suite au pharynx, à l'abdomen il s'abouche à l'orifice cardiaque de l'estomac. 11 offre donc trois parties, une première cervicale, une seconde thoracique, la troisième abdominale.

Au point de vue chirurgical il y a intérêt à ne pas arrêter la portion cervicale de l'œsophage à la limite de la région, mais au niveau de l'extrémité supérieure du sternum. Le chirurgien peut l'atteindre dans toute l'étendue de ce parcours commençant au cartilage cricoïdeS et s'arrêtant à la hauteur du corps de la deuxième vertèbre dorsale, soit une longueur totale variant entre 4 et 5 centimètres.

La portion thoracique commence à la deuxième vertèbre dorsale et cesse à l'ouverture du diaphragme, elle mesure de 16 à 18 centimètres. Quant à la troisième portion, abdominale, étendue du diaphragme à l'orifice cardiaque, elle varie entre 2 et 3 centimètres. La longueur totale du conduit œsophagien serait donc de 22 à 26 centimètres. Toutefois je ne crois pas ces moyennes absolues, car dernièrement encore je mesurais un œsophage de 33 centimètres sur une femme de haute taille et offrant un cou assez long. Le cahbre de l'œsophage ne saurait être apprécié qu'en le distendant par l'insufflation, comme l'ont conseillé Lauth et Sappey. On voit alors que ce conduit est arrondi, sans être régulièrement cylindrique. Sa partie la plus étroite correspond à la quatrième vertèbre dorsale ; à partir de ce point il va en s'élargissant vers ses deux extrémités. L'aspect général de l'œsophage serait donc celui d'un canal formé de deux cônes adossés par leurs sommets. Cette jonction aurait lieu à la hauteur de la

1 Tous les auteurs, depuis Meckel, admettent que l'œsophage commence au corps de la cinquième vertèbre cervicale ; Sappey prétend que ce commencement n'a lieu qu'au disque lio-amenteux qui unit la si.KJème à la septième vertèbre cervicale, et quelquefois même au corps de celte dernière. Pour notre compte, nous croyons ces limites variables ; du reste, à quoi bon s'occuper d'un point de repère vertébral, quand on en a un si facile à atteindre et tout à fait sûr : le cartilage cricoïde ?

ŒSOPHAGE (anatomie). 437

quatrième vertèbre dorsale. Mesuré à ce niveau, le diamètre du conduit œsophagien serait de 2 centimètres, à son extrémité inférieure ou slomacale il serait de 2 à 3 trois centimètres, et à son extrémité supérieure il dépasserait peu 25 millimètres. La direction est verticale, mais non rectilignc. A son point de départ l'œsophage, situé sur la ligne médiane, se dévie sensiblement à gauche jusqu'à son entrée dans le thorax; là il s'inlléchit à droite, et légèrement en arrière, pour atteindre le milieu du corps de la quatrième vertèbre dorsale. Audessous de celle dernière, il s'infléchit de nouveau à gauche el un peu en avant pour franchir l'orifice du dia|ihragme. De ces deux inllexions la plus importante est l'inflexion supérieure cervicale à convexité externe dirigée à gauclie. C'est sur sa présence qu'est basé le choix de ce côté pour l'opération de l'œsophagotomie externe.

11 est bon de noter que, dans les cas de transposition du cœur à droite, l'œsophage peut affecter au cou une inflexion du même côté : telle ét^it la disposition que nous avons constaté dernièrement chez un homme atteint de ce vice de conformation. Nous conservons la pièce dans notre collection.

M. le professeur Beaunis, dans une note sur un cas de transposition générale des viscères {Revue médicale deVEst, t. l", p. 14), s'exprime ainsi : « La situation et les rapports de l'œsophage sont exactement l'inverse de l'état normal ; dévié du côté droit dans la région cervicale, il s'infléchit de nouveau à droite au moment de traverser l'orifice œsophagien. »

Rapports. On doit les examiner dans ses trois portions cervicale, thoracique et abdominale.

A. Portion cervicale. En avant, l'œsophage est adhérent à la face postérieure de la trachée par un tissu cellulaire lâche, peu abondant et dépourvu de tissii graisseux ; en arrière au corps des dernières vertèbres cervicales et deux premières dorsales, également par un tissu cellulaire lâche. Sur les côtés, avec les bords postérieurs du corps thyroïde, les artères carotides primitives, et près de son extrémité supérieur avec les artères thyroïdiennes inférieures, et les veines thyroïdieniies moyennes quand elles existent. Les nerfs récurrents offrent à gauche et à droite quelques différences utiles à signaler. A gauche le nerf récurrent, à peine réfléchi autour de la crosse de l'aorte, se porte de bas en haut sur toute la longueur de la portion œsophagienne cervicale, en se plaçant à l'angle de jonction de la trachée et de l'œsophage : à droite au contraire le nerf récurrent ne touche l'œsophage que près de son extrémité supérieure. Nous ne devons pas oublier qu'en raison môme de sa déviation à gauche l'œsophage est plus rapproché de la carotide primitive gauche que de la droite.

B. Portion thoracique. Dans la région supérieure du thorax, l'œsophage conserve ses rapports en avant avec la trachée-artère en passant avec elle dans le médiaslin postérieur ; au niveau de la bifurcation de la trachée, il touche à la bronche gauche, et plus bas il est en rapport avec la base et la face postérieure du cœur.

En arrière il repose d'abord sur le côté gauche de la colonne vertébrale, mais à la hauteur de la quatrième dorsale il se place sur le milieu même du corps des vertèbres, position qu'il conserve jusque près de son extrémité inférieure. Là l'œsophage, en se dirigeant en avant et à gauche, passe en avant de l'aorte pour atteindre l'orifice du diaphragme. Outre ces rapports avec la colonne vertébrale, il touche au caml thoracique, à des ganglions lymphatiques gros et nombreux el à la grande veine azygos, aux artères intercostales droites, dont il

458 ŒSOPHAGE (anatomie).

n'est séparé que par un tissu cellulaire lâche et abondant. A gauche, de haut en bas, l'œsophage côtoie les origines des carotides primitive et sous-clavière gauches, et, après avoir franchi avec la trachée la portion horizontale de la crosse de l'aorte, il marche parallèlement à cette artère jusque près de son extrémité inférieure. Là, ainsi que nous l'avons déjà dit, il passe en avant d'elle; à droite, l'œsophage est en contact avec le feuillet correspondant du médiastin postérieur, rapport qui, au dire de Béhier, explique la fréquence des épanchements dans les cavités pleurales droites à la suite des maladies de l'œsophage.

C. Porlioii dlapkragmatique et abdominale. Le conduit œsophagien traverse le trou oval du diaphragme ; il lui est uni par des liens cellulo-fibreux résistants, et par un ou deux faisceaux musculaires, qui du pourtour de l'orifice inférieur s'étendent sur l'extrémité terminale de l'œsophage et même sur la partie correspondante de l'estomac. On doit à Santorini la description de ces faisceaux.

Au-dessous de la division de la trachée, la surface externe de l'œsophage est recouverte par les anastomoses des deux nerfs pneumogasti'iques. Le gauche est en avant, le droit en arrière. Tous ces rameaux nerveux sont lâchement unis à la surface œsophagienne, et l'insufflation de ce conduit prouve qu'ils peuvent être distendus par le passage des gros bols alimentaires. Ainsi s'expliqueraient les douleurs qu'ils peuvent occasionner pendant leur déglutition.

Structure. L'œsophage est un conduit musculo-membraneux dans lequel on distingue quatre couches : l'une, la plus extérieure, la couche fibreuse ; la seconde musculaire, la troisième celluleuse ou nerveuse des anciens, enfin la muqueuse. Ces divisions s'aperçoivent nettement sur une coupe transversale d'un œsophage humain préalablement durci dans l'acide chromique et vu à un grossissement de 50 diamètres environ.

L'ensemble de ces couches donne une épaisseur totale de 3 à 4 millimètres à ses parois.

1 . La membrane fibreuse est composée de fibres de tissu connectif dans lesquelles se trouvent de très-belles fibres clasliques.

D. Couche musculaire. Elle est de beaucoup la plus épaisse des quatre couches qui composent l'œsophage. Elle se compose des deux espèces de fibres longitudinales et circulaires, les premières externes, les secondes internes.

Les premièi'es sont longitudinales, la plus grande partie partent de l'anneau cricoïd:en, surtout de sa face postérieure. Quelques-unes, plus minces et plus pâles, émanent de ses faces latérales. Toutes ces fibres se massent en petits faisceaux juxtaposés, de 0™™,09 à O^^jS de largeur surtout le pourtour du cylindre œsophagien. Elle sont phis rouges, plus accentuées que celles du plan circulaire. D'après Treitz et Gillette [Description de la tunique œsophagienne, injourn. de Robin, i. S, p. 617), des fibres longitudinales naissent pur des fibres élastique, qui s'insinuent entre les faisceaux des muscles striés. Quelques-uns des faisceaux longitudinaux se perdent sur des organes voisins: d'après Hyr.ll, sur la paroi postérieure de la tz^achée, du médiastin gauche, de l'aorte (muscles pleuroœsophagiens). broncho-œsophagiens. Le plan circulaire est formé par des anneaux parallèles ou légèrement entrecroisés. Telle est aussi l'opinion de Kôllikcr qui s'exprime ainsi [loc. cit., p. 144) : « Plus bas des fibres lisses, analogues à celles de l'intestin, s'ajoutent aux fibres striées, et cela d'abord dans la couche annulaire, puis dans la couche longitudinale. »

La nature de l'élément musculaire composant l'ensemble de cette couche n'est pas comprise de la même manière par les anatomistes. Sappey {loc cit..

ŒSOPHAGE (anatomie). 4jy

p. 92) affirme que ces deux couches ne se composent que de fibres lisses ; Yalentiu et Ficinus au contraire prétendent que ces fibres sont striées dans toute leur étendue. Scluvann dit n'avoir vu de fibres striées que dans le tiers supérieur jusqu'à son entrée dans le thorax. M. Gillette a fait la même observation. Mes observations personnelles m'engagent à me ranger à l'opinion de Schwann. Dans un cas d'arrêt de développement observé par Luscbka et dont nous parlerons plus loin, toute la portion supéi'ieure était composée de fibres striées, tandis que la partie inférieure était formée de fibres lisses. Ces opinions variées appartenant à des observateurs distingués et consciencieux ne peuvent s'expliquer que par des différences dans la nature même de l'élément musculaire chez les individus, j'ai pu constater en effet dans mes recherches l'absence complète de fibres striées chez certains individus, tandis qu'elles abondaient dans le tiers supérieur de l'œsophage chez d'autres. Cette circonstance seule peut donner une explication satisfaisante d'un fait si facile à contrôler. La même disposition existe chez les animaux, ainsi que j'ai pu m'en assurer en soumettant l'œsophage du la[iin à un examen microscopique, et comme l'enseigne du reste M. le professeur Colin d'Alfort {Traité de physiol. comparée, t. I, p. 627).

La troisième couche cellulo-fibreuse fait suite à la couche musculaire : elle

adhère faiblement à cette dernière, tandis que son union est très-intime avec la

muqueuse. Il en résulte qu'elle l'associe à toutes ces rides et à tous ces plis. On

explique également par cette disposition la facilité avec laquelle on sépare les

couches musculaires et cellulo-fibreuses ; cette séparation est tellement facile que

dans l'opération de l'œsophagotomie externe sans conducteur on peut s'égarer

et croire que l'on est arrivé dans l'intérieur du conduit, alors qu'on n'est qu'entre

les plans musculaires et fibreux. L'examen microscopique démontre que cette

couche cellulo-fibreuse est composée de faisceaux de fibres du tissu connectif

entrecroisées dans tous les sens, dans l'intervalle desquels on trouve des fibres

de tissu élastique.

Si l'on fend un œsophage dans toute sa longueur, on voit que sa surlace interne présente une coloration blanchâtre qui tranche avec la teinte rosée de celle du pharynx et la teinte couleur cendrée de l'estomac : ici même la séparation entre la muqueuse stomacale et celle de l'œsophage se trouve indiquée par un cercle irrégulièrement festonné dû à la diminution brusque de l'épaisseur de l'épiderme, à la forme des éléments qui le composent et peut-être même à l'apparition des glandes de Lieberkûlm dans l'estomac.

La surface de la muqueuse est garnie de plis longitudinaux qui s'eflacent par la distension, et vers sa partie inférieure elle porte des traces de plis circulaires. On y observe également des petites saillies irrégulièrement réparties et résultant de la présence des glandes en grappe moins nombreuses qu'au pharynx ; à la coupe on peut reconnaître encore que toute la surface est recouverte de petites saillies coniques, véritables papilles, comme celles qu'on retrouve, au volume près, dans la bouche et le pharynx, d'où le nom de membrane villeuse par lequel certains auteurs ont désigné la muqueuse œsophagienne.

Cette membrane muqueuse a une épaisseur totale de O'^'^sS à 0™'",9 dont 0""",2 à 0'"",3 reviennent à son épithélium stratifié. Sur une coupe durcie étudiée au microscope on distingue facilement les éléments suivants :

i° Une couche épithéliale formée d'éléments stratifiés analogues à ceux de lepithéliura buccal; 2" un stroma formé d'un tissu connectif ordinaire entremêlé de libres élastiques fines, dans lesquelles Brucke et KôUiker ont trouvé une

440 ŒSOPHAGE (développement).

grande quantité de faisceaux longitudinaux de muscles lisses. Du côté de la couche épitlicliale ce stroma est hérissé d'une foule de petites papilles coniques, assez régulières dans leur forme et leur longueur. Dans l'épaisseur du stroma on trouve enfin, plus nombreux dans les deux tiers inférieurs que dans les deux tiers supérieurs, des petits tubes excréteurs conduisant à des amas glandulaires en grappe. Après avoir enlevé la couche épithéliale on peut, à l'exemple de M. Sappey et comme je l'ai fait moi-même, injecter au mercure de ces amas glandulaires, et les rendie plus visibles. On met ainsi en relief deux canaux de 2 à 3 millimètres de longueur'. D'après Cobelli. au niveau de l'extrémité inférieure on trouve de petites glandes serrées formant un anneau complet d'environ 2 millimètres de hauteur. Ces glandes ne pénètrent pas jusqu'au tissu sous-muqueux.

Enfin dans le stroma on trouve par places quelques amas de cellules de tissu adipeux.

Les artères de l'oesophage viennent de plusieurs sources : au cou elles sont fournies par les tliyroïdienues inférieures ; dans le thorax, par les artères bronchiques, et cinq lju six troncules spéciaux fournis par l'aorte pectorale ; enfin, dans la région diaphragmatique elles proviennent de la coronaire stomachique.

Les veines plus nombreuses et plus volumineuses se rendent dans les veines thyroïdiennes inférieures, bronchiques, péricardiques, grande azygos et coronaire stomachique. Elles ont des anastomoses capillaires avec le réseau veineux de l'estomac.

Le réseau capillaire est peu riche, dans les papilles il ne forme qu'une anse simple, à leur base un réseau assez lâche, enfin dans le tissu cellulaire sous-muqueux un plexus à mailles allongées dans le sens longitudinal, plus marqué vers l'orifice inférieur de l'œsophage que dans le reste de son étendue. De ce réseau partent des troncules plus gros qui traversent la couche musculaire et gagnent leurs troncs veineux ou artériels générateurs.

Les vaisseaux lymphatiques partent d'uu réseau sous-épithélial facilement injectable près de la jonction du conduit œsophagien à l'estomac : de ce réseau émergent de petits troncules généi'alement assez lougs se dirigeant de bas en haut sous la muqueuse avant de traverser la couche musculaire pour aboutir aux ganglions de la région inférieure du cou. M. Sappey a vu souvent des vaisseaux lymphatiques mesurer 12 centimètres de long, tandis que les plus courts parcouraient un trajet sous-muqueux de 5 à 6 centimètres d'étendue.

Les nerfs proviennent des pneumogastriques, et quelques divisions très-grêles semblent émaner de la portion thoracique du grand sympathique. Dans la muqueuse les tubes, assez nombreux, ne mesurent guère que 0""", 0015 à 0""", 005 de largeur. Jusqu'à ce jour on n'a pu les suivre jusque dans les papilles, et leur mode de terminaison reste inconnu.

§ II, Dé't'eioppemeiit. On sait peu de chose sur le développement de l'œsophage, et ce que l'on trouve dans les auteurs sur ce point paraît au moins autant le produit d'idées théoriques que le résultat de faits rigoureusement observés. Ainsi les uns le font provenir d'un prolongement du capuchon céphalique qui gagnerait l'estomac : la portion cardiaque s'ulcéi^erait pour le recevoir ; d'autres au contraire le feraient provenir d'une excroissance du cardia qui perforerait à son tour l'extrémité inférieure du capuchon céphalique, siège du développement des cavités pharyngiennes.

ŒSOPHAGE (développemenï). 441

Longet [Traité de physiologie, t. II, 1850, p. 205) s'exprime ainsi :

(( L'œsophage est moins le commencement de l'intestin que le canal de communication du pharynx et de la cavité orale avec le commencement même du tube intestinal. Nous pensons en effet avec Reichert que l'aditus antérieur delà muqueuse ombilico-intestinale ne pénètre pas jusqu'à la bouehe, et qu'il ne contribue p;is à former cette cavité. Il ne doit former non plus ni le pharynx, ni l'œsophage : il est plus probable que la communication avec les cavités antérieures qui dépendent d'un feuillet autre que le feuillet muqueux se fait seulement au niveau du cardia, c'est-à-dire dans le point ou l'œsophuge sejoinl à l'estomac. Nous sommes d'autant ]ilus porté à adopter cette opinion que jusqu'ici les idées que l'on a sur le développement de la portion œsophagienne du tube digestif sont pleines d'obscurité, et que d'ailleurs on ne peut douter du mode tout spécial de ce développement, si l'on songe à l'absence de mésentère entre la colonne vertébrale et l'œsophage et à la présence constante de cette attache membraneuse sui- tout le reste du tube digestif, c'est-à-dire sur l'intestin proprement dit.

« D'ailleurs l'œsophage ne subit dans le cours de son développement aucun changement notable. 11 s'accroît beaucoup en longueur, comme on peut en juger en mesurant sur la fig. 28 le peu d'étendue qu'il occupe d'abord : mais il ne change pas de direction et reste toujours à peu près rectiligne. » Dessin de Longet emprunté à un embryon humain de trente-cinq jours (collection de M. Goste).

Kôlliker [Enlwickelungsgeschichte des Menschen, Histoire du développement de l'homme, cours professé à Wurtzbourg, 1860, p. 359) écrit ces quelques lignes :

« L'œsophage commence, comme le pharynx, par être extrêmement court, et reste plus longtemps dans cet état que le pharynx. Ce n'est qu'avec l'allongement de l'embryon et la formation de la paroi thoracique déiinitive que cette partie se développe aussi davantage et prend des proportions qui ne diflërent plus notablement des définitives. Cette portion de l'intestin n'a pas primitivement de paroi propre à sa face postérieure, et ne l'acquerra que plus tard, suivant un mode qui n'a pas encore été suivi exactement.

Par ce court exposé on voit que, quel que soit le point de départ, l'œsophage naîtrait par une sorte de bourgeonnement en cul-de-sac des extrémités cardiaques de l'estomac ou de l'extrémité inférieure du pharynx. Nous sommes complètement opposé à cette manière de voir, notre opinion repose sur des observations particulières et inédites. Nous croyons utile de les exposer ici.

J'ai en occasion d'examiner ce point d'embryogénie sur des pièces nombreuses préparées avec une rare habileté par mon collègue et ami le professeur MorcI de Nancy. Je donnerai le résultat de celte étude, d'autant plus qu'il me permettra (le mettre en relief les idées que mon collègue M. Morel publiera prochainement sur le développement des canaux en général dans l'organisme.

Quelques mots d'abord sur le mode de préparation. Un jeune embryon humain long de 16 millimètres, pesant 6 décigrammes, d'environ deux mois, avait été durci dans l'alcool, puis plongé vingt-quatre heures dans une solution de gomme et monté dans le microtome, afin d'obtenir à l'aide du rasoir des coupes comprenant toute son épaisseur; ce sont ces coupes que nous avons examinées.

Prises à différentes hauteurs, on voit, à un grossissement de 80 diamètres environ, qu'elles renferment les traces très-évidentes et très-nettes de l'œso-

M2 ŒSOPHAGE (physiologie).

pliage, sous forme d'anneaux ovalaires pleins situés en avant de la colonne vertébrale, très-complets, mesurant à peu près 5/4 de millimètre dans le grand diamètre transversal, et 1/2 millimètre pour le diamètre antéro-postérieur, se composant de deux zones, l'une extérieure plus sombre, l'autre intérieure plus claire, excepté son centre dont la couleur est aussi sombre que celle de la couche externe.

Dans la zone sombre, à un grossissement de 300 diamètres, on distingue une striation concentrique due à un allongement dans ce sens des cellules qui entrent dans sa composition. Dans la zone claire on ne trouve que des cellules erabryogéniques à formes polyédriques remplissant toute la cavité. Évidemment la zone sombre sera le siège ultérieur de la couche musculaire de l'œsophage, la zone claire celui de la muqueuse. 11 est a. remarquer qu'au début il n'y a pas trace de canal; ce n'est que plus tard, ainsi que nous l'avons observé, sur le canal de l'urèlhre, par exemple, que l'on voit les cellules du centre se fondre et disparaître et laisser à leur place un espace vide qui sera le conduit œsophagien. La zone externe a une épaisseur de [ftO de millimètre environ, la zone interne dans son ensemble compte près de 5/10 ainsi décomposés : 1/9 de millimètre pour la partie centrale sombre et 1/iO pour la partie claire.

Quelle que soit la hauteur oii les coupes ont été pratiquées, les mêmes dispositions s'observent ; seulement, à la hauteur de la trachée, on trouve deux coupes circulaires placées l'une en avant de l'autre; plus bas l'antérieure disparaît.

N'est-il pas évident, d'après cette étude, que dans l'embryologie de l'œsophage il se dégage les faits suivants :

1. Que l'œsophage n'est ni un prolongement de l'extrémité cardiaque de l'estomac, ni un prolongement de l'extrémité inférieure du pharynx; l'œsophage se développerait sur place et dans toute sa longueur par un tassement de cellules embryonnaires qui dès le début prendraient une disposition circulaire. Dans cette masse une première séparation circonférentielle tracerait les limites des couches musculaire et muqueuse ; et dans celte dernière partie on verrait à UHe époque plus éloignée lu partie globulaire centrale se fondre et donner lieu au conduit, la couche externe de ce cylindre central deviendrait l'épithélium, tandis que la portion externe servirait de matrice au stroma et aux éléments constitutifs de la muqueuse. Il y aurait donc, contrairement à l'opinion de Kôlliker citée plus haut, une paroi postérieure propre dès le début de l'apparition de l'œsophage. Ces données de l'expérience pour l'œsophage se retrouvent pour le canal de l'urèlhre dans la gouttière urogénitale. Ce n'est pas, comme on le croit généralement, par l'occlusion des bords de cette gouttière que se forme le canal. Ici comme pour l'œsophage, il se forme de toute pièce et sous forme de canal complet dans la partie supérieure de la gouttière. L'examen des coupes faites par centaines par M. Morel ne laisse aucun doute à cet égard.

§ III. Physiologie. Le rôle de l'œsophage consiste à faire passer les aliments solides et liquides de la cavité pharyngienne dans l'estomac. Dans certaines circonstances, physiologiques pour les ruminants, accidentelles ou pathologiques chez l'homme, le conduit œsophagien ramène les aliments de l'estomac dans la cavité buccale (rumination) ou au dehors (acte du vomissement stomacal et œsophagien).

Avant d'indiquer la marche du bol alimentaire dans l'œsophage, il est bon de rappeler l'usage ou la fonction des différentes couclies qui entrent dans sa composition. La muqueuse munie de son épithélium, lubrifiée par le liquide des

ŒSOPHAGE (physiologie). Mo

glandes contenues dans son épaisseur, peu adhérente au tissu musculaire voisin, plissée dans toute sa longueur, facilite le glissement des matières engagées dans son intérieur, tout en se prêtant à leur forme et à leur volume. Ses papilles lui donnent une certaine sensibilité, toutefois l'expérience journalière prouve que les sensations fournies par cette muqueuse ne sont généralement pas perçues et qu'elles restent plutôt confinées dans le domaine de celles qui suffisent à la production des phénomènes réflexes. Ces dernières sont seules mises en jeu dans l'accomplissement des actes de la déglutition qui se passent en dehors de notre volonté. La sensation s'exagère jusqu'à la douleur quand il y a une gêne dans la déglutition produite par le volume du cor[)s, ou par une exagération en plus ou en moins de la température ordinaire. Par sa structure musculaire, l'œsophage est le siège de deux ordres de mouvements distincts. En se contractant, les fibres musculaires longitudinales diminuent la longueur de l'œsophage. D'après Patry, cité par Schiff {Leçons stir la physiologie de la digestion, t. II, p. oOi), leur action serait telle dans quelques cas qu'elle produii'ait la dilatation de l'orifice cardiaque. Patry aurait observé ce phénomène sur un jeune homme atteint de plaie perforante de l'estomac ; il aurait vu cette dilatation se produire dans le vomissement avant l'acte de la déplétion cardiaque ; les fibres circulaires se contracteraient et se relâcheraient alternativement en produisant un mouvement vermiculaire analogue à celui que l'on observe dans les intestins.

A l'état de repos l'extrémité supérieure de l'œsophage n'est pas fermée. J'ai pum'assurer par moi-même de ce fait en l'explorant avec le doigt. Je sais qu'on a nié la possibilité de l'exploration en se basant sur la distance qui existe de l'orifice buccal à cette ouverture. Malgré tous ces calculs, j'affirme que dernièrement encore j'ai pu chez une femme fuire pénétrer mon doigt indicateur dans cet orifice ; il n'était pas fermé, et sous l'influence de cette introduction une contraction circulaire très-sensible se fit à l'instant sentir.

D'après les expériences de Schiff [loc. cit., p. 531), l'extrémité inférieure de l'œsophage serait le siège de mouvements alternatifs de contraction et de relâchement : les intervalles entre les constrictions seraient plus longs quand l'estomac est vide et plus rapprochés sous l'influence de sa plénitude. Magendie avait déjà fait la même remarque, et il en avait conclu que le reflux des aliments dans la bouche était possible pendant la dilatation sous l'influence de la moindre pression, opinion reproduite par Longet. Les expériences de Schiff sur les chiens ne sont pas favorables à l'opinion de Magendie. Cet observateur a pu, pendant la digestion, introduire facilement son doigt par l'ouverture cardiaque, mais à peine avait-il franchi cette ouverture de quelques centimètres qu'il sentait de haut en bas une pression œsophagienne très-rapide expulsant son doigt : d'oii il conclut que cette constriction n'est pas le résultat d'un sphincter cardiaque, mais d'un mouvement péristaltique existant dans l'ensemble du plan musculeux circulaire de l'extrémité inférieure de l'œsophage.

La sensibilité et les mouvements de l'œsophage sont-ils soumis à l'action nerveuse? La réponse est évidente, mais il n'est pas aussi facile de préciser la part qui peut revenir à certains nerfs. Nous\errons même à ce sujet des opinions contradictoires.

Disons d'abord que nous possédons peu d'éléments pour résoudre cette question sur l'homme : nous savons à peine que sous Tinfluence d'hémorrhagie cérébrale, de tumeur, etc., on a observé des phénomènes paralytiques de cet organe pendant la déglutition des matières alimentaires.

444 ŒSOPHAGE (physiologie).

A l'aide d'expériences laites sur les animaux on a cherché à déterminer quels étaient les nerfs auxquels était dévolu ce rôle.

Pour la sensibilité de la muqueuse les expériences de Claude Bernard (Lepows de physiologie sur le système nerveux, t. II, p. 415), celles de Colin [loc. cit., p. 628), établissent qu'elle dépend du pneumogastrique. Ce dernier a pu s'en assurer après la section de ces nerfs en tiraillant la surface muqueuse, seul mode propre à provoquer la douleur ; de son côté M. Chauveau, de Lyon {Mémoire sur la pneumogastrique comme coordonnateur des contractions œsophagiennes, in Journ.de physiol. de Brown-Séquard, t. V, p. 190, 109,547), a vu qu'après avoir coupé un des pneumogastriques, si on irritait le bout central, on produisait des contractions de l'œsophage par l'intermédiaire du nerf opposé, preuve de la présence des fibres sensilives.

Le désaccord est plus grand parmi les expérimentateurs pour la part du pneumogastrique dans la contractilité musculaire.

Si l'on en croit les expériences de Longet et de M. Yulpian (Longet, Traité de physiologie, 5'' édition, t. III, p. 523), l'électricité appliquée dans le crâne à la branche interne du spinal et au facial provoquerait chez les chiens des contractions dans la partie supérieure de l'œsophage ; Longet ajoute {loc. cit., p. 546) que les fibres motrices des deux tiers inférieurs proviennent du grand sympathique.

MM. Claude Bernard, Colin, et surtout M. Chauveau [loc. cit., p. 191), affirment que le nerf pneumogastrique est le nerf moteur de l'œsophage. Le nerf spinal, le facial, le glosso-pharyngien, le grand hypoglosse et le grand sympatliique ne joueraient aucun rôle. M. Chauveau fait de plus observer que la distribution des rameaux moteurs du pneumogastrique n'est pas la même chez tous les animaux. Ainsi chez le lapin les nerfs récurrents fourniraient tous les nerfs moteurs, tandis que chez les solipèdes le nerf récurrent ne fournirait qu'au deux tiers inférieurs. Le tiers supérieur serait innervé par le laryngé supérieur et la branche pharyngée supérieure du pneumogastrique.

Ces derniers résultats ne coïncideraient pas avec les dei'nières expér.ences de Schiff (/oc. cit., p. 510). Ce physiologiste aurait vu qu'après avoir coupé les nerfs vagues au cou chez un animal, si on explorait à l'aide du doigt introduit par une fistule stomacale l'extrémité cardiaque de l'œsophage, on percevait à l'instant des mouvements Iréquents de dilatation et de con^triction ; mais au bout de quelques minutes la dilatation cesse, et il s'établit une constriction énergique du bout inférieur de l'œsophage, parfois permanente, ou rarement interrompue par des dilatations faibles et incomplètes.

D'après ce qui précède, on voit que la science est loin d'être fixée sur cette question des nerfs moteurs de l'œsophage. Pourrait-on expliquer les différents résultats par la variété des moyens employés par les expérimentateurs, tels que la section, l'arrachement, l'irritation galvanique des nerfs? nous ne le pensons pas. Au surplus, comment avec un seul nerf moteur pourrait-on expliquer ce résultat signalé par Schiff de la persistance et même de l'accroissement de la contraction de l'extrémité inférieure de l'œsophage? Cette dernière expérience, si les résultats se confirment, tendrait à faire penser qu'ici comme ailleurs la contraction de l'œsophage serait liée au nerf sympathique, et la dilatation au pneumogastrique.

Il nous reste à indiquer maintenante marche du bol alimentaire.

Inutile ici de rappeler les phénomènes d'occlusion des fosses nasales posté-

ŒSOPHAGE (physiologie). 445

rieures, de la cavité buccale et du larynx, précédant la propulsion de l'aliment dans l'ouverture supérieure de l'œsophage. Ces détails appartiennent au rôle physiologique du pharynx.

Une fois pris par l'ouverture œsophagienne, l'aliment est soumis à des alternatives de pression et de relâchement dues à la contraction vermiculaire de l'œsophage. Celte forme successive de contraction et de relâchement n'a pas été observée directement chez l'homme, maison peut la suivre facilement sur l'œsophage du cheval pendant la déglutition des liquides. Dans ces dernières années le docteur Hamburger, qui s'est occupé beaucoup de Tauscullation appliquée au diagnostic des maladies du conduit œsophagien, insiste sur ce fait qu'à l'état physiologique le bol alimenlaire produit en descendant la sensation d'un corps' oviforme. Au surplus, ceux qui ont pu voir à travers la fistule stomacale l'arrivée des aliments dans l'estomac ont pu s'assurer que l'écoulement n'était pas continuel, mais interrompu, correspondant par conséquent aux mouvements alternatifs de dilatation et de contraction dont l'orifice cardiaque est le siège.

Chez l'homme on a pu soutenir que l'action de la pesanteur joue un certain rôle dans la marche des substances alimentaires pendant le parcours œsophagien. La disposition des parties se prèle à celte explication ?ans doute, mais on ne saurait oublier qu'elle n'est pas indispensable, puisque les bateleurs peuvent la tête en bas avaler facilement des liquides et des solides.

Je n'ai rien pu trouver sur les réactions chimiques des liquides sécrétés par les glandes de l'œsophage.

A l'occasion de la physiologie de l'œsophage on ne saurait passer sous silence un débat qui a eu un grand retentissement à l'Académie de médecine et qui s'est terminé par un long et excellent rapport de Trousseau à la date du 1^'' octobre 1858. Il s'agissait de déterminer les effets de la ligature de l'œsophage chez les animaux. Orfila avait soutenu que cette opération était inoffensive, tandis que MM. Reynal et Bouley dans leurs expériences avaient trouvé qu'à elle seule elle pouvait causer la mort; l'Académie nomma une commission qui répéta les expériences, tandis que d'autres médecins en dehors du corps académique, MM. Colin, Follin, L. Orfila et Szumosky, médecin russe, expérimentèrent de leur côté. Mais déjà, en 1856, MM. Decliambre et Marc Sée avaient institué d'assez nombreuses expériences tendant à établir non-seulement laléthalité delà ligature de l'œsophage, mais le genre de mort qui en résulte [Gaz. hebdom., 1856). Le rapport de Trousseau rendit compte de ces divers travaux, les apprécia et conclut ainsi qu'il suit :

1. L'application d'un lien constricteur sur le tube œsophagien est suivie d'une manière assez constante de symptômes spéciaux qui, quelle qu'en soit la cause, ont un caractère assez sérieux pour qu'on doive en tenir compte dans les études

toxicologiques.

2. Ces symptômes sont d'autant plus accusés que l'œsophage est serré plus étroitement, d'autant moins que sa constriction est plus lâche.

5. La constriction permanente de l'œsophage est mortelle dans les neuf dixièmes des cas.

4. La durée maximum de la vie ayant été de six jours chez les sujets des expériences qui ont servi de base à ce rapport, il en ressort cette conséquence qu'on doit concevoir des doutes sur les propriétés supposées toxiques des substances qu'on expérimente en maintenant l'œsophage lié lorsque la mort n'arrive après leur ingestion que le deuxième, le troisième, quatrième, cinquième ou

446 ŒSOPHAGE (tératologii:).

sixième jour qui suit l'opération, et, à plus forte raison, si cette période de temps est dépassée.

5. Les symptômes caractéristiques de la ligature permanente de l'œsophage sont ceux d'un abattement profond, une fois passé la période des vingt-qualie premières heures.

6. Les lésions consécutives à la constriction permanente de l'œsophage consistent généralement dans l'inflammation des nerfs qui accompagnent l'œsophage : inflammation avec ou sans foyer purulent dans la région où s'est exercée l'action traumatique : d'où cette conséquence rigoureuse que toute expérience toxicolo-

-gique dans laquelle cette complication est intervenue doit être annulée comme entachée de suspicion légitime, attendu l'impuissance où l'on se trouve de discerner si en pareil cas les accidents mortels résultent des substances essayées ou de l'inflammation des nerfs du cou.

7. La ligature temporaire de l'œsophage ne serait mortelle que trois fois sur cent, d'après les relevés statistiques présentés dans ce rapport.

8. En général , ses effets sont d'autant moins graves que le temps de son application est moins prolongé : d'où cette conséquence que pour simplifier autant que possible les expériences de toxicologie il faut laisser le lien constricteur appliqué le moins longtemps possible sur l'œsophage, en ayant soin de ne le serrer que juste au degré voulu pour mettre obstacle au retour des matières ingérées, mais sans intéresser les parois de l'œsophage. La durée de l'application du lien ne devra pas excéder six heures, époque à laquelle les substances ingérées ou ne sont plus dans l'estomac ou bien y ont produit tout l'effet qu'elles peuvent déterminer,

9. La ligature prolongée et étroitement serrée de l'œsophage peut, par les désordres qu'elle produit et par les accidents mortels qu'elle entraîne, faire supposer l'existence de propriétés toxiques dans des substances con)plétement inolfensives.

10. La ligature de l'œsophage pouvant être mortelle par exception même dans les pi'emières heures qui suivent son apparition, on doit toujours se préoccuper de cette éventualité dans les expéi'iences toxicologiques et s'assurer par un examen attentif des nerfs du cou et des organes respiratoires si aucune lésion n'est intervenue susceptible de compliquer les phénomènes ; puis, comme en définitive toutes les causes de mort après la ligature ne sont pas connues, on ne devra formuler une conclusion qu'autant qu'en répétant les expériences avec les précautions qui viennent d'être indiquées, et surtout sans pratiquer la ligature, comme le faisait Orfila, et comme il recommandait de le faire (2*^ édition, p. 29), on aura obtenu des résultats constamment identiques.

g IV. Tératologie, I. ANOMALIES. Sous ce titre nous rangeons : 1» La transposition de l'œsophage ; 2" Sa duplicité.

\° Transposition de l'œsophage. Elle coïncide avec la transposition complète ou partielle des organes splanchniques. Plus haut nous avons relaté une transposition de l'œsophage coïncidant seulement avec un transport du cœur à droite ; l'estomac était à gauche, son extrémité cardiaque seule se trouvait à droite de la ligne médiane formant une grande courbure allant de droite à gauche rejoindre le grand culde-sac de l'estomac.

Dans le cas de M. Beaunis, la transposition des organes était complète. Ces

ŒSOPHAGK (tératologie). 4i7

deux observations prouvent que la disposition de l'œsophage reste la même, quel que soit le degré de transposition des autres organes splanclmiques.

2" Duplicité de l'œsophage. Sabatier se contente de dire {loc. cit., t. [I, p. 292) : « On a vu des sujets en qui l'œsophage se partageait en deux moitiés égales depuis la première des vraies côtes jusqu'à la sixième où elles se réunissaient pour ne former qu'un seul canal qui se perdait à l'ordinaire dans l'estomac. »

Isidore Geoffroy St-Hilaire [Traité de tératologie, t. I, p. 288, édit. de 1852), écrit également : « On connaît chez l'homme des cas, à la vérité, peu nombreux, soit d'absence, soit de duplicité de l'œsophage. »

En 1853 Mondière [Arch. gén. de méd., t. II, 2" série, p. 507) parle de la dupHcité de l'œsophage, mais il ne s'appuie que sur le fuit de Blasius [Ohservationes medicce rariores; Leidse, 1674, in-8).

Ce médecin aurait rencontré un œsophage qui, simple d'abord, se divisait ensuite en deux branches qui, après avoir formé un anneau, se réunissaient en une seule qui s'ouvrait à l'ordinaire dans l'estomac. Malgré nos recherches, nous n'avons pu nous procurer d'autres cas semblables; nos classiques les plus modernes n'en parlent pas, ou se contentent de dire que l'on a trouvé ces duplicités dans des monstruosités.

II. Arrêts de développement. Ils comprennent : \° l'absence complète de l'œsophage; 2° son cloisonnement complet ou incomplet dans un point quelconque de son parcours; 3° son atrésie avec l'absence partielle d'une partie de sa longueur; 4° la fissure trachéo-œsophagienne ; 5° les dilatations et les rétrécissements congénitaux.

1° Absence complète de l'œsophage. Mondière (loc. cit., p. 505) écrit qu'il a rassemblé un assez grand nombre de cas de ce genre, il en cite deux entre autres, l'un emprunté à la Bibliothèque médicale, t. LXXIV, p. 245, l'autre au docteur Lozach (Joiirn. univ., t. Ifl, p. 187). Dans la première observation, il s'agissait d'un enfant du sexe masculin qni vécut huit jours éprouvant des symptômes de suffocation chaque fois qu'on essayait de lui faire avaler une petite cuillerée d'eau sucrée. A l'autopsie on fut frappé du volume excessif du foie, il recouvrait jusqu'au-dessous du nombril tous les organes abdominaux, ils étaient tous bien conformés. L'estomac n'avait pas d'orifice supérieur et il adhérait à cet endroit au diaphragme par du tissu cellulaire, le pharynx se terminait en ciilde-sac; entre ces deux points l'œsophage manquait complètement. Dans l'obseivation du docteur Lozach il y avait absence du pharynx, de l'œsophage et des voies aériennes.

2° Cloisonnement complet ou incomplet dans un point de son parcotirs. Le professeur Rossi [Arch. de méd., t. XV, p. 270) a vu chez un enfant un diaphragme qui fermait complètement l'œsophage au-dessus du eardia. L'enfant avait rendu plusieurs fois du méconium, mais il vomissait tout ce qu'on lui faisait avaler : il mourut le troisième jour.

Tenon (Fourcroy, La médecine éclairée par les sciences physiques, t. I, p. 301) a observé un cas à peu près semblable, seulement la cloison existait à la partie supérieure du canal.

Cette cloison peut être incomplète et présenter à son centre une ouverture.

Baillie [Traité d'anat. j5a</ioZ., Paris, 1803, p. 98, trad. de FerroU) aurait vu cette disposition.

Je n'ai pu augmenter le nombre de ces faits déjà cités dans le mémoire de Mondière.

448 ŒSOPHAGE (tératologie).

2. Atrésie et imperforation de l'œsophage. H existe depuis longtemps des observations de ce genre dans les annales de la science. Une des premières et des plus intéressantes se trouve aussi relatée dans le Traité d'anatomie pathologique de Cruveilhier (t. Il, p. 23'2).(( Je ne connais pas d'exemple plus curieux, dit cet auteur, d'interception congénitale de l'œsopliage que le suivant : chez un fœtus à terme l'œsopliage se termine en cul-de-sac au niveau de la partie moyenne de la trachée-artère, et l'on voit renaître l'œsophage de l'angle de bifurcation des bronches : la pièce est déposée au Musée Dupuytren. »

M. Tarnier a lu en 1866 par-devant l'Académie de médecine, séance du 17 juillet, un travail assez complet sur cette question. Ayant eu l'occasion d'observer un enfant atteint de ce vice de conformation, il a tracé l'histoire de cette altération congénitale en la fondant sur une dissection détaillée du fait soumis à son examen, et sur le résumé de douze autres exemples que ses recherches dans les annales de la science médicale lui ont procuré : depuis cette époque quelques faits nouveaux ont été recueillis.

Luschka en a publié un cas en 1869 {Virchow''s Arch., t. XLVII, § 578, Blinde Endigung der Speiserôhre). Dans la même année Annandale en a publié un autre {Case of Congénital Malformation of the Œsophagus. In Med. Press and Cire, Mardi 10, Edinbiirg Med. Journ., janv., p. 598).

En 1875, séance du 10 décembre, et en 1875, séance du 18 juillet, la Société de chirurgie de Paris entendait la comnumication de MM. Périer et Polaillon sur deux faits analogues {Bull, de la Soc. de chir., t. II, p. 587, année 1873; Bulletin et mémoire, 1875, 1. 1, p. 615).

Nous donnerons un résumé des faits de Luschka, Annandale et Polaillon, et nous reproduirons in extenso c&\m de M. Périer, il est très-complet, et peut-être le seul, avec celui d'Annandale, dans lequel le diagnostic a été l'igoureusement posé pendant la vie.

1 . Observation de Lnschka. Atrésie de l'œsophage congénitale avec embouchure de la partie périphérique dans la trachée-artère: les deux parties de l'œsophage sont reliées par un cordon solide de 1 millimètre de large, aplati, formé de libres musculaires lisses. La partie inférieure de l'œsophage a son calibre normal et ne contient que des fibres lisses, la partie supérieure, élargie, aux parois épaisses, ne contient que des fibres striées transversalement.

Luschka fait remonter l'origine de ce vice de conformation à une oblitération primitive de l'œsophage à laquelle se seraient jointes ensuite secondairement une usure et une perforation de la paroi postérieure de la trachée par la pression exercée de bas en haut par l'extrémité inférieure de l'œsophage pendant la croissance.

2. Observation d'Annandale. Elle appartient à la forme relativement fréquente qui présente avec l'atrésie de l'œsophage une communication de la partie inférieure avec la trachée.

Le nouveau-né rejetait par le nez et la bouche tous les aliments qu'on lui ingérait; l'examen à la sonde élastique permit de démontrer l'atrésie de l'œsophage, l'enfant mourut quarante-huit heures après sa naissance. L'autopsie montra que la partie inférieure de l'œsophage se terminait par un cul-de-sac qui ne tenait que par quelques fibres à la portion inférieure de l'œsophage; on pouvait passer dans cette extrémité par l'estomac jusqu'un peu au-dessous de la bifurcation de la trachée, où elle s'était solidement fixée avec cette dernière, et communiquait avec elle par une ouverture du calibre d'une plume de corbeau à travers la paroi postérieure.

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3. Observation de M. Polaillon. Enfant mâle né avec deux vices de conformation apparents, savoir : une absence de radius aux avant-bras, avec des mains botes auxquelles manquaient le pouce et l'index, et une imperforation de l'anus avec fistule très-étroite urétliro ou vésico-anale indiquée seulement par des gaz s'échappant par le canal de l'urètbre. Ayant tété trois ou quatre fois quelques heures après sa naissance, il vomissait quelques minutes après le tout provenant de chacune de ses tétées. Opéré le lendemain de l'imperforation de l'anus, il continua à vomir après chaque injection de liquide par la bouche, et à rendre par la bouche et les fosses nasales une grande quantité de mucosités remplies de bulles d'air; il n'alla pas à la garde-robe, un lavement même fut rendu sans expulsion de méconium. Il mourut quar;inte-huit heures après sa naissance.

A l'autopsie, on reconnut que la mort n'était point due à l'opération pratiquée contre l'imperforation de l'anus, mais à une imperforation de l'œsophage. Ce conduit faisait suite au pharynx comme à l'ordinaire, mais se terminait en culde-sac à 2 centimètres environ au-dessous de son origine ; la trachée, normalement développée, présentait un peu au-dessous de sa bifurcation un orifice qui conduisait dans un canal communiquant avec l'estomac, et qui n'était autre que le bout inférieur de l'œsophage.

4. Observation de M. Périer. Oblitération du bout supérieur; ouverture du bout inférieur dans le conduit aérien au niveau de la bifurcation de la trachée. Le 18 novembre 1875, à sept heures du soir, naquit dans le service d'accouchement de l'hôpital Cochiu un enfant du sexe masculin pesant 3500 grammes et en apparence fort bien constitué. On n'avait remarqué chez la mère qu'une exagération notable dans la quantité du liquide amniotique.

Dès la première fois que l'enfant prit le sein, il eut, après quelques efforts de succion, un accès de suffocation accompagné du rejet de ce qu'il avait ingéré de lait. A chaque tentative d'allaitement, les mêmes phénomènes se produisaient. Parfois la suffocation était si accusée et la cyanose si intense que les assistants pensaient que le petit malade allait succomber.

M. Périer vit le malade le 20 novembre, deux jours après la naissance. Il lui fit administrer un peu de sirop d'ipéca, quelques minutes après, l'enfant vomit des matières glaireuses.

Les accidents persistèrent. La voracité devint extrême, les efforts de succion étaient tellement douloureux pour la nourrice qu'elle fut obligée de faire couler le lait dans la bouche.

Les accès de dyspnée se manifestèi^ent en dehors des tentatives d'allaitement et sans cause appréciable.

Le 22, M. Périer pratiqua le cathétérisme œsophagien avec une sonde uréthrale qui pénétra jusqu'à 0'",Ï2 du bord gingival supérieur; tout effort pour la faire pénétrer davantage n'avait d'autre effet que de la courber.

Il y avait donc oblitération de l'œsophage, ou pour le moins rétrécissement extrême. Les accès de suffocation indiquaient une anomalie plus complexe, et je songeai à une communication entre l'œsophage et la trachée, communication plus ou moins analogue à celle qui avait été montrée par M. Périer à la Société de chirurgie (séance du 22 octobre). Un instant M. Périer pensa à l'établissement d'une fistule au niveau de l'estomac, mais à défaut d'autres raisons l'état du petit malade eût suffi pour lui faire rejeter cette opération.

Le 23 février, M. Périer vit la luette œdématiée : la moitié inférieure recourbée en avant reposait à plat sur la langue. Comme le frein était fort court,

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il donna un coup de ciseaux, suivi de l'écoulement de deux ou trois gouttes de sang, et la langue put se porter un peu en avant du maxillaire.

Immédiatement après, il fit donner le sein à l'enfant; malgré son avidité on ne le laissa pas téter plus d'une minute. Bien qu'il criùt très-fort, le vomissement ne survint qu'un quart d'heure plus tard et cette fois sans suffocation. Les accidents reprirent vite leur caractère habituel.

Le 24, l'enfant présentait une teinte subictérique ; il était fort amaigri, la petite plaie buccale était recouverte d'une légère couenne.

Le 25, il y avait des phlyctènes aux doigts et aux lèvres ; à six heures du soir le même jour l'enfant succombait, après avoir vécu sept jour s pleins. Depuis sa naissance il avait rendu à plusieurs reprises du meconium par l'anus. Jl n'avait rien de particulier du côté des voies urinaires.

A l'autopsie, M. Périer trouva l'intestin distendu par des gaz et renfermant peu de meconium. L'estomac était revenu sur lui-même, les parois étaient flasques et minces, le pylore et le cardia faisaient relief, et donnaient aux doigts la sensation d'un noyau résistant. Les poumons présentaient çà et là quelques points ecchymotiques et paraissaient sains dans la plus grande partie de leur étendue.

M. Périer ne constata d'autres anomalies appréciables que celles qui portaient sur l'œsophage et la trachée.

L'œsophage se termine en cul-de-sac à 0",10o au-dessous de l'orifice supérieur du larynx, et à 0"',02 au-dessus de la bifurcation de la trachée.

Le fond du cul-de-sac œsophagien est iî 0'",105 de la pointe de la langue : mais, en exerçant une pression avec la sonde, comme pour l'enfoncer davantage, cette dislance peut être portée à 0'",12. C'est cette dernière longueur que l'on avait obtenue pendant la vie par le cathétérisme. Cette portion de l'œsophage est remarquable par le développement de la couche musculane, la paroi a une épaisseur de 0'n,002. La cessation de ce conduit est brusque, il se perd dans un tissu cellulaire assez condensé, et paraît rattaché à la paroi postérieure de la trachée par quelques faisceaux aplatis et renfermant très-vraisemblablement des fibres musculaires. L'orifice du larynx est normal.

La trachée a l'apparence normale sous le rapport de son calibre, de sa direction et de sa composition par des anneaux cartilagineux interrompus en arrière; mais de son point de bifurcation, où elle émet les deux grosses bronches qui sont normales, on voit partir un conduit à parois minces, complètement membraneuses, suivant la ligne médiane au devant de l'aorte et traversant le diaphragme pour s'ouvrir dans l'estomac au niveau du cardia. En introduisant une sonde par le larynx, on peut à volonté la conduire dans l'une ou l'autre bronche ou bien directement dans l'estomac. L'insufflation par le larynx distend à la fois les poumons et l'estomac. Ce tube membraneux, étendu de la trachée au cardia, représente la partie inférieure de l'œsophage, la couche musculaire en est fort peu développée : aussi les parois sont-elles beaucoup plus minces que celles du bout supérieur.

Cette disposition anormale permet de se rendre compte des phénomènes observés pendant la vie et de voir qu'une intervention utile était réellement impossible.

Si nous relevons les faits généraux qui se dégagent des observations que la science possède, nous voyons ce qui suit : La mort est la conséquence forcée de cette malformation. D'après les faites

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observés par M. Tarnier elle aurait généralement lieu du troisième au quatrième jour. Dans les observations d'Annandale et de Polaillon, elle a eu lieu dans les quarante-huit heures, et dans le fait de M. Périer la vie s'est prolongée pendant sept jours pleins; enfin, d'après M. Tarnier, un enfant auquel on avait administré des lavements de bouillon vécut douze jours. Cette malformation peut se développer seule ; d'autres fois elle est liée à d'autres vices de conformation, en particulier l'atrésie anale, et même à d'autres encore, comme dans le fait de M. Polaillon, où l'atrésie anale s'accompagnait de mains botes avec absence du radius, du pouce et de l'index aux deux bras. Toutefois cette coïncidence n'est pas le cas ordinaire, puisque Giraldès, sur plus de cent opérations qu'il a pratiquées pour imperfuralions de l'anus, ne cite pasd'atrésiede l'œsophage {Bull, etniém. de h Soc. de chirurg., t. 1, p. 616, année 1875). L'existence de cette raalformaiion ne nuit en rien au développement intra-utérin du fœtus. Celui cité par M. Périer était très-bien développé, il pesait 5500 grammes à la naissance. Les deux sexes peuvent également en être atteints.

Peut-on dans l'état actuel de la science donner une origine certaine, invoquer l'action d'une cause capable d'expliquer ces malformations? évidemment non. On avancerait peu la question en disant avec les partisans de la doctrine du bourgeonnement que l'extrémité supérieiu'C partie du pharynx ne s'est pas réunie avec l'extrémité inférieure émanée de l'estomac. D'abord ces bourgeonnements inférieur et supérieur n'ont pas été constatés : à plus forte raison le mécanisme de leur réunion ou de leur isolement. Nos études sur le développement de l'œsophage, fondées sur les remarquables coupes d'histologie faites par notre habile collègue le professeur Morel, avancent à notre avis ce point de la science en lui assurant une base fondée sur l'observation directe des phénomènes normaux de l'évolution de l'œsophage. A son origine, il représente un cylindre plein formé de deux couches distinctes, l'une centrale, l'autre périphérique. C'est à l'évolution de la première qu'incombe la canalisation. On voit en effet les cellules du centre se fondre, disparaître, tandis que les plus externes se tassent en donnant lieu à la formation de cellules épidermiques. Supposons que cette partie de l'évolution n'ait pas lieu, le conduit œsophagien n'existera pas dans ce point, et les deux parties supérieure et inférieure évoluées ne seront plus attachées l'une à.l'autre que par des tractus fibreux produits de la deuxième couche ou couche périphérique. C'est en effet ce que nous enseigne l'anatomie pathologique de cette malformation, ainsi que nous le dirons plus loin.

Nous nous sommes moins avancés pour donner une explication satisfaisante de la communication d'un des bouts de l'œsophage et surtout le bout inférieur avec la trachée-artère. Un arrêt de développement survenu à une époque de l'évolution fœtale où une disposition identique pourrait exister n'a jamais été démontré. Et même en admettant que l'appareil de la respiration soit un bourgeonnement de la paroi antérieure du tube œsophago-pharyngien, on serait toujours à se demander pourquoi ces sortes de communications s'établissent surtout au niveau de la bifurcation de la trachée-artère.

Je ne rappellerai que pour mémoire la théorie mécanique de Luschka, qui ferait dépendre, dans l'observation que nous avons citée plus haut, la communication du bout supérieur avec la trachée de la pression que le premier à la suite de son occlusion a dû exercer sur la seconde ; les parois se seraient usées, et la communication en aurait été la conséquence. La seule objection que je ferai à ce

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mécanisme, c'est qu'il ne peut être invoqué pour le bout inférieur, où les communications sont de beaucoup les plus fréquentes.

Nos études hislologiques, sans procurer de solution, nous permettent cependant de constater pendant les premiers mois un contact presque complet de ces deux canaux pleins, dont l'un antérieur représente la trachée et l'autre postérieur l'œsophage : leurs parois correspondantes sont à peu près en contact. Ne serait-il pas probable que pendant ces évolutions faussées, ne serait-il pas probable, dis-je, que les couches périphériques s'atrophient et disparaissent, laissant en communication les zones centrales, siège des conduits œsophagien et trachéal, d'où leur communication ultérieure?

Dans son travail, M. Tarnier constate que la disposition la plus fréquente est la terminaison en cul-de-sac du bout supérieur à 5 ou 4 centimètres au-dessous du bord supérieur du cartilage thyroïde, tandis que le bout inférieur dévié s'ouvre dans la trachée à quelques millimètres au-dessus de la naissance des bronches. Une fois cependant la complication avait lieu avec la bronche droite. Les nouveaux faits consignés dans notre travail confirment les résultats exprimés dans celui de .M. Tarnier. L'enfant de l'observation d'Annandale avait son ouverture dans la trachée à sa bifurcation ; il en était de même de celui du docteur Polaillon. Dans l'observation de M. Périer l'occlusion du bout supérieur de l'œsophage était à 0"',04 au-dessous de l'orifice supérieur du larynx et à 0'",02 au-dessus de la bifurcation de la trachée-artère. Quant à l'orifice de communication du bout inférieur de l'œsophage, il se trouvait à la bifurcation des bronches. On peut donc généraliser en disant que le siège de l'atrésie congénitale de l'œsophage se trouve dans un espace de quelques centimètres limité en bas par la bifurcation de la trachée.

Si les ouvertures de communication avec le conduit ont souvent le diamètre normal de l'œsophage, elles peuvent dans quelques cas être réduites à un diamètre plus petit. Ainsi, dans le fait d'Annandale, l'ouverture de communication n'avait que le volume d'une plume de corbeau.

Dans la plupart des observations et surtout dans celles de Luschka et Périer, on représente le bout supérieur de l'œsophage plus large, à parois plus épaisses, et le bout inférieur plus petit ou à calibre normal et à parois plus minces.

Les recherches histologiques de Luschka prouvent que l'extrémité supérieure de l'œsophage est formée de fibres musculaires striées, tandis que l'on ne trouve que des fibres lisses dans le bout inférieur.

On doit regretter qu'aucune observation ne fasse mention de la position et de la distribution à ce niveau des nerfs pneumogastriques.

Aucun signe extérieur ne traduit au médecin l'atrésie de l'œsophage, on ne doit songer qu'aux signes fonctionnels et à ceux que doit produire le cathétérisme de cet organe.

Les enfants atteints de ce vice de conformation vomissent ce qu'ils tètent ou les substances ingérées quelques minutes après. Parfois, comme dans l'observation de M. Périer, le vomissement ne survient qu'un quart d'heure après l'ingestion. On comprend en effet que ce laps de temps peut être subordonné à la quantité de substances ingérées et surtout à l'amphation pins ou moins considérable de l'exti'émité supérieure de l'œsophage. Sous l'influence de ces vomissements, des accès de suffocation peuvent se produire, sans qu'il y ait communication du bout supérieur avec la trachée. Cet accident se manifesta

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dans le cas observé par M. Péiier; on comprend en effet que sous l'influence d'un réflexe la voniilurilion produite par l'arrêt des substances ingérées dans le bout supérieur provoque une réaction identique du côté de l'estomac. Or, si dans ce cas le bout inférieur communique avec la trachée, on expliquera sans peine ces expulsions de mucosités remplies de bulles d'air, telles qu'elles sont indiquées dans l'observation de M. Polaillon. De même par la communication de la trachée avec le bout inférieur on se rend compte de la petite quantité de lait trouvée dans l'estomac; ceci existait dans l'autopsie de Porro (E. Porro. Sopra un caso di obliterazione congenita delVesofago. In Annali univ. di med. {Virchoius Jahresbericht, 1871, vol. II, p. 144).

Porro donne la description, accompagnée d'un dessin, d'une atrésie congé nitale de Vœsophage dans laquelle il y avait communication de l'extrémité inférieure de la trachée.

Une petite fille qui venait de naître éprouvait chaque fois qu'elle commençait à téler avidement une toux subite avec dyspnée et régurgitation du lait avalé. L'examen avec la sonde permit de déterminer le diagnostic. L'enfant succomba au bout de deux jours. La partie supérieure de l'œsophage se terminait en cul-de-sac à 2 centimètres et demi au-dessous de la glotte. De l'extrémité terminée en cul-de-sac de l'œsophage partaient quelques faisceaux musculaires qui allaient s'insérer à la paroi postérieure de la trachée jusqu'à sa bifurcation. La portion inférieure de l'œsophage communiquait par un orifice de 2 millimètres de diamètre avec la trachée, au niveau de la bifurcation. On trouva dans l'estomac quelques traces de lait qui avaient passé par la trachée. Le poumon droit était peu dilaté ; les lobules étaient à peine marqués superficiellement.

Le méconium et l'urine peuvent être rendus comme à l'état normal. L'arrêt éprouvé par la sonde dans le cathétérisme œsophagien est sans contredit le meilleur signe que l'on puisse invoquer pour reconnaître l'atrésie congénitale de l'œsophage et le siège de cette occlusion. Toutefois nous rappellerons qu'à l'autopsie M. Périer a pu vérifier que l'on pouvait faire baisser de 2 centimètres le cul-de-sac œsophagien en exerçant sur lui une pression assez forte avec la sonde. Le cathétérisme permettra de séparer l'occlusion simple de l'œsophage avec la simple fissure œsophage-trachéale, telle que nous l'avons sigualée d'après l'observation de M. Tarnier rapportée plus haut.

Jusqu'à ce jour la thérapeutique est restée impuissante contre ces malformations. Les lavements de bouillon pourraient bien prolonger de quelques heures ou de quelques jours une malheureuse agonie, mais ils ne sauraient viser à faire vivre l'individu.

L'œsophagotomie externe reste sans indicution précise, et j'ajouterai même inapplicable. En effet, le 'siège de la lésion est dans la cage thoracique, et il nous est impossible même à cette profondeur d'avoir une donnée de quelque valeur opératoire sur le siège de l'extrémité supérieure du bout inférieur de l'œsophage sur lequel devra porter l'opération.

11 reste la gastrostomie. Tout en la considérant comme la seule opération rationnelle, M. Tarnier n'ose la conseiller en raison du volume du foie et du peu de viabilité de l'enfant opéré dans ces circonstances. Pour notre compte nous ne saurions accepter ces raisons, quelle qu'en soit d'ailleurs la force. Après tout, de quoi s'agit-il? d'un enfant voué à une mort certaine. Pourquoi l'art n'essayerait-il pas, même dans les plus mauvaises conditions possibles, le seul

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moyen qui puisse sauver la vie d'un nouveau-né? Prolonger une existence est au point de vue de l'art, et surtout de la société, une question trop grave pour qu'on se laisse arrêter par des conditions d'ordre inférieur. L'expérience seule dira si cette conduite doit être acceptée comme règle.

Fissure œsophago-trachéale. En raison même de la rareté du fait, nous rapporterons in extenso celui qui a été communiqué à la Société de chirurgie (séance du 23 octobre 1873, p. 475, t. II, 2« série) par M. Tarder.

T. naquit à la Maternité le 22 septembre 1873 à cinq heures du matin. Cet enfant bien développé en apparence, car il pesait 5590 grammes, respirait avec la plus grande difficulté, et l'on entendait à distance un sifflement ou plutôt un ronflement trachéal très-prononcé. A l'examen des orifices naturels, on remarqua l'absence de l'orifice anal.

On essaya de le faire téter, il prit très-bien le sein ; mais après quelques succions il eut un accès de suffocation et rejeta le lait ingéré.

Il y eut une miction à six heures, et on constata alors dans l'urine la présence du méconium presque pur.

A neuf heures du matin, lorsqu'on présenta l'enfant à M. Tarnier, voici dans quel état il se trouvait :

La face était violacée ainsi que les extrémités qui étaient bleuâtres et froides, la respiration pénible et embarrassée; du méconium pur s'écoulait par le méat urinaire.

Chaque fois que l'enfant buvait, la déglutition semblait s'accomplir; mais, après quelques secondes, la respiration était interrompue, la face se congestionnait, et le liquide était rejeté dans un effort de toux.

En présence de ces signes, M. Tarnier diagnostiqua : 1» un rétrécissement de l'œsophage ; 2" une communication entre la partie terminale de l'intestin et de la vessie.

On pratiqua le cathétérisrae œsophagien : la sonde pénétra facilement et on abandonna l'idée de rétrécissement de ce conduit; puis M. Tarnier se mit en devoir d'établir un anus artificiel.

L'enfant étant en position, une incision fut pratiquée sur la ligne médiane dans une étendue de 25 millimètres, et venait aboutir à la pointe du coccyx; on incisa couche par couche jusqu'à une profondeur de 15 millimètres à peu près; l'exploration faite avec le doigt ne dénotait nullement la présence de l'intestin, et cependant l'enfant criait beaucoup. Alors M. Tarnier résolut d'employer la méthode de M. Verneuil, c'est-à-dire de pratiquer la résection du coccyx.

5 millimètres de cet os furent réséqués, et bientôt le doigt porté en arrière en déprimant les tissus constata qu'en un point la résistance était moindre et qu'à ce même niveau on percevait une petite tumeur quand l'enfant criait. Une légère incision, qui sectionna une mince couche de tissu cellulaire, fut pratiquée, et l'ampoule intestinale parut. Deux fils furent posés de manière à maintenir d'abord l'intestin et à l'attirer ensuite ; puis l'ampoule fut sectionnée à l'aide d'un coup de ciseaux, on sutura ensuite, et l'intestin arriva sans grand tiraillement en contact avec la peau. La perte de sang fut insignifiante, l'écoulement du méconium avait lieu librement.

Les symptômes d'asphyxie s'aggravèrent bientôt ; mais le soir, neuf heures après l'opération, l'urine était claire, et resta ainsi jusqu'à la mort de l'enfant qui arriva le surlendemain à quatre heures du soir: il avait donc vécu trente-six heures.

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Aîitopsie. L'ouverture de la cavité abdominale démontra qu'il n'y avait pas de trace de péritonite; l'intestin ne contenait presque plus de méconiuni.

Le tube digestif présentait des maltormations à ses deux extrémités :

1° En haut une fissure longue de 2 centimètres 1/2 qui partait de l'orifice sous-épiglottique, et qui siégeait auniveau de la paroi postérieure de la trachée et antérieure de l'œsophage; elle faisait communiquer ces deux conduits.

2" La partie inférieure du rectum se terminait en pointe et venait s'aboucber avec l'urèthre, très-près du col de la vessie. Un stylet très-fin fut introduit dans le rectum, et de là dirigé vers l'urètbre, mais il fut arrêté. On remplit alors l'intestin avec de l'eau, et celle-ci ne pénétra pas davantage.

La vessie fut ouverte et ne contenait que de l'urine très-claire, nulle trace d'orifice. L'urètbre fut incitée dans sa longueur, et on trouva au niveau de la portion membraneuse, là où s'insérait Textrémité pointue de l'intestin, un tissu rougeàtre, qui tranchait sur le reste des parois autant par sa couleur que par sa consistance. Cette tache, à peu près ronde, avait 3 millimètres de diamètre. Evidemment le tissu était de nouvelle formation.

L'intestin avait été ouvert à 12 millimètres de la terminaison et dans sa portion la plus déclive, car sa pointe se recourbait, pour se dii'iger de bas en haut vers l'urèthre.

Malgré ces détails nous n'avons pas hésité à rapporter toute cette observation; elle nous donne l'histoire de la fissure œsophago-trachéale sans malformation autre de l'œsophage. Elle nous autorise également à regretter quelques détails sur l'anatomie pathologique de cette fissure. N'est-il pas évident qu'à cette hauteur cette lésion reconnue, diagnostiquée, ne serait pas au-dessus des ressources de l'art; on pourrait séparer les deux portions trachéale et œsophagienne et après les avoir isolées empêcher leur communication ultérieure.

Pour compléter les arrêts de développement il nous reste à parler des dilatations et des rétrécissements congénitaux; ils font le sujet des articles suivants. Toutefois nous tenons à faire remarquer qu'en même temps nous parlerons des dilatations et des rétrécissements œsophagiens liés aux autres causes. Sans cela nous nous serions exposé à des redites inutiles,

§ V. Pathologie. I. DILATATIONS DE l'œsophage. 11 cxistc dans la scieuce un certain nombre d'observations de dilatation de l'œsophage : mais il faut convenir que leur interprétation, au point de vue étiologique surtout, laisse à désirer. On s'en convaincra facilement en lisant ce que les auteurs des traités de pathologie ont écrit sur ce sujet. Les uns, comme les auteurs du Compendiiim de médecine pratique [i. VI, p. 227) ou comme Béhier [Conférences cliniques, 1864, p. 89), en voient la cause dans les diverses maladies dont l'œsophage peut être affecté et surtout le rétrécissement ; d'autres laissent entrevoir la possibilité d'une lésion congénitale (Grisolle, Traité élément, de pathol. int., 1'" édit., 1844, t. II, p. 558; Velpeau, Dict. de méd., t. XXI, p. 413); quelques-uns, à l'exemple de Nélaton {Pathol. chirurg., t. III, p. 423), se contentent, sans les interpréter, de relater quelques faits curieux. En lisant avec attention la plupart des observations que nous avons pu nous procurer, il nous a semblé que l'on devait séparément parler ; 1" des dilatations congénitales ; 2*^ des dilatations purement mécaniques, suite de rétrécissement pathologique. Si cette distinction était purement anatomique, nous n'y insisterions pas : mais à notre avis elle doit apporter de notables instructions pour le diagnostic et le traite-

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ment. Cette dernière partie est restée jusqu'à ce jour dans l'oubli le plus complet. Partout on déclare que ces lésions sont au-dessus des ressources de l'art. 1. Dilatations congénitales. Nous relèverons les observations suivantes : 1''^ Observation de Hannay [TheEdinhurg Med. and Surgic. JoMrn., juillet 48Ô5, reproduite dans Gaz. de Paris, 1855, p. 574).

L..., âgé de trente-huit ans, éprouvait en prenant ses repas la sensation qu'il aurait ressentie, si les aliments s'étaient arrêtés au-dessus de l'extrémité inférieure du sternum, délernjinant des efforts douloureux et prolongés. Cette maladie avait commencé longtemps avant par un sentiment de malaise dans la région épigastrique, toutes les fois qu'il prenait des aliments. Peu à peu cette incommodité s'aggrava, et alla même jusqu'à produire dans les derniers temps une sensation de distension insupportable.

Cette souffrance augmentait généralement après un repas un peu copieux, et disparaissait graduellement, mais seulement après quelques heures. Le vomissemunt le soulageait immédiatement. L'introduction d'une sonde dans l'œsophage n'indiquait la présence d'aucun obstacle. La difficidté d'avaler existait depuis l'enfance, et était venue à la suite d'un^coup violent reçu sur la poitrine.

Un jour, deux heures après un repas copieux, on le trouva mort au bas du fauteuil dans lequel il avait l'habitude de s'asseoir après le dîner. A l'autopsie, on trouva un long sac étendu sur l'épine dorsale, se projetant dans le côté gauche de la poitrine. Cette dilatation de l'œsophage commençait immédiatement au point de son entrée dans la poitrine, la portion cervicale ayant conservé fa longueur normale. Dans le lieu de sa plus grande dimension, qui était vers le milieu du thorax, il avait plus de seize centimèti'es de circonférence, lorsqu'il était rempli par du fluide. De ce pouit, il diminuait graduellement jusqu'à la hauteur du diaphragme, et reprenait sa largeur ordinaire. Les parois du tube offraient plusieurs fois leur épaisseur accoutumée. Elles ne conservaient aucune trace du tissu musculaire et ressemblaient à un morceau de cuir. Elbs étaient tiès-vasculaires. La muqueuse qui recouvrait la surface interne offrait des traces d'arborisations rouges et semblait rude au toucher. Quelques parties étaient lisses et paraissaient moins rouges. Il n'y avait sur aucun point aucune cause d'obstruction, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur.

11^ Observation de Litschka [Virchows Archiv, vol. XLlt, 4^ liv., 1868, reproduite par la Gaz. hebdom., année 1868, p. 414).

Il s'agit d'une femme de cinquante ans qui, depuis l'âge de quinze ans, a toujours pu rendre facilement des aliments qui semblaient avoir pénétré dans son estomac. Plus tard, cette femme présentait des phénomènes de rumination. A l'autopsie on trouva une dilatation considérable de l'œsophage, qui était l'ansformé en une sorte d'estomac à parois épaisses. La longueur de cette poche était de quarante-six centimètres, la largeur de quatorze centimètres, c'est-àdire que l'œsophage représentait un fuseau plus gros que le bras d'un homme. Il n'y avait au-dessous de l'œsophage aucun épaississement du cardia. La dilatation s'accompagnait d'épaississement des parois qui atteignaient de quatre à cinq millimètres d'épaisseur.

Les fibres musculaires participaient à l'hypertropbie. Elle fut facilement constatée par Luschka sur les fibres striées dont l'existence a été niée dans l'œsophage par certains anatomistes. La muqueuse, bien que ne constituant qu'une faible portion des parois, était épaissie, turgescente, et présentait les traces d'une inflammation catarrhale intense avec érosions hémorrhagiques.

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III" Observation. Dilatation de l'œsophage, par M. Délie Cliiaje. Une dame, mère de quatre enfants, bien portante d'iiabilude, est prise en avril 1855 de lièvre dite gastrique, qui cède le quatorzième jour. Depuis ce moment la malade avale avec difficulté ; il se joint à cet accident de la dyspnée et de l'oppression. Ces phénomènes persistent pendant une année, puis se compliquent de vomissements qui surviennent dès que la m dade prend ses aliments. Ceux-ci ne passent dans l'estomac qu'en petite quantité ; leur passage détermine des efforts convulsifs et de l'anxiété jusqu'au moment où la malade s'en débarrasse par le vomissement. Quelquefois le café pris par elle est rendu quatre ou cinq jours après son ingestion, sans avoir subi la moindre élaboration. Malgré tous les moyens thérapeutiques, la mort arrive le 9 novembre 1854.

Nécroscopie. L'œsophage est hypertrophié; la muqueuse est rouge, épaissie, les fibres musculaires très-développées donnent à la tunique qu'elles forment le volume qu'on lui trouve chez le cheval, le bœuf ou l'àne. Au milieu de son trajet, l'œsophage se dilate, et dans ce point sa tunique musculeuse a l'épaisseur d'une des couches musculaires de l'abdomen. La fin de l'œsophage n'offre rien d'anormal. Le diamètre de la dilatation équivalait à huit fois le diamètre du reste du canal (// Progressa. Naples, 1840).

IV" Observation, llankel [IXust's Magazin fur die gesammte Heilkiinde, 1853) rapporte le fait suivant : Un négociant de cinquante-quatre ans, en mangeant, sentit une bouchée s'arrêter dans l'œsophage. Depuis lors il éprouvait une sensation douloureuse en avalant. Le mal s'accrut, les douleurs devinrent t'.ès-vives après chaque repas, une portion des aliments était rejelée. Le malade était obligé de la remâclier pour l'avaler. Une sonde introduite dans l'œsophage arrivait jusqu'à un obstacle qu'elle ne pouvait franchir. La plupart des aliments étaient rejetés. Après le repas il survenait de chaque côté du larynx une grosse tumeur qui, par la pression, vidait son contenu partie dans l'œsophage, partie dans l'estomac. Le malade, après neuf années de souffrances, mourut véritablement de faim et d'épuisement.

A l'autopsie on trouva un diverticulum considérable de l'œsophage sous les fibres transversales du constricteur inférieur du pharynx, l'ouverture de ce diverticule était étroite et n'avait pas le diamètre de l'œsophage : le sac avait trois pouces trois lignes de long et un pouce trois quarts de large. Ses parois assez épaisses étaient constituées par les tuniques de l'œsophage. La tunique muqueuse était atrophiée. Le sac en se remplissant à chaque repas trouvait un point d'appui sur la colonne vertébrale, comprimait l'œsophage d'arrière en avant et le fermait complètement. C'est ainsi que cette lésion anatomique a causé la mort du malade.

V^ Observation. Dans les Bidletins de la Société anatomique de Paris (année 1867, p. 275) on trouve un autre exemple de dilatation sacciforme. Le sujet est une femme de cinquante-huit ans, morte à l'hospice de la Salpêtrière. Cette femme avait éprouvé à plusieurs reprises des maux de gorge et de la difficulté d'avaler. Rien ne paraissait expliquer ce phénomène.

Elle mourut. A l'autopsie, M. Coffin trouva une poche longue de un décimètre environ, distendue par du vermicelle au lait pris par la malade le jour même de sa mort. Les parois de cette poche étaient formées par la membrane muqueuse du pharynx, et plus en dehors, par une membrane cellulo-fibreuse, très-épaisse et très-dense. Le muscle constricteur inférieur du pharynx recouvrait cette dernière dans ses deux tiers supérieurs ; vers le milieu de la face antérieure de la

458 ŒSOPHAGE (pathologie).

poche oa voyait l'œsophage s'ouvrir par un orifice étroit, ne présentant ni induration, ni rétrécissement, ni anneaux fihreux qui pussent faire croire à une dilatation dépendant d'une accumulation de matières au-dessus d'un obstacle. L'ouverture était au contraire lisse, bien dessinée, et disposée de manière à forcer les aliments à s'accumuler dans la poche avant de descendre dans l'estomac.

VP Observation. Ludlow a également observé le fait suivant, reproduit avec dessin dans la thèse de Follin.

Son malade en attribue la cause à un noyau de cerise arrêté dans les plis du pharynx, et, conliaucllement poussé par le bol alimentaire, il a fini par se creuser une cavité au moins égale à celle de son volume. Après avoir été rejeté ou non par le vomissement, ce corps a laissé une cavité libre, dont la capacité a augmenté par le séjour des aliments. Au bout d'un an, l'individu qui fait le sujet de cette observation reconnut qu'une heure et quelquefois deux hemes^ après le repas une partie des aliments revenait dans la bouche, sans avoir subi aucune élaboration. La quantité des matières rejetées augmenta graduellement, et le temps qui s'écoulait entre le repas et cette espèce de régurgitation diminua au point que les aliments revenaient ainsi au milieu du dîner. Les accidents allèrent toujours en s'accroissant. On crut à l'existence d'un rétrécissemeut squirrheux. La sonde ne descendit pas au delà de l'endroit où le canal pénètre dans la poitrine.

Le malade étant mort d'inanition, on trouva à l'autopsie un vaste sac musculaire entre l'œsophage et la colonne vertébrale. Ce sac était pendant dans la cavité thoracique, il était formé par la dilatation de la partie inférieure du pharynx, et n'avait contracté aucune adhérence avec les parties voisines.

De l'étude comparative de ces six observations il résulte que les dilatations œsophagiennes peuvent affecter deux types différents : les unes occupent toute la circonférence de l'œsophage (dilatations cylindriques ) ; les autres ne sont que des diverticulums, de véritubles dilatations sacciformes. Les premières occupent surtout la portion thoracique de l'œsophage, les autres se développent plus volontiers à la jonction de l'œsophage et du pharynx.

Les trois premières observations, celles d'Hannay, de Délie Chiaje et de Luschka, appartiennent au premier type ; les trois autres, celles de Hankel, de la Société anatomique et de Ludlow, sont des exemples de la dilatation sacciforme.

Les parois de ces dilatations sont formées de couches semblables à celles de l'œsophage, seulement hypertrophiées. L'hypertrophie porte spécialement sur le tissu musculaire. Les exemples les plus frappants sont ceux de Délie Chiaje et de Luschka : ce dernier anatomiste put facilement constater l'hypertrophie des fibres striées dont l'existence est même contestée par plusieurs anatomistes. L'hypertrophie peut envahir la couche cellulo-fibreuse comme dans la première et la quatrième observation.

La muqueuse est parfois amincie, d'autres fois hypertrophiée, souvent couverte d'arborisations vasculaires avec des érosions hémorrhagiques.

Le diamètre de la dilatation varie dans les deux espèces. Elle peut, dans la forme circulaire, atteindre un diamètre de quatorze centimètres et une longueur de quarante-six centimètres comme dans l'observation de Luschka. Dans l'observation de llankel, le diverticulum mesurait en longueur près de quatre pouces et près de deux pouces de large. Ludlow, à l'autopsie de son malade, trouva ua sac pendant dans la cage thoracique.

ŒSOPHAGE (pathologie). 459

Notons avec soin que dans tontes les observations rapportées ci-dessus l'œsopliage n'offrait aucune stricture au-dessous des dilatations.

Les symptômes qui accusent ces lésions sont physiques et fonctionnels : les premiers manquent dans les dilatations circulaires, tandis qu'ils s'accentuent dans les dilatations sacciformes. Elles se présentent d'ordinaire sous forme de tumeurs situées dans les environs du larynx ; elles augmentent pendant la déglutition des aliments. On peut par des pressions vider leur contenu dont une partie coule vers l'estomac, tandis que l'autre sort par la bouche. Un des faits les plus remarquables de ce genre est celui du docteur Bennett [Arch. gén. de méd., t. XUl, p. 492, d^42); il vit chez une femme de dix-neuf ans une double dilatation siégeant de chaque côté du cou. Pendant la dégliitilion de liquides, surtout, ces deux poches se remplissaient, puis de là ils repassaient dans l'œsophage en produisant un bruit de gargouillement. On comprend l'absence de ces signes physiques dans les dilatations circulaires ; elles siègent dans la portion thoracique de l'œsophage, leur augmentation de volume se trouve masquée par la profondeur des cavités qu'elles occupent.

La gène de la déglutition est un des premiers symptômes fonctionnels. Presque tous les malades accusent un arrêt douloureux des aliments à la hauteur du point où siège la lésion. A cette gène s'ajoute, avec le temps, un sentiment de distension parfois insupportable, comme chez le malade de Ilannay. Ce sentiment de distension est dû à l'accumulation des aliments dans la cavité dilatée, et l'on comprend que ce symptôme doit être plus marqué dans la première variété de dilatation, en raison de la présence à ce niveau sur l'œsophage du réseau plexiforme des nerfs pneumogastriques. Ce sentiment de distension disparait graduellement après quelques heures, soit que les matières alimentaires aient passé dans l'estomac, ou que par régurgitation elles soient revenues par la bouche.

S'il est difficile de donner une ex|)Iication satisfaisante de l'arrêt des matières dans la généralité des cas de dilatation œsophagienne, il est facile d'en comprendre parfois certains mécanismes, celui, par exemple, indiqué dans notre troisième observation : la dilatation sacciforme, en se remplissant, s'appuyait sur la colonne vertébrale, et fermait complètement le conduit œsophagien.

Tous les malades éprouvent une sorte de rumination, ou le rejet des aliments à une époque plus ou moins éloignée du repas. Quand le mal dure depuis longtemps, le vomissement succède au repas et apporte d'ordinaire un certain soulagement. Mais au début de la maladie, ou sous l'inllueuce de certaines dispositions anatomo-pathologiques, les aliments peuvent séjourner plus ou moins longtemps dans la dilatation, quelle que soit sa forme. Gollomb rapporte qu'un seigneur de Berne rendait ses aliments tous les quatre ou cinq jours {OEuvres médico-chirurgicales, p. 507, 4 798).

Parfois les aliments rejetés n'ont subi aucune altération, d'autres fois ils offrent un certain degré de putréfaction. Chez ces derniers malades l'haleine est infecte et peut servir de symptôme à la maladie.

Chez quelques malades l'affection ne laisse aucune trace sur la santé générale, tandis que chez d'autres il s'y joint de l'affaissement, de l'amaigrissement et même les symptômes d'une véi'itable fièvre hectique. Après neuf années de souffrances le malade, sujet de notre troisième observation, mourut de faim et d'épuisement.

L'autopsie explique cette terminaison en nous fuisant voir l'occlusion com-

460 ŒSOPHAGE (pathologie).

plète de l'œsophage par pression, sous l'influence du développement du diverticulum par l'introduction des matières alimentaires.

Si nous avons rattaché ces six observations à une lésion congénitale, c'est en raison même de l'absence de toute cause mécanique appréciable. Je sais bien que dans l'observation 1 il est question d'un coup violent sur la poitrine, coïncidant avec le début de l'affection, et que, dans les observations 5 et 5, on parle d'une bouchée d'aliments et d'un noyau de cerise an êtes dans l'œsophage. Aucun médecin sérieux ne s'arrêtera à discuter la valeur de ces causes banales dont la fréquence cadrerait mal avec la rareté des faits pathologiques dont il est question dans cet article.

Au surplus, certains faits d'anatomie comparée viennent corroborer notre manière de voir. Chez le cheval (t. I, p. 552, t. Il, p. 144, Canstatt's Jahresberichte, année 1871), Zahn a cité deux cas de diverticulum se remplissant pendant la déglulition ; ils existaient à la partie inférieure du cou, ils ne paraissaient pas influencer la santé de ces animaux.

Au surplus, nous ne prétendons pas affirmer que nos malades sont venus au monde avec les lésions telles que l'autopsie les donne, mais avec des prédispositions organiques que la fonction a développées plus lard.

Dans ces dernières années, le docteur ^Valdeuburg a utilisé l'emploi d'un œsophagoscope à l'étude de la dilatation située à la partie supérieure de l'œsophage. Cet instrument consiste en des tubes métalliques que l'on introduit dans la ddatation : par l'éclairage on peut étudier l'état de la muqueuse.

2. Dilatation, suite de rétrécissement. D'après Béliier {loc. cit., page 90) toute dilatation doit être rattachée à un rétrécissement pathologique placé audessous d'elle, dans l'ordre de la circulation alimentaire. D'après ce qui précède, nous savons que penser de cette généialisation trop absolue. J'aime mieux l'assertion suivante du même auteur quand il affirme la fréquence relative des dilatations à la suite des rétrécissements cancéreux, et leur extrême rareté à la suite des rétrécissements cicatriciels. Toutefois Béhier, dans cette énumération, a laissé une lacune. Dans la science, on trouve des observations de dilatation plus fréquente succédant à des rétrécissements congénitaux situés au cardia ou dans un point de l'œsophage; les observations suivantes me semblent devoir être rangées dans cette catégorie.

I. Observation de Rokitanski {Arch. gén., 1840, t. IX, p. 550). Un jeune homme de vingt-quatre ans, domestique, souffrait depuis neuf ans de vomissements qui se manifestaient souvent, et surtout après avoir pris des aliments d'une digestion difficile. Depuis quelque temps il sentait son malaise augmenter à la suite d'usage plus considérable de bière, il offrait les symptômes suivants : nausées, envies de vomir, hoquet, lipothymies, constipation, soif opiniâtre. Les traits de la face étaient altérés, les yeux enfoncés, les paupières livides, la peau sèche et refroidie, le pouls petit et fréquent, la langue recouverte d'un enduit blanc et visqueux; l'abdomen était dui , un peu sensible à la pression dans la région épigastrique ; respiration courte et fréquente, toux sèche. On administra le tartre stibié. Le soir, ce malade fut pris de diarrhée, il vomit des matières alimentaires à demi- élaborées et très-fétides, il se sentit un instant soulagé. Toutefois, les jours suivants, les mêmes symptômes se leproduisirent et le malade succomba treize jours après l'invasion des symptômes alarmants.

Autopsie. L'ouverture de l'œsophage dans l'estomac est étroite et forme un anneau épais, saillant dans la cavité de l'estomac, à peu près comme le museau

ŒSOPHAGE (pathologie). 461

de tanche de l'utérus dans la civité du vagin. Au-dessus de cet anneau, l'œsophage depuis l'estomac jusqu'au pharynx forme une énorme dilatation qui pourrait vers le milieu recevoir le bras d'un homme de moyenne force, il est rempli de matières épaisses, pelotonnées et formant un cylindre continu tapissé par une couche de mucus blancliâtre et épais. Les tuniques de l'œsophage sont hypertrophiées, surtout la membrane musculaire, dont la couche la plus interne offre presque une ligne d'épaisseur. Depuis un ponce environ au-dessus du cardia jusqu'au tiers supérieur du canal, on voit de nombreuses ulcérations qui ont depuis la largeur d'ime lentille jusqu'à celle d'une pièce de monnaie. Elles sont taillées à pic.

II. Observation de Cassan {Arch. génér., t. 11, 1856, page 79). Homme de soixante-dix-sept ans. Déglutition des aliments solides difficile depuis la naissance, à la suite de la pose d'un faux râtelier, inflammation qui de la bouche s'étend à d'autres parties du tube digestif. Vomissements pendant plusieurs mois, puis appétence, mais gène de la déglutition ; les solides sont impossibles à avaler, ils sont ramenés par une régurgitation involontaire et mêlés avec une grande quantité de mucus; la déglutition des liquides a lieu avec une sorte de gargouillement : frictions sur le cou pour vider la poche de la présence de laquelle il a sensation. 11 sent aussi que les aliments ingérés passent par une vraie filière, il sollicite le cathétérisme œsophagien, on le lui refuse, pensant que l'obstacle est au cardia; mort par inanition.

Autopsie. Poche formée par la dilatation de la paroi postérieure et des parties latérales du pharynx; sa face antérieure est formée par la face postérieure du larynx. Cette espèce de jabot est terminée en avant et en bas par un rétrécissement subit percé d'un pertuis circulaire à bords froncés d'une ligne de diamètre sans la moindre altération de tissu. Cette petite ouverture conduit par un canal de même dimension garni de plis longitudinaux et de 8 lignes de longueur dans l'œsophage.

III. Observation de C. Berg {Die Traubespindelformige Erweiterung der Speiserôhren iind das Wiederkauen beim Menschen. Tùbingen, 1868). Dilatation fusiforme totale de l'œsophage et de la rumination chez l'homme.

Prêtre pensionné de soixante-cinq ans, atteint depuis longtemps de difficulté de la déglutition, améliorée par l'introduction de la sonde œsophagienne. Plus tard, on ne parvint plus à faire pénétrer la sonde dans l'estomac. Elle s'engageait dans un diverticulum. A cette époque, le malade pouvait absorber une plus grande quantité d'aliments solides ou liquides; mais à peine en avait-il absorbé une certaine quantité qu'il était pris subitement, et sans aucun malaise préalable, de nausées et de vomissements à la suite desquels il rendait une partie des aliments avalés.

Quand le malade avait avalé les trois quarts environ d'une chopine de liquide, ce dernier était projeté violemment au dehors; quant aux matières solides, elles étaient rendues moins violemment, ce qui permettait au malade de les ravaler. 11 lui arrivait pendant la conversation de s'arrêter subitement, de faire des mouvements de déglutition forcée et de reprendre la parole. Le malade parvenait à vider spontanément le contenu du diverticulum, quand ce dernier était suffisamment rempli. Il n'avait qu'à faire, à cet effet, quelques efforts de vomissement : ces phénomènes persistèrent pendant plusieurs années et le malade succomba dans un amaigrissement complet.

A l'autopsie, on trouva, à 5 centimètres environ au-dessous du cartilage cri-

.i62 ŒSOPHAGE (pathoiogie).

coïde, dans la paroi postérieure de l'œsophage, un diverticulum assez volumineux. Ce dernier renfermait des résidus alimentaires, mélangés de mucus et présentant une réaction acide assez prononcée. Le diverticulum offrait dans sa plus grande largeur 10 centimètres, et 9 centimètres de long. Sa capacité était d'environ 5 onces. Au niveau de l'origine de ce diverticulum, l'œsophage était rétréci au point qu'on pouvait à peine y l'aire pénétrer une plume d'oie; l'orifice du diverticulum permettait, au contraire, l'introduction facile du doigt. A la distance d'un pouce au-dessous du rétrécissement, l'œsophage reprenait son calibre normal.

L'auteur pense que dans les derniers temps de la vie la nutrition s'était opérée exclusivement par l'intermédiaire du diverticulum, vu la disposition de l'oritice de ce dernier et du rétrécissement de l'œsophage. Cette disposition était telle que tous les aliments ingérés devaient pénétrer évidemment dans le diverticule. De plus, on ne trouva à l'autopsie aucune trace d'aliments dans l'estomac. L'auteur appuie encore son opinion sur ce fait que les liquides renfermés dans le (Uverticulum présentaient une réaction acide. Il semblerait donc que la mu- (|ueuse sécrétait à ce niveau un liquide digestif supplémentaire. 11 est vrai de dire néanmoins que la réaction acide peut également s'expliquer par la fermentation.

La forme des rétrécissements, l'absence de lésions dans les tissus, indiquent largement que ces lésions d'origine congénitale ont donné naissance aux deux formes de dilatation que nous avons signalées plus haut; les mêmes considérations pathologiques s'y rattachent , et comme les précédentes elles peuvent exister sans abréger sensiblement la durée de l'existence : témoin cet homme de soixante-dix-sept ans, sujet de la deuxième observation, et l'autre de soixantecinq ans, sujet de la troisième observation.

5. Dilatation , suite de rétrécissement pathologique. En première ligne se range le rétrécissement du aux dégénérescences cancéreuses des parois de l'œsophage. jNous ne saurions trop insister ici sur l'extrême confusion qui règne sur cette question dans les traités de pathologie, et même dans les mémoires spéciaux, comme celui de M. Béhier. Ce professeur regretté, dans ses derniers travaux publiés sur la matière {Conférences de clinique médicale. Paris, 1864, p. 89), a fait un mélange sans distinction de toutes les dilatations, quelles qu'en soient les causes. Il en est résulté que l'auteur n'a pu et n'a su donner aucune déduction pathologique sérieuse des très-nombreuses observations dont il a accuriiulé les résumés à la suite de son travail, et cependant que de déductions thérapeutiques ne pourrait-on pas extraire de telles ricliesses dues à l'observation ! Nous essaierons de combler cette lacune. Citons d'abord, comme nous l'avons fait précédemment, quelques observations, types de dilatation, suite de rétrécissement cancéreux.

I. Observation de Grisolle. Homme de soixante-trois ans. Dysphagie à la suite d'une contrariété. Douleur sourde d'abord dans plusieurs points, puis seulement vers la partie inférieure du canal. Dysphagie croissante, vomissement œsophagien, selon l'expression du docteur Wichmann, douleurs lancinantes, expulsion de stries sanguines et de mucosités, strangulation à la poignée du sternum, état spasmodique qui s'étend du pharynx à l'œsophage et envahit les muscles abdominaux, lors de la déglutition; mort; à l'autopsie cancer ayant envahi deux pouces et demi de l'œsophage à sa partie moyenne ; l'une des ulcérations cancéreuses communiquait avec une vaste poche creusée dans la partie

ŒSOPHAGE (pathologie). 465

postérieure de ce canal, et peut-être aussi avec une excavation située dans le poumon droit ramolli, putréfié {Bulletin de la Société anatomiqiœ, 1852, page 118).

II. Observation de Laborde {Compte rendit de la Société de biologie, 1855, page 45). Homme de soixante et dix ans, se plaignant de l'impossibilité d'avaler les liquides ou les solides qui sont fatalement rejetés un peu après qu'ils sont arrivés à la moitié du cou ; une sonde œsophagienne pénètre sans rencontrer le moindre obstacle jusque dans l'estomac. Point de tumeur au cou. On croit à un spasme œsophagien ou à une simulation. Trois semaines plus tard, on constate le rejet des matières ingérées : arrêt de la sonde après qu'elle a franchi environ le tiers supérieur du conduit; un effort douloureux pour le malade permet de franchir l'obstacle, et une déglutition plus facile en est la conséquence momentanée. Peu après, la sonde introduite de nouveau est invinciblement arrêtée, et lorsqu'on la maintient les liquides arrêtés comme elle remontent par son conduit. Mort subite par apoplexie.

Autopsie. Rétrécissement circulaire de l'œsophage siégeant à la partie inférieure du cou, au point où cet organe répond à la bifurcation de la trachéeartère et plus particulièrement à la bronche gauche. Pouvant à peine admettre le doigt, ce rétrécissement est constitué par une bandelette nacrée de tissu squirrheux, dont l'examen histologique montre une grande quantité de cellules fusiformes, tibroplastiques, entourées d'amas de granulations moléculaires, amorphes, et d'épithélium cylindrique de la muqueuse œsophagienne et de deux ou trois lambeaux de fibres musculaires striées en travers. Celte bandelette circulaire a environ un centimèti'e et demi de largeur. Dilatation ampullaire en forme de jabot au-dessus du rétrécissement.

Nous nous contentons de ces deux exemples types : le premier démontre que ces larges dilatations succédant au cancer œsophagien sont, le plus souvent, la conséquence de vastes cavités du tissu cancéreux ramolli et étendu aux organes voisins; le second prouve qu'à la suite des rétrécissements cancéreux, lents dans leur marche, il peut se développer des poches œsophagiennes en général peu considérables; mais, si l'on consulte la masse des observations contenues dans les archives de la science relatives au cancer de l'œsophage, on voi que, quel que soit son siège, ces dilatations sont fort rares. Pour mon compte, j'ai fait l'autopsie d'un certain nombre d'individus atteints de cette lésion, j'ai donné mes soins à 15 cancéreux au moins, et dans aucun cas je n'ai pu constater la moindre dilatation au-dessus de la dégénérescence cancéreuse. 11 est donc inutile de faire intervenir pour une dilatation fort rare, comme le l;\it Béhier, l'altération des parois musculaires de l'œsophage, ou le temps plus ou moins long que met le cancer à la développer, et même le siège du cancer dans une région inférieure du conduit œsophagien.

4. Dilatation, suite de rétrécissement cicatriciel. Nous citerons également deux observations :

I. Observation du docteur Meyer, de Berlin {Med. Zeitung, 1838, n°^ 359 à 341 ; extrait des Arch. génér. de méd., 1855, t. XIV, p. 102).

Homme ayant depuis son enfance des accidents de dysphagie, à la suite de l'ingestion d'une certaine quantité de lessive de savon. Le 1" février 1858, un fragment de saucisse s'arrête dans le point oii le bol alimentaire passait habituellement avec difficulté : efforts violents qui amènent du sang, douleur vive à l'épigastre. Le côté droit de la face enfle une heure après. Un chirurgien pra-

464 ŒSOPHAGE (pathologie).

tique le oalhétérisme sans amélioration. Impossibilité du décubitus dorsal. Le malade se penche en avant pour se soulager. Face cyanosée, emphysème souscutané de la moitié droite de la face, du cou et de la partie supérieure du thorax, envahissant bientôt tout le thorax et les bras jusqu'aux coudes. Douleurs vives à la base de l'appendice xiphoïde. Mort cinquante heures après l'accident.

A trois pouces du cardia, ulcération de la partie antérieure de l'œsophage, longue de un pouce et demi, large de trois quarts de pouce, à bords lisses et taillés dans quelques points comme avec un emporte-pièce. La muqueuse, détruite dans une plus grande étendue que la musculeuse, n'est ni épaissie ni ramollie. La partie supérieure de l'œsophage est un peu dilatée. Immédiatement au-dessus du cardia ce conduit est rétréci, la musculeuse est épaissie à ce niveau, il n'y a point de cicatrice. Au niveau de l'ulcération des parois de l'œsophage, le médiastin postérieur contenait une collection de liquide avec mélange de parcelles d'aliments et les parois sont gangreneuses. L'emphysèzne qui s'est répandu au reste du corps a commencé par le côté di'oit du médiastin. Double épanchement pleurétique.

L'épanchenient du médiastin n'était pas le fait d'un abcès, mais d'une rupture récente ; l'ulcération n'était pas ancienne, elle résultait probablement de l'emploi de rémétique et de celui de la soude.

Il" Observation (Boudet, Bidl. de la Soc. anat., 1841, p. 45). Homme de cinquante ans, ayant avalé, quatre mois et demi avant, vingt-cinq centilitres d'eau seconde. On crut à la déglutition d'un acide, magnésie à l'intérieur. Peu à peu dysphagie. Mort par inanition.

Autopsie. Deux rétrécissements à l'œsophage. Le premier plus fort avec dilatation au-dessus; le deuxième plus faible, dilatation moindre.

Ces deux observations prouvent assez qu'à la suite de ce genre de rétrécissement les dilatations de l'œsophage ne sauraient acquérir une dimension considérable, l'altération cicatricielle des parois s'y oppose.

Si maintenant nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur ces diverses formes étiologiques de dilatation, il est incontestable qu'à côté de certaines ressemblances il y a des dissemblances considérables au point de vue anatomo-patholoi'ique, pronostique et surtout thérapeutique, partie complètement délaissée dans nos œuvres classiques. Cet oubli tient, comme je l'ai dit plus haut, à la confusion qui a régné jusqu'à ce jour sur les causes multiples de cette lésion en apparence uniforme, et cependant dans cet ordre d'idée quelle distance ne doit-il pas y avoir entre une dilatation, suite d'une altération cancéreuse, et celle liée aune disposition congénitale !

Évidemment la thérapeutique des dilatations, suite de cancer, est subordonnée à l'affection . principale : nul traitement ne leur est applicable. Il n'en est déjà plus de même dans celles liées au rétrécissement cicatriciel. Nous verrons plus bas que ce genre de rétrécissement peut être guéri, et sa guérison entraîne celle de la dilatation concomitante. Mais où la différence s'accentue, c'est dans les dilatations congénitales.

Les diverticulums situés dans la région du cou peuvent, à notre avis, et doivent être désormais attaqués par nos moyens opératoires. Bien que je n'aie pu trouver un seul sujet opéré, je n'hésite pas à tracer en quelques lignes le procédé opératoire que je suivrais en cette circonstance ; il est uniquement basé sur les détails d'anatomie normale de la région et les données de l'anatomie pathologique de ces dilatations sacciformes.

ŒSOPUAGE (pathologie). 465

Supposons un malade dans des conditions identiques à celles du sujet de l'observation du docteur Ilaukel. Nous pratiquerions sur les côtés du cou, près du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, une incision qui nous permettrait d'arriver par une dissection lente jus juc sur la tumeur; une fois celle-ci mise à nu, nous séparerions la couche musculaire, de la fibreuse et de la muqueuse. Ces deux dernières, isolées, nous les retrancherions complètement jusqu'au voisinage de l'ouverture, de communication avec l'œsophage ou le pharynx ; nous enlèverions ensuite des trois quarts aux deux tiers de la portion musculaire, et sur le reste, après avoir rapproché les surfaces cruantées, nous placerions une séi'ie de sutures qui les maintiendraient dans un contact exact jusqu'au niveau de l'orifice de communication. Nous aurions aussi au niveau de cette ouverture une cicatrice qui la fermerait complètement, et forcerait les substances alimentaires à suivre le conduit œsophagien. Nous ne doutons pas un instant du succès d'une telle opération.

Quant à la dilatation cylindrique congénitale, je ne la crois pas au-dessus des ressources de l'art, si on parvenait à s'assurer de son existence. Il suffirait selon r.ous de nourrir pendant un certain temps les personnes avec la sonde œsophagienne, tout en soumettant journellement l'œsophage à des courants galvaniques établis de la bouche à l'anus.

Il est bien entendu qu'après la destruction des dilatations sacciformes dépendant d'un rétrécissement congénital on s'occuperait de ce dernier. La tlicrapeutique rentrerait dans celle des rétrécissements œsophagiens, et serait surtout passible de l'emploi de la dilatation progressive et sans doute de l'œsophagotomie interne.

II. Rétrécissements de l'œsophage. L'œsophage, comme tous les canaux dont les parois renferment des tissus à fonctions différentes, peut être atteint de plusieurs espèces de rétrécissements. Quelques-uns devant former des articles à part dans ce Dictionnaire, ne figureront point ici. Aussi les rétrécissements inllammatoires rentreront dans l'étude de l'œsophagite, les rétrécissements spasmodiques seront traités au mot œsophagisme. Cette élimination faite, nous rangeant à l'avis des auteurs qui limitent le rétrécissement à la diminution plus ou moins considérable du conduit physiologique par une altération hislologique des tissus composant les parois, nous étudierons les rétrécissements : 1" congénitaux; 2° cicatriciels; 3° organiques. Sous le nom d'obstruction nous comprendrons toutes les causes intérieures ou extérieures pouvant faire obstacle à la perméabilité du canal.

Envisagée d'une façon générale, l'étude des rétrécissements de l'œsophage n'a été faite d'une manière suffisante que dans le courant de ce siècle. Sans doute il en est question dans les écrits antérieurs, mais ces données sont vagues et ne portent guère que sur les troubles fonctionnels. Nos notions ont grandi de ce coté, grâce aux travaux de Mondière, à ceux de l'école de Strasbourg, relatés surtout dans la thè^e inaugurale de M. Wimpffen {De la gastrotomie et de ses indications. Strasbourg, 1850). Dans ce travail se trouvent citées les expériences de M. Sédillot pour instituer la gastrostomie, les recherches cliniques du professeur Schutzenberger. Puis sont venues successivement la thèse de concours de M. FoUin, les leçons cliniques de Béhier, recueil fort instructif de nombreuses observations sur la matière et quelques thèses inaugurales soutenues à la Faculté de Paris. En Allemagne nous citerons surtout l'ouvrage de

Hamburger.

DICT. e:<c. 2e S. XIV. 30

466 ŒSOPHAGE (pathologie).

1» Rétrécissements congénitaux. Les auteurs de pathologie parlent peu ou point des rétrécissements congénitaux de l'œsophage. Ce silence absolu ou relatif indique sinon l'absence, au moins l'extrême rarclé de ces sortes de lésions.

Ils accompagnent généralement les dilatations congénitales : aussi les avonsnous déjà signulés dans les trois observations de dilatation congénitale relatées dans le chapitre précédent.

Dans la première {ohserv. de Rokitanski) le rétrécissement siégeait à l'entrée de l'œsophage dans l'estomac. Dans la seconde et la troisième {observ. de MM. Cassan et Berg) la portion supérieure de l'œsophage était remplacée par un canal de petite dimension ayant huit lignes de longueur.

C'est encore à une disposition congénitale que l'on doit rapporter ces rétrécissements annulaires de l'entrée de l'œsophage tels que Everard Homes et Chelius en ont décrit. Je cite l'observation d'Everard Homes {Biblioth. médic, t. VIH, p. 260) : Femme de cinquante-neuf ans éprouvant depuis son enfance une étroitesse du gosier. La dysphagie va en augmentant, accès de dyspnée, une métrorrhagie semble suivie de l'aggravation de ces deux symptômes. Nausées, vomissements noirs, douleur vive, aphthes sur la fin de la maladie, mort d'inanition.

Atitojisie. Estomac sain. Œsophage offrant immédiatement derrière le premier anneau de la trachée un rétrécissement annulaire régulier formé par la membrane interne, qui offrait son aspect naturel.

En nous basant sur les quelques faits que nous venons de signaler on voit que la lésion croît d'intensité avec l'âge. Elle altère la déglutition des aliments et amène la mort par inanition. Le caractère anatomique de ses rétrécissements, c'est de n'offrir que l'angustie sans altération des parois de l'œsophage. Ces rétrécissements s'accompagnent surtout de ces vastes dilatations dont nous avons parlé plus haut.

Dans quelques cas l'extrémité stomacale de l'œsophage peut prendre la forme du museau de tanche de la matrice [observ. de Rokitanski). Je ne puis m'empêcher de signaler le rapprochement suivant : les rétrécissements congénitaux ont une grande ressemblance avec ceux que produit l'absence de la fonction d'un canal pendant un certain laps de temps. M. Verneuil les a désignés dans ces derniers temps sous le nom de rétrécissements atrophiques [Dict. encyclopéd., t. V, o« série, p. 244).

Leur genèse se rattache évidemment au mode d'évolution de l'œsophage que nous avons rappelé plus haut. On sait en effet que le canal central de l'œsophage d'abord plein se forme par la fonte des cellules qui se remplissent. Supposons ce travail troublé, et l'on comprendra facilement le mécanisme de ces malformations par un véritable arrêt de développement.

2° Des rétrécissements cicatriciels. Le caractère général de cette sorte de rétrécissement est de succéder à des pertes de substance des parois œsophagiennes, quelle qu'en soit du reste la cause.

Étiologie. Les causes peuvent se diviser en externes et internes.

Parmi les causes externes nous signalerons l'action des causes traumatiques agissant sur les parois œsophagiennes et produisant des pertes de substances plus ou moins étendues : ainsi les plaies faites par des instruments tranchants, les déchirures succédant à l'extraction des corps étrangers, les plaies par armes à feu. Watter(De deglutitionis difficilis causis abditis. In Halleri disput. medic.

ŒSOPHAGE (pathologie). 467

t. I", p. 577) a cité un rétrécissement cicatriciel succédant à l'expulsion d'un polype de l'œsopliago.

Des causes externes peuvent aussi, en prolongeant leur contact avec les parois de ce conduit, produire des rétrécissements. Ainsi la présence longtemps prolongée d'un corps étranger amène une ulcération plus ou moins étendue dont la cicatrisation entraînera l'angustie du conduit, soit par cicatrice rétractile ou induration des parois.

Dans le Becueil périodique, t. XLIll, p. 105, on lit l'histoire d'un garçon qui conserva pendant treize ans dans l'œsophage une pièce d'un demi-sou, qu'il avait avalée à l'âge de quatre ans, sans rappeler les accidents nombreux qu'il présenta pendant ce laps de temps. Après sa mort, qui fut le résultat d'une véritable inanition, on trouva la partie de l'œsophage où la pièce était retenue dure et considérablement rétrécie par un travail inflammatoire chronique.

Les auteurs rapportent nombre de Aùts analogues dus à des noyaux de fruits, des épingles, des arêtes de poisson (Biblioth. médic, t. XXXIX, p. 589; Mémoire deVAcad. des sciences, 1716; Recueil périodique, t. XXXIV, p. 15 et 20; Gaz. méd. de Paris, 1842, p. 847); la pustulation duc à l'emploi prolongé du tartre stibié semble appartenir à ce même ordre de causes. Béliicr {loc. cit., p. 64) parle d'un malade atteint de pneumonie et traité par l'emploi du tartre stibié à la dose de 0,50 par jour. A la suite de cette médication il fut pris de hoquet et de régurgitation sans vomissement; il succoml)a. A l'autopsie on trouva à la partie supérieure de l'œsophage quatre à cinq grosses pustules d'ecthyma. La partie inférieure en présentait un ti'ès-grand nombre sous forme de véritables plaques ecthymateuses analogues à celles que fournit l'application du tartre stibié sur la peau.

Le professeur Schutzenberger a observé un cas analogue (thèse de M. Wimpffen, Strasbourg, 1850, p. 12).

L'ingurgitation volontaire ou involontaire de liquides caustiques amènent des résultats identiques. On trouve dans la science bon nombre d'observations de ce genre, outre celles qui lui sont propres. Béhier dans son ouvrage rapporte celles de Bayle, Cayol, Wolf de Berhn, Syme d'Edimbourg, Bérard aîné, etc. Dernièrement nous avons vu un cas analogue chez une petite tille de quatre ans qui avait avalé de l'acide sulfurique imprudemment abandonné par son père occupé à nettoyer des tonneaux.

Les substances les plus souvent employées dans ces occasions malheureuses ont été les acides nitrique, sulfurique, chlorhydrique, les solutions concentrées dépotasse, de soude ou de carbonate de soude (lessive des marbriers).

Dans la médecine pratique de Leroux, t. 1", on lit l'histoire d'un rétrécissement observé à la suite d'un liquide brûlant et d'un morceau de poireau.

Dans les causes internes on cite les rétrécissements succédant à la variole. Lanzoni {Ephem. naturce curios., U" ann., 9 obs., t. XLY, p. 80j, Breclitfeld, Barlbolini [Act. medic, p. 199), ont observé le premier chez un garçon, le second sur une jeune fille, une occlusion complète de l'œsophage à la suite d'é])idémie meurtrière de variole. L'observation de Brechtfeld date de 1668.

La syphilis peut-elle causer des rétrécissements œsophagiens ? Bien que des auteurs anciens, tels que Severinus, Ruysch, Haller, Paletta, en aient cité des exemples; que des auteurs plus récents, tels que West, de Birmingham, aient écrit des mémoires sur cette question [Arch. génér. de méd., 1860, t. XV, p. 744), la solution paraît douteuse, mal éclaircie, à la plupart de nos contem-

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poraiiis. Bchier {loc. cit., p. 149) déclare que les documents sur lesquels repose cette opinion n'ont rien de précis ni d'actuellement acceptable. Cependant le docteur West a publié un nouveau mémoire sur ce sujet en 1872, dans tJie Lancet, où il cite une observation personnelle qui paraît probante. Il s'agit d'une jeune femme syphilitique de vingt-six ans, malade depuis plusieurs années, offrant des ulcérations persistantes de la gorge avec adhérence du voile à la langue et à la partie postérieure du pharynx, de telle façon qu'il ne restait qu'une ouverture de la grandeur d'une fève. Elle éprouva des difficultés telles d'avaler et de respirer que l'on fut obligé de pratiquer la trachéotomie et de dilater l'œsophage avec des sondes.

Anatoniie pathologique. D'après la remarque de Hunter, généralisée depuis par Audral et acceptée dans la science, on sait que le siège des rétrécissements cicatriciels est beaucoup plus vers les orifices de communication que vers les autres points de la cavité. Cette loi se vérifie pour l'œsophage. La cause réside vraisemblablement pour l'orifice supérieur dans la différence si tranchée entre le calibre de l'œsophage à son origine et celui du pliarynx, même à sa terminaison. Pour l'extrémité inférieure l'explication peut se trouver dans la contraction énergique du sphincter.

Ces rétrécissements sont uniques ou multiples; on en a compté au moins trois sur le même individu (Basbam, Meilic.-Chinirg. Transac, t. XXXIII et XLYdc la 2*^ série); longs de quelques millimètres, parfois ils peuvent dans d'autres cas occuper une étendue assez considérable de l'œsophage, presque sa totalité. Leur degré est très-variable, à peine sensible ; ils peuvent aussi aller jusqu'à l'occlusion complète.

Nous avons cité les cas de Brechtfeld et de Lanzoni, nous pourrions ajouter dans des temps plus rapprochés de nous le fait dernièrement observé par M. Yerneuil {BuU. de l'Académie de méd. de Paris, année 1876). Sans doute on ne pourrait affirmer ici l'occlusion complète, mais au point de vue de la fonction on ne saurait nier l'évidence.

Envisagée d'une façon générale, la lésion cicatricielle peut consister en des plis, des brides, des plaques plus ou moins étendues de tissu inodulaire, parfois même dans une simple coalescence des parois muqueuses.

La masse du tissu cicatriciel est évidemment proportionnée à la destruction préalable des parois œsophagiennes. Elle peut occuper non-seulement la muqueuse et le tissu connectif subjaccnt, mais même toute l'épaisseur des couches musculaires.

M. Peter (Société anat., Compt. rendus, année 1855) a trouvé une hypertrophie des olandes. Elles formaient de petites tumeurs blanchâtres, arrondies : elles occupaient les parties qui n'avaient point été atteintes par la substance caustique. Les matières vomies les avaient exulcérées par leur contact. Dans une autopsie faite par Béhier [loc. cit., p. 61) chez un enfant de deux ans qui avait avalé de la potasse d'Amérique tombée en déliquium au contact de l'air, « l'œsophage était rétréci dans son tiers inférieur ; à ce niveau la membrane interne, dure, réticulée, était doublée d'un tissu cellulaire hypertrophié, demi-transparent, tout h fait analogue au tissu lardacé du cancer. »

Dans les cas graves et de longue durée il n'est pas rare de trouver au-dessus des rétrécissements des ulcérations persistantes. Si les unes succèdent à des abcès antérieurs, d'autres proviennent de pertes de substance trop considérable due à l'action des caustiques.

ŒSOPHAGE (pathologie). 469

Le docteur Mazet {Bull, de la Soc. anatom., 1841, p. 170) a cité l'exemple suivant appartenant à la première l'orme : « Femme qui prit le 27 septembre 1 840 40 à 60 grammes d'acide sulfurique concentré. Dyspliagie graduelle : obstacle à 14 pouces de profondeur, crachats purulents en juin 1841. Morte en août 1841. A l'autopsie deux rétrécissements l'un à un pouce du cardia, l'autre plus considérable un peu au-dessus du précédent [)résente une ulcération consécutive à un abcès développé dans l'épaisseur des parois de l'œsophage, abcès qui avait causé l'expulsion purulente notée deux mois avant la mort.

11 est évident, d'après le résultat des autopsies, que les parois siège des ulcérations peuvent, comme dans le l'ait dcBéhier, prendre sous l'influence cicatricielle une consistance cartilagineuse : malgré cette ressemblance physique nous ne pensons pas que les dégénérescences cartilagineuse ou osseuse des parois œsopliagiennes doivent appartenir aux rétrécissements cicatriciels. Nous citerons plus loin des observations qui prouveront que ce genre de dégénérescence doit rentrer dans les rétrécissements organiques.

Un dernier fait à noter dans les rétrécissements cicatriciels, c'est l'absence à peu près constante, comme l'a fait observer Béhier {loc. cit., p. 65) de dilatation ampullaire de l'œsophage au-dessous d'eux.

Sympiomatologie. La plupart de nos classiques modernes (Béhier, /oc. cit., p. 58 ; Duplay, Traité depathol. externe. Paris, 1870, t. V, p. '277) admettent avec raison deux périodes distinctes dans l'évolution de cette sorte de rétrécissement : la première, succédant immédiatement à l'action de la cause, se trouve caractérisée par l'ensemble des symptômes qui appartiennent à l'œsophagite, la gastrite et même la gastro-entérite aiguë; l'autre, plus tardive, dans laquelle se manifestent les signes propres des rétrécissements avec le caractère progressif que revêt généralement l'évolution d'un tissu cicatriciel tendant sans cesse à revenir sur lui-même.

Parmi les signes de cette deuxième période nous citerons la dyspliagie. D'abord légère, elle augmente bientôt d'intensité. Les malades eux-mêmes indiquent tout à la fois le lieu d'arrêt des substances ingérées, et la nature sjlide ou liquide de celles qu'ils peuvent faire passer. On ne saurait trop insister " ici sur le soin qu'ils apportent à la mastication et à l'insalivation des aliments, £t aux précautions inhnies qu'ils prennent pour n'avaler à la fois qu'une trèsfaible partie de solide ou de liquide.

Si parfois cette déglutition étudiée est indolore, dans la plupart des cas elle s'accompagne d'une douleur tantôt sourde ou aiguë, continue ou intermittente, li\e sur un point ou irradiant vers les épaules, l'estomac, etc.

Dans ces dernières années le docteur \V. llainhurger [Medizinische Jahrbûcher, BJ. XV, 1868, et XVIU el XIX, 1809. Voir également les articles publiés dans la Gazette hebdom., année 1808, p. 795; 1870, p. 223; 1872, p. 205) s'est occupé avec persistance des données de l'auscultation appliquée aux maladies de l'œsophage et en particulier dans les rétrécissements et les dilatations. Depuis cette époque ces études ont été poursuivies en Angleterre par Morell-Mackenzie {the Lancet, 30 mai 1874), par Glifford Allbuth {tlie British Med. Jour., 1875), Congrès britannique {Gaz-, hebd., 1875, p. 585); en France par M. Sainte-Marie (thèse de Paris, 1875. Des diiférents modes d'exploration de l'œsophage). Dans ce paragraphe nous analyserons les données du médecin allemand sur ce sujet, pensant en donner une idée plus exacte en les groupant qu'en les détaillant dans les chapitres séparés des dilatations et de la sténose

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œsophagiennes. Avec quelque soin, dit M. Hamburger, on arrivera à distinguer dans la déglutition le ton et le timbre, la forme du bol liquide dégluti, l'énergie des contraclions de l'œsophage, la rapidité de l'acte de déglutition œsophagienne et la direction suivie par la masse liquide. Chacun de ces éléments est modifié lorsque l'œsophage est le siège de lésions.

Dans la sténose œsopliagienne ou peut distinguer trois stades. Dans le premier, où il n'existe qu'un ralentissement de la déglutition du bol alimentaire par suite d'un gonflement de la muqueuse œsophagienne, on entend la production de quelques bulles; dans le second stade, où le rétrécissement est plus accentué, on entend un bruit de gargouillement, un vrai glouglou; enfin, dans le troisième, c'est surtout le bruit de régurgitation. Cebruit serait d'autant plus marqué qu'il coïiiciilerait avec des dilatations œsophagiennes en amont du rétrécissement. Si la dilatation est saccil'orme avec une ouverture étroite, on pourra percevoir un timbre sifflant. Un flottement analogue au bruit pleural serait la conséquence d'une muqueuse à inégalité dure et résistante. Il est possible de constater l'intervalle considérable qui sépare le bruit de la déglutition de celui produit par la régurgitation.

La palpatlon apprend |/eu de chose dans les rétrécissements œsophagiens. Toutefois dans la légion cervicale on peut sentir les dilatations sacciformes qui les accompagnent rarement, il est vrai, mais plus communes dans les rétrécissements congénitaux. On suit leur développement pendant la déglutition des aliments, et on les vide ensuite par une pression plus ou moins soutenue, tantôt du côlé delà bouche, parfois dans une direction descendante du côté de l'estomac.

La plupart des auteurs nient la possibilité de l'exploration de l'orifice supérieur de l'œsophage. M. Duplay {loc. cit., p. 229) invoque même des chiffres à ce sujet.

Évidemment dans la grande majorité des cas cette opinion est exacte, mais j'ose affirmer qu'il m'a été possible d'introduire facilement et à plusieurs reprises mon doigt dans l'orifice supérieur de l'œsophage chez une femme âgée de cinquante ans. Sa bouche était largement fendue et son pharynx court. J'ai répété avec succès le même mode d'examen chez des enfants. Quand il est possible, l'examen par le doigt pourrait faire reconnaître les rétrécissements de l'orifice supérieur, ceux surtout décrits par Everard Homes.

L'expulsion habituelle d'une plus ou moins grande partie et parfois de la totalité des substances ingérées constitue un symptôme habituel. Toutefois cette expulsion des matières ne se fait point par un vomissement ordinaire ; l'estomac et les muscles abdominaux n'y prennent aucune part ; l'œsophage seul l'accomplit : aussi lui a-t-on donné le nom de vomissement œsophagien. Suivant le siège du rétrécissement et la dilatation en amont de l'œsophage, il a lieu depuis quelques minutes jusqu'à quelques heures après le repas. Souvent il est précédé de douleurs, muis d'autres fois il a lieu sans sensation particulière. L'(.X|:ulsion des matières dissoutes est souvent accompagnée de glaires et de salive fort abondante.

Le hoquet signalé par nombre d'observateurs (Bayle, Gayol, Mondière) est plutôt un symptôme du début après l'action des caustiques, par exemple, qu'un véritable signe des rétrécissements. Au surplus, il appaïaît dans la plupart des affections œsophagiennes.

Malgré la valeur de tous ces symptômes, aucun d'eux ne saurait remplacer le cathétérisme œsophagien. Cette sorte de toucher digital prolongé nous permet

ŒSOPHAGE (pathologie). 471

seul de reconnaître le siège et le degré du rétrécissement. A l'occasion du cathétérisme nous donnerons tous les détails nécessaires sur cette opération et ses résultats.

ô° Rétrécissements organiques. Sous ce nom nous comprenons ceux qui dépendent de productions homéomorphes ou hétéromorpbes développées dans les parois œsophagiennes. Nous citerons surtout les dégénérescences cancéreuse, tuberculeuse; les productions polypeuses, kystiques, variqueuses, les abcès {obs. 140, 142), pourraient à la rigueur rentrer ici, m;iis cette histoire doit taire suite à l'inflammation de l'œsophage. Évidemment, le rétrécissement n'étant qu'un accident de la maladie principale, nous renvoyons tout ce qui a trait à ce sujet aux articles Cancer, Polype, Abcès, etc., de l'œsophage. Ils ne figureront ici qu'à l'occasion du diagnostic différentiel des diverses formes de rétrécissements.

Toutefois nous pensons devoir rappeler dans cet arlicîe les rétrécissements dus aux indurations des parois œsophagiennes, indurations fibreuses, fibrocartilagineuses et osseuses. Leur point de départ est ordinairement le tissu cellulaire abondant qui existe entre les diverses tuniques œsophagiennes.

Elles consistent, tantôt dans des concrétions mobiles sous la muqueuse, ayant le volume d'une fève ou d'une noix, élastiques et de coloration blanc-bleuâtre, tantôt dans des plaques, des anneaux durs, cassants, entièrement osseux, comme ceux décrits par Andral. Le plus souvent ces altérations ne portent que sur un espace de 5 à 6 centimètres, on les a vues envahir la totalité de l'œsophage.

Un grand nombre d'exemples de ces affections ont été recueillis dans le mémoire de Mondière {Arch. gén. deméd., 2* série, t. III, 1833, p. 57). Béhier {loc. cit., p. 97) admet ces rétrécissements, il cite même des observations de Chelius, Richet, Everard Homes, Trousseau. Pour nous ces observations, faute d'autopsie, sont loin de convaincre le lecteur. Dans la vieille collection des tlièses de l'université de Strasbourg, on trouve celle d'un nommé Gyser intitulée : De famé lethali ex cellosa œsophagi angustia. Argentorati, 1770.

Dans ce travail l'auteur cite l'observation d'un homme de quarante ans abusant de l'usage des boissons fermentées depuis longtemps : chez lui lu déglutition devint si difficile et tellement douloureuse qu'on fut obligé de l'alimenter avec des lavements. Il succomba d'inanition. A son autopsie, on trouva au milieu de l'œsophage un rétrécissement cartilagineux qui n'admettait même pas une petite sonde. Il était en outre comprimé par deux glandes bronchiales indurées ; au-dessus de cette concrétion existait une dilatation énorme du calibre du conduit œsophagien. Fôrster (2*^ édit., Anat. pathoL, 1863) admet dans des cas rares des concrétions ou pierres dans la muqueuse. Albers a signalé des ossifications de parois au niveau des points rétrécis.

Diagnostic. Malgré tous les symptômes énoncés plus hnut, le rétrécissement ne peut se reconnaître sûrement qu'à l'aide du cathétérisme. A l'occasion des opérations que l'on peut pratiquer sur l'œsophage nous relaterons tout ce qui touche au manuel opératoire de ce mode d'exploration. On n'oubliera pas, en tenant compte d'ailleurs de ses points normalement rétrécis et dilatés, que le diamètre moyen du cahbre de l'œsophage égale 0,02 centimètres chez l'adulte. En introduisant successivement un cathéter à boule terminale de dimension variée on pourra s'assurer du siège et du degré du rétrécissement. On distraira du total «nviron 15 centimètres représentant la distance de l'orifice buccal à l'orifice supérieur de l'œsophage. La diminution progressive des boules terminales du

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cathéter, et au besoin même l'emploi de véritables bougies œsophagiennes coniques, permettent de reconnaître le degré de l'angustie.

La détermination du siège et de l'étroitesse du rétrécissement ne constitue qu'une partie de la tâche du chirurgien. Il doit surtout préciser la nature du rétrécissement. Si le catliélérisnie peut parfois éclairer cette question, il faut reconnaîtie que dans un certain nombre de cas ses renseignements restent insuffisants ; on est obligé d'avoir recours aux autres signes fournis par les malades.

Les rétrécissements tels que nous les avons définis et limités peuvent être confondus : 1° avec de nombreuses causes de dysphagie : ainsi avec les tumeurs thyroïdiennes, soit qu'elles proéminent vers la partie antérieure du cou, ou qu'elles offrent des prolongements enveloppant une partie ou la presque totahté de l'œsophage. J'ai observé des exemples de ces deux catégories ; 2" la compression peut être exercée par des anévrysmes de la crosse de l'aorte ou des grosses artères du cou ; par des adénopalliies cervicales, bronchiques, par des tumeurs osseuses ou liquides développées sur le plan de la colonne vertébrale, par des abcès siégeant dans l'épaisseur même des parois œsophagiennes, entin avec la dijsphagia lusoria, dysphagie anomalique, une espèce rare qui serait produite par le passage anormal de la sous-clavière droite entre l'œsophage et la trachéeartère ou la colonne vertébrale (Autenrietii, Otto, Kunze). Ici le cathétérisme n'apprendra rien ou peu de chose, parfois même des résultats négatifs. Le cathéter peut en effet passer, alors même que la déglutition des liquides et des solides offrirait des difficultés. Dans les cas de ce genre il faut s'entourer, pour éviter l'erreur, de tous les signes qui nous permettent de signaler la présence des états pathologiques relatés ci-dessus, afin de séparer ce qui appartient à l'œsophage.

Je ne dirai rien ici du diagnostic différentiel de l'œsophagisme, de l'œsophagite ou de la péri-œsophagite [voy. ces mots). Nous nous poserons cette seule question : Est-il possible d'établir le diagnostic différentiel des trois espèces de rétrécissement (jue nous avons décrits?

Le diagnostic des rétrécissements congénitaux n'est pas à l'abri de grandes difficultés. Le cathétérisme peut être infidèle ; dans certaines de nos observations un cathéter passé dans la partie supérieure de l'œsophage, au lieu de le parcourir dans toute sa longueur, s'engageait plus facilement dans l'ouverture d'un diverticulum.

La présence de diverticulum, le rejet après les repas d'aliments à odeur plus ou moins forte, et surtout la présence de ces accidents depuis une époque rapprochée de la naissance, peuvent faire supposer l'existence d'un rétrécissement congénital.

La détermination de la nature cicatricielle d'un rétrécissement est celle qui offre le plus de certitude en l'aison même des deux périodes qui caractérisent sa marche. Ayant pris naissance sous l'influence d'une des causes que nous avons indiquées, il sera toujours facile de suivre l'évolution du premier processus morbide; pour arriver au second, il appartient surtout à la période de la rétraction cicatricielle : d'où la formation de l'angustie.

Il n'en sera pas de même pour ceux qui dépendent des productions homéo- •morphes et hétéromorphes des parois. Sans doute, si, chez un individu adonné aux boissons, qui a dépassé la quarantaine, il survient une dysphagie croissante, il sera facile de distinguer un cancer aux douleurs vives, aux hémor-

ŒSOPHAGE (pathologie). 475

rliagies, aux ganglions engorgés, parfois à la présence d'une tumeur, à l'altération progressive de la santé, et même à l'examen microscopique de quelques parties rejetées par le vomissement ou retirées avec la sonde : mais en sera-t-il de racme quand il s'agira de productions polypeuses développées sur la muqueuse, de productions tuberculeuses, de varices ulcérées, etc.? Heureusement que leur rareté comparée à celle du cancer nous aidera à écliapper à l'erreur.

Le pronostic des divers rétrécissements ne saurait être établi d'une manière générale : maladie grave sans doute dans tous les cas, elle offre cependant de grandes différences. Si les rétrécissements congénilaux et cicatriciels peuvent être traités avec avantage, il n'en est pas de même de ceux liés à une altération bétéromorplie des parois. Ces derniers subissent nécessairement le sort dicté par la maladie qui les commande.

Dans les autres rétrécissements congénitaux ou consécutifs à la présence du tissu cicatriciel, la mort peut ariiver sans doute par inanition, mais au moins l'art possède-t-il des ressources. Sans parler des auli'es moyens, M. Verneuil vient de le prouver par son heureuse opération de gastrostomie utilisée dans un cas de rétrécissement cicatriciel. La gastrostomie au contraire a déjà échoué plus de vingt fois dans les rétrécissements cancéreux. Sous l'influence de l'inanition le poids du corps diminue. Marquet parle d'un sujet qui, pesant IGO livres lorsqu'il éprouva les premiers symptômes de la maladie, n'avait plus qu'un poids de 27 livres quelques jours avant sa mort. L'étendue, le degré du rétrécissement, sont aussi des éléments sérieux de pronostic. 11 est évident qu'un rétrécissement franchissable sera moins grave que celui que ne peut traverser la bougie la plus fine. Les rétrécissements peuvent encore amener la mort par des inflammations , des suppurations des parois œsophagiennes situées en amont de leur siège. Ces suppurations, ces gangrènes, gagnent de proche en proche des organes importants voisins comme la trachée, la plèvre ou quelques gros vaisseaux du cou ou de la poitrine (aorte, carotide, sous-clavière) et établissent entre eux des communications mortelles. On a parlé également de certaines pneumonies intercurrentes d'origine réflexe.

Traitement des rétrécissements. Le traitement médical, sans avoir ici une grande importance, peut cependant rendre quelques services. Je n'hésite pas. à l'exemidc de Béhier [loc. cit., p. 112), à proposer l'emploi de l'extrait de b°lladone à la dose de 0,05 à 0,10 par jour. Sous l'influence de cet agent thérapeutique, il se fait un relâchement dans la contraction musculaire de l'œsophage. Cette contraction générale du muscle existe ici comme dans le canal de l'urèthre, sous l'influence de la stricture pathologique. Plusieurs fois j'ai eu à me louer de l'emploi de ce médicament même pour faciliter le cathélérisme. Si la lésion tenait à quelque cause spécifique, comme la syphilis, par exemple, il y aurait intérêt pour le malade à essayer les médicaments appropriés, toutefois sans en exagérer l'importance, car un traitement médical ne saurait guérir une coarclaliou formée par du tissu de cicatrice : témoin le fait de West que nous avons rappelé à l'étioiogie.

Parfois on peut être amené à calmer la douleur, la soif et la faim, à l'aide d'injections hypodermiques opiacées. Quehiues lavements nutritifs peuvent être prescrits.

Le traitement chirurgical offre le plus de chance de succès. Avant d'indiquer le bénélice que peuvent en retirer nos trois grandes classes de rétrécissements, nous parlerons des moyens en eux-mêmes. Us sont au nombre de quatre: 1" la

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dilatation ; S'' la cautérisalion ; o° l'œsophagotomie interne et externe ; A" la gastrostomie.

A. La dilatation peut être brusque ou progressive. Cette dernière est temporaire ou permanente. La dilatation progressive temporaire depuis longtemps s'est faite avec des bougies ou des sondes en gomme élastique ordinaire d'une longueur appropriée. M. Boucbard a fait construire un jeu de sondes œsophagiennes en gomme terminées par une extrémité amincie et flexible, et même un jeu de bougies en baleine. Les bougies dilatatrices, d'après M. Lerbini (thèse de Paris, 1873, Traitement des rétrécissements œsoph. par la dilat. temp. et prog. d'après la mélh. de M. Bouchard) , no. doivent pas avoir un diamètre maximum de plus de deux centimètres ; elles doivent être graduées de telle sorte qu'entre chaque numéro il y ait juste une différence d'un millimètre de mesure circonférencielle.

D'autres ont, à l'imitation de Bennet {Arch. génér.deméd., t. XIII, p. 491), employé une baleine ou une tige métallique terminée par de petites boules cylindro-coniques faites en ivoire. Ces boules, généralement au nombre de quatre, ont un volume progressif. La première mesure à sa petite extrémité un ou deux millimètres à peine de diamètre, tandis que la grosse a près de deux centimètres.

M. Velpeau a fait construire dans ce genre une sonde œsophagienne en gomme portant de bas en haut une série progressive de ces renflements.

Gendron, Trousseau, Parettie, Beniqué {Du cathéter isme curatif des rétrécissements. In Joiirn. des conn. méd.-chir., nov. 1857), ont mis en usage une baleine flexible garnie d'une éponge d'un volume de plus en plus considérable. On taille ces éponges avec des ciseaux et on leur donne la forme et le volume convenables. M. Baillarger a conseillé un tube membraneux distendu avec de l'eau poussée avec force (Lunier, Bull, delà Soc. anat., 1849, p. 307).

De toute cette instrumentation, la meilleure est celle de M. Bouchard sans doute : mais le nombre des modèles qu'elle exige, la difficulté de se les procurer quand on est loin des centres de fabrication, les soins qu'exige leur conservation, feront préférer dans la majorité des cas la bougie en baleine ou en métal flexible munie de boules de rechange.

On se rappellera toutefois que l'emploi des plus gros numéros offre quelques difficultés quand il s'agit de retirer l'instrument à la hauteur du cartilage cricoïde. Ces boules s'accrochent facilement au bord inférieur de ce dernier, si l'on n'a pas soin de les dévier latéralement. Cet accident m'est dernièremeut arrivé en cathétérisant un jeune homme de quatorze ans avec le numéro 3 : je fus obligé de dévier fortement la sonde tout en tenant un peu en avant le larynx.

On pourrait peut-être corriger avantageusement cette difficulté en creusant sur les boules, comme l'indique M. le professeur Le Fort (10° édit. du Manuel opératoire de Malgaigne, t. Il, p. 509), suivant l'axe de la tige, une légère excavation dans la partie correspondant à la surface postérieure du larynx, ou mieux encore en se servant des boules plates dans le sens antéro-postérieur de M. Chassagiiy de Lyon ; il a même rendu les boules élastiques au centre en reliant les deux extrémités de l'olive avec un fil métallique tourné en spirale {Bull, de la Soc. de chir., avril 1877).

La dilatation progressive permanente pourrait se faire avec les sondes ou bougies œsophagiennes ordinaires. Seulement, en imitant Boyer, quand on aurait fi'anchi le rétrécissement en sondant par la bouche, on ramènerait par le nez,

ŒSOPHAGE (pathologie). 475

à l'aide d'un fil introduit préalablement par les fosses nasales, l'extrémité de la sonde enfoncée jusqu'au pharynx.

Procédé de Switzer. Ce chirurgien a eu l'idée de porter dans les rétrécissements et d'y laisser à demeure des boules d'ivoire longues de trois centimètres et demi à cinq centimètres, sur une largeur de zéro à 23 millimètres.

A cet effet, il a: 1° percé ces boules d'un canal central occupant toute la longueur dans lequel il introduit un long cordon de soie noué à son extrémité inférieure, afin de pouvoir soutenir celte bille suspendue ; 2° près du canal central à l'extrémité supérieure il a fait établir une mortaise de dix millimètres de profondeur sur quatre de largeur, destinée à recevoir une tige en baleine de la longueur d'une sonde œsophagienne ; 5° ces billes portent au milieu une rainure circulaire médiane destinée à faciliter leur arrêt dans le rétrécissement. Rien n'est plus simple que de comprendre le jeu de celte instrumentation.

On enroule autour de la tige le cordon de soie et, grâce à la première, on porte la boule terminale dans le rétrécissement. Une pression soutenue suffit. Une fois que la boule a pénétré , on retire la tige , le fil de soie reste, la maintient suspendue, et permet de l'extraire quand le chirurgien le désire. Cette instrumentation est ingénieuse, mais je ne saurais dire si elle a été utilisée sur le vivant.

Au sui'plus, les inconvénients bien connus de la dilatation permanente l'ont fait abandonner. Tous les chii'urgiens pratiquent la dilatation progressive temporaire.

M. Bouchard a tracé dans ces derniers temps les règles à suivre en pareil cas. On doit, suivant cet auteur, apiès avoir traversé le rétrécissement; 1° laisser la bougie en place pendant cinq à huit minutes, si le malade la supporte. On a soin en même temps de lui faire porter la tête en avant pour aider à l'expuition de la salive et des mucosités fortement accrues en quantité par le cathétérisme; 2" on n'augmentera le numéro qu'après avoir utilisé le précédent pendant trois à quatre jours ; 5° on ne doit pas dépasser pour la dilatation 1 5 à 19 millimètres chez les enfants de deux à quinze ans, et 2 centimètres chez les adultes. Béhier est même plus réservé dans l'emploi progressif de la sonde {loc. cit., p. 110). Sauf le cas où la déglutition est impossible, il conseille de laisser au moins un jour ou deux d'intervalle entre une application et l'autre.

Dilatation brusque. Fletcher paraît avoir été le premier qui ait donné l'idée de cette méthode utile parfois, mais dangereuse au moins pour certains rétrécissements dont nous parlerons plus loin. Il a été l'inventeur d'un instrument figuré dans la thèse de Follin. Plusieurs autres ont été depuis successivement inventés. M. le professeur Schutzenberger de Strasbourg fit construire, dès l'année 1849, un dilatateur à quatre lames parallèles, tout à fait calqué sur celui de M. le professeur Rigaud, pour les dilatations du canal de l'urèthre (Wimpffen, loc. cit.); Broca {Bull, de la Soc. de cliir., 1869) a fait construire une pince dilatatrice ; M. le professeur Le Fort {loc. cit., p. 511) figure dans son livi'e un instrument qui oflVe une grande analogie comme mécanisme avec celui de M. le professeur Schutzenberger. On pourrait en grossir facilement le nombre en copiant les modèles affectés au canal de l'urèthre, entre autres celui du professeur Corradi. En dehors de cette instrumentation spéciale, on pourrait se servir des bougies à olive dont nous avons parlé plus haut, en utilisant coup sur coup des numéros de grandeur différente. Chez un enfant de quatre ans nous avons avec succès employé un procédé analogue. Le rétrécissement succé-

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dait à une cautérisation par l'acide sulfurique avalé par imprudence. Il y avait déjà trois mois que l'accident était arrivé, le rétrécissement augmentait de jour en jour. Quand je vis pour la première fois le petit malade, il avalait à peine quelques gouttes d'eau. Je lui passai coup sur coup trois bougies de grosseur différentes. Par ce procédé la voie fut rétablie, et dès le jour même il avalait facilement du lait qui ne passait déjà plus depuis quelque temps.

Il est inutile de faire remarquer que cette forme de dilatation brusque ne ressemble point à celle que produiraient les instruments mécaniques cités plus baut. Il serait difficile de dire si, malgré la richesse instrumentale, la dilatation brusque a été employée ailleurs que dans Toesophagisme où elle donne de boas résultats. Quelle que soit la forme de la dilatation employée, tous les cbirurgiens insistent sur la persistance de l'usage de la sonde pendant des mois et des années, seulement on peut éloigner les cathétérismes ; parfois un seul par semaine suffit. Sans cette précaution, et quelquefois même en dépit de tous les efforts du chirurgien, le rétrécissement se reforme.

B. Cautérisation. La cautérisation paraît avoir été employée pour la première fois en 1789, par Paletta {Exercitationes pathologicœ, p. 224). Depuis, elle a été suivie souvent par les cbirurgiens anglais et surtout par Darwin Andrew {Observations on the Application of Limar Caustic to Strictures in the Urethra anâ Œsojthagiis, London, 1807), Cli. Bell,Maud\vain, Ewllomes {Practical Observations on the Treatmenl of Strictures in the Urethra and in the Œsophagiis, t. II, London, 1821). En France, elle a réussi entre les mains de Gendron {Juurn. des conn. méd.-chir., 1857). Depuis ces essais on peut dire qu'elle aété généralement délaissée; Bébier la repousse [loc. cit., p. 11) en se basant sur la difficulté de limiter son action et de la proportionner à l'épaisseur des parties à détruire.

On l'ii faite avec une bougie armée d'un morceau de nitrate d'argent, avec une baleine garnie à son extrémité d'une éponge ou dune petite pelottc de linge trempée dans une solution de nitrate d'urgent , ou avec une éponge frottée de beurre dans lequel on aurait, comme Gendron , incorporé de la poudre d'alun. Toute cette instrumentation , très-primitive , pourrait trèsaisément être remplacée par des instruments construits sur les modèles des porte-caustiques uréthraux de Ségalas, Lallemand, Leroy d'Étiolles. Malgré l'abandon absolu de cette métbode, je ne doute pas un instant de son utilité dans certains cas. Malheureusement le diagnostic local do la forme et de la nature des rétrécissements n'est pas assez avancé, de lui seul dépend un emploi judicieux de la cautérisation. Quant aux raisons invoquées par Béiiier, elles sont plus théoriques que pratiques : il est toujours facile, même à une grande profondeur, de limiter l'action d'un caustique et de la proportionner à la destruction progressive que l'on désire produire. Toute la difficulté est de porter juste l'agent cautéiisant.

C. OEsophagotomie interne et externe. L'œsopbagotomie interne ou scarification de l'œsophage a été faite dans ces derniers temps, en 1861, par Maisonneuve S puis par Lannelongue de Bordeaux ^, Trélat^ etDolbeau^. Ils ont employé

* Clinique, t. II, p. 409 : A'o/e sur une méthode nouvelle opératoire dite œsophagolomie interne.

^ Observations avec quelques considérations pour servir à l'histoire de V œsophagolomie interne (Méni. de la Soc. de chir., t. VI, p. 54). 5 Suri' œsophagolomie interne {Bull, thérap., 50 mars 1870, p. 252, t. LXXYIII).

* Deux observations d' œsophagolomie interne [Soc. de chir., IG mars 1870).

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deux procèdes, l'incision de haut en bas du rétrécissement, et l'incision de bas en haut. Maisonneuve et Launelongue ont utilisé le premier, Trélat et Dolbeau le second. L'instrument employé par Maisonneuve est exactement calqué sur celui qu'il emploie dans le rétrécissement de l'urèthre ; la lame qui déborde la tige conductrice ne coupe que les parties qui ne se laissent pas distendre sur sa partie médiane, plus large et émoussée, il coupe de haut en bas.

M. Launelongue s'est servi d'un œsophagolome construit sur le modèle de l'uréthrotome de M. Scdillot. La lame est couverte d'un opercule. Guidé par une bougie conductrice qui se visse à son extrémité, l'instrument est poussé jusque sur le rétrécissement; le chirurgien, en remontant l'opercule, dégage la lame qui coupe le rétrécissement de haut en bas. La lame ne dépasse pas 15 millimètres en largeur.

M. Lannelongne fit trois incisions : l'une sur la partie latérale droite, l'autre à la partie postérieure et la troisième à la partie antérieure de la coarctation.

M. Trélat décrit lui-même son œsophagotome en ces termes : « La longueur totale est de 60 centimètres se décomposant en une partie manuelle que tient l'opérateur, longue de 12 centimètres, une tige graduée à grande courbure, terminée en bas par un renflement méplat ayant 15 centimètres dans son plus grand axe. Cette tige, qui a 42 centimètres, se prolonge au-dessous du renflement par une tige terminale à pointe olivaire large de 4 millimètres et longue de 6 centimètres. La tige terminale qui renferme deux lames doit pénétrer dans le rétrécissement.

Le renflement est destiné à buttr au-dessus de l'obstacle et à permettre de juger sur l'échelle graduée de la tige si on retrouve la hauteur connue par les explorations antérieures.

Une large vis perpendiculaire et placée en haut du manche, fait saillir les lames quand on la tourne et les fait rentrer quand on la détourne. Leur saillie, qui varie de 0 à 2 centimètres, est indiquée par un petit écran placé en haut près de la vis régulatrice.

Les lames, soutenues à leurs deux extrémités, longues de quatre centimètres, ont une inclinaison très-douce qui évite les efforts, les tiraillements, et rend la section facile.

Théoriquement la manœuvre est des plus simples: introduire l'instrument annoté sur sa tige jusqu'à ce que les dents incisives supérieures affleurent la mesure connue ; faire marcher la vis jusqu'à ce que le curseur indique l'ouverture voulue des lames ; tirer à soi de quelques centimètres; détourner la vis pour faire rentrer les lames ; retirer l'instrument. M. Trélat fit en trois séances séparées trois incisions à son malade.

L'instrument de M. Dolbeau est composé d'une boule terminale conique de six millimètres de diamètre, cachant deux lames latérales coupantes qui se développent alors que l'olive, ayant franchi le rétrécissement, est ramenée contre l'obstacle par un mouvement rétrograde.

Il y a encore des œsophagotomes de Velpeau et de Reybaud, mais j'ai tenu à donner une idée de ceux qui ont été utilisés dans des cas de strictures, sans toutefois témoigner pour l'un ou l'autie un choix motivé. Tout dépend de l'adresse et de l'habitude qu'on aura de s'en servir.

Ces divers instruments ont été employés dans huit cas: quatre fois par M. Maisonneuve, une fois par M. Launelongue, deux fois par M. Dolbeau et une fois par M. Trélat.

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Sur ces huit cas, il y a trois morts et cinq succès. Les trois morls appartiennent à M. Maisonneuve. Deux femmes ont succombé à des accidents péiitonéaux qui ne paraissent avoir aucune liaison avec l'ope'ration ; le troisième est mort d'un épanchement de liquide et d'air dans le m'diastin postérieur, résultat d'une perforation de l'œsophage à 4 ou o centimètres de son extrémité cardiaque, perforation produite par le mendrin sorti à plusieurs reprises par le col de la sonde. Chez le malade de M. Trélat, après une troisième incision, il y eut une hémorrliagie primitive assez abondante, elle se renouvela même douze jours après l'opération. Elle donna des inquiétudes. Dans toutes ces observations la manœuvre opératoire n'a pas offert de sérieuses diificultés, elle a été seulement délicate et minutieuse. Ces fuits démontrent en outre que la section seule des strictures ne saurait les guérir, on a été obligé d'y adjoindre l'usage des sondes œsophagiennes à olive pendant un laps de temps assez long.

OEsophacjotomie externe. Elle n'a été faite que très-exceptionnellement dans les cas de rétrécissements œsophagiens. Conseillée par Stoffel dès le commencement du dix-huitième siècle, la première opération est rapportée par Tarenget {Journ. deméd. et de pharm., t. LXYIII, p. 250, 1786).

Follin {loc. cit.) avait pu réunir quatre observations ; dans la remarquable thèse de M. Terrier, ce chiffre a été augmenté de trois ; enfin, après avoir compulsée nous-mènie les journaux, nous pouvons y ajouter deux nouvelles observations : une du docteur Menzel [Gaz. hebd., 1871, p. 730), l'autre du professeur Podrozky, publiée par Weichselbaum {Wien. med. Wochenschr., n"^ 55 et 37, 1873). On croyait avoir affaire àun rétrécissement syphilitique. Le malade n'avait pas reçu d'aliment depuis sept jours; l'opération fut faite, on passa successivement des sondes et on alimenta le malade ; cependant après quelques jours l'opéré mourut, et à l'autopsie on trouva un cancer ulcéré étendu du cartilage thyroïde aux premiers anneaux de la trachée. En tout neuf observations connues, dont deux sont restées inédites.

Ces neuf cas se terminent par la mort. Ce déplorable résultat doit-il être mis sur le compte de l'opération? Évidemment non.

Dans le cas de Menzel, la mort eut lieu vingt-quatre heures après l'opération, elle peut lui être imputée; ainsi il en est de même dans l'observation de Podrozky. Mais dans le fait de Tarenget la mort n'eut lieu que seize mois après; dans celui de Monod après trois mois. L'opéré de Watson du 12 février ne mourut que dans le milieu d'avril ; celui de Bruns plus de six semaines après l'opération. Lavacherie le conserva quinze jours ; Willett, dix-huit jours. On n'a pas de détails précis sur le malade du professeur Ricliet.

Toutes ces opérations ont été faites sur des malades débilités par une inanition prolongée, et portant des rétrécissements cancéreux ou tuberculeux; la mort, après un si long intervalle passé depuis le moment oîi l'individu a été opéré, doit nécessairement être mise sur le compte de la marche de la maladie. A notie avis cette expérience, malgré sa défectuosité, prouve que l'œsopbagotomie externe doit être appliquée aux traitements des rétrécissements œsophagiens, et nous ne doutons pas de son succès, lorsqu'on en fera usage dans les rétrécissements cicatriciels. En tout cas, les faits précédents démontrent qu'elle peut même dans ces mauvaises circonstances être employée comme palliative. On a pu nourrir pendant des mois des individus condamnés à mourir de faim trèsrapidement.

L'œsophagotomie a été faite dans les trois conditions suivantes :

ŒSOPHAGE ^pathologie). 479

1" Au-dessous du rétrécissement; 2" à son niveau; o° au-dessus du rétrécissement. Le premier mode, le plus souvent employé, est palliatif, les deux autres sont curatifs.

Pourrait-on songer, dans des cas d'œsophage cancéreux ou tuberculeux, à enlever la portion malade dans la région cervicale ? Si les expériences sur les chiens faites par le professeur Billrotli (Gaz. heh., Ï%11, p. 205) autorisent cet essai, les résultats chez l'homme ne seront certains qu'après la sanction clinique. 11 est bien entendu qne l'œsophagolomie externe est réservée aux rétrécissements infraucliissables, bien qu'on puisse discuter avec Follin et Terrier la possibilité d'intervenir dans les rétrécissements encore franchissables, mais avec beaucoup de difliculté et de douleur.

Gastronomie. Cette opération constitue une deuxième et dernière ressource extrême dans les cas où le rétrécissement ne se laisse absolument pas franchir.

Depuis qu'elle a été proposée en 1837 par John Swatton et Egcbert, elle a été exécutée pour la première fois à Strasbourg en 1849 et depuis cette époque, tant en France qu'à l'étranger, vingt-deux fois d'après un relevé statistique {Gaz. heb., 1876, p. 275) public par M. Hénocque*.

Jusqu'à ces derniers temps on n'avait enregistré que des revers, les malades étaient morts quelques heures ou quelques jours après l'opération, quand M. Verneuil est venu interrompre par un brillant succès cette longue série malheureuse. L'importance de l'observation nous engage à la donner telle que nous la trouvons dans la communication faite à l'Académie.

Observation Marcellin. R.,àgé de dix-sept ans, garçon maçon. Bien portant d'habitude, ce jeune homme avala par mégarde le 4 février 1876 une solution dépotasse caustique; il éprouva immédiatement une sensation de brûlure intense dans la gorge, la fièvre s'alluma, et bientôt il rendit des débris et des membranes par la bouche. Ces symptômes d'œsopliagite aiguë disparurent peu à peu au bout de quinze jours ; mais alors, quand le malade voulut se remettre à manger, il éprouva de grandes difficultés pour avaler. Il se présenta plusieurs fois à la consultation des hôpitaux, mais on ne le reçut pas. Il continua de travailler jusqu'au 31 mars, époque où, l'alimentation devenant extrêmement difficile, il entra à la Pitié dans le service de M. Dumontpallier.

Là on essaya à plusieurs reprises le cathétérisme de l'œsophage. A chaque essai on trouvait un obstacle insurmontable au niveau de la portion thoracique de l'œsophage, et jamais on ne put franchir le rétrécissement. Le malade s'affaiblissant rapidement et menacé de mourir de faim, on le fait passer le 24 mai dans le service de M. Verneuil.

A cette époque le malade est profondément amaigri, sa figure est pâle et fatiguée, il a perdu toute énergie, sa température est au-dessous de la normale et il est prêt à subir n'importe quelle observation, il ne peut, pour ainsi dire, rien avaler, il vomit à peu près tout ce qu'il prend. Le cathétérisme de l'œsophage permet de reconnaître qu'il existe un rétrécissement très-serré à 7 centimètres environ au-dessous de l'orifice supérieur de l'œsophage, c'est-à-dire en un point tel que l'œsophagotomie externe est impossible. En résumé le malade va mourir de faim, et dès ce moment M. Verneuil pense qu'il n'y a guère de chance de salut que dans la gastrostomie. En attendant on se met à le nourrir à l'aide de lavements alimentaires.

* Depuis, un relevé de 4G opérations a été publié par le docteur Petit {Traité de la gastrostomie. Paris, 1879).

480 ŒSOPUA.GE (pathologie).

Les jours qui suivent M. Vtrncuil essaye de nouveau de passer, mais toutes les tentatives restent infructueuses ; souvent même à la suite de ces manœuvres le rétrécissement semble se resserrer encore davantage, et le malade reste alors un ou deux jours sans pouvoir avaler une seule goutte de liquide. Un matin une lueur d'espoir paraît, le malade nous apprend qu'il a rendu par la bouche une masse cliainue arrondie, et qu'à la suite il a pu avaler du bouillon et d'autres liquides nutritifs ; mais le cathétérisme fut aussi infructueux que par le passé, et au bout de quelques jours la déglutition redevint complètement impossible, il follaitdonc intervenir. Néanmoins, avant de se décider à ouvrir l'estomac, on voulut encore faire une dernière tentative. Le malade raconta un jour que la déglutition, qui était impossible pendant la journée, pouvait encore se faire un peu le soir. M. Verneuil s'appuyant sur cette remarque pense qu'il pouvait y avoir un spasme surajouté ou rétrécissement cicatriciel, comme cela se voit quelquefois dans les rétrécissements de l'urèthre. Considéré comme infranchissable, il voulait voir si l'on pourrait passer après avoir franchi ce spasme.

L'événement confirma la théorie. Le 25 juin on administra au malade 8 grammes de chloral en la\ ement ; à la visite il est dans un état complet d'anéantissement. M. Verneuil prend la bougie de baleine et du premier coup et sans grande difficulté il arrive jusqu'à l'estomac. A ce moment le petit malade est pris d'une angoisse extrême avec douleur très-vive dans toute la poitrine, il pleure et se tient le thorax avec les deux mains, comme s'il souffrait horriblement; une injection hypodermique de morphine calme cette douleur, et le malade retombe dans son sommeil. La bougie de baleine n'a pas ramené une goutte de sang.

Tout d'abord on put croire que ce succès relatif allait changer complètement l'avenir du malade. Les jours suivants il put avaler facilement du bouillon et même de la bouillie, ce qui ne lui était pas arrivé depuis longtemps; tous les deux jours on lui passait la bougie, et on n'avait plus besoin pour cela de l'endormir.

Ce cathétérisme était d'ailleurs toujours accompagné d'angoisses vives et de douleurs dans la poitrine, mais cela passait rapidement, le malade sentait ses forces revenir peu à peu. Malheureusement, cet état ne dura pas bien longtemps, le rétrécissement redevint infranchissable et après le 10 juillet on ne passa plus, même en endormant le malade.

Il retomba rapidement dans un état de faiblesse extrême, malgré les lavements alimentaires qu'on lui donnait ; la température était à 35" et 35°,5 ; il y avait menace très-sérieuse de mort par inanition : aussi M. Verneuil proposa-t-il nettement le 20 juillet la gastrostomie, qui fut acceptée.

Il y procède le mercredi 26 juillet à dix heures et demie du matin. On s'entoure d'ailleurs de toutes les précaut;ons possibles ; tous les instruments sont plongés dans la solution phénique au 1/20; les éponges dont on se sert y séjournent depuis la veille ; le chirurgien et les aides se lavent soigneusement les mains dans lu mêuie solution, et les aiguilles sont graissées avec de l'huile phéniquée. Enfin pendant toute l'opération un jet de poussière phéniquée est dirigé sur le champ opératoire.

Après chloroformisation, incision parallèle au rebord cartilagineux des côtes gauches, par conséquent oblique en bas et au dehors, longue de 0,05 m. environ, on incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le muscle grand oblique; ligature d'une artériole avec le catgut. On arrive alors sur le péri-

ŒSOPHAGE (pathologie). 481

toine qu'on soulève ù l'aide d'une pince à griffe et qu'on sectionne avec les ciseaux. L'estomac apparaît, on va le saisir avec la pince à griffe, on l'attire dans la plaie et on le traverse avec deux longues aiguilles à acupuncture perpendiculaires aux lèvres de l'incision, de manière à niiintenir la paroi stomacale en contact avec les lèvres de l'incision. Puis on saisit les rebords de l'ouverture péritonéale avec une série de pinces hémostatiques que l'on confie à des aides.

Alors on se met à passer des points de suture métallique avec le chasse-fil, chaque anse de fil comprenant le péritoine et la paroi stomai aie : on place ainsi quatoize anses qui chacune sont serrées avec un tube de plomb sur un bouton de chemise. Cela fait, on retire les deux aiguilles à acupuncture.

On incise alors la paroi stomacale, qui depuis qu'elle est ainsi étranglée par la couronne des points de suture est le siège d'une congestion intense et a pris une couleur d'un rouge violacé ; l'épaisseur de cette paroi est considéiable et ne ressemble en rien à celle que l'on voit sur le cadavre. Après avoir fait sur celte paroi une boutonnière, on introduit une grosse sonde de caoutchouc rouge que l'on fixe en l'enfilant avec un fil d'argent qui traverse en même temps la paroi stomacale; on laisse ainsi 7 à 8 centimètres de sonde dans l'estomac.

L'nicision de la paroi stomacale donne lieu à un écoulement considérable de sang qu'on arrête en plaçant à demeure des pinces hémostatiques.

Puis on fait sur tout l'abdomen une application de collodion, et à midi le malade est reporté dans son lit.

Une heure de l'après-midi. Injection de 200 grammes de lait, quelques envies de vomir, il ne coule rien entre la paroi stomacale et la sonde. On essaie d'enlever les pinces hémostatiques placées sur les vaisseaux de l'estomac, mais, l'hémorrhagie reparaissant, on les remet en place. Pansement avec gaze et charpie trempées dans l'eau phéniquée; de temps en temps pulvérisation phéniquée sur la plaie.

Cinq heures du soir. Le malade se plaint beaucoup de ce que la couche de collodion l'empêche de respirer. Pas de douleur de venire. Injection de 100 grammes de lait avec un jaune d'œuf : on enlève les pinces hémostatiques.

A neuf heures du soir M. Verneuil voit son malade. Apyrexie abs due ; le malade se plaint d'une douleur au niveau de l'hypocliondre gauche. Injection de chlorhydrate de morphine en ce point.

Minuit, injection de 140 grammes de lait : mais le malade est pris de violents efforts de vomissements qui cessent d'ailleurs en laissant sortir par la sonde de 20 à 50 grammes de lait : ce lait est coagulé.

27 juillet. Le malade est fatigué, il n'a pas dormi à cause d'un malade couché à côté de lui et atteint d'un delirium tiemens. Il se plaint beaucoup d être gêné pour l'espirer, il dit toujours ressentir une douleur au niveau de l'hypocliondre gauche. Injection de 100 grammes de bouillon, suivie de quelques nausées avec sentiment de striction intra-tlioiacique.

Une heure. Injection de 50 grammes de bouillon et 50 grammes de vin de Bordeaux.

Cinq heures. Teinte subictérique légère; le malade accuse toujours une douleur transversale à la base de la poiti'ine qui l'empêche de respirer : en outre apparition d'une douleur à l'épaule droite, et grande peur de tousser à cause de la douleur qui en résulte.

Plaie en très-bon état, sans gonflcinent, le venire est toujours très-rélraclé,

DlCT. ENC. S'^ s. XIV. 5]

injection de bouillon aux œufs. Â chaque injection alimentaire, il y a un peu d'étoutrement et quelques nausées.

Minuit. La douleur à l'épaule droite augmente d'intensité, légère agitation ; apyrexie absolue, injection de bouillon et d'un œuf.

28 juillet. Teinte ictérique très-marquée des conjonctives ; urines peu abandanles, prenant par l'exposition à l'air une coloration noire foncée. Injection alimentaire de lait, de soupe, de potion de Todd faites toutes les lieures, chacune de 70 à 80 grammes.

29 juillet. La douleur de l'épaule droite et de Thypochondre diminue.

50 juillet. Il existe ce matin autour de la plaie, dans une étendue à peu près large comme la main, une rougeur bien limitée, un peu douloureuse au toucher, ayant un peu l'aspect du purpura sans saillie du bord. Aucun symptôme général. Cette rougeur est évidemment due à l'action caustique de l'acide phénique, d'autant plus que de la plaque rouge on voit passer des traînées de même teinte qui vont vers l'aine, c'est-à-dire qui suivent le chemin que suit la solution phéniquée pendant les pansements.

l<'''aoùt. Amélioration très-nette. La température remonte à peu près vers la normale, le malade ne souffre pas d'aucun point. Toutes les heures, injection alimentaire.

ï août. Depuis trois jours le malade est transformé, l'ictère a disparu; la figure n'est pas fatiguée, et le ventre bien moins rétracté qu'avant l'opération. La portion de paroi stomacale étranglée par les points de suture est en partie sphacélée. Aussi la plaie est-elle bien plus large que la sonde, et l'on est obligé de boucher les bords avec une lame de caoutchouc appliquée sur la paroi abdominale et traversée par la sonde. L'amélioration continue à partir de ce jour, et vers le 20 août le malade se lève.

Le 10 septembre le malade est bien portant, il reste levé toute la journée, et il aide les infirmiers dans le service ; il a retrouvé à peu près toute la force et toute l'énergie qu'il avait avant son accident. On a remplacé la sonde des premiers jours par une énorme sonde en caoutchouc rouge qui reste à demeure dans la fistule. Cette fistule est arrondie et bordée sur tout son pourtour par un petit bourrelet de muqueuse gastrique rouge et lisse.

Le malade injecte par la sonde de la purée, du hachis, des potages, des boissons. Lors de ces injections il n'a d'autre sensation que celle du chaud et du froid, il ne trouve pas certaines choses meilleures que d'autres ; cependant il lui arrive souvent après ces injections alimentaires de sentir la salive lui venir en abondance dans la bouche, il ne peut d'ailleurs avaler celte salive ; il est obligé de la cracher tout de suite, soit après en avoir emmagasiné une certaine quantité dans la portion supérieure de l'œsophage. Celte privation de salive et ce mode d'alimentation ne semblent guère d'ailleurs incommoder le petit malade, si l'on en juge par son état de santé et surtout par l'examen des pesées depuis deux mois :

grammes.

J8 août, il pèse 34,0(10

21 août 54,400

24 août 35,500

31 août 36,000

8 septembre 57,500

14 septembre 59,000

Le succès opératoire peut être aujourd'hui considéré comme complet.

ŒSOPHAGE (pathologie). 485

Le rétrécissement de l'œsophage demeure infranchissable et, comme il est cicatriciel, il ne peut que devenir plus étroit et qu'aboutir à une oblitération complète. Le malade a faim et maugu de tout avec plaisir ; seulement, pendant qu'il s'introduit les alim,ents directement dans l'estomac, pour ne plus en perdre tout à fait le goût, il en met une petite partie, dans sa bouche qu'il rejette après l'avoir savourée.

Appréciation des diverses méthodes opératoires basée sur la nature même des rétrécissements. Quelle que soit la nature du rétrécissemcnlj congénital, cicatriciel ou lié à une altération organique des parois de l'œsophage, la dilatation progressive lente reste et restera longtemps encoie la méthode générale de traitement, tant que le rétrécissement est franchissable. Elle a produit souvent des guérisons durables ou des améliorations temporaires.

Cette concession faite, la pratique démontre (ju'uu certain nombre de rétrécissements résistent à la dilatation.

Parmi eux nous citerons : 1. les rétrécissements congénitaux ; deux dispositions particulières peuvent amener ce résultat : l°la i)résencc de ces diverticulants latéraux qui empêchent le plus souvent de conduire la sonde dans toute la longueur du tube œsophagien ; 2" le l'elrait natif et existant depuis longtemps des parois de l'œsophage. Le traitement de ces sortes de rétrécissements, outre l'extirpation de ces poches accessoires, réclame l'usage de l'œsophagotomie externe ou interne. A coup sur les exemples cliniques manquent pour aflirmer cette assertion, mais elle résulte évidemment de l'étude attentive des observations contenues dans ce travail.

2. Certaines formes de rétrécissements cicatriciels : ceux qui par leur dut été, les douleurs qu'ils produisent sous l'influence du cathétérisme, résistent à une dilatation bien conduite. Nous ne saurions trop insister sur les beaux résultats obtenus dans ces conditions par MM. Lannelongue, Trélat et Dolbeau, à l'aide de l'œsophagotomie interne. Leur exemple doit être suivi dans les cas analogues.

Il n'en est pas de même dans les cas de rétrécissements suite de cancer œsophagien. Si la dilatation échoue, on ne saurait compter sur l'œsophagotomie interne. Outre les dangers de son exécution, comme le prouve un des opérés de Maisonneuve, quel résultat peut-on attendre d'une incision pratiquée au sein d'un tel tissu morbide? iN'est-ce pas le cas d'essayer l'œsophagotomie externe? Quand le mal siège dans la région cervicale, que peut-on risquer dans des cas voués comme ceux-là à une mort certaine. N'est-il pas permis d'aller jusqu'aux limites de l'art, et de tenter même la résection de l'œsophage ? Un seul succès dans des cas désespérés ne compenserait-il pas des revers inévitables?

Il nous reste enfin à examiner la série des rétrécissements infranchissables, quelle qu'en soit du reste la nature.

Leur siège seul peut apporter quelques modifications dans les deux opérations extrêmes qui se disputent ces cas malheureux. A la gastrostomie doivent être réservés tous les rétrécissements situés au-dessous de l'extrémité supérieure du sternum.

Je donner-iis la préférence, je l'avoue, à l'œsophagotomie externe pour les rétrécissements situés dans la région du cou. Jusqu'à ce jour les succès de ces deux opérations ne sont pas bien brillants, puisque dans huit cas d'œsophagotomie externe connus on a pu nourrir seulement de quinze jours à seize mois les opérés, et dans vingt cas de gastrostomie tentés pour des rétrécissements cancéreux et cicatriciels on ne compte qu'un succès. Ce triste tableau

doit-il décourager les chirurgiens? Evidemment non. On ne doit point oublier qu'en abandonnant ces malheureux à eux-mêmes ils sont voués à une mort certaine et rapide. Je m'empresserai d'ajouter que dans son livre récent M. le docteur Petit a montré que sur les 15 opérations de gastrostomie recueillies depuis 1876 ses succès relatifs s'accentuent, le malade de Verneuil en a bénéficié pendant deux ans, celui de Schœnborn pendant deux mois, celui de Trendelenburg quatre mois, six mois celui de Studsgaard, etc. Evidemment, si ces résultats se maintenaient dans les opérations futures, cela indiquerait que les conditions opératoires sont mieux remplies aujourd'hui qu'au début.

III. Néo-formations. Pseudoplasmes de l'œsophage. Dans ce chapitre il sera (juestion : 1° des varices ; 2° des polypes (comprenant les fibromes, les myxomes, les mjomes et les lipomes); Z" des kystes; 4° du cancer; 5"* du tubercule. D'une manière générale on peut dire qu'à l'exception du cancer et des polypes l'histoire clinique de ces affections n'existe pas. Toutes nos connaissances se bornent à quelques citations d'anatomie pathologique plus ou moins complètes.

1. Varices. On trouve quelques détails sur l'histoire anatomo-pathologique des varices dans l'ouvrage de Klebs (Handbucli der pathologischen Anatom. Berlin, 1808, 1" volume, p. 2G2).

En France, nos traités classiques, même les plus récents, n'en font pas mention ; toutefois dans nos journaux j'ai pu relever quatre observations avec autopsie.

Les deux premières, celles de Lediberder et Fauvel, ont été publiées dans les Mévioires de la Société médicale d'observation (1858, fascicule 111, 257) et reproduites par la Gazette hebdomadaire, 1858, p. 227; les deux autres sont dues l'une à M. Hérard {Gaz. hebd., 1875, p. 187), l'autre à M. Hanot (Gas. hebd.,i81b, p. 539). Pendant une période de sept ans, de 1870 jusqu'à nous, je n'ai rien trouvé dans le Canstatl's Jahresberichle sur cette question. En raison même de leur petit nombre, je rapporterai en abrégé ces quatre observations et j'en déduirai ensuite les enseignements pathologiques qu'elles renferment.

I. Observation de Lediberder. Un homme de soixante et onze ans, d'une bonne constitution," ayant toujours joui d'une excellente santé, fut pris tout à coup, après un effort violent, d'une hématémè>e très-abondante; elle laissa des traces pendant une anné-, puis elle disparut ; cet homme eut, pendant quinze ans, un état parfait de toutes les fonctions sans aucun trouble nouveau.

C'est après un aussi long espace de temps que l'hémorrhagie se renouvela précéilée seulement de quelques étouidissemcnts. Cette hémorrhagie considérable de sang noir jeta le malade d.ms un état de faiblesse augmenté encore par son âge avancé ; c'est pour remédier à son état général qu'il entra à l'hôpital quatre jours après le début des accidents.

11 commençait, quoique avec beaucoup de peine, à reprendre quelques forces, quand survint la grippe àlaquele succéda une pneumonie qui, d'abord simple, puis double, entraîna la mort du m;dade en quatre jours.

A l'autopsie l'œsophage offrait les altérations suivantes :

A 5 centimètres de son extrémité supérieure on voyait une couleur violacée inégale due au sang contenu dans les veines. Celles-ci au nombre de deux étaient dilatées au point d'offrir 6 millimètres de diamètre à 8 centimètres au-dessous du cartilage cricoïde ; plus bas cette dilatation comptait 21 millim^lres : ces veines étaient flexueuses de manière à envelopper toute la circonférence de l'œso-

ŒSOPHAGE (pathologie). 485

phage. Elles soulevaient la muqueuse couverte de son épithclium, et donnaient à sa surface interne un aspect inégal. Leurs parois demi-opaques étaient assez fermes sans présenter de plaques cartilagineuses. tUes étaient épaissies, atteignaient près d'un millimètre d'épaisseur, leur surface interne était lisse, blanche ; les valvules en rapport avec l'épaisseur des parois contenaient de petits caillots noirs, assez fermes, et une jietite qu;uilité de sang liquide qu'il était facile de faire circuler; les tuniques de l'œsophage étaient épaissies; l'épithélium était partout évident ; la muqueuse ferme, bien consistante, n'offrait qu'une épaisseur apparente due au tissu cellulaire sous-muqueux ; la couche musculaire beaucoup plus prononcée qu'au pliai ynx atteign;iit 2 millimètres d'épaisseur, ses fibres étaient plus prononcées que celles des constricteurs pharyngiens ; l'œsophage offrait aussi une dilatation évidente, régulière, mais dont le degré n'a pas été mesuré. Les varices beaucoup diminuées à 15 millimètres de l'orifice cardiaque offraient une seule dilatation qui se prolongeait en arrière et venait faire une saillie de 6 millimèlresà 5 centimètres du cardia, sur la face postérieure de l'estomac. La veine dans ce point était remplie de sang ; elle paraissait plus mince que partout ailleurs; la muqueuse qui la recouvrait laissait voir complète la couleur noire du sang, sans cependant présenter d'aspect étoile, sans avoir perdu son aspect villeux ; l'estomac ne contenait pas de sang, il existait des signes anatomiques ordinaires d'une pneumonie double, arrivée au second degré.

11. Observation de M. Fauvel. Un homme cordonnier, âgé de trente-neuf ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 11 avril 1838.

Il résulte des antécédents qu'il a toujours eu une santé débile, il n'a jamais vomi de sang ; sa nourriture habituelle est bonne, il se livrait rarement à des excès. Depuis plusieurs années il était sujet à éprouver des douleurs lombaires, lorsqu'il avait beaucoup travaillé. De plus, ses pieds se tuméfiaient légèrement. Au mois d'octobre dernier, il éprouva tout à coup, sans cause appréciable, une violente douleur vers l'hypochondre droit, son ventre se tuméfia et il fut obligé d'entrer à l'hôpital. Au bout de trois semaines il en sortit, n'étant pas guéri complètement; il z'eprit cependant ses travaux, qu'il suspendit le 4 avril, époque à laquflle les accidents se renouvelèrent plus intenses que la première fois. Après avoir gardé chez lui le lit pendant huit jours, et se trouvant déjà dans un état de dépérissement assez avancé, il rentra à l'Hôfel-Dieu. Il offre les signes d'un épanchement considérable à la poitrine ; les membres inférieurs sont œdématiés, ses urines précipitent abondamment par l'acide nitrique. Un œdème existe à la partie inférieure des deux poumons. Trois jours plus tard, il est pris instantanément pendant la nuit d'une hématémèse excessivement abondante, qui le jette dans un état de faiblesse extrême et précipite la terminaison de la maladie. Le lendemain et le jour suivant les vomissements sanguins continuent ; l'affaiblissement est porté au point de produire une aphonie cc.nplète : il meurt d'hémorrhagie le 17 avril.

Le diagnostic avait été pendant la vie : affection granuleuse des reins sans maladie du cœur.

Autopsie. L'œsophage renferme un peu de liquide sanguinolent. Dans ses deux tiers inférieurs la muqueuse est soulevée par des saillies noirâtres ayant l'aspect des varices. En effet, en enlevant avec soin la muqueuse, on voit des vaisseaux dilatés, remplis de sang en partie liquide, en partie noirâtre, coagulé : ces vaisseaux présentent des dilatations et des resserrements. Dans quelques

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points, leur volume égale celui d'une plume à écrire, mais ils sont généralement plus petits, leurs parois sont extrêmement minces, leur surface interne est lisse et offre des anfractnosités qui empêchent qu'un stylet introduit dans leur intérieur pénètre facilement, on dirait de véritables valvules veineuses. En somme, ces vaisseaux sont de véritables veines variqueuses, la muqueuse qui les recouvre n'est que légèrement injectée ; elle n'a pas perdu de sa consistance, il ne nous est pas possible d'apercevoir une ouverture qui ait pu donner issue au sang rendu par le malade.

L'estomac renfermait environ 500 grammes de sang, et l'on en rencontrait des taches sur toute la longueur des interstices. Le foie était cirrhose, la rate renfermée dans une coque fibro-cartilagineuse, les deux reins atteints de la maladie de Bright au deuxième et troisième degré, et les deux poumons œdémateux dans leurs parties déclives.

m. Observation de Hérard. Homme âgé de quarante-trois ans, entré à l'Hôtel-Dieu le 19 février 1875 pour des vomissements de sang et un mélœna. On crut d'abord à un ulcère simple de l'estomac. Le malade ayant succombé à la suite d'hémorrhagies, on découvrit à l'autopsie que l'œsophage était couvert à sa partie inférieure de varices volumineuses; une d'elles était ulcérée, le foie offrait un commencement de cirrhose, et la rate était volumineuse.

IV. Observation de M. Hanot. Agé de quarante-trois ans, un homme entre dans le service de M. Hérard le 19 février 1875, apporté sur un brancard. Il faisait souvent des excès alcooliques, il jouissait cependant d'une bonne santé. Après un copieux repas pendant lequel il avait beaucoup bu, il fut contraint par son travail de faire un effort violent ; aussitôt il fut pris d'un vomissement de sang très-abondant et rendit également par l'anus une grande quantité du même liquide. Presque aussitôt perte de connaissance, les jours suivants les vomissements de sang ne se reproduisirent plus; mais il eut encore plusieurs selles composées de sang. Le cinquième jour il fut transporté à l'hôpital sans avoir repris connaissance. A son entrée il est dans un état d'anémie profonde ; l'examen des viscères ne permet pas de constater de grosses altérations. 11 succomba le cinquième jour après son entrée, c'est-à-dire le dixième jour après l'hémorrhagie, sans avoir repris connaissance.

A l'autopsie, on trouve un certain degré de cirrhose. Les veines de l'estomac et de l'intestin ne sont pas dilatées, il n'y a pas d'ulcération de ces parties. On constate l'existence d'hémorrhoïdes assez considérables. Sous les deux tiers supérieurs de la muqueuse œsophagienne, les veines sous-muqueuses sont énormément dilatées : elles renferment des cordons longitudinaux qui ont environ le diamètre d'une plume d'oie ; sur un de ces cordons on remarque une petite ulcération qui a à peu près un millimètre de diamètre, elle est obstruée par un caillot noirâtre. Aucune autre lésion de la membrane muqueuse, aucune autre lésion vasculaire. Depuis la rédaction de ce travail, le docteur Dusaussy a publié une étude Sur les v triées de l'œsophage dans la cirrhose hépatique (Paris,! 877): il n'a basé son travail que sur quatre observations qui ne renferment d'autres données intéressantes que celles sur l'existence d'une circulation supplémentaire facile entre la veine-porte et les veines du quart inférieur de l'œsophage.

Le siège des varices de l'œsophage se trouve surtout dans ses deux tiers inférieurs; leurs dispositions sont analogues à celles des veines variqueuses des membres. Ce sont en général, comme dans la première observation, deux lignes veineuses parallèles offrant des sinuosités, des circonvolutions variables ; leurs

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parois sont épaisses ou plus minces, et dans leur intérieur on retrouve les traces de valvules, contribuant vraisemblablement à donner naissance aux nodosités signalées sur le trajet des veines dilatées. Cette dilatation a pu acquérir jusqu'à 21 millimètres de diamètre.

Dans deux cas on a constaté une petite ouverture obstruée par un caillot. Klebs croit que ces ouvertures se trouvent plutôt sur les paquets variqueux situés au bord du cardia, ou l'action corrosive du suc gastrique a pu donner lieu à leur formation. Dans les deux cas que nous rapportons (3^ et 4^ observations), ce détail n'est pas indiqué.

Les parois de l'œsophage peuvent être normales, tandis que dans d'autres cas, semblables à notre première observation, les parois subissent un travail liypertrophique.

Aucun symptôme n'avait indiqué antérieurement la présence des varices, quand les bémorrhagies mortelles se sont produites. Nos quatre observations donnent le même résultat.

Le diagnostic de ces lésions est enveloppé d'une grande obscurité; chaque fois la maladie a été reconnue à l'autopsie.

Toutefois, il découle de nos observations que cette lésion peut être soupçonnée quand on voit tout à coup survenir une hématémèse considérable, sans être précédée des symptômes ordinaires de l'ulcère simple ou carcinomateux de l'estomac.

Il semblerait que ces varices ont de la tendance à se produire quand il existe déjà des troubles de la circulation dans le foie, liés à la cirrhose dépendant de la syphilis ou de l'hépatite interstitielle.

Jusqu'à présent, le seul traitement possible consisterait à combattre les bémorrhagies par des médications internes, telles que leperclilorure de fer à l'intérieur, à la dose de quelques gouttes dans les vingt-quatre heures. Si ce moyen interne ne suffisait pas, ne serait-ce pas le cas d'utiliser une sonde œsophagienne à demeure. On pourrait espérer que par compression elle arrêterait l'hémorrhagie : l'expérience seule peut prononcer sur la valeur de ce moyen.

2° Polypes. Sous ce nom , on décrit encore aujourd'hui un certain nombre de tumeurs qui n'ont de commun que leur mode d'attache sur la paroi de l'œsophage, à l'aide d'un pédicule plus ou moins mince : ainsi des fibromes, des lipomes, des myxomes, des myomes, peuvent avoir ce mode originel ; toutefois, nous n'oublierons pas d'ajouter que ces fibromes, ces lipomes, ces myxomes et ces myomes, peuvent former des tumeurs sessiles. Ces diverses néoplasies sont rares. Middeldorpf (De polyp. œsoph., atque de tumore ejus generis primo extirpata. Vratislaw, 1857) n'avait pu en trouver qu'une dizaine de cas. Mes recherches dans nos journaux français et le Canstatt's Jahresberichte n'ont pu grossir ce nombre que d'une seule observation. Je la rapportemi en quelques mots.

Coots {Glasgow Médical Journal, février 1872) a observé un myome polypeux sur un homme de soixante et un ans, mort d'inanition, par imperméabilité de l'œsophage. La tumeur avait 4 pouces 3/4 de long, 2 pouces de large et 1 pouce 1/4 d'épaisseur (mesure anglaise). L'extrémité supérieure était fixée à 6 pouces 3/4 de la glotte sur la paroi postérieure, elle y adhérait par un pédicule fibro-musculaire de 1 pouce 3/4 de long.

Dans les polypes de l'œsophage, on a parfois compris quelques tumeurs nées à son extrémité supérieure du côté de l'extrémité inférieure du pharynx. Plus

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tard, ces tumeurs sont descendues dans le conduit œsophagien, oii elles continuaient à se développer sans se déplacer ; on a vu de ces mêmes tumeurs être rejetées par le vomissement naturel ou provoqué, remplir moment:mément les arrière-cavités buccales; elles y produisaient des phénomènes d'asphyxie jusqu'au moment où elles étaient dégluties de nouveau. On ne sauiait mieux décrire le jeu de ces iiéoplasmt^s qu'en relatant une des observations de Middeklorpf, relative à un vrai polype œsoph.igien. A elle seule elle renferme toute l'histoire pathologique de ces tumeurs.

Observation. Jos. Jaensch Berger, né en 18H, perdit par accident l'œil et le bias gauche dans sa jeunesse, il jouit depuis d'une bonne santé, ne faisant nul excès de nourriture ni de boissons, et s'abstenant surtout d'aliments chauds. Ay;mt dormi sur le gazon en 1851, il contnicta un rhimie violent qui le rendit sourd pendant longtemps, il persista un catarrhe du pharynx qui gênait beaucoup la dégliilition, surtout celle du pain dur. Excrétion de pituite entre les repas, sentiment de pression à l'épigastre et denière le sternum, dysphagic non douloureuse, mais croissant peu à peu, très-marquée d^ns certaines positions du malade, s'accompagnant d'éructations bruyantes et de toux et dypsnée; la difficulté de la déglutition augmenta de jour en jour; à peine le patient pouvait-il, avec la (dus grande peine, avaler le bol alimentaire; il fut forcé déboire beaucoup, et de prendre seulement des aliments liquides; pendant un accès de toux violent", il vomit une lois du mucus sanguinolent. Un jour après Noël 1852, les troubles de la déglutition ayant atteint leur maximum, il but beaucoup d'eau et fut pris de vomissements égergiques pendant lesquels fit issue dans la bouche, entre les dents, un corps en tout semblable à un rein de brebis ; une dyspnée intense s'ensuivit; le patient parvint à déglutir le corps en question et alla chercher les conseils d'un médecin, Weltzel, qui le conduisit chez Middeldorpf.

Le doigt porté dans le pharynx, jusqu'à la paroi postérieure du larynx, n'atteignait aucun corps étranger; une olive d'étain d'un demi-doigt de diamètre pénétra en ligne droite, sans donner davantage la sensation d'une rési-lance vaincue. Cependant, quand l'instrument était porté à droite, on sentait un obstacle facile à surmonter et qui n'était pas situé profondément. On ordonna au malade de venir le lendemain, on se proposait de lui donner un vomitif, et, si le diagnostic le vérifiait, de l'opérer.

Le 14 janvier 1855, le malade étant sur une chaise, M. Weltzel présent, on lui administra beaucoup d'eau tiède et une pilule de 1/10 de grain d'émétique; celte dose ayant été répétée sept fois en une heure et demie sans résultat, le sulfate de cuivre fut administré et provoqua aussitôt des vomissements trèsviolents, l'eau avalée fut d'abord rendue seule, loisqu'enfiu, après un effort violent, on vit entre les dents un corps turgide et violacé qui parut d'abord être la langue.

Le polype, ayant été bientôt reconnu, fut saisi avec une pince de Musseux, puis tiré vers la commissure gauche de la bouche, ce qui diminua un peu la difficulté de respirer. Pendant que les vomissements viol^^nts et la dyspnée continuaient, un fil de soie tordu et ciré fut jeté sur le polype, au fond de la bouche, près de la base de la langue, la tumeur fut ensuite sectionnée avec le scalpel à trois quarts de pouce en avant du point où la ligature posait; la masse morbide laissa écouler beaucoup de sang et se décolora.

On repoussa alors en arrière le reste de la tumeur et le fil qui la liait; l'un

ŒSOPHAGE (pathologie). 489

et l'autre lurent déglutis. Les chefs de la ligature placés dans l'angle gauche de la boni he furent enroulés autour des oreilles.

Les vomissements et la dyspnée cessèrent. Le malade fut si soulagé, qu'à l'insu du chirurgien il sortit de la vilie pour aller donner à manger à ses moulons, puis il revint, mangea un peu et s'endormit, et le lendemain aborda Middeldorpf d'un air joyeux ; il revint souvent et l'on put s'assurer que le fil descendait profondément, à cause des douleurs qu'on provoquait par des tractions légères dans le lieu où se trouvait la ligature.

On ordonna au malade de ne point toucher au fd, de n'user que d'aliments fluides et glacés et de revenir tous les deux jours. Rien à noter jusqu'au dixhuitième jour : alors le fil cnupa le pédicule et i-emonta dans la bouche ; le sujet obéissant essaya plusieurs fois de l'avaler, mais en vain; l'anneau formé parla ligature mesurait 12 millimètres de di:imèlre, par conséquent, à ce niveau, la tumeur avait 36 millimètres de circonférence.

Aucun trouble ne s'est manifesté depuis; l'opéré peut boire, manger, respirer sans aucune difficulté, l'appétit s'étant accru, les forces et l'embonpoint sont revenus.

Middeldorpf a vu cinq années après son malade, il se portait bien, ne se plaignait de rien, la pituite avait cessé, le toucher ne révélait rien à l'intérieur du cou ; une olive de 8 lignes rencontra dans la région du larynx un obstacle facile à franchir. En résumé, la santé est parfaite.

Eramen de la tumeur. Elle a 3 pouces de long sur un demi de large. Privée de sang, elle pèse 44 grammes. Elle est lisse, luisante, cylindrique, un peu inégalov et verruqueuse à la partie inférieure, l'épiilerme détruit vers l'extrémité laisse à nu une surface rouge, ulcérée, saignant facilement.

On trouve à sa surface une couche d'épithélium stratifié, pavimenteux, d'une épaisseur variant de 1 millimètre à un tiers de millimètre, au-dessous se trouve une couche papillaire; les papilles sont déjà visibles à l'œil nu, elles sont coniques ou piriformes, longues d'un tiers à un demi-millimètre, disposées en série horizontales et assez rappi'ochées les unes desauties, elles reçoivent des vaisseaux par leur base ; au-dessous de la couche papillaire, se trouve la substance propre de la tumeur. Le professeur Reichert, qui l'a examinée avec soin, l'a trouvée très-vasculaire, mais sans nerfs. Elle est composée d'un tissu conjonctif, dont les éléments cellulaires sont encore très-évidents, en d'autres termes, de tissus conjonctifs non arrivés à maturité; çà et là, on trouve de petites taches blanchâtres qui sont composées de gouttelettes de graisse. En résumé, c'est donc une tumeur fibreuse, très-vasculaire et recouverte de papilles.

En comparant la longueur de la portion extirpée et de la portion respectée du polype; en se livrant de plus à diverses explorations et mensurations sur le cadavre, Middeldorpf est arrivé à conclure approximativement que l'extrémité du cylindre était à environ 6 centimètres du cardia et le pédicule à peu près au niveau du larynx.

Pour compléter l'enseignement pratique et sérieux, qu'il est facile de déduire de la lecture attentive de cette excellente observation, nous ajouterons que ces tumeurs sont composées des éléments histologiques qui rappellent leur dénomination; elles n'atteignent pas toujours le Volume signalé dans le fait précité. Elles ont parfois à peine la grosseur d'un pois, d'une noisette, les plus grosses ont atteint 20 centimètres de longueur sur 6 centimètres de circonférence. Leur lieu d'origine peut être le tissu cellulaire sous-muqueux ou le tissu musculaire.

Les myomes sont formés de fibres musculaires lisses. Toutes sont cylindriques et moulées sur le conduit œsophagien. Ces tumeurs naissent aux dépens du tissu cellulaire sous-muqueux ou de la tunique musculaire (Foerster, Traité d'anat. pathoL, S*^ édit.).

Leur symptomatologie se résume dans la dysphagie, dans la production de nausées, vomissements parfois composés de matière sanguinolente. Le calhétérisme, l'exploration digitale, ne fournissent pas de renseignements bien certains. Le diagnostic n'est sûre que dans les cas où, sous l'effort provoqué par les vomissements, les tumeurs font saillie dans la bouche. L'œsophagoscope serait sans doute utile pour les tumeurs naissant aux environs de rorifice supérieur de l'œsophage. Elles amènent la mort par inanition comme les rétrécissements.

Leur thérapeutique se résume dans l'extirpation. Jusqu'à ce jour, on ne l'a tenté que dans des cas analogues à ceux signalés dans notre observation : l'excision avec l'écraseur, celle avec le bistouri après ligature préalable, celle produite par l'emploi du cautère galvanique, ou par celui du thermo-cautère de Paquelin, devront être utilisées en raison de la crainte d'une hémorrliagie sur laquelle on n'aurait aucune prise.

Si l'on avait la certitude de l'existence d'une de ces tumeurs, fixée dans l'intérieur de l'œsophage, je recourrais sans hésitation à l'œsophagotomie externe. Je n'ai pu trouver aucun exemple de ce genre. Ceci tient sans doute à la difficulté d'établir un diagnostic exact pendant la vie ; les cas connus de ces tumeurs ont été trouvés à l'autopsie.

3° Kystes. On trouve dans l'œsophage des kystes muqueux ou colloïdes et des kystes vibratils.

\\'yst, {Arch. d'anat. pathol. de Virchoiv, vol. Ll, cap. i) a décrit un kyste vibratil sur un adulte. 11 était développé dans la paroi postérieure de l'œsophage, à 1 centimètre 1/2 du cardia, il était sans communication avec le conduit œsophagien. Son volume égalait celui d'une pomme ; en le fendant, on trouva un liquide; à l'examen microscopique, il fournit : i° des globules de mucus libres, une masse d'épithélium vibratil à cellules allongées coniques et noyaux très-nets. C'était évidemment une tumeur congénitale.

Les kystes muqueux ou colloïdes se développent dans les glandes en grappes, ils sont plus communs qu'on ne le croit généralement. J'ai eu pour mon compte occasion d'en voir dans le tiers supérieur de l'œsophage. Sappey {hc. cit., t. 111, p. 93) a écrit ce qui suit : « Il n'est pas extrêmement rare de voir les glandes de l'œsophage se transformer en kystes. J'ai pu constater cette transformation sur deux sujets : chez l'un d'eux, il existait une vingtaine de ces petits kystes ; ils étaient cylindroïdes, longs de 10 à 12 millimètres, et larges de 5 à 4 millimètres. Plusieurs se trouvaient réunis sur le même point, en sorte qu'ils formaient quatre groupes principaux.

« Chacun de ces kystes était constitué surtout par le conduit excréteur de la glande, à l'extrémité duquel on reconnaissait le corps de celle-ci dilaté aussi et formant une cavité centrale que surmontaient huit ou dix appendices, dernier vestige des acini.

« En admettant que l'un de ces kystes ait atteint un plus grand développement, il eût certainement mis obstacle à la déglutition, et aurait pu faire croire à une affection organique incurable, tandis que le malade aurait pu guérir à l'aide d'une incision ou d'une ponction » .

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Foerster {Traité cV anatomie pathologique , 1853) parle de kystes analogues, petits, formés par l'accumulation de substance muqueuse ou colloïde dans les glandes en grappe.

D'après Watmann, cité par Klebs {Traité d'analomie pathologique, \SQS), il y aurait des kystes dermoïdes fermés et ouverts dans l'œsophage.

¥ Cancer de l'œsophage. Le cancer est de beaucoup le plus fréquent des pseudoplasma de l'oesophage. Dans ces dernières années, en raison sans doute de l'opération de la gastrostomie, l'attention des observateurs a été plus fortement fixée sur son existence, il serait plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

Sur un relevé de quarante-quatre cas observés à l'institut anatomo-pathologiquc de Berlin et publiés par Pétri (Kœnig, Retropharyngeale GeschwiHste, in Handb. der allg. nnd spec. Chintrg. von Pitha u. Billroth, t. III, p. 32), on ne compte que trois femmes. Sur dix cas observés par moi, tant à l'hôpital que dans ma clientèle particulière, je ne l'ai trouvé que sur des hommes. On signale ici comme favorable à son déveloj)pement l'abus des alcooliques, j'ajouterai celui du tabac à fumer, il est beaucoup plus fréquent au-dessus de l'âge de quarante ans. Il siège surtout au tiers inférieur de l'œsophage et à la jonction de la portion cervicale et de la partie thoracique, ou n'a jamais observé d'œsophage cancéreux dans tout son parcours. Le cancer débute sous forme de plaques indurées dans l'épaisseur de la muqueuse ou sous forme de masses dures dans la couche de tissu connectif. Ces plaques s'étendent surtout en largeur, tandis que les masses croissent en épaisseur et figurent parfois dans le conduit même des masses polypiformes. Ces deux variétés peuvent occuper une partie ou toute la circonférence du conduit, leur dureté, leur volume, etc., sont variables. On pourrait appliquer ici tous les détails descriptifs relatifs au cancer en général, toutefois la maladie uc prend pas ici les proportions que l'on signale dans d'autres organes. La gravité des accidents qu'elle provoque dès le début amène généralement une mort rapide qui s'oppose à un tel développement.

La forme épithéiiale est la plus commune. Sur trois cas soumis par moi à une étude histologique, je l'ai trouvée deux fois. Elle peut avoir pour point de départ les couches épithéliales de la muqueuse, ou celles des glandes en grappe; dans ce dernier cas on voit les tumeurs formées au début par des canaux ampullaires avec leurs extrémités remplies de ces éléments. Je ne serais pas étonné qu'on rencontre ici ce que l'on voit assez fréquemment sur le reste de la muqueuse intestinale, des tumeurs en choux-fleurs exclusivement constituées par ces productions glandulaires. Ces formes, hâtons-nous de le dire, au point de vue de la récidive, sont aussi graves que celles qui ont pour point de départ l'épithélium de la muqueuse. L'épithélioma se retrouve du l'este ici avec toutes ses formes et sa marche envahissante parfois en profondeur et surfout en surface. M. Robin (cité par Béhier, lac. cit., p. 81) avait déjà depuis longtemps signalé cet épithélioma glandulaire.

La deuxième forme histologique du cancer est la forme fibreuse. Dans une de mes observations la tumenr était formée de ces éléments fusiformes à gros noyaux. Les uns s'arrêtaient à cette période de leur développement en se chargeant de graisse, tandis que d'autres passaient à l'état de fibres ; il n'est pas douteux qu'ici comme ailleurs on retrouve toute la série histologique de cette forme de cancer, depuis l'élément globulaire analogue à celui de la moelle osseuse du nouveau-né jusqu'à la fibre, avec les variations de forme, de volume et de dégénérescence graisseuse, qui surgissent sous cette puissance pathologique

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que nous nommons cancer. Quand laisserons-nous de côté les expressions de cancer squiirheux, encéphaloide, etc., qui ne sauraient avoir de sens sérieux dans le langage histologique, puisque ces aspects physiques peuvent se rencontrer également dans les deux types? [ci, comme ailleurs, les ganglions lymphatiques se prennent. Le mal siége-t-il au cou ou dans la partie supérieure du thorax, ce sont les ganglions cervicaux et susclaviculaires qui sonl atteints, les ganglions bronchiques s'altèrent au contraire quand le mal se développera dans la portion thoracique.

La marclie du cancer conduit à deux autres conséquences à peu près constantes, l'ulcération de la masse cancéreuse et l'envahissement de toute l'épaisseur des parois œsophagiennes et même des organes voitins. C'est à cette époque de la maladie que l'on observe des communications avec 1 1 trachée, les bronches, les cavités pleurales, le poumon, le foie, les médiastins, enfin les gros vaisseaux comme l'aorte, les carotides et les sous-clavières, la glande tliyroïde, même la colonne vertébrale. Les journaux et les livres sont remplis de faits de ce genre. On pourra surtout consulter à ce sujet le recueil d'observations faites par Béhier.

D'après une statistique de Lebert, les communications se montreraient dans plus de la moitié des cas ; les communications avec la trachée seraient les plus nombreuses, et celles avec les parties aériennes du côté droit plus souvent qu'à gauche : cette prédilection s'explique par le voisinage de l'aorte, qui sépare l'œsophage de la portion gauche des voies aériennes dans la partie supérieure; en bas l'inverse a lieu (Vigla, Arch. génér. de niéd., octobre 1846). Ces diverses communications ont lieu, tantôt directement, parfois à l'aide de trajets sinueux plus ou moins longs. Une curieuse communication est signalée dans l'observation de 31. Bucquoy, l'aorte communiquait avec l'œsophage par une des artères œsophagiennes dont l'orifice était dilaté {Bull, de la Soc. anat., 1855, p. 103).

La symptomatologie du cancer ne diffère pas notablement de celle des rétrécissements en général, surtout au début.

Les malades accusent une dysphagie en précisant assez bien le lieu d'arrêt. Elle est d'abord légère, sensible seulement pendant la déglutition d'aliments solides ; bientôt elle augmente, le passage des aliments solides devient progressivement impossible, puis vient le tour des liquides ; la déglutition indoloi e au début devient douloureuse dans la suite. Il serait dilfîcile, dans un tableau d'ensemble, de tracer toutes les nuances que peuvent revêtir ces symptômes pendant la durée entière de la maladie. A cette déglutition difficile s'ajoutent des régurgitations dont l'abondance et la rapidité varient d'après le siège de la lésion ; survient-elle immédiatement après l'ingestion alimentaire, on a affaire à un cancer de la partie inférieure ; tarde-t-elle de quelques instants, on peut admettre que le mal siège à la partie inférieure en s'accompagnant d'une dilatation variable, n'oubliant pas, comme nous l'avons dit ailleurs, qu'elle est généralement de petite dimension ; plus lard des signes physiques s'ajoutent aux symptômes fonctionnels. Si l'œsophage est atteint dans sa partie supérieure, ou peut par le toucher reconnaître la tumeur cancéreuse avec ou sans les ganglions cervicaux et susclaviculaires indurés; toutefois cette induration des ganglions cervicaux et susclaviculaires n'est pas très-commune, puisque sur trentesept observations recueillies par Béhier ce symptôme n'a été indiqué qu'une fois {loc. cit., p. 68), et qu'enfin sur un total de dix-neuf observations il n'a trouvé que neuf fois les engorgements ganglionnaires se répartissant ainsi ;

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ganglions bronchiques, six fois; ganglions œsophagiens, deux fois; ganglions cervicaux, une fois {/oc. cit., p. 89).

L'expulsion de matières glan-euses d'abord, plus tard mêle'es de sang, parfois même de véritables ln'morrhagies, s'établissent. L'air expiré par les malades a souvent une odeur fétide, plusieurs lois j'ai pu constater ce symptôme signalé déjà par J. FrHUck {Traité de médecine pratique. In Encyclopédie des sciences médicales. Paiis, 1840, p. 517).

Sous l'influence d'une alimentation insuffisante et de la nature même du mal, les douleurs augmentent, un amaigrissement rapide se développe, la fièvre hectique s'allume, une anémie consécutive succède, et bientôt on a sous les yeux tout le cortège ordinaire des symptômes de la cachexie cancéreuse.

Si le cathétérisme fait reconnaître sûrement le siège du rétrécissement, il est loin de renseigner avec exactitude sur la nature de la maladie. Au début surtout, la nature de la lésion est très-obscure, on peut confondre le cancer avec tous les pseudoplasmes et néoplasmes que nous avons indiqués plus haut. Pour l'un comme pour l'autre la sonde rapportera des données analogues. La même difficulté n'existera pas sans doute plus tard, et cependant, en analysant un à un tous les symptômes, il est évident que, jusqu'aux hémonhagies, nous pouvons les retrouver dans d'autres lésions, comme les varices, par exemple, ainsi que l'on peut s'en assurer en lisant les observations que nous avons rapportées plus haut. Le même symptôme se rencontre aussi à la suite des anévrysmes de l'aorte ou des autres gros vaisseaut artériels voisins, adhérents à l'œsophage. Nous n'avons dans les cas difficiles que la rareté relative des affections néoplasiques de l'œsopliage comparée à celle du cancer.

Le pronostic est essentiellement grave. La mort survient dans tous les cas. Elle est due non-seulement à l'inanition et à la cachexie que la maladie amène, mais aussi aux nombreux accidents de perforation qui surviennent dans les organes voisins. Harement l'affection dépasse une année de durée.

Le traitement curr tif est nul. Les ressources de notre art sont impuissantes. Dans certains cas de cancer de la région cervicale on pourrait essayer la résection d'une portion de l'œsophage, en se basant sur les expériences de Billrotli cliez les chiens. Il n'est pas inutile de rappeler ici que Mondière, dans son mémoire, rapporte un cas emprunté à la médecine vétérinaire, dans lequel un M. Domdrieu, vétérinaire à Lavardos, avait enlevé avec succès une tumeur squiriheuse développée dans l'épaisseur des tuniques de l'œsophage d'un bélier. Elle avait le volume d'un œuf de poule, la guérison fut complète en dix-huit jours. Pour une telle application chez l'homme, il restera toujours la difficulté de diagnostiquer de pareilles lésions.

Le traitement palliatif se résume dans l'emploi de la belladone à l'intérieur et surtout dans l'usage du cathétérisme œsophagien, destiné à élargir la portion rélrécie. Ce moyen a donné quelques bons résultats temporaires; nous avons pu nous en assurer plusieurs fois par notre expérience personnelle. On ne saurait trop insister sur la prudence que l'on doit apporter dans l'exécution opératoire de ce mojen. La science a enregistré nombre d'observations dans lesquelles le chirurgien a créé des fausses routes et partant des communications avec les cavités voisines, surtout avec les cavités pleurales. Ces déclàrures se comprennent aisément dans des tissus ramollis par la lésion cancéreuse.

Toujours dans un but palliatif, on administrera aux malades des lavements nutrilils, ou, à l'exemple du chirurgien qui donna des soins à la religieuse citée

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pjir Tarenget, on créera une tîslule œsophagienne au-dessous de la lumeur cancéreuse. Comme ce dernier moyen, la gastrostomie reste une ressource suprême, malheureusement, chez tous les sujets sur lesquels elle a été employée jusqu'ici dans des circonstances analogues, la mort est survenue dans les premiers jours ou les premières semaines.

5" Tdbercules. Tout ce que nous savons sur cette affection se réduit à quelques observations suivies d'autopsies.

On lit seulement cette phrase dans l'anatomie pathologique de Foerster. Appui zer seul parle des tubercules œsophagiens comme d'une production fort rare.

Dans la thèse de FoUin, il est question d'un homme de soixante-dix-sept ans atteint depuis longtemps d'un catarrhe, quand eu 1847 il eut une grippe à la suite de laquelle survint de la dysphagie.

Le malade mourut d'inuRition. A l'autopsie on trouva que ce trouble fonctionnel était dû à la présence de tubercules développés dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Une collection siégeait à la partie supérieure et une autre à la partie intérieure.

La première était formée de tubercules crus, la seconde était en partie ramollie. Le poumon contenait des tubercules crétacés.

Dans le Schmidt's Iahibucher,\8G9, on lit l'observation suivante : Un homme de quarante-trois ans fut atteint, en avril 1865, d'une tuberculose aiguë des poumons ; en janvier 180G, il se manifesta des douleurs en avalant avec difficulté dans la déglutition, s'accompagnant de sensation d'arrêt des aliments dans l'œsophage. Ces phénomènes persistèrent jusqu'au 19 janvier 1866, époque de la mort.

A l'autopsie on trouva une pleurésie fibrineuse de la tubei'culose pulmonaire, et le foie gros avec absence d'ulcérations intestinales. La muqueuse de l'œsophage était lisse et unie dans sa partie supérieure ; à partir du niveau de la troisième vertèbre dorsale jusqu'au bas existaient des pertes de substances nombreuses, arrondies ou allongées, ou irrégulières à bords taillés à pic. La base de ces ulcérations était tantôt unie, tantôt villeuse, et offrait une teinte d'un gris foncé. Ces ulcérations étaient parsemées de petits noyaux d'un blanc jaunâtre, dont quelques-uns laissaient échapper par la pression un liquide épais, jaunâtre, purulent ; la nature tuberculeuse de ces ulcérations fut constatée au microscope par le professeur Engel {Tuberculose de l'œsophage, par Er. Chvostek, dans OEsterr. Zeitschr.f. pmkt. Heilk., XIV, 17 et 18, 1868).

Paulicki [Arch. de Virchow, XLIV, p. 575, 2 et 5, 1868) a publié une observation qui peut être rapprochée de la précédente. Un homme de soixante-quatorze ans était atteint de toux depuis plusieurs années; en août 1865 survint une pleurésie, l'épanchement se résorba assez promptement, mais bientôt apparut dans les deux sommets des poumons une infiltration tuberculeuse, avec tubercules laryngés et intestinaux. En octobre de la même année survint de la gène dans la déglutition, puis de la régurgitation. En janvier 1866, la mort survint.

A l'autopsie on trouva le sommet du poumon gauche occupé par une cavité remplie de pus enveloppé de granulations ; celui du côté droit par des foyers caséeux disséminés avec des granulations.

Dans l'œsophage, au niveau du cartilage cricoïde, existait une partie rétrécie de un pouce de long. Le conduit n'était pas dilaté au-dessus du rétrécissement;

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au niveau de la paroi postérieure on voyait une portion ovalaire ulcérée de six lignes de long ; un peu au-dessous et de côté une petite ulcération arrondie ; ces ulcérations avaient un aspect pâle, légèrement rosé et granuleux. Elles occupaient toute l'épaisseur de la muqueuse hyperémiée, mais n'atteignaient pas la musculeuse. A une certaine distance des ulcérations on trouva des granulations isolées du volume d'une tête d'épingle, peu prééminentes, isolées ou en groupe, c'étaient des follicules hypertrophiés. On ne constata aucune dégénérescence caséeuse ni dans les follicules, ni dans les ulcérations, pas de traces d'infdtration cancéreuse. L'examen liistologique n'a pas permis d'affirmer la nature tuberculeuse. Excroissances verruqueuses sur les cordes vocales, ulcérations de la muqueuse laryngienne. Dans l'ilion, ulcération tuberculeuse en anneau avec granulations. Plus bas quelques petites ulcérations.

Le seul enseignement clinique que l'on puisse déduire dans quelques observations est le suivant.

Si pendant le cours d'une phthisie pulmonaire on voit survenir de la dysphagie avec rejet parfois des aliments, on peut soupçonner l'existence d'ulcération tuberculeuse dans l'œsophage.

IV. Paralysie. Gidœ imbeciUitas (Galien). Dysphagie atonique des vieillards. Il est plus difficile qu'on ne pourrait le croire de donner une définition correcte de la paralysie œsophagienne. En ne citant que le dernier auteur qui s'est occupé sérieusement de celte question, le docteur Hamburger {Mtdizinische lahrbûcher, 26*^ année, 5 fascicules), on voit que pour lui cet état pathologique ne comprend que l'état de la tunique musculaire dans lequel l'énergie des fibres musculaires est affaiblie ou complètement perdue. En tenant compte des données de la physiologie actuelle des nerfs, il est évident que l'abolition plus ou moins complète de la sensibilité de la muqueuse peut entraîner la suppression de l'action réflexe nécessaire au jeu fonctionnel de la portion contractile. Pour nous la paralysie œsophagienne portera sur les deux éléments nerveux, sensible et moteur à la fois, ou sur l'un et l'autre pris séparément; il est évident, d'autre part, que la lésion matérielle des faisceaux musculaires aboutirait au même résultat. Toutes ces lésions différentes auraient un symptôme commun, la dysphagie paralytique. Le docteur Hamburger avait déjà prévu ces difficultés, car, après sa définition de la paralysie, il se hâte d'ajouter que la déglutition à travers le pharynx et l'œsophage dépend de cinq facteurs principaux :

Elle est liée : 1" à l'intégrité liistologique des fibres musculaires de ces organes ; 2° à l'intégrité du nerf vague et de l'accessoire ; 5° à l'action normale de l'hypoglosse et du facial ; 4" à la conservation de l'action du glosso-pharyngien et des fibres sensitives du nerf v;igue qui, par leur excitation sensitive, . provoquent l'acte réflexe de la déglutition ; 5° à l'intégrité du centre nerveux et plus particulièrement de la moelle allongée et de la partie supérieure de la moelle spinale.

L'étiologie de la paralysie œsophagienne est donc subordonnée aux nombreuses lésions qui peuvent frapper les facteurs ci-dessus mentionnés. La plus fréquente de ces lésions signalée par tous les auteurs, c'est l'hémorrhagie des centres nerveux, puis viennent leurs ramollissements, leurs tumeurs, enfin l'atrophie des racines nerveuses des nerfs indiqués, leur compression par des tumeurs de voisinage, comme les ganglions bronchiques engorgés sur les pneumogastriques.

Montault {Arch. gén. de méd., t. XXX, p. 434) a cité un cas remarquable de

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paralysie due à un kyste développé à la base du crâne. Chez les aliénés la paralysie est fréquente [Rapport statistique sur la Maison royale de Charenton, dans les Annal, d'hygiène, 1829, n° 1, p. 141).

Toutes les maladies qui troublent plus o>j moins profondément la circulation du système nerveux peuvent revendiquer ici un ceilain rôle : aussi dans bien des maladies l'agonie se signale par la paralysie de l'œsoplia^^e ; on l'indique également dans la convalescence des fièvres graves, à la suite des pyrexies typhiques, typhoïdes, fièvre jaune, peste. Dans quelques alïections spécifiques comme la syphilis; sous l'inlluence de gommes ou d'exostoses occupant la base du crâne ou la région vertébrale supérieure.

On a cité enfin la diphlhérile, l'alcoolisme, le refroidissement, le rhumatisme, un choc, l'intoxication saturnine et les atrophies n)uscul;iires variées; on ne saurait oublier dans cette énumération étiologique l'hystérie, les impressions morales vives. Franck [loc. cit., p. 322) et Hanz parlent de femmes qui ont perdu la faculté d'avaler 1 1 de parler après avoir vu leur maison en flammes.

C'est sans doute l'étude comparée de ces diverses causes ({ui a fait admeltre à certains auteurs des paralysies idiopatiques et symptomatiques. iNous conservons cette division, dont le premier terme ne fait que marquer notre ignorance sur le rapport qui doit exister entre la cause et le développement de la maladie. Le symptôme essentiel dans ces lésions de provenance si variée, c'est la dysphagie. Elle offre des degrés et des variétés nombreux.

Disons d'abord que dans la paralysie isolée de l'œsophage le pharynx peut par des contractions énergiques opérer la déglutition. Ce fait a été démontré expérimentalement par M. Chauveau (/oc. c/Y. , p. 327). Il a vu qu'après avoir coupé les nerfs moteurs de l'œsophage chez le cheval les aliments arrivaient facilement à l'estomac, grâce à l'énergie des contractions pharyngiennes. Au contraire cet acte est impossible quand le pharynx est paralysé complètement et même incomplètement, malgré l'intégrité fonctionnelle de l'œsophage.

Si la paralysie est complète, la déglutition est impossible, le bol alimentaire s'arrête dans le pharynx ou à la partie supérieure de l'œsophage en produisant parfois de violents accès de toux pendant lesquels il est expulsé par la bouclie ou les fosses nasales. Parfois on la vu produire de véritables accès de suffocation et njème l'asphyxie par son passage dans les voies aériennes. Dans ces cas il y a anesthésie pharyngienne accompagnée de paralysie des muscles laryngiens. Dans les cas légers, le malade sent que les aliments passent plus lentement. Aussi les bols alimentaires plus petits marchent moins bien que les plus gros qui, sous l'influence de la pression du pharynx, continuent leur progression. Les liquides même passent mieux quand ils sont pris à large gorgée, ou s'ils sont irritants comme les boissons alcooliques.

On voit des malades ne pouvoir avaler que certaines substances, combiner parfois des prises alternatives de solides et de liquides. Quelques-uns ont recours à l'introduction de leur doigt dans la cavité pharyngienne, ou même d'une lige pour pousser les aliments. Morgagni {De sedibus et causis morbor., lettre XXVII, p. 14) parle d'un malade qui mangeait facilement de toute espèce de nourriture, mais la dernière bouchée restait dans l'œsophage jusqu'au repas suivant. Ce fait se retrouve produit également dans les expériences de M. Ch.iuveau;il l'a vu chez les chevaux et les lapins, lorsque la paralysie portait sur la totalité de l'œsophage et surtout sur son extrémité inférieure {loc. cit., p. 342).

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Le docteur Hamburger a appliqué à cette maladie l'auscultation, qui lui a fourni, dit-il, des symptômes importants. Cet auteur prétend que dans la diminution de l'énergie musculaire le bol alimentaire ne prend plus dans son trajet intra-œsophagien la l'orme d'un œuf, mais celle analogue à la forme d'un entonnoir. A l'auscultation, on a la sensation du passage d'un corps allongé plus ou moins fdiformc, et d'un glouglou pharyngien que l'on entend à distance chez les agonisants. Ces phénomènes acoustiques peuvent avoir de l'intérêt et une certaine valeur pour les personnes fort habituées à ce genre d'exploration, mais pour la médecine courante il faut avouer que ces données ne sont pas faciles à saisir, à l'exception toutefois du gouglou pharyngien.

Le début et la marche de la paralysie de l'œsophage sont subordonnés aux nombreuses causes qui la produisent.

Dépend-elle d'une hémorrhagie des centres nerveux, son début sera brusque et le maximum de la lésion fonctionnelle sera atteint dès les premiers moments. Dépend-elle au contraire d'une tumeur, son début sera lent, progressif: il y aura parfois des retours partiels inespérés ; il serait difficile dans un tableau d'ensemble de tracer toutes les nuances qu'elle peut prendre dans son apparition, sa marche, etc., tout étant surbordonné à la lésion productrice du symptôme.

Ici deux diagnostics d'ordre différent se présentent toujours : 1" distinguer la paralysie de l'œsophage des autres maladies de cet organe et en particulier de son rétrécissement ; 2" reconnaître la cause étiologique de la par.dysie. Si le cathétérisme œsophagien fournit les renseignements suffisants pour le premier, il n'en sera pas de même du second. Ses éléments ne se déduiront que d'une étude raisonnée et approfondie de tous les symptômes afférents à la lésion que l'on suppose productrice de la paralysie œsophagienne, et on comprend l'importance d'une telle étude, puisque d'elle dépendra une thérapeutique d'autant plus certaine qu'elle visera avec certitude la nature de la maladie. Les considérations précédentes s'appliquent de tout point au pronostic.

Le traitement repose sur deux indications très-dislinctes : l'une appartient à la cause génératrice de la paralysie ; l'autre s'adresse à l'alimentation du malade, quelle que soit du reste la cause de la paralysie.

On remplit cette dernière indication en alimentant les malades à l'aide de la sonde œsophagienne, ou en poussant les aliments de l'œsophage dans l'estomac avec une tige en baleine. Willis cité par Mondière [ArcJi. gén. de 7néd., 18Ô5, t. III, p. 40) aurait nourri avec succès son malade pendant dix-huit ans à l'aide de ce dernier moyen. Dans le même but on donnera des lavements nourrissants.

Quant à la deuxième indication, elle dépend absolument de la cause productrice de la paralysie. A quelle déception ne serait-on pas exposé, si l'on appliquait, par exemple, le traitement des ganglions bronchiques hypertrophiés comprimant les pneumogastriques, à une paralysie syphilitique, rhumatismale, ou liée à des lésions des centres nerveux! Il suffit d'indiquer ces faits pour montrer que toute la thérapeutique dépend de la nature et du siège de la lésion. Toutefois il est bon de rappeler que dans les paralysies, afin d'éviter les dégénérescences graisseuses des muscles, on agit prudemment en soumettant de bonne lieure l'œsophage à l'usage des courants galvaniques, établis de la bouche à l'anus.

V. Corps étrangers de l'œsophage. Il serait difficile de parler de cette question sans rappeler le beau mémoire de Hèvin sur ce sujet ; il date de plus d'un DICT. ENC. 2° s. XIV. 52

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siècïe, et, sauf cpielques détails, quelques instruments nouveaux et une appréciation plus juste de l'emploi de l'œsoplingolomie externe, il serait difficile d'y changer quelque chose. Aussi la plupart des écrits postérieurs sur la matière ne font-ils que reproduire tant bien que mal une analyse de ce mémoire fondamental. Au point de vue de la pratique pure on pourrait encore suivre les quatre divisions de Ilévin : 1° corps étrangers qui s'arrêtent dans l'œsophage et qui peuvent être enfoncés ; 2° ceux qui doivent être retirés ; 3° ceux qu'on ne peut retirer et qu'on est obligé d'enfoncer ; 4° enfin ceux qui sont avalés ou arrêtés dans l'œsophage.

Mais pour nous conformer à l'usage classique nous traiterons successivement de l'éliologie, symptomatologie, etc.

Étiologie. Tous les corps étrangers trouvés dans l'œsophage proviennent de deux sources : de l'extérieur ou de l'intérieur de l'organisme.

Ceux de Tinlérieur entrent généralement par la cavité buccale, cependant on cite l'exemple de corps étrangers qui ont pénétré à la suite de plaies ou blessures des parois du conduit œsophagien. Ceux qui ont été introduits par la bouche ont glissé dans l'œsophage par une déglutition volontaire ou involontaire.

Ceux dus à une déglutition volontaire proviennent de substances alimentaires très-grosses ou avalées sans mastication préalable. On lit dans le mémoire d'ilévin plusieurs histoires de ce genre : celle du compagnon tailleur, citée déjà par Ambroise Paré, qui faillit suffoquer en avalant un morceau de boyau qu'il ne s'était pas donné la peine de mâcher; une autre de Forestus, relative à une jeune fille, analogue à la précédente ; celle de Ledran sur un homme qui, ayant avalé une éclanche de mouton, se leva de table et mourut appuyé contre un mur ; celle de Wierus observée sui* un homme qui enti'eprit d'avaler un œuf et mourut sufibqué sur-le-champ. Les Annales des maisons contenant des aliénés ou des vieillards renferment nombre de faits de ce genre, dont on pourrait aisément grossir la liste. Des accidents semblables peuvent naître à la suite de morceaux de fruits trop gros et trop durs. On connaît l'histoire du malade de Dupuytren qui avait avalé un morceau de pomme de terre : il en fut débarrassé par le broiement.

Parmi les substances que nous pouvons déglutir volontairement il s'en rencontre de plus petits, mais munis d'arêtes, de crêtes et d'angles ; ici se trouvent les nombreux cas de débris d'os avalés, d'arêtes de poissons; la science fourmille de laits de ce genre, il serait superflu d'en citer même des plus beaux exemples.

Nous pouvons encore avaler volontairement une foule d'objets tels que des pièces de monnaie, des clefs, des aiguilles, des épingles etc., soit que nous aoissions sous l'influence d'une aliénation mentale, par jeu, ou par le désir de faire momentanément disparaître des objets que nous voulons sauvegarder. On connaît dans ce genre l'histoire du poêle Gilbert qui. dans un accès de folie, avala la clef de son armoire. A l'autopsie on la trouva arrêtée dans l'œsopliage.

D'autres objets ont été introduits par une déglutition involontaire commise par sa propre imprudence, ou l'imprudence des autres : les trois faits suivants peuvent servir d'exemple : 1" Meekren {Obs. méd. chirurg., cap. \xn), appelé pour ouvrir une femme que l'on croyait empoisonnée, commença par visiter les parties de la bouche et de la gorge à l'aide d'un spéculum oris ; il aperçut aussitôt un gros morceau de liéve recouvert d'une lame d'argent. Meekren reconnut que ce corps était un obturateur du palais. Cette femme, atteinte d'une

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large perte de substance de cet organe, le portait depuis longtemps ; usé par un trop long séjour l'instrument tomba dans le gosier et aspliyxia cette femme avant qu'on eût pu lui porter secours; 2" Une dame s'ttait profondément endormie par une journée fort chaude lorsque son petit-fils entrant dans sa chambre eut l'inconcevable idée de déposer son hameçon dans sa bouche entr'ouverte, comme s'il eut voulu pêcher un poisson. Cette dame s'éveilla aussitôt et en fermant la bouche elle avala l'hameçon, qui pénétra de quelques pouces dans l'œsophage; 3" Deux enfants âgés l'un de cinq, l'autre de quatre ans, tous deux fils d'un batelier, jouaient à Boon au bord du canal; l'aîné proposa à son frère de jouer à la pêche et le chargea de remplir le rôle de poisson. Après bien des évolutions il saisit l'hameçon et l'avala. Aussitôt le pêcheur d'amener la ligne et le crochet de s'implanter dans une partie assez profonde de l'œsophage.

Si les corps étrangers varient tant dans leur constitution pliysique, ils ne différent pas moins dans leur nature chimique.

Les uns, tels que les métaux, le verre, les os, les noyaux de fruits, ne sauraient être altérés ou au moins dès le début par les fluides œsophagiens, tandis que d'autres pourraient s'y dissoudre, presque en totalité, comme un morceau de sucre.

Enfin il y en a qui jouissent de la propriété de se gonfler en absorbant l'eau des humeurs sécrétées, comme un haricot, une châtaigne, etc.; ces détails ont leur importance quand il s'agit du traitement.

Les corps étrangers parfois viennent de l'intérieur : le voisinage de la colonne vertébrale peut y faire pénétrer des séquestres provenant des vertèbres à la suite d'abcès par congestion : le vomissement en projette parfois de l'estomac ouvert dans l'œsophage. Iloullier raconte qu'une fille qui s'était rempli l'estomac de poumon de bœuf fut prise de vomissements. Un morceau de poumon qu'elle avait avalé fut repoussé dans l'œsophage où il s'arrêta. Boulard de Nancy {Arch. gén., t. XXlll, p. 528) cite un fait analogue. Le malade fut guéri par le cathétérisme : on a trouvé des pelotons de vers lombricoïdes q\ii ont occasionné la mort.

M. de Laprade {Compte rendu des travaux de la Société de médecine de Lyon, 1821, p. 62) raconte qu'un maçon étant mort subitement, sou autopsie fui ordonnée. On trouva un gros peloton de vers lombricoïdes dans l'œsophage à la hauteur de la glande thyroïde. D'après le docteur Méplain cet accident ne serait pas rare, puisque sur 44 enfants morts avec des affections vermineuses il a trouvé sept fois des vers dans l'œsophage {Journ. complém., t.XVU, p. 572). Dans l'année 1865. M. Baizeau, chirurgien militaire, a publié dans la Gazette médicale de Paris un intéressant mémoire sur la présence des sangsues trouvées dans le pharynx et l'œsophage des soldats qui, pressés par la soif, buvaient sans précaution dans le premier ruisseau. Depuis, beaucoup de chirurgiens militaires envoyés en Afrique ont observé la même affection. On sait que cette sangsue est celle du chevui hœmopis. Très-petite dans sa jeunesse, elle grandit sui- place, atteint de fortes dimensions et peut rester des semaines attachées à la muqueuse.

Les corps étrangers s'arrêtent volontiers dims les trois portions suivantes de l'œsophage : 1" à son entrée, en raison même de son étroitesse comparée à celle de l'extrémité inférieure du pharynx, étroitesse relativement augmentée encore par la présence dans ce point du cartilage cricoide, qui complète en avant le calibre œsophagien ; 2" au niveau du sternum, nous avons vu que c'était à ce niveau que correspondait le point le plus rétréci de l'œsophage ; 5' enfin vers l'orifice cardiaque motivé par la présence du sphincter musculaire.

500 ŒSOPHAGE (pathologie).

Si nous voulons nous rendre compte de l'eftet auquel est soumis un corps étranger entré dans l'œsophage, il nous suffira de rappeler la série des contractions et des relâchements rhythmiques qui en favorisent la déglutition. Si ces efforts ne réussissent point à sa propulsion dans l'œsophage, il en résulte autour même du corps étranger et surtout à ses deux extrémités une contraction énergique des fihres circulaires, qui opposent une barrière insurmontable au mouvement d'ascension ou de descenle.

Sous l'influence de celte pression de l'œsophage, augmentée par la présence des corps étrangers, les arêtes, les pointes, les inégalités, pénètrent dans l'épaisseur de SCS parois et augmentent la solidité de l'objet dont elles dépendent : il en résulte évidemment une aggravation des symptômes à l'étude desquels nous passons.

Symptomatologie. Les symptômes sont physiques et fonctionnels. Les premiers sont rares. Citons la présence d'une saillie visible ou tangible dans la région cervicale : elle dépend évidemment du volume du corps ingurgité. Dupuy {Nouvel. Biblioth. méd., part, vétérin., vol. 111, p. 125) a raconté que son doigt introduit dans l'œsophage fut tellement serré par la contraction des parois de ce canal qu'il eut quelque peine à l'en retirer. Nous avons déjà dit que l'introduction du doigt était possible par l'orifice supérieur, mais nous devons ajouter que la disposition convenable est rare, par conséquent ce symptôme physique msera que rarement perçu.

Le premier signe est la douleur siégeant à l'endroit même oiî le corps étranger s'est arrêté. Mais bientôt à cette douleur s'ajoute deux symptômes plus graves: la suffocation accompagnée de mouvements convulsifs.

La sulfocation suivant la position et la grosseur du corps étranger peut avoir des degrés variés : l'asphyxie complète est possible. On possède un assez grand nombre d'exemples de ce genre, surtout lorsque le coi'ps étranger siège à l'entrée de l'œsophage.

Les convulsions, les contractions tétaniques des muscles s'observent. M. Godinct, médecin à Yrieix, a vu une jeune fille dans le gosier de laquelle s'arrêta une arête de poisson : aussitôt, douleurs vives suivies des convulsions générales les plus alarmantes. On essaya de lui faire boire de l'eau dans un verre qu'elle brisa entre ses dents par un mouvement involontaire dépendant de l'état convulsif où elle se trouvait. Plusieurs fragments de verre s'arrêtèrent dans le pharynx où ils augmentèrent les accidents. Quatre jours après, la malade les rejeta par le vomissement et avec eux l'arête de poisson : dès lors tous les accidents cessèrent (Annales de Montpellier, t. III, p. 250). Larrey (Campagne d'Egypte, p. 134) parlait de ces mêmes symptômes tétaniques observés chez un militaire dans les muscles de la mâchoire inférieure, avec soubresauts dans les muscles des membres abdominaux.

Ladouleur s'accompagne souvent d'envies de vomir, de vomissements et d'altération de la >'oix. Ces derniers symptômes ne résultent pas toujours de la compression du Iprynx ou de la trachée, mais d'un réflexe sur les nerfs pneumogastriques du larynx déterminant dans les muscles un état de contraction permanente.

Sous l'influence de ces désordres respiratoires, on voit le pouls s'altérer, devenir petit. La circulation capillaire se trouble, aussi observe-t-on chez les malades la face et les extrémités bleuâtres, asphyxiques, la peau se refroidit et se couvre de sueur. *

ŒSOPHAGE (pathologie). 504

Quant ;i l'acte de la déglulition en lui-même, soit pour des matières solides ou liquides, il peut être troublé ou parfois complètement aboli.

Ces divers symptômes, dus à l'altération fonctionnelle de l'organe lésé et des autres appareils de l'organisme, subissent certains changements assez rapides suivant que le corps étranger est expulsé par la bouche, ingurgité dans l'estomac, ou retenu dans un point du pourtour de l'œsophage.

Dans tous les cas, il se fait après un certains laps de temps une rémission dans les symptômes. Mais cette rémission est elle-même temporaire, et les symptômes graves reparaissent soit par une tentative de déglutition ou sous l'uifluence d'une émotion ou toute autre cause.

Sous l'influence de l'expulsion spontanée ou chirurgicale du corps étranger par la bouche ou dans l'estomac, tous les symptômes peuvent cesser brusquement: c'est à peine s'il reste à l'endroit où s'était fixé l'objet une sensation douloureuse que l'on augmente en provoquant un acte de déglutition. On peut dire que le malade ne conserve que le souvenir de son accident.

Dans d'autres circonstances, surtout si le corps étranger présente des arêtes, des angles, des pointes, son expulsion spontanée ou chirurgicale détermine des lésions locales et partant des accidents sur lesquels nous reviendrons.

Les corps propulsés dans l'estomac ne suivent pas tous la même voie pour sortir de l'organisme : si les uns se dissolvent sous l'influence de l'acte digestif, les autres, réfractaires à cette action, sortent dans l'acte de la défécation, ou par une voie artificielle, après avoir provoqué dans un point du tube digestif ou ailleurs des phénomènes graves de suppuration. De la Peyronnie raconte aussi l'histoire d'un os de bœuf qui, primitivement arrêté dans l'œsophage, descendit ensuite dans l'estomac, puis de là jusqu'à l'extrémité terminale du rectum où il produisit une vaste suppuration gangreneuse. Dans le mémoire de llavin (loc. cit., p. 56d), on lit ce curieux fait d'un vigneron des environs dePaiis qui, à trois reprises différentes, après avoir avalé successivement un affiloir de charcutier, un pied de marmite de fer, un couteau de poche avec sa gauic, vit ces trois objets après quelques mois de séjour dans l'organisme sortir le premier par un abcès à l'hypochondre droit, le second par un abcès à l'hypochondre gauche et le troisième par une tumeur analogue située dans la région des lombes . Les anniles de la chirurgie sont remplies de faits de ce genre.

Quant aux corps él rangers fixés dans l'œsophage, les uns peuvent rester un certain temps, sans donner signe de leur présence, mais dans le plus grand nombre des cas ils provoquent autour d'eux des phénomènes de suppuration, dont la gravité offre des dilférences considérables. Parfois cette suppuration s'ouvrant dans le conduit œsophagien détache le corps étranger qui se trouve entraîné au dehors dans un effort de vomissement. Après cette évacuation, le foyer se cicatrise, le malade est guéri sans accident, à moins que l'abcès, ayant entraîné une perte de substance trop considérable, ne donne lieu pendant la cicatrisation à la production d'une masse inodulaire, dont la rétraction ordinaire occasionnera un rétrécissement cicatriciel.

Les abcès, au lieu de s'ouvrir dans l'œsophage, peuvent prendre une autre voie, la voie extérieure, sur un des points de voisinage dans la région du cou. Mais dans un grand nombre de cas les suites ne se passent point ainsi, surtout si le corps étranger réside dans la portion thoracique de l'œsophage ou dans son

voisinage.

On voit alors l'abcès s'ouvrir dans la trachée, dans la cavité pleurale : j'ai vu

un cas de ce genre à Strasbourg dans la clinique de M. le professeur Sédillot. Le corps étranger était arrêté dans la partie inférieure du cou, l'abcès s'ouvrit dans la plèvre gauche. Dans le Canstatt's Jahresberichte, année 187Ô, je lis la relation d'une perforation de l'œsophage aboutissant à une caverne du poumon qui lui a servi pendant un certain temps de diverticulum. Un des accidents les plus communs,c'est l'ulcération des gros vaisseaux artériels et veineux . Lavacherie, dans son mémoire, en avait déjà relaté douze cas; Martin dans sa thèse en cite sept autres. J'ai pu encore en trouver un vingtième dans le Canstatt^ s Jahresberichte, année 1870. D.ins le plus grand nombre des cas, la communication s'est faite avec l'aorte sept fois sur quinze, presque la moitié. Cette fréquence s'expli jue par le voisinage de la portion la plus étroite de l'œsophnge où les corps étrangers doivent le plus souvent s'arrêter. Puis, par ordre de fréquence, viennent la carotide primitive gauche, la sous-clavière droite ; la thyroïdienne inférieure a été trouvée percée, dans une observation publiée par M. Pilate {Bull, de la Société anat., année 1868, t. Xll, p. 645), à la hauteur du cartilage cricoide, par un os en travers de trois centimètres de longueur sur trois millimètres d'épaisseur.

Un cas fort remarquable est dû au docteur Andrew {the Lancet, 1860, p. 186). A l'autopsie d'une femme trouvée mourante dans la rue, on constata la présence d'un os de poisson qui, après avoir perforé la portion de l'œsophage voisine du cœur, traversa le péricarde et vint s'implanter dans le milieu de la cloison intervenlriculaire en blessant la veine coronaire droite. Le péricarde était rempli de sang.

On ne saurait rien dire sur l'espace de temps nécessité pour ce genre d'évacuation : il peut se faire depuis quelques jours jusqu'à une période de plusieurs années. Dans l'observation de Gauthier de Claubry citée plus loin, l'expulsion n'eut lieu qu'au bout de quinze ans. Une autre terminaison plus rare, c'est la production d'une masse indurée squirrheuse soit dans les parois de l'œsophige ou de l'estomac. Godelias, médecin de Suède (Société de méd., 1810), cite un rétrécissement squirrheux de la portion Ihoracique de l'œsophage causé par une épingle. Mondière {loc. cit.) rappelle dans son mémoire une masse squirrheuse du pylore, au milieu de laquelle on trouva une épingle implantée.

Le diagnostic des corps étrangers n'est pas exempt de grandes difficultés. 11 y en a même qui échappent à toute espèce de recherches. W. Duplay [Gaz. heb., 1874, p. 677) parle d'un os situé à cinq centimètres de l'orifice supérieur de l'œsophage qui passa inaperçu. Tous les auteurs du reste rapportent des faits de ce genre.

A coup sur on reconnaîtra flicilemeut la présence d'un corps étranger : 1" par les commémorâtes, si on peut les avoir ; 2» par son volume faisant relief à la région cervicale ; 3" par les symptômes habituels. En sera-t-il de même, s'il s'agit d'un corps étranger chez un enfant, un aliéné?

Sans renseignements antérieurs, on a souvent confondu leurs symptômes fonctionnels avec ceux de la bronchite, de la phtliisie ou de l'asthme suffocant. J'apporterai à l'appui de cette assertion l'observation suivante :

Une jeune fille avala un fragmeut d'os en mmgeant sa soupe : les- accidents plus graves survinrent ; on crut l'os descendu dans l'estomac. Longtemps après la malade maigrit considérablement : des accès de fièvre, des douleurs à la poitrine, des crachats épais, grisâtres, sanguinolents, firent croire qu'elle était phthisique. Quatorze ans se passèrent ainsi, lorsque Gauthier de Claubry, qui l'avait jugée parvenue au dernier degré de la phthisie, après un examen attentif et le

ŒSOPHAGE (pathologie) 505

souvenir du corps étrangei' avalé, revint de son premier jugement. Tous ces accidents étaient produits par l'os arrêté un peu au-dessus de la clavicule gauche. Dans un effort spontané de vomissement, il fut expulsé, le rétablissement de la malade fut complet au bout de six semaines {Jour, de la Soc. de niéd. de Paris, t. XXIV, p. 13).

Si déjà la présence d'un corps étranger dans l'œsophage offre parfois de sérieuses difficultés, que n'adviendra-t-il pas, si l'on doit préciser le heu de sa fixation et les moyens qui le maintiennent à cette place? Sans doute nous avons des ressources à notre disposition, mais avant d'en parler nous sommes obhgés d'avouer qu'elles sont loin d'être applicables et de nous suffire dans tous les cas.

Parfois l'exploration avec le doigt par la bouche nous permettra de sentir le corps étranger situé à l'entrée de l'orifice supérieur de l'œsophage. Si notre doigt n'a pas assez de longueur, nous pouvons y suppléer parlecathétérisme fait avec une sonde à boule terminale de grandeur variée. iN'oublions pas d'ajouter que le cathétérisme est parfois impossible : fiégin [loc. cit.) en parle déjà dans sa première observation. M. Broca, pour lutter contie une difficulté semblable, fut obligé de foire passer par la narine une premièi'e sonde pour aider au passage de la seconde dans l'œsophage (Société de chirurg., 27 novembre 1871).

Le cathétérisme non-seulement peut ne pas rencontrer une pièce plate connue une monnaie, mais même ne pas nous donner la sensation d'un corps irrégulier, d'un os, par exemple. Un cas analogue arriva à M. Legouest (Soc. de chirurg., 28 septembre 1859).

Le cathétérisme avec la sonde munie d "éponges a pu, dans un cas du docteur Cheever, fournir une indication en ramenant une goutte de sang.

L'emploi du laryngoscope ou de l'œsophagoscope de ^Yaldenburg fournit parfois et surtout pour la partie supérieure de l'œsopliage une ressource précieuse en nous permettant d'ap'^rcevoir le corps étranger ; mais n'oublions pas d'ajouter que ce mode d'exploration sera d'un emploi très-douteux chez les individus atteints d'une extrême anxiété, ou d'une suffocation imminente. Cette idée d'éclairer l'arrière-bouche n'est pas récente, déjà Hé vin rapporte à Meekren {loc. cit., p. 457) l'usage du spéculum orispoury découvrir un corps étranger.

L'auscultation a été mise aussi à contribution. Dupuytren, dans ses Leçons orales (t. 111, p. 524), parle du bruit déterminé par le choc de la boule du cathéter contre le corps étranger. Depuis lors M. Diiplay a proposé un instrument perfectionné par M. Collin. L'instrument se compose d'une sonde œsophagienne métallique terminée par une boule creuse également en métal, dont le calibre peut varier. A l'autre extrémité de l'instrument existe un tambour de renforcement en cuivre sur lequel est ajusté un tube en caoutchouc muni d'un embout en ivoire. L'usage de cet instrument est simple : une fois introduit dans l'œsophage, on met l'embout d'ivoire dans son oreille qui transmet le moindre frôlement de taboulé creuse contre le corps étranger. M. Le docteur Guyon, au dire de M. Duplay, se serait servi dernièrement avec avantage de ce nouvel instrument pour reconnaître la présence et le siège d'une pièce de monnaie qui n'avait pu être reconnue par le cathétérisme ordinaire.

Le pronostic dépend de trop de circonstances très-différentes entre elles pour qu on puisse sur ce point formuler un jugement absolu.

Incontestablement un certain nombre de corps étrangers n'offre aucune gravité: à peine introduits, ils sont ou déglutés ou rejetés par la bouche. Ils laissent à

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peine le souvenir de leur passage. J'ai observé trois cas semblables, deux étaient dus à des os de porc que j'ai poussés dans l'estomac, l'autre à un os de grenouille qui fut expulsé par le vomissement.

Mais il y en a d'autres qui par leur volume, leur l'orme, amènent une mort foudroyante par asphyxie.

Entre ces deux extrêmes se placent la série des corps étrangers qui, par leur présence, peuvent déterminer des accidents graves ultérieurs et même mortels. Lavacherie a pu rassembler dans son mémoire 47 cas de corps étrangers abandonnés eux-mêmes qui se sont terminés par la mort. A ces quarante-sept exemples M. Martin {loc. cit., p. 47) en a ajouté vingt-deux autres. Sur ce dernier nombre sept fois la mort a eu lieu par bémorrbagie, trois fois par perforation de la trachée, cinq fois par des abcès, deux fois par le sphacèle et la perforation de l'oesophage, une fois par des accidents d'aspliyxie, une fois par inanition.

Sur les quarante-sept morts de Lavacherie, dix-huit ont succombé à des accidents immédiats, dix-sept au bout d'un temps plus ou moins long, enfin douze à la suite d'une hémorrhagie mortelle.

Le traitement se divise en médical et chirurgical.

Le traitement médical était plus usité dans le courant du siècle dei'nier que de noire temps: d'après llévin on saignait, pour lutter contre les accidents; ou provoquait des vomissements, la toux, l'éternument , pour procurer la sortie du corps {(oc. cit., p. 473). Cette dernière pratique est surtout attaquée dans les ouvrages récents. M. Terrier {loc. cit., p. 55) la condamne absolument, M. Duplay (loc. cit. , 245) ne la prescrit qu'avec une grande circonspection. On accuse surtout les vomissements de provoquer des contractions qui ont pour effet d'enclaver les corps étrangers à bords irréguliers et pointus. On ne saurait nier cet inconvénient ; d'un autre côté, on lutterait contre 1 évidence, si on ne tenait pas un grand compte des corps étrangers expulsés par l'effort du vomissement. Ne devrait-on pas ici reprendre la division des corps étrangers en irréguliers et réguliers et lisses? N'est-il pas certain que les vomissements peuvent sans danger provoquer l'expulsion de ces derniers ? On fera vomir avec l'émétique ingéré en boisson dans l'estomac, si la déglutition est encore possible ; dans le cas où elle serait supprimée, on pourrait titiller la bielte ou injecter une solution émétisée dans les veines, à l'exemple de Kohler (Biblioih. du Nord, i. I),de Knopf [Journ. génér. de méd., t. XXXV), et de Martini {Gaz. méd., 1845, p. 545), ou simplement dans le tissu cellulaire, ce qui serait plus facile et moins dangereux. Un lavement de tabac a pu produire avec succès un résultat analogue (Bégin, Dict. de méd. en 15 vol., t. V, p. 318). 11 serait facile de trouver dans la science des faits à l'appui de la pratique que nous défendons. Dans the Lancet, t. I, p. 189, on lit l'histoire d'une jeune fille de dix-huit mois qui depuis deux mois avait une pièce de monnaie à l'entrée de l'œsofibage : on consulta un médecin qui la fit vomir soir et matin. Au bout de trois jours elle rejeta le corps étranger.

Hévin [loc. cit., p. 494) parle déjà d'un morceau de poumon d'agneau qui fut expulsé par un lavement de tabac qui occasionna des vomissements.

Le traitement chirurgical comprend trois méthodes : 1° la propulsion dans l'estomac ; 2" l'extraction par la bouche ; 3" l'extraction par une voie ai tificicUe ou œsophagotomie externe; ¥ la trachéotomie constitue un moyen destiné à lutter contre un des accidents les plus graves, la suffocation.

A. Ls. propulsion dans V estomac doit être réservée surtout, dit Hévin (/oc. cit.,

p. 445), aux petits os qui n'ont ni pointes ni inégalités, à des portions de substances cartilagineuses, à des pièces de monnaie, à des balles de plomb, à des boules en verre, en cristal, à des noyaux de fruits, à des morceaux de chair, à des fruits, des croûtes de pain, etc., en un mot, à tout corps incapable de blesser par ses aspérités les parois des conduits de la digestion, ou capable d'être soumis à une action plus ou moins complète du tube digestif. Les exemples de ce genre fourmillent dans la science.

11 nous semble cependant que ces données sont incomplètes et trop limitées. Sans doute, celte conduite, qui est acceptée généralement de nos jours, est vraie tant qu'il s'agit de corps étrangers arrêtés dans la portion cervicale de l'œsophage, mais elle est fausse quand elle s'adresse à ceux de la région thoraciqne. En effet, nous verrons que l'œsopliagotomie peut constituer une dernière ressource très-salutaire pour les corps arrêtés dans la partie supérieure de l'œsophage que l'on ne peut ni propulser ni extraire, tandis qu'elle est nulle pour ceux de la région thoracique. Abandonnerons-nous ces corps, quels qu'ils soient, dans cette dernière région ? A notre avis, ce serait mal agir. Nous devons, au risque d'érailler l'œsophage, propulser même les corps irréguliers, pointus, si cela est possible. En les abandonnant à eux-mêmes, l'expérience prouve que ces corps, après avoir produit des phénomènes inflammatoires de voisinage, s'ouvrent un passage dans un organe dont la lésion est mortelle. Qu'il suffise de se reporter à ce que nous avons dit des accidents que leur séjour peut provoquer, on lira que ceux du voisinage du thorax sont le plus souvent mortels. Conclurons-nous de là que la propulsion est une opération sans gravité ? Évidemment non ; dans un relevé de vingt-deux cas pour propulsion de corps irréguliers, Martin a relevé huit cas de mort [loc. cit., p. 42). J'ai, pour mon compte, poussé trois fois des corps étrangers dans l'estomac : deux fois des os de porc, une fois une épingle. Ces trois cas sont des succès.

Pour opérer la propulsion dans l'estomac, on a utilisé les moyens suivants :

1. La déglulitionde matières d'un certain volume. Dans Hévin, on lit que l'on faisait avaler de son temps de l'eau, de l'huile, quelques grosses bouchées d'aliment, comme du pain, des figues, des prunes, des morceaux d'épongés sèches ou trempées dans l'huile ou du sirop. Nous ne faisons p;is mieux aujourd'hui. Peut-être avons-nous supprimé le coup de poing dans le dos d'Ambroise Paré.

2. Les tiges végétales offrant de la résistance, comme celles de poireaux, des bougies, des sondes courbes en argent ou en plomb, des fils de fer ou de laiton plié et trempé dans le plomb fondu pour former à son extrémité un petit marteau, etc., etc.

L'instrument préféré de nos jours, c'est une tige en baleine de 50 centimètres de longueur, munie d'un morceau d'épongé à l'une de ses extrémités.

B. Extraction par la bouche. A moins qu'il ne s'agisse de substances alimentaires, l'extraction par la bouche doit s'appliquer à tous les cas. Toutefois, nous verrons plus loin que , dans la région cervicale, l'usage de l'œsophagotomie externe doit être parfois préféré.

Hévin, ignorant encore à peu près toutes les ressources qu'on peut emprunter à cette dernière opération, recommande de retirer les aiguilles, les épingles, les noyaux ai^us de différents fruits, les morceaux irréguliers de verre ou de pierre, les lames ou fragments de fer, d'acier ou d'autre métal, les épines, les épis de blé, de grosses arêtes de poissons, les portions d'os qui peuvent

506 ŒS0P1IA.GE (pathologie).

blesser par leurs inégalités ou par leurs pointes, et autres corps du même genre.

Dans un relevé de vingt et un cas d'extraction publié par M. Terrier {loc. cit., p. 52), on trouve deux )iièccs de monnaie (Demarquay et Syme); deux plaques métalliques ayant porté des fausses dents (Lock) ; des épingles (Clieever et Hitcbock), un noyau de pêche (Arnold) ; un poisson long de 4 pouces et demi et large de 1 pouce et demi (mesure anglaise) (Anihoniesz) ; un bouchon de liège de près de 5 pouces anglais de circonférence (Eve) ; enfin douze fragments osseux plus ou moins considérables et irréguliers.

A répo((ue d'IIévin (p. 473, loc. cit.), on rapportait à trois classes les diverses espèces d'instruments employés à l'extraction par la bouche. De no< jours, nous avons grossi le nombre des instrnmeiits, mais nous n'avons pas augmenté le nombre des classes.

La première comprend, avec les doigts, toutes les formes de pinces : telles sont les pinces ordinaires, celles à polypes, les pinces de Himter, celle de Robert et Collin à d^nble articulation, une fort ingénieuse à aiticulations mulli[iles, fabriquée par Matthieu sur la commande de M. Oilier [Gaz. hebd., 1869, p. 154) ; celle de M. Martin semblable à un podomètie [loc. cit., p. 19j, etc. ; tous ces instruments saisissent le corps par sa partie supérieure.

La seconde classe comprend les instruments qui sont chargés de prendre le corps par sa partie inférieure et de le pousser de bas en haut.

Nous avons ici l'interminable liste des crochets simples, doubles, multiples, à anneaux libres ou se masquant comme celui de Dupuyiren dans une boule terminale. Parmi tous les instruments anciens et modernes, le plus usité est celui de de Graefe, connu sous le nom de crochet-panier. C'est un double croihet à articulation mobile inférieure, permettant d'accrocher des deux côtés le corps étranger. Manquant de cet instrument, tout chirurgien, à l'exemple de ce soldat cité par Hcvin {loc. cit., p. 479), peut, avec un fil de fer, se procurer un crochet à l'aide duquel il pourrait extraire le corps étranger. Dernièrement, M. Ricliet vient de présenter à l'Académie de médecine un ciochet de de Graefe modifié par M. Colin (Séance du 12 novembre 1878. Gaz. hebd., p. 732, avec dessin).

La troisième classe d'instruments ramène également les corps de bas en haut, mais après avoir écarté et tendu les parois œsophagiennes et parfois attiré dans son intérieur en tout ou en partie le corps étranger. Ici l'on trouve encore une foule de combinaisons fort ingénieuses : le parasol de Rivière [dissertation sur l'utilité d'un nouvel instrument, thèse de Paris 1805). Baudens a construit un instrument du même geiue.

Hévin [loc. cit., p. 480) raconte que Delahaye se servit d'un long stylet d'argent dans l'anneau terminal duquel il passa une grande quantité de filasse. 11 parvint à glisser cette dernière au-dessous de l'épingle, et après plusieurs mouvements de rotation il ramena le corps étranger engagé dans la filasse. De nos jours, on a inventé la sonde-écouvillon. Elle se compose d'une tige à 1 extrémité de laquelle on a monté circulairement une série de crins très-forts fixés par l'un des deux bouts. Une canule invaginanle peut contenir le tout et le maintenir affaissé. Une fois l'instrument introduit dcriière le corps étranger, on remonte la canule, les crins s'écartent par leur élasticité ; en retirant en entier l'instrument de bas en haut, les crins chassent devant eux le corps étranger.

Béniqué, dans le même but, a fermé une sonde œsophagienne à son extrémité avec une vessie de peau de baudruche, que l'on peut gonfler avec de l'eau

ŒSOPHAGE (pathologie). 507

pour la retirer ensuite de bas en haut {Journ. des connaiss. médic. -chirurgie, 5« année, p. 191). Oury, cité par Bour;^ery {Méd. opér., t. Vil, p. Si), s'était servi d'une vessie que l'on insufflait d'air.

Mais rinstrumeut dans ce genre le plus usité, c'est sans contredit l'éponge utilisée la première fois par Brouillard (llévin, loc. cit., p. 482). Depuis cette époque, elle a passé dans la pratique. On a surtout essayé de la réduire à un petit volume pour faciliter son passage entre le corps étranger et la paroi oesophagienne. Généralement on s'en sert à l'extrémité d'une tige en baleine. M. Boileau {Arch.gén. de méd., 1829, p. 120) a même construit un appareil ingénieux pour la conduire.

Il a fait fabriquer une sonde terminée par une boule d'argent. Cette boule est creuse et peut se séparer en deux moitiés, dont l'une est mobile sur l'autre de haut en bas. On remplit cette dernière d'une éponge sèche et on la fixe solidement dans son intérieur. On introduit l'inslrument fermé jusque sur le corps étranger ; à ce niveau, on pousse en bas la moitié delà boule churgée d'éponger. Quand les humidités de l'œsophage l'ont gonflée, on la ramène derrière le corps étranger qui peut être ainsi entraîné.

On voit, pdr ce qui précède, que notre richesse instrumentale en ce genre est très-grande, bien que nous eussions pu la grossir encore ; et cependant nous sommes loin de vaincre avec elle toutes nos difficultés ; je dirais même qu'elle traduit une pauvreté relative.

En voici la preuve :

Sur un relevé général de 167 cas fait par M. Martin {loc. cit., p. 24), 40 fois seulement l'extraction a eu lieu ; 25 fois la propulsion ; 8 cas d'œsophagotomie ; 69 cas de mort ; 25 cas de formation d'abcès avec expulsion du corps étranger.

Sur 6 cas où M. Denucé a tenté l'extraction, il n'a réussi que deux fois. M. Lannelongue, sur 4 cas, dont 3 d'os irréguliers, et le quatrième d'une pièce de monnaie, ne réussit que sur le dernier. Deux des autres sont morts.

11 nous reste encore à citer comme moyens ingénieux et exceptionnels d'extraction les procédés de Leroy, Antony, et de Baud de liOuvain, pour extraire l'hameçon engagé dans l'œsophage de deux malades, dont nous avons parlé à l'article Éhologie.

Tous deux prirent une balle de plomb percée d'un trou dans son milieu ; seulement celle employée par M. Baud de Louvain était d'un diamètre double de celle de l'hameçon. En la faisant couler à l'aide du crin de la ligne jusque sur l'hameçon, il le décrocha p;ir le propre poids de la balle, et la pointe implantée dans le plomb permit d'extraire le tout facilement. La balle employée par Leroy était plus petite, mais il suppléa à cet inconvénient en glissant sur le crin une tige de roseau à l'aide de laquelle il décrocha l'hameçon, et le tout fut extrait.

Je lis également dans la Gaz. hehd., 1874, p. 705, que le docteur Miquot, ayant échoué dans toutes ses tentatives d'extraction, eut l'idée de renverser un •enfunt de trois ans la tête en bas pour faire glisser par son propre poids une pièce de monnaie. Ce procédé lui a réussi.

C. De lœsophagotoniie externe appliquée à l'extraction du corps étranger. Il serait oiseux de discuter aujourd'hui sur l'oppoi tunité de cette opération. Les heureux résultats consignés dans un certain nombre d'opérations valent mieux que tous les raisonnements possibles.

508 ŒSOPHAGE (pathologie).

Sur un total général de 21 opérations, Kœnig n'a trouvé que 4 morts, tn compulsant \e Canstatf s J ahresbaichte el ip\us,ieurs autres recueils périodiques, depuis l'époque oîi a paru la thèse de M. Terrier, c'est-à-dire de 1870 jusqu'à nos jours, j'ai trouvé 5 applications de l'œsophagotomie faites avec succès ; 1 cas appartiennent à Billrotli (1872, A7'ch. fur klin. Ckirurg., 15. Bd., 3, II.); le troisième à Âtherton, chez une fille de deux ans [Boston Medic. and Sia^gical J., 1870); un quatrième, qui n'est pas compris dans le relevé de Kœnig, appartient au docteur Weiss, de Sarrebourg ; il a été publié dans la Gazette de Strasbourg. Enfin, un fait beaucoup plus récent du docteur Cazin, de Boulogne [Gaz. hebd., 1876, p. 652). Ces 5 cas sont des succès.

On ne saurait admettre l'opinion de Boyer traçant les indications de cette opération de la façon suivante: « On doit avoir recours à cette opér.ition lorsqu'un coips étianger est arrêté dans l'œsophage, qu'il n'a pu être ni retiré ni enfoncé, qu'il bouche tellement le conduit que la déglutition est impossible, et que la compression sur la trachée-artère gène la respiration au point de faire craindre la suffocation, et si ce corps étranger lait saillie à l'extérieur. » Evidemment ces indications sont incomplètes et trop vagues. D'après les observations connues, l'œsophagotomie n'est applicable qu'aux corps étradigers siégeant dans lu région cervicale. Trois fois seulement, Bégin, Arnold et Billroth les ont enlevés à la partie supérieure de la cavité thoracique. Nous pensons avec Bégin que l'on pourrait profiler d'une œsophagotomie pratiquée le plus bas possible pour aller à la rechei che de co)ps plus profondément placés dans le thorax.

A quelle époque doit-on pratiquer cette opération? Doit-elle être hâtive ou retardée ? D'après un relevé de M. Terrier, on voit que, sur dix opérations faites avant le septième jour, il n'y a eu qu'un mort, tandis que sur cinq pralii|uées du huitième au trente-sixième jour, on compte trois morts. L'éloquence de ces résultats établit sans réplique l'utilité de l'opération dans les premiers jours.

Le pe\i de gravité de l'opération pratiquée dans le courant du premier septénaire nous engage à conclure que les moyens destinés à la propulsion ou à •l'extraction par la bouctie ne doivent pas être trop longtemps, ni trop souvent essayés. Outre l'insuccès, on ne devra pas oublier que leur emploi, ainsi p e nous l'avons dit plus haut, n'est pas exempt de graves dangers.

Toutefois, nous n'approuvons pas la conduite de Syme, d'Edimbourg, qui dans deux cas, et sans avoir essayé d'autre moyen, eut recours à l'œsophagotomie,

La saillie extérieure des corps étrangers ne saurait être considérée comme condition indispensable. Elle est utile sans doute, bonne à relever ; mais l'œsophagotomie sera pratiquée chaque fois qu'on sera sûr par le catliétérisrae de la présence du corps étianger. Nous aurions quelque peine à imiter le docteur Hitchock de Boston et le docteur Cheever qui, tous les deux, opérèrent chacun un malade chez lesquels ils n'avaient pu, huit mois après l'accident, déterminer l'existence et le siège du corps étranger. Aussi de ce côté leur opération resta sans résultat, bien qu'ils affirment que leurs malades s'en trouvèrent bien.

Est-il nécessaire pour avoir recours à l'œsophagotomie que ces malades aient des accès de suffocation ou une impossibilité plus ou moins complète de la déglutition? Nous ne le pensons p.is, l'histoire pathologique de ces corps prouve que ceux mêmes dont la présence passe momentanément inaperçue provoquent dans la suite des accidents graves et même mortels. U y a donc urgence à les enlever.

ŒSOPHAGE (pathologie). 509

Nous sommes loin, comme on peut eu juger, de la conduite tracée par Boyer.

Depuis Ilabicot {Mém. deHévin, p. o7o), la (raclipotomie a été conseillée et exécutée comme moyen palliatif pour lutter contre une suffocation imminente produite par les corps étrangers placés dans le voisinage du larynx et de la trachée-arlère. Cette ressource peut permettre au malade d'être débarrassé de son corps étranger spontanément ou par les ressources de l'art chirurgical. Ce fut dans ces conditions que M. Legouest pratiqua une trachéotomie. Elle remédia aux accidents immédiats et permit à son malade d'expulser spontanément le corps étranger (Société de chirurg., 28 septembre 1859).

En résumé, nous dirons que les vomissements peuvent être essayés contre les corps étrangers, lisses, arrondis, comme des substances alimentaires molles ou les pièces de monnaie. L'extraction par la bouche doit être exclusivement réservée à tous les corps irréguliers ou autres siégeant à l'entrée de l'œsophage et ;(ppliquée avec modération à tous les autres engagés dans le restant de la longueur de l'œsophage. Si elle échoue, la propulsion convient surtout pour les substances molles ou dures sans aspérité, engagées dans la région cervicale. Dans la région thoracique inférieure, elle devient la ressource extrême, quelle que soit la forme du corps étranger. Mieux vaut ici même, par quelque violence, éroder l'œsophage que d'exposer les malades aux dangers de la migration vers les organes contenus dans la cage thoracique. Nous avons plus haut relevé leur gravité. L'œsophagotomie externe sera réservée, mais de bonne heure, aux corps étrangers situés dans la région cervicale, saillants ou non saillants à l'extérieur, qui auront résisté à des tentatives mesurées d'extraction ou de propulsion. La trachéotomie n'est qu'un palliatif contre les accidents de suffocation menaçante.

Yl. Ramollissement, PERFOBATiOi\,RUPTcnE, fistule. Il serait difficile, sans des redites inutiles, de parler séparément de chacun de ces états pathologiques ; ils ont entre eux tant de rapport de causalité qu'il nous a paru préférable de les réunir dans un seul et môme paragraphe.

Le ramollissement œsophagien doit être rattaché à des causes variées, sans qu'il nous soit possible d'indiquer d'une manière certaine les transformations histologiques des tissus composant les diverses couches des parois. Parmi ces causes, nous citerons l'indammation, la gangrène, les pscudoplasmes, les abcès, les embolies artérielles, l'action du suc gastrique.

l. L'inflammation aiguë ou chronique des parois œsophagiennes, sous l'in- (luence de l'emploi prolongé des boissons alcooliques, de l'ingurgitation d'acides ouulcalis, etc. Dans le tome 11, p. 147, du Canslalt's Jahresberichte, on lit un cas de ce genre chez un ivrogne : il se produisit à la suite de vomissement une ouverture arrondie de 2 centimètres au-dessus du diaphragme. La plèvre gauche était remplie de matières liquides et solides analogues à celles contenues dans l'estomac.

Le docteur Charles {the Dublin Qtiarterly Journal, nov. 1870, reproduit par la Gaz. hèb. de Paris, 1811, p. 287) a publié une remarquable observation de ce genre chez un homme de trente-cinq ans, de complexion robuste, mais ayant des habitudes d'intempérance. Quelques jours avant sa mort il avait peu mangé, mais avait bu des liqueurs avec excès. A la suite d'un dîner léger il fut pris d'envies de vomir; pendant les efforts de vom ssement il sentit une rupture intérieure, bientôt suivie d'évanouissement.

Transporté dans son lit, le malade continua d'éprouver des nausées, puis de la dyspnée et une soif vive. Ces derniers symptômes augmentèrent rapidement

510 ŒSOPHAGE (pathologie).

malgré les moyens employés, le pouls tomba et la mort arriva sept heures et demie après le premier vomissement.

A V autopsie , l'œsophage présenta les lésions suivantes: la muqueuse du tiers inférieur est légèrement ramollie et d'une couleur rouge ; du côté g.mche, près de la paroi postérieure, il y aune fissure longitudinale à travers toutes les couches. Celle-ci, qui a pu être un peu élargie par les manipulations, commence immédiatement au-dessous de l'orifice cardiaque et remonte à un pouce et demi au-dessus, mais plutôt dans la couche muqueuse que dans les couches muscu laire et fibreuse. Elle aboutit à un espace ou sorte de sac situé dans le médiastin postérieur et qui entoure le tiers inférieur de l'oesophage. Cet espace renferme des matières grumeleuses analogues à celles contenues dans l'estomac, et ses parois sont noirâtres, ramollies, déchiquetées ; un examen approfondi montre qu'elles sont formées par le tissu cellulaire péri-œsophagien. Du même côté que la perforation de l'œsophage, mais environ deux pouces au-dessus, la plèvre gauche est très-mince et percée d'une ouverture circulaire de la grandeur d'une pièce de cinquante centimes. Elle est en rapport avec l'œsophage. Par elle on fait passer des liquides et des gaz conienus dans l'estomac en exerçant une pression sur ce dernier. Les cavités pleurales sont remplies de liquide, seulement dans la plèvre gauche le liquide est noirâtre, à odeur désagréable, tandis que dans la plèvre droite le liquide ressemble à de la sérosité sangumolente.

L'examen histologique du li(iuide, contenu dans la plèvre gauche, prouve qu'il renferme, comme celui des cavités intestinales, de la graisse, de l'amidon et du sang.

Le docteur Demarquay (Soc. de chir. de Paris, 5 janv. 1872) a présenté à la Société de chirurgie les pièces pathologiques d'un enfant de quinze ans qui, dix mois auparavant, avait bu par mégarde un verre de solution de potasse qu'il avait vomi; une dysphagie s'en était suivie à la suite de laquelle les boissons mêmes ne passaient plus. Trois mois après l'accident on passa une première ibis les sondes qui rétablirent momentanément la voie. L'enfant buvait et mangeait. A quelque temps de là l'enfant cessa d'avaler. Demarquay voulut répéter ses ])remières manœuvres du caihétérisme. Le soir même l'enfant eut de la fièvre et vingt-six jours après il succomba.

A l'autopsie on trouva une perforation de l'œsophage en communication avec une vaste pleurésie suppurée. La perforation était large, elle pouvait recevoir une grosse sonde. En ce point, Demarquay admet un ramollissement semblable à celui qu'il a constaté sur des animaux soumis à des expériences analogues. 2. La gangrène produit le ramollissement des parois. Mondière {Arch. gén., t. XXIV, 1830, p. 564) cite les deux faits suivants:

a. Un homme âgé de soixante ans, après avoir éprouvé des frissons, des douleurs vagues dans le dos, puis à la gorge avec difficulté de respirer, offrit de la tuméfaction sur les parties latérales et antérieures du cou, puis trois jours après, langue sèche et sale, soif, anorexie, douleur dans l'arrière-bouche, déglutition douloureuse, pouls petit, intermittent, prostration des forces, et mort le onzième jour.

L'œsophage était gangrené depuis la partie supérieure jusqu'à un pouce audessus du cardia dans toute son épaisseur, et surtout à la face interne [Journal de Leroux, vol. XIV, p. 323).

h. Un enfant de seize mois, rachitique, entra à l'hôpital pour être soigné d'un herpès labialis succédant à une rougeole. Quelques jours après, von;is-

ŒSOPHAGE (pathologie). 511

sements, éructations acides, pouls lent, petit, pâleur générale, abattement, amaigrissement très-rapide, et l'enfant succomba.

Autopsie. Taches grisâtres et molles environnées d'un cercle rouge sur les piliers du voile du palais, sur les côtés de la glotte et le long de l'œsophage, dont la muqueuse est réduite en larges eschaies irrégulièies, d'une couleur de suie, laissant entre elles des intervalles d'un rouge vif et de profondes excoriations qui traversent presque l'épaisseur de l'œsophage, qui répand évidemment l'odeur de gangrène.

5. Le ramollissement peut dépendre de la transformation des parois sous l'influence du développement des pscudoplasmes ; il suffira de relire l'article Cancer pour se rendre compte de la fiéquence de cet accident.

i. 11 peut être consécutif à un travail d'élimination, lié à la présence de substances épanchées dans l'épaisseur des parois, comme le pus, le tubercule, les corps étrangers, etc.

5. Les embolies artérielles, cause inappréciée jusqu'ici, pourraient bien jouer un certain rôle. Ne serait-ce pas à une cause de ce genre que l'on pourrait rattacher, pendant l'état puerpéral, les cas analogues à celui que Mondière rapporte (loc. cit., p. 440) ? 11 s'agit d'une jeime fille de quinze ans qui entra à la Maternité pour faire ses couches. Elle se porta toujours bien pendant le temps de sa grossesse ; seulement quinze jours avant le terme elle fut prise de coliques et diarrhée assez violentes, les couches furent heureuses. Le ventre resta développé, la lactation s'établit mal. Quinze jours après l'accouchement les douleurs abdominales augmentèrent d'intensité, s'acconipagnant de vomissements de matières noirâtres, douleur également dans la région du cou. Cet état empira pendant quelques jours et la mort arriva neuf jours après le début de la maladie.

A l'autopsie on trouva l'œsophage perforé dans une étendue de deux pouces et demi environ ; de l'orifice cardiaque à la première ramification des bronches il ne restait de l'œsophage (pie six millimètres en largeur de la paroi postérieure dont les bords étaient frangés. Les membranes qui composaient cette paroi n'offraient aucune désorganisation, aucun changement dans leur nature. La cavité thoracique était remplie d'un liquide noirâtre analogue à celui qu'on trouve dans l'estomac; ce même liquide avait fusé par le médiastin postérieur jusque dans la région du cou, en disséquant les parties de ces régions.

C'est le cas de rappeler ici que dans ces dernières années le docteur Parensky a publié un curieux mémoire sur les embolies des artères œsophagiennes {laboratoire de rUniversite' de Cracovie, 1872, reproduit par la Revue des sciences médicales de llayem, t. IV, p. 2o6).

Il décrit des abcès métastatiques dus à cette cause. Jusqu'à ce jour la science était muette sur cette question, M. Parensky a pu réunir cinq observations qui servent de base à son travail, il termine en concluant que l'on peut admettre l'existence d'embolie dans les artères oesophagiennes lorsqu'avec des troubles de fonctionnement de cet organe on observe une lésion valvulaire du cœur ou la dégénérescence alhéromateuse des artères accompagnées de fièvre et d'embolies d'autres organes (comme la rate, les reins), les sulfus.ons sanguines de la peau. Ne serait-ce pas à cet ordre de causes que l'on pourrait rapporter les deux faits, cités par Blandin, de ramollissements gélatiniformes survenus l'un à la suite d'une vaste briîlnre, l'autje à la suite d'une opération de cataracte qui avait occasionné une inflammation aiguë de l'œil (Dict. de méd. et de chir. pratique, t. XII, p. 143).

M2 ŒSOPHAGE (pathologie).

6. L'action du suc gastrique jteut se faire sur l'œsophage comme sur l'estomac, d'où le nom de ramollissement gélatinilbrme; cette lésion sobserve surtout chez les enfants. Carrswell, Billard, en ont cité des exemples. Maxon {Canstatt's JahresbericlUe, 1871, t. Il, p. 145) a rapporté chez un enfant un cas de ramollissement œsophagien, l'estomac étant intact. Le suc gastrique était très-acide. Toutefois il ne faudrait pas considérer comme dus à l'action du suc gastrique tous les ramoUissemenis gélatiniformes de l'œsophage. Yclpeau (D/ct de méd., t. XXI, p- •ilS) dit qu'on a observé des cas authentiques où cette forme de ramollissement existait à la partie supérieure de l'œsophage, alors que la portion inférieure et l'estomac n'en offraient aucune trace.

La perforation dépend évidemment des conditions que nous venons de décrire plus haut.

Elle peut être spontanée ou traumatique.

Nous avons relaté des perforations traumatiques arrivées pendant le catliétérisme à Déhicr chez un cancéreux [loc. cit., p. 74), à Demarquay chez un individu atteint de rétrécissement dû à l'action de l'eau de soude {Gaz. heh., 1872, p. 62). Le même accident est arrivé à bien d'autres chirurgiens.

Quant aux perforations spon'anées, elles peuvent affecter deux types différents; tantôt elles s'établissent de dedans en dehors, comme celles qui surviennent sous l'influence de la présence d'un corps étranger ou par la destruction des parois de l'œsophage. M. Bouillaud a cité deux cas intéressants de perforation de l'œsophage qui se sont opérés dans les points oîj les tuniques interne et musculaire étaient ulcérées {Arch. gén. de méd., t. I, p. 531, 1823), ou bien de dehors en dedans par le fait du voisinage d'un abcès, d'un anévrysme; parfois l'usure se fait lentement, d'une façon insensible; d'autres fois la pression exercée détermine une véritable eschare. On lit [Gaz. méd., p. 112, ann. 1859) un curieux exemple de ce genre emprunté aux journaux anglais; l'œsophage offrait, sur une longueur de dix centimètres de son trajet, une couleur noire et un aspect gangreneux. Cette lésion était déterminée par la compression qu'exerçait sur l'œsophage un vaste sac anévrysmal formé par laorte.

Nous avons indiqué plus hant une foule de cas oii des anévrysmes sont venus tj'ouvrir dans l'œsophage, Guattani et Travers ont cité des comnmnications analogues pour des abcès. Leblond (thèses de Paris 1824, num. 55, p. 21), Houx ot Bérard [Dict. en 50 vol.) ont cité l'exemple de masses tuberculeuses ramollies qui ont suivi la même voie.

Un des faits les plus curieux, est sans contredit le suivant que nous lisons dans la Gazette de Lyon (année 1866, p. 10); il est dû à M. le docteur Dron, chirurgien de l'Antiquaille.

Sommaire. Maladie de Pott. Abcès par congestion ouvert dans le poumon ei l'œsophage en même temps qu'à la région dorsale ; fistule œsophagienne donnant passage aux aliments.

La malade était une petite fille de sept ans qui depuis un an avait unegibbosité à la partie supérieure de la région dorsale de la colonne vertébrale. La lésion fit de tels progrès que six mois après son début l'enfant ne pouvait tenir sa tête sans le secours de ses mains ; elle en avait toujours une consacrée à cet usage. A la fin du mois de septembre un abcès se montra en arrière de la gibbosilé, il acquit des proportions con>idérahles et s'ouvrit spontanément dans les premiers jours d'octobre. Peu de temps apiès la malade enti a à l'Antiquaille. Au niveau des deux ou trois vertèbres dorsales, je constatais une saillie très-

ŒSOPHAGE (pathologie). 513

avancée sur la ligne médiane avec dépression brusque an-dessus : sur la gibbosilé s'ouvre une fistule qui permet au stylet d'arriver sur une portion d'os nécrosé, elle donne issue à une médiocre quantité de pus. L'enfant est maigre et cliélive; elle tousse, et l'auscultation dénoie des râles miiqueux et du gargouillement au sommet du poumon gauche ; l'expectoration est très-copieuse et purulente ; les selles très-nombreuses, mais peu abondantes, chaque ibis présentant aussi des mucosités purulentes.

Malgré la brusque courbure de la colonne, la moelle épinière ne paraît ni comprimée, ni altérée, la mobilité et la sensibilité sont conservées dans les membres, les sphincters remplissent normalement leurs fonctions.

On enlève le séquestre vertébral formé par la presque totalité de l'arc postérieur de la vertèbre malade ; il en résulte une excavation au milieu de laquelle le stylet rencontre un corps solide, mais de consistance molle : c'est ia moelle revêtue de ses enveloppes.

Quelques jours après on voit les pièces du pansement fortement mouillées, on s'assure que ceci est dû au passage par la fistule d'une partie des liquides ingérés par la malade, on aperçoit même des matières alimentaires solides sortant par la fistule.

La malade s' affaiblissant de jour en jour succomba vingt-cinq jours après son entrée à l'hôpital.

Autopsie. A la hauteur du médiastin postérieur, la colonne est infléchie en avant, à la hauteur de la troisième vertèbre dorsale. A ce niveau, l'oesophage est intimement uni au tégument vertébral antérieur qui est soudé sur les côtés et a contracté des adhérences avec la plèvre et le sommet du poumon à droite et à gauche. En ouvrant l'œsophage on trouve que ce conduit est largement perforé sur la paroi postérieure ; l'orifice, dont les bords sont soudés avec le tissu fibreux du grand surtout ligamenteux, donne accès dans une cavité qui n'est autre que le canal vertébral; un stylet poussé avec précaution sans rien déchirer sort en arrière par la fistule qui existe à la région dorsale.

Nous arrêterons là cette citation, le restant de l'autopsie n'offrant pas un intérêt immédiat dans la question qui nous occupe.

YIl. Ruptures. Sous cette dénomination, nous rangeons les déchirures survenues subitement dans l'œsophage, dont la structure est normale, réservant, ainsi que nous l'avons dit, le nom de perforations à celles survenues rapidement ou lentement sous l'inlluence d'altérations pathologiques préexistantes.

Existe-t-il dans la science des faits authentiques de ruptures ainsi entendues ?

Yelpeau, s'appuyant à tort sur l'autorité de Mondière (Dicf . encyclop., t. XXX, p. 416, art. Œsophage), les nie. Mondière, en effet {Arch. gén., 2^ sér., t. II, 1835, p. 522j, rattache au ramollissement gélatiniforme un bon nombre de ruptures spontanées : telles sont entre autres les observations de Bouillaud et Guersent; mais, après cette élimination, il appuie pour démontrer leur authenticité sur le fait de Boei'haave. Dans nos recherches pour cet article, nous avons pu en trouver trois autres.

Résumons ces diverses observations.

1. Fait de Boerhaave. Le baron de Wassenaer, d'une excellente constitution, mais sujet à la goutte, avait contracté l'habitude de se faire vomir pour se débarrasser d'un poids incommode qu'il sentait à l'orifice supérieur de l'estomac toutes les fois qu'il avait fait quelque excès de table, ce qui lui arrivait assez souvent. Un soir, après un dîner copieux, comme la dose ordinaire de son mcT. ENC. 2° s. XIV, 33

514 ŒSOPHAGE (pathologie).

émélique tardait un peu trop à produire le vomissement, il l'excita en buvant une infusion de chardon-bénit, et en faisant des efforts extraordinaires; tout à coup, il éprouve une douleur atroce, et se plaint d'avoir senti quelque chose se rompre vers la partie supérieure de l'estomac; il crie, se roule par terre, et présente une sueur froide, un pouls petit et une pâleur extrême du visage. Mis sur son lit, il ne peut y rester que debout, soutenu par trois hommes, et fortement courbé en avant. Tout ce qu'il but dans cet état aggrava les accidents; tout ce que Boerhaave et un autre médecin purent ordonner fut inutile; le pouls s'alfaiblit sans cesser d'être régulier ; la respiration devint de plus en plus laborieuse et rapide, et le malade périt après dix-huit heures d'une souffrance inexprimable.

A l'autopsie, le péritoine, les intestins et l'estomac sont très-distendus par les gaz ; ce dernier organe ne contenait qu'une très-petite portion des liquides avalés; tous les viscères abdominaux et le foie étaient dans leur état naturel, la cavité de la poitrine contenait une grande quantité de gaz, les poumons affaissés et décolorés nageaient dans un liquide semblable à celui contenu dans l'estomac; dans la cavité gauche, on voyait, à trois travers de doigt du diaphragme, une sorte de tumeur de trois pouces de diamètre, formée par un tissu cellulaire et comme soufflé, présentant une ouverture. Dans l'intérieur de ce renflement, l'œsophage était divisé en totalité transversalement, et les deux bouts rétractés vers leurs attaches respectives; les recherches les plus exactes ne firent découvrir ni ulcère ni érosion dans aucune partie de l'organe.

Drvden, en 1787, rapporte le fait d'un officier qui, à la suite d'une ivresse, avala de l'eau tiède pour se faire vomir. Pendant les efforts, il éprouva une sensation de rupture : il lui semblait qu'on lui avait injecté de l'eau dans la poitrine. A l'autopsie, on trouva une rupture longitudinale dans la portion diaphragmatique de l'œsophage. Plus près de nous, je lis un exemple semblable dans le Canstatt's Jahresherichte, t. Il, p. 127, année J869.

Enfin, une quatrième observation, extraite du Neiv-York Meclic. Journ., mai 1873, se trouve dans la Gaz. hebdom., année 1873, p. 469, ainsi qu'il suit :

La rupture eut lieu chez un nègre de vingt-deux ans, robuste, atteint d'un accès de vomissement; à la suite il éprouva une douleur intense à la région épigastrique, il vomit d'abord les matières contenues dans l'estomac, puis des mucosités. Pendant les douze heures qui précédèrent la mort les efforts de vomissements persistèrent ; cependant il ne rejetait plus rien. La mort arriva vingt-quatre heures après le premier accès de vomissements.

A l'autopsie, la plupart des organes étaient sains : dans Ja cavité thoracique, on retrouva les liquides contenus dans l'estomac, l'œsophage était le siège d'une rupture longitudinale, mesurant trois quarts de pouce, placée à un pouce audessus de l'estomac; les liquides s'étaient infiltrés dans le médiastin. On n'a pu trouver la moindre trace d'ulcération antérieure sur l'œsophage. Avant son premier vomissement, le malade était en bonne santé.

La lecture de ces observations nous montre que les ruptures se produisent toujours sous l'influence de vomissements violents et répétés. Le vomissement peut hâter sans doute la production d'une perforation, mais cette dernière est surtout liée au degré de désorganisation des parois œsophagiennes. On possède un bon nombre d'observations de ce dernier gz'oupe dues à Wilkinson, King, Zeissner, Guersent, Bouillaud, Vigla, Reil, Kade, Thilaud, Meyer, Oppolzer, etc.

ŒSOPHAGE (pathologie). 515

Une fois produite, les symptômes sont les mêmes dans les deux cas, excepté cependant pour les pertorations où le symptôme peut dépendre de la lésion concomitante dorganes voisins. Ainsi une perforation à la suite d'adhérences aortiques ou d'autres artères pourraient donner lieu à des liémorrhagies : abstraction faite de ces complications, si la perforation ou la rupture porte exclusivement sur l'œsophage, les symptômes restent les mêmes.

Tous les malades accusent un sentiment de malaise indéfinissable, un sentiment de rupture dans la région thoracique suivi bientôt d'une autre sensation de liquide coulant dans les cavités pectorales. Cet écoulement est augmenté par les efforts de vomissements.

Dans le pi"incipe, sous l'influence de cet acte physiologique, une partie du contenu stomacal peut être projeté au dehors ; plus tard les vomissements n'amènent plus rien, tout s'échappe par la fissure accidentelle.

Ces produits peuvent s'accumuler dans les cavités pleurales ou s'infiltrer dans les médiastins et même atteindre la région cervicale.

Cette infiltration des matières stomacales produit une douleur intolérable chez les malades avec gêne croissante de la respiration, le pouls devient petit et fréquent. Les traits s'altèrent et généralement la mort survient dans les vingtquatre premières heures qui suivent l'accident.

La thérapeutique est impuissante ; le mal par son siège surtout est au-dessus des ressources de notre art.

Les autopsies ont prouvé que rarement l'œsophage est brisé circulairemenl ; on ne connaît que le fait de Boerhaave.

Les fissures longitudinales sont les plus fréquentes. Ces ruptures siègent surtout à la partie inférieure du thorax. Dans l'année 1870 du Canstalt's Jahresberichte, t. II, p. 147, on lit l'histoire d'un ivrogne chez lequel on trouva une ouverture circulaire.

Peul-on admettre sous l'influence des vomissements la rufture isolée de quelques fibres musculaires de l'œsophage? Mondière rapporte le fait suivant, dû à Barras qui le communiqua à l'Académie de médecine en 1825 {loc. cit., t. XXIV, p. 558).

Un homme robuste accuse une violente douleur sur le côté gauche du larynx, et se plaint de ne pouvoir avaler, trois jours après un violent accès de colère, pendant lequel il se livra à de très-grands efforts musculaires. Vingt sangsues n'apportent aucun soulagement ; la déglutition devient tout à fait impossible, et dès lors apparaissent une soif vive, une douleur très-forte au cou, de l'agitation, des convulsions et tous les symptômes d'une congestion cérébrale. Deux saignées sont pratiquées; mais ce n'est que par l'application de 40 sangsues et l'emploi de révulsifs énergiques que l'on parvient à arrêter la marche de la maladie. Le sixième jour, on essaie, mais en vain, de passer une sonde. Celle-ci est arrêtée à la partie inférieure du pharynx; on se borne, à l'expectative. Le dixseptième jour, le malade rend tout à coup par la bouche et sans efforts quulre cuillerées d'un pus épais, sanguinolent, et d'une fétidité extrême. Cette expultiondura quinze jours, la déglutition se rétablit peu à peu et au bout d'un mois la guérison était complète {Arch. gén. de méd., t. X, p. 134).

Les commissaires de l'Académie crurent que la cause probable de l'abcès avait été une rupture musculaire de l'œsophage. Nous partageons cet avis, malgré les objections que l'on peut faire à celte opinion.

VIII. Fistules. On donne le nom de fistules œsophagiennes à des trajets qui.

510 ŒSOPHAGE (médecine opératoire).

partant de ia cavité du conduit œsophagien, aboutissent au dehors sur les téguments ou dans l'intérieur d'autres cavités, comme celles des bronches ou de la trachée.

Les fistules se divisent en fistules congénitales ou acquises.

A l'article ÂRniôr de diîveloppemext, nous avons cité un cas remarquable de fistule congénitale établie entre l'œsophage et la trachée.

Les fistules acquises peuvent être spontanées ou le résultat d'une opération chirurgicale. Le fait de Tarenget est un bel exemple de cette dernière variété.

On trouve dans les auteurs des exemples de fistules ayant succédé à des traumatismes; j'en trouve trois dans le mémoire de Mondière, dont je vais donner un résumé [loc. cit., 1855, t. Il, p. 520).

Un prisonnier se fit avec un rasoir, à la partie antérieure du cou, une plaie large et profonde qui intéressait complètement les voies respiratoires et digestives. Malgré les moyens mis en usage, on ne parvint pas à obtenir une guérison complète ; les lèvres de la plaie se cicatrisèrent isolément, et il en résulta une fistule par laquelle une sonde fut introduite dans le bout inférieur de l'œsophage. Ce fut à l'aide de ce moyen qu'on injecta des matières alimentaires dans l'estomac. Malgré cette alimentation artificielle, le prisonnier était fort gros et avait toutes les apparences d'une bonne santé.

Le soldat, cité par Trioeii, avait reçu une balle qui avait détruit toute la partie supérieure de la trachée-artère et la moitié antérieure de l'œsophage à ce niveau. Cette plaie avec perte de substance ne put se cicatriser; il resta une fistule au fond de laquelle on apercevait l'œsophage ouvert. Ce militaire introduisait par cette fistule un entonnoir, à l'aide duquel il faisait passer dans l'estomac du pain et d'autres aliments solides, divisés en très-petits morceaux, et mêles avec du liquide.

Renaud a lu à l'Acndémie des sciences [Journ. gén. de méd., t. CV, p. 255) riiisloire d'un individu qui, s'étant coupé la gorge avec un rasoir, conserva une fistule trachéo-œsopbagicnne directement au-dessous du pharynx ; la plaie extérieure guérit, mais la fistule trachéale persista; la déglutition amenant sans cesse au contact de la trachée des aliments, ceux-ci produisirent une inflammation bronchique qui se termina bientôt par la mort.

Les fistules pathologiques ont généralement lieu avec l'appareil pulmonaire ; un des exemples les plus rares est celui que nous avons relaté plus haut. Elle coïncidait avec l'ouverture d'un abcès par congestion dans la région dorsale. L'abcès avait été produit par une maladie de Potl.

Le symptôme pathognomonique de ces lésions consiste dans l'issue par l'ouverture des matières dégluties. Nous avons vu que parfois ces fistules ont pu servir à l'alimentation des malades En général, ce sont des affections graves à peu près incurables.

8 VI. Médecine opératoire. I. Cathétérisme. Il nous suffira de rappeler ici que rœsopha'j^e a de 22 à 26 centimètres de longueur, 2 centimètres en diamètre, et que son orifice supérieur existe en arrière et en bas de l'orifice supérieur du larynx à la hauteur du cartilage cricoitie. La surface postérieure de ce dernier forme la moitié antérieure de cet orifice et la rend prtiellement inextensible. On comprend aisément l'obstacle que l'on peut trouver ici pour l'entrée et la gortie des instruments.

Le cathétérisme a pour but de faire pénétrer dans une partie ou la totalité du

ŒSOI'llAGE (médeciiNe opératoire). 517

parcours du conduit œsophagien un instrument appelé sonde, ou d'autres instruments calqués pour la forme sur les dispositions principales de cette dernière.

Le calhétérisme oesophagien exige quelques détails sur son instrumenlalic#i : les aides, l'opéré, l'opérateur, l'exécution opératoire. L'instrumentation se, résume dans la sonde œsophagienne. Elle peut être faite, comme les sondes uréthrales, en gomme élastique ou en métal. On se sert exclusivement de la première substance pour les sondes creuses ; celles en raélal ou eu substance solide, comme la baleine, sont plutôt des liges conductrices, flexibles, auxquelles on peut adapter des boules de dimensions variables ou d'autres substances, comme une éponge, par exemple.

Ces sondes ont une longueur moyenne de 55 à 60 centimètres. Leur diamèlre ne saurait dépasser 2 centimètres; il varie en moyenne de 1 à 15 millimètres. Généralement, les sondes élastiques se terminent à leur extrémité supérieure sous forme d'entonnoir pour servir, le cas échéant, à l'introduction plus facile de substances alimentaires. On se sert également de bougies.

Dans ces derniers temps, M. Verncuil a décrit une sonde sur conducteur construite par M. Collin. C'est une sonde en gomme élastique ordinaire de 7 millimètres de diamètre, terminée à son extrémité inférieure par un petit ambout métallique à cône émoussé. On glisse dans son intérieur un mandrin en baleine, d'un tiers plus long que la sonde et armé à son extrémité inférieure d'une petite bougie souple conductrice, longue de 5 centimètres environ. La même bougie conductrice est adaptée sur les sondes métalliques munies de leurs boules à dimension variée.

En général, les aides ne sont [las nécessaires pour le cathétérismc œsophagien sans anesthésie ; mais avec l'aneslhésie un aide est nécessaire pour maintenir ouverte la bouche du malade et soulever la région cervicale, tandis que, par son propre poids, la tète se renverse en arrière.

L'opéré peut être assis sur une chaise, si on n'use pas des agents anesthésiques, ou couché, si l'on emploie ces derniers. Doit-on se servir du chloroforme dans le cathétérisme œsophagien ? Je n'hésite pas à me prononcer pour l'affirmative chez les enfants, et dans tous les cas où l'on pourrait, par la volonté du malade, rencontrer des difficultés, comme dans les faits observés par Bégin et Broca, relatés ci-dessus. Sous l'influence des anesthésiques, on agit plus sûrement. J'ai eu dernièrement encore l'occasion d'en constater l'heureux emploi chez un enfant de quatre ans où je désirais m'assurer de l'état d'un rétrécissement survenu à la suite de l'ingestion d'acide sulfurique. Cette question a été dernièrement l'objet d'une discussion à la Société de chirurgie (séance du 7 janvier 1877). Le Fort etMarjolin rejettent l'aneslhésie sans en dire sérieusement la raison. Peut-être craignent-ils l'asphyxie comme chez l'enfant de M. Ledentu, dans un cas de corps étranger. M. Verneuil veut l'anesthésie, mais il la produit avec le chloral; M. Rochard, tout en reconnaissant une facilité plus grande pour l'introduction de la sonde, croit l'usage de l'anesthésie rarement indiqué. On serait tenté de dire, d'après l'impression que m'a laissée l'analyse de cette séance, que l'emploi des anesthésiques dans le cathétérisme œsophagien, quelle qu'en soit sa cause, n'a pas trouvé de partisan bien convaincu au sein de la société parisienne. Pour notre part, en nous basant sur les expériences faites chez les animaux et surtout sur les faits de notre pratique, nous n'hésitons pas à généraliser son emploi, laissant au contraire pour l'exception les cas où l'on peut ne pas s'en servir.

518 OESOPHAGE (médecine opératoire).

L'opérateur, la main droite armée de la sonde, la main gauche libre, se place en face de son opéré, s'il est assis, et à son côté gauche, s'il est couché.

L'exécution opératoire comprend : 1" le calhétérisme ordinaire par la bouche et le nez; 2° le cathétérisme sur conducteur.

A. 1° Cathétérisme ordinaire par la bouche. La bouche du malade étant largement ouverte, et la tête renversée en arrière, l'opérateur glisse l'index de la main gauche jusque sur la base de la langue, tandis que la main droite armée de la sonde pousse celte dernière jusque dans le pharynx. Là, l'index de la main gauche, tout en couvrant l'épiglotte, accroche l'extrémité de la sonde et la dirige vers l'ouverture supérieure de l'œsophage, tandis que la main droite, par de légères pressions, aide à ce mouvement. Une fois cette introduction faite, il suffit de pousser prudemment l'instrument jusque dans l'intérieur de l'estomac. J^ans l'œsophage normal, on ne rencontre aucune résistance ; parfois on éprouve un peu de difficulté pour francliir l'ouverture supérieure contractée: quelques pressions réitérées avec patience en viennent facilement à bout.

Si le malade est anesthésié, un aide maintient d'une main la bouche ouverte avec un dilatateur buccal ou un simple morceau de bois placé entre les dents, tandis que de l'autre il soulève la région cervicale, afin de favoriser le renversement de la tête en arrière. Le reste de la manœuvre se fait comme ci-dessus.

2° Cathétérisme par le nez. Procédé de Desault. De la main droite, on introduit la sonde avec ou sans mandrin par un des orifices du nez, en glissant sur le plancher, on arrive contre la face postérieure du pharynx. Là, l'index de la main gauche introduit dans la bouche accroche le bec de la soude et le dirige en bas dans l'orifice supérieur de l'œsophage. Cette manœuvre offre parfois quelque difficulté. Baillarger, chez les aliénés, où l'on éprouve de la difficulté à faire ouvrir la bouche, utilisait la sonde œsophagienne munie de deux mandrins, l'un courbe, en fil de fer, l'autre droit, en baleine. Le premier servait à diriger, par sa courbure, l'extrémité de la sonde vers la partie inférieure du pharynx, tandis que l'autre, en se redressant, l'empêcbait de se porter trop en avant et d'attehidre ainsi l'ouverture supérieure de l'œsophage. Ou pourrait, à l'exemple de Boyer, substituer au cathétérisme nasal le cathétérisme buccal; seulement, si la sonde doit rester en place, on en pousse l'extrémité libre jusque dans la cavité pharyngienne. On a préalablement la précaution de l'attacher à une anse de fil introduite dans les fosses nasales à l'aide de la sonde de Belloc.

Grâce à ce fil, on peut retirer le pavillon de la sonde du pharynx par les fosses nasales, en aidant cette traction par le doigt de la main gauche glissé derrière le voile du palais.

A l'hospice de Mareville, M. le docteur Sizaret tire pour le cathétérisme nasal un excellent avantage des deux conditions suivantes : Se servant d'une sonde élastique sans mandrin, il a soin au préalable d'en rendre l'extrémité inférieure plus molle en en plongeant 5 centimètres dans l'eau chaude quelques instants avant l'opération; puis, au moment où la sonde touche le pharynx, il injecte par son conduit une petite quantité d'eau-de-vie mêlée d'eau qui, provoquant un mouvement forcé de déglutition, entraîne la sonde, tout en empêchant l'aliéné de porter la langue en arrière et en haut pour lutter contre l'arrivée de l'instrument. M. le docteur Sizaret affirme qu'à l'aide de ces petits moyens le calhétérisme nasal fait trois ou quatre fois par jour à l'hospice n'offre ni difficulté, ni inconvénient.

La difficulté du passage, la sensibilité des pai'lies, la voie moins directe, feront

ŒSOPHAGE (médecine opératoire). 519

toujours préférer le catliétérisme buccal au cathétérisme nasal. Celui-ci ne sera réservé que pour de rares exceptions, chez les aliénés, par exemple, bien qu'on ait soutenu dans ces derniers temps que le cathétérisme buccal était préférable, si l'on a soin de maintenir préalablement écartées les deux mâchoires avec un morceau de bois ou un dilatateur quelconque.

B. Le cathétérisme sur conducteur se pratique comme le cathétérisme buccal ordinaire; seulement la pièce principale, celle qui doit ouvrir la marche, est un mandrin en baleine terminé, avons-nous dit, par une bougie conductrice analogue à celles que Maisonneuve a ajoutées à son uréthrotome.

Veut-on sonder avec la sonde ordinaire, on place dans son intérieur le mandrin en le faisant saillir inférieurement de toute la longueur de la bougie conductrice terminale. L'instrument ainsi préparé, on suit les règles ordinaires du cathétérisme buccal ; seulement le doigt de la main gauche, au lieu de diriger le bout de la sonde vers l'orifice de l'œsophage, y conduit la bougie terminale. C'est elle qui ouvre et guide la marche de la sonde.

Si, au lieu de la sonde ordinaire, on veut se servir de la tige en acier ou en baleine munie de boules terminales, on placera d'abord dans l'œsopliage le mandrin qui est au moins d'un tiers plus long que la tige. Une fois en place, on fera couler sur lui la tige à boule. Cette manœuvre est rendue facile, grâce à un canal central pratiqué dans la boule et se continuant sur une bonne partie de la longueur de la tige par deux petits anneaux fixés de distance en distance sur son parcours.

Le cathétérisme œsophagien est très-ulilisé dans le diagnostic et le traitement lies maladies de l'œsophage. Le diagnostic lui doit ses plus sûres données ; dans le traitement, il est tout à la fois curatif et palliatif.

Il n'est pas toujours inoffensif. On peut, au lieu d'aller dans l'œsophage, faire passer l'instrument par les voies aériennes. L'erreur se reconnaît à une douleur vive accompagnée de toux convulsive, si l'instrument est creux. Le passage de l'air produit un gargouillement et éteindra, au moment de l'expiration, une bougie placée au devant du pavillon de la sonde.

On a produit des perforations des parois œsophagiennes. Je ne connais pas d'exemple de perforation d'œsophage normale. Peut-être chez les aliénés a-t-on observé des lésions traumatiques, sinon de l'œsophage, au moins de la partie inférieure de la paroi postérieure du pharynx. Mais il existe de nombreuses lésions à la suite des dégénérescences de ces parois. Si quelques-unes ont été utiles, comme celles qui ont donné lieu à des ouvertures d'abcès faisant saillie ■du côté de la surface interne du canal ' , d'autres ont été suivies de mort. Sans remonter bien loin, il me suffira de renvoyer aux observations rapportées dans le livre de Béhier [loc. cit.), et à la communication de Demarquay faite à la Société de chirurgie (séance du 5 janvier 1872). Elle porte sur deux faits, l'un relatif à un enfant atteint d'un rétrécissement cicatriciel survenu à la suite de l'ingestion d'une solution de potasse, l'autre chez un individu atteint de cancer œsophagien. Dans ces deux cas, la sonde produisit des perforations mortelles. Les pièces pathologiques ont été soumises à l'examen de la Société. La conclu-

* Mondière cite {Arch. géii., 1850, t. XXIY, p. 558) un fait du docteur Bourguet, observé ■chez un homme de quarante ans atteint depuis huit jours d'une dysphagie absolue. Le médecin sonda l'œsophage avec un peu de violence pour vaincre la résistance qu'il rencontrait, l'instrument pénétra dans l'estomac. Il fut retiré ensuite avec facilité, mais il ramena une cuillerée de matière suppurée, et dès lors le malade put avaler facilement. Ces exemples ne sont pas absolument rares.

520 ŒSOPHAGE ( mkdecine opératoire).

sion naturelle de ces méfaits, c'est la plus grande prudence à apporter dans les tentatives de cathétérisme.

Espérons que le cathétérisme sur conducteur diminuera ces fautes imputables à la médecine opératoire.

II. ŒsoPHAGOTOMiE EXTERîSE. Comme pour toutes les grandes opérations, l'histoire démontre que la conception de l'œsopliagotomie fut précédée d'une période d'observation clinique, pendant laquelle certains médecins tels que Houillier et Glandrop purent voir et suivre des tumeurs purulentes du cou nées sous l'influence de corps étrangers arrêtés dans le tube pharyngo-œsophagien. Les parois de ce conduit avaient été perforées, la guérison s'était faite. On lit d'autre part dans le mémoire de Hévin sur les corps étrangers de l'œsophage que l'opération de l'œsophagotomie pourrait se déduire de ces vastes blessures de l'œsophage qui avaient guéri sans accident, ainsi qu'il en cite deux exemples dus l'un à Garengeot et l'autre à Poncenard [Mém. de VAcadém. de chiriirg., t. 1, p. 588, édit. de 1861). De ces faits pathologiques il était facile de déduire la possibilité d'ouvrir chirurgicalement l'œsophage pour enlever des corps étrangers arrêtés dans son intérieur.

Yerduc {Pathologie chirurgicale, 1643, t. II, p. 857) émit le premier cette idée en ces termes : « Mais, si le corps ne peut sortir par tous ces moyens et ({ue le malade soit en danger d'être étranglé, je crois qu'on pourra fort bien hasarder l'opération en faisant une incision à l'œsophage pour avoir ce corps étranger, llévin répéta le même conseil que Verduc en ajoutant même que Verduc lui avait assuré que des praticiens sincères auraient fait cette opération (p. 590, toc. cit.). En 1700, Bonnet [Sepulchretum, lib. III, sect. iv, De déglutitione lœsa, obs. 20, p. 55, Lugduni, 1700) rapporta à Stoffel l'idée d'avoir incisé l'ouverture de l'œsophage, pour remédier à son occlusion produite dans la région du cou par un cancer.

Le premier travail sur l'œsophagotomie est due à Guattani {Mém. de l'Aca-' dém. roijale de chiritrg., t. III, p. 351, année 1747). II est question d'expériences sur des chiens et d'opération sur le cadavre ; mais les premières opérations sur l'homme ont été faites en 1738 par Goursaud père et Rolland, chirurgien major du régiment de Mailly. Elles ont été rapportées dans l'Histoire de l'Académie de chirurgie {Mém., t. III, p. 14, 1757).

Ainsi, vers le milieu du siècle dernier, l'œsophagotomie avait été faite deux fois sur l'homme avec succès pour extraire des corps étrangers, et théoriquement proposée pour remédier à l'occlusion de l'œsophage par suite de rétrécissement; et ce ne fut que vers la fin du même siècle qu'un chirurgien inconnu pratiqua cette opération à l'aide de laquelle on put nourrir pendant seize mois cette religieuse dont l'histoire est rapportée par Tarenget, professeur royal de l'université de Douai et de l'Académie d'Arras {Joum. de méd.,de chirurg. et de pharmacie, t. LXVIII, p. 250, 1786).

« En résumant, comme le dit M. Terrier {loc. cit., p. 18), cette première partie de l'histoire de l'œsophagotomie, on voit que cette opération toute d'origine française avait été pratiquée dans notre pays pour les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage et pour parer aux accidents résultant de la présence de rétrécissements infranchissables de la partie supérieure de ce conduit. »

Dans la seconde période de l'histoire de cette opération qui comprend les trente premières années de ce siècle, son manuel opératoire est perfectionné en l'appuyant sur des données anatomiques et sur une instrumentation plus sûre.

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Nous trouvons, pour celte époque, surtout, le Mémoire de Vacca Berlinghieri (Délia Esofagotomie, etc. Pise, 1820, traduction française par Morin, dans les Mélanges de la chirurgie étrangère, i. IH, p. 71. Paris, 1824) et quelques articles plus ou moins bien faits dans les thèses, les dictionnaires et les livres classiques ; mais, chose curieuse, on semble avoir oublié la pratique hetneuse de Goursaud et Rolland, et on se laisse guider par le jugement d'un bon chirurgien du temps de l'illustre Boyer, qui n'avait jamais pratiqué cette opération. Je cite ces paroles : « Lorsqu'un corps étranger arrêté dans l'œsophage n'a pu être ni retiré ni enfoncé; qu'il bouche tellement ce conduit que la déglutition est impossible et que la compression qu'il exerce sur la trachée-artère gène la respiration au point de faire craindre la suffocation, si ce corps fait saillie à l'extérieur, on doit avoir recours à l'œsophagolomie » [Maladies chirurg., t. VII, p. 175).

Pendant tout ce laps de temps, ses applications pratiques, loin d'avoir grandi, se sont amoindries.

Nous arrivons à la troisième période ou mémoire de Bégin (Recueil de chirurg. et de pharmacie milit., t. XX, p. 377, et t. XXXlil, p. 24, 1832). Cette fois l'opération est décrite d'après des principes puisés dans des dissections précises, et les soins à donner à son opéré sont le fruit de sa pratique et de son expérience personnelle. Il rejette l'instrument conducteur de Vacca, s'adresse seulement à l'anatomie comme guide ; il ne compte plus sur la saillie extérieure du corps étranger, puisque chez ses deux opérés cette saillie faisait défaut ; il n'attend pas les accidents extrêmes, il ne réunit pas la plaie et soumet dès les premiers jours les malades à l'aide de sa sonde œsophagienne à une alimentation régulière ; sa pratique et ses conseils sont tout opposés à ceux de Boyer.

Arnott, à peu près à la même époque, en Angleterre, soutint les principes de Bégin (Institutes of Surgery, vol. XI, p. 301. London, 1838). Il en fut de même de Lavacherie, en Belgique (Mém. de VAcad. me'd. de Belg., t. I, p. 83, 1848). C'est à ce dernier surtout que l'on doit d'avoir formulé nettement l'extirpation de tout corps étranger que l'on ne peut extraire par les moyens ordinaires, sans attendre la série des accidents que leur présence peut pro voqucr.

Enfin, avec J. Watson de New-York, en 1844, l'œsophagotomie est mise en usage à partir de 1845, pour remédier à un rétrécissement.

Longtemps les conseils de Bégin et Lavacherie ne furent pas entendus chez nous, tandis qu'en Angleterre et en Amérique surtout on savait en profiler. Cependant, si on en juge par la discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie de Paris (séance des 9 et 16 août 1854) à l'occasion d'une observation Martin (thèse de Paris, 1868), présentée par M. Demarquay, par les travaux récents de M. Terrier, Duplay, par les observations plus nombreuses contenues dans nos recueils périodiques, il nous semble que la question marche, et qu'enfin le temps est proche, s'il n'est pas déjà arrivé, où l'usage de l'œsophagotomie externe sera plus fréquent et plus hàlif qu'autrefois pour l'extraction des corps étrangers de l'œsophage et pour remédier aux rétrécissemens infranchissables de la partie supérieure de ce conduit. Entre les mains de Billroth en 1872 elle a fourni deux succès sur deux opérés pour corps étranger, tandis qu'un troisième mourut sans opération (Arch. klin. Chirurg., 13. B., 3. H.; Gaz. hebd., 1872, p. 735).

522 ŒSOPHAGE (médecine opéuatoike).

D'après cet historique il est évident que l'œsopliagotomie comprend plusieurs procédés, les uns anciens, les autres nouveaux.

Nous rappellerons pour mémoire celui de Guattani, qui conseillait d'aller chercher l'œsophage entre la trachée et les muscles slerno-hyoïdien et slernothyroïdien du côté gauche ; celui d'Eckliolt entre les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoïdien ; celui de Nélaton séparant la trachée de l'œsophage après avoir coupé par une incision antérieure l'isthme de la glande thyroïde compris entre deux ligatures, pour nous arrêter, ainsi que l'a fait M. Terrier, à un procédé fondé sur les données analomiques exactes, comme l'a faitBégin, et s'aidant parfois d'un conducteur, comme Yacca Bcrlingliieri l'a conseillé. Ces procédés ont été mis en usage chez l'homme. Avant d'entrer dans les détails que comporte l'opération, rappelons brièvement lanatomie de la région.

L'œsophage commence au cartilage cricoïde, il est placé entre la face postérieure de la trachée-artère et la colonne vertébrale avec une légère inclinaison à gauche. Pour l'atteindre avec le moins de lésion possible, il faut passer dans cet espace triangulaire à base supérieure limité en dehors par le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, eu dedans par la saillie laryngo-trachéale et thyroïdienne.

En disséquant ce triangle on trouve : 1° la peau doublée du muscle peaucicv, surtout à la partie supérieure. Au-dessous, après avoir coupé une lamelle aponévrotique très-fine (aponévrose superficielle du cou) dans laquelle rampent quelques branches terminales du plexus cervical superficiel et parfois les rameaux d'origine de la jugulaire antérieure et externe, on découvre le bord antérieur du muscle slerno-mastoïdien, et les trois muscles omo-hyoïdien, sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, et courant sur eux la distribution de lanse descendante du nerf hypoglosse; en écartant soit en haut ou en bas le premier de ces trois muscles et les deux autres en dedans, on découvre vers la ligne médiane le lobe latéral de la glande thyroïde et le larynx, en dehors le paquet des gros vaisseaux et nerfs du cou. Si l'on éloigne sensiblement ces derniers en dehoi's et si, après avoir coupé une légère enveloppe aponévrotique sous-musculaire, on soulève légèrement en dedans et en avant le lobe latéral de la glande thyroïde, on voit la trachée-artère et le larynx. Il n'est pas inutile d'ajouter que pour cette manœuvre on peut être gêné par l'existence du muscle onio-hyoïdien. Dans ce cas on peut le couper. A la hauteur de la cinquième vertèbre cervicale on aperçoit, en soulevant le lobe thyroïdien, l'artère thyroïdienne inférieure et, quand elle existe, une veine thyroïdienne médiane qui se rend dans la jugulaire interne; en haut, sous l'origine des muscles sous-hyoïdiens, l'artère thyroïdienne supérieure et le nerf laryngé externe. Plus bas, au voisinage du sternum, les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens recouvrent complètement la continuation de cet espace triangulaire existant entre la trachée et les vaisseaux du cou, et pour le mettre à nu on serait obligé de les couper, ainsi que le faisceau sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Par cette préparation complète on découvre toute la portion cervicale de l'œsophage située derrière la trachée. N'oublions pas d'ajouter que dans l'angle formé par la réunion de la trachée et de l'œsophage se trouve à gauche dans toute la longueur le nerf récurrent, tandis qu'à droite il n'existe qu'à la partie supérieure.

Comme toute opération, l'œsophagotomie comporte des détails : i° sur son instrumentation; 2" les aides; o" l'opéré; 4° l'opérateur; 5° l'exécution opératoire, comprenant le manuel opératoire et le pansement.

ŒSOPHAGE (médecine opératoire). 523

L'instrumentation est celle des disseclions délicates; elle se compose d'un bon bistouri, d'une pince à disséquer, de crochets mousses pour écarter les lèvres de la plaie, et d'une série d'épongés fines et petites pour enlever le sang pendant l'opération. Si l'on fait l'œsophagotomie sans conducteur, on peut se servir d'une sonde ordinaire en métal ou en gomme ou de l'ectopo-œsophage ou sonde de Vacca Berlinghieri, si on le possède. Cet instrument spécial n'est en définitive qu'une sonde métallique ordinaire courbe de 1 centimètre de diamètre et fenètrée sur la moitié environ de sa portion latérale gauche inférieure ; par cette fenêtre on peut faire sortir sous forme d'arc une sonde cannelée destinée à tendre l'œsophage à la portée de l'opérateur, tout en offrant une rainure conductrice pour son bistouri.

Cette sonde est généralement faite pour le côté gauche; en changeant la fenêtre à droite, on ferait un ectopo-œsophage droit. On est parvenu par un mécanisme spécial à rendre un seul instrument apte à servir pour les deux côtés. Je ne dirai rien de la sonde à dard de frère Côme recommandée par Yelpeau, aucun opérateur ne voudra s'en servir. Quant aux autres instruments, tels que pince, crochets, etc., ils dépendent du but que l'on se propose en faisant cette opération.

Deux aides sont nécessaires, indépendamment de celui qui sera chargé de l'anesthésie. Ces deux aides auront pour fonction, l'un d'écarter les lèvres de la plaie, l'autre d'éponger le sang, tandis que l'opérateur dissèque.

L'opéré doit être couché sur un lit étroit et assez dur, comme l'a recommandé Bégin le premier, les épaules et la poitrine médiocrement élevées, la tète légèrement renversée en am-ière, au moins pour la section des téguments; arrivé à la hauteur des muscles et surtout du sterno-cléido-mastoïdien ; il vaudra mieux relever la tète légèrement pour faciliter leur écartement, élargissant ainsi sans effort le chemin que l'opérateur doit suivre.

Je n'hésite pas à proposer ici la chloroformisation. Elle devra être surveillée sans doute en raison même de la difficulté de respirer qu'éprouvent les malades dans certains cas, et elle serait plus utile que nuisible, si on se décidait à introduire l'instrument conducteur de Vacca Berlinghieri ou tout autre par la cavité buccale.

Si l'opération se fait à gauche, l'opérateur se met de ce côté; à droite, s'il doit opérer à droite.

Le manuel opératoire peut se faire avec ou sans conducteur ; on doit s'exercer aux deux procédés, puisqu'il y a des cas où malgré son bon vouloir on est obligé d'agir sans conducteur.

Il se compose de deux temps distincts : 1° Mettre à nu l'œsophage; 2" ouvrir l'œsophage : le restant de l'opération est subordonné au but que l'on se propose d'atteindre.

d. Mettre à nu l'œsophage. Je me range complètement ici à l'avis de Bégin et de ceux qui l'ont suivi en ne prenant pour guide que les notions exactes d'anatomie.

L'incision des téguments doit être faite parallèle à la trachée ou au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, ceci n'a pas d'importance. Elle doit s'étendre depuis un travers de doigt au-dessus de l'articulation sterno-claviculairejusqu'au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. Dans cette première incision des téguments, qui comprend la peau et le peaucier, on peut rencontrer les origines des veines jugulaires antérieure et externe ; dans ce cas

524 ŒSOPHAGE (médecine opératoire).

je donne le conseil, avant de les couper, de les prendre entre deux ligatures; ou perd un peu de temps, mais on se sauve de l'ennui de l'hémorrhagie, et peutêtre de ^'introduction de l'air dans les veines.

Après la section des téguments on coupe en suivant la même direction l'aponévrose supeilîcielle du cou. On met ainsi à nu le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; dès le début de l'opération votre aide chargé d'éponger le sang a déjà fonctionné. A ce moment le rôle du second aide commence : avec deux crochets mousses il doit écarter les deux lèvres de la plaie, afin de laisser le chirurgien maître de ses deux mains, l'une pour manier la pince à dissection, l'autre le bistouri.

Bégin veut que l'écartement du bord interne de la plaie soit fait par l'aide, tandis que lui écarte le côté externe avec une de ses mains. Ce précepte a été rejeté par MM. Terrier et Duplay. Ces derniers ajoutent même qu'arrivé dans cette région, la dissection doit être faite plutôt avec la sonde cannelée ou le manche du bistouri qu'avec son tranchant. Je m'inscris complètement contre cette manière d'agir en général et dans la région du cou en particulier, oîi la masse des aponévroses forme des barrières presque insurmontables à la sonde cannelée.

Bégin ajoute que le bistouri promené à grands traits doit pénétrer profondément dans l'espace intercelluleux. Je proscris encore cette manière d'opérer, qui manque de siireté et de précision, l'aide écartant les deux lèvres de la plaie.

Je veux que le chirurgien armé de la pince à disséquer saisisse avec soin toutes les parties à couper, en l'engageant dans la ligne intercellulaire située entre le paquet des vaisseaux des nerfs et la trachée-artère ; plus sûr de ce que l'on fait, on évite ainsi tout ce qu'on ne doit pas toucher, et si la présence d'une veine ou d'une artère gêne, on peut plus facilement l'isoler et la couper entre deux ligatures. En tout cas, après avoir écarté le muscle sterno-cléido-mastoïdien, on voit à la hauteur du cartilage thyroïde le muscle omo-hyoïdien se diriger transversalement en dehors et former un arrêt dans la ligne intercellulaire que l'on doit parcourir. Bégin donne avec raison le conseil de couper ce muscle, j'ajouterai de le couper en se rapprochant de son insertion hyoïdienne, afin de respecter la branche descendante du nerf hypoglosse qui se trouve à son niveau. Les malades, dit Bégin, qui ont eu ce muscle coupé, ont eu la déglutition et la parole comme auparavant. Ce muscle incisé, il ne reste plus, en écartant avec sûreté les vaisseaux en dehors et la trachée en dedans, qu'à séparer les plans aponévrotiques profonds. Cette séparation faite, il est facile de soulever le lobe latéral de la glande thyroïde et de mettre ainsi à nu tout le parcours de la trachée qui recouvre celui de l'œsophage. Il pourra se faire que pendant cette dissection on ait rencontré la veine médiane thyroïdienne ; dans ce cas on aurait dû la couper entre deux ligatures.

De cette façon on a en vue toute la portion supérieure de l'œsophage, surtout cette partie comprise entre l'artère thyroïdienne supérieure en haut et l'artère thyroïdienne inférieure en bas. La distance est de quelques centimètres. Cette portion pourrait être considérée comme le lieu d'élection; toutefois je n'hésite pas à dire que, si les circonstances l'exigeaient, l'on pourrait aller plus haut à la terminaison du pharynx en sectionnant l'artère thyroïdienne supérieure, entre deux ligatures, ou plus bas en agissant de même sur la thyroïdienne inférieure.

2° Deuxième temps. Il consiste à reconnaître et à ouvrir l'œsophage.

ŒSOPHAGE (médecine opératoire). 525

D'après Bégin, et j'avoue que je partage complètement sa manière d'agir, en prenant pour base les résultats de nombreuses expériences sur le cadavre humain, sur les animaux, et sur ce que j'ai vu dans quelques cas d'extirpation des tumeurs profondes du cou, d'après Bégin, dis-je, on reconnaît aisément l'œsophage à sa situation derrière la trachée-artère et le larynx, à sa surface arrondie et charnue, je ne saurais ajouter, en supposant l'individu anesthésié, à la dureté qu'il acquiert pendant la déglutition ; mais les deux premiers signes suffisent. D'autres chirurgiens tels que Demarquay, Syme, Arnold, Sonrier, Maclean et Weiss, ont suivi depuis les préceptes de ce maître.

Doit-on conclure de ces précédents que toujours on doit se passer de conducteur? je ne le pense pas; s'il n'est pas nécessaire ou s'il est impossible de l'utiliser, je comprends parfaitement qu'on le laisse de côté. Mais, s'il doit éviter des dilficultés, nous faire mieux reconnaître l'œsophage, je n'hésiterais pas à m'en servir comme l'ont faità l'étranger Arnott, Cheever, Ilitchock, etc., et en France Flaubert et Hichet. Dans ce cas, l'instrument spécial de Vacca serait-il nécessaire? Non : il résulte des recherches de M. Terrier que, sur dix cas environ où l'on s'est servi de conducteur, une seule fois la sonde de Vacca a été mise en usage par M. Richet, les autres se sont servis de sondes rigides et même élastiques, ha manière d'ouvrir l'oesctphage varie suivant les auteurs.

Bégin plonge hardiment la pointe du bistouri dans cet organe sur son côté gauche parallèlement à son axe. Je ne partage pas cette manière d'agir, j'invoque encore ici mes expériences sur le cadavre humain et sur les animaux.

En plongeant hardiment le bistouri on s'expose à aller trop loin et surtout à rester en deçà ; il ne faut pas oublier que chez l'homme surtout la partie musculaire de l'œsophage est lâchement unie à la muqueuse et que l'on peut facilement glisser dans cet intervalle et s'y fourvoyer, d'autant plus que ce tissu d'union offre une coloration analogue à celle de la surface interne de la muqueuse.

Je préfère m'assurer de l'œsophage avec une pince à disséquer, couper d'abord les plans musculaires, puis ensuite le plan muqueux dans une direction parallèle à son grand axe en s'éloignant sensiblement de l'angle de jonction de la Irachée avec l'œsophage, point où se trouve à gauche et dans toute la longueur le nerf récurrent. Il va sans dire que cette manière d'agir convient dans les cas où l'on opère sans conducteur.

Si l'on ouvre l'œsophage sur un conducteur ou sur la saillie produite par un corps étranger, on va droit à son guide en évitant toutefois de porter l'incision sur l'angle que nous venons de signaler.

La longueur de l'incision doit être proportionnée au but que l'on veut atteindre, en tout cas elle doit être assez grande pour permettre l'entrée du doigt, des instruments que l'on doit utiliser, et du corps à extraire; généralement on la fait de 5 centimètres. L'incision de la muqueuse œsophagienne est signalée par l'écoulement de quelques mucosités.

La lésion accidentelle ou volontaire des artères thyroïdiennes a été signalée dans les opérations de Bégin, Cock, Arnold, de Lavacherie, Sonrier, Cheever et Watson. Toutefois ces lésions ont porté presque toujours sur la thyroïdienne supérieure, une seule fois sur la thyroïdienne inférieure dans l'observation de Cheever.

Dans aucun cas l'hémorrhagie n'a été sérieuse, excepté cependant dans l'observation de M. Sonrier, où elle aurait été produite par le corps étranger. Deux fois dans les observations de Cook on a parlé de la lésion de la voix : comme les

526 ŒSOPHAGE (médecine opératoire).

incisions portaient haut, il est à supposer que le nerf laryngé externe a e'té sectionné en même temps que les artères thyroïdiennes supérieures. Pour l'extraction du corps étranger on pourrait se servir d'un cylindre en carton servant de guide à la pince et empêchant les aspérités du corps étranger de blesser les parois de l'œsophage. M. Cazin, de Boulogne, a su utiliser cette manière de faire avec succès dans une opération récente (Société de chirurgie de Paris, 1876).

Pansement de l'opéré. Ce point de l'œsophagotomie n'est pas encore soumis à des règles fixes.

Le pansement des premiers chirurgiens (Goursaud, Rolland) qui firent cette opération consistait à abandonner la plaie à elle-même, et à soumettre les malades à une diète absolue pendant six à huit jours. C'est à peine si quelques-uns, comme Lavacherie, conseillaient de réunir seulement la partie supérieure des téguments. En laissant la plaie libre et maintenant leurs malades à la diète, ils voulaient avant tout remédier à l'épanchement des aliments et de la salive sortant par la plaie œsophagienne.

Il était évident que ce traitement convenait peu à des malades affaiblis, débilités par une diète prolongée. Bégin s'éleva contre cette idée, et, tout en craignant l'épanchement des liquides et des aliments par la plaie, il nourrissait après vingt-quatre heures ces opérés à l'aide de la sonde œsophagienne. Sous l'inlluence du travail inflammatoire provoqué par l'œsophagotomie, le calhétérisme devenait douloureux, provoquait des accès de suffocation : aussi quelques chirurgiens abandonnèrent la sonde, et, après vingt-quatre heures de diète seulement, ils nourrissaient leur malade ; telle fut la conduite que suivirent Cheever, Hitchock et Maclean, et je dois dire celle que j'ai suivie moi-même sur les animaux soumis à cette opération. Je conserverai cette pratique chez l'homme, malgré l'issue possible des aliments par la plaie. Dans la généralité des cas, cette perte est insignifiante pour le malade ; cependant une fois elle fut si abondante que Syme fut obligé d'employer la sonde pour sauver son opéré de la mort par l'inanition.

On s'est demandé depuis si l'on ne pourrait pas, dès le premier jour, lutter contre la sortie des aliments et en éviter les inconvénients. Dans ce but, un chirurgien américain, Gross, de Philadelphie, conseilla la suture complète de la solution œso[ihagienne, laissant le restant libre ; le conseil suivi par Cheever de Boston ne donna qu'un résultat immédiat, puisque le quatrième jour, les points de suture ayant manqué, le lait ingéré avait coulé par la plaie.

Cet insuccès, si l'on en croit les expériences de M. Colin d'Alfort sur les animaux, dépendraient de ce que l'on a compris dans le même point de suture les muscles et la muqueuse ; il est évident que les fibres circulaires du premier plan luttent contre l'action des sutures en menaçant leur résultat. Aussi cet habile professeur a-t-il recommandé do suturer seulement la muqueuse. Il restait à expérimenter cette manière de faire chez l'homme. M. Cazin, de Boulogne, vient de combler cette lacune en suturant isolément et avec succès la plaie muqueuse et la plaie musculaire.

Les quelques accidents consécutifs qui ont été signalés à la suite de l'œsophagotomie chez l'homme sont légers; ils se bornent à l'inflammation des lèvres de la plaie, à la formation de petits abcès par rétention du pus, à la gangrène et à l'élimination du tissu cellulaire du voisinage. Une fois, Cheever a noté une hémorrhagie.

ŒSOPHAGE (bibliographie). 527

La guérison a varié de quinze jours à trois mois. Jamais on n'a observé ultérieurement de rétrécissement. Une fois, M. Cheever a signalé la réouverture de la fistule œsophagienne plusieurs semaines après l'occlusion. On a parlé de la toux et de la raucité de la voix dont nous avons déjà signalé la cause.

Il est évident qu'en raison même du résultat que l'on cherche le chirurgien aidera à hâter ou à retarder l'occlusion de la plaie de l'œsophage. Autant il sera urgent d'en finir le plus tôt possible à la suite de l'extraction d'un corps étranger, autant, au contraire, on s'efforcera de garder et même d'agrandir le trajet fistuleux, si, comme dans l'exemple de Taranget, on doit nourrir le malade pendant un laps de temps indéterminé, ou si, à l'exemple de Watson, on veut détruire un rétrécissement.

Nous avons vu que les deux indications de l'œsophagotomie sont aujourd'hui pour l'extraction des corps étrangers et pour remédier aux effets des rétrécissements infranchissables de la portion cervicale et peut-être thoracique supérieure de l'œsophage.

11 n'est pas impossible de trouver encore une troisième indication de l'œsophagotomie en l'appliquant à l'extirpation des polypes que l'on n'aurait pu atteindre par la voie buccale. Michel.

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(ESOPHAGiEi^niES (Artères). Voy. Œsophage.

ŒSOPHAGISME. Synonymie : Dysphagia spasmodica (F. Hoffmann), A^igina convulsiva (Van Swieten) , Spasme de l'œsophage (J. Friink), Œsophagospasmus (Yogel), Œsopbagisme (Mondière), Rétrécissement spasmodique de l'œsophage (Broca, Vigla, Peler), Spasmodic stricture (Brinlon, Power, Mackenzie), Stenosis spastica fixa et migrans (Hamburger).

Définition. L"œsophagisme consiste dans une contracture des muscles œsophagiens, donnant lieu à un rétrécissement plus ou moins marqué du conduit, et par suite à une dysphagie plus ou moins complète, d'une durée variable.

Aperçu historique. Hippocrate ne parle que de la dysphagie convulsive qui accompagne le tétanos; il l'observa chez deux malades sur le point d'expirer qui

DICT. ENC. 2' s. XIV. 34

530 ŒSOPHAGISMK.

rejetaient les boissons par le nez {convulsis enim pharyngis et œsophagi miisculis, lib. IH, De morbis, c. xii).

C'est seulement au siècle dernier et à Fiédéric Hoffmann qu'on rapporte les premières recherches précises sur les maladies spasmodiques de l'œsophage [De morbis œsophagi spasmodicis opéra omnia, Genève,; 1761, 1. 111, p. 150, et De spasmo gulœ inferioris, Halae, 1753).

Depuis, un grand nombre d'auteurs ont publié des cas ou des mémoires sur ce sujet (voir Bibliographie). Le tmvail de Mondière [Recherches sur l'œsophagisme ou spasme de ï œsophage, Archives générales de médecine, avril l835) est le plus important qui ait été publié sur la matière; ses successeurs n'ont que peu ajouté.

Étiologie. L'œsophagisme, spasme de l'œsophage, est une névrose. Cette névrose peut être idiopathique, c'est-à-dire exister par elle seule et constituer toute l'affection; elle peut être symptomatique, c'est-à-dire liée à une nLdadie organique siégeant dans l'œsophage; elle peut être sympathique, c'est-à-dire liée à une aifeclion siégeant dans un autre organe.

1* L'œsophagisme idiopathique peut se développer chez certains sujets prédisposés par une certaine impressionnabdilé, à la suite d'une émotion morale, d'une colère, d'une frayeur, d'une passion triste. Les hystériques, leshypochondriaques, les femmes grosses, fournissent le plus grand nombre des cas : l'œsophagisme peut se produire chez eux sans cause appréciable, seul ou associé à d'aulres manifestations névropal biques. La strangulation qui accompagne l'accès d'hystérie se résout ordinairement avec la convulsion; elle peut survenir et persister à un degré variable, en dehors des accès. Le docteur Albert [Annales de Montpellier, janvier, 181'"2) a vu une femme en proie à une affection hystérique dos plus violentes et qui pendant sept à huit mois fut atteinte d'une telle coiistriction spasmodique du gosier, qu'elle ne pouvait avaler qu'un peu de bouillon ; elle étiiit réduite à une extrême maigreur.

L'imagination peut jouer un grand rôle dans la production du spasme pharyngien et œsophagien. Certaines personnes ne peuvent avaler de pilules ou de capsules sans éprouver un sentiment de strangulation dû sans doute à un certain degré de spasme. Zimmermann [Acta Helvetica, t. 11, p. 97), cité par Mondière, parle d'un prêtre dans la trachée artère duquel quelques gouttes de bouillon tombèrent et qui, depuis ce moment, ne put, malgré les plus grands efforts, avaler une seule goutte d'un liquide semblable.

La peur de la rage a suffi chez quelques-uns à produire un spasme pharyngien et œsophagien qui a pu simuler une véritable hydrojphobie rabique. « Tel est, dit Mondière, le malade dont M. Serres rapporte l'observation et qui fut atteint d'une constriction à l'estomac et à l'œsophage, et bientôt de la plupart des autres symptômes de la rage, plus de deux ans nprès avoir été mordu par un chien qui fut tué deux jours après, quoiqu'il n'eut présenté aucun des signes de la rage. M. Barthélemi, professeur à l'école d'Alfort, ayant été mordu par un chien malade, se crut atteint de la rage; pendant trois jours, il ne put rien avaler et la vue da l'eau lui faisait éprouver comme des commotions électriques. Un autre, mordu par son chien qui s'égara et ne revint pas à la maison, s'imagina qu'il était enragé et présenta tous les symptômes de l'hych'ophobie. Quatre jours se passèrent sans qu'il put avaler, ni soliiles, ni liquides ; il avait même eu déjà quelques accès de fureur, lorsqu'enfin, le neuvième jour après l'acxident, son chien reparut; il flatta son maître comme il avait coutume de le faiix).

(ESOPHAGISME. 551

et, dès ce moment, les signes de l'hydrophobie disparurent pour ne plus revenir. ))

Ces faits sont propres à démontrer l'inlluence de l'imagination sur la production du spasme de l'oesophage; il faut prendre garde toutefois de ne pas confondre avec un véritable sjiasme la simple sensation de spasme qui existe cliez certains hypochondriaques ; sous prétexte que les aliments restent arrêtés en un point de l'œsophage, ils refusent d'en prendre; et quand on parvient, à force d'exhortation, à leur en faire avaler, on constate qu'ils passent très-aisément; la sonde œsophagienne pénètre dans l'estomac sans obstacle aucun. J'ai vu récemment un cas de ce genre dans mon service.

2» L'œsophagisme symptomatique succède aux affections diverses de l'œsophage dont il a été question. Les causes irritantes peuvent, sans déterminer d'œsophagite, produire un spasme passager chez certains sujets prédisposés ; le passage du bol alimentaire seul suftit quelquefois à le réaliser. M. Carron, médecin à Annecy, rapporte qu'un homme atteint de dyspepsie prit, d'après le conseil d'un empirique, une forte dose d'émétique. Il eut des vomissements énormes, des douleurs d'estomac aiguës, et au bout de quelques heures diflicullé dans la déglutition qui fut bientôt impossible; l'œsophage était si hermétiquement fermé que le malade ne pouvait avaler même une goutte de liquide (Mondière). Certaines substances toxiques, la belladone, lajusquiame, l'arsenic, les champignons, peuvent aussi par leur action sur le système nerveux central ou périphérique produire de la dysphagie avec resserrement du pharynx ou de l'œsopliage.

3" L'œsophagite sympathique ou réflexe a été observée à la suite des maladies les plus diverses. Parmi elles celles de l'estomac ou de la partie inférieure de l'œsophage tiennent le premier rang. On a constaté plus d'une fois un rétrécissement spasmodique de l'œsophage à sa partie supérieure, alors que l'obstacle siégeait au cardia ou même au pylore. J'ai vu un de nos plus grands maîtres en chirurgie pratiquer l'œsophagotomie dans ces circonstances; un malade vomissait les ali^lents et rapportait l'obstacle à l'entrée de l'œsophage, au niveau du cartilage thyroïde ; là en effet la sonde était arrêtée, et tout semblait indiquer un obstacle L'incision de l'œsophage à ce niveau permit de voir qu'il n'en était rien et l'autopsie quelques jours après démontra un rétrécissement gquirrheux du cardia. Monro relate un cas de ce genre : un malade présentait une dysphagie spasmodique ; un rétrécissement existait dans le milieu de l'œsophage, quelquefois si prononcé que la sonde la plus mince ne le pouvait franchir. Cet état dura jusqu'à la mort, pendant six mois. L'autopsie démontra un cancer de l'estomac, sans aucune lésion de l'œsophage.

Les affections du larynx viennent en seconde ligne, comme cause d'œsophagisme. Mondière rapporte {Arch. de méd.^ t. XXV, p. 367) l'observation d'une ulcération du larynx qui, donnant lieu au spasme de l'œsophage, fit croire à un rétrécissement organique de ce conduit. Howship cité par lui rapporte également deux observations dans lesquelles la contraction spasmodique de l'œsophage se trouva coïncider avec une ulcération du larynx et avec une phthisie pulmonaire.

Les organes plus éloignés de l'œsophage peuvent éveiller sympathiquement la contraction de ses fibres musculaires. Certaines femmes hystériques accusent pendant la grossesse une dysphagie avec sensations diverses pharyngiennes et œsophagiennes. Je connais une dame qui, dans les trois derniei's mois de sa

532 ŒSOPHAGISME.

grossesse, éprouve une sensation de rasoir avec conslriction œsophao^ienne, sans que cependant il en résulte une dysphagie notable. Riedlin (Léonard, thèse de Paris, 186^2, p. 16) rapporte qu'une femme, pendant les derniers mois de sa grossesse, était tourmentée par un spasme de l'œsophage qui l'empêchait d'avaler tout aliment solide. Ce phénomène disparut après l'accouchement. Les maladies des organes génitaux, la métrite, les déviations diverses, les néoplasmes utérins, la dysménorrhée nerveuse (obs. de Seney, thèse de Paris, 1873), peuvent donner lieu au même phénomène. Signalons enfin les vers intestinaux le taenia (Uberfo Bettali, Bibliolh. médic, t. XYI, p. 246), la dentition difficile {Journ. universel, t. XXXIX, p. 287), la contusion de l'épigastrc (Mondière, Arch. de méd., 1855, 2" série, t. V', p. 470), l'amygdalite (obs. de Seney, loco cilato), parmi les causes incriminées dans diverses observations.

L'œsophagisme s'observe plus sou\ent chez les femmes que chez les hommes. C'est à l'âge moyen de la vie que se rapportent la plupart des observations. L'hérédité semble jouer un rôle, en tant que développant l'état névropathique qui prédispose à cette affection.

Stevenson {Medic. andPhysic. Journal, t.VIll, p. 55) relate l'observation d'une femme tourmealce pendant un grand nombre d'années d'une dysphagie qui mit ses jours en péril et guérie finalement par le cathétérisme. La fille de cette malade afléctée de la même maladie depuis son enfance fut guérie par le même moyen à l'âge de vingt ans.

Pathogékie. La contraction pathologique ou spasme obéit, comme la contraction physiologique de l'acte de la déglutition, à l'intluence du système nerveux. Dans les parois de l'œsophage, comme dans tout le tube digestif, existeraient, suivant Meissner et Auerbach, des plexus ganglionnaires en rapport avec le bulbe, par des nerfs, notamment par le nerf vague. La déglutition est un acte réflexe : l'excitation portée par le bol sur la périphérie des nerfs sensitifs de la muqueuse est transmise au bulbe et renvoyée par les filets centrifuges du nerf vague aux plexus ganglionnaires qui déterminent une contraction péiùstaltique du tube : l'action directe sur l'œsophage, l'excitation du nerf vague, produisent une contraction de même nature.

D'après Goltz l'action de la moelle allongée sur la musculature de l'œsophage serait une action modératrice. En supprimant cette influence par destruction du cerveau et de la moelle, ou par section du nerf vague, le physiologiste allemand a vu chez des grenouilles une contracture de l'œsophage et de l'estomac survenir et persister durant plusieurs heures ; une excitation très-forte portée sur d'autres nerfs centripètes éloignés, par exemple, les nerfs sciatii|ues, des nerfs d'anses intestinales isolées, etc., donnerait lieu au même phénomène: d'oîi il conclut que les plexus intrinsèques de l'œsophage, à l'exemple des ganglions caruiaques, subissent de par l'influence spinale une diminution d'excitabiiité ; cette :nfluence supprimée, l'excitabilité des plexus s'accroît au point que des excitations minimes, même non perceptibles, suffisent à tétaniser le muscle. Ces faits toutefois n'ont été observés que chez des grenouilles et ne peuvent encore servir de base à des déductions certaines. Avec cette hypothèse, le spasme de l'œsophage et de l'estomac succédant à l'irritation des nerfs périphériques s'expliquerait, si l'on admet que l'impression transmise au bulbe par ces nerfs a pour effet de diminuer l'activité du centre modérateur hypothétique de Goltz. Peu importe d'ailleurs au point de vue clinique; quel que soit le mécanisme précis qui réalise la contraction de l'œsophage, la présence de gan-

ŒSOPHAGISME. 533

glions moteurs intrinsèques dans cet organe, ses relations avec les centres nerveux par des libres centripètes et centrifuges, suffisent pour concevoir la pathogénie du spasme. L'excitation directe du tube oesophagien, agissant directement sur les plexus ou par l'intermédiaire des fibres sensitives, peut déterminer un œsophagisme idiopathique. Des troubles dans l'innervation du nerf vague ou de ses branches, une influence transmise au bulbe par l'irritation d'autres nerfs sensibles périphériques, peuvent réaliser l'œsophagisme sympathique. Enfin les influences morales diverses, l'hystérie, l'hypochondrie, les passions déprimantes, peuvent réagir directement sur la modalité fonctionnelle des centres bulbaires.

Symptômes. L'œsophagisme est caractérisé par une dysphagie subite plus ou moins intense, qui dure un temps variable et revient à des intervalles d'ordinaire irréguliers. La dysphagie peut être complète : rien ne passe, ni solides, ni liquides ; tout est rejeté soit immédiatement, si le spasme est à la partie supérieure du conduit, soit au bout d'un certain temps, si le spasme siège plus bas; et dans ce cas le malade régurgite, en même temps que les substances ingérées, des masses de mucus avec des gaz.

Plus souvent la dysphagie est incomplète; elle ne consiste que dans une difficulté dans le passage ; les aliments stationnent quelque temps, puis finissent par passer au bout d'un temps variable ; le spasme se résout ; quelquefois des renvois, des éructations, accompagnent la fin du spasme, quelquefois l'émission d'urines claires, pâles, jaunes, plus abondantes, urines nerveuses. Le boisé journant dans l'œsophage a pu être senti par la palpation. Chez le malade dont l'histoire est relatée par M. Seney, il était facile de sentir un peu au-dessous de l'angle droit de la mâchoire une saillie dure, irrégulière, assez mobile, qui correspondait manifestement au corps étranger; ce ne fut que le lendemain matin (le corps étranger était un morceau de côtelette avalée la veille au repns du soir), après une nuit d'insomnie, que des contractions mieux appropriées du conduit pharyugo-œsophagien amenèrent sa régurgitation. Mais ordinairement, comme nous l'avons dit, les aliments sont rejetés tout de suite, si la contracture occupe la partie supérieure de l'œsophage, et ne séjournent plus ou moins longtemps que dans les cas où le spasme occupe l'extrémité inférieure. Alors, le bol alimentaire peutêtre ramené avec ou sans douleur comme par ime sorte de rumination dans la bouche, pour de là être avalé une seconde fois et aboutir finalement à l'estomac. Courant rapporte qu'il a vu le bol alimentaire rester pendant un certain temps comme enfermé dans l'œsophage, être ramené successivement de la partie supérieure à la partie inférieure de ce conduit, et être enfin tout à coup ou rejeté avec violence au dehors ou précipité dans l'estomac (Mondière).

Le spasme se déclare souvent au milieu d'un repas chez un individu bien portant. Tout d'un coup, il ne peut plus avaler; il a quelquefois la sensation d'un corps étranger arrêté dans le cou, alors que cependant il n'en est rien. Les liquides passent en général mieux que les solides ; plus rarement c'est le contraire. En général aussi les aliments chauds, surtout les liquides, passent plus facilement ; F. Hoffmann et P. Frank avaient fait déjà cette remarque. « Elsenius, dit Mondière, a vu un homme qui avalait sans difticulté les aliments tant solides que liquides lorsqu'ils étaient chauds et qui, aussitôt qu'il essayait d'avaler quelque chose, seulement à la température de l'atmosphère, sentait une espèce de ràclement dans le gosier; l'orifice de l'estomac se resserrait, et l'aliment restait dans l'œsophage jusqu'à ce qu'il eût bu quelque chose de chaud ;

554 ŒSOPHAGISME.

alors l'orifice cardiaque se dilatait et le bol alimentaire pénétrait dans l'estomac. Thomas Percival, Bleuland, citent des cas semblaliles. Le contraire s'observe aussi, la glace a quelquefois dissipé la maladie. Courant a vu les aliments solides parcourii aisément toute l'étendue de l'œsophage et les liquides ne pouvoir être avalés, ou ne parvenir dans l'estomac que goutte à goutte. Dumas a donné des soins à une malade chez laquelle aussi la déglutition des solides se faisait plus facilement et avec moins de douleur que celle des liquides » . La sonde œsoph igienne rencontre un rétrécissement qui l'arrête plus ou moins longtemps. Souvent, après un effort un peu prolongé, ou simplement par l'action de la sonde laissée en place, le muscle se rehiche, rapidement ou graduellement, et un moment arrive oî» la sonde pénètre dans l'estomac. 11 peut arriver aussi que l'introduction de la sonde dans le pharynx suffise pour résoudre le spasme. Enfin le passage des aliments à travers le point rétiéci s'opère quelquefois avec un bruit de glouglou très-fort, ou bien, comme chez le malade qui fait le sujet de la thèse dont nous avons parlé, avec un sifllement assez aigu, une sorte de chant flùté de la gorge. Ce phénomène se reproduisait parfois pendant la nuit quand le malade avalait sa salive. Hamburger indique ce son sifflant perçu même à distance comme l'indice fréquent d'une dilatation ou diverticulum œsophagien à ouverture étroite. Mais pareilles dilatations constituées au-dessus d'un rétrécissement sont très-rares, on le conçoit, dans le rétrécissement spasmodique; ils ne se produisent guère que dans le cas où ce spasme a une durée trcs-prolongée.

La dysphagie caractéristique de l'œsophagisme, rarement indolore, s'accompagne presque toujours d'une sensation douloureuse de brûlure, de constiielion. de boule (hystérie) dans le cou et la poitrine. La contracture est bornée à l'œsophage, ou bien elle est pharyni^'O-œsophagienne; les muscles du larynx, du thorax, du cou, de la nuque, peuvent participera l'état spasmodique: et alors, chez les sujets nerveux, l'œsophagisme sacconipagne d'un ensemble de symptômes, dyspnée, angoisse, douleur précordiale, hoijuet, soif, battements do cœur et même perte de connaissance. Comme exemple de l'appareil effrayant qui se développe chez certains malades, nous relatons la de>cription d'un accès observé par le docteur Seney : « Appelé auprès de miss "* le 29 août 1867. nous assistons à un spectacle saisissant bien souvent renouvelé depuis à des degrés divers d'intensité. La malade est dans un iauteuil, la tête haute, le corps droit ou plutôt renversé. Le faciès est animé ; au vertex et aux tempes siège une douleur gravalive qui arrache des cris à la patiente. Les narines sont dilatées par des inspirations précipitées, le thorax se soulève imparfaitement, pendant que les mains s'arc-boutent aux bras du fauteuil. Par instants, l'une d'elles s'en détache convulsivement pour se porter à la gorge et éclairer de ses indications les phrases entrecoupées de miss **', qui se plaint d'une constriction très-pénible au niveau du caitilage thyroïde. Cette sensation particulière et la douleur de tête se partagent son attention et lui causent de cruelles angoisses que trahit l'expression anxieuse de sa physionomie. Un bruit particulier, comme un roulement à timbie sec, se fait entendre vers l'origine de l'œsophage.

« La sœur de la malade nous apprit que le 10 les aliments solides n'étaient plus avalés qu'avec difficulté, bien que sans douleur. Croyant à un simple mal de gori,'e, la malade s'était mise sans trop d'inquiétude à un régime léger et aux gargarismes acidulés, lorsqu'elle s'aperçut, le 28, que les boissons ne pénétraient jusqu'à l'estomac qu'après un certain temps d'arrêt; encore ne fallait-il les ingérer que par gorgées espacées. Enfin, le lendemain matin, il fut impos-

ŒSOPHAGISME. 535

sible d'avaler une seule cuillerée de bouillon, une céphalalgie assez vive se déclara, et bientôt la douleur de tète acquit toute sa violence, en se localisant ; la gorge se serra, et la malade, se croyant menacée d'asphyxie, demanda du secours. Après deux heures de soins et d'exhortation nous eûmes enfin la satisfaction de voir le spasme se dissiper ».

Les accès peuvent se reproduire après un temps variable, sous l'influence de causes diverses : les émotions psychiques, la colère, la peur du spasme, la déglutition simple, le froid, suivant l'impressionnabilité nerveuse spéciale des sujets, peuvent ramener des accès variables d'intensité et de durée ; nous sommes ici sur le terrain des névroses, affections passagères ou durables, à retours rares ou fréquents, inconstantes et capricieuses dans leurs allures.

La dure'e de l'accès est variable depuis quelques secondes jusqu'à des semaines et des mois. Ordinairement le spasme sans rémission ne se prolonge pas au delà de vingt-quatre heures; mais il y a aussi des cas où il continue plusieurs jours. Oosterdyk (cité par Bleuland et Mondière) en a vu un durer douze jours sans la moindie relâche. Chez l'hystérique du docteur Albert dont nous avons parlé, le spasme dura huit mois ; du bouillon seul pouvait passer : aussi étaitelle réduite à une extrême maigreur Dans ces cas l'œsophagisme est chronique ; il n'existe pas d'ordinaire d'une façon continue, mais se déclare par accès intermiltents dans l'intervalle desquels cependant les symptômes peuvent ne pas disparaître complètement. Celte forme intermittente, ou continue avec exacerbations intermittentes, peut durer pendant de longues années ; Zimniermann l'a observée pendant cinq ans, Seney pendant quinze ans, Lasègue pendant trente ans. Ce sont là, il faut le dire, des cas exceptionnels.

Lksions anatomiques. On n'a que rarement l'occasion de faire des autopsies dindividus atteints d'œsophagisme. Dans quelques cas où elle a pu être faite (deux autopsies deMonro, une de Power), elle est restée muette quant à l'œsophage. Baillie, dit Mondière, sans rapporter d'observations, dit qu'après la mort on trouve l'œsophage plus ou moins contracté dans une partie quelconque et plus dur que dans l'état naturel (squirrhe?); Howship l'a vu resserré dans un point, mais sans altération aucune des tissus ; Larrey a trouvé le pharynx et l'œsophage contractés avec force sur quelques cadavres de tétaniques.

ProiNOstic. L'œsophagisme idiopathique, simple névrose, n'est pas une affection grave ; elle se termine par une guérison rapide dans la majorité des cas. D'autres fois, opmiâtre, se prolongeant des mois et des années, elle peut déterminer une détérioration profonde de l'organisme, conséquence de l'inanition prolungf'e ; et cependant la mort n'est pas à craindre ; après de longues alternatives d'amélioration et d'aggravation, les malades peuvent guérir grâce à une hygiène bien entendue. Un seul cas mortel est rapporté par le docteur Henry Power, en 1866; mais l'observation incomplète paraît discutable à Zenker et Ziemssen, comme diagnostic. Si l'œsophagisme comporte donc un pronostic peu sévère quant à son issue fatale, ce pronostic implique toutefois des réserves quant à la durée, à la possibilité de récidives, à l'état de santé habituelle qui en résulte : faut-il ajouter que, si l'œsophagisme est greffé sur une maladie organique locale ou éloignée, ou sur une névrose générale (tétanos, hystérie, hydrophobie), c'est cette maladie dont le spasme œsophagien n'est qu'un symptôme qui domine le pronostic.

Signalons enfin des complications organiques dont on conçoit théoriquement le développement ultérieur possible, consécutivement au spasme, bien qu'au-

556 ŒSOPUAGISME.

cune autopsie ne les ait démontrées. Une contracture musculaire persistante pendant un temps prolongé ne peut-elle pas aboutir à une hypertrophie de la tunique musculeuse oesophagienne? On sait que Follin a signalé cette hypertrophie constatée à l'autopsie comme cause de rétrécissement permanent.

En second lieu, peut-il se produire au-dessus du rétrécissement spasmodique persistant, comme elle se produit au-dessus d'un obstacle organique, une dilatation sous forme de diverticulum par séjour des aliments à ce niveau et diminution ultérieure de la force contractile des fibres musculaires? Dans une de ses observations, Seney admet la possibilité d'un petit diverticulum semblable, mais le contrôle anatomique fait défaut; dans une observation de Gubler (in Thèse de Roux, Paris 1873), de rétrécissement spasmodique, le même fait est noté ; il est dit : « Il est certain qu'une dilatation de l'œsophage s'eit faite audessus du rétrécissement, le malade le dit lui-même, il le sent; il tire à voloulé de cette poche un liquide incolore, très-aéré, mélangé à des matières alimentaires. C'est surtout une heure environ après ses repas qu'il sent son jabot plein de liquide, qu'il fait remonter dans la bouche par une sorte de rumination. »

Diagnostic. Souvent embarrassant au début, le diagnostic de l'œsopbagisme n'éch.ippe pas à un examen un peu prolongé. L'invasion subite d'une dysphagie survenant en dehors de toute cause connue, chez un homme bien portant jusque-là, ou du moins sans aucun trouble de la déglutition, fait naître d'emblée l'idée d'un spasme œsophagien. L'état névropathique du sujet, la disposition aux états spasmodiques divers, l'hystérie existante avec ses diverses modalités, coniïrme aussi l'idée de névrose de l'œsophage; enfin la disparition complète de la dysphagie, son relour après un intervalle franc, à la suite d'une émotion ou par le travail de la déglutition, pendant le repas, ne laissent aucun doute, surtout si la sonde introduite dans l'œsophage démontre que le canal n'est ni rétréci, ni douloureux. Le médecin devra rechercher si l'œsopbagisme est idiopathique, ou s'il est lié à une affection organique de l'œsophage lui-même, de l'estomac, des organes avoisinauts (glandes tuméfiées, anévrysme de l'aorte, etc.), susceptibles de produire un spasme réflexe. S'il ne rencontre riea de côté, il recherche dans les organes éloignés, dans le système génital, dans l'état des fonctions nerveuses, la cause qui a pu par voie sympathique déterminer l'œsophagismc.

Traitemekt. Si l'œsopbagisme est symptomatique d'une lésion locale ou sympathique d'une lésion d'organe éloignée ou d'une névrose, c'est à cette maladie qui entretient le spasme que devra s'adresser tout d'abord la thérapeutique. On combattra l'œsophagite, la gastrite, l'affection utérine, la névropathie, l'hystérie, etc., par une médication appropriée; on éloignera du malade les perturbations morales capables d'émouvoir le système nerveux de l'œsophage, on interdira les boissons ou aliments que, par leurs qualités thermiques, mécaniques ou autres , l'expérience aura démontrés propres à déterminer un spasme.

Si la cause échappe au diagnostic ou si l'œsophagisme persiste, survivant pour ainsi dire à la cause qui lui a donné naissance, il appartient à la thérapeutique de lutter directement contre le spasme; des méthodes diverses ont été essayées dans ce but.

Les émissions sanguines générales ou locales recommandées par F. Hoffmann ne comptent guère de succès bien avérés ; on n'y a aujourd'hui recours qu'escep-

ŒSOPHAGISllE. 537

tionnellement, s'il y a des symptômes inflammatoires concomitants, ou encore s'il y a des raisons pour penser que la suppression d'un flux hémorrhoïdal ou d'un flux menstruel joue un rôle étiologique; des sangsues à l'anus, des ventouses scarifiées à la région rénale, sont indiquées dans ce cas.

Tous les antispasmodiques de la matière médicale ont été à leur tour essayés dans cette névrose, comme dans toutes les autres : l'oxyde de zinc, la valériane, la belladone, i'asa-foetida, le camphre, le musc, la jusquiame, ont été recommandés, soit à l'intérieur, soit sous forme de lavements, soit sous forme de pommades.

Quelques rares succès sont signalés. Thomas Percival vit un spasme se résoudre à la suite de fumigations de vapeurs d'asa-fœtida dissoute dans une infusion bouillante de sauge et de romarin (10 grammes sur 300 grammes) ; le malade fait trois fumigations par jour, ayant soin de faire quelques mouvements de déglutition pour faire pénétrer les vapeurs dans l'œsophage. Chambon de Montant cité par Mondière rapporte qu'il guérit promptement un spasme de l'œsophage en couvrant le cou de cataplasmes faits avec la jusquiame et la ciguë. Dans un cas observé par Jourdan {Dict. des sciences médicales, t. X), le spasme qui était très-violent céda à l'administration de quinze gouttes de teinture d'opium toutes les quatre heures (Jourdan). Il disparut après la sixième prise. Suchet aurait réussi dans un cas en faisant des frictions sur les régions thoracique, trachéale, frontale et temporale, avec une mixtion où entraient l'éther acétique et le laudanum de Rousseau.

Mondière cite encore un résultat heureux dii à un vésicatoire morphine placé au devant du cou par le docteur Omboni ; un fait du même genre a été rapporté par E. Bodin [Journ. de médecine et de chirurgie pratiques, t. X, p. 373). Les injections de morphine remplacent aujourd'hui le vésicatoire morphine. On signale un cas où une cuillerée à bouche d'une potion contenant soixante gouttes de chloroforme aurait suffi à dissiper le spasme ; l'acide cyanhydrique (Mac-Swiney), les pilules de belladone et l'iodure de potassium simultanément (Jaccoud, Hamburger), enregistrent des succès ; la strychnine portée progressivement jusqu'à la dose de "i centigrammes avait réussi après six semaines de traitement dans un cas d'œsophagisme hystérique relaté par Mathieu {Bulletin général de thérapeutique, 1852). Les boissons froides et la glace mise dans la bouche ont fait disparaître le spasme qui avait résisté aux bains froids, à la glace autour du cou, aux révulsifs (Cas de Blanc, de Monro, de Todd, cités par Mondière) .

Le bromure de potassium, ce médicament si employé, qui diminue l'excitabilité réflexe des centres nerveux, devait trouver son application dans l'œsophagisme. Cependant les observations qui témoignent en sa faveur ne sont pas nombreuses. Gubler cite un cas de dysphagie spasmodique datant de plusieurs jours qui fut notablement amendée dès le premier jour de l'administration du bromure à la dose de 2 grammes dans un julep gommeux ; le malade, qui ne pouvait à peine ingérer des liquides, put dès le lendemain avaler sans peine des croûtes de pain et des pommes de terre frites. La déglutition resta facile pendant tout le temps de l'administration du bromure ; et cela se maintint encore après {Bulletin de thérapeutique, 1864).

Dans un autre cas cité par le docteur Roux (Thèse de Paris, 1873), le bromure produisit une amélioration intermittente, mais sans résultat définitivement suffisant.

538 ŒSOPHAGISME.

Enfin Clarke el Amory, de Boston {Mémoire traduit par M. Labadie-Lagrave ; Gaz. heb., 1872-75), rapportent que le bromure a délivré d'une dysphagie spasdomique une dame de Boston ; l'observation manque de détails.

La médication par excelleifce, recommandée par Mondière à l'exemple des auteurs anciens, dans tous les cas de rétrécissement spasmodique et organique de l'œsophage, c'est le cathétérisme. Quelquefois l'introduction de la sonde seule suffit pour résoudre le spasme ; d'autres fois sou contact prolongé modifie peu à peu l'excitabilité de la muqueuse et la contracture diminue progressivement. Enfin la coarctation peut résister à la sonde œsophagienne, tandis que le cathéter à olives progressivement croissantes, produisant une dilatation brusque ou graduée, finit par avoir justice du spasme. D'autres instruments agissant dans le même sens ont réussi dans certains cas : telles sont l'éponge de Greeii,la pince à articulation extérieure à écartement de 6 centimètres qui a donné un succès à Broca (séances de la Soc. de chirurgie, juin 1869).

On peut affirmer que l'emploi de la sonde et du cathéter fait avec patience el persévérimce triomphera presque toujours de la contracture passagère ou persistante de l'œsophage.

L'électricité a été tentée plusieurs fois avec des résultats divers. Dans un cas, M. Gubler employa concurremment avec le bromure de potassium l'électrisation de l'œsophage, un des pôles étant appliqué dans le pharynx et l'autre sur le trajet du nerf phrénique; le mahide ne put la supporter. Alors un des pôles fut appliqué 9ur le trajet du nerf phréniijue à la région cervicale et l'autre au creux épigaslrique ; il en résulta de violentes contractions du diaphragme produisant des éclats de rire ; mais rien du côté de l'œsophage (Thèse de Roux). Gaiighofner relate deux surcès obtenus par les courants galvaniques sur deux femmes chez lesquelles l'iniroduction de la sonde déterminait un spasme de la glotte avec accès de sulfocition. Après la galvanisation faite sur le cou, la sonde pénétrait jusque dans l'estomac. Chez les deux malades le résultat fut surprenant et se maintint, parait-il, grâce à la galvanisation répétée (fait relaté par Zenker et Ziemssen).

Mentionnons encore les révulsifs ; Jobert de Lamballe aurait obtenu une guérison par la cautérisation ponctuée faite au devant du cou et de la poitrine; citons enfin l'hydrothérapie générale et locale sous forme de douches, de jet, de pulvérisation projetée sur l'œsophage, etc., et nous aurons épuisé la longue série des médications dirigées contre cette névrose, médications parmi lesquelles le cathétérisme tient le premier rang; c'est à lui, en fin de compte, modifié suivant les cas individuels, qu'on reviendra toujours. Bernheim.

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lESOPHiiCiTE. Historique. Avant que Mondière eût fixé son attention sur ce sujet, l'histoife de l'œsophagite, comme celle des autres maladies de l'œsophage, n'était pour ainsi dire pas faite. Quelques rares documents étaient épars; Galien (De locis affectis, lib. IV, cap. m; lib. Y, cap. v) parle d'une douleur de l'œsophage que dans quelques cas on peut rapporter à l'inflammation. Femel [De partium morbis et sympL, lib. VI, p. 277) mentionne le phlegmon de l'œsophage ; Honkoop décrit la maladie inflammatoire de l'œsophage (Spécimen inaugurale de morbo œsophagi inflamniatorio, Lugd. Bat., 1774); Bleulaud publie des observations avec planches (Observationes anatomico-medicœ de sana etmorbosa œsophagi structura, avec figures, Lugd. Bat., 1785). J.-P. Frank appelle angine œsophagienne celte maladie dont Joseph Frank trace une description méthodique sous le nom d'œsophagite. Enfin, les recherches de Mondière ont servi de texte à tous les palhologistes contemporains qui ont puisé à cette source. Citons toutefois comme contenant des documents nouveaux un mémoire de E. Wagner : Contribution à Vanatomie pathologique de Vœsophage {Arch. deHeilk, Bd. VIII, p. 449); un mémoire de Steflen : Maladies de Vœsophage [Jahrb. f. Kinderheithmde , Bd. Il, p. 142, 1869); les recherches de W. Hamburger [Med. Jahrb. fiir Gesellschaft der Aerzte in Wien, Bd. 15, 18, 19, 20, et Klinik der Œsophaguskrankheiten, Erlangen, 1871), et enfin l'article CEsopHAGiTE de Ziemmssen et Zenker, publié dans le Handbuch der spi'ciellen Pathologie und Thérapie, qui contient sur la question des documents anatomopalhologiques importants auxquels nous ferons de larges emprunts.

Division du sujet. Profondément placé au devant de la colonne vertébrale,

540 ŒSOPHAGITE.

l'œsophage est peu accessible aux influences nocives extérieures : sa muqueuse est protégée par un épilhélium épais. Simple tuyau conducteur entre la bouche qui mâche les aliments et l'estomac qui les digère, il se contente de livrer passage aux aliments qui le traversent sans s'y arrêter; il ne joue lui-même aucun rôle actif dans la digestion. De là vient sans doute que l'œsophagite, affection rare, n'est pas du domaine usuel de la clinique courante.

On décrit habituellement, avec Mondière, plusieurs variélés d'œsophagite, suivant la lésion anatomique spéciale :

1° L'œsophagite simple, aiguë et chronique, érythémateuse, de Mondière, catarrhale ou catarrhe desquamatif des auteurs alleman »

2" L'œsophagite folliculeuse ;

3" L'œsophagite ulcéreuse ou corrosive ;

4" L'œsophagite phlegmoneuse ;

5" L'œsophagite pseudo-membraneuse, appelée aussi par les Allemands fibrineuse, croupale et diphthéritique.

Ce ne sont pas là, on le conçoit, des états morbides bien distincts ; ils peuvent se combiner et se combinent souvent; l'œsophagite folliculeuse ou ulcéreuse coexiste avec l'œsophagite simple desquamative ; l'œsophagite corrosive se complique de phlegmon œsophagien; enhn les fausses membranes et l'infdtration diphthérilique aboutissent parfois à la forme ulcéreuse. Toutefois ces divisions sont bonnes pour les nécessités de la description, et nous suivrons l'exemple de nos prédécesseurs en décrivant successivement ces diverses variétés.

1" ŒsoPH AGITE SIMPLE. La dénomination d'œsophagite érythémateuse employée par Mondière préjuge une sorte d'éruption ronge diffuse, analogue à l'érylhème cutané, ce qui n'est pas le cas, ce qui n'est du moins pas démontré pour la muqueuse œsophagienne; celle-ci jouit, au contraire, d'une certaine immunité vis-à-vis des divers exanthèmes qui, dans leur propagation de l'enveloppe cutanée, ne dépassent pas le pharynx.

Le mot catarrhe {œsophagite catarrhale des Allemands) implique l'idée de sécrétion de mucus, comme celui que font les muqueuses pituitaire, bronchique, intestinale, etc. Or, comme le fait remarquer Klebs, rien de semblable ne se fait à la surface externe de l'œsophage. Tapissée par un épitheliuni farineux stratifié, garnie de papilles coniques et de glandes muqueuses en grappe, assez rares et distantes les unes des autres, elle s'enflamme plutôt à la façon de la peau qu'à la façon des muqueuses, « fournissant peu ou point de mucus. » Le mot d'inflammation catarrhale conservé par analogie avec les autres muqueuses ne signifie donc pas une sécrétion muqueuse abondante. La dénomination de catarrhe desquamatif employée par Zenker et Ziemssen conviendrail mieux à la lésion anatomique que nous allons décrire.

Anatomie pathologique de l'œsophagite simple aiguë. La congestion de la muqueuse qui existe probablement dans les premiers temps de l'œsophagite aiguë ne se rencontre plus à l'autopsie, soit qu'elle s'efface par la contraction des muscles œsophagiens, soit qu'elle disparaisse sous les couches d'épithélium ramolli et desquamé; car l'épithélium se ramollit, s'épaissit, se desquame et apparaît sous forme d'un enduit blanc, trouble, opaque. Rarement, quand les glandes muqueuses sont enflammées, la muqueuse est tapissée d'un mucus visqueux, ordinairement peu abondant.

Dans la tunique épithéliale ramollie on rencontre ordinairement de petites surfaces lenticulaires ou plus petites, dépouillées d'épithchum, abrasions e'pithé-

ŒSOPHAGITh. 541

Haies, arrondies ou allongées dans le sens des plis, bien circonscrites. La muqueuse ainsi privée de son enduit protecteur peut s'éroder superficiellement [érosion catarrhale) ou s'ulcérer profondément {ulcération catarrhale)-jesn\cératious plus ou moins étendues, à fond lisse, ne dépassent pas en général la muqueuse. Elles n'ont pas, comme les ulcérations gastriques digérées par le suc gastrique, de tendance phagédénique à creuser en surface et en profondeur, à moins qu'elles ne soient entretenues par un corps étranger qui les a produites et qui s'y est incrusté. Les érosions guérissent sans laisser de cicatrice ; les ulcérations profondes laissent seules de petites cicatrices rayonnées.

Il ne faut pas confondre avec les lésions inflammatoires certaines altérations cadavériques qu'on peut rencontrer dans l'œsopliage, telles que l'abrasion épithéliale du tiers inférieur de l'œsophage, dont la muqueuse est devenue brillante, décolorée, dénudée, par régurgitation du contenu stomacal; tel est aussi l'aspect fendillé de la surface du à la dissociation des cellules épithéliales dans le sens des plis longitudinaux de l'oesophage contracté; dissociation cadavérique, mais favorisée sans doute par une altération nutritive vitale qui rend moins intime l'agencement des épithéliums.

Birch-IIirschfeld relate un cas remarquable d'œsophagite desquamalive dont j'emprunte la relation à Zenker et Ziemssen. Une jeune femme hystérique, bien portante d'ailleurs, qui, sans cause connue, sans ingestion de toxique, fut prise de fièvre avec douleur à la gorge, dysphagie et nausées, rendit le troisième jour avec effort de vomissement un tube membraneux long de vingt centimètres, représentant par conséquent les deux tiers de la longueur de l'œsophage ; l'examen histologique démontra que c'était la tunique épithéliale parfaitement détachée, tout à fait normale dans ses couches supérieures, infiltrée de cellules rondes agglomérées dans ses couches inférieures. La guérison se fit progressive. 11 s'agissait donc d'une suppuration sous-épithéliale très-aiguë ayant détaché l'enveloppe épitliéliale.

Analomie pathologique de l'œsophagite simple chronique. L'œsophagite chronique ou catarrhe chronique de l'œsophage succède à la forme aiguë, ou se manifeste chronique d'emblée à la suite d'irritations répétées de la muqueuse. L'hyperémie n'existe pas ou a presque disparu. Quelquefois, surtout dans soutiers inférieur, la muqueuse a une coloration rouge brun sale ; il n'est pas certain toutefois que ce ne soit pas là aussi un phénomène cadavérique dû à la régurgitation du contenu de l'estomac. Les auteurs parlent aussi d'une coloration ardoisée ou brune, semblable à celle que donne le catarrhe chronique de l'estomac qui se pigmente. Suivant Zenker, cette pigmentation, supposée par analogie plutôt qu'observée sur la muqueuse œsophagienne, y est en réalité fort rare ; on ne la rencontrerait guère que dans les dilatations considérables formant diverticulum, sous forme de taches et de stries ardoisées. La couche épithéliale est épaissie, parfois mamelonnée, érodée par place, tapissée d'un enduit muqueux tenace, ordinairement peu abondant, dû à l'œsophagite foUiculeuse, lorsqu'elle coexiste. Enfin, des ulcérations analogues à celles que nous avons décrites peuvent se développer, gagner en surface et en profondeur, lorsque la cause irritante persiste, et devenir le siège d'hémorrhagies, rarement de perforations.

Enfin, à la longue, outre la muqueuse gonflée, mamelonnée, on constate une hypertrophie du tissu sous-muqueux, quelquefois de la tunique musculeuse. Suivant Rokitansky, lorsque cette hypertrophie réside au niveau du cardia, elle pourrait devenir cause de rétrécissement, et au-dessus de ce rétrécissement

542 (ESOPHAGITE.

d'une dilatation totale du conduit. Cette conséquence du catarrhe, admise par Albers, Forster, Niemeyer, est exceptionnelle ; elle est même contestée par Zenker et Ziemssen, qui ne l'ont jamais observée et pensent que les observations anciennes citées à l'appui, telles que celles d'Albers et de Baillie, se rapportent à la dégénérescence squirrheute du cardia et non à la simple hypertrophie musculeuse. Pareille confusion a été faite aussi par Mondière.

La paroi œsophagienne endammée et altérée dans sa texture peut se relâcher, sa tunique musculeuse perdre sa tonicité et sa contractilité : alors le tube œsophagien peut s'incurver encore vers le côté droit du thorax. Peut-être aussi, (^omrae le pense Niemeyer, le catarrhe chronique peut-il par le relâchement de la gaîne musculaire amener la dilatation du conduit.

Les lésions chroniques constituées par l'œsophagite ont, comme toutes les altérations de cet organe, une certaine tendance à se localiser dans les portions supérieure et inférieure. Hunier et Andral avaient signalé ce lieu d'élection qui s'observe surtout pour les coarctations de l'oesojihage, et s'applique également, dit Béhier, aux inflammations aiguës et chroniques de l'œsophage de diverses natures; cet auteur a eu l'occasion de constater, dans un cas d'œsophagite pustuleuse due au tartre stibié, que les pustules d'ecthyma résidaient à la fin et au commencement du tube.

Étiologie de l'œsophagite simple. L'œsophagite a été observée à tout âge ; suivant Mondière, Billard, Sleffen, le jeune âge y prédisposerait ; ce ((ui tient peut-être à la propagation des affections buccales fréquentes chez les enfants. Cependant de nouvelles observations sont nécessaires pour confirmer cette donnée; Bartbezet Rilliet ne décrivent pas l'œsophagite dans leur traité de maladies de l'enfance.

1" La maladie est idiopathique, c'est-à-dire elle succède à des causes agissant directement sur la muqueuse, susceptibles de l'enflammer par leurs propriétés mécaniques, thermiques, chimiques. Tels smt les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage qui s'incrustent par leurs pointes, y sont arrêtés par leur volume, l'excorient par leur surface irrégulière; des pièces de monnaie, une arête, une épingle, une piqûre de guêpe (de Ranse, Gaz. méd. de Paris, septembre 1875), un os pointu, une dent, peuvent agir dans ce sens. Les tentatives faites pour extraire ces corps étrangers, le cathétérisme pratiqué maladroitement, peuvent déterminer des œsopliagites traumatiques. Je ne |)arle pas ici des blessures, coups de feu, de sabre, etc., agissant à travers les parties molles. On a cité un cas de rétrécissement de la partie inférieure de l'œsophage avec dilatalion sacciforme au-dessus, consécutif à un coup reçu sur le sternum (Observ. de Purton, relaté par Béhier, Conférences de clinique médicale, p. 152). Mais cette étiologie peut être contestée. L'ingestion de l'eau très-froide est signalée comme cause d'œsophagite par Mondière, par Bjurguet ((îas. de santé, 1823, p. 221). Dans l'observation relatée par ce dernier, la maladie se termina par le vomissement d'une cuillerée de pus à la suite du cathétérisme ; l'ingestion de la glace est indiquée dans un cas de Hamburger. Le refroidissement simple est allégué comme cause dans une observation de Noverre {Bull, de la Faculté de Paris, t. VI, 1819), dans une autre de Graves {Clinique, t. H, p. 209). Ce sont là, il faut le dire, des causes exceptionnelles et qui ne déterminent habituellement que des œsophagites légères. L'abus des spiritueux et du tabac ont aussi pu provoquer parfois, en même temps que des pharyngites, des œsophagites légères ; le pyrosis des buveurs se rapporte peut-être à une hyperémie chronique de la

ŒSOPHAGITE. 545

muqueuse œosopliagieiine. Plus souvent les coupables sont des médicaments pris avec abus ou des toxiques insérés par mégarde ou dans un but de suicide. On a cité le mercure (Ilildebrand), le calomel (Jolm Zabriski, cité par Béhier), l'iode (Gohier, Journ. univ., t. I, p. 237), et surtout le tartre slibié. Oppoizer dit avoir vu plusieurs fois l'abus de médicament dans la pneumonie donner lieu à des pustules et des ulcérations dans la bouche, le pharynx, l'œsophage et l'estomac ; dans quelques cas, l'ulcération de l'œsophage atteignait une dimension telle, que de sa cicatrisation résulta une coarctalion notable. Béhier a relaté un fait auquel j'ai fait allusion, et qui est inséré avec une planche dans le tome 111 du Traité de VauscultatÀon de Laennec (édition d'Andral, Paris, 1837). Enfin, un fait du même genre, pustulation slibiée de l'œsophage, est dessiné dans l'anatomie pathologique de M. Laboulbène et reproduit àâns h Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie.

Les acides concentrés, les bases caustiques, l'ammoniaque, la potasse, l'acide sulfurique, etc., déterminent, suivant leur dose ou leur degré de concentration, des œsophagites simples, pseudo-membraneuses, corrosives, phlegmoneuses, gangreneuses, sur lesquelles nous reviendrons.

2" L'œsophagite est consécutive, c'e>t-à-dire elle succède par propagation à des maladies du voisinage; les affections de la bouclie, du pharynx, de l'estomac, peuvent se transmettre par continuité de tissu à la muqueuse œsophagienne ; le muguet, la diphthérie, l'an^iine pu tacée, le cancer du cardia, peuvent y étendre le processus inflammatoire qui les accompagne. L'érysipèle se propage exceptionnellement à l'œsophage ; les observations de Cullen et de Mondière ne sont rien moins que 'démonstratives à cet égard, et jusqu'ici il n'y a point d'exemple microscopique qui dé.nontre la réalité de l'érysipèle œsophagien. Enfin les maladies de l'aorte, du larynx, du tissu cellulaire environnant l'œsopluige, peuvent se transmettre à celui-ci ; j'ai vu récemment une périœsophagite caractérisée par un épaississement circonscrit de la tunique externe, accompagnée d'une vaste ulcération de quatre centimètres de diamètre creusée dans la muqueuse à la hauteur de la fourchette du sternum, le tout consécutif à une aortite avec plaque athéromateuse ayant contracté des adhérences avec l'œsophage à niveau.

Signalons aussi l'œsophagite consécutive aux affections de l'œsophage même, cancer, rétrécissement, dilatation, et dont l'histoire se confond avec celles de ces lésions.

L'œsophagite peut succéder à des maladies d'organes plus éloignés. Parenski, cité dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie, rapporte des observations d'abcès de l'œsophage survenus à la suite d'embolies dans le cours d'une maladie du cœur. Les auteurs allemands mentionnent aussi les stases veineuses de la muqueuse œsophagienne consécutive aux affections du cœur ou des poumons comme cause d'œsophagite. Nous croyons toutefois que cette cause agit rarement avec efficacité; la clinique ne constate habituellement rien sous ce rapport; si œsophagite il y a, elle est en tous cas assez légère pour que ses symptômes n'attirent pas l'attention du malade et du médecin.

3" L'œsophagite est symptomatique de maladies générales. Les fièvres éruptives et infectieuses, la septicémie, se localisent rarement dans l'œsophage ; le rhumatisme, la syphilis, y produisent parfois des déterminations {voy. ces mots). II serait difticilede réunir beaucoup d'observations démonstratives de ces diverses variétés d'œsophagite.

hU ŒSOl'UAGITE.

Symptomatologie de l'œsophagite simple. L'œsopliagite simple, .lorsqu'elle est légère, peut évoluer avec peu ou point de symptômes. Cette porlion du tube digestif est en effet peu sensible ; les processus inflammatoires chroniques dont il est le siège, lorsqu'ils ne vont pas jusqu'à entraver le passage du bol alimentaire, peuvent rester latents: tels sont ceux qui succèdent peut-être à une stase vasculaire prolongée. Les processus plus aigus, mais peu intenses ou circonscrits, ne déterminent parfois qu'une douleur obtuse sous le sternum, un sentiment de constriclion ou un léger trouble de la déglutition, avec ou sans régurgitation d'une quantité plus ou moins abondante de mucus visqueux.

D'autres fois, soit parce que l'inflammation est plus vive et plus étendue, soit que l'organe plus impressionnable réagisse davantage par une lésion même superficielle, les symptômes se dessinent et accusent la maladie. Ils consistent principalement dans la douleur et les troubles de la déglutition.

La douleur ressentie par les malades est rapportée souvent plus vive audessous de la poignée du sternum à l'extrémité de l'œsophage vers le creux épigastrique. Mondièie, dans les faits rassemblés par lui, constate que la douleur siège parfois, surtout au début de la maladie, à la partie inférieure du pharynx. Plus rarement elle est perçue entre les deux omoplates. Son siège n'indique pas toujours celui du mal, et l'on se tromperait quelquefois, si on voulait baser sur ce seul symptôme douleur le diagnostic topographique de la lésion. De même que les douleurs vésicales et uréthrales sont rapportées parfois au méat ou au cul de la vessie, de même les douleurs œsophagiennes peuvent l'être aux régions signalées.

Elle est variable d'intensité ; tantôt c'est un endolorissement faible qui peut n'être perçu que pendant la déglutition, surtout quand ce sont les bols solides qui passent ou encore quand ce sont des boissons froides et chaudes. Tantôt c'est une douleur vive spasmodique; pendant le passage du bol « elle s'accompagne d'un état d'angoisse et d'anxiété qui augmente d'une manière effrayante quand le malade essaie d'avaler la moindre gorgée de liquide qui passe néanmoins après une longue suite d'efforts et de souffrances » (Valleix). C'est une sensation de brûlure et de déchirement (Mondière) ; d'autres éprouvent soit spontanément (Broussais), soit par la pression au-dessous de l'appendice xipho'ide (Roche) , la sensation d'un corps qui remonte de la région épigastrique vers le larynx. Quand la région cervicale est enflammée, la pression sur la région correspondante du cou fait naître quelquefois la douleur; elle est exagérée dans certains cas par la percussion des vertèbres cervicales et par les mouvements qui s'y passent de flexion, d'extension, de torsion.

De même que la douleur, la dysphagie ou gêne de la déglutition est variable. Certains malades ont la sensation d'un arrêt passager des aliments soit des solides seulement, soit des solides et des liquides, au point douloureux ; chez d'autres cette sensation s'accompagne de régurgitation ou même de vomissements qui ramènent des parcelles alimentaires, ou le bol tout entier, enveloppé de matières muqueuses, muco-purulentes, mélangées parfois d'un peu de sang. Cette régurgitation s'accompagne d'angoisseï, et chez quelques-uns, comme nous l'avons dit, d'un vrai spasme œsophagien qui s'étend rarement aux organes respiratoires et détermine des accès de suffocation pénible. Après ces efforts de déglutition plus ou moins douloureux, les malheureux continuent souvent à rendre pendant un temps variable des matières glaireuses en quantité plus ou moins abondante, expuition ou régurgitation glaireuse : elle se fait chez quelques-

ŒSOPIIAGITE. 545

uns même eu dehors de la déglutition, et semble fréquente surtout lorsque la muqueuse pharyngienne participe à l'inflammation. Ces efforts réflexes de vomissements sont provoqués par le mucus accumulé dans cette région. Le hoquet indiqué par Mondière, dans l'œsophagite aiguë, est loin d'être constant. Enfin à ces troubles locaux que je viens de signaler s'ajoutent rarement, quand il s'agit d'une œsophagite étendue et suraiguë, des symptômes généraux de réaction, fièvre, agitation, convulsions, douleurs, etc.

Pour achever cet exposé des symptômes, mentionnons encore les données de Hamburger, relatives à l'auscultation de l'œsophage, bien que ces données n'aient pas encore reçu de confirmation suffisante pour mériter de passer définitivement dans la science. A l'état normal, d'après cet auteur, lorsqu'on place le sthétoscope sur le cou, à gauche, à côté et en arrière de la trachée, dans l'espace compris entre l'os hyoïde et la fosse sus-claviculaire, et qu'on ausculte pendant la déglutition des liquides, on percevrait un fort gargouillement très-sonore et métallique, produit par le mélange des liquides avec l'air avalé simultanément.

Si on ausculte la portion thoracique de l'œsophage, en appliquant le stétoscope sur le rachis à gauche entre la dernière vertèbi'e cervicale et la huitième dorsale, l'oreille percevrait pendant la déglutition la sensation « d'un corps petit, mais solide, fusiforme, ctreintpar l'œsophage comme dans un anneau et rapidement projeté avec un bruit dans la direction de haut en bas. » Ce bruit de déglutition est tantôt celui d'un corps qui passe doucement, tantôt celui d'un gargouillement (Glucksen) parfois sonore et qui couvre tout l'acte de la déglutition.

Or, dit Hamburger, au début de l'œsophagite, en auscultant pendant la déglutition, on entend précisément ce bruit continu de régurgitation de petites bulles d'air qui montent le long du conduit, bruit quelquefois assez intense pour être perçu à distance.

A une période un peu plus avancée, on constate 'que le bruit de déglutition aune certaine rudesse qui cependant n'est pas encore du frottement ; ce bruit particulier de frottement apparaît plus ou moins accusé, lorsque l'inflammation est pseudo-membraneuse ou pustuleuse. Si des fausses membranes détachées frottent dans le conduit, elles déterminent parfois un vrai bruit deraclement(Rascheln), Dans les œsophagites qui s'accompagnent de régurgitation de parcelles de bol alimentaire, celui-ci produit à l'auscultation l'impression d'un corps ayant une forme d'entonnoir dont le sommet est dirigé en bas et bipartie évasée en haut. On peut rapporter le siège de la lésion à la place où ce phénomène d'auscultation est perçu. Enfin on constate encore chez les adultes affectés d'œsophaglte que les mouvements de déglutition diminuent relativement de vitesse, et, sitôt que les malades ont vomi spontanément ou artificiellement, ces phénomènes d'auscultation disparaissent au moins pour quelques heures ; la déglutition devient alors pour un temps plus ou moins long beaucoup plus facile ou même elle se fait comme normalement.

L'œsophagite est-elle circonscrite, comme elle est le plus souvent annulaire, l'auscultation fait entendre d'ordinaire ce qu'on entend dans les rétrécissements. Le bol étant douloureusement ressenti sur la région malade, l'oreille reçoit à ce niveau, quand le bol y passe, l'impression d'un coup et d'un choc. « Malgré la vitesse avec laquelle s'effectue la déglutition, on peut préciser assez nettement le siège de l'afftction par ce fait que, si on ausculte au-dessus ou au-dessous de DICI. ENC. 2° s. XIY. 55

b46 u!,k)urnAtin fi.

ce si('ge, la sensation du choc n'est pas parfaitement isochrone avec le bruit de déglutition » (Hamburger).

Outre cette sensation de choc perçue pendant la déglutition, on entend un bruit de régurgitation de bulles d'air ascendantes, ou, s'il y a régurgitation alimentaire, le bol régurgité perd sa forme de fuseau et prend celle d'un entonnoir projeté en haut. Ces phénomènes, régurgitation de bulles d'air, régurgitation du bol, sa transformation en forme d'entonnoir, partent du même point oii a lieu la sensation du choc. Si par suite de la desquamation épithéliale il se lorme une érosion ou une ulcération un peu étendue, on peut entendre en outre à son niveau un bruit de frottement pendant la déglutition; mais ce bruit est parfois si doux qu'il faut la plus grande attention pour le découvrir. A mesure que l'œsophage se rétrécit progressivement, l'oreille constate que le bol avalé diminue peu à peu de diamètre et finit par se réduire à rien ; de plus, tant que dans les cas de ce genre la tunique musculeuse a conservé sa puissance de contractilité, on entend le bruit désigné par Hamburger sous le nom de régurgitation sonore, et cela souvent d'une façon très-frappante pend;mt la déglutition.

Tels sont les phénomènes d'auscultation indiqués par Hamburger dans l'œsophagite ; j'en ai emprunté le résumé succinct et sans commentaires aux leçons d'Oppolzer.

2" ŒsopHAGiTE FOLLicuLEUsE. Sous ce uom, Moudière et les auteurs qui ont écrit après lui ont désigné l'inflammation des glandes en grappes de l'œsophage, glandes assez rares, comm' nous l'avons dit, disséminées irrégulièrement et formant des séries longitudinales peu étendues. L'œsophagite folliculeuse constitue-t-elle une variété bien distincte qui mérite d'être classée à part? Je ne le pense pas. Rarement elle existe seule, sans inflammation de la muqueuse coiicomittanle. Telle serait, suivant Moudière, l'œsophagite folliculeuse rencontrée par Roederer et Wagler dans la fameuse épidémie de Gœttingue ; les ulcérations observées dans la fièvre typhoïde par Louis seraient peut-être aussi folliculaires. C'est en tout cas une complication peu fréquente, dont ne parlent pas les auteurs modernes, tels que Griesinger, Mnrchison, E. Hufïmann. Moudière dit avoir vu cette œsophagite dans le croup. Enfin Denis, de Commercy, parle de follicules œsophagiennes gonflées chez les enfants, et Billard en aurait trouvé chez un nouveau-né mort le premier jour de l'existence. Ordinairement, le gonflement des follicules de l'œsophage se greffe sur un catarrhe de la muqueuse aigu ou chronique. On le rencontre plus souvent à la partie supérieure du conduit, sous forme de nodosités qui font saillie sous la muqueuse; ces nodosités sont constituées par les glandules et leur canal excréteur remplis de mucus et de cellules proliférées. La muqueuse qui les recouvre est normale ou hyperémiée, quelquefois l'hyperplasie cellulaire s'étend au tissu connectif voisin. Le follicule hyperplasié peut se nécroser et donner lieu à ime petite ulcération lenticulaire ; ces ulcérations lenticulaires sont difficiles à distinguer des ulcères caturrhaux ; quelquefois on reconnaît leur origine à leur disposition en courtes séries longitudinales ou à la concomitance de follicules gonflés non ulcérés encore. Aucun symptôme spécial ne permet de distinguer pendant la vie l'œsophagite olliculeuse de celle dite catarrhale dont nous avons retracé l'histoire.

3° Œsophagite pustuleuse. Elle a été observée surtout consécutivement à l'ingestion du tartre stibié ; nous en avons parlé plus haut. On la décrit aussi dans la vaiiole, mais ce n'est pas, dans cette maladie, une œsophagite pustuleuse à proprement parler qu'on observe ; on ne constate ni vésicules, ni pustules, ce

ŒSOPHAGITE. 547

sont des papules qu'on trouve exclusivement ou en plus grand nombre dans la partie supérieure du conduit, disséminées ou conlluenies ; elles ^ont constituées par une muqueuse hyperémiée, légèrement granuleuse, recouverte par un épithélium épaissi, ramolli, opaque, peu adhérent, sans liquide. Cet épithélium se détache et laisse de petites abrasions arrondies qui peuvent se transformer en ulcères varioliques ; ulcères ordinairement superficiels et qui guérissent sans laisser de cicatrices. Outre cette éruption papuleuse, l'œsophagite varioleuse, assez fiéquente, puisque E. Wagner l'a rencontrée 20 fois sur 170 autopsies, peut déterminer une inflanjmation catarrhale, pseudo-membraneuse, ou diphthéritique de la muqueuse oesophagienne. On cite quelques cas de rétrécissements cicatriciels de l'œsophage consécutifs à un jtrocessus variolique. a Les faits, dit Béhier, sont peu nomi)reux et leur relation date de loin. L'un appartient à Lanzoni, l'autre probablement à Brechfeld; Ploucquet cite une observation analogue. Il ne répugne nullement d'admettre que des ulcérations déterminées par la variole aient pu donner lieu à de tels accidents. Cependant il faut bien remarquer que les varioles n'ont pas été rares depuis l'époque où ces observations ont été publiées (4688, 1671), et les exemples de semblables rétrécissements ne se sont pas communément reproduits, puisque, après des recherches assez longues, je n'en ai pas trouvé d'autres qui aient été signalés depuis » (Béhier, Conférences de clinique médicale, p. 62).

° ŒsoPHAGiTE coRRosivE. Parmi les causes les plus fréquentes de l'œsophagite se trouve l'ingestion des substances irritantes et caustiques. La plupart des rétrécissements ont pour origine une inflammation corrosive ; soit par mégarde, soit dans un but de suicide, les malades ont avalé le liquide caustique qu'ils avaient sous la main : l'acide nitrique ou sulfurique plus ou moins concentré, l'eau forte, l'eau seconde, de l'acide chlorhydrique, ou bien des alcalis caustiques, la potasse, la soude, l'ammoniaque, la lessive de savon, l'eau de javelle, etc. La description des lésions spéciales déterminées dans chaque cas appartient à l'histoire de chaque caustique ; nous n'en donnons ici qu'une description générale et succincte. Si la substance ingérée est irritante, sans être caustique, l'inflammation produite est superficielle, caractérisée par de l'hyperémio avec tuméfaction du tissu conjonctif sous-muqueux et surtout par la corrosion des couches épithéliales qui se gonflent, se ratatinent, et se convertissent en couches épaisses blanc grisâtre qui se desquament à la façon d'une membrane croupale. L'ammoniaque surtout détermine cette lésion d'apparence croupide.

Si l'irritation est plus piolongée, ou si la substance ingérée est caustique, la corrosion pénètre plus profondément et toute la muqueuse est convertie en une eschare molle, plus ou moins épaisse, grisâtre, jaunâtre, brune ou noire ; la couleur de l'eschare dépend surtout de la nature du caustique; l'acide sulfurique donne une eschare noire, l'acide nitrique une eschare jaune. Au-dessous de l'eschare le tissu sous-muqueux est gonflé, infiltré de sérosité, quelquefois de pus ; la couche musculeuse est ridée, pâle,ren\eloppe celluleuse elle-même peut être injectée.

L'action du caustique est-elle plus énergique encore, alors les deux tuniques internes, muqueuse et musculeuse, ou les trois, sont escharifiées sous forme d'une masse noire friable infiltrée de sang, ou bien la musculeuse atteinte à un degré moindre que la muqueuse est d'apparence pâle, gélaliniforme.

Les altérations inflammatoires secondaires succèdent à la lésion, à moins qu'elle ne soit mortelle en quelques jours. Les parties mortifiées s'éliminent.

548 ŒSOPHAGITE.

le tissu sous-jacent est envahi par la fonte purulente et constitue une ulcération. L'élimination se fait tantôt par petits lambeaux, tantôt par grandes masses qui peuvent reproduire quelquefois toute la longueur du tube. Des semaines s'écoulent dans certains cas avant que ce fourreau d'escliarification soit rejeté par les vomissements (cas de Wyss, Arch. der Heilk, 1869. Trier, Schmidt's Jahrb., 1852. Mansière, Tlièse de Paris, 1866. Laboulbène, Progr. médic, 1876).

L'ulcère corrosif plus ou moins étendu et profond est creusé dans le tissu sous-muqueux ou dans la couche de fibres musculaires ; le fond se recouvre de bourgeons charnus, des cellules embryonnaires infiltrent le tissu conjonctif sous-muqueux avoisinant en même temps que celui de la couche musculeuse sur lequel l'ulcère est creusé ; puis ces cellules s'organisent en tissu conjonctif; et plus tard, lorsque l'ulcéiation est guérie et recouverte d'un épithélium nouveau, le tissu conjonctif induré, qui remplace la muqueuse et quelquefois la musculeuse, amène par sa rétraction cicatricielle un rétrécissement plus ou moins notable du conduit œsophagien. Il peut arriver aussi que la suppuration inflammatoire persiste ; des fusées purulentes s'établissent, envahissent la profondeur, gagnent le médiastin, perforent la trachée, une bronche, la plèvre. L'œsophagite est devenue phiegmoneuse.

Symptômes de l'œsophagite corrosive. Ce sont ceux de l'œsophagite aiguë à son degré le plus intense. Les symptômes de la pharyngite, de la stomatite, de la gastro-entérite, s'y associent et dominent la scène. Si la cautérisation a été légère et que les symptômes aigus se soient calmés, tout n'est pas toujours terminé ; an bout d'un temps variable arrive une seconde phase caractérisée par les symptômes du rétrécissement (voy. ce mot).

Arrivons à l'œsophagite phiegmoneuse qui peut succéder aussi à l'action des substances irritantes et caustiques sur la muqueuse.

o'ŒsopHAGiTE PHLEGMONEUSE. C'est à Zicnissen et Zenker que nous empruntons les faits anatomiques relatifs à cette variété d'œsophagite que ces auteurs ont décrite d'après dix observations personnelles avec autopsies et une observation remarquable de deux médecins danois, Belfrage et Hedenius.

11 s'agit de rinllammation purulente du tissu sous-muqueux de l'œsophage, analogue à la gastrite phiegmoneuse et rare, comme elle, au moins dans ses degrés intenses. Tantôt circonscrite à une portion plus ou moins considérable, tantôt étendue à une grande longueur, elle peut même occuper toute la hauteur de l'œsophage et toute sa circonférence ; on l'a vue se propager par le cardia à une partie du tissu sous-muqueux de l'estomac (observation de Belfrage et Hedenius). Réciproquement, la gastrite phiegmoneuse peut s'étendre consécutivement à l'œsophage (Ackermann).

L'affection débute par une infiltration purulente du tissu sous-muqueux qui s'épaissit (il UiCsurait 9 millimètres d'épaisseur dans le cas de Belfrage et Hedenius) ; à la coupe, il a l'aspect d'une couche de pus ; l'examen histologique seul montre que les faisceaux du tissu connectif sont conservés au début; plus tard seulement ils disparaissent et laissent à leur place une lacune remplie de pus. Si le foyer est circonscrit, la muqueuse soulevée fait saillie dans l'œsophage qui cependant, la plus grande partie de la circonférence restant extensible, ne fait pas obstacle au passage des aliments. Si le foyer occupe toute la périphérie, la muqueuse étant partout refoulée vers l'intérieur, il en résulte un rétrécisspment qui livre à peine passage à l'extrémité du petit doigt. La muqueuse n'est que peu intéressée; elle reste normale ou offre les carac-

ŒSOPIIÂGITE. 549

lères do l'inflammation catarrhale : desquamation épithéliale, hyperémie ou enduit rauqueux peu abondant. La tunique musculeuse intacte à l'œil se présente quelquefois au microscope infiltrée de globules purulents.

A la longue, le pus peut s'épaissir, s'inspisser ; il peut se faire jour par la muqueuse, quelquefois en plusieurs points, si l'infiltration est étendue ; et lorsque ces perforations sont rapprochées, la muqueuse paraît comme trouée en forme de crible (ulcère phlegmoneux) .

Le pus ainsi évacué, la giiérison s'ensuit ordinairement ; la muqueuse adhère de nouveau à la musculeuse, la perforation s'oblitère, et il ne reste qu'une petite cicatrice, tout au plus parfois un épaississement sous-muqueux peu notable. Si l'infiltration purulente est plus étendue, la guérison peut encore se faire en laissant des lésions particulières, analogues à celle que laisse aussi la gastrite phlegmoneuse : la cavité allongée résultant du décollement purulent persiste ainsi que les trous de la muqueuse ; la face interne de cette cavité, quelquefois traversée de brides, se polit et se recouvre d'un enduit épithélial, semblable à celui qui tapisse l'œsophage, et avec lequel il se continue par les orifices de la muqueuse ; des papilles semblent même y exister. Ainsi se forme une cavité à parois organisées communiquant avec l'intérieur de l'œsophage par plusieurs orifices arrondis, à bords nets, ayant le diamètre d'une tète d'épingle à un noyau de cerise, véritable diverticulum pariétal polystome. On n'a pas observé de dilatation consécutive de ces cavités creusées dans les parois de l'œsophage. Le contenu qui y stagne, les corps étrangers venant de l'œsophage, peuvent-ils, par décomposition ou irritation traumatique, amener des suites fâcheuses? On n'a rien noté de ce genre dans les observations pu bliées.

Le pus infiltré dans le tissu sous-muqueux ne semble jamais se faire jour à l'extérieur par la tunique celluleuse ; dans aucun des faits connus on ne parle de suppurations diffuses dans le médiastiu, de perforation de la plèvre, etc. 11 faut éliminer, bien entendu, les cas d'œsophagite corrosive par les caustiques, comme l'acide sulfurique, et ceux dus à des corps étrangers qui perforent directement le conduit. Lorsqu'on trouve une perforation de celui-ci, il semble que celle-ci ait été due à des suppurations périœsophagiennes, et que le phlegmon œsophagien soit consécutif.

Causes de l'œsophagite phlegmoneuse. Le phlegmon peut succéder aux causes agissant sur l'œsophage par sa[face interne ou par son enveloppe externe. Ce sont des corps étrangers, irritants, mécaniques, thermiques, chimiques, ingérés dans le conduit; dans le cas souvent cité de lielfrage et Hedeuius, c'était une arête de poisson ; souvent, c'est à la suite de l'action corrosive d'un caustique que le tissu sous-muqueux suppure. Sous le processus diphthéritique ou pseudo-membraneux peuvent aussi se développer quelquefois de petits abcès de l'œsophage.

L'irritation peut être propagée de la face externe de l'œsophage. Ce sont des foyei's de suppuration voisins de cet orgajie qui s'y étendent, tels que les laryngites suppurées, d'origine typhoïde, tuberculeuse ou autre, tels que l'inflammation des ganglions lympathiques qui peuvent suppurer, contracter des adhérences avec la paroi œsophagienne dans laquelle la suppuration s'infiltre ; tels sont encore les abcès consécutifs au mal de Pott ; les abcès voisins peuvent se faire jour dans l'œsophage, en même temps que dans une autre cavité, le larynx, la trachée, par exemple.

550 ŒSOPHAGITE.

Dans l'observation publiée par Ackermann, c'est la gastrite phlegmoneuse qui s'est communiquée à l'œsophage.

Dans les onze cas recueillis par Zenker et Ziemssen, il s'agissait d'individus de vingt-quatre à soixante-quatorze ans, sans prédominance pour un âge spécial entre ces deux limites : neuf étaient des hommes, deux, des femmes. Dans deux cas, il y avait infiltration purulente diffuse, plus ou moins récente (dans l'un, étendue à tout l'œsophage) ; dans quatre, il s'agissait d'abcès circonscrits ayant des dimensions variables, depuis celles d'un pois jusqu'à celles de 2 centimètres de longueur et 1 de largeur; enfin quatre cas présentaient les lésions consécutives décrites sous le nom de diverticulum intra-pariétal. Quant aux causes, une fois c'était une cautérisation par l'acide sulfurique, une fois c'était la perforation d'un ganglion caséeux ramolli (cette étiologie certaine dans un cas est vraisemblable dans trois) ; dans les autres observations, l'étiologie est indécise (tuberculeux, une vieille syphilis).

Symptômes de l'œsophagite phlegmoneuse. Ce sont ceux de l'œsophagite aiguë. Lorsque la maladie est consécutive à une suppuration voisine, à une carie vertébrale, à une adénite caséeuse, ses symptômes se confondent avec ceux de la maladie primitive. C'est toujours la dysphagie plus ou moins intense, une douleur vive œsophagienne, spontanée ou réveillée par le passage des aliments, des régurgitations glaireuses, une fièvre intense avec frissons répétés, qui peuvent faire soupçonner la maladie. Dans les cas très-aigus, le dénouement peut être mortel en trois à quatre jours. Le pouls devient petit, fréquent, la respiralion se prend, le malade se cyanose, tombe dans le coUapsus ; quelquefois on constate des lésions broncho-pulmonaires ou pleurales de voisinage (épanchement séro-sanguinolent dans le cas de Bdfrage et de Hedenius). Si le foyer se circonscrit, l'affection peut guérir rapidement par évacuation du pus, ou bien elle se prolonge ; la dysphagie persiste. On peut constater des phénomènes d'oppression par compression du larynx et de la trachée, ou bien, si l'abcès siège à la région cervicale, il peut déterminer une saillie du larynx en avant et un gonflement œdémateux du tissu cellulaire. Enfin tous les symptômes d'un rétrécissement œsophagien peuvent exister.

L'abcès vient-il à s'ouvrir dans l'œsophage, le malade vomit des quantités plus ou moins abondantes de pus mélangé de sang. Le pus rejeté, le malade ressent quelquefois un grand soulagement, les symptômes divers s'amendent progressivement jusqu'à guérison parfaite. D'autres fois, l'amélioration n'est que passagère, l'abcès se reproduit; ce n'est qu'api es des altérations diverses que la guéri>on est définitive. Des fistules œsophagiennes peuvent persister après la guérison de l'œsophagite. Je cite comme exemples les cas suivants empruntés à la clinique de M. Béhier :

Homme de soixante-trois ans, dysphagie : fistule œsophagienne s'ouvrant en avant dans une cavité enkystée, reste probable d'un abcès développé entre les deux branches de la bifurcation des bronches et communiquant avec l'une et l'autre des deux branches (Proust, BiiUetin de la Société anatomique, 1854, p. 258).

Homme de trente-six ans ayant un rétrécissement de l'œsophage consécutif à l'ouverture d'un abcès à l'intérieur, lequel semble avoir eu pour point de départ une ulcération de l'œsophage. Fistule aérienne sans communication trachéale. Dilatation graduelle (Nélaton, Leçons, in Gazette des hôpitaux, 1853, p. 11).

ŒSOPHAGITE. 551

Fait analogue. Fistule de l'œsophage consécutive à un abcès, sans rétrécissement du canal (Ausiuux, Gaz. des hôpitaux, 1848, p. 41").

6° ŒSOI'HAGITE PSEUDO-MEMBRANEOSE, CROUPALE^OU FIBRINEDSE, DIl-HTHÉRITIQUE.

Deux espèces de lésions se trouvent souvent associées dans celte forme nioibide : l'une consiste dans des dépôts fibrineux ou pseudo-membraneux sur la muqueuse, c'est l'inflamniation fibrineuse ou croupale des Allemands ; est-ce la fibrine qui constitue ces membranes, ou s'agit-il, comme dans la pharyngite croupale d'après Wagner, d'une dégénérescence spéciale des cellules épithéliales formant des blocs homogènes à prolongements ramifiés? Je ne sais si la question est complètement jésolue. L'autre lésion consiste dans le processus, plus spécialement désigné des Allemands sous le nom de diphthérite, c'est-à-dire, dans l'infdtration de la muqueuse elle-même, par un exsudât fibrineux ou par des cellules néoplasiques, et l'ulcération consécutive de cette muqueuse par oblitération des vaisseaux comprimés par la néoformation.

Ces altérations peuvent se rencontrer dans l'œsophage, presque toujours à sa partie supérieure, mais elles sont rares et peu étendues. Les fausses membranes forment de petits dépôts disséminés sur la muqueuse, irrégulièrement circonscrits ou allongés en bandes disséminées sur le sommet des plis de la muqueuse. Rarement elles embrassent toute la circonférence du tube. La muqueuse sousjacente est gris foncé, ou, si les fausses membranes sont très-adhérentes, elle peut être rouge et injectée.

L'infiltration diphthéritique laisse, après ulcération, des excoriations superficielles ou, après chute des eschares, des ulcéraiions irrégulières. On ne peut reconnaître l'origine de ces ulcères que par les dépôts couenneux ou infiltrations diphthéritiques coexistants.

Étiologie. L'alfection dont nous venons de définir les caractères anatomiques n'est jamais primitive dans l'œsophage, mais elle se développe à la suite et comme propagation rare de la pharyngite pseudo-membraneuse, et dans ce cas elle ne dépasse pas ordinairement le tiers supérieur de l'œsophage. On l'observe aussi dans les maladies générales : dans les typhus intestinal et pétéchial, elle peut se développer avec la stomatite et la pharyngite couenneuse ; dans les fièvres éruptives on l'a signalée, notamment dans la variole (Andral, Baniberger, W;igner), dans la rougeole, dans la scarlatine, où elle continue la pharyngite. On l'a vue encore dans le choléra, pendant le stade de réaction, dans la septicémie ; enfin, dans les maladies les plus diverses qui se terminent fatalement, maladie de Brii^ht, cancer, tuberculose pulmonaire, pneumonie. On sait que vers la fin apparaissent souvent dans le pharynx des dépôts fibrineux ou pseudo-membraneux; apparition de mauvais augure, qui faisait dire à mon regretté maître Kùss : « C'est l'épithélium qui donne sa démission. » Des dépôts de même nature peuvent se rencontrer dans l'œsophage, plus rares, peut-être aussi moins recherchés par les anatomo-pathologistes. Steffen prétend qu'on rencontre souvent cette altéiation chez les enfants dans les maladies des voie^ digestives (quinze fois sur quarante-quatre autopsies) ; dans la pneumonie lobulaire, dans le catarrhe intestinal, il l'aurait aussi constatée.

La vraie diphthérite, le croup infectieux, dans le sens clinique du mot, épargne d'ordinaire l'œsophage; elle se termine brusquement au bord inférieur du pharynx. West, Zenker, relatent des cas où le larynx, la trachée, le pharynx, même l'estomac, étaient recouverts de fausses membranes, l'œsophage restant indemne. Toutefois, cette immunité n'est pas absolue : West a vu l'aflèction

552 ŒSOPHAGITE.

s'étendre jusqu'au cardia ; Andral l'a vue dépassant le cardia se propager à l'estomac. Wagner, dans quatre-vingts autopsies de diphthérite, n'a vu que deux fois la partie supérieure de l'œsophage envahie.

Symptômes. Ce sont ceux de l'œsophagite en général; la forme particulière de l'inflammation ne saurait être reconnue que par l'expulsion de fausses membranes ou la pharyngite couenneuse coexistante.

Marche, durée, terminaison des œsophagites. Nous n'avons que peu de chose à ajouter à ce qui a été dit. L'œsophagite aiguë simple, lorsqu'elle n'est pas entietenuc par un corps étranger ou une cause générale, se termine d'ordinaire en peu de jours par résolution, c'est-à-dire par guérison. Rarement elle dépasse plus d'un septénaire. Si la cause irritante persiste, la maladie passe à l'état chronique, devient ulcéreuse, phlegmoneuse, aboutit au rétrécissement, etc.

Les inflammations folliculeuses, pustuleuses, corrosives, légères, arrivent le plus souvent à la guérison; les ulcérations étendues sont la cause habituelle des rétrécissements cicatriciels. S'agit-il d'une œsophagite ulcéreuse ou pseudomembraneuse consécutive à une affection générale, variole, typhus, cachexie, etc., elle est souvent mortelle, mais dans ce cas c'est la maladie générale qui tue, et non l'œsophagite.

L'œsophagite très-aiguë, phlegmoneuse, peut finir d'une manière fatale, trèsrapidement, en deux ou trois jours, par la réaction inflammatoire violente, ou plus tard par la septicémie, ou plus tard encore après une longue série de souffrances par les fusées purulentes, l'inanition consécutive à la dysphagie prolongée ou au rétrécissement cicatriciel secondaire.

L'a'sophagite circonscrite passe le plus souvent à l'état chronique, qu'elle aboutisse à un abcès, à une ulcération, à un rétrécissement; la maladie peut avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation se prolonger des mois ou des années et subir l'évolution des rétrécissements.

Pronostic des œsophagites. Le pronostic dépend avant tout de la forme de l'œsophagite (simple, ulcérative, phlegmoneuse, pseudo-membraneuse, primitive ou secondaire, etc.), de sa cause (passagère ou persistante, corps étranger, maladie diathésique, propagation d'un foyer voisin, etc.), de son étendue (circonscï-ite ou diffuse), des lésions qu'elle détermine (érosion simple, ulcéra tion, rétrécissement, abcès circonscrit, infiltration purulente, etc.).

Diagnostic. Le diagnostic de l'œsophagite se déduit des symptômes que nous avons exposés : la douleur dans le conduit œsophagien, spontanée ou provoquée par le bol alimentaire, la dysphagie, les régurgitations glaireuses, les signes fournis par l'auscultaiion de l'œsophage, font reconnaître l'inflammation de l'œsophage. Lorsqu'à ces signes se joint la notion d'une cause ayant agi sur cet organe, telle que l'ingestion d'une substance irritante, le diagnostic est fait.

Le siège, la nature, l'intensité des lésions, sOi déduisent aussi des symptômes. Ceux-ci sont-ils réduits à leur minimum d'expression, tout se boi-ne-t-il à une légère douleur par le passage du bol alimentaire, on conclura à une œsopliagite légère. Le diagnostic du catarrhe sera plus certain, si le malade a en même temps une pharyngite, une gastrite catarrhale, si c'est un enfant qui a un catarrhe gastro-intestinal, qui avale difficilement et rejette ses aliments. La présence d'épithélium pavimenteux dans les vomissements muqueux peut avoir une certaine importance, lorsque ces masses épithéliales sont considérables et que

ŒSOPHAGITE. 555

l'absence de pharyngite et de stomatite senible indiquer qu'elles viennent bien de l'œsophage. Le cathétérisme déterminant de la douleur en un point donné précise, mieux que la douleur spontanée ou provoquée par la déglutition, le siège du mal. Mais ce moyen d'exploration ne devra être employé qu'avec une certaine réserve, car la sonde est un agent irritant qui peut aggraver l'inllammation.

L'ulcération peut être soupçonnée de par la fixité et la constance de la douleur réveillée en un point déterminé par le passage de la sonde, par les matières muqueuses ou muco-purulentes avec teinte sanguinolente, enveloppant le bol alimentaire régurgité ou ramené dans les yeux de la sonde; on aura égard aussi pour ce diagnostic à la cause (corps étranger, caustique, etc.).

La nature pseudo-membraneuse ne peut être diagnostiquée d'une façon certaine que si des fragments de fausses membranes sont rejetés par les vomissements ou ramenés par la sonde. On peut la soupçonner, si \a maladie qui domine les symptômes œsophagiens est de nature à créer des inflammations fibrineuses secondaires; si c'est la scarlatine, la variole, la diphthérie, s'il existe des fausses membranes dans l'arrière- gorge ; dans ces eus, on peut soupçonner, dis-je, sans affirmer ; car toutes ces affections peuvent ne produire qu'une inflammation catarrhale simple ; le croup pharyngien peut se continuer sur l'œsophagite par de l'hyperémie sans fausses membranes. Enfin, Hamburger signale un bruit de raclement qui serait perçu dans certains cas à l'auscultation.

La forme pustuleuse sera supposée, si c'est dans le cours d'une variole, d'un pemphigus aigu généralisé, ou après l'ingestion du tartre stibié, que les symptômes se manifestent. L'œsophagite phlegmoneuse donne lieu à une douleur et des troubles de déglutition plus intenses; elle fait une réaction fébrile plus vive ; des frissons répétés accusent le travail de suppuration ; l'étiologie vient en aide; c'est l'ingestion d'un liquide bouillant, d'une substance caustique, de corps solides à angles aigus, ce sont des manipulations opératoires maladroites. L'usage de la sonde, comme insti'unient de diagnostic, peut être dangereux et doit être proscrit dans ces cas. Plus tard seulement, lorsque les symptômes inflammatoires les plus violents se sont dissipés et que le malade est menacé de sténose, le cathétérisme devient urgent. Enfin, lorsqu'après des symptômes violents d'œsophagite le malade vomit du pus ou des matières putrides, on en conclura qu'un abcès s'est ouvert dans l'œsophage; mais cet abcès peut venir des parois œsophagiennes ou avoir pris naissance en dehors de l'œsophage et s'y être propagé. L'existence d'une carie vertébrale, de ganglions suppures, d'un phlegmon profond du cou, etc., mettront sur la voie du diagnostic. Des accès de suffocation, le cornage trachéal, quelquefois la saillie du larynx projeté en avant par l'abcès, l'absence de signes à l'auscultation des poumons, fournissent aussi des indications au diagnostic.

L'œsophagite peut être confondue avec d'autres maladies siégeant dans l'œsophage ou en dehors. Par exemple, les ulcérations de l'épiglotte et de la partie supérieure du larynx déterminent de la dysphagie, de la douleur par le passage des aliments, le rejet des boissons par le nez, tous symptômes qui peuvent en imposer pour une inflammation de l'œsophage. Mais on constate en même temps des troubles respiratoires, de la toux provoquée par les inspirations, des troubles dans la phonation ; le laryngoscope d'ailleurs éclaire le diagnostic.

554 ŒSOPHAGITE.

Diverses lésions extrinsèques à l'œsophage, telles que la compression de cet organe par un anévrysme, par une tumeur de lu glande thyroïde (Gadelius, Chirurgie d'Hufeland et Himly, juillet 18H), par dos plaques osseuses du péricarde, enfin les diverses maladies de l'œsophage même, l'œsophagisme, le cancer, le rétrécissement, la dilatation, les néoplasmes divers, donnent lieu à des problèmes de diagnostic différentiel. C'est en s'éclairant de l'étude des symptômes mentionnés à l'histoire de chacune de ces maladies que le clinicien évitera de l'aire fausse route.

Traitement des œsophagites. La première préoccupation des médecins en face d'une œsophagite aiguë est d'en rechercher la cause et de la combattre. Si c'est un corps étranger qui séjourne dans l'œsophage, il faut chercher à l'extraire par des manipulations opératoires adroites ; si c'est une substance irritante ou caustique, il in\porte de la neutraliser ; les acides minéraux concentrés réclament les alcalins, tels que l'eau de chaux, la magnésie calcinée, le carbonate de soude ; les bases caustiques réclament l'eau acidulée, vinaigrée, la limonade sulfurique, etc. De grandes quantités d'eau avalée ou injectée au besoin dans l'œsophage, si la déglutition est impossible, diminuent en le diluant l'action irritante du liquide ingéré.

Mais le plus souvent l'effet corrosif ou caustique est consommé dans l'œsophage, aussitôt après le passage du toxique; les antidotes ou les liquides neutralisaieurs ne le rejoignent que dans l'estomac et peuvent tout au plus s'opposera ses effets ultérieurs sur le tube intestinal. Que la cause soit accessible ou non, il faut traiter l'œsophagite elle-même. On prescrira la diète liquide, les boissons mucilagineuses. Je lait par petites quantités à la fois; si la soif est intense, ou s'il y a des vomissements opiniâtres, on fera prendre au malade des pilules de glace. Mondière prescrit un silence absolu parce que les mouvements de la langue se propagent à l'œsophage et tendent à augmenter l'irritation.

Contre la douleur vive, on donnera au malade de l'opium ou de la belladone, plutôt par voie hypodermique que par la bouche ; on appliquera des compresses froides ou une vessie de glace sur le cou. Si la douleur persiste et que l'mtensité de la lièvre et des symptômes locaux dénote une réaction inflammatoire violente, quelques éniissions sanguines locales, à l'aide de sangsues placées au cou, les bains tièdes prolongés, modèrent parfois les symptômes.

Lorsqu'il s'agit d'une œsophagite chronique, il faut aussi atteindre la cause, si elle peut l'être : syphilis, alcoolisme, abus du tabac, etc. Seront proscrits tous les aliments qui, par leurs propriétés mécaniques, chimiques ou autres, peuvent irriter la muqueuse. L'alimentation devra être liquide ou presque liquide; le lait, le consommé, le thé, du bœuf ou jus de viande concentré, voilà ce qui constituera souvent tout le régime alimentaire du malade.

Le traitement local pourra peut-être réussir quelquefois ; l'attouchement des parties malades avec une solution de tannin, d'alun, ou une solution légère de nitrate d argent, le crayon de nitrate appliqué directement sur l'ulcère, sont indiqués dans certaines circonstances, quand la lésion est près du pharynx, que son siège peut être précisé exactement par le cathétérisme et être atteint sans trop d'effort. Mais le plus souvent les manœuvres nécessitées par ce traitement local sont trop incertaines et trop pénibles pour qu'on puisse y avoir recours.

Par l'application des révulsifs à la nuque ou sur les vertèbres dorsales, on cherche à an^êter l'évolution du procès morbide : sinapismes, vésicatoires, huile

ŒSOPHAGOTOMIE. 555

de croton, pointes de feu, employés dans ce but, restent trop souvent inefficaces. Que dire enfin de l'iodure de potassium, ce médicament si complaisant auquel les maladies chroniques de tous les organes font si souvent un appel infructueux ?

Terminons par un conseil pratique donné par Oppolzer, et dont l'efficacité est incontestable. Après toute œsophagite im peu intense, les symptômes inflammatoires étant calmés, il est bon de pratiquer le cathétérisme de l'œsophage, de temps en temps, pendant deux années, car très-fréquemment l'œsophagite est suivi de rétrécissement ; ces rétrécissements qui se développent lentement et graduellement peuvent rester latents jusqu'à ce qu'ils aient acquis un certain développement ; et alors, au bout de plusieurs mois, d'un an et même plus, le malade qui se croyait déhnitivcment guéri est pris de symptômes de dysphagie ; les aliments ne passent plus. Le cathétérisme permet de reconnaître et di' combattre la sténose dès son début. Bernheim.

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OESOPHAGOTOMIE. Voy, Œsophage {Médecine opératoire).

556 ŒSTRES.

«ESTRES, ŒiSTRiDES (oI(7t/3oç, aiguillon, et dans un autre sens, fureur, à cause de la fureur à laquelle se livrait, dit-on, l'animal attaqué par l'insecte). Les Œstrides sont des insectes correspondant au genre Œstrus de Linné, constituant aujourd'hui une petite famille de l'ordre des Diptères et de la division des Athéricères {voy. Diptères).

Les caractères zoologiques des Œstrides à l'état parfait, de perfectose ou d'imago, sont les suivants : corps généralement velu, parfois à reflets soyeux, rappelant assez l'aspect de celui des Bourdons {voy. Bocrdons). Tête large et forte ; antennes très-courtes, en palette, insérées près du front, se repliant dans une cavité ; rapprochées, formées de trois articles, dont le dernier presque globuleux, avec une soie dorsale insérée près de la base, soie ordinairement simple. Trompe très-petite ou à peine marquée; deux palpes saillants et distincts ou seulement des vestiges de palpes. Thorax grand, élevé, écusson très-visible; ailes grandes, toujours propres au vol. Abdomen variable dans les deux sexes, celui des femelles plus allougé, parfois recourbé en dessous ; pattes robustes. Lai'ves parasites des mammifères carnassiers et hei'bivores et aussi de l'homme, vivant soit sous la peau (larves cutanées ou cuticoles purivores), soit dans l'intérieur des cavités de la face (larves cervicales, cavicoles lymphivores), soit dans le tube digestif (larves gastriques, gastricoles, on intestinales chylivores). Nymphose s'opérant à la surface du sol ou dans la terre.

Les mœurs de ces insectes diptères sont trop remarquables pour qu'elles n'aient pas été observées dès les premières époques où s'est instituée l'histoire naturelle, toutefois beaucoup de doutes subsistent sur les dénominations antiques des Œstrides. Il est probable que les passages des livres bibliques (Hoseas, cap.iv, vers. 16, etÉzÉcniEL, cap. ii, vers. 16) se rapportent aux Taons ou Tabaniens {voy. Taons) et non aux Œstres. Il me paraît en être de même pour les indications d'Aristote, s'appliquant à un insecte à deux ailes (oIo-t/joç) ayant une langue ou trompe très-forte, qui lui sert d'aiguillon pour piquer la peau de l'homme ou le cuir des animaux. Et, de plus, Virgile, dans les Géorgiques, a probablement parlé d'un Tabanien sous le nom iVAsUus'-, plutôt que des insectes qui nous occupent.

Mais, si les anciens auteurs grecs et latins nous laissent des doutes sur la connaissance qu'ils auraient pu avoir des Œ^strides à l'état parfait, ils ont connu leurs larves (TepvjJiveç) ; ils ont vu les vers qui se trouvent dans le gosier des Cerfs, et ceux qui vivent dans les cavités digestives des animaux domestiques.

C'est en 1697 que Malpighi donna une description de la larve d'une Œstride {GasirophUiis flavipes) qu'il avait trouvée dans l'estomac d'un Ane. Peu après, Redi fit connaître la larve de la tête des Cerfs et celle que l'on trouve dans les narines et les tissus frontaux des Moutons. En 1712, Vallinieri, de Padoue, neveu de Malpighi, décrivit et figura à l'état de larve et d'insecte parfait les Œstres du Bœuf {Hypoderma bovis), du Mouton, et donna quelques détails sur celui du Cheval {Gastrophilus equi).

Réauraur, dans ses admirables Mémoires pour servir à V histoire des insectes, fit connaître l'histoire des Œstrides des genres Gastrophilus, Hypoderma, Cephalomyia, Pharyngomyia, etc. Linné a distingué VOEslrus {(Edemagena) tarandi, qu'il avait d'abord appelé Œ. rangiferinus, dans la Flora lapponica, mais il confondit ensemble plusieurs espèces.

1 Les vrais Asilus sont des insectes Diptères chasseurs qui ne nuisent pas aux bestiaux, mais qui s'emparent, au contraire, des Taons qui les tourmentent (voy. Taons).

ŒSTRES. 557

Depuis les mémoires de Réaiimur et De Geer, jusque vers la fin du xviii« siècle des notices nombreuses parurent sur les Œstres: telles sont celles d'Arture, de Triewal, de Geoffroy, Pallas, Reich, Chabert, Modeer, Fischer, etc.

Fabricius n'ajouta aucun fait nouveau aux connaissances déjà acquises ; il muUiplia et confondit les espèces, embarrassant la synonymie, il commit l'erreur de décrire un appareil buccal très-compliqué et que nul n'a pu revoir. Gmelin rendit la synonymie encore plus confuse et plus inextricable, puis il créa un (Estrus hominis qui devint une source de discussions. Latreille et Leach apportèrent de l'ordre dans le chaos de Fabricius et établirent un grand nombre de genres adoptés depuis cette époque.

Je dois citer Bracy-Clark, vétérinaire anglais, comme ayant fait faire de grands progrès à l'histoire des Œstrides. Relativement a leur séjour, à l'état larvaire et à leur genre de vie, il les divisa en gastricoles chylivores, eu cavicoles ou lymphivores, et en cuticoles ou purivores. Bracy-Clark, dans ses études sur les Œstrides, s'est efforcé de débrouiller la synonymie et de rejeter les espèces nominales qui embarrassaient la science, au lieu de la servir,

Schwab publia, en 1840, une monographie estimable des Œstrides. Quelques années plus tard, en 1846, N. Joly fit paraître dans les Annales des sciences ■physiques et naturelles de Lyon des Recherches zoologiques, anatomiques et médicales, accompagnées de figures dessinées et gravées par lui. Ce travail consciencieux a fait avancer la science, il a comblé plusieurs lacunes, il a résumé une grande partie des connaissances acquises et ajouté des détails nombreux en anaiomie siilanchuique ; Schrœder van der Kolk, Stricker, Meinert, Newport et Léon Dufour, avaient déjà fourni des documents à cet égarH. Mais tons les travaux sur les Œstrides ont été dépassés par Brauer, dont h Monographie restera comme l'ensemble le plus complet, le meilleur, le plus riche d'érudition, d'analyse savante et de descriptions consciencieuses. Brauer a composé son ouvrage remarquable avec la plume et le crayon; les figures qu'il a données représentent les insectes à l'état parfait, les larves sous les divers états à partir de l'œuf, les pupes, etc. On n'a que peu ajouté dans ces derniers temps à la connaissance des Œstrides, principalement des renseignements sur l'habitude et la manière de vivre de beaucoup d'espèces.

Les Œstrides se tiennent ordinairement dans les prairies et près des forêts. Le Cheval, l'Ane, le Chameau, le Renne, l'Élan, le Cerf ordinaire, le Chevreuil, l'Antilope, le Bœuf, le Buffle, le Mouton, la Chèvre, le Clievrotain porte-musc, le Lapin, le Lièvre, divers Ecureuils et Kanguroos, le Jaguar, le Blaireau, le Rhinocéros, le Chien, l'Hyène, les Singes et l'Homme lui-même, sont attaqués et ont été trouvés atteints par ces dangereux Diptères à l'état de larve.

Les diverses espèces d'Œstrides se rencontrent dans les deux continents; quelques-unes, comme la Céphcdémyie des moutons {voy. Ckph\lém\ie), se retrouvent en Perse, en Arabie, au cap de Bonne-Espérance, en Asie, au Brésil et au Chili ; VHypoderme du Bœuf, depuis la Suède jusqu'au sud de l'Europe, en Asie, à Smyrne, en Afrique, dans le nord de l'Amérique ; VŒdémagène du Renne, en Laponie et dans l'Amérique boréale. Le Gastrophile du Cheval paraît cosmopolite; le Gastrophile hœmorrhoidal vit dans toute l'Europe et dans le nord de l'Amérique. Les Cutérèbres sont américaines, ainsi que les Dermatobies {voy. Cutérèbre). Enfin, les autres Œstrides habitent en Egypte, en Syrie, au cap de' Bonne-Espérance, au Bengale, etc., etc.

558 ŒSTRES.

Je vais actuellement, en suivant la classification de Brauer, donner un aperçu des principaux genres des Œstrides avec les particularités anaiomiques et physiologiques qui les distinguent.

Les Gastrophilns, auxquels conviendrait peut-être mieux le nom d'OEstrus ou d'Œstre [voy. Céphalémyie), sont extrêmement communs à l'état de larve dans l'estomac des Chevaux et d':iulres solipèdes. Les insectes parfaits des Gastrophilus equi, G. hœmorrhoidalis, etc., ne vivent pas longtemps sous cette dernière forme. Les femelles déposent leurs œufs sur le pelage des Chevaux sans leur causer une grande frayeur, comme on l'a dit et répété à tort. J'ai plusieurs fois observé VŒstrus equi Femelle, vohmt autour de Chevaux sans que ceux-ci parussent s'en apercevoir. Je reviendrai avec soin sur cette question au mot Gastrophile.

Les œufs, très-remarquables par leur forme, ne sont point avalés par le Cheval, mais bien les petites larves ou larvules qui en éclosent. Ces dernières se fixent dans l'estomac ou l'intestin suivant les espèces. Elles ne paraissent à l'orifice anal que peu de temps et après leur sortie définitive de l'intestin. Alors elles se laissent tomber à terre, puis prennent la forme de pupes, enfin après plusieurs jours ou semaines elles deviennent insectes parfaits et pourvus d'ailes,

Les espèces sont assez nombreuses, une dizaine environ. Les plus remarquables et les plus anciennement connues, G. equi; G. hœmorrhoidalis; G. nasalis ; G. pecorum; G. flavipes, sont plus ou moins abondantes, mais généralement rares et difficiles à trouver à l'état parfait ou d'imago {voy. Gastrophile).

Les Hypoderma^ qui sont ordinairement de forte taille, ont presque tous des larves purivores, cuticoles {voy. Hyfoderme), et sont extrêmement rares sous la forme de perfeclose ou à l'état parfait. On ne connaît même que les larves d'un certain nombre d'espèces vivant sur des Chèvres exotiques, des Antilopes, le Chevrotain porte-musc et même le Cheval, etc. WHypoderme du Bœuf {Hypoderma bovis De Gfer) vit à l'état larvaire dans les tumeurs sous-cutanées des Bœufs de nos contrées. L'ff. Silenus attaque l'Ane ; VH. Diana le Cerf élaphe ou Cerf commun et le Chevreuil ; VH. Actœon le même Cerf élaphe ; VH. lineata le Bœuf. Les OEdemacjena Latreille constituent un sous-genre des Hypodermes. C'est dans cette division que se TpVdce VHypoderma tarandi L., qui vit aux dépens du Renne et dont Linné a le premier fait connaître les métamorphoses {voy. Hï-

J'ODERME).

Le genre (Estromyia, séparé des Cutérèbres par Brauer, comprend une espèce d'Œstrides de grande taille, peu poilue, attaquant dans les régions alpestres les Myoxus glis., Hypudœus terrestris, Sciurus vulgaris, Lepus variahilis. C est V Œstromyia satyrus Brauer, de couleur noirâtre, à poils roides, épars, avec le thorax gris de plomb, rayé longitudinalement de noirâtre; la face, le bord antérieur des ailes et les nervures longitudinales sont un peu roussiitres. Le mâle est long de 13 millimètres, la femelle de 11 à 12, non compris l'oviducte. Pallas a décrit un Œstrus leporinus à larve parasite du Lagomys alpinus dans la Sibérie et les monts Altaï ; Brauer le rapporte à son genre Œstromyia.

Les Cephalemyia Latreille sont des Œ-trides à reflets soyeux et chatoyants dont il a déjà éié question dans le Dictionnaire {voy. Céphalémyie). Brauer les a décrites sous le nom d'OEstrus. La plus connue est la Céphalémyie du mouton [G. ovis L.). Léon Dufour croit que les larves éclosent dans le corps de la femelle. Joly n'a trouvé que des œufs dans l'ovaire des femelles écloses chez lui, par conséquent vierges. II y a là un fait de physiologie à vérifier.

ŒSTRES. 559

Une Œstride attaquant le Chameau et le Buffle constitue, pour Brauer, le type d'un genre Cephalomijia, distinct des Céphalcmyies précédentes. C'est la Cephalomyia maculata Wiedemann = (Estrus lybicus Bracy-Clark = Œstrns titillator Joly.

Les genres Aulacocephala Macquart et Therohia Brauer sont exotiques. Les Pharyngomyia sont au contr;iire de nos climat^. Redi, Réaumur et Schranck ont connu leurs larves vivant comme celles des Cephénomyies, dont je vais bientôt parler, et ces larves de Pharyngomyia avaient fiappé l'attention d'Aristote, il y a deux mille ans : « Les Cerfs ont tous des vers vivants dans la tête; ces vers se forment dans des cavités qui sont sous la racine de la langue, près de la vertèbre à laquelle la tête est articulée. Leur grosseur est celle des plus grands vers qui se trouvent dans les chairs corrompues; ils se trouvent serrés et unis l'un contre l'autre, et sont tout au plus au nombre d'environ vingt » (Aristote, nspl Çwwv icnoplicç, traduction de Camus, t. I, p. 90-91). J'ai vu vivante à Pans la belle Pharyngomyia picta Meigen, dont les larves se trouvent dans le gosier des Cerfs.

Les Cephenomyia, dont les moeurs sont analogues, ont été confondues par presque tous les anciens auteurs avec les précédentes. La Cephenomyia rufibarbis Wiedemann se trouve aussi sur le Cerf; la C. Ulrichii Brauer, sur l'Élan ; la C. trompe Linn., sur le Benne ; la C. siimulator Bracy-Clark, sur le Chevreuil.

Une Œstride de Bahia et du Brésil, la Rogenhofera trigonophora Brauer, fait le passage au vrai genre Cw/ereèra o-a Trypoderma de Wiedemann, dont il a été question dans le Dictionnaire {voy. Cutérèbre).

Brauer a démembré des Cuterebra le genre Dermatobia, dont les larves vivent sous la peau d'un grand nombre de mammifères et de l'homme à la manière des H\podermes. L'espèce la plus célèbre est la Dermatobia [Cuterebra) noxialis Goudot {voy. Dermatobia). J'ai décrit et figuré une de ces larves envoyée de Cayenne à mon ami Le Roy de Méricourt (LABocLBÈ^E, Rapport sur une larve d' Œstride extraite de la peau d'un homme à Cayenne. Mémoires de la Société de Riologie, 8" série, t. II, p. 161, 1860. — Description et figure d'une larve d'OEstride de Cayenne. Annales de la Société entomologique de France, A' série, t. I, p. 249, pi. 7, 1861).

Les larves cuticoles des Œstrides et celles qui vivent dans les cavités nasales ou digestives des mammifères produisent-elles des effets nuisibles ? Cette question, qui paraît si simple, a été un sujet de controverses. Bracy-Clark et beaucoup de vétérinaires pensent que, loin de nuire aux animaux sur lesquels on les trouve, les Œstrides sont pour eux des stimulants naturels, des sortes de cautères vivants et salutaires, destinés à favoriser la nutrition, à empêcher une foule de maladies des systèmes cutané et glandulaire. Bracy-Clark va même jusqu'à conseiller de les employer comme médicaments et il assure avoir obtenu de bons effets de VOEstrus [Gastrophilus) equi, introduit dans l'estomac de son propre cheval. Cette opinion se trouve assez conforme avec celle de Dujardin qui, dans son Histoire naturelle des Helminthes, est disposé à croire que les larves d'Œstrides « ne causent aucune incommodité notable à l'animal qui en est porteur. »

Mais Val lisnieri était déjà d'un avis opposé, et KoUar, Hurtrel d'Arboval, Lafore, etc., affirment que les larves d'Œstrides réunies en trop grand nombre peuvent occasionner soit des accidents graves, soit des maladies douloureuses, sur les animaux domestiques soumis à notre observation : Chevaux, Bœufs,

560 ŒSTRES.

Moutons. J'en donnerai un aperçu aux articles Gastrophile et Hypoderme. La Céphalémyie du mouton, occupant en grand nombre les cavités nasales, les sinus frontaux et les cornets chez les bctes à laine, leur donne un air de souffrance, l'appétit irrégulier, la marche lente, l'abattement des forces, l'ébrouement fréquent, la tète basse avec disposition à la heurter contre les corps environnants. H y a un écoulement par les naseaux d'une matière mucoso-purulente, qui se dessèche autour des nari)ies, qui forme des croûtes en obstruant l'ouverture et rendant la respiration difficile. Le boursouflement, l'ulcération, la désorganisation de la pituitaire aux endroits où sont les larves, peuvent, chez des animaux prédisposés, occasionner la mort. Certains troupeaux souffrent considérablement ; les jeunes ou les agneaux sont moins attaqués que les vieux moutons et brebis. La guérison arrive quand les larves d'Œstre se détachent et tombent pour éprouver leur métamorphose. J'ai déjà fait voir que les larves ne causent pas le tournis spécial au Génure {voij. Géphalémyie).

Les Ilypodermes, les Gutérèbres et les Dermatobiées {voy. ces mots), sont, à mon avis, fort éloignés d'être uniquement des cautères ou des exutoires naturels et bienfaisants dans tous les cas. Lorsque leurs larves existent en grand nombre, ces Œstrides peuvent causer des accidents, et le mieux est d'en débarrasser les animaux domestiques {voy. Dermatobie). A. Laboulbèke.

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ŒUF (anatomie et physiologie). 561

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OBSTRO^IANIE (de oto-rpoç, fureur). Nom donné au satyriasis et à la nymphomanie {voy. ces mots). D.

OBTHUSA. Voy. iElHUSA.

ŒUF ET OVULE. § I. Anatomie et physiologie. Sous le nom A'œuf

on désigne communément la partie organique détachée de la femelle des animaux, dont provient hientôt un nouvel individu, et en obstétrique ce terme s'étend à la désignation du tout que forme cet être encore à l'état d'embryon ou de fœtus avec ses enveloppes.

L'œuf doit donc être étudié sous deux points de vue, l'un général, essentiellement anatomique et physiologique, l'autre plus spécialement obstétrical.

Il reçoit le nom d'ovule à la période de son développement durant laquelle, dans l'ovaire ou l'oviducte, il est encore microscopique. Ainsi, les termes œuf et ovule servent à désigner le même objet à deux périodes de son développement; tout œuf, quelles que soient les variétés de structure qu'il présente, a toujours passé par l'état d'ovule, pendant lequel la simplicité et la similitude de structure rapprochent celui d'une espèce de l'autre des animaux et même des plantes. Aussi la méthode veut que la description de Vovule précède celle de l'œuf et conduise à celle-ci, en montrant comment s'ajoutent successivement les unes aux autres les parties qui en compliquent la structure.

Les divers sens attribués aux mots œuf et ovule se coordonnent alors et se saisissent nettement:

1" L'ovule est unicellulaire à enveloppe (fig. 2) ou membrane propre (transparente ou vitelline) d'origine maternelle, ou de l'ordre des produits exocellulaires et non-cellulaire {voy. p. 567) ; tout ovule ovarique ou femelle, animal et végétal, a son homologue testiculaire ou ovule mâle.

2° h'œuf en général est Vovule fécondé, en voie de devenir embryonné, ou déjà devenu pluri-cellulaire par segmentation vitelline, n'ayant encore qu'une ou plusieurs membranes d'origine maternelle, non cellulaires et de l'ordre des produits exocellulaires (fig. 4 et p. 571).

3° h'œuf blastodermique ou embryonné, des ovipares comme des vivipares, utérin ou extra-utérin, est à membranes ou enveloppes cellulaires, multicellulaires, d'origine blastodermique ou embryonnaire (fig. 5), avec ou sans membrane caduque maternelle. La graine des plantes est son homologue.

I. Ovule. L'ovule est un élément ou unité anatomique et physiologique,

DICT. ENC. 2° S. XIV. 55

5G2 ŒUF (anatomie et physiologie).

cellulaire; c'est une cellule, en un mot, au point de vue de son origine et de sa structure propre. C'est une cellule d'origine ectodcrmique, qui devient caduque, subit une mue comme toute cellule ectodermique ou de l'ordre des produits {voy. Système, § VII, et Ovaire).

Dans la couche superficielle de l'involution ectodermique qui recouvre l'ovaire dès son apparition dans la fosse iliaque chez les vertébrés, les cellules de ce feuillet qui deviendront les ovules se distinguent là par leur plus grand volume de celles qui constitueront l'épilhélium des ovisacs et de la surface de l'ovaire. Chacune est entraînée avec l'involution cpithéliale qui s'enfonce dans la trame mésodermique ou de tissu cellulaire de la trame ovarique, pour y former l'ovisac. Au centre de celui-ci, entouré par les cellules qui restent à l'état épithélial, chacune se dévelopj)e en ovule. Ses caractères propres cfont reconnaître comme tel dès l'époque embryonnaire, où sous forme d'épaississement de la base du corps de Wolf l'ovaire se dessine comme partie distincte de cet organe et du rein, c'est-à-dire dès la fin du quatrième jour de l'incubation chez le poulet, de la quatrième à la cinquième semaine cbez la femme {voy. Sexualité, § 111).

L'ovule compte ainsi, particulièrement tians les verlébrés, parmi les unités analomiques qui acquièrent des premières des caractères de forme, de volume et de structure, qui les distinguent des autres cellules ectodermiques.

L'embryon dans l'œuf, qui le lie encore à ses antécédents, montre déjà les ovules qui rattachent à lui ses descendants futurs.

Nous avons vu dans l'article Génération (§ P"", D) qu'il n'y a qu'apparence de continuité entre la substance ou matière organisée (protoplasma), représentée par le vitellus d'un ovule qu'on a sous les yeux et celui du parent antécédent, dont la segmentation a conduit à la formation de l'ectoderme, dont précisément l'ovule examiné est une des cellules, et ainsi des autres en remontant vers le premier être. Ce n'est qu'en se plaçant au point de vue de la transmission moléculaire assimilatrice des principes pris par l'ovule à l'individu qui le porte qu'on peut dire qu'il y a continuité matérielle, mais non continuité substantielle directe {totius substantice) d'une parcelle organisée, sous forme et volume mesurables quelconques, transmise par la mère et le père depuis l'origine des êtres à la cellule ovulaire, comme à toutes les autres cellules blastodermiques. par l'intermédiaire de la segmentation vitelline.

Cet ensemble de données sur la provenance embryonnaire et presque simultanée de tous les ovules du nouvel individu : la manière dont chaque ovule aune influence dominante sur la formation des involutions conduisant à la délimitation des ovisacs ou vésicules de de Graaf, et sur le développement de la portion mésodermique ou trame de l'ovaiï-e, sont autant de faits qui montrent que ce dernier n'est pas plus une glande que les ovules ne ^onixm produit de sécrétion, contrairement à ce que répètent tous les auteurs. On peut dire en effet, sans exagération, que l'ovule, qui représente le produit caractéristique de l'ovaire, précède celui-ci, quant au développement de la trame du moins, ce qui n'est en aucun cas pour les sécrétions par rapport aux glandes [voy. Ovaire).

Sur l'embryon, les ovules s'enfoncent dans la trame ovarique comme il vient d'être dit, ou, si l'on veut, cette trame raésodermique augmentant de quantité marche en quelque sorte à leur rencontre et les circonscrit. Us ont alors un diamètre qui varie entre 2 et 5 centièmes de millimètre et ne le dépasse pas. Beaucoup conservent ce dernier diamètre jusqu'à l'âge adulte et même ne le dépassent pas, aussi bien sur la femme que sur la brebis, la chatte, la chienne,

ŒUF (anatomie et physiologie). 565

la vache, la lapine, etc. On le voit aisément dans la couche qu'ils constituent près de la surface de l'ovaire, couche qui, à proprement parler, ne mérite pas le nom d'ovicjène, puisque les œufs existent déjà tout formés à la superficie même de l'ovaire naissant, avant de s'enfoncer au-dessous de cette surface.

Ovules mâles et ovules femelles. Il importe de spécifier qu'il y a dans tous les animaux et les végétaux sexués des ovules mâles et des ovules femelles, c'est-à-dire deux sortes d'ovules; non semblables, mais absolument homologues. L'apparition , la génération de ces ovules aux périodes soit embryonnaires , soit ultérieures, de l'existence des organismes, caractérisent l'apparition de la sexualité, elle domine la génération et l'évolution des organes de la reproduction, surajoutés aux ovules, des sexes, en un mot {voy. Sexualité et Sperme).

De ces deux sortes d'œufs ou ovules, une seule espèce, l'ovule ou cellule femelle, fournit principalement la substance qui s'individualise en éléments ou cellules d'un nouvel être. La cellule ou ovule mâle, son vitellus, s'individualise en cellules embryonnaires mâles , appelées depuis spermatoblastes par Rouchet et Tourneux; unités anatomiques pleinement homologues des unités ou cellules blastodermiques, dérivant de l'ovule femelle. Des spermatoblastes dérivent les spermatozoïdes; un petit nombre de ceux-ci, venus en quelque sorte indifféremment de tel ou tel de ces spermatoblastes, mélange matériellement sa substance à celle du vitellus femelle {voy. Fécondation). De ces ovules, en un mot, l'un est fécondable, l'autre fécondant, par cette indirecte addition de sa propre substance au premier.

J'ai en effet démontré ce fait, toujours confirmé depuis, que dans les organes génitaux mâles des plantes et des animaux naît un ovule mâle de la même manière que le fait Voviile femelle, et analogue à celui-ci. L'ovule mâle se segmente ou divise spontanément; chaque division représente une cellule embryonnaire; chaque cellule embryonnaire mâle passe à l'état soit de grain de pollen, soit de spermatozoïde des algues ou des animaux. Ainsi, les spermatozoïdes ne sont pas des animaux, mais des cellules embryonnaires mâles, ou mieux des dérivés évolutifs de ces cellules, lunités ou éléments anatomiques qui ne devront être étudiés qu'à l'article Sperme seulement (voy. Ch. Robin, Mémoire sur l'existence d'un œuf ou ovule, chez les mâles comme chez les femelles des végétaux et des animaux, produisant l'un les spermatozoïdes ou les grains de pollen, l'autre les cellules primitives de l'embryon. Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences. Paris, 1848, t. XXVIl, in-4°, p. 427; Journal l'Institut, n° 775, 1848, vol. XVI, in-4°. Paris, p. 543. Publié en entier dans la Revue zoologique. Paris, 1848, vol. XI, in-8°, p. 287 et 319).

Dans l'ovule femelle, c'est nettement par segmentation ici, par gemmation dans d'autres espèces, que le vitellus s'individualise en unités anatomiques, les cellules du blastoderme. Elles ont le caractère cellulaire type, et i-estent les parties qui constituent directement le nouvel individu. Sur l'ovule mâle (autrefois appelé cellule-mère des spermatozoïdes), c'est parfois par segmentation primitive et spontanée du corps cellulaire ou vitellus qu'a lieu son individualisation en cellules embryonnaires mâles, dites aujourd'hui spermatoblastes. Mais dans beaucoup d'espèces c'est par gemmation qu'a lieu cette individualisation du corps cellulaire ou vitellus seulement, et jamais de son noyau ; elle a lieu de telle sorte même que la masse représentée par les cellules ainsi dérivées est réellement plus grande que celle du vitellus de l'ovule mâle qui les a produites,

Ô64 ŒUF (anatomie et physiologie).

que cette niasse soit sphcroïdale, ovoïdale, en grappe ou d'autres formes, peu importe. Or, c'est chacune de ces cellules embryonnaires mâles ou spermatoblasles qui donne un seul spermatozoïde. Seulement, ce n'est jamais toute la cellule qui devient spermatozoïde. Celui-ci naît, en quelque sorte, par genèse, dans l'épaisseur du spermaloblaste, sans que participent à sa formation le noyau propre de celui-ci, ni toute la substance de son corps cellulaire (protoplasraa des auteurs allemands) : ainsi le spermatozoïde vient du vitellus de l'ovule mule, non directemeut, mais par l'intermédiaire du spermatoblaste.

Le spermatozoïde même, dérivé ou provenance directe de la cellule embryonnaire mâle (dite a\anl cellule-fille), ne représente néanmoins qu'une formation ou production consécutive et secondaire du sarcode de celle-ci, sous ce point de vue spécial de la succession des phénomènes générateurs.

C'est quand le vitellus femelle a été fécondé par les spermatozoïdes qu'il s'individualise en entier ou partiellement, par segmentation ou par gemmation, en cellules blastodermiques ou embryonnaires femelles. Mais l'homologie entre elles et les cellules embryonnaires mâles [spermatohlastes) est complète dans les deux cas. Les noms ont été changés, mais l'homologie reste telle qu'elle avait été démontrée il y a longtemps; fait qu'on retrouve à propos de nombreuses questions données comme nouvelles. On savait également que le spermatozoïde n'est qu'une provenance, un dérivé génétique de la cellule embryonnaire mâle {spcrmaloblaî^le), et non celle-ci même intégralement, modifiée par simple évolution; toutefois, on ne connaissait pas aussi bien qu'aujourd'hui les phases de la génération du premier, à l'aide et aux dépens du sarcode des cellules embryonnaires maies.

On connaît les différences de réactions, etc., existant entre les spermatozoïdes, les spermatoblastes et les cellules blastodermiques, mais on ne sait rien sur ce qui rend fécondante la substance de ceux-là et fécondable celle du vitellus de l'ovule femelle.

Quoi qu'il en soit, il y a dans le spermatozoïde un degré ou phase évolutive de plus que dans les cellules blastodermiques ou embryonnaires, tant mâles {spermatoblastes) que femelles, degré qu'on n'observe que sur le mâle; comme nous le verrons {voy. Génération), les cellules embryonnaires femelles n'offrent aucun exemple de ce fait, quelle que soit leur origine, aussi bien ecto-endodermique que mésodermique.

Que l'on ne croie point du reste que les homologies entre les ovules mâles et femelles soient établies subjectivement, d'après de simples ressemblances entre les organes mâles et femelles, poussées par induction jusqu'à en supposer une entre leurs cellules constituantes essentielles. Leur origine, leur mode de production, leur constitution cellulaire, leur évolution, l'individualisation de leur substance en unités anatomiques distinctes et d'un rôle physiologique spécial et déterminé, prouvent déjà objectivement ces homologies quand les dimensions et les formes diffèrent de l'une à l'autre de ces cellules. Mais, de plus, il y a chez divers acalèphes et autres invertébrés des similitudes morphologiques, de volume, etc., plus manifestes encore que les précédentes, entre les ovules mâles et les ovules femelles.

En tous cas, il est certain que les spermatozoïdes, le sperme, en un mot, ne viennent pas du sang, n'en sont pas la partie suprême, pas plus que ne le sont leurs homologues, les grains de pollen dans les plantes, les cellules blastodermiques dans les ovules femelles. Les spermatozoïdes, encore une fois,

ŒUF (anatomie et physiologie). 565

viennent directement des cellules embryonnaires mâles, celles-ci du vitellus des ovules mâles, et ces derniers se développent à la face interne des parois des tubes testiculaires, qui les séparent de la trame vasculaire du testicule. Celui-ci n'est pas plus une glande que ce qui précède n'est une sécrétion.

Le corps des infusoires et autres organismes unicellulaires ne représente pas un ovule, c'est-à-dire un élément prêt à devenir mnlti-cellulaire. L'infusoire est plante ou animal, suivant les cas; mais ce n'est ni un oophyte, ni un oozoaire, ni surtout l'un ou l'autre indifféremment d'après la nature des milieux dans lesquels il viendrait à être placé.

Indépendamment, du reste, des particularités de structure et souvent de réactions qui permettent de distinguer l'ovule, tant animal que végétal, d'un protozoaire ou d'une protopbyte, il faut noter que nul ovule n'englobe, pour les digérer et se développer, des corpuscules qui lui sont étrangers, comme le font tant d'infusoires.

Caractères anatomiques de l'ovule. Sur les embryons humains, sur ceux aussi des autres mammifères, on voit que les ovules femelles, avant même qu'ils soient englobés dans la trame de l'ovaire, sont les uns sphériques, les autres ovoïdes, larges de 3, 4 et 5 centièmes de millimètre; ils ont un noyau {vésicule germinative) sphérique, large en général de 0""",015, pourvu d'un nucléole {tache germinative) large de 0'"'",003 à 0'"™,004. A cette époque et plus tard, tant qu'ils ne dépassent pas le diamètre sus-indiqué, le noyau hyalin à peine grenu réfracte un peu plus la lumière et semble plus foncé que le corps cellulaire, qui doit devenir le vitellus. Celui-ci est encore clair, transparent, ne montrant que de très-fines granulations grisâtres dans une substance {sarcode) incolore, translucide. Sur les ovules arrivés à l'état cadavérique, l'aspect finement grenu augmente, d'une manière plus sensible encore dans le noyau que dans le corps cellulaire.

Pendant toute la vie embryonnaire et au delà, jusqu'à l'époque où un liquide commence à se produire dans la masse épithéliale qui entoure l'ovule, pour l'amener à l'état de vésicide de de Graaf ou ovisac réel, l'ovule reste à l'état de gymnocyte, c'est-à-dire de cellule nucléée, mais dépourvue de paroi cellulaire propre. Tout en continuant à rester dans leur état primitif un certain nombre des ovules ne passe pas par cette période évolutive : or toujours pour ceux-là, et jusque-là pour les autres, le corps cellulaire ou vitellus est facile à briser par écrasement et à dissocier, de manière à mettre en liberté le noyau {vésicule germinative).

Sur les ovaires humains et de divers animaux domestiques c'est vers l'époque cil les ovules atteignent un diamètre de 5 à 7 centièmes de millimètre que se forme autour d'eux l'enveloppe hyaline homogène, résistante, qu'on trouve sur les ovules murs ; ils sont vers ce moment devenus graduellement finement granuleux, à un plus haut degré, surtout vers le centre du noyau. Celui-ci a grossi proportionnellement en devenant moins grenu, plus clair et plus tra. sparent sous le microscope, avec ou sans augmentation de volume de son nucléole ou de ses 2 ou trois nucléoles. Ces derniers réfractent un peu plus fortement la lumière en la teintant en jaune qu'ils ne le faisaient durant la vie embryonnaire de la femelle observée. Qu'ils soient déjà ou non pourvus d'une mince enveloppe transparente, les fines granulations parsemant le sarcode vitellin sont généralement plus abondantes près du noyau que de la surface vitelline, en approchant de laquelle elles diminuent graduellement de nombre.

566 ŒUF (anatomie et physiologie).

Il en résulte pour l'ovule un aspect tout spécial, distinct de celui de quelque autre cellule que ce soit, et qui le fait reconnaître sous le microscope au premier coup d'œil. Alors en outre, selon que le vitellus a un diamètre qui atteint et dépasse plus ou moins celui qui a été sus-indiqué, il est entouré d'une zone transparente régulière dont la présence et l'épaisseur indiquent celles de son enveloppe.

Comme Pfliiger l'a avancé le premier {Die Eierstôcke, etc., Leipzig, 1863, in-8°, p. 80), cette enveloppe n'est pas une paroi cellulaire propre. Elle n'est ni une production pelliculaire par la cellule même à sa surface, ni une portion de la substance hyaline (sarcode) du corps cellulaire, que le passage à l'état granuleux ou vitellin de celui-ci aurait laissée comme couche hyaUne superficielle, en forme de tunique propre ; particularités qui s'observent cependant toutes deux sur les cellules épithéliales de certaines muqueuses et glandes.-

Fig. 1. — Schéma histologique de la vésicule de de Graal ou ovisac chez la vache (Liégeois).

a, paroi de l'ovisac. — b, cellules épilhéliales externes de l'ovisac dites de la membrane granuleuse , polyédriques. — c, cellules internes arrondies en elliptiques. — d, disque proligère composé de cellules épitliéliales, pyramidales, superpoïées par couches et masquant eu dedans la zone transparente de l'ovule. — e, vitellus. — f, vésicule germinalive avec son nucléole ou tache germinative. — h, artère de la paroi propre de l'ovisac. — i, liquide albumineuï au centre de l'ovisac, repoussant l'épilhélium avec l'ovule contre la paroi propre de l'ovisac.

L'enveloppe résistante de l'ovule, zone transparente ou pelliicide, n'est donc pas une paroi cellulaire, une membrane d'origine ovulaire ou vitelline; elle est produite, comme sécrétée, dans l'ovaire même, par la rangée des cellules épitliéliales de l'ovisac qui entourent l'ovule d'une manière immédiate en formant cette couche serrée que de Barry a nommée tunique on couche granuleuse ; cette couche et les rangées épithéliales qui lui sont superposées ont été appelées disque proligère (fig. i, J), et la couche (a) qui tapisse directement la face interne de l'ovisac a été dite membrane granuleuse.

ŒUF (anatomie et physiologie). 567

En un mot, cette membrane ou enveloppe transparente n'est pas la paroi propre de la cellule ovukire, contrairement à ce que l'on admettait.

Elle est de l'ordre des unités ou éléments anatomiques non cellulaires par eux-mêmes, exocellulaires, telle qu'est la capsule du cristallin, tels que sont les tubes propres du rein et de diverses glandes qui, bien que formés par l'intermédiaire de couches ou de groupes cellulaires épithcliaux, anatomiquement n'appartiennent pas aux cellules qu'ils entourent et protègent (voy. Géinératiois).

On voit dès à présent que dans tous les écrits où l'on dit paroi celttdaire propre de l'ovule, de la cellule ovulaire et membrane vitelUne, comme synonyme de zone peUiicide ou transparente, il faut replacer le nom de zone ou mieux couche transparente, sous le sens de paroi ou enveloppe protectrice, ou adventice, dans le sens de « qui survient du dehors ». Elle est une enveloppe complète et non une zone, mais ce terme le premier dans l'ordre des dates est conservé pour éviter toute plus grande multiplication synonymique. Ceci n'empêche pas que sur certains animaux vertébrés et invertébrés, mais non sur tous, après la genèse de cette enveloppe pellucide le vitellus produit sous forme pelliculaire unemembrane appelée vitelline et considérée comme paroi cellulaire réelle par divers auteurs {voy. Fécondation, p. 380, et Ferez, Journal d'anat. et de physiologie, 1879, p. 205).

Il importe de noter dès ici que cette production d'une membrane, qui du dehors s'applique sur l'ovule et comme provenance épithéliale exocellulaire, est un fait qui se trouve en relation avec les diversités d'épaisseurs, de structures canaliculées, striées, réticulées, hérissées et autres, qu'on observe sur la zone transparente des œufs, d'une espèce animale à l'autre ; diversités qu'on ne voit pas sur la paroi des cellules, au moins d'une manière assimilable. De plus, au fur et k mesure que le développement de l'ovule progi'esse et le fait arriver à l'état d'œuf, on constate une absence de corrélation entre l'évolution de l'un et celle de l'autre, une indépendance du corps cellulaire ou vitellus par rapport à la zone transparente; ce qu'on n'observe pas habituellement lorsqu'il s'agit des phénomènes dont le corps et la paroi propre des cellules sont le siège. C'est ainsi qu'avec ou sans retrait du vitellus, avec ou sans dilatation de la zone transparente, la génération du nouvel individu dont la substance même du vitellus est le point de départ s'accomplit sans que cette membrane participe en quoi que ce soit à la formation de celui-ci ; puis elle est rejetée et disparaît comme un corps inutile.

L'œuf tiré des ovisacs pleinement développés, ou à peu près, chez la femme, et dépouillé des cellules épithéliales protectrices de l'ovisac qui l'entourent sans lui appartenir, se présente sous forme d'une sphère régulière, large de 0"™,140 à 0™"',200. Une zone translucide épaisse, d'un œuf à l'autre, de 0'"'",015 à 0"'",025, indiijue sur sa circonférence l'épaisseur de l'enveloppe sus-indiquée qui protège le vitellus et l'entoure complètement. Celui-ci est une sphère d'un gris légèrement jaunâtre ou blanchâtre, suivant l'espèce, avec une demitransparence particulière et caractéristique, ou une certaine opacité sur les ruminants, les chats, etc. Son diamètre varie de 0'"'",H9 à 0'"™,i50 chez la femme (lig. 2).

Le vitellus remplit la cavité de l'enveloppe ou, si l'on veut, celle-ci est exactement appliquée contre la surface du premier, depuis l'époque de son apparition jusqu'à celle de la maturité de l'œuf {voy. Fécondation, p. 569 et suiv.). On peut arriver à rompre la zone transparente et à en faire sortir le vitellus

ŒUF (anatomie et phtsiologie).

Fig. 2. — Ovule recueilli dans un ovaire d'une femme de vingt-quatre ans (Liégeois).

d, cellules épilliéliales de l'ovisac diles de la Membrane granuleuse. — c, xone transparente dite membrane vitelline. — b, vitellus. — a, son noyau ou vésicule geniiinative et tache germinative ou nucléole.

entier. Le sarcode de celui-ci est doué d'une certaine ténacité. On peut l'aplatir plus ou moins et il revient ensuite sur lui-même. Sa ténacité est un peu plus grande à la surface et près de la surface du vitellus que dans sa profondeur,

en sorte que, si le vitellus vient

à être rompu -par écrasement ou par quelque autre accident sur une petite étendue, la portion centrale plus molle se gonfle, fait saillie et s'écoule lentement par là en même temps que les granules qu'elle contient, lesquels dès qu'ils se trouvent dans un liquide assez fluide présentent un vif mouvement brownien.

Dans l'épaisseur du vitellus, non à son centre précisément, mais plus ou moins près de sa surface sans y toucher pourtant, se voit le noyau de la cellule ovulaire, qui a reçu historiquement les noms de vésicule germinative ou de Purkinje, d'après celui de l'anatomiste qui le premier l'a bien fait connaître. Son diamètre varie de 0™'",025 à Oi^^jOSO. 11 renferme un nucléole large en général de 0'""%005 environ, réfractant assez fortement la lumière et légèrement jaunâtre; il y en a quelquefois deux; ce sont le ou les nucléoles, qui ont reçu les noms de tache germinative, de Wagner ou de Purkinje. Tant que le noyau est encore solide il est finement et uniformément grenu, et il est possible de l'isoler du vitellus écrasé. Mais il devient vésiculeux après la formation de la zone translucide et en même temps hyalin sans granulations ou à peu près. Il est rare qu'on puisse alors isoler cette vésicule, elle se rompt aisément et sa substance se mêle à celle du vitellus ambiant.

Ainsi constitué, l'ovule de la femme représente l'un des types les plus répandus, se retrouvant non-seulement sur tous les mammifères, mais encore dans la plupart des mollusques, dans les annélides, les vers, certains arachnides, les radiaires ou actinozoaires, les protozoaires même, les spores des cryptogames pluri-cellulaires et autres végétaux encore.

Les analogies dans la constitution du vitellus de ces œufs, pris ou non sur un vertébré, sont en particulier souvent des plus grandes. Alors les différences se tirent de celles que décèle l'épaisseur, la structure propre de la zone transparente (ou membrane vitelline), le diamètre de l'ovule entier ou du vitellus, de son noyau ou vésicule germinative, etc. Elles se tirent aussi de la couleur, du volume, de la forme, du nombre, etc., des granules vitellins.

Cet article ne comporte pas la description des variétés secondaires ou accidentelles d'aspect, plus ou moins constantes d'une espèce à l'autre, qui sous le microscope résultent de ce qui a été entraîné, tel que tout (fig. 3) ou partie (fig. 2) des cellules épithéliales entourant l'ovule dans l'ovisac et le retenant contre la paroi de celui-ci (fig. 1), etc. Souvent alors il faut plus ou moins

ŒUF (anatomie et physiologie). 569

lontemps pour apercevoir par lamièreirm&mise h zone transparente (fig. 3, o), la vésicule germinative ou d'autres particularités de structure des ovules.

Quelles que soient les variétés de forme, de volume et de structure que puisse prendre le vitellus dans l'ovule, il n'y a ici que lui d'embryogène, c'est-à-dire qui serve à la formation du nouvel être. L'article Fécondation (p. 366 et suiv.) et l'article Génératiox ont montré que son noyau et son nucléole (la vésicule et la tache germinatives, etc..) disparaissent avant la segmentation qui conduit à l'individualisation du vitellus en cellules formatrices du nouvel être ; qu'ils ne servent directement et morphologiquement à rien dans celte formation ; qu'ils n'ont d'utilité qu'en ce qui touche à l'existence, à la nutrition et au développement du vitellus même pris en masse, comme partie essentielle de l'unité anatomiquo et physiologique ovule, tant que celui-ci appartient à l'être antécédent, à la mère. Ils ont montré comment ces deux parties, le noyau et le nucléole, d'existence solidaire, disparaissent lorsque le vitellus va passer à une phase ultérieure et plus avancée, à la formation d'un nouvel être, le descendant.

Ces remarques s'appliquent naturellement aussi au corps nucléiforme décrit dans le vitellus par M. Balbiani (Sur la constitution dîi genre dans l'œuf animal. In Comptes rendus des séances del'Acad. des sciences, Paris, 1864, in-4'', t. LVIII, p. 584, 616 et 621). Ce corps sphérique, plus petit que la vésicule germinative, placé tantôt près, tantôt loin d'elle, plus ou moins entouré de granules, existe chez la plupart des mammifères, chez les myriapodes, les arachnides et les insectes. Il ne se trouve du reste pas absolument sur tous les œufs et, comme le dit Kôlliker {Embryologie. Trad. franc. 1879, l''^ livraison, p. 51), il est loin d'être universellement répandu. Encore une fois, malgré les noms de noyau ou vésicule embryogène ou de Balbiani qu'il a reçus, il disparaît avant la segmentation du vitellus, avant même la \ésicule germinative. Il appartient uniquement à l'élément anatomique maternel ovule et ne prend aucune part saisissable du vitellus s'individualisant en cellules.

Les conditions dans lesquelles naissent les ovules sont tout embryonnaires ; elles rendent compte de l'état unicellulaire des ovules, tout alors étant en quelque sorte encore purement cellulaire dans le nouvel être. Ceci mène à comprendre comment il se fait qu'aux points de vue morphologique et de la structure les ovules n'ont rien de la dissemblance que présenteront les organismes complexes qui en proviendront après la fécondation; comment les dissem-

Fig. 3. — Ovule de lapine avec son disque proligère.

c, cellules épithéliales de l'ovisac dites de la Membrane granuleuse. — d, disque proligère formé par une ou deux couches de cellules épithéliales prismatiques placées parallèlement les unes contre les autres. — o, zone transparente qui ne paraît pas très-nettement limitée parce qu'elle est masquée en partie par les cellules épithéliales les plus internes du disque proligère,

— e, vitellus. — f, vésicule germinative ou noyau.

— g, tache germinative ou nucléole.

a la génération du descendant, comme le fait au contraire la substance

570 ŒUF (anatomie et physiologie).

blauces originelles, qu'ils possèdent pourtant réellement, sont toutes d'intimité sul)slantielle et de transmission héréditaire.

Du reste, les circonstances qui font qu'avec des différences si peu prononcées entre les ovules sont engendrés des organismes si divers tant au point de vue des espèces que sous celui des sexes ont été exposées à l'article Gékération.

II. Ovule et œuf des ovipares. Tout en restant partout et toujours unicellulaires, quels que soit leur volume et leur forme, les œufs de tous les animaux ne sont pas constitués d'une manière aussi simple que les précédents. Les vertébrés autres que les mammifères, les céphalopodes, les insectes et les araignées, offrent des œufs d'un degré de complication structurale plus élevé. Celle complication porte sur deux ordres de parties. On l'observe dans le vitellus d'abord et en même temps d'une manière plus ou moins prononcée sur les enveloppes qui sont exoccUulaires, accessoires par rapport au vitellus, telle que l'est déjà, par exemple, la zone transparente sur les mammifères; enveloppes homologues par conséquent, mais à des degrés divers, à cette membrane. Notons qu'au fait de cette complication correspond cehii du volume toujours plus ou moins considérable, non microscopique, de ces œufs, jusque dans les plus petits des insectes.

L'article Systèmes montrera que là où les membranes enveloppantes et protectrices des œufs appartiennent au groupe des parties organiques non-cellulaires sous le rapport de leur constitution intime, elles se rangent au nombre des pai^ties similaires ou organes premiers exosquelettiques remplissant un usage général de protection. Seulement elles ne dérivent pas de l'économie même qu'elles protègent, qui les porte, comme le font leurs analogues exosquelettiques sur les êtres à vie indépendante, jusque sur les unicellidaires comme les vaginicoles, les acinétiens, etc. De même que l'être uniccllulairc, le vitellus, fécondé ou non, qu'elles protègent, est produit par un organisme antécédent; de même qu'il représente un élément ou unité anatomique et physiologique caduc, de même aussi ces enveloppes protectrices sont formées par ce parent, surajoutées par lui; elles le sont par l'intermédiaire soit de l'épilhélium de l'ovisac ici, soit par celui des glandes de l'oviducte, de la muqueuse génitale femelle.

Quelle que soit la forme que dans leur ensemble prennent ces enveloppes; qu'elles soient uniques ou multiples, flexibles ou dures et cassantes, colorées ou non, striées, réellement fibreuses, grenues, réticulées ou canaliculées, lisses ou filamenteuses à la surface, etc., etc., elles ne dérivent jamais de l'association, ni de la soudure de cellules ; elles Jie sont, en un mot, jamais de constitution cellulaire dans le sens anatomique du terme, et elles sont d'origine exocellulaii-e. Jamais dans les parties constituantes de quelque œuf que ce soit on ne trouve en tant qu'unité anatomique de l'ordre des cellules d'autre portion que le vitellus et son noyau ou vésicule germinative.

Ainsi toutes ces parties exosquelettiques de la cellule ovulaire, telles que la zone transparente, l'albumen ou hlanc cVœuf, la membrane de la coque, la coquille elle-même, soit calcaire, soit d'aspect corné, sont des parties organiques non cellulaires, surajoutées au vitellus par la mère, sans individualité évolutive et reproductive propre. Les unes de ces parties servent à la protection jusqu'à l'éclosion, les autres sont absorbées par l'embryon et le fœtus pour servir à sa nutrition; mais aucune ne sert directement à sa formation en passant substantiellement par l'état de cellule comme le fait le vitellus.

Ces œufs sont appelés souvent œufs composés ou complexes. C'est de l'albu-

ŒUF (aivatomje et physiologie). 571

men qu'à ce point de vue, dans les œufs composés, peut être rapprochée la partie nutritive entourant le vitellus que d'après son aspect on appelle vUellus secondaire dans l'œuf des cestoïdes, des trémalodes et autres vers, partie venue du dehors de la cellule ovulaire ou vitelline primitive, qui est surajoutée à celle-ci, mais qui n'est pas produite par elle et dans elle-même.

Si donc on fait ahslraclion sur les verlébrés vivipares de l'état de la cicatriciile (fig. 4, g), déjà multi-cellulairc lors de la ponte (voy. Fécondation, p. 352, et Génération, § 111), on voit que depuis les œufs des vers, des mollusques, des mammifères, etc., jusqu'à ceux de l'autruche, aucun ne cesse d'être une cellule, un élément ou unité anatoinique. En effet, le jaune des œufs, quel que soit son volume, quelle que soit sa complication structurale, ne cesse jamais d'être un corps cellulaire homologue au vitellus de l'œuf de la femme, etc. (p. 567). D'autre part, la zone transparente et ses homologues; le blanc d'œuf, la membrane coquillère et la coquille des œufs d'oiseaux et leurs homologues sur les reptiles, les poissons et les invertébrés, sont des additions, tant de produits de sécrétion que de parties organiques ou unités anatomiques non cellulaires, nées par genèse par l'intermédiaire d'une couche épithélialc, quel que soit leur simplicité ou le degré de leur complexité structurale {voy. Organisation et Systèmes, pour ce qui concerne leur mode de production et leur nature propre, et Ch. Robin, Anat. et physiol. cellulaires. Paris, 1873, in-8, p. 129 et suiv.).

Pour ce qui regarde la partie essentielle de l'œuf et unicellulaire, le vitellus, les différences qu'il y a entre les œufs dans lesquels celui-ci existe seul et ceux auxquels sont joints les parties organiques supplémentaires sus-indiquées sont les suivantes :

Dans l'œuf simple de la femme et dans ses homologues le vitellus fécondé est en entier cylogène , c'est-à-dire que sa totalité s'individualise en cellules qui toutes servent graduellement à la formation de l'embryon proprement dit d'une part, des organes extra-embryoïmaires ou fœtaux transitoires et caducs d'autre part (allantoide et placenta, vésicule ombilicale et ainuios). C'est ce qu'on a appelé le \ile\ius plastique ou de formation (Reicherl), holoblastique (liemak), primaire, à segmentation totale, œuf simple holoblastique, etc.

Les autres œufs ont été appelés composés, non-seulement parce que souvent au-dessous de leur enveloppe externe, surajoutée, plus ou moins ferme et épaisse, beaucoup ont un albumen ou blanc, mais parce qu'en outre on distingue nettement deux parties dans leur vitellus. Dans ces œufs, au centre même du vitellus, dans son intimité et non hors de cette partie, mais avec de nombreuses variétés de distribution, il se forme, au fur et à mesure qu'a lieu sa croissance individuelle, des principes organiques particuliers [voy. Œof de poule). La masse qu'ils représentent est le jaune d'œuf, qui a distendu peu à peu le vitellus cylogène, lequel a été réduit ,à l'état de couche superficielle, mince, grenue, grisâtre, avec une portion lenticulaire, la cicatricule. Aussitôt après la fécondation, la segmentation de celle-ci commence dans l'oviducte, s'interrompt lors de la ponte, puis reprend durant l'incubation pour former le blastoderme, à l'exclusion du jaune (yoy. Fécondation, p. 552). Elle s'étend alors de la cicatricule à la couche mince dite granuleuse ou cicatriculaire.

Ces œufs ont été appelés à cicatricule ou germe, à disque proligère, à vitellus secondaire, méroblastiques ou à segmentation partielle (fig. 4).

Le vitellus se compose ici alors de deux choses : de la partie cytogène (dite aussi vitellus plastique), la seule que possèdent les œufs simples; il se com-

572 ŒUF (anatomie et physiologie).

pose de plus du jaune, masse non cytogène, plus ou moins grosse. Cette portion ne s'individualise pas en cellules et ne prend point une part directe à la formation des organes tant intrinsèques qu'extrinsèques ou caducs et transitoires du nouvel être ou embryon. Elle n'est qu' embnjotrophe , c'est-à-dire absorbe'e directement ou indirectement par les cellules provenues de la portion cytogène même; puis elle est utilisée pour la nutrition, l'accroissement et la multiplication de celles-ci. De là vient que quelques auteurs ont appelé vitelliis nuiriiif ou de nutrition (Reichert) cette portion intégrante du vitellus qui ne sert pas à la formation du blastoderme et de ses portions tant embryonnaire qu'extra-embryonnaire. C'est donc plutôt la partie embryotrophe du vitellus qu'un vitellus à part ou autre chose que le vitellus.

Ce contenu du vitellus cytogène montre en particulier deux sortes de grains microscopiques qui, dans la lumière polarisée, donnent une croix noire comme les grains d'amidon, et d'abord tous considérés comme tels (Daresle, Comptes rendus de VAcad. des sciences, 1866 et d872). Mais parmi eux les uns sont colorables en bleu par l'iode, décolorés et énormément gonflés par les solutions de potasse et de soude, puis resserrés et colorés de nouveau par l'alcool iodé. Les autres, d'après Dastre et Morat, sont formés de lécitliine {voy. p. 628). Us ne bleuissent pas par l'iode, ils sont solubles dans l'alcool et la solution précipite par l'eau (Dastre et Morat, ihid., 1874). Mais tous les corpuscules donnant la croix noire ne sont pas lécithiques (Dareste), et d'autre part toute la lécithine du jaune d'oeuf n'est pas à l'état de fins cristaux groupés en sphérules polarisantes. C'est dans l'œuf en incubation des oiseaux qu'on les trouve surtout (Dareste, ibid., 1872, et plus loin p. 627).

Il est vrai que dans les œufs où elle existe, le jaune, portion non cytogène, mais trophique, constitue une masse qui est plus grande que la partie cytogène, et qui se distingue en outre de celle-ci par la place et les dispositions qu'elle prend à son égard, longtemps avant la fécondation. Ses dispositions structurales et les dénominations qui servent à les désigner sont spécifiées dans l'article Génération (§ ni) en même temps que l'indication du rôle physiologique rempli par chacune d'elles. Rappelons seulement que c'est en raison de sa grande quantité, absolue et relative, de sa composition immédiate propre et des dispositions morphologiques prises par les gouttes et granules que forment ses principes, que l'embryotrophe donne au vitellus sa couleur jaune souvent, et ailleurs blanche, rosée, verdâtre, etc.

La portion cytogène ou vitellus naît la première, puis vient la zone transparente et enfin la portion embryotrophe ou jaune pendant que l'œuf est dans l'ovisac, avant l'ovulation.

Lq jaune, en un mot, bien que de production évolutive, ultérieure et terminale, comme contenu cellulaire, est encore de formation intra-ovarique. Les chalazes [ch), le blanc ou albumen [h], les membranes coquillères [me) et enfin la coquille (a), ne commencent à être formés qu'après l'ovulation, après l'entrée de l'œuf proprement dit, jaune, sphérique, etc., dans l'oviducte. Il parcourt celui-ci, sous l'action de contractions péristaltiques, en éprouvant un mouvement de rotation sur lui-même. C'est pendant la durée de ce trajet que les produits de sécrétion divers, énumérés plus haut, lui sont successivement surajoutés avec superposition graduelle et régulière, en prenant eux-mêmes les formes ovoïdes et autres qu'ont les œufs pondus dans l'eau des sélaciens, etc.

Du reste, et encore une fois, quels que soient le volume, les formes et la con-

ŒUF (anatomie et physiologie). 573

sistance des particules organiques qui constituent la portion embryotrophe du vitellus, ni avant, ni après la fécondation, elles ne passent par l'état cellulaire et ne prennent part à l'individualisation en cellules, que manifeste la portion cytogène après la fécondation. De plus, même dans les ovules du type le plus simple, comme celui des mammifères, c'est-à-dire dont le vitellus est cytogène par segmentation totale, dès le premier groupement des cellules ou sphères de segmentation, celles-ci produisent un liquide granuleux homologue de l'erabryotrophe; liquide occupant le centre de l'amas constitué par ces cellules contiguës et restant là pour être bientôt enveloppé et maintenu par le feuillet blastodermique interne, par et dans la vésicule ombilicale, La vésicule ombilicale enveloppe aussi l'embryotrophc des oiseaux, qui seulement est distinct d'avance et préexistant à l'individualisation cellulaire de la cicatricule ou germe.

L'individualisation en cellules de la portion ajtogène du vitellus sépare celle-ci d'une façon nette et définitive du jaune ou portion embryotrophe {voy. Génération, § III).

Les parties qui ne sont pas dans le vitellus, qui l'eiitoureiit extérieurement,

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