OMBRELLE

pour le savant anatomiste, il s'agit là de la dilatation d'une des veines portes accessoires qu'il a décrites. Sans insister sur l'interprétation du fait, il est intéressant de résumer les recherches de Baumgarten qui a voulu se rendre compte de la fréquence de la perméabilité de la veine ombilicale et de l'étendue du canal permé de.

Après avoir examiné soixante sujets, il est arrivé aux conclusions suivantes. 11 existe dans le cordon de la veine ombilicale un canal qui s'étend plus o i moins loin, et le plus souvent jusqu'au point ou la veine ombilicale s'accole à la paroi abdominale. 36 fois sur 60 il a été possible de voir sur la paroi interne de la branche gauche de la veine poi'te un petit orifice béant, embouchure de ce canal. Ce canal est tapissé par un endothélium ; parfois sa lumière est cloisonnée par des brides qui partent des parois; il reçoit un grand nombre de petites veinules provenant de la paroi et du tissu sous-séreux. Ces conclusions sont favorables à l'opinion émise par Sappey.

Nous n'avons pas à parler des vaisseaux du cordon ombilical qui a déjà été décrit (voy. Dict. encyclop., d'''=s., t. XX, p. 425) par Campana, nous rappellerons seulement que leur conformation intérieure présente un caractère particulier, bien étudié par P. Berger.

Les artères ombilicales présentent sur leur trajet des nœuds, des bosselures et des rétrécissements ; on trouve sur leurs parois des replis qui font saillie dans leur cavité et dont la hauteur varie d'un cinquième de millimètre à un milliaiètre et demi (P. Berger). Le repli siège en général sur un des rétrécissements intermédiaires aux nœuds.

Ces leplis ne sont pas des valvules formées par la tunique interne, ils sont constitués par toute l'épaisseur des parois, aussi peut-on les faire disparaître par la dissection.

La veine ombilicale présente des replis semblables à ceux des artères, mais plus développés et formés également par toute l'épaisseur des parois du vaisseau.

On n'a pu constater l'existence des vasa vasorum et des nerfs vaso-moleurs sur les parois des vaisseaux ombilicaux (Sappey). Nicaise.

O.UBILICALE (Vésicule). Voy. Œuf et Vésicule.

OlMBBELliE [Umb relia Lamk). Établi en 1822 par Lamaik dans son Histoire naturelle des animaux sans vertèbres, t. VI, XIP partie, p. 339, ce genre de Mollusques-Gastéropodes appartient à l'ordre des Opisthobranches et au groupe (les Pleurobranches. La coquille, petite, ovalaire, presque plane, tranchante sur les bords et surmontée vers son milieu d'une pointe recourbée à gauche et en arrière, est recouverte d'un épiderme d'un brun rougeâtre plus ou moins foncé. L'animal possède un pied extrêmement volumineux, formé par une masse musculaire douée d'une puissance de contraction très-développéc en raison des nombreux nerfs qui y aboutissent; sa surface est parsemée d'un grand nombre de gros tubercules coniques, irrégulièrement disposés, dont la couleur blanchâtre tranche sur la couleur brune des espaces qui les séparent. En avant et près de la ligne médiane, il présente sur son boid antérieur une profonde échancrure communiquant en arrière avec un large sinus, arrondi au fond duquel fait saillie le lobe céphalique. Celui-ci est pourvu de quatre tentacules, dont deux, plus volumineux et plus supérieurs, portent les yeux à leur

266 O'MEÂRA.

base élargie. Au-dessous du manteau et sur le côté droit du corps est située une longue braiicliie foliacée, à pinnules libres, et dirigée en dehors.

Ces Mollusques sont herniaplirodites et vivent dans la mer, généralement à d'assez grandes profondeurs. On n'en connaît qu'un très-petit nombre d'espèces dont les deux principales sont : U. indien, Lamk et U. mediterro ?a Lanik. La première, qui est le Patella iimbellata de Linné [Systema naturtc, éd. Gmelin, 1789), le Patella mnbracula de ÇA\Qxamiz [^eues systematiches Conchylien- Cabinet, t. II, 1709, p. 103) et le Gastroplax tuberculosus de Blainville {Bulletin de la Sûciélé philomath i que, 1819, p. 178), a été trouvée dans le grand Océan Indien et dans les mers de la Chine; la coquille est désignée souvent dans les collections sons le nom vulgaire de Parasol chinois, que lui avait donné, dès 1767, l'abbé Dugast duns le Catalogue raisonné et systématique des curiosités de la nature et de l'art qui composent le cabinet de M. Davila, t. I, p. 78, pi. 2, fig- A. L'animal a été très-bien décrit par Souleyet {Zoologie du voyage delà « Bonite », t. II, 1852, p. 472, pi. 27).

Quant à VU. mediterranea Lamk, on le lencoiitre sur plusieurs points de la Méditerranée, en Corse, aux environs de Palerme, dans le golfe de Tarente et dnns la baie de Marseille (entre Montredon et le château d'If), à des profondeurs qui ne sont jamais moindres de 25 à 40 mètres. Son organisation a été l'objet des recherches de plusieurs auteurs et décrite en détails notamment par Délie Chiaje {Memorie sulla storia e notomia degli Animali senza vertèbre del regno diMplio, t. IV, 1829, p. 187, tav. LXIX, fig. 5, 19, 20, 21), par Deshayes {En( yclopédic méthodique, t. III, 1852, p. 660) et en dernier lieu par G. iMoqnin-Taiidon, dans un important mémoire intitulé : Recherches sur l'Ombrelle de la Méditerranée, et inséré dans le tome XIY (1870) des Annales des sciences naturelles, 5*= série. Ed. Lefèvre.

o'meara (Baruy-Edward). Ce médecin a son nom attaché à la captivité de Napoléon I" à Sainle-IIélène ; il y remplit un rôle qui doit être apprécié par tous les Français jalous de nos gloires nationales. Désigné pour servir de chirurgien auprès de l'empereur, il s'acquitta de sa tâche avec dignité, rendant hommage au génie, et ne voyont plus dans le prisonnier, si fatal pour tant à son pays, qu'un client ordinaire confié à ses soins. Il y avait, du reste, comme du sang fiançais dans les veines du docteur O'Meara, un de ses parents, peut-être même son père. le comte William O'Meara, ayant été général au service de la France, et ayant, en sa qualité de commandant de Dunkerque, répondu au duc d'Yorck qui assiégeait cette place (1795) en termes qui rappellent les grands jours de la Convention. Né en Irlande, en 1786, entré à dix-huit ans dans l'armée comme aide-chirurgien, puis admis dans la marine, Barry-Edvvard O'Meara était en 1815 à bord du Bellérophon, commandé alors par le capitaine Maitland; il y tenait le grade de chirurgien-major à l'époque où Napoléon prit le parti de s'y rendre. Dans la traversée de Bochefort à Piymoutb, il eut occasion de donner ses soins à plusieurs officiers français qui accompagnaient l'empereur. 11 lui fut présenté et se rendit très-agréable par ses manières, sa conversation et sa connaissance de la langue italienne. Le duc de Bovigo proposa à O'Meara d'accompagner Napoléon à Sainte-Hélène en qualité de chirurgien. Le docteur accepta, après avoir obtenu le consentement du capitaine Maitland et l'autorisation de l'amiral Keilh. 11 stipula toutefois qu'il conserverait son grade et son rang dans la marine, et qu'il pourrait quitter Sainte-Hélène quand il le

OMODEI. 267

voudrait. On sait quo Napoléon débarqua dans l'île vers le milieu d'octobre. Dans les cinq mois qui suivirent, le docteur remplit ses fonctions près de lui sans éprouver aucune tracasserie des autorités anglaises. L'arrivée du gouverneur, sir Iludson Lowe, donna naissance à une période de tracasseries et de persécutions, qu'il ne nous appartient pas de détailler ici. Disons seulement que, destitué le 14 mai 1818, en vertu d'instructions reçues de lord Dathurst, O'Meara quitta l'île quelques mois après et revint en Europe, où il jugea nécessaire de se justifier des accusations ou insinuations faites contre lui au ministre des colonies par Hudson Lowe, et d'exposer avec une mâle franchise tous les faits relatifs à ses fonctions et à son séjour à Sainte-Hélène. Depuis, O'Meara vécut dans la retraite aux environs de Londres et c'est là qu'il mourut le 5 juin 1836. Son nom veut dire loyauté et dignité professionnelles; il sera toujours respecté en deçà et au delà du détroit.

Les ouvrages du chirurgien de Napoléon 1°>' sont les suivants :

I. Documents historiques.. . sur la maladie et la mort de Napoléon Bonaparte. Trad. de l'anglais. Paris, 1821, in-8°. — II. Documents particuliers sur I^apoléon... Trad. de l'angl. Paris, IHIO, in-8". — lit. Lettre adressée à l'éditeur du Morning' Chioiiicle... Trad. de l'anglais. 1822, 2 vol. in-8'>. — IV. Napoléon en exil, ou une voix de Sainle-llélene... Trad. de l'anglais. Paris, 1823, 2 vol. in-8°. — V. Relation des événements arrivés à Sainte-Hélène, postérieurement à la nomination dr sir Iludson Lowe au gouvertiemcnt de cette île... Trad. de l'anglais. 1819, iu-8°. A. G.

OME\APO-YEI.TIA. Nom donné au Brésil, d'après Marcgrav, à une espèce de convolvulacée, à racine tubéreuse et comestible, qui rappelle la patate, mais dont la chair, blanche tout d'abord, rougit en cuisant, • Pl.

B/BLioGiiApuiE. — llAncGRAV. Brusil . , 51. — Mérat et De Lens. Dictionnaire de matière médicale, V, 34. Pl.

OMICHMYLE (OxYDE d'). De 6'j.iyjj.oi^ urine. Scharling désigne sous ce nom une matière résineuse contenue dans l'extrait éthéré de l'urine. L'oxyde d'omichmyle se dissout aisément dans l'alcool, l'éther et les alcalis ; le chlore le transforme en une substance qui offre la même composition que le chlorure de salicyle. L. Un.

OiTIMASTREPnES. Voij. OlGOPSIDÉS.

O^IOBOXI (Giuseppe), Médecin italien de la première moitié du dixneuvième siècle, vivait à Pavie, où il remplit pendant plusieurs années les fonctions d'aide de clinique de l'Institut obstétrical, puis exerça son art honorablement. Nous mentionnerons de lui :

I. Prospetto clinico deW isfituto dl ostetricia pressa L. J. R. Universita di Pavia... per l'anno 1820, 1821, 1822. In Omodei Anuali iiniv. di med., t. XX, 1821, er t. XXIV, 1822. — II. Dysphagie spasmodique dissipée par l'application intérieure de sulfate de morphine. Ibid.. 1829, et Arch. gén. de méd., t. XX, 1821. — III. Autres articles dans les Annaluniv. di medicina. L- U^'-

OMODEI (Ca.rlo-Giuseppe-Am>ib\le). Est né à Gilavegna, près Vigevano, dans les États-Sardes, le 17 avril 1779. Appartenant à une nombreuse famille, il fut envoyé de bonne heure à Turin, où il fut confié à la vigilance d'un de ses oncles, moine dominicain de réputation. Ayant montré d'heureuses dispositions

268 OMO-HYOIDIEN.

pour l'étude des sciences naturelles, on résolut de lui faire embrasser la profession médicale, et il se rendit dans ce but à l'Université de Pavie, où il eut pour maîtres : Scarpa, Nessi, Carminati, etc. 11 fut reçu docteur dans cette ville en 1800. Il voyagea ensuite en Allemagne et séjourna deux ans à Vienne, oîi il devint l'ami de Frank. De retour en Italie, il alla se fixer à Milan qu'il ne quitta plus. En 1804, il fut requis comme médecin militaire, puis nommé successivement médecin de l'orplielinat de larmée et des prisons, et enfin cliargé d'un service à 1 hôpital d'Ancône. Appelé dans le sein des conseils spéciaux, il s'y fit remarquer par divers travaux concernant l'hygiène des camps, celle des soldats, les questions d'alimentation, l'assainissement des champs de bataille, etc.; il fut enfin nommé médecin-major de l'hôpital mililaire de Milan, poste qu'il occupa jusqu'en 1814, épo(|ue de la prise de possession de la Lombardie par l'Autriche. Omodei publia aussi des rapports et des mémoires intéressants sur diverses épidémies d'oplithalmie et de fièvre pétéchiale qui sévirent avec intensité en Italie en 1812 et en 1817. C'est dans cette dernière année qu'il fonda les Annali universali di medicina, qui devinrent bientôt le meilleur journal de médecine de l'Italie. Nommé en 1821 médecin sanitaire de la province de Milan, il fit partie de toutes les commissions d'hygiène et de salubrité instituées par le nouveau gouvernement et mourut à Milan, après une vie laborieusement remplie, le 25 janvier 1840. Voici la liste de ses principaux ouvrages :

I. Pulizia econoniico-niedica délie vellovag/ie. Milan, 1800, in-S». — II. Sisleina dipolizia medico-militaie. Milan, 1807, in-8°. — III. Cenni sull' oltalmia conlagiosa d'Egilto e sulla sua propagazioiie in Italia. Milan, 1816, in-H°. — IV. Annali universali di medicina. Milan, 1817, t. 1, in-8'' (publication continuée). — V. Del governo polilico medico del morbo pelecchiale, cou un prospctto nosografiro-sCalistlco-compaialivo délia febbre pelecchiale che ha regnalo epidemicamenle nella Lombardia nelV anno 1817, per uso dei medlci e dei tna(/istra/i depulati alla sopraiiUendenza délia pubblica sainte. Milan, 1822, 1. 1, in-S»; t. II, 1824. A. D.

OiHO-HYOlDlElV (Muscle). Désigné aussi sous les noms d'omoplato et de scoptdo-hyoïdien, ce muscle est mince, allongé, et formé par deux chefs réunis par un tendon complet ou incomplet.

Situé sur les parties antérieure et latérale du cou, il appartient à la fois à la région sous-hyoïdienne et à la région sus-claviculaire et décrit dans son trajet une courbe à concavité supérieure et externe.

Son chef inférieur s'insère au bord supérieur du scapulum, en dedans de l'échancrure coracoïdienne, dans une étendue variable. Presque parallèle à la clavicule derrière laquelle il est caché tout d'abord, ce faisceau charnu se rétrécit peu à peu, passe au-dessus de la clavicule et donne naissance à un tendon, qui se relève pour se porter en haut et en dedans. De ce tendon naît le chef supérieur, qui presque verticalement monte vers le larynx, s'accole au bord externe du sterno-hyoïdien, et se rendant progressivement, vient enfin se fixer au bord inférieur de l'os hyoïde en dehors du sterno-hyoïdien.

La partie tendineuse de l'omo-hyoïdien correspond au sommet de la courbe qu'il décrit, et cette courbure est elle-même en partie maintenue par l'aponévrose omo-claviculaire.

Rapports. Recouvert par la peau, le sterno-mastoïdien, le peaucier, la clavicule, le sous-clavier et le trapèze, ce muscle recouvre les vaisseaux carotidiens, le plexus-brachial et les scalènes, son chef supérieur côtoie pendant quelque temps le bord externe du sterno-hyoïdien.

OMOPLATE (anatomie). 269

Nerfs. Ils viennent de l'anse descendante de l'hypoglosse.

Action. Lorsque l'omo-hyoïdien se contracte, la courbe qu'il décrit tend à disparaître. Prend-il son point fixe sur l'os hyoïde, il tend à déplacer le scapulum, mais son action est bien faible. Si, au contraire, il est fixé du côté de l'omoplate, il abaisse l'os hyoïile. Mais l'action simultanée des deux orao-hyoïdiens offre une bien plus grande importance. Ces muscles sont, en effet, les tenseurs du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale antérieure, dans un dédoublement duquel ils sont placés. Or, ce feuillet, souvent nommé aponévrose omoclaviculaire, contient dans son épais>eur des veines volumineuses et envoie des expansions sur les troncs veineux placés derrière la clavicule. Il prévient l'affaissement de ces veines pendant l'inspiration et favorise la circulation de retour au moment des cris, de l'effort.

Bégin assure toutefois que la section du muscle omo-hyoïdien, sur le vivant, n'est pas suivie des fâcheux effets que l'on aurait pu redouter.

J. Chauvel.

OMOPliATE. De ùuo;, épaule, et Tr^àr/î, surface plate. Anglais, omoplate ; italien, omo/j/ato ; espagnol, omo/)/ato; allemand, ScImUetblatt. Désignée également sous le nom de scapulum, l'omoplate constitue le point d'attache principal du membre supérieur à la paroi thoracique. Le mot de scapulum vient, d'après Vossius, de o-j(«7rT£a9ai, être enfoncé. Selon Diemcrbrœck, ce serait un dérivé du terme barbare spatula. Os pair et insymétrique, placé chez l'homme à la partie postéro-supérieure du thorax, contre lequel il est appliqué par des masses musculaires, sa position change avec les mouvements du bras, de l'épaule, du cou et de la colonne vertébrale. Son volume varie avec l'âge, le sexe, et surtout avec le développement musculaire du sujet.

g l. Anatomie. L'omoplate, chez l'homme, présente la forme d'un triangle dont deux des angles sont légèrement arrondis, pendant que le troisième, tronqué, donne attache à une apophyse. Nous avons donc à étudier deux faces, trois bords et trois angles.

1" La face antérieure ou costale, concave dans sa longueur et dans sa largeur, porte le nom de fosse sous-scapulaire. Elle n'est pas unie, mais présente des crêtes obhques en bas et en dedans, habituellement assez saillantes. Leur direction, opposée à celle des arcs costaux, ne permet pas de les considérer comme le résultat de la pression de ces os. Elles n'ont pour but que de fournir des points d'attache aux fibres musculaires. Le muscle sous-scapulaire remplit cette fosse presque tout entière. Une petite partie de la face antérieure cependant, près de l'angle supérieur, et près du bord postérieur au niveau de l'épine, donne attache au grand dentelé. Normalement, cette face osseuse, doublée de son muscle, s'adapte à la configuration de la cage thoracique.

2" La face postérieure superficielle correspond à la précédente ; elle sei'ait donc légèrement convexe à son centre, si sa configuration n'était modifiée par le développement d'une saillie osseuse qui la sépare en deux parties inégales et donne naissance à deux fosses. La saillie est dite épine de l'omoplate. La fosse supérieure, à peine le tiers de l'inférieure, est dite sus-épineuse; la fosse inférieure se nomme sous-épineuse. Toutes les deux donnent attache à des masses musculaires. La fosse sus-épineuse, lisse, augmente de profondeur de dedans en dehors, par la saillie plus grande de l'épine scapulaire. Dans ses deux tiers in-

27U OMOPLATE (anatomie).

ternes, partie la plus large, s'insère le sus-épineux. La fosse inférieure, bien plus giande, est divisée par une légère crête, parallèle au bord antérieur ou axillaire, et placée à un centimètre à peine de ce bord. Cette surface étroite en haut, plus large en bas, verticalement allongée, subdivisée elle-même par une arête oblique, donne attache en haut au petit rond, en bas au grand rond. Le reste de la ios>e, plus considérable en étendue, triangulaire et très uni, sert au logement du muscle sous-épineux.

L'épine de l'omoplate qui sépare ces deux fosses s'élève sur la face scapulairo postérieure, du bord spinal près duquel elle prend naissance, jusqu'au col de l'os ou à son angle externe. Elle devient de plus en plus proéminente, et se termine en dehors par une éminence saillante, l'apophyse acromion. Les faces supérieure et inférieure de l'épine font partie des fosses sus- et sous-épineuse; elles n'offrent rien à noter. Le bord postérieur superficiel commence par une surface triangulaire, lisse, sur laquelle glisse une aponévrose du trapèze. Puis il se rétrécit en s'élevant, s'élargit de nouveau, devient légèrement sinueux et présente des rugosités pour les attaches du deltoïde en bas, et du trapèze en haut. Ce bord reste donc superficiel ; il n'est recouvert que par du tissu fibreux et par la peau, il est lacilement accessible à toutes les explorations. En dehors, l'épine sc;ipulaire est limitée par un bord lisse, épais, concave; poulie de réflexion pour le tendon du muscle sous-épineux. La direction générale de l'épine est oblique en haut et in dehors. Une partie plus rétrécie, à hauteur de l'angle externe de l'os, permet seule de la distinguer de l'acromion qui n'est que son prolongement externe.

L'apophyse acromion, de âx.ooç, sommet, et w^o;, épaule, est en effet la partie la plus élevée de la racine du membre supérieur. Légèrement recourbée audessus de la tête humérale, elle forme à la jointure, en haut et en arrière, une voûte protectrice. Rétrécie légèrement à sa base, elle s'élargit à son extrémité, et présente à considérer deux faces et deux bords, une base et un sommet. La face antérieure est lisse, concave, elle répond à l'articulation de l'épaule. La face postérieure rugueuse, convexe, recouverte par un périoste épais et par la peau dont la sépare une bourse séreuse, donne at'nche au trapèze et au ligament acromio-coracoïdien. Le bord inférieur, irrégulier, légèrement convexe, sert aux insertions deltoïdiennes les plus reculées. Le Lord supérieur présente à son extrémité externe une facette oblongue, presque plane, pour s'articuler avec la clavicule, il sert aussi d'attache à quelques faisceaux du trapèze. La base, étroite, forme un vrai pédicule, moins exposé cependant à des ruptures que ne l'ont dit certains auteurs. Du sommet assez large et peu distinct des bords de l'apophyse part le trousseau fibreux dit ligament acromio-coracoïdien.

3° Bord interne ou spinal. Par sa longueur plus grande, il constitue chez riiommc la base du triangle scapulaire. Aminci, il présente à la réunion de son tiers supérieur avec son tiers moyen un angle saillant en dedans, angle qui répond à la naissance de l'épine. Dans la partie supérieure il s'incline en dehors et en haut ; dans la fosse sous-épineuse sa direction est oblique en bas et en dehors. Six muscles y prenant insertion le rattachent aux parties voisines. Le sous-scapulaire s'insère à sa lèvre antérieure, au-dessous de l'épine scapulaire. Le sous-épineux s'attache à sa lèvre postérieure dans la même étendue que le précédent, et le muscle sous-épineux à la même lèvre, dans la fosse sus-épineuse. A l'interstice qui sépare ces deux lèvres, viennent prendre attache : audessus de l'épine, l'angulaire de l'omoplate ; au-dessous et surtout près de

OMOPLATE (anatomie). 271

i'angle inférieur le rhomboïde-, dons toute la longueur, le muscle grand dentelé.

4° Bord supérieur. C'est le plus court des trois côtés du triangle; mince, rugueux, un peu irrégulier, il présente en dehors une petite échancrure dite coracoïdienne ou sus-scapulaire. Convertie en trou par un petit trousseau fibreux, l'échancrure coracoïdienne donne passage au nerf sus-scapulaire, et bien plus rarement aux vaisseaux de ce nom. Deux muscles y prennent insertion : le susépineux à la lèvre postérieure ; l'omoplato-hyoïdien, dans une étendue variable, en dedans de l'échancrure coracoïdienne.

5" Bord externe ou axillaire, le plus épais, oblique en haut et en dehors. Mince à sa partie inférieure, il s'élargit progressivement en se rapprochant de la cavité glénoïde, à laquelle il sert véritablement de support. Au-dessous d'elle, il présente une dépression marquée, pour l'insertion du triceps brachial dans sa longue portion. Il donne en outre attache: par sa lèvre antérieure, au muscle sous-scapulaire, par sa lèvre postérieure au petit et au grand rond. En haut, il contribue avec la paroi latérale du thorax à déterminer la profondeur de la cavité de l'aisselle.

6" Angle interne. Presque droit et formé par une lame osseuse, mince comme les bords voisins, il donne attache : par sa lèvre postérieure au muscle sus-épineux; par sa face interne, souvent par une facette tiès nette, au muscle grand dentelé; enfin, par son interstice au muscle angulaire de l'omoplate.

7° Angle inférieur. Très aigu, mais déjà plus épais que le précédent, il présente à sa face antérieure des inégalités qui donnent insertion au muscle grand dentelé. Sa face postérieure, lisse, est recouverte par un faisceau du grand dorsal qui tantôt y prend attache, tantôt ne fait que la protéger. Facilement accessible, mal protégée, souvent saillante dans les mouvements du membre supérieur, cette partie de l'omoplate est une des plus exposées aux lésions trauraatiques. Séparée de la cage thoracique par du tissu cellulaire lâche qui se creuse d'une bourse séreuse accidentelle, la face interne de cet angle, par ses frottements, peut donner naissance à une crépitation nette, et sensible à l'oreille comme à la main.

8" Angle externe. L'angle externe ou axillaire est de tous le plus important. Epais et comme tronqué, il forme en dehors une surface articulaire pour recevoir la tête de l'humérus. La cavité glénoïde est un ovale à grand axe vertical et à grosse extrémité inférieure. Elle est presque plane, et n'était le bourrelet qui l'entoure et augmente légèrement sa grandeur comme la profondeur de sa partie moyenne, elle mériterait à peine le nom de cavité. Au-dessous d'elle s'insère, avons-nous dit, le tendon de la longue portion du triceps. Au-dessus vient s'attacher le tendon de la longue portion du biceps brachial, trousseau fibreux qui semble, par sa division en deux parties, former le bourrelet glénoïdien.

Du bord supérieur de l'omoplate, près de la cavité glénoïde, ou mieux du col légèrement rétréci qui supporte cette cavité, naît une apophyse solide, trapue, que sa conformation recourbée, son aspect de bec de corbeau, a fait nommer coracoide.

Dirigée en avant et en dehors, cette éminence osseuse présente une face inférieure, lisse et concave ; une face supérieure, convexe et rugueuse, articulée avec la clavicule et donnant insertion aux ligaments coraco-claviculaires. De ses bords, l'un, postérieur, sert aux attaches du ligament acromio-coracoïdien ; l'autre, antérieur, donne insertion au faisceau antérieur du ligament coracoclaviculaire et au muscle petit pectoral. La courte portion du biceps et le tendon

272 OMOPLATE (anatomie comparée).

du coraco-brachial confondus viennent se fixer au sommet de l'apophyse coracoïdienne.

D'après Beaunis et Bouchard la hauteur de l'omoplate, d'environ 17 centimètres, est à peu près le double de sa plus grande largeur. Dans la position normale du bras, pendant le long du corps, elle s'étend sur la face postérieure du thorax depuis le premier espace intercostal jusqu'à la sej/tième côte, et son bord interne est aussi éloigné du sommet des apophyses transverses que cellesci des apopliyses épineuses des vertèbres; dans cette position, le centre de la cavité glénoïde se trouve à la hauteur de la face inférieure de la quatrième vertèbre dorsale.

Structure. L'omoplate, dans la partie moyenne des fosses sus- et sous-épineuses, est d'une telle minceur qu'elle laisse passer la lumière. Une mince lame de tissu compacte la constitue seule en ces points. A la périphérie elle augmente d'épaisseur, et les bords, les angles, les apophyses, sont formés de tissu spongieux. La plus grande épaisseur de l'os se trouve à l'angle axillaire, dans cette partie qui supporte la cavité glénoïde et l'apophyse coracoïde, et que l'on nomme le col du scapulum. L'épine et le corps proprement dit forment le reste de l'os, et la structure dissembhible de ces trois sections explique la différence de leurs lésions traumatiques et organiques.

g 11. Développement. Il se fait par six points d'ossification, dont un principal pour le corps et cinq complémentaires ou épiphysaires. Le point principal apparaît vers le deuxicaïe mois de la vie intra-utérine, au niveau de la fosse sous-épineuse. C'est par une végétation de cette plaque osseuse que naît dans le courant du troisième mois l'épine scapulaire. Jamais cette apophyse ne présente de point d'ossification particulier.

Les points épiphysaires sont : 1° un pour l'apophyse coracoïde et la partie supérieure de la cavité glénoïde. Il apparaît à la naissance ou dans le courant de la première année; 2° deux points distincts pour l'acromion, base et sommet. Celui-ci donne parfois naissance à un os particulier qui s'articule d'un côté avec la clavicule, de l'autre avec la base de l'acromion. Laurence, après Gruveilhier, en a soumis un exemple à la Société anatomique. L'anomalie existait des deux côtés, et les sujets étaient d'un âge relativement avancé ; 5° un point pour l'angle inférieur, dans le courant de la quinzième année ; 4" un point pour le bord vertébral, vers la dix-septième ou la seizième année, formant une longue et mince lamelle osseuse, parallèle au rachis. Les deux points d'ossification de l'acromion apparaissent un peu plus tôt; celui de la base avant quinze ans, celui du sommet de quinze à seize ans.

Leur réunion au corps de l'omoplate, quoique n'étant pas jusqu'ici déterminée avec précision, paraît suivre à peu près la même n)arche que leur époque d'apparition. Ainsi, elle commence par l'apophyse coracoïde dont la jonction avec le corps de l'os s'opère dans la quinzième année, et se termine par le bord vertébral toujours bien plus tardif.

§111. Anatomie comparée. L'arc pectoral, dit Huxley, consiste d'abord en une simple pièce cartilagineuse de chaque côté du corps. Puis l'ossification se fait, donnant naissance à un os du dos, scapulum ou lame de l'épaule, qui se réunit dans la cavité articulaire glénoidale de l'hnmérus avec une pièce osseuse ventrale appelée coracoï(/e. Parles différences dans le mode d'ossification ou autres,

OMOPLATE (anatomie comparée). 273

cette re'gion de l'arc pectoral piimilif cartilagineux au-dessus de la cavité glénoïde, peut plus tard être divisée en scapulum et sus-scapuhim ; celle du côté ventral peut offrir non-seulement un coracoide, mais un pré-comcoule et un épi-cor acoïde. Dans la grande majorité' des vertébrés au-dessus des poissons, les coracoïdes sont larges et s'articulent avec les bords antéro-externes du squelette cartilagineux. Mais cbez beaucoup de mammifères ils n'atteignent pas le sternum, et se fondant avec le scapulum, ils ont, chez l'adulte, l'apparence de simples apophyses de cet os.

Reptiles. L'épaule, lorsqu'elle existe, est toujours séparée du crâne. Celle des branchifères et des salamandrines forme de chaque côté une seule pièce cartilagineuse en partie ossifiée avec prolongements variables. On y retrouve les éléments du scapulaire, os dorsal ; une apophyse claviculaire et une apophyse coracoide, antérieure, articulée en avant avec celle du côté opposé et la recouvrant parfois. C'est à l'union du scapulum et du coracoide que se trouve la , cavité articulaire destinée à l'os humerai. Chez les Batraciens anoures, l'omoplate, osseuse, fait suite au cartilage sus-scapulaire, pièce postérieure de la demi-ceinture de l'épaule. En avant elle forme la cavité glénoïde, mi-partie avec l'os coracoide qui complète la ceinture de ce côté. Mêmes pièces chez les Sauriens ; mais l'os coracoïdien se fixe au sternum et présente en avant deux ou trois dents séparées. Chez les sauriens serpentiformes l'épaule est avortée ; elle manque complètement chez les ophidiens. L'épaule des Chélonions comprend deux os formant la cavité glénoïde. L'un représente à la fois l'omoplate et la clavicule qui forme une apophyse simple, dirigée en dedans et atteignant le plastron. L'extrémité libre de l'omoplate est attachée au-dessus de la côte rudimentaire de la première vertèbre dorsale.

Oiseaux. L'omoplate est généralement fort étroite, plus épaisse en avant qu'en arrière, souvent pointue, mais quelquefois tronquée postérieurement, toujours plate, sans épine. Située à la face dorsale des côtes, parallèlement au rachis, elle s'étend postérieurement presque jusqu'au bassin. Par sa partie antérieure elle s'articule: en dedans avec la clavicule, en dehors avec le coracoïdien, qui concourt avec elle à former la cavité glénoïde pour l'humérus. Si l'omoplate est pneumatisée, c'est près de l'extrémité antérieure que s'ouvrent ordinairement les canaux aériens. A son bord dorsal existe une petite pointe, seul vestige de l'acromion. L'os coracoïdien, droit, large, aplati d'avant en arrière, inséré au sternum et articulé avec l'omoplate pour former la cavité glénoïde, finit souvent par se souder complètement avec le scapulum. Quelques auteurs semblent le désigner sous le nom d'omoplate accessoire ou huméro-scapulaire.

Mammifères. L'omoplate présente en général un bord spinal plus court que les deux autres. Elle est d'autant plus étendue dans le sens parallèle à l'épine que l'animal fait faire à ses bras des efforts plus violents, parce que cette contîguration fournit aux muscles qui la fixent contre le tronc des attaches plus étendues. Chez lesmonotrèmes, le scapulum est uni au sternum par la clavicule et par unes coracoïdien qui, distinct à l'origine, se soude plus tard avec l'omoplate. Chez les autres mammifères, l'os coracoïdien se développe encore par un point d'ossification spécial, mais plus tard il se soude à l'omoplate, et ne forme plus qu'une apophyse dirigée en dedans et sans relations avec le sternum.

L'omoplate des mammifères est ordinairement de forme allongée, triangulaire ou quadrilatère. Son bord supérieur est prolongé chez les ruminants et les solipèdes par une large lame cartilagineuse, flexible, qui s'articule avec l'humérus. DICT. ENC. i* s. XY. 18

274 OMOPLATE (physiologie).

Sur la limite, entre ses bords antérieur et postérieur, se trouve une cavité large, peu profonde, surmontée par l'apophyse coracoïde et destinée à l'os du bras. La face externe est généralement divisée en deux fosses, l'une antérieure, l'autre postérieure, par une épine scapulaire. La fosse postérieure est également divisée quelquefois en deux parties par une crête osseuse parallèle à l'épine. Celle-ci se termine auprès de la surface articulaire par l'apophyse acromion dont l'existence et le volume correspondent en général à celui de la clavicule.

Races humaines. Dans un très intéressant travail, le docteur Livon étudie les variations que présente dans l'espèce humaine l'omoplate, et ses indices de largeur. Dans les races supérieures, les dimensions générales de cet os sont plus considérables que dans les races inférieures ; mais dans celles-là l'indice de largeur, surtout au niveau de la fosse sous-épineuse, est comparativement plus élevé. La femme offre toujours un scapulum plus petit, ce qui est en rapport avec sa taille habituellement moindre que celle de l'homme; mais cet os est relativement plus large que dans l'autre sexe. Cet écart diminue à mesure que l'on descend l'échelle des races humaines, et disparaît complètement chez les nègres africains. Là ne se bornent pas les observations de Livon. Etudiant comparativement le développement des deux omoplates chez le même individu, il constate qu'elles sont rarement semblables. Il existe entre ces deux os des dissemblances plus accusées dans la race blanche. Dans les races inférieures, l'omoplate gauche l'emporte comme surface sur l'omoplate droite. Dans les races supérieures, c'est au contraire l'omoplate droite qui présente le plus de grandeur. Et fait général, c'est en hauteur que se produit la diminution de l'os le moins développé, car sa largeur est toujours proportionnellement plus considérable. Chez la femme, l'omoplate droite est toujours la moins grande, et toujours son indice de largeur l'emporte sur celui de l'omoplate gauche dont les dimensions sont en somme plus considérables. L'écart s'accroît de plus en plus dans les races inférieures.

Articulations. L'omoplate s'articule par la cavité glénoïde avec la tête de l'os du bras ; par l'acromion et l'apophyse coracoïde avec Textrémité externe de la clavicule. L'articulation scapulo-humérale, en raison de son importance, sera décrite dans un chapitre spécial. Les articulations acromio-claviculaire et coracoclaviculoire ont été déjà étudiées, la première à l'article Acromio-claviculaire (t. I, i" série); la seconde à l'article Clavicule (t. XVII, 1"'^ série) de ce dictionnaire: nous n'avons pas à y revenir. Nous signalerons de plus l'aponévrose costoclaviculaire, trousseau fibreux qui du bord interne de l'apophyse coracoïde se porte à la face inférieure de la clavicule ; enfin le ligament acromio-coracoïdien. Cette lame apouévrotique, forte, triangulaire, à fibres radiées, se fixe par sa pointe au sommet de l'acromion et par sa base au bord postérieur de l'apophyse coracoïde dans toute sa longueur. Les trousseaux fibreux qui la forment sont plus épais en avant et en arrière qu'au milieu de la membrane. Le bord externe du ligament acromio-coracoïdien se continue avec le feuillet aponévrotique qui tapisse la face postérieure ou profonde du deltoïde. Sa face inférieure est tapissée par une synoviale; du tissu adipeux le sépare de la clavicule placée au-dessus. Cette membrane, qui complète la voûte acromio-coracoïdienne, n'a d'autre rôle que la protection de l'articulation de l'épaule.

§ IV. Physiologie. Étudier ici les mouvements divers que peut subir l'omoplate sous l'action des muscles si nombreux qui s'y insèrent serait empiéter sur

la description de l'action physiologique de ces muscles. Articulée avec l'extrémité externe de la clavicule, immédiatement par l'acromion, médiateraent par les ligaments coracoïdiens ; unie à la tête humérale par une capsule fibreuse lâche, l'omoplate est surtout mobile par ses angles inférieur et supérieur interne. Le point fixe de ses mouvements est à son angle externe, et comme un ressort de sonnette, elle tourne autour de ce centre qui reste à peu près invariable. Mais outre ces mouvements de rotation, elle jouit de mouvements de déplacement qui portent sur la totalité de l'os. Le scapulum s'élève et s'abaisse en entier; tantôt il se porte en dedans et son bord spinal se rapproche du rachis, tantôt il se porte en dehors. Son angle inférieur appliqué contre la paroi thoracique s'en trouve parfois détaché et fait en arrière une saillie très-apparente. Ces changements de situation proviennent de l'amaigrissement du sujet ou d'une déformation du squelette de la cavité thoracique. Inutile d'insister sur l'action des déviations rachidienues, sur l'influence des courbures des arcs costaux relativement à la position et à la mobilité de l'os scapulaire. Les contractions et les paralysies des muscles qui s'insèrent au scapulum se traduisent par des difformités, par des défauts de mouvement, que Duchenne de Boulogne a décrits de main de maître. Nous renvoyons pour leur étude aux articles consacrés à chacun de ces muscles.

En somme, l'omoplate jouit de mouvements variés, et leur étendue est telle, qu'ils suffisent le plus souvent à masquer complètement dans l'usage l'ankylose de l'articulation de l'épaule. Chacun a vu de ces faits [où. la motilité semble intacte malgré la soudure de l'humérus à la cavité glénoïde, ou l'épaississement de la capsule fibreuse. La contracture temporaire ou permanente, conduit au même résultat. Nous savons combien alors il est difficile de fixer l'omoplate cl de l'empêcher de prendre part aux mouvements imprimés au bras.

§ V. Pathologie. Nous étudierons successivement les lésions traumatiques et les altérations vitales ou organiques de l'omoplate. Les luxations de l'articulation acromio-claviculaire, ont été étudiées à l'article Clavicule {[^^ série, t. XVll). Les déplacements de la jointure scapulo-humérale seront décrits à l'article Epaule. Les fractures du scapulum sont donc les seules lésions traumatiques que nous ayons à considérer.

A. Lésions traumatiques. Fractcres. Elles se divisent pour la facilité del'étude en fractures par coup de feu et fractures ordinaires. Les premières, par leur gravité considérable, méritent une étude spéciale; nous les retrouverons plus loin.

I. FRACTURES ORDINAIRES. Nous comprenons sous cette dénomination toutes les fractures simples ou compliijuées, produites par des violences autres que l'action des projectiles ou des armes de guerre.

Fréquence. Les fractures de l'omoplate ne sont pas communes. Ravaton dit n'en jamais avoir rencontré en dehors des coups de feu. Boyer, Desault, Bérard, etc., signalent cette rareté mais sans chiffres à l'appui de leur opinion. Les statistiques confirment ce jugement. Lonsdale, sur 1901 h'actures à Middlesex-Hospital, Londres, en six ans (1831-1837), compte iS fractures de l'omoplate. Malgaigne en relève seulement 4 sur un total de 2358 blessés admis à l'Hôtel-Dieu de Paris. Gurlt (1862) en note 47 cas sur 4510 fractures,

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soit environ 1 °fo- Telle semble êlre, en effet, la proportion moyenne de ces lésions. La statistique des hôpitaux de Londres donne 250 fractures de l'omoplate sur un total de 22 616 fractures. Lente en relève 17 sur 1722 à New- York hospital dans l'espace de douze ans et demi ; il en trouve, en cinq ans, 14 sur d578 à Pensylvania hospital à Philadelphie. Enfin dans une statistique plus considérable, Gurlt sur 51 938 fractures, dont 22 503 traitées à l'hôpital et 29 455 au dehors, compte 425 fractures de l'omoplate, soit 0,818 pour 100. Cette proportion est un peu inférieure à la moyenne que nous donnions tout à l'heure. De ces 425 fractures du scapulum, 135 seulement ont été soignées à l'hôpital.

Les raisons du peu de fréquence des fractui'es de l'omoplate sont aisées à découvrir. Recouvert par des muscles épais, abrité par sa situation contre les chocs directs les plus communs, le scapulum jouit d'une mobilité qui rend difficile l'action de toutes les violences agissant indirectement.

L'influence du sexe est très-prononcée; 6 fractures chez l'homme pour 1 chez la femme. Le maximum de fréquence est de vingt à ciufjuante ans ; rares audessus de cet âge, elles le sont également au-dessous et surtout avant quatorze ans. Gurlt, dans sa statistique personnelle de Berlin, n'en relève que deux cas, l'un chez un enfant de six mois, l'autre d'un an et demi. Les fractures du corps de l'omoplate sont, au reste, les seules qu'on observe habituellement dans l'enfance, les apophyses coracoïde et acromion étant encore cartilagineuses en très-grande partie. Cet auteur remarque également que les observations détaillées sont excessivement rares, ce qui laisse parfois des doutes sur l'exactitude du diagnostic établi.

Division. Fort inégalement protégées par les tissus mous, fort inégalement exposées par leur situation à l'action des violences extérieures, les diverses parties de l'omoplate peuvent être isolément fracturées. En raison des signes spéciaux qu'elles présentent, ces diverses fractures exigent une description particulière. Paul d'Égine n'admet pas les fractures de la portion large et trapézoïde du scapulum, il ne décrit que les brisures de l'épine scapulaire. A. Paré, plus complet, note que l'omoplate peut être fracturée en toutes ses parties : creste, partie large et jointure, et que suivant le siège de la lésion les accidents sont plus grands ou moindres. Duverney signale les fractures du corps, de l'épine, de l'acromion, des angles supérieur et inférieur, de l'apophyse coracoïde et enfin du col de l'os. J.-L. Petit, lleister, Desault, Doyer, A. Cooper, Bérard, Malgaigne,', Nélaton, Follin, acceptent à peu près la même classification, mais avec quelques différences dans les subdivisions. Gurlt admet huit espèces ou variétés de fractures de l'omoplate, comprenant tous les cas connus. II étudie successivement : 1" les fractures du corps de l'os, en y comprenant les bords spinal et axillaire, la fosse sous-épineuse et la plus grande partie de la fosse sous-scapulaire; 2" les fractures de l'angle inférieur; 3° les fractures de l'angle supérieur et de la partie voisine de la fosse sus-épineuse ; A" les fractures de l'épine ; 5° les fractures de l'acromion ; 6° les fractures de l'apophyse coracoïde ; 7" les fractures du col chirurgical ; 8" les fractures de la cavité glénoïde. Cette classification, la plus complète, nous paraît aussi la plus rationnelle.

Ces multiples variétés sont loin de se présenter avec la même fréquence. Les fractures du corps, du col et de l'acromion sont les plus communes, les autres sont infiniment plus rares. Lonsdale sur 18 fractures note : 8 du corps, 8 de

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racroniion et 2 du col du scapulutn. Lente parmi 1 4 ^cas sérieusement examine's, relève 5 fractures du corps, 2 de l'acromion, 1 de l'épine et du corps, 2 des angles, 1 du col et 2 de l'angle postérieur. Sur 17 patients 14 guérirent, o succombèrent, mais par suite de complications. De 14 fractures relevées en cinq ans à Pennsylvania hospital, 4 appartiennent à l'acromion, 2 à l'épine, 4 au-dessous de l'épine, 1 au col et 1 est verticale. Elles ne s'accompagnaient que de peu de déplacement, souvent d'aucun déplacement, sauf une fracture de l'angle supérieur et interne consécutive à une chute de 15 pieds de haut. Dans ce cas, le fragment interne était entraîné en haut et en dedans par l'action de l'élévateur angulaire.

A la clinique chirurgicale de Bonn, sur 16 fractures de l'omoplate, entre vingt et soixante-dix ans, 0. Webor compte 7 du corps, 3 du col, 4 de l'apophyse coracoïde et 2 de l'acromion. Des 7 fractures du corps, 3 étaient esquilleuses, les 4 autres appartenaient à l'angle inférieur et provenaient de chutes sur le dos.

1" Fractures do corps. Caractères anatomiques. Les enfonçures de la partie large, avec déplacement prononcé des fragments, esquilles multiples, résultent le plus souvent de l'action des projectiles. Elles n'offrent, on le comprend, quelle que soit leur cause, absolument rien de particulier. A. Paré, qui s'en occupe assez longuement, fait allusion à des coups de feu. Duverney signale la diversité de ces fractures du corps du scapulum. Pour lui la fracture du milieu est ordinairement en long ; si elle passe au delà de l'épine, celle-ci est nécessairement divisée en travers. 11 admet également des fractures obliques et transverses, mais sans déplacement notable.

La fracture verticale coupant l'épine en travers est également signalée par J.-L. Petit, le chevauchement dans ce cas lui semble bien difficile. A l'opposé ce déplacement est aisé dans les cassures obliques ou transversales, eu raison de la minceur des surfaces brisées, de la contraction musculaire et de la force vulnérante. « C'est pour cela, dit Petit, que j'ai presque toujours vu la pièce postérieure passer dessous l'antérieure, à cause du grand dentelé et du sousscapulaire qui s'attachent à la base, lui font faire la culbute, ensuite le sousépineux, le grand et petit rond la font passer dessus la pièce antérieure. » Il y aurait donc deux déplacements possibles des fragments suivant la prédominance d'action de certains muscles.

Nous retrouvons dans Boyer la même classification en fractures unique et multiple, puis en fractiu'es verticale et transversale ou horizontale. Si le trait est vertical, pas de déplacement; s'il est horizontal, le fragment inférieur est tiré en avant par le grand dentelé, le supérieur en haut et en arrière par l'angulaire et le rhomboïde. Malgaigne, rejetant les divisions de J.-L. Petit, Desault, Bottcher, A. Paré, etc., n'admet que les variétés : incomplètes, complètes, transversales et obliques, enfin multiples ou comminutives. 11 ne connaît qu'un seul cas de fracture incomplète, encore l'absence de contrôle anatomique laisse le diagnostic douteux. « Un terrassier travaillant dans une excavation, le dos courbé, un moellon du poids de 10 kilogrammes lui tomba de 4 à 5 mètres de hauteur sur l'omoplate gauche. A l'examen je trouvai une forte contusion vers le centre de la fosse sous-épineuse ; le doigt s'y enfonçait dans une dépression très-marquée, limitée en dedans par une forte saillie osseuse, et qui remontait graduellement en dehors jusqu'au niveau du reste de l'os. L'omoplate d'ailleurs se mouvait en masse et sans crépitation. C'était donc une fiacture avec enfon-

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cernent de la fosse sous-épineuse. » De telles lésions doivent passer le plus souvent inaperçues et l'on croit à de simples contusions. Gurlt pense que les fissures ou infractions ne doivent pas être rares, mais il n'a pu, en dehors du cas de Malgaigne, rencontrer qu'une observation anatomiqiie et une préparation où l'on constate des fissures en même temps que des fractures complètes. Dans le fait d'Ilamilton, la fissure non consolidée présente de chaque côté un cal spongieux de 5 à 4 lignes de large et d'une demi-ligne d'épaisseur.

Les fractures complètes et uniques du corps de l'omoplate siègent dans la fosse sous-épineuse et ont liabituellement une direction transversale ou légèrement oblique. Parfois les fragments restent en contact, maintenus par les insertions musculaire?. Duvernqy croyait le chevauchement impossible. Huguier et Kirkbride ont rapporté des faits à l'appui de cette opinion. Selon Malgaigne, le déplacement dans ces cas est habituel, mais il est fort variable, qu'il résulte de l'action musculaire ou de la violence extérieure. Tillaux, Couhard, pensent avec Duvcrney que le chevauchement est exceptionnel. Sur G cas recueillis par Couhard de même que sur les pièces du musée Dupuytren, il n'y a ni déformation, ni déplacement notable des fragments. Dans 2 cas où la brisure était à peu près transversale, Malgaigne a vu le fragment inférieur porté en avant, puis en haut par un véritable chevauchement, enfin eu dehors. La perte de hauteur de l'os était de 15 millimètres. Chez un vieillard de soixante-onze ans, le fragment inférieur, porté très-notablement en dehors, proéminait en arrière formant une saillie en arête; cependant le scapulum n'était pas raccourci. Dans les faits de Lonsdale, même chevauchement, mais peu accusé.

Le déplacement peut se faire en sens inverse, le fragment inférieur, élevé par l'action musculaire, passant sous le fragment supérieur ou bien le recouvrant en arrière. Holmes a vu le raccourcissement atteindre un pouce, après consolidation, dans une fracture très-oblique de bas en haut et de dehors en dedans. La situation différente des fragments résulte probablement du mode d'action de la cause vulnérante, pendant que le chevauchement, le déplacement en haut du fragment inférieur, est dû à l'action combinée des muscles qui y sont attachés. Cette élévation est liabituellement plus prononcée au bord axillaire qu'au bord spinal de l'os.

La fosse sous-épineuse peut être le siège de fractures en étoile, multiples, comminutives ou esquilleuses. A. Paré signale ces enfonçures de la partie lai'ge, dont les pièces peuvent rester unies ou se déplacer par l'action du choc vulnérant. Les lésions dans ces cas sont forcément très-variées. Parfois la partie centrale de la fosse sous-épineuse est seule intéressée, ce qu'expliquent sa minceur et sa faible résistance. Parfois les bords de l'os sont également brisés et les fragments chevauchent les uns sur les autres ; sous ce rapport rien de régulier. Dans un cas de Malgaigne (fig. 1 et 2, pi. IV), un des traits d'une fracture multiple divise obliquement de bas en haut et de dedans en dehors la fosse sous-épineuse. Le fragment supérieur est relevé en arrière, l'inférieur en dehors; en contact vers le col de l'omoplate, ils s'écartent en bas et en arrière comme les branches d'un compas. Quand les fragments sont ainsi déplacés, on observe parfois une perte de hauteur de l'os. Parfois les divers traits de fracture, limitent par leur rencontre une partie de l'os qui se trouve complètement séparée. Gurlt figure plusieurs pièces anatoraiques où l'on observe celte disposition. Ailleurs, en même temps qu'une fracture transversale de l'angle inférieur, existe un trait parallèle au bord axillaire.

En résumé, les fractures du corps de l'omoplate sont uniques ou multiples. Dans les premières, le trait est ordinairement transversal ou oblique, le déplacement peu marqué. Dans les secondes, les lésions sont des plus variables, et malgré la multiplicité des fragments, la guérisou se fait parfois avec très-peu de déformation. C'est dans ces cas que l'on constate la variété de fracture longitudinale ou verticale, sur laquelle les anciens ont beaucoup trop insisté, car elle est fort rarement rencontrée à l'état d'isolement.

Étiologie. Les fractures du corps de l'omoplate sont presque toujours consécutives à une violence directe; choc, chute d'un corps pesant, chute du blessé sur un corps dur et aigu comme l'angle d'une table ou simplement sur le dos, passage d'une roue de voiture. La violence toujours assez considérable, peut entraîner des lésions plus graves que la brisure du scapulum. Gurlt relève 2 fractures par chute sur une marche d'escalier, 2 sur une pierre, 1 sur une table ; 6 sans que la chute soit précisée. Viennent ensuite le passage d'une roue de voiture (6), le choc d'une locomotive (2). L'observation d'Heylen est plutôt un cas de fracture de l'épine scapulaire. Un liomme de quarante-neuf ans voulant monter dans sa charrette, en avait accroché les bords avec sa main gauche, quand tout à coup le cheval partit au grand trot. Ainsi suspendu par le bras gauche, il fut transporté à une centaine de mètres. Heylen constata une vive douleur dans l'épaule gauche accrue par les mouvements; une dépression au milieu de l'épine de l'omoplate. En pesant avec force sur la moitié saillante, elle fuyait devant les doigts avec un bruit de crépitation. L'absence d'ecchymose confirmait le dire du patient, que rien n'avait touché son épaule. « Peut-être, dit Malgaigne, faut-il accuser ici le poids du corps accru par les secousses dans les cahots de la voiture, et qui aurait rompu l'os par une sorte de traction ; mais quelque interprétation qu'on lui donne, ce fait n'en est pas moins remarquable. »

Symptômes. Dans l'enfonçure de la partie large (A. Paré), ou trouve une cavité au toucher, un endormissement ou stupeur au bras du côté blessé, une douleur poignante quand on touche. La douleur locale, douleur augmentée par la pression et par les mouvements du membre supérieur, est un phénomène constant. L'ecchymose est plus rare, au moins no se montre-t-elle qu'au bout de quelques jours, si le choc direct n'a pas été trop violent.

La fracture longitudinale est très-difficile à reconnaître, car les pièces ne peuvent ni s'écarter, ni céder à la pression. La douleur locale, parfois une légère crépitation, en saisissant à pleine main chacune des deux moitiés de l'os et leur imprimant des mouvements en sens contraire, tels sont, avec l'absence de déformation les seuls signes de cette variété que Duverney estime, on ne sait pourquoi, comme assez fréquente. Si le sujet est peu musclé, on peut, dit A. Bérard en faisant porter la main du côté blessé sur l'épaule saine, produire un léger écartement des fragments qui se reconnaît en suivant du doigt le bord postérieur de l'épine.

Les fractures obliques et transversales de la fosse sous-épineuse sont d'habitude plus faciles à reconnaître. La douleur locale est augmentée par la pression, la toux, l'éternuement, les mouvements du bras surtout volontaires. Jarjavay donne comme signe constant l'impossibilité de porter le bras du côté blessé horizontalement et en avant et de le maintenir dans celte position. Cette difficulté provient de la souffrance occasionnée par la contraction des muscles sus épineux, sous-épineux et sous-scapulaire. Couhard l'a trouvé constante dans les

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fractures du corps du scapulum. La tête du patient est inclinée vers le coté blesse ; les mouvements de l'e'paule sont possibles, mais douloureux. Bien rare est l'eccbymose locale, Malgaigne ne l'a vue qu'une fois. Elle est toujours tardive.

J.-L. Petit signale l'emphysème local, assez considérable pour rendre le diagnostic difficile. Cet emphysème, que les observateurs n'ont pu retrouver, serait le fait, non de l'entrée de l'air extérieur, mais de la raréfaction de celui qui e;t contenu dans les liqueurs épanchées. Malgaigne n'a jamais observé ce symptôme. 11 est probable que les observations de Petit, ont porté sur des blessés chez lesquels une fracture de côte avec déchirure du poumon, permettait l'épanchement de l'air dans le tissu cellulaire de la paroi thoracique.

La crépitation n'est pas toujours aisée à produire. Le toucher et les pressions directes sont souvent sans résultat. Duverney conseille de faire lever le bras, de le tirer en dilférents sens, le mouvoir, le porter en devant, sur la tête, pendant l'examen. La main pendant ces mouvements doit être appliquée à plat sur le dos du scapulum. Il importe (Holmes) de ne pas confondre la crépitation osseuse avec la pseudo-crépitation qui résulte des frottements des tendons sur la jointure. Folliu recommande les mouvements de torsion en avant et en arrière du bras et de l'épaule. On peut aussi saisir à pleine main la partie inférieure du scapulum, rendue saillante, et chercher à la mouvoir sur le fragment supérieur. L'avanl-bras plié sur le bras et porté fortement en arrière et en haut fait saillir l'angle scapulaire, et permet de passer les doigts au-dessous. C'est avec les frottements ou craquements sous-scapulaires que la crépitation peut le plus aisément être confondue.

Cependant la fracture détermine parfois une déformation sensible, et la crépitation osseuse s'accompagne d'une mobilité anormale. La mobilité, dit Malgaigne, n'existe guère qu'avec les déplacements, et ceux-ci, pourvu que le sujet soit gras, fortement musclé, ou que les parties soient déjà luméûées, sont d'une appréciation fort délicate. Les mêmes manœuvres permettent de constater tous ces signes. Le croisement des bras sur le devant de la poitrine fait saillir le bord spinal du scapulum, et rend ses inégalités sensibles. Si le patient porte derrière le dos ses avant-bras repliés, en élevant les mains aussi haut que possible, tout l'os devient accessible, et l'on peut saisir et faire jouer ses diverses parties. Une exploration comparative permet de ne pas prendre pour une déformation traumatique des inégalités, des enfoncements 'normaux. Aussi le patient doit être examiné debout ou mieux assis, en donnant aux omoplates exactement la même position.

Duns les cas peu fréquents où les fragments défoncés chevauchent l'un sur l'autre, le doigt sent, tant en arrière que sur les bords de l'os, l'arête formée par la parue de l'os la plus superficielle. Cette saillie peut être appréciable à la vue, ainsi que le raccour3issement atteignant parfois de 1 à 2 centimètres. Mais ce sont des faits rares, et l'absence de déplacement, de mobihté anormale, de crépitation, rend souvent le diagnostic simplement probable. Peu importe au reste dans ce cas, la consolidation étant facile et sûre dans de bonnes conditions.

Les fractures multiples, enfoncements ou fracas, résultat de violences considérables, s'accompagnent trop souvent de lésions plus graves. Ici, les signes physiques laissent rarement place au doute, et des accidents généraux graves, fièvre, insomnie, dyspnée, phlegmons et abcès, nécroses, peuvent amener une

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terminaison funesle. Dans les cas ordinaires, quand la violence et la contusion sont minimes, on n'observe pas de phénomènes généraux.

Diagnostic. Ce que nous venons de dire des symptômes des fractures du corps de l'omoplate, montre les diffîcuUés que doit parfois présenter le diagnostic. L'absence de crépitation, de mobilité anormale, de déformation, ne permet pas d'affirmer l'existence d'une fracture, mais elle ne suffit pas pour en démontrer l'impossibilité. Contusion ou brisure de l'os, peu impoite au reste, puisque aucun déplacement n'exige l'application de moyens contentifs. Établir le siège précis et la direction exacte du trait de la fracture n'est possible qu'avec un déplacement appréciable des fragments. Nous n'insisterons pas sur ces minuties du diagnostic, sans aucune importance au point de vue pratique.

Pronostic. Les fractures simples du corps de l'omoplate ne présentent pas de gravité. J.-L. Petit attribue avec raison un fàcbeux pronostic aux contusions violentes, à l'emphysème, à la fièvre, la douleur, la difficulté de respirer; il craint de grands dangers si le patient est gras, cacochyme ou pléthorique. 11 est iacontestable que ce tableau est beaucoup trop sombre, et Delpech est bien plus près de la vérité quand il conclut que même sans appareil les fractures du corps du scapulum guérissent avec du repos, sans entraîner une grande gêne dans l'exercice des mouvements. A peine voit-on parfois une insignifiante difformité. Boyer, Bérard, Holmes, Follin, Malgaigne, reconnaissent le peu de gravité de ces lésions, tant pour la vie que pour les fonctions ultérieures du membre. Malgaigne nie absolument la raideur persistante des mouvements du bras que B. Bell prétend très-commune.

En somme, la guérison est constante dans les cas simples, et la difformité habituellement peu marquée. La consolidation semble se faire en quatre à cinq semaines (Gurlt) ou de trente-cinq à quarante jours. Les observations ne permettent pas de fixer cette période avec précision. Chez un soldat, mort au quinzième jour par suite de fracture du crâne, Spilleux constata dans une fracture concomitante du corps de l'omoplate un commencement de consolidation à l'état fibreux et fibro-cartilagineux. La non-consolidation est très-i'are et n'occasionne qu'une gêne légère des mouvements. Un cal difforme et volumineux est plus redoutable pour l'exercice fonctionnel du membre. Même dans les cas où le chevauchement est très-prononcé, le pronostic est favorable.

Bien plus dangereuses sont les fractures comminutives, multiples, esquilleuses, principalement quand elles se compliquent d'une plaie extérieure. Désorganisées par une contusion violente, les parties molles s'enflamment et suppurent ; des abcès se forment ; le pus fuse sous les muscles décollés entre l'omoplate et la paroi thoracique; les fragments dénudés se nécrosent, enfin le blessé est exposé à tous les accidents infectieux des fractures compliquées. Nous n'insisterons pas sur ces faits, qui seront mieux examinés en traitant des fractures par coups de feu. D'après Gurlt, les fractures compliquées avec suppuration se consolideraient en huit semaines environ.

Traitement. Si la fracture ne s'accompagne pas de déplacement, la simple immobilisation du bras contre le tronc suffit à maintenir l'omoplate également mimobile pendant les quelques semaines nécessaires à la consolidation. Si les fragments déplacés chevauchent l'un sur l'autre, il faut d'abord les remettre en place et puis les fixer dans cette position. Ce n'est point encore chose facile. La réduction et la contention sont également pénibles et Malgaigne nous a, dans

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son immortel ouvrage, donné la description des nombreux appareils imaginés dans ce double but.

La réduction doit être tentée. S'il est impossible de ramener exactement les fragments dans leur position normale, force est de les immobiliser dans la situation la plus favorable. Pierre d'Argelata plaçait une pelote dans l'aisselle et ramenait le coude blessé en contact avec la paroi thoracique. Paul d'Egine recouvre de compresses la partie blessée, met une pelote de laine dans le creux axillaire, et maintient le tout par un bandage approprié, semblable à celui des fractures de la clavicule. Le patient doit être couché sur le côté sain. Albucasis recouvre l'omoplate d'étoupade, de compresses, et fixe son appareil avec une attelle de bois ou de cuir. Duverney applique sur la partie un morceau de carton trempé et moulé, une compresse carrée, et les fixe par un bandage de corps et le scapulaire ou quadriga. Le bras rapproché de la paroi costale est maintenu par une écbarpe. J.-L. Petit est plus explicite. Il constate que la résistance de muscles puissants, l'absence de prise rendent quand il y a déplacement, la réduction difficile. Il conseille le procédé suivant : « Lever le bras en devant, faisant mettre la main du malade sur sa tête de manière que le nez soit vis-à-vis l'angle du pli du coude ; pendant qu'un aide tient le bras dans cette situation, le chirurgien avec ses doigts fait son possible pour replacer les os, à quoi le muscle rhomboïde sert beaucoup en ce qu'il retient la pièce postérieure du côté de l'épine pendant que le chirurgien ajuste les os. Quand ils sont réduits, on les tient en situation avec les deux mains, on fait baisser le bras doucement, et on sent l'omoplate jusqu'à ce qu'elle soit dessus la partie postérieure des côtes, lesquelles lui servent d'attelles de ce côté-là ; et pour servir d'attelles en dehors, on applique des compresses épaisses depuis l'épine de l'omoplate jusqu'au-dessous de l'angle inférieur, elles s'étendent même vers l'épine du dos, et avec une grande compresse on recouvre les premières et toute l'épaule, puis on fait le bandage quadriga avec une bande large de quatre travers de doigts, et longue de cinq ou six aunes plus ou moins, puis on met le bras dans l'écharpe D avec la pelote E dans la main. » A cet appareil Petit ajoute les saignées, un régime sévère, le silence et le repos.

Pour relâcher les muscles du dos, B. Bell fait élever la tête et l'épaule du côté malade. Heister réduit par de douces tractions en avant. Delpech croit qu'il peut être suffisant d'assujettir le bras près du tronc, en portant le coude un peu en devant et en interposant un coussin plus épais dans sa partie inférieure. L'immobilisation de l'omoplate parla fixation du bras contre le trône est indispensable, quelle que soit la fracture (Boyer). Seule nécessaire dans la fracture verticale où le déplacement n'existe pas, elle est dans presque tous les cas la seule chose praticable, la forme et la situation de l'os ne permettant pas de l'entourer d'un appareil. La consolidation sans réduction ni contention de l'os ne nuit pas à la liberté des mouvements. Dans la variété simple verticale, Boyer applique le bras sur le côté du tronc, interposant une compresse pour éviter les excoriations. Il applique des doloires de l'épaula jusqu'au coude pour fixer le bras, des circulaires passant sous le coude et sur l'épaule blessée pour maintenir des compresses résolutives dans la région scapulaire postérieure, et termine par des circulaires horizontaux. Dans la fracture simple horizontale qui, passant sous l'épine, détache l'angle inférieur du scapulum, il porte le bras fortement en avant et rapproché du tronc. Il le fixe dans cette position, la main malade sur l'épaule saine. On porte ainsi le fragment supérieur en avant;

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mais cette position très-pénible ne suffît pas pour assurer la re'duction si le déplacement est considérable. La guérison s'obtient plus ou moins sans difformité, mais sans avantage au point de vue des fonctions. Il est plus simple de fixer et d'immobiliser les deux fragments dans leur situation, sans égard au déplacement. Boyer conseille en fin de compte d'assujettir le bras contre le tronc, le coude un peu en avant et dans une position supportable avec l'appareil décrit plus haut. Malgaigne voit trois indications à remplir : 1» reporter le fragment inférieur en arrière et en dedans. Comme il est entraîné surtout par le muscle grand rond, il faut, pour relâcher ce dernier, rapprocher le bras du tronc et même l'incliner un peu en arrière; 2° reporterie fragment supérieur en avant et en dehors. Le rhomboïde qui le tire, sera relâché en portant l'épaule en haut et en arrière; 5" corriger le chevauchement. Celte indication, nous n'avons aucun moyen d'y satisfaire. Si la position est insuffisante, on y joindra la coaptation directe. Théoriquement, l'appareil à mettre en usage devrait donc se composer à la fois : 1° des moyens capables de tenir l'épaule élevée et portée en arrière, le coude rapproché du tronc ; 2" d'un coussin pressant sur le fragment supérieur pour le pousser en avant ; de compresses graduées en dedans du fragment supérieur pour le refouler en dehors, et en dehors du [fragment inférieur pour le refouler en dedans. Malgaigne avoue que pour lui, dans la pratique, il n'a jamais pu ni ,'réduirc, ni maintenir la réduction. Bien plus, les déplacements sont parfois accrus par la position rationnelle du membre, diminués par une situation des parties, variable avec chaque sujet. 11 faut donc se borner à chercher la position la plus favorable, puis s'efforcer de la maintenir. Le plus souvent ces soins sont inutiles. Relever le bras à l'aide d'une écharpe et le fixer contre le tronc avec un bandage de corps, telle doit être la conduite des chirurgiens.

A l'immobilisation du bras et à l'élévation du coude par une écharpe Holmes, après réduction faite, ajoute un bandage de corps ou des bandelettes adhésives autour de la partie supérieure du thorax pour fixer le corps de l'omoplate. Si le déplacement est considérable et le maintien des fragments difficile, pas n'est besoin d'appliquer des appareils gênants et presque sûrement inutiles. Cette opinion est aujourd'hui partagée par tous les auteurs et le traitement des fractures du corps de l'omoplate peut se résumer dans le principe suivant: mettre le bras et l'omoplate dans la situation qui assure le plus juste contact des fragments, puis maintenir cette position, si possible, jusqu'à consolidation. C'est au chirurgien de choisir pour chaque cas particulier les meilleurs moyens de contention. Écharpe, ceinture, bandes adhésives, bandages ouatés, silicates, attelles plâtrées, moules de gutta-percha, tout a été employé et tout a échoué ou réussi selon les conditions. Inutile donc d'insister à ce sujet.

Dans les fractures comminutives du corps de l'omoplate, compliquées ou non d'une plaie exposée, l'indication principale est de s'opposer aux accidents inflammatoires, et plus tard de les combattre activement. La coexistence de lésions plus graves peut rendre toute contention impossible ou nuisible, toute intervention dangereuse. « Si les pièces ne sont pas séparées et ne piquent point, dit Paré, il faut les redresser, et faire tenir avec remèdes agglutinatifs qui engendrent le callus, et avec compresses et bandages propres. Si les pièces bougent, ou remuent et piquent la chair, faire incision pour les ôter et tirer avec bec-de-corbin. Noter si des éclats ou quelques portions fracturées ne sont du tout séparées, et s'ils tiennent encore au périoste et aux ligaments, s'ils ne

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piquent la chair, ne faut les oster, car ils peuvent se prendre et unir. S'ils sont du tout séparés, et n'adhérant plus au périoste, nécessairement les faut tirer dehors, ou autrement avec le temps nature les chassera tous, parce qu'ils n'ont plus de vie. » Paré cite à l'appui de ces préceptes l'exemple du marquis de Villars, blessé d'un coup de pistolet. On enlève quelques esquilles, des pièces du harnais, la balle. La fracture se consolide, la plaie se ferme, mais pour se rouvrir bientôt après une nouvelle inflammation, et donner passage à des esquilles et à une partie du projectile.

Telle est à peu de chose près la règle de conduite adoptée par les chirurgiens. Si la contusion est violente, mais sans plaie exposée, il nous paraît inutile de recourir à des manipulations pour redresser les fragments enfoncés. Peu importe de rendre au scapulum sa configuration normale, si tant est qu'on y puisse jamais parvenir. L'important est d'éviter l'inflammation, la suppuration et l'ouverture du foyer de la fracture. Force est au chirurgien de donner issue au pus, d'extraire des fragments nécrosés; mais nous ne saurions admettre que sans nécessité évidente, lorsque la peau est intacte, on ait recours à la résection, à l'extraction des fragments. Jœger, chez un homme de dix-sept ans, atteint de fracture multiple de la fosse sous-épineuse par le passage d'une roue de voiture, divisa les parties molles par une incision en II, et enleva en même temps que les esquilles la plus grande partie de la fosse sous-épineuse. La suppuration fut peu abondante, et le blessé guérit en six semaines. Malgré le succès de Jœger, une telle conduite ne doit pas être posée en principe. Ici, la forme importe peu, et une omoplate déformée n'entraîne pas forcément un trouble, même léger, des fonctions.

2° Fractures de l'angle inférieur. Duverney remarque que l'angle inférieur de l'omoplate est plus exposé aux chocs que la côte inférieure de cet os, mise à couvert parla partie postérieure du bras. Cependant c'est à Desault (1798) que l'on doit sur cette variété de fracture du scapulum une étude particulière. Boyer, Bérard, Gurlt conservent cette variété, pendant que Malgaigne, Follin, Holmes la font rentrer dans les fractures du corps de l'omoplate.

Le trait de la fracture est sensiblement transversal ou légèrement oblique. Sa hauteur variable détermine la grandeur du fragment inférieur, complètement séparé du reste de l'os. Ce qui caractérise cette espèce de lésion, c'est la constance du déplacement, toujours sensible à la vue ou au toucher. D'après Desault, le fragment inférieur est tiré directement en avant par le faisceau du muscle grand dentelé qui s'y attache, il est entraîné en haut par le grand rond et par quelques fibres du grand dorsal. Le corps de l'os reste en arrière maintenu par le rhomboïde. De là l'écartement des fragments. Boyer ne considère pas le déplacement comme aussi régulier. 11 admet que selon le siège de la brisure le fragment inférieur est tiré en avant et en bas par le grand dentelé, ou bien entraîné en avant et en haut par le grand dorsal et le grand rond. Cette action du grand dorsal n'est pas admise par Bérard. Ce muscle, dit-il, même s'il est fixé à l'omoplate, ne peut guère agir pour produire un déplacement. Il s'y oppose au contraire, en appliquant fortement l'os contre les côtes. Si le déplacement se fait en haut, le bord supérieur du grand dorsal peut passer sous Fangle scapulaire détaché, comme l'a vuCh. Bell; d'oii résulte un tiraillement et des douleurs qui empêchent l'élévation du bras. Malgaigne, Follin, admettent l'entraînement en avant, en haut et en dehors du fragment inférieur. Pour Sanson, le déplacement varie avec l'étendue de la partie séparée.

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Les fractures de l'angle inférieur du scapulum, que Desault regardait comme les plus fréquentes après celles de l'acromion, sont habituellement le résultat de causes directes, coups, chocs, chutes sur le côté. Cependant Gensoul a rapporté un cas de ce geure, où l'action musculaire pouvait seule être mise en cause. Un homme de quarante-huit ans glisse en descendant une côte trèsrapide et pavée : près de tomber en arrière, il se retient sur la main droite, et se redresse, sans que son dos ait touché terre. Les mouvements de l'épaule sont un peu douloureux. Le fragment inférieur est sensiblement écarté du supérieur; en portant l'épaule en arrière, on le fait mouvoir et crépiter contre le corps de l'omoplate. Il paraît évident, dit Gensoul, que les efforts spontanés et convulsifs du grand rond et des Hùsceaux scapulaires du grand dorsal, avaient rompu l'omoplate et détaché son angle inférieur. Le patient, non syphilitique, fut guéri en quarante-cinq à cinquante jours. Quatorze ans après, dans une chute sur le dos, le côté gauche et postérieur du tronc frappant violemment le sol, le même individu se fractura l'angle inférieur de l'omoplate du côté opposé. Les mouvements du bras étaient douloureux, mais possibles dans tous les sens.

La fréquence des déplacements, la facilité relative de constater la mobilité anormale de l'angle inférieur et d'obtenir la crépitation, ne permettent guère de méconnaître cette variété de fracture. Si le diagnostic est douteux, Desault conseille de porter en arrière l'épaule et l'omoplate, les doigts appliqués sur l'angle inférieur de l'os. Si ce dernier, l'angle inférieur, suit les mouvements du corps du scapulum, pas de fracture. Reste-t-il immobile, la brisure est évidente. Ainsi que le remarque justement Malgaigne, le dernier terme de la proposition de Desault est exact, mais le premier ne l'est pas. La participation de l'angle inférieur aux mouvements de l'épaule ne prouve pas qu'il n'y ait pas fracture, elle montre seulement qu'il n'existe pas de déplacement. L'engrènement des fragments peut entraîner ce résultato

Saisir directement entre les doigts l'angle inférieur de l'omoplate, et chercher à lui imprimer des mouvements, est certainement un moyen de diagnostic plus sûr que l'exploration conseillée par Desault. Au point de vue spécial de la crépitation, il est prudent de se tenir en garde contre les frottements sous-scapulaires, si bien étudiés dans ces dernières années.

La constance des déplacements, la difficulté de la réduction et de la coaptation, donnent à cette variété de fracture une gravité plus considérable qu'aux simples fractures du corps du scapulum. Disons toutefois qu'en dehors de la persistance possible d'une légère difformité, le pronostic ne présente absolument rien de sérieux. La guérison est le fait ordinaire, et les mouvements de l'épaule conservent toute leur liberté.

Comment obtenir la réduction ? Repousser en arrière et en bas l'angle déplacé est chose possible, mais on ne saurait le maintenir dans celte position (Desault). Porter en avant et en haut le corps de l'os est plus facile. L'omoplate suit tous les mouvements du bras, et en portant le membre supérieur en avant et écartant le coude du tronc, on éloigne le scapulum des apophyses épineuses, et on le dirige de manière à le réunir à son fragment inférieur. Cette position offre de plus l'avantage de mettre les muscles dans le relâchement. La manœuvre de réduction consiste donc à agir sur l'humérus : 1° en portant le bras au-devant de la poitrine et l'en écartant légèrement ; 2° en fléchissant l'avant-bras à angle assez aigu pour que la main réponde au moignon

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de l'épaule saine; 5° à mettre les fragments en contact par des manipulations directes.

Pour maintenir la re'duction, Desault emploie l'appareil suivant : 1 ° un coussin en forme de coin est placé sous le bras, la pointe dans l'aisselle et la base en bas. Il écarte le coude du tronc et fournit un point d'appui pour agir sur le bras; 2° des compresses résolutives sont applique'es sur la fracture; 5" on prend une bande roulée, à un globe, de 6 à 7 aunes de long. Les premiers tours fixent sur l'épaule saine la main du côté blessé. Portée ensuite d'avant en arrière, elle passe sur l'endroit fracturé pour assujettir les compresses, retient par des circulaires le coussin contre la poitrine, puis, passant sous l'aisselle saine, après avoir fait ces circulaires, elle est ramenée en arrièi'e, conduite obliquement sur l'épaule malade, le long de la partie antérieure du bras, sous le coude, derrière l'épaule malade, la poitrine, où elle passe obliquement, pour venir passer encore sous l'aisselle saine, remonter ensuite antérieurement sur l'épaule affectée, redescendre le long de la partie postérieure du bras, repasser sur le coude, revenir sous l'aisselle et s'épuiser enfin en circulaires autour du bras et du tronc réunis. Ce bandage empêche les mouvements du bras et de l'épaule ; les muscles grand dentelé et grand rond mis dans le relâchement, ne tirent plus sur le fragment inférieur. Il est préférable à l'écharpe et au quadriga de J.-L. Petit.

Le bandage de Desault est difficile à maintenir en place et se relâche rapidement. Dextriné, silicate, plâtré, il peut rendre de réels services; mais ici comme pour les fractures du corps de l'omoplate, le meilleur appareil est toujours celui qui donne et conserve au membre la situation où le déplacement est le plus léger.

3" Fractures de I,'A^GLE sopériecr. Duverney admet que l'angle supérieur interne du scapulum peut être fracturé en travers et totalement. Dans ce cas, la portion supérieure est éloignée de l'autre par l'aclion du releveur. C'est à tort que Malgaigne met en doute cette variété de lésion de l'omoplate. Elle est possible, soit isolée, soit avec une partie de la fosse sus-épineuse. Dans la pièce figurée par Gurlt, le fragment supérieur, triangulaire, allait jusqu'à l'épine ; la guérison s'était faite sans déplacement notable. Les coups, les chutes, sont les causes ordinaires de cette fracture. Le déplacement en haut et en dedans, par l'action de l'angulaire, entraînant le fragment supérieur interne, n'est pas constant. Sur deux cas observés pendant la vie, il ne s'est présenté qu'une fois (Gurlt). Chez le second blessé, il n'existait pas de déplacement. Rien de particulier pour le traitement de ces fractures, que l'examen direct, la mobilité anormale et la crépitation par les mouvements imprimés permettent de reconnaître assez facilement. Elles sont excessivement rares.

4"> Fractures de l'épune. Cette variété de fracture, mise en doute par Malgaigne, comme lésion isolée, était considérée comme des plus fréquentes pour les anciens. Paul d'Égine n'admet pas les fractures de la portion large et trapézoïde de l'omoplate ; mais, dit-il, son épine peut être fracturée, soit qu'elle éprouve l'impaction ou une simple rupture, soit aussi que parfois il y ait des fragments détachés. A. Paré, Duverney, et plus près de nous Holmes et Gurlt ne font aucune difficulté d'en reconnaître la possibilité. Mais ce dernier avoue qu'il n'a aucun fait à opposer à la négation de Malgaigne. Il cite cependant des observations assez probantes et particulièrement les faits de Demeux. Lartigau a de son côté rencontré deux cas de fracture limitée à l'épine. L'absence

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de pièces analomiques ne permet pas de faire l'histoire de ces lésions, dont l'existence n'est démontrée que par l'examen des symptômes.

L'impaction, dit Paul d'Égine, se reconnaît au toucher parce qu'il y a un enfoncement. Elle produit l'engourdissement du bras voisin et une douleur pongitive. La rupture se reconnaît par une aspérité sous le toucher et par lu douleur locale. A. Paré est plus bref encore pour les brisures de la crête : en touchant dessus on sent une inégalité qui cause douleur. Résultat de causes directes, ces fractures, complètes ou incomplètes, ne s'accompagnent pas de déplacement. Leurs symptômes sont peu marqués, souvent trompeurs, et peuvent faire croire à une simple contusion. Le fait suivant de Domec est intéressant à citer. Un enfant de deux, ans et demi fait une chute sur l'épaule droite. Il continue à se servir de son bras, et ce n'est qu'après quinze jours que la mère voit sur l'épaule une bosse anormale et sent une crépitation très-nette. Il existe en effet dans la région scapulaire une saillie très-manifeste qui disparaît par les mouvements, mais se reproduit de suite avec crépitation. Si, partant du bord spinal de l'omoplate, on remonte avec les doigts le long de l'épine, on rencontre à deux centimètres une saillie osseuse qui paraît dirigée en dedans et en arrière. Par la pression, parle port de l'épaule en avant, cette saillie disparaît, la région reprend sa forme normale. Les mouvements imprimés à l'angle inférieur ne déterminent, ni mobilité, ni crépitation. Domec a cru à une fracture complète de l'épine de l'omoplate, partant du point où elle se réunit au col, et s'étendant jusqu'à un centimètre de son extrémité interne.

Il nous paraît que les fractures isolées, complètes ou incomplètes de l'épine scapulaire, sont très-rationnellement admissibles. Sans doute, les fractures verticales doivent, le plus souvent, s'étendre par propagation aux fosses sus et sous-épineuses. Mais l'arrachement, par un choc direct, d'une partie ou de la presque totalité de l'épine, comme dans le cas de Domec, se comprend et s'explique aisément.

Paul d'Égine emploie les moyens antiphlogistiques. Ils suffisent pour l'impaction, mais non pour la brisure complète. Dans celle-ci, si les fragments sont immobiles, on applique un bandage approprié, puis on fait coucher le patient sur le côté sain. Le bandage est celui des tractures de la clavicule : compresses locales, pelote de laine sous l'aisselle, bandes passant comme il convient. Mais si le fragment brisé est flottant et pique les tissus voisins, on traitera par l'incision et par l'ablation, puis par la suture.

Inutile de dire à nouveau que ces incisions ne doivent être pratiquées que si des phénomènes graves, phlegmon, abcès, fusées purulentes, nécrose probable des esquilles, les rendent absolument nécessaires. En dehors de ces cas compliqués, un appareil ordinaire, une bande plâtrée, suffit pour conduire le malade à guérison. De tels soins peuvent même faire défaut, comme chez l'enfant de Domec ; la consolidation se fit avec maintien du déplacement, mais les mouvements n'avaient rien perdu, ni en étendue, ni en facilité.

Cette terminaison heureuse des fractures de l'épine fut l'occasion d'une consultation médico-légale rédigée par Robert, au nom de la Société de chirurgie de Pans. Constatée dans les premiers jours, par un médecin, cette lésion était niée au trente-huitième jour, par absence des signes positifs. Je résume en quelques lignes les questions posées à la Société, et les réponses faites par elle à ces interrogations. 1° Une chute sur l'épaule peut-elle déterminer une fracture de l'épine? Oui, certainement. 2" Avec une fracture de l'épine scapulaire,

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le malade peut-il exécuter des mouvements, croiser les bras, se livrer à un léger travail? Oui, il existe de la gène, de la douleur, mais les mouvements sont possibles. 5" Une écharpe est-elle suffisante pour guérir fans difformité une fracture de l'épine? Oui. 4" De ce que, trente-huit jours après une chute sur l'épaule, on ne trouve ni ecchymose, ni engorgement, ni difformité, est-on autorisé à conclure que la fracture de l'épine n'a pas existé ? Non, répond l'interprète de la Société.

On voit combien les signes de ces fractures se confondent avec les symptômes de la simple contusion.

5" Fractures de l'acromiok. Signalées et décrites par Denis Fournier, Duverney, J.-L. Petit, lleister, elles font l'objet d'un mémoire spécial de DesauU. Depuis cette époque, elles n'ont cessé d'être étudiées et sont actuellement bien connues. Leur fréquence, leur siège superficiel, rendent leur étude relativement aisée.

Sous-cutanec par sa face supérieure, saillante au-dessus de la tête humérale qu'elle protège, l'apophyse acromion est exposée aux chocs directs des agents extérieurs, ainsi qu'à l'action de bas en haut de la tête de l'humérus violemment élevée dans une chute sur le coude. Desault insiste sur les conditions anafomiques, sur l'absence de point d'appui contre les violences extérieures, l'isoleiiicnt de l'os et l'action fréquente d'une force musculaire considérable. Large en avant, l'apophyse acromion offre beaucoup de prise aux causes directes. On voit parfois la fracture succéder à une simple chute du sujet sur le moignon de l'épaule. L'acromion heurtant le sol par son bord externe se brise un peu plus loin, par contre-coup, comme par un effort qui tendrait à le courber du côté du bras. Malgaigne a plusieurs fois constaté ce mécanisme. Ailleurs, la fracture est directement produite par la chute d'un corps lourd.

Sur 18 fractures de l'omoplate, Lonsdale en relève 8 appartenant à l'acromion. Pour Holmes, qui ajoute aux causes invoquées, la possibiUté de la pression de bas en haut de la lêle de l'humérus, dans les chutes sur le coude on la main, la fréquence de cette lésion semble avoir été très-exagérée. La plupart des pièces anatomiques qui semblent à première vue de vieilles fractures non consolidées de l'acromion, ne sont probablement, d'après le chirurgien anglais, que des défauts de soudure de l'apophyse. Il existe une connexion inexpliquée entre cette absence d'union osseuse et l'arthrite chronique rhumatismale de l'épaule, qui lui est souvent associée. On ne peut donc admettre la proposition fondée sur l'examen de ces pièces, que dans les fractures de l'acromion la guérison se fait toujours par réunion fibreuse et non osseuse. Hamilton soutient encore (1860) qu'il ne s'agit là que d'un simple décollement épiphysaire. Gurlt pense que les fractures directes sont rares. 11 rapporte un cas de fracture dû à l'action musculaire, mais les chutes sur l'épaule sont de beaucoup la cause principale de cette lésion.

Siège. Le trait de la fracture est habituellement perpendiculaire à la direction de l'apophyse. Quelquefois sa direction est oblique. C'est près du sommet ou bien ù l'union avec l'épine, c'est-à-dire à la racine, que siège le plus souvent la fracture. A. Cooper l'a vue dans l'articulation acromio-claviculaire, la clavicule était luxée. Ordinairement c'est en arrière de cette articulation, à 2 ou 3 centimètres du sommet, en dehors de l'angle postérieur, au point de jonction épiphysaire. Sur 8 cas relevés par Gurlt, 6 fois la fracture se trouvait entre 2,5

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et 5 centimètres du sommet de l'apophyse, 2 fois seulement à la jonction avec l'épine.

Symplômes. Ils varient avec le siège de la fracture et surtout avec la conservation de la rupture du périoste épais et résistant qui recouvre la face supérieure de l'acromion. Conservée dans toute son intégrité, cette couche fibreuse s'oppose au déplacement des fragments, maintient les parties en place et peut faire croire à une simple contusion. Duverney signalait déjà cette erreur, mais il paraît surtout redouter qu'une contusion ne soit prise pour une fracture. Nous devons donc énumérer et appr-écier les signes assignés à cette lésion.

Le gonflement est plus ou moins prononcé suivant la violence du choc. Une ecchymose limitée ou étendue et se prolongeant jusqu'à l'aisselle et le long du bras, parfois un épanchement de sang, témoignent de la contusion des parties. Il est rare que la tuméfaction soit assez grande pour rendre le diagnostic difficile. La tète du blessé est inclinée vers le côté malade, le bras immobile et pendant le long du corps. Ces signes sont communs à tous les traumalismes de l'épaule.

La douleur locale est constante. Accrue par la pression directe, elle devient très-aiguë par l'élévation du bras et d'une façon générale par tous les mouvements imprimés. Le patient sent une grande pesanteur à l'épaule comme si le bras allait tomber (A. Cooper). Les mouvements sont habituellement pénibles, surtout l'abduction et l'élévation. Cette dernière est même le plus souvent complètement impossible en raison de la douleur qu'elle entraîne. Le fait de Nélaton, où la mobilité était complètement intacte, est tout à fait exceptionnel et ne peut s'expliquer que par la conservation du revêtement fibreux.

La déformation du moignon de l'épaule est en rapport avec le déplacement des fragments. Elle se constate surtout par comparaison. L'épaule fracturée a perdu de sa rondeur, par la rupture d'une partie des attaches du deltoïde (A. Cooper), la tête de l'humérus s'enfonce vers l'aisselle, autant que le permet le ligament capsulaire. L'extrémité externe de l'acromion est entraînée en bas et en dehors par l'action du deltoïde, par le poids du membre supérieur, pour peu que le périoste qui revêt l'apophyse soit en grande partie déchiré; mais ce déplacement spontané est facile à réduire. Il suffit de porter l'humérus en haut, le coude appliqué au tronc, pour que les parties reprennent l'aspect normal.

En écartant le bras du tronc, la main appliquée sur l'acromion sent son extrémité s'enfoncer, et au point de séparation se forme une dépression, une rainure sensible au toucher. Cette rainure se constate aisément en glissant le doigt le long de la face supérieure de l'apophyse, depuis l'épine scapulaire jusqu'à la clavicule. Parfois elle est assez large pour que . la pulpe de l'index y pénètre en partie. D'après A. Cooper, la distance de l'extrémité sternale de la clavicule au sommet de l'épaule, serait diminuée d'une façon appréciable. Il faudrait pour cela que le fragment externe fût abaissé dans sa totalité, ce qui semble assez rare. Outre la dépression signalée, on trouverait alors une saillie prononcée de l'extrémité externe du fragment spinal.

Les mouvements imprimés au bras, principalement l'élévation et l'abduction, déterminent une crépitation perçue par la main appliquée sur la partie blessée. Ailleurs il n'y a que de la mobilité anormale, pas de crépitation. Chacun connaît le fuit rapporté par Nélaton dans lequel l'absence des symptômes ordinaires fit confondre avec une luxation scapulo-humérale une fracture simple de l'a- Dicr. ESC. 2' s. XV. 19

cronùoji. L'autopsie seule (it reconnaître Terreur de diagnostic. La conservation presque complète du périoste ne permctUiit d'autre déplacement que l'abaissementde l'extrémité libre du fragment externe. Le sujet avait vingt-sept ans.

A côté de ce fait, il est intéressant de placer l'observation suivante du même chirurgien. Un homme de soixante-quinze ans, dans une chute, se fracture l'acromion droit à sa base. Les mouvements de l'épaule sont intacts, cl cependant il existe entre les deux fragments, mobiles en sens inverse et indépendants l'un de l'antre, une dépression où peut se loger la pulpe du doigt. A peine constate-t-on une déformation légère; pas de crépitation. Le fragment acromial suit les mouvements de la clavicule. L'autopsie pratiquée au soixantième jour montre un cal fibreux. Malgaignc insiste beaucoup sur l'influence de l'état du périoste dans la production du déplacement. Intact ou peu déchiré, il maintient les fragments en contact. Le tissu fibreux n'est-il rompu que sur la face supérieure, le fragment externe s'incline en bas et en dehors, formant un angle ouvert en bas. Si les deux périostes sont déchirés, le fragment externe s'abaisse en entier, et cet abaissement varie de i millimètre jusqu'à 15 millimètres, comme dans le cas de Nélaton cité plus haut : souvent il existe en même temps un léger déplacement en arrière. C'est dans ces cas que la distance qui sépare l'extrémité slernale de la clavicule de la pointe de l'épaule peut être légèrement diminuée, si l'abaissement s'accompagne de chevauchement.

La crépitation manque parfois. Si les mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement du bras ne suffisent pas à la déterminer, il faut combiner l'élévation avec la rotation et l'abduction forcée. Foucher Va obtenue par la dépression directe de l'apophyse, en même temps que s'exagérait une déformation déjà très-prononcée; mais il dit : sensation vague de crépitation. D'après Holmes le fragment externe est généralement tiré en bas et un peu en avant, et non en arrière. Gûrlt a constaté un léger raccourcissement de la pointe de l'acromion à l'épicondyle. Parfois peu sensible, il disparaît par l'élévation du bras.

Diagnostic'. Les fractures de l'acromion peuvent être confondues avec dts fractures de l'extrémité externe de la clavicule, ou des luxations de l'épaule. Souvent elles sont méconnues, soit par suite du gonllement, soit par l'absence de déformation, soit par un examen insuffisant. L'ecchymose, la douleur locale, persistante, cessant par le repos et aggravée par les mouvements, mettent sur la voie. L'exploration directe de l'épine scapulaire, la mobilité anormale, la crépitation, l'écarlement, les saillies et les dépressions perçues par les manipulations indiquées, rendent le diagnostic certain, ou du moins très-probable. La mensuration de la pointe acromiale à l'épicondyle, puis à l'extrémité stermale de la clavicule, rendra compte du chevauchement et de l'abaissement du fragment externe déplacé. Nous n'insisterons pas sur la facihté avec laquelle la déformation et les déplacements disparaissent et se reproduisent, suivant qu'on soulève le coude ou qu'on abandonne le bras à lui-même. Dans les luxations simples, la réduction faite se maintient d'habitude aisément.

Nous avons déjà dit les doutes émis par Holmes sur les pièces anatomiques regardées comme d'anciennes fractures de l'acromion. Hamilton et Jackson croient également que la plupart de ces prétendues fractures sont simplement des séparations épiphysaires. Même les cas oiî existe un cal osseux, ne sont pour ces auteurs que des productions osseuses développées autour des disjonclions épiphysaires. D'après Uuge et Wenzel Gruber, l'acromion peut, à la période d'ossification, former avec l'épine scapulaire soit une synchoudrose, soit une

OMOPLATE (pathologie). 291

véritable diarthrose. Gruber sur plusieurs centaines de cadavres n'a trouvé que deux fois une diarthrose avec mobilité anormale. Paige l'aurait observée sur le vivant et sur plusieurs pièces. Dans l'arthrite déformante, la tètehumérale fixée sous la voûte acromio-coracoïdienne, après la résorption des parties molles, arrive à produire la séparation de l'acromion dans sa ligne épiphysaire. Adams a vu dans quelques cas l'acromion hypertrophié, ailleurs atrophié, mais jamais trace d'ossification avec l'épine scapulaire. Les résultats de ces recherches, ne nous paraissent pas suffisants, pour admettre la grande rareté des fractures de l'acromion. Sans doute, les pièces anatomiques ont pu souvent être mal interprétées, et des disjonctions épiphysaires ont été prises pour des fractus à cal fibreux. Mais, parmi les blessés dont les observations ont été consciencieusement recueillies, nous ne pouvons admettre qu'il ne s'en trouvât aucun atteint réellement de fracture. Les déformations, la mobilité, la ci'épitation, ne peuvent passer inaperçues pendant de longues années, pour se dévoiler à l'occasion d'un traumatisme, et l'absence de ces phénomènes à l'épaule non blessée, ne permet pas de les rapporter à un défaut d'ossification.

Dans les fractures compliquées, avec violente contusion des parties, l'étendue du gonflement peut rendre le diagnostic difficile.

Pronostic. Si l'acromion est facile à remettre en place, il se dérange aussi très-facilement, et ne se consolide qu'avec peine. « Et ne voit-on, dit Heister, presque personne qui, après avoir eu l'acromion cassé, puisse dans la suite élever librement le bras. » Tel est également l'avis de Gheselden. Desault, puis Boyer signalent la difficulté de la contention. La consolidation exacte et sans difformité paraît impossible, mais elle est sans inconvénient pour l'étendue des mouvements et la force du membre. La guérison par un cal osseux est possible, et se fait en cinq à six semaines, si les fragments sont mis en contact permanent. Cependant la réunion par un cal fibreux, qu'elle soit la conséquence de l'indocilité du sujet, de l'insuffisance de l'appareil, ou de complications, semble plus fréquente que la consolidation osseuse. L'état de conservation ou de destruction du périoste, en même temps qu'il gouverne l'étendue de la mobilité et du déplacement, favorise ou porte obstacle à la soudure osseuse. Il n'est pas juste de nier absolument la possibilité d'une réunion osseuse. Malgaigne a constaté parfois un cal fibreux, parfois une véritable éburnation des surfaces. Habituellement, on trouve des crêtes osseuses sur le bord supérieur du fragment scapulaire, doué d'une vitalité plus grande; mais dans une pièce du musée Dupuytren, le fi'agment externe doublé de volume dépasse en haut le fragment interne. Gurlt dans deux autopsies pratiquées la quatrième et la cinquième semaine, n'a ti'ouvé qu'un cal fibreux. De ses observations il résulte que la consolidation osseuse est rare, vX la réunion fibreuse plus fréquente, même dans les conditions favorables de coMptalion exacte et de conservation du périoste sur Tun et l'autre côté de l'os.

Dans un fait exceptionnel, on a vu le fragment externe se nécroser et être éliminé plus tard comme un véritable séquestre. La mortification parût résulter de l'inflammation des tissus mous.

Réduction. J.-L. Petit indique deux moyens de réduire. 1° relever le bras pour relâcher le deltoïde et appliquer le bout des doigts aussi avant qu'on le peut, dessous les bouts de l'acromion et de la clavicule, pour les tirer on haut; 2° prendre le coude pour pousser l'humérus de bas en haut, verticalemeni, et se servir de la tête de cet os pour i-epousser l'acromion de bas en haut et le

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relever. Heister est partisan de l'abduction. Desault préfère l'élévation directe qui donne un point d'appui solide, pendant que l'abduction laisse au-dessous de la tète jjumérale un enfoncement où le fragment se déplace, surtout si des tours de bande le compriment. C'est en effet le moyen le plus sûr et le plus facile pour remettre en place le fragment externe déplacé.

Traitement. Mais si la réduction est aisée, il n'en est plus de même de la contention. Duverney applique un spica comme pour la clavicule, avec appareil et écharpe pour soutenir le bras. La serviette doit soulever un peu, pour que la tête de l'humérus serve d'appui à ces parties. J.-L. Petit met une compresse trempée, un bandage contentif avec une bande, puis place le bras dans l'écharpe et la [jelote dans la main du malade. Heister conseille une compresse trempée dans le vin, une pelote axillaire, un spica autour de l'épaule, une écharpe et le repos. Ces appareils sont imparfaits, l'écharpe se dérange, et les fragments se déplacent. L'indication est de maintenir élevé l'humérus, qui sert d'attelle à l'acromion, et d'empêcher tout mouvement du bras et de l'épaule. Pour ce faire, Desault modifie comme suit l'appareil des fractures de la clavicule. Un coussin d'égale épaisseur est placé sous l'aisselle, puis le bras est fixé au tronc. Deux compresses sont appliquées sur l'apophyse fracturée. L'une de la clavicule va vers les apophyses épineuses des vertèbres; l'autre la surmonte, et vient, dans une direction contraire, la croiser sur la fracture. Le tout est fixé par la bande qui, dans les fractures de la clavicule, maintient l'épaule en haut.

Delpech se sert d'un coussin axillaire plus épais à sa partie inférieure, pour écarter le coude du tronc et relâcher le deltoïde. 11 préfère encore condamner le blesse à rester au lit, le bras écarté presque à angle droit, jusqu'à consolidation. La fracture réduite par l'élévation du bras soulevé parallèlement à son axe et appliqué contre le tliorax, Boyer fixe le membre dans cette position par des doloires horizontaux. Des circulaires passant sous le coude et sur l'épaule blessée maintiennent PéJévation. La bande décrit ensuite un huit de chiffre, dont les deux anses appuient, l'une sous l'aisselle saine, l'autre sous le coude malade, pendant que les jets s'entre-croisent à la partie supérieure et interne de l'épaule blessée. Le tout est fixé par des circulaires ou par un bandage de corps. Si la poitrine est étroite, les épaules très -saillantes, le bras collé au tronc tire le fragment externe en bas. Il faut alors mettre le patient au lit, le bras écarté du tronc, la tête de l'humérus fixée? contre la partie supérieure de l'article. Ce bandage rationnel est très-gênant; chez la femme, on appliquera l'appareil indiqué avec un coussin plus épais en bas, entre le bras et le thorax. Ces appareils nécessitent une surveillance active, il faut souvent les resserrer, les laisser quarante à cinquante jours au plus, et éviter tout exercice pénible. Encore la consolidation exacte et sans difformité est-elle à peu près impossible.

A. Cooper veut également se servir de la tête humérale comme d'une attelle pour relever le fragment externe, et dans ce but le coude doit être soulevé et le bras immobilisé. Le deltoïde sera mis dans le relâchement par l'interposition d'un coussin entre le coude et le côté du thorax. Si le coude est appliqué contre le tronc, l'acromion est écarté du scapulum. Si l'on place un cou>sin dans l'aisselle, la tête de l'humérus portée en dehors écarte les fragments l'un de l'autre. L'aisselle doit donc rester libre. Le bras est soulevé autant que possible contre la face inférieure de l'acromion brisé, et le coude, porté un peu en arrière, est fixé à la poitrine par une bande roulée. On fait conserver cette position pendant trois semaines, en évitant le plus léger mouvement. L'inflammation est en gé-

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néral très-légère, mais aussi le travail d'ossification est toujours peu prononce'. Holmes se sert à peu près du même appareil, il le laisse en place pendant quatre semaines, et y joint une écharpe faite pour donner plus de support au coude qu'à l'avant-bras et qui laisse la main tombante. Nélaton se sert de l'appareil de Mayor pour les fractures de la clavicule, le coude porté en avant. Follin, considérant l'action directe sur les fragments comme impossible, se contente d'immobiliser le bras, et soutient le coude modérément avec une écharpe.

Malgaigne emploie comme moyen de contention l'écliarpe ordinaire, et y ajoute au plus un bandage de corps pour maintenir le bras contre le tronc. Si une position différente assure mieux la réduction, il faut la donner aux parties et la maintenir par un appareil convenable. On évitera de trop soulever l'épaule, pour ne pas produire une bascule de l'omoplate, dont la conséquence sei^ait d'écarter les fragments. Si l'indication se présente de déprimer le fragment interne, la bande de Desault, l'appareil à boucles des fractures de la clavicule y pourront satisfaire. Ces bandages seront laissés trente jours en place. En somme, pour les fractures de l'acromion comme pour celles du corps du scapulum, l'indication principale est de mettre les fragments en contact. La situation du bras et de l'épaule qui remplit le mieux cet objet, doit être préférée et maintenue jusqu'à consolidation. Laissant dans l'oubli toutes les prescriptions théoriques, le chirurgien doit poursuivre ce but : obtenir un cal osseux, au moins un cal fibreux, solide et très-étroit. Si l'écharpe suffit, on se contentera de l'écharpe; mais, se souvenant de la facilité avec laquelle se déplacent les bandes sèches et les pièces de linge, la pensée se porte de suite vers des moyens contcnlifs jilus assurés et plus fixes dans leur action. Les bandages ouatés, dextrinés ou silicates, les attelles plâtrées ou les plaques de gutta-percha exactement moulées sur les parties remises en place, peuvent, s'ils sont supportés, donner de bons résultats.

6" Fractures de l'apophyse coracoïde. Assez profondément placée, protégée par la clavicule en haut, et par toute l'épaisseur du muscle grand pectoral, l'apophyse coracoïde n'est que rarement soumise à l'action directe des violences extérieures. Sa solidité et son peu de développement expliquent aussi la rareté de ses lésions. J.-L. Petit ne l'a vue brisée que par des coups de feu. Duverney, à l'autopsie d'une jeune fille de vingt ans, morte par suite d'une chute dans une carrière, trouva l'apophyse coracoïde détachée en même temps que le col du scapulum et complètement séparée du reste de l'os. Quelques observations éparses permettent difficilement de faire de cette lésion une étude complète.

Habituellement produite par un choc violent, la fracture de l'apopliyse coracoïde s'accompagne d'une contusion des parties molles, de fractures voisines, de lésions profondes qui la rendent extrêmement grave. Des chutes d'un lieu élevé (Duverney, South, Arnott), un choc direct (Boyer), plus rarement la contraction musculaire, en sont les causes ordinaires. Le premier mécanisme n'a rien qui surprenne; le dernier est plus difficile à comprendre. Cependant Gurlt rapporte une observation de brisure, même peut être d'arrachement du sommet de l'apophyse coracoïde par la supination forcée. E. Hulme (1875) en cite un second exemple. Un homme de cinquante-sept ans, monté sur un banc, le bras passé dans un enclos de fil de fer, glisse, et dans sa chute, son bras gauche porte sur une des tiges de fer. Il sent immédiatement une violente douleur dans les doigts, suivie de la perte de pouvoir du bras et de l'impossibilité de

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lever le coude de ce côté. Hulme l'exarainanl après trois semaines, trouva l'apophyse coracoïde gauche fracture'e et tire'e en bas. Gurlt a vu trois fractures simples succéder à des coups ou des chutes légères. Il croit qu'une apophyse très-longue peut être brisée par le choc de la tête Immérale dans les luxations de l'épaule. Ce chirurgien a réuni 14 cas de fractures, dont 2 isolées, 11 compliquées et 1 douteuse.

Le trait de la fracture est le plus souvent à 1 pouce, ou 2 à 3 centimètres du sommet, ou bien très rapproché de la cavité glénoïde. Chez les enfants on le rencontre parfois à l'union de Tépiphyse avec le corps. Ainsi que l'observe justement Malgaigne, les déplacements sont rares par l'intégrité des ligaments coraco-claviculaires et acromio-coracoïdiens, qui maintiennent les fragments en place. Dans trois cas (Gurlt), le fragment détaché était lui-même divisé suivant sa longueur en deux fragments, l'un supéro-externe, l'autre inféro-interne. Ce dernier est entraîné dans diverses directions par les tendons qui s'y insèrent, mais il reste toujours relié à la base de l'apophyse. Un déplacement léger est chose fréquente, mais bien rarement le fragment détaché est abandonné à l'action musculaire.

Au milieu des graves accidents qui l'accompagnent, la fracture de l'apophyse coracoïde passe fort souvent inaperçue, et l'autopsie seule vient en z'elever l'existence. Le déplacement en bas et en avant du fragment, par l'action des muscles qui s'y insèrent, est loin d'être constant, nous en avons dit la raison. Dans le fait de South, le plus petit des fragments est uni à une partie du ligament triangulaire et à la courte portion du biceps. Le biceps est déchiré à son union avec le coraco-brachial, et le tendon de ce dernier, dans le point où il se confond avec les insertions du petit pectoral, reste fixé à la plus grande portion fracturée de l'apophyse coracoïde. Sanson pense que si la contusion est légère, le fragment directement saisi par les doigts, donnera mobilité et crépitation. Malgaigne remarque que la conservation des liens coraco-claviculaires rend trèsdifficile la préhension du fragment et conseille de déprimer directement l'apophyse pour obtenir la mobilité anormale. Monteggia prétend avoir obtenu dans un cas de la mobilité et de la crépitation, malgré le contact des lèvres de la fracture, mais son observation est douteuse. Dans les cas simples, l'épaule n'est déformée que par les épanchemenls sanguins, mais ceux-ci sont en général si considérables, que sauf chez les sujets maigres ils ne permettent que de simples probabilités.

Le diagnostic est donc difficile. Gurlt insiste comme un signe important sur l'immobilité de l'apophyse coracoïde, saisie au travers du grand pectoral ou par l'aisselle, pendant qu'un aide imprime des mouvements au reste de l'os. L'immobilité est évidemment un signe négatif; la mobilité anormale et la crépitation assurent le diagnostic.

La gravité des fractures de l'apophyse coracoïde, 6 morlssur6cas (Malgaigne), n'est pas le fait de la lésion osseuse, mais bien des désordres graves produits dans les parties molles, le thorax ; ou dans des régions éloignées, par la violence extérieure. Dans les cas simples, le pronostic n'offre pas cette gravité. La réunion osseuse est bien plus rare que la formation d'un cal fibreux, bien que les fragments soient rarement très-éloignés. Sur 6 pièces, même après six, huit semaines, Gurlt n'a trouvé qu'une seule réunion osseuse, llenest demême pour les observations réunies par cet auteur, mais cette pseudarthrose ne paraît gêner en rien les mouvements ultérieurs du membre. Ce pronostic favorable des fractures

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simples est confirmé par le fait de Jlulme. Six semaines après l'accident, la réunion était solide, mais l'extrémité de Tapophyse restait quelque peu déprimée. Le patient regagna graduellement la force du bras et le pouvoir d'élever le coude de ce côté. Il faut donc en rappeler du pronostic extrêmement sombre que le» anciens cbirurgiens portaient sur les suites fonctionnelles de cette variété de fracture.

Quel traitement suivre? Duverncy employait le spica comme pour la clavicule, avec appareil et écharpe pour soutenir le bras. Il veut que la serviette soulève un peu le membre, afin que la tcte de l'bumérus serve d'appui à ces parties. D'après Malgaignc, Boyer, FoUin, Gurlt, on doit se contenter, le membre pbicé dans une écharpe qui porte le coude en avant et en dedans, diminue la tension des muscles et assure l'immobilité, de l'emploi de cataplasmes, de fomentalions, de sangsues, etc., pour combattre ou prévenir les accidents inflammatoires. C'est à un énorme phlegmon produit par la contusion violente, la désorganisation des parties molles, sous le choc dun timon de voiture que succomba le malade de Boyer. Se servir comme l'a fait Morelot du bandage de Desault pour les fractures de la clavicule, en plaçant sur la région des compresses graduées, serait irrationnel et n'aurait d'autre résultai que d'enfoncer le fragment. Jlulme traita son blessé par la flexion de l'avant-bras sur le bras, en portant ce dernier contre la poitrine et le fixant au niveau du coude. Le fragment déprimé et mobile fut élevé et maintenu en place par une pièce de liège, sur laquelle une bandelette d'emplâtre adhésif fut passée de dessous en dessus, franchissant l'épaule pour se fixer sur le dos du côté opposé. Un appareil aussi simple peut être mis en usage sans inconvénient, mais il ne faut pas en attendre des résultats bien marqués.

7" Fractures du col chirurgical. Bien connues des anciens qui en appréciaient l'importance et les dangers, les fractures du col de l'omoplate ont été l'objet de travaux importants de A. Cooper, Malgaigne, Gurlt, etc. Ce dernier auteur sépare les fractures du col des fractures isolées de la cavité glénoïde, et nous adoptons cette division qui est, en même temps que fort naturelle, parfaitement légitimée par la diversité des lésions.

Gurlt n'a trouvé ni dans les musées, ni dans la littérature un exemple de fracture du col anatomique, ce qu'explique sa résistance propre, encore augmentée par des insertions nmltiples et un revêtement fibi'eux. Le col chirurgical, au contraire, comprend en même temps que la surface articulaire les tubercules sus-et sous-glénoïdiens, ainsi que les insertions capsulaires et musculaires au pourtour. Les descriptions anatomiques de ces lésions du col scapu. lairc laissent beaucoup à désirer. Sur trois pièces, Gurlt trouve deux fractures du col et un fait douteux. Deux fois les détails anatomiques sont insuffisants. Dans le troisième fait, la fracture comprenait les quatre cinquièmes inférieurs de la cavité glénoïde avec le tubercule glénoïdien et les insertions du triceps, laissant en dehors le cinquième supérieur de la surface articulaire et les attaches du tendon du biceps. Parfois l'apophyse coracoïde est détachée en même temps que la cavité glénoïde, le trait de la fracture étant réellement à la base du col chirurgical. Tel paraît avoir été le fait de Duverney. C'est également à celte variété que fait allusion Astley Cooper, en plaçant la fracture dans la portion la plus rétrécie du col du scapulum, vis à vis l'échancrure du bord supérieur de cet os. Malgaigne décrit cette lésion en même temps que les brisures limitées à la surface articulaire.

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La situation profonde du col scapulaire, la résistance considérable qu'il présente, expliquent la rareté de telles fractures. Hamilton n'a pu trouver, ni dans les musées de Londres, ni dans les collections américaines, aucune pièce démontrant la fracture simple du col anatomique. Dans tous les cas de fracture du col chirurgical, l'apophyse coracoïde étant comprise dans la partie détachée, il existait en même temps un fracas véritable du corps de l'omoplate. Holmes accepte le fait de Duverney ; un spécimen, n° 1097 du musée de Guy's Ilospital, et une pièce du musée du Collège royal des chirurgiens de Londres, où la réparation est terminée. Mais les trois cas rapportés par A. Cooper et divers autres publiés dans les journaux comme des fractures du col de l'omoplate n'ont été diagnostiqués que pendant la vie. Ils n'ont donc pas de certitude, car Malgaigne a démontré que les signes habituellement donnés à cette lésion peuvent être produits par une luxation de l'humérus avec fracture d'une parlie du rebord cotyloïdien.

L'étiologie des fractures du col n'est guère mieux précisée que leurs conditions anatomiques. Elles résultent en général de chutes d'une hauteur variable, mais dans des conditions non déterminées. Gurlt rapporte un fait où la fracture du col par action musculaire aurait été la conséquence d'un mouvement rapide et violent de l'extrémité supérieure en dedans et en haut.

Signes. Les anciens y insistent peu : J.-L. Petit indique la facilité de la réduction et la difficulté de la maintenir. Duverney crut le bras luxé par la facilité de le mouvoir dans tous les sens et ne s'aperçut qu'à l'autopsie de son erreur de diagnostic. Ileister s'exprime ainsi : « Si le cou ou la tète de l'omoplate venaient à être fracturés, ce qui est rare, il serait très-difficile de s'en assurer, à cause de la situation profondément cachée de ces parties ». Boyer admet théoriquement que le fragment détaché est tiré en bas par le poids du bras et par l'action de la longue portion du triceps. Le gonflement, toujours considérable, masque en grande partie les symptômes. A. Cooper est plus net. Pour lui, la cavité glénoïde, séparée du corps de l'os, se porte avec la tète de l'humérus dans l'aisselle ; l'épaule s'affaisse ; il se forme une excavation au-dessous de l'acromion, par la dépression du deltoïde, et la tête humérale peut être sentie dans le creux axillaire. La déformation est en raison de l'étendue de la dilacération d'un ligament qui s'étend de la face inférieure de l'épine de l'omoplate à la cavité glénoïde, ligament non décrit par le plus grand nombre des auteurs. Si ce ligament est rompu, la cavité glénoïde et la tète humérale qui la suit s'affaissent profondément dans l'aisselle ; quand ce trousseau fibreux reste intact, le déplacement est beaucoup moins considérable.

Ces signes sont pour Malgaigne bien moins nets que la description pourrait le faire croire, d'autant moins nets que ces fractures accompagnent habituellement les luxations de l'épaule. Évidemment dans l'appréciation de l'illustre chirurgien il y a une erreur provenant de la confusion faite par lui des fractures du col chirurgical et des écornures du bord glénoïdien. Mais il doute avec raison de l'abaissement facile de la cavité glénoïde dans l'aisselle, l'apophyse coracoïde étant solidement fixée à l'acromion et à la clavicule. Quand il y a mobilité anormale, un signe plus certain est le mouvement d'abaissement et d'élévation alternatif de l'apophyse coracoïde par les mouvements du bras, et la saillie dans l'aisselle du fragment infëiieur, anguleux, tranchant, au moins irrëgulier, et qu'il est jossible par ces caractères de distinguer de la tète humérale, arrondie et réguJère. A ces symptômes Dumont ajoute, si les fragments ont perdu

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tout contact, la traction vers la paroi interne de l'aisselle du fragment glénoïdien, par l'action des muscles grand et petit pectoral, grand rond et grand dorsal, agissant sur la diaphyse humérale. Alors le coude s'éloigne un peu du tronc, l'axe du bras est oblique en bas et en dehors, et la dépression sous-acromiale s'accuse nettement, tous signes appartenant également aux luxations en dedans de l'épaule.

Gurlt n'est pas plus net, et complique encore la question en admettant deux variétés de fractures du col cliirurgical ; l'une où l'apophyse coracoïde est détachée avec la cavité glénoïde ; la seconde où la surface articulaire seule, et sauf sa partie supérieure, constitue le fragment séparé. La confusion est facile avec la luxation du bras en bas et en dedans, et la fractui^e n'en diffère que par la facilité de la réduction. La tête est inclinée vers le côté blessé, le bras allongé et un peu éloigné du thorax ; il est pendant et lourd ; l'épaule aplatie, l'acromion plus saillant. L'aplatissement du deltoïde porte surtout sur sa partie acromiale, séparée par un sillon profond de la partie claviculaire qui conserve sa forme arrondie. Le bras est porté en avant et en dedans, comme dans la luxation, mais on ne trouve pas de saillie dans l'aisselle. Gurlt décrit cependant deux cas où l'on rencontrait dans le creux axillaire une saillie formée par le bord de la surface articulaire. La déformation se reproduisit sitôt réduite. Cette saillie occupe des positions différentes suivant le siège de la lésion. Mais ce qui caj'actérise la fracture, c'est la disparition de la déformation par des mouvements divers imprimés au bras saisi par le coude, et sa reproduction aussitôt qu'on lâche le point d'appui. Les mouvements du bras et de l'omoplate déterminent parfois une crépitation osseuse caractéristique. Ces derniers, quand la fracture siège à la base du col, ne se transmettent pas à l'apophyse coracoïde. Le bord inférieur de la surface articulaire, avec les attaches du triceps, est mobile dans l'aisselle. On l'élève sans peine, mais il retombe aussitôt que cesse l'impulsion. A ces signes s'ajoule la gène ou l'impossibilité des mouvements actifs; mais la possibilité des mouvements passifs sans beaucoup de douleur. Les manipulations directes des fragments osseux sont toujours douloureuses, et parfois il existe des douleurs spontanées.

Diagnostic. La fracture du col chirurgical de l'omoplate est une de ces lésions, dont le siège profond, le gonderaeut des parties, l'absence fréquente de symptômes significatifs, rendent le diagnostic des plus délicats. Duverney avait cru chez sa blessée à une luxation de l'épaule. Heister, Boycr, n'insistent pas sur les symptômes spéciaux à cette fracture. A. Cooper est plus précis, et donne comme signes diagnostiques de la lésion : 1° la facilité avec laquelle les parties sont remises en place ; 2° l'affaissement immédiat de la tète de l'humérus dans l'aisselle, quand les efforts d'extension sont suspendus ; o° la crépitation sentie à l'extrémité de l'apophyse coracoïde, pendant les mouvements de rotation du bras. Pour obtenir cette crépitation, le mieux est de placer la main sur le sommet de l'épaule, et d'appuyer l'extrémité de l'index sur l'apophyse coracoïde, pendant qu'on fait mouvoir le bras. Quoique l'apophyse ne soit pas lésée, cependant, comme elle fait corps avec la cavité glénoïde séparée du reste de l'omoplate, la crépitation se communique au doigt par son intermédiaire.

Gurlt, après avoir rejeté la nécessité du diagnostic avec la luxation congénitale très-rare, et l'arlhrite déformante qui présente des signes spéciaux, cherche à séparer la fracture du col du scapulum : 1° de la simple luxation du bras ; 2" de la fractui-e de la tète ou du col de l'iiumérus, ou de la disjonction de l'a-

pophyse supérieure; 5° de la luxation compliquée de fracture du col humerai.

Les signes résumés de la fractui'e du col de l'omoplate sont : i° l'aplatissement de l'épaule, avec saillie très-foi'te de l'acromion, tension du deltoïde dans sa partie acromiale, et rétablissement aisé de la forme normale par l'élévation ou l'abduction du bras ; 2' parfois une légère saillie dans l'aisselle; 5" le bras un peu éloigné du tronc pendant le relâchement et un peu allongé ; ¥ les mouvements actifs presque impossibles, les mouvements passifs tout à fait libres ; 5° la crépitation constante par les mouvements de réduclion, élévation ou abaissement du bras ; G" le déplacement constant; 7" la facilité de la coaptation et la difficulté de la maintenir ; 8° l'excessive rareté.

La simple luxation de l'humérus dans l'aisselle, sous la clavicule ou l'apophyse coracoïde, est caractérisée : 1" par sa rareté chez les enfants; 2" par l'aplatissement de l'épaule, la saillie de l'acromion, la tension du deltoïde, variables suivant le déplacement ; 5° par la sensation de la tète dans le point anormal qu'elle occupe et sa continuité avec l'humérus aux mouvements duquel elle prend part; 4" par l'abduction permanente du bras et sa rotation en dedans; 5° par la presque impossibilité des mouvements passifs et actifs et la douleur qu'ils occasionnent ; par l'absence de crépitation et la constance du déplacement; par sa fréquence; par la persistance de la réduclion.

Les signes de la fracture de la tète humérale sont : 1° l'absence ou le peu de déformation de l'épaule, de l'aisselle, du bras; 2° la mobilité peu troublée; 5" la crépitation sans déplacement et une extrême rareté. Le diagnostic de cette lésion est en règle très-obscur, et devient plus difficile encore par l'existence simultanée habituelle d'une brisure du col chirurgical. Nous ne dirons rien des fractures isolées de la grosse ou de la petite tubérosité avec ou sans luxation concomitante. Nous renvoyons aux articles spéciaux pour les signes de la fracture fort rare du col anatomique de l'os du bras, et de la rupture isolée de l'épiphyse supérieure de l'humérus qui ne se voit guère au delà de vingt ans.

Les symptômes de la fracture du col chirurgical de l'humérus sont : 1° en dehors, le fragment supérieur, parfois élevé jusqu'à l'horizontale ; en dedans le fragment inférieur, embrochant ou perforant les parties molles ; souvent un enfoncement marqué au-dessous de la tête humérale; 2" parfois l'issue du fragment inférieur dans l'aisselle ; 3" une crépitation presque constante ; 4° un déplacement parfois énorme, parfois très-léger; 5" la réduction souvent trèsdifficile et parfois impossible.

Enfin la fracture du col humerai avec luxation, est reconnue par ; 1" l'âge mûr ou avancé des blessés ; 2° l'aplatissement de l'épaule, la saillie de l'acromion, le vide de la cavité articulaire que vient remplir plus tard l'extrémité diaphysaire entraînée en haut ; 5° par la présence de la tète détachée dans une situation anormale et sa mobilité relative; 4" par l'accolement passif du bras au tronc, son allongement primitif toujoui's suivi d'un raccourcissement ; 5° par la mobilité anormale du bras dans toutes les directions et la possibilité de suivre l'os de bas en haut jusqu'à l'extrémité du fragment inférieur ou diaphysaire que l'on trouve dans l'aisselle ; 6° par la crépitation, parfois osseuse, ailleurs cartilagineuse; T*» par le déplacement toujours très-prononcé; S"* par l'extrême difficulté d'obtenir la réduction et la coaptation. Ce parallèle, que nous aurions pu prolonger encore, montre l'excessive difficulté de poser un diagnostic précis, dans des affections qu'il est très-rare d'observer.

Pronostic. A. Paré dit que dans la fracture au col du paleron ou à la join-

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ture de l'épaule, rarement on échappe, quelque diligence qu'on puisse faire, par la lésion des nerfs et des vaisseaux. Davantage, ajoute-t-il, lorsqu'il s'y fait inflammation et pourriture, facilement sont communiqués au cœur et autres parties nobles, dont plusieurs accidents et souvent la mort. Duverney pense que telle précaution que l'on apporte, le malade restera estropié. Ileister est aussi sombre : « et à raison du voisinage de l'articulation, ainsi que des tendons, des muscles, des ligaments, des nerfs, et des gros vaisseaux artériels et veineux circonvoisins, dont quelques-uns sont presque toujours offensés, on ne peut guère éviter que l'article ne contracte quelque roideur, ou ne perde la faculté de se mouvoir, qu'il ne survienne des inllammations, des tumeurs, des abcès d'un très-mauvais caractère et que la mort ne s'ensuive quelquefois. J'en ai vu un triste exemple dans la personne d'un professeur d'Ilelmstadt ». Clieselden rapporte un cas semblable observé avec Douglas. Boyer porte le même pronostic sérieux; il redoute avec les difficultés de la contention, la roideur, les atrophies et les paralysies musculaires qui suivent souvent la consolidation mais le danger est surtout dans la contusion des parties molles et les lésions des organes thoraciques. La présence d'esquilles déchirant le sous-scapulaire détermme la formation d'abcès sous l'omoplate, et si le pus ne se fraye pas une voie vers l'aisselle, la trépanation de l'os devient nécessaire.

Bien moins sombre est le pronostic d'A. Cooper. 11 admet que pour l'adulte dix à douze semaines sont nécessaires pour la consolidation. Chez les jeunes sujets on peut imprimer des mouvements beaucoup plus tôt, mais la force ne revient dans le membre qu'avec une excessive lenteur. La réunion osseuse semble la règle. Cependant Gurlt rapporte deux cas où la réunion restait fibreuse après trois et cinq mois. Dans l'un, les mouvements étaient peu gênés, dans l'autre ils étaient presque complètement perdus. Quand la consolidation est osseuse, la difformité, les douleurs, la gêne des mouvements, sont des suites fréquentes de la lésion. Mais Gurlt n'a pu trouver un seul fait de suppuration ou de nécrose dans les fractures de l'omoplate sans plaie extérieure. La mort est exceptionnelle, même dans des conditions de fracas et de plaie, en dehors de lésions concomitantes qui peuvent l'amener.

Traitement. Duverney emploie le spica et l'écharpe. Ileister réduit par une traction douce en avant, aidée de manip;:lations. Il maintient avec le quadriga, après avoir recouvert les parties de compresses imbibées de vin ou d'oxycrat et d'un carton de figure convenable. L'appareil d'Astley Cooper a pour objet de remplir ces deux indications : 1° porter la tète de l'humérus en dehors ; 2" élever la cavité glénoïde et le bras. Il se compose : i" d'un coussin axillaire ; '2'' d'une échappe très-courte qui, soulevant le bras, permet à la tète de Thumérus de soutenir la cavité glénoïde et le col du scapulum jusqu'à consolidation. Gurlt admet la nécessité du coussin axillaire pour porter en haut et en dehors la tête du bras et le fragment brisé de l'omoplate. Il y ajoute une cuirasse moulée de gutta-percha, un spica fait avec des bandelettes de diachylon, et une écharpe pour soutenir le tout. On peut par ces moyens amoindrir, sinon éviter la difformité.

8" Fractures de la cavité glénoïde. J. L. Petit les signale. Il a vu le col de l'omoplate cassé près du bord de la cavité : on réduisit facilement, mais on eut beaucoup de peine à contenir et le malade en resta estropié. A propos d'un fait de luxation de l'humérus pris pour une fracture de la cavité de l'omoplate, l'illustre chirurgien discute la possibilité de la coïncidence de ces deux lésions.

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et s'appuyant sur des raisons tirées de la structure des parties et des lois du mouvement, il conclut que cette coexistence est moralement parlant impossible. Ces raisons sont : d'abord la dureté plus grande du rebord de la cavité, et la surface plus petite de cette cavité, relativement à la tête humérale, moins compacte en même temps que plus volumineuse. Puis, le contact immédiat des surfaces et l'excessive mobilité du scapulum qui répartit en tous sens le clioc et le mouvement imprimé à l'humérus. Vient enfin la direction du trauma qui tend, s'il est oblique, à la luxation du bras, et s'il est perpendiculaire, à la fracture de la tète de l'humérus. J.-L. Petit conclut de ces raisons : que si l'os se luxe, ni la tète ni la cavité ne sont point en risque de se rompre; et que si l'os ne se luxe point, c'est la tête qui souffre tout, et la cavité qui résiste.

Ces raisons fort théoriques n'ont pas une grande valeur. Malgaigne a démontré que ces fractures, très-rares et très-difficiles à reconnaître, accompagnent d'habitude, au contraire, les luxations de l'épaule. Variables dans leur siège, elles intéressent tantôt le bord externe, tantôt le bord interne de la cavité glénoïde. Récentes, elles peuvent s'accompagner de crépitation ; anciennes elles n'y donnent pas naissance. Le difficile, au reste, est de déterminer avec précision dans quel point se font ces craquements. Si la fracture comprend une large partie de la cavité, la tête humérale, après la réduction, tend à s'échapper. La coaptation persiste au contraire s'il n'y a qu'un léger écornement. Malgaigne donne 5 cas où la réduction s'est maintenue. Piien de plus délicat que le diagnostic de ces lésions. Même sur le cadavre, des erreurs ont été commises, et l'usure du rebord glénoïdien prise pour une fracture. La figure 4 de la planche XXII de l'atlas de Malgaigne représente une fracture ayant détaché tout le tiers antérieur de la cavité glénoïde. La cassure du cartilage est nette, et sur le fragment repoussé en dedans et soudé au col de l'omoplate on voit encore le bourrelet glénoïdien qui l'a suivi dans son déplacement.

Pour Holmes c'est le bord interne de la cavité glénoïde qui est le plus souvent fracturé. Le chirurgien anglais admet également des fractures courant au travers de la cavité et même des brisures multiples, étoilées, dont Gurlt n'a pu trouver un exemple certain. Dans un cas traité à l'hôpital de Middlesex, il y avait une crépitation osseuse distincte, accompagnant une luxation sous-coracoïdienne. Celle-ci, réduite, reparaissait immédiatement et, le spasme musculaire s'accroissant après chaque réduction, il devenait plus difficile de réduire et de maintenir l'os réduit. Le malade endormi, à l'aide d'un large coussin axillaire, à l'aide de l'élévation et de la fixation du coude au corps, l'humérus fut p;u'faitement maintenu en place pendant les trois semaines que l'appareil fut appliqué.

Il résulte de tous les faits publiés que le diagnostic de cette variété de fracture est non-seulement difficile, mais à peu près impossible sur le vivant. Même en cas de déplacement considérable, après la réduction, la nature de la lésion reste douteuse. La crépitation de l'arthrite déformante peut être cause d'erreur. Des accidents inflammatoires violents, une arthrite suppurée, sont à redouter. Tenter la réduction, maintenir l'immobilisation dés parties par un appareil approprié, combattre l'inflammation : telles sont les indications principales. Un certain degré de roideur articulaire est la conséquence forcée de ces fractures; elle réclame, après la consolidation, toute la sollicitude du chirurgien. Le séjour au lit dans les cas simples est plus nuisible qu'utile ; la nécessité d'une intervention opératoire est tout à fait exceptionnelle.

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Gurlt n'a pas rencontré d'exemple de fracture simultane'e des deux omoplates. Bien rarement aussi les fractures simples de cet os se compliquent de plaie. Gurlt ne cite qu'un seul cas oîi l'angle inférieur du scapulum brisé faisait issue au dehors.

II. FRACTURES PAR ARMES BLANCHES. Le sabre, l'épée, la baïonnette, telles sont les armes de guerre, dites armes blanches, qui peuvent fracturer l'omoplate. L'épaulette des officiers et des soldats, aujourd'hui simple ornement, paraît avoir autrefois constitué une partie de l'armure défensive, destinée à la protection de l'épaule. Cependant ces lésions sont fort rares et n'ont pas, que nous sachions, attiré l'allention des auteurs.

Janson rapporte le fait d'une division de l'acromion par coup de sabre. Il réunit la plaie par des bandelettes et par la suture entortillée, et malgré la division concomitante de la capsule articulaire et la dénudation de la tête de l'humérus, la guérison eut lieu en un mois, sans aucune gène des mouvements du bras. Otis, pendant la guerre de la sécession d'Amérique, n'a relevé que 6 cas de fracture du scapulum par armes blanches, savoir : 4 cas d'incisure par coup de sabre et 2 cas de perforation par baïonnette. Encore, dans quelques-uns de ces faits, les descriptions sont si peu précises, qu'elles permettent de mettre en doute la gravité des lésions osseuses. Tous se terminèrent par la guérison et sans laisser aucune infirmité notable et persistante.

m. FRACTURES PAR COUPS DE FEU. Bien plus fréquentes que les précédentes, elles sont simples ou compliquées de lésion de la cavité thoracique et des organes qu'elle contient. Dans ce dernier cas, la fracture n'est en quelque sorte qu'un incident de médiocre importance et la lésion des viscères de la poitrine suffit pour rendre compte de la gravité des accidents. Laissant de côté ce qui a trait à ces fractures compliquées, nous nous bornerons à étudier les fractures par coups de feu n'intéressant que l'omoplate. Dans la rédaction de ce chapitre, nous avons fait nombre d'emprunts à l'histoire chirurgicale de la guerre de la sécession d'Amérique, où la question est magistralement traitée par le docteur Otis. Ainsi que le fait judicieusement remarquer l'éminent chirurgien des États- Unis, les ouvrages classiques deBoyer, Lonsdale, Gurlt, Malgaigne, IIamilton,etc., très-complets en ce qui concerne les fractures simples du scapulum, sont excessivement brefs sur les lésions de cet os par coup de feu, quand ils ne les passent pas sous silence. 11 en est de même des articles et des dissertations spécialement consacrés cependant à l'étude des fractures scapulaires. Pâtissier, Bérard, Brockenhuis, Putz, Dumont, de Lartigau, font à peine mention des lésions par coups de feu de l'omoplate. C'est dans les traités des blessui^es par armes de guerre qu'il faut chercher les premières études des fractures de cette nature. A. Paré, nous l'avons vu, signale les enfonçures, les fracas par balles du corps ou de la partie large de l'omoplate et donne pour la conservation ou l'extraction des esquilles de judicieux préceptes.

Ledran, Desport, Ravaton, Percy, etc., dans le siècle dernier ; Jobert, Serrier, Baudens, Legouest et tous les modernes, ont plus ou moins longuement étudié ces fractures, dont la grande variété est des moins favorables à une description générale.

Fréquence. Il est difficile, dit Fischer, de comprendre comment des fractures de l'omoplate par coups de feu sont possibles sans lésion du poumon et sans ouverture de la cavité pleurale. Cependant Lœffler, sur 2355 cas de fractures

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par coup de feu, en relève 66 concernant des iractures de la clavicule et de l'omoplate, sans pénétration des plèvres. Cette proportion est plus considérable que celle trouvée par Otis, qui dans la guerre de la rébellion ne compte que 2280 cas sur un total de 255142, soit 0,9 pour 100 environ. Sur près de 300 blessés de tout genre, reçus dans notre service à l'hôpital militaire de Versailles, durant le second siège de Paris (1871), nous avons eu à soigner quatre fractures de l'omoplate par coups de feu, mais deux compliquées de lésions du thorax.

En Amérique, ces fractures se sont élevées au chiffre de 1444 pour le scapulum seul, sans compter 105 cas de lésion simultanée de la clavicule et 204 faits où le siège de la blessure n'est pas exactement déterminé. Ces lésions sont donc assez fréquentes. Dans la guerre de Crimée, Chenu en rcilève 106 cas. Les autres statistiques n'ont pas cette importance. Bien plus rares sont les fractures simultanées des deux omoplates. Bonet en avait rapporté un cas en 1679 ; Otis en relève seulement 12 pendant la guerre de la sécession.

Siège et disposition. Toutes les parties de l'omoplate peuvent être atteintes par les projectiles, et suivant leur épaisseur et la densité du tissu osseux, suivant le calibre et la force de pénétration des projectiles, suivant leur incidence, les lésions seront difiérentes. Presque toujours les fractures du corps de l'os sont esquilleuscs, et ces esquilles multiples, irrcgulières, plus ou moins déplacées, s'accompagnent de fissures étendues qui se prolongent jusqu'aux bords de l'os. L'épine scapulaile peut être enlevée en partie, l'acromion détaché, la cavité glénoïde séparée du corps. Quand la lésion pénètre ainsi dans l'articulation de l'épaule, elle offre toujours une gravité plus considérable. Le musée du Val-de- Gràce conserve une pièce intéressante. L'épine et le corps de l'omoplate présentent des fractures multiples et de longues tissures, l'acromion est enlevé, la cavité glénoïde échancrée, et le projectile, une balle déformée, est resté à cheval sur la base de l'épine scapulaire près de la portion détachée. L'arrêt des projectiles au voisinage de l'os est assez fréquent. Plus rarement les balles, après avoir fracturé la portion plane de l'os, s'arrêtent dans le foyer de la fracture et, comme l'a vu Legouest, se cantonnent au milieu des esquilles dans une loge osseuse de production nouvelle. L'érainent chirurgien a rencontré un exemple où la balle, après avoir déterminé la fracture du bord externe de l'omoplate, au-dessous de la cavité glénoïde, était contenue comme un grelot dans une cavité formée par des dépôts osseux considérables, qu'il fut obligé de réséquer largement pour enlever le projectile.

D'après Hennen les balles se font un passage net au travers de la partie plane du scapulum, et les esquilles qu'elles occasionnent sont aisément enlevées. Jobert insiste également sur ces perforations : « par son état spongieux, l'omoplate peut être perforée dans tous ses points avec une facilité étonnante. La saillie de ses apophyses spongieuses les expose à être enlevées en partie, sans fracture du reste de l'os, ou à être perforées; comme on l'a observé plusieurs fois sur l'épine de l'omoplate et l'acromion. En portant le doigt à la surface de ces apophyses on sent un vide, une place l'onde qui indique le passage de la balle et la perte de substance. La largeur et le défaut d'épaisseur du scapulum l'exposent à des perforations analogues à celles que l'on pourrait faire sur un papier fortement tendu. » Possibles avec l'emploi des balles rondes, les perforations simples des os plats et de l'omoplate, sont devenues avec les balles cylindroconiques d'une excessive rareté. Nous n'y insisterons pas.

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Otis se borne à dire que les pièces recueillies sur les blessés morts avec des fractures de l'omoplate montrent la variété presque infinie de ces lésions.

Étiologie. Aucun auteur n'insiste sur la fréquence relative des fractures de l'omoplate par les gros et les petits projectiles et sur les différences qu'elles présentent. Ces caractères n'offrent ici rien de spécial. La rareté des fractures nettes, des paiorations, se comprend ais('ment avec la vitesse de mouvement des balles actuelles. Arrivant perpendiculairement sur des os aussi minces que les fosses du scapulum, ce n'est qu'à la fin de leur course qu'elles sont susceptibles de s'arrêter sans pénétrer dans la cavité thoracique. Les chocs obliques • presque seuls peuvent expliquer la fréquence des fractures simples de l'omoplate.

Symptômes. Rien de particulier à noter pour les symptômes et le diagnostic de ces fractures. Le siège et la profondeur des plaies, la mobilité anormale et la crépitation, mais avant tout l'exploration directe du trajet avec le doigt ouïe stylet, permettront de reconnaître la lésion et de préciser le diagnostic. Il importe en effet de déterminer le siège exact des fractures, l'existence d'esquilles détachées ou simplement mobiles, la présence ou l'absence de la balle et d'autres corps étrangers, enfin les complications vers les parties voisines.

Les lésions de la cavité thoracique ne doivent pas être étudiées comme complications des fractures de l'omoplate. Ces dernières ne sont au contraire qu'un accident des plaies pénétrantes de poitrine, dont l'importance plus grande et la gravité plus considérable sont hors de toute discussion. Les fractures intéressant la cavité glénoïde peuvent amener le développement d'une arthrite scapulohumérale. Les lésions vasculaires et l'hémoriiiagie sont rares, mais les épanchements sanguins peuvent être suivis de phénomènes graves, Ilennen avait déjà signalé ces dangers : « Il est une classe de blessures au voisinage de l'omoplate qui, ([uoique primitivement dénature non menaçante, ont cependant souvent et d'une façon inattendue une terminaison fatale. Elles sont principalement occasionnées par des coups de feu, mais quelquefois aussi par des ponctions qui ouvrent directement les vaisseaux sous-scapulaires ou causent leur gangrène consécutive et l'issue du sang au dehors. A l'œil, elles ont l'apparence d'une hémorrh;igie très-légère, mais elles remplissent tout l'espace sous-scapulaire de sang qui s'infiltre très-loin vers les parties inférieures, causant des abcès profonds et même la gangrène. L'étendue et l'éloignement des parties à travers lesquelles passe le sang s'opposent à la découverte immédiate de la lésion et en vérité, la pourrions-nous même reconnaître, je ne connais pas de moyen efficace de lier les vaisseaux ouverts. Dans les cas que j'ai rencontrés, le sang s'était répandu en grande quantité, et était descendu j)resque jusqu'au sacrum, disséquant complètement les intei'stices musculaires et donnant à la partie postérieui-e du tronc et des lombes l'aspect que Valentin [Recherches critiques sur la chirurgie moderne, Paris, 1772) a indiqué comme désignant les effusions de sang dans les sacs pleuraux. » Otis rapporte un fait de ce genre, qui montre une fois de plus le peu de valeur diagnostique de l'ecchymose lombaire donnée comme signe presque paihognomonique de la pénétration de la cavité thoracique.

Une hémorrhagie assez inquiétante pour exiger la ligature dans la plaie et même le sacrifice de l'extrémité supérieure est un fait heureusement peu commun. Une plaie de la branche dorsale de l'artère sous-scapulaire nécessita la ligature, quatorze jours après la blessure. Bien plus fréquent est l'enclavement

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du projectile entre le scapulum et la paroi tlioracique. Cette complication est grave, car la présence du corps étranger est la source d'accidents inflammatoires violents, de phlegmons étendus, de fusées purulentes; et la recherche et l'extraclionde ce projectile ne sont pas sans dangers. Sa constatation directe avec le doigt ou le stylet est toujours délicate et parfois impossible, nous l'avons constaté par nous-même.

Otis dit que ces cas se sont montrés assez fréquents et qu'ils furent très-souvent suivis de mort. Ce chirurgien note encore parmi les complications, la gan- ■ grène, résultat de la pression exercée par les épines scapulaires proéminentes sur les parties molles qui les recouvrent. Les inflammations secondaires de la plèvre, accident presque toujours mortel, sont heureusement moins communes que les maladies consécutives de l'articulation de l'épaule. Il a vu des balles rondes traverser la partie supérieure du dos près des deux omoplates, mais en n'en fracturant qu'une seule.

Nous avons déjà dit la rareté des fractures simultanées par coups de feu des deux omoplates, sans pénétration de la cavité thoracique. Dans ces cas les exfoliations et les nécroses présentèrent une gravité plus considérable que dans les lésions d'un seul os. Les fractures des apophyses épineuses des vertèbres dorsales supérieures, à en juger par les observations recueillies en Amérique, sont pour ainsi dire constantes, ce qu'explique aisément l'obliquité du trajet des balles. Nous verrons tout à l'heure de quel poids ces complications pèsent sur le pronostic des fractures.

Pronostic. Presque tous les auteurs s'accordent à ne reconnaître aux fractures par coups de feu du scapulum qu'une gravité médiocre. Hennen, Serrier, Baudens, et avant eux Bordenave, Bavalon, .1. Thomson, rapportent des faits pour la plupart terminés par la guérison. Schwartz est moins enclin à cette opinion favorable. Les 106 cas de fractures de l'omoplate, relevés jiar Chenu pendant la campagne d'Orient, donnent 53 morts, soit une mortalité de 31 pour 100, mais les cas compliqués de lésions de la poitrine ou de pénétration ne sont pas séparés des fractures simples, que nous étudions ici. G. Williamson et Mouat se rapprochent de l'opinion d'Otis, dont les conclusions s'appuient sur un nombre de faits beaucoup plus considérable. Pendant la guerre de la sécession, ont été relevés 1444 cas, nettement déterminés, de fractures par coups de feu de l'omoplate sans pénétration de la poitrine ou lésion de l'humérus. Sur ces 1444 cas, on compte : 177 morts, 94 vétérans, 554 licenciés et 598 soldats rentrés au service ; en plus 21 indéterminés, soit une léthalité de 12,5 pour 100 seulement. Les fractures réunies de l'omoplate et de la clavicule, au nombre de 105, ont donné 24 morts ou près de 25 pour 100. Si on sépare les coups de feu simples du scapulum des fractures compliquées de pénétration de la poitrine et de lésions de la tête huméraIe,on voit que le pronostic est relativement assez favorable. Les cas de mort, suivant Otis, peuvent être attribués aux affections secondaires de la poitrine et do l'épaule, probablement dues à quelque fissure méconnue de la cavité glénoïde, ou à des lésions non soupçonnées des parois thoraciques. Les autres décès sont le résultat de ces complications locales ou infectieuses qui peuvent suivre les traumalismes les plus légers. L^s observations de Lœfller, 6 morts sur 42 cas; celles de Fischei-, 1 mort sur 8; enfin les remarques de Gilletle, sont en accord avec les conclusions posées par Otis. Quoique moins heureux dans notre .pratique personnelle, le petit nombre de taits qu«e nous avons observés, et' lés conditions déplorables du milieu où se

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trouvaient nos blessés, ne nous autorisent pas à nous élever contre cette opinion. Mais si le plus grand nombre des blessés arrivent à. guérison, ce n'est qu'après des mois de suppuration, et parfois au milieu de graves dangers. Les esquilles tertiaires ne se détachent que lentement, et leur élimination entraîne forcémenî des phlegmons et des abcès successifs. Ces accidents inllammatoires sont encore plus à cnnndre, si la bourre de l'arme, des morceaux du vêtement, le projectile lui-même, sont enclavés entre le thorax et le scapulura et ne peuvent être retirés. Les fonctions du bras sont souvent altérées. Les rapports des pensions, dit Otis, indiquent que l'imperfection des fonctions de la jointure de l'épaule, comme on pouvait le prévoir, est imc conséquence fréquente des fractures par coups de feu de l'omoplate, même dans les cas où lai ticle n'a été ni primitivement, ni directement intéressé. Une fausse ankylose succède souvent aux lésions de l'épine scapulaire.

Les fractures simultanées des deux omoplates paraissent plus graves, et s'accompagnent d'exfoliations et de nécroses plus étendues. Cependant dans les 5 cas mortels relevés par Otis, soit 25 pour 100 de léthalité, les patients succombèrent seulement de 5 à 8 semaines après leur blessure, par gangrène d'hôpital ou par pyohémie.

Les fractures simultanées de l'omoplate et de la clavicule sont habituellement,, mais non toujours, accompagnées de lésions des gros vaisseaux sanguins et des nerfs voisins. La mortalité est plus élevée. Otis en figure deux spécimen, appartenant au musée de Washington. Monbalon (1764) rapporte un fait analogue. Quatre pièces de l'omoplate furent enlevées immédiatement, une cinquième vers le quinzième jour: le blessé guérit.

Les fusées purulentes dans les régions dorsale et lombaire sont une des complications les plus fréquentes des coups de feu de l'omoplate, mais elles sont rarement la cause prochaine de la mort. Au reste, Otis après avoir signalé la pyohémie, les hémorrhagies secondaires, la pourriture d'hôpital, l'érysipèle et le tétanos, comme les accidents mortels, note que dans les deux tiers des cas les causes de la mort ne sont pas spécifiées. Inutile donc d'insister sur ce sujet.

Traitement. En nous contant l'histoire du marquis de Villars, blessé d'un coup de pistolet qui fractura le corps de l'omoplate, A. Paré nous donne la règle de conduite à tenir dans ces fracas osseux. Enlever les esquilles mobiles, complètement séparées ou qui déchirent les chairs ; respecter les esquilles adliérentes qui peuvent se prendre et unir. L'extraction conseillée entraîne forcément des incisions convenables et des manœuvres parfois compliquées. Boyer, moins affirmatif sur la nécessité de l'intervention, attache une grande importance à prévenir les désordres toujours très-graves qu'entraînent les abcès formés entre l'os et le muscle sous-scapulaire. Aux incisions jugées insuffisantes il propose d'adjoindre la trépanation. Desport, Percy, Hennen, Serrier, Schwartz, insistent sur l'indispensable nécessité de ces débridements pour donner issue au pus. Il ne faut les ménager ni en nombre, ni en étendue et en profondeur, et couper directement vers les côtes. Percy conseille une contre-ouverture pré ventive à la partie inférieure de l'omoplate, pour préparer une issue à la balle et à la suppuration. Telle est aussi la conduite indiquée par Neale, Williamson, Mouat, Lœffler. Mais ainsi que le fait justement remarquer Legouest, ces incisions et ces délabrements étendus, ne sont pas sans influence sur la gravité de ces blessures. Abandonnées à elles-mêmes, les esquilles ont peu de tendance à DICT. ESC, 2° s. XV. 20

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se nécroser, elles entretiennent une suppuration abondante et la vie du blessé est menacée par l'épuisement et l'infection putride. Dans ces conditions s'impose une intervention, qui ne doit être le plus souvent qu'une extraction d'esquilles, mais qui devient parfois, en raison de l'extension des lésions, une l'ésection de plus ou moins grande étendue.

La trépanation du scapulum pour l'ablation d'esquilles nécrosées ou de corps étrangers enclavés entre cet os et la partie thoracique, préconisée par Percy et Desport, n'est que fort rarement pratiquée. Nous ne connaissons que les trois faits de Mareschal, Dabreuil et Otis. Encore ce dernier laisse-t-il à désirer sous le rapport de la rédaction, car l'observation, après une trépanation faite sur l'omoplate gauche, cinq semaines après uu coup de feu, nous donne le blessé comme étant pensionné pour paralysie incomplète du bras droit. L'emploi de la gouge, des pinces coupantes et des ostéotomes paraît mieux indiqué pour ces résections partielles, dont Otis nous a laissé une histoire détaillée et complète.

Dans la guerre d'Âméiique, les résections furent le pliis souvent limitées aux apophyses scapulaires. L'extraction immédiate des esquilles détachées ne saurait rentrer dans ces cas, et les excisions proprement dites paraissent seulement indiquées à la période de suppuration et dans le cas de nécrose étendue. L'extirpation complète de l'omoplate pour coups de feu, sans l'ablation du membre supérieur, est une l'essource légitime, mais il en existe dans la science peu d'exemples certains. Les faits de Chipault et de Charpignou ont trait à des résections partielles, ainsi que les observations de Velpeau, Legouest, etc. Thornton, en Crimée, a fait une fois l'excision partielle du scapulum ; mais la vitalité dos parties de l'os restées adhérentes et la rareté d'une nécrose complète nous semblent, avecFcrgussonet Watson, rendre bienrarement évidentes les indications d'une ablation totale. Sans doute, dit Otis, un concours de circonstances tel qu'il rende utile une résection primitive ou une amputation du scapulum pour fracas par coup de feu, doit se rencontrer rarement; cependant, sans trop d'imagination, ou peut concevoir telles conditions qui rendent cette intervention opératoire non-seulement justifiée, mais impérative. Cuming en 1818, Gaétani Bey en 1850 et Larrey en 1858, ont amputé le bras et l'omoplate pour des lésions par coups de feu. Il existe cependant un cas presque certain de résection totale de l'omoplate pour coup de feu, pratiquée par le professeur Hamilton pendant la guerre des Etats-Unis. Otis, en 1874, ne put retrouver le blessé, mais l'opérateur affirme que l'extirpation de l'os fut complète et faite devant nombre de médecins. La reproduction d'une partie du scapulum par le périoste épaissi, qu'il avait conservé en totalité, explique les constatations faites dans les examens ultérieurs. L'opération avait été pratiquée plus de trois ans après la blessure, et le pensionné y survécut plus de huit ans. Il s'agissait donc d'une nécrose étendue, consécutive à un fracas osseux, comme dans les faits de Chipault (d'Orléans).

Les résections partielles sont au contraire assez fréquemment pratiquées. Champion, Velpeau, Legouest, Matthew, Xeudorfer, rapportent de ces cas. Suivant Chenu, quinze résections de l'omoplate ont été pratiquées dans les ambulances françaises pendant la guerre de 1870-71 ; avec une mortalité 75,5 pour 100. Lœffler se demande si dans le cas d'hémorrhagie secondaire menaçante, après fracas de l'omoplate, le mieux ne serait pas de réséquer l'os dans la fosse sons-épineuse pour chercher l'artère sous-scapulaire et la lier au point

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rblessé ; mais il conclut, qu'il faudrait une cliance excessivement lieureuse, pour que l'opération remplisse son but. Les faits de Fischer, B. Beck, Mundy, Leisrink, Chipault, etc. , prouvent que l'excision secondaire de parties de l'ornoplate, si elle n'est pas très-grave, laisse habituellement une faiblesse ou une impotence notable du membre supérieur. L'opération ne peut, au reste, modifier en bien les conditions antérieures, et la mobilité de l'article doit toujours souffrir de la longue durée des phénomènes inflammatoires et de la suppuration.

Les observations américaines montrent les excisions de l'acromion et de l'épine scapulaire comme les plus fréquentes. Elles comptent trente cas pour cinq résections particdles du corps de l'os et de l'apophyse coracoïde. Comme le remarque Otis, beaucoup de ces opérations furent pratiquées pour des nécroses consécutives à des coups de feu. Elles rentrent donc bien plus dans les extractions de séquestres que dans les résections proprement dites. Avec cette interprétation, l'historien de la guerre des États-Unis a pu réunir dans un tableau (n" 19 du t. H), 49 exemples d'excision du scapulum pour blessures par coups de feu. Dans ce nombre, 25 appartiennent au côté droit, 26 au côté gauche. Au point de vue de la période où l'opération fut pratiquée, nous relevons : 25 excisions primaires avec 6 morts, M intermédiaires avec 6 morts et 2 secondaires avec succès ; en tout 15 décès ou 27 pour 100. 11 ressort de ces résultats que la résection fut le plus souvent primitive, et qu'en somme les extractions de séquestres y comptent pour peu. Si nous ajoutons à ces observations le fait que sur 56 survivants 12 seulement purent rentrer au service, soit actif, soit allégé, nous sommes en droit d'en conclure que ces opérations sont graves et qu'il faut s'en abstenir, si possible. La lecture des faits montre que le bras est le plus souvent affaibli, presque toujours inutile.

A plus forte raison en est-il ainsi quand les excisions de l'acromion, de l'apophyse coracoïde, du col de l'omoplate, accompagnent des résections de la tête humérale. Les résections partielle^ de la clavicule et de l'omoplate pour coups de feu ont donné 2 morts sur 10. Tous les guéris furent pensionnés pour infirmités. Ici encore, sauf deux cas d'ablation de l'apophyse coracoïde, et un cas où la résection fut étendue et effective, la plupart de ces opérations ne sont que des ablations d'esquilles de la moitié externe de la clavicule, de l'acromion et de l'épine scapulaire. Otis remarque que les procédés classiques n'ont pas été d'habitude, suivis dans la pratique militaire. La situation des plaies d'entrée et de sortie du projectile, ainsi que les rapports des portions osseuses malades ou détachées, règlent la direction et l'étendue des incisions.

D'accord sur ce point avec Lohraeyer, Demme, Legouest et le plus grand nombre des auteurs, Otis conclut des faits nombreux dont il donne l'analyse : quoique, comme dans les fractures comminutives par coups de fen des autres os plats, l'intervention opératoire soit quelquefois nécessaire, cependant, tout pesé, il est évident que les résections étendues de l'omoplate pour blessures sont rarement exigées comme opérations primaires. Après avoir arrêté l'écoulement sanguin, enlevé les corps étrangers et les esquilles mobiles et détachées, le chirurgien doit se borner à maintenir les parties en repos et à soutenir le bras, pour que son poids ne puisse déplacer davantage les fragments brisés du scapulum. Les bandages classiques ne présentent qu'une utilité fort contestable. En somme, respecter toutes les parties de l'os qui ont chance de vivre,

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combattre les accidents inflammatoires, n'intervenir chirurgicalement par la résection qu'à la période ultime, quand les désordres sont définitivement limités, telle est la marche à suivre dans les fractures par coup de feu de l'omoplate.

IV. DÉ PLACEMENT DE L'OMOPLATE. Les luxations de l'articulation de l'épaule seiont étudiées dans un article spécial. En dehors de ces faits, Lozes a publié dans les iirc/iiz'es de médecine, en 1831 , une observation rare de déplacement de l'omoplate. Un homme de trente ans tombe de cheval à plat ventre sur le pavé, les bras croisés sur la poitrine. 11 est atteint par une roue de voiture, à la partie postérieure de l'omoplate droite, qui, fortement comprimée et poussée sur les parois de la poitrine, glisse sur les côtes. Quand on le relève, la tête et le tronc sont inclinés du côté lésé, la face est légèrement portée à gauche. L'épaule blessée est déprimée inférieurement et projetée en avant ; la base de l'omoplate éloignée du rachis soulève considérablement les parties molles. Ce soulèvement résulte d'un engorgement prononcé de la fosse sous-scapulaire, d'une tuméfaction qui existe de même au niveau de la fosse sous-épineuse. La clavicule est parl;iitcment transversale, son extrémité sternale distend les ligaments qui la fixent, mais les surfaces articulaires ne sont pas désunies. Le bras droit descend plus bas que le gauche, il est porté en avant et dans une forte pronalion ; le coude éloigné du tronc est devenu tout à fait antérieur. Les mouvements sont très-difficiles. Sous l'action des résolutifs aidés du bandage de Dcsault, sans coussin, la guérison est complète vers le vingtième jour. Ce déplacement résultait probablement de la formation d'une collection sanguine considérable entre l'omoplate et la paroi thoracique, collection qui s'est rapidement résorbée.

V. ARRACHEMENT DU RRAS ET DE L'OMOPLATE. Il existe dans la science un certain nombre de cas d'arrachement du membre supérieur en totalité, c'està-dire du bras et de l'omoplate. Au fait bien connu de Wood il serait facile aujourd'hui d'en ajouter quelques autres. Toujours cet arrachement est le résultat d'une traction violente exercée à distance de la racine du membre. Parfois le poids du corps semble agir pour favoriser la déchirure des parties. Plus souvent c'est une machine puissante, une roue d'engrenage, une courroie de transmission qui entraîne dans son mouvement le membre supérieur, et l'arrache du tronc arrêté, fort heureusement, par quelque obstacle insurmontable. L'hémorrhagie est peu abondante par l'effilement de la tunique externe des artères. Les muscles sont déchirés dans leur longueur ou séparés à leurs insertions. Les nerfs semblables à des ficelles blanches pendent au delà du moignon. La peau suivant le sens de la traction est déchirée sur le tronc qu'elle laisse en partie dénudé, ou recouvre la plaie de ses lambeaux effilochés. Quant aux os, ils sont fracturés fort irrégulièrement et à des hauteurs variables. Horribles à la vue, ces plaies sont cependant moins affreuses que les vastes dilacérations produites par le choc des gros projectiles. Elles sont aussi moins graves, et arrivent presque toujours et en peu de temps à une complète guérison. Régulariser avec précaution cette plaie déchirée, couper net les os et les troncs nerveux, jeter sur les gros vaisseaux une ligature de précaution ; le chirurgien n'a rien de plus à faire. Encoi'e la ligature d'attente ne paraît-elle pas nécessaire. Quelques sutures pour rapprocher les parties peuvent être utiles, mais pratiquer, comme l'a fait Watson, une véritable amputation est une conduite

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rarement indiquée. La i^uérison se fait d'habitude dans l'espace de deux ou trois mois. Elle est constante; au moins 14 faits releve's dans les auteurs comptent 14 guérisons.

B. Lésions organiques. Debout a décrit le premier une difformité assez fréquente de l'épaule, consistant dans l'élévation de l'angle inférieur de l'omoplate, assez remonté pour se trouver presque au niveau de l'angle externe et toucher la ligne médiane. Cette déformation est produite par la contracture du i-homboïde et de l'angulaire de l'omoplate. Deux saillies douloureuses, semblables par leur dureté à de véritables tumeurs, existent, l'une dans le triangle sous-claviculaire, l'autre au-dessus de l'angle inférieur du scapulum. Elles sont produites par les muscles contractures. En appuyant avec vigueur sur l'angle inférieur de l'omoplate, on parvient, mais non sans peine, à replacer cet os dans l'attitude normale ; mais dès qu'on l'abandonne, il tourne sur son bord externe et reprend brusquement sa position déviée. Les mouvements du scapulum s'accompagnent d'une crépitation prononcée.

I. Ostéite. Caiue. Nécrose. Qu'elles résultent de lésions traumatiques ou naissent spontanément, les inflammations du scapulum, n'offrent pas de particularités bien dignes d'attention. jNous avons dit la fréquence des nécroses partielles après les fractures esquilleuses par coups de leu, et la longue durée des accidents inflammatoires. Cliassaignac rapporte trois cas de suppurations carieuses du scapulum, où le drainage et la résection des parties osseuses altérées lui ont donné quelque amélioration. Marjolin vit une fille de treize ans et demi succomber à la pyohémie, dans le cours d'une ostéite suppurée du scapulum droit. Trois incisions profondes avaient été pratiquées. Tillaux, dans un cas de carie nécrosique de l'épine scapulaire, ayant échoué avec les injections d'iode et de liqueur de Villate, dut pratiquer deux évidements successifs à 14 jours d'intervalle et sculpter l'os avec la gouge et le maillet. La plaie se ferma un mois après la seconde opération. La guérison persistait après trois mois, le bras était très-fort. Au dire d'Heyfelder, les ostéites, caries et nécroses de l'omoplate, étaient très-fréquentes chez les jeunes soldats russes, quand ils étaient dressés avec la canne.

D'après Lannelongue, l'ostéomyélite de l'omoplate serait assez fréquente. 11 rapporte un cas d'inflammation aiguë de cet os chez un enfant de treize ans et demi. Malgré l'absence des signes positifs d'un abcès sous-périostique, l'habile chirurgien n'hésita pas à pratiquer sous le kyste , une incision profonde qui donna issue à une cuillerée de pus. L'os étant dénudé à la base de l'épine scapulaire, une des tables fut ouverte avec le perforateur. Le petit malade guérit rapidement, mais en conservant un gonflement notable de la partie enflammée du scapulum. C'est à l'ostéomyélite chi'onique et prolongée que Lannelongue rapporte la fréquence des hyperostoses de l'omoplate. On y voit, dit-il, tantôt des lames osseuses qui engaînent l'os ancien, tantôt des ostéophytes, des stalactites, qui hérissent sa surface et lui donnent un aspect madréporique. Certaines omoplates de ce genre, présentées à la Société anatomique, semblent rentrer dans les ostéomyélites chroniques, bien qu'on ait cru plusieurs fois à des néoplasmes. Parfois la condensation et l'éburnation prédominent, alors la surface de l'os est régulière. Nous n'insisterons pas sur ces affections, dont les caractères n'ont de spécial, que les particularités dues à la structure anatomique de la région.

Les exostoses syphilitiques de l'omoplate semblent excessivement rares. Rollet dit à ce sujet : « J'ai dans les mains une observation de M. Yernay, concernant une exostose syphilitique du bord supérieur de l'omoplate droite, avec atrophie de Favant-bras, pronation forcée, supination impossible, affection très-notablement amélioi'ée par l'iodurc de potassium. »

II. Néoplasmes. Tumeurs. Elles paraissent assez fréquentes. Aux 65 cas réunis par Demandre (1875) dans son excellente thèse de doctorat, nous pouvons joindre 9 observations 'nouvelles. Au pomt de vue de la nature de la production morbide, ces 72 faits comprennent 8 exostoses, 14 enchondromes, 5 tumeurs dites fibro-plastiques, 5 tumeurs à myéoplaxes, 25 carcinomes, 12 sarcomes et 7 cas indéterminés. Si nous faisons rentrer dans le groupe des sarcomes les tumeurs fibro-plastiques et à myéloplaxes qui n'en sont que des variétés, nous trouvons 20 sarcomes et 25 cancers , proportion à peu près égale. Lesdiverses formes du sarcome osseux sont probablement les altérations les plus fréquentes, et dans les observations anciennes la confusion avec le carcinome vrai ne nous semble pas douteuse.

L'omoplate droite est plus souvent atteinte que la gauche, les hommes plusnombreux que les femmes. L'enfance et l'adolescence comptent 10 malades, l'âge adulte de 20 à 50 ans compte 50 cas, et la vieillesse seulement 7. Ces chiffres plaident en faveur de la prédominance du sarcome, plus commun que le cancer vrai dans la période moyenne de la vie. Comme toujours, un certain nombre de sujets invoquent un traumatisme ou des irritations répétées de la région, au début du développement de leur tumeur. Cette influence occasionnelle ne paraît pas discutable pour quelques cas, mais d'une façon générale elle n'est aucunement démontrée.

11 est habituellement difficile de préciser le point de départ ou d'origine du néoplasme. Les parties spongieuses du scapulum, angles, épine, col, sont bien souvent le lieu de naissance des productions morbides, par le fait même de leur striictiu'e. Mais dans les conditions où se présentent d'ordinaire les malades^ avec des tumeurs énormes, ayant envahi non-seulement le tissu osseux, mais parfois aussi les parties molles voisines, tout diagnostic rétrospectif est impossible. Peu gênantes à leur début, peu douloureuses également, ces productions morbides sont longtemps avant d'attirer l'attention. Les mouvements du bras et de l'épaule s'exécutent sans difficultés et sans souffrances; le gonllement profond se traduit à peine au dehors et la déformation des parties ne devient visible qu'assez tard. Les douleurs seules peuvent attirer l'attention du malade; mais souvent légères, intermittentes, lancinantes à cette période de l'affection, elles sont considérées et traitées comme des douleurs dites rhumatismales. Parfois c'est en frictionnant la partie que l'entourage du patient remarque un certain gonflement. A moins que la production ne fasse saillie dans l'aisselle ou ne soit pédiculée, la tuméfaction est diffuse, mal circonscrite. Elle s'étend à la fois à la face profonde de l'omoplate qu'elle peut soulever et éloigner de la paroi ihoracique, et à la face superficielle de cet os. Suivant son point de départ et sa situation, elle est plus ou moins accessible à la palpation. Toujours difficile à limiter nettement, elle grossit avec une rapidité variable avec sa nature, et finit par acquérir un énorme développement. Nous avons vu en 1865, à la clinique du professeur Sédillot, un ostéosarcome de l'omoplate di'oite qui dans sa mariihe envahissante avait atteint le volume de la moitié du tronc. A mesure que grossit la tumeur, les symptômes s'accusent. Les douleurs

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augmentent, les mouvements de l'épaule sont gênés ; la peau distendue devient violacée et montre un réseau de petites veines variqueuses. Le néoplasme fait-il saillie dans l'aisselle, il comprime à la fois les veines et les nerfs du plexus brachial. Le membre supérieur devient le siège de douleurs violentes qui suivent le trajet des troncs nerveux comprimés ; un œdème dur l'envahit et remonte jusqu'à la racine, il contribue à augmenter la gêne des mouvements.

Cependant jusqu'ici le néoplasme est resté confiné dans l'os et son périoste, il n'a pas quitté l'enveloppe fibreuse que lui forme le périoste épaissi. Aussi tous les mouvements imprimés à la tumeur se transmettent à l'omoplate et pas aux os du voisinage. Ce signe, patliognomonique en quelque sorte, sur lequel insiste beaucoup le professeur Richet, peut cependant faire défaut ou se montrer avec des tumeurs étrangères au scapulum. 11 finit au reste par disparaître ou par devenir d'une constatation des plus difficiles quand la production morbide envahissant les parties molles vient, comme nous l'avons vu, recouvrir la clavicule et englober complètement le moignon de l'épaule. Mais l'articulation scapulo-humérale conserve presque toujours son intégrité presque complète. Ici, comme dans les autres jointures, le cartilage articulaire semble être pour le néoplasme une barrière des plus difficiles à franchir. Dans quelques cas cependant, la jointure devient le siège de quelques phénomènes inilammatoires (Michel de Nancy), et des brides fibreuses se forment entre les surfaces. Du côté de la clavicule la résistance à l'envahissement morbide semble bien moins considérable.

Nous n'insisterons pas ici sur l'évoUilion naturelle de ces tumeurs. Elle dépend de leur nature, de leur composition histologique et se présente ici avec les mêmes phases que dans les autres régions. Si la mort accidentelle ou l'intervention opératoire ne vient mettre un terme à leur développement progressif, les tumeurs malignes se terminent toujours par l'cnvaliissement de proche en proche des tissus mous qni les enveloppent. Les muscles sont envahis, puis le tissu sous-cutané et la peau, qui finit par s'ouvrir, par s'ulcérer. Rien de spécial dans cette marche. Demandre conseille d'employer la faradisation pour reconnaître l'état des muscles, quand certains mouvements sont plus difficiles que ne l'exphquent les conditions anatomiques delà tumeur.

La question importante dans les cas de tumeur de la région scapulaire postérieure est : 1" de préciser le siège de la production, et dans l'espèce, de déterminer si elle appartient à l'omoplate; 2" de reconnaître la nature du néoplasme, sa bénignité ou sa malignité. En dehors des tumeurs proprement dites, quelques affections de voisinage peuvent en imposer. La scapulagie se reconnaît par les craquements articulaires, les commémoratifs, la nature des douleurs, l'atrophie du bras, la limitation du gonflement au moignon de l'épaule, enfin l'absence de tout signe d'affection de l'omoplate.

Le professeur Richet a vu prendre un cal vicieux de l'omoplate pour une exostose. L'existence d'un traumatisme antérieur, le siège de l'hyperostose, le changement de lorme de l'os accusé par des mensurations exactes, démontrera l'existence d'une fracture accompagnée de chevauchement. Une luxation ancienne, non réduite de la tête liuraérale dans la fosse sous-épineuse existe avec l'allongement du bras et la dépression sous-acromiale caractéristique. Un abcès froid soulève l'omoplate comme le fait une tumeur profonde, et la fluctuation n'est pas toujours perceptible. Cette lluctuation, au reste, est parfois aussi nette dans des tumeurs solides ramollies que dans des collections complètement liquides.

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Rogers et Michel ont ponctionné des néoplasmes, et, quoi qu'en dise Demandre, les commémoiatifs, les bosselures, la consistance variable des productions solides, ne suffisent pas pour mettre à l'abri de semblables erreurs. Quant à la distinction de la fluctuation vraie ou fausse, elle est du domaine de la théorie pure. Les kystes hématiqucs de la bourse muqueuse placée sur l'angle inférieur de l'omoplate sont rares, assez limités, consécutifs à un traumatisme. Leur début est brusque, leur volume rapidement porté à son maximum, leur marche tend à la guérison. Ils présentent au reste une certaine mobilité et n'adlièrent pas au scapulum. En somme, parmi toutes ces causes d'erreur, la plus difficile à éviter est la présence d'une collection soulevant l'omoplate qu'elle sépare de la paroi costale. S'agit-il d'un abcès froid ou d'un néoplasme au début, le mieux sera parfois d'attendre avant de se prononcer.

Les douleurs du début sont souvent considérées comme tenant à un rhumatisme musculaire chronique. Leur siège constant au même point, leur forme lancinante, leur exaspération par la chaleur du lit, leur persistance et leur résistance au traitement, peuvent toutefois mettre en éveil un chirurgien attentif. L'apparition du gonflement profond fera cesser toute hésitation.

Mais une tumeur de la région scapulaire postérieure n'est pas forcément un néoplasme de l'omophite. Les lipomes et les productions superficielles se reconnaissent par leur mobilité sur l'os sous-jacent, auquel les mouvements qu'on leur imprime ne se propagent jamais. Les tumeurs développées dans les muscles offrent les mêmes caractères de mobilité et d'indépendance; elles sont de plus excessivement rares. Bien plus fréquentes, les indurations ganglionnaires occupent le creux de l'aisselle. Constituées par des grosseurs multiples, distinctes et roulantes au début, elles forment plus tard une masse lobulée parfois assez adhérente aux parties voisines, mais toujours immobile pendant les mouvements, imprimés à l'omoplate. Plus difficile est la distinction des tumeurs nées dans les os voisins, côtes, humérus et clavicule.

S'agit-il d'un néoplasme développé sur les arcs costaux, au-dessous du scapulum qu'il soulève, il faut chercher à le saisir avec la main plongée dans la cavité axillaire. Imprimant alors à l'omoplate, soit directement, soit par l'intermédiaire du bras des mouvements de relation,- la tumeur sous jacente conservera sa fixité. Les productions morbides de la tête humérale sont également fixes pendant les mouvements du scapulum, mais elles participent aux mouvements de rotation imprimés au bras, le membre pendant le long du thorax. Plus difficile encore est la distinction des tumeurs nées de la partie postérieure et profonde de l'extrémité externe de la clavicule. Développées en bas et en arrière, elles s'insinuent dans la fosse sous-épineuse, au-dessous du muscle sousépineux et participent alors aux mouvements imprimés au scapulum. Dans un cas de ce genre, le professeur Piichet parvint à reconnaître le point d'origine d'un enchondrome, en démontrant par une exploration attentive que le néoplasme suivait les mouvements d'élévation, d'abaissement et de propulsion imprimés à l'os claviculaire.

Après avoir établi le diagnostic du siège exact de la tumeur et précisé ses rapports avec les parties voisines, le chirurgien doit encore résoudre ce second problème : Quelle est la nature de la production morbide? La solution de cette question indispensable pour guider l'intervention opératoire n'est pas sans difficultés. Parfois, ;m début de l'affection, un diagnostic précis est impossible. Cependant, avant d'agir et d'entreprendre une opération grave, le praticien est

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obligé de tout mettre en œuvre pour se former une opinion. Le temps est précieux, et chaque jour de retard augmente les dangers de l'intervention.

Parmi les tumeurs bénignes, l'exostose seule peut se développer dans l'omoplate. Les commémoratifs, la nature des douleurs, renseignent sur une syphilis ancienne ; les productions sont parfois multiples et d'autres os sont afïectés, L'exostose est dure, pierreuse, tout à fait indolente à la pression ; son développement est lent, sa forme assez régulièrement arrondie; elle affecte surtout comme siège l'angle inférieur du scapulum. La multiplicité, la situation symétrique des tumeurs, la période de la vie ofi elles sont apparues, l'arrêt absolu survenu dans leur développement, doivent faire penclier vers une exostose dite ostéogénique.

Moins bénins que les hyperostoses , moins graves cependant que les sarcomes ou le cancer, les enchondromes prennent rang entre les productions locales et les néoplasmes malins. Assez fréquentes, et malheureusement souvent suivies de généralisation à toute l'économie, les tumeurs cartilagineuses de l'omoplate acquièrent parfois un volume effrayant. Indolentes tout d'abord, à marche relativement lente, présentant une base très-large, elles s'accompagnent plus tard de douleurs par compression. On connaît leur consistance spéciale, leur forme bosselée, la sensation d'élasticité qu'elles donnent à la palpation. Par ces signes, elles se distinguent nettement des exostoses pures; mais la rareté des adénopathies syraptomatiques, le développement tardif de la cachexie ne suffisent pas pour les séparer des tumeurs dites malignes dont elles offrent le pronostic redoutable. Souvent, au reste, le tissu cartilagineux ne constitue pas seul la production morbide.

Les sarcomes suivant la grandeur de leurs éléments cellulaires, suivant leur structure et la prédominance du tissu fibreux, présentent une marche différente. Fibreux, leur croissance est ]du5 lente et leur gravité moindre. Presque uniquement constitués par des cellules, ils grandissent vite et par leur évolution se rapprochent des carcinomes; c'est dans ce groupe que doivent être placées les tumeurs fibro-plastiques et les tumeurs dites à myéloplaxes. Enkystées dans une coque osseuse, elles offrent au début les signes de l'exostose diffuse. Plu» tard, le bruit de parchemin, la formation de bosselures à consistance molle, élastique, fluctuante, l'accroissement progressif du néoplasme, les distinguent des exostoses. Indolentes au début, elles deviennent alors le siège de douleurs; la peau amincie et distendue finit par céder, la surface s'ulcère, les ganglions voisins se prennent. La santé générale jusqu'alors peu altérée -s'affecte à son tour, la cachexie s'établit, et l'économie est envahie tout entière. Variable dans sa durée est la maladie, mais en somme toujours grave, comme le montre la fréquence des récidives sur place, comme l'indique l'apparition rapide des productions secondaires, malgré l'ablation complète de la tumeur primitive.

Le carcinome vrai n'offre pas plus de dangers. On donne comme lui appartenant en propre l'apparition rapide de douleurs violentes, spontanées, lancinantes, et l'engorgement précoce des ganglions lymphatiques de l'aisselle. Sa marche serait plus rapide, sa durée plus courte, il conduirait plus vite par l'ulcération à la cachexie générale. Ces signes n'ont pas toute la valeur qu'on leur attribuait autrefois. Bien des tumeurs qualifiées jadis cancéreuses ne sont que des sarcomes. La distinction est de peu d'importance pour le clinicien. Carcinomes ou sarcomes sont pour lui des tumeurs malignes, et l'enchondrome s'en rapproche beaucoup par la gravité du pronostic. Tous ces néoplasmes ont une

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marche progressive, naturellement fatale, et nulle médication ne peut en arrêter le développement. L'opération est la seule ressource, à condition qu'elle soit pratiquée à temps ; encore ne fait-elle d'habitude que retarder la récidive sur place ou la généralisation.

Le traitement des tumeurs de l'omoplate, avons-nous dit, doit varier avec la nature bénigne ou maligne de la production morbide. Contre les exostoses syphilitiques, l'iodure de potassium à hautes doses, les mercuriaux sont indiqués. Mais la tumeur osseuse ancienne ne cédera pas plus que l'exostose de croissance à la médication spécifique. Faut-il intervenir chirurgicalement dans ces conditions, alors que l'ostéome semble absolument arrêté dans son développement. Mettre en balance la gêne apportée aux fonctions par la production morbide et les dangers de l'opération, tel est le devoir du chirurgien, s'il juge l'intervention nécessaire. La résection partielle du scapulum si l'ostéome est à base large et diffuse ; l'ablation simple, si l'exostose est pédiculée : telle nous parait, en thèse générale, la conduite rationnelle.

Dans le cas de tumeurs malignes, et nous plaçons dans ce groupe les enchondromes à côté des sarcomes et des carcinomes, l'expectation simple ou la résection de l'omoplate s'imposent au chirurgien. Dolbeau a conseillé de ne pas toucher aux cliondromes durs, indolents, stationnaires et de petit volume, qui peuvent rester parfois des années en cet état. Nous souscrivons volontiers à cette conduite, mais l'arrêt de développement des tumeurs cartilagineuses est assez rare, pour que le praticien ne doive pas se laisser surprendre par les illusions bien naturelles du patient. Le plus souvent l'ablation du néoplasme doit être pratiquée, et pratiquée le plus tôt possible pour que l'opération soit complète, que les sections soient faites largement dans les tissus sains.

Nous n'avons pas à discuter spécialement les contre-indications opératoires tirées de l'âge des sujets, de l'état de santé général, de la généralisation probable. Elles sont les mêmes que pour toutes les tumeurs malignes. 11 faut, localement, que l'état des parties, l'absence de ganglions impossibles à enlever, rendent la guérison possible. Les adhérences de la tumeur à la partie thoracique sont une contre-indication formelle. Elles indiquent presque toujours comme dans le cas de Sédillot que nous avons cité tout à l'heure, que la production s'est propagée à ces parois et même aux viscères ihoraciques.

Avant d'apprécier les résultats des ablations partielles ou totales du scapulum dans le cas de tumeurs malignes, nous devons insister sur les incertitudes qu'entraîne forcément le manque de détails de nombre d'observations. Nous ne contestons pas les succès opératoires. Ils montrent le peu de gravite relative d'opérations considérables et parfois effrayantes.

Mais les résultats définitifs de l'opération ne sont pas moins intéressants pour juger la valeur de l'intervention, et les malades ne sont pas assez longtemps suivis. Nous basant sur les observations récentes, nous estimons les résultats définitifs bien inférieurs en réalité aux chiffres de succès donnés par les observations.

Avec Demandre, nous diviserons les faits par catégorie, suivant la nature de l'opération pratiquée, renvoyant à l'étude de la médecine opératoire tout ce qui a trait aux procédés et à leur exécution. L'ablation de l'omoplate et du bras pratiquée quatre fois compte trois morts et un succès. La résection du scapulum après désarticulation du membre supérieur, c'est-à-dire faite pour récidive de la production déjà enlevée, aurait donné sur 5 cas, 5 succès opératoires et

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trois succès définitifs. La survie clans ces trois cas a dépassé sept, vingt et trente ans, résultats des plus favorables puisqu'il s'agissait de deux carcinomes et d'un enchondrome.

L'extirpation complète du scapulum avec conservation du membre supérieur, sur 18 cas, compte 16 succès opératoires, mais seulement 5 succès portés comme définitifs. Presejue tous les opérés ont succombé à la récidive, dans le cours de la première année. Le sarcome et le cancer constitueraient le plus grand nombre de ces tumeurs.

L'amputation de l'omoplate, pratiquée dix-sept fois, donne il succès opératoires et 8 résultats supposés définitifs. La résection du corps du scapulum audessous de l'épine compte sur 7 opérations 6 succès immédiats, o récidives constatées et 5 succès non qualifiés. Dans tous ces faits, les tumeurs étaient de nature maligne ou douteuse, sauf le malade opéré par Boyer pour une exostose et qui succomba à un épuisement nerveux. Les résections de l'angle inférieur sont peu graves. Pratiquées deux fois pour ostcomes, elles furent deux fois suivies d'un succès complet. Earle opérant pour un sarcome vit son malade succomber un an plus tard à une généralisation de l'affection. L'ablation d'un enchondrome de l'angle supérieur interne donna un succès à Ried. La résection de l'angle externe de l'omoplate avec ses apophyses et une partie de l'humérus, de la clavicule et parfois le bras entier, est une opération grave, dont les résultats ne sont pas nettement déterminés. Pour terminer, nous citerons la résection du bord axillaire (1 mort), l'ablation isolée de l'épine scapulaire (2 succès opératoires) et enfin l'excision d'une portion du scapulum sans solution de continuité de ses bords, qui aurait réussi entre les mains de Dnpuytren et de Lobstein pour une exostose limitée.

Sur les nombreuses observations relevées par Demandre, auxquelles nous avons ajouté les faits plus récents, nombreux également sont les cas où le résultat ultime de l'opération n'a pas été précisé. 11 ressort toutefois de l'examen des faits: \° que la récidive se fait attendre assez longtemps pour autoriser l'intervention opératoire dans les cas de tumeurs nettement limitées ; 2° que la mort par le fait de l'opération est tout à fait exceptionnelle, même quand les parties enlevées sont énormes; 5° que la récidive est plus rare et au moins plus tardive après les opérations radicales, les résections totales, les extirpations combinées avec l'amputation du membre supérieur. Rien d'étonnant à cette conclusion des faits, la principale chance de réussite et la première condition du succès, dans le cas de tumeur maligne, étant l'ablation complète des tissus envahis. En conclure qu'il faut, dans tous les cas, recourir à une opération aussi radicale que l'amputation du bras et de l'omoplate, et même à l'extirpation complète du scapulum avec conservation du membre supérieur, ce serait exagérer l'enseignement des faits. Mais s'il était bien démontré, ce qui me paraît douteux, que ces opérations n'offrent pas de grands dangers pour la vie, je crois que le chirurgien serait autorisé à les pratiquer plus souvent, pour mettre son patient à l'abri d'une récidive toujours menaçante.

111. Frottement sous-scapulaire. Boinetparaîtavoir le premier attiré l'attention sur l'existence des craquements sous-scapulaires, en présentant à la Société de chirurgie (M décembre 1869) un jeune homme atteint de cette singulière affection. Demarquay fit observer que, dans un cas analogue, l'autopsie lui avait dévoilé la présence d'une exostose costale, cause évidente des frottements perçus. En 1875, Galvagni de Bologne, en 1874, ïerrillon, reprirent

316 OMOPLATE (pathologie).

l'étude de cette lésion, et publièrent des observations. L'attention éveillée, les exemples de craquements sous-scapulaires se multiplièrent rapidement. Bassompière (1875), le professeur Gaiijot du Yal-de-Gràce, Ledentu (187G) et de nouveau Terrillon (1877-1879), dans deux mémoires, cherchèrent à élucider avec des faits plus nombreux l'étiologie et la nature de ces accidents. 11 nous semble douteux qu'il s'agisse dans tous les cas de frottement sous-scapulaire d'une maladie véritable. Le terme d'infirmité, si l'on peut se servir d'une telle expression pour une lésion si peu gênante, nous paraîtrait bien plus juste.

Etiologie. Si l'on cherche en effet, parmi des personnes valides, l'existence des craquements sous-scapulaires, on les rencontre assez souvent. Bassompière a procédé de la façon suivante : « Chaque malade, dépouillé de ses vêtements, se tenait assis. Nous cherchions par la simple pression de la main sur l'angle supérieur et sur l'angle inférieur de l'omoplate, s'il existait un frottement et quelle était sa nature. Puis, la main droite appliquée successivement sur le moignon de l'épaule, sur l'angle supérieur et sur l'angle inférieur, nous communiquions des mouvements à l'articulation scapulo-humérale d'abord et à l'épaule entière ensuite. »

Sur 72 hommes (soldats) examinés, 39 étaient fortement musclés, 29 doués d'une musculature moyenne et 4 faibles. Des 59 de forte constitution, M n'ont rien donné. A la pression simple, au niveau de l'angle supérieur de l'omoplate, 12 ont présenté un frottement léger ou une légère crépitation, 7 une crépitation ou un frottement dur. A l'angle inférieur, frottement léger chez 4 et dur chez 5 sujets. Par les mouvements communiqués au niveau de l'angle supérieur : 12 frottements légers, 8 frottements durs. A l'angle inférieur, 2 frottements durs seulement. Des 29 sujets de musculature ordinaire, 10 n'ont rien donné. A la pression, à l'angle supérieur, 9 frottements légers et 8 durs. A l'angle inférieur, 6 frottements légers, 1 seul craquement dur. Pour les mouvements communiqués, 2 frottements légers et 2 durs, à l'angle supérieur ; 1 crépitation légère à l'angle inférieur. Les 4 sujets faibles n'ont présenté aucun craquement sur l'omoplate. Bassompierre signale la netteté plus grande de l'affection chez les sujets plus âgés ; sa symétrie habituelle, avec légère prédominance des bruits dans le côté droit. La profession du sujet paraît être de peu d'inllueuce.

Pour contrôler les assertions de Galvagni sur le rôle de l'amaigrissement dans la production de ces phénomènes, notre collègue examina 15 phthisiques dans un état d'émaciation assez considérable. 12 ne présentèrent aucun craquement, o seulement des frottements légers à l'angle supérieur par la simple pression. Bassompierre était donc en droit de poser sous réserve de recherches ultérieures les conclusions suivantes: 1° l'atrophie primitive des muscles sous-scapulaires, chez les phthisiques, par exemple, ne paraît pas favoriser la production de ces craquements ; 2° le siège habituel de ces craquements est au niveau de l'angle supérieur de l'omoplate; 5° ils se font surtout sentir chez les hommes fortement musclés. Dans les expériences personnelles que nous avons tentées chez des hommes bien portants, les phénomènes constatés diffèrent à certains égards des précédents. Les relevés de Bassompierre indiquent une prédominance considérable des frottements de l'angle supérieur du scapuhim que nous n'avons pas retrouvée. Pour nous, les craquements à l'angle inférieur seraient tout aussi fréquents. Sans attribuer à l'atrophie musculaire provenant de l'amaigrissement, l'influence excessive qu'elle possède d'après Galvagni, il nous paraît établi que

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les frottements produits sont plus communs chez les sujets éraaciés. Il y aurait donc lieu de reprendre ces recherches pour obtenir des conclusions précises. Il importe toutefois de remarquer que la méthode suivie par notre collègue n'est pas à l'abri d'objections sérieuses. Pour déterminer l'existence et la fréquence relatives de ces frottements sous-scapulaircs plujsiologiques, c'est-à-dire se présentant chez des individus sains, sans douleurs et sans troubles fonctionnels, exercer des pressions sur l'os, lui imprimer des mouvements, ne nous semble pas absolument rationnel. Dans ces conditions expérimentales, en effet, et nous l'avons souvent constaté, on détermine des frottements qui ne se produisent pas dans les mouvements spontanés. Ceux-ci nous ont paru beaucoup plus rares, et les chiffres de Bassompierre sont par la nature de ses recherches considérablement surélevés.

Dans ses expériences sur le cadavre, ce chirurgien a constaté que : le bras placé le long du corps et l'épaule tombante, le bord spinal de l'omoplate au niveau de l'épine (angle supérieur) correspond aux troisième et quatrième côtes, à 2 ou 5 centimètres environ de l'angle costal; pendant que l'angle inférieur du scapulum répond, mais plus en dehors, au huitième et au neuvième arc costal. L'examen anatomique démontre que la bourse séreuse qui sépare le trapèze de la facette triangulaire de l'épine scapulaire ne peut, limitée en arrière par le plan musculaire du rhomboïde, communiquer avec une autre bourse séreuse située plus profondément. L'épaule au repos et dans la position tombante, le bord intei'ne de l'omoplate au niveau de l'épine ne repose pas directement sur les côtes. Il en est séparé par une aponévrose et par un tissu cellulaire assez lâche, et c'est dans ce tissu que peuvent se développer les bourses séreuses sous-scapulaires. Au contraire, dans les mouvements de sonnette et à.ç,circu'mduction, l'omoplate est rapprochée du thorax et son bord spinal frotte au niveau des troisième et quatrième côtes, en avant des insertions du petit dentelé supérieur. Aussi, remarque Bassompierre, les côtes en rapport avec le scapulum sont aplaties et planes au point où frotte le bord spinal de cet os.

Pour expliquer le bruit de frottement de l'angle supérieur de l'omoplate et du bord spinal de cet os par l'atrophie des muscles, il faut admettre, suivant notre collègue, que les insertions du grand dentelé à l'interstice du bord spinal et à la face interne de l'angle de l'omoplate ont disparu. Il a obtenu ce résultat sur le cadavre en amincissant les insertions du sous-scapulairc et du grand dentelé. Dans ces conditions, le frottement se produit, mais c'est un frottement doux. Pour obtenir un frottement rude, un véritable craquement, il faut une lésion pathologique, telle que l'hypertrophie du bord spinal. Pour les frottements à l'angle inférieur, Bassompierre admet comme explication possible l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé, mais cette cause ne saurait être invoquée au bord spinal, à la base de l'épine scapulaire, car en cette région aucune couche musculaire ne séparée l'omoplate delà surface des côtes,

Galvagni, d'après l'autopsie de son second malade, avait attribué les craquements sous-scapulaires à l'atrophie musculaire, aux déformations du thorax, à la dénudation des côtes sous l'influence des frottements. Chez les phthisiques, guidé par cette idée, il rechercha ces phénomènes, mais n'arriva qu'à une constatation fort douteuse. Au reste, sa troisième observation, par l'absence de déformation, d'asymétrie ou d'atrophie apparente, sans renverser absolument sa théorie, montrait qu'elle ne pouvait s'appliquer à tous les faits.

318 OMOPLATE (pathologie).

Terrillon, dès son premier mémoire, cherche à classer les observations dans trois groupes, au point de vue étiologique. Dans le premier, une saillie existant sur une des surfaces osseuses, après avoir détruit les muscles, est arrivée au contact de l'os opposé (faits 1 et 2 de Galvagni; cas de Demarquay). A la seconde catégorie appartiennent les atrophies du muscle sous-scapulaire, soit primitives, soit consécutives à une ankylose de l'articulation scapulo-humérale. Trois observations viennent appuyer cette étiologie, toutes les trois appartiennent à des sujets d'un âge mûr ou avancé. Chez les phthisiques émaciés, Terrillon n'a constaté que des frottements assez faibles, mais il a remarqué, chez certains sujets, un angle inférieur de l'omoplate tellement proéminent vers la face profonde, là où il présente une petite surface brillante et triangulaire à base supérieure, que le muscle sous-scapulaire est très-mince en ce point. Une atrophie minime des muscles amène donc un contact facile entre les deux surfaces osseuses, et ce contact est favorisé dans certains cas par les mouvements étendus du scapulum dus à la profession.

Le troisième groupe de Terrillon comprend quatre faits. Dans deux cas, l'existence d'une bourse séreuse sous-scapulaire est démontrée par la ponction et l'issue d'un li(|uide; dans les deux autres observations, la preuve anatomique fait défaut. Ces faits ne suffisent pas moins, pour mettre hors de doute la fréquence et la réalité de cette cause des craquements. L'observation recueiUie par Bassompierre dans le service du professeur Ganjot rentre dans ce groupe; il y avait intégrité absolue du système musculaire, et un corps mobile et dur put ^tre constaté au siège de la crépitation. Après avoir rejeté l'hypotlièse d'une fracture, d'une exostose, d'une atrophie du sous-scapulaire, notre excellent maître conclut au développement d'une bourse séreuse accidentelle, et présenta le malade avec ce diagnostic à la Société de chirurgie.

Dans un excellent rapport fait à la Société de chirurgie sur les observations communiquées par Terrillon, Ledentu reprend en détail l'étude étiologique des frottements sous-scapulaires. Les faits se multiplient; dix-huit ont été publiés, parmi lesquels deux ont trait à des médecins, preuve du peu d'inlluence d'une profession manuelle. Dans ces dix-huit observations, le siège des craquements est seize fois à l'angle inférieur du scapulum; deux fois seulement ils ont leur maximum à l'angle supéro-interne. Sans rejeter les groupes étiologiques établis par Terrillon, Ledentu établit qu'ils sont loin de comprendre la généralité des faits. Dans sept observations, la cause des craquements reste à peu près inexphquée et cependant l'application d'un appareil apporte un soulagement notable. La saillie très-prononcée en avant, formée chez certains sujets par l'angle inférieur de l'omoplate, est évidemment une cause prédisposante. Le mode d'insertion du muscle grand dentelé doit être pris en considération. La digitation supérieure, insérée à la face interne de l'angle postérieur et supérieur de l'omoplate au niveau de l'angulaire, est séparée des suivantes par un espace celluleux. Un même espace sépare les trois digitations insérées à toute la longueur du bord spinal, constituant un plan continu très-mince, des faisceaux cliarnus inférieurs. C'est dans cet espace que l'on note, en général, le maximum des frottements. « Supposez, dit Ledentu, chez certains sujets un élargissement congénital de ces espaces, et peut-être aussi une minceur exagérée de la portion moyenne du muscle, sans atrophie proprement dite, vous vous expliquerez peut-être comment, sans cause manifeste, les os de la région peuvent frotter l'un contre l'autre, comment ces frottements peuvent amener une atrophie des

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muscles par compression, atrophie très-limitée et incapable d'être révélée par l'électricité, comment certains mouvements, facilitant les frottements, déterminent plus aisément les douleurs et la fatigue des membres supérieurs, comment entîn l'écartement de l'omoplate et du thorax par un appareil protliétique a pu faire cesser tous les symptômes gênants, alors que la faradisatiou dirigée contre l'atrophie supposée avait complètement échoué. »

Résumant les connaissances acquises sur l'étiologie des frottements sousscapulaires, nous croyons qu'une distinction doit être faite entre ce que nous pourrions nommer les craquements morbides, par opposition aux frottements physiologiques. Ceux-ci ne s'accompagnent pas de troubles fonctiouneis, ils sont habituellement doux, légers, variables dans leur siège, quoique plus Iréquents au niveau de l'angle inférieur du scapulum. Ils se produisent spontanément dans les mouvements de l'épaule et sont exagérés par les pressions qui appliquent l'omoplate contre la paroi thoracique. Nous rejetons absolument de notre cadre les frottements purement expérimentaux. L'explication de ces faits nous paraît être la même que dans les cas pathologiques légers, formation d'une bourse séi"euse entre l'omoplate et le thorax.

L'étiologie des frottements et des craquements pathologiques n'est pas sans obscurités. Plus fréquents chez les hommes, à l'angle inférieur de l'os, ils sont sans rapport démontré avec la fréquence et la vigueur des mouvements de l'épaule. Pour leur explication, nous admettons les trois catégories de Terrillon comme évidentes, quoique tous les faits ne puissent y entrer. Les tumeurs osseuses sont fort rares ; l'atrophie musculaire plus commune ; mais l'existence d'une bourse séreuse nous paraît infmimcnt probable dans la majorité des cas. Elle est au reste démontrée anatomiquement par les observations de Galvagni, de Terrillon, de Camus, de Gaujot, etc. Son siège habituel est sous l'angle inférieur de l'omoplate, au point maximum des craquements. Ses dimensions sont vai'iables ; ici une pièce de 5 francs; là, 7 à 8 centimètres de diamètre. Son contenu se modifie avec le temps, et la constitution anatomique de ses parois influe sur l'intensité et la nature des sensations perçues dans les mouvements. Avec les parois souples, le liquide clair, séreux, d'une bourse séreuse saine, coïncident les frottements les plus légers, si toutefois quelque frottement se produit. Avec les poches indurées, à parois épaisses, dures, rugueuses, à contenu riziforme, à noyaux cartilagineux, se montrent la crépitation rude et les craquements durs et perceptibles à l'oreille comme à la main. Les autopsies comme les faits cliniques ont démontré la réalité de ces états morbides. Nous n'avons pas à y insister davantage.

Symptômes. Les deux premiers malades de Galvagni avaient été atteints de pleurésie déjà ancienne quand se produisirent les craquements scapulaires. Tous les deux présentaient une déformation considérable de la cage thoracique, affaissée dans sa partie supérieure, saillante au niveau de la huitième côte. L'omoplate abaissée, plus saillante, pouvait être séparée du thorax. Dans le mouvement d'élévation du moignon de l'épaule, le bras immobile, l'angle inférieur du scapulum s'accolait au thorax, et l'on entendait à distance comme un craquement. En même temps la main percevait un frémissement rude. Galvagni compare le bruit entendu à celui que fait un cheval en mangeant de l'avoine. Le maximum des sensations est au niveau de l'angle inférieur de l'os. Ces phénomènes ne s'accompagnaient pas de douleurs, car le malade paraissait s'en faire une sorte de plaisir. Chez les deux autres sujets observés par le chirurgien

o20 OMOPLATE (pathologie).

italien, comme dans le cas de Boinet, dans plusieurs des faits de Terrillon et dans nombre d'autres observations, il n'existait aucune gène fonctionnelle appréciable.

Quand les muscles sont partiellement atrophiés, les mouvements sont forcément un peu limités. La déformation toutefois est légère, mais l'omoplate peut faire sous la peau, un relief anormal facilement appréciable à la vue et au toucher. Ailleurs, nous l'avons dit, l'angle inférieur du scapulum est en quelque sorte recourbé en avant, du coté de la paroi thoracique. S'il existe une bourse séreuse considérablement développée, enflammée, remplie de grains riziformes, distendue par du liquide à parois épaissies et indurées, un examen attentif peut lendre compte de ces dispositions. Le professeur Gaujot put constater chez son malade l'existence d'un corps dur et pédicule, mobile et assez superficiel. Ledentu note parmi les traits communs, l'abaissement du moignon de l'épaule pendant l'inaction des membres supérieurs, et l'écartement du bord spinal de l'omoplate de la cage thoracique. Nous n'insisterons pas sur la déformation de la région, parce qu'elle manque chez un grand nombre de sujets.

La douleur et la gène fonctionnelle font d'habitude peu prononcées. Les observes de Galvagni, les premiers malades de Terrillon étaient fort peu gênés par ces craquements. Le soldat du professeur Gaujot exagérait volontairement les troubles Ibuctioniiels pour obtenir un congé de réforme. Les faits plus récents observés par Terrillon montrent que la douleur et la gêne des mouvements existent chez certains sujets. Quand les frottements sont très-prononcés, il y a toujours une bourse séreuse accidentelle au niveau de leur maximum. Sur quatre observations, deux fois il y avait douleur et gêne passagères; 'deux fois douleur, fatigue, engourdissement du bras, avec affaiblissement, atonie des muscles de l'épaule, mais sans que l'électrisalion fit constater une paralysie nette et locahsée. Terrillon reconnaît dans l'affection trois formes ou degrés : 1" Craquements se produisant chez des sujets bien musclés, sans que le patient les perçoive ; 2'^ frottements plus accentués, perçus par le sujet mais sans aucun trouble local ; 5" craquements s'accompagnant de douleurs, d'atonie des muscles de l'épaule et d'une gêne fonctionnelle souvent considérable. Ces accidents s'expliquent par l'atrophie des muscles qui entourent l'articulation scapulaire malade, le trapèze, le grand dentelé, le rhomboïde et l'angulaire de l'omoplate. Dans un mémoire plus récent, Terrillon semble accentuer les inconvénients du frottement sous-scapulaire. Dans plusieurs cas, généralement de vieille date, les doigts insinués sous l'omoplate éloignée [du. tronc ont senti un épaississement, un empâtement profond au niveau de l'angle inférieur de l'os et de son bord spinal. Deux jeunes filles présentaient une scoliose légère du côté affecté. Les muscles scapulaires, quoique parfois atrophiés, conservaient leur coutractilité électrique normale. Sous le rapport de leurs inconvénients, les faits rentrent dans trois groupes : 1" craquements sans gêne, variables avec la position du scapulum, l'état atmosphérique, la fatigue, les saisons. Ces cas, les plus nombreux, doivent être séparés des frottements doux et faibles obtenus parles mouvements imprimés; 2" craquements avec douleurs plus ou moins vives à la partie postérieure de l'épaule dans les mouvements du bras. Ces douleurs, souvent légères, sont passagères, influencées par la température et l'état hygrométrique de l'atmosphère. Elles se montrent après les fatigues ou dans les changements de saison. Les craquements, eu cet état, ne constituent pas une incommodité fort sérieuse; 5° mais parfois ils s'accompagnent de

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douleuis violentes, souvent insupportables, avec une impuissance ou une difficulté extrême des usages du membre supérieur. Tantôt les troubles fonctionnels sont le fait de la souffrance, tantôt le fait de l'atonie, de la parésie des muscles de l'épaule, comme le montre l'impossibilité de soulever un fardeau. Forme lieureusement la plus rare, son développement est ordinairement très-rapide.

Diagnostic. Il repose sur la constatation des frottements ou craquements, sur la détermination de leur siège, de leur nature et de leur origine précise. Il arrive rarement que ces frottements présentent une intensité assez grande pour être perçus à la fois par le patient et par les assistants, pour être entendus à distance, comme dans les cas de Galvagni. Dans ces conditions, les mouvements spontanés du bras et de l'épaule suffisent à leur production. Le sujet peut à volonté les faire disparaître, les amoindrir, ou les augmenter, en contractant ou relàcbant les muscles qui fixent l'otnoplate contre le tborax. Mais le chirurgien doit s'efforcer de les produire, en déplaçant le scapulum pendant qu'il tient une main appliquée sur la face postérieure de cet os. A définit de bruit sensible à l'oreille, la main perçoit nettement la sensation de frottement ou de crépitation. Le siège maximum de l'affection est également déterminé par l'application de la main, qui seule nous fait en même temps apprécier la douceur ou la rudesse du craquement et son timbre, si cette expression nous est permise, pour exprimer les caractères particuliers qu'il présente. Les mots sont impuissants à faire comprendre les sensations si délicates fournies par un tact exercé, et cependant le praticien ne confond pas la crépitation d'une fracture avec les frottements d'une arthrite ou le froissement des caillots sanguins.

Quelles lésions peuvent être confondues avec les frottements sous-scapulaires? La fracture de l'os exige un traumatisme, elle se traduit par une crépitation sèche, rude, une mobilité anormale, une douleur vive et localisée, symptômes qui s'accompagnent parfois de déformation, toujours de douleurs et de gêne par les mouvements, et disparaissent au bout de quelques semaines par une simple immobilisation. La confusion sei'ait plus aisée avec une pseudarthrose, n'étaient les commémoratifs et la constatation ordinairement facile de la mobilité anormale. Comment une fracture de côte, avec sa crépitation si rare, son siège profond, son origine traumatique, pourrait-elle en imposer pour un frottement sous-scapulaire ? De même le soulèvement de l'omoplate par un abcès froid, par un épanchement séreux, ne sont pas des causes de craquement, tout au contraire. Pour que se produise ce phénomène, il faut le contact de deux surfaces dures et plus ou moins rugueuses. En somme, la seule affection difficile à distinguer du frottement sous-scapulaire, c'est la périarthrite scapulo-humérale, qui dans les mêmes conditions produit des phénomènes très-voisins. De même pour l'arthrite sèche scapulo-humérale. Dans ces cas, les craquements sont pluj fins, plus rugueux, ils se produisent surtout dans les mouvements de rotation du bras. Les craquements sous-scapulaires sont plus doux, moins râpeux, plus saccadés et plus perceptibles à l'audition ; enfin ils sont surtout produits par les mouvements d'élévation. S'il y a doute, Terrillon donne comme décisive l'exploration suivante : « Plaçant la main à plat sur la région postérieure de l'omoplate, on prie le patient de mouvoir en masse l'épaule sur le tronc, en laissant le bras immobile et fixé à l'épaule. On sent aussitôt que le craquement et le bruit ainsi produits se passent vers le bord spinal de l'omoplate. »

C'est par le toucher qu'on peut déterminer le siège maxinmm des frotte-

WCT. ENC. 2" s. XV, 21

522 OMOPLATE (médeck\e opératoire).

menls. Huit fois sur dix, les craquements se produisent au niveau de l'angle inférieur du bord spinal; c'est donc en ce point qu'il faut les rechercher tout d'abord. Au toucher aussi, nous demanderons de nous renseigner sur la cause des craquements dans chaque cas spécial. Parfois il décèlera la présence d'une bourse séreuse épaisse, à parois indurées ou rugueuses, telles que l'autopsie et la clinique les ont fait constater. Tous les moyens seront mis en œuvre pour s'assurer de la nature et de la cause des frottements. Vue, toucher, mouvements actifs et imprimés, électrisation musculaire, etc., doivent être successivement employés pour atteindre ce but, car les indications thérapeutiques sont nécessairement subordonnées à un diagnostic indiscutable.

Marche. Prouoslic. Les débuts du frottement sous-scapulaire sont parfois difficiles à préciser. D'après Terrillon, très-léger d'abord, et perçu seulement à de certains moments, après une journée de travail ou de fatigue, il augmente lentement, progressivement, pour arriver enfin à une assez grande intensité. Localisé d'abord d'un seul côté, il envahit l'autre épaule au bout de quelques mois, mais habituellement avec une intensité inégale. Quand il coïncide avec une fausse ankylose ou une périarthrite scapulo-humérale, il est d'ordinaire monolatéral. Dans les cas plus fréquents où son origine reste douteuse, les deux côtés sont en règle envahis successivement.

Le pronostic dépend de la gène fonctionnelle qui accompagne les frottements. Comme ils n'ont aucune tendance à décroître naturellement, le chnicien doit savoir rester dans une prudente réserve sur l'évolution probable de l'affection. Sans présenter de gravité, les troubles fonctionnels sont parfois assez prononcés, pour constituer chez certains sujets une infirmité pénible.

Traitement. 11 variera avec la cause probable ou démontrée des craquements. La faradisation s'est montrée le plus souvent inutile, malgré le soupçon plus ou moins fondé d'une atrophie ou d'une parésie des muscles scapulaires. Deux fois Terrillon a pratiqué la ponction et le drainage d'une bourse séreuse sous-scapulaire, distendue par un liquide séro-purulent ou remplie de grains riziformes. Cette conduite nous paraît indiquée dans les cas analogues, quand la douleur et la gène fonctionnelle nécessitent une intervention. Mais le plus souvent l'immobilisation de l'omoplate sur le tronc constitue la thérapeutique la plus rationnelle, et cette indication remplie, les douleurs dispai*aissent immédiatement. Terrillon a fait construire par Moulon un appareil en cuir moulé, garni de montants en acier. « 11 consiste, dit ce chirurgien, en deux pièces emboîtant exactement le moignon de l'épaule et les omoplates, et pouvant se relier entre elles en avant et en arrière, au moyen d'un lacet qui permet de serrer à volonté. » Les malades de Terrillon se sont fort bien trouvés du port de cet appareil, dont l'application fit disparaître immédiatement tous les phénomènes, à l'exception de la faiblesse musculaire. Par son usage continu pendant plusieurs années, la force revient peu à peu, et les douleurs ainsi que les frottements doivent rationnellement diminuer d'intensité s'ils ne disparaissent complètement. L'expérience n'a pas encore prononcé sur les résultats définitifs de l'immobilisation.

§ VI. Médecine opératoire. Les opérations qui se pratiquent sur l'omoplate demandent, nous paraît-il, à être classées un peu différemment que les auteurs ne l'ont fait jusqu'ici. Les amputations laites à la racine du membre supérieur, comprenant à la fois le bras et l'omoplate, méritent d'être étudiées

OMOPLATE (médecine opératoire). 525

à part sous le nom de Désarticulai ions de romoplale. Un second groupe comprendra lesRésections du scapulum, dans lesquelles, que l'os soit enlevé' en totalité ou seulement en partie, le membre supérieur, le bras, est toujours conservé.

A. Désarticulation de l'omoplate. Nous avons dit, en décrivant les lésions traumatiques de l'omoplate, combien rapide était la guérison des arracbements du membre supérieur. Sur quatorze cas relevés par nous, et le nombre en serait aisément accru, tous se sont terminés par une guérison rapide. L'intervention du chirurgien dans ces arrachements, pour régulariser les parties, n'est autorisée que dans des cas exceptionnels. Tout au plus la ligature préventive de l'artère axillaire peut-elle être indiquée. De tels faits ont dû faire songer à la possibilité matérielle de l'ablation de l'omoplate et du bras, comme opération réglée. Les chirurgiens militaires, en présence des délabrements horribles produits par le choc d'un gros projectile (boulet, éclat d'obus) enlevant le membre supérieur à sa racine, se contentent le plus souvent de régulariser la plaie. D. Larrey rapporte plusieurs cas de ce genre où il enleva en même temps que le bras, des portions de la clavicule, l'acromion, l'apophyse coracoïde, le col et même l'épine et le bord supérieur de l'omoplate. 11 désarticulait le bras par son procédé et réséquait ensuite les os brisés ou fracassés. Cette conduite était en effet la plus rationnelle, malgré la diflîcullé que de telles plaies devaient éprouver parfois à se cicatriser. « J'ai fait à l'amphithéâtre, dit le professeur Verneuil, quelques essais qui m'ont démontré l'avantage qu'il y aurait, en cas de destruction très étendue des parties molles du moignon de l'épaule, à faire, après la désarticulation du bras, la résection de l'apophyse coracoïde, la section de l'acromion à sa racine et celle de l'omoplate à son col. » L'éminenI chirurgien de la Pitié voit qu'il avait été depuis longtemps précédé dans cette voie.

C'est également à des chirurgiens militaires que revient l'honneur d'avoir tenté les premiers ce que nous proposons d'appeler la désarticulation de l'omoplate, terme imjiropre il est vrai, mais qu'il nous paraît difficile de remplacer avantageusement. Des dilacérations de l'épaule par gros projectiles ont été l'occasion de cette opération. Dans le fait de Desport, l'amputation régulière ne fut pas pratiquée. Cumming, en 1808, est le premier opérateur qui l'ait mise en usage et avec succès. Toutes les observations de ce genre ont été relevées par Steplien Rogers, dont Otis a complété la statistique jusqu'en 1876. iSous avons joint les cas publiés depuis cette époque. Le lecteur trouvera dans les mémoires de ces auteurs le résumé de toutes les observations et les indications bibliographiques qui ne peuvent trouver place ici.

Pour traumalisnies ; coups de feu ou lésions par machines, nous avons relevé six cas aulheuti(|ues, avec deux morts et quatre guérisons, résultat fort encourageant. Le fait de Cole semble douteux, et cependant ce chirurgien décrit un procédé pour la pratique de l'opération. Le fait attribué à D. Larrey est le même qui appartient en réalité à Gaé(ani-Bey. Les observations authentiques sont celles deCuming (1808), Gaélani-Bey (1850), Niepce (1860), Lewis (1868), Jackson (1869) et Watson (1869). Ce chirurgien employa le procédé suivant: Il s'agissait d'un enfant de treize ans dont le bras avait été arraché par une machine et coupé au niveau des inseï tiens du deltoïde. L'artère effilé h son extrémité pendait avec les nerfs au dehors du moignon; la peau arrachée était décollée dans toutes les régions voisines. Le blessé couché sur le côté sain, Watson, avec un

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petit couteau à amputation, fait au centre de cette ouverture cutanée une incision allant jusqu'au bord postérieur de l'omoplate, puis faisant courir l'instrument en haut et en bas pendant qu'on écarte le lambeau cutané, il met à découvert, toute la face postérieure du scapulum. Saisissant alors l'os par son angle inférieur, il divise d'un coup de couteau l'angulaire, le rhomboïde et la partie du trapèze qui recouvre l'angle supérieur. Cet angle tiré en bas et en dehors, permet la section des muscles qui s'attachent au bord supérieur de l'omoplate. Immédiaiement on lie le tronc et les branches des scapulaires postérieure et supérieure, puis on détiichele grand dentelé à ses insertions. L'enfimt placé sur le dos, la peau est incisée le long de la clavicule dont on détache avec un bistouri les fibres musculaires pour en faire la section juste en dehors des ligaments costo-claviculaires. Le giand et le petit pectoral sont divisés, les vaisseaux axlllaires dégagés et confiés à un aide. Alors, saisissant l'omoplate et le bras et les tirant en dehors, on achève le détachement complet du scapulum. La séparation est terminée pur un simple coup de couteau du côté de l'aisselle. On lie l'axillaire, l'acromiiilc et les pectorales. Pansement antiseptique. La perle de sang fut à peine de deux onces, et la guérison était complète le soixantequatorzième jour.

Plus souvent que pour des coups de feu ou des arrachements, la désarticulation de l'omoplate est pratiquée comme une ressource ultime, dans ic cas de tumeurs mdignes dévelop|ièes dans la région scapulaire. Rarement, cependant, cette opération est fuite primitivement, c'est-à-dire en même temps que l'ablation du bras. C'est, d'habitude, après une amputation ou après une désarticulation du bras, qu'une récidive du néoplasme conduit le chirurgien à désarticuler le scapulum. Nous avons réuni dans le tableau précédent tous les cas de ce genre que nous avons pu recueillir.

En somme, malgré l'authenticité douteuse de quelques-uns de ces faits, il ressort de ce tableau que, sur 22 désarticulations de l'omoplate, 14 ont été pratiquées sur des hommes, 5 sur des femmes ; que 19 fois sur 21 cas spécifiés, ces opérations ont été nécessitées par des tumeurs malignes, chondromes, sarcomes ou cancers. Si l'on juge de la gravité de l'opération par ses résultats immédiats, la proportion de 5 morts sur 21 cas spécifiés, soit 23,8 pour 100, plaide en faveur d'une grande innocuité.

11 est juste de remarquer que neuf fois au moins, c'est-à-dire dans près de la moitié des cas, et sans doute il en fut de même dans plusieurs autres, l'ablation de l'omoplale a été précédée de l'amputation du bras ou de la désarticulation de l'épaule. Ainsi que l'a si bien dit le professeur L. Lefort pour la désarticulation de la hanche, les conditions de succès sont très favorablement modifiées par ces opérations antérieures. Tel chirurgien, hésitant devant le sacrifice du membre supérieur et de l'omoplate, pratiquera sans frayeur la désarticulation secondaire de ce dernier os.

Mais les résultats définitifs ne sont malheureusement pas aussi beaux que les succès opératoires. Cependant, six cas seulement de récidives rapidement mortelles, vis-à-vis de huit observations où la guérison persistait après quelques années, ne sont pas pour décourager les chirurgiens. La désarticulation de l'omoplale, si ces chitfres étaient l'expression indiscutable de la vérité, devrait être classée dans les bonnes opérations.

Au point de vue opératoire, nous voyons que l'ablation de la partie externe de la clavicule a dû être pratiquée dans presque tous les cas. La tumeur scapulaire

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«nvahil d'habitude les parties molles de la région assez loin, sans doute, pour nécessiter cette résection partielle. Peut-être les opérateurs ont-ils volontairement enlevé cette partie de la clavicule pour éviter la saillie qu'elle fait dans la plaie après l'enlèvement du scapulum. Ce fait doit être noté au point de vue du manuel opératoire, que le bras ait été préalablement enlevé ou non, la résection partielle de la clavicule facilite cerlainement l'opération, dispense de la «ection des ligaments acromio et coraco-claviculaires, et [lermet la découverte et la ligature des gros vaisseaux avant leur division et dans un point plus élevé.

Si le bras n'existe plus, le procédé employé par le professeur Rigaud, de Nancy, donne un bon résultat. Il fit deux incisions semi-elliptiques, commençant à trois centimètres au-dessus de l'acromion et circonscrivant la cicatrice ancienne. De leur point de réunion à la partie inférieure partait une très-longue incision descendant verticalement le long de la paroi axillaire. Les deux lambeaux ainsi limités sont relevés, l'un en arrière, le second en avant et permettent la section des muscles qui s'insèrent a l'omoplate. Il est toujours préférable de commencer la séparation de l'os par le bord spinal, et de conserver les insertions musculaires si l'état des parties le permet. Une telle conduile, toutefois, ne peut être acceptable pour les tumeurs malignes, que si le néoplasme est nettement limité et n'a pas envahi le bord postérieur du scapulum.

Le procédé qui nous semble le plus favorable pour enlever le bras en même temps que la tolalité de l'omoplate, quand l'étut des parties molles en permet l'application, e^t le suivant : 1° Sujet incliné sur le côté sain, l'épaule malade bien à jour. Incision en raquette double, l'ovale contournant les bords antérieur et postérieur du moignon de l'épaule à trois doigts en dedans des bords du muscle deltoïde, pour passer dans le creux axillaire; les inciïions verticales se portant, l'une en haut jusqu'à l'extrémité externe de la clavicule ou un peu au delà, la seconde directement en bas dans la verticale de l'aisselle le long de la paroi thoracique ou un peu en arrière. Celle dernière peut être évitée ou faite très courte. 2° Si la clavicule doit être respectée, une incision longeant l'épine scapulaire et l'acromion de dedans en dehors vient rejoindre l'extrémité supérieure de la queue de la roquette au sommet de l'apophyse acromiale. L'uicisioB postérieure peut être retardée après la ligature des v;iisseaiix eu avant. Si la partie externe de la clavicule doit être enlevée, ce qui nous paraît le cas habituel, l'incision transversale, après avoir atteint le sommet de l'acromion, se prolonge en avant le long du bord inférieur de la clavicule jusqu'à un bon doigt en dedans de l'apophyse coracoïdienne. Ces incisions n'intéressent que la peau. 3" Le sujet incliné sur le côté sain, autant que le permet l'anesthésie, l'opérateur promène le couteau le long des téguments sectionnés et favorise leur rétraction. 4° 11 détache les insertions du deltoïde au bord inférieur de la clavicule, et, rendu à l'interstice deltoïdo-pectoral après ligature de la veine céphalique, il peut rejeter en dehors le deltoïde détaché, couper les tendoiis du petit pectoral ■et du coraco-brachial sur le sommet de l'apophyse coracoïde. Glissant le doigt le long du grand pectoral, il suit de dedans en dehors le tendon de ce muscle et le sectionne sur l'humérus même ou près de cet os, en le soulevant sur son index gauche. 5° La rétraction du grand pectoral met à jour le paquet vasculonerveux. Le chirurgien découvre l'artère axillaire immédiatement an-dessous de la clavicule, avant qu'elle n'ait fourni ses collatérales. Il la dénude, il la lie, ou pour plus de sécurité la divise entre deux ligatures. La veine axillaire est mise

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à jour et divisée entre deux ligatures à la même hauteur. Cette précaution nous paraît indispensable pour éviter l'entrée de l'air dans ce vaisseau, et nous pensons qu'il y aurait avantage à agir de même pour la veine céphalique on sa branche de communication avec la veine jugulaire externe si elle est de gros volume. L'opérateur n'a plus h. redouter une hémorrhagie aussi gênante pendant la suite de l'opération. 6" La section de la clavicule peut être faite en ce moment; elle facilite la recherche et la ligature des vaisseaux, et permet de porter le fil sur l'extrémité de l'artère sous-clavière, plus loin de l'acromio-thoracique. 7° La dissection rapide des lambeaux postérieurs permet de couper les insertions musculaires à l'épine de l'omoplate et de dégager le bord spinal dans toute son étendue. Si les parties molles sont saines, on coupe au ras de l'os, conservant avec Riiiaud les attaches communes des faisceaux musculaires. L'an"le inférieur et le bord supérieur dégagés à leur tour, il devient possible de mobiliser l'omoplate, de la renverser d'arrière en avant pour mettre à jour sa face postérieure. 8" Sans s'occuper du sous-scapulaire, des sus- et sous-épineux, bien souvent envahis par le néoplasme, le ciiirurgien détache rapidement les muscles ronds, puis, en remontant, le faisceau profond du triceps. Il coupe près de l'humérus le tendon du grand dorsal. 9° Si la clavicule doit être respectée, la section des ligaments acromio et coraco-claviculaires termine l'opération. La section de ces dernier> ligaments est très-aisée. Il suffît de glisser le bistouri à plat sous la face inférieure de la clavicule et de la raser avec précaution. Si la partie externe de la clavicule doit être enlevée, l'opérateur la dégage et la divise au point voulu. Au cas où cette section aurait été pratiquée dans les premiers temps, comme nous l'avons indiqué, l'opération s'achève avec bien plus de facilité.

Cette désarticulation sur les sujets sains, à l'amphithéâtre, ne présente pas de difficultés et son exécution est relativement assez rapide. Sur le vivant, les conditions seraient sans doute fort différentes et les dimensions toujours considérables de la tumeur doivent gêner la manœuvre opératoire. Aucun des chirurgiens qui l'ont exécutée ne parait cependant avoir été troublé par ces difficultés. La ligature de l'axillaire ou de la sous-clavière au début de l'opération nous paraît devoir être toujours conseillée. Sans doute, elle ne met pas à l'abri de l'hémorrhagie par les branches des scapulaires supérieure et postérieure, mais elle diminue considérablement les sources de l'écoulement sanguin. La section (les troncs nerveux, pratiquée immédiatement après la ligature des vaisseaux, n'oflVirait aucune difficulté.

En résumé, l'énorme plaie donnée par la désarticulation de l'omoplate se ferme avec une grande rapidité. Nous ne savons rien des déformations qui peuvent suivre l'opération. Les appareils de prothèse en usage pour la désarticulation de l'épaule nous semblent pouvoir être employés chez les amputés avec quelques modifications.

B. Résections de l'omoplate. Elles sont totales ou partielles. La résection totale mérite le nom plus significatif d'extirpation.

I. Extirpation de l'omoplate. Nécrose, carie, tumeurs malignes, telles sont les affections morbides qui ont le plus souvent nécessité l'extirpation du scapulum. Proposée par Liston, en 1819, à l'occasion d'une récidive après résection partielle; démontrée par Ried, d'Iéna, en 1847, cette opération fut mise à exécution pour la première fois par Langenbeck, en 1855. Nous avons pu réunir les 29 cas suivants :

Sur ces 29 cas d'extirpation de l'omoplate, ceux de Dieffenbach, Craufort et

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Pirrie nous paraissent avoir été comptés en double ou manquer d'authenticité. Quoi qu'il en soit, les 29 observations comptent 16 hommes, 9 femmes et 2 enfants. Les adultes forment le plus gros contingent ; mais en somme tous les âges sont plus ou moins représentés dans ce tableau. II nous eîit été bien aisé de le grandir en y faisant entrer tous les faits de résection presque complète du scapulum, nous n'avons voulu donner place qu'aux véritables extirpations. Comme pour les désarticulations, les tumeurs malignes tiennent le premier rang (18 sur 26) parmi les causes de l'intervention opératoire. 6 extirpations ont élé pratiquées pour carie ou nécrose. Dans o cas, la maladie n'est pas spécifiée.

Au point de vue de ses résultats opératoires, la résection totale de l'omoplate est une opération relativement peu dangereuse. Les décès sont peu nombreux, 5 sur 29, soit une mortalité de 10,5 pour 100. Malheureusement les résultats consécutifs sont loin d'être aussi favorables. Même dans les cas de carie ou de nécrose, quatre opérés seulement semblent avoir retiré de l'intervention cliirurgicaleun bénéfice permanent. Quand il s'agit de tumeurs malignes, la récidive rapide amène presque toujours une terminaison fatale, 3 à 4 opérés au plus sont restés guéris pendant quelques années. Cependant, si de tels résultats sont peu encourageants pour le chirurgien, le bon usage que les réséqués ont pu faire de leur membre plaide en faveur de l'opération. Les mouvements de la main et de l'avant-bras restent possibles, et le bras lui-même, malgré le déplacement de la tête humérale, conserve parfois une grande force, et peut rendre d'utiles services. Un appareil prothétique embrassant l'extrémité supérieure, fixe la tête huméi'ale contre la paroi thoracique et maintient le bras élevé. La nature et l'étendue des mouvements conservés varient au reste suivant l'âge des sujets. La résection sous-périostée en favorisant la reproduction partielle du scapulum, et conservant les altaclies musculaires, serait naturellement préférable, si la nature maligne de l'affection ne rendait son emploi dangereux. Cette reproduction semble s'être présentée dans le fait d'Ilamilton, et l'existence du nouvel os a fait mettre en doute, pour les observateurs, lu réalité de l'extirpation totale.

Dans un certain nombre de cas, une partie de la clavicule a été réséquée. Ailleurs, la tête de l'humérus fut enlevée en même temps que le scapulum. Ces complications opératoires semblent ne pas augmenter sensiblement la gravité de l'opération. Au point de vue de l'exécution technique, l'extirpation de l'omoplate peut être faite par la méthode ancienne ou par la méthode sous-périostée. Cette dernière n'étant applicable qu'aux cas de lésions organiques bénignes, carie, nécrose, n'a été que très-rarement mise en usage. La méthode ancienne peut être pratiquée par plusieurs procédés différant presque uniquement par la i'oi'me et la situation des incisions superficielles. Le détachement de l'os lui-même s'exécute presque toujours de la même manière.

Liston (1819) après avoir enlevé les trois quarts environ du scapulum, voyant récidiver le néoplasme, propose d'extraire la portion restante et la moitié externe de la clavicule, en liant préalablement l'artère sous-clavière ; mais ne trouvant personne de son avis, il s'abstient. Ried (1847) conseille de tailler deux lambeaux, l'un supérieur, l'autre inférieur, par une incision en H. L'une des incisions verticales longe le bord spinal de l'omoplate dans toute son étendue ; la seconde, parallèle, coupe en travers la partie la plus large de l'acromion et se prolonge au delà des bords de cette apophyse. L'incision transversale suit l'épine scapulaire entre les deux précédentes.

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Langenbeck (1855) fit une première incision verticale parlant de l'extrémité postérieure de l'épine scapulaire. La peau qui recouvre la fosse sus-épineuse et l'acromion était malade et fut circonscrite entre deux incisions elliptiques. On obtint ainsi un lambeau unique, triangulaire, à base axillaire, qui permit la désarticulation.

Syme (i856j fait une première incision tout le long de l'épine de l'omoplate. De son milieu part une seconde incision verticale, dirigée vers l'angle inférieur de l'os, et donnant deux lambeaux, l'un interne, l'autre axillaire.

Vclpeau conseille deux lambeaux triangulaires, placés en sens inverse. L'un a sa base au bord axillaire et est circonscrit par deux incisions dont l'une suit l'épine, l'autre le bord postérieur de l'omoplate. Le second lambeau a sa base en haut. Il est compris entre deux incisions, celle qui longe l'épine scapulaire et une seconde plus courte et perpendiculaire, partant de l'extrémité externe de la précédente sur l'acromion pour se diriger en haut. Sédillot indique la formation d'un lambeau unique, semi-lunaire, à sommet convexe inférieur, Chassaignac une seule incision courbe concentrique à l'omoplate. Heyfelder conseille un lambeau unique à base externe taillé par deux incisions, la première longeant le bord spinal dans toute sa longueur et un peu au delà, la seconde placée au-dessus du bord supérieur de l'os, ou longeant l'épine scapulaire jusqu'à la pointe de l'acromion.

Michaux (1804) fil deux incisions le long des bords spinal et axillaire, circonscrivant un lambeau unique en V à sommet inférieur. Rogers se servit des deux sections semi-lunaires qui entouraient la peau malade, en commençant ce dégagement par la partie postérieure. Le professeur Michel se contenta d'une longue incision le long du bord spinal, avec deux petites sections perpendiculaires à chaque extrémité. Jeaffreson fit d'abord une incision horizontale s'étendant du sommet de l'acromion à un pouce de la ligne médiane; puis une seconde qui de la partie inférieure de l'aisselle suit le bord supérieur du muscle grand dorsal vers la ligne médiane. Ces deux sections sont réunies par une troisième dorsale, pour pouvoir réfléchir en dehors toute la peau qui recouvre l'omoplate. La malade couchée sur le côté droit est alors placée sur le dos. Dans un second temps, une incision partant du sommet de l'acromion suit la clavicule et se termine à son articulation steriiale. La clavicule dénudée est sectionnée à son milieu et l'on résèque un pouce du fragment interne. Les vaisseaux mis à découvert sont saisis par un aide. La malade replacée sur le côté sain, les muscles qui recouvrent l'omop'ate sont rapidement détachés de bas en haut. Enfin une incision commencée à la jonction des tiers interne et moyen de la clavicule est conduite en dehors pour rejoindre celle qui suit le long dorsal et perm'dt le détachement de toute la masse. L'auteur recommande l'enlèvement de la partie centrale de la clavicule pour permettre la compression parfaite des vaisseaux. Ce procédé, très-compliqué, convient à la désarticulation du scapulura avec résection de la partie externe de la clavicule, mais pas à l'extirpation totale de cet os.

Les lambeaux cutanés ou cutanéo-musculaires délimités, l'opération doit se continuer par le détachement des insertions musculaires au bord spinal dé l'omoplate, puis aux angles supérieur et inférieur de cet os. L'épine scapulaire est rapidement dégagée dans toute sa longueur. Il devient alors facile de soulever le scapulum de dedans en dehors, pour mettre à jour sa face postérieure. Les muscles ronds et la longue portion du triceps détachés à leurs insertions,

OMOPLATE (miîdecine opératoire). S33

on ménage autant que possible le muscle sous-scapulaire et, suivant le col de l'omoplate, on détruit les insertions de la capsule articulaire en exagérant peu à peu le renversement de l'os. On termine par le détachement des insertions musculaires et ligamenteuses à Taj^ophyse coracoido, en rasant l'os avec soin pour éviter les nerfs et les vaisseanx. Plus on se tient près de l'os et moins nombreuses sont les artères divisées; on les lie successivement soit après, soit mieux avant leur section, au moins les branches volumineuses.

Demandre insiste beaucoup sur le grand intérêt que présente la conservation aussi complète que possible de la couche musculaire. Rigaud conseille d'éviter dans la dissection des parties molles la section des muscles rhomboïde, angulaire et grand dentelé qui s'insèrent au bord spinal, et de faire une soiie d'éuucléation de l'os en respectant la continuité de ces muscles normalement établie par leurs insertions communes au sc;ipul(U7i. « Si on le pouvait, ajoute Demandre, nous conseillerions même de laisser le périoste adhérent aux insertions musculaires, a(in de consolider l'union de ces muscles. En agissant ainsi, on fera, pour ainsi dire, un vaste muscle élévateur des côtes dont les insertions seront en ari'ière 'celles de l'angulaire et du rhomboïde, et en avant celles du grand dentelé. Il est facile de prévoir les avantages de cette manière de faire : 1° on conserve ainsi aux forces respiratrices toute leur puissance ; 2" on ne louche en aucune façon au tissu cellulaire lâche et abondant qui unit ces muscles à la paroi thoracique, et dans lequel se développent si facilement des inflammations et des suppurations diffuses et redoutables, après une semblable opération ; 5" on laisse à la paroi thoracique un système protecteur, constitué par la couche musculaire qui la recouvre à l'état normal, et par ce moyen on peut espérer mettre le malade à l'abri des accidents inflammatoires de la plèvre et du poumon. » Nous ne pouvons que souscrire aux excellentes raisons données par notre collègue, en répétant à nouveau que, malheureusement, la nature mauvaise des tumeurs s'oppose à la conservation des tissus voisins.

Lorsque l'extirpation du scapulum est pratiquée pour carie ou nécrose, la méthode sous-périostée doit être appliquée dans toute sa rigueur. Le procédé d'Ollier, malgré ses difficultés, doit être préféré. 11 donne à l'amphithéâtre d'excellents résultats et permet d'espérer la reproduction, sinon totale, au moins partielle de l'os extirpé. En même temps, il met à l'abri de la lésion des vaisseaux, circonscrit le traumatisme et s'oppose à la production des fusées purulentes.

Méthode sous-périostée. (Ollier). i" temps. Incision de la peau et des interstices musculaires jusqu'à la gaine périostique. On fait une première incision tout le long de l'épine de l'omoplate, depuis la pointe de l'acromion jusqu'au bord spinal de l'os. De l'extrémité postérieure de cette incision on en fait partir deux suivant le bord spinal : l'une inférieure, descendant jusqu'à l'angle inférieur de l'os; l'autre supérieure, longue de 5 centimètres environ, un peu oblique en bas et en avant. Sur le cadavre, l'incision de Larghi (incision le long de l'épine, se déviant en arrière pour suivre le bord postérieur jusqu'au niveau de la fosse sous-épineuse) est à la rigueur suffisante, mais laisse en bas un godet où s'accumule le pus. En incisant les tissus superficiels dans les limites que nous avons indiquées, on n'ajoute pas d'inconvénient à l'opération et l'on facilite notablement son exécution. On peut ne faire ces ijicisions postérieures que lorsqu'on a dénudé l'acromion, l'épine et une

334 OMOPLATE (médecine opératoire).

partie des fosses sus et sous-épineuses. Au niveau de rcxirémité acromiale de l'incision, on peut laire une petite incision perpendiculaire pour favoriser le décollement. La résistance plus ou moins grande des tissus guidera l'opérateur.

2" temps. Dénudation de l'os. On dénude d'abord l'acromion et l'épine, et l'on a bien soin de séparer toutes les attaclies deltoïdiennes et trapéziennes. Quelques libres du trapèze sont coujiées cbez certains sujets chez lesquels ce muscle recouvre la partie postérieure de l'épine. Mais ici cette section est peu importante pour les fonctions ultérieures du muscle, elle porte sur une partie presque exclusivement aponévrotique. On incise ensuite le péiioste du bord postérieur de l'os, dans l'interstice qui sépare le rhomboïde du sous-épineux, en écartant les fibres aponévroliques du trapèze, si l'on n'a pas eu soin de les sectionner. On dénude la fosse sous-épineuse en allant avec précaution, parce que dans la moitié inférieure de cette fosse le périoste est d'une ténuité extrême. Dans le tiers supérieur, le périoste devient beaucoup plus distinct. On dénude ensuite l'angle intérieur de l'omoplate en détachant les insertions du grand dentelé et du grand rond, après avoir écarté le grand dorsal ; on peut alors soulever l'os et détacher le sous-scapulaire de bas en haut et dairlère en avant. L'os est soulevé avec les doigts ou de forts crochets. Si le cartilage marginal subsiste, on décolle l'os à ce niveau, le cartilage restant toujours adhérent au périoste.

Il faut alors dénuder la fosse sus-épineuse, dont le périoste est aussi extrêmement mince en certains points. Avec des crochets mousses, on écarte les lèvres postérieure et supérieure de la plaie, sans jamais séparer les muscles de la peau ; on dénude ensuite l'angle supérieur et postérieur et le bord supérieur de l'os. Dans cette dénudalion on coupe le nerf sus-scapulaire si l'on va sans précaution ; mais on doit le repousser en haut, en détachant avec le périoste le revêtement de l'échancrure fibreuse qui lui donne passage. 11 faut ensuite soulever l'os d'arrière eu avant et de bas en haut, pour achever de dénuder la face sous-scapnlaire et le bord antérieur de l'os.

Si l'on veut faire la résection de l'omoplate au niveau de son col (amputation), la dénudation doit s'arrêter là, et alors on coupe le col avec la scie à chaîne ou des cisailles, à une distance plus ou moins grande de la cavité articulaire.

5'' temps. Ouverture de l'articulation scapulo-humérale. Détachement de la capsule articulaire et dénudation de l'apophyse coracoïde, — achèvement de l'opération par torsion de l'os. — On revient à l'acromion qu'on a déjà dépouillé de ses attaches deltoïdiennes; il faut alors le dégager de ses attaches à la clavicule, et pour cela détacher les parties libreuses de l'articulation acromio-claviculaire. L'articulation scapulo-humérale est déjà abordable eu dehors par le détachement des attaches deltoïdiennes, mais il vaut mieux l'attaquer en arrière. On saisit l'omoplate à pleines mains, on la retourne en haut ; on ouvre l'articulation scapulo-humérale ; on renverse l'os de plus en plus ; on dénude avec le détache-tendon tout ce qu'on peut atteindre. On peut ainsi dépouiller l'apophyse coracoïde de ses insertions musculaires et de ses ligaments claviculaires et acromio-coracoïdiens ; il ne reste que quelques adhérences capsulaires ou ligamenteuses (ligaments coraco-claviculaires) ; mais en imprimant un mouvement de torsion à l'os, on détache le tout. Le temps le plus laborieux, c'est la dénudation de l'apophyse coracoïde, à cause de la multiplicité des ligaments ou muscles qui s'y insèrent. Mais sur le vivant on pourrait abréger l'opération, en

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sectionnant cette apophyse à sa base et en modifiant en outre, selon les cas, les derniers temps que nous avons de'crits.

11. Amputation de l'omoplate. Elle consiste dans la résection de tout le corps du scapulum, en conservant le col et la cavité glénoïde, c'est-à-dire en respectant rartic\ilation de l'épaule, les insertions des longues portious du biceps et du triceps. D'Iiabitude l'apophyse coradoide est ménagée et par elle le biceps, le coraco-branchial et le petit pectoral. L'apopliyse-acromion peut être enlevée ou respectée suivant l'étendue des lésions. Rappelons que les communications des bourses séreuses des muscles scapulaires avec la synoviale articulaire exposent à intéresser l'articulation si la section du col est trop rapprochée de la cavité glénoïde. Nous avons réuni dans le tableau ci-joint 30 observations d'amputation du scapulum ; nous y ajoutons trois faits d'extirpation presque complète du même os, avec conservation de l'acromion et de l'épine scapulaire.

Pour l'amputation de l'omoplate le sexe masculin compte les trois quarts des opérations : 22 cas, contre 6 femmes et 2 non spécifiés. L'âge moyen est de beaucoup le plus affecté. Ici encore, ce sont les productions malignes, chondrome, sarcome, carcinome, qui ont nécessité le plus souvent l'intervention chirurgicale : 20 cas, contre 8 caries ou nécroses et 2 non spécifiés. Les résultats opératoires semblent moins favorables que dans l'extirpation complète de l'os, malgré la conservation de l'articulation de l'épaule. La mortalité est en effet de 11 sur 30 ou 36,6 pour 100. Les résultats consécutifs au point de vue des fonctions du membre conservé sont satisfaisantes. Même dans les cas assez nombreux où la récidive du néoplasme n'a pas tardé à entraîner la mort, le bras est noté comme ayant été d'un usage excellent. Les conditions opératoires expliquenl la bonté de ces résultats, l'articulation de l'épaule et nombre des muscles qui rattaclient le bras au tronc ou à l'omoplate conservant toutes leurs insertions. Dans les quelques faits où la méthode sous-périostée a pu être appliquée, les fonctions du bras n'ont été que peu compromises. L'observation de VValter pour la nécrose est cependant la seule où l'on ait nettement constaté la reproduction par le périoste d'une partie du scapulum enlevé.

Les procédés opératoires, sauf la section de l'os au niveau de son col, pour ménager l'apophyse articulaire, ne diffèrent pas sensiblement de ceux que nous avons décrits pour l'extirpation complète de l'os. Ici encore, les deux méthodes ancienne et sous-périostée trouvent leurs indications suivant la nature de l'affection. Janson (1824) circonscrit la tumeur scapulaire par deux incisions semi-elliptiques, découvre l'omoplate et par un trait de scie donné sur l'épine détache les apophyses acromion, coracoïde et la clavité glénoïde. Une incision verticale permet d'atteindre la tumeur axillaire. Boycr (1859) fait une incision en T et divise le col avec la scie à chaîne. Velpeau conseille trois incisions principales : l'une sur toute la longueur de l'épine, les deux aulres partant de l'extrémité antérieure de celle-ci pour se prolonger vers la racine du cou d'une part, jusqu'au creux de l'aisselle de l'autre. Les parties molles qui couvrent les fosses sus et sous-épineuses sont ensuite renversées par en haut et par en bas sous forme d'un lambeau triangulaire pour chaque. Après avoir scié la racine de l'acromion, détaché toute la circonférence antérieure et postérieure, puis renversé de dedans en dehors le corps de l'omoplate, on pourrait le scier à son tour près de la cavité glénoïde, soit avec une scie articulée glissée au dessous, soit au moyen d'une petite scie à main.

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Lisfranc (1846) pour éviter le croupissement du pus propose une incision cruciale. Pétrequin (1860) fait une incision en T renvei'sé (j^). Le lambeau axillaire disséqué, il dénude le col de l'os, passe avec une longue aiguille courbe la scie à chaîne au-dessous, et le divise d'avant en arrière. Le lambeau interne est alors disséqué, les insertions au bord spinal sont détachées, et l'omoplate renversée en dehors peut être enlevée. Demandre loue ce procédé, parce qu'il prévient mieux que tout autre la mortification du lambeau postérieur, qui tient par la partie intei'nc et conserve ainsi ses sources artérielles.

Walter (1860) préfère une incision en T, dont la branche transversale suit l'épine, du bec de l'acromion au hord spinal, l'incision verticale étant conduite du milieu de la première à l'angle inférieur de l'os. L'extrémité acroraiale coupée avec des cisailles tranchantes, le col est divisé avec une scie à chaîne en respectant l'articulation de l'épaule.

Le procédé conseillé par Demandre diffère des précédents par le renversement du corps de l'omoplate de dehors en dedans et non du bord spinal vers le bord axillaire. La séparation du sous-scapulaire devient ainsi le dernier temps de l'opération, pendant qu'elle précède la division du col de l'os dans les procédés de Bœckel et d'Ollier auxquels nous donnons la préférence, comme étant d'une bien plus facile exécution.

Les résultats fonctionnels sont bien supérieurs à ceux que donne l'extirpation complète du scapulum. Il est aisé de s'en rendre compte. Non-seulenietit les muscles biceps, triceps, coraco-brachial et petit pectoral sont complètement ménagés, mais toute la partie antéiieure du deltoïde et beaucoup de ses fibres postérieures, si l'acromion est coupé à sa base, conservent leur action. Les faits de Fergusson et de Pollock montrent également tout l'intéiêt que présente la conservation de l'apophyse acromiale dans le cas d'extirpation de l'omoplate.

111. Résection de la portion sous-épineuse de l'omoplate. Cette opération paraît avoir été pratiquée bien plus rarement que les précédentes. Nous n'avons pu réunir que les 9 observations contenues dans le tableau suivant, auxquelles il faudrait joindre un second fait du professeur Richet. L'éminent chirurgien déclare dans son Anatomie avoir pratiqué deux fois la résection de la portion sous-épineuse du scapulum.

Sur 9 observ;itions, nous comptons 7 hommes, 1 femme et 1 enfant ; presque tous ayant atteint l'âge adulte. Six fois l'intervention chirurgicale fut nécessitée par une tumeur maligne, 1 fois par carie, 2 fois par un fracas de l'os par coup de feu. Le résultat opératoire, 8 guérisons sur 9 opérés, est satisfaisant, soit 11 pour 100 de mortalité. Dans les cas de carie ou de nécrose, la guérison se maintient; s'il s'ai;it d'un néoplasme, la récidive est toujours à redouter. Les usages du membre supérieur paraissent fort peu compromis. Le soldat américain (n° 7) est seul porté comme ayant un bras douloureux et sans utilité, mais il est juste de remarquer que le col et la cavité glénoïde avaient été réséqués en même temps que la portion sous-épineuse. De plus, l'opération pratiquée le troisième jour permettait difficilement la conservation du périoste.

Les procédés opératoires sont les mêmes que pour l'amputation de l'omoplate, en évitant de prolonger les incisions au-dessus de l'épine du scapulum. Demandre préconise avec Richet l'incision en T renversé (j[). L'incision verticale suit le bord axillaire de l'os, les deux autres légèrement courbes, à concavité

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supérieure, se portent un peu en haut du côté de l'aisselle et du côté de la région scapulaire. La formation d'un lambeau unique, triangulaire, à base axillaire comme le lambeau inférieur du procédé d'OUier, nous semble plus avantageuse. L'os doit être divisé avec la scie à main ou mieux avec de fortes pinces coupantes.

IV. Résection inférieur de l'angle de l'omoplate. Cette opération au dire des auteurs aurait été pratiquée par Sommelier en d796 ; mais ni la maladie qui a nécessité l'intervention chirurgicale, ni les résultats obtenus ne sont rapportés. Depuis cette époque, l'excision de l'angle inférieur du scapulum a été faite un certain nombre de fois. Nous avons pu réunir 7 observations seulement, mais beaucoup probablement nous ont échappé, ou n'ont pas été publiées.

Nous avons peu d'enseignements à tiier de ces faits. Dans le seul cas où la résection fut pratiquée pour tumeur maligne, la récidive ne tarda pas à emporter le malade. La mortalité générale, 28,5 pour 100 est assez forte. Sans doute les opérés ont succombé à l'épuisement ou à des complications accidentelles, bien plus qu'aux suites de l'opération elle-même. Dans tous les cas où les patients ont survécu, les mouvements du bras se sont rétablis, sinon dans leur intégrité absolue, au moins d'une façon très-satisfaisante. Beaumont pratiqua deux incisions en V, suivant les bords spinal et axillaire de l'os pour se réunir au-dessous de l'angle inférieur. Velpeau conseille une large incision transversale. Une incision cruciale peut être nécessaire pour l'isolement de la tumeur. L'angle inférieur de l'omoplate mis à découvert, l'opérateur le soulève pour dénuder sa face profonde, puis il le divise avec une pince de Liston ou] une petite scie, audessus des parties malades.

Y. Résection de l'angle supérieur et interne. Nous n'avons pu en réunir que 4 cas, tous suivis de guérison. Dans les observations de Ried et d'Heyfelder, le résultat fonctionnel fut excellent. Pendant la guerre d'Amérique, le chirurgien Mac Grath, à la suite d'un coup de feu, réséqua 5 pouces de l'angle supérieur du scapulum par une incision en V dont les branches longeaient les bords supérieur et interne de l'os. Le résultat fonctionnel fut médiocre. En 1865, le bras était douloureux et gêné dans ses mouvements ; en 1873 le blessé jouissait toujours d'une pension. L'incision en V nous paraît devoir être préférée aux incisions en II de Reid, et à l'incision transversale cutanéo-musculaire conseillée par Velpeau et Lisfranc. La section de l'os sera faite avec de fortes cisailles.

YI. Résection de l'angle externe de l'omoplate. Elle comprend l'ablation de la partie externe de l'os, c'est-à-dire du col et de l'apophyse coracoïde, soit seule, soit avec la tète de l'humérus, l'acromion, la clavicule. Cette opération sera bien plus fructueusement étudiée à propos de la résection et de la désarticulation de l'épaule, dont elle ne constitue le plus souvent qu'un accident opératoire. Dans ces conditions, elle doit s'exécuter assez souvent, la cavité glénoïde et le col participant plus ou moins aux affections organiques de l'articulation scapulo-humérale. Après l'ablation du bras ou l'excision de la tête humérale, rien de plus facile que d'enlever avec la gouge ou des pinces coupantes les parties malades de l'omoplate. Nous avons réuni dans le tableau suivant 6 observations oui montrent la variété de ces opérations comme celle des lésions qui les nécessitent.

On voit par ces quelques faits que la résection iso'ée ou à peu près isolée de l'angle externe de l'omoplate, avec conservation du bras, donne au point de vue fonctionnel des résultats fort peu encourageants. Les procédés à mettre en usage

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