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uiie matité complète à l;i percussion. Vers le quinzième jour, une petite tumeur apparaît un peu au-dessous de l'ombilic, à gauche, tumeur dure, mais fluctuante , elle s'ouvre spontanément et des flots de pus s'écoulent, mouillant plusieurs alèzes dans une nuit. Quelques jours après, une autre perforation se fait par le vagin. La fistule ombilicale se cicatrise au bout de six semaines. Dans le cas de Pujol, le double processus est encore plus net. Une péritonite se produit chez une femme récemment accouchée; bientôt survient de la douleur à l'ombilic, puis une petite tumeur se forme avec de l'empâtement au pourtour. On ouvre avec la lancette, un verre de pus à peine s'écoule. Une sonde introduite dans le trajet ne pénètre pas dans la péritoine; on sent profondément une autre tumeur distincte du premier abcès. Le quatrième jour, cette tumeur s'ouvre spontanément dans l'ouverture faite au bistouri et donne issue à une grande quantité de pus. La fistule guérit au bout de six mois. Nous verrons tout à l'heure que les abcès sous-péritonéaux de la puerpéralilé peuvent se terminer par fistule ombilicale sans qu'il y ait à proprement parler péritonite. Comme pour les péritonites de l'enfant, la fistule ombilicale paraît être une terminaison heureuse des péritonites ])uerpérales. Dans tous les cas cités, lu suérison s'est faite.

c. Fistules par péritonite chronique. En dehors des péritonites puerpérales, les cas de péritonite aiguë de l'adulte terminés par rupture de l'ombilic sont fort douteux. Le cas de Ledran, si souvent cité, oii la pression du ventre faisait jaillir le pus à un demi-pied de haut, manque de détails ; mais il est bien probable qu'il s'agissait plutôt chez ce malade d'un abcès sous-péritonéal que d'une péritonite suppurée.

La péritonite chronique peut aussi déterminer une perforation fistuleuse de l'ombilic. Andral, Rombeau, Aran, Bertherand, Habershon, en ont rapporté des exemples. Ici encore, c'est chez des petites filles ou des femmes que cette complication s'observe. Yallin, dans un travail sur V inflammation péri-ombilicale dans la tubéralisation du péritoine a bien montré la manière dont ces perforations pouvaient se produire. Chez certains tuberculeux, on voit apparaître un œdème indolent, une rougeur inflammatoire de la région ombilicale, qui persistent parfois pendant plusieurs mois. Le malade peut mourir sans qu'il y ait perforation. A l'autopsie, on trouve l'épiploon et les anses intestinales réunis en paquet, adhérant fortement à la paroi abdominale, en particulier au niveau de l'ombilic. Les tubercules accumulés dans la séreuse et les fausses membranes sont ramollis, creusés de petites cavernes remplies de détritus et de sanie purulente; souvent il existe de petites perforations intestinales, et les matières fécales pénètrent dans les petits clapiers, entre les fausses membranes. On comprend aisément que l'irritation entretenue par ces matières purulentes au contact de la paroi abdominale puisse à la longue y provoquer une inflammation qui aboutisse à une fistule. Et le mode même de formation indique que le plus souvent cette fistule sera à la fois péritonéale et intestinale et que des matières fécales s'écouleront par l'ombilic. C'est en effet ce qui existait chez les petites filles de l'observation de Rombeau et dans les deux cas de Habershon. Dans les trois cas, l'autopsie a montré les lésions décrites par Vallin dans les cas où la perforation ne s'est pas faite. Dans la deuxième observation de Habersbhon, il s'agit d'une petite fille de six ans, atteinte de ■ péritonite chronique depuis un an. Six mois avant la mort, une tumeur circonscrite apparut à l'ombilic, s'ouvrit et resta fistuleuse, donnant écoulement à un

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pus mélangé de matières fécales. A l'autopsie, on constata une tuberculose pulmonaire et péritonéale ; les intestins étaient adhérents, plusieurs anses perforées, un abcès stercoral s'était formé à l'ombilic et avait fmi par traverser la paroi. Il y a tout lieu de supposer que la péritonite cancéreuse peut se comporter comme la péritonite tuberculeuse ; nous n'en connaissons qu'un exemple ; c'est l'observation que rapporte Féréol dans sa thèse, sous le titre : Cancer de l'estomac, péritonite circonscrite ouverts à l'ombilic. L'orifice de la fistule était très-étroit ; il s'en écoulait principalement pendant le mouvement d'abaissement du diaphragme un ichor sanieux, fétide, mélangé de bulles de gaz. Ou trouva à l'autopsie un vaste cancer encéphaloïde du pylore et du foie; au devant de l'estomac existait un foyer rempli de détritus sanieux et de pus ichoreux, dont les parois étaient formées en arrière par l'estomac et les intestins recouverts par l'épiploon, et en avant par la paroi abdominale ; ce foyer s'ouvrait à l'ombilic par un trajet étroit qui semblait creusé dans l'épaisseur de la ligne blanche.

d. Fistules d'origine pariétale. Les abcès qui se forment dans l'épaisseur de la paroi abdominale peuvent s'ouviûr à l'ombilic et rester fistuleux plus ou moins longtemps. C'est là un mode de terminaison qu'on observe surtout dans les abcès sous-féritonéaiix décrits par Brichcteau, Bernutz, Baizeau, dans le phlegmon sous-ombilical d'Ileurtaux. Ces abcès s'ouvrent à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale ; il semble que le pus suive les cordons fibreux qui représentent l'ouraque et les artères ombilicales (Yaussy) pour venir faii'e issue autour de l'insertion de ces cordons à la cicatrice. Mais, chose plus remarquable, le tissu cellulaire sous-péritonéal, qui est en continuité directe avec le tissu cellulaire du petit bassin d'une part, avec le tissu sous-pleural de l'autre, peut conduire jusqu'à l'ombilic des abcès formés dans des régions qui semblent n'avoir aucun rapport avec cette partie de la paroi abdominale. C'est ainsi que Curran rapporte une observation d'abcès du poumon droit ouvert à l'ombilic. Il s'agit d'un jeune garçon qui présenta d'abord les symptômes d'une pneumonie droite : la résolution ne se fit pas ; des signes de cachexie apparurent ; le malade prit l'aspect d'un tuberculeux. Au bout de six mois, une saillie excessivement douloureuse se montra au-dessous de l'appendice xyphoïde ; très-rapidement la douleur s'étendit jusqu'à l'ombilic, oii elle s'ouvrit bientôt donnant une énorme quantité de pus. Le pus continua à s'écouler pendant quatorze jours ; les symptômes pulmonaires disparurent, et le malade put reprendre ses occupations, complètement guéri. L'abcès dans ce cas a évidemment fusé par le tissu cellulaire entre les attaches du diaphragme au niveau du sternum : était-ce réellement un abcès du poumon ou une pleurésie purulente? C'est ce qu'en l'absence d'autopsie il est impossible de dire.

On a vu de même des abcès formés dans le petit bassin autour de la vessie ou de l'utérus venir s'ouvrir à l'ombilic. Cette terminaison a été observée dans le phlegmon de la cavité de Retzius (Th. de Castaneda). Castaneda rapporte même un cas oiî l'abcès ouvert à l'ombilic avait pris naissance dans le tissu cellulaire périprostatique. Chez la femme, Bernutz, Alp. Guérin, ont publié des cas de phlegmon du ligament large terminés par fistule ombilicale. C'est sans doute par une propagation analogue de l'inflammation du tissu cellulaire périutérin au tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi abdominale que se font, à la suite de couches, les abcès sous-ombilicaux, avec ouvertui'eà l'ombilic où la périmétrite semble avoir passé inaperçue.

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Diagnostic et traitement. Le diagnostic des différentes variétés des fistules ombilicales est en général facile. La nature de l'écoulement en indique d'ordinaire l'origine. Nous n'insisterons que sur deux points : le diagnostic des fistules urinaires congénitales et le diagnostic des fistules purulentes d'origine péritonéale et pariétale.

II semble qu'on ne puisse guère se tromper sur l'existence d'une fistule unnaire ombilicale. Il existe cependant un vice de développement qui peut induire en erreur un médecin peu attentif: c'est l'exti^oversion de la vessie. Cette remarque avait été faite par Haller, et on trouve en effet un certain nombre de faits d'extroversion de la vessie publiés comme des exemples de fistules urinaires par persistance de l'ouraque. Telles sont les observations d'Highmore et de Goupil dans l'ancien Journal de médecine de 1756. De même le cas cité par Dufieu dans son Dictionnaire d'anatomie, article Oiraque, est un exemple d 'ex I réversion de la vessie et non de fistule congénitale. Il y est question d'un « hermite qui urinait par l'ombilic où se trouvait une tumeur ovale et fongueuse qui avait deux ouvertures d'où l'urine sortait goutte à goutte » : pas d'urèthre ; il existait une verge courte et aplatie où l'on distinguait fort bien les corps caverneux.

Dans l'extroversion de la vessie, on trouve en effet à la région hypogastrique une tumeur rougeàtre plus ou moins volumineuse, ayant l'apparence d'un fongus d'où l'urine suinte continuellement. L'ombilic est déplacé, il est immédiatement au-dessus de la tumeur vésicale, et le plus souvent n'est représenté que par un petit tubercule ou par un repli cutané en forme de croissant ; parfois même il n'en existe pas trace, et c'est dans ce cas surtout que l'erreur est possible ; mais il suffit en somme d'un peu d'attention pour l'éviter.

Le diagnostic des fistules péritonéales et pariétales présente parfois quelques difficultés. Un des caractères principaux est fourni par le siège même de l'orifice fistuleux. Les péritonites purulentes qui s'ouvrent au nombril déplissent la cicatrice et la perforent directement. Les phlegmons sous-péritonéaux au conti'aire s'ouvrent au pourtour de l'ombilic, au-dessus ou au-dessous en général, parfois à droite ou à gauche. Dans la fistule péritonéale on ne trouve pas l'induration phlegmoneuse de la paroi, qui persiste encore quelque temps après l'évacuation du pus des abcès sous-péritonéaux. On a donné encore comme signes différentiels les cai'actères du pus : le pus du phlegmon est un pus épais, crémeux, louable ; le pus de la péritonite est séreux, fluide, grisâtre, blanchâtre, beaucoup plus abondant. Mais ces caractères sont loin d'être absolus ; le pus des abcès puerpéraux peut les présenter tous ; d'autre part, dans les péritonites idiopathiques de l'enfant, le pus péritonéal a tous les caractères du pus phlegmoneux. Il faut enfin tenir compte de la marche générale de l'affection et des différents sigues qui ont précédé l'ouverture de l'ombilic.

La plupart des fistules ombilicales ne présentent pas d'indications thérapeutiques propres. Seules les fistules urinaires prêtent à quelques brèves considérations. Quelle qu'en soit la cause, le traitement doit répondre à ces deux indications: rétablir la perméabilité des voies naturelles; oblitérer l'orifice ombilical. Si l'obstacle au cours de l'urine est un calcul vésical, on pourra peut-être, comme l'ont fait Faivre et Paget, se servir de l'orifice fistuleux pour aller à la recherche du corps étranger et l'extraire. Pour l'oblitération de la

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iistule, s'il s'agit d'une fistule congénitale avec fongosité saillante, on essayera d'abord de la compression et de la cautérisation ; mais ces moyens sont insuffisants ; il faut toujours en arriver à la ligature. On peut la faire par le procédé qu'employa Cabrol, ou par celui qui a réussi à Guéniot. Le procédé de Cabrol a déjà été décrit ; voici quelle fut la manière de faire de Guéniot. 11 étrangla d'abord circulai rement la tumeur vers sa base au moyen d'un fil serré modérément; il se forma au point de stricture une ulcération linéaire. Des fils de plus en plus serrés donnèrent lieu à une ulcération plus profonde, jusqu'à ce que la fongosité ombilicale se détachât complètement. Le travail ulcéreux s'effectuant ainsi avec lenteur, la circonférence de la plaie se trouva en voie de cicatrisation avant que le centre de la petite tumeur fut détaché. Quand il n'y a pas de tumeur saillante, mais une sorte d'entonnoir du fond duquel suinte l'urine, on pourra avoir recours au procédé de Paget. Ce chirurgien excisa la peau sur le pourtour de la fistule, au point où elle se continuait avec la muqueuse. Cet avivement fut exécuté à l'aide d'un bistouri à lame mince, pendant que les parties à exciser étaient attirées au dehors avec une pince à dents de souris. La coaptation fut faite au moyen d'une seule épingle qui fut entourée d'un fil d'abord en 8 de chiffre, puis en ellipse, de façon à former une suture très-large. Dans tous les cas, une sonde à demeure devra être placée dans la vessie.

5° Tumeurs de l'ombilic. Les tumeurs de la région ombilicale sont assez rares; les unes s'observent plus particulièrement chez l'enfant, les autres chez l'adulte.

Nous séparons des tumeurs les hernies viscérales ou graisseuses que nous étudierons plus loin; les hydrocèles temporaires dues à la dilatation de l'ombilic dans l'ascite et dont nous avons déjà parlé; les tumeurs urinaires formées par la dilatation de l'ouraque et bientôt suivies de fistules; les corps étrangers de l'ombilic, il en a été question plus haut.

Nous ne ferons que signaler les néoplasies syphilitiques, le chancre infectant et la plaque muqueuse.

Les tumeurs proprement dites de l'ombilic ne peuvent être l'objet d'une description précise. Les transformations que l'histologie fait subir à la classification des tumeurs rendent difficile l'appréciation des faits publiés. Les descriptions données dans les observations varient selon la doctrine histologique du lieu et de l'époque oii le fait a été observé.

Nous tracerons donc seulement une sorte de cadre, dans lequel nous ferons rentrer les observations plus précises de Virchow, Chassaignac, Dolbeau, Bryant, Kûster, Kustner, Richet, Blum, 0. Weber, Vulckow, elc.

Certaines de ces tumeurs, avons-nous dit, s'observent surtout chez l'enfant, d'autres chez l'adulte :

Chez l'enfant on a observé l'angiome (Chassaignac), le granulome (Dugès, Virchow, Kustner), l'adénome (Kustner), le myxome (0. Weber), le myxosarcome (Virchow).

Chez l'adulte on a trouvé le papillome (Kûster, Blum), le kyste dermoïde (Kùster), le sarcome (Leydecker, Bryant, Richet), l'épithéliome (Dolbeau), le carcinome (Wilras, Wulckow, d'Heilly).

Cependant il est difficile de classer les tumeurs de l'ombilic d'après l'âge des malades, car certaines tumeurs ont été observées à la fois chez l'enfant et chez l'adulte, tels : l'angiome, le sarcome et les tumeurs de ce groupe.

DICT. Ex\C. 2' s. XV. l'2

lis OMBILIC (pathologie).

Nous rappellerons que Kiister a réparti ainsi les tumeurs de l'ombilic observées chez l'adulte, en se basant sur leur auatomic pathologique et leur pathogénie.

1° Néoplasmes développés aux dépens de la peau de l'ombilic :

a. Paplllomes ;

b. Kystes dermohhs.

2° Tumeurs développées dans la cicatrice ombilicale ;

a. Papiltome;

h. Carcinome.

5" Néoplasmes du trajet ombilical :

a. Sarcome;

b. Carcinome.

1° Primitif {cellulaire}; 1° Secondaire {médullaire) .

Ayant indiqué l'ordre de fréquence des tumeurs selon l'âge, nous les décrirons maintenant d'après la classification suivante :

1" Les ayigiomes; 2" les granulomes; 5° les papillonnes; à" les kystes ; b°les adénomes; 6" les sarcomes; 1° les épithéliomes ; 8° les carcimomes.

i° Tumeurs vasculaires. Sous cette dénomination, on a réuni plusieurs variétés de tumeurs do nature différente, observées chez l'enfant; les unes formées de tissu de bourgeons charnus, de tissu de granulation, sont décrites sous Ih.s noms de masses verruqueuses, polypeuses, fongueuses, et sont mieux désignées sous le nom de granulomes (Virchow, Kustner). L'élément principal de ces tumeurs est le tissu de granulation.

Les autres tumeurs vasculaires sont formées principalement par des vaisseaux sanguins et méritent seules la dénomination de tumeurs vasculaires d'angiomes. Elles sont très-rares; on trouve quelques cas de naevi.

Un fait de Laiton pourrait peut-être rentrer dans cette catégorie de tumeurs. 11 observa une fille qui dès la naissance présentait, à l'insertion du cordon, une tumeur du volume d'une poire en même temps qu'une hernie, et consistant surtout en ramifications vasculaires très-dilatées.

Koeberlé a signalé la bjmphocèle ombilicale chez l'adulte : « Parfois, dit-il, à propos des kystes de l'ovaire volumineux, les vaisseaux lymphatiques sousombilicaux prennent un développement excessif et l'ombilic devient le siège d'une tumeur (lymphocèle ombilicale) constituée exclusivement par des dilatations sacciformes de vaisseaux lymphatiques » .

En résumé, nous réservons l'expression de vasculaires aux tumeurs formées par des vaisseaux ; les autres seront décrites sous le nom de granulomes.

Angiomes. Nœvi. Les faits en sont rares. Aux observations de Lawton et de Koeberlé, nous ajouterons celles de Chassaignac. Ce dernier a présenté à la Société de chirurgie, en 1855, un enfant de six mois, portant à la région ombilicale ime tumeur érectile veineuse, d'un volume assez considérable. Grosse comme une tête d'épingle à l'époque de la naissance, elle s'était accrue progressivement jusqu'à acquérir 3 ou 4 centimètres de diamètre. Elle se composait de deux parties, l'une profonde, sous-cutanée, l'autre superficielle, occupant l'épaisseur de la peau. Une veine sous-cutanée volumineuse, rampant sur la ligne médiane au devant du sternum, venait se perdre dans la tumeur érectile.

2*' Granulome. Fongus ombilical des nouveau-nés. Cette tumeur vascu-

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laire se développe pendant ou après la chute du cordon ; elle est constituée par des bourgeons qui forment en généi^al une seule masse mamelonnée, roucre et humide, qui a été comparée à une framboise ; elle est pédiculée ou sessile et son volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une petite noix (Johnson) .

Cette tumeur a été signalée d'abord par Dugès, par P. Dubois; Virchow en forme la première variété de ses tumeurs vasculaires de l'ombilic; Atho! Jonhson l'a décrite le premier en Angleterre. Elle a été observée par Cooper Forster, Bryant, T. Holmes, qui la désigne sous le nom de tumeur verruqueuse de rombilic. Steiner lui donne le nom de sarcomphale.

Kustner a observé 7 cas de granulomes, chez des enfants de deux à cinq semaines; leur volume ne dépassait pas celui d'un pois, et leur couleur était d'un rouge vif.

Le centre et le pédicule de ces tumeurs étaient constitués par des cellules conjonctives, fusiformes ; à la périphérie, on trouvait des cellules arrondies. A la surface externe, ces cellules arrondies sont très-serrées, se comprimant les unes les autres, la substance intercellulaire est raréfiée. Seule une tumeur volumineuse enlevée sur un enfant de quatorze jours était revêtue dans la moitié de sa surface d'un épiderme, et à ce niveau la tumeur était d'un rouo-e bleu foncé. Ces granulomes sont assez riches en vaisseaux à leur centre, toutefois les vaisseaux sont très-fins.

La tumeur forme, avons-nous dit, une masse solide, mais dans quelques cas on a signalé à son centre l'existence d'un petit canal d'où ne s'échappait aucun liquide et qui ne paraissait communiquer avec aucun viscère de l'abdomen.

Il est probable que l'on a confondu dans ces cas le l^yrigus ombilical avec les tumeurs fongueuses qui se trouvent quelquefois à l'orifice des fistules con'T^énitales d'origine intestinale ou vésicalc et dont le trajet ne laisse plus écouler que peu de liquide, ou est en partie oblitéré.

Le fongus ombilical tend à s'accroître pendant quelque temps, mais il disparaît en général facilement sous l'influence de topiques astringents. On a employé la cautérisation avec le nitrate d'argent, qui donne de très-bons résultats à M. Depaul, ou le perchlorure de fer. La ligature a été mise en pratique par Simpson et Doepp. Dans d'autres cas, l'incision avec des ciseaux a été nécessaire (Fabrège). Cette opération peut donner lieu à un écoulement de sano- qui nécessite une ligature.

Steiner a observé quelques cas dans lesquels le moignon granuleux reparut, même à la suite d'ablations répétées, jusqu'à la quatrième année de la vie (vov. Dict. encijclop., 2' sér., t. XIII, p. 549).

5'' Papillomes. Sous ce nom on a rangé des tumeurs qui appartiennent au genre granulome, observé quelquefois chez l'adulte.

Je citerai seulement deux observations. Outre que les faits sont rares, les détails de ceux qui ont été publiés sont peu précis ; plusieurs semblent appartenir, disons-nous, aux granulomes, quelques-uns aux papillomes ; une observation ue Oemarquay présentée sous le nom de papillome à la Société de chirurgie (I87l) doit être classée ailleurs que dans cette variété de tumeur. Chez une femme, un naevus congénital à l'ombilic devient, à l'âge de cinquante-deux ans, le point de départ d'une tumeur, les ganglions inguinaux se tuméfient et augmentent après l'ablation de la tumeur.

Les deux observations que l'on peut, et encore avec quelques réserves, rattacher aux papillomes, appartiennent à Goltz et à Blum.

Observation de Goltz (publiée par Kùster). Un homme de trente-six ans est atteint en janvier 1876 d'uu chancre du gland, qui guérit au bout de quinze jouis. En septembre, il entre à l'hôpital pour une tumeur de l'ombilic qui datait de six semaines et augmentait rapidement. Au moment de l'observation, cette tumeur a la grosseur de la phanlagetle du petit doigt, elle est peu mobile et on ne peut définir son point d'implantation.

Elle sécrète une humeur infecte et présente un aspect framboise particulier. Guérison par l'ablation.

La tumeur se compose de papilles hypertrophiées et recouvertes de cellules épithéliales, on trouve dans ce revêtement quelques globes épithéliaux dus à l'accumulation de cellules. L'auteur considère- la tumeur comme un papillome.

Observation de Blum. Un homme de quarante ans présente depuis sa naissance une tumeur du volume d'une noisette s'insérant par un pédicule épais sur la partie inférieure gauche de la cicatrice ombilicale; cette tumeur est mamelonnée et doit être considérée, dit l'auteur, comme un papillome.

4" Kystes. La plupart des tumeurs qui ont été décrites sous le nom de kystes sébacés ou dermoïdes de l'ombilic étaient des cas de concrétions sébacées du fond de la cicatrice ombilicale. Cependant, dans un cas de Langenbeck (1872) publié par Kûster, il s'agit, croyons-nous, d'un véritable kyste sébacé ou dermoïde. V^oici ce fait :

Une fille de vingt et un ans présente à l'ombilic une tumeur congénitale qui, après être l'estée longtemps stationnaire, augmente lentement depuis quelque temps. Cette tumeur arrondie, molle, est reliée par un pédicule au segment gauche de la cicatrice ombilicale. Une guérison rapide suit l'ablation de la tumeur. Dans sa cavité, on trouve un liquide athéromateux, de la graisse liquide, des cellules épithéliales et des cristaux de cholestérine.

5" Adénomes. Cette variété de tumeur a été décrite par Kustner qui eu a observé deux cas.

L'adénome ressemble à première vue au granulome, mais il en diffère par la structure; le dernier est essentiellement constitué par du tissu conjonctif.

Dans le premier cas d'adénome observé par Kustner chez un enfant de trois mois, la tumeur atteignait le volume d'un petit pois. Lors de son ablation, ou fut obligé de tordre une petite artère qui donnait un jet de sang. Sur une coupe de la tumeur on reconnaissait à l'œil nu une striation radiée allant de la périphérie au centre et due à des glandes tubuleuses, la plupart simples. Elles étaient encastrées dans un stroma de cellules conjonctives rondes ek fusiformes; à leur intérieur on trouvait un épithélium cylindrique ; le centre de la tumeur était occupé par des fibres musculaires lisses qui venaient du fond des glandes. Dans le secoud cas d'adénome, la structure était à peu près la même. S'appuyant sur ces faits, Kustner sépare des granulomes ces tumeurs qui reproduisent, dit-il, tous les caractères de la muqueuse du gros intestin (couche musculaire, couche glandulaire, couche épithéhale superficielle).

Quant au point de départ de ces adénomes, il ne se trouverait pas simplement dans l'allantoïde ; car les restes de l'allantoïde extra-fœtale chez l'enfant à terme ne contiennent pas d'épithélium et encore moins de glandes. Depuis que

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Alilfeld a pu constater chez deux fœtus la persistance au delà de la période normale du conduit omphalo-mésentérique, Kustner est disposé à croire que c'est aux dépens de la muqueuse de ce conduit, qui renferme des éléments glandulaires, que se développent les adénomes de l'ombilic.

io° Sarcomes. Myxomes. Myxosarcomes. Ces tumeurs peuvent s'observer à l'ombilic, mais les observations dans lesquelles l'examen histologique a été fait sont rares.

Le sarcome a été observé par Leydecker, Bryant, Richet.

Leydecker décrit un cas de tumeur sarcomateuse chez une jeune fdle de quatorze ans, dont l'origine remontait à la première enfance.

Bryant cite un cas de tumeur fibro-nucléaire pédiculée chez une femme df trente ans. Cette tumeur survenue après un choc aurait mis trois mois à se produire.

Blum rapporte une observation de Richet, dans laquelle ime femme de cinquante-quatre ans portait à l'ombilic une tumeur du volume d'une petite noix, mamelonnée, ulcérée et sécrétant un liquide sanieux et fétide. Richet lit l'ablation; après douze ans, la guérison était maintenue.

La tumeur était composée d'éléments fibro-plastiques entremêlés d'une grande quantité de cellules embryogéniques.

Le myxome a été observé trois fois par 0. Weber chez des enfants.

Le myxosarcome a été rencontré deux fois par Virchow. Dans un cas, une tumeur d'un rouge vif, de 6 centimètres de long, faisait saillie dès la naissance à côté de l'ombilic ; c'était un myxosarcome télangiectasiqiie. Ce fait a porté Virchow à croire que les observations de Lawton et de Chassaignac étaient des tumeurs de cette variété et non des angiomes.

7° Epithéliome. Dolbeau, cité par Blum, a opéré une femme de soixante ans d'une tumeur épithéliale de l'ombilic du volume d'un œuf. Malgré l'ablation complète, la tumeur l'écidiva sur place ; une seconde opération amena la guérison complète.

Par une singuhère coïncidence, la sœur de cette malade présenta deux ans après un empâtement de la région ombilicale qui se termina par ulcération. Malgré les nombreux caractères communs qu'offraient les deux cas, Dolbeau diagnostiqua une affection syphilitique, et le traitement spécifique amena la guérison de la malade.

Demarquay a rapporté plusieurs cas d'épithéliome de l'ombilic.

8° Carcinome. On trouve dans les auteurs un certain nombre d'observations de tumeurs de l'ombilic, décrites sous le nom de cancer.

Ces tumeurs sont assez souvent pédiculées, en champignon, de volume variable, depuis celui d'une noisette jusqu'à celui du poing, de consistance assez ferme ou molle, et dont la surface est fréquemment ulcérée. Telles sont les observations de Fabrice de Hilden, de Bérard, de Storer. Hue et Jacquin ont publié une observation de cancer colloïde de l'ombilic et de la paroi abdominale; Demarquay, une observation de cancer encéphaloïde.

Parmi les observations publiées, on trouve seulement un fait de carcinome primitif de l'ombilic, de Wilras, et publié par Kùster.

Au contraire, les cas de carcinome secondaire sont fréquents, Wulckow a vu une tumeur cancéreuse de l'ombilic chez un malade atteint de cancer de l'estomac.

Dans un cas de d'Heilly, un cancer du grand épiploon s'était propagé à la

paroi abdominale et à l'ombilic. La malade fait remonter le début de sa maladie au moment où elle s'aperçut que le mamelon de l'ombilic était volumineux, dur et ulcéré, c'est-à-dire que cette partie a été une des premières atteintes.

D'après l'autopsie, on peut supposer que dans ce cas le cancer s'est propagé à l'ombilic en suivant le ligament suspenseur du foie qui était induré.

Il est à remarquer que la même particularité se présente dans l'observation de Wulckow, oià la tumeur arrondie de l'ombilic semblait être le prolongement d'une masse cancéreuse qui suivait le ligament suspenseur du foie.

Catteau dans sa thèse (1876) rapporte plusieurs cas de cancer secondaire de l'ombilic.

Dans une observation de Lorain, une jeune femme atteinte de cancer de l'utérus présentait à l'ombilic une tumeur du volume d'une grosse aveline et d'une dureté squirrbeuse ; en même temps il existait des noyaux indurés dans la paroi abdominale.

Dans une seconde observation de d'ïleilly, analogue à celle du même auteur que nous avons citée plus haut, un cancer du péritoine s'accompagnait de cancer de l'ombilic.

En présence de ces faits, Catteau pose les conclusions suivants :

« Dans les cas de péritonite cancéreuse, on peut voir survenir une induration de l'ombilic avec ou sans ulcération; et comme corollaire, toutes les fois qu'il existera une induration ou une ulcération ombilicale, il faudra songer à la péritonite cancéreuse ».

Je rappellerai ici les deux faits signalés plus haut de propagation du cancer à l'ombilic par le ligament suspenseur du foie.

Waldeyer attribue la production de certains cancers de l'ombilic à la végétation des cellules épithéliales englobées dans la cicatrice.

Le traitement des tumeurs de l'ombihc présente peu de particularités. Cependant Nélaton insistait avec raison sur le danger tenant au voisinage du péritoine. La séreuse est en effet adhérente à l'ombilic et elle peut être facilement atteinte dans l'opération, d'autawt plus que dans certains cas la tumeur ellemême adhère au péritoine ; alors il ne faudrait pas craindre d'enlever cette membrane, dont on suturerait ensuite la plaie.

Loi'sque la tumeur est pédiculée, tous les procédés d'exérèse usités en pareil cas peuvent être employés.

Si la tumeur est sessile, il faut circonscrire sa base d'implantation par deux incisions courbes, puis disséquer la tumeur avec soin, de façon à ménager le péritoine, s'il n'est pas adhérent.

L'opération est rendue plus difficile par le bourrelet que forme la peau de l'ombilic et qui masque le point d'implantation de la tumeur. Fabrice de Hilden a proposé pour combattre cette disposition de se servir d'une plaque percée d'un trou, dans lequel la tumeur était introduite ; avec la plaque on déprimait les parties voisines afin de faire saillir la base de la tumeur.

Kûster conseille de fendre le bourrelet cutané jusqu'à la ligne blanche aponéviotique, ce qui permettrait de découvrir la base du néoplasme et de l'inciser.

Dans certains cas, le mieux sera de fendre la tumeur en deux jusqu'à son implantation, puis de disséquer isolément chacune de ses moitiés.

6» Herkies ombilicales. On donne le nom de hernie ombilicale à une variété de tumeur formée par les viscères abdominaux qui ont traversé l'anneau ombi-

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lical ou les orifices voisins de celte partie. La hernie par l'anneau est beaucoup plus fréquente et on pourrait lui réserver le nom de hernie ombilicale, en rangeant les autres espèces dans les hernies de la ligne blanche ou dans les hernies ventrales. Mais l'usage a justement prévalu de désigner sous le même nom les hernies qui se font par l'anueau ou par les parties voisines, en un mot, par la région ombilicale.

Ces hernies ont encore été désignées sous les noms d'evomphale, omphalocèle, d'éventration ombilicale; selon le contenu delà tumeur on s'est servi aussi des expressions d'/tf7;atom/?/ia/e, àliépatocèle, à'entéromphale, à'épiplomphale. Nous verrons quelles sont les dénominations qu'il y a lieu de conserver pour certaines variétés. Quant à l'expression générale convenant à toutes les variétés, c'est celle de hernie ombilicale qui a été acceptée.

La description des hernies ombilicales est liée intimement au développement de l'ombilic. Aussi croyons-nous devoir rappeler ce que nous avons dit plus haut à ce sujet, d'autant plus que dans ces derniers temps l'embryogénie a fait des progrès qui ont permis d'élucider, en partie du moins, certains points restés obscurs des hernies ombilicales.

Le développement de Vomhilic peut être divisé, comme l'a fait Duplay, en quati'e périodes distinctes :

1" Une période embryonnaire s' étendant jusqu'au commencement du troisième mois, période pendant laquelle l'ombilic n'est pas encore formé.

2" Une période foetale étendue de la fin du troisième mois à la naissance et qui est caractérisée par l'existence de l'ombilic.

3° Une période infantile pendant laquelle l'ombilic se consolide après la chute du cordon : elle se termine vers le quatrième ou le cinquième mois, quelquefois seulement dans la deuxième année.

4° Une période de complet développement dans laquelle l'ombilic a acquis toute sa solidité.

A chacune de ces périodes correspond une variété de hernie.

Ces variétés présentent des caractères qui les différencient complètement les unes des autres, tant au point de vue de la symptomatologie, que du pronostic et du traitement : aussi chaque variété doit-elle être décrite à part.

On peut encore avec A. Bérard, Vidal (de Cassis), Debout, diviser les hernies ombilicales en deux grandes classes, les hei'nies par arrêt de développement et les hernies par sortie d'une anse intestinale hors de l'abdomen complètement formé.

Ces deux classes sont aussi désignées sous les noms de hernies congénitales et de hernies acquises, les dernières étant considérées comme s'observant seulement après la naissance ; cependant nous verrons qu'il y a une variété de hernie congénitale qui appartient véritablement aux hernies acquises. Néanmoins nous adoptons la division en hernies congénitales et hernies acquises, qui est celle choisie par les auteurs qui nous ont précédé ; nous établirons ensuite des subdivisions.

I. Hernies ombilicales congénitales. Lcs hernies Ombilicales Congénitales comprennent toutes les hernies par arrêt de développement et des hernies acquises qui existent au moment de la naissance.

C'est donc ici que nous devons rappeler ce qui a trait au développement de 'ombilic.

184 OMBILIC (pathologie).

Velpeau et Bérard décrivent dans le développement de l'ombilic trois pe'riodes : ombilicale, allantoïdienne, placentaire.

La période ombilicale offre un certain intérêt au point de vue pathologique, car nous verrons plus tard qu'elle peut laisser persister un conduit vitello-intestinal, qui constitue Yomphalocèle diverliculaire.

Dans la période allantoïdienne qui ne peut être complètement séparée de la première, l'abdomen est largement ouvert, l'anneau ombilical n'est pas formé ; les viscères peuvent rester en dehors de la cavité abdominale, si les parois de celle-ci ne se développent pas. De là une nouvelle variété de hernie congénitale.

Pendant cette même période, l'intestin primitif forme une anse à convexité antérieure, du sommet de laquelle part le conduit vitellin qui fait communiquer le canal intestinal avec la vésicule ombilicale. A une certaine époque du développement l'anse intestinale se place dans le cordon jusqu'à la fin du troisième mois; puis elle rentre peu à peu dans la cavité abdominale.

II arrive parfois que cette anse conserve ses rapports avec la base du cordon; cela constitue encore une autre variété de hernie congénitale.

Pendant le troisième mois, les parois abdominales se rapprochent, l'anneau est encore très-large et des viscères peuvent dilater la base du cordon.

Dans la période placentaire ou fœtale qui commence vers la fin du troisième mois, l'ombilic est constitué ; une hernie pour se produire devra maintenant sortir de la cavité abdominale et traverser l'anneau.

Jusqu'ici toutes les hernies que nous avons vues ne méritent pas véritablement cette dénomination, car les viscères, dans ces cas, n'étaient pas sortis de la cavité abdominale, ils étaient restés au dehors par suite de l'absence de développement des parois. 11 n'y a donc pas dans ces cas hernie véritable.

Les hernies coQgénitales sont rares; cependant le nombre des observations est relativement considérable ; il semble que l'on ait publié la plupart des faits qui se sont présentés. Hamilton, Haller, Morgagni, Wrisberg, Sandifort, Bonn, Sœmmerring, Hey, Buchholtz, Ruysch, Voigtel, dans le dix-huitième siècle, en ont fait connaître des cas.

Dans le dix-neuvième siècle la hernie congénitale a été étudiée par Lawrence, Scarpa, A. Bérard, Vidal (de Cassis), Debout, Gosselin, Duplay, Ahlfeld, etc.

Conrad dit que dans l'exomphale congénitale il y a une courbure angulaire du rachis caractéristique et que par suite les membres inférieurs sont ramenés vers le dos dans un état de flexion exagérée.

Tous les auteurs ont jusqu'ici réuni dans un seul chapitre toutes les variétés de hernie ombilicale congénitale. Nous croyons que les progrès de l'embryologie et l'analyse des observations publiées permettent de séparer aujourd'hui ces diverses variétés, quoique les éléments qui existent ne soient pas suffisants pour donner de chacune une description complète. Mais il sera facile d'ajouter au cadre que nous voulons tracer, à mesure que de nouveaux faits seront étudiés.

Gosselin a divisé les hernies congénitales en trois classes :

1" La hernie très- volumineuse : elle renferme le foie et la plus grande partie de l'intestin grêle; la paroi abdominale manque, il y a éventration plutôt que hernie.

2° La hernie modérément volumineuse, placée au centre ou sur un côté du cordon, elle renferme l'intestin seul ou avec le foie, ou bien le foie seul.

5° La hernie petite : son volume varie de celui d'une bille à celui d'une pomme d'api, elle est arrondie, transparente, située à la base du cordon, réductible.

OMBILIC (pathologie). 185

D'après ce que nous avons dit plus haut, nous diviserons la hernie congénitale en deux variétés principales : la hernie embnjonnaire, ou par arrêt de développement, qui se forme avant la fui du troisième mois, elh hernie fœtale, qui se développe après la fin du troisième mois et dans laquelle l'intestin sort de la cavité abdominale pour se loger dans le cordon.

Les deux premières variétés de Gosseliu correspondent à la hernie embryonnaire ; la troisième, à la hernie fœtale.

A. Hernie ombilicale ejibryonjvaire. Dans cette classe nous rangeons, avonsnous dit, les tumeurs herniaires dont l'origine remonte à "une époque antérieure à la fin du troisième mois de la vie intra-utérine ; on peut en reconnaître trois variétés, qui correspondent à des phases diverses du développement des parois abdominales et des viscères contenus.

i" Dans une première variété il y a arrêt de développement des parois abdominales ou un défaut d'union de ces parois ; les viscères qui se sont développés régulièrement ne sont pas recouverts par les parois, ils font saillie en dehors d'elles et paraissent hernies. Ces cas forment ces exompliales volumineuses, irréductibles, qui sont au-dessus des ressources de l'art; on pourrait les réunir sous le nom à' eventration sus-ombilicale.

2° Dans la seconde variété, le conduit vitellin persiste dans le cordon; c'est la hernie ombilicale diverticulaire.

5" Dans la troisième, l'anse intestinale qui porte le conduit vitellin reste à la base du cordon, au lieu de rentrer peu à peu dans la cavité abdominale ; elle est irréductible. On pourrait la désigner sous le nom de hernie de l'anse ombilicale; mais ceci pourrait exposer à des confusions de langage, aussi j'emploierai l'expression de hernie de l'anse vilelline, cette anse portant le conduit vitello-intestinal.

Dans ces trois variétés, il n'y a pas véritablement hernie, c'est-à-dire sortie des viscères de la cavité abdominale ; néanmoins nous nous servirons indifféremment de cette dénomination, adoptée par tous les auteurs.

i° Eventration siis-ombilicale. Dans ce vice de conformation il y a soit arrêt de développement des parois abdominales, soit défaut d'union entre les deux moitiés de ces parois; ce dernier cas semble être plus fréquent. Il en résulte l'existence sur la ligne médiane, au-dessus de l'ombilic généralement, d'une fissure par laquelle passent en partie ou presque en totalité les viscères de l'abdomen. Tantôt on constate au moment de la naissance que les deux parois non soudées sont réunies par une membrane mince qui se continue avec l'enveloppe du cordon et qui forme un sac aux viscères ; tantôt cette membrane paraît faire défaut, il n'en existe qu'une petite portion qui de la circonférence de la fissure va bientôt se perdre à la surface externe des viscères, comme dans l'observation que j'ai rapportée à propos de Idi fissure sus-ombilicale. Dans ces cas les viscères sont à nu dans le liquide amniotique. Cette disposition est-elle originelle, ou est-elle due à la rupture du sac qui recouvrait primitivement les viscères? Il est difficile de répondre.

Ce défaut d'union des deux moitiés de la paroi du tronc peut être plus ou moins considérable. Dans les cas extrêmes, il s'étend de la première pièce du sternum à l'ombilic, alors tous les viscères abdominaux et le cœur sont au dehors ; dans d'autres cas, ce défaut de soudure existera seulement au-dessus de l'ombilic et l'on aura une tumeur moins volumineuse et ne renfermant qu'une petite portion des intestins. Entre ces deux cas peuvent exister des intermédiaires. Les auteurs ne sont pas d'accord sur l'interprétation à donner à la membrane

186 OMBILIC (pathologie).

transparente qui continue les parois abdominales, et sur la nature de son feuillet interne. Les uns considèrent celui-ci comme une continuation du péritoine et les autres comme n'ayant pas d'analogie avec cette séreuse.

Ces points sont difficiles à résoudre; néanmoins on peut essayer d'en donner une solution. Pour cela nous rappellerons le développement des parois abdominales et celui du péritoine.

Les parois abdominales sont formées par les somato-pleures, constituées ellesmêmes par le feuillet externe du blastoderme et la lame musculo-cutanée, dédoublement du feuillet moyen. Le feuillet externe forme l'épiderme cutané, la lame musculo-cutanée donne l'épithélium du péritoine pariétal; les tissus compris entre l'épiderme cutané et l'épilliélium péritonéal, c'est-à-dire le derme, les muscles, les aponévroses, le tissu conjonctif, les vaisseaux et la portion fibreuse du péritoine pariétal, proviennent du prolongement somato-pleural de la masse protovertébrale (Scbenk).

Gomme on le voit, le péritoine pariétal est formé par la lame musculo-cutanée du feuillet moyen et par le prolongement somalo-pleural de Schenk.

L'arrêt de développement paraît porter, dans le cas qui nous occupe, sur le prolongement somato-pleural. La membrane mince qui continue la paroi abdominale est formée par le feuillet externe du blastoderme et la lame musculocutanée du feuillet moyen. Elle a une structure propre ; au niveau de son union avec la paroi abdominale, sa surface externe se continue avec la surface cutanée et sa surface interne avec la surface péi itonéale ; mais ni Tune ni l'autre ne sont considérées comme étant formées par l'épiderme cutané ou l'épitbélium péritonéal. Le feuillet interne de cette membrane transparente n'est pas plus du péritoine que le feuillet externe n'est de la peau.

Cette membrane a été encore considérée comme le prolongement de la membrane primitive de Piatbke, ou de la membrana reuniens. Campana et Duplay qui l'ont étudiée nient également la présence du péritoine à sa face profonde. Les feuillets qui la composent sont analogues à ceux de l'amnios qui en est la continuation.

La première variété de beraie embryonnaire que nous étudions, celle qui comporte l'arrêt de développement le plus considérable, offre donc un volume très-variable selon l'étendue de l'arrêt de développement, selon que la soudure des deux parois manque plus ou moins.

Nous répéterons qu'il ne s'agit pas là d'une véritable liernie, car les viscères ne sont pas sortis de la cavité abdominale qui n'existait pas, ils se sont développés, pendant que les parois abdominales ne se développaient pas. Nous avons déjà parlé de ce vice de conformation à propos de la fissure sus-ombilicale.

Les viscères sont recouverts par la membrane transparente dont nous venons de parler. Elle dépend de l'amnios et se continue avec les éléments du cordon ; nous avons suffisamment insisté sur sa^ nature ; entre les deux feuillets de cette membrane existe une couche de tissu muqueux désigné sous le nom de gélatine de Warthon ; dans d'autres cas les viscères sont à nu dans le liquide amniotique. Alors la membrane transparente s'insère à la surface des viscères.

Le cordon se trouve souvent à la partie inférieure de la tumeur, quelquefois on l'a trouvé sur un des côtés, et cette insertion latérale se ferait toujours sur le côté gauche, ce dont pourrait rendre compte dans certains cas la présence du foie dans la tumeur.

Le contenu de la tumeur est variable, depuis une seule anse intestinale jus-

OMBILIC (pathologie). 187

qu'à la présence au dehors de presque toutTinlestin et de ses annexes, à l'exception du pancréas et du duodénum. Le cœur peut même faire partie de ces tumeurs comme dans l'observation que j'ai citée à propos de la fissure subdominale.

Le foie lait presque toujours partie de la tumeur ; cet organe a du reste des dimensions considérables ; chez l'embryon d'un mois il remplit à lui seul la presque totalité de l'abdomen ; à trois mois le lobe gauche égale en volume le lobe droit, et pendant toute la première moitié de la vie intra-utérine son bord antérieur descend au-dessous de l'anneau ombilical. Ajoutons avec Debout que la veine ombilicale en se portant dans le sillon longitudinal du foie, forme un cordon qui fixe l'organe à l'anneau et rend compte de sa présence dans la tumeur.

Le foie peut constituer seul la tumeur, on a alors désigné celle-ci sous les noms d'hépatomiihale, à'hépatocèle.

Dans l'éventration sus-ombilicale les parois abdominales peuvent, avons-nous dit, rester séparées dans toute l'étendue de la ligne blanche ; dans d'autres cas, celle-ci existe sur une hauteur plus ou moins grande, elle peut être seulement plus large et laisser un anneau ombilical plus ou moins considérable, par où sortent les viscères. Alors la hernie présente généralement un volume moindre et peut être confondue facilement avec la hernie de l'anse vitelline ou avec la hernie fœtale.

Le sac de l'éventration sus-ombilicale a été déjà étudié, il peut se rompre pendant la vie intra-utérine, ou manquer dès le début. Il présente généralement à sa face interne des adhérences qui l'unissent aux viscères. Ces adhérences sont fréquentes et sont dues à la fusion du feuillet interne du sac avec la surface externe des viscères. Nous retrouverons les mêmes adhérences à propos delà hernie de l'anse vitelline.

La plupart des auteurs ont considéré ces adhérences comme le résultat d'une péritonite développée pendant la vie intra-utérine. L'on n'est pas autorisé à nier le fait d'une façon absolue, mais d'après les pièces que nous avons eu l'occasion d'observer nous croyons qu'il s'agit là non d'adhérences inflammatoires, mais de ces accolemenls, de ces agglutincments comme on en observe souvent dans les vices de conformation. 3Ion observation de fissure, une autre que je rapporterai plus loin, viennent à l'appui de cette opinion.

L'éventration sus-ombilicale s'accompagne fréquemment (ïautres vices de conformation, tels que l'imperforaticn de l'anus, le spina bilida, le pied bot {voy. mon observation de fissure).

La cause de l'éventration sus-ombilicale est un arrêt de développement, il n'y a plus lieu d'insister sur ce point.

On ne peut faire intervenir ici la théorie de J. Guérin d'après laquelle la fermeture de l'ombilic serait empêchée par la rétraction intra-utérine des muscles abdominaux, consécutive à une maladie du système nerveux.

La péritonite adhésive de Simpson ne me paraît pas bien démontrée; j'ai dit plus haut à quoi il fallait attribuer le plus souvent les adhérences que l'on trouve dans ces hernies.

La théorie mécanique de Cruveilhier ne peut guère être acceptée pour cette variété de hernie ; nous la retrouverons plus loin à propos de la hernie fœtale.

L'éventration sus-ombilicale est le plus souvent incompatible avec la vie ; ce n'est que dans les cas oii elle est peu considérable qu'on pourrait avoir à la traiter. Il faut sur ce point attendre de nouvelles observations.

188 • OMBILIC (pathologie).

Klle est généralement irréductible, ce qui tient à la fois au défaut de développement delà cavité abdominale et à la présence d'adhérences entre les viscères et le sac.

Si l'on se trouvait en présence d'une éventration sus-ombilicale de volume peu considérable et recouverte d'un sac, il faudrait protéger la tumeur contre les violences extérieures et exercer sur elle une compression légère et continue.

2" Hernie ombilicale diverticulaire. La hernie ombilicale diverticulaire peut être considérée comme un vestige de la période embryonnaire ombilicale.

Dans les premiers jours, la vésicule ombilicale communique largement avec la gouttière intestinale, plus tard elle ne communique plus avec l'anse iléo-csecale que par un pédicule, le conduit vitello-intestinal , qui finit par s'oblitérer. Ce pédicule s'ouvre dans l'intestin par un orifice appelé ombilic intestinal. C'est au niveau de cet ombilic que l'oblitération commence; elle se complète du trentecinquième au quarantième jour. Ensuite le conduit vitello-intestinal s'atrophie et il se détacherait de l'intestin vers la dixième semaine.

Dans certains cas il persistera et pourra constituer une hernie diverticulaire. Si le diverticule existe seul dans la base du cordon, il forme une saillie peu considérable et la lésion peut passer inaperçue, aussi ce diverticule paraît-il avoir été dans certains cas compris dans la ligature du cordon.

Parfois le diverticule accompagne une autre variété de hernie embryonnaire et surtout la hernie de l'anse vitelline; on l'a trouvé aussi dans des cas oii presque toute la masse intestinale était en dehors de l'abdomen. — Sandifort et Schulze l'ont rencontré chacun dans un cas de hernie ombilicale volumineuse.

La hernie diverticulaire existe parfois simultanément avec un rétrécissement ou même une oblitération complète de l'intestin (Duplay). Ce qui peut donner lieu après la naissance, à des symptômes qui font croire à un étranglement interne où à une constriction de l'intestin par la ligature du cordon.

La hernie diverticulaire seule est rare : Tiedemann cite le fait d'un fœtus à terme présentant un canal distinct, étendu de l'iléon à l'ombilic, où il se terminait en une large vésicule. Gazin n'a rencontré qu'un fait analogue et pauvre de renseignements, emprunté à Ludwig et Tilling.

J'ai observé un cas qui peut être rattaché à cette variété et que je décrirai plus loin à propos de la hernie de l'anse vitelline*.

La hernie diverticulaire ne mériterait pas non plus le nom de hernie, puisqu'il s'agit de la persistance hors de l'abdomen d'un organe qui n'y est jamais entré. D'après les dissections, il semble que cetle iiernie est en général dépourvue de sac herniaire ; le diverticule serait adhérent à la base du cordon ou à la face interne du prolongement amniotique. Cette hernie sera donc le plus souvent irréductible. Si le diverticule est étroit, il passera inaperçu au moment de la naissance, et s'il est dilaté par des matières muqueuses ou autres accumulées dans son intérieur, si surtout il existe une occlusion du tube digestif au-dessous de l'émergence du diverticule, on pourrait, dit-on, reconnaître la présence decelui-

1. Dans une observation rapportée par Planque, une fille née à 8 mois et demi portait une hernie ombilicale congénitale réductible, du volume d'une grosse noisette. Elle mourut au bout de six jours, à l'autopsie, on trouva que l'appendice iléo-cœcal pénétrait dans le sac herniaire ; il était long de 3 centimètres, indépendant, son extrémité seule était fixée au sac par un petit appendice liliforme qui plongeait dans une dépression conique située vers le centre du cordon.

ci à une épaisseur plus considérable du cordon, et même à l'existence d'un gargouillement produit par la pression du cordon à sa base. Ces symptômes existaient dans une observation rapportée par Cazin. Dans ce cas, comme le fait remarquer Duplay, la hernie divcrticulaire sera le plus souvent confondue avec une petite hernie intestinale.

La présence du divcrticule dans le cordon l'expose, avons-nous dit, à être compris dans la ligature de cet organe, et nous croyons avec Duplay que c'est à cet accident qu'il faut attribuer la plupart des cas de fistules intestinales consécutives à la hgalure : nous en avons parlé à propos des fistules de l'ombilic. II peut arriver que le diverticule ne communique plus avec l'intestin, tout en présentant encore un canal, puisque son oblitération commence par son extrémité profonde. Si dans ces conditions il était compris dans la ligature, on aurait après la chute du cordon un petit trajet fistuleux terminé en cul-de-sac.

Le diverticule peut être attiré peu à peu dans la cavité abdominale par les mouvements de l'intestin et même Unir par se détacher de l'ombilic, formant alors un appendice plein attaché à l'intestin et libre dans l'abdomen. Cet appendice joue quelquefois un rôle dans l'étranglement interne.

La possibilité de la présence d'un diverticule dans le cordon doit engager à presser celui-ci entre les doigts, en refoulant son contenu vers l'abdomen, avant de procéder à la ligature.

0" Hernie de l'anse vitelllne. Cette variété rare de hernie embryonnaire est caractérisée par la présence à la base du cordon d'une petite tumeur irréductible formée par l'anse intestinale qui porte le conduit vitello-intestinal et qui, au lieu de rentrer peu à peu dans la cavité abdominale, est restée adhérente à l'ombilic. On peut trouver en même temps sur l'anse les vestiges du conduit vitello-intestinal ; cette anse a été rencontrée aussi dans des omphalocèles volumineuses.

J'ai eu l'occasion d'étudier un cas de cette variété de hernie, je vais en donner la description.

En janvier 1867, Jolly présente à la Société anatomique une hernie ombilicale congénitale provenant d'un enfant à terme du sexe masculin. La tumeur offre le volume du poing, elle est formée par l'intestin hernie dans l'épaisseur même du cordon. Le sac est mince, transparent, constitué parles membranes du cordon distendues.

Au pourtour de l'anneau ombilical, qui mesure 6 centimètres de circonférence, la peau a conservé son aspect normal; elle forme à peine une légère saillie.

Les vaisseaux ombilicaux se dessinent sur la membrane d'enveloppe de la tumeur. Les artères occupent leur position habituelle; la veine, déjelée à gauche, est distante des artères d'environ 2 centimètres.

La tumeur se compose de deux parties : l'une, la plus volumineuse, se réduit dans les tentatives de taxis, mais sa rentrée dans l'abdomen s'accompagne d'une tension extrême du ventre et d'accidents de suffocation. Aussitôt qu'on cesse la compression, les anses intestinales sont repoussées au dehors et les accidents disparaissent.

L'autre portion est absolument irréductible, ce qui semble tenir à l'adhérence intime de l'anse intestinale avec les éléments du cordon au sommet de la tumeur.

Il s'écoule des matières intestinales par un point situé au sommet de la tumeur ombilicale.

190 OMBILIC (pathologie).

La membrane d'enveloppe se gangrène et l'enfant meurt le cinquième jour après la naissance.

L'enfant ne présentait aucun autre vice de conformation,

L'anneau ombilical est normalement constitué ; les vaisseaux re/efes à ^awc/ie se réunissent au sommet de la tumeur pour former le cordon.

A l'autopsie on trouve des signes de péritonite : injection des anses intestinales qui sont maintenues à la face interne du sac par des fausses membranes molles, de formation récente; elles se détacbent facilement, mais il reste au sommet de la tumeur une anse intestinale intimement adhérente.

A la face interne du sac on voit manifestement le péritoine passer de la face postérieure des parois abdominales sur la face postérieure de la poche transparente qu'il tapisse, jusqu'au niveau du point d'insertion du cordon, dépassant ainsi la circonférence de l'aimeau ombilical.

Arrivé là, le péritoine pariétal se replie sur une anse intestinale dilatée et s'unit à son feuillet séreux, fixant ainsi cette anse à la base du cordon. 11 en résulte qu'une partie de la surface du sommet de l'anse, mesurant 5 centimètres sur 2, n'est pas recouverte par la séreuse.

L'anse présente ;iu niveau de la portion adhérente une dilatation, une sorte de diverticulum ampullaire, ayant à peu près le volume d'une noix.

La muqueuse de l'anse possède un grand nombre de valvules conniventes étroites et paraît saine.

Sur la paroi intestinale adhérente je trouve une perforation de 3 à 4 milhmètres de diamètre; la circonférence de cette perforation est régulière, lisse; elle est limitée par une membrane fibreuse, continuation du chorion de la muqueuse et qui vient se perdre dans un tissu celluleux, feutré, formant les parois d'une petite poche située à la base du cordon, au-dessous de la memltrane transparente qui recouvre la bernie.

Autour de la perforation, dans l'étendue de 6 à 7 millimètres, la muqueuse est lisse, très-adhérente et sans valvules conniventes qui s'arrêtent sur les bords de cette portion lisse et adhérente.

La couche musculeuse est épaissie au niveau du diverticulum ampullaire; les faisceaux de fibres circulaires sont assez considérables, et ils ont perdu leur direction normale. Au lieu d'envelopper l'intestin circulairement, comme cela a lieu au-dessus et au-dessous de la dilatation, ils ont une direction irrégulière, ondulée, formant pour ainsi dire trois arcades, aux extrémités desquelles les faisceaux musculaires se confondent ou s'entre-croisent après avoir suivi pendant quelque temps une direction parallèle à l'axe de l'intestin. Ces faisceaux paraissent disposés circulairement autour de la perforation. Mais celle-ci même est limitée par une membrane celluleuse, serrée, unissant la portion lisse de la muqueuse aux tissus de la base du cordon.

En incisant la séreuse au niveau du point où elle passe de l'intestin sur la membrane transparente, on reconnaît que l'intestin est adhérent à cette dernière membrane par une couche de tissu celluleux serré, situé entre cette membrane et la couche musculaire intestinale.

Les fibres longitudinales ne sont pas assez développées pour permettre d'étudier leur disposition.

Cette observation nous monlre sur le même sujet la réunion d'une hernie par arrêt de développement et d'une hernie acquise, ou, en d'autres termes, d'une hernie de l'anse vitelline et d'une hernie fœtale.

OMBILIC (pa-tuologie). 191

^ Il y avait des adhérences de deux ordres, des adhérences innaramatoires dans la portion appartenant à la hernie fœtale, et des adhérences toutes différentes, formées pendant le développement, sans inflammation, et s'accompagnant de modifications dans la structure et dans la disposition des faisceaux musculaires de l'intestin, fait qui n'a pas encore été signalé.

De plus, il y avait une ampoule que l'on peut considérer comme ayant pour origine le conduit vitcllo-intestinal.

La perforation congénitale de l'intestin (fistule omhilicale) était située au sommet du diverticulum ampullaire et s'ouvrait, non pas directement au dehors, mais dans une petite poche située sous la membrane d'enveloppe transpare-nte, à la base du cordon. La membrane transparente est elle-même perforée, mais cette perforation est consécutive à la naissance.

Je ferai encore remarquer que la hernie de l'anse vitelline était placée à la base du cordon et absolument irréductible.

Sur une seconde pièce de hernie ombilicale congénitale que j'ai disséquée, il s'agissait encore d'une hernie de l'anse vitelHne avec formation consécutive d'un sac péritonéal :

Un fœtus de cinq mois et demi, régulièrement conformé, est présenté par Gadaud à la Société anatomique en février 1867. La hernie formée par le cœcum et Vinteslin grêle était située à la base du cordon et entourée d'une poche transparente, dont la face interne était tapissée par le péritoine qui se continuait au delà de l'ombilic pour former le sac. En un point le mésentère et l'intestin adhèrent à la face interne de la poche.

Les vaisseaux du cordon sont à gauche de la tumeur sans être dissociés ; le pédicule des organes hernies est à droite de la veine ombilicale.

Il est à remarquer que dans plusieurs observations le contenu de la hernie congénitale est formé par de l'intestin grêle et le caicum, et que dans plusieurs cas il y a des adhérences avec le sac. Ceci est d'accord avec le développement de l'anse vitelline qui appartient à la fin de l'intestin grêle. Il semble que la hernie de l'anse vitelline prédispose à la formation de la hernie fœtale. Meekel et Is. Geoffroy Saint-Hilaire ont établi, que quand l'omphalocèle renferme seulement une portion de l'intestin, c'est habituellement le segment inférieur de l'intestin grêle et le commencement du colon qui composent la hernie.

Il sera souvent difficile de reconnaître la hernie de l'anse vitelline ; mais, si l'on rencontre une petite tumeur molle, adhérente à la base du cordon, irréductible, il faudra penser à la hernie de l'anse vitelline.

Cette lésion n'est pas incompatible avec la vie ; après la chute du cordon, une cicatrice pourra se former et peut-être plus tard l'intestin pourra-t-il se détacher peu à peu de l'ombilic.

Le traitement devra consister <à protéger l'ombilic, en exerçant en même temps une compression très-légère et continue.

¥ Hernie fœtale. La hernie ombilicale de la période fœtale se développe après la formation de l'ombilic, c'est-à-dire après la fin du troisième mois.

Elle se différencie complètement par son mode de développement de celles que nous avons étudiées jusqu'ici ; il s'agit d'une hernie véritable, d'une sortie des viscères de la cavité abdominale par l'ombilic avec formation d'un sac doublé par le péritoine. C'est, en un mot, une hernie acquise, qui établit une sorte de transition entre la hernie acquise de l'enfant et la hernie embryonnaire; elle

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accompagne en effet assez souvent la liernie diverticulaire et la hernie de l'anse A'itelline.

La hernie fœtale se présente sous l'aspect d'une tumeur de volume variable depuis celui d'une noisette jusqu'à un volume supérieur à celui du poing. Le sac est formé par les enveloppes du cordon ombilical tapissées par le péritoine. Les parois sont généralement transparentes, minces et constituées par deux membranes entre lesquelles se trouve le tissu muqueux dit gélatine de Warthon. La membrane externe est formée par la gaine amniotique du cordon, la membrane interne par un refoulement du péritoine à travers l'anneau ombilical.

Cependant il faut faire quelques réserves et se souvenir que dans certains cas la hernie (œtale accompagne la hernie embryonnaire et qu'alors la membrane interne du sac pourrait être formée par une dépendance des somato-pleures.

Le cordon s'insère au sommet de la tumeur et quelquefois sur un de ses côtés ; c'est presque toujours alors sur le côté gauche (Cruveilhier). Les vaisseaux sont dissociés, séparés les uns des autres lorsque le cordon s'insère au sommet de la tumeur, ils sont simplement' déjetés latéralement quand il s'insère sur un de ses côtés. Dans un cas ligure par Scarpa une des artères ombilicales manquait.

Le contenu de la hernie est variable, le plus souvent il est constitué par l'intestin grêle, on y trouve aussi le gros intestin et le foie. La portion viscérale herniée est plus ou moins considérable.

Dans une observation de Stoltz rapportée dans le mémoire de Debout une sorte de lobe supplémentaire du foie était engagé dans l'anneau ombilical et formait la hernie; la veine ombilicale se trouvait à la face inférieure de ce lobe. Celui-ci, placé au milieu du bord tranchant du foie, paraissait être formé aux dépens d'une portion de ce bord. Debout suppose que cette portion du foie était primitivement engagée dans l'ouverture abdominale et qu'elle a été étranglée plus tard par l'anneau.

Dans la hernie fœtale l'anneau ombilical est plus grand qu'à l'état noi^mal, la ligne blanche est aussi élargie parfois; dans quelques cas la cavité abdominale paraît moins vaste.

Le sac peut présenter certaines altérations, il se serait rompu pendant l'accouchement ; on aurait aussi constaté sur la face interne des traces d'inflammation, mais ceci n'est pas parfaitement établi.

Dans un cas, Giraldès, pensant qu'il y avait étranglement par l'anneau, serait intervenu en débridant.

Les causes de la hernie fœtale sont multiples ; elle est favorisée par les grandes dimensions de l'anneau, par sa faiblesse, par la largeur de la ligne blanche sus-ombilicale, par le défaut de développement des parois abdominales qui, quoique soudées entre elles sur la ligne médiane, paraissent cependant limiter quelquefois une cavité abdominale plus petite, dans laquelle il est impossible de faire rentrer les viscères hernies. Dans d'autres cas, on pourra soutenir que les parois se sont rétractées après la sortie des viscères.

A ces causes prédisposantes et même efficientes nous ajouterons la persistance du pédicule de la vésicule ombilicale, qui d'après Ahlfeld favorise la production de la hernie en empêchant les lames ventrales de se réunir et en maintenant l'intestin au dehors. Dans deux cas de hernies ombilicales congénitales il constata la persistance du pédicule de la vésicule ombilicale. Dans un premier cas il remarqua un prolongement long et mince qui se perdait dans le mésentère et

OMBILIC (pathologie). 103

qu'on pouvait suivre jusqu'à la vésicule ombilicale, il était rempli de sau". Dans le second cas, l'iléon était fixé à la paroi abdominale qui limitait la tissure, par un cordon épais de 3 millimètres et large de 15 millimètres. Ce cordon était creux et on pouvait refouler dans son intérieur du méconium contenu dans l'intestin. Il était longé par un vaisseau injecté, qu'on stiivait jusque dans la partie voisine du mésentère. Ahlfeld se demande si les diverlicules que Meckel a décrits dans la hernie ombilicale ne sont pas précisément les restes du conduit vitello-intestinal,

Nous avons cité plus haut des faits dans lesquels la hernie fœtale accompagnait la hernie diverticulaire et la hernie de l'anse vitcUine; ils viennent à l'appui de l'opinion soutenue par Ahlfeld.

Je ne reviendrai pas sur la théorie de la rétraction intra-utérine des muscles abdominaux de J. Guérin, ni sur la théorie de la péritonite adhésive de J. Simpson.

Parmi les cmises occasionnelles on en a fait intervenir qui sont analogues à celles qui amènent les hernies après la naissance.

Une des principales est la compression de l'abdomen, dont l'influence a été mise en avant par Crnveilhier : la hernie serait la conséquence d'une compression éprouvée par le fœtus ou d'une attitude vicieuse ; les viscères refoulés viendraient s'engager dans la gaîne du cordon. Bérard, Vidal (de Cassis), Debout, admettent que la hernie congénitale peut avoir pour origine le déplacement d'une anse intestinale qui, rentrée dans l'abdomen, a été ensuite attirée ou poussée dans la base du cordon.

Dans un cas observé par Moissenet, une exomphale congénitale paraît avoir été déterminée par une tumeur sanguine considérable de la capsule surrénale. La hernie ne put être réduite qu'après de violents efforts. La mort survint rapidement; on vit à l'autopsie que la tumeur abdominale avait été rompue pendant le travail.

Scarpa dit que si sur le cadavre d'un fœtus au septième mois, on porte le doigt à l'intérieur du ventre tout le long de la ligne blanche, on sent, lorsqu'on arrive à l'ombilic, que ce point offre moins de résistance que tous les autres; il suffit de le comprimer légèrement d'arrière en avant pour enfoncer le péritoine dans l'anneau ombilical, et si en même temps on tire doucement le cordon en dehors, le petit enfoncement augmente, en prenant la forme d'un entonnoir. Cet enfoncement conique du péritoine ne diffère point, dit-il, d'un petit sac herniaire. Il ajoute que lorsqu'on sépare le péritoine des environs de l'anneau ombilical, on observe que le tissu cellulaire sous-jacent est souple et très-extensible. Scarpa admet qu'une hernie peut se former pendant la vie intra-utérine si le cordon est tiraillé, surtout si en même temps l'abdomen subit une compression.

Dans la hernie fœtale on trouve au moment de la naissance une tumeur plus ou moins arrondie, ovalaire, qui siège à l'ombilic et qui reçoit l'insertion du cordon soit à son sommet, soit sur un de ses côtés. Si le cordon s'insère au sommet, la tumeur peut être lobée parles vaisseaux ombilicaux (Gosselin); s'il s'insère sur un des côtés, c'est presque toujours, avons-nous dit, sur le côté gauche.

Les enveloppes de la tumeur sont généralement transparentes, ce qui permet de reconnaître à travers ses parois les organes qui en font partie, le foie, l'intestin. La transparence cesse à l'union de la gaîne du cordon avec la peau.

LicT. EiNc. 2' s. XV. 13

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La hernie se lend et augmente de volume pendant les efforts et les cris de l'enfant.

La tumeur est réductible le plus souvent, surtout si elle n'atteint pas un volume trop considérable. Ce signe est d'une très-grande importance au point de vue de la recherche de l'origine de la tumeur et de la thérapeutique à suivre. Nous avons vu que l'existence de la péritonite adhésive intra-utérine n'était pas bien établie, et que les hernies embryonnaires étaient presque toujours adhérentes. 11 en résulte que lorsqu'à la naissance, on trouvera une tumeur ombilicale irréductible on devra penser à une hernie embryonnaire, à la hernie diverticulaire, si elle est petite, ou à la hernie de l'anse vifelline, si elle a le volume d'une noix.

Assez souvent la tumeur est mixte et la hernie foetale accompagne une hernie diverticulaire, ou une hernie de l'anse vitelline, comme nous en avons cité des exemples.

Quand la hernie fœtale est volumineuse, elle peut être irréductible, en partie du moins, parce que la cavité abdominale s'est rétractée ; les viscères ont alors perdu droit de domicile dans la cavité.

L'irréductibilité peut tenir aussi à la présence du foie dans la tumeur. Gosselin dit que dans ces cas on pourra s'aider des symptômes suivants : « dans l'enlérocèle adhérente on trouve de la sonorité, et en saisissant entre deux doigts la partie transparente de la tumeur, on peut la plisser et adosser ses parois à elles-mêmes. On doit, au contraire, croire à la présence du foie, lorsque cette manœuvre est suivie de l'interposition, entre les deux feuillets qu'on cherche à rapprocher, d'une portion plus ou moins considérable de substance solide qui ne s'affaisse pas. »

La transparence des parois aide aussi au diagnostic entre l'entérocèle et l'hépatocèle ; la tumeur est brunâtre dans le cas d'hépalocèle. En outre, l'inserliou du cordon sur le côté gauche de la tumeur est plus fréquente dans l'hépatocèle que dans l'entérocèle.

Quand la hernie est petite, du volume d'une noisette, on peut la confondre avec la hernie diverticulaire; nous avons indiqué plus haut le moyen de distinguer l'une de l'autre ces deux variétés. 11 faut craindre de comprendre la hernie dans la ligature du cordon.

11 faudra faire aussi le diagnostic avec Vomphalocèle iirhialre, tumeur fluctuante, transparente, qui sié^e à l'ombilic et s'accompagne de rétention d'urine complète ou incomplète. 11 y a souvent un vice de conformation du côté de l'urèthre.

La marche de la hernie fœtale varie selon qu'elle est plus ou moins volumineuse, qu'elle est ou non sans adhérences et qu'elle s'accompagne ou non d'une des variétés de la hernie embryonnaire.

Si la hernie est petite et située dans la base du cordon, elle guérit le plus souvent spontanément; la cicatrice ombilicale se forme régulièrement et l'intestin se trouve maintenu par elle. Mais la hernie peut avoir de la tendance à se reproduire, son histoire se confond alors avec celle de la hernie des non veau -nés.

Lorsque la hernie fœtale est volumineuse et s'accompagne de hernie embryonnaire, les dangers sont beaucoup plus grands. Au moment de la chute du cordon, les enveloppes de la hernie sont mortifiées, elles sont éliminées, la cavité abdominale est ouverte et l'enfant succombe à la péritonite.

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Il n'en est pas toujours ainsi, et Debout a démontré que même dans ces cas graves une guérison spontanée peut survenir; il en rapporte dix exemples. Duplay a cité les faits de Thudichum et Kraemer, dans lesquels la guérison spontanée d'énormes hernies a été obtenue en trente-sept et soixante-cinq jours.

Debout a montré que le cordon peut tomber seul sans entraîner le péritoine; la tumeur n'est plus recouverte alors que par la séreuse, La surface externe de celle-ci devient rouge, vasculaire, se couvre de bourgeons charnus, ainsi que les parties primitivement adhérentes, dans le cas de complication de hernie embryonnaire; la plaie se rétracte peu à peu, repousse en arrière les viscères hernies et amène le rétrécissement de l'anneau ombilical. Le bourrelet cutané qui entourait la base de la tumeur est entraîné par la cicatrice et contribue à fermer l'ombilic.

Dans ces cas, la cicatrice n'est pas déprimée ni plissée; la région ombilicale est au contraire saillante et lisse.

La guérison s'est maintenue et a pu être constatée au bout d'un temps trèslong : treize ans (Margariteau), quatorze ans (Thélu) et dix-neuf ans (Getto).

On a observé quelquefois à la suite de ces guérisons spontanées la formation de hernie an niveau d'autres anneaux, et certains auteurs, Duplay entre autres, sont disposés à attribuer ces nouvelles hernies à ce que la cavité abdominale n'étant plus assez grande, les viscères refoulés par la cicatrice ombilicale cherchent à faire irruption ailleurs. Dans un fait diî à Stoltz, quel>:jue temps après la guérison spontanée d'une exomphale considérable, il se produisit une double liei'nie inguinale. Il en fut de même chez un enfant observé par Gruveilliier.

La hernie fœlale peut-elle s'étrangler? Il n'y a pas de faits pour répondre à cette question; cependant d'après Duplay il semble que dans certains cas de tumeurs pédieulées les viscères aient subi un certain degré de constriction. Il appelle l'attention sur ce point parce qu'il serait peut-être, dit-il, possible d'intervenir cliirurgicalement.

Dans quelques cas, une anse herniée a été étranglée par la ligature posée sur le cordon. Dans un cas présenté à la Société anatomique en 1844, une ligature avait été appliquée sur une omphalocèle d'un volume assez considérable; la mort est survenue rapidement par suite de péritonite.

Nous avons vu, à propos de la hernie diverticulaire, que plusieurs fois le diverticule avait été compris dans la ligature du cordon et qu'il en était résulté des fistules intestinales.

Le pronostic de la hernie fœtale diffère beaucoup de celui de la hernie embryonnaire et surtout de celui de l'éventration sus-ombilicale. Il est le plus souvent bénin, ce n'est que dans les cas de hernies volumineuses, généralement compliquées de hernie embryonnaire qu'il est grave. Mais nous avons vu que même dans ce? cas la guérison spontanée pouvait survenir (Debout). Le chirurgien peut y aider, et s'il existe quelque autre vice de conformation, tel qu'une imperforation de l'anus, il n'est plus permis de se refuser à opérer, sous prétexte que l'omphalocèle est incurable et incompatible avec la vie. Debout rapporte deux exemples dans lesquels on refusa d'opérer une imperforation de l'anus.

Le pronostic de la hernie congénitale doit être apprécié aussi au point de vue de la médecine légale. On ne considère plus en effet tous les nouveau-nés atteints d'exomphales comme n'étant pas viables. Debout a établi que la vie

196 OMBILIC (pathologie).

était possible dans les cas de tumeurs réductibles et alors que le fœtus a atteint le huitième mois de la vie intra-ulérine. La présomption de la viabilité des nouveau-nés sera donc en raison inverse de l'étendue de l'éventration ombilicale et en raison directe de la durée de la gestation (Duplay).

Le traitement de la hernie fœtale variera selon les cas. Si la hernie est peu volumineuse, il faut avoir soin de la refouler au moment de la ligature du cordon ; on maintiendra ensuite un pansement doucement compressif sur l'ombilic, en même temps qu'on recommandera aux personnes qui sont auprès de l'enfant d'employer tous leurs soins à l'empêcher de crier.

Si la hernie est volumineuse, étant connu son mode de guérison spontanée, le chirurgien devra se borner dans la plupart des cas à aider la nature, à préserver la tumeur du contact de l'air, à éviter toute inflammation de l'ombilic pendant la chute du cordon et pendant le travail de cicatrisation. On appliquera sur la région un pansement simplement protecteur, en même temps qu'on exercera une compression légère, de façon à l'aire rentrer les viscères peu à peu dans la cavité abdominale.

Faut-il tenter la réduction rapide des viscères herniées ?

On ne peut sur ce point poser de règles fixes. Souvent la cavité abdominale arrêtée dans son développement ou rétractée ne peut recevoir d'emblée les viscères, il lui faut le temps de se dilater. Maintes fois donc la tumeur ne peut être réduite que très-lentement. Si l'on cherche à la réduire d'emblée, on augmente la tension abdominale et l'enfant se trouve considérablement gêné ; en même temps des accidents inflammatoires peuvent se montrer du côté de la tumeur, par suite de la violence de la compression nécessaire pour réduire la tumeur et la maintenir réduite. Nous avons plus haut rapporté un cas dans lequel la compression amena de la gangrène et une péritonite.

Dans ces cas donc il faut se borner à aider la guérison spontanée.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et dans d'autres cas la hernie peut être réduile d'emblée et guérie plus rapidement. La compression pourrait être employée seule.

Elle réussit à Hey dans un cas, en 1772. La hernie avait le volume d'un œuf de poule, elle put être réduite et fut contenue de la manière suivante : « Je me procurai, dit Hey, un emplâtre étendu sur du cuir, je le coupai en morceaux circulai» es, que je plaçai les uns sur les autres en leur donnant la forme d'un cône. J'appliquai cette sorte de compresse sur le nombril, après que j'eus mis en contact la peau de l'un et de l'autre côté de l'ouverture, de sorte que l'un des bords restât appliqué un peu sur l'autre. J'entourai ensuite le ventre d'une ceinture de linge, et mis sur le nombril une pelote piquée, circulaire, épaisse et située à deux pouces environ de l'une des extrémités de la ceinture. Ce bandage fut renouvelé de temps à autre; la guérison fut complète ».

Dans un autre cas, où la hernie mesurait cinq pouces de longueur, Hey fit la compression; le malade ne vécut que deux jours.

Une hernie de trois pouces de diamètre fut guérie par les mêmes moyens dans l'espace d'un mois par Buchlioltz.

Thélu a publié un cas de guérison par la compression d'une hernie qui avait 24 centimètres de pourtour à sa base.

Hamilton a obtenu un succès par un procédé différent : « Après avoir réduit les parties contenues dans la hernie, et appliqué une ligature sure autour de sa base, il rapproche les bords de l'ouverture au moyen de deux épingles d'argent

OMBILIC (bibliographie). 107

et d'emplâtres agglutiuatifs ; en peu de jours la guérison fut complète » (Lawrence).

Dans un cas où la tumeur s'était rompue pendant raccouchement, Hey réduisit avec soin les viscères, mais l'enfant mourut.

Hubbauer a publié une observation d'exomphale du volume d'une tète d'enfant, qui s'était rompue pendant l'accouchement; il réduisit les viscères et fit la suture des bords de l'anneau ombilical. La cicatrisation était commencée lorsque l'enfant succomba.

D'après les faits cités plus haut, en tenant compte aussi du progrès de la thérapeutique chirurgicale, on sera autorisé dans certains cas, si la hernie est réductible, à tenter sa cure immédiate.

Si II hernie est irréductible, faut-il pratiquer le débridement de l'anneau ombilical? 11 ne semble pas que celte opération doive faciliter beaucoup la rentrée des viscères, car l'obstacle à la réduction ne tient pas à un étranglement par l'anneau, mais à l'étroitesse de la cavité abdominale ou à des adhérences de la hernie.

Cependant il faut se souvenir que dans un cas Giraldès opéra par débridement une hernie congénitale irréductible et étranglée. La péritonite, qui existait déjà au moment de l'opération, enleva le malade deux jours après.

S'il arrive après la chute du cordon que le péritoine soit ouvert et les viscères hors du ventre, Gosselin dit qu'alors il serait indiqué de faire la réduction et de fermer la perforation par des bandelettes agglutinatives, ou mieux par deux ou trois points de suture enchevillée, disposés de manière à adosser à ellemême la surface péritonéale du sac. Nicaise.

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II. Hernies ombilicales accidentelles. La division Ordinairement adoptée des hernies ombilicales en hernies congénitales et hernies acquises n'a plus besoin d'être discutée, elle est aujourd'hui universellement admise. IS'ous n'avons donc pas besoin de rappeler qu'elle s'appuie non-seulement sur des caractères cliniques variables suivant les cas, mais aussi sur les différentes périodes du développement de l'anneau ombilical.

OMBILIC (pathologie). iOl

Sans vouloir insister sur l'histoire de ce développement qui a été faite précédemment à propos des hernies congénitales, nous pouvons rappeler avec le professeur S. Duplay qu'une partie de ces dernières, la plus importante même au point de vue chirurgical, pourrait être rangée à bon droit parmi les hernies acquises. Cependant l'usage a prévalu, et sous le nom de hernies acquises on ne décrit que celles qui surviennent postérieurement à la naissance.

Les hernies acquises elles-mêmes ne peuvent être toutes réunies dans le même groupe. On doit nettement distinguer deux grandes variétés : la hernie ombilicale des enfants et celle des adultes.

La hernie ombilicale des enfants doit réunir toutes celles qui apparaissent pendant cette première période de la vie pendant laquelle l'ombilic se consolide après la chute du cordon, et la cicatrice ombilicale se forme. La production de la hernie correspond presque toujours à une sorte d'imperfection, à un retard dans le travail de cicatrisation de l'anneau ombilical. Du reste, l'issue des viscères a toujours lieu à cette période par l'anneau lui-môme, et au point de vue clinique, cette hernie se distingue par sa tendance naturelle vers la guérison et la rareté extrême des accidents dont elle est le siège. La 'période où elle se montre s'étend ordinairement depuis la chute du cordon jusqu'au cinquième et sixième mois, souvent plus, et quelquefois même jusque dans le courant de la deuxième année.

La hernie des adultes est celle qui survient après que l'ombilic a atteint son complet développement. Elle est en tout comparable aux autres hernies de l'âge adulte, se fait tantôt par l'anneau lui-même, tantôt par des orifices accidentels survenus dans son voisinage. Enfin elle est sujette, au même titre que les hernies inguinales ou crurales, à tous les accidents des hernies, qui sont peut-être plus rapidement graves dans cette région.

Ces quelques mots indiquent que notre description comprendra deux parties bien distinctes : la hernie ombilicale des enfants et la hernie ombilicale des adultes.

1° Hernie ombilicale des enfants.

Considérations anatomiqoes. Sans vouloir ici refaire l'histoire de l'anneau ombilical, il nous paraît nécessaire de rappeler en peu de mots certaines notions anatomiques qui peuvent éclairer l'élude de la hernie ombilicale des enfants.

Après la naissance, et surtout quelque temps après, le cordon et l'anneau ombilical subissent de rapides modifications qui doivent aboutir à l'oblitération des vaisseaux, au resserrement et à l'occlusion complète de l'anneau, en un mot à la formation delà cicatrice ombilicale.

Nous n'avons pas l'intention de revenir sur les phénomènes qui caractérisent la chute du cordon, phénomènes précédemment décrits dans la partie anatomique de cet article, mais voyons ce qui se passe du côté de l'anneau.

L'anneau ombilical est formé, on le sait, par un orifice fibreux résultant de l'entre-croisement des faisceaux des aponévroses de l'abdomen et recouvert en avant par la peau et la cicatrice ombilicale, en arrière par le péritoine. Cet anneau est tenu largement ouvert depuis la naissance par la présence des vaisseaux ombilicaux qui le traversent. Chez l'enfant tout jeune, on peut retrouver la forme losangique de l'ouverture ; plus tard les angles s'émoussent et l'orifice peut êlre presque circulaire. En arrière de cette ouverture dont nous

202 OMBILIC (pathologik).

venons de décrire la face antérieure, existerait, d'après M. le professeur Richet, un deuxième anneau constitué par deux faisceaux de fibres demi-circulaires, l'un supérieur, Tautre inférieur. Cet anneau formé par des fibres élastiques serait un véritable sphincter ombilical et jouerait, d'après M. fiichet, un rôle considérable dans le mécanisme de la chute du cordon. Cependant, la nature même de ces faisceaux a été diversement interprétée. Malgaigne pense que les fibres aponévrotiques ne sont reliées que par des faisceaux fibreux. Le professeur Robin n'a point retrouvé ces éléments élastiques, et M. Tillaux non plus. M. Ferré, à qui nous emjjrnntons ces divers détails, ne les a point rencontrés non plus. Quant à nous, nous avons à noire tour chercbé ces faisceaux et, avec l'aide de M. Vaillard, préparateur au laboratoire d'histologie de la Faculté de Bordeaux, nous avons étudié au microscope la constitution de l'anneau ombilical. Il résulte de nos préparations que, dans la plupart des cas, il existe vers la face profonde de l'anneau des faisceaux plus denses, d'un tissu conjonctif plus serré. Ils semblent constituer les faisceaux de renforcement postérieurs, l'anneau profond du professeur Richet, et paraissent formés par un tissu fibreux absolument serré, dense, tout à fait comparable au tissu de cicatrice ou au tissu tendineux le plus résistant. Nous n'avons point trouvé d'éléments musculaires, et à peine quelques fibres élastiques disséminées dans les éléments conjonctifs, mais rien qui puisse rappeler le sphincter élastique décrit par M. Richet.

Quoi qu'il en soit, si l'on passe le doigt sur la région postérieure de l'ombilic, on est étonné de la faiblesse que l'on rencontre et du peu de résistance de l'anneau, à tel point que certains auteurs sont surpris que la hernie ne soit pas plus fréquente. Si l'ouverture ombilicale était située à la partie inférieure de l'abdomen, personne ne pourrait éviter la hernie congénitale, dit Astley Cooper (p. 335). 11 existe en outre une autre cause de faiblesse de la région mentionnée par Ferré. « Au-dessus de la région de l'ombilic, dit-il, la ligne blanche présente une largeur beaucoup plus considérable, elle peut atteindre 2 centimètres chez des nouveau-nés. Elle se rétrécit rapidement au-dessous. De plus, assez souvent, il existe sur la ligne transversale passant par l'ombilic une intersection fibreuse des muscles droits d'où il résulte un élargissement losangique ou en fer de lance de la ligne blanche à ce niveau. Chez quelques enfants chélifs et maigres, ajoute M. Ferré, on peut voir au moment du cri se former une saillie longitudinale, étroite, à renflement inférieur et offrant précisément la forme de l'espace intermusculaire; quelquefois même, il existe une déformation persistante de l'ombilic qui simule une heinie ».

Les phénomènes de cicatrisation qui suivent la chute du cordon, tant du côté des vaisseaux que du côté de l'anneau, ont précisément pour effet de corriger cette faiblesse et d'empêcher ou de guérir la hernie ombilicale.

Les phénomènes qui se passent du côté des vaisseaux ont été particulièrement étudiés et décrits par le professeur Robin, Nous allons rappeler les résultats de ses études. Après la chute du cordon, la rétraction des artères ombilicales commence à partir du troisième jour, et le caillot fixe dans leur gaîne évolue comme les caillots oblitérants. La rétraction des deux tuniques internes de la veine se fait de la même façon, mais il est exceptionnel qu'il se fasse un épanchement sanguin dans la gaîne celluleuse. La position du vestige de ce vaisseau varie peu à peu. Les cordons qui lui succèdent se divisent en filaments plus ou moins épais qui s'anastomosent entre eux et avec ceux qui proviennent des cordons vasculaires voisins. Les filaments qui représentent les deux artères et l'on-

raque adhèrent partie à la demi-circonférence inférieure, partie aux fibres aponévrotiques de la région voisine, partie à la face profonde de la cicatrice cutanée. Les faisceaux fibreux qui remplacent la tunique celluleuse de la veine ont rarement des insertions au bord supérieur de l'anneau, mais plus souvent sur les parties latérales et aux cordons fibreux des artères (Robin). Quelquefois aussi, dit Ferré dans son excellent mémoire sur les Orifices herniaires et les hernies abdominales des nouveau-nés, « un faisceau important va s'insérer à la face profonde de la cicatrice cutanée, comme on peut s'en convaincre en pratiquant suivant l'axe longitudinal des coupes microscopiques de l'ombilic et de la paroi abdominale sur les enfants de huit mois à un an ». M. Ricliet croit qu'il existe entre le cordon veineux et la demi-circonférence supérieure de l'anneau un peloton adipeux qui ferme l'orifice inférieur de ce qu'il appelle le trajet ombilical. Denis (deCommercy) avait déjà décrit en cet endroit une sorte de synoviale ; les coupes microscopiques de Ferré lui ont démontré qu'il n'existe là un espace libre plus ou moins comblé par de la graisse que lorsque les faisceaux fibreux du cordon veineux n'ont pas d'adhérence non-seulement au bord supérieur de l'anneau, mais encore à la face profonde de la cicatrice cutanée. En même temps que se produisent ces adhérences, l'anneau se rétrécit de plus en plus, les adhérences de l'anneau et des cordons fibreux se resserrent aussi, et la cicatrice ombilicale maintenue par les cordons fibreux suffit à obturer l'anneau ombilical.

Tous ces phénomènes de resserrement de l'anneau, de rétraction des vaisseaux et d'adhérence des cordons fibreux qui leur succèdent demandent un temps relativement assez court pour qu'il n'en résulte aucun inconvénient. D'après Bérard et Gosselin, l'oblitération serait complète dans un temps variant entre huit et douze semaines. Le professeur Richet croit que la cicatrisation demande au contraire trois ou quatre mois. Simon Duplay adopte le premier de ces chiffres. Pendant tout le temps que dure ce travail de cicatrisation, l'issue des viscères se fera facilement si les causes occasionnelles ordinaires de la hernie se montrent pendant que l'anneau ombilical est encore mal défendu.

Cependant on a cru devoir imaginer une théorie pour expliquer la rareté des hernies ombilicales, et invoquer un mécanisme spécial d'occlusion avant que l'anneau soit solide. Cette théorie est exposée par M. Richard, dans sa thèse (1876). Reprenant la théorie de Thompson sur l'étranglement par les anneaux fibreux, il en fait la cause de la fermeture de l'anneau ombilical dans le jeune âge: « Thompson, dit M. Richard, partant de ces deux faits: 1° la situation de la hernie ombilicale dans un interstice laissé libre par les fibres entre-croisées de la ligne blanche ; 2° la continuité de chaque fibre de cette ligne blanche avec une fibre musculaire; explique alors que la hernie peut s'étrangler chez l'adulte parce que l'anneau ombilical se resserre sous l'inlluence de la contraction des muscles abdominaux. Nous n'admettons pas cette explication de l'étranglement herniaire de l'ombilic des adultes, mais nous sommes tenté d'appliquer cette idée à l'enfant. Chez celui-ci, en effet, l'anneau ombilical trop peu résistant pour s'opposer efficacement, comme il le fera plus tard, à la hernie intestinale, €st obligé de s'oblitérer lorsque la pression intérieure augmente. » Du reste, d'après M. Richard, plus tard la condensation du tissu fibreux et du tissu élastique propre de l'iinneau s'oppose à cet effet, et chez l'adulte la contraction des muscles abdominaux ne peut rétrécir l'orifice ombilical.

Quoi qu'il en soit de cette théorie que nous n'avons vue reproduite nulle part,

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et qui du reste n'est appuyée par M. Richard sur aucun fait, ni sur aucune expérience, il nous semble qu'elle est encore un peu trop hypothétique pour l'adopter. D'un autre côté, sans parler des faisceaux fibreux postérieurs de l'anneau, on se figure mal comment cette occlusion par contraction musculaire pourrait exister sans nuire beaucoup à la circulation du cordon et sans interrompre le cours du sang dans les vaisseaux ombilicaux pendant les derniers mois de la vie intra-utérine. L'auteur, il est vrai, se hâte d'ajouter que les muscles abdominaux ne se contractent point dans la vie utérine, malheureusement les simples affirmations qu'il présente ne peuvent pas être considérées comme des preuves et ses assertions mériteraient au moins d'être mieux établies. Nous ne voulons point terminer ces quelques considérations anatomiques sans étudier quels sont les rapports de l'anneau ombilical chez l'enfant avec le péritoine, et quel est chez lui l'état des feuillets fibreux qui doublent la séreuse à ce niveau chez l'adulte.

La partie postérieure de l'anneau est couverte par le péritoine très mince en cet endroit : le péritoine adhère assez intimement à ce feutrage de faisceaux fibreux déjà solides et il recouvre les cordons vasculaires. Il forme au niveau de l'ombilic une fossette assez profonde de forme conique et limitée par le bourrelet saillant et rougeâtre formé par les fibres arciformes décrites par le professeur Richet. Au-dessus de l'anneau, au niveau de la faux de la veine ombilicale, la séreuse abdominale est doublée chez certains sujets d'un feuillet aponévrotique décrit parle professeur Richet sous le nom de fascia ombilical. Ce feuillet, admis par Malgaigne Velpeau et Bérard, n'existerait chez l'adulte que dans la moitié des cas d'après Richard, seulement une fois sur dix d'après Gauderon. Marduel, dans l'article Ombilic du Dictionnaire de médecine et de chirurgie 'pratiques, pense aussi que cette couche est exceptionnelle. Son existence a été constatée sur des enfants de quatre ans par M. le professeur Robin et Denis (de Commercy) semble l'avoir vu sur des nouveau-nés. Ferré qui l'a recherché à son tour, a trouvé quelquefois sur de tout jeunes enfimts, sous le péritoine, en arrière du cordon veineux, quelques faisceaux fibreux transversaux que l'on peut séparer de la séreuse. On constate l'existence de cette couche fibreuse sur des coupes transversales de la paroi abdominale au-dessus de l'ombilic.

Etiologie. Les quelques considérations qui précèdent nous démontrent que la disposition anatomique de l'anneau ombilical doit être placée au premier rang des causes prédisposantes. Le peu de résistance de l'annean après la chute du cordon et la laxité du péritoine à sa partie supérieure facilitent chez le nouveau-né l'issue des intestins. Cette prédisposition est encore augmentée par tous les vices de consolidation de l'anneau, tous les retards apportés au travail de cicatrisation. Sous ce rapport la hernie des enfants peut être rangée à côté de certaines hernies congénitales, puisque ici aussi il y a en quelque sorte un certain degré d'arrêt du développement. Ce vice de consolidation doit être mis en première ligne, car on pourrait le rencontrer dans presque tous les exomphales du premier âge et il focilite par sa présence l'action des autres causes et surtout des causes occasionnelles.

Du reste, on a signalé, se reliant à cette non-consolidation certaines dispositions anatomiques spéciales. Martin (de Lyon) a constaté un grand nombre de hernies chez les enfants qui avaient un cordon volumineux et mou ; Cooper a émis la même opinion. Ces auteurs croient que le cordon volumineux coïncide avec un anneau ombilical plus large, ce qui n'est pas absolument démontré. Ferré dit aussi d'après Michael Unterwood que la hernie se produit

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fréquemment chez les enfants dont la peau du ventre se prolonge davantage sur le cordon, mais le plus souvent cette disposition n'aboutit qu'à une difformité particulière du nombril. Enfin, la forme de la cicatrice caractérisée par une saillie en macaron due au défaut d'adhérence des cordons vasculaires favorise aussi la production de la hernie.

L'Age auquel se produit la hernie est variable, mais répond toujours, ainsi que nous l'avons déjà dit, à la période de cicatrisation. Très rare dans les premiers temps de l'existence, elle paraîtrait, d'après Desault, neuf fois sur dix du deuxième au quatrième mois. C'est aussi l'opinion de Bérard. Pour Gosselin, le maximum de fréquence serait de quatre à six mois et exceptionnellement la hernie pourrait ne survenir qu'à un et même deux ans. Le professeur Duplav accepte cette dernière opinion. Pecquet avait cru pouvoir retarder le terme ultime de son apparition jusqu'à l'âge de quatre ou cinq ans, et Vidal (de Cassis) le recule jusqu'à l'âge de neuf ans. Le maximum de fréquence paraît être cependant de doux à six mois. La hernie peut aussi être quelquefois plus hâtive, et, s'il est vraisemblable qu'elle ne puisse se produire avant la chute du cordon, on peut l'observer dès les premières semaines. J.-L. Petit en a vu chez des enfants de moins d'un mois. Ferré en rapporte aussi quelques exenqiles.

Le sexe a une importance étiologique diversement interprétée. Pour Malgaigne, la hernie ombilicale serait plus fréquente chez les garçons que chez les filles. Une opinion inverse a été soutenue par Girard (de Lyon). Sur onze enfants examinés dans le service de Giraldès en 1868, il y avait huit garçons et trois filles. Ferré publie sur ce point la statistique la plus étendue : sur trente-quatre enfants à la mamelle atteints de hernie ombilicale qu'il a examinés en 1878 à l'hospice des Enfants-Assistés il y avait dix-huit garçons et seize filles. Ainsi qu'il le fait remarquer, ces chiffres sont trop restreints pour pouvoir en tirer une conclusion, et jusqu'à nouvel ordre on ne peut attribuer à l'un des sexes une influence prédominante sur la production de l'exomphale.

Certaines races paraissent aussi plus spécialement disposées à cette affection. Malgaigne, d'après Lesnier (de l'île Bourbon) et Fortineau (de la Louisiane), dit que la hernie ombilicale des enfants est plus fréquente chez les nègres, et même dans certaines tribus. L'exomphale serait d'après ces auteurs un caractère distinctif de ces tribus. Mais Moïse Bertram et Blumenbach attribuent ces hernies fréquentes chez les nègres, non point à une disposition spéciale de la race, mais seulement au défaut de soins donnés chez eux à l'ombilic des nouveau-nés. Cette dernière cause, l'absence de pansements bien faits du cordon pendant les premiers jours, les tiraillements qui en résultent ont, été en effet rangés par Sœmmerring parmi les causes prédisposantes.

Quelques auteurs ont encore signalé l'hérédité. ^Ce sont surtout Cooper et Richter. Astley Cooper indique l'existence de la hernie sur trois enfants d'une même famille et d'un même lit. Du reste cette hérédité serait plus facile à constater chez les animaux.

Enfin certains mauvais états géiiéraux favorisent aussi la production de l'exomphale. Les enfants malingres, au ventre gros, aux affections mésentériques ; les enfants mal nourris, aux constipations opiniâtres, sont, d'après Haas, plus sujets à la hernie ombilicale, mais cela uniquement parce qu'Us sont plus exposés aux efforts violents et répétés, c'est-à-dire aux causes occasionnelles ordinaires de la hernie.

Celles-ci seraient assez nombreuses d'après les chirurgiens. Nous neparlei'ons

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que pour mémoire de l'influence signale'e par les anciens auteurs de la ligature du cordon faite à une trop grande distance de l'ombilic. Ce que nous savons aujourd'hui du mécanisme de la chute du cordon nous démontre qu'il n'y a là rien de vrai. Sœmmerring et après lui Lawrence ont accusé l'action des bandages abdominaux trop serrés qui, en exagérant la pression abdominale, faciliteraient l'issue des intestins par les orifices naturels. Ces bandages agissent aussi peut-être, dit Haas, en provoquant chez l'enfant des efforts fréquents. Il en est de même aussi de la cause invoquée par Sabatier et Martin le jeune. Ces auteurs voient une cause de hernie dans l'habitude qu'ont les nourrices de coucher les jeunes enfunts sur le ventre. Non-seulement il y a alors pression plus constante des intestins sur l'anneau, mais les enfants font pour se relever des efforts plus constants et plus répétés. L'augmentation anormale du volume du ventre comme celle qui résulte du développement d'une tumeur peut provoquer une hernie. C'est de cette façon qu'agit la rétention d'urine chez le nouveau-né signalée par le professeur Duplay et qui, par l'exagération brusque de tension intra-abdominale, peut provoquer l'issue de l'intestin.

A part ces cas, exceptionnels du reste chez les nouveau-nés, toutes les causes occasionnelles se résument pour ainsi dire à une seule, l'effort, qui exagère la pression de l'intestin vers les parois abdominales. C'est donc l'effort qui sera la véritable cause occasionnelle de la hernie ombilicale, et il se manifeste chez le nouveau-né principalement par le cri et la toux. Les cris continuels et persistants et les efforts de toux ont été signalés par tous les auteurs. Toutes les affections broncho-pulmonaires en provoquant la toux peuvent causer la hernie. 11 faut placer au premier rang la coqueluche, dont l'influence a été nettement indiquée par plusieurs auteurs, principalement par Bichat. Les efforts de vomissement peuvent avoir aussi une certaine-importance; nous avons déjà signalé l'influence de la constipation opiniâtre nécessitant de violents efforts de défécation.

Toutes ces causes ont un mode d'action dont il est facile de se rendre compte. Nous n'admettons plus, comme le croyait J.-L. Petit, que les efforts entravent le rétrécissement de l'anneau en empêchant l'oblitération des vaisseaux ombilicaux dans lesquels le sang refluei'ait parce qu'ils n'ont pas de valvules. Le mécanisme réel de l'exomphale des enfants est indiqué par le professeur Duplay : « Si par suite d'une disposition congénitale l'anneau présente des dimensions trop considérables, ou bien si cette disposition n'existant pas, l'oblitération est lente à se faire, ou si encore contre l'effort concentrique de la nature pour fermer l'ombilic s'élève une force excentrique qui tend à entraver la première en poussant les viscères vers l'anneau, on conçoit qu'alors la hernie sera imminente et se produira à une époque variable avec les différentes conditions déjà énumérées. »

Il y a dans ce mécanisme deux parties à mettre en lumière : une faiblesse de l'ouverture ombilicale, ordinairement liée à une disposition anatomique spéciale ou à un retard de consolidation, et un effort brusque et suffisant ou répété qui arrive à vaincre la résistance de cet anneau. On peut donc conclure avec M. Marduel que les hernies ombilicales des enfants sont des hernies à la fois de force et de faiblesse, puisqu'on trouve à la fois dans leur mécanisme un effort et une résistance amoindrie.

Anatomie pathologique. La forme des hernies ombilicales des enfants varie avec leur volume. Si elles sont petites, elles sont ordinairement globuleuses,

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arrondies, plus ou moins mobiles. Lorsqu'elles augmentent de volume, elles présentent une forme tout à fait différente : elles deviennent allongées, cylindroïdes. Leur direction change, elles tombent alors plus ou moins le long de la paroi abdominale, de façon à ce que le collet du sac soit situé au niveau de la partie supérieure de la tumeur. Quelquefois, mais exceptionnellement, elles présentent un volume très-considérable, mais d'ordinaire elles varient d'une noisette à un œuf de pigeon. Leur surface est lisse, parfois cependant elles sont véritablement lobuloes; elles sont alors bridées par les vaisseaux ombilicaux, car leurs rapports sont variables, comme nous le verrons, avec les vestiges de ces vaisseaux. Trois choses principalement doivent cire étudiées : le trajet herniaire, les enveloppes et le contenu de la hernie.

Trajet herniaire. Depuis J,-L. Petit, il est démontré que les hernies des enfants se font par l'anneau ombilical lui-même. Cependant ce passage n'est pas exclusivement spécial à la hernie des enfants, comme le prétendait Scarpa ; on sait aujourd'hui que les hernies de l'adulte peuvent aussi se faire par l'anneau. 11 existe quelques rares cas de hernies circumombilicales chez les enfants, mais on peut les considérer comme des exceptions.

Cette issue par l'anneau est donc une règle à peu près absolue, mais il faut ajouter que la hernie ne se fait pas toujours par le même point de l'anneau. De là des rapports variables avec les vestiges des vaisseaux ombilicaux. Gomme nous l'avons déjà vu, le point le plus faible de l'anneau ombilical est situé vers sa partie supérieure entre la veine et la demi-circonférence supérieure. C'est là qu'il y a une laxité naturelle, une sorte de passage ; aussi c'est en ce point que la hernie est le plus fréquente. L'intestin sort donc le plus souvent entre l'anneau et les cordons fibreux réunis sur la demi-circonférence inférieure; ce trajet déjà indiqué par Sœmmerring a été surtout étudié par le professeur Richet. Quelquefois aussi les vaisseaux sont réunis sur un autre point de la circonférence de l'anneau, sur une des parties latérales. Mais il peut arriver que la hernie en dissocie les vestiges. Elle sort par le centre même de l'anneau laissant la veine ombilicale en haut, les artères et l'ouraque en bas. La hernie se fait alors par l'espace triangulaire laissé par les vaisseaux. Jobert (de Lamballe) en cite un exemple et il serait facile d'en réunir un certain nombre. Dans ce cas, si les extrémités des cordons vasculaires sont restées unies entre elles et avec la cicatrice ombilicale, l'intestin peut les repousser en masse et la tumeur prend une forme trilobée. Les vaisseaux affectent alors le même rapport que dans la hernie congénitale. Le plus souvent cependant la surface de la hernie est lisse et unie. Sabatier, qui avait déjà remarqué le fait, l'explique par le défaut ou la rupture du noyau cicatriciel formé par la réunion des cordons dont les extrémités se retirent isolément vers la base de la tumeur. Cette explication par la rupture des adhérences entre la cicatrice cutanée et les extrémités des vaisseaux est adoptée par Bérard et Haas. Bérard ajoute même que les vaisseaux se perdent en filaments irréguliers dans le pourtour du sac sans l'élever jusqu'à son sommet.

Ferré a donné une autre explication. Pour lui, le manque d'adhérences des cordons vasculaires à la peau est exceptionnel, tandis que l'aspect lisse est ordinaire. Il suffit en effet que les faisceaux du cordon veineux offrent seulement des insertions latérales et n'aient que des attaches faibles sur la cicatrice, sur l'anneau ou sur les autres cordons. L'intestin franchit alors facilement la partie supérieure de l'anneau laissé ainsi libre, mais la cicatrice cutanée est

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maintenue contre sa j^'artie inférieure par ses adhe'reuciîs aux cordons artériels qui ne cèdent que peu à peu. II en résulte, ajoute FeiTé : 1° que la cicatrice cutanée reste située à la partie inférieure de la tumeui" herniaire ; 2° que souvent la hernie semble au premier abord située au-dessus de l'anneau ombilical parce que la cicatrice est restée en place; 3° que les hernies cylindruïdes prennent nécessairement une direction oblique en bas et en avant.

Enveloppes. Les enveloppes de la hernie sont fournies par le péritoine, le fascia superficialis et la peau.

Le péritoine constitue le sac herniaire, dont la présence constante est aujourd'hui démontrée, mais qui n'a pas été admis par tous les auteurs. Les anciens chirurgiens, Piaysh,Méry, Dioiiis (17U), de la Faye (1714), Garengeot, J.-L. Petit lui-même ( 1 785) , admettaient que la hernie ombilicale était totalement dépourvue de sac. Cela tient à ce que le feuillet séreux est toujours très-aminci et le plus souvent très-adhérent aux enveloppes superficielles; ces dispositions ont donc permis de nier son existence. Mais les travaux de Richter (1788), Sabatier (1800), Sœmmerring, Boyer, Scarpa, Astley Cooper (1857), et ceux plus récents de Cniveilhier et du professeur Richct ont démontré la présence constante du sac dans la hernie ombilicale des enfants. L'étude attentive de la région explique pourquoi le sac est si aminci qu'il a pu passer inaperçu. En elïet, le péritoine peut bien dans une certaine mesure glisser à travers la partie supérieure de l'anneau, mais à cause de ses adhérences ce refoulement a des limites peu étendues. Aussi, pour peu que la hernie soit volumineuse, elle ne peut s'accroître qu'en distendant le feuillet séreux, qui cède assez facilement, mais qui subit alors un amincissement assez notable. 11 y a donc 11 un mécanisme spécial, il n'y a plus un sac herniaire par refoulement comme dans les hernies inguinales et crurales, mais seulement par distension.

A. Cooper prétend même que dans les hernies volumineuses, et il dit en avoir observé un cas, le péritoine s'éraille et livre passage aux anses intestinnles. Scarpa soutient au contraire qu'on trouve toujours un sac complet, même dans les hernies les plus volumineuses, et on peut à ce sujet répéter avec Haas la conclusion posée par Cruveilhier : « La rupture du péritoine admise pour toutes les hernies d'abord, puis limitée à la hernie ombilicale, est une idée préconçue contre laquelle s'inscrivent tous les faits. » Ajoutons de plus que le collet du sac est ordinairement peu marqué et peu dense et que nous n'avons rencontré aucun cas de >ac double ou complètement bilobé.

Le péritoine est séparé de la peau par une couche de tissu cellulaire ordinairement mince, dont les fibres superficielles sont souvent soudées assez intimement aux fibres profondes du derme. C'est dans l'épaisseur de cette couche qu'on retrouve avec les dispositions que nous avons indiquées déjà les filaments fibreux irréguliers qui sont les vestiges des vaisseaux ombilicaux. Ce tissu cellulo-fibreux ordinairement assez dense s'amincit et tend à disparaître à mesure que la hernie se développe.

Enlîn, superficiellement, se trouve la peau dont la minceur est en rapport avec le volume de la hernie. Sur un point de sa surface existe une partie plus pâle qui représente la cicatrice ombilicale souvent complètement déplissée et étalée. Ce point a été appelé stigmate par Vidal (de Cassis). D'après cet auteur, le stigmate est central, c'est-à-dire situé au sommet même de la tumeur, si la hernie se fait au centre des vaisseaux ombilicaux. 11 est au contraire latéral, si la hernie est latérale et si les vaisseaux sont rejetés sur un côté de l'anneau.

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Contenu. Les viscères contenus dans la hernie ombilicale des entants sont ordinairement l'intestin grêle, ou le côlon transverse. On a aussi sigualé la présence possible du cœcum, etdediverticules intestinaux. Ce sont là les organes le plus souvent hernies. Tous les auteurs ont répété que la présence de l'épiploon y était exceptionnelle, parce que l'épiploon n'est pas développé dans le jeune âge. Cependant à ce sujet Ferré fait une distinction importante. L'épiploon est toujours rudimentaire à la naissance, mais à six mois il est souvent, dit-il, assez développé pour descendre au-dessous de l'ombilic; après un an on trouve quelquefois l'épiploon descendant jusqu'au pubis : il n'est donc pas impossible qu'on le rencontre dans la hernie ombilicale des enfants après le sixième mois.

Nous ne pouvons abandonner l'étude du contenu des hernies ombilicales sans rappeler quelques faits rares répétés par les auteurs. Mentionnons l'observation célèbre de Cabrol rapportée parScarpa, dans laquelle, par suite d'une imperforation de l'urèthre, il y eut une dilatation de la vessie puis de l'ouraque qui vint faire saillie à l'ombilic et fut considéré comme une hernie. Comme cette tumeur en crevant donna lieu à une fistule urinaire de l'ombilic, il nous semble qu'il faut plutôt considérer ce fait comme un c:is de persistance de l'ouraqne que comme une véritable hernie. Enfin il existe une observation de Léan de Kilmalcom (1855) dans laquelle est indiquée la présence d'une portion du foie dans la hernie. Mais, fait remarquer S. Duplay, il n'est point fait mention dans l'obser- ^'ation du moment de l'apparition de la hernie, et rien n'empêche de croire qu'il y a erreur d'interprétation et qu'il s'agit d'une exomphale congénitale.

Symptômes. La hernie ombilicale des enfants se présente sous la forme d'une petite tumeur arrondie du volume d'une noisette à une noix. Elle est rarement plus volumineuse, et n'atteint qu'exceptionnellement la grosseur d'un œuf de poule ou d'une pomme. Souvent aussi elle présente la forme cylindroïde, conique, en doigt de gant plus ou moins allongé. Avec cette forme, quand elle a un certain voldme, elle est plus étioite à la base qu'au sommet, elle prend de plus une position oblique en bas et en avant, le collet est alors situé à la partie supérieure.

Quelle que soit sa forme, la hernie occupe le siège de la dépression ombilicale. Cependant, le plus souvent, la partie inférieure de la cicatrice semble rester attachée au bord supérieur de l'anneau. Il en résulte que la tumeur paraît située immédiatement au-dessus de l'ombilic; mais il n'en est rien, et un examen attentif montre bien qu'elle se fait par l'anneau. Il existe à sa surface une tache pâle et transparente, c'est la cicatrice déplissée ou stigmate d'après Yidal (de Cassis). Le stigmate est central ou latéral et nous avons vu que la position variiiit suivant les rapports de l'intestin et des cordons vasculaires ombilicaux. La tumeur n'est bilobée ou trilobée que dans les cas oii le stigmate existe sur son sommet. Dans tous les autres cas la surface est lisse. D'après Ferré on ne voit que très-rarement la cicatrice cutanée sur la tumeur, parce que souvent ceJi?.-ci est restée adhérente à la partie inférieure de l'anneau. Enfin l'enveloppe cutanée est généralement plus blanche que les téguments des régions environnantes. Cette tumeur présente tous les symptômes propres aux hernies. De consistance assez molle, elle se tend et durcit quand l'enfant crie ou s'agite. Lorsqu'elle est cylindroïde elle s'allonge et semble s'ériger sous l'influence des cris. Elle diminue ou disparaît par le repos et e décubitus dorsal. Elle est brusquement réductible, le plus souvent sans aucun effort. La réduction s'opère

DICT. ENC. 2' s. XV. H

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avec gargouillement d'après Haas, sans bruit pour Ferré; mais elle se reproduit sitôt que la compression cesse à son niveau. Enfin lorsqu'elle est réduite, il est très-iiacile de sentir les bords de l'anneau, assez ouvert d'ordinaire pour admettre la pulpe du petit doigt.

Cette hernie est d'ordinaire complètement indolente : cependant, d'après Haas, elle serait quelquefois douloureuse à la pression. Quant aux symptômes fonctionnels, le même auteur prétend qu'elle peut donner lieu à certaines irrégularités des fonctions intestinales, constipation, coliques, diarrhées, qui disparaissent si la hernie est maintenue réduite. Il parait bien difficile d'apprécier chez les enfants de cet âge si les légers troubles digestifs qui peuvent survenir sont liés à l'existence de la hernie; il est même quelquefois impossible de reconnaître l'existence de ces troubles. M. Gosselin cherchant à s'éclairer à ce sujet a interrogé plusieurs enfants de quatre à cinq ans et a toujours obtenu des réponses négatives.

La hernie ombilicale des enfants est très-rarement le siège d'accidents. Elle peut cependant quelquefois devenir irréductible. L'irréductibilité tient alors à des adhérences soit des organes hernies entre eux, soit de ces organes avec le sac. Les auteurs qui croient à la possibilité de la présence du foie dans la hernie des enfants, le considèrent comme pouvant devenir une cause d'irréductibilité.

Quelquefois la hernie peut être endammée, et c'est ce qui paraît avoir existé dans les cas cités par Guersant, oiî des hernies légèrement engouées redevinrent réductibles après l'application de cataplasmes. Saviard, d'après Duplay, rapporte deux observations d'accidents douloureux rappelant l'étranglement. « Dans l'une il est dit qu'une petite fille de quatorze mois était tourmentée d'un étranglement d'intestin engagé à l'ombilic, ce qui causait à cette enfant des douleurs si violentes que son visage en devenait tout livide, en sorte qu'on la croyait à chaque instant sur le point de mourir. L'autre petite fille était si cruellement tourmentée de la même maladie qu'elle ne pouvait dormir ni nuit ni jour. »

Quant à l'étranglement véritable, il ne paraît pas avoir été observé. Aucun auteur n'en rapporte d'observation, ce qui se comprejid, dit M. Duplay, par la faible épaisseur et l'orifice généralement assez large de l'anneau ombilical. Enfin un chirurgien anglais Roper a publié en 1878 {Médical Times and Gazette, 23 février, p. 209), un cas de perforation de l'intestin dans une hernie ombilicale de l'enfance.

DiAO'osTic. Le diagnostic de la hernie ombilicale de l'enfant est ordinairement très-facile. Le siège et la forme de la tumeur sont très-spéciaux. La léduction facile, la pénétration de la pulpe du petit doigt dans l'anneau, la reproduction de la tumeur par les cris, sont des signes presque pathognomoniques, d'après Marduel.

Cependimt, il peut arriver quelquefois, lorsque la hernie est petite, ou que l'on n'examine pas assez attentivement la région ombilicale, qu'elle passe inaperçue. Le docteur Fano cite un cas dans lequel un enfant était atteint de troubles digestifs légers dus à une hernie. L'examen de la région ombilicale fut fait rapidement, la hernie méconnue et les troubles digestifs furent rapportés à une affection intestinale.

Quelquefois la hernie est complètement latente comme il arriva dans le lait suivant cité par Yidal (de Cassis). Guersant fut consulté pour un petit malade qui éprouvait une douleur vive au niveau de l'ombilic; il n'aperçoit rien et ne

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fait rien. (Hoquet consulté à son toui- et soupçonnant une hernie latente fit de la compression et le malade guérit.

D'autres tumeurs pourraient dans certains cas être confondues avec certaines hernies de l'ombilic. Citons en première ligne les tumeurs qui coexistent quelquefois avec les fistules dues à la persistance du canal de l'ouraque, étudiées par Gruget dans sa thèse (1872). Ces tumeurs présentent souvent la forme et le volume de la hernie ombilicale, sont lisses, rouges, de consistance demi-molle et semblent augmenter un peu par les cris et les efforts. Elles se distin"^uent assez facilement en ce qu'elles ne présentent qu'une fausse sensation de réductibilité résultant de renfoncement de la tumeur dans la dépression ombilicale agrandie et de plus elles portent à leur sommet un pertuis par oij suinte l'urine. Les tumeurs fongueuses de l'ombilic, excroissances de Simpson, ou fonous de Dugès, et dont Astley Cooper a publié un exemple resté célèbre, peuvent être confondues avec la hernie ombilicale quand elles sont peu volumineuses et sessiles ; seulement elles sont toujours irréductibles. Mais le diagnostic peut être réellement difficile quand il existe une hernie en même temps qu'un fono^us. M. Duplay a signalé dans sa thèse, à titre de curiosité, le fait présenté par Serres à l'Académie de médecine (1825), dans lequel une veine naissant de l'iliaque externe du côté droit montait à la face postérieure de la paroi abdominale jusqu'à l'anneau ombilical, s'y engageait et simulait une petite hernie, lientrant ensuite dans le ventre, cette veine montait en suivant le cordon de la veine ombilicale et allait donner naissance à une veine porte hépatique. Ferré signale encore deux difformités de l'ombilic qui peuvent à première vue en imposer pour des hernies. La pi'emière c'est l'exagération du prolongement cutané sur la base du cordon formnnt comme une espèce de prépuce ombi lical.On trouve une sorte de tumeur cylindrique terminée par une extrémité en cratère, et au centre on sent une indui'ation du volume d'un gros pois ou d'une petiie noisette sur laquelle glisse la peau. Mais cette tumeur est absolument irréductible, et n'augmente pas par le cri ou l'effort. En second lieu, l'élargissement en losange de la ligne blanche au niveau de l'ombilic peut produire une déformation qui ressemble beaucoup à une hernie. « Il existe alors, dit Fené, une saillie conoïde large de tiois ou quatre centimètres à sa base et faisant un relief d'un centimètre ou plus; au sommet, la dépression ombilicale persiste plus ou moins déplissée. Si l'on comprime la tumeur avec le doigt, au lieu d'éprouver la sensation spéciale fournie par une portion d'intestin (pii rentre dans l'abdomen par un orifice étroit, on sent que le cône se laisse déprimer en totalité et même retourner du côté de la cavité abdominale pour reprendre sa forme sitôt qu'on enlève le doigt. On ne trouve à la périphérie rien qui ressemble à un anneau : c'est la paroi abdominale dans toute son épaisseur qui se déprime graduellement. Il s'agit d'une sorte d'éventration limitée qui giiéiit par l'application d'un bandage approprié. Elle peut coïncider avec la tumeur fongoïde de l'ombilic. »

Enfin pour terminer ftous devons établir le diagnostic de la hernie ombilicale proprement dite, avec la hernie de la ligne blanche.

Ces dernièies sont, à la vérité, très-rares chez les enfants d'après Scarpa. D'après Vidal (de Cassis), elles seraient moins exceptionnelles au-dessus qu'audessous de l'ombilic. Pour Guersant, au contraij-e, elles siégeraient aussi bien au-dessous qu'au-dessus. Quoi qu'il en soit, quand elles existent elles se distinguent par les caractères suivants : La hernie ombilicale a un collet autour

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duquel on sent avec le doigt le bord aponévrotique de l'anneau. Le corps est à peu près spliérique, et en un point de sa surface se trouve le vestige de la cicatrice ombilicale. La hernie de la ligne blanche a un collet ovalaire; avec le doigt on distingue au niveau du collet un orifice fibreux plus ou moins irrégulier facile à distinguer de l'anneau ombilical : de plus, sur un des côtés on trouve la cicatrice ombilicale intacte.

Quant au diagnostic des parties contenues dans la hernie, il est extrêmement facile : nous savons qu'il n'y a ordinairement que de l'intestin. Si par hasard il y avait de l'épiploon, on reconnaîtrait, dit Haas, une hernie épiploïque à ce qu'elle est plus molle, plus élastique, à base plus large, et se réduit sans gargouillement.

Marche. Pro.nostic. La marche naturelle des hernies ombih'cales de l'enfance est la tendance à la guérison. La présence de l'intestin dans l'anneau retarde le travail de resserrement de cet anneau qui doit aboutir à la formation de la cicatrice ; mais lorsque la tendance au resserrement est supérieure à la résistance des parties échappées, elle les force à rentrer dans le ventre et oblitère l'ouverture. Donc la guérison spontanée doit être la terminaison naturelle de cette hernie. Les cas de guérison spontanée existent assez nombreux depuis ceux qui ont été cités par Desault, Sœramering, Brunninghausen. Cependant ce serait un tort de vouloir compter dans tous les cas sur les seules forces de la nature pour arriver à la guérison, et ce serait une faute que de négliger tout traitement en se fondant sur ce fait que l'anneau tendra à se resserrer sufûsaminent en obéissant aux règles de son développement. 11 est bien évident que la contention de la hernie, en s'opposant à la pression excentrique des viscères sur l'anneau, viendra faciliter la formation de la cicatrice et pai* suite aider à la guérison de la maladie.

Du reste, ainsi que \idal et Gosselin l'ont fait remarquer, la tendance à la guérison est beaucoup plus marquée chez les jeunes enfants, et celle-ci ne devra être espérée que dans les premiers âges. Trousseau pense aussi que la hernie guérit généralement à l'âge où les enfants cessent de crier. Du reste au point de vue de la marche il paraît nécessaire d'adopter une division établie par Ferré. D'après lui, les hernies qui paraissent dans les premiers mois, alors que la cicatrice n'est pas faite et que les faisceaux fibreux qui forment l'anneau ne sont pas encore solidement soudés, sont surtout disposées à guérir spontanément; car elles passent à travers un anneau dont la tendance au resserrement est trèsénergique et attestée par la rapidité avec laquelle l'orifice se rétrécit après l'application du bandage. Les hernies qui se produisent plus tard, c'est-à-dire vers dix-huit mois ou deux ans, et qui paraissent quand l'ombilic a atteint, ou peu s'en faut, son organisation définitive, sont moins [faciles à guérir. La hernie force une cicatrice à peu près faite, et les conditions de sa production se rappii3chent de celles qui président à la formation des hernies chez l'adulte; elle s'en rapprochera aussi par sa marche. Cependant comme, même dans ce cas, il n'y a pas encore terminaison du travail de resserrement normal de l'anneau, il doit encore y avoir guérison, sous l'iniluence d'un bon appareil de contention. Seulement la guérison spontanée ne doit plus être espérée, ou sera regardée comme une exception.

On voit donc que le pronostic delà hernie ombilicale de l'enfant est éminemment favorable. Outre la marche naturelle que nous venons d'indiquer, la rareté extrême des accidents, l'absence complète des phénomènes d'étranglement

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et le peu de gravité des autres accidents donnent à cette affection un caractère de bénignité tout à fait spécial dans l'histoire des hernies intestinales.

Pott regardait la hernie comme plus sérieuse chez les petites filles que chez les petits garçons, et insistait sur la nécessité d'une guérison plus complète chez celles-ci. Il craignait en effet qu'une guérison incomplète ne facilitât plus tard, si elles devenaient enceintes, la reproduction de la hernie capable de devenir alors un véritable danger par les accidents graves dont elle peut être le

siège.

ÎRAiTEMEiNT. De ce que nous venons de dire au point de vue de la marche, il résulte d'abord que le chirurgien ne doit pas rester inactif en face de la hernie ombilicale et compter sur la guérison spontanée. Comme la hernie devient plus difficile à guérir à mesure que l'enfant avance en âge, si la guérison ne survenait pas dans les premiers mois, le chirurgien pourrait se trouver en face de difficultés qu'un traitement précoce aurait presque sûrement évitées.

Deux grandes méthodes ont été employées dans le traitement de la hernie ombilicale des enfants. La ligature, procédé de cure radicale par destruction du sac, et la compression qui, palliative lorsqu'elle s'adresse à des adultes, devient ici une méthode curative.

Ligature. A l'exemple des professeurs Duplay et Gosselin, nous n'aurions cité la ligature que pour la proscrire, sans nous attarder à la décrire, si cette méthode n'avait pas été reprise par certains chirurgiens qui ont tenté de la remettre en honneur. Elle consiste à provoquer la destruction du sac par gangrène en plaçant une ligature serrée au niveau de son collet après avoir préalablement réduit les viscères hernies. Usitée par les anciens et les chirurgiens du moyen âge, repoussée par ceux du dix-huitième siècle qui lui préféraient la compression, elle] fut employée de nouveau au commencement de notre siècle par Desault, dont la pratique fut défendue par Bichat. Cette opération, préconisée en 1811 par Martin (de Lyon), fut condamnée à la fois par la Société de médecine de Lyon et la Société de médecine de Paris. Elle a été pradquée depuis [)ar quelques rares chirurgiens : Sanson, Thierry, Bouchacourt (1842), Chicoyne, en France; Sœmmerring, Thurin, Neverraann, eu Allemagne. Cependant elle est à peu près universellement condamnée comme dangereuse et inutile, malgré plusieurs modifications dans le procédé opératoire. En Italie, en 1851, la ligature fut remise en honneur par Borelli qui présenta en sa faveur un Mémoire appuyé sur quelques observations heureuses. L'Académie de Turin, tout en préférant hautement la compression, accorda qu'on pouvait employer la ligature, dans certains cas rares où la compression avait échoué, dans les hernies volumineuses et sur des enfants du second âge. En France, le professeur Stollz dès 1845 eut l'idée d'employer la ligature dans les cas où la compression ne réussirait pas, et il fit défendre ce procédé par quelques-uns de ses élèves, par Lauth dans sa thèse en 1856, par Haas en 1868. Quelques-uns des chirurgiens de Strasbourg, Rigaut, Herrgott, Bœckel, ont à son exemple eu recours plusieurs fois à la ligature et ont publié quelques observations suivies de succès.

Malgré cette tentative, qui du reste ne fut pas imitée par les autres chirurgiens français, la ligature est aujourd'hui justement abandonnée. C'est une méthode longue et douloureuse, qui expose les petits malades à des accidents graves pouvant entraîner la mort, et dont le résultat même heureux doit être aidé par l'application prolongée d'un bandage compressif pour produire tout son effet. Elle est donc complètement inutile, puisque la compression seule

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peut obtenir la guérison complète sans faire courir au malade le moindre danger.

Nous devons rapprocher de la ligature un autre procédé de cure radicale, employé en Angleterre par M. J. ^Yood. M. Lee, Barwell et Giraldès l'ont successivement modilié. « M. Wood, d'après Giraldès, déprime les téguments dans une étendue répondant au tiers de la circonférence de la tumeur, invagine la peau et le sac herniaire, puis fixe au moyen d'une anse de fil métallique les parties invaginées. Il les traverse avec une aiguille courte armée d'un fil métallique; il passe de la même façon et par le même chemin un second fil. Cela obtenu, l'opérateur déprime le côté opposé de la tumeur et traverse en même temps le sac et les parois abdominales. On a ainsi une anse de fil double, dont les chefs de droite et de gauche ont perforé les parois abdominales et dont le plein comprime la hernie. Enfin les deux bouts du fil sont noués sur un rouleau de diachylon interposé entre la peau et l'anse métallique et serrent ainsi les deux côtés de l'anneau ombilical. » Bii n que ces auteurs réservent les procédés de cure radicale seulement aux hernies volumineuses, chez des enfants de trois ou quatre ans; nous croyons qu'il sera préférable de s'adresser à la compression, moins dangereuse et plus efficace, ainsi que le démontre la statistique de Giraldès. 11 a dans des cas analogues, eu recoins deux fois à la cure radicale, et il a obtenu une fois un demi-succès, une autre fois aucun résultat sérieux. Aussi, croyons-nous que, jusqu'à nouvel ordre, la compression doit être la seule méthode employée et que les procédés de cure radicale doivent rejoindre la ligature dans le juste oubli où elle est tombée.

Compression. C'est donc à la compression seule qu'il faut avoir recours, et chercher à favoriser le resserrement physiologique de l'anneau en maintenant les viscères réduits.

La réduction de la hernie ombilicale des enfants est ordinairement très-facile. Elle s'obtient par une simple pression d'avant en arrière dans le cas de hernie petite et globuleuse, en pratiquant un taxis oblique en haut et en arrière si la hernie est cylindroïde et allongée.

Les seules difficultés que l'on pourrait rencontrer tiendraient à des adhérences des viscères entre eux ou avec le sac, car dans ce cas la hernie peut être irréduclible. Il faudra alors appliquer sur la hernie non réduite un bandage doucement compressif et à la longue, on pourra aussi, dans ces cas, obtenir une guérison complète.

Les appareils et bandages employés contre la hernie ombilicale des enfants sont extrêmement multipliés, et leur nombre même doit nous montrer qu'il n'en est aucun de parfait. Il est en effet assez difficile de maintenir les viscères réduits, non point à cause de la résistance qu'ils opposent, mais parce que les appareils se déplacent facilement. Ce peu de fixité des bandages tient, suivant a remarque de Malgaigne, à la forme du ventre, chez les enfants qui ont le nassin très-étroit et l'abdomen large au niveau de la région ombilicale; aussi out bandage appliqué sur ce point tend à se déplacer par le bas. De plus, les

orts et les mouvements incessants de l'enfant accroissent encore cette mobilité.

La compression la plus simple, faite au moyen d'une compresse maintenue par une bande de toile ou un bandage de corps, telle qu'elle a été appliquée par J.-L. Petit, pourra réussir dans les hernies les plus simples. On a aussi dans certains cas réus?i avec des applications de coUodion sur la hernie. MM. de

OMBILIC (pathologie). 215

Mahy et Pradier (de Clermont) ont publié deux cas de succès ea 1856. Mais à l'encontre des autres moyens de compression, le coUodion s'emploie sans réduction préalable; le topique en séchant, fait rentrer et maintient la hernie, de plus il fronce la peau sur les bords de l'anneau et a l'avantage de ne pas être sujet aux mêmes déplacements que les autres bandages. Reste à savoir, et les observations sont encore trop peu nombreuses, si le coUodion aurait une action assez énergique pour réduire et contenir des hernies un peu volumineuses.

Mais depuis longtemps beaucoup de chirurgiens n'ont pas cru devoir se contenter de la simple compression. Pour diminuer la pression des viscères sur l'anneau, on a cherché à les refouler plus profondément dans la cavité abdominale au moyen de corps arrondis faisant l'office de pelotes et engagés comme des bouchons dans l'orifice ombilical. Les corps et les bandages employés ont été variés à l'infini, mais tous étaient sujets à des degrés à peu près divers aux mêmes déplacements, et c'est là la raison de leur grand nombre.

On a employé successivement des pelotes faites avec du papier mâché, de la charpie, du coton plus ou moins bien maintenus, et les anciens chirurgiens saupoudraient ces pelotes de poudres astringentes, telles quele tannin, espérant que l'action spéciale de ces substances s'ajouterait à celle de l'agent mécanique pour faire resserrer l'anneau.

Platner plaçait sur l'anneau ombilical une demi-sphère de cire, contenue par un emplàlre qui recouvrait la région ombilicale, et maintenue à son tour par une bande. Richler, craignant que la cire en se ramollissant ne remplisse plus suffisamment l'ouverture, l'a remplacée par une noix muscade coupée par le milieu, enveloppée dans un]linge[et maintenue par un bandage. Sœmmerring employait une demi-sphère de liège, Astley Cooper une demi-bille d'ivoire. Du reste ce dernier auteur se servit aussi d'une sorte de cône fait avec des rondelles de diachylon de diamètre croissant.

Malgaigne, frappé du peu d'efficacité de ces appareils, employait une plaque d'ivoire reposant sur toute la région ombilicale, et portant à son centre une petite tige arrondie à son extrémité et destinée à s'engager dans l'ouverture ombihcale pour refouler les viscères.

Vidal (de Cassis) fit un appareil composé d'une plaque ronde de gomme élastique présentant à son centre un mamelon qui est introduit dans l'anneau; l'appareil est maintenu par une ceinture qui s'attache sur le rachis. Plus récemment, Deraarquay s'est servi de pelotes de caoutchouc en forme de pyramides, remplies d'air, rappelant par leur foime un mamelon entouré de son aréole, ou les bouts de sein en caoutchouc. On maintient le bandage en place à l'aide d'une bande de caoutchouc. Galante a construit pour ce même objet, dit M. Jlarduel, une ceinture qui consiste en un cylindie de caoutchouc vulcanisé d'un diamètre variable suivant l'âge de reniant, haut de 10 à 12 centimètres en avant, de 5 à 10 en arrière, et muni au niveau de la hernie d'une pelote à air fixe ou mobile. Enfin nous pouvons rapprocher de ces appareils à pelotes introduites dans l'anneau l'appareil spécial, imaginé et décrit par Accarie, dans sa thèse (1864), et qui consiste essentiellement en deux plaques ou viroles métalliques d'inégales dimensions, dont la plus petite est introduite dans l'anneau ombilical, la plus large restant à l'extérieur. Ces deux plaques unies entre elles par des tiges métalliques et représentant un double bouton de chemise embrassent dans leur écartement les bords de l'ouverture ombilicale. Cet appareil assez

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compliqué n'a, du reste, été employé que par son auteur; aussi nous ne le citons que pour mémoire.

Les appareils que nous venons de décrire à pelotes intra-ombilicales, ont tous à des degrés divers, l'inconvénient de se déplacer; ils demandent une surveillance très-suivie.

Aussi pour éviter ce déplacement s'est-on adressé à des appareils que l'on a cherché à maintenir à l'aide d'emplâtres et de substances agglutinatives qui, jusqu'à un certain point, obtiennent de meilleurs résultats. Au premier rang de ceux-ci doit être indiqué le moyen préconisé par Balestrier en 1845, et repris en 1876 par M. Arcliambault. Ces deux auteurs ont remis en usage la demi-sphère de cire employée par Platner; ils la recouvrent avec cinq ou six rondelles de diachylon, le tout étant maintenu par une ou plusieurs bandelettes de diachyion. M. Archambault reniplace parfois la cire par de la gulta-percha ramollie dans de l'eau chaude. Au bout de deux heures, dit-il, le corps obstruant s'est assez ramolli pour adhérer à la peau, et à partir de ce moment il n'est plus besoin de bandage. D'autres auteurs avaient maintenu la pelote ombilicale à l'aide de bandelettes collodionnées. Seiitin avait même appliqué sur celle-ci d'abord une longue bandelette de diachylon, puis tm bandage amidonné.

Mais l'appareil est encore plus solide quand la pelote tout en étant maintenue par des bandages adhésifs, dépasse un peu les limites de l'anneau ombilical. Trousseau, et après lui Malgaigne, ont préconisé une compresse graduée de 3 centimètres de long sur 2 centimètres de large et de 5 millimètres d'épaisseur, fixée par une bande de diachylon de 2 centimètres de large sur 2 ou 5 mèlres de longueur. Le même appareil est préconisé par le professeur Gosselin dans ses cliniques; seulement il substitue une boule de coton à la compresse graduée. On a quelquefois fait la pelote avec des rondelles d'amadou. M. Guéniot emploie un appareil qui se rapproche sensiblement de celui-ci. Il construit une pelote formée de deux ou trois lames d'amadou taillées en carré et enveloppées par deux bandes de diachylon se croisant à angle droit et mises de telle façon que la matière emplastique soit tournée en dehors. La pelote ainsi emplastique sur toute sa surface est posée sur la hernie réduite et maintenue par une bande de diachylon de i centimètres de large, dont on applique la partie moyenne sur la pelote et dont les chefs dirigés obliquement en arrière et en haut vont se croiser sur la ligne médiane entre les omoplates.

Enfin certains auteurs remplacent la pelote par un plissement longitudinal de la peau du ventre au devant de l'anneau ombilical, après réduction de la hernie. Ce pli couché sur l'anneau est fixé soit par une bande de diachylon, soit par une bande élustique. Ce pansement préconisé par Hahn (de Stuttgard) en 1846, qui prétend lui devoir plusieurs succès, est aussi recommandé en Angleterre par M. Bryant, qui le considère comme excellent.

Mais si tous ces bandages agglutinatifs semblent plus solides et plus fixes que Icb autres, ils sont passibles d'un reproche qui tient à la nature même de la substance employée. Le diachylon expose souvent la peau des enfants à l'érythème, l'irrite, et son application devient douloureuse. Ferré prétend que ce reproche est exagéré, et qu'il n'a jamais observé d'accidents de ce genre, même dans des cas où le bandage est resté en place cinq ou six semaines. Si cependant ces éry thèmes surviennent, il faudra, dit M. Gosselin, supprimer le diachylon, saupoudrer la peau d'amidon et mettre une bande simple que l'on renouvellerait tous les trois ou quatre jours.

Du reste, quel que soit l'appareil employé, il faut le surveiller de très-près, non-seulement pour le re))lacer s'il se dérange, mais pour le maintenir trèspropre et très-sec. Le diachylon surtout, lorsqu'il est souillé par l'urine, se ramollit, se décolle rapidement et ne maintient plus.

L'appareil doit être laissé en place et renouvelé jusqu'au moment où, pendant les cris, on ne verra plus reparaître la petite tumeur et où le doigt, en refoulant la peau, ne sentira plus la petite ouverture herniaire.

Les appareils que nous venons de décrire, principalement ceux de Trousseau, de Malgaigne, de Gosselin et de Guéniot, où la pelote est maintenue par des bandelettes agglutinatives et qui nous paraissent de beaucoup les plus fixes, par conséquent les plus efficaces, deviennent quelquefois absolument insuffisants quand l'enfant marche et grandit.

Dans ce cas, mais dans ce cas seulement, il faudra avoir recours à un bandage herniaire véritable, et le meilleur paraît être celui qui est décrit par M. Gosselin. Le bandage est muni d'un ressort embrassant la moitié du corps, l'extrémité antérieure porte une plaque circulaire légèrement excavée et munie à son centre d'une petite boule qui doit correspondre à l'ouverture herniaire. L'autre extrémité du ressort s'adapte à une plaque qui s'appuie sur la région lombaire.

Ce bandage du reste, doit être surveillé de très-près, car la hernie sort facilement, et la plaque se déplace aussi très-aisément. Mais, malgré les fautes d'application, malgré ses imperfections, il aide encore à la guérison de la maladie qui survient toujours après trois ou quatre ans au plus. Mais si l'appareil est bien appliqué, bien supporté, bien surveillé, la guérison doit se faire dans un temps beaucoup plus court.

2*^ Hermès ombilicales des abultes.

Les hernies ombilicales des adultes présentent deux grandes variétés suivant le moment de leur apparition. Les unes sont des hernies de l'enfance qui n'ont point suivi leur évolution ordinaire c'est-à-dire qui ne se sont pas terminées par la guérison pendant le pi'emier âge ou l'adolescence. Nous ne ferons que les signaler ici, car elles ressemblent en tout aux hernies de l'enfance et ne méritent pas d'être étudiées à part. Les autres, véritables hernies des adultes, se produisent après la formation complète de la cicatrice ombilicale et présentent alors un mécanisme et une marche clinique propres. Ce sont celles dont nous allons nous occuper maintenant.

Mais, avant d'entrer dans le détail de leur histoire, il est bon de rappeler quelques points del'anatomie de l'ombilic nécessaires pour comprendre parfaitement le mécanisme de ces hernies.

Nous ne reviendrons ici ni sur la finesse et l'adhérence de la peau au niveau de la cicatrice ombilicale, ni sur la dépression plus ou moins grande de l'ombilic suivant l'âge et l'embonpoint du sujet, ni sur la forme et la constitution intime de l'anneau. Tous ces points ont été décrits avec grand soin dans les parties anatomiques de cet article. Seulement nous devons revenir sur l'existence de la gouttière ombilicale décrite par M. Richet et sur le peu d'adhérences de la cicatrice à la demi-circonférence supérieure de l'anneau. On sait que, d'après le professeur Richet, le canal ombilical, compris entre la face postérieure de la ligne blanche et le péritoine doublé par le fascia ombilicalis, s'étend depuis l'anneau jusqu'à une distance de 3 à 5 centimètres au-dessus. Ce canal aboutit à la partie supérieure de l'anneau, au point où les adhérences

21S OMBILIC (pathologie).

?ont le plus faibles entre le cordon fibreux qui représente lu veine ombilicale et la demi-circonférence supérieure. Là existe, non un passage libre, mais un point moins résistant, car cet espace est simplement rempli par un peloton adipeux adhérent à l'anneau et à la veine, mais facile à déplacer ; et de telle sorte que, d'après le professeur Hicliet, un stylet introduit par l'orilice supérieur du canal ombilical aboutirait immédiatement sous la peau en repoussant le peloton adipeux. Ce canal est rempli par la veine ombilicale accompagnée d'une petite quantité de giaisse : de plus, sa paroi postérieure formée par le fascia ombilicalis présenterait toujours quelques éraillures qui faciliteraient l'issue des intestins.

Cette description qui établit pourH'anneau ombilical un trajet naturel comparable tout à fait au canal inguinal ou au canal crural n'a pas été adoptée par tous les auteurs. Pressenti par Vidal (de Cassis), décrit dans tous ses détails et avec une grande autorité par le professeur Richet, ce trajet a été accepté par les professeurs Gosselin et S. Duplay. iN'éannioins quelques auteurs ont mis en doute son existence constante. En effet, comme nous l'avons déjà vu, M. Gauderon ne l'admet que deux fois sur dix. M. Tillaux le regarderait aussi comme peu fréquent; M. Marduel, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques considère également ce canal comme exceptionnel. Enfin M. Richard dans sa Tiièse {Du mode de formation des hernies ombilicales, Paris 1876), s'appiiyant sur un nombre trop restreint d'observations conclut ainsi :

1° La veine ombilicale s'attache toujours au bord supérieur de l'anneau, quelquefois l'ouraque s'y attache aussi en même temps qu'au bord inférieur.

2" Le canal de la veine ombilicale manque dans la moitié des cas et, quand il existe, le feuillet qui le forme est tellement mince qu'il faut une véritable habileté pour le séparer du péritoine auquel il adhère, et qui, comme lui, est excessivement mince.

Cette double conclusion est fort probablement exagérée, et les quelques observations et dissections de M. Richard forment une série un peu exceptionnelle. Nous ne pouvons donc adopter absolument cette opinion. Cependant, ces derniers travaux doivent nous montrer que l'existence du canal ombilical n'est pas aussi constante que le croyait le piofesseur Richet. li est probable aussi que le peu d'adhérence de la veine ombilicale à la partie supérieure de l'anneau, tout en étant la règle, peut quelquefois être remplacée par une disposition inverse : le trajet se trouverait alors au centre des vaisseaux et nous avons vu du reste ce fait indiqué dans un certain nombre d'observations de hernies des enfants.

Aussi, tout en regardant la description de M. Richet comme répondant à la majorité des cas, il ne faut peut être pas faire jouer au canal ombilical un rôle aussi important qu'il l'a fait dans la production de la hernie ombilicale.

A. Hernies ombilicales réductibles.

Anatomie pathologique. Après ces quelques explications nous aurons ici comme pour toutes les hernies à considérer trois points principaux : le trajet, les enveloppes, le contenu.

Trajet herniaire. Le point exact de la sortie de la hernie ombilicale, a depuis longtemps occupé les chirurgiens. J.-L. Petit un des premiers l'a recherché et croyant que la cicatrice ombilicale était le point le plus résistant de l'abdomen, \\ a conclu que la hernie de l'adulte se fait toujours à côté de l'anneau. Sur 100 hernies, dit-il, il n'y en a pas deux qui passent par l'anneau. Et encore

OMBILIC (pathologie). 219

il est persuadé que celles-ci sont toujours des hernies de l'enfance non guéries et arrivant à l'âge adulte. Ricliter partage cette opinion. Scarpa est tout aussi ■iffirmatif. « Il est certain, dit-il, que chez les personnes adultes la hernie qui se développe dans la région ombilicale ne sort pas précisément par l'anneau ombilical, mais bien par les environs de cette ouverture, c'est-à-dire par l'un ou l'autre côté, par dessus ou par dessous. »

Celte opinion fut acceptée pendant toute la première partie de notre siècle. Boyer cite la phrase de J.-L. Petit, il regarde à son tour comme très-rare l'issue par l'anneau. 11 n'pète que la cicatrice ombilicale est une des parties les plus résistantes de l'abdomen et, en tout cas, beaucoup plus résistante que la ligne blanche qui cède le plus souvent.

Cette doctrine fut admise sans conteste jusqu'à l'apparition des travaux d'Astley Cooper. Ce chirurgien s'étant livré à de nombreuses dissections combat l'opinion de J.-L. Petit, en s'appuyant sur ses recherches, et conclut que l'anneau est le plus souvent le siège de la hernie. Il ajoute même que l'erreur provient « de ce que la tumeur est rarement située exactement au centre de l'ombilic, parce ({ue la peau étant rarement adhérente dans le centre de cette ouverture, la cicatrice cède plutôt sur un de ses côtés que sur le point central. » Velpeau, Bérard appuient de leur autorité l'affirmation nouvelle d'Astley Cooper. Bérard paraît même plus explicite que Velpeau et il admet les deux espèces de hernies, celles qui se font par l'anneau et celles de la ligne blanche : « Il ne faut point ici, dit-il, d'opinions exclusives; dire que l'omphalocèle des adultes se fait toujours par l'anneau ombilical ou dire qu'elle ne s'y fait jamais; c'est dans l'un et l'autre cas se mettre en opposition avec l'expérience qui chaque jour démontre l'existence de ces deux formes de la hernie ombilicale. » 11 explique du reste que c'est pour avoir en quelque sorte considéré comme une seule et même chose l'anneau aponévrotique et le noyau froncé qui constitue la cicatrice ombicale que l'on a cru que les hernies se faisaient à côté de l'anneau. Si on les distingue, on voit que les intestins tout eu passant par l'anneau peuvent repousser la cicatrice d'un côté ou de l'autre.

Malgaigne, tout en reconnaissant que les hernies ombilicales se lont surtout par l'anneau, explique de la façon suivante l'erreur des anciens: « Quand les extrémités des vaisseaux, convertis en ligaments, sont soudées ensemble et avec la peau, la hernie ne peut se faire qu'à côté de la cicatrice, quoique toujours par l'anneau même; non point comme le veut A. Cooper, à cause de l'adhérence de la peau, mais à cause de la solidité de la cicatrice de ces ligaments; et c'est cette cicatrice qui sous le doigt rompt la circonférence de l'anneau et nous lait croire que nous sommes en dehors de l'ombilic. »

Gruveilliier, cité par Malgaigne, aurait trouvé sur une douzaine de vieilles femmes mortes à la Salpètrière que la hernie s'était toujours faite par l'anneau. Vidal (de Cassis) dans sa thèse (1848), tout en adoptant l'issue par l'anneau, reconnaît aussi qu'il peut y avoir des hernies à côté. Gerdy partageant aussi cette opinion divisait les hernies en deux grandes classes ; les hernies ombilicales et adombilicales, suivant qu'elle se font par l'anneau ou par des interstices de la ligne blanche. Gosselin, Desprès, Duplay, Marduel, tous les autein-s modernes adoptent celte manière de voir basée sur les faits et sur des dissections minutieuses. M. Gosselin appelle péri-ombilicales etsus-omhilicules les hernies qui se font par des éraillures de la paroi dans le pourtour de l'anneau.

Maintenant que le passage ordinaire de la hernie par anneau est mis hors de

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doute, y a-t-il un point plus particulier de cal anneau par lequel elle se produise ? Sœmmerring, cité par Lancrewe, avait remarqué déjà que le siège habituel de la hernie est au-dessous de l'arcade supérieure de l'anneau ombilical près du passage de la veine. L'anatomie du reste nous a donné la raison de ce siège; car nous savons que d'ordinaire il y a un point faible de la cicatrice entre le cordon fibreux qui représente la veine ombilicale tt le boid supérieur de l'anneau. C'est là qu'il existe un peloton adipeux mobile facile à déplacer et qui cédera sous la pression excentrique de l'intestin.

M. Richet a même été plus loin et regarde le canal ombilical comme le trajet constant de la hernie. Elle ne sortirait par la partie supérieure de l'anneau, que parce que ce point est en quelque sorte l'orifice externe du canal. Or, les intestins s'engageant au niveau de sa partie supérieure aboutissent entre la veine et l'anneau, en ce point où les adhérences sont lâches, et par conséquent sortent par l'orifice extérieur. Du reste, il n'est pas le premier à avoir tracé ce trajet à la hernie ombilicale, et s'il a le mieux décrit le canal ombilical, Vidal (de Cassis) l'avait signalé avant lui et lui avait assigné le même rôle dans la formation de la hernie, u J'ai rencontré, dit-il, une bande fibreuse appartenant au fascia transversalis qui passe sous la veine ombilicale et près de 1 centimètre au-dessus du rebord supérieur de l'anneau. Sous cette bande fibreuse pourraient bien s'engager des petites portions d'épiploon ou d'intestin, qui, étreintes, constitueraient de petites hernies interstitielles. On comprend que ces parties puissent, par de nouveaux ellorts de la part du malade se porter à l'extérieur et donner lieu a une hernie qui serait oblique de haut en bas. D'autre part, il pourrait se produire par le même anneau une hernie ordinaire qui serait directe de sorte que, comme les hernies inguinales, les hernies ombilicales auraient deux variétés : directes ou indirectes. »

M. Richet a donné à cette disposition une plus grande importance par la description qu'il a faite de la gouttière et du canal ombilical. Il y aurait donc pour lui un canal herniaire aussi complet que le trajet inguinal, et les hernies ombilicales se feraient surtout par cette voie. Il rapporte du reste trois observations, et dans toutes l'issue de l'intestin a lieu par le bord supérieur de l'anneau. Cependant, cette sortie par le canal n'est pas le fait le plus fréquent. Nous avons déjà vu dans les considérations anatomiques qui précèdent que le canal n'existe pas dans tous les cas. Nous pouvons ajouter en outre que même dans tous les cas où il existe, la hernie ne se fait pas toujours en le traversant (Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, p. 435).

Ainsi dans une observation présentée par Dolbeau à la Société anatomique en 1857, la hernie formée par une masse d'épiploon sortait bien par l'anneau, mais elle était directe et n'accompagnait pas la veine ombilicale : cependant le canal ombilical était très-apparent et très-large. Dans une autre observation, due à M. Nicaise et rapportée dans la Thèse d'agrégation du professeur Duplay, la même disposition existait : hernie par l'anneau, et directe alors que le canal ombilical était large et bien constitué On trouve une disposition analogue dans une pièce présentée à la Société anatomique par M. Prompt (1866). Il s'agit de l'examen de la paroi abdominale d'une vieille femme, guérie par la kélotomie d'une exomphale étranglée. L'opération avait été pratiquée par Foucher. L'examen des pièces a montré qu'il y avait chez cetle femme un canal ombilical de 2 centimètres de large environ contenant, au milieu de la graisse, la

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veine ombilicale et plusieurs aulres pelits vaisseaux. Le canal n'affectait aucun rapport avec le trajet herniaire et la hernie s'était cependant faite par l'anneau lui-même.

On pourrait, malgré le peu de détails que l'on trouve dans les observations publiées, multiplier ces exemples, mais pourtant il ne faudrait pas se hâter de porter des conclusions absolues. Aussi nous ne pensons pas qu'il faille adopter l'opinion de M. Richard, d'après lequel la hernie par le canal ombihcal serait impossible, car le premier effet de la pression de l'intestin coatre la paroi serait d'appliquer le fascia ombilical contre la ligne blanche et d'annihiler ainsi le canal ombilical au lieu de s'y engager. La même objection pourrait être faite à la production des hernies inguinales obliques externes et cependant leur existence est aujourd'hui universellement admise.

De plus, il est probable que dans les hernies que l'on a examinées et qui sont presque toujours des hernies anciennes et volumineuses, ce canal ombilical a pu se transformer, se détruire, comme cela se passe du reste pour le trajet ingui" nal. On sait en effet que les hernies inguinales externes volumineuses ont ten dance à se transformer peu à peu en hernies directes. Une transformation analogue du canal ombilical a été constatée et établie par le professeur Gosselin : « Quand la tumeur existe depuis longtemps, on ne trouve plus de traces de la gouttière ombilicale, et le trajet de la hernie est constitué par un anneau fibreux dont la partie supérieure est une dépendance des fibres aponévrotiques de la ligne blanche, circonscrivant l'anneau ombilical dont la partie inférieure est formée par le tissu fibreux accidentel, développé consécutivement à la transformation fibreuse des vaisseaux ombilicaux el du tissu conjonctif qui les entourait pendant la vie intra-utérine. »

Dans certains cas enfin, tout en se faisant par l'anneau, la hernie ne passe point entre la veine et la demi-circonférence supérieure. Dans une observa tion rapportée par Cruveilliier, dans son Atlas (Vanatomie pathologique (t. II, liv. 54), les viscères passent entre la veine ombilicale adhérente au bord supérieur, et les artères et l'ouraque attachés à la [ artie inférieure. M. Richard, que rapporte ce liùt, a trouvé dans les collections d'analomie pathologique du professeur Michel (de Nancy) (rois exemples de hernies épiploïques passant entre les artères ombilicales el l'ouraque en bas, et la veine en haut. Bien que ces faits doivent être considérés comme rares, presque comme exceptionnels, cependant il faut bien reconnaître que le passage des viscères hernies entre la veiije ombilicale, et le bord supérieur de l'anneau est loin d'être aussi absolu que l'avait cru le professeur Richet.

En résumé, nous pouvons conclure de tout ce qui précède que les hernies ombilicales de l'adulte se font tantôt par l'anneau ombilical lui-même, tantôt dans le voisinage de cet anneau par des éraillures de la ligne blanche. Ces éraillures peuvent siéger sur tous les points delà région péri-ombilicale. On peut donc adopter la division établie par Gerdy en hernies ombilicales et hernies adombilicales. Les hernies ombilicales vraies passent tantôt par le canal ombilical du professeur Richet, tantôt par l'anneau directement ou par les éraillures du fascia ombilicalis. Du reste, cette division des hernies en directes ou indirectes établie par Vidal (de Cassis) ne peut être conservée que pour les hernies récentes à cause des transformations considérables du canal ombilical dans les vieilles hernies. De plus, si le plus souvent la hernie se fait au-dessus du cordon fibreux de la veine, dans quelques rares cas où la veine est adhérente au bord supérieur,

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rintesliii sort par le centre même de l'anne.^u en dissociant les vestiges des vaisseaux et de l'ouraque.

Quant à la fréquence réciproque des deux variétés, les auteurs sont très-partages. Vidal (de Cassis) voudrait renverser la proposition de J.-L. Petit et dire . les hernies ombilicales chez l'adulte s'opèrent presque constamment par l'anneau même. Gosselin est au contraire plus réservé et n'ose se prononcer. M. Marduel croit que la hernie vraie est la plus fréquente. C'est là, croyons-nous, la vérité: sur vmgt-neuf observations que nous avons pu réunir où le siège exact de la hernie soit indiqué, nous avons trouvé dix-neuf observations de hernies ombilicales vraies, et dix observations de hernies péri-ombilicales. Du reste, dans certains cas, il peut y avoir plusieurs lumeurs herniaires dans la réi^ion et il peut se rencontrer sur le même malade une hernie ombilicale et une ou plusieurs hernies adombilicales; c'est ce qui existe notamment dans une observation communiquée en 1866 à la Société anatomique par M. Jules Simon.

Quoi qu'il en soit, l'anneau qui est le siège d'une hernie est ordinairement déformé et dih\té, surtout si la tumeur herniaire est volumineuse. Cette dilatation, très-peu marquée quand il s'agit de hernies récentes et petites, peut acquérir parfois une grande dimension. Dans l'observation de Broca (Soc. anat., 1852), l'anneau ombilical est grand comme une pièce de cinq francs. Cette grandeur est quelquefois dépassée comme dans l'observation de Kirmisson (1875, Soc. anat.). L'anneau par lequel sortait une très-grande quantité de viscères, laissait presque entièrement passer la main. Dans les hernies récentes au contraire l'anneau résiste et peut souvent, comme nous le verrons plus tard, être un agent d'étranglement.

Les orifices accidentels, dont nous avons déjà étudié la fréquence, sont situés sur la ligne blanche au voisinage de l'anneau ombilical. Ils siègent à peu près sur tous les points du pourtour de la cicatrice; cependant, d'après Bérard, les hernies de la ligne blanche seraient plus fréquentes au-dessus qu'au-dessous de l'ombilic.

La forme et les dimensions de ces ouvertures sont aussi excessivement variables: tantôt presque linéaires et constituées par un simple écartement des fibres aponévrotiques pour laisser passer un lobule graisseux ou épiploique, elles peuvent devenir plus ou moins arrondies et présenter une largeur aussi considérable que l'anneau dilaté. Dans l'observation de Provent (1855, Soc. anat.) l'orific^ accidentel d'une volumineuse hernie adombilicale était assez dilaté pour laisser passer trois doigts. Dans une observation de M. Marc Sée (Soc. anat., 1851) un des orifices accidentels mesurait ô centimètres transversalement et quatre verticalement. En général du reste, ici comme pour l'anneau il y a un passage plus large et plus arrondi dans les hernies anciennes.

Maintenant que nous connaissons le trajet et l'orifice herniaires, étudions la tumeur en elle-même, sa force, son volume, ses enveloppes et son contenu.

Le volume des hernies ombilicales est excessivement variable. Tantôt à peine sensibles, excessivement petites au point de passer complètement inaperçues surtout chez des personnes un peu surchargées de graisse, elles peuvent parfois acquérir de très-grandes dimensions. Les grosses hernies ombilicales atteignent un volume quelquefois énorme, et parmi les dimensions extrêmes nous pouvons citer l'observation publiée par M. Provent dans laquelle la hernie mesurait l'",98 de circonférence; la hernie citée par M. Roux dans sa thèse (1856), qui pédiculée au niveau de l'ombilic, tombait au devant de l'abdomen et venait recou-

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vrir le pubis et la partie supérieure des cuisses. Ce sont là évidemment des faii> exceptionnels, et une hernie qui atteint le volume d'une tète de fœtus est déjà considérée comme une très-grosse hernie. I.e plus souvent elles varient entre le volume d'une pomme et celui des deux poini!S réunis. D'après M. Gosselin, les petites hernies seraient assez rares, les grosses assez communes, mais les moyennes seraient de beaucoup les plus fréquentes. Du reste les hernies volumineuses sont ordinairement des hernies dont le volume s'est accru peu à peu, et qui le plus souvent sont devenues adhérentes et irréductibles.

La forme est aussi susceptible de grandes différences. Ordinairement arrondie et sessile, surtout quand elle est peu volumineuse, la hernie ombilicale présente souvent une surface lisse. Quand elle est volumineuse elle se pédiculise, peut devenir plus ou moins allongée, mais le plus souvent se lobulise. Cependant comme d'ordinaire elle ne sort pas par le centre de l'anneau ombilical, elle ne porte pas à son sommet la cicatrice ombilicale plus ou moins déplissée ; celle-ci est plutôt rejelée sur un des côtés de la tumeur et ordinairement intacte. La forme peut donc être absolument irrégulière et varie autant que le volume de la tumeur.

Cependant parmi les variétés de forme que peut affecter la hernie ombilicale, il faut noter celle qui a été décrite par Malgaigne sous le nom de Hernie trifoliée; c'est celle dans laquelle la tumeur paraît i'ormée par trois lobes séparés par des sillons plus ou moins profonds. D'après le professeur S. Dupbiy, « il semble dans ce cas que sous la pression des viscèi es la peau ait entraîné avec elle la cicatrice vasculaire et les trois cordons fibreux qui y aboutissent ; et comme ceux-ci offrent plus de résistance que la peau, ils forment à la surface de la tumeur trois sillons que convergent et se réunissent vers le centre. » Du reste, pour Malgaigne, ce ne serait pas là la cause unique de la lobulisation de la hernie; d'après ses dissections il] inclinerait à croire que le plus souvent la division serait due à des tractus fibreux appartenant au farcia superficialis.

M. Du|day cite une observation où ces deux causes sont réunies.

Enveloppes. Les enveloppes de la hernie sont constituées par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le péritoine. Il est à remarquer que l'épaisseur de ces enveloppes est dans beaucoup de cas en raison inverse du volume de la tumeur, et c'est surtout dans les hernies très-volumineuses que l'on trouve des enveloppes très-minces ce qui les prédispose aux traumatismes et aux causes ordinaires d'inllammation.

La peau est ordinairement fine, mince, plus ou moins distendue, sans changement de couleur, ni altération. La cicatrice ombilicale n'est pas déplissée et étalée comme sur la hernie des enfants ; elle existe souvent sur un des côtés de la tumeur, aussi bien dans les hernies ombilicales vraies que dans les hernies adombilicales. Quelquefois mais exceptionnellement elle est sur le sommet de l'exomphale, mais cela seulement dans les cas où l'issue des viscères se fait par le centre même de l'anneau.

Le tissu cellulaire souscutané forme la seconde enveloppe; il est disposé en lamelles plus ou moins amincies, avec tous ses caractères dans les petites hernies, mais arrivant presque à disparaître dans les hernies volumineuses. C'est au milieu de ce tissu cellulaire que l'on trouve les cordons fibreux, vestiges des vaisseaux ombilicaux et de l'ouraque. Ils sont rejetés sur une des faces delà tumeur, le plus souvent sur la face inférieure, ce qui s'explique par le trajet même de la hernie. Quelquefois ils sont restés adhérents à la cicatrice cutanée

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et forment alors des sillons plus ou moins profonds sur sa surface, comme par exemple dans la hernie trifoliée de Malgaigne déjà signalée. Cette couche celluleuse contiacte facilement des adhérences avec le sac herniaire, surtout dans les grosses hernies anciennes. Celte disposition est une des causes de l'irréductibilité fréquente de ces hernies.

Le sac herniaire forme enfin l'enveloppe la plus profonde de la hernie. Nous sommes loin aujourd'hui de l'opinion des anciens qui, à cause de l'amincissement et de l'adhérence des diverses enveloppes entre elles, niaient l'existence du sac herniaire dansl'exomphale des adultes. C'était l'opinion de Diouis, de Garengeot, de J.-L. Petit, de Richter. Ce dernier auteur est du reste moins affirmatif que les précédents, il admet lu présence ordinaire du sac dans les hernies adombilicales, et cite quelques observations, qu'il considère comme des exceptions, où le sac existait dans des hernies ombilicales vraies. De plus, il rapporte l'opinion de Saviard qui fait remarquer que souvent le péritoine est si mince et les enveloppes si adhérentes que le sac a pu être méconnu. Du reste, plusieurs auteurs qui suivent ont vérifié cette assertion de Saviard, et les dissections de Morgagni, de Heister, de Sabalier, de Lassus, de Scarpa, ont mis hors de doute l'existence constante du sac iierniaire aussi bien dans la hernie ombilicale vraie que dans les hernies adombilicales.

Le sac présente des aspects bien différents suivant les cas. Le collet a une forme variable dès le début d'après la variété de la hernie. Dans la hernie ombilicale vraie j1 est arrondi comme l'anneau qui lui livre passage; il est au contraire oblique, ovalaire, plus ou moins allongé dans les hernies adombilicales, et il se moule sur l'éraillure qui lui donne naissance. Souvent il adhère assez étroitement à l'orifice herniaire. Cette adhérence n'est cependant pas constante. Dans l'observation publiée par Broca (Soc. Anat., ISo^), il est spécialement noté que le collet était libre d'adhérence dans une notable partie de sa surface. Lorsque la hernie avance en âge, le collet du sac se transforme et se resserre de plus en plus, il devient quelquefois très-étroit. Dans l'observation de Tardieu (Soc. Anat., 1867) le collet avait à peine une ouverture suffisante pour admettre une plume d'oie. « Cependant, dit le professeur S. Dupjay, la tendance à l'oblitération est ici beaucoup moins marquée que dans les hernies inguinales et crurales, ou du moins on n'observe que très-rarement à la région ombilicale ces sacs herniaires vides et oblitérés qui se rencontrent si fréquemment à la région de l'aine. La collection d'observations si riche que renferme la thèse de Cloquet ne nous montre qu'un seul exemple de sac de hernie ombilicale oblitérée. »

Tout en revenant sur lui-même le collet de la hernie subit ici les transformations habituelles, il devient plus consistant, plus dur, parfois véritablement fibreux comme dans l'observation de Hutin (S. chirurg., 1861). Il peut même acquérir une consistance presijue cartilagineuse ainsi que le fait remarquer Astlez Cooper.

Quant au corps même du sac il devient excessivement mince à mesure que la hernie augmente de volume ; si mince, qu'il faut quelquefois une dissection tout à fait minutieuse pour le séparer des autres enveloppes de la tumeur. Lorsque nous étudierons les hernies ombilicales étranglées nous verrons que bon nombre d'opérateurs tout en étant prévenus de cette disposition ont souvent, du premier coup de bistouri, ouvert le sac en ne croyant inciser que les enveloppes superficielles. Cette minceur extrême de l'envelojjpe péritonéale tient du reste au mécanisme même de la formation du sac dans cette région. Le péritoine étant

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adhérent à la partie inférieure de l'anneau et au noyau cicatriciel ne peut glisser que dans une fort petite étendue au-dessus de la veine ombilicale. Si la hernie continue à se développer, elle ne le fera qu'en distendant le feuillet séreux maintenu par ses adhérences. Celui-ci, très-élastique, cédera facilement à la pression des viscères, mais sa distension ne s'opérera qu'au prix d'un amincissement qui est le plus souvent eu raison directe du volume de la tumeur. Cependant cet amincissement n'est pas une règle si absolue qu'elle ne comporte quelques exceptions. Dans certains cas, le sac herniaire, même à l'ombilic, est excessivement épais. Nous en trouvons deux exemples dans l'observation de M. Nicaise (Soc. de chirurgie, 1877) et la seconde observation de M. Terrier (Soc. de chirurgie, 1881). Dans le cas de M. Nicaise, le chirurgien trouve après l'excision des segments une masse jaunâtre, résistante, vasculaire, ressemblant à une masse graisseuse, c'était le sac herniaire graisseux qui avait une épaisseur de 4 à 5 millimètres. Chez le malade de M. Teri'ier on trouve un sac trèsépais. Quelquefois le sac est vasculaire. Enfin il peut, comme l'indique M. Marduel, être doublé par une couche graisseuse qui le sépare des enveloppes superficielles.

Quant aux rapports du sac avec ces enveloppes, nous ne reviendrons pas sur son adhérence extrême surtout dans les cas où il est mince et très-distendu. Cette adhérence, souvent absolument totale n'existe pas toujours à un degré aussi intime sur tous les points du sac. D'après M. Marduel, elle est très-marquée au centre et en bas, moindre à la partie supérieure et sur les parties latérales. Dans certains cas enfin, et sans qu'il y ait entre le sac et les envelopes extérieures interposition d'une couche dégraisse, sa face externe peut être libre d'adhérences. Nous trouvons un exemple de cette disposition dans l'observation de M. Hutin communiquée par M. Perrin à la Société de chirurgie en 1861. Le sac herniaire fut trouvé à l'opération très-distinct et sans aucune adhérence.

La cavité du sac peut présenter aussi plusieurs dispositions. Unique dans beaucoup de cas, elle peut être parfois multiloculaire ou cloisonnée. Scarpa disséquant une hernie ombilicale constata, au dire de S. Duplay, que le collet était circulaire, tandis que le corps du sac était partagé intérieurement en trois cavités qui communiquaient entre elles. D'autres fois le sac herniaire peut être divisé en plusieurs loges par des brides extérieures qui séparent la tumeur en plusieurs lobes ; la hernie trifoliée en est un exemple. D'autres fois encore les loges sont dues à des brides épiploïques adhérentes à certaines parties du sac. Ceci existe surtout dans les hernies qui ont subi des accidents d'inflammation. A côté de ces dispositions très-fréquentes, on rencontre d'autres variétés qui doivent aussi être indiquées. Il peut y avoir en premier lieu des hernies multiples par l'existence de plusieurs sacs herniaires séparés dans la région. Le plus souvent alors les hernies voisines les unes des autres et ayant chacune un sac distinct sont recouvertes parles couches graisseuses de la peau et semblent former une tumeur unique. C'est ce que nous trouvons dans l'observation de Marc Sée (Soc. anat., 1851) où une volumineuse tumeur adombilicale était formée par trois hernies ayant chacune un sac isolé. Même disposition dans l'observation de Molinier (Soc. anat., 1866) où la tumeur herniaire était formée par deux hernies épiploïques ayant chacune un sac propre et complet.

Quelquefois il y a véritablement un double sac qui peut se former d'après le mécanisme indiqué par Cloquet et rapporté par S. Duplay : « Il serait possible qu'un sac partiellement ou complètement oblitéré à son collet fût poussé par un

1>1CT. ESC. V s. XV. 15

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autre plus récent et vint s'appliquer sur sa paroi. » M. Duplay a du reste publié dans sa thèse une observation de sacs multiples ainsi formés, observation due à M. Nicaise.

Enfin dans le cas de sac double il peut y avoir, outre le sac véritable extérieur, un sac propérilonéal. Mais cette disposition doit être considérée comme exceptionnelle, il n'en existe à notre connaissance qu'une seule observation : c'est la première observation de M. Terrier (Soc. de chirurgie, janvier 1881). « Après avoir décrit trois anses dans le sac extérieur, l'intestin, dit le chirurgien, rentrait ensuite dans l'abdomen par l'orifice herniaire. Mais au lieu d'être libre dans la cavité abdominale, on le voyait s'engager aussitôt en avant du péritoine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal en arrière des muscles de la paroi abdominale antérieure. 11 descendait ainsi jusqu'au milieu de la ligne s'étendant de l'ombilic au pubis, puis remontait et se continuait enfin avec le bout inférieur de l'intestin grêle. Il existait donc indépendamment du sac sous cutané un autre sac propéritonéal, et la partie d'intestin qui y était engagée présentait un calibre moindre que celui offert par l'intestin grêle à l'état normal. »

Contenu. Le contenu de la hernie ombilicale est très-variable ; cependant dans le plus grand nombre de cas on trouve à la fois de l'épiploon et des anses intestinales.

La hernie ombilicale est donc le plus souvent une entéro-épiplocèle. La présence de l'épiploon si rare dans la hernie des enfants serait ici un fait à peu près constant. Richter même la considérait comme une règle sans exception. Cependant Arnaud, Petit, Lawrence, citent des cas d'entérocèle pure. Cette absence de l'épiploon est encore indiquée dans la troisième observation de Goyrand (d'Aix) (Soc. de chirurg., 1861), dans une observation de M. Gossehn (Soc. de chirurg., 1858), dans le cas de Laurent (Soc. de chirurg., 1861) et enfin dans la troisième observation de M. Polaillon (Soc. de chirurg., 1881). D'ordinaire la hernie contient une assez grande quantité d'épiploon, tantôt disposé en masse globuleuse, en bouchon repoussant les anses intestinales, tantôt, et cela assez souvent, étalé au-devant de l'intestin. D'autres fois il peut être perforé, ou bien roulé, disposé en brides plus eu moins volumineuses, plus ou moins solides, souvent adhérentes au sac, en nombre variable pouvant partager la tumeur en un certain nombre de lobes et même dans certains cas, comme nous le verrons plus tard, susceptibles de devenir un agent d'étranglement. Dans les cas analogues à ceux que nous avons cité et où la hernie ne contient pas d'épiploon, cet organe, au dire de Vidal (de Cassis), serait roulé sur lui-même, rebroussé en haut, et pourrait même se porter dans la poitrine en traversant le diaphragme. D'après Bérard, on rencontre ce rebroussement de l'épiploon en haut, à la suite des grossesses et des hydropisies. L'épiploon peut aussi affecter une disposition sur laquelle Prescott Hewett a attiré l'attention en 1845. Dans bon nombre de hernies, l'épiploon refoulé par l'anse intestinale qui sort de l'abdomen la coifferait complètement et formerait un second sac au viscère qui le refoule devant lui. Ce sac épiploïque, qui peut exister dans toutes les hernies abdominales, serait plus fréquent à la région ombilicale, et si la hernie s'étrangle, il peut ajouter aux difficultés de l'opération. Dans certains cas enfin, on peut avoir affaire à une épiplocèle pure comme cela s'est présenté par exemple dans l'observation de Dolbeau (Soc. anat., 1857) et dans celle de M. Molinier (Soc. anat., 1866). Cependant la hernie épiploïque pure est une forme peu fréquente. Enfin quand il y a plusieurs hernies au niveau de la

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région ombilicale, il peut y avoir concurremment des épiplocèles, des entérocèles, ou bien des entéro-épiplocèles. Ainsi dans l'observation déjà citée de M. Marc Sée(Soc. anat., 1851;, il y avait trois hernies adombilicales, deux d'entre elles étaient épiploïques, la troisième était une entéro-épiplocèle. Notons enfin en terminant que quelquefois l'épiploon hernie peut devenir le siéo^e d'altérations pathologiques. Ainsi, dans une observation présentée à la Société anatomique en 1852 par M. Cannuet, il y avait une hernie ombilicale chez un malade atteint d'un cancer du foie, et dans la partie d'épiploon se trouvait surtout un ganglion cancéreux qui eût pu, s'il s'était développé, être une cause d'erreur

de diagnostic.

Quant à la partie du tube intestinal contenu dans la hernie ombilicale, elle est très-vaiiable, et la présence ou l'absence d'épiploon n'a aucune influence sur ce point. Le côlon transverse et l'intestin grêle sont les parties trouvées le plus souvent, et peut-être ce dernier est-il encore plus fréquent. Cependant on trouve aussi quelquefois le côlon ascendant, quelquefois même le côlon descendant. Le cœcum a été aussi rencontré dans quelques hernies, cependant sa présence peut être considérée comme rare. La quantité d'intestin renfermée dans la hernie est aussi extrêmement variable ; tantôt il y a une anse seule de quelques centimètres à peine, tantôt au contraire une quantité assez considérable, jusqu'à 1 mètre et plus de l'intestin grêle. C'est naturellement dans les hernies les plus volumineuses que l'on trouve la plus grande quantité de viscèresmais, à cause du volume que peut prendre l'épiploon dans la tumeur, on ne peut pas dire qu'il y a toujours une proportionnalité exacte entre le volume de la hernie et la quantité d'intestin sortie. Enfin, dans certains cas exceptionnels, une notable partie du tube intestinal est logée dans le sac, et parmi les plus considérables nous devons citer l'observation de Kirmisson (Soc. anat., 1875). La hernie contenait en effet, outre une portion considérable d'épiploon, le cœcum, le côlon ascendant, la moitié droite du côlon transverse, 2 mètres d'intestin grêle, une portion de l'estomac (la grande courbure) et le ligament falciforme. Il est rare d'ailleurs de trouver dans la hernie une aussi grande quantité de viscères.

Nous venons de noter l'issue d'une portion de l'estomac; or, ce fait peut être considéré comme rai'e. On la trouve signalée dans quelques observations, mais elle est exceptionnelle; sa présence a été indiquée pour la première fois par P. Pott. Signalons aussi la possibilité de l'issue d'une certaine partie du foie. Ce viscère est encore plus exceptionnellement projeté dans la hernie que l'estomac et on le rencontre seulement dans ces cas où une très-grande quantité de viscères ont élu domicile au dehors de la cavité abdominale.

Du reste ce ne sont point toujours des viscères digestifs qui sont contenus dans la hernie; dans certaines hernies survenues pendant la grossesse, on a trouvé l'utérus gravide ou du moins une portion de cet organe sortie à travers l'anneau ombilical. Léotaud de la Trinidad en 1855 et Murray en 1861, dans le British Médical Journal, en ont signalé chacun un exemple, mais en notant que dans les deux cas la ligne blanche est restée absolument intacte. On trouve en effet plusieurs observations analogues dans Boivin, dans Burns, mais avec cette différence que la ligne blanche s'était déchirée en même temps que l'anneau avait cédé; il y avait plutôt rupture et éventration ombilicale que véritable hernie. Dans le cas de Léotaud, l'utérus paraît s'être engagé dans l'anneau vers le cin-

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qaième mois de la grossesse. Dans l'observation de Murray, il s'agit d'une hernie brusquement produite au huitième mois.

Avant de terminer complètement l'étude des organes contenus dans la hernie ombilicale des adultes, nous voudrions dire un mot d'une hernie rare, mais cependant importante ; c'est celle du ligament suspenseur du foie et de la veine ombilicale. On sait que le cordon fibreux qui succède à la veine ombilicale est contenu dans l'épaisseur du ligament suspenseur du foie, et là il est accompagné d'une certaine quantité du tissu graisseux. Si le tissu graisseux qui l'environne prend un grand développement, il peut alors, dit S. Duplay, pousser directement devant lui ou déprimer en bas et en avant le cordon de la veine ombilicale. Ce dernier se doublera, se pliera sur lui-même en formant une sorte d'anse et, se coiffant du péritoine, il pourra s'engager, soit à travers une éraillure de l'aponévrose voisine de l'anneau, soit à travers l'anneau lui-même.

Duplay a rangé dans cette variété une hernie dont parle Cloquet, qui avait poussé devaut elle en le dédoublant le ligament hépatique. Quand on tirait la veine ombilicale par l'abdomen on réduisait le sac herniaire et la tumeur disparaissait en partie. En outre, dans sa thèse M. Duplay en cite deux observations, une due à Foucher (Soc. anat., 1851) et l'autre due à M. Nicaise, Dans la première la hernie se faisait un peu au-dessus de l'anneau, la seconde se faisait par l'anneau. Nous n'avons pas rencontré d'autres observations de la hernie de la veine ombilicale. Peut-être pourrait-on rapprocher de ces faits l'observation déjà citée de Kirmisson, où il y avait une hernie du ligament falciforme du foie, dédoublé par une masse graisseuse. Il n'est pas fait mention de la dispo>ition de la veine ombilicale dans ce fait, mais la hernie du ligament falciforme paraît s'être produite par le mécanisme invoqué par M. Duplay pour le^ligament suspenseur; hypertrophie du tissu graisseux contenu dans le hgament qui vient refouler le péritoine et se porte au dehors. La hernie se faisait par un orifice particulier à trois travers de doigt au-dessus du principal orifice herniaire. C'est dans ce ligament qu'était contenue l'anse intestinale qui s'était étranglée.

Du reste, ce n'est pas seulement par l'intermédiaire des ligaments péritonéaux du foie que la graisse peut faire hernie au dehors de l'abdomen dans la région ombilicale. Nous ne pouvons terminer ce chapitre d'anatomie pathologique sans dire un mot des véritables hernies graisseuses. Nous ne voulons point faire ici l'histoire générale de ces tumeurs, bien que leur fréquence à l'ombilic soit peut-être plus grande qu'aux autres orifices herniaires, mais nous devons parler de la hernie graisseuse de l'ombilic et des particularités qu'elle peut présenter dans cette région.

La hernie graisseuse de l'ombilic n'a été absolument démontrée que depuis les travaux de Morgagni, qui affirma son existence et la prouva. J.-L. Petit la niait. Depuis, presque tous les auteurs qui se sont occupés de la hernie ombilicale l'ont admise et décrite. Scarpa en a parlé. Bérard les décrit à part, à la fin de son article dans le Dictionnaire en 30 volumes, en faisant remarquer que ce ne sont pas de véritables hernies puisque le péritoine et les viscères n'en font pas partie. Denonvilliers en a présenté un cas resté célèbre à l'Académie de médecine en 1842. S. Duplay les a étudiées dans sa thèse en 1866; il a fait remarquer avec raison combien était petit le nombre des observations connues.

Leur signification peut être variable. Les hernies graisseuses ont été regardées tantôt comme d'anciennes hernies vraies qui auraient été guéries par accumu-

OMBILIC (pathologie). 229

lation de tissu graisseux à la surface du sac vide, tantôt comme l'origine de hernies, en entraînant par leur développement le péritoine à leur suite, et en avant de véritables sacs herniaires où s'engagent les viscères. La première opinion défendue par A. Paré et par Bernutz dans sa thèse n'est pas admise pour la hernie ombilicale. D'après S. Duplay, elle ne pourrait être acceptée que pour une seule observation de la thèse de S. Cloquet. La seconde opinion est regardée comme vraie pour la région qui nous occupe.

Voici donc quel ?erait leur mécanisme. Le tissu graisseux sous-péritonéal en s'hypertrophiant vient faire saillie soit à l'anneau lui-même, soit à travers une des éraillures de la ligne blanche du pourtour de l'anneau et forme une tumeur à l'extérieur. Ces hernies sont ordinairement, au début du moins, petites et à peine sensibles : « Mais en se développant, dit M. S. Duplay, elles entraînent avec elles le péritoine auquel elles adhèrent et déterminent alors une sorte de diverticule, un sac herniaire en dehors duquel elles sont placées, qu'elles coiffent pour ainsi dire, mais dans l'intérieur duquel peuvent consécutivement s'introduire des viscères. » Ainsi elles peuvent être considérées comme de véritables causes prédisposantes à l'égard des hernies ombilicales, ou plutôt comme une première étape dans la formation de ces hernies. Cette disposition a été parfaitement indiquée dans une observation présentée par Dolbeau à la Société anatomique (1857), et dans l'observation de Kirmisson qui fait remarquer, lui aussi, qu'une de ces hernies graisseuses formait un sac tout préparé dans lequel un doigt pouvait s'engager et qui d'un moment à l'autre devenait capable de livrer passage à l'intestin. Ceci est d'autant plus net que l'anse intestinale étranglée qui a été trouvée dans ce cas l'était dans un sac formé à la suite d'une hernie graisseuse occupant le ligament falciforme du foie. Nous trouvons donc les deux degrés de ce développement mis ainsi hors de doute.

Dans l'observation de Denonvilliers, dans une observation de Carville (Soc. anat., 1866), la hernie graisseuse se faisait par l'anneau lui-même; dans l'observation de Kirmisson au contraire, on avait affaire a des hernies adombilicales. Ordinairement lobulées, petites et parfaitement réductibles, comme dans l'observation de Denonvilliers, ces hernies graisseuses peuvent au contraire devenir irrégulières, étalées, irréductibles et, comme nous le verrons plus tard, en imposer pour des hernies étranglées. L'observation de Carville en est un exemple. Nous reviendrons du reste sur ces particularités de leur histoire clinique.

Etiologir. La hernie ombilicale de l'adulte est beaucoup moins fréquente que la hernie inguinale ou même la crurale, ainsi que le fait remarquer le proiésseur Gosselin. Cette opinion, basée sur l'examen des faits, est pleinement confirmée par le rapport de la Société des bandanges de Londres qui établit, dit S. Duplay, que sur 100 cas de hernies 80 sont inguinales, 10 crurales et 5 ombilicales. L'influence du sexe est aussi complètement établie. La hernie ombilicale est de beaucoup plus fréquente chez la femme, ce qui tient surtout à ce que celle-ci est beaucoup plus souvent exposée que l'homme aux causes prédisposantes. Cette fréquence admise par tons les auteurs est exprimée par les statistiques suivantes : d'après le rapport de la Société des bandages de Londres, sur 544 cas de hernie ombilicale, 515 existaient chez des femmes. Lawrence aurait trouvé en Hollande, sur 71 cas de hernies ombilicales, 54 cas chez des femmes. On voit donc quelle énorme fréquence en faveur de cette dernière. Comme nous le disions précédemment, l'étude des causes prédisposantes va nous en rendre compte.

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Avant d'y arriver, indiquons la possibilité de l'hérédité de la hernie ombilicale. Vidal (de Cassis) en a signalé un cas qui est rapporté dans la thèse de Roux (1856), Deux sœurs portaient des hernies ombilicales énormes. Une d'elles eut deux filles qui virent survenir chacune pendant leur première grossesse une volumineuse exomphale. On ne peut cependant pas absolument admettre là une hérédité directe ; il y avait probablement dans ces cas un vice de conformation héréditaire de l'anneau ombilical, qui a permis la production de la hernie sitôt que la malade a été soumise aux causes prédisposantes ordinaires. Celles-ci peuvent se diviser en anatomiques et pathologiques.

Au premier rang des causes prédisposantes anatomiques, on a rangé l'existence de points faibles au niveau de l'anneau ombilical ou autour de lui, et spécialement le point faible de la cicatrice entre l'anneau et le cordon de la veine ombilicale. D'ordinaire, ce détail anatomique à peu près normal n'a point une aussi grande importance, et pour qu'il y ait hernie il faut le plus souvent un degré plus marqué d'imperfection de la cicatrice ombilicale ; la persistance de l'anneau avec de plus grandes dimensions, un retard de la cicatrisation se prolongeant jusque dans l'âge adulte. Enfin la présence de hernies graisseuses extra-péritonéales est, nous l'avons vu, une cause fréquente de véritables hernies, surtout chez les personnes très-grasses. On sait en effet que le tissu sous-péritonéal,en s'engageant à travers l'anneau ou à travers les éraillures de la ligne blanche, entraîne avec lui le péritoine, formant ainsi un véritable sac dans lequel viendront s'engager au moindre effort l'épiploon et les anses intestinales.

On peut désigner sous le nom de causes prédisposantes pathologiques toutes celles qui favorisent la hernie en changeant les conditions de tension abdominale, c'est-à-dire qui exagèrent la pression des viscères abdominaux sur les parois du ventre. Nous voulons parler ici des cpanchements dans le péritoine, de l'ascite et des tumeurs de l'abdomen ou du bassin, qui par leur grand développement refoulent les viscères et tout en distendant les parois de l'abdomen tendent à repousser au dehors les anses intestinales. Toutes les tumeurs intra-abdominales agissent de cette sorte, mais au premier rang nous devons placer les kystes de l'ovaire. La coexistence des kystes et de la hernie ombilicale est fréquente et l'influence de ces énormes tumeurs parait absolument certaine. Du reste, celte question a été étudiée dans une communication faite par M. Cazin (de Boulogne) à l'Académie de médecine (1878). Le& ovariotomistes ont souvent remarqué l'existence d'exomphales chez leurs opérées, et ils ont le plus souvent pratiqué la cure radicale de la hernie en même temps que l'ovariotomie. M. Cazin cite deux observations personnelles. En outre cette simultanéité des deux affections a été rencontrée quatre fois par M. Kœberle, six fois par M. Spencer Wells, trois fois par M. Boinet et deux fors par M. Péan : en tout seize observations.

Ordinairement d'ailleurs les tumeurs intra-abdominales et l'ascite agissent non seulement en exagérant la pression, mais aussi en modifiant la structure et la résistance de l'anneau ombilical. Souvent, dans l'ascite, existe une dilatation de l'anneau avec saillie de la cicatrice refoulée par le liquide, lésion connue par les anciens sous le nom de hernie séreuse. Dans la grossesse, les modifications du nombril sont aussi connues. Au septième mois, d'après Cazeaux, la cicatrice ombilicale est étalée, quelquefois l'anneau admet même le bout du doigt ; enfin dans les deux derniers mois l'ombilic fait quelquefois saillie comme dans l'ascite. C'est surtout en effet dans les derniers mois de la grossesse que se produit la

hernie ombilicale Les grossesses répétées la favorisent d'autant plus qu'elles sont plus nombreuses. Sous l'influence de ces causes l'issue des viscères se fait tout aussi bien par les éraillures de la ligne blanche que par l'anneau luimême.

Du reste, ces distensions exagérées du ventre par tumeur, par épanchement ou même par embonpoint très-considérable peuvent encore favoriser la hernie par un autre mécanisme. Lorsque la distension a cessé par disparition naturelle ou chirurgicale de la tumeur ou de l'épanchement, et par amaigrissement rapide dans les cas d'obésité, si l'anneau a été dilaté, si les éraillures de la liane blanche ont été fortement agrandies, tandis que les parois du ventre reviennent sur elles-mêmes, ces orifices gardent leur diamètre exagéré et livrent facilement passage aux viscères. La grossesse et la fréquence plus grande des tumeui^s de l'abdomen chez la femme expliquent suffisamment la prédominance de l'exomphale chez elle.

Quant aux causes déterminantes de la hernie ombilicale, ce sont exactement les mêmes que celles des autres hernies de l'adulte, efforts, toux, cris, etc. En somme rien de spécial ici. Nous nous bornerons donc à les signaler ; seulement il faut ajouter qu'elles ne sont suffisantes pour produire l'exomphale que chez les personnes qui sont sous l'influence des causes prédisposantes que nous venons d'étudier.

La prédominance de ces causes, leur nécessité, sont si bien démontrées dans la plupart des cas, qu'on peut dire que les hernies ombilicales de l'adulte rentrent surtout dans la classe des hernies de faiblesse de Malgaigne. En effet, toutes ces causes concourent à un même but : dilater ou altérer la structure de l'anneau ou bien créer des orifices accidentels, en un mot diminuer les résistances normales soit au niveau de la cicatrice ombilicale, soit dans son voisinage. Quant à l'action des causes occasionnelles, non seulement elle est limitée, mais elle n'est même pas toujours nécessaire.

En effet, comme l'indique le professeur Gosselin, lorsque les anneaux sont dilatés, c'est souvent par l'effort de chaque jour que l'intestin descend dans ce trajet ainsi préparé. L'action des causes prédisposantes est donc ici grandement prédominante, non seulement pour rendre la hernie possible, mais aussi souvent pour la produire. Les hernies de force sont excessivement rares.

Symptômes. Les symptômes de la hernie ombilicale se divisent en physiques et en fonctionnels qui doivent être étudiés séparément.

Les premiers sont tirés des caractères de la tumeur herniaire étudiée en ellemême. La forme et le volume de la hernie ombilicale ont été suffisamment indiqués précédemment ; nous avons vu que la hernie était tantôt lisse, arrondie, tantôt bosselée, tantôt exactement lobée comme dans la hernie trifoliée. Nous avons à peine besoin de rappeler aussi les grandes variations de son volume, allant depuis celui d'une noix ou d'un œuf jusqu'à ces tumeurs énormes qui contiennent presque autant de viscères que la cavité abdominale. Notons simplement ici qu'il existe souvent une relation assez exacte entre la forme et le volume de la hernie. Les hernies petites sont ordinairement lisses et arrondies, de plus elles sont surtout récentes. La hernie ombilicale s'accroît d'habitude peu à peu, non seulement parce que l'épiploon s'altère et se modifie dans l'intérieur du sac, mais parce que la hernie une fois produite, si elle n'est pas exactement maintenue, s'augmente sous l'influence des mouvements et des efforts qui tendent constamment à entramer dans la poche une plus grande

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quantité de viscères à travers un anneau dont la résistance est en partie vaincue. Ces dimensions si diverses lesont fait diviser en liernjes petites, moyennes et grosses. On ne trouve guère que les deux premières classes parmi les hernies réductibles. En effet une grosse hernie étant ordinairement ancienne, il est très-rare qu'elle n'ait pas été le siège de complications légères ou graves, mais dont le premier résultat aura été l'irréductibilité. Nous verrons du reste que dans le traitement des accidents le volume de la hernie est un caractère dont il faut grandement tenir compte. Du reste, il n'est pas toujours exactement en rapport avec la saillie qu'elle fait. Chez les personnes très-grasses, la hernie peut s'étaler sous l'épaisse couche de graisse sous-cutanée, et acquérir un volume parfois considérable alors que la saillie extérieure est très-minime : il peut donc y avoir des hernies à peu près latentes.

A part ces quelques détails, les symptômes sont exactement les mêmes que ceux des autres hernies, tumeur molle, plus ou moins élastique, dépressible, augmentant sous l'influence des efforts, de la toux ou même de la station verticale, diminuant ou disparaissant tout à fait par le décubitus dorsal ou par une pression douce et modérée. Nous nous bornons à les rappeler.

Les symptômes fonctionnels sont ici analogues à ceux que l'on rencontre dans les autres hernies. On trouve quelques troubles dans les fonctions digestives, des douleurs, de la pesanteur, des tiraillements, parfois même des coliques et de la constipation. Pour Vidal (de Cassis), les troubles des fonctions digestives sei'aient plus fréquents que dans les autres hernies abdominales. D'après M. Marduel leur intensité serait en raison directe du volume de la hernie. Tandis qu'il n'y aurait ordinairement aucun trouble fonctionnel dans les petites hernies, on verrait survenir seulement dans les hernies moyennes quelques troubles digestifs, des tiraillements, des coliques passagères et peu intenses. Dans les grosses hernies au contraire, il y aurait des coliques fréquentes et douloureuses, de la constipation opiniâtre et des digestions pénibles. M. Gosselin a indiqué aussi cette intensité des troubles digestifs dans les grosses hernies. Cependant il ne faudrait pas croire qu'il y ait toujours relation absolue entre le volume de la hernie et les symptômes fonctionnels. Dans un certain nombre de cas au contraire, on voit survenir des troubles digestifs très-accentués avec des hernies très-petites, et S. Duplay insiste sur ce fait. Quoi qu'il en soit, dans les hernies petites, surtout lorsque la tumeur ne contient que de l'épiploon, les signes fonctionnels peuvent faire totalement défaut.

Diagnostic. A l'aide de ces symptômes la hernie ombilicale des adultes est ordinairement facile à reconnaître , et dans la grande majorité des cas le diagnostic en est très-simple.

Quelquefois cependant, et principalement chez les femmes qui hésitent souvent à se laisser examiner, l'existence d'une hernie peut être absolument méconnue. Dans certains cas de tumeurs petites, de pointes de hernie pour ainsi dire, la maladie peut seulement se révéler au patient par ses signes fonctionnels. La malade viendra consulter le médecin pour des troubles digestifs, des douleurs à forme variable de la région ombilicale, et ne constatant pas elle-même de tumeur ne pensera pas à faire explorer au médecin la région douloureuse. Il faudra donc dans certains cas de gastralgies, de douleurs, de troubles digestifs rebelles aux divers traitements médicaux, penser à explorer la région de l'ombilic, et savoir qu'on peut quelquefois confondre la hernie ombilicale avec des douleurs gastralgiques, de la dyspepsie, parfois même avec des coliques hépa-

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tiques. En effet, dans un cas qui nous a été rapporté par M. le docteur Baudrimont (de Bordeaux), un malade était porteur inconscient d'une hernie ombilicale très-petite qui ne s'était révélée à lui que par des crises d'iiépatalgie..Tous les moyens médicaux restant infructueux, le chirurgien examina avec soin l'ombilic et trouva une pointe de hernie dont la réduction maintenue par un bandage fit disparaître tous les accidents. 11 est d'autant plus important de faire le diagnostic de ces petites hernies dont les malades eux-mêmes ignorent l'exislence, que souvent elles peuvent brusquement s'accroître sous l'influence d'un effort et constituer une tumeur volumineuse et plus difficile à guérir. De plus, chez les femmes, la grossesse peut être l'occasion d'un accroissement très-considénible de ces hernies qui deviennent permanentes, tandis que vues plus tôt elles auraient été très-faciles à contenir et peut-être même à guérir complètement.

Du reste, il faut quelquefois apporter le plus grand soin dans l'exploration de l'abdomen pour reconnaître ces petites hernies ombilicales. 11 arrive en effef souvent, surtout chez les personnes grasses, que la petite tumeur échappe complètement à un examen superficiel. La hernie s'étale facilement sous la peau, se confond avec le tissu adipeux sous-cutané, et l'erreur est d'autant plus facile quand la tumeur est simplement constituée par une épiplocèle que sa consistance ne se distingue nullement de celle des masses graisseuses. C'est ce qui est arrivé dans l'observation présentée à la Société anatomique {185i) par Foucher. Le sujet était si gras que la hernie, tout en étant du volume d'un œuf de pigeon, ne faisait aucune saillie au niveau de l'ombilic.

Dans ces cas difficiles où l'exploration directe laisse des doutes, Vidal (de Cassis) dit avoir pu quelquefois découvrir la hernie en faisant mettre le malade de profil. De plus, il accorde une valeur importante à l'auscultation de l'ombilic. Même dans les cas de hernie épiploïque on entend, d'après lui, un frémissement particulier quand le malade, faisant un effort d'expiration, augmente le volume de la hernie.

Ce n'est, du reste, que dans ces cas de hernies petites et presque imperceptibles, que les erreurs ont eu lieu et que le diagnostic peut être entouré de grandes difficultés. Dans les cas où la tumeur est manifeste le diagnostic est ordinairement des plus simples.

Peu de tumeurs de la région ombilicale peuvent être confondues avec la hernie. Quelquefois il peut exister, d'après Vidal (de Cassis), des abcès froids, réductibles, faisant issue par l'anneau ombilical et qui pourraient être pris pour une tumeur herniaire. Outre que cette lésion est excessivement rare, il suffit d'être prévenu pour éviter toute erreur, la marche de l'affection éclairera le diagnostic. Dans une observation publiée dans le Bulletin de thérapeutique (18 i7, t. XXXIII, p. 73), un abcès chaud ombilical, réductible, fut pris par un médecin pour une hernie ombilicale enflammée. Sous l'influence des cataplasmes la tumeur se perfora spontanément, le pus s'écoula au dehors, le malade guérit et cette terminaison vint éclairer le diagnostic.

A part ces quelques faits on ne pourrait confondre la hernie qu'avec la distension de l'ombilic par l'épanchement ascitique. Lorsqu'elle est très-considérable, la tumeur ombilicale, que quelques auteurs ont appelée %r/romjD/ia/e, pourrait faire supposer qu'il y a une hernie. Cette tumeur est facilement réductible, mais absolument fluctuante, transparente et se reconnaît facilement. Mais il est rare, dans les cas où l'anneau ombilical est distendu par l'ascite.

254 OMBILIC (pathologie).

qu'il ne se produise pas plus tard une véritable hernie facilitée par cette distension. (( D'ailleurs, dit le professeur Diiplay, ce diagnostic serait bien peu important et ne serait véritablement utile que si l'on voulait, comme l'a fait Warner, ponctionner l'ascite en ce point, exemple que personne, je crois, ne sera tenté d'imiter. »

Une fois l'existence de la hernie ombilicale reconnue, il faut savoir en outre à quelle variété on a affaire et quels sont les organes qui la constituent.

Le diagnostic entre la liernie ombilicale vraie et la hernie adombilicale est ordinairement très-difficile, surtout si l'orifice accidentel est très- voisin de l'anneau et si la bernie est volumineuse. Les caractères distinctifs des deux variétés ont été ainsi résumés par Boyer. Dans la hernie ombilicale vraie le pédicule est arrondi, le corps de la hernie a une forme sphérique, on ne trouve rien sur sa surface qui ressemble à la cicatrice, la peau est amincie et plus pâle sur certains points, enfin on distingue, quelquefois avant, ordinairem-ent après Li réduction, la forme arrondie de l'ouverture. Dans la hernie adombilicale au contraire le pédicule est ovalaire, la tumeur est située au-dessus, au-dessous ou à côté du nombril, la cicatrice existe intacte sur un de ses côtés, l'ouverture herniaire est allongée, souvent irrégulière, à bords plus minces et moins résistants, enfin on sent l'anneau séparé de la bernie.

Ajoutons immédiatement que la constatation de ces signes différentiels est loin d'être aussi facile que l'indique Boyer ; ils sont souvent fort difficiles à apprécier. M. Gosselin, et après lui M. Marduel, n'indiquent comme signe distinctif que la conservation ou le déplissement de la cicatrice ombilicale et encore, d'après le professeur Duplay, ce caractère n'aurait pas lui-même une valeur absolue. « Si la cicatrice ombilicale est étalée et ne présente pas de plis, dit-il, la hernie doit sortir par l'anneau, mais il n'en résulte pas pour cela que, ces signes venant à manquer, la hernie soit adombilicale. » Nous pouvons ajouter en outre que ce diagnostic ne présente pas toujours une grande importance, puisque dans les deux cas le pronostic et le traitement sont identiques. Nous verrons plus tard que les deux variétés sont soumises aux mêmes accidents.

Le contenu du sac se diagnostique ici de la même façon que pour les autres hernies. L'épiplocèle est ime tumeur molle, peu élastique, mate, à pédicule plus ou moins large et se réduit sans bruit. L'cntérocèle est ordinairement arrondie, plus élastique, sonore à la percussion et se réduit en produisant du gargouillement. L'entéro-épiplocèle, qui est ici le cas le plus fréquent, participera des deux variétés et réunira tous ces caractères. Quant à reconnaître la portion du tube intestinal engagée, c'est ordinairement fort difficile. D'après M. Péan, dans les hernies volumineuses dont les enveloppes sont très-amincies, on voit quelquefois se dessiner sous la peau les bosselures du gros intestin, mais on peut considérer cette disposition comme exceptionnelle. La connaissance de l'anse herniée n'a du reste qu'une importance secondaire.

11 est quelquefois très-difficile de distinguer la tumeur épiploïque d'une hernie graisseuse réductible. Dans les deux cas les tumeurs sont molles, pâteuses, petites, absolument réductibles, indolentes; et s'il n'y a pas de troubles digestifs, on sera très-embarrassé pour les différencier. D'après Bérard, la tumeur graisseuse serait plus dure et souvent irréductible, mais il se hâte de dire que ces signes ne sont pas pathognomoniques ; en effet, si la hernie graisseuse est réductible, la différence de consistance, si tant est qu'elle existe, est absolument inappi-éciable, et nous sommes obligés de conclure avec S. Duplay qu'il n'existe

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aucun signe à l'aide duquel ce diagnostic puisse être établi. Dans l'observation de Denonvilliers, la hernie graisseuse était réductible et simulait absolument une épiclocèle.

La présence de l'estomac dans la hernie ombilicale sera reconnue aux signes indiqués par Morel-Lavallée pour une hernie de la région épigastrique. Uâtousnous de répéter que la présence de ce viscère est exceptionnelle dans les hernies de l'adulte et ne se trouve guère que dans de grosses tumeurs. Dans le cas de Morel-Lavallée, « api es l'ingestion des aliments, dit S. Duplay, et surtout des boissons, la hernie devenait plus volumineuse, plus tendue et plus mate. En faisant boire au malade de l'eau de Seltz en grande quantité, l'oreille appliquée sur la tumeur percevait un bruit éclatant, semblable à celui qu'on entend dans une bouteille à moitié pleine en soufflant avec un tube au-dessous du niveau de l'eau. Ce bruit cessait complètement lorsque la tumeur était réduite. »

Quant à ces hernies bizarres de l'utérus gravide, dont nous avons signalé deux observations, elles ont été faciles à reconnaître. Outre qu'elles se sont produites brusquement à une époque déjà avancée de la grossesse, leur volume et la palpation attentive, qui permet de reconnaître les parties fœtales, ont suffi pour assurer le diagnostic. Du reste, dans un cas de doute, l'auscultation du cœur fœtal, les mouvements spontanés de l'enfant, la position extraordinairement élevée du col que l'on ne peut atteindre par le toucher vaginal, viendraient aider au diagnostic.

Pronostic. La tendance naturelle de la hernie des adultes n'est pas comme chez les enfants la guérison spontanée ; au contraire cette lésion tend non seulement à durer, mais encore à s'accroître. Cette disposition à l'accroissement doit rendre le chirurgien très-réservé sur le pronostic. En effet, si dans certains cas, surtout quand la tumeur est petite et quand il n'y a pas de symptômes fonctionnels, le pronostic de la hernie semble complètement bénin, la production possible d'accidents graves doit toujours faire regarder l'exomphale comme une maladie sérieuse.

Selon Duplay, les accidents d'inflammation et d'étranglement seraient moins fréquents que dans les hernies inguinale et crurale, seulement ils semblent ici plus redoutables, soit à cause de la rapidité de leur marche, soit à cause de la gravité exceptionnelle des opérations que peuvent nécessiter ces accidents.

A un autre point de vue, le pronostic est variable suivant certaines conditions. Les hernies volumineuses doivent être considérées comme plus sérieuses que les petites et les moyennes. Cette gravité tient à plusieurs causes : d'abord ces hernies volumineuses sont plus fréquemment accompagnées de troubles digestifs, ensuite elles sont parfois fort difficiles à contenir. Cette difficulté de contention les expose à des accidents d'inflammation et d'étranglement. De plus, lorsqu'elles sont si volumineuses, les hernies même maintenues ne guérissent pour ainsi dire jamais.

Moins grosses au contraire, elles sont plus facilement contenues, elles ne sont pas gênantes par leur poids, sont moins exposées aux accidents, et enfin dans quelques cas peuvent guérir complètement par l'emploi d'un simple bandage.

Traitement. Le traitement de l'exomphale des adultes consiste à réduire la hernie et à la maintenir réduite à l'aide d'un bandage approprié, chose quelquefois difficile. Le bandage ne suffit pas à assurer la guérison de la hernie, comme cela arrive pour la hernie des enfants, cependant ce traitement qui

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n'est ordinairement que palliatif a pu dans certains cas devenir curatif. Du reste il existe, et nous le verrons, un certain nombre de procédés de cure radicale employés surtout à l'étranger et que nous devons indiquer en passant.

La première partie du traitement consiste dans la réduction de la tumeur herniaire. Dans la plupart des cas, surtout si la hernie est petite, la réduction sera des plus faciles et une simple pression dou ce et méthodique sera suffisante pour faire rentrer une hernie qui quelquefois se réduit d'elle-même dans le décubitus dorsal. N'oublions pas en effet que nous avons uniquement en vue ici la hernie ombilicale réductible, la hernie qui n'a été le siège d'aucun accident. Si cependant elle est un peu volumineuse, le taxis pour être efficace demandera à être pratiqué d'après certaines règles. 11 arrive en effet que les viscères, surtout dans les hernies anciennes, s'atrophient un peu au niveau de l'anneau. Ces tumeurs prennent une forme en champignon qui rend la réduction un peu plus difficile. De plus, l'anneau ombilical étant situé dans la partie la plus mobile et la moins soutenue de la paroi abdominale, se laissera facilement déprimer par le moindre effort au lieu de résister suffisamment pour que la pression porte seulement sur les viscères contenus dans le sac. Aussi, au lieu de pratiquer le taxis en pressant directement d'avant en arrière, il faut avoir soin de repousser les viscères doucement de bas en haut, car l'orifice herniaire répond non point au centro même de la tumeur, mais bien à la partie supérieure du pédicule. On aura soin au préalable de relâcher complètement les parois abdominales.

Malgré toutes ces précautions, le taxis sera quelquefois difficile chez les personnes très-grasses, alors que la hernie, sans être très-volumineuse, s'étale entre l'orifice et la peau au milieu des couches graisseuses sous-cutanées. Cette difficulté a été signalée par Astley Cooper. « Cette tumeur, dit-il, ne peut pas être facilement saisie entre les mains, et tout ce qu'on peut faire c'est de rapprocher ses côtés aussi étroitement que possible au moyen d'une pression générale sur les parties de l'abdomen contiguës à la hernie. »

Une lois réduite, il faut la maintenir à l'aide d'un bandage, et d'un bandage suffisant. Ici en effet le même inconvénient se rencontre que dans la hernie des enfants, le bandage se déplace. Bien que l'on fiisse usage de bandages à ressorts, de véritables bandages herniaires, la facilité avec laquelle les hernies se reproduisent, la mobilité des parois abdominales, la dilatation de l'anneau concourent à reproduire l'issue de l'intestin. En outre, comme l'abdomen est soumis à des changements de volume physiologiques incessants, tout élastique que puisse être le bandage, il doit, comme Richter l'a parfaitement indiqué, ne porter que sur deux points, sur la tumeur et sur un point diamétralement opposé en laissant libres de toute compression toutes les autres parties de la circonférence de l'abdomen.

« Le bandage que l'on emploie le plus souvent, dit S. Duplay, consiste en une pelote ovalaire ou ronde et assez large, au centre de laquelle est une demisphère de composition analogue à celle des autres pelotes herniaires et qui doit s'appliquer sur l'ouverture. Cette pelote est unie à un ressort représentant un demi-cercle élastique qui embrasse la moitié ou les deux tiers du corps et qui se termine par une ou deux courroies venant se boucler sur la pelote. » C'est le bandage qui est recommandé par le professeur Gosselin et par M. Marduel, et qui est ordinairement très-suffisant, surtout pour des hernies'petites et de moyen

OMBILIC (pathologie).

volume, chez des sujets d'un embonpoint modéré et qui supportent bien le bandage. C'est celui qui est représenté ci-dessous.

Fig. 1.

Si, au contraire, on a affaire à une hernie très-volumineuse, ce bandage est ordinairement insuffisant. II faut alors faire fabriquer une pelote qui se moule aussi exactement que possible, et du reste la réduction n'est pas toujours trèsbien supportée par le malade. S'il s'agit d'une hernie petite, chez un sujet très-obèse dont l'ombilic est très-déprimé, il faut que la pelote moulée sur cette dépression soit assez proéminente pour aller tout au fond repousser la hernie. Dans certains cas on est obligé de se servir de bandages à pelotes mobiles construits sur le modèle et d'après le principe des bandages anglais. Enfin on peut quelquefois employer avec grand avantage le bandage imaginé par Dolbeau et qui est représenté dans la figure suivante :

Fig. 2.

Mais, quel que soit le bandage employé, pour qu'il produise tous les bons effets que l'on est en droit d'attendre de son usage, il faut qu'il soit exactement appliqué et qu'il maintienne complètement les viscères hernies. Si la réduction n'est pas suffisamment conservée il faudra changer la pelote ou même l'appareil suivant les cas. Il arrive souvent que le brayer très-suffisant pendant la station debout, se déplace facilement dans la position assise ; alors des bretelles ou des sous-cuisses pourront quelquefois suffire à le tenir en place. II est à remarquer que le bandage est beaucoup plus exactement appliqué et conservé par les hommes que par les femmes qui sont facilement négligentes, et qui n'apportent pas une très-grande rigueur dans l'usage de cet appareil.

Mais il ne faut pas toujours attribuer, surtout chez les femmes, la discontinuité du traitement à de la négligence. II arrive en effet souvent, chez ces dernières, soit que la pelote irrite et excorie les téguments, [soit que la pression du bandage détermine des accidents douloureux qui en rendent le maintien trèspénible. Aussi dans ces cas il faut supprimer le bandage à ressort, et le professeur Gosselin le remplace par une ceinture de coutil bien faite ou une serviette

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à laquelle on fait coudre une boule de ouate qui fait pelote et qui est ordinairement mieux supportée. Le corset du reste achève alors de maintenir la hernie. Il ne faut pas croire que cet appareil soit suffisant, il n'empêche pas la hernie de sortir, seulement il la maintient dans certaines limites, il s'oppose aux accroissements brusques de volume, et il suffit souvent à protéger les malades contre les accidents d'étranglement, ce qui est en résumé le but principal du traitement palliatif. Chez les femmes qui ne sont pas obligées à de grands efibrts, ce mode de contention réussit très-bien.

Il ne faudrait pas cependant adopter cet appareil dès qu'il se produit des douleurs au moment de la réduction de la hernie. M. Gosseliii a signalé la possibilité d'accidents très-douloureux chez certains malades, chez lesquels la pression du bandage détermine non seulement une grande douleur locale, mais des accès de suffocation et même des efforts de vomissements. Dans ce cas, M. Gosselin conseille, pour s'en être bien trouvé, de réduire la hernie sous le chloroforme, et d'appliquer un bandage ordinaire, qui est bien supporté, une fois la réduction faite pendant l'anesthésie. Cet accident est du reste excessivement rare. Dans un cas où la pression était douloureuse, mais sans provoquer d'accidents graves, M. Morel (de Lyon) a imaginé en 1878 de remplacer le bandage par un petit ballon en caoutchouc rempli d'air et assujetti par des bandes élastiques. Un tube de caoutchouc adapté à ce ballon permettait d'y introduire, à l'aide d'une poire à insufflation, la quantité d'air nécessaire pour atteindre sans la dépasser la limite de la pression supportable, et le malade, qui jusqu'alors ne pouvait conserver aucun bandage, vit sa hernie facilement maintenue.

En résumé, si le bandage est bien supporté, il faudra, quel qu'il soit, qu'il reste constamment appliqué et le chirurgien devra en surveiller de très-près l'emploi à cause de la facilité avec laquelle il se déplace. La reproduction de la hernie est si facile qu'il faudra la plus grande exactitude dans l'emploi du bandage pour qu'il soit efficace. Si le bandage est mal supporté on aura recours à la ceinture préconisée par M. Gosselin, et même l'appareil de M. Morel pourrait rendre de véritables services. Souvenons-nous en terminant que tous les moyens que nous venons d'indiquer sont surtout paUiatifs 'et que ce n'est qu'exceplionnellement qu'ils ont pu amener la guérison de la madie.

Il existe ici comme pour les hernies des enfants des procédés de cure radicale, usités surtout à l'étranger, mais dont nous devons, pour être complet, dire quelques mots.

Ge qui semblerait au premier abord devoir légitimer plus que dans la hernie des enfants ces procédés thérapeutiques, c'est que la guérison vraie est exceptionnelle par les moyens précédemment indiqués, et d'autre part il est incontestable que dans un certain nombre de cas on a obtenu par l'opération des guérisons complètes.

Doit-on en présence de ces considérations avoir recours aux procédés de cure radicale ? Est-on en droit de dire qu'une opération est indiquée pour guérir l'exomphale des adultes? Nous ne saurions mieux répondre à ces questions qu'en citant les quelques paroles suivantes de S. Duplay : « Mais il faut tenir compte des conditions anatomiques qui, à partir d'un certain âge, rendent la guérison spontanée impossible et contre lesquelles la plupart des procédés de cure radicale resteront insuffisants ; c'est principalement la dilatation de l'anneau ombilical, entretenue par le passage continuel des viscères et portée dans de telles limites que son resserrement devient impossible. De plus, les procédés

OMBILIC (pathologie). 239

de cure radicale chez les adultes comme chez les enfants exposent à des accidents extrêmement graves et qui peuvent entraîner la mort. Cette considération devra donc presque toujours arrêter le chirurgien. »

Cependant M. Duplay accorde que la cure radicale peut être tente'e dans les cas où

la hernie est volumineuse, impossibleà contenir, douloureuse, oij elle empêche complètement le malade de vaquer à ses occupations, surtout s'il désire et demande une opération, bien que les dangers de cette opération lui aient été exposés.

Réduits à ces cas exceptionnels, nous croyons en effet que les procédés de cure radicale peuvent être tentés, surtout ceux qui auraient pour but de remédier à cette dilatation de l'anneau, qui empêchera le plus souvent le succès réel en facilitant la production des récidives.

Les procédés de cure radicale employés chez l'adulte sont à peu de chose près les mêmes que ceux qui ont été usités chez l'enfant. Nous ne reviendrons pas ici sur la description et l'histoire de la ligature du sac que nous avons suffisamment indiquée dans la hernie des enfants. Les trois procédés de ligature simple, de ligature multiple, de ligature avec torsion préalable de Thierry, ont été tour à tour usités, avec les mêmes accidents et les mêmes résultats chez les adultes que chez les enfants. Nous pouvons nous borner à mentionner que c'est Borelli qui en 1851, en Italie, a tenté de remettre la ligature en honneur. A côté de la ligature nous devons indiquer le procédé de suture de iM. Lée. Le chirurgien, après avoir réduit les viscères, traverse les téguments et le sac le plus près possible de l'anneau, avec trois aiguilles sur l'extrémité desquelles il applique des sutures entortillées. M. Barwel au contraire, après avoir incisé les enveloppes, suture les bords de l'anneau pour essayer de produire des adhérences qui s'opposent à la reproduction de la hernie.

A ces procédés qui cherchent, souvent sans y parvenir, à guérir la hernie en oblitérant le trajet nous devons en ajouter quelques autres plus récents, plus dangereux peut-être, mais qui ont pour but de supprimer plus complètement encore le trajet herniaire.

Un chirurgien américain, M. Robinson Storer, imagina en 1866 de réséquer l'ombilic chez un ascitique qui avait un anneau très-dilaté. Craignant la production d'une hernie, M. Storer eut l'audace d'enlever l'anneau en le circonscrivant par deux incisions latérales, et en suturant la plaie ainsi produite. Le malade mourut en quelques heures. Ce procédé par trop audacieux n'a été heureusement usité par personne.

M. Simon (de Heidelberg),en 1877, chercha à provoquer l'oblitération de l'anneau par un procédé de suture double que nous allons décrire et qui du reste a donné entre ses mains deux succès rapportés par M. Hadlich (irc/î./ii/- klinische Chirurgie, von Langenbeck, t. XX, p. 568). Dans les deux cas il s'agissait de hernies de la ligne blanche consécutives à l'ovariotomie. 31. Simon avive les deux bords de la fente herniaire dans une étendue de 2 centimètres jusqu'aux couches les plus profondes, par conséquent les moins chargées de graisse. Il pratique alors une double suture, profonde et superficielle de façon à affronter très-exactement les deux surfaces avivées. Si les tissus sont trop tiraillés, on fait deux incisions parallèles à la ligne de suture à une distance de 5 centimètres ; un drain est placé dans l'angle inférieur de la plaie. Ce procédé appliqué par M. Simon aux hernies de la ligne blanche pourrait évidemment être employé avec fruit contre les hernies adombilicales, et se rapproche plus que tous les autres de l'opération de la kélotomie.

540 OMBILIC (pathologie).

Quoi qu'il en soit du reste, maintenons tous les procédés de cure radicale dans les limites étroites que M. Duplay leur a tracées, et ne les considérons que comme des moyens ultimes dans les cas exceptionnels où le chirurgien a pour ainsi dire la main forcée.

B. Hernies ombilicales irréductibles. Les hernies ombilicales de l'adulte peuvent se compliquer dans quelques cas de la présence d'autres hernies inguinales ou crurales; mais la plupart des accidents auxquels elles sont exposées résultent de phénomènes survenus dans la tumeur elle-même et qui, à peu près constamment, aboutissent à un résultat commun : l'irréductibilité. C'est ce qui nous a engagé à étudier sous le titre de hernies irréductibles les hernies compliquées. Nous devons dire d'abord, qu'il est très-rare de voir une hernie ancienne de l'ombilic demeurer avec un petit volume si elle est abandonnée à elle même. D'ordinaire les hernies ombilicales de l'adulte ont une tendance manifeste à l'accroissement. D'un autre côté, il est à peu près exceptionnel de voir une grosse hernie entièrement réductible. Souvenons-nous enfin, qu'ici comme ailleurs, et peut-être plus qu'ailleurs, la tu, meur herniaire est sujette à des accidents d'inflammation et d'étranglementsouvent fort dificiles à distinguer les uns des autres. Nous allons successivement examiner les hernies simplement irréductibles par suite d'adhérences, et dans un même chapitre nous réunirons les accidents d'inflammation et d'étranglement.

Irréductibilité par adhérences. Presque toutes les hernies ombilicales irréductibles en dehors d'accidents aigus le sont par suite d'adhérences. Cette affirmation trouve son explication dans la présence à peu près constante de l'épiploon dans le sac herniaire. C'est en effet cet organe qui contracte le plus souvent des adhérences. Quand la hernie est petite et peu douloureuse, le malade ne prend pas toujours soin de la maintenir exactement réduite; de là, des frottement?, des froissements qui provoquent de légères poussées d'épiploïte. L'épiploon ainsi enflammé est rendu pins volumineux, s'indure légèrement; il reste plus difficile à réduire; et s'il est de nouveau exposé à des phénomènes inflammatoires, il devient facilement adhérent. Ce mécanisme de la formation des adhérences a été signalé surtout par le professeur Gosselin; c'est ainsi qu'il explique le volume et la fréquence des exomphales adhérentes chez les femmes

grasses.

Ces adhérences se produisent parfois d'une manière tout à fait silencieuse. Le malade ne ressent aucune douleur, à peine sa hernie devient-elle un peu plus sensible. D'autres fois, au contraire, des coliques plus ou moins violentes signalent la présence des phénomènes que nous venons d'indiquer. Dans d'autres cas, il y a dans la tumeur de véritables symptômes d'inflammation, mais ces cas seront étudiés dans le chapitre suivant.

Ces adhérences existent dans l'épiplocèle et dans l'entéro-épiplocèle. Le plus

souvent elles se forment seulement entre le sac et l'épiploon: celui-ci, soit par

lui-même, soit par l'intermédiaire de ses membranes quelquefois en forme de

brides, adhère sur une étendue plus ou moins grande à la face interne du sac;

ou bien, coiffant complètement une anse intestinale, il s'accole à la paroi du sac

ou à son collet sur un espace variable. Souvent dans ce cas l'épiploon est

seul irréductible. L'intestin qui est ordinairement en arrière de lui s'enflamme

plus rarement et contracte plus difficilement des adhérences. Cependant

quelquefois, l'épiploon adhère simplement aux anses tutestinales contenues

OMBILIC (caihoi.ogie). 241

avec lui dans la tumeur, et il eu résulte une masse absolument irréductible, bien que libre dans la cavité du sac. Dans d'autres cas au contraire, et surtout dans ceux qui ont été soumis à des inflammations répétées, il y a non-seulement adbérence des organes entre eux, mais encore avec la face interne du sac. Aucune partie de la tumeur n'est alors réductible.

A côté de ces faits que forme l'immense majorité des hernies ombilicales irréductibles, il peut arriver quelquefois que l'irréductibilité soit due à d'autres causes. Il s'agit ici du reste de faits absolument exceptionnels. Vidal (de Cassis) a signalé la possibilité d'irréductibilité de la hernie par suite de la présence d'une partie de l'utérus gravide, cependant dans les deux seules observations que nous ayons rencontrées la facilité de la réduction est expressément signalée. Dans les exomphales anciennes et excessivement volumineuses il se peut que la capacité de l'abdomen ait assez diminué pour ne plus être en état de recevoir les parties lierniées depuis longtemps. Celles-ci, dit M. Marduel, ont pour ainsi dire perdu droit de domicile dans la cavité abdominale.

Enfin, il peut se faire que sous l'influence des inflammations répétées et sans avoir contracté d'adhérences, l'épiploon ait subi une véritable hypertrophie. Il s'épaissit, s'indure, devient volumineux, prend, suivant l'expression de Vidal (de Cassis), une forme champignonnée, et il n'y a bientôt plus de proportion entre le volume qu'il acquiert et les dimensions de l'anneau vrai ou accidentel qui lui a livré passage. Cette dernière disposition est moins rare que les précédentes et semble être un degré de l'évolution des épiploïtes, celui qui précède l'établissement des adhérences.

C'est surtout à ces altérations qu'il faut attribuer le volume énorme que peuvent acquérir certaines exomphales adhérentes. Alors, outre l'hypertrophie et le développement anormal de l'épiploon, il faut invoquer l'introduction fréquente d'une nouvelle quantité de viscères qui contractent consécutivement des adhérences. C'est dans ces cas que l'on voit la tumeur herniaire dépasser le volume d'une tête de fœtus, tomber au-devant de la paroi abdominale et descendre parfois jusqu'au-devant du pubis, jusqu'au niveau de la partie supérieure des cuisses. S. Duplay indique dans sa thèse une observation tirée du Journal complémentaire des sciences médicales (t. IX, p. 286), dans laquelle il s'agit d'une exomphale monstrueuse descendant jusqu'aux genoux.

A part cette exagération dans les dimensions de la tumeur ces hernies adhérentes ont pour caractère commun l'irréductibilité. Seulement celle-ci peut être tantôt complète, tantôt incomplète. Si on a affaire à une hernie où tous les viscères contenus ont contracté des adhérences entre eux et avec le sac herniaire, l'irréductibilité sera absolue. Mais ce n'est pas là le cas le plus fréquent. Il arrive souvent, surtout dans les grosses exomphales, que l'épiploon seul est adhérent, et qu'au milieu de la masse épiploïque vient se loger une anse intestinale de volume variable, et qui peut rentrer plus ou moins facilement sous l'influence des manœuvres du taxis. Celte réduction intestinale partielle ne sera pas toujours facile à reconnaître. Quand elle s'accompagne de gargouillement et de diminution notable du volume de la tumeur il n'y aura point de doute; mais quand l'anse intestinale est toute petite, au milieu d'une masse épiploïque volumineuse, et que le gargouillement fait défaut, cette réduction de l'entérocèle pourra passer absolument inaperçue.

DICT. ESC. 2« s. XV. 16

212 OMBILIC (pAiHoi.oGiE).

Ces liernies irréductibles peuvent être sujettes à certains accidents signalés par le professeur Gosselin, et qui tiennent à leur volume. Il peut y avoir une ulcération superficielle de la peau amincie et distendue. « Cette ulcération, dit M. Gosselin, persiste et s'accompagne d'un érythème gênant lorsque les malades continuent à marcher et à porter l'appareil compressif quelconque auquel ils étaient habitués depuis longtemps. Mais elle se cicatrise lorsqu'on garde le repos et qu'on évite les frottements au moyen d'un pansement simple avec le linge troué enduit de cérat et de la charjiie. »

De plus, l'existence des adhérences expose ces liernies à certaines complications qui sont rares dans d'autres circonstances.

En première ligne, nous devons placer la rupture possible de la hernie par suite de la distension et de l'amincissement énormes des enveloppes. Boyer en a signalé une observation. P. Pott, d'après S. Duplay, a vu aussi dans un cas d'omphalocèle volumineuse la cicatrice ombilicale se rompre dans la grossesse. Nous en trouvons un troisième exemple dans l'observation de M. Crosby, publiée dans le Britlsh Médical Journal du H janvier 1868, et reproduite dans le Bull, thérapeutique (1868, t. LXXIY, p. 431). Une femme qui avait eu huit grossesses, portait une exomphale qui, sans être très-voluminouse, était trèstendue et dont la peau était très-amincie. Pendant un effort, la tumeur se rompit et laissa sortir cinq pouces d'épiploon. L'épiploon fut réséqué, la plaie suturée, et la malade guérit.

Il peut y avoir aussi dans les hernies anciennement adhérentes des lésions du côté de l'intestin. On a signalé la possibilité de rétrécissements partiels de ce viscère. Liïfranc en a rapporté un exemple remarquable. Nous en trouvons un autre dins l'observation de M. Barbancey (Société anatomique, 1869). L'intestin se trouvait entouré et maintenu par une bride épiploïque adhérente qui gênait son développement; aussi était -il fortement rétréci au niveau de l'anneau herniaire et dans la hernie. Dans d'autres cas l'intestin peut être le siège d'ulcérations suivies même de perforations spontanées. Ce dernier accident paraît s'être montré, dit M. S. Duplay, dans un fait rapporté à la Société anatomique par M. Sappey (1859).

Enfin il peut se faire assez souvent dans l'anse intestinale adhérente un arrêt de corps étrangers capables d'empêcher en partie la circulation des matières et même de perforer l'intestin. Bérard a signalé quelques exemples de cet accident : dans un cas il s'agissait d'un épi d'orge de la longueur du petit doigt, et encore garni de tous ses calices ; d'autres fois de vers lombrics. Dans un autre cas emprunté par Bérard à Greenhill la tumeur s'ouvrit spontanément et il en sortit un certain nombre de noyaux de prunes.

En résumé, les adhérences exposent les exomphales aux diverses causes d'inflammations, soit de dehors en dedans comme les traumatismes, soit de dedans en dehors comme les corps étrangers, les altérations de l'intestin, etc. Tantôt ces inflammations passent pour ainsi dire inaperçues, et se traduisent par une augmentation du degré des adhérences, tantôt elles produisent des accidents graves, retentissant dans toute la tumeur et exposant le malade aux phénomènes de ce que Malgaigne a appelé l'inflammation herniaire ou pseudo-étranglement.

En dehors de ces accidents aigus, le diagnostic de l'exomphale irréductible par adhérence peut présenter certaines difficultés, surtout lorsque la tumeur est uniquement constituée par de l'épiploon. « Il est même le plus souvent im-

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possible, dit M. S. Duplay, de distinguer une épiplocèle adliérente et d'un médiocre volume d'avec une hernie graisseuse irréductible. Celle-ci, d'après Scarpa, diffère de l'épiplocèle en ce qu'elle est plus dure et, ajoute Bérard, en ce qu'elle ne détermine pas de troubles du côté de la digestion. Ces signes sont, comme on le voit, loin d'être pathognomoniques. »

11 résulte de ce qui précède que la hernie ombilicale adhérente est d'un pronostic plus sérieux que la hernie réductible. En effet, outre qu'elle constitue mie infirmité plus pénible à supporter, surtout si elle est volumineuse, elle est exposée constamment à des accidents inflammatoires qui peuvent revêtir dans un certain cas un caractère grave.

Le traitement que l'on peut employer contre les exoraphales adhérentes est purement palliatif. 11 faut surtout maintenir la hernie par un bandage approprié, bien fait et qui aille bien. Dans certains cas l'application d'un brayer à pelote concave plus ou moins large faite sur mesure exacte constituera un traitement suffisant. Quand le bandage sera mal supporté ou qu'il contiendra mal la hernie, on le remplacera quelquefois avec avantage par une ceinture de coutil ou de tissu de caoutchouc. Cet appareil mérite d'être surveillé avec soin, non-seulement pour vérifier s'il est bien en place, mais pourvoir si, comme dit M. Marduel, le bandage remplit son triple but qui est d'empêcher que la tumeur n'augmente par l'adjonction de nouvelles parties herniées, qu'elle n'incommode le malade par son poids ou son volume, et qu'elle ne s'ulcère sur les points déclives et soumis à des frottements. Enfin quel([uefois ce traitement par un bandage peut devenir curatif; la hernie sous l'influence de la compression exercée par la pelote concave peut diminuer et guérir plus ou moins complètement. C'est ce qui se produisit dans la belle observation d'Arnaud citée par Bérard. Une épiplocèle depuis longtemps irréductible diminua rapidement de volume sous l'influence de la compression par une pelote concave, et la pelote changeant de forme et de dimension à mesure que la hernie rentrait, fit peu à peu place à une pelote convexe destinée à maintenir la hernie dans l'intérieur delà cavité abdominale. Enfin, si la tumeur est excessivement considérable, on pourrait employer le suspensoir de Hilden modifié par Scarpa et qui est décrit ainsi qu'il suit par S. Duplay. « 11 consiste en un corset de toile forte et double qui ne descend que jusqu'à l'union du cartilage de la première fausse côte avec le sternum. De la partie postérieure de ce corset, c'est-à-dire des endroits correspondants aux oniopLites, partent deux bandes de toile larges de deux travers de doigt, qui, descendant de chaque côté, passent sous les aisselles, et viennent jusque vers le milieu du ventre se fixer par le moyen de deux boucles aux côtés d'un petit sac fait d'une double toile piquée, et dont la forme et la capacité sont telles qu'il embrasse exactement toute la hernie. Ce suspensoir, dont le poids se trouve supporté par les épaules, peut être élevé ou abaissé à volonté à l'aide de deux boucles. »

Hernies irréductibles par inflammation ou par étranglement. Nous croyons devoir, à l'exemple du professeur Duplay, réunir dans un même paragraphe la description des accidents inflammatoires et de l'étranglement, et cela pour plusieurs raisons. Il est en effet souvent très-difficile de distinguer dans les hernies ombilicales l'inflammation simple du véritable étranglement. De plus, dans beaucoup de cas, ce qui tient surtout à la présence de l'épiploon en quantité considérable dans la tumeur, les accidents d'inflammation du début font place peu à peu à des phénomènes d'étranglement; aussi voyons-nous dans un

2i4 OMBILIC (pathologie;.

certain nombre d'observations le chirurgien temporiser surtout parce qu'il ne saisit que très-difficilement le moment oîi il a affaire à un étranglement véritable. En effet, si dans les hernies petites et récentes l'étranglement peut survenir aussi brusquement que dans les hernies inguinales ou crurales, il n'en est pas de même dans les hernies anciennes et irréductibles depuis longtemps. Dans ces dernières surviennent quelquefois à de longs intervalles des phénomènes inflammatoires plus ou moins sérieux, qui sous l'influence d'un traitement antiphlogislique cèdent assez rapidement, puis une dernière fois, avec un début à peu près identique, des accidents analogues aboutissent à l'étranglement, et la conduite à tenir devient toute différente. Enfin, dans les grosses épiplocèles irréductibles, il peut se faire une entérocèle petite, récente qui s'étrangle ; et alors, les accidents d'inflammation de l'épiploon accompagnent le plus souvent et masquent les phénomènes d'étranglement, ce qui rend encore plus difficile la distinction de ces deux états. Pour toutes ces raisons nous avons cru devoir rapprocher ces deux variétés d'accidents.

La hernie ombilicale des adultes est exposée d'ordinaire à un certain nombre de causes d'inflammation. Malgré l'affirmation récente de M. Possemé (Paris, février 1864), que la théorie de l'inflammation est aujourd'hui fortement combattue par la plupart des chirurgiens, nous croyons que dans bon nombre de cas les accidents passagers relèvent de phénomènes purement inflammatoires. Le volume ordinairement considérable de la hernie la prédispose à l'action des agents extérieurs. Il en est de même de l'étroitesse peu marquée de son collet, cause signalée par S. Duplay. Quant à la présence de l'épiploon et surtout à son abondance, c'est peut-être là la principale raison de la fréquence des accidents inflammatoires. Nous avons vu précédemment que la plupart des adhérences tenaient à la production d'épiploïtes à forme plus ou moins lente. Ces adhérences, les modifications de l'épiploon dans le sac témoignent de la fréquence de ces inflammations. Quand ces phénomènes prennent un caractère assez aigu, on peut au reste trouver d'autres lésions. Souvent alors, d'après M. GirodoUe, l'épiploon contient des petits abcès et même la suppuration peut s'étendre à toute la masse contenue dans la tumeur. Mais si l'épiplooa enflammé peut donner lieu à des adhérences qui sont la preuve de la nature des lésions, celles-ci peuvent à leur tour être une nouvelle cause de complications analogues. L'irréductibilité qui résulte des adhérences de viscères entre eux, et avec la face interne du sac, en maintenant constamment au dehors la tumeur herniaire, l'expose à des frottements répétés, à des froissements, à de véritables contusions, qui peuvent être la source d'épiploïtes nouvelles ou de péritonites herniaires. Ajoutons enfin que ces adhérences immobilisant les anses intestinales comprises dans la hernie permettent jusqu'à un certain point l'accumulation dans leur intérieur de corps étrangers, ainsi que nous l'avons vu précédemment. Ceux-ci peuvent déterminer une inflammation quelquefois grave susceptible d'aboutir à une gangrène plus ou moins étendue de l'anse herniée, à des perforations, à des abcès stercoraux.

Lorsque sous l'influence de ces causes multipliées les accidents inflammatoires se développent, ils se révèlent par les signes suivants : la tumeur devient douloureuse, irréductible, sans grand changement de couleur de la peau. Le malade éprouve des coliques violentes, de la constipation, il est pris de vomissements. Du reste, d'habitude, dit M. Garnier dans sa thèse, ce ne sont pas là

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des signes caractéristiques, ils empruntent toute leur valeur à d'autres circonstances telles que le volume considérable de la hernie, sa non-contention habituelle ou une irréductibilité de longue date. Notons que, dans les cas oii il y a simplement inflammation, d'ordinaire la constipation cède à des purgatifs répétés, et que les vomissements ne sont pas fécaloïdes. L'état général n'est pas aussi grave que dans l'étranglement ; il n'y a pas de collapsus, mais on ne peut pas donner une très-grande valeur à ce symptôme puisque, nous le verrons plus lard, un étranglement très-net peut coïnciJer avec un état général assez satisfaisant. Dans une observation présentée par M. Raymond à la Société anatomique (1868), une hernie qui n'était qu'enflammée donna lieu à des vomissements fécaloïdes ; c'est du reste là un fait rare, ainsi que nous le disions précédemment. 11 s'agissait d'une femme entrée dans le service du professeur Verneuil avec tous les signes d'étranglement, même les vomissements fécaloïdes, les purgatifs rappelèrent les selles, la malade succomba néanmoins avec un état général si grave que le chirurgien s'était refusé à pratiquer la kélotomie. A l'autopsie on trouva une péritonite purulente et une perforation intestinale, mais aucune trace d'étranglement ; on passait facilement le doigt entre l'intestin et la partie supérieure de l'anneau.

De tout ceci il résulte que l'étranglement est relativement rare dans la hernie ombilicale. Cette rareté est indiquée depuis longtemps. Boyer avait, en effet, dit dans son Traité de pathologie que la hernie ombilicale est moins sujette à s'étrangler que les hernies inguinales ou crurales. Vidal (de Cassis), M.Gosselin, soutiennent à leur tour la même opinion que Boyer. M. Gosselin dit, en effet, dans son Traité des hernies en 1865, qu'il n'a rencontré dans sa pratique que dix cas seulement d'exompliales étranglées, et encore fait-il des réserves pour deux de ses observations. Plus tard, reprenant le même sujet dans ses Leçons de clinique, il déclare n'en posséder que 21 observations : il cite du reste comme donnant une proportion exacte la statistique publiée par Bryant qui déclare que d'après ses relevés, sur 100 hernies étranglées on en trouve 50 inguinales, 44 crurales et 6 ombilicales. Vidal (de Cassis), tout en disant comme les autres auteurs que l'étranglement en masse de toute la hernie est ici plus rare qu'ailleurs, soutient que l'étranglement partiel par brides, ouvertures épiploïques, etc., serait plus fréquent que pour les autres hernies.

Il est facile du reste de donner les raisons de cette rareté. Elle tient surtout aux conditions anatomiques existantes. Dans les hernies volumineuses, adhérentes, la largeur de l'anneau qui livre passage, la présence de l'épiploon, qui protège les anses intestinales, concourent à écarter les accidents d'étranglement, tout en facilitant le développement de l'inflammation. On peut ajouter aussi que le péritoine que forme le sac des exomphales étant généralement Irès-distendu, très-aminci, paraît moins apte à subir au niveau du collet la transformation fibreuse. On sait en effet que dans les autres régions herniaires le collet du sac est l'agent le plus fréquent de l'étranglement, seulement on peut par contre voir survenir ici plus facilement que pour les autres hernies, l'étranglement par inflammation : c'est du reste ce qui rend souvent si difticile le diagnostic de ces deux variétés de lésions. L'étranglement est tout aussi fréquent dans les hernies adombilicales que pour les ombilicales vraies. En effet, ainsi que le fait remarquer le professeur Gosselin, « dans l'un et l'autre cas la hernie est pourvue d'un collet du sac, susceptible de se condenser et de devenir inextensible. Dans l'un et l'autre cas,

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le tissu fibreux naturel a plus de dispositions à devenir agent d'étranglement , parce que, sous l'influence de la pression excentrique, il tend plus à céder en se ramollissant que de résister. Dans l'un et dans l'autre enfin il y a autour de lui un tissu conjonctif sous péritonéal qui peut, en se transformant, devenir agent d'étranglement. Peut-être cette tendance à la transformation est-elle plus grande sur le /"flscia umbilicalis que sur le tissu sous-péritonéal correspondant aux ouvertures fibreuses accidentelles. »

On voit, d'après ces lignes, que les deux variétés de hernies ne présentent, au point de vue de l'étranglement, aucune diflerence. Reste à étudier quel est d'ordinaire l'agent de cet étranglement. Il ne faudrait pas croire en effet, d'après ce (|ue nous avons dit du peu de tendance du collet à s'épaissir et à se trans- Ibrmer, qu'il ne puisse jamais devenir capable d'étrangler l'intestin. Ce serait une opinion trop absolue. Dans certains cas, en effet, le collet du sac peut être dur, fibreux, inextensible et étrangler l'anse intestinale qui le traverse, mais presque tous les auteurs, sauf A. Vidal qui regardait le fait comme fréquent, sont d'accord pour reconnaître que l'étranglement par le collet du sac est plus rare ici que par les anneaux. Nous en trouvons cependant un exemple frappant dans l'observation de Mutin présentée en 1861 à la Société de chirurgie par M. Maurice Perrin. De même, dans l'une des deux observations inédiles qui nous ont été communiquées par notre collègue à la Faculté de Bordeaux, M. le docteur Dudon, l'incision du collet du sac leva l'étranglement, et suffit pour permettre la réduction de la hernie. La malade guérit. Du reste, cette rareté relative de l'étranglement par le collet a inspiré à quelques chirurgiens l'idée de reprendre surtout pour la hernie ombilicale, la kélotomie sans ouverture du sac, méthode sur laquelle nous aurons à revenir.

Déjà, depuis longtemps, l'étranglement par les anneaux fibreux avait été regardé comme le plus fréquent dans l'exomphale. C'était l'opinion soutenue par Bérai'd dans le Dictionnaire en 50 volumes. C'est aussi l'avis de M Duplay, qui cependant fait quelques réserves au sujet d'autres mécanismes, mais il considère l'étranglement par l'anneau comme la règle. Les auteurs récents sont moins alfirmatifs. M. Gosselin, dans ses Lapons sur les hernies, n'ose point se prononcer sur cette question. Daiis les Cliniques de la Charité, il conclut en sens inverse. D'après les cas qu'il a lus ou qu'il a vus il croit que l'étranglement est plus souvent produit par le collet que par les anneaux fibreux, et il ajoute qu'il n'y aurait pas grand intérêt à chercher si c'est un anneau fibreux naturel ou accidentel qiu s^nont le plus «ouvent agent de constriction. Dans sa Thèse, en 1869, M. Girodolle croit au contraire que l'étranglement est plus fréquemment causé par les anneaux accidentels que par les anneaux naturels; cependant il ne donne aucune raison pour justifier cette opinion. M. Marduel ne se prononce pas sur la question de l'agent d'étranglement. Dans le cas où l'agent constricteur serait un anneau fibreux, il se demande seulement avec le professeur Gosselin si cet anneau est constitué uniquement par le tissu fibreux normal qui a conservé par exception un certain degré de rigidité, ou par un tissu fibreux de nouvelle formation développé aux dépens du fascia umhilicalis.

Enfin, dans certains cas, on a vu l'intestin étranglé par une bride fibreuse, ou par l'épiploon adhérent et épaissi. « Suivant Arnaud, ajoute M. Duplay, la cause la plus commune de l'étranglement des omphalocèles serait la constriction de l'intestin dans une perforation accidentelle de l'épiploon, assertion qui par

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parenthèse ne paraît rien moins que démontrée, Enfm Gooper a vu l'intestin étranglé dans un trou du sac herniaire.

En présence de ces contradictions, nous avons fait des recherches sur ce point particuher et voici quel en est le résultat. Nous avons pu recueillir 51 observations d'exomphales étranglées. Sur ces 51 cas la nature de l'agent constricteur n'est indiquée que dans 22 qui peuvent se décomposer ainsi : dans 16 cas, étranglement par les anneaux fibreux sans spécifier si ce sont des aneaux fibreux naturels ou accidentels : quatre fois, étranglement par le collet du sac: deux fois enfin, l'étranglement était produit par des brides épi[)loïques ou des adhérences. Encore dans l'une des deux observations, celle de M. Desprès communiquée en 1875 à la Société de chirurgie, il s'agissait d'adhérences récentes que le chirurgien put facilement rompre sans les inciser. M. Giraldès contesta du reste l'étranglement et émit l'opinion qu'il s'agissait seulement d'une hernie inllammée.

Quel qu'en soit du reste l'agent, l'étranglement ne survient pas toujours de la même façon : il est quelquefois subit, d'emblée, rapide, c'est pour ainsi dire, et suivant l'expression de M. Garnier, un étranglement actif, c'est l'agent constricteur qui étrangle l'intestin : d'autres fois c'est un étranglement passif, c'est l'intestin enflammé qui en augmentant de volume vient s'étrangler sur un anneau inextensible, quelle que soit la nature de cet anneau. Enfin, pour terminer cette étude du mécanisme de l'étrjnglement, nous devons ajouter avec M. Marduel, que ce qu'on a trouvé le plus souvent, ce n'est pas l'étranglement en masse de toutes les parties lierniées, mais bien celui d'une enlérocèle de volume variable, souvent cachée au milieu d'une grande masse d'épiploon. Tontes les hernies ombilicales ne sont pas également sujettes à s'étrangler. L'étranglement rapide vrai ne se rencontre guère que dans les petites entérocèles- récentes. Dans les hernies anciennes, volumineuses, adhérentes, l'étranglement est plus rare, l'inflammalion est la règle. Mais qu'il se produise dans ces vieilles exomphales une entcrocèle nouvelle derrière les masses épiploïques anciennes, c'est surtout cette anse nouvellement sortie qui sera le siège de l'étranglement. Quelquefois cependant l'inflammation d'un intestin adhérent dans une hernie ancienne peut aboutir à un véritable étranglement.

Les symptômes de cet accident ne présentent ici rien de particulier : ils son t exactement les mêmes que pour les autres hernies, nous n'y insisterons donc pas. La seule chose que nous ayons à signaler, c'est qu'il n'y a pas toujours, surtout à l'ombilic, une concordance absolue entre l'intensité des lésions locales et la gravité des troubles généraux. Quelquefois on voit tous les phénomènes généraux graves de l'étranglement, un véritable choléra herniaire, alors il n'y a point de doute possible : mais souvent aussi on peut voir un étranglement trèsnet et même très-serré coïncider avec un état général assez satisfaisant ; c'est là, nous le verrons, une diniculté de plus pour le diagnostic.

Mais si les symptômes n'ont rien de particulier, il n'en est point de même de la marche même des accidents. L'étranglement ombilical ?e présente tantôt avec une évolution véritablement lente, tantôt au contraire avec des accidents aussi rapides que les autres hernies abdominales, que la hernie crurale en particulier.

11 évolue lentement surtout dans les cas où il succède à des accidents inflammatoires. Ceux-ci alors existent seuls pendant quelques jours, et ce n'est qu'en augmentant successivement d'intensité qu'ils accroissent le volume de l'intestin qui arrive à s'étrangler, pour ainsi dire, secondairement, passivement.

Si l'étranglement est franc, aigu, primitif, alors les accidents marchent aussi

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vite que dans aucune autre hernie, et prennent une gravité excessive, parfois en quelques heures seulement. C'est probablement, dit M. Duplay, parce qu'il avait surtout observé des cas de ce genre que Scarpa avait professé cette opinion que la marche est aiguë et la terminaison par gangrène est fréquente et facile. Richter, au contraire, asontenu que l'étranglement est rarement très-violent et très-dangereux. Nous savons aujourd'hui que ces deux opinions sont vraies, mais partiellement, car elles correspondent chacune à une forme particulière de la lésion.

C'est, du reste, ce que Bérard avait à peu près pressenti quand il a dit en parlant des opinions de Richter et de Scarpa : « Cette dissidence prouve tout simjilement que les auteurs précités ont chacun généralisé les faits dont ils ont été témoins. Cette dissidence s'explique aussi par celte considération que très-souvent la hernie cause des coliques, des vomissements qui font croire à un étranglemeni. qui n'existe pas. » Il penche cependant plutôt vers l'opinion de Richter, car il ajoute, d'après les faits qu'il a lus et ceux qu'il a vus, « que certains étranglements de l'épiploon ont une marche assez lente et n'amènent qu'au bout d'un certain nombre de jours, et lorsque déjà l'épiploon suppure, l'étranglement de l'intestin. » 11 ne faudrait pourtant pas trop s'arrêter à cette idée que l'étranglement ombilical a une marche particulièrement lente; Boyer d'abord et après lui Vidal (de Cassis) ont cherché à réagir contre elle, car il serait à craindre que cette opinion mal interprétée n'eût une fâcheuse influence sur la pratique et n'arrêtât trop longtemps la main de l'opérateur.

D'ailleurs, la marche de l'étranglement n'est pas uniquement subordonnée au mécanisme même de cet accident; il y a une grande distinction à établir à ce sujet entre les différents cas en se basant surtout sur le volume de la tumeur. Le professeur Gosselin a fait remarquer avec raison qu'il faut ici distinguer entre les grosses, les moyennes et les petites hernies.

L'étranglement est surtout fréquent et rapide dans les petites hernies récentes, ou dans les moyennes qui contiennent peu ou pas d'épiploon.

Pour les grosses hernies il en est quelques-unes irréductibles depuis longtemps, formées presque entièrement par de l'épiploon, qui peuvent devenir le siège d'un étranglement portant sur une petite entérocèle concomitante. Dans ce cas l'étranglement est rarement bien prononcé, c'est plutôt un pseudo-étranglement qui peut cesser spontanément ou bien qui se réduit par le taxis.

C'est, du reste, l'opinion soutenue et même exagérée par M. Lafon et M. Girodolle daas leurs thèses écrites sous l'inspiration du professeur Verneuil. M. Girodolle repousse presque complètement la possibilité de l'étranglement dans les grosses hernies et soutient que dans ce cas tous les accidents se rapportent surtout à l'inflammation. M. Lafon, de son côté, rejette aussi l'étranglement pour les hernies volumineuses et depuis longtemps irréductibles, et l'admet seulement pour les hernies volumineuses anciennes qui ne sont pas complètement irréductibles. « Enfin, ajoute M. Gosselin, il est d'autres hernies volumineuses dont l'étranglement est très-rapide et très-grave, ce sont celles qui renferment avec plus ou moins d'épiploon une grande longueur d'intestin ou deux longues anses, comme j'en ai rapporté un exemple à la Société de chirurgie, 1857. » Il faut ajouter, du reste, que dans ce dernier cas l'absence complète d'épiploon dans la hernie favorisait la production et la rapidité de l'étranglement.

Maintenant que faut-il penser de la fréquence particulière et de la rapidité de la gangrène dans la hernie ombilicale? Cette opinion a été soutenue principalement

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par les anciens auteurs, qui redoutaient particulièrement la gangrène parce qu'ils considéraient l'anus contre nature ombilical comme à peu près absolument incurable. Vidal (de Cassis), après avoir signalé, d'après Parsons, une relation ou une coïncidence entre une gangrène extérieure et une gangrène dans la hernie, ajoute que cet accident est moins fréquent dans les exomphales que dans les autres hernies, parce que l'épiploon et le gros intestin résistent davantage. Cependant, il considère lui aussi la gangrène comme très-grave ici à cause du voisinage de l'estomac et parce que l'anus contre nature guérit très-difficilement par suite de la diftîcuîté de la formation de l'entonnoir membraneux.

M. Gosselin confirme 'd'après ses observations la gravité et la fréquence de la gangrène. Sur sept opérations de hernies ombilicales étranglées, trois fois il a trouvé l'intestin gangrené et a été obligé de faire un anus contre nature. Sur neuf autres cas abandonnés à eux-mêmes il a vu survenir cinq gangrènes : quatre malades ont succombé, et le cinquième mourut de péritonite avec un petit anus contre nature au bout de quatorze mois. En résumé, le chirurgien de la Charité acoustaté huit terminaisons par gangrène sur vingt-cinq hernies ombilicales. Cette lésion s'est développée en trois jours dans un cas, dans une période de quatre à huit jours dans les autres. « Je me demande donc, ajoute M. Gosselin, si ce n'est pas la durée de l'étranglement sans intervention de conditions particulières et inappréciables qui a été la cause de cette terminaison. » Nous serions tout à fait tentés d'adopter cette opinion, car si nous considérons le temps nécessaire pour la production de la gangrène dans les autres hernies abdominales, nous voyons à la région inguinale, et surtout à l'anneau crural, cette terminaison survenirplus rapidement peut-être encore que pour la hernie ombilicale. 11 nous semble donc qu'il n'y a pas ici de fréquence particulière, et que la formation de la gangrène se fait dans les mêmes délais que pour les autres hernies abdominales. Quant à l'anus contre nature, bien qu'il soit très-grave dans la région ombilicale, il existe cependant quelques cas de guérisou, et nous ne sommes plus autorisés à le considérer à l'exemple de Béi-ard comme un accident presque fatalement mortel. Le pronostic de l'étranglement ombilical est donc variable suivant les cas. D'une façon générale il est difficile de dire si cette complication est plus grave ici que dans les autres hernies. Du reste, le professeur Gosselin, d'après S. Duplay , pense que la proposition, assez généralement répandue, qui consiste à admettre que l'étranglement des hernies ombilicales est toujours très-grave, n'est peut-être pas établie sur des faits suffisants et convenablement observés. 11 est toujours ime période pendant laquelle l'intestin n'est ni perforé ni gangrené, et rien ne prouve, dit le savant professeur, qu'à cette période, et si elle est convenablement traitée, la hernie soit plus grave qu'aucune autre. C'est aussi l'opinion qui a été dernièrement soutenue par M. Terrier à la Société de chirurgie.

Après avoir cité l'avis exprimé par M. Loupie dans sa thèse qu'il faut opérer hâtivement l'omphalocèle étranglée, il conclut avec lui que, dans ces cas, la kélotomie présente des chances de succès absolument analogues à celles des autres hernies. Enfin, M. Verneuil a dit, en 1875, à la Société de chirurgie, que les hernies ombilicales étranglées abandonnées à elles-mêmes ne donnent qu'une mortalité de 25 pour 100. On voit donc que le pronostic de l'omphalocèle étranglée n'est pas plus grave que celui des autres hernies. Ajoutons en terminant que ce pronostic varie du reste, suivant l'état général du malade, la marche des accidents et suivant le volume de la tumeur herniaire. Du reste, la difficulté que l'on éprouve à établir le pronostic d'une façon

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précise tient surtout aux difficultés souvent extrêmes qu'éprouve le chirurgien à fixer le diagnostic de la hernie ombilicale étranglée.

Il est excessivement rare cependant que l'on confonde la hernie ombilicale étranglée, ou du moins la hernie irréductible accompagnée d'accidents, avec les autres tumeurs de la région ombilicale. La seule erreur possible, d'après S. Duplay, serait de prendre pour une omphalocèlé une hernie graisseuse simplement irréductible, mais coïncidant avec des symptômes de péritonite. C'est, du reste, ce qui existait dans la célèbre observation de DenonviJliers (Académie de médecine, 1842). Dans une autre observation présentée par M. Carville à la Société anatomique, 1866, il y avait, malgré la persistance de§ selles, des phénomènes si complets d'étranglement que la kélotomie fut pratiquée. La malade mourut deux heures après l'opération et l'autopsie révéla la présence d'une péritonite purulente. Dans ces cas l'erreur ne pourra être évitée que par l'analyse minutieuse de tous les symptômes et surtout par la marche et la succession des accidents.

Mais, le plus souvent, le point le plus difficile à établir est de savoir si l'on a affaire à un véritable étranglement ou simplement à une hernie enflammée. Ce diagnostic, quelquefois difficile dans les autres hernies, devient ici encore plus malaisé par suite de la fréquence plus grande des inflammations. Comme de plus, ainsi que le fait remarquer M. Le Deutu, les signes d'étranglement envisagés en masse sont très-analogues à ceux indiqués comme propres à l'inflammation, le diagnostic sera surtout une question de nuances. Cependant, dans les cas où l'étranglement est rapide, il s'accompagne de tous les symptômes locaux et généraux qui le caractérisent, leur ensemble est souvent assez typique pour permettre au chirurgien d'éviter toute erreur. Mais, le plus souvent dans la hernie ombilicale, le diagnostic est très-difficile parce que, ainsi que l'indique M. Lafon dans sa thèse, il est très-rare que tous les signes soient réunis; de plus, comme les deux états, inflammation ou étranglement, succèdent l'un à l'autre, la valeur des symptômes change presque d'instant en instant, et rend le diagnostic souvent impossible. M. Possemé, dans une thèse récente, insiste sur le peu de valeur de ce diagnostic, car, dit-il, l'inflammation est une cause d'étranglement et par suite, pour peu que ces phénomènes aient eu déjà quelque durée, l'opération devient nécessaire. Cette conclusion est souvent vraie, mais c'est précisément pour guérir le malade avant que l'opération soit indispensable, et pour lui éviter une intervention toujours périlleuse que nous croyons qu'il serait nécessaire de pouvoir plus sûrement affirmer le diagnostic.

Enfin, une des dernières causes qui augmentent encore les difficultés c'est le peu d'importance qu'il faut ajouter souvent aux signes fonctionnels. Malgaigne avait déjà indiqué qu'il ne faut pas ajouter une grande confiance à la bénignité iipparente de ces symptômes, car on peut avec un état généi'al assez satisfaisant, rencontrer un étranglement très-net et même assez serré. Par contre, ainsi que le rappelle M. Garnier, des phénomènes de la plus haute gravité peuvent coïncider avec l'absence complète d'étranglement et n'être que la traduction clinique de l'inflammation.

Parmi les signes qui ont été indiqués par les auteurs pour faire le diagnostic entre l'inflammation et l'étranglement, il faut noter la largeur considérable de l'anneau et la possibilité de faire pénétrer un doigt dans l'ouverture en refoulant les téguments. Mais c'est là, fait remarquer avec raison M. Garnier, une expérience qui le plus souvent est impossible en raison de la sensibilité de la région

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malade et de l'épaisseur parfois considérable des parois abdominales. Le volume de la tumeur s'oppose aussi souvent à cette manœuvre.

Les signes les plus importants seront tirés du volume de la hernie, de son état d'irréductibilité antérieure totale ou partielle, du plus ou moins de rougeur, d'empâtement, de dureté de la tumeur, de la nature des vomissements. L'opiniâtreté de la constipation, l'existence de vomissements fécaloïdes, nous semblent devou" être placés au premier rang des éléments de dilférenciation . Us ne constituent pas cependant des caractères absolument certains, car si l'on peut dire que la présence des vomissements fécaloïdes indique toujours un étranglement plus ou moins avancé, celui-ci peut exister sans qu'il y ait pour cela de vomissements stercoraux.

Ajoutons encore que la durée des accidents doit entrer aussi en ligne de compte . Quand même en effet ils auraient débuté simplement par de l'inflammation, lorsqu'ils persistent depuis plusieurs jours, si surtout ils résistent à un traitement approprié, il est rare, quel que soit le volume de la tumeur, qu'ils n'aient pas abouti à un étranglement véritable. Si nous faison-? entrer dans notre examen la notion de volume, c'est que les hernies volumineuses ont été regardées surtout par M. Verneuil et son élève M. Girodollc comme susceptible seulement d'accidents inflammatoires. Ces auteurs accordent cependant que les accidents inflammatoires qu'ils considèrent comme la règle dans ces grosses hernies peuvent aboutir h. l'étranglement vrai. A plus forte raison dans les hernies petites et moyennes la durée des accidents aura une valeur de premier ordre.

Du reste on pourra souvent, pour éclairer cette question délicate, avoir recours aux règles pratiques posées par M. le professeur Gosselin. Dans le cas d'exomnhales déterminant les accidents habituels de l'étranglement, il faut tenter plusieurs fois l'emploi des purgatifs : si des garde-robes ont lieu, on devra penser qu'il s'agit d'une épiplocèle enflammée : si la constipation persiste et reste invincible, si les vomissements deviennent fécaloïdes, l'étranglement devra être admis.

Malgré l'étude très- attentive de tous les symptômes, malgré la précision apparente de ces dernières notions, le chirurgien restera quelquefois dans le doute; et nous devons reconnaître qu'il est des cas oiî le di;ignostic restera absolument impossible. Peut-être alors serait-il indiqué d'agir comme si l'on avait affaire au plus grave des deux états, c'est-à-dire à l'étranglement .

Enfin il peut encore exister des causes d'erreur que nous devons signaler. La coexistence d'une péritonite généralisée et d'une hernie ombilicale irréductible peut faire croire à un étranglement, ou à des accidents inflammatoires du côté de la hernie. Le diagnostic se fera alors par l'étude attentive des signes physiques de la tumeur herniaire. Cependant l'erreur est difficile à éviter. C'est un diagnostic de ce genre qui était à faire dans l'observation présentée à la Société anatomiqueen 1877, par M. Legendre; une typhlite avec pérityphlite survint chez un malade porteur d'une hernie ombilicale irréductible et probablement causée par celle-ci. Les phénomènes simulaient complètement l'étranglement herniaire : l'autopsie seule permit de faire le diagnostic.

Enfin il peut arriver, ainsi que M. Marduel en cite une observation publiée par M. Laure à la Société des sciences médicales de Lyon en 1874, que l'exomphale elle-même soit méconnue alors qu'elle est étranglée. 11 s'agissait d'une malade ascitique qui fut prise de péritonite à la suite d'une ponction abdominale. L'autopsie révéla la présence d'une exomphale étranglée, tandis que la tumeur

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ombilicale avait été prise pendant la vie pour une distension de la cicatrice par le liquide ascétique.

Traitement. Lorsqu'on se trouve en présence d'une hernie irréductible avec accidents, que l'irréductibilité soit ancienne ou récente et consécutive à ces accidents, avant d'en venir à l'opération chirurgicale, qui doit être uniquement réservée pour la cure de l'étranglement, il faut s'adresser d'abord aux moyens médicaux mis d'ordinaire en usage contre ces phénomènes. Cette conduite doit être surtout suivie dans les cas oii il s'agit d'une inflammation herniaire, et dans ceux où le diagnostic est douteux entre cette lésion et l'étranglement. Quant au contraire ce dernier diagnostic sera absolument indiscutable, et l'étranglement manifeste, on aura avantage à l'attaquer d'emblée par les moyens chirurgicaux.

Ainsi que le fait remarquer S. Duplay, les mêmes règles de traitement et les mêmes moyens thérapeutiques qui sont généralement indiqués contre l'inflammation et l'étranglement des hernies en général sont également applicables (juand la hernie ombilicale devient le siège de ces complications. Les moyens médicaux sont de trois ordres : les antiphlogisliques, les émoUients et les moyens internes. Les antiphlogisliques les plus employés sont les sangsues, les frictions belladonces, et les applications de sac de glace sur la tumeur. Mais ce traitement qui a réussi dans certaines circonstances peut avoir ses dangers, il a l'inconvénient de favoriser la gangrène. Aussi la plupart des chirurgiens le repoussent à l'exemple du professeur Broca.

Les émoUicnts mis en usage sont les cataplasmes et les bains principalement. Les cataplasmes constituent le meilleur topique employé contre les hernies enflammées, et quelquefois avec l'aide de quelques médicaments internes, et surtout de lavements purgatifs, ils suffisent à guérir l'inflammation herniaire. Quant aux bains, ils ne sont pas également acceptés par tous les auteurs. Les bains, dit M. Garnier, chauds et longtemps prolongés sont excellents; ils favorisent le relâchement des parois abdominales. M. Terrier, grand partisan de la kélotomie, regarde les bains comme parfaitement inutiles : il leur reproche même de faire perdre du temps et de forcer le chirurgien à pratiquer la kélotomie plus tardivement et par suite dans des conditions beaucoup moins favorables. On pourra cependant dans les hernies enflammées les employer avec un certain avantage.

Les médicaments internes auxquels on a recours dans ces circonstances sont de divers ordres. Les narcotiques, l'opium, la belladone, lajusquiame, le datura stramonium, n'offrent d'après M. Possemé qu'une utilité très-contestable. 11 n'en est pas de même des purgatifs légers, des lavements simples et purgatifs qui peuvent rendre de véritables services, surtout dans les cas où il s'agit d'une péritonite herniaire ; ils auraient alors l'avantage de s'opposer à l'arrêt des matières et à l'étranglement possible à la suite de l'inflammation de l'anse herniée. Aussi M. Gosselin conseille-t-il dans les cas douteux l'emploi de purgatifs répétés et considère-t-il l'évacuation amenée par ces médicaments comme la preuve qu'il ne s'agit pas d'un véritable étranglement. 11 ne faudrait cependant pas insister outre mesure sur leur emploi, surtout lorsqu'on craint déjà un véritable étranglement. Dans ce cas, en effet, d'après M. Possemé, ils servent uniquement à provoquer au-dessus de la partie étranglée une hypersécrétion séreuse qui augmente la distension du tube intestinal et par suite la gêne déjà causée chez le malade par l'étranglement.

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En résumé, l'emploi des moyens médicaux ne doit être mis en œuvre que si les symptômes d'inflammation sont très-marqués, si en même temps les accidents d'étranglement sont peu pressants, et si les purgatifs déterminent quelques garde-robes. Dans ce cas seulement on est en droit d'user d'antiphlogistiques énergiques, et il est permis de temporiser. Mais il faut toujours être prêt à intervenir chirurgicalement si la scène change et dès que le doute n'est plus permis sur l'existence de l'étranglement.

En dehors des médicaments que nous venons d'indiquer, deux moyens principaux ont été ici comme ailleurs employés pour combattre l'étranglement : ce sont le taxis et la kélotomie qu'il nous reste à examiner.

Nous n'avons pas en effet à insister sur la nécessité de l'intervention en présence de phénomènes d'étranglement dans l'omphalocèle. L'intervention chirurgicale et surtout la kélotomie ne sont plus repoussées par personne, et c'est à peine s'il y a encore quelques divergences dans la nécessité de la kélotomie pour certaines variétés de hernies ombilicales, ainsi qu'il résulte de la récente discussion sur ce sujet à la Société de chirurgie (janvier 1881). Le temps n'est plus où M. Yerneuil, à l'exemple d'Iluguier, préconisait une abstention absolue en face des accidents de l'exomphale, surtout si la hernie est volumineuse. Le savant professeur a récemment déclaré que sauf les cas de grosses hernies ou les symptômes d'étranglement étaient parfois douteux, il se rangeait parmi les partisans de l'intervention. Nous reviendrons du reste sur ces points en faisant l'histoire de la kélotomie ombilicale.

Aussi le plus souvent la première tentative en face d'accidents d'étranglements doit être le taxis, et un taxis pratiqué suivant les règles. Il ne faudrait cependant pas appliquer ce moyen à tous les cas. Le taxis a vis à vis de la hernie ombilicale des contre-indications qui sont du reste sensiblement les mêmes que pour les autres hernies.

Il faut éviter de le pratiquer pour des hernies purement enflammées pai la crainte de rentrer dans l'abdomen une anse intestinale qui pourrait propager l'inflammation et causer mie péritonite généralisée. D'autre part, la perforation de l'anse herniée, souvent caractérisée par l'inflammation de la peau ou l'emphysème, doit aussi le faire rejeter sans hésitation. Mais une contre-indication qui paraît spéciale à l'ombilic, et sur laquelle M. Girodolle a particulièrement insisté, c'est la durée de l'étranglement. Après deux ou trois jours, ajoute à son tour M. Pfarnier, même en dehors des signes de gangrène, nous croyons que le taxis sera plus dangereux qu'utile. C'est qu'en effet passé ce délai l'intestin sera le plus souvent trop altéré pour que sa rentrée dans l'abdomen puisse se faire sans péril.

En dehors de ces restrictions le taxis est universellement adopté et tous les auteurs s'accordent pour reconnaître qu'il a dans beaucoup de cas rendu de réels services. Les indications précises ont été formulées par le professeur Gosselin et ainsi résumées par M. Marduel. Il s'agit seulement des hernies moyennes et petites, car pour les grosses hernies M. Gosselin accepte la temporisation pour assurer le diagnostic.

Si l'étranglement ne date que de vingt-quatre heures, le taxis doit être prolongé pendant un temps variant entre une demi-heure et une heure. S'il est plus ancien, de vingt-quatre à quarante-huit heures, le taxis ne devra pas être prolongé au delà de trente minutes. On devra être plus sobre encore, ajoute M. Mar-

254 OMBILIC (pathologie).

duel, si l'étrauglement remonte à une date plus éloif^née ou si à la même date la tumeur présente de la rougeur et de l'empâtement.

11 faut du reste suivre les règles ordinaires du taxis qui doit être modéré au début et progressif. 11 y aura grand avantage, ainsi que l'ont surtout fait remarquer M. Gosselin en France et M. Bryant en Angleterre, à pratiquer le taxis sous le chloroforme. De plus, suivant la remarque deM. Possemé, « il faut prendre la précaution de repousser les viscères non pas seulement d'avant en arrière, mais aussi de bas en haut dans la direction de la gouttière ombilicale : on se rappellera d'ailleurs que l'orifice de communication entre la hernie et l'abdomen siège un peu au-dessus du centre de la tumeur.

11 faut en outre prendre grand soin de ne pas manipuler trop fortement l'anse herniée de la traiter avec ménagement, car si le taxis échoue il ne faut pas qu'il ait coutus ou altéré trop profondément les viscèjes pour compromettre le succès d'une opération plus radicale.

Dans certains cas difficiles on pourra aussi, suivant S. Duplay, employer la bande de caoutchouc que Maisonneuve a appliquée surtout à la réduction des hernies inguinales étranglées. Enfin, dans les cas rares à l'ombilic où il y a accumulation dans le sac d'une certaine quantité de sérosité, on sera autorisé à faire la ponction capillaii e avec ou sans aspiration, puis à procéder au taxis après avoir réduit le volume de la hernie et diminué les obstacles. C'est la pratique suivie par Olivier (de Rouen) dans un cas où le sac contenait une certaine quantité de liquide transparent. La ponction donna issue à un verre à madère de sérosité sanguinolente, le taxis fut ainsi rendu possible, et la malade guérit. Les résultats donnés par le taxis sont ici aussi heureux que pour les autres hernies abdominales, surtout si le taxis est aidé du chloroforme. Sur 8 cas observés par M. Gosselin où il a essayé le taxis avec anesthésie, le taxis moderne suivant son heureuse expression, il a obtenu 8 réductions après un temps qui varie entre cinq et quinze minutes. « J'ai été heureux, ajoute S. Duplay en , rapportant ce résultat, de retrouver les mêmes principes de traitement exposés en Angleterre par Thomas Bryant. Ce chirurgien a établi d'après ses statistiques que sur iOO cas de hernies ombilicales étranglées 73 avaient été réduites par le taxis et 27 par la kélotomie : de telle sorte que l'opération était indiquée 9 pour 100 moins fréquemment que pour la hernie inguinale, et 46 pour 100 moins que pour la fémorale. » Le fait que cette sorte de hernie est plus curable par le taxis présente un intérêt considérable, ajoute le même auteur, en raison de la gravité de l'opération du débridement.

Mais dans les cas où le taxis aura échoué ou bien dans ceux où l'étranglement aura une marche particulièrement aiguë, il faudra avoir recours à la kélotomie.

Cette opération n'a pas toujours été accueillie avec une égale faveur par les chirurgiens de notre pays; elle a tantôt été acceptée, tantôt repoussée; aussi devons-nous nous arrêter un peu sur l'histoire de ses vicissitudes et en rappeler les principales époques. Cette histoire est pour ainsi dire écrite tout au long dans les Bulletins de la Société de chirurgie.

Jusqu'en 1861, en effet, on ne faisait aucune différence entre le pronostic de

la kélotomie ombilicale et celui des autres hernies. Astley Cooper avait rapporté

un certain nombre de succès. Boyer l'acceptait pleinement et tous les chirurgiens

de la fin du siècle dernier et du commencement de celui-ci adoptaient cette

opération en recommandant simplement de la faire aussi près que possible du

OMBILIC (pathologie). 255

début de l'étranglement. J.-L. Petit, Boyer, Velpeau, Scarpa, P. Pott, dit à ce sujet M. Possemé dans sa thèse, s'accordent à déclarer que la principale cause d'insuccès est la temporisation jointe il ost vrai à la large communication qui existe forcément entre la plaie et là cavité péritonéale.

Mais en 1861, à la Société de chirurgie, dans une discussion sur l'étranglement des hernies, Huguier résuma son opinion sur la kélotomie ombilicale dans la phrase suivante. « Dans la hernie ombilicale étranglée : qu'elle soit seulement intestinale ou entéro-épiploïque, il serait peut-être préférable d'abandonner la hernie aux efforts de la nature en surveillant et en combattant les complications que de pratiquer l'opération de la kélotomie complète. »

En réponse à cette afiirmation M. Goyraud d'Âix envoya à la Société un mémoire pour défendre la kélotomie ombilicale. Tout en reconnaissant la gravité de l'opération il l'acceptait en vertu de cet aphorisme melius anceps quam nullmn, et rapportait cinq observations de hernies ombilicales parmi lesquelles trois kélotomies, toutes trois suivies de succès. D'autres faits de guérison furent successivement cités dans les discussions qui suivirent par MM. Maurice Perrin, Laurent (de Langres) et Legendre.

M. Huguier tenta alors de justifier son opinion et donna les raisons qui l'avaient porté a formuler sa proposition. Les causes de la gravité exceptionnelle de la kélotomie ombilicale sont divisées par lui en primitives ou anatomo-patliologiques, et consécutives ou chirurgicales et opératoires.

Les causes de la première catégorie sont :

1" L'énergie de la constriction sur les organes hernies par une ouverture étroite, mince et résistante;

2" La disposition champignonnée des parties herniées qui fait qu'un pédicule étroit correspond à une masse considérable herniée ;

5° Le peu d'épaisseur des enveloppes d'oîi le froissement facile des parties herniées, l'inflammation fréquente de ces enveloppes, enfin leur rupture à la suite du traumatisme;

4" L'absence ou la petite quantité de sérosité dans le sac ;

5° La gangrène fréquente du sac ;

6° Le volume énorme de la tumeur et les adhérences des parties herniées ;

7° Le voisinage de l'étranglement de la cavité péritonéale, ce qui prédispose à la péritonite.

Les causes chirurgicales ou consécutives sont ;

\° La lésion facile des parties herniées, vu le peu d'épaisseur des parois de la tumeur, les adhérences des viscères et la petite quantité de sérosité du sac ;

2" La blessure fréquente et nécessaire de l'épiploon pour passer à travers lui afin d'arriver à l'intestin ;

3" L'irruption subite des parties herniées aussitôt l'incision des enveloppes faites. Boyer dans un cas ne put terminer l'opération ;

4" Les difficultés de la réduction une fois le sac ouvei't et débridé ;

5° La blessure nécessaire du péritoine pariétal dans le débridement;

6° Le voisinage très-rapproché du sac ;

7° La position déclive de l'ouverture débridée, fait déjà signalé par Velpeau.

M. Huguier s'appuyant en outre sur une statistique contestable arrivait aux conclusions suivantes :

1" On devra dans la hernie ombilicale étranglée insister plus qu'ailleurs sur les moyens de réduction ;

256 OMBILIC (pathologie).

2" La kélotomie complète ne devra généralement être pratiquée que pour les hernies plus récentes et antérieurement réductibles ;

3" Pour les autres cas, on devra faciliter l'ouverture spontanée de la tumeur et au besoin ouvrir l'intestin pour provoquer l'évacuation des matières fécales sans aller jusqu'au débridement de l'anneau et à la réduction des parties.

Les idées de M. Huguier furent défendues par M. Boinet et M. Verneuil; mais elles furent vigoureusement combattues par M. le professeur Richet. Discutant pied à pied les causes de la gravité de la kélytomie ombilicale établies par Huguier, M. Richet accorde que les causes qui placent l'exomphale dans une situation défavorable au point de vue de l'opération sont les suivantes : en première ligne le défaut de proportion du sac herniaire et des viscères résultant du peu d'épaisseur des tégumenls, la difficulté d'empêcher la pénétration dans l'abdomen des liquides sécrétés par le sac enflammé, enfm la nécessité presque absolue de faire porter l'incision du débridement sur le péritoine lui-même, ce qui expose à la propagation de l'inllammatiori au reste de la séreuse.

Mais M. Richet pense qu'on peut obvier à ces graves inconvénients en opérant le plus tôt possible ces hernies, et avant que par une malaxation intempestive on ait mis le sac en état de suppurer sûrement, en dilatant l'anneau par traclion au lieu de débrider, et surtout en s'opposant à la pénétration des liquides altérés dans le péritoine soit par la position, soit par l'obturation directe de l'orifice herniaire.

Malgré les succès apportés à la Société, malgré la réplique de M. Richet, les idées d'Huguier prirent une certaine faveur, et la kélotomie ombilicale fut proscrite par un grand nombre de chirurgiens. M. Gosselin en 1865, dans ses leçons sur les hernies abdominales, essaya de combattre le pessimisme exagéré de Huguier et de ses successeurs. 11 pense à juste litre, dit M. Terrier, que la gravité du pronostic dans la hernie ombilicale étranglée a été singulièrement assombrie, et cela sans preuves bien certaines; aussi croit-il jusqu'à démonstration du contraire que dans les quarante-huit premières heures l'éti'anglement ombilical n'est pas plus grave que dans les autres. Si l'on a eu de nombreux insuccès, c'est qu'on a opéré trop tard.

L'année suivante paraît l'exellente thèse d'agrégation de M. Duplay sur la hernie ombilicale. M. Duplay accepte l'opération, mais n'est pas partisan de la kélotomie simple ; il préconise certaines variétés de procédé sur lesquelles nous aurons à revenir plus tard. Trois ans plus lard en 1869, paraissent deux thèses, l'une de M. GirodoUe Sur les accidents des grosses hernies ombilicales, l'autre de M. Lafon intitulée Considérations sur l'opportunité de la kélotomie dans la hernie ombilicale étranglée. Ces deux thèses inspirées par M. le professeur Verneuil tendent à faire prévaloir les idées d'abstention formulées par Huguier et appuyées par M. Verneuil dans la discussion de 1861.

Quelques années plus tard, en 1875, à la suite d'une observation de kélotomie ombilicale suivie de succès présentée par M. A. Desprès, la discussion fut de nouveau ouverte à la Société de chirurgie. A ce moment, M. Ledentu se montre partisan de la kélotomie en insistant vivement sur la nécessité des sutures qui peuvent prévenir l'épanchement des liquides dans l'abdomen. M. le professeur Verneuil reste plus que jamais le défenseur de la théorie d'Huguier, il repousse à la fois la kélotomie et le taxis pour les hernies volumineuses. Pour lui les hernies dont le volume ne dépasse pas celui d'une mandarine ne s'étranglent que très-rarement; quant à celles qui sont plus grosses, il ne faut pas y toucher.

OMBILIC (pathologie). 257

Cependant, des observations de kélotomie suivies de gue'rison furent apportées à la Société par MM. Maurice Perrin, qui rappela le fait de Hiitin, Alphonse Guérin et Nicaise. Aussi M. Marduel, dans son article sur la hernie ombilicale du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, conseil[t^-t-il d'opérer l'omphalocèle étranglée, et cela par les méthodes ordin;iires avec ou sans ouverture du sac si l'étranglement ne date que de quarante-huit heures, en ouvrant toujours le sac si les accidents sont plus anciens.

Dans la même année 1877, en même temps que l'article précédent paraît la thèse de M. P. Garnier [des accidents de hernies ombilicales) inspirée par M. Benjamin Anger. L'auteur combattant les idées d'Iluguier reproduit une statistique opposée à celle de cet auteur, et de laquelle l'utilité de la kélotomie ressort d'une manière évidente.

Enfin en 1880, dans une bonne thèse sur le sujet qui nous occupe, l'auteur, M. Abel Loupie, plaide vivement, dit M. Terrier, en faveur de l'intervention hâtive dans l'omphalocèle étranglée et soutient que dans ces cas la kélotomie présente des chances de succès absolument analogues à celles qu'elle offre dans les autres hernies.

Tel était l'état de la question quand elle fut de nouveau portée devant la Société de chirurgie il y a quelques moins à peine, le 5 janvier 1881, par M. Terrier.

Ce chirurgien, s'appuyant sur les observations récentes, sur l'innocuité relative des plaies péritonéales, à la condition qu'elles soient faites en prenant les précautions indiijuées par la méthode antiseptique, se déclare tout à fait partisan de la kélotomie ombilicale et surtout d'une intervention hàlive. Il rapporte trois observations d'omphalocèles étranglées suivies d'opération : sur ces trois cas il a obtenu deux succès.

A l'appui de l'opinion formulée par M. Terrier, M. Polaillon fait connaître à son tour trois observations personnelles de kélotomie ombilicale. Deux des malades opérées ont guéri, et M. Polaillon conclut de ces faits que l'on peut opérer les hernies ombilicales habituellement réductibles, mais que dans les hernies habituellement irréductibles on n'a guère de chances de succès.

Dans la discussion qui suivit, M. Verneuil revint sur les opinions qu'il avait professées dans les discussions précédentes. S'appuyant surtout sur les progrès considérables qui se sont accomplis dans la chirurgie, il considère l'intervention comme parfaitement indiquée dans les hernies petites et moyennes, mais reste partisan de l'abstention dans les grosses hernies. Celles-ci, dit-il, sont rebelles à la kélotomie. M. Trélat, tout en reconnaissant une gravité spéciale dans l'opération delà hernie ombilicale, se déclare cependant partisan de l'intervention. M. Desprès, M. Duplay, acceptent aussi la kélotomie ombilicale. Tous ces auteurs sont d'accord pour opérer lesj petites hernies étranglées. Quant aux grosses hernies, malgré les réserves de M. Verneuil, M. Terrier, en présence de la menace d'une issue fatale dans tous les cas, est encore d'avis d'opérer. « Il suftit, dit-il, qu'il y ait une opération heureuse pour que l'opinion à cet égard soit modifiée. »

Cette dernière discussion de la Société de chirurgie établit donc une doctrine nouvelle au sujet de l'intervention opératoire dans la hernie ombilicale étranglée. Il est à remarquer que personne parmi les membres de la Société n'a repoussé absolument la kélotomie, ainsi que cela s'était produit dans les discussions précédentes.

mcT. ESC. 2' s. XV. 17

258 OMBILIC (pathologieK

Il ne faudrait pas croire, du reste, que c'est seulement sur les indications ope'ratoires qu'avaient porté les divergences. Plusieurs auteurs avaient cherché à modifier les résultats funestes en apportant des modifications à la manière d'opérer, de là diverses variétés de kélotomie que nous devons rappeler.

M. Richet avait déjà insisté dans la discussion de 1861 sur l'avantage qu'il y avait à dilater le collet du sac ou l'anneau au lieu de l'inciser. Aussi a-t-on cherché à faire revivre ici, pour éviter la péritonite, les procédés de kélotomie sans ouverture du sac. Cette méthode n'est point en effet de date récente. Elle a été préconisée au siècle dernier par J.-L. Petit qui y a attache son nom. Elle a été surtout adoptée et usitée à l'étranger, en Angleterre principalement. Pratiquée entre autres par Aslley Cooper, par Coliis, etc. ; elle a été préconisée par Thomas Brjant dans son Mémoire.

Dernièrement en France, M. Colson (de Noyon) et surtout M. Affre, dans sa thèse, ont \tenté de la rernetfre en honneur. Ce dernier auteur rapporte dix observations de kélotomie ombilicale sans ouverture du sac appartenant la plupart à des chirurgiens anglais. Sur ces dix opérations il y eut huit guérisons et deux morts. Depuis, en 1878, M. Duplay a publié à la Société de chirurgie un nouveau' cas de succès à l'appui de cette méthode. Ses partisans attribuent à ce procédé entre autres avantages celui de diminuer les chances de péritonite et de moins exposer à la blessure de l'intestin. Cependant on peut leur objecter que la non-ouverture du sac ne permet pas de voir l'état des parties que l'on rentre dans l'abdomen, et que d'autre part elle offre de très-grandes difficultés opératoires, à cause de la minceur des enveloppes et de leur adhérence entre elles. De plus, ainsi que le fait justement remarquer M. Possemé, la kélotomie sans ouverture du sac sera contre-indiquée :

i° Toutes les fois que l'on peut craindre l'existence de la gangrène ;

2° Lorsque l'étranglement siège au collet du sac;

5" Lorsque l'étranglement est produit par des brides à l'intérieur du sac.

Demarquay préconisait une méthode mixte de débridement après une petite ponction du sac vis-à-vis de l'anneau. Mais, dit encore avec mison M. Possemé, cette pratique ne garantit en ri.^u la réduction lorsque l'étranglement siège dans le sac ; en second lieu elle est dangereuse, car la ponction du sac se fait au point où l'intestin lui est adhérent de la façon la plus immédiate.

Sans vouloir nous prononcer dès maintenant sur la valeur de tel ou tel procédé opératoire, nous croyons devoir conclure de l'historique qui précède qu'il faut, ainsi que M. Terrier l'a soutenu à la Société de chirurgie, combattre l'exomphale étranglée par une opération de kélotomie hâtive, et que cette opération n'est pas plus grave ici que pour les autres hernies. Nous ne saurions cependant trop insister sur la nécessité d'une intervention hâtive, car la précocité de l'intervention en face d'un étranglement avéré sera souvent la principale condition de succès.

Nous ne nous arrêterons pas longuement sur le manuel opératoire. Avec l'emploi constant de la méthode de Lister, que nous ne saurions trop recommander, nous croyons qu'il y a avantage à faire la kélotomie complète, c'est-à-dire à ouvrir largement le sac pour se rendre un compte exact de l'état des parties contenues. Du reste, si l'étranglement a plus de 48 heures de durée, la kélotomie sans ouvertuie du sac doit être absolument repoussée.

La forme de l'incision cutanée a peu d'importance, mais le plus souvent on la fait en T ou on L, afin de se donner du jour ; on peut encore, suivant le

OMBILIC (pathologie). 259

conseil de Malgaigne, la faire semi-elliptique afin d'avoir un lambeau pour recouvrir l'oridce herniaire tt iutercepter le contact de l'air, a Autant que possible, ajoute M. Marduel, l'incision devra porter sur la partie supe'rieure de la poche pour éviter de sectionner la peau dans l'étendue où elle adhère au péritoine, pour arriver au contraire à cette partie sus-ombilicale oii la séreuse se détache plus facilement. »

Le sac une fois ouvert, il faut, si l'on tombe sur l'épiploon, l'explorer avec soin, quelqnelois le traverser pour atteindre l'anse étranglée souvent enveloppée par lui. Dans la plupart des cas, même après le débridement, surtout si la hernie était anciennement irréductible, l'anse incarcérée rentrera facile'-aent , mais l'épiploon sera un obstacle à la réduction totale. On peut alors lier cet épiploon et le laisser au dehors, ou le détruire par la ligature caustique de Valette. Depuis l'emploi du pansement de Lister, on résèque l'épiploon hernie, après avoir fortement étreint son pédicule [)ar une ou plusieurs ligatures de catgut. On est alors autorisé à rentrer ce pédicule dans la cavité abdominale et à agir comme l'on fait pour celui du kyste de l'ovaire, dans l'ovariotomie à pédicule perdu. Cette pratique, couronnée du reste de succès entre les mains de M. Terrier et des chirurgiens qui pratiquent le pansement de Lister, permet en outre de faire une suture de la plaie et d'obtenir une guérison par première intention.

Avant d'étudier le mode de pansement, nous devons insister sur la façon de pratiquer le débridement. Surtout à l'ombilic il faut se garder de grands débridements qui sont souvent, ainsi que le remarquait M. Desprès à la Société anatomique en 1876, le point de départ de la péritonite généralisée. On a tout avantage à pratiquer des débridements multiples étendus de quelques millimètres, portant surtout sur le point le plus résistant de l'orifice constricteur, qu'il appartienne au collet du sac ou à l'anneau. Si l'on agit sur l'anneau ombilical on pourra faire porter les débridements sur la portion supérieure et gauche de sa circonférence. La pratique des débridements multiples récemment défendue à la Société de chirurgie par MM. Trélal et Terrier n'a rencontré du reste aucun adversaire.

Nous ne reviendrons pas sur le pansement. Ainsi que le disait M. Lucas Championnière en 1876 à la Société anatomique, la kélotomie est une des opérations qui ont été le plus transformées par l'emploi de la méthode antiseptique. On aura donc tout avantage à l'employer complète, sauf les cas oui les altérations trop profondes de l'anse étranglée forceront le chirurgien à la laisser au dehors ou a pratiquer un anus contre nature.

Lorsque la réduction est possible, on pourra rechercher à obtenir la réunion par première intention qui cependant, fait observer M. Terrier, peut manquer par suite du mode de pansement adopté. « Elle ne parait en effet logiquement faite, ajoute l'habile chirurgien, que lorsqu'on utilise les précautions acceptées généralement aujourd'imi, à savoir : le drainage des parties profondes comme on l'a fait à Bordeaux et comme le conseille le professeur Lister. »

De plus c'est ici le lieu de faire une double suture profonde et superficielle. M. Richet avait déjà pressenti en 1861 l'importance de l'occlusion de l'orifice herniaire, puisqu'il cherchait à l'obtenir dans l'opération qu'il a rapportée. On a même été plus loin, et dans « une communication du Congrès d'Amsterdam, en 1879, dit M. Possemé, M. Tillaux a prescrit l'extirpation du sac et l'application de sutures profondes. C'est ce qu'il appelle la méthode moderne. MM. Kœberlé à Strasbourg, Lucas-Ghampionnière à Paris, ont employé avec succès cette méthode. M. Kœberlé a décrit son procédé dans la Gazette de Strasbourg

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en 1877. ha suture faite dans les tissus même de l'incision ne comprend de chaque côté que les tissus fibreux de la ligne blanche et n'intéresse point le péritoine que l'on se contente de rapprocher et qui s'affronte tout naturellement lorsqu'on vient à nouer le fil. » C'est du reste le mode de cure radicale des hernies ombilicales chez les femmes opérées d'ovariotomie. La suture des parois abdominales après l'opération amène par le mécanisme que nous venons d'indiquer la guérison de l'exomphale.

En résumé de cette longue étendue du traitement nous pouvons conclure avec M. Marduel : dans l'étranglement récent (deux jours au plus) taxis avec anesthésie, et en cas d'insuccès kélotomie hâtive avec ou sans ouverture du sac. Dans les grosses hernies enfin, sitôt que l'étranglement paraît produit, nous serions volontiers partisan de l'opération malgré ses difficultés et sa gravité reconnus. Nous croyons devoir répétera ce propos avec M. Terrier : « comme dans ces cas l'issue est fatale, il faut opérer. 11 suffit qu'il y ait une opération heureuse pour modifier l'opinion à cet égard. » André Boursier

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OMBILICALE (Veine). 265

OMBILICAL (Anneau). Voy. Ombilic (Anatomie).

OJMBILICAL (Cord!o«) Foî/. Cordon. D.

OMBILICALE (Artère). L'artère ombilicale, branche de l'iliaque interne ou hypogastrique diffère suivant qu'on l'étudié chez le fœtus ou chez l'adulte.

Chez le fœtus elle semble la continuation de l'iliaque primitive dont elle a le volume, elle descend sur les parties latérales du détroit supérieur du bassin, pénètre dans l'excavation pelvienne, arrive sur les côtés de la vessie, puis se réfléchit de bas en haut et se dirige vers l'ombilic en se rapprochant de l'artère du côté opposé.

Au niveau de l'anneau ombilical, les artères ombilicales se réunissent à la veine du même nom, pénètrent dans le cordon, s'enroulent autour de la veine et se distribuent dans le placenta, où elles apportent le sang devenu impropre à la vie.

Les artères ombilicales reçoivent de l'artère épigastriijue et des vésicales de petites artérioles qui forment à leur surface un riche plexus (de Lignerolles).

Après la ligature du cordon, le sang contenu dans les artères ombilicales s'arrête et celles-ci cessent rapidement de battre ; un caillot se forme dans leur intérieur et l'artère finit par s'oblitérer dans une grande longueur, jusqu'à la première collatérale. Les artères se rétractent et comme elles ne participent pas au développement des parties voisines, leur extrémité terminale se trouve à la fin de la première année vers les branches horizontales du pubis.

Chez VaduUe, les artères ombilicales se présentent sous la forme d'un cordon fibreux qui va de l'hypogastrique vers les parties latérale et supérieure de la vessie et est prolongé au delà par quelques faisceaux fibreux qui se rapprochent plus ou moins de l'ombilic.

L'oblitération des artères ombilicales n'est jamais complète, elles restent perméables entre l'artère hypogastrique et la vessie à laquelle elles envoient quelques rameaux.

Notta (deLisieux) et Ch. Robin ont étudié particulièrement la cicatrisation des vaisseaux ombilicaux au moment de la chute du cordon. D'après Robin, les artères se rétractent dans le sens longitudinal et dans le sens transversal, les deux tuniques internes se rétractent plus que l'externe celluleuse ; il existe alors un espace entre la tunique moyenne et l'externe, et dans cet espace du sang versé par le bout artériel se transforme en un caillot obturateur.

Pour Notta, le caillot se forme à l'intérieur même du vaisseau.

En outre, Robin a montré que l'épaisseur des parois de la portion restée perméable de l'artère ombilicale était due à l'hypertrophie de la tunique celluleuse.

NiCAlSE.

OMBILICALE (Veine). La veine ombilicale doit être aussi étudiée chez le fœtus et chez l'adulte.

Chez, le fœtus, elle s'étend du placenta au foie et à la veine cave infériem^e et présente une certaine analogie avec la veine porte (Sappey), car elle est ramifiée à ses deux extrémités.

Elle naît du placenta, suit le cordon ombilical, traverse l'ombilic à sa partie supérieure et droite, se place dans le bord libre du ligament suspenseur, puis pénètre dans le sillon antéro-postérieur du foie, où elle se dilate et fournit un

264 OMBILICALE (Veine).

grand nombre de branches, qui se portent pour la plupart dans le lobe gauche.

Au niveau du sillon transverse du foie la veine ombilicale change de direction et se poite transversalement à droite; elle se divise presque aussitôt en deux branches terminales dont les dimensions varient selon l'âge du fœtus ; ces deux branches sont le canal veineux et le canal de communication de la veine ombilicale avec la veine porte.

Le canal veineux, la plus volumineuse des deux branches à l'origine, va se jeter dans la. veine cave et quelquefois dans la veine hépatique gauche, après avoir suivi la partie postérieure du sillon longitudinal du foie ; elle semble alors être la continuai ion du tronc de la veine ombilicale.

Le canal qui fait conmiuniquer la veine ombilicale avec la veine porte occupe le sillon transverse et jiréséjite à la naissance un cahbre trois ou quatre fois plus considénible que celui du canal veineux. 11 est au contraire peu développé dans les premiers mois de la vie intra-utérine.

Après la naissance la veine ombilicale s'oblitère à son extrémité libre, puis l'oblitération se continue d'a\anten arrière jusqu'au voisinage de la veine porte, où elle re^te perméable dans une étendue de 12 à 15 millimètres. En même temps qu'elle s'oblitère, la veine ombilicale se rétracte dans sa gaîne et remonte de 4 à 6 centimètres au-dessus de l'ombilic (Ch. Robin) ; elle s'unit à h» cicatrice ombilicale, au côté dioitde cette cicatrice par des lilaments cellulo-fibreux renfermant des libres élastiques (Ch. Robin),

L'oblitération de la veine ombilicale met au plus quinze'ou dix-huit mois à s'effectuer.

Après la naissance le canal veineux se transforme aussi en un simple cordon fibreux.

On trouve encore dans la région ombilicale des plexus veineux décrits par Sappey sous le nom de veines portes accessoires et qui établissent des communications entre la partie terminale de la veine porte et le système veineux général. Lorsque le sang de la veine porte, dans la cirrhose par exemple, pénètre dilficilement dans le foie, ces anastomoses se dilatent et il s'établit alors un courant dérivatif.

Ce groupe de veines portes accessoires est formé par des vaisseaux qui vont de la partie sus-ombilicale de la paroi antérieure de l'abdomen vers le sillon longitudinal du foie, en suivant la partie inférieure du ligament suspenseur; quelques veinules suivent le cordon de la veine ombilicale qu'elles enlacent de leurs anastomoses ; une ou deux de ces dernières s'ouvrent constamment, soit dans la branche gauche de la veine porte, soit dans la partie restée perméable du cordon de la veine ombilicale.

A leur origine les veines portes accessoires sus-ombilicales communiquent, d'une part, avec les veines épigastriques et les mammaires internes, de l'autre avec les veines tégumenteuses de l'abdomen.

Quand la circulation de la veine porte est gênée, c'est surtout cette veinule qui se dilate. « Elle représente si bien alors la veine ombilicale, par son calibre, sa situation et sa direction, dit Sappey, que tous les faits relatifs à sa dilatation ont été considérés comme autant d'exemples de persistance de cette veine. » Aussi Sappey conclut-il : qu'il n'existe aucun fait bien authentique de persistance de la veine ombilicale chez l'adulte.

Perwéabilité de la veine ombilicale. Nous venons de voir l'interprétation que donne le professeur Sappey des cas de perméabilité de la veine ombilicale ;