C.56 OPUTIIALMIE

2° L'irritation se dcmoatre par la coagulation du contenu de la cellule, puis par la pyogenèse.

3" A part cette action, les astringents ne déterminent aucune altération appréciable à l'examen microscopique.

4" Le temps nécessaire pour obtenir la pyogenèse donne la mesure de la puissance de chacun de ces collyres.

5° Les médicaments employés sont vingt fois plus actifs en substance qu'en solution.

6" Le sulfate de cuivre en substance égale en puissance la solution de nitrate d'argent au 120^.

7" Le nitrate d'argent mitigé n" 5 (soit 1 partie de nitrate d'argent pour 5 de nitrate de potasse) égaie en puissance le sulfate de cuivre en substance, et, par conséquent, le nitrate d'argent en solution au J20^

8" Un calcul arithmétique tiès-simple permet de mesurer l'action du nitrate d'argent mitigé, d'après son degré de concentration.

9" 11 en est de même des solutions.

10° Dans une inllammation catarrhale des yeux, peu importe la substance employée : il faut tenir compte exclusivement de son degré de concentration, puisque son action Ihéiapeutique lient à l'action irritanle qu'elle détermine.

L'efficacité des collyres irritants, dans les affections externes de l'œil, est en rapport direct avec le soin que met le médecin à éloigner les obstacles qui s'opposent à leur absorption. C'est sur «cette donnée générale que reposent les règles suivantes (Hairion, loc. cit.) :

A. Prolonger, avec les parties enflammées, le contact des collyres, afin d'en favoriser l'absorption et d'en assurer les effets anliphlogistiques. Les instillations faites au moment du coucher, et à la suite desquelles les yeux sont tenus fermés, sont celles qui ont le plus d'efficacité.

B. Atténuer les eftets trop irritants des collyres par des applications répercussives, calmantes ou sédatives sur les paupières {voy. Uéfrigiîrants).

C. Limiter l'action des collyres irritants aux seules parties malades. Pour cela, se servir d'un pinceau mou, plus on moins chargé de collyre, avec lequel on touche ces parties. On peut modifier cousidérablement les effets de ces applications en en prolongeant plus ou moins le contact sur les parties malades, ou en se servant de solutions plus ou moins concentrées, double avantage qu'on ne peut obtenir d^s collyres en instillation. Pour les cas limités à l'angle interne de l'œil, le malade peut se servir du doigt indicateur, coiffé d'un linge trempé dans le collyre, qu'il porte sur le point malade et qu'il maintient en place plus ou moins longtemps.

D. Ne recourir à une nouvelle application de collyre qu'après la cessation complète de l'irritation produite par la précédente. Les collyres irritants employés coup sur coup, sans règle, sans réserve, malgré le progrès incessant de la maladie, conduisent à des elfej:s désastreux. Sous leur action mal mesurée, riiYperémie passe à l'inflammation ; l'inflammation, si elle était dt^à développée, s'a"grave s'étend à la cornée et aux membranes internes ; l'œil devient un centre de fluxion, vers lequel convergent toutes les dispositions généiales existantes, lesquelles, suivant leur nature, impriment à l'inflammation les caractères spéciaux des inflammations scrofuleuse, rhumatismale, goutteuse ou autres. D'autre part, les troubles de l'organisme qui dérivent d'excès, de fatigues, d'habitudes hygiéniques vicieuses, de la suppression brusque d'irrita-

OPHTHA.LMIE. 657

lions ou de flux habituels quelconques, retentissent également sur l'œil malade, et communiquent au travail congestif ou phlegmasique une désespérante opiniâtreté. Enlin, quand le travail a cessé, l'œil reste longtemps encore disposé à se prendre sous l'influence de la moindre cause.

E. Proscrire l'emploi des collyres incrustants (plomb) et surveiller l'usage de ceux ayant pour base le nitrate d'argent, dont l'application trop fréquente ou trop longtemps continuée finit par donner à la conjonctive des paupières et à celle du globe une coloration olivâtre indélébile.

Les collyres liquides ne sont pas les seuls topiques à employer dans les affections qui nous occupent: on fait usage encore de pommades et d'agents irritants ou pulvérulents solides. La plus usitée des pommades a pour base l'oxyde rouge de mercure, que nous prescrivons comme suit :

y Oxyde rouge d'hydrargyre 5 à 10 cenligram/nes.

Porphyi'isez avec le plus grand soin et incorpoiez dans ;

Vaseline 5 grammes.

Ajoutez :

Baume du Pérou 1 goutte.

Pour l'usage ophtlialmique.

L'usage de cette pommade est très-utile aux malades dont les conjonctives sécrètent du mucus qui, le matin, par sa dessiccation, donne lieu à l'adhérence des paupières ; on en introduit le soir, entre les paupières, gros comme la moitié d'un petit pois. C'est un excellent moyen.

Dans les cas très-chroniques, dans ceux notamment où les papilles sont demeurées engorgées et donnent à la muqueuse l'aspect velouté dont il a été parlé, on fait usage, avec grand avantage, du sulfate de cuivre en substance, soit fondu, soit sous la forme de gros cristaux. On le promène légèrement sur les parties qu'on veut soumettre à son action, et l'on fait suivre cette application de fomentations froides. Il ne faut pas y revenir plus d'une fois par jour.

Enfin, il est un agent, qu'on a jadis beaucoup trop prôné, et qui subit aujourd'hui les conséquences d'une réaction qui devait naturellement suivre l'engouement dont il avait été l'objet : c'est l'acétate neutre de plomb, appliqué en poudre sur les conjonctives dites granulées. De même qu'il avait été indûment exalté, de même il est trop sévèrement condamné aujourd'hui par la plupart des ophthalmologistes. Le plombage (méthode de Buys) a du bon, quand on sait choisir les cas. Nous le conseillons comme une très-bonne ressouice dans ceux qui sont très-chroniques, contre l'état tomenteux de la conjonctive, suite d'hypcrémies anciennes et obstinées, principalement chez les sujets qui ne peuvent pas être surveillés de près, le temps nécessaire. Beaucoup de gens de la campagne, commensaux des instituts ophthalmiques, s'impatientant d'un traitement dont ils ne voient pas la fin, demandent à partir avant d'être guéris. C'est leur rendre un grand service que de leur plomber, dans ce cas, les paupières malades, quelques jours avant leur départ. Ou prend de l'acétate neutre de plomb, finement porphyrisé, et qu'on triture encore dans un mortier de porcelaine au moment de s'en servir, pour qu'il soit en poudre absolument impalpable. On en charge un pinceau humecté d'eau et l'on en dépose une certaine quantité sur les paupières renversées, en ayant bien soin d'en garnir les culs-de-sac ; on multiplie ces dépôts jusqu'à ce que la conjonctive se soit comme assimilé la partie du sel que le? larmes et les lavages n'ont pas entraînée, ce DicT. E^c. r s. XV. 42

658 OPIITHALMIE.

qui se reconnaît à l'espèce d'incrus!alion blanchâtre qu'elle revêt. Toute la poudre plombique qui ne s'est pas lixce de la sorte est ensuite balayée à grande eau au moyen d'un pinceau, et, pour qu'il n'en reste auciuie parcelle flottante, on absterge le tout au moyen d'un linge fin légèrement appliqué sur toutes les surfaces qui viennent d'être touchées. Le malade est alors livré à lui-même; on lui donne pour s'y laver un bassin d'eau froide, au-dessus duquel il se tient pendant quel|ue temps, et on lui prescrit d'ouvrir très-souvent les yeux pour laisser échapper des flots de larmes, qui entraînent les parcelles plombiques restées ou redevenues libres. Lorsque cet afflux a cessé, on continue pendant quelques heures les applications d'eau froide.

Quand l'état est réellement torpide, l'incrustation plombique se maintient très-bien ; si elle est incomplète, on retapisse à nouveau, quelques jours plus tard, les parties qui se sont dénudées. Au bout de peu de temps, les conjonctives, blanches comme de la craie, sont devenues au toucher douces comme du satin. On peut alors renvoyer les malades chez eux, avec la confiante qu'abandonnés désormais à eux-mêmes les exsudats conjonclivaux subiront, sous leur revêtement artificiel, un mouvemeut de résorption qui souvent ne s'arrêtera qu'à la guérison. Dans ces conditions également, la contagion n'est plus guère à craindre.

Résumé (lu traitement. 1. Collyres irritants et particulièrement celui de nitrate d'argent cristallise, à la dose de 5 à 20 centigrammes par 50 grammes d'eau. — 2. Mucilage tannique. — 3. Collyres aux sels de cuivre et de zinc. — 4. Attouchements au crayon de sulfate de cuivre. — 5. Plombage.

17. 111. H ijperémie conjonctivale œdémateuse. Cette forme se résume en un seul symptôme, un chémosis séreux occupant tout ou partie de la surface du globe, enchâssant parfois toute la cornée d'un bourrelet plus ou moins volumineux, et ne s'accompagnant ni de douleur, ni de photophobie, ni d'aucun autre symptôme subjectif qu'une gêne en rapport avec le volume de la tumeur. Celle ci est transparente, citrine, molle, mais non réductible. Produite vraisemblablement par l'action du froid et surtout du vent — nous l'avons observée presque toujours chez des cochers de voiture déplace — elle se développe rapidement, et cède facilement à des fomentations astringentes, au moyen d'eau de Goulard ou d'eau vinaigrée. L'œdème est fort comparable à celui que produit la piqûre de certains insectes, du cousin, par exemple ; mais, comme il est ordinairement binoculaire, on doit lui reconnaître une autre origine. 11 importe, au point de vue du pronostic, de distinguer cet état de l'œdème des personnes infiltrées par cause de vices de la circulation. Le diagnostic n'est pas difficile.

Deuxième stade. Ophtualmie conjonctivale puro-muqdeuse {Ophthalmie conjonctivale moyenne). Synonymie. Ophthalmie catarrhale [Catarrhus oculi (Laiigenbcck). Ophthalmia punilenta mitior. Conjunclivitis puro-mucosa catarrhalis]. Catarrhe infectant. Ophthalmie folliculaire.

18. L'hyperémie conjonctivale passe au stade d' « ophthalmie » quand à ses symptômes propres viennent se joindre les produits inflammatoires.

L'ophthalmie conjonctivale moyenne, que nous allons décrire, se présente sous les traits de la forme muqueuse de l'hyperémie conjonctivale, plus fortement accentués. Les symplômes subjectifs sont les mêmes : à moins de complications, les malades ont les yeux largement ouverts, sans que la lumière les impressionne péniblement ; leur vue est normale, si des mucosités ne s'éta-

OPHTIIALMIE. 659

lent pas sur la cornée; celles-ci enlevées, tout rentre dans l'ordre en ce qui concerne la vision. Le plus souvent, des mucosités se voient à l'angle caronculaire ou dans les cils. Abaisse-t-on la paupière inférieure, on voit du nmco-pus en plus ou moins grande abondance, principalement dans le sillon oculo-palpébral ; ce muco-pus se reproduit rapidement, quand on l'a enlevé. Le matin, au réveil, les paupières sont collées l'une à l'autre par de la matière qui s'est concentrée et desséchée parmi les cils. La peau des paupières est légèrement rouge, parfois même un peu gonflée et reluisante; quand la sécrétion est abondante, la peau qui en reçoit le contact s'irrite jusqu'à s'excorier.

Lorsque l'invasion est subite, le malade peut éprouver du malaise général ; les symptômes subjectifs, cependant, se bornent le plus souvent à ceux de l'hyperémie conjonctivale : sensation de sécheresse dans l'œil, picotements légers, paupières appesanties, gène résultant de l'engorgement des papilles et des vaisseaux, donnant l'impression de gravier dans l'œil. Celte sensation s'atténue à mesure que la sécrétion devient plus abondante; c'est une sorte de chatouillement qui sollicite les malades à se frotter continuellement les yeux. Toutes ces incommodités s'aggravent sous l'influence des causes irritantes ou congestives, telles que le séjour dans un air vicié par des particules poudreuses, par la fumée de tabac, un éclairage trop intense, le travail sur de petits objets, lecture ou couture, etc. 11 y a toujours exacerbation vers le soir, contrairement à ce qui se passe dans l'ophlbalmie phlycténulaire, où le soir amène constamment une rémission. Le malade éprouve du soulagement en se couchant, et dort en général, sans interruption, pendant toute la nuit, parce que ses yeux et ses paupières sont au repos. La douleur revient au réveil, quand il essaye de se servir de ses yeux ; cette réapparition des souffrances est due au frottement des surfaces enflammées l'une contre l'autre. La sensation de gravier, simulant la présence d'un corps étranger et de nature à donner le change à cet égard, se remarque à un plus haut degré que dans l'hyperémie, et peut être cause des mêmes méprises, si l'on n'y regarde pas de très-près.

Un autre symptôme assez caractéristique, dit M. de Wecker [Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 2^édit., t. I, p. 278), c'est que les malades éprouvent une grande difficulté à ouvrir les yeux, soit après le sommeil, soit après un simple assoupissement. Cette difficulté est attribuée par Stelhvag {Lehrbuch der praktischen Augenheilkunde. Wien, 1864, p. 558) à une sécheresse de la conjonctive, conjointement avec une diminution de la sécrétion : suivant cet auteur, on remarquerait ce symptôme principalement dans les cas chroniques. Les malades peuvent entendre, en ouvrant et en fermant les paupières, un véritable craquement ; néanmoins, on a vu aussi des malades accuser cette particularité au début d'un catarrhe aigu, le matin, lorsque le cul-de-sac était rempli de matière de sécrétion. 11 semble que ce soit là le résultat d'une action réllexe déterminée, sur le muscle orbiculaire, par les filets sensitifs de la conjonctive. D'autres éprouvent, le matin, un sentiment très-désagréable de chaleur et de cuisson dans les yeux, sentiment qui ne disparaît que par une lotion d'eau chaude. En général, la température externe de l'œil n'est pas sensiblement augmentée (de Wecker).

19. L'ophthalmie conjonctivale puro-muqueuse offre l'injection qui a été décrite pour l'hyperémie conjonctivale déforme muqueuse. Dans les cas légers, la rouo-eur occupe principalement la conjonctive qui double les paupières. Sur le blanc de l'œil, les vaisseaux sont disposés en un réseau (doî/. fig. 1) (14) qu'on

peut faire mouvoir dans toutes les directions, en poussant la paupière contre le globe de l'œil à l'aide du doigt, ce qui démontre qu'ils siègent dans la conjonctive. On observe assez fréquemment, dans les cas intenses, des taclies de sang extravasé sous la conjonctive, ou même une ecchymose, généralement répandue, mais légère, et parfois un chémosis, qui peut même être assez étendu. Le cliémosis est, comme on le sait, une transsudation séreuse qui, s'accumulant dans es parties les plus lâches de la conjonctive, soulève celle-ci sous la forme d'un bourrelet plus ou moins épais et d'une transparence variable ; parfois ce bourrelet entoure la cornée, qui s'en trouve comme enchatonnée. Le chémosis de nature purement séreuse, dont il est ici question, n'est influencé dans sa répartition que par l'action compressive des paupières. Quand il prend un aspect gélatineux ou fibrineux, il n'est plus un apanage de l'oplithalmie conjonctivale simple.

Le cliémosis séreux, auquel participent la muqueuse et le tissu cellulaire sous-conjonctival, est une conséquence de la dilatation vasculaire, de l'augmentation de volume des éléments anatomiques, de la formation d'éléments anatomiques nouveaux, de la présence des exsudats et de la production des leucocytes. Ce chémosis se manifeste surtout au pourtour de la cornée, où la conjonctive se soulève sous forme d'infundibulum, à cause de la liaison intime qui, dans ce territoire, fait adhérer la conjonctive à la sclérotique. La densité du tissu cellulaire s'y oppose à l'infiltration de la sérosité inflammatoire. Le chémosis est moins marqué aux paupières, parce que le tissu qui fixe la conjonctive au tarse y est plus dense et plus résistant. Quand le liquide est trèsséreux, la poche vient faire saillie entre les paupières et former des projections au côté interne et au côté externe de la cornée, ainsi qu'aux espaces triangulaires délimités par l'ouverture palpébrale, par le jeu des paupières comprimant le "lobe. Le de-^ré du chémosis ne correspond pas nécessairement à l'intensité de la maladie : chez les personnes âgées, ou chez celles qui sont atteintes d'albuminurie avec hypertrophie cardiaque, il atteint parfois des proportions considérables, bien que l'ophllialmie qui l'a provoqué soit relativement légère. Son développement est cependant, le plus souvent, en raison de la gravité et de la puissance de rindammalion.

L'injection de l'ophthalmie conjonctivale est importante à connaître. C'est elle qui fournit le caractère différentiel principal entre cette affection et d'autres, qu'il importe au plus haut degré de distinguer dès le début : telles sont l'iritis le «rlaucome, l'ophthalmie dite rhumatismale (sclérite), l'ophthalmie phlvcténulaire. Chacune de ces affections présente une injection caractéristique.

20. La sécrétion qui est le produit de l'ophtlialmie conjonctivale moyenne n'est pas la même aux différentes périodes de la maladie. C'est d'abord un liquide peu consistant et légèrement alburaineux, où flottent de rares flocons de mucus, qui s'accumulent surtout dans le cul-de-sac inférieur. Plus tard, ce liquide devient plus abondant, plus gluant, et l'examen microscopique y décèle un "-rand nombre de cellules épithéliales et de globules de mucus; il devient ensuite purulent, et renferme une masse de cellules de pus, au milieu desquelles se rencontrent de rares cellules épithéliales et graisseuses; la sécrétion albumineuse est en raison inverse de la purulente. Le clignotement chasse ce liquide, en partie dans l'angle interne, où il s'accumule, en partie, s'il est abondant, entre les paupières, où il se dessèche et forme une croûte jaunâtre et vitreuse, ce qui a lieu surtout pendant le sommeil.

Les croûtes siègent à 1 ou 2 millimètres de la base des cils, ce qui les distingue de celles qui recouvrent les ulcérations de la blépharite ciliaire. Ici, elles sont à la base même des cils, et, à cause de la grande quantité de graisse qu'elles renferment, sont molles et friables ; là elles sont dures et agglutinent les paupières, qui, le matin, en sont difficiles à séparer. Ces deux productions peuvent se trouver réunies dans les cas, Irès-iréquenls, où l'oplithalmie conjonctivale se complique de blépbarite marginale.

La matière sécrétée par une conjonctive enflammée est un des agents de transmission des ophthalmies conjonctivales.

21. Les altérations morphologiques de la muqueuse oculaire jouent un grand rôle dans les ophtbalmies conjonctivales à tous les degrés. Elles portent, soit sur l'ensemble de la trame, soit spécialement sur l'un ou l'autre de ses principaux éléments, les papilles et les corpuscules lymphoïdes.

En général, la conjonctive est épaissie, que la phlegmasie soit à l'état aigu ou à l'état chronique; cet épaississement est dû, non-seulement à une transsudation séreuse dans des tissus renfermant des éléments coagulablcs, mais surtout à uu accroissement du tissu cellulaire, dont les prolongements sont extrêmement gonflés, et présentent des ramifications fréquemment anastomosées entre elles (de Wecker, loc. cit., p. 290).

Du slroma même de la conjonctive partent des émanations en faisceaux, qui se rendent dans des proéminences qu'on est convenu d'appeler n papilles ».

Les papilles conjonctivales, analogues à celles du derme, sont situées immédiatement au-dessous de l'épithélium. Petites et rares dans le voisinage de la limite marginale des paupières, elles augmentent en largeur et en nombre, des bords adhérents aux cartilages. Elles sont encore nombreuses, mais moins proéminentes, avec des bases plus larges, dans les régions des plis palpébraux. Leur nombre diminue alors à mesure qu'on avance sur le globe, où elles manquent même parfois, si ce n'est dans une petite zone circonscrite autour de la marge cornéenne et principalement dans les segments supérieur et inférieur. Formées de tissu connectif et de réseaux vasculaires, elles sont invisibles à l'état normal, et n'apparaissent qu'à la suite de l'irritation provoquée par la présence d'un corps étranger ou par toute autre cause irritante. Dans ces cas, si l'on renverse la paupière supérieure, on trouve celle-ci, surtout à la région correspondante aux cartilages tarses, là où la muqueuse est unie aux lissus sous-jacents par un tissu cellulaire dense et serré, occupée par de petits grains rougeâtres, mamelonnés, très-rapprochés les uns des autres, égaux en hauteur et en volume, donnant à la conjonctive l'apparence grenue de la peau de chagrin {voy. fig. 2). Ce qu'on a appelé aspect sablé de la conjonctive {Trachoma sabulosum Plenck) n'est que l'état précédent à un moindre degré de

développement. A une période plus avancée, ces petites éminences se ramollissent et s'ulcèrent.

Tout travail inflammatoire, aigu ou chronique, de la conjonctive, ayant une certaine durée, peut donner lieu à cette espèce d'éminences qui, chez des sujets

Fis. 2.

placés dans des conditions favorables à leur développement, ou sous l'influence d'un traitement mal dirigé ou de la négligence de bons soins, peuvent prendre les plus vastes proportions. Elles peuvent devenir de volumineuses fongosités, en forme de crêtes de coq ou de choux-fleurs, ou se présenter comme des pavés, laissant entre eux des espaces qui, par le développement des papilles, sont fréquemment plus larges à leur base qu'à leur sommet.

Cette hypertrophie papillaire se produit très-rapidement dans les cas aigus, et même d'autant plus qu'ils le sont davantage, ainsi qu'il arrive dans les ophthalmies conjonctivales profondes (ophthalmie purulente de l'ancienne nomenclature). Mais, pour se produire avec plus de lenteur dans les inflammations moyennes ou chroniques, elles n'y sont pas moins importantes à considérer, car elles s'y organisent plus complètement et deviennent plus réfractaires à la résorption. C'est pour cette raison que nous y avons insisté à cette place, au lieu de les étudier, ainsi qu'ont fait la plupart des auteurs, au chapitre des conjonctivites dites « puniJenf.es ».

C'est principalement au développement considérable des vaisseaux qu'est dû l'accroissement des papilles, ainsi que le démontre la forme représentée dans

Fig. 5. — Papilles hypertrophiées d'une conjonctive atteinte d'ophthalmie conjonctivale profonde. a, épivhélîum. 6, stroma do la conjonctive, ce, papilles, dd, intervalles laissés entre elles.

la figure ci-après {imj. fig. 5) empruntée à Saemisch {Handbuch, etc., etc., de Graefe et Saemisch).

C'est surtout dans la partie moyenne de la base des papilles qu'on rencontre les vaisseaux les plus volumineux, tandis que leur superficie est garnie d'un réseau de très-fins vaisseaux, rampant sous la couche épithéliale même, et pour lesquels il est aisé de constater qu'ils ne sont que les émanations des plus gros vaisseaux sous-jacents. Ce réseau superficiel s'étend d'une foçon presque continue d'une papille à l'autre. Non-seulement le proche voisinage des gros vaisseaux, mais surtout aussi celui des fines ramifications, est le siège d'une accumulation et d'un entassement d'éléments lymphoïJes, parsemés entre les tramées de tissu cellulaire delà papille (Saemisch). Ces papilles hypertrophiées peuvent prendre un volume considérable. La très-large paît qui revient à l'afflux sanguin dans les saillies papillaires, afflux qui en fait une sorte de tissu érectile, a été mise en évidence par une observation due à M. Herpain {Étude sur les granulations conjonctivales, broch. in-8, p. 55, Bruxelles, Manceaux, 1878) : le sujet de l'observation était âgé de seize ans, d'une bonne constitu-

OPIITII.VLMIR.

tion et d'un tempérament lymphatico-sanguin ; depuis trois "ans, il avait les paupières garnies d'aspérités, que l'auteur appelle, bien à tort selon nous, des granulations, quand il mourut inopinément. « En visitant le cadavre, vingtquatre heures après la mort, dit l'auteur, je fus vivement frappé de ne plus retrouver, sur les muqueuses palpébrales, les aspérités qui, la veille encore, me paraissaient évidentes. » Les premiers effets de l'état cadavérique, la cessation de l'abord sanguin, avaient suffi pour n'en plus laisser que la trame, imperceptible à l'œil nu. Ce fait justifie l'idée exprimée par M. Blumberg {Ueber das Trachom vom cellularpathologischen Standpunckte. fn Archiv fur Ophthalmologie, XV, 1) qu'au lieu d' « hypertrophie » c'est « turgescence des papilles » qu'il faudrait dire.

22. Les altérations hyperplasiques de la muqueuse oculaire enflammée portent encore sur un des autres éléments dont se compose cette membrane. Ainsi que nous l'avons rappelé plus haut (2), le tissu propre de la conjonctive appartient au '< tissu adénoïde de Virchow ». Il se compose de fibres anastomosées, à mailles très-fines ; les fibres élastiques y font complètement défaut. Les mailles du réseau sont remplies par des amas de cellules arrondies (corpuscules lymphoides) comme dans le tissu adénoïde de la muqueuse intestinale. Dans la conjonctive humaine, l'infiltration lymphoïde est diffuse et uniforme, plus prononcée cependant dans les plans postérieurs du tissu propre [voy. fig. 4).

Fig. i (empruntée à Saemisch). — Amas considérable de cellules lymphoides sous l'épitliélium

de la conjonctive.

•a, épithélium. b, stroraa conjonctival. ce, accumulation de cellules, d, replis de la membrane.

C'est le développement hypertrophique des corpuscules lymphoides (lymphomes) qui donne dans certains cas à la conjonctive enflammée un aspect assez caractéristique pour que certains auteurs, de Wecker entre autres, aient cru devoir en faire une espèce pathologique particulière, sous le nom d'ophthalmie folliculaire. Cette création ne nous paraît pas justifiée : l'ophthalmie folliculaire •des auteurs modernes n'est, pour nous, qu'une ophthalniie conjonctivale dans laquelle prédomine l'hypertrophie des cellules lymphoides, primitive ou consécutive à la phlegmasiede la muqueuse oculaire en général. Le mol ophthahnie folliculaire doit d'ailleurs être rejeté, comme rappelant une altération ayant

son siège clans des foUiciiles, éléments qui n'existent pas dans la muqueuse oculaire de riiomme.

25. Ces vues, qui sont en opposition avec celles de beaucoup d'auteurs, sont confirmées par les recherches les plus modernes, et trouvent surtout un appui soljde dans celles qui ont été faites récemment par M. Morano [Du lymphome de la conjonctive oculaire. Annali di Otlalmologia, 1874, fascic. 2 et 3 ; résumé in Annales d'Ocidistiqve, 1875, t. LXXLY, p. 195). Suivant cet auteur,' la conjonctive de certains animaux, du chat surtout, du chien et du porc, est pourvue de follicules, généralement le plus abondants à la surface postérieure de la troisième paupière, moins à la paupière inférieure et encore moins à la supérieure, mais celle de Vhomme en est complètement dépourvue à l'état normal. (( Jamais, dit-il, la muqueuse saine de l'œil humain ne présente ni les plaques folliculaires diffuses, ni les follicules proprement dits, ni même du véritable tissu adénoïde, et si plusieurs auteurs ont f;iit dériver ce qu'ils ont appelé (jramdatiom de lollicules préexistants, c'est qu'ils ont à tort rapporté à la conjonctive humaine des faits relatifs à certains animaux. En revanche, ce qui existe dans la conjonctive de l'homme, ce sont les corpuscules de tissu connectif, munis de prolongements ; dans la portion réfléchie de la muqueuse, ces corpuscules forment un réseau très-abondant, qui rappelle, en quelque mesure, la structure du tissu adénoïde diffus.

« L'étude du développement de la muqueuse oculo-palpébrale, ditM. Morano, démontie que, chez l'homme aussi bien que chez les mammifères, elle provient d'un même tissu germinal embryonnaire; ce tissu prend chez l'homme un caractère plus fibrillaire ; mais les différences qu'il présente avec le tissu conjonctival des animaux ne sont que graduelles et non essentielles. Il jouit, comme toutes les variétés du tissu counectif, d'une activité nutritive ou formativc plus ou moins grande, et susceptible de s'exagérer dans certaines conditions. Une pareille exagération fonctionnelle, produite par des causes d'irritation externe, peut modifier le caractère histologique de la muqueuse, de manière à la ramener vers un état existant normalement chez les mammifères. Soit par migration de leucocytes sortis des vaisseaux sanguins engorgés, soit par prolifération des éléments les plus jeunes du tissu conneclif, probablement par ces deux moyens réunis, la conjonctive peut devenir alors le siège, non-seulement d'un état inflammatoire, mais de véritables hjperplasies localisées. Quand la chaîne de ces processus morbides aboutit à la formation de lymphomes, la parenté originelle des tissus oblige à considérer ces amas de leucocytes et de tissu adénoïde comme des analogues des follicules existant normalement chez les animaux. L'abondance des corpuscules de connectif, l'activité nutritive, plus considérable dans la portion réfléchie, moindre dans la portion tarsale et surtout périphérique, sont en rapport avec le développement différent que prennent les granulations pathologiques dans ces diverses régions conjonctivales, mais sans qu'il existe de différences essentielles. »

Le développement hypertrophique des corpuscules lymphoïdes peut se faire avec rapidité et sous la forme d'une maladie aiguë, mais c'est l'exception; le plus souvent elle se produit lentement, insidieusement, et le sujet ni le médecin ne s'aperçoivent de son existence que lorsqu'une inflammation conjonctivale, provoquée par elle, les sollicite à examiner les paupières renversées. C'est sous la forme chronique dégagée de l'intervention d'une injection conjonctivale qui la masque, ou d'un gonflement œdémateux ou papillaire dans lequel

OPIITHALMIE.

ils se confondent souvent, que ces produits hypertrophiques sont les plus faciles à étudier.

Dans le cul-de-sac inférieur et près des angles palpébraux, on aperçoit, quand on renverse la paupière inférieure d'un sujet ainsi affecté, de petites éminences oblongues, tantôt citrines et demi-transparentes, tantôt rosées ou rouges, quand l'âge les avascularisées. Leur surface est lisse, humide, ne dépassant guère un millimètre dans leur plus grand diamètre. Ce sont, au début, de petites vésicules isolées, s'affaissant quand on les perce d'une aiguille; mais bientôt la forme sphéroïdale allongée se modifie ; les vésicules deviennent plutôt hémisphériques, et leur base large se confond avec la trame cellulaire du tissu propre de la conjonctive. Quand on maintient la paupière rabattue pendant un certain temps, leur saillie augmente; on les voit se présenter alors par rangées correspondantes aux plis longitudinaux de la muqueuse ; elles sont plus petites à mesure qu'on se rapproche de la région tarsienne. Elles sont en général moins volumineuses au cul-de-sac supérieur, sans doute parce qu'elles y rencontrent moins de latitude pour se développer. Petit à petit, les saillies, demi-sphériques au début, changent de forme; leur calotte s'aplatit sous la pression qu'elles subissent entre le globe et les tarses ; les espaces qui les séparaient d'abord s'en rétrécissent d'autant et finissent même par disparaître; les petites tumeurs paraissent alors accolées les unes aux autres à la façon d'une mosaïque.

Cette description répond de tous points aux granulations vésiculeiises du professeur Ilairion, représentées dans la figure 5 ci-dessous, et qu'il considère, contrairement à ce qui précède, comme étant toujours un néoplasme, alors que le lymphome conjonctival résulte, pour nous, de Vhyperplasie cV éléments anatomiques préexistants flans le stvoma de la conjonctive.

Fifj. 5.

Fis. 6.

Quand, au lieu de se produire lentement, les hypertrophies lymphoïdes sont le résultat immédiat d'une poussée inilammatoire de la conjonctive, — au lieu d'en être la cause, — on les voit apparaître du jour au lendemain et s'accompagner de la sécrétion, parfois très-abondante, d'un liquide séro-purulent, dont la propriété contagieuse est très-active; les paupières renversées, on voit, dans ces cas, les culs-de-sac faire saillie sous forme de bourrelets garnis de rangées de petites bosselures arrondies, rougeàtres et légèrement diaphanes, ressemblant assez à des grains de framboise. Il est bien rare que, dans ces cas, ces éminences ne soient pas accompagnées d'un développement concomitant des papilles, au milieu desquelles elles se perdent et se confondent. Seulement, les papilles ont leur siège d'élection dans toute la région occupée par le carti-

lage tarse, tandis que les liyperplasies lymphoides résident de préférence dans la muqueuse des culs-de-sac. Quand on renverse une paupière supérieure ainsi occupée, ce sont les papilles hypertrophiées qu'on voit d'abord {voy. fig. 6, a); force-t-on le renversement, on voit tout le rebord tai-sal garni de ces grains framboises, souvent transparents, toujours mous, qui se continuent de plus en plus vers le fond du cul-de-sac supérieur (fig. 6, b). Ces petites tumeurs se déchirent facilement ; une friction un peu forte au juoyen d'un crayon raboteux de sulfate de cuivre les fait s'affaisser rapidement par l'évacuation de leur contenu, et il leur faut plusieurs jours pour se reproduire.

Les éléments physiologiques de la muqueuse oculaire, papilles et cellules lymphoides, dont nous venons de parler, peuvent prendre un grand développement sans altérer fondamentalement le tissu de la muqueuse. Celle-ci peut se représenter intacte après la disparition, spontanée ou provoquée, de ces produits inflammatoires (deWecker, loc. cit., p.35C), circonstance de la plus haute importance pratique.

11 ne résulte pas de ce qui précède que le développement des cellules lymphoides soit toujours sous la seule dépendance de la turgescence inflammatoire — auquel cas la proposition que nous venons d'énoncer s'y applique spécialement ; — ces mêmes cellules peuvent, sous l'influence de causes que nous aurons à étudier plus loin, subir l'envahissement de la granulose trachomateuse et présenter alors une genèse et une symptomatologic toutes différentes (65).

24. Marche. Durée. Terminaison. Mal délimitée, continuant fréquemment l'hyperémie conjonctivale muqueuse, ou se perdant dans l'ophthalmie conjonctivale profonde ou purulente, l'affection que nous décrivons, prise isolément ainsi qu'elle se présente d'ordinaire, a une durée d'un à deux septénaires. Elle peut disparaître en huit ou dix jours, presque sans traitement, chez les sujets qui prennent le seul soin de se placer dans de bonnes conditions d'hygiène et de se soustraire à l'action des causes susceptibles de la produire. Dans des conditions contraires, s'ils sont mal soignés ou s'ils restent sous l'influence des causes productrices, les malades conservent les yeux rouges, larmoyants, crottés; les paupières sont collées le matin, des dépôts de mucus se remarquent dans les coins; la conjonctive est épaissie, garnie de papilles hypertrophiées; la maladie est passée à l'état chronique. Les bords des paupières peuvent aussi se mettre de la partie, et, pour peu que le muscle orbiculaire et la peau de la paupière inférieure se relâchent alors, comme il arrive si souvent chez les vieillards, on voit survenir un certain degré d'ectropion, qui donne à cette sorte de malades un cachet particulier , et entraîne avec lui réversion du point lacrymal inférieur et un véritable larmoiement [voy. Ectropion, PAUPiiiREs et Lacrymales (Voies).