OMBELLIFÈRES

caractères communs qui permettent de les reconnaître facilement. Ce sont des plantes herbacées, rarement des arbrisseaux, à tiges souvent fistuleuses, marquées de nœuds de distance en distance, et de nombreuses cannelures dans les entre-nœuds. Les feuilles sont engainantes à la base, et d'ordinaire grandes et profondément divisées ; elles sont ce qu'on nomme en botanique décomposées. ' Les fleurs sont disposées en ombelles, rarement simples, d'ordinaire composées, c'est-à-dire formées d'un certain nombre d'ombellules. A la base des ombelles, on trouve souvent un certain nombre de bractées formant un involucre, et un invohicelle à la base des ombellules. La fleur elle-même est composée d'un calice, adhérent à l'ovaire, à limbe réduit généralement à cinq petites dents; d'une corolle à cinq pétales ; de cinq étamines alternant avec les pétales; d'un disque épigyne, du centre duquel sortent deux styles correspondant aux deux loges de l'ovaire.

Les fruits sont formés de deux carpelles enveloppés par le calice, et qui se séparent très-souvent l'un de l'autre à la maturité. Une colonne centrale, qu'on -appelle collumelle ou carpophore, supporte ces deux moitiés de fruits ou ces méricarpes. Chacun de ces méricarpes présente une face dorsale plus ou moins convexe et une face commissurale plane ou concave, par laquelle il se réunit à l'autre carpelle. La face dorsale est marquée de cinq côtes plus ou moins développées, parfois prolongées en aile, qui représentent les lignes de suture des bords des sépales et leurs nervures médianes. Ce sont ce qu'on appelle les côtes primaires. Parfois d'autres côtes se développent entre elles ; ce sont les côtes secondaires. Les côtes sont séparées entre elles par des enfoncements, qu'on a nommés des vallécides, et dans le fond de ces vallécules on aperçoit des lignes brunes, qui sont des canaux longitudinaux, appelés vitlœ ou bandelettes, renfermant de l'oléo-résine et placés dans l'intérieur du péricarpe. Chaque carpelle contient une graine, composée d'enveloppes assez minces et d'un albumen corné ou huileux, épais, plane ou concave du côté de la commissure, enveloppant un embryon droit.

La présence ou l'absence des involucres ou des involucelles, leur disposition, l'aspect des côtes lisses, aiguillonnées, ailées, etc., le nombre et la position des bandelettes, la disposition des surfaces commissurales, sont les caractères principaux qui servent à distinguer les genres d'Ombellifères.

Cette famille fournit de nombreux produits à la matière médicale. On trouve dans les divers organes des gommes-résines ou des oléo-résines, qui donnent à ces parties des propriétés aromatiques, stimulantes et antispasmodiques. Les racines d'angélique, d'ache, de céleri, de persil, de livèche, de meum,etc., etc., renferment toutes de grandes lacunes oléorésinifères, qu'on remarque surtout dans leur écorce ; il en est de même de la souche de l'impératoire ; les tiges ont aussi chez la plupart des Ombellifères un arôme agréable dû à des principes analogues; les fruits doivent à leurs bandelettes, remplies d'oléo-résine, des propriétés semblables : on les emploie fréquemment sous le nom impropre de semences (semences de carotte, de coriandre, de cumin, de livèche, d'aneth, d'angélique, de fenouil, d'anis, d'ammi, de carvi, de cumin, etc., etc.). Enfin on retire de certaines espèces d'Orient et de Perse les gommes-résines qui découlent de diverses parties de la plante, mais particulièrement de la racine, sous les noms de Gomme ammoniaque, d'isa fœtida, de Sagapenum, de Galbanum et d'Opopanax.

Parfois le principe résineux devient acre et corrosif comme dans le Thapsia ;

140 OMBILIC (anatomie).

enfin, quelques espèces doivent être rangées parmi les plantes vénéneuses : telles sont les ciguës : ciguë vireuse {Cicuta virosa L.), grande ciguë {Conium maculalum L.), petite ciguë [JEtJmsa cynapium L.), et les Œnanthes [Œnanlhe crocata L. et Œnanthe phillandrium L.) Pl.

Bibliographie. — Jussieu. Gênera plantarum. — Endliciieb. Gênera. — Le Maout et De- OAisNE. Iraité général de botanique. — De Candolle. Prodromus. — Guiboort. Drog. simples, III. — G. Plancuon. Traité de la détermination dea drogues simples, I, 311 et 468. Pl.

OiHBiLic. § I. Anatomie. La paroi abdominale antéro-latérale a été divisée en neuf régions secondaires {Diction. encycL, 1"= série, t. I, p. 75), dont l'une porte le nom de région ombilicale. Située au centre de l'abdomen, elle est contiguë eu haut à l'épigastre, en bas à l'hypogastre; elle répond de chaque cùté au flanc correspondant. La cicatrice ombilicale ou Vombilic proprement dit forme le centre de cette région que l'on peut considérer comme ayant environ six travers de doigt de diamètre.

La région ombilicale légèrement convexe est fortement déprimée à son centre, qui est occupé par la cicatrice ombilicale ; elle est recouverte de quelques poils; on y remarque deux ou trois plis transversaux peu accusés, ainsi qu'une ligne verticale médiane qui se colore plus ou moins en brun pendant la grossesse.

La face interne répond au grand épiploon, qui la sépare en haut du côlon transverse, en bas de l'intestin grêle. Ces rapports expliquent la présence si fréquente de l'épiploon dans les heinies ombilicales, et la possibilité des fistules stercorales ayant pour point de départ le côlon ou l'intestin grêle.

En outre, d'autres viscères peuvent envahir cette région: la vessie distendue, l'utérus gravide, le foie.

L'ombilic est situé sur le trajet de la ligne blanche, à peu près à égale distance du bord supérieur de la symphyse pubienne et du sommet de l'appendice xyphoïde. A la naissance, il est au-dessous du milieu du corps ; chez l'adulte il est au-dessus. Tillaux a fait des mensurations chez treize sujets et a obtenu les résultats suivants : la moyenne de la taille étant de 1"%67, dont la moitié est de 83 centimètres et demi, la distance moyenne de l'ombilic au sommet de la tète a été de 64 centimètres, c'est-à-dire que l'ombilic siégeait à 20 centimètres au-dessus du milieu du corps.

Conformation extérieure de Vombilic. Elle a été bien étudiée par Catteau. En prenant pour type l'ombilic d'un enfant âgé d'un an, les différentes parties qui le composent en allant de la périphérie vers le centre sont :

1° Un bourrelet cutané, en général circulaire, quelquefois formé de deux plis eu croissant se continuant avec les téguments voisins par sa partie externe et s'affaissant brusquement en dedans : c'est le bourrelet cutané ombilical ;

2" Un sillon de même forme que le bourrelet et circonscrit par lui : sillon ombilical ;

3° Une petite éminence, sorte de mamelon blanchâtre et très-dur, qu'entoure le sillon ;

4' Au centre de ce mamelon se trouve la cicatrice proprement dite, d'un blanc éclatant chez les jeunes sujets.

La forme de la cicatrice est variable : chez i 6 sujets, Catteau a trouvé que sur 2 elle était linéaire, sur 3 demi-circulaire, sur 5 angulaire, sur 8 étoilée à 3, 4 ou 5 branches.

Sillon ombilical. Sa forme la plus ordinaire est la circonférence, que l'on

OMBILIC (anatomie). 141

trouve dans les cas où l'ombilic est le plus régulier. Le diamètre de cette circonférence est de 10 à 15 millimètres.

Sa forme dépend, du reste, de celle de la cicatrice; si celle-ci est étoilée, le sillon estcirconférentiel; si elle est linéaire, le sillon est elliptique à grand axe dirigé dans le sens de la ligne cicatricielle.

Parfois le sillon est interrompu en un point et le mamelon se continue sensiblement à ce niveau avec les téguments voisins : alors le sillon a la forme d'une virgule ou d'un C.

Le mamelon est saillant chez les jeunes sujets, moins volumineux chez les vieillards. La cicatrice en occupe d'ordinaire le centre, quelquefois elle est située sur une des parties latérales.

Le èowrre/ef ombilical varie avec les individus, l'âge, le sexe, l'embonpoint.

A queli|ues mois, le bourrelet est saillant, peut former une espèce de prépuce (l'éré), et il est impossible de voir la cicatrice, à moins qu'on n'écarte les parois de l'infundibulum où elle se cache. Plus tard le bourrelet s'affaisse, le mamelon devient proéminent, et cet état persiste pendant l'âge adulte.

Chez, le vieillard, la paroi abdominale se couvre de plis, de rides; on trouve à l'ombilic un sillon formé par deux lèvres qui se touchent. Au fond de ce sillon transveisal, de 5, 6, 10 centimètres de long, se cache le mamelon.

Chez les personnes obèses, les parois abdominales deviennent plus épaisses, les parties superficielles tendent à recouvrir le mamelon ; la cicatrice conserve sa position.

Clicz la femme, la prédominance du tissu adipeux et la laxilé des parois amenée par les accouchements déforment le bourrelet ; on trouve alors un sillon transversal très-allongé au milieu duquel la cicatrice est dissimulée.

Les variétés individuelles sont nombreuses ; le mamelon est plus ou moins enfoncé ; quelquefois on trouve des ombilics très-profonds chez des sujets sans embonpoint; la profondeur de l'ombilic prédispose à l'accumulation, en ce point, de débris épitliéliaux, de corps étrangers.

L'enfoncement de la cicatrice se l'ait en général directement en arrière ; chez ceux dont la paroi est peu tendue ou qui sont obèses la cicatrice est tirée en bas et en arrière.

En pressant avec la pulpe du doigt sur la cicatrice ombilicale, on sent, eu général, une petite dépression circulaire ou elliptique au niveau de la ligne blanche ; dépression limitée par un bord inférieur transversal assez épais.

Superposiiion des plans. La peau est fine, mince, plissée et adhérente aux parties sous-jacentes, surtout dans les trois quarts inférieurs de l'ombilic.

Le tissu cellulo-adipeux sous-cutané est plus ou moins développé, il forme le bourre It dont nous avons décrit les variétés et s'arrête au pourtour de l'orifice.

Le fascia stq)erficialis et la gaîne d'enveloppe du muscle grand oblique viennent se perdre au niveau de la cicatrice ombilicale.

L'anneau omliilical est formé par l'entre-croisement de rubans fibreux qui dépendent des aponévroses abdominales ; il ne diffère des autres espaces laissés parles entre-croisements fibreux de la ligne blanche que par ses dimensions plus considérables ; sa forme est comparée par Blandin à la gueule d'un four, la portion cintrée étant à la partie supérieure et la portion droite à la partie inférieure.

En arrière de ces faisceaux fibreux, Richet décrit deux faisceaux de fibres curvilignes, demi-circulaires, situés l'un en haut, l'autre en bas, et entre-croisés

142 OMBILIC (anatomie).

aux deux extrémités du diamètre transversal. Ces faisceaux seraient formés de fibres élastiques et constitueraient un véritable sphincter, le sphincter ombilical. Malgaigne considère ces faisceaux comme analogues aux autres faisceaux de la ligne blanche ; sur les sujets où je les ai rencontrés, ils étaient constitués par du tissu fibreux.

L'opinion de Thompson, qui prétendait que l'anneau ombilical était susceptible de changer de forme sous l'influence des contractions musculaires, n'est plus admise.

Les parties qui traversent l'anneau ombilical sont l'ouraque, la veine et les artères ombilicales, représentés par des cordons fibreux qui se soudent entre eux au niveau de l'anneau, de manière à former un noyau. Au delà ils se séparent et vont dans des directions différentes : la veine se porte en haut et à droite vers le sillon antéro-postérieur du foie ; les artères et l'ouraque se dirigent en bas et vont sur les côtés et au sommet de la vessie. Au niveau de l'anneau ils se trouvent confondus dans le noyau fibreux qui adhère intimement à la partie inférieure de la circonférence de l'anneau et à la peau. La veine n'adhère pas à la partie supérieure de l'anneau, en quittant le noyau fibreux elle suit le côté droit de l'anneau.

Dans certains cas l'anneau est occupé par une membrane fibreuse résistante, adhérente au pourtour aponévrotique et se confondant par sa face externe avec la face profonde de la cicatrice cutanée.

Le cordon fibreux s'allonge, en général, dans la hernie, et suit la cicatrice ombilicale, il s'éloigne de l'anneau (Malgaigne) : les adhérences à ce dernier sont donc moins résistantes que celles qui se font sur la cicatrice cutanée.

Au niveau de la cicatrice et du noyau fibreux, la peau adhère intimement ; le péritoine est également adhérent au niveau du noyau fibreux, mais sur tout le pourtour de ce point il se sépare facilement ; en haut il recouvre la veine ombilicale en lui formant une sorte de mésentère, c'est la faux de la veine ombilicale ; entre lui et la partie supérieure de l'anneau se trouve du tissu celluloadipeux qui remplit l'espace, libre d'adhérences, par où sort généralement la hernie ombilicale.

Au-dessus de l'ombilic, entre le péritoine et les aponévroses des transverses, on trouve une lamelle décrite par Richet sous le nom de fascia umhilicalis.

Ce fascia a une épaisseur variable suivant les sujets, il manque même assez souvent ; il double le péritoine dont il est quelquefois difficile de le séparer quand il est mince. Il est formé de faisceaux fibreux transversaux qui s'étendent surtout en haut sur la veine ombilicale et s'arrêtent à 3 ou 4 centimètres audessus de l'anneau ; au-dessous de l'ombilic on trouve quelquefois de minces faisceaux transversaux qui recouvrent les artères ombilicales.

Sur les côtés, le fascia umhilicalis s'insère à la face postérieure de l'aponévrose du transverse, limitant en arrière de la ligne blanche un espace appelé par Richet canal ombilical.

Ce canal, situé entre les bords internes des muscles droits, est limité en avant par la face postérieure de la ligne blanche, large de 2 à 3 centimètres à ce niveau et présentant de petites perforations qui donnent passage à des boules graisseuses. La paroi postérieure du canal est formée par le fascia umhilicalis, qui présente des éraillures par lesquelles, selon Richet, les intestins pénétreraient dans le canal ombilical pour donner naissance ensuite aux hernies ombilicales; mais aucune observation n'est venue démontrer ce fait.

OMBILIC (anatomie). 143

L'exlrémité supérieure du canal est distante de l'anneau ombilical de 5 à 6 centimètres ; son extrémité inférieure correspond à la partie supérieure de l'anneau qui est libre.

La veine ombilicale pénètre dans le canal par son orifice supérieur avec une certaine quantité de tissu cellulo-graisseux.

Dans la hernie ombilicale, l'intestin pousse le péritoine directement derrière l'ombilic pour sortir par la partie supérieure de l'anneau (Cruveilhier, Després) bien plus souvent que par un orifice latéral (Richet, Scarpa).

En outre des parties dont nous avons déjà parlé, on trouve dans la région ombilicale des vaisseaux qui ont été bien étudiés par de Lignerolles.

Les artères de la région ombilicale viennent des deux épigas triques, des vésicales et de l'artère hépatique.

L'épigastrique donne un rameau interne qui se porte vers l'anneau fibreux de l'ombilic et se divise en rameaux ascendants qui s'anastomosent avec les rameaux venus de l'hépatique, en rameaux transversaux qui se continuent avec ceux du côté opposé et en rameaux descendants qui se ramifient sur les artères ombilicales, où ils forment un riche réseau en s'unissant avec les radicules venues des vésicales. Après avoir fourni leurs anastomoses, les artérioles traversent l'anneau et se perdent dans la peau de l'ombilic.

Les branches vésicales partent du plexus artériel qui existe à la surface et dans les parois de la vessie; elles montent dans l'épaisseur du tissu cellulaire sous-péritonéal ; les unes vont se distribuer sur les parois des artères ombilicales, les autres se portent au pourtour de l'anneau.

L'artère hépatique donne une branche signalée par Sappey, qui suit le bord inférieur du ligament falciforme jusqu'à l'ombilic, fournissant dans son parcours des rameaux aux parois de la veine ombilicale. Au niveau de l'anneau cette artériole s'anastomose avec les rameaux venant de l'épigastrique.

Des recherches de de Lignerolles il résulte :

1° Qu'au niveau de l'anneau ombilical il existe un cercle artériel dont la multiplicité d'origine assure les fonctions ;

2" Que de ce cercle partent des radicules qui traversent la peau et s'y réfléchissent en formant des anses et des sinuosités, sans jamais passer sur la membrane du cordon complètement dépourvue d'artères ;

3° Que sur les parois des artères et de la veine ombilicales il existe un riche plexus artériel également dépendant des quatre sources de vaisseaux destinés à la région;

40 Que ces vasa vasorum s'arrêtent juste à l'anneau fibreux ombilical sans amais se porter sur la partie des vaisseaux ombilicaux du cordon ;

5° Que l'ouraque offre la même disposition vasculaire.

Les lymphatiques de la région ombilicale se rendent les uns dans les ganglions axillaires, les autres dans les ganglions inguinaux.

Les nerfs sont fournis par les dernières branches intercostales et les premières lombaires.

Chute du cordon. Formation de la cicatrice ombilicale. Chez le nouveau-né, les éléments du cordon ombilical, avant de traverser l'anneau, sont recouverts dans l'étendue de un ou deux centimètres par un prolongement de la peau qui, au niveau de son union avec le feuillet amniotique, se termine par un bord un peu épaissi qui forme comme un ourlet (Yelpeau). Cet ourlet est assez

144 OMBILIC (anatomie).

adhérent à la surface externe des vaisseaux. Le prolongement cutané a été appelé par Velpeau scrotum ombilical.

Après raccouchement, le cordon est lié, puis bientôt la portion qui reste entre la ligatuie et l'ombilic se modilie, en même temps que commence un travail d'élimination au niveau de l'ourlet.

La portion restante du cordon se flétrit, devient plus flasque, plus flexible, et prend une teinte noirâtre, puis la dessiccation se montre et progresse de la ligature à l'ombilic.

Le travail d'élimination du cordon est manifeste dès le deuxième jour, on trouve au niveau de l'ourlet un sillon circulaire. Celui-ci va en augmentant de profondeur et gagne l'axe du cordon, dont la chute se fait alors.

Le cordon se détache en général le quatrième ou le cinquième jour, rarement plutôt, assez souvent plus tard.

La plaie granuleuse qui résulte de la chute du cordon n'est pas plane et ne continue pas la surface convexe du scrotum ombilical. La séparation des éléments du cordon se fait bien sur le plan que l'on mènerait par l'ourlet au moment de la naissance ; mais peu de temps après la naissance les vaisseaux ombilicaux se rétractent vers l'abdomen, celte rétraction s'accentue les jours suivants, il en résulte que d'ordinaire la plaie d'élimination du cordon prend la forme d'une cupule. Le bord de la peau lui-même est attiré en dedans et tend à cacher en partie la plaie. Une fois le cordon détaché, la plaie marche vers la cicatrisation en suivant les phases d'une plaie ordinaire ; la cicatrice est formée trois ou quatre jours après la séparation du cordon.

Mécanisme de la chute du coi^don. Plusieurs théories ont été émises pour expliquer la cbute du cordon et la constance du point oîi elle se fait.

La plus ancienne est celle de Haller, adoptée par Velpeau et complétée par les travaux de Notta, Robin et de LigneroUes, dans laquelle la séparation se fait par le mécanisme de l'élimination d'une eschare.

Dans une autre théorie, proposée par Richet, il y aurait section du cordon. Le sphincter ombilical qu'il a décrit serait l'agent de cette séparation, par suite de son resserrement continu, il agirait sur les vaisseaux comme une ligature.

Velpeau a fait à la théorie de Richet une grave objection, en faisant remarquer que les vaisseaux ne sont pas coupés au niveau du sphincter ombilical, mais à l'extrémité du prolongement cutané du cordon, c'est-à-dire à plus de deux centimètres au delà de ce sphincter.

La théorie la plus généralement adoptée est celle de Haller, voici comment Velpeau s'exprime à ce sujet : « Le cordon se détache par le même mécanisme que celui qui préside à l'élimination d'une eschare. Les vaisseaux cutanés s'arrètant brusquement à sa base, dès que le sang ne parcourt plus les artères et la veine ombilicales, il n'y a plus de matériaux suffisants pour l'alimenter et il doit se mortifier...

« Le prolongement cutané s'invagine peu à peu et forme un bouchon qui remplira l'anneau ombilical. La rétraction ou invagination du bourrelet cutané est due à la rétraction des artères et de la veine, et, comme celle-ci est plus forte pour les artères, le bourrelet est entraîné vers la partie inférieure. »

Les recherches de de LigneroUes sur les vaisseaux de la région ombilicale rendent compte de la constance du point de séparation et ont permis à cet auteur de poser les conclusions suivantes :

La séparation du cordon se fait toujours au niveau du sommet du prolonge-

OJlblLIC (développement). 145

inent cutané, [larce que c'est lù que les vaisseaux de l'anneau fibreux et de la peau se réfléchissent, sans passer sur la gaine amniotique du cordon, complètement dépourvue de vaisseaux sanguins ; elle se fait aussi, à cet endroit, parce que c'est à ce niveau que les vasa vasorum des vaisseaux ombilicaux s'arrêtent.

Il existe une troisième théorie, celle de Billard et Ph. Bérard. Il n'y a pas d'eschare, disent ces auteurs, et le cordon se détache sans suppuration. Ce processus se rapprocherait de la cicatrisation sous-crustacée sans suppuration, ou encore de la nécrose aseptique (Korteweg, Rev. mens, de mcd. et de chir., 1879, p. 929).

La dessiccation s'opère du sommet vers la base. En se desséchant en ce dernier point, la gélatine de Warthon fronce la peau de l'oaibilicet forme autour du faisceau vasculaire une sorte de nœud qui comprime les vaisseaux. « Quoi qu'il en soit, dit Bérard, de cette explication, qui est loin d'être complètement satisfaisante, toujours est-il que ce phénomène n'a aucune espèce d'analogie avec la gangrène, et le cordon desséché ne saurait être, sous aucun rapport, comparé à

une eschare La saillie de l'ombilic, l'irritation que le bourrelet saillant

éprouve par le frottement des langes ou du cordon desséché et durci, paraissent être la cause d'un ensemble de phénomènes auxquels une analogie trompeuse pourrait, au premier abord, faire assigner une autre origine. »

La théorie de Billard et de Béi'ard trouve sa justification dans ce fait que parfois on observe la séparation du cordon sans suppuration. Celle-ci ne semble donc pas nécessaire et, si elle existe dans la grande majorité des cas, peut-être cela tieut-il aux conditions invoquées par Bérard.

Nous pensons qu'en se mettant à l'abri de toutes les causes d'irritation et d'inflammation de l'ombilic, on préviendrait le plus souvent la suppuration : aussi doit-on apporter le plus grand soin au pansement de l'ombilic et mettre rigoureusement en pratique les méthodes antiseptiques. Non-seulement par ce moyen on préviendra la suppuration, mais aussi on éloignera les lésions qui viennent si souvent compliquer la chute du cordon et sont quelquefois suivies de mort {voy. l'article Élimination du cordon, du prof. Depaul, Dict. encyclopédique, 2" série, t. XIII, p. 540).

§ II. Développement. Velpeau et Béraud décrivent dans le développement de l'ombilic trois phases ou périodes principales, qu'ils désignent sous le nom de périodes ombilicale, allantoïdienne, placentaire.

Les deux premières ne peuvent être complètement séparées l'une de l'autre.

La période ombilicale offre peu d'intérêt au point de vue pathologique.

La période allantoïdienne est caractérisée par l'atrophie de la vésicule ombilicale et le développement de l'allantoïde. L'abdomen est largement ouvert, l'anneau ombilical n'est pas formé ; une exomphale congénitale peut se produire par suite du défaut de retrait de l'intestin et des viscères.

La troisième, au contraire, est distincte ; elle commence au moment où l'ombilic se trouve constitué par le développement des parois ventrales, c'est-à-dire vers la fin du troisième mois.

Nous croyons devoir, pour rendre plus compréhensible la hernie ombilicale et en particulier la hernie congénitale, entrer dans quelques détails au sujet du développement de l'ombilic et des parois abdominales; nous renvoyons pour de plus amples renseignements aux art. de Campana insérés dans ce Dictionnaire.

Le blastoderme se divise en trois feuillets définitifs aux dépens desquels se DICT. ENC. 2« s. XV. JO

146 OMBILIC (développemeiNt).

développeront les différents organes de l'embryon et qui se prolongeront sur ses annexes (vésicule ombilicale et allantoïde, amnioset chorion) ; ces trois feuillets sont les feuillets externe, moyen et interne.

Après la formation de la gouttière médullaire, le feuillet moyen du blastoderme subit une sorte de dédoublement ou de clivage qui le divise en deux lames séparées par une cavité. Ces deux lames s'accolent l'une au feuillet externe, l'autre au feuillet interne. La première est appelée lame musctdo-cutanée et la seconde lame fibro-intestinale.

La lame musculo-cutané réunie au feuillet externe forme la somato-pleure ((7wf;ta, corps, Tihvpôi), coté) ; la lame fibro-inteslinale réunie au feuillet interne forme la splanchno-pleure. La cavité qui sépare la somato-pleure de la splanchno-pleure a reçu le nom de cavité' pleuro-péritonéale ou de cœlome.

Avant la formation des parois ventrales, la vésicule blastodermique est spliérique; parle resserrement graduel de l'ouverture ventrale, la vésicule est séparée en deux sacs secondaires : le sac embryonnaire ou intestinal et la vésicule ombilicale, séparés par un pédicule qui va en s'amincissant à mesure du développement des parois ventrales : c'est le pédicule vitello-intestinal,qui passe par l'ombilic.

Avant la fermeture complète des parois abdominales, ce pédicule est divisé en deux portions par l'amnios : l'une est située entre l'intestin et l'ombilic en voie de formation, l'autre est à l'extérieur de l'abdomen et iînit par se perdre dans le cordon.

(( Le sac embryonnaire est constitué en réalité par deux sacs concentriques. Le plus interne, qui résulte de la soudure des deux splanchno-pleures, forme l'intestin primitif; le plus externe, qui résulte de la soudure des deux somatopleures, forme les parois de la cavité tboraco-abdominale et les deux extrémités de l'embryon. Entre bs deux sacs est une cavité maintenant unique, par suite de la fusion des deux cavités pleuro-péritonéales. Au niveau de l'ombilic ou du pédicule vitello-intestinal, la cavité pleuro-péritonéale communique encore pendant quelque temps avec le cœlome externe. Par cette communication passe l'allantoïde » (Tarnier et Cbantreuil).

La vésicule allantoïde, dont l'origine précise est controversée, naît au niveau de la cavité pelvienne. Elle franchit la large ouverture des parois ventrales etse placé à côté de la vésicule ombilicale, qui disparaît plus tard. Elle se trouve bientôt divisée par la formation de l'ombilic cutané ; sa partie interne forme la vessie urinaire et l'ouraque ; la partie externe s'applique à la face interne du chorion.

Le corps de la vésicule allantoïde disparaît promptement, il reste pendant quelque temps un cordon qui s'atrophie peu à peu et disparaît dans l'épaisseur du cordon ombilical.

Dans la période allantoïdienne les parois abdominales se rapprochent, l'anneau est encore très-large et quelques viscères occupent la base du cordon ; s'il se forme des adhérences, il y aura une hernie ombilicale congénitale (Velpeau).

Le sac embryonnaire interne, intestin primitif, dont nous avons parlé plus haut, est donc formé dans l'origine par le feuillet interne du blastoderme et la lame fibro-intestinale, dédoublement du feuillet moyen. Ensuite la masse médiane, proto-vertébrale, envoie entre ces deux lames une troisième lame, la lame intestinale de Schenk. La lame fibro-intestinale fournit l'épilhélium du péritoine viscéral, le feuillet interne l'épithélium de la muqueuse et des glandes;

OMBILIC (développement). 147

!a lame intestinale fournil tous les tissus compris entre l'épi thélium de la séreuse et celui de la muqueuse.

L'intestin moyen primitif forme une anse à convexité antérieure. Du sommet de cette anse part le conduit vitellin qui fait communiquer le canal intestinal avec la vésicule ombilicale. A une certaine époque du développement, l'anse intestinale se place dans le cordon jusqu'à la fin du troisième mois. Puis cette anse rentre peu à peu dans la cavité abdominale.

Nous venons de voir le développement des parois intestinales et du péritoine viscéral, aux dépens des splanchno-pleures et de la lame intestinale de Sclienk; voyons maintenant le développement des parois abdominales.

Les parois abdominales sont formées par les somato-pleures, constituées ellesmêmes par le feuillet externe du blastoderme et la lame musculo-cutanée, dédoublement du feuillet moyen.

Le feuillet externe forme l'épiderme, la lame musculo-cutanée forme l'épithé- ■lium du péritoine pariétal; les tissus compris entre l'épiderme cutané et l'épithéliumpéritonéal, c'est-à-dire le derme, les muscles, les aponévroses, le tissu conjonctif, les vaisseaux et la portion fibreuse du péritoine pariétal, proviennent •du prolongement somato-pleural de la masse proto-vertébrale (Scbenk).

Vers la fin du troisième mois l'ombilic a pris ses dimensions normales; c'est le commencement de la période placentaire de Velpeau ; une hernie, pour se produire, devra maintenant traverser l'anneau ombilical ; elle se montrera à la partie supéi ieure gauche de la base du cordon .

Arrêts de développement. Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos du développement de l'ombilic rendent compte des variétés d'arrêt de développement que l'on peut rencontrer en cette région. La plupart ont pour origine un défaut de soudure des deux parties latérales de la paroi abdominale antérieure; dans les autres, il y a défaut de développement de la paroi abdominale.

Nous ne nous occuperons ici que de la fissure abdominale, de la fissure abdomino-vésicale, et de l'ombilic amniotique.

Dans le cours de cet article, il sera traité des fistules ombilicales, congénitales, intestinales ou urinaires. La hernie ombilicale congénitale est renvoyée à l'article Hernie.

Fissure sus-ombilicale. Elle résulte de l'absence de soudure des deux parties latérales de la paroi abdominale ; chacune de ces parties possède tous ses organes normaux, seulement leur union sur la ligne médiane fait défaut. La fissure est plus ou moins complète; tantôt la division occupe toute la partie antérieure du corps, depuis la première pièce du sternum jusqu'à la symphyse pubienne ; tantôt la division s'arrête à l'ombilic; dans d'autres cas, elle n'occupe que la paroi abdominale ; dans d'autres enfin, elle siège au-dessous de l'ombilic et s'accompagne d'exstrophie de la vessie.

La relation d'un fait que j'ai eu l'occasion d'observer et de disséquer monli'era bien quels sont les rapports des parties dans la fissure abdominale supérieure.

En 1864, une femme vient accoucher à l'hôpital Saint-Louis d'un enfant mort-né. Sa longueur totale est de 40 centimètres, la tète mesure 51 cent. 1/2 de circonférence horizontale au-dessus des oreilles ; les ongles sont bien formés, mais plus avancés aux mains qu'aux pieds. Le fœtus est petit, maigre; l'épiderme s'enlève facilement, laissant à nu un derme iv^uge et humide. Ce fœtus a sept mois environ.

148 OMBILIC (développement).

Sauf un double varus très-prononcé, la fissure antérieure n'était accompagnée d'aucun autre vice de conformation. Cette fissure, située sur la partie médiane du tronc, commence en haut à 6 ou 7 millimètres au-dessous de la fourchette sternale, et descend jusqu'à la circonférence supérieure de l'ombilic ; elle est limitée en bas par l'insertion du cordon ombilical ; sa longueur est de 63 millimètres, sa largeur est de H millimètres en haut, de 25 millimètres inférieurement, et de 35 à sa partie moyenne. La circonférence de la fissure est donc limitée en haut par l'extrémité supérieure du sternum, en bas par l'insertion du cordon ombilical, à droite par la moitié droite du sternum, le rebord des côtes et la paroi abdominale; à gauche, par la moitié gauche du sternum, le rebord des côtes, et inférieurement, dans l'étendue de 15 millimètres, par la partie inférieure de la veine ombilicale, adhérente par son côté gauche au bord de la paroi abdominale.

La circonférence de la fissure se continue par une membrane mince, transparente, avec la membrane qui recouvre chaque viscère; en aucun point on ne rencontre de séreuse pariétale.

En haut existe un petit cul-de-sac au-dessous de l'extrémité supérieure du sternum, et dans lequel pénètrent l'aorte et l'artère pulmonaire ; sur les côtés, il n'y a pas de cul-de-sac; en bas, il en existe un, qui forme le cul-de-sac vésicorectal, et dans lequel pénètre, à gauche, l'extrémité inférieure du côlon descendant, placé entre la veine ombilicale à gauche, et l'extrémité du cordon en bas.

Les viscères qui sortent par la fissure sont le cœur et tous les organes digestifs de la cavité abdominale ; tous les viscères sont régulièrement conformés

et ont entre eux leurs rapports normaux.

Le cœur tout entier est hors de la cavité pectorale, sans trace de péricarde, il est recouvert par une membrane mince, transparente, et comme appendu par ses vaisseaux à la partie supérieure du thorax.

Le foie i-ecouvre complètement l'estomac^et la plus grande partie des intestins ; il est enveloppé par une membrane mince qui se continue en haut avec celle qui tapisse la face postérieure du cœur, puis l'extrémité inférieure de l'œsophage, la face antérieure de l'estomac (épiploon gastro-hépatique), et la première partie du duodénum. Là se trouve un orifice irrégulier, vestige de l'orifice de Winslow, limité seulement par des replis de la séreuse, et donnant accès dans une petite cavité irrégulière.

A gauche, le foie reçoit la veine ombilicale, qui forme un cordon libre dans ses deux tiers supérieurs, mais dont le tiers inférieur est adhérent à la paroi abdominale; à gauche de ce coi'don, on ne rencontre aucun viscère, tous sont à droite.

Les reins et les capsules surrénales sont appliqués sur la paroi supérieure de l'abdomen.

Les cavités pleurales sont normales; en bas et en arrière, elles sont séparées par une membrane mince, transparente, qui ne peut se dédoubler. Plus haut, la membrane qui recouvre le cœur s'accole à la plèvre, en gagnant la circonférence de la fissure; les deux membranes peuvent être écartées facilement l'une de l'autre.

L'aorte est située sur le côté droit de la colonne dorsale.

Les parties latérales du diaphragme existent, mais la partie moyenne fait défaut.

La dissection des parois abdominales a démontré qu'elles étaient complètes,

et que les muscles droits existaient de chaque côté de la fissure, ainsi que l'a dit Cruveilliier.

Fissure abdomino-vésicale. Cet arrêt de développement est généralement décrit sous le nom d'exstrophie de la vessie ; nous dirons seulement qu'il y a fissure sous-ombilicale de la paroi abdominale, et que la cavité vésicale non fermée remplit cette fissure.

L'ombilic, dans certains de ces cas, serait plus déprimé (J. Steiner) ; dans d'autres, il semble faire défaut en avant [abseiwe de V ombilic); il se confond alors avec la partie supérieure de Texstrophie; il est plus distinct en arrière qu'en avant de la paroi abdominale ; tantôt il est situé immédiatement au-dessus de l'exstrophie, tantôt il en est distant de 3 à 4 centimètres.

La veine ombilicale paraît plus longue qu'à l'état normal ; les artères ombilicales sont grêles, courtes; l'ouraque manque quand l'ombilic répond à la partie supérieure de l'exstrophie (Jamain).

Ombilic amniotique. Ce vice de conformation est extrêmement rare; il serait caractérisé, d'après Widerhofer, par l'absence de la peau autour de l'ombilic, laquelle serait remplacée par un prolongement de la gaine du cordon ombilical, dernier vestige de l'amnios, celui-ci semblant avoir alors une plus large insertion.

Les autres parties constituantes de la paroi abdominale sont intactes.

L'ombilic amniotique ne trouble en rien les fonctions de l'enfant; dans les cas observés, la guérison eut lieu par détachement du disque amniotique, et son remplacement par une cicatrice radiée (.1. Steiner).

§ m. Pathologie. Les maladies de l'ombilic doivent être distinguées eu celles qui se montrent chez le nouveau-né et celles qu'on observe chez l'adulte.

A. Maladies de fombiiîc chez le nouveau-né. Elles uous arrêteront peu, Car elles ont déjà été exposées dans le Dictionnaire à l'article No(JVEAU-^É par le professeur Depaul (2= s., t. XIII, p. 547-562).

M. Depaul décrit Y inflammation du bourrelet cutané' ombilical ; Yulcération simple au fond de l'ombilic sans que la peau y participe d'une manière notable; le bourgeonnement de l'ombilic, dont nous dirons quelques mots à propos des tumeurs de l'ombilic; V inflammation ulcéro-gangréneuse de l'ombilic et ïkémorrhagie ombilicale.

Nous parlerons seulement des inflammations de l'ombilic.

IjîFLAMMATiojNS DE l'ombilic. La région ombilicale est souvent chez le nouveauné le siège de lésions inflammatoires diverses, qui sont sous la dépendance d'un état général plus ou moins grave et appartiennent plutôt à la pathologie générale du nouveau-né qu'à celle de l'ombilic. Ces lésions ont été désignées sous les noms de phlegmon, d'érysipèle, d'ulcération, de gangrène de l'ombilic.

Les descriptions qui en ont été données ne permettent guère de faire de chacune une relation à part, car plusieurs auteurs ont décrit la même affection sous des noms différents : Trousseau a décrit Vérysipèle des enfants à la mamelle; Lorain, la fièvre puerpérale du nouveau-né ; Meynet, une épidémie d'érijsipèle et d'ulcération de l'ombilic chez les nouveau-nés; Bergeron, une épidémie de gangrène de l'ombilic; Bouchut réunit ces affections sous le nom de phlegmons de l'ombilic.

La région ombilicale peut être le siège de lymphangite simple, d'inflammation du tissu cellulaire, de phlegmon avec ou sans suppuration et abcès, d'inflamma-

150 OMBILIC (pathologie).

tion ulcéreuse, d'érysipèle, de gangrène, ces dernières lésions étant sous la dépendance d'un état général grave, le plus souvent mortel. Ce sont les seules dont nous parlerons ; les autres ne présentent rien de particulier à signaler.

1"Érysipèle, gaîsgrêke de l'ombilic. Nous réunirons dans un même chapitre l'érysipèle, le phlegmon et la gangrène, car dans les descriptions qui ont été données ces noms ont été attribués à une affection variable dans ses expressions symptomatiqucs, mais une par la nature de son étiologie, affection ordinairement épidémique, sévissant spécialement dans les maternités, au moment ou règne la fièvre puerpérale.

Cette affection a été observée par llippocrate, par A. Paré, décrite par Uiiderwood, qui en note la fréquence dans les hôpitaux de femmes en couches, par Billard, qui en fait une gangrène et la distingue de l'érysipèle, par Trousseau, Lorain, Bouchut, Barrier, Meynet, Bergeron.

La maladie se présente sous trois formes, la forme érysipélateuse, la forme ulcéreuse et la forme gangreneuse; dans la première, l'épiderme est fréquemment soulevé par une phlyctène ; dans la seconde (Meynet), l'ulcération de la hase du cordon envahit la paroi abdominale, ou se prolonge le long des vaisseaux ombilicaux ; dans la troisième, décrite surtout par Billard et II. Bergeron, la peau est sphacélée autour de l'ombilic, elle est noire, humide ; le centre de l'eschare peut devenir sec.

Le tissu cellulaire péri-ombilical est épaissi, induré.

Le péritoine n'est pas toujours atteint ; la péritonite généralisée est assez rare, la péritonite partielle de la région ombilicale est plus fréquente. Meynet a constaté deux fois la phlébite de la veine ombilicale dans deux cas de péritonite généralisée, et trois fois l'inflammation des artères ombilicales; on a signalé aussi des altérations des viscères et du sang.

La maladie débute en général avant la chute du cordon, le deuxième ou quatrième jour, quelquefois cependant avant ou après cette époque.

Le début varie selon les cas. La plaie ombilicale devient le point de départ d'un érysipèle rarement fixe et le plus souvent ambulant, il prend parfois une teinte lie de vin et peut présenter des phlyctènes remplies de sérosité sanguinolente ; enfin l'érysipèle peut devenir pblegmoneux.

Dans d'autres cas, la plaie ombilicale s'ulcère et la surface ulcérée peut se recouvrir d'un enduit pultacé ou pseudo-membraneux, qui pourrait faire croire à la pourriture d'hôpital; elle sécrète du pus ou une sanie sanguinolente. Les ulcérations observées par Meynet étaient anfractueuses, à bords irréguliers et décollés.

La forme gangreneuse se montre quelquefois presque d'emblée; dans d'autres cas elle succède à l'érysipèle. La peau présente d'abord une eschare jaune brun, humide, qui devient sèche au centre; elle est entourée d'un liséré violet, puis elle se sépare des parties voisines et laisse à nu une ulcération plus ou moins profonde.

L'état général paraît quelquefois intact au début, mais au bout de vingtquatre ou trente-six heures le petit malade refuse le sein, la peau devient sèche, le pouls fréquent ; des vomissements, de la diarrhée, se montrent, le ventre se ballonne, il y a de l'agitation, des convulsions, des gémissements, de la dyspnée, du muguet.

A ces symptômes se joignent souvent ceux de la pyohémie, et le malade meurt dans le collapsus. La mort survient souvent le troisième jour.

OMBILIC (pathologie). 151

Des complications plus ou moins constantes viennent encore assombrir le pronostic : tels sont la gangrène de la paroi abdominale, sa perforation, la péritonite pm'ulente, les hémorrhagies ombilicales, la thrombose des vaisseaux ombilicaux, la pneumonie, les épanchements pleurétiques, l'ictère, etc. Dans quelques cas rares de péritonite compliquée d'adhérences de l'intestin à la paroi abdominale, on a observé la perforation intestinale et l'évacuation des matières fécales à travers l'orifice laissé par le ramollissement de l'eschare.

Quand la guérison doit avoir lieu, elle se fait avec lenteur; dans trois cas H. Bergeron a vu après guérison l'ombilic normal remplacé par une cicatrice formant une surface unie, située au môme niveau que la peau environnante.

Le pronostic est toujours très-grave, moins cependant que ne le croyait Trousseau, qui affirmait que l'crysipèle est fatalement mortel, quand il survient dans les quinze ou vingt premiers jours de la vie. La statistique de Meynet donne 50 pour 100 de guérisons. Ce résultat relativement favorable tient peutêtre au génie des épidémies observées.

L'érysipèle et la gangrène de l'ombilic reconnaissent pour cause des irritations de la plaie ombilicale, la malpropieté, le contact des matières septiques, l'encombrement; ils sont favorisés par l'état de faiblesse de l'enfant, par l'allaitement artificiel dans les premiers jours : mais la cause principale, c'est l'influence épidémique. L'affection est en effet rarement sporadiquc ; elle coïncide souvent avec des épidémies de fièvres puerpérales, aussi Lorain la considérait-il comme la fièvre puerpérale du nouveau-né. II. Bergeron a signalé la coïncidence de la gangrène de l'ombilic et de l'érysipèle dans les salles de chirurgie voisines, il l'a vue aussi coïncider avec une épidémie de choléra.

En résumé, comme nous l'avons dit plus haut, il s'agit là d'une affection générale, souvent épidémique, propre au nouveau-né, et dont les manifestations locales varient un peu selon les épidémies : la lésion principale sera ou l'érysipèle, ou l'ulcération, ou la gangrène.

Cette maladie diffère de l'érysipèle simple de l'ombilic ; dans plusieurs cas on a observé des plaques érysipélateuses ou gangreneuses sur d'autres points du corps.

Le traitement de cette affection a jusqu'ici été surtout local, mais rarement il a donné des succès.

Il faudra améliorer d'abord les conditions hygiéniques dans lesquelles se trouve l'enfant, l'isoler, lui faire respirer un air pur, lui donner le sein; ce sont là des conditions indispensables pour espérer une guérison.

Le traitement local a varié selon les manifestations.

Contre l'érysipèle on a essayé les onctions avec l'onguent mercuriel, le Uniment oléo-calcaire, les fomentations astringentes avec le tannm, les oadigeonnages avec la solution de camphre et de tannin dans l'éther, qui donne de bons résultats dans l'érysipèle des enfants plus âgés.

Contre l'ulcération et la gangrène, on a employé les lotions avec la décoction de quinquina, l'eau chlorurée, une solution de chlorate de potasse à 2 ou 5 pour 100, une solution phéniquée au centième ou au deux-centième.

Les meilleurs résultats obtenus sont dus au perchlorure de fer et au perchlorure de zinc.

Dans l'épidémie de gangrène observée par H. Bergeron, les attouchements avec le perchlorure de fer ont été le moyen le plus efficace ; sur ses trois guérisons deux ont été obtenues ainsi.

Valette (de Lyon) a employé avec succès ja pâte au perchlorure de zinc

■]52 OMBILIC (pathologie).

étendue sur l'ulcère. Après la chute de l'eschare, on pansait deux fois par jour avec du coton imbibé de perchlorure de fer, étendu de la moitié de son poids d'eau. En même temps on employait des fomentations sur le ventre avec l'huile de jusquiame tiède.

Ces résultats favorables ont conduit Valette à pratiquer la ligature du cordon avec un fil enduit de pâte au chlorure de zinc. La statistique publiée dit que sur 42 enfants de la Maternité on fit la ligature avec un fil simple chez 21, avec un fil au chlorure de zinc chez 21 ; dans cette seconde série un seul enfant fut malade, 14 le furent dans la première.

Avec l'emploi rigoureux de la méthode antiseptique on peut espérer obtenir à l'avenir des résultats supérieurs à ceux du passé. D'abord, toujours la ligature du cordon doit être faite avec un fil antiseptique et le pansement doit être un pansement antiseptique.

C'est également la méthode antiseptique qu'il faut employer dans les inflammations ulcéreuses et gangreneuses de l'ombilic, en se souvenant toutefois que l'enfant est sensible à l'acide phéniqne ; il ne faudra pas se servir de solutions trop concentrées; on pourra du reste mettre en usage l'acide borique, le chloral.

2° INFLAMMATION DES VAISSEAUX OMBILICAUX. PlusicuFS auleui's out décrit à part l'inflammation des artères et de la veine ombilicales , mais ces lésions existent rarement seules et en outre elles ne paraissent se développer qu'à la suite d'autres affections locales ou générales graves. Néanmoins nous dirons quelques mots de chacune d'elles.

a. Artérite ombilicale. L'artérite a été étudiée par Notta, Bouchut, Weber, Ritter. Elle se montre au moment de la chute du cordon ombilical, quelquefois plus tard, comme l'a observé Bednar. Cette inflammation n'est pas primitive; elle succède à l'inflammation du tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux, elle coïncide avec l'érysipèle de l'ombilic comme dans les faits de Bouchut et de P. Meynet.

Ritter pense que cette affection ne doit pas être regardée, dans la plupart des cas, comme une inflammation vasculaire; elle devrait être attribuée à la persistance de la suppuration autour des vaisseaux. L'oblitération des artères serait par suite entravée, et leur lumière se remplirait de pus. L'artérite n'est pas grave par elle-même et guérit en peu de temps.

b. Phlébite ombilicale. La phlébite ombilicale ne mérite guère non plus une description à part ; elle accompagne l'érysipèle, le phlegmon, l'ulcère, la péritonite, et n'est le plus souvent qu'une des lésions de ce que l'on a décrit sous le nom de fièvre puerpérale des nouveau-nés. Elle ne serait pas primitive, mais consécutive. Ritter dit que l'inflammation de la veine ne résulte pas de la plaie de l'ombilic, mais qu'elle est d'ordre secondaire et le symptôme d'une pyohémie se déclarant bientôt après l'accouchement.

Dans la plupart des cas de phlébite ombilicale la mort est survenue.

R. Pathologie de T ombilic chez T adulte. La pathologie de l'ombilic chez l'adulte peut donner lieu à quelques considérations générales.

La région peut présenter des déformations pendant la grossesse, et dans les épanchements péritonéaux ; elle peut être atteinte d'inflammations diverses, d'ulcérations, de fistules, dont l'étude assez compliquée présente un grand intérêt. Enfin, elle peut être le siège de tumeurs, et des corps étrangers peuvent y séjourner.

OMBILIC ( pathotogie). 153

1° De l'ombilic pendant la grossesse. Les modifications de l'ombilic pendant la grossesse ont été indiquées surtout par Dubois, Cazeaux, Stollz; Gatteau les décrit dans sa thèse.

Montgomery dit que la ligne brune entoure quelquefois complètement l'ombilic, et lui forme une aréole analogue à celle du mamelon, aréole ombilicale; elle parait être assez rare.

Les changements de l'ombilic varient chez la primipare et la multipare.

Pendant la première grossesse, au premier et au second mois, l'ombilic s'enfoncerait un peu et la femme éprouverait une sensation de tiraillement douloureux en ce point, la région ombihcale serait plus sensible.

Au troisième et au quatrième mois, l'ombilic est normal d'abord, puis le mamelon s'élève peu à peu. Chez les femmes petites, les changements sont plus rapides et plus accusés.

A terme, le mamelon est généralement plus élevé que les parties voisines, et ses dimensions sont augmentées. Parfois l'anneau est dilaté et permet l'introduction de la pulpe du doigt, la cicatrice ombilicale est plus facilement déprimée, le sillon ombilical est moins accusé.

La hernie intestinale ou épiploique est rarii à la suite d'unepremière grossesse.

Dans les grossesses suivantes, les modifications de l'ombilic sont plus accusées et plus rapides : l'ombilic se laisse distendre facilement; au neuvième mois, le mamelon est déplissé et de niveau avec la paroi abdominale; l'ombilic se distingue seulement par une coloration plus blanche et une finesse plus grande de ]a peau à ce niveau.

Une hernie peut se produire.

Distension de Vombilic dans Vascite. L'ombilic se laisse distendre par la sérosité péritonéale et il se forme alors une sorte de hernie ombilicale qu'on a appelée hernie séreuse.

La distension de l'ombilic dans l'ascite a été observée par Nuck et Morgagni ; Bérard en parle ainsi : « Chez quelques personnes, dans l'ascite, l'anneau ombilical se dilate, la cicatrice s'élargit, s'étale, perd son froncement et se laisse soulever en même temps que le péritoine par la sérosité amassée dans l'abdomen. » Grisolle la signale également.

Gatteau, qui l'a étudiée avec soin, établit trois degrés dans la distension.

a. L'ombilic est simplement refoulé avec la paroi abdominale, sans offrir de notables déformations ;

h. Il est tout à fait déplissé, et l'on ne distingue plus ni bourrelet, ni sillon.

c. Enfin il existe une tumeur manileste qui peut présenter un volume variable.

La première forme se montre dans les cas d'ascite récente et de moyenne dimension.

La tumeur survient dans les ascites anciennes et volumineuses, quelquefois ou l'observe dans les ascites récentes. Ceci peut être attribué à une disposition anatomique différente, à une adhérence moindre de la cicatrice ombilicale aux parties profondes.

La tumeur est lisse, arrondie, recouverte par une peau normale ; elle a souvent le volume d'une noix, quelquefois elle a atteint celui du poing; alors la peau est tendue, rouge, mince, et semble près de se rompre.

Gauderon, dans sa thèse, donne la description], anatomique d'un cas de distension de l'ombilic; il me paraît intéressant de la reproduire.

Il s'agit d'une femme de soixante cinq ans, atteinte d'un kyste de l'ovaire

154 OMBILIC (pathologie).

gauche depuis cinq ans, avec ascite et hernie ombilicale séreuse datant de un an, elle succombe à une péritonite.

Examen de l'ombilic. « Le péritoine avait été refoulé à travers l'anneau fibreux et avait distendu l'ombilic en forme de hernie, du volume d'une grosse noix. Cette hernie avait un collet véritable au niveau de l'anneau, lequel mesurait 1 centimètre de diamètre environ. Du pourtour de l'anneau partait une petite lamelle fibreuse qui allait s'insérer à la cicatrice ombilicale et était recouverte par le péritoine. Cette bride faisait saillie dans le sac herniaire et le séparait en deux parties communiquant librement entre elles. Au voisinage de la cicatrice ombilicale, le sac herniaire était très-mince et translucide.

Au pourtour de l'anneau ombilical, le péritoine était de couleur blanche légèrement opaline, not;iblement épaissi, adhérent sans être confondu avec l'aponévrose de la face postérieure des grands droits et la ligne blanche. »

Dans le cas où la tumeur communique avec l'ascite par un orifice étroit, Raciborski a constaté un frémissement particulier en appliquant le sthétoscope au niveau du pédicule et faisant relluer le liquide dans la poche ombilicale préalablement vidée.

Le diagnostic de la tumeur sera facile, on la distinguera de la hernie, des kystes séreux sous-péritonéaux (hydromphale de Boyer). Dans ce dernier cas, très-rare d'ailleurs, la tumeur est irréductible.

On conçoit que la distension de l'ombilic favorisera le développement d'une hernie intestinale, surtout après la disparition du liquide.

La rupture de l'ombilic distendu par l'ascite est très-rare, on n'en connaît que deux observations anciennes dues à Brehm et à Van Horne, dont nous parlerons à propos des fistules péritonéales séreuses. Il est doue permis de faire quelques réserves au sujet de la possibilité de cette rupture dans l'ascite.

Pott dit avoir vu la cicatrice ombilicale se rompre pendant la grossesse chez une femme atteinte de hernie ombilicale.

Ponction ombilicale. La distension de l'ombilic dans l'ascite a engagé certains auteurs à conseiller la ponction de l'ombilic pour donner issue au liquide,

Sédillot dit dans son traité de médecine opératoire : « Lorsque le nombril fait saillie et que la peau y est amincie, c'est là que l'on opère. » Ollivier (d'Angers) recommande d'agir ainsi dans les cas d'ascite avec grossesse, pour ne pas blesser l'utérus.

Cette opération ne paraît pas présenter de danger, on pourrait peut-être craindre de voir la cicatrisation se faire moins facilement. Un accident a été mentionné deux fois par Erdman et Forgct : c'est l'étranglement d'une anse d'intestin et d'une portion d'épiploon par la plaie ombilicale, qui était une véritable incision faite avec la lancette. Comme le fait remarquer Catteau, cet accident n'aurait pu se produire à la suite d'une ponction simple.

Les tumeurs de l'abdomen, quelle que soit leur origine, n'amènent que peu de déformations de l'ombilic, on observe seulement un déplissement plus ou moins complet du sillon et la saillie du mamelon; mais, si la tumeur se complique d'ascite, on constate alors les changements dont nous avons parlé plus haut, et une saillie apparaît à l'ombilic.

L'existence de cette saillie présente de l'intérêt, car sa présence indique que la tumeur est compliquée d'ascite. La saillie de l'ombilic est fréquente dans les kystes de l'ovaire avec ascite.

OMBILIC (pathologie). 155

V Inflammation^ de i/oMniLic. Chez l'ailulte la régionombilicale peut être le siège de phlegmons et d'abcès, mais leur histoire appartient à celle des phlegmons et abcès de la paroi antérieure de l'abdomen.

Nous dirons seulement que ces phlegmons siègent soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit sous l'aponévrose, dans les muscles, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Heurtaux a décrit dernièrement une variété des phlegmons sous-péritonéaux, sous le nom de phlegmon sous-ombilical.

Le phlegmon superficiel reconnaît quelquefois pour cause l'irritation produite par l'accumulation de matière sébacée dans l'ombilic ou par la présence de corps étrangers venus du dehors (débris de vêtemen-ts, poussière, terre) et retenus dans les replis de l'ombilic.

Le phlegmon sous-péritonéal est quelquefois la conséquence d'un phlegmon superficiel qui se propage au tissu cellulaire sous-péritonéal par l'anneau ombilical.

Le phlegmon sous-ombilical décrit par Heurtaux siégerait dans une loge située au-dessous de l'ombilic, limitée en avant par l'aponévrose de l'abdomen, en arrière par un fascia sous-ombilical, dépendance du fascia transversalis, et sur les parties latérales par l'union de ce fascia avec l'aponévrose d'enveloppe des muscles droits.

Le phlegmon qui occupe cette région représente une tumeur semi-elliptique dont la base horizontale répond à l'ombilic et dont le sommet regarde le pubis.

Tous les abcès sous-péiilonéaux ont une grande tendance à s'ouvrir au niveau de l'ombilic; nous reviendrons sur ce point à propos des fistules pariétales de l'ombilic.

Ulcérations de l'ombilic. Nous avons déjà parlé des ulcérations qui se montrent à la suite de la chute du cordon, ulcérations tantôt simples, tantôt s'accompagnant d'un état général grave.

On a observé encore à l'ondiilic des ulcères simples, des ulcères vénériens, puis des ulcères cancéreux et des ulcères fistuleux, dont la description se trouve plus loin. On a signalé aussi des ulcères dartreux.

Les ulcères simples tiennent le plus souvent à la malpropreté et en particulier à un amas de matière sébacée, à la présence de poussière, de petits corps étrangers, dans la dépression ombilicale. On les observe aussi chez les personnes obèses à la suite de l'intertrigo. Ces lésions sont sans gravité et guérissent par des soins de propreté.

Les ulcérations vénériennes de l'ombilic sont rares. Fournier a observé le chancre simple, dont la description ne présente rien de particulier.

3° Corps étrangers de l'ombilic. L'ombilic par sa forme en cupule peut facilement devenir le séjour de corps étrangers qui pénètrent dans le sillon ombilical, entre les replis que l'on rencontre souvent autour du mamelon. Ces corps étrangers sont en général de la poussière, des débris venant du frottement des vêtements, quelquefois de la terre, une petite pierre. Assez souvent ce corps étranger est formé par une accumulation de matière sébacée.

L'ombilic traversé par une fistule peut donner passage à des corps étrangers variés, mais qui n'y séjournent pas et ne présentent guère de phénomènes particuliers ; il en sera parlé à propos des fistules de l'ombilic.

Je dirai seulement ici qu'on a vu cette région traversée par des corps étrangers venant de l'intestin, par des vers, des lombrics, des taenias, par des calculs vésicaux et des fragments de sonde, par des calculs hépatiques et même une fois par des débris de foetus.

156 OMBILIC (pathologie).

Les corps étrangers de l'ombilic s'observent surtout chez les personnes dont la cicatrice ombilicale est très-de'primée, dont les parois abdominales présentent une grande épaisseur de tissu graisseux, ce qui amène une sorte d'invagination de la peau. Dans ces cas il se fait une sorte de cavité en entonnoir dont le fond élargi répond profondément à la cicatrice ombilicale et dont le goulot est formé par un canal cutané plus ou moins étroit.

La présence des corps étrangers dans cette dépression amène quelquefois de l'inflammation phlegmoneuse et des abcès, qui s'observent surtout au-dessous de l'ombilic et s'ouvrent en formant une fistule pariétale.

C'est principalement à la suite de rétention de matière sébacée que l'on a observé ces phénomènes.

Les faits de ce genre ne sont pas très-communs, Duplay en a observé un.

On trouve dans les Bulletins de la Société anatomique la relation d'un cas intéressant. En pratiquant l'autopsie d'une femme âgée, obèse, on sentit au niveau de l'ombilic une petite tumeur allongée, dirigée obliquement en bas et en arrière. Cette masse semblait occuper toute la couche graisseuse ; la face profonde de la paroi abdominale était intacte. En écartant les bords delà dépression cutanée, on aperçut au fond un pertuis, large au plus d'an millimètre, dans lequel le stylet, arrêté par un corps dur de couleur jaunâtre, ne put s'engager. Après avoir incisé le trajet, on trouva au devant de la cicatrice ombilicale une sorte de sac formé par l'invagination de la peau et contenant un corps homogène, dur, du volume d'une amande, constitué par de la matière sébacée concrète.

Je dois à l'obligeance de M. Notta (de Lisieux) l'intéressante observation suivante, dans laquelle une accumulation de matière sébacée a amené une inflammation de l'ombilic.

L..., cordonnier, âgé de cinquante-six ans, est d'une excellente constitution; son nombril n'a jamais été le siège d'aucun écoulement, d'aucune éruption. 11 y a deux ans, il remarqua au niveau de l'ombilic une dureté sans changement de couleui' à la peau, sans écoulement et sans suintement. Cette dureté qui a augmenté de volume d'une façon lente, mais constante, lui causait une sensation douloureuse. 11 ne pouvait supporter sur elle la ceinture de son pantalon et la douleur devenait plus vive lorsqu'il se livrait à son travail. Il ne pouvait appuyer sa chaussure sur le milieu du ventre comme le font les cordonniers, et il était obligé de prendre son point d'appui sur les côtés de l'abdomen.

Vers le 10 juin 1878 les douleurs sont devenues plus vives, la peau a rougi, une ulcération s'est produite au centre de l'ombilic et il s'est écoulé un peu de pus; puis un fragment de calcul sébacé gros comme une aveline est sorti spontanément et les douleurs ont cessé. Un médecin a extrait de nouveau quelques fragments. M. Notta, appelé en consultation, constate ce qui suit : L'ombilic est tuméfié et la peau est rouge indurée dans une étendue de 12 à 15 centimètres ; au centre est une ulcération de 1 5 millimètres de diamètre au fond de laquelle on trouve, entourée de pus, une masse blanchâtre, résistante, mobile.

Après avoir débridé largement l'orifice extérieur, M. Notta extrait une masse blanchâti'e grosse comme une noix, qui paraît être constituée par de la matière sébacée durcie. On applique des cataplasmes de farine de lin pendant vingt-quatre heures, ensuite on fait un pansement avec de la charpie trempée dans du vin aromatique. La plaie n'a pas tardé à se guérir. Depuis, la guérison ne s'est pas démentie, seulement de temps ta autre on voit reparaître à

OMBILIC (pathologie). 157

rombilic un léger suintement séro-purulent. L'étiologie de cette singulière affection, dit M. Notta, est des plus simple s : de la matière sébacée s'est accumulée dans les replis les plus profonds de Tombilic, s'y est peu à peu condensée de manière à former une masse ayant l'apparence d'un calcul, et devenue corps étranger a déterminé une inflammation éliminatrice.

4» Fistules ombilic.vles. La région ombilicale est assez souvent le siège de fistules dont la nature aussi bien que l'origine présentent de nombreuses variétés. Le mode de développement, la structure, la situation de l'ombilic, expliquent la fréquence relative des fistules dans cette région, quand on la compare aux autres parties de la paroi abdominale. Les trois organes qui se trouvent en rapport le plus direct avec l'ouverture ombilicale chez le fœtus, la vessie, l'intestin, le foie, sont tout naturellement indiqués comme la source possible des lésions qui aboutisseat à une perforation de l'ombilic. D'autre part, étant donné ce que nous savons, par l'anatomie, de la disposition des parties qui entourent la cicatrice ombilicale, et la tendance des collections purulentes à percer vers les régions qui offrent le moins de résistance à leur expansion, on n'a pas de peine à comprendre qu'un grand nombre des abcès de la paroi abdominale antérieure viennent s'ouvrir au niveau de cette région. Enfin, les collections formées dans la cavité péritonéale même peuvent, dans certains cas, tendre à se faire jour à l'extérieur, et dans ces cas c'est encore vers l'ombilic que souvent le liquide fera effort pour s'ouvrir une voie au dehors.

Ainsi se trouvent établies, au point de vue étiologique, les cinq grandes variétés de fistules que l'on peut observer à l'ombilic : fistules d'origine intestinale, fistules d'origine vésicale, fistules d'origine hépatique, fistules d'origine pariétale, et fistules d'origine péritonéale. On peut aussi classer ces cinq variétés en deux grandes divisions, suivant que la fistule tient à un vice de développement ou est le résultat d'une lésion inflammatoire acquise. Mais cette division n'a qu'une importance médiocre, vu le petit nombre des fistules congénitales d'une part, et l'inutilité même de cette classe pour les fistules péritonéales, pariétales ou hépatiques, qu'aucun fait ne permet d'y rattacher. Enfin, en se plaçant au point de vue symptomatologique, la nature de l'écoulement qui se fait par l'ombilic peut servir de base à une troisième classification, qui est la classification adoptée en général par les auteurs : fistules séreuses, purulentes, stercorales, urinaires, auxquelles il conviendrait de joindre les fistules vermineuses et hydaliques. Cette classification nous semble un peu défectueuse en ce sens qu'elle oblige à décrire sous le même titre des fistules qui proviennent de lésions de parties dissemblables, comme le foie et le ligament large, par exemple; excellente au point de vue purement clinique, elle nous paraît inférieure à la première au point de vue de la description analytique. Aussi prendrons-nous pour base de notre classification l'origine de la fistule, quitte à revenir au chapitre du diagnostic, à la classification basée sur la nature de l'écoulement. «

A. Fistules dorigine intestinale. Les fistules d'origine, intestinale, qui correspondent au groupe séméiologique des fistules stercorales, peuvent être congénitales ou acquises.

\'' Fistules congénitales. La vésicule ombilicale, on le sait, communique, dans les premiers temps de la vie intra-utérine, avec l'intestin. Il peut se faire que le petit canal de communication persiste , s'agrandisse et constitue un diverticulum. C'est à ce diverticulum, devenu adhérent à la paroi abdominale et

158 OMBILIC (pathologie).

s'ouvrant à rombilic après la chute du cordon, qu'on a rapporté quelques cas de fistule stercorale observés chez les nouveau-nés. Ces cas sont fort rares ; on n'en connaît guère que trois ou quatre exemples, dont les deux premiers sont dus à W. King, chirurgien de Guy's Hospital. Un enfant de quatre mois avait à l'ombilic un écoulement de matières verdâtres qui s'était montré immédiatement après la chute du cordon: On employa d'abord, sans succès, le chlorure de zinc ; on fit ensuite une incision ovalaire pour rafraîchir les bords de l'ouverture, et on réunit au moyen de la suture entortillée. La cicatrisation et la guéi'ison furent obtenues en quelques jours. Quelque temps après, l'enfant ayant succombé à une autre affection, on trouva un diverticulum de l'intestin grêle, long de 5 pouces, adhérent à la partie postérieure de l'ombilic. Dans le deuxième cas, il s'agit d'un enfant de huit jours, qui présenta à l'ombilic une petite tumeur fongueuse. Cette tumeur, que l'on attribua à des tractions immodérées faites par la nourrice sur l'extrémité du cordon, fut enlevée en quelques jours par des caustiques. Les liquides intestinaux commencèrent à s'écouler par l'ombilic, puis, une bronchite étant survenue, on vit, dans les accès de toux, une portion d'intesthi poussée au dehors et laissant passer les matières par une ouverture à son exti'émité. La cicatrisation se fit plus tard spontanément. Au bout d'un an, l'enfant mourut d'une maladie de poitrine. L'autopsie permit de constater un diverticulum, placé environ à 2 pieds et demi au-dessus du caîcum, et s'étendant de la convexité de l'intestin grêle à l'ombilic, auquel il adhérait fortement. Jacoby a rapporté récemment un exemple de ces fistules entéro-ombilicales congénitales; une faible partie des matières intestinales s'écoulait par l'ombilic, tandis que la plus grande masse sortait régulièrement par la voie normale. Il n'y eut pas d'autopsie dans ce cas, l'enfant guérit complètement par l'occlusion et la compression. Jacoby attribue cette fistule à un arrêt de développement, à une persistance du conduit vitello-intestinal.

Une observation communiquée par Prestat à la Société anatomique doit être rapprochée de ces faits et en moutre pour ainsi dire le mécanisme. Chez un enfant qui n'avait vécu que quelques jours et qui n'avait pas eu de fistule stercorale, on voyait partir de l'ombilic un cordon du volume d'une plume d'oie et d'une longueur de 2 pouces et demi ; ce cordon communiquait avec l'intestin grêle; il était perméable; en comprimant l'intestin on faisait facilement refluer les matières jusqu'au niveau de hi cicatrice ombilicale. Cette manœuvre détermina dans ce point la formation d'une petite tumeur, qui s'ouvrit par la plus légère pression et donna issue à des matières lécales.

Ce fait prouve que le diverticulum ne communique pas forcément avec l'extérieur. Il faut une cause adjuvante pour amener la perforation du cul-de-sac en rapport avec l'ombilic. Le simple reflux des matières et l'exagération de la pression intra-intestinale semblent suffire à la produire. 3Iais il est bien probable que souvent elle est déterminée par une traction trop forte ou quelque tiraillement intempestif exercé sur le cordon ombilical; elle pourrait aussi reconnaître pour causQ une ligature du cordon comprenant l'extrémité du diverticulum. C'est vraisemblablement par quelque anomalie du même genre de l'intestin qu'il faut expliquer les deux cas de fistule observés chez le nouveau-né par Dupuytren et rapportés dans la thèse de Brun. Un garçon de vingt-huit jours avait à l'ombilic une tumeur du volume d'une grosse cerise, de couleur rouge, à surface • muqueuse, de forme arrondie, rétrécie à sa base, perforée d'un conduit fistuleux à son centre, indolente. La mère avait aperçu cette tumeur peu de temps après la

OMBILIC (pathologie). 159

chute du cordon. Un stylet mousse pénétrait à plus d'un pouce et demi de profondeur, en se dirigeant un peu à gauche ; on ne put le faire pénétrer dans une autre direction. Une petite quantité de matières stercorales s'écoulait par l'orifice du conduit; Dupuytren, ayant remarqué qu'on pouvait, sans causer d'accident, empêcher les matières de s'écouler par l'orifice ombilical , appliqua une ligature à la base de la tumeur, qui se flétrit rapidement ; la guérison fut complète. Chez un autre enfant, quatre jours après la section du cordon, apparurent à l'ombilic deux petites tumeurs du volume du bout du doigt, arrondies, à surface muqueuse, placées l'une à côté de l'autre ; celle de gauche plus volumineuse, percée à son centre d'un conduit où pénétrait un stylet à plus d'un pouce de profondeur ; ce conduit laissait écouler un liquide bilieux, mélangé de matières fécales, en petite quantité proportionnellement à la quantité rendue par l'anus. On trouve entin dans le Journal de médecine et de chirurgie de 1817 une observation analogue. A la suite de tractions violentes sur le cordon , il se fit une inflammation et une suppuration au point d'insertion. On voyait au niveau de l'ombilic une tumeur, de la grosseur d'une noisette, présentant à son centre une petite cicatrice qui se rompait très-souvent pour donner issue à une matière jaunâtre ressemblant au suc intestinal. Vers l'âge de trois ans, l'enfant rendit plusieurs lombrics par cette ouverture.

On voit d'après ces divers exemples que les fistules congénitales présentent peu de gravité. Elles ne donnent lieu, tant qu'elles existent, à aucun trouble généra], à aucun phénomène inquiétant du côté de l'intestin ou du péritoine. Si on ne les traite pas, elles peuvent persister indéfiniment, s'ouvrant et se refermant de temps à autre, laissant écouler un peu de liquide fécaloïde; mais ouvertes ou fermées elles ne gênent en rien le cours ordinaire des matières intestinales. Elles peuveut se cicatriser spontanément, comme le prouve une des observations de King. Mais il est évidemment indiqué pour le chirurgien d'intervenir. L'occlusion, la compression, la cautérisation, enfin la ligature, l'avivement et la suture, sont les moyens qu'on doit employer.

"2° Fistules acquises, a. 11 n'est pas toujours facile, en présence d'une fistule stercorale à l'ombilic chez un nouveau-né, de se rendre compte si l'on a affaire à une fistule par perforation d'un diverticulum anormal, ou bien à un anus contre nature consécutif à une ligature mal faite du cordon, comprenant une partie d'intestin grêle hernie. Jacoby, dans le fait qu'il a observé, s'appuie sur l'absence de tout symptôme général, de tout trouble réactionnel, pour admettre une fistule par vice de développement et rejeter l'idée d'une perforation produite par la ligature d'une anse. Ce sont les mêmes considérations qui nous ont autorisé à ranger les deux observations de Dupuytren dans la classe des fistules congénitales. En effet, quand l'intestin a été lié eu même temps que le cordon ombilical, on voit survenir tous les phénomènes de l'étranglement, et d'ordinaire l'enfant succombe malgré l'établissement de l'anus contre nature. Il n'en est pourtant pas toujours ainsi, et après les symptômes d'étranglement on peut voir la formation d'une fistule ombilicale amener un soulagement et une sédation complète. L'observation communiquée à la Société de chirurgie par M. Patry (de Saint-Maur) est un exemple remarquable de ce genre de fistule. Le cordon avait été lié très-près du ventre par une femme inexpérimentée. Après la ligature, l'enfant avait beaucoup crié, s'était agité, avait eu des vomissements, de la constipation, du météorisme. Ces symptômes persistèrent pendant quatre à cinq jours; ils ne cessèrent qu'à la chute de la ligature, qui laissa

160 OMBILIC (pathologie).

après elle une ouvertui'e donnant issue à une grande quantité de liquide verdâtre; l'enfant se trouva très-soulagé. A l'époque où M. Patry le vit pour la première fois, l'enfant était âgé de huit mois; il était maigre, quoique tétant avec avidité le sein de sa raère, femme robuste et ayant beaucoup de lait. L'ouverture ombilicale permettait facilement l'introduction d'une sonde de femme; elle était entourée par un bourrelet muqueux dont les bords étaient très-saillants, arrondis, rougeâlres, recouverts d'un liquide muqueux, mais facilement réductibles. L'anneau ombilical était un peu dilaté ; la peau qui l'entourait ne formait pas de rebord saillant. Cette ouverture donnait passage, au dire de la mère, à une quantité de matières à peu près égale à celle qui s'écoulait par l'anus. Après s'êtie assuré, en fermant l'orilice ombilical, que les matières fécales parcouraient tout l'intestin sans provoquer d'accidents et s'écoulaient en totalité par l'anus, M. Patry essaya d'obtenir la guérison de la fistule par la cautérisation et la compression prolongée pendant deux mois. Ce premier traitement n'eut pas d'effet satisfaisant. M. Patry eut recours alors à la suture. 11 pratiqua une incision circulaire intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, à l'aide de laquelle il détacha le bouri'clet muqueux et le trajet intermédiaire qui le séparait de l'intestin, en prenant le plus grand soin pour ne pas léser le péritoine. Cela fait, il renversa en dedans et le plus profondément possible le rebord muqueux, de manière à mettre en contact les surfaces saignantes, qui furent maintenues par deux points de suture entortillée. Les suites de l'opération furent régulières ; il n'y eut aucun accident intestinal, et le huitième jour la guérison était complète.

Celte observation résume toute l'histoire de cette variété de fistules stercorales : la ligature de l'anse intestinale donne lieu à des symptômes d'étranglement qui cèdent à l'établissement de la fistule ombilicale. Cette fistule n'est pourtant nullement indispensable à la circulation des matières, qui ne tardent pas à reprendre, en grande partie du moins, leur cours naturel. Il n'y a donc aucun danger à en chercher l'oblitération; l'observation de M. Patry montre encore la conduite que doit tenir le chirurgien pour obtenir cette oblitération.

b. A côté de ces fistules par étranglement artificiel se placent naturellement les fistules qui succèdent à la grangrène d'une hernie ombilicale étranglée pathologiquement, et qui constituent un anus contre nature de la région ombilicale. jNous n'avons pas à nous arrêter sur ces faits dont il sera question à propos des modes de terminaison de la hernie ombilicale. Une observation de Richoud mérite pourtant d'être rapportée ici, mais c'est uniquement à titre de curiosité ; la fistule ombilicale s'est faite dans ce cas spontanément, sans symptômes d'étranglement, pai- ulcération progressive de la peau et de l'intestin sous l'influence du poids de la masse iutestinaleMieruiée. Il s'agit d'une femme qui avait eu, à la suite d'une couche, une hernie à l'ombilic; cette hernie n'étant pas maintenue réduite s'accrut progressivement et acquit un volume si considérable que, dix ans après, toute la masse intestinale paraissait logée dans une espèce de besace, qu'elle soutenait à l'aide d'un sac qu'elle avait fait faire exprès. Au bout de la dixième année, la peau devint rouge sur la partie inférieure et saillante de la tumeur ; de petites vésicules blanchâtres s'y développèrent, et en peu de temps un ulcère, arrondi, de l'étendue d'une pièce de cinq francs, se trouva établi. Cet ulcère qui, pendant les dix années suivantes, se ferma et se rouvrit à plusieurs reprises, donnait issue tantôt à du

OMBILIC (i'athologie). 161

pis, taulôt à une espèce de sérosité verdùtie, quelquefois à du sang. Cette infirmité n'empêchait pas la malade de se livrer à ses travaux habituels. Un jour, à la suite d'une course prolongée, il survint un peu d'inflammation de l'ulcère ombilical qui était rouge et donnait du pus en plus grande abondance que d'habitude. Au bout de trois jours, la malade crut reconnaître, au milieu des matières purulentes, des fragments de pruneaux qu'elle avait mangés trois heures auparavant. Étonnée, elle lave sa plaie, presse sur la poche herniaire, et voit, à n'en [jas douter, que des gaz et des matières alimentaires s'échappaient par l'ouverture. C'est alors que Richoud fut appelé ; il trouva une femme ayant toutes les apparences d'une excellente santé, sans fièvre, sans douleurs, riant de son accident qui ne semblait nullement l'inquiéter. « Après s'être bien lavée, dil Richoud, elle souleva la masse intestinale herniée et l'éleva presque à la hauteur de sa figure. Les intestins étaient agglomérés dans cet énorme sac, et on pouvait distinguer parfaitement sous la main toutes leurs circonvolutions. Au centre de l'ulcère ancien, je vis une partie d'un rouge vif, béante dans son centre et ouverte assez pour permettre l'introduction d'une pièce de dix sous. Des gaz et des matières alimentaires peu altérées s'en échappaient chaque fois que je pressais sur la tumeur, ce qui déterminait des accès de gailé à la malade, si prolongés que, malgré le soin que j'avais de maintenir l'intestin, il s'échappa et descendit de 5 à 6 pouces. Je pus voir alors que c'était un intestin grêle, que l'ouverture occupait sa partie antérieure et qu'elle était arrondie comme si on l'eut faite avec un coup de ciseau, mais sa circonférence était tuméfiée et rouge. Le reste nous parut sain. Je réduisis l'intestin, le fixai près de la plaie et engageai la malade à rester calme pour que l'adhérence à la peau pût se faire. » A cette époque les selles avaient lieu comme d'ordinaire; bientôt elles se supprimèrent, et l'anus contre nature se trouva complètement établi.

J'ai eu l'occasion d'observer en 1878 à l'hôpice d'issy une femme de soixantesept ans, polysarcique, atteinte d'une hernie ombilicole volumineuse, irréductible, recouverte d'une peau amincie et présentant un petit orifice par où s'écoulait de temps en temps un peu de liquide à odeur fécale. J'ai pensé à une fistule intestinale spontanée.

c. On comprend facilement qu'un traumatisme de la région ombilicale puisse déterminer l'issue des matières fécales ou des liquides intestinaux par la plaie; mais pour qu'il y ait fistule proprement dite, il est de toute nécessité que quelque adhérence antérieure ait fixé l'intestin à la paroi abdominale ; sinon, l'écoulement de matières intestinales se fera aussi bien dans la cavité abdominale qu'au dehors; il y aura alors perforation et péritonite grave et non pas fistule stercorale.

d. Une autre variété peu commune de fistule entéro-ombilicale, que nous ne pouvons qu'indiquer en raison de sa rareté, comprend les cas oiî l'on voit une tumeur kystique, ouverte à l'ombilic, communiquer à un moment donné avec une des parties de l'intestin. Nous ne pouvons guère citer comme exemple de cette variété que le cas publié par M. Duboué dans les Archives de tocologie. Chez une femme atteinte de grossesse extra-utérine, à qui ce médecin fit la laparotomie, il survint, quelques jours après l'opération un écoulement de matières intestinales par l'ouverture faite à la paroi. Du lait injecté par le rectum ressortait très-rapidement par cette ouverture. M. Duboué s'assura par ce moyen que la partie de l'intestin ulcérée était la moitié droite du côlon trans-

I>ICT. ENC. 2* S. XV, 1 \

i62 OMBILIC (pathologie).

verse; il s'était fait à ce niveau une communication avec le poche fœtale et c'était par l'intermédiaire de la cavité kystique que les liquides s'écoulaient à l'extéi'ieur. La femme guérit de l'opération, mais elle conservait encore, à sa sortie de l'hôpital, une fistule ombilicale qui donnait issue à une petite quantité de matières intestinales.

e. La cause la plus habituelle des fistules stercorales est, avec la gangrène herniaire, la perforation de l'intestin par un corps étranger contenu dans sa cavité ; dans la plupart des cas l'intestin faisait hernie à travers l'ombilic. Ces corps, tels que noyaux de fruits, haricots, épingles, etc., sont en général introduits par la bouche. Une classe à part doit être faite pour les fistules provoquées par l'issue de quelque ver intesthial. Dans les cas de corps étrangers, la marche des accidents est toujours la même. Bien qu'on n'ait pas de renseignements précis sur ce qui se passe dans les premières phases du processus qui aboutit à la fistule, on doit supposer vraisemblablement que le corps étranger, arrêté en un point des parois intestinales, y provoque une inllammation localisée, et que cette inflammation s'étendant à travers les tuniques détermine l'adhérence de l'anse à la paroi abdominale. Ces deux premiers stades sont indispensables pour que les autres se produisent. Le corps étranger perfore alors l'intestin et, arrivé au contact de la paroi ombilicale, y détermine aussi un travail d'irritation inflammatoire. On voit se former en effet un abcès qui soulève l'ombilic et s'ouvre à l'extérieur ou est ouvert par le chirurgien, laissant sortir quelquefois avec le pus le corps étranger qu'il faut plus souvent extraire avec des pinces ; en même temps s'établit l'écoulement des matières intestinales. La guérison de ces fistules est facile à obtenir. II est à remarquer en effet que souvent l'orifice de la perforation intestinale est déjà fermé quand l'ouverture extérieure de l'abcès se fait ; il y a alors simple abcès ombilical sans fistule stercorale, et cependant la perforation de l'intestin ne peut être niée, attestée qu'elle est par la présence du corps étranger au fond de la collection purulente.

f. Le mécanisme des fistules avec issue de vers intestinaux est en général le même, les vers agissant comme les corps étrangers ordinaires et provoquant une inflammation suppurée de l'ombilic ; les vers sont alors expulsés, mélangés tantôt à des matières intestinales, tantôt seulement à du pus. C'est ce qu'on pourrait appeler les fistules stercoro-vermineuses et les fistules pyo-vermineuses. Qu'il y ait ou non issue de matières fécaloïdes, ces fistules sont toujours d'origine intestinale, les vers, vivants ou morts, qui sont d'ordinaire des lombrics, des strongles, parfois des taenias, ne peuvent venir d'un autre organe que l'intestin. Dans le cas de fistules pyo-vermineuses, la communication avec l'intestin s'est cicatrisée avant l'ouverture à l'extérieur ; dans le cas de fistules stercoro-vermineuses, elle persiste encore. Dans les deux cas, d'ailleurs, la guérison est facile, et la cicatrisation se fait en général rapidement. Ces fistules sont naturellement plus fréquentes chez l'enfant, qui est plus exposé que l'adulte à servir d'habitat à ce genre de parasites; mais on les observe aussi dans l'âge mur. On en trouve de nombreux exemples dans le Traité des entozoaires de Davaine.

Celte deuxième classe de fistules vermineuses a paru à un certain nombre d'auteurs un argument en faveur de l'hypothèse d'une perforation directe des parois intestinales par les lombrics. Cette opinion était admise couramment par les anciens médecins. Moudière, développant une assertion de Blainville, a

OMBILIC (pathologie). 163

repris et soutenu cette théorie, comparant le mécanisme par lequel le lombric accomplit son passage à travers les tuniques de l'intestin à celui d'un ver de terre s'enfonçant dans le sol. Le lombric écarterait les fibres sans les altérer, ces fibres reviendraient ensuite sur elles-mêmes, en vertu de leur contractilité propre, ce qui expliquerait l'absence de sortie de tout gaz ou de tout liquide stercoral par la fistule ombilicale. Les données fournies par l'anatomie comparée semblent confirmer les idées deMondière. On constate en effet des migrations de ce genre chez les différentes variétés de cercaricés qui se développent dans l'épaisseur du foie et des organes du limaçon d'eau, et qui perforent ces organes à une époque déterminée pour aller chercher au dehors un milieu plus convenable à leur développement ultérieur. Bremser a vu sur une dorade que ïechinorhynchus CUiviceps perforait non-seulement les intestins, mais encore les muscles et la peau pour arriver au dehors. Siebold a trouvé dans les replis du mésentère du cyprinus brama une grande quantité d'echinorhyîichus proteus^ qui ne pouvaient être venus que de la cavité intestinale, laquelle renfermait elle-même beaucoup de ces petits animaux. Miescher a eu l'occasion de voir avec quelle facilité ces échinorhynques creusaient les viscères des poissons au moyen de leur trompe crochue, en ne laissant à leur suite aucune trace de lésion. D'une manière générale, ces migrations ne peuvent être contestées. Mais elles sont loin d'être démontrées pour le lombric intestinal. Davaine conteste absolument l'analogie qu'on a voulu établir entre le mouvement des ascarides et ceux du ver de terre. « L'ascaride, dit-il, avance par des mouvements de flexion et de redressement et non par l'allongement et les rétractions successives des diverses parties de son corps, comme le fait le ver terrestre ; sa tète ne peut s'effiler ; elle n'est pas susceptible d'un mouvement de vrille : elle ne peut donc s'insinuer entre les fibres des tissus, après avoir pris, comme on l'a dit, la forme d'une pointe acérée et résistante. » Si dans les faits rapportés par Mondière, si dans un cas analogue de Siebold, où une fistule de l'ombilic donna issue à un tœnia solium de plusieurs mètres de longueur, sans vestige de matières chyleuse ou intestinale, on n'a pas trouvé l'ouverture de l'intestin qui a livré passage au ver, c'est que sans doute l'ulcération a eu le temps de se cicatriser avant l'ouverture de la fistule à l'extérieur. Nous avons vu que le même fait pouvait être observé dans le cas de corps étrangers vulgaires, tels que les noyaux de fruits, par exemple. Personne ne songe pourtant à admettre que ces noyaux ont passé à travers les parois intestinales par simple écartement des fibres de ces parois. 11 est bien probable que, pour les lombrics comme pour les corps étrangers ordinaires, il y a eu ulcération, altération au moins préalable des tuniques de l'intestin, et que c'est par cette partie altérée, mais rapidement cicatrisée, que la sortie du ver s'est faite. Tout en reconnaissant que la dissociation directe des fibres intestinales par les ascarides n'est pas absolument impossible, on est obligé de conclure avec Davaine que de nouveaux faits rigoureusement observés sont indispensables pour nous permeftre d'affirmer la réalité du processus indiqué par Mondière.

g. La tuberculose et le cancer de l'intestin peuvent dans certains cas aboutir à une fistule ombilicale. Nous parlerons plus loin des fistules tuberculeuses. Les fistules cancéreuses stercorales sont rares. Després en a observé un cas à l'hôpital Gochin. Il s'agissait d'un épithélioma cylindrique du gros intestin qui amena la perforation de la paroi abdominale avec issue des matières fécales par l'ombilic.

164 OMBILIC (pathologie).

B. Fistules d'origine vÉsicALE. Comme les fistules slercorales, les fistules urinaires peuvent être congénitales ou acquises. Les fistules congénitales tiennen toutes à la persistance de la perméabilité de l'ouraque. Des fistules acquise les unes reconnaissent le même vice de développement joint à une autre cause, les autres sont indépendantes de l'ouraque. 11 est donc préférable de décrire deux grandes classes de fistules vésico-ombilicales, les unes tenant à la perméabilité anormale de l'ouraque, les autres indépendantes de l'ouraque.

1" Fistules tenant à la perméabilité anormale de l'ouraque . Ces fistules peuvent se diviser en plusieurs catégories : tantôt on voit chez les nouveau-nés l'écoulement de l'urine se faire par l'ombilic sans qu'il existe aucun obstacle à son passage par l'urèthre ; tantôt il existe un vice de conformation qui empèchf l'écoulement par les voies naturelles. Dans une troisième catégorie de fails l'ouraque redevient plus ou moins longtemps après la naissance, à la suite d'un occlusion accidentelle du canal uréthral, la voie d'écoulement de l'urine. Enfin on a signalé chez des hyslériques, à la suite d'ischurie plus ou moins prolongée, une miction ombilicale qui ne peut s'expliquer que par la persistance de la perméabilité de l'ouraque. Nous allons passer successivement en re\ue ces diverses variétés de fistules.

a. Fistiiles vésico-ombilicales sans obstruction de Vurèthre. Ces faits sont les plus difficiles à expliquer. On ne voit pas ce qui peut produire dans ces cas la persistance d'un canal qui s'oblitère naturellement dans les premiers mois de l'existence fœtale. Des auteurs dignes de foi ont pourtant rapporté un certain nombre d'exemples de ces anomalies qui ne paraissent pas contestables. L'observation de Méry {Mém. deVAcad. des se, 1700) sert en quelque sorte de transilion entre les fistules vésico et eutéro-ombilicales ; elle montre en effet les deux variétés de fistules réunies chez deux jumeaux. Chez deux fœtus jumeaux mâles, l'ombilic formait une espèce de bourrelet, limitant un trou de sept à huit lignes de diamètre. L'intestin côlon finissait à ce rebord del'ombiUc et était percé d'un trou qui avait une ligne et demie de diamètre et servait d'anus à ces enfants. Le sommet de la vessie était aussi percé d'un trou qui se terminait au rebord de l'ombilic, de sorte que les urines allaient immédiatement dans les membranes du placenta. Cependant l'urèthre et le gland étaient perméables chez ces deux enfants, mais le prépuce était ouvert chez l'un et fermé chez l'autre ; ils sortirent vivants du sein de la mère. Dans le cas observé par Yelpeau dans le service de Roux, il s'agissait d'un petit garçon âgé de deux ans, dont les organes sexuels étaient bien conformés ; la vessie était assez spacieuse, paraissait normale ; le conduit excréteur de l'urine était parfaitement libre ; les urines avaient toujours été rendues en grande partie par la verge. Cet enfant avait depuis sa naissance une tumeur ombilicale du volume d'une noix ; elle était comme fongueuse, d'un rouge livide, rentrant facilement dans l'abdomen, mais ressortant aussitôt qu'on cessait de la comprimer ; à son centre, on voyait un orifice par lequel l'urine suintait continuellement, surtout lorsque l'enfant criait ou faisait quelque effort.

J.-L. Petit, Marx, Feu, Paget, ont rapporté des faits analogues. Chez une petite fille observée par Lugeol, chirurgien de la Maternité de Bordeaux, lecoulement d'urine par le nombril commença après la chute de la ligature, vers le septième jour. Lugeol vit l'enfant une quinzaine de jours après la naissance ; il trouva les linges du pansement mouillés. « L'enfant s'étant mise à uriner, dit-il, je vis des liquides s'écouler en nappe par le nombril. Du papier

OMBILIC (pathologie). 165

lie louniesol ine permit d'en constater la réaclioa acide. En déplissant le nombril, je trouvai une petite tumeur molle, d'un rouge violacé, au centre de laquelle je distinguai un petit pertuis. Quoique l'enlaiit urinât abondamment par l'urèlhre, je pensai à une fistule urinaire. Un slylet de trousse, introduit par l'ouverture, pénétra facilement de trois centimètres environ dans la direction de la vessie. Jîne crus pas devoir pousser mon investigation plus loin ». Lugeol conseilla une compression légère exercée sur l'ombilic. Quand il revit l'enfant, trois mois après la naissance, la fistule était tarie, l'écoulement avait diminué peu à peu, puis avait cessé complètement ; il n'existait plus ni tumeur ombilicale, ni pertuis. Dans ce cas il y avait persistance de l'ouraque sans obstacle au cours normal de l'urine, et la guérison spontanée, fait probablement unique dans l'histoire des fistules vésico-ombilicales, prouve bien qu'il n'existait pas de lésions uréthrales, comme la conservation de la miction par les voies naturelles permettait d'ailleurs de le supposer. Il en était de même chez l'enfant guéri par Guéniot à l'aide de ligatures multiples de la tumeur ombilicale; il s'agissait là encore d'une fistule par simple persistance de la perméabilité de l'ouraque. Mais l'histoire la plus étrange est celle qu'a publiée Lévèque dans le journal de Corvisart. Un vieillard de quatre-vingts ans, ayant deux hernies inguinales et un petit exomphale de la grosseur d'un marron, rendait depuis vingt-cinq ans des urines par l'ombilic, quoiqu'il urinùt facilement et souvent par les voies ordinaires. Les urines ne sortaient pas par jet de l'ombilic (l'ouverture qui leur donnait passage étant trop petite pour le leur permettre), mais elles mouillaient et baignaient les vêtements du malade el l'on n'avait trouvé aucun moyen de s'opposer à cet inconvénient. « Il est sans doute très-digne de remarque, ajoute Lévêque, que l'ouraque, ce conduit qui, suivant les apparences, a été oblitéré jusqu'à la cinquantième année, se soit ouvert à cette époque de la vie pour donner lieu à une excrétion habituelle. » Cela est d'aulant plus remarquable qu'il n'existait aucune gêne de la miction, aucun obstacle qui put faire retluer l'urine vers l'ouraque. Tout au plus peut-on songer qu'un certain degré d'hypertrophie prostatique a pu aider à faire dévier l'urine vers le trajet anormal. Quoi qu'il en soit, en réservant peut-être l'interprétation du dernier fait, ces divers exemples semblent indiquer que la fistule ombilicale par la voie de l'ouraque peut se produire sans qu'il y ait, à propiement parler, obstacle au cours naturel de l'urine.

b. Fistules vesico-ombilicales par vice de conformation de Vurèthre. Les fistules de ce genre sont plus communes, et leur mécanisme est plus facile à interpréter. L'excrétion urinaire, ne pouvant se faire par l'urèthre oblitéré, se lait par l'ouraque, qui remplace le canal urinaire absent- L'observation de Cabrol est un des plus remarquables exemples de cette variété de fistules ; elle est assez curieuse à tous égards pour qu'on nous permette de la reproduire ici dans son entier. « En l'année 1550, estant à la suite de monseigneur de Montmorency, dans la ville de Beaucaire, sur les quatre heures du soir, fut faict un salve d'arquebuzade par la garde de la ville, au devant ae la porte de Mlle de Varie, oii pour lors j'estoy assis avec plusieurs damoiselles; cette scopétrie apporta un dommage particulier; car le papier de l'une de ces arquebuzades, donnant sur la salle, ressaillit sur le visage et sur la main de trois ou quatre, dont je fus appelé, pour panser la plus blessée. En la pansant, je sentiz une puanteur d'urine si forte que je fus presque contrainctde la quitter sans achever de la panser, ne scachant toutefois bonnement d'où procédoit cette féteur, ou

{QQ OMBILIC (pathologie).

de la blessée ou d'une autre qui tenoit la chandelle. Mais bientôt je fus esclaircy de ce doubte par Mlle de Varie, qui m'assura que c'estoyt celle qui m'esclairo^-t qui puoit ainsy, et que son père donneroyt volontiers la moitié de son bien et qu'elle fust bien guérie.

« Je la priay de me la faire voir. Et elle me fut présentée le lendemain matin, et trouvay son ombilic allongé de quatre doigts et semblable à la creste d'un coq d'Inde et qu'elle pissoyt ordinairement par l'ouraque. Enfin, ayant recogneu son mal, je me représentoy tout à coup le dangier qui en pouvoit advenir, et que la mort seroyt inévitable en fermant le trou d'en haut, si on ne donnoyt issue à l'urine par le trou d'en bas. Mais le pire fut à l'exhibition des pièces, car la patiente, qui pouvoit estre aagée de dix-huit à vingt an:, n'en vouloyt aucunement entendre. Enfin, vaincue des prières du père et delà mère, consentitelle d'en faire la montre. Je trouvay l'orifice de la vessie fermé d'une membrane espesse d'un teston ou plus, le reste bien formé, qui fut cause que je m'attaquay premièrement à cette partie inférieure, et ayant faict l'ouverture, luy mis une canul de plomb jusque en dedans du corps de la vessie, pour tenir le conduit libre it faire que l'urine eust son passage naturel par là. Le lendemain, je procédr.y à l'opération de l'ombilic, et y fis une ligature pareille à celle des opérateurs lorsqu'ils coupent une entérocèle, car je fis passer l'aiguille trois fois par un mesme trou en embrassant la seconde fois un des costés tant seulement, et la tierce l'autre, avec un filet fort et bien ciré. Cela faict, je couppay près de la Hgalure, cautérisay le bout, et, l'eschare tombée, le traittay avec détersifs et dessiccatifs comme les autres ulcères, et feut guérie entièrement dans les douze jours. Par ainsy, je m'acquittay fidèlement de la promesse que j'avois faicte de la guérir. Mais je me vis frustré de ceste mademoysellede Varie, la moitié du bien du père estant convertie en un double ducat qui me feut donné pour le salaire de ma peine. »

Dans une des observations de Littre, l'obstacle au cours de l'urine était de même nature et de même origine congénitale chez un jeune garçon de douze ans, qui avait rendu presque toutes ses urines par le nombril. Littre trouva « en dedans du col de la vessie une chair fongueuse qui bouchait le passage. » L'ouraque était creux depuis le fond de la vessie jusqu'à l'ombilic; sa cavité avait une ligne de diamètre. Il en était de même dans le cas rapportés par J.-L. Petit. L'enfant observé par Cheselden était entièrement privé d'organes génitaux externes. L'observation donnée par Higlimore comme un exemple de fistule ombilicale par persistance de l'ouraque ne peut être rangée sous ce titre: c'est un cas d'extroversion de la vessie.

c. Fistules vésico-ombilicales à la suite d'obstruction accidentelle de ""urèthre. Dans ces différents faits l'époque d'apparition de la fistule ne permet guère de douter que la voie suivie par l'urine était bien celle qu'a montrée l'autopsie du malade de Littre. Mais chez un individu adulte, à la suite d'un obstacle subit au cours de l'urine, l'écoulement peut-il se faire à l'ombihc en suivant le même trajet, c'est- à-dire l'ouraque resté ou devenu perméable? La grande majorité des auteurs se refusent à admettre que le canal de l'ouraque, oblitéré au moment de la naissance, puisse redevenir perméable à une époque quelconque de la vie. « Vraisemblablement, dit Bérard, les individus adultes qui ont uriné accidentellement par l'ombilic avaient conservé une perméabilité anormale de l'ouraque, ou bien chez eux la vessie distendue avait envoyé un pi'olongement vers l'ombilic. » Le premier mécanisme s'accorde mieux avec les

OMBILIC (PATlinLOGIE). 167

autopsies qui ont pu être faites et avec les exemples de persistance du canal de

l'ouraque signalés par divers auteurs. Albinus a vu chez un jeune homme l'ou-

raque creusé d'un conduit et s'ouvrant dans la vessie; et il assure que ce n'est

pas un fait rare. Haller raconte que sur le cadavre d'un adulte il a vu Touroque

perméable et qu'il a pu y faire pénétrer une soie de sanglier. Ilarvey, Moreaii,

Yerdries, Beudt, ont décrit des exemples semblables de persistance du canal de

l'ouraque. On comprend sans peine que chez des individus présentant celle

anomalie, celle-ci ne se traduise par aucun phénomène appréciable tant que

l'urine s'écoule librement par les voies ordinaires ; mais que l'urèlhre vienne à

être obstrué par une cause quelconque, le reflux du liquide par le trajet ouvert

à son passage amènera rapidement la dilatation du conduit et l'urine viendra

sourdre à l'ombilic. L'idée d'un prolongement envoyé par la vessie vers le

nombril paraît beaucoup plus hypothétique.

Il ne faut pas croire pourtant que ces faits soient très-communs, ni même que les quelques observations publiées soient toutes à l'abri de toute critique. Les deux cas de Raussin et de Bourgeois, par exemple, rapportés en général à la persistance du canal de l'ouraque, pourraient cire expliqués par un autre mécanisme, et Gruget, daus sa thèse sur les fistules urinaires ombilicales, incline à penser qu'il s'agissait plutôt de kystes urineiix formés sous le péritoine et ouverts à l'ombilic. Le fait de Laurentius est aussi discutable. Ceux de Fernel et de Peyer paraissent plus probants. « Cuidam annum agenti trigesimum, dit Fernel, obstructa cervice vesicaj , urina tanquam emictioneexumbilico in multos menses profluxil ; id(iue citra lumorem, citra ullam aquae in abdomine collectionem, citra valetudinis offensam. » L'absence spécifiée de toute tuméfaction abdominale ne permet pas d'admettre l'existence d'un kyste urineux intermédiaire entre la vessie et l'ombilic. De même dans le cas de Peyer, la force du jet d'urine qui sortait par l'ombilic doit faire rejeter l'idée d'une poche sous-péritonéale où se serait épanchée d'abord l'urine de la vessie. « Etiam in homine patulum esse urachum certe persuasus sum, dit Feyer, postquam, post Fernelium et Cabroliuum, vidi virum actatis consistentis, coUo vesicae a calculo penitus obstructus, omnem urinam perplures menses ex umbilico cum impetu quodam emingentem. » Enfin, dans une des observations de Littre, l'autopsie fut faite ; chez un garçon de dix-huit ans, qui avait le col de la vessie bouché par une grosse pierre, on trouva l'ouraque creux et dilaté jusqu'à cinq travers de doigt au-dessus de la vessie.

d. Fistules ve'sico-ombilicales consécutives à Vischurie hystérique. Il est toujours assez difficile de savoii'^ au juste quelle foi il faut avoir dans les observations d'hystérie racontées par les anciens auteurs. Ces histoires merveilleuses sont sans doute sujettes à caution; nous ne pouvons cependant ne pas reproduire ici les deux faits suivants qui semblent avoir été observés consciencieusement. Le premier a été communiqué par Chomel à l'Académie des sciences, en 1757. « Une femme d'une trentaine d'années, à la suite de violents chagrins, eut des migraines qui duraient vingt-quatre heures et auxquelles succédait un vomissement de sang noirâtre et épais, sans effort et sans toux. La crise se terminait par une faiblesse et un évanouissement. Cela dura deux ans; il survint alors une jaunisse. De fortes convulsions s'étant jointes à tous les autres accidents, on reconnut que c'était une épilepsie qui causait l'âcreté de la bile arrêtée dans le foie. Les accès commençaient par des convulsions souvent si fortes que la tête était retirée sur l'épaule droite, le bras droit retiré du même côté, l'épine du dos

6S OMBILIC (pathologie).

courbée en arc. La malade criait qu'on lui tirât les jambes et les bras ; aux convulsions succédaient les vomissements et enfin l'évanouissement terminait tout. Quelquefois au lieu de ces vomissements et parfois outre ces vomissements il lui sortait une grande abondance d'une sérosité sanguinolente, tantôt par le bout du sein droit, tantôt par le nombril et par l'ouraqne qui se rouvrait, et alors la sérosité avait une forte odeur d'urine. De si énormes convulsions et des évacuations si contraires au cours de la nature revenaient deux fois par jour. »

Ces évacuations cessèrent à la suite d'une grossesse.

L'autre observation a été publiée par le docteur Hartings dans le London MedicalJournal de 1829. C'est un beau cas d'iscburie bystérique avec vomissements et écoulement d'urine par- l'ombilic. Une femme de vingt-sept ans, hystérique, fut prise de vomissements avec suppression presque complète de l'urine ; du 9 au 27 avril, les vomissements furent continuels ; elle rendait à peine quelques onces d'urine. Le 27, il se produisit une hémorrliagie par l'ombilic. Le 2 mai il sortit par l'ombilic un liquide ayant à la fois l'odeur et la couleur de l'urine ; jusqu'au 5, cette émission d'urine continua; les vomissements diminuèrent. Du 7 au 9, il ne sortit de l'urine ni par l'ombilic, ni par l'urèthre, et comme une suite nécessaire de cet état, les vomissements, les douleurs, le ballonnement du ventre, reparurent avec toute leur intensité. Jusqu'au 26, mêmes symptômes ; alternatives d'écoulement d'urine par l'ombilic et de suppression absolue de la sécrétion urinaire avec réapparition des vomissements. Le 26, quatre onces d'urine furent retirés par la sonde ; le lendemain, on en obtint bnit, et insensiblement la quantité augmenta à mesure que celle de l'urine rendue par l'ombilic diminuait. Les symptômes généraux s'amendèrent. Le mois suivant, les urines reprirent leur cours ; il n'en sortit plus une goutte par l'ombilic. Quelques années après, cette femme revint à l'hôpital pour une paralysie hystérique des membres inférieurs, dont elle guérit parfaitement. Pendant quelque temps on fut obligé de la sonder pour faciliter l'émission de l'urine. Mais jamais cette fois on n'observa le moindre. écoulement urinaire par l'ombilic.

Il suffira d'avoir cité ces deux observations. Une certaine réserve est commandée dans l'interprétation de pareds faits, surtout si l'on songe que, malgré le nombre d'hystériques observés chaque jour, il n'est plus donné à notre époque de voir des exemples de ces phénomènes extraordinaires.

2" Fistules indépendantes de louraque. La cause première étant toujours une obstruction du canal uréthral, l'écoulement de l'urine peut encore se faire par l'ombilic en suivant une autre voie que le canal de l'ouraque, quand celui-ci n'est pas resté perméable. D'après les observations connues on peut admettre trois mécanismes de ce genre de fistules : a. ou bien la muqueuse vésicale fait hernie à travers la tunique musculaire vers le sommet de la vessie, s'allonge en forme de conduit et vient se rompre à l'ombilic ; b. ou bien il se fait une rupture de la vessie, l'urine se répand sous le péritoine et forme une poche mineuse qui finit par s'ouvrir dans la partie la moins résistante de la paroi abdominale ; c. ou bien enfin il y a ulcération inflammatoire de l'organe, formation d'un abcès intermédiaire à la vessie et à l'ombilic et ouverture de cet abcès au niveau de la cicatrice ombilicale, le trajet restant fistuleux.

a. Le premier mécanisme est probablement peu commun. Portai, qui n'admettait pas que l'ouraque fut perméable, en a rapporté un exemple. Sabatier semble avoir vu un fait semblable. La description laisse cependant un peu à

OMBILIC (pathologie). 169

désirer. A l'autopsie d'un homme de quarante ans, mort à la suite de nombreuses rétentions d'urine qui avaient déterminé une fistule urinaire un peu au-dessous de la cicatrice ombilicale, il trouva « à la partie la plus élevée de la vessie, près de l'ouraque, une ouverture qui communiquait avec la fistule des téguments par un canal de deux travers de doigt de longueur. »

b. La formation d'un kyste urineux sous-péritonéal n'est pas moins rare. L'autopsie de Falaschi est peut-être la seule qu'on puisse invoquer à l'appui de ce mécanisme. Cliez un individu très-âgé il survint quelque temps avant la mort une occlusion complète de l'urèthre suivie de l'émission de l'urine par l'ombilic. La miction se faisant par un jet parabolique, on crut pouvoir rapporter ce phénomène à la persistance de l'ouraque. Mais l'autopsie fit voir que l'urine, pour arriver à l'ombilic, s'était frayé un passage à travers une ulcération située dans les parois vésicales ; de là elle s'était répandue dans le péritoine disposé depuis l'ombilic jusqu'au pubis en une vaste poche formée par l'adhésion des intestins entre eux et avec les parois abdominales. L'urine sortait de cette poche par une fistule qui s'était faite à l'ombilic. Nous donnons le fait tel que l'a publié Falaschi, mais il est plus probable que ce n'est pas dans le péritoine, mais sous le péritoine, dans le tissu cellulaire prcpéritoncal, que .s'était fait l'épanchement. On trouve dans le Journal de médecine et de chirurgie de 1786 une observation assez analogue de Faivre. Une petite fille de douze ans urinait depuis quatre ans par le nombril ; l'urèthre était obstrué par un calcul. « A la fin, dit l'auteur, on vit se former à la surface extérieure de l'abdomen un engorgement considérable produit par l'irruption accidentelle des urines dans le tissu cellulaire de la peau, des muscles et du péritoine. » Faivre se servit de la voie ombilicale pour pénétrer dans la vessie et en retirer le calcul. Une sonde fut ensuite fixée à demeure dans l'urèthre et la malade guérit complètement.

c. Les exemples de fistules vésico-ombilicales consécutives à la formation d'un abcès communiquant avec la vessie sont plus nombreux et plus probants. Ces abcès siègent ordinairement dans les parois delà vessie et sont dus en général à des calculs. Us peuvent être consécutifs à un rétrécissement blcniiorrhagique de l'urèthre, comme dans une des observations de Jacoby. Dans le cas de Steph, Blancardi, l'autopsie fit voir des ulcérations vésicales ; mais la cause de ces ulcérations n'est pas indiquée. Chez une femme dont l'histoire a été rapportée par Chopart, à la suite d'une chute de six pieds de haut, il se forma deux abcès, l'un à l'ombilic, l'autre au-dessus du pubis ; ces abcès s'ouvrirent spontanément et restèrent fistuleux ; l'urine sortait en partie par ces deux voies anormales, en partie par l'urèthre. La guérison se fit spontanément au bout de quelques mois.

Dans une autre observation de Chopart, qui considère le fait comme un cas d'abcès de la vessie, la cause n'est pas spécifiée. Chez une femme enceinte, il survint de la réteution d'urine; au bout de quelque temps, le ventre devint tendu, douloureux; la fluctuation apparut très-marquée, surtout autour du nombril ; une incision faite entre le muscle droit et l'ombiiic donna issue à beaucoup de pus et d'urine fétide. Le lendemain, le lit et l'appareil de la malade étaient inondés d'urine ; celle-ci s'écoula quelque temps par l'ombilic, puis on réussit à rétablir par le cathétérisme la voie de l'urèthre, et la plaie ombilicale se cicatrisa. Nous admettons, sur la foi des auteurs qui rapportent ces observations, que les abcès avaient pour siège la paroi vésicale. 5Iais il est fort pos-

sible que les abcès aient aussi leur sie'ge dans le tissu cellulaire périvésical, comme semblent l'indiquer les cas où l'on voit le phlegmon de la cavité de Retzius s'ouvrir à l'ombilic ; en tout cas, c'est à coup sur par le tissu cellulaire périvésical et prépéritoncal que fuse l'abcès, qu'on suppose formé dans les parois de la vessie, pour venir faire hernie à la région ombilicale.

C. Fistules d'origike itiîrATiQUE. Les fistules ombilicales consécutives à une lésion du foie étaient peu connues avant le travail de Lequelinel de Lignerolles. Des observations en avaient été publiées cà et là dans les journaux et dans les recueils périodiques. De Lignerolles a réuni ces faits épars et en a fait une description didactique, dans sa thèse inaugurale de 1869, à laquelle on a peu ajouté depuis. On peut dire d'ailleurs, d'une manière générale, que ces fistules sont excessivement rares et que les abcès ou les kystes du foie ont plus de tendance à se rompre partout ailleurs qu'à venir s'ouvrir à l'ombilic. D'après les observations réunies par de Lignerolles on peut diviser ces fistules en trois catégories : fistules consécutives à un abcès hépatique, fistules hydatiques et fistules calculeuses.

1° Fistules consécutives à un abcès du foie. Les abcès du foie ne tendent pas en général à s'ouvrir à l'extérieur ; d'après la statistique dressée par Rendu, on voit que dans plus de la moitié des cas il n'y a pas eu ouverture spontanée. Ceux qui aboutissent à cette terminaison tendent à se faire jour dans la cavité thoracique plutôt que dans la cavité abdominale. Enfin, dans les cas rares oià l'abcès se dirige vers la paroi cutanée, c'est au niveau de l'hypocliondre droit, sous le rebord costal, que se font l'adhérence et la rupture. On ne connaît qu'un seul cas, celui de Rouis, où le pus a fusé jusqu'à l'ombilic, « par les gaines du cordon ombilical )s dit l'auteur; l'abcès ouvert est resté fistulcux, mais le malade a fini par guérir.

2° Fistules consécutives à V ouverture d'un kyste hydatique. Cette deuxième variété n'est guère plus commune que la première. Lequelinel de Lignerolles en rapporte trois cas, ceux de Guattani, de Roux et de Thompson. L'observation de Guattani ne peut être considérée comme un exemple de fistule hydatique ombilicale. C'est, en effet, dans la région épigastrique et non à l'ombilic, que s'est faite la rupture du kyste qui a donné issue à plus de trois cents hydatides. Il ne reste donc que les deux faits de Thompson et de Roux et le cas brièvement rapporté par Bérard à l'article Ombilic du Dictionnaire de médecine. «. J'ai vu, dit Bérard, dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine, une femme qui portait depuis dix-huit mois une fistule à l'ombilic ; une pression exercée sur l'hypocliondre droit augmentait l'écoulement du pus, et ce liquide entraînait au dehors quelques poches hydatiques vidées. » Dans le cas de Thompson, la fistule ombilicale persista trente ans, donnant issue de temps en temps à des vésicules. Enfin Cruveilhier rapporte le fait suivant. « M. Roux, dit-il, m'a raconté qu'il fut appelé auprès d'une dame qui avait à l'ombilic ime tumeur qu'on avait prise pour une hernie, et sur laquelle, je crois, on avait appliqué un bandage. La peau qui recouvrait la tumeur s'ouvrit spontanément ; suivirent quelques accidents qu'on crut devoir attribuer à l'étranglement; une surface convexe, blanche, proéminait à travers l'ouverture de la peau; on la prit pour le sac herniaire ; M. Roux fait quelques débridements qui lui paraissent nécessaires pour lever l'étranglement. Quelle n'est pas sa surprise lorsqu'il voit que le prétendu sac herniaire n'était autre chose qu'une acéphalocyste ! La malade guérit parfaitement. »

OMBILIC (pathologie). 171

On peut ajouter ici, pourne pas multiplier les divisions, les deux observations de Dupu^'tren et de Quincke oii le kyste Iiydatique ouvert à l'ombilic siégeait, non dans le foie, mais dans le poumon et dans la rate. Le fait de Quincke n'offre rien de particulier ; celui de Dupuytren est plus curieux, en raison du trajet suivi par le pus et les bydatidcs. Une femme vint en 1821 à l'Hôtel-Dieu, pour une tumeur inflammatoire à l'ombilic. Dupuytren ne voulut d'abord pas y toucher; mais la fluctuation étant devenue manifeste, et la poche menaçant de s'ouvrir, une incision donna issue à une grande quantité de pus et à quelques poches hydaliques. A l'autopsie, on trouva ime communication établie entre l'ouverture de l'ombilic et une cavité contenue dans le poumon droit, par une espèce de canal formé à travers le diaphragme entre le foie et la paroi abdominale. La cavité du poumon contenait encore une grande quantité de poches hydatiques.

5° Fistules biliaires calculeuses. Ce sont les plus fréquentes des fistules ombilicales d'origine hépatique. On sait d'ailleurs que les fistules biliaires cutanées ne sont pas rares; Murchison en a réuni 86 cas; l'ouverture se fait en général dans l'hypochondre droit, au niveau du fond de la vésicule biliaire; d'autres fois, dans des régions plus ou moins éloignées de la paroi abdominale; enfin, dans un certain nombre de cas, à l'ombilic même. De Lignerolles a donné une bonne description de ce genre de fistules ombilicales. Comme les autres fistules biliaires cutanées, elles n'ont guère été observées que chez des femmes d'âge moyen ou avancé. D'après Murchison, ces communications fistuleuses se forment de deux façons. Tantôt le travail ulcératif, qui commence dans la vésicule ou dans un conduit dilaté, creuse une route graduellement à travers la paroi abdominale adhérente; tantôt la vésicule ou un des conduits biliaires enflammés se dilate, augmente considérablement de volume et vient proéminer à l'extérieur, et s'y faire jour, soit spontanément, soit que le chirurgien l'ouvre, croyant avoir affaire à un abcès. La fistule siège en général un peu au-dessous de l'ombilic; l'orifice est petit, le plus souvent unique, quelquefois multiple ; les bords sont fongueux, saignants, saillants, produisant sans cesse des bourgeons rougeàtres qui tendent à boucher l'ouverture. Celte occlusion se fait parfois pendant quelques jours, puis la fistule se rouvre. Le trajet est très-sinueux, tortueux; souvent, après un ou deux centimètres, il aboutit à une cavité anfractueuse d'où partent de nouveaux trajets plus étroits. Si on explore avec le stylet et si on réussit à pénétrer assez profondément, on arrive parfois à sentir un corps dur, résistant, qui est un calcul biliaire engagé dans le trajet. Mais il faut procéder dans ces recherches avec les plus grands ménagements, et ne pas oublier que dans un cas, celui de Robert, une seule exploration fiute avec le stylet fut suivie d'une péritonite mortelle. Il s'agissait d'une femme de trente-cinq ans, qui depuis huit mois avait à l'ombilic une fistule purulente. Le cathétérisme de la fistule montra que la cause était un •calcul situé dans le fond du trajet, mais la malade en mourut. Le plus souvent, d'ailleurs, cette exploration n'est guère nécessaire au diagnostic, les malades ayant toujours rendu quelque calcul, soit au moment de l'ouverture de l'abcès, soit pendant le cours de l'affection. L'expulsion de ces calculs est parfois extraordinairement abondante. L'observation rapportée par Murchison dans ses Leçons cliniques sur les maladies du foie est des plus remarquables à cet égard. Dans l'espace de trois mois, la malade rendit plusieurs centaines de calculs, gros comme un grain de chènevis et jusqu'au volume d'un gros pois. Elle en

17'2 OMBILIC (pathologie).

apportait 328 dans un petit paquet; les plus gros avaient occasionné beaucoup de douleur à leur passage. Pendant les cinq mois suivants, il en passa encore 27 par la fistule. Puis l'orifice se ferma, et depuis lors la malade n'a plus cessé de se bien porter. Le volume des concrétions biliaires peut être beaucoup plus considérable que dans l'observation de Murcliison ; il peut atteindre la grosseur d'un œuf de pigeon. Comme dans la colique hépatique, l'expulsion est en générai suivie d'un soulagement marqué. La sortie d'un calcul caractérise ces fistules ; il ne faut pas compter en général sur l'écoulement de la bile; le liquide qui s'écoule pur l'orifice est un liquide séro -purulent, ou bien du mucus glaireux mêlé de temps en temps d'un peu de sang. L'écoulement de bile est une rareté, le canal cystique étant sans doute, dans la plupart des cas, obstrué aussi par quelque calcul ou par quelques adhérences.

Les fistules calculeuses ombilicales suivent la marche des autres fistules biliaires cutanées, et l'expérience montre que tôt ou tard la guérison finit par se faire. Cette terminaison est la règle et celte règle ne souffre que peu d'exceptions. On doit espérer la guérison rapide, si le malade n'a rendu qu'un gros calcul, s'il ne s'écoule pas de bile et s'il n'y a pas d'ictère. Si les calculs sont petits, on doit craindre qu'il y en ait un grand nombre et que par suite leur expulsion ne se prolonge longtemps encore et ne retarde d'autant la cicatrisation; mais il ne faut pas pour cela désespérer de la guérison. Si au contraire la fistule s'accompagne d'ictère, d'accès de fièvre intermittente, on doit prévoir, comme dans l'observation do Drouineaux, une terminaison fatale, ces phénomènes indiquant une obstruction du canal cholédoque avec ses conséquences ordinaires : dilatation des voies biliaires, angiocholites, suppuration, etc , si bien décrites par Charcot.

D. Fistules D'oRiGi^iE périto.néale. Les épanchements intrapéritonéaux, ascitiques ou inflammatoires, peuvent venir s'ouvrir à l'ombilic : de là deux variétés de fistules d'origine péritonéale : fistules séreuses et fistules purulentes.

Les pi'emières nous paraissent sinon sujettes à caution, au moins extrêmement rares. Nelaton n'en cite que 2 cas : une observation due à Brehm, où la guérison d'une ascite survint à la suite de l'écoulement de la sérosité par la cicatrice ombilicale rompue ; une autre rapportée par Van llorne, où la fistule s'ouvrit et se referma à plusieurs reprises, l'ascite se reformant après chaque occlusion ; la malade finit par succomber. La distension de l'ombilic en une tumeur fluctuante, qui est la conséquence assez fréquente d'une ascite excessive, pourrait être considérée comme le premier degré, comme une tentative de rupture ombilicale ; mais en regard de cette distension assez commune de l'ombilic, combien de fois a-t-on eu occasion d'observer la perforation complète par le seul effort du liquide intra-péritonéal ! Les deux cas de Brehm et de Van Horne restent isolés. 11 faut ranger dans le même cadre les fistules admises par Nélaton comme consécutives à l'ouverture des kystes séreux sous-péritonéaux que Boyer avait décrits sous le nom à'Iiydroniphale.

Les vraies fistules ombilicales d'origine péritonéale sont les fistules consécutives à des péritonites. 11 convient d'en distinguer plusieurs variétés suivant la nature de la péritonite : nous décrirons donc successivement les fistules par péritonite aiguë de l'enfant, les fistules par péritonite puerpérale et les fistules par péritonite chronique, tuberculeuse ou cancéreuse.

a. Fistules par péritonite aiguë chez l'enfant. Ces fistules méritent une

OMBILIC (pathologie). 173

description à part, car elles paraissent bien être propres à l'enfant, et, chose à remarquer, c'est presque toujours chez des filles qu'on les observe. Elles sont une terminaison assez fréquente de ce que Duparcque a décrit sous le nom de péritonite aiguë essentielle des jeunes filles, de ce que Gauderon, dans sa thèse inaugurale, appelle péritonite idiopathique aiguë de l'enfant. Sur 25 cas de péritonite suppurée réunis par ce dernier auteur, 1 1 ibis le pus s'est frayé un passage par l'ombilic distendu sous forme de hernie ombilicale. Chez l'adulte au contraire, une pareille terminaison doit être excessivement rare, car en dehors des péritonites puerpérales on ne cite point de cas de péritonite aiguë terminée par perforation ombilicale. Ceci indique bien que c'est dans quelque disposition particulière de l'ombilic chez les enfants et en particulier chez les enfants du sexe féminin qu'il faut chercher la cause de ces fistules, et qu'il est inutile d'admettre, avec Féréol, une variété perforante de péritonite. Quelle est cette disposition? Le péritoine, comme l'avancent Malgaigne et Féréol, a-t-il une épaisseur moindre au niveau de l'ombilic, et cela suffil-il à expliquer la fréquence de la perforation? Doit-on croire, avec Gauderon, que la rupture de l'ombilic est facilitée par l'absence dnfascia nmbilicalis? Existe-til quelque autre particularité anatomique chez l'enfant qui vienne en aide à la tendance du pus à se faire jour à l'extérieur ? Nous manquons de documents pour répondre à ces questions. Le fait n'en i este pas moins acquis, c'est que les péritonites supputées qui se font avec la plus grande rapidité chez les enfants, sans cause connue, tendent d'ordinaire à rompre l'ombilic et à se déverser au dehors.

L'ombilic se laisse d'abord distendre et proémine en forme de hernie ombilicale. On constate là une tumeur rouge, mate, fluctuante, réductible ; quelquelois même la réduction se fait avec gargouillement. Puis la peau cède en un point, en général au centre même de la tumeur. Le pus s'écoule en quantité considérable, un, deux, trois litres, pus en général louable, bien lié, rarement séreux, parfois par un jet vigoureux. Cette perforation se fait d'ordinaire du vingtième au trentième jour après le début de la péritonite. Un soulagement remarquable suit l'ouverture, qui reste fistuleuse, continuant à donner du pus pendant un temps plus ou moins long. Mais la guérison est la règle, huit fois sur les dix cas de Gauderon ; en moyenne, c'est au bout d'un mois que la fistule se ferme; dans un cas, la cicatrisation s'est faite en huit jours; dans un autre, la fistule a persisté pendant sept mois et demi.

b. Fistules par péritonite puerpérale. Le mécanisme de ces fistules paraît différent de celui des fistules péritonéales chez l'enfant. Il n'y a pas ici distension de la cicatrice ombilicale par la pression du pus; dans la plupart des observations, on voit un double travail inflammatoire se faire, dont l'effet se combine pour amener la peiforation du nombril. Il y a à la fois péritonite et inflammation du tissu cellulaire sous-péritonéal. On sait la facilité avec laquelle s'enflamme, chez les femmes récemment accouchées, le tissu cellulaire du petit bassin, lequel communique directement avec le tissu cellulaire souspéritonéal. La propagation de l'inflammation jusqu'à l'ombilic s'explique donc naturellement. La première observation de la thèse de Féréol sur la perforation de la paroi abdominale antérieure dans les péritonites est un exemple trèsconcluant de ce mécanisme. Une inflammation du ligament large gauche succède à un accouchement; il se fait ensuite une péritonite d'abord locale,puis généralisée , en même temps le côté gauche du ventre se tuméfie et donne