L. IIahn

OSOlWA. (Félix). Médecin espagnol de la fin du dix-septième siècle, naquit

à Vich, en Catalogne, et y exerça avec succès l'art de guérir. A l'occasion dj

l'épidémie de fièvres malignes qui régna dans cette ville en \(S'è^, il composa les ouvrages suivants :

I Tractalui de febre maligna Vicensi famo<>a, ad alios etiain affectus accoiimiodatus :

388 OSSIFRAGA.

auclore Felice Osona, medicinae doctore. Barcelonîe, 1698, in-4°. — II. Appendix tradaim de febre maligna Vicensi famosa. Gerona, 1700. L. Hn.

OSPRioiV. Un des noms grecs de la fève [Faba vesca L. Mœnch).

OSSEA. Nom donné par quelques anciens auteurs au Cornouiller sanguin, Cornus sanguinea L. Pl.

OSSÉll%E. Substance organique qu'on obtient en décalcifiant le tissu osseux par l'acide chlorhydrique très-étendu, les solutions d'acides carbonique, lactique, formique, etc., et qui a les mêmes propriétés que la géline {voy. ce mot). La géline et l'osséine sont quelquefois désignées sous le nom de substances collagènes {voy. Os). D.

OSSELETS (Divination par les) ou astragalomancie. Divination par des osselets portant des lettres et qu'on jetait au hasard ; les lettres amenées donnaient la réponse {voy. Divination). D.

OSSEI.ETS DE l/OUÏE. Voy. OreillE.

OSSÈTES. Peuple caucasique {voy. Caucasiques [Provi7ices], p. 521). D.

OSSIFICATION. I. Normale. Voy. Os.

II. Accidentelle. On a longtemps confondu sous ce nom les productions accidentelles de tissu osseux ou d'un tissu présentant les caractères physiques extérieurs et la résistance de ce tissu. On a pu décrire ainsi des ossifications accidentelles dans presque tous les tissus et les organes, dans la peau, dans la rétine, dans le cerveau, le cervelet, et leurs enveloppes, dans toutes les séreuses, dans les bronches, les" cartilages ; dans le cœur, dans le péricarde, la plèvre, le péritoine, les artères, le corps thyroïde, les corps caverneux, les tendons, les muscles, les cartilages, les glandes salivaires, la mamelle, le testicule, l'utérus, et enfin dans la plupart des tumeurs. Toutes ces observations se rapportent à la calcification ou à l'infiltration calcaire, ou aux dépôts crétacés observés dans les tissus normaux ou néoplasiques, par conséquent elles doivent être considérées comme des concrétions calcaires, des concrétions athéromateuses, ou des ostéomes, ostéosarcomes, cancer ou squirrhe ossifiant, liomyomes calcifiés. Ces à ces mots qu'on trouvera la description des diverses productions qui ne sauraient plus être réunies sous le titre d'ossifications accidentelles {voy. Ostéome, Infiltration calcaire, Productions organiques, Ostéosarcome, PÉrRiFiCATiOiN, Liomyome). " A. H.

0SSEU]IL (Tissu). Voy. Os.

ossiFRAGA, ossiFRAGUin. Les Anciens admettaient que certaines plantes avaient la propriété de rendre les os fragiles. L'une d'elles était le Narthecium ossifragum ou Anihericum ossifragum {voy. Abama). Le Quadripartitum de Simon Pauli traite de ces propriétés singulières du Narthecium ou Grumen ossifragum iiorvegicum, et Gleditsch a cru devoir, en 1781, écriic

OSTÉITE. 389

de « Nouveaux éclaircissements concernant l'iiisloire fabuleuse qui se trouve dans S. Pauli sur la plante de Norve'ge que l'on nomme Gramen, etc. » Bariholin avait dès 1670 {Mise. Acad. nat. cur., \\h) traité : de Herba ossifraga [Norvegia heengrass). Rumphius a nommé Ossifraga VEuphorbia Tirucalli, auquel on a attribué des propriétés analogues à celles du Narthecium; on ne peut guère s'empêcber de penser que cette idée était due au port même de la plante, dont les tiges apbylles et comme articulées les unes comme les autres rappellent grossièrement l'ensemble d'un squelette osseux. H. \iîi.

OSSORIO DE CASTRO (Pedro). Médecin espagnol du commencement du dix-huitième siècle, naquit à Séville et fit ses études dans sa ville natale sous la direction de Cristobal de Pedrosa y Luque. Son grand mérite le (it nommer médecin de la cbambre du roi et plus tard piemicr professeur de médecine à l'Université de Séville.

On a de lui :

I. Vindicla de la verdad à exàmenes de la râzon. Es respuesta à un papel cuyo tUiilo es Acasos de D. Vlises de Androhando, escrilo por D. Juan Conzalez Ordonez, presbitero, cirujano; etc. Sevilla, 1700, in-4°. — II. Disertacion phisico-médica y moral sobre la necessidad que hay en Sevilla de los baiios de su rio, etc. (ouvrage écrit en 1727; More.jon, qui le cite, l'a vu manuscrit à la bibliothèque Golombine de la catliédrale de Séville, mais il ignore s'il a été imprimé). L. Un.

OSTÉIDE. On donne le nom d'ostéide à l'incrustation de certains tissus par des matières calcaires [vorj. Ossification accidentelle). D.

o§TÉlNE. Voy. OssÉiNE et Os.

OSTÉITE. OSTÉOMYÉLITE. Vostéile (de oVtjov, os) est rinflammalinii du tissu osseux. Cette affection n'a été nettement distinguée des antres maladies des os que dans notre siècle; c'est Gerdy qui, en 183G, créa le mot ostéite.

A cette époque, l'histoire des maladies des os commençait à sortir de la longue période de tâtonnements qui l'avait caractérisée. Le rachitisme était connu depuis le dix-septième siècle. Le dix-huitième avait vu les expériences de Duhamel sur le cal, de Tenon sur l'exfoliation des os, de Troja sur la régénération des os; en même temps, Louis décrivait la nécrose. A la même époque, quelques thèses, soutenues à l'étranger, posaient en principe l'analogie des inflammations des parties molles et de celles des os. Une thèse, publiée à la fin du siècle dernier par Jacob van der Haar, et. traduite en 1783 dans le Recueil de Leipzig, étudie même l'ensemble des phénomènes phlegmasiques du tissu osseux; elle a pour titre : Remarques sur V inflammation, la suppuration, Vinduration et la gangrène des os. En 1812, Léveillé, dans sa Nouvelle doctrine chirurgicale, commença à donner quelques indications, bien vagues, à la vérité, sur l'ostéite.

Mais à partir de ce moment les travaux importants sur les affections osseuses se multiplièrent. En 1816, Delpech, s'appuyant sur les découvertes de Bayle et de Laënnec, faisait connaître les tubercules des os. En 1818, Crampton publiait son mémoire sur la périostite. Puis vinrent les recherches de Reynaud snr l'ostéomyélite (1851) et de Brodie sur les abcès des os (1832),

C'est ici que se place le mémoire dans lequel Gerdy décrivit l'ostéite. Sous

ÔPU OSTÉITE.

l'inspiration des travaux de Broussais relatifs à l'inflammation, Gerdy reconnut et démontra que les os ont, comme les parties molles, leur inflammation. 11 admit trois formes d'ostéite, pouvant exister isolément ou simultanément dans le même os : Vosféite raréfiante, ïostéite condensante et Vostéite ulcérante; celle dernière n'était autre chose, pour lui, que la carie. De plus, il décrivit une ostéite pcriostique, et une ostéite compliquée de l'mflammation du tissu médullaire. Il avait fort bien remanjué que souvent le périoste et la moelle s'enflamment en même temps que le tissu osseux, et que l'inflammation dans un os leud promplement à se propager dans toute son étendue.

L'année même (1856) où paraissait le mémoire de Gerdy, Nélaton publiait sa thèse sur V affection tuberculeuse des os, et appelait ainsi l'atlenlion sur des lésions, vaguement connues jusqu'alors, et qui ne rentraient pas dans le cadre de l'ostéite.

Plus tard (1853), les travaux de Schùtzenberger sur la périostite rhumatismale ou périostite phlegmoneuse, et surtout ceux de Ghassaignac sur les abcès soiis-périostiques aigus et sur V ostéomyélite spontanée diffuse, vinrent mettre en lumière des faits nouveaux et importants. Ces dénominations diverses se rapportaient à une affection, unique en réalilé, mais multiple dans ses formes.

Cependimt, si de grands progrès ont été réalisés depuis le début du siècle dans l'histoire des maladies des os, bien des questions obscures sont encore l'objet des controverses les plus vives. Pour le moment, bornons-nous à un seul point : quelles senties limites qu'il convient d'assigner à l'ostéite?

Nous avons vu que l'ostéite est l'inflammation du tissu osseux. Nous avons à nous poser immédiatement deux questions : quelles sont, dans les os, les lésions de nature réellement inflammatoire ; et parmi elles, quelles sont celles qui s'attaquent au tissu osseux proprement dit?

Gosselin {Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXV, p. 253, 1878) décrit, sous le nom à'osteite, toutes les affections des os, à l'exception des Iraumatismes, des tumeurs, du rachitisme et de l'ostéomalacie. Evidemment, dans toutes les affections qu'il réunit ainsi dans un même groupe, on trouve un élément inflammatoire. S'ensuit-il qu'elles soient toutes des ostéites? Pour ma part, je ne saurais l'admettre.

Tout d'abord, la nécrose [ostéite nécrosique de Gosselin) n'est point par ellemême une inflammation. Elle repiésente dans les os ce que la gangrène représente dans les parties molles; c'est la mortification du tissu osseux. Il est vrai qu'elle peut reconnaître pour cause une ostéite; d'autre part, c'est par suite d'une ostéite que la portion d'os nécrosée, ou séquestre, s'isole des parties ambiantes et s'élimine, et que la réparation s'opère. Mais l'ostéite n'intervient là que comme un phénomène secondaire : elle précède souvent, mais non toujours, la nécrose ; elle intervient constamment à un moment donné, une fois que la nécrose existe; mais elle est essentiellement différente de la nécrose elle-même, qui est une mortification et non une inflammation [voy. Nécrose) .

Parmi les lésions syphilitiques des os, il en est qui sont de vraies ostéites. Mais, dans d'autres cas, l'ostéite se développe autour d'un produit spécial, spécifique, la gomme : au point de vue de l'importance, elle s'efface donc devant la néoplasie et passe au second plan. D'un autre côté, les lé^ions syphilitiques des os, chez les nouveau-nés, sont bien différentes des lésions inflammatoires.

OSTEITE. 391

Toutes ces considérations m'ont conduit à consacrer un chapitre spécial aux affections syphilitiques des os [voy. p. 505).

Je ne saurais non plus rattacher à l'ostéite la tuberculose des os. En effet, si l'ostéite intervient dans cette affection, elle n'y constitue pas l'élément fondamental; celui-ci consiste dans les granulations tuberculeuses, déposées au sein du tissu osseux, et qui sont le point de départ du travail iiiflammaloire. Des recherches récentes semblent avoir démontré que le spina-ventosa des enfants (ostéite cario-nécrosique de Gosselin) est de nature tuberculeuse. J'en ai donc renvoyé l'étude au chapitre consacré aux affeclions tuberculeuses des os {voy. p. 520).

Une question délicate et vivement controversée est relative à la nature de la carie. Pour beaucoup d'auteurs, Gerdy, Malgaigne, Follin, Gosselin, Yirchow, Volkmann, 0. Weber, Billroth, la carie n'est qu'une ostéite chronique siippurée, ou Lien une ostéite ulcéreuse. Une autre opinion, défendue par Bonnet, Nélaton, Ollier, Ranvier, voit dans la carie une affection toute spéciale, sans cependant que ces divers auteurs soient d'accord sur la manière de concevoir la maladie. Tout en reconnaissant qu'il subsiste bien des doutes en cette matière, je me range pleinement à l'opinion qui considère la carie comme une affection spéciale, mais je n'ai pas à entrer ici dans la discussion de cette question, et je renvoie le lecteur à l'article Carie.

Voilà donc le terrain de l'ostéite débarrassé d'un certain nombre d'affections osseuses dont la nature n'est pas franchement inflammatoire. Mais, ainsi que je l'ai fait remarquer déjà, il nous reste à aborder un second point.

L'os est composé de trois parties, qui sont, de dehors en dedans : le périoste, le tissu osseux proprement dit et la moelle. Selon que l'inflammation atteint l'une ou l'autre de ces trois parties, les auteurs classiques distinguent trois affections différentes : la périostite, Vostéite et la méduUite. En apparence, rie» n'est plus simple; en réalité, rien n'est moins exact. Des connexions étroites unissent entre elles les trois parties constitutives d'un os, et s'opposent à ce qu'un travail inflammatoire reste cantonné exclusivement dans l'une d'elles. J'insisterai davantage sur ce point, lorsque je traiterai de l'anatomie pathologique de l'ostéite. Quoi qu'il en soit, la conséquence à tirer de ces faits, c'est qu'il n'existe pas de périostite ou de médullite sans un certain degré d'ostéite, et récipioquemeiit que toute ostéite s'accompagne fatalement de périostite ou de médullite. Le plus souvent, les tissus constituants de l'os sont malades tous les trois, soit qu'ils aient été attaqués d'emblée, soit qu'ils aient fini par être envahis à la longue. 11 résulte de là qu'au lieu de réserver le nom d'ostéite à l'inflammation du tissu osseux, il est bien plus conforme à la réalité d'appeler ainsi V inflammation de l'os, sans distinction entre ses trois parties constituantes.

Tout au plus peut-on admettre que l'inflammation reste parfois bornée pendant un certain temps à l'un de ces tissus, et ne réagit sur les autres que consécutivement. Cette considération autorise à décrire isolément une périostite et une médidlite, mais avec les restrictions que j'ai formulées. D'autre part, il ne peut être question que d'une périostite circonscrite et d'une médullite circonscrite. Pour peu que ces inflammations tendent à devenir diffuses, leur physionomie change, et l'on se trouve en face d'une maladie des trois tissus de l'os.

On trouvera donc à l'article Moelle des os la description de la médullite cir-

392 OSTÉITE.

consente, et à l'article Périoste la description de lapériostile circonscrite. Dans le présent article je traiterai de rinfl;immation du tissu osseux proprement dit, mais, comme le périoste et la moelle participent forcément à cette inflammation, c'est en réalité l'inflammation de l'os lui-même dans sa totalité que j'aurai à étudier.

Toutefois des considérations d'un ordre tout spécial, considérations absolument étrangères aux idées que je viens d'exprimer, ont fait rejeter à l'article Périoste la description de cette maladie, qui frappe toutes les parties constituantes de l'os, et que l'on a nommée tour à tour périostite diffuse, ostéomyélite y odéite épiphysaire aiguë, ostéite aiguë, etc. Ces dénominations multiples montrent combien les opinions des auteurs diffèrent, relativement au siège du mal. En réalité, elles se rapportent à une affection unique, qui frappe toutes les parties de l'os, mais qui, suivant les cas, sévit avec plus d'intensité sur l'une ou l'autre d'entre elles. Le nom qui me paraît le mieux convenir à ce!te affection est celui à' ostéite aiguë spontanée, par opposition à V ostéite aiguë traumatique, dont je parlerai plus loin. Il serait donc rationnel de la décrire dans le présent article, et, bien que son histoire soit reportée à l'article Périoste, il faut ne pas perdre de vue que c'est une maladie de l'os dans sa totalité et non pas du périoste seulement.

J'aurai forcément à faire rentrer dans le cadre de celte étude les abcès des os, qui constituent une lorme d'ostéite suppurée, eiV ostéomyélite traumatique diffuse des auteurs, qu'il serait bien préférable d'appeler ostéite aiguë traumatique. En elfet, ainsi que nous le verrons plus loin, le terme d'ostéomyélite a été employé avec des acceptions si différentes qu'il y aurait avantage à le bannir du langage médical. Quant à Vostéo-périostite, ou inflammation simultanée de l'os et du périoste, elle ne sera pas l'objet d'un chapitre spécial, son histoire étant inséparable de celle de l'ostéite.

Maintenant que notre sujet est nettement circonscrit, il nous reste à exposer le plan que nous allons suivre. L'ostéite se présente à nous sous des formes trop diverses pour qu'il soit possible de les réunir dans une description commune. Cependant ces différentes formes de l'ostéite ont entre elles des liens étroits, qu'il importe de mettre en lumière. Pour concilier ces éléments contradictoires, je commencerai par donner une étude d'anatomie pathologique générale, destinée à faire connaître les lois auxquelles obéit toute espèce d'ostéite. Puis, dans une seconde partie, je passerai successivement en revue les diverses formes de l'ostéite, tout à la fois au point de vue anatomique et au point de vue clinique et thérapeutique.

§ 1. Anatomie patholog^ique générale. Si nOUS jetons un COUp d'œil rapide sur la structure des os, nous constatons que, indépendamment des vaisseaux et des nerfs qui s'y distribuent, ils sont constitués par une trame osseuse, un périoste et de la moelle. Je fais abstraction des cartilages articulaires, ainsi que des cartilages qui président à l'accroissement des os.

La trame osseuse est formée de lamelles parallèles et de corpuscules osseux, et ceux-ci contiennent des éléments cellulaires. Les lamelles osseuses se groupent entre elles de manière à constituer des systèmes de lamelles et à circonscrire des espaces, dont la forme et les dimensions varient. Dans la diaphyse des os longs, et en général dans la substance compacte, ces espaces ont la forme de canaux cylindriques anastomosés entre eux [canalicules de Havers) ; dans la

OSTÉITE. 595

substance spongieuse, ils se présentent sous l'aspect d'aréoles irréguliêres, qui communiquent les unes avec les autres.

Le périoste est une membrane tibro-c'lastique, qui entoure l'os de toutes parts, ne s'arrêtant qu'au niveau des cartilages articulaires.

Quant à la moelle osseuse, elle remplit le canal médullaire des os longs et les aréoles du tissu spongieux ; de plus, on la rencontre, en l'aible quantité, dans les canaiicules de Havers et à la face profonde du périoste, entre celui-ci et la surface de l'os. Tous ces espaces, qui contiennent de la moelle, communiquent entre eux; dans la diaphyse d'un os long, par exemple, le canal médullaire communique, par l'mtermédiaire des canaiicules de Havers, avec la couche médullaire sous-périostée. 11 résulte de là que la substance même de l'os est entourée entièrement et traversée en tous sens par la substance médullaire; celle-ci forme, pour le même os, un tout continu; en d'autres termes, suivant l'expression de Ranvier, los est, pour ainsi dire, baigné dans de la moelle.

Cette moelle est toujours parcourue par des vaisseaux. Les éléments qu'on y rencontre sont : 1** des cellules petites, arrondies, granuleuses, nettement limitées à leur contour et munies d'un noyau volumineux (médullocelles de Robin) ; 2" de grandes cellules irrégulières à noyaux multiples [myéloplaxes de Robin); 3" des cellules adipeuses; 4" des cellules plasmatiques étoilées et anastomosées. La proportion de ces divers éléments varie : de là deux variétés principales de moelle osseuse, la moelle rouge et la moelle jaune, sans parler d'une sorte de variété de transition, le plus souvent liée à l'élat pathologique, la moelle grise ou gélatiniforme . La moelle rouge ou moelle fœtale, dans laquelle les médullocelles et les vaisseaux dominent, existe normalement dans les os des jeunes sujets et dans le sternum, les côtes et les corps vertébraux des adultes. La moelle jaune ou moelle graisseuse, qui doit sa couleur à la prédominance des cellules adipeuses, se rencontre dans les os des adultes, à l'exception de ceux que je viens de citer.

C'est dans la moelle que se passent les phénomènes nutritifs et pathologiques les plus importants dont les os sont le siège. De même que la moelle est rouge pendant la période de développement des os, elle redevient rouge également quand l'os s'enflamme. D'autre part, comme elle est répandue de tous côtés dans la substance de l'os, on conçoit combien est artificielle la division des inflammations de l'os en périostite, ostéite et médullite. Si, par exemple, la moelle sous-périostée s'enflamme, la moelle des canaiicules de Havers les plus voisins participe forcément à cette inflammation : il y a donc à la fois périostite et ostéite. Si la phlegmasie est violente, elle se propagera rapidement à tout le tissu médullaire de l'os, produisant simultanément une périostite, une ostéite et une médullite.

La connaissance que, grâce au)c progrès de l'histologie, on a aujourd'hui du mode de distribution de la moelle dans les os, donne une explication facile de ces phénomènes. Mais ceux-ci avaient depuis longtemps frappé les chirurgiens, (ierdy, qui a le premier décrit l'ostéite, avait remarqué que le tissu osseux, le périoste et la moelle centrale des os, s'enflamment souvent simultanément, et que l'inflammation dans un os tend promptement à se propager dans toute son étendue.

Nous avons vu que les phénomènes pathologiques les plus importants se passent dans la moelle. Or, dans les os des jeunes sujets, la moelle appartient

394 OSTEITE.

en grande partie à la variété rouge ou fœtale; d'autre part, notamment sous le périoste, elle se rencontre en plus grande abondance que chez l'adulte; enfin elle est le siège d'un travail formateur actif. Toutes ces considérations font que les os des jeunes sujets sont particulièrement exposés aux inflammations. En outre, les parties les plus jeunes d'un même os, c'est-à-dire les parties sous-périostiques et celles qui dans un os long forment les extrémités, sont plus facilement atteintes, surtout quand elles sont encore en voie d'évolution.

La coloration du tissu médullaire jouant un rôle important dans l'ostéite, il est indispensable de bien connaître la couleur normale de la moelle des divers os et aux différents âges. La moelle est rouge dans les portions osseuses envoie de formation ; chez les jeunes sujets, tandis que les extrémités épiphysaires, au voisinage du cartilage d'ossification, présentent une véritable congestion physiologique, la moelle des parties anciennement formées est adipeuse, jaune, translucide. Chez l'adulte, la moelle ne conserve la coloration rouge que dans le corps des vertèbres, le sternum, les côtes; mais, à mesure que l'homme avance en âge, elle perd sa teinte rouge dans les os que je viens de nommer, pour prendre une couleur lie de vin et même quelquefois une teinte pâle. Partout ailleurs, dans les os de l'adulte, la moelle est adipeuse.

Voyons maintenant quelles sont les modifications qui surviennent dans un os enflammé. D'après Gerdy, V ostéite serait caractérisée par des altérations spéciales, essentiellement différentes de celles des autres inflammations. Évidemment l'ostéite présente quelques caractères qui lui sont propres, mais les études histologiques ont démontré qu'elle obéit aux mêmes lois générales que les autres inflammations. On peut facilement s'en rendre compte en expérimentant sur les animaux; il suffit pour cela de soumettre un os à une irritation, telle que dénudation, blessure, introduction d'un corps étranger, etc. On constate alors que l'irritation délermine une suractivité des éléments cellulaires de l'os; les lésions qui surviennent sont une simple conséquence de ce travail.

Lorsqu'à l'exemple de Ranvier {Arch. de physiol., 1868, t. I, p. 69) on dénude, chez un lapin, une portion de la face interne du tibia, et que l'on maintient la plaie béante, au bout de dix jours on observe sur la surface dénudée une raréfaction du tissu osseux, tandis que dans son voisinage il y a déjà sous le périoste une couche osseuse de nouvelle formation. L'irritation détermine donc, en même temps, la résorption du tissu osseux et sa production exubérante.

Ces deux processus, en apparence opposés, marchent d'ordinaire de front dans l'ostéite; ailleurs l'un des deux succède à l'autre. D'une manière générale, on peut poser en principe que, dans les points oij l'irritation est vive, c'est le travail destructeur que l'on observe ; iiu contraire, si l'irritation est faible, c'est le travail formateur qui se montre. Aussi comprend-on que, dans un même os, et simultanément, les parties le plus vivement irritées présentent une raréfaction, tandis qu'à quelque distance de là, l'irritation étant moindre, de nouvelles couches osseuses se forment. On conçoit également" que, dans une inflammation sur son déclin et en voie de guérison, le travail formateur vienne remplacer le travail destructeur du début.

La raréfaction osseuse, dont nous parlons, a été désignée sous des noms divers: ostéite raréfiante (Gerdy), ostéoporose. De même, le processus qui aboutit à une néoformation osseuse a été appelé tour à tour ostéite condensante (Gerdy), ostéite ossifiante, ostéite productive (Cornil et Ranvier), ostéo-

OSTÉITE. 395

sclérose, éburnation des os. J'ai suffisamment insisté sur ce fait que l'ostéite raréfiante et l'ostcitc condensante peuvent coexister ou se succéder dans un même os. Il est donc impossible de les considérer comme deux affections distinctes: ce sont deux manifestations différentes d'une même maladie. Toutefois, dans certaines ostéites, la raréfaction devient le phénomène dominant, au point de modifier complètement la physionomie habituelle de l'affection ; dans d'autres cas, la production osseuse devient exubérante et a pour effet d'augmenter le volume de l'os ou d'amener sa condensation. On peut, à l'exemple de Goniil et Ranvier, conserver les ternies d'ostéite raréfiante et d'ostéite ])ro(luctive pour désigner exclusivement ces deux variétés d'ostéite.

Pour le moment, je laisserai de côté ces variétés pour n'étudier que Vostéite simple. Cette ostéite est caractérisée par le retour de la moelle à l'état embryonnaire et par la prolifération des éléments embryonnaires ainsi formés. En même temps, les espaces médullaires s'agrandissent par suite de la résorption de la substance osseuse qui les limite; ce travail destructeur peut aboutir à la suppuration de l'os. Si, au contraire, c'est le travail formateur qui se dessine, il trouve dans la moelle embryonnaire des matériaux tout prêts pour une ossification suivant le mode physiologique.

Ces phénomènes demandent à être suivis de plus près et à être analysés isolément. Je vais donc étudier successivement : 1 " la production de moelle embryonnaire; 2" V agrandissement des espaces médullaires et la suppuration de Vos; Tt» la formation de nouvelles Irahécules osseuses. Après quoi, utilisant les résultais de celte étude, je donnerai une idée d'ensemble des lésions anatomiques que l'on rencontre dans l'ostéite.

A. Production de moelle embryonnaire. C'est surtout par l'expérimentation que l'on peut se rendre compte des premières phases de l'inflammation dans les os. Ranvier a fait, à ce sujet, l'expérience suivante : il passe un séton de lin dans l'épiphyse supérieure du tibia chez un cochon d'Inde, puis il sacrifie l'animal trois jours après. A ce moment, la moelle du tissu spongieux est rouge, et sous le périoste correspondant se voit une couche pulpeuse, épaisse d'un demi-millimètre environ.

Au microscope, après addition d'un liquide neutre, la moelle rouge, qui entoure le séton, paraît constituée par des cellules arrondies, ayant de 0™'",008 à 0"'"',012, dans lesquelles on ne distingue pas de noyau; des cellules de même dimension ayant un noyau apparent; enfin des cellules beaucoup plus vastes, deO™"',01o à 0""",020, à un ou plusieurs noyaux. Les premières cellules sont les plus nombreuses; un ou plusieurs noyaux apparaissent dans leur intérieur, quand on les laisse séjourner dans l'eau pure ou quand on ajoute à la préparation un peu d'acide acétique. Les cellules adipeuses de la moelle ont complètement disparu.

La substance pulpeuse sous-périostique est formée de cellules arrondies, dont les noyaux apparaissent après l'action de l'eau ou de l'acide acétique, et de cellules aplaties, granuleuses, munies d'un ou de plusieurs noyaux et présentant des prolongements de forme variée.

Les cellules qui, examinées dans un liquide neutre, se montrent comme des masses homogènes, sont celles que Ranvier appelle cellules embryonnaires; elles ne dilfèrent pas, selon lui, des globules blancs du sang et des cellules qui, dans l'embryon, doivent plus lard concourir à la formation des tissus. Ces éléments se rencontrent dans les os sains, lorsqu'ils se développent, mais seulement

clans les espaces médullaires qui touchent le cartilage d'ossification. Ils diffèrent des cellules ordinaires de la moelle, qui occupent les espaces médullaires anciennement formés: ces dernières, eu effet, examinées dans un liquide neutre, sont limitées comme par une membrane, et leurs noyaux sont apparents.

La formation de cellules embryonnaires dans la moelle des os est toujours accompagnée de la disparition des cellules adipeuses. D'après Cornil et Ranvier, voici quel serait le mécanisme de cette résorption. Le noyau des vésicules adipeuses s'hypertrophie, puis se divise ; le proloplasma, devenu plus abondant, entoure chaque noyau; en même temps, la graisse disparaît et est remplacée par un liquide albumineux. Les éléments nouveaux, en se multipliant, finissent par remplir complètement la cavité de la vésicule, puis la membrane de cette vésicule se détruit ou se rompt, et les cellules embryonnaires deviennent libres.

Il ne semble pas que toutes les cellules embryonnaires, dans l'ostéite, aient une semblable origine. Cornil et Ranvier admettent qu'elles peuvent naître aux dépens des diverses cellules, que l'on rencontre dans la moelle. C'est ainsi, d'après eux, que les cellules médullaires, appelées méduUocelles, reprennent les caractères des cellules embryonnaires, dont elles sont si voisines, et se multiplient. Les cellules à noyaux multiples, ou myéloplaxes, de plates et comme desséchées qu'elles étaient, deviennent turgidcs; leurs noyaux se multiplient par division, et le corps de la cellule donne naissance à des bourgeons, qui se séparent, de manière à constituer des cellules embryonnaires libres.

La production des cellules embryonnaires est accompagnée d'une hyperémie plus ou moins intense, qui donne à la moelle sa couleur rouge. Bientôt les vaisseaux capillaires subissent des modifications importantes : les cellules qui les constituent se gonflent, leurs noyaux deviennent beaucoup plus apparents; ces cellules font ainsi saillie à l'intérieur du vaisseau et doivent gêner la circulation.

Dans les cas où la congestion est intense, il peut se faire des hémorrha(jies, et l'on retrouve des globules rouges du sang, dispersés au milieu des cellules médullaires. Les globules rouges épanchés subissent lentement des modifications qui amènent la mise en liberté de leur matière colorante ; celle-ci infiltre alors les éléments jusque-là incolores, et les cellules jeunes de la moelle peuvent présenter des granulations d'hématoïdine ou une légère coloration.

En résumé, dans cette première phase, l'irritation ramène le tissu médullaire à une constitution analogue à celle qu'il avait lors de son développement. Ces phénomènes peuvent être constatés dans tous les espaces médullaires : le canal central des os longs, les aréoles du tissu spongieux, les canaux de Havers, la couche médullaire sous-périostée.

B. Agrandissement des espaces médullaires. Suppuration. Il est rare que l'ostéite se borne à riiyperémie et à la production de jeunes cellules. Pour peu que l'irritation soit vive, on voit apparaître au bout de cinq à six jours, dans les expériences sur les animaux, un agrandissement des espaces médullaires. Cet agrandissement est facile à constater dans les aréoles du tissu spongieux et dans les canalicules de Havers.

Ces phénomènes sont des plus nets, même à l'œil nu, chez un sujet qui a succombé vers le quinzième jour après une amputation, ou qui est mort d'une fracture avec plaie. En effet, si l'on décolle le périoste (ce qui se fait avec la

OSTÉITE. 597

plus grande facilité, en raison de la diminution des adhérences de cette membrane avec l'os), on trouve la surface osseuse parsemée de petites taches rosées ou d'un rouge terne, arrondies ou plus allongées dans un sens que dans l'autre. Ces taclies correspondent aux points au niveau desquels les vaisseaux se continuent du périoste vers l'intérieur de l'os; en ces points, les canalicules de l'os sont agrandis; peut-être aussi leur nombre est-il plus considérable. La même dilatation des canalicules osseux s'observe, si l'on pratique une coupe transversale de l'os, ou si, à l'aide d'un fort scalpel, on détache une portion du tissu compacte.

Enfin, lorsque l'on fait macérer pendant longtemps des os enflammés, on constate qu'ils sont percés à leur surface d'un très-grand nombre de trous, qui font suite à des canalicules largement dilatés. En certains points, les canalicules, après s'être élargis, se sont érodés et communiquent les uns avec les autres : de là résultent des cavités plus ou moins cloisonnées. Cette modification dans la texture rend les os à la fois plus légers et plus fragiles.

L'agrandissement des espaces médullaires se fait par résorption progressive de la substance osseuse. Pour étudier ce phénomène au micioscope, il faut pratiquer des coupes sur des os desséchés, ou mieux sur le tissu osseux ramolli dans une solution d'acide chromique. Sur de semblables préparations, voici ce que l'on constate, d'après Ranvier {loc. cit.).

Les espaces médullaires paraissent limités par une ligne sinueuse, formée par des arcs de cercle, dont la concavité regarde en dedans. Il en résulte des sortes de festons, qui s'avancent plus ou moins dans la substance osseuse, en circonscrivant des languettes ou aiguilles; celles-ci proéminent dans la cavité médullaire et sont entourées de jeunes cellules. Les cavités des os, ainsi élargies, sont exactement remplies par des cellules embryonnaires, qui se touchent toutes et forment par leur réunion un tissu sillonné par des vaisseaux sanguins. La perte de substance se limite par une ligne brusque. Autour d'elle, le tissu osseux n'a subi aucune altération appréciable; ses corpuscules osseux n'ont éprouvé aucune modification régressive, et les noyaux de ces corpuscules sont plus volumineux et mieux accusés que dans les os sains. Sur le bord des pertes de substance, on peut distinguer quelques cellules osseuses comprises moitié dans l'os, moitié dans l'espace médullaire; ces cellules deviennent libres et viennent former de nouvelles cellules embryonnaires.

Gomment expliquer la résorption de la substance osseuse dans l'ostéite? Les hypothèses ne manquent pas à ce sujet, mais ce point est encore loin d'être éclairci.

Billroth {Élém. de pathol. chir. ge'nér., trad. franc. Paris, 1868, p. 500) pense que l'os lui-même ne contribue pas à sa dissolution et ne joue dans ce processus qu'un rôle tout à fait passif. Pour lui, le phosphate et le carbonate de chaux de l'os ne peuvent être dissous que par des acides, et Billroth suppose qu'il y a formation d'acide lactique ou d'acides gras, qui opèrent cette dissolution. Pour élayer cette hypothèse, il fait remarquer que le pus décomposé renferme de l'acide lactique. D'ailleurs Billroth ne se dissimule pas les côtés iaiblesde sa théorie, et il considère comme très -admissible que la substance osseuse, cessantd'être nourrie, se désagrège et se réduise en parcelles infiniment petites, en poussière impalpable,

liindfleisch suppose que la résorption de l'os est précédée par une transformation muqueuse, avec perte des sels calcaires. A ce propos, Cornil et Ranvier

398 OSTÉITE.

disent avoir observé quelquefois, le long des travées osseuses en voie de lésorption, une zone plus claire que la substance osseuse voisine, zone qui, pour Riiulfleisch, serait atteinte de transformation muqueuse; mais celte zone leur a paru tenir au plan oblique, sous lequel se pre'sente sur la coupe la surface en voie de résorption.

Morisani {Arch. de physiol., '2'= série, t. VIII, p. 935, 1881) a repris une théorie, qu'avaient indiquée en partie déjà Koloezek, Thierfelder, Redtenbacher. D'après lui, la substance osseuse en voie de résorption se décompose en fibrilles variables d'aspect et de direction, qui viennent se mêler aux fibrilles du tissu connectif des espaces médullaires. Ces fibrilles représenteraient les fibres qhtvieuses, décrites par Ebner comme formant le réticulum organique de l'os, libres que mettrait en évidence 1 action docalcifianle du processus inflammatoire. Ouant à l'absorption des sels calcaires, elle serait l'œuvre de l'exsudat inflammatoire. Morisani ajoute que, dans les formes rapides de l'ostéite, on observe, au lieu d'une décomposition fibrillaire, une désagrégation granuleuse du stroma de l'os.

Vircliow pense que les corpuscules osseux s'agrandissent, se transforment et entraînent la dissolution de toute la matière osseuse qui correspond à la capsule cartilagineuse, aux dépens de laquelle se seraient constitués le corpuscule osseux et son territoire. Il a même fondé sur celte interprétation la théorie du territoire cellulaire. Mais cette explication n'est plus admissible aujourd'hui, car on sait que les corpuscules des os ne procèdent pas directement des capsules du cartilage.

0. Weber fait dépendre la résorption de l'os d'une fonte graisseuse des corpuscules osseux. Il est à remarquer que Weber confond la carie avec l'ostéite raréfiante. Or Ranvier soutient que la caiic vraie est la seule maladie dans laquelle la transformation granulo-graisseuse des corpuscules osseux puisse être observée; il ajoute que, dans ce cas, les travées qui ont subi cette altération sont frappées de mort sans être résorbées.

Coriiil et Ranvier considèrent comme probable que la cellule osseuse joue dans la résorption un rôle important. En effet, disent ces auteurs, les corpuscules osseux, qui se trouvent à la limite des travées coupées par le travail de l'ostéite, se présentent souvent dans un état d'intégrité parfaite; parfois la cellule qu'ils contiennent est mieux accusée que d'habitude, et son volume est légèrement augmenté; rarement on y observe des signes de prolifération. Jamais, d'après Gornil et Ranvier, dans l'ostéite, les corpuscules osseux ne renferment de granulations graisseuses. Bien plus, dans les affections, comme la carie ou la nécrose, où les cellules osseuses ont perdu leur activité vitale, la dissolution de l'os ne peut plus s'effectuer, bien que cet os soit en contact avec des éléments semblables à ceux qui, dans l'ostéite ordinaire, remplissent les espaces médullaires agrandis.

Kôlliker attribue la résorption osseuse à l'action d'éléments cellulaires spéciaux ou ostéodastes, siégeant dans les espaces médullaires. Celte théorie a été reprise, avec quelques modifications, par Kœnig [Deutsche Zeitschr. fur Chir.-, 25 juillet 1873, t. II, n» 6, p. 502-512), parvoii Mandach [Arch. fiir experim. Path. und Pharmak., Bd. XI, lift. 3, S. 184, 1879), ^àr Vommer (Sitzungsber . der k. Akad. der Wlss., Bd. LXXXIII, Abth. III, Januar-Heft, 1881). Voici, en quelques mots, la doctrine exposée par ce dernier auteur.

D'après lui, lorsque l'on examine les espaces médullaires, au niveau desquels

OSTÉITE. 399

se fait un travail de résorption, on trouve, dans les anl'ractuosités résultant de ce travail, des cellules géantes exactement ap[jliquées contre la substance osseuse en voie de résorption; ailleurs, de petites cellules rondes ou lusiformes s'intercalent entre les cellules géantes et les contours de la substance osseuse. Ces divers éléments cellulaires, appelés ostéoclastes, jouiraient de la propriété de résorber la substance osseuse dans certaines conditions; le rôle de la substance osseuse et des corpuscules osseux dans celte résorption serait absolument passif. Suivant Pommer, les ostéoclastes ne sont pas tous des cellules géantes, mais la cellule géante est la forme sous laquelle se présentent le plus souvent les ostéoclastes. Laction de ces éléments serait une action cbimique : leur protoplasma s'assimilerait la substance osseuse organique, en même temps qu'il assurerait la dissolution des sels calcaires. D'ailleurs, les ostéoclastes perdraient leurs propriétés au moment oîi ils se divisent. Ces éléments semblent provenir, au moins en grande partie, des ostéoblastes. Pommer admet que leur pouvoir ostéoclaslique est mis en jeu par l'augmentation de la pression sanguine. Enlin les ostéoclastes pourraient redevenir de nouveau des ostéoblastes, ou se détruire, ou se transformer en d'autres éléments cellulaires.

En résumé, si l'on examine les différentes théories que je viens d'exposer sommairement, on constate que, d'après Billroth, la résorption résuUeiait d'une action purement chimique; la théorie de Morisani est également d'ordre chimique. Au contraire, les autres auteurs font jouer le rôle principal, soit aux cellules des corpuscules osseux, soit aux cellules que l'on trouve dans les espaces médullaires.

L'expérimentation semble pouvoir fournir des données utiles pour la solution de ce problème. Billrotb a remarqué que des chevilles d'ivoire, implantées dans un os et retirées au bout de quelques semaines, sont rudes et comme corrodées dans la portion enfoncée dans l'os, tandis que le trou dans lequel elles ont pénétré est rempli en grande partie de granulations. Tout récemment, Lannelongue et Vignal {Bullet. de la Soc. de chir., 17 mai 1882) ont prouvé par des expériences qu'un morceau d'os mort, introduit dans un os vivant, y est l'objet d'une résorption bien plus active qu'une cheville d'ivoire.

Par contre, il est hors de doute que des séquestres, complètement séparés de l'os ambiant et baignant dans le pus, peuvent conserver indéiiniment leur forme, leur poids et leur volume. Ainsi lianvier, ayant eu occasion d'examiner un séquestre superficiel, qui avait séjourné trente ans dans une cavité purulente, constata que sa surface externe présentait un système de lamelles concentriques parfaitement intact.

Que faut-il conclure de là? Les expériences de Billrolh et de Lannelongue prouvent que ce n'est pas dans la substance osseuse elle-même qu'il faut chercher la cause de la résorption; celle-ci s'exerce aussi bien sur un os mort que sur un os vivant, et par conséquent les corpuscules osseux ne jouent qu'un rôle passif dans ce travail. D'autre part, si la théorie chimique de Billroth était vraie, on ne comprendrait pas pourquoi les séquestres, qui baignent dans le pus, restent indéfiniment intacts. L'explication à laquelle on se trouve amené, c'est que la cause de la résorption réside dans les éléments qui sont en contact avec l'os.

Lannelongue et Vignal, dans l'expérience oiî ils ont constaté un travail de résorption sur un morceau d'os mort introduit dans un os vivant, ont vu tous

400 OSTEITE.

les canaux de Havers de l'os mort remplis d'éléments embryonnaires accompagnés de vaisseaux ; la plupart de ces canaux étaient très-dilatés (20 ou 30 fois plus qu'à l'état normal). Le tissu médullaire de l'os vivant pénétrait donc dans les canaux de Havers de l'os mort, et les cellules de la moelle, supportées par les vaisseaux, formaient comme des collerettes appliquées sur la substance osseuse en voie de résorption. D'ailleurs cette moelle ne contenait guère, à part les vaisseaux, que des éléments cellulaires jeunes; les cellules géantes ou myéloplaxes y étaient très-rares.

Ainsi, d'après Lannelongue et Vignal, la résorption de l'os serait l'œuvre des cellules embryonnaires de la moelle. Nous avons vu précédemment que, pour KôUiker, pour Pommer, etc., la résorption est due surtout à des cellules géantes.

Quoi qu'il en soit, il est probable que la résorption de la substance osseuse se fait suivant la même loi que la formation de cette substance. Cette formation semble être sous la dé^jendance d'éléments, appelés ostéohlastes par Gegenbaur, éléments qui, pour Cornil et Ranvier, ne sont autre chose que des cellules de la moelle embryonnaire, devenues anguleuses par compression réciproque. De même, la résorption de la substance osseuse est produite par des éléments analogues (cellules embryonnaires ou cellules géantes) , que certains auteurs appellent ostéoclastes. Ces éléments n'ont aucune action sur un séquestre qui baigne dans le pus, comme si le pus formait, autour de l'os, une sorte de couche protectrice.

Nous venons d'étudier le mode suivant lequel s'opère d'habitude la raréfaction de l'os dans l'ostéite. Quelques-uns des auteurs qui se sont occupés de ces phénomènes emploient dans leur description le terme de lacunes de Howship. Voici ce qu'ils entendent par ce mot. Les espaces médullaires, agrandis par le travail de résorption, sont limités par une ligne sinueuse, formée par des arcs (le cercle, dont la concavité regarde en dedans. De cette disposition résultent des excavations d'une largeur de 0'"'",03 à 0'"'",10, terminées en cul-de-sac et comme formées de deux ou plusieurs vésicules qui se seraient ouvertes les urtes dans les autres. Ce sont ces petites excavations que l'on a appelées lacunes de Howship.

La fonte osseuse, dans l'ostéite, semble ne pas se faire toujours suivant le processus que j'ai indiqué. Volkmann a décrit une ostéite vasculaire, dmsi laquelle les vaisseaux, situés dans les canalicules de Havers, servent de point de départ à une formation de nouveaux canalicules vasculaires, qui traversent en divers sens le réseau des lamelles. Dans ce cas, on n'observe pas les pertes de substance lacunaires précédemment décrites, mais le résultat final de la lésion n'en est pas moins la porosité de l'os. Toutefois cette interprétation est combattue par liindlleisch, pour lequel les canalicules nouveaux sont constitués simplement |)ar la dilatation des canalicules, qui normalement, suivant lui, font communiquer entre eux les corpuscules osseux.

Volkmann a insisté également sur une espèce de fonte osseuse, dans laquelle la substance osseuse pfrd ses sels calcaires, absolument comme si on la traitait par l'acide chlorhydrique; il ne subsiste que la matière organique de l'os avec les corpuscules osseux, et ces parties se présentent sous l'aspect d'une masse llexible, en grande partie fibrillaire. Ce ramollissement de l'os, ou fonte halistérétique, qui est habituel dans l'ostéomalacie, peut, d'après Volkmann, se rencontrer aussi, mais rarement, dans l'ostéite; il se présente alors çà et là, en quelques

OSTÉITE. 401

points, tandis que simultancment d'autres points offrent une résorption osseuse, qui s'opère suivant le mode habituel.

Ajoutons que la raréfaction osseuse, dans l'ostéite, est susceptible, dans des circonstances exceptionnelles, de donner lieu à ce que Virchow a nommé une métastase calcaire. En effet, dans cette affection, comme dans toutes celles où la destruction du tissu osseux amène une résorption notable de sels calcaires, le sang se charge de ces sels. Ceux-ci doivent être éliminés hors de l'organisme, et les agents principaux de cette élimination sont les reins. Mais, si quelque lésion rénale vient entraver l'élimination et la rendre insuffisante, des dépôts calcaires se forment, d'une part dans les reins et la vessie, comme l'avaient remarqué déjà les Anciens, d'autre part dans les poumons, dans la muqueuse "astrique et intestinale, etc.

Le travail deslx^cteur de l'ostéite se borne souvent aux lésions que nous avons exposées, surtout lorsque l'os enllammé se trouve à l'abri de l'air. Nous avons vu que rarement l'osléile s'arrête à la phase que caractéri.«ent l'hyperémie et la production de jeunes cellules. Presque toujours elle passe par la seconde phase, celle de l'agrandissement des espaces médullaires. Arrivée à ce degré, l'inflammation peut se calmer et donner lieu à la formation de nouvelles couches osseuses, ou, au contraire, gagner en intensité et arriver à suppuration. La suppuration de l'os n'est, en somme, qu'une exagération du processus que nous venons d'étudier. D'après Ranvier, les cellules embryonnaires, qui se produisent au début de l'ostéite, ne peuvent être nettement distinguées des globules purulents. Si donc l'irritation est assez intense et assez persistante pour déterminer l'apparition d'une grande quantité de ces cellules, il y aura suppuration.

De même, la moelle embryonnaire peut donner naissance à un développement de bourgeons charnus; ces bourgeons diffèrent de ceux des parfics molles par la présence, dans leur intérieur, de grandes cellules mères à noyaux multiples. Ils s'observent surtout dans les ostéites de longue durée, entretenues par un séquestre; on les voit apparaître aussi dans les ostéites suppnrées en voie de guérison. Ces bourgeons, comme l'avait remarqué déjà Troja, se montrent quand le tissu osseux, compris entre plusieurs canaux, a été résorbé. Cette résorption se poursuivant, on peut voir une surface dénudée recouverte complètement par une couche molle, granuleuse et très- vascul aire.

Lorsque, en l'absence d'une plaie amenant la mise à nu de la portion osseuse enflammée, du pus se forme dans un os, ce pus arrive facilement à se faire jour au dehors, s'il est coUeclé sous le périoste. C'est ce qui a lieu quand le siège principal de l'inQammation est la couche médullaire sous-périostée, en d'autres termes, quand il y a périostite. Je ferai remarquer que, dans ce cas, l'inllamraation ne reste jamais limitée exclusivement au périoste ; elle s'étend au moins aux couches osseuses les plus superficielles.

Si l'ostéite est profonde, surtout si le processus irritatif a la moelle centrale pour siège primitif, on voit se faire à la longue, à travers la diaphyse, des perforations assez régulières, quelquefois comme taillées à l'emporle-pièce. Il est probable que ces perforations résultent d'une raréfaction inflammatoire.

Quand des abcès profonds se produisent dans les épiphyses, il n'est pas rare de les voir s'enkyster. Le kyste est alors limité par une membrane, constituée par un tissu conjonctif dense ; autour de cette membrane, le tissu osseux a subi ■1 ' EX-, i' *. XViit. 26

402 OSTEITE.

une condensation, une sclérose. Souvent le pus, ainsi collecté, se dessèche, devient casécux et ressemble à un amas de matière tuberculeuse.

Indépendamment de ces suppurations circonscrites, on peut observer, dans les os, des suppurations diffuses. C4hez les enfants et les adolescents, dont les os sont en plein travail de développement, cette suppuration dilfuse se développe spontanément, ou du moins sous l'influence de causes secondaires, qui sont puissamment aidées par l'état spécial du système osseux à cet âge. La suppuration diffuse des os, chez les enfants et les adolescents, constitue celle affection à laquelle on a appliqué les dénominations les plus diverses (périostite diffuse, ostéomyélite, ostéite épiphysaire aiguë, ostéite aiguë, etc.), et que je propose d'appeler ostéite aiguë spontanée. On en trouvera l'histoire à l'article Périoste; mais il ne faut pas perdre de vue qu'il s'agit là d'une maladie de l'os dans sa totalité, par conséquent d'une ostéite.

Chez l'adulte, la suppuration diffuse de l'os est presque toujours de cause Iraumalique. Elle affecte alors une forme essentiellement différente de l'osléile aiguë spontanée. On l'a décrite sous le nom à' ostéomyélite traumatique diffuse. parce que l'on a été frappé surtout par les lésions qui occupent la moelle do l'os; mais cette dénomination inexacte est à rejeter. J'appellerai cette maladie ostéite aiguë traumatique; ce terme a l'avantage d'être conforme à la réalité anatonùque.

C. Formation de nouvelles trabécnles osseuses. Nous avons vu que le premier stade de l'ostéite est caractérisé par une génération abondante d'éléments embryonnaires. Dès ce moment se trouvent préparés des matériaux susceptibles de former de nouvelles couches osseuses. Mais ces matériaux ne peuvent être utilisés dans ce sens que si l'irritation est peu intense. Pour peu (|u'elle soit notable, c'est une raréfaction de l'os que l'on observe, tout au moins dans les points où l'inflammation est forte, tandis que, dans les portions voisines du foyer inflammatoire, le travail formateur domine. De même, on verra apparaître de nouvelles trabécules osseuses, lorsqu'une ostéite, primitivement raréfiante, aura perdu son intensité première.

On sait que la mcelle sous-péiiostique possède au plus haut degré la propriété d'engendrer de l'os. Les belles expériences d'Ollier ont mis ce fait en lumière, quoique ce chirurgien les ait interprétées d'une autre façon. C'est cette moelle sous-périostique surtout qui, dans l'ostéite, donne lieu à une néoformation osseuse, et la rapidité avec laquelle du tissu osseux se produit alors sous le périoste est véritablement prodigieuse. Chez l'homme, ainsique chez les animaux, à la suite des plaies, des fractures compliquées ou des amputations, six ou sept jours suffisent au développement d'aiguilles osseuses au-dessous du périoste, mais à condition que le sujet soit encore jeune et qu'il ne soit pas affaibli par la maladie. Aussi, lorsqu'un amputé succombe à l'infection purulente ou au delirium tremens, ne Irouve-t-on pas de néoformation sous le périoste; du moins, si celle-ci existe, elle n'est pas en rapport avec la durée de l'irritation.

Le mode suivant lequel se développent les nouvelles couches osseuses ne dilfère pas de celui que l'on observe dans l'ossification physiologique. D'après Ranvier, les trabécules en voie de formation sillonnent le tissu embryonnaire. Le long de leurs parois se voient de nombreuses cellules, qui deviennent anguleuses; quelques-unes d'entre elles sont prises à moitié dans la jeune substance osseuse ([ui se constitue autour d'elles.

OSTEITE. Aù^

De nouvelles couches osseuses peuvent se développer rapidement à la surface d'un os, même lorsque celui-ci est privé de son périoste. Mais le mouvement formateur est singulièrement favorisé par la conservation du périoste et surtout des vaisseaux qui de la face profonde du périoste se rendent dans les canaux de Havers.

Ajoutons que, dans certaines circonstances, les couches osseuses sous-périostlques de nouvelle formation sont susceptibles de se résorber, ou de subir un travail de raréfaction, absolument semblable à celui que l'on peut observer sur l'os ancien.

Ce n'est pas seulement à la surface des os enflammés que l'on voit se produire du tissu osseux. Mais, lorsque celte néoformation s'observe dans l'épaisseur même d'un os, elle est presque toujours précédée d'une raréfaction inflammatoire, et d'autre part elle ne semble pas s'accomplir dans un temps aussi court que sous le périoste. Nous avons vu l'ostéite creuser dans le tissu osseux des cavités anfractueuses, limitées par des festons dont la concavité regarde en dedans. D'après Ranvier, si les éléments embryonnaires, contenus dans ces cavités inflammatoires, ne sont plus soumis à une irritation forte, ils concourent à l'édification de nouvelles couches osseuses, qui viennent combler les festons. Les systèmes de lamelles des couches nouvelles présentent une disposition différente de celle des couches anciennes : aussi comprend-on que la limite de la raréfaction se retrouve encore très-nettement sur des os qui ont été envahis ensuite par le travail formateur.

Ajoutons que, si l'irritation a atteint la moelle centrale de l'os, le canal médullaire peut devenir également le siège de productions osseuses nouvelles.

11 est possible que, dans les divers cas dont nous parlons, rossilicalion ne dépasse guère les limites de l'os ancien, et n'amène pas de modifications notables dans sa structure. D'autres fois, au contraire, la production nouvelle est exubérante, soit qu'elle franchisse les limites de l'os, soit qu'elle détermine sa condensation. Il arrive même parfois qu'un certain nombre de canaux de Ilavei's soient complètement obstrués par de la substance osseuse, et qu'il résulte de là une nécrose par arrêt de la circulation capillaire de l'os. Nous insislerons bientôt sur ces faits.

Coup d'œil synthétique. On peut dire, avec Ranvier, que l'ostéite est essentiellement caractérisée par la formation d'éléments embryonnaires et des autres produits inflammatoires (pus, bourgeons charnus). La raréfactioB et la condensation du tissu osseux ne sont que des accidents ; c'est pour cela; que l'une peut remplacer l'autre, et réciproquement.

Ce processus est en tout poin]. comparable à l'inflammation des aurtres tissus. La formation des cellules embryonnaires, du pus et des bourgeons charïi;i*s, peut s'observer dans l'inflammation de tous les tissus. Dans le tissu conjonctîf, l'ulcération et l'induration sont des accidents susceptibles de se substituer l'un à l'autre dans le cours d'une inflammation, tout comme la raréliiction et 1« condensation dans les os.

11 est à remarquer que tout tissu hétéroplastique se développant dans- un os est précédé par une phase morbide analogue à l'ostéite. Aussi faut-il, paw qu'il y ait vraie ostéite, que le tissu embryonnaire de nouvelle formatio-n nte teadc pas à recomposer un tissu dont le type diffère de celui de l'os.

Dans les pages qui précèdent, nous avons étudié isolément les divers pèiéno-

404 OSTEITE.

mènes qui constituent l'ostéite, il nous reste à suivre l'agencement de ces pliénomènes entre eux, à donner une idée d'ensemble de l'affection. Toutefois notre intention n'est point de passer en revue toutes les formes anatomiques que revêt l'ostéite. 11 ne s'agit encore que d'un chapitre d'anatomie pathologique généi'ale, destiné à tracer les grandes lignes; les détails trouveront mieux leur place, quand il sera question des différentes variétés de l'ostéite. C'est alors que nous exposerons, par exemple, les lésions anatomiques de l'ostéite aiguë traumatique [ostéomyélite traumatiqiie diffuse des auteurs) et celles des abcès des os.

Nous n'avons en vue ici que les lésions de l'ostéite simple. Mais, comme il peut arriver qu'il y ait exagération, soit du travail de raréfaction, soif au contraire du travail de néoformation osseuse, nous nous trouvons ainsi en face de deux variétés, qui s'écartent du type habituel et qui sont susceptibles de se montrer dans des circonstances diverses. Nous sommes donc amené à nous occuper ici de ces deux variétés : après avoir traité de Y ostéite simple, nous passerons à l'étude de Vostéite raréfiante et de Vostéite productive.

1° Ostéite simple. Les phénomènes de l'ostéite simple peuvent être suivis sur l'extrémité de l'os d'un moignon d'amputé. Au bout de quelques jours, on constate que !e périoste est congestionné, légèrement tuméfié, infiltré de sucs; il se détache très-facilement de l'os, et se trouve séparé de lui par une humidité rougeâtre, visqueuse, trop peu abondante pour donner un écoulement appréciable. Cette humidité présente, au microscope, des cellules arrondies ou anguleuses, semblables à celles de la moelle embryonnaire.

Sur la surface de section de l'os, on aperçoit à l'oeil nu des points rouges ou des ouvertures, d'oîi sortent de petits bourgeons charnus. Ce sont les canaux (le Havers agrandis et remplis de cellules embryonnaires. Ces canaux s'abouchent les uns dans les autres, en formant un système lacunaire anfractueux.

Quant à la moelle du canal central de l'os, elle présente un prolongement rouge ou légèrement grisâtre, de consistance assez résistante, qui tend à s'étaler sur la suriace de section, à la manière d'un champignon. Peu à peu, ces bourgeons ciiariius, émanant du canal médullaire, se réunissent à ceux qui sortent des canaux de Havers et à ceux des parties molles voisines, et constituent une surface parfaitement uniforme, donnant naissance à une quantité variable de pus.

En même temps que s'accomplit ce travail, des travées osseuses nouvelles se forment sous le périoste. Ces formations osseuses ne résultent pas, comme l'a d'abord cru Ollier, d'une propriété ostéogénique du périoste : elles naissent aux dépens de la moelle embryonnaire, qui s'est développée sous l'influence du processus irritatif. Mais jamais elles ne commencent dans le point où l'irritation est la plus vive, c'est-à-dire au niveau de la surface de section de l'os et au milieu de la suppuration. C'est à une certaine distance au-dessus de ce point qu'il faut les chercher : ainsi, lorsque le moignon est conique et que l'os fait saillie, les parties latérales, qui font partie de la plaie, ne présentent encore aucune trace d'ossification, tandis que cette ossification se rencontre un peu plus haut.

On le voit, celte néoformation osseuse sous-périostique coïncide avec un travail de résorption de l'os ancien. Mais à mesure que la cicatrisation de la plaie avance et que, par suite, l'irritation devient moindre, du tissu osseux nouveau se produit également dans les canaux de Havers et dans le canal médullaire.

OSTÉITE. 405

Lorsque la guérison est complète, le canal médullaire est oblitéré pnr un bouchon osseux, et l'extrémité de l'os est constituée par une masse arrondie de tissu osseux compacte recouverte d'un nouveau périoste.

Tels sont, d'une façon sommaire, les phénomènes qui se passent dans toute ostéite simple. Quand l'ostéite est sous-cutanée, elle peut évoluer sans trace de suppuration; mais du reste l'enchaînement des phénomènes est le même. D'autre part, la marche régulière d'une ostéite peut être modifiée par la mortification d'une portion plus ou moins étendue de l'os; cette mortification, ou nécrose, est déterminée par un arrêt de circulation, lié le plus souvent à la compression des vaisseaux dans les canaux de Havers par du pus ou par de nouvelles productions osseuses. iNous n'avons pas ici à nous occuper de celle complication {voy. Nécrose).

En somme, suivant la remarque de Ranvier, l'ostéite simple, qui marche naturellement vers la guérison, est raréliante à son début et condensante h sa terminaison. On n'a pas plus de raison d'appeler raréfiante l'inflammation de l'os d'un moignon en pleine suppuration que de donner à cette même ostéite le nom de condensante, lorsque le moignon est cicatrisé.

2° Ostéite raréfiante. Avec Cornil et lianvier, nous appelons ostéite raréfiante l'inflammation des os, dans laquelle l'absorption de la substance osseuse est le phénomène dominant, et dans laquelle l'agrandissement des canaux de Havers, se poursuivant d'une manière incessante, peut déterminer jusqu'à la disparition complète d'un os. Cette variété d'ostéite est remarquable par l'absence de tout travail d'ossification : le foyer, tapissé de gros bourgeons charnus, est habituellement en rapport avec l'extérieur et donne du pus.

« Compj-ise de celte façon, disent Cornil et Ranvier, l'ostéite niréfiante est une maladie peu commune. On l'observe dans les os courts des extrémités supérieures et inférieures, soit à la suite d'un trduniatisnie, soit consécutivement à une cause d'irritation continue, comme dans le mal perforant du pied. C'est dans cette dernière maladie qu'on peut voir une ou plusieurs phalanges disparaître d'une manière complète sans nécrose; cette dernière lésion peut cependant se rencontrer dans le mal perforant.

« L'os malade forme le fond d'une plaie suppurante plus ou moins sinueuse, tapissée de bourgeons charnus. Ces bourgeons volumineux, rouges ou grisâtres, riches en sucs, se continuent au niveau de l'os avec un tissu inflammatoire, qui se prolonge dans les cavités osseuses agrandies. Ce tissu inflammatoire se montre avec les caractères des bourgeons charnus des os. Il est très-analogue à celui de certains sarcomes des os; ce qui l'en distingue, c'est que, dans le cas d'ostéite, une suppuration s'est établie dès le début et se continue durant tout le temps de la résorption de l'os; cette ostéite diffère aussi du sarcome par la possibilité de sa guérison spontanée.

« Le tissu inflammatoire, qui sert de base aux bourgeons charnus végétant dans l'épaisseur de l'os, isole parfois des blocs de tissu osseux, qui forment amsi des séquestres vivants, possédant des vaisseaux, delà moelle embryonnaire, et par conséquent capables de se résorber aussi bien que les parties osseuses restées en place. Il faudrait bien se garder de confondre ces séquestres vivants avec les séquestres morts et privés de vaisseaux dans la nécrose.

« La résorption du tissu osseux, dans le cas d'ostéite raréfiante, se fait exactement de la même manière que dans l'ostéite ordinaire. Le processus est seulement plus intense et continu. Use poursuit à partir du foyer de suppuration jusqu'aux

406 OSTEITE.

deux extrémités de l'os atteint. Lorsque l'os entier, par exemple, une phalanee est résorbé entièrement, on voit se produire en même temps une artlirite supputée. Il ne reste plus alors trace de l'os ancien, ni du cartilage, si ce n'est une lamelle mince, opaque, friable, constituée par la couche calcifiée du cartilage diarthrodial, qu'il est facile de reconnaître au microscope. Cette lame, examinée dans la glycérine, à un grossissement de 150 diamètres, montre dans une substance grenue de gros corpuscules arrondis, granuleux et Irès-foncés, qui représentent les capsules de cartilage infiltrées de sels calcaires. Ce fait suffirait à lui seul pour démontrer que la dissolution du tissu osseux dans cette ostéite n'est pas due simplement à une action chimique sur les sels de chaux ».

3" Ostéite productive. De même que l'ostéite ne mérite le nom de raréfiante que lorsque la raréfaction osseuse devient le phénomène dominant, le phénomène unique, de même on ne doit l'appeler ostéite productive que si Ja production osseuse est exubérante.

Dans toute ostéite qui se termine par la guérison, on observe une formation nouvelle de tissu osseux; nous avons vu que souvent même cette néoformatiou s'effectue avant la guérison de l'ostéite. Si l'ossification terminale ne dépasse guère les limites de l'os ancien, l'ostéite ne mérite pas le nom de productive. Si, au contraire, elle est exubérante, soit qu'elle dépasse les limites de l'os, soit qu'elle détermine sa condensation, l'on se trouve en face d'une ostéite productive.

Quand l'ostéite productive a pour résultat une augmentation de volume générale de l'os, elle constitue ce que l'on appelle une hyperostose [voy. p. 217). Lorsque celte augmentation de volume est circonscrite, lorsqu'elle forme une vraie tumeur, il s'agit d'une exostose ou d'une énostose, suivant le siège occupé par la lésion {voy. p. 203). Enfin, si l'ostéite productive a pour effet de déterminer une condensation du tissu osseux, on peut l'appeler ostéite condensante, sclérose des os, ostéosclérose, éhurnation.

Les conditions favorables au développement de l'ostéite productive sont la longue durée et la faible intensité de l'inflammation de l'os. Aussi l'observe-t-on surtout dans les abcès profonds et chroniques des os, dans la nécrose, dans les ostéites syphilitiques.

Volkmann distingue trois sortes d'ostéite productive : V ostéosclérose idiopathique, qui est fort rare et qui est la cause, par exemple, des hyperostoses du crâne et de la face ; V ostéosclérose réactive, par irritation de voisinage, par exemple, dans le voisinage d'une arthrite chronique suppurée ; enfin Yostéosclérose restitiitive^ qui est le processus de guérison de toute ostéite d'abord caractérisée par la raréfaction de l'os.

Voyons maintenant comment se développent ces productions osseuses. Je n'ai pas à m'occuper ici d'une façon spéciale de la formation des exostoses ; d'ailleurs il esi bon de remarquer, en passant, que les exostoses ne sont pas toutes liées à l'ostéite. Je me contenterai d'étudier, en général, les phénomènes de l'ostéite productive. Ceux-ci demandent à être considérés successivement sous le périoste, dans le corps même de l'os, enfin dans la moelle centrale.

Sous le périoste, les ostéites peu intenses et de longue durée amènent la production de masses osseuses irrégulières, que l'on nomme ostéophytes (de oo-Tsov, os, et (pûsiv, croître). Ces ostéophytes se présentent tantôt sous forme de plaques, plus adhérentes d'abord au périoste qu'à l'os, plus tard aussi adhérentes à l'un qu'à l'autre, tantôt sous forme de prolongements étroits ou sta-

OSTEITE, 407

ladites. Ils sont faciles à disfinguer d'avec l'os ancien. En effet, les travées et les vaisseaux de ces parties surajoutées ont une direction spéciale : une section transversale d'un os long couvert d'ostéophytes nous montre les canaux de Havers de l'os ancien coupés transversalement, tandis que presque tous les canaux de l'os nouveau se montrent suivant leur longueur. Cette particularité s'explique facilement, si l'on songe que la direction des canaux de Havers est subordonnée à celle des vaisseaux; c'est autour des vaisseaux que les lamelles osseuses nouvelles se forment suivant le processus de l'ossification physiologique. Or ces vaisseaux sont ou les vaisseaux ostéo-périostiques, ou ceux des bourgeons qui sont sortis des canaux de Havers à la surface de l'os ; tous ces vaisseaux sont perpendiculaires à la surface de l'os ancien ; il en résulte que les canaux de Havers du nouvel os affectent la même direction.

Cornil et Ranvier disent n'avoir jamais observé de tissu cartilagineux dans l'évolution des ostéophytes, qui surviennent à la suite de rinflammation.

Dans le corps même de l'os, l'ostéite productive a pour effet d'amener la condensation du tissu osseux : d'où les dénominations d'ostéite condensante , i'ostéosclérose, à'ébiirnation. Cette condensation a pour conséquence une augmentation de poids de la portion osseuse malade. D'ordinaire elle est précédée d'une raréfaction inflammatoire, dont on retrouve la trace à l'aide du microscope. En effet, l'ostéite creuse dans le tissu osseux des cavités anfraclueuses, limitées par des lestons, dont la concavité regarde le centre de la perte de substance; au moment où, par suite de la diminution de l'irritation, les éléments embryonnaires contenus dans ces cavilés concourent à l'édification de nouvelles couches osseuses, celles-ci viennent combler les festons dont nous venons de parler; mais comme, par suite de la disposition différente des systèmes de lamelles, la limite entre l'os ancien et l'os nouveau reste appréciable, on retrouve nettement la disposition en festons, qui caractérise le travail de raréfaction dans l'os.

Quand le travail irritatif dure pendant plusieurs années, par exemple, dans le cas de nécrose ou d'abcès profond, il se fait de temps en temps des poussées inflammatoires. Les os ainsi malades atteignent alors un volume considérable, double ou triple du volume normal. De plus, leur texture présente une trèsgrande irrégularité ; les systèmes de lamelles alfectent les dispositions les plus inattendues ; il est manifeste que cet aspect résulte d'une série de remaniements successifs.

Ranvier a mis en lumière un fait important, à savoir que l'ostéite condensante peut avoir pour conséquence la nécrose. Se fondant sur l'examen d'un grand nombre de séquestres d'ostéite, il a montré que l'éburnation du tissu osseux détermine non-seulement un rétrécissement des canaux de Havers (dont le diamètre peut tomber à 0'"'",01 au lieu de 0'"'",1 ou 0'"",2), mais parfois l obstruction complète de quelques-uns d'entre eux. Une nécrose survient alors par arrêt de la circulation capillaire des os.

Dans le canal médullaire, l'ostéite productive est plus rare que sous le périoste et dans le corps de l'os. Cependant Troja, Tenon, Broca, Ollier, etc., ont cité des exemples d'ossification de la moelle centrale des os à la suite d'ostéite. Ranvier a communiqué à la Société de biologie une expéiience, dans laquelle un os s'est formé dans l'intérieur du canal médullaire d'un os nécrosé. Dans les abcès des os, qui occupent le canal médullaire, la collection purulente tst limitée par des diaphragmes osseux, qui l'isolent du tissu médullaire sain ;

408 OSTÉITE.

mais rien de semblable ne se voit dans les suppurations diffuses du canal médullaire. Enfin, dans les amputations suivies de guérison, ce canal est toujours ferme' par un boucbon osseux con)pacte d'épaisseur variable.

Influence de Voste'ite sur F accroissement des os. Lorsque l'ostéite frappe des os qui n'ont pas atteint leur complet développement, elle peut influer sur leur accroissement. Ces phénomènes ont été observés principalement sur les os longs. Les travaux de Hunier et d'Ollier ont montré que l'accroissement de ces os en longueur se fait entre la diapbyse et les épipliyses : à chacune des extrémités de la diaphyse (ou à l'une d'elles seulement pour certains petits os), il se fait une production de substance osseuse aux dépens de la surface correspondante du cartilage épiphysaire. Qu'une inflammation vienne à activer ce travail formateur, il y aura exagération dans la longueur de l'os. Si, au contraire, le processus inflammatoire a pour résultat soit la destruction du cartilage épiphysaire, soit son ossification et, par suite, la soudure prématurée de la diaphyse avec l'épiphyse, V accroissement s'arrête.

Poucet [Gaz. hebd., 1872), se basant sur les expériences d'Ollier et sur de nombreux cas cliniques, conclut que le siège de l'inflammation a une grande importance, au point de vue qui nous occupe. L'ostéite de la partie moyenne de la diaphyse détermine l'allongement de l'os ; au contraire, un arrêt de développement ^sera la conséquence d'une inflammation, qui avoisine le cartilage épiphysaire et qui envahit ce dernier. Poucet ajoute que, sur le temur ou le tibia, l'allongement, résultant d'une inflammation chronique de la diaphyse, peut arriver à 7 ou 8 centimètres; d'ordinaire cependant il ne dépasse guère 1 à 2 centimètres. Quant au raccourcissement, consécutif à l'ossification du cartilage épiphysaire, il est parfois notable.

La théorie indique que les résultats précédents ne sont possibles que si Vos malade est encore en roie d" accroissement, si la suture de la diaphyse avec les épiphyses n'est pas encore effectuée. Cependant l'on cite quelques cas d'allongement survenu sur des os malades chez des sujets aj'rive's à l'âge adulte. Poucet parle d'un fait de ce genre concernant un sujet de trente-huit ans. Quioc (Lyon médical, 24 juin 1877) raconte qu'une femme de cinquantesept ans avait vu son radius gauche s'incurver peu à peu sur le cubitus, en même temps qu'il avait, par une mensuration en ligne droite, 2 centimètres de plus que le radius droit; la main se trouvait déviée par le fait de cet allongement; le diamètre transversal du radius était à peine augmenté de 2 millimètres. Cette affection, dont le début remontait à cinq ans, ne s'était pas accompagnée de douleurs spontanées ; la douleur, faiblement provoquée par la pression, se manifestait surtout pendant le travail.

Ces faits ne peuvent guère s'expliquer que par un accroissement interstitiel de l'os ; et cependant l'expérimentation n'est pas très-favorable à cette manière devoir. Ainsi Bidder {Àrch. f. klin. Chir., 1875, t. XVllI, p. 603) a constaté qu'en enfonçant des fiches d'ivoire dans la diaphyse du tibia d'un lapin on détermine une exagération de son accroissement en longueur ; mais ce phénomène ne se produit pas, si préalablement l'on a séparé de la diaphyse l'épiphyse avec le cartilage de conjugaison. De ces expériences Bidder conclut que le développement exagéré de l'os en longueur est du à la propagation de l'irritation au cartilage épiphysaire et non pas à l'accroissement interstitiel de la diapbyse. Quoi qu'il en soit, les faits cliniques qui précèdent nous font

admettre que, si cet accroissement interstitiel est rare, il n'est cependant pas impossible.

Formes de l'ostéite. Parmi les ostéites, les unes sont le résultat direct d'un traumatisme; les autres naissent spontanément : d'où la division des ostéites en ostéites traumatiques et ostéites spontanées. Ce terme d'ostéites spontanées demande un mot d'explication : dans celte classe on fait rentrer toutes les ostéites qui ne sont pas le résultat direct d'un traumatisme, par exemple, celles qui sont sous la dépendance d'une cause générale, celles qui sont liées au développement du squelette. Mais il n'est pas rare que le traumatisme joue un rôle dans les ostéites spontanées : seulement ce traumatisme n'intervient qu'à titre de cause occasionnelle; la prédisposition existait chez le sujet, elle ne demandait qu'à se manifester à la moindre occasion : c'est donc elle qui constitue l'élément essentiel, la cause réelle du mal.

Les deux grandes classes d'ostéites que nous venons d'établir se subdivisent elles-mêmes en un certain nombre de variétés. Ces subdivisions trouveront mieux leur place dans l'étude que nous allons faire des ostéites traumatiques et des ostéites spontanées.

A. OsTKiTES TRAUMATIQUES. Le tableau clinique de l'ostéite traumatique varie notablement, suivant qu'elle n'a pas été précédée d'une solution de continuité des téguments, ou qu'elle survient après une plaie qui a mis l'os en contact avec l'extérieur. Les différences sont assez importantes pour justifier pleinement la division établie par Gosselin en ostéite tranmatiqne abritée et oûéite traumatique exposée. Après avoir décrit ces deux variétés, j'aurai à étudier encore cette forme éminemment grave de l'ostéite traumatique, qu'on a nommée ostéomyélite diffuse et que j'appellerai ostéite traumatique aiguë.

1" Ostéite traumatique abritée. Quand un corps contondant vient heurter un os, il détermine, si les téguments résistent, soit une contusion de l'os, soit une fracture simple. Je n'ai pas à m'occuper ici de ce qui se passe dans les fractures simples {voy. Fractures) ; les phénomènes qui président à la consolidation de ces fractures diffèrent sensiblement de ceux de l'ostéite proprement dite, le cal étant formé par du tissu cartilagineux avant de devenir osseux. Mais écartons cette question, que l'on trouve traitée dans une autre partie de cet ouvrage, et contentons-nous d'étudier les suites des contusions des os.

Nous avons vu (p. 188) que la contusion des os s'accompagne souvent d'une extravasation de sang plus ou moins abondante sous le périoste. Si l'os contus est superficiel, on observe alors, outre l'ecchymose et l'épanchement sanguin fournis par la lésion des parties molles, un gonflement diffus qui occupe la surface de l'os, et une douleur notable à la pression. Os symptômes, masqués fréquemment par l'épanchement sanguin concomitant, disparaissent assez vite, si l'ostéite circonscrite, qui ne manque pas de se développer à la suite de la contusion, se termine promptement par résolution.

Mais il est possible que le travail inflammatoire arrive à un degré plus élevé et détermine la jt>roJî<cfw« de substance osseuse. Dum ce cas, après que les symptômes, dus à la contusion des parties molles, se sont dissipés, la douleur à la pression et la douleur spontanée persistent, et l'on trouve, sur l'os malade, un gonflement dur, circonscrit, en général peu proéminent. 11 est rare que ces symptômes soient assez marqués pour gêner beaucoup les fonctions du membre.

410 OSTÉITE.

Les dépôts osseux, qui se forment ainsi sous le peïiosle, peuvent encore se résorber dans les premiers temps. D'autres fois, ils sont définitifs et le malade conserve une saillie osseuse plus ou moins prononcée, plus ou moins étenduesi cette saillie figure une tumeur, ce sera une exostose.

Plus rarement, l'inllammalion se termine ^îhv suppuration, et cette terminaison s'observe dans deux circonstances fort différentes. D'abord, si la contusion des parties molles a été portée assez loin pour qu'il en résulte uneescbare, il peut arriver que le travail de suppuration, indispensable pour l'élimination de cette eschare se propage jusqu'à l'os. Dès lors, ce dernier, mis à nu, se trouve placé dans les conditions de l'ostéite exposée, sur lesquelles je vais insister bientôt. Ajoutons que le processus que je viens d'indiquer ne se voit guère que si l'os contus est situé superficiellement.

D'un autre côté, la suppuration peut survenir après une contusion, sans eschare préalable; mais cet accident n'est pas très-fréquent. Tantôt il s'acit d'une suppuration circonscrite, développée soit sous le périoste [abcès souspériostique) , soit dans le tissu osseux lui-même (abcès de l'os), soit plus rarement dans le canal médullaire [abcès médullaire). Mais ces diverses variétés d'abcès prennent plus souvent naissance en l'absence de traumatisme; aussi les étudierai-je avec les ostéites spontanées [voy. aussi Périostite).

Ailleurs, la suppuration est diffuse. Mais le plus souvent il s'agit alors de jeunes sujets, prédisposés à la suppuration par leur constitution ou par des fatigues antérieures. Le traumatisme n'est intervenu qu'à titre de cause occasionnelle, et, si l'on tient compte du rôle joué par la prédisposition du sujet, il est question bien plutôt d'une ostéite spontanée. Cette forme d'ostéite, à laquelle on a attribué les noms les plus divers, et que je propose d'appeler ostéite aiguë spontanée, sera décrite dans ce Dictionnaire sous le nom <le périostite diffuse [voy. Périostite).

Exceptionnellement, il peut arriver qu'une contusion, qui a été assez violente pour amener la nécrose d'une portion d'os, soit le point de départ d'une suppuration diffuse; celle-ci alors est réellement d'origine traumatique. La même complication est possible, quoique fort rare, à la suite de certaines fractures sans plaie. J'étudierai plus loin cette complication, sous le nom d'ostéite traumatique aiguë.

J'ai pris comme type de description l'ostéite abritée de la diaphyse des os longs. Les phénomènes sont à peu de chose près les mêmes dans les autres portions osseuses. Dans les extrémités des os longs et dans les os courts, le gonflement est ordinairement faible; la résolution est la terminaison habituelle; il est rare qu'une saillie osseuse persiste. Le tissu spongieux de ces parties a plutôt une certaine tendance à la condensation, sans que l'os présente à l'extérieur ni gonflement, ni irrégularité. D'ailleurs, les extrémités des os longs et les os courts se trouvant situés au voisinage d'articulations, il arrive souvent, à la suite d'une contusion, que les phénomènes pez'sislent du côté des parties molles et de la jointure, alors que tout symptôme morbide a disparu du côté de l'os.

Dans les os plats, la seule chose à noter à la suite d'une contusion est l'abondance relative de répanchement sanguin sous-périosté: d'où la production d'une bosse sanguine ou, pour plus de précision, d'un hématome sous-périostique. Du reste, c'est encore la résolution qui est la terminaison la plus fréquente; quelquefois l'ostéite consécutive laisse après elle une légère saillie osseuse.

Kn résumé, l'ostéite traumatique abritée n'est pas grave, parce qu'il est

OSTEITE. 4H

•exceptionnel qu'elle suppure; dès lors, elle n'a aucun retentissement fâcheux sur l'économie, et reste une affection apyrétique et bénigne. Nous ferons remarquer que, dans cette ostéite, les lésions principales se voient du côté du périoste; dans Je langage usuel, on dirait qu'il s'agit d'une périostite. En réalité, comme nous l'avons fait remarquer déjà, les couches osseuses les plus superiicielles participent forcément à l'inflammation : il y a donc ostéo-périostite, suivant le langage ancien; il serait plus conforme à la réalité de dire qu'il y a ostéite supe7'ficielle, car les distinctions classiques entre la j)ériostite, l'ostéite et la médullite, ont fait leur temps.

Le traitement de l'ostéite traumatique abritée est des plus simples : l'indication est de modérer le travail inflammatoire et de favoriser sa terminaison par (résolution. On prescrira donc le repos de la partie malade, les cataplasmes ; dans le cas oii l'épanchement sous-périoslique serait notable, la compression rendrait des services. D'ailleurs, je renverrai, pour plus de détails, au chapitre relatif à l'ostéite spontanée chronique; des considérations de même ordre s'appliquent au traitement de cette affection et à celui de l'ostéite traumatique abritée.

2* Ostéite traumatique exposée. Lorsqu'un corps vulnérant , qui vient frapper un os, amène en même temps une division des téguments, la lésion osseuse est soit une contusion, soit une plaie, soit encore une fracture compliquée, ou en d'autres termes une fracture ouverte. Dans ces divers cas, il est possible que, par suite de la cicatrisation cutanée, l'os reste exposé h j'air seulement pendant les premières heures qui ont suivi l'accident; ultérieurement, il se trouve garanti par les parties molles qui le recouvrent. L'ostéite qui se développe dans ces conditions est en réalité une ostéite abritée, en tout point semblable à celle que je viens de décrire.

Qu'il s'agisse, par exemple, d'une fracture : la communication entre la plaie extérieure et la blessure de l'os étant promptement fermée par la réunion immédiate, c'est-à-dire sans suppuration, des parties molles, la fracture ouverte est transformée en fracture fermée, et elle guérit à la manière des fractures fermées, par un cal qui est cartilagineux avant de devenir osseux. De même, si le périoste a été divisé et décollé de l'os sous-jacent, il arrivera, après la cicatrisation des parties molles, qu'il se réappliquera sur l'os et se fixera dans sa situation primitive sans suppuration. Pour que les choses se passent ainsi, il semble nécessaire que la solution de continuité des parties molles se réunisse par première intention, ou tout au moins que la suppuration se limite aux parties superficielles; cependant quelquefois le même résultat est obtenu en l'absence de ces conditions favorables.

Les mêmes phénomènes peuvent s'observer à la suite d'une plaie opératoire, une plaie d'amputation, par exemple. 11 est exceptionnel qu'une plaie d'amputation se réunisse par première intention, aussi bien dans ses parties profondes que dans ses parties superficielles, sans trace de suppuration. Mais il ariive que la suppuration n'atteigne que les bords de la plaie des parties molles, tandis que dans la profondeur les surfaces, qui sont affrontées, s'agglutinent rapidement sans suppurer. Dans ces deux cas, l'ostéite concomitante reste modérée, non suppurative, et l'on ne constate que les phénomènes locaux propres à la plaie des parties molles.

Supposons maintenant qu'après une amputation les parties molles se réunissent a la surface et jusqu'à une certaine profondeur, mais que la réunion ne se fasse

412 OSTEITE.

pas au niveau de l'os ; c'est ce qui a lieu lorsque l'on passe un drain au travers de la plaie. 11 reste alors un petit trajet, le long duquel la suppuration se fait; l'ostéite est suppurative, mais très-modérée, très-circonscrite. De même, dans certaines fractures avec plaie, on voit les couches superficielles des fragments suppurer seules, tandis que, dans les couches profondes qui ne participent pas à la suppuration, la fracture se consolide à la manière d'une fracture fermée. Ces cas servent, pour ainsi dire, de transition entre l'ostéite abritée et l'ostéite exposée proprement dite.

Enfin, quand aucune des parties de la plaie ne se réunit par première intention, quand la plaie entre en suppuration sur toute son étendue, on se trouve en présence d'une ostéite exposée type. C'est cet exemple que j'ai choisi, lorsque j'ai tracé les caractères anatomiques de l'ostéite simple; je n'y reviendrai pas. Je n'ai pas à m'arrêter non plus sur la formation du cal dans les fractures ouvertes {voy. Fractures) ; je me contenterai de faire remarquer que ce cal est le résultat d'un travail d'ostéite suppurée simple, c'est-à-dire se terminant par une formation osseuse. La consolidation des fractures ouvertes se fait donc par une ostéite franche, tandis que le travail de consolidation des fractures fermées diffère de l'ostéile par la production temporaire de tissu cartilagineux.

L'ostéite exposée bénigne, la seule dont il soit question pour le moment, n'est le plus souvent qu'un processus de réparation d'une lésion traumatique de l'os. Quand elle ne dépasse pas sensiblement les limites du traumatisme, elle a donc une action favorable, réparatrice.

Dans ces conditions, le tableau clinique de celte ostéite se confond, dans une certaine mesure, avec celui de la plaie des parties molles qui lorcément l'accompagne. Le gonflement, la chaleur et la rougeur, restent modérés; on n'observe pas de phénomènes généraux, mais feulement une fièvre légère, qui même peut faire défaut. Après cette première période, ou période inflammatoire, la suppuration s'établit franchement sur la plaie des parties molles; l'os prend part à cette suppuration, mais uniquement dans les parties toutes voisines de la plaie. Enfin, dans une troisième période, la suppuration diminue, la plaie se resserre et se dessèche. La surface de section de l'os reste adhérente avec le tissu cicatriciel dont elle fuit partie. Dans le cas d'amputation, ce tissu conserve l'état fibreux; lorsqu'il s'agit d'une fracture, au contraire, on sait que le cal est osseux. Je me bornerai à mentionner un phénomène, que l'on peut observer lorsque la cavité médullaire d'un os est ouverte et communique avec l'extérieur: je veux parler des hattemenls médullaires [voy. Moelle des os, 2^ sér., t. IX, p. 42).

Cependant la régularité de ce travail peut être troublée de diverses façons. Ainsi, pendant la période de suppuration, il n'est pas rare que l'on aperçoive çà et là, soit à la face externe de l'os, soit sur la surface de section, quelques points blancs, au niveau desquels ne se voient pas de bourgeons charnus; ce sont des portions osseuses nécrosées, destinées à être expulsées. Si les parties molles se cicatrisent avant leur élimination, cette cicatrisation reste imparfaite; il subsiste une ou plusieurs fistules, conduisant aux parties dénudées qui devront s'éliminer plus tard. Je n'ai pas à m'étendre, d'ailleurs, sur les phénomènes qui président à l'expulsion de ces séquestres {voy. Nécrose). Si l'inflammation remonte un peu sur l'os, elle entraîne parfois une nécrose plus étendue : à la suite d'une amputation, par exemple, c'est alors une rondelle osseuse, ayant jusqu'à 1 ou 2 centimètres de hauteur, qui se nécrose.

OSTEITE. 415

Une autre complication, qui s'observe surtout dans l'ostéite suppurc'e des extrémités des os longs et dans celle des os courts, résulte de l'envahissement possible d'une articulation voisine par le travail inflammatoire: d'où le développement d'une arthrite, même d'une arthrite suppurée.

Si l'ostéite exposée et suppurée atteint des os plats, il est possible que l'inflammation suppurative se propage aux organes renfermés dans la cavité, dont l'os plat contribue à former la paroi ; et cela non- seulement lorsque ces organes ont été blessés par le corps vulnérant, mais encore lorsque la plaie n'a pas été pénétrante ; dans ce dernier cas, la transmission de la phlegmasie se fait de proche en proche. On voit alors les symptômes de l'inflammation intérieure s'ajouter à ceux de l'inflammation extérieure.

Gosselin estime que V infection purulente est particulièrement à redouter dans l'ostéite exposée des os plats, parce que le diploé renferme dans son épaisseur de gros canaux veineux, qui peuvent devenir le siège d'une phlébite putride concomitante. Ce résultat est à redouter plus spécialement après les fractures du crâne compliquées de plaie, alors même que le cerveau a été ménagé par la cause vulnérante.

Dans certains cas, d'ailleurs rares, l'ostéite traumatique exposée prend la forme raré/iante ; l'absorption de la substance osseuse devient le phénomène dominant. C'est ainsi que Travers a observé, à la suite d'une plaie contuse, une ostéite raréfiante des os du crâne, dont la conséquence fut une perforation étendue de la voûte crânienne.

J'ai supposé, jusqu'à présent, que l'ostéite exposée restait circonscrite et modérée; mais il n'en est pas toujours ainsi. La suppuration peut envahir rapidement une étendue plus ou moins grande de l'os : de là naissent des accidents redoutables, décrits sous le nom d'ostéomyélite traumatique diffuse. A cette dénomination je propose de substituer celle d'ostéite traumatique aiguë, pour des motifs que j'exposerai plus loin. Cette grave complication mérite de nous arrêter d'une façon toute spéciale, mais avant d'en exposer l'histoire, il me reste à dire quelques mots du pronostic et du traitement de l'ostéite exposée circonscrite.

Il est évident que l'ostéite traumatique exposée est sans gravité lorsqu'elle ne suppure pas; et l'on a de grandes chances d'obtenir ce résultat, quand le fond de la plaie, qui aboutit à l'os, se cicatrise par première intention. Lorsque l'ostéite exposée suppure, mais en restant circonscrite, elle est plus fâcheuse, parce qu'elle est souvent suivie d'une nécrose de longue durée et qu'elle expose le malade à certaines complications, telles que l'infection purulente. Enfin j'insisterai bientôt sur l'extrême gravité de l'ostéite traumatique suppurée, qui envahit une grande étendue de l'os.

Âjoutous que parfois l'ostéite se réveille subitement, plus ou moins longtemps après la guérison apparente du mal. Cette particularité se voit surtout dans les vieilles blessures par armes à feu, qui se ferment durant de longues années pour se rouvrir plus tard : ainsi Gerdy cite une récidive en 1832 d'accidents qui dataient de 1792.

Je ne puis entrer dans le détail du traitement de l'ostéite exposée, consécutive aux opérations chirurgicales (amputations, résections, etc.) et aux fractures avec plaie. D'une façon générale, quand un os, frappé par un traumatisme accidentel ou chirurgical, se trouve exposé à l'air, l'indication est de chercher à éviter l'ostéite suppurée; si la suppuration a lieu en dépit du traite-

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ment, on tâchera tout au moins de ne pas laisser dégénérer l'affection en ostéite aiguë.

Les pansements occlusifs ont l'avantage de favoriser la réunion par première intention des parties molles, soit dans toute l'étendue de la plaie, soit seulement dans ses parties profondes; pour peu que ce dernier résultat soit obtenu, la suppuration de l'os est presque siarement évitée. Dans les fractures compliquées, par exemple, un mode d'occlusion, qui donne d'excellents résultats, consiste dans l'emploi de la baudruche et du collodion : un morceau de baudruche est appliqué sur la plaie, et les bords de celte baudruche sont fixés à la peau à l'aide de collodion. A la suite des amputations, la réunion par première intention aura surtout des chances de réussir lorsqu'on emploiera certains pansements, en particulier le pansement ouaté d'Alphonse Guérin et bien plus encore la méthode antiseptique.

Si, après une ostéite suppurée, il reste une nécrose et des fistules, rindicalion est de soutenir le malade par des toniques, et finalement d'extraire les séquestres, dès qu'ils sont séparés des parties vivantes de l'os, dans le cas où ils ne peuvent sortir spontanément.

3° Ostéite traumatique aiguë [ostéomyélite traumatique diffuse des auteurs). J'ai maintenant à aborder l'histoire de cette redoutable complication de l'ostéite traumatique exposée, que l'on a décrite généralement sous le nom (['ostéomyélite traumatique diffuse. Bien que cette dénomination soit employée [»ar la plupart des chirurgiens, je propose d'y renoncer complètement, et cela pour deux raisons : parce qu'elle prête à confusion et parce qu'elle est fausse.

Le terme ostéomyélite est employé, d'une part, comme synonyme de médullite, c'est-à-dire pour désigner l'inflammation de la moelle des os; les auteurs qui ont compris ainsi l'ostéomyélite n'entendaient par moelle des os que la moelle du canal médullaire des os longs. D'autres chirurgiens ont donné au sens de ce mot une extension plus grande; pour eux, l'ostéomyélite est une médullite compliquée d'une ostéite, de même que l'ostéo-péiiostite est une périostite compliquée d'une ostéite. Enfin, dans ces dernières années, une acception nouvelle a été donnée au mot ostéomyélite : comme la moelle, d'après les recherches modernes, existe non-seulement dans le canal médullaire, mais encore dans les canaux de Havers et sous le périoste, on a appelé ostéomyéUle l'inflammation de cette moelle, dans laquelle baigne, pour ainsi dire, l'os; en d'autres termes, l'ostéomyélite serait une inflammation susceptible d'envahir la totalité de l'os, c'est-à-dire le périoste, le tissu osseux et le canal médullaire.

On voit combien la confusion est grande. Bien plus, si l'on admet cette dernière acception, toute ostéite devient une ostéomyélite, et il ne reste plus qu'à supprimer le mot ostéite : le sujet n'y gagnera pas en clarté.

Indépendamment de la confusion à laquelle donne lieu le mot ostéomyélite, on ne saurait appeler ostéomyélite diffuse l'afléction que je vais étudier, par la raison que cette dénomination consacre une erreur anatomique. Si, à la rigueur, on peut admettre l'existence d'une médullite circonscrite, qui ne s'accompagne que d'un faible retentissement sur le tissu osseux et sur le périoste, il ne faut pas oublier que, pour peu que la moelle du canal médullaire soit enflammée sur une certaine étendue, la participation du tissu osseux et du périoste au processus inflammatoire est des plus notables. Dès lors, le terme ostéomyélite, appliqué à une semblable affection, n'est plus défendable, à moins qu'on ne

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l'entende dans la dei'nière acception dont j'ai parlé; ce qui reviendrait à remplacer le mot ostéite par le mot ostéomyélite.

Pour toutes ces raisons, je rejette l'expression d'ostéomyélite diffuse, et je propose de la remplacer par celle d'ostéite aiguë. Je distinguerai deux sortes d'ostéite aiguë : Yostéite aiguë traumatique, la seule dont il soit question en ce moment, et Yostéite aiguë spontanée.

Les premières observations d'ostéite traumatique aiguë remontent à J.-L. Petit. Vidal (de Cassis) a eu entre les mains un cahier de notes, prises d'après les cours que faisait J.-L. Petit en qualité de démonstrateur royal de Saint-Cosme : deux cas d'ostéite traumatique aiguë s'y trouvent décrits. L'un d'eux était consécutif à une simple contusion, l'autre à une fracture du tibia par arme à feu; les deux malades succombèrent, et à l'autopsie on trouva une suppuration du canal médullaire et des abcès du foie.

Duverney, dans un chapitre où il traite de la fracture en long des grands os, fracture qu'on nomme /ente, rapporte trois observations de l'affection qui nous occupe. Ledran, puis Ravalon, font allusion à la même maladie à propos de la contusion des os. Des faits d'ostéite traumatique aiguë sont cités encore par Velpeau, Gerdy, A. Bérard, Blandin. Mais le premier travail important sur la matière est dû à Reynaud {De l'inflammation du tissu médullaire des os longs ; mArch.gén. deméd., t. XXYI, 1851).

Plus tard, Flourens, dans son Mémoire sur le développement des os, lu à l'Académie des sciences, le 5 octobre 1841, signala la différence entre l'ostéomyélite des os dont le canal médullaire est resté entier, et celle des os dont le canal médullaire a été ouvert. Puis la question fut reprise par Th. Valette [Sur V ostéomyélite après les amputations ; in Ga^, des hop., 1855, p. 554), par i. Roux [De l'oUéomyélite et des amputations secondaires après les coups de feu; Mémoire lu à V Académie de médecine, le 24 avril 1860), par . Eugène Bœckel [De r ostéomyélite consécutive aux plaies par armes à feu ; in Gaz. méd. de Strasbourg, l"' mars et 1" avril 1872), enfin par Gosselin (Ostéite traumatique suppnrée des os longs; in Clin. chir. de l'hôp. de la Charité. Paris, 1873, t. I, p. 423; et article Os [t'athologie), in Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXV, p. 255).

Ces travaux ont jeté quelque lumière sur la question; c'est principalement en me basant sur eux que je vais essayer de tracer l'histoire de l'ostéite traumatique aiguë. Mais cette histoire présente encore bien des lacunes et bien des obscurités, qui appellent de nouvelles recherches.

Anatomie pathologique. Lorsque j'ai traité de l'ostéite traumatique exposée, j'ai supposé que l'affection restait circonscrite et modérée. Mais il peut arriver qu'elle envahisse la plus grande partie de l'os, et que de plus elle sévisse avec une redoutable intensité. Entre ces cas extrêmes et l'ostéite exposée simple, il existe des cas intermédiaires : tantôt la violence de l'inflammation est moindre, bien que celle-ci s'étende à la plus grande partie de l'os ; ailleurs l'inflammation, quoique vive, se limite à une portion de celui-ci.

Quoi qu'il en soit, l'ostéite traumatique aiguë frappe toujours simultanément la moelle osseuse, le tissu osseux et le périoste.

De plus, pour peu que la mort ne survienne pas dans les tout premiers jours, elle s'accompagne d'ordinaire de suppuration entre le périoste et la face profonde (les muscles; cette suppuration semble être fournie, non par le périoste luimême, mais par le tissu cellulaire qui recouvre extérieurement la membrane,

416 OSTÉITE.

et il arrive même que des ostéophytes se déposent à la face profonde du périoste, alors que sa face externe est entourée de pus. Cette suppuration extérieure remonte, en général, à la même hauteur environ que les lésions osseuses elles-mêmes.

L'état du périoste varie suivant l'intensité de l'inllammalion et suivant sa durée. Dans les cas moins aigus, dont la durée se prolonge, nous venons de voir que des couches osseuses peuvent se former enti-e le périoste et l'os, en dépil même d'une suppuration des tissus ambiants. Quand le processus est franchement aigu, il est possible encore qu'il y ait néoformation osseuse sous-périostique vers les confins des parties malades.

Cependant, d'une façon générale, les lésions dominantes du côté du péiioste sont de nature destructive. Le périoste est plus ou moins décollé par la suppuration; souvent il a disparu dans une certaine étendue. Cette dernière particularité est fréquente, quand l'ostéite aiguë s'attaque à un moignon d'amputé ou à une fracture compliquée : l'extrémité de l'os sectionné ou les extrémités fragmentaires sont alors dépourvues de périoste sur une hauteur d'un ou de plusieurs centimètres.

Comment s'est faite la disparition du périoste? Dans certains cas, cette membrane est simi)lement ouverte, décollée, soulevée; elle reste adhérente aux muscles par sa face externe ; il semble alors que la suppuration se soit produite entre le périoste et l'os. D'autres fois, on ne retrouve aucun débris désorganisé de la membrane, dans l'endroit où elle manque; Gosselin admet qu'elle a disparu par une résorption analogue à celle que l'on observe sur la substance osseuse. Enfin, il arrive parfois que le périoste se gangrène, surtout lorsque l'inflammation est très-aiguë.

Le tissu osseux, dans l'ostéite aiguë, présente d'ordinaire les lésions de l'ostéite suppurée. Les canaux de flavers sont plus ou moins élargis, quelquefois au point que certains d'entre eux atteignent un diamètre d'un millimètre et même plus; mais on ne voit pas de bourgeons charnus émerger pur la lumière de ces canaux. Tout au contraire, au lieu de trouver à leur niveau la coloratiou rouge si fréquente dans l'ostéite, on aperçoit avec la loupe dans leur cavité un liquide grisâtre, qui ressemble à du pus séreux. Cet état a souvent pour conséquence une nécrose^ qui est due probablement, soit à la compression exercée par le pus sur les vaisseaux des canalicules de Havers, soit à la destruction de ces vaisseaux consécutivement à l'inflammation suppurative, qui les envahit en même temps que le canal osseux lui-même; la destruction du périoste, qui entraîne la disparition des vaisseaux allant du périoste à l'os, doit contribuer largement, d'ailleurs, à la production de la nécrose.

Les lésions du tissu osseux, que je viens d'indiquer, sont celles que l'on observe lorsque le malade n'est pas enlevé dans les tout premiers jours. Cependant, si l'intensité de l'inflammation est moindre, ou si, dans les cas l'ranchemenf aigus, on examine l'os dans les portions situées à une certaine distance du point oîi l'irritation est à son maximum, on peut rencontrer les degrés moins avancés de l'ostéite.

Il me reste à parler des lésions de la moelle contenue dans le canal médullaire, lésions qui, plus que les précédentes, ont attiré l'attention des auteurs et qui, même, les ont déterminés à nommer ostéomyélite l'affection dont il est question.

D'après Reynaud, la moelle présente d'abord une couleur rouge, unie à une

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augmentation de densité; plus (ard, cette couleur devient plus foncée et tire sur le rouge brun. Bientôt on découvre quelques points purulents, d'abord dissémine's, puis réunis en foyer : dès lors existe un véritable abcès, qui a détruit le tissu médullaire dans une étendue plus ou moins considérable. Reyiiaud ajoute que, dans certains cas, il a cru reconn;dtre une véritable gangrène de la moelle, qui répandait ime odeur fétide tout à fait caractéristique. Rnfin, il a remarqué que la moelle est enflaramée et suppurée à une hauteur à peu près semblable à celle à laquelle remonte la destruction du périoste.

La description dcGosselin, qui se rapproche de la précédente par ses traits principaux, s'en écarte sur plusieurs points. Suivant Gosselin, la moelle, au début, est plus molle qu'à l'état normal, on même temps que sa couleur est beaucoup plus foncée. Quand la suppuration l'envahit, le pus, ordinairement épais, peu coulant, forme des amas isolés, peu étendus et occupant tantôt l'épaisseur même de la moelle, tantôt et plus souvent son contour ou, si l'on veut, l'espace qui la sépare de la surface interne du canal médullaire. Autour des foyers, la portion de la moelle qyi n'a pas été envahie par la suppuration reste rouge, occhymosée et moins graisseuse qu'à l'état normal.

Gosselin n'a jamais pu constater la présence du pus dans les capillaires veineux de la moelle, lésion qu'admettait Blandin, quand il parlait de la phlébite du canal médullaire. Eu revanche, il a trouvé la veine nourricière des gros os (le tibia et le fémur, par exempU-) remplie de pus, sur quelques pièces, sur lesquelles l'intérieur du canal méduUaiie offrait de la suppuration. Dans d'autres cas, il a constaté une phlébite suppurée, non pas dans les veines des os, mais dans celles des parties molles environnantes.

Mais Gosselin insiste surtout sur une particularité, à laquelle il attache une grande importance. Lorsque l'inflammalion, dit-il, a été, dès le début, trèsintense, et que l'ostéomyélite mérite le nom de suppurante aiguë, la suppuration est précédée, accompagnée et suivie de certaines lésions, auxquelles convient la dénomination d'ostéomyélite putride; c'est du moins ainsi qu'il a appelé cette variété, dans une communication à l'Académie de médecine en 1871.

Ces lésions, selon Gosselin, consistent, avant l'établissement de la suppuration, en : 1" une transformation en bouillie pulrilagineuse et fétide du sang qui a été versé dans le canal médullaire à la suite du traumatisme; 2° une transformation de la moelle graisseuse en matière également putrilagineuse, qui paraît être la conséquence d'une gangrène de cette moelle, et qui, peut-être, résulte en partie d'une décomposition spéciale de la matière grasse.

Klose (de Breslau), dans un travail reproduit partiellement dans la Gazette hebJomadait'e, 1856, p. 245, a exprimé à ce sujet l'opinion suivante : La substance qui domine dans la graisse des os est l'oléine; à cette oléine se mêlent, dans les fractures avec plaie, le sang extravasé et les liquides sécrétés ultérieurement. Or l'influence de l'air atmosphérique et d'une certaine température sur l'oléine donne lieu à la production d'un acide gras, et celui-ci, par son mélange avec les produits épanchés, forme un composé toxique. Ce composé, absorbé et versé dans la circulation, détermine une décomposition rapide du sang, qui constitue la septicémie. Si, au moment de la décomposition de l'oléine, les liquides épanchés se sont transformés en pus, le résultat du mélange est un liquide séreux, trouble, qui porte le nom de sanie. Ce liquide est très-endosmotique; absorbé, il donne naissance à X^pyohémie.

Telle est la théorie de Klose, théorie purement hypothétique et passible de

DicT. ENC. 2« s. XVin. 27

418 OSTEITE.

plus d'une objection; j'ajouterai même qu'elle est difficilement soutenable, étant donné nos connaissances actuelles sur la septicémie. Sans adopter cette théorie dans tous ses détails, Gosselin admet que la décomposition dont il s'agit est une source possible des infeclions chirurgicales, et il a résumé la question dans les deux propositions suivantes : 1° la fièvre Iraumatique grave et l'infection purulente sont bien plus fréquentes après l'ostéomyélite suppurante putride qu'après l'ostéomyélite simple; 2° l'odeur putride et l'aspect putrilagineux du sang, de la sanie, de la graisse et du pus médullaires, autorisent à penser que l'origine de certaines infections est dans la décomposition, qui se produit à l'intérieur du grand canal des os longs.

Gosselin va même plus loin : pour lui, l'ostéomyélite est la cause la plus fréquente de l'infection purulente. Elle la produirait par l'intervention de deux mécanismes : une inflammation violente qui, avant l'action de l'air et indépendamment d'elle, donne un commencement de décomposition, très -favorable au développement de la putridité: une action de l'air extérieur, action due principalement à ses miasmes ou germes, et qui active la décomposition préparée par rinflammation aiguë ou suraiguë.

Je n'insisterai pas davantage sur ce point particulier. Ce qui est certain, c'est que l'ostéite Iraumatique aiguë se complique souvent de septicémie ou de pyohémie. Par quel mécanisme se fait l'infection? Dans l'état actuel de la science, il n'est pas possible de faire à cette question une réponse catégorique. Pour ma part, je considère comme probable, sinon absolument démontré, que les infections chirurgicales sont produites par des germes, germes venus de l'extérieur et déposés sur les plaies. Pour que ces germes se développent, il faut qu'ils rencontrent un milieu favorable; et apparemment l'ostéite aiguë traumatique crée ce milieu. Est-ce parce qu'elle donne lieu à certaines transformations chimiques? Est-ce parce qu'elle favorise certains phénomènes de décompo^ition? Est-ce simplement parce que, dans cette affection, les anfractuosités remplies de détritus et les fusées purulentes constituent un terrain où les microbes peuvent se développer à l'abri de l'air, condition indispensable au vibrion de la septicémie proprement dite? J'incline vers cette dernière interprétation, et je suis disposé à admettre que celte fétidité extrême, que l'on constate paifois, est non pas la cause des accidents septicémiques, mais bien l'effet de la présence des germes qui, simultanément, infectent l'économie. Toutefois, c'est là une question sur laquelle le dernier mot n'est pas dit [voy. Septicémie).

Jusqu'à présent, j'ai parlé surtout de la forme franchement aiguë de l'affection qui nous occupe; mais il existe des formes à marche moins rapide. J. Roux (loc. cit.) a décrit une ostéomyélite diffuse et suppurée à marche lente, chronique. Dans cette variété, comme dans la précédente, la suppuration envahit les parties molles ambiantes; on observerait même des angioleucites plus ou moins graves et étendues. L'os est dénudé de son périoste sur une certaine longueur ; mais à quelque distance du foyer inflammatoire on constate souvent l'existence d'osléophytes sous la membrane périostique. Le tissu osseux est atteint d'ostéite raréfiante suppurée. Enfin la moelle du canal central, d'abord ramollie, formant une gelée rouge diffluente, contient bientôt des éléments purulents en grand nombre, et cette altération s'étend de la diaphyse des os longs à leur épiphyse.

En somme, au point de vue anatomique, je ne vois pas qu'il y ait grande différence entre cette forme et la forme aiguë : ce sont les mêmes lésions, mais elles évoluent moins rapidement, et le tableau clinique se ressent de cette différence.

OSTÉITK. 419

D'ailleurs, on ne saurait considérer cette forme comme étant chronique ; en réalité, elle est mhaiguë.

Eug. Bœckel, dans un mémoire sur l'ostéomyélite consécutive aux plaies par armes à feu {Gaz. méd. de Strasbourg, \" mars et 1'''' avril 1872), distinj^ue quatre formes d'ostéomyélite traumatique : Vostéonujélite suppurée aiguë, l'ostéomyélite suppurée chronique, Vostéomyélite nécrosique et V ostéomyélite qranuleuse. Toutes ces formes, d'après lui, s'accompagnent d'ordinaire de suppuration entre la face profonde des muscles et le périoste.

\] ostéomyélite suppurée aiguë de Bœckel correspond à l'affection que j'ai décrite dans les pages précédentes. Au point de vue de sa pathogénie, Bœckel insiste sur le rôle joué par le manque d'écoulement du pus. C'est ce manque d'écoulement du pus, dit-il, qui fait que les contusions et les fissures des os sont suivies si souvent d'ostéomyélite comparativement aux amputations; le pus ne trouvant pas d'issue, à moins qu'il ne se fasse spontanément un cloaque, se propage dans la cavité médullaire, amène la destruction de l'os entier et trop souvent la mort du sujet.

L'ostéomyélite suppurée chronique de Bœckel n'est autre chose qu'une collection purulente circonscrite, en d'autres termes, un abcès, développé dans le canal médullaire. Cette forme chronique est éminemment rare à la suite des blessures par armes de guerre. La condition principale de la chronicité serait, d'après Bœckel, l'établissement précoce d'une fistule, qui devient une soupape de sûreté et neutralise les effets délétères du pus enfermé à haute pression dans le canal médullaire. Celte ostéomyélite suppurée chronique est essentiellement différente de la maladie dont il est question dans le présent chapitre; on en trouvera l'histoire au chapitre consacré aux abcès des os.

La nécrose est un accident fréquent, non-seulement dans l'ostéite traumatique aiguë, mais encore dans l'ostéite exposée simple; mais, en général, cette nécrose est peu étendue et ne remonte guère sur l'os qu'à 1 ou 2 centimètres de hauteur. Au contraire, il est assez rare de retirer d'un moignon un séquestre de 10 centimètres de longueur et plus encore; c'est à cette catégorie de faits que Bœckel réserve le nom ô!! ostéomyélite nécrosique. Billroth, dans son compte vendu des ambulances de Wissembourg, dit qu'il n'a jamais rencontré de cas de ce genre, vu que ses blessés, atteints d'ostéomyélite, sont tous morts avant d'arriver à la période de nécrose. Stromeyer (Maximen der Kriegsheilkunst, 2^ édit., p. 576) représente un séquestre circulaire du fémur, long de 15 centimètres, qu'il a extrait d'un moignon, dix mois après l'amputation; sur un second blessé, il a retiré un séquestre presque aussi long au bout de cinq mois. Bœckel, chez un amputé de cuisse, a retiré, au bout de neuf mois, un séquestre tubulaire, long de 12 centimètres, comprenant inférieurement toute l'épaisseur du fémur, mais s'amincissant plus haut et ne répondant plus qu'aux couches internes de l'os.

Bœckel ne s'explique la rareté relative de la nécrose, dans l'ostéomyélite des amputés, qu'en admettant que le débridement du canal médullaire, par le fait même de l'amputation, empêche l'ostéomyélite de réagir trop vivement sur l'os. Si dans quelques cas la nécrose survient néanmoins, c'est probablement, dit-il, parce que l'inflammation de la moelle a été plus intense, ou que les parties molles ont bouché momentanément le canal médullaire, et empêché l'écoulement régulier des liquides septiques qui s'y forment.

Vostéomyélite granuleuse a été admise par Bœckel, d'après une pièce

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recueillie sur un sujet mort d'infection purulente un an après une amputation de cuisse. Sur cette pièce, le périoste du fémur était épaissi, gélatineux, et se détachait facilement de l'os jusque vers les troclianters. Au-dessous de lui, jusqu'au petit Iroclianter, le fémur était couvert d'une couche osseuse de nouvelle formation, mince et mamelonnée; à l'extrémité libre du fémur et sur une hauteur de 8 centimètres, celte couche osseuse avait 1 centimètre d'épaisseur et doublait ainsi le diamètre de l'os. Le tissu compacte de la diaphyse était plus rouge et plus poreux qu'à l'état normal. Le canal médullaire, de même diamètre que celui du fémur sain, était rempli par une moelle d'un rouge brun, trèsdifiluente, contenant une forte proportion de leucocytes; à 2 centimètres du point de section, il était fermé par une calotte osseuse, au-dessous de laquelle on trouvait un bouchon fibreux grisâtre, qui se continuait avec la cicatrice extérieure. De ce bouchon partait un canal de 4 à 5 millimètres de largeur, creusé dans l'épaisseur de la diaphyse fémorale et se prolongeant au côté exterue jusqu'au voisinage du grand trochanter. Ce canal n'occupait que la moitié de la circonférence du fémur. Il était rempli par un tissu de granulations d'un gris rosé, de consistance gélatineuse, qui laissait voir au microscope des cellules embryonnaires et des capillaires sanguins nombreux à parois extrêmement ténues; sur beaucoup de points, ces cellules étaient déjà organisées en tissu fibreux; sur d'autres points, ou distinguait un commencement d'ossification.

D'après les mesures très-exactes, prises par Bœckel, comparativement au fémur sain, il est démonh'c que le canal demi-circulaire, rempli de granulations, s'était creusé dans l'épaisseur même du tissu com[)acle de la diaphyse; et Bœckel fait remarquer qu'au point de vue anatomo-palhologique il serait plus exact d'appeler celte afi'ection une ostéite granuleuse. 11 compare le travail de granulation de cette pièce à celui qui se produit autour des séquestres; ce travail, dit-il, n'a pas été suffisant pour frapper de mort la paroi du canal médullaire dans toute sa hauteur; la partie inférieure seule, au niveau du bouchon fibreux, s'est nécrosée et a formé un séquestre, que l'on a extrait quelques mois après l'amputation. Bœckel ajoute que, si ce blessé n'avait pas succombé tardivement à la pyoliémie, ce canal de granulations se serait probablement ossifié et aurait disparu; c'est ce qu'il est permis de conclure, attendu que sur beaucoup de points le tissu de granulations avait déjà subi la transformation fibreuse et présentait même des traces d'ossification.

L'n dernier fait est à noter dans cette observation. Bien que' l'ostéite elle-même n'ait pas suppuré, elle a entretenu une suppuration persistante dans le tissu connectif intermusculaire tout le long du moignon.

En résumé, Bœckel distingue quatre formes d'ostéomyélite traumalique : une forme aiguë et trois formes chroniques. Parmi ces trois formes chroniques, je ferai abstraction de l'ostéomyélite suppurée chronique, qui n'est autre chose qu'un abcès circonscrit, développé dans le canal médullaire, et qui, par ses lésions anatomiques et son tableau clinique, s'écarte notablement des autres formes.

L'ostéomyélite nécrosique n'est en réalité qu'une ostéite traumalique, qui, au lieu de présenter une marche franchement aiguë, affecte une marche subaiguë. Toutes les parties de l'os participent bien manifestement à l'inflammation, qui atteint le tissu osseux et le périoste, aussi bien que la moelle du canal médullaire : il s'agit donc d'une ostéite traumalique subaiguë; pour plus de précision on peut l'appeler ostéite traumatique nécrosique. Je f-^rai remarquer que

OSTÉITE. 421

l'ostéite exposée simple, qui est réellement un processus chronique, évolue saus occasionner de nécrose ou en ne produisant qu'une nécrose très-limitée. Lorsque l'ostéite traumatique est franchement aiguë et diffuse, bien souvent la nécrose n'a pas le temps de se dessiner nettement, parce que le malade est emporté avec rapidité, ou parce que la gravité des lésions oblige le chirurgien à pratiquer l'amputation. Une nécrose étendue sera observée surtout dans les cas subaigus, qui ont envahi une notable portion de l'os.

Quant à l'ostéomyéHte granuleuse, elle semble résulter également d'un processus subaigu. Ici encore il s'agit bien évidemment d'une ostéite, frappant toutes les parties constituantes de l'os; on peut nommer cette affection ostéite traumatique granuleuse. Dans cette ostéite, le travail intl;immatoire a pour effet de produire, sur une notable étendue de la diaphyse, une perte de substance, comblée par du tissu de granulations, c'est-à-dire par des bourgeons charnus.

En somme, si nous jetons un coup d'œil en arrière, nous constatons que l'ostéite traumatique aiguë ne se présente pas toujours à nous avec des caractères identiques. Tantôt elle évolue d'une façon franchement aiguë, quelquefois même suraigué. Ailleurs sa marche est subaiguë, et nous pouvons nous trouver alors en présence de la forme nécrosiquc ou de la forme granuleuse. Dans ces formes subaiguës, la tendance aux^ néoformations osseuses sous-périostiques est plus marquée. Par contre, la suppuration, développée à la face externe du périoste, semble constante; et dans l'observation d'ostéite granuleuse précédemment relatée, cette suppuration a persisté pendant des mois, alors que, dans l'os lui-même, dans le canal médullaire et sous le périoste, l'inflammation n'est pas allée jusqu'à la suppuration. Ajoutons que toutes les formes d'osléite traumatique aiguë exposent grandement le malade à l'infection purulente.

J'ai choisi comme type de description l'ostéite traumatique aiguë du corps des os longs. Mais le môme processus peut atteindre les extrémités des os longs, soit d'emblée, soit par propagation d'une ostéite aiguë du corps de l'os. De même, l'ostéite aiguë s'observe sur les os courts et sur les os plats. Lorsqu'elle siège sur une extrémité osseuse ou sur des os courts, les articulations voisines participent d'ordinaire à l'inflammation et sont envahies par la suppuration. Quand l'ostéite aiguë attaque les os plats, spécialement les os du crâne, il semble que l'infection purulente soit particulièrement fréquente; et ce résultat est altribué à la phlébite des veines du diploé.

L'observation suivante de Gosselin {Clin. chir. de l'hôp. de la Charité, 5' édit., 1879, t. I, p. 692) en est un exemple. Chez un malade, qui présentait une "plaie contuse de la tête avec fracture du pariétal droit, l'inflammation envahit tout à la fois la plaie extérieure et l'os; le pariétal se dénuda par disparition rapide du périoste. Un premier frisson se déclara le treizième jour, et le malade succomba, le vingt-deuxième jour après l'accident, avec tous les symptômes de l'infection purulente. L'autopsie démontra l'existence d'une suppuration de tout le diploé du pariétal, en même temps qu'une phlébite suppurée des veines de ce diploé. Le pus, contenu dans ces veines, était séreux, de mauvaise apparence et d'odeur fétide. Quant au diploé lui-même, il était gris sale; le contenu des cellules était jaunâtre en quelques points, noirâtre en d'autres, et se trouvait constitué par du pus, mélangé çà et là avec du sang; enfin l'odeur du pus était fétide.

Étiologie. L'ostéite traumatique aiguë peut succéder à la plupart des lé.sions

422 OSTÉITE.

traumatiques des os ; mais on l'observe presque exclusivement à la suite de celles qui ont pour conséquence Vexposition à l'air d'une blessure qui divise los jusqu'à la moelle centrale. C'est ainsi qu'on la \oit succéder aux fractures ouvertes, aux plaies contuses des os, aux plaies résultant d'une opération chirurgicale (amputation, résection, etc.). Les grands traumatismes, les fractures comminutives des os longs, les fractures par coups de feu, y semblent le plus exposés. Toutefois, selon Bœckel, ce serait plutôt après des lissures ou de simples contusions de l'os que l'ostéite aiguë, ou du moins sa forme la plus grave, ferait explosion. Il s'agit naturellement de contusions profondes de l'os, en particulier de celles qui amènent la nécrose d'une notable portion osseuse. En général aussi, ces fissures et ces contusions sont accompagnées d'une plaie des téguments.

Cependant l'ostéite aiguë peut survenir c ceptionnellement en l'absence de plaie faisant communiquer la blessure de l'os avec l'extérieur. Ainsi Gosselin a vu éclater cette complication chez un sujet atteint d'une fracture de jambe sans plaie; on constata à l'autopsie que cette fracture appartenait à la variété décrite par Gosselin sous le nom de fracture en V, variété qui se caractérise par une attrition considérable de la moelle et par la présence de fissures se prolongeant jusque dans l'arliculation tibio-tarsienne.

Nous ne saurions plus aujourd'hui nous arrêter à l'opinion de Reynaud, qui, pour expliquer le développement de l'ostéite aiguë à la suite des amputations, faisait jouer un certain rôle à l'action de la scie.

Par contre, il n'est plus possible de négliger l'influence considérable du milieu dans lequel se trouve placé le blessé. L'ostéite aiguë, en effet, se déclare surtout dans les hôpitaux et ambulances encombrés, où régnent les érysipèlcs et les infections purulentes. L'état général du blessé joue également un rôle important : les alcooliques, les sujets affaiblis par les fatigues ou les privations, sont atteints de préférence. On ne sera donc pas étonné de la fréquence relative de cette complication en temps de guerre, où le manque de soins immédiats s'ajoute encore à toutes les autres conditions favorables à la production de l'ostéite aiguë.

Enfin l'ostéite aiguë traumatique se voit plus souvent chez des adultes que chez de jeunes sujets. Au contraire, l'ostéite aiguë spontanée frappe à peu près exclusivement les enfants et les adolescents.

Symptomalologie . Les symptômes de l'ostéite traumatique aiguë sont parfois si nets qu'une eiTcur de diagnostic est impossible ; dans d'autres cas, l'affection se dérobe et n'est reconnue qu'à l'autopsie. Dans l'état actuel, il n'est pas facile d'exposer la symptomatologie de cette maladie: il semble, en effet, que les signes, qui la caractérisent, ne soient pas constants et présenîent certaines variations.

L'ostéite aiguë, surtout lorsqu'elle affecte la forme suraiguë, peut débuter immédiatement après le traumatisme qui en est le point de départ. D'.nutres fois, elle ne se déclare qu'au bout de quelques jours, ou même après un temps plus considérable.

Voyons d'abord quelle est la marche des phénomènes dans les cas les plus aigus. J'emprunte à Gosselin [Clin. chir. de Ihôp. de la Charité, 3" édit., t. I, p. 685) l'observation suivante, qui peut servir de type.

Un homme entre à l'hôpital pour une fracture de la partie moyenne de la jaaiibc droite, compliquée d'une plaie contuse assez étendue. La peau n'offre

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aucune gangrène, et la plaie se couvre des caillots sanguins, des exsudais et des petites esciiares superlicielles, que l'on ne voit guère manquer à la période pendant laquelle la suppuration de la plaie contuse se prépare. En même temps, il s'échappe des couches superficielles et profondes un liquide séro-sanguinolent, abondant et fétide. Le blessé est pris, vingt-quatre heures après son entrée, d'une fièvre ardente avec 125 à 140 pulsations et avec une température montant le soir à 40°, 6, variant le matin entre 39°,5 et 40 degrés. Au bout de deux jours, le délire survient et oblige à attacher le malade. Enfin le ventre se ballonne et le malade meurt au bout de six jours, A ce moment, la jambe avait notablement augmenté de volume; la plaie n'avait pas cessé de fournir le suintement fétide, abondant et rougeàtre, dont j'ai parlé.

A l'autopsie, on ne trouve aucune des lésions viscérales de l'infection purulente. Les seuls phénomènes anormaux du côté des viscères sont le gonflement et la friabilité de la rate et la distension des intestins par le météorisme. Quant au tibia fracturé, il présente les lésions de l'ostéite aiguë à son début, c'està-dire avant l'établissement de la suppuration. Entre les deux fragments se voient des caillots sanguins ramollis et d'odeur très-fétide. Dans le canal médullaire des fragments, la moelle est beaucoup plus foncée que du côté opposé, plus molle et surtout d'odeur fétide; elle n'offre que par places la couleur jaune de la graisse; enfin on aperçoit des dépôts blanchâtres également fétides. Ces lésions s'étendent jusqu'à 2 et 5 centimètres de la solution de continuité; sur le fragment supérieur elles se continuent jusque dans le tissu spongieux de l'extrémité. De tous ces détails on peut conclure que le malade a succombé à une septicémie aiguë, consécutive à une ostéite aiguë du tibia.

En somme, on voit que la forme franchement aiguë de l'affection qui nous occupe se manifeste à la fois par des phénomènes locaux et par des phénomènes généraux. En rapprochant l'observation précédente de quelques autres de même genre, on reconnaît que les symptômes locaux sont : un gonflement rapide, superficiel et profond, une chaleur considérable de la partie blessée, un suintement séro sanguinolent très-abondant. La surface traumatique des parties molles se couvre d'eschares, les unes blanches, les autres noires. En même temps, l'os prend, du côté du périoste et du tissu compacte, les caractères de l'ostéite commençante, tandis que le sang épanché et la moelle du canal central deviennent putrides.

Les symptômes généraux consistent dans un mouvement fébrile, avec perte de l'appétit, soif vive, céphalalgie, sécheresse de la langue. Cette fièvre, qui d'ordinaire se montre dès les premières vingt- quatre heures, atteint promptement 59", 5 et 40 degrés, même davantage; elle débute souvent par un frisson. Enfin, comme dans l'observation citée, elle peut s'accompagner de délire, de ballonnement du ventre. Dans les cas à marche très-rapide, la mort survient au bout de quatre, cinq ou six jours, même plus tôt. Mais il faut ne pas perdre de vue que la terminaison fatale est amenée alors par la septicémie aiguë, et qu'il est difficile de faire la part des symptômes qui sont le fait de l'ostéite aiguë, et de ceux qui sont produits par la septicémie. Ajoutons que, par suite de l'intervention de la septicémie, la syraptomatologie est parfois bien plus complexe que celle que j'ai indiquée ; je n'ai pas à insister sur ce point.

Lorsque l'ostéite aiguë n'a pas été assez sérieuse pour entrahier la mort dans les premiers jours, en d'autres termes, lorsqu'elle ne s'est pas compliquée de septicémie aiguë, on voit survenir les phénomènes locaux et généraux de la

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période de la suppuration établie. Eu général, s'il doit en être ainsi, les phénomènes de putridité de la première période sont moins manjués, ou même font défaut; de même, les symptômes généraux sont moins intenses. Ailleurs l'ostéite aiguë n'est pas survenue dans les premiers jours qui ont suivi le traumatisme ; elle ne se déclare que pendant la période de suppuration.

A cette période, quel qu'ait été le moment du début de l'ostéite aiguë, on voit alors la plaie fournir une suppuration, tantôt d'assez bonne nature et sans mauvaise odeur, tantôt plus ou moins altérée et fétide. Dans certains cas, les bourgeons charnus de la plaie sont pâles, comme anémiés, ou bien la plaie se recouvre d'une couche couenneuse.

En même temps, des fusées purulentes se déclarent dans les parties molles qui entourent l'os. Ces suppurations inlermusculaires, à la face externe du périoste, ont été constatées par Bœckel dans tous les cas d'ostéite traumatique aiguë qu'il a eu occasion d'observer, et il leur attribue, au point de vue du diagnostic, une grande importance. Pour lui, en effet, les phlegmons profonds des parties molles, se produisant par poussées successives, sans motif apparent, autour d'un os qui a subi un traumatisme, sont le signe le moins incertain de l'ostéite aiguë. Si, de plus, la p.dpation permet de reconnaître des dépôts osseux sous-périostiques, ou que l'inspection directe de l'os moutre des points nécrosés ou une suppuration intra-osseuse, le diagnostic est fort probable.

Un gonflement œdémateux du membre, sans rougeur de la peau, accompagne souvent les lésions précédentes; il peut s'y joindre un développement des veines sous-cutanées. Cependant le gonflement œdémateux et le développement veineux sont loin d'être constants.

Quoi qu'il en soit, si l'ostéite aiguë se déclare sur un moignon d'amputé et que les bords de la. plaie soient déjà réunis, on les voit d'habitude se réparer de nouveau et laisser à découvert la suiface de section de l'os. Le moignon a même une grande tendance à devenir conique, c'est-à-dire à prendre la forme d'un cône, dont la base est à la circonférence et dont le sommet est constitué par l'os. Bœckel admet que la conicité du moignon, survenant chez des amputés dont les chairs ont été taillées régulièrement au début, est presque toujours un signe d'ostéite aiguë.

Lorsque, par suite de celte circonstance ou pour tout autre motif, l'os malade peut être a[)erçu, on le trouve généralement dénudé sur une certaine longueur et dépourvu de bourgeons charnus. Quant au canal médullaire, tantôt il est vide vers son extrémité et ne présente que sur ses parois une couche de pus jaune ou verdâtre; d'autres fois, il est muni d'un prolongement médullaire épais, grisâtre ou jaune rougeâtre, infiltré de pus. Le bourgeonnement exubérant de la moelle a été regardé comme un des signes les plus ceitains de l'ostéite aiguë; mais il manque précisément dans les cas les plus aigus et les plus graves, et d'autre part on le rencontre chez des amputés, qui guérissent sans la moindre complication : ce signe n'a donc pas la valeur qu'on lui a attribuée à tort.

La douleur, dans l'ostéite aiguë, est des plus variables, parfois nulle, d'autres fois très-vive. D'après Bœckel, elle est à peu près nulle dans les ostéites même les plus aiguës des amputés, tandis qu'elle est plus intense lorsque la moelle enflammée est étranglée dans un cylindre osseux intact. Eu tout cas, cette douleur se manifeste surtout à la pression ou pendant les mouvements du blessé; si, pour renouveler le pansement, on est obligé de changer la position

OSTÉITE. ^25

(lu membre en le saisissant avec les mains, il en résulte une souffrance, qui se prolonge plus ou moins longtemps.

Pendant que ces différents phénomènes se déroulent du côté de l'os malade, la fièvre continue d'exister, l'appétit ne revient pas, les forces se perdent de plus en plus. Nous avons vu que souvent le début de l'ostéite aiguë s'annonce pnr un frisson; d'autres fois, un frisson survient dans le cours de l'affection, même en l'absence de complication.

Si le blessé doit survivre, ce qui arrive surtout lorsqu'il s'agit d'un enfant, les symptômes généraux s'amendent et la plaie marche vers la cicatrisation. Mais alors la durée de la maladie est toujours longue, el il n'est pas rare que des fistules persistent, parce qu'une portion d'os plus ou moins volumineuse s'est nécrosée et entretient la suppuration; dans ce cas, la guérison ne peut survenir qu'après l'expulsion du séquestre, et généralement on voit persister l'hyperostose, qui s'est développée autour de ce dernier. Ailleurs, ainsi que l'a montré Bœckel, la persistance des fistules indique, non pas une nécrose, mais une ostéite granuleuse, qui semble susceptible de guérir sans intervention chirurgicale.

Malheureusement la terminaison de l'ostéite traumatique aiguë est bien souvent funeste, même lorsque le blessé n'a pas été enlevé dans les premiers jours. La mort est alors amenée, soit par V épuisement résultant d'une suppunilion prolongée, soit par Tune des complications habituelles des plaies. Toutefois la cause de mort, de beaucoup la plus fréquente, est Yinfection purulente.

Dans ce cas, on voit survenir, le plus ordinairement du dixième au vingtcinquième jour, une nouvelle fièvre avec un premier grand frisson, suivi, à un ou deux jours d'intervalle, de plusieurs antres frissons; puis se déroulent tous les symptômes de l'infection purulente. Celte redoutable complication est à craindre, tant que la cicatrisation n'est pas complète : aussi la voit-on survenir quelquefois tardivement. Un blessé, cité par Bœckel, fut atteint d'infection pui'ulente plus d'un an après une amputation de cuisse, qui avait été le point de départ d'une ostéite aiguë; au moment oii se déclara la pyohémie, l'extrémité du moignon était complètement guérie depuis plusieurs mois, mais trois fistules subsistaient le long de la cuisse; l'autopsie montra qu'il s'agissait d'une ostéite granuleuse, et que la suppuration était fournie exclusivement par le tissu cellulaire extérieur à l'os.

Pronostic. La description précédente montre combien est grave le pronostic de l'ostéite traumatique aiguë. Toutes choses égales d'ailleurs, celle-ci est d'autant plus redoutable que sa marche est plus aiguë et que l'os malade est d'un plus gros volume : ainsi l'ostéite aiguë du fémur est bien plus menaçante que celle du radius ou celle du métacarpien. Chez les enfants, l'affection est à la fois moins fréquente et moins grave que cliez les adultes.

Mais la considération la plus importante, au point de vue du pronostic, est relative aux conditions hygiéniques, dans lesquelles est placé le sujet. S'il se trouve dans une ambulance encombrée et mal aérée, si de plus, au moment de sa blessure, sa santé était détériorée déjà par les fatigues, les privations, les excès alcooliques, non-seulement ce blesse aura plus de chances d'être atteint d'ostéite aiguë, mais encore cette ostéite sera bien plus sérieuse, bien j)lns souvent compliquée de septicémie et de pyohémie. Ces conditions mauvaises sont malheureusement réunies fréquemment en temps de guerre, et alors il

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n'est pas rare que, dans une même ambulance, on voie succomber presque (ous les amputés et presque tous les sujets affectés de fractures avec plaie.

La mort peut survenir, soit dans les premiers jours par septicémie aiguë, soit à une époque plus reculée. Dans ce dernier cas, elle est due le plus souvent à la pyohémie ou à la seplico-pyohémie, et apparaît de préférence de la troisième à la cinquième semaine; cependant nous avons vu qu'elle est parfois beaucoup plus tardive.

La giiérison de l'ostéite traumatiquc aiguë s'observe surtout dans les conditions opposées à celles que j'ai indiquées, c'est-à-dire lorsque le sujet vit dans une atmosphère pure, où il n'y a pas agglomération de malades, et lorsqu'avant sa blessure sa constitution n'était pas minée par une des causes signalées plus liant. De toute manière, la guérison se fait toujours attendre un temps prolongé. Si une portion osseuse d'une certaine étendue s'est nécrosée, il se passe plusieurs mois et même une année avant que le séquestre puisse être extrait. Dans l'observation de Bœckel, relative à une ostéite granuleuse, observation que j'ai citée déjà plusieurs fois, le blessé mourut d'infection purulente treize mois après l'amputation ; si celte complication n'était pas venue emporter le malade, la guérison de l'ostéite aurait certainement demandé encore plusieurs mois. Ajoutons enfin que souvent l'ostéite aiguë commande le sacrifice du membre malade ; si le sujet survit alors, ce n'est qu'au prix d'une mutilation.

Diagnostic. Il n'est pas rare que le diagnostic de l'ostéite trauniatique aiguë soit difficile. La fièvre, qui d'ordinaire apparaît dès le début et qui souvent s'annonce par un frisson, doit faire songer à la possibilité d'une ostéite aiguë, quand clic se montre à la suite de l'un des traumatisraes susceptibles de présenter cette complication. Mais, par elle-même, elle ne donne aucune indication précise : elle peut être due à des complications de nature diverse, ou à la rigueur n'être qu'une simple fièvre trauniatique. Toutefois sa persistance annonce bien souvent une ostéite aiguë. 11 est bon, d'ailleurs, de se mettre en garde contre l'erreur, qui consisterait à prendre la fièvre et les phénomènes généraux, provoqués par l'ostéite aiguë, pour le début d'une septicémie ou d'une pyohémie. Remarquons en passant que, dans certains cas, l'ostéite aiguë et la septicémie se développent simultanément et semblent sous la dépendance d'une seule et même cause, probablement la présence de germes.

L'examen local est seul de nature à permettre de poser un diagnostic. Or, parmi les symptômes locaux, l'un des plus im^orid^nis, e^i Xa suppuration des parties molles qui entourent l'os. J'ai ff.it remarquer déjà que, pour Bœckel, les phlegmons profonds, se produisant autour d'un os qui a subi un traumatisme, constituent le signe le moins incertain de l'ostéite aiguë. Le diagnostic est probable, si, de plus, l'inspection directe montre des parties nécrosées ou une suppuration intra-osseuse. Ajoutons que, chez un amputé dont les chairs ont été taillées régulièrement, la conicité du moignon est presque toujours un signe d'ostéite aiguë.

Tels sont les éléments principaux du diagnostic. Bœckel ajoute que, dans certains cas graves, mais douteux, il est permis de recourir à une trépanation exploratrice ; mais il faut reconnaître que cette opération n'est pas toujours applicable. Il recommande également, lorsque l'os n'est plus accessible à la vue chez un amputé, de ne pas craindre de disjoindre la plaie, toutes les fois qu'il est survenu un frisson ou une élévation anormale de température. Trop souvent, en effet, quand un amputé est pris de frisson, on le considère comme

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perdu et on l'abandonne à Jui-même, alors qu'il s'agit uniquement d'une ostéite aiguë et qu'un traitement approprié aurait des chances sérieuses de sauver le malade.

Traitement. Lorsque l'on se trouve en présence d'une ostéite traumalique suraiguë, accompagnée de septicémie, il est, en général, impossible d'enrayer la marche fatale de la maladie. On a conseillé, dans ces circonstances, de tenter l'ablation du membre, et il .^emble indiqué, en effet, de ne pas priver le blessé de celte chance unique de salut; malheureusement, quand la septicémie aiguë s'est déclarée, il reste bien peu d'espoir de guérison.

Dans les cas moins aigus, dans lesquels cependant l'os est atteint sur une étendue notable, la conduite à tenir sera souvent des plus difficiles. J. Roux, insistant sur l'extension de l'aifeclion à toute la longueur de l'os blessé, a préconisé et exécuté avec succès la désarticulation dans la jointure située oii-dessus du point lésé. Cette pratique a l'avantage de supprimer la portion malade, tout en évitant une section osseuse, qui pourrait être le point de départ d'une nouvelle ostéite aiguë.

Celte manière de procéder, acceptée par un assez grand nombre de chirurgiens, est cependant passible de plus dune critique. Évidemment, si l'ostéite aiguë s'étend à toute la longueur d'un os, si, de plus, elle est assez intense et accompagnée de désordres assez graves pour que la conservation du membre soit impossible, la conduite tenue par J. Roux est la seule admissible. Mais le point délicat consiste précisément dans l'appréciation des cas qui commandent une intervention de cette nature. Il est hors de doute aujourd'hui que l'ostéite aiguë, tout au moins celle qui succède à une amputation, est susceptible de guérir, même lorsqu'elle frappe une longueur considérable de l'os : témoin les séquestres de 15 centimètres de long que, dans certains cas, l'on a retirés consécutivement. Malheureusement, daiis l'état actuel, il n'est pas possible de poser, à ce sujet, des règles précises : s'il n'est pas rare, surtout dans l'osléite aiguë qui vient compliquer une fracture avec plaie, que l'ablation du membre soit indiquée nettement et à bref délai comme la seule chance de salut, les cas où le doute est permis sont certainement plus nombreux encore.

On peut craindre qu'un nouveau traumatisme, survenant chez un sujet déjà aflaihli et atteint de fièvre, traumatisme qui souvent est obligé de porter sur des tissus malades, n'ait une influence funeste. D'autre part, les exemples de guérison sans intervention radicale ne sont pas absolument rares, du moins en ce qui concerne les amputés qui ont été affectés d'ostéite aiguë; et les sujets ainsi guéris ont l avantage de conserver une infirmité moindre. Toutes ces considérations me font pencher, dans les cas douteux, pour la conservation du membre.

Lorsqu'on se décidera en faveur de cette dernière alternative, la plaie devra être l'objet des soins les plus minutieux : les irrigations et Jes pulvérisations phéniquées, les pansements antiseptiques, seront mis en usage; les collections purulentes seront largement ouvertes et drainées au besoin. Dans les moignons d'amputés devenus coniques, on réséquera la portion osseuse exubérante, d'abord parce qu'elle constitue un obstacle mécanique à la cicatrisation, ensuite parce que cette portion est, selon toute probabilité, destinée à se nécroser et, pHr conséquent, à s'éliminer.

Quand l'ostéite aiguë se produit chez un amputé, Rœckel conseille de vider avec la rugine la portion du canal médullaire qui est en suppuration et

kn OSTÉITE.

d'y établir une irrigation continue phénique'e. Dans les cas plus graves, il recommande d'appliquer une ou plusieurs couronnes de trépan dans toute la hauteur du mal. A plus forte raison, d'après lui, cette pratique est-elle indiquée dans l'osléite aiguë d'un os entier; elle a pour effet, dit-il, de lever l'étranglement et d'empêcher la propagation du mal.

Ce mode de traitement a donné un succès à Bœckel, dans un cas que rapporte son interne G. Gross [Gaz. hebdomad., 1874, p. 100). 11 s'agit d'un malade de vingt-quatre ans, qui, pour une arthrite fongueuse du cou-de-pied, dut subir l 'amputation de la jambe au tiers inférieur. Les premiers jours, tout se passa bien; mais vers le douzième jour, la plaie se couvrit de dépôts fibrineux, en même temps que la température montait le soir à ùB°,o ou 59 degrés; puis survint une diphthérite buccale etunendolorissement profond du moignon. Bientôt s'annonça une suppuration intermusculaire, et le malade fut pris de frisson le vingt-troisième jour; des incisions, pratiquées ce même jour, laissèrent écouler du pus et firent constater une dénudation étendue de la face externe du tibia; un drainage fut établi. Le trente et unième jour, on dut faire une nouvelle incision et passer un deuxième drain. De plus, après avoir introduit dans le canal médullaire du tibia par la surface de section une sonde cannelée, qui pénétra sans résistance à 10 centimètres de hauteur, on trépana la face interne de cet os au niveau où. s'arrêtait la sonde cannelée; on enleva ainsi une rondelle d'un centimètre de diamètre, dont la face profonde était érodée et comme infiltrée d'une matière caséeuse; enfin on passa un petit tube à drainage par le trou du trépan et le canal médullaire ; l'extrémité de ce canal, dont le travail de cicatrisation était assez avancé, ne laissait plus passer qu'un tube très-fin. (Juelques jours après, un nouvel abcès des parties molles dut être incisé dans l'espace interosseux, et le malade fut transporté à la campagne le trente-huitième jour après l'amputation. Ce n'est qu'à partir de ce moment que la fièvre tomba, que les plaies prirent bon aspect et que l'état général se releva. Le drain qui traversait le canal médullaire fut supprimé environ trois mois après l'amputation. Quelques jours auparavant, un premier séquestre avait été extrait. D'autres séquestres furent retirés sept mois après ramputalion, et dès lors la guérison ne se fit plus attendre longtemps.

J'ai tenu à donner un résumé de cette observation, intéressante à plus d'un titre. Cependant il faut reconnaître que l'influence favorable de la trépanation n'en ressort pas avec une évidence absolue; il semble que la guérison du malade soit due principalement à son transport à la campagne. Sans vouloir contester l'efficacité de la trépanation dans l'ostéite traumatique aiguë, je ferai remarquer que le plus souvent, dans cette affection, le canal médullaire se trouvant ouvert, l'écoulement du pus qu'il contient est possible, quoique plus ou moins gêné; d'autre part, toutes les parties constituantes de l'os sont envahies sur une certaine longueur, et la trépanation, bien qu'elle assure récoulement du pus accumulé dans le canal médullaire, n'a pas grande action sur l'inflammation du tissu osseux proprement dit. Dans l'ostéite aiguë, consécutive à une amputation ou à une fracture compliquée, on aurait donc tort de fonder sur la trépanation de bien grandes espérances : je suis tout disposé à admettre que, dans ces circonstances, cette opération est appelée à rendre des services, mais des services limités. Par contre, elle me parait nettement indiquée dans les cas, relativement peu fréquents, où l'ostéite aiguë attaque un os entier.

Je ne connais que l'observation préce'denle, dans laquelle Bœckel ait appliqué la trépanation à une ostéite traumatique aiguë. Ses autres observations de trépanation concernent des cas d'ostéite aiguë spontanée ou des abcès circonscrits des os; l'ostéomyélile suppuroe chronique de Bœckel n'est autre chose, en effet, qu'un abcès circonscrit, développé dans le canal médullaire. Dans ces diverses circonstances, l'utilité de la trépanation est bien plus évidente; cette opération est indispensable pour ouvrir une issue au pus, avant que celui-ci ait eu le temps de produire de trop graves désordres.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'un malade, atteint d'ostéite traumatique aiguë, guérit sans ablation du membre, il est fréquent qu'il présente une nécrose plus ou moins étendue, qui s'oppose à la cicatrisation complète de la plaie. Il y a lieu d'attendre alors que la portion nécrosée s'isole des portions vivantes; lorsqu'au bout de quelques mois ce travail d'isolement sera terminé, on pratiquera l'extraction du séquestre, extraction qui liabiiuellement ne présentera pas grande difficulté.

Il ne faudra pas négliger d'ailleurs, pendant toute la durée de la maladie et dès les premiers jours, de soutenir l'état général du blessé par les toniques et les reconstituants, et de placer ce dernier dans les conditions hygiéniques les plus favorables possible. Il importe, en effet, de ne pas perdre de vue que, dans l'hypothèse la plus heureuse, l'affection sera longue, exposera le malade à de graves complications et mettra ses forces à une rude épreuve.

Je viens de parler de l'importance des bonnes conditions hygiéniques^ au point de vue de la guérison de l'ostéite traumatique aiguë. Ces conditions rendront de bien plus grands services encore, si l'on peut les instituer immédiatement après le traumatisme; le plus souvent, on arrivera ainsi à empêcher l'explosion de l'ostéite aiguë. Placer les blessés dans une atmosphère pure, dans un local largement aéré, éviter à tout prix l'encombrement, éloigner tous les malades atteints d'accidents septicémiques ou pyohémiques, veiller à une excessive propreté pour tout ce qui environne les blessés, enfin entourer les pansements de toutes les précautions antiseptiques et recourir de préférence au pansement ouaté d'Alphonse Guérin ou au pansement de Lister : telles sont, en quelques mots, les indications les plus importantes à remplir. On trouvera de plus amples détails sur ce sujet ù l'article Septicémie {voy. 3* série, t. IX, p. 199). Malheureusement il n'est pas rare, surtout en temps de guerre, que les circonstances soient plus fortes que les bonnes intentions du chirurgien et ne lui permettent pas de lutter eftîcacement contre les conditions mauvaises créées par la force majeure.

On a donné d'autres conseils encore pour éviter la production de l'ostéite traumatique aiguë, en particulier : l'emploi de la m/n/o/i médiate, à l'exclusion des tentatives de réunion par première intention; la substitution des amputations dans les épiphyses et surtout des désarticulations aux amputations diaphysaires. La première proposition ne saurait plus se soutenir, aujourd'hui que la méthode de Lister est venue montrer ce que l'on peut attendre de la réunion par première intention. Quant à la seconde proposition, elle est des plus contestables. H est difficile de se prononcer sur la valeur des amputations dans les épiphyses, amputations que l'on pratique peu; mais il est certain que le tissu spongieux des épiphyses n'est nullement à l'abri de l'ostéite aiguë, et d'autre part le voisinage de l'articulation crée un danger spécial. Quant aux désarticulations, on admet en générul que leurs résultats, au point de vue de

kZO OSTÉITE.

la moilalilé, ne sont pas très-encourageants : la désarliculation coxo-fémorale est notablement plus grave que Tamputalion de la cuisse; la de'sarticulation du genou semble moins favorable que l'amputation de la cuisse et donne à coup sur une mortalité bien supérieure à celle de l'amputation de la jambe; des considérations de même ordre s'appliquent au membre supérieur. Il résulte de laque, si les amputations dans les épipliyses et les désarticulations peuvent présenter des garanties contre le développement de l'ostéite aiguë, ces opérations olfrent d'autres dangers, qui con)pensent largement ces avantages.

En résumé, des précautions hygiéniques sévères et l'emploi de certains pansements nous permettent d'empêcher bien souvent l'explosion de l'ostéite traumatique aiguë. Lorsque celte complication se déclare, le sacrifice du membre malade est pailois nécessaire, et, si celui-ci peut être conservé, la guérison exige des soins minutieux et une surveillance sans cesse en éveil. Il est un point, sur lequel j'insisterai eu terminant : il importe au plus haut degré de ne pas abandonner à eux-mêmes les malades présentant des symptômes d'ostéite aiguë, symptômes que l'on prend fréquemment pour des signes d'infection purulente; il faut, au contraire, lutter avec énergie et ne pas reculer au besoin devant une opération, dont l'insuccès est probable, mais qui se présente comme la seule chance de salut.

B. Ostéites spoiNtanées. Gosselin, dans son remarquable article du A^oî/î^efltt î)ictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, estime qu'il est impossible de classer les ostéites spontanées d'après l'anatomie pathologique. 11 établit une première division fondée sur les âges, et base ses subdivisions sur les dimensions des os, c'est-à-dire sur les particularités présentées par l'ostéite spontanée dans les os longs, les os courts et les os pl;tts. Partant de ces principes, il décrit successivement : 1" l'ostéite des os longs pendant la seconde enfance et l'adolescence; 2° l'ostéite épiphysaire aiguë suppurée des nouveau-nés; 0° l'ostéite chronique des extrémités des os longs et du tissu spongieux des os courts pendant l'enfance et l'adolescence; 4° l'ostéite cario-nécrosique ou spinaventosa des petits os longs chez les enfants; 5° les ostéites spontanées des adultes.

Or, parmi ces lésions, plusieurs ne sont pas à proprement parler des ostéites. Ainsi l'ostéite épiphysaire aiguë suppurée des nouveau-nés est l'une des manifestations de la syphilis héréditaire ; ses lésions anatoraiques sont réellement spéciales, et nous n'avons pas à la décrire ici {voy. p. 512). Sous le nom d'ostéite chronique des extrémités des os longs et du tissu spongieux des os courts pendant l'enfance et l'adolescence, Gosselin décrit la carie et la tuberculose des os. Or la carie, que je ne saurais considérer comme une affection de nature purement inflammatoire, a été étudiée ailleurs {voy. Carie). Quant à la tuberculose des os, par ses lésions anatomiques elle se différencie nettement d'avec l'ostéite : aussi lui ai-je consacré un chapitre spécial {voy. p. 520). Enfin l'ostéite cario-nécrosique de Gosselin, ou spina-vento?a des petits longs chez les enfants, est l'une des formes de la tuberculose des os et se trouve décrite en même temps que cette dernière {voy. p. 359).

Des diverses variétés d'ostéite spontanée, admises par Gosselin, il ne subsiste donc que l'ostéite des os longs pendant la seconde enfance et l'adolescence, et les ostéites spontanées des adultes. Gosselin distingue trois formes d'osteite spontanée des os longs 'pendant l'enfance : une forme aiguë, une forme cnio-

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nique, enfin l'ostéo-périostite albumincuse. Quant aux ostéites spontanées de l'adulte, Gosselin les divise en : 1'^ ostéites syphilitiques; 2" ostéites rhumatismales; 3» ostéite à forme névralgique; 4" ostéite suppurante cii consente ou abcès douloureux des épiphyses.

Cette division a l'avantage d'être nette et d'établir des catégories trancliées. Mais, précisément pour ce motif, elle a l'inconvénient de ne pas comprendre tous les faits, d'être incomplète. De plus, elle éveille dans l'esprit des idées inexactes : ainsi l'ostéite suppurante circonscrite, qui se trouve classée parmi les ostéites de l'adulle, est au moins aussi fréquente chez les enfants et lesadolescenls. En somme, pour conserver cette classiiicalion, il serait nécessaire de multiplier bien plus les divisions. Or, d'une part, des ostéites, nées sous l'influence de causes différentes, peuvent présenter une complète similitude de lésions et de symptômes; et une classification, dans laquelle l'étiologie jouerait le premier rôle, exposerait forcément à des répétitions. D'autre part, il n'est pas toujours facile de classer une ostéite dans telle ou telle catégorie étiologique, d'autant plus que cette affection est parfois le résultat de causes multiples, dont l'action se combine, et dont aucune n'eût été suffisante à elle seule.

Pour toutes ces raisons, je renonce à chercher dans la voie qu'a suivie Gosselin les bases d'ime classification des ostéites spontanées. Les divisions que j'établirai seront peu nombreuses et seront fondées sur les considérations suivantes. Tantôt l'ostéite affecte une marche lente, avec toutes les allures d'une maladie chronique, avec ou sans suppuration : c'est là une piemière forme, Vostéite spontanée chronique. Toutefois, je décrirai isolément une variété d'ostéite chronique, caractérisée par le développement d'une collection purulente circonscrite dans l'épaisseur du tissu osseux ou dans le canal médullaire; les abcès des os, en effet, ont une symptomatologie toute spéciale, qui nécessite une élude séparée. Enfin l'ostéite spontanée peut se montrer à l'état aigu, avec tout le cortège des phénomènes généraux que l'on rencontre dans les maladies aiguës graves : de Icà une troisième forme, l'ostéite spontanée aiguë.

La division que j'adopte pour les ostéites spontanées offre une certaine analogie avec celle que j'ai admise pour les ostéites traumatiques. On peut s'en rendre compte par le tableau suivant :

OSTÉITES TRAUMATIQUES

\' Ostéite traumalique abrilée.

2° Ostéite trauraatique exposée.

5' Ostéite traumalique aiguë.

OSTEITES SPONTAXEES

1° Ostéite spontanée chronique.

2» Abcès des os.

5° Ostéite spontanée aiguë.

J'ai quelques remarques à faire sur le plan que je vais suivre. Tout d'abord, j'étudierai, en même temps que les abcès des os, l'affection que Gosselin appelle ostéite à forme névralgique, affection dont Iç tableau clinique est absolument semblable à celui des abcès des os. Mais j'ai, pour agir ainsi, une raison bien plus importante que la similitude des symptômes; j'essaierai de démontrer, en effet, que l'ostéite à forme névraLique, telle que la comprend Gosselin, n'existe pas, et que la plupart des faits publiés sous ce nom se rapportent en réalité à des abcès.

D'un autre côté, la description de l'ostéite spontanée aiguë ne figurera pas dans le présent article. Celte maladie est la même qui a été nommée tour à tour périostite diffuse, ostéomyélite spontanée diffuse, ostéite épiphijsaire aiguë des adolescents, ostéo-périosiite juxta-épiphijsaire, décollement aigu des épi-

432 OSTÉITE.

phjses, etc. Si à ces dénomina lions je préfère celle à'ostéite spontanée aiguë, c'est parce que cette affection n'a son siège exclusif ni dans le périoste, ni dans la moelle centrale, ni au voisinage du cartilage de conjugaison; elle frappe toutes les parties constituantes de l'os, bien plus encore que les formes chroniques de l'inflammation des os; le seul nom qui lui convienne est donc celui d'ostéite, el, pour désigner cette forme d'ostéite, on pourra l'appeler ostéite spontanée aiguë, par opposition â Vostéite traumatiqne aiguë. Cependant des considérations, que je n'ai pas a aborder ici, ont fait rejeter l'histoire de celte maladie à l'article Périoste.

L'étude des ostéites spontanées, qui va suivre, ne comprendra donc que deux chapitres, au lieu de trois. Le premier chapitre sera consacré à l'os^eï/e s/jo?z^anf'e chronique, le second aux abcès des os et à Vostéite à forme névralgique.

Avant d'aborder cette étude, je ferai remarquer que, si l'on établit un parallèle entre les ostéites traumaliques et les ostéites spontanées, on est frappé du fait suivant : l'ostéite traumatique, et surtout ses formes graves, se voient plus souvent chez des adultes que chez de jeunes sujets; au contraire, l'ostéite spontanée, el particulièrement ses formes les plus graves, sont plus fréquentes chez les enfants et les adolescents que chez les adultes et les vieillards; ajoutons que bien souvent les ostéites de l'âge adulte ne sont qu'une continuation ou une recrudescence de celles du jeune âge.

Bien que je n'aie pas à m'occuper dans cet article de l'ostéite spontanée ai^uë, je ne puis m'empêcher de faire remarquer que cette forme si grave de l'ostéiie frappe presque exclusivement des sujets dont les os n'ont pas encore atteint leur complet développement, par conséquent des sujets qui sont âgés au maximum de vingt à vingt-cinq ans. Nous avons vu qu'au contraire l'ostéiie traumatique aiguë atteint de préférence des sujets adultes. Mais n'insistons pas davantage sur ces particularités et passons à l'étude des diverses formes de l'ostéite spontanée.

1° Ostéite spontanée chronique. Vostéite Spontanée chroiiique peut naître sous l'influence de causes diverses, et la nature de la cause influe, dans une certaine mesure, sur la nature des lésions et sur la marche de l'affeclion. Cependant, pour les motifs que j'ai développés précédemment, je ne décrirai pas isolément chacune des variétés que l'on pourrait établir au point de vue étiologique. Je me contenterai d'indiquer, au cours de la description générale, les particularités relatives à ces variétés.

Étiologie. La propagation dune inflammation de voisinage, V influence de la croissance, l'action de certaines diathèses, comme la syphilis, la scrofule, le rhumatisme, telles sont les causes principales de l'ostéite spontanée chronique. Je fais abstraction des cas dans lesquels l'ostéite se développe autour d'un néoplasme qui s'est déposé dans l'os, ou autour d'un séquestre : Tostéile, en effet, n'est plus alors qu'un phénomène secondaire.

Si nous prenons une à une chacune de ces causes, nous constatons tout d'abord que l'ostéite [^ar propagation d'une inflammation de voisinage s'observe dans des circonstances multiples. Nous ne pouvons énumérer toutes ces circonstances, nous nous contenterons de citer les plus importantes.

Une inflammation articulaire, pour peu qu'elle soit intense ou que sa durée se prolonge, s'accompagne d'une ostéite tantôt légère, tantôt plus ou moins violente et même suppurée [voy. Arthuite).

OSTEITE. '453

Aux os maxillaires, les rapports qu'affectent ces os avec le système dentaire sont une cause très-fréquente d'inflammation osseuse, par exemple, à la suite d'une carie dentaire ou à la suite de l'éruption vicieuse d'une dent de sagesse; et l'osléite, qui se développe ainsi, suppure fréquemment {voij. Maxillaires, 2^ série, t. V, p. 524).

D'autres fois, c'est une inflammation des parties molles qui se propage à l'os sous-jacent, principalement lorsque la lésion des parties molles présente une marche chronique. Ainsi les ulcères rebelles de la jambe provoquent parfois une ostéite du tibia ; le volume de l'os augmente par la production d'ostéophytes, et, si le sujet est jeune, le tibia peut même s'accroître en longueur et l'emporter de quelques centimètres sur son congénère [voy. Ulcères).

Dans le mal perforant {voy. Pied), l'inflammation osseuse présente des caractères tout différents. Lorsque l'ulcération gagne en profondeur, on trouve le péiioste détruit par places, tandis qu'il est épaissi à quelque distance de là. Les cartilages disparaissent. Quant aux os, il arrive que, au niveau de l'ulcéralion, ils soient atteints d'ostéite raréfiante, mais qu'un peu plus haut ils offrent les lésions de l'ostéite condensante. Ailleurs l'ostéite est raréfiante dans toute la force du terme; elle est remarquable par l'absence de tout travail d'ossification nouvelle, et donne lieu à la disparition complète, avec ou sans nécrose, d'une ou de plusieurs phalanges ; l'os malade forme le fond d'une plaie suppurante tapissée de bourgeons charnus, et les bourgeons des parties molles se continuent avec les bourgeons émanant de l'os. 11 n'est pas inutile de remarquer que dans le mal perforant intervient, selon toute probabilité, une lésion nerveuse dont l'influence n'est pas à négliger.

A côté des variétés précédentes se place l'ostéite due à l'action des vapeurs phosphorées. Ces vapeurs agissent directement sur les gencives et les enflamment ; de là l'inflammation se propage aux maxillaires. Cette propagation d'une inflammation des gencives aux os sous-jacents peut se rencontrer dans des circonstances diverses (stomatite ulcéro-membraneuse, stomatite mercurielle, etc.), mais elle se produit bien plus fréquemment sous l'action des vapeurs phosphorées. Ce qu'il y a de particulier aussi, c'est que l'ostéite qu'elles provoquenl a une remarquable tendance à se terminer par nécrose : d'où le nom de nécrose phosphorée, donné à cette affection. D'ailleurs, je n'ai pas à m'arrêter à la description de cette maladie (voy. Maxillaires, 2^ série, t. V, p. 567). "

Les causes d'ostéite, que je viens de signaler, sont toutes des causes locales. Au premier rang, parmi les causes générales, se place ïinfïuence de la croissance. Pendant la période de la vie où le squelette s'accroît, les os sont comme des points faibles, qui ressentent vivement le contre-coup de causes parfois minimes : c'est ainsi qu'ils s'enflamment, tantôt d'une façon aiguë, tantôt d'une façon chronique, et l'inflammation se localise de préférence dans les parties qui sont le siège du travail physiologique le plus actif, en première ligne au voisinage du cartilage de conjugaison, puis sous le périoste et dans le canal médullaire.

Ces considérations permettent de comprendre comment un traumatisme des plus faibles peut être, chez un enfant ou un adolescent, le point de départ d'une ostéite aiguë ou chronique. Si je range les ostéites de ce genre parmi les o;téites spontanées, c'est que la cause prédisposante me paraît ici plus importante à considérer que la cause occasionnelle.

De même, chez les jeunes sujets, les travaux pénibles, les exercices immodérés

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