OSTÉITE

et fatigants, sont susceptibles d'amener le développement d'une ostéite aiguë ou chronique. Il arrive même que, dans ces conditions, un même sujet présente des ostéites multiples. Ainsi, Englisch {]Viener med. Wochenschr., 1870, nos 45-/^9) a observé, chez un certain nombre de tourneurs de nacre, âgés de quatorze à vingt ans, des ostéites multiples, frappant simultanément plusieurs os; le siège de l'atïection était la diaphyse des os longs, au voisinage de lépiphyse qui se soude la première avec elle, par conséquent au voisinage de l'épiphyse vers laquelle se dirige l'artère nourricière de l'os; la maladie se déclarait environ un an ou une demi-année après que les sujets avaient commencé à se livrer cà leur travail. Il est probable que la cause de cette affection doit être recherchée d.jns les mauvaises conditions hygiéniques et dans les travaux fatigants imposés aux adolescents employés à la fabrication.

Les fièvres graves, en particulier la fièvre typhoïde, ont quelquefois un retentissement sur le système osseux, particulièrement chez les jeunes sujets. Ce retentissement, chez ces derniers, est susceptible de se traduire par une exagération de la croissance, au cours de la maladie et pendant la convalescence; il peut eu résulter un accroissement de la taille 10 et 12 fois plus considérable que l'accroissement normal, calculé d'après les tables de Quetelet. Ces phénomènes ont pour conséquence habituelle la formation des vergetures de croissance, sur lesquelles j'insisterai en traitant de la symptomatologie. Quant à la fréquence relative de cette exagération de la croissance, Auboyer (thèse de Paris, 1881) l'a constatée 11 fois sur un total de 62 sujets, enfants ou adolescents, atteints de maladies aiguës de nature diverse, et dont il a mesuré la taille à plusieurs reprises au cours de leur affection. Mais il semble résulter de ces recherches que cette suractivité de la croissance s'observe surtout au cours des maladies infectieuses à forme grave, particulièrement de la fièvre typhoïde.

Comment expliquer ces phénomènes? Bérard et Richard (de Nancy) attribuaient l'exagération de la croissance à la position horizontale gardée par le malade. Gendrin accusait l'exaltation des fonctions organiques sous rinduence de la fièvre. D'après Ollier. les os se développent d'une façon exagérée, parce que, pendant la maladie, ils cessent d'être soumis aux pressions physiologiques de la marche ou de la contraction musculaire. Toutes ces théories tombent devant cette double considération, que la suractivité de la croissance ne se produit pas dans toutes les pyrexies et qu'elle se continue pendant la convalescence.

D'un autre côté, un malade de Bouchard, atteint de fièvre typhoïde, et chez

qui l'on avait constaté une exagération notable de la croissance, fut affecté,

peu de temps après, d'une ostéite épiphysaire. De même, Dreyfus-Brisac {Gaz.

hehdomad., 1882, p. 270) cite le cas d'un jeune homme de dix-neuf ans,

soigné antérieurement pour une fièvre typhoïde à forme adynamique; six mois

après sa maladie, il présentait à la fois des A"ergetures au niveau du genou,

signe manifeste d'une croissance exagérée, et une périostite de la jambe gauche,

dont il disait avoir souflert dès le début de sa convalescence. Ces faits semblent

indiquer l'existence d'un lien manifeste entre l'exagération de la croissance et

-les ostéites eonsécutives à la fièvre typhoïde, ostéites dont l'existence a été

signalée depuis longtem| s et sur lesquelles nous allons revenir. Si, de plus, on

considère que plusieurs auteurs, Ponfick, iXeumann, Litten et Orth, Levesque,

43nt constaté chez des typhiques une hyperéraie plus ou moins accusée de la

moelle osseuse, on est porté à penser, avec Bouchard, qu'il ne s'agit là que de

trois degrés différents d'un même processus.

OSTÉITE. 455

A un premier degré, la lésion consiste simplement en une congestion médullaire léi;ère, ne survivant pas à la maladie. Le second degré est caractérisé par une suractivité de la croissance, duc à une poussée congestive dans la zone jiixta-épiphysaire. Enfm, à un troisième degré, on se trouve en présence d'une réelle inllammation osseuse, aiguë ou chronique. Ajoutons que la congestion médullaire et les ostéites peuvent se rencontrer chez des typhiques de tout âge; la suractivité de la croissance, au contraire, n'est possible que chez des sujets dont les cartilages de conjugaison ne sont pas encore ossifiés.

Jusqu'à présent je me suis borné à citer, en passant, les ostéites consécutives à la fièvre typhoïde . Keen (de Philadelphie), en 1878, a le premier insisté sur la fréquence relative de cetle complication; la question a été reprise par Maurice Mercier [Revue mensuelle de méd. et de cliir., 1879, p. 21), puis par J. Rendu (thèse de Paris, 1880). Keen a rassemblé 69 cas de fièvres continues compliquées de maladies des os : 37 de ces maladies osseuses étaient la conséquence de la fièvre typhoïde; 5 cas s'étaient montrés chez des malades qui venaient d'être atteints, à peu de distance, de fièvre typhoïde et de variole; 4 autres étaient consécutifs à un typhus. Ces chiffres montrent suffisamment la prédominance des affections typhiques, au point de vue étiologique. Ces complications osseuses sont survenues tantôt pendant le cours de la maladie, plus souvent pendant la convalescence.

Aucun âge n'est à l'abri de cette complication : Keen a trouvé 19 sujets âgés de moins de vingt ans, 11 malades de vingt à trente ans, 6 de trente à quarante ans, enfin 5 au-dessus de quarante ans; en d'autres termes, la moitié des sujets seulement étaient des enfants ou des adolescents. De même, aucune région n'a échappé à la maladie : la tète a été prise 22 fois, le tronc 7 fois, les extrémités supérieures 6 fois, les extrémités inférieures 42 fois.

Quant à la nature de l'affection osseuse, elle a varié : Keen a noié 50 fois une nécrose, 12 fois une carie, 5 fois une périostite; dans 4 autres cas le diagnostic est resté douteux. Ces chiffres ne sont nullement d'accord avec les recherches de Mercier, qui d'ailleurs ne visent que la fièvre typhoïde; ce dernier auteur a rassemblé 6 observations inédites de lésions osseuses, développées dans le décours de la fièvre typhoïde; dans aucun de ces cas l'inflammation n'a déterminé de nécrose; il s'agissait de périostites, dont la plupart ont passé ta suppuration, mais dont l'une a guéri sans suppuration. Les observations de Rendu, relatives également aux complications osseuses de la fièvre typhoïde, semblent se rapporter, les unes à des ostéites chroniques, avec ou sans nécrose, avec ou sans suppuration, les autres à des ostéites plus ou moins aiguës, accompagnées de suppuration sous-périostique ou intra-médullaire et parfois de nécrose.

Eu somme, les affections osseuses, qui se déclarent à la suite des fièvres graves, sont de nature inflammatoire, mais la forme de l'ostéite varie; les nécroses, signalées en si grand nombre par Keen, sont évidemment consécutives à des ostéites; quant aux caries, dont parle le même auteur, elles n'ont dû se montrer, si toutefois le diagnostic était exact, que chez des sujets fortement prédisposés à cette maladie par leur constitution. Ajoutons qu'un même sujet peut, dans les circonstances que nous éludions, présenter des ostéites multiples, enfin que la mort est rare à la suite de ces complications osseuses.

J'ai placé, à la suite des ostéites liées au travail de la croissance, l'histoire désaffections osseuses consécutives aux fièvres graves. C'est qu'en effet certains rapports unissent les unes aux autres; souvent la maladie fébrile n'est que la

456 OSTEITE.

cause occasionnelle de l'ostéite, au même titre qu'un traumatisme le'ger ou que des fatigues excessives. Cependant nous avons vu que les adultes peuvent être atteints d'ostéite dans les mêmes condition?, et, par conséquent, que l'interprétation précédente ne saurait être généralisée.

Avant de quitter ce sujet des ostéites liées au travail de la croissance, j'insisterai sur un point important, à savoir que beaucoup des ostéites de Vadulle ne sont autre chose que la conséquence et même la continuation d'affections osseuses inflammatoires de l'enfance ou de V adolescence ; et parmi ces dernières, les ostéites liées à la croissance semblent tenir le premier rang. Lannelouguo et Comby [Arch. gén. de méd., 1879j ont étudié d'une façon spéciale, sous le nom d'ostéomyélite chronicjue ou prolongée, ces ostéites qu'ils considèrent comme le résultat constant d'une ostéomyélite aiguë; ils appliquent celte dernière dénomination à l'ostéite aiguë îiponlanée. Les corclusions de ces auteurs me semblent excessives, en ce sens que les ostéites tardives, dont il s'agit, ne sont pas toujours la conséquence d'un processus aigu et peuvent résulter également d'un processus qui depuis son début aéléclironique. D'autre part, le terme ostéomyélite me semble impropre; Lannelongue l'a emplové parce que, selon lui, l'affection aiguë, cause première de ces manifestations tardives, a débuté dans la moelle centrale. Je n'ai pas à réfuter ici celte idée théorique des plus contestables et des plus contestées. Ce qui est certain, c'est que les manifestations tardives, dont il est question, ne sont pas des ostéomyélites : t;intôt elles consistent dans la production de couches osseuses nouvelles. en d'autres termes, dans la formation d'une hyperostose; quelquefois il se développe une collection purulente circonscrite, un vrai abcès de l'os; enfin souvent il s'agit d'une nécrose.

J'ai maintenant à aborder une autre classe d'ostéites, celles qui sont sous la dépendance de certains états constitutionnels, de certaines diathèses. La.si/phiHs, la scrofule, le rhumatisme, auxquels il convient d'ajouter le scorbut et la morve : telles sont les causes de cet ordre que j'ai à passer en revue.

Abstraction faite de la sypbilis héréditaire, qui surprend les os en plein travail de formation et produit ainsi des lésions spéciales, la syphilis manifeste son action sur le squelette de deux laçons différentes : par des lésions de nature purement inflammatoire et par une néoplasie spécifique, la gomme. Les lésions inflammatoires, c'est-à-dire les ostéites, appartiennent à la période primitive et à la période secondaire de la sypbilis; les gommes des os apparaissent pendant la période tertiaire. Nous avons vu déjtà {voy. p. oOo) que l'ostéite syphilitique affecte deux formes : lostéile simple, limitée au périoste et aux couches osseuses les plus superficielles (d'où le nom d'ostéo-périostite simple, ou, si l'on préfère, d'ostéite simple superficielle), puis l'ostéite raréfiante. Nous savons aussi que, parmi les conséquences possibles de ces ostéites, il faut citer les exostoses, l'éburnation des os, enfin la nécrose. Je ne reviendrai pas sur cette question des alfections sypbilitiques des os, que j'ai traitée déjà avec des détails suffisants.

La scrofule est une des causes les plus fréquentes des affections osseuses; de même que pour la sypbilis, il semble que son action sur le svstème osseux se manifeste de plusieurs façons. Gosselin (in ISouv. Dict. de méd. et de chir. prat.) n'attribue à la dialbèse scrofuleuse que le spina-ventosa et l'ostéite chronique de l'enfance et de l'adolescence, développée dans les extrémités des os longs et dans le tissu spongieux des os courts; l'affection que Gosselin décrit

OSTÉITE. 457

sous ce dernier nom est celle que l'on appelle ge'néralement carie, et il y rattache, de plus, la tuberculose des os. Cette division est à coup sûr trop étroite; bien des affections osseuses, qui sont sous la dépendance de la scrofule, lie rentrent pas dans les catégories établies par Gosselin.

Bazin {Leçons sur la scrofule, 2" cdit,, p. 570, 1861) admet trois formes d'ostéite scrofuleuse : 1° la forme la plus ordinaire, qui se termine par suppuration et aboutit à la carie; celte forme présente deux variétés, l'ostéite suppurative et l'ostéite tuberculeuse; 2" l'ostéite liyperostosique, que l'on observe souvent sur les extrémités osseuses, mais que l'on rencontre aussi sur la continuité des os longs et même sur les os plats; 3" l'ostéite par hypertropbie de la médulle ou spina-ventosa.

Si nous analysons les catégories établies par Bazin, nous sommes amené tout d'abord à placer le spina-ventosa à coté de l'ostéite tuberculeuse, dont il n'est qu'une variété. Quant à l'ostéite suppurative de Bazin, elle se rappoite à dfscas que la plupart des auteurs actuels divisent en deux groupes : dans le premier groupe, il s'agirait d'une carie; dans le second groupe, il serait question d'une ostéite ou d'une périostitc suppurée. Entin l'ostéite hyperostosique de Bazin est, à n'en pas douter, une vraie ostéite, n'arrivant pas à suppuration.

En somme, abstraction faite de la carie et de la tuberculose des os, qui sont des affections de nature spéciale, il existe certainement, chez les scrofuleiix, des ostéites proprement dites. A ce point de vue, la scrofule est comparable à la syphilis. Seulenimt il est souvent diflicile d'établir la nature précise d'une lésion osseuse dépendant de la scrofule, et cela d'autant plus qu'aujourd'hui même la discussion sur la nature intime de la carie est loin d'être épuisée, et que la tuberculose des os n'est connue que d'une façon incomplète. Il n'est donc pas étonnant que parfois, chez un scrofuleux, on soit amené à se demander si telle lésion osseuse doit être considérée comme une ostéite suppurée, comme une carie ou comme une tuberculose osseuse.

Quoi qu'il en soit, lorsque, sous l'influence de la scrofide, on voit se développer une ostéite, tantôt celle-ci est productive, donne lieu à des néoformations osseuses, à une hyperostose, tantôt elle suppure. Cette ostéite suppurée atteint volontiers les parties superficielles des os, c'est-à-dire que la suppuration se forme entre le périoste et l'os, et que les couches superficielles de ce dernier participent seules à l'inflammation; dans ces cas, il y a donc périoslite ou, pour parler exactement, ostéite superficielle. Cette forme d'ostéite attaque souvent, chez les enfants, les petits os de la face, en particulier le pourtour de l'orbite; elle produit alors la nécrose de petites portions osseuses et laisse après elle des cicatrices adhérentes à l'os très-disgracieuses, parfois même de l'eclropion .

. A côté des ostéites syphilitiques et des ostéites scrofuleuses vient se placer Yostéite rhumatismale. Celte variété a été entrevue par Adams : dans son Traité du rhumatisme goutteux, en 1857, cet auteur signale, au voisinage des articulations atteintes de rhumatisme chronique, la présence d'altérations consistant soit en une atrophie, soit en une hypertrophie des os. Dans cette mention faite par Adams, l'ostéite, trop confondue avec l'arthrite, n'était pas suflisamment mise en relief. En mars 1877, Cadiat lut à la Société clinique de Paris un mémoire intitulé : De V ostéite rhumatismale, et la même année Féréol publia un travail sur le même sujet. Puis Gosselin fit connaître des faits nouveaux, dans son remarquable article du Nouveau Dictionnaire de médecine et

458 OSTÉITE.

de chirurgie pratiques (1878). Enfin Cadiat vient de publier sur le même sujet un second mémoire dans la Revue de médecine (10 septembre 1882).

L'ostéite rhumatismale est la même affection que l'on a décrite sous les noms d'arthrite sèche, de rhumatisme goutteux, de rhumatisme chronique, de rhumatisme osseux. Mais Cadiat a insisté sur ce fait que cette maladie ne dépend pas des articulations, mais des os et en particulier de tous ceux qui renferment du tissu spongieux. D'après lui, on ne l'observe pas sur la diaphvse des os longs, mais sur leurs extrémités articulaires, sur les os courts (tarse, carpe), sur les os plats qui renferment une lame de diploé (crâne, lames vertébrales, maxillaire inférieur, bassin, omoplate). Contrairement à l'opinion de Cadiat, Gosselin a rencontré l'ostéite rhumatismale sur la diaphysedesos longs, surtout sur la diaphyse du tibia; alors il n'y a pas d'arthrite concomitante; le gonflement du corps de l'os est diffus, il peut s'avancer jusqu'à l'épiphyse sans envahir l'articulation et n'arrive pas, en général, à des proportions énormes. En d'autres régions, au contraire (face, articulations), le gonflement est parfois considérable; il constitue des exostoses et des stalactites. En même temps, le périoste peut être notablement épaissi, mais jamais ou ne constate de suppuration.

Je n'ai pas à discuter ici l'opinion contestable de Cadiat, qui ne voit dans l'arthrite sèche qu'une variété d'ostéite rhumatismale. D'après lui, l'arthrite sèche débute, en général, par une seule extrémité osseuse, plus rarement par toutes les surfaces osseuses qui concourent à former l'articulation.

L'ostéite rhumatismale peut être généralisée à tout le système osseux; plus souvent elle se localise sur un seul os, sur une seule jointure; mais dansées cas simples il faut toujours redouter la généralisation, si le malade se trouve dans de mauvaises conditions hygiéniques.

Cette aflection se développe d'ordinaire chez des sujets bien constitues, vigoureux et n'ayant jamais eu de rhumatisme articulaire aigu, mais soumis au froid et surtout à l'humidité. C'est ainsi qu'on l'observe chez les sujets qui habitent des logements insalubres, chez les ouvriers qui travaillent dans les caves ou dans les égouts, chez les conducteurs de voitures sans cesse exposis à la pluie. Jamais jusqu'à présent on n'a constaté d'affection cardiaque avec l'ostéite rhumatismale, et on n'a vu que rarement celle-ci alterner avec d'autres formes du rhumatisme.

11 faut citer, à côté de l'ostéite rhumatismale, une lésion osseuse, déjà signalée par Adams, et caractérisée par l'atrophie de la substance osseuse. De là résultent, notamment sur les mains, des déformations articulaires, des subluxations et une apparence de gonflement périarticulaire, dues uniquement à l'usure des surfaces osseuses et au chevauchement consécutif des phalanges. Dans l'état actuel, il est impossible de dire si cette forme atrophique du rhumatisme succède à la forme hyperlrophique.

Je n'insisterai pas davantage sur l'ostéite rhumatismale, dont on trouvera la description à l'article Rhumatisme. Mais il me reste à appeler l'attention sur les lésions osseuses que produisent deux affections beaucoup moins fréquentes que les précédentes : le scorbut et la morve.

Dans le scorbut, de petits épanchements sanguins se forment entre le périoste et l'os ; quelquefois ils sont assez abondants pour constituer de vrais hématomes sous-périostiques ; si ces épanchements s'enflamment, il en résulte une suppuration sanieuse, et des portions osseuses se nécrosent. De même, on constate

OSTÉITE. 459

parfois des exlravasations sanguines au sein de la substance spongieuse des os, et celle ci peut se ramollir, au point de se transformer en une bouillie molle. Les faits relatifs à des lésions osseuses dans le cours du scorbut remontent pour la plupart à une époque ancienne et ne doivent pas être admis sans quelque réserve. Cependant il est logique de supposer que des épancbements sanguins sous-périostiques ou intra-osseux peuvent être le point de départ d'une ostéite susceptible de suppurer et de donner lieu à une nécrose. Ajoutons que les lieux d'élection, assignés par les auteurs aux lésions osseuses du scorbut, sont : les maxillaires, les os du thorax, du bassin, de la colonne vertébrale, des mains et des pieds.

Dans la morve, particulièrement lorsque les abcès formés dans les parties molles sont voisins de la surface des os, du pus se dépose entre le périoste et la surface osseuse. Quand ces abcès s'ulcèrent, les os peuvent être mis à nu et se nécroser ; ce dernier accident est même possible sans dénudation de l'os. Tardieu a observé des abcès sous-périostiques du tibia et du radius. Pour Vircliow, les os du crâne et de la face, particulièrement le frontal, sont exposés aux lésions précédentes, et présentent alors des nécroses et même des collections purulentes situées entre les os du crâne et la dure-mère. Dans d'autres cas, selon Yircliow, il existe des nodosités morveuses dans le péricràne et dans la dure-mère. Sédillot a rapporté un cas, dans lequel les os du crâne étaient perforés en deux points. Ces diverses lésions, que produit chez l'honmie l'affection morvo-farcinouse, ne sont pas, à proprement parler, des ostéites ; les lésions de la morve, en général, sont comparables surtout à celles de la pyohémie; l'élément indammatoire n'y joue qu'un rôle secondaire. Aussi n'insisterai-je pas plus longuement sur celte question.

Je ne quitterai pas ce sujet des ostéites développées sous l'influence d'un état diathésique, sans faire remarquer que bien souvent, dans ces circonstances, les malades accusent l'intervention d'un traumatisme, d'un coup, ou l'action du froid. Mais ce traumatisme n'a joué que le rôle de cause occasionnelle ; il n'a agi qu'en déterminant la localisation de la diathèse en un point déterminé du squelette, et il eût été sans importance chez un sujet exempt de toute prédisposition. Ainsi Bazin attribue à la fréquence des chutes chez les petits enfants la localisation précoce des lésions scrofuleuses sur l'os malaire et sur le frontal, au-dessous des arcades sourcilières. J'ai signalé déjà l'importance des causes occasionnelles dans les ostéites liées à la croissance.

Dans certaines circonstances, il n'est pas facile de reconnaître la vraie cause d'une ostéite. Supposons, par exemple, qu'une ostéite se montre à la suite d'un coup, chez un enfant ou un adolescent, soupçonné de scrofule, sans cependant qu'il existe aucun signe positif de cette diathèse; supposons que, de plus, cette ostéite se localise dans le voisinage du cartilage de conjugaison d'un os long. On pourra se trouver fort embarrassé relativement au diagnostic de la cause de l'inflammation. S'agit-il d'une ostéite traumatique? d'une ostéite de croissance? ou d'une ostéite scrofuleuse? Ou bien y a-t-il eu action combinée de ces dilférentes causes? Pour ma part, je suis convaincu ([ue cette combinaison de plusieurs causes n'est pas absolument rare : de là souvent des difficultés pour classer une ostéite dans une catégorie déterminée. Si parfois la marche ultérieure de la maladie vient éclaircir ce point de diagnostic^ il est loin d'en être toujours ainsi.

Ajoutons que quelquefois la cause de l'ostéite est des plus obscures, il est

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difficile, en effet, de ne pas considérer comme une sorte d'ostéite cette singulière affection, qui consiste dans l'hyperostose des os du crâne et de la face; il semble qu'il s'agisse là d'une ostéite productive à marche lenle, s'étendanl à tout un territoire osseux. De même, c'est à l'ostéite qu'il faut rapporter les quelques cas d'hyperostoses généralisées, que l'on trouve dans la science {voij, p. 218) ; celte hypothèse est d'autant plus vraisemblable que, chez certains malades, le développement de ces byperostoses généralisées s'est accompagné de douleurs siégeant sur les os et augmentant par lu pression. Quoi qu'il en soit, les causes de ces diverses hyperostoses sont complètement inconnues.

L'ostéite spontanée chronique, la seule dont il soit question dans ce chapitre, peut s'observer à tout âge; mais elle est incomparablement plus fréquente chez les enfants et les adolescents. En effet, si certaines variétés d'ostéite apparaissent indistinctement à tout âge, il n'en est pas de même pour celles qui sont liées à la croissance : or ces dernières fournissent un fort contingent. D'autre part, l'ostéite scrofuleuse se voit surtout chez de jeunes sujets. Par contre, l'ostéite syphilitique et l'ostéite rhumatismale sont d'ordinaire des affections de l'âge adulte. Ajoutons que l'ostéite est plus fréquente chez les sujets du sexe masculin.

- Anatomie pathologique. En traitant de l'étiologie de l'ostéite spontanée chronique, j'ai indiqué, chemin faisant, les particularités anatomiques les plus importantes, propres à chacune de ses variétés ; je n'y reviendrai pas. Mais il me reste à appeler l'attention sur certaines formes anatomiques de l'ostéite chronique.

-j'ai fait remarquer incidemment que les jeunes sujets, dont la croissance n'est pas achevée, peuvent présenter une affection osseuse à marche aiguë, que je propose d'appeler ostéite aiguë spontanée. Djus celte maladie, la suppuration est rapide; cependant Gosselin dit avoir observé des cas d'ostéite aiguë terminés par liyperostose sans suppuration. Le pus, collecté en un feul point ou en plusieurs points à la fois, peut se rencontrer dans le canal médullaire, sous Je périoste et même à la face externe du périoste. Enfln cette ostéite aiguë se localise souvent au voisinage du cirtilage de conjugaison, qu'elle peut détruire, produisant ainsi le décollement de l'épiphyse. Je n'ai pas à ni'occuper de cette forme aiguë de l'ostéite; elle sera décrite sous le nom de périosiite diffuse {voy. Périoste). Si je la mentionne ici, c'est pour l'opposer à l'ostéite chronique liée au travail de la croissance.

Remarquons, en passant, que, dans les os longs, les épiphysesont leurs vaisseaux propres, qui ne communiquent pas dans l'os lui-même avec les vaisseaux de la diaphyse, tant que subsiste le cartilage de conjugaison. Cette distribution vasculaire explique pourquoi, chez les jeunes sujets, les ostéites, ou du moins les ostéites chroniques, se transmettent rarement des diaphyses aux épiphyses et réciproquement.

Contrairement à la forme aiguë, l'ostéite chronique liée à la croissance n'a aucune tendance à se terminer par suppuration. Elle siège d'ordinau'e au voisinage des épiphyses et se termine presque toujours par résolution, laissant tout au plus après elle une légère saillie osseuse ; si exceptionnellement elle suppure, celte terminaison ne s'observe guère que chez des sujets entachés de scrolule. Cette affection se développe avant la soudure des épiphyses, et Gosselm se demande si le cartilage de conjugaison ne subit pas quelque lésion, ou si les altérations ne se concentrent pas sur les surfaces de l'épiphyse et delà diaphyse

attenantes au cartilage. Gosselin n'essaie pas de trancher celte question, dont la solution est rendue difficile par la rareté des autopsies, mais il considère la variété dont nous parlons comme appartenant à la catégorie des ostéites épiphysaiies, et il la désigne sous le nom d'ostéite épiphysaire non suppurante, pour la distinguer de la forme aiguë de l'ostéite spontanée, forme qu'il appelle ostéite épiphysaire aiguë.

L'ostéite épiphysaire non suppurante se montre plus souvent aux membres inférieurs qu'aux membrts supérieurs. Gosselin Ta observée particulièrement au niveau de la tubérosité antérieure du tibia et au niveau du grand troclumler.

C'est évidemment la même affection qui a été signalée chez les tourneurs de nacre par English, puis par Gussenbauer. Dans les faits rapportés par ces auteurs, les ostéites étaient multiples chez le même sujet. D'ailleurs, la plupart des os ont été trouvés atteints de la maladie ; on l'a notée sur le fémur, le péroné, l'humérus, le cubitus, le radius, le maxillaire inférieur, l'omoplate, l'astragale, le cuboïde, les métatarsiens. On remarquera que quelques-uns des os précédents se développent par un seul point d'ossification : l'ostéite qui les frappait n'était donc pas une ostéite épiphysaire, mais elle coexistait avec de vraies ostéites épiphysaires. Dans ces dernières, la lésion avait pour limite le cartilage de conjugaison et s'étendait plus ou moins loin sur la diaphyse ; l'épipliyse était intacte.

A côté des ostéites épiphysaires se placent les ostéites apophysaires développées pendant la croissance, sur lesquelles Lanntdongue a récemment attiré l'attention {Bullet. de la Soc. de chir., t, IV, p. 162, 1878j. Ainsi que le fait remarquer Lanuelongue, les apophyses osseuses, du jour où le premier point d'ossification les a envahies, sont exposées aux mêmes inflammations que le reste de l'os. Aux influences diathésiques, susceptibles de provoquer une ostéite, viennent s'ajouter ici les influences émanant de la fatigue ou de l'exercice d'une profession nouvelle, qui mettent en jeu d'une façon inaccoutumée l'action des muscles dont l'insertion se fait sur une apophyse.

Dans une forme légère, l'ostéite apophysaire n'amène qu'une augmentation de volume définitive de l'apophyse malade. Suivant Lannelongue, certaines exostoses ostéogéniques ont la même origine que ces gonflements apo(diysaires. Le plus souvent l'ostéite apophysaire suppure; cette suppuration est moins dangereuse que celle de l'épiphyse proprement dite, mais elle peut se propager à l'épiphyse, et affecte alors la même gravité que si elle s'était développée primitivement dans cette région.

Eu traitant de l'anatomie pathologique générale de l'ostéite, j'ai fait remarquer déjà que V accroissement de l'os en longueur est influencé par l'ostéite chez les jeunes sujets. J'ai ajouté que, suivant Ollier et Poucet, l'ostéite de la partie moyenne de la diaphyse détermine l'allongement de l'os, tandis qu'un arrêt de développement est la conséquence d'une inflammation qui avoisine le cartilage éjaphysaire et qui envahit ce dernier. Je ne reviendrai pas sur ces faits, que je me contente de rappeler ici.

On a vu, dans le chapitre consacré à l'anatomie pathologique générale, que, me conformant aux dénominations adoptées par Cornil et Ranvicr, j'appelle ostéite raréfiante l'inflammation des os, dans laquelle l'absorption de la substance osseuse est le phénomène dominant, et dans laquelle l'agrandissement des canaux de Havers, se poursuivant d'une manière incessante, peut déterminer jusqu'il la disparition complète d'un O;.. Comprise de cette façon, l'ostéite rare-

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fiante s'accompagne d'ordinaire de suppuration ; mais la suppuration peut faire défaut, et l'on se trouve alors en face d'une lé.-ion que l'on a désignée, dansées dernières années, sous le nom tout à fait impropre de carie sèche.

Vircliow déjà avait appelé carie sèche syphilitique une lésion qui n'a rien de commun avec la carie, et qui consiste dans des dépressions osseuses cicatricielles, consécutives à des gommes qui se sont résorbées sans suppuration. D'un autre côté, Volkmann [Berl. klin. Wochenschr.,n° 45, oct. 1867; a décrit, sous le nom de carie sèche, la variété d'ostéite raréfiante, dont je viens de faire entrevoir les caractères, variété qu'Ollier nomme ostéite raréfiante atrophigue. Notons en passant que la carie sèche de Virchow et celle de Volkmann n'ont aucun rapport avec la carie sèche des Anciens, qui n'est autre chose que la nécrose.

Dans la carie sèche de Volkmann, la seule dont j'aie à ni'occuper, les os sont envahis et rongés de dehors en dedans par un tissu de granulations peu abondant, très-consistant et relativement pauvre en vaisseaux, sans trace de suppuration. Il en résulte des excavations irrégulières plus ou moins profondes, qui occasionnent insensiblement des déformations considérables, sans lésion de la peau, sans gonflement et sans fistules. Cette affection a été observée par Volkmann sur les os longs, particulièrement à l'extrémité supérieure de l'humérus, et sur les os plais. Sur ces derniers, elle conduit à la perforation; sur la diaphyse des os longs, elle peut amener une véritable solution de continuité de l'os. Lorsque la carie sèche siège sur une extrémité osseuse, la cavité articulaire est oblitérée de bonne heure par un tissu de granulations peu abondant et sec qui. partant de la synoviale, s'étale entre les surfaces osseuses et les fait adhérer entre elles. Dans cette maladie, le processus est essentiellement local ; les épaississements lardacés et les productions ostéophytiques font complètement défaut. D'après Volkmann, la carie sèche se manifesterait dans le jeune âge et aurait pour cause le traumatisme ; mais il faut bien dire que nous ne sommes nullement fixés sur son étiologie, et c'est pour ce motif que je place son histoire dans le chapitre relatif aux ostéites spontanées.

Des faits du même genre ont été constatés par d'autres auteurs. OUier a vu cette affection se développer sur l'extrémité supérieure de l'humérus, à la suite d'un traumatisme. D'autre part, chez une femme de cinquante ans. qui n'avait comme antécédents que quelques douleurs rhumatismales, il a observé un cas de disparition de la deuxième rangée du tarse, sans trace d'abcès et sans signe de suppuration. Billroth (£*/e/n. de pathol. chirurg. gén., trad. franc. Paris, 1868, p. 509) dit avoir amputé un pied qui, à la suite d'une destruction sans suppuration, siégeant à la face interne de l'astragale et du calcanéum, avait été tellement déjeté que le bord interne du pied était relevé comme dans un pied-bot congénital très- prononcé; le malade était obligé, pour marcher, de prendre point d'appui sur le bord externe du pied, et il s'était formé sur ce bord un ulcère assez étendu, qui avait fini par rendre !a marche absolument impossible. Billrolh a observé encore un cas semblable à l'articulalion de la main, chez une fille âgée de vingt et quelques années. La main s'était portée peu à peu dans une forte abduction ; avec l'aide du chloroforme, on pouvait ramener la main dans sa position normale, et l'on sentait alors qu'une parlie des os du carpe avait complètement disparu-

Il n'y a évidemment pas lieu de conserver la dénomination de carie sèche pour désigner l'afleclion que je viens de décrire. Au puml de vue aaatomique,

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il ne semble exister aucun doute sur sa nature ; le tissu osseux se raréfie et linil par disparaître, en même temps que le tissu niédullaiie bourgeonne. Il s'a^^it donc d'une ostéite raréliante, et à la dénomination d'ostéite raréfiante alrouhique, donnée par Ollier, je propose de substituer celle d'ostéite raréfiante non stippurée, qui indique plus nettement tous les caractères de la maladie. A celte forme d'ostéite raréfiante est opposée Vostéite raréfiante stippurée, dont j'ai parlé déjà, et que l'on rencontre dans le mal perforant ou quelquefois à la suite d'un traumatisme.

Il n'est pas rare que l'ostéite spontanée donne lieu à une production exubérante de tissu osseux, Vostéite condensante s'observe particulièrement dans la syphilis. D'autres fois, elle résulte de la propagation d'une inllammation de voisinage, par exemple, consécutivement à une arthrite chronique. Entin on la voit survenir sans cause connue, surtout aux os du crâne et de la face, et alors elle s'accompagne d'une augmentation de volume des os, c'est-à-dire d'une hijperostose. Dans cette dernière variété, il peut arriver que, par suite de la condensation et de l'épaississemenl des os, le crâne, dépouillé des parties molles, atteigne un poids cinq fois plus fort que le poids normal ; en même temps que la voùle du crâne arrive à une épaisseur de plusieurs centimètres, il est possible que la cavité crânienne se rétrécisse, que les cavités orbitaires et nasales se comblent plus ou moins, et que les nerfs et vaisseaux, qui traversent des canaux osseux, se trouvent comprimés.

Les exosloses, consécutives à l'ostéite, se développent à pou près dans les mêmes conditions que la condensation des os, c'est-à-dire dans la syphilis ou à la suite d'une inflammation de voisinage. Nous avons vu déjà qu'elles peuvent être également le résultat d'un traumatisme. Souvent les exostoses syphilitiques sont constituées par du tissu spongieux, creusé de grandes cavités; mais à la longue elles deviennent plus denses, plus compactes : dès lors, elles ne peuvent plus disparaître par résorption, tandis qu'on a vu se résorber parfois, sons rinfluence du traitement, des exostoses syphilitiques spongieuses.

Vhyperostose est une conséquence possible de toute ostéite dont la durée se prolonge, qu'elle reconnaisse une cause locale, telle que le voisinage d'un ulcère, ou une cause générale, comme la scrofule ou la syphilis. Elle est surtout notable quand l'ostéite a donné lieu à une nécrose. Tantôt l'os, dont le volume est augmenté, présente une condensation de son tissu; c'est ce qui peut arriver, en particulier, dans les hyperostoses syphditiques et dans les hyperostoses du crâne et de la face dont j'ai parlé précédemment. Le plus souvent, les hyperostoses sont constituées par un tissu spongieux.

C'est au tibia surtout que l'on rencontre cette dernière variété. L'os peut être entouré complètement d'une couche uniforme de nouvelle formation, ayant jusqu'à 1 ou 2 centimètres d'épaisseur. Souvent la raréfaction, subie par l'os ancien, a amené ce dernier à un état tout semblable à celui des couches osseuses spongieuses déposées sous le périoste, à tel point qu'il est difficile au premier abord de distinguer l'os ancien d'avec l'os nouveau. Dans certains cas peu fréquents, un os atteint d'hyperostose présente, autour de son canal médullaire, plusieurs toucbes minces, formées de tissu compacte et séparées les unes des autres par des aiguilles osseuses ou par un tissu osseux poreux, comme si la paroi de l'os s'était divisée en lamelles. Toutefois ce n'est là qu'une apparence : la plus interne des couches précédentes représente seule la substance compacte primitive ; les autres couches se sont surajoutées ensuite.

444 OSTEITE.

Je n'insisterai pas longuement sur les lésions du périoste dans l'ostéite spontanée chronique, CCS lésions devant être l'objet d'unarticle spécial (l'Oî/. Périoste). Au début, le périoste est gonflé, épaissi, rouge jaunâtre, et présente, avec une vascularisation anormale, un certain degré de transparence. Eu même temps, il est moins adhérent à l'os, dont il se laisse détacher facilement, tandis qu'il contra'jte avec les parties molles ambiantes des adhérences plus étroites. Â ce degré, l'inflammation peut se terminer par résolution ; plus souvent, il y a néoformation osseuse sous-périostique ; enfin deux autres terminaisons so;it possibles, la transformation fibreuse du périoste et la suppuration.

Les couches osseuses sous-périostiques de nouvelle formation sont d'abord constituées par un tissu spongieux; ultérieurement elles se sclérosent. Elles figurent, à la surface de Vos, tantôt de fines villosilés ou de petites aiguilles osseuses, tantôt des masses arrondies ou pointues, ou même des couches diffuses. D'abord faiblement adhérents à l'os, ces ostéophyles, lorsque l'on ariache le périoste, restent fixés à sa face profonde sous forme de petits grains ou de plaques irrégulières. Peu à peu, ces masses osseuses deviennent plus denses ; leur surface, primitivement inégale et raboteuse, devient lisse par résorption des parties les plus saillantes. Les couches osseuses dont nous parlons sont souvent permanentes ; d'autres fois, surtout si elles se sont formées rapidement, elles peuvent disparaître en totalité ou en partie par raréfaction et résorption de leur substance, mais la durée de ce travail de résorption est d'ordinaire très-longue. 11 est à remarquer que, si l'on observe assez fréquemment la disparition de couches osseuses surajoutées à l'os ancien, les néoformations, qui comblent une perte de substance de l'os, ont, au contraire, un caractère permanent. Ajoutons que parfois des ostéophytes se forment, non-seulement à la f;ice profonde du périoste, miis encore à sa face externe.

La transformation fibreuse du périoste n'est qu'une exagération des caractères physiologiques de cette membrane. Elle est la conséquence de certaines ostéites de très-longue durée, de celles qui s'accompagnent de nécrose, par exemple. Le périoste devient alors très-épais, pauvre en vaisseaux, fibreux, très-adliérent à l'os.

Enfin, quand la siiijpuration se déclare au voisinage du périoste, elle siège habituellement entre le péiioste et l'os, mais peut se rencontrer également à la face externe de cette membrane. En effet, dans les endroits où ne s'insèrent ni tendons, ni ligaments, le périoste est recouvert d'une couche de tissu cellulaire lâche, dans laquelle se répandent principalement les vaisseaux qui pénètrent dans l'intérieur de l'os ; cette couche peut s'enflammer et suppurer, et alors la face externe du périoste, devenue villeuse, forme la paroi profonde du foyer purulent ; cette inflammation peut s'étendre vers la profondeur et gagner l'os à travers le péiioste. Bien plus souvent la suppuration donne lieu à une collection sous-périostique, qui finit par percer la membrane. Après l'évacuation du pus, tantôt le périoste se recolle, tantôt il survient une nécrose des couches superficielles de l'os. Lorsqu'il s'agit d'une inflammation chronique et par conséquent modérée, la participation de l'os à l'inflammation est une garantie relative contre la production dune nécrose, parce que cette inflammation de l'os a pour conséquence une exagération de la vascularisation.

Dans ces dernières années, l'attention des chirurgiens a été attirée par OUier sur une nouvelle terme de périostite, qu'il a appelée périostite albumineuse. Les idées d'Ollier ont été exposées dans un mémoire de Poucet {Gaz. hebd.,

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1874, p. 155). Depuis cette époque, de nouvelles observations ont été publiées par Terrier, Lanneiongue, Go-selin-, Cazin, E. Albert (d'Innsbrûck), enfin par Nicaise, qui désigne celte affection sous le nom à' ostéo-périostite séreuse [Revue mens, de méd. et de chir.\ 1879, p. 780).

La périostite albiimineuse, d'après OUier, est caractérisée anatomiquement par l'accumulation, sous le périoste et dans les couches périostales, d'un liquide visqueux, filant, albuminoïde, transparent, analogue à la synovie. Quelquefois il s'agit d'un liquide séreux, non lîlant, mais clair, avec quelques petites goutlelelles huileuses. Ailleurs le liquide est une sérosité sanguinolente. Le liquide, examiné au microscope, renferme des leucocytes, preuve manifeste que ces épanchements séreux sont, au point de vue de la patliologie générale, de même ordre que les épanchements purulents.

Ollicr et Poucet avaient observé celte affection sur de jeunes sujets ; elle siégeait sur des os longs, à l'extrémité de la diaphyse qui confine au cartilage de conjugaison le plus longtemps actif. Mais on l'a rencontrée depuis chez des sujets de tout âge et sur des portions de la diaphyse fort éloignées des cartilages de conjugaison. D'autre part, il semble que, dans certains cas, la collection séreuse siège en dehors du périoste, tout comme cela peut arriver pour les collections purulentes.

Il est évident d'-ail leurs que, dans la périostite albumineusc, le tissu osseux participe à l'inOammation comme dans toute périostite. Il n'est même pas rare que l'affection laisse après elle un gonflement osseux. Toutefois je me bornerai à ce sujet aux quelques mots qui précèdent, et renverrai pour plus de détails à l'article Périoste.

En terminant ce chapitre d'anatomie pathologique, il me reste à signaler deux lésions, qui sont la conséquence possible de l'ostéite spontanée : en premier lieu, la nécrose [voy. Nécrose); en second lieu, les abcès des os, que je vais étudier bientôt.

Symptomatologie. Les symptômes appartenant en propre à l'osléite sont souvent difficiles à distinguer des phénomènes morbides qui résultent des complications de cette affection osseuse. Sans même parler des lésions du périoste, qui existent forcément et qui ne sauraient être rangées au nombre des complications, l'ostéite est ordinairement accompagnée d'un certain degré d'inflammation des parties molles voisines. De plus, l'appareil symptomaliquc peut être •modifié et même masqué dans une furie mesure par divers accidents, tels que des abcès ouverts dans les parties molles, une nécrose, un abcès intra-osseux. Enfin les symptômes de l'ostéite, tantôt très-accusés et très-nets, sont parfois, pour ainsi dire, latents.

Dégagée autant que possible de ses complications, l'ostéite est caractérisée principalement par la douleur et par le gon/lement.

La douleur peut manquer d'une façon absolue. Ailleurs elle est sourde, consistant plutôt dans un sentiment de tension pénible ou dans une sensation de pesanteur et de fatigue dans le membre malade. Enfin quelquefois elle est vive, Icrébrante, déchirante. Mais, pour le moment, je laisserai de côté cette forme douloureuse de l'ostéite, sur laquelle je me réserve de revenir dans le chapitre consacré aux abcès des os et à l'ostéite à forme névralgique. Souvent les douleurs de l'ostéite sont sujettes à des exacerbations nocturnes, déterminées par la chaleur du lit ; ces exacerbations ont été observées dans toute espèce d'ostéite, mais particulièrement dans l'ostéite syphilitique. En même

446 OSTÉITE.

temps que ces douleurs spontanées, on constate une douleur à la pression. De même, quand l'ostéite siège aux membres inférieurs, la douleur est augmentée par la niarclie et par la fatigue.

Gerdy a fait remarquer que l'état pathologique du tissu osseux n'exagère nullement sa sensibilité sous l'influence du traumatisme. Ainsi les agents mécaniques et chimiques ne déterminent pas plus de douleur lorsqu'on les apphque sur un os atteint d'ostéite que lorsqu'on les applique sur un os sain.

Le gonflement résulte tout à la fois des modifications survenues à la surface de l'os, entre lui et le périoste, et de l'induration inflammatoire si fréquente des parties molles ambiantes. Sa consistance est donc variable. Le plus souvent l'os augmenté de volume est dur, parce que cet épaississement est dû à la formation de coucbes osseuses sous-périostiques. Le gonflement est faible et de consistance pâteuse, lorsiju'il reconnaît pour cause à peu près exclusive les modifications des parties molles périosseuses. Enfin, s'il s'agit d'une ostéite superficielle suppurée, comme cela peut se rencontrer dans la scrofule, par exemple, on sentira parfois de la (luctuation profonde. Quant à la forme et à l'étendue du gonflement, elles dépendent essentiellement des diverses conditions que nous avons passées en revue en traitant de l'anatomie pathologique.

Je n'ai pas à revenir sur les modifications dans l'accroissement des os, qui, chez les jeunes sujets, sont souvent la conséquence de l'ostéite.

Lorsque l'ostéite siège sur un os superficiel, comme le tibia, on peut trouver, au niveau de la partie malade, une augmentation notable de température, que l'on perçoit quelquefois en palpant alternativement avec la main les divers points du membre, mais qu'il est plus facile de constater en laissant les deux membres se refroidir à l'air libre. On ne tarde pas à sentir alors que le membre malade conserve une température supérieure à celle du membre sain.

Il n'est pas rare que les parties molles, qui entourent l'os, participent à l'inilammation. De là résultent des adhérences de ces parties molles entre elles et avec le périoste. La peau à la longue devient douloureuse, d'un rouge luisant, semi-transparente et distendue par l'engorgement des tissus sous-jacenls; quelquefois on observe de l'œdème. Gerdy a signalé, dans un cas, une hypersécrétion de sueur au-dessus d'une malléole atteinte d'ostéite. D'autres fois, on constate un développement exagéré des poils à la surface de la peau, ou une pigmentation des téguments. Ces altérations appartiennent surtout à l'ostéite. dont la durée se prolonge; le membre prend alors l'aspect éléphantiasique.

L'ostéite à marche franchement chronique ne détermine pas d'ordinaire de retentissement général immédiat sur l'économie. Tout au plus observera-t-on quelques phénomènes fébriles, lorsqu'un épisode plus aigu viendra interrompre le cours habituel de la maladie.

La marche de l'affection est toujours lente, lors même qu'elle détermine des phénomènes assez aigus. Un des caractères les plus remarquables de l'ostéite consiste dans une rémission temporaire de tous les symptômes, suivie souvent, à de longs intervalles de temps, du réveil subit du mal.

L'ostéite peut se terminer par résolution : alors la douleur disparaît, le gonflement se dissipe dans les parties molles et à la surface de l'os. Ailleurs le retour à l'état normal ne s'effectue qu'incomplètement, et l'os conserve une augmentation de volume, dont la forme et l'étendue varient.

Si une collection pundente se développe sous le périoste, elle finit par percer la membrane et par se répandre dans les parties molles, jusqu'à ce qu'une

OSTÉITE. 447

perforalion des téguments se soit établie et qu'une fistule soit constituée; les svmptômes qui accotnpagnent ces phénomènes sont tantôt ceux d'un abcès phleiinionenx, tantôt ceux d'un abcès froid. Dans quelques cas, les abcès qui s'ouvrent à l'extérieur sont des abcès de voisinage, développés dans les parties molles voisines de la lésion osseuse, et n'ayant avec l'os malade aucune connexion directe.

Je me contenterai de citer les autres terminaisons de l'ostéite, c'est-à-dire la formation d'un abcès dans l'épaisseur du tissu osseux, la nécrose d'une portion d'os plus ou moins étendue, enfin la carie. Cette dernière affection ne s'observe guère que dans les parties spongieuses des os et chez des sujets sous le coup de la diathèse scrofuleuse ou de la dialhèse tuberculeuse. Je n'ai à étudier ici aucune de ces complications.

Je viens de donner une idée générale de la symptomatologie de l'ostéite clironique. Il est nécessaire maintenant que j'insiste sur quelques particularités relatives à certaines variétés.

J'ai fait remarquer déjà que Yostéite raréfiante t^uppurée, telle qu'on l'observe dans le mal perforant, donne heu à la disparition complète d'une ou de plusieurs phalanges. L'aspect de la maladie est celui d'une plaie suppurante, dont l'os malade forme le fond; cet os est couvert de bourgeons charnus, qui se continuent avec les bourgeons dos parties molles.

Tout autre est le tableau symptomatique de Yostéite raréfiante non mppurée, improprement appelée curie sèche. Ici l'atrophie de l'os et la déformation qui en résulte constituent toute la maladie. Il n'y a ni suppuration, ni fièvre; les douleurs spontanées sont rares; on constate les attributs de la santé la plus florissante. Comme le siège habituel de cette ostéite est dans les extrémités des os longs et dans les os courts, les déformations se manifestent du côté des articulations voisines et font croire à l'existence d'une luxation. J'ai donné précédemment plusieurs exemples de déformations que produit cette singulière affection.

Dans l'ostéite épiphysaire non suppurante des jeunes sujets, le malade accuse, au voisinage d'un cartilage de conjugaison, une souffrance qui augmente par la pression. « Si c'est la tubérosité antérieure du tibia qui est prise, dit Gosselin, ou y sent un peu de gonflement, mais sans l'empâtement précurseur de la suppuration. Si c'est le grand trochanter, on a beaucoup de peine à trouver le gonflement, soit parce qu'il n'existe pas, soit parce qu'il est trop peu marqué pour être senti à travers la couche graisseuse toujours assez épaisse qui recouvre cette éminence. La douleur, dans ces deux cas, occasionne la claudication; mais celle-ci est plus prononcée dans l'ostéite trochantérienne que dans celle du tibia, et elle est souvent assez prononcée pour que l'on doive ou tenir le malade au lit, ou le faire marcher sur des béquilles. Lorsque l'ostéite en question occupe les os du membre supérieur, elle ne donne que la douleur spontanée, qui est en général très-modérée, et la douleur à la pression ; mais elle n'occasionne aucun trouble fonctionnel comparable à la claudication, et n'empêche pas les malades de vaquer à toutes leurs alfaires. »

Cette ostéite est habituellement de courte durée et reste tout le temps apyrétique; presque toujours elle se termine au bout de troisà quatre semaines, sans suppuration, laissant tout au plus après elle un léger gonflement osseux à la place qu'occupait l'ostéite. Gosselin ne fait exception que pour Yostéite trochantérienne des adolescents : il a vu cette affection durer dix mois, un an, deux ans. Pendant ce temps, les malades souffraient en marchant, étaient

148 OSTÉITE.

souvent obligés de garder le lit et ne pouvaient circuler qu'avec des béquilles; la douleur spontanée restait modérée, mais la douleur occasionnée par la pression et les mouvements présentait de temps à autre, sans motif apparent, une as^ez grande exacerbation. La persistance de cette douleur forme ini contraste remarquable avec la bonne santé et la constitution en général vigoureuse des sujets. Il semble même, dit Gosselin, que le repos, la modération des exercices corporels, favorisent le développement d'un embonpoint prématuré.

Duplay [Bullet. de la Soc. de chir., 1878, p. 6U) a décrit, sous le nom cVostéo-périostite subaiguë, une forme d'ostéite que, d'après le point de départ et le siège du gonllement osseux, il fait rentrer dans la classe des ostéites épipbysaircs. Les symptômes de celte affection consistent dans un gonflement considérable, survenant assez rapidement, sans douleurs vives, sans réaction intense locale ou générale, et se terminant, après un temps relativement court, par résolution complète ou presque complète, c'est-à-dire avec letour aux " dimensions à peu près normales de l'os atteint. La tuméfaction est exclusivement osseuse, sans participation des parties molles. Les deux cas, observés por Dnplay, concernaient de jeunes sujets, et la même affection s'est reproduite dans un court intervalle sur des points différents du squelette.

L'ostéite des tourneurs de nacre, décrite par Englisli et par Gussenbauer, se rattache également au groupe des ostéites épipliysaires. Elle frappe des adolescents et atteint plusieurs os successivement ou même simultanément, quelquefois d'une façon symétrique. Sa marcbe est lente ou subaiguë. Les malades sont pris, sur un ou plusieurs os longs, au niveau du cartilage de conjugaison qui se soude le plus tôt, d'une douleur subite avec gonflement; ce gontlemcnl s'accroît dans la direction de la diaphyse; les sujets peuvent présenter de la lièvre. La terminaison babituelle est la guérison, avec ou sans persistance du gonllement osseux; mais les récidives du mal sont fréquentes. 11 est rare que l'on observe la suppuration ou la nécrose.

J'ai fait remarquer déjà que souvent les ostéites ont des suites tardives. D'après Lannelongue et Comby, ces accidents, survenant de longues années après la guérison présumée, seraient l'apanage exclusif de l'ostéite aiguë ; mais ils semblent pouvoir survenir tout aussi bien après une ostéite chronique. Parmi ces accidents éloignés, je ne parlerai ni de la nécrose, qui est si fréquente, ni des abcès développés dans les os. Mais il n'est pas absolument rare que des liyperostoses se foiment, probablement par suite de la persistance de quekpie cause d'irritation. Souvent ces pbénomènes s'observent dix ou vingt ans après la maladie primitive. Dans un cas, cité par Lannelongue et Comby, une ostéite ai.^uë avait éclaté à l'Age de buit ans, et c'est à l'âge de quarante- neuf ans seulement que survint une poussée nouvelle : une suppuration étendue emporta le patient.

Gosselin rapporte le cas d'un homme de cinquante-neuf ans, qui, à l'âge de buit ans, avait eu une ostéite épiphysaire du tibia gauche. Après une période fébrile sérieuse et plusieurs abcès le long de la jambe, il s'était rétabli, mais avait conservé deux fistules vers le tiers supérieur de ce membre. Ces fistuKs persistaient depuis plus de cinquante ans, devenaient de temps à autre le siège de poussées inllammatoires et donnaient issue à quelques esquilles. A la suite d'une nouvelle poussée de ce genre, Gosselin, constatant que les fistules cutanées conduisaient sur une surface osseuse dénudée et se continuaient avec des trajets pénétrant dans l'os liypertropliié, se décida à faire un évidement, long de

OSTÉITE 449

5 centimètres et profond de 1 centimètre. Contrairement à son attente, il ne rencontra pas de séquestre, mais trouva un tissu osseux d'une dureté analogue ;\ celle de l'ivoire. La gouttière de l'évidement se couvrit de bourgeons charnus et se cicatrisa, mais vers le haut de la plaie il resta un point très-circonscrit, au niveau duquel la cicatrisation n'eut pas lieu, et une nouvelle listule s'établit, conduisant toujours sur l'os dénudé.

Ainsi qu'on le voit, ces accidents tardifs sont très-variés dans leur forme. Tantôt ils sont séparés de la maladie primitive par un intervalle plus ou moins lon"^ de santé parfaite; ailleurs laguérison n'a jamais été complète, et le malade n'a cessé d'être averti par divers indices que son affection osseuse persistait.

En traitant de l'étiologie, j'ai dit un mot des altérations osseuses dans la lièvre typhoïde. Si cette affection provoque une exagération de la croissance, on voit apparaître un signe spécial, les vergetures de croUsance. En effet, la peau, ne pouvant suivre l'accroissement du squelette, surtout prononcé aux membres, se laisse érailler : d'où la formation de craquelures au niveau des irrandes articulations. Les vergetures se voient sur la face antérieure de la cuisse et de la jambe, ou sur la face postérieure du bras et de l'avant-bras, surtout a\i niveau du genou et du coude. Elles sont transversales, perpendiculaires à l'axe du membre ; d'abord légèrement colorées, elles finissent par prendre une teinte blanche, comme cicatricielle; elles semblent être indélébiles. Les vergetures peuvent apparaître au cours môme de la fièvre typhoïde, mais le plus souvent elles ne deviennent perceptibles qu'au moment de la convalescence ; d'ailleurs, elles sont loin d'être constantes, lors même que pendant la maladie il y a eu allongement notable de la taille.

La suractivité de la croissance, qui est la cause des vergetures dans la lièvre typhoïde, n'est pas, à proprement parler, une ostéite. Mais nous avons vu que de vraies ostéites peuvent survenir dans les mêmes conditions. En général, les premières manifestations de ces ostéites sont peu accusées et, par suite, passent inaperçues, jusqu'au jour où, sous l'influence d'un exercice corporel trop hàtif ou d'un traumatisme léger, le processus se démasque. Aussi Keen a-t-il lait la remarque que les altérations osseuses se voient surtout chez les individub qui reprennent leur travail peu de temps après la guérisou apparente de la fièvre typhoïde.

Je ne m'étendrai pas sur les caractères cliniques des ostéites syphilitiques, qui ont été l'objet d'un chapitre spécial {voy. p. 505). Je n'ajouterai que quelques mots relatifs aux ostéites scrofuleuses et rhumatismales.

Les ostéites scrofideuses ont une marche éminemment chronique et frappent des sujets qui présentent ou ont présenté d'autres symptômes de scrofule. Souvent elles suppurent, particulièrement au pourtour de l'orbite : alors le gonflement osseux, qui s'est manifesté, devieflt fluctuant, sans qu'aucune douleur ait annoncé cette modification; la peau s'amincit, prend une teinte rouge bleuâtre et se perfore, laissant écouler un pus séreux, mélange de flocons caséeux. 11 n'est pas rare que l'ouverture s'ulcère; l'aspect de cet ulcère est irrégulier, ses bords sont flasques et décollés. De petites portions osseuses peuvent se nécroser. Enfin, quand l'affection guérit, elle laisse après elle des cicatrices adhérentes à l'os et disgracieuses, accompagnées parfois d'une autre difformité^ telle qu'un ectropion, par exemple. Cette variété d'ostéite suppurée présente des points de ressemblance avec la carie, avec laquelle elle est souvent confondue; elle semble, d'ailleurs, pouvoir dégénérer en carie.

lier. E.NC. t' ï. XVIll. 20

450 OSTEITE.

Quand Vosteite rfitmiaiismale atteint les extrémités osseuses et s'accompague d'arthrite, ses symptômes sont ceux d'une arthrite rhumatismale {voy. Rhumatisme). Si l'arthrite fait défaut, il est rare que l'ostéite se localise dans l'épiphyse ; elle se prolonge dans une certaine étendue sur la diaphyse, et les symptômes qu'elle produit sont un gonflement modéré, des douleurs pendant les mouvements et à la pression, de la chaleur à la main. Bien que l'articulation puisse paraître malade au premier abord, on constate qu'elle ne présente ni épaississement de la synoviale, ni épanchement, ni douleurs pendant les mouvements qui lui sont communiqués.

Quand l'ostéite occupe le corps de l'os, elle se traduit par un gonfiemenl diffus, qui, en général, n'arrive pas à des proportions considérables. Ce gonflement est douloureux spontanément^t à la pression; il en est de même pendant la marche, s'il s'agit du membre inférieur ; mais le malade ne se plaint pas des douleurs nocturnes, qui sont si accentuées dans l'ostéite syphilitique. Enfin le gonflement donne un peu de chaleur à la main.

L'ostéite rhumatismale est de longue durée, et prend de temps à autre la forme subaiguë. Il arrive même parfois que sa marcbe soit assez aiguë pour donner lieu à de graves erreurs. Dans un cas, rapporté par Cadiat, une ostéite rhumatismale de la mâcboire inférieure détermina en trois semaines une tuméfaction considérable, accompagnée de douleurs violentes, à tel point que des médecins très-expérimentés, réunis en consultation, conclurent à une affection cancéreuse et firent la résection du maxillaire inférieur.

Soignée de bonne heure, l'ostéite rhumatismale peut disparaître en quelques semaines ou quelques mois. La résolution est quelquefois complète, l'os revenant à son volume primitif; bien plus souvent on voit persister une tuméfaction osseuse, mais jamais l'ostéite rhumatismale ne se termine par suppuration ou par nécrose. J'ai fait remarquer déjà que souvent cette ostéite est multiple.

Au moment de terminer cette étude symptomatologique, j'aurais à parler encore de Vostéo-périostite albumineuse. Cette affection devant être décrite à l'article Périoste, je me contenterai de dire que, dans cette forme, les symptômes sont à peu près les mêmes que si l'on se trouvait en face d'une collection purulente. Toutefois, dans la plupart des cas, le liquide albumineux s'amasse lentement et sans fièvre. Ollier semble admettre que la collection albumineuse peut se résorber, mais elle paraît aussi arriver quelquefois à suppuration.

Enfin, sans aborder pour le moment l'histoire de Y ostéite à forme névralgique, j'appellerai l'attention sur ce fait, que la douleur dans l'ostéite peut résulter de l'étranglement inflammatoire du périoste. L'incision du périoste suffit alors à supprimer la souffrance, en m&ne temps que cette opération est le meilleur procédé pour prévenir la suppuration.

Diagnostic. Je ne m'étendrai pas longuement sur le diagnostic de l'ostéite chronique : la tixilé et la nature de la douleur, la tuméfaction lente des parties, l'élévation locale de température, en constituent les éléments les plus importants. Ce diagnostic est souvent obscur, surtout si la maladie siège sur un os profondément situé. Dans certains cas, une tumeur, particulièrement un osteosarcome commençant, présente une grande ressemblance avec une ostéite; il arrive même que la marche ultérieure de la maladie soit seule capable de fixer le diagnostic, la rapidité du développement et l'existence de douleurs lancinantes devant faire pencher pour un ostéosarcome. La carie est difficile à

OSTÉITE. ^ Vol

distinf'uer d'avec certaines ostéites suppure'es, surtout chez les scrofuleux, à tel iioint que divers auteurs ont nié toute distinction entre ces affections. La difficulté est peut-être encore plus grande en ce qui concerne la tuberculose des os. Il faut remarquer toutefois que, dans les cas types, le diagnostic s'impose et ne saurait donner lieu à aucune hésitation.

La nécrose est un accident fréquent dans l'ostéite, mais il n'est pas toujours lacile d'en reconnaître l'existence. On peut admettre, d'une manière générale, que, dans l'ostéite, les parties osseuses dénudées se couvrent de bourgeons charnus ou se nécrosent. Celte indication est importante et ne doit pas être perdue de vue quand on fait une exploration au stylet. Cependant d'ordinaire une surface osseuse, dénudée depuis peu de temps, n'offre aucun de ces deux caractères ; à l'aide du stylet on constate qu'elle est ferme et résistante, lisse ou inégale, enfin que sa sonorité n'est pas aussi sèche que celle de l'os privé de vie.

Une fois que l'on a reconnu l'existence d'une ostéite, il reste à préciser davantage le diagnostic. 11 est presque impossible de savoir quel est le degré de raréfaction ou de condensation du tissu osseux. Par contre, il importe de rechercher la cause de l'ostéite : s'agit-il d'une cause lucale ou d'une cause diathésique (syphilis, scrofule, rhumatisme)? ou bien la maladie est-elle liée simplement au travail de la croissance? En cas de traumatisme, ce traumatisme est-il la cause réelle de l'ostéite, ou a-t-il joué seulement le rôle de cause occasionnelle? Pour répondre à ces questions, il ne suffit pas de considérer l'âge du sujet, d'interroger ses antécédents, de se demander s'il n'existe pas de lésion concomitante dans le voisinage de l'os, ou en un autre point du corps : il faut encore tenir compte des caractères mêmes de la lésion osseuse, .l'ai suffisamment insisté déjà sur ce sujet; je n'y reviendrai pas.

Pronostic. Le pronostic de l'ostéite spontanée chronique est toujours sérieux. D'une part, elle indique souvent un état général fâcheux, une diathèse parfois difficile à combattre efficacement. D'nn autre côté, la longue durée du mal, sa terminaison possible par suppuration, par nécrose ou par carie, les conséquences qu'il peut avoir pour l'accroissement des os, enfin l'éventualité d'un réveil plus ou moins tardif de la phlegmasie, toutes ces circonstances sont de nature à justifier les réserves apportées au pronostic.

Traitement. La première indication à remplir consiste à combattre la cause de l'oitéite. Ainsi l'on administrera le mercure et l'iodure de potassium dans l'ostéite syphilitique ; ou insistera sur l'huile de foie de morue, sur les toniques, sur une bonne hygiène, s'il s'agit d'une ostéite scrofuleuse. Un sujet, atteint d'ostéite rhumatismale, devra être soustrait au froid et à l'humidité, et au besoin soumis au traitement général du rhumatisme. Un ouvrier, exposé aux vapeurs de phosphore, quittera l'atelier sitôt qu'il remarquera le moindre phénomène morbide du côté des maxillaires.

On peut quelquefois se contenter du traitement général, aidé par le repos ou tout au moins par le ménagement de la partie malade. Il est à remarquer que, toutes choses égales d'ailleurs, les moyens locaux auront d'autant plus de chances d'agir efficacement sur la maladie, que celle-ci atteindra une portion osseuse plus superficielle.

Les moyens locaux, mis en usage contre l'ostéite chronique, sont nombreux. On a eu recours aux émissions sanguines locales (sangsues, ventouses), dans les cas où l'affection présente une certaine acuité dans ses symptômes. Pour agir plus directement sur les os, Laugier a conseillé de pratiquer de véritable

452 OSTÉITE.

saignées des os, en ponclionnant ceux-ci avec un perforateur approprié, auquel on adapte une pompe aspirante. FoUin dit avoir vu. dans le service de Laugier, à l'hôpital de la Pitié, une malade atteinte d'ostéite métacarpienne douloureuse et sur laquelle on avait appliqué avec avantage ce procédé d'émission sanguine. Ajoutons que les émissions sanguines semblent convenir surtout à certaiues ostéites d'origine traumatique : cependant Follin conseille ce traitement même contre l'ostéite des scrofuleux.

Dans les cas ordinaires, on s'adressera de préférence aux révulsifs, et parmi eux les badigeonnages à la teinture d'iode occupent le premier rang. Les vésicatoires volants ont un mode d'action analogue à celui de la teinture d'iode, mais sont d'un emploi moins commode. Des moyens plus énergiques paraissent nécessaires, quand l'os malade est profondément situé : c'est surtout dans ce cas que l'on a eu recours à la cautérisation potentielle ou au cautère actuel, sous forme de pointes de feu, par exemple.

Gosselin est partisan de la cautérisation ponctuée, qu'il a employée surtout dans l'ostéite trocliantérienne; il y revient à diverses reprises chez le même sujet, et il admet qu'elle procure un soulagement au moins momentané. Mais dans ce cas, comme dans tous ceux où il s'agit du membre inférieur, ajoufet-il, c'est l'immobilité par le séjour au lit qui a été le principal moyen de soulagement. Seulement, quand la maladie se prolonge au delà de quelques semaines, Gosselin voit des inconvénients à priver plus longtemps d'exercice et de grand air des sujets adolescents, et il conseille la marche avec des béquilles. Plusieurs fois, cette longue durée lui a fait craindre la terminaison par suppuration ; mais celle-ci ne s'est pas produite dans les cas où les adolescents n'avaient pas la faiblesse, la maigreur et les autres attributs du tempérament lymphatique.

Un moyen, chaudement recommandé par Yolkmann pour dissiper le gonflement de l'os, est la compression exercée soit avec de la ouate et un bandage roulé, soit avec des bandelettes agglutinatives. Malheureusement ce mode de traitement n'est pas toujours applicable, en particulier lorsqu'il s'agit d'un os dont la situation est profonde.

Je citerai encore les applications locales de glace, qui conviennent plutôt à des cas plus aigus que ceux que j'étudie en ce moment; les onctions mercurielles, dont l'ellicacité est; problématique en dehors des ostéites syphilitiques; les cataplasmes, qui peuvent rendre des services pour modérer les symptômes inflammatoires.

Il est évident que, si une collection purulente se forme, soit sous le périoste, soit à la face externe de cette membrane, il est indiqué de donner issue au pus, et de pratiquer au besoin un drainage et des injections détersives. Je n'insisterai pas sur ce point, qui sera traité avec plus de détails à l'article Périoste; toutefois je mentionnerai un précepte donné par Ollier. Quand la marche de la maladie a été lente, il est bon de penser toujours à la possibilité d'une collection séx'euse, et de diriger le traitement comme si la terminaison sans suppuration et sans nécrose était possible. Une ponction exploratrice éclairera sur la nature du liquide ; si l'on trouve du pus, on ouvrira largement l'abcès ; si le liquide est visqueux et albumineux, on se contentera de vider la poche, de fermer l'ouverture avec du coUodion, de faire une compression avec un bandage ouaté et de condamner le patient à l'immobilité pendant quelques semaines. A la rigueur, la guérison peut être obtenue par cette unique ponction. Si la collée-

OSTEITK. 4o5

tion reparaît avec un volume notable, on la ponctionnera une seconde fois. Mais, si le liquide se reproduit encore après cette seconde ponction, il est probable que ce sera du pus, et qu'on se trouvera en présence d'un abcès et d'une nécrose.

Les incisions ne rendent pas seulement des services quand il existe une coUeclion purulente. Lorsque l'inflammation se localise surtout du côté du périoste, une incision profonde, divisant le périoste et pénétrant jusqu'à l'os, est de nature à prévenir la suppuration dans certains cas à allure plus aiguë. De même, une large incision, principalement une incision cruciale, constitue un excellent moyen pour faire cesser les douleurs, quand celles-ci reconnaissent pour cause l'étranglement inflammatoire résult,ant de la tension du périoste.

Nous ne connaissons aucun traitement susceptible de remédier à la condensation du tissu osseux, en particulier lorsqu'il s'agit de cette sclérose, en quelque sorte essentielle, des os du crâne et de la ûice. Par contre, si un os reste rarétié à la suite d'une ostéite, on peut, suivant le conseil de Paul (de Bieslau), irriter le tissu osseux, en y enfonçant des pointes d'ivoire ou en enlevant une rondelle osseuse à l'aide d'une couronne de trépan : on provoque ainsi une ostéite productive, dont le résultat est de rendre à l'os sa consistance normale. Toutefois la trépanation n'est indiquée que s'il y a lieu de faire disparaître des portions osseuses atteintes de suppuration ou de carie. On peut encore arriver au résultat cherché en faisant pénétrer profondément dans l'os un certain nombre à'aiguilles lancéolées de Langenbeck. Yolkmann, qui a expérimenté ce dernier procédé, dit avoir retiré aussi de bons effets des badigeonnages à la teinture d'iode dans des cas d'ostéoporose diffuse du tibia.

Peut-on traiter avec quelque chance de succès l'affection que l'on appelle improprement carie sèche, et qui est une ostéite rarétiante non suppurée? Yolkmann, qui l'a observée surtout à l'extrémité supérieure de l'humérus, lui a opposé trois fois la résection, qui a été suivie d'un heureux résultat. Mais ne pourrait-on obtenir la guérison par un traitement faisant courir moins de dangers au malade? Il nous est impossible de nous prononcer sur ce point. D'autre part, les désordres sont parfois assez sérieux pour obliger le chirurgien à une intervention plus radicale encore. Ainsi Billroth dut amputer le pied, dans un cas où la maladie avait amené la production d'un vrai pied-bot; le sujet était obligé de prendre point d'appui, en marchant, sur le bord externe du pied, et sur ce bord s'était formé un ulcère, qui avait fini par rendre la marche absolument impossible.

Des indications spéciales dans le traitement résultent de la terminaison de l'ostéite par abcès intra-osseux, par nécrose, par carie. Mais je n'ai pas à aborder ici ces questions spéciales.

'2' Abcès des os. Ostéite à forme névralgique. Eu réunissant dans un

même chapitre la description des abcès des os et celle de l'ostéite à forme névralgique, je ne me laisse pas guider seulement par la préoccupation de ne pas séparer deux affections qu'il est impossible dé distinguer cliniquement; j'obéis à cette considération que, pour moi, il ne s'agit là que d'une seule et même maladie. J'espère le démontrer dans les pages qui vont suivre.

Historique. On admet généralement que c'est sir B. Brodie qui, le premier, a décrit les abcès des os, indiqué les signes qui permettent de les reconnaître et recommandé la trépanation pour les guérir. Brodie publia successivement deux

mémoires sur cette question : le premier en 18oS [Medico-Chir . TransacL, t. XYII, p. 259, 1832), le second en ^846 [Lectures lUustrative of Variovx Snhjects in Pathoîogy and Surgery. London, 1846, lect. XXI, p. 595).

Cependant Golay (thèse de Paris, 1879) fait remar-quer que, bien avant Brodie, dès 1764, un chirurgien français, David, dans un Mémoire sur les abcès [Prix de r Académie de chirurgie, t. IV, p. 186, édit. Didot, 1764), avait appelé l'attention sur les principaux symptômes des abcès des os et avait conseillé de les traiter par la trépanation.

Ijuoi qu'il en soit, cette lésion n'est véritablement connue que depuis Brodie. Toutefois, si les chirurgiens anglais ont rapidement adopté la trépanation, celle pratique a été plus longue à s'établir sur le continent. En France, elle a été vulgarisée surtout par Broca {Bullet. de la Soc. dechir., t. X, p. 187, 1859). Enfin il nous reste à citer deux monographies importantes sur ce sujet : la première est due à Ed. Cruveilhier {Sur une forme spéciale d'abcès des os, ou des abcès douloureux des épiphyses. Thèse de Paris, 1865), la seconde à Golay [Des abcès douloureux des os. Thèse de Paris, 1879).

A mesure que la trépanation était entrée plus avant dans le domaine de la ])ratique, les chirurgiens n'avaient pas tardé à éprouver quelques déconvenues, on intervenant par une opération, sans réussir à découvrir dans l'os la moindre collection purulenle. Le premier fait de ce genre remonte à Brodie; d'autres ont suivi. Mais le premier travail qui les ait réunis et en ait tenté l'histoire est dû à un élève de GosseUn, P. Naud [D'une forme spéciale d'ostéite, ou ostéite à forme névralgique. Thèse de Paris, 1868). Quelques années après, Gosseiin a repris la question et en a fiiit l'objet d'une importante communication à l'Académie de médecine [Bullet. de l'Acad. de méd., 5 oct. 1875).

Grâce à la haute autorité de Gosseiin, l'ostéite à forme névralgique a été généralement acceptée : aucune contestation n'a été élevée sur son existence. Cependant la réalité de cette entité morbide est loin d'être positivement démontrée, et diverses considérations autorisent à élever à son sujet plus d'un doute. C'est ce que je vais m'efforcer de faire ressortir par l'analyse des faits.

Anatomie pathologique. Lorsqu'un malade présente l'ensemble symplomatique qui caractérise les abcès des os, on rencontre chez lui tantôt une cavité osseuse remplie de pus, c'est-à-dire un vrai abcès circonscrit, tantôt une cavité osseuse contenant autre chose que du pus ou, en d'autres termes, un faux abcès. Enfin, dans certains cas, il est arrivé à des chirurgieus de ne découvrir dans l'os aucune cavité d'aucune espèce; ce sont ces cas que Gosselm a réunis sous le nom à' ostéite h forme névralgique on à'ostéo-névralgie.

Quelle que soit la variété dont il s'agit, la maladie a pour siège de prédilection les os longs, surtout le tibia. Sur 118 cas recueillis par Golay, et dans lesquels le siège de l'affection est indiqué, celle-ci occupe 111 fois les os longs, en particulier le tibia qui est pris 91 lois. Les autres os longs, que l'on a trouvés malades, sont :1e fémur (9 cas), l'humérus (5 cas), la clavicule (2 cas), le radius, le péroné, le premier métacarpien, enfin une phalange (1 cas pour chacun de ces os).

Les os plats et les os courts sont rarement atteints. Golay a rassemblé 5 cas relatifs au maxillaire iuférieur et 1 cas pour chacun des os suivants : frontal, sternum, côte, calcanéum.

J'ai fait les mêmes recherches, en considérant isolément chacune des trois viriétés précédemment indiquées, et j'ai pu constater que les résultats sont

OSTÉITE. Ahh

presque identiques dans les 3 cas. Ce fait ressort clairement du tableau suivant :

Autres Os courts

Tibia. os lontrs. et os plats.

Abcès vrai? 70 14 6

Faux abcès 9 ô *

Ostéite à forme névralgique |-2 4 1

Dans les os longs, les extrémités sont beaucoup plus souvent atteintes que le corps de l'os. Mais ici, lorsque l'on envisage isolément les trois variétés, les proportions respectives ne sont plus absolument les mêmes poui' cbacune d'elles. Je trouve, en effet, les chiffres suivants :

Extrémités

osseuses. Corps de l'os.

Abcès vrais fil 10

Faux abcès 12 »

Ostéite à forme névralgique i'I -i

Cependant ces différences ne sont pas très-notables, étant donné le nombre restreint des faits dont nous disposons, en ce qui concerne les faux abcès et l'osléile à forme névralgique. J'aurai d'ailleurs occasion de revenir un peu plus tard sur ce point particulier.

Dans les cas oîi il existe une cavité osseuse, c'est-à-dire dans les abcès vrais ou faux, il est intéressant de préciser exactement le point de l'os où se forme cette cavité.

Broca admet que les abcès occupent constamment l'une des extrémités du canal médullaire; d'après lui, la partie adjacente de ce canal est alors oblitérée par une masse de tissu spongieux très-dur et très-serré. Dans cotte hypothèse, l'affection serait une médullite chronique suppurée, dans laquelle le pus se serait enkysté dès le début; ce pus, en jouant le rôle de corps étranger, produirait l'hypertrophie de l'os. Broca déclare, d'ailleurs, qu'il ne connaît aucun exemple d'abcès siégeant dans la longueur de la diaphyse.

Ces assertions sont en contradiction avec celles de la plupart des autres chirurgiens. D'une part, il n'est plus possible de contester l'existence des abcès du corps de l'os, tout au moins en ce qui concerne les abcès vrais. D'autre part, il semble bien démontré que les abcès des extrémités osseuses naissent dans le tissu spongieux. Golay, se basant sur l'analyse d'un grand nombre de cas relatifs à des abcès vrais ou faux, arrive à cette conclusion, que le plus souvent l'abcès ne siège ni assez près de l'extrémité de l'os pour s'être développé dans la véritable épiphyse (ce terme étant pris dans son sens anatomique étroit), ni assez loin pour avoir pris naissance dans le canal médullaire : son lieu de prédilection serait donc Y extrémité de la diaphyse, en un point plus ou moins rapproché du cartilage de conjugaison.

Les abcès des os longs occupent quelquefois le corps de l'os. Ce point est aujourd'hui hors de doute; mais il reste à préciser quelle est la portion du corps de l'os dans laquelle ils siègent. Dans une observation de Després {Bullet. delà Soc. de chir., 1877, p. 584), un abcès de la diaphyse du tibia était distant du périoste de 7 millimètres et s'arrêtait à 2 centimètres du canal médullaire; il s'était développé apparemment entre la face externe de l'os et de nouvelles couches osseuses déposées sous le périoste. Un cas de Duplay, rapporté par Golay, est très-semblable au précédent.

D'un autre côté, Cliassaignac, dans un mémoire postliume {Sur les abcès des os. Paris, 1881), cite des exemples incontestables d'abcès siégeant dans Je canal médullaire ; il donne à ces coUeclions le nom à' abcès médullaires ou oHéomyélitiques. Lorqu'uu de ces abcès occupe l'une des extrémités du canal médullaire, il est isolé du reste du canal par un diaphragme osseux, comme lavait remarqué Broca; mais Broca avait eu le tort de considérer comme la règle, dans les abcès des os longs, cette disposition qui n'est que l'exception. Si l'abcès est situé au centre du canal médullaire, il est isolé par un double tampon de matière osseuse condensée, qui remplit, aux deux extrémités de l'abcès, tout le calilire du canal.

L'épaisseur du tissu osseux, qui recouvre les abcès des os, est essentiellement variable suivant les cas. Tantôt ces collections ne sont séparées des parties molles que par une mince lame de tissu compacte et par le périoste plus ou moins épaissi; ailleurs la cavité est distante de la surface de l'os de plusieurs centimètres. Ces différences no dépendent pas seulement du siège initial de l'abcès. D'habitude, en effet, au niveau de la collection, on rencontre sous le périoste des couches osseuses nouvelles.

Le tissu osseux, qui entoure l'abcès, est souvent profondément modiflé. La modification la plus fréquente est une condensation, une sclérose, susceptible de frapper à la fois le tissu osseux ancien et les couches de nouvelle formation, et de s'étendre à une assez grande distance du centre du foyer inflammatoire. D'autres lois, au contraire, mais plus rarement, on observe l'état opposé, c'està-dire la raréfaction du tissu osseux qui environne la cavité.

Les abcès des os sont presque toujours uniques. Leur volume varie depuis les dimensions d'un pois jusqu'à celles d'une noix et même d'un œuf de poule. Ou a vu de ces collections atteindre des dimensions encore plus considérables : dans un cas d'Eug. Bceckel [Gaz. méd. de Strasb., l^"" mais 1872, p. '248), un abcès du tibia, développé à la suite d'une amputation de la jambe au tiers inférieur, s'étendait depuis le voisinage des condyles du tibia jusque vers l'extrémité du

moignon.

La quantité de pus ou de liquide, contenue dans les abcès, n'est pas toujours en rapport direct avec la capacité de la cavité osseuse ; il faut tenir compte, en effet, de l'épaisseur de la membrane ou des fongosités, qui tapissent les parois de cette cavité. D'après Gosselin, la quantité de pus est, en moyenne, de 2 à 4 grammes; elle était de 15 grammes dans une des observations de Brodie, mais c'est là un fait relativement rare.

La forme de la cavité est généralement régulière : rarement sphéroïdale. celle-ci est le plus souvent allongée en ovale à grand diamètre parallèle à la direction de l'os. Dans certains cas, on a rencontré une cavité triangulaire, ou piriforme, ou encore disposée en sablier. Enfin la paroi présente parfois, en un point, un diverticulum, indice d'une fistule en voie de formation; ailleurs on trouve une fistule complète, faisant communiquer la cavité purulente avec ''extérieur. Nous insisterons plus loin sur cette particularité.

Presque toujours, les parois de la cavité osseuse sont lisses; celle-ci est creusée comme à l'emporte-pièce au milieu d'un tissu osseux d'ordinaire fortement condensé et donnant au stylet une résistance éburnée. Exceptionnellement on a signalé, sur les parois, la présence de stalactites osseuses. Dans d'autres cas, la cavité est remplacée par un certain nombre de vacuoles, qui donnent au foyer inflammatoire un aspect lacunaire.

OSTKFTE. Ahl

Ed. Criiveilliier a insisté sur le volume des canaux vasculaires que renferment les parois de l'alicès, et il a expliqué par ce détail anatomique cette circonstance que les malades souffrent surtout après une station verticale prolongée. Les parois osseuses de l'abcès sont la plupart du temps tapissées par une membrane limitante; mais, comme les renseignements que nous avons à ce sujet nous ont été fournis principalement p;ir la clinique, nous manquons de détails précis sur la structure de cette membrane. Quoi qu'il en soit, cette membrane existe sur tout le pourtour de la cavité; son adhérence est faible, son épaisseur très-variable. Quelquefois lisse, elle a été trouvée plus souvent vilieuse; d'ordinaire elle est molle, constituée par des bourgeons charnus ou des fongosités plus ou moins saignantes; ailleurs elle est résistante, d'aspect fibreux. Sa couleur est blanchâtre ou rosée, parfois même rougeâtre, et dans ce cas la membrane est très-vasculaire. Enfin, dans plusieurs observations, celle-ci était douée d'une sensibilité excessive : aussi a-t-on cheiché à expliquer les douleurs qui caractérisent les abcès des os par la compression exercée sur la membrane par la collection liquide.

Nous avons vu que quelquefois dos trajets fistidenx font communiquer l'abcès avec l'extérieur. Cette terminaison était considérée par Ed. Cruveilhier comme très-rare ; mais Golay, sur 128 observations, a noté 25 fois l'ouverture spontanée de la collection à l'extérieur, sans compter les faits dans lesquels la cavité osseuse ne présente qn'un simple diverticulum. Généralement le trajet fistnleux est unique; son calibre et sa longueur varient, sa direction est droite ou tortueuse. Les orifices inteine et externe de la llstule sont arrondis ou elliptiques et comme percés à l'emporte-pièce. Ses parois sont souvent tapissées de fongosités, analogues à celles qui tapissent la cavité elle-même.

Cliassaignac a désigné l'établissement d'un semblable trajet listuleux sous le nom de trépanation spontanée. Cliassaignac ajoute que l'agent de la trépanalion est le périoste : d'après lui, un mamelon granuleux, émanant du périoste, perfore de dehors en dedans les couches néoplasiques d'abord, puis la paroi primitive de l'os elle-même. Je ne saurais me ranger à cette manière de voir : l'existence assez fréquente de diverticules, partant de la cavité, prouve que c'est bien au niveau de la cavité que débute le travail destiné à établir un trajet fistnleux.

II peut arriver que les fistules s'ouvrent dans l'articulation la plus rapprochée; la conséquence de l'irruption du pus est alors une arthrite purulente. D'autre part, indépendamment de toute communication de ce genre, il est possible qu'une jointure contiguë à un abcès présente des lésions de voisinage, soit une hydarthrose, soit, comme dans un cas de Richet, des pertes de substance débutant par la surface ai'ticulaire.

Les détails dans lesquels je viens d'entrer s'appliquent indistinctement aux cavités qui renferment du pus et à celles dont le contenu est différent. Il est à remarquer cependant que ces dernières ne semblent pas avoir été rencontrées encore dans le corps d'un os long.

Quoi qu'il en soit, il me reste à étudier quel est le contenu des cavités. Dans la majorité des cas, on y trouve un pus louable, phlegmoneux; ce pus 'écoule facilement à l'extérieur, sitôt qu'une issue lui est ouverte par la trépanation. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Il peut arriver que le pus soit épais et ne forme qu'une couche mince, étalée à la surface des fongosités qui tapissent les parois de la cavité. Ailleurs la consistance du pus est plus consi-

438 OSTKITE.

dérable encore, et celui-ci ressemble à de la matière tuberculeuse plus ou moins ramollie.

Dans certaines cavités osseuses, le contenu, par ses caractères, s'écarte du pus encore bien davantage. Ainsi on rencontre un liquide séro-purulent, ou sérosanguinolent, ou même séreux. Dans un cas observé par Ollier (thèse de Perret, obs. YIIl, p. 18, Paris, 1876), le tibia présentait une cavité bien limitée, renfermant un liquide visqueux, mêlé de globules huileux et tout à fait semblable à (lu bouillon gras un peu trouble; cette cavité siégeait dans le canal médullaire.

D'antres fois, la cavité osseuse semble vide; elle ne contient aucun liquide; mais une couche de fongosités se trouve étalée sur ses parois. Ces fongosités peuvent, non-seulement tapisser la cavité, mais encore la remplir complètement. Cette dernière forme a été récemment étudiée par Goureau, qui l'a nommée ostéite cavitaire {Sur une forme d'ostéite chronique ou ostéite cavitaire. Thèse de Paris, 4880). Dans les observations de Goureau, les parois osseuses de la cavité étaient atteintes d'ostéite raréfiante. Ajoutons que Goureau a eu le tort, selon nous, de décrire cette lésion comme le résultat d'une inflammation tout à fait distincte des autres variétés qui mènent à l'abcès vrai ou faux.

Les divers cas, dans lesquels le pus fait défaut, ont été réunis par Gosselin sous le nom de faux abcès. Quelquefois les faux abcès renferment de très-petites esquilles libres. Voici quelques exemples de cette variété, empruntés à la pratique de Gosselin (Gosselin, art. Os, in Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXV, p. 548).

Un jeune homme de dix-neuf ans avait eu, à l'âge de quatorze ans, à la suite d'un coup, une première atteinte d'ostéite à la partie inférieure' du tibia droit: cette ostéite, peu douloureuse, avait guéri après formation d'un abcès superficiel et issue de quelques esquilles ; mais le tibia était resté hyperostosé. Au bout de quatre ans, le malade présenta une nouvelle poussée d'ostéite, cette fois Irès-donloureuse, et de nouveaux abcès. Gosselin, croyant à un abcès de l'épiphyse, pratiqua l'évidement au moyen de deux ouvertures, fiùtes avec le trépan perforatif et réunies ensuite avec la gouge et le maillet, mais sans trouver de collection purulente. L'opéré fut emporté rapidement par une pyémie. L'autopsie démontra que les abcès, ouverts parle chirurgien, étaient des abcès de voisinage. Quant au tibia, il présentait au milieu de l'épiphyse inférieure une cavité de 12 millimètres de diamètre, dans laquelle un des perforatifs avait pénétré sans qu'il s'écoulât de pus, et qui d'autre part communiquait avec Tarticulation tibio-tarsienne. Cette cavité était tapissée par une membrane rouge de 2 millimètres d'épaisseur, recouverte elle-même à sa face interne d'une couche grise peu épaisse, qui ressemblait à du pus concret; elle ne contenait pas de pus liquide proprement dit, et on n'y voyait que quelques esquilles libres. Bien qu'elle communiquât avec l'articulation, celle-ci ne renfermait pas de pus, mais avait ses cartilages en partie détruits, en partie décortiqués. Tout autour de la cavité osseuse, le tissu spongieux était condensé et infiltré de pus; le périoste était épaissi ; au-dessous de lui on trouvait une néoformation osseuse et çà et là du pus.

Un cas du même genre a été observé encore par Gosselin chez une femme de cinquante ans. Chez elle, une ostéite avait débuté spontanément, vers l'âge de dix-huit ans, à la partie inférieure du fémur droit; plus tard, deux fistules s'étaient établies au voisinage du genou, et l'une d'elles avait donné issue à quelques esquilles. Ces fistules existaient depuis plus de vingt années, lorsque

OSTEITE. 4r>9

la malade se pre'senta à l'hôpital de la Charité, où Gosselin lui amputa la cuisse pn 1867. A ce moment, l'ostéite était devenue extrêmement douloureuse. A l'examen de la pièce, Gosselin trouva, avec une légère hyperostose générale de la partie inférieure du fémur et avec une condensation et une éburnation de presque tout le parenchyme de l'épiphyse, une petite cavité de 8 à 10 millimètres de diamètre, qui contenait de très-petites esquilles et une très-i'aible quantité de pus.

Dans tous les faits que nous avons examinés jusqu'à présent, l'os, qui était le siège de douleurs violentes, se trouvait creusé d'une cavité; cette cavité ne contenait pas toujours du pus, mais elle existait constamment. Cependant il est arrivé à plus d'un chirurgien de croire à l'existence d'un abcès osseux, de pratiquer, dans cette croyance, la trépanation de l'os et de n'y découvrir ni collection purulente, ni cavité d'aucune espèce. Dans la plupart de ces faits, les douleurs ont été supprimées par l'opération et la guérison a été complète.

Plusieurs fois, dans ces cas, que Gosselin désigne sous le nom à'ostéite à forme névralgique ou d'ostéo-névraJgie, les lésions anatomiques, constatées au moment de l'opération, ont consisté dans une raréfaction osseuse centrale avec condensation périphérique. Au centre de la portion malade, le tissu osseux était alors creusé de vacuoles remplies d'une moelle rouge bourgeonnante, tandis qu'à la périphérie se voyaient des couches osseuses dures, sclérosées.

11 est à remarquer que la plupart des faits relatifs à l'ostéite à forme névralgique proprement dite, sans cavité ni séquestre, sont dépourvus de contrôle anatomique. Les lésions ont été observées sur le vivant seulement, au cours d'une trépanation entreprise dans l'idée qu'il s'agissait d'un abcès. Parmi les rares faits qui ont donné lieu à un examen anatomique, je citerai tout d'abord le cas suivant, rapporté par Perret {De la trépanation dam^ les abcès des on et dans Vostéile à forme névralgique. Thèse de Paris, 1876, p. 47).

Un homme de trente-sept ans entre dans le service d'Ollier, pour une lésion de l'extrémité inférieure du fémur, dont le début remonte à vingt-sept mois. Le fémur est tuméfié dans son quart inférieur; en dedans et en dehors existent des fistules, qui du reste n'ont jamais donné issue à des séquestres. La douleur est vive à la pression, et le malade se plaint surtout de douleurs spontanées intenses et à caractère nocturne. Les douleurs résistant à tous les moyens, Ollier se décide à intervenir et applique une large couronne de trépan sur la face antérieure du fémur, près de son extrémité inférieure. 11 retire ainsi un cylindre osseux, atteint d'ostéite raréfiante et doublé sur sa face profonde d'une couche granuleuse; la moelle du canal central est grasse, sans pus ni séquestre. Ine contre-ouverture est faite, avec le perforateur, au côté externe du fémur, et un drain est placé dans l'os. Les douleuis térébrantes, dont souffrait le malade, disparaissent après l'opération, et la plaie était en bonne voie, quand, plus d'un mois après la trépanation, le genou est atteint d'arthrite suppurée. L'amputation de la cuisse, pratiquée à ce moment, n'empêche pas le malade de succomber à la pyémie. Le fémur, examiné après l'amputation, oftVe les particularités suivantes : La moitié inférieure du cylindre diaphysaire est vascularisée et creusée de petites lacunes, semblables à celles de l'ostéite raréfiante simple; il n'existe pas d'ostéophytes. Tout autour du canal de la trépanation, on trouve un tissu gris, mou, qui se prolonge le long du canal médullaire jusqu'à la naissance des condyles ; en ce point, il est creusé d'une très-petite cavilé contenant du pus jaune et lié. Ce tissu gris offre, au microscope, la

460 OSTEITE.

structure du tissu embryonnaire. Le reste de la moelle est gris, avec taches liémorrhagiques. L'articulation du genou est suppurée; la propagation de l'inflammation semble s'être faite par le périoste et non par la moelle osseuse.

J'ai tenu à résumer cette observation, parce qu'elle est instructive. Ainsi qu'on vient de le voir, l'examen du fémur a démontré l'existence d'une cavité contenant du pus; celte cavité était très-petite, il est vrai; elle avait passé inaperçue lors de l'opération, et cependant la trépanation avait eu pour résultat de la mettre en communication avec l'extérieur. En somme, il s'agissait, dans ce cas, non pas d'une simple ostéite à forme névralgique, mais d'un abcès; cet abcès, de très-petites dimensions encore, se serait sans doute développé davantage, si l'on n'était intervenu.

En présence de ce fait, on est en droit de se demander si l'ostéite à forme névralgique, sans aucune cavité, existe bien réellement. Assurément, si une complication n'était pas venue emporter ce malade, on se serait cru autorisé à affirmer chez lui l'absence de toute espèce de cavité.

La littérature chirurgicale contient d'autres faits analogues au précédent. Nous avons vu déjà (p. 458) que, dans un cas où Gosselin avait fait une opération, chez un jeune honmie de dix-neuf ans, sans rencontrer de collection, l'autopsie était venue démontrer l'existence d'une cavité contenant quelques esquilles; pendant l'opération, un trépan perforatif avait ])énétré dans cette cavité, sans que le chirurgien s'en fiit aperçu.

Une autre observation, rapportée par Gosselin {Bidlet. de VAcad. de méd.,

T) oct. 1875), mérite aussi d'être méditée. Il s'agit d'un jeune homme de

vingt-trois ans, qui dans son enfance avait eu, à l'extrémité inférieure du tibia,

une ostéite épiphysaire suppurée, et chez qui était survenue depuis quelques

mois une nouvelle poussée inflammatoire, accompagnée de douleurs intolérables.

mais sans symptômes généraux. Une trépanation, pratiquée par Gosselin, fut

suivie d'infection purulente et de mort. A l'autopsie, on reconnut une ostéite

suppurée diffuse de l'extrémité inférieure du tibia et de l'articulation voisine.

D'autre part, dans l'épaisseur du tissu spongieux de l'épiphyse, condensé en

quelques points, mais raiéfié dans une partie de son étendue, on trouva une

petite cavité, dans laquelle le trépan perforatif avait pénétré sans amener de

pus. Cette cavité était tapissée par une membrane rougeàtre; celle-ci était

elle-même recouverte d'une couche grise épaisse, que l'on pouvait considérer

comme du pus concret.

Celte observation ne donne aucun détail sur l'opération qui a été pratiquée. Mais il semble ressortir de la description qui précède que la cavité, dont était creusé le tibia, n'a été reconnue qu'à l'autopsie; le trépan perforatif l'avait ouverte, mais aucun liquide n'en était sorti à ce moment.

Dans un cas observé par Goodall [British médical Journ., 1869, p. 55), l'extrémité supérieure du tibia fut trépanée sans succès. Une inflammation de l'os dans sa totalité obligea le chirurgien à amputer la cuisse. A l'autopsie du membre, on découvrit, au centre de la tète du tibia, une cavité du volume d'un haricot, entourée de tous côtés par du tissu osseux condensé.

Enfin Brodie et Holmes rapportent chacun une observation, dans laquelle la trépanation n'ouvrit aucune cavité; cependant l'autopsie du membre vint démontrer ultérieurement lexistence d'un abcès dans l'épaisseur de l'os.

Voilà donc six faits, dans lesquels un examen anatoraique est venu contrôler le diagnostic d'ostéite à forme névralgique, posé au moment d'une

OSTÉITE. 461

opération. Dans ces six laits, cet examen a eu pour :résullat de l'aire reconnaître une erreur d'interprétation. En regard de ces six faits négatifs, il n'existe pas un seul fait positif, démontrant, avec pièces anatomiques à l'appui, l'existence de l'ostéite à forme névralgique, sans cavité creusée dans l'épaisseur de l'os.

Gosselin (in Nouv. Dict. de méd. et de chir. pral., t. XXV, p. 559), pour soutenir que l'état névralgiforme peut tenir à une ostéite, dépourvue de lésion anatomique spéciale et devenue douloureuse sans cause matérielle appréciable, s'appuie sur les arguments suivants : 1° deux fois, dit-il, il a vu l'osléo-n^vralgie après une fracture simple du tibia : or il n'est pas ordinaire qu'une fracture simple arrive à su[)puration, même à une suppuration partielle; '•l" sur ces malades, de même que sur deux autres qui n'avaient pas eu de fracture, il n'y avait pas eu, antérieurement à l'ostéite douloureuse et apyrétique, une suppuration de l'os, qui à la rigueur eût expliqué l'aptitude à une suppuration nouvelle, circonscrite et enkystée; 5" cinq fois il est arrivé à Gosselin de chercher au moyen du trépan un abcès et de ne pas le trouver; et la même chose est arrivée à d'autres ciiirurgiens.

Ces arguments ne me semblent pas décisifs. Tout d'abord, je trouve dans la thèse de Perret (p. 55) une observation instructive. Une fille de dix-huit ans entre dans le service d'Ollier, six mois après une fracture simple des deux os de la jambe, fracture depuis longtemps consolidée. La malade ressent au niveau du cal du tibia des douleurs intolérables, qui résistent à tous les moyens. Olher se décide à appliquer une coinonne de trépan : l'instrument pénètre difûcilement dans un tissu osseux épaissi, et rencontre, entre les deux fragments, une petite esquille détachée, placée de champ. Le jour même de l'opération, la malade éprouve un soulagement marqué ; mais deux mois après elle est prise d'infection purulente et emportée en huit jours. A l'autopsie, on trouve la moelle du canal médullaire du tibia purulente; sur les cotés du trajet, se voient de petites cavités médullaires, sans doute agrandies depuis l'application du trépan.

Voilà donc un cas d'ostéo-névralgie, consécutive à une fracture simple, dans laquelle une opération est entreprise; cette opération démontre que la cause des douleurs est la présence d'une esquille; je fais abstraction de la suppuralion médullaire, qui est manifestement postérieure à l'opération.

Dans une autre série de faits, les ostéo-névi algies consécutives à des fractures ou, en d'autres termes, les cals douloureux, ont pour cause anatomique une altération nerveuse, résultant de la blessure des nerfs voisins par les fragments fracturés ; cette altération nerveuse peut être également déterminée ou entretenue par l'irritation d'une pointe osseuse ou par l'irrégularité du cal. La réalité de cette interprétation est prouvée tout à la fois par des pièces anatomiques et par des opérations, qui ont réussi à dégager le nerf comprimé.

Les douleurs violentes, que l'on observe parfois dans un os à la suite d'une fracture simple, sont donc explicables, sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'hypothèse d'une ostéo-névralgie, dépourvue de lésion anatomique spéciale.

De même, si certains malades n'ont pas eu, antérieurement à l'ostéite douloureuse et apyrétique, une suppuration de l'os, susceptible d'expliquer l'aptitude à une suppuration nouvelle, circonscrite et enkystée, cela ne prouve en aucune façon que l'os malade ne contenait ni collection purulente, ni cavité

462 OSTÉITE.

renlermant autre chose que du pus. Bien des observations sont là pour démontrer que des abcès vrais ou faux peuvent se rencontrer dans des os qui, antérieurement à l'affection actuelle, n'avaient jamais été malades.

Enfin le résultat négatif d'une trépanation ou d'un évidement ne saurait être invoqué, car dans les six seuls cas d'ostéite à forme névralgique, qui aient permis un contrôle anatomique, on a reconnu l'existence d'une cavité purulente ou autre; de plus, dans trois de ces cas, l'opération, enti'eprise sur le malade, avait eu pour résultat, à linsu du chirurgien, de mettre la cavité en communication avec l'extérieur.

En somme, les arguments tirés de l'anatomie patliologique ne sont pas suffisants pour démontrer la réalité d'une ostéite à foi'me névralgique, sans lésion anatomique spéciale, par conséquent sans cavité creusée dans l'épaisseur de l'os. Aucune pièce anatomique ne prouve l'existence de cette affection, et six pièces au moins parlent contre elle. Toutefois, avant de rejeter cette maladie, nous avons à étudier les autres caractères qui, d'après les descriptions des auteurs, la font différer des abcès des os. C'est ce que nous allons faire en traitant de l'étiologie de ces abcès.

Etiologie. Les abcès vrais et faux et l'ostéite à forme névralgique se rencontrent principalement chez des sujets du sexe masculin. Cette prédominance du sexe masculin, en général très-marquée, n'est cependant pas indiquée par les mêmes pro[iortions dans les trois variétés que nous avons passées en revue. Ainsi, dans les abcès proprement dits des os, nous trouvons :

Hommes 32

Femmes lU

Lorsqu'il s'agit d'une cavité osseuse contenant autre chose que du pus, la proportion est :

Hommes 8

Femmes o

Enfin, dans les cas où l'on n'a constaté l'existence d'aucune cavité dans l'épaisseur des os, les chiffres sont :

Hommes II

Femmes 6

Je me contenterai, pour le moment, d'enregistrer ces résultats, sui lesquels je me réserve de revenir.

Si l'on consulte Vâge auquel les chirurgiens ont été appelés à intervenir pour l'une des affections que nous étudions, on remarque que c'est, en général, de vingt à trente ans. Mais, chez la plupart des sujets, le début de la lésion osseuse remonte à un certain nombre d'années, au moment où le chirurgien intervient. Suivant Broca, la lésion osseuse débute presque toujours de la douzième à la dix-huitième année. Ed. Cruveilhier donne, comme moyenne du début, l'âge de dix-sept ans et cinq mois.

Si nous établissons ici les mêmes distinctions que précédemment, nous arrivons aux résultats suivants. Pour les abcès proprement dits, nous trouvons pour l'époque du début :

Cas.

De 5 à 10 ans lO

OSTÉITE. 465

Dans les cas où l'on a rencontré une cavité osseuse contenant aiitre chose uue du pus, la proportion était :

Cas.

De 5 à 10 ans 1

Enfin, dans les faits considérés comme des ostéites à forme névralgique sans cavité dans l'épaisseur des os, les chiffres sont :

Cas.

De 3 à 10 ans i

Comparés entre eux, ces divers résultais dirfèrent par quelques détails, mais les grandes lignes restent les mêmes, et les variantes peuvent tenir fort bien au nombre relativement restreint de cas dont nous disposons.

La question de race joue-t-elle un rôle dans la production des abcès des os? On est tenté de le croire, en constatant que le plus grand nombre des observations, concernant cette maladie, sont dues à des auteurs anglais.

Le tempérament du sujet semble n'avoir aucune influence sur le développement de l'affection, qu'il s'agisse d'un abcès vrai, d'un abcès faux ou d'une ostéite à forme névralgique. Ces maladies ne sont certainement pas sous la dépendance de la scrofule ou de la syphilis. Dans deux cas d'ostéite à forme névralgique, Gosselin a considéré le mal comme ayant une origine rhumatismale, mais sans donner de preuves à l'appui de son opinion; cette influence étiologique n'a pas été notée par d'autres auteurs et reste des plus problématiques.

Pai- contre, il est deux causes qui jouent un rôle incontestable : le iraumalisme et {'existence d'une ostéite ancienne.

11 n'est pas absolument rare que des malades rapportent le début de l'affection à une contusion, à un choc contre, la partie, qui plus tard est devenue douloureuse. Dans un cas de Duplay, relaté par Golay, une ostéite à forme né\Talgique de l'extrémité inférieure du tibia succéda à une entorse de l'articulation libio-tarsienne. Un malade de Pingaud, atteint d'une ostéite à forme névralgique du frontal, rapportait la maladie à la ;jress/o/i continue d'un casque de dragon. Enfin on a vu des abcès osseux succéder à une fracture et se développer au niveau du cal hypertrophié.

Une amputation est parfois le point de départ d'un abcès dans l'os, sur lequel a porté la section. Eug. Boeckel {Gaz. niéd. de Strasb., 1" mars 1872, p. 248) rapporte l'observation suivante : Un soldat de vingt-trois ans, amputé de la jambe au tiers inférieur, avait été atteint de pourriture d'hôpital; à partir du deuxième mois après l'amputation, il avait présenté un gonflement dans toute la longueur du tibia, sans douleur et sans fièvre; puis trois fistules s'étaient formées. Cependant le moignon se cicatri&a complètement six mois après l'amputation. A cette époque, Boeckel, qui voyait le blessé pour la première fois, pratiqua l'évidement du tibia, dans l'idée qu'il s'agissait d'une nécrose. Il tomba sur une vaste cavité remplie de pus, s'avançant depuis le voisinage des condyles du tibia jusque vers l'extrémité du moignon ; après avoir enlevé avec la rugine toutes les parties osseuses ramollies, il promena le cautère actuel dans la cavité. La guérison se fit très-rapidement.

464 OSTi:iTE.

Chez un malade de Puzey [the Lancet, 1878, v. II, p. 121), âgé de trentesept ans, et qui vingt-deux ans auparavant avait été amputé du bras pour un traumatisme, on trouva un abcès de l'humérus, à peu de distance de l'extrémité du moignon ; la cavité osseuse mesurait 4 centimètres et communiquait avec les parties molles ambiantes par un fin perluis. Les premiers symptômes de cet abcès s'étaient montrés trois ans après l'amputation.

Il est très-fréquent, aussi bien pour les abcès vrais et laux que pour l'ostéite à forme névralgique, que l'affection frap|.e un os vialade depuu de longues années. D'ordinaire alors le malade a été atteint, dans son enfunce ou son adolescence, d'une ostéite épiphysaire ; celle-ci s'est prolongée sous Tonne chronique et indolente; puis, un certain nombre d'années après le début, elle a commencé à prendre le caractère douloureux. En un mot, la maladie a présenté deux périodes : une période d'ostéite ordinaire, avec ou sans suppuration, avec ou sans nécrose ; puis une période caractérisée par les douleurs et correspondant à l'une des affections que nous étudions en ce moment.

D'autres causes peuvent intervenir encore : dans une observation de Houël, la carie de la racine d'une dent est donnée comme l'origine d'un abcès développé dans le maxillaire inférieur. Un malade de Chassaignac, âgé de dix-sept ans, fut atteint d'un abcès médullaire du corps du fémur, après avoir été exposé de . nuit, pendant plusieurs mois, à une humidité exceptionnelle. Enfin, dans certains cas, raffoction survient sans qu'il soit possible d'en découvrir la cause.

Résumé des traits distinctifs entre les abcès des os et l'ostéite à forme névralgique. Nous verrons bientôt que, de l'aveu de tous les auteurs, il n'existe pas de signe clinique, qui permette de distinguer au lit du malade les abcès vrais d'avec les abcès laux, ni ces deux variétés d'avec l'ostéite à forme névralgique. D'après Golay, il s'agirait même là de trois états, susceptibles de se succéder dans l'ordre suivant : ostéite à forme névi-algique, abcès vraîs, faux abcès. Gosselin indique, il est vrai, quelques signes qui, d'après lui, établissent des présomptions en faveur de tel ou tel diagnostic ; nous étudierons plus tard ces signes et nous verrons que leur valeur est presque nulle.

Nous pouvons donc, dès à présent, établir un parallèle entre ces trois variétés; les données étiologiques et anatomiques nous suffisent pour y arriver. L'âge, auquel débute l'affection, est absolument le même dans les trois variétés; si l'on jette un coup d'oeil sur les chiffres que j'ai indiqués précédemment, on reconnaîtra que la similitude est aussi grande que le permet le nombre relativement faible des observations rassemblées.

Dans les trois v;iriétés, le tempérament du sujet semble n'avoir aucune influence sur le développement de la maladie, et les seules causes incontestables sont le traumatisme et l'existence d'une ostéite ancienne.

De même, dans les trois variétés, le siège de prédilection est le tibia ; après le tibia viennent les autres os longs, enfin les os plats et les os courts. Si 1 on veut traduire par des chiffres la fréquence relative avec laquelle le tibia se trouve frappé, on arrive à ce résultat, que les abcès vrais siègent sur le tibia 77 fois sur 100 ; pour les faux abcès, la proportion est de 75 pour 100; enfin elle est de 70 pour JOO dans l'ostéite à forme névralgique. On voit combien ces chiffres se rapprochent les uns des autres.

L'écart est un peu plus grand, lorsqu'il s'agit de préciser la portion des os longs qui est atteinte de préférence. Les extrémités des os longs sont malades bien plus souvent que le corp^ de l'os. Mais, tandis que les abcès vrais occupent

OSTEITE. 4Go

les extrémités 85 fois sur 100, la proportion est de 100 pour 100 pour les fuux abcès, et de 75 pour 100 dans l'ostéite à forme névralgique.

lime reste à indiquer les différences relatives au ?.exe des malades. Gosselin professe que (contrairement à ce qui a lieu pour les abcès vrais) les faux abcès et l'ostéite à forme névralgique sont beaucoup plus fréquents chez la femme que chez l'homme; et en effet, sur les 6 observations qu'il rapporte dans sa communication à l'Académie de médecine, 5 concernent des femmes. Mais on a pu voir, par les chiffres que j'ai donnés précédemment, que ces proportions se modifient absolument, lorsqu'aux faits de Gosselin on ajoute ceux des autres chirurgiens. On constate alors que, quelle que soit la variété à laquelle on a alfaire, l'affection est notablement plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Pour les abcès vrais, les hommes représentent 85 pour 100 du total des malades; pour les faux abcès, la proportion est de 61 pour 100; dans l'ostéite à forme névralgique, elle est de 64 pour 100.

En résumé, dans les trois variétés, dont nous faisons l'étude comparative, les grandes lignes sont les mêmes. Les différences ne portent que sur des questions de proportions et se réduisent aux suivantes. Dans les faux abcès et dans l'ostéile à forme névralgique, les femmes sont atteintes plus souvent en proportion que dans les abcès vrais, tout en étant frappées moins fréquemment que les hommes. D'autre part, dans l'ostéite à forme névralgique, le corps des os longs est atteint un peu plus souvent que dans les abcès vrais, tandis que l'on n'a pas encore rencontré de faux abcès occupant le corps d'un os long. Il est à remarquer que nous ne disposons que d'un petit nombre de faits, relatifs aux faux abcès et à l'ostéite à forme névralgique ; les différences que nous signalons n'ont donc pas grande valeur ; elles sont trop faibles pour que l'on puisse baser sur elles des distinctions entre les abcès vrais, les faux abcès et l'ostéite à forme névralgique. Toutefois nous verrons s'd n'est pas possible de trouver la raison d'être de ces différences.

L'étude comparative qui précède nous amène à cette conclusion, que les abcès vrais, les faux abcès et l'ostéite à forme névralgique, qui présentent un seul et même tableau clinique, ne diffèrent pas non plus au point de vue du siège de la maladie, ni au point de vue des conditions étiologiques. Il nous reste à examiner les données de lanatomie pathologique.

Les abcès vrais et les faux abcès sont positivement démontrés par des pièces anatomiques ; mais il n'en est pas de même de l'ostéite à forme névralgique. Je ne connais que six cas, dans lesquels le diagnostic d'ostéite à forme névralgique, posé au moment d'une opération, ait pu être contrôlé par un examen anatomique : dans quatre de ces cas, il s'agissait d'un abcès vrai de petite dimension; dans les deux autres, l'on avait affaire à de faux abcès.

Ces six faits, que j'ai rapportés précédemment avec détails, permettent de comprendre comment une erreur est possible. Chez l'un des malades dont il est question, une très-petite cavité, contenant du pus louable, siégeait à l'extrémité inférieure du canal médulluire du fémur; par la trépanation on était arrivé dans ce canal, au-dessus de l'abcès, et celui-ci avait passé inaperçu, bien que, par le fait, l'opération l'eût mis en communication avec l'extérieur. Chez un second malade, une cavité du volume d'un haricot, occupant le centre de la tète du tibia, avait échappé au trépan. Deux autres cas sont semblables à celui-ci. Enfin, dans les deux derniers, la lésion constatée à l'autopsie consistait soit dans une cavité contenant de petites esquilles, soit dans une cavité tapissée par une mem- DICT. ENC. 2« s. XVIll. 30

4(iG OSTÉITE.

biane rougeàlre, qui elle-même était recouverte d'une couche de pus concret; le trépan perforatif avait pénétré dans ces cavités, mais à l'insu du chirurgien. De l'examen de ces faits, et en l'absence de pièce anatomique démontrant l'existence de l'ostéite à forme névralgique, on peut conclure que bien des cas, rapportés à une ostéo-ne'vralgie, ne sont autre chose en réalité que des abcès vrais ou faux. Ainsi s'expliqueraient les résultats variables de la trépanation : si l'opération supprime les douleurs, il est à supposer qu'elle a mis en communication avec l'extérieur l'abcès vrai ou faux, qui occasionnait les souffrances ; si, au contraire, les douleurs persistent après l'opération, c'est qu'évidemment l'abcès s'est dérobé, probablement par suite de son siège et de son petit volume. Je suis convaincu que cette explication est applicable à la plupart des ostéites à forme névralgique. Mais à côté de ces cas, qui sont les plus nombreux, il en est qui certainement sont d'une tout autre catégorie. Parmi ces derniers se placent les ostéo-névralgies consécutives à des fractures, ou, en d'autres termes, les cals douloureux, que Gosselin range à côté de l'ostéite à forme névralgique. Ainsi que je l'ai fait remarquer déjà, les cals douloureux ont d'ordinaire pour cause anatomique une altération nerveuse, résultant soit de la blessure d'un nerf par un des fragments, soit de l'irritation produite par une pointe osseuse ou par un cal irrégulier. Dans un cas d'Ollier, le cal était douloureux par suite de la présence, entre les deux fragments, d'une petite esquille détachée et placée de cli;imp. De toute manière, les cals douloureux forment une catégorie à part et ne peuvent, sous peine d'erreur manifeste, être confondus avec l'ostéite à forme névralgique.

Ce n'est pas tout. Un certain nombre d'observations, publiées sous le nom d'ostéite à forme névralgique, se rapportent manifestement à des périostites; je veux dire par là que, lors même que le tissu osseux participe largement à l'inllammation, la cause de la douleur réside alors dans cette sorte d'étranqlement inflammatoire, qui résulte de la tension du périoste. Ainsi Stanley {Half-Yearly Abstracts of the Med. Se, vol. XI, p. 100, 1850), dans un cas d'ostéite très-douloureuse du tibia, incisa le périoste et obtint la disparition immédiate et permanente des douleurs. N'est-il pas probable que, dans Lien des faits du même genre, la trépanation a été pratiquée, alors que la simple incision du périoste eiit été suffisante? D'ailleurs cette forme d'ostéo-périostite n'est pas absolument rare, et elle a attiré récemment l'attention d'Ollier et Poncet {Gaz. des hop., 1874, p. 909), qui l'ont appelée ostéo-périostite à forme névralgique.

Mes conclusions sont que, sous le nom d'ostéite à forme névralgique, on a réuni des faits très-dissemblables entre eux. Même en faisant abstraction des cas relatifs à des cals douloureux, l'ostéite à forme névralgique des auteurs comprend encore des abcès vrais ou faux qui ont été méconnus, et des ostéopériostites dans lesquelles l'élément douloureux doit être cherché du côté du périoste.

Que reste-t-il maintenant, après que l'on a retranché les cas ayant trait à ces affections? Que devient l'ostéite à forme névralgique, telle que la comprend Gosselin? D'après lui, c'est une ostéite non suppurante, caractérisée par l'hyperémie et l'épaississement du périoste, par des productions osseuses anormales, par de l'hyperostose et surtout par des phénomènes douloureux qui lui donnent un cachet spécial. Il attribue ces douleurs, soit à une inflammation propagée à l'un des tilets nerveux qui se distribuent à l'os, soit plutôt à ce que ces filets

OSTÉITE. 407

nerveux sont compiiaiés il;ms le canal osseux qu'ils parcourent, canal que l'ostéite condensante a rétréci.

Jusqu'à présent, aucun argument convaincant n'a été apporté à l'appui de cette hypothèse. Les différences peu notables, que Ton a relevées, au point de vue du siège et des conditions étiologiques, entre l'ostéite à forme névralgique et les abcès vrais ou faux, s'expliquent facilement par ce fait, que tous les cas d'ostéite à forme névralgique ne concernent pas des abcès, que, par exemple, un certain nombre d'entre eux ont trait à des ostéo-périostites, dans lesquelles le périoste seul est la cause des douleurs. Voilà pourquoi, dans l'osléite à forme névralgique, la diaphyse des os longs est atteinte moins rarement que dans les abcès vrais ou faux ; voilà pourquoi aussi, dans cette ostéite, la disproportion entre le nombre des hommes et le nombre des femmes, qui en sont atteints, est moins accusée que pour les abcès.

D'ailleurs, il faut se défier un peu des chiffres, lorsqu'ils portent sur un nombre restreint de cas. Ainsi, dans sa communication à l'Académie de médecine, Gosselin donnait 6 observations de faux abcès ou d'ostéite à forme névralgique, et ces observations concernaient cinq femmes et seulement un homme; ce qui établissait, pour les femmes, une proportion de 85 pour 100 du total des cas. Or, si aux 6 cas de Gosselin j'ajoute ceux qu'ont publiés les autres chirurgiens, j'obtiens un total de oO cas de faux abcès ou d'ostéite à forme névralgique, et sur ce total les femmes ne figurent que dans la proportion de 56 pour 100.

J'arrive donc à cette conclusion finale, que, telle qu'elle est comprise par les auteurs, en particulier par Gosselin, Vostéite à forme névralgique n existe pas.

Dans le présent chapitre, je n'aurai plus à m'occuper, par conséquent, que des abcès \rais et des faux abcès. Les uns et les autres sont anatomiquement démontrés. Il me reste à expliquer leur mode de formation et à rechercher les relations qui les unissent.

Physiologie pathologique. Nos connaissances actuelles sur l'anatomie pathologique ne nous permettent plus de supposer que les abcès des os ont pour origine une nécrose centrale, qui déterminerait autour d'elle la formation d'une collection purulente, collection qui persisterait, tandis que le séquestre serait résorbé. De même, on ne saurait admettre avec Després {Bnll. de la Soc. de chir., 5 cet. 1877) que l'abcès résulte d'un épanchement sanguin dans un eanalicule de Havers dilaté, épanchement qui se transformerait ultérieurement en collection purulente.

Ainsi que nous l'avons fait remarquer déjà, en traitant de l'anatomie pathologique générale, la formation du pus, dans l'ostéite, est due à une multiplication exagérée des éléments cellulaires de la moelle embryonnaire. Supposons qu'en un point limité, où l'irritation est plus vive, cette prolifération cellulaire excessive marche parallèlement avec une raréfaction très-marquée de la trame osseuse, celle-ci finira par disparaître sur une certaine étendue ; la conséquence de ce travail sera la production d'une petite cavité remplie de pus, cavité qui peu à peu s'agrandira par la suite.

Mais nous avons vu que les abcès des os sont creusés d'ordinaire au milieu d'une zone plus ou moins épaisse de tissu osseux sclérosé et même éburné. Pour expliquer cette particularité, il faut se rappeler qu'une même ostéite, qui est raréfiante au point le plus irrité, peut fort bien être condensante à une

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cciiaiiie dislanoe de ce poi)it, en une région où l'irritation est moindre. De même, au moment où une ostéite, primitivement raréfiante, vient à diminuer d'intensité, le travail inflammatoire se traduit par une néoformation osseuse. Jl est probable que, dans les abcès des os, ces deux règles trouvent leur application : en même temps que l'abcès se forme, le tissu osseux, situé à une certaine distance du foyer, se sclérose, et des coucbes osseuses nouvelles se déposent sous le périoste. Plus lard, quand la collection purulente est constituée, le processus inilammatoire s'apaise, et la condensation osseuse s'étend jusqu'au voisinage immédiat du loyer. C'est du moins de cette façon que je comprends l'encbaînement des pbénomènes.

Quant à la membrane qui limite l'abcès, elle doit vraisemblablement consister d'abord en une simple couche de moelle embryonnaire. Ultérieurement cette moelle subit diverses transformations, en particulier la transformation conjonctive.

Lorsque l'abcès occupe le canal médullaire, les phénomènes qui donnent lieu à sa formation sont du même ordre. La suppuration résulte d'une niédullile circonscrite; en même temps se constituent, par un travail d'ostéite productive, les diaphragmes osseux qui isolent la collection.

Goluy, s'appuyant sur le siège iré(}uent des abcès à l'une des extrémités de la diaphyse d'un os long, insiste sur ce fait, que le développement de cette affection est souvent lié à l'accroissement des os. La plupart du temps, en effet, son début l'emonte à une époque oii la soudure delà diaphyse avec les épiphyses n'est pas effectuée, et il est probable qu'elle prend naissance sur la diaphyse, au voisinage du cartilage de conjugaison. Duplay suppose même que le plus grand nombre des abcès du corps de l'os sont en rajiport avec le développement de celui-ci; ces abcès résulteraient d'une exagération du travail physiologique sous-périosté, qui détermine l'accroissement des os en épaisseur.

Si nous n'épi^ouvons aucune difficulté à expliquer la formation des abcès proprement dits des os, il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit des faux abcès. Ceux-ci sont-ils le produit d'un processus de nature différente? ou bien, au contraire, représentent-ils une phase moins avancée ou plus avancée du développement des abcès vrais ?

Ed. Gruveilhier a émis l'opinion que les collections purulentes des os ont quelquefois pour origine un kyste séreux ; ce kyste déterminerait, par irritation de voisinage, l'éclosion d'une ostéite, qui entraînerait à son tour la suppuration du kyste. Cette opinion nous semble complètement inadmissible, d'autant plus que l'existence même des kystes des os, autres que les kystes hydatiques, est loin d'être démontrée.

Mais on est en droit de se demander si les faux abcès, avec leur contenu essentiellement variable, se présentent d'emblée avec les caractères que nous leur connaissons, ou bien s'ils résultent de transformations subies par des abcès proprement dits.

Dans un certain nombre de cas, cette dernière supposition est la seule acceptable. Le pus étalé en couche concrète et celui qui ressemble à de la matière tuberculeuse sont bien évidemment des produits de transformation du pus louable. Peut-être en est-il de même pour les liquides séro-purulents, séro-sanguinolents, séreux, huileux, et cette hypothèse est d'autant plus défendable qu'il s'agit toujours d'affections de très-longue durée; dans ces conditions, il est facile de comprendre la possibilité de modifications notables des carac-

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tèresdu pus, par exemple, sa séparation en une partie liquide, qui remplit la cavité', et eu une partie solide, qui se de'pose sur ses parois.

Toutefois on peut donner de ces phénomènes une autre explication : si le travail, qui aboutit à la formation de l'abcès, est très-lent, il est admissible que le pus soit relativement pauvre en globules, tandis que le sérum domine. Il se passerait là un phénomène du même ordre que celui qui est probable dans rosléo-périostite albumineuse. D'ailleurs, Chassaignac avait fait remarquer déjà que, dans l'ostéo-myélite spontanée, qui cependant est une affection aiguë, le pus a pour caractère de renfermer des globules huileux et d'être délayé par une abondante quantité de liquide séreux.

Lorsque la cavité osseuse renferme de très-petites esquilles, il faut admettre que le processus n'a pas été aussi régulier que d'habitude dans sa marclie; cette irrégularité a eu pour conséquence la nécrose de petites parcelles osseuses; mais, à côté de ces petits séquestres, on trouve du pus plus ou moins altéré.

Les cavités, remplies de fongosités, semblent résulter d'une transformation subie par les abcès. La paroi de ceux-ci végète; les fongosités envahissent peu à peu la cavité et se substituent à son contenu liquide. Cette opinion me paraît bien plus probable que celle qui fait naître les fongosités directement du travail (l'ostéite, dont le résultat est la formation de la cavité.

11 est plus difficile d'expliquer l'existence d'une cavité vide. Si de semblables cavités existent réellement, il est bien certain qu'à l'origine leur aspect a dû être différent. Au moment où le tissu osseux a disparu par raréfaction progressive, il a été remplacé forcément par une substance solide ou liquide, et celle-ci apparemment n'a dû être résorbée qu'après que la cavité a été constituée. Or on ne conçoit pas comment un amas de tissu médullaire pourrait disparaître ainsi; il est plus logique d'admettre que la résorption s'est exercée sur un liquide, et que celui-ci, à mesure de sa disparition, a été remplacé par les gaz du sang. Dans ce cas encore, par conséquent, il s'agirait d'un abcès ayant subi des transformations ultérieures.

Mais il faut reconnaître que cette explication ne satisfait pas complètement l'esprit; dans l'économie, il n'est p;is habituel que des liquides soient résorbés pour être remplacés par des gaz. Par contre, lorsque l'on parcourt les observations dans lesiiuelles il est question de cavités osseuses vides, on est frappé du peu de précision des détails, et l'on arrive à se demander si quelque particularité importante, telle que l'écoulement de quelques gouttes de liquide, n'a pas échappé au chirurgien, dans le cours d'une opération q\ii ne permet pas d'observer les phénomènes avec toute la minutie désirable.

Golay propose une autre explication. Il cite un cas ori, grâce à l'application de la bande d'Esmarch. l'opération fut exsangue; la trépanation mit à découvert une cavité intra-osseuse bien circonscrite, tapissée par une membrane mollasse, dont l'aspect rappelait les bourgeons charnus d'une plaie ; à la surface de cette membrane on découvrit des produits blanchâtres épais, trahissant vraisemblablement une purulence antérieure de la cavité. Sans l'appareil d'Esmarch, ajoute Golay, ces détails eussent passé inaperçus; en tout cas, la cavité paraissait vide, bien que son volume égalât celui d'une noisette. Golay suppose que l'application de la bande d'Esmarch, en décongestionnant les fongosités, les a fait diminuer de volume et a déterminé leur retrait sur les parois de la cavité.

Quoi qu'il en soit de ces diverses explications, qui toutes laissent à désirer,

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il n'en est pas moins ^rai que, pour comprendre l'existence de cavités osseuses vides, il est difficile de ne pas admettre qu'antérieurement ces cavilés ont renfermé un liquide. Par suite, elles se rattachent aux abcès des os, dont elles sont une transformalion plus ou moins lointaine.

De cette discussion je conclurai que, d'une manière générale, les faux abcès des os sont des abcès proprement dits, qui à la longue ont subi différentes transformations. Toutefois, il est possible (\uun certain nombre d'entre eux affectent dès V origine la forme sous laquelle nous les voyons; cette déviation du type habituel tiendrait alors à la marche essentiellement lente du processus inflammatoire (cavités à liquide séreux), ou à quelque irrégularité du travail morbide (cavités contenant de petites esquilles).

Et maintenant devons-nous chercher à expliquer les différences légères, que nous avons constatées, au point de vue de l'étiologie et du siège, entre les abcès vrais et les faux abcès? Remarquons que nous ne disposons que d'un nombre Irès-restreint de cas bien nets de faux abcès, et que dans ces conditions les faibles écarts, que nous avons signalés, perdent toute importance. Toutefois on pourrait soutenir peut-être que le tissu compacte des os se prête mal aux transformations du pus siégeant dans son épaisseur : ainsi s'expliquerait ce fait, que les faux abcès jusqu'à présent ont toujours été vus dans les extrémités osseuses.

Sjjmplomatologie. Les abcès des os, vrais ou faux, sont caractérisés par deux symptômes principaux : la douleur et le gonflement. Il faut ajouter que, malgié la vivacité des symptômes, la marche de la maladie est essentiellement chronique, et que souvent elle frappe un os qui depuis des années se trouvait atteint d'ostéite, avec ou sans suppuration. Dans ce dernier cas, le mal présente deux périodes : une première période, qui correspond à l'ostéite ordinaire; une seconde période, très-douloureuse, qui indique l'existence d'un abcès. Mais celte période préliminaire est loin d'être constante, et alors l'abcès osseux se manifeste d'emblée avec sa symptoniatologie spéciale.

Il est important d'étudier les caractères de la douleur; c'est sur ce phénomène surtout que se basera le diagnostic. Au début, cette douleur est rarement intense ; elle peut même faire défaut, ainsi que le prouve une observation de Bœckel, que nous avons citée déjà {voy. p. 465). D'abord sourde et supportable, elle est en même temps intermittente; après avoir été très-vive pendant des jours ou des semaines, elle disparaît complètement pour reparaître au bout de quelque temps, parfois au bout de plusieurs mois ou même d'une année. En général, à mesure que la maladie se prolonge, la douleur devient continue ; elle présente, il est vrai, de grandes variations d'intensité, mais jamais elle ne cesse tout à fait. Très-souvent, à cette période, elle offre en outre des exacerbations d'une extrême violence.

Ces crises douloureuses éclatent de préférence la nuit, apparemment sous l'influence de la chaleur du lit. Leur durée est d'ordinaire de plusieurs heures, et quelquefois le moment de leur apparition et de leur disparition affecte une régularité parfaite. Après s'être montrés {)endant quelques jours ou quelques semâmes, ces paroxysnies le plus souvent font place à une détente momentanée, puis ils reprennent avec une intensité nouvelle.

Les crises dont nous parlons sont extrêmement douloureuses ; mais, si l'on s'en rapporte aux descriptions des malades, il ne semble pas que le caractère des douleurs soit toujours le même. Tantôt contusive, profonde, la douleur est d'autres fois rongeante, térél'rante, lancinante; elle a été compnrce par les

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malades à lactioii d'un fer rouge, d'une vrille, d'un étau, à des coups de lancette, à des coups de marteau. L'une des conséquences les plus pénibles et les plus fréquentes de ces accès est la privation de sommeil, privation quelquefois prolongée pendant des mois.

Le siège des douleurs est généralement bien circonscrit; le malade les rapporte à la partie de l'os qui est tuméfiée. Toutefois certains sujets accusent, en outre, des élancements, qui partent du point malade pour s'irradier au loin; il est à remarquer que ces irradiations affectent une direction des plus variables, sans rapport avec le trajet des nerfs voisins.

A mesure que l'affection devient plus ancienne, l'intensité, la fréquence et la durée des accès douloureux vont en augmentant, à tel point que parfois les malades, à bout de patience, réclament l'amputation pour être délivrés de leurs tortures.

Le plus souvent, quand c'est le membre inférieur qui est atteint, la marche et la station- debout exercent sur le retour des douleurs une influence fàclieu>e ; quelques sujets même n'éprouvent de soulfrances que lorsqu'ils ont marclié pendant un certain temps. Un a vu la simple position déclive du membre suffire pour exaspérer les douleurs. Apparemment ces phénomènes doivent tenir ù l'afflux considérable du sang dans les paities malades, sitôt que celles-ci occupent une position déclive. Ajoutons que, dans certains cas, le froid et riiumidité ont paru avoir sur les douleurs une action défavorable.

Dans l'état actuel de la science, il est difficile de donner l'explication des phénomènes douloureux. Brodie et Brocales rapportent à la distension excessive du tissu osseux par la collection liquide, épanchée dans une cavité inextensible. Cette explication semble rationnelle; malheureusement un certain nombre de laits lui échappent, à moins que l'on ne mette en doute les observations dans lesquelles il est question de cavités osseuses totalement ou partiellement vides.

Gosselin, s'appuyant sur ces derniers faits et sur les cas où les chirurgiens n'ont rencontré aucune cavité osseuse, attribue les douleurs à la propagation de l'inÛamniation à l'un des filets nerveux qui se distribuent à l'os, ou à la compression de ces filets nerveux par le fait du rétrécissement des canaux osseux qu'ils parcourent. Si la trépanation fait disparaître les douleurs, ajoute Gosselin, c'est vraisemblablement en détruisant directement les filets nerveux, ou en provoquant une poussée d'ostéite, qui se propage aux canaux osseux traversés par les nerfs comprimés et leur permet de reprendre un peu plus do largeur. Cette théorie, qui ne s'appuie pas sur une base anatomique, ne me paraît pas admissible; on ne comprend pas, en effet, pourquoi ces douleurs violentes seraient constantes d:ins les abcès des os, tandis que, même si l'on admet l'existence d'une ostéite à forme névralgique, elles sont certainement rares dans l'ostéite sans abcès.

^om Erichsen {ihe Lancet, 1856, vol. II, p. 54), la douleur est due parfois uniquement à la distension du périoste par l'os augmenté de volume; il suffirait alors de diviser cette membrane épaissie, pour amener une diminution immédiate des douleurs. Mais plus souvent, d'après Erichsen, celles-ci sont sous la dépendance d'une compression des parties internes par le tissu osseux lui-même, et il est nécessaire de recourir à la trépanation pour diminuer la tension à lintérieur de l'os. Celte dernière opinion suppose nécessairement, étant donné nos idées actuelles, que le tissu médullaire se trouve trop à l'étroit dans l'os, ^oïl p;ii- suile du n'irécisscmeut des espaces qui lui sont réservés, soit plutôt

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par suite de la multiplication rapide des éléments de la moelle, que cette multiplication aboutisse ou non à la suppuration. Cette théorie se rapproche de celle de Brodie et de Broca; elle est plus générale cependant, car elle serait applicable même aux cas où l'on ne rencontre dans] l'os aucune cavité; mais] elle est passible des mêmes objections que la théorie de Brodie.

J'ai sulfisamment insisté sur ce fait, que je ne saurais admettre l'ostéite à forme névralgique, telle qu'on la décrit. J'estime donc que, dans les cas où il n'existe pas d'abcès vrai ou faux, la cause des douleurs réside dans la distension du périoste. Quoi qu'il en soit, à ne considérer que les abcès vrais ou faux, un fait, constaté par bien des chirurgiens, est l'extrême sensibilité de la membrane qui tapisse la cavité. Dès lors, ne faut-il pas chercher dans cepliénomènelacause des douleurs? S'il existe une collection liquide, celle-ci n'exerce-t-elle pas une compression sur cette membrane si sensible? Si cette collection fait défaut, ne se passe-t-il pas néanmoins, dans la membrane, des phénomènes de congestion et de déplétion vasculaire? Et ces phénomènes ne sont-ils pas susceptibles de surexciter sa sensibilité? Certes cette explication n'est pas à l'abri de tout reproche, mais elle me semble préférable à toutes celles que l'on a données, et elle a le mérite de prendre son point de départ dans un fait dûment constaté, à savoir la sensibilité excessive de la membrane limitante de l'abcès.

Les symptômes dont j'ai parlé jusqu'à présent sont ressentis par le malade ; voyons maintenant les renseignements que nous fournit l'examen objectif. Tout d'abord, la pression an point malade est parfois douloureuse ; la douleur ne se manifeste alors que si la pression est assez forte, et elle disparaît dès que l'on interrompt cette dernière. Cette sensibilité peut occuper toute l'étendue du gonflement, mais presque toujours elle est bien plus marquée en un point circonscrit de l'os, qui souvent se distingue, soit par une saillie plus prononcée, soit par quelque modification d'aspect de la peau. C'est ce point qui correspond à la collection purulente. Ajoutons que fréquemment toute douleur à la pression fait défaut.

Un signe de la plus grande importance et ne faisant défaut que dans quelques cas exceptionnels est le gonflement. Généralement précoce dans son apparition, le gonflement augmente graduellement, à mesure que l'affection devient plus ancienne. La plupart du temps, l'étendue de la tuméfaction est relativement faible; \i est rare qu'elle dépasse le tiers de la longueur totale de l'os. Quant à l'augmentation de volume subie par l'os malade, on peut dire que, lorsqu'il s'agit du tibia, l'augmentation de la circonférence du membre est en moyenne de 2 à 3 centimètres.

Le gonflement est d'ordinaire régulier, portant sur toutes les faces de l'os et se confondant insensiblement en haut et en bas avec les parties restées saines. L'os prend un aspect fusiforme; il semble, suivant l'expression d'Ed. Cruveilhier, qu'il est soufflé et que ses parois sont également éloignées de son centre. Quelquefois cependant la tuméfaction est plus prononcée d'un côté que de l'autre. Du reste, la surface de la portion gonflée est unie; il est rare que la palpation y fasse découvrir des stalactites osseuses ou seulement des saillies mamelonnées. Enfin, dans toute l'étendue de la tuméfaction, oii perçoit cette sensation de résistance, qui est propre au tissu osseux.

A côté de ces symptômes principaux, il faut noter certains phénomènes moins importants. Si le sujet se trouve encore dans la période de croissance, on peut observer un allongement de l'os malade, allongement susceptible d'atteindre et

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même de dépasser 2 centimèlres. Ce phe'nomène, dû à l'irritation de la couche d'accroissement de l'os, peut exister, lors même que la lésion n'est pas trèsvoisine du cartilage de conjugaison, par exemple, quand elle occupe le milieu de la diaphyse. Le phénomène inverse, c'est-à-dire le raccourcissement de l'os malade, est absolument exceptionnel.

Lorsque l'affection siège sur le tibia et que cet os s'allonge, sans que le péroné présente un accroissement parallèle, le pied finit par se renverser en dehors dans la position d'un pied-bot valgus. En effet, le péroné, ne pouvant suivre le tibia dans son développement, se luxe sur lui et paraît remonter sur sa face externe; il en résulte que la face externe de l'astragale n'est plus suffisamment soutenue par la malléole externe; d'autre part, les ligaments, qui de cette malléole se rendent à l'astragale et au calcanéum, attirent en haut la face externe du pied et par conséquent obligent celui-ci à se renverser en dehors.

Un autre phénomène, auquel peut doimer lieu un abcès du tibia, est la luxation du péroné, dans le cas où le gonflement est assez prononcé pour déhorder l'espace interosseux.

Que deviennent les téguments au niveau de la lésion? Le plus souvent, la peau est normale, souple; elle glisse facilement sur les tissus sous-jacents. Si parfois en un point elle adhère au périoste, c'est par le fait d'un ancien abcès ouvert à l'extérieur; dans les mêmes conditions, elle peut prendre une teinte rougeâlre ou violette. En dehors de ces circonstances, il n'est pas rare de constater l'existence d'une tache, tantôt rouge intense, tantôt pale, indice d'une modification vasculaire profonde et qui, généralement, signale le point de l'os oii l'altération est la plus avancée. Dans quelques cas exceptionnels, on a observé, au niveau du gonflement, une teinte bronzée de la peau, due à une production de pigment; ailleurs, il s'agit d'une sueur locale, ou même d'un développement exagéré des poils.

Lorsque l'on pratique la palpatiou de la région tuméfiée, l'on s'aperçoit souvent, en l'absence de toute complication, que la température locale y est plus élevée que du côté sain.

11 n'est pas rare, dans le cours de l'affection, que des collections purulentes apparaissent dans les parties molles qui entourent l'os malade. Parmi ces abcès, les uns sont de simples abcès de voisinage, nés par propagation de la phlegmasie, mais dépourvus de toute communication directe avec le foyer ])urulent intra-ossseux. Ces abcès sus-périostiques, dont le moment d'apparition est variable, sont ((uelquefois multiples et d'ordinaire très-limités. Quand ils sont ouverts à l'extérieur, le stylet, introduit par l'orifice fistuleux, n'arrive jamais sur une surface osseuse dénudée.

A part les abcès de voisinage, on peut rencontrer des collections purulentes d'un autre ordre : celles-ci proviennent directement du foyer intra-osseux et communiquent avec lui par un trajet fistuleux. Le pus a donc réussi à se frayer un chemin à travers l'os et le périoste; arrivé dans le tissu cellulaire, il s'y est collecté, attendant le moment où, soit par la main du chirurgien, soit spontanément, il parviendra à se vider à l'extérieur.

Tant que ces abcès n'ont pas perforé les téguments, ils sont difficiles à distinguer d'avec les abcès de voisinage/ D'après Ed. Cruveilhier, ils seraient susceptibles de présenter des battements, appréciables à la vue et à la palpation; ce phénomène, admis d'après des vues théoriques, ne semble pas avoir été

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observé dans les conditions indiquées par Cruveilhier, et en tout cas il doit être d'une extrême rareté. En effet, les battements, communiqués à une collection liquide par les vaisseaux du tissu médullaire, ne se constatent nettement que lorsqu'on a ce liquide sous les yeux; à travers la peau il n'est pas certain qu'ils soient appréciables.

Quoi qu'il en soit, une fois les téguments perforés, l'exploration au stylet donne des renseignements utiles. Si par hasard le stylet pénètre jusque dans la cavité osseuse, on est frappé de la résistance de ses parois. Mais souvent cette recherche ne peut être menée à bonne iin, surtout par suite de l'étroilesse et des sinuosités du trajet lîstuleux.

Voiiverture spontanée des abcès des os à l'extérieur est d'habitude suivie d'une diminution temporaire de la douleur; mais celle-ci ne disparaît pas, la disposition du trajet fistuleux étant généralement de nature à amener une nouvelle accunuilalion de yms dans l'intérieur de la cavité. On voit même l'abcès des parties molles se cicatriser et les téguments recouvrir l'ouverture extérieure, jusqu'au moment où le pus cherche de nouveau à faire iiruplion au dehors. Des alternatives de ce genre peuvent se montrer plusieurs fois dans le cours de la maladie.

Les opinions des auteurs diffèrent sur Vétat des articulations voisines du mal. Tandis que les vms considèrent les lésions articulaires comme exceptionnelles dans le cas d'abcès osseux, les autres redoutent vivement celte complication. Il est certain qu'un abcès de l'os peut s'ouviir dans une jointure; des pièces anatomiques le démontrent d'une façon positive, et la conséquence d'un sem])lable accident est une aithrile suppurée. Mais l'examen des observations amène à cette conclusion, que cette complication est relativement rare. De mêm'e, on a vu parfois des malades, atteints d'abcès osseux, être incommodés par des attaques de gonflement et de douleur dans l'articulation voisine de la collection purulente; ces phénomènes, dus à une simple inflammation de voisinage, se dissipent d'ordinaire par le repos, pour se reproduire dès que le malade l'eprend ses occupations; ils ne disparaissent définitivement qu'après la guéris on de l'abcès.

La marche des abcès des os est essentiellement chronique. Exceptionnellement ils évoluent d'une façon rapide. Ainsi Chassaignac cite l'observation d'un homme de trente-deux ans, qui reçut un coup violent à la partie inférieure du fémur et n'en continua pas moins des marches forcées, nécessitées par sa profession de courtier. Le malade dut prendre le lit au bout de trois semaines, el succomba, avec une suppuration énorme de la cuisse et du genou, neuf semaines après l'accident. L'autopsie démontra l'existence d'un abcès, développé dans l'extrémité inférieure du canal médullaire et limité supérieurement par un diaphragme osseux; au niveau de la collection purulente, on trouvait sous le périoste des couches osseuses épaisses de nouvelle formation ; enfm un trajet fistuleux faisait communiquer l'abcès avec les parties molles de la cuisse.

Dans la majorité des cas, deux périodes se succèdent : pendant la première, les douleurs présentent des rémissions, qui souvent sont le résultat du repos pris par les malades, mais qui sont temporaires seulement; la seconde période est caractérisée par la continuité des douleurs et par les exacerbations que nous avons décrites. Abandonné à lui-même, l'abcès n'a qu'une faible tendance à se liiire jour à l'extérieur, et il est exceptionnel et même douteux que l'ouvcrUuo spoiilaiiéo siilfise à ammer la gnérison radicale de ralïeclion. Il est

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plus improbable encore que cette guérison puisse surveuir en l'absence d'ouverture, par exemple, par transformation caséeuse du foyer purulent.

Le malade n'a donc à attendre que d'une intervention cbirurgicale un soulagement à ses souffrances et une guérison délinitive. La durée du mal se trouve ainsi subordonnée au moment de l'intervention chirurgicale : or celle-ci est souvent retardée considérablement par les hésitations du malade ou celles du chirurgien. Si l'on compulse les observations publiées, on constate que l'opération a été entreprise à des époques qui ont varié de six mois à vingt-sept ans après le début de la maladie. Golay indique, comme durée moyenne de raffcclion depuis le début jusqu'au moment de l'intervention chirurgicale, une durée de neuf années. Ces chiffres toutefois demandent à n'être acceptés qu'avec réserve : on fait partir le début de la maladie de la première atteinte qu'a éprouvée l'os : or rien ne prouve que dès ce moment l'abcès ait été en voie de formation; il est même probable que souvent cette première lésion osseuse n'est pas, à proprement parler, un abcès, mais se borne à créer dans l'os des conditions favorables an développement ultérieur d'un abcès. On peut conclure de là que les chiffres précédents sont manifestement trop élevés.

En tout cas, un fait remarquable, c'est qu'en général la santé des malades reste longtemps excellente, en dépit de leurs soulliances. Cependant, à la longue, l'intensité et la continuité des douleurs, l'insomnie qui en est la cotiséquence, peuvent fuiir par altérer l'économie et par amener un amaigrissement considérable; cet effet est peut-être encore plus marqué, lorsque l'abcès s'est ouvert à l'extérieur et a donné une fistule intarissable.

diagnostic. Une douleur vive, revenant à intervalles plus ou moins éloignés, ou continue avec exacerbations, un gonllement circonscrit de l'os malade, quelquefois une sensibilité vive à la pression en un point limité du gonllement, enfin la chronicité et la longue durée du mal, qui contraste avec un étal général satisfaisant : tels sont les éléments principaux sur lesquels repose le diagnostic.

Un certain nombre d'affections osseuses présentent de la ressemblance avec les abcès des os et sont susceptibles de prêter à confusion. Les tumeurs intraosseuses, en paiticulier les os téosar cornes, sont de ce nombre, et au début le diagnostic est parfois d'une grande difficulté. Mais la marche ultérieure de la maladie ne larde pas à dissiper les doutes : les ostéosarcomes se développent bien plus rapidement que les abcès des os, et souvent des symptômes nouveaux (crépitation parcheminée, issue du néoplasme à travers sa coque osseuse, battements, etc.) ne permettent plus la confusion. Je ne parle pas des tumeurs bénignes des os, qui sont rarement douloureuses.

Certaines formes de la tuberculose des os ont, au point de vue anatomique, une notable analogie avec les abcès des os. Mais ces cavités tuberculeuses ne donnent lieu qu'à des douleurs locales peu vives, ont une tendance marquée à se porter vers l'articulation voisine, et s'accompagnent fréquemment de signes de tuberculose dans d'autres organes; si elles s'ouvrent à l'extérieur, il s'écoule, non pas du pus louable, mais une matière grumeleuse, plus ou moins mêlée à un pus mal lié et séreux.

La nécrose, qui est, de même que l'abcès des os, une terminaison de l'ostéite, a bien des points de ressemblance avec cet abcès, d'autant plus que parfois on trouve, au milieu d'une cavité purulente intra-osseuse, un séquestre plus ou moins volumineux. Mais, dans la nécrose, les douleurs sont, en général, moins

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vives et moins durables que dans l'abcès, la réaction inflammatoire est plus marquée, la marcbe plus rapide, enfin la formation de fistules est bien plus fréquente et plus précoce. Quand les fistules existent, dans la nécrose, un stylet, introduit par les orifices cutanés, arrive sur une surface osseuse dure, qui par la percussion donne un bruit sec caractéristique; au coutraire, le stylet, introduit dans la cavité d'un abcès, parcourt bien un trajet à parois résistantes, mais ne rencontre en aucun point des portions d'os mortifiées.

Il nous reste à différencier les abcès des os d'avec Vostéite. L'ostéite aiguë se présente avec des caractères si spéciaux, une marche si rapide et des phénomènes généraux si accentués, qu'il n'est pas possible de la confondre avec un abcès osseux. Mais il n'eu est pas de même pour l'ostéite chronique, ou du moins pour certaines de ses formes.

Évidemment, Vosléile chronique, telle que nous l'observons d'habitude, ne s'accompagne pas de ces douleurs atroces qui caractérisent les abcès. Mais les douleurs de Vostéite syphilitique sont parfois très-vives; elles offrent des exacerbalions nocturnes et peuvent disparaître pendant quelque temps pour reparaître ensuite. Cependant les douleurs osléocopes de la syphilis se montrent souvent d'une façon exclusive pendant la nuit, tandis que dans les abcès des os la douleur persiste d'ordinaire plus ou moins pendant le jour. Le gonflement, dans les lésions osseuses de nature syphilitique, occupe plutôt le corps de l'os que ses extrémités; le contraire a lieu pour les abcès. Enfin le traitement antisyphilitique peut servir de pierre de touche : il fait disparaître les douleurs qui dépendent de la syphilis, et est sans action sur les abcès des os.

Une fois celte élimination faite, il n'est pas certain encore que la lésion soit un abcès osseux. Peut-être s'agit-il d'une névralgie ou d'un rhumatisme, indépendants de la lésion osseuse. Mais cette hypothèse est improbable lorsque la douleur est augmentée par la pression sur une certaine étendue ou sur un point circonscrit de l'os, en même temps que celui-ci est gonflé.

Gosselin, qui admet l'existence d'une ostéite à forme névralgique, et qui attribue les douleurs de cette ostéite à une névrite ou à une névralgie osseuse, donne les caractères suivants comme moyen de diagnostic entre cette affection et les abcès des os, « On peut incliner, dit-il, en faveur de la névralgie accompagnant l'ostéite, lorsque la maladie est constamment apyrétique, lorsque le sujet, malgré ses souffrances, continue à manger et à n'avoir aucun trouble des fonctions, et aussi lorsque l'ostéite ancienne, dont il est atteint, n'a eu à aucune époque de terminaison par suppuration. 11 y a lieu, au contraire, d'incliner du côté de l'abcès, lorsque le malade a de temps à autre des symptômes fébriles, que sa santé s'altère et qu'il a eu, au début ou dans le cours de l'ostéite, de la suppuration et de la nécrose ».

Gosselin reconnaît d'ailleurs que ces moyens de diagnostic sont bien incertains ; et, en effet, les abcès des os sont ordinairement apyrétiques ; la santé du sujet est d'habitude intacte, au moins pendant longtemps ; enfin il n'est pas rare du tout que l'os malade n'ait présenté antérieurement aucune lésion. Les signes différentiels, indiqués par Gosselin, ne sauraient donc en aucune façon fournir les éléments d'un diagnostic.

Le siège de la maladie et la forme du gonflement ont encore été invoqués comme moyens de diagnostic. La tuméfaction, dit-on, est diffuse dans l'ostéite à forme névralgique, tandis qu'elle est plus localisée dans les abcès. De même, le siège du mal sur un os autre que le tibia, surtout sur la diaphyse d'un os

OSTÉITE. 477

long, enfin l'existence de l'affection chez une femme, doivent faire pencher en faveur d'une ostéite à forme névralgique.

J'ai longuement insisté précédemment sur les motifs qui m'empêchent d'admettre l'ostéite à forme névralgique, telle que la comprend Gosselin. Je suis arrivé à conclure que, abstraction faite des cals douloureux, les faits, publiés sous le titre d'ostéite à forme névralgique, se rapportent soit à des abcès vrais ou faux que l'on a méconnus, soit à des ostéites dans lesquelles la douleur résulte de la tension du périoste. Si donc les signes, que l'on a indiques pour dilférencier les abcès des os d'avec l'ostéite à forme névralgique, ont quelque valeur, c'est uniquement au point de vue du diagnostic entre les abcès et l'ostéite qui s'accompagne d'une tension douloureuse du périoste. En tout cas, ces signes n'ont qu'une importance très-secondaire.

Gosselin a proposé comme moyen de diagnostic la trépanation exploratrice, faite soit avec la pyramide seulement, soit avec une très-petite couronne de trépan, soit au moyen des deux instruments employés successivement ; cette trépanation doit être pratiquée sur le point de l'os, au niveau duquel la douleur à la pression est la plus accusée. Cette opération exploratrice a paru peu dangereuse à Gosselin, et d'autre part, si elle ne fait pas rencontrer de foyer purulent, elle peut, dit-il, être un moyen de soulagement, au moins momentané, en produisant l'effet que cherchait Laugier par la saignée des os.

Dans les cas douteux, je conseillerai, pour ma part, non pas une trépanation exploratrice, mais une simple incision du périoste. Si les douleurs disparaissent parle fait de celte opération, on sera fixé sur le diagnostic, en même temps que l'on aura institué le traitement voulu. Si les douleurs persistent, il s'agit d'un abcès, et la trépanation est indiquée; dans ce cas, l'incision du périoste, loin d'être nuisible, aura constitué le premier temps de la trépanation. Ajoutons que l'incision du périoste est une opération bien plus inoffensive que la trépanation exploratrice.

D'ailleurs, tous les détails dans lesquels je suis entré sont applicables aux faux abcès aussi bien qu'aux abcès vrais, et nous ne connaissons aucun signe susceptible de faire distinguer l'une de l'autre ces deux variétés.

Pronostic. Le pronostic des abcès des os est sérieux, parce que la maladie, abandonnée à elle-même, a bien peu de chances de se terminer favorablement par les seuls efforts de la nature, et que les souffrances finissent par rendre les malades incapables de tout travail. C'est ainsi qu'on a vu des patients réclamer l'amputation comme le seul remède à leur pénible situation ; d'autres malades songent au suicide pour se soustraire à leurs tortures. Cependant, par euxmêmes, les abcès des os ne comprometlent que rarement l'existence.

Lorsque le diagnostic est posé, la trépanation de l'os s'impose comme une nécessité. Dès lors, la guérison avec conservation du membre est la terminaison habituelle; mais la mort a été observée quelquefois, et cette considération oblige à réserver toujours le pronostic de l'opération.

Traitement. La première chose à faire est d'assurer le repos et l'immobilité du membre ; d'ordinaire les malades sentent eux-mêmes la nécessité de ces précautions et les emploient instinctivement. Comme le mal occupe presque toujours le membre inférieur, l'immobilité exige alors le séjour au lit ; mais il est bien difficile d'y assujettir les patients pendant un temps prolongé.

Du reste, la temporisation n'est pas de mise, et, dès que l'on a acquis la conviction qu'il existe un abcès osseux, il est indiqué de donner issue au pus.

i?8 OSTEITE.

Gosseliii, dans les cas où il considère comme probable l'existence d'une ostéite à forme névralgique, conseille l'emploi des narcotiques (chloral, morphine, etc.), du sulfate de quinine, du bromure de potassium. 11 dit avoir obtenu un notable soulagement, chez une dame de trente-cinq ans, à l'aide de la compression par le bandage ouaté maintenu jour- et nuit. Enfin il recommande, si l'on soupçonne que le sujet est atteint de rhumatisme ou d'hystérie, de traiter ces affections, sous la dépendance desquelles se trouve peut-être l'ostéo-névralgie. Cependant (iosselin ne dit pas qu'à l'aide de ces divers moyens il ait obtenu des guérisons dctînitives; il parle d'améliorations seulement, et ajoute qu'il a perdu de vue les malades. Pour ma part, j'estime qu'il n'y a pas lieu de s'arrêter longtemps à l'emploi de moyens qui n'ont pas fait leurs preuves.

OlUer etPoncet {Gaz. des hôpit., 1874, p. 909) disent que l'ostéo-périostite à forme névralgique cède généralement aux antiphlogistiques et aux révulsifs. Mais, d'après eux, cette alfection est si douloureuse qu'il est préférable, si l'os est superficiel, d'inciser le périoste, pour faire cesser l'étranglement inflammatoire qui cause la douleur. Ce précepte me semble d'autant plus juste qu'en l'appliquant on a l'avantage d'être fixé sur le diagnostic. Si les douleurs disparaissent, il n'y a plus qu'à attemlre la cicatrisation de la plaie, en instituant le traitement habituel de l'ostéite spontanée chronique. Si les douleurs persistent, il s'agit évidemment d'un abcès, et il n'y a plus aucune raison pour différer une intervention plus radicale.

Golay ne voit qu'une seule contre-indication à l'ouverture de l'abcès osseux, c'est le cas où l'on se serait assuré que l'abcès s'est déversé dans l'articulation voisine et y a produit des désordres graves. Toutefois, même dans ce cas, on aurait tort, à mon avis, de renoncer trop vite à la conservation du membre ; seulement la nature de l'intervention chirurgicale serait différente, et on aurait recours. suivant les circonstances, à un large drainage de la jointure et de la cavité osseuse, ou à une résection. Quoi qu'il en soit, une inflammation articulaire, développée par simple voisinage et sans qu'il y ait communication de la jointure avec l'abcès osseux, n'est pas une contre indication à l'ouverture de ce dernier ; on voit même disparaître l'épanchemcnt articulaire apiès la guérison de la lésion osseuse. Ajoutons que les abcès des os, ouverts spontanément et communiquant par une /istule avec l'extérieur, doivent être soumis également à la trépanation, l'ouverture naturelle étant presque toujours insultisante.

Lorsque l'on se décidera à intervenir, on commencera par déterminer, par des recherches attentives, le point où la douleur est la plus vive spontanément et à la pression. 11 est probable que l'abcès se trouve à ce niveau ; mais cette règle n'est nullement absolue. Cette détermination une fois faite, on peut endormir le malade. Une précaution, qu'il est toujours bon de prendre, consiste à appliquer la bande d'Esmarch, quand le siège de l'abcès le permet; on n'est pas gêné alors par l'écoulement du sang, et l'on arrive à juger bien mieux la nature de la lésion.

On fait une incision longitudinale des téguments ; on peut ajouter, à chacune des extrémités de cette incision, une incision transversale, de manière à figurer une H, ou encore pratiquer une incision cruciale. Puis on divise les tissus jusqu'au périoste, que l'on incise également et que l'on décolle avec la rugine, en le laissant adhérent aux parties molles.

Quand l'os est dénudé, on a à chois^ir, pour le perforer, entre trois procédés :

USTÉITK. 479

{'^ h ponction avec le perforatif; 2" Vapplication d'une couronne de trépan; 50 Vévidemenl.

Gosselin donne la préférence au premier procédé pour commencer. Il se sert du perforatif à arbre de la boîte de trépan et le fait pénétrer jusqu'à 1 et même 2 centim^Hres de profondeur. S'il ne trouve pas de pus sur un premier point, il place l'instrument sur un second et au besoin sur un troisième point. Quand le pus est rencontré après la première ponction, Gosselin agrandit l'ouverture avec une couronne de trépan de moyenne dimension. S'il ne trouve de pus qu'après la seconde ou la troisième ponction, ou s'il n'en trouve pas, il a recours à la gouge et au maillet, avec lesquels il réunit et agrandit les ouvertures faites avec le perforatif; c'est l'opération que Sédillot a nommée évidemenl.

D'autres chirurgiens se servent immédiatement de la couronne de trépan, quitte à faire une seconde et une troisième application, s'ils ne sont pas tombés sur la cavité osseuse. En tout cas, l'évidement est souvent un complément utile de la trépanation.

Savory {the Lancet, 1874, t. I, p. 791) commence par faire avec une petite scie une section longitudinale de l'os, jusqu'à ce qu'il voie sourdre le pus; puis il emploie le trépan. 11 pense qu'à l'aide de ce procédé on a bien plus de chances d'arriver sur le foyer. Cette méthode a été peu employée jusqu'à présent, mais il ne semble pas qu'elle présente des avantages bien réels.

L'épaisseur du tissu osseux, qui recouvre la collection, est quelquefois considérable ; d'autres fois, celle-ci est superficielle. Mais une circonstance, qu'il ne faut jamais perdre de vue, c'est que la substance osseuse est parfois d'une extrême dureté, par suite d'une ostéite condensante: aussi est-il prudent d'avoir à sa disposition deux couronnes de trépan de môme grandeur, pouvant couper dans le même cercle; l'instrument pourrait se briser, en effet, dans le cours de l'opération.

A la suite de ropération, les parties osseuses mises à nu se couvrent de bourgeons charnus, qui donnent lieu pendant quelque temps à une suppuration plus ou moins abondante; du tissu osseux nouveau se forme et comble 'la perte de substance ; enfin la plaie se cicatrise. Quelquefois on rencontre çà et là de petites nécroses partielles et des esquilles, qui demandent à être éliminées avant la cicatrisation. Le temps nécessaire à la guérison est des plus variables, étant donné la diversité des cas. Broca indique une durée moyenne de cinq à six mois, mais il ajoute que les malades recouvrent les fonctions de leur membre bien avant la cicatrisation complète de la plaie. Les chiffres de Broca paraissent néanmoins trop élevés ; dans des cas favorables, on a même observé la cicatrisation complète dans le cours du second mois après l'opération.

Quels sont les effets de la trépanation sur la douleur? La grande majorité des observations signalent la disparition complète de la douleur immédiatement après l'opération. D'autres fois, les malades continuent à souffrir plus ou moins pendant quelques jours ; mais ces douleurs sont d'un caractère tout différent, elles ne sont plus comparables aux souffrances antérieures à la trépanation, et semblent tenir à la plaie osseuse et à la réaction inflammatoire qui en est le résultat. Enfin, dans quelques cas, la disparition des douleurs s'est fait attendre longtemps. Les rares faits, dans lesquels la trépanation n'a pu supprimer les souffrances, ne concernent pas des abcès vrais.

Il arrive quelquefois que les douleurs, après avoir cessé pendant un certain temps, se montrent de nouveau. Le plus souvent, cette récidive résulte de ce

480 OSTEITE.

que l'opération a été incomplète, ou de ce que la cicatrisation de la plaie n'a pas été surveillée et s'est effectuée d'une façon vicieuse. Il est indiqué alors de l'aire une seconde trépanation. Dans un cas d'OUier, la récidive des douleurs a semblé due à une fracture du métacarpien malade.

La disparition des douleurs s'explique assez facilement quand l'opérateur ouvre une cavité contenant du pus ou un autre liquide ; on peut admettre alors que l'opération a pour résultat de faire cesser la pression, exercée par le liquide sur la membrane très-sensible qui tapisse la cavité. Si la cavité, ouverte par le chirurgien, est remplie de fongosités, peut-être la trépanation a-t-elle eu pour effet de produire une sorte de débridement, permettant aux fongosités de se développer librement et d'échapper à la compression à laquelle elles étaient soumises.

Gosselin se demande comment peirt agir l'opération dans le cas de névralgie sans abcès. 11 ne croit pas que le soulagement soit dû, comme l'admet Laugier, à l'écoulement sanguin, et il se range à l'explication suivante : « Les douleurs névralgiques ou névralgifornies, dit-il, coïncident très-ordinairement avec une hyperostose produite par l'ostéite condensante, et peuvent être attribuées à la gêne des cordons ou rameaux nerveux dans les conduits rétrécis par cette condensation. Qu'arrive-t-il, ou plutôt que peut-il arriver après la lésion traumatique occasionnée par l'opération? Ou bien l'ostéite, provoquée par elle, ne produit aucun changement dans l'état des canaux nerveux et dans celui des nerfs : alors la douleur persiste et le traitement chirurgical est sans résultat. Ou bien l'ostéite traumatique consécutive se propage dans la partie hyperostosée et s'y termine au bout de quelque temps par une résolution ou résorption, qui augmente le calibre des canaux nerveux et dégage le nerf douloureux )). Le texte porte, évidemment par erreur : « qui diminue le calibre. . . » . Gosselin ajoute : « Ou bien même cette ostéite prend de nouveau la forme condensrnte, rétrécit davantage les canaux vasculo-nerveux, et les rétrécit au point de faire disparaître par une compression exagérée les tubes nerveux. Dans ce cas, de même que dans le précédent, mais par un autre mécanisme, la guérison des douleurs est obtenue ».

J'ai tenu à reproduire in extenso cette citation du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, mais je ne saurais m'associer aux conclusions de Gosselin, par la raison que je n'admets pas l'existence de l'ostéile à forme névralgique. Pour moi, les insuccès, que donne quelquefois la trépanation dans les cas considérés comme des ostéo-névralgies, tiennent à ce que l'on n'a pas rencontré un abcès vrai ou faux, probablement très-petit, qui existait dans l'os. J'ai cité précédemment des exemples à l'appui de celte manière de voir. J'ai prouvé également par des faits que parfois l'opération a pour résultat d'ouvrir un abcès vrai ou faux, sans que le chirurgien s'en aperçoive. C'est ainsi que j'explique le plus grand nombre des guérisons obtenues par la trépanation, dans les cas considérés comme des ostéites à forme névralgique. Lorsqu'il n'existe pas d'abcès vrai ou faux dans l'os, le résultat favorable, donné par la trépanation, est dû, selon moi, à ce que l'opération a, parla force des choses, divisé le périoste, dont la tension était la cause des douleurs.

Que devient la tuméfaction de Vos après la trépanation? Le plus souvent elle diminue, elle se dissipe en partie. Mais, d'autres fois, l'os reste hypertrophié, ou même augmente de volume. Si l'abcès osseux est compliqué d'un épanchement articulaire, la guérison de la lésion osseuse par la trépanation a pour conséquence la disparition de l'épanchement.

et

vu

OSTÉITE (bicliogkaphie). 481

11 est rare que la trépanation soit suivie d'accidents graves. Cependant, dans un milieu hospitalier, rinfiction purulente est une complication possible, ~' elle a été elfecti veulent observée. D'un autre côté, Fergusson et Ollier ont chacun une arthrite suppurée, survenue à la suite d'une trépanation et compl quée ultérieurement de pyohéraie; dans ces deux cas, dont la terminaison a été mortelle, l'inflammation s'est propagée à l'articulation par le périoste. Enfin, exceptionnellement, une ostéite traumatique aiguë a été la conséquence de l'intervention chirurgicale. Il peut arriver ainsi que des complications, consécutives h une trépanation, obligent le chirurgien à une opération plus radicale, c'est-à-dire à l'amputation du membre. Mais ces quelques cas malheureux ne doivent pas faire perdre de vue les résultats en général favorables de la trépanation. A. HliVDENREICH.

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OSTElXAC (Eau MINÉRALE d'). Athevmale, bicarbonatée ferrugineuse faible, carbonique moyenne. Dans le département du Cantal, dans l'arrondissement de Sainl-Flour, dans la commune de Chaussenac, au milieu d'un petit taillis, émerge la source du bois d'Ostenac, dont l'eau sort d'un terrain cristallisé, au milieu d'un vallon arrosé par un petit cours d'eau qui se rend à la rivière d'Auze. L'eau du bois d'Ostenac est claire et limpide dans sa fontaine, dont les parois sont recouvertes de rouille, elle n'a aucune odeur, son goîit est piquant et surtout ferrugineux; des bulles gazeuses assez rares et assez grosses viennent de temps en temps s'épanouir à sa surface; elles s'altacbent en perles brillantes sur les parois des vases avec lesquels on la puise. Sa réaction, sa température, sa densité et son analyse quantitative, ne sont pas connues. 11 n'y a aucun établissement à Ostenac, dont l'eau est employée exclusivement en boisson par les paysans de la contrée, qui lui reconnaissent une vertu marquée dans toutes les affections sous la dépendance d'une anémie ou d'une clilorose confirmées. A. R.

OSTEXDE (Station marine d'). En flamand le synonyme d'extrême Orient, est un port et une ville forte de la Belgique, dans la Flandre occidentale, sur l'Océan (mer du Nord), à 20 kilomètres à l'ouest de Bruges. Ostcnde est une ville peuplée de 15 000 habitants qui a une école de natation, une chambre et un tribunal de commerce, une Académie de peinture, un Arsenal, un bel Hôtel de Ville et un Casino somptueux. Un chemin de fer y aboutit et plusieurs canaux réunissent Ostende à Bruges, à Gand, à Newport et à Dunkerque. Ostende possède aussi des chantiers de construction maritime, une raffmerie de sel, des fabriques de toiles à voile, de cordages, de tabac, de savon, d'huiles et de dentelles. Ostende n'est plus que le deuxième port de la Belgique après en avoir été le premier lorsque la guerre, le blocus ou les traités avec la France en 1850, fermèrent l'estuaire de l'Escaut. Quand la paix eut rendu son rôle naturel au marché d'Anvers, Ostende ne fut alors qu'un petit havre de pêche et de passage entre le continent et l'Angleterre. Maintenant Ostende n'a plus que le dixième ou le onzième du mouvement des navires qu'a actuellement le port d'Anvers. Le commerce d'Ostende consiste principalement dans la pêche du hareng, de la morue et des petites huîtres vertes dites d'Ostende. Ce commerce se fait; presque exclusivement avec l'Angleterre et par l'entremise de navires anglais, surtout de bateaux à vapeur qui ont un service régulier. La flottille appartenant aux armateurs belges est très-peu importante et elle a encore diminué dans ces dernières années, depuis surtout que la concurrence de Flessingue a fait perdre au port d'Ostende le tiers environ de ses passagers entre la Grande-Bretagne et le continent. Elle lui a enlevé aussi une forte part de son commerce de transit international. La valeur de la pêche d'Ostende diminue aussi chaque

OSTÉOGLASIE. 485

année, puisqu'on ne comptait plus en 1876 que 159 chaloupes appartenant presque toutes aux cbarpenliers, aux voiliers, aux cordiers et aux fournisseurs de tout genre qui avaient [)ris part à leur construction ou à leur gréement. Les malins d'Ûstende s'occupent principalement aujourd'hui d'engraisser les huîtres qu'ils vont chercher sur les côtes anglaises, sur les rochers de Colcliester, d'Haiwich ou de Great Yarmouth, et les homards qu'ils importent de la Norvège et qu'ils nourrissent dans des parcs où pe'nètre l'eau de mer. C'est Oslende qui entretient presque exclusivement de lapins gras le marché de Londres, et cet élevage enrichit une partie de ses habitants.

Les plages marines d'Ostende, de Blaakenberghe et de lleyst, attirent chaque année plus de 18 ou 20 000 personnes qui viennent prendre des bains de mer dans les meilleures conditions qu'elles puissent désirer. La grève est, en effet, sans le moindre galet, et permet de rejoindre le flot avec une grande facilité et une grande sécurité. Cinq cents cabines roulantes et spacieuses à un ou à deux compartiments sont d'ailleurs à la disposition des baigneurs qu'elles conduisent à la haute mer, traînées par des employés complaisants et expérimentés. Les vagues de la mer du nord sont très-fortes par les temps les plus calmes et les baigneurs sont prévenus qu'ils doivent se baisser et les laisser passer sur leur tète, s'ils ne veulent pas s'exposer à être entraînés de vive force, quand même ils se tiennent plusieurs en se serrant les mains. Celte agitation de la mer à Ostende est une cause puissante de la prospérité de cette station marine, dont les bains agissent activement sur toute la périphérie du corps de ceux qui y sont plongés et déterminent une dérivation cutanée inconnue dans la plus grande partie des points du littoral européen. A. Rotcreau.

OSTfATELD (Christian). Médecin danois très-savant, né à Wiborg, dans le Nord-Jutland, le 14 septembre 1619, commença ses études scientifiques à l'Université de Copenhague, puis voyagea en Hollande, en Angleterre et en France. De retour à Wiborg en 1642, il y obtint la direction des écoles et l'année suivante se fit recevoir maître es arts à Copenhague. Quatre ans après, il accompagna de jeunes seigneurs dans de nouveaux voyages, puis se rendit à Padoue pour y étudier la médecine. Reçu docteur en 1655, il fut nommé en 1666 professeur de médecine à Copenhague et y njourut le 31 août 1670. On cite de lui :

I. Oratioin obilum D. Thomae Finckii. Havniae, 1656, xn-^". — II. Prodromus exercitationum de medicinae fundamenlis. Havniae, 1656, in-4°. — III. Diss. de fœtus humant generatione. Havniae, 1667, in -4°. L. Un.

ÔSTE\IUS (Olof). Médecin suédois du dix-septième siècle, né à Nerike, commença ses études médicales à Upsal, puis se rendit ensuite à Ilelmstadt, en Allemagne, où il. fut reçu docteur en médecine en 1656. Il alla se fixer à Gôtheborg, en 1670, fut nommé médecin d'État, et mourut dans cette ville après 1677. On connaît de lui :

I. Dissertatio de dyssenteria. Dorpat, 1651, iii-4°. — II. Dissertatio de Chyli generatione etmotu. Helmstadt, 1656. — III. Dissertatio grad. de Arthritide. Helmstiidt, 1657, in-4'*. — IS. Febrifuga, paa Soenska. Gôtheborg, 1677, in-8°. A. D.

OSTÉOBLASTE (ôo-Téov, os, et pXao-Tôç, germe). Voy. Os. OSTÉOGLASIE (de ôffTsov, OS, et x>âsiv, briser). On désigne par ce terme

486 OSTÈOCLASIE.

l'opération qui consiste à produire la fracture d'un os, dans un but thérapeutique, soit par un eiïort manuel, soit au moyen de diverses machines auxquelles on a donné le nom d'OsTÉocLASTEs; par extension on appelle Ostéoclasie la niélhode qui consiste à redresser certaines difformités des os ou des articulations au moyen de la rupture d'un os.

Le brisement intentionnel des os remonte à la plus haute antiquité, il paraît avoir été d'abord appliiiué au redressement du cal vicieux, Hippocrate l'a conseillé dans ce but, Celse et Galien paraissent l'avoir mis en pratique, et la percussion du cal comme moyen de rupture et de redressement a été employée en Asie par les contemporains de Rhazès. Celui-ci blâme cette opération, parce qu'il connaissait sans doute des observations semblables à celle d'Ali-Rodaliam qui, ayant voulu rompre un cal difforme de la cuisse chez un vieillard de soixante-dix ans, eut le malheur de perdre son patient pendant l'opération (Malgaigne. Traité des fractures, t. I«% p. 341). Fabrice d'Aquapendenle décrit divers procédés pour la rupture du cal, mais rejette l'ostéoclasie. Morgagni n'est pas beaucoup plus encourageant, car il s'exprime en ces termes sur la rupture du cal : « Quam ob rem e nostratibus quidam bac memoria pati nm- (( lucrunt, quod, alim plures, ut sibi rursus frangerentur ossa et dirigeren- « lur : idque féliciter cessisse nonnullis scio ; sed contra novi hic medicum « haud ineruditum, qui cum sibi cruris ossa, confervere jam incipientia, H disjungi a chirurgo permisisset, indè gravissima symptomata et mortem (( accersivit ».

L'ostéoclasie resta ainsi fort peu en honneur jusqu'au commencement de ce siècle, et l'on ne retrouve que des tentatives isolées telles que celles de la Motte et de Muys vers 1690, et enfin de Purmann, 1692. Ce n'est qu'à la suite des opérations pratiquées par Bosch de 1782 à 1817, et publiées par Œsterlen, que l'ostéoclasie put être discutée cjmme méthode opératoire; et dès lors d'importants perfectionnements furent apportés dans les manipulations et l'instrumentation par Blasius, Louvrier, Maisonneuve, Rizzoli, Esmarch, par M. Collin il y a quelques années et plus récemment encore par M. V. Robin (de Lyon). En même temps que le manuel opératoire était régularisé, les observations se sont multipliées depuis quarante années et les applications de l'ostéolasie ont été étendues à la rupture des ankyloses et au traitement de certaines difformités, telles que le fjenu valgum, ou à des déformations consécutives au rachitisme. Nous allons décrire d'abord les procédés et les instruments employés, puis résumer et commenter les résultats obtenus dans le traitement du cal difforme, de la coxalgie, des ankyloses, du genu valgum, des courbures dues au rachitisme et enfin de certaines difformités accidentelles.

Ostéoclasie manuelle. Elle consiste à briser l'os au moyen d'un effort manuel pratiqué sur le segment inférieur d'un membre pendant qu'un aide appuie les mains sur la convexité du cal ou de la déviation, c'est un procédé analogue à celui du redressement forcé dans l'ankylose. On peut s'aider d'alèzes pour régulariser l'immobilisation, ou bien on peut appuyer le membre sur l'angle d'une table lorsqu'il s'agit d'un effort à exercer de haut en bas.

On est souvent obligé d'employer plusieurs aides pour fixer les membres ou le tronc et le bassin ; le poids du corps de l'opérateur s'ajoute aux efforts appliqués sur le membre placé sur le bord d'une table, enfin on peut utiliser les appareils si nombreux qui depuis le scamnum d'Hippocrate, le tripastum d'Appelle, le gloswcomiu7n de Nymphodore, le plinthium de Nileus, les moufles, l'exten-

OSTÉOCLASIE. 487

seur de Jarvis, puis l'extenseur de Schneider Mennel et le réducteur de Heine, qui sont des perfectionnenfients du glossocomium qui aurait été employé dans l'antiquité pour rompre le cal difforme, ainsi qu'il résulte de certains passages d'Oribase.

L'ostéoclasie sans machines a donné de très-bons résultats entre les mains d'un grand nombre de chirurgiens, mais ce pi'océdé réclame souvent de la part de l'opérateur un effort considérable, il est difficile à régulariser; cependant il est d'une application très-simple dans certaines conditions : ainsi chez les enfluits, dans le cas de cal vicieux, de déviation du genou en dedans, ou de difformité rachitique chez l'adulte, elle peut être employée pour redresser un cal non complètement consolidé (Dupuytren). Dans tous ces cas, l'état de l'os facilite l'ostéoclasie, celle-ci est quelquefois incomplète, le redressement même alors peut s'elfectuer grâce à l'élasticité ou au défaut de résistance de l'os, il se forme ainsi une fracture incomplète semblable à celle qu'on observe chez les enfants ou dans le rachitisme.

OsTÉocLASTES. Avant de se servir de machines pour briser les os, on a employé des moyens plus simples, tels que la percussion dont parle Paul dKgine pour la blâmer ; dans ce procédé on rompt l'os avec un marteau ai)rès avoir recouvert la partie avec un drap plié en plusieurs doubles, avec de l'étoupe ou des éponges, afin d'amortir les coups. La pression brusque et violente se faisait aussi au moyen d'un bâton placé en travers du membre et sur lequel on appuyait fortement par ses extrémités. Œsterlen a reproduit ce procédé en expérimentant sur le cadavre d'une femme morte huit semaines après une fracture de l'humérus. 11 employa trois bâtons, les deux premiers étant placés transversalement sous l'humérus, il appuya sur l'angle du cal avec un troisième bâton tenu des deux mains ; il put rompre le cal, mais il faut remarquer que l'os avait été mis à nu.

Purmann (1692) paraît le premier s'être servi d'un appareil dans lequel la pression était faite à l'aide d'une vis, de sorte que la rupture de l'os était obtenue avec la plus grande facilité. Mais ce n'est qu'un siècle plus tard qu'un chirurgien Wurtemburgeois, Bosch, perfectionna l'instrument et l'appliqua avec tant de succès qu'un de ses compatriotes, Œsterlen, prit à tâche de faire connaître au monde savant l'appareil et les résultats obtenus. Il raconta que Boscli, ayant trouvé vers 1782 ou 1783 dans l'arsenal d'un chirurgien d'Augsbourg nommé Hoffmann une vieille machine en fer fort compliquée, qu'il supposait avoir servi à la rupture d'un cal, il s'appliqua h la simplifier, et construisit une machine ressemblant à une presse de relieur ou à un presse-herbier, dont il se servit aussi la première fois en 1783 pour rompre un cal d'une fracture du fémur réunie à angle, et datant de trois semaines; l'opération fut suivie de succès.

Nous reproduisons la description de cet appareil d'après Malgaigne ( Traite' des fractures, p. 336).

11 se compose de « deux planches de hêtre de 43 centimètres de longueur sur 15 de largeur et A d'épaisseur, jointes par deux vis que l'on rapproche à l'aide d'écrous mobiles, mais la planche inférieure porte dans le sens de sa longueur deux bourrelets parallèles rembourrés en crin, destinés à servir de support au membre, et laissant entre eux un espace vide sur lequel le cal devra porter à faux; l'autre planche est armée à sa partie moyenne d'une pelote en crin, de 7 centimètres environ de diamètre et destinée à presser

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directement sur le cal. Il faut ajouter que la planche inférieure porte à ses ({uatre angles quatre vis pour la fixer solidement.

Celte machine devait ètie montée sur la tahle à opération et il était assez difficile de placer le membre ou de transporter l'appareil, c'est pourquoi Œslerlen la modifia et décrivit sous le nom compliipié de Dysmorphosteopa- \inc}a!<tes un ostéoclaste qui pouvait être transporté et s'appliquer sur les membres, quelles qu'en fussent les proportions ou les déviations. De son côte, Blasius, en 1852, inventait une machine analogue qu'il nomma OsteopaUnklastes, dont il s'est servi plusieurs fois avec grand succès.

Les descriptions et les figures de ces appareils se retrouvent dans diverses publications, que nous signalei-ons d'après Gurlt. parce que ces indicntions peuvent être utiles à ceux qui voudraient étudier plus particulièrement la teclini()ue de rosléoclasic. Ia*s deux premières machines de Bosch et celle d'Œsterlen sont décrites et figurées dans le premier livre d'Œsterlen {Ueber das kiinslUche Wiederabbrechen, etc. Tiibingen, 1827), et la troisième machine de Bosch est figurée dans le mémoire d'Œsterlen (in Heidelberger med. Annalen, 1844, Bd. X, S. 255V, Kitter en a donné une figure dans le Journal der Chirurg. und Aiigenheilkunde von Wcdther et Artimon, Bd. XXVII, 1 847 , page 1 .

La machine de Blasius est décrite et figurée dans la Dissertation de C. -S. Jéricho [De oûeopalinklan. llaUc, 1855), et par Blasius [Klinische Zeitschrift fiir Chirurg. undAugenhe'dk., Bd. 1, 1 856, page59, et Taf. H, figure 54). Divers appareils ont été également employés par les chirurgiens qui ont pratiqué l'osléoclasie, mais nous ne les signalons que pour mémoire. Tels sont le conipressorium à vis et à pelote imaginé par Lissa pour fracturer un cal du fénmr au soixantième jour, le levier de Mayor employé par Maisonneuve en 1857 et avec lequel il Y eut déchirure de la peau, l'appareil de Jarvis que Mussey utilisa avec succès pour fracturer un cal du fémur datant de plus de six mois. Enfin le diaclaste de Maisonneuve pourrait être considéré comme un ostéoclaste, mais, inventé dans le but de remplacer la section de l'os dans les amputations, cet instrument fut abandonné par son inventeur après des essais mallieuieux. Esmarch a employé un ostéoclaste à levier loimé par une tige verticale avec laquelle est articulé un long levier, le membre est placé sur la table qui supporte la tige et sous le levier qui exerce la pression. Volkmann se sert d'un fort anneau auquel est adaptée une tige qui lui donne la forme eu raquette de l'appareil dont se servait Dieffenbach pour aider l'osléoclasie manuelle.

Vostéoclasle dcRizzoli, désigné par son inventeur sous le nom de Machinette ossifraga est l'un des appareils le plus souvent employé. Le chirurgien de Bolo'^ne l'imagina pour l'osléoclasie du fémur, de laçon à obtenir un chevauchement des Jragments et par suite un raccourcissement; celte opération avait pour but de remédier à une claudication consécutive à une ancienne fracture du fémur droit mal consolidée, et ayant amené un raccourcissement de 5 centimètres chez un enfant de neuf ans. Rizzoli détermina la fracture du fémur gauche et obtint un raccourcissement, de sorte que les deux membres présentèrent une même longueur et la claudication disparut. Voici la description de cet ostéoclaste d'après Rizzoli {Cliniq. chirurgicale, p. 102) : il se compose d'une barre en acier munie à son centre d'un pas de vis traversé par une vis en cuivre à trois hélices. L'extrémilé supérieure de cette vis pénètre dans une barre transversale qui est fixée au moyen d'un écrou rond; à son

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extrémité inférieure se trouve un arc métallique arrangé de telle façon qu'en tournant la vis on puisse le faire avancer sans changer sa direction. Aux deux extrémités de la traverse, on adapte deux anneaux en acier entièrement circulaires et présentant les dimensions du membre à fracturer. Ces anneaux ont en haut une mortaise pour recevoir la traverse et une vis pour les fixer au point voulu.

Rizzoli a modifié son ostéoclaste de façon à pouvoir l'employer dans le i^edressement des ankyloses, il a remplace l'extrémité inférieure de la vis de pression par un coussinet, et il a adapté aux deux extrémités de la traverse deux dynamomètres qui supportent les anneaux; cette disposition heureuse serait employée avec avantage dans l'ostéoclasie faite dans la continuité des os.

Le docteur Manrique (de Madrid) a apporté à l'ostéoclastedeRizzoli une modification qui permet de mieux préciser le point de la facture. Au lieu d'une seule vis il en applique deux sur la traverse médiane; elles sont assez rapprochées, mais compriment à l'aide de deux plaques courbes deux segments de l'os, et c'est entre ces plaques que se produit la fracture.

En France, dans ces dernières années, on s'est servi d'un ostéoclaste inventé par M. Collin ; la figure de cet instrument est publiée dans ce Dictionnaire (4« série, t. VII, 2* partie, article Genou, p. 700), mais nous en reproduisons la description pour rendre celte élude plus complète :

(( Cet appareil se compose de trois pièces principales, à savoir : deux demigouttières s'appliquant l'une à la partie moyenne de la cuisse, l'autre au tiers inférieur de la jambe, et formant les deux extrémités d'un porte à faux dont la branche agissante est supportée par un levier. Ces deux gouttières sont ellesmêmes supportées par deux tiges en fer glissant à coulisse sur une branche d'acier, afin de pouvoir l'adapter à toutes les tuilles. Une partie mobile, mobilisée par une longue lige faisant levier, attire le genou en dehors, pendant que les deux gouttières maintiennent le membre. Pour empêcher les rotations de la jambe, on maintient la rotule au moyen d'une pelote concave qui peut s'abaisser à volonté entre deux montants. Tout l'appareil est monté sur une planche qui le rend très- solide. »

Cet appareil ne peut servir que pour l'ostéoclasie dans le genu valgnm.

Enfin, un étudiant de Lyon, M. V. Robin, a inventé un ostéoclaste qui a été utilisé avec succès par M. Daniel Mollière pour le redressement du genou en dedans ; cet ostéoclaste est décrit et figuré dans le Journal de médecine de Lyon.

Il est essentiellement constitué par un manchon de tôle ayant la forme du membre cl qui est fortement appliqué s>iv une planche au moyeu de deux domi-coUiers d'acier qui portent à leurs deux extrémités des écrous permettant de'les rapprocher de la planchette ; les deux colliers appuyant sur le manchon compriment vigoureusement sur celte planchelte le membre contenu dans le manchon, entre celte pièce et la planchelte.

Le demi-collier inférieur est surmonté par un levier qui s'articule avec lui ; un collier complet en cuir est fixé sur la branche à peu de distance du manchon et est destiné à produire la fiexion et par suite la fracture de l'os.

Supposons, pour faire comprendre le mode de fonctionnement de l'appareil, qu'il s'agisse de déterminer une fracture sus-condylienne du fémur pour redresser un genu valgum.

« Le malade anesthésié est dans le décubitus dorsal ; on met la cuisse sur la

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planche de l'appareil, préalablement fixée sur une table quelconque dans une situation inclinée de manière que le fémur plus élevé à son extrémité pelvienne s'applique bien dans toute sa longueur : on évite ainsi un mouvement de rotation de la cuisse en dehors au moment de l'opération. On place alors la demi-gouttière de tôle, en interposant une simple lame de cuivre entre elle et les parties molles; la jambe est dans l'extension, on introduit alors les colliers d'acier et leurs écrous; on serre vigoureusement et rapidement sans crainte, la cuisse est comprimée d'avant en arrière, la masse des parties molles se porte sur les parties latérales entraînant le nerf sciatique et l'artère refoulés toujours à la partie interne : ceux-ci ne sont donc pas comprimés et ni le choc ni la pression ne nuisent aux parties molles. C'est le moment de placer le collier de cuir, ni trop grand ni trop étroit, juste pour permettre le passage du levier et de son curseur. Le collier de cuir repose sur les condyles fémoraux, le paquet vasculo-nerveux se loge dans l'espace inter-condylien et il échappe encore de cette manière à la compression. En soulevant dans l'effort le levier en haut comme pour produire la fracture, j'ai constaté qu'avec une force de 120 kilogrammes, à peu près celle qui est nécessaire pour briser l'os, l'artère poplitée était encore perméable. Après avoir établi ainsi chaque pièce de l'appareil, il est temps d'imprimer la secousse continue pendant quelques secondes plutôt que brusque, car le chirurgien serait exposé à dépasser le point nécessaire d'incurvation et cà produire une fracture complète, ce qu'il ne faut pas (Y. Robin, Lyon médical, 1882, n" 15, p. 456).

Pour cet appareil la fracture est donc sus-condylienne, sous-périostée, transversale, et siège juste au niveau du bord inférieur du demi -collier d'acier. Suivant les expériences que l'auteur a faites sur le cadavre, la fracture peut être complète ou incomplète à volonté, on peut obtenir une fracture juxta-articulaire ou une fracture de la diaphyse, et chez les enfants il est possible de pratiquer une simple disjonction du cartilage épiphysaire ou une fracture suscondylienne. Il est important de remarquer que le point d'application de la force se fait sur les condyles et qu'on n'a par conséquent pas à craindre des tiraillements sur les ligaments articulaires et les tendons voisins, ce qui constitue un avantage considérable pour l'application de cet appareil au redressement du genu valgum.

Anesthésie. L'anesthésie, quel que soit le procédé employé, et dans l'ostéoclasie manuelle à fortiori, devra toujours être pratiquée; elle n'a jamais été suivie d'accidents.

Traitement consécutif. La rupture de l'os une fois faite, il faut assurer la réunion, la consolidation des fragments osseux. Suivant le but qu'on se propose, il y a dans le traitement ultérieur diverses indications. C'est ainsi qu'on peut n'appliquer qu'un appareil provisoire et opérer le redressement dans la première période de formation du cal, ou bien on applique immédiatement un appareil contentif dexlriiié ou plâtré ; il est souvent nécessaire d'immobiliser les deux membres inférieurs {genu valgum double, coxalgie). Dans ces cas, il est utile de suivre l'exemple de Rizzoli, c'esl-à-dire d'habituer le malade à supporter l'immobilisation dans une gouttière de Bonnet ou sur le lit d'Earle ; enfin on peut préparer d'avance des appareils moulés, en carton ou en plâtre, sous forme d attelles ou de gouttières, de façon à pouvoir immobiliser le membre très-rapidement après l'ostéoclasie. Les suites de l'ostéoclasie sont ordinairement simples, la fracture sous-cutanée se comporte comme les fractures simples, et en général il

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