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506 OSTÉOCLASIE.

M. J. Gnérin qui, le premier, a pratiqué l'ostéologie pour redresser des membres rachiliques, et depuis les premières tentatives de ce chirurgien, remontant à 1845, cette méthode de traitement trouva peu de partisans en France; mais en Allemagne Billroth et Volkmann l'ont employée avec succès dans une dixaine de cas ; cependant l'osléoclasie n'a pas été favorablement jugée par les chirurgiens, qui lui préfèrent l'ostéotomie, et dans l'article Rachitisme de ce Dictionnaire M. Tripier se déclare opposé à l'osléoclasie avec une sévérité qui nous semble exagérée lorsque nous éludions les résultats des faits récemment obtenus et qui permettent de préciser mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'à présent les indications de l'osléoclasie dans les déviations rachiliques. En effet, depuis les discussions qui ont dans ces dernières années attiré l'attention sur l'ostéotomie et l'osléoclasie, M. Panas et M. Terr-illou ont remis en honneur cette dernière méthode, et M. Aysaguer, dans sa Thèse inaugurale, a publié un certain nombre d'observations qui, réunies h celles de Guérin, de Billroth et de Volkmann, forment un total de 16 cas. Ils sont assez importants à connaître pour que nous croyions devoir en donner un résumé (tableau VII, p. 504).

Ces observations sont toutes favorables; le cas de mort par la rougeole ne peut être considéré comme un résultat de l'opération, il démontre seulement que, lorsqu'on veut prali([uer une opération dont l'urgenct n'est pas immédiate, il est important de choisir un local où l'opéré ne soit pas exposé à contracter des maladies contagieuses ou épidémiques, et cette indication doit en effet être prise en considération.

La bénignité de l'osléoclasie dans les cas de rachitisme est démontrée par l'absencij de réaction vive, par la facilité avec laquelle elle s'effectue habituellement : en effet, c'est plutôt une infraction, c'est-à-dire une fraction incomplète et sous-périoslée, dans laquelle l'élasticité des lamelles osseuses joue un certain rôle, qu'on a obtenue dans plusieurs cas, mais, lorsque la fracture a été complète, la guérison s'est néanmoins produite en un temps relativement court. Il importe de remarquer que l'osléoclasie a réussi dans deux périodes, la période dans laquelle le processus de ramollissement des os est terminé et où la réparation est commencée, et la période plus avancée, dans laquelle les os ont repris leur solidité normale, ou même présentent une certaine sclérose, c'est-à-dire sont plus compacts et plus résistants qu'à l'état normal. La période de réparation commencée est plus favorable à l'osléoclasie manuelle, mais la période de consolidation définitive est encore préférable à l'opération pratiquée prématurément, parce qu'il vaut mieux avoir recours à l'ostéoclaste que d'opérer chez un enfant, dont le ramollissement osseux continuerait à se manifester et rendrait l'opération tout à fait inutile. L'osléoclasie d'ailleurs n'exclut pas l'emploi des moyens contentifs ou orthopédiques ni même la ténotomie, qui peuvent être nécessaires pour assurer le redressement des membres; en outre, il est inutile d'insister sur l'absolue nécessité de continuer la médication interne la plus active, el les moyens hygiéniques les plus complets pendant toute la durée du traitement chirurgical, et même au delà.

Il est difficile d'établir, même approximativement, l'importance que l'ostéoclasie doit obtenir comme méthode de traitement des courbures rachiliques par rapport aux autres méthodes employées communément; l'osléoclasie ne convient que lorsqu'il est démontré que la déformation est confirmée et ne présente pas de tendance à l'amélioration, lorsque la déviation est telle qu'elle compromet l'usage des membres et que la marche devient impossible en se faisant sur

OSTÉOCLASIE (bibliocraiihe ). Î.Û7

le bord externe ou iulerne ilu pied ; dans ces cas, il y a lieu d'intervenir, et à plus forte raison lorsque le traitement général ou l'orthopédie n'amène pas d'amélioration bien notable. Les faits que M. Aysaguer a cités prouvent qu'il ne faut pas compter sur l'action delà médication générale lorsque la courbure est très-prononcée, et la temporisation ne saurait être permise au delà d'une certaiue limite, lorsqu'il s'agit de courbures des membres inlérieurs pouvant laisser une inlirmilé empêchant la marche et incompatible avec les nécessités de la vie sociale.

Le choix entre l'ostéoclasie manuelle et l'usage d'un osléoclaste est naturellement indiqué par l'ancienneté de la lésion et l'âge du sujet ; l'ostéoclasie manuelle suffira le plus souvent, mais l'ostéoclasie mécanique devra être préférée lorsque les os ont acquis une grande résistance, ce que l'on peut prévoir en lenant com(!te de l'époque à laquelle le rachitisme a été complètement guéri, de l'âge de l'opéré, et enfin lorsqu'une première tentative d'ostéoclasie manuelle a échoué. Dans ces cas, l'ostéoclasie mécanique doit être préférée à l'emploi de plusieurs aides, et d'ailleurs l'ostéoclasie mécanique offre toujours plus de précision lorsqu'il est tout à l'ait essentiel de produire la fracture sur un point nettement déterminé. Nous n'ét;iblirons pas de parallèle entre les indications de l'oïtéotomie et celles de l'ostéomalacio, parce que cette étude est faite dans l'article Rachitisme (de M. Tripier) et dans l'article Ostéotomik (llénocqne).

De l'ostéoclasie dans le traiteme^it des DiFFortMiTÉs ACciDE.XTELLES. Pour terminer cet exposé des applications de l'ostéoclasie, nous devons rapporter des faits dans lesquels des chirurgiens n'ont pas craiut île pratiquer la rupture des os non pour obtenir un redressement de l'os, mais plutôt pour déterminer un chevauchement dans le cal destiné à améliorer les fonctions du membre : telles sont les observations de Volkmann, dans lesquelles il brisa le fémur pour remédiera la difformité consécutive à une luxation spontanée de la hanche dans un cas, et à une luxation traumatique iliaque dans l'autre.

Rizzoli, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, est allé jusqu'à briser le fémur sain chez une jeune fille atteinte de claudication causée par un raccourcissement de l'autre membre, résultant lui-même d'une fracture mal consolidée ; dans ce cas il y avait dans la fracture ancienne un raccourcissement de 5 centimètres, la fracture artificiellement produite fut consolidée avec un raccourcissement égal. Mous pensons qu'en pareil cas ou pourrait Iroviver dans les ressources de la prothèse les moyens de pallier les effets du raccourcissement.

A. llÉJiOCQDE.

Bibliographie. — Bibliographie des observations des tableaux correspondant auznuméros en marge. — [i). Œsteblex. Das kûnslliche Wiedcrabbrechen fe/ilerha/l geheiller Knochen der Extremitâten im Callus. Tabinfren, 1827, p. 3-25, obs. — (2). Pfllger. Wûrltemberg. Corresp-Bl , p. 68, Bd. X, 1840. — (ô) Œsterlex. Loc. cit., p. 74, obs. 15. — (4). bv même. Id., p. G8, obs. 11. — (5). Du même. Id., p. 7C, obs. 16. — (6). Jericuo. Dissertatio de osteopalinklasi. Halfe, 1838, p. ">5. — (7). Van Wœrden. Nederl. Lancet, 1853, mai. — (8). Pflûgeb. Ueber d. Wiederabbrechen fehlerhaft geheilter Knochenbrûche im Callus. Inaug. Dissert. Tubingen, 1855, p. 55. — (9). Œsterlex. L"C. cit., p. 78, obs. 17. — (10). Vax Lissa. Nederland. Lancet, 5 Jaarir. 1846, 41 Bl., 129, 193Abbild. — (11). Œsterlex- Loc.cit., p. 75, obs. 13. — (12). Dn même. Id., p. 58, ob~. 10. — (15). Jéricho. Dissert, de odeopnlinkl., p. 55. — (U). Mdsseï. American Joum., N. S., vol. XXI, 1851, p. 541. — (15). ScHitoETTERixG. Disscrt. de osteopalinklasi. Halse, 1844, p. 25. — (16). Pflcger. Loc. cit., p, Tù. — (17). Bruxs. Deutsche Klinik, 1861, p. 159. — (18). Maisoxxeuve. Gaz. des ^^P-, 1847, p. 589. — (19). Glssexbauer. Die Methoden der kûnstlichen Krlochentrennung. In Arch. f. klin. Chirurgie, Bd. XVllI, 1. u. 2. Heft, 1875. — (20). Œsterlex. Loc. cit.,

508 OSTÉOCOLLE.

p. H, obs. 12. — (21). Da même. Id., p. 74, obs. 14. — (22). Bruns. Deutsche Klinik, 1861, p. 140, obs. 4. — (23). Du même. Id., 1861, p. 141, obs. 8. — (24). Hoppe. Mediz. Brwfe, Hefl 1. Freib., 1854, p. 29. — (25). Grampton. London Med. and Surg. Journ., 1834, V, IV,' p. 552. — (26). ŒsTERLEN. Loc. cit., p. 54, obs. 2. — (27). Gurdon Bock. In Transact. ofthe New York Acad. of Med., vol. I, part. 4, 1855, p. 197, Case 6. — (28). Bruns. Loc. cit., p. 139, obs. 3. — (29). Langenbeck. Deutsche Klinik, 1860. — (30). Wagner. Kœnigsherger medicin. Jahrb., Ed. I, 1859, p. 521, Fall 6. — (31). Tennhaaff. In Richters chir. Bibliolhek, Bd. III, 1775, p. 621. —(32). IIcbbauer. In Wûrttemb. Zeitschr. f. Chir., Jabrg. II, 1858^

H. 2, p. 108. — (33). Gdssenbacer. Loc. cit. — (34). Œsterlen. Id., p. 28, Beob. 3.

(35). Dn MÊME. W., p. 13, Beob. 1. — (36). Du même. Id., p. 45, Beob. 7. — (57). De même. Id., p. 46. — (38). Gussenbauer. Id. — (39). Langenbeck' s Klinik. — (40). Œsterlen. Loc. cit., p. 38, Beob. 5. — (41). Butscher. Dublin Quarterley Journ., vol. XV, 1853, p. 18. — (42). Gordon Buck. Loc. cit., p. 195, Case 15- — (45). Verhaege. Rev. méd.-chir. de Paris, t. II, 1847. — (44). GuRDON Bick. Loc. cit., 191, Case 1. — (45). Do même. Id., 192, Case 2. — (46). Dd même. Id., 194, Case 4. — (47). Delamotte. Traite' complet de chir., 1771, t. II, p. 506, obs. 36i. — (48). Wagner. Loc. cit., p. 520, Fall 5. — (40). Wibus. Lancet, 1855, vol. II, p. 49. — (50). Sket. Méd.-chir. Transact., vol. XLII, 1859, p. 35, Case 4. — (51). Langenbeck. In Gurtl, Communication orale. — (52). Gdkdon Buck. Loc. cit., p. 195, Case 5. — (53). Fock. Deutsche Klinik, 1855, p. 315. — (54). Wagner. Loc. cit., p. 330, Fiill 1. — (55). WiLMS. Deutsche Klinik, 1857, p. 570- — (56). Wagner. Loc. cit., p. 333, Fall 2. — (57). Du même. Id., p. 334, Fall 3. — (58). Wilms. Ld., p. 371. — (59). Bruns. Id., p. 140, Beob. 5. — (60). Sket. hl., p. 56. Case 5, — (61). J. Muys. Praxis medico-chir. rational. Amstel?ed., 1695, décade VIII, obs. 2, p. 303. — (62). JIalgaign-e. Treatise on Fractures Transi, by J.-H. Packard. Piladelphia, 1859, p. 272. — (63). Sket. Loc. cit., p. 37, Case 7. — (64). Du même. Id., p. 56, Case 5. — (65). Œsterlen. Id., p. 40, Beob. 6. — (66). Dn MÊME. Id., p. 50, Beob. 4. — (67). Von Gbaefe iind Walther's Journ. d. Chirurgie, Bd. XXI, 1834, p. 163. — (68). Paul. Conservative Chirurgie. Breslau, 1854, p. 166, Beob. 21. — (69). Kûchler. Deutsche Klinik, 1838, p. 580. — (70). Larrei. Gaz. des hdp., 1856, p. 292. — (71). Pitha. IVienermed. Wochenschr., 1859, p. 37. — (72). Bruns. Loc. cit., p. 139, Beob. 1. — (73). Du même. Id., p. 141, Beob. 7. — (74). Cock. In Med. Times and Gaz., V-IX, 1854, p. 615. — (75). Bruns. Loc. cit., p. 141, Beob. 6. — (76). Skeï. Id., p. 34, Case 2. — (77). Franckf. Summariumd. Neuesten u. Wissenswûrdigsten aus d. ges. Medicin, 1835, Bd. X, p. 51. — (78, 79, 80). Goérin. Rapport au déle'gue' du gouvernement provisoire sur les traitements orthopédiques faits à l'hôpital des Enfants, 1848, et Atsagcer. Du redressement des courbures rachitiques des membres inférieurs chez les enfants par l'ostéoclasie. Thèse inaugurale. Paris, 1879. — (81, 82). Gussenbader. Loc. cit., p. 586.— (83, 84, 85, 86, 87, 88, 89j. Volkmann. Beitrâge zur klinischen Chirurgie, et Aysaguer, loc. cit. — (90, 91, 92, 95). Aysaguer. Imc. cit., p. 78 à 81. — (94, 95, 95, 97, 98, 99). In Braïe. Dugenu valgum et de son redressement par l'appareil Collin. Tb. inaug. Paris, 1880. — (100, 101, 102, 103). Robin. Note sur un nouvel ostéoclaste. In Lyon médic, u°' 13 et 14, mars-avril 1882, p. 487. — (104). D. Mollière. Ostéoclasie dans le genu valgum. In Gaz. des hôp., n°86.

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OSTÉOCOLLE (ôorsov, OS, et Colle), OU OSTÉOLITHE (ottéov et Àî9oç, pierre). C'était le nom officinal des matières calcaires contenues dans diverses sources et qui forment des stalactites. On leur attribuait la propriété de hâter la formation du cal dans les fractures, et particulièrement de celles des os longs quand les stalactites étaient fistuleuses. C'était une application de cette vieille croyance qui rattachait les vertus des substances médicamenteuses à leurs

OSTÉODERMES. 509

analogies de configuration ou de couleur avec l'organe ou avec le mal auxquels on les destinait. D.

0§TÉOCOLLOîV. On trouve dans quelques auteurs désigné sous ce nom un végétal qui aurait des propriétés cicatrisantes et vulnéraires et celles de consolider les os. On a pensé que c'était peut-être VEphedrn distachya L. Pl.

OSTÉOCOPE (o(TT£ov, os, et vôTTTctv, fiappcr, ébranler). Douleur ostéocope, douleur aiguë qui semble avoir son siège dans les os. Se dit plus particulièrement des douleurs d'origine syphilitique. D.

OSTÉODERMES. Dans sa Zoologie analytique, M. Duméril père avait réuni sous le nom d'Ostéodermes {Osteodermata) tous les Poissons {voy. ce mot) qui ont le corps revêtu d'une cuirasse, d'une gaîne de consistance osseuse, tels que les Syngnathes, les Hippocampes, les Pégases, les Diodons, les Balistes, les Coffres, mais il avait créé de la sorte un groupe hétérogène qui ne fut point accepté par G. Cuvier, ni par les naturalistes de notre époque. Ainsi les Hippocampes {voy- ce mot) ou Chevaux-marins, ces poissons étranges que l'on voit communément dans les aquariums, les Syngnathes, avec les Siphonostomes et les Nerophis, qui sont leurs proches parents (voy. Syngnathe) et les Pégases [voy. ce mot), furent rangés par G. Cuvier dans l'ordre des Lophobranches, tandis que les Diodons {voy. ce mot), les Tétraodons {voy. ce mot), les Moles ou Poissom-lunes, les Triodons {voy. ce mot), les Balistes et les Coffres {voy. ce met), ou Ostracions, prirent place dans les deux groupes des Gymnodontes et des Scier odermes, qui constituaient l'ordre des Plectognathes [voy. le mot Poissons).

De ces divers poissons quelques-uns seulement, comme les Moles et les Balistes, doivent nous occuper ici, les autres étant l'objet d'articles spéciaux. Les Moles constituent, pour les ichthyologistes modernes, le genre Orlhagorisque {Orthagoriscm Bl. Schn.), qui est lui-même devenu le type d'une petite famille appelée Orthagoriscidés (Orf/m^or/scif/ce). Dans ce groupe, on constate les caractères suivants : la tête est petite, les mâchoires sont dépourvues de séparation médiane ; le corps élevé, comprimé et tronqué en arrière, semble emprisonné dans une armure, dans une carapace formée d'une peau trèsépaisse, très-dure, tuberculeuse, scutellée ou même hérissée d'épines (particulièrement dans le jeune âge) ; les nageoires dorsale et anale sont hautes, rejetées du côté de la nageoire caudale avec laquelle elles se soudent plus ou moins; les nageoires ventrales sont atrophiées, et il n'y a pas même de trace des os pelviens ; la vessie natatoire fait défaut, enfin les branchies sont au nombre de quatre paires accompagnées d'une paire de pseudo-branchies.

Deux espèces du genre Orthagoriscus se trouvent sur nos cotes, mais y sont toujours très-rares : la première est l'Orthagorisquemo le {Orth. mola Schncid.), qui se reconnaît à son corps très-raccourci, et la seconde l'Orthagorisque oblong [Orth. oblongiis Schneid.), dont les formes ne sont pas aussi ramassées. Ces deux poissons portent une livrée brunâtre ou grisâtre, relevée sur le dos et sur les flancs par des reflets argentés. Leur chair n'est point comestible, étant imprégnée d'une odeur fort désagréable, mais leurs viscères, et particulièrement le foie et l'intestin, passent auprès de certaines gens pour un mets assez délicat. Toutefois c'est plutôt comme objets de curiosité qu'à titre d'aliments que les Orthagorisques sont recherchés par les pêcheurs de l'Océan et de la Médi-

510 OSTEOMALACIE.

terranée. Le nom de Poissons-lunes ou de Lunes de mer, qu'on leur donne sur les côtes de l'Océan, fait allusion non-seulement à la forme plus ou moins circulaire de leur corps, mais encore à l'éclat argenté de leurs téguments.

Les Balistes {Balistes L.) avec quelques genres voisins constituent une petite famille appelée Balistidœ, qui prend place dans le sous-ordre des Sclérodermes [voy. les mois Poissons et Plectognathes) à côté de la famille des Ostracionidés, ayant pour type le genre Coffre ou Ostracion [voy. le mot Coffre). Chez les Balistes la tète est développée, mais confondue en arrière avec le tronc; le museau est très-avancé, la bouche petite, fort éloignée des yeux et armée de dents peu nombreuses, bien séparées, disposées sur deux rangées à la mâchoire supérieure et sur une seule rangée à la mâchoire inférieure ; les narines, à deux orifices, sont rapprochées des orbites ; le corps, de forme ovale, comprimé latéralement, est garni de scatelies, de pièces rugueuses ou épineuses, et surmonté de deux nageoires dorsales, dont la première, très-courte, est munie de trois épines articulées sur une grande pièce osseuse, tandis que la seconde, beaucoup pins étendue, fait exactement pendant à la nageoire anale. Au devant de celle-ci un repli de la peau, soutenu par de petits aiguillons et précédé d'une pièce épineuse ajustée sur l'extrémité de l'os pelvien, est tout ce qui reste des nageoires ventrales, presque complètement atrophiées ; quant aux pectorales, elles sont également peu développées et situées immédiatement au-dessous des fentes des ouïes; enfin l'appareil branchial se compose de quatre paires de branchies.

La Baliste caprisque (Balistes capriscus L.), que Rondelet nommait le Porc de mer et que les habitants des Pyrénées-Orientales appellent encore Purcell, est un poisson d'un gris-brunâtie, teinté de jaune, de bleu ou de violet, avec quelques taches plus ou moins nettes sur les côtés du corps et sur les nageoires. 11 peut atteindre 26 à 50 centimètres de long sur lia 12 centimètres de haut. Sa chair est, dit-on, assez bonne, mais n'entre pas en proportion notable dans l'alimentation publique, l'espèce étant très-rare sur les côtes de la Méditerranée et manquant probablement sur celles de l'Océan. E. Odstalet.

Bibliographie. — Rondelet. L'histoire entière des Poissons, etc. Lyon, 1558, liv. V, chap. xvi, et liv. XV, chap. vi. — Duhamel du Monceau. Traité général des Pesches, 1769-1782, part. 5, sect. 9, p. 506, pi. 25. — E. Duméril. Zoologie analytique. Paris, 1806. — Risso. Histoire nat. des Poissons de la Médilei-ranée. Paris, 1826, p. 175. — G. Cuvier. Règne animal, éd. Masson, t. VI; Poissons, p. 528 et suiv. — W. Jarrel. A tlist. ofBrit. Fishes, Londres, 1841, t. II. — E. Moreau. Hist. nat. des Poissons de la France, 1881, t. II, pp. 40, 74, 78.

OSTÉO GÉNIE. Voy. Os.

OSTÉOLITHE. Voy. OsrtOCOLLE.

OSTÉOLYSE (oŒTÉov, OS, et )>ù(7is, action de dissoudre). Nom donné pai' Lobstein à, la destruction graduelle et simultanée des éléments constitutifs du lissu osseux, comme dans l'usure. D.

OSTEOMALACIE (de ôt-îùi, OS, et aa>v«/.ô; mou). MolUties ossium, Ramollissement des os. . Cette affection est caractérisée par le ramollissement pro* gressif du système osseux, causé par un trouble général de la nutrition, survenant chez l'adulte, et surtout chez la femme, plus rarement chez le vieillard, exceptionnellement chez l'enfant.

OSTEOMÂLAGIE. . 5il

L'ostéomalacie a été longtemps confondue avec le rachitisme et diverses affections des os, telles que les kystes, les ostéosarcomes, les ostéites, le cancer des os : c'est pourquoi, lorsque l'on en recherche les premières descriptions, il est difficile de les distinguer parmi des observations le plus ordinairement fort écourtées et réunies sous les titres fort divers de mollities ossium, fragilité des os, ramollissement des os, rachitisme des adultes, ou des dénominations d'origine plus récente telles qu'ostéo-psathyrose, ostéoporose, craniomalacie, craniotabes, etc., etc.

Le premier fait remonte au sixième siècle, il a été rapporté par Ueiske, d'après le récit d'Aboul-Feda, historien de la vie de Mahomet, et c'est le médecin arabe Gschusius qui a décrit cette observation d'un augure célèbre du nom de Salith vivant vers 560 et qui serait mort âgé de trois cents ans ! 11 ne pouvait se mouvoir et souffrait toutes les injures. Déposé parterre, les chiens et les chats l'attaquaient ; il avait l'habitude de se faire transporter sur une civière faite avec des branches de palmier, car il n'avait d'os qu'à la tète, à la nuque et aux mains; les autres pièces du squelette de la clavicule aux pieds se pliaient comme un vêtement, le malade ne pouvait s'en servir, et la langue était la seule partie dont le mouvement fût encore soumis à sa volonté (Lobstein).

De ce premier exemple on peut rapprocher celui que Portai a f.iit connaître, d'après la ciuonique d'Abbon, moine de Saint-Germain-des-Prés, dans laquelle il est dit qu'en 886, pendant le siège de Paris par les Normands, il y avait eu cette ville un homme qui, ayant été d'une taille très-élevée, devint, avant de mourir, plus petit qu'un enfant.

Ces observations ont sans doute paru invraisemblables à la plupart des auteurs classiques, et ce n'est que bien plus tard qu'on les a rapprochées de laits mieux observés ; cependant on peut les considérer comme se rapportant à l'ostéomalacie, la première surtout.

On ne commença à distinguer l'ostéomalacie du rachitisme qu'au dix-huitième siècle Glisson^ en 1650, n'a pas décrit à part le ramollisssement des os chez l'adulte et le confondait avec le rachitisme, de même que ses collègues Bute, Regemorter et Mayo.

En 1700, Lambert publia dans le Mercure galant l'observation de la marquise Bernarde d'Armagnac, qui mourut à l'âge de vingt-deux ans avec une diminution de la taille évaluée à un pied, et chez laquelle tous les os, excepté les dents, étaient en état de ramollissement complet.

Ces observations et quelques autres plus douteuses, et parmi lesquelles on doit cependant citer le fait de Pieri'e Siga, publié par Abraham Bauda (1050) (qui est un exemple d'ostéomalacie chez un homme prétendu goutteux, mort à trente-deux ans avec ramollissement de tous les os et diminution considérable de 'a taille), appelèrent l'attention des médecins, et Duverney, dans son Traité des maladies des os (1751), décrit la mollesse des os comme une espèce de rachitisme.

L'observation célèbre de Morand, l'histoire de la femme Supiot, publiée en 1752, a été le début d'une période nouvelle dans l'étude de cette affection singulière ; les diverses publications de Morand ont été rapidement suivies d'études nombreuses contenant quelques observations nouvelles et ayant pour but l'étude comparative du rachitisme et de l'ostéomalacie. On sait qu'à cette époque i'etude des maladies du système osseux était poursuivie avec une grande activité.

512 OSTEOMALACIE.

C'est alors que Ludwig, Navier, Levacher de la Feutrie, Bevan, Pringle, Yan der Haar, Bordenave, Morand fils, Monblet, s'occupèrent de l'ostéomalacie à des points de vue divers (de 1750 à 1765); il en fut de même plus tard pom- Henkel, Saillant, Hunter, Plank, Vanghamo (1772 à 1787), et des travaux fort importants sont encore à signaler dans les dernières années du dix-huilième siècle. Stein, en effet (1787), décrit le premier l'ostéomalacie puerpérale et en montre les conséquences au point de vue de l'accouchement, et alors les publications de Godwia, de Moser Eclimann, de Frank, Gooch, Sandifort, Welchmann, Wood, Audibert à Upsal, Gaspari, Gonradi, Metzger, font connaître le racliitisme des adultes et l'ostéomalacie dans tous les centres scientifiques d'Europe; enfin, ainsi que l'écrit Collineau dans sa remarquable étude iiistorique, la thèse de Gonradi démontre les rapports de l'ostéomalacie avec la grossesse.

De 1833 à 1835, Weidmann fait une étude très-complète de l'ostéomalacie puerpérale, et Lobstein, dans son Traité d'anatomie pathologique, établit les caractères distinctifs de l'ostéomalacie; peu après, M. Dechambre publie un exemple d'ostéomalacie sénile, celui de la femme Moutardier, et met en relief l'atrophie des masses charnues et la transformation graisseuse des muscles qui démontrerait la nature générale du processus.

G'est à cette même époque que Proesch publiait à Heidelberg un mémoire très-remarquable dans lequel deux observations nouvelles sont le point de départ d'une étude de l'ostéomalacie où les caractères qui différencient cette affection du rachitis sont exposés avec une grande précision.

Dès lors, l'ostéomalacie a été l'objet de nombreux travaux, elle a sui\i les vicissitudes des études sur le rachitisme, et c'est ainsi que dans les principales monographies faites sur ce sujet on la retrouve tantôt rapprochée du rachitisme comme l'ont fait Trousseau et Lasègue, Stanski, Beylard, et l'on peut même, en comparant la thèse de Stanski (1839) et son mémoire de 1858, constater l'inlluence des études critiques qui ont amené cet auteur à modifier ses opinions en conservant les mêmes faits comme base de jugement.

Nous n'insisterons pas sur l'historique des travaux plus récents, parce que nous aurons l'occasion de les analyser plus en détail à propos des points particuliers qu'ils traitent, soit en anatomie, en symptomatologie ou en pathogénie, il nous suffît de rappeler les étapes les plus importantes de la marche de nos connaissances au sujet de l'ostéomalacie.

Les articles des dictionnaires de médecine, la thèse de Bouisson, la remarquable thèse de Beylard, si souvent citée à propos du rachitisme, la monographie de Kilian,la thèse de Gollineau, riche en faits anatomo-pathologiques et qui est une des monographies de l'ostéomalacie les plus complètes, celle de Drouineau, enfin des travaux étrangers nombreux dont on retrouvera l'indication chronologique au chapitre de bibliographie, mais parmi lesquels il faut citer ceux de Yirchow, de Weber, de Voikmann, de Rindfleisch, les recherches d'Heitzmann sur la production artificielle de l'ostéomalacie; la thèse de Bouley, qui expose l'état de la question en 1874, et depuis lors des observations nombreuses : telles sont les sources de documents éliologiques, ou anatomo-pathologiques, que nous aurons à citer et à analyser dans le cours de cet article.

Formes diverses. L'ostéomalacie est générale (ostéomalacie proprement dite), ou bien pai'tielle et progressive, sénile, ou enfin liée à la démence ; Kilian avait même distingué l'ostéomalacie avec ramollissement de l'ostéomalacie avec fragilité des os sous les noms à" osteomalacia cerea et d'osteomalacia fracturosa, enfin

OSTEOMALAGIE. 515

'ostéomalacie du bassin mérite d'être envisage'e à part. On a même voulu iésigner les formes par des conditions étiologiques, ce qui conduirait à admettre îvecKulm, 1864, une ostéomalacie siphylitique, scorbutique, scrofuleuse, cancéreuse. Nous décrirons d'abord les caractères communs à ces diverses formes, puis les caractères spéciaux.

Anatomie pathologique. Les lésions prédominantes de l'ostéomalacie ont pour siège les os, et elles peuvent se présenter chez le même individu à des degrés divers, suivant la phase de la maladie ou suivant la marche de l'affection : c'est ainsi que l'on peut distinguer au point de vue des propriétés organalepliques de l'os une période caractérisée par des changements dans la texture des os, ou période de début, une période de ramollissement et une période de fragilité, ces deux dernières produisant les déformations, ou changements dans la forme, la consistance et la continuité.

Les changements de forme résultent à la fois de la modification de l'élasticité et delà résistance du tissu osseux; dès le début le tissu osseux devient moins compacte, et se raréfie en même temps qu'il diminue de volume, quelquefois il se ramollit à un degré extrême ; il semble que l'os soit réduit à une masse fibreuse périostique entourant un tissu pulpeux comparable au foie, à la rate ou enfin à de la cire ; cependant l'os peut conserver une certaine résistance, le tissu compacte est raréfié, mais il reste une coque plus ou moins mince, c'est elle qui présente une fragilité remarquable qui a pour résultat les fractures, et cellesci déterminent à la fois une déformation nouvelle due au changement dans la continuité, le développement d'un cal, Irès-irrégulier, avec productions ossiformes, incomplètes ; l'os peut s'affaisser, se tasser en quelque sorte comme le ferait une masse molle de cire ou de caoutchouc, devenant large, plissée et raccourcie, et de même il peut y avoir vers les épiphyses un gonflement qui rappelle celui qu'on observe dans le rachitisme, mais plus régulier. En résumé, les changements de forme dont on peut apprécier le degré extrême dans les

exemples conservés dans divers musées (le squelette de la femme Supiot) ,

sont dus à la flexibilité des os, amenant l'exagération des torsions des courbures naturelles, sous l'influence de la position plus ou moins vicieuse et de l'action musculaire, à la production de fracture avec cal irrégulier, au tassement des os, aux changements de forme des épiphyses; mais ils se présentent avec des variétés très-grandes suivant les sujets observés et suivant les parties du squelette. déformations du crâne. Celles-ci sont moins prononcées en général que celles des autres parties du corps, le crâne conserve son aspect, mais présente cependant une certaine rotondité; ce qui domine, c'est le ramollissement des os, leur épaississement, l'état spongieux vasculaire du diploé, la disparition des sutures; les faits les plus remarquables en ce genre ont été observés dans les as d'ostéomalacie la plus complète. Telles sont : l'observation d'Anel {Mercure galant, 1700), qui rapporte que le crâne de Mlle Bernarde d'Armngnac était assez ramolli pour être coupé avec une spatule; de Morand, chez la femme Supiot, de Martin {Bull. Soc. anat., 1827), de Fouché {Bull. Soc. anat., 1849), (ie SoUy (observation de Sarah iSewbury, et de Lohmeier, 1853), et enfin trois faits rapportés par Stanski (ramollissement du crâne chez une recrue), dont l'un est un exemple de ramollissement des os par le scorbut, le second un fait communiqué par iManec (femme Roques-Poulain), le troisième est l'observation du jeune Potiron, ce dernier cas peut être pris comme type, et Stanski en décrit les altérations en ces termes : « Quoique plus durs que les autres as du. corps, DicT. E^c. 2" £. XVIIL 53

514 OSTÉOMALACIE.

les os de la tète sont encore tellement ramollis qu'ils se laissent entamer par le scalpel. Les sutures du crâne sont tout à fait effacées; les parois de cette boîte ont de 5 à 9 millimètres d'épaisseur. La surface externe du crâne est assez lisse, si ce n'est au niveau des bosses frontales et pariétales où elle est rugueuse et comme corrodée par la carie. La coupe présente les deux tables externe et interne excessivement minces, entre lesquelles on voit le diploé très-spongieux mou, s'imbibant d'eau comme une éponj^e, lorsqu'on met les os dans un liquide. On voit dans le diploé quelques artérioles que l'injection avait pénétrées, et dans les sinus veineux des caillots de sang noir. Les sinus frontaux sont très-petits et les spliénoïdaux ont été effacés; la cavité crânienne est réf^u-

liè:e » (Stanski, p. 9-i, loc. cit.). Dans certains cas, au contraire, il y a

amincissement des os du crâne (Trousseau).

Les déformations de la colonne vertébrale sont très-fréquentes : sur 50 observations, elles ont été signalées dans 55 (CoUineau) ; elles offrent les degrés les plus variés de scoliose, de cyphose, elles sont produites par l'exagération des courbures, les déviations tenant à l'attitude, aux diverses actions musculaires, aux pressions exercées par les membres ou le cou, puis aussi au tassement du corps des vertèbres, et enfin à des productions osseuses périostiques. Cependant les fractures, les productions périostées, sont pour la colonne vertébrale bien moins fréquentes que pour les membres. Les déformations dues à l'exagération des courbures naturelles de la colonne vertébrale présentent une certaine régularité, la région dorsale fait une saillie plus ou moins déviée latéralement, la région cervicale tend à devenir horizontale, à ce point que le menton peut appuyer sur le sternum et y déterminer un aplatissement ; à la région lombaire, il y a ensellure ; enfin, le thorax et le bassin participent à ces changements de forme. Pour le thorax, les déformations les plus habituelles sont l'exagération de la courbure des côtes dont les extrémités se rapprochent, en même temps qu'il se fait une torsion irrégulière suivant leur axe transversal : les clavicules et le sternum participent aux déformations, se courbent en avant ou se dépriment latéralement.

Les modifications dans la forme du bassin présentent une importance considérable, au point de vue tocologique, et elles ont été l'objet de recherches trèsapprofondies par M. Collineau ; elles sont fréquentes, puisque suivant cet auteur, sur 55 cas, 11 malades ont présenté des déformations à la région pelvienne seule et 17 avaient des déformations simultanées du bassin et du thorax. L'aspect du bassin ostéomalacique est en quelque sorte caractéristique et on l'a tour à tour comparé à un cœur de carte à jouer, à un tricorne; ainsi que l'a dit M. Buisson, « les crêtes iliaques sont portées en dehors de façon que l'espace qui les sépare est augmenté; au contraire, pour le détroit supérieur l'intervalle de séparation entre les deux points opposés du diamètre transversal est diminué. La fosse iliaque interne gagne de la profondeur pendrint que l'externe disparaît. Le détroit supérieur présente un phénomène assez intéressant, il prend presque toujours la forme d'un cœur de carte à jouer, dont le sommet est formé en avant par la face interne du corps et des biamhes horizontales du pubis, lesquelles se sont rapprochées par cette face. La concavité du sacrum est ordinairement augmentée suffisamment pour que la longueur de cet os soit notablement diminuée. Le coccyx est projeté en avant, IfS ischions sont rapprochés, il en résulte pour le détroit inféiieur une diminution des diamètres encore plus considérable que pour le détroit supérieur. On a vu ces diamètres

OSTÉOMALACIE. 5i5

tellement courts que l'antéro-postérieur, par exemple, était réduit à un pouce et demi (Slein et Wood), un pouce (P. Frank), et même un demi-pouce (Hunter et Vanghams) » (Buisson, loc. cit., p, 15). Le mécanisme de ces déviations est facile à expliquer lorsqu'on tient compte à la fois de l'action musculaire sur les diverses parties du bassin ramolli, et aussi du rôle que les déviations de la colonne vertébrale accomplissent.

Ainsi que l'a montré M. CoUineau, ces influences peuvent être considérées les premières comme intrinsèques, les autres comme extrinsèques. Le résultat des premières est la viciation par étroitesse du bassin. On comprend en effet qu'en raison de la flexibilité et du ramollissement des os l'action musculaire, l'attitude même, produisent des modifications qui se présentent avec une certaine régularité. La tète du fémur pressant de dehors en dedans et d'avant en arrière tend à rapprocher les deux ischions et à pousser latéralement et en avant le fond des cavités cotyloïdes, en diminuant la cavité du petit bassin; les muscles sous-iliaques appuyant sur les branches horizontales du pubis, les portent en arrière et en dedans, et déterminent la production d'une sorte de bec, ou corne antérieure, qui est une des caractéristiques du type de déformation. En même temps, les épines iliaques antérieures et supérieures rapprochées de la ligne médiane par l'action des muscles couturiers, la courbure naturelle des cavités iliaques s'exagère (Collineau, p. 99).

De plus le poids du corps détermine la saillie en avant de la base du sacrum et l'exagération de la concavité de cet os. Les actions extrinsèques, c'est-à-dire les déformations de la colonne vertébrale par exagération des courbures, déterminent la projection du bassin en haut, et les diverses déviations du plan transversal du bassin. En somme, les caractères du bassin vicié, suivant les termes de M. Collineau, peuvent être résumés ainsi qu'il suit :

« i° Épines iliaques antéro-supérieures plus rapprochées l'une de l'autre. Prolongement en forme d'aileron des os des îles, rétréci d'arrière eu avant, de façon que la fosse iliaque interne présente une gouttière dirigée de haut en bas et de dehors en dedans;

2<> Forte courbure du sacrum dont les extrémités supérieure et inférieure sont rapprochées l'une de l'autre;

3° Resserrement bilatéral du bassin dans la direction de ses diamètres obUques, par suite de l'enfoncement des branches horizontales du pubis;

¥ Rr pprochementdes tubérosités ischiatiques ; rétrécissement, et dans quelques cas effacement complet de l'arcade du pubis;

5^ Diminntion du diamètre coccy-pubicu par suite de l'exagération de concavité du sacrum ;

6" Forme en cœur de carte à jouer du détroit supérieur par enfoncement des branches horizontales du pubis et projection en avant de la base du sacrum » (Collineau, loc. cit., p. 103).

Les altérations du bassin présentent ce caractère commun à celles des autres parties du squelette, qu'elles sont prononcées à des degrés variables : quelquefois tous les os du bassin sont ramollis, mais ce sont là des cas exceptionnels : en effet, dit M. Collineau, « l'ostéomalacie porte ses premières atteintes sur les portions des os qui se sont ossifiées les dernières; sur celles qui à l'état physiologique sont le plus compactes. Aussi les parties moyennes des branches horizontales du pubis sont-elles en première ligne celles qu'on trouve ramollies et dé.ormées. Immédiatement après viennent les branches descendantes du

516 • OSTÉOMALACIE.

pubis au lieu de leur jonction avec les branches ascendantes des ischions. Le corps du pubis et celui des ischions résistent plus longtemps ; ils sont entraînés par les déformations de leurs branches et déviés de leur situation normale, mais ils conservent plus tard et leur forme et leur consistance naturelles. Pour l'iléon, il se ramollit par places, par îlots, si l'on peut s'exprimer ainsi. Aussi trouve-t-on les fosses iliaques saillantes ici, déprimées ailleurs, comme bossuées » (CoUineau, loc. cit., p. 101).

Les déformations des membres sont constituées par des incurvations et des fractures, les déformations sont moins fréquentes qu'au tronc, en effet. Collineau, sur 50 cas, n'a constaté que 17 fois les fractures et les incurvations des membres, tandis que le chiffre correspondant pour le tronc est de 33 sur 50. En général, les incurvations coexistent avec les fractures, mais, dans certains cas, on n'a fait que noter la flexibilité des os qui pouvaient prendre des incurvations variables. Cette flexibilité avec ou sans fractures a été portée au plus haut degré dans les observations d'Abraham Bauda par Pierre Siga ; de Potiron, par Slanski; delà femme B-, par Béran; de la femme observée par Valsalva, de Mary Hawes, par Jooch; de la femme Supiot, par Morand; de la femme Thiriet, par Collineau. Les incurvations semblent être la conséquence des fractures et celles-ci portent sur un nombre considérable d'os. Suivant Collineau, sur 17 malades ayant présenté des fractures et des incurvations, chez 9 les incurvations avaient été précédées de fractures, chez 6 il y a eu fractures sans incurvation et chez 1 seul il y a eu incurvations avant les fractures. Le nombre peut en être considérable ; par exemple, chez Mary Bradcock il y avait 25 fractures. Renard {Ramollissement remarquable des os du tronc. Mayence, 1804) a vu 70 fractures chez une femme de quatre-vingt-trois ans. Buisson a compté 76 fractures chez une femme. Les observations de Savian, de Wilson, de Sally, Middeldorpf, Maingault, Broca, Beylard, Lambl, Collineau, Fricke,Pringle, Sandifort, Stanski, Gosselin, Szerlecki,etc., etc., montrent que les fractures peuvent exister partout, être multiples, enfin se produire à la pression du doigt; elles sont plus nombreuses dans les os longs, mais on les a observées dans les os courts. Ces fractures peuvent se consolider, on en peut citer comme exemple le plus remarquable celui de Mary Bradcock ; il est rare qu'on ne trouve pas des productions osseuses, irrêgulières, autour des fraclures, mais ce cas a peu de tendance à une consolidation réelle et même, celle-ci une fois obtenue, on a pu constater que les anciennes fractures se rompent à nouveau (cas de Mary Bradcock]. Paul Bouley cite un exemple analogue (cas de Morrisson).

Les modifications dans la structure du système osseux sont générales; elles sont chimiques, physiques et histologiques.

Aux variations physiques de résistance que nous venons de décrire il faut joindre la diminution de poids qui est telle que, dans le cas cité par Saillant, les os frais avaient une densité inférieure à l'eau et ne tombaient pas au fond

de l'eau.

Variations chimiques. De nombreuses analyses chimiques ont été faites dans les cas d'ostéomalacie, elles sont reproduites plus ou moins complètement dans tous les mémoires qui traitent de cette affection et en particulier dans la thèse de Drouineau; malheureusement en pareil sujet il est fort difficile de conclure parce que les procédés ont varié, et quelques analyses sont difficilement comparables entre elles; enfin, on sait que les os à l'état normal présentent des variations notables dans leur composition chimique suivant les diverses par-

OSTÉOMALACIE. 517

ties du squelette, et ces modifications sont encore plus considénibles à l'état pathologique et dans les diverses phases du développement des altérations dans une même maladie {voy. Tissu osseux). L'un des plus importants caractères de l'ostéomalacie est l'augmentation relative des substances organiques et la diminution des substances organiques ou des sels terreux.

Les variations normales sont d'environ 35 pour 100 de matières organiques et de 67 pour 100 de matière minérale suivant Berzelius, mais, si en outre on tient compte des tableaux de Bibra, on voit que, suivant l'os analysé, les proportions varient de 30,75 à 48,57 pour 100 pour la substance organique et de 50 à 51 pour 100 réciproquement pour la substance inorganique. Or, si nous examinons les principales analyses, nous trouvons que suivant Bostock, la matière terreuse varie de 20 pour 100 à 12 pour 100; Meckel indique une proportion de 21 pour 100 de phosphate calcaire; Rees, qui a étudié avec plus de précision la composition chimique des os ostéomalaciques, a établi un tableau comparatif qu'il importe de reproduire parce qu'il démontre un renversement remarquable dans les proportions des substances constituantes des os.

os RAUOLLI. OS A l'ÉTAT SAIN.

Matière Matière Matière Matière

terreuse. animale. terreuse. uiiimale.

Péroné 32,50 67,30 60,02 39,98

Côle 30,00 70,00 57,49 42,51

Verlèjjre 26,13 78,87 57,42 42,58

Otto Weber d'autre part donne les rapports suivants :

Pour 100.

n 7, , 1 ■ j- , ( Substances organiques 46,790

Dans l osteomalacia fracturosa . . \ . " '. ►,- -,,,^

' I — inorganiques .... 5.3,210

n ,> . , . \ Substances organiques 58,673

Dans l osteomalacia cerea .... . " ^. .. -a>

' — inorganiques .... 41,û25

Dans un autre cas d'analyse d'une portion de symphyse d'un bassin malacique il trouva en chiffres ronds 44 pour 100 de substances inorganiques et 56 pour 100 de substances organiques.

Citons encore un cas observé par M. Nérard et dans lequel l'analvse faite par M. Drivon a donné les proportions suivantes.

Pour deux fragments d'humérus (qui avaient macéré dans de l'eau salée) :

Pour 100.

Substance spongieuse ^ Matières organiques 81,79

^ ^ I — inorganiques 18,20

„ , , , l Matières organiques 58,79

Substance compacte j inorganiques 41,96

Cette modification dans les rapports entre les matières minérales et les matières organiques tient d'une part à l'augmentation souvent considérable de la graisse, et d'autre part à la diminution de quantité du phosphate de chaux et des autres sels de chaux ; pour apprécier ces modifications, il faut citer comparativement quelques analyses du tissu osseux normal et du tissu des os ostéomalaciés.

On peut considérer comme composition à peu près normale des os les chiffres suivants donnés par Zalinsky et acceptés par Gorup Besanez. Pour 100 parties d'os ;

Piiosphate de calcium 83,89

Phosphate de magnésium 1 partie.

Acide carbonique 5,75

Chlorure de calcium 7,65

51S OSTÉOMÂLAGIE.

Berzelius {voij. Sappey, p. 84) avait trouve, (pour 100) .

Phosphate de chaux 51

Carbonate de chaux 11

Fluate de chaux 2

Phosphate de magnésie. . ^ 1,16

Or voici ce que donnent les analyses des os malaciques, Becquerel et Rodier {Lehmann), pour 100 parties d'os desséchés :

Phosphr.te de chaux 17, g 21,02 18,83 19, U

Carbonate de chaux 5,04 3,26 3,83 4,08

Phosphate de magnésie 0,23 0,44 0,55 0,60

Von Bibra :

Phosphate de chaux 53,01 46,79 53,25

Carbonate de chaux 4,94 6,37 1,22

Phosphate de magnésie 2,01 1,37 1,35

Lorinser (in Pith. u. Billr.) :

Phosphate de chaux 54,0 44,8 45,09

Caibonate de chaux 1,58 0,S1 1,86

Phosphate de magnésie • . . 19,13 5,49 8,95

Rapport des phosphates aux carl)ona(es 1 à 0,2 2,45 0,09

Rapport de lu chaux à lu magnésie là 0,02 0,174 0,52

Weber {Virch. Arcli., Bd. XXXVIII, ft., p. 12) dans un cas, os desséchés :

Phosphate de chaux 53,39 27,146

Carbonate de chaux 7,879 6,969

Phosphate de magnésie 2,786 0,317

Ainsi, tandis que l'on trouve normalement de 51 à 85 pour 100 de phosphate <ie chaux, les analyses précédentes donnent comme chiffres : 2, 11, 12, 17, 18, 19, 21 et 46, 53, enfin 55 pour 100, ces trois derniers chez des femmes de •vingt, soixante, soixante-quinze ans. Ces chiffres montrent combien peuvent être considérables les variations suivant les diverses périodes de l'affection et les parties du squelette ; ces analyses suffisent à démontrer la diminution considérable de sels calcaires, puisqu'en moyenne 3 à4 fois moins et même 5 fois moins ; il suffit également de comparer les chiffi es de carbonate de chaux pour voir que la proportion de ce sel d'-.Tiinue aussi,etpuisqu'aulieu de 11 pour 100 (Berzelius), 13 pour 100 environ (Zalesky), nous trouvons 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 pour 100 seulement. Enfin la quantité proportionnelle de phosphate de magnésie est naturellement fort élevée par suite de la disparition de la chaux.

Signalons encore la diminution du fluorure de calcium, sur laquelle M. Bouley a appelé l'attention, mais comme, d'ailleurs, la proportion de fluor totale contenue dans les os n'a pas été établie avec une grande précision, il est difficile d'apprécier la valeur de la diminution du fluor ou du fluorure de calcium.

La proportion normale est de 2 pour 100 de fluate de chaux (Berzelius), 1 pour 100 suivant Marchand, et d'après Zaliusky la proportion de fluor est 0,25 pour 100 et suivant Heintz 1,58 à 1,74 pour 100 : or dans la plupart des analyses d'os ostéomalaciques on indique soit des traces de fluor et de fluorure de calcium, ou les proportions de 0,021, 0,027, 0,030 pour 100 (Lorinser).

Lne importance plus grande a été attribuée à la présence de l'acide lactique. Marchand et 0. Schmidl ont les premiers signalé la présence de ce produit

OSTÉOMALACIE. 519

dans les os ostéonialaciés et surtout dans les cavités kystiques ; enfin, 0. Weber a non-seulement constaté la présence de l'acide lactique, mais il en a dosé la quanlilé.

En effet, dans deux analyses d'os non desséchés provenant d'une femme ostéomalacique, il a trouvé le^ol^ d'acide lactique pour 100 et 0,207 pour 100 de lactate de chaux. La présence de l'acide lactique offre un grand intérêt parce qu'elle expliquerait comment le phosphate de chaux peut être dissous dans l'ostéomalacie, malheureusement ces résultats ont été critiqués, Volkmann, Virchow, en particulier, ont mis en doute la production de Tdoide lactique pendant la vie des ostéomaiaciques et par conséquent l'importance théorique que AYeber a donnée à la production de cet acide. Nous aurons à revenir sur ces appréciations quand nous étudierons le processus pathogéniquo de l'ostéomalacie.

Les alléralions macroscopiques du système osseux sont caractéristiques, le périoste est ordinairement épaissi, ramolli ou œdémateux, il se laisse facilement séparer de l'os, la couche sous-périostée forme quelquefois une sorte de pulpe comparée à la moelle ou au tissu des gencives enflammées, les insertions tendineuses sont épaissies, infiltrées lors([ue le périoste a été enlevé, ce qui est quelquefois si facile, qu'on peut en séparer des lambeaux adhérant seulement aux inserlions musculaires ; on trouve la surface osseuse rouge, poinlillée, les petites dépressions vasculaires ordinairement à peine visibles sont exagérées, ce sont de petites taches, une vascularisation plus prononcée, puis à un degré plus avancé la surface est rugueub.e, comme granuleuse, il semble enfin que le tissu osseux devienne irrégulièrement spongieux à la surface de la diaphyse et de l'épiphyse.

A la section de l'os, ces caractères sont plus prononcés, mais diffèrent dans les os longs et les os courts. Dans les os longs, à un premier degré il y a exagération du canal médullaire par production du tissu médullaire et atrophie des travées de tissu compacte, en même temps celles-ci deviennent friables ou semblent ramenées à cet état qu'on appelle la cartilaginificalion, c'est-à-dire qu'ils affectent des caractères intérieurs analogues à ceux des os soumis à la macération dans les acides, ou des os à l'état fœtal ou encore des os rachitiques.

Dans les os courts, dans les épiphyses, les caractères varient, la moelle est abondante, mais il y a souvent un tassement des travées osseuses, qui n'empêche pas la fragilité ou la flexibilité.

Ces altérations s'exagèrent à un degic plus avancé de la maladie, la midullarisation du tissu osseux (c'est-à-dire la prédominance du tissu médullaire) se prononce de plus en plus; tantôt c'est la grais>e, une sorte de tissu adipeux, (jui dominent, les cavités médullaires sont énormément agrandies, mais infiltrées, grisâtres, jaunâtres, et c'est plutôt dans l'ostéomalacie sénile que cet état s'observe; tantôt le tissu médullaire est rouge, la moelle semble revenue à l'état fœtal; enfin, les lésions s'exagérant, l'os peut présenter une sorte de transformation dite kystique, c'est-à-dire que la masse diaphysaire d'un os long comme le tibia ouïe fémur présente des dilatations médullaires irrégulières, arrondies, rouges, infiltrées de sang et dégraisse, séparées par des trabécules de tissu osseux minces, circonscrivant des cavités arrondies, ovoïdes, irrégulières, qui ra[ipellent l'aspect des os dans les ostéosarcomes et les carcinomes des os, les tumeurs myéloïdes, l'ostéite huileuse, et qui sont désignées sous les termes de tissu carnifié, splénique,

520 OSTEOMALAGIE.

fongueux, qu'on retrouve dans la plupart des observations. Cependant le caractère dominant de cette forme de transformation kystique est la présence de la graisse ou de simples épanchements sanguins, ou d'une sorte de gelée, tantôt c'est un sérum sanguinolent rougeàtre, tantôt un liquide huileux, jannâtre.

L'étude histoîogique des os malades a été faite dans le livre de Kilian, et complétée parYirchow, Litzmami et plus récemment par Rindfleisch, Ranvier, Roloff et enfin P. Bouley.

Lorsqu'on examine le tissu d'un os au début de l'ostéomalacie, on constate des altérations dans les diverses parties constituantes: les trabécules osseuses semblent formées par deux tissus différents, c'est-à-dire qu'au bord de la substance fondamentale normale existe une sorte de zone ou bande d'un tissu plus mou qui se colore par le carmin ; cette distinction en deux tissus peut être faite dans les canaux de Havers, autour des cavités médullaires ; ces zones transparentes colorées par le carmin ne présentent plus que des vestiges de corpuscules osseux. On peut encore reconnaître les ostéoplastes à la forme de taches irrégulières, mais les prolongements ont disparu ; cette zone transparente atteint une épaisseur de 1 à 3 centièmes de millimètre, elle a été signalée et décrite par tous ceux qui ont examiné les os ostéomalaciqiies au microscope, et on l'a comparée avec raison à l'aspect d'un os incomplètement décalcifié par l'action d'un acide. Les avis sont partagés sur la signification de cette altération. Les uns, frappés de cette ressemblance de la zone colorée avec l'aspect de l'os^ décalficié, ont pensé que dans le processus de l'ostéomalacie il y avait décalcification de l'os par un acide organique, et nous aurons à discuter cette opinion; d'autres voient dans cet aspect des lésions secondaires aux altérations médullaires.

Les corpuscules osseux ou ostéoplastes sont altérés dans les points où la lésion est avancée, au point de ne plus être reconnaissables que sous forjne de taches linéaires dans les zones de tissu altéré, et au voisinage de ces zones ils sont élargis, arrondis, semblent pénétrés de graisse. Lilzmanna considéré ces altérations comme primitives. Cependant Darlymple, Virchow, Rindfleisch et enfin Bouley, ont montré que ces altérations doivent être considérées comme consécutives aux modifications de la substance fondamentale, parce que c'est principalement sur le bord des travées près de la substance fondamentale altérée et colorée par le carmin qu'on rencontre les ostéoplastes à contours altérés, à contenu granuleux et sans noyaux; ainsi que M. P. Bouley Ta démontré, cette altération des ostéoplastes n'est pas analogue à l'infiltration graisseuse observée dans la carie. En effet, lorsqu'on lave les larnelles osseuses avec soin, qu'on les décalcifie avec l'acide chlorhydrique et qu'on les examine dans l'acide acétique, l'on ne trouve pas les granulations graisseuses des ostéoplastes, qui caractérisent la carie des os. Les altérations de la moelle présentent la plus grande importance, elles sont en quelque sorte caractéristiques, bien qu'on les trouve à des degrés différents: en effet, Weber, Rokitansky, Lambl, Virchow, Rindfleisch, Bouley, c'est-à-dire ceux qui ont étudié les os ostéomalaciés avec le microscope, sont d'accord pour reconnaître l'exagération progressive du tissu médullaire, soit par transformation directe de l'os en tissu médullaire, soit par envahissement de l'os, et de plus, tous ont signalé trois phases dans ces altérations. Au premier degré, il y a modification d'aspect de la moelle, qui devient d'abord plus rouge, semble vascularisée, et rappelle la moelle fœtale. On y retrouve en effet des cellules embryonnaires nombreuses le long des vaisseaux contre les travées et même des cellules gigantesques ou plaques à noyaux multiples (myéloplaxes de Robin). Ces deux

OSTÉOMALACIE. 521

espèces d'éléments forment une couche plus ou moins tassée qui rappelle l'aspect des cellules épithéliales polygonales, en même temps le tissu conjonctif de la moelle semble plus lâclie et infiltré de cellules embryonnaires et de graisse. Au second degré l'infiltration graisseuse se prononce, mais elle est accompagnée d'épanchements sanguins (qui, suivant Rindlleisch, se retrouventà l'origine même). A ce moment la moelle peut être grisâtre, jaunâtre, rouge foncée en divers points, suivant que les cellules embryonnaires, les cellules adipeuses ou les reliquats des épanchements sanguins prédominent. Enfin au degré le plus élevé des altérations, alors que l'os semble presque entièrement transformé, non-seulement le tissu médullaire remplace en grande partie la substance osseuse, mais dans celle-ci même les canaux de Havors sont envahis par un tissu embryonnaire infiltré de graisse). Ailleurs le tissu présente des fibres conjonctives en bandes, en faisceaux lâches infilti es de graisse, et le long des vaisseaux la dégénérescence graisseuse est encore plus prononcée. Tj'est dans cette pérri9de que l'on trouve les kystes séreux, ou sanguins, ou graisseux, dans lesquels prédo minent les éléments embryonnaires, les éléments du sang ou les vésicules adipeuses, élargies et contenant de la graisse fluide. Autour des kystes on retrouve un tissu conjonctif embryonnaire lâche, infiltré, souvent limité par des rangées de cellules embryonnaires ou de grosses cellules plus ou moins semblables aux myéloplaxes et qui constituent la partie la plus externe du kyste, celle qui est contiguë à la substance osseuse fondamentale altérée. En résumé, la moelle subit une dégénérescence graisseuse avec infiltration de cellules embryonnaires et des éléments du sang; ce n'est pas le retour à l'état fœtal, comme l'a pensé Vii'chow, mais une transformation du tissu médullaire dans sa texture et dans ses rapports avec le tissu osseux proprement dit.

Les altérations des divers organes dans l'ostéomalacie ont une importance secondaire, en ce sens qu'elles ne sont pas spéciales ; cej)endant l'état des muscles n'a peut-être pas assez occupé les observateurs, bien qu'on ait dès les premières autopsies signalé l'absence de rigidité cadavérique et l'état graisseux des muscles, leur coloration chamois, leur aspect de foie gras, leur friabilité et enfin leur atrophie. La même observation peut être faite pour l'étal des viscères, de l'encéphale ; pour les premiers, on peut conclure que ces lésions n'ont pas été bien considérables et ne présentent pas d'importance réelle, mais pour Tencéphale les examens microscopiques ont certainement été insuffisants. 11 n'en est pas de même des organes urinaires, car on a souvent signalé la présence de calculs dans les bassinets et les uretères plus ou moins dilatés, ou même dans la vessie, malheureusement l'analyse n'en a pas été faite complètement ; dans le cas de Morrisson, P. Bouley signale, dans les calculs trouvés à l'autopsie, la prédominance des substances minérales, phosphate de chaux et phosphate de magnésie, l'absence d'acide urique, et une très-petite quantité de substance organique. Ce sont là de simples indications d'analyse qualitative.

SïMPTOMATOLOGiE. Lcs symptômcs de l'ostéomalacie sont, au début, peu caractéristiques, et ce que nous connaissons le moins de cette maladie, c'en est le début, parce que les symptômes n'ont pu être étudiés que secondairement et n'ont été décrits que suivant les souvenirs des malades. Cependant, l'un de ceux qui prédominent dans la grande majorité des observations, c'est la présence de la douleur et de sensations douloureuses paraissant siéger dans les os, les muscles. Le plus souvent, les malades accusent au début des douleurs erratiques, présentant des exacerbations périodiques irrégulières, et accompagnées

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d'une sensation de fatigue extrême; les douleurs s'iri'adient le long des os, elles s'exagèrent dans les mouvements, s'accompagnent de crampes, de contractions; les mouvements brusques, les efforts peuvent les provoquer, elles persistent ou s'augmentent pendant le sommeil, elles varient dans leur intensité depuis des picotements ressentis au talon jusqu'aux douleurs analogues à celles de la sciatique et du lumbago.

Elles ressemblent aux douleurs rhumatismales ou rhumatoïdes du système musculaire ou du système fibreux, elles peuvent être contusives, subaignës ou même contusives concassantes et analogues aux douleurs ostéoeopes irrégulières dans leur apparition, leur forme et leur intensité; les douleurs du début se combinent avec une sensation de faiblesse générale, de fatigue, qui se modiûe suivant les progrès des lésions osseuses. En effet, au début, la pression sur les os, les ébranlements des os plats ou des saillies osseuses, pour le bassin en particulier, augmentent les douleurs. Si les fractures se produisent à ce moment, elles s'accompagnent de douleurs vives, et c'est à cette période qu'on est habituellement appelé à porter un diagnostic. Il est alors possible de constater la fragilité du tissu osseux dans certains points du squelette et enfin la flexibilité des os. Le malade accuse des troubles généraux tels que l'affaiblissement musculaire, des contractions douloureuses et enfin un état mental sur lequel Trousseau et Lasègue ont appelé l'attention : c'est une susceptibilité nerveuse spéciale, caractérisée par des contractions musculaires très-douloureuses qui se produisent à la pression des membres, au simple attouchement. Ces conlractures peuvent èlre permanentes, en particulier dans l'o-téoraalacie séuile. Les diverses fonctions à cette période ne piéscntent pas d'atteintes profondes, l'intelligence est en général conservée, les ostéomalaciques sont plutôt gais, excepté dans les moments d'accès douloureux. Quelquefois cependant il y a des symptômes d'aliénation ou de démence qui semblent plutôt précéder les modifications du ti^su osseux. C'est à ce moment qu'on a signalé des sueurs profuses quelquefois fétides. La uutritriou cependant est à peu près normale, la respiration et la circulation ne sont pas encore troublées, et l'on n'observe que des- troubles dyspeptiques qui n'ont rien de caractéristique.

La menstruation peut encore être régulière , mais souvent l'ostéomalacie coïncide avec une grossesse plus ou moins avancée. Peu à peu cependant, sous l'influence des fractures, du ramollissement des os, et des attitudes bizarres résultant du repos ou des déformations, les troubles de nutrition s'accentuent, sous l'influence de congestions pulmonaires répétées, de palpitations qui résultent de la déformation de la poitrine, la fièvre apparaît; l'amaigrissement s'exagère, le malade présente les signes du marasme, d'une sorte de cachexie.

Les déformations, l'affaissement de la taille, se montrent dans les cas divers de la maladie, quelquefois il y a un arrêt, les fractures semblent se consolider, et de l'ensemble de ces rechutes résulte cette apparence caractéristique des membres, du tronc et du thorax, ces courbures, ces positions des membres qui sont portées au point de rendre difficile au premier abord la distinction des diverses parties des membres, du tronc, du bassin : d'où ces aspects si singuliers des squelettes conservés dans nos musées (la femme Supiot, par exemple) ou les représentations de malades ostéomalaciques faites par Stanski, Jolly, Bouley (femme Supiot, femme Moutarde, femme Ilawes, Morrisson, etc ). Il serait difficile de décrire ces transformations ; les altérations osseuses du rjcliis et du bassin expliquent l'abaissement de la taille, qui a été plusieurs fois assez prononcé pour

OSTÉOMâLACIK. 525

qu'on ait pu constater la diminution d'un tiers de la taille, ainsi que chez la femme Supiotou chez certains individus. Les déformations sont quelquefois seulement paitielles, et c'est alors surtout vers le bassin, les clavicules, qu'elles se présentent. Ainsi que l'a fait remarquer M. CoUineau (Thèse, loc. cit., p. 59), cette diminution dans la stature des malades a été dans plusieurs cas le symptôme initial de la maladie; chez la malade de J.-P. Franck, elle a été le symptôme qui semble avoir attiré le premier l'attention. En même temps que les douleurs, en effet, avant toute incurvation, les vêtements de cette femme lui paruient trop longs, et 1.1 taille continua à diminuer jusqu'à la stature d'un enfant de quatre ans; chez la femme Daguel (observation de M. Broca communiquée à M. Beylard) les premiers si;^nes de l'ostéomalacie ont été la diminution de la taille, en quatre mois la taille avait baissé dun pied. Dans le cas de Catherine Sch,.., observé parPrœsch, la diminution de la taille a été l'un des symptômes du début, et Ion peut même ajouter que, dans deux observations bien anciennes, il a été le principal indice de l'ostéomalacie. Tels sont les faits du chroniqueur Abbon, qui rapporte qu'un homme vivant à Paris en 886, après avoir été de haute laïUc, devint plus petit qu'un enfant; et le cas cité par Franck d'une femme de cinquante ans d'une haute stature, qui devint, en l'espace de quelques mois, aussi petite qu'une naine.

La n)enstruation est ordinairement conservée même à une époque très-avancée de rosléomalacie ; ce fait signalé par Morand pour la femme Supiot, puis par Conradi, a été démontré dans de nombreux cas. CoUineau, dans vingt observations où il est fait mention de la menstruation, a trouvé la menstruation irrégulière seulement dans o cas, chez 11 femmes elle a été toujours régulière et chez 4 malades il y a eu des métrorrhagies après la ménopause. 11 faut ajouter que cliez 15 femmes une ou plusieurs grossesses ont été relatées après le début de l'ostcomalacie (CoUineau).

L'analyse des urines a été faite avec d'autant plus de soin dans l'ostéomalacie, qu'on a présumé avec ((uelque raison qu'on y trouverait ainsi l'explication palbo^éaique de cet état morbide. Cetic analyse a été pratiquée dans nombre de cas; dès 1859, CoUineau a montré les caractères extérieurs des urines des osléomalaciques. Elles sont troubles et blanchâtres et laissent déposer un sédiment qui ressemble à du lait caillé; elles sont abondantes sur 15 observations relevées par CoUineau; dans trois cas Bouchardat, Godwiu et Prœsch, n'ont rien trouvé d'anormal.

Plus tard, l'analyse a montré dans le cas de Potiron : une grande quantité de gélatine et un excès de phosphate de chaux (analyse de Barruel fils). Chez Sarah Newbury, le docteur Solly a trouvé une quantité de phosphate calcaire 4 fois plus abondante qu'à l'état normal; chez Catherine Bekher, Kilian indique une urine faiblement acide; densité 1,012, phosphate de soude en quantité 5 lois plus grande qu'à l'état normal.

Enlin l'excès de phosphate calcaire a été signalé par Arnould, cité pai" CoUineau dans les termes suivanis :

Chez la femme Thiriet, urine limpide, réaction acide au papier de tournesol, pas dalbumine ; excès notable de sels calcaires, de phosphate de chaux particulièrement; chlorure de sodium, de potassium, fer et magnésie quantité normale, acide urique et urates quantité très-notable.

Chez la femme Panier, urine trouble et blanchâtre, ni sucre ni albumine, excès notable de phosphate de chaux.

524 OSTEOMALACIE.

Chez M""' B., urine acide dès l'émission, quantité de phosphate calcaire 4 fois plus abondant qu'à l'état normal.

En définitive, dans cette première période d'analogie, c'est la présence de phosphate de chaux qui semble prédominer, et dans quelques cas on n'a rien trouvé d'anormal.

Des procédés d'analyse d'urine plus exacts et se rapprochant davantage des méthodes actuelles ont donné des résultats plus intéressants, mais qui ne sont pas beaucoup plus caractéristiques au point de vue de la densité et de la quantité; les indications sont peu nombreuses, cependant la densité variant de 1015 à 1020 ou 1025 (Byasson, Schmuziger), la quantité a varié entre 900 et 1140 centimètres cubes, ce qui ne présente rien de pathognomonique ; l'excrétion d'urée n'a pas été bien considérable, Schmuziger en a trouvé des proportions variant entre 16 et 24 par litre, soit entre 15 à 23 par jour. Byasson, dans le cas de Morrisson, signale 1 à 1,24 pour 100, et Salkowskya trouvé une moyenne de 28 par jour dans des analyses chez une ostéomalacique, tandis qu'une malade atteinte d'affection cardiaque présentait 568'', 5 d'urée en moyenne et pour vingtquatre heures.

L'élimination des phosphates, dont l'exagération a été longtemps admise comme une conséquence nécessaire de l'ostéomalacie, présente des variations bien remarquables, qui probablement tiennent plutôt à la période de la maladie où l'observation est faite qu'à des inexactitudes d'analyses ; cependant il est à remarquer que les analyses les plus récentes et qu'on doit supposer les plus parfaites indiqueraient plutôt une diminution dans la quantité totale de phosphates terreux éliminée par l'urine des ostéomalaciques.

Tantôt Gerster avec plusieurs observateurs, Barruel, SoUy, Baumert, indiquent une augmentation du phosphate de chaux; au contraire, Moers et Muck ne trouvent pas d'augmentation notable, et même Langendorff et Mommsen, Schmuziger, Salkowski et Lcube, ont trouvé une diminution de l'élimination des phosphates terreux, dont la quantité totale peut n'être que de 0,072 CaO, soit 0.152 de phosphate de chaux en moyenne pour vingt-quatre heures ; suivant Salkowski la quantité totale de CaO peut varier entre 0,89 et 0,57 soit, pour une moyenne de douze jours d'examen 0,196.

On a ainsi constaté ce résultat fort inattendu que la quantité de phosphates éhminés par l'urine peut être inférieure à la normale, et cela, dans des analyses répétées et rigoureusement exécutées.

Une incertitude plus grande encore existe à l'égard de la présence de l'acide lactique dans l'urine des ostéomalaciques. Lehmann avait signalé dans l'osléomalacie une exagération de l'acidité relative et absolue et il l'avait attribuée à l'acide lactique. Langendorff et Mommsen ont trouvé dans trois analyses d'urine de l'acide lactique, mais il n'en ont pas donné l'analyse quantitative; Moers et Muck dans 3 cas d'ostéomalacie non puerpérale ont recherché avec grand soin l'acide lactique dans les urines : or dans le premier cas (femme Marie H , âgée de soixante-quatre ans) ils ont au début de la maladie constaté la présence de l'acide lactique à plusieurs reprises, ils ont de plus observé la diminution progressive et enfin la disparition de l'acide lactique en même temps que les douleurs diminuaient, que les os prenaient une consistance plus grande et qu'enfin la malade guérissait ; ces observations durèrent plus de six mois. Dans un second cas d'ostéomalacie sénile chez la femme B., âgée de soixante-cinq ans, l'acide lactique fut constaté dans les urines à plusieurs reprises, alors qu'il n y

OSTÉOMALACIE. 525

avait pas d'exagération de phosphates; cependant dans un troisième cas chez une femme de trente-neuf ans, qui est morte de bronchite, ces observateurs ne trouvèrent pas d'acide lactique dans les urines; enfin Schmuziger dans trois analyses de l'urine d'une femme atteinte d'ostéomalacie puerpérale n'a pu trouver de l'acide lactique.

L'albumine a été quelquefois rencontrée dans l'urine des ostéomalaciques, mais en petite quantité, l'on s'est particulièrement occupé de la présence d'un corps albuminoïde, qui a aussi été appelé albumindeutoxydhydrate ou hémialbuminose; signalé par Macintyre et Bence Jones, retrouvé par Kùhne et par Langendorff et Momrasen, il a été considéré par Byasson comme un composé azoté analogue à l'albumine, mais non identique (analyse des urines de Morrisson) ; il présenterait un réel intérêt s'il pouvait être considéré comme signe pathognomonique parce que Virchow a trouvé l'hémialbuminose dans la moelle des ostéomalaciques, et depuis Fleischer en a signalé la présence dans la moelle osseuse normale; cependant on a signalé également l'hémialbuminose dans d'autres maladies que l'ostéomalacie ; Lassar l'a décrite dans la néphrite artificielle, et Kùhne, Schmidt, Miihlheim, Salkowsky ; ont montré que l'hémialbuminose se produit pendant la digestion. Parmi les autres matières trouvées dans l'urine des ostéomalaciques, il reste à indiquer un composé de phosphate ferreux que Huppert a extrait de la moelle des ostéomalaciques et aussi de l'urine.

La Ma.rcue de cette maladie est lente, ainsi que le montrent des observations qui ont pu être suivies pendant plusieurs années, plus souvent elle présente des exacerbations progressives ou des récidives, de sorte que l'affection peut évoluer en quelques mois, à partir du moment où elle est confirmée, ou bien elle peut durer six, huit, neuf et même dix ans ; on peut admettre avec Litzmann, qui a analysé 15! cas, que la durée moyenne est de deux ans, mais nous devons reconnaître que ces évaluations ne sont qu'approximatives, car dans une maladie où l'on compterait à peine 100 observations complètes, avec des types fort variables, les déductions statistiques ne présentent pas encore de valeur suffisante. On a distingué un élat cluonique et un état aigu dans la marche de l'ostéomalacie, eu se basant sur l'analyse des observations dans lesquelles la durée a varié entre six mois et vingt ans. On a invoqué tantôt l'action activante de la grossesse ou l'influence rétrogradante de l'aliaitement, mais toutes ces affirmations ne représentent que le résultat d'observations isolées, et dont l'importance est fort restreinte; ce serait en effet un calcul peut rigoureux que celui qui compterait en unités semblables les faits d'ostéomalacie puerpérale et d'ostéomalacie sénile pour évaluer la durée de la maladie.

La terminaison de l'ostéomalacie est ordinairement la mort à la suite des comphcations dues aux troubles de la nutrition, de la respiration et de la circulation, qui constituent la période ultime de marasme, c'est pourquoi l'histoire anatomo-pathologique de cette maladie termine la plupart des observations ; cependant il existe des faits qui montrent qu'il peut y avoir une amélioration prolongée pendant de longues années, peut-être même une guérison véritable, comme dans l'observation de la femme Moutarde , dont l'observation a été publiée dans la thèse de Beylard et qui vécut plusieurs années à la Salpètrière. Tout ce que l'on peut conclure de ces faits, c'est, d'une part, qu'il peut survenir UQ arrêt momentané du processus morbide qui peut se prolonger même pendant plusieurs années, et d'autre part que cette maladie n'est pas absolument audessus des ressources de la thérapeutique.

526 OSTEOMALÂCIE.

OsTÉoMALACiE prERPÉRALE. Les modifications de l'organisme qni accompagnent la grossesse semblent devoir prédisposer à l'ostéomalacie et à cette forme qui mérite d'être étudiée à part, soit à cause de son caractère principal de débuter par le bassin, soit aussi parce que l'accouchement vient compliquer cet état morbide. L'étude en a été faite très-complètement par Collineau, et c'est d'après cet auteur que nous en retracerons les traits principaux.

La fréquence des grossesses a certainement son induence. En effet, sur 45 femmes atteintes d'ostéoraaiacie, Colliueau a trouvé que 14 femmes seulement n'ont pas eu de grossesse et, parmi les 29 autres,

14 ont eu lie 4 à 10 grossesses.

6 ont eu de 15 3 —

i ont eu 1 seule grossesse.

Dans les 5 autres cas on ne retrouve que l'indication générale de la gestation.

Chez les femmes, les douleurs se manifestent d'abord au bassin, et elles ont ce caractère spécial qu'elles existent sur le trajet des branches du pubis, et sont exagérées ou provoquées par une pression exercée de dedans en dehors sur la symphyse du pubis. Elles existent aussi sur le trajet des crêtes ilia(|ues le long desiiuelles elles s'irradient eu ceinture, mais sont ressenties surtout au niveau des épines iliaques antérieures et supérieures ; elles sont companibles à ce niveau aux douleurs du don hystérique, suivant la remarque de Collineau, et on les provoque par la pression sur ces saillies ; les mouvements produisent les mêmes effets.

Les détails avec lesquels ont été exposées les déformations du bassin à propos de l'anatomie pathologique me dispensant d'une nouvelle description. Je rappellerai seulement que le bassin ostéomalacique diffère du has>in racliitique par des particularités appréciables non seulement sur le squelette, mais aussi par la palpation et les mensurations. En effet, comme l'a déninntré Stein, à la largeur de l'arcade pubienne qui caractérise les déformations racliitiques du bassin il faut opposer dans le diagnostic du bassin ostéomalacique l'acuïté de l'angle formé par l'arcade pubienne, l'écartement des deux épines iliaques plus considérable dans les déviations racliitiques, leur rapprochement exagéré dans les Dassins ostéomalaciques, enfin cette forme en cœur de carte à jouer du détroit supérieur.

Malgré ces conditions défavorables, l'accouchement pent se faire chez les ostéomalaciques, ainsi que le prouve l'analyse des observations faites par Collineau; les accouchements ont été naturels chez 7 femmes. Or, dans un cas, il Y a eu 2 accouchements (veuve Mellin, dite la femme aux ongles, de Saillant); dans 5 autres observations, il y a eu 5 acL-ouchements (la femme Supiot, de Morand, Catherine Sch..., de Prœsch, et la femme Rebbin, de Trousseau) ; la femme Mary Bradcock, de Goodwin, eut 9 accouchements et mourut à sa 10« grosses>e, et la femme de Pise, observée par Audibert, a eu 8 accoucliemouts. Or cette femme présentait des déformations analogues à celles de la feninie Supiot.

Une seconde série de d6 cas (Collineau) donne les résultats suivants :

1° Observation de P. Stein. Femme X... 6 accouchements, les rt premiers faciles, le 4*= pénible terminé avec le forceps ; le 5* par.iît impossible, cépbalotripsie ; le 6*= paraît impossible ; opération césarienne proposée ; > ilalaliou spontanée du bassin. Mort le cinquième jour. A l'autopsie, on trouve une viciiition profonde du bassin. La dilatation pendart l'accouchement et ja dilalobilitc ont été démontrées.

OTSÉOMALACIE. 527

2" Observation de Welchmann (1790). 5 accouchements, 1*' et 2^ faciles, 5*^ pénible, syniphyséotomie insuffisante pour permettre le passage du foetus. Dilatation et dilatabilité.

'5" Observation deJ. Hull (1794). Bassin ostéomalacique. Version, dilatation des os pelviens.

4'^ Observation de J . Hull. Bassin rétréci par ostéomalacie. Constatation au moment de l'accoucliement; version podalique, extraction de 2 jumeaux de sept mois.

5" Observation de Fleischmann (1815). Constatation par voie de dilatabilité du bassin d'une femme ostéomalacique, morte peu après l'accouchement.

6" Observation de Ritgen. 4 accouchements, o faciles, 4*^ provoqué à sept mois et demi, à cause de l'étroitesse du diamètre bi-isohiatique. Dilatation spontanée.

7" Observation de Siebold. 8 accouchements, les 3 premiers faciles, antérieurs au début de la maladie qui commence après le 3® accouchement; 4' naturel; o" et Q" avortement; 7^ naturel; 8" bassin reconnu considérablement vicié. Accouchement jugé impossible. Opération césarienne. Mort le sixième jour.

8" Observation de Simpson. Mme D... Accouchement six ans après le début de l'ostéomalacie. Opération césarienne proposée; terminaison naturelle, fœtus mort et macéré dès longtemps.

^■'Observation de Barlow rapportée par Hull {il9i). 9 accouchements ; 4 depuis le début de l'ostéomalacie; dans le 9^, emploi du crochet, le bassin s'est dilaté pendant l'extraction.

10' Observation de Hassiocher. Femme d'un boucher de Loudan. 8 accouchements, 5 faciles ; début de la maladie dans la 6^ grossesse ; ô" pénible, forceps; 7'' très-pénible, céphalotripsie ; 8* impossible. Opération césarienne. Enfant vivant. Mort de la mère le cinquième jour. La mensuration du bassin à l'autopsie donne pour le diamètre droit supérieur 1 pouce 1/2. diamètre transverse 2 pouces 1/2, et distance des deux tubérosités ischiatiques 1 pouce 1/2.

i\° Observation de Hamberger. Femme Barbara B..., 9 accouchements. Sfiiciles, 4 avant le début de l'affection; le 8" double; au 9*', application du forceps, dilatation, enfant vivant, la mère morte quelques mois après. Les deux ischions rapprochés jusqu'au contact.

12" Observation de Clara Prott rapportée par Kilian. 5 accouchements, 1" facile; début de l'ostéomalacie le mois après; le 2^ facile ; au 5^, opération césarienne proposée; dilatation du bassin.

ïlf Observation de Kilian. Femme Beker. 1 accouchement bénin reconnu ostéomalacié ; durée du travail: onze heures; dilatation du bassin. Enfant et mère survivants.

14" Observation de Kilian. Femme Kau. 6 accouchements, 2 avant le début de la maladie; 3% 4«, 5% faciles; 6% bassin rec nu entièrement rétréci. On propose l'opération césarienne ; la dilatation est spontanée , enfant mort, mère vivante.

l^j" Observation du docteur JSeveu-Derotrie. Mne B. .. 4 accouchements, les 2 premiers faciles, début de la maladie pendant la 2« grossesse; 5« pénible, durée du travail: vingt heures; le 4' paraissait impossible, mais, après trente heures de travail, dilatation spontanée, enfant vivant. La mère se rétablit trèslentement.

5ii8 OSTÊOMALACIE.

Cette analyse des observations les plus importantes me paraît suffire à démontrer que r accouchement peut se faire dans le cas de bassins ostéomalaciques, alors même que l'examen des diamètres semble démontrer l'impossibilité de l'accouchement naturel.

En définitive, l'opération césarienne trop souvent proposée, la sympliyséotomie dont l'indication n'est pas légitimée par les résultats observés, la céphalotripsie elle-même, tous ces modes d'intervention énergique ou rapide ne me semblent pas devoir être encouragés, puisque des faits relativement nombreux démontrent la dilatabilité du bassin ; et celle-ci peut non-seulement s'expliquer par les études anatomo-pathologiques, mais aussi elle peut être diagnostiquée; ainsi que le dit M. Collineau, si l'on examine un bassin ostéomalacié à une période avancée de cette affection et lorsque, fraîchement préparé, il présente des conditions d'élasticité comparables à celles qui existent pendant l'accouchement, on observe les caractères suivants : « le ramollissement ne porte point également sur toutes les parties de ce bassin ; les portions de l'os ossifiées les dernières se sont ramollies les premières, obéissant en cela à la loi générale, et par conséquent sont arrivées à une grande flexibilité : c'est pour cela que les branches du pubis, par exemple, contournées sur elles-mêmes et coudées vers l'axe du bassin, en rétrécissaient le détroit supérieur. Si, par une pression modérée, on vient à repousser vers la périphérie les parties osseuses déformées et déprimées vers l'axe du bassin, on voit qu'elles s'éloignent de cet axe, qu'elles s'écartent l'une de l'autre, et que le dernier terme de cette flexibilité est l'élargissement du détroit rétréci, c'est-à-dire la dilatation du bassin ostéomalacié (Collineau p. 119).

Tel est le phénomène qui se produit lors de l'accouchement : le bassin déformé, rétréci à un degré extrême par le processus ostéomalacique, peut, sous l'influence des contractions utérines et de la pression correspondante exercée par le foetus, se dilater de façon à en permettre l'expulsion.

On a comparé cette dilatation à celle que présenterait un bassin fait en guttapercha et dont on ramollirait plusieurs points, et cette comparaison a l'avantage de représenter assez exactement le mécanisme de la dilatation spontanée.

Il ne faut pas croire, dit M. Collineau, que dans les bassins dilatables la flexibilité puisse être constatée facilement et longtemps avant l'accouchement ; dans quelques cas ces cuxonstances heureuses se sont présentées, mais ordinairement c'est pendant le travail de l'accouchement en l'espace de quelques heures, tandis que l'on discute l'opération césarienne, que les phénomènes se présentent et suivent une évolution qui a été si bien décrite par Collineau que nous reproduisons ses propres termes :

i° Au début du travail, le toucher est plus ou moins entravé, quelquefois rendu impossible par les déformations ;

2° On constate que les os pelviens sont durs, résistants, ne cèdent point sous

le doigt;

3° Même lorsque les contractions utérines sont encore faibles et rares, et que les douleurs de l'accouchement ne reviennent que tous les quarts d'heure, la femme se plaint des souffrances les plus vives dans toute la région pelvienne; la pression du doigt de chaque côté de la symphyse pubienne et sur les épines iliaques antérieures exagère les souffrances au suprême degré. La malade change sans cesse de position, et chaque position nouvelle devient intolérable au bout de quelques instants ;

OSTÉOMALACIE. 5'29

4" Après un temps plus ou moins long (dix à vingt heures), si malgré les douleurs on pratique de nouveau le toucher, et qu'on presse modérément les os déformés, de dedans en dehors, les souffrances que l'on détermine sont atroces et la résistance des os encore très-grande ;

5" Pourtant les contractions utérines deviennent plus énergiques et plus fréquentes. La violence des douleurs produites par l'ostéomalacie augmente en même temps ; le toucher réitéré permet de constater que l'angustie est moins sensible, et si l'on ciierche, avec le médius et l'index, à dilater le détroit du bassin, on s'aperçoit que les os cèdent sous la pression qu'on leur imprime.

Lorsque ce fait est reconnu, on peut compter sur un résultat complet. Bientôt la partie fœtale s'engage ; des contractions utérines très-énergiques et ti'ès-fréquentes la poussent contre les parois du détroit rétréci ; celui-ci se dilate. A ce moment, les douleurs dans tout le bassin, dans la région sacro-lombaire, dans les cuisses, atteignent leur summum, et tout à coup, les os pelviens cédant tout à fait, les déformations caractéristiques (bec du pubis, rapprochement des deux isdiions) disparaissent ; le bassin reprend pour un temps une conformation à peu près normale, et le fœtus est expulsé... L'accouchement s'est terminé par la dilatation spontanée du bassin...

Tels sont les phénomènes observés dans un grand nomlire de cas; ils sont fort encourageants, mais au point de vue du pronostic et d'une intervention qui a été très-souvent menaçante, mais plus rarement mise en pratique, il serait intéressant de connaître les signes de diagnostic précis qui doivent décider l'intervention. Malheureusement, il n'en est point de pathognomoniques.

M. Collineau a fait remarquer avec raison que le médecin doit avant tout s'inspirer d'une étude approfondie de la marche de la maladie ; plus les accidents auront été rapides et prononcés à la fin de la grossesse, plus il y a lieu d'attendre la dilatation naturelle. Et en effet, si la station debout est devenue plus difficile, si les douleurs se présentent plus intenses dans les der.iiers mois de la grossesse, et que les déformations semblent progresser, l'ostéomalacie est dans cette phase avancée qui rend les déformations plus faciles que les fractures. L'exacerbation des douleurs ihaqucs au début de l'accouchement est une présomption très-sérieuse de la dilatabilité, et une fois le travail commencé, l'exploration méthodique et répétée indique les premiers signes de la dilatation du bassin, et alors celle-ci peut se faire avec une rapidité qui a souvent surpris les observateurs.

La gestation chez les ostéomalaciques a des conséquences très-défavorables sur la marche de l'affection ; elle l'active et, bien qu'il y ait dans l'intervalle des couches une amélioration très-prononcée, un arrêt dans les progrès du ramollissement des os, les grossesses et l'accouchement activent à la fois la cause et aussi la sénéralisation des altérations du svstème osseux.

Cependant des cas de guérison ont été signalés dans l'ostéomalacie puerpérale. \Yinckel(3/o«atssc/2r//ï/"MrGeèi<rfsA-wm/e,Bd. XXIII, p. 521, 186 i) rapporte l'observation d'une femme ostéomalacique qui est morte trois ans et demi après sa première couche, et chez laquelle l'autopsie démontra la consolidation complète du bassin. 0. Weber a rapporté le cas d'une femme qui, à sa seconde couche, fut atteinte d'ostéomalacie et qui guérit, et eut une troisième couche normale.

11 n'entre pas dans notre cadre de passer en revue tous les cas d'ostéomalacie puerpérale, les mémoires de Piitter et celui de Henning (1875) complètent les DICT. ENC. 2= s. XVIll. ô4

530 OSTÉOMALACIE.

relevés de Gollineau et renferment sur le sujet les indications bibliographiques les plus complètes ; M . Dupuy en a donné dans la Revue des sciences médicales un résumé que nous reproduisons ici.

L'accouchement se fit naturellement dans 17 cas, 2 femmes présentèrent même 2 accouchements naturels, 3 femmes en présentèrent 5,3 autres 4; une femme accoucha même 5 fois dans ces conditions et une autre 8 fois, les accouchements furent le plus souvent laborieux (9 fois); on nota dans 1 cas seulement la mort de l'enfant.

L'accouchement prématuré se fit spontanément chez 4 femmes, chez l'une d'elles il se produisit même 2 fois. Il y eut 5 cas d'avortement spontané; une de ces femmes avorta 2 fois. Dans 4 cas, on produisit l'accouchement prématuré artificiel; 2 enfants furent amenés morts, une petite fille mourut après la naissance. Les femmes furent sauvées, à l'exception d'une seule, qui mourut avant d'être délivrée.

On provoqua Vavortement 4 fois dans 1 cas à quatre mois. La vie de toutes les mères fut conservée; chez l'une d'elles, l'avortement fut suivi d'une exacerbation dans la marche de l'ostéomalacie. 8 femmes furent délivrées par la version, cette opération fut pratiquée deux fois chez l'une d'elles. Le forceps fut appliqué 25 fois; chez deux femmes on eut l'occasion d'y recourir 2 fois, chez une autre 4 fois, chez une dernière enfin 5 fois ; il y eut 5 enfants morts; une de ces femmes succomba pendant les suites de couche, une autre fut atteinte d'exsudat pieurétique, mais guérit. La perforation du crâne combiné à la céphalatripsie dut être employée dans 11 cas; toutes les femmes furent sauvées. L'une succomba cinq ans plus tard par suite des progrès de l'ostéomalacie.

Dans 5 cas, il se produisit avant toute espèce d'opération une rupture de Vutérus.

L'opération césarienne fut pratiquée chez 36 femmes, il y eut 11 guérisons, soit une mortalité de 69 pour 100; 19 enfants furent sauvés.

Ces chiffres démontrent bien que les conditions de l'intervention sont des plus variables, et qu'il serait impossible d'établir des règles bien précises sur les avantages de tel ou tel moyen employé, sans être obligé de discuter chaque observation l'une après l'autre et chaque indication particulière.

OsTÉOMALACiE sÉNiLE. La première observation d'ostéomalacie sénile a été recueillie par M. Dechambre, il s'agit de la femme Moutardier, qui mourut à soixante-un ans à la Salpètrière. Mais de longtemps on n'a pas distingué Tostéomalacie sénile de la fragilité des os chez le vieillard et de l'ostéoporose sénile étudiées en France par Nélaton, Durand-Fardel, et en Allemagne par Virchow, Weber, etc.

Trousseau a décrit un cas d'ostéomalacie chez une femme de soixante-six ans, mais il l'a considéré comme un fait du rachitisme des vieillards.

Il y a quelques années encore, l'ostéomalacie sénile était séparée de l'ostéomalacie, en Allemagne par Volkmaun, en France par Cornil et Ranvier.

Cependant les observations de Charcot et Yulpian publiées par Bouley, celles de Weber, de Litzmann, de Moers et Muck, de Ribbert en Allemagne, et plus récemment de Démange, [)ermeltent d'établir les caractères particuliers à cette forme de l'ostéomalacie.

Dans l'ostéomalacie, suivant Charcot, Vulpian et Bouley, l'altération se localise habituellement à la cage thoracique, elle débute par des douleurs sourdes qui peuvent s'exagérer rapidement et être telles que les malades ne supportent pas le

OSTÉOMALACIE. 531

moindre attouchement (femme Moutardier et observations de Gharcot et Vulpian). Il y a des déviations des côtes, abaissement de la tête sur le sternum, courbures latérales, et des contractures douloureuses des muscles du cou et de la nuque qui obligent le malade à tenir la tête inclinée sur le sternum. L'amaigrissement peut devenir extrême, les malades sont condamne's au repos : d'où le marasme progressif, la diarrhée, puis des troubles respiratoires, circulatoires et nerveux. Le début est assez souvent difficile à établir parce que chez plusieurs malades on retrouve un état ostéomalacique antérieur, ou bien des douleurs vagues dont la nature a pu être méconnue. Cependant chez la femme Poitevin (Vulpian cité par Bouley) les premières douleurs apparurent à soixante-quinze ans; chez la femme Dillges il y eut des douleurs dans les membres et la colonne vertébrale à l'âge de quarante ans (Vulpian, Bouley). Litzmann a rapporté 5 cas d'ostéomalacie début;mt entre soixante et quatre-vingts ans. La malade observée par Moers etMuck avait soixante-cinq ans, et enfin les faits Je M. Démange concernent une femme de soixante-onze ans, malade depuis trois ans, et un homme mort à quatre-vingts ans d'ostéomalacie aiguë après avoir guéri d'une première atteinte d'ostéomalacie à quarante ans.

Les caractères histologiques de l'ostéomalacie sénile ont été l'objet de contradictions : en effet, tandis que certains anatomistes n'y ont rencontré que des altérations analogues à l'ostéoporose sénile, les autres, tels que Weber, Ribbert, Moers et Muck, Démange, y ont trouvé les caractères histologiques de Tostéomalacie, c'est-à-dire la production d'un tissu ostéoïde sous forme de zones de décalcification sous-périostique ou péricanaliculaire ; les altérations du tissu médullaire, était pulpeux, analogue à la boue splénique, formation de foyers hémorrhagiques, de pigment sanguin, et production de tissu conjonctif des cellules embryonnaires avec cellules géantes et myéloplaxes.

11 résulte de l'examen des observations dans lesquelles l'étude histologique a été pratiquée avec soin que l'état de sénilité des os, c'est-à-dire l'ostéoporose sénile, coexiste avec l'ostéomalacie, la précédant ou l'accompagnant à un degré plus ou moins prononcé, d'où certains caractères qui dépendent des conditions mêmes de la nutrition du tissu osseux chez le vieillard.

La terminaison est ordinairement le résultat du marasme, de la diarrhée, la mort peut survenir subitement soit à la suite de troubles cérébraux (femme Moutarde), soit à la suite de congestion pulmonaire, de lésions cardiaques, telles que l'endocardite ulcéreuse (femme Moutardier), ou dans la cachexie due à la sensibilité et aux troubles de nutrition, comme chez la femme Dillges de Vulpian, morte à la suite de purpura; en définitive, les lésions viscérales sont secondaires dans cette forme.

OsTÉOMALACiE INFANTILE. Sous le nom d'ostéomalacie infantile, Rehm, en 1877, rapporte l'observation d'un entant de quinze mois qui fut considéré par Yirchow comme un enfant rachitique, et dont il a donné la description dans son Traité de pathologie. Cependant Rehm, soumettant les os à l'examen de Rectlinghausen, est arrivé à cette conclusion que l'ostéomalacie prédominait dans ce cas; il est naturel de déduire de ce fait qu'il serait intéressant d'étudier à nouveau la possibilité de l'existence de l'ostéomalacie chez l'enfant, et malheureusement nous manquons de renseignements précis sur l'état du système osseux des enfants nés de femmes ostéomalaciques. On ne peut citer que le fait d'un nouveau-né, rapporté par Stanski, et un cas héréditaire. OsTÉouALACiE DES DÉMENTS. Elle a été obscrvée en Angleterre, en AUemagjie,

552 OSTÉOMALACIE.

par Laiigendorff, Ritter, a été l'objet d'une étude récente par E. Morselli (1877). Cet auteur décrit 5 observations dans lesquelles l'ostéomalacie s'est manifestée principalement par des fractures de côtes chez des aliénés épilepliques, pellagreux ou alcooliques, de l'âge de vingt huit, quarante et un, cinquante-neuf, soixante-neuf, soixante-quatorze ans ; ces observations prouvent la fragilité des os coïncidant avec d'autres troubles trophiques dus à des lésions nerveuses, mais elles ne suffisent pas à démontrer qu'il y avait de l'ostéomalacie vraie dans tous les cas. Trousseau et Liisègue ont en France depuis longtemps signalé des troubles du système nerveux chez les ostéomalaciques. Il nous reste à signaler Vostéomalacie partielle dont il existe quelques exemples, dont le docteur Czerny a donné l'analyse dans un mémoire inséré dans le Wiener mediziniche Wochen$chrift, 1874, p. 895. Ce médecin, après avoir rapporté un fait d'ostéomalacie observé chez un jeune homme de vingt et un ans et borné à la jambe, en a rapproché des observations analogues de Scoutetten {Gaz. médicale de Paris, 1841, p. 428), de Sally [Medico-Chirurgical. Transacl., 1844). Mosetig {Canatatt's Jahresbericht, 1868) et de Weinliehner {Canstatt's Jahresbencht, 1869). Kléber a également publié un cas d'ostéomalacie partielle, mais l'auteur, en proposant lui-même de réunir ces faits sous le nom d'ostitis deformans, ne nous semble pas prouver que ces faits puissent être considérés comme appartenant à l'ostéomalacie vraie.

Étiologie générale de l'ostéomalacie. Nous devons, suivant tous les auteurs, i classiques, répéter que les conditions dans lesquelles se produit l'ostéomalacie ■ sont fort obscures : dans les observations décrites à ce jour on retrouve des ■ indications qui ne sont pas comparables entre elles. L'ostéomalacie est une affection du système osseux liée à des troubles généraux de la nutrition qui u la rendent comparable au rachitisme, peut-être même à la scrofule, et l'on « pourrait considérer comme causes étiologiques toutes celles qui prédisposent à une nutrition générale imparfaite, c'est-à-dire la misère physiologique.

C'est ainsi qu'on a invoqué l'alimentation insuffisante chez les aliénés, l'habitation dans des lieux bas et humides, la misère, la mauvaise nourriture, et cependant l'ostéomalacie est relativement bien rare par rapport à ces influences si considérablement multipliées, et lorsque] l'on examine les statistiques, on voit que la constitution, le mode d'alimentation, les mauvaises conditions hvgiéniques, ne sont pas plus souvent observés dans celte affection que dans m bon nombre d'autres maladies du système osseux ; et, comparée à l'étiologie du rachitisme, des ostéites, des affections scrofuleuses, scorbutiques, syphilitiques des os, celle de l'ostéomalacie se présente avec quelques caractères spéciaux.

C'est d'abord l'influence de l'âge : exceptionnelle dans l'enfance ou dans la ^ puberté, c'est de trente à cinquante ans qu'on observe le plus grand nombre de ^ faits.

Beyiard sur 39 cas a trouvé :

Cas.

Au-dessous de 50 ans i

Euire 20 et 50 ans 5

Entre 50 et 40 ans 17

Entre aO et 60 an? 2

Au-dessus de 60 ans 5

Depuis ces relevés, les statistiques ne sont modifiées que par une augmentation relative des observations d'ostéomalacie sénile. de sorte qu'on peut dire que

OSTÉOMALACIE. &55

l'cstéomalacie est une maladie de l'âge adulte, et c'est pour cela qu'avec Trousseau, etc., etc., l'on a appelé l'ostéomalacie le rachitisme des adultes.

L influence du sexe apparaît nettement, puisque suivant IMarjolin la proportion des femmes aux hommes e>t de 20 à l, suivant Gaspari 15 à 5, suivant Stansl<i de 25 à 8 et suivant Beylard (47 cas) 11 hommes et 56 femmes. Enfin Collineau a trouvé 45 femmes pour 6 hommes et 1 nouvcau-né.

La prédominance de l'ostéomalacie chez les femmes a été expliquée par l'action de la grossesse, et c'est en effet à la suite de gestations répétées qu'on a observé souvent celte affection. Mais il faut remarquer que sur les 49 cas analysés par Collineau il y a 6 hommes, et en outre 14 femmes qui n'ont pas eu de grossesse. On ne saurait néanmoins méconnaître l'influence des grossesses répétées sur la proLluction et la progression de l'ostéomalacie, puisqu'on a dû admettre une forme puerpérale.

L'hérédité ne paraît pas avoir une influence réelle sur le développement de l'ostéomalacie, car il n'existe que le fait d'Eckmann, qui cite une famille de rUpland où pendant trois générations cette maladie fut héréditaire, et celui que rapporte Ormerod, dans le([uel deux enfants dont le père était ostéomalacique furent atteints de cette affection. Ou ne compte pas plus de 2 ou 5 nouveaunés ayant été atteints d'ostéomalacie.

La constitution des malades doit avoir une influence sur le développement de la maladie, et c'est pourquoi, guides par cette considération théorique, quelques auteurs, Stanski en particulier, se sont efforcés de grouper les observations d'ostéomalacie ou de fragilité des os en rapport avec la cachexie scorbulitjue. cancéreuse, syphilitique, scrofuleuse; il semble, à priori, que ces affections prédisposent à la fragilité des os, et il est certain que chez les cancéreux et les syphilitiques atteints d'altérations osseuses les os atteints de néoplasmes peuvent être plus facilement fracturés suivant leur degré d'altérations, mais, lorsqu'on recherche les causes de l'ostéomalacie, sans parti-pris et suivant les indications données dans chaque observation, on doit plutôt être frappé de l'absence de ces causes générales; dans 20 cas, pris indifféremment chez les hommes ou cbez les femmes, mais où le type de la constitution était formellement relaté, Collineau a trouvé 2 sujets scrofuleux, 7 lymphatiques, 10 modérément pléthoriques, 5 très-pléthoriques.

En présence de telles divergences, il vaut mieux reconnaître que nous n'avons pas sur les conditions étiologiques de l'oitéomalacie des données caractéristiques permettant de reconnaître la nature de cette affection, et d'en apprécier le mode d'évolution.

Le DIAGNOSTIC est facile aux dernières périodes de cette affection, alors que les fractures et les déformations se sont multipliées ; l'âge adulte, l'état de grossesse, l'absence de lésions néoplasii|ues, la généralisation des lésions osseuses, permettent de distinguer l'ostéomalacie du rachitisme, du scorbut, et des lésions syphilitiques, cancéreuses ou néoplasiques des os; il n'en est pas de même au début : en effet, les douleurs constituant le symptôme initial le plus précis, le plus constant et le plus important, il faut les distinguer des douleurs ostéocopes de la syphilis, de la carie des os, du cancer des os, de la goutte et du rhumatisme, dont elles se rapprochent ; cependant les douleurs ostéomalaciques sont ressenties principalement pendant les mouvements, leurs exacerbalions ne sont pas nocturnes, elles coïncideraient plutôt avec les modifications hygrométriques de l'atmosphère, elles sont plutôt rhumatoides, et enfin, elles

554 OSTÉOMALACIE.

siègent surtout dans le bassin chez les femmes, ou bien c'est à la suite d'une fracture qu'elles se généralisent ; c'est alors que l'examen du bassin, du svstème osseux en général, permet le diagnostic.

Ce n'est que dans le cas de cancer ou de sarcome des os, chez les vieillards, ou d'osléomalacie partielle, et dans l'osléomalacie infantile, qu'il peut se présenter des difficultés de diagnostic sérieuses, mais qui n'ont de conséquences importantes en pratique qu'au point de vue de l'ostéomalacie puerpérale, c'est-àdire à l'égard du pronostic et de l'intervention tocologique : c'est pourquoi le médecin doit connaître les caractères différentiels des déviations rachitiques et des déviations ostéomalaciques du bassin, que nous avons indiquées plus haut.

Pathogénie. Nous avons à dessein réservé ce chapitre parmi les derniers parce qu'il résume la théorie de cette affection singulière.

Lorsque nous considérons les causes de l'ostéomalacie, nous voyons qu'on a invoqué les causes de dénutrition les plus ordinaires, on a même pu comme Frank, Stanski, et quelques autres pathologistes parmi lesquels Boyer, Trousseau et plusieurs savants de grand mérite, considérer le ramollissement des os comme un état anatomique résultant de diathèses très-diverses; en d'autres termes, l'ostéomalacie pourrait se montrer comme lésion due à l'influence de la scrofule, du tubLrcule, du cancer, du scorbut, de la syphilis, elle ne serait dans ses divers degrés que de l'ostéoporose, ou raréfaction du tissu osseux, et on l'observerait chez l'adulte dans des conditions analogues à celles qui produisent le rachitisme. Cette théorie, qui confond des états si différents entre eux, nous apprendrait simplement que les os se ramollissent lorsqu'il y a une atteinte grave portée à Ja nutrition générale, ce qui est vrai en pathologie générale, mais n'explique pas les caractères cliniques et anatomo-pathologiques de l'ostéomalacie.

Confondre l'ostéomalacie avec le rachitisme, en le considérant comme le rachitisme des adultes, est une opinion plus spécieuse, et qui a paru séduisante lorsqu'elle a été exposée avec talent, m:iis nous devons bien reconnaître que parmi ceux qui ont le mieux étudié le rachitisme, Guériu, Broca, Bouvier, sont arrivés aux mêmes conclusions que des anatomo-pathologistes tels que Kilian, Virchow, Bindfleiscli, Yolkmann, à savoir que le rachitisme et l'ostéomalacie sont des affections distinctes. L'ostéomalacie n'est pas le rachitisme des adultes, puisque l'ostéomalacie peut être observée chez les enfants et chez les vieillards.

Au point de vue anatomo-pathologique, l'ostéomalacie se distingue du rachitisme, à des degrés extrêmes; Cornil et Ranvier ont pu considérer l'ostcomalucie comme une simple ostéoporose, et d'autre part nous savons que l'un des exemples choisis par Yirchow, dans sa description du rachitisme et dont il donne le dessin, semblerait plutôt correspondre à l'ostéomalacie qu'au rachitisme. On comprend fort bien les différences anatomiques lorsque l'on considère que dans le rachitisme le ramollissement survient pendant la période où les os durcissent, et qu'au contraire, dans l'ostéomalacie, le ramollissement se produit dans des os qui ont atteint leur développemeut, qui sont durs; il y a plus, l'ostéomalacie survient dans des circonstances physiologiques qui sont mieux connues depuis les récents travaux sur la structure de la moelle et son rôle aux différents âges : je veux dire que pendant la grossesse et la lactation il y a une transformation physiologique dans les os du bassin, comme dans d'autres organes (le foie, par exemple) ; c'est à ce moment que l'exagération de ce travail

0STÉ03IALACIE. 555

physiologique prédisposera à l'ostéomalacie et, pour peu que quelque autre cause vienne s'ajouter, le ramollissement des os se produira, mais avec ce caractère singulier de son début ou de sa manifestation la plus grande dans les os du bassin.

La caractéristique anatomique de l'ostéomalacie n'est peut-être pas encore établie de façon à écarter toute objection, cependant, cette zone de tissu dont les éléments anatomiques sont profondément modifiés, qui se décalcifie, qui se colore par le carmin, offre une telle importance qu'on a pu dire avec quelque raison que l'ostéomalacie peut se montrer dans le rachislisme et dans les dégérations néoplasiques des os, comme le cancer, la scrofule et la tuberculose des os. Qu'on admette que cette altération, cette décalcilication, est un pliénomène anatomique commun à d'autres affections osseuses, il n'en est pas moins remaiquable que dans l'ostéomalacie elle envahisse non une portion de tissu, non un seul organe, mais le système osseux progressivement et tout entier.

Ces considérations diverses ont été plus ou moins développées par tous ceux qui se sont appliqués à l'étude de l'ostéomalacie et du rachitisme, et il y aurait peu d'espoir d'établir des conclusions définitives sur la spécificité de l'ostéomalacie, si l'on ne pouvait en indiquer la cause prochame.

Le ramollissement du système osseux est une caractéristique svmplomatologique, mais pour définir la maladie il faudrait dire pourquoi le tissu osseux est ramolli. Des recherches très-intéressantes qui sont l'expression des tendances actuelles des palhologistes ont été entreprises dans le but d'établir les conditions primaires de l'ostéomalacie. L'analyse des symptômes a montré le ramollissement, elle a été plus loin en faisant reconnaître des lésions systématiques du tissu, elle a fait retrouver dans les urines ouïes sueurs l'élimination exagérée de phosphates correspondant à la décalcification, c'est-à-dire la disparition des substances terreuses des os.

La présence de l'acide lactique dans les os et les urines, bien qu'il y ait i^ur ce point des résultats contradictoires est un résultat de l'analyse biologique fort important, qui a été l'origine de théories chimiques, mais il appartenait à notre époque de rechercher s'il l'on ne pourrait faire la synthèse de l'ostéomalacie. Ces tentatives demandaient une étude préalable et comparée de l'ostéomalacie et du rachitisme chez les animaux. Or, chez les animaux domestiques, on a observé, en Allemagne principalement, une maladie du système osseux qui affecte Tespèce bovine et en particulier les vaches pleines ou en état de lactation; signalée par quelques auteurs, Hurtrel d'Arboval,Gellé, elle a été décrite en 1840, par M. Maris, dans les Annales de médecine vétérinairebelge, et par M. Dupont de Bordeaux, en 1846, et par 31. Zundel, vétérinaire à Mulhouse, en 1865-1866 et 1870. Fuchs, Kreuscher, Anaker, Roloff, en Allemagne, ont rapproché cette affection de l'ostéomalacie, et M. Paul Bouley a résumé tous ces travaux dans sa thèse inaugurale.

Le ramollissement des os chez les animaux, désigné aussi sous le nom d'ostéite épizootique, cachexie osseuse, a été observé dans des pâturages pauvres, d'une part, dans le Palatinat, la Saxe, la Bohême, en Alsace dans la ba-se plaine, dans les Landes, où on l'a attribuée à VAnthericum ossifraga qui a en Suède la réputation de renilre les os fragiles et qui est une nourriture Irès-insuffisanie en principes minéraux ; d'autre part il y a eu des épidémies de ramollissement dans l'Yonne, la Côte-d'Or, l'Aube, en 1865 et 1866 dans l'hiver de 1870, à la suite de la grande sécheresse de l'été ayant pour conséquence la pauvreté des

556 OSTEOMALiCIE.

fourrages en principes minéraux (Bouley). L'influence de la nourriture a été si précise que suivant Beneke il suffisait ordinairement de faire émigrer les animaux pour les guérir, lorsqu'on agissait dès le début des premiers symptômes.

Celte condition ctiologique ajoutée à l'influence de la parturition et de l'allaitement est fort remarquable, mais l'étude des symptômes et des lésions complète singulièrement la ressemblance avec l'ostéomalacie de l'homme : en effet, les premiers symptômes sont la douleur, la claudication, la difficulté de la marche, puis l'immobilité, la crainte des mouvements ; enfin la station debout devient impossible, et les fractures des os des membres ou du bassin se produisent dans les mouvements brusques, les efforts, la moindre chute ; l'étal général indique la dénutrition, pourtant les animaux peuvent rester gras, bien que l'amaigrissement et l'émacialion rapide soient plus habituels. Cependant l'appétit est conservé, mais les animaux ont du pica, ils lèchent et mâchent les objets à leur portée; la salivation est exagérée. La conception est encore possible et la parturition se fait ordinairement sans avoitement, mais on observe fréquemment la fracture du bassin ; la sécrétion lactée paraît normale comme quantité. Les analyses du lait n'ont pas été faites, et suivant M. Zundel l'urine ne présente pas de dépôt sédimenteux.

L'anatomie pathologique de l'ostéomalacie des animaux présente comme caractères importants la coloration foncée du périoste, sa faible adhérence, l'exagération de la moelle, sa coloration rouge, la dilation du canal médullaire, enfin la transformation du tissu osseux en substance osléoïde, procédant du cenlie à la périphérie. En même temps les os sont plus légers, ils deviennent durs, cassants, puis se boursouflent. La quantité de graisse contenue dans les os est variable, le tissu médullaire peut être rouge, infiltré de sang, ou présenter cet aspect gélatineux grisâtre du tissu adipeux dépourvu de graisse, comme il arrive dans les maladies qui affectent profondément la nutrition. Les altérations occupent principalement les os coxaux et le scapulum, qui peuvent être facilement coupés par le couteau, et brisés par le moindre choc; les os fracturés pendant la vie ne se reconsolident presque jamais, il ne se produit qu'un cal insuffisant, mou, ne durcissant pas, mais, ainsi que le remarque avec raison M. Paul Bouley, ces animaux sont sacrifiés trop tôt pour qu'on puisse conclure à l'absence de la guérison.

Des analyses de ces os ont été faites par Kreuscher, par Gorup-Besanez, leurs résultats méritent d'être reproduits.