V. Affections tuberculeuses des os

I. Plaies et contusions des os. L'histoire des plaies des os a été faite surtout par les chirurgiens militaires. Parmi les nombreux travaux qui ont trait à cette matière, nous ne citerons que les suivants : Ilennen, Principles of Militarij Surgery. Edinb., I8!22; Larrey, Relation médicale des campagnes et voyages de 1815 à 1840. Paris, 1841 ; Guépratte, Des plaies des os {Annales de la chir. franc, et étrang., 1845, t. XUl, p. 585); Legouest, Traité de chininjw d'armée. Paris, 1863.

Les os peuvent être blessés par des instruments piquants, tranchants ou contondants, et ces diverses lésions demandent à être étudiées isolément,

1" Plaies par instruments piquants. Les instruments piquants, tels que les épées, les baïonnettes, les sabres, les couteaux, etc., pénètrent rarement dans la diaphyse des os longs. Cependant Havaton {Chirurgie d'armée, Paris, 1768, p. 520) cite l'exemple d'un grenadier, qui reçut un coup d'épée à la partie moyenne et externe de la cuisse droite : le bout de l'épée brisée s'était implanté dans le fémur.

Les parties spongieuses des os, comme les extrémités articulaires, le corps des vertèbres, le sternum, se laissent pénétrer plus facilement. Casper ( PFoc/ie«schrift f. die gesammte Heilkunde, 1842, n" i) rapporte un cas remarquable de pénétration d'un instrument piquant dans la cavité tlioracique à travers le sternum : une pointe de couteau transperça cet os et vint blesser le poumon droit et la crosse de l'aorte.

Les instruments piquants peuvent traverser aussi les os du crâne. Dans ce cas, du côté de la table externe, la lésion est, en général, simple, nette et représente par sa configuration la forme de l'arme qui l'a produite, tandis que, du côté de la table interne, elle est irrégulière et plus considérable. Il arrive même, le plus souvent, que la table interne éclate dans une certaine étendue et forme des esquilles dont les unes, adhérentes, font saillie vers l'intérieur du crâne, et dont les autres, libres, restent en place, ou plus rarement sont poussées plus ou moins profondément par le corps vulnérant.

Les piqûres des os ne sont pas graves par elles-mêmes, mais elles peuvent devenir sérieuses par la lésion concomitante d'une cavité splanchnique sousjacente. La cavité crânienne, le thorax, peuvent se trouver ainsi envahis. De même, on a vu une péritonite mortelle succéder à une plaie par baïonnette, faite dans l'os iliaque, au niveau de la fesse. Mais, abstraction faite de ces circonstances spéciales, les piqiires des os sont assez inoffensives pour que l'on ait pu, sans inconvénient, maintenir en place les fragments d'une fracture avec des pointes d'acier enfoncées dans la substance osseuse.

Lorsqu'un os est atteint par un instrument piquant, une couche plus ou moins épaisse de parties molles se trouve forcément intéressée. Aussi la douleur est-elle assez vive et s'accompagne-t-elle parfois d'un gonflement, qui peut persister pendant quelques jours. Indépendamment de ces pîiénomènes, la piqûre détermine une légère périostite, qui se termine par résolution, ne laissant après elle qu'un peu de tuméfaction et d'induration, circonscrites au point lésé, ainsi qu'une sensibilité à la pression, qui subsiste assez longtemps.

Lorsque des corps pointus s'implantent dans les os et ne sont pas extraits, il en résulte d'ordinaire une suppuration prolongée avec trajet tistuleux, jusqu'au moment où le corps étranger est expulsé. Dans certains cas, les os montrent pour ces corps une remarquable tolérance. Ainsi Velpcau [Médecine opératoire, t. III, p. 230) parle d'un forçat, qui succomba à l'hôpital de Rochefort, et dans la poitrine duquel on trouva un fragment de fleuret ; une des extrémités de ce fragment était fixée à la face inférieure de la première côte par des ostéophytes, tandis que la pointe avait traversé la tête de la quatrième côte, ainsi que la base de l'apophyse transverse de la quatrième vertèbre dorsale, et était venue sortir en arrière de cette apophyse. Cette blessure datait de quinze ans, et avant l'autopsie personne ne soupçonnait la présence de ce corps étranger.

Le traitement des piqûres des os ne nous arrêtera pas longuement. Le repos.

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et au besoin les antiphlogistiques, sont les seuls remèdes à leur opposer. Il est évident que les corps étrangers devront être retirés, à moins de contre-indications formelles.

2° Plaies par imfrumenfs tranchants. Les armes tranchantes peuvent entamer les os ou les diviser dans toute leur épaisseur. Ravaton [loc. cit., p. 619 et 650) rapporte que la crête du tibia fut détachée par un coup de sabre chez un soldat du régiment de Piémont, tandis que, chez un soldat du rétament d'Alsace, c'est la petite tête du cubitus qui a été coupée.

A la main et au pied, il n'est pas rare que les solutions de continuité intéressent toute l'épaisseur des os. Il n'en est pas de même pour les diaphyses des os longs ; ces diaphyses présentent une grande résistance et sont ordinairement recouvertes de parties molles, susceptibles d'amortir la violence du coup. Cependant certaines armes, telles que les sabres de cavalerie, maniées avec force, peuvent diviser des os de notable épaisseur.

Legouest {Traité de chirurgie (Vannée, p. 657) a vu les quatre derniers métacarpiens coupés dans leur milieu par un coup de sabre porté sur le bord cubital de la main gauche; celle-ci ne conservait plus que le pouce. 11 donne aussi le dessin d'im avant-bras gauche, sur lequel le radius et le cubitus ont été totalement divisés par un coup de sabre, appliqué sur la face dorsale du membre : la consolidation ne s'est pas faite, et les extrémités des fragments, qui chevauchent les unes sur les autres, de manière à former une courbure à concavité antérieure, sont réunies par une pseudarthrose, Enfm une autre pièce, représentée par le même auteur, concerne une division complète et à peu près transversale du cubitus, siégeant à la partie supérieure de ros;on n'y rencontre pas trace de consolidation, et un lambeau de tissu fibreux s'étend en pont d'une extrémité à l'autre des fragments.

Aux os du crâne, les anciens chirurgiens désignaient sous des noms singuliers les diverses variétés de plaies par instruments tranchants. Ainsi ils nommaient hédra l'entaille superficielle et incomplète ; eccopé l'entaille perpendiculaire pénétrant jusqu'à l'intérieur du crâne; diacopé l'entaille oblique; aposképarnismos la séparation complète d'un fragment resté adhérent aux parties molles.

Les coupures perpendiculaires des os du crâne ne sont pas toujours nettes, et présentent souvent des fractures peu étendues de leurs bords, sur les tables externe et interne à la fois, ou sur l'une d'elles seulement. Elles sont parfois fort étendues, et Legouest a vu, chez un capitaine de chasseurs d'Afrique, un coup de sabre porté directement en travers sur le sommet de la tête couper les os et pénétrer jusqu'au niveau du bord supérieur du pavillon des deux oreilles.

Les coupures obliques du crâne peuvent donner lieu à une fracture de l'os par éclatement, de telle sorte que la lésion n'est une coupure que d'un côté; de l'autre côté, c'est une fracture proprement dite. Selon les cas, elles se bornent à soulever une écaille osseuse, ou dessinent un lambeau assez grand, dont la base est en continuité avec le reste de l'os, ou encore enlèvent complètement des portions d'os et déterminent ainsi des pertes de substance, tantôt limitées à une partie de l'épaisseur de l'os, tantôt ouvrant plus ou moins largement la cavité crânienne.

Toute plaie des os par instrument tranchant est nécessairement accompagnée d'une plaie cutanée. Si celle-ci se cicatrice par première intention, on observe du côté de l'os les mêmes phénomènes qu'à la suite d'une contusion, et l'on se

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trouve en pre'sence d'une ostéite traumatique abritée, suivant l'expression de Gosselin. Si, au contraire, la plaie et l'os suppurent, les phénomènes consécu- . tifs sont ceux de Vostéite traumatique exposée de Gosselin. Ces questions seront traitées à l'article Ostéite, auquel je me contenterai de renvoyer.

Ce sont aussi les phénomènes de l'ostéite traumatique exposée, que l'on constate à la suite des plaies opératoires des os, c'est-à-dire des plaies produites par la scie, la gouge, le trépan, dans les difl'érentes opérations qui se pratiquent sur le système osseux.

Les diverses lésions, en particulier les lésions viscérales, qui peuvent compliquer les plaies des os, n'ont pas à nous occuper. Mais une i)articularité remarquable, signalée par Legouest, est le défaut de consolidation des os à la suite des coupures complètes. Aux deux faits de ce genre, que nous avons rapportés plus haut, Legouest en ajoute un troisième, moins probant, dans lequel l'olécrâne, séparé du cubitus, est resté flottant à l'extrémité du triceps brachial. Sans considérer le défaut de consolidation comme la règle, il estime cependant qu'il est assez fréquent.

Lamelle {Traité de chirurgie, t. Il, p. 594), qui avait fait la même observalion, attribuait ce résultat à la netteté de la section, qui permet aux deux surfaces de section de frotter l'une contre l'autre, de se déranger et de s'abandonner facilement : au contraire, lorsqu'il s'agit d'os fracturés et non coupés, l'immobilité et le rapport des fragments sont assurés par les inégalités et les aspérités des extrémités brisées, qui s'emboîtent les unes dans les autres. A ces causes Legouest ajoute la contusion et la suppuration consécutive des surfaces osseuses sectionnées.

Le traitement des coupures des os comporte l'immobilisation de la partie blessée et, autant que possible, la réunion des parties molles divisées. Le sacrifice du membre est indiqué lorsque les désordres des parties molles sont considérables et que les troncs vasculaires et nerveux principaux sont atteints. Mais il ne faut pas désespérer trop vite : ainsi Stevenson, cité par Volkmann (in Pitha und Billroth, Bd. 11, Abth. 2, S. 418), a observé un cas de guérison d'une coupure de l'humérus, malgré la division concomitante de l'artère numérale 11 est difficile de préciser la conduite à tenir dans les cas où un fragment osseux a été détaché, tout en restant adhérent aux parties molles. Au crâne, où ce genre de blessure s'observe plus spécialement, A. Paré conseillait de réappliquer le fragment osseux avec le lambeau tégumentaire. Mais, comme ce fragment peut se nécroser et déterminer des complications, d'autres chirurgiens recommandent de l'enlever complètement et d'appliquer le lambeau tégumentaire sur la perte de substance osseuse. Aux membres, lorsqu'une portion d'os est détachée, il est indiqué également de compléter l'ablation de la partie séparée.

Il n'est pas impossible qu'un fragment osseux, complètement séparé et ayant entramé avec lui les parties molles ambiantes, par conséquent privé de toute connexion avec les parties restantes, puisse exceptionnellement se souder de nouveau à sa place primitive. Volkmann ajoute même que Walther a constaté plus d'une fois, après la trépanation du crâne, que des rondelles osseuses, détachées par l'instrument et remises ensuite en place, avaient conservé cette situation sans entraver en rien la guérison. Mais ce fait doit être fort rare, et l'on est en droit de se demander si la rondelle osseuse est entrée en connexion vitale avec les tissus ambiants, ou si elle s'est simplement enkystée à la manière d'un corps étranger. On a vu également se ressouder en place des bouts de

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doigts, qu'un instrument tranchant avait abattus. En somme, ce sont là des faits exceptionnels, et le chirurgien aurait tort de régler sur eux sa conduite, chaque fois qu'un insuccès dans une tentative de réunion pourrait avoir des conséquences sérieiises.

Nous n'avons pas à nous occuper des coupures des os, lorsque celles-ci pénètrent dans une jointure. Cette question a été traitée daus une autre partie de cet ouvrage {voy. ARXicDLATiOîis).

3° Contusions et plaies par instruments contondants. Tout corps contondant venant heurter un os occasionnera, si les téguments résistent, soit une contusion de l'os, soit une fracture simple, c'est-à-dire une fracture fermée. Si les téguments se laissent diviser, on pourra se trouver en présence d'une contusion de l'os, ou d'une plaie de l'os, ou encore d'une fracture compliquée, c'est-à-dire d'une fracture ouverte. Parmi les corps contondants, qui le plus souvent déterminent ces blessures, se rangent les projectiles lancés par la poudre à canon, tels que balles, éclats d'obus, etc.

Les fractures simples et compliquées ne nous occuperont pas dans cet article {voy, Fra.ctl'res), mais nous traiterons de la contusion et des plaies des os.

La contusion des os a surtout fixé l'attention de Ledran {Réflexions tirées de la pratique sur les plaies d'armes à feu. Paris, 1757, p. 17, 53 et 54) et de Ravaton {loc. cit., p. 71). Ainsi que nous venons de le voir, elle peut exister avec ou sans plaie des parties molles.

Quelquefois elle s'accompagne d'un décollement plus ou moins étendu du périoste, sous lequel se produit une extravasation sanguine. Tantôt il s'agit de foyers sanguins disséminés et limités ; tantôt la collection est plus considérable et constitue un vrai hématome sous-périostique. Les hématomes s'observent surtout au crâne, chez de jeunes sujets ; le céphalhématome des nouveau-nés semble être de même nature. D'autres os encore sont susceptibles de présenter des hématomes, par exemple, le tibia. Les collections, d'ordinaire, se résorbent lentement, parfois avec production de dépôts osseux ; si elles entrent en suppuration, ce qui arrive notamment à la suite d'incisions intempestives, des accidents sérieux peuvent survenir.

Il est fréquent, dans le cas de contusion d'une diaphyse sans solution de continuité, que l'on n'aperçoive tout d'abord aucun changement sur l'os, bien que plus tard des troubles graves puissent faire explosion. Ainsi Stromeyer dit avoir retiré de la cuisse des balles, qui s'étaient complètement aplaties contre le fémur, sans cependant marquer sur lui la moindre empreinte. D'autres fois, au contraire, on voit partir du point touché de fines fissures.

Dans les parties spongieuses des os, comme les extrémités articulaires, les corps vertébraux, le sternum, les balles font des empreintes en forme de godet ou de gouttière. En ces points, les aréoles du tissu osseux se brisent, s'affaissent et se remplissent de sang épanché. Parfois les balles pénètrent dans la substance osseuse, sans la traverser, et y restent enclavées solidement. Elles peuvent de même s'enclaver entre deux os, par exemple, entre le tibia et le péroné.

Lorsque les téguments n'ont pas été entamés et que la contusion de l'os est superficielle, on constate, après que l'eccliyinose s'est dissipée, une tuméfaction dure et circonscrite à l'endroit frappé, et une douleur vive à la pression. Si la contusion est profonde, la dureté est plus étendue, le blessé se plaint de douleurs gravatives dans le membre, de pesanteur, de difficulté des mouvements. Souvent alors tout le corps de l'os a subi un ébranlement considérable.

os (pathologie). 189

Les phénomènes sont à peu près les mêmes lorsque les téguments ont été entamés et qu'il y a plaie. Dans les cas de ce genre, dus à une blessure par projectile de guerre, Ledran jugeait du degré de la contusion par celui de la déviation ou réflexion du projectile ; pour lui, la contusion était légère ou forte, suivant que la réflexion de la balle était peu considérable ou très-grande.

La contusion superficielle des os, sans plaie des téguments, peut guérir sans accident; s'il en est ainsi, le gonflement disparaît par résolution au bout d'un temps toujours assez long, ou bien il reste une exostose.

Dans certains cas, les suites ne sont pas aussi simples ; il se forme un abcès soiis-périostique circonscrit, au fond duquel on rencontre l'os à nu. La marche de l'affection est alors celle que l'on observe quand le tissu osseux a été mis primitivement à découvert ; la suppuration s'établit, des bourgeons charnus se développent et la cicatrisation s'effectue, parfois après élimination de quelques parcelles osseuses; la cicatrice, d'abord adhérente à l'os, peut devenir mobile plus tard.

Les exemples d'abcès de cette nature ne sont pas rares, J.-L. Petit a vu un abcès foimé dans le médiastin antérieur, à la suite d'une contusion du sternum. FoUin a observé un malade, qui avait reçu sur la tête, d'une grande hauteur, une (le ces baguettes, qui servent à diriger certaines pièces d'artifice; le pariétal, fortement contus, subit une nécrose partielle, et un abcès, développé entre la dure-mère et le crâne au-dessous du point nécrosé, fut l'origine d'une méningite qui enleva le blessé.

Ailleurs, chez des sujets prédisposés, surtout dans les os spongieux, on voit survenir la carie ; la plaie se ferme et se rouvre à différentes reprises et laisse échapper une suppuration sanieuse. S'il en est ainsi, il est rare que la guérison survienne spontanément ; le plus souvent les injections excitantes ne suffisent pas, et il faut faire avec la gouge l'ablation des parties atteintes.

La contusion profonde des os, avec ébranlement de ceux-ci, est un accident des plus graves. Elle a pour conséquence habituelle des complications inflammatoires très-sérieuses, telles que des abcès sous-périostiques considérables, l'ostéomyélite, des nécroses étendues, la carie. Je n'ai pas à m'étendre sur ces complications, dont l'histoire est faite ailleurs {voy. Ostéite, Périostite, Nécrose, Carie).

En présence d'une contusion des os, on prescrira le repos, les antiphlogistiqties. Le traitement sera peu actif, à moins de complications, et les indications, que celles-ci feront naître, n'ont pas à nous occuper dans cet article.

Lorsqu'un corps contondant vient frapper un os, on observe le plus souvent, non pas une contusion de l'os, mais une fracture avec ou sans plaie. Ces fractures affectent des formes très-diverses, suivant la nature du choc et suivant qu'il s'agit d'un os long, court ou plal, spongieux ou à texture compacte. Quand la fracture est produite par un projectile de guerre, elle s'accompagne le plus souvent d'esquilles. Mais à côté de ces cas, dont je n'ai pas à parler ici, il arrive quelquefois qu'un projectile trace un sillon à la surface d'un os, ou le traverse de part en part, sans que la continuité de l'os soit rompue. Il s'agit alors, à proprement parler, d'une plaie de l'os, et il me reste quelques mots à dire sur cette sorte de blessure.

Les sillons ne se "rencontrent guère que sur les parties spongieuses des os ou sur les os plats. Dans le tissu spongieux, le trajet de ces sillons est d'habitude tapissé d'esquilles très-ténues, semblables à du gravier. Sur les os plats, au

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crâne, par exemple, les sillons peuvent intéresser seulement la table externe et une partie du diploé, ou entamer l'os dans toute son épaisseur. En cette région, tantôt le projectile ne donne lieu qu'à une perte de substance, tantôt il fracture l'os au voisinage du sillon, ou bien il creuse un sillon régulier sur la table externe seule et produit une fracture de la table interne.

La perforation des os par un projectile s'observe de même sur les parties spongieuses et sur les os plats. Sur la diaphyse des os longs, elle semble à peu près impossible sans fracture concomitante. Cependant Dupuytren, chez un conscrit de 1814, a constaté la perforation du tibia à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen, sans trace de fracture aux ouvertures d'entrée ou de sortie. Il a soigné également un blessé de 1850, dont le cubitus était traversé par une balle à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen. Mais, ainsi que le fait remarquer Legouest, dans la première observation, la perforation a lieu en un point où le tibia commence à devenir spongieux, tandis que, dans la seconde, le défaut d'autopsie du membre et la sortie de plusieurs esquilles avant la guérison ne permettent pas d'aflirmer la simple perforation de l'os.

Dans les extrémités des os, on comprend que le peu d'épaisseur de la couche de substance compacte et le [)eu de résistance du tissu spongieux sous-jacent permettent la perforation, par les balles, sans interruption de la continuité de l'os. Il est rare que cette perforation soit isolée; le plus souvent des fentes ou des fissures s'étendent, soit sur la diapbyse, soit dans l'articulation voisine. La perforation des os peut n'être pas complète, et dans ce cas le projectile reste ordinairement enclavé dans l'os à une plus ou moins grande profondeur; on a même vu exceptionnellement la guérison survenir dans ces conditions, sans extraction de la balle. Dupuytren avait remarqué qu'à la suite de ces perforations incomplètes des extrémités des os le trajet des projectiles dans le tissu spongieux est souvent d'un calibre plus large que l'ouverture faite au tissu compacte: phénomène dû à un certain degré d'élasticité de la lame compacte de l'os, qui cède avant de se fracturer. Il est à remarquer aussi que la balle, en se bornant à perforer une des parois du canal médullaire, peut contusionner la paroi opposée, ou encore la fracturer en fente ou en éclats faisant saillie à la surface de l'os.

Sur les os plats, ceux du crâne, par exemple, les projectiles, en agissant perpendiculairement ou suivant une direction voisine de la perpendiculaire, peuvent, dans certains cas, déterminer des perforations. Celles-ci ont uneforme, qui se rapproche de celle des projectiles; elles constituent un trou, dans lequel on rencontre des esquilles libres de petit volume, appartenant à la table externe et au diploé, et des esquilles plus volumineuses, appartenant à la table interne, dont les unes sont libres et les autres adhérentes. Si le projectile aune impulsion suffisante, il traverse une seconde fois la cavité crânienne de dedans en dehors; cette nouvelle ouverture, généralement plus grande que l'ouverture d'entrée, présente une fracture plus étendue sur la table externe que sur la table interne.

La marche des plaies des os en forme de sillons ou de perforations est analogue à celle des fractures compliquées. Leur gravité augmente notablement quand des fêlures partent de la plaie, surtout quand ces fêlures pénètrent dans une articulation voisine. Une ostéomyélite, une arthrite purulente, peuvent alors en être la conséquence, et il est inutile d'insister sur la gravité de ces complications.

Quant au traitement de ces plaies, il est indiqué de pratiquer l'extraction des esquilles et des corps étrangers, si ceux-ci sont restés dans la plaie. Puis

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on placera le membre dans l'immobilité à l'aide d'un appareil, en ayant soin de laisser les plaies à découvert. Le traitement est, en somme, celui des fracturcs compliquées; les détails en sont exposés ailleurs.

II. ÂTROPHiK DES OS. L'a^'O/^/i/e fZfis OS peut s'observer daus deux condïtious bien différentes : ou bien elle est le résultat d'un arrêt de développement des os; ou bien elle atteint des os qui ont acquis déjà leurs dimensions normales. Ces deux espèces d'atrapliie demandent à être étudiées séparément.

1» V atrophie des os par arrêt de développement dL été désignée par certains auteurs sous le nom d'aplasie des os. Elle peut remonter à la vie fœtale; c'est ce qui a lieu dans les cas où certains os ou certaines parties du squelette sont orif^inairement trop petits, ou développés d'une façon défectueuse, ou même ne sont pas formés du tout; la microdactylie est un exemple de cette variété.

Chez les nains, il y a atrophie de tous les os du squelette; mais il est rare que la cause première de cette difformité réside dans les os ; d'ordinaire elle est sous la dépendance de causes inconnues, qui ont agi sur la croissance du corps entier et par suite aussi sur celle du squelette. Par contre, le rachitisme entrave souvent l'accroissement ultérieur des os, et en général les sujets gravement pris par cette alfeclion n'atteignent pas la taille moyenne.

Il y a lieu d'insister beaucoup plus sur les cas, où latrophie ne frappe qu'une fraction du squelette ou un seul os ; car le chirurgien peut être amené alors à intervenir, soit pour empêcher la difformité de devenir plus forte, soit pour en atténuer les inconvénients.

Tout d'abord, lorsqu'un membre est condamné à l'immobilité, il arrive que sa nutrition languit et que l'os qui lui appartient ne se développe pas d'une manière normale. C'est Vaplasie par inaction que l'on observe, par exemple, à la suite des arthrites chroniques des membres inférieurs chez les enfants. Dans ces cas, en même temps que la couche graisseuse et les muscles sont peu développés, les os, dans toutes leurs dimensions, restent en arrière de ceux du côté sain. La différence de longueur des deux jambes atteint souvent 2 à 3 centimètres et peut même quelquefois dépasser ce chiffre. Pour que ce résultat se produise, il faut toutefois que l'impotence fonctionnelle ait été de très-longue durée. Le raccourcissement arrive à son maximum après la coxalgie suppurée, surtout quand l'affection se termine par luxation spontanée ou ankylose osseuse et que, par suite de la disposition angulaire de l'articulation de la hanche, le malade se trouvait obligé depuis longtemps déjà de marcher aux béquilles.

Le développement des os est entravé plus gravement encore par les paralysies des extrémités, en particulier par la paralysie infantile essentielle, qui précisément est très-fréquente dans les premières années de la vie. Indépendamment du manque d'exercice du membre', l'affection nerveuse intervient ici pour porter atteinte à la nutrition des os. Cette aplasie des os d'origine nerveuse n'amène d'ordinaire, pour les membres inférieurs, qu'un raccourcissement inférieur à 4 centimètres; exceptionnellement le raccourcissement peut arriver à 10 et même 15 centimètres. Dans la paralysie infantile, les muscles de la cuisse sont d'habitude moins fortement pris que ceux de la jambe et du pied; aussi les os de la jambe et du pied sont-ils plus raccourcis que le fémur, tandis que, dans le raccourcissement consécutif à la coxalgie, c'est presque toujours le contraire que l'on observe.

192 OS (pathologie).

Enfin il arrive que, chez les enfants, l'accroissement des os en longueur se trouve entravé, à la suite des affections qui attaquent les cartilages épiphysaires. Ceux-ci peuvent devenir incapables de fournir, en quantité suffisante, des éléments susceptibles d'ossification. L'accroissement ultérieur peut même êlre arrêté complètement au niveau d'un cartilage de conjugaison, lorsque ce dernier est détruit par la suppuration ou envahi prématurément par l'ossification, comme cela a lieu à la suite de l'ostéite épiphysaire, par exemple. Les os, dont la longueur est ainsi diminuée, n'en atteignent pas moins l'épaisseur normale, ce qui leur donne une forme siiéciale. Toutefois, ainsi que le fait remarquer Volkmann (in Fitha und BUlroth, Bd. II, Abth. 2, S. o55), cet arrêt de de'veioppement de l'os en longueur est beaucoup moins fréquent qu'on ne l'a cru, et il n'est pas rare qu'une lésion intéresse le cartilage épiphysaire, sans que ce résultat se produise. De nouvelles recherches sont nécessaires pour éclaircir complètement ce point.

Par contre, les résections articulaires, chez les enfants, amènent une perturbation considérable dans l'accroissement des os, lorsque l'opération a dépassé les limites du cartilage de conjugaison. Le raccourcissement consécutif du membre est alors si marqué qu'on est eu droit de se demander si la résection était justifiable. Ainsi Volkmann cite, d'après Pemberton, le cas d'un garçon de douze ans, qui subit la résection du genou, probablement avec ablation des cartilages épiphysaires du fémur et du tibia ; six ans plus tard, on constatait un raccourcissement de 25 centimètres, alors que par l'opération elle-même on n'avait enlevé qu'une longueur de 9 centimètres, dont 6 centimètres et demi sur le fémur et 2 et demi sur le tibia.

L'arrêt de développement des os, consécutif à une lésion des cartilages qui président à l'accroissement de ces os, est plus fréquent à la colonne vertébrale, au crâne et au bassin, qu'aux extrémités. Ainsi l'ankylose osseuse des corps vertébraux, qui peut survenir à la suite du mal de Pott, arrête dune façon absolue leur accroissement dans le sens vertical, et détermine un raccourcissement parfois notable de la colonne vertébrale. De même, l'ossification d'une des symphyses sacro-iliaques amène cette forme spéciale du bassin, que Ton appelle oblique ovalaire. Enfin l'ossification précoce des sutures crâniennes empêche le développement ultérieur des os voisins et a pour conséquence des déformations diverses du crâne.

Quelles sont les indications à remplir dans les cas d'atrophie des os par arrêt de développement? 11 faut chercher, avant tout et le plus tôt possible, à restituer au membre ses fonctions, s'il en est privé. Ainsi, supposons le genou ou la hanche ankylosés dans une position vicieuse, qui empêche le malade de poser le pied par terre; il est indiqué de redresser le membre, lors même que l'articulation malade est incapable de recouvrer ses mouvements; en effet, pour peu que le membre serve de soutien, le développement des os n'est, pour ainsi dire, pas entravé. On aura recours aux appareils inamovibles ou aux appareils à monture métallique, jusqu'au moment où le membre aura la force suffisante pour supporter le poids du corps.

Dans certains cas, en particulier dans la paralysie infantile, on conseillera les exercices gymnastiques, l'électricité, les frictions excitantes, etc. Ce qui prouve bien nettement l'importance de l'exercice pour le membre atrophie, c'est ce fait que, dans la paralysie infantile, le raccourcissement est proportionnellement plus grand dans les premières années que dans les années suivantes,

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et qu'à l'âge adulte il n'est pas, en géne'ral, beaucoup plus marqué qu'à l'âge de trois à cinq ans. C'est qu'en effet les enfants en bas âge ne se servent presque pas de leurs membres paralysés, taudis que plus tard il y a toujours un genre de locomotion qui devient possible, fût-ce avec le secours de cannes ou de béquilles.

Toute différence de longueur dans les membres inférieurs doit être corrigée par l'emploi de semelles de hauteur convenable. Ce n'est pas seulement pour empêcher la claudication et rendre la marche plus facile, mais encore pour prévenir les déformations secondaires compensatrices, telles que la scoliose et le pied bot équin. Nous ne ferons que citer la méthode de Rizzoli, qui consiste à produire une fracture sur le membre sain et à amener la consolidation de cette fracture avec un raccourcissement, égal à la différence de longueur des deux membres. D'un autre côté, Ollier [Revue mens, de méd. et de dur., févr. et mars 1877), dans les cas de développement inégal des os parallèles de l'avant-bras ou de la jambe, a pratiqué l'excision des cartilages de conjugaison sur les os les plus longs, de manière à arrêter leur accroissement.

1° Lorsque les os du squelette ont acquis leur développement normal, ils peuvent devenir le siège d'atrophies généralisées ou limitées, ou bien encore subir une usure sur un point déterminé. Nous allons passer en revue successivement ces deux variétés.

a. L'atrophie des os proprement dite est celle qui consiste dans la résorption du tissu osseux arrivé à son complet développement. Au point de vue anatomique, on peut distinguer, avec Yolkmann, deux formes d'atrophie : une forme excentrique, dans laquelle l'os se raréfie à l'intérieur, sans que ses dimensions et sa forme extérieure soient modifiées en rien, et une forme concentrique, dans laquelle le volume de l'os diminue. Toutefois, quand cette dernière forme atteint des os longs, la diminution de volume n'a lieu qu'en épaisseur, la longueur restant la même.

L'atrophie des os à forme excentrique correspond à la lésion, que Cornil et Ranvier nomment ostéoporose adipeuse. Elle se montre surtout dans les extrémités épiphysaires des os longs et dans les os courts, et est caractérisée par une raréfaction du tissu osseux, avec production abondante de cellules adipeuses dans les espaces médullaires et dans les canaux de Havers. Les travées osseuses du tissu spongieux, après être devenues très-minces, finissent par disparaître; la substance compacte perd de son épaisseur et devient poreuse. L'os se réduit à une coque parcheminée, percée de trous vasculaires nombreux; il est léger et fragile.

Il faut bien distinguer cette affection de celle qui porte le nom à'ostéoporose sénile ou ostéomalacie séniîe, et qui atteint surtout les côtes et la colonne vertébrale. Dans cette dernière maladie, on trouve bien une raréfaction du tissu osseux, mais la moelle, au lieu d'être graisseuse, se transforme, au contraire, en moelle fœtale. Nous n'avons pas ici à nous occuper de cette affection [voy. Ostéomalacie).

Les causes de l'atrophie des os sont locales ou générales. De même que pour les os en voie de développement, on observe, sur les os complètement développés, une atrophie par inaction, en particulier à la suite de l'immobilisation des jointures dans les affections chroniques des articulations, et à la suite des paralysies; dans ce dernier cas, d'ailleurs, il faut tenir compte aussi de l'inQuence

WCT. ESC. 2" s. XVIII. 15

194 OS (patuologie).

exercée par l'affection du système nerveux. Dans ces diverses circonstances, c'est l'atrophie excentrique que l'on constate.

Par contre, dans les moignons d'amputés, les extrémités osseuses prennent peu à peu une forme effilée, amoindrie; c'est là une atrophie concentrique. De même, les cavités osseuses, qui ont cessé de renfermer leur contenu, se rétrécissent et présentent une tendance à l'oblitération. Ainsi, après l'extirpation de l'œil, l'orbite se rétrécit souvent, si le sujet ne porte pas d'œil artificiel; à la suite d'une luxation de la hanche non réduite, la cavité cotyloïde diminue peu à peu et finit par ne plus être à même de recevoir la tête du fémur, qui na pas subi une diminution proportionnelle.

Parmi les causes générales de l'atrophie des os se placent au premier rang les altérations séniles du squelette. Chez les vieillards, les cavités et espaces médullaires s'agrandissent, le tissu compacte s'amincit et les os deviennent fragiles : c'est ainsi que les fractures du col du fémur sont fréquentes chez les personnes âgées. La même atrophie du squelette peut se roncontier chez des sujets plus jeunes, dont la nutrition générale est mauvaise, par exemple, chez des sujets cancéreux. Enfin, dans certains cas, on ignore sous quelle influence se produit l'atrophie; cette remarque s'applique, entre autres, à l'atrophie des os du crâne, que l'on observe parfois, non-seulement chez les vieillards, mais encore chez les adultes, et qui peut donner lieu à des perforations.

Le caractère le plus saillant de l'atrophie des os est la fragilité de ceux-ci, qui atteint parfois des limites extrêmes. Si, sur de tels sujets, on presse avec le doigt l'extrémité des os longs ou les os courts, on perçoit une crépitation légère et il se forme une dépression persistante ; en d'autres termes, ces parties se laissent pénétrer facilement par le doigt. La partie moyenne des os longs est plus résistante, mais elle se brise sous l'influence du moindre effort de traction ou de flexion. A côté de ces cas, dans lesquels les caractères de l'atrophie sont très-marqués, il en est d'autres oiî le diagnostic est plus difficile à établir. Il faut tenii- compte alors de l'existence des conditions étiologiques, qui peuvent amener l'atrophie des os, et porter son attention sur l'atrophie concomitante des muscles, du tissu cellulaire et même des téguments. Saillant a rappoi té l'observation d'un goutteux dont le corps était devenu tellement légei-, qu'il suruagoail dans l'eau et ne pouvait être maintenu au fond d'un bain que par l'effort de deux personnes. S'agissait-il, comme le pense Lobstein, d'une raréfaction dii tissu osseux? Il est bien difficile de se prononcer sur ce point.

Lorsque, dans une des circonstances où l'on peut soupçonner l'atrophie des os, le chirurgien se trouve amené à pratiquer une opération nécessitant le déploiement d'une certaine force, il ne saurait prendre trop de précautions. C'est ce qu'il devra faire dans les cas de redressement brusque d'une articulation, ankylosée dans une position vicieuse; de même, dans la résection de la hanclie à la suite d'une coxalgie, il devra prendre garde de fracturer la diaphyse du fémur, au moment où, par un mouvement de rotation forcée, il fera sortir la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde. Malheureusement nous sommes désarmés contre l'atrophie des os elle-même. Tout ce que nous pouvons faire, c'est d'éviter parfois les conditions susceptibles de la provoquer; nous pouvons, par exemple, jusqu'à un certain point, empêcher l'inaction prolongée d'un membre.

Il est un fait encore que le chirui^gien ne doit pas perdre de vue. Quand, par suite d'un traumatisme ou d'une intervention opératoire, un os, atteint

os (pathologie). 195

d'atrophie et riche en él(?ments adipeux, vient à suppurer, il arrive facilement que la suppuration devienne diffuse et que la tendance à laguérison soit faible. Cette remarque s'applique aux fractures compliquées, aux amputations, aux résections. De même, sur des os semblables, la carie est souvent envahissante et s'accompagne de suppuration fétide.

Enfin, dans les cas d'atrophie des os, on peut observer quelquefois ce que Virchow a nommé une métastase calcaire. Chaque fois qu'une affeclion, telle que l'atrophie des os, l'ostéite raréfiante, la carie, rostéomalacie, le cancer des os donne lieu à une résorption notable de sels calcaires, par suite de la destruction du tissu osseux, le sang se charge de ces sels, qui doivent être éliminés hors de l'organisme, principalement par les reins. Mais, si cette élimination est entravée par quelque lésion rénale, si elle est insuffisante, il se forme des dépôts calcaires, d'une part dans les reins et la vessie, comme l'avaient remarqué déjà les Anciens, d'autre part dans les poumons, dans la muqueuse gastrique et intestinale, etc.

h. Sous le nom d'usure des os, on décrit des atrophies nettement localisées, déterminées par une pression plus ou moins prolongée à la surface ou sur les parties latérales d'un os, et qui, beaucoup plus que les formes précédentes, présentent le caractère destructif. Ainsi l'usure des os détermine sur eux des perles de substance circonscrites, susceptibles d'altérer au plus haut point leur forme et même d'interrompre leur continuité, sans que l'on sache trop, d'ailleurs, parque! mécanisme.

Le plus souvent, l'usure des os est due à la pression d'une tumeur bénigne ou maligne, partant d'un point voisin. Sous cette influence, l'os commence par devenir rugueux au point comprimé, par suite de la disparition des lamelles les plus superficielles; puis les progrès du travail destructif amènent l'ouverture des espaces médullaires. Toutefois, comme le tissu osseux peut subir, par irritation de voisinage, une sclérose dans la zone ambiante, il arrive parfois que cette sclérose a eu le temps d'oblitérer les espaces médullaires, avant que ceux-ci soient mis à nu; dans ce cas, l'os, atteint d'usure, semble présenter plutôt une empreinte qu'une perte de substance.

C'est surtout au crâne que ce travail peut déterminer des solutions de conlinuité complètes; le crâne se trouve ainsi percé d'ouvertures, quelquefois grosses comme le poing, et qui laissent passer un fongus de la dure-mère ou un polype naso-pharyngieu. D'autre part, en général, les tumeurs qui usent le plus facilement les os sont les tumeurs pulsatiles et les tumeurs malignes. Ainsi un anévrysnie de l'aorte peut se faire jour à travers le sternum ou la colonne vertébrale. Quant aux tumeurs malignes, elles produisent l'usure des os, à la suite d'une prolifération cellulaire abondante dans les canaux de Havers, et il faut bien disiinguer ce processus d'avec l'envahissement des os par les éléments de la tumeur maligne.

Indépendamment de ces divers cas, on a fréquemment l'occasion de constater l'usure des os, lorsqu'à la suite de luxations non réduites, de contractures, etc., deux surfaces osseuses viennent à frotter et à appuyer l'une contre l'autre.

Fragilité des os. Depuis Lobstein, on comprend, sous le nom d'osféopsathyrosis (de oorsov, os, et ^advpôi, friable) ou de fragilité des os, différents étals du squelette, caractérisés par la facilité avec laquelle les os se fracturent. Ainsi comprise, la fragilité des os n'est pas une affection propre, mais un symp-

196 OS (pathologie).

tome que l'on retrouve dans plusieurs maladies, dans le rachitisme, l'ostéomalacie, l'atrophie des os, etc.

Mais à cùté de celte ostéopsathyrosis symptomatique il en est une autre dont les causes sont encore obscures, et qui semble consister simplement dans la fragilité des os. A défaut de lésions anatomiques connues, on a considéré cette forme comme une forme idiopathlque. On l'a observée, en effet, chez des individus jouissant d'une bonne santé apparente, et indemnes de toute affection pouvant exercer une action sur le système osseux.

Cette prédisposition malheureuse est souvent héréditaire; elle se montre alors chez une série de membres de la même famille et peut même augmenter d'intensité d'une génération à l'autre. Tantôt elle ne se manifeste que pendant la jeunesse; d'autres fois, elle persiste toute la vie. Dans certains cas, elle n'est pas congénitale, mais apparaît à un moment donné sans cause appréciable, pour durer jusqu'à la mort du sujet. Dans ces cas, la moindre violence est une cause de fracture. J'ai eu l'occasion d'observer un homme de soixante ans, qui s'était fait ainsi, durant sa vie, plus de 20 fractures ; l'une des clavicules avait été brisée 5 fois, et un jour un éternuraent avait suffi pour la fracturer. Une jeune fille de quatorze ans, traitée à Middlesex-Hospital (London Med. Gaz., 1853, vol. Xll, p. TtGO), et jouissant d'une santé parfaite, avait présetité, depuis l'âge de trois ans, 51 fractures ; l'une des jambes s'était brisée 9 fois.

Fait remarquable, dans la plupart des cas d'ostéopsathyrosis idiopalhique, les fractures se consolident rapidement. Mais le contraire peut s'observer aussi. Ainsi chez une jeune fille de douze ans, observée par Blanchard {Chicago med. Journ., 1870, p. 7), et qui s'était fait déjà 4i fractures, la consolidation avait toujours été très-lente, demandant jusqu'à deux et trois ans pour être complète.

Gurlt, qui a rassemblé un assez grand nombre de documents sur la questioa {Deutsche Klinik, 1857, p. 251), ne voit dans cette fragilité des os qu'une sorte de modification congénitale aussi inconnue dans son essence que l'hémopliilie. Il rejette l'existence, dans ce cas, d'une atrophie du tissu osseux, en se basant sur ce fait qu'une atrophie osseuse prononcée s'accompagne presque toujours d'une dystrophie des parties molles, qui ne permettrait guère une méprise.

L'incertitude dans laquelle nous nous trouvons relativement à la nature intime de la fragilité des os idiopathique s'étend à certaines autres variétés d'ostéopsathyrosis. Ainsi il peut arriver que les os deviennent fragiles sous l'influence de certaines lésions du système nerveux, alors même que l'on ne peut accuser en rien le manque d'exercice du membre fracturé ; ce fait a été signalé par Charcot dans l'ataxie locomotrice. Existe-t-il alors un travail atrophique des os, ou quelque autre lésion anatomique? C'est là un point sur lequel, dans l état actuel de la science, on ne saurait se prononcer.

On a accusé encore le scorbut, la syphilis, le cancer, de provoquer quelquefois la fragilité des os. Bien des doutes planent encore, tout à la lois sur la réalité de ces faits, et sur l'état des os qui se brisent aussi facilement. Les cas de ce genre, relatifs au scorbut, remontent à une époque trop éloignée pour quon puisse les admettre sans contrôle. Dans la syphilis, les fractures spontanées semblent très-rares ; il est possible qu'il ne s'agisse là que de simples coïncidences, ou encore que les os fracturés soient atteints de lésions matérielles graves, telles que gommes diffuses, etc. Enfin, la fréquence des fractures chez les cancéreux peut tenir à la présence de néoplasies secondaires dans les os, ou à une

os (pAinOLOGIE). ]'J7

atrophie véritable, comme on en rencontre une chez beaucoup de sujets cachectiques.

Je ne fais qu'efQeurer ici toutes ces questions de fragilité des os, qui appellent des recherches ulte'rieures. Ce sujet est traité avec tous les développements voulus à l'ai-ticle Fractures (4^ série, t. IV, p. 8).

III. OsTÉOMEs ET TUMEURS DES 05. 11 cxiste des tumeuFs formées par du tissu osseux; elles portent le nom d'ostéomes. Bien que ces productions siègent le plus souvent sur le squelette, on les rencontre parfois loin des os : aussi les ostéomes demandent- ils à être décrits comme genre spécial de tumeur et indépendamment de leur siège. Nous étudierons ensuite les tumeurs, qui ont leur point de départ dans les os.

Première section. Ostéomes. Ainsi que nous venons de le dire, les ostéomes (de ôffTîov, os, et de la finale orne qui indique une tumeur) sont les tumeurs constituées par du tissu osseux. Suivant la nature de leur tissu, nous distinguerons, avec Cornil et Ranvier, trois espèces d'ostéomes :

1° Les ostéomes éburnés, qui n'offrent pas de vaisseaux. Ils ont été signalés par Virchow à la surface interne des os du crâne et sont formés do lamelles concentriques, parallèles à la surface de la tumeur. Au milieu des lamelles se voient des corpuscules osseux, dont les canalioules sont presque tous dirigés vers la périphérie, de même que dans le cément des dents, et l'on n'y trouve pas de viiisseaux.

2» Les ostéomes compactes, qui sont formés de tissu osseux rappellant celui delà diaphyse des os longs. La substance osseuse y est disposée en lamelles concentriques, entourant les canaux vasculaires : mais les canaux de Havers ne présentent pas ce parallélisme que l'on observe dans les os longs, et affectent une daection plus irrégulière.

5" Les ostéomes spongieux, qui sont constitués par du tissu spongieux ou par du tissu aréolaire. Dans cette variété, la plus grande partie de la tumeur est formée par la moelle, et celle-ci présente des caractères variables (embryonnaire, gélatiniforme, fibreuse ou adipeuse).

Les ostéomes se divisent, au point de vue de leur lieu de développement, en deux groupes bien tranchés. Le premier comprend ceux qui sont en connexion avec les os; le second, ceux qui prennent naissance loin des os.

Les ostéomes du premier groupe, de beaucoup le plus important, sont les exostoses elles hypetvstoses. Nous en renvoyons l'étude à celle des tumeurs des os, pour ne nous occuper actuellement que des ostéomes indépendants du squelelte.

Ceux-ci peuvent être considérés comme le résultat de véritables ossifications anormales et, comme le fait remarquer Billroth, on peut hésiter à ranger ces formations parmi les tumeurs. Pour comprendre leur mode de production, il suffit de se reporter aux phénomènes de l'ossification physiologique. Le tissu osseux se forme normalement aux dépens du cartilage ou aux dépens du tissu conjonctif; il en est de même à l'état pathologique et, comme le tissu conjonctif est répandu dans les organes les plus divers, cette ossification anormale est susceptible de se rencontrer en des points très-variables. D'ailleurs, il faut distinguer soigneusement V ossification vraie, caractérisée par la formation de tissu osseux proprement dit, d'avec la simple calcification, ou infiltration cal-

198 OS (pathologie).

Caire, qui laisse subsister les éléments et la texture propres des tissus qu'elle envahit {voy. Os [Anatomie]) .

iVous ne parlerons pas ici de la métamorphose osseuse, qui peut envahir certains cartilages, en particulier ceux du larynx, de la trachée et des côtes. Celte question a été traitée à l'article Cartilage (1" série, t. XII, p. 751). Nous laisserons également de côté les ostéomes, qui, dans le cas de rhumatisme chronique, naissent aux dépens des cartilages diarthrodiaux et des franges synoviales, et ceux qui se voient parfois dans les tumeurs blanches {voy. Rhumatisme, 3"= série, t. IV, p. 668, et Tumeur blanche).

Mais nous avons à nous occuper des ostéomes qui se développent dans l'arachnoïde et la pie-mère, dans l'encéphale, la choroïde, le péricarde, le poumon, la peau, et surtout dans les tendons, les aponévroses et les muscles.

Dans le tissu conjonctif de Y arachnoïde et de la pie-mère existent parfois de petites plaques blanchâtres, de forme irrégulière, de 1 à 2 millimètres de diamètre, de consistance cartilagineuse ou calcaire. Ces petites plaques se rencontrent, surtout chez les vieillards, sur l'arachnoïde spinale, dans la partie qui correspond à la face postérieure de la moelle, à la région dorso-lombaire. Tamburini [Rivhta sperimentale di Freniatria e di medicina légale, 1877, fasc. 1) a souvent trouvé ces plaques dans la paralysie générale, à un âge relativement peu avancé. Au début, elles sont formées de tissu conjonctif; plus tard, il s'y développe du tissu osseux vrai, renfermant des ostéoplastes, des canaux de Havers et des cavités médullaires.

Indépendamment des ostéomes de l'arachnoïde et de la pie-mère, le système nerveux central peut être le siège de tumeurs de même nature, développées dans la masse nerveuse elle-même, au centre du cerveau et du cervelet. Cornil et Ranvier ont observé un cas d'ostéome dans ce dernier organe.

La choroïde, chez des sujets qui, depuis longtemps, ont perdu la vue, est transformée quelquefois en une coque osseuse, constituée par des corpuscules osseux et des lamelles osseuses. Schiess-Gemuseus {Archiv fiir Ophthalmologie, 1873, vo.. XIX, 1''^ part., Berlin) a examiné au microscope huit yeux énucléés renfermant du tissu osseux de nouvelle formation à diverses périodes de développement. Le point de départ de la transformation résidait dans les Goaches les plus internes de la choroïde. Le plus souvent il se produisait d'abord une couche de tissu cellulaire, dans laquelle se développait plus tard le tissu osseux. Des ostéomes peuvent se rencontrer également dans le corps vitré.

On a trouvé des plaques véritablement osseuses dans le péricarde et même dans le tissu musculaire ducœur. Cependant, le plus souvent, il s'agit de fibromes incrustés de sels calcaires. Quant aux plaques calcaires des vaisseaux atteints d'endartérite chronique, les opinions sont partagées sur leur structure. D'après Virchow, elles contiendraient des corpuscules osseux. Cornil et Ranvier, au contraire, aftirment qu'il n'y a jamais, dans ces plaques, nilamelles osseuses, m moelle, ni véritables corpuscules osseux ; d'après eux, les fentes irrégulières et les petites cavités qu'on y rencontre n'ont jamais de forme arrêtée, ni de canalicules qui rappellent, même de loin, les^cellules osseuses.

Il existe quelquefois dans les poumons, surtout dans les sommets indurés des poumons tuberculeux, des productions osseuses, qui se présentent sous forme d'aiguilles et de masses rayonnantes. D'après Cornil et Ranvier, c'est à tort que l'on en a attribué l'origine aux cartilages des bronches; elles se forment, en effet, aux dépens du tissu conjonctif nouveau de la pneumonie interstitielle.

os (pathologie). 199

Les trabéciiles osseuses en voie de formation sont entourées par un tissu embryonnaire, aux dépens duquel on peut suivre leur développement, qui a lieu suivant le mode habituel. Ces trabécules circonscrivent des espaces irréguliers, ou bien se disposent en forme de tubes, qui sont de véritables os longs en miniature. Au premier abord, ces tubes pourraient être pris pour de petites bronches, dont les parois se seraient ossifiées ; mais en les étudiant sur des sections faites après un séjour dans l'acide chromique on reconnaît que le canal central est rempli de moelle souvent adipeuse.

Dans la peau, Virchow a signalé des noyaux osseux, se développant parfois autour des glandes. D'autre part, Cornil et Ranvier ont observé du tissu osseux dans la paroi d'un kyste ancien du foie, présenté à la Société anatomique par Pelvet. Enfin Azam {Journal de méd. de Bordeaux, 1861, p. 475) a enlevé une tumeur osseuse du creux de l'aisselle chez une femme de vingt-six ans; cette tumeur semblait s'être développée brusquement et avoir atteint dès le début la grosseur d'une noix ; malheureusement les détails relatifs à sa structure sont insuffisants ; peut-être aussi s'agissait-il d'une exostose dont les connexions avec l'os avaient été brisées. Je passerai sous silence les ostéomes que l'on rencontre quelquefois dans la muqueuse des sinus maxillaires, des sinus frontaux ou des fosses nasales; malgré leur apparente indépendance du squelette, ces ostéomes naissent probablement dans les os eux-mêmes; on trouvera cette question longuement discutée ailleurs {voy. Maxillaires, 2« sér., t. V, p. -49," ; et Nez, 2^ sér., t. XIll, p. 169).

Nous arrivons maintenant à une dernière variété de formation osseuse anormale, donnant lieu à des tumeurs : c'est l'ossification des tendons, des aponévroses et des muscles. Cette ossification s'observe d'ordinaire, en même temps, sur un grand nombre de tendons et d'aponévroses, après avoir été précédée d'un racornissement considérable. Elle débute sur les tendons par leur portion adhérente à l'os, et ces tumeurs se prolongent, sous forme de longues aiguilles ou stalactites, dans les tendons et les muscles correspondants [exostoses apophy- 5a/res de Yirchow). Quelquefois l'ossification se montre d'une manière primitive dans les aponévroses musculaires : Billroth a observé un cas semblable à Zurich. Cette affection se rencontre habituellement chez des hommes jeunes. Le squelette peut se trouver alors garni de 20 à 50 prolongements osseux, longs et pointus, partout où des tendons se fixent aux os. Toutefois les lieux de prédilection de ces ostéomes sont : l'extrémité inférieure et surtout le côté interne du fémur, le tiers supérieur de l'humérus et les extrémités du tibia.

Dans certains cas, un très-grand nombre de muscles sont envahis par des plaques ou plastrons osseux. Cette affection, que l'on rencontre dans le cours de la seconde enfance ou chez des jeunes gens, et qui commence d'ordinaire par les muscles de la nuque ou du dos, a été nommée inyosite ossifiante, multiple, progressive. Elle a été décrite à l'article Mcsculaire {Tissu) (2= série, t. X, p. 758).

Dans certains cas de fractures, des productions osseuses accidentelles ont été vues dans les muscles ; elles sont dues alors à un cal luxuriant, qui envahit les muscles voisins, compris pour ainsi dire dans l'inflammation cicatricielle qui doit produire la virole osseuse. On eu a rencontré aussi autour des articulations atteintes d'arthrite sèche. Le plus souvent limitées aux tendons voisins de l'article, elles se prolongent parfois dans les muscles et peuvent atteindre un grand développement. Barth a observé une production osseuse de 27 centimètres

200 OS (pathologie).

de longueur sur 7 de largeur, développée dans le droit antérieur de la cuisse, à la suite d'une arthrite chronique déformante de la hanche.

On a décrit sous le nom d'ostéome des fantassms, ostéome des cavaliers [Exercierknochen, Reitknochen), des tumeurs osseuses siégeant dans certains muscles du bras ou de l'épaule et dans les adducteurs de la cuisse. Kuhn, Hasse, Rokitansky, Billroth, Yirchow, ont les premiers attiré l'attention sur ces ostéomes, qui ne sont pas en connexion directe avec les os.

Chez les fantassins, faisant l'exercice suivant l'ancienne théorie prussienne, l'ostéome se présente surtout sous forme d'une plaque de 10 à 12 centimètres de long sur 3 à 5 de large, siégeant dans le deltoïde gauche. D'autres fois, la tumeur se rencontre dans le grand pectoral ou dans le biceps. Pitha et Podrazki ont vu des ostéomes se développer dans les brachiaux antérieurs à la suite d'exercices gymnastiqucs exagérés. Chez les cavaliers, les ostéomes paraissent siéger indifféremment dans tous les muscles adducteurs droits et gauches, souvent des deux côtés à la fois; ils sont situés, tantôt dans la masse musculaire, tantôt dans la masse tendineuse ; dans d'autres cas, ils font corps avec le pubis.

iose\>hsohn {Deutsche militah'àrztUche Zschrft, 1874), qui a recueilli 7 observations d'ostéomesdes cavaliers, donne, entre autres, la relation du fait suivant. Un hussard se plaignit, trois ou quatre mois après son entrée au service, de douleurs violentes, qui survenaient dans la cuisse droite, aussitôt qu'il était obligé de monter à cheval. On constatait, dans le muscle pectine, une tumeur de la grosseur d'un oeuf de poule, de consistance cartilagineuse à la base, peu douloureuse à la pression, tumeur qui n'avait pas existé au moment de l'arrivée du soldat au régiment. Après avoir essayé sans succès divers traitements, on pratiqua l'extirpation de la tumeur; celle-ci était constituée par un os de 1 1/2 à 2 centimètres de long, situé au milieu de la masse musculaire du pectine et environné de tissus altérés ; l'examen histologique de la pièce ne fut pas fait. Malheureusement, après l'opération, la cicatrice mal placée gêna le malade, au point d'empêcher tout service.

D'une manière générale, on reconnaîtra que l'on a affaire à un ostéome, en se basant surtout sur la dureté caractéristique du tissu osseux; mais il est certain qu'on pourra prendre pour une tumeur osseuse une production morbide calcifiée ou même ossifiée.

Le pronostic des ostéomes, dont nous parlons, est presque toujours bénin; ces tumeurs restent stationnaires, si l'on évite toute excitation de la région malade; elles ne se généralisent pas et n'ont d'inconvénients que par la gêne qu'elles déterminent.

Il nous reste une question à résoudre : quel est le mécanisme de la production de ces ostéomes? Il est évident que l'exercice du fusil chez les fantassins, l'équitation chez les cavaliers, sont les causes sous l'influence desquelles se développent ces tumeurs, probablement par suite de pressions répétées exercées toujours au même point sur des muscles en état de contraction, mais il faut, de plus, une prédisposition spéciale chez les sujets.

D'après la plupart des auteurs, le tissu osseux se forme par des modifications successives du tissu conjonctif intermusculaire, préalablement hyperplasié. D'après ces auteurs, la plaque dure, que l'on rencontre au milieu du tissu musculaire, présente tous les caractères d'un os véritable et une structure microscoi)ique qui rappelle celle d'un os normal et n'en diffère que par une irrégularité plus grande dans l'arrangement des diverses parties constituantes du tissu osseux.

Autour de la plaque osseuse le tissu conjonctif du muscle est épaissi, sclérosé dans une zone plus ou moins étendue, tandis que les libres musculaires voisines sont atrophiées.

Cependant celte opinion n'est pas admise sans conteste. Tout récemment, '^eydeler {Deutschemilitairârztl. Zeit., 1879, p. 55) a soutenu que les ostéomes des cavaliers sont simplement le résultat de ruptures musculaires. Dans un cas observé par lui, il était même possible d'introduire deux doigts dans la perte de substance. D'après Seydeier, le vide est immédiatement comblé par une hémorrhagie, et le sang épanché peut se transformer plus tard en tissu fibreux ou cartilaf^ineux, ou même, dans des cas très-rares, en tissu ostéoïde, mais jamais il ne se formerait d'os véritable.

Seydeier a fait des observations analogues en d'autres points du corps. Ainsi chez des" recrues d'infanterie, à la suite d'exercices de saut, il a constaté une douleur au ventre avec formation d'une tumeur dans l'un des muscles droits de l'abdomen; cette tumeur était dure, indolore, et donnait la sensation d'une pierre à aiguiser, c'est-à-dire qu'elle était élargie vers son milieu et s'amincissait vers ses extrémités. Pour Seydeier, il s'agit ici d'une déchirure du muscle droit, avec épanchement sanguin dans sa gaîne aponévrotique, et c'est la conformation spéciale de ce muscle qui rend compte de la forme en pierre

a aiguiser.

Que faut-il conclure de ces opinions contradictoires? Nous ne refusons pas d'admettre que, quelquefois les choses se passent comme le pense Seydeier; mais nous ne croyons pas que sou explication soit applicable, d'une façon générale, àl'ostéome des cavaliers et à l'ostéome des fantassins. Dans la myosite ossifiante progressive, une série de groupes musculaires sont envahis par l'ossification. Pourquoi, sous l'influence d'une violence extérieure sans cesse répétée, n'observerait-on pas, dans certains cas, une ossification localisée? Quanta la structure intime de ces tumeurs, si les auteurs diffèrent d'avis sur les faits constatés, le raisonnement par analogie permet de concevoir la production de tissu osseux proprement dit aux dépens du tissu conjonctif des muscles, aussi bien qu'aux dépens du tissu conjonctif d'autres organes.

Deuxième section. Tumeurs des os. — Au siècle dernier, l'histoire des affections des os n'était encore qu'un chaos. J.-L. Petit, Duverney, Heister, confondaient, sous le nom de carnification des os, tout à la fois des maladies inflammatoires et la plupart des tumeurs dont les os sont le siège. A mesure que le jour se fit dans cette question, les tumeurs des os formèrent un groupe à part, tout en restant fort mal connues encore. La plus grande confusion règne à ce sujet dans le Traité de Boyer. Nélaton, qui écrivait en 1847, décrit isolément les exostoses, le cancer des os, les anévrysmes, les kystes, enfin les hydatides des os; mais ces dénominations sont loin de s'appliquer, pour la plupart, à des affections nettement déterminées. Il a fallu l'intervention des recherches histologiques pour amener un nouveau classement des tumeurs des os. Nous citerons, au fur et à mesure des descriptions, les auteurs qui ont contribué surtout à cette transformation.

Il subsiste toutefois un certain nombre de lacunes, que nous signalerons plus tai-d et qui semblent dues à la rareté de quelques tumeurs, à la multiplicité de forme de quelques autres.

Avant d'aborder l'étude de ces néoplasmes, voyons s'il est possible de les

202 OS (pathologie).

grouper suivant leur siège, ou suivant leurs caractères anatomiques ou cliniques.

L'os est formé de Irois parties essentielles : le périoste, le tissu osseux proprement dit et la moelle. Les tumeurs des os peuvent se développer aux dépens de chacune de ces trois p.^rt4es; et pourtant ces trois catégories de tumeurs diffèrent beaucoup moins entre elles qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord. C'est qu'en effet le tissu médullaire, qui est le siège des phénomènes nutritifs et pathologiques les plus importants, se rencontre, non-seulement dans le canal méduUaire, mais encore dans les canaux de Havers et à la face profonde du périoste; en sorte que, suivant l'expression de Ranvier, l'os baigne dans la moelle. On comprend dès lors que la question du point de départ des tumeurs soit secondaire et ne puisse servir de base à une classification rationnelle.

Quoi qu'il en soit, outre les corpuscules osseux, que l'on trouve dansia trame osseuse, outre le tissu fibro-élastique du périoste, l'os contient une série d'éléments, qui, à la faveur de la disposition de la moelle, sont répandus de tous côtés dans sa substance. Ce sont des médullocelles, des myéloplaxes, des cellules adipeuses, enfin du tissu conjonctif et des vaisseaux.

Ces éléments sont très-inégalement répartis dans les différents os, dans les diverses parties d'un même os, et suivant les phases de développement du tissu osseux. Les parties, qui contiennent de la moelle rouge ou fœtale, c'est-à-dire cette variété oii les éléments dépourvus de graisse sont les plus nombreux, se trouvent particulièrement exposées aux troubles pathologiques. En outre, dans un même os, les portions les plus jeunes, en d'autres termes, les parties souspériostiques et les extrémités, sont plus facilement atteintes, surtout lorsqu'elles sont encore en voie d'évolution.

Les divers éléments constitutifs des os se rencontrent dans un certain nombre de tumeurs dont les os sont le siège. Ainsi les exostoses sont formées d'os parfait; les fibromes et les myxomes dérivent du tissu conjonctif; les lipomes sont constitués par des éléments graisseux; les sarcomes myéloïdes contiennent des médullocelles et des myéloplaxes. D'autre part, les enchondromes sont des tumeurs cartilagineuses, et l'on sait que la plupart des os passent par l'état cartilagineux, avant d'être constitués par du tissu osseux. Enfin la vascularisation de certaines portions osseuses rend compte de la production de véritables tumeurs vasculaires.

D'autres tumeurs, au contraire, les sarcomes fascicules, les carcinomes, les épithéliomes, les tumeurs ostéoïdes, sont formées d'éléments qui n'ont pas leurs analogues dans l'os.

On peut ajouter que les tumeurs du premier groupe sont, en général, bénignes; elles peuvent, il est vrai, provoquer des accidents redoutables, ou conduire à une opération grave, mais elles ne se généralisent pas, et ne récidivent pas après ablation du mal. Les tumeurs du second groupe présentent des caractères opposés.

11 semblerait donc naturel d'établir deux classes de tumeurs des os, les unes bénignes, les autres malignes, et de donner à cette classification une base tout à la fois anatomique et clinique. Mais l'examen plus approfondi des faits montre tout ce qu'il y a d'inexact et d'artificiel dans un semblable groupement.

Ainsi les enchondromes et surtout les sarcomes myéloïdes sont susceptibles de se généraliser, par conséquent d'affecter la marche des tumeurs malignes. D'un autre côté, les kystes hydatiques des os devraient être

os (pathologie). 203

classés , au point de vue anatomique , dans le second groupe , tandis qu'ils présentent les caractères cliniques des tumeurs bénignes. Si l'on se reporte enfin au tableau symptomalique des diverses tumeurs des os, le groupement, dont nous avons parlé, ne correspond nullement à un ensemble de symptômes qui permettent d'aftîrmer qu'une production déterminée appartient à l'un ou à l'autre groupe.

En somme, chacune de ces tumeurs a sa physionomie propre. Si quelquesunes d'entre elles, telles que le sarcome et le carcinome, ont de grands points de ressemblance, c'est là une exception qui n'infirme en rien la règle.

>'ous renoncerons donc à grouper les tumeurs des os. Nous les décrirons les unes après les autres, en rapprochant, autant que possible, celles qui présentent des caractères communs. Nous ne ferons exception que pour les ostéomes des os ouexostoses, que nous isolerons des autres tumeurs. En effet, les exostoses, dont la structure est semblable à celle des os, sont généralement le résultat d'un processus inflammatoire ou d'une irrégularité de développement de l'os, et elles diffèrent, à bien des points de vue, des tumeurs proprement dites.

Ainsi, dans un premier chapitre, nous étudierons les ostéomes des os, qui comprennent les exostoses et les hyperostoses. Dans un second chapitre, après quelques considérations générales, applicables aux autres tumeurs des os, nous passerons en revue les fibromes, les myxomes, les lipomes, les enchondromes, les tumeurs ostéoides, les sarcomes, les carcinomes, les épilhéliomes, les lymphadénomes, les anévrysmes, les kystes, enfin les hydatidcs des os.

A. Ostéomes des os. — Selon que la production anormale de tissu osseux est circonscrite à une partie de l'os ou s'étend à la totalité, on se trouve en présence d'une exostose ou d'une hijperostose.

1" Exostoses. — Le terme à'exostose (de II, hors, et oo-tsov, os) ne devrait s'appliquer, à proprement parler, qu'aux ostéomes développés à la périphérie de l'os. Mais il arrive souvent qu'on l'emploie pour désigner toute production anormale et circonscrite de tissu osseux, soit à la surface, soit à l'intérieur d'un os. On ne considère pas comme des exostoses les masses osseuses iri'égulières qui se forment à la surface de l'os dans l'ostéite : on désigne ces productions sous le nom à'ostéophytes. Pour qu'il y ait exostose, il faut qu'il y ait réellement tumeur.

Les exostoses ont été confondues longtemps avec les lésions très-diverses qui sont caractérisées par une tuméfaction localisée d'un os. J.-L. Petit appelait exostose toute tumeur qui s'élevait îi la surface d'un os. Boyer et A. Cooper ne sont pas plus précis dans leur définition. Les exostoses fongueuses périostales d'A. Cooper et celles de la membrane médullaire correspondent évidemment à des sarcomes ou à des carcinomes. Les exostoses médullaires cartilagineuses ne sont pas davantage des tumeurs formées de tissu osseux. Nélaton distingue deux sortes d'exostoses : les exostoses osseuses et les exostoses ostéo-cartilagineuses; il divise ces dernières en deux variétés, qui répondent très-nettement aux exostoses ostéogéniques et aux enchondromes.

Ces dénominations ne sauraient évidemment être conservées. On ne considère plus comme des exostoses que les tumeurs qui, tout à la fois, sont constituées par du tissu osseux et siègent sur des os : aussi faut-il en séparer absolument les tumeurs d'aspect osseux, qu'on observe dans les maxillaires et qui ne sont autre chose que des odontomes {voij. Maxillaires [Os], 2« série, t. V, p. 444).

Nous en écarterons aussi diverses productions osseuses difficiles à classer : celles qui résultent d'une ossification des tendons et des muscles au niveau de leurs insertions et que Virchow appelle exostoses apophijmires [voy. p. 199); certains ostéomes séparés de l'os et du périoste par une mince couche de tissu cellulaire [ostéophytes de Lobstein, ostéomes parostéiques de Virchow); enfin les exostoses périostiques discontinues de Vircho>v, dans lesquelles la tumeur a primitivement pris naissance dans le périoste.

Anatomie pathologique. Au point de vue de leur structure, nous diviserons les exostoses, comme les ostéomes {voy. p. 197), eu : i" exostoses éburnées, qui ne renferment aucun vaisseau ; 2° exostoses compactes, formées de tissu compacte ; 5" exostoses spongieuses, constituées par du tissu spongieux ou aréolaire. Avant Cornil et Ranvier, dont nous venons de donner la division, on n'admettait, en général, que deux classes d'exostoses, les exostoses éburnées et les exostoses spongieuses. Vircliow y ajoutait les exostoses médullaires, contenant de vraies cavités remplies de tissu médullaire. Il adoptait, d'ailleurs, celte même division pour les ostéomes en général.

Si l'on considère le siège des exostoses, on peut les diviser en : 1" exostoses épiphysaires, développées à la périphérie de l'os; 2* exostoses parenchymateuses, développées dans son épaisseur ; 5° énostoses, situées dans l'intérieur de l'os (Cornil et Ranvier),

Vexosf^se épiphysaire se rencontre sur tous les os. On l'observe à la surface des os du crâne et, dans ce cas, elle est ordinairement liée à la syphilis. Sur une coupe, le tissu nouveau est parfaitement distinct du tissu ancien, les canaux de Havers de l'exostose affectant une direction générale perpendiculaire à celle des canaux de Havers de l'os ancien. Du reste, le périoste est soulevé par la tumeur, de sorte qu'il y a continuité parfaite entre le périoste de l'os et celui de l'exostose. Cette direction perpendiculaire des canaux de Havers est facile à expliquer. En effet, au moment de la formation de l'exostose, lorsque la moelle sous-périostique se transforme en tissu osseux, la direction des canaux de Havers et la disposition des lamelles sont déterminées par les vaisseaux ostéo-périostiques : or ces vaisseaux sont perpendiculaires à la surface de l'os.

Dans certains cas. l'exostose épiphysaire est revêtue d'une lamelle cartilagineuse continue. U s'agit alors d'une variété spéciale, l'exostose ostéogéniqiie, sui" laquelle nous reviendrons plus loin.

Les exostoses parenchymateuses, qui se développent dans l'épaisseur de l'os, naissent, d'après Cornil et Ranvier, suivant le mécanisme que voici : à la suite d'une ostéite raréfiante, il se produit dans l'os une perte de substance, et celle-ci est comblée par un tissu médullaire inflammatoire, qui devient lui-même le point de départ d'une production osseuse exubérante. De même que pour les exostoses épiphysaires, il est facile de reconnaître l'os ancien de l'os nouveau. Celui-ci, en effet, s'étant développé autour des vaisseaux du tissu embryonnaire, végétant à la surface de la perte de substance initiale, il en résulte que ses canaux de Havers ont une direction générale perpendiculaire à celle des canaux de l'os ancien. Ces tumeurs se rencontrent surtout aux os du crâne, où elles prennent naissance dans le diploé ; on les trouve également dans les maxillaires.

Enfin les énostoses (de s'y, dans, et oarî'ov, os), formées habituellement de tissu compacte, comblent plus ou moins le canal central de l'os; parfois elles

os (pathologie). 205

constituent de simples nodules, ailleurs elles sont diffuses. Les énostoses, de même que les exostoses parenchymaleuses, ne deviennent apparentes à l'extérieur qu'en repoussant l'os qui les enveloppe; il se forme alors une capsule osseuse plus ou moins épaisse, qui enkyste la tumeur et qui plus tard peut être percée par elle.

Il n'est pas inutile de faire remarquer que le terme d'e«o.s/ose a été employé par les auteurs avec des acceptions très-différentes. Beaucoup d'entre eux l'appliquent aux exostoses, qui font saillie à l'intérieur d'une cavité naturelle, par exemple, à celles qui naissent à la surface interne des os du crâne. Vircliow réunit, sous le nom d'énostoses, toutes les tumeurs qui naissent dans l'épaisseur ou dans l'intérieur de l'os, par conséquent celles de notre second et de notre troisième groupe. Nous nous en tiendrons à l'acception, que nous avons donnée d'abord et qui a été proposée par Cornil et Ranvier.

Il est quelquefois impossible, en présence d'une exostose, de reconnaître quel en est le point de départ précis, et par conséquent à laquelle des trois variétés précédentes elle appartient. D'autre part, il arrive que certaines exostoses, primitivement spongieuses, subissent une transformation progressive qui les rend compactes, tandis que d'autres exostoses, primitivement dépourvues de moelle et de vaisseaux, finissent par devenir spongieuses.

Enfin le tissu des exostoses n'est pas toujours absolument semblable au tissu osseux normal. 11 peut arriver que la substance fondamentale de l'exostose soit plus brillante, plus réfringente, d'aspect plus minéral que celle de l'os normal; en même temps, les ostéoplastes de la tumeur sont plus irréguliers dans leur forme et dans leurs dimensions, plus rapprochés ou plus éloignés les uns des autres, enfin pourvus d'un moins grand nombre de prolongements que les ostéoplastes du tissu osseux physiologique (voy. Os [Anatomie]) .

Le volume de ces productions est essentiellement variable et peut atteindre des dimensions considérables. Volkmann (Pitha und Billroth, Handhuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie, t. Il, ''l" partie, p. 428) figure deux exostoses appartenant au musée anatomo-patliologique de Halle. La première, de la grosseur d'un fort poing d'adulte, occupait le maxillaire inférieur d'une vieille femme et était survenue à la suite d'un coup de pied de cheval. La seconde, à peu près de même volume, partait du temporal et proéminait en partie dans la cavité crânienne.

Au point de vue de la forme des exostoses, 0. Weber distingue quatre variétés: 1° les exostoses en forme d'épine, qui sont surtout des ossifications des tendons et des ligaments au niveau de leurs insertions; 2° les exostoses pédiculées, ordinairement spongieuses avec une mince écorce compacte ; 5° les exostoses à large base et cependant circonscrites ; 4° les exostoses avec tendance à l'hyperostose.

Les exostoses, en se développant, présentent certaines particularités dignes d'intérêt. Ainsi, lorsqu'une de ces tumeurs prend naissance sur un os uni par une suture à un os voisin, elle se propage généralement d'un os à l'autre, comme s'il y avait continuité de tissus. Cependant cette loi souffre de nombreuses exceptions, et il n'est pas rare de voir une suture arrêter les progrès d'une exostose.

Quelquefois une exostose contracte, par sa surface, des adhérences avec le tissu d'un os, dont elle était primitivement séparée par une couche plus ou moins épaisse de parties molles, puis finit par se confondre intimement avec cet autre

206 OS (pathologie).

os. Cette disposition est fréquente pour les exostoses qui prennent naissance sur les corps des vertèbres; on peut les voir passer au-dessus des disques intervertébraux et se souder aux bords des vertèbres voisines. Le musée Dupuytren contient également des exostoses qui, après avoir pris naissance sur la lace externe du tibia, sont venues contracter avec le péroné une union intime.

Remarquons encore que bien souvent les exostoses respectent les canaux qui traversent les os porteurs de ces tumeurs. Ainsi Nélaton dit avoir vu le canal dentaire inférieur, le trou mentounier, les trous sus et sous-orbitaires, le canal nourricier du tibia, conserver leurs dimensions normales malgré leur position au centre d'une exostose.

Vanalyse chimique démontre que les exostoses spongieuses ont la même composition que le tissu osseux normal. Il n'en est pas tout à fait de même pour les exostoses éburnées. Dans une de ces tumeurs analysée par Berzelius, la matière organique se trouvait en moins grande quantité que dans l'os normal (28 pour 100) ; mais surtout il y avait un excès de phosphate de chaux (68 pom' 100) et une diminution considérable du carbonate de chaux (2 pour 100).

On a observé des exostoses sur presque tous les os du squelette et, si l'on admet généralement que les os placés superficiellement sont le plus souvent atteints, il est permis de supposer que la profondeur de certains os a empêché de reconnaître la maladie. Dans un relevé de 50 exostoses, enlevées, dans une période de douze ans, par l'auteur et par ses collègues du même hôpital, J. Birkett {Giufs Hoap. Rep., 18G9) a constaté que le siège de ces tumeurs était :

Frontal i

Maxillaire supérieur 1

Epulis du maxillaire supérieur 3

Maxillaire inférieur 2

Epulis du maxillaire inférieur 2

Cotes 1

Omoplate 5

Humérus 8

Doigt 1

Fémur 9

Tibia A

Tarse 1

Métatarse 1

Dernière phalange du gros orteil 12

Plante du pied 1

Évidemment il y a des réserves à faire sur les chiffres précédents. On ne voit pas, en effet, pourquoi l'auteur fait rentrer dans ce tableau les epulis, qui sont des sarcomes myéloïdes ou ossifiants. De même, on n'est pas encore complètement fixé sur la nature des exostoses sous-uuguéales du gros orteil. D'autre part, cette statistique ne comprend pas les tumeurs non opérables, qui occupent principalement le crâne, le thorax, le bassin, les vertèbres.

En somme, les exostoses occupent de préférence les os longs des membres et les os du crâne et de la face; les petits os, comme les phalanges, et les os courts, sont pris moins souvent. Enfin, dans les os longs, les épiphyses sont plus souvent atteintes que la diaphyse.

Nous verrons, en traitant de l'étiologie, que les exostoses peuvent être symptomatiques ou idiopathiqnes. Les premières sont plutôt compactes ou éburnées, et sessiles; les secondes sont plutôt spongieuses et pédiculées. Parmi ces dernières, les plus importantes de beaucoup et même les seules que j'admet-

os (pathologie). 207

Irai sont les exosfoses de développement ou exoUoses ostéogéniques, qui méritent de nous arrêter d'une façon toute spéciale.

Exostoses ostéogéniques. Signalées déjà par A. Cooper, ces productions ont été appelées par lui exostoses périostales cartilagineuses. Pour A. Cooper, elles avaient leur point de départ dans le périoste, entre celui-ci et l'os ; il se formait d'abord une masse cartilagineuse et en dedans d'elle était sécrétée une matière osseuse. Cette opinion est acceptée par les auteurs du Dictionnaire en 30 volumes et par ceux du Compendium de chirurgie; ces derniers adoptent la dénomination A'exosloses épiphysaires , que nous avons employée précédemment dans un sens beaucoup plus large. Nélaton appelle ces tumeurs exostoses ostéocartilagineiises ci Cmxc'ûhier ostéophytes ; Volkmann les décrit sous le nom à.'exostoses cartilagineuses. A ces appellations diverses nous préférons celle ^exostoses ostéogéniques ou d'exostoses de développement, que leur a donnée Soulier (Tbèse de Paris, 1864) et qui en indique nettement la nature.

En effet, Broca a démontré que la production de ces exostoses est intimement liée au développement du squelette. On sait que l'accroissement en longueur des 03 longs se fait au niveau des cartilages de conjugaison. Supposons que, sur un point de sa circonférence, un de ces cartilages engendre plus de tissu osseux qu'il n'est nécessaire pour la croissance de l'os, il se formera en ce point une exostose de développement.

Virchow admet une théorie très-voisine de celle de Broca. D'après lui, par suite d'une irritation, qui atteint la surface du cartilage de conjugaison, à une époque relativement peu avancée de la vie, il se produit une végétation latérale insolite, partant de ce cartilage ; cette végétation, d'abord cartilagineuse, s'ossifie ultérieurement. Les exostoses de développement se voient, non-seulement sur les os longs, qui alors, suivant l'expression de Vircliovv, croissent dans deux sens perpendiculaires l'un à l'autre, au lieu de se développer dans une direction unique, mais encore sur les os plats, tels que l'omoplate et l'os iliaque. Ainsi, sur ce qu'on appelle un bassin épineux, on voit des saillies osseuses, souvent symétriques, qui répondent à peu pi es au point, où se réunissent primitivement les trois os constitutifs du bassin; il est probable que ces saillies prennent naissance sur le joint cartilagineux, qui existe, dans le principe, entre ces os.

L'analogie entre ces dernières productions et quelques-unes de celles que Viichow appelle des ecchondroses est évidente. Ainsi, à la base du crâne, on trouve entre le sphénoïde et la portion basilaire de l'occipital un cartilage qui s'ossifie pendant la période de la puberté. De ce cartilage peut partir une production cartilagineuse, que Yirchow appelle ecchondrose sphéno-occipitale. Or le plus souvent cette ecchondrose s'ossifie plus tard et forme une véritable exostose. En somme, toutes les productions qui, pendant la période de développement, prennent naissance à la surface d'un cartilage transitoire, semblent être de même nature et passer successivement par l'état cartilagineux et osseux.

11 faut ajouter que, indépendamment de ce mode de formation, Virchow admet aussi que parfois la tumeur peut naître dans le périoste, sans déviation primitive du développement caitilagineux.

Quoi qu'il en soit, les exostoses ostéogéniques présentent, dans leurs dimensions et dans leur structure, des changements successifs qui rappellent les diverses phases de l'ossification physiologique. Quelquefois elles sont formées uniquement par du cartilage, recouvert par le périoste. D'ordinaire on rencontre, au-dessous du périoste, une couche de cartilage, et, au centre de la tumeur, du

208 OS (pathologie).

tissu osseux compacte renfermant des vaisseaux. Peu à peu le tissu osseux se raréfie, devient spongieux ; les espaces médullaires peuvent s'agrandir au point de constituer une cavité, et celle-ci se met en communication avec le canal médullaire de l'os. Pendant que ces transformations ont lieu, la moelle osseuse, primitivement rouge, devient jaune, gélatiniforme. Quant à la couche cartilagineuse, elle disparaît à l'époque oîi le développement de l'exostose est complet.

Le volume et la forme de ces productions sont essentiellement variables. Parfois elles atteignent à peine le volume d'une noisette, tandis que dans d'autres cas elles arrivent aux dimensions d'une tête de fœtus. Tantôt elles ont l'aspect de stalactites, d'aiguilles longues et étroites; plus souvent elles constituent des masses spliériques, sessiles ou plutôt, pédiculées, et leur surface est plus ou moins verruqueuse.

Les exostoses de développement sont entourées de tissu conjonctif. Quelquefois elles sont recouvertes par une vraie bourse séreuse {exostosis bursata de Volkmann), ainsi que l'avait remarqué déjà Hawkins. La bourse séreuse est séparée de la tumeur par une couche plus ou moins épaisse de tissu conjonctif. 11 arrive même que l'exostose soit Littéralement coiffée par la poche qui l'entoure de toutes parts. Dans un cas fort singulier, observé par Billroth et Rindfleiscli {Schweizer Zeitschr. fur Heilk., 1865, III, p. 310), une exostose volumineuse, siégeant à l'extrémité inférieure du fémur, présentait une bourse séreuse contenant 58 corps étrangers libres et cartilagineux, analogues aux corps étrangers articulaires.

Dans le cas précédent, une opération, entreprise pour extirper la tumeur, provoqua une arthrite suppurée du genou qui enleva le malade ; ce qui fait supposer que la bourse séreuse communiquait avec l'articulation. Dans un cas semblable, Stanley avait pu, pendant l'opération même, constater cette communication.

S'agit-il, dans ces faits, de bourses séreuses, développées accidentellement sur les exostoses à la suite de pressions répétées, et entrées plus tard en communication avec la synoviale articulaire par usure des cloisons de séparation? Faut-il admettre, au contraire, que l'exostose a son point de départ sur le cartilage diarlhrodial et a repoussé, en se développant, la capsule synoviale, dont elle s'est coiffée? Dans cette hypothèse, qui est admise par Rindfleisch, la bourse séreuse ne serait primitivement qu'un diverticulum de la capsule articulaire. Il est possible que cette explication de la production des bourses séreuses s'applique à quelques cas isolés, mais, à coup siàr, on aurait tort de la généraliser. Le fait à retenir est la possibilité d'une communication de ces poches avec l'articulation, et par conséquent le danger d'une intervention chirurgicale.

Les exostoses de développement s'accroissent comme les os longs : d'un côté, par des couches osseuses qui se forment à la face profonde du périoste; d'un autre côté, par une ossification au niveau du cartilage de conjugaison et au niveau de la lame cartilagineuse de recouvrement, tant qu'elle existe. Cet accroissement cesse dès que l'évolution du squelette est achevée, c'est-à-dire vers l'âge de vingt-cinq ans.

Il est à remarquer que les exostoses ostéogéniques ne sont pas toujours situées au niveau même du cartilage épiphysaire. Si elles ont pris naissance sur la portion de ce dernier qui confine à l'épipiiyse, leur situation ne change pas à mesure que l'os s'accroît. Le contraire a lieu, si elles émanent de la por-

tien du cartilage épiphysaire qui avoisine ]a diapliyse : clans ce cas, au fur et à mesure que se forment de nouvelles couches osseuses, le point, d'où part l'exostose, s'éloigne progressivement du cartilage de conjugaison et arrive à siéger en fin de compte sur la diapliyse même de l'os.

Dans les os longs, les exostoses de développement se rencontrent surtout sur l'extrémité qui se soude la dernière au corps de l'os. C'est ainsi qu'on les trouve : à l'extrémité inférieure du fémur, au-dessus du condyle interne; à la partie externe de l'extrémité supérieure de l'humérus; à la partie interne de l'extrémité supérieure du tibia; à l'extrémité supérieure du péroné; à l'extrémité inférieure du radius et du cubitus, etc. Notons que ces exostoses peuvent se rencontrer aussi sur les vertèbres et sur les os plats, tels que l'os iliaque et l'omoplate; elles sont très-rares au crâne.

Les exostoses de développement sont souvent multiples. Généralement elles

ont alors une tendance à être symétriques; cependant elles sont presque

toujours plus développées sur la moitié droite du corps. J. Paget {Lectures on

Tumours. London, I80I) cite le cas d'un enfant de cinq ans, qui portait

symétriquement des exostoses sur l'omoplate, l'humérus, l'extrémité inférieure

du radius, le péroné, la malléole interne, la 5*^ et la 6^ côte. Il existait une

seule tumeur asymétrique, qui occupait le côté interne de la l''^ phalange de

l'index droit ; mais toutes les tumeurs du côté droit étaient plus grosses que

les exostoses correspondantes du côté gauclie. Les faits de ce genre ne sont pas

rares, et Je nombre des exostoses peut être bien plus considérable encore. Il y

en avait Ôb dans un cas observé par Ebert {Deutsche Klin., 1862, n" 9). Ces

exosto.ses multiples n'atteignent pas d'ordinaire un bien grand volume, variant

de celui d'un pois à celui d'une noix ou rarement d'un œuf de poule. Il

arrive toutefois que quelques-unes d'entre elles atteignent des dimensions

considérables. Ainsi, dans un cas d'exostoses multiples, observé par Baum et

Fischer, l'une des tumeurs, siégeant sur le fémur, avait le volume d'une tête

d'enfant.

Nous ajouterons que des accidents peuvent être provoqués par des exostoses ostéogéniques. Par suite de leur volume, elles finissent par distendre et atrophier les muscles voisins, ulcérer les téguments et même se nécroser. Celles, qui sont pédiculées, sont exposées à se fracturer sous l'intluence d'un traumatisme. Nous reviendrons sur ce sujet en traitant de la symptomatologie.

Etiologie. Bien que les causes qui président au développement des exostoses en général présentent encore bien des points obscurs, il n'en est pas moins évident qu'elles sont très-dilférentes de celles des autres tumeurs des os. Tantôt, en effet, les exostoses sont produites par un travail inflammatoire de l'os, par un traumatisme, par une affection générale; tantôt elles naissent spontanément, mais sont alors étroitement liées au développement du squelette.

On les a divisées en exostoses symptomafiques et exostoses ■ idiopathiques : division qui correspond au groupement que nous venons d'établir. Parmi les exostoses symptomatiques, les unes sont de nature inflammatoire et de cause locale, et dans cette classe rentrent les exostoses traumatiques ; les autres sont dues à une cause générale, la syphilis. Quant aux exostoses idiopathiques, Soulier les a divisées en exostoses ostéogéniques et exostoses autogéniques; mais j'hésite à admettre l'existence de cette dernière variété. J'adoplerai donc la classification suivante :

DICT. Ex\C. i' s. XVlIf. 14

210 OS (pathologie).

i. , , j traumatiques.

cause locale | ^^^ traumatiques.

de cause générale. . . . syphilitiques. Exostoses idiopathiques . ostéogéniques.

Il paraît incontestable qu'à la suite d'un traumatisme, une contusion, par exemple, on peut voir se développer, sur un point d'un os, un travail particulier qui rappelle tout à fait les phénomènes d'une inflammation lente et qui aboutit à la production d'une exostose. La même chose a lieu à la suite de la propagation à l'os d'une inflammation de voisinage, par exemple, sur les points recouverts par un ulcère rebelle. Mais on ne fait rentrer dans la classe des exostoses que les productions de ce genre, qui sont nettement circonscrites, et non pas ces dépôts osseux, qui recouvrent, en forme de lames, une étendue plus ou moins grande de la surface de l'os, au-dessous du périoste.

On admet assez généralement aujourd'hui que le rhumatisme, la goutte, le scorbut, la scrofule, qui peuvent provoquer des processus inflammatoires des os, et, par conséquent, amener la formation de couches osseuses à leur surface, ne donnent pas lieu à des exostoses proprement dites. Il n'en est pas de même de la f:ypJtilis, sous l'influence de laquelle naissent certaines exostoses, en particulier sur les os du crâne. Les exostoses syphilitiques sont niées cependant par quelques auteurs, entre autres R. Volkmann.

Pendant la grossesse, il se développe souvent (dans un tiers des cas environ), entre la table interne des os du crâne et la face externe de la dure-mère, des productions osseuses qui forment des plaques composées d'un tissu spongieux, enfermé entre deux lames de tissu compacte. A un degré plus avancé, il n'existe plus de plaques isolées : leur réunion forme une véritable calotte osseuse surnuméraire, qui recouvre toute la dure-mère et s'étend jusqu'au trou occipital, en s'amincissant progressivement. Ces productions osseuses ne constituent jamais de véritables exostoses; elles restent à l'état à'ostéophytei, et peuvent atteindre, au plus, une épaisseur de 5 à 4 millimètres. L'existence de ces ostéophytes a été constatée par Rokitansky, Ducrest (Thèse de Paris, 1844, n" 12), Al. Moreau, Lebert. Nés sous l'influence de la grossesse, ils disparaissent ensuite, mais nous nen connaissons ni les causes ni la signilication. Virchow dit avoir rencontré des excroissances semblables sur des crânes de tuberculeux, et même sur des crânes atteints d'atrophie sénile. Il ajoute que, dans ces divers cas, les ostéophytes peuvent occuper, non-seulement la table interne des os du crâne, mais encore la table externe et même les os de la face (maxillaire supérieur, os nasal).

Il est à remarquer que l'état puerpéral semble avoir quelquefois une certaine influence, sinon sur la production des exostoses, au moins sur leur développement. Hauff {Wilrttemb. med. Corre.spondenzhlatt, 1846, t. XVI, p, 56) raconte qu'une femme âgée de trente-huit ans vit se développer, après sa septième délivrance, une petite tumeur dans la fosse temporale. Chacun des accouchements suivants (quatre) amena une augmentation de la tumeur, et la femme mourut, avec des accidents cérébraux, au bout de sept ans. L'autopsie révéla, dans la partie latérale de l'os frontal, la présence d'un noyau osseux éburné, d'un pouce d'épaisseur, sur lequel s'étendait vers l'intérieur et vers l'extérieur une masse poreuse.

J'ai dit plus haut que je ne reconnaissais, comme exostoses idiopathiques, que les exostoses ostéogéniques. D'après Soulier, les exostoses autogéniques,

•ou en d'autres termes, spontanées, sont celles dont l'accroissement est mdépendant du développement de l'os, et qui ne sont dues à aucune des causes précédemment indiquées. De l'aveu de tous les auteurs actuels, cette variété est fort rare et tend à le devenir de plus en plus, à mesure que l'on est plus ritroureux dans la recherche des commémoratifs et des antécédents. Pour ma part, j'eslime qu'il y a lieu de rayer du cadre nosologique ce nom, qui sert simplement à masquer notre ignorance.

Il me reste à parler des exostoses ostéogéniques. Celles-ci sont plus fréquentes chez les garçons que chez les filles (Dillroth). Evidemment elles ne peuvent se montrer qu'avant le complet développement du squelette, c'est-à-dire avant viofl-cinq ans. On admet qu'elles apparaissent surtout de dix à vingt ans, mais, d'après les faits que j'ai recueillis, il est certain que fort souvent elles débutent dans les toutes premières années de la vie. D'autre part, Dupuytren, Hutchinson, Ribel, ont signalé des cas d'exostoses ostéogéniques congénitales.

Un fait incontestable est ïhérédité de ces tumeurs, surtout lorsqu'elles sont multiples. Boyer [Traité des maladies chirurgicales, t. 111, p. 598) ra|iporte robservation d'une femme, nommée Victoire Pèlerin, qui était affectée de plusieurs exostoses, et dont le père, les frères, les sœurs, les neveux et les enfants portaient de semblables tumeurs. Paget, Stanley, Cruveilhier, Adams citent des exemples du même genre. Les faits suivants, constatés par Gibney, de iVew-York {American Journ. of Med. Sciences, ]ni\\ei 1876, p. 175), sorrt absolument probants. Un homme de trente-quatre ans était atteint de 17 exostoses, dont le début remontait à l'âge de quatre ans. Son père et un frère âgé de quarante ans présentaient la même affection. De ses trois enfants, l'ainée, une fille de onze ans, portait 18 exostoses, qui avaient commencé à paraître à l'âge de trois ans ; un fils de neuf ans avait 28 exostoses ; enfin une fille de quatre ans présentait déjà des exostoses sur les deux clavicules et sur les omoplates.

Sous quelle inQuence se développent les exostoses ostéogéniques? Lorsqu'elles sont solitaires, on peut songer à faire intervenir le traumatisme, les pressions, les fatigues. Lorsqu'elles sont nombreuses, cette explication est manifestement insuffisante. Virchow estime que souvent il s'agit d'une périostite rhumatismale aiguë ou subaiguë : hypothèse qui ne saurait évidemment s'appliquer aux cas où l'on constate la structure propre aux exostoses ostéogéniques. Vix {Beitràge zur Kenntniss der angeborenen multiplen Exostosen. Dissert., Giessen, 1856) a cherché à démontrer que ces productions étaient liées au rachitisme, et Volkmann dit avoir observé un cas, qui semblerait donner raison à cette manière de voir. D'autres auteurs parlent de prédisposition congénitale, de diathèse osseuse. Je ne m'arrêterai pas à ces semblants d'explications et conclurai que, dans l'état actuel, il faut renoncer à se prononcer sur la question.

Citons, en terminant, le tableau suivant emprunté à 0. Weber {Die Exostosen iind Enchondrome. Bonn, 1856), et indiquant la fréquence relative du développement des exostoses, en général, aux| différents âges. Sur soixantecinq cas d'exostoses, Webcr a trouvé :

Cas.

De la naissance à 10 ans 12

De 11 à 20 ans 28

De 21 à 50 ans **

De 31 à 40 ans ^

De 41 à 50 ans 3

De 51 à eO ans 1

212 OS (PATHOLOGIli).

Symptomaiohgie. Les exostoses conslituent des tumeurs dures, incompressibles, immobiles, manifestement fixées sur l'os sous-jacent. Leur volume, essentiellement variable, peut, ainsi que nous l'avons déjà vu, atteindre paifois celui d'une tête d'enfant. Leur forme est tantôt arrondie, à large base et à surface régulière, tantôt allongée, pédiculée, comme une véritable apophyse. Cette dernière disposition appartient surtout aux exostoses ostéogéniques, et il peut arriver alors que les tumeurs soient multiples et disposées symétriquement.

Les exostoses sont, en général, indolentes, à l'exception des exostoses syphilitiques et ostéogéniques. Les premières, qui présentent d'habitude un faible volume, une large base et une forme bémisphérique, et qui siègent principalement sur des os superficiels, comme le crâne, la clavicule, le tibia, peuvent déterminer ces douleurs caractéristiques, dites douleurs ostéocopes, qui se manifestent ordinairement la nuit et semblent résulter de la chaleur du lit. Quant aux exostoses de développement, il n'est pas rare qu'elles soient douloureuses pendant leur période d'évolution.

Nous avons vu que les exostoses ostéogéniques sont susceptibles de s'éloigner peu à peu du cartilage de conjugaison, à mesure que l'os s'accroît. Ainsi, par exemple, les exostoses de la partie inférieure du fémur montent en suivant le dévelopi emenl de l'os, et les malades font souvent eux-mêmes celte remarque, que leur tumeur s'est élevée à mesure qu'ils ont avancé en âge. Ce déplacement cesse, d'ailleurs, quand l'accroissement physiologique des os s'est arrêté.

Les exostoses se développent lentement, mais, en augmentant de volume, elles exercent une compression sur les parties voisines et peuvent, suivant les régions, provoquer des accidents plus ou moins graves. Ainsi on a observé des pbénomènes de compression des centres nerveux, produits par des exostoses du crâne et de la colonne vertébrale, de l'exophlbalmie due à des exostoses de l'orbite, une vraie luxation de la mâcboire inférieure déterminée par la pression d'une exostose du maxillaire supérieur.

Une exostose, faisant saillie dans la cavité du bassin, peut troubler une grossesse ou apporter des entraves à un accouchement. Dans un cas rapporté par Cody (//te Lancet, 1878, v. II, p. 875), on dut pratiquer l'opération césarienne chez une femme multipare, par suite de l'existence d'exostoses multiples le long de la face interne des branches pubiennes.

Les exostoses, en repoussant les parties ambiantes, peuvent être l'occasion de douleurs de nature variable. D'après Le Dentu [Bull, de la Soc. de chir., 1879, p. 408), ces phénomènes reconnaissent trois sortes de causes : une inflammation de la bourse séreuse, qui parfois recouvre l'exostose; la compression des troncs nerveux voisins ; la contracture des muscles sus-jacents, ou plus exactement une irritation musculaire, donnant lieu à des douleurs, qui se reproduisent sous forme de crises.

Un chirurgien anglais, Coote (Union médicale, 1861, t. XII, p. 188), fut amené à opérer une exostose de l'apophyse transverse de la 7* vertèbre cervicale, chez une malade de vingt-six ans. Cette tumeur, qui existait depuis bon nombre d'années, et qui n'avait que le volume d'une forte noix, proéminait au-dessus de la clavicule, repoussait en avant l'artère sous-clavière et refoulait en haut, eji les comprimant, les nerfs du plexus brachial. De là un engourdissement et une sensation de froid dans la main et les doigts, et de la douleur le long du bras et à l'épaule.

os (pathologie). 213

Dans un cas cité par Pollock (the Lancet, 15 novembre 1856), une exostose du fémur amena, en se développant, une inflammation de la synoviale du ffenou. D'ailleurs, les exostoses, situées dans le voisinage des articulations, entravent souvent le fonctionnement de celles-ci.

Bolin'T (Arch. gén. de mécL, février 1858, 5* se'rie, t. II, p. 427) dut amputer la cuisse chez un jeune garçon de seize ans, parce qu'une exostose aifTuë de la partie postérieure du fémur avait traversé l'artère et la veine poplitées. Il n'existait pas de sac anévrysmal; le sang s'était difTusé dans le creux poplité et les parties voisines, et avait formé des coagula abondants, en partie suppures.

Dans un cas rapporté par Roux, une exostose de la partie interne de l'humérus faisait saillie dans le creux de l'aisselle, chez un jeune homme de vinot-cinq ans; l'artère axillaire, ainsi repoussée, était devenue le siège d'un anévrysme qui recouvrait et enveloppait la tumeur osseuse. Roux, sans toucher à l'exostose, pratiqua la ligature de l'axillaire, et le malade guérit.

Dans certains cas, l'accroissement de la production osseuse donne lieu à une ulcération des téguments, à un abcès des parties sous-jacentes : d'où la nécrose possible de l'exostose et même de l'os, sur lequel elle a pris naissance. C'est là un mode de guérison spontanée, qui a été observé parfois.

Dans un cas cité par Billroth, la bourse muqueuse, qui recouvrait une exostose de l'extrémité inférieure de l'humérus, s'ouvrit spontanément en présentant des phénomènes inflammatoires modérés; il survint une suppuration de l'articulation du coude et une ankylose.

Enfin Gosselin a signalé un accident exceptionnel. Un malade, âgé de cinquante-et-un ans, porteur depuis l'âge de quinze ans d'une exostose de la partie interne du fémur gauche, fut renversé par une voiture, dont la roue, en passant sur la cuisse, fractura l'exostose. Celle-ci présentait une disposition insolite : au lieu d'avoir une seule implantation, elle en avait deux, une trèslarge en bas, une autre plus petite en haut : sa forme était donc celle d'une anse ou d'une grosse arcade zygomatique. La pression du corps contondant eut pour résultat de briser comminutivement cette exostose, en détachant ses insertions, en même temps qu'une plaie contuse faisait de la blessure une fracture compliquée. Une suppuration abondante s'établit-, le malade tomba dans une hecticité menaçante, et l'amputation, pratiquée vers le trentième jour, n'empêcha pas la mort par infection purulente.

Les accidents divers que nous venons de passer en revue sont, en somme, des exceptions. Le plus souvent les exostoses, à part une certaine gêne et une certaine difformité, ne présentent pas d'inconvénient sérieux. Les exostoses de développement, nous l'avons vu, cessent de s'accroître, une fois l'adolescence passée. Quant aux exostoses syphilitiques, lorsqu'elles sont d'origine récente, lorsque la tumeur n'est pas encore constituée définitivement, elles sont susceptibles de se résorber; on reconnaît ce travail de résorption à l'inégalité de la smface de la tumeur, indice d'une résorption partielle. Ricord dit avoir observé des cas dans lesquels le travail régressif avait continué après la disparition de l'exostose et avait amené une atrophie locale de l'os, qui supportait la masse morbide.

Les exostoses peuvent è!re multiples, mais elles ne se généralisent jamais et ne récidivent pas après l'ablation. Si quelques auteurs font mention de tumeurs osseuses qui se seraient généralisées dans les viscères, ces cas se rapportent.

214 OS (pathologie).

non pas à des exostoses, mais à des tumeurs malignes ayant subi l'ossification^ principalement à des sarcomes {voy. p. 269).

Diagnostic. Lorsque la tumeur est superficielle, on la reconnaît facilement à sa dureté, à son immobilité et à la lenteur de son développement. Cependant, même dans ces conditions, on peut confondre une exostose avec une autre tumeur de l'os, principalement avec un enchondrome, un sarcome, un kyste, un cal difforme, ou encore avec un abcès osseux. Nous indiquerons les caractères qui distinguent les exostoses d'avec ces autres affections, quand nous étudierons celles-ci.

Lorsque l'exostose est profonde, les difficultés du diagnostic sont bien plus grandes et l'on peut avoir des doutes, non-seulement sur la nature, mais encore sur le siège de la tumeur. Les erreurs de diagnostic à ce sujet abondent. Ainsi Mackenzie parle d'un kyste séreux de l'orbite qui fut pris pour une exostose. Brodie, qui dans un autre cas avait posé le même diagnostic, trouva qu'il s'agissait d'un morceau de bois brûlé, long de 12 à 3 centimètres, qui avait été pi'ojeté antérieurement dans l'orbite par une explosion. Enlin Cloquet a constaté sur un bassin la présence de deux exostoses qui partaient de la symphyse du pubis et avaient perforé la paroi antérieure de la vessie; évidemment, si le cathétérisme avait été pratiqué du vivant de ce sujet, on aurait cru à la présence d'un calcul vésical.

II peut arriver fort bien aussi que les caractères distinctifs d'une exostose soient dissimulés. Une bourse séreuse recouvrant la tumeur donnera, dans certains cas, une sensation de fluctuation. Une exostose pédiculée, rompue par une violence extérieure, offrira de la mobilité.

Une fois l'exostose reconnue, il fout, autant que possible, en rechercher la nature. Je n'insisterai pas sur ce point, qui a été traité plus haut avec détails, tout en rappelant que, pendant la période de développement du tissu osseux, il faut songer à la fréquence des exostoses liées à la croissance des os.

Je n'ajouterai qu'un mot sur le diagnostic des énostoses. Comme il est impossible d'apprécier exactement les caractères de ces tumeurs, on ne peut les distinguer cliniquenient des autres tumeurs siégeant dans l'épaisseur des os.

Pronostic. Si les exostoses sont par elles-mêmes des tumeurs bénignes, ne récidivant pas après l'ablation, si donc leur pronostic est en général peu grave, on a vu, par les exemples cités précédemment, qu'elles provoquent parfois des accidents delaplushautegravité. Le pronostic est, par conséquent, en grande partie subordonné au siège de la production osseuïC. Le volume et le nombre des exostoses doivent également entrer en ligne de compte, ainsi que leur nature, les exostoses syphilitiques offrant une gravité moindre, grâce à la possibilité d'une résorption.

Traitement. Le traitement médical n'est applicable qu'aux exostoses^ syphilitiques, et encore ne donne-t-il des succès que dans quelques cas. Chaque fois que l'on soupçonnera l'existence de la syphilis, on administrera donc l'iodure de potassium à l'intérieur, en même temps que l'on pourra appliquer sur la tumeur osseuse un emplâtre de Yigo cum merciirio.

John Hunter avait proposé l'emploi des acides minéraux à l'intérieur, pour amener la résolution de certaines exostoses, et au dire de "Wilson [Diseases o{ Bones and Joints. London, 1820, p. 275) il aurait donné avec succès l'acide phosphorique à un enfant de douze ans, qui portait deux exostoses sur le tibia et une troisième sur le condyle interne du fémur. A. Cooper prescrivait aussi»

os (pathologie). 215

dans lesexostoses récentes, les acides chlorhydrique, phosphoi ique et sulfurique, étendus dans une grande quantité d'eau. Cette médication, dont on a démontré l'insuccès, est aujourd'hui complètement abandonnée. Il en est de même des traitements antiscrofuleux ou antiscorbutique, préconisés contre les prétendues exostoses scrofuleuses et scorbutiques.

Le traitement chinirgical ne devra être employé qu'avec une grande circonspection et en cas d'absolue nécessité seulement ; car il est entouré de dangers. Gosselin, au début de ses études, en 1854, a vu Roux enlever une exostose osléogénique de la partie inférieure du temur gauche, cliez un jeune homme de dix-luiit ans; il survint une ostéomyélite suppurée du fémur, qui se compliqua d'infection purulente, et le malade fut emporté au bout de vingt jours. Dans le cas de Pollock, cité plus haut, le malade, porteur d'une exostose de la partie inférieure et externe du fémur droit, fut opéré; l'ablation fut difficile, parce que l'exostose avait une large base d'implantation ; une pyémie enleva l'opéré au bout de trois semaines.

Il est inutile de multiplier les exemples. L'opération sanglante est presque forcément suivie de la suppuration de la surlace osseuse de section, et l'on connaît les accidents, qui peuvent entraver alors le travail de guérison. On a imaginé, il est vrai, des procédés ayant pour objectif d'éviter ces inconvénients; nous verrons quelle est en la valeur. En tout cas, ils laissent subsister cette conclusion, qu'il ne faut toucher aux exostoses que dans le cas, où elles sont l'occasion d'accidents sérieux. Enfin il ne faut pas perdre de vue la possibilité d'une communication entre les bourses séreuses, qui recouvrent parfois les exostoses, et les articulations voisines.

L'opération qui se présente le plus naturellement à l'esprit est Vexcision de Ja tumeur. Elle consiste à disséquer la peau sur l'exostose, à mettre à découvert la base de celle-ci et à la couper avec une scie à main, ou bien avec la gouge et le maillet, ou mieux encore avec la scie à chaîne.

Lorsqu'il s'agit d'une exostose pédiculée, on peut, à l'exemple de Roux, mettre à nu le pédicule de la tumeur à l'aide de deux incisions parallèles, faites de part et d'autre du pédicule, et glisser par ces incisions une scie étroite ou une scie à chaîne, ou même une pince de Liston, qui le sectionne. En général, on parvient alors à amener l'exostose au dehors par l'une ou l'autre des incisions, et il est possible ensuite de soutenir par une compression douce le lambeau musculo-cutané qui recouvrait la tumeur.

Lorsque l'exostose a une large base, on peut, suivant le conseil de Boyer, faire perpendiculairement avec la scie plusieurs sections parallèles dans la masse, puis traverser celles-ci par d'autres sections analogues dans un sens opposé; de cette façon, l'exostose se trouve réduite en plusieurs fragments, qui adhèrent par leur base et que l'on emporte avec la gouge et le marteau, soit immédiatement, soit en plusieurs séances. Un autre procédé consiste à perforer la base de l'exostose, à faire passer une scie à chaîne par l'ouverture et à scier séparément chacune des deux moitiés. Il ne faut pas perdre de vue que les exostoses éburnées sont parfois tellement dures qu'on a vu des chirurgiens s'arrêter au milieu de l'opération. Ajoutons qu'on peut avoir avantage à franchir les limites de la tumeur, pour trouver un tissu moins résistant.

Au lieu de pratiquer l'excision de l'exostose, on est amené, dans certains cas, à faire la résection de la portion d'os qui la supporte. Ce traitement est applicable surtout aux exostoses de l'etlmioïde, de l'os malaire, des maxillaires

216 OS (pathologie).

supérieur et inférieur, du radius, du cubitus, du péroné, de la clavicule, etc. Entin on a vu, par certains exemples que nous citons, que, dans des cas tout à feit exceptionnels, les accidents, occasionnés par une exostose, ont été assez graves pour nécessiter une amputation.

Les dangers, inht5rents aux opérations précédentes, ont fait essayer des procédés différents. Dclpech (de Montpellier) dénudait la tumeur de son périoste à l'aide d'une incision cruciale et faisait suppurer la plaie jusqu'à la chute de l'exostose. On a cherché encore à obtenir celte nécrose artificielle par la cautérisation, soit par l'azotate acide de mercure, soit par l'acide azotique. Mais ces métliodes ont été abandonnées à juste titre : elles présentent également des dangeis et surtout elles ne réussissent qu'exceptionnellement.

Follin propose, pour les exostoses pédiculées, de fracturer d'abord le pédicule par quelque mouvement brusque, et, cette fracture faite, d'empêcher Ja consolidation ultérieure par des mouvements répétés de temps en temps; plus tard, lorsqu'on pourrait supposer que l'exostose s'est ainsi isolée, par quelque pédicule fibreux, du tissu aréolaire de l'os, on procéderait à l'extirpation de cette masse osseuse A l'appui de ce mode opératoire, qu'il n'a pas eu occasion d'expérimenter, Follin rappelle que les fractures de ces exostoses ont été qii,^lquefois observées, et que Chassaignac, en particulier, a rapporté l'histoire d'une exostose du témur, qui s'était fracturée en même temps que l'os. On constata, à un pouce au-dessus de la fracture, un fragment osseux mobile, et l'on apprit alors que le blessé avait, depuis plusieurs années, une tumeur osseuse à ci; niveau .

J'ajouterai que Lister [Edinb. Med. Journ., mai 1857) a eu occasion d'observer, chez un homme de vingt ans, la fracture accidentelle d'une exostose de l'extrémité supérieure de l'humérus, ayant la grosseur d'une petite pomme de terre et rattachée à l'os p;u" un mince pédicule; il put extraire librement la tumeur de l'aisselle.

Par contre, Maunder {Med. Times and Gaz., 8 août 1874, II, p. 146, et the Lancef, 7 nov. 1874, II, p. 657) a tenté sans grand succès l'opération proposée par Follin. Il s'agissait d'une exostose, située à la parti" inférieure et externe du fémur, chez un jeune homme de seize ans. La fracture sous-cutanée fut pratiquée facilement à l'aide de grosses pinces; il survint après l'opération an peu de gonflement et de sensibilité. L'exostose se consolida de nouveau au fémur; toutefois sa partie saillante, qui primitivement se dirigeait en dehors, se dirigea après l'opération vers le milieu de l'espace poplité; la sensibilité ne persista pas, et la jambe, qui auparavant ne pouvait s'étendre complètement, put être mise dans la rectitude.

En résumé, toutes ces opérations présentent une certaine gi"avilé, indépendamment des chances d'insuccès. Aussi comprend-on que l'on ait cherché, autant que possible, à les éviter et à recourir, à l'occasion, à des opérations purement palliatives.

Chez un jeune homme de vingt ans, sur lequel une exostose s'était compliquée d'un kyste énorme développé autour d'elle, Broca [Gazette des Hôpitaux, 1865, p. 295) fit avec succès l'ablation simultanée du kyste et de la tumeur osseuse. A ce propos, Gosselin {Clinique chir. de Vliôp. de la Charité, 3^ édit., 1879, t. I, p. 158) se demande si la ponction du kyste, suivie d'injection iodée, sans que l'on touchât à l'exostose, n'eût pas été suffisante. Gosselin ajoute que, dans un cas pareil, il ne se déciderait à une ablation de l'exostose

os (pathologie). 217

nue s'il Y ^^^^^ ^^^ S^^^ notable des contractions musculaires, produite par la tumeur.

Le Dentu {loc. cit.) conseille, dans certains cas, la myotomie sous-culanée. Chez un malade, porleur d'une exostose, qui sie'geait en avant et un peu en dedans du condyle externe du fémur, tous les muscles de la cuisse étaient contractures; la douleur, extrêmement vive, résistait à tous les moyens palliatifs et rendait la marche et la station même impossibles. Le Dentu lit nne section sous-cutanée du vaste externe, manifestement contracture, et qui pressait sur la tumeur. La douleur disparut immédiatement. Le Dentu conseille de faire la section largement, jusqu'à l'os, et de préférence du côté où l 'exostose a de la tendance à s'incurver. Un repos de trois semaines au lit, dans une position qui contribuera à l'écartement des libres musculaires coupées, complétera la guérison.

2» Hyperostoses. — Les auteurs ne sont pas complètement d'accord sur ce qu'il convient d'appeler une hyperostose (de O-àp, préposition qui indique excès, etocrTÉov,os). Lorsqu'à la suite d'un travail inflammatoire de l'os, il se forme du tissu osseux nouveau qui devient permanent, on donne à ce tissu osseux le nom à' exostose , s'il constitue une masse nettement circonscrite. Lorsqu'il s'étale en lame à la surlàce de l'os, on le désigne, en général, sous le nom de périostose, bien que ce terme soit employé avec des acceptions diverses. Enfin, quand l'os se trouve é|)aissi sur toute sa circonférence et sur toute son étendue, il s'agit d'une hyperostose.

Mais, indépendamment de l'augmentation de volume en épaisseur, l'os est susceptible, lorsque le sujet est jeune, d'avoir un accroissement exagéré en longueur, et il se trouve alors hypertrophié dans tous les sens. Aussi a-t-on donné à cet état, en Allemagne, le nom àliypertr-opine de fos. En France, ou n'a pas créé de terme spécial, et sous le nom d' hyperostose on confond l'hyperostose des Allemands et l'hypertrophie de l'os.

Le plus souvent l'hyperostose est la conséquence d'un travail inflammatolro ou réparateur de l'os: ainsi on l'observe à la suite de l'ostéite, de la nécrose, de la périostite diffuse, des abcès profonds des os, ou encore de certaines fractures. Généralement le travail irritatif a duré très-longtemps, et l'on voit alors les os atteindre un volume considérable, double ou triple de l'état normal. Leur texture offre une très-grande irrégularité; on remarque, sur de bonnes préparations, qu'elle a été remaniée maintes fois, et les systèmes de lamelles affectent les dispositions les plus inattendues. D'autre part, les os présentent parfois une masse éburnée très-épaisse, tandis que d'autres fois il y a raréfaction du tissu osseux. Nous venons de voir que d'habitude cet état hypertrophique est consécutif à une inflammation; à l'inverse de ce qui se passe dans tant d'autres tissus, le produit de l'inllammation ne disparaît pas, la résolution ne s'en fait pas entièrement. Un autre fait à remarquer, c'est que l'hypertrophie produite dans ces conditions repasse assez facilement , surtout cliez les jeunes sujets, à l'état inflammatoire aigu ou subaigu; il se produit là des poussées intlammaloires.

Lorsqu'il s'agit des os longs, chez des sujets dont la croissance n'est pas terminée, il peut arriver que l'os augmente en longueur, en même temps qu'en épaisseur. On sait que l'accroissement des os en longueur se fait par la production de substance osseuse ;;ux extrémités de la diaphyse, au niveau des cartilages de conjugaison. Or, si, par suite d'une inflimmalion, ce travail productif se trouve activé, il en résultera une exagération dans la longueur de l'os, de même

218 OS (pathologie).

que l'accroissement s'arrêtera, s'il se produit une soudure pre'maturée de la diaphyse avec les épiphyses.

L'hyperostose est provoquée quelquefois par la propagation d'une inflammation des parties molles qui avoisinent un os ; c'est ce que l'on observe au tibia, dans le cas d'ulcères rebelles de la jambe. Reclus {Progrès médical, 6, 13 et 20 déc. 1879) a récemment attiré l'attention sur cette forme d'hyperostose. L'os est aJors léger, spongieux, recouvert d'ostéophytes; très-rarement le tissu de la diaphyse est dur, éburné, et le canal médullaire oblitéré ou rétréci. Lorsque les épiphyses ne sont pas soudées, l'os s'accroît en longueur et peut l'emporter sur son congénère de 2 à 3 centimètres ; de même, les ostéophyles sont plus abondants, et l'ossification peut envahir les aponévroses, les ligaments, les gaines vasculaires et nerveuses, en un mot, tous les tissus fibreux de la jambe. Enfin il arrive que des exosloses saillantes s'élèvent du milieu de l'ulcère.

L'hyperostose ne s'observe pas seulement sur les os longs des membres, mais encore sur les os du crâne et de la face et sur les os plats du tronc. On a vu la voûte du crâne atteindre une épaisseur de 4 centimètres; le plus souvent l'hypertrophie se fait par la partie externe seulement, de sorte que la capacité du crâne n'est pas diminuée et que les trous de la base ne sont point rétrécis. D'ailleurs, on ignore absolument sous quelle influence se produit cette hypertrophie des os du crâne et de la face.

L'hyperostose a été comparée par Volkmann et Virchow à l'éléphantiasis des parties molles, qui d'ailleurs coïncide assez souvent avec elle. Aussi l'ont-iis nommée éléphantiasis des os. Virchow a désigné sous le nom de leontiasis ossea rhy|iertrophie des os de la face.

Indépendamment des circonstances dont nous avons parlé, on voit survenir quelquelbis l'allongement anormal d'un os, lorsque des pressions physiologiques cessent de s'exercer sur lui; par exemple, le radius peut s'allonger quand, par une luxation, il a perdu ses rapports avec l'humérus, chez un sujet dont la croissance n'est pas achevée.

Dans des cas exceptionnels, chez de jeunes sujets, on observe l'hypertrophie compensatrice d'un os, soit en épaisseur, soit en longueur. Ainsi on a vu l'extrémité inférieure du cubitus s'épaissir et prendre une configuration analogue à celle du radius, à la suite de la perle de la portion correspondante de ce dernier os. De même, le fémur a pu s'allonger, après une nécrose du tibia ayant amené un raccourcissement de cet os.

Il est facile de concevoir les déformations et les troubles que peuvent déterminer les hypcrostoses. Supposons qu'à la jatnbe, comme cela s'observe parfois, l'allongement porte exclusivement sur le tibia, il arrive alors, ou bien que le péroné est chassé de son articulation supérieure, ou bien que le tibia se courbe peu à peu, au point de compenser la différence de longueur des deux os.

Le diagnostic de l'hyperostose présente, dans certains cas, des difficultés, sur lesquelles il nous est impossible d'insister. Quant au traitement, nous sommes impuissants conire l'affection elle-même, mais, suivant les inconvénients qu'elle provoque, nous pouvons être amenés à recourir à des moyens palliatifs.

Dans tous fes cas dont nous avons parlé jusqu'à présent, il s'agit d'hyperostoses localisées. Mais il existe dans la science quelques exemples d'hyperostoses généralisées. La première observation de ce genre a été publiée par Saucerotte et est reproduite par Virchow. Quelques années plus tard, Friedreich {Arch. f-

os (pathologie). 219

pathol. Anat. nnd PhysioL, 1868, p. 85) fit connaître deux cas d'hyperostoses oénéralise'es, survenues chez deux frères. Enfin un quatrième fait a été publié tout récemment par Rathery et Leloir {Revue de médecine, 1881, n° 9, p. 738).

L'âo^e auquel s'est montrée la maladie, dans ces quatre faits, a varié de dixsept à quarante ans. Dans aucun des cas on ne trouvait la moindre trace d'antécédents diathésiques ou d'hérédité ; toutefois nous avons vu que les malades de Friedreich étaient deux frères.

Au point de vue symptomatologique, il y a lieu de noter l'envahissement symétrique des os. L'état général des malades reste relativement bon, mais ils se plait^nent d'un sentiment très-prononcé de lassitude. De plus, le malade de Ratherv et Leloir a accusé des phénomènes qui semblaient dépendre d'une compression, tels que diminution de la mémoire, état comateux, diminution de la \ue, de l'ouïe et de l'odorat, douleurs fulgurantes dans les membres. Chez ce même sujet, un œdème des jambes a précédé l'hypertropiiie des tibias et des péronés, puisa disparu pour se représenter plus tard de temps en temps. Enfin, indépendamment des douleurs fulgurantes, il a éprouvé, au niveau des os malades, des douleurs qui augmentaient par la pression.

L'hyperostose peut envahir successivement presque tous les os du squelette. Chez le malade de Rathery et Leloir, qui était âgé de cinquante-six ans, l'hypertrophie avait, dans l'espace de seize ans, atteint les os suivants : les os du crâne, le maxillaire inférieur, les omoplates, les clavicules, les humérus, les cubitus, les côtes, les os iliaques, les lémurs, les rotules, les tibias, les péronés, les os du tarse et du mélatarse.

Quant aux modes de traitement, que l'on a mis en usage pour essayer d'enrayer cetle singulière affection, ils se sont montrés totalement impuissants.

B. ToiErRS HÉTÉROLOGDEs DES OS. En employant cette expression de tumeurs hêtérologues des os, je n'entends lui donner d'autre signification que celle que lui a attribuée Virchow ; je veux dire que la structure des tumeurs dont il s'agit ne répond pas au type du tissu, dans lequel elles se sont développées, ou, en d'autres termes, que ces tumeurs ne sont pas constituées par du tissu osseux. Par conséquent, ce groupe comprend toutes les tumeurs des os, à l'exception des ostéomes, c'est-à-dire des exostoses et des hyperostoses.

Pour éviter des répétitions inutiles, je réunirai dans ce chapitre un certain nombre de considérations générales, anatomiques ou cliniques, qui s'appliquent, soit à toutes ces tumeurs, soit à plusieurs d'entre elles.

Ces tumeurs se présentent à nous avec une fréquence très-inégale. Volkmann {in Pi(ha et Billroth), à ce point de vue, place au premier rang les carcinomes, mais à condition de faire entrer en ligne de compte les cancers secondaires des os. Puis viennent, d'après lui, les sarcomes, les enchondromes, les fibromes, enfin les kystes. Quant aux autres tumeurs des os (anévrysmes, échinocoques, etc.), il les considère comme exceptionnelles.

Il y a certaines réserves à faire sur cette manière de voir, principalement au sujet des carcinomes et des kystes. Évidemment, si l'on examinait le squelette chez tous les sujets, morts à la suite d'un cancer d'un organe quelconque, on rencontrerait assez souvent des noyaux secondaires dans les os. Mais ce sont là des complications qui n'ont pas une bien grande importance clinique ; et à ne considérer que les tumeurs primitives des os, il est certain que le carcinome est loin d'occuper, parmi elles, la première place. Quant aux kystes des os, indé-

220 OS (pathologie),

pendants de la présence d'un parasite, le rang que leur assigne Volkmann s'explique parce fait qu'il tient compte des kystes dentaires des maxillaires. ' Au point de vue du siège des tumeurs des os, une distinction importante doit être faite, suivant que la tumeur est primitive ou consécutive à une généra lisalion du produit morbide. Dans le premier cas, les os exposés aux injures exiérieures tels que le tibia, les maxillaires, le frontal, sont le plus souvent affectés. Au contraire, les os atteints le plus souvent dans le cas de généralisation sont ceux dans lesquels on observe de la moelle rouge, c'est-à-dire le corps des vertèbres, le sternum et les côtes.

Sur l'os lui-même, la tumeur est périphérique ou centrale. Lorsqu'elle est périphérique, elle a son point de départ, soit dans les couches les plus superficielles de l'os, soit beaucoup plutôt dans les couches profondes du périoste. La tumeur se développe alors entre le périoste et l'os et repousse au devant d'elle le périoste, dont elle reste coiffée et qui souvent même est plus ou moins épaissi. C'est ainsi du moins que se comportent d'ordinaire les tumeurs béûignes. Dans d'autres cas, au contraire, surtout lorsqu'il s'agit de sarcomes ou de carcinomes, le périoste se trouve envahi par le néoplasme, et celui-ci s'étend librement dans les tissus ambiants. Quant à l'os, sur lequel siège la tumeur, il peut rester intact, mais souveut il subit des modifications importantes, par exemple, est usé et atrophié par la pression de !a production nouvelle. Aussi arrive-t-il que la tumeur se creuse dans l'os une loge plus ou moins profonde. Quelquefois l'altération de l'os est telle qu'il devient impossible, à l'examenanatomique, de reconnaître quel a été le point de départ du néoplasme.

Lorsque la tumeur est centrale, son point de départ et>t le tissu même de l'os ou la cavité médullaire. La trame osseuse semble, en général, ne jouer qu'un rôle passif. Pourtant certains auteurs, 0. Weber, Colberg (de Kiel), Volkmann, admettent que, dans certains cas, les corpuscules osseux sont susceptibles de se transformer directement en cellules de cartilage, de carcinome, de sarcome, etc. Mais le plus souvent, d'après eux, le néoplasme part du tissu médullaire et se développe aux dépens du tissu osseux, qui est résorbé par un processus semblable à celui de l'ostéite raiéfiante.

D'après Cornil et Ranvier, quand une tumeur prend naissance dans un os, on observe d'abord des phénomènes semblables à ceux de l'ostéite : les cellules de la moelle et les cellules adipeuses prolifèrent et donnent naissance à des cellules embryonnaires ; cette prolifération, d'ailleurs, peut se rencontrer partout où il existe du tissu médullaire, c'est-à-dire sous le périoste et dans les canaux de Havers, aussi bien que dans les cavités médullaires proprement dites. Le tissu embryonnaire ainsi formé détermine la dissolution des lamelles osseuses; les cellules contenues dans les corpuscules deviennent libres et vont s'ajouter à la masse du tissu embryonnaire. C'est aux dépens de celui-ci que se développe le tissu morbide de la tumeur, qui, d'autre part, ne touche pas les travées osseuses et en reste séparé par une atmosphère de tissu embryonnaire. Il est des cas où ce travail se poursuitjusqu'aux extrémités de l'os, mais là, comme dans l'ostéite, le processus s'arrête à la couche calcifiée du cartilage, et il est rare que cette barrière soit franchie. Toutefois on observe alors, en général, une arthrite chronique de voisinage.

Lorsqu'une tumeur centrale s'accroît lentement, il peut arriver que le tissu osseux, qui l'entoure, ait le temps de se condenser, de se scléroser. Le même travail irritatif qui produit cette sclérose est susceptible de s'étendre au

os (pathologie). 221

périoste, si la tumeur s'approche de la surface ; de nouvelles couches osseuses se forment, clans ce cas, sous le périoste. Or la tumeur, en se développant, peut amener la destruction, non-seulement de ce qui reste de l'ancien os, mais encore des couches nouvelles les plus profondes, au point que l'on se trouve finalement en présence d'une coque osseuse volumineuse, à parois minces, dans laquelle est enkysté le néoplasme. Ainsi que l'ont démontré A. Cooper et J. llûller, cette coque ne résulte pas habituellement d'une expansion de l'os ancien, mais bien d'une résorption des parties centrales, marchant concurremment avec une néoformation osseuse superficielle, en sorte que cette écorce osseuse ne contient pas un seul ostéoplaste appartenant à l'os ancien. Au surplus, il n'est pas rare, dans le cas de tumeur volumineuse ou à développement rapide, que celle coque se laisse percer en certains points et que le néoplasme apparaisse à l'extérieur.

Un caractère important des tumeurs des os est la tendance qu'elles présentent à Wmification et à la calcification. Ces processus s'observent, soit en un seul point de la tumeur, soit en plusieurs endroits à la fois, tantôt au centre, tantôt à la périphérie, ou bien encore dans toute sa masse, et lui donnent, après macération et destruction des parties molles, les aspects les plus variés. Quelquefois la disposition est telle qu'on en est à se demander s'il s'agit d'une exostose ou d'une tumeur ossifiée. Je n'aborderai pas ici la question des tumeurs, que l'on a appelées tumeurs ostéuïdes, question qui sera traitée dans un chapitre spécial.

U est fréquent de trouver, comme point de départ des tumeurs des os, une inflammation i|ui a atteint l'os à la suite d'un traumatisme ; et cette condition étiologique se rencontre beaucoup plus souvent pour les tumeurs des os que pour celles des parties molles. Souvent des ostéosarcomes, des enchondromes, même des cancers, se développent en un point qui a été le siège d'une fracture, d'ailleurs consolidée. Dans d'autres cas, on voit la tumeur succéder très-rapidement à une contusion, sans que l'on saisisse le moment où le néoplasme se substitue au travail inflammatoire primitivemeut développé.

Au point de vue syraptomatique, nous avons peu de chose à dire sur les tumeurs des os en général, les caractères étant très-différents suivant la nature et le siège du néoplasme.

Toutefois il est à remarquer que ces tumeurs sont parfois susceptibles d'acquérir un volume considérable : aussi, quand on constate, sur un membre, une forte grosseur enveloppant l'os de toutes parts, on ne se trompera guère en posant le diagnostic de tumeur de l'os.

Les douleurs qui accompagnent ces lésions sont très-variables, tantôt nulles, tantôt vives, siégeant dans la tumeur elle-même, ou présentant des irradiations et un caractère névralgique. Dans la majorité des cas, les douleurs indiquent une tumeur maligne, surtout un carcinome ou un sarcome ; les tumeurs bénignes ne s'accompagnent guère de souffrances notables et de quelque durée que si elles viennent à comprimer un tronc nerveux.

Il est un symptôme, que l'on rencontre dans un certain nombre de tumeurs et sur lequel Dupuytren a attiré l'attention: c'est la crépitation parcheminée. Pour que ce bruit soit perceptible, il faut que le néoplasme soit entouré par une mince coque osseuse. Alors, si l'on exerce une pression sur cette coque, elle se laisse déprimer avec un bruit caractéristique, puis reprend sa forme primitive, dès que l'on retire le doigt, tout comme se comporterait un plateau de tôle. Dans d'autres cas, la coque se laisse enfoncer comme une coquille d'œuf, en

222 OS (pathologie).

donnant la sensation de crépitation; elle reste déprimée tout d'abord, et ne se relève qu'au bout de quelques heures ou de quelques jours.

Un autre symptôme, qu'il n'est pas rare de trouver dans les tumeurs des os est l'existence de jaw/safions, accompagnées d'un bruit de soî/Z/Ze et même parfois d'un amoindrissement de la tumeur à la suite d'une compression exercée sur elleou sur l'artère principale du membre. Ces caractères, qui sembleraient indiquer un anévrysme, peuvent cependant se rencontrer dans presque toutes les variétés de tumeurs des os, molles et vasculaires, surtout les sarcomes et les carcinomes centraux. Comme les pulsations de ce genre sont extrêmement rares dans les tumeurs des parties molles, il faut admettre qu'elles tiennent à certaines conditions spéciales aux os, et on peut les rapprocher des pulsations que l'on constate dans le tissu médullaire enflammé.

Un dernier point que nous signalerons est la possibilité de fractures spontanées à la suite de tumeurs des os. Il s'agit alors surtout de cancers, qui ont détruit la substance osseuse, au point de n'en laisser subsister qu'un faible pont, ou bien encore d'un de ces néoplasmes autour desquels l'os est réduit à une coque d'une extrême minceur.

Nous ne pouvons évidemment entrer ici dans aucun détail relativement au diagnostic des tumeurs des os. Nous nous bornerons à signaler les difficultés que l'on rencontre souvent à distinguer un néoplasme d'avec un processus inflammatoire de l'os, et d'autre part la confusion possible d'une tumeur d'une épiphyse avec une arthrite chronique de l'articulation voisine, principalement avec une tumeur blanche.

D'une manière générale, le traitement des tumeurs des os consiste dans leur ablation. Celle-ci peut se faire de différentes façons: ou bien l'on se contente d'enlever le néoplasme, sans rompre la continuité de l'os ; ou bien l'on pratique la résection de la portion d'os, qui supporte la tumeur, et au besoin l'extirpation de l'os malade en totalité ; ou bien enfin on fait l'amputation ou la désarticulation du membre. Il faut noter que, le système médullaire étant continu dans l'os entier, les tumeurs s'y propagent facilement. Aussi toute opération, consistant simplement à enlever la tumeur apparente, en laissant intactes les parties osseuses voisines, est la plupart du temps suivie de récidive. Pour le même motif, lorsqu'il s'agit d'une tumeur maligne, la désarticulation est préférable à l'amputation.

Après avoir exposé ces quelques considérations générales, nous allons passer à l'étude des diverses tumeurs des os en particulier.

1" Fibromes des os. Les fibromes des os, nommés encore tumeurs fibreuses ou fibroïdes (Volkmann), peuvent partir du périoste ou de l'os lui-même.

Les fibromes périostiques se voient surtout sur les os de la face et du crâne. C'est à cette variété de tumeur qu'appartiennent les polypes jiaso-pharijngiens, dont le siège de prédilection est la base du crâne, vers la face inférieure de l'apophyse basilaire {voy. Nez, 2* sér., t. XllI, p. 64). On observe aussi des fibromes périphériques sur les maxillaires, ou dans l'antre d'Highmore ; quelques épulis sont de même nature. Il est rare que ces tumeurs siègent en d'autres points du corps ; cependant Yolkmaun dit en avoir vu qui partaient du bassin et des côtes.

Les fibromes centraux, qui se développent dans l'os lui-même, naissent probablement du tissu médullaire. Ils ne se rencontrent guère qu'au maxillaire

supérieur et surtout au maxillaire inférieur, oiî ils ont été bien décrits par Paget et où les lames osseuses, écartées l'une de l'autre, leur constituent une mince coque. Exceptionnellement ces tumeurs occupent les épiphyses des grands os lon«Js, les phalanges des doigts, le corps des vertèbres.

Les fibromes des os sont des fibromes fascicules [voy. Fibrome, 4- sér., t. II, p. li). 11 est rare que l'on constate sur eux une ossification vraie; plus souvent on y trouve des foyers de calcification. Enfin ils présentent assez fréquemment dans leur intérieur des kystes ou des dégénérescences graisseuses partielles. Dans certains cas — et cela est vrai surtout pour les fibromes naso-pharynsiens — , la tumeur devient d'une extrême richesse vasculaiie, au point de constituer parfois un vrai tissu caverneux et de saigner avec la plus grande facilité. D'après 0. Weber, ces mêmes tumeurs seraient susceptibles de se transformer en sarcomes, mais c'est là un point sur lequel il est permis d'émettre des doutes.

i propos du diagnostic anatomique différentiel entre le fibrome et le sarcome du périoste, Yirchow insiste sur ce point que les fibromes ne pénètrent pas dans l'os, comme le font les sarcomes. La néo-formation fibreuse reste toujours bien distincte d'avec les tissus voisins, tandis que les sarcomes sont entourés par une couche périphérique envahissante de tissu embryonnaire.

Les fibromes des os sont, la plupart du temps, des tumeurs du jeune âge ou de l'adolescence. Leur accroissement est tantôt lent, tantôt rapide, et ils peuvent arriver à un volume considérable et déterminer ainsi des accidents graves. Toutefois Legouest et Gosselin ont signalé ce fait, que les fibromes naso-pharyngiens présentent une période d'arrêt et même de régression, une fois que les sujets qui les portent ont atteint l'âge adulte, c'est-à-dire l'âge de vingt-cinq ans environ.

Malgré les désordres considérables qu'ils peuvent provoquer, et la gravité qu'ils acquièrent parfois en vertu de leur siège, les fibromes sont des tumeurs bénignes, en ce sens qu'ils ne récidivent pas après leur ablation, à condition toutefois que l'ablation soit complète. Les polypes naso-pharyngiens semblent faire exception à celte règle ; cependant, à partir d'un certain âge, la récidive ne survient généralement plus. Quoi qu'il en soit, les fibromes ne se reproduisent jamais dans les ganglions lymphatiques et ne se généralisent pas.

Nous ne pouvons entrer ici dans le détail de leurs caractères cliniques; ces caractères varient essentiellement suivant le siège de la tumeur et ils sont exposés en d'autres parties de cet ouvrage {voy. Maxillaires [Os], 2« sér., t. V, p. 456 et 502, et Nez, 2" sér,, t. XllI, p. 64). Ajoutons toutefois que souvent on confond les fibromes avec les enchondromes et surtout avec les sarcomes ; il iirrive même que le diagnostic ne soit possible qu'après l'ablation de la tumeur.

Nous renverrons de môme aux articles spéciaux pour ce qui concerne leur traitement.

2" Myxomes des os. Les myxomes des os sont encore peu connus et il est probable qu'un certain nombre de tumeurs décrites sous les noms de kystes, de sarcomes colloïdes, de cancers colloïdes, appartiennent à cette variété. D'un autre côté, on rencontre souvent des formes mixtes, par exemple, celle que l'on pourrait nommer viyxome cartilagineux ou enchondrome my comateux, selon qu'il y a prédominance de tissu muqueux ou de tissu cartilagineux, ou selon que la tumeur a été constituée primitivement par l'un ou l'autre de ces tissus.

224 OS (pathologie).

D'après Yolkmann [in Pitha et Billroth), les myxomes des os naissent, en général, delà partie centrale de l'os et émanent du tissu médullaire; ils s'accroissent lentement, et arrivent à être enveloppés par une coque osseuse.

Pour Cornil et Janvier, au contraire, les myxomes des os siègent sous le périoste, où ils forment des tumeurs lobulées ; on les voit également dans les os surtout dans les o:< courts, et ilans ce cas ils sont d'ordinaire bien limités et partent encore du périoste. Les myxomes déterminent, au niveau de leur point d'implantation, une résorption de l'os sur lequel ils reposent ; mais jamais Cornil et Ranvier n'ont vu ces néoplasmes infiltrer le tissu osseux d'une manière diffuse.

D'après ces mêmes auteurs, il ne faudrait pas confondre avec les myxomes une lésion nutritive de la moelle des os, qui se montre dans les cachexies de longue durée. Cette lésion est caractérisée par un aspect gélatineux, dû à Ja résorption plus ou moins complète de la graisse des cellules adipeuses ; cette giaisse est alors remplacée par de la sérosité. On peut comparer parfaitement la lésion dont nous parlons à celle qui survient dans le tissu cellulaire souscutané dans les mêmes conditions.

Suivant Yirchow [Patliol. des tumeurs, t. I, p. 421), le myxome pur des os est une tumeur nudle, facile à écraser; elle procède ordinairement de la substance interne et produit, à mesure qu'elle grandit, des saillies de l'os qui ont encore au début une enveloppe dure, mais qui plus tard la perdent et s'accroissent alors sous forme de masses molles. Dans l'intérieur de la tumeur se trouvent çà et là des nodosités, composées pour la plupart de plusieurs lobes et quelques restes du tissu antérieur se montrant sms forme de trabécules et de réseaux. Le myxome est de coloration gris clair, blanchâtre ou jaune pâle, comme la chair des huîtres ou le disque gélatineux des méduses. Les vaisseaux s'y trouvent en quantité très-variable et donnent, suivant les circonstances, à la tumeur une coloration rose clair ou rouge foncé. Le point de départ ordinaire du néoplasme, pour Virchow, paraît être la moelle, qui consiste si souvent en tissu muqueux.

Les myxomes des os, en général assez rares, sont particulièrement fréquents aux deux mâchoires. L'absence d'ulcération de la peau et d'engorgement ganglionnaire permet habituellement de ne pas les confondre avec les carcinomes, mais il est à peu près impossible de les distinguer des formes molles de l'euchondiome et du sarcome.

Ce sont des tumeurs bénignes, qui ne se généralisent pas. Il peut arriver cependant qu'elles i-ccidivent sur place ; mais il semble que la récidive ne se produise guère qu'après une ablation incomplète. La présence d'éléments fibreus ou cartilagineux dans leur épaisseur ne modifie pas sensiblement leur pronostic, mais il est probable que celui-ci devient d'autant plus sérieux que la tumeur contient plus de tissu embryonnaire et par suite se rapproche davantage du sarcome.

5° Lipomes des os. Les lipomes des os sont extrêmement rares. Cornil et Ranvier en ont vu un exemple dans le corps du fémur ; le tissu compacte de l'os était translormé, en ce point, en tissu spongieux.

Yiard {BnUet.de la Soc. anat., mai 1850) a trouvé sur un cadavre un lipome du maxillaire supérieur. Le maxillaire supérieur droit présentait le volume d'uQ œuf de dinde et cédait facilement sous le doigt. Il était presque entièrement

os (pathologie). 2*25

remplacé par une masse graisseuse qui remplissait la cavité du sinus maxillaire. Pourtant l'alfection ne paraissait pas avoir débuté par ce sinus, car, dans l'épaisseur de la tumeur, on trouvait des lamelles osseuses entre-croisées et séparées les unes des autres par du tissu adipeux.

Triquet {Soc. de biologie, 5 avril 1851 [Comptes rendus, l'"«sér., t.III,p. 43]) a recueilli sur un cadavre une pièce analogue. La tumeur occupait le maxillaire supérieur, et les parois du sinus étaient distendues et amincies, à tel point qu'une épingle traversait facilement la voûte palatine. Le néoplasme était constitué par une masse adipeuse compacte, cloisonnée par des lamelles celluleuses; il n'y avait pas trace de vaisseaux.

Aioutons que Virchow n'admet pas l'existence des lipomes des os. Pour lui, les faits décrits sous ce nom se rapportent à des exostoses qui contenaient de grandes masses de moelle graisseuse.

4" Chondromes des os. Il convient de séparer des chondromes, ou tumeurs cartilagineuses des os, certaines productions cartilagineuses qui se forment uniquement sur les cartilages pre'existants, et auxquelles Virchow a donné le mm à' ecchondr oses. On les rencontre, soit sur les cartilages articulaires, dans certaines arthrites chroniques, soit sur les cartilages costaux, soit encore sur les cartilages du larynx ou de la trachée.

Mais Virchow a fait rentrer encore dans la catégorie des ecchondroses certaines excroissances cartilagineuses que l'on rencontre au niveau des synchondroses, par exemple, au niveau de la symphyse pubienne ou de la suture sphénooccipitale. Or, quand la synchondrose, sur laquelle la tumeur a pris naissance, s'ossifie, comme cela a lieu à la suture sphéno-occipitale, l'ecchondrose ellemême s'ossifie également et devient une véritable exostose.

Il est à remarquer, d'ailleurs, que l'ossification des ecchondroses en général est loin d'être rare ; et, si l'on considère leur mode de développement, on ne saurait méconnaître les liens, qui existent entre plusieurs d'entre elles et les exostoses de développement. Indépendamment des ecchondroses de la suture sphéno-occipitale, ces liens sont évidents pour celles de la symphyse pubienne et des cartilages costaux.

Les chondromes, signalés d'abord par Cruveilhier en 1828, sont connus surtout depuis le grand travail de J. Mûller sur les tumeurs en 1838. Depuis cette époque, ils ont été l'objet d'un grand nombre de publications que l'on trouvera indiquées à l'article E.nchoadrome, et parmi lesquelles nous citerons seulement les Mémoires publiés par Dolbeau (1858-1859).

Anatomie pathologique. Le chondrome des os est l'espèce de chondrome la plus commune, celle qui pendant longtemps a été seule décrite. Sur les 36 cas, qui ont servi de base à la description de Mùller, les os figurent 52 fois, et les parties molles 4 fois seulement. Lebert, sur un total de 125 cas, a trouvé que le chondrome siégeait 104 fois dans le squelette et 21 fois seulement dans les parties molles. Mais, ainsi que le fait remarquer Fayau (Thèse de Paris, 1856), il est arrivé à Lebert d'enregistrer deux fois la même observation, relatée par deux auteurs différents.

Heurtaux (art. Cho.ndrome, in Nouv. Dict. de niéd. et de chir. pratiques) a réuni 141 cas, parmi lesquels 104 tumeurs cartilagineuses du squelette contre 37 chondromes des parties molles : proportion qui se rapproche sensiblement du rapport de 3 à 1.

DICT. EKC. 2< S. XVIII. 15

Mais les parties du squelette ne sont pas toutes également atteintes. La statistique de Heurtaux donne à ce sujet les résultats suivants :

Cas.

Doigts et métacarpiens 37

Mâchoires 15

Os du bassin 14

Fémur 8

Orieils et métatarsiens 7

Tibia 6

Humérus 6

Omoplate 5

péroné , 2

Différents os (vertèbres, côtes, etc.) 4-

0. Weber, sur un total de 2G7 chondromes des os, arrive à des résultats qu^

ont de grandes analogies avec les précédents, mais qui s'en écartent sur certains

points :

Cas.

Os de la main 103

Os du pied 24

,,. , . \ mâchoire inférieure 15 i „,

Mâchoires. . . . j supérieure 8 1 ^^

Tibia 20

Fémur 19

Humérus 19

Bassin 14

Omoplate 11

Côtes 9

l'croné 8

Ainsi, à l'inverse de ce qui a lieu pour les exostoses, les chondromes se voient principalement sur les petits os longs de la main et plus spécialement sur les phalanges, tandis qu'ils sont très-rai^es sur les os du crâne. Dolbeau a fait remarquer que le médius est plus souvent affecté que les autres doigts. Dans les grands os longs, le mal atteint le plus souvent les extrémités, notamment la tête du tibia, les condyles du fémur, l'extrémité supérieure de l'humérus.

JiCs chondromes des os sont souvent multiples, sans cependant que cette multiplicité soit un indice de malignité. Ce fait s'observe surtout aux mains. Ainsi, sur les 25 observations de Dolbeau, relatives à cette région, on compte 7 cas de chondromes multiples. Sur les 103 faits de chondromes de la main, rassemblés par 0. Weber, 77 concernent des chondromes multiples. Alors on voit plusieurs os de la main atteints simultanément, ou bien les lésions siègent sur des points différents du squelette : ainsi les mains et les pieds peuvent être envahis à la fois.

On possède également des exemples de multiplicité dans d'autres régions. W. Adams a vu l'omoplate et l'humérus atteints chez le même sujet. Dans une observation de Bickersthett, c'était la clavicule et le frontal. Mais le fait le plus curieux a été cité par Schuh : il s'agit d'une jeune fille de douze ans, qui portait des chondromes sur tous les os du squelette, excepté ceux du crâne et de la colonne vertébrale.

Ainsi que l'avait remarqué déjà MûUer, les chondromes des os ont un point de départ variable : ils ioni centraux on périphériques .

Dans le premier cas, ils se forment dans le canal médullaire central des os longs ou dans les espaces médullaires des os spongieux, et on leur donne le nom d'enchondromen. La tumeur est alors sphéroïdale; à mesure qu'elle aug-

mente de volume, un processus spécial, sur lequel nous avons insisté déjà, amène la formation d'une coque plus ou moins épaisse qui l'enveloppe. C'est ce que Millier appelle un encliondrome avec coque osseuse. Mais, par les progrès de la tumeur, cette coque peut s'amincir de plus en plus, puis disparaître sur une certaine étendue, ne laissant comme trace de son existence que quelques plaques osseuses minces, qui çà et là occupent la surface du cliondrome. A cette variété appartiennent généralement les chondromes des mains et des pieds.

Au contraire, dans les grands os des membres, ainsi qu'au bassin et à l'omoplate, les chondromes naissent presque toujours à la surface : d'où le nom de périchondromes. Ils se développent alors, soit entre le périoste et Tos, auquel ils adhèrent plus ou moins intimement, soit beaucoup plus rarement sur la face externe du périoste ou dans le périoste lui-même, ne contractant, dans ce cas, aucune adhérence avec l'os. Les périchondromes constituent des masses lobulées, séparées par des sillons, offrant une enveloppe fibreuse et ayant la forme d'un chou-fleur à base tantôt large, tantôt pédiculée. Miiller les désignait sous le nom àenchondromes sans coque osseuse. Lorsque ces périchondromes s'accroissent, le tissu osseux sous-jacent peut s'atrophier ; plus souvent il s'hypertrophie, en même temps qu'il s'excave peu à peu sous la pression qu'il supporte.

Il peut arriver quelquefois que les deux formes précédentes soient combinées. II est surtout des cas où, par suite des progrès de la tumeur, et même presque dès le début, il est difficile d'en reconnaître le point de départ. Quoi qu'il en soit, beaucoup d'auteurs emploient l'expression d'enchondvomes pour désigner les chondromes en général, non-seulement ceux des os (qu'ils soient centraux ou périphériques), mais encore ceux des parties molles.

Les chondromes des os sont habituellement circonscrits et bien limités, et n'ont pas de tendance très-manifeste à devenir diffus. Toutefois, quand primitivement ou consécutivement le tissu cartilagineux occupe le canal médullaire d'un 03 long, il envahit parfois avec rapidité une grande étendue du canal. D'autre part, Dolbeau a fait remarquer que l'on rencontre quelquefois, à côté de la masse principale, de petits îlots cartilagineux isolés et situés, soit dans le périoste, soit dans le tissu osseux. Cette disposition est importante à connaître au point de vue des récidives.

La forme des chondromes peut être régulièrement sphérique ou ovoïde, lorsque la tumeur est de petit volume ou qu'elle est contenue dans une coque osseuse, qui met obstacle à son libre développement. Mais, si la production est superficielle, ou qu'elle ait franchi la coque qui la bridait, elle a une tendance à devenir bosselée. Indépendamment des sillons, qui tiennent au mode de développement de la production morbide, on trouve, d'ailleurs, souvent d'autres rainures et dépressions sur la tumeur, rainures dans lesquelles sont logés les tendons, les ligaments, les vaisseaux et les nerfs circonvoisins.

Rien n'est plus variable que le volume des chondromes des os. S'il en est qui n'atteignent même pas la grosseur d'une petite noisette, d'autres, au contraire, arrivent à des dimensions colossales, et il semble, comme l'a fait remarquer Néiaton, qu'il n'y ait pas de tumeur susceptible d'acquérir un volume aussi considérable que les chondromes. Voici quelques exemples à l'appui de cette affirmation :

Verliaeghe {Annales de la Soc. méd.-chir. de Bruges, 1855) amputa un sujet atteint d'un enchondrome de la partie supérieure de la jambe. La tumeur

228 OS (pathologie).

partait de la paroi externe du tibia et avait G5 centimètres de circonférence. On y trouvait un stroma fibreux, entourant de nombreux espaces kystiques, dont le contenu était en partie gélatineux, en partie cartilagineux.

Turner (S. Barthol. Hosp. Rép., VI, 1870) rencontra, chez un homme de trente-deux ans, une tumeur cartilagineuse énorme, développée sur les cartilages costaux et le sternum à la suite d'un traumatisme remontant à trois ans. A l'autopsie du sujet, on constata que le cœur était repoussé à droite et que le poumon gauche était comprimé. La tumeur pesait 12 livres ; sa circonférence mesurait 33 pouces (environ 85 centimètres) en longueur et 25 pouces, (environ 65 centimètres) en largeur.

Dans un cas rapporté par Dujardin {Gaz. des hop., 1857, p. 235), lechondrome était encore plus considérable. Il s'agissait d'un homme de soixante-dix ans chez qui une petite tumeur était apparue huit ans auparavant à la base du sternum et avait pris depuis trois ans un développement rapide. Cette tumeur, de nature cartilagineuse et parsemée de kystes, s'étendait depuis la partie supérieure du sternum jusqu'au-dessous de l'ombilic; elle mesurait l'",20 de circonférence et proéminait de 20 à 25 centimètres au-dessus du thorax. Par un traitement, que j'exposerai plus loin, on arriva à en réduire notablement le volume.

Nélaton dit avoir observé, dans le service de Lugol à l'hôpital Saint-Louis, un malade surnommé V homme -ballon, qui portait une tumeur du fémur de l'",75 de circonférence ; c'était un chondrome avec transformation kystique. Mais le fait le plus remarquable est celui de sir Philip Grampton, dans lequel le chondrome siégeait sur le fémur et n'avait pas moins de 2'", 15 de circonférence.

Je n'entrerai dans aucun détail sur les caractères propres des chondromes des os, sur leur structure, sur les modifications dont ils sont le siège {voy. Enchondrome) . On peut rencontrer sur les os toutes les variétés de tumeurs cartilagineuses : des chondromes hy?lins, des chondromes lobules à travées fibreuses ou fîbro-cartilagineuses, des chondromes ossifiants, des chondromes muqueux, des chondromes à cellules ramifiées, etc. Toutefois, il est à remarquer que, sur les os, on observe surtout les formes pures et typiques du chondrome, tandis que les formes complexes, dans lesquelles le tissu cartilagineux est combiné avecle sarcome, par exemple, se voient plutôt dans les chondromes des parties molles.

On sait que, dans les chondromes, on trouve ordinairement, outre le tissu cartilagineux, une trame de tissu conjonctif qui circonscrit des alvéoles irréguliers, et dans laquelle rampent des vaisseaux. Or, quand la tumeur s'est développée dans l'épaisseur même d'un os, elle est souvent cloisonnée par des lamelles osseuses minces, qui remplacent alors les cloisons de tissu conjonctif et forment un réseau à larges mailles dont les alvéoles contiennent la matière cartilagineuse.

D'autres fois, les chondromes des os sont envahis par V infiltration calcaire. Cette infiltration ne survient presque jamais à la périphérie des nodules cartilagineux, mais bien à leur centre ; elle se traduit par une calcification, qui envahit en même temps toutes les capsules secondaires, ou bien elle accompagne un mouvement actif de formation, analogue à Y ossification.

Ce ne sont pas là les seules altérutions, qui surviennent dans ces tumem^s. Ainsi les chondromes des os, quelquefois mous dès le début, sont ailleurs le siège d'un ramollissement véritable qui s'accompagne d'une vascularisation plus grande. Ce ramollissement est la conséquence d'une multiplication excès-

os (I'atuoloùie), 229

sive des éléments cellulaires : d'où la fonte de la substance fondamentale et la formation d'un liquide visqueux.

Des cavités kystiques peuvent aussi apparaître dans ces tumeurs. Tantôt elles sont dues au ramollissement poussé à ses dernières limites ; tantôt elles sont la suite de ruptures vasculaires, et dans ce cas le contenu du kyste peut être du sang pur, ou un liquide brunâtre, ou encore une sérosité sanguinolente et même tout à fait claire. En deliors de ces circonstances, les kystes contiennent un liquide transparent, albumineux et filant. Ils sont réguliers, bien limités, à parois lisses, ou au contraire irréguliers, anfractueux, à parois inégales et rugueuses. Parfois très-nombreux et ordinairement petits, ils peuvent atteindre, à l'occasion, un volume considérable. Ainsi Ficlite a observe un cbondrome du bassin, pourvu d'une cavité kystique, qui contenait 2'^'i,o00 d'un liquide sanguinolent, brun comme du café. Chez l'homme-ballon de Lugol et Nélaton, un kyste versa au dehors plus de 30 litres de sérosité. D'ailleurs, c'est à cette variété, que l'on appelle encore cysio-chondrome , qu'appartiennent la plupart des chondroraes volumineux.

D'après Cornil et Ranvier, lorsqu'un cbondrome prend naissance dans le tissu osseux, on constate tout d'abord des phénomènes semblables à ceux de l'ostéite. Du tissu embryonnaire se forme dans les espaces médullaires agrandis, et un petit îlot de cartilage se développe dans la portion de ce tissu la plus ancienne. Les cellules embryonnaires végètent autour de cette petite masse de cartilage, pendant que le travail de méduUisation de l'os se complète. Ainsi se constitue une grande cavité, au centre de laquelle se trouve un nodule cartilagineux. Ce nodule s'agrandit par l'adjonction des cellules embryonnaires qui l'entourent. Plus tard, le tissu embryonnaire ambiant se transforme en tissu fibreux et constitue un véritable périchondrc. Alors les capsules périphériques de l'ilot cartilagineux deviennent lenticulaires et s'aplatissent sous l'influence de la pression du lissu conjonctif, tandis que les cellules cartilagineuses centrales s'arrondissent ou se multiplient.

La description, qui précède, est celle que donnent Cornil et Ranvier. Pour ces auteurs, les chondromes proprement dits ne se développent jamais aux dépens des cartilages préexistants. Au contraire, Virchow {Monatsb. der Berl. Akad., 1876, p. 760) admet que les chondromes, siégeant sur les os, tirent souvent, sinon toujours, leur origine d'îlots cartilagineux, détachés du cartilage d'ossification et restés ainsi au centre de l'os, grâce à une anomalie de développement. Aussi existe-t-il, selon lui, une certaine parenté entre les chondromes des os et les exostoses de développement, le point de départ de celles-ci étant le cartilage épiphysaire. Cependant, tout en considérant le cartilage primitif comme le lieu d'origine du cbondrome dans la majorité des cas, Virchow ne nie pas la possibilité d'un autre processus.

Jusqu'à présent je n'ai parlé que du cbondrome lui-même, sans m'occuper de son action sur les tissus voisins. La peau, qui recouvre la tumeur, reste longtemps intacte ; elle s'ulcère rarement et tardivement, et ne paraît se détruire que sous l'influence d'une distension excessive. Les os, comprimés par le néoplasme, peuvent être amincis, corrodés ; les tissus fibreux finissent par céder et se laissent perforer.

Dans quelques cas exceptionnels, on a constaté V envahissement des vaisseaux sangidns par le tissu cartilagineux. Dans une observation de Richet, une grosse tumeur du bassin, occupant l'os iliaque depuis l'épine du pubis jusqu'à l'épine

250 OS (pathologie).

iliaque antéro-inférieure, avait envahi les veines fe'morale et iliaque, dont la cavité était remplie par le tissu cartilagineux. Yirchow a également vu un chondrome du péroné, qui envoyait des prolongements longs, cylindriques, lisses et libres, dans la cavité des vaisseaux sanguins voisins ; les parois de ceux-ci étaient très-minces et distendues par le produit morbide.

Le système lymphatique peut se trouver aussi atteint, mais très-rarement. Ainsi, dans un cas de chondrome de l'omoplate avec extension considérable dans les parties molles, Virchow trouva une dégénérescence cartilagineuse des ganglions lymphatiques du cou.

Enfin, Vinfectiun viscérale a été observée un certain nombre de fois à la suite de chondronies des os. Presque toujours c'est dans les poumons qu'ont été rencontrées les tumeurs secondaires ; dans un cas, c'était dans la rate. Voici d'ailleurs les principaux faits connus d'infection viscérale.

Chez un malade de Richet [Bulletins delà Société de chirurgie, t. VI, p. 82), opéré d'un chondrome kystique de l'omoplate et mort dix jours après ropéralion, les deux poumons contenaient au moins ime trentaine de tumeurs cartilagineuses, dont le volume variait de celui d'un grain de millet à celui d'une noix. Chez un sujet porteur d'un très-gros chondrome des côtes, Virchow trouva un petit chondi"ome du poumon du même côté. Volkmann [Deutsche Klinik, 1855, n" 51) a cité un malade qui mourut quelque temps après avoir été opéré d'un chondrome myxomateux du métacarpe ; la surface et l'intérieur des poumons présentaient de seize à vingt chondromes, gros comme des pois et ayant pour la plupart la consistance gélatineuse.

Baum et 0. Weber rapportent le cas d'une femme de trente-sept ans, amputée de la jambe gauche pour un chondrome ossifié du péroné. Une tumeur semblable se développa, au bout de six mois, dans le cinquième métatarsien droit, et après la mort de cette femme on trouva dans ses poumons plusieurs noyaux cartilagineux de la grosseur d'une lentille.

Heurtaux cite l'observation d'une jeune fille de dix-huit ans, amputée de la cuisse droite pour un chondrome de l'extrémité supérieure du tibia. Au bout de quelques mois, la malade revint à l'hôpital pour un épanchement considérable de la plèvre droite. Elle succomba huit mois après l'opération. A l'autopsie, on constata la présence d'une énorme tumeur cartilagineuse dans le poumon droit et celle de six à huit noyaux de chondrome, gros comme des noisettes, dans le poumon gauche. Ces tumeurs, ainsi que la tumeur primitive du tibia, ne contenaient que du tissu cartilagineux.

Le seul exemple de chondrome secondaire de la rate, que l'on connaisse, est dû à Millier. Chez un sujet, qui présentait un gros chondrome gélatineux du pubis, il trouva dans la rate un noyau cartilagineux du volume d'une noix.

J'ai fait abstraction des faits, dans lesquels il s'agissait, non d'un chondrome proprement dit, mais d'une combinaison du chondrome avec le sarcome ou le carcinome. Il est à remarquer que le siège de la tumeur primitive influe sur la fréquence relative de la généralisation. Celle-ci a été observée surtout à la suite de chondromes de l'omoplate, du bassinet des grands os longs.

Le mode de développement de la tumeur a, au point de vue du pronostic, une grande importance. Si la masse morbide est bien limitée ou entourée par du tissu fibreux dense, et si elle se développe uniquement aux dépens de ses propres éléments, elle ne présente pas grande gravité. Il en est tout autrement lorsque l'on trouve, au pourtour de la tumeur, des traînées de tissu embryon-

os (pathologie). 231

naire ou de cartilage en voie de développement. C'est dans ces cas qu'il peut y avoir infection viscérale. Mais ce que l'on observera surtout alors, c'est la récidive après l'extirpation du chondrome.

Étiologie. Le chondrome des os se montre de préférence pendant h jeunesse. Heurtaux, qui a rassemblé 113 cas de chondromes des os et des parties molles, dans lesquels l'âge est indiqué, a trouvé que 29 de ces tumeurs existaient chez des sujets au-dessous de vingt ans : or, sur ces 29 tumeurs, une seule occupait les parties molles. Le résultat serait encore plus frappant, comme le fait remarquer Heurtaux, si l'on tenait compte de l'âge auquel a débuté le mal, le chirurgien n'étant consulté d'ordinaire que tardivement, 11 faut ajouter que ce sont surtout les chondromes multiples des mains qui se développent dans les premières années de la vie. Dans quelques cas même l'affection est congénitale. Le traumatisme semble jouer un rôle dans le développement de ces tumeurs: souvent les malades accusent cette condition étiologique. Ainsi un homme, présenté à la Société de chirurgie par II. Larrey, vit un chondrome se développer sur un doigt, à la suite d'une pression un peu forte sur cette partie.

Faut-il, avec Lenoir, mettre le chondrome sur le compte du rachitisme, ou encore l'attribuer, avec Millier et Chassaignac, à une perversion dans le développement des.os? On ne saurait actuellement se prononcer sur ce point.

Plusieurs faits parlent en faveur de Vhérédilé de ces tumeurs, en particulier l'observation suivante citée par Paget. On conserve, dit-il, dans le musée de Norforîkandl^orwich HospUal, un chondrome du radius provenant d'un homme dont le fils présenta ensuite un chondrome du bassin.

Symptomatologie. Les chondromes des os ont une forme sphéroïdale, mais leur surface est souvent bosselée et mamelonnée. Leur consistance est trèsvariable : tantôt durs et élastiques comme le tissu cartilagineux normal, ils peuvent être mous et même presque fluctuants. Ce dernier caractère n'indique pas toujours la présence de cavités kystiques dans la tumeur. D'autre part, même dans les chondromes mous, on peut percevoir un certain degré d'élasticité et trouver presque toujours quelques points, qui, par leur dureté, rappellent la nature du tissu morbide. On peut dire que ce caractère de mollesse se rencontre plutôt dans les tumeurs volumineuses, tandis que les chondromes de petites dimensions sont ordinairement durs .

Les résultats, fournis par la palpation, peuvent être modifiés par diverses conditions. Sans parler de l'ossification, qui donne au chondrome une dureté pierreuse, il faut considérer le cas où la tumeur, enfermée dans une coque osseuse, dérobe ainsi sa consistance. Si alors la lamelle osseuse, qui la couvre, «st mince, le doigt, qui presse cette lamelle, produit la crépitation parcheminée, dont nous avons déjà parlé. D'un autre côté, il est possible que la richesse vascalaire du néoplasme soit assez grande pour provoquer des phénomènes nouveaux : ainsi Volkmann dit avoir constaté des pulsations et un bruit de souffle dans un gros chondrome de l'humérus.

Certains chondromes, en particulier ceux des doigts, présentent une véritable transparence. Si à ce caractère ils joignent la mollesse, on peut les prendre pour des kystes. 11 est remarquable, d'ailleurs, que les mains, occupées parfois par des tumeurs multiples, sont susceptibles de présenter alors des déformations singulières, qui les font ressembler aux racines tubéreuses de certaines plantes.

Nous avons parlé déjà du volume extrêmement variable des chondromes.

232 OS (pathologie).

Suivant la remarque de Ileurtaux, c'est bien souvent au chondrome que doivent être rapportées ces grosses tumeurs de la racine des membres, de l'épaule surtout, qui donnent à ces parties la l'orme d'un énorme 'gigot. Lors même que la tumeur atteint ces dimensions colossales, presque toujours la peau se conserve remarquablement saine. Les veines sous-cutanées peuvent être dilatées, mais elles ne se dilatent que lorsque la tumeur a un volume considérable et comprime les veines profondes.

Quant à Vulcération des téguments, on ne l'observe que dans les cas extrêmes, lorsqu'ils sont tiraillés outre mesure. Quand la peau commence à s'ulcérer, il s'écoule assez souvent un liquide gélatineux; puis le cbondrome se creuse d'une cavité anfractueuse, à parois sèches, et contenant un détritus résultant de la désagrégation du tissu morbide. La surface ulcérée ne fournit que peu de liquide, à moins qu'il ne s'agisse d'un chondrome mou et vasculaire : dans ce cas, des bourgeons rougeâtres occupent la surfiice, et le liquide, assez abondant, qui s'en écoule, est parfois sanguinolent.

La gangrène peut se montrer aussi dans un chondrome, mais il ne semble pas qu'elle puisse s'étendre à la totalité du tissu morbide. Enfin Chassaignac a vu la suppuration envahir une tumeur cartilagineuse.

Les chondromes sont presque toujours indolents. Si des f/oM7e?/rs surviennent, elles sont ordinairement tardives, dues à la compression des fdels nerveux et à la distension excessive de la peau ; c'est surtout au moment, où l'ulcération tend à se produire, qu'elles apparaissent ou augmentent. Le plus souvent, les douleurs n'ont pas une grande acuité ; cependant elles peuvent être vives, lancinantes, quand la production marche avec rapidité.

En général, la sanie n'éprouve aucune atteinte sérieuse, lors même que la production arrive à un volume énorme. Mais elle se détériore lorsque l'ulcération s'établit, et il résulte de là un état de cachexie analogue à la cachexie cancéreuse. Il en est de même si des tumeurs secondaires se développent dans les organes internes.

La marche des chondromes est habituellement très-lente. Ces tumeurs ne peuvent pas rétrograder, et il ne semble pas qu'elles puissent rester complètement stationnaires. Mais ce n'est qu'au bout d'un temps considérable, dix ou vingt ans, par exemple, qu'elles atteignent un volume suffisant pour occasionner une gêne sérieuse. Toutefois, on voit des chondromes qui, dans l'espace d'un ou deux ans et même moins, deviennent assez gênants pour nécessiter une opération. Aux doigts, l'accroissement de ces tumeurs est, en général, moins rapide que sur les grands os du squelette, et la production grossit d'autant plus vite qu'elle est déjà d'un plus gros volume. Il arrive aussi parfois qu'un traumatisme, une contusion, déterminent un développement rapide du chondrome et lui donnent, pour ainsi dire, un coup de fouet.

Diagnostic. Le diagnostic est très-facile, lorsque l'on a affaire aux tumeurs cartilagineuses de la main ou des doigts, mais il n'en est plus de même quand le chondrome siège sur d'autres os. Tout d'abord la tumeur, qui est immobile et fixe lorsqu'elle a pris naissance dans l'intérieur de l'os ou qu'elle lui adhère par un large pédicule, peut présenter une certaine mobilité, si son pédicule est mince. Ainsi un chondrome enlevé par Denonvilliers, et qui occupait la région inguinale, n'était relié à la partie antérieure du pubis que par un petit prolongement. C'est là une cause possible d'erreur de diagnostic relativement au siège du chondrome.

os (pathologie). 233

Mais c'est surtout sa nature qu'il sera, dans certains cas, difficile de déterminer : d'abord parce que la tumeur cartilagineuse ne présente pas toujours la même consistance; en second lieu parce que d'autres productions du squelette offrent le même siège de prédilection, avec des caractères différentiels peu tranchés.

On songera à un chondrome, quand on rencontrera une tumeur ferme et élastique, à surface bosselée, à développement lent, quand, malgré un volume notable, cette tumeur ne présentera ni douleurs, ni engorgement des ganglions lymphatiques correspondants, ni adhérence à la peau, et ne s'accompagnera pas de cacliexie. Mais nous avons vu que parfois la consistance dos chondromes est molle et même fluctuante; que, dans d'autres cas, une coque osseuse les entoure et dérobe ainsi leurs caractères au chirurgien ; enfin qu'exceptionnellement les chondromes ont une marche rapide et peuvent s'accompagner des mêmes phénomènes que les tumeurs malignes.

Dans certains cas douteux, lorsqu'il existe des cavités kystiques, une ponction exploratrice rendra de grands services. Il est possible, en effet, que, dans le liquide extrait par la ponction, on trouve à l'examen microscopique des cellules cartilagineuses avec ou sans capsules.

Quoi qu'il en soit, une erreur de diagnostic est rare pour les chondromes des mains et des pieds. Il n'y a guère que ViMéite tuberculeuse des phalanges ou spina-veniosa qui, au premier abord, offre une certaine ressemblance avec les chondromes. Mais cette affection évolue moins lentement et s'accompagne souvent de suppuration et de fistules cutanées.

Dans les grands os, on peut confondre un chondrome avec un sarcome, un carcinome, un fibrome, une exostose ou un kyste. Le sarcome et le carcinome sont des tumeurs de nature maligne : on ne fera donc confusion à leur sujet que dans les cas exceptionnels, où le chondrome affecte la marche de ce genre de tumeur, et nous verrons plus tard les signes, qui permettront d'éviter cette erreur. Nous renvoyons également à un autre chapitre le diagnostic entre les chondromes et les kystes des os.

Quant aux fibromes, leur consistance est ferme, non élastique, leur surface est plus lisse, plus régulière. Mais en certaines régions, comme les mâchoires, le diagnostic différentiel est fort difficile, d'autant plus que la tumeur reste longtemps emprisonnée dans une coque osseuse {voy. Maxillaires [Os], 2'= série, t, V, p. 465). Les exostoses ont une consistance plus dure que les chondromes, siègent souvent au niveau du cartilage épiphysaire, enfin cessent fréquemment de s'accroître, après avoir atteint un certain volume ; ce dernier caractère ne se rencontre peut-être jamais dans les chondromes.

Pronostic. Au point de vue de la gravité, on peut, avec Heurtaux, distinguer deux groupes assez tranchés de chondromes des os. Les tumeurs du premier groupe, de beaucoup les plus nombreuses, sont essentiellement bénignes. Leur marche est lente, leur indolence absolue ; elles ont peu de tendance à envahir les tissus voisins et ne réagissent pas sur la santé générale ; si elles sont multiples, ce qui est fréquent, elles se développent d'ordinaire dans une même région et, dans tous les cas, n'ont pas de tendance à se montrer dans les organes éloignés. Les chondromes du second groupe, au contraire, ont un accroissement rapide et peuvent atteindre un développement énorme; ils envahissent les tissus voisins, s'ulcèrent quelquefois, enfin peuvent se reproduire dans les ganglions lymphatiques et dans les viscères. Us ont donc les propriétés des tumeurs 'malignes.

234 OS (pathologie).

En traitant de l'anatomie pathologique, nous avons donné plusieurs exemples de chondromes appartenant à ce dernier groupe. Il faut ajouter qu'un certain nombre de caractères, les uns anatomiques, les autres cliniques, semblent indiquer plus spécialement que la tumeur appartient au premier ou au second groupe.

Ainsi les chondromes à marche bénigne présentent plutôt un tissu ferme, blanc-bleuâtre, peu vasculaire, pauvre en suc, en un mot, se rapprochant du tissu cartilagineux normal. Ils sont, de plus, bien limites. Les chondromes malins ont un tissu mou, friable, rosé, vasculaire et abreuvé de suc; ce tissu ressemble fort peu au cartilage. D'autre part, leurs limites ne sont pas nettes. Nous faisons abstraction ici des tumeurs complexes, dans lesquelles le tissu cartilagineux est combiné avec d'autres éléments, ceux du sarcome, par exemple.

Au point de vue clinique, on se basera, pour juger de la gravité du chondrome, sur sa consistance, mais surtout sur son évolution, c'est-à-dire sur la rapidité de sa marche et sur sa tendance à envahir les tissus voisins et à s'ulcérer. Enfin on tiendra grand compte de son siège, les tumeurs cartilagineuses des mains et des pieds étant presque toujours bénignes, même lorsqu'elles sont multiples, tandis que les chondromes des autres parties du squelette sont, en général, plus graves.

Les distinctions que nous venons d'établir n'ont d'ailleurs rien d'absolu. La récidive d'un chondrome ne présente pas non plus une signification très-nette au point de vue de la gravité. Evidemment la récidive dans un organe interne indique une tumeur maligne au premier chef. Mais il n'en est pas de même de la récidive sur place, qui est assez fréquente. On peut toujours se demander si l'opération entreprise n'a pas laissé subsister quelques portions du tissu morbide ; d'autre part, on sait que l'on trouve fréquemment au voisinage du chondrome, soit dans le périoste, soit dans les cavités du tissu osseux, de petits noyaux cartilagineux isolés, qui peuvent être le point de départ d'une nouvelle tumeur.

11 est une sorte de récidive, qu'il faut signaler encore, et que l'on observe quelquefois: c'est la récidive sur une partie du squelette éloignée de la tumeur primitive. Ainsi Gluge vit un malade qui, dix-huit mois après l'ablation d'un volumineux chondrome de l'omoplate, succomba par suite d'une tumeur semblable développée sur les côtes. Paget cite un sujet qui, à l'âge de seize ans, avait eu l'index gauche amputé pour une tumeur du poids de deux livres, cinq onces. Au bout de quarante ans, Salmon lui amputait l'avant-bras droit pour des chondromes énormes et multiples de la main. En même temps, l'auriculaire gauche était le siège d'une tumeur semblable, du volume d'une grosse noix; le tibia gauche et le deuxième orteil du même côté présentaient un gonflement de même nature.

Traitement. Une première question se pose : faut-il traiter les chondromes? En effet, le traitement médical n'ayant eu jusqu'à présent aucun succès, on ne peut recourir qu'à des manœuvres chirurgicales, et celles-ci présentent parfois des inconvénients sérieux. Ainsi les chondromes développés dans la cavité du bassin sont ordinairement inopérables. D'autres tumeurs, par exemple, celles qui naissent à la face externe du bassin, seront abandonnées à ellesmêmes, tant qu'elles resteront stationnaires, parce que l'intervention chirurgicale n'est pas exempte de dangers. Toutefois, si elles augmentent de volume, il

os (pathologie). 235

sera préférable d'agir, avant qu'elles aient atteiiit un développement trop considérable.

11 y a lieu de respecter aussi, mais pour des motifs différents, certains chondromes des doigts, surtout les chondromes de petit volume, à peu près stationnaires et occupant le centre d'une phalange. Une semblable tumeur, en effet, occasionne peu de gêne, et son ablation nécessiterait le sacrifice d'un doigt et par conséquent une mutilation, d'ordinaire plus gênante que la tumeur ellemême. On attendra donc que le chondrome ait fait assez de progrès pour devenir un obstacle aux travaux manuels. Par contre, on aura tout avantage à opérer de bonne heure les chondromes dont l'extirpation ne compromettra pas les doiots qui les portent, par exemple, les chondromes superficiels des phalanges.

Il est des cas oij un traitement palliatif e&t indiqué, pour amener la diminution de volume d'un chondrome et pour parer à certains accidents. On y aura recom's, lorsqu'une intervention plus radicale sera impossible, ou tout au moins qu'elle présentera des contre-indications.

Les kystes développés dans les chondromes se prêtent souvent à ce mode de traitement. Ainsi, chez une jeune fille de seize ans, qui portait un chondrome volumineux de la première phalange de l'index droit, Gruveilhier ouvrit successivement avec la lancette cinq ou six bosselures saillantes et transparentes, et fit sortir par la pression le liquide qu'elles contenaient. 11 appliqua ensuite sur Ja tumeur une compression permanente et en réduisit ainsi le volume au moins de moitié.

Dans un cas, que nous avons déjà cité, relatif à un cysto-chondrome de l'",20 de circonférence, développé sur le sternum chez un homme de soixantedix ans, Dujardin pratiqua des ponctions partielles dans la tumeur. Celle-ci diminua de moitié, mais fut envahie par une inflammation purulente. A la suite de ce processus, elle se réduisit de plus en plus, au point que, deux mois après les ponctions, son volume n'était plus que le dixième du volume primitif. A ce moment, elle était grosse comme les deux poings, dure et adhérente aux cartilages costaux, aux côtes et à la base du sternum. La ponction a donc été couronnée de succès, malgré le volume considérable des kystes. Mais il est bon de remarquer qu'il aurait pu survenir des accidents septicémiques.

Un traitement palliatif d'une nature toute différente a été essayé par Gosselin dans un cas où un chondrome du bassin se rattachait par un pédicule, gros comme le pouce, à l'épine iliaque antéi'o-supérieure. Dans l'espoir qu'il arrêterait les progrès de la tumeur, Gosselin fit, avec un long ténotome, la section du pédicule par la méthode sous-cutanée. Mais cette opération n'eut aucune influence sur le développement du tissu morbide.

Je ne parlerai pas de la compression, que l'on a essayée pour réduire le volume des chondromes. Il est douteux qu'employée seule elle puisse donner des résultats avantageux.

J'arrive au traitement curatif des chondromes, qui consiste dans l'ablation du néoplasme. A part les cas, où l'opération est impossible ou fait courir trop de risques au sujet, l'ablation est indiquée lorsque le chondrome est volumineux, ou lorsqu'il s'accroît d'une manière sensible, ou encore quand par son siège il menace une fonction importante. Pour arriver au résultat, on a eu recours à la cautérisation ou à l'opération sanglante ; et celle-ci a consisté, tantôt dans l'ablation plus ou moins complète de la tumeur, tantôt dans l'évidement, tantôt dans la résection ou même dans l'amputation. Entrons dans quelques détails.

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Voillemier {Bull, de la Soc. de chir., t. VII, p. 43) a montré à la Société de chirurgie un malade auquel il avait détruit par les caustiques un chondrome de la main. Mais l'inspection de la partie malade a fait craindre à quelques membres de la Société une récidive de la tumeur. Legrand [Comptes rendus de VAcad. des sciences, t. Ll, p. 818) a traité avec succès deux chondrornes, voisins de l'articulation du genou, par la cautérisation linéaire, suivie d'une cautérisation destructive. Trois ans après, aucune récidive n'était survenue.

Lorsque le chondrome est véritablement situé en dehors de l'os, on peut l'enlever en détruisant ses adhérences à l'os, soit par la dissection, soit par Y arrachement . 11 reste alors, au point de séparation, une surface rugueuse qui ne tarde pas à se couvrir de bourgeons charnus.

D'après Dieffenbach, lorsqu'il s'agit d'un chondrome pur, de coiisîstance ferme, sans mélange de tissu sarcomateux, de tissu muqueux ou de kystes, on peut se borner à enlever la portion saillante de la tumeur, et laisser en place une couche plus ou moins épaisse de tissu cartilagineux. Contrairement à d'autres néoplasmes qui, à la suite d'une opération partielle, ne font que s'accroître plus vite, les chondrornes, d'après Dieffenbach, se comportent d'une façon toute différente. La plaie se cicatrise, et la portion de cartilage que l'on n'a pas enlevée peut même s'ossilîer et devenir ainsi inoffensive. A l'appui de ce procédé, 0. Weber a réuni des observations nombreuses, dues à Dieffenbach, Blasius, Brodie, Gluge, Blandin, Adams, Bruns, Wutzer, Syme; dans aucun de ces cas il n'est survenu de l'écidive.

Dieffenbach recommande également l'opération en plusieurs temps, pour enlever les chondromes volumineux. C'est ainsi que, dans un cas de chondrome énorme du maxillaire inférieur, qui descendait jusqu'au milieu de la poitrine, il tailla, à l'aide de trois opérations successives, un nouveau maxillaire, qui au début était presque entièrement cartilagineux, mais qui s'ossifia à la longue.

Les principaux dangers de ces opérations sont les hémorrhagies au moment de l'intervention, et plus tard la suppuration profuse. En effet, la surface de section de la tumeur peut présenter de nombreux vaisseaux, rampant entre les divers lobules. Quanta la suppuration, elle est, dans certaines circonstances, très-notable : aussi a-t-on souvent avantage à recourir à des opérations plus radicales, qui épargnent aux malades les inconvénients d'une suppuration prolongée.

Au lieu d'opérer comme nous l'avons indiqué, on peut, lorsque les couches superficielles de l'os sont seules atteintes, enlever par Yévidement, en même temps que la tumeur, la portion d'os qui la supporte, tout en respectant la continuité de l'os lui-même. Sédillot [De Vévidement des os, p. 144) a opère' par ce procédé un chondrome de la première phalange de l'indicateur gauche : l'os fut excavé avec un fort scalpel et réduit à une sorte de coque à l'aide d'une petite rugine ; quelques jours après, Sédillot cautérisa, d'abord avec le fer rouge et plus tard avec le nitrate d'argent, les bourgeons chanms qui remplissaient la cavité osseuse; le malade guérit en conservant la mobilité de la phalange. Léon Parisol (de Nancy) [Gazette hebdomadaire, 1868, p. 483) rapporte deux faits personnels, dans lesquels des enchondromes d'une phalange et d'un métacarpien ont été enlevés par la scie à chaîne; après quoi l'os a été évidé à l'aide de la gouge, jusqu'à ablation complète du tissu morbide; aucune cautérisation n'a été faite. Les deux opérés ont guéri avec intégrité des mouvements, et, deux ans après, aucune récidive n'était survenue. D'autres faits encore plaident en faveur

os (pathologie). 237

de l'évidement, et ce procédé est certainement à recommander, toutes les fois qu'il est applicable.

Lorsque la tumeur est centrale, on peut se trouver amené à pratiquer la résection de l'os avec rupture de sa continuité, ou même Vampulation du membre. Mais, pour aborder une opération semblable, il faut être bien certain qu'il y aurait des inconvénients sérieux à ne pas intervenir, ou à recourir à une opération moins radicale. En général, on préférera la résection à l'amputation; ainsi Nélaton, chez un homme de vingt ans, réséqua avec succès l'extrémité supérieure de l'humérus pour un chondrome de cet os. Par contre, lorsqu'on se décidera à l'ablation du membre ou du tronçon de membre malade, on mettra la désarticulation au-dessus de l'amputation dans la continuité, parce que le tissu morbide se prolonge quelquefois assez loin dans le canal médullaire.

5» Tumeurs ostédides. Le nom de tumeurs ostéoïdes se trouve appliqué par les auteurs à des tumeurs de nature très-diverse, et cette confusion dans les termes est la cause de bien des obscurités dans l'histoire de ces néoplasmes.

Jean Mùller est le premier qui, en 1843, se soit servi du terme de tumeurs ostéoïdes. Sous ce nom, ou sous celui de fongus ossifimits, il décrivit des tumeurs des os, remarquables par leur tendance à l'ossification, à tel point que, si des tumeurs secondaires se développent dans les viscères, ces tumeurs secondaires elles-mêmes s'ossitlent. Malgré leur malignité, J. Miiller sépara ces néoplasmes du cancer proprement dit, pour les rapprocher des productions de tissu conjonctif.

Les tumeurs ostéoïdes de Millier furent rangées par Lebert, en 1845, au nombre des tumeurs homœomorphes et par conséquent bénignes, tandis que Stanley, quatre ans plus tard, les considérait comme des productions malignes, sous le nom de tumeurs malignes osseuses. Pour Rokitansky, Schuh, Gerlach, Paget, les tumeurs ostéoïdes de Mùller n'étaient autre chose que des cancers ossifiants, et l'école de Vienne adopta même l'usage d'appeler ostéoide la tumeur osseuse simple ou ostéome. Pour Forster, il s'agissait de chondromes périphériques, avec production considérable de tissu osseux.

Lors(iue Virchow eut publié le résultat de ses recherches sur l'ossification directe aux dépens du tissu conjonctif, Volkmann, s'appuyant sur ces recherches, considéra les tumeurs ostéoïdes de Mùller comme des sarcomes, et son opinion fut partagée par Virchow. D'après eux, des sarcomes de formes trèsdiverses sont susceptibles de s'ossifier ; et cette tendance à l'ossification et à la formation de tumeurs secondaires ossifiantes n'est pas l'apanage exclusif des sarcomes. Aussi refusent-ils d'admettre, pour les tumeurs ostéoïdes, un groupe spécial. Virchow décrit des sarcomes ostéoïdes, des chondromes ostéoïdes et des carcinomes ostéoïdes, et ne considère la tendance à l'ossification, dans les tumeurs primitives et secondaires, que comme un épi phénomène déterminant une simple variété.

Cependant cette manière de voir est loin d'être généralement admise. 11 est à remarquer, en effet, que Virchow, eu étudiant le développement des os, s'est servi de pièces provenant d'enfants rachitiques ; c'est sur ces pièces qu'il constata l'existence du tissu qu'il appela tissu ostéoïde ; ce tissu est spécial aux os rachitiques, et c'est à tort que Virchow le considéra comme du tissu osseux en voie de formation physiologique. En retrouvant ce même tissu ostéoide dans certaines tumeurs, il fut amené naturellement à penser que ces tumeurs pré-

238 OS (pathologie).

sentaient une tendance à l'ossification, et il ne fit pas nettement la distinction entre les tumeurs qui sont le siège d'un travail d'ossification suivant le processus physiologique et les tumeurs où l'on rencontre simplement du tissu ostéoïde. Ajoutons que beaucoup d'auteurs appellent tissu ostéoïde le tissu qui, dans l'ossification physiologique, représente l'étape principale, lors de la transformation du cartilage en tissu osseux; dans cette acception, il vaut mieux employer d'autres termes, susceptibles d'éviter toute confusion, par exemple, ceux de tissti ossiforme (Cornil et Ranviei), de cartilage calcifié {Gegenhmr), de couche chondro-calcaire.

Pour notre part, nous conformant aux dénominations adoptées par Cornil et Ranvier, nous ne décrirons, sous le nom de tumeurs ostéoïdes, que les néoplasmes constitués par du tissu ostéoïde, tel que l'a défini Virchow. Les tumeurs ostéoïdes de Cornil et Ranvier correspondent, en grande partie, aux chondronies ostéoïdes de Virchow.

Quelques mots sur l'ossification physiologique et sur l'ossification chez les rachitiques sont nécessaires, pour faire comprendre la structure des tumeurs que nous étudions.

Dans l'ossification physiologique, ainsi qu'il ressort des recherches de Henri MûUer et de Ranvier, la même loi générale préside partout à la formation du tissu osseux. Ranvier la formule en disant : « La substance fondamentale du tissu (capsules et cellules cartilagineuses, substance fibreuse) se dissout ; les cellules prolifèrent, deviennent libres et donnent naissance à un tissu embryonnaire dont les éléments, s'entourant d'une substance fondamentale nouvelle, deviennent les corpuscules osseux. « Bornons-nous à constater ce que l'on observe sous le périoste, dans un os qui s'accroît. En ce point, on trouve une couche de cellules rondes ou polygonales par pression réciproque, à noyaux simples ou multiples, qui ne diffèrent pas des cellules de la moelle embryonnaire. Au milieu de cette couche, sur des coupes transversales de l'os, s'avancent des aiguilles osseuses dont la base fait corps avec l'os ancien et dont l'extrémité libre est dirigée vers le périoste. On voit alors les cellules médullaires, pressées le long de ces aiguilles osseuses, s'entourer successivement de substance osseuse et prendre les caractères des corpuscules osseux. Quant aux aiguilles, elles augmentent ainsi et peu à peu de volume, s'incurvent, se confondent les unes avec les autres, et finissent par limiter des espaces arrondis, qui correspondent aux canaux de Ha vers.

Tout autre est l'aspect des os rachitiques. Ici l'on trouve sous le périoste un tissu dans lequel les trabécules ossiformes, au lieu de présenter des corpuscules osseux^ montrent des corpuscules anguleux, situés au sein d'une substance fondamentale homogène ou parsemée de granulations calcaires distinctes. Au lieu d'être séparées par du tissu médullaire, ces trabécules circonscrivent un tissu fibreux parcouru par des vaisseaux. Enfin les espaces et canaux plasmatiques de ce tissu fibreux sont en large communication avec les corpuscules anguleux des trabécules. C'est au tissu ainsi constitué que Yirchow a attribué le nom à' ostéoïde. La description qu'il en a donnée est parfaitement exacte; mais les travaux de H. Miiller et de Ranvier ont démontre que, contrairement à l'opinion de Virchow, le tissu ostéoïde ne se rencontre jamais dans les os en voie de développement physiologique; il existe dans les os rachitiques et dans les tumeurs, dont nous nous occupons actuellement.

Ainsi, pour Cornil et Ranvier, une tumeur ostéoïde est « constituée par des

os (pathologie). 259

trabécules de forme et de dimensions variées, composées d'une substance réfringente, homogène ou vaguement fibrillaire, souvent infiltrée de granulations calcaires, contenant des corpuscules anguleux; ces trabécules sont séparées par du tissu fibreux, dans lequel cheminent des vaisseaux.

« Mais le tissu ostéoïde ne compose pas à lui seul toute la masse des tumeurs de ce nom; elles sont presque toujours parsemées d'îlots de cartilage, et infiltrées par places de sels calcaires.

« Les îlots de cartilage se développent dans le tissu fibreux intermédiaire aux travées, et ce serait dans ce cas seulement que le nom de chondromes ostéoïdes leur conviendrait,

({ L'infiltration calcaire, dans une certaine partie de ces tumeurs, est presque la règle. Des granulations isolées se déposent dans la substance fondamentale des travées, mais les corpuscules entourés par ce dépôt ne deviennent pas pour cela des corpuscules osseux. Qu'il y ait infiltration calcaire seulement ou pélrificalion complète, ces corpuscules ne montrent jamais que des prolongements incomplets et en petit nombre. La substance fondamentale ne devient jamais non plus lamellaire.

« Ces tumeurs sont formées d'une seule masse, ou bien elles sont lobulées, mais jamais elles ne présentent celte dernière disposition aussi marquée que les chondromes ordinaires. »

Telle est la description des tumeurs ostéoïdes, que donnent Cornil etRanvier. Ces auteurs ajoutent que l'examen de ces tumeurs à l'œil nu ne peut pas fournir de signes caractéristiques : elles sont, en effet, très-voisines comme aspect des sarcomes, des fibromes et des chondromes, et intermédiaires à ces différentes tumeurs. Ce n'est qu'au microscope que l'on peut bien faire le diagnostic anatomique de cette espèce de tumeur : il faut d'abord déterminer les caractères du tissu ostéoïde, puis établir la proportion du tissu cartilagineux et fibreux qui entre dans la composition du néoplasme. Cet examen complet est nécessaire pour différencier les tumeurs ostéoïdes d'avec les fibromes et les chondromes, dont elles sont si voisines.

On a vu, par les détails dans lesquels nous sommes entré, que les auteurs sont loin d'être d'accord sur ce qu'il convient de nommer tumeurs ostéoïdes. Parmi les faits publiés sous ce titre, il en est un grand nombre, à coup sûr, qui ne se rapportent pas à ces tumeurs, telles que nous les avons définies. Aussi est-il bien difficile, dans l'état actuel, de faire l'histoire clinique de ces néoplasmes. Voyons cependant les points principaux qu'il est possible d'établir.

Les tumeurs ostéoïdes naissent primitivement sur les os. Virchow cite bien quelques cas dans lesquels des tumeurs semblables auraient pris naissance dans les parties molles, mais il subsiste plus d'un doute sur la nature des tumeurs dont parle Virchow. D'après le même auteur, les tumeurs ostéoïdes prennent le plus souvent naissance sons le périoste; elles entourent l'os et lui adhèrent intimement. La substance corticale de l'os présente d'ordinaire certaines lacunes remplies par la tumeur, ou même est perforée par celle-ci. La cavité médullaire est, la plupart du temps, oblitérée par un tissu osseux à aspect opaque. En tout cas, on peut presque toujours retrouver l'os ancien, même dans le corps de la tumeur. Quant au périoste, après avoir résisté d'abord et formé le revêtement du néoplasme, il finit par être détruit, et alors les parties voisines disparaissent peu à peu par l'effet du développement de la masse nouvelle.

Ces tumeurs ont pour siège de prédilection les os longs et surtout leurs extrémités. Le plus souvent, c'est le fémur qui est atteint, puis vient le tibia. Les tumeurs ostéoïdes sont susceptibles d'atteindre des dimensions énormes. Chez un jeune homme de dix-sept ans, que j'ai observé à l'hôpital des Cliniques en 1873, et à qui Lannelongue pratiqua la désarticulation de la hanche pour une tumeur ostéoïde du fémur, on constata, à l'autopsie, que le poids du membre enlevé était égal au poids du reste du corps.

La dureté et la résistance des tumeurs ostéoïdes sont très-marquées. Leur surface, assez unie, présente de petites rugosités, mais n'offre d'habitude aucune forte inégalité. L'ensemble de la tumeur ligure ordinairement une Saillie en forme de massue, qui se développe dans la direction allant du miheu de la diaphyse à l'extrémité articulaire. Ces néoplasmes ont peu de tendance à l'ulcération, et on les voit atteindre un grand volume sans perforer les parties molles les plus externes.

L'âge des sujets semble des plus variables. Le jeune homme dont j'ai parlé plus haut avait dix-sept ans. D'autre part, j'ai traité à Nancy, en 1879, un homme de cinquante et un ans, à qui j'ai enlevé, pour une tumeur ostéoïde, la presque totalité du maxillaire supérieur droit et une faible portion du maxillaire supérieur gauche. Remarquons en passant que, dans ce cas, la tumeur avait débuté à la manière d'une épulis. Quain [Association Médical Journal, 1855, n" 147) rapporte dix cas de caneer ostéoïde du fémur; l'âge des sujets varie de dix-sept à cinquante-cinq ans, mais il n'est nullement prouvé que les faits relatés se rapportent tous à de vraies tumeurs ostéoïdes.

La marche des tumeurs ostéoïdes est celle des tumeurs malignes des os. Nous avons vu qu'elles peuvent atteindre rapidement un volume considérable. De plus, elles peuvent s'étendre aux parties molles et aux os voisins : ainsi, dans un cas de chondrome ostéoïde du tibia cité par Yirchow, la masse de la tumeur, non-seulement s'était étendue dans les parties molles environnantes, mais encore avait pullulé autour des cartilages articulaires supérieurs et avait pénétré, par les ligaments croisés, entre les condyles jusqu'à la face postérieure du fémur.

Enfin ces tumeurs récidivent facilement sur place et sont susceptibles de produire des métastases éloignées, notamment dans les poumons. Sur les dix cas de cancer ostéoïde du fémur rapportés par Quain, et dont je viens de parler, il existait neuf fois des tumeurs secondaires des poumons; trois fois les ganglions lombaires étaient envahis. Cependant Virchow ne regarde pas le pronostic des tumeurs ostéoïdes comme absolument mauvais. Pour lui, les tumeurs les plus graves, indépendamment de celles qu'il appelle carcinomes ossifiants, sont celles qui passent au sarcome, par suite de la multiplication des éléments cellulaires. Le chondrome ostéoïde pur, d'après Virchow, aurait une malignité moindre : dans un cas où Berend fît l'amputation de la cuisse pour une tumeur que Virchow examina lui-même et déclara être un chondrome ostéoïde, le malade jouissait d'une parfaite santé, treize ans après l'opération.

Il est à peu près impossible, en clinique, de faire le diagnostic d'une tumeur ostéoïde. Évidemment la marche de l'affection fera songera une tumeur maligne de l'os, mais celle-ci pourrait être aussi un sarcome ou un chondrome, ou même un carcinome. L'erreur sera d'autant plus facile à commettre que la consistance de ces divers néoplasmes n'est pas toujours la même. En somme, dans l'état actuel de la science, il faut renoncer à poser un diagnostic précis^

os (pathologie). 241

Heureusement que cette incertitude est sans influence sur le traitement à employer. Gomme toutes les tumeurs malignes des os, les tumeurs ostéoïdes doivent être enlevées, si c'est possible. Le plus souvent, la seule ressource sera l'amputation du membre, et celle-ci devra être pratiquée, en général, audessus de l'os malade, de maniera à enlever à coup sur tout le néoplasme.

6" Sarcomes des os. Les auteurs sont loin d'être d'accord sur les limites qu'il convient d'assigner au groupe des sarcomes des os; et dans ce Dictionnaire même, certaines tumeurs des os très-importantes, que bien des anatomopathologistes considèrent comme des sarcomes, ont été décrites séparément sous le nom de tumeurs myélovles (voy. Moelle des os [Pathologie], 2' série, t. IX, p. 50). Les divergences d'opinions ne sont pas moins marquées en ce qui concerne le terme oste'osarcome, que j'emploierai comme synonyme de sarcome des os, mais auquel d'autres auteurs ont donné, soit un sens plus général, soit un sens plus spécial.

Un historique rapide de la question fera comprendre les phases successives par lesquelles elle a passé.

Historique. Les auteurs du dix-huitième siècle, J.-L. Petit, Duverney, Heister, confondaient les tumeurs malignes des os, avec la carie et les exosloses, sous le nom de carnification des os. Certaines d'entre elles étaient décrites sous le nom de spina-ventosa, terme sous lequel on englobait, d'ailleurs, des affections très-différentes, caractérisées par la douleur (analogue à celle que produit une épine, spina) et par le boursouflement de l'os.

A. Cooper nous donne, sur les tumeurs malignes des os, des détails plus précis. Il les divise eu deux classes, les exostoses médullaires fongueuses et les exostoses périostales fongueuses, établissant ainsi une distinction qui a été reprise de nos jours et qui se base sur le siège occupé par la tumeur.

Boyer décrit, dans autant d'articles différents, Vostéosarcome, les exostoses celluleuses et le spina-ventosa des adultes. Ce dernier semble correspondre à nos tumeurs à myéloplaxes; les deux autres variétés concernent des sarcomes ou peut-être des carcinomes. Cette dénomination d'ostéosarcome, que nous trouvons ici, serait due, d'après Dietel, à Boyer, à Richerand et à Samuel Cooper.

Plus tard, le mot oste'osarcome devient synonyme de cancer des os. C'est dans ce sens que l'emploie Dupuytren; ce chirurgien s'élève contre le terme de spina-ventosa parce que, selon lui, le spinaventosa n'est chez l'adulte qu'un cancer développé dans l'os et entouré d'une coque osseuse qui se laisse percer ensuite. Par contre, Dupuytren a décrit, sous les noms de kystes osseux, de tumeurs érectiles des os, de fongus hématodes, quelques-unes des tumeurs que nous regardons aujourd'hui comme des sarcomes.

Nélaton, en 1847, dans ses Éléments de pathologie chirurgicale, se rapproche des idées de Dupuytren. Cependant il tend cà réunir, sous le nom de cancer des os ou d'ostéosarcome, toutes les tumeurs malignes des os, et à distinguer celles-ci des affections qu'il nomme anévrysmes des os et kystes des os. Nélaton reconnaît quatre formes de cancer des os : dans la première, le néoplasme se présente à l'état de noyaux à l'intérieur du tissu osseux ; la seconde, décrite plus spécialement dans les traités dogmatiques sous le nom d'ostéosarcome, correspond à des tumeurs volumineuses des os; dans la troisième, spina-ventosa des auteurs, la masse cancéreuse est entourée par une coque mince fournie par

Mr.T. VKr ae o v\rrir 16

242 OS (pathologie).

l'os; enfin, dans la quatrième forme, la tumeur est applique'e à l'extérieur de l'os et recouverte par le périoste.

A l'époque dont nous parlons, on admettait assez généralement la synonymie entre les mots ostéosarcome et cancer des os. Aux auteurs que nous avons cités il faut ajouter Auguste Bérard, qui se conformait à cette manière de voir dans le Dictionnaire en 50 volumes, en 1840, et les auteurs du Compendinm de chirurgie, qui plus tard adoptèrent la même opinion.

Toutefois Gerdy, en 1855, crée une terminologie nouvelle pour les tumeurs malignes des os et les divise en quatre classes : la cancéro-moellie, la carnocancérossie ou ostéosarcome ; la cancérossie huileuse ou ballonnée, ou spina ventosa; enfin la cancer o-périostie.

C'est là le dernier essai de classification qui ne tienne pas compte de la sti'ucture intime des tumeurs malignes des os. Or, depuis plusieurs années déjà, grâce au microscope, de grands progrès avaient été accomplis dans l'étude des tumeurs en général et de celles dei os en particulier. Dès 1845, Lebert avait séparé des cancers proprement dits les tumeurs fibro-plastiques ; il ne tarda pas à être suivi dans celte voie, et les tumeurs fibro-plastiques des os furent étudiées surtout par Ordonez et par son élève Manuel Carrera (Thèse de Paris, 1805). Peu de temps après cette tentative de Lebert, Yircbow avait établi le groupe des sarcomes, dans lequel il faisait rentrer les tumeurs fibro-plastiques de Lebert. Pour Virchow, le sarcome est une production, dont le tissu appartient à la série des tissus connectifs, et qui ne se distingue des espèces nettement tranchées des groupes du tissu connectif que par le développement prédominant des éléments cellulaires; selon lui, la tumeur fibro-plastique n'est qu'un sarcome à cellules fusiformes ou sarcome fascicule. Or, si l'on comprend ainsi les sarcomes, la grande majorité des tumeurs malignes des os rentrent dans cette classe.

Mais bientôt se dessina un courant différent, tendant à rétrécir le groupe des sarcomes de Virchow. Paget, le premier (1853), se basant sur les recherches de Robin relatives à la moelle des os, décrivit sous le nom de tumeurs myélo'idei des néoplasmes formés d'éléments analogues à ceux de la moelle des os. Les tumeurs myéloïdes elles-mêmes furent subdivisées par Robin, qui distingua les tumeurs à myéloplaxes et les tumeurs à médullocelles. H. Gray, en Angleterre, Eugène Nélaton (Thèse de Paris, 1860), en France, suivirent la voie tracée par Paget et Robin, et la même manière de voir est adoptée par Follin dans son Traité classique et par Yerneuil et Marchand dans ce Dictionnaire.

Les auteurs qui séparent les tumeurs myéloïdes du groupe des sarcomes se basent sur ce fait que les tumeurs myéloïdes sont caractérisées par l'hypergenèse circonscrite, en un point d'un os, des myéloplaxes et des médullocelles, éléments qui existent normalement dans la moelle des os. ^'autre part, ces tumeurs ont été considérées pendant longtemps comme abso ment bénignes; caractère qui les éloignait des sarcomes.

Mais des objections sérieuses s'élèvent contre l'opinion qui prétend créer un groupe tout spécial pour les tumeurs myéloïdes. D'abord leur bénignité n'est pas absolue : des exemples incontestables prouvent que le néoplasme peut se généraliser et former des nodules secondaires dans les ganglions lymphatiques, dans les poumons, dans d'autres os du squelette, etc. Ensuite les éléments qui constitu-ent les tumeurs myéloïdes ne sont propres, ni à ces tumeurs, ni à la moelle des os. Les médullocelles, qui sont l'élément fondamental de la moelle

foetale ou rouge, ne diffèrent pas, suivant Vircliow, suivant Cornil et Ranvier, des éléments qui se rencontrent dans le tissu de granulations ou tissu embryonnaire, éléments que ces derniers auteurs nomaient cellules embryonnaires. Or ces cellules forment la partie fondamentale des sarcomes encéphaloïdes. Quant aux myéloplaxes, qui dans la moelle ne sont que des éléments accessoires, mais qui occupent le premier rang dans les tumeurs myéloïdes, on peut les trouver aussi, en petite quantité, il est vrai, dans les sarcomes encéphaloïdes et fascicules, non-seulement lorsque ces sarcomes siègent sur les os, mais encore lorsqu'ils se développent primitivement dans un autre organe, par exemple, le sein ou le testicule.

Dans ces conditions, pourquoi créer un groupe spécial pour les tumeurs myéloïdes? Si, au point de vue clinique, ces tumeurs sont moins malignes que les sarcomes encéphaloïdes et fascicules, il n'y a là qu'une question de degré et non une différence tranchée. Au point de vue anatomo-pathologique, les éléments constitutifs des tumeurs myéloïdes se retrouvent dans d'autres sarcomes, bien qu'ils ne s'y rencontrent, ni dans les mêmes proportions, ni avec une distribution semblable. Toutes ces raisons nous engagent à ne pas séparer ces néoplasmes du groupe des sarcomes, c'est-à-dire de ces tumeurs qui, suivant la définition de Cornil et Ranvier, sont constituées par du tissu embryonnaire pur ou subissant une des premières modifications qu'il présente pour devenir un tissu adulte. Dans les tumeurs myéloïdes ou plutôt dans les sarcomes myéldides, h masse morbide est composée par un tissu semblable à la moelle osseuse embryonnaire.

Cependant, si nous considérons les tumeurs myéloïdes comme des sarcomes, nous n'en reconnaissons pas moins la nécessité d'en faire une espèce spéciale de sarcome, méritant une description séparée, et à ce point de vue nous sommes parfaitement d'accord avec les auteurs de l'article Moelle des os de ce Dictionnaire.

Nous renverrons donc à cet article (2^ série, t. IX, p. 50) pour la description des sarcomes myéloïdes. Mais nous serons amené plus d'une fois à parler de ces tumeurs, pour mettre leurs caractères en parallèle avec ceux des autres sarcomes et donner ainsi une idée d'ensemble sur les sarcomes des os.

Anatomie pathologique. Les sarcomes des os, ou ostéosarcomes, sont parmi les plus fréquentes des tumeurs des os, et on les a rencontrés sur presque toutes les parties du squelette. Il est difhcile toutefois d'exprimer par des chiffres leur fréquence relative sur les ditférents os, d'autant plus qu'un grand nombre de sarcomes des os ont été considérés par les auteurs comme de véritables cancers, c'est-à-dire comme des carcinomes. Quoi qu'il en soit, les ostéosarcomes ont pour siège de prédilection les os des membres, ceux de la face (en particulier les maxillaires), les os du bassin, la clavicule, l'omoplate; ils semblent atteindre plus rarement les os du crâne, les vertèbres, le sternum et les côtes, du moins si l'on fait abstraction des tumeurs secondaires et de l'envahissement des os par les progrès d'une tumeur voisine.

Des travaux importants, où nous puiserons largement, ont paru dans ces dernières années sur les ostéosarcomes des membres. C'est d'abord une étude sur le sarcome des os longs, basée sur 165 cas, par Gross (de Philadelphie) '{Amer. Jour n. of Med. Sciences, 1879); puis un travail de Schwartz sur les ostéosarcomes des membres (Thèse d'agrégation. Paris, 1880). Ce dernier mémoire a pour base les données statistiques réunies par Gross, auxquelles se

244 OS (pathologie).

trouvent ajoutés un certain nombre de faits. Or, sur 206 cas d'ostéosarcomes des membres, rassemblés par Schwartz, 17 seulement s'étaient développés dans les os courts ; les 189 autres cas avaient rapport aux os longs, mais le conlingent, fourni par les os longs de la main et du pied, était des plus minimes. Le membre inférieur était atteint de trois à quatre fois plus souvent que le membre supérieur. Voici d'ailleurs des chiffres relatifs à un total de 200 cas :

Membre inférieur 155

Fémur 81

Potule 2

Til)ia 48

Péroné 13

Os du pied 11

Membre supÉiiitun 45

Ilumcrus 03

Cubitus.' 4

lîadius g

Les deux os ensemble g

Os de la main g

Les épipliyses sont atteintes près de cinq fois plus souvent que les diaphvses, L'épiphyse inférieure du fémur et l'épiphyse supérieure du tibia, c'est-à-dire les épiphyses voisines de l'articulation du genou, fournissent à elles seules plus de la moitié des cas relatifs aux membres. Puis viennent, par ordre de fréquence, la diapbyse du fémur, l'extrémité supérieure de l'humérus et l'extrémité supérieure du péroné.

Lorsque le point où a débuté le néoplasme est noté avec soin, on constate que fort souvent ce n'est pas dans l'épiphyse proprement dite que siège primitivement la tumeur, mais bien au niveau de l'union de l'épipbyse avec la diapbyse, en un mot, dans les environs du cartilage de conjugaison. Ajoutons que Tostéosarcome se voit surtout dans le voisinage des épiphyses, au niveau desquelles le travail d'accroissement de l'os est le plus actif.

A mesure que les sarcomes des os progressent et s'étendent, il devient souvent difficile d'en reconnaître le point de départ précis et même quelquefois de décider si leur siège initial a été le corps ou l'extrémité de l'os. Toutefois il est à remarquer que, dans quelques cas, le cartilage épiphysaire résiste cà l'envahissement et forme une vraie barrière au néoplasme, ou bien se trouve englobé au milieu de la masse sarcomateuse, qui le déborde de tous côtés sans l'entamer.

Le volume des ostéosarcomes est extrêmement variable, mais il peut atteindre des dimensions énormes et dépasser une tête d'adulte. On a vu de ces tumeurs peser 25 livres et davantage encore. Quant à leur forme, elle varie essentiellement suivant les cas. Ainsi, aux extrémités des os, les sarcomes ont la forme d'une bosse, lorsqu'ils n'envabissent pas toute la circonférence, tandis qu'ils figurent une vraie massue, quand ils entourent l'os complètement. Sur les diaphyses, les ostéosarcomes présentent la forme d'une masse surajoutée et implantée sur une des faces, ou, au contraire, celle d'un fuseau s'efiilant à ses deux extrémités.

Quand les sarcomes des os se développent du côté des pai'ties molles, des phénomènes différents se produisent, selon qu'ils sont enveloppés encore par une capsule osseuse ou fibreuse, ou qu'ils ont franchi cette barrière, qui entrave leur libre extension. Dans le premier cas, les parties molles sont repoussées, distendues, dissociées, atrophiées; on peut même observer de l'inflammation et du sphacèle, et comme résultat l'ulcération des téguments. Si la consistance de la tumeur est molle, l'atteinte portée aux tissus voisins est moindre : le néoplasme se creuse de gouttières et même de gaines, qui logent les tendon?, les vaisseaux, les nerfs. 11 est donc possible que le fonctionnement de cts diverses parties ne soit nullement entravé. D'autres fois, au contraire, on

constate des phénomènes de compression, surtout pour les nerfs. Les artères résistent, en général, mieux que les veines; celles-ci sont assez souvent bouchées par un caillot; quelquefois même les veines superficielles, très-dilatées, se rompent et donnent lieu à une hémorrhagie.

Lorsque l'ostéosarcome arrive à francliir sa capsule osseuse ou fibreuse, il envoie des prolongements en tous sens et finit par envahir les organes voisins, qui subissent la dégénérescence sarcomateuse. Le néoplasme remplit les veines et pour peu que la tumeur soit vasculaire, les liémorrhagies ne sont pas rares, sans parler des épanchements qui siègent dans le tissu de l'ostéosarcome.

Avant d'étudier de plus près les sarcomes des os, il est indispensable que nous établissions des divisions. Ces tumeurs peuvent différer entre elles, d'une part au point de vue de la structure, d'autre part au point de vue du siège qu'elles occupent dans l'os; et les divisions établies par les auteurs sont basées sur l'une ou l'autre de ces considérations, ou sur toutes deux à la fois. Au point de vue de la structure, les espèces les plus fréquentes, jiarmi les sarcomes des os, sont les sarcomes encéphalo'ides, les sarcomes fascicules et les sarcomes que certains auteurs réunissent sous le nom de tumeurs mtjéldides. Quelques espèces plus rares se rencontrent encore dans les os. Enfin il est une espèce, qu'admettent beaucoup d'auteurs, mais au sujet de Laquelle nous aurons à faire des restrictions : je veux parler du sarcome ostéoïde.

Le sarcome que Cornil et Ranvier appellent sarcome encéphaldide est constitué par un tissu uniquement embryonnaire, sa substance fondamentale étant molle, peu abondante, ses éléments cellulaires étant tous ovoïdes ou ronds et petits. Cette espèce correspond à la tumeur emhryoplastique de Robin et au sarcome à cellules rondes ou sarcome globo-cellulaire de Virchow ; on la confondait autrefois avec le carcinome, sous le nom de cancer encéphaldide. La consistance de ces tumeurs est molle, légèrement élastique; leur aspect encéphaloïde ou pulpeux est généralement bien accusé ; leur couleur est grise, gris blanchâtre, gris rougeàtre ou rouge jaunâtre.

Nous n'avons pas à entrer dans les détails de structure relatifs aux sarcomes encéphaloïdes {voij. Sarcome), Disons toutefois que Gross distingue, dans les os, deux variétés de cette espèce, qui s'éloignent du type général : le sarcome lymphadénoïde de Rindfleisch, dans lequel la substance intercellulaire forme un réseau très-ténu, chaque cellule se trouvant circonscrite par une des mailles du réseau, et le sarcome alvéolaire de Billroth, dans lequel les cellules sont agglomérées dans de véritables petits nids, constitués par de fines trabécules conjonctives. Cette dernière variété, qui ressemble beaucoup au carcinome, est remarquablement vasculaire et 'subit fort souvent, dans ses vaisseaux, les transformations que nous indiquons plus loin.

11 n'est pas rare que l'on constate, dans le sarcome encéphaloïde des os, les transformations graisseuse, muqueuse ou calcaire : c'est ainsi que l'on y rencontre des kystes remplis par une matière colloïde [kijsto-sarcomes), ou des aiguilles d'apparence osseuse. Mais les modifications les plus intéressantes pour le chirurgien sont celles que peuvent subir les vaisseaux de la tumeur et qui font ressembler celle-ci à un anévrysme de Vos.

Dans ce cas, le réseau capillaire prend un développement considérable, en même temps que des artères et veines volumineuses traversent les tissus morbides. Des dilatations vasculaires se forment, par suite du retour de la paroi ries capillaires à l'état embryonnaire, et parfois ces dilatations sont telles qu'elles

24G OS (pathologie).

arrivent, en commnniqnant les unes avec les autres, à former une vaste poche. Dans l'intérieur des poches de ce genre on trouve encore des cloisons minces, molles et flottantes, dont la structure ressemble k celle du tissu morbide qui avoisine ces cavités. Enfin ces tumeurs peuvent présenter des foyers hémorrhagiquesjdus à des ruptures vasculaires; le sang, ainsi collecté, reste plus ou moins liquide ou subit les transformations habituelles.

Les sarcomes encéphaloïdes ont une grande tendance à détruire la substance osseuse, lors même qu'ils naissent à la surface de l'os. Ainsi il n'est pas rare que la tumeur ait déterminé une solution de continuité complète de l'os et que les deux fragments plongent au milieu du néoplasme. A un degré moins avancé, on retrouve dans la tumeur des lamelles osseuses de dimensions variables, qui se résorbent à mesure que celle-là se développe.

La seconde espèce, que l'on rencontre dans les os, est \e sarcome fascicule de Cornil et Ranvier, qui correspond à la tumeur fibro-plastique de Lebert et au sarcome à cellules fusiformes ou sarcome fuso-celbdaire de Vircliow. Dans cette espèce, la substance fondamentale est plus épaisse, plus solide; les éléments deviennent fusiformes et présentent le premier stade de la transformation des cellules embryonnaires en cellules de tissu conjonctif (^;o^/. Sarcome).

La consistance de ces tumeurs est variable : tantôt molle, avec aspect encé- (dialoïde, elle est, d'autres fois, ferme et élastique, au point de donner au néoplasme l'apparence libreuse. C'est qu'en effet l'ébauche d'organisation, qui se traduit par l'aspect fascicule, est plus ou moins complète, de sorte qu'il est difficile d'établir la limite entre le sarcome encéphaloïde et le sarcome fascicule, surtout dans les cas assez fréquents où ces deux variétés de tissus se trouvent réunies dans la même tumeur. Les sarcomes fascicules mous s'observent plutôt dans le corps des os, tandis que les sarcomes fascicules durs se montrent de préférence dans le périoste. A la coupe, le sarcome fascicule a une couleur variant du rose au gris ; on peut y distinguer des portions jaunes, rouges ou brunes, qui doivent leur coloration à une dégénérescence graisseuse ou à des extravasations sanguines. Il n'est ])as rare non plus que la coupe de la tumeur présente des travées qui la parcourent à la manière de rayons.

Dans le sarcome fascicule des os on trouve constamment de grandes cellules mères, qui même acquièrent là leurs plus grandes dimensions. Mais la présence de ces cellules mères ou myéloplaxes ne suffit pas pour caractéi'iser une espèce spéciale, ces cellules pouvant se rencontrer dans toutes les espèces de sarcomes des os.

Les sarcomes fascicules peuvent subir les dégénérescences graisseuse ou muqueuse, ou la calcification. On y trouve quelquefois des kystes d'extravasations sanguines; mais il est rare que la vascularisation y soit considérable et que la tumeur atfecte la forme érectile, si fréquente dans les sarcomes encéphaloïdes.

A côté des sarcomes encéphaloïdes et des sarcomes fascicules des os se rangent les néoplasmes, que Paget a nommés tumeurs myéloïdes et Robin tumeurs à médullocelles et tumeurs à myéloplaxes. Nous avons dit pourquoi nous considérons ces tumeurs comme des sarcomes. Cornil et Ranvier appellent sarcomes myéloïdes celles de ces productions dans lesquelles le tissu morbide ressemble à une bouillie analogue à la moelle fœtale des os. Dans cette variété l'on rencontre des cellules rondes, des cellules fusiformes, des cellules mères, même quelques-uns de ces éléments anguleux par compression réciproque, nommés oHéoblastes par Gegenbaur. Les sarcomes myéloïdes correspondent

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aux tumeurs à médullocelles et à une partie des tumeurs à myéloplaxes. Ces dernières, que Yirchovv nomme sarcomes à cellules gigantesques ou sarcomes qiqanto-ceUulaires, sont rattachées pour la plupart, par Gornil et Ranvier, aux sarcomes ossifiants ^mr sinie de leur tendance à produire du tissu osseux. Mais, pour ces auteurs, parmi les néoplasmes décrits sous le nom de tumeurs à myéloplaxes, un certain nombre sont des sarcomes fascicules, contenant une grande quantité de cellules mères ou myéloplaxes; ce qui montre, une fois déplus, combien est factice la création du groupe des tumeurs mycloides. Je n'entrerai, d'ailleurs, dans aucun détail de structure sur ces tumeurs, qui sont décrites à l'article Moelle des os (2* série, t. IX, p. 50).

On a rencontré encore, dans les os, d'autres espèces moins importantes de sarcomes : le sarcome lipomateux, dans lequel les cellules sont remplies de "outteleltes de graisse qui les distendent sans les détruire, et le sarcome mélaniqne, dans lequel les cellules sont imprégnées de granulations pigmentaires. Ce dernier n'est jamais primitif dans les os : il s'y voit uniquement comme production métastatique, sous forme de noyaux disséminés dans la substance osseuse, ou d'infdtration mélaniqne de la moelle.

Il me reste à parler des tumeurs qu'un grand nombre d'auteurs désignent sous le nom de sarcomes ostéoides. Pour Virchow, le sarcome ostéoïde, qui a toujours son point de départ dans le périoste, est la variété de sarcome qui se rapproche le plus de l'ostéome. Il l'appelle encore ostéosarcome, car pour lui le mot ostéosarcome n'est pas synonyme de sarcome des os : ce mot s'applique uniquement à une variété de sarcome, remarquable par sa tendance à l'ossilication; cette tendance existe, non-seulement dans la tumeur primitive siégeant sur l'os, mais encore dans les tumeurs secondaires des parties molles, tumeurs secondaires qui, dans le langage de Virchow, sont également des ostéosarcomes ou sarcomes ostéoides. Ce sens spécial, attribué au mot ostéosarcome, n'a pas prévalu.

D'après Virchow, on peut saisir quelquefois les phases successives du travail qui aboutit à l'ossification. Ainsi il existe d'abord un tissu mou, sarcomateux, qui se transforme en cartilage hyalin ou en cartilage ostéoïde (appelé encore tissu ostéoïde) ; puis le tissu osseux dérive de ce cartilage. En même temps que les cellules rondes, fusiformesou réticulées du sarcome, deviennent successivement des cellules cartilagineuses et des cellules osseuses, la substance intercellulaire se transibrme en une masse homogène, sclérotique et finalement crétifiée. Virchow ajoute que l'os nouveau a quelquefois une structure très- anormale. Tantôt les corpuscules osseux sont comparativement grands et plutôt ronds, avec des prolongements très-longs, et dans ce cas l'os jirésente, à l'œil nu, un aspect opaque, crayeux. D'autres fois, des corpuscules osseux normaux se trouvent disposés en lamelles régulièrement stratifiées. Eufm il arrive assez souvent que l'on constate, non pas une ossification, mais une simple crétification du tissu, soit sur une grande étendue, soit par petits îlots. Ces différences avaient amené Grohe à distinguer un sarcome spongoïde ou ostéoïde et un sarcome ossifiant. Mais Virchow rejette cette distinction, parce que, selon lui, la simple crétification ne représente jamais qu'un stade inférieur de la vraie ossification et peut se transformer en elle, comme cela se voit pour l'ossification normale.

Les idées de Virchow, que je viens d'exposer, sont passibles de plus d'une critique, et tout d'abord elles reposent sur une opinion erronée, relotivo à

248 OS (pathologie).

rossification physiologique. En effet, et j'ai plus spécialement insisté sur ce point en parlant des tumeurs ostéoides, le cartilage et le tissu fibreux ne peuvent se transformer en substance osseuse qu'à la condition de repasser par l'état embryonnaire. Ouant au tissu ostéoïde, c'est un tissu purement pathologique, qui ne se rencontre jamais dans les os en voie de développement normal. J'ai exposé déjà la structure de ce tissu lorsque j'ai traité des tumeurs ostéoides. Enfin, dans l'ossification physiologique, les travées calcaires, qui apparaissent à un certain moment, ont ceci de particulier qu'elles ne contiennent jamais d'éléments cellulaires; elles limitent des espaces remplis de moelle embryonnaire. Toute différente est la simple crétificalion, qui, par conséquent, contrairement à l'opinion de Virchow, ne représente nullement un stade inférieur de la vraie ossiiicalion.

En résumé, Virchow considère l'infiltration calcaire simple et l'état ostéoïde comme des stades de l'ossification physiologique, tandis qu'il résulte, au contraire, des recherches de Henri Mùller et de Ranvier, que l'on ne rencontre aucun de ces deux états dans les os en voie de développement normal. Par suite, Virchow réunit, sous la dénomination de sarcome ostéoïde ou d'ostéosarcome, des tumeurs dont les unes contiennent du tissu osseux, tandis que d'autres présentent du tissu ostéoïde, ou sont simplement envahies par l'incrustation calcaire. Un grand nombre d'auteurs, adoptant les idées de Virchow, ont fait la même confusion, de sorte que le terme de sarcome ostéoïde se trouve appliqué indistinctement à des néoplasmes de nature différente, et qu'il est difficile de démêler celte question complexe.

Nous avons vu que Goriiil et Ranvier décrivent, comme une espèce à part, les tumeurs constituées par du tissu ostéoïde; ils ne font pas mention de la présence possible de tissu ostéoïde dans les sarcomes. Par contre, ils distinguent la transformation calcaire des sarcomes d'avec les sarcomes ossifiants.

D'après eux, la transformation calcaire s'étend à des portions plus ou moins considérables de la tumeur. Elle se montre souvent sous l'aspect d'aiguilles calcaires ou stalactites, disposées sous forme de rayons ou bien de travées irrégulières. Cette imprégnation par des sels calcaires débute dans la substance fondamentale; les cellules de la masse morbide se trouvent comprises au milieu de petites loges solides sans prolongements; tout d'abord elles se conservent, mais au bout d'un certain temps elles finissent par être compromises. Ce sont là, ajoutent Cornil et Ranvier, des phénomènes régressifs, qui aboutissent à l'immobilisation des actes nutritifs dans une partie de la tumeur et qu'il ne faudrait pas confondre avec l'ossification. Cette incrustation calcaire envahit très-souvent les sarcomes encéphaloïdes et fascicules et ne change rien à la gravité de ces tumeurs.

Le sarcome ossifiant de Cornil et Ranvier ne diffère, d'après eux, du sarcome myéloïde (tumeur à médullocelles et à myéloplaxes), que par la tendance des éléments à produire du tissu osseux, c'est-à-dire des corpuscules osseux et une substance fondamentale osseuse ; mais il est rare que les lamelles osseuses et les canaux de Havers soient aussi bien formés que dans un os normal. C'est à cette espèce que se rapportent la plupart des épulis, ainsi que le plus grand nombre des tumeurs décrites sous le nom de tumeurs à myéloplaxes. Le sarcome ossifiant, d'après les mêmes auteurs, est lelativement bénin. Il siège de préférence dans les os courts spongieux, le gros orteil, les doigts, la mâchoire; les os longs en sont surtout atteints dans leurs extrémités épiphysaires.

os (pathologie). 249

A l'œil nu, ces productions osseuses ne peuvent être distinguées d'avec les parties simplement incrustées de sels calcaires, mais il n'en est plus de même au microscope, qui fait ressortir les différences. Les sarcomes ossilianls présentent, au milieu de leur masse ou à leur périphérie, des trabécules osseuses, affectant la forme de rayons s'éloignant de la base d'implantation de la tumeur, ou disposées d'une façon irrégulière. Ces trabécules sont entourées de tissu embryonnaire analogue à la moelle jeune. Elles offrent, dans leur intérieur, de véritables corpuscules osseux, à prolongements anastomotiques bien nets, mais moins nombreux, plus larges d'habitude que ceux du tissu osseux physiologique. A la périphérie de ces trabécules osseuses il n'est pas rare de rencontrer de jeunes cellules, moitié englobées dans l'os, moitié libres dans le tissu médullaire. Au contraire, dans les parties simplement incrustées de sels calcaires, la substance fondamentale, grenue et opaque, présente, rapprochées les unes des autres, de petites cavités ovoïdes ou rondes, sans prolongements, cavités qui servent de loges aux cellules du sarcome.

Il est quelquefois plus difficile de distinguer un sarcome ossifiant d'avec un osléome. Le sarcome ossifiant, en effet, tient de l'ostéome par la propriété tju'il a d'engendrer de l'os. Mais, ajoutent Cornil et Ranvier, il ne présente jamais d'ossification complète et permanente ; il a seulement de la tendance à une organisation osseuse, sans parvenir à constituer un os parfait.

En pre'sence de cette description, que deviennent les sarcomes ostéoïdes de Virchow? Dans quelle proportion rencontre-t-on, dans ces tumeurs, du tissu osseux proprement dit, du tissu ostéoïde, ou encore une simple incrustation calcaire? C'est ce qu'il est impossible de préciser. Une grande confusion règne encoredans cette question, mais bien certainement les faits, publiés sous le nom de sarcomes ostéoïdes, ne se rapportent pas tous à une espèce unique de sarcome. De nouvelles recherches sont indispensables pour dissiper les obscurités de ce sujet. Si Virchow a élargi outre mesure le cadre de son groupe des sarcomes ostéoïdes, il semble que Cornil et Ranvier soient tombés dans l'excès contraire, en adoptant une classification trop étroite, dans laquelle on ne peut faire rentrer tous les cas observés.

Avant de quitter cette question de la structure des sarcomes des os, nous ferons remarquer encore qu'il n'est pas toujours facile de rapporter une de ces tumeurs à une espèce déterminée. 11 existe, en effet, des formes intermédiaires et des formes mixtes. Bien plus, Virchow admet, non-seulement des formes mixtes, dans lesquelles les caractères du sarcome varient suivant les diverses parties de la tumeur, mais encore des combinaisons du sarcome avec le chondrome [chondro-sar cornes) , avec le fibrome (fibro-sarcomes) ou avec le carcinome. Cette opinion, il est vrai, est loin d'être admise sans conteste.

Si maintenant nous considérons le siège occupé dans les os par les sarcomes, nous trouvons que les uns sont centraux et les autres périphériques. Il ne s'agit ici que du point de départ originel de ces tumeurs, indépendamment de l'extension qu'elles peuvent prendre ultérieurement; d'autre part, il n'est question que des sarcomes développés primitivement sur les os. Les sarcomes centraux ou intra-osseux sont encore nommés sarcomes myélogènes, parce qu'ils procèdent de la moelle osseuse, contenue, soit dans le canal central des os longs, soit dans les aréoles du tissu spongieux ou dans les canaux de llavers. Les sarcomes périphériques sont désignés sous le nom de sarcomes périostéaiix, parce qu'ils partent du périoste ou de la couche médullaire sous-périostique.

250 OS (pathologie).

Cette division des sarcomes des os suivant leur point d'origine a une grande importance au point de vue clinique, les sarcomes périphériques étant notablement plus graves que les sarcomes centraux.

Pour nous en tenir au point de vue anatomo-pathologique, les sarcomes myélogènes peuvent présenter une coque osseuse, susceptible, à un moment donné, d'être perforée par le néoplasme en un ou plusieurs points, ou, au contraire, être dépourvus de cette enveloppe. Ils envahissent et détruisent l'os de dedans en dehors. Enfin ils sont plutôt mous et subissent plus souvent les dégénérescences kystique et télangiectasique.

Les sarcomes périostéaux sont entourés d'ordinaire, non par une coque osseuse, mais par une capsule de tissu fibreux qui, elle aussi, peut se laisser traverser par le néoplasme, lis attaquent l'os de dehors en dedans. Enfin ils sont plutôt durs, subissent plus fréquemment les transformations calcaire et osseuse et même sont parfois mélangés de tissu cartilagineux.

Dans les sarcomes myélogènes enkystés, c'est-à-dire entourés d'une coque osseuse, celle-ci répond au périoste par sa face externe; à sa face interne elle est souvent divisée en loges secondaires. Cette coque peut être formée primitivement par le tissu osseux distendu, mais dans la suite la substance osseuse qui la constitue rcs\ilte généralement d'une néo-formation sous- périostique. Souvent, à l'intérieur de la coque, le sarcome envoie des prolongements dans le canal médullaire, ou même l'a complètement envahi. Lorsque la coque osseuse fait défaut, on a affaire au sarcome myélogène diffus, caractérisé par la présence du tissu morbide dans les mailles plus ou moins raréfiées du tissu osseux. Parfois ces mailles ou aréoles sont très-larges {cancer aréolaire des auteurs); d'autres fois, l'os est perforé avec rapidité [cancer téréhrant des auteurs).

Les sarcomes myélogènes naissent ordinairement dans les parties spongieuses des os, telles que les extrémités articulaires des os longs, la masse spongieuse des os maxillaires, le diploé des os du crâne et du bassin, les corps des vertèbres, les os du carpe et du tarse. Aux membres, les épiphyses et les portions osseuses voisines sont occupées de préférence par les sarcomes enkystés, tandis que les sarcomes diffus sont plutôt développés aux dépens de la diaphyse de l'os ou aux dépens des os courts.

Les sarcomes périostéaux atteignent de préférence les diaphyses ou le point de jonction des diaphyses avec les épiphyses. Us débutent entre l'os et le périoste, ou dans les couches profondes de cette membrane. Si l'os sur lequel repose la tumeur présente une couche corticale épaisse de tissu compacte, comme aux diaphyses des os longs, cette couche persiste d'ordinaire en partie, mais, s'il existe, tout près de la surface, des parties spongieuses, comme aux épiphyses des os longs et aux bords dentaires des maxillaires, la tumeur s'étend presque toujours dans les espaces médullaires, et il devient difficile de distinguer s'il s'agit d'un sarcome périostéal ou d'un sarcome myélogène.

Le plus souvent la portion profonde des sarcomes périostéaux présente des aiguilles calcaires, perpendiculaires à la surface du tissu osseux; leur portion externe, plus ou moins molle, recouverte par le périoste, est constituée par le tissu sarcomateux, qui n'est pas envahi encore par la calcification. C'est dans ces sarcomes que l'on rencontre, d'après Virchow, une tendance à l'ossification.

A côté de ces tumeurs périostéales, nous devons signaler les sarcomes paroiteaux, qui naissent dans les tissus voisins du périoste et n'attaquent que secondairement le périoste et l'os . Ces sarcomes sont souvent implantés très-solidement

os (pathologie). 231

sur l'os et semblent alors avoir pris naissance à ses dépens, mais un examen plus approfondi montre que l'os est relativement peu attaqué, tandis que les parties environnantes sont beaucoup plus lésées. D'ailleurs, les sarcomes parostéaux ressemblent aux sarcomes périostéaux et peuvent, comme ces derniers, présenter la forme que Yirchow appelle sarcome ostéoïde ou ostéosarcome. Ce sont bien évidemment les sarcomes parosléaux que Carrera considérait comme ies tumeurs périostiques, nées dans les couches externes du périoste, et qu'il opposait aux tumeurs périosseuses ou sous-périostiques, développées dans les couches internes du périoste ; ces dernières correspondent aux sarcomes périostéaux.

Nous venons de voir les divisions que l'on a établies dans la classe des sarcomes des os, d'une part au point de vue de la structure de ces tumeurs, d'autre part au point de vue de leur siège primitif dans l'os ou à sa surface. Des essais ont été tentés pour faire rentrer ces deux éléments dans une classification unique. Gross, de Philadelphie, dans son Mémoire sur les sarcomes des os longs, admet les deux groupes des sarcomes myélogènes et des sarcomes périostéaux. Puis il distingue trois espèces de sarcoines myélogènes : i^à cellules géantes, 2'' à cellules fusiformes, 5'^ à cellules rondes. Les sarcomes périostéaux offrent de môme trois espèces : 1" à cellules fusi formes, 2° à cellules rondes, 5° ostéoides.

Cette classification est passible de plusieurs objections. Ainsi Gross considère les sarcomes à cellules géantes ou tumeurs à mycloplaxes comme étant toujours centraux. 11 est vrai qu'il parle exchisivement des sarcomes des os longs, mais, malgré cette restriction, son opinion semble trop absolue. Yerneuil et Marchand disent avoir trouvé sur un cadavre une tumeur périostcalc de l'extrémité inférieure du radius, tumeur constituée presque exclusivement par des éléments myéloplaxiques disséminés dans une gangue fibreuse peu abondante. En tout cas, il est hors de doute qu'aux os maxillaires le sarcome giganto-cellulaire est, dans certains cas, périosléal. D'un autre côté, cette classification fait rentrer dans les sarcomes à cellules rondes la variété de sarcome myéloïde, dans laquelle les médullocelles ou cellules rondes dominent. Enfin, ainsi que je l'ai fait observer déjà, l'unité du groupe des sarcomes ostéoides est des plus contestables. Malgré ces réserves, que j'ai tenu à faire, je n'en aurai pas moins largement recours aux résultats statistiques fournis par Gross.

Voyons d'abord la fréquence relative de ces différentes espèces. Schwartz, qui ajoute quelques cas nouveaux aux faits rassemblés par Gross, arrive à réunir 128 sarcomes myélogènes et 77 sarcomes périostéaux des membres. En prenant chacun de ces groupes en particulier, Gross arrive à cette conclusion que, sur 100 sarcomes myélogènes des os longs, on compte 71,42 sarcomes gigantocellulaires, 16,52 sarcomes fuso-cellulaires, 12,23 sarcomes globo-ccllulaires. D'autre part, sur 100 sarcomes périostéaux des os longs, il compte 15,43 sarcomes fuso-cellulaires, 19,40 sarcomes globo-cellulaires et 67,16 sarcomes ostéoides.

Quelle que soit la variété à laquelle on ait affaire, mais toujours en ne considérant que les sarcomes des membres, le siège de prédilection de la tumeur est le membre inférieur et plus particulièrement le voisinage de l'articulation du genou. Nous avons vu qu'en général les extrémités des os longs sont atteintes plus souvent que lesdiaphyscs. Cette prédominance de l'affection aux extrémités des os longs, nettement accusée pour tous les sarcomes myélogènes, atteint des proportions

formidables lorsqu'il s'agit des sarcomes myélogènes giganlo-cellulaires ; dans cette variété, Gross a trouvé les extrémités atteintes 66 fois et le corps de l'os 4 fois seulement. Les sarcomes périostéaux osléoïdes rentrent dans la loi générale, en vertu de laquelle les extrémités sont prises de préférence. Par contre, dans les sarcomes périostéaux à cellules fusiformes et à cellules rondes, la tumeur siège sur le corps aussi souvent que sur les extrémités.

D'après Gross, qui se range ainsi aux idées de Virchovv, le sarcome ostéoïde n'est qu'une transformation des sarcomes périostéaux fuso-cellulaires et globocellulaires, surtout des premiers. Ainsi, sur 21 cas de sarcome ostéoïde rassemblés par Gross, 14 fois le sarcome était fuso-cellulaire, 5 fois il était globocellulaire, et 2 fois il était formé d'un mélange de cellules rondes et de cellules fusiformes. D'autre part, dans le sarcome ostéoïde, des noyaux sarcomateux peuvent se rencontrer dans l'os, à une certaine dislance de la tumeur primitive, en particulier dans l'épiphyse opposée à celle qui est atteinte, et même dans l'os immédiatement supérieur à celui qui est pris.

Pour terminer ce qui concerne l'anatomie pathologique des sarcomes des os, il nous reste à parler de leur développement, de l'état des ai liculations voisines de la tumeur, des fractures spontanées qui peuvent en être la conséquence, enfin de la généralisation du néoplasme.

Le développement du sarcome des os est semblable à celui des tumeurs des os en général. Les cellules médullaires, situées, soit dans les espaces médullaires, soit sous le périoste, prolifèrent et donnent naissance à la formation de tissu embryonnaire. En même temps, les lamelles osseuses voisines se résorbent, et les cellules contenues dans les corpuscules deviennent libres et vont s'ajouter à la masse du tissu embryonnaire. C'est aux dépens de ce tissu embryonnaire que se développe le sarcome, et l'on peut affirmer que la tumeur continue à progresser, lorsqu'à sa périphérie on trouve des masses de tissu embryonnaire en voie de formation aux dépens des éléments normaux de l'os.

Quand un sarcome occupe une extrémité osseuse, très-souvent V articulation voisine reste parfaitement intacte. Mais ce fait n'est pas constant, comme l'ont prouvé Poinsot [Société de chirurgie, 1877) et Gross (de Philadelphie). D'après les relevés deSchwartz, portant sur 125 sarcomes juxta-articulaires, l'articulation est envahie 1 fois sur 6 cas. Si l'on considère isolément les sarcomes myélogènes et les sarcomes périostéaux, on trouve que, dans les premiers, l'envahissement s'observe 1 fois sur 5 cas, et dans les seconds seulement 1 fois sur 10; d'après Gross, l'articulation ne serait même atteinte que 1 fois sur 14 dans les sarcomes périostéaux.

Les lésions articulaires sont parfois de nature inflammatoire, ainsi que l'avait remarqué Ranvier, et elles affectent alors une forme chronique. Mais, d'autres fois, il y a envahissement proprement dit de la jointure par le néoplasme. Les sarcomes myélogènes l'envahissent d'ordinaire directement, en altérant et eu détachant le cartilage articulaire, ou bien en pénétrant par les points dépourvus de revêtement cartilagineux, tandis que les sarcomes périostéaux débordent plutôt les surfaces articulaires sur leur pourtour et les altèrent consécutivement. Le néoplasme attaque la synoviale et les ligaments ; la cavité articulaire peut se trouver transformée en une sorte de caverne, circonscrite par la végétation sarcomateuse et contenant des débris de cartilage normal ou altéré et noirâtre ; cette cavité pathologique peut renfermer aussi une certaine quantité de sang, plus ou moins modifié.

os (pathologie). 235

L'épipliyse, qui dans l'articulation n'a pas été le point de départ du sarcome, est quelquefois intacte. Plus souvent elle est envahie par le néoplasme, et l'envahissement a lieu, soit par le périoste, soit par les points d'insertion des ligaments, soit par le revêtement cartilagineux. Quoi qu'il en soit, le cartilage constitue toujours une sorte de barrière au néoplasme, mais une barrière temporaire seulement. Puis, au bout d'un certain temps, le cartilage est érodé, aminci, finalement décortiqué; ailleurs il est réellement détruit et remplacé par la masse morbide.

Des fractures spontanées peuvent être la conséquence des ostéosarcomes ; le moindre traumatisme, un effort minime, suffisent alors pour amener la rupture (le l'os. Mais tantôt celui-ci est manifestement le siège d'une tumeur, au moment où il se brise; tantôt il ne semble pas qu'aucune tumeur existe.

Dans le premier cas, l'os est, en général, attaqué de dehors en dedans. Les deux extrémités osseuses plongent au milieu de la masse néoplasique; dans certains cas même, on trouve, dans le foyer morbide, des fragments qui résultent de la destruction de l'os. Dans le second cas, l'os a été envahi par le néoplasme de dedans en dehors. Après qu'il s'est brisé, on constate, au point fracturé, la formation d'une tumeur, qui est prise pour le cal, d'autant plus facilement qu'elle peut être assez consistante pour simuler une consolidation. Le nombre des fractures d'un os atteint de sarcome est parfois considérable : dans un cas de Le Fort, cité par Schwartz, le fémur présentait quatre à cinq fractures depuis le col jusqu'à l'épiphyse inférieure.

Ces fractures, dues au sarcome, ont quelquefois de la tendance à la consolidation. D'après Cornil et Rauvier, on voit se produire alors, aux dépens du tissu sarcomateux, des îlots de cartilage qui n'aboutissent pas à former un cal solide, mais qui semblent indiquer que la fracture agit sur le tissu morbide, dans le même sens qu'une fracture simple sur le tissu conjonctifcirconvoisin. Ce cal peut acquérir une certaine solidité, quand le sarcome tend à donner naissance n des produits d'apparence osseuse ; mais d'ordinaire il ne tarde pas à être détruit.

L'examen des faits montre que les os atteints le plus souvent de fractures spontanées à la suite de sarcomes sont le fémur et l'humérus. D'après les relevés de Gross, ces fractures s'observent surtout à la suite des sarcomes centraux globocellulaires et fuso-cellulaires. Il est beaucoup plus rare qu'elles soient le fait des sarcomes gigantocellulaires et des sarcomes périostéaux, quelle que soit l'espèce à laquelle ceux-ci appartiennent.

11 me reste à traiter la question de la généralisation des sarcomes des os, question sur laquelle je reviendrai, d'ailleurs, à propos du pronostic. Nous avons vu que les sarcomes nés en dehors du canal médullaire peuvent se propager à ce canal, et que, d'autre part, les sarcomes, surtout ceux de la variété ostéoïde, sont susceptibles de s'accompagner de noyaux sarcomateux dans les parties de l'os non atteintes. De plus, ces tumeurs perforent souvent leur enveloppe osseuse ou fibreuse et envahissent alors les parties molles ; à ce dernier point de vue, les sarcomes à cellules rondes occupent le premier rang, les sarcomes à cellules géantes le dernier rang.

Par contre, Yinfection ganglionnaire est rare dans les ostéosarcomes. Gross ne l'a jamais notée dans les sarcomes giganto-cellulaires et fuso-cellulaires. Seuls les sarcomes à cellules rondes et les sarcomes ostéoïdes se compliquent de dégénérescence ganglionnaire, dans la proportion de 7 fois sur 100 environ. Il

254 OS (pathologie).

est évident que, dans ces chiffres, il est fait abstraction des engorgements ganglionnaires simplement inflammatoires, qui disparaissent après l'ablation du membre malade.

La généralisation proprement dite, dans les sarcomes des os, peut se manifester dans le squelette ou dans les viscères.

Dans le squelette, la généralisation est relativement rare, surtout si l'on compare sur ce point le sarcome au carcinome. Elle se présente sous deux aspects différents. Tantôt, à la suite d'un ostéosarcome primitif, on voit se développer des sarcomes secondaires en divers points du squelette ; tantôt on assiste au développement simultané d'une série de sarcomes des os, sans que l'on puisse considérer aucun d'entre eux comme la tumeur primitive, qui a été le point de départ des autres.

Comme exemple du premier mode de généralisation, nous citerons le cas suivant présenté à la Société anatomique par Terrillon et Bez {BuUet. de la Soc. anat., 1872, p. 56). Une malade de trente-huit ans avait été opérée, plusieurs années auparavant, pour une épulis à myéloplaxes du maxillaire inférieur; elle portait, de plus, une tumeur analogue au maxillaire supérieur. Dans de simples mouvements, faits pour la changer de place dans son lit, des fractures se produisirent successivement au tibia et à l'humérus. A l'autopsie, on trouva un grand nombre d'os, entre autres ceux du crâne et du bassin, envahis par des tumeurs secondaires, ^composées de cellules rondes, mais surtout de cellules géantes ou myéloplaxes.

Un cas de Le Dentu {Union médicale, 1877, n°^ 13, 20 et 21) appartient au second mode de généralisation osseuse, c'est-à-dire aux ostéosarcomes multiples d'emblée. Il s'agit d'une femme de cinquante-huit ans, qui mourut d'épuisement, présentant des sarcomes nombreux dans les os du crâne, de la face, du tronc (clavicule), enfin des membres (fémur et tibia). On trouvait, de plus, des noyaux sarcomateux dans le foie et dans la peau.

Les cas de généralisation des ostéosarcomes dans les viscères sont, d'une manière générale, beaucoup plus fréquents. Les sarcomes périostéaux sont, à ce point de vue, bien plus redoutables que les sarcomes centraux. D'autre part, c'est surtout dans les poumons que se rencontrent les tumeurs secondaires. Celles-ci atteignent bien plus rai'ement le foie, la rate, les reins, le cerveau, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles, les séreuses, les valvules du cœur. Le nombre et le volume des tumeurs secondaires sont éminemment variables ; leur structure est d'ordinaire celle du sarcome primitif, qui leur a donné naissance.

La prédilection des sarcomes secondaires pour les poumons semble due à ce que la généralisation se fait le plus souvent par le mécanisme de l'embolie. II ne manque pas de faits dans lesquels les veines voisines de la tumeur primitive ont été trouvées remplies par de véritables bouchons sarcomateux, qui végétaient dans leur intérieur. Une embolie peut partir ainsi du système veineux, traverser le cœur droit et se loger dans les plus tines divisions de l'artère pulmonaire. La généralisation paraît reconnaître bien plus rarement comme point de départ l'envahissement du système lymphatique, qui vient, comme on sait, déverser son contenu dans les veines sous-clavières et de là dans le cœur droit et l'artère pulmonaire. Enfin il semble qu'il y ait lieu d'admettre, indépendamment des embolies, la généralisation par infection proprement dite de l'économie. Etiologie. L'ostéosarcome s'observe de préférence chez les sujets relative-

os (pathologie). 255

ment jeunes : les deux tiers des cas environ se développent avant l'âge de trente ans. Schwartz, qui a noté ïâge dans 190 ostéosarcomes des membres, est arrivé aux résultats suivants :

Cas.

De 0 à 10 ans 3

10 à 20 ans 45

20 à 30 ans 66

30 à 40 ans 30

40 à 50 ans 22

50 à 60 ans 16

60 à 70 ans 5

70 à 80 ans 3

Mais on observe certaines différences suivant les espèces de sarcome. Ainsi, tandis que l'âge moyen des sarcomes giganto-cellulaires est de vingt-buit ans, l'âge moyen des sarcomes ostéoïdes est do vingt-deux ans; enfin les sarcomes fuso-cellulaires et globo-cellulaires semblent apparaître de préférence à un âge plus avancé que les deux espèces précédentes.

L'influence du sexe est assez marquée. Sur 496 ostéosarcomes des membres relevés par Sciiwartz, on rencontre 122 bommes et seulement 74 femmes. Toutefois le sarcome giganto-cellulaire des os atteint à peu près également les deux sexes, et la différence n'est pas très-marquée pour les sarcomes ostéoïdes. 11 ne semble pas que VhéréilUé influe notablement sur la production des ostéosarcomes. Cependant on a signalé quelquefois, chez l'un des ascendants, l'existence d'une tumeur maligne, par exemple, du rectum, de l'utérus, de l'estomac ou du sein. La dialhèse rhumatismale paraît jouer un rôle plus important, surtout dans le développement du sarcome ostéoïde. Enfin la grossesse, sans être une cause prédisposante des ostéosarcomes, peut, dans certains cas, accélérer singulièrement la maxxbe de ces tumeurs.

Il n'est pas rare que le sarcome des os soit secondaire et succède, soit à un sarcome des parties molles, soit à un sarcome d'une autre partie du squelette. Je ne parle pas ici des noyaux secondaires, dont il a été question déjà, mais des néoplasmes qui forment tumeur. Ainsi Tirifaby [Journal de méd. de Bruxelles, aolit 1877) a observé un cysto-sarcome hématique de l'extrémité supérieure de l'humérus, développé un an et demi après l'ablation d'un sarcome musculaire de la cuisse. Dans un cas de Fano [Gaz. des hôpit., 1866, n° 39), un ostéosarcome de l'humérus apparut dix mois après une amputation, pratiquée pour un sarcome de l'extrémité inférieure du tibia.

11 arrive fréquemment que les sujets atteints d'ostéosarcomes accusent l'influence de certaines causes locales, qui ont pu, en effet, prédisposer l'os à l'invasion du néoplasme, ou même déterminer directement le développement de celui-ci. Peut-être aussi les causes locales ont-elles parfois pour résultat de fixer sur un os déterminé, devenu un locus minoris resistentiœ, un mal auquel il ne fallait qu'une occasion pour faire explosion.

Ces causes locales, dans quelques cas exceptionnels, consistent dans des affections qui atteignent primitivement, non pas le squelette, mais les parties molles ambiantes: tels sont les ulcères de jambe rebelles, les érysipèles à répétition. Ailleurs le sarcome se développe en un point qui anciennement a été le siège d'une fracture, d'une contusion, d'une entorse.

Bien plus souvent il s'agit d'un traumatisme qui a porté sur le squelette lui-même et qui a précédé de peu de temps l'apparition des premiers symptômes de la tumeur. Cette action du traumatisme est fréquente. Ainsi, sur

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144 cas d'osléosarcomes fournissant des renseignements étiologiques, Gross a trouvé que 03 fois le traumatisme était intervenu d'une façon manifeste. Ajoutons que l'action du traumatisme est plus marquée sur le développement des sarcomes giganto-cellulaires et osléoïdes que sur celui des sarcomes globocellulaires et fuso-cellulaires.

Ces traumatismes consistent dans des contusions plus ou moins violentes, quelquefois répétées coup sur coup au même point; ailleurs la contusion est, pour ainsi dire, chronique, c'est-à-dire qu'elle est faible, mais souvent répétée, comme chez ce cavalier, dont parle G. Weil, chez qui se développa un sarcome du condyle interne du fémur. Au lieu d'une contusion, il s'agit parfois d'une luxation ou d'une fracture. Mais, dans ce dernier cas, on est exposé à se tromper, en considérant la fracture comme la cause occasionnelle du sarcome ; elle pourrait, en effet, n'être que la conséquence d'un néoplasme, qui n'aurait trahi sa présence par aucun signe extérieur.

Les traumatismes peuvent, non-seulement être la cause de l'apparition d'un ostéosarcome, mais encore imprimer un coup de fouet à un sarcome existant. Plusieurs fois on a noté qu'une tumeur, jusque-là à peu près stationnaire, a pris un développement rapide à la suite d'un coup ou d'une chute.

Symptomatologie. Les ostéosarcomes débutent d'une façon variable : dans le plus grand nombre des cas, c'est la douleur qui ouvre la scène; d'autres fois, l'attention est tout d'abord attirée par l'apparition de la tumeur; enfin, plus rarement, ces deux symptômes se montrent simultanément.

Quand la douleur est le premier sjmptôme, elle est tantôt sourde, intermittente, tantôt lancinante. Chez certains sujets, elle augmente par l'exercice du membre malade et diminue par le repos. Chez d'autres, elle s'exaspère lu nuit et est assez violente pour amener l'insomnie. Quelquefois elle est prise pour une douleur rhumatismale ou névralgique, jusqu'au moment où l'attention est attirée par l'apparition d'une grosseur ou par une fracture spontanée.

Il n'est pas rare que la première manifestation du sarcome soit la tumeur elle-même, qui pendant un certain temps reste absolument indolente. Ce mode de début s'observe dans plus du quart des cas. Mais, si la douleur peut manquer au début, il est de règle de la voir survenir plus tard, spontanément ou à la suite d'un choc sur la partie tumétiée. Quant à l'apparition simultanée de la douleur et de la tumeur, on ne la rencontre guère que dans quelques sarcomes giganto-cellulaires.

Des différences dans le mode de début sont à noter, suivant que le sarcome occupe la diaphyse d'un os ou l'une de ses extrémités. C'est surtout dans les sarcomes diaphysaires que la douleur peut, pendant longtemps, être le seul signe appréciable, d'autant plus que la tumeur, enveloppée par des masses musculaires, est généralement plus difficile à reconnaître. Dans ces mêmes sarcomes, il est possible qu'une fracture spontanée précède l'apparition de la tumeur, celle-ci se montrant alors au point où devrait se former le cal.

Une fois que l'affection est constituée, elle se manifeste par un ensemble de symptômes, qu'il importe d'étudier à deiuv périodes successives. Dans la première, les phénomènes sont à peu près localisés dans l'os malade; pendant la seconde période, les parties voisines sont envahies, en même temps que survient trop souvent l'infection générale de l'économie.

A la première période, l'ostéosarcome se présente avec des caractères physiques un peu différents, selon que l'os sur lequel il siège est un os long,

os (pathologie). 257

court ou plat, et suivant que cet os est superficiel ou recouvert d'une couche plus ou moins épaisse de parties molles. Lorsque le sarcome se développe sur l'extrémité d'un os long, il peut déterminer une augmentation de volume de tout le pourtour de cette extrémité ou, au contraire, l'ormer tumeur d'un seul côté. Le sarcome de l'extrémité supérieure du lémur et celui de l'extrémité supérieure de l'humérus donnent souvent à la hanche et à l'épaule la l'orme d'un "ioot de moulon. Le genou, atteint dans l'une de ses épiphy.>-es, prend plutôt l'aspect fusiforme ou globuleux. Sur le corps d'un os long, le sarcome peut se présenter sous forme d'une tumeur globuleuse, enveloppant l'os ou faisant une saillie latérale; ailleurs l'os prend l'aspect d'un fuseau ou d'une massue. Ce sont surtout les sarcomes ostéoïdes diaphysaires qui ressemblent à une massue, dont la partie renflée conline alors à une articulation.

Les téquments i|ui recouvrent les ostéosarcomes offrent souvent leur aspect normal. D'autres fois, ils semblent hypertrophiés, œdématiés. Il n'est pas rare qu'ils soient sillonnés par de grosses veines, et ce caractère peut se rencontrer dans toutes les espèces de sarcomes, soit centraux, soit périostéaux; d'ordinaire ce développement des veines ne se montre que sur les tumeurs (jui ont ac(juis déjà un volume notable ; d'autre part, il est moins l'réquint et moins précoce dans les sarcomes relativement bénins, tels que les sarcomes à cellules géantes.

Ainsi que nous l'avons vu déjà, la consistance des sarcomes des os est éminemment variable, sans même parler des cas où cette consistance est dissimulée par une enveloppe osseuse. Dure ou molle et même fluctuante par places, tantôt unie el lisse, tantôt bosselée, la tumeur fait corps avec l'os et lui adhère intimement; on constate ce caractère important en cherchant à imprimer à la masse des mouvements en sens divers. Mais, si la tumeur a perforé sa c;ipsule d'enveloppe et présente des prolongements extérieurs, ceux-ci jouiront d'une certaine mobilité, tandis que la base du néoplasme sera adhérente à l'os.

La recherche de la consistance peut ;> mener le chirurgien à percevoir différents phénomènes importants : la crépiLation parcheminée, qui indique un sarcome central entouré d'une coque osseuse ; la crépitation fine osseuse, qui démontre l'existence, dans la substance même de la tumeur, de lamelles osseuses peu résistantes. Souvent une sensation de fluctuation bien nette indic{uera la présence d'une ou de plusieurs poches kystiques ; ces kystes, si Iréquents, contiennent du sang, ou une sérosité roussàtre, ou encore une matière colloïde.

Mais le signe le plus important, que puisse faire percevoir la palpation, consiste dans les pulsations. Les mains, appliquées sur le néoplasme, peuvent sentir, non-seulement des battements isochrones à ceux du pouls, mais encore nn mouvement d' expa7isio7i de la masse, analogue à celui des anévrysmes. Lorsque ces signes existent, ils se présentent avec des degrés éminemment variables, tantôt si peu accentués qu'ils passent facilement inaperçus, quelquefois si marqués qu'Us sont perceptibles à la vue. La compression de l'artère principale du membre fait cesser momentanément les puLations, qui reparaissent dès que l'on supprime la compression. Enfin, la plupart du temps, l'oreille, armée du stéthoscope, entend, dans ces tumeurs pulsatiles, un bruit de souffle intermittent, correspondant à la diastole artérielle et par conséquent isochrone au pouls.

En traitant de l'anatomie pathologique, j'ai insisté sur les particularités anatomiques relatives à ces tumeurs puisai iles, que l'on a longtemps prises à tortpour des anévrysnjes des os. J'ajouterai que les sarcomes périostéaux sont PICT. ENC. 2« s. XVIIL 17

258 OS (pathologie).

rarement pulsatiles; presque toujours il s'agit de sarcomes centraux, et parmi ceux-ci les sarcomes giganto-cellulaires et globo-cellulaires sont plus souvent pulsatiles que les sarcomes fuso-cellulaires. Enfin, si l'on considère uniquement les sarcomes des os longs, on constate que les pulsations et le souffle, rares dans les sarcomes du corps de l'os, sont bien plus fréquents dans les sarcomes des épipliyses, sur-tout dans ceux de l'extrémité supérieure du tibia.

Lorsqu'un ostéosarcome est voisin d'une articulation, celle-ci peut garder une attitude normale, ou, au contraire, prendre une altitude pathologique. Ainsi, dans les sarcomes de l'extrémité supérieure du fémur, il arrive que la cuisse se fléchisse légèrement sur le bassin et se place dans l'abduction. Si le sarcome est voisin du genou, la jambe se fléchit sur la cuis=e et re])ose sur le lit par sa face externe. S'il occupe l'extrémité supérieure de l'humérus, le bras est appliqué contre le tronc.

En général, l'articulation qui avoisine un sarcome conserve la liberté de ses mouvements ; mais nous avons vu que parfois elle est envahie par le néoplasme, ou présente des lésions inflammatoires, principalement dans les sarcomes centraux. C'est dans ces conditions que l'on peut observer de la raideur articulaire et même une vraie ankylose, ou, au contraire, une mobilité anormale. Mais il ne faut pas perdre de vue que, dans certains cas, l'os malade, envahi dans toute son épaisseur, est lui-même le siège de mouvements anormaux, qui se passent au niveau de la tumeur, plus ou moins près de la jointure.

Lorsque le sarcome siège sur la jambe ou sur Lavant-bras, on constate assez souvent un diaslasis ou écartement des deux os qui constituent le segment de membre. A la jambe, c'est le péroné qui subit le déplacement; à Lavant-bras, c'est l'os qui n'est pas le siège primitif du mal.

Dans ces dernières années, Estlander {Noixl. med. Arkiv, 1877, Bd.IX, no^j a appelé l'attention sur un sympiôme nouveau, ([u"il a constaté dans des sarcomes de diverses parties du corps et, en particulier, dans des ostéosarcomes : je veux parler d'une élévation de température à la surface de la tumeur. En comparant le membre malade avec le membre sain, il trouva ainsi des différences de température variant de 0",i à i^jô. Dans la plupart de ces cas, les téguments étaient sains, et, dans quelques-unes des tumeurs, la vascularisation était peu marquée, mais toutes présentaient un accroissement rapide. Plusieurs malades, chez qui le développement du sarcome était extrêmement prompt, accusèrent même un mouvement fébrile général.

Nous venons d'exposer les signes physiques qui caractérisent les sarcomes des os, pendant la première période de leur évolution. La gêne fonctionnelle qu'ils occasionnent varie essentiellement suivant leur siège; mais, si l'on fait abstraction des ostéosarcomes de certaines régions, cette gène est relativement faible, jusqu'au moment où la tumeur a acquis un volume et un poids notables.

Quant à la douleur, elle est très-héquente dans le cours de la maladie, et la plupart du temps on la voit apparaître, à un certain moment, alors même qu'elle a manqué au début. Seul le sarcome à cellules géantes arrive souvent à une période avancée sans provoquer de souffrances; mais les aulres espèces sont rarement indolentes. Cette douleur est variable; dans sa forme et dans son intensité; tantôt spontanée, tantôt provoquée par la pression, elle est quelquefois accrue par la moindre fatigue de la région malade, par les changements atmosphériques, d'autres fois, au contraire, par le repos au lit. Dans certains cas, elle est due manifestement à ce qu'un filet nerveux se trouve englobé ou comprimé

os (pathologie). 259

car le néoplasme. Une cause analogue peut avoir pour conséquence des fourmillements, de l'anesthésie partielle, de la parésie ou de la paralysie des mouvements.

De même, si un sarcome vient à comprimer la veine principale d'un membre, il en résulte parfois de l'œdème de l'extrémité correspondante. En général, cependant, la circulation collatérale, qui devient plus active, suffit à rétablir le

cours du sang.

Durant toute cette première période des ostéosarcomes, l'état général des patients reste satisfaisant ; tout au plus présentent-ils un léger amaigrissement. Cependant, ainsi que je l'ai fait remarquer déjà, on peut constater, chez quelques-uns d'entre enx, ce mouvement fébrile, signalé par Estlander et appelé par ierneuil fièvre des néoplasmes. Cette fièvre peut présenter des exacerbations vespérales, même se manifester par de petits frissons. Sa cause est encore obscure, et il semble que les prédispositions individuelles ne soient pas étrangères à sa production.

Après que la tumeur s'est accrue, lentement ou rapidement, soit d'une manière continue, soit par poussées successives, déterminées parfois par un traumatisme ou par une grossesse, l'affection entre dans sa seconde période, caractérisée par l'envahissement des parties voisines et souvent par l'infection générale de l'économie.

Alors apparaissent, du côté de la tumeur, des bosselures proéminentes qui soulèvent la peau. Celle-ci devient adhérente au néoplasme sur une étendue plus ou moins grande; épaissie et lardacée en certains points, on la voit, en d'autres endroits, s'amincir, devenir lisse, rosée ou bleu violacé, puis se sphacéler. A la chute de l'eschare, se montre une ulcération, qui donne lieu à un écoulement de sérosité sanguinolente. Souvent le sarcome vient faire saillie à travers la solution de continuité et végéter à l'extérieur. Il n'est pas rare que ces masses bourgeonnantes soient le point de départ à' hémorrhagies , habituellement légères, mais quelquefois très-graves. Ainsi une femme de trente-trois ans, citée par Gross [American Journ. ofmed. se, 1879, p. 560), mourut d'une hémon-hagie qui partait d'un sarcome périostéal globo-cellulaire ulcéré. D'autres fois, des masses plus ou moins considérables de la tumeur se sphacèlent et s'éliminent, des foyers kystiques se mettent en communication avec l'extérieur, et le néoplasme peut être le siège de phénomènes de décomposition qui amènent un état fébrile.

Au point de vue de la fréquence de l'ulcération des téguments, d'après Gross, ce sont les sarcomes globo-cellulaires, tant périostéaux que myélogènes, qui tiennent le premier rang; les sarcomes le plus rarement ulcérés sont les sarcomes périostéaux fuso-cellulaires et ostéoïdes. Mais il est à remarquer que quelquefois l'ulcération est déterminée par une intervention chirurgicale, telle qu'une incision ou une ponction. Dans d'autres cas, une ponction pratiquée sur une poche fluctuante a donné issue à du sang pur, et l'écoulement sanguin a été assez fort et assez prolongé pour donner des inquiétudes, même pour obliger ^ la ligature de l'artère principale du membre.

En même temps que les téguments s'ulcèrent, il peut arriver que le sarcome, perforant sa capsule d'enveloppe, envoie des prolongements au milieu des parties molles voisines. Alors la forme du néoplasme, jusque-là assez régulière et circonscrite, devient complexe et diffuse. D'autre part, si la tumeur est vasculaire, des épanchements sanguins peuvent se produire et fuser au loin.

260 OS (pathologie).

Un phénomène relativement rare, mais qui peut donner lieu à des erreurs de diagnostic, est ïinflammation suppurative, développée dans le sarcome ou dans son voisinage. Yolkmann {Abhandlungen der JS aturforscher-Gesellschaft in Halle, t. IV) cite le cas d'une jeune femme, que l'on croyait atteinte de tumeur blanche suppurée du genou. Elle mourut de fièvre hectique, et l'autopsie démontra l'existence d'un sarcome ostéoïde du tibia, avec suppuration de la tumeur, qui contenait des fragments osseux nécrosés; l'articulation du genou était suppurée et communiquait avec le foyer de l'ostéosarcome. Dans d'aulres cas, le malade présente tous les symptômes d'une périostite diffuse. Le plus souvent, ces phénomènes inflammatoires s'accompagnent d'une fièvre plus ou moins forte, qui contribue à égarer le diagnostic.

Généralement c'est à la seconde période de l'ostéosarcome que s'observent les fractures spontanées; toutefois elles peuvent, dans les sarcomes centraux, constituer, avec la douleur, les premiers symptômes de l'affection. Ces fractures, produites sous l'inlhience d'un choc minime ou même d'une simple contraction musculaire, existent souvent sans ecchymose, sans tuméfaction. On a noté parfois un allongement du membre à la suite de la fracture, au lieu d'un raccourcissement. D'autre part, il arrive que les déviations soient difficiles à corriger et que les appareils ne soient pas supportés. Enfin , quelquefois les fractures semblent se consolider, pour se reproduire ensuite; mais, la plupart du temps, la mobilité persiste et l'état général ne tarde pas à s'altérer.

Parmi les phénomènes qui se passent à distance, il y a lieu d'examiner tout d'abord les altérations des ganglions lymphatiques. Bien que ceux-ci soient rarement envahis par le néof)lasme, on les trouve tuméfiés dans environ un cinquième des cas, et cela dans toutes les espèces d'os.téosarcomes. Mais le plus souvent il ne s'agit là que d'un gon/lement inflajumatoire des ganglions, qui reçoivent les lymphatiques émanant de la région envahie; après l'ablation du néoplasme, ce gonflement disparaît ou diminue, et ne donne pas lieu à des récidives ganglionnaires.

D'après Gross, dans les sarcomes giganto-cellulaires et fuso-cellulaires, le retentissement ganglionnaire serait toujours de nature irritative. 11 n'en est pas de même dans les sarcomes globo-ccllulaires et ostéoïdes, et la distinction est bien difficile à faire, au lit du malade, entre les ganglions envahis f-ar le sarcome et les ganglions simplement atteints d'inflammation chronique. La marche ultérieure de l'affection peut seule éclairer le chirurgien, à moins que. dans un cas de sarcome ostéoïde, on ne trouve des ganglions présentant une dureté osseuse, semblable à celle de la tumeur mère.

Que deviennent, en l'absence d'intervention chirurgicale, les sujets atteints d'ostéosarcome? Le premier sjmptùme de l'atteinte portée à Vétat général est l'amaigrissement; il s'observe surtout quand la tumeur prend un accroissement considérable, et peut exister sans trace de généralisation.

De même, les phénomènes qui se passent du côté de la tumeur peuvent suffire à amener une terminaison funeste. Dans ce cas, sous l'influence du travail pathologique local, des douleurs persistantes, de l'insomnie, du séjour prolongé au lit, des hémorrhagies répétées, ou de la décomposition putride du contenu des poches kystiques ulcérées, on voit la face pâlir, puis prendre une teinte terreuse ; en même temps, l'apfiétit se perd, la diarrhée se montre et le malade meurr. épuisé, avec ou sans fièvre heclique. Nous avons vu déjà qu'il peut être emporté par une hémorrh;igie foudroyante.

os (pathologie). 261

Lorsque le malade succombe ainsi à la cachexie, on trouve souvent, à 'autopsie, des tumeurs secondaires, qui n'avaient pas été reconnues pendant la vie* mais la mort peut survenir, sans qu'il existe aucune lésion indiquant la généralisation. Il est difficile d'apprécier la fréquence relative de ces diverses terminaisons; en effet, lorsqu'il s'agit d'un sarcome susceptible d'être enlevé par une opération, et que, d'autre part, on ne constate aucune tumeur secondaire, la chirurgie intervient la plupart du temps pour extirper le néoplasme.

Je ne reviendrai pas sur le siège des tumeurs secondaires, en cas de généralisation. Ces tumeurs donnent lieu à des symptômes spéciaux, suivant le lieu qu'elles occupent, mais, ainsi que nous venons de le voir, il est fréquent qu'elles passent inaperçues. La généralisation pulmonaire elle-même, la plus commune de toutes, est susceptible d'évoluer, sans que la percussion et l'auscultation révèlent le moindre phénomène anormal. Ailleurs les lésions pulmonaires s'annoncent par des hémoptysies, de la dyspnée, des râles disséminés ou localisés; les renseignements fournis par la percussion sont le plus souvent négatifs. Enfin quelquefois les symptômes sont ceux d'une pneumonie ou d'une pleurésie. S'agit-il d'une généralisation dans le système osseux, le malade peut présenter des tumeurs appréciables à l'extérieur, des fractures spontanées, ou encore des signes de ramollissement osseux.

Dans certains cas, Yintervention chirurgicale a une inlïuence fâcheuse sur les tumeurs secondaires. Ce fait a été constaté par Verneuil, surtout pour la généralisation pulmonaire. 11 arrive alors que des tumeurs, restées latentes avant l'opération, se manifestent, immédiatement après, par des signes non équivoques, et l'autopsie vient montrer que, étant donné leur développement, elles existaient très-pi'obablement avant l'intervention opératoire. Celle-ci leur a donc imprimé un coup de fouet. De même, il arrive quelquefois que l'intervention ait pour résultat d'activer l'évolution de la maladie, en provoquant une généralisation ou une récidive à marche rapide. Ainsi Wihtla [the Dublin Journ. of Med. Se, oct. 1878, p. 329) a observé une tumeur myéloïde du radius, qui mit vingt ans à se développer et qui récidiva, sous forme de cancer malin, quatre mois après son ahlation.

Lorsqu'après une opération on observe une généralisation de l'ostéosarcome, c'est d'ordinaire au bout de peu de temps, à peine deux ou trois mois ; il est exceptionnel que l'intervalle dépasse deux ans. Quand la récidive a lieu, elle survient après un temps éminemment variahle ; les termes extrêmes que l'on trouve notés sont, d'une part, trois jours, d'autre part, quatre ans ; la moyenne est d'environ sept mois. Ajoutons que la récidive peut occuper la plaie opératoire même, ou la cicatrice qui lui succède, ou bien siéger plus haut sur l'os primitivement atteint ; d'autres fois elle se montre sur l'os immédiatement supérieur ou en tout autre point du squelette. Tantôt la tumeur résultant de la récidive est nettement circonscrite; tantôt il s'agit d'une masse qui infiltre d'emblée tout le moignon ; enfin il n'est pas rare que la récidive coïncide avec la généralisation. Je n'insisterai pas sur le degré de fréquence de ces terminaisons dans les diverses espèces d'ostéosarcomes; j'y reviendrai à propos du pronostic.

Le temps que mettent les sarcomes des os à franchir toutes leurs périodes est extrêmement variable. Ainsi Jackson [Transact. of the Pathol. Society, t. XXVIII, p. 215) parle d'une femme de quarante et un ans qui depuis l'âge de neuf ans portait une tumeur au niveau du tibia; à la suite d'une chute, cette

262 OS (pathologie).

tumeur prit un accroissement rapide, s'ulcéra et nécessita l'amputation de la cuisse; il s'agissait d'un sarcome péiiostéal fuso-cellulaire. Par contre, un homme de cinquante et un ans, observé par Bazy et Lataste {Bull, de la Soc. anafom., 1876, p. 729), vit se développer, dans l'espace de six semaines, une tumeur pulsalile de l'extrémité supérieure du tibia, qui obligea à amputer la cuisse; on reconnut que c'était un sarcome globo-cellulaire.

Ces cas peuvent servir de types pour les limites extrêmes, dans un sens ou dans l'autre. Quant à la durée moyenne de la maladie, depuis son début apparent jusqu'au moment où le patient est soumis à Texanien et à l'intervention du chirurgien, elle varie suivant les espèces de sarcomes. Schwartz, en ne considérant que les ostéosarcomes des membres, est arrivé aux résultats suivants :

Mois.

Sarcomes cenUaux giganto-cellulaires 23

— fuso-cellulaires 13

— gloljo-cellulaires 9

Sarcomes périostcaux fuso-cellulaires 25

— globo-cellulaires 18

— ostéoides 16

D'un autre côté, Gross, s'occupant uniquement des sarcomes des os longs, a recherché quelle est la durée de la vie, chez les sujets atteints de ces tumeurs et qui ne sont pas opérés. Voici les chiffres qu'il donne :

Mois.

Sarcomes centraux giganto-cellulaires 46

— fuso-cellulaires 42

— globo-cellulaires 23

Sarcomes périostéaux obtéoïdes 16

Il ne faudrait pas attacher trop d'importance à ces chiffres, d'autant plus que les deux tableaux précédents ne concordent pas complètement entre eux. Ainsi, d'après le premier tableau, la durée des sarcomes osléoïdes est de seize mois, jusqu'au moment de l'intervention chirurgicale; d'après le second tableau, la durée totale des sarcomes ostéoides jusqu'à la mort serait de seize mois également.

Diagnostic. Nous ne pouvons ici traiter d'une façon complète la question du diagnostic des ostéosarcomes, et nous renverrons à d'autres articles de ce Dictionnaire pour tout ce qui concerne les sarcomes de certaines régions spéciales [voy. Maxillaires, Grane, Rachis, etc.). Nous nous bornerons à donner quelques notions générales de diagnostic, applicables surtout aux ostéosarcomes des membres.

Tout d'abord, le sarcome des os peut en imposer parfois pour une affection inflammatoire des parties molles ou du squelette. Un cas, cilé par Yircliow {Palhologie des tumeurs, traduct. Aronssohn, t. II, p. 298j, est caractéristique. Il s'agit d'un homme de vingt-deux ans, jusque-là bien portant, qui avait fait une chute sur le genou droit, dix semaines avant son entrée à l'hôpital. Quelques jours plus tard, s'était montré un gonflement de la cuisse, avec douleurs vives et rougeur de la peau. Une incision n'avait en rien fait diminuer la tumeur, mais avait provoqué une sécrétion abondante et infecte, de la fièvre et un amaigrissement rapide, enfin la mort par épuisement. A l'autopsie, on constata l'existence d'un vaste phlegmon gangreneux des parties molles de la cuisse et d'une cavité rempliede liquide sanieux, pénétrant jusque sur le périoste et entourant le fémur depuis la région poplitée jusque près du bassin. Dans cette cavité se trou-

os (pathologie). 263

valent des fntgments libres d'une tumeur; la tumeur elle-même était implante'e sur la diaphyse du fémur et s'avançait dans les parties molles, en certains points jusqu'à l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse. Le néoplasme était un sarcome périostéal ostéoide. Ajoutons que lu canal médullaire du fémur contenait deux petites tumeurs secondaires de même nature, et que les poumons étaient parsemés de noyaux semblables.

Dans l'exemple que nous venons de citer, on avait cru d'abord simplement à un phlegmon diffus. On comprendra sans peine comment un ostéosarcome peut être pris pour une affection inflammatoire de l'os ou du périoste, soit à marche aiguë, ?oit plutôt à marche chronique. Les douleurs, la tuméfaction et dans certains cas la lluctualion que l'on perçoit, sont des symptônies susceptibles de piovoquer cette confusion- Quand la maladie est à son début, il peut arriver même que le diagnostic soit impossible : la rapidité du développement de la tumeur, l'existence de dpuleurs lancinantes, doivent faire pencher pour un ostéosarcome.

Lorsque le sarcome est voisin d'une articulation, les erreurs sont encore plus faciles à commettre. Qu'un sujet, particulièrement un sujet rhumatisant, se plaigne d'une douleur fixe du côté d'une jointure, on sera lente de croire à un simple rhumatisme ; pour éviter l'erreur, au examen des plus minutieux sera nécessaire et souvent même ne réussira pas à fixer le diagnostic. D'ailleurs, d'une façon générale, chaque fois qu'un malade accusera dans un membre une douleur fixe, d'apparence rliwnalismale ou névralgique, on ne devra jamais perdre de vue la possibilité du développement d'un ostéosarcome, et on portera toute son attention sur la réirion douloureuse.

Lorsqu'un sarcome, développé au voisinage d'une articulation, s'annonce par de la douleur et du gonflement, on peut le confondre, dans certains cas, avec une arthrite traumalique ou rhumatismale, avec une hydarthrose, mais principalement avec une tumeur blanche. C'est ce dernier point surtout qui a été étudié par Gillette, dans un mémoire présenté à la Société de chirurgie (Bull, delà Soc. de chir., 1876, nouvelle série, t. Il, p. 121). La question a été reprise par Poinsot dans son Étude clinique sur l' ostéosarcome des membres [Bull, de la Soc. de chir., 1877, p. '208) et par Terrier dans son rapport sur ce dernier mémoire. De ces divers travaux on peut tirer les conclusions suivantes :

Les éléments d'un diai^noslic différentiel entre les ostéosarcomes et les tumeurs blanches ne peuvent être recherchés, ni dans la constitution du sujet, ni dans ses antécédents, ni dans l'influence du traumatisme sur la production de la fflaiadie; ces divers éléments peuvent être identiques dans les deux affections. Par contre, l'existence d'une tumeur, soit chez les ascendants, soit chez ie malade lui-même en un autre point du corps, est un indice qu'il ne faut pas né,:^ligcr et qui fera pencher plutôt pour un ostéosarcome.

La douleur ne peut donner d'indication précise que si elle est localisée eu un point, persistante et tenace, sans phénomène inflammatoire concomitant, et si elle n'est pas calmée par le repos ; ces caractères appartiennent au sarcom-. Une fois que la tumeur est développée, sa forme suffit souvent pour éveiller immédiatement l'idée d'un sarcome ; mais, d'autres fois, cette forme ne diffère en rien de celle d'une tumeur blanche. Quant à l'état de la jointure, les surfaces arliculaires sont généralement épargnées par le sarcome; ce signe est important (^uand il est nettement constaté, mais son absence n'a aucune signi-

264 OS (pathologie).

fication, car, ainsi que nous l'avons vu, le néoplasme peut envahir l'articulation. Enfui, presque toujours une tumeur blanche, avancée dans son évolution, suppure et présente des trajets fistuleux entourés de fongosités; au contraire, il est rare que la suppuration atteigne un ostéosarcome; toutefois le cas de Volkmann, que nous avons cité plus haut, est un exemple de cette complication exceptionelle, et il n'est pas étonnant qu'il ait donné lieu à une erreur de diagnostic.

Lorsque l'on vient à pratiquer la palpation, soit sur un ostéosarcome, soit sur une tumeur blanche, on est souvent frappé de percevoir une sensation de fausse fluctuation ou de fluctuation vraie. Dans ce dernier cas, une ponction exploratrice peut donner des renseignements précieux. Si la ponction donne issue à du pus, les probabilités sont en faveur d'une arthrite fongueuse, tandis qu'on songera à un sarcome, si la ponction amène un liquide séreux, ou colloïde, ou séro-sanguinolent, ou encore du sang pur. Le plus souvent, quand il s'agit d'un sarcome, c'est du sang pur qui s'ccoule par la ponction. Au lieu d'une ponction, on a fait parfois une incision dans la masse morbide, soit pour fixer le diagnostic, soit parce que l'on a cru avoir affaire à un abcès : l'aspect des tissus incisés fournit alors des renseignements utiles.

Au nombre des caractères différentiels entre la tumeur blanche et l'ostéosarcome, on a cité encore la résistance de ce dernier aux moyens de traitement usités contre celle-là; mais cette règle comporte de nombreuses exceptions. Toutefois la compression est d'ordinaire intolérable dans l'ostéosarcome, tandis que presque toujours elle calme les douleurs de l'arthrite fongueuse ; il semble qu'elle n'ait une action favorable sur les douleurs du sarcome que s'il existe un état inflammatoire de la tumeur.

Un dernier caractère, indiqué par Gillette, est trop inconstant pour être pris en considération : d'après lui, la marche de l'ostéosarcome serait rapide, sans aucun mouvement de recul , la tumeur blanche, au contraire, aurait un début lent et une marche chronique avec des exacerbations.

La conclusion que l'on peut tirer de cet exposé, c'est que les signes les plus importants, qui militent en faveur d'un ostéosarcome, sont : l'absence de suppuration à une époque avancée, l'issue du sang par une ponction ou une incision exploratrice, enfin l'existence d'une tumeur en un autre point du corps. Ajoutons que Jes sarcomes qui ont pu être confondus avec des tumeurs blanches appartenaient surtout aux formes molles des sarcomes fuso-cellulaires et globo-cellulaires.

D'autres erreurs encore peuvent être commises à l'occasion des ostéosarcomes. Quand ceux-ci se creusent de kystes, ils en imposent quelquefois pour un abcès froid, pour un kyste séreux, etc. La ponction exploratrice permettra de lever tous les doutes. De même, il arrive que le sarcome périostéal présente les caractères d'une gomme sous-périostée ; si le malade a eu la syphilis, le chirurgien se trouvera alors bien embarrassé. Pour éviter l'erreur, il se basera sur l'absence du bourrelet dur qui entoure les gommes, sur la marche envahissante de l'affection, enfin sur l'inefficacité du traitement antisypliilitique.

J'ai parlé déjà des fractures spontanées dans les sarcomes des os. Lorsqu'une fracture se produira, chez un sujet, sous l'influence d'une cause insignifiante, on devra songer immédiatement à la possibilité de l'existence, dans l'os fracturé, d'une tumeur secondaire, sarcomateuse ou carcinomateuse ; par suite, on recher-

os (pathologie). 265

chera s'il n'y a pas, en un autre point du corps, une tumeur primitive, et on s'informera si un néoplasme n'a pas été enlevé antérieurement par une opération. Quand cet examen sera négatif, on se demandera s'il ne s'agit pas d'un sarcome primitif de l'os; les signes suivants plaideront en faveur de cette hypothèse : douleur locale ayant existé avant la fracture, tumeur au niveau du point fracturé, marche anormale du travail de consolidation, avec formation d'une tumeur grossissante en guise de cal et reproduction de la fracture.

Il nous reste à étudier les signes différentiels entre les sarcomes et les autres tumeurs des os. Mais j'insisterai auparavant sur une erreur, qu'il est possible de commettre, relativement au siège du néoplasme. Dans certains cas, une tumeur des parties molles est prise pour une tumeur de l'os et réciproquement. Mais une tumeur, née >ur l'os, fait corps avec ce dernier ; tout mouvement imprimé à celle-là se communique à celui-ci et inversement. Toutefois les sarcomes que Virchow appelle parostéaux, et qui naissent primitivement dans les parties molles voisines du périoste, peuvent adhérer intimement au périoste et même envahir l'os sous-jacent ; le diagnostic est alors des plus délicats. De même, si le sarcome s'est développé dans une région où existent plusieurs os, il est souvent difficile de reconnaître quel est l'os primitivement atteint, à moins que la tumeur ne soit encore à son début, ou que le malade ne se trouve à même de fournir des renseignements précis.

Parmi les tumeurs des os, susceptibles d'être confondues avec les ostéosarcomes, les unes sont bénignes, au moins d'une façon relative; dans cette catégorie rentrent les exostoses, les chondromes, les fibromes, les kystes. Je parlerai plus loin des kystes, qui sont une affection rare. Les fibromes des os, dont la consistance est semblable à celle des sarcomes, ne se rencontrent guère qu'en certaines régions, telles que la réyii'n naso-pharyngienne et les maxillaires: aussi ne m'occuperai-je pas du diagnostic différentiel qui les concerne {voy. Nez et Maxillaires [Os]). Quant aux exostoses et aux chondromes, ce sont des tumeurs dures et résistantes : elles ne peuvent donc être confondues qu'avec certaines espèces de sarcomes, les sarcomes ostéoïdes surtout, ou bien avec les sarcomes entourés d'une coque osseuse; toutefois, il ne faut pas oublier que les chondromes présentent parfois une consistance molle et fluctuante.

En somme, ces diverses tumeurs et quelques autres bien plus rares, telles que les myxomes et les lipomes, sont susceptibles, dans certains cas, d'être confondues avec les sarcomes. Je ne rappellerai pas ici leurs caractères propres, qui ont été étudiés dans les chapitres précédents. Il est évident que généralement les exostoses et Jes chondromes ont des caractères assez tranchés pour être distingués des sarcomes; mais les cas mal définis, qui appartiennent, soit aux sarcomes, soit aux autres tumeurs que j'ai citées, sont loin d'être rares, et le diagnostic ne peut se baser alors que sur des probabilités.

Pour arriver à l'établir, on considérera le siège de prédilection de ces divers néoplasmes, l'âge auquel ils se développent de préférence, leur forme, leur consistance. On penchera plutôt vers l'hypothèse d'un sarcome, si la tumeur est le siège de douleurs, si sa marche est rapide, s'il existe des engorgements ganglionnaires, si l'on constate des signes de généralisation. On n'oubliera pas cependant que souvent les chondromes sont multiples et qu'il en est de même des exostoses, en particuHer des exostoses ostéoséniques ; mais ces chondromes et ces exostoses multiples occupent certains lieux de prédilection et ont des caractères spéciaux, qui permettront la plupait du temps de les reconnaître

206 OS (pathologie).

Enfin, dans les cas douteux, on pourra sans inconvénient avoir recours à une ponction exploratrice ; on constatera ainsi la résistance de l'exostose et du chondrome, et le trocart ne donnera issue à aucun liquide, à moins qu'il ne s'agisse d'un chondrome kystique; au contraire, même en l'absence de cavités kystiques, la ponction, pratiquée daufc un sarcome, ramène d'ordinaire une certaine quantité de sang.

L'ostéosarcome peut facilement être confondu avec d'autres tumeurs malignes des os. Si la tumeur de l'os est manifestement secondaire, les caractères de la tumeur primitive qui lui a donné naissance pourront permettre de poser le diagnostic. Le carcinome est, de tous les néoplasmes malins, celui qui détermine le plus souvent !a formation de noyaux secontlaires dans les os; bien plus rarement il s'agira d'un épilhéliome ou d'un lymphadénome.

Quant aux tumeurs malignes, qui occupent primitivement les os, il sera souvent impossible d'eu faire le diagnostic précis. On sera tenté de les considérer, en général, comme des ostéosarcomes, parce que ceux-ci sont beaucoup plus fréquents que les autres néoplasmes malins. Parmi ces derniers, les tumeurs ostéoïdes ont des symptômes semblables à ceux de certains ostéosarcomes et ne pourront être que soupçonnées. Les carcinomes des os ne dilfèrent guère des sarcomes que par leur marche plus rapide, la fréquence plus grande des engorgements ganglionnaires et de la généralisation, enfin l'âge des sujets: les carcinomes, en effet, frappent plutôt des sujets âgés, tandis que les sarcomes atteignent de préférence des sujets jeunes.

Lorsqu'une tumeur, siégeant sur un os, est animée de pulsations, il est possible que ce soit un carcinome ou même unanévrysmc de l'os. Mais le plus souvent ce sera un sarcome; celui-ci sera plutôt giganto-cellulaire, si la tumeur pulsatile occupe une épiphyse, tandis qu'une tumeur pulsatile diapliysaire appartiendra de préférence au sarcome globo-cellulaire central. Je reviendrai sur cette question de diagnostic, en traitant des tumeurs pulsatiles des os.

Il reste à examiner une dernièie question : est-il possible de distinguer les sarcomes mi/élogènes d'avec ]cs, sarcomes périostéaux et de reconnaître l'espèce à laquelle on a affaire? La plupirt du temps, ce diagnostic différentiel est impossible. Evidemment, si le néoplasme est entouré d'une coque osseuse, il est central; mais, dans le cas conti'aire, on n'a pas le droit de rien conclure. De même, la consistance de la tumeur ne donne que des renseignements d'importance secondaire, une même espèce de sarcome se présentant, suivant les cas, avec une consistance très-dilTérente.

Gross a dressé des tableaux dans lesquels il indique la fréquence relative des divers symptômes dans les différentes esjjèces de sarcomes, soit centraux, soit périosléaux. Je ne reproduirai pas ces tableaux, qui ne sont pas bien concluants; les seuls faits, qui s'en dégagent nellement, sont les suivants : les sarcomes péiiostéaux provoquent, moins souvent que les sarcomes centraux, des fractures spontanées, et ils ne sont presque jamais pulsatiles. Par contre, ils sont plus sujets à se généraliser et à récidiver. Enfin, sur les os longs, ils occupent, plus fréquemment que les sarcomes centraux, la diaphyse. Parmi les sarcomes centraux, les sarcomes giganto-cellulaires se distinguent par quelques traits particuliers : souvent indolents, assez souvent pulsatiles, ils envahissent moins les tissus voisins, déterminent rarement des fractures et présentent une malignité moindre : dans les os longs, il est exceptionnel qu'ils occupent la diaphyse. Ajoutons (ce qui a son importance au point de vue du diagnostic) que

os (pathologie). 267

les espèces les plus communes sont les sarcomes centraux giganto-cellulaires et les sarcomes périostéaux ostéoïdes.

Tout récemment, Enninger {Ueber Knochenpercussion; Inaug. Dissert. Strasburg, 1880), dans une thèse inspirée par Liïcke, a recommandé ]di percussion de Vos comme moyen de diagnostic. Le son rendu par le point de l'os où s'est développé un néoplasme serait plus étoutïe que le son rendu au point symétrique par l'os du côté op[)Osé; de plus, le bruit serait d'autant moins clair que la lésion serait plus accentuée. Il ne semble pus que ce signe soit appelé à rendre de bien grands services. Par contre, le chirurgien peut quelquefois trouver avantage à recourir au Irocarl emporte-pièce, destiné à ramener une parcelle de la tumeur et à en permettre l'examen.

11 faut ajouter que, si le plus souvent il est impossible de reconnaître l'espèce d'ostéosarcome à laquelle on a alfaire, cette incertitude dans le diagnostic est, en général, sans influence sur le traitement.

pronostic. La gravité des ostéosarcomes dépend surtout de leur tendance à la généralisation et à la récidive. Mais, lors même que la tumeur évolue à la manière d'une tumeur bénigne, elle n'en est pas moins grave, parce qu'elle oblige au sacrilice de la partie malade, et par conséquent nécessite des opérations qui ne sont pas sans danger et qui aboutissent à la mutilation du sujet. A ce point de vue, les ostéosarcomes des membres sont d'autant plus graves qu'ils se rapprochent davantage de la racine du membre. De plus, certains ostéosarcomes, par exemple, ceux du bassin ou de la colonne vertébrale, sont au-dessus des ressources de l'art, sans compter que, par leur siège, ils sont susceptibles de provoquer des accidents pyrticulièrement sérieux. Mais écartons cette considération du siège du néoplasme, pour n'envisager que la tumeur elle-même.

Gross, recherchant le degré de malignité des divers ostéosarcomes, a étudié surtout les quatre conditions suivantes : envahissement des parties molles (c'est-à-dire rupture de la capsule osseuse ou fibreuse qui entoure le néoplasme), infection ganglionnaire, généralisation, récidive. En notant leur fréquence relative dans les différentes espèces de sarcomes des os longs, il est arrivé aux résultats suivants, que nous consignons dans un tableau, en rangeant les tumeurs par ordre de gravité croissante :