RÉCIDIVES LOCALES

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On voit, par ce tableau, que la généralisation et les récidives locales sont entre elles dans un rapport à peu près constant; le sarcome qui se généralise le plus souvent est aussi celui qui récidive le plus souvent, et réciproquement. On constate également que les sarcomes périostéaux sont notablement plus graves que les sarcomes centraux.

268 OS (pathologie).

Toutefois, les chiffres donnés par Gross sont passibles de plus d'une objection. Tout d'abord, ils ne concernent que les sarcomes des os longs : or les sarcomes giganlo-cellulaires des mâchoires sont certainement moins graves que ceux des os longs, et, d'après Verneuil et Marchand, ils ne se généraliseraient même jamais. Cette assertion est exagérée; entre autres faits qui la contredisent, nous citerons celui de Terrillon et Bez, observé dans le service d'AIt^honseGuérin et présenté à la Société anatomique (23 février 1872) : il s'agit d'une femme qui avait été opérée pour une tumeur à myéloplaxes du maxillaire inférieur, et qui portait nne tumeur semblable au maxillaire supérieur; elle mourut, au bout de plusieurs années, avec une généralisation du néoplasme dans le système osseux. En dépit de ce cas et de quelques autres du même genre, les sarcomes giganto cellulaires des maxillaires sont ordinairement bénins.

Dans la statistique de Gross, il est une autre circonstance qui conlribue à assombrir le pronostic des sarcomes giganto-cellulaires : c'est qu'il range dans cette espèce certaines tumeurs qui ne présentent des cellules gigantesques que comme éléments accessoires. En somme, il semble que le pronostic de cette espèce soit moins grave que ne l'indiqueraient les chiffres cités plus haut.

De même, pour affirmer la constance de la généralisation dans le s arcome périostéal fuso-celluiaire, Gross se base sur 9 cas seulement, total manifestement insuffisant. En effet, nous trouvons dans la thèse de Schwartz une observation d'Eugène Bœckel, dans laquelle une tumeur de cette nature, occupant le deuxième et le troisième métacarpien, n'avait provoqué ni récidive, ni généralisation, quinze ans après l'ablation.

D'ailleurs, cette question appelle de nouvelles recherches : beaucoup de sujets opérés sont perdus de vue, surtout parmi ceux qui, définiiivement guéris, n'ont plus besoin d'avoir recours au chirurgien. Aussi n'y a-t-il pas lieu de s'étonner de quelques divergences d'opinions sur la gravité des divers ovtéosarcomes.

Vircbow attache une grande importance à la présence de la capsule qui isole la tumeur. Pour lui, tant qu'elle existe, le pronostic est relativement favorable; il cesse de l'être quand le néoplasme envahit les parties molles. Cette opinion ne s'accorde pas avec les chiffres donnés par Gross, et d'après lesquels la malignité n'est pas toujours en rapport avec la facilité qu'a le sarcome à rompre sa capsule. D'après Vircbow aussi, pendant une première période, les sarcomes constituent une affection purement locale; extirpées de bonne heure et complètement, ces tumeurs, surtout les sarcomes centraux, donnent un pronostic relativement favorable. Ajoutons que l'existence de masses morbides, isolées de la tumeur principale, mais siégeant dans le même os, est de nature à rendre le pronostic bien plus réservé.

D'après Cornil et Ranvier, un sarcome est d'autant plus grave que son organisation est moins élevée; en d'autres termes, les sarcomes, formés uniquement ou en majeure partie de tissu embryonnaire, sont bien plus graves que ceux dans lesquels ces mêmes éléments ont de la tendance à s'organiser en tissu conjonctif, osseux, etc. Ainsi le sarcome encéphaloïde serait plus grave que le sarcome fascicule, et celui-ci plus grave que le sarcome ossifiant. Parmi les sarcomes myéloïdes, ceux qui ressemblent absolument à la moelle des os seraient plus bénins que ceux dans lesquels on trouve des parties repré.'>entant le tissu du sarcome encéphaloïde et du sarcome fascicule. Ces complications expliqueraient pourquoi les tumeurs désignées encore par quelques auteurs sous le nom

de tumeurs à rayéloplaxes ne peuvent pas toujours être considérées comme

bénignes.

Relativement aux sarcomes que Virchow appelle ostéo'ides et qu'il juge très-c^raves , Cornil et [Janvier l'ont remarquer que Virchow ne fait pas la distinction entre les sarcomes ossifiés et les sarcomes calcifiés. En faisant cette distinction, ils arrivent à dire que les sarcomes ossifiés, comme les épulis et les tumeurs sous-unguéales, sont bénins, tandis qu'au contraire les sarcomes fascicules, incrustés de sels calcaires, sont graves ; ils ajoutent que leur gravité résulte, non de la calcification elle-même, mais de l'espèce des sarcomes en tant que sarcomes fascicules.

Ainsi que je l'ai fait remarquer déjà, cette question des sarcomes ostéoides est de celles qui appellent de nouvelles recherclies. La confusion faite par Virchow semble bien évidente; d'autre part, l'opinion de Cornil et Ranvier est trop absolue. Certaines tumeurs, dans lesquelles on trouve du tissu osseux parfaitement formé, sont susceptibles d'avoir une marche essentiellement maligne. C'est ce qui avait lieu dans le cas suivant, décrit par Bouveret {Sur une tumeur osseuse généralisée, à laquelle conviendrait le nom de tumeur à ostéoblastes. Thèse de Paris, 1878).

11 s'agit d'un homme de trente-trois ans» qui présentait, dans la région thoiacique droite, une tumeur englobant les huit premières côtes et dépassant en arrière la ligne médiane. Celte tumeur, dont le point de départ évident était la charpente osseuse du thorax, provoqua un état cachectique et la production de tumeurs secondaires multiples. La généralisation commença vers le quatorzième ou le quinzième mois, à dater du début apparent de la tumeur primitive, et manifesta une prédilection marquée pour le tissu cellulaire sous-cutané et sous-séreux, ainsi que pour le squelette et les muscles. Parmi les viscères dépourvus de muscles, les reins seuls renfermaient des tumeurs secondaires; les poumons n'otfraient pas de noyaux de généralisation. L'afléction présenta, au total, une durée d'environ vingt-deux mois jusqu'à la mort.

Quant au tissu qui composait le néoplasme, il consistait, aussi bien dans les tumeurs secondaires que dans la tumeur primitive, surtout eu tissu osseux, se rapprochant du type spongieux, combiné avec un tissu de consistance molle, gris-jaunàtre en certains points. Au microscope, Bouveret constata, sur ces tumeurs, toutes les phases de l'ossification, telle qu'elle évolue normalement dans le tissu lamineux, et il proposa la dénomination de tumeur à ostéoblastes, pour caractériser cetie tendance extraordinaire à produire du tissu osseux. En effet, les éléments que Gegenbaur appelle ostéoblastes, et qui, pour Cornil et Ranvier, ne sont autre chose que des cellules embryonnaires devenues anguleuses par compression réciproque, existent partout où se produit de l'os et se rencontrent en bien des points où le tissu osseux n'a pas encore paru ; ce sont eux qui, une fois emprisonnés dans la substance osseuse, devieuntnt des osléoplastes. Bouveret range les tumeurs à ostéoblastes à côté de celles à médullocelles et de celles à myéloplaxes, constituant ainsi une famille de produits dus tous à l'hypergenèse des éléments cellulaires spéciaux du système osseux. Que l'on se reporte maintenant à l'idée que nous nous faisons des sarcomes, il est évident que, pour nous, la tumeur à ostéoblastes de Bouveret est une variété de sarcome ossifiant.

Lorsqu'un ostéosarcome est enlevé par une opération, c'est généralement pendant les deux années suivantes que l'on voit apparaître la généralisation ou

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la récidive, quand celles-ci doivent survenir. Très-souvent, ces graves complications se monirent dès les six premiers mois. Toutefois elles peuvent atteindre le malade à une époque plus tardive que le délai indiqué plus haut.

Sedi^wick [Med. chir. Revieiv, juillet 18o5) cite le cas d'un garçon de seize ans qui, trois ans après avoir été amputé de la cuisse pour un sarcome ostéoïde du fémur, fut pris d'accidents de généralisation osseuse, cérébrale et pulmoraiie

11 est à remarquer aussi que certains ostéosarcomes, non opérés, se généralisent subitement, après être restés de longues années stationnaires. Huenicken (de Brunswick) {Berl.klin. Wochemchr., 1878, n^' 26, p. 582) raconte l'histoire d'une fille de vingt-quatre ans, qui fut atteinte à l'âge de neuf ans d'un sarcome siégeant sur l'apophyse mastoïde gauche. Enlevé au bout de trois ans, le néoplasme récidiva un an après l'ablation, puis resta stationnaire. La malade vécut ainsi jusqu'à l'âge de vingt-quatre ans ; elle mourut alors d'une tumeur secondaire occupant les dixième et onzième corps vertébraux, tumeur qui avait débuté sept mois auparavant. Il s'agissait, dans ce cas, d'un sarcome à cellules rondes.

Ouand un sarcome récidive, la plupart du temps la récidive marche beaucoup plus rapidement que la tumeur primitive; elle peut même affecter une allure tout à fait envahissante. Ainsi, dans un cas décrit par Piéchaud [Bull, de la Soc. anat., 1879, p. 565), une femme de quarante-deux ans subit la désarticulation de l'épaule pour un ostéosarcome de l'extrémité supérieure de l'humérus, dont le début remontait à cinq mois; quatre mois après l'opération, elle revint à l'hôpital avec un commencement de récidive. Le moignon de l'épaule était volumineux et arrondi, comme si toutes ses parties constituantes avaient été à la fois le point de départ de la récidive. En moins d'un mois, la tumeur s'ulcéra, acquit le volume d'une tête de fœtus à terme, devint le siège d'hémorrhagies abondantes et fréquentes, et perdit par sphacèle de gros fragments de sa masse. Le teint de la malade était jaune, sa maigreur était extrême; elle succomba, un peu plus d'un mois après son entrée à l'hôpital. L'examen histologique montra qu'il s'agissait d'un sarcome à cellules rondes; la récidive avait eu lieu dans les parties molles, mais on ne trouva pas de tumeurs secondaiies.

Nous avons à appeler l'attention encore sur un certain nombre de conditions qui ont une influence sur le pronostic. Dans le jeune âge, jusqu'à dix-sept ans, l'ostéosarcome est presque toujours très-grave par la rapidité de sa marche et par sa forme maligne. On a cité aussi, comme un signe grave, l'existence d'un cancer viscéral ou autre, chez le sujet malade ou chez ses ascendants; la première moitié de cette proposition est évidente ; quant à la seconde, elle demande confirmation.

Pendant l'évolution de la tumeur, divers phénomènes contribuent à assombrir le pronostic; citons la rapidité de l'accroissement, l'ulcération du néoplasme, les hémorrliagies répétées, les fractures spontanées, les douleurs persistantes. Quant à l'amaigrissement, il ne peut être considéré comme indiquant la généralisation. Le cas de Piéchaud, que nous venons de citer, est là pour le prouver. D'ailleurs, il n'est pas rare que des sujets, déjà fort amaigris par suite d'ostéosarcomes voluiumeux, reprennent rapidement leur embonpoint après l'ablation de la tumeur.

Traitement. Le seul mode de traitement des ostéosarcomes consiste dans leur ablation, et celle-ci doit être pratiquée, à moins de contre-indications spéciales. Toutefois, il est une opération qui, dans certains cas, a réussi, toirt

os (pathologie). 271

au moins, à enrayer la marche de la maladie : je veux parler de la ligature de f artère principale du membre. Cette opération n'a été entreprise que contre des sarcomes pulsatiles que l'on avait pris pour de simples anévrysmes des os. Les cas de guérison défiuilive que ce procédé a fournis concernaient probablement cette dernière affection, mais, dans un fait de Dupuytren, un sarcome pulsatile de l'extrémité supérieure du tibia resta stationnaire pendant sept ans, à la suite de la ligature do l'artère fémorale; au bout de ce temps, il recommença à grossir et finit par nécessiter l'amputation. En somme, la ligature de l'artère principale, qui se rend à la tumeur, ne peut être érigée en méthode de traitement de l'ostéosarcome, mais elle est peut-être susceptible de rendre des services, quand on se trouve en présence de certains sarcomes non opérables, ou quand le malade refuse une opération plus radicale. Rien ne prouve d'ailleurs que, en dehors des sarcomes remarquables par leur vascularisation, la ligature puisse avoir une action favorable sur le développement du néoplasme.

Étant donné que les ostéosarcomes doivent être enlevés, quelles sont les contre-indications à l'opération? Tout d'abord, les tumeurs de certaines régions (bassin, thorax, rachis, etc ) se trouvent le plus souvent dans des conditions qui lendent leur ablation impossible. En effet, toutes les fois que la tumeur ne peut pas être enlevée en totalité, l'abstention est de règle; une extirpation partielle du sarcome n'aboutirait (|u'à en accélérer la marche.

La nature du sarcome doit-elle être prise en considération? Y a-t-il des ostéosarcomes à marche particulièrement maligne, qu'il vaut mieux ne pas opérer, de peur de donner un coup de fouet à la généreilisation? Dans l'état actuel de la science, lors même que l'examen d'un fragment du néoplasme permettrait un diagnostic précis, il ne semble pas possible d établir de semblables distinctions, d'autant plus que l'on a enregistré, pour toutes les espèces de sarcomes, des exemples de guérison définitive après l'ablation.

Si les ganglions sont volumineux, le chirurgien peut se trouver embarrassé, mais, comme il est probable que le gonflement est simplement inflammatoire, ce n'est pas là une contre-indication à l'opération. Cependant, quand les ganglions atteints présentent francliement les caractères du sarcome secondaire, ils doivent être enlevés, en même temps que la tumeur primitive. Dans le cas où leur ablation est impossible par suite de leur siège, il est douteux que le malade puisse retirer quelque bénéfice d'une opération nécessairement incomplète : l'abstention est donc indiquée, à moins que des hémorrhagies répétées, des douleurs intolérables ou une suppuration fétide ne menacent directement l'existence du patient et ne commandent l'intervention chirurgicale.

De même, à moins d'ancilents du genre de ceux que nous venons de citer, l'abstention est de règle, lorsque l'on constate l'existence de tumeurs secondaires dans le squelette, dans les viscères, ou en tout autre point du co:ps. Si des signes positifs indiquaient un commencement de généralisation viscérale, en particulier une généralisation pulmonaire, il serait même commandé de s'abstenir eu tout état de cause, de peur de précipiter le dénoùment fatal. Ajoutons que la (liificulté du diagnostic de la généralisation expose parfois le chirurgien à intervenir mal à propos. Il est évident d'ailleurs que, même en l'absence de généralisation, on écartera toute opération, si le malade est trop faible pour supporter une intervention chirurgicale.

La conduite à tenir, en face d'un sarcome récidivé, est la même qu'en présence d'un sarcome primitif. Toutefois, quand la récidive envahit d'emblée tout le

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moignon et s'accompagne de symptômes cachecliqnes, on a affaire à une forme essentiellement maligne, et il est préférable de ne pas intervenir.

Dans toutes les circonstances, où une opération radicale est contre-indiquée le chirurgien se contentera d'un traitement palliatif, consistant à combattre les douleurs, la fétidité de la plaie, la tendance aux liémorrhagies, et à relever l'état général. Une hémorrhagie profuse, qu'on ne parviendra pas à arrêter pourra obliger à faire une ligature à distance, parfois même à pratiquer immédiatement une opération radicale, devant laquelle on avait reculé. Ajoutons qu'il faut éviter toute application locale de topiques, à moins qu'il n'y ait une plaie; les émollienls seuls rendent quelquefois des services quand il existe des phénomènes inflammatoires.

Dans les c:is où on se décide à enlever l'ostéosarcome, il faut opérer le plus tôt possible, avant que la généralisation ait eu le temps de se produire, avant que la tumeur ait pu réagir sur l'état général ou se développer outre mesure. Cependant on sera quelquefois obligé de temporiser, quand le sujet sera trop faible ; alors on s'efforcera de relever ses forces et on opérera, dès que l'on jugera le malade en état de supporter l'intervention.

Quelle esi la nature des opérations qu'il y a lieu d'entreprendre? Nous avons vu que, dans certains cas, l'os malude se trouve envahi plus loin qu'il ne semble au premier aboid, et que même on peut rencontrer dans cet os des noyaux secondaires nssez éloignés de la tumeur primitive. La conséquence à tirer de ces faits, c'est qu'il faut, autant que possible, enlever en totalité les os malades, ou tout au moins opérer à une certaine distance de la portion manifestement sarcomateuse, de manière à ne pas laisser en place des parties suspectes.

C'est dire que, d'une manière géuéritle, l'excision ou Vémuiéation ne conviennent pas aux ostéosurcomes. Cependant ces opérations, suivies au besom de la rugination ou de la cautérisation, peuvent suffire pour les formes relativement bénignes, comme les sarcomes à cellules géantes, en particulier ceux des maxillaires. Nous renverrons à l'article Moelle des os pour tout ce qui concerne le tmilement de ces l'ormes moins graves d'osléosarcoraes, que l'on a décrites encore sous le nom de tumeurs myeldides.

L'excision ou l'énucléation ne sauraient être recommandées, lorsqu'il s'agit des sarcomes globo-cellulaire», fuso-cellulaires ou ostéoïdes. Or, comme il est souvent impossible de diagnostiquer avec certitude un sarcome giganto-cellulaire et que, d'un autre côté, celui-ci est susceptible d'affecter une marche aussi maligne que les autres espèces de sarcomes, on se trouve amené bien des fois, dans l'intérêt du malade, à écarter une opération, qui pourtant aurait l'avantage de déterminer une mutilation moindre.

Lorsqu'il s'agit d'un ostéosarcome siégeant sur un membre, la seule opération à eniv^^ieaàveeèiVamputation au-dessus du néoplasme. La résection est insuffisante ; elle n'est a|iplicable qu'aux tumeurs myéloïdes, et même, limitée à ces dernières, elle ne paraît pas donner des résultats bien encourageants. En effetç Gross a recueilli neuf observations de résections pour des tumeurs myéloïdes des membres (résections du cubitus, du radius, du coude, delà tète de l'humérus, du péroné, de la partie inféiieure du fémur); cinq opérés guérirent, trois fois la mort fut occasionnée par une suppuration profuse et par lapyémie; enfin d;ais un cas, qui semble avoii été rangé à tort parmi les tumeurs myéloïdes, la mort succéda à une généralisation avec récidive locale.

L'amputation est donc la méthode à adopter ; mais ici se pose la question de

os (pathologie). 273

savoir s'il vaut mieux amputer dans la continuité ou dans la contiguïté. Chauvel [Gaz. hehdom., 1876, p. 825), Poinsot Hoc. cit.), se prononcent pour Vamputation dans la contiguïté, qui a l'avantage de ne rien laisser de l'os malade. D'ailleurs, il faut tenir compte delà nature de la tumeur et surtout de son siège. On ne sera pas obligé de s'éloigner autant d'un sarcome giganto-cellulaire que d'un sarcome appartenant à une autre espèce. D'autre part, en présence d'un sarcome occupant la partie inférieure et même moyenne du fémur, on pourra hésiter à pratiquer la désarticulation de la hanche et préférer l'amputation de la cuisse; c'est là un point de pratique très-discuté. S'il s'agit d'un sarcome de l'extrémité supérieure du tibia, il est évident que ce n'est pas la désarticulation du genou qui est indiquée, mais l'amputation de la cuisse ; de même, on amputera le bras pour un sarcome de l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras.

7" Carcinomes des os. En traitant des ostéosarcomes, nous avons vu que les Anciens attribuaient le nom de cancer des os aux différentes tumeurs malignes des os. Lorsque plus tard les progrès de l'anatomie pathologique et de l'histologie permirent d'établir des distinctions, on reconnut que, parmi les tumeurs malignes primitives des os, la plupart étaient des sarcomes. Cependant il en est un certain nombre qui sont bien réellement des carcinomes. Le diagnostic différentiel ne peut s'établir qu'à l'aide du microscope; l'aspect du néoplasme et la marche de l'affectionne nous donnent que des renseignements insullisants. Aussi sommes-nous obligés de rester dans le doute sur la nature de la tumeur, lorsqu'il s'agit d'observations un peu anciennes, ou lorsque l'examen histologique n'a pas été fait avec tout le soin désirable. 11 résulte de là que quelques incertitudes planent encore sur l'histoire des carcinomes des os. 11 me sera permis de ne pas m'étendre longuement sur ce sujet, le tableau clinique de ces néoplasmes se rapprochant singulièrement de celui des ostéosarcomes.

Anatomie pathologique. Le carcinome primitif des os n'est pas admis par tous les histologistes ; pour certains d'entre eux, les tumeurs décrites sous ce nom seraient ou des sarcomes globo-cellulaires alvéolaires, ou des carcinomes secondaires ayant succédé à des carcinomes primitifs qui auraient passé inaperçus. Pourtant l'existence des carcinomes primitifs des os semble positive : Cornil et Ranvier disent en avoir observé des exemples bien authentiques, mais ils ajoutent que les carcinomes secondaires ou métastatiques sont de beaucoup les plus fréquents. A ce point de vue, il y a lieu de distinguer ceux qui résultent de la propagation au tissu osseux des productions carcinomateuses des parties molles, et ceux qui se déposent dans les os, par suite d'une généralisation d'un carcinome primitif des parties molles ou des viscères.

Toutes les espèces de carcinome peuvent se rencontrer dans les os, mais, dans l'immense majorité des cas, l'on a affaire au carcinome encéphaloide ou médullaire. Cette forme présente souvent une grande richesse vasculaire : d'où la production possible de foyers apoplectiques, de kystes remplis de sang, d'hémorrhagies extérieures; d'où aussi la tendance à l'ulcération, ou la disposition érectile ; cette variété est l'une des formes, que les Anciens avaient réunies sous le nom de cancer hématode des os. Beaucoup plus rarement, on observe dans les os le carcinome fibreux ou squirrhe, le carcinome mélanique, enfin le carcinome colloïde. Yolkmann, sans nier l'existence du carcinome colloïde des os, dont il n'a jamais vu d'exemple, estime que les cas décrits par Lebert, Gruveilhier et Rokitansky, cas remontant à une époque relativement ancienne.

DiCT. oc. 2' s. XVin. 18

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pourraient bien se rapporter à des myxomes, à des chondromes ou à des tumeurs myéloïdes ayant subi la dégénérescence kystique.

D'après Volkmann, le carcinome primitif atteint surtout les os du crâne et de la face (en particulier le maxillaire supérieur), le bassin, la colonne vertébrale, le sternum et les extrémités articulaires des grands os longs ; les épiphyses supérieures du fémur, du tibia et de l'humérus, seraient plus spécialement affectées. Le carcinome primitif se présente sous deux formes : la forme circonscrite et la forme diffuse ; la première peut siéger dans l'intérieur de l'os ou sous le périoste.

Le plus souvent, le carcinome primitif est circonscrit et intra-osseux. On observe alors, "^en un point limité, une substitution du tissu carcinomateux à Ja substance osseuse ; il arrive même que celle-ci disparaisse complètement sur une certaine étendue. Dans ce cas, une épipliyse peut se trouver remplacée par une masse néoplasique volumineuse, surmontant la diaphyse dont l'extrémité esi raréfiée ; de même, une diaphyse atteinte de carcinome peut présenter une solution de continuité complète de la substance osseuse. Le carcinome arrive facilement à franchir la barrière osseuse, qui le limite tout d'abord: aussi est-il rare qu'il soit entouré par une capsule osseuse. Par contre, les cartilages articulaires lui opposent d'ordinaire une grande résistance; quand par hasard Ja tumew pénètre dans la jointure, la plupart du temps elle a profité d'un point faible en dehors du cartilage. Ajoutons que la synoviale articulaire aussi a remarquablement peu de tendance à être atteinte par le carcinome, soit primitivement, soit secondairement.

Volkmann admet un carcinome ostéoïde, dans lequel on rencontrerait des ossifications partielles. Cette forme prendrait naissance, soit dans l'intérieur de l'os, soit beaucoup plus souvent sous le périoste. D'après Volkmann, même lorsqu'il s'agirait d'un carcinome central, la néo-formation osseuse partirait exclusivement du périoste et de la surface de l'os ; dans ce cas, elle pénétrerait sous forme d'aiguilles dans le néoplasme, au moment où celui-ci, ayant perforé l'os, s'étale à sa surface à la manière d'un champignon. Dans le carcinome périostéal, on peut trouver, non plus seulement des aiguilles osseuses, mais encore de vraies masses osseuses cohérentes. Enfin les tumeurs métastatiques, susceptibles de venir compliquer le carcinome ostéoïde, tumeurs qui occupent surtout la cavité thoracique, les reins, le corps thyroïde, présentent quelquefois, mais non constamment, des ossifications ; celles-ci ne consistent guère que dans quelques aiguilles osseuses. Ajoutons que l'on a observé, dans des cas à récidives multiples, qu'une première récidive était partiellement ossifiée, tandis qu'une seconde récidive ne l'était plus.

La description que nous venons de donner du carcinome ostéoïde est empruntée à Volkmann. Mais la manière de voir de cet auteur est loin d'être universellement admise. Ainsi, pour Cornil et Ramier, c'est à tort que l'on considère ces tumeurs comme présentant des ossifications vraies : il ne s'agirait là que d'une transformation calcaire.

Le carcinome primitif des os se montre habituellement sous la forme circonscrite, que nous venons de décrire. Il est bien plus rare que l'on observe primitivement une infiltration carcinomateuse diffuse du tissu médullaire, forme qui porte encore le nom d'oste'omalacie carcinomateuse. Dans cette variété, les mailles de la substance spongieuse sont remplies d'éléments carcinomateux sur une grande étendue ; la moelle présente des marbrures ou des îlots blanc gri-

os (pathologie). 275

sâtre. Au bout d'un certain temps, les trabécules osseuses, d'abord intactes, s'atropliient et disparaissent. Alors l'os est complètement ramolli; il se laisse écraser par le doigt et on peut le couper avec le bistouri. Il arrive même que certaines parties du squelette soient remplacées par des masses carcinomateuses. Comme conséquence de ces lésions, il se produit des courbures des os et des déformations du squelette, semblables à celles de l'ostéomalacie. Forster, qui a insisté sur celte forme de carcinome, dit qu'il l'a toujours vue partir de la colonne vertébrale; celle-ci était envahie presque tout entière, et l'affection avait gagné les côtes, le sternum, le bassin, même la tête et les membres. Quelquefois on constate, en même temps, sur les os situés superficiellement, par exemple, les côtes et le crâne, des tumeurs en forme de bosses aplaties ou des nodosités plus marquées ; l'existence de ces tumeurs secondaires est de nature à faciliter le diagnostic dans les cas douteux.

Le carcinome métcii^talique des os, beaucoup plus fréquent que les formes précédentes, constitue des loyers irréguliers, souvent très-nombreux à la fois et disséminés sur tout le squelette. La substance osseuse est rapidement détruite, mais il est rare que l'on observe des tumeurs appréciables à l'extérieur; après la macération, les os ainsi atteints présentent des pertes de substance iri'égulières; les trous les plus considérables occupent le crâne et le bassin. Dans d'autres cas, le carcinome secondaire affecte la forme diffuse infiltrée.

Le carcinome métaslatique des os succède surtout aux carcinomes du sein, de l'utérus, du testicule, rarement aux carcinomes primitifs des os, par exemple, à ceux du maxillaire supérieur. Les carcinomes durs du sein, de longue durée, s'accompagnent presque toujours de nodosités secondaires dans la colonne vertébrale. 11 peut arriver que le corps d'une vertèbre soit pi^esque entièrement constitué par du tissu carcinomateux, sans altération notable de sa forme. Ailleurs le carcinome, développé dans un ou plusieurs corps vertébraux, donne lieu à une perte de substance telle, que la colonne vertébrale s'affaisse, en produisant une gibbosité, comme dans le mal de Pott.

Dans les os longs, le carcinome secondaire ou primitif peut occasionner des fracture?, spontanées. On observe alors parfois un semblant de consolidation par des jetées osseuses partant du périoste, mais d'habitude les progrès du carcinome ne tardent pas à détruire ce commencement de réunion. Cornil et Ranvier disent n'avoir jamais pu suivre le moindre travail d'ossification ; d'après eux, l'irritation aboutit à la transformation des tissus voisins en tissu carcinomateux. Il me reste à parler des phénomènes histologiques qui accompagnent le Je've- /o/?/)emertf du carcinome au sein du tissu osseux. D'après Cornil et Ranvier, on observe d'abord tout ce qui a lieu dans un processus inflammatoire : disparition des vésicules adipeuses, formation de cellules embryonnaires, résorption partielle des lamelles osseuses. On voit alors des espaces limités par des lamelles découpées en festons et remplis de moelle embryonnaire. Ce processus irritatif peut aboutir à reformer du tissu osseux nouveau, et l'on a, dans ce cas, une sclérose de l'os ou ostéite condensante. La première phase consiste donc dans des phénomènes d'ostîite raréfiante ou condensante. Jlais bientôt la moelle embryonnaire se transforme en tissu fibreux, et le carcinome se développe aux dépens de ce dernier. En effet,, ce tissu fibreux possède une substance fondamentale fibrillaire, présentant des espaces plasmatiques dans lesquels les cellules entrent en prolifération et donnent naissance à trois, quatre ou cinq petites cellules. Les espaces plasmatiques s'agrandissent, constituent des alvéoles irréguliers avec

276 OS (pathologie).

des proloiigemenls anastomotiques, puis s'arrondissent, en même temps que les cellules se multiplient et grossissent dans leur intérieur : ainsi se forme le tissu caverneux du carcinome.

Étiologie. Le carcinome des os semble se montrer à peu près également dans les deux sexes ; toutefois le carcinome secondaire de la colonne vertébrale, qui succède d'ordinaire au carcinome du sein, est plus fréquent chez la femme. Vâge des sujets est le plus souvent de quarante à cinquante ans.

Sympfomatologie. Le tableau clinique du carciyiome primitif àes os aune grande ressemblance avec celui de l'osléosarcome, au point que le diagnostic différentiel des deux affections est la plupart du temps impossible, jusqu'au moment où l'on peut pratiquer l'examen histologique. Aussi ne dirai-je que quelques mots sur les symptômes du carcinome des os, me bornant à indiquer les principales particularités qu'ils présentent.

Les douleurs, dans le carcinome des os, sont vives et précoces ; loin de se calmer à la longue, elles ne font qu'augmenter d'intensité, à mesure que la tumeur grossit. La masse morbide atteint souvent un volume considérable. Sa consistance est d'ordinaire inégale : certains points offrent alors une niolJesse remarquable et même une fausse fluctuation, qui peut faire croire à un abcès, surtout si en même temps la peau est chaude et rouge. Les détails d'anatomie pathologique que j'ai donnés font comprendre la rareté de la crépitation parcheminée dans le carcinome des os. Par contre, il est assez fréquent d'y constater des battements, un mouvement d'expansion et du souffle.

Les téguments qui recouvrent la tumeur sont distendus et amincis; ils présentent une vascularité notable, quelquefois même une rougeur inflammatoire. En général, ils sont détruits rapidement et le néoplasme s'ulcère en donnant lieu à des hémorrhagies plus ou moins sérieuses.

Je n'insisterai pas sur les fractures spontanées, qui peuvent venir compliquer le carcinome primitif des os ; toutefois je signalerai différentes erreurs, susceptibles d'être commises à leur sujet. Dans un cas de carcinome primitif du col du fémur, cité par Volkmann, le médecin traitant avait cru à une coxalgie ; une fracture survint, elle fut prise pour une luxation spontanée ; l'autopsie vint prouver l'erreur commise. D'un autre côté, lorsque le membre malade est maintenu dans l'immobilité, une solution de continuité, survenant sur l'os, passe tout d'abord inaperçue; elle est reconnue plus tard seulement par la mobilité anormale du membre, ou encore par l'allongement qu'il présente ; ce phénomène singulier est dû à l'écartement des fragments, parallèlement à l'axe du membre, par suite de la pullulation du carcinome, et cet écartement atteint quelquefois plusieurs pouces.

Dans le cai'cinome des os, les ganglions lymphatiques sont envahis ou engorgés plus souvent que dans le sarcome. Quant à la généralisation, elle peut être considérée comme à peu près conslante, à moins que le malade ne succombe auparavant. La înorf est donc la terminaison inévitable de l'affection, et cela au bout d'un temps très-limité.

La durée moyenne de la maladie, depuis le premier svmptôme jusqu'à la mort, est d'environ un an et demi. Holmes a trouvé que, dans 12 cas sur 28, la mort était survenue dans le cours de la première année; dans 5 de ces cas, l'affection n'avait même pas duré six mois.

Le carcinome secondaire des os s'annonce par des phénomènes plus obscurs que le carcinome primitif: les douleurs, la tuméfaction, les fractures spon-

os (pathologie). 277

tanées, sont ceux qui attireront surtout l'attention. Ces symptômes feront songer aussitôt à un carcinome secondaire, lorsque l'on constatera, en un point quelconque du corps, un carcinome primitif ; mais, si ce dernier passe inaperçu, le dia'^nostic sera des plus difficiles : aussi devra-t-on redoubler d'attention. En particulier, lorsqu'un sujet présente une fracture spontanée, plus spécialement une fracture du fémur ou de l'humérus, on devra rechercher avec le plus grand soin s'il n'existe pas un carcinome latent, et cela même quand il n'y a aucune trace de tumeur au niveau de la fracture et quand celle-ci offre une apparence de consolidation ; d'ailleurs, s'il s'agit d'un carcinome de l'os, la fracture finira presque toujours par se désunir de nouveau, en dépit de cet essai de réparation.

Diagnostic. Je ne m'arrêterai pas longuement au diagnostic du carcinome primitif circonscrit des os ; je n'aurais, en effet, qu'à répéter ce que j'ai dit à propos du sarcome. Quant au diagnostic différentiel de ces deux espèces de tumeurs malignes, il est souvent impossible; pour l'établir, on s'attachera surtout aux données suivantes : le carcinome frappe, en général, des sujets plus âgés que le sarcome, sa marche est plus rapide, les douleurs sont vives et persistantes, l'envahissement des parties molles et l'ulcération des téguments sont précoces, l'engorgement des ganglions lymphatiques est plus fréquent, enfin la généralisation est à peu près constante et peut survenir de très-bonne heure. ?]n un mot, l'âge des sujets et la malignité plus grande de la maladie sont les éléments principaux du diagnostic ; mais on ne perdra pas de vue que certains sarcomes évoluent comme les carcinomes.

L'infiltration carcinomateuse diffuse a quelquefois une grande ressemblance avec Vostéomalacie : d'où le nom d'ostéomalacie carcinomateuse, qui lui a été attribué. Toutefois l'ostéomalacie proprement dite atteint d'ordinaire un plus grand nombre d'os et altère moins rapidement l'état général ; d'autre part, l'infiltration carcinomateuse s'accompagne parfois de petites tumeurs secondaires, siégeant sur les os superficiels.

Quant au diagnostic du carcinome secondaire des os, il repose tout entier sur la recherche de la tumeur primitive, qui lui a donné naissance. Cette recherche devi'a ne jamais être négligée, chaque fois qu'une lésion osseuse de nature douteuse s'offrira au chirurgien.

Pronostic. Les détails dans lesquels je suis entré indiquent suffisamment l'extrême gravité du pronostic du carcinome des os. On peut considérer cette affection comme constamment mortelle, lorsqu'elle est abandonnée à elle-même. Quand on pratique l'ablation de la partie malade, la récidive est la règle. Bien plus, d'après Rokistanky, la conséquence habituelle d'une semblable opération est une généralisation rapide du carcinome dans les viscères. On a cité, il est vrai, des cas de guérison définitive après l'opération, mais ces faits remontent à une époque où les carcinomes n'étaient pas, aussi nettement qu'aujourd'hui, distingués d'avec les sarcomes.

Traitement. D'après ces considérations, on est en droit de se demander si une intervention chirurgicale n'a pas comme résultat ordinaire de donner un coup de fouet à l'affection et d'abréger ainsi les jours du malade. Il est incontestable qu'il en est quelquefois ainsi. Mais, d'un autre côté, l'intervention procure, dans certains cas, au patient un répit de quelque durée. Ainsi Croit {lancet, 24 août 1872) amputa la jambe d'un sujet atteint d'un carcinome encéphaloïde de l'extrémité inférieure du tibia ; dix mois après, une récidive se montra à l'extrémité inférieure du fémur et le chirurgien piatiqua la désarti-

278 OS (PATUOLOGIE).

culation de la hanche; le malade guérit encore de cette opération. Malheureusement nous ne connaissons pas la suite de l'observation.

Si les avantages de l'intervention chirurgicale se réduisaient à ceux que nous venons d'indiquer, on serait en droit de la rejeter, étant donnée l'influence fâcheuse qu'elle exerce dans d'autres cas. Mais nous avons vu que, la plupart du temps, il est impossible d'affirmer que l'on a réellement affaire à un carcinome. Or, s'il s'agissait d'un sarcome, on aurait l'espoir d'une guérison définitive à la suite de l'opération. Cette considération est assez importante pour engager le chirurgien à intervenir. Evidemment les règles que nous avons posées en parlant du sarcome sont applicables ici, mais avec plus de rigueur encore : en d'autres termes, on opérera le plus tôt possible et le plus loin possible de la tumeur, préférant la désarticulation au-dessus de l'os malade à l'amputation, qui entraînerait la section de cet os.

8® Épithéliomes des os. Uépiihéliome primitif des os est excessivement rare, si toutefois il existe; Volkmann dit qu'on en a observé quelques cas. De même, il est rare que le cancroïde, développé dans un autre organe, détermine la production de tumeurs epithéliales métastatiques dans les os. Par contre, il est fréquent qu'un épithéliome des parties molles se propage par voisinage à l'os sous-jacent.

C'est ainsi que les épithéliomes des lèvres se propagent aux maxillaires, ceux du palais à l'apophyse palatine. Dans un cas de cancroïde de la peau du conduit auditif externe, le temporal avait été envahi par la tumeur. Follin, en enlevant un vaste cancroïde, développé sur une cicatrice de biùlure à la peau de la face postérieure de l'avant-bras, constata que le tissu morbide avait gagné le cubitus. et dut ruginer assez profondément la surface osseuse malade. Il n'est pas rare que le tibia se trouve attaqué ainsi par propagation d'un épithélioma de la peau de la jambe.

Esmarch, et plus récemment Nicoladoni (de Vienne) {Arcli. f. klin. Chir.. Bd.XXVI, S. 9. 1881), ont dit avoir vu se développer des épithéliomas dans des cloaques de nécrose. Ces tumeurs, qui se rattacheraient aux épithéliomas primitifs des os, s'accroîtraient lentement et n'envahiraient pas les parties molles extérieures.

Le néoplasme peut marcher régulièrement de la surface vers la profondeur, produisant ainsi une excavation de l'os; dans ce cas, il arrive souvent que les parties osseuses voisines se sclérosent. Ailleurs l'épithéliome perfore en un point la substance compacte de l'os et pénètre dans la cavité médullaire, où son développement ne rencontre pas d'obstacle ; le tissu osseux ambiant est alors. la plupart du temps, le siège d'une raréfaction marquée. Dans deux cas rapportés par Reclus [Progrès médical, 18 nov. et 2 déc. 1876) et observés dans le service deYerneuil,répilhélioma affectait le maxillaire supérieur et était caractérisé par la production d'une cavité spacieuse tapissée de bourgeons épithéliaux exubérants. Cette forme spéciale [épithélioma téréhranl), à marche très-rapide, aurait son point de départ, d'après Verneuil, dans un des petits kystes appendus si souvent aux racines dentaires.

Au point de vue histologique, le développement du tissu morbide se fait par des bourgeons épithéliaux, qui pénètrent dans un tissu embryonnaire, formé lui-même aux dépens de la substance osseuse, comme dans l'ostéite.

Les diverses variétés d'épithéliome peuvent se rencontrer dans les os. Vépi-

os (pathologie). 27y

ihélionie pavimenteux tubulé est assez commun au maxillaire supérieur, consécutivement aux tumeurs du voile du palais et du sinus maxillaire. L'épithéliûine pavlmenleux lobule s'observe aussi aux maxillaires, par propagation du cancroïde des lèvres. GawrilolT a rapporté un fait d'épithéliome cylindrique des os; on sait que ces épithéliomes se comportent, au point de vue de la oériéralisation, comme des carcinomes. Enfm on cite quelques cas de cholestéatonies ou épithéliomes pavimenteux perlés développés primitivement dans les os; ces tumeurs, bénignes par elles-mêmes, auraient été vues sur le rocher (Yirchow), l'occipital (J. iMùller), le frontal (Esmarchj, les corps vertébraux (Rokitansky) .

Il est très-rare que les épithéliomes des os provoquent le développement de tumeurs épithéliales dans d'autres tissus, par infection générale de l'économie. Mais les ganglions, où aboutissent les lymphatiques issus de la partie malade, peuvent être envahis par les éléments morbides et donner lieu à des tumeurs ganglionnaires. Aussi les sujets atteints d'une semblable affection sont-ils exposés, après l'ablation du néoplasme, à une récidive, soit au niveau de la cicatrice de l'opération, soit dans les ganglions.

Lorsqu'un épithéliome de la peau ou d'une muqueuse envahit l'os sous-jacent, il faut, après avoir enlevé les parties molles attaquées, procéder à la rugination et à l'évidement de l'os, de manière à arriver jusqu'au tissu sain. L'étendue des désordres indiquera quelquefois une résection ou une amputation.

2" Lymphadénomes des os. Des lyniphadénomes ou tumeurs lymphatiques peuvent se rencontrer dans les os, en cas de leucocythémie. Cornil et Ranvier ont observé une tumeur de ce genre, d'un volume considérable. Elle était constituée par un tissu blanchâtre, donnant par le raclage un suc lactescent; en quelques points elle avait subi une transformation caséeuse. A l'oeil nu, cette tumeur aurait pu être prise pour un carcinome. Au microscope, on constatait que le suc contenait des cellules analogues aux globules blancs du sang; quant au tissu lui-même du néoplasme, il était constitué par un stroma réticulé, dont les mailles étaient remplies d'éléments lymphatiques.

10" Tumeurs pulsatiles des os. P. Pott est le premier qui ait appelé l'attention des chirurgiens sur ce fait, que certaines tumeurs des os présentent des symptômes semblables à ceux des anévrysmes. Ces tumeurs n'ont pas tardé à être l'objet d'autres recherches, et on les a décrites sous les noms de tumeurs fongueuses sanguines, tumeurs érectiles, tumeurs pulsatiles, anévrysmes des os. Plus récemment, Volkmann a proposé de les appeler hématomes des os.

Au début, toutes les tumeurs siégeant sur les os et animées de pulsations furent confondues dans une même description. Mais bientôt on reconnut que certaines de ces tumeurs étaient susceptibles de récidiver et de se généraliser, que. d'ailleurs, ces diverses productions présentaient de notables différences entre elles, tant au point de vue de l'aspect anatomique qu'au point de vue de la marche clinique. On fut amené ainsi à établir des divisions d;ms le groupe primitivement admis. En 1826, Breschet [Répert. gén. d'anat. et de physioL, 1826, t. Il, 2'' partie, p. 142), à l'occasion d'une observation publiée par Lallemand (de Montpellier), rassembla la plupart des faits connus à cette époque et distingua, d'une part, ce qu'il appela les anévrysmes des os, d'autre paît, des tumeurs sanguines de nature différente. Aujourd'hui on sait que ces dernières

280 ' OS (pathologie).

ne sont autre chose que des salicornes ou des carcinomes, dans lesquels l'élément vasculaire a pris un développement considérable. Dans la majorité des cas, il s'agit de sarcomes giganto-cellulaires ou tumeurs à myéloplaxes; d'autres fois, l'on a affaire à des sarcomes globo-cellulaires ou même fuso-cellulaires, ou encore à des carcinomes encéphaloïdes.

Il est bien établi que la plupart des tumeurs des os, animées de pulsations, rentrent dans le groupe dont nous venons de parler, c'est-à-dire sont des sarcomes ou des carcinomes. D'après Lebert, Rokitansky, Eug. Nélaton, Gentilhomme, il en serait même ainsi pour toutes les tumeurs pulsatiles des os : ces auteurs rejettent donc, d'une manière absolue, l'existence des anévrysmes des os. Cependant il est un certain nombre de faits qui se présentent à nous avec des caractères réellement spéciaux et bien différents de ceux des sarcomes et des carcinomes. C'est ce que Richet s'est efforcé de démontrer, dans un mémoire sur les tumeurs vasculaires des os {Arch. gén. de méd., 1864, t. II, p. 640, et 1865, t. I, p. 29 et 147) . Ces faits méritent une description à part, quelle que soit, d'ailleurs, l'opinion que l'on se fasse sur la nature intime de ces tumeurs.

Le mémoire de Richet relate quatre observations d'anévrysmes des os, appuyées sur des pièces anatomiques; elles sont dues à John Pearson (1790), Scarpa (1792), Léon Parisot, et à Richet lui-même. Il y ajoute trois observations sans pièces anatomiques, dues à Lallemand, Roux et Lagout (d'Aigueperse). La littérature ne contient que peu de faits positifs à ajouter aux précédents; en effet, un certain nombre de cas, publiés comme des anévrysmes, sont manifestement des sarcomes. Étudions maintenant les caractères que présentent ces tumeurs.

Anatomie palhologlgue. Le siège de prédilection des tumeurs pulsatiles des os est l'extrémité supérieure du tibia : sur les 7 cas rapportés par Richet, ce siège spécial est noté 6 fois. Dans l'observation personnelle à Richet, la tumeur occupait l'extrémité supérieure de l'humérus. Dans un fait de Carnochan elle siégeait à l'extrémité inférieure du fémur. Enfin Demongeot de Confevron (Thèse de Paris, 1867) cite un cas où la lésion se rencontrait à la partie moyenne du radius.

Lorsqu'on examine une de ces tumeurs, on constate qu'à son niveau l'os présente une excavation plus ou moins grande; presque toujours cette excavation siège dans une extrémité articulaire; par suite, elle s'est creusée aux dépens du tissu spongieux. L'extrémité articulaire est transformée en une coque, dont la cavité irrégulière et anfractueuse tend sans cesse à s'accroître. Tantôt les parois de la poche sont constituées par du tissu osseux, susceptible d'être réduit à l'état de lamelle flexible, qui* cède sous la pression du doigt, pour se relever immédiatement après. Tantôt cette coque osseuse manque en certains points et s'y trouve remplacée par le périoste, qui présente ordinairement un épaississemcnt considérable. Dans la tumeur de l'extrémité supérieure de l'humérus, observée par Richet, l'enveloppe était fibreuse sur tout le pourtour ; inférieurement elle se continuait avec le périoste de la partie saine de l'os, supérieurement elle se fixait sur le cartilage articulaire de l'humérus ; toutefois on découvrait dans ses parois quelques lamelles osseuses, vestiges de la coque osseuse, qui avait du exister antérieurement. Dans ce même cas, la surface interne de la catité était revêtue d'une couche réticulée, de 1 à 5 millimètres d'épaisseur, formée par un tissu fibreux à mailles entre-croisées; ces mailles circonscri-

os (pathologie). 281

valent des "vacuoles, au fond desquelles on apercevait des mailles plus tines de tissu fibreux; Richet compare l'aspect de cette surface à celui d'une vessie à colonnes.

La cavité de la tumeur est toujours unique; elle ne présente ni loges, ni cloisons. Elle peut acquérir un vo/t^me considérable et renfermer jusqu'à plusieurs litres de liquide. Le contenu de la poche est constitué par du sang liquide ou coagulé, ou par un liquide brunâtre et sirupeux, ou par un mélange de ces divers éléments; en somme, le contenu est constamment du sang pur ou qui a subi différentes transformations.

Les vaisseaux principaux ont toujours été trouvés exempts d'altération. Les vaisseaux qui se rendent aux parties osseuses voisines de la tumeur, et ceux qui rampent à la surface externe du sac, sont dilatés. Enfin plusieurs d'entre eux viennent s'ouvrir directement dans l'intérieur du foyer sanguin. Dans le cas d'anévrysme de l'extrémité supérieure du tibia, qu'il a décrit, Scarpa vit, à la surface interne du sac, une quantité prodigieuse d'orifices artériels, par lesquels la cire, injectée dans l'artère poplitée, immédiatement après l'amputation, s'était épanchée dans cette cavité. Richet, dont l'observation concerne Textrémité supérieure de l'humérus, constata également, après la désarticulation de l'épaule, qu'une injection, faite par l'artère radiale, pénétrait dans la poche; lorsqu'il eut fendu celle-ci, il vit, à sa surface interne, des vaisseaux sanguins flottants, qui versaient du sang dans la cavité.

Dans tous les cas observés, ïarticutation voisine de l'anévrysme était saine, lors même qu'elle n'était séparée du foyer sanguin que par un feuillet cartilagineux. Les parties molles, qui entourent la tumeur, n'éprouvent que de faibles altérations, dues à la pression qu'elles subissent; il semble que le périoste apporte un certain obstacle aux progrès de la maladie.

Nature. Quelle est la nature de ces tumeurs? Breschet les compare aux tumeurs érectiles des parties molles, mais celte assimilation n'est pas soutenable. En effet, tandis que les tumeurs érectiles sont formées d'un tissu vasculaire analogue au tissu caverneux, on ne trouve, dans les tumeurs pulsatiles des os, qu'une cavité anfractueuse, remplie de sang liquide ou coagulé, dans laquelle viennent s'ouvrir plusieurs vaisseaux artériels. En un mot, il existe une sorte de sac anévrysmal, comparable aux sacs auévrysmaux des parties molles, mais avec cette différence que ces derniers communiquent avec un seul tronc vasculaire, tandis que les poches creusées dans les os reçoivent le sang par un certain nombre de vaisseaux artériels.

Les tumeurs pulsatiles des os ne ressemblent pas plus aux anévrysmes cirso'ides qu'aux tumeurs érectiles. Il est également impossible d'admettre qu'elles reconnaissent pour point de départ un anévrysme circonscrit d'une artère nourricière de l'os; si cela était, elles se comporteraient tout différemment et n'arriveraient pas à atteindre un volume si considérable.

Ces tumeurs seraient- elles peut-être des anévrysmes diffus? D'après Volkmann, si la lésion est primitivement une lésion vasculaire, cette hypothèse serait la seule admissible. Que l'on suppose la rupture d'un vaisseau artériel important de l'os, soit par suite d'un traumatisme, soit par suite d'une altération athéroniateuse; si l'ouverture ainsi produite ne se cicatrise pas, le sang s'échappera incessamment de l'artère et se creusera, aux dépens de l'os, une cavité toujours grandissante, qui finira par être limitée par le périoste. Il est vrai que cette hypothèse n'explique pas pourquoi une série de vaisseaux s'ouvrent dans le sac :

282 OS (pathologie).

en effet, dans les anévrysmes traumatiques des parties molles, il n'y a jamais que le vaisseau primitivement lésé qui déverse du sang dans la poche.

Cette considération fait pencher Yolkmann vers l'opinion déjà soutenue par Lebert, Rokistanky et Eug. Nélaton, opinion d'après laquelle les prétendus anévrysmes des os ne seraient autre chose que la conséquence du ramollissement complet de tumeurs primitivement solides. Les tumeurs auxquelles on pourrait songer surtout sont les tumeurs à myéloplaxes ou sarcomes giganto-cel lui aires, qui ont une tendance au ramollissement et à la vascularisation, et qui, de plus, présentent une bénignité relative.

Dans cette hypothèse, les branches artérielles qui viennent s'ouvrir dans la poche correspondraient aux vaisseaux qui alimentaient la tumeur et qui auraient été ouverts par le processus de ramollissement. On comprendrait également, par suite de la gène de la circulation dans le sac, la dilatation des vaisseaux extérieurs à celui-ci. Il est à remarquer, d'ailleurs, que rarement le sac contient du sang liquide; on y trouve plutôt des caillots ou un liquide sanguin brunâtre.

Enfin cette hypothèse rend compte de certaines particularités cliniques, difficiles à comprendre, si l'on admet qu'il s'agit de vrais anévrysmes. Ainsi, dans le fait de Scarpa que nous avons cité déjà, l'amputation de la cuisse fut pratiquée pour une tumeur pulsatile de l'extrémité supérieure du tibia. Cinq ans après, une récidive se déclara dans le moignon, et à la mort du patient on constata que le fémur était transformé en une énorme poche uniloculaire, remontant jusqu'au col fémoral et au niveau de laquelle l'os faisait complètement défaut. Or, dans ce cas, la tumeur primitive et la tumeur secondaire présentaient toutes deux les caractères typiques que l'on attribue aux anévrysmes des os. Est-il rationnel d'admettre la récidive d'une tumeur purement anévrysmale? N'est-on pas tenté plutôt de songer à une tumeur douée d'un certain degré de malignité et que des modifications intimes ont fait ressembler à un anévrysme?

On objecte, il est vrai, que dans 4 cas relatés par Lallemand, Roux, Lagout et Demongeot de Confevron, la ligature de l'artère principale du membre a amené la guérison définitive de la tumeur. Mais que l'on se reporte au cas de Dupuytren, que nous avons cité déjà, à l'occasion des sarcomes :Un homme de trente-neuf ans portait depuis quinze mois une tumeur pulsatile de l'extrémité supérieure du tibia; Dupuytren lia l'artère fémorale; aussitôt les pulsations cessèrent et la tumeur disparut presque complètement. Mais au bout de sept ans et demi le malade se représenta avec une tumeur de la même région, beaucoup plus grande, mais non pulsatile, pour laquelle on amputa la cuisse, La description de la tumeur enlevée montre qu'il s'agissait évidemment d'un sarcome giganto-cellulaire. Or on ne peut contester l'analogie qui existe entre le cas de Dupuytren et ceux de Lallemand, Roux, Lagout et Demongeot de Confevron.

Remarquons encore que l'on a vu des sarcomes giganto-cellulaires rester indéfiniment stationnaires, ce qui pourrait expliquer les succès obtenus par la ligature. Peut-être aussi ces succès ont-ils été favorisés par cette circonstance que la transformation télangiectasique et le ramollissement avaient envahi la tumeur tout entière et l'avaient détruite à peu près complètement, pour la transformer en un kyste sanguin. Ainsi s'expliquerait aussi le résultat négatil de l'examen histologique, fait dans les cas de L. Parisot et de Richet : on

os (pathologie). 283

trouva partout du tissu fibreux, plus ou moins altéré suivant les points, mais on chercha vainement des éléments indiquant qu'il s'agissait d'une tumeur.

En résumé, on n'est nullement fixé sur la nature de l'atTection que nous étudions. Il est établi, comme nous l'avons fait remarquer déjà, que la grande majorité des tumeurs des os, animées de pulsations, sont des sarcomes ou des carcinomes, qui ont subi la transformation télangiectasique. En dehors des tumeurs qui appartiennent manifestement à ce groupe, on trouve dans la science quelques observations, relatives à des tumeurs pulsatiles, qui, par leurs caractères, s'écartent suffisamment des précédentes pour mériter une description spéciale. Les tumeurs qui forment ce deuxième groupe sont peut-être des anévrvsmes des os résultant d'une rupture artérielle. Mais je suis porté à croire bien plutôt qu'elles reconnaissent la même origine que les tumeurs du premier groupe, avec cette différence que les modifications survenues au sein du néoplasme ont été bien plus profondes et ont abouti à la destruction de son tissu propre et à sa transformation en une poche, remplie de sang et communiquant avec la circulation artérielle. Aussi est-il préférable d'appliquer à ces tumeurs une dénomination qui ne préjuge en rien leur nature, par exemple, celle de tumeurs pulsatiles des os.

Étioloqie. Les tumeurs pulsatiles des os semblent être plus fréquentes chez l'ho7nme que chez la femme. Si aux 7 cas réunis par Richet on ajoute les faits de Carnochan et de Demongeot de Coiifevron, qui se rapportent bien évidemment à la même affection, on trouve que ces 9 observations concernent 6 hommes et 3 femmes.

h'âge des sujets est, en général, peu avancé. Sur 8 malades, dont l'âge est indiqué, il s'en trouve 7 qui avaient de vingt-quatre à quarante-cinq ans ; le huitième avait soixante-trois ans.

L'influence du traumatisme sur le développement de la tumeur me paraît incontestable, bien qu'elle ait été niée. Elle est notée, d'une façon positive, dans 4 cas sur 9 : c'est ordinairement un coup, un choc violent, ayant porté au point qui dans la suite est devenu malade; ailleurs c'est une entorse de l'articulation voisine. Tantôt la maladie a paru se développer immédiatement après le traumatisme ; tantôt il s'est écoulé, entre l'époque du traumatisme et les premiers symptômes apparents, un intervalle plus ou moins long: cet intervalle était de huit mois dans le cas de Carnochan, de trois ans dans celui de Scarpa.

Symptomatologie. L'apparition de la tumeur est précédée, dans certains cas, par des douleurs, d'abord vagues et passagères, mais qui bientôt devieiment fixes et permanentes ; ailleurs, à la suite d'une contusion, la maladie débute brusquement par une douleur vive. Bientôt se montre la tumeur, dont l'apparifion n'a été annoncée quelquefois par aucun symptôme précurseur. A mesure que cette tumeur se développe, il peut arriver que la peau, dont la coloration est d'ordinaire normale, rougisse, devienne chaude au toucher et se sillonne de veines variqueuses.

La tumeur forme un relief peu considérable et se confond avec l'os sousjacent. Sa consistance varie, suivant que l'enveloppe de la poche est osseuse, ou fibreuse, ou ostéo-fibreuse ; dans ce dernier cas, qui est le plus fréquent, la 'insistance diffère selon les points que l'on examine. C'est ainsi que certains endroits sont mous et fluctuants, tandis que d'autres sont résistants. Souvent, en exerçant une pression sur les points résistants, on perçoit une sensation de crépitation parcheminée, due à l'affaissement de la coque osseuse qui se

281 OS (pathologie).

relève ensuite. Dans le fait de Lallemand, on constatait, à la surface de l'os, une ouverture dont la circonférence était dure et mince, et à travers laquelle le doigt pouvait pénétrer, en repoussant devant lui une saillie de la tumeur. Dans le cas de Roux, lorsque la fémorale était comprimée, la tumeur, devenue souple, permettait au doigt de refouler les parties molles dans une cavité osseuse oblongue, de 4 centimètres de long sur 2 ou 5 de large, limitée, principalement du côté de la tête du tibia, par une lamelle de tissu compacte, qui restait fixe et suspendue, alors que le reste de la tumeur s'affaissait.

Le symptôme le plus important de ces tumeurs consiste dans des battements isochrones aux pulsations artérielles et ordinairement accompagnés d'un mouvement d'expansion. Ces battements, qui peuvent n'apparaître que quelques mois après les premiers symptômes, cessent lorsque l'on comprime l'artère principale du membre; en même temps, la tumeur devient plus molle et s'affaisse, et l'on peut reconnaître la fluctuation, qui auparavant était difficile à percevoir; enfin, par une pi'ession lente et soutenue, on arrive à déprimer suffisamment les parties molles, pour déterminer la configuration de l'os sous-jacent et délimiter les pertes de substance qu'il peut présenter. Dès que l'on interrompt la compression de l'artère, les battements reparaissent et la tumeur grossit de nouveau; quelquefois la réapparition de ces phénomènes exige un certain temps, et les battements ne deviennent perceptibles qu'au bout de trois ou quatre pulsations. Les battements sont à peu près constants dans les tumeurs qui nous occupent; les observations de Richet et deDemongeot de Confevron sont les seules où ils fassent défaut. Par contre, Richet trouva sur certains points de la tumeur, à l'aide du stéthoscope, un bruit de souffle très-doux et intermittent. L'existence de ce bruit de souffle semble n'être pas très-fréquente, car elle n'a été notée que par Richet et Carnochan; dans le fait deCarnochan, le souffle n'est apparu qu'un certain temps après les pulsations. Dans le cas de Demongeot de Confevron, on ne percevait pas, à proprement parler, de souffle, mais simplement un bruissement confus.

Ces tumeurs gênent ^d'ordinaire les mouvements de V articulation, au voisinage de laquelle elles sont développées. Au genou, par exemple, l'extension complète devient impossible; parfois même l'articulation est fléchie, au point de former un angle aigu. La plupart du temps, mais pas toujours, le malade se plaint de douleurs vives, pendant tout le cours de l'affection. 11 peut s'y joindre un œdème douloureux, dû à la compression des gros troncs veineux de la région ; cet œdème augmente quand le membre se trouve dans une position déclive et diminue par le repos horizontal. Quelquefois, bien que la tumeur siège sur le membre inférieur, la marche reste possible, mais elle exaspère les douleurs et, de plus, expose davantage le malade à des fractures spontanées.

En général, les tumeurs pulsatiles des os atteignent un grand volume. Leur développement est le plus souvent rapide : dans le cas de Richet, la tumeur était considérable et son début ne remontait qu'à trois mois et demi. La malade de Demongeot de Confevron portait une tumeur déjà grosse, trois mois après l'apparition des premiers symptômes. Chez la malade de Parisot, l'affection s'était développée en huit mois ; chez celle de Carnochan, on attribuait la tumeur à un traumatisme, survenu seize mois avant le moment de l'examen, mais les premiers symptômes ne s'étaient montrés que huit mois après cet accident. D'autres fois, la marche est plus lente: le malade de Scarpa fut amputé, quatre ans après l'apparition de la tumeur, et celle-ci n'avait été remarquée que

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trois ans après un coup, que l'on considérait comme son point de départ. Dans le ca5dePearson,rarfection a rétrogradé pendant quelques mois, pour se développer de nouveau avec plus d'activité.

Diagnostic. 11 n'est permis de penser ù une tumeur du genre de celles qui nous occupent que lorsqu'on perçoit des pulsations ou du souffle, ou lorsque la compression de l'artère principale du membre détermine l'affaissement de la tumeur. Si l'on ne constate aucun de ces symptômes, s'il s'agit d'une tumeur pulsatile encore enveloppée par une coque résistante, le diagnostic d'avec une autre tumeur osseuse est à peu près impossible : seule la ponction exploratrice, en donnant un jet de sang artériel saccadé, pourrait mettre sur la voie, mais sans fournir aucun caractère de certitude, car un sarcome télangiectasique occasionnerait le même phénonïène.

Une fois que l'on a constaté l'existence de l'un des symptômes fondamentaux que nous avons nommés plus liant, une confusion peut être faite, suit avec un anévrysme des parties molles, soit avec une tumeur sarcomateuse ou carcinomateuse de l'os, animée de pulsations.

Pearson et Scarpa ont commis la première de ces erreurs, en croyant à un anévrysme de l'artère tibiale antérieure, alors que la lésion occupait le tibia. Cependant il sera, en général, facile d'éviter la confusion. La tumeur pulsatile de l'os fait, pour ainsi dire, corps avec l'os ; elle est souvent recouverte par une lamelle osseuse, qui fournit une sensation de crépitation ; enfin, après la réduction de la tumeur, on constate que l'os qui la supporte a éprouvé une perte de substance. Au contraire, les anévrysmes des parties molles sont mobiles, ou du moins faiblement unis aux os voisins, de sorte qu'il est possible de leur imprimer une sorte de déplacement; ils sont susceptibles, il est vrai, de déterminer l'usure de l'os, mais d'une façon régulière; enfin l'auscultation y fait reconnaître un bruit de souffle, toujours plus marqué que dans les tumeurs pulsatiles des os.

La difficulté est plus grande lorsqu'il s'agit de distinguer une de ces tumeurs d'avec un sarcome ou un carcinome pulsatiles. Cependant les tumeurs pulsatiles des os sont franchement fluctuantes, quand leur développement est arrivé à un certain point; elles donnent la sensation d'un sac sanguin unique; les battements expansifs y sont plus marqués que dans les sarcomes et les carcinomes, mais le souffle y est plus rare. Une pression continue arrive à faire disparaître presque complètement une tumeur pulsatile de l'os, mais ne détermine qu'un affaissement relativement faible dans un sarcome ou un carcinome. Si l'on comprime l'artère principale du membre, les pulsations et la turgescence réapparaissent plus vite dans les tumeurs purement vasculaires que dans les tumeurs solides vascularisées.

Ajoutons que si, par sa marche, la tumeur se rapproche des productions malignes, si surtout la peau tend à s'ulcérer, ou si l'on constate un engorgement ganglionnaire et une altération de l'état général, il y a lieu d'écarter l'hypothèse d'une simple tumeur pulsatile de l'os. Enfin un dernier facteur, qui devra toujours peser dans la balance, est la rareté relative des tumeurs pulsatiles des os, comparativement aux tumeurs sarcomateuses animées de pulsations.

Pronostic. Les tumeurs pulsatiles des os sont toujours graves ; elles altèrent notablement les fonctions du membre malade et ont une tendance sans cesse envahissante, avec destruction progressive de l'os affecté. 11 est donc impossible de les abandonner à elles-mêmes, car, selon toute probabilité, elles finiraient paise rompre et par déterminer ainsi une hémorrhagie mortelle.

Or, bien qu'il existe quelques cas de guérison définitive par la ligature de l'artère principale du membre, dans uu plus grand nombre de faits on a dû recourir à l'amputation et par conséquent exposer le sujet aux risques qu'entraîne toujours une semblable opération. Ce n'est pas tout : dans le cas de Scarpa, l'affection a récidivé dans le fémur, cinq ans après l'ablation du membre pour une tumeur pulsatile du tibia. Ces tumeurs se comportent donc quelquefois à la manièi'e de certaines productions malignes, et, ainsi que je l'ai fait remarquer déjà, il n'est nullement démontré qu'elles soient autre chose que des sarcomes giganto-cellulaires, ayant subi de profondes modifications. Cette considération est de nature à rendre le pronostic encore plus réservé.

Traitement, Les seules méthodes de traitement qui aient donné des succès dans les tumeurs pulsatiles des os sont la ligature de Vartère principale du membre et Y amputation. Avant de rechercher si d'autres méthodes encore pourraient être proposées, examinons les faits connus, du moins ceux qui ont trait bien évidemment à l'affection que nous étudions.

La ligature de l'artère principale du membre a réussi dans les cas de Lalleniand, de Roux, de Lagout et de Demongeot de Confevron.

Le malade de Lallemand {Répertoire gén. cVanat. et de physioL, {%i('), t. II, p. 157), âgé de quarante-cinq ans, portait à la partie supérieure du tibia une tumeur pulsatile qui avait doublé le volume de l'os et qui était divisée en deux portions par le ligament rotulien. ijallemand pratiqua la ligature de l'artère fémorale ; aussitôt les battements cessèrent et la tumeur s'affaissa. Trois mois après, l'os avait repris son volume normal; une ouverture par laquelle, avant l'opération, on pouvait refouler la peau dans une cavité osseuse, s'était fermée. Le malade fut perdu de vue au bout de huit mois, parfaitement guéri.

Le malade de Roux [Quarante années de pratique chirurgicale, 1854-1855. t. II, p. 456), âgé de vingt-cinq ans, présentait également une tumeur pulsatile de l'extrémité supérieure du tibia. La ligature de l'artère fémorale fut pratiquée le 14 février 1844 : la tumeur cessa de battre, s'affaissa, puis diminua de plus en plus et devint dure. Cinq mois après, le tibia était encore volumineux, mais sans tumeur saillante, ni pulsations : il subsistait une certaine raideur du genou. Ce malade fut revu, en 1865. parle médecin de la localité qu'il habite; la guérison s'était maintenue.

Chez le sujet observé par Lagout (d'Aigueperse ^Puy-de-Dôme]) {BuUet.deta Soc. de c/i/r., 1858-1859, t. IX, p. 258), il s'agissait également d'une tumeur pulsatile de la tête du tibia. Ou essaya sans résultat d'obtenir la guérison par la compression de l'artère fémorale et parla compression directe. La ligature de l'artère fémorale fut alors pratiquée par Fleury (de Clermont) ; aussitôt les pulsations cessèrent. Le lendemain la circonférence de la tumeur avait diminuée de 5 centimètres, et la douleur, fort vive avant l'opération, n'existait plus. Cependant la tumeur ne disparut pas complètement et le genou s'ankylosa dans la demi-flexion. L'opération avait été faite en 1855 ; le malade fut revu par Lagout eu 1864. Son état était le même: la tumeur, indolente et fluctuante, ne présentait pas de battements.

L'observation que rapporte Demongeot de Confevron (Thèse de Paris, 1867), et qui lui vient de son père, concerne une femme de vingt-quatre ans qui portait une tumeur volumineuse du corps du radius. L'enveloppe de la tumeur était complètement osseuse et on n'y percevait pas de battements ; mais une ponction exploratrice donna issue à 100 grammes de sang rutilant, sortant par jets sac-

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«adés faibles. L'artère humérale fut liée au niveau du pli du coude, le 0 décembre 1849; la tumeur ne s'affaissa pas. Le lendemain une ponction, faite avec un trocart à hydrocèle, laissa échapper GO à 80 grammes de sang. A partir du douzième jour environ, la circonférence de la tumeur diminua de 1 à 2 centimètres par semaine ; elle tomba ainsi peu à peu de 57 à 29 centimètres, puis sembla rester stationnaire. Cette malade fut revue par Demongeot de Confevron tîls, peu de temps avant qu'il passât sa thèse, c'est-à-dire au bout de seize ans environ: la guérison s'était maintenue, la tumeur avait une consislance osseuse et sa circonférence mesurait 24 centimètres.

Voilà donc quatre faits dans lesquels la ligature a réussi; par contre, elle a échoué dans l'observation de Carnochan [lUiistr. medic. Zeitung, III, p. 41). Il s'agit d'une tumeur pulsatile de l'extrémité inférieure du fémur, chez une femme de trente-cinq ans. La compression de l'artère fémorale fut essayée, mais ne put être supportée par la malade. La ligature de ce vaisseau, à un pouce audessous de l'émergence de la fémorale profonde, détermina la cessation des battements et une diminution notable de la douleur et de la tumeur. Mais après cinq ou six semaines déjà une récidive se déclara à la suite d'une chute sur le genou et s'accompagna de douleurs intolérables. On pratiqua l'amputation de la cuisse et la malade guérit.

Dans les faits qu'il nous reste à parcourir, V amputation a été pratiquée, sans que l'on ait fait auparavant aucune autre tentative de traitement. Les malades de Pearson, de Scarpa et de Parisot, subirent tous trois l'amputation de la cuisse pour une tumeur pulsatile de l'extrémité supérieure du tibia. Le malade de Pearson mourut, cinq semaines après l'opération ; les deux autres guérirent, mais une récidive survint dans le cas de Scarpa. Quant au sujet observé par Richet, il subit la désarticulation de l'épaule pour une tumeur de l'extrémité supérieure de l'humérus; des hémorrhagies secondaires répétées déterminèrent Riebet à faire la ligature de l'artère sous-clavière, mais le malade succomba par pyémie, environ quatre semaines après l'opération de désarticulation.

Que peut-on conclure de cet exposé? La ligature de l'artère principale du membre a été pratiquée cinq fois, et quatre fois elle a procuré la guérison de la maladie; dans le cinquième cas, elle a été suivie d'une amélioration temporaire seulement. Il résulte de là que, d'une façon générale, à moins de contreindication pouvant résulter du siège ou de l'étendue de la lésion, on devra recourir à la ligature, avant de se décider à l'amputation. Cette opération aurait des chances d'enrayer le mal pour un temps plus ou moins long, lors même qu'il s'agirait d'un sarcome pulsatile ; c'est ce que prouve nettement le cas de Dupuytren, déjà cité. En tout cas, l'échec de la ligature n'aurait d'autre conséquence fâcheuse que celle d'avoir fait perdre un peu de temps.

Lorsque cet échec sera constaté, il ne restera d'autre ressource que l'amputation du membre. Celle-ci sera même indiquée, avant toute autre tentative, quand la tumeur aura des dimensions énormes ou aura interrompu la continuité de l'os. On pourra se trouver très-embarrassé, si une ligature, indiquée pour guérir la tumeur pulsatile, se trouve être dangereuse par elle-même, par exemple s'il s'agit de lier l'artère sous-clavière. Dans ce cas, nous conseillerons de recourir tout d'abord à une méthode, dont nous n'avons pas encore parlé, la compression.

La compression de l'artère principale du membre a échoué entre les mains de Lagout et de Carnochan, mais il est rationnel d'admettre qu'elle pourrait

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réussir, car son action est de même nature que celle de la ligature. La compression a sur la ligature l'avantage de ne pas offrir de danger, et, bien qu'elle n'ait pas encore été employée avec succès, elle mérite d'être essayée de nouveau. On pourra recourir, d'ailleurs, soit à la compression digitale, soit à la compression faite à l'aide d'un instrument spécial.

Telles sont les seules méthodes de traitement que j'oserais recommander. Vélectro-puncture et les injections coagulantes, que conseille Yolkmann, me paraissent être des procédés incertains dans leurs effets et dangereux. Quant à la simple ablation de la tumeur, elle est absolument impraticable; il en est de même de la résection de l'os malade, à moins que la lésion n'occupe certains points spéciaux. Ainsi Houx raconte qu'un cliirurgien de Genève pratiqua l'ablation d'une partie des parois du crâne devenues anévrysmatiqiies ; le malade succomba quelques jours après. J'ajouterai que, selon toute probabilité, cette tumeur n'était autre chose qu'un sarcome télangiectasique.

H'' Kystes des os. Sous le nom de kystes des os, on décrivait autrefois toutes les tumeurs du squelette, entourées d'une enveloppe osseuse. Dupuytren distinguait des kystes à contenu liquide et des kystes à contenu solide, et cette même division se retrouve dans Nélaton ; mais les kystes à contenu solide ne sont autre chose que des fibromes ou des sarcomes enveloppés d'une coque osseuse. Aujourd'hui on réserve le nom de kystes des os exclusivement aux poches qui renlérment des substances liquides ou demi-liquides.

Cependant il y a lieu de rétrécir encore le cadre des kystes des os ainsi compris. Nous écarterons tout d'abord les kystes hydatiques, qui seront l'objet d'une description spéciale et dont il ne sera nullement question dans le présent chapitre. D'autre part, de vraies cavités kystiques peuvent résulter d'un travail de ramollissement, survenu dans un chondrome, un sarcome, etc. ; ces kystes ne sont alors qu'un accessoire dans la maladie principale ; ils ne méritent pas qu'on les décrive à part et nous les passerons ici sous silence. A plus forte raison fautil écarter de la classe des kystes ces amas de matière tuberculeuse, qui s'accumulent parfois dans des cavités osseuses closes de toutes parts; il en est de même des collections purulentes enkystées.

Mais si, dans un grand nombre de cas, les distinctions que nous venons d'indiquer sont faciles à établir, il en est d'autres où l'on éprouve le plus grand embarras. C'est ce que nous allons montrer, en étudiant les diverses variétés de kystes des os.

Anatomie pathologique et pathogénie. Les maxillaires sont les lieux de prédilection des kystes des os. Mais la plupart des kystes des maxillaires sont à'oingine dentaire; il s'agit là d'une espèce toute spéciale, qui ne peut exister en aucun autre point du squelette. Tantôt ces kystes, d'origine dentaire, naissent au voisinage d'une dent complètement développée, occupant au bord alvéolaire sa place normale ; ils sont alors en rapport avec la racine de la dent, et se développent aux dépens du périoste radiculaire : ce sont les kystes du périoste ou kystes des racines. D'autres fois, ils sont dus à une dent anormalement retenue dans l'épaisseur de la mâchoire, et constituent les kystes dentifères. Ces derniers se subdivisent en deux variétés : dans la première, la dent déviée est encore en voie de développement, et le liquide s'amasse dans le follicule dentaire {kystes folliculaires) ; dans la seconde, la dent a acquis son développement normal, mais, retenue dans une position vicieuse, elle détermine autour d'elle un travail

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de résorption lente de l'os, travail qui aboutit à la formation d'une cavité contenant la dent. Je me bornerai à énumérer ici ces diverses variétés de kystes d'origine dentaire; on en trouvera la description détaillée à l'article Maxillaires (2^ sér., t. V, p. 414).

Parmi les kystes non dentaires des maxillaires, il est une variété que je passerai également sous silence: ce sont les kystes muqueux du sinus maxillaire. Nés dans les glandules delà muqueuse du sinus, ces kystes peuvent atteindre un volume considérable, refouler et amincir les parois du sinus, enfin faire sous la peau une baillie fluctuante. La plupart des faits décrits sous le nom d'hydropisiedu sinus se rapportent à cette variété de kyste [voy. Maxillaires, 2« sér., t. V, p. 450).

Existe-t-il, aux maxilhires, des kystes osseux non dentaires, en dehors des kystes muqueux du sinus? La question est encore controversée, surtout en ce qui concerne les kystes uniloculaires. Gosselin, Bryant, Heath, ont observé à la màclioire inférieure des kystes uniloculaires, qu'ils jugeaient indépendants de toute altération dentaire; ces kystes, assez volumineux, contenaient soit de la sérosité, soit un liquide sérosanguinolent. Il est probable que l'origine de cette altération est une inQammation lente de l'os, qui détermine, par résorption progressive des lamelles osseuses, la formation de véritables cavités kystiques ; quant au point de départ de cette irritation, c'est peut-être dans l'appareil dentaire qu'il faut le chercher.

Les kystes multiloculaires des mâchoires, ou plutôt du maxillaire inférieur (car on les rencontre à peu près exclusivement sur cet os), ont une physionomie plus spéciale que les précédents. La tumeur est constituée par une sorte d'agglomération de kystes de volume variable, souvent très-petits, qui distendent inégalement l'os malade. Cusack, Robert Adams, Forget, Mayor, Letenneur, Coote, ont vu des exemples de cette affection, que les chirurgiens anglais appellent maladie kystique. Les différents kystes, qui par leur réunion forment la tumeur, sont séparés les uns des autres par des cloisons incomplètes; ils communiquent donc entre eux; d'autres fois, la séparation entre les kystes est complète, et le contenu varie d'une de ces cavités à l'autre. Ce contenu est tantôt un liquide muqueux et incolore, ou visqueux et jaunâtre, tantôt une sérosité sanguinolente, tantôt une substance épaisse et blanchâtre, semblable à du mastic de vitrier. Les kystes sont, d'ailleurs, tapissés par une membrane celluleuse, rougeâtre, tomenteuse ou même granuleuse à sa face interne. Ajoutons que ces productions atteignent parfois des dimensions considérables : chez une malade citée par Forget, le début de la tumeur remontait à quinze ans, et celle-ci avait fini par acquérir le volume d'une tête d'enfant.

Cette altération paraît siéger primitivement dans le tissu spongieux de l'os ; mais, par les progrès de la lésion, les lames externe et interne du maxillaire sont amincies peu à peu et quelquefois réduites, en certains points, à une simple membrane fibreuse. Les kystes qui constituent la tumeur tendent à se fusionner les uns avec les autres, de manière à former des kystes de plus en plus volumineux ; il peut même arriver que toute la partie centrale ne forme plus qu'une vaste cavité. On a supposé que les kystes muUiloculaires, de même que les kystes uniloculaires, résultaient d'un travail inflammatoire provoqué par une irritation dentaire. Je ne puis qu'esquisser rapidement cette question, qui est traitée en détail à l'article Maxillaires. En résumé, si l'on fait abstraction des kystes muqueux du sinus maxillaire, DICT. EiNC. i* ?. XVIII. 19

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qui se développent dans la muqueuse du sinus et non pas dans l'os, on remarque que l'appareil dentaire est le point de départ de la grande majorité, peut-être même de la totalité des kystes des maxillaires.

Dans les autres parties du squeloite, les kystes sont rares. Sous le nom de kyiite colloïde des os nasaux, Busch [Berlin, klin. Wochenschr., 14 juin 1875, n» 24, p. 358) a décrit récemment une tumeur de la racine du nez, résultant de l'accumulation d'une matière colloïde entre les deux lames des os propres du nez. La lame externe était tellement boursouflée qu'elle formait une tumeur de la grosseur d'une petite pomme ; elle était très-raréfiée et se laissait déprimer avec un bruit de crépitation; en quelques points elle était complètement usée.

Nélaton a présenté à la Société de cbirurgie, en 1844, un bel exemple de kyste multiloculaire, contenant de la sérosité sanguinolente. La tumeur, qui occupait le fémur gauche, était étendue depuis la base du grand troclianter jusqu'à 2 centimètres des condyles fémoraux ; elle résultait de l'agglomération d'une multitude de kystes dont la plupart auraient pu contenir une noix, et qui étaient tapissés par une membrane d'apparence séreuse.

Travers a réséqué une clavicule qui portait une tumeur volumineuse, consistant dans un grand nombre de kystes ; ces kystes contenaient des caillots sanguins et leurs parois étaient osseuses en grande partie. Des kystes ont été vus encore sur l'humérus par A. Cooper et par Monod, sur le tibia par A. Cooper, sur le cubitus par Caile [Lijon médical, 1878, n'^ 27), sur l'omoplate par Robert.

Dans la plupart de ces faits, il s'agit de kystes multiloculaires, plus rarement de kystes uniloculaires. Leur volume, très-variable, est quelquefois énorme. Indépendamment de la paroi osseuse, on trouve , en général . une paroi membraneuse, ayant l'aspect lisse des surfaces séreuses; des végétations fibroïdes se voient quelquefois à la surface interne de ces kystes. Leur contenu est tantôt de la sérosité pure et transparente, tantôt de la sérosité mêlée de sang ou môme du sang pur, tantôt un liquide visqueux et filant comme une solution

gommeuse.

Quelle est la nature de ces diverses tumeurs? Se rapportent-elles toutes à une même affection, ou doivent-elles être interprétées de façons différentes ? Ce sont là des questions qui appellent de nouvelles recherches, mais qui sont loin d'être résolues. 11 est à remarquer qu'il n'existe, dans les os, ni glandes, ni cavités préexistantes d'aucune espèce, susceptibles de former des kystes. Si donc il y a des kystes des os, leurs parois sont de formation entièrement nouvelle ; en d'autres termes, ils appartiennent à la classe des kystes néogènes de Broca, et dans cette classe ils rentrent dans l'espèce des kystes autogènes, c'est-à-dire des kystes, qui naissent de toutes pièces, par suite d'un travail spontané, spécial, idiopathique.

Cette opinion rencontre bien des contradicteurs. Pour Volkmann, les kystes niultiloculaires seraient le plus souvent des tumeurs solides, en partie ossifiées, en partie ramollies. Ainsi un kyste multiloculaire du maxillaire inférieur, que ce chirurgien a examiné, n'était autre chose, dit-il, qu'une tumeur myéloïde présentant une dégénérescence kystique. D'autres fois, d'après Volkmann, on a pris des kystes hydatiques pour des kystes séreux simples. IVous avons vu déjà, à propos des kystes des maxillaires, que quelques-uns de ces derniers avaient été considérés comme le résultat d'un travail inflammatoire lent. La même hypothèse serait admissible pour certains kystes des autres parties du squelette.

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Le fait suivant, rapporté par Engôl {Virchow's Archiv, 1865, Bd. 54, lift. 1 iind 2), a été interprété de cette façon. Il s'agit d'une femme, qui fut bien portante jusqu'à l'âge de quarante-sept ans. A partir de ce moment, elle se plaignit de douleurs dans les os, et présenta une fragilité anormale du squelette; elle mourut à l'âge de cinquante-cinq ans, et l'on constata à l'autopsie une pneumonie du côté droit, une péricardite et une pleurésie double. De plus, des kystes de dimensions variables se voyaient dans presque tous les os, surtout dans les os du bassin, dans les os longs des membres, dans les vertèbres, la clavicule, l'omoplate, le sternum et les côtes: la face n'en portait qu'un seul, occupant l'apophyse palatine du maxillaire supérieur. Les plus petits avaient la grosseur d'une lentille; le plus gros, siégeant au côté interne de l'os iliaque gaucbe, avait 7 centimètres de diamètre. Ces kystes se rencontraient indistinctement dans la substance compacte, dans la substance spongieuse et dans le tissu médullaire : ils étaient uniloculaires ou multiloculaires. Engel suppose que cette affection singulière était une ostéite à foyers multiples et avechémorrhagies secondaires. En effet, l'examen histologique du contenu des cavités ne lui fit découvrir que des éléments fibreux, des débris de globules sanguins, des amas de pigment et des cristaux d'hématoïdine; dans le liquide des kystes, il ne trouva que des granulations de pigment sanguin. Les kystes étaient entourés de substance médullaire, en général rouge et ramollie.

En somme, les notions, que nous possédons sur les kystes des os, sont encore bien incomplètes. A part les kystes dentaires des maxillaires, qui aujourd'hui sont assez bien connus, on n'est nullement fixé sur la nature de cette affection; il est même impossible d'affirmer que les kystes des os existent réellement, en tant que maladie indépendante, et qu'ils ne sont pas le résultat, soit d'une transformation subie par un néoplasme solide, soit d'un travail inflammatoire à marche spéciale.

Étiologie. Je ne m'occuperai pas de l'étiologie des kystes dentaires des maxillaires, ni de celle des kystes muqueux du sinus maxillaire. Les autres kystes des maxillaires semblent atteindre à peu près également les hommes et les femmes, L'â^e de la plupart des sujets est de vingt à quarante ans; cependant, dans un fait observé par Coote, l'affection était congénitale; dans un autre fait du même auteur, le malade avait soixante-dix ans. Quant aux causes de la maladie, elles ne sont pas connues ; dans un certain nombre de cas, le kyste a débuté après l'ablation plus ou moins défectueuse d'une ou plusieurs dents : on est donc tenté de voir une relation entre une irritation partant de l'appareil dentaire et le développement de ces kystes.

Relativement aux kystes des autres parties du squelette, nous avons des notions trop incomplètes pour rien savoir sur l'étiologie.

Symptomatologie. Les kystes des os se forment lentement, sans grandes douleurs, sans changement de couleur à la peau. A mesure que leur volume grossit, ils provoquent de la gêne et des phénomènes de compression, variables suivant la région malade; à ce moment, peuvent survenir des douleurs, tantôt sourdes, tantôt vives et lancinantes.

La tumeur forme une saillie plus ou moins grosse, ordinairement lisse et sans bosselures. D'abord dure, cette tumeur change de consistance, à mesure que l'enveloppe osseuse du kyste s'amincit. Si alors on appuie le doigt à sa surface, on déprime la coque osseuse, en produisant un bruit de crépitation parcheminée; si l'on cesse brusquement la compression, la coque revient aussitôt .?ur

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elle-même, en faisant entendre le même bruit, mais avec plus de force. Quand, par les progrès de l'affection, la coque osseuse, de plus en plus mince, finit par disparaître, on perçoit de la fluctuation. Il est à remarquer que la crépitation et surtout la fluctuation peuvent manquer dans les kystes des os; ces symptômes manquent même toujours au début. Ailleurs, la consistance du kyste varie suivant les points que l'on examine; dans ce cas, il est possible que la tumeur présente des bosselures extérieures.

Certains kystes, ceux des maxillaires, par exemple, sont susceptibles de s'ouvrir spontanément sans inflammation; l'orifice donne issue au liquide du kyste et reste fistuleux plus ou moins longtemps, mais cette circonstance n'influe pas beaucoup sur la marclie de la maladie. Dans d'autres cas, le kyste s'enflamme, suppure et donne une fistule qui déverse du pus: la guérison est la conséquence possible de ces phénomènes ; mais plus souvent le kyste persiste, après que la fistule s'est fermée. Enfin la présence d'un kyste expose l'os malade aux fractures spontanées.

On a signalé des cas de récidive de kystes, en apparence guéris. Heath rapporte le fait suivant emprunté à Paget [Médical Times, i"sept. 1860) :une femme de quarante-huit ans, opérée et guérie d'un kyste multiloculaire de la mâchoire inférieure, vît apparaître, au bout de deux ans, une tumeur plus petite, située un peu au-dessous de la première; opérée de nouveau, cette femme parut définitivement débarrassée de sa maladie, mais, au bout d'un an, le mal reparut et acquit des proportions énormes, envahissant toute la branche verticale et une partie de la branche horizontale. On a expliqué ce fait par une transformation graduelle des aréoles du tissu spongieux en cavités kystiques. Je suis tenté bien plutôt, d'après la relation un peu écourtée de ce cas, de considérer cette tumeur comme un ostéosarcome, ayant subi la dégénérescence kystique.

Diagnostic. Le diagnostic des kystes des os se base sur la lenteur de la marche, l'absence ou le peu d'intensité des douleurs, la constatation de la crépitation parcheminée ou de la fluctuation. Quand ces deux derniers signes font défaut, on ne peut avoir que des présomptions ; si l'on constate la crépitation, il reste à prouver qu'il ne s'agit pas d'un kyste hydatiqueou d'une tumeur solide entourée d'une coque osseuse, par exemple, d'un sarcome ou d'un fibrome; enfin, si la tumeur est fluctuante, il est possible encore qu'elle soit un sarcome, un chondrome ou un kyste hydatique. La jwnction exploratrice peut, dans une certaine mesure, éclairer le diagnostic , mais elle ne suffit pas pour permettre d'éviter toute erreur.

Le diagnostic des kystes des os est donc difficile. Si la lésion siège sur l'un des maxillaires, l'appareil dentaire devra être examiné avec le plus grand soin; on trouvera, à l'article Maxillaires, les détails relatifs à celte question. Sur le reste du squelette, les kystes sont très-rares: c'est donc avec la plus grande circonspection seulement qu'on admettra l'existence d'une tumeur de ce genre.

Pronostic. Le pronostic des kystes des os est relativement favorable, eu ce sens que ces tumeurs ne se généralisent pas et ne récidivent pas après l'ablation; en effet, je ne considère pas comme probants les cas de récidive que l'on a cités. Par contre, si les kystes atteignent un grand volume, ils peuvent obliger au sacrifice complet de l'os malade; aux membres, l'amputation sera parfois nécessaire. De même, leur gravité variera suivant le siège qu'ils occupent. Heureusement il est possible, dans un grand nombre de cas, d'enlever le produit

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morbide, sans mutilation pour le malade, sans atteinte porL'e à l'intégrilé fonctionnelle.

Traitement. Le procédé le plus sûr, pour obtenir l'oblitération de la poche, consiste à V ouvrir largement et à la faire suppurer ; sAovs la cavité bourgeonne et il s'y forme du tissu osseux nouveau, en même temps qu'elle revient sur elle-même par rétrattion cicatricielle. Pour arriver à ce résultat, on excise la paroi du kyste daus toute son épaisseur, on le vide de son contenu et on empêche l'occlusion de l'orifice, par exemple, à l'aide d'un tube à drainage; des attouchements à la teinture d'iode, des injections détersives et antiseptiques formeront le complément du traitement. Souvent la guérison n'est complète qu'au bout d'un an et plus; mais dès que deux ou trois semaines sont écoulées, la marche est des plus simples.

Aux maxillaires, au lieu d'exciser la paroi du kyste, il suffit quelquefois d'aiTaclier une ou deux dents malades, pour pénétrer dans l'intérieur de la cavité. Mais ce procédé est souvent insuffisant, d'autant plus que, si le kyste contient une dent incluse, il est nécessaire d'enlever celle-ci.

Busch, dans le cas déjà cité de kyste colloïde des os nasaux, pratiqua l'excision d'une lamelle osseuse, fit écouler le contenu de la poche, puis sutura les téguments, laissant subsister, à la partie inférieure de la plaie seulement, une ouverture par laquelle il introduisit un tube à drainage; il obtint par ce procédé la guérison du kyste.

Carie {Lyon médical, 1878, n" 27) ayant affaire, chez une femme de cinquante ans, à un kyste du cubitus, datant de plusieurs années et ne laissant libres que les deux extrémités de l'os sur une étendue de 1 à 2 centimèires, pratiqua des ponctions multiples, qui donnèrent issue à de la sérosité simple, sans trace d'hydatides. La tumeur ne diminuant pas grâce à la résistance de ses parois, il finit par laisser pendant deux jours dans le kyste une canule à demeure et par y faire, deux fois chaque jour, une injection de teinture d'iode au tiers; la réaction fut extrêmement vive, il se produisit une suppuration fétide ; enfin la tumeur se ratatina, et au bout de deux ans la guérison était complète, avec intégrité fonctionnelle.

Dans tous ces procédés, la guérison résulte de la suppuration du kyste. Mais il peut arriver que celui-ci ait des dimensions trop considérables pour que cette méthode soit applicable; ou bien encore il s'agit d'un kyste multiloculaire, dans lequel les diverses loges ne communiquent pas entre elles. Quand la méthode précédente se trouve ainsi contre-indiquée, on est obligé de pratiquer ïablation de la portion d'os malade. Autant que possible, on respectera la continuité de l'os : ainsi, au maxillaire inférieur, on peut généralement laisser en place au moins la paroi postérieure. Sur d'autres parties du squelette, il n'y a pas à songer à ce procédé; qu'il s'agisse, par exemple, d'un kyste volumineux du fémur, comme celui qu'a observé Nélaton, la seule ressource sera l'amputation, voire même la désarticulation du membre.

12° Uydatides des os. Les hydatides des os (échinocoques, cysticerques, acéphalocystes) sont rares , mais il y a un certain temps déjà qu'elles ont appelé l'attention des chirurgiens. Dezeimeris, qui a publié en 1838 {l'Expérience, 1838, t. I, p. 529) quelques indications historiques sur cette affection, nous apprend qu'elle a été étudiée d'abord par Yan Yy en 1786, et par Yan der Haar eu 1797. Depuis lors, les observations se sont multipliées, et l'on

294 OS (pathologie).

possède aujourd'hui des éléments suffisants pour faire l'histoire de la maladie. Anatomie pathologique. On a rencontré des hydatides dans différentes parties du squelette. Les relevés que j'ai faits m'ont conduit aux résultats suivants, sur un total de -41 cas :

Cas.

Crâne • » . . 6

Colonne vertébrale *. . S

Bassin 8

Humérus 8

Fémur 2

Tibia 10

Doigts 2

D'après Volkmann, il n'existerait dans la science qu'une seule observation de cysticerque des os [cysticercus cellulosœ) ; c'est Froriep qui aurait trouvé cet helminthe dans la première phalange du médius; les symptômes étaient ceux d'un panaris. Dans tous les autres cas, on avait affaire à des échinocoques. Je ne parle pas des acéphahcystes ; en effet, on sait aujourd'hui que les acéphalocystes ne constituent pas un genre particulier d'helminthe, mais sont des échinocoques ou des cysticerques, à une certaine phase de leur développement.

Jetons un coup d'œil rajiide sur Y évolution des entozoaires, que l'on réunit sous le nom d'helminthes vésiculeux ou hydatides. Les helminthes vésiculeux (éciiinocoques, cysticerques) sont les larves ou scolex des helminthes rubanés; ingérés par un animal, ils se transforment en taenias, et réciproquement les œufs de ces tœnias, avalés par un autre animal, deviennent des hydatides.

Prenons comme exemple les échinocoques, qui dérivent des œufs du tœnia echinococcus. Au moment où un de ces œufs est introduit dans les voies digestives, il a une paroi très-épaisse, mais celle-ci se ramollit au contact des liquides intestinaux et l'embryon éclôt. Cet embryon perfore la muqueuse intestinale et progresse ainsi à travers les tissus. Une fois fixé en un point quelconque, il perd les crochets qu'il possédait, et se présente sous forme d'une vésicule sphérique très-ténue, offrant à peine le volume d'une petite tête d'épingle. Bientôt se produit, à la surface externe de la vésicule, un travail qui a pour conséquence d'en épaissir les parois.

A partir de ce moment, l'hydatide est formée; elle se compose des éléments qui constitueront plus tard la poche hydatique, à savoir : un contenu liquide, une couche interne, qui est la transformation de l'embryon, et une couche externe, formée aux dépens des tissus ambiants. Dans la suite, la vésicule s'accroît sur place, de manière à atteindre des dimensions parfois considérables. D'autre part, elle prolifère et donne lieu à des vésicules filles tout à fait semblables à la vésicide mère. Voyons rapidement comment s'opère ce travail.

La paroi du kyste, abstraction faite de l'enveloppe fournie par les tissus ambiants, est constituée par une sorte de substance homogène, hyaline et transparente, à stries concentriques indiquant l'accumulation de couches successives; d'aspect gélatineux, elle est composée de feuillets superposés, que l'on peut séparer les uns des autres par la dissection, et qui s'enroulent sur euxmêmes à la façon des membranes élastiques. Vue au microscope, cette substance est absolument amorphe et transparente.

La portion la plus interne de la membrane du kyste porte le nom de membrane germinale, parce qu'elle est le siège des phénomènes de prolifération, qui donnent naissance à une nouvelle génération de vésicules. En effet, de la

os (pathologie). 295

surface interne se détachent, eu certains points, des bourgeons, d'abord sessiles, puis pédicules, lesquels se creusent de cavités kystiques. Ces kystes s'accroissent, se dilatent et finissent par se détacher de la membrane gcrminale, formant <iinsides vésicules filles isolées. Des germinations analogues peuvent se produire ullérieurement dans les vésicules filles, et ainsi de suite, de sorte que l'on a vu quelquefois des kystes renfermant dans leur intérieur des vésicules de quatre et cinq générations. La description qui précède correspond aux acéphalocysles ; à cette période, chaque hydatide se compose d'une membrane d'enveloppe et d'un contenu liquide, plus les vésicules filles.

Apparemment ce n'est là qu'une première phase du développement des échinocoques. A un certain moment, la membrane germinale, au lieu de produire de simples vésicules, donne naissance à des échinocoqiies. Ceux-ci se montrent sous forme de petits corps granuleux ; ils sont constitués par une tête et par une vésicule caudale, séparées par un col rétréci; le col est rétractile, en sorte que l'animal peut, à son gré, projeter sa tête en avant, ou la replier vers la cavité abdominale. La tête, analogue à celle du taenia, présente un rostre entouré de crochets, et porte à sa périphérie quatre ventouses latérales. Les échinocoques sont d'abord adhérents à la face interne du kyste, mais, par les progrès du développement, ils s'en détachent et nagent librement dans le liquide de la poche.

Voyons maintenant sous quel aspect s'offrent à nous les Jiydatides des os. Le kyste a des dimensions éminemment variables, pouvant arriver au volume du poing et même au delà. La paroi de la vésicule a une consistance molle, presque gélatineuse; cette vésicule est entourée d'ordinaire par une seconde enveloppe ou membrane adventice, formée de tissu conjonctif aux dépens des tissus ambiants. Lorsque l'on ouvre le kyste, on y trouve le plus souvent un grand nombre de kystes secondaires, flottant dans le liquide de la vésicule mère et pouvant atteindre le volume d'un pois ou d'une noisette ; dans les parties déclives du kyste s'amasse une sorte de poussière blanchâtre, constituée par des échinocoques. Si le développement de l'hydatide est moins avancé, on ne trouve pas d 'échinocoques dans le liquide; il arrive même que l'hydatide soit formée simplement par une poche remplie de liquide, sans trace de vésicules filles. Ajoutons que les vésicules filles sont de tout point semblables à la vésicule mère.

Quel que soit le degré de développement de l'hydatide, du moment qu'elle est vivante, elle renferme un liquide clair, transparent ou très-légèrement opalin, ordinairement neutre, parfois un peu alcalin. Ce liquide est riche en chlorures, mais, contrairement à la plupart des humeurs normales de l'économie, il ne renferme pas d'albumine. En effet, les échinocoques vivent aux dépens des matières albuminoïdes de la sérosité du sang, et les absorbent au fur et à mesure qu'elles arrivent dans le kyste par endosmose ; si, au contraire, les échinocoques pe'rissent, le liquide de la poche devient immédiatement albumineux. Il résulte de là que l'analyse du liquide permet de reconnaître si l'hydatide est vivante et en voie de développement, ou si elle est morte et en voie de dégénérescence.

Que devient l'os occupé par le parasite? Au début, il est creusé d'une cavité, dans laquelle se trouve l'hydatide; cette cavité s'agrandit progressivement, à mesure que la vésicule se développe, et ses parois s'amincissent. L'os se laisse boursoufler, comme cela a lieu lorsqu'il renferme une tumeur enkystée; mais presque toujours la coque osseuse finit par être perforée et détruite. Finalement l'hydatide, reposant sur l'os excavé, est recouverte, dans le reste de son étendue,

296 OS (pathologie).

par le périoste; çà et là se voient encore, vers sa base, des restes de la coque osseuse primitive.

C'est d'habitude dans le tissu spongieux des os longs ou courts, ou dans le diploé des os plats, que se développent les hydatides, mais on les a vues aussi dans la diaphyse des os longs. Elles peuvent arriver, suivant leur siège, à pénétrer dans le canal médullaire de l'os ou dans une articulation voisine. Quelquefois, même d'assez bonne heure, Yhydatide se rompt, soit dans le canal médullaire d'un os long, soit dans une articulation, soit dans le canal rachidien; les vésicules filles se déversent alors dans ces cavités et les remplissent.

Dans un cas d'Escarraguel (Thèse de Montpellier, 1858), le produit occupait toute la diaphyse du fémur, et le canal médullaire dilaté se continuait jusque dans l'épaisseur des condyles; en outre, l'articulation du genou avait été envahie à travers la portion condylienne. Dans une observation de Fricke (Hamburger Zeitschr. f. d. gesnmmte Medic, 1838, Bd. Vil, p. 385), une énorme masse hydatique, envahissant l'ilion, l'ischion et le pubis du côté droit, pénétrait dans l'articulation coxo-fémorale par deux points, à savoir : le fond de la cavité cotyloïde et la bourse synoviale du muscle psoas.

L'exemple précédent montre combien les délabrements peuvent être étendus. Cependant ils étaient plus marqués encore dans un cas de Reczey [DeuUche Zeitschr. f. Chir., Vil, n°* 3 et 4, 1876). Les deux lames de substance compacte de l'os iliaque droit étaient séparées par des kystes nombreux, allant du volume d'une noisette à celui d'un poing d'enfant; ces lames elles-mêmes étaient perforées en plusieurs points, de telle sorte que l'os entier était réduit à une sorte d'épongé osseuse à grandes lacunes. La cavité cotyloïde avait disparu, et la tête fémorale remontait jusque sur le sacrum, au niveau des deux premiers trous sacrés droits. La moitié droite du sacrum était envahie, ainsi que la tête et le col du fémur droit. On constatait, de plus, une fracture à l'union du col du fémur avec la diaphyse. Un autre kyste hydatique occupait le lobe supérieur du poumon droit.

Notons, en passant, ce fait qu'outre le kyste développé dans le bassin un autre kyste se trouvait dans le poumon. Dans un cas cité par Stanley, on rencontrait des hydatides, tout à la fois dans l'os iliaque, dans le sacrum, dans l'ovaire et dans les muscles du dos. Mais les foits relatifs à des kystes multiples ne sont pas très-nombreux.

Au lieu de se rompre dans les directions que nous avons indiquées, l'bydatide peut s'ouvrir dans les parties molles ambiantes. Si une suppuration se développe alors dans ces parties, l'abcès peut arriver finalement jusqu'aux téguments et les perforer; les vésicules hydatiques sont expulsées ainsi, en même temps que le pus.

Dans d'autres cas, tout au contraire, l'évolution de l'hj'datide est différente: les vers meurent, les vésicules s'affaissent, la paroi s'infiltre de sels calcaires, le contenu se trouble et s'épaissit, et le tout finit par être transformé en un magma semblable à du mastic : mais dans cette masse on retrouve des crochets épars, qui révèlent l'origine de la tumeur.

Des fractures spontanées sont quelquefois la conséquence des hydatides des os. Gurlt a réuni 4 cas de ce genre; on peut y ajouter le fait de Reczey, que je viens de citer, et une observation deKiister [Berl. klin. Wochenschr., 1870, n° 1-). Cette dernière concerne une fracture de l'humérus, qui ne se consolida pas ; différentes tentatives furent faites pour amener la consolidation, mais elles

os (pathologie). 297

n'aboutirent qu'à provoquer la suppiiration, et fmalemeut l'on fut obligé de désarticuler le bras. On trouva, au niveau de la fracture, une poche purulente, dans laquelle nageaient quelques vésicules d'échinocoques libres, de la grosseur d'une cerise à celle d'une noisette; une vingtaine de poches plus petites, du volume d'une tête d'épingle à celui d'un pois, se voyaient dans les muscles environnants; ces poches plus petites étaient entourées d'une membrane de tissu conionctif, à laquelle elles n'adhéraient que par un point. Une section longitudinale de l'humérus montra une cavité qui s'étendait depuis le niveau de la fracture, au-dessus de l'épiphyse inférieure, jusqu'à une distance de 7 centimètres de la tète de l'humérus. Cette cavité était tapissée par une membrane lisse, présentant par places des saillies verruqueuses.

J'ajouterai quelques mots ici sur une lésion complètement étrangère aux hydatides, mais qui est due à la présence d'un entozoaire dans l'os. Cette lésion a été rencontrée par Staples {Med. Times and Gaz., 19 nov. 1870), à l'autopsie d'un sujet mort aux Indes. Indépendamment d'une carie de l'os iliaque, avec perforation de la cavité cotyloïde, disparition du ligament rond et des cartilages articulaires, et présence d'une sérosité rouge dans la jointure, on constata, en sciant l'extrémité supérieure du fémur, que la substance spongieuse de cet os était molle et baignait dans un liquide huileux; dans ce liquide se trouvaient de huit à douze vers jaunâtres, vivants, mesurant chacun 7/8 de pouce de longueur. La nature de ces vers n'a pas été déterminée; ils ressemblaient à certaines variétés de pentastomes. Ajoutons que l'articulation coxofémorale ne communiquait ni avec l'intestin, ni avec la peau.

Étiologie. Nous savons aujourd'hui qu'il n'y a qu'une origine possible des kystes hydatiques, c'est Vingestion d'un œuf de lœnia. Comme les hydatides des os sont presque toujours des échinocoques, c'est dans les œufs du taenia échinococcus qu'il faut chercher leur origine. Ce tncnia vit sur différents animaux domestiques, particulièrement sur le chien. Supposons que les déjections des animaux atteints de ce taenia tombent par terre : les œufs du taenia, très-résistants aux agents atmosphériques, sont mis en liberté; ils peuvent s'attacher aux légumes dont l'homme se nourrit, ainsi qu'aux herbes des pâturages. De là des conditions favorables à l'ingestion de ces œufs, qui ultérieurement se développent dans le corps de l'homme et surtout des herbivores. Il ne semble pas possible que la maladie résulte de l'introduction, dans les voies digestives, de viande infectée d'échinocoques. Aussi est-il probable que l'affection se propage, chez l'homme, exclusivement par l'alimentation végétale.

D'après ces données étiologiques, on comprend que le développement des hydatides soit lié, dans une forte mesure, aux mœurs des populations. En Islande, où les échinocoques sont extrêmement fréquents, les habitants vivent pêle-mêle avec leurs animaux domestiques et ont des chiens dans l'intérieur de leur cabane ; comme, d'autre part, les hydatides sont très-comrnunes chez les moutons et les vaches, et que les chiens se nourrissent en grande partie des viscères de ces animaux malades, il en résulte que l'on trouve réunies toutes les conditions favorables à la pullulation du taenia, d'une part, des hydatides, de l'autre. En somme, la cohabitation avec les chiens semble l'élément étiologique le plus important; on comprend qu'ainsi les œufs de taenia puissent se trouver diffusés un peu partout, et un beau jour avalés par les personnes qui vivent dans un pareil milieu.

Toutes les autres circonstances étiologiques paraissent devoir s'effacer devant

298 OS (pathologie).

les précédentes. L'affection atteint également les deux se^es ; elle frappe surtout les adultes. On a prétendu que le traumatisme jouait un rôle dans la production des hydatides des os, et l'on a cité plusieurs cas à l'appui de cette assertion.

Ainsi, chez un malade de Cullerier (Journal de Corvisart, Boyer et Leroux, t. XII, p. 125), une hydatide se développa après une chute sur le tibia. Le malade de Fricke iloc. cit.) avait fait une chute violente sur le bassin, plusieurs années avant l'apparition d'une tumeur à la fesse. Chez une femme, observée par Wickham [the London med. and physical Joium., p. 550, juin 1827), une tuméfaction succéda à un coup de faux sur le tibia, et plus tard une hydatide se montra sur cet os. Dans un cas de Langenbeck [ISeue Bibliothek f. die Chir. und Ophthalm., t. U, p. 565-572), les premiers signes de l'affection parurent peu de temps après un choc du irontal contre l'angle aigu d'une table. Enfin un malade de Demarquay {Gaz. des hop., p. 74, 1869) avait reçu dans le bras toute la charge de son fusil, quatre ans avant les premiers symptômes apparents d'un kyste hydatique de l'humérus.

Étant donné nos connaissances sur l'éliologie des hydatides, il est difficile de comprendre la relation qu'il peut y avoir entre un traumatisme et la production de la maladie. 11 est probable que, dans plusieurs des faits précédents, le traumatisme n'a agi qu'en activant la marche de l'affection, en hâtant le moment où elle a été apparente ; mais elle devait exister auparavant, à l'état latent. Faut-il admettre que, dans d'autres cas, l'embryon d'échinocoque a choisi, comme lieu d'élection, précisément le point osseux modifié par le traumatisme? Celui-ci agirait-il donc en déterminant la localisation d'une affection dont la cause est ailleurs? Je ne suis pas éloigné de le croire, mais on ne saurait accepter cette opinion sans restrictions.

Symptomatologie. Au début, les hydatides des os peuvent passer inaperçues ; elles se développent d'ordinaire sans douleurs, sans symptômes inflammatoii'es, et le premier phénomène qui appelle l'attention est une tuméfaction de l'os sans changement de couleur des téguments. Quelquefois, cependant, le malade se plaint, dès le début, de douleurs sourdes et profondes. La tuméfaction osseuse est d'abord d'une consistance dure ; peu à peu la consistance diminue, on arrive à percevoir la crépitation parchemine'e; puis, si la lamelle osseuse, qui recouvrait l'hydatide, vient à disparaître, la tumeur devient molle et fluctuante; parfois alors on sent un cercle osseux à la base de la tumeur. Dans le cas de Wickham, la poche, située au-devant du tibia, se vidait dans le corps de l'os par la pression, et reprenait ensuite ses dimensions premières. Dans une observation de Viertel (Arch. f. klin. Chir., t. XVIII, f. 3, p. 476, 1875), les hydatides formaient deux tumeurs, l'une à la partie supérieure et interne de la cuisse, l'autre vers l'épine iliaque antéro-supérieure; toutes deux étaient fluctuantes, mais la seconde donnait, de plus, à la percussion, le frémissement hydatique; l'autopsie démontra plus tard que l'os iliaque et le fémur étaient envahis et que les deux poches, apparentes à l'extérieur, communiquaient ensemble.

Suivant le siège et le volume de la tumeur, les accidents de voisinage seront très-vari;ibles. Un malade de Robert Keate {Medico-chirurg. Transactions, t. X, 2"^ part., 1819), qui portait depuis six ans au front un kyste hydatique du volume d'une orange, se plaignait de douleurs, de vertiges et de tintements d'oreille. Chez la malade de Langenbeck [loc. cit.), la tumeur hydatique, qui occupait la région du sinus frontal et tout le côté droit de l'oS frontal, avait

chassé l'oeil et l'orbite en bas et en dehors ; il n'y avait pas, à proprement parler, exophlhalmie, puisque l'œil était renfermé dans l'orbite, mais celui-ci était abaissé jusqu'au niveau de la pointe du nez, et la vision était complètement abolie. Un enfant, dont parie Escarraguel {loc. cit.), présenta de l'amaurose, puis une chute de la paupière supérieure, et plus tard des accidents cérébraux; à l'autopsie, on trouva une masse hydatique, située à la base du crâne, envahissant le sphénoïde et pénétrant dans l'orbite par la fente sphénoïdale.

J'ai dit un mot déjà des fractures spontanées, que l'on observe quelquefois sur les os longs, lorsqu'ils ont été fortement entamés par les progrès du kyste. Ces fractures peuvent se produire à un stade relativement peu avancé, avant même que l'os offre une tuméfaction appréciable, par conséquent à une époque oii le diagnostic de la tumeur est impossible.

Parfois, la cause la plus légère suffit pour briser Tos. La malade de Wickham se fractura le tibia eu retournant brusquement la jambe pendant la marche. Un sujet, dont Escarraguel nous rapporte l'histoire, se brisa le fémur en se promenant paisiblement, sans avoir fait le moindre effort. Dans un cas de Dupuytren [Leçons orales, t. I, p. o2, 1839), un homme, voulant lancer une pierre et s'arrètant brusquement dans ce mouvement, eut l'humérus fracturé, par suite de ces deux contractions opposées.

En général, ces fractures ne se consolident pas, et plus d'une fois c'est à la suite d'une opération, entreprise contre la pseudarthrose, que le diagnostic a été posé. Dans le cas de Dupuytren, les hydatides furent expulsées au dehors après une incision, faite pour réséquer les fragments. Une malade de Crompton, saine d'apparence, s'était cassé le bras en tombant dans un escalier. La fracture ne se consohdant pas, on appliqua un séton pour guérir la pseudarthrose. Après une suppuration d'une certaine durée, on vit sortir subitement par la plaie des vésicules d'échinocoques ; le mémo phénomène se reproduisit à cha(|ue pansement peadant trois mois; enfin la consolidation et la guérison survinrent.

Le malade de Kiister, dont j'ai parlé déjà, était entré à l'hôpital avec une fracture de l'humérus au voisinage de l'extrémité inférieure, fracture résultant d'une chute violente, et non consolidée après neuf mois. Le frottement des fragments, suivi de l'immobilité, n'amena aucun changement dans son état. On essaya de fixer des pointes d'ivoire dans les extrémités fragmentaires; le perforateur pénétra facilement dans l'os, mais il s'écoula un liquide séro-purulent; on crut à un abcès et on ordonna le repos et des applications de glace. Mais il survint du gonflement et de la fièvre; des incisions fuirent faites et donnèrent issue à du pus et à des débris membraneux blanchâtres, qui laissèrent voir des échinocoques au microscope. Pendant quatre semaines, des poches semblables furent expulsées; finalement on fut obhgé de désarticuler le bras.

La marche des hydatides des os est lente , mais presque toujours la tumeur continue à progresser, jusqu'à ce qu'un accident vienne changer l'allure de la maladie. Tantôt c'est une fracture, comme nous venons de le voir. Ailleurs, c'est un traumatisme. Dans un cas de Coulson {Med. Times and Gaz., 12 juin 1858), la tumeur, qui siégeait à la partie supérieure du tibia, devint peu à peu douloureuse à la suite d'un coup ; elle finit par s'ouvrir à l'extérieur, et il s'échappa du pus et des hydatides. D'autres fois, c'est le chirurgien qui, par suite d'une erreur de diagnostic, ouvre le kyste. Enfin il arrive encore que, par les progrès de la tumeur, les hydatides pénètrent dans une articulation et y provoquent une arthrite, qui ne tarde pas à passer à suppuration.

300 OS (pathologie).

Quoi qu'il en soit, pour peu que l'hydatide ait atteint un certain volume, la suppuration du foyer est un accident sérieux, qu'elle survienne spontanément, ou qu'elle succède à un traumatisme ou aune intervention chirurgicale; remarquons, d'ailleurs, que l'ouverture du kyste amène forcément sa suppuration. Celle-ci persiste, en général, longtemps, à cause de l'adhérence de la poche hydatique aux parois de la caverne osseuse; cette poche constitue la paroi interne du foyer purulent, et, si l'art ne parvient à la détruire ou à en modifier profondément la vitalité, la maladie dure un temps considérahle. On conçoit les dangers qui en résultent pour le malade; il peut mourir épuisé, ou être enlevé par la septicémie.

Diagnostic. Dans la plupart des faits connus, le diagnostic des liydatides des os n'a pas été posé avant l'issue des vésicules, ou tout au moins du liquide du kyste. Au début, les hydatides des os présentent les mêmes symptômes que les autres tumeurs enkystées des os et peuvent donner lieu aux mêmes erreurs de diagnostic. Il en est encore ainsi au moment oii on perçoit la crépitation parcheminée. Une fois que la coque osseuse est rompue et que l'on constate la fluctuation, la diagnostic se circonscrit davantage ; mais on peut faire confusion avec une tumeur solide pseudo-fluctuante ou présentant des points ramollis, avec un kyste simple, ou avec un abcès ossifluent. La constatation du frémissement hydatique permettrait seule d'affirmer l'existence d'une hydatide, mais je ne connais que l'observation de Viertel, dans laquelle ce signe ait été perçu.

En résumé, le diagnostic est des plus difficiles. On se souviendra que, d'une manière générale, les kystes hydatiques sont peu douloureux et ont une marche lente, tandis que certaines des tumeurs, qui offrent des points de ressemblance avec eux, les sarcomes, par exemple, évoluent plus rapidement, s'accompagnent plus souvent de douleurs et altèrent quelquefois de bonne heure l'état général. S'il survient chez un sujet une fracture spontanée, si ce sujet n'est sous le coup d'aucune maladie générale, susceptible d'expliquer la fracture, on songera à la possibilité d'un néoplasme développé dans l'os, lors même qu'aucune tumeur ne sera appréciable au palper. Au nombre des néoplasmes qui peuvent amener ce résultat, se trouvent les hydatides : on devra donc rechercher avec le plus grand soin, dans la marche ultérieure de l'affection, si l'on ne remarque aucun phénomène qui fasse songer à un kyste hydatique.

Une ponction exploratrice est de nature à jeter un grand jour sur le diagnostic, chaque fois qu'il y a tumeur. S'il s'écoule une sérosité transparente, on peut hésiter entre un kyste séreux et un kyste hydatique; mais l'existence de ce dernier devient certaine, si dans le liquide on découvre au microscope des échinocoques ou simplement quelques crochets de ces vers vésiculaires.

Malheureusement, la ponction n'est pas toujours inoflensive. Dans le cas de Yiertel, une poche hydatique fut ponctionnée; il en sortit un liquide gélatineux; mais au bout de quelques jours une seconde ponction donna issue à un liquide purulent, mélangé de débris membraneux. La poche kystique s'enflamma, et finalement le malade succomba à la résorption putride. Il s'agissait, il est vrai, d'un kyste considérable, occupant à la fois une grande partie de l'os iliaque et la partie supérieure du fémur.

Je terminerai ce qui a trait au diagnostic en citant quelques-unes des erreurs qui ont été commises. Dans le cas de Keate, un kyste hydatique, ayant presque la grosseur du poing et siégeant entre les deux tables du frontal, présentait une coque osseuse si complète et si épaisse, que l'on crut à une exostose. Chez le

os (pathologie). 30!

nialade deFricke, des échinocoques, occupant l'o? iliaque, avaient pe'nétré dans l'articulation de la hanche, et faisaient croire à une coxalgie suppi/rée.

La malade de Reczey présentait, au niveau de la crête iliaque droite et de la région fessière, trois tumeurs fluctuantes, indolentes, dont l'apparition remontait à quatre ans. Prises pour des abcès froids partis de l'os iliaque, elles furent ouvertes et laissèrent échapper des hydatides. Frusci {.binali clin. delV ospedale deaVincurabili, nov. 1876) observa, chez une femme de vingt-sept ans, une tumeur fluctuante, trilobée, de la région dorsale droite, allant de l'angle de l'omoplate à la troisième vertèbre lombaire, et paraissant adhérer à la douzième vertèbre dorsale ; au niveau de cette dernière vertèbre, on voyait à gauche une petite tumeur fluctuante, communiquant avec la précédente. On crut à un abcès ossifluent et on fit une ouverture, qui donna issue à des échinocoques. La malade mourut, et l'on constata que les hydatides occupaient la douzième vertèbre dorsale, et avaient pénétré dans le canal rachidien en refoulant les méuinges; celles-ci commençaient même à être perforées en un point.

Dans le cas de Demarquay déjà cité, un homme de cinquante-trois ans avait eu plusieurs abcès au bras, et ces abcès étaient restés fistuleux ; le bras était tuméfié, douloureux pendant les mouvements, et le stylet, introduit dans les fistules, rencontrait un os rugueux. Demarquay crut à une nécrose et entreprit d'enlever les séquestres, mais, en guise de séquestre, il trouva dans le canal médullaire agrandi une matière pulpeuse, grisâtre, constituée par des membranes d'hydatides.

Pronostic. Le pronostic des kystes hydatiques des os dépend de leur volume, mais plus encore de leur siège. On est en droit de craindre que les hydatides du crâne, des vertèbres et du bassin, qui sont dilficilement attaquées par une opération, ne se terminent par la mort. Mais il n'y a là rien d'absolu : la tumeur du frontal, observée par Keate, tumeur qui proéminait en dedans en même temps qu'en dehors, guérit après qu'on eut scié toute la portion saillante de la capsule osseuse et cautérisé ensuite la surface interne du kyste. Le pronostic est bien plus favorable quand la lésion siège sur les os des membres. Nous ne connaissons pas d'exemple de guérison spontanée de l'hydatide par mort des animalcules et retrait du kyste. En général, la lésion progresse jusqu'au moment où le chirurgien intervient, ou jusqu'à ce qu'une inflammation suppurative se déclare. C'est à ce moment que le danger peut devenir grand, quand le kyste est volumineux et occupe certaines régions.

Traitement. Nous avons vu que la ponction simple d'un kyste hydatique n'est pas exempte de dangers. Nous ne croyons pas que l'on ait essayé, après une ponction, d'injecter dans la poche des liquides, tels que l'alcool ou l'iode, susceptibles de tuer les échinocoques, mais nous n'aurions pas grande confiance dans ce procédé. En effet, il ne permet pas de vider le kyste des vésicules filles qu'il peut contenir, et il expose à la suppuration de la tumeur, suppuration qui nécessite alors une opération nouvelle. En somme, il ne semble pas que la ponction, soit simple, soit combinée à une injection, donne des résultats satisfaisants. Nous ne l'admettrons donc que comme moyen de diagnostic et, en présence des accidents dout elle est parfois l'origine, nous conseillerons de n'y avoir recours que si l'on est prêt à entreprendre, immédiatement après, une opération plus radicale.

Autant que possible, on respectera la continuité de l'os malade. Le meilleur procédé, lorsqu'il est applicable, consiste à ouvrir largement le kyste et à le

SCi os (pathologie).

faire suppurer. Pour l'ouvrir, il suffit du bistouri, lorsque la coque osseuse a disparu. Si celle-ci existe encore, il est nécessaire de recourir à d'autres instruments. Keate, dans le cas dont nous avons parlé, scia la table externe du frontal; dans un fait à peu près semblable, Langenbeck appliqua une couronne de trépan au niveau du sinus frontal ; la gouge et le maillet pourront rendre aussi des services.

Après l'ouverture de la cavité, le liquide séreux et les vésicules libres s'échappent en grande partie au dehors. Mais il faut avoir soin d'expulser toutes les vésicules, à l'aide des doigts ou des instruments ; ces vésicules échappent assez facilement à l'opérateur, soit parce qu'elles adhèrent à la paroi du kyste, soit parce qu'elles siègent profondément dans des anfractuosités : or le séjour d'une seule vésicule suffît à reproduire la maladie. C'est ainsi que, chez la malade de Keate, en moins d'une année, la tumeur se reproduisit cinq ou six l'ois ; dans le cas opéré par Langenbeck, la tumeur était revenue presque à son état primitif, lorsque la malade quitta l'hôpital.

Il est vrai que la récidive peut tenir également à ce que la paroi de la vésicule mère n'a été ni enlevée, ni détruite. On cherchera donc, avec des pinces, à attirer celte paroi à l'extérieur, ou tout au moins à en arracher la plus grande partie. Pour détruire ce qui reste de la membrane, on emploiera le fer rouge; mais en certaines régions, au crâne, par exemple, le cautère actuel est d'un emploi dangereux, et l'on se contentera d'introduire dans la cavité un tampon de charpie, imbibé d'un caustique, tel que le nitrate acide de mercure, ou de toucher le fond avec un caustique faible, comme le nitrate d'argent. Sous l'influence de ces cautérisations, l'os suppure, peut même se nécroser partiellement, et ce n'est qu'au bout d'un temps assez long que la cavité osseuse se remplit de bourgeons charnus et s'oblitère.

Il est des cas où la réfection de la portion d'os malade a été préférée au procédé que nous venons d'exposer. Ainsi Wickham enleva quatre pouces du tibia et obtint un succès. Dupuytren réséqua quelques lignes seulement de l'humérus; mais son malade succomba, et on trouva, à l'autopsie, la cavité médullaire dilatée et remplie de pus, en même temps que les parois de l'os étaient amincies et même perforées en plusieurs points. Il est à noter que. dans ces deux cas, il y avait eu fracture ; c'est évidemment cette circonstance qui a déterminé les chirurgiens à pratiquer la résection.

L'observation de Wickham montre que, même quand il y a fracture, la guérison est possible avec conservation du membre. Bien plus, dans le cas de Crompton, la fracture se consolida par le seul fait de l'expulsion et de la destruction des échinocoques. Mais la marche est loin d'être toujours aussi favorable; le fait de Dupuytren est là pour le prouver. De même, la malade de Reczey, qui présenta une fracture du fémur, et chez qui la tumeur occupait, non-seulement le fémur, mais encore l'os iliaque et le sacrum, mourut dans le marasme. Quant au sujet observé par Kiister, et qui se fractura l'humérus, il dut finalement subir la désarticulation du bras.

En somme, lorsqu'il y a fracture, on peut espérer la guérison, soit après la simple expulsion des hydatides, soit après la résection des extrémités des fragments, résection qui enlèverait toute trace du néoplasme. Mais, si les désordres semblent trop étendus pour qu'un résultat heureux puisse être obtenu par l'un de ces procédés, si l'on craint une suppuration profuse, faisant courir au malade un danger sérieux, Vamputation sera la seule ressource. D'ailleurs, l'amputa-

os (patuologie). 503

tion sera commandée, même en l'absence de fracture, lorsque la lésion, siégeant sur un des os des membres, aura atteint un degré tel que toute autre opération sera jugée impossible ou trop redoutable dans ses suites.

Ajoutons que certains kystes hydatiques, par exemple, ceux qui envabissent profondément les os du bassin, paraissent être au-dessus des ressources de l'art. Une opération radicale est impraticable, et la suppuration, qui suit l'ouverture de la poche, est de nature à compromettre gravement lu vie du malade.

IV. ÂFFECTiOiNS SYPHILITIQUES DES OS. Il importe d'établir, dès l'abord, une division dans les affections syphilitiques des os, suivant qu'il s'agit d'une syphilis acquise ou d'une syphilis héréditaire. Dans ce dernier cas, les os sont surpris par la maladie en plein travail de formation, et il n'y a pas lieu d'être étonné que les lésions soient différentes.

A. Affections DES os dai\s i..\ syphilis acqdise. Ces affections, connues depuis longtemps, ont été étudiées plus spécialement dans ces dernières années par Dufour, Gosselin, Virchow, Lancereaux, Cornil et Ranvier; ainsi que nous le verrons plus loin, sous l'influence des travaux récents, les idées relatives à l'anatomie pathologique se sont sensiblement modifiées.

Étiologie. On aurait tort de considérer les lésions syphilitiques des os comme l'apanage de la période tertiaire ; rien n'est moins exact. Mais les lésions osseuses de la syphilis tertiaire sont très-différentes de celles des périodes antérieures. On peut appliquer, dans le cas particulier, cette règle assez générale, à savoir que toutes les productions des périodes primitive et secondaire de la syphilis sont constituées par un tissu inflammatoire qui possède la propriété de reformer le tissu ancien, tandis que les lésions de \^ période tertiaire se manifestent sous forme de tumeurs, de gommes. Déplus, les premiers accidents sont beaucoup moins graves et peuvent disparaître sans laisser de traces bien manifestes.

11 y a donc lieu de distinguer, d'avec les lésions précoces, les affections osseuses qui surviennent à une période avancée de la maladie.

Les lésions précoces peuvent se manifester dès les premiers temps de la s\"philis. Mauriac a vu des périostoses, de larges bosses crâniennes, dépendant d'une inflammation spécifique du périoste et des os, apparaître quelques semaines après le début du chancre infectant, avant la première éruption cutanée, avant la roséole. Pour Cornil et Ranvier, toutes les douleurs ostéocopes reconnaissent pour cause des modifications matérielles des os ; plusieurs fois, ils ont pu constater les lésions de l'ostéite chez des sujets morts accidentellement du choléra, pendant qu'ils étaient en puissance de la syphilis secondaire.

Vircliow admet que la plupart des lésions osseuses syphilitiques proviennent de contusions, et que la syphilis se localise dans les points qui y sont prédisposés par l'action d'agents irritants. C'est pour cette raison que les os, siégeant immédiatement sous la peau, comme le frontal, la clavicule, le sternum, le bord interne du cubitus, le radius, le tibia surtout, tous exposés à des chocs journaliers, sont aussi le siège de prédilection de la syphilis.

D'autre part, on rencontre des périostoses et des exostoses syphilitiques professionnelles. Cornil {Leçons sur la syphilis. Paris, 1879) a observé des gonflements syphilitiques du périoste des clavicules, aux points où passaient les courroies avec lesquelles un commissionnaire portait toute la journée des fardeaux sur son dos. De même, le bord interne du cubitus se trouvera atteint

504 OS (pathologie).

chez un sujet qui s'appuiera sur le rebord saillant d'une table. Je m'abstiendrai de multiplier les exemples.

Anatomie ■pathologique. Les lésions osseuses de la syphilis acquise sont très-nombreuses ; beaucoup d'entre elles ne diffèrent pas sensiblement des lésions des os, indépendantes de la syphilis, tandis que d'autres ont des caractères spéciaux. Il subsiste, d'ailleurs, bien des incertitudes sur le rang qu'il convient d'assigner à certaines de ces affections.

Ainsi existe-t-il une carie syphilitique? Dans ce Dictionnaire, Ollier {voy. Carie, 1''* série, t. XII, p. 484) admet qu'il y a de vraies caries syphilitiques, mais surtout dans la syphilis à la dernière période, qui se confond presque avec la scrofule, ou bien dans la syphilis congénitale, qui prête encore plus à cette confusion. Quant à la période tertiaire, elle amène souvent, d'après Ollier, dans le système osseux, des lésions qui se rapprochent de la carie, mais qui cèdent rapidement au traitement spécifique; de plus, dans ces cas, on observe parallèlement, dans les parties voisines, un processus d'ostéite condensante.

Volkmaun (Pitha und Billroth, Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie, Bd. Il, Abth. 2, S. 262) doute de l'existence de la carie syphilitique. Pour lui, les cas cités se rapportent à la combinaison de l'ostéite gommeuse avec la nécrose, ou même à la nécrose secondaire seule. Volkmann fait remarquer que, dans la syphilis, il parait n'exister aucune lésion qui rappelle la carie, dans les points du squelette où cette dernière affection s'observe ordinairement, par exemple, dans les extrémités articulaires. Gosselin (article Os, in Nouv. Dict. de méd. et de chir. pratiques), Cornil [loc. cit.), ne font pas mention d'une carie syphilitique.

En somme, il ne me semble pas qu'il y ait lieu d'admettre une carie syphilitique ; les progrès de l'anatomie pathologique tendent à faire rejeter cette variété. Mais il est possible que la syphilis soit susceptible d'éveiller, chez un sujet prédisposé, des manifestations scrofuleuses, comme la carie.

Gosselin décrit trois formes principales d'affections osseuses syphilitiques : Vostéo-pe'riostite simple, Vexostose, enfin la gomme périostale. A cette division, nous préférons celle de Cornil, plus conforme aux données anatomo-pathologiques; de même que lui, nous étudierons successivement Vostéo-périostite simple, Vostéite raréfiante, enfin les gommes des os. Comme conséquence de ces différents états, nous aurons à parler de Vostéite productive, des exostoses et de la nécrose.

{° Au point de vue anatomique, Vostéo-périostite syphilitique simple ne diffère pas de l'ostéo-périostite commune {voy. Ostéite). Limitée au périoste et aux couches osseuses les plus superficielles, elle se manifeste à la fin de là période secondaire ou dans la période tertiaire, et atteint surtout le libia, la clavicule, le sternum, les os du crâne, etc. Elle peut guérir sans laisser de traces, même lorsqu'elle est plus profonde et qu'elle s'accompagne d'un retour à l'état fœtal de la moelle de l'os tout entier.

Quand la maladie a duré longtemps, on voit se former des couches osseuses nouvelles, et l'on appelle ostéophytes les premières travées osseuses, qui apparaissent sous le périoste, à la surface externe de la diaphyse. Les ostéophytes, d'abord faiblement adhérents à la surface de l'os ancien, deviennent peu à peu plus compactes, se soudent à l'os primitif et constituent alors des périostoses ou des exostoses.

Les exostoses syphilitiques foiment mie saillie, généralement beaucoup moins

os (pathologie). 505

considérable que celle des exostosesde développement. Tantôt elles sont proéminentes et paraissent surajoutées à l'os [exostoses épiphysaires). Ailleurs, c'est dans l'épaisseur même de l'os, qui a été le siège d'une ostéite, qu'elles se de'veloppent {exoUo^e?. parenchymateuses). Enfin, quand l'ostéite arrive à intéresser le canal médullaire central des os longs, il peut survenir une ossification nouvelle dans l'intérieur de ce canal (énostoses).

Nous n'insisterons pas sur la structure de ces productions, que nous avons étudiée déjn en traitant des exostoses. Il est à remarquer toutefois que souvent elles sont constituées d'abord par un tissu osseux spongieux, creusé de grandes cavités; mais à la longue elles deviennent plus denses, plus compactes, par suite de la formation de nouvelles couches à l'intérieur des conduits de ïlavers. On se trouve alors en présence à'exostoses compactes, quelquefois même ébwmées. Celles-ci ne semblent pas disparaître par résorption, tandis qu'on a vu se résorber quelquefois des exostoses syphilitiques spongieuses, traitées dès le début.

Une des conséquences possibles de l'ostéo-périoslite syphilitique, comme d'ailleurs de l'ostéite en général, est la production de nouvelles lamelles osseuses à la surface des canaux de Havers, en d'autres termes, Véburnation de l'os. Dans certains cas, les canaux de iïavers sont tellement rétrécis par ces lamelles de nouvelle formation, que la circulation sanguine devient impossible et que le canal, primitivement large, est complètement ou presque complètement oblitéré. Toute la partie de l'os, dans laquelle la circulation se trouve ainsi interrompue, est privée de ses moyens de nutiition et f;italement vouée à la nécrose.

Les os du crâne peuvent être éburnés dans leur plus grande étendue, sans qu'il y ait menace de nécrose. Dans d'autres cas, comme l'a indiqué Ranvier, au voisinage et au-dessous des gommes périostiques, ayant suppuré pendant longtemps, la nécrose se produit par le rétrécissement et l'oblitération des canaux de Havers. Alors le séquestre se sépare d'ordinaire de l'os sain ou moins altéré, mais, en même temps, se déclare, vers les bords de la perte de substance, une inflammation peu intense, avec production d'ostéophytes, de sorte que le séquestre est retenu prisonnier et se trouve enchâssé comme un verre de montre, grâce aux ostéophytes qui ont passé par-dessus lui.

La nécrose syphilitique se voit plutôt sur les os plats que sur les os longs. Parmi ces derniers, Gosselin n'a guère rencontré que le cubitus et le péroné qui fussent atteints. La nécrose est déjà plus rare sur le radius et le tibia; elle l'est encore davantage sur l'humérus ou le fémur.

2" La seconde forme de lésion syphilitique des os, décrite par Cornil, est \'osféite raréfiante, qui n'est, en somme, qu'un degré plus élevé de l'inflammation {voy. Ostéite). La prolifération des éléments cellulaires de la moelle souspériostique et de la moelle osseuse est plus abondante, la surface interne des cavités de Havers est érodée et détruite par places, au point que des canaux de Havers voisins communiquent ensemble par une travée osseuse détruite. La substance osseuse est ainsi remplacée plus ou moins complètement par de la moelle enflammée.

Lorsque, spontanément ou sous l'influence du traitement, cette inflammation s'éteint, l'os partiellement détruit se répare, des lamelles osseuses nouvelles se forment et se groupent, parallèlement les unes aux autres, en séries, qui suivent la disposition irrégulière des canaux de Havers. Ici, comme dans le cas d'ostéopérioslite simple, la formation exubérante de ces lamelles peut aboutir à la DicT. ENfî. 9= s wirr 20

506 OS (i'athologie).

production A'exostoses, ou à celle d'une éburnation de l'os, voire même d'une nécrose.

3° 11 nous reste à parler des gommes des os {ostéite gom.meiise de Virchow et deYolkmann), affection que l'on voit souvent en clinique, mais dont les observations anatomiques sont rares, parce que les malades succombent rarement à la syphilis. Les gommes se i-encontrent surtout aux os du crâne et du nez, à la clavicule, au sternum, aux côtes, au tibia, au cubitus. Elles revêtent deux formes, suivant qu'elles sont circonscriles [ostéite gommeuse de Lancereaux), ou diffuses [ostéite diffuse de Lancereaux).

Les gommes circonscrites, bien étudiées par Virchow aux os du crâne, se développent là sous le périoste épicrânien, ou encore entre la dure-mère et l'os, le plus souvent dans ces deux points à la fois. La gomme se présente sous forme d'un bourgeon charnu, de la grosseur d'un petit pois à un hariiîot, implanté sur le périoste par une base circulaire, et se développant par son extrémité conique, qui s'enfonce dans une dépression irrégulière de l'os.

La substance de ce bourgeon, à la coupe, est rouge ou rosée ou grise, suivant la quantité de sang qu'elle contient; elle est plus ou moins ferme, selon qu'on y trouve plus ou moins de fibres de tissu conjonctif. Sa structure est celle des gommes en général, c'est-à-dire que, suivant Cornil et Ranvier. elle est conslituée par une série de nodules, possédant chacun une individualité propre. Ces nodules sont iormés par des éléments cellulaires, qui à la péripjiérie sont volumineux, arrondis ou fusiformes, tandis qu'au centre du nodule ils sont petits et tombent en détritus moléculaire. La substance fondamentale de la gomme est fibrillaire et ressemble au tissu conjonctif. Enfin des vaisseaux sanguins pénètrent à la périphérie de chaque nodule et peuvent s'y ramifier; ces vaisseaux sont perméables et contiennent du sang, même lorsque le centre du nodule est en dégénérescence atrophique : caractère distinctif des gommes et des tubercules, d'après Cornil et Ranvier.

Quant au tissu osseux, qui s'est laissé creuser par la gomme, il présente tous les caractères de l'ostéite raréfiante. En somme, la lésion que nous étudions n'est autre chose qu'une ostéite raréfiante, dans laquelle le tissu embryonnaire sous-périostique ou le tissu médullaire, très-abondant, revêtent la disposition qu'on observe dans les gommes. Aussi Cornil la désigne-t-il sous les noms à'ostéo-périostite gommeuse et d'ostéo-myélite gommeuse.

Cette double dénomination correspond à deux variétés de siège, absolument distinctes. Indépendamment des gommes superficielles, il existe, en effet, des gommes situées profondément dans le tissu osseux, ou dans le diploé des os plats, ou même dans le canal médullaire des os longs.

Les gommes, une fois formées, subissent des modifications qui ne sont pas encore parfaitement connues. D'ordinaire elles deviennent caséeuses, dans leur centre ou dans la plus grande partie de leur masse; leur couleur est alors jaunâtre, leur consistance reste dure. Parfois elles se ramollissent et même s'ouvrent à l'extérieur. Si l'on s'en rapporte à la description de Virchow, les gommes peuvent se résorber lentement, probablement sous l'influence d'un traitement approprié. Elles laissent alors à leur place des cicatrices étoilées, que Virchow désigne sous le nom de carie sèche syphilitique, bien qu'il n'y ait rien de commun entre cette lésion et la caiùe.

Quand la guérison intervient ainsi, l'ostéite et la périostite, tout autour de la gomme, entrent dans la période de réparation. Il se fait, sous le périoste,

os (pathologie). 307

une néo -formation osseuse vers les bords de la perte de substance, eu même temps qu'une ostéite productive d'une portion plus ou moins étendue de l'os donne lieu à une éburnalion. Mais la cavité ne se comble pas complètement. S'il s'est agi d'une gomme superficielle du crâne, il reste une dépression cicatricielle, entourée d'ostéophytes ou même d'une exostose circonférencielle. Si le crâne a été perforé par une gomme, la perte de substance n'est plus comblée que par du tissu fibreux.

Nous arrivons maintenant à la seconde forme qu'affectent les gommes des os, c'est-à-dire aux gommes diffuses. Celles-ci sont surtout très-communes à la voùite palatine et dans les portions sous-cutanées du système osseux. La production gorameuse se fait à la fois sous le périoste et dans le tissu osseux correspondant, sous la forme d'un tissu, d'abord mou, légèrement gélatineux et rosé, qui bientôt devient opaque et prend une consistance plus grande. Une section de l'os présente alors une surface blanchâtre, d'aspect caséeux, rappelant l'apparence des tubercules confluents des os. L'examen microscopique permet de constater, de même que dans les gommes circonscrites, la présence de nodules gommeux dans les espaces médullaires de l'os, agrandis par une ostéite raréfiante. A la limite des gommes, on trouve tous les caractères de l'ostéite simple.

Que deviennent ultérieurement les gommes diffuses des os? C'est là une question sur laquelle planent bien des incertitudes encore. Tout d'abord, il est bien démontré que ces gommes, par exemple, au sternum et au tibia, peuvent disparaître complètement sous l'influence du traitement antisyphilitique, mais en accusant leur existence antérieure par des pertes de substance. Ailleurs elles laissent à leur place des exostoses ou des hyperostoses, analogues à celles qui accompagnent les gommes circonscrites des os du crâne.

D'autre part, dans certaines nécroses syphilitiques, les séquestres, au lieu d'être éburnés, sont creusés de nombreuses cavités, remplies d'un détritus caséeux. 11 est probable que ces cavités out contenu autrefois des nodules gommeux, et Virchow estime même que telle est l'origine de toute nécrose syphilitique. Mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, Cornil et Ranvier ont démontré que souvent la mort de l'os résulte d'une ostéite condensante, poussée jusqu'à l'oblitération des canaux vasculaires. Follin fait remarquer que, dans les nécroses syphilitiques, par exemple, les nécroses superficielles des os du crâne, on trouve une disposition serpigineuse qui rappelle les demi -cercles de certaines syphilides annulaires ou demi-annulaires.

Il est des cas où l'affection devient rapidement suppurante et nécrosique, sans que l'on ait pu constater d'une façon bien évidente la période gommeuse. Cette variété ne s'observe que sur les os minces, qui entrent dans la composition des cavités olfactives, savoir : les cornets, la cloison, les os propres du nez, l'apophyse palatine du maxillaire supérieur et le palatin lui-même. Cette forme, sur laquelle nous avons peu de renseignements, est celle surtout qui a fait admettre l'existence d'une carie syphilitique. Nous avons déjà fait remarquer que cette hypothèse est fort peu probable.

Il est remarquable, d'une façon générale, que les gommes des os donneiU rarement lieu à une suppuration abondante. Nous avons vu qu'elles peuvent déterminer de notables pertes de substance, sans la moindre suppuration. Dans le cas contraire, en dehors de certaines circonstances spéciales, la suppuration reste limitée à quelques points isolés.

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11 y a lieu probablement de rattacher aux gommes des os la lésion suivante, observée par Gosselin {Archives gén. de méd., 1855, t. I). Chez une femme syphilitique de cinquante ans, qui portait des fistules et une nécrose évidente du frontal, des couronnes de trépan furent appliquées. Gosselin constata, à la face interne de l'os, entre lui et la dure-mère, la présence d'une matière grise, molle, extrêmement fétide, ayant la consistance du mastic. Cette matière ne fut pas examinée au microscope : Gosselin pense qu'il s'agissait d'une gomme étalée, épaissie en mastic et passée à l'état putride. Dans un autre fait du même auteur, chez un malade atteint d'une nécrose de l'ethmoide, avec coryza purulent et ozène, on trouva à l'autopsie, dans le sinus maxillaire et dans ce qui restait des méats, un mastic fétide semblable au précédent, et provenant probablement d'une gomme concrétée et altérée par suite de son contact avec l'air.

Des destructions osseuses d'une certaine étendue peuvent être la conséquence des gommes des os, par l'un des processus que nous venons d'indiquer. Ainsi Volkmann a constaté sur la clavicule de larges perforations circulaires, et sur le fémur des excavations profondes. Ces destructions s'étaient faites, sans la moindre suppuration, et les téguments étaient intacts sur la perte de substance de l'os. Lorsque les os ainsi atteints sont superficiels, les téguments s'enfoncent peu à peu, de manière à combler le vide, et dessinent la lésion osseuse. Sur les os du crâne, on observe parfois, non-seulement des trous, mais encore des destructions, par nécrose, de morceaux énormes, pouvant atteindre la grandeur d'une main d'adulte. La perte de substance n'est comblée alors que par une membrane, constituée par du tissu cicatriciel faisant corps avec la duremère.

Symptomatologie. Il y a lieu de distinguer, au point de vue des symptômes, d'une part, l'ostéo-périostite simple et l'ostéite raréfiante, d'autre part, les gommes des os. Les premières lésions, en effet, se rencontrent également en l'absence de la syphilis, tandis que les gommes sont absolument spécifiques.

1° L'histoire de Vostéo-périostite simple et de Y ostéite raréfiante se trouvant faite ailleurs (voy. Ostéite), je n'y insisterai pas ici. L'inflammation se traduit, comme d'ordinaire, par un gonflement modéré, mais diffus, sans rougeur ni chaleur à la main, avec un empâtement léger à la pression. Mais ce qui caractérise surtout celte affection, lorsqu'elle est de nature syphilitique, ce sont des doideurs spontanées, survenant principalement le soir, à la chaleur du lit, et assez violentes pour empêcher le sommeil. Ricorda constaté que les boulangers, qui se couchent le jour et travaillent la nuit, n'éprouvent leurs douleurs que pendant le jour. Ces douleurs sont connues sous le nom de douleurs ostéocopes, lorsqu'elles occupent les membres, de céphalée, quand elles occupent la tête, où elles siègent surtout sur le frontal et les pariétaux.

Ces douleurs sont toujours très-vives, quand les malades ne sont soumis à aucun traitement. Le plus léger attouchement, par exemple, l'action d'un peigne sur le cuir chevelu, ou le contact du chapeau, produisent une souffrance térébrante, que le médecin peut provoquer lui-même par une pression, une chiquenaude, ou par la percussion. Les ostéo-périostites du sternum et des côtes peuvent s'accompagner de points douloureux, qui gênent la respiration, et même d'oppression et de douleur précordiale.

Souvent les douleurs ostéocopes des premières périodes de la syphilis sont limitées aux points où les tendons et les ligaments viennent se fixer sur les

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extrémités osseuses, par exemple, au poignet, au coude, au genou. D'après Cornil, ces douleurs ont pour cause anatomique des périostites et des inflammations passagères des tissus fibreux et tendineux en rapport avec le périoste.

Ces symptômes sont de très-longue durée, lorsqu'un traitement convenable n'est pas employé. Les malades se fatiguent et maigrissent, par suite des insomnies auxquelles ils sont condamnés, et leur état général peut devenir crave. Mais les douleurs sont diminuées et souvent absolument enlevées après deux ou trois jours du traitement approprié. Quant au gonflement, il peut disparaître alors, sans laisser aucune trace, ou avec persistance d'une liyperoslose diffuse, dans le cas où la formation osseuse a eu le temps de se faire.

Les variétés que nous étudions en ce moment ont peu de tendance à la suppuration, mais elles donnent souvent lieu à la production à'eu-ostoses. Ces exostoses, pendant une période de temps, dont il est impossible de fixer les limites, sont susceptibles de se résorber et de disparaître sous l'influence du traitement spécifique. Si le traitement est commencé trop tard, par exemple, d'après Gosselin, six semaines ou deux mois après le début de la tumeur, il arrive bien à faire dis[)araître les douleurs ostéocopes qui accompagnent Texûstose, mais celle-ci persiste à l'état de tumeur osseuse ineffaçable. Gosselin suppose que la non-résorption coïncide avec une éburnation de la tumeur, tandis que, dans les cas ou la résorption se fait, l'exostose est moins dense et présente les formes désignées sous les noms ù'exostoses celluleuses ou lamineuses.

2'^ De même que les lésions précédentes, les gommes des os se traduisent par l'apparition locale de deux symptômes : la douleur et la tuméfaction.

Les douleurs présentent les caractères déjà indiqués, c'est-à-dire qu'elles sont nocturnes et se manifestent surtout dans les premières heures de la nuit. D'abord vagues, mal délimitées, elles se localisent peu à peu et deviennent profondes, parfois même déchirantes et térébrantes.

Le gonflement est plus ou moins marqué, suivant le siège de la lésion. Si les gommes sont superficielles, on sentira des nodosités, uniques ou multiples, plus ou moins considérables, des saillies aplaties, des bosselures, siégeant sur l'os et de consistance variable. Tantôt pâteuses, tantôt dures, elles peuvent se ramoUir et même donner une sensation de fausse fluctuation. La pression, que l'on exerce ainsi à la surface de la tumeur, est quelquefois supportable ; ailleurs elle provoque de vives douleurs ; la percussion de l'os donne les mêmes résultats. Si l'on a affaire à une gomme située profondément, la tuméfaction est mal circonscrite, parfois à peine appréciable, et les caractères de la tumeur échappent à l'observation.

La marche et la terminaison des gommes des os sont variables. Souvent elles restent stationnaires pendant longtemps et, si elles sont indolentes, elles constituent alors une simple difformité, une périostose. A la clavicule, par exemple, où les périostoses sont faciles à observer, elles se présentent habituellement sous la forme d'un renflement ovoïde, allongé suivant la direction de l'os. Ces tumeurs se continuent parfois, par un tissu gommeux, le long du tendon du slerno-cléido-mastoïdien. Je ferai remarquer que le terme de périostose a été employé par certains auteurs, pour désigner tout gonflement qui lient au périoste. Ces auteurs distinguent des jye>/os/o.?es gommeuses, phlegmoneuses et plastiques, qui correspondent aux gommes commençantes, en voie de suppuration et en voie de produire une exostose.

510 OS (pathologie).

Le plus souvent, sous l'influence d'un traitement approprié, les gommes diminuent peu à peu et finissent par disparaître, laissant après elles des cicatrices. Au crâne, oiî les gommes affectent généralement la forme de tumeurs aplaties, à relief régulier, appartenant à un segment de sphère lorsqu'elles sont récentes, il peut arriver qu'il subsiste un rebord dur, entourant une dépression centrale, dans laquelle s'enfoncent les téguments; quelquefois même c'est une perforation que l'on observe.

D'autres fois, l'irritation, produite par une gomme superficielle, amène le développement, à la surface de l'os, d'une véritable exostose. Ces exostoses se font remarquer par leur dureté, leur forme aplatie ou arrondie, enfin par leur persistance, si l'on n'est intervenu par un traitement rationnel dès le début de leur formation.

Dans un certain nombre de cas, soit par les progrès naturels de l'affection, soit par suite d'un choc extérieur, la gomme se ramollit et s'enflamme. Elle commence par donner une sensation de fausse fluctuation, ou même de fluctuation vraie; puis elle devient douloureuse, chaude au toucher, et la peau, qui la recouvre, rougit. Enfin, après quelques semaines, la peau s'ulcère et un liquide séreux ou séro-piu'ulent, mêlé de grumeaux blanchâtres, s'écoule à l'extérieur. L'ulcération grandit pendant quelque temps et présente un fond gris, dépourvu de bourgeons charnus et constitué par les restes de la substance gommeuse. L'ulcère n'entre dans sa période de réparation que lorsque la gomme a disparu, et l'on peut constater que cette disparition se fait, soit par résorption, soit par gangrène et expulsion apparente, le plus souvent par ces deux mécanismes à la fois.

Les phénomènes de réparation dont nous parlons peuvent être retardés par une nécrose, et il faut alors, pour que la guérison puisse survenir, que toutes les parties nécrosées aient été expulsées. Cette nécrose s'observe parfois sur les os longs des membres, mais elle est plus fréquente sur les os plats, notamment sur ceux du crâne. Quand la production gommeuse a été superficielle, la nécrose est elle-même superficielle, et le séquestre ne comprend que la couche externe de l'os. Au contraire, s'il s'agit de gommes profondes, ou si, au crâne, les surfaces externe et interne de l'os ont été envahies simultanément, la nécrose peut comprendre toute l'épaisseur de l'os, ou être distribuée d'une façon très-irrégulière. En même temps, sur les confins de la suppuration, il peut se former des stalactites osseuses et des hyperostoses. Je n'insisterai pas sur les phénomènes qui accompagnent l'expulsion des séquestres ainsi formés.

En traitant de l'anatomie pathologique, nous avons dit quelques mots de cette variété de gomme des os, dans laquelle l'afiection devient rapidement suppurante et nécroùqne, et qui atteint les os minces des cavités olfactives. Cette forme coïncide avec un coryza purulent chronique, et elle a ceci de particulier qu'elle résiste généralement au traitement spécifique. Il peut en résulter un affaissement du nez, avec perforation de la voûte palatine et aspect hideux et repoussant du visage.

Nous n'avons parlé que des symptômes présentés par les lésions syphilitiques des os, en général, sans (enir compte des accidents de voisinage qu'elles peuvent provoquer, par exemple, des accidents cérébraux, dus à une exostose ou à une gomme de la surface interne du crâne. Il nous suffira de signaler ces faits, ont nous n'avons pas à faire l'histoire.

Diagnostic. Le diagnostic des gommes et des inflammations syphilitiques

os (pathologie). 511

des os présente des difficultés essentiellement variables suivant leur siège superficiel ou profond, suivant leur degré, enfin selon que les lésions concomitantes ou la connaissance des antécédents fournissent des renseignements plus ou moins précis sur l'état général du malade.

Lorsque la lésion est profonde, on pourra songer à une production maligne de l'os. Ou devra prendre en considération, pour le diagnostic, le caractère des douleurs et le siège de la lésion ; nous avons vu que la syphilis atteint de préférence les os placés superficiellement, tandis que les tumeurs malignes des os ont des lieux d'élection différents. Les abcès des os présentent aussi certaines analogies avec les affections que nous étudions; les accès douloureux et l'étude des antécédents permettront, en général, de les distinguer. Dans tous les cas douteux, d'ailleurs, on aura des chances d'être fixé par le résultat, que donnera le traitement antisyphilitique.

Quand les lésions syphilitiques des os sont superficielles, leur diagnostic est beaucoup plus simple. Les caractères de la tuméfaction, les douleurs ostéocopes, devront faire songer à la syphilis. Cependant l'exploration n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire au premier abord. Ainsi, par exemple, les os du crâne présentent, à l'état normal, des inégalités; d'antre part, il y a souvent, sur le cuir chevelu, des syphilides ulcéreuses ou tuberculeuses de la période tertiaire, en sorte que l'on pourrait attribuer au périoste et à l'os la tuméfaction, qui appartient en réalité à la peau. Des précautions particulières sont alors indiquées dans la palpation ; si le cuir chevelu est adhérent en un point à l'os, il y a presque certitude de périostite; la percussion de l'os pourra encore mettre sur la voie du diagnostic, par la sensation douloureuse qu'elle provoquera.

Dans les cas où il s'agit d'une lésion osseuse, accompagnée d'une fistule cutanée, ou bien si l'on constate avec le stylet la présence d'un séquestre, on peut croire à une affection scrofuleuse, à une carie ou à une tuberculisation osseuse. Les antécédents du malade, l'état de ses poumons, et au besoin le résultat du traitement par l'iodure de potassium, .serviront à éclairer le diagnostic. Il ne faut cependant pas perdre de vue l'inefficacité J'réquente du traitement spécifique, dans certaines lésions syphilitiques graves des os.

Signalons enfin l'erreur, que l'on pourrait commettre, en confondant une exostose syphilitique avec une exostose de développement ou une exostose d'origine traumatique. Un examen complet du malade, le siège de la tumeur, l'époque de sa formation, les circonstances dans lesquelles elle s'est développée, sont autant d'éléments dont il importera de tenir compte.

Pronostic. Nous avons vu que les lésions osseuses, observées dans les premières périodes de la syphilis, ont une tendance marquée à guérir, si elles sont traitées en temps voulu. Non-seulement les douleurs sont enlevées rapidement, mais la tuméfaction disparaît d'ordinaire.

Les gommes des os sont aussi d'un pronostic habituellement bénin, lorsque le traitement est institué dès le début. Toutefois les gommes très-étendues et très-épaisses s'accompagnent souvent d'inflammation de la peau, de suppuration interminable, de nécrose; les séquestres peuvent alors n'être éliminés que très-tardivement, et laisser, après leur expulsion, de grandes pertes de substance. Enfin il est certaines variétés de gommes diffuses, dont l'évolution est extrêmement rapide et qui résistent au traitement spécifique.

Dans Je pronostic des lésions syphilitiques des os, il ne faut pas oublier de

312 ^S (pathologie).

tenir compte du siège de l'affection et de la possibilité d'accidents graves ou irrémédiables, dus à la compression d'organes voisins, tels que le cerveau, la moelle épinière, les nerfs crâniens et spécialement le nerf optique. D'autre part, les gommes des os indiquent un état général sérieux, une syphilis arrivée à la période tertiaire, elles font craindre, par conséquent, Tapparilion d'autres nianiléstalions graves, en particulier du côté des viscères.

Traitement. Les affections syphilitiques des os sont favorablement influencées surtout par le traitement à Viodiire de potassium. Le traitement mixte par l'iodure de potassium et le mercure est recommandé par beaucoup d'auteurs. Gosselin, parlant des ostéites simples de nature syphilitique, s'exprime de la façon suivante : « L'iodure de potassium, à la dose de 2 cà 4 grammes par jour, suffit quand le patient a déjà pris autrefois du mercure. Mais il est indispensable d'associer le mercure à l'iodure de potassium, lorsque le premier de ces deux médicaments n'a pas encore été administré, ou lorsqu'on est en droit de penser, d'après les commémoratifs, qu'il ne l'a pas été à dose suffisante. » Quand exceptionnellement ces moyens ne réussissent pas à faire disparaître les douleurs, Gosselin conseille de leur associer l'usage des bains sulfureux, et surtout des bains sulfureux naturels.

Le traitement mixte pourra convenir également aux gommes des os, mais on insistera surtout sur l'iodure de potassium. Dans les formes malignes, qui résistent au traitement spécifique, on aura souvent avantage à interrompre celui-ci et principalement à cesser l'usage du meicure, pour administrer à liantes doses les toniques, le quinquina, le fer, l'huile de foie de morue.

Indépendamment de ce traitement fondamental, on a conseillé, contre les douleurs, les émollients, les narcotiques, le chloral. Si une gomme se ramollit et s'enflamme, il y a lieu de l'ouviir; quand la cicatrisation tardera, on pourra exciter les parois de l'ulcère à l'aide d'attouchements ou d'injections avec la teinture d'iode. Enfin, on appliquera à une nécrose le traitement local habituel, sur lequel nous n'avons pas à insister.

D. Affections des os dans lk syphilis héréditaire. L'étude des affections des os, dans la syphilis héréditaire, est de date toute contemporaine. C'est à peine si l'on trouve quelques mots sur le sujet dans les auteurs qui ont écrit avant ces toutes dernières années. Bertin {Traité de la maladie vénérienne chez les nouveau-nés, les femmes enceintes et les nourrices. Paris, 1810) donne un exemple d'exoslose du grand trochanter et du cubitus chez un enfant de trois mois, qui présentait d'autres manifestations syphilitiques. Diday [Traité de la syphilis des nouveau-nés, 1854) ne fait que mentionner quelques cas épars et peu significatifs de lésions osseuses chez des nouveau-nés, cas rapportés par Bouchut, Laborie, Gruveilhier.

En 1865, Ranvier (Comptes rendus de la Société de biologie, 1865, p. 39) signala le fait curieux du retard de l'ossification et de la disjonction des épiphyses, chez un enfant syphilitique, mort un mois après sa naissance. Cette observation contenait en germe l'histoire de la syphilis osseuse héréditaire. Quelques années plus tard, Wegnev (Archiv ftirpathol. Anat.undPhys., 1870, t. L. p. û05j publia un mémoire important sur l'histologie des os des enfants syphilitiques. Enfin Parrot, dans une série de communications et de mémoires {Archives de physiologie, 1871-1872; Société de biologie, 1" juin 1872; Société anatomique, 1873, p. 92, 248, 592; Archives de physiologie, 1876; Revue mensuelle de

os (pathologee). 315

médecine et de chirurgie, iSll, p. 665; Progrès médical, 6 juillet 1878; Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879, p. 769), a mis surtout en lumière tout ce qui concerne les affections du squelette dans la syphilis héréditaire.

Tout récemment, Lannelongue [Bulletins de la Soc. de chirurgie, 11 mai 1881) a appelé l'attention sur certaines manifestations osseuses tardives de la syphilis héréditaire ou acquise dans le bas-âge. A ce propos, il est à remarquer que nous ne possédons actuellement aucun moyen de faire le diagnostic entre une syphilis congénitale et une syphilis acquise par un nouveau-né, par exemple, à la suite d'un allaitement par une nourrice contaminée. Aussi laisserai-je de côté cette question, sur laquelle nous n'avons que des données insuffisantes, pour m'occuper exclusivement de la syphilis héréditaire.

Anatomie pathologique. On comprendra sans peine que les lésions osseuses doivent être, dans la syphilis' congénitale, absolument différentes de ce qu'elles sont dans la syphilis des adultes. Dans ce dernier cas, en effet, la maladie atteint des os déjà complètement formés; dans le premier cas, elle surprend le squelette en voie de formation, et doit amener, par conséquent, des déviations de l'ossification physiologique.

Nous examinerons ces lésions, successivement sur les os longs et sur les os plats.

C'est aux os longs que se rapportent les travaux de Wegner et les premières recherches de Parrot. Bien que les conclusions de ces deux observateurs aient une grande ressemblance entre elles, elles diffèrent sur certains points. Les phénomènes importants se passent entre la diaphyse et l'épiphyse.

W'egner reconnaît trois degrés à la lésion, qu'il appelle une ostéo-chondrite. Dans le premier degré, la zone de cartilage calcitié, qui sépare la diaphyse d'avec la portion hyaline du cartilage de conjugaison, est beaucouj) pins épaisse qu'à l'état normal. Cette couche chondro-calcaire est limitée des deux côtés par une ligne droite ou festonnée; sa consistance est un peu cassante et friable. On y constate une prolifération très-active du cartilage, une incrustation calcaire trop grande et un arrêt de la production normale de l'os.

Le second degré se caractérise par l'accentuation de tout ce qui existe au premier degré de la le'sion. L'infiltration calcaire gagne en épaisseur; on trouve du tissu tibreux dans les canaux médullaires du cartilage, et la substance intercellulaire présente une ossification trop hâtive et irrcgulière; en un mot, il se fait là du tissu ostéoide. La formation de l'os, aux dépens du cai'tilage épiphysaire, est toujours arrêtée.

Dans le troisième degré, un épaississement du périoste et du périchondre, au niveau des extrémités des os, se joint aux altérations précédentes. De plus, il se forme, entre l'épiphvse et la diaphyse, une couche rosée ou grise, molle, presque liquide, et les deux segments de l'os sont disjoints. D'après Wegner, le cartilage altéré est incapable de vivre, ses cellules subissent la dégénérescence atrophique et graisseuse; une masse nécrosée se trouve ainsi constituée et irrite l'os vivant; la conséquence de celte irritation est la formation d'un tissu embryonnaire, susceptible de devenir purulent et de se ramollir assez pour qu'il en résulte un décollement épiphysaire.

Cette affection syphilitique des os débute pendant la période fœtale et envahit d'habitude plusieurs os longs à la fois. D'après Wegner, c'est par ordre de fréquence : l'extrémité inférieure du fémur, l'extrémité inférieure de Ihumérus,

314 OS (pathologie).

les épiphyses des os de l'avant-bras, l'épiphyse supérieure du tibia, celle du iémur et du péroné, enfin l'extrémité supérieure de l'humérus. Les os dont l'allongement est le plus rapide sont le plus prédisposés à la maladie.

Dans le tableau que nous venons de tracer, on est frappé tout d'abord de la l'essemblance de cette affection avec le rachitisme. Wegner différencie les deux maladies, en disant que, dans le rachitisme, il se forme un tissu ostéoïde mou et non calcilié au niveau de la ligne d'ossilication, tandis que, dans la syphilis, la calcilication exagérée est la cause de la nécrose des tissus nouvellement formés et de l'inflammation consécutive, qui aboutit au décollement des épiphyses.

AValdeyer etKôbner [V ircliow' s Archiv , 1872, t. LV, p. 367), qui ont confirmé les recherches histologiques de Wegner, ont donné de ces phénomènes une interprétation différente. Pour eux, ce que l'on observe entre la diaphyse et l'épiphyse, c'est une formation graimleuse syphilitique, en d'autres termes un tissu gommeux. L. Tripier {voy. Rachitisme, 5'' série, t. I, p. 690) émet la même opinion et rapproche ces altérations de ce que les Allemands appellent très-improprement la carie gommeiii^e ou la carie sèche.

Les idées de Parrot sont un peu différentes de celles de Wegner. Ainsi Parrot met au premier plan les productions ostéophjtiques nouvelles, que Wegner s'était borné à indiquer incidemment, et il admet quatre degrés dsim l'affection, qu'il désigne sous le nom de dijslrophie syphilitique des os.

Dans le premier degré, les os sont plus lourds qu'à l'état normal; des productions ostéophytiques denses, colorées en jaune paille et à fibres perpendiculaires à la surface de l'os, enveloppent la diaphyse des os longs et surtout leur extrémité inférieure. Cette couche d'ostéophytes peut acquérir assez d'épaisseur pour doubler le diamètre de l'os; du reste, celui-ci ne présente que trèspeu de moelle et n'a pas de canal médullaire. La couche chondro-calcaire, c'est-à-dire la couche d'ossification du cartilage épiphysaire, est beaucoup plus épaisse qu'à l'état normal, irrégulière, mamelonnée.

Dans le second degré, l'os est moins lourd ; les couches osseuses nouvelles tout plus poreuses et plus régulières. Elles affectent un siège tout spécial : la région inférieure de la diaphyse humérale, la partie supérieure du cubitus, enfin les régions antérieure du fémur et interne du tibia. La caractéristique anatomique de cette période est l'atrophie gélatiniforme de la zone d'ossification : le tissu spongieux des extrémités présente des taches jaunes, ou rouge maïs ; une substance, d'aspect gélatineux, s'observe par places dans le cartilage épiphysaire, dans la couche chondro-calcaire et même dans le tissu compacte de la diaphyse. Ce ramollissement, souvent combiné à une fracture spontanée voisine du cartilage, donne lieu à des courbures des os longs. Parfois aussi, au niveau de cette solution de continuité, il se forme du pus, et un abcès s'ouvre soit au dehors, soit dans Tarticulation voisine. La lésion que nous venons de décrire a fait croire à tort à l'existence d'une paralysie ; c'est elle que l'on rencontre dans ce que Parrot a appelé la pseudo-paralysie syphilitique des nouveau-nés.

Le troisième degré, qui s'observe sur les sujets plus âgés, est caractérisé par la médullisation des ostéophytes. La dégénérescence gélatiniforme persiste parfois à cette période. Mais les canaux osseux des ostéophytes s'élargissent, en se remplissant de moelle, et ce travail est marqué surtout dans les canaux ou rigoles, intermédiaires entre la surface de la diaphyse et les ostéophytes. C'est qu'en effet, à mesure que de nouvelles couches osseuses se forment sous le

os (pathologie). 515

périoste, les couches plus anciennes et plus profondes se raréfient. Ces caractères sont surtout accusés à l'extrémité inférieure de l'humérus, au-dessous du trou uourricier ; cette extrémité est augmentée de volume d'avant en arrière par des couches ostéophytiques, séparées de la diapiiyse et les unes des autres par des couches de moelle rouge.

Enfin, au quatrième degré, on voit apparaître du tissu apongoïde, semhlable à celui que l'on trouve dans le rachitisme. Ce tissu apparaît soit à la périphérie des diaphvses, soit dans le voisinage du cartilage épiphysaire, où il tend à remplacer la couche chondro-calcaire.

Parrot résume cette évolution, en disant qu'il y a à' abord périostogenèse, c'està-dire formation de tissu osseux aux dépens du périoste, puis chondro-calcose ou, en d'autres termes, incrustation calcaire du cartilage, ensuite transformation qélatini forme et ramollissement de l'os. La lésion, primitivement syphilitique, se rapprocherait plus tard du rachitisme.

D'après les recherches histologiques de Parrot et Coyne, les trabécules osseuses des ostéophytes limitent des espaces elliptiques, qui contiennent un tissu fibrillaire à noyaux peu nombreux et ovoïdes, traversé par quelques vaisseaux et contenant des granulations graisseuses. D'autre part, les corpuscules osseux des trabécules sont moins uniformes que ceux des parties saines; leur volume est plus considérable, ils sont plus massifs, moins réguliers dans leur groupement.

En somme, dans la syphilis congénitale, à une certaine période, on constate une formation de tissu ostéoïde ou spongo'ide sous le périoste et dans le voisinage du cartilage de conjugaison ; et l'on sait que cette même formation caractérise le rachitisme. Toutefois, ainsi que le fait remarquer Cornil [Leçons sur la syphilis. Paris, 1879), les phénomènes intimes qui se passent dans le cartilage d'ossification et sous le périoste peuvent être les mêmes dans la syphilis et dans le rachitisme, bien que le début, la marche et la terminaison des deux affections soient différents.

Pour Cornil, le diagnostic anatomique de la syphilis infantile et du rachitisme repose sur les faits suivants : Dans le premier degré de la syphilis, on observe une exubérance de calcification du cartilage d'ossification, et il existe des ostéophytes péridiaphysairos, ce qui n'a pas lieu dans le rachitisme. Dans la seconde période du rachitisme, il y a du tissu spongoïde formé et une décalcification considérable de l'os ; dans les os syphilitiques, au contraire, on a des ostéophytes et un ramollissement médullaire entre la diaphyse et l'épiphyse, d'où une disjonction épiphysaire. Plus tard, les lésious syphilitiques se rapprocheraient des lésions du rachitisme et, suivant Parrot, l'os syphilitique deviendrait rachitique.

Quoi qu'il en soit, le dernier mot n'est pas dit sur cette question délicate, et des recherches nouvelles viendront sans doute, aujourd'hui que la voie est ouverte, éclaircir les points douteux.

Il nous reste à parler des lésions que présentent les os plats, dans la syphilis héréditaire. Les plus caractéristiques sont celles que Parrot a décrites sur les os du crâne et qui consistent en des exostoses et en des perforations crâniennes.

Les e.rosfoses sont de forme aplatie, en général; leur circonférence est régulièrement circulaire, et leur surface présente la forme d'une calotte de sphère à grand diamètre. Ces tumeurs diminuent progressivement d'épaisseur depuis

316 OS (pathologie).

leur partie centrale, qui est plus saillante, jusqu'à leur bord, qui se continue presque insensiblement avec la surface osseuse normale.

Le périoste est d'ordinaire épaissi au niveau des exostoses, et il leur adhère, de telle sorte que quelques fibres du périoste restent attachées à la surface osseuse quand on le détache. A la surface de l'exostose, se voient les trous vasculaires, par où pénètrent les vaisseaux des canaux osseux. Une coupe perpendiculaire de la tumeur montre ordinairement, au-dessous du périoste, une ou plusieurs lamelles osseuses, minces, parallèles à la surface de l'exostose, tandis que les lamelles, intermédiaires aux précédentes et à la table externe de l'os, affectent les dispositions les plus variées.

Au point de vue de la structure, ces exostoses diffèrent de celles de l'adulte, en ce sens qu'elles présentent très-souvent, sinon toujours, un état fibreux du contenu des espaces médullaires, élat comparable à ce qui existe dans les ostéophytes syphilitiques des os longs. D'autre part, elles sont très-riches en fibres de Sharpey, qui parcourent les lamelles osseuses nouvelles dans tous les sens et le plus souvent sans ordre régulier. Nous manquons, d'ailleurs, de données positives, relativement aux modifications ultérieures de ces exostoses.

Indépendamment de ces exostoses, Parrot décrit des perforations crâniennes chez les nouveau-nt's syphilitiques. Ces perforations se produisent par le mécanisme suivant : On voit d'abord, sur la face interne du crâne, des sortes de cupules et de rigoles; l'usure se fait progressivement de dedans en dehors; la table externe, après avoir été réduite à une couche mince et poreuse, finit par disparaître, et la paroi crânienne n'est plus constituée alors que parle périoste et la dure-mère, accolés l'un à l'autre. Le diamètre des perforations est parfois d'un millimètre seulement, tandis qu'il atteint, dans quelques cas exceptionnels, 2 centimètres. L'ouverture présente toujours un biseau très-oblique, visible seulement sur la face interne.

Ces altérations occupent la région postérieure et inférieure du crâne. Les perforations sont quelquefois si nombreuses, que la partie du crâne, où elles se trouvent, a l'apparence d'un crible. Toutefois, dans la majorité des cas, on ne trouve que de ï'iistire du crâne, c'est-à-dire le degré le moins avancé de la lésion. Enfin les lésions occupent le plus souvent des régions symétriques de l'occipital et des pariétaux; d'autres fois, elles prédominent notablement d'un côté, particulièrement du côté droit.

L'usure et la perforation du crâne ne se montrent jamais sur les enfants audessous d'un mois, et sont très-rares avant deux mois révolus et au-dessus de trois ans. Parrot les attribue à l'action de la pesanteur, favorisée parladiathèse syphilitique. En effet, elles prennent naissance à la période rachitique de la syphilis héiéditaire, c'est-à-dire à l'époque où la syphilis manifeste son action sur les parties osseuses prélbrmées et sur celles qui se développent. On comprend que les os du crâne, poreux et dépourvus de sels calcaires par le fait de la syphilis, se laissent user par les mouvements d'expansion de l'encéphale, et que cette usure se rencontre dans les régions habituellement déclives ; c'est pour cette raison, et suivant que le décubitus est dorsal ou latéral, que les lésions sont symétriques ou prédominent d'un côté. Ajoutons que Parrot a rencontré ces altérations sur la moitié des crânes d'enfants syphilitiques qu'il a eu occasion d'examiner.

Un fait curieux, c'est que les crânes atteints de perforations et d'usures, indépendamment d'une fontanelle plus large qu'à l'état de santé, présentent des

os (pathologie). 517

ostéophvtes circonscrits ou en nappe, en des points diamétralement opposés à ceux occupés par les perforations. Enfin les perforations crâniennes guérissent chez un grand nombre de sujets; elles sont bouchées alors par des couches osseuses, normalement calcifiées, et dans la suite il est à peu près impossible de retrouver la trace de ces lésions.

J'ai laissé complètement de côté, dans la description précédente, une variété (le perforations que Parvot nomme bregmatiques, en considération de leur siège, et par opposition aux perforations lamhdoidiênnes, dont je viens de faire l'histoire. Ces perforations sont congénitales et occupent la partie antéro-supérieure du crâne. Presque tous les sujets qui en sont atteints sont des avortons, nés quelquefois longtemps avant terme et dans un état de souffrance incontestable. « Si cette souffrance, dit Parrot, ne dépend pas de la syphilis héréditaire, dont pourtant je ne voudrais pas nier l'action, il faut reconnaître qu'un trouble nutritif profond a atteint les 03 et, en particulier, ceux du crâne. »

Les os du crâne ne sont pas les seuls os plats atteints par la syphilis héréditaire. Tout récemment, C. Pellizzari et A. Tafani {Malattie délie vs.<a dasifilide ereditaria. Florence, 1881) ont fait connaître les lésions que présentent les côtes. Ce sont des fractures et des infractions, siégeant à l'union des deux tiers postérieurs avec le tiers antérieur de la partie osseuse des côtes, un peu en avant de la ligne axillaire moyenne. Les côtes le plus souvent malades sont les côtes vraies, à l'exception des deux premières ; les fausses côtes ne s'altèrent que dans les cas tout à fait graves.

Au niveau de ces lésions, le périoste, interrompu dans sa continuité, se montre d'ordinaire à peine soulevé. Mais, si l'on regarde par transparence, on voit que les côtes, opaques dans toutes leurs parties saines, offrent, au point malade et dans l'étendue de 7 à 8 millimètres, une couleur jaunâtre et une demi-transparence ; au centre de cet espace clair, se trouvent les fractures ou les infractions. En général, les côtes ne sont pas toutes altérées au même degré; taudis que certaines d'entre elles offrent une Iracture complète et bien caractérisée, sur d'autres la fracture est commençante et incomplète.

La ligne de fracture est presque toujours dirigée transversalement et semble très-nette, si on l'examine à l'œil nu ; mais à la loupe on peut voir qu'il existe des saillies et des dépressions qui s'engrènent. Ordinairement les fragments sont presque en contact, sans que l'on trouve, entre eux, trace de produits inflammatoires; dans quelques cas graves, on y rencontre du pus, venu de l'extérieur. Les extrémités rompues sont d'un blanc sale et sans apparence de vaisseaux ; la pression n'en fait sourdre que difficilement très-peu de sang et un peu de substance médullaire jaunâtre et comme gélatineuse. Enfin l'os paraît très-altéré dans toutes les parties environnantes; le tissu compacte de la périphérie semble divisible par feuillets superposés, souvent interrompus dans leur continuité.

Les i7i fractions sont, eu général, limitées à une seule des deux surfaces de la côte, le plus souvent à la surface interne ; du même côté, le périoste est épaissi et l'on reconnaît la formation d'un tissu ostéoïde. Pellizzari et Tafani affirment n'avoir pas rencontré un seul cas d'infraction costale, sans production de tissu ostéoïde.

Au microscope, on constate qu'à la périphérie de la lésion les canaux médullaires sont élargis et la moelle de ces canaux plus riche en réticulum fibreux. Au niveau de la fracture, le périoste est infiltré de globules purulents; le tissu compacte, en partie détruit, présente des cavités médullaires élargies et des tra-

vées osseuses réduites à de très-fmes lamelles. La moelle est remplacée par un tissu aréolaire, riche en éléments conjonctifs et pauvre en cellules; les vacuoles, circonscrites par ce tissu conjonctif, sont vides, ce qui prouve que durant la vie leur contenu était uniquement liquide. D'après la description qui précède, il y

aurait donc périostite, suppuration et dystrophie osseuse, aboutissant à une fracture.

Pellizzari et Tafani n'ont jamais rencontré ces lésions chez les mort-nés, ni chez les enfants morts très-peu de jours après la naissance. Ils pensent que les mouvements rhythmiques de la respiration ne sont pas sans influence sur leur production.

Symptomatologie. Il subsiste bien des incertitudes sur les symptômes et la marche des affections osseuses, dans la syphilis héréditaire. Nous allons indiquer rapidement les symptômes que leur assigne Parrot.

Du côté des Ofi longi^, on peut constater un épaississement perceptible au loucher, en plusieurs points, par exemple, l'extrémité inférieure de l'humérus ou la face interne du tibia. Ou bien on trouve, à la région moyenne d'un ou de plusieurs membres, des nodosités dures, de forme olivaire, correspondant à la formation du cal d'une brisure de quelques lamelles de la diaphyse ; quelquefois même il y a fracture complète dans la continuité d'un membre. Des nodosités analogues sont perceptibles à l'angle des côtes et au niveau des articulations chondro-costales. Ces tuméfactions, de même que les incurvations et flexions des membres, sont symptomatiquement les mêmes que celles du rachitisme.

A une période plus avancée, lorsque la diaphyse s'est séparée de l'épiphyse, on observe ce que Parrot a nommé la pseudo-paralysie syphilitique des nouveau-nés. Les enfants ne peuvent plus se mouvoir, on sent la mobilité de la diaphyse sur l'épiphyse et il existe des déformations. Il peut arriver que tous les membres soient pris à la fois, et même qu'il y ait disjonction des épiphyses de tous les os longs, comme Poucet en a observé deux cas {Bulletin de la Société anatomique, 1874, p. 118). A cette période, la formation du cal est très-tardive, pour ne pas dire exceptionnelle.

Nous emprunterons encore à Parrot la description qu'il a faite des exostoses crâniemies des nouveau-nés syphilitiques {Progrès médical, 6 juillet 1878).

« En promenant la main sur la tête de l'enfant, dit-il, l'on y sent des inégalités, dont un examen plus attentif permet de reconnaître la configuration et la place. Ce sont des mamelons aplatis, comme étalés, d'une saillie et d'une étendue variables, peu larges au début et d'un contour parfaitement circulaire, pouvant s'accroître sans changer de forme, mais qui, le plus souvent, s'allongent dans une ou deux directions, presque toujours les mêmes. Ils sont durs, et, n'était leur saillie, on croirait toucher les parties saines du crâne. Ce n'est que dans quelques cas rares, lorsque la pression que l'on exerce à leur niveau est considérable, qu'ils paraissent doués d'une certaine élasticité.

« Ils ont quatre sièges de prédilection, les seuls qui nous intéressent au point de vue de la clinique, à savoir : les deux frontaux et les deux pariétaux, au voisinage du bregma. D'ordinaire, ils sont symétriquement disposés par rapport aux sutures métopique et sagittale, mais parfois ils n'existent qu'en avant ou en arrière de la suture coronale, et sont très-inégalement développés à droite et à gauche.

« Ces différences, d'ailleurs, n'enlèvent pas leur importance aux mamelons; il suffit que l'on en constate un, avec les caractères que je viens de vous faire connaître, pour que l'on puisse affirmer son origine syphilitique. L'altération

os (pathologie). 319

peut atteindre tous les os péribregmatiques, ou seulement quelques-uns d'entre

eux.

(( Dans le premier cas, les quatre mamelons sont se'pare's les uns des autres par des rigoles, d'autant plus profondes qu'ils sont plus saillants. Elles correspondent aux sutures sagittale et médio-frontalc et à la suture coronale. Habituellement, quand le sujet est suffisamment âgé, la place de la membrane breomatique, complètement ossifiée, est marquée par une cinquième saillie dure et losangique, pour ainsi dire encbâssée entre les quatre autres, et circonscrite par des sillons, qui semblent résulter du dédoublement, en ce point, des deux rigoles inter-fronto-pariétales.

« Dans quelques cas, les mamelons postérieurs sont très-étendus, très-saillants, séparés par une rigole profonde, et donnent à la région qu'ils occupent une certaine ressemblance avec les organes qualifiés de nates par les Latins; c'est pour cela que j'ai appelé naliformes les crânes altérés de la sorte.

« Pour'peu que les lésions que je viens de vous faire connaître soient accentuées, il suffit d'appliquer la main à la surface du crâne pour les reconnaître; et souvent elles frappent la vue, même à distance. »

L'usure du crâne et les perforations crâniennes manifestent leur existence par ce fait, que le crâne cède, sur quelques points, comme le ferait une feuille de parchemin tendue, pour revenir à la situation normale, dès que l'on cesse la manœuvre.

Les lésions qui font le sujet de cette étude surviennent chez les enfants atteints de syphilis héréditaire, et éclatent soit pendant la vie intra-utérine, soit pendant les premiers mois qui suivent la naissance. Que deviennent plus tard ceux de ces enfants qui survivent à leur syphilis? Dans l'état actuel, il nous est impossible de répondre à cette question.

Nous ne nous arrêterons pas non plus au traitement de ces lésions. 11 est clair qu'il y a lieu d'appliquer le traitement général habituel de la syphilis congénitale, et que l'état spécial de mollesse et de fragilité des os commande certaines précautions, analogues à celles que l'on prend dans le rachitisme. La connaissance que nous avons du mode de production des perforations crâniennes nous engage à varier constamment le décubitus des enfants syphilitiques, et à les maintenir le plus longtemps possible dans la position verticale.

11 est un point, sur lequel Lannelongue a récemment attiré l'attention {Société de chirvrgie, 11 mai 1881) : c'est que, dans certains cas, on rencontre des manifestations osseuses tardives, dans la syphilis héréditaire ou acquise dans le bas-àge. Dans six observations, données par Lannelongue, les lésions osseuses sont apparues, à un âge variant de cinq à dix ans, chez des enfants, dont les uns avaient présenté antérieurement des manifestations syphilitiques, tandis que d'autres semblaient en avoir été indemnes. Dans trois cas, la syphilis était évidente chez l'un des parents.

Les lésions constatées sont des gonflements osseux, qui prennent une forme spéciale. L'un des caractères de l'affection est la multiplicité des os atteints : sur un sujet, les tibias, les péronés, un fémur, un humérus, les deux cubitus, la voûte du crâne, étaient affectés. Chez tous il y avait au moins deux os atteints.

Le gonflement présente des caractères particuliers, se montrant sous l'aspect d'osléo-périostites à marche subaiguë et même chronique, et aboutissant à la formation, sur la diaphyse, d'énormes périostoses et hyperostoses noueuses, à surface grenue et irrégulière. Le siège de ces productions est la région des

320 OS (patholosie).

diaphyses, voisine des épiphyses, point où l'activité nutritive est très-accentuée. De celte région, le travail néoplasique se propage le long des diaphyses, suivant une marclie centrale ou périphérique; il peut comprendre 10 et 15 centimètres de la longueur d'un os long.

Des douleurs spontanées, à exacerbations nocturnes, précèdent d'habitude le gonflement initial, ou se déclarent avec les poussées successives qui se montrent. Mais il est rare que l'affection arrive à suppuration et à nécrose. Ordinairement elle s'arrête et laisse des déformations osseuses indélébiles. Toutefois, sous l'influence d'un traitement mercuriel et ioduré, avec usage prolongé de l'iodure de potassium, les hyperostoses en voie de formation cessent de s'accroître et quelques-unes même disparaissent presque entièrement. Lorsque le traitement est employé trop tard, l'os conserve sa forme défectueuse, ainsi qu'une densité plus grande et une apparence beaucoup plus compacte.

Telles sont les conclusions de Lannelongue. Nous ajouterons que plusieurs membres de la Société de chirurgie ont fait des réserves sur certains points, et notamment ont émis des doutes sur la nature syphilitique des lésions observées. Duplay a dit avoir vu des affections toutes semblables guérir sans traitement, et Trélat a fait remarquer que souvent des lésions osseuses de nature purement strumeuse cèdent au traitement par les préparations iodées.

Eli résumé, toute cette question des manifestations osseuses, précoces ou tardives, de la syphilis héréditaire, présente encore bien des obscurités, malgré les progrès considérables qu'elle a accomplis dans ces dernières années. Aussi me suis-je borné à donner un exposé rapide des principaux travaux sur la matière, sans essayer de faire l'histoire proprement dite de l'affection.

V. Affections tuberculeuses des os. De même que la plupart des autres tissus, les os sont susceptibles d'être occupés par des tubercules. Mais la tuberculose des os présente, soit au lit du malade, soit à l'araphiihéâtre, des difficultés d'interprétation sérieuses; les opinions les plus contradictoires ont été émises à son sujet, et la science n'est pas délinitivement fixée sur ce point. Cependant, dans ces dernières années, des travaux importants ont fait faire un grand pas à la question, qui semble approcher de sa solution. Un historique rapide va faire connaître les phases principales, par lesquelles elle a passé.

Historique. D'après Nélaton, la tuberculose des os a été connue dans les temps les plus reculés. « llippocrate, dans son Traité De articulis, dit-il, Galien dans son Commentaire sur ce traité, l'indiquent de la manière la plus précise. Marc-Aurèlc Séverin, Mercurialis, en parlent aussi très-longuement. En 1735, Traugott Gcrber, dans une thèse soutenue sous la présidence de Plalner le père, parle des tubercules vertébraux comme d'une chose généralement connue et leur attribue la production des gibbosités. On trouve également, dans le Recueil de dissertations de Platner, une thèse de Frédéric Haacke, dont le titre seul, De ils qui a tuherculis gibberosi fimit, suffit pour démontrer quelles étaient les idées régnantes à cette époque sur ce point de science. »

Nous avons emprunté le passage qui précède à la Pathologie chirurgicale de Nélaton. Mais il nous paraît évident que Nélaton s'est trop avancé, en attribuant aux auteurs anciens des idées un peu précises sur la tuberculose des os. Le mot tubercule (en grec, cpOua ; en latin, tuberculum) n'impliquait, en effet, à l'origine, aucun processus déterminé ; il n'exprimait que la forme noduleuse du produit local; il y avait des tubercules scrofuleux, syphilitiques, cancé-

os (pathologie). 321

, reux, etc.; bien plus, un certain nombre des ^Opiara ou des tuhercula des auteurs se rapportent certainement à des abcès froids, à des poches remplies de pus. La signification que l'on attache aujourd'hui au mot tubercule ne date guère que du commencement de notre siècle, et c'est notamment Bayle et Laennec qui ont déterminé le sens rigoureux de cette expression.

A ce moment seulement la tuberculose des os put prendre sa véritable place dans le cadre nosologique. C'est àDelpech {Traité des maladies réputées chirur- (jicales, t. III, p. 631, 1816) que revient la gloire d'avoir soulevé la question et d'en avoir posé les points les plus saillants. En 1850, Serres (de Montpellier) développa la même doctrine que Delpech. En 1835, iNichet (de Lyon) publia un travail important sur le mal de Polt, qu'il rapporta, comme ses prédécesseurs, à une lésion tuberculeuse [Gaz. niéd. de Paris, 1835). A ces noms il convient d'ajouter ceux de Reid (d'Erlaugen) {Med. Corresp.-BL Baierisch. Aerzte, 1842), de Parise {Arch. gén. deméd., 1843), de Tavignot [YExpérience, 1844).

Mais tous ces auteurs, ayant pris pour base de leurs recherches le mal de Pott, se sont à peu près bornés à démontrer que celte affection ne reconnaît pas pour cause ordinaire une carie, mais bien une altération de nature tuberculeuse. Il restait à faire pour les os ce que Bayle et Laennec avaient fait pour les poumons : ce fut l'œuvre de Nélaton (Thèse de Paris, 1836), dont le mémoire est, d'ailleurs, antérieur à plusieurs des travaux précédents. Remarquons cependant que, deux ans avant Nélaton, Suren [De ossium tuhercuUs; Diss. inaug., Berol., 1834), traitant des tubercules des os, avait décrit les formes miliaires et conglomérées et les formes infiltrées.

Nélaton admit dans les os, comme dans les poumons, deux formes bien différentes de tuberculose. D'après lui, tantôt la matière tuberculeuse se trouve rassemblée en un ou plusieurs foyers creusés dans l'épaisseur du tissu osseux {tubercules enkystés); tantôt elle est infiltrée dans les cellules du tissu spongieux (m^/fraf ion tuberculeuse). II ajoute que ces deux formes ont des caractères anatomiques qui permettent de les différencier à toutes les époques de la maladie, de sorte qu'il est généralement facile, quel que soit le degré d'altération des tissus, de se prononcer sur la nature de la lésion organique et d'en déterminer la variété.

La doctrine de Nélaton sur les formes de la tuberculose des os a suscité bien des contradicteurs, Gerdy, Malespine, Volkmann, etc., dont nous examinerons plus loin les objections. Puis l'intervention du microscope est venue élucider un grand nombre de points obscurs : Lebert, Robin (Gonzalès Eccheverria; Thèse de Paris, 1860), mais surtout Ranvier {Ajxh. de physiol. norm. et pathoL, 1868, p. 87), ont contribué à ces progrès. Ranvier a fait cette remarque importante que les granulations tuberculeuses, même réunies en îlots, occupent des surfaces étendues de la moelle, sans qu'on en puisse soupçonner l'existence autrement que par une légère décoloration de ce tissu ; le microscope seul permet d,'en affirmer la présence.

A cette époque il n'était question que de la granulation grise demi-transparente ou opaque de Laennec, ce produit en quelque sorte essentiel de la tuberculose. Des recherches plus récentes ont introduit dans la question un nouveau facteur, par suite de la découverte d'un tubercule type plus élémentaire que la granulation de Laennec, Ce tubercule élémentaire a été rencontré par Friedlànder dans le lupus, par Kôster dans les bourgeons charnus d'un certain nombre de tumeurs blanches, par Brissaud et Josias dans les gommes scrofuleuses. Dif.T. ¥.\r.. r s Wlll. 21

522 OS (pathologie).

Tout récemment, Lannelongue {Abcès froids et tuberculose osseme. Paris, 1881) a trouvé ces tubeixules dans la paroi des abcès froids indépendants des os et dans celle des abcès ossifluents, et il est parti de ces recherches pour faire rentrer dans la tuberculose des lésions osseuses dont la nature était contestée.

Cependant cette nouvelle manière d'envisager les tubercules est loin d'être universellement admise: elle aurait pour conséquence de faire considérer comme des lésions tuberculeuses la plupart des lésions que l'on rattachait à la scrofule; il en résulterait que la scrofule n'existerait plus, en tant que diathèse indépendante, et qu'elle ne serait plus que l'une des formes de la tuberculose. Je ne puis entrer ici dans la discussion de cette grave question [voy. Scrofule, Tuberculose); je me bornerai à indiquer les points principaux du litige.

Longtemps on a admis, avec Laennec, que le produit essentiel de la tuberculose était la granulation grise demi-transparente. Yirchow a même exagère' cette doctrine, au point de refuser d'accepter le lubercule cru de Laennec, et son opinion a été le point de départ de la théorie de la dualité de la pbthisie pulmonaire ; les partisans de cette manière de voir professaient l'existence d'une pneumonie caséeuse, complètement indépendante de la tuberculose. Cependant des recherches ultérieures sont venues renverser la doctrine de la dualité, ou tout au moins l'ébranler fortement, et il semble aujourd'hui que la pneumonie caséeuse est bien évidemment sous la dépendance de la granulation tuberculeuse.

Les derniers travaux dont j'ai parlé ont abouti également à modifier l'idée que l'on se faisait du tubercule. Ainsi que l'a montré Grancher, la granulation grise et la granulation jaune sont des produits adultes, mais le tubercule existe avant la granulation grise ou jaune et après elle. Grancher admet donc qu'il existe un nodule tuberculeux embryonnaire, mais il ajoute que la présence de la granulation type est nécessaire pour qu'on puisse affirmer la nature tuberculeuse des nodules, parce qu'à cette première période de leur développement ces produits n'ont pas encore une caractéristique anatomique suftisante.

D'autres histologistes, allant plus loin, ont cru trouver dans la structure de ce tubercule élémentaire des éléments suffisants de diagnostic anatomique. Cette opinion, émise par Friedliinder et par Koster, a été adoptée par Charcot, qui décrit, sous le nom de follicule tuberculeux, un nodule presque microscopique, composé de trois zones cellulaires : au centre, une cellule géante, formant à elle seule la première zone ; autour de cette cellule, une couronne composée de plusieurs couches de cellules épithélioïdes ; enfin, autour de cette deuxième zone, de nombreuses cellules embryonnaires en voie de transformation épithélioïde. Je ne citerai qu'à titre de curiosité l'opinion inadmissible de Schiïppel, qui, renchérissant sur la doctrine précédente, fait consister le tubercule uniquement dans la cellule géante. De même, je passerai sous silence les contestations qui se sont élevées sur la manière d'interpréter l'aspect que figure, au microscope, un follicule tuberculeux.

Revenons à des faits plus positifs. C'est certainement le follicule tuberculeux qui est l'origine de la granulation de Laennec ; celle-ci n'est pas un processus simple, mais un processus complexe, un tubercule congloméré, c'est-à-dire formé de plusieurs follicules tuberculeux. D'autre part, on trouve le folUcule tuberculeux dans le lupus, dans les gommes scrofuleuses, dans les fongosités de certaines tumeurs blanches. S'ensuit-il que ces lésions soient de nature tuberculeuse? Cela n'est nullement démontré.

Personne n'a jamais nié l'étroite parenté qui unit la scrofule et la tubercu-

os (pathologie). 523

lose* le scrofuleux tend naturellement à devenir tuberculeux par lui-même ou par ses descendants, et la scrofule peut être considérée comme une tuberculose atténuée, une tuberculose naissante. De même, on peut admettre qu'au point de vue histologique la tuberculose est caractérisée par la granulation de Laennec, granulation qui est un tid)ercule adulte, tandis que la scrofule a pour cai'actéristique le, follicule tuberculeux ou tubercule embryonnaire. C'est sur cette idée que se base Grancher {voy. Scrofule, 3^ série, t. VIII, p. 505), lorsqu'il propose de désigner le follicule tuberculeux sous le nom de scrofulome . Suivant la remarque de Grancher, le scrofulome et le tubercule proprement dit présentent tous deux la môme tendance générale vers la caséificution et la sclérose, et c'est la meilleure preuve de leur identité dénature. D'un autre côté, le scrofulome est le générateur du tubercule, comme la scrofule de la tuberculose.

En somme, celte doctrine, que j'adopte entièrement, a le mérite de tenir compte des faits cliniques et de ne pas se cantonner dans les données étroites et souvent trompeuses des recherches histologiques. La scrofule et la tuberculose conservent chacune leur indépendance et leur physionomie propre; les deux diathèses sont distinctes, mais proches parentes. Chacune d'elles a son produit spécial ; mais la différence entre le produit de la scrofule et celui de la tuberculose n'étant qu'une question d'âge et de degré de développement, on comprend fort bien comment un scrofuleux peut devenir tuberculeux et comment les deux diathèses peuvent atteindre simultanément le même sujet.

Cet exposé rapide des opinions actuelles sur la scrofule et la tuberculose était nécessaire pour faire comprendre l'état de la question de la tuberculose osseuse. Cette question est des plus complexes : d'une part, certaines lésions représentent dans l'os ce que la pneumonie caséeuse représente dans le poumon; suivant les écoles, on les a rattachées à la tubeixulose ou on les en a distraites, [l'autre part, la découverte du follicule tuberculeux est venue élargir singulièrement, pour certains auteurs, le champ de la tuberculose; faut-il admettre que la seule présence de follicules tuberculeux dans la paroi d'un abcès ossifluent indique forcément que la lésion osseuse correspondante est de nature tuberculeuse? Cette conclusion est au moins prématurée : car ainsi que je l'ai fait remarquer, il reste à démontrer que le soi-disant follicule tuberculeux caractérise réellement la tuberculose.

Dans l'état actuel de la science, on n'est en droit de considérer comme tuberculeuses que les lésions produites par la granulation tuberculeuse de Laennec. Mais de graves difficultés s'élèvent, sitôt qu'il s'agit d'interpréter les faits, et ces difficultés sont particulièrement marquées dans la tuberculose des os. Nous allons aborder cette question et voir à quelles conclusions nous amène l'examen des faits.

Anatomie pathologique. Les granulations tuberculeuses isolées sont fréquentes dans les os. Ce fait a été mis en lumière par Ranvier : en examinant lôs os de phthisiques qui avaient succombé sans présenter d'ailleurs pendant leur vie aucun signe apparent de tuberculose osseuse, il a trouvé des granulations dans ces os, 6 l'ois sur 20 chez l'adulte. En même temps, Ranvier a reconnu que les os à moelle rouge, c'est-à-dire le sternum, les côtes, les corps vertébraux, sont les plus sujets à cet envahissement. Nélalon déjà avait fait cette remarque; il ajoutait que chez les très-jeunes enfants, chez qui les os des membres présentent tous, comme ceux du tronc, de la moelle rouge,

324 OS (PATHOLOGlJi).

l'affection tuberculeuse attaque indifféremment les os des membres et ceux

du tronc.

Les tubercules des os occupent habituellement le tissu spongieux : aussi, dans les os longs, se voient-ils surtout aux extrémités; Nélaton estime qu'ils se développent plus souvent dans le noyau osseux épiphysaire que dans l'extrémité continue et renflée de la diaphyse. En général aussi, les tubercules prennent naissance dans le centre même du tissu osseux plutôt qu'à sa surlace. Dans les os longs, les tubercules ont une prédilection pour une des extrémités : au fémur, l'extrémité inférieure est plus souvent affectée que la supérieure; c'est le contraire pour le tibia ; pour l'humérus et les os de l'avant-bras, l'extrémité le plus souvent malade est celle qui avoisine le coude.

On a rencontre des tubercules dans presque tous les os du squelette. Au point de vue de la fréquence de l'affection dans chacun d'eux, Nélaton les classe dans l'ordre suivant : 1" vertèbres; 2° tibia, fémur, humérus; 5° phalanges, métatarsiens, métacarpiens; 4" sternum, côtes, os iliaque; 5" os courts du tarse et du carpe; 6'^ apophyse pétrée du temporal. Les os qui ne sont pas mentionnés, ajoute Nélaton, doivent être rapprochés de ceux avec lesquels ils ont le plus d'analogie de forme et de structure.

Voyons maintenant sous quel aspect se présente, dans un os, nne granulation tuberculeuse. Si l'on prend comme exemple, chez l'adulte, un os à moelle rouge (sternum, côtes, corps vertébraux), on constate que cette moelle, à l'état normal, est d'un rouge tirant un peu sur le violet et très-légèrement translucide. Elle est constituée par les cellules ordinaires de la moelle, quelques rares cellules adipeuses, semées d'une manière assez régulière, et des vaisseaux sanguins, entourés d'une mince couche de tissu conjonctif ordinaire.

« Une granulation tuberculeuse, isolée dans un pareil tissu, disent Cornil et Ranvier, s'accuse par des caractères tellement tranchés, qu'il n'est pas possible de la méconnaître. Elle forme une tache circulaire de 1 ou 2 millimètres, souvent un peu irrégulicre dans son contour, complètement anémique et légèrement translucide. Son centre est fréquemment opaque, tandis qu'à son pourtour la moelle a pris une coloration rouge foncé. On ne peut sentir avec le doigt le nodule tuberculeux, à cause de la présence des trabéoules osseuses.

« La granulation grise demi-transparente du tissu osseux est donc déjà fort nette à l'œil nu; mais, pour bien la voir, la manière de diviser les os n'est pas indifférente. Il faut, après avoir pratiqué une section à l'aide de la scie, aviver les surfaces avec un fort scalpel. On peut également diviser les os, en y enfonçant, à coups de marteau, une lame à tranchant obtus. La scie, même la plus fine, entraîne des parcelles d'os et des débris de substance médullaire, en garnit toute la surface de section et en altère complètement l'aspect. Sur des os ainsi préparés, on pourra toujours voir d'une manière distincte les granulations tuberculeuses isolées, parce qu'elles tranchent sur un fond fortement coloré.

« Lorsqu'après avoir découvert une granulation tuberculeuse dans les

os on l'enlève avec une aiguille tranchante, elle vient en masse et se présente sous la forme d'un bloc arrondi ou légèrement anguleux. Placée simplement dans une goutte d'eau et examinée sans être recouverte d'une lamelle de verre avec un grossissement de 150 diamètres, la masse paraît formée uniquement de cellules médullaires mobiles les unes sur les autres. Mais c'est là une

os (pathologie). 325

illusion provenant de ce que le tubercule est enveloppé de toute part de cellules de la moelle. En eifet, si on lave la granulation avec un pinceau, on constate qu'elle ne se désagrège nullement, et, si elle est de nouveau examinée après une légère compression exercée par une lamelle à recouvrir, on la voit formée par des cellules très-petites (0'^'",003 à 0"^'",007) noyées dans une substance grenue ou très-vaguement fibrillaire. Si la granulation est déjà caséeuse à son centre, celui-ci se montre complètement opaque.

« Mais ce procédé est très-insuffisant pour étudier le tissu de la granulation et, pour arriver à un bon résultat, il convient d'examiner des coupes minces, faites après macération dans une solution d'acide chromique à 5 millièmes. Il faut au moins un mois, et encore dans cet intervalle avoir renouvelé plusieurs fois la solution, pour obtenir des préparations satisfaisantes ; souvent un temps plus long sera même nécessaire.

« Une granulation, comprise dans une coupe, se présente au microscope avec les caractères suivants : à sa péripbérie, la moelle ne contient plus de cellules adipeuses, les vaisseaux sanguins sont dilatés, et, autour d'eux, l'on ne trouve plus de tissu conjonctif ; cette zone d'irritation s'étend souvent à plusieurs aréoles du tissu spongieux, et, à son niveau, les trabécules osseuses sont rongées comme dans l'ostéite. Ce n'est pas seulement autour des granulations que l'on observe ces phénomènes d'irritation, mais encore dans des points qui en sont fort éloignés, de telle sorte qu'il est logique de supposer que l'irritation formative a devancé l'apparition des granulations. En un mot, dans les os, l'ostéite précède les tubercules.

« Le tissu de la granulation est composé de petits éléments cellulaires réfringents, dont la diminution progressive peut être suivie de la périphérie au centre de cette granulation. Ces éléments sont englobés dans une substance résistante, granuleuse. »

J'ai reproduit textuellement la description de Cornil et Ranvier. J'ajouterai qu'en ce qui concerne la structure des granulations tuberculeuses beaucoup d'histologistes admettent aujourd'hui que la granulation est constituée par une agglomération de follicules tuberculeux, réunis par une gangue embryonnaire. Dans chaque follicule, une ou plusieurs cellules géantes sont entourées d'une zone de cellules épithélioïdes, en dehors de laquelle se trouve une zone embryonnaire. Mais les zones externes embryonnaires des différents follicules se confondent, en quelque sorte, en une trame qui englobe toutes les cellules géantes avec leurs cellules épithélioïde?. L'agglomération de follicules, qui constitue la granulation, présente, d'ailleurs, deux zones: une zone périphérique embryonnaire et une zone centrale caséeuse. Je n'insisterai pas sur cette nouvelle manière de concevoir les tubercules {voy. Tuberculose), et je reviens aux phénomènes que l'on constate dans les os atteints de tubercules.

Ainsi que l'on a pu le voir par la description qui précède, le tissu osseux qui avoisine les granulations tuberculeuses est atteint d'ostéite raréfiante : la moelle de ce tissu retourne à l'état embryonnaire, et les espaces médullaires s'agrandissent par résorption de la substance osseuse qui les limite. Cette ostéite est un fait constant et, d'après Cornil et Ranvier, elle précéderait même l'apparition des tubercules. Quoi qu'il en soit, elle a pour conséquence l'existence, autour des granulations, d'une zone de couleur rouge, dans laquelle les aréoles du tissu spongieux sont visiblement agrandies. L'ostéite ne reste pas longtemps limitée : elle s'étend et se propage, envahissant parfois la presque totalité d'une

526 OS (pathologie).

épipliyse, se dirigeant ailleurs du côté de la diaphyse, enfin pouvant déterminer la disparition des fines cloisons du canal médullaire et l'élargissement progressif de ce canal, dont l'écorce compacte est susceptible d'être réduite à des dimensions très-exiguës.

Pour que l'irritation arrive à ce degré, il faut évidemment qu'il existe un certain nombre de granulations. Mais, avant de pousser plus loin l'étude de ces phénomènes, il est indispensable que nous considérions une autre forme, sous laquelle peuvent se présenter les tubercules. Jusqu'ici nous n'avons parlé que des granulations tuberculeuses z'so/e'es; voyons maintenant quel est l'aspect des Granulations, lorsqu'elles sont groupées ensemble et constituent ce que l'on appelle des granulations tuberculeuses confluentes.

« Quand des granulations sont groupées dans un même espace médullaire, écrivent Cornil et Ranvier, elles déterminent l'anémie de la moelle intermédiaire, et il devient impossible de les reconnaître sans le secours du microscope. Les granulations confluenles forment des îlots irréguliers, plus ou moins étendus, depuis T) ou 4 millimètres jusqu'à plusieurs centimètres. Au début du processus, on peut reconnaître que les grands îlots sont formés par la réunion d'un certain nombre d'îlots plus petits*: aussi la forme qu'affectent les masses tuberculeuses est-elle variable; généralement elle est fort irrégulière. L'aspect de ces masses ne peut laisser soupçonner leur véritable nature qu'à l'observateur qui en a déjà examiné de pareilles à l'aide du microscope; encore sera-t-il exposé à se tromper. Elles sont complètement anémiques, à fond grenu, grisâtres, translucides ; dans quelques points existent de très-petites taches opaques. Sur des masses plus anciennes, ces taches, s'étendant et finissant par se confondre, donnent au produit pathologique l'aspect franchement caséeux.

« Le plus souvent, les trabécules osseuses, comprises au milieu de la matière caséeuse, paraissent intactes. A la limite des portions entièrement caséeuses, il existe deux zones: la plus interne est mince, anémique, translucide avec taches opaques ; l'externe est rouge foncé, non translucide, et se perd graduellement dans la moelle violacée. Dans quelques cas, alors que la formation des tubercules est rapide et a lieu à la fois dans un grand nombre de points, la moelle de l'os entier (sternum, corps de vertèbre) est d'un rouge très-foncé. Dans ces conditions, la trame osseuse a subi une raréfaction, déjà évidente à l'œil nu. »

Si l'on se contente d'examiner la lésion à l'œil nu, il est souvent impossible de décider si elle est réellement de nature tuberculeuse. En effet, quand un grand nombre de granulations tuberculeuses se forment à la fois dans un même espace médullaire, elles n'atteignent pas un volume aussi considérable que les granulations isolées ; de plus, elles subissent très-rapidement la métamorphose caséeuse et entraînent une transformation semblable de la moelle interposée entre elles. D'ailleurs, le développement et la structure de la granulation restent identiques, que celle-ci soit isolée ou qu'elle soit placée dans le voisinage d'une autre granulation.

Il est important d'étudier les modifications que subit l'os pendant l'évolution des granulations confluentes. De même que pour les granulations isolées, on constate une ostéite, qui s'étend quelquefois fort loin. Mais ici il faut tenir compte, en plus, d'un autre élément. D'après Cornil et Ranvier, il est démontré que toute granulation tuberculeuse, développée dans un os, amené V oblitération des vaisseaux qui la traversent. Or, si plusieurs granulations, comprises dans un même espace médullaire, y occupent des positions variées, il est clair que toutes les

os (pathologie). 527

branches vasculaires de cet espace auront leur circulation arrêtée. D'autre part, si quelques aréoles osseuses, indemnes de granulations, sont circonscrites par (les aréoles chargées de tubercules, elles seront également frappées d'anémie.

La conséquence de ces phénomènes est que, dans toutes les portions d'os où la circulation est arrêtée, le tissu médullaire subit une transformation caséeuse, nour la même raison que les infarctus deviennent caséeux. De même, les territoires osseux, ainsi privés de sang, se nécrosent et arrivent à constituer des séquestres plus ou moins volumineux. Entrons dans quelques détails à ce sujet.

La moelle, avant d'éprouver la fonte granulo-graisseuse, commence par devenir translucide ; les cellules médullaires semblent se ratatiner et se souder entre elles. Mais ce stade dure peu et ne s'observe que dans une zone très-limitée ; bientôt il est suivi de la transformation caséeuse, et dès lors on ne distingue plus ce qui a été primitivement de la moelle ou des tubercules. Toutefois, d'après Cornil et Ranvier, les aréoles, devenues caséeuses par oblitération vasculaire, sont souvent distinctes des aréoles, qui ont subi la même modification par fonte des granulations tuberculeuses. Dans les premières, les cellules adipeuses sont conservées, ou remplacées par des groupes de cristaux d'acide stéarique; dans les secondes, les cellules adipeuses ne laissent aucun vestige, parce qu'elles ont disparu par le fait de l'ostéite qui précède les tubercules.

Le plus souvent, les trabécules osseuses, comprises dans la masse caséeuse, n'ont subi ni condensation, ni raréfaction. Or, en dehors de la tuberculose, il n'est pas fréquent de rencontrer, dans le tissu osseux, des altérations aussi notables que les précédentes, sans qu'il y ait raréfaction. D'après Cornil et Ranvier, les corpuscules osseux ne participent pas à la fonte caséeuse des éléments de la moelle; leurs noyaux sont devenus irréguliers, mais, autour de ces noyaux, il n'y a pas de granulations graisseuses. Ce fait, que Cornil et Ranvier ont étudié à l'aide de la coloration par le rouge d'aniline, établit pour eux un caractère distinctif entre la transformation caséeuse consécutive aux tubercules confluents et celle qui accompagne la carie ; dans celte dernière, en effet, les corpuscules osseux tombent en régression granulo-graisseuse.

Lorsque la présence des granulations tuberculeuses conlluentes provoque une nécrose, les phénomènes ultérieurs paraissent être semblables à ceux de la nécrose simple. Le séquestre se sépare des parties vivantes, grâce à une ostéite raréfiante, qui détermine la résorption des travées osseuses situées tout autour de lui, et qui amène la formation d'un tissu de bourgeons charnus. Ainsi se trouve constituée une caverne, qui renferme un séquestre baigné dans du pus.

La tuberculose des os ne suit pas toujours la marche que je viens d'indiquer : dans d'autres cas, il se forme, dans les os, des cavités qui renferment, au lieu d'un séquestre, une matière caséeuse, sèche et demi-solide, ou plus molle et en voie de liquéfaction. L'examen histologique semble prouver qu'une cavité de ce genre est le résultat d'un travail d'ostéite raréfiante, développée autour d'un groupe de granulations tuberculeuses. En même temps que les granulations deviennent caséeuses, l'ostéite détruit, tout autour d'elles, les trabécules osseuses : ainsi se constitue une excavation plus ou moins étendue, sans séquestre proprement dit, et si la tuberculose reste circonscrite, s'il ne se fait pas de nouvelles poussées de granulations, la lésion sera bornée à l'existence de cette cavité. Celle-ci pourra, d'ailleurs, subir divers changements, que nous étudierons plus loin.

Dans les pages qui précèdent, nous avons suivi l'évolution des granulations

328 OS (pathologie).

tuberculeuses dans les os, en commençant par la granulation isole'e, pour considérer ensuite les agglomérations de tubercules. Nous avons vu que, lorsque les lésions progressent, elles ont pour résultat final, soit une nécrose, soit la formation d'une cavité remplie de matière caséeuse. Avant d'entrer dans de plus amples détails sur l'état des os à cette période de la maladie et sur la marche ultérieure de celle-ci, il est bon que nous disions quelques mots sur les divergences d'opinions, relatives à l'interprétation des phénomènes que nous avons décrits.

Parmi les auteurs qui se sont occupés de la question, les uns ont élargi davantage le champ de la tuberculose des os, les autres l'ont singulièrement rétréci. Nélaton admettait deux formes de celte affection, les tubercules enkystés et Vinfiltration tuberculeuse: aux tiibercules enkystés se rapportent les cavités remplies de matière tuberculeuse ; à l'infiltration tuberculeuse se rattache le processus, décrit précédemment et qui aboutit à la nécrose. Il y a donc une certaine analogie entre la description de Nélaton et celle que nous avons donnée : mais l'identité est loin d'être complète, et les différences sont accentuées surtout pour l'infiltration tuberculeuse. Voyons plutôt, d'une façon très-rapide, comment Nélaton comprend cette forme.

Suivant lui, elle se présente sous deux états différents, qu'il considère comme deux degrés de la même forme et qu'il désigne sous les noms d'infiltration demi-transparente et d'infiltration puriforme ou opafjue. L'infiltration demitransparente oftre des taches d'une teinte grise, opaline, légèrement rosée et demi-transparente, formées par le dépôt, dans les cellules du tissu osseux, d'une matière analogue pour l'aspect à la matière encéphaloïde. La circonférence de ces taches est nettement limitée par un brusque changement de coloration. La matière infiltrée adhère fortement aux lamelles du tissu osseux et n'est pas chassée par un jet d'eau projeté sur ce tissu. Examinées à la loupe, ces taches laissent apercevoir dans leur intérieur des vaisseaux sanguins extrêmement déliés, qui les parcourent en tous sens; quelquefois elles sont entourées par un cercle d'injection peu prononcée. Quant à la trame osseuse proprement dite, elle ne présente aucune modification notable dans sa texture.

A l'infiltration demi-transparente succède, d'après Nélaton, l'infiltration puriforme. Alors la matière infiltrée dans les cellules du tissu osseux est d'un jaune pâle, complètement opaque. D'abord assez ferme, elle se ramollit graduellement et devient puriforme ; cependant un jet d'eau ne l'enlève jamais complètement. Du reste, les taches d'infiltration sont aussi bien limitées que dans le cas précédent. Nélaton insiste sur deux caractères, qui distinguent encore l'infdtration puriforme d'avec l'infiltration demi-transparente : c'est l'absence de vaisseaux sanguins et l'hypertrophie interstitielle du tissu osseux. Il n'y a pas augmentation dans le volume de l'os, dit-il ; les lamelles qui composent le tissu spongieux sont seules hypertrophiées, et les cellules qu'elles circonscrivent sont rétrécies et presque oblitérées ; le tissu ainsi modifié se rapproche beaucoup du tissu compacte par ses propriétés physiques et surtout par sa densité. Si, contrairement à la description précédente, le tissu osseux est raréfié et friable, cela tient, suivant Nélaton, à ce que la raréfaction a préexisté à l'infiltration : en effet, s'il s'agit du cou-de-pied ou du poignet, on constate que les autres os du tarse ou du carpe, bien qu'exempts d'infiltration tuberculeuse, présentent la même raréfaction de tissu.

La conséquence nécessaire de toute infiltration tuberculeuse dans un os est,

os (pathologie). 329

pour Nélaton, la nécrose du tissu infiltré ; cette nécrose est due à l'absence de vascularité, et les séquestres offrent une hypertrophie interstitielle qui, ainsi que nous venons de le voir, s'est développée pendant la période précédente. Nélaton ajoute que la séparation du séquestre peut quelquefois se faire attendre longtemps, soit parce que la cause qui produit la nécrose a agi avec une extrême lenteur, soit parce que, l'infiltration continuant à se propager aux parties voisines, la limite entre la portion saine et la portion malade se trouve, pour ainsi dire, reculée chaque jour, de sorte que le cercle éliminatoire ne peut se former. De même, Nélaton admet que, lorsque deux séquestres se trouvent mis en contact et frottent l'un contre l'autre, il y a usure réciproque des parties contiguës.

Enfin, pour terminer ce ré.;umé, je ferai remarquer que Nélaton ne croit pas à une succession constante des phénomènes dans l'ordre indiqué précédemment. 11 pense que l'infiltration peut se montrer d'emblée à l'état d'infiltration jaune opaque. D'ailleurs, il généralise cette opinion et professe, avec Andral, que, dans toute espèce de tissu, les tubercules sont susceptibles de se présenter d'emblée sous la forme de masses jaunes opaques; il applique, par conséquent, cette théorie aux tubercules enkystés, aussi bien qu'à l'infiltration tuberculeuse.

Telle est la description que donne Nélaton de V infiltration tuberculeuse des os. Ces idées ont été adoptées par A. Bérard, Lebert,Follin, Verneuil. D'autre part, Gh. Robin, Ordonez, Eccheverria, admettent que les tubercules des os sont constitués par des méduUocelles et des myéloplaxes irrégulières et remplies de granulations. Suivant eux, la diathèse tuberculeuse provoque, au centre de l'os, la prolifération d'éléments propres à l'organe affecté, et détruit peu à peu ces éléments néoplastiques. Quoi qu'on en ait dit, ce processus se rapprocherait singulièrement des phénomènes inflammatoires. Malespine est allé bien plus loin : pour lui, l'infiltration puriforme de Nélaton n'est autre chose qu'une ostéite suppurée.

A cette objection Nélaton a répondu en opposant les caractères de l'infiltration tuberculeuse à ceux de l'ostéite suppurée. A aucune période de l'ostéite on n'observe, dit-il, l'infiltration grise, qui apparaît au début de l'infiltration tuberculeuse. 11 ajoute que l'infiltration puriforme elle-même est fort différente de l'ostéite suppurée. En effet, dans l'infiltration puriforme, on voit, au milieu du tissu spongieux, une tache bien circonscrite, présentant dans toute son étendue une teinte jaune opaque, uniforme, sans aucune trace de vaisseaux; la matière contenue dans les aréoles osseuses, est blanche, opaque, caséeuse; elle résiste au jet d'eau, et on ne l'expulse qu'avec la plus grande difficulté et toujours d'une manière incomplète. Autour du tissu osseux infiltré, l'injection sanguine fait défaut, ou du moins n'occupe qu'une zone de 5 ou 4 millimètres de largeur. Enfin la trame osseuse montre souvent une condensation, une hypertrophie interstitielle. Au contraire, dans l'ostéite suppurée, on voit une coloration jaune verdâtre, produite par quelques gouttes de pus disséminées dans les aréoles osseuses, et entre ces points purulents on trouve une substance médullaire fortement injectée, rouge ou violacée; à une période plus avancée, toute la substance médullaire est remplacée par du pus diffluent, qui s écoule sitôt que l'on dirige un jet d'eau à la surface de la coupe faite dans le tissu de l'os. D'un autre côté, l'inflammation se montre à des degrés décroissants, a mesure que l'on s'éloigne du foyer primitif: au centre de la partie enflammée, les aréoles osseuses sont remplies de pus diffluent ; à la circonférence, il n'y a

350 OS (ï'Athologie).

plus que quelques gouttes de pus disséminées irrégulièrement ; plus loin, on ne trouve qu'une injection sanguine, qui occupe toujours une étendue considérable. Enfin, dans l'ostéite suppurée, la trame osseuse est raréfiée.

Les caractères différentiels donnés par Nélaton semblent fort nets, mais il est à remarquer qu'il a opposé à l'infiltration tuberculeuse l'ostéite suppurée traumatiqiie. Or, c'est surtout la carie qui présente de grands points de ressemblance avec l'infiltration tuberculeuse ; la distinction est d'autant plus difficile à établir que, d'après Nélaton, il peut se développer une carie consécutive et accidentelle dans le tissu osseux qui confine à la partie infiltrée de matière tuberculeuse.

Volkmann (m Pitha und Billroth, Bd. H, Abth. 2, S. 261, 1865) et la plupart des auteurs allemands estiment que l'infiltration tuberculeuse de Nélaton n'est autre chose qu'une osteVfe caseewse. D'après eux, l'affection consiste d'abord en une inllammation chronique de longue durée, qui occasionne d'ordinaire une sclérose du tissu osseux ou beaucoup plus rarement une raréfaction ; puis on voit survenir une dégénérescence graisseuse et une transformation caséeuse du tissu médullaire enflammé ou du pus, qui s'est déjà amassé dans les mailles de l'os. Alors apparaissent des taches jaunes circonscrites ou des traînées plus étendues, qui ressemblent aux tubercules, mais qui s'en distinguent, d'après Volkmann, par la persistance des trabécules osseuses, tandis que les tubercules s'accompagnent d'une résorption du tissu osseux. Ultérieurement se produit une nécrose, et souvent les séquestres sont remarquables par leur texture dense et sclérosée. Il n'est pas rare, ajoute Volkmann, qu'une carie vienne s'ajouter à l'état précédent.

En rejetant d'une manière absolue l'infiltration tuberculeuse de iS'élaton, Volkmann est évidemment allé trop loin. Mais, dans sa doctrine, un point est parfaitement exact : c'est que Vétal caséeux nest pas le propre du tubercule; c'est un produit de dégénérescence commun à différents processus, et qui par lui-même n'indique en rien la lésion qui lui a donné naissance. Il résulte de là que le caractère principal, assigné par Nélaton à l'infiltration tuberculeuse et en général aux tubercules des os, n'a pas une signification aussi nette qu'il l'avait pensé. Nélaton a donc réuni, sous le nom d'infiltration tuberculeuse, des lésions diverses, qui ne dépendent pas toutes de la tuberculose, mais qui ont entre elles une ressemblance d'aspect, parce que l'état caséeux se trouve au nombre de leurs manifestations possibles.

D'après Cornil et Ranvier, les lésions réunies ainsi par Nélaton dans une description commune sont, d'une part, des altérations osseuses dues réellement à des granulations tuberculeuses confluentes, d'autre part, des canes avec transformation caséeuse du pus, des ostéites simples, ou encore des gommes syphilitiques. Sans le secours du microscope, ajoutent ces auteurs, il est bien souvent impossible de savoir si la lésion est tuberculeuse : en effet, la granulation est le seul produit caractéristique de la tuberculose, et, quand les granulations sont confluentes, on ne peut les distinguer à l'œil nu.

En passant en revue les opinions des divers auteurs, je ne me suis occupe, jusqu'à présent, que d'une des formes de la tuberculose des os, celle que Nélaton appelle l'infiltration tuberculeuse. Quant à cette autre forme, qui se caractérise par une cavité remplie de matière caséeuse, et qui correspond aux tubercules enkystés de Nélaton, sa nature tuberculeuse a été moins contestée que celle de la forme précédente. Toutefois des considérations de même ordre lui sont applicables.

Malespine (Rev2/e médicale, 18i!2) avait prétendu que les tubercules enkystés de Nélaton résultaient d'une simple ostéite terminée par suppuration ;" à la suppuration succéderait, d'après lui, une nécrose, puis le séquestre, après s'être séparé des parties vivantes, se putréfierait, se dissoudrait dans le pus, et finirait par disparaître, ne laissant que du pus à sa place. Cette théorie, absolument inadmissible, n'est plus défendue par personne aujourd'hui. Mais on est en droit de soutenir que les amas de matière caséeuse, rencontrés dans les os, ne proviennent pas toujours de tubercules.

Ainsi Gosselin [Nouv. Dict. de niéd. et de cJnr. prat., t. XXV, p. 312), qui n'admet pas l'infiltration tuberculeuse de Nélaton, estime qu'il y a toujours matière à contestation dans la manière d'interpréter les tubercules enkystés ; ces dépôts caséeux pourraient bien avoir été constitués d'abord par du pus, qui, ne pouvant s'échapper au dehors, aurait subi une résorption partielle et serait passé à cet état de mastic, plus ou moins comparable à un amas de tubercules jaunes. Quoi qu'il en soit, ajoute-t-il, la lésion réellement tuberculeuse se confond bien vite avec la suppuration voisine du tissu spongieux, la raréfaction, l'agrandissement des cellules ; et quand on examine la pièce, on n'a plus ni caractères macroscopiques, ni caractères microscopiques, qui permettent d'affirmer le tubercule ; on ne voit plus que de l'ostéite raréfiante suppurée, ou carie.

En résumé, dans l'état actuel de la science, lorsque l'on trouve dans un os, soit une caverne remplie de pus ou de matière caséeuse, soit un séquestre de tissu spongieux, baigné dans du pus ou infiltré de matière caséeuse, on ne peut logiquement attribuer à ces lésions une origine tuberculeuse que si l'on découvre, dans le tissu circonvoisin, des gramdations tuberculeuses appréciables à Vml nu ou au microscope. Or, depuis que des recherches ont été dirigées dans cette voie, on a reconnu que la tuberculose des os est bien plus fréquente qu'on ne l'avait cru pendant longtemps, à une époque de réaction contre la doctrine de Nélaton. Nous donnons, dans la suite de cette étude, plusieurs exemples du revirement d'opinion qui s'est opéré à ce sujet.

Lorsque j'ai fait l'historique de l'affection qui nous occupe, j'ai dit que, dans ces dernières années, un certain nombre d'histologistes ont soutenu que le produit caractéristique de la tuberculose est bien plus simple que la granulation de Laennec. Pour ces auteurs, le tubercule type est le follicule tuberculeux, appelé encore tubercule élémentaire, tubercule prhnitif, tubercule embryonnaire. Je ne reviendrai pas sur cette doctrine, que j'ai discutée déjà, et à laquelle je ne saurais me rallier. Mais il me reste à faire connaître les recherches récentes de Lannelongue, relatives à la tuberculose des os, recherches qui ont leur point de départ dans cette théorie.

Lannelongue {loc. cit.), étudiant les abcès froids indépendants de toute lésion osseuse, est arrivé à cette conclusion qu'à l'origine un abcès froid consiste simplement en un petit amas de substance jaunâtre, caséeuse. Au microscope, on reconnaît que cette substance est un agrégat de follicules tuberculeux ou de nodules plus simples encore dans leur strurture, composés exclusivement de cellules embryonnaires ; ces nodules sont évidemment le point de départ des follicules tuberculeux.

Si l'on suit le développement de l'amas caséeux, qui deviendra un abcès froid, on observe, d'après Lannelongue, un ramollissement central de la masse, en même temps que les éléments périphériques entrent en activité et constituent

SS'â OS (pathologie).

une membrane qui limite l'abcès. On retrouve, dans cette paroi de l'abcès, les follicules et les nodules tuberculeux. A mesure que l'abcès s'accroît, les tissus voisins sont envabis par une néoplasie embryonnaire, au sein de laquelle apparaissent des follicules et des nodules tuberculeux, tandis que les parties anciennes de la paroi, celles qui confinent à la cavité de l'abcès, se dissocient et, plus ou moins détruites, tombent dans la cavité. Le contenu des abcès froids est très-différent du pus des abcès phlegmoneux ; il est plus séreux et tient presque toujours en suspension des flocons blanchâtres ou blanc jaunâtre, souvent volumineux, ainsi que de petits caillots. Au microscope, ce liquide est beaucoup moins riche en leucocytes que le pus des abcès chauds ; de plus, les leucocytes y sont presque toujours en voie de destruction, et ils sont accompagnés d'amas granuleux irréguliers, de bâtonnets de fibrine, de cristaux de corps gras et de globules rouges du sang, presque toujours décolorés.

En somme, pour Lannelongue, un abcès froid est une tumeur tuberculeuse, dès l'origine comme plus tard. Je ne suivrai pas l'auteur dans l'étude de révolution ultérieure des abcès froids (ulcération, transformation kystique, transformation caséeuse, etc.).

Après avoir posé cette conclusion, Lannelongue constate que souvent, dans le cours d'une affection chronique osseuse, on voit apparaître des abcès froids indépendants du squelette. Or, d'après lui, ces abcès sont tuberculeux : il est donc probable que la lésion osseuse concomitante, qui doit dépendre de la même diathèse, est également de nature tuberculeuse. Ce qui le prouve encore, dit-il, c'est la fréquence d'autres manifestations tuberculeuses dans les méninges, les poumons, etc., chez ces sujets.

Mais Lannelongue trouve, dans l'étude des abcès ossifluents, un argument encore plus concluant en faveur de sa thèse. Selon lui, voici comment se forment ces abcès, consécutivement aux lésions chroniques des os. A l'origine, on trouve à la surface de l'os un engorgement, constitué par des fongosités trèsvasculaires qui émanent de l'os et qui ont traversé le périoste par des éraillures multiples. A un degré plus avancé, on peut rencontrer un véritable abcès, limité d'un côté par ces fongosités étalées en membrane, d'un autre côté par l'os qui est dénudé, inégal, ulcéré. Il se fait donc, dans les parties molles, un travail identique à celui qui s'accomplit dans l'os, ou plutôt c'est la continuation du même travail. Quelquefois cependant, si l'os présente une destruction étendue, s'il est creusé d'une cavité, le contenu de cette cavité peut se déverser directement à la surface de l'os, soit sous le périoste, soit en dehors de cette membrane. Alors ce n'est que plus tard qu'il se crée, autour de ce foyer externe, une membrane constituée sur le même type que précédemment.

Quoi qu'il en soit, que ces abcès se soient formés suivant l'un ou l'autre mode, ils se distinguent des abcès froids simples par une origine osseuse que n'ont pas ces derniers. Mais, par la paroi qui les sépare des parties voisines, les abcès ossifluents se rapprochent des abcès froids, au point que l'analogie devient complète. Cette paroi contient des follicules et des nodules tuberculeux. Ajoutons que le contenu des abcès ossifluents a une double origine : d'une part l'os affecté, d'autre part la paroi elle-même.

Nous pouvons résumer la doctrine de Lannelongue en disant que, pour lui, tout ahcès froid est un abcès tuberculeux; il en est de même des abcès consécutifs aux affections chroniques des os, dites strumeuses. Or ces affections des os sont souvent compliquées par la production d'abcès froids, éloignés du sque-

os (pathologie). 333

lette ; d'un autre côté, les abcès ossifluents résultent manifestement d'une continuation dans les parties molles du travail commencé dans l'os. Les lésions osseuses dont il s'agit sont donc de même nature que les abcès froids concomitants et que les abcès ossilluents émanés d'elles ; en d'autres termes, elles sont de nature tuberculeuse.

Ces conclusions de Lannelongue seraient parfaitement légitimes, si l'on admettait le point qui sert de base à toute cette doctrine, à savoir que le follicule tuberculeux est caractéristique de la tuberculose. Or cette question est précisément des plus controversées. Ainsi que je l'ai fait remarquer déjà, admettre cette opinion, c'est rayer la scrofule du nombre des diatbèses, c'est considérer toutes les lésions, dites scrofuleuses, comme des lésions tuberculeuses. Je ne saurais pour ma part me ranger à cette manière de voir, qui n'est pas confirmée par les données cliniques : un scrofuleux n'est pas un tuberculeux ; qu'on me passe l'expression, c'est un simple candidat à la tuberculose. Il est donc logique de supposer que la caractéristique anatomique des deux diallièses n'est pas identique, et les données histologiques sont d'accord avec cette bypothèse : pour nous, le follicule tuberculeux caractérise la scrofule, de même que la granulation de Laennec caractérise la tuberculose. Quant à la parenté qui unit les deux diatbèses, elle s'explique bistologiquemcnt par ce fait que la granulation de Laennec représente un produit analogue au follicule tuberculeux, mais plus avancé dans son développement.

Des considérations qui précèdent il résulte que, pour nous, Lannelongue a élargi outre mesure le cadre des affections tuberculeuses. Les seules lésions osseuses que nous considérions comme de nature tuberculeuse sont celles dans lesquelles on constate la présence de granulations proprement dites. Il est vrai qu'à une période éloignée du début du mai les granulations ne sont plus d'habitude reconnaissables ; elles n'existent même plus, lorsque l'affection tuberculeuse reste locale. Mais on peut alors, à l'exemple de Lannelongue, les rechercher en d'autres points. Si la lésion occupe l'extrémité d'un os long, par exemple, peut-être trouvera-t-on des granulations dans le canal médullaire, ou encore en quelque endroit dans les cellules du tissu spongieux, ou enfin dans des os éloignés, tels que les corps vertébraux, le sternum, l'os iliaque.

Toutefois il y a lieu de ne conclure qu'avec une certaine réserve. Il est possible que des sujets, atteints d'une lésion osseuse chronique, présentent des granulations tuberculeuses en quelque partie du squelette, ou bien dans un organe interne, comme les méninges ou le poumon, sans qu'il soit démontré par là que la lésion osseuse soit elle-même de nature tuberculeuse. Bien souvent, en effet, la tuberculose vient se greffer sur la scrofule, de même qu'elle frappe parfois des sujets débilités par toute autre cause. Rien n'empêche donc d'admettre que, chez quelques-uns des malades dont j'ai parlé, la tuberculose a été une complication de la dernière heure, alors que la lésion première était de nature scrofuleuse.

Ces difficultés dans l'étude de la tuberculose des os sont bien faites pour obscurcir encore une question déjà difficile par elle-même. Mais n'insistons pas plus longuement sur tous ces points controversés, et revenons à la description des lésions tuberculeuses des os, telles que nous les avons comprises.

Nous avons vu l'aspect des granulations tuberculeuses soit isolées, soit confluentes. Nous savons qu'elles provoquent un travail d'ostéite raréfiante qui s'étend quelquefois fort loin. Nous savons enfin par quel mécanisme la termi-

554 f^S (pathologie).

liaison de la maladie est une nécrose ou la formation d'une cavité remplie de matière caséeuse. Il nous reste à donner divers détails, relatifs à l'évolution de cette affection.

Tout d'abord, il semble que ïostéite raréfiante, qui accompagne les granulations, ne se révèle pas toujours avec les mêmes caractères. Remarquons, e» passant, que cette ostéite a une marche essentiellement lente et qu'elle trouve chez les jeunes sujets, qui y sont infiniment plus exposés que les adultes, des os en pleine activité d'accroissement. D'après Lannelongue, les divers aspects sous lesquels se présente la moelle sont les suivants : tantôt elle est d'un rouge plus ou moins intense ; quelquefois l'os prend, par places, une couleur lie de vin, qui ne disparaît pas par le lavage, en même temps que la moelle paraît exubérante. Ailleurs, la teinte est d'un jaune clair, comme huileux; en d'autres points, le tissu aréolaire est rempli par une substance gélatineuse, adhérente, demi-transparente, d'un gris vitreux {altération gélatiniforme), ou encore par du pus, par une sanie purulente noirâtre, par des fongosités. Dans toutes ces circonstances, les aréoles osseuses sont plus ou moins agrandies; de plus, de véritables ulcérations peuvent exister à la surface de l'os, et cela même avec destruction du revêtement cartilagineux. Ajoutons que la moelle, qui a subi l'altération gélatiniforme, est constituée exclusivement par un tissu conjonctif myxomateux, parvenu en certains points à un degré plus complet de développement ; les méduUocelIes y sont peu nombreuses, les myéloplaxes exceptionnelles. Cette description, donnée par Lannelongue, se rapproche singulièrement de celle de la carie : aussi, étant donné la manière dont ce chirurgien envisage les tubercules, je suis disposé à n'accepter ses conclusions qu'avec réserve.

Si maintenant nous envisageons les phases terminales de l'affection, nous avons à considérer d'abord la nécrose, qui est l'une des terminaisons possibles. Le séquestre tuberculeux présente les caractères du tissu osseux normal, ou bien il offre une densité plus grande, qui le rend quelquefois comparable à de l'ivoire ou à du tissu compacte. D'après Ch. Robin, cet état de l'os tiendrait, non pas à une néoformation osseuse, mais à une simple accumulation de sels calcaires dans les aréoles du tissu spongieux et dans les canaux de llavers. Nélaton donnait à cet état le nom d'hypertrophie interstitielle du tissu osseux, et le considérait comme habituel dans l'infiltration tuberculeuse puriforme. Mais il est loin d'être constant ; non-seulement la trame osseuse est souvent intacte, mais on observe parfois une raréfaction du tissu osseux.

A l'état récent, ces séquestres ont une couleur jaune mat, et ils paraissent absolument pleins : en effet, les aréoles du tissu spongieux sont remplies par une matière qui ne se détache pas au lavage. D'après Lannelongue, les séquestres perdent cette apparence en séjournant dans le pus ou dans les liquides de la cavité qui les renferme ; ils noircissent par le sang, par l'action de l'air, et leur véritable texture se révèle alors. On reconnaît ainsi, suivant lui, que l'hypertrophie est purement apparente.

Le séquestre tuberculeux est renfermé dans une cavité osseuse, tapissée de bourgeons charnus. Cette lésion a été décrite surtout dans les vertèbres. Lannelongue dit l'avoir rencontrée assez souvent dans d'autres os, tels que le tibia, l'humérus, le fémur, les phalanges. Il ajoute que les cavités formées par ce mécanisme peuvent être indépendantes du canal médullaire ou aboutir jusqu'à lui, être sans rapport avec les jointures ou s'ouvrir dans les articulations par une ouverture plus ou moins large. Enfin, d'après lui, après l'élimination ou

os (pathologie). 535

l'extraction des séquestres, la cicatrisation de ces cavités n'est pas toujours obtenue; le volume de la cavité, son siège, l'état du tissu osseux autour d'elle, constituent quelquefois un ensemble de circonstances qui portent entrave à tout effort de réparation; la cavité persiste sous forme d'abcès chronique ou de kyste.

Lorsque la portion d'os nécrosée s'étend jusqu'au cartilage articulaire, celui-ci ne tarde pas à disparaître. Mais, suivant la remarque de Nélaton, sa destruction n'est pas toujours suivie d'un épanchemcnt purulent dans la cavité articulaire. Assez souvent, en effet, on voit cette cavité oblitérée avant la disparition complète du cartilage. Mais, quand le séquestre se détache, il entretient dans l'articulation une suppuration intarissable, avec toutes les altérations d'une tumeur blanche.

Ainsi que nous l'avons vu déjà, il est une autre forme de tuberculose des os, qui aboutit à la production de cavités contenant, au lieu d'un séquestre, une matière caséeuse sans aucune parcelle osseuse; cette forme correspond aux tubercules enkystés de Nélaton. Suivant Lannelongue, ces cavités sans séquestres ont pour siège de prédilection les épiphyses, mais on les rencontre aussi dans les os longs, en plein tissu compacte, et dans le tissu spongieux des os courts. Leur étendue, d'après Nélaton, varie depuis 5 à 6 millimètres de diamètre jusqu'à 2 ou 3 centimètres. Elles ne sont pas d'ordinaire très-nombreuses, et il est plus commun d'en trouver une seule assez vaste que plusieurs d'une petite dimension.

En général, Vexcavation est arrondie, lisse, ou bien inégale et anfractueuse ; de petites crêtes, des aiguilles osseuses, proéminent dans son intérieur. Dans le tissu osseux qui borde l'excavation, c'est à peine si on découvre une vascularisation plus marquée que la normale ; au delà de cette zone, qui n'est pas toujours apparente, l'os semble sain. Mais Lannelongue fait remarquer que l'inspection microscopique indique, sur le bord de l'excavation, l'existence d'une ostéite raréfiante. Au delà de celte zone inflammatoire, le tissu osseux, bien qu'il ait l'apparence normale, présente parfois un état inverse de la raréfaction ; l'irritation étant moins active, il se développe une ostéite pirxliictive ou condensante.

J'ai déjà dit que l'ostéite, provoquée primitivement par l'apparition de granulations tuberculeuses, est susceptible de prendre une extension sans rapport avec le néoplasme. Alors elle crée, dans les portions nouvellement envahies et qui sont dépourvues de tubercules, des cavités multiples et disséminées, qui peuvent par fusion former une excavation considérable. Lannelongue assigne à ces cavités ostéitiques les caractères différentiels suivants : tandis que les cavités tuberculeuses contiennent un séquestre ou une matière caséeuse, et sont d'habitude solitaires dans le même os, les cavités ostéitiques simples, ordinairement multiples et d'inégales dimensions, renferment du pus, des fongosités médullaires, de la sanie purulente. Ces caractères ne peuvent, d'ailleurs, servir à établir des différences que dans les phases initiales de l'évolution tuberculeuse.

Les cavités ou cavernes, remplies de matière tuberculeuse caséeuse, ne sont pas toujours limitées, dans toute leur périphérie, par des parois osseuses. Si, par suite des progrès de son développement, la cavité arrive à perforer l'enveloppe corticale de l'os, sa paroi ne sera plus formée, en ce point, que pai" le périoste hypertrophié. D'autre part, lorsque la cavité se développe dans le voisinage du cartilage de conjugaison, avant l'achèvement de la croissance du

556 OS (pathologie).

squelette, ce cartilage peut être perforé; l'on trouve alors, vers le milieu du fover, un cercle cartilagineux, qui limite partiellement la cavité. A la colonne vertébrale, les fibro-cartilages qui séparent les vertèbres sont susceptibles de subir la même destruction; une excavation tuberculeuse occupe, par exemple, deux vertèbres voisines, et a perforé le disque fibro-cartilagineux interposé entre elles.

En général, la matière tuberculeuse n'est pas en contact direct avec la paroi de la cavité, telle que nous venons de la décrire. En effet, le travail d'ostéite périphérique amène la formation d'une couche de bourgeons charnus, qui se constitue en une membrane de tissu conjonclif et tapisse toutes les anfractuosités de l'excavation. Nélaton désigne cette membrane sous le nom de kyste tuberculeux ei lui attribue les coractères suivants : elle a environ 1 millimètre d'épaisseur; d'abord gélatineuse, très-molle, presque transparente, elle finit par acquérir une plus grande consistance. Sa surface interne est blanche, inégale, tomenleuse et, pour ainsi dire, combinée avec une portion de la matière tuberculeuse, que l'on ne peut enlever qu'avec peine. Examinée extérieurement, cette membrane présente souvent une couleur rosée, due à un réseau vasculaire répandu à sa surface, réseau dont le développement est, suivant Nélaton, en rapport avec le degré de ramollissement des tubercules ; de ce réseau partent une foule de prolongements vasculaires qui, pénétrant dans les aréoles du tissu osseux, établissent une adhérence, facile à rompre, entre la membrane kystique et les parois de la cavité osseuse.

La matière tuberculeuse, contenue dans cette poche, est ordinairement d'un blanc opaque, tirant sur le jaune; Nélaton la compare à du mastic de vitrier. Elle n'est douée d'aucune élasticité, ne contient aucune parcelle osseuse, et se délaie, sans se dissoudre, dans l'eau, de manière à former des grumeaux, qui flottent d'abord dans le liquide, mais qui ne tardent pas à se précipiter au fond du vase. Au bout d'un certain temps, cette matière caséeuse perd ses qualités concrètes, se ramollit et se liquéfie; tantôt ce travail s'opère régulièrement du centre vers la circonférence, tantôt il procède d'un point de la périphérie pour se propager à toute la masse.

La collection de matière tuberculeuse se comporte alors comme un véritable abcès. Elle tend à se faire jour à travers les parois de la cavité qui l'entoure; arrivée dans les tissus ambiants, elle se dirige vers les téguments, qui finissent par s'enflammer et se perforer. A ce moment, s'écoule à l'extérieur un liquide grumeleux, formé de flocons blancs, caséeux, nageant dans une sérosité louche. Lorsque toute cette matière est évacuée, il reste une fistule qui fournit chaque jour une quantité variable de pus séreux, et qui aboutit profondément à la cavité tuberculeuse. On conçoit aisément, d'ailleurs, que des cavités, placées primitivement non loin de la surface de l'os, se transforment ultérieurement en ulcérations superficielles.

Lors(]ue l'affection suit la marche que je viens d'indiquer, la guérison peut survenir par oblitération de la cavité osseuse. Mais le faible degré d'élasticité dont jouissent les os ne permet pas un retrait analogue à celui que l'on observe dans les parties molles, et ce retrait est rendu d'autant plus difficile que l'épaisseur et la résistance de l'os peuvent être notablement accrues par l'addition de couches périphériques nouvelles et par une ostéite condensante interstitielle. Je vais reparler bientôt de ce travail formateur, que je me bornerai pour le moment à citer. Il est donc nécessaire que la membrane des bourgeons

os (PATHOLOCIIî). 357

charnus, qui tapisse la cavité, fasse à elle seule tous les frais de la re'paration. Il résulte de là que la cicatrisation des cavernes par ce procédé réclame le concours d'une irritation périphérique assez intense, et cela dans une partie de l'os suffisamment pourvue de tissu médullaire. Les conditions les meilleures se trouvent réunies dans les cavernes qui siègent au voisinage du canal médullaire. Dans certaines circonstances, la guérison ne peut s'effectuer; la cavité persiste, et la membrane qui la tapisse s'organise en tissu fibreux. Suivant Lannelongue, cène sont pas seulement les vertèbres qui fournissent des exemples de ce processus, mais les os longs, le fémur, l'humérus, le tibia surtout. On trouve ainsi, dans les os, des cavernes, qui durent plusieurs années sans donner lieu à aucun phénomène notable. D'ailleurs, le contenu d'une semblable cavité peut subir diverses transformations ; il peut devenir séreux, et alors la cavité prend l'aspect d'un kyste; il peut disparaître en entier, et la cavité devient sèche.

Les cavités tuberculeuses ne peuvent pas toujours se vider à l'extérieur. Cette terminaison devient impossible, ou du moins la situation est toute différente, quand la matière tubeixuleuse, pour se porter au dehors, doit parcourir un espace considérable. Alors cette matière, après avoir perforé l'os, s'accumule progressivement, tout en restant limitée par une membrane qui prévient sa diffusion : ainsi se forme une sorte de hjste, semblable à une fiole dont le goulot serait adapté exactement au pourtour de la perforation osseuse. Ces poches, qui se rencontrent surtout au devant de la colonne vertébrale, ressemblent pour la forme à de grosses sangsues gorgées de sang.

Il n'est pas rare que ces poches acquièrent des dimensions énormes ; elles offrent alors, selon la résistance des parties voisines, des alternatives de dilatations et de resserrements. Quelquefois, lorsque la matière tuberculeuse cesse de se produire, ces resserrements se prononcent de plus en plus, au point que le canal qui les traversait finit par s'oblitérer complètement, et qu'une portion du foyer se trouve isolée de son point d'origine; le canal de communication est généralement remplacé par un cordon fibreux. Ces amas de matière tuberculeuse peuvent se résorber en totalité, tandis que, dans d'autres cas, ils provoquent une suppuration dans les parois du kyste et dans les parties voisines.

Ajoutons qu'une cavité tuberculeuse peut évacuer son contenu dans une articulation voisine. Il en résulte alors, soit une arthrite purulente aiguë, soit un processus d'une nature différente, qui aboutit au développement d'une arthrite fongueuse, d'une tumeur blanche. Lannelongue estime que, dans la tuberculose des os, le mode d'envahissement des articulations, de beaucoup le plus habituel, n'est pas celui que nous venons d'indiquer ; d'après lui, la transformation fongueuse de la synoviale débute d'ordinaire au niveau de son insertion sur l'os, par propagation d'un travail qui a commencé dans l'os lui-même. D'ailleurs, nous n'avons pas à étudier ici la question de savoir si les arthrites fongueuses sont toujours ou presque toujours, comme l'ont soutenu divers auteurs, de nature tuberculeuse.

Chez l'adulte, il arrive le plus souvent que la tuberculose des os évolue sans amener d'autres troubles que ceux qui ont été mentionnés. Mais, chez l'enfant, dont le squelette se trouve en pleine activité de développement, il est fréquent que cette activité se traduise par des changements notables dans les régions envahies par le néoplasme. De nouvelles couches osseuses se déposent alors à la surface de l'os, sous le périoste. Ce phénomène n'offre rien qui ait lieu de surprendre; il s'observe, en effet, dans l'ostéite simple. En même temps DICT. ESC. 2" s. XVIII. 22

338 OS (pATriOLOGiE).

que, dans le voisinage des tubercules, l'irritation se manifeste par de l'ostéite raréfiante, celle irritation, devenue moins intense à mesure que l'on s'éloigne du néoplasme, donne Heu, un peu plus loin, à une néo-formation osseuse. Tantôt l'ostéite raréfiante s'étend jusqu'au nouvel os, c'est-à-dire occupe toute l'épaisseur de l'os ancien; tantôt elle n'existe qu'au voisinage des tubercules, tandis que plus loin on trouve, au contraire, une ostéite condensante.

Les pbénomènes dont nous parlons sont importants à étudier, surtout dans les épipliijses. Ces éminences augmentent de volume par un dépôt de couches osseuses sous le périoste; ces coucbes constituent un nouvel os, qui euf^aine l'os ancien comme dans un étui. Habituellement, le nouvel os forme une couche assez mince, parfois à peine apparente, ayant d'autres fois 1 millimètre ou davantage; exceptionnellement il atteint une épaisseur qui double les dimensions de l'os ancien. Dans le sens de la longueur, le nouvel os s'étend plus ou moins loin; à sa limite la plus éloignée, vers la diaphyse, il cesse d'exister en diminuant progressivement d'épaisseur; au contraire, au niveau du cartilage diarthrodial, il s'arrête brusquement et peut avoir en ce point une grande épaisseur. Ces dispositions diverses sont faciles à constater sur une coupe longitudinale, et cela pendant de longues années; la lamelle de tissu compacte, qui limite l'os ancien, lorme une ligne de démarcation aisément reconnaissable.

Lorsque la tuberculose n'a envahi qu'une portion de l'épiphyse, par exemple, un des condyles du fémur ou une des tubérosités du tibia, les néo -formations osseuses, au lieu de comprendre toute l'épiphyse, n'apparaissent que dans les couches superficielles voisines du siège de la lésion. L'augmentation de volume dans une direction prend quelquefois de grandes proportions, et elle frappe d'autant plus qu'elle est localisée. La forme des extrémités des os se trouve ainsi modifiée, et leurs rapports avec les extrémités des os voisins sont quelquefois dénaturés, d'où la possibilité d'un trouble dans le fonctionnement des jointures et d'une altitude vicieuse prise par le membre.

Dans les diaphyses, les os plats, les os courts, les néo-formations osseuses, quelquefois notables, n'entraînent pas des résultats aussi fâcheux. Elles naissent en regard du siège de la lésion tuberculeuse et déterminent un épaississement à ce niveau; cet épaississement, pour les diaphyses, atteint toute la circonlérence, ou est limité à une des faces ou même à un des bords de l'os; il est lisse et assez uni, ou inégal et parsemé de petites aspérités.

Telles sont les lésions que l'on rencontre dans les os atteints de tuberculose. Mais je ne quitterai pas ce chapitre d'analomie pathologique sans ajouter quelques mots sur diverses particularités spéciales à certaines parties du squelette. D'après Lannelongue, dans les os plats, les lésions tuberculeuses prennent surtout le caractère ulcéreux, et la destruction est quelquefois assez étendue pour amener une perforation complète. L'os iliaque est assez sujet à ces perforations; celles-ci sont exceptionnelles dans les côtes. En général, dans ces différents os, les ulcérations i^estent beaucoup plus superficielles. Je ne puis m'empêcher toutefois de formuler quelques réserves sur la nature tuberculeuse de ces lésions, la seule preuve qu'en donne Lannelongue étant la présence de follicules tuberculeux dans la paroi des abcès ossifluents émanés des os malades. Il y a longtemps que l'on a décrit des lésions des os du crâne, rapportées à la tuberculose. Rilliet et Barthez citent une série d'observations de tubercules, développés sur la voûte du crâne, sur la paroi supérieure de l'orbite, dans le sphénoïde, dans l'ethmoïde, dans l'apophyse raastoïde, enfin dans le rocher;

os (pathologie). 539

les tubercules du rocher s'accompagnent de suppuration de l'oreille moyenne et de l'oreille interne. Ces faits, basés sur la doctrine de Nélaton, n'ont pas tardé à être interprétés différemment et à être rejetés du domaine de la tuberculose.

Aujourd'hui, par une nouvelle réaction, on tend à revenir à l'opinion de Nélaton. Tout récemment, Volkmann [Cenlralhl. f. Cliir., 1880, n» 1) a décrit une lésion de la voûte du crâne, qu'il juge de nature tuberculeuse. Cette lésion, qu'il a observée 12 fois et qu'il nomme tuberculose perforante de la voûle du crâne, occupe le frontal ou les pariétaux. Elle est limitée à un seul point du crâne et se caractérise par une transformation caséeuse, suivie d'une fonte purulente et d'une nécrose de l'os dans toute son épaisseur; le périoste se trouve décollé à la face externe, la dure-mère ù la face interne, et il existe une perforation complète après l'élimination de la portion nécrosée. Dans les observations de Volkmann, la lésion n'a jamais dépassé en surface l'étendue d'une pièce de 1 franc.

Contrairement aux conclusions précédentes, plusieurs des faits signalés par Rilliet et Barthez concernent des lésions multiples des os du crâne. De même, à l'occasion du Mémoire de Volkmann, Kraske [Centralbl. f. Chir., 1880, n*^ 19) a relaté deux cas de tuberculose des os du crâne, dus à Rcid; l'un d'eux a été publié en 1842; le second est inédit. Dans ces cas, au lieu d'être uni(|ue comme dans les observations de Volkmann, la lésion est multiple; dans les deux cas aussi, les sujets présentaient, en même temps, des lésions tuberculeuses dans presque tous les organes. L'auteur conclut de là que la tuberculose des os du crâne indique une infection particulièrement intense de l'organisme.

Une lésion qui mérite de nous arrêter un instant est celle qui atteint particulièrement les phalanges des doigts et des orteils , les métacarpiens et les métatarsiens, et que l'on désigne sous le nom de spina-veutosa. Ce terme a été attribué tour à tour autrefois à des maladies très-différentes, caractérisées par une douleur analogue à celle que provoque une épine (spina) et par la boursouflure de l'os. Aujourd'hui on l'applique exclusivement à l'affection que nous allons décrire; et cependant, par une singulière contradiction, la douleur manque dans cette affection. Nélaton considérait le spina-ventosa comme une maladie de nature tuberculeuse. Cette opinion fut ensuite rejetée, mais elle a été reprise par Parrot [Gaz. méd. de Paris, 1880, p. 661, 677 et 694) et par Lannelongue.

La lésion du spina-ventosa, d'après Parrot, prend naissance dans la moelle du canal médullaire ou dans celle du tissu spongieux. Eu ces points on aperçmt de petites masses arrondies, grisâtres, ou bien jaunes et caséeuses, au voisinage desquelles la moelle est atteinte de cette altération, que Parrot nomme atrophie gélatiniforme ; dans cette atrophie, la graisse et les médullocelles disparaissent, pour ne laisser subsister que la charpente fibrillaire de la moelle, les vaisseaux et les nerfs, enfin quelques éléments fusiformes, le tout baignant dans un liquide albuminoïde.

Sous l'influence de l'irritation provoquée par la matière tuberculeuse, l'activité formatrice de la couclie sous-périostée devient d'autant plus intense qu'il s'agit ici de jeunes sujets. Sous le périoste se produisent alors des dépôts osseux épais, dont les trabécules, perpendiculaires à l'axe de la diaphyse, laisseJit entre elles de larges lacunes. Ces couches morbides se superposent rapidement a lu périphérie, pendant qu'à l'intérieur le travail de destruction use et perfore d'abord

540 OS (pathologie).

les parties osseuses anciennes, pour s'attaquer ensuite à celles qui se sont déposées sous l'influence pathologique. Ainsi, tandis que l'os, dans sa région malade, s'accroît en diamètre et devient fusiforme, il s'évide à l'intérieur, de manière à creuser une cavité beaucoup plus considérable que la région occupée normalement par le tissu spongieux et la moelle. Tel est le mécanisme par lequel se développe la tuméfacLion de l'os et Y amincissement de sa paroi; il s'agit, non pas d'une boursouflure de la diaphyse, mais d'un travail simultané de production osseuse périphérique et de destruction excentrique.

Dans le cours de l'affection, il n'est pas rare que des îlots du tissu spongieux et même de la diaphyse, circonscrits par la substance gélatiniforme, se iiécroseut et forment des séquestres, quelquefois considérables, que l'on trouve dans la matière caséeuse; Parrot en a vu qui égalaient les deux tiers d'une phalanr^e ou d'un métacarpien.

Les articulations ne sont fresque jamais atteintes, et on peut voir, après la guérison, le mouvement articulaire s'accomplir entre deux os, dont l'un eît resté intact, tandis que l'autre n'a plus que quelques millimètres de long. Toutefois les couches chondro-calcaire et chondroide des extrémités diapliysaires ne constituent pas, pour le mal, une barrière infranchissable. Si l'articulation doit être envahie, le cartilage jaunit, perd son élasticité, est atteint par l'atrophie gélatiniforme et se décolle; la matière caséeuse pénètre dans la jointure, et celle-ci devient le siège d'une inflammation chronique.

Il est presque de règle, dans le spina-ventosa , que l'on constate des perforations de la coque osseuse; ces perforations résultent tout à la fois de ce que la coque a une épaisseur inégale, et de ce que, sur certains points, le travail de destruction l'emporte sur le travail de réparation sous-périostique. Le périoste épaissi, congestionné, souvent décollé dans une certaine étendue, est perforé à son tour, et livre passage aux fongosités intra-osseuses. Les parties molles s'enflamment ensuite, et il se forme des abcès qui s'ouvrent à l'extérieur, laissant après eux des plaies et des trajets fistuleux.

Bien que la lésion que nous venons de décrire ait pour siège habituel les mains et les pieds, on peut l'observer ailleurs. Parrot et Volkmann l'ont rencontrée sur le cubitus. Au pied, qui est bien plus rarement atteint que la main, c'est d'ordinaire le premier métatarsien qui est malade. A la main, le mal frappe plus souvent les phalanges que les métacarpiens ; parmi les phalanges, il s'agit presque toujours de la première, rarement de la seconde, jamais, pour ainsi dire, de la troisième. Enfin, le doigt le plus affecté est le médius, avec le métacarpien correspondant. Ajoutons que quelquefois, chez le même individu, on trouve plusieurs os atteints simultanément de spina-ventosa.

La question importante qui se pose relativement au spina-ventosa est ceile de savoir si l'affection est réellement de nature tuberculeuse. A l'exception de Nélaton, dont la manière de voir est acceptée par A. Bérard et Vidal de Cassis, et en partie par Virchow, les auteurs n'ont pas admis cette origine du mal, si ce n'est dans ces toutes dernières années. Ainsi Gœtz, dans son Étude sur le spina-ventosa (Thèse de Paris, 1877), se rallie à une opinion émise déjà par Volkmann. Pour lui, le fait primitif est une inflammation lente de la moelle, une médullite chronique, caractérisée par un état fongueux de la moelle; secondairement, surviendrait une ostéite raréfiante, puis une périostite.

Parrot s'est élevé tout récemment contre cette doctrine. D'après lui, la lésion est de nature tuberculeuse : les nodules grisâtres, qui sont le point de

os (pathologie). 3il

départ de tous les accidents, sont identiques aux granulations tuberculeuses du poumon et des autres viscères ; on y trouve tous les éléments constitutifs de ces dernières. Dans tous les cas qu'il lui a été donné d'étudier Parrot a toujours constaté une tuberculisation organique, d'ordinaire trcs-étendue ; parmi ces lésions des viscères, les ulcères du poumon et de l'intestin l'ont particulièrement frappé, et il se demande même s'il s'agit là d'une simple coïncidence, ou si ces lésions n'ont pas quelque influence sur celles du système osseux. Lannelongue, qui admet également l'origine tuberculeuse de la maladie, ajoute que le tissu médullaire du spina-ventosa et les fongosités qui en proviennent sont généralement infiltrés de follicules tuberculeux ; si l'alfection aboutit à la formation d'un abcès ossifluent, la paroi de celui-ci présente les mêmes éléments; enfin on observe fréquemment, en même temps que le spina-ventosa, des abcès éloignés, concomitants, qui offrent aussi des follicules tuberculeux.

J'ai déjà dit que je ne considérais pas la présence des follicules tuberculeux comme suffisante pour caractériser la tuberculose. Par contre, l'aspect de la lésion à son début, sa marche ultérieure, les résultats de l'examen histologique, tout semble d'accord pour donner raison à l'opinion qui voit dans le spina-ventosa une affection tuberculeuse. Celte opinion doit-elle être acceptée, à l'exclusion de toute autre? ou bien existe-t-il plusieurs variétés de spinaventosa? Des recherches ultérieures pourront seules éclaircir ce point.

Étiologie. Les lésions que nous venons de décrire sont sous la dépendance de la tuberculose; étudier les causes qui les font naître, c'est étudier les causes de la diathèse tuberculeuse elle-même, et nous n'avons pas à aborder ici cette question {voy. Tlberculose). Toutefois il est à remarquer que la tuberculose des os se manifeste surtout dans Venfance. Suivant Nél.aton, elle commence à devenir moins commune vers l'âge de quatorze à quinze ans, bien qu'on la rencontre encore assez souvent à cet âge et jusqu'à vingt-cinq ans environ. Le sujet le plus âgé, sur lequel Nélaton l'ait observée, avait cinquantecinq ans.

Il n'est pas rare que des enfants très-jeunes soient atteints de tubercules des os. C'est ce que l'on constate en particulier pour le spina-ventosa. Gœtz, qui a basé ses recherches sur des observations prises à l'hôpital Sainte-Eugénie, où l'on est appelé à voir des enfants depuis la naissance jusqu'à l'âge de quinze ans, a trouvé que, sur 35 cas de spina-ventosa, 25 concernaient des enfants de un à quatre ans, 7 étaient relatifs à des malades de quatre à huit ans, 5 à des malades de huit à quinze ans. Ajoutons que les chiffres de Gœtz semblent indiquer une certaine influence du sexe sur la production du spinaventosa : parmi ses 35 malades, il y a 22 garçons et 15 filles.

Le traumatisme intervient-il dans l'étiologie des lésions tuberculeuses des os? Nous manquons de données précises à ce sujet, mais il est probable qu'il peut jouer le rôle de cause occasionnelle et déterminer la localisation de la diathèse en un point déterminé.

Sijmptomatologie. Nous avons vu combien il est difficile, la plupart du temps, de reconnaître la nature tuberculeuse d'une lésion osseuse, même lorsque l'on a la pièce anatomique sous les yeux. Nous savons combien sont profondes les divergences d'opinions qui séparent les auteurs sur le terrain de l'anatomie pathologique. On conçoit que l'obscurité doit être bien plus grande encore lorsqu'on aborde la symptomatologie. Avec nos connaissances actuelles, il nous est impossible d'assigner au développement des tubercules des os des

5i2 OS (pathologie).

symptômes particuliers ; nous rencontrons là les symptômes de l'ostéite et de ia carie.

S'agit-il de cette forme de tuberculose que Nélaton appelait tubercules enkystés des os, forme qui est plus généralement acceptée que l'infiltration tuberculeuse du même auteur? Le malade peut accuser d'abord des douleurs sourdes, profondes, sur un point limité de l'os; puis celui-ci présente une augmentation de volume, une tuméfaction. Plus tard, il se forme un ou plusieurs abcès qui s'ouvrent au debors et laissent écbapper une matière grumeleuse, analogue à du fromage, plus ou moins mêlée à un pus mal lié et séreux. A partir de ce moment, des trajets fistuleux persistent, jusqu'à ce que la cavité tuberculeuse de l'os se comble par le bourgeonnement dont j'ai parlé déjà. Je n'insisterai pas sur les autres terminaisons, que j'ai passées en revue: persistance de la cavité; accumulation de la matière tuberculeuse dans une pocbe plus ou moins considérable, qui constitue un abcès par congestion; ouverture dans une articulation. Dans ce dernier cas, on observe, suivant les circonstances, les symptômes d'une artbrite aiguë à début brusque, ou bien ceux d'une tumeur blancbe.

Les symptômes de Y infiltration tuberculeuse sont d'abord à peu près semblables à ceux des tubercules enkystés. Mais ici, au lieu d'une cavité, qui vide son contenu à l'extérieur, il se forme des séquestres, et ceux-ci donnent lieu à tous les pbénomènes babituels de la nécrose. La durée de celte affection est, par suite, longue ; la guérison ne peut survenir qu'après l'élimination des séquestres; encore faut-il que l'infiltration .ne s'étende pas au loin dans l'os. On comprend donc que le malade soit souvent atteint d'une suppuration prolongée, d'autant plus redoutable que son état général se trouve déjà compromis.

En somme, parmi les signes que nous indiquons, il n'en est pas qui soit caractéristique de la tuberculose des os. Suivant le tableau clinique que présentera cette dernière, on pourra la confondre avec la carie, l'ostéite, la nécrose. Le diagnostic sera, en général, impossible à faire, lorsqu'on se trouvera en face de l'infiltration tuberculeuse. Dans les tubercules enkystés, si l'on constate l'existence d'une cavité osseuse, qui vide son contenu à l'extérieur, on pourra avoir des présomptions d'après l'examen de la matière qui s'écoule; cette matière n'est jamais, comme dans les abcès des os, du pus louable, phlegmoneux ; d'ailleurs les abcès des os, avant leur ouverture, s'accompagnent de douleurs beaucoup plus vives et peuvent persister pendant des années sans altérer la santé.

L'examen approfondi de Vétat général est assurément l'un des points sur lesquels il importe le plus de fixer l'attention, pour établir le diagnostic. L'état actuel du sujet, ses antécédents, les dispositions béréditaires qu'il peut présenter, devront être l'objet d'une étude attentive. S'il existe en quelque autre région, dans les poumons, par exemple, des signes de tuberculisation, c'est une présomption en faveur de l'origine tuberculeuse de la lésion osseuse. Toutefois, si une constatation de cette nature est des plus importantes au point de vue clinique, il n'en résulte pas forcément que l'affection osseuse soit produite par un développement de tubercules: ainsi la carie proprement dite, sans tubercules dans les os, n'est pas rare chez des sujets tuberculeux. Inversement, des tubercules peuvent naître dans un os, sans qu'aucun autre point du corps présente le moindre signe de la diathèse.

hQ siège occupé parles tubercules des os donne lieu à quelques considé-

os (pathologie). o43

rations importantes. Lorsque les tubercules sont» voisins d'une articulation, quelle que soit d'ailleurs la forme de l'affection tuberculeuse, la jointure est souvent atteinte de tumeur blanche.

A la colonne vertébrale, les tubercules des vertèbres sont l'une des causes du mal de Pott. Je ne m'étendrai ni sur les symptômes de celte maladie, ni sur les signes différentiels, que l'on a voulu trouver entre la tuberculisation des vertèbres et la carie vertébrale. Cette question, qui est loin d'être éclaircie aujourd'hui, a été traitée à l'article Rachis.

A la voûte du crâne^ les symptômes assignés par Volkmann à la tuberculose des os sont les suivants. L'affection débute par un abcès froid; à l'ou- -verture de cet abcès, on voit s'écouler un pus caséeux caractéristique, et l'on constate que la paroi interne de l'abcès est tapissée de granulations dans lesquelles l'examen histologique fait reconnaître des tubercules miliaires cascifiés. Plus profondement, on trouve le tissu osseux caséeux, anémié; souvent un séquestre, de la grosseur d'un pois, occupe déjà toute l'épaisseur de l'os; d'autres fois, au lieu d'un séquestre, on aperçoit une perforation de la voiîte du crâne, et alors le pus qui la remplit est animé de battements. Une fistule s'établit à la suite de l'ouverture de l'abcès, et cette fistule peut aboutir à la dure-mère. Quelquefois la rétention du pus provoque des accidents graves.

Lorsque les tubercules donnent lieu à la lésion que l'on appelle spina ventosa, le tableau clinique est réellement spécial. Pendant un temps, qui probablement est toujours assez long, l'affection reste absolument latente; puis elle devient appréciable et passe successivement, comme l'a montré Gœtz, par deux périodes : celle de la tuméfaction simple et celle de Y ulcération.

Durant la première période, le doigt (que nous prendrons comme type de description) est volumineux et de forme variable ; cette forme a été comparée, suivant les cas, à une petite bouteille, à un radis, à un fuseau, etc. ; on a dit aussi que le doigt était quelquefois allongé. Tôt ou tard la peau devient rouge, tendue, violacée, et l'on perçoit de la fluctuation en un point qui s'ulcère, mettant à découvert un trajet fistuleux. L'altération de la peau survient, en moyenne, d'après Gœtz, de six semaines à deux mois a[)rès l'apparition des premiers symptômes. Presque toujours les ulcérations siègent à la face dorsale ou aux faces latérales du doigt; la face palmaire est très-rarement atteinte, probablement parce que les téguments y offrent une résistance plus grande.

Dès la première période, l'altération osseuse est indiquée par l'accroissement du volume de l'os et par une dureté particulière. Une fois que la peau est ulcérée, on peut arriver jusqu'à l'os avec un stylet et même pénétrer dans l'intérieur de la diaphyse. La fistule donne lieu à l'écoulement d'une sérosité sanguinolente ou d'un pus séreux et mal lié; le fond de la plaie est rempli par un tissu fongueux, gris rougeâtre, saignant au moindre contact; mais la plaie n'exhale pas cette odeur fétide que l'on observe dans la carie. Les malades accusent une certaine raideur articulaire, indépendante, d'ailleurs, de toute lésion de la jointure ; mais il n'est pas rare qu'ils se servent des doigts affectés. 11 est remarquable, en effet, que, pendant toute sa durée et même à cette période avancée, la maladie ne s'accompagne d'aucune douleur, ni spontanée, ni provoquée par la pression ou par les mouvements.

La guérison du spina-ventosa est fréquente, surtout quand l'état général du sujet est bon. Suivant Gœtz, l'affection peut guérir à la première période,

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avant rulccratiou de la peau; mais cette terminaison heureuse, relativement rare, est toujours des plus lentes à se produire. Si la gucrison ne survient qu'après la seconde période, la sécrétion diminue peu à peu, les bords de l'ulcération se rapprochent, enfin la perte de substance cutanée est remplacée par une cicatrice, d'abord violette, puis blanche, déprimée, adhérente aux parties profondes. Dans le cas oii l'os a été nécrosé sur une portion ou même sur toute l'étendue de sa diaphyse, la guérison n'est possible qu'après l'élimination du séquestre.

Lorsque cette dernière terminaison s'observe sur un doigt, celui-ci reste constamment déformé. Il est presque toujours raccourci ; de plus, il subit un amoindrissement partiel de son volume, par suite de la transformation fibreuse des parties molles, qui correspondent au trajet fistuleux. Par contre, les articulations ne sont atteintes que très-exceptionnellement, et, après la guérison, il est curieux de voir fonctionner une jointure, même lorsque les os qui la forment, ou l'un d'eux seulement, ont été presque complètement détruits.

Dans un certain nombre de cas, les lésions, au lieu de s'amender, s'accentuent de plus en plus : la tuméfaction devient énorme, les articuktions finissent par être altérées, la peau s'ulcère en plusieurs points à la lois. Comme la face dorsale des doigts est plus envahie que la face palmaire, les tendons extenseurs arrivent à être privés de leur liberté d'action, tandis que les fléchisseurs, demeurés intacts, attirent le doigt dans la flexion et déterminent une attitude vicieuse et permanente, qui persisterait, en admettant même que la guérison fût obtenue.

Je ne dirai que quelques mots du diagnostic du spina-ventosa, diagnostic habituellement facile. Les engelures, qui occasionnent de l'enflure et même des ulcérations, se distinguent du spina-ventosa par des douleurs vives, par l'atteinte superficielle de la peau, par la marche rapide du mal. Les chondromes évoluent très-lentement, forment sur le doigt une série de petites tumeurs et laissent les téguments intacts à la surface. Les sarcomes des doigts, très-rares chez l'enfant, se caractérisent par leur évolution rapide et douloureuse, La carie est remarquable par la douleur, la fétidité de l'écoulement, la rapidité de la marche. Enfin il existe une malformation des doigts, consistant en une tumeur exclusivement formée de tissus mous, sans lésion osseuse, tumeur circonscrite à sa base par un sillon profond; il suffit, pour éviter la confusion, d'être prévenu de sa possibilité.

Pronostic. Le pronostic des lésions tuberculeuses des os est toujours grave, en ce sens que ces lésions indiquent l'existence de la diathèse tuberculeuse, et que, par suite, le sujet se trouve exposé à d'autres manifestations de cette diathèse. Mais, si l'on fait abstraction de cette considération, pour ne s'attacher qu'à la lésion osseuse elle-même, il est incontestable que celle-ci est susceptible de guérison; il peut même arriver qu'après la terminaison favorable de l'affection locale la diathèse semble s'éteindre et ne donne plus lieu à aucune poussée tuberculeuse.

Quoi qu'il en soit, l'infiltration tuberculeuse des os est notablement plus grave que la forme enkystée des tubercules. D'autre part, le pronostic repose en partie sui le siège de la lésion : ainsi cette dernière est grave à la colonne vertébrale, par suite de l'importance de cette partie du squelette, du voisinage de la moelle épinière, enfin par suite des conditions anatomiques, qui restreignent singulièrement l'intervention chirurgicale. Les conditions opposées sont.

au contraire, favorables : nous avons vu que le ^pina-ventom des doigts gue'rit fréquemment et, s'il en est autrement, une amputation peut débarrasser le malade de cette affection. Ajoutons que le pronostic des lésions tuberculeuses des os est influencé par l'état géne'ral des sujets, par les conditions hygiéniques dans lesquelles ils se trouvent placés, par la concomitance d'autres manifestations de la tuberculose, enfin par l'âge des malades : pour le spina-ventosa, en particulier, les cas les plus sérieux s'observent chez les enfants les plus jemies.

Traitement. L'affection que nous étudions étant une manifestation de la diathèse tuberculeuse, il est indispensable que les malades soient soumis à un traitement général. Une hygiène rigoureuse, le séjour au grand air, une alimentation fortifiante, les toniques, l'huile de foie de morue, les préparations iodées, les bains de mer, les bains salés et sulfureux, etc., formeront la base de ce traitement. Il m'est impossible d'entrer dans les détails de ce sujet, que l'on trouvera exposés aux articles Scrofule et Tuberculose. Il est évident que l'on devra tenir grand compte des lésions que le malade pourra présenter simultanément dans d'autres organes, par exemple, dans les poumons : de là naîtront différentes indications et contre-indications. De même, on sera obligé de modifier certains points du traitement général, lorsque l'exercice physique sera rendu impossible par suite du siège de l'affection osseuse à la colonne vertébrale ou dans le voisinage d'une des grandes articulations du membre inférieur.

Quant au traitement local, il sera dirigé par cette considération, que, d'une manière . générale, la guérison nécessite l'élimination préalable des parties osseuses envahies par les tubercules. Toutefois, dans les tubercules enkystés, il est possible que la matière tuberculeuse, collectée dans des poches extérieures à l'os malade, subisse un travail de résorption partielle ou totale, et que la guérison survienne sans aucune élimination.

Au début de l'affection, tant que l'on pourra espérer la guérison par ce dernier processus, on aura recours aux révulsifs, tels que les badigeonnages à la teinture d'iode, les vésicatoires volants, la cautérisation actuelle ou potentielle. On sera d'autant plus porté à agir ainsi qu'à cette période le diagnostic sera la plupart du temps impossible, et que l'on pourra croire tout aussi bien à une lésion purement inflammatoire. U immobilité de la partie malade ne sera nécessaire que s'il existe des altérations articulaires ou des doideuvs, ou encore si l'affection occupe les vertèbres.

Quelle est la conduite à tenir lorsqu'un ahcèa s'est formé? Évidemment, si la collection s'est développée au voisinage de l'os qui en a été l'origine, il y a lieu de donner issue au pus par une large incision, de faire dans la poche des injections antiseptiques, et au besoin d'y introduire un tube à drainage, pour assurer le libre écoulement du pus. Je ne parle ici que du traitement de l'abcès lui-même, abstraction faite de la thérapeutique qui s'adresse à la lésion osseuse.

Lannelongue ne se contente pas de suivre les indications précédentes. Nous avons vu que, dans les abcès froids proprement dits, ainsi que dans les abcès ossifluents, ce chirurgien fait jouer un rôle considérable à la paroi de Tabcès. Il tire de là cette conclusion, qu'il est important d'extirper celle-ci. D'après lui, il est facile, après avoir ouvert largement la poche, de procéder à la décortication ou à Vabrasion de la paroi, en se servant d'un instrument un peu émoussé,

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comme une spatule, un grattoir, des ciseaux; le doigt lui-même, une fois qu'on a commencé ce travail, peut aider à l'achever et servir à détacher ces détritus caséeux, qui font corps avec la paroi. Jamais cette opération ne donne lieu à une hémorrhagie qui doive inquiéter, et les suites en sont des plus simples. Toutefois Lannelongue conseille, même pour les abcès froids, indépendants d'une lésion osseuse, de ne pas tenter la réunion par première intention après la décortication; il importe, dit-il, de laisser, à l'aide d'un drain, une voie ouverte aux liquides qui pourraient se reproduire, en cherchant, d'ailleurs, la réunion immédiate pour le reste de la cavité.

Dans les abcès ossiiluents sessiles, c'est-à-dire poursuivant toutes les étapes de leur développement sur la place qui les a vus naître, on obtient quelquefois, par ce mode de traitement, tout à la fois la guérison de l'abcès et celle de la lésion osseuse. Celle-ci, en effet, peut être superficielle et minime, m;ilgré la concomitance' d'un abcès volumineux; une influence modificatrice heureuse se produit alors dans la lésion osseuse, à la suite de la résection de l'abcès, et la cicatrisation de cette lésion s'opère de concert avec celle des parties molles.

Supposons maintenant qu'il s'agisse d'un abcès ossifluent, qui vienne apparaître en une région éloignée du point de départ de la collection, en un mot, d'un abcès par congestion. Ici la conduite à tenir est plus contestable, et l'on trouvera la question discutée tout au long à l'article Aucès (1" série, t. I, p. 56). Sans aborder ce sujet, je me bornerai à donner les conclusions de Lannelongue : pour lui, tout abcès par congestion doit être ouvert, dès qu'il apparaît dans une région chirurgicale accessible, où l'on ne court aucun risque de blesser un organe important. Mais il y a lieu de distinguer deux variétés cliniques d'abcès par congestion.

Si l'abcès siège exclusivement sur un membre et est symptomatique d'une affection d'un des os de ce membre (os ihaque, fémur, omoplate, clavicule, humérus), Lannelongue conseille d'appliquer les mêmes règles opératoires que dans les abcès ossifluents sessiles. La seconde variété comprend les abcès qui se montrent dans les cavités du tronc, principalement dans l'abdomen, et qui n'apparaissent qu'ultérieurement dans le membre inférieur; ces abcès sont symptomatiques, d'ordinaire d'une lésion des vertèbres, quelquefois d'une affection de l'os iliaque, du sacrum ou des côtes. Lannelongue estime que la méthode antiseptique permet de traiter ces collections le plus promptement possible, sans attendre qu'elles viennent "proéminer sous la peau. Il donne le précepte d'inciser largement, d'introduire le plus loin possible un tube à drainage volumineux et d'injecter dans la poche une solution phéniquée forte ; pour les pansements ultérieurs, on emploiera une solution plus faible. Il survient quelquefois, à la suite de ce traitement, une réaction intense, qui dure plusieurs jours; localement on n'observe pas de complications, mais, après la cicatrisation de la plus grande partie de la poche, il reste un trajet fistuleux se rendant de la peau à l'os malade.

Une fois qu'un abcès, dépendant d'une tuberculose osseuse, est ouvert, l'indication est de hâter l'élimination des portions osseuses malades et d'exciter par une inflammation franche les parties qui sont encore saines ou qui ne sont atteintes que de lésions curables. Il est indispensable, d'ailleurs, que l'os auquel on doit s'attaquer soit accessible aux moyens chirurgicaux. Ces moyens seront à peu près ceux que l'on utilise contre la carie; nous ne ferons que les énumérer rapidement {vo7j. Carie, V^ série, t. XII, p. 497).

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Citons d'abord les injections irritantes; les liquides les plus usite's sont la teinture d'iode el la liqueur de Villate; on les emploie purs ou mélange's d'une <3ertaine quantité d'eau, suivant la susceptibilité des sujets et l'étendue des surfaces sur lesquelles ils doivent agir. Dans ces dernières années, on a beaucoup vanté, dans la tuberculose des os, les applications à'iodoforme. Un moyen plus énergique que les précédents est la cautérisation des parties malades; cette cautérisation se fait à l'aide du fer rouge ou à l'aide des caustiques, et parmi ces derniers on a recours principalement aux flèches de chlorure de zinc et au crayon de nitrate d'argent. D'ailleurs, une grande circonspection est nécessaire, quand les parties à cautériser sont voisines d'un organe important, ou d'une articulation saine, ou encore de la moelle centrale du canal diaphysaire, dont la suppuration serait entourée de dangers.

Les moyens précédents ne sont pas toujours applicables et peuvent être insuffisants : une opération sanglante a l'avantage d'agir avec plus de précision et plus de sûreté.

Parmi les opérations sanglantes, la plus simple est Ve'videment, qui consiste à enlever les parties malades en creusant et évidaiit l'os ; on arrive ainsi jusqu'aux couches saines, ou bien l'on n'enlève que les portions les plus atteintes et l'on modifie celles qui restent par la cautérisation ou par les applications d'iodoforme. Si la lésion osseuse est ceutrale, on sera obligé de s'ouvrir un passage par une opération préliminaire, soit à l'aide du trépan, soit à l'aide de la gouge et du maillet. La même opération servira à extraire les séquestres, qui peuvent être le résultat de l'infiltration tuberculeuse.

Lorsque la lésion occupe toute l'épaisseur d'un os, à plus forte raison lorsque l'os est malade dans sa totatilité, la seule ressource est l'ablation de la partie malade. Suivant l'étendue et le siège de la lésion, suivant l'état général du sujet et les conditions hygiéniques dans lesquelles il se trouve placé, on entreprendra la résection ou l'amputation.

Les règles que je viens d'indiquer sont des règles générales, que diverses circonstances pourront faire fléchir. Tout d'abord, la question de siège est importante à considérer. Ainsi, à la colonne vertébrale, l'intervention chirurgicale directe est ordinairement impossible; on se borne à l'immobilisation, aux révulsifs et au traitement général {voy. Rachis). Dans la tuberculose de la voûte du crâne, Volkmann conseille d'inciser largement les téguments, d'extirper les granulations fongueuses, de ruginer l'os malade et même de trépaner, si l'on est obligé d'enlever toute l'épaisseur de l'os; cette manière d'agir n'a jamais eu (le suites fâcheuses entre les mains de Volkmann, mais la guérison a été généralement très-lente. Dans le spina-ventosa, il est indiqué de temporiser, en se contentant du traitement général et des révulsifs (badigeonnages à la teinture d'iode), même quand l'ulcération est déclarée. On n'interviendra plus activement que si la lésion s'aggrave d'une façon notable ; mais, avant de recourir à l'amputation du doigt, on fera bien, à moins de contre-indication manifeste, d'essayer l'évidement ou la résection sous-périostée.

Un autre facteur, dont il est nécessaire toujours de tenir grand compte, est Vétat général du sujet. J'ai supposé jusqu'à présent qu'on avait affaire à une lésion tuberculeuse des os, sans complication de même nature dans d'autres organes. Mais, si le malade est atteint, par exemple, de tuberculose pulmonaire, le traitement doit-il être le même? N'y a-t-il pas à craindre que la tuberculose viscérale s'aggrave, ou même qu'il survienne une généralisation tuberculeuse,

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soit par le fait du traumatisme chirurgical, soit par suite delà suppression d'une sorte d'exuloire, qui localisait les manifestations de la diathèse dans un organe moins important? Faut-il admettre, au contraire, que l'affection locale est pour le sujet une cause d'affaiblissement, et que, par suite, elle exerce une influence fâcheuse sur les autres manifestations tuberculeuses qu'il peut présenter? C'est là une question fortement discutée aujourd'hui, et qui est loin d'être résolue.

11 ne convient pas de l'aborder ici dans tous ses détails : les rapports réciproques du traumatisme et de la tubercidose, l'influence exercée par l'un sur l'autre, seront étudiés ailleurs {voy. Tuberculose). Je me contenterai d'indiquer rapidement mon opinion à ce sujet.

Il n'est pas douteux que quelqueiois l'ablation d'un mal local chez un tuberculeux ait pour conséquence, soit immédiatement, soit au bout d'un certaiii temps, un réveil de la diathèse, avec manifestations viscérales, qui ne tardent pas à enlever le malade. On peut observer ce résultat, alors même qu'au moment de l'intervention on ne constatait aucune lésion autre que celle à laquelle on s'attaquait. D'autre part, chez un sujet atteint de lésions viscérales avancées de nature tuberculeuse," une opération, dirigée contre une affection locale, a de grandes chances de n'être pas tolérée et d'amener la mort à bref délai. Mais qu'il s'agisse d'un malade offrant, en même temps qu'une tuberculisation osseuse, des lésions pulmonaires à leur début, l'affection osseuse, pour peu qu'elle suppure, est une cause d'affaiblissement manifeste. Dans ce cas, j'estime que l'on a tout avantage à intervenir activement; la suppression du mal local aura pour conséquence habituelle une amélioration de la lésion viscérale et un relèvement des forces du malade. Si, en adoptant cette thérapeutique, on s'expose à quelques mécomptes, on n'en rendra pas moins service au malade dans la majorité des cas.

Toutefois la nature de l'intervention chirurgicale sera influencée par les conditions spéciales dans lesquelles elle a lieu. Autant que possible, il faut que la plaie opératoire soit en état de guérir rapidement, de peur que le malade ne soit pas capable de faire les frais de la guérison, de peui- aussi que le mal n'attaque à nouveau les parties osseuses respectées par l'opération. Par conséquent, l'évidement et la résection seront, en général, contre-indiqucs ; c'est à l'amputation que l'on devra recourir. Ajoutons que les conditions hygiéniques dans lesquelles se trouve placé le sujet sont importantes à considérer; si ces conditions sont très-bonnes, on sera souvent en droit de pratiquer une opération consjervatrice, que l'on n'eût pas osé tenter dans un milieu hospitalier.

Telles sont, pour moi, les indications qui résultent de la concomitance d'autres lésions tuberculeuses, principalement de lésions pulmonaires. Il esta remarquer, d'ailleurs, que, pour" apprécier sainement l'influence de l'intervention chirurgicale sur la marche de la tuberculose, il ne faut pas se borner à considérer superficiellement le résultat final : il est indispensable de discuter ce résultat. Supposons qu'une amputation soit pratiquée pour une tuberculose osseuse, à un moment oij les poumons sont déjà attaqués: si le sujet succombe au bout d'un certain temps, après deux ans, par exemple, il est possible, en dépit de cette terminaison fatale, que l'opération ait été utile au malade, d'abord en prolongeant son existence, ensuite en lui rendant cette existence plus tolérable. 11 y a là un problème difficile à résoudre, une question éminemment complexe, dont l'avenir seul pourra dissiper les obscurités. A. Hevdknreich.

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Voyez, en outre, l'article Moelle des os [Tumeurs niyéloides).

7. Carcinomes el épithéliomes des os — VuiCHOW. Zur Entwickelung des Krebses, etc. In Arch. f. path. Anat., 1847, Bd. 1, S. 122. — Leueuï. Traité pratique des maladies cancéreuses. Paris, 1851, p. 711. — YntcHOW. lialkmelaslasen. In Arch. f. path. Anat., 1855, Bd. VIII, S, 105. — Leudïïscheu. Ein Fall von eigenthumlicher Knochendegeneration. In Arch. f. path. Anat., 1859. Bd. XVI, S. 407. — Fôusteh. Uebcr die Osleomalacie bci Krebskranken. In WiJirzb. med. Zeitschr., 1861, Bd. II, S. 1. — Du même. Handb. d. path. Anat,, 1865, Bd. II. — VoLKMANN. Knochenkrebse. In Handb. d. allg. u. spec. Chir. von Pitha u. Billroth, Bd. II, Ahlh. 2, S. 465. Erlangen, 1865. — Scnujsiiï. Ueber Cuncroid in Knocken [Cancro'ide de la glande parotide, ayant envahi le crâne). Medicinsky Westnik, 1869, n° 4. — CiiOFf. Osleosarcoma of Tibia ; Récurrence in Lower End of Fémur; Amputation of Hip-joinl ; Recovery. — In the Lancet. 24 août 1872. — Sudhoff. Du carcinome multiple firimilif Thèse d'Edangen, 7875. - Reclus. De lépithctioma térébrant du maxillaire supérieur. In Progrès médical, 18 uov. et 2 déc. 1876. — Bouruas. Du pronontic des fractures chez ha cancéreux. Th. de Paris, 1879. — Nicoladosi. Epilheliombildung in Sequeslerladen. In Arch. f. klin. Chir., 1881, Bd. XXVI, Heit î, s. 9.

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3î>6 OS (hygiène industrielle).

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§ m. Hygiène industrielle. Les OS ont un emploi industriel des plus importants. En dehors de la fabrication de la gélatine et du phosphore, pour lesquels nous renvoyons aux articles spéciaux qui leur sont consacrés dans ce Dictioimaire, ils constituent, depuis l'introduction du noir animal dans la fabrication du sucre, une substance des plus nécessaires pour cette industrie. Eti outre : les os qui ont des dimensions, une densité et une épaisseur suffisantes, servent à des ouvrages de tabletterie (boutons et éventails). Au point de vue de l'hygiène industrielle, nous avons à nous occuper successivement:

\° Des dépôts d'os;

2" Du dégraissage ou débouillage des os;

5° De la carbonisation des os ou fabrication du noir animal;

A'^ De la torréfaction des os pour engrais.

1. Dépôt d'os. Ces dépôts n'existent généralement que dans les fabiiques où les os font la base des opérations industrielles qui y sont pratiquées. Les entrepôts d'os, entrepôts transitoires ou annexés aux diverses industries dont il est question, constituent par eux-mêmes une cause d'insalubrité sérieuse. Lorsqu'il s'agit d'os fiais à l'état vert ou gras, de pareils entrepôts sont rangés par la loi dans la première classe des établissements insalubres, incommodes ou dangereux, par suite des émanations infectes auxquelles ils donnent lieu. Ces émanations, dues à la putréfaction des matières charnues qui revêtent les os, se répandent au loin, pénètrent dans les habitations voisines; des nuées de mouches s'abattent sur ces détritus organiques, y déposent leurs larves et peuvent constituer un véritable danger. De pareils dépôts nécessitent les prescriptions suivantes, en dehors de la mesure principale consistant à ne permettre la conservation que d'un approvisionnement limité, susceptible de renouvellements fréquents (tous les trois jours au plus) :

1° On interdira formellement les matières osseuses provenant de l'équarrissage des animaux {voij. Equarrissage);

2° On n'autorisera les entrepôts d'os qu'en dehors des villes, à une grande distance des lieux habités ;

3" Les magasins de dépôt seront ventilés par des cheminées d'appel ; — la charpente et les bois seront revêtus de plâtre ou de mortier, pour qu'ils ne s'imprègnent pas d'odeur ;

4<* Les os, autant que possible, seront emmagasinés secs et décharnés; on les disposera par petits tas, et non par masses considérables, qui foui'uissent la fermentation ;

5° Les murs seront enduits de ciment, et le sol des magasins rendu imperméable ;

6" On fera de fréquents lavages à l'eau chlorurée;

7° Les tas seront recouverts d'une couche de charbon (noir animal à revivifier ou noir fin), de iO centimètres d'épaisseur au moins ;

8° On pourra au besoin, pendant les chaleurs de l'été, en arrêter la fermentation par des aspersions à l'eau phéniquée.

II. Débouillage des os. Cette opération s'exécute rarement seule. Elle est presque toujours liée à d'autres opérations qu'elle précède le plus souvent. On procède au dégraissage des os en les plongeant dans une grande chaudière, où

os (hYGIÈSE INnUSTRIELLE). 557

ils subissent une ébullition prolongée dans une' quantité d'eau suffisante. Lorsque l'ébullition est terminée, les os sont enlevés, et la graisse qui surnage sur l'eau refroidie constitue le suif brun, qui est livré au commerce sous ce nom ou celui de suif d'os.

L'odeur qui se dégage pendant cette opération est on ne peut plus nauséabonde. Les produits gazeux qu'elle décèle finissent, à la longue, par produire de véritables symptômes d'intoxication chronique chez les ouvriers employés à cette opération, symptômes en tous points semblables à ceux que Ton constate chez les ouvriers qui fondent le suif en branches {voy. Suif).

Le débouillage des os rentre dans la catégorie des établissements insalubres de première classe. Il doit être soumis aux conditions les plus sévères de la fonte du suif. Voici quelles sont les prescriptions qu'une telle opération industrielle nécessite :

1° On n'autorisera le dégraissage des os que dans des chaudières autoclaves;

2" Les bouillons ou eaux grasses, provenant de ce dégraissage, ne seront jamais conservés dans l'établissement. Ils seront recueillis dans une citerne étanche et recouverte d'une trappe qui permettra de la vider et de la nettoyer tous les huit jours au moins;

5" La provision des os verts sera transportée à l'établissement dans des tombereaux couverts;

4° Aucun produit ne pourra être séché en dehors de l'atelier, qui sera largement ventilé, et dont la cheminée s'élèvera au moins de 3 mètres au-dessus des faîtages environnants, dans un rayon de 50 mètres.

m. Fabricatioin du noir animal. Le charbon d'os ou noir animal s'obtient par la carbonisation des os. Ces os doivent être choisis avec soin, aussi durs et aussi compactes que possible, à l'état frais, mais entièrement dépouillés de leur graisse.

La carbonisation des os est classée dans la première classe des industries insalubres par suite du dégagement de vapeurs sulfhydriques et ammoniacales auxquelles elle donne lieu et des odeurs fétides et désagréables qu'elle provoque.

La principale mesure d'assainissement de la fabrication du noir animal consiste à ne laisser dégager aucun des produits volatils, soit en les recueillant, soit en les faisant brûler. C'est la mesure prescrite le plus communément aujourd'hui par les commissions d'enquête de commode et incommodo.

Les appareils de calcination des os qui permettent aux produits de combustion de venir se condenser dans des récipients ad hoc remplissent les meilleures conditions de salubrité; malheureusement, l'expérience a appris que le noir animal ainsi obtenu a des propriétés décolorantes moins développées que lorsqu'on carbonise les os dans des pots en laissant brûler les produits volatils comme cela se faisait avant.

D'une autre part, comme tous les gaz produits ne sont pas condensables qu'il s'en échappe toujours plus dans le premier cas sans être brûlé et que d'ailleurs le procédé en question avait surtout pour but de recueillir les produits ammoniacaux, ce qui, depuis que l'industrie des gaz et le traitement des eaux vannes sont venus permettre de recueillir de grandes quantités de sels ammoniacaux, est un avantage moins apprécié, on en revient dans beaucoup de fabriques à l'ancien procédé qui est le suivant :

On remplit des pots en fonte ou en terre avec les os concassés, on les empile, au nombre de cinq, les uns sur les autres dans un four à réverbère, de manière

358 OS (hygiène industrielle).

que chaque pot soit fermé par le pot supérieur, le plus élevé seul étant clo& par un couvercle; les joints sont lûtes avec de l'argile, et le four est chauffé par la flamme d'un foyer extérieur; ordinairement il y a deux fours continus, ayant une cheminée commune, et, pendant que l'un d'eux est en marche, on laisse refroidir l'autre pour le vider et le charger de nouveau. Au bout de quelque temps, les sapeurs qui s'échappent des pots s'enflamment spontanément, et la chaleur ainsi produite est suffisante pour terminer, sans addition de nouveau combustible, la carbonisation des os, dont on reconnaît la fin à la cessation du dégagement des vapeurs. Quand [les fabriques de noir animal brûlent ainsi leurs gaz et leur fumée, elles sont rangées dans les établissements classés de deuxième classe. Mais cette combustion n'est, à vrai dire, jamais assez complète, et il est toujours nécessaire de les tenir éloignées des habitations.

Nous n'avons pas à insister ici sur les divers moyens de fumivorité applicables dans une pareille industrie. Cette question sera étudiée tout au long à l'article Insalubres [hidnslries). Nous indiquerons seulement un système dont l'application à la carbonisation des os a été l'objet d'un rapport des plus favorables du Conseil de salubrité de Bordeaux. Dans ce système, les gaz des fours do carbonisation sont conduits dans un réfrigérant où s'opère une condensation d'eau et de matières goudronneuses qui se rassemblent dans un récipient spécial, tandis que les gaz incondensables se rendent sur les grilles des foyers des fours où ils se brûlent d'une manière satisfaisante. Ces gaz se trouvent utilisés pour le chauffage même des fours, une partie pouvant, d'ailleurs, être détournée pour l'éclairage. Les liquides condensés sont, de leur côté, extraits, au fur et à mesure de la fabrication, du récipient annexé au réfrigérant, et les eaux ammoniacales, séparées des goudrons, sont employées à la fabrication du sulfate d'ammoniaque.

Quoi qu'il en soit de la nature du four fumivore employé, qu'il permette (1& recueillir ou non les produits ammoniacaux, les mesures prescrites doivent avoir surtout pour but de préserver le voisinage des odeurs désagréables et de ces torrents de fumée noire qui soulèvent de si justes réclamations.

Avec l'ancien procédé, à côté des prescriptions qui se rapportent plus spécialement aux conditions d'entrepôts des os, et à l'opération du débouillage, les principales mesures à adopter seront :

1° D'exiger une surélévation de la cheminée des fours suffisante pour permettre la dispersion dans l'atmosphère de toutes les parties échappées à l'action du feu ;

2" De défendre de brûler dans les fourneaux aucun combustible contenant des matières animales.

Avec l'emploi d'un four fumivore, les mêmes mesures doivent être adoptées, car, malgré toutes les précautions prises, les inconvénients persistent en partie, les gaz n'arrivant jamais à être complètement brûlés pendant leur passage force à travers les grilles du foyer.

En ce qui concerne les considérations d'hygiène professionelle se rapportant plus particulièrement aux ouvriers chargés des fours, nous nous bornerons à dire que ces derniers sont exposés à tous les inconvénients des chauffeurs. 11 est une affection que nous avons constatée chez quelques-uns d'entre eux, et qui pourrait bien être assez fréquente : c'est la blépharite ciliaire. Nous sommes porté a l'attribuer à la double action des produits ammoniacaux et des poussières de

os (hygiène industrielle). 559

charbon el de cendre, auxquelles les ouvriers sont surtout exposés pendant le (léfournement des appareils. — Chez un d'entre eux, nous avons aussi remarqué une éruption cutanée de nature papuleuse qu'il attribuait à sa profession. Il nous reste à dire un mot des opérations consécutives à la carbonisation

des os.

Les os carbonisés étant refroidis, on les retire des creusets pour être soumis à la granulation. On granule à l'aide de machines spéciales, qui consistent essentiellement en cylindres cannelés en fonte, qu'on peut rapprocher ou écarter à volonté, suivant la grosseur qu'on veut donner au noir. Dans cette opération, on évite autant que possible de produire de la poussière, parce que le charbon en poudre a moins de valeur que le charbon en grains.

Le charbon granulé est ensuite passé dans un blutoir qui opère la séparation de la poudre fine ou folle-farine et le triage du noir en grains de grosseurs différentes.

Ce bluttage du noir peut exposer l'ouvrier à l'inhalation de la poudre de charbon, particulièrement au moment du pelletage. Pendant l'opération elle-même, le blutoir étant garni d'une enveloppe, l'atmosphère ambiante se trouve par cela même préservée de toute dissémination de poussier ou folle-farine.

IV. Révivification du noir animal. La révivification du noir a pour objet de rendre au charbon animal les propriétés absorbantes et décolorantes qu'il a perdues lorsqu'il a été traversé par une certaine quantité de jus ou de sirop dont il a éliminé les sels, la chaux et les matières colorantes.

Pour révivifier le noir animal, on commence par le débarrasser, au moyen d'un lavage, des matières solubles ou délayables dans l'eau, puis on le soumet ;i une calcination qui carbonise les substances organiques adhérentes et met à découvert la surface du grain. Le noir peut être révivifié de 20 à 25 fois.

Cette calcination, qui s'effectue dans des fours particuliers, par un système de tubes (four de Cail) ou de cornues (four de Schreiber) que viennent lécher la flamme et les gaz combustibles, ne donne guère lieu à des émanations désagréables, à la condition, toutefois, que ces fours soient munis d'une cheminé» de hauteur suffisante. Le noir, en elfet, n'arrive aux fours de calcination que lavé et préalablement épuré. Ce sont ces opérations préalables qui constituent la principale insalubrité de la révivification du noir animal.

Cette insalubrité consiste : 1° dans des émanations désagréables qui, se dégageant dans les ateliers, peuvent incommoder les ouvriers, et 2» dans les inconvénients que les eaux de lavage, s'écoulant au dehors, entraînent pour le voisinage.

Le lavage du noir s'effectue, le plus souvent, dans des auges à ciel ouvert dans lesquelles se meut un système de palettes. Souvent on fait précéder le lavage à l'eau par le lavage à l'acide chlorhydrique étendu de 50 à 60 fois son volume d'eau, afin de dissoudre la chaux qui incruste les grains de noir.

C'est à la fermentation du noir imprégné de matières organiques après avoir servi à la clarification des sirops que sont dues les émanations infectes dont il faut préserver les ouvriers et le voisinage.

Cette fermentation, que l'on fait quelquefois subir au noir, tout exprès, en l'entassant dans des cuves en maçonnerie, favorise la destruction ou la désagrégation des matières organiques rendues ainsi plus solubles dans les liquides employés pour le lavage.

La révivification du noir animal est classée dans la deuxième classe des

560 OSANN (Les).

établissements insalubres. On prescrira une large ventilation des ateliers, l'usage de hottes à bon tirage au-dessus des cuves à fermentation, un dallage ou cimeiitage du sol, favorable à l'écoulement des eaux, enfin on imposera la précaution de recueillir les eaux dans des bassins de dépôt où elles seront décantées et désinfectées.

V. Torréfaction des os. Cette opération a pour but de transformer les os en engrais en les soumettant à une température convenable pour les dépouiller de toute odeur, tout en empêchant la déperdition de l'azote qu'on a particulièrement en vue d'éviter.

La tnrréfaction des os pour engrais donne lieu aux mêmes inconvénients que la calcination des os pour noir animal : aussi cette industrie est-elle rangée dans la première classe des établissements insalubres lorsque les gaz et vapeurs qui se dégagent des appareils ne sont pas détruits ou brûlés, et dans la deuxième classe quand toutes les précautions sont prises pour que ces produits soient, Jes uns condensés, les autres, incondensables, conduits sous la grille des foyers pour y être brûlés.

Toutes les mesures à prescrire sont les mêmes que celles dont nous avons déjà parlé. Alexandre Layet.

§ IV. Médecine légale. L'étudc du système osseux fournit à la médecine légale (les données importantes, tirées du degré de développement du poids, de la longueur, etc. On trouve cette étude au mot Age, p. 170. D.

OS PROPRES DU IVEZ OU OS IVASAUX. Os pairs, formant en partie la charpente du nez {voy. Nez, p. 3). D.

OSACiES. Peuplade américaine de la famille desSioux {voy. Amérique).

OSAi^M (Les).

Osann (Emil). Médecin allemand, né à Weimar le 25 mai 1787, fit ses études à lena et piit le bonnet de docteur en 1809. Dès l'année suivante il se fixa à Berlin pour y exercer la médecine et fut nommé assistent à l'Institut policlinique de Perlin, privat-docent en 1815, piofesseur extraordinaire à l'Université en 1818, professeur ordinaire en 1826. Depuis 1814, il enseignait à l'Académie militaire de Berlin, d'abord en qualité de professeur extraordinaire, puis en 1824 comme professeur ordinaire. En 1854, Osann devint premier directeur de l'Institut policlinique. Il mourut d'apoplexie à Berlin le 11 janvier 1842.

Osann était le neveu de Hufeland, qui s'occupa activement de son éducation médicale. Il devint par la suite président de la Société médico-chirurgicale fondée par son oncle. Du reste, les honneurs ne manquèrent pas à Osann; il obtint en 1825 la grande médaille d'honneur en or, devint chevalier de l'Aigle rouge de S*^ classe en 1852, conseiller médical intime en 1858, etc. Il fut membre d'un grand nombre de sociétés savantes. Osann était à la fois un praticien habile et un écrivain distingué. Il est l'auteur d'un grand nombre d'ouvrages ou de mémoires sur la thérapeutique et particulièrement sur les eaux minérales.

Osann rédigea avec Hufeland le Journal f. prakt. Heilkunde de 1824 à 1856, et à partir de 1857 en fut le seul rédacteur. C'est à Osann que sont dues les

OSANN (Les). 561

tables qui accompagnent cet important recueil. A partir de 1837, il fut en outre collaborateur Irès-actif du Berliner encyclopàdisches Wôrterbuch der medicin. Wissenschaften, pour lequel il rédigea une foule d'articles sur la matière médicale, la thérapeutique et les eaux minérales.

I. Diss. inaufj. med. sisl. saturiii usum medîcum maxime inlernum. lenae, 1809, in-S". —

II. Ideen zur Bearbeitung ciner Geschichte der Physiologie. Berlin, 1815, gr. in-8°. —

III. Die Mineralquellen zu Kaiser Framensbad bei Eger. Berlin, 1822, gr. in-8°, pi.; 2" verm. Aufl. ibid., 1828, iii-S". — IV. Bemerk. ùber die wichtigsten Mineralquellen des Herzogthuius Nassau. Berlin, 1824, gr. in-S». — V. Vebersicht der wichtigsten Heilquellen im Kônigreich Preussen. Berlin, 1827, in-8°. — \I. Physik.-med. Darstellung der bekaniiten Heilquellen der vorzUglichsten Lànder Europas. Berlin, 1829-1832, gr. in-8». 2" Aufl., ibid., 1839-1841, gr. 111-8° ; une 5« partie publiée après sa mort par Zabel, ibid., 1845, gr. in-8''. — S\l. Diâtetik fur Landleute. Leipzig, 1831, in-8°. — VIII. Chronik der wichtigsten Heilquellen im Kônigr. Preussen, 1830-1833, Berlin, 1834, in-8°. — IX. Ueter die angebliche Unsicherheit der Medicin. Red e, etc. Berlin, 1829, in-4°. — X. Ueber Jod- und Bromhaltige Mineralquellen. Berlin, 1836, in-8"' (extr. de Hufeland's Journ., 1835). — XI. Die Wasserheilkiinde mit besonderer Beziehung zu den Wasserheilanstallen zu llmenauund Egelsburg im Thiiringerwalde. Berlin, 1839, in-8''. (extr. de Iluf. Journ.) — XII. Grand nombre d'articles dans Hufeland's Journ, der prakttschen Heilkunde. !;. Hn.

Osann (Gottfried-Wilhelm). Frère du précédent, naquit à Weimar le 26 octobre 1797. lîeçu docteur en philosophie à lénaen 1819, il fut successivement privat-docent à Erlangue, puis à lénaen 1821, et en 1825, fut nommé professeur ordinaire de chimie et de pharmacie à Dorpat. Enfin en 1828 il passa à rUniversité de Wurtzbourg en qualité de professeur ordinaire de physique et de chimie.

Osann mourut à Wurtzbourg le 6 septembre 1866. Il était conseiller aulique et membre d'un grand nombre de sociétés savantes, entre autres de la Société physico-médicale de Wurtzbourg.

Les travaux d'Osann sont surtout relatifs à la physique et à la chimie pures, à la météorologie et à la pharmacie. Nous nous bornerons à citer :

I. Diss. philos, de Jiatura affinitatis chemicae. lenae, 1822 (1821), gr. in-4''. — II. Bei- I rage zur Chemie und Physik, 1822-1824, 2 Hefte in-8°. — III. Messkunst der chemischen Elemente. Dorpat, 1825, in-8% et lena, 1827, in-8'> ; 2. Ausg., lena, 1830, in-8». — IV. Handbuch der theoretischen Chemie, Bd. I, lena, 1827, in-8°. — V. Neue Beitrâge zur Chemie und Physik. Wiirzburg, 1843-1847, 6 Lief. in-8"'. — VI. Neue Versuche iiber den Kohlensloff. Wùrzbiirg, 1835, in-8"'. — VII. Erfahrungen im Gebiet des Galvanismus gesammelt. Erlangen, 1853, in-8°. — VIII. Die Kohlenbatterie in verbesserter Farm. Erlangen, 1857, iii-8°. — IX. Ueber die Aufbewahrung der Blutegel.ln Arch. des Apothekervereins, Bd. XXIX, p. 285, 1829. — X. Beobachtungen iiber die niedrigsten Temperaturen im Februar 1850 zu Wûrzburg. In Kastner's Archiv fur Chemie und Météorologie, Bd. I, p. 207, 1850. — XI. Periodische Salzquelle. In Poggendorf's Annalen der Physik und Chemie, Bd. XL, 1S57. — XII. Bestimmung der Gide des Mosfes. Ibid., Bd. XLII, 1857. — XIII. Ueber das Neefsche Lichtphànomen. Ibid., Bd. LXXXIX, 1855. — XIV. Ueber die Eigenschaften des dektrolytischen Wasserstoff. und Sauerstoffgases. Ibid., Bd. XCV u. XCVI, 1855, u. XCVII, 1856. —XV. Ueber Ozon-Wasserstoff. Ibid., Bd. XCVIII, 1856, u. CVI, 1859. — XVI. Un grand nombre d'autres articles dans Poggendorfs Annalen et dans Verhandlungcn der physikalisch-medicinischenGesellschaft zu Wiinburg (Bd. I-VIII, 1850-1858). L. Hn.

Osann (Friedrich-Gotthelf). Frère des précédents, né à Weimar, le 22 août 1794, reçu docteur en philosophie à Berlin en 1816, enseigna la philosophie successivement à Berlin et à léna, puis en 1825 devint professeur de langues anciennes à Giessen, puis directeur du séminaire philologique de cette ville, où il mourut le 50 novembre 1858. 11 mérite d'être cité pour l'ouvrage suivant : De loco Riifi Ephesii medici apud Oribasium servato, sive de peste

362 OSBORN (Les).

libyca ; qua viro Hufeland... gratiilattir. Gissse, 1825, in-4°. Nous ne mentionnerons pas ses ouvrages de philologie pure.

OSAUGOMESSIT. Voy. OSHAUGHNESSY.

OSBECK (Carl-Gustaf) . Né à Hasslôfs, province de Halland, le 2 août \ 766 ; fils d'un pasteur célèbre par ses prédications, il se destina de bonne heure à la carrière médicale. Après avoir terminé ses études à l'ancienne Université de Lund, il suivit les cours de l'hôpital de cette ville, entra dans le corps de santé militaire en 1786 en qualité de chirurgien et fit la campagne de Finlande en

Osbeck devint médecin de la flotte en 1797 et voyagea aux Indes Orientales en 1799 et 1800. 11 revint en 1801 et fut nommé médecin en second de J'hôpital des Vénériens de Wadstena, puis charge du service médical des hôpitaux ou furent internés les prisonniers russes de 1808 à 1810. Il se fit connaître par une nouvelle méthode de traitement des maladies syphilitiques et reçut à celle occasion une pension annuelle. II devint en 1813 médecin de l'hôpital militaire de Stockholm et commença des cours de syphilographie, destinés surtout à répandre sa méthode, et en 1820 fut nommé médecin du Lazaret. En 1832, il devint monibre de la société Linnéenncde Stockholm. Nous ignorons l'époque de sa mort.

Nous connaissons de lui :

I. Till den Svenska Allmânhelen : Fulhiàndig uppgifi afmin brukade cur-methode emot Urartade Veneriska Sjukdomai\ Stockliolm, 1811 , in-S". Ce mémoire a été traduit en l'rançais sous le titre : Exposé de la méthode pour guérir les maladies vénériennes dégénérées, présenté à messieurs les commissaires nommés par Sa Majesté le Roi pour en prendre connaissance (Stockholm, même année), et c'est sur la traduction française que parut la traduction de N. Meyer : Die Heilart der aitsgearteten venerischen Krankhnlen. Brème, 1813, in-S". — II. Fôrleckning paa de afvenerisk sjukdom behâftade sjuke fraan Stockholnn Lan. In Svenska Lakare Sallskapet handlingar, t. II, H. 1, 1814, p. 151 à 154, et H. 2, 1815, p. 88 et 89. — III. Anmàrkningar om dielkurens anstâllande. Ibid., t. II, II. 1, 1814, p. 154 à 1857. — IV. Utdrag af journalen vid veneriska Kurhuset i Stockholm for aar 1815. Ibid., t. III, 1816, p. 50 à 54 ; for 1816, t. IV, 1817, p. 72 à 76; for 1817, t. V, 1818, p. 108 à 110; for 1818, t. YI, 1819, p. 96 à 137; iorl819, t. VII, 1820, p. 154 à 137; for 1820, t. VIII, 1822, p. 90 à 92. — V. Behandlung der sijphilitischen lirankheiten ohne Mercur, u'ie sic in den Stockholmer Spilàlern gebrâuchlich ist. In journal la Clinique, t. III, n" 89, et in Froriep's Notiz. ans der Natur- und Heilkunde, l. XXIII, 1828, n» 2, p. 51.

OS»BORl\' (Les).

Osborn (John). Ce nom appartient à trois médecins américains, sur lesquels James Thacher (imer/c med. Biography, 1. 1, p. 413 et suiv.. Boston, 1828) nous donne les renseignements suivants : Le premier, né en 1713 à Sandwich (Massachusetts), prit ses grades au Howard Collège en 1757 et exerça son art à Middletown (Connecticut) . Il mourut à l'âge de quarante ans, le 31 mai 1753. Surtout connu comme poète, il a laissé entre autres une pièce trèsestimée, intitulée : Whaling-Song . L. Un.

Osborn (John). Fils du précédent, né le 17 mars 1741, mort en 1825. II étudia la médecine à Hartford sous la direction de Morrisson et, comme son père, fit de la pratique à Middletown ; pendant soixante ans il y fut la providence des malades.