L. Hn

PALllllTO\E. Ce corps, qui est l'acétone de l'acide palmitique, est parfois encore désigné sous le nom à'éthalone et a pour composition rationnelle : G'iH''-'0 = G'^FF.CO.C*«H'i. On la prépare en distillant l'acide palmitique avec un excès de chaux éteinte, ou un quai't du poids de l'acide de chaux vive. On la purifie par plusieurs cristallisations dans l'alcool bouillant. La palmitone est en lamelles nacrées, fusibles à 84 degrés, solidifiables à 80 degrés, insolubles dans l'alcool, très-solubles dans la benzine. Elle est très-électrique.

L'acide azotique et la potasse sont sans action sur elle, mais un mélange d'acide azotique et d'acide sulfurique la noircit. Elle ne s'unit pas aux bisulfites alcalins. L. Hn.

Pil.L]MlTO^'lQl]E (Acide). C^'IP0*(?). Corps problématique qui, d'après Schwarz, se formerait lorsqu'on chauffe longtemps à l'air de l'acide palmitique; il y aurait perte d'hydrogène et de carbone que l'oxygène de l'air lui enlèverait. L. Hn.

PALMITOXYLIQUE (Acide) . G"H^*0'* . Prend naissance en traitant l'acide palmitolique par l'acide nitrique fumant. Gomme la réaction est trèsvive, il faut ajouter l'acide nitrique avec précaution et chauffer doucement. On s'arrête lorsqu'il ne se dégage plus de vapeurs rutilantes. Le produit est cora-

MCT. EKC. 2' s. XX. 3

54 PALOMMIER.

posé de trois corps, l'acide palmitoxylique, l'acide subérique et l'aldéhyde subérique :

Acide Acide Acide Aldéhyde

palmitolique. palmitoxylique. sul)érique. subérique.

L'eau bouillante enlève l'acide subérique. On traite ensuite par l'alcool chaud ; après refroidissement, la liqueur se sépare en deux couches, l'une claire qui surnage, l'autre foncée et huileuse, la plus lourde. La couche inférieure donne de l'aldéiiyde subérique mélangée avec un peu d'acide palmitoxylique. La couche supérieure fournit par évaporation l'acide palmitoxylique en lamelles cristallines jaunâtres, qu'on exprime, puis qu'on fait recristalliser dans l'alcool. 11 est fusible à 87 degrés.

On connaît le sel d'argent G"H^''AgO*, blanc, grenu, électrique, insoluble dans l'éther, très-peu soluble dans l'alcool. L. Un.

PAl/MlTYLE. Synonyme de Cétyle, qui est le radical hypothétique G'^H^' des composés cétyliques. Uhydrui'e de palmityle C'*^H"'^H = G'^H^* appartient à la série forraénique et a été trouvé par Pelouse et Gahours dans les portions les moins volatiles des pétroles d'Amérique, il est liquide, bout vers 280 degrés et résiste à un grand nombre de réactifs. L. Hn.

PALMULA INDICA. Nom donné par quelques auteurs anciens au Tamarin {Tamarindus indica L.). Pl.

PALMUL/E. Nom donné aux Dattiers dans quelques formulaires. Pl.

PALO. Nom espagnol qui signifie bois et qui a été employé, avec une épithète, pour indiquer divers végétaux. Nous ne citerons que les plus importants:

falo d'aguilam ou à'Agidam. Bois d'aigle (Aquilaria).

Palo blanco. Nom donné en Amérique au Cinchona cordifolia Mutis.

Palo de calenduras. Nom donné au quinquina.

Palo negro. G'estd'après Feuilléeun arbrisseau du Ghili, dont les indigènes emploient la décoction dans les indigestions, mais avec précaution, parce qu'elle est très-active.

Palo matras. Nom donné à l'écorce de Malambo, d'après Guibourt, qui nous apprend que cette écorce est arrivée ainsi dénommée de Maracaïbo, et qu'en 1845 le docteur Mackei l'a présentée à l'Association britannique sous le nom de Matras barck.

Bibliographie. — Guibourt. Drogues simples, 4' édit., III, p. 567, et 1' édit., II, 368.

Pl.

PALOCADA. Nom donné à une variété du Cucurbiia Pepo. Pl.

PALO MARIA OU BOIS MARIE. Nom donné au Calophyllum Calaba. C'est aussi le nom que porte aux Philippines le baume fourni par le Calophyllum inophyllum L. Pl.

PALOMMIER. Nom donné au Gaultheria procumbens L. Pl.

PAI.PATI01V. Méthode d'exploration médicale qui consiste à appliquer les doigts ou la main tout entière sur les parties extérieures du corps et dans les cavités accessibles, pour apprécier par le toucher les qualités physiques des tissus, et pour se renseigner à la fois sur la consistance, l'élasticité, la mobilité, les vibrations, sur la température et enfin sur la sensibilité de divers organes.

Depuis l'époque la plus reculée où l'homme commença pour la première fois à tenter de connaître et de traiter les maladies de ses semblables, la palpation a dû être en usage. Après l'examen par les yeux, il n'est pas de procédé plus naturel que l'examen par le toucher; il n'exige aucun instrument, et il est à la portée de chacun ; il s'impose en quelque sorte dans tous les cas de lésion extérieure, et son emploi est dicté par le plus simple bon sens. Ses résultats sont nets et immédiats : il suffit d'avoir des doigts et d'être adroit à s'en servir pour devenir capable de recueillir, par les différents modes d'application du sens du toucher, les renseignements les plus variés et les plus utiles sur le siège et la nature des maladies.

Nous sommes donc eu droit de penser que la palpation a été pratiquée de tout temps, et que les médecins des âges primitifs devaient une partie de leur réputation à l'habileté avec laquelle ils savaient reconnaître les maladies par une exploration manuelle des parties atteintes. Nul doute que du temps d'Ilippocrate, où les connaissances chirurgicales étaient relativement si avancées, la technique de la palpation ait été cultivée avec soin et ait fait partie de l'enseignement pratique distribué dans les temples et dans les gymnases.

Mais cet enseignement devait être purement oral, ou du moins, si les préceptes en ont jamais été fixés par écrit, nul ouvrage ayant trait à cette matière n'a franchi les siècles pour arriver jusqu'à nous : parmi les livres de la collection hippocratique qui nous ont été conservés il n'en est point de consacrés aux principes de l'exploration médicale. Tous s'adressent à des médecins déjà exercés ; les questions dont ils traitent sont réputées familières au lecteur, et ils ne preiment pas la peine d'énoncer des préceptes qu'ils supposent connus. Même dans les traités, si éminemment pratiques, des fractures et des articulations, l'auteur ne s'attache pas à indiquer les moyens de reconnaître chaque variété de lésion, chaque cas particulier de traumatisme : la question de diagnostic est par lui toujours supposée résolue, et les détails du traitement à employer absorbent seuls toute son attention.

Si l'école d'Hippocrate, école d'observation par excellence, nous a laissé peu de notions relatives à l'examen physique des malades, il est probable que les divers systèmes de médecine qui se sont succédé pendant les périodes suivantes n'en avaient pas recueilli davantage. Après la décadence des premiers Alexandrins, dont les connaissances anatomiques et chirurgicales faisaient l'admiration de l'antiquité, la science avait dévié rapidement de sa route, les médecins avaient abandonné l'étude des faits pour se lancer à pleines voiles dans la théorie et dans l'hypothèse. Les résultats d'une si fâcheuse évolution ne tardaient pas à se faire sentir, le doute et l'obscurité envahissaient tout, et les plus anciennes découvertes, méprisées par ceux dont elles gênaient les systèmes, disparaissaient promptement sous le voile de l'oubli. Héraclide l'empirique, Asclépiade de Bithynie, Thémison le méthodiste, constamment occupés à disserter sur le mélange des éléments naturels et sur la migration des humeurs dans l'économie, ne songeaient guère à appliquer leurs sens au diagnostic des altérations produites par les maladies dans l'état matériel des organes.

Galien lui-même, dont les immenses travaux résument pour nous la médecine de l'antiquité, n'échappe pas à l'erreur de ses contemporains. Cet habile expérimentateur, qu'on a pu regarder comme le fondateur de la physiologie, semble n'avoir eu que rarement l'idée d'interroger directement l'état des parties malades chez l'homme vivant. Dans ses ouvrages, parmi tant d'observations ingénieuses qui dénotent une réelle connaissance de diverses maladies, c'est à peine si on relève çà et là quelques tentatives d'exploration précise. A propos des aflections du foie, il se borne à remarquer que, l'organe hépatique étant recouvert par trois couches de muscles et par le péritoine, on ne saurait l'explorer utilement par le toucher, à moins qu'il ne soit atteint d'une grande inflammation, ou que les plans musculaires qui le protègent ne soient fort amincis. — « Quum igitur « jecur sub peritonaeo a tribus musculis contegatur, fieri non potest ut tactus « aliquam ipsius naturam préestet, nisi vel magna in ipso inflamraatio oriatur, « vel incumbentes musculi admodum extenuentur » (Galien, de locis affectis, lib, V, cîip. vi). — Voilà, avec quelques autres passages de même valeur, tout ce que l'illustre médecin de Pergame nous a laissé sur l'examen direct des organes. Et c'est le même homme qui, à l'exemple des Indous et des Chinois, croit pouvoir reconnaître toutes les maladies en interrogeant l'artère radiale, et consacre de volumineux traités à l'énumération puérile de cent variétés de pouls!

Ce que n'a pas dit Galien, c'est en vain qu'on le chercherait dans les écrits de ses successeurs. Pendant les dix siècles de barbarie qui suivent la chute de Rome, la marche de l'esprit humain semble arrêtée : à travers toute cette longue période Galien règne sans conteste; son livre échappé au nauh'age de la science antique devient l'évangile de la médecine, et en tous pajs, Arabes, Grecs et Latins, se bornent à en commenter les préceptes.

Ce culte aveugle d'une tradition lointaine n'était pas fait pour ramener les esprits à une saine observation ; il les en éloignait au contraire, car tout fait nouveau, en désaccord avec la théorie, ne pouvait manquer de soulever des contradictions gênantes. Aussi, plus d'examen, plus de recherches : on préfère s'en tenir aux idées toutes faites, à celte physiologie spécieuse qui prétend tout expliquer, et qui en mettant d'énormes erreurs à la base de ses conceptions premières ferme en réalité la voie à toute vraie découverte. Pendant que les écoles d'Europe s'abandonnent à tous les sophisnies et épuisent les subtilités de la dialectique pour mettre d'accord Aristoteet Galien, les Arabes, détournés par leurs scrupules religieux de l'anatomie et de la clinique, se réfugient dans les sciences occultes et dans la polypharmacie.

A dater du quatorzième siècle, la renaissance des arts et des lettres entrahie celle des sciences, et les études médicales reprennent faveur. La chirurgie la première, avec Guy de Chauliac, Jean de Yigo et Ambroise Paré, commence à sortir de sa léthargie : stimulés par les maux de la guerre et des épidémies, qui leur font sentir à chaque pas leur insuffisance, ces grands hommes et leurs disciples commencent à chercher des voies nouvelles. L'anatomie, si longtemps dédaignée, devient l'objet d'activés recherches, les opérations, abandonnées depuis mille ans aux charlatans, sont reprises par les hommes de l'art, et avec ebes l'habitude des explorations régulières et des diagnostics précis. En plus d'un point des vastes ouvrages d'Ambroise Paré on découvre des traits qui prouvent que, si la séméiologie didactique demeure toujours limitée à l'examen du pouls et des urines, les praticiens cependant ne négligent pas l'examen local

et cherchent à se guider sur les signes sensibles pour établir leur diagnostic et instituer leur traitement.

Cependant la médecine proprement dite, la médecine interne, reste encore à ce point de vue singulièrement en arrière. Soit paresse et routine, soit respect exagéré pour l'autorité des Anciens, les médecins jusqu'au dix-huitième siècle se refusent à tout progrès : cantonnés dans la physiologie galénirjue comme dans un fort, ils continuent à entasser les plus fastidieuses hypothèses sur le mouvement des humeurs, sur la nature chaude ou froide, sèche ou humide, des médicaments. Ce fatras d'erreurs et de contradictions leur suffit, et ils ne se mettent pas en peine d'examiner de près leurs malades. Quand ils ont visité la langue, interroge le pouls, quand ils se sont informés de l'urine et des autres excrétions, ils se tiennent pour satisfaits et ne vont pas plus avant. Qu'auraientils fait d'une palpation perfectionnée, ces médecins qui prétendaient reconnaître les maladies à distance et en quelque sorte sans y toucher?

Cette longue indifférence ne doit pas trop nous surprendre : l'utilité des procédés physiques, évidente quand il s'agissait de lésions chirurgicales, n'était nullement démontrée en présence de maladies internes dont la nature était souvent méconnue, et dont les effets matériels étaient à peine soupçonnés. Pour qu'on adoptât franchement l'investigation directe, il fallait qu'on sentît mieux l'importance des altérations matérielles des organes, il fallait qu'on vît clairement le lien entre les lésions locales et les maladies qui en sont la cause ; il fallait, en un mot, que l'anatomic pathologique vînt fournira la pathologie et à la clinique médicales cette base solide qui leur avait toujours manqué.

Cette grande révolution, préparée par le temps et par beaucoup d'efforts isolés, fut l'œuvre de Morgagni. Son mémorable ouvrage De sedibns et causis morborum renferme à la vérité peu de renseignements séméiologiques, mais on y voit percer à chaque page la préoccupalion du diagnostic local, et on sent que le moyen de reconnaître et de distinguer pendant la vie les altérations des organes internes est devenu le grand desideratum de la médecine.

C'est dans notre siècle seulement que l'étude des signes sensibles a pris dans la séméiologic la place qui lui appartient, et on peut dire que depuis cinquante ans cette place est devenue, qu'elle devient chaque jour plus large. Les progrès de l'art du toucher ont marché de pair avec ceux des autres méthodes d'exploration et, bien loin de s'exclure, nous les voyons sans cesse appelées à s'aider, à se perfectionner mutuellement. Quand la percussion, inventée par Auenbrûgger, vulgarisée par Corvisart, entre dans la pratique courante, on se trouve naturellement amené à lui associer la palpation ; à la notion de sonorité vient se joindre «elle de consistance, et le médecin s'habitue à ne jamais négliger d'interroger l'état matériel de toutes les parties accessibles. Plus tard l'auscultation, créée par le génie de Laennec, vient ouvrir un jour nouveau sur les ressources de l'investigation physique, et indirectement, en appelant l'attention sur les vibrations pulmonaires, sur les mouvements et les bruits du cœur et des vaisseaux, conduit à des applications aussi variées qu'inédites de l'art du palper. Plus tard encore l'étude approfondie des maladies du système nerveux vient élargir le champ, et donner aux notions d'épaisseur, de température, de sensibilité des téffuments, une importance inattendue.

La palpation devient ainsi une des méthodes cardinales d'exploration, une de celles que le médecin comme le chirurgien emploie sans cesse et avec le plus de profit. Qu'il faille reconnaître une tumeur abdominale ou apprécier la situation

d'une extrémité osseuse déplacée, qu'on doive évaluer l'importance d'un épanchement pleurétique ou déterminer la situation du fœtus dans la matrice, qu'on ait à s'assurer de l'évidence d'une fluctuation profonde ou à explorer les caractères et les limites d'une anestliésie, c'est toujours à la palpation qu'on s'adresse en premier lieu, et souvent la précision des renseignements qu'elle procure dispense de recourir à d'autres procédés.

Si l'on considère l'importance que les données fournies par la palpation offrent aujourd'hui dans le diagnostic d'une foule de maladies, on sera tenté de supposer que cette méthode d'examen a dû former le sujet d'un bon nombre d'ouvrages spéciaux. Il n'en est rien pourtant; jusqu'à ces dernières années, la littérature médicale française ne possédait aucun traité de l'art du palper, et les traités de séméiologie eux-mêmes, à l'exception du livre déjà ancien de Piorry, n'en disaient que quelques mots, et se bornaient à en signaler la technique d'une manière tout à fait brève et incomplète. Cependant la palpation était depuis longtemps enseignée, et très-bien enseignée, dans les hôpitaux de Paris ; un grand nombre de professeurs se faisaient remarquer par leur soin et leur habileté à la pratiquer ; ils en inculquaient chaque jour, comme pour l'auscultation et la percussion, les préceptes à leui's élèves. Mais aucun d'eux n'avait eu l'idée d'en composer un livre spécial, ni même de lui consacrer une simple leçon clinique. Il n'en était pas de même à l'étranger, où tous les manuels, tous les cours à l'usage des étudiants, consacraient à cette méthode d'examen des développements fort étendus.

Où trouver l'explication d'un tel contraste? Il nous paraît dû surtout à la méthode entièrement différente d'éducation médicale usitée en France et dans les pays voisins. En Angleterre, de même qu'en Allemagne et en Italie, l'enseignement théorique absorbe tout le zèle des professeurs et toute l'attention des élèves. Tout est matière à leçons et à sentences; la pratique même de la médecine, ce je ne sais quoi d'indéfinissable qui s'acquiert, mais ne s'apprend pas, on a la prétention de l'enseigner dans les conférences et dans les livres. Avant qu'il entame la moindre étude clinique, le futur médecin est muni de toutes les ressources que fournit la science moderne : méthodes physiques d'exploration, thermométrie et microscopie, analyse chim'ique des urines, tout cela lui est enseigné dogmatiquement, et c'est à peine si on lui permet d'examiner personnellement un seul malade, avant qu'il ait parcouru le cycle presque entier de la séméiologie.

Dans notre pays, au contraire, cette méthode, dont l'exagération seule est un défaut, a toujours été dédaignée : persuadé que l'enseignement clinique suffit à tout, on lance le jeune étudiant, presque dès le premier jour de ses études médicales, dans les salles des hôpitaux, où il va se trouver en face de malades qu'il ne sait ni interroger ni examiner. Sans doute il ne sera pas isolé, sans doute l'enseignement personnel du maître et l'enseignement mutuel des camarades lui aplaniront la voie, l'aideront à résoudre les premières difficultés et le mettront en état, s'il est actif et persévérant, de continuer sans appui. Mais combien se découragent dès le début, faute de guide, et renoncent à tout effort parce que leurs premiers essais ont été infructueux! Si un tel système est admissible, s'il est peut-être le meilleur pour les élèves distingués, capables de se suffire à eux-mêmes, nous ne pouvons nous empêcher de croire que pour la grande majorité des médiocres il est absolument défectueux, et que les professeurs de clinique, aussi bien que les médecins des hôpitaux, rendraient un

véritable service à leurs élèves en inaugurant chaque année leur enseignement par quelques leçons de séméiologie.

C'est pour combler cette lacune, dont il sentait l'importance, que le professeur Lasègue dans les dernières années de sa vie avait entrepris, avec le concours de M. Grancher, d'exposer les différentes méthodes d'exploration physique dans une série de petits manuels courts, faciles à comprendre et à retenir, et capables de remplacer jusqu'à un certain point, pour les débutants, un enseignement qui n'était donné régulièrement nulle part. Les pages malheureusement trop courtes qu'il a consacrées à la palpation abondent en vues ingénieuses et en observations d'un haut intérêt pratique; mais ce maître regretté a cru devoir se borner à l'étude de la technique, du procédé en lui-même ; il a soigneusement évité d'aborder l'interprétation des phénomènes et d'en discuter la valeur. Aussi son petit livre n'est-il guère qu'un plan, une sorte de canevas dont les mailles restent à remplir.

A défaut d'un traité complet de l'art du palper, trouvons-nous au moins dans la littérature médicale une série de travaux spéciaux dans lesquels les parties essentielles de ce vaste sujet soient convenablement étudiées? Pas davantage. Sauf pour un chapitre assez restreint, celui du palper abdominal dans la grossesse, auquel M. Pinard a consacré une longue et intéressante monographie, nous en sommes réduits à chercher les détails de la question qui nous occupe dans les ouvrages de pathologie. Recherche pénible et souvent infructueuse, car les notions relatives à la palpation de chaque organe sont disséminées sans aucun ordre, en autant de chapitres qu'il y a de maladies différentes. Presque toujours elles sont présentées sous forme incidente, d'une manière superficielle et incomplète, sans précision et sans développements. Nous allons lâcher de rassembler ces données éparses, de les coordonner autant que possible, et même d'y suppléer là où elles viendraient à nous faire défaut.

Avant d'exposer les règles qui doivent diriger le médecin dans la pratique de la palpation, il n'est pas inutile de rappeler quels en sont les principaux usages, et quelles notions importantes et variées l'application du sens du toucher est susceptible de fournir au diagnostic.

En prenant les choses au point de vue le plus général, on reconnaît aisément que les qualités essentielles des corps, appréciables par le sens du tact, sont au nombre de trois : la consistance, la température et la vibration ou le mouvement. Ces propriétés élémentaires, le toucher perfectionné de la main humaine sait les décomposer en un certain nombre de modalités secondaires, d'autant plus variées que l'objet touché se laisse plus facilement embrasser par les doigts qui le pressent, et que ceux-ci sont plus exercés. C'est ainsi que la consistance implique la surface, la forme et le volume, et fait connaître aussi la résistance ou l'élasticité, que la température conduit à la notion du sec et de l'humide, et que la vibration engendre l'impression de frottement, de choc, d'expansion, de flot. A ces renseignements déjà si variés, que l'on joigne les données importantes fournies par une exploration méthodique sur l'état de la sensibilité, et l'on pourra se faire une idée des ressources considérables que la palpation met à la portée du clinicien.

A vrai dire il est peu d'affections locales ou générales dans lesquelles ce mode si simple d'investigation ne trouve des applications utiles.

S'agit-il d'examiner les téguments, le simple contact du dos de la mam va faire juger d'une manière relativement exacte de la température des parties, la

face palmaire doucement promenée sur l'épiderme révélera s'il est lisse ou rugueux, sec ou humide; avec un doigt fortement appuyé au niveau d'un plan osseux on fera naître la dépression caractéristique de l'œdème; plusieurs doigts des deux mains, pressant alternativement, décèleront la fluctuation d'un abcès sous-cutané ; enfin, en soulevant un pli, et le faisant rouler entre le pouce et l'index, on acquerra en un clin d'œil les données les plus précises sur l'épaisseur du tégument, sur son degré d'élasticité et de résistance, sur son adhérence aux parties profondes.

Que s'il est besoin d'explorer le squelette et son revêtement musculaire, les résultats de la palpation ne sont pas moindres : apprécier le volume et la force de contraction d'un muscle atrophié, déceler dans la profondeur d'un membre une exostose ou quelque autre tumeur, localiser le point douloureux qui répond à une fracture sans déplacement, sentir à travers les parties molles la saillie d'une tête articulaire luxée, d'un fragment osseux déplacé, éveiller sous une couche épaisse de tissus le mouvement de flot d'une collection purulente profondément cachée, tout cela est aisé pour une main habile au palper, et il n'est pas de chirurgien qui ne résolve chaque jour en se jouant quelqu'un de ces difficiles problèmes.

S'adresse-t-on aux organes contenus dans les cavités naturelles, oh rencontre des difficultés plus grandes et des causes d'erreur plus nombreuses, mais pourtant ici encore le domaine de la palpation est presque sans limites, et rien ne saurait la suppléer : congestions et hypertrophies du foie et de la rate, hydronéphroses et reins mobiles, kystes de l'ovaire, utérus déformés par des fibromes ou chargés du produit de la conception, rétentions d'urine, épanchements ascitiques ou inflammatoires dans le péritoine, il n'est presque pas une maladie de l'abdomen qui puisse être diagnostiquée sans le secours du palper. Et même en ce qui concerne la cavité thoracique, ce champ presque exclusivement réservé à la percussion et à l'auscultation, que de renseignements fournis par l'application des mains sur la forme et la courbure de la cage osseuse, sur l'intensité de trsnsmisbion des vibrations vocales, sur le volume du cœur et les caractères de ses battements!

En voilà bien assez, croyons-nous, pour établir l'extrême utilité de la palpation. et pour justifier l'étude méthodique qui va suivre.

Règles générales. Pour pratiquer le palper avec Iruit, on doit observer certaines précautions, qui peuvent paraître minutieuses, mais dont l'expérience démontre chaque jour la nécessité. Ces précautions sont relatives à la position du malade, à l'attitude du médecin, enfin à la manière d'appliquer les mains, qui varie selon le but qu'on se propose.

Le malade, sauf les cas rares où l'examen est borné à la tête ou à une région peu étendue des membres, devra être couché et débarrassé de tous les vêtements capables de le serrer ou de le gêner. Le lit sera de hauteur moyenne, surtout point trop bas, et placé autant que possible en face d'une fenêtre. Ou y placera le malade dans la position horizontale, la tête appuyée, les bras étendus le long du tronc, les jambes non pas fléchies comme on l'a souvent indiqué à tort, mais allongées naturellement. On lui recommandera de respirer à sou aise, sans effort et sans raidir aucun de ses muscles, de faire le mort, en un mot. On fera du reste varier l'attitude suivant la région à examiner ; en général cette rtgioii devra être nue, ce qu'il est toujours facile d'obtenir sans choquer aucune oudeur et sans exposer le malade au refroidissement.

PALPAT ION. 41

Le médecin choisira une attitude aisée, qui laisse à ses mains toute leur liberté et qui ne fatigue ni ses reins, ni ses jambes. Il se placera soit à droite, soit à gauche du malade, selon la commodité du lieu et la partie à examiner. 11 s'arrangera pour avoir du jour, afin de voir ce qu'il fait et de compléter les notions du toucher par celles de la vue. En général il se tiendra debout, afin de n'avoir pas à lever les coudes, et il s'assurera l'espace nécessaire pour poser franchement sur ses deux pieds, afin d'éviter la position hanchée si fatigante dès que l'examen se prolonge. Les mains seront débarrassées de manchettes et de fout autre vêtement raide et gênant ; il va sans dire qu'elles ne porteront point de ganis; elles devront être sèches et assez chaudes pour que leur contact n'impressionne pas désagréablement le malade.

Le mode d'application du toucher varie suivant qu'on se propose de pratiquer la palpation superficielle ou la palpation profonde. Tout examen complet nécessite l'emploi successif des deux méthodes.

La palpation superficielle n'offre aucune difficulté, et n'exige que du soin et de l'attention. Pour la mettre en œuvre l'observateur, après avoir appliqué le dos de la main, pour se rendre compte de la température des parties, promène doucement la pulpe des doigts sur la surface de la peau, de façon à en apprécier les inégalités ou la rudesse, puis, exerçant de légères pressions, il noie la consistance et l'élasticité, ainsi que la sensibilité des téguments; si ceux-ci présentent une grande mollesse, il cherche à l'aide de l'extrémité de l'index à produire le godet caractéristique de l'œdème; si quelque symptôme fait supposer la présence d'une collection liquide, il rapproche le médius de l'index et, se servant simultanément des deux mains, s'efforce, par une série de pressions brusques et alternatives, de faire naître la fluctuation caractéristique ; enfin, dans le cas où il croit reconnaître quelque épaississement ou quelque tumeur, il soulève un pli cutané entre le pouce et l'index et, le faisant rouler dans ses doigts, détermine sans peine l'importance et l'étendue de l'induration, sa consistance véritable, son degré de mobilité, son adhérence avec la peau ou avec les tissus sous-jacents.

La palpation profonde, qu'on ne saurait bien exécuter sans en avoir fait l'apprentissage méthodique, exige une certaine force unie à beaucoup de souplesse et de douceur. Après avoir, par une série de pressions ménagées, accoutumé les parties au contact des mains, on pénètre progressivement dans la profondeur, en évitant d'employer l'extrémité des doigts. Si la contraction musculaire s'oppose à cette manœuvre, il ne faut pas chercher à la vaincre par une violence qui ne fait que l'exagérer, mais bien attendre, sans insister trop fortement, jusqu'à ce qu'elle soit épuisée. On poursuit alors l'investigation, et par des chocs, par des pressions dirigées en divers sens, on tâche de reconnaître la consistance, la forme et la dimension des organes qu'on a sous les doigts. En faisant cette recherche on aura soin de ne jamais perdre de vue les données de l'anatomie normale, qui seules peuvent éclairer les résultats, en nous rappelant ce qui devrait être, comparativement à ce qui est. On ne négligera pas d'ailleurs d'interroger les sensibilités spéciales à certains organes, tels que le foie ou le rein, aux gros cordons nerveux, aux extrémités osseuses fracturées ou déplacées; on tiendra compte également des mouvements spontanés qu'on pourra constater, comme les pulsations des gros vaisseaux profonds, les battements veineux du foie, les mouvements du fœtus dans la cavité utérine. Enfin l'étude des mouvements provoqués, tels que les vibrations vocales, la succussion thora-

cique, le ballottement abdominal, pourra encore dans certains cas fournir d'utiles renseignements au diagnostic.

Il est temps d'examiner comment ces données générales s'appliquent à la palpalion des différentes parties du corps, et quelles modifications il faut leur faire subir pour obtenir dans chaque cas particulier les meilleurs résultats. Dans cette revue rapide et nécessairement incomplète, nous envisagerons d'abord la palpation abdominale, qui est la plus importante et en même temps la plus difficile; un second chapitre sera consacré à la palpation du thorax; nous dirons ensuite quelques mots des applications du toucher à l'exploration de la tête et du cou ; enfin nous terminerons par ce qui est relatif au palper des memhres et de diverses parties extérieures du corps.

Il va sans dire que, dans toute cette étude, nous aurons exclusivement en vue la palpation proprement dite, c'est-à-dire exercée avec les mains sans le secours d'aucun instrument ; nous ne dirons rien des explorations pratiquées avec des sondes, des stylets ou d'autres outils semblables, et désignées à tort par Piorry sous le nom de palpation médiate.

Nous ne parlerons pas non plus de l'exploration digitale des cavités naturelles, telles que le vagin et le rectum, cette question devant être traitée, avec tous les développements qu'elle comporte, à l'article Toucher, auquel nous renvoyons le lecteur.

§ I. Palpation de l'abdomen. Règles particidières . Pour palper commodément l'abdomen, il faut de toute nécessité faire coucher le malade. Dans la position debout, les muscles abdominaux réagissent contre le poids des viscères, et se maintiennent dans un état de tonicité qui oppose à toute tentative de palpation une résistance considérable, et qui en fausse complètement les résultats. Aussi une exploration faite dans ces conditions expose-t-elle aux erreurs de diagnostic les plus grossières, et le médecin fera-t-il prudemment d'ajourner son verdict, s'il arrive que les circonstances l'obligent à se contenter d'un mode d'examen si imparfait.

Toutes les fois que la chose sera possible, on placera donc le malade dans la position suivante : le corps reposant sur le dos sera étendu horizontalement; les jambes allongées sans effort, la poitrine et le cou dégagés de tout lien; la tête et les épaules appuyées sur un oreiller peu élevé. On engagera le malade à respirer librement, et à ne pas se raidir. La région abdominale sera découverte depuis le pubis jusqu'à l'épigastre, et les plis du vêtement seront disposés de manière à ne pas gêner l'observateur. Chez les individus chargés d'embonpoint, dont les saillies osseuses disparaissent sous l'épaisseur de la couche souscutanée, il pourra être utile de prendre d'avance des points de repère, selon le conseil de Lasègue, en indiquant à l'aide du crayon dermographique l'arcade des fausses côtes et les crêtes iliaques.

Les choses ainsi disposées, l'observateur se pbcera soit à droite, s'il veut examiner la région hépatique, soit à gauche, s'il a besoin d'explorer l'hypogastre ; dans les cas complexes il fera bien de varier sa position en changeant de côté. 11 débutera avec précaution, en évitant démettre en jeu la sensibilité des parois abdominales, très-développée chez beaucoup de personnes. 11 aura soin préalablement d'échauffer ses mains à un degré suffisant ; le contact d'une main froide sur la peau du ventre est en effet particulièrement désagréable, surtout aux femmes, et dans les hôpitaux, où le palper est souvent renouvelé à plusieurs

reprises, il constitue parfois une véritable souffrance. C'est le cas de rappeler l'épigramme de Martial :

Languebam, sed (u comitatiis protinus ad me

Venisti, centum, Synimache, discipulis.

Centum me tetig-ero manus Aquilone gelatœ;

Non habui febrem, Symmaclio : nune liabeo.

Oii évitera d'autre part de commencer l'exploration avec trop de brusquerie, et surtout d'appuyer l'extrémité des doigts avec des mouvements vifs ; on appliquera au contraire d'abord la main à plat, afin à' apprivoiser la paroi abdominale, suivant l'expression aussi originale que juste du professeur Peter. Malgré toutes ces précautions le contact de la main détermine souvent, chez les individus excitables, une sorte de contracture des muscles grands droits qui, agissant comme de véritables sangles, brident fortement la paroi et donnent la fausse sensation d'une résistance étendue, à travers laquelle il est impossible de discerner les organes sous-jacents. Chercher, comme on le fait souvent, à vaincre cette contracture en plaçant les jambes du malade dans la demi-flexion, est un procédé médiocre et qui souvent va précisément contre le but qu'on se propose. Il vaut beaucoup mieux attendre quelques instants, et, sans déplacer les mains, lâcher de distraire l'attention du malade en lui parlant. Peu à peu les muscles contractés se relâchent et la paroi reprend sa souplesse ; portant alors le bord cubital d'une des mains à la rencontre de l'organe dont on cherche à déterminer les contours, on fléchit légèrement les doigts et on déprime la paroi par une série de petites secousses brusques propres à donner la sensation d'un plan résistant profond. Si on éprouve une résistance de ce genre, ou répète la même manœuvre sur tous les points voisins jusqu'à ce qu'on soit arrive à en fixer les limites. Enfin, pour parvenir au contact des organes les plus profonds, comme l'aorte abdominale et la colonne lombaire, on se porte sur la ligne médiane, on appuie progressivement à l'aide des deux mains rapprocliées ou superposées et par de petits mouvements de latéralité on fait rouler sous les doigts la partie ainsi déprimée.

Quelque soin qu'on mette à toute cette recherche, les causes d'erreur ne laissent pas d'être nombreuses. C'est d'abord la surchage adipeuse qui, lorsqu'elle est considérable, suffit parfois à masquer entièrement les parties profondes ; puis cette rigidité des parois abdominales dont on ne peut pas toujours triompher et qui tantôt empêche absolument de reconnaître l'état des viscères, tantôt fait croire à des indurations ou à des résistances qui n'existent pas. C'est encore la multiplicité même des organes contenus dans la cavité du ventre et le déplacement parfois considérable que peut éprouver chacun d'eux dans certains cas pathologiques. C'est enfin la fréquence des néoplasmes et des tumeurs, des produits anormaux tant inflammatoires qu'organiques, dont le développement est d'autant plus obscur que leur origine est plus profonde, et dont la présence modifie du tout au tout les résultats ordinaires du palper.

Pour se mettre à l'abri de ces multiples causes d'erreur, il est essentiel de procéder avec méthode, de ne pas commencer son examen avant de savoir exactement ce qu'on cherche, et de diviser la tâche en s'enquérant successivement de la situation et des rapports de chaque organe.

L'état de Vabdomen en générai est ce qui doit d'abord fixer l'attention. Dès la première application des mains on notera la température de la peau, toujours

élevée Jans les fièvres et les plilegmasies aiguës; on ne négligera |ias de remarquer le degré de sécheresse de l'épiderme et les inégalités, squames ou vésicules, qu'il peut offrir, les sudamina notamment, qui sont d'ordinaire l'indice d'une pyrexie grave, d'une fièvre typhoïde déjà éloignée de son début. On éprouvera ensuite le degré de consistance des parois en elles-mêmes, les caractères d'élasticité ou de tension, de mollesse ou de rénitence qu'elles présentent; on observera si ces caractères sont partout les mêmes, ou s'il y a de notables différences entre les diverses régions.

Le ventre est-il -uniformément augmenté de volume, est-il tuméfié et ballonné dans son ensemble, on soupçonnera une affection du péritoine ou de l'intestin, €t on partira de là pour examiner le degré de mobilité de la masse intestinale, pour reciiercher les frottements, les frôlements et autres bruits péritonéaux, pour tenter de produire le gargouillement ou la fluctuation, enfin pour interroger avec soin la sensibilité des diverses parties. Bien souvent les notions ainsi obtenues à l'aide du palper suffisent au clinicien habile et lui permettent d'établir son diagnostic. C'est ainsi qu'il dira tympauite hystérique, si le ventre arrondi en forme de ballon offre une dureté presque ligneuse et une indolence absolue à la pression; — péritonite aiguë, si les parois flasques et comme paralysées laissent se dessiner les anses intestinales distendues, et si en même temps l'hyperesthésie de la séreuse enflammée rend le moindre contact insupportable ; — fièvre typhoïde au début, si la rénitence surtout marquée dans les régions inférieures a son maximum dans la fosse iliaque droite, et si la pression exercée en ce point éveille une douleur sourde avec le phénomène du gargouillement; — péritonite chronique quand la main promenée sur l'abdomen éprouve la sensation d'un empâtement diffus, d'une sorte de solidarité des anses intestinales, et permet de distinguer des zones indurées, des plaques d'adhérences au niveau desquelles toute pression un peu forte est douloureuse; — ascite enfin quand la tension, surtout prononcée dans les parties déclives, est accompagnée d'une excessive pesanteur, quand la masse abdominale doucement balancée entie les deux mains donne la sensation d'une outre aux trois quarts pleine, et surtout quand un coup léger, frappé du bout des doigts sur un des flancs, transmet à la main opposée un mouvement de flot bien manifeste.

Que si au contraire on croit constater une induration localisée, on s'efforcera d'en préciser les limites, et de déterminer si elle appartient réellement à la paroi; pour cela, on s'aidera de la percussion, qui ne donne habituellement dans les cas de ce genre qu'une matité incomplète. On cherchera ensuite à déterminer la nature de la tumeur. Ce problème est parfois difficile à résoudre : on y parvient en s'aidant des notions de siège, de forme, de sensibilité, ainsi que des phénomènes concomitants. Une induration superficielle, ferme et tendue, indolente à la pression, occupant la région épigastrique et affectant la forme d'une bande longitudinale située à droite ou à gauche de la ligne blanche, pourrait presque à coup sûr être attribuée à l'un des muscles droits contractures : tel est le cas dans la singulière affection désignée par les Anglais sous le nom de phantom-tumour, ou fausse tumeur des hystériques. Une petite tumeur arrondie, résistante, sans élasticité, adhérente aux téguments, sensible au pincement, située sur la ligne médiane ou dans son voisinage immédiat, a de grandes chances pour être due à une hernie épipioïque, ou à une simple hernie graisseuse de la ligne blanche. Au contraire, s'agit-il d'une induration vraiment rénitente, un peu pâteuse, à bords diffus, à forme arrondie ou irrégulière, on

devra diagnostiquer une tuméfaction inflammatoire, un phlegmon sous-péritonéal, ou même, s'il existo une vive sensibilité au palper, une plaque de péritonite partielle, c'est-à-dire qu'on aura, suivant le siège, ou une pérityphlite. ou un pidegmon de la cavité de Retzius, ou une périsplénile. Ces dernières affections, moins rares qu'on ne le croit, sont souvent méconnues, laute d'apporter à la palpation un soin et un discernement suffisants.

Après avoir ainsi exploré l'abdomen en général et s'être rendu compte des modifications extérieures qu'il peut présenter dans son ensemble, on abordera l'examen de chaque organe en particulier, suivant l'ordre dicté par l'étude préalable des phénomènes généraux et fonctionnels.

a. L'estomac, dans l'état normal, ne fournit au palper aucune indication utile; il n'en est pas de même dans la plupart des états pathologiques, si nombreux et si variés, de ce viscère.

Les inflammations de la muqueuse stomacale, les gastrites tant aiguës que chroniques, se traduisent presque toujours par un certain degré de sensibilité à la pression dans la région épigaslrique ; très-obtuse dans le catarrhe simple, cette sensibilité devient extrêmement vive en cas d'ulcération des parois; un point douloureux net, bien localisé, occupant le voisinage de l'appendice xiplioïde et retentissant en arrière au niveau de la 10® vertèbre dorsale, est en général le signe d'un ulcère simple de l'estomac ; la douleur à la pression est-elle très-superficielle et assez aiguë pour que le moindre contact arrache des cris au malade, on sera en droit de soupçonner un certain degré de péritonite au niveau de l'ulcère.

Lorsqu'il existe une dilatation de l'estomac, la main appliquée à plat dans riiypochondre gauche à quelques centimètres au-dessous de l'arcade des fausses côtes rencontre une vaste surface élastique et dépressible, qui forme un léger relief appréciable à la vue et fournit à la percussion un son plus bas et plus plein que le tympanisme normal. Qur.nd le ventricule renferme à la fois des liquides et des gaz, une pression brusque et alternative des deux mains fait naître un bruit de flot à timbre métallique. Si la dilatation est considérable, on obtient facilement ce même bruit en prenant le malade par les crêtes iliaques et en imprimant au tronc de courtes oscillations [voy. Succussion),

La recherche des tumeurs dont l'estomac peut être le siège offre plus de difficultés; on peut même dire qu'elle constitue un des problèmes les plus délicats que la palpation ait à résoudre. C'est ici surtout qu'il importe d'obtenir le relâchement complet des muscles grands droits, sous peine d'erreur grossière. Cette précaution prise, procéder avec lenteur, et, sans perdre de vue les rapports analomiques, commencer par le creux épigastrique qui répond, comme on le sait, au pylore et à la partie adjacente de la petite tubérosité, puis se porter en bas et à gauche dans la direction présumée de la grande courbure, et par de petits coups secs interroger la souplesse des parties profondes. Quand on a obtenu la sensation d'un choc, d'un obstacle par conséquent, on s'arrête et, déprimant les parois avec plus de force, on tâche de saisir la tumeur entre les doigts des deux mains, afin d'en déhmiter la forme, le volume, les inégalités. On cherche ensuite a préciser le siège : quand l'induration occupe le creux épigastrique, il faut s'assurer qu'elle n'appartient ni au foie, ni aux ganglions voisins de l'aorte; quant elle répond à la grande courbure, il faut se demander si elle n'est pas développée aux dépens du côlon transverse ou du grand épiploon. Enfin on lâchera de déterminer la nature de la tumeur, et surtout d'établir si

^(i PALPAT ION.

on a affaire à un cancer. Pour résoudre ces diverses questions, les signes physiques ne suffisent pas toujours; la revue attentive des antécédents du malade, l'examen complet des symptômes fonctionnels et des phénomènes généraux, permettront en général d'éclaircir les prohlèmes qui se posent en pareil cas et dont nous ne saurions aborder ici l'examen.

Rappelons que, dans quelques cas exceptionnels, la présence d'un corps étranger volumineux dans la cavité de l'estomac a pu se manifester par une saillie appréciable à la palpation. 11 en était ainsi dans le cas resté célèbre de l'homme à la fourchette. Chez cet individu, l'instrument avalé pouvait nonseulement être senti à travers les parois abdominales, mais saisi entre les doigts comme une noix dans un sac, ce qui permit de pi'océder presque sans hésitation à la gastrotomie.

b. L'intestin grêle est, si l'on peut s'exprimer ainsi, la grande inconnue dans le palper abdominal, à cause de la place considérable qu'il tient dans le ventre, à cause de sa mobilité extrême, de son volume sans cesse changeant, des aberrations de lieu et de forme qu'il peut offrir.

Dans la plupart des cas, la palpation de l'intestin grêle se confond avec celle de l'abdomen en général, et les modifications de volume, de forme, de tension du ventre, sont dues principalement à l'état de celte portion importante du tube digestif. Cependant il existe un certain nombre d'affections locales qui ne se traduisent pas à l'extérieur d'une manière aussi frappante, et qui peuvent être décelées par une palpation attentive.

Lorsque l'intestin grêle est chroniquement enflammé, dans l'entérite simple ou tuberculeuse, l'application des mains permet de reconnaître, au lieu de l'élasticité ordinaire, une certaine flaccidité pâteuse des anses intestinales avec sensibilité sourde à la pression. Dans ces conditions, si le contact des doigts éveille des douleurs vives en certains points, toujours les mêmes, on est en droit de soupçonner des ulcérations dont la nature sera révélée par l'état général du malade.

Quand il existe une bride ou un volvulus qui interrompt le cours des matières, cet obstacle se traduit généralement, surtout quand il siège en un point élevé du tube intestinal, par un aplatissement des parties inférieures et latérales du ventre, avec saillie considérable de l'estomac et du duodénum. Souvent, dans les cas de ce genre, le point affecté se révèle à la palpation par une douleur très-vive, profonde, nettement localisée, mais ce signe est trop inconstant et trop peu sûr pour servir beaucoup au diagnostic.

Le cancer de l'intestin grêle atteint rarement un volume notable; les polypes sont rares et les diverticules remplis de matière muqueuse gélatiniforme sont encore plus exceptionnels. Quand un néoplasme de ce genre existe, on le reconnaît en général avec facilité à la présence en un point du ventre (le plus souvent au voisinage de l'ombilic) d'une tumeur dure, parfois bosselée, très-mobile, qui change de forme et de place presque d'un moment à l'autre et qui suit manifestement les mouvements de l'intestin.

Nous verrons plus loin que la palpation est le moyen principal dans l'étude des hernies.

c. Le gros intestin est moins mobile que l'intestin grêle, et on sait toujours où le trouver; les affections locales qu'il peut présenter sont nombreuses et importantes. Il est donc essentiel de n'en pas omettre l'examen.

L'engorgement du cœcum et de la partie adjacente du côlon ascendant, avec

stagnation des matières fécales dans l'intérieur de ce conduit, constitue la maladie connue sous le nom de typhlite; indépendamment des phénomènes généraux et fonctionnels qui en sont la conséquence, cette affection se traduit presque toujours par le développement dans la fosse iliaque droite d'une tuméfaction volumineuse, de forme ovoïde ou plutôt cylindroïde, remontant plus ou moins haut vers le foie. Pour la bien apprécier, il faut se placer à droite du malade et palper des deux mains en embrassant largement la région cajcale : on sent alors une résistance profonde due à la présence d'une masse immobile qui remplit la partie externe de la fosse iliaque et s'étend vers le flanc, sans atteindre toutefois la région rénale. Dans la typhlite aiguë et surtout au début, ce bourrelet présente une rénitence marquée et une sensibilité parfois excessive à la pression; par contre dans les obstructions simples, chez les individus qui à la suite d'une typhlite antérieure sont affectés d'inertie avec dilatation des parois intestinales, la masse fécale est d'une indolence presque absolue et d'une consistance analogue à celle de la terre glaise.

L'invagination intestinale, qui porte habituellement sur la dernière portion de l'intestin grêle et sur le cœcum, donne quelquefois, chez les enfants surtout, une tumeur en forme de boudin, plus ou moins allongée, plus ou moins mobile, au niveau de laquelle le moindre contact éveille une vive douleur. Elle se distingue de la typhlite par son volume et sa fixité moindres, par la marche ordinairement moins rapide des phénomènes d'obstruction, et par les hémorrhagies intestinales qui l'accompagnent presque toujours.

Nous ne reviendrons pas sur les phénomènes morbides dont le cœcum est le siège au début de la tièvre typhoïde, ni sur la douleur sourde accompagnée de gargouillement que la palpation de la fosse iliaque droite révèle en général dans les cas de ce genre.

La dilatation du côlon transverse peut quelquefois être confondue avec la dilatation de l'estomac; toutefois il est rare qu'elle atteigneles mêmes proportions, sauf dans le cas d'oblitération de l'S iliaque ou du lectum. En revanche, il arrive parfois, notamment chez les hystériques, que la dilatation soit limitée à un des segments du côlon transverse, momentanément isolé soit par des plicatures de l'intestin, soit par des zones de contracture locale : le palper donne alors la sensation d'une tumeur arrondie et rénitente, parfois très-volumineuse, mais au niveau de laquelle la percussion ne révèle aucune rnatité ; ces tympanites localisées, remarquables par leur mobilité capricieuse, forment l'une des variétés de ce que les Anglais nomment phantom-tumour des hystériques.

L'S ihaque, lorsqu'il est distendu par des matières fécales, comme il arrive chez les vieilles femmes habituellement constipées, donne au palper la sensation d'une tuméfaction allongée, d'une sorte de grosse corde rénitente et dure occupant la. fosse iliaque gauche et obliquement dirigée en bas et en dedans; sa forme et ses dimensions se modifient du reste d'un jour à l'autre, et un purgatif la fait disparaître complètement. Il n'en est pas de même quand l'S iliaque est le siège d'un cancer, ce qui n'est pas absolument rare; la main perçoit alors une masse ovoïde, parfois bosselée, située en dedans et un peu au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure; cette tumeur, légèrement mobile, se continue en bas et en haut avec la corde intestinale, elle est souvent douloureuse à la pression; aucun moyen thérapeutique ne peut la modifier, ni surtout la faire disparaître, et elle ne tarde pas à déterminer des phénomènes d'obstruction. d. Le foie qui, dans l'état normal, se dissimule derrière les fausses côtes,

devient accessible à la palpation dès qu'il est tuméfié ou déplacé : aussi n'est-il o^uère d'affections hépatiques où l'on n'ait l'occasion de pratiquer avec fruit ce genre d'examen.

Pour palper convenablement le foie, il est bon de se placer à la droite du malade, et d'appliquer la main à plat sur l'bypochondre, le bord cubital tourné vers le pubis; on déprime alors la paroi par une série de petites succussions brusques, et pour peu que l'organe hépatique soit augmenté de volume, on a la sensation nette d'un plan résistant qui vient arrêter le mouvement; on suit ce plan de haut en bas, depuis l'arcade des fausses côtes jusqu'au point oii il disparaît ; portant alors la pulpe des doigts légèrement en haut, et déprimant davantage, ou arrive aisément à sentir le bord libre du foie, à le suivre dans toute sa longueur, et on parvient même, si les parois abdominales sont flasques, à explorer une petite étendue de la face inférieure.

Cet examen, très-facile quand il n'y a ni ascite ni embonpoint excessif, donne le moyen de constater, bien plus exactement que par la percussion, la limite inférieure du foie; il permet en outre de recueillir, sur l'état physique de la glande, les renseignements les plus utiles; de voir si le bord libre est mince ou épais, mousse ou tranchant, régulier ou inégal, si la portion accessible de la face convexe est lisse ou rugueuse, si elle présente des dépressions ou des tumeurs ; de noter si la sensil)ilité à la pression est normale ou exagérée, s'il se produit des battements expansifs ou des frottements périlonéaux.

La palpation de la région postérieure du foie, gênée qu'elle est par la présence des fausses côtes et par l'épaisseur de la paroi lombo-abdominale, offre beaucoup plus de difficultés et donne des résultats beaucoup moins précis; dans la plupart des cas, le seul phénomène appréciable est une voussure plus ou moins marquée avec tension et plénitude de l'hypochondre, révélant l'augmentation de volume du gros lobe du foie; quelquefois, lorsqu'il existe une lésion limitée à ce lobe, un kyste ou un abcès, par exemple, on peut découvrir une saillie limitée, avec élargissement d'un ou de plusieurs espaces intercostaux, et sensibilité à la pression; mais l'apparition de ces signes est ordinairement tardive. En somme, il faut avouer qu'une portion considérable de l'organe hépatiijue échappe presque complètement à notre investigation et que, par conséquent, toute appréciation du volume de la glande reste forcément approximative. Mais, en dépit de cette lacune, les renseignements fournis par le palper sont assez complets, assez caractéristiques, pour permettre dans beaucoup de cas de préciser la nature de la maladie.

C'est ainsi que dans les déplacements du foie sans altération proprement dite l'intégrité du tissu hépatique se révèle par le genre de douleur que la pression l'ait naître ; douleur sourde, toute particulière, un peu angoissante comme celle que détermine le palper du rein ou du testicule. Il en est ainsi quand le foie est abaissé par le fait d'un épanchement abondant de la plèvre droite. Il en est de même dans ces déformations qui succèdent à la constriction prolongée du corset, et qui sont caractérisées par l'abaissement de la partie antérieure du lobe droit, sous forme d'une lame mince et spatuliforme descendant jusque dans la fosse iliaque droite, et que sa mobilité fait parfois confondre avec un rein flottant.

La congestion aiguë du foie détermine une augmentation de volume uniforme avec sensibilité sourde à la pression, douleur dans l'épaule et le long du nerf phrénique, teinte subictérique des conjonctives. Y a-t-il hépatite suppurée, on

PAL PAT ION. iO

constate une rénitence ordinairement limitée à l'un des lobes, et plus souvent au lobe droit, avec tension de rbypocbondre, voussure des derniers espaces intercostaux, douleur fixe, exaspérée par la pression an point le plus saillant; quelquefois il existe au même point un léger œdème de la paroi, et une palpation attentive des deux mains permet de reconnaître une fluctuation profonde. Les affections chroniques du foie ont de tout autres caractères : elles sont en général remarquables par leur indolence. La cirrhose hypertrophique donne la sensation d'un bloc dur, peu mobile, à surface ordinairement lisse; sou bord inférieur, tranchant, ferme et résistant comme du cuir, présente nettement la scissure qui correspond à l'insertion du ligament falciforme, et plus à droite la fossette moins profonde où est logée la vésicule; il est fortement abaissé et atteint parfois le niveau de l'ombilic. L'hépatite syphilili(pie offre un foie déformé, dont souvent l'un ou l'autre lobe semble faire complètement défauts et dont la partie accessible offre des dépressions, des cicatrices anlractueuses, tandis qu'au voisinage la i)résence du frottement péritonéal dénote souvent l'existence d'une inflammation localisée de la séreuse. Le foie cardiaque est arrondi, régulier et comme globuleux, légèrement sensible à la pression; sa surface est hsse et rénitente; lorsqu'il existe une insuffisance tricuspidienne, avec régurgitation veineuse, les mains fortement appliquées sur la région hépatique sont soulevées par des battements très-nets, isochrones aux battements cardiaques. Le foie gras est volumineux, flasque et lourd, sa face antérieure lisse s'étend jusqu'à l'ombilic et parfois le dépasse, son bord inférieur mousse et comme pâteux n'offre aucune inégalité, aucune fissure, et semble amolli et tuméfié comme le reste de l'organe.

Quant aux tumeurs, elles ne deviennent appréciables que lorsqu'elles ont pris un développement assez grand pour déformer notablement le foie : c'est ce qui arrive surtout pour le cancer hépatique, et principalement le cancer secondaire, caractérisé par des nodosités d'abord isolées, puis cohérentes, qui viennent faire saillie à la surface du foie sous forme de tumeurs arrondies, ombiliquées au centre, atteignant le volume d'une grosse pomme; dans les périodes avancées, le foie farci de ces tumeurs forme une masse énorme, à surface inégale et bosselée, (fui remplit non-seulement l'hypochondre droit, mais la plus grande partie du ventre. Les kystes hydatiques, généralement solitaires, se traduisent par une tuméfaction arrondie, parfois absolument sphérique, qui tantôt fait corps avec le foie, tantôt s'en isole complètement en apparence et vient faire saillie au point le plus inattendu, soit à l'ombilic, soit à l'épigastre, soit dans toute autre région du ventre. Ces anomalies de situation opposent parfois au diagnostic d'insurmontables difficultés ; il ne faut pas compter, pour en venir à bout, sur le frémissement hydatique, comparé par quelques auteurs à la sensation qu'on éprouve en prenant dans la main un morceau de gélatine; ce phénomène, qui n'est pas même spécial aux kystes hydatiques (car M. Potain l'a nettement perçu dans une hydronéphrose), est en effet très-inconstant et ne peut être constaté que dans un très-petit nombre de cas.

L'exploration du foie comprend naturellement celle des voies biliaires et notamment de la vésicule; cette dernière, située au point le plus accessible, ne saurait augmenter de volume sans former aussitôt une saillie appréciable. L'hydropisie de la vésicule se révèle par la présence dans l'hypochondre droit d'une petite vessie piriforme ou plutôt ovoïde, à grosse extrémité dirigée en bas, dépassant parfois le rebord du foie de trois ou quatre travers de doigt.

DICT. ENC. 2° S. XX. 4

Quelquel'ois, une pression ménagée sur le fond de la vésicule ainsi dilatée la vide aussitôt. Il est des cas où on peut reconnaître nettement la présence des calculs biliaires, soit au contact direct, soit au bruit de clioc que l'on produit en les froissant les uns contre les autres, et qui ressemble au cliquetis d'un sac de noisettes.

e. La raie, en dépit de l'importance de son rôle physiologique, est loin d'occuper dans la symptomatologie générale autant de place que le foie, et ses altérations, celles du moins qui la rendent accessible au palper, sont aussi beaucoup plus rares.

Pour explorer la rate, il convient de s'y prendre comme pour le foie, c'està-dire d'aborder l'hypochondre avec la main tournée la face palmaire eu haut. Si on se sert de la main droite, il faudra naturellement rester à droite, mais, si on est accoutumé à employer indifféremment les deux mains, il vaudra mieux se tenir à gauche et palper de la main gauche. On ne perdra pas de vue que la rate est normalement cachée sous les fausses côtes et que, lors même qu'elle les dépasse, sa mobilité beaucoup plus grande que celle du foie la rend plus difficile à sentir. Aussi procèdera-t-on avec beaucoup de ménagement, toujours par petites secousses de la pulpe des doigts , la main tout entière étant légèrement appuyée.

On arrive ainsi à se rendre compte des modifications de volume et de situation de la rate, des inégalités et en particulier des scissures profondes que son contour peut présenter, enfin des épaississements, des indurations, des adhérences péritonéales qui peuvent exister autour d'elle, et de la sensibilité anormale qu'elle offre dans certains cas.

La congestion splénique qui existe d'ordinaire dans la fièvre typhoïde n'est pas toujours assez considérable pour pouvoir être appréciée par la palpation, quelquefois pourtant l'extrémité inférieure de la rate dépasse les fausses côtes et se fait sentir alors sous la forme d'une tumeur molle, indolente, assez mobile, dont le contour imite assez bien l'extrémité d'une ellipse.

Quand la rate est fortement hypertrophiée, comme cela a lieu généralement chez les individus atteints de paludisme chronique, elle forme un gros gâteau oblong, rénitent et épais, dont le grand axe est dirigé en bas et en avant, et dont l'extrémité inférieure atteint la fosse iliaque, tandis que la supérieure remonte profondément derrière les fausses côtes; sa forme générale est conservée, et son bord antérieur plus ou moins tranchant présente toujours une ou deux scissures; sa face convexe appliquée sur le flanc gauche le remplit entièrement, et toute la région latérale du ventre présente une voussure très-appréciable à la vue.

Ces caractères sont encore plus accentués dans certains cas de lymphadénie splénique, où l'hypertrophie de la rate est ordinairement associée à celle du foie : l'organe splénique, ferme et rigide comme un bloc de carton, occupe alors toute la moitié gauche du ventre ; son bord antérieur, recouvert en haut par le lobe gauche du foie, s'en détache à angle droit, pour se porter en bas et en dedans; un peu plus loin, on sent nettement la scissure ou cran caractéristique. Dans les périodes avancées de la maladie, la rate peut atteindre et même dépasser la ligne médiane; le foie de son côté dépasse l'ombilic et la masse intestinale semble refoulée tout entière dans la fosse iliaque droite.

Il faut se tenir en garde contre les erreurs de diagnostic résultant des déplacements singuliers que peut parfois éprouver la rate, dans ces cas d'hypertrophie considérable. Nous nous rappelons avoir observé un fait dans lequel la rate.

prodigieusement augmentée de volume et entraînée par son poids, avait basculé dans l'abdomen et était venue se coucher en travers sur l'iiypogastre, la face convexe en avant, le bord droit en haut. Sans les scissures caractéristiques appréciables au palper le long de ce bord, il eut été très-difficile de reconnaître la rate, et en effet un chirurgien fort distingué, qui n'avait pas eu la précaution de faire coucher la malade pour l'examiner, avait diagnostiqué un kyste de l'ovaire.

Quant aux tumeurs spléniques qui entraînent une déformation complète de l'or'i'ane, comme les kystes hydatiques et le cancer, elles n'offrent à la palpation aucun caractère particulier qui permette de les distinguer des tumeurs de même nature des organes voisins, et surtout du rein gauche, aussi sont-elles presque toujours méconnues.

La rate est normalement peu sensible; il est cependant des cas où la palpation y fait naître des douleurs vives. Tel est le cas lorsqu'il s'est produit un infarctus récent, ou lorsque la capsule de l'organe et le péritoine sus-jacent présentent une inflammation chronique. La périsplénite est une de ces maladies obscures qu'on laisse passer le plus souvent inaperçues faute de les chercher et qu'on ne découvre qu'à l'autopsie.

/'. Le rein, par sa situation profonde et sa fixité habituelle, semble rester en dehors du domaine de la palpation : il n'en est rien, et l'application du toucher peut même fournir dans plusieurs maladies de cet organe des renseignements décisifs, mais il faut qu'elle soit pratiquée par une main exercée, et avec une parfiiite connaissance des conditions capables d'en assure^- le succès.

Pour explorer la région rénale, le malade étant couché sur le dos, dans la position plusieurs fois décrite, on place une main sur la région lombaire, l'autre sur la paroi antéro-latérale de l'abdomen du même côté, et on déprime les tissus en rapprochant les deux mains l'une de l'autre, d'abord avec précaution, puis de plus en plus fort jusqu'à ce qu'on sente une vive résistance. On peut alors évaluer, d'après la distance qui sépare les deux mains, si le volume du rein est normal ou modifié. Si on croit découvrir quelque chose d'anormal, on répète l'examen en faisant varier la position du malade, que l'on place d'abord sur le côté opposé, puis sur le ventre. Dans les cas douteux, il y a même avantage à le mettre debout, le dos au jour, pour juger de la symétrie des formes et de la régularité de l'attitude, et pour contrôler par les yeux Iss renseignements fournis par le toucher.

Ces diverses manœuvres permettront non-seulement de se rendre compte des modifications de forme, de volume, de consistance du rein, ainsi que de la sensibilité anormale qu'il peut offrir, mais encore de reconnaître les déplacements parfois considérables qu'il présente et les empâtements, les indurations inflammatoires, voire même les collections purulentes qui peuvent exister dans son voisinage.

Le rein normal est si bien enchatonné dans sa capsule cellulo-graisseuse qu'il est impossible de le palper directement; on devine plutôt qu'on ne sent sa présence par la résistance qu'il oppose à la pression. Mais, lorsqu'il est déplacé, comme il arrive assez souvent chez les femmes à la suite d'une grossesse, on peut, en palpant la région rénale avec soin, constater un vide, une dépressibilité insolite des parties comprises entre la crête iliaque et la dernière côte ; d'autre part, en explorant la cavité abdominale, on ne tarde pas à découvrir le rein sous forme d'une tumeur mobile, à bord libre arrondi et convexe, à bord pro-

fond cchancré en forme de liile. Cette tumeur, qui fuit aisément sous les doigts, tantôt se porte vers la profondeur de l'abdomen, tantôt devient apparente dans la fosse iliaque ou même au voisinage de l'ombilic. Parfois, quand les parois du ventre sont flasques, on arrive, à saisir le rein déplacé entre le pouce et les autres doigts; le malade accuse alors une douleur sourde, avec tendance à la syncope, trés-analogue à celle que produit la paipation du tesliciile.

Les tumeurs du rein, pour peu qu'elles atteignent un volume notable, deviennent irès-promptement accessibles à la paipation, mais leurs caractères différentiels sont en général peu accusés : aussi les erreurs de diagnostic ne peuvent-elles être évitées que par une appréciation très-attentive des antécédents du sujet, des phénomènes généraux et fonctionnels, enfin de l'évolution de la maladie. Ainsi l'hydronéphrose se manifeste sous la forme d'une tumeur ovoïde, à grand axe longitudinal, à surface irrégulière et bosselée, à consistance tantôt ferme et rénitente, tantôt nettement fluctuante. Le sarcome du rein constitue également une masse volumineuse, bosselée, rénitente et élastique, offrant parfois toutes les apparences de la fluctuation. Dans J'un et l'autre cas, la tumeur est généralement croisée par une sorte de corde élastique plus ou moins volumineuse, qui n'est autre que le côlon soulevé et refoulé en avant. Cette particularité, qui permet de distinguer les tumeurs du rein de celles du foie, par exemple, ne sert donc en rien au diagnostic différentiel.

Mais l'hydronéphrose se monire de préférence dans l'âge moyen, elle est précédée des symptômes de la lithiase urinaire, sa marche est lente et son retentissement sur la santé générale assez tardif; le cancer au contraire est surtout fréquent aux deux extrémités de la vie, il n'est précédé d'aucun signe de maladie des voies urinaires, sa marche est rapide et progressive et il aboutit à une cachexie jirécoce. Sauf dans les cas très-obscurs, ces différences permettent d'éviter toute erreur.

L'inflammation de l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein, le phlegmon périnéphrétique, affecte en général une marche très-insidieuse, et c'est par les symptômes fonctionnels, bien plus que par les phénomènes physiques, qu'on est mis sur la voie du diagnostic. Cependant dès le début, si on explore avec soin la région lombaire, on y découvre en un point limité une douleur profonde, sourde et contusive, qui doit mettre en éveil. Plus tard, on aperçoit une légère voussure du côté malade, quelquefois accompagnée d'un peu d'œdènie de la paroi : on fait alors coucher le malade sur le flanc opposé, le tronc soulevé par un coussin, de manière à faire saillir la région lombo-abdominalc, et plaçant les deux mains à quelques centimètres l'une de l'autre, sur une ligne parallèle à la masse sacro-lombaire, pour éviter la fausse fluctuation des muscles, on palpe lentement et longuement, en appuyant alternativement d'un côté à l'autre. On parvient souvent ainsi à obtenir une sensation profonde de flot, assez nette pour guider l'intervention chirurgicale.

g. La paipation de la vessie a pour but unique de reconnaître le degré de réplétion de ce réservoir. Le médecin ne doit jamais négliger cet examen, surtout quand il a affaire à de3 individus atteints de fièvres graves ou de maladies cérébro-spinales ; chez ces malades, en effet, la rétention d'urine est très-fréquente, et peut passer inaperçue, surtout quand le malade urine par engorgement.

Pour reconnaître si le réservoir vésical est distendu, il suffit d'appliquer la main à plat sur l'hypogastre, le bord cubital tourné vers l'ombilic, et d'exécuter quelques pressions obliques en refoulant les parties vers le bassin. Par ce moyen

on sent aisément la vessie dilatée, sous la forme d'un globe sphérique, occupant symétriquement le centre de l'hypogastre et remontant plus ou moins haut vers l'ombilic. Cette sphère, d'une régularité parfaite, offre une consistance élastique, ou plutôt rénitcnte, et, quand la distension n'est pas excessive, une fluctuation manifeste; la pression à son niveau éveille avec une douleur sourde un besoin presque irrésistible d'uriner. Ce dernier symptôme, facile à obtenir quand le malade n'est pas dans le coma, devrait suffire à mettre en garde contre la confusion, parfois commise par des observateurs inattentifs, entre la rétention d'urine et le phlegmon de la cavité de Retzius, ou même l'utérus en état de gestation. Le cathétérisme suffit d'ailleurs à lever tous les doutes, et il ne faut jamais hésiter à l'employer.

h. h'uténis est un des organes dont la palpation présente le plus d'importance et doit être pratiquée avec le plus de soin. Sans entrer dans le détail de cette vaste question, nous nous bornerons à en indiquer sommairement les points principaux, et nous renverrons pour le reste aux traités d'obstétrique et de gynécologie. Les ressources comme les résultats du palper diffèrent selon que l'utérus est à l'état de vacuité ou chargé du produit de la conception.

L'utérus vide, profondément caché dans le bassin, est difficile à atteindre par le palper : il faut donc se placer dans les meilleures conditions. Le rectum et la vessie ayant été préalablement vidés, on fera coucher la lemme sur le dos, le siège un peu élevé. Avant de commencer l'examen, on s'assurera du relâchement complet des muscles abdominaux, et pour cela, nous ne saurions trop le répéter, il est essentiel d'écarter les vêtements gênants; le corset en parlicuher, \)ar la constriction qu'il exerce sur la région diaphragmatique^ maintient les viscères dans un état de tension tout à fait artificiel : il sera donc retiré et la malade ne conservera qu'une simple chemise. Ces précautions prises, on porte les deux mains sur la région hypogastrique, les poignets tournés vers les aines, et on déprime les parois par une série de pressions, d'abord légères, puis plus fortes, de manière à pénétrer progressivement dans la cavilé pelvienne. On note ainsi le degré de sensibilité de l'utérus etdeses annexes, les indurations et les rénitences anormales qui existent à son niveau. Mais, pour obtenir des sensations tout à fait précises, il est indispensable d'associer à la palpation le toucher vaginal, et de faire concourir les résultats des deux méthodes. Pour cela, on introduit l'index de la mnin droite dans le vagin, jusqu'au contact de l'utérus, et on appuie fortement l'autre main sur la région sus-pubienne, en la portant à la rencontre de la première. Selon l'espace qui sépare les deux mains, selon la résistance au ballottement, selon la facilité avec laquelle ou atteint le fond de l'utérus, on apprécie assez nettement les modifications de volume de cet organe, les déplacements qu'il a pu subir, le degré de relâchement de ses ligaments.

C'est ainsi que les flexions et versions utérines se reconnaissent à la situation respective du corps et du col; que la métrite dans ses diverses formes se traduit par l'augmentation du volume de l'utérus, par la consistance pâteuse et en quelque sorte œdémateuse de son tissu, par la sensibilité quelquefois excessive au toucher et surtout au ballottement; que le phlegmon péiiulérin détermine la fixité du segment inférieur de la matrice, encastrée en quelque sorte au milieu des exsudats inflammatoires dont la rénitence est quelquefois appréciable au palper dans la partie inférieure et interne des fosses iliaques; que les corps fibreux ou myomes utérins font ordinairement saillie soit vers l'orifice du col sous forme de polypes, soit vers le fond de l'utérus sous forme de tumeurs

dures, indolentes et bosselées, dont le volume peut atteindre et même dépasser celui d'une tête de fœtus.

Dans la grossesse, à partir du troisième mois, le fond de l'ulérus dépasse le détroit supérieur, et le palper abdominal suffît à reconnaître la présence et les caractères du globe utérin; néanmoins, il est rarement pratiqué seul, et on trouve en général le plus grand avantage à lui associer le toucber vaginal. Sans parler des renseignements précieux que fournit le doigt sur l'état du col utérin, sur sa longueur, sa mollesse et sa dilatabilité, l'opposition des deux mains aux deux pôles de l'utérus permet de distinguer beaucoup plus aisément et les mouvements actifs du fœtus, et les mouvements passifs provoqués en le faisant balloter dans la cavité utérine. Cette méthode, qui convient à toutes les périodes de la grossesse, qui est d'une application simple et facile, qui peut être employée avec autant d'avantage la malade étant debout que couchée, cette méthode est véritablement la meilleure et elle ne peut être remplacée par aucune autre.

Mais, si le palper abdominal proprement dit n'est pas généralement usité dans le diagnostic de la grossesse, il est aujourd'hui considéré comme le meilleur moyen dont on dispose lorsqu'il s'agit d'établir la présentation et la position du fœtus dans le dernier mois de la gestation et avant le début du travail. Il y a déjà quarante ans que Ghailly et Devilliers, frappés de l'insuffisance de l'auscultation obstétricale dans certains cas, ont proposé de lui associer le palper, et ont m.ontré qu'il était possible de reconnaître directement, à travers les parois utérines, la siluation des différentes parties du fœtus. Mais cette idée, promptement adoptée à l'étranger, avait eu peu de succès en France, et la plupart des médecins continuaient à se servir exclusivement de la méthode de Depaul jusqu'au moment où M. Pinard, s'inspirant des travaux de Tarnier et de Guyon, s'est fait le vulgai'isateur du palper abdominal, et en a tracé les règles dans un remarquable ouvrage que tous les praticiens devraient consulter {Traité du palper abdominal et de la version par manœuvres externes. Paris, 1878).

Voici, en résumé, d'après cet auteur, comment il convient de procéder : la femme étant couchée sur le dos, dans la position ordinaire, le médecin commence par explorer l'excavation, en plaçant les deux mains sur la région sus-pubienne, les poignets eu haut, les doigts tournés vers la symphyse, à 5 ou 10 centimètres de la ligne médiane, et en déprimant la paroi par une série de pressions brusques. Mais de deux choses l'une : ou il sent une résistance ferme, arrondie, remplissant l'excavation, et il en conclut que le fœtus est engagé; ou il ne rencontre aucun obstacle, et ses mains, pénétrant profondément dans l'excavation vide, lui prouvent que l'enfant est encore tout entier dans la cavité abdominale.

Dans le premier cas, excavation -pleine, comme la seule partie susceptible de s'engager avant le début du travail est l'occiput, on peut sans hésiter diagnostiquer une présentation du sommet. Palpant alors avec soin la tumeur arrondie qui remplit le bassin, on arrive souvent à reconnaître qu'elle est plus accessible d'un côté que de l'autre; cette partie plus saillante est le front, toujours moins engagé, dans la présentation du sommet, que l'occiput; on connaît ainsi la position droite ou gauche de la tête et par conséquent du fœtus. Ce point établi, il faut chercher l'autre extrémité du fœtus, qui se trouve généralement au fond de la cavité utérine, oîi on la reconnaît aisément, sous la forme d'un corps volumineux, irrégulier, moins dur que la tète, et accompagné souvent de petites parties. Ayant ainsi constaté la situation du siège, on n'a plus, pour être fixé sur l'exacte position dulœtuG, qu'à déterminer dans quelle direction se trouve le dos; pour

PALPAT ION. 55

cela on palpe mélliodiquement de la tête au siège et réciproquement; le dos est-il en avant, on sent à droite ou à gauche un plan résistant, continu, qui unit le pôle supérieur du foetus au pôle inférieur; est-il en arrière, on ne rencontre d'abord sous la main que de petites parties inégales et mobiles, souvent animées de mouvements actifs, et il faut déprimer profondément l'abdomen pour arriver à sentir une sorte d'arête courbe qui n'est autre que le plan latéral du tronc. Quel que soit le résultat, il est facile d'en déduire la variété de position à laquelle on a affaire.

Quand l'excavation est vide, le problème se pose un peu différemment : il faut d'abord déterminer le grand axe de l'ovoïde fœtal. On trouve toujours une des extrémités, soit au détroit supérieur, soit dans une des fosses iliaques; l'autre extrémité est en général dans le flanc du côté opposé. Pour savoir laquelle des deux est la tète, on a recours au ballottement; on imprime à la paroi abdominale supposée en rapport avec l'extrémité céphalique une pression, une impulsion un peu brusque ; la tête, mobile sur la colonne vertébrale, quitte alors la paroi, puis, revenant à sou point de départ, produit un léger choc trèsfacile à percevoir. Cette sensation, qui n'appartient nullement au siège, lève tous les doutes et, la tête une fois reconnue, il suffit d'aller à la recherche du dos comme il a été dit précédemment, pour obtenir le diagnostic de la position et (le sa variété.

Tels sont les principes de la méthode; pour les applications à chaque cas particulier, nous ne pouvons que renvoyer à l'ouvrage original.

i. Les ovaires, habituellement cachés dans le petit bassin, et tout à fait inaccessibles à la palpation, ne se révèlent au toucher que lorsqu'ils sont tuméfiés, déplacés ou douloureux ; leur examen prend alors une grande importance. Les règles à suivre pour le pratiquer sont les mêmes que nous avons énoncées à propos de l'utérus..

L'ovarite aiguë se manifeste par la présence, dans l'une des fosses iliaques, vers sa partie interne, d'une tumeur arrondie, assez mobile, ne dépassant pas le volume d'un œuf de poule, dure et excessivement douloureuse à la pression.

Dans l'ovaralgie des hystériques, il est impossible d'arriver directement sur l'ovaire, à cause de la résistance des parois abdominales, mais en pratiquant une palpation forte et prolongée dans la région ovarienne on fait naître une douleur sourde, contusive, angoissante, qui s'irradie vers les lombes et vers l'épigastre, qui porte au cœur, suivant l'expression ordinaire des malades, et produit bientôt une perturbation nerveuse qui, suivant les cas, arrête la crise hystérique ou la fait naître.

Dans les kystes de l'ovaire, les résultats du palper varient tellement suivant les cas qu'il est impossible d'en donner un aperçu exact. Parfois, dans les périodes rapprochées du début, on a la sensation d'une tumeur arrondie, du volume d'une orange, émergeant du petit bassin et occupant l'une ou l'autre des fosses iliaques. Plus tard c'est une tumeur volumineuse qui envahit la cavité abdominale tout entière, en refoulant la masse intestinale dans les flancs et vers l'épigastre ; souvent elle est molle et fluctuante, au point de simuler une ascite; d'autres fois elle est dure et tendue, à surface irrégulière et semée de bosselures. Parfois, en appliquant les deux mains au point le plus saillant, et en faisant glisser doucement la paroi abdominale sur la tumeur, on obtient une sensation tactile particulière, une sorte de vibration analogue à celle produite par le doigt humide promené sur une vitre (Kœberlé) ; ce phénomène indique

simplement qu'il n'y a pas d'adhérence du kyste avec la paroi abdominale au point exploré.

j. Les organes profonds situés à la partie la plus reculée du ventre, près de la colonne vertébrale, tels que l'aorte abdominale, le pancréas, les ganglions mésentériques, ne sont guère accessibles à la palpation, ou du moins les cas oiî l'exploration directe peut fournir sur leur état matériel quelques renseignements utiles sont absolument exceptionnels.

Cependant il est relativement facile de sentir l'aorte chez lesiudividus maigres et chez ceux dont les parois abdominales sont relâchées. Chacun sait que la compression de ce vaisseau a été longtemps considérée comme le meilleur moyen d'arrêter les pertes utérines après l'accouchement.

Chez quelques sujets, notamment chez les individus nerveux, on sent, en explorant la région épigastrique, des battements violents, expansifs, parfois appréciables à la vue et qui souvent sont perçus par les malades eux-mêmes. La première idée qui se présente en pareil cas est celle d'une dilatation anévrysmale de l'aorte; mais, en examinant les choses de plus près, on reconnaît que le vaisseau présente un calibre uniforme, que les battements se perçoivent avec la même intensité sur une grande longueur, enfin que le phénomène est essentiellement variable, qu'il apparaît et disparaît sans cause connue à la manière des accès de palpitations ; cette affection est en effet purement nerveuse, et Laennec, qui a été le premier à l'observer, l'a décrite sous le nom de palpitations nerveuses de l'aorte.

S'agit-il au contraire d'nn véritable anévrysme, les battements sont en général beaucoup moins violents, beaucoup moins pénibles, mais on ne les voit jamais disparaître, et la palpation pratiquée avec soin fait découvrir sur le trajet de l'aorte ventrale une tuméfaction arrondie, volumineuse, manifestement dilatée sous l'effort du sang. En même temps, le stéthoscope appliqué soit au niveau même de la tumeur, soit en un point correspondant de la région dorso-lombaire, permet de percevoir un double souffle ou tout au moins un double choc caractéristique.

On peut quelquefois soupçonner le cancer du pancréas quand la main, déprimant profondément la paroi épigastrique, arrive à sentir, presque au niveau de la colonne vertébrale, une tension obscure, une résistance mal limitée, avec douleur sourde à la pression, et surtout quand on constate en même temps la dyspepsie chronique avec selles grasses, la dépression considérable des forces et les douleurs continues, névralgiques, des reins et des attaches du diaphragme, qui sont l'expression ordinaire de la dégéne'rescence cancéreuse du pancréas. La présomption se changera en certitude, si on voit à un moment donné se produire un ictère avec décoloration des matières fécales sans aucune altération du volume ni de la consistance du foie.

Enfin la tuberculose des ganglions mésentériques, autrement dit le carreau, atteint parfois, chez les enfants surtout, un développement considérable, et forme alors aux environs de l'ombilic une tumeur marronnée, dure, indolente, en partie recouverte par les intestins, et tôt ou tard accompagnée d'une ascite plus ou moins abondante. L'âge du sujet, et les phénomènes de la cachexie spéciale, facilitent en général le diagnostic et empêchent toute confusion.

§ IL Palpation du thorax. Les applications du palper à la cavité Ihoracique, bien que fort importantes, sont loin d'être aussi nombreuses que pour l'abdomeu ;

PAL PAT ION. Îi7

la cage osaeuse du thorax s'oppose à toute palpation profonde et ne permet pas d'atteindre directement les organes contenus ; tout ce qu'on peut faire, c'est d'apprécier les modifications de forme et de volume des parois extérieures, d'en interroger la sensibilité, puis d'explorer les battements et les bruits du cœur et des gros vaisseaux, enfin de percevoir les vibrations que la voix articulée communique aux parois du thorax, et dont les modifications peuvent aider au diagnostic de plusieurs maladies pleuro-pulmonaires.

Règles particulières. La position du malade doit varier selon le but spécial qu'on se propose. S'agit-il de rechercher les déformations de la cage thoracique, il sera mieux debout et d'aplomb sur ses deux jambes, ou tout au moins assis dans son lit, et dans une position qui assure l'équilibre parfait du tronc, sans tension musculaire ni indexion à droite ou à gauche. S'agit-il d'explorer les vibrations thoraciques, on fera asseoir le malade, afin que les régions antérieures et postérieures soient également accessibles. Enfin, pour palper le cœur et l'aorte, on le fera coucher, le buste légèrement incliné, la tète appuyée, la poitrine découverte.

L'observateur se placera du côté qui lui conviendra le mieux, et se conformera aux règles générales qui ont été données plus haut.

a. Pour palper utilement \a.cage ihoracique, il faut procéder, selon le conseil de Lasègue, par une sorte de préhension, exercée à l'aide des deux mains qu'on applique largement sur le thorax. Tune en avant et l'autre en arrière, alternativement du côté droit et du côté gauche. On parcourt ainsi du haut en bas toute la surface delà poitrine, et avec un peu d'habitude on arrive à apprécier assez bien, par la distance comprise entre les deux mains, le volume comparatif des deux côtés. A-t-on reconnu une déformation quelconque, une dépression ou une voussure, on tâche d'en déterminer les éléments, et pour cela on s'assure, par une palpation plus détaillée, de l'épaisseur des couches musculaires, de la situation des saillies osseuses et notamment du bord interne des omoplates, enfin de la direction du sternum et de la courbure individuelle de chaque côte. L'examen du rachis doit compléter celui des parois tlioraciques : on explore avec soin la ligne des apophyses épineuses, on note les saillies anormales, les sinuosités qu'elle peut présenter, l'exagération ou la déviation des courbures. Pour que cet examen donne des résultats précis, il est du reste absolument nécessaire de combiner l'inspection avec la palpation : on n'hésitera donc pas, dans les cas douteux, à découvrir entièrement le tronc, et, plaçant le malade le dos au jour, la tète et les épaules aussi droites que possible, on relèvera soigneusement les défauts de symétrie appréciables à l'œil; on fera même bien, à l'exemple des orthopédistes, de tracer sur la peau la ligne des apophyses épineuses avec le crayon dermographique : on obtient ainsi un repère certain, qui permet d'apprécier beaucoup plus exactement, et l'importance des déviations rachidiennes et le degré de disparité entre les deux côtés du thorax.

La signification pathologique des déformations extérieures de la poitrine varie beaucoup selon qu'elles sont unilatérales ou bilatérales, qu'elles portent sur le revêtement musculaire ou sur le squelette, qu'elles atteignent surtout la base ou le sommet du thorax, qu'elles sont ou non associées à une déviation du rachis.

Une dilatation unilatérale, avec immobilité relative des côtes, élargissement du diamètre antéro-postérieur et aplatissement sous-axillaire, est l'indice ordinaire d'un épanchement pleural abondant, soit liquide, soit hydro-aérique ;

mais il importe de se rappeler que plusieurs maladies du poumon, telles que la congestion pulmonaire aiguë et la pneumonie, surtout dans sa forme massive, déterminent aussi, bien qu'à un moindre degré, l'élargissement du côté correspondant du thorax. En revanche, quand il y a dépression de la cage thoracique ■d'un seul côté, avec aplatissement d'avant en arrière, et saillie de la partie moyenne des côtes, on peut présumer presque à coup sûr qu'il s'agit d'une pleurésie ancienne terminée par résorption, et d'une atrophie consécutive de la paroi ; les espaces intercostaux sont alors rétrécis, les côtes parfois presque imbriquées les unes sur les autres, et l'enveloppe musculaire apparaît trèsappauvrie, à moins que cet appauvrissement ne soit masqué par un épaississemenl notable du pannicule graisseux sous-cutané.

Parmi les types les plus nets de déformation symétrique, il faut citer tout d'abord celui de l'emphysème pulmonaire, qui donne lieu à une dilatation générale du thorax, avec voussure des régions sous-claviculaires et des hypochondres, «aillie notable des clavicules, enfoncement de la base du cou ; lorsque la lésion est ancienne, elle est souvent accompagnée d'une incurvation de la colonne dorsale, qui est régulière, à grand rayon, à concavité directement tournée en avant, et qui n'est pas la cause, mais bien la conséquence de la dilatation pulmonaire. Le thorax des tuberculeux remarquable, par sa forme étroite et aplatie, par la dépression des fosses sous-claviculaires et des espaces intercostaux, par l'abaissement des clavicules et du moignon des épaules, par la saillie du bord postérieur des omoplates, forme avec le thorax des emphysémateux le plus fiappant contraste. Par contre, il ressemble assez au thorax des individus atteints d'atrophie musculaire progressive, et la confusion serait possible, si on négligeait de remarquer que chez ces derniers la disparition des masses musculaires est en partie masquée par une couche graisseuse abondante, que le déplacement des omoplates est exclusivement dû à l'affaiblissement des muscles atrophiés, enfin que les déformations sont purement superficielles et que la cage osseuse a conservé sa forme et ses dimensions normales.

Les déformations consécutives aux lésions de la colonne vertébrale ne sont pas moins faciles à distinguer, quand on sait pratiquer le palper avec l'attention nécessaire : c'est ainsi que le mal de Pott détermine la saillie d'une apophyse épineuse avec sensibilité à la pression, et le raccourcissement du thorax qui prend dans son ensemble une forme globuleuse ; que le i"achitisme se traduit par une convexité dorso-lombaire à grand rayon, par l'aplatissement latéral des côtes avec chapelet chondro-costal et par le soulèvement du sternum en carène (thorax d'oiseau) ; enfin que la scoliose de la puberté détermine une déviation qu'on pourrait appeler oblique ovalaire, caractérisée par une saillie considérable de l'angle des côtes et une élévation du scapulum du côté de la courbure principale avec dépression de la paroi du côté opposé, tandis qu'en avant la déformation est inverse. Dans tous les cas de ce genre, il est indispensable, comme nous l'avons dit, d'associer le sens de la vue à celui du toucher.

b. La palpation appliquée aux organes pleuro-pulmonaires ne saurait avoir pour but d'explorer directement ces organes ; elle ne peut s'appliquer qu'à l'élude des vibrations et des bruits qui s'y produisent. Ces bruits sont ordinairement d'une faible intensité, et une grande attention est nécessaire pour en apprécierles nuances : aussi devra-t-on se servir pour cela des parties dont le tact est le plus développé, c'est-à-dire de la pulpe des doigts, que l'on pose à

plat, légèrement appuyés, sur un des points de la paroi thoracique, et que l'on promène successivement dans les diverses régions à explorer.

Les vibrations, les mouvements que le toucher peut ainsi percevoir, sont ou spontanés ou provoqués : les premiers consistent soit en frottements plus ou moins rudes qui se produisent entre les deux feuillets de la plèvre dépolie ou enflammée, soit en rhonchus vibrants ayant leur siège dans les grosses bronches, soit en gargouillements provoqués par le passage de l'air dans une caverne ou dans une fistule pleuro-bronchique. Quand on a quelque motif de soupçonner l'existence d'un de ces phénomènes, il faut, tout en pratiquant la palpation, engager le malade à respirer longuement, afin d'augmenter l'amplitude du bruit anormal.

Les vibrations provoquées ont plus d'importance; on les obtient en faisant parler le maUde à haute voix, pendant que la rnain est apposée sur le thorax. Le mieux est de faii'e compter lentement et distinctement sur des chiffres retentissants, depuis quarante, par exemple. Les vibrations glottiques, transmises par la colonne d'air qui remplit les bronches, se communiquent directement du poumon à la paroi thoracique et à la main de l'observateur, qui les perçoit sous la forme d'un frémissement plus ou moins distinct.

L'intensité et les caractères des vibrations présentent, même à l'état normal, beaucoup de différences individuelles. Elles varient d'abord selon le volume et surtout selon le timbre et la hauteur de la voix; chez beaucoup de femmes, et en général chez tous les individus qui ont la voix de fausset, elles sont trop faibles pour être perçues; leur netteté diffère également selon l'épaisseur de la paroi thoracique; très-distinctes chez les personnes maigres, elles deviennent faibles et confuses chez ceux dont le thorax est recouvert d'une épaisse couche départies molles; enfin leur intensité est très-inégale selon les régions. Aussi n'est-ce pas à un point de vue absolu qu'il faut les considérer, mais au point de vue purement relatif des différences qu'elles présentent d'un côté à l'autre. Ces différences sont nombreuses, et leur signification pathologique extrêmement variable suivant les cas : c'est ainsi que le renforcement des vibrations thoraciques révèle d'ordinaire une augmentation de la densité du poumon (congestion, pneumonie, induration tuberculeuse), et quelquefois un élargissement des voies aériennes (dilatation des bronches, cavernes) ; que leur alfaiblissement démontre tantôt la raréfaction du tissu pulmonaire (emphysème), tantôt l'interposition d'un corps de densité différente (fausses membranes, épanchement peu abondant), enfin que leur suppression peut être due, soit à l'affaissement du poumon (pneumo-thorax, grand épanchement pleurélique), soit à l'oblitération des bronches (corps étranger, bronchite pseudo-membraneuse, pneumonie massive). On voit qu'il est nécessaire, pour attribuer aux modifications des vibrations vocales leur véritable valeur diagnostique dans chaque cas particulier, de les interpréter par l'étude simultanée de tous les autres signes.

Nous n'avons rien à dire ici de la fluctuation thoracique, qui est une sensation auditive bien plus qu'une sensation tactile, et qu'on obtient, non par palpation, mais par succussion {voy. ce mot).

c. L'examen du cœur par le palper, qui était autrefois le seul, ou presque le seul moyen d'exploration que les médecins eussent à leur disposition, est aujourd'hui fort tombé en désuétude et remplacé par les méthodes plus fécondes de l'auscultation et de la percussion. Il mérite cependant d'être conservé ; indispensable pour fixer la limite exacte de l'organe,, il permet aussi de recueillir

beaucoup de renseignements utiles sur l'état matériel du cœiu^ et sur la circulation sanguine dans ses cavités et dans les gros vaisseaux qui en partent.

Pour palper le cœur, on commence par appliquer la main à plat sur la région précordiale, afin de juger du degré de voussure, de tension, qu'elle peut présenter ; on explore ensuite avec l'index ou le médius les quatrième, cinquième et sixième espaces intercostaux gauches, jusqu'à ce qu'on ait trouvé un point où le doigt est soulevé d'une manière appréciable par des battements rhythmiqucs. Ce point correspond au sommet du cœur; quand on l'a découvert, on s'assure de sa situation topographique exacte en palpant soigneusement les espaces intercostaux de bas en haut, avec l'attention de ne pas confondre le sillon sous-claviculaire avec le premier espace, puis en mesurant la distance qui sépare le point en question de la ligne médiane; cela fait, on note avec soin si le choc précordial est fort ou faible, sec ou traînant, étendu ou circonscrit, et s'il est accompagné de frottements ou de vibrations. Ces dernières peuvent se produire dans les différents points de la région précordiale et aux différents moments de la révolution cardiaque ; pour en déterminer exactement les caractères, il est bon de tenir le pouls de la main gauche, tout en explorant le cœur de la main droite ; cette palpation simultanée permet de mieux apprécier le temps et le rhythme des phénomènes tactiles.

Ce n'est pas ici le lieu de rappeler que l'exagération du choc précordial révèle l'hypertrophie du cœur, et sa disparition la péricardite avec épanchement, qu'un frémissement cataire indique le plus souvent une lésion d'orifice et quelquefois une anémie avec état spasmodique des vaisseaux ; qu'un foyer distinct de battements à la partie interne du deuxième espace intercostal droit signifie presque toujours un anévrysme de l'aorte ascendante : les signes fournis par le palper viennent concourir, avec ceux que donnent la percussion et l'auscultation, au diagnostic de toutes les maladies cardiaques.

A la palpation du cœur vient d'ailleurs s'associer tout naturellement celle des vaisseaux du cou : en appliquant fortement l'extrémité des doigts sur le trajet des carotides primitives on se rend compte de l'intensité des battements qui les animent, de l'impulsion qu'elles transmettent aux parties avoisinantes. En palpant avec plus de précaution les grosses veines jugulaires, on note les soulèvements et les dépressions alternatives qu'elles présentent, on perçoit les frémissements qui s'y produisent dans certains cas pathologiques. Ici encore on se trouve bien d'avoir recours à la palpation simultanée, et de tenir, en même temps qu'on explore la jugulaire, l'autre main appliquée sur le cœur ou sur l'artère radiale ; on juge ainsi beaucoup mieux du moment précis des phénomènes constatés.

§ m. Çalpation de la tète. Si les applications du palper à l'abdomen et au thorax sont presque toutes du ressort de la médecine proprement dite, il est en revanche impossible d'envisager la palpation de la tète et des régions périphériques sans entrer dans le domaine chirurgical. Or, la chirurgie s'accommode peu des généralités et n'a que faire des règles abstraites ; elle vit exclusivement de faits et de pratique. Dans l'impossibilité où nous sommes d'aborder ici les cas particuliers, les indications que nous avons ù donner se réduisent à peu de chose et nous permettent d'être bref sur ces derniers chapitres.

Règles particulières. La plupart des précautions sur lesquelles nous avons longuement insisté ailleurs sont ici superflues; la position du malade importe

peu, car la palpalion de la tête est toujours éminemment superficielle, et les surfaces résistantes du crâne et de la face, offrant aux doigts explorateurs un solide point d'appui, permettent d'apprécier sans difficulté toutes les modifications extérieures.

Quant au médecin, il se placera comme il lui convient, mais toujours bien en face du malade, de manière à se renseigner par les yeux sur la situation exacte des parties qu'il explore; il se servira de ses deux mains, et ne négligera jamais, quand il croira découvrir quelque chose d'anormal, d'examiner comparativement la région symétrique du côté opposé.

La palpation du crâne permet de juger, très-exactement, et des détails de la configuration de cette boîte osseuse, et des lésions diverses qui peuvent exister à sa surface. Les applications en sont nombreuses et varient suivant les âges.

Chez le nouveau-né, c'est par le palper que l'on reconnaît les sutures des os du crâne, ou plutôt les sillons qui séparent ces différents os non encore soudés, ainsi que les fontanelles, au niveau desquelles on peut sentir, par la simple application du doigt, les battements expansifs de la masse encéphalique. C'est parle même moyen qu'on arrive à distinguer les différentes tumeurs congénitales de la région crânienne : la bosse sanguine des accouchements laborieux, reconnaissable à sa forme oblique, à sa consistance pâteuse, rappelant celle de l'œdème, à la rapidité de sa résorption ; — l'encéphalocèle congénitale, remarquable par sa situation sur la ligne médiane, par sa forme arrondie, quelquefois pédiculée, par sa consistance fluctuante, par les battements expansifs qui l'animent, par les phénomènes de compression cérébrale qui se manifestent dès qu'on tente de la réduire ; — enfin, le céphalématome, signalé par son siège à la région pariétale, par sa rénitence élastique et son irréductibilité, par l'absence complète de battements, enfin par l'espèce de bourrelet, de crête osseuse qui en dessine le contour et au dedans duquel le doigt pressant avec précaution arrive toujours à sentir un plan résistant lisse, constitué par la paroi crânienne et qui semble (pure illusion du toucher) offrir un niveau plus déprimé qu'à l'extérieur.

Chez les jeunes enfimts, c'est par le toucher qu'on peut reconnaître la persistance de la fontanelle antérieure, signe de rachitisme, ou son élargissement, signe d'hydrocéphalie; de même que cette déformation particulière à laquelle le professeur Parrot a donné le nom de crâne natiforme, et dont il fait une des manifestations les plus constantes de la syphilis héréditaire.

Chez les adolescents épileptiques et idiots, le palper fait souvent découvrir un degré plus ou moins accentué d'asymétrie crânienne, malformation à laquelle Lasègue attribue une notable influence dans l'étiologie de la forme primitive du mal comitial. Pour apprécier cette irrégularité, qui porte surtout sur la base du crâne, il faut, comme l'a montré Lasègue, appliquer les pouces en dedans des pommettes, au niveau de l'extrémité supérieure de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, et chercher avec l'index le point le plus saillant de l'apophyse mastoïde. Si la dislance ainsi mesurée à l'aide de cette espèce de compas naturel est inégale des deux côtés, on en peut conclure qu'il existe une asymétrie proportionnelle à cette inégalité.

Chez l'adulte, la palpation du crâne est d'une faible utilité dans les fractures, à moins qu'il n'existe un enfoncement considérable de la table externe, mais elle rend de grands services en permettant de diagnostiquer les diverses tumeurs du crâne, notamment les périostoses si fréquentes à celte région dans la syphilis

6a PALPAT ION.

tertiaire et dont la constatation jette sur bien des cas obscurs une si vive et si subite lumière. Quant à l'étude des bosses du crâne telle que la pratiquaient les phrénologistes, elle est totalement abandonnée depuis qu'on a reconnu que la table externe et la table interne des os du crâne n'avaient nullement la même courbure, en raison de l'inégale épaisseur du diploé, et que par conséquent les saillies et dépressions localisées du crâne ne répondaient nullement à des saillies ou dépressions de l'encéphale.

Les applications du palper aux diverses régions de la face et aux organes qui en remplissent les cavités ne sont ni moins nombreuses ni moins importantes, et, quelle que soit l'affection locale dont on soupçonne l'existence, on fera bien de ne pas négliger ce mode d'examen qui donne parfois des résultats inattendus.

C'est ainsi qu'en portant le doigt sur la région oculaire on peut sentir aisément la tension douloureuse d'un phlegmon de l'orbite, la dureté particulière d'un glaucome, les battements profonds d'un anévrysnie de l'artère opbthalmique; qu'en explorant le pavillon de l'oreille on reconnaît les dépôts tophacés de la goutte et l'hématome de la paralysie générale; c'est ainsi que la palpation attentive de la région sous-maxillaire permet de ne pas confondre un adénophlegmon avec une périostite, une fluxion dentaire avec un oreillon ; c'est ainsi encore que l'examen minutieux de la langue fait découvrir l'induration rénitente d'une gomme syphilitique, ou le noyau ferme et douloureux d'un épithéliome à son début.

Mais l'exploration la plus utile et, il faut le dire, la plus négligée, est assurément celle de la cavité bucco-pharyngiemie. Elle n'offre ni les difficultés ni les dangers qu'on lui attribue généralement, et elle fournit le moyen de rectifier les illusions de la vue, si fréquentes dans une région qu'il est difficile d'éclairer convenablement. Le doigt mouillé d'eau froide et introduit doucement le long de l'arcade dentaire atteint facilement l'amygdale, juge de sa consistance et de son volume, puis, remontant le long de la base du voile du palais, apprécie les déformations, les épaississements, les ulcérations qu'il peut présenter, et recherche jusqu'à quel point la voûte osseuse participe à ces lésions ; on peut même, s'il y a lieu, pousser plus loin, explorer la paroi postérieure du pharynx, l'épiglotte et les ligaments aryténo-épiglottiques. Cette recherche pratiquée avec douceur et par une main exercée n'incommode pas exagérément le malade et ne provoque presque jamais les efforts de vomissement, les crises de dyspnée et de suffocation qu'on redoute en pareil cas et dont la crainte porte trop souvent le médecin à différer un examen nécessaire.

g IV. Palpation des membres. Le palper des membres et en général de toutes les parties périphériques emprunte des difficultés particulières à l'existence de nombreuses diversités individuelles et physiologiques, et surtout à la présence, dans un grand nombre de régions, d'une couche musculaire épaisse, dont l'état de relâchement ou de contraction, toujours difficile à apprécier d'une manière absolue, produit de grandes variations dans les résultats.

Règles particulières. Quelle que soit la partie à examiner, il faut d'abord la placer dans une situation telle que la contracture musculaire soit autant que possible évitée. Pour cela la position couchée est évidemment la meilleure, et celle qu'on devrait toujours adopter. Quand cela n'est pas possible, il faut au moins faire asseoir le malade et placer la partie à explorer sur un plan horizonlal

['âLI'ATION. 65

suffisamment résistant, où elle puisse reposer sans effort. C'est ainsi que pour examiner le membre inférieur on ne devra dans aucun cas se contenter démettre le pied sur un tabouret, le malade restant debout; il est indispensable de le faire asseoir et de placer la jambe soit à plat sur un siège de mèuie hauteur, soit mieux sur le genou de l'observateur assis lui-même.

Quant aux règles à suivre par le médecin, elles sont à peu pi es les mêmes que pour la palpation des autres parties : occuper une position commoile; s'assurer une lumière suffisante pour que la vue puisse guider le toucher et en interpréter les résultats; se méfier des illusions des sens, toujours faciles à tromper; avoir soin notamment, quand on recherche la fluctuation, de ne passe laisser décevoir par la fausse fluctuation musculaire, et pour cela palper toujours en pareil cas dans le sens de la longueur des fibres ; enfin, quand il s'agit de parties symétriques, faire toujours une comparaison entre le côté présumé malade et le côté sain. Toutes ces précautions sont pai ticulièrement nécessaires au chirurgien, qui doit tirer de ses recherches diagnostiques l'indication et les repères d'une intervention opératoire.

L'examen de la peau et du tissu sous-cutané doit précéder celui des parties profondes : nous avons déjà indiqué la manière de le pratiquer et fait allusion, aux nombreux problèmes qu'il permet de résoudre. Le dos de la main légèrement appuyé reconnaît sans peine les qualités physiques de la peau, sa moiteur ou sa sécheresse, sa chaleur douce ou mordicante; le doigt jironiené sur la surface distingue aisément la rudesse râpeuse de la xérodermie pilaire, la sécheresse tlasque et rugueuse de l'ichtliyose, l'induration lisse et marmoréenne de la sclérodermie; en soulevant un pli de la peau et le faisant rouler entre les doigts on se renseigne à l'instant sur l'épaisseur de la peau et son degré d'adhérence auv parties profondes, on mesure l'induration sous-j.icente à un ulcère, on note si les lésions sont exclusivement épidermiques ou si elles atteignent le derme et même l'hypoderme.

Soupçonne-t-on l'existence d'un œdème, on exerce avec l'extrémité d'un, seul doigt une pression graduelle sur un point du membre, et préférablement au niveau d'un plan osseux superficiel. Par la nature du contact, par la résistance des tissus au doigt qui les presse, par la netteté et la persistance de l'empreinte digitale, l'observateur attentif n'a pas de peine à reconnaître et l'existence d'un œdème et ses caractères particuliers; la crépitation sèche de l'emphysème sous-cutané, la mollesse et l'indolence de l'anasarque brightiqiie, la rénitence plus grande de l'œdème des maladies cardiaques, la dureté et la sensibilité de la phlegmatia alba dolens, la consistance ferme et pâteuse de l'œdème indammatoire aigu, l'état lardacé du phlegmon chronique, fournissent autant de sensations distinctes qui n'échappent pas à un médecin exercé.

Faut-il rechercher la fluctuation, ou emploie les deux mains simultanément, en ayant soin de les placer à une petite distance l'une de l'autre, d'agir exclusivement avec la pulpe des dernières phalanges, et d'exercer des pressions alternatives un peu brusques et rigoureusement verticales. Les mouvements de latéralité et les pressions obliques, si légères qu'elles soient, produisent facilement des sensations fausses qui font croire à la présence d'une collection liquide là où il n'en existe point. En cas d'abcès très-circonscrit, la fluclualion vraie, impossible à obtenir, est remplacée par une sensation de mollesse particulière en un point limité, avec résistance périphérique; il semble que le doigt pénètre

6i PAL PAT ION.

dans une capsule déprimée, à rebord induré et saillant; celte sensation caractéristique suffit pour guider la lancette.

S'agit-il enfin de reconnaître une tumeur sous-cutanée, telle qu'un lipome, un fibrome, un kyste sébacé, il faut varier les manoeuvres, palper tantôt avec une main et tantôt avec les deux, malaxer la tumeur entre les doigts de façon à en apprécier la consistance et les irrégularités, la faire mouvoir sur sa base pour en mesurer l'adhérence à la peau et aux parties profondes, enfin employer au mieux de ses intérêts toutes les ressources que fournit le sens du toucher perfectionné par l'éducation clinique.

La palpation des muscles a pris une grande importance depuis que les travaux contemporains, en faisant connaître les nombreuses variétés d'atrophie et de contracture musculaire, ont créé tout un chapitre de pathologie inconnu des Anciens.

Les notions qu'on obtient par le palper sont relatives au volume des muscles, à leur consistance et à leur contractilité. On commence par placer le membre dans l'extension, en recommandant au malade de ne faire aucun effort, et, après avoir déterminé l'épaisseur des téguments, on mesure approximativement le volume total de la masse musculaire, en comparant soigneusement avec le côté opposé. On imprime ensuite au membre des mouvements étendus, rapides et alternatifs, afin de mettre en évidence les raideurs musculaires et les contractures qui peuvent exister; quand un muscle est le siège de l'altération fonctionnelle qu'on a désignée sous le nom de contracture latente, le tiraillement qu'il subit par le fait des mouvements provoqués suffit à mettre son activité en jeu, la main appliquée à sa surface le sent tout à coup se durcir et le corps charnu paraît animé d'une trémulation, d'une sorte de frémissement fibrillaire très-facile à percevoir. Cet examen achevé, on place le membre dans la demiflexion et par des coups légers sur les tendons des extenseurs on interroge l'état de la contractilité réilexe. Enfin il est parfois utile de rechercher sur certains muscles le phénomène bien connu de la contraction idio-musculaire ; il suffit, pour l'obtenir, de percuter ou de pincer un peu fortement le muscle à sa partie moyenne, et aussitôt on voit se produire au point touché une zone de contracture en forme de bourrelet qui soulève un instant la peau, puis disparaît progressivement.

Pour explorer la contractilité volontaire on prescrit au malade un mouvement énergique, l'extension ou la ilexion forcée, par exemple, et, pendant que d'une main on s'oppose à ce mouvement, de l'autre on palpe soigneusement les muscles en action; on juge ainsi très-aisément de leur dureté plus ou moins grande, du volume de la masse charnue, de son degré de tension et de consistance en même temps que du travail mécanique produit, et ce moyen permet de reconnaître, presque aussi bien que par l'électrisation, l'atrophie ou la paralysie de tel ou tel groupe de muscles et même de tel ou tel muscle isolé.

Pour reconnaître les collections liquides profondes, les abcès sous-musculaires et périostiques, le meilleur procédé consiste à empoigner le membre à pleines mains, à deux hauteurs différentes, et à presser lentement et alternativement de l'une et de l'autre, tout en maintenant le membre solidement appuyé sur un plan résistant; on sent alors profondément un mouvement de flot trèsobscur qui se transmet d'une main à l'autre et qui est le résultat du déplacement du liquide.

La palpation des vaisseaux à l'étal normal ne s'adresse guère qu'aux troncs

artériels d'un certain calibre; dans toute opération chirurgicale, dans la saignée notamment, il importe de s'enquérir préalablement avec soin de la situation des artères. L'exploration de l'ondée sanguine artérielle, du pouls, forme depuis l'antiquité un des chapitres les plus importants de la séméiologie; ou la pratique en comprimant légèrement une artère, la radiale, par exemple, sur le plan osseux sous-jacent ; l'expansion artérielle, rendue plus apparente par l'obstacle même qu'on lui oppose, se transmet à la pulpe des doigts avec tous ses caractères et toutes ses particularités. On conçoit que nous n'avons pas à entrer ici dans l'étude de cette application toute spéciale du palper à laquelle des articles considérables ont été consacrés dans d'autres parties de ce Dictionnaire {voy. PocLs, Circulation).

A l'étal pathologique, l'exploration tactile des divers ordres de vaisseaux permet de reconnaître les variations de calibre, de forme, de consistance, qu'ils présentent, les frémissements et les vibrations qui se produisent dans leur intérieur, ainsi que les sensibilités anormales qui peuvent exister sur leur trajet. Pour faire cette recherche, on emploie l'extrémité des trois doigts du milieu de la main droite, qu'on dirige parallèlement à l'axe du vaisseau, et on parcourt ainsi les différents points de son trajet, en insistant sur les régions où il est le plus accessible, et en exécutant de petits mouvements de pression et de glissement combinés, de manière à percevoir la sensation du cordon plus ou moins volumineux formé par le vaisseau malade. On distingue ainsi l'athérome artériel ù des flevuosités, à des dilatations partielles qui déforment le calibre du vaisseau, et parfois même à des épaississements, à des indurations qui le font ressembler à un tuyau de pipe; l'artérite, au développement d'un cordon cylindrique dur et rigide, chaud et douloureux à la pression, au niveau duquel les battements cessent progressivement et qui ne tarde pas à être accompagné de gangrène sèche; l'anévrysme sacciforme, à la présence en un point d'une dilatation globuleuse, un peu allongée suivant l'axe du vaisseau et animée de battements expansifs; l'anévrysme cirsoïdc, à ses circonvolutions en nœud de cordes, et surtout au thrill ou frémissement vibratoire qui se produit à son niveau. On reconnaîtra de même les varices veineuses à la présence de cordons superficiels, flexueux, moniliformes, parsemés de dilatations et d'indurations; la phlébite à l'existence, sur le trajet connu d'un gros tronc veineux, d'un cordon dur, volumineux, entouré d'une légère zone d'empâtement, et accompagné d'œdème du membre ; enfin la lymphangite trajective se manifestera par une sorte de ruban large et plat, rectiligne, ordinairement adhérent à la peau-, et aboutissant à des ganglions lymphatiques engorgés.

Il est presque inutile ^'ajouter que les ganglions lymphatiques eux-mêmes doivent être explorés avec autant de soin que les vaisseaux qui s'y rendent ; leur volume, leur consistance, leur mobilité, leur sensibilité, tout cela se révèle aisément par une palpation attentive, et tout cela présente, dans une infinité de cas tant médicaux que chirurgicaux, une importance capitale. Les règles que nous avons indiquées à propos des tumeurs sous-cutanées sont applicables à l'examep des ganglions lymphatiques.

Le palper des nerfs donne en général peu de résultats objectifs : le faible volume de ces organes, leur situation profonde, la manière solide dont ils sont engaînés, sont autant de raisons pour lesquelles il est presque toujours impossible d'arriver à les explorer directement. En quelques régions cependant les gros troncs nerveux sont accessibles : à la partie postérieure de la cuisse on peut,

DICT. ENC. 1° S. XX. 5

le membre étant en demi-flexion et tous les muscles relâchés, sentir profondément un gros cordon dur et arrondi qui n'est autre que le sciatique; d'après Fernet, on pourrait même, dans certains cas de névrite, reconnaître par la palpation l'augmentation de volume de ce nerf et rempàtemcnt du tissu cellulaire qui l'entoure. Mais, en supposant que l'on ne soit pas trompé par la présence de& aponévroses qui, surtout chez les individus maigres, simulent tout à fait des cordons cylindriques, cette constatation n'a qu'une valeur secondaire, et on peut dire qu'en général, sauf le cas de névromes ou d'autres tumeurs occupant le li'ajet des nerfs, les altérations juatérielles de ces organes échappent complé» tement au palper.

II n'en est pas de même des phénomènes subjectifs, que la compression des nerfs détermine chez le malade; ceux-ci présentent la plupart du temps une grande clarté, et l'exploration méthodique de la sensdiilité est un élément capital dans la recherche de toutes les maladies du système nerveux. Pour procéder utilement à cet examen, il est indispensable d'avoir dans la tête le tableau exact de la distribution anatomique des différents nerfs, et de se rappeler les complications qui résultent de l'enlre-croisement des rameaux nerveux sur la ligne médiane, des sensibilités récurrentes et supplémentaires. 'On commence par interroger la sensibilité des divers départements cutanés au toucher, au pincement, au chatouillement ; si on découvre une anesthésie ou une hyperesthésie localisée, il est utile d'en tracer les limites avec le crayon dermographique. On cherche ensuite s'il existe de la doulou' à la pression le long des troncs nerveux et notamment au niveau de leurs points d'émergence (points névralgiques de Valleix) ; il importe à ce propos de ne pas oublier que la compression un peu forte est toujours douloureuse et que les sensibihtés exagérées ou faciles à éveiller par vuic pression même légère doivent seules être considérées comme pathologiques. Eu cas de névralgie des membres, ou décèle également l'hyperesthésie morbide par l'élongation du nerf : c'est ainsi que dans la sciatique la moindre tentative pour fléohir la cuisse sur le bassin, la jambe étant maintenue dans l'extension, arrache des cris au malade, tandis que la flexion simultanée de la jambe et de la cuisse, ne produisant aucun tiraillement du nerf, est supportée à merveille.

La palpation des os n'offre d'autre difficulté que celle qui résulte de leur situation profonde ; elle ne comporte aucune règle spéciale, mais elle exige, plus encore que celle des autres parties, une parfaite connaissance de tous les détails anatomiques. Cette exploration est d'une importance journalière en chirurgie : à l'état normal les saillies osseuses appréciables au toucher forment les points de repère les plus constants et les plus sûrs pour un grantl nombre d'opérations ; à l'état pathologique, la plupart des affections du squelette se reconnaissent au palper: ainsi les fractures sans déplacement, à la vive douleur que détermine la pression du doigt en un point fixe dans la continuité de l'os; les fractures avec déplacement, aux saillies et dépressions anomales et à la crépitation ; les exostoses de développement, à l'existence, au niveau de la ligne juxta-épiphysaire, d'une tumeur dure, arrondie, quelquefois pédiculée, absolument immobile et sensible à la pression ; les périoslites, à une induration pâteuse, chaude et douloureuse, qui s'étend à la surface de l'os et fait corps avec lui ; les ostéites avec nécrose, à linégalité, à la tuméfaction d'un point de l'os, avec adhérence des téguments ; enfin le cancer des os, à cette crépitation particulière que le doigt produit en enfonçant la lame papyracée, la mince couche osseuse qui recouvre le néoplasme.

L'exploration tactile des articulations n'a pas moins d'intérêt pour les médecins que pour les chirurgiens, et demande à être étudiée mélhodifiaement. Nous prendrons comme exemple l'articulation du genou (]ui par son étendue, par son rôle physiologique, par la fréquence et la variété de ses maladies, mérite une attention particulière.

La jamhe étant dans l'extension et tous les muscles au repos, on commence par examiner la forme et le volume de l'articulation prise dans son ensemble: avec la main largement appliquée on se rend compte du galbe extérieur et, pour éviter d'être induit en erreur par quelques particularités indiviihielles, on a soin de palper comparativement les deux genoux. On apprécie de la sorte si les divers diamètres de l'articulation, et notamment le diamètre transversal, sont augmentés, si la forme générale est devenue plus arrondie, plus globuleuse qu'à l'ordinaire, si les segments adjacents du membre sont par leurs dimensions en rapport normal avec la jointure.

On explore ensuite avec détail les diverses parties extrinsèques de l'articulation, les téguments d'abord, au double point de vue de leur épaisseur et de leur adhérence aux parties prolbndes, puis les tendons et leurs gaines synoviales, les muscles, les bourses séreuses voisines, et entin les principales saillies des extrémités osseuses. En pressant avec la pulpe île l'index sur chacun de ces points successivement, on reconnaît sans peine s'il existe quehpie empâtement superficiel, ou quelque sensibilité localisée, et on en dcleriuine exactement les limites. On fait ainsi la part de chaque organe dans la production des phénomènes morbides, et on précise l'origine superlicielle de bien des troubles rapportés sommairement par le malade à l'articulation.

Passant alors à la cavité articufiire elle-même, on interroge l'état de la synoviale, on recherche si elle possède la souplesse normale, si elle est épaissie par des fongosités ou distendue par du liquide. Pour obtenir la fluctuation intraarticulaire on place une mam sur l'extrémité inférieure du fémur et l'autre sur la tubérosité du tibia, et on saisit les parties latérales de la jointure entre les pouces et les derniers doigts, de manière à comprimer les culs-de-sac de la synoviale et à ramener le liquide, s'il y en a, sous la rotule ; puis avec l'index de la main droite restée libre on imprime à celle-ci de petits coups secs, verticaux, qui, lorsqu'elle est soulevée par un lluide, la font se heurter vivement contre les condyles i'émoiaux, en produisant un choc caractéristique qu'on désigne sons le nom de choc rotulien. Il est bon de rappeler que, si la quantité de liquide est considérable et la synoviale fortement distendue, le choc rotulien ne peut être obtenu; mais alors les culs-dc-sac sous-tricipitaux apparaissent gonflis, rénitenfs et élastiques, et, en exécutant la manœuvre que nous venons de décrire, on sent nettement la fluctuation se transmettre d'un côté à l'autre. Quand l'articulation, au lieu de renfermer du liquide, contient des fongosités, ce n'est plus le choc rotulien qu'on perçoit; on sent au contraire qu'entre la face postérieure de la rotule et les coudyles fémoraux est interposée une substance demi-mode, qui ne se laisse pas déprimer facilement et qui donne à la synoviale une consistance en quelque sorte pâteuse. Enfin, quand il existe de l'arthrite sèche avec; tuméfaction des extrémités osseuses et arthrophyles, on sent nettement des inégalités, des rugosités dures au pourtour de la rotule, et, si on imprime à cet os des mouvements de latéralité, on provoque parfois des craquements, des frottements plus ou moins nets.

Lorsqu'on a terminé l'examen de la jointure au repos, il faut encore en explorer

les mouvements: pour cela on place une main à plat sur la région rotulienne, et de l'autre on imprime lentement ù la jambe des mouvements de flexion et d'extension, d'abord limités, puis plus amples. On voit par là si le jeu de l'articulation est aisé ou pénijjle, et si la résistance qu'on éprouve dans ce dernier cas tient à la douleur ressentie par le malade, à la contracture musculaire ou à la roideur de la jointure elle-même; souvent, avec de l'attention, on peut percevoir directement les craquements secs et rudes de l'arthrite sèche et des arthropathies d'origine spinale, le glissement brusque des corps étrangers articulaires, le froissement douloureux des fausses membranes dans les arthrites plastiques, le frottement doux des fongosités articulaires, etc.

La même méthode, légèrement modifiée selon les nécessités locales, doit être appliquée à l'examen des autres articulations: elle ne donne pas toujours des résultats aussi complets, car les conditions sont en général beaucoup moins favorables, et les épanchements intra-articulaires notamment échappent presque partout à l'investigation ; mais néanmoins elle suffit à fournir des renseignements très-précis sur la plupai't des maladies de l'articulation et de ses annexes, et elle permet au médecin attentif de ne pas confondre les affections intra-articulaires avec les affections périarticulaires qui les simulent.

§ V. Palpation de quelques régions extériedres du corps. Chacune des régions du corps offrant une conformation propre nécessite des procédés de palpation spéciaux ; il serait oiseux de chercher à établir des règles là où l'instinct du praticien exercé suifit parfaitement. Nous croyons cependant devoir signaler ici quelques applications particulières de l'art du palper, qui n'ont pu trouver place dans le cours de cet article.

a. Mamelles. La palpation du sein chez la femme exige des précautions particulières et une certaine éducation des doigts : la consistance inégale et variable de la glande est en effet la cause de fréquentes erreurs, et souvent les personnes inexpérimentées prennent pour une tumeur un lobule glandulaire un peu dur et volumineux.

Il faut, pour bien palper la mamelle, faire coucher la malade sur le dos, de façon que le sein, au lieu d'occuper une position plus ou moins déclive, repose par sa base ^ur la paroi thoracique. Se servant alors de cette paroi comme de point d'appui, on parcourt les différents lobes de la glande en déprimant les tissus avec l'extrémité des doigts par de petites succussions brusques; les variations de volume et de consistance sont ainsi beaucoup plus faciles à apprécier, et les chances d'en-eur beaucoup moins grandes.

Lorsqu'on a cru trouver une induration anomale, on la fait rouler entre ses doigts pour eu mesurer le volume, puis on pince la peau à la surface, pour voir s'il n'existe aucune adhérence entre elle et la tumeur ; on s'assure également de l'indépendance du mamelon. S'il s'agit d'une collection liquide, avant de rechercher la fluctuation on fait fixer la mamelle par les mains d'uu aide, afin d'éviter les sensations fausses qui résultent de la mobilité extrême de l'organe.

Il ne faut jamais négliger, cela va sans dire, de compléter l'examen du sein par celui des ganglions axillaires ; pour cela on place le pouce au devant de la paroi antérieure de l'aisselle et avec les autres doigts on explore le creux axillaire d'arrière en avant ; s'il existe une tuméfaction ganglionnaire, on la comprime ainsi entre les doigts et la paroi antérieure de l'aisselle, et on en apprécie facilement le volume et la consistance.

b. Testicules. Il est peu d'organes qui se prêtent à la palpation aussi bien que le testicule : suspendu dans une poche à parois flasques, et parfaitement mobile sous ses enveloppes, non-seulement il est accessible par tous les points de sa surface, mais il peut être soupesé dans la main, malaxé entre les doigts, soumis, en un mot, à toutes les manœuvres de ce que Lasègue appelle avec raison la palpation parfaite. Cet examen n'offre aucune difficulté réelle ; encore faut-il, pour lui faire produire tous ses résultais, s'astreindre à certaines règles.

Il est indifférent que le malade soit debout ou couché : dans l'un et l'autre cas on procède de la même manière. On commence par soulever les boui'ses en masse avec la main droite, afin de juger approximativement de leur volume et de leur poids. Prenant ensuite la peau du scrotum entre le pouce et l'index, on la fait rouler sous les doigts, de manière à l'isoler des enveloppes profondes et à en apprécier l'épaisseur, la consistance, le calibre des vaisseaux qui la sillonnent.

Pour explorer la tunique vaginale et son contenu, on pince vigoureusement la racine des bourses entre le pouce et les autres doigts, de manière à faire saillir les testicules revêtus de leur séreuse : quand la cavité vaginale renferme un épanchement liquide, on le reconnaît aisément ù la forme régulière, à l'élasticité, au volume de la tumeur ; le diagnostic devient certain quand ou arrive à en constater la transparence. Les épanchements mixtes et ceux qui sont accompagnés d'épaississements et d'induration de la séreuse, comme cela a lieu dans l'hématocèle, sont plus difficiles à reconnaître, et on les confond parfois avec de véritables tumeurs du testicule.

Lorsqu'on a reconnu l'état des enveloppes, il reste à explorer la glande séminale elle-même : pour cela on commence par isoler les deux bourses l'une de l'autre en saisissant le scrotum entre deux doigts au niveau du raphé ; on évite ainsi toute confusion entre le testicule droit et le testicule gauche. Cette précaution prise, on n'a pas de peine à découvrir de chaque côté un corps arrondi ou plutôt ovoïde, surmonté eu arrière et en haut d'un autre corps allongé qui le coiffe à la manière d'un casque: ce dernier n'est autre que l'épididyme, siège ordinaire de la plupart des maladies de la glande séminale, et dont les déformations masquent parfois entièrement le corps du testicule. Lorsqu'on exerce une pression un peu forte au niveau du testicule proprement dit, on détermine une douleur profonde, contusive, toute particulière, que le malade sait fort bien signaler ; cette douleur, qui persiste, à moins que l'organe ne soit entièrement dégénéré, sert beaucoup dans les cas pathologiques à faire reconnaître la situation exacte de la glande séminale. Le testicule étant ainsi reconnu et maintenu immobile, on palpe successivement de bas en haut toute la longueur de l'épididyme, en le pressant entre le pouce et l'index, de façon à s'assurer qu'il n'existe dans son épaisseur ni indurations, ni noyaux ; on soulève un pli de la peau afin de rechercher les cordons fibreux, indice ordinaire d'une ancienne fistule.

Enfin on termine par l'examen du cordon, que l'on suit depuis son origine épididymaire jusqu'au canal inguinal. En faisant glisser la pulpe des doigts l'un sur l'autre, on dissocie aisément les éléments de la tige funiculaire: au milieu on sent le canal déférent sous la forme d'un cordon plein, arrondi, plus au moins volumineux, légèrement sensible à la pression ; en avant et en arrière sont les deux paquets veineux qui, parfois énormément dilatés en cas de varicocèle, donnent

alors au palper la sensation tout à fait caractéristique d'un intestin de poulet. Quelquefois une hernie ou toute autre tumeur envahit et défigure la région du cordon : l'examen se complète alors par rexploration de l'anneau inguinal, dont nous allons dire un mot.

c. Anneaux herniaires. Les orifices naturels ou accidentels qui livrent passage aux viscères hernies offrent en général un contour net et tranchant qui les rend facilement reconnaissahles au palper ; d'autre part les organes élastiques ont la propriété de transmettre, presque aussi nettement que pourrait le faire un liquide, les ébranlements imprimés à la masse intestinale avec laquelle ils sont en rapport : il en résulte que la palpalion permet de reconnaître les hernies par des signes presque pathognomoniqiies.

La méthode à employer ne varie guère, au moins dans ses règles essentielles. S'agit-il d'une pointe de hernie inguinale, on place le pouce sur le cordon, l'ongle en haut, et on le porte doucement en haut et eu dehors vers l'oi'ifice inguinal ; en coiffant le doigt de la peau du scrotum, on arrive ainsi directement sur l'anneau, dont on sent nettement le contour rigide, et dans lequel on fait pénétrer la pulpe du pouce. On commande alors au malade de tousser, et à chaque secousse de toux on perçoit une impulsion transmise au doigt par le culde-sac péritonéal brusquement tendu. La liernie est-elle plus considérable, a-t-on affaire à une véritable bubonocèle, on commence par la presser entre les doigts, de manière à repousser les viscères hernies dans la direction de l'orifice inguinal, et d'ordinaire on voit la tumeur se réduire, disparaître avec un gargouillement caractéristique. Si la réduction est empêchée par des adhérences ou par toute autre cause, il suffit d'appliquer trois doigts sur la hernie et de faire tousser le malade pour obtenir une sensation d'expansion qui ne laisse aucun doute sur la nature de la tumeur.

Pour explorer l'anneau crural, on procède à peu près de la même manière; seulement la pointe de hernie, dissimulée par le fascia cribriformis, est beaucoup plus difficilement appréciable; elle se devine plutôt qu'elle ne se perçoit, à la sensibilité particulière dont la région est le siège; en revanche, quand l'anse intestinale déplacée dilatant un des orifices du fascia est venue faire saillie à la partie interne du triangle de Scarpa, les doigts appliqués à la surface de la tumeur et pressant dans la direction d'avant en arrière perçoivent aisément et le gargouillement qui accompagne la réduction delà hernie, et l'impulsion communiquée par les secousses de toux.

La hernie ombilicale, très-apparente à tous les degrés de son développement, se reconnaît par la simple apposition des doigts, sans qu'il soit nécessaire d'employer aucun procédé spécial. Quant aux autres espèces de hernie, qui ne se rencontrent d'ailleurs que très-accidentellement, il est impossible d'en assujettir l'examen à des règles précises; c'est à l'observateur de tirer le meilleur parti des ressources de l'investigation physique dans chaque cas particulier.

Nous ne poursuivrons pas plus loin cette étude; à vouloir entrer dans plus de détails nous ne ferions que dépasser inutilement le cadre du présent article, sans réussir à embrasser le cercle immense des faits possibles. 11 suffit d'avoir montré que la palpation est une de ces méthodes générales que le médecin a toujours à sa disposition, qui se prêtent aux applications les plus diverses et qui sont rarement employées sans résultat utile. Hekri Barth.

PALPÉBBALES (ÂRTÈREs). Voy. QpHTHALMiQUE [Artère).

PALPITATIONS. On a donné des palpitations un certain nombre de définitions : bien peu nous paraissent bonnes, les unes parce qu'elles sont trop restreintes et ne s'appliquent pas à tous les cas, fort variés, de palpitations; les autres, au contraire, parce qu'elles tendraient à faire admettre dans le cadre des palpitations des phénomènes qui, à notre avis, ne doivent pas y trouver place.

Quelques exemples feront mieux comprendre notre pensée : ainsi Mérat, dans le Dictionnaire des sciences médicales de 1819, définit les palpitations « des mouvements désordonnés, spontanés et successifs, qui ont lieu dans une partie du corps humain ». Mérat admet en effet que, si les palpitations sont plus fréquentes au cœur, on peut cependant les observer dans tous les muscles. Mais, au grand bénéfice de la clarté du langage médical moderne, on n'applique plus aujourd'hui aux mouvements musculaires (contractions fibrillaires) le nom de palpitations, que l'on réserve aux troubles de la seule •circulation.

D'après Bouillaud, on donne le nom de palpitations « à des mouvements tumultueux, forts et fréquents, dont le cœur est agité ». Bouillaud ajoute que ces mouvements sont sentis par les malades; et en effet ce dernier caractère nous paraît, comme à Laennec, essentiel et le seul constant. Mais il n'en est pas de même de la force de ses mouvements; il est des cas où le malade sent battre son cœur, où ces battements lui paraissent exagérés, où il accuse des palpitations enfin et où cependant, comme nous le dirons, la main, appliquée sur la poitrine, sent à peine le choc du cœur.

Axeufeld dclinit les palpitations « un trouble fonctionnel du cœur, dont les mouvements deviennent plus forts, plus nombreux qu'à l'état normal et en même temps irréguliers et tumultueux ». Or aucun de ces termes n'est caractéristique du phénomène qu'ils veulent définir; nous venons de dire déjà que les palpitations peuvent exister sans que les battements du cœur soient plus forts, •et leur irrégularité fait souvent défaut.

Pour n'être pas la plus récente, la définition de Laennec ne nous en paraît pas moins être en même temps la meilleure et la plus complète. Pour l'illustre inventeur de l'auscultalion médiate le mot palpitation du cœur, dans le langage médical usuel, peut être défini « un battement de cœur sensible et incommode pour le malade, plus fréquent que dans l'état naturel, et quelquefois inégal sous les rapports de fréquence et de développement )>. Dans cette définition, chaque terme nous paraît à sa place suivant son importance. Bouchut lui reproche d'être incomplète parce qu'elle ne s'applique qu'aux palpitations du cœur, alors qu'on peut percevoir aussi des palpitations dans les gros vaisseaux. Ce reproche ne nous paraît pas juste et, comme nous le disions tout à l'heure à propos de la définition ■de Mérat, les mouvements, plus ou moins violents et perçus par le malade, qui se passent dans les gros vaisseaux, reçoivent le nom de battements, et il y a tout intérêt à ne se servir, avec Laennec, du mot palpitations que lorsqu'il s'agit du cœur {voy. Pulsations abdominales [Di'ef. encijcl. des se. méd., t. 1, l'*' sér.,p. 136]).

Divisions. Avec tous les auteurs, nous distinguerons les palpitations en deux grandes espèces : i" celles qui sont symptomatiques d'une affection organique du cœur et en particulier d'une lésion valvulaire; 2" celles qui sont indépendantes d'une semblable lésion. Les premières sont désignées sous le nom de symptomatiques ; nous ne nous en occuperons pas ici, parce qu'il en a été parlé déjà dans ce Dictionnaire à propos de chacune des lésions dont elles sont une

manifestation (voy. Did. encycl. des se. niéd., art. Cœur, 1" sér., t. XVIII, p. 558, 554, 582 et 602).

Les secondes sont dites idiopathiques, nerveuses, ou bien encore sympathiques, lorsqu'elles se montrent dans le cours de maladies localisées dans quelque organe autre que le cœur. Enlîn, cette espèce de palpitations peut quelquefois se rattacher à des états morbides généraux, caractérisés principalement par des altérations diverses du sang. Ce sont les seules dont nous ayons à parler.

Les causes susceptibles de provoquer des palpitations cardiaques sont extrêmement nombreuses, mais elles ne suffisent pas à elles seules et il faut encore qu'elles trouvent un organisme prédisposé. Or cette prédisposition se rencontre surtout chez les sujets à tempérament nerveux et mobile ; tels sont : les jeunes gens des deux sexes, particulièrement à l'âge de la puberté ; la femme à tous les âges, mais surtout pendant la période menstruelle; enfin les sujets, hommes et femmes, débilités par une maladie antérieure, par une hémorrhagie, par un mauvais régime, etc.

D'après Bouillaud, les conditions les plus communes du développement des palpitations qui sont indépendantes d'une lésion organique du cœur sont tout d'abord les efforts, les exercices violents, la course prolongée, par exemple. Eh bien, il ne nous semble pas, bien que dans le monde on dise en effet que dans ces cas le cœur palpite, il ne nous semble pas qu'il soit légitime d'appliquer à ces battements de cœur, exagérés cependant dans leur nombre et dans leur force, le nom de palpitations. Comme le dit avec raison Gendrin, tous les phénomènes de l'état physiologique peuvent varier dans des limites écartées, sans que ces variations constituent un état morbide. Dans les cas dont il est ici question, il ne s'agit que d'une e-xagération passagère de l'état physiologique; l'état morbide n'est pas constitué.

Les affections vives de l'âme, la joie, la frayeur, la colère, peuvent déterminer des palpitations, le plus habituellement passagères comme le mouvement émotif qui les a provoquées; d'autres passions moins vives, mais plus profondes, plus continues, les chagrins, la tristesse, la mélancolie, la nostalgie, pourront par contre être la cause occasionnelle de palpitations persistantes. C'est à cette espèce que, d'après Bouillaud, on doit rapporter les palpitations si communes chez les étudiants eu médecine, qu'à Edimbourg elles avaient reçu la dénomination de « maladie du cœur des étudiants )>. Il est en effet peu d'étudiants en médecine qui n'aient payé leur tribut à cette hypochondrie toute spéciale, et qui se développe sans doute par le fait de l'étude, toute nouvelle pour eux, des symptômes qui caractérisent les maladies du cœur; d'après la plupart des auteurs cependant, il faudrait ajouter à cette étiologie l'influence des excès, des veilles prolongées et en général des causes que nous allons passer en revue maintenant.

Vient ensuite l'abus des boissons spiritueuses, du régime excitant en général et en particulier du thé, du café et du tabac.

Il est nécessaire ici de rappeler une vérité féconde en applications cliniques, et sur laquelle Trousseau a beaucoup insisté : c'est que les qualités des ingesta peuvent être mauvaises, d'une façonabsolue ou d'une façon relative; tel aliment, tel condiment qui sera pris impunément par celui-ci pourra déterminer des effets nuisibles chez celui-là, et cela est vrai non-seulement de la qualité, mais aussi de la quantité. Eh bien, il est des gens chez qui une quantité, même

minime, d'alcool, détermine des palpitations extrêmement pénibles. Nous connaissons un officier supérieur de la marine à qui il a suffi, sur le conseil de son médecin du reste, de supprimer de son régime le vin dont il faisait usage depuis quarante ans, et qu'il ne buvait presque jamais pur, pour voir disparaître comme par enchantement des palpitations qui, depuis quelque temps, le privaient de tout sommeil et lui avait fiùt croire qu'il était atteint d'une grave maladie du cœur.

Il n'est pas rare de trouver des individus nerveux qui ne peuvent prendre ni thé, ni café; d'autres, et l'habitude chez eux joue alors un grand rôle, prennent impunément l'un de ces deux aliments, alors que l'autre leur donne des palpitations et de l'insomnie.

Plus encore peut-être que les causes que novis venons de passer en revue le tabac donne lieu à des palpitations remarquables en ce qu'elles s'accompagnent toujours d'un symptôme qui, nous le verrons, coexiste fréquemment avec les palpitations : je veux dire les intermittences. C'est surtout à Decaisne que nous sommes redevables de la connaiss^ance de ces faits. Ses investigations ont porté surtout sur les femmes et les enfants que leur tempérament prédispose davantage, comme nous l'avons dit déjà, au développement de tous les phénomènes nerveux. Ce n'est pas seulement lorsqu'il est fumé que le tabac produit ces effets; chez certains sujets, ils se produisent aussi par le seul fait d'absorber la fumée, de se trouver, par exemple, pendant un certain temps au milieu d'une assemblée de fumeurs.

On a encore donné avec raison comme causes des palpitations nerveuses les excès de coït, ta masturbation et les travaux intellectuels excessifs. Nous les avons vu déterminées par une constipation chez une jeune fille et disparaître avec le retour à des habitudes de régularité.

Elles font partie du cortège de symptômes que Krishaber a groupés pour en faire une entité morbide qu'il a décrite sous le nom de névropathie cérébrocardiaque. Nous devons également ici signaler celles qui se montrent à un si haut degré, dans la maladie de Basedow : les palpitations de cœur, l'exolphthalmie et le goitre, forment en effet la trilogie symptomatique caractéristique de cette affection.

Les palpitations s'observent très-fréquemment chez les dyspepsiques, et pour beaucoup de ces malades elles constituent même le symptôme le plus pénible. Ghomel a rapporté le cas d'une dyspepsie qui ne se révélait que par des palpitations très-violentes, apparaissant pendant le travail de la digestion. Ce ne sont pas là, à proprement parler, des palpitations sympathiques, et il est beaucoup plus naturel de les expliquer par l'innervation commune à l'estomac et à l'organe central de la circulation. Hemi lluchard, dans un remarquable travail sur l'angine de poitrine cardiaque et pulmonaire, a, en effet, démontré qu'en raison de la facile irritabilité du nerf pneumogastrique l'irritation des filets de l'un des trois territoires nerveux du nerf vague peut retentir sur les deux autres, et que sous l'action de certaines conditions, encore difficiles à préciser, les affections du cœur, de l'estomac et des poumons, s'influencent réciproquement.

Les palpitations se montrent encore dans deux états pourtant opposés, tous deux caractérisés par une altération du liquide sanguin : la pléthore d'une part, l'anémie et ki chlorose de l'autre.

H. Huchard fait observer que les affections du système nerveux central de l'encéphale et de la moelle donnent rarement lieu à des palpitations; il faut en

excepter cependant les affections bulbaires, dans lesquelles les noyaux du pneumo- .gaslrique sont souvent envaliis par la lésion, ce qui donne lieu à des troubles cardiaques au nombre desquels lîgurent au premier rang les palpitations.

Bouillaud admettait encore des palpitations rhumatismales « naissant, dit-il, sous les mêmes influences que ces douleurs vagues et ambulantes et que l'on connaît sous le nom de rhumatismales ». D'après Bouillaud, ces palpitations, « qu'il ne faut pas confondre avec celles qui sont symptomatiques d'une endocardite », coexistent assez souvent avec une douleur de la région précordiale s'irradiant ou non vers le membre supérieur gauche et avec des intermittences du pouls. 11 est bien probable que dans les faits auxquels l'illustre clinicien de la Charité fait ici allusion les palpitations ne sont pas purement nerveuses, mais bien plutôt symptomatiques d'une angine de poitrine au début.

Certains épileptiques ont aussi, au moment de leur accès, des palpitations très-violentes et qui constituent nne véritable aura cardiaque.

A. Fournier a décrit des palpitations d'oi'iiiine syphilitique qu'il a surtout observé chez les femmes et à la période secondaire de la diathèse. Ces palpitations relèvent directement de la diathèse spécillque, reparaissent au moment des différentes poussées, ne dépendent ni d'une anémie ni d'une affection cardiaque et sont, au même titre que les autres manifestations de la diathèse, passibles de la médication spécifique.

Andral enlin a rajiporté l'observation de palpitations violentes coïncidant avec la présence d'un taenia dans l'intestin [palpitations symptomatiques). Chez les enfants tous les vers peuvent donner lieu à des palpitations.

Symptômes. A l'état physiologique, les mouvements du cœur ni le choc de sa pointe contre la paroi thoracique ne sont perçus; dans le cas de palpitations, les choses se passent autrement, mais il s'en faut que les phénomènes observés soient toujours les mêmes; le seul caractère commun à toutes les espèces de palpitations, c'est d'être perçues par les malades (Laennec). Non-seulement, le plus souvent du moins, le malade a conscience des mouvements de son cœur, mais même il en entend assez souvent les battements, surtout quand il est couché, et couché sur le côté gauche. « Debout il ne sent et n'entend ordinairement que la contraction des ventricules; couché sur le côté, il sent souvent retentir dans l'oreille un battement, double de celui du pouls, c'est-à-dire la contraction alternative des ventricules et des oreillettes. J'ai répété souvent cette observation sur moi-même dans des insomnies accompagnées d'agitation nerveuse et de légères palpitations » (Laennec). 11 va sans dire qu'un médecin peut seul faire sur lui-même une semblable constatation, une semblable analyse de ses propres sensations.

Ainsi le premier signe de la palpitation, son caractère essentiel, c'est la percej)tion par le sujet des mouvements de son coeur. Cette perception peut s'accompagner dans certains cas de la sensation d'un choc violent contre la paroi thoracique; on dit alors que le cœur bat à « rompre la poitrine ». Cette sensation peut être vraie ou fausse ; elle est vraie surtout dans les cas où les palpitations sont symptomatiques d'une hypertrophie du cœur. La main placée alors sur la région précordiale reçoit un choc plus ou moins violent, non plus seulement de la pointe du cœur, mais du cœur lancé tout entier contre elle; la tète, pendant l'auscultation, est soulevée à chaque systole. Mais dans d autres cas, et ce ne sont pas ceux qui s'accompagnent du moindre sentiment d'angoisse, il semble au malade que son cœur bat avec force et cependant la main, appliquée

à la région précordiale, trouve que le choc n'est pas plus violent qu'à l'ordinaire; il l'est même quelquefois moins.

A cette perce|)tion et à cette sensation par le malade des mouvements et du choc, exagéré ou non, de son cœur, vient se joindre un sentiment d'étouflément, d'oppression et surtout d'angoisse indéfinissable, angoisse qui peut aller jusqu'à la syncope. « Les palpitations s'accompagnent d'une sensation ingrate ou d'un pincement passager au cœur, de battements dans la gorge, d'une sorte d'étranglement; les malades sont obligés de s'asseoir, la voix s'altère, les syncopes surviennent. Quelques malades assurent que le sang ne pénètre plus dans les vaisseaux des membres. Nous en avons vu un chez lequel le fait devait être réel : en effet, pendant les accès de palpitations, il n'y avait pas de pouls d.ms les principales artères et la mort survint par une gangrène des jambes » (Racle). Pendant la nuit elles donnent lieu à des cauchemars dont les sujets sont presque toujours en rapport avec les sensations pénibles éprouvées par les malades.

Le plus souvent, mais non pas toujours, les palpitations s'accompagnent d'irrégularités" des mouvements du cœur, d'intermittences; celles-ci peuvent présenter tous les types possibles. Tantôt elles n'affectent aucune régularité, et c'est alors une véritable folie du cœur; tantôt il est possilde d'y reconnaître une certaine périodicité : par exemple, c'est une pulsation cardiaque qui va manquer régulièrement sur trois ou quatre; chez l'un après trois ou quatre pulsations régulières, il y en aura une qui sera incomplète, avortée, ce que Rouillaud appelait un « faux pas du cœur » ; chez l'autre on perçoit une série de trois ou quatre battements de moins en moins parfaits suivis d'un arrêt complet d'un instant au bout duquel se reproduit la môme série. Mais remarquons, avec Bouillaud, que les intermittences s'observent sans palpitations et réciproquement, et que par conséquent elles ne doivent pas être considérées comme un de leurs caractères essentiels.

Les palpitations sont quelquefois accompagnées de soufiles qui peuvent même s'entendre à distance. Le souffle disparaît ordinairement en même temps que les palpitations, excepté cependant quand celles-ci sont symptomatiques d'un état chloro-anéraique ou cachectique. Dans d'autres cas, les bruits valvulaires sont secs et présentent un timbre métallique particulier qui est peut-être dû au voisinage de l'estomac.

D'après Gendrin, les palpitations provoqueraient toujours, pour peu qu'elles aient une certaine énergie, la production d'un bruit de frottement anormal « qui se joint aux systoles comme aux diastoles du cœur. » Ce bruit de frottement, sec, superficiel, « provient du froissement que les mouvements du cœur, devenus plus précipités et s'accomplissant avec plus de force, provoquent entre les surfaces séreuses opposées du péricarde cardiaque et du péricarde pariétal. » Il est plus que probable que les palpitations dont parle Gendrin dans ce passage étaient symptomatiques d'une péricardite.

A la suite des accès de palpitations les urines sont souvent rendues claires et abondantes.

Diagnostic. Le diagnostic des palpitations n'offre aucune difficulté et résulte des signes objectifs et subjectifs que nous venons d'étudier. Mais la constatation de résidence des palpitations n'est que la plus petite partie du problème à résoudre : le médecin doit se demander encore si ce phénomène est ou non symptoraatique d'une affection organique du cœur, et, lorsqu'il s'agit de palpitations dites nerveuses, quelle est la cause qui les provoque? La réponse à cette

question est d'autant plus importante que c'est d'elle que dépendront et la gravité du pronostic et le choix d'un traitement.

Nous sommes aujourd'hui en possession d'un nombre suffisant de signes fournis par la palpation, par la percussion et par l'auscultation, pour qu'un médecin puisse à peu près toujours établir l'existence d'une affection organique du cœur. 11 peut cependant se présenter des cas fort embarrassants : ainsi nous observons en ce moment même un homme atteint de palpitations violentes, continuelles, gênant considérablement la respiration, avec exagération dans la force du choc du cœur, mais sans que les dimensions de l'organe aient augmenté, sans que l'oreille perçoive aucun bruit de souffle, sans inlei'mittences, ni aucune altération du rhythme. Il est évidemment très-difficile de dire si l'on a affaire dans ce cas à des palpitations purement nerveuses ou si elles sont symptomatiques d'une lésion cardiaque au début.

Autre exemple : le rhumatisme est une alfection qui entraîne une hypoglobulie rapide et souvent très-considérable. Un médecin rais en présence d'un malade qu'il n'aurait pas suivi et qui se plaindrait de palpitations pourrait être également très-embarrassé de savoir s'il a affaire à des palpitations symptomatiques de l'anémie ou d'une endocardite au début ou à sa fin.

Un médecin consulté par un malade qui se plaint de palpitations du cœur et qui ne trouve pas les signes d'une lésion organique de ce viscère, doit, avant de porter le diagnostic de palpitations nerveuses, examiner avec soin la poitrine, car les palpitations sont souvent symptomatiques du début delà phthisie pulmonaire et constituent même alors quelquefois le symptôme le plus pénible pour le malade, celui pour lequel il se décide à voir un médecin. « Quand un malade se plaint à vous de palpitations de cœur, disait notre regretté maître le professeur Hirtz, examinez la poitrine; s'il se plaint de gêne dans la respiration, examinez le cœur » ; sous sa forme paradoxale, ce conseil était l'expression d'une grande vérité clinique et nous avons eu quelquefois l'occasion d'en apprécier la valeur.

D'une manière générale — malheureusement c'est une règle qui souffre de nombreuses exceptions — les enfants et les jeunes gens ont des palpitations qui sont plus souvent nerveuses que symptomatiques; chez les vieillards au contraire elles sont presque toujours le signe d'une affection organique du cœur.

Mais, le diagnostic de palpitations nerveuses étant établi, il faudra encore souvent se demander si l'on a affaire à des palpitations vraies ou fausses. Ainsi, d'après Huchard, si chez les personnes atteintes de névrosisme ou d'hystérie, par exemple, les palpitations nerveuses existent bien réellement, il peut se faire aussi qu'elles soient fausses. Certaines hystériques ont par le fait ou même en l'absence d'une névralgie intercostale une hyperesthésie de la paroi thoracique telle qu'elles sentent battre leur cœur, sans que pour cela les contractions cardiaques soient ni plus fortes ni plus fréquentes qu'à l'état normal: aussi ces palpitations fausses disparaissent-elles en même temps que l'état de névralgie on d'hyperesthésie qui les avait fait naître.

Dans une même affection, les palpitations peuvent être aussi engendrées par des causes diverses qu'il est de la plus grande utilité de déterminer. Ainsi chez les hémorrhoïdaires elles peuvent être dues à l'état d'anémie déterminée par des pertes sanguines considérables, mais elles peuvent être aussi le résultat soit d'une dyspepsie flatulente, soit de la douleur, etc.

So\is le nom de battements artériels on a décrit un phénomène analogue aux

palpitations du cœur, mais qui se montre dans les artères et en particulier dans l'aorte et qui est indépendant de toute lésion organique de ces vaisseaux. Quelquefois ces battements, fort gênants pour le malade, se font sentir dans toutes les artères un peu volumineuses : dans l'aorte, dans les temporales, les radiales, etc. D'autres fois, et ce sont les plus fréquentes, les malades ne les accusent que dans l'aorte abdominale. On a lait observer qu'il y avait entre ces battements et les palpitations cardiaques cette différence que les secondes se produisent au moment de la systole du cœur, tandis que les premiers se manifestent au moment de la diastole. Et, d'une façon transitoiie, on les observeaussi dans les phlegmons, les panaris, et en général dans tous les points qui sont le siège d'une inflammation unique avec tuméfaction et tension plus ou moins considérable des tissus. Dans ce cas les battements ne sont autre cliose que la sensation produite par l'onde sanguine transmise aux petits vaisseaux, grâce à la paralysie vaso-motrice déterminée par l'inflammation.

Ces battements s'observent surtout chez les hypochondriaques, chez les gens nerveux et en particulier chez les hystériques.

Symptômes. Leur signe principal est la sensation éprouvée par le malade, qui ressent, dans des points qu'il indi(|ue, des battements plus ou moins violents et plus ou moins gênants. Ceux-ci s'exagèrent habituellement sous certaines influences : émotion, digestion, décubitus horizontal, etc. A la vue, on voit quelquefois les battements qui soulèvent l'épigastre ou les viscères abdominaux dans une certaine étendue; mais c'est surtout en plaçant la main au niveau des points oii ont lieu les battements que ceux-ci sont nettement perçus. L'auscultation habituellement ne fait entendre aucun bruit de souffle.

La seule difficulté qui puisse se présenter est celle de savoir si ces battements sont idiopalhiques, purement nerveux, et ce sont les seuls dont nous nous occupions, ou s'ils sont symptomatiques d'une dilatation anévrysmale du vaisseau qui en est le siège. Ce diagnostic est en général facile à former : ces battements dans le premier cas ne sont pas constants; ils paraissent, disparaissent et reparaissent tantôt sous l'influence de causes qui échappent à toute analyse, tantôt au contraire sous des influences parfaitement connues du malade, telles que l'approche des règles, les repas, etc. La palpation fait percevoir un simple soulèvement artériel qui repousse soit la main, soit les viscères placés au devant du vaisseau, mais sans le mouvement d'expansion propre aux tumeurs anévrysmales. Enfin, dans celles-ci l'auscultation fait entendre des souffles qui manquent, comme nous l'avons dit, dans les battements idiopathiques.

Physiologie pathologique. U n'est pas possible dans l'état actuel de la science d'établir la physiologie pathologique du phénomène que nous étudions, et, si les belles expériences de Cl. Bernard sur la section du sympathique au cou et sur la section, l'irritation et la galvanisation du pneumogastrique, ont pu, dans un moment d'enthousiasme du reste bien légitime, faire croire que nous allions être en possession de l'explication de tous les phénomènes cardiaques, c'est une illusion qui n'a malheureusement pas duré longtemps. Comment se produisent les palpitations nerveuses? Comment ce que l'on appelle les mouvements de l'âme, les passions, impressionnent-elles le cœur pour augmenter le nombre de ses battements au point que les Anciens faisaient de ce viscère le siège des sentiments affectifs.' Comment même sont déterminées les palpitations sympathiques, celles que produit, par exemple, la présence de vers dans l'intestin? Quel est, dans cette pathogénie, le rôle des ganglions intra-cardiaques

du pneumogastrique, du grand sympathique, de la moelle, du bulbe et du cerveau? Il fout bien l'avouer, nous l'ignorons absolument, et cet aveu d'impuissance ou plutôt d'ignorance nous paraît encore préférable à des essais d'explications auxquels demain les faits et les progrès constants de la physiologie et de l'aiiatomie pathologique pourraient venir donner un démenti.

Ne serait-ce pas, par exemple, hasarder une hypothèse toute gratuite que d'appuyer une théorie pathogénique des palpitations sur la théorie des battements du cœur de Marey? Pour le professeur du Collège de France, le nombre des mouvements du cœur est en raison inverse de la pression intra-vasculaire. de sorte que l'action nerveuse qui précipite les battements du cœur s'exercerait non pas sur le cœur lui-même, mais sur les capillaires : quand donc ce système se dilate dans une portion notable de son étendue, il en résulte une pression moindre du sang dans les artères, partant un accroissement dans la fréquence de la contraction ventriculaire. Mais, si l'on voulait appliquer cette théorie à l'explication des palpitations nerveuses, comment interpréter l'intermiltence, l'inégalité des pulsations, la force exagérée des battements? D'ailleurs, même en ce qui concerne leur fréquence, la difficulté serait reculée et non résolue, car il faudrait alurs expliquer par quel mécanisme un mouvement émotif peut déterminer la paralysie et par suite la dilatation d'une portion considérable du système capillaire.

Traitemejnt. Toutes les fois que la cause des palpitations pourra être connue, c'est à elle bien évidemment que devront s'adresser nos moyens thérapeutiques, c'est elle que nous devrons nous attacher à faire disparaître. Le régime et l'hygiène du malade devront faire l'objet de tous nos soins : abstention de mets épicés et excitants, d'alcool, de thé, de café, de tabac; nous lui recommanderons de se couvrir pendant la nuit de vêtements chauds, mais légers, etc.

Les palpitations sont bien rarement provoquées par une pléthore vraie; quelques sangsues alors à l'anus ou à la partie interne des cuisses chez les femmes pourront donner des résultats avantageux; mais, nous le répétons, c'est un moyen dont il faut être sobre et dont l'indication ne se présentera que bien rarement. Bien plus souvent c'est la chlorose que nous aurons à combattre et dont je n'ai pas à étudier ici le traitement {voy. art. Chlorose).

Enfin contre les palpitations nerveuses proprement dites, celles dont on ne trouve pas la cause ailleurs que dans la prédisposition individuelle, dans le tempérament du malade, nous aurons recours à toute la série des agents calmants et antispasmodiques; chloral, bromure de potassium, eau de lauriercerise, valériane, etc. Le bromure de potassium surtout pourra rendre de grands services pour calmer ou même faire cesser certaines palpitations d'origine réflexe, et cela en raison de son action sédative spéciale sur les centres nerveux et plus particulièrement sur le pouvoir réflexe de la moelle. La digitale, qui rend de si grands services dans les palpitations symptomatiques d'une affection organique, est au contraire ici d'un bien moindre secours.

Un moyen qui rendra aussi les plus grands services, c'est l'hydrothérapie locale et générale : les douches, les bains froids et le drap mouillé, sont les deux moyens généraux qui seront surtout employés. A propos de la manière d'administrer l'eau froide Beni-Barde établit une différence entre les palpitations qui sont dues à la chloro-anémie et celles qui sont engendrées par une névrose ou un état cachectique. Dans le premier cas on peut employer l'eau froide dès le début du traitement. Tout d'abord les malades, sous l'influence de ce traite-

PALPITATIONS. 7j>

ment, verront leur malaise augmenter et leurs palpitations devenir plus fréquentes. Mais ces premiers effets d'excitation disparaîtront bientôt pour faire place à une amélioration sensible et rapide. Dans le second cas au contraire le traitement est plus compliqué et le médecin ne doit avancer qu'avec une extrême réserve. La température de l'eau en particulier ne doit jamais être très-froide et doit être adaptée à la susceptibilité de chaque malade.

Localement la compresse mouillée est quelquefois très-efficace. Matin et soir, par exemple, on applique sur la région cardiaque une compresse pliéc en plusieurs doubles et trempée dans l'eau froide ; cette compresse est ensuite recouverte d'une étoffe imperméable, et l'appareil reste ainsi en place pendant une demi-heure ou une heure. Ce moyen nous parait préférable à l'emploi de compresses froides ou glacées renouvelles.

On peut encore employer les cataplasmes de plantes vireuses, les emplâtres de ciguë, les badigeonnagcs de laudanum, etc..

Enfin dans bien des cas c'est à un traitement moral que le médecin aura recours d'une façon exclusive ou à peu près. Que de malheureux ont été débarrasses de palpitations qui faisaient le tourment de leurs jours et même de leurs nuits, parce qu'un médecin en qui ils avaient confiance leur affirmait qu'ils n'avaient pas de maladies du cncur : « Je ferai une remarque en terminant, c'est que, dans les cas très-communs où les malades rapportent à une grave maladie du cœur les palpitations nerveuses qu'ils éprouvent, cette idée entrelient et accroît même les palpitations. Si le médecin qu'ils consultent est assez habile à la lois et assez heureux pour les convaincre de leur erreur, les malades dont il s'agit sont déjà à moitié guéris. Ce n'est peut-être pas exagérer que de dire qu'il est plus important de guérir l'erreur de ces malades que de guérir leurs palpitations » (Bouillaud). du Cazal.

Bibliographie. — Pissiricus. De cordis palpitalionc cogno-scenda cl curanda. Francfort, 1609. — UuEL (de Valence). Lettre sur les palpitations du cœur. In Journ. de Trévoux, mars 1712. — Gondi:^ (de Montélimar). Lettres sur les causes de la palpitation du cœur. In Journ. de Trévoux, 1714. — I'asciiadous (de Huile). Lettre sur la palpitation du cœur. In Journ. de Trévoux, 1714. — Ross.mus (T.-C). Dissertatio de jJalpilatione cordis. Landshuti, 1808. — Allans Buiiss. Observations on sonie Diseascs ofl/ic llcart and l'rcternalurat Pulsation in ttic Epigaslric Région. Kdinburgli, 1809. — Poiital. Des palpitations du cœur. In Mémoires sur la nature et le traitement de plusieurs maladies. Paris, 1809. — Kéhat. Art. Palpitations in Bict. d. se. médic, t. XXXIX. Paris, 1819. — Du même. Dict. abrégé d. se. médic. Art. Palpitations, t. XII. Paris, 18'i5. — Bouillaud. Art. Palpitations du Dict. de méd. et de chir. prat., t. XII. Paris, 1834, et Traité clinique des maladies du cœur, t. II, p. 482. Paris, 1855. — Hoiibaum (Karl). Ueber die Puhationcn in der Oberbaucligcç/cnd als Begleitsysteme der Indigestion, 1856. — Laen.nec. Traité de VascuUation médiate et des maladies des poumons et du cœur, 3° édit., t. III, p. 137. Paris, 1857. — Geindrin. Leçons sur les maladies du cœur et des grosses artères. Paris, 1841. — Roussel. De la valeur des signes physiques dans les maladies du cœur. Thèses d'agrég. Paris, 1847. — Boucuiit. Nouveaux éléments de pathologie générale et de séméiologie. Paris, 1857. — Claude-Bernaiid. Leçons sur la physiologie du système nerveux. Paris, 1858. — Mouraisse. Des j) al p Hâtions. Thèse de Paris, 1859, n" 251. — Marey. Comptes rendus hebdomadaires de l'Acad. d. se, juillet 1861.— Stockes. Traité des maladies du cœur et de V aorte. Trad. par Seiiac. Paris, 1864. — AxENFELD. Des névroses. Paris, 1864. — Spring. Palpitations in Traité des accidents morbides, t. I, 1868 et 1872. — Lasèsue. Des intermittences cardiaques. In Arch. gén. de méd., décembre 1872. — Racle. Traité de diagnostic médical, 5° édit. Paris, 1873. — KRisiiAnER. De la névropathie cérébro-cardiacjue. Paris, 1875. — Lerlbocllet. Contribution à l'étude des inter>nittences cardiaques. In Gaz. hebd. de méd. et de chir., mars 1875. — Vulpian. Leçons sur l'appareil vaso-moteur. Paris, 1875. — Bobies. Essai sur les intermillences du pouls. Thèse de Paris, 1875. — Germain-Sée. Leçons cliniques sur les palpitations. In France médicale, 1875. — Nothnagel. Deutsche Zeitschrift fitr klinische Medicin, mai 1876. — Dubourg. Recherches physiologiques sur les intermittences du cœur. Thèse de

80 PALUDINE.

Paris, 1876. — Fothergill. Des palpitations, leurs variétés et leur traitement. In Philaâelphia Med. Times, 1876. — Bont. Essai sur les conditions pathogéniques et la séméiologie des intermittences du cœur. Thèse de Paris, 1877. — Decaisne. Les femmes qui fument. In Hevue d'hygiène et de police sanitaire, 1" année 1879, p. 914. — Henui Uichard. Angine de poitrine, etc. Remarques sur les synergies morbides du pneumogastrique. In Union ynédic, 1879. D. G.

PALQVI. Synonyme de Parqui, qui est le nom du Cestrum Parqui L. Pl.

PALSSOIX (Sveink) est né en Islande vers 1760. Il fit ses études médicales à Copenhague, fit quelques voyages de 1791 à 1793, aux frais de la Société d'histoire naturelle de celte ville, et devint chirurgien de district. 11 s'est surtout occupé de l'histoire naturelle et des maladies de l'Islande. 11 est znort après 1804.

On cite de lui :

/. Aefisaga Landphysici Bjarna Paltonar Sc/iagfrord, 1800, iii-8°. — II. Vm Husblas eda Ad fer d ad giôra Sundmagalim. In Fjelagsrit, t. IX, p. 100 à 176, 1789. — III. Registur yftr Islendsk Sjukdomanôfn. Ibid., p. 177 à 230; t. X, p. 1 à 60, 1790. — IV. Tilraun til ad upplelja Sjukdoma tha er ad Bana verda, og ordidgeta, Folki a Islandi- Ibid., t. XV, p. 1 à 150, 1797. — V. Noget om en i Island i Aarene 1803 og -4 sig yttrende epidemisk Feber. In Bibl. for Pkysik og Medicin, t. XXV, p. 113 à 129, 1804.

Il a traduit on islandais plusieurs ouvrages de Martinet, Faust, Bergmann, etc.

P ALUDAPlL'iM. Nom donné à VAche des marais {Apium graveolens L.) . Pl.

PALUDICELLE [Paludicella P. Gerv.). Genre de Bryozoaires, appartenant à l'ordre des Ectoproctes.

Les Paludicelles vivent exclusivement dans les eaux douces et courantes. Elles forment, par leur réunion, des colonies ramifiées de 2 à 3 centimètres environ de longueur, à rameaux constitués par des cellules en forme de massue, séparées les unes des autres par des cloisons internes complètes. Chaque cellule est munie latéralement d'une ouverture buccale tubuleuse, dépourvue d'épistome, mais portant un cercle complet de tentacules très-longs, disposés sur un lophophore discoïde. La reproduction, le plus ordinairement sexuelle, s'effectue également au moyen de bourgeons externes, auxquels Allmann, puis Nitsche, ont donné le nom de statoblastes.

L'espèce type du genre, P. articulala P. Gerv., est commune en Europe dans les eaux courantes. Ed. Lefèvre.

PALUDll\E [Paludina Lamk). Genre de MoUusques-Gastéropodes-Prosobranches, du groupe des Cténobranches, et de la famille des Paludinidés.

Les Paludines ont la coquille mince, presque conique, à tours de spire arrondis ; son ouverture, ovale-arrondie, est ordinairement un peu plus longue que large, anguleuse en arrière et tranchante sur les bords. L'animal possède un pied large, marqué d'un sillon marginal antérieur et pourvu d'un opercule corné orbiculaire. Sa tête, probosciforme, porte deux tentacules coniques, obtus, contractiles, à la base externe desquels sont insérés les yeux brièvement pédoncules.

PaMARD (Les). 81

Ces Mollusques so;it dioïques et vivipares. Ils habitent les eaux douces ou sauinâtres, principalement en Europe et dans l'Âménque du Nord. L'espèce type, P. vivipara L., qui est commune dans les rivières de l'Europe, a été l'objet des observations anatoniiques de Lister, de Swammerdam, de Cuvier et de Leydig. Sa coquille ovoïde, mince, transparente, à cinq ou six tours de spire séparés par une suture profonde, est recouverte d'un épiderme de couleur verdâtre, sous lequel on aperçoit des bandes décurrentes, brunes ou fauves, sur un fond blanchâtre. L'animal est de couleur brune avec un grand nombre de petites taches d'un jaune doré. La reprofduction est quelquefois partliénogénélique.

Ed. Lefèvre.

PALUDISME. Voy. Impaludisme et Intermittentes [Fièvres).

PAM. Nom donné, au Decam, au Poivre bétel. Pl.

PAMARD (Les).

Pamard (Pierre-Francois-Benezet). Né à AvignoD le 7 avril 1728, ce chirurgien a laissé dans sa contrée les souvenirs d'un opérateur fort habile et d'un homme de bien, vir probus, d'une remarquable ingéniosité à inventer des moyens propres à rendre les opérations plus sûres et d'une activité comme fébrile à la recherche de tout ce qui pouvait contribuer à la perfection de son art. C'est à lui que l'on doit l'introduction dans V armamentarium chirurgicum de cet instrument appelé plus tard ophlhalmostal, et auquel son inventeur donna le nom de trèfle, instrument destiné à fixer l'œil pendant l'opération de la cataracte; c'est lui qui introduisit et vulgarisa dans le midi de la France l'opélation de la cataracte par extraction; c'est lui encore qui eut, peut-être le premier, l'idée de représenter en carton, en papier mâché, en filasse, etc., les parties du corps, pensée qui devait être mise aussi en pratique par Ameline (de Caen), et avoir des résultats si beaux entre les mains d'Auzoux. Les descendants de Pamard conservent précieusement une tête humaine fabriquée ainsi par leur ascendant; ou assure que ce petit chef-d'œuvre attire l'admiration de tous ceux qui connaissent les difficultés qu'il y avait à vaincre. Ajoutons encore que, fort habile dans l'art du dessin, le digne chirurgien grava lui-même la belle tète anatomique qui se trouve dans les mémoires de l'Académie de Berlin.

P.-F.-B. Pamard fut associé correspondant de l'Académie royale de chirurgie, membre correspondant de la Société royale des sciences de Montpellier (1772), de celle de Dijon, second consul de la ville d'Avignon (1776), pensionné de cette ville (1767), chirurgien major à l'Hôpital général. Il mourut à Avignon, le 2 janvier 1793, âgé de soixante-cinq ans. Tout son temps donné à la pratique ne lui a pas permis d'écrire beaucoup. On connaît de lui l'ouvrage suivant :

Dissertation sur quelques effets de l'air dans nos corps, description d'une seringue pneumatique, et ses usages dans quelques maladies tr'es-fréquentes, avec des observations. Avignon, 1791, in-8» de 3(5 pages. Une planche. A. C.

Pamard (jEAN-BAPTisTE-ApiToiNE), fils du précédent, suivit les traces de son père. Né à Avignon, le 11 avril 1763, il vint à Paris suivre les leçons deDesault et de Sabatier. Nourri à cette fameuse école, et étaiit retourné dans sa ville natale, il ne tarda pas à y acquérir une nombreuse clientèle. Nommé en 1793 chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu d'Avignon, il remporta cette année même le