STATISTIQUE PERSONNELLE. STATISTIQUE DE VELPEAU

Le pouce. . . . \ tluLè. '.'.'... 12 I ^SP»"»''*- 85 panaris.

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Le médius. . . I ^lll;- ; ; : ; ; 7 1 "^ - ^^ -

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Je n'ai vu qu'une seule fois le panaris siéger à la fois sur deux doigts de la même main (l'index et le médius) et une seule fois aussi le panaris envahir simultanément les deux mains.

L'époque de la vie oià l'on fait l'apprentissage des professions manuelles et où l'on exerce ces professions avec le plus de vigueur est aussi celle où l'on observe le plus de panaris. De vingt-cinq à trente ans, nous en comptons 40 dans notre statistique ; de trente à quarante-cinq ans, 27 ; de quarante-cinq à soixante ans, 21 seulement.

Certaines professions, dans lesquelles on se sert d'instruments pointus et capables de blesser les doigts, prédisposent au panaris. C'est ainsi que les cordonniers, les tailleurs, les cuisiniers et cuisinières, les menuisiers, les pêcheurs à l'hameçon, en sont très^souvent affectés.

Les saisons et les variations de l'atmosphère ont-elles quelque influence sur le développement du panaris? Les éléments manquent pour répondre à cette question d'une manière précise. Nous avons remarqué cependant qu'il a été plus fréquent pendant les mois à température extrême, c'est-à-dire pendant les mois les plus chauds, juin et juillet, et surtout pendant les mois les plus froids, décembre et janvier.

Le panaris affecte quelquefois pendant un laps de temps déterminé un si grand nombre de sujets, qu'on l'a considéré comme épidémique. Ravaton dit avoir observé une de ces épidémies sur les soldats pendant les années 1766 et 1767. Le docteur Martin (Thèse de M. Avice, 1856) adonné la description d'une épidémie de phlegmons du membre supérieur, et principalement de panaris, survenue sur les soldats de son régiment. Il en a observé 101 cas en seize mois, et il attribue le développement de la maladie à une nourriture épicée, trop substantielle et trop abondante. Cependant il convient de n'admettre qu'avec réserve les épidémies de panaris, et de rechercher si, dans ces épidémies, les malades n'ont pas été soumis aux causes matérielles, qui déterminent habituellement les inflammations des doigts. Par exemple, les épidémies de panaris qui existent sur la plage de Terre-Neuve s'expliquent très-simplement par la nature des travaux de ceux qui en sont atteints. Ce sont, en effet, des pêcheurs de morue qui plongent continuellement leurs mains dans le gosier des poissons pour décrocher l'hameçon chargé d'une amorce putréfiée, et qui se piquent nécessairement les doigts aux dents de l'animal ou à l'hameçon lui-même. Dans ces conditions, il n'y a rien d'étonnant à voir le panaris sévir sur un grand nombre d'individus, sans qu'il soit besoin d'invoquer une cause épidémique. Il faudrait beaucoup de faits probants pour démontrer le panaris de cause

interne. La scrofule, l'herpétisme, la sy[)hilis, ne le comprennent pas dans le cortège de leurs manifestations, et il reste encore à prouver que les panaris, qui se montrent dans le cours d'un embarras gastrique ou du diabète, sont des phe'noraènes morbides dépendant de ces affections elles-mêmes. Beaucoup de bons esprits pensent qu'il ne s'agit, dans ces cas, que d'une coïncidence. Mais, si les dialhèses, et en particulier le diabète, n'engendrent pas le panaris, ils peuvent lui imprimer des caractères spéciaux qu'il importe de ne pas méconnaître.

1. Le Panaris superficiel [panaris sous-épidennique, panaris érijsipélateux, tourniole, mal blanc, mal d'aventure) est une angioleucite réticulaire diffuse de la surface du derme.

C'est le plus commun de tous les panaris. Sur 81 cas, j'ai observé 27 panaris superficiels (sans compter un grand nombre de malades qui n'entrent pas à l'hôpital pour un panaris sous-épidermiqiie), 23 panaris sous-cutanés, 11 panaris de la gaîne et 20 panaris profonds ostéopériostiques.

On distingue trois variétés de panaris superficiel :

a. Le panaris énjthémateux est caraclérisé par une démangeaison qui se transforme rapidement en une véritable douleur pulsatilc, par la rougeur et la tuméfaction modérée de la peau, par la gêne des mouvements du doigt. S'il se borne à ces symptômes, la résolution arrive au bout de deux ou trois jours. C'est la forme la plus bénigne du panaris.

b. Le panaris phUjcténoïde succède au précédent ou se forme d'emblée sans la rougeur préalable de la peau. L'épiderrae se soulève par l'accumulation de la sérosité exhalée à la surface du derme. Une phlyctène se forme et envahit souvent tout le pourtour du doigt : de là l'expression de tourniole. Cette phlyctène est d'abord transparente avec une teinte violacée ou l'ougeâtre, mais elle ne tarde pas à perdre sa transparence et à devenir blanche, à mesure que la sérosité se trouble et se transforme en pus. Les tissus environnants sont rouges. Le malade ressent de la cuisson et de la douleur.

Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, deux terminaisons peuvent advenir : ou bien la sérosité se résorbe; l'épiderme se flétrit et se détache; ou bien la phlyctène se rompt, et la sérosité purulente s'échappe. Dans ces deux cas la guérison arrive par la formation d'un nouvel épiderme à la surface du derme.

Mais l'évolution du panaris phlycténoïde n'est pas toujours aussi simple. Le derme peut s'ulcérer, s'escharifier par places, et suppurer plus ou moins longtemps. L'inflammation peut gagner les tissus sous-dermiques et devenir un panaris sous-cutané ou profond.

c. Le panaris pe'riungue'al ou sous-unguéal lire son nom du siège qu'il occupe.

L'érythème commence sur un point du pourtour de l'ongle, le plus souvent sur un de ses bords. Bientôt la peau se tuméfie et forme un bourrelet qui enchâsse l'ongle. Puis une phlyctène se forme, et se termine comme je viens de le dire. Pendant ce travail morbide, la croissance de l'ongle est altérée. Il en résulte des sillons, des dépressions ou des déformations, qui disparaissent avec la pousse de l'ongle. Dans les cas plus graves, cet organe est décollé en totalité ou en partie, et un ongle nouveau se forme au-dessous de l'ancien.

Le panaris unguéal se complique souvent d'une végétation du derme, qui se forme autour de l'ongle, et cause beaucoup de douleur. Du temps de (]else,

on cautérisait ces bourgeons charnus avec un caustique à l'alun ou avec de petits fers rouges ; quelquefois on les excisait avant la cautérisation. Ce traitement est encore suivi de nos jours ; seulement on a substitué à l'alun le nitrate d'argent appliqué tous les trois ou quatre jours. Ces cautérisations répétées suffisent ordinairement, sans qu'on soit obligé de recourir à l'excision ou au fer rovige.

II. Le panaris sous-cutané comprend deux variétés : le panaris sous-cutané proprement dit et le panaris anthracoïde.

a. Le panaris sous-cutané tire son nom du siège qu'il occupe. 11 succède quelquefois au panaris sous-épidermique et présente des symptômes beaucoup plus accusés.

L'inflammation acquiert de bonne heure une grande intensité. La douleur est très-vive, térébrante, intolérable. Elle s'exaspère à la moindre pression et par la position déclive de la main. Au début, le gonflement est circonscrit à un des segments de la face palmaire du doigt. De là il gagne la face dorsale, où le tissu cellulaire, lâche et lamelleux, se prête facilement à l'infiltration inflammatoire. On a expliqué la localisation du gonflement soit au niveau de la dernière phalange (panaris de la pulpe), soit entre deux articulations pbalangiennes, par la disposition des tractus fdjreux, qui existent entre la peau et les tissus profonds audessous des plis articulaires de fluxion. Quoi qu'il en soit, le gonflement de la face palmaire a une consistance dure, celui de la face dorsale est mou, œdémateux, diffus. La rougeur n'existe pas à la face palmaire chez les sujets dont l'épiderme est épaissi, mais elle se montre à la face dorsale où elle envahit tout le doigt et même le dos de la main.

Ajoutons à ces symptômes locaux un malaise général très-marqué, de l'inappétence, de l'insomnie résultant de l'intensité des douleurs, des frissons et de la fièvre.

La résolution du panaris sous-cutané est exceptionnelle. Sa terminaison ordinaire est la suppuration. Au bout de peu de jours le pus est réuni en foyer. Les douleurs s'apaisent et le gonflement est moins dur. L'abcès abandonné à luimême s'ouvre au debors. Mais, si l'épiderme est résistant, le pus le soulève sans le rompre. On observe alors ce que Velpeau a désigné sous le nom d'abcès en bouton de chemise, c'est-à-dire un foyer sous-épidermique qui communique par une étroite ouverture avec le foyer sous-cutané.

11 importe de bien savoir que, si on ne donne pas promptement issue à la suppuration de la pulpe du doigt, la nérrose de la phalangette est presque certaine. Notons aussi que tout retard dans l'évacuation du pus peut favoriser la transformation d'un panaris sous-cutané en panaris de la gaine.

b. Le panaris anthracoïde n'est autre chose que l'anthrax des doigts et quelquefois de la paume de la main.

On a dit que ce panaris siégeait exclusivement sur la face dorsale et qu'il avait pour unique origine l'inflammation d'une glande pilo-sébacée. C'est une erreur : on l'observe souvent à la face palmaire ou sur les faces latérales des doigts, dans des régions où il n'y a point de poils.

Comme le furoncle et l'anthrax, il reconnaît pour cause non-seulement l'inflammation d'une glande pilo-sébacée, mais encore l'inflammation d'une glande sudoripare ou d'une aréole de la face profonde du derme. De là l'inflammation s'étend aux glandes et au tissu cellulaire du voisinage, en déterminant une production pseudo-membraneuse, une suppuration et une mortitîcation circonscrite-

l'ANÂKIS 91

Le panaris antliracoïde commence par une tuméfaction localisée, très-douloureuse. La peau est d'un rouge violacé rappelant la coloration de l'anthrax. Bientôt l'épiderme se soulève sous la forme d'une phlyctène. Celle-ci se rompt ©t laisse voir le derme perforé par une ou plusieurs petites ouvertures dans le fond desquelles existe une masse blanchâtre. Les sécrétions plastiques et les tissus sphacélés infiltrés de pus donnent naissance à cette masse blanche et constituent un véritable bourbillon. Peu à peu les ouvertures du derme s'agrandissent, puis se confondent par suite de l'ulcération des tissus qui les circonscrivaient primitivement. 11 en résulte une plaie, dont les bords sont taillés à pic et déchiquetés, et dont le fond est occupé par le bourbillon. Après quelques jours de suppuration, celui-ci se détache. A sa place on voit une excavation, irrégulière, assez profonde, qui se comblera peu à peu par bourgeonnement.

En général, le panaris anthracoïde ne s'accompagne pas d'accidents généraux ni d'accidents locaux. Il laisse une cicatrice peu apparente.

111. Le panaris de la gaine est ainsi nommé parce qu'il a pour siège la gaine fibro-synoviale des fléchisseurs.

La gaine peut s'enflammer d'emblée, mais le plus ordinairement son inflammation est consécutive à un panaris sous-cnlané ou à un accident Iraumalique, contusion ou piqûre, qui a porté son action jusqu'à elle.

Pour faire comprendre les signes et la marche de ce panaris, il importe de rappeler que la synoviale de l'index, du médius et de l'annulaire, s'étend depuis l'extrémité supérieure de la troisième phalange jusqu'au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, tandis que celle du pouce et celle de l'auriculaire accompagnent les tendons fléchisseurs jusqu'au poignet et se terminent à deux travers de doigt environ au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe. Rappelons, en outre, que la synoviale du pouce et celle du petit doigt sont contiguës à leur partie supérieure, et qu'elles communiquent quelquefois l'une avec l'autre.

Il résulte de ces dispositions : 1° que l'inflammation de la gaîne de l'index, du médius et de l'annulaire, se traduit par une tuméfaction limitée à la face antérieure des deux premières phalanges ; 2" que l'inflammation de la gaîne du pouce et du petit doigt produit un gonflement qui s'étend à l'éminence thénar ou hypothénar et remonte jusqu'au poignet ; o" enfin, lorsque la gaîne du pouce communique avec celle du petit doigt, l'inflammation passe facilement de l'une à l'autre, et réciproquement. Cette communication éventuelle des deux grandes synoviales de la main rend le panaris du pouce ou du petit doigt particulièrement grave.

La douleur, déterminée par l'étranglement de la synoviale dans le canal ostéolibreuxqui l'entoure est excessive et profonde.

Le doigt se fléchit à demi en forme de crochet, parce que cette attitude diminue la douleur en relâchant un peu les parties enflammées et en augmentant la cavité de la synoviale, où se fait un épanchement d'abord séreux et bientôt purulent. L'impossibilité de ramener le doigt dans l'extension est un bou signe du panaris de la gaîne.

Si la maladie est abandonnée à elle-même, le pus rompt la synoviale et se fait jour sur la face palmaire ou sur les côtés du doigt. Quelquefois on le voit fuser dans la paume de la main, ou à l'avant-bras, lorsqu'il s'agit d'un panaris du pouce ou du petit doigt. Une ou plusieurs fistules s'établissent, et donnent issue à une suppuration fétide. Peu à peu l'ouverture des fistules s'ulcère et laisse

voir les tendons mortifiés. En explorant avec un stylet, on constate souvent que les phalanges sont aussi nécrosées et que les articulations sont ouvertes. Tous ces tissus baignent dans le pus qui forme desclnpiers infects. Si on n'y porte pas remède, une infection putride se développe et peut tuer le malade.

Après la formation des fistules, l'altitude demi-fléchie du doigt fait place à une extension invariable. En effet, les tendons fléchisseurs étant détruits, le doigt cède à l'action des extenseurs. Il ressemble alors à une tige cylindrique, rigide et immobile. Il est volumineux, rouge violacé, d'une consistance dure. Ses fonctions sont irrévocablement perdues.

Au bout de plusieurs semaines, les tendons fléchisseurs mortifiés s'éliminent sous forme de lambeaux fibreux ou d'un cordon jaunâtre infiltré de pus. Les séquestres et les phalanges nécrosées s'éliminent aussi. Lorsque tous les tissus gangrenés sont sortis, ce qui peut durer plusieurs mois, à moins qu'on n'intervienne pour favoriser leur élimination, les fistules et les ulcérations se cicatrisent peu à peu et laissent un doigt difforme, sans mouvement, plus gênant qu'utile.

Les phénomènes généraux sont beaucoup plus intenses dans le panaris de la gaîne que dans les autres espèces de panaris. Au début, la fièvre et la douleur sont si vives qu'elles accablent le malade et l'obligent à garder le lit. Lorsque le pus a été évacué, il se produit une rémission. Mais la guérison est encore très-éloignée. A la période suraigiië succède une période de suppuration, qui dure jusqu'à ce que les tissus mortifiés aient été expulsés. Enfin la période de cicatrisation est longue, parce que les tissus sont indurés et peu propres à une réparation rapide.

Il est très-rare que le panaris de la gaîne ne suppure pas. Dans ce cas, il s'établit nécessairement des adhérences entre les tendons et leur gaîne, et, comme conséquence, des roideurs qui sont très-longues à disparaître.

IV. Le panaris ostéopériostique est la périostite phlegmonneuse diffuse des phalanges et en particulier de la phalangette.

Beaucoup d'auteurs le confondent avec le panaris de la gaîne ou le panaris de la pulpe et le décrivent sous le nom de panaris profond. Mais, dans le panaris de la gaîne et certains panaris de la pulpe, l'os n'est envahi que secondairement, tandis que, dans le panaris qui nous occupe, le phlegmon a pour point de départ l"os et le périoste.

Il est caractérisé par la soudaineté de la suppuration et de la nécrose, comme dans la périostite phlegmoneuse diffuse des grands os des membres. Quelque précoce que soit l'incision dans cette espèce de panaris, on trouve constamment la phalange déimdée par un épanchement de pus entre le périoste et l'os. Les articulations voisines participent presque toujours à la suppuration.

Ses symptômes particuliers sont : un gonflement limité spécialement à la phalange atteinte, gonflement existant aussi bien à la face dorsale qu'à la face palmaire, et différant notablement du gonflement qui dessine la forme des synoviales dans le panaris des gaines ; une douleur tensive, profonde, ostéocope ; une immobilitédu doigt dans l'extension et même une impossibilité de le mouvoir volontairement.

Livré à lui-même le panaris ostéopériostique se complique presque toujours d'une inflammation de la gaîne tendineuse. C'est alors seulement qu'il s'identifie avec le panaris de la gaîne, affectant la même marche et les mêmes terminaisons que ce dernier, avec cette différence toutefois que la perte d'une ou plusieurs phalanges est fatale.

Complications. En passant en revue les diverses formes du panaris, nous

avons indiqué leurs phases successives et leur marche, il nous reste à étudier leurs complications.

La gangrène^ Vénjsipèle, le phlegmon diffus et les fusées purulentes à l'avant-bras, sont les principales complications du panaris.

Chez certains sujets, et notamment chez les diabétiques et chez les albuminuriques, l'inflammation des doigts devient facilement gangreneuse et donne lieu à ce qu'on appelle le panaris gangreneux. Dans cette espèce de panaris, les phénomènes de gonflement et de douleur sont généralement peu marqués. La peau prend rapidement une teinte rouge livide. Uneeschare plus ou moins étendue se forme. Quelquefois le doigt tout entier se sphacèle. A la chute des parties mortifiées les tendons et les os sont mis à nu. Ceux-ci s'exfolient, et le doigt reste mutilé, ou déformé par des cicatrices indélébiles.

A côté du panaris gangreneux typique, il n'est pas rare d'observer, dans le cours des panaris superficiels ou profonds, des plaques de sphacèle circonscrites, qui sont produites par l'excès même de l'inflammation et qui n'ont aucune signification dialhésique.

Il n'y a rien de spécial à dire de l'érysipèle ni du phlegmon diffus envahissant la main, l'avant-bras et quelquefois le br;is et l'épaule, si ce n'est que ces graves complications du panaris surviennent ordinairement chez des sujets alcooliques ou chez des sujets dont la constitution est affaiblie par la misère ou par des excès de toute nature.

Mais, sans phlegmon diffus, il n'est pas rare de voir le panaris se compliquer de fusées purulentes à l'avant-bras. On a discuté, dans ces derniers temps, sur la cause de ces fusées, et on en a donné deux explications basées, l'une et l'autre, sur des observations exactes.

Dans le panaris profond du pouce ou de l'auriculaire, la suppuration distend quelquefois la longue gaîne des tendons fléchisseurs au point de la rompre au niveau de son cul-de-sac supérieur. Le pus s'ouvre alors une voie à la partie antérieure de l'avant-bras. Si l'on cherche le phénomène de la fluctuation, on constate que le flot passe, sous le ligament annulaire du carpe, de la face antérieure de l'avant-bras jusqu'à l'éminence thénar ou à l'éminence hypothénar. Si l'on incise l'abcès antibrachial, et si l'on introduit un long stylet dans sa cavité, on voit celui-ci glisser, du côté du pouce ou du côté de l'auriculaire, dans la gaîne même des tendons fléchisseurs. Si l'on pousse une injection, le liquide coule dans la gaîne et ressort par les fistules qui peuvent exister à la face palmaire du ponce ou du petit doigt. Ce sont là autant de preuves, qui démontrent que la fusée purulente de l'avant-bras a eu pour origine la suppuration de la gaîne et la destruction ou la rupture de son cul-de-sac supérieur.

Mais on observe aussi des fusées purulentes dans les panaris de l'index, du médius ou de l'annulaire, dont les gaines ne remontent pas à l'avant-bras. On les observe encore dans des cas où le panaris n'intéresse pas les gaines synoviales. Elles ont donc évidemment une autre origine que la rupture d'une synoviale suppurée. Cette origine, qui a été mise en lumière par Dolbeau et par M. Chevalet, est l'angioleucite profonde.

Le panaris le plus léger, comme le panaris le plus grave, peut se compliquer d'une inflammation des vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds. L'angioleucite superficielle, si facile à reconnaître aux traînées rouges qui sillonnent l'avant-bras, n'entraîne pas d'accidents sérieux, lors même qu'elle devient suppurative. Mais l'inflammation ascendante des vaisseaux lymphatiques profonds,

qui suivent le trajet des artères radiale, cubitale et interosseuse, engendre souvent des abcès entre les muscles de l'avant-bras. Ces abcès revêtent tous les caractères d'un phlegmon sous-aponévrotique. Lorsqu'on les incise, ou trouve qu'ils n'ont aucune communication avec le doigt entlammé. Us siègent tantôt sur le bord radial, tantôt sur le bord cubital de l'avant-bras, quelquefois à une grande distance du poignet. D'autres fois, on les rencontre tout à fait en bas, en avant du cairé pronateur, ou plus haut en avant du ligament interosseux. En un mot, il faut toujours les chercber le long des grosses artères antibracliiales. J'ai observé dernièrement un panaris de l'index, dans le cours duquel j'ai dû ouvrir un abcès profond à la partie supérieure de l'avant-bras. Cet abcès avait été précédé des phénomènes d'un phlegmon sous-aponévrotique. il était manilèstement le résultat d'une angioleucite profonde devenue suppinative.

Je considère que les fusées purulentes, dans le cours du panaris, reconnaissent plus souvent pour cause l'angioleucite profonde que la suppuration d'une gahie synoviale.

Diagnostic. Après les détails que nous avons donnés, il serait oiseux d'iiisis^ter sur le diagnostic du panaris. En effet, aucune maladie des doigts ne peut être confondue avec cette dactylite si aiguë, si douloureuse si rapide dans sa marche. Quelques difficultés surgissent seulement, lorsqu'il s'agit de distinguer certaines espèces de panaris. Ainsi le panaris sous-cutané ressemble, à son début, au pana.iis de la gaine et au panaris ostéopériostique. Ce sont à peu près les mêmes douleur^, la même réaction fébrile. Mais, dans le panaris do lagaîne, le gonflement reproduit la forme de la synoviale enflammée et le doigt est lléchi en crochet sans qu'on puisse lui faire changer d'attitude. Toutes les fois que la guîne n'est pas prise, l'attitude iléchie n'est pas invariable, et on peut toujours avec un léger effort amener le doigt dans l'extension. Dans le panaris ostéopériostique le gonflement est spécialement limité à une phalange, il occupe tout le pourtour de celle-ci, sans se localiser plus à la face palmaire qu'à la face dorsale.

Pronostic. Si l'on fait abstraction du panaris superliciel, qui se guérit ordinairement sans entraîner de complications et sans laisser do trace, on peut avancer que toutes les autres espèces de panaris ont des conséquences graves pour l'intégrité de la forme et des fonctions.

Les moindres de ces conséquences sont des cicatrices indélébiles et des déformations de la pulpe, dans lesquelles rexlrcmité du doigt est tantôt émaciée, tantôt tassée sur elle-même et surmontée par un ongle difforme.

L'éUmination des phalanges nécrosées, l'ankylose des articulations phalangiennes et métacarpo-pbalangiennes, l'exfoliationdes tendons, entraînent la perte définitive des mouvements du doigt. Celui-ci s'atrophie peu à peu et prend un aspect squelettique. Tout le monde a vu, à la suite des panaris profonds, ces doigts raccourcis, incurvés, immobiles, formés par des phalanges soudées les unes aux autres et recouvertes par une peau amincie, lisse, adhérente aux parties profondes. Comme ils no servent plus qu'à gêner les fonctions de la main, il aurait mieux valu les supprimer par une opération, plutôt que d'attendre pendant de longs mois une guérisou si imparfaite.

Malgré l'intensité des douleurs et des phénomènes généraux, la mort n'est pres(|ue jamais la conséquence d'un |)anaris qui reste localisé et exempt de complications. C'est lorsque l'inflammation digitale s'étend à l'avant-bras sous la forme de phlegmon diffus ou de fusées purulentes, que la vie peut être compromise. La maladie primitive, quels que soient ses désordres, disparaît alors

devant la gravité de la complication; et, si le patient meurt, c'est la complication qui en est cause et non le panaris.

Voici, au point de vue du pronostic, les résultats de ma pratique hospitalière Dendant six années ; sur un total de 97 panaris, j'ai observé ;

5 fois la gangrène plus ou moins étendue du doigt;

21 fois la nécrose d'une ou de plusiisurs phalanges;

A fois l'angioleucite superficielle à l'avant-bras et au bras ;

1 fois l'érysipèle du membre supérieur, cas qui a été suivi de mort;

1 fois un phlegmon de l'avant-bras non suppuré ;

4 fois des abcès à la paume ou à la face dorsale de la main ;

5 fois des fusées purulentes à l'avant-bras ayant produit la mort dans un cas.

Au total 95 guérisons et 2 morts, l'une par complication d'érysipèle ambulant chez un homme de quarante-neuf ans qui avait été traité irrégulièrement avant son entrée à l'hôpital, l'autre par complication de fusées purulentes à l'avant-bras avec phlegmon érysipélateux chez une femme de soixante-quatre ans affectée d'un panaris de l'index droit, qui avait été incisé pur un médecin de la ville.

Enfin, 5 fois les désordres produits par le panaris m'ont obligé de faire l'amputation du doigt.

D'après la statistique plus nombreuse de M. Prat, pour 381 panaris il y a eu 6 décès et 15 amputations ou désarticulations.

Traitement. Tout panaris présentant ordinairement deux périodes, l'une d'inflammation, l'autre de suppuration, le traitement a pour but : 1» d'obtenir la résolution dans la première période; 2" de limiter la suppuration et la désorganisation du doigt dans la seconde.

a. Les moyens préconisés pour obtenir la résolution du panaris sont innombrables. Les uns sont purement fantaisistes, ne méritent aucune confiance et même peuvent nuire. Les autres, dont l'action favorable a été reconnue j)ar l'expérience, ne présentent pas tous le même degré d'utilité. Nous passerons les premiers sous silence. Quant aux seconds, nous chercherons à en faire un choix éclairé. Parmi ces derniers, les émollients, les réfrigérants, les narcotiques, Vincision précoce sont ceux qui donnent le plus de succès.

Les émollients s'emploient tantôt sous la forme de cataplasmes de farines de graines de lin, de mie de pain ou d'amidon, tantôt sous la forme de compresses imbibées de liquides mucilagineux ou résolutifs, tantôt sous la forme de bains locaux, tièdes et prolongés, dans une décoction de feuilles de mauves, de feuilles de laitue, de fleurs de tilleul, de sureau, etc., ou même dans l'eau simple.

Comme la douleur est le phénomène le plus pénible du panaris, il est toujours indiqué d'associer aux émollients les narcotiques, tels que le laudanum, les extraits aqueux d'opium, de jusquiame, de ciguë, de belladone. J'ai souvent obtenu des résultats favorables en recouvrant le doigt malade avec un cataplasme froid d'amandes amères finement pilées. Tous ces moyens, qui peuvent être combinés les uns avec les autres ne réussissent qu'à la condition d'être employés sans interruption jusqu'à la cessation complète du gonflement et des douleurs.

Les réfrigérants peuvent rendre de grands services, lorsqu'il existe une forte hyperthermie locale. Sous leur influence les vaisseaux capillaires se contractent, le gonflement diminue et, par suite, la douleur et la chaleur s'éteignent. L'irrigation d'eau froide est le procédé que l'on met habituellement en

Pô PANARIS.

usage. Mais il faut savoir que cette irrigation doit être continue. Si elle est intermittente, momentanée, elle produit une suractivité du travail phlegmasique et une aggravation des douleurs. Il faut savoir aussi que les réfrigérants doivent être surveillés, car leur action peut aller jusqu'à amener l'ischémie des tissus et leur mortification.

La position élevée de la main est im iîioyen facile et efficace pour diminuer la congestion. Elle constitue l'adjuvant obligatoire de tous les autres traitements du panaris. Gerdy a même prétendu qu'à elle seule elle suffisait pour le faire avorter dans l'espace de très-peu de temps.

Que dire des pommades, des onguents (même de l'onguent mercuriel), des emplâtres, des graisses, si souvent vantés contre le panaris, si ce n'est que ces topiques, nuisibles pour la plupart, ne peuvent, dans aucun cas, remplacer avantageusement les émollienls et les narcotiques. S'ils ont quelque vertu, ils la. doivent uniquement aux substances antiseptiques, lérébenthinées ou autres, qui entrent dans la composition de certains d'entre eux, substances qui sont propres à^neulraliser l'effet des matières putrides déposées sur les blessures des doigts.

Si l'on songe, en effet, que l'introduction de matières putréfiées ou septiques par des écorchures, par des piqûres, par des coupures, est la cause la plus fréquente du panaris, une des principales préoccupations du traitement sera de détruire ces éléments morbides. On avait remarqué depuis longtemps que les lavages avec des solutions astringentes (solutions d'alun, de sulfate de zinc, etc.) ou même caustiques (eau chaude simple, solution de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, d'ammoniaque, etc.) avaient la propriété d'arrêter la marche du panaris commençant, et qu'une application de fer rouge ou de potasse caustique avait le même effet. Tous ces moyens agissent en détruisant les germes. Si on n'en fait plus guère usage de nos jours, c'est qu'on les remplace par des antiseptiques plus efficaces et moins douloureux, je veux parler des solutions phéniquées, des solutions d'acide salicylique, d'acide borique et de la teinture d'iode. 11 ne faut jamais omettre de commencer le traitement du panaris, surtout lorsqu'il y a eu plaie ou piqûre, par des immersions prolongées du doigt dans un bain antiseptique, par des onctions d'huile phéniquée ou par des badigeonnages de teinture d'iode. Ce précepte est d'une importance d'autant plus grande, qu'il s'allie parfaitement avec l'emploi des émoUients et des narcotiques.

Les vésicatoires volants et les sangsues peuvent être avantageux, lorsque le phlegmon s'étend à la main et à l'avant-bras ; mais ils ne méritent aucune confiance pour obtenir la résolution du panaris lui-même.

Quant à la compression méthodique directe, qui réussit si bien dans la phase œdémateuse du phlegmon des membres, il faut la proscrire de la thérapeutique du panaris, comme provoquant des douleurs excessives et exposant à la mortification des tissus. Il en est autrement de la compression indirecte, exercée sur les artères de l'avant-bras ou sur l'humérale. En diminuant l'afflux sanguin dans les doigts, elle amoindrit la congestion et la douleur pulsative. Il est toujours bon de l'essayer, d'autant plus qu'on peut facilement la combiner avec la position élevée de la main.

Les moyens qui précèdent soulagent le patient, mais amènent assez rarement la résolution du panaris. Le plus souvent les douleurs ne cessent pas, l'inflammation suit son cours, les tissus s'étranglent, la suppuration va se pro-

duire. L'incision précoce est alors le meilleur antiphlogistique. 11 faut débrider hardiment le doigt, sur la ligne médiane, par une incision allant jusqu'à l'os, lorsqu'il s'agit de la dernière phalange, mais n'intéressant pas les gaines lorsqu'il s'agit de la première et de la seconde phalange. Immédiatement après l'incision, j'ai l'habitude de plonger le doigt dans un bain antiseptique et de le panser ensuite antiseptiquement. On arrête ainsi bon nombre de panaris, ou au moins on préserve beaucoup de doigts des désordres graves qui entraîneraient fatalement des ankyloses ou des mutilations. L'incision précoce me paraît si avantageuse, surtout avec l'emploi des procédés antiseptiques, que je n'hésite pas à y pousser les malades et à la [tratiquer, chez les pusillanimes, pendant l'anesthésie locale ou pendant le sommeil chloroformique. Malheureusement beaucoup de malades résistent et laissent arriver la période de suppuration.

b. Pendant la période de suppuration le but du traitement est de limiter la production du pus et la désorganisation du doigt.

La conduite varie suivant l'espèce du panaris.

Dans le cas de panaris superficiel, on ouvre la phlyctène et on abrasc l'épiderme dans tous les points où il est soulevé, de peur que la suppuration ne s'étende à la matrice de l'ongle et même à tout le doigt. On lave soigneusement la surface du derme avec un liquide antiseptique et on panse avec le proteclive de Lister ou avec des compresses imbibées de liquides émoUicnts. Si la suppuration s'est formée sous l'ongle, on incise ce dernier aussi près que possible du foyer purulent ; et si l'ongle est presque complètement soulevé par le pus, on doit en faire l'ablation.

S'agit-il d'un panaris sous-cutané, il faut faire l'incision, dès que l'on soupçonne la suppuration, en évitant de porter le bistouri sur les parties latérales du doigt pour ne pas intéresser les artères et les nerfs collatéraux. A la pulpe, Maisonneuve conseillait de faire une incision demi-circulaire, parallèment au bord libre de l'ongle.

La suppuration de la gaîne doit être évacuée, autant que possible, par deux incisions, l'une à sa partie inférieure, l'autre à sa partie supérieure, de manière à y établir des drains qui permettront de laver facilement l'étendue du canal ostéo-fibreux. Cette indication est surtout de rigueur dans les cas de suppuration des longues gaînes des tendons fléchisseurs du pouce et du petit doigt.

Lorsque les phalanges sont nécrosées, il faut agrandir les fistules et les extraire le plus tôt possible.

Il faut aussi extraire sans retard les tendons sphacélés et les bourbillons des panaris anthacroïdes.

Après les incisions, après l'extraction des séquestres et des tissus mortifiés, il est d'une importance capitale de placer la main dans un bain antiseptique prolongé, et de faire sur le doigt des pansements antiseptiques. On ne saurait espérer obtenir par ces moyens la réunion immédiate des foyers purulents, car l'expérience montre que le panaris suppuré a, comme l'anthrax, une marche déterminée sur laquelle les antiseptiques ont peu d'influence. Mais on s'assure l'avantage immense de limiter, le plus possible, la suppuration, d'empêcher souvent la nécrose des tendons et des phalanges, de prévenir l'introduction des matériaux septiques dans les lymphatiques et, par suite, d'éviter les fusées purulentes à l'avant-bras. Les antiseptiques, en un mot, n'ont pas le pouvoir de guérir d'emblée un panaris suppuré, comme ils le font pour un abcès

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chaud sous-ciitané, mais ils réduisent au minimum les désordres qui en sont la conséquence habituelle.

Enfin, il y a des cas dans lesquels il est indiqué d'amputer ou de désarticuler un doigt dont les tendons et les phalanges sont mortifiés et qui ne pourra jamais recouvrer ses fonctions. Mais on se souviendra toujours de faire ces ablations d'une manière Irès-parcimouieuse, parce que la conservation d'un appendice digital , même très-court et irrégulier, est d'un prix inestimable pour les usages de la main.

Lorsque le panaris s'accompagne de fièvre et d'un état saburral, ou prescrira un purgatif, le repos, la diète. Si la fièvre ne cède pas, l'adrainislration du sulfate de quinine est indiquée. On ne devra jamais négliger le traitement général, qui est un adjuvant précieux et puissant du traitement local.

PoLAILLOîf.

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PAî\AROLi (DoMENico). Médecin italien, né à Rome, fut un élève de Pierre Castelli et, après avoir terminé ses études, fut nommé par le pape Innocent X successivement professeur de botanique et professeur d'anatomie ; il occupa celte dernière chaire jusqu'à sa mort arrivée en 1657. On cite de lui :

I. lalrologismorum , seu medicinalium observaiionum pentecostae quinque , utilibui jncecephs, singularibus medelis, reconditis speculalionibus, portentosis casibus refertae etc. Romae, 1652, 111-4» ; llanoviae, 1654, in-4° (ouvra-e renfermant des faits intéressants au point de vue pratique et au point de vue de l'anatomie pathologique, et suivi de plusieurs opus-

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cules sur le caméléon, l'air, la mer, la botanique, etc., qui ont également paru séparément]. — II. Polycarpoiiia, seu variorum fructuum labores. Ronice, lt)i7, iii-12.