STATISTIQUE DONNEE PAR MAISONNEUVE
Aiiipulations. Guéiisons. Morts
Cuisse 7 6 1
Jambe 3 3 *
Des di'in jambei 1 » 1
Avant-bras 1 1 »
Rései-lion du libia 2 2 »
Tous ces appareils étaient trop compliqués, ils ne furent employés que par leurs auteurs.
c. Bain d" lui iJe. Plus tard, 1870-1871, M. Ollier tenta d'isoler les plaies du contact de l'air d'une façon beaucoup plus simple; voici commfnt un de ses élèves, M. Viennois, rend compte de ses tentatives (Gaz.hebd., 1871) :
« M. Ollier a eu l'idée, il y a deux ans, de placer le men-bre dans un bain
d'iiuile et, dnns le cas où le bain serait inapplicable, d'entonrer la plaie et le membre d'un pansement constamment imbibe d'iniile.
« L'idée de placer les membres duns un bain liquide avait été essayée il y a quelques années à Lyon par M. Valette et à Berlin par Langenbeck. Mais ces cliiriirgiens se servaient d'un li(jiiide aqueux, absorbable |)ar cela même par les surfaces dénudées, susceptible de se corrompre et de prendre des qualités délétères. A l'eau, M. ÛUier a substitué l'bnile, qui jouit dans le cas présent de grands avantages. L'bnile est plus légère que les li(|uiilesfoiniés par la plaie, sang, sérosité, pus; tous les produits putréfiables on putréfiés traversent l'Imilc et vont au fond du vase. Ils ne sont dès lors plus en contact avec la plaie, et en Iraversiint une coucbe d'buile pbéniqnée se décomposent au passage et deviennent par cela même complètement inoffensifs: (|uellcquc soit l'abondance des produits d'une plaie, ils sont rais à l'abri de la putréfaction par la coucbe d'buile qui surnage et qui enipèclie d'une manière absolue l'accès de l'air dans la plaie. »
Tbéoriquemcnt le bain d'buile est une bonne cliose et il est certain que, tant qu'elle sera recouverte par une coucbe d'buile, la plaie sera à l'abri du contact de l'air; mais sérieusement est-il possible à un malade d'avoir un membre constamment plongé dans un bain?
Le procédé le plus sini|ile pour soustraire les plaies d'amputation à l'air a été indiqué et mis en usage par Lannelon^ne. H consiste à placer le moignon dans une pocbe formée de deux tVMiillets de caoutcbouc adossés conmie ceux d'un bonnet de coton. Lorsqu'il est enveloppé dans cette sorte de séreuse artificirlle, on insuffle de l'air dans la cavité de celle-ci ; la paroi interne s'a|)plique exactement sur toutes les anfr.icluosités de la surface traimiatique, tandis que le reste se développe autour de la seclinn voisnie du membre. Ce moyen lui a réussi à la suite d'une amputation de jambe cbez un enfant (d'après la tbèse de B. Anger, p. 96). C'est toujours dans le nicme but, c'est-à-dire pour soustraire les plaies au contact de l'air, que plusieurs auteurs ont im:iginé des mélbodes de traitement destinées à favoriser la formation de croûtes à la surface des plaies.
d. Yenl'dalion. La médecine vétérinaire nous avait appris depuis longtemps et Hunter avait enseigné que la cicatrisation des plaies se fait irès-facilymcnt sous les croûtes fermées par le sang et le pus desséclié. C'est la même idée qui a amené le professeur Bouisson (de Montpellier) à employer la ventilation dans le traitement des plaies et ulcères, n L'idée de ventiler les plaies, dit Bouisson [Tribut à la chirurgie, t. H, p. 153. Montpellier, 1861), nous est venue en observant la guérison spontanée à l'air libre des solutions de continuité superficielles, faites à des animaux. La prompte dessiccation des surfaces déimdées, la formation d'une croûte et la cicatiisalion sous cet opercule protecteur, nous ont amené à penser que, en favoi'isant par la ventilalion directe l'évaporalion des liquides exbalés, on accélérait l'organisation régulière du plasma, et qu'il en résulterait une cicatrisation sous-crutacée plus avantageuse à plusieurs titres que celle que l'on obtient par les pansements ordinaires. »
« Pour obtenir rapidement ces croûtes protectrices, dit Guyon [Chirurgie clinique, p. 511), il ne suffit pas de laisser les plaies à l'air libre, il faut par l'agitation ou le renouvellement incessant de l'air en rapport avec la plaie rendre aussi active que possible l'évaporation des liquides sécrétés. C'est là ce qui constitue la ventilation.
« Cette ventilation peut s'exécuter à la rigueur avec un écran agité au-dessus de la plaie, mais ce moyen est insufiisant. Il vaut mieux employer un soufflet ordi-
216 PANSEMEiNT.
naire ou un de ces insufllaleurs qui comme celui de Guérard ont servi dans les premières expériences d'anesthésie locale.
« La ventilation produit iminédiatemenl. une sensation de fraîcheur à la surface de la plaie, puis celle-ci pâlit et se recouvre bientôt d'une croûte légère. En renouvelant un certain nombre de fois par jour la ventilation, l'épaisseur de la croûte va en augmentant et celle-ci arrive à former une couche protectrice suffisamment épaisse pour que la réparation se fasse au-dessous d'elle, comme audessous d'un pansement par occlusion. Lorsque la croule se détache, la cicatrisation est ordinairement achevée. »
La ventilation mise en usage à la clinique chirurgicale de Montpellier, appliquée à des solutions de continuité de tout genre, ydaies récentes ou chroniques, ulcères locaux ou constitutionnels, adonné des résultats favorables : « Elle change, dit Bouisson, la vitalité de la plaie, en modifie les fonctions; elle agit sur la qualité des produits; en même temps elle a pour résultat d'emprisonner la solution de continuité sous une enveloppe adhérente et impénétrable qui change les conditions de la cicatrisation. »
Malgré la facilité de son application et les cas favorables signalés par le professeur de Montpellier, la ventilation des plaies a eu bien peu de partisans. En 1866, Bérenger-Feraud {Bull, de thérap., 1866) a essayé de faire revivre ce procédé; il diminue d'abord, si cela est nécessaire, la suppuration par un pansement desséchant (alcool, par exemple), puis fait à la surface de la plaie une séance de ventilation qui doit durer de cinq à vingt minutes. Par ce procédé on obtient à la surface de la solution de continuité la formation d'une mince pellicule, sorte de vernis brillant, légèrement ridé à la périphérie de la plaie. Cette couche doit être assez sèche pour qu'un papier de soie ne puisse adhérer à sa surface. Après quelques heures, comme les liquides sécrétés ramollissent cet enduit, on recommence la ventilation.
Ce procédé n'a pas eu plus de succès que le précédent et la ventilation est tombée dans l'oubli.
Les divers moyens que nous venons d'exposer n'avaient hâté en rien la solution du problème. Dans les hôpitaux les blessés succombaient toujours en grand nombre : aussi physiologistes et chirurgiens, abandonnant les moyens mécaniques, s'adressèrent aux agents chimiques pour remédier à ces accidents. Nous allons les suivre dans ces essais, les voir employer d'abord certaines substances qui coagulent les liquides sécrétés à la surface des solutions de continuité, puis essayer ensuite de conjurer le danger à l'aide de substances dites désinfectantes (chlore, iode, coaltar) et d'étapes en étapes arriver à la découverte de la méthode antiseptique.
e. Pansements des plaies par les substances qui produisent une coagulation à la surface de la plaie et dans les vaisseaux. Parmi ces substances deux ont surtout été employées, l'alcool et le perchlorure de fer. L'alcool est resté dans l'arsenal thérapeutique ; quant au perchlorure de fer, comme il est à peu près abandonné aujourd'hui, il est de notre devoir de lui consacrer ici quelques lignes.
Le perchlorure de fer employé jadis comme hémostatique avait été mis en usage par Salleron, pendant la guerre de Crimée, pour combattre diverses comphcations des plaies, entre autres la pourriture d'hôpital et l'infection purulente, lorsqu'au congrès de Paris (1867) M. Bourgade, chirurgien à l'Uôtel-Dieu de Clerraont-Ferrand, vint de nouveau proposer cette substance comme un des meil-
leurs agents de traitement des plaies, appuyant ses observations sur la statistique ci-jointe dans laquelle on ne compte que des succès :
Amputations de jambe, lieu d'ûlcclioa S
— sus-malicolaires 5
— du bras 4
— de l'avant-bras 5
— partielles du pied. . 5
Désarticulation do (loii;ts 0
— d'orteils i
Enlèvement des métacarpiens 5
Ablation totale du sein (dont 7 avec ganglions axillaires). ... 14
— de lipomes tiès-volumineux 'J
Extirpation do tumeurs ganglionnaires volumineuses 5
Ablation d'un kyste du jarret 1
— d'un kyste du genou 2
— — du cou 1
— de tumeurs cancéreuses diverses (membres ou tronc).'. 8
— de sarcocèles 2
Extraction de séquestres étendus 3
Ablations do tumeurs épitliéliales autres que celles des lèvres.. 9
Ces succès étaient tl'autant plus remarquables c|ue le chirurgien opérait à l'Hôtel-Dieu de Clermont-Ferrand, véritable foyer d'infection.
D'après un de ses anciens élèves, le docteur Fouilloux, le perchlorure de fer agit sur les plaies de la façon suivante :
« 1" Par une action mécanique d'occlusion, il soustrait la plaie au contact du milieu ambiant.
« 2° Par son action caustique, il débarrasse la surface de la plaie de ces débris de sang coagulé, de tissu cellulaire, de graisse, qui dans les pansements ordinaires donnent lieu, en se décomposant, à des produits fétides. En se combinant avec eux, il en fait une eschare sèche. 11 s'oppose donc à la production de l'élément infectieux. Quant à la réaction chimique qui préside à ce phénomène, je croirais volontiers à une décomposition du persel en deux composants : d'une part, le fer réduit en poudre impalpable, qui imbibe en noir les pièces à pansement; d'autre part, l'acide chlorhydrique naissant en présence de l'humidité de la plaie acide, dont le contact produirait les douleurs souvent si vives au moment de l'application.
« 5° 11 provoque, comme l'ont démontré les expériences de M. Bourgade sur les animaux, l'oblitération rapide des vaisseaux jusqu'à une certaine hauteur de la surface de la plaie. De sorte que l'eschare protège d'abord la plaie et celle-ci éhminée, dût l'agent infectieux s'être produit, il oppose une barrière à sa résorption. Ainsi, par l'occlusion et l'escharification qu'il produit, le perchlorure de fer épargne au malade les dangers de celte redoutable période qui s'étend depuis le tranchement du bistouri jusqu'à l'établissement du bourgeonnement de la plaie et de la suppuration » (Fouilloux, Prosper, th. Paris, 1872).
Voici comment Bourgade employait le perchlorure : « Après que l'opération est terminée et que les ligatures sont faites, lorsque la plaie est bien abstergée et ne donne plus de sang, il la recouvre dans toute son étendue de plumasseaux ou de bourdonnets de cbarpie, tous fortement imbibés de perchlorure de fer ; il veille à ce que l'action du liquide chloro-ferrique se produise sur toutes les parties de la plaie, sur les os aussi bien que sur les muscles, le tissu cellulaire, l'ouverture des vaisseaux principalement, en un mot, sur toutes les parties divisées. Il recouvre le tout d'un gâteau de cliarpie mouillée pour affaiblir, par l'action de l'eau, l'excès de solution ferrique qui pourrait couler et agir trop fortement
218 PANSEMEIST.
sur les bords de la peau incisée. Le perchlorure de fer ne tarde pas à se combiner avec les tissus dénudés et d'une manière si intense, qu'au bout de douze heures l'adliérence est complète et qu'il faudrait tirer assez fortement [lour détacher les pluniasseaux. Il se forme ainsi sur la plaie un magma solide, une cuirasse dure, épaisse, adhérente, et qui soustrait complètement la partie recouverte de cette manière à l'action des agents extérieurs. Lorsque l'application a été faite convenablement, ce n'est en général que du sixième au hniticme jour quelquefois, d'autres fois seulement vers le dixième et exceplionnellcment même plus tard, que la su[ipuralion commence à s'établir et que les plumasseaux de charpie se mettent à se détacher graduellement et peu à jieu. Ils laissent alors à nu une surface d'un gris noiiàtie qui bientôt se détache à son tour graduellement, laissant voir une plaie rose vermeille, déjà recouverte de bourgeons cbarnus en voie d'organisation. »
M. Bourgade fait alors panser la plaie avec du vin aromatique, et dit qu'elle sup})ure peu et que la guérison se lait bien. L'application du perchlorure de fer est douloureuse, mais en général cette douleur ne dure pas longtemps avec un degré considérable d'intensité, el'e s'éteint au bout de quelques heures et ne saurait constituer une contre-indication. Quant à l'action intime qu'exerce la solution de perchlorure de fer sur les tissus, M. Bourgade adopte l'opinion deBurin- Dubuisson, qui est la suivante : « Lorsque la plaie est bien abstergée, la liqueur chloroferriquc ne trouvant pas assez de liquide albumineux pour être saturée poilera son action sur la substance elle môme des tissus, et il y aura une véritable actit)n caustique )). D'après la thèse de Dubreuil déjà citée. « Celle opinion, ajoute le professeur de Montpellier, me parait fausse : d'abord, il est bien difficile de sécher complètement une plaie, pour peu qu'elle soit étendue. J'ai, en outre, fait à ce sujet des expériences sur des lapins avec M. Sevestre ; nous avons abslergé les plaies aussi com[)lélement que possible, jamais nous n'avons eu d'eschare ». Cette manière de voir avait déjà été exprimée par Salleron. Importé à Paris par Fouilloux, ancien interne de Bourgade, ce pansement a été enq^loyé par Gosseliu et Demarquay, qui lui ont dû quelques succès. Bien que tombé à son tour dans l'oubli, le perchlorure de 1er peut être utilisé pour modifier la surface des plaies dans les conditions où Salleron l'a employé.
Nous venons de voir que le perchlorure de fer forme à la surface de la plaie une sorte de croûte, qu'il en amène pour ainsi dire l'occlusion ; nous verrons que l'alcool agit de la même façon. De plus, ces deux corps sont dciués aussi de propriétés désinfectantes très-remarquables. Ils forment donc un véritable intermédiaire entre l'occlusion mécanique des plaies et les désinfectants proprement dits.
f. Désinfectants. La preniière substance dontonvanti les propriétés désinfectantes fut la glycérine, qui pendant uuinstant vers 1855 devint le médicament à la mode.
Elle fut bientôt détrônée par une nouvelle substance, la poudre désinfectante de Corne, médecin vétérinaire, et Demeaux, ancien interne des hôpitaux. Cette substance est un mélange de 1 00 parties de plâtre en poudre et de 1 à 5 parties de coaltar. Elle fut employée dans le service de Velpeau, puis par H. Larrey sur les blessés de l'armée d'Italie.
Vint alors le coaltar saponiné présenté à l'Académie des sciences et préparé par un pharmacien deBayonne, Leboeuf.
En Angleterre, on employait avec avantage le permanganate de potasse sous le nom de fluide de Gondy.
Nombre de substances furent propose'es et employées avec pins ou moitis de succès. Nous nous boi'nerons à citer avec Rochard : 1" l'extrait de bois de campêclie préconisé en 1862 par P. -T. Desmarlis, de Bordeaux; 2» l'alcoolé de guaco signalé par Pascal en 18(13; 3" le brome, qui a Joui d'une grande vogue en Amérique, comme antidote contre la pourriture d'Iiôpital; A" la lérébcnlliine, que Werner a employée à Mulliouse associée au bicarbonate de soude ; 5'^ l'eau marinée; 6° l'huile de pétrole; 7" l'aUoolaluie d'eucalyptus; 8» le choral, etc. Pendant un certain temps, il ne se passait pas de semaine sans que l'on vînt proposer aux chefs de service des divers hôpitaux telle ou telle préjjaration. Toutes ces substances, ni meilleures ni phn mauvaises les unes que les au'.res, étaient le plus souvent destinées surtout à rapporter de gros intérêts à leurs inventeurs; la plupart sont tombées d,ins un juste ouhli.
1. Pansements aii«;îens. PaNSEMEKTS NON ANTISEPTIQUES. A. PaNSEMENT A
PLAT. Pansement au cérat, pansement ancien, pansement sale. Ces différentes dénominations servent à désigner une méthode de |)ansement « qui consiste, dit Philippe Boyer, à couvrir une plaie de charpie sèche ou enduite d'un topique. »
Historique. C'est au milieu du siècle dernier que le pansement à plat a été employé pour la première fois Nous avons vu les chirurgiens de cette époque faire de louables tentatives pour remplacer par des moyens simples et rationnels les pansements si compliqués des Anciens. Parmi les méthodes proposées, l'une d'elles, patronnée par Fabre, Pibracet l'Académie de chirurgie, obtint raj)idement les suffrages de la majorité des praticiens. C'était le pansement des plaies à l'aide dî charpie sèche, pansement à plat.
Plus tard, voyant que la charpie sèche irritait quelquefois les plaies, pour rendre son contact plus doux et aussi pour en faciliter l'ablation, on la recouvre de cérat. Ainsi est institué le pansement aucéiat.
Larrey, dans sa campagne de 1792, manquant de charpie, a l'idée de la remplacer par le linge fenêtre. C'est suice linge qu'il étend le cérat; par-dessus, comme corps absorbant, il plaçait des lits de mousse, de feuilles sèches. Cep:'ndant le linge cératé ne fut pas admis sans cont station, Philippe Boyer en particulier lui fit une guerre acharnée. « Qnehpies praticiens, dit-il dans sa thèse de concours pour une chaire de clinique chirurgicale (1842), em[)loient dans le pansement à plat un linge fin fenêtre, enduit de céiat; ils trouvent (|ue son contact est plus doux et que la levée du premier appareil est plus facile. Si cette opinion n'était qu'une erreur, je ne la combattrais pas, mais elle est une faute, parce que le but que se propose l'homme de l'art n'est pas seulement de couvrir la plaie et de la préserver du contact de l'air, il vent encore apporter un obstacle à l'écoulement du sang : or le linge cératé, loin de s'o|)poser au cours du sang, le favorise parce qu'il ne peut pas s'imbiber du liquide qui sort, et que celui-ci coulant sur le cérat ne s'épaissit pas en caillot, de sorte que, si une hémorrhagie survient, elle continue jusqu'à ce qu'on ait renouvelé le pansement » (p. 46). Il fallut la puissante autorité de Dupuytren pour faire admettre le linge fenêtre. Vers 1850 s'apercevant, après s'en être servis depuis un siècle environ, que le cérat n'était pas en réalité absolument inoffensif pour les plaies et qu'il était une substance fort malpropre, les chirurgiens le remplacèrent par la glycérine. Il y avait déjà progrès, mais la glycérine, pour des raisons sur lesquelles nous reviendrons, fut bientôt abandonnée. De nouveau le cérat un instant oublié reprit
faveur, mais pour peu de temps ; du reste le pansement sale, ainsi nommé par un de ses adeptes les plus lerveuts, n'est pas complètement abandonné. Du moment où d'un avis presque unanime les contemporains le regrettent, il devait trouver des défenseurs. Soit par conviclion, soit par esprit de contradiction, quelques chirurgienspersistentà l'employer. M. Després, même dans ces dernières années, a apporté des modifications importantes à la méthode. IN'ous les signalerons ultérieurement.
Substances nécessaires au pansement. Pour faire un pansement à plat, il faut avoir à sa disposition : 1° de la cliarpie; 2° du linge fenêtre ; 3" du cérat simple ou chargé d'une substance médicamenteuse, suivant les cas; 4° de la glycérine, de l'huile, ou un topique gras, pommade ou onguent, des compresses longuettes et des bandes ; 5° une planchelle et une spatule pour étendre le cérat.
1" Charpie. Lacharpie que l'on emploie pour ce pansemcntest la cliarpie ordinaire des hôpitaux. Suivant les cas on l'introduit dans la plaie en houlettes ou on l'applique à sa surface sous forme de plnmasseaux [voij. ces mots). Lacharpie est employée sous forme de boulettes surtout quand on veut arrêter l'écoulement du sang dans une plaie récente, principalement lorsque l'hémorrhagie provient de vaisseaux de petit calibre. Au lieu de mettre la charpie directement en contact avec la surface saignante, on peut garnir la plaie d'un linge sec et tamponner pardessus. La charpie en s'imbibant de sang qui s'y coagule forme im tampon solide et résistant qui oppose une barrière à l'hémorrhagie.
1" Linge fenêtre. Le linge fenêtre, comme son nom l'indique, est une pièce de toile fine dans laquelle on a fait de petits trous avec des ciseaux, ou un emporte-pièce dont on éclaircit la trame en enlevant de distance en distance un certain nombre de fils.
3» Cérat. Le cérat est composé d'huile, de cire et d'un peu d'eau. 11 est simple, composé, saturné, etc. Le cérat saturné est celui dans lequel on a incorporé de l'eau de Goulard. Les cérats composés sont très-peu utilisés, ils sont formés de cérat ordinaire dans lequel on a incorporé des substances diverses (préparations opiacées, belladonées, soufrées, iodées, etc.) [voy. Cérat). C'est une substance inerte, à la condition toutefois qu'il ne soit pas préparé depuis trop longtemps, car alors il rancitetpar ses propriétés irritantes favorise la production d'éruptions fort pénibles.
Au lieu de cérat on peut étendre sur le linge à pansement une pommade quelconque à l'iodure de plomb, de potassium, à l'oxyde de zinc, etc.), ou un onguent tel que le styrax, le baume de Nervin ou Nerval, le baume d'Arceus, l'onguent de la mère, etc.
4" Glycérine. Huiles. La glycérine découverte par Scheele en J779 n'avait été que rarement employée dans la thérapeutique lorsque en 1854 Cap lut à l'Académie un mémoire sur son application. C'est grâce aux efforts de Demarquay qu'elle est entrée plus tard dans la pratique. L'huile d'olive, d'amandes douce», simples ou chargées de substances médicamenteuses, sont aussi en usage.
Manuel opératoire. Pansement à plat. Suivant le but à remplir, la charpie est divisée en plumasseaux ou roulée en boulettes. Le chirurgien, ainsi que le patient, se place dans la position la plus convenable. Tout étant prêt, il dépose délicatement plumasseaux ou boulettes sur la plaie, de manière à bien recouvrir toute la surface de la solution de continuité. Par-dessus la première couche de charpie il en met une seconde, puis recouvre le tout de charpie simplement étirée et d'une compresse, les bandes servent à la fixer.
PA.NSEMENT. 221
Pansement au cérat. Suivant les cas, ou plutôt suivant Thabilude du chirurgien, ce pansement se fait simplement avec la charpie, ou avec un linge cératé.
i« Avec la charpie. Les plumasseaux de charpie bien peignés et en quantité suffisante pour qu'ils puissent recouvrir toute la plaie sont préparés sur une planchette, puis à l'aide d'une spatule on enduit une de leurs faces de cérat, ils sont ainsi présentés au chirurgien qui les applique par leur face ainsi préparée sur la plaie, la recouvre exactement, puis continue comme dans le cas précédent.
2" Pansement avec le linge cératé. L'aide prépare ou taille dans la pièce de linge fenêtre un morceau de grandeur suffisante non-seulement pour recouvrir complètement la plaie, mais encore pour en dépasser les bords de quelques centimètres. Etendant alors sur la planchette le linge ainsi découpé, il l'enduit de cérat à l'aide d'une spatule, en couche uniforme et aussi légère que possible. Le linge est alors ployé en deux, de laçon à appliquer ses deux moitiés cératées l'une contre l'autre. Quelle qu'en soit la grandeur, l'aide peut ainsi facilement le présenter au chirurgien. Lorsque ce linge fenêtre a été bien déposé sur la surface de la plaie, on le recouvre de plumasseaux et l'on achève le pansement comme dans les cas précédents.
Tel est le premier pansement. Combien de temps doit-il rester en place, quelles précautions faut-il prendre pour les pansements ultérieurs? Nous ne saurions mieux faire ici que de reproduire textuellement les conseils donnés par un des chirurgiens qui s'était fait pour ainsi dire l'apôtre de cette méthode, Ph. Boyer : « Les chirurgiens du siècle dernier et des précédents, dit-il {loc. cit., p. 50), étaient dans riiabitude de lever le premier appareil, après vingt-quatre ou quarantehuit heui'es. Ceux qui avaient une grande pratique savaient l'inconvénient de débarrasser toutes les plaies des brins de charpie, et ils recommandaient de laisser ceux de ces brins qui étaient trop adhérents et d'attendre que la suppuration les détachât. Deux motifs guidaient leur conduite : l'un était la crainte de l'hémorrhagie, l'autre la crainte de la douleur pour le malade ; mais les chirurgiens qui avaient moins de pratique, ou qui voulaient débarrasser toute la surface de la plaie de la charpie qui la recouvi'ait, produisaient de très-vives douleurs au malade. A la fin du dix-huitième siècle et dans le commencement du dix-neuvième, les chirurgiens français établirent en principe que pour ne pas faire souffrir les malades à la levée du premier appareil il fallait attendre que la suppuration fût établie, parce qu'alors, le pus mouillant la surface de la plaie et la charpie qui la recouvrait, celle-ci se détachait sans aucune peine. Ce sont ces principes que je mets tous les jours en pratique, et qui me permettent de lever le premier appareil d'un pansement fait à plat, sans que le malade éprouve la moindre douleur. En conséquence, toutes les fois que je me trouve forcé de panser une plaie à plat, j'attends le troisième ou le quatrième jour pour lever l'appareil, j'ai même attendu quelquefois jusqu'au cinquième jour; j'agis en raison de la quantité de la suppuration ; si elle est abondante, je panse plus tôt; si elle est moindre, je panse plus tard. Je me règle sur les taches que je vois aux bandes et aux compresses et sur l'odeur qui s'exhale des pièces de l'appareil. Quand elles sont salies dès le premier oii le second jour, j'enlève la bande et je la remplace, ou bien je la fais recouvrir de compresses blanches, car jamais je ne panse complètement avant le troisième jour; jamais non plus je n'ai recours aux lotions d'eau tiède, recommandées généralement pour détacher les pièces du j)ansement; celles-ci s'ôtent constamment avec une grande facilité, en suivant les règles que j'indique. Je commence par enlever la bande dont je retire toujours sans peine
222 PAiNSEMENT.
les épingles parce que je choisis, pour les placer, un lieu opposé à la plaie; si on les met dans un point que la suppuration puisse gagner, elles s'oxydent, et leur extraction devient très-difficile; souvent môme elle ne peut se faire qu'au moyen de pinces, ce qui occasionne nécessairement des secousses dans la partie malade. Je délais la bande en l'enroulant autour d'elle-même et, si dans quelques points de sa longueur elle a rencontré des adhérences avec les leurs de bande sous-jacenls ou avec les compresses, je me sers des doigts de la main gauche pour fixer les parties profondes de l'appareil et détacher la bande adhérente. De celle manière j'arrive aux compresses, sans douleur pour le malade; j'ôle celles-ci en suivant les mômes préceptes. Si je peux me dispenser de les enlever, je détache les parties d'appareil voisines de la plaie et, quand j'ai fini celte séparation, ilmesulfil de soulever la partie superposée immédiatement sur la solution de continuité pourvoir tout le pansement tomberde lui-même. Cela a principalement lieu quand un linge fin mis sur la plaie saignante la sépare des boulettes de charpie. L'appareil s'enlève en bloc, sans aucune douleur pour le patient, et à son grand étonncment. Lorsque la charpie a été mise en boulettes direclenient sur la plaie, il arrive souvent qu'une ou plusieurs boulettes restent adhérentes au fond de la plaie; il ne faut exercer sur elles qu'une très-légère traction et, pour peu qu'elles résistent, il faut les laisser, elles se détacheront d'elles-mêmes le lendemain ou le surlendemain. Je ne fais pas cette recommandation dans la crainte de l'hémorrhagie, comme le pensaient encore les chirurgiens du siècle dernier, mais uniquement dans la crainle d'occasionner des douleurs au malade. J'ai bien soin aussi de ne pas toucher aux brins de fil que j'aperçois au fond de la plaie, ce sont les bouts des ligatures, c'est sur eux que les tractions seraient nuisibles parce que, si on enlevait les fils, on pourrait occasionner une hémorrhagie. J'essuie h s bords de la plaie avec des compresses. S'il y a beaucoup de pus à la surface de celle-ci, je l'enlève avec une boulette molle tenue par les pi'iiccs à pansement, j'ai grand soin d'éponger en appuyant légèrement, non pas en frottant la surface, comme je le vois faire trop souvent.
« Je n'ai jamais recours aux lotions d'eau tiède, soit pure, soitémolliente, pour détacher les pièces d'appareil. Je suis en contradiction avec les écrivains et les praticiens, mais j'ai toujours trouvé que leur emploi irritait les plaies et que pour moi elles étaient au moins inutiles. Je ne m'en sers pas davantage dans le cours de la guérison; en un mot, je n'en fais jamais usage pour la surface malade. Si la peau environnante est très-sale, je la nettoie avec une compresse mouillée, mais je ne fais pas d'ablutions sur la plaie, je les réserve pour les cas où, les bourgeons charnus n'ayant aucune tendance à la cicatrisation, j'ai besoin de les excik-r. La plaie étant bien nelloyée, je la couvre de plumasseaux couverts d'une couciie épaisse de térat deGalien, afin qu'une suhslancc grasse 07ictueuse ei douce se trouvant appliquée sur la plaie, celle-ci ne soit nullement irritée. Je mets par-dessus une quantité de charpie proportionnée à la quantité de la suppuration, puis des compresses, puis une bande ou un bandage de toile suivant le besoin.
« Le lendemain je renouvelle le pansement en suivant les mêmes règles. Je ne panse les plaies qu'une fois par jour, à moins qu'une suppur alion très-abondante n'imbibe l'appareil, alors deux pansements sont faits dans les vingt-quatre heures », Tel est le pansement classii|ue. La seule chose qui préoccupe le chirurgien, c'est de ne pas irriter la plaie ; quant à la propreté, elle est presque considérée comme une question accessoire. M. Després, reprenant les idées d'Iiippocrate sur l'humide et le sec, et persuadé que l'humidité est favorable aux plaies, a perfectionné le
pansement ancien. Voici comment il rexccute: « On commence par tremper un o-âteau de charpie dans de l'alcool pur, on l'imbibe complélement de ce liquide en ayant soin de le tasser un peu, et on le place aussitôt direclement dans la plaie. Le volisme de ce gâteau de charpie doit être proportionné à la profondeur et à l'étendue de la perte de substance, car il est nécessaire que toute la cavité qui résulte de l'ablation de la tumeur soit parfaitement comblée. Sur cette plaie bourrée de charpie, on place un linge fenêtre enduit de cérat ou de glycérine, assez vaste pour qu'il dépasse de 3 ou 4 centimètres environ les bords de la perte de substance. On recouvre ce linge cératé d'une couche plus ou moins abondante de charpie fine, préalablement trempée dans de l'alcool camphré, et ou ajoute par-dessus deux ou tiois compresses carrées également imbibibées du même
liquide On recommande ensuite aux personnes commises à la garde du malade
d'immecler l'ajjparL'il toutes les deux ou trois heines environ avec un mélange d'eau et d'alcool camphré... L'appareil est renouvelé -vingt-quatre heures &u plus tard après l'opération, ce renouvellement est partiel et ne porte que sur les pièces extérieures de l'appareil. Le changement des pièces s'étend jusqu'au linge cératé inclusivement et s'opère avec une facilité extrême. En effet, le céi'at ayant empêché les pièces pincées au-dessus de lui d'adhérer, soil au plumasscau de charpie, soit aux bords de la perte de substance, il en résulte que l'appareil peut être enlevé très-promptement et pour ainsi dire sans que le malade s'en aperçoive. Lorsque ce changement a été opéré, on humecte rapidement avec de l'alcool camphré la charpie laissée à demeure, on essuie les bords de la plaie, s'ils ont été salis, et on procède à l'application du second appareil. Cette manœuvre est identique à la première » (thèse de Souilhé. P.iris, 1S76).
Quant à la charpie directement en contact avec li plaie, on attend que la suppuration Tait détachée, puis alors, comme le pus est suffisant pour entretenir Ihuniidité delà plaie, on panse à plat.
La seule modification consiste donc à imbiber la charpie avec de l'alcool camphré.
Avantages et inconvénients du pansement au cérat. 11 faut être trèsamoureux de la tradition, admirateur passionné des Anciens, pour trouver des avantages à se servir du pansement sale. On l'emploie probablement parce qu'on a vu les maîtres s'en servir autrefois, puis il est tellement passé dans la pratique, il est devenu si populaire que certains malades pourraient se formaliser de ne pas voir leur plaie enduite de ce bienfaisant mélange. Enfin et surtout, on est obligé d'y avoir recours à la campagne, parce que ce pansement est simple, facile à faire; il ne demande pas la présence d'aides exercés : on peut donc facilement en confier le renouvellement au malade lui-même, à ses parents, à ses amis, ce qui allège la tâche du médecin de la ville et de l'hôpital. Ce pansement par sa simplicité même favorise, il faut bien l'avouer, la négligence du cbiruriiien et de l'élève. 11 est certain qu'il est expédiiif, et qu'il demande beaucoup moins de soins, et surtout beaucoup moins de temps que les autres modes de traitement actuellement en usage. Ce sont là probablement ses seuls avantagt^s, car nous ne supposons pas qu'on reconnaisse au cérat des vertus spéciales. • Quant aux inconvénients inhérents à ce mode de pansement, on en peut juger par le réquisitoire suivant tracé de main de maître par Benjamin Anger :
« Le cérat (jui reste en usage un certain temps dans une salle d'hôpital nonseulement tend à rancir, mais se charge en outre de tous les miasmes, corpuscules, agents morbifiques, dégagés et suspendus dans celte atinosphère, et les
met ensuite au contact d'une surface aussi éminemment absorbante que la plaie. Si le linge fenêtre enduit de cérat se détache facilement lorsqu'on renouvelle le pansement, il a l'inconvénient au bout d'un certain temps de salir les bords de la plaie. Ou se trouve obligé pour les nettoyer de les racler avec la spatule en courant le risque de compromettre, dans une certaine mesure, le travail cicatriciel qui commence seulement. Il devient nécessaire aussi de se servir de lotions d'eau tiède, soit pure, soit émollieate, mais dont l'emploi, au moins inutile, est le plus souvent nuisible à la réparation de la plaie. Le cérat d'ailleurs n'a par lui-même aucune action utile sur la cicatrisation ; si même il est employé en trop grande quantité, au lieu de la favoriser, il s'y oppose en laissant les bourgeons charnus s'hypertrophier et s'amollir. Aussi dans les plaies pansées de cette manière est-on obligé d'avoir souvent recours au crayon de nitrate d'argent pour réprimer la couche de granulations » (B. Anger, loc. cit., p. H8).
Espérons donc que le bon sens triomphera encore une fois de la routine, et que le pansement sale ne sera bientôt plus qu'une curiosité historique.
Pansement à la glycérine. Manière de l'exécuter. « Rien de plus simple que ce pansement, dit M. Demarquay {De la glycérine, ses applications à la chirurgie, p. 97). Il se fait comme le pansement ordinaire à l'aide d'un linge fenêtre, d'un gâteau de charpie, de compresses et d'une bande pour le maintenir. Je recommande de faire tremper le linge fenêtre dans la glycérine quelque temps à l'avance, afin qu'il s'imbibe dans toutes ses parties. J'insiste sur cette recommandation, car c'est pour ne pas l'avoir suivie que quelques chirurgiens ont dit que, loi's du renouvellement, le linge fenêtre restait collé à la plaie. Avec ma manière de faire, j'ai toujours admiré la facilité avec laquelle s'enlèvent toutes les pièces de l'appareil. Au moment de s'en servir, on retire le linge troué qui baignait dans la glycérine, on le laisse égoutter et on le tend sur la plaie qu'il doit recouvrir entièrement. Lorsque la glycérine est pure, le malade n'éprouve à son contact aucune sensation douloureuse; il ressent seulement une légère ardeur beaucoup moins désagréable que le froid produit par le cérat.
« Par-dessus le linge fenêtre, simple ou double, on place le gâteau de charpie et on continue le pansement comme à l'ordinaire.
« Lorsque la plaie est récente et jusqu'à ce que la suppuration soit établie, j'imprègne de glycérine non-seulement le linge fenêtre, mais encore la surface profonde du gâteau de charpie.
« Lorsque la plaie tire à sa fin et que la cicatrisation est presque terminée, je supprime le linge fenêtre et j'applique seulement la charpie imbibée de liquide. Quelques chirurgiens qui ont adopté la glycérine font le pansement de cette manière à toutes les périodes de la plaie.
« Si celle-ci est profonde et irrégulière, on commence par en combler les anfractuosités avec des bourdonnets de charpie imbibés de glycérine, et on fait le pansement par-dessus, comme il a été dit plus haut. De cette manière, toute la surface saignante est en contact avec le liquide médicamenteux. Quant au renouvellement du pansement, il est réglé d'après l'abondance de la suppuration : or à cet égard, toutes choses étant égales d'ailleurs, le pansement à la glycérine non-seulement ne se renouvelle pas plus souvent que le pansement ordinaire, mais peut être maintenu en place pendant un temps plus long, car, ainsi que nous le verrons, il diminue la sécrétion du pus.
« 11 s'enlève avec la plus grande facilité et n'adhère que rarement à la surface
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delà plaie. Ainsi sont évitées ces tractions qui décliirent la pellicule cicatricielle, retardent le travail réparateur et sont une cause de douleur pour le malade. » Il est certain que la glycérine, soluble dans l'eau, est beaucoup plus propre que le cérat, que grâce à sa fluidité il est beaucoup plus facile de s'en servir. Le chirurgien trouve dans son emploi une économie de temps. C'est pour ces différentes considérations que ce corps est entré définitivement dans la pratique , La glycérine employée pour les pansements doit être pure, alors elle est inoffensive pour les plaies. Malheureusement la glycérine pure coûte fort cher. Celle du commerce, qui provient de la fabrication des bougies et des savons, est impure et très- acide; appliquée sur les plaies, elle les irrite et est parfois fort douloureuse.
Avantages du pansement. « Les plaies pansées avec la glycérine, dit Demarquay {De la glycérine, p. 101), offrent le plus bel aspect et sont d'un rouge rosé et humide, indice d'une vitalité robuste. Leurs bourgeons charnus n'ont jamais besoin d'être réprimés, et fournissent une cicatrice régulière. Leur suppuration est modérée, résultat précieux dans beaucoup de circonstances où la nature doit faire les frais d'une large réparation.
« 11 est facile de constater que la sécrétion du pus est moins abondante avec la glycérine qu'avec le cérat ; il suffit pour cela de panser alternativement la plaie avec ces deux substances.
« Soit à cause de l'extrême propreté dans laquelle elle maintient les surfiices suppurantes, soit à cause de son action légèrement stimulante, soit à cause de son action sur les bourgeons charnus et les globules du pus, soit à cause de son pouvoir antiputride, soit peut-être en vertu de toutes ces propriétés réunies, et agissant simultanément, la glycérine guérit rapidement les plaies, et il est extrêmement rare (l'influence épidémique étant mise de côté) de voir, dans le cours du traitement d'une plaie, se développer des accidents, tels que : érysipèle, infection purulente, pourriture d'hôpital, qui trop souvent envahissent les plaies pansées avec le cérat. »
Comme on le voit par ce qui précède, il n'y avait plus, d'après Demaïquay, qu'une seule substance bonne et convenable pour le traitement des plaies, c'était la glycérine. Cet infatigable chercheur saisit les sociétés savantes de la question, on fit des expériences, et son enthousiasme ne fut pas partagé par tous. Larrey, au nom d'une commission dont il était le rappoateur à la Société de chirurgie, émit les conclusions suivantes :
l* Si la glycérine est pure et bien préparée, elle est moins altérable que le cérat pendant quelque temps et elle se prête mieux aux approvisionnements et transports nécessaires, surtout aux hôpitaux de l'armée; mais, si elle est mal préparée, elle s'altère facilement ; elle devient rance et contracte une mauvaise odeur ;
2» La glycérine comparée au cérat est plus propre à manier et à renouveler. Elle ne salit pas les pièces d'appareils et dispense dans les premiers temps du lavage de la plaie; mais sa dessiccation prompte lui ôte bientôt les avantages recherchés dans l'application d'un corps gras et onctueux ;
3° L'avantage réel, incontestable, de la glycérine, est de nettoyer les plaies de mauvais aspect, de les délerger, de les ramener même à l'état de plaies récentes, si elles sont anciennes.
Ce résultat promptemcnt obtenu a certainement motivé les éloges trop exclusifs accordés tout d'abord à cette substance, car, une fois produit, l'effet ne se
DtCT. ENC. 2° .«. XX. 15
soutient pas, il n'est plus le même, et la plaie ainsi détergée s'irrite parfois, s'enflamme ou reste stationnaire.
4" S'il est vrai que la glycérine diminue la suppuration, supprime la membrane des bourgeons charnus, et favorise l'élimination des eschares superficielles en produisant la dessiccation des plaies, elle n'opère en général ces heureux effets qu'à des conditions regreltables et nuisibles : c'est ainsi qu'elle provoque successivement des sensations de frottement, de démangeaison, d'irritation vive, de cuisson, de chaleur, de douleur enfin, qui rendent pénible, sauvent insupportable, ce mode de traitement, à tel point que les malades en réclament constamment la suppression ;
5° La glycérine, plus favorable au pansement des ulcères et des eschares superficielles qu'au pansement des plaies récentes, modifie aussi utilement, mais comme bien d'autres substances, la forme simple, bénigne et sporadique de la pourriture d'hôpital ; elle est au contraire sans aucune efficacité contre la forme compliquée, maligne, épidcniique et contagieuse de ce redoutable accident des blessures ;
6» La cicatrisation n'est point accélérée, comme on l'a espéré, par ce mode de traitement: elle s'annonce d'abord, il est vrai, d'une manière favorable, mais plus tard elle n'avance pas, elle se trouve retardée quelquefois.
Comme on vient de le voir, Larrey était loin d'être aussi optimiste que Demarquay. Les conclusions de son rapport nous montrent les inconvénients inhérents à l'emploi de la glycérine; malgré cela, dans un certain nombre de cas, cette substance peut rendre des services et mérite d'être conservée.
B. Pa.nsemekt var l'eau. L'eau est répandue en si grande abondance autour de nous, qu'elle doit être certainement un des premiers remèdes que l'instinct et la nature offrirent à l'homme blessé.
Hippocrate emploie souvent l'eau froide ou chaude dans le traitement des affections chirurgicales. On trouve, dans son livre intitulé : De Vofficine du médecin (1. III, édit. Littré),des préceptes fort remarquables sur l'emploi f!e ce liquide. Il fait usage d'eau simplement commune. Pour prévenir l'inflammation, la modérer ou la retarder, Hippocrate enseigne à ses disciples de maintenir sur les plaies une éponge imbibée d'eau froide. Faut-il au contraire favoriser la réduction des luxations, triompher de la résistance musculaire dans les différentes lésions articulaires, c'est aux af fusions chaudes qu'il s'adresse. On trouve encore dans cet ouvrage des observations fort judicieuses sur la manière d'apprécier la température de l'eau, et sur les symptômes qui permettent de reconnaître le moment opportun pour cesser rapplicalion de ce mode de traitement.
Pendant un temps assez considérable, les traditions hippocratiques sont conservées avec soin. Celse le premier applique sur les plaies de la charpie imbibée d'eau : « Lorsque le moment est venu de cicatriser une plaie quelconrpie, ce qu'il est opportun de faire quand les ulcères sont bien détcrgés, il 'faut d'abord appliquer de la charpie trempée dans de l'eau froide, pendant que la chair se régénère... » Il se seit de même d'affusions d'eau froide pour prévenir l'inflammation; d'eau chaude, &\. produisant à la main une sensation Agréable, lorsque celle-ci est intense. « Néanmoins, ajoute-til, il faut, après cette fermentation, et si la plaie a peu d'étendue, appliquer immédiatement un emplâtre; surtout si elle est considérable, le Létrapharmaque ; si elle intéresse les arlicuiations, les doigts et les régions cartilagineuses, le rhijphode » {Pamement des plaies, édit. Vedrcnnes, p. 542).
Galien employait aussi les applications d'eau simple ou coupée avec du vinaigre, comme le faisait Celse. De plus, il se servait souvent d'huile chaude, particulièrement dans les cas de plaies des tendons et des nerfs.
C'est certainement dans ses ouvrages que l'on trouve signalée et employée pour la première fois l'irrigation continue. S'étant luxé la clavicule sur l'omoplate, Galien raconte qu'il s'était applique un appareil destiné à ramener l'os dans sa situation normale : or, soit par suite de la lésion, soit par suite de l'application vicieuse de l'appareil, le patient éprouvait dans la partie une sensation de froid intolérable. Pour y remédier, il se faisait arroser d'huile chaude nuit et jour. « J'étais couché tout nu sur une peau, dit-il, car nous étions au cœur de la canicule; la peau était arrangée à mes pieds, de façon à conduire l'huile dans un bassin vide, et quand le bassin était plein, on vidait l'huile dans une marmite placée près du feu pour la réchauffer, pour renouveler l'irrigation sur l'épaule malade. Pour peu qu'on mît d'intermittence entre ces aspersions, je sentais aussitôt les muscles du cou se tendre, de telle sorte que, si les gens occupés à m'arroser eussent été moins diligents, j'aurais ou certainement une distension dans les nerfs » (Comm. Il, de ArticuUs).
Bien que le procédé fût grossier et peu commode à mettre en pratique, ce n'en est pas moins la première application de l'irrigation continue ; il iaudra traverser des siècles pour voir ce procédé reparaître avec Josse et Dérard.
Les Arabes et les arabistes se servent peu de l'eau pour le pansement des plaies. Au moyen âge, quelques chirurgiens, Guy de Ghauliac entre autres, essaient de revenir aux pratiques simples et rationnelles des Anciens, mais leur exemple n'est pas suivi, et en général à cette époque, autant de chirurgiens, de barbiers ou de panseurs, autant de secrets divers. Cependant, vers la fin du quinzième siècle, quelques auteurs, abandonnant la pharmacopée plus ou moins bizarre de leurs contemporains, revinrent à des idées plus saines, et vers celte époque aussi les pansements par l'eau reparaissent en chirurgie.
Il était cependant difficile de rompre ainsi avec la tradition. Se servir d'eau claire était s'exposer à éloigner de soi tous les malades : aussi, pour sauvegarder les apparences et conserver le prestige qui leur était nécessaire eu ces temps d'ignorance et d'erreur, ces chirurgiens avaient-ils le soin de s'entourer d'un certain nombre de pratiques mystérieuses. Les uns ajoutaient à l'eau une poudre spéciale, les autres, à l'aide de signes cabalistiques, de prières, de jongleries plus ou moins compliquées, détournaient l'attention du patient et raas- <{uaient la simplicité de leurs procédés opératoires. Comme le fait remarquer avec justesse Scoutteten, cela n'ajoutait rien à l'action de l'eau et ne diminuait pas davantage ses propriétés thérapeutiques : aussi ces médecins obtenaient-ils souvent de bons résultats.
Dès le commencement du seizième siècle, un des élèves les plus distingués de Jean de Vigo, Marianus Sanctus, annonce qu'il va enseigner un nouveau moyen de guérir les blessures, même les plus graves, par le seul moyen de l'eau claire, vive et douce, en y ajoutant quelques paroles, car toute la médecine consiste dans les paroles, dans les herbes et dans les pierres [De lapide renum et vesico libellus, in coll. Uffenb., p. 906. D'après Malgaigne, édit. Ambroise Paré, introduction, p. cxcii).
Cette manière de faire n'était du reste qu'un dernier vestige des traditions anciennes. Ne voit-on pas là une réminiscence des eaux lustrales employées par les jongleurs juifs ou égyptiens? Les prêtres de l'ancienne Egypte avaient
emprunté le procédé aux Hindous, les prophètes et les prêtres hébreux suivirent leur manière de faire. La fameuse eau de la rohe de Mahomet qui, pour tout bon Musulman, guérit toutes les infirmités et blessures, n'est qu'une imitation de ces anciens procèdes. Si nous cherchions bien autour de nous, nous trouverions dans le même ordre d'idées des pratiques tout aussi extravagantes. Il n'y a donc rien d'étonnant à voir ces procédés réussir lorsqu'on se rappelle l'ignorance des masses aux quinzième et seizième siècles.
Bientôt cependant une réaction assez vive se produisit ; un certain nombre d'auteurs eurent le courage de rompre complètement avec les habitudes de leur temps et d'employer l'eau simple pour panser leurs blessés. Au temps même de Marianus Sanctus, un autre auteur italien sur le nom duquel on est loin de s'entendre. Blondi d'après Percy, Biondo d'après Malgaigne, el Blondius pour les autres, publie sur l'usage de l'eau pure sans sympathie ni paroles magiques nn traité fort remarquable pour l'époque (1542).
Sa voix est peu écoutée, car, si nous en croyons Malgaigne, Philippus Palatins, dans son ouvrage publié en 1570, revient aux anciens errements. Les pansements sont bien faits avec du chanvre trempé dans l'eau claire, comme l'affirment Percy et Scoutteten ; mais, dit Malgaigne, « il y a un dernier moyen d'en exalter la vertu au suprême degré, c'est de faire dessus le signe de la croix en récitant la prière qui termine glorieusement le livre, ce à quoi ne manquait jamais Palatius. L'ouvrage est du reste approuvé par le commissaire de la sainte \\\i\a\û\\o\\., comme utile et catholique)) (thèse Swr l'irrigation continue, p. 17).
En France, les imitateurs de Marianus Sanctus et de Palatius n'étaient pas rares et, si nous en croyons Brantôme, un de ces empiriques. Doublet, faisait au siège de Metz une formidable concurrence à A. Paré. « Durant le susdit et tant mémorable siège, était en la place un chirurgien nommé Doublet, lequel faisait d'étranges cures avec du simple linge blanc, et belle eau claire venant de la fontaine ou du puits. Mais il s'aidait de sortilèges et paroles charmées, et un chacun allait à lui, bien qu'il fût maître Ambroise Paré tant renommé depuis et tenu le premier de son temps » (Brantôme, M. de Guise le Grand, d'après Percy).
Qu'il ait été inspiré par un sentiment de rivalité contre le sorcier Doublet, la chose est peu probable ; il est plus rationnel d'admettre que le fondateur de la chirurgie française, en rejetant signes de croix et sortilèges pour conseiller l'eau pure, obéit à ce besoin naturel de son caractère qui le portait à proclamer la vérité chaque fois qu'il la rencontrait. Voici du reste son opinion sur ce sujet : « Je ne veux laisser à dire qu'aucuns guérissent les playes avec eau pure, et après avoir dit dessus certaines paroles, puis trempent en l'eau des linges en croix et les renouvellent souvent. Je dy que ce ne sont les paroles ni les croix, mais c'est l'eau qui nettoyé la playe, et par sa froideur garde V inflammation et la fluxion quipourrait venir à la partie offensée à cause de la douleur. Cette guérison se peut faire, lorsque la playe est en une partie charneuse et en un corps jeune et de bonne habitude » {Œuvres de Paré, 7« édit., liv. P', chap. XXVII, p. 48).
Gomme on le voit. Paré non-seulement se sert d'eau pure, mais encore il comprend et expose parfaitement la façon d'agir de ce liquide. Un certain nombre d'années plus tard, vers le commencement du dix-septième siècle, Martel et Daugaron, chirurgiens ordinaires de Henri 111, sont obligés d'avoir souvent recours à ce procédé sur les champs de bat;iille. Martel, dans son apologie pour
les chinirgiens, montre qu'il a su profiter des leçons de Paré, Voici comment en effet il s'explique sur la façon d'agir de l'eau : « Je dis donc encore une fois que j'ai traité plusieurs playes avec de l'eau seule, estant aux armées dépourvu de tout autre remède, et en ai vu des succès Irès-lieureux. Mais je pense qu'un des principaux moyens pour hâter la guérison des playes, c'est de la tenir bien nette : or est-il que l'eau la nettoyé et déterge bien fort. L'eau par sa froideur tempère l'ardeur des humeurs, les repousse ailleurs et sert d'un répercussif. » Pendant le dix-huitième siècle, l'usage de l'eau se généralise et les chirurgiens de toutes les nations publient dans leurs traités des résultais remarquables obtenus par ce mode de traitement.
En Allemagne, Tlieden, Schmucker, Schaarschmidt, Bilger, font un fréquent Hsage de l'eau pendant les campagnes de Frédéric le Grand.
Theden avait tant de confiance dans les propriétés thérapeutiques de l'eau, qu'un jour, étant atteint lui-même d'un phlegmon de l'avant-bras, consécutif à une piqûre qu'il s'était faite avec un bistouri, ses amis voulaient l'amputer, il était sur le point de céder à leurs instances lorsque, se souvenant des bons effets du pansement par l'eau froide, il voulut avant de se résigner à l'opéraliou en tenter l'emploi. Bien lui en prit, car le résultat fut remarquable, il guérit complètement et proraptement de celle maladie.
Schmilt, en Angleterre, emploie aussi très-souvent l'eau froide, surtout dans le cas de contusion et plaies contuses, et s'en sert aussi pour arrêter les hémorrhagies actives, la cicatrisation des ulcères, et calmer les douleurs de l'entorse. Au commencement du siècle, 1715, Sancassini, en Italie, retire aussi d'excellents résultats de l'emploi de l'eau froide sur les champs de bataille : « Ce n'est pas une superstition, dit-il, de croire aux cures que l'eau opère, car elle empêche que rien ne trouble la nature qui est le véritable médecin, surtout pour les plaies ».
En France, Lamorier, à Montpellier, et plusieurs membres de l'Académie de chirurgie, Lamartinière, ToUin, adoptent celte manière de faire.
Lamorier, en 1732, lit à la Société royale des sciences de Montpellier un mémoire sur l'usage de l'eau commune dans le pansement des plaies. Cet auteur s'élève avec force contre le manque de bon sens de ses contemporains, qui répugnent à se servir de l'eau commune, probablement, dit-il, parce que la nature la leur donne à profusion. C'est aussi à cet auteur que revient l'honneur d'avoir employé le premier les bains locaux, dans les plaies et autres affections chirurgicales des membres. Ayant à traiter en même temps un homme atteint d'ulcères anciens qui couvraient la « cheville externe du pied », puis deux soldats atteints de phlegmons diffus du membre supérieur consécutifs à des plaies par armes blanches, il fit construire une botte de cuir et des bassins que l'on remplissait d'eau chaude et dans lesquels les malades pouvaient faire tremper leurs membres plusieurs heures par jour. Par l'influence de ce traitement, les callosités qui se trouvaient sur les bords des ulcères de la jambe se fondirent, et la plaie marcha insensiblement vers la cicatrisation. Quant aux deux autres malades, « on fit faire deux machines en fer-blanc dans lesquelles ils purent tremper commodément le bras, depuis la main jusqu'au-dessus du coude. A mesure qu'on trempait les plaies dans l'eau, les suppurations se rendaient beaucoup mieux, ils remuaient plus facilement les doigts, la douleur et la fièvre diminuaient tous les jours, en un mot, ils furent entièrement guéris. » En parcourant les divers volucies des mémoires de l'Académie de chirurgie,
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on trouve souvent l'eau conseillée soit comme émollient, soit comme résolutif, par de Lamarlinière, Tollin, Nannoni, Guyot, Poutier. — De Lamartinière recommande surtout de traiter ainsi les plaies contuses, et celles produites par les armes à feu. — « A l'égard des topiques, dit-il, il n'y en a point à mon avis de préférable, surtout pendant les premiers jours, à l'eau marinée, elle résout le sang coagulé, accident de grandes contusions qui se terminent quelquefois en gangrène. Ce remède si simple et qu'on trouve partout est d'une grande ressource dans les plaies les plus étendues » {Mém. acad. de chir., t, IV, p. 145). Avec les guerres de la Révolution et de l'Empire, les pansements par l'eau deviennent d'un usage général. Ce liquide est toujours, en effet, la grande ressource deschirurgiens de cliamp de bataille. L'eau heureusement se trouve partout, aussi n'est-il pas étonnant de voir Percy, à qui Malgaigne lui-même n'aurait pu refuser quelque compétence sur le sujet, affirmer qu'il abandonnerait la chirurgie, si on lui interdisait l'usage de l'eau.
C'était encore un sorcier qui avait attiré l'attention de Percy sur les propriétés thérapeutiques de l'eau. Il raconte en effet, dans son article Eau, qu'en 1785, à Strasbourg, un certain nombre de canonniers ayant été blessés, l'intendant de la garnison, malgré la présence de Lombard, les fit soigner par un meunier qui avait promis de les guérir. Ce brave homme se servait simplement d'eau de rivière, mais pendant les pansements il avait soin de faire force signes, de prononcer à voix basse des paroles sacrées, enfin, pour rendre la comédie plus complète, il jetait dans le liquide des pincées d'une poudre blanche qui n'était autre que de l'alun. Les blessés guérirent grâce à l'eau, dont la sorcellerie n'avait pu altérer les qualités naturelles : aussi Lombard, désireux de prouver qu'un chirurgien de son mérite était capable de traiter des blessés tout aussi bien qu'un empirique, mit-il en honneur le pansement avec de l'eau simple. 54 blessés qu'il eut à soigner pendant les deux mois qui suivirent la cure merveilleuse dont nous venons de parler furent tous pansés avec de l'eau simple, tantôt tiède, tantôt froide, suivant l'état de leurs plaies, et guérirent tous en peu de temps. C'est à la suite de ces faits que Lombard (1786) a publié le résultat de ses recherches sur l'emploi de l'eau froide en chirurgie.
Larrey et Treille ont été souvent réduits eux aussi à ce seul et unique pansement. « Après la bataille de Baylen, dit Treille [Propos, médic.-chirurg, Paris, 1816, p. 12), je restai sur le champ de bataille seul chirurgien, pour y soigner 500 blessés. Privé de tout médicament, j'arrosai toutes les plaies avec de l'eau pure, je continuai mes pansements de cette façon, pendant vingt et un jours que nous restâmes sur le champ de bataille, ne recevant que du linge et des aliments; comme il m'aurait été impossible de panser seul 500 blessés, j'en fis trois sections, j'en pansai une chaque jour, les malades des deux autres se pansaient eux-mêmes. Sept à huit plaies seulement se gangrenèrent et je n'eus que deux tétanos. »
Depuis cette époque, les chirurgiens militaires ont souvent eu l'oxasion de recourir à l'eau froide. C'est ce dont on peut s'assurer en parcourant les ouvrages de Guthrie, en Angleterre, de Baudens et d'Alquier en France.
Parmi les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, nous citerons encore Rousseau, Mauriceau, Laurent, Tanchou, Cloquet, Serre d'Uzès, Marjolin, Blandin, Sanson. Nous devons une mention spéciale à Josse (d'Amiens), nous aurons l'occasion du reste de revenir sur son travail à propos de l'irrigation continue. Enfin, on trouvera à la bibliographie l'énumération d'une série de thèses dont les plus remar-
quables sont celles de Malgaigne et d'Amussat. Ce pansement était tellement entré dans la pratique, qu'avant l'emploi des antiseptiques c'était un de ceux auxquels on avait le plus souvent recours dans les cas de contusions et plaies contuses.
Procédés principaux pour VappUcation de Veau en chirurgie. Ces procédés peuvent être réduits à trois principaux : 1" Pansement à l'eau; 2" irrigation ; 0° immersion.
a. Pansement à Veau. C'est le plus ancien et le plus simple de tous les procédés de pansement. Il consiste à tremper dans le liquide les pièces à pansements et à en recouvrir lu plaie. Les Anciens employaient pour cet usage les éponges, plus tard on a employé lu charpie et l'étoupe, les modernes se sont servis des étoffes les plus diverses. Quelle que soit la matière employée, ce procédé a des inconvénients considérables. L'eau emmagasinée par la substance qui recouvre la plaie ne tarde pas à s'évaporer, et cela d'autant plus rapidement que ce phénomène est encore activé par le contact des parties enflammées. De là la nécessité de remplacer souvent le pansement, oj de l'imbiber à nouveau. Dans les deux cas, il faut une surveillance assidue et, quelle que soit la bonne volonté des aides, on ne peut empêcher les alternatives d'élévation et d'abaissement de température.
Ces inconvénients avaient depuis longtemps attiré l'attention des chirurgiens. C'était pour y remédier que Ilippocrate, dans les cas oii rinllammation était violente, recommandait d'arroser la partie avec de l'eau froide. Percy, pour empêcher l'évaporation, est le premier qui ait songé à envelopper complètement les parties malades dans une toile imperméable. De cette façon, l'évaporation est arrêtée en effet. Seulement, au bout de peu de temps, la partie plonge dans une atmosphère humide, il est vrai, mais chaude. C'était néanmoins là un grand progrès. Amussat raconte dans sa thèse que son père employait beaucoup les pansements par l'eau; il était arrivé à tracer des règles précises pour leur exécution. On superposait pour cela quatre pièces de tissu :
1" Le crible, linge fenêtre, destiné à laisser écouler le pus et à isoler la plaie ;
2° h'ahsorhant, linge de coton, destiné à absorber ledit pus ;
3" L'humectant : c'était simplement une superposition de pièces d'amadou imbibées d'eau ;
4" V! inévaporant ^ tissu imperméable dans lequel on enveloppait le tout. Topinard nous apprend dans sa thèse (Paris, 1860) que depuis longtemps les chirurgiens anglais avaient l'habitude de mettre en usage un petit nombre d'objets de pansement et de se servir de substances que l'on peut obtenir à bas prix, de façon à pouvoir les brûler lorsqu'elles ont servi une fois. Le prix du taffetas imperméable est assez considérable, aussi nos voisins d'outre-mer l'avaient-ils déjà à cette époque remplacé, tantôt par une compresse ordinaire imprégnée d'huile bouillie et desséchée, tantôt par un papier rendu imperméable grâce à une mixture spéciale, mélange d'huile de lin, d'acétate de plomb et de cire blanche. Le pansement par l'eau était tellement répandu, que depuis 1838 Macartney dans son traité sur l'inflammation avait créé le mot anglais water dressing. Liston, enchanté d'avoir un moyen qui lui permît de se débarrasser des onguents qu'il détestait, contribua à généraliser l'emploi du nouveau système à Londres et dans la Grande-Bretagne. On se sert beaucoup en Angleterre de l'eau, soit comme émollient, soit comme sédatif; de plus elle a été adoptée par nos voisins comme véhicule de leurs médicaments externes.
b. Irrigation continue. Le simple pansement par l'eau présente des inconvénients que nous avons signalés. C'est pour remédier à ces désavantages que vers 1835 Bérard et Josse (d'Amiens) imaginèrent d'avoir recours h l'irrigation continue. On appelle ainsi l'écoulement permanent d'un fdet d'eau froide ou tiède sur une partie du corps. A qui appartient la priorité de la découverte? A Josse (d'Amiens), suivant Breschet; à Bérard, d'après un de ses élèves, Brugières- Delamotte.
Le procédé dont se servait Josse était simple : « Un vase portant près de son fond un robinet est rempli d'eau et placé sur une table étroite et élevée auprès du lit du malade, de manière qu'il soit d'un pied et demi environ au-dessus du membre blessé. Une toile cirée étendue sous celui-ci est destinée à garantir le lit et à faciliter l'écoulement de l'eau, qui est reçue dans un seau qu'on a placé près du lit, à cet effet, et dans lequel on fait descendre l'extrémité de la toile cirée ».
C'était là, comme on le voit, un moyen bien primitif et en réalité assez peu commode, aussi l'auteur ajoulet-il : « On peut plus commodément encore se servir de deux seaux : l'un, auquel on aura adapté un robinet ou simplement fait un trou, sera suspendu au-dessus du lit du malade, l'autre sera placé près du lit, pour recevoir l'eau surabondante. Afin de pouvoir plus facilement changer le courant, il est bon d'adapter au robinet, ou d'ajuster dans le trou que l'on a pratiqué, un tube quelconque et, s'il est possible, une sonde de caoutchouc, que sa flexibilité rendra excessivement commode. On peut remplacer avantageusement la toile cirée par une plaque faite de métal ou de toute autre substance imperméable; mais la meilleure manière de disposer ce corps solide, c'est de le façonner en gouttière, dans laquelle on peut placer le membre sur des corps mous susceptibles de s'humecter et qu'on dispose suivant les circonstances. La forme de cette gouttière variera suivant le besoin. Les objets ainsi préparés, on placera la partie malade dans la position la plus convenable, elle sera couverte de compresses négligemment posées sur elle. Une autre compresse entourera le robinet par une de ses extrémités; par l'autre, elle sera étendue sur l'appareil, en partant de l'endroit le plus élevé. Cette compresse est destinée à empêcher l'eau de tomber de tout son poids sur les organes malades et à la disperser sur une plus grande surface » (Josse, Mélanges de chirurgie pratique, p. 33 et suiv.).
Plus tard, on a remplacé les robinets par un siphon Que l'eau du reste sorte du seau par un trou, un robinet ou un siphon, qu'elle soit conduite sur le membre, de telle ou telle manière, peu importe, l'essentiel est que les indications principales soient remplies, et surtout que le poids de la colonne qui arrive sur le membre ne soit pas trop considérable.
Dans les hôpitaux, on trouve aisément ce qui est nécessaire pour établir l'irrigation continue; à la campagne et dans les ambulances, il faut savoir se servir de ce que l'on a sous la main. Un des moyens les plus commodes pour construire un appareil à irrigation est celui conseillé par Thiersch (Klinische Ergebnisse, p. 728) : « Prenez une bouteille, faites un trou à son fond, placez dans le goulot un bouchon perforé au travers duquel passe un tuyau de caoutchouc pourvu d'une canule, et suspendez-la renversée. Gomme moyen de suspension, faites une '.orte de fdet avec cinq cordonnets, dont trois seront disposés parallèlement au grand axe de la bouteille, autour de celle-ci et reliés entre eux par les deux autres, croisant les trois premiers à angle droit, sur le
corps et sur le col de l'irrigateur improvisé. Les cordons longitudinaux et circulaires sont noués ensemble à leur point de croisement. Les trois plus longs, reliés en forme de boucle au-dessus du fond de la bouteille, servent à suspendre l'appareil » .
De cette façon on obtient, en effet, un appareil qui peut servir, en même temps, et pour l'irrigation continue et pour le lavage des plaies. 11 est simple, très-commode, et ne coûte absolument rien. Au caoutchouc, on peut, lorsqu'il s'agit de faire de l'irrigation continue, substituer une ficelle, ou un morceau de bande, toutes substances que l'on rencontre partout.
Nous venons de dire que l'on pourrait facilement, pour conduire le liquide, substituer au caoutchouc une simple ficelle, il faut ajouter que l'on obtient ainsi un écoulement beaucoup plus constant, une irrigation beaucoup plus agréable. La découverte de cette petite modification estdueàMathias Mayor (de Lausanne) qui la décrit ainsi :
Appareil de Mayor (Mathias). « Un vase quelconque propre à contenir de l'eau et à être suspendu au-dessus du malade sera percé d'un ou plusieurs petits trous, destinés à recevoir autant de bouts de ficelle, d'un volume moindre que le calibre de ces derniers.
« Dès que le liquide sera introduit dans le vase, il s'échappera et glissera le long des petits cordons, jusque sur les parties qu'il devra arroser et baigner continuellement, et sur lesquelles on aura dirigé ces fils conducteurs.
« La propriété qu'a le liquide de courir le long d'un objet aussi commun que la ficelle ou qu'une attache quelconque, et la facilité qu'on éprouve d'ajuster ces cordons, de modifier en plus ou en moins la quantité de l'eau, de la diriger toujours à volonté, ces considérations, dis-je, sont précieuses à saisir et méritent d'être examinées et approfondies. Et d'abord l'eau suit la ficelle partout oià elle se trouve placée, et la pente oblique de l'une, fùt-elle même considérable, ne fait pas changer le cours de l'autre; le liquide en effet ne lâche guère son conducteur que lorsque celui-ci affecte une direction à peu près horizontale, ou lorsqu'il touche à un autre objet, ou qu'il s'y trouve un nœud lâchement serré.
« En second lieu la distance à parcourir par l'eau sur la petite corde n'est d'ailleurs pas limitée et celle-ci peut s'étendre fort loin, sans cesser de revêtir les conditions de véritable aqueduc.
« Un troisième fait à noter, c'est que plus le conducteur filiforme est considérable et plus aussi le courant augmente de volume; de sorte que l'un est toujours en raison directe de l'autre.
« Un quatrième point important, c'est que le conducteur est constamment flexible, souple et par cela même inhabile à blesser, s'il vient à heurter des parties sensibles, ou si celles-ci sont poussées fortuitement contre l'appareil irrigatoire.
« Une cinquième circonstance favorable, c'est que le liquide touche inaperçu sur les endroits que l'on veut arroser, et ne les frappe ni ne les irrite par sa chute, tandis que le liquide ne s'échappe jamais des tubes sans un choc quelconque ressenti toujours sur le même endroit, ou sur ceux qu'on veut particulièrement soumettre aux arrosements continus.
(( Une sixième considération et qui dérive précisément de cette absence de percussion de la part de l'eau, et de son épanouissement en nappe, ainsi que de la souplesse du conduit, c'est que l'eau arrivera à sa destination, alors même
qu'il y aura quelques balancements dans le vase et le cordon conducteur, ou des mouvements variés dans les parties qui réclament l'irrigation,
« On distribue facilement à plusieurs individus à la fois de l'eau provenant du même vase. Celui-ci est percé d'une quantité de trous, par où passent autant de bouts de ficelles, fixés au bord du réservoir par l'une de leurs extrémités. Chaque trou non utilisé est bouché avec une petite cheville qu'on enlève et qu'on remet à volonté, et qui livre ou intercepte le passage du liquide suivant les besoins. C'est à un arrangement sernblable et simple qu'on pourra avoir recours dans un hôpital, dans une ambulance et sur une voiture quand celle-ci est destinée ù transporter un ou plusieurs blessés. »"
Ce procédé est en effet on ne peut plus commode pour conduire le liquide, et il permettra d'installer facilement, et à peu de frais, des appareils pour plusieurs malades.
Telles sont les principales manières d'employer l'irrigation continue, mais, comme le fait remarquer Petitgand, ce procédé ne manque pas de nombreux inconvénients. D'abord, quelque soin que l'on prenne, il est bien difficile d'empêcher le liquide de fuser et de s'étendre au delà des points malades. De là un refroidissement d'une partie plus ou moins considérable et tous les inconvénients qui peuvent en résulter {rhumatismes, névralgies), etc.
2" 11 est évident que, malgré toutes les précautions prises, la partie du membre qui repose sur les coussins a une température beaucoup plus élevée que celle qui est à l'air libre, et qui est soumise directement à l'action du liquide.
S" On ne peut avec ce système avoir recours à aucun topique, car l'eau par son action continue enlève, déplace, entraîne les différentes préparations que l'on pourrait employer. Pour tous ces motifs, l'irrigation continue a un rôle restreint ; néanmoins, c'est un mode de pansement des plus utiles, en particulier dans les plais contuses.
c. Immersion. Balnéations. Ce procédé consiste à plonger directement dans un vase rempli d'eau la partie malade. De toutes les manières d'employer l'eau c'est assurément la meilleure. Les bains permanents d'eau chaude furent employés pour la première fois par Lamorier vers 1782. Après lui Percy et Lombard se servirent aussi avec succès du bain tiède et prolongé dans le traitement des plaies. La difficulté que l'on a à immerger complètement et pendant un certain temps les différentes parties du corps fit abandonner temporairement cette méthode qui avait été employée surtout pour le traitement desplaies de la main et de l'avant-bras. Il fallait la généraliser. En 1844, Ch. Mayor essaya de combler cette lacune et proposa tout un système d'appareils destinés à appliquer le froid et la chaleur sur les diverses parties du corps humain. Le système était peu pratique, car, dit Le&e?'f (Compte rendu des eaux de Lavey), « on ne peut continuer les bains locaux plus d'une heure de suite parce que les constructions nécessaires pour fixer l'appareil incommoderaient le malade. » Pendant la guerre du Slesvig-Iiolstein, Langenbeck et Stromeyer employèrent fréquemment le bain chaud dans les blessures du pied, de la jambe, du bras et de l'avant-bras. Plus tard Langenbeck (1854) fit installer à sa clinique toute une série d'appareils dans lesquels il pouvait immerger les diverses parties du corps. L'eau dont il faisait usage était à la température de 25 à 50 degrés (Réaumur). Vers la même époque Valette à Lyon avait aussi appliqué la balnéation continue au traitement des amputés. Malgré les succès publiés par ces auteurs, ainsi que par Ulrich à Hedwig-Hospital, Wagner à Dantzig et \Vilms à Béthanie (Berlin),
la balnéation continue n'est plus employée de nos jou<'s que pour les lésions de la main et de l'avant-bras,
Mathias Mayor de Lausanne, dans un petit ouvrage publié en 1846 {Manuel du baigneur sans baignoire), propose de remplacer les bains par des fomentations faites avec des compresses imbibées d'un liquide quelconque, puis, pour éviter l'évaporation trop rapide du liquide, il conseille d'enfermer la partie malade dans une enveloppe imperméable. C'était le système employé par Percy pour les pansements à l'eau. Ce procédé a été adopté par plusieurs cbirurgiens et dans ces dernières années M. le professeur Le Fort a essayé de combiner ce système avec les données de la mélbode antiseptique. C'est à ce nouveau procédé qu'il a donné le nom de Bahiéalion conllniie. « 11 recouvre la plaie d'une ou plusieurs compresses trempées dans un mélange d'eau et d'un dixième d'alcool ordinaire ou d'alcool camphré. Si la plaie a besoin d'être excitée, il ajoute eu diverses proportions, suivant les cas, une solution de sulfate de zinc au dixième, et il enveloppe toute la partie correspondante du membre avec un morceau de taffetas ciré maintenu lui-même eu place par quelques tours de bande, puis il veille avec soin à ce que l'enveloppement soit complet et hermétique. L'évaporation du liquide qui a imprégné les compresses ne pouvant avoir lieu, les produits de l'évaporation insensible qui s'opère normalement à la surface de la peau étant retenus, le pansement se transforme en une sorte de bain continu.
« Sans les inconvénients d'une macération qui gonfle les tissus, et semble diminuer leur vitalité, sans les ennuis amenés par la nécessité d'appareils difficiles à manier et qui ue sauraient être d'un usage général, on obtient ainsi les avantages du bain de Mayor, de Langenbeck et de Valette, ou même de l'irrigation continue. L'action sédative de l'eau, tempérée suivant les indications par l'usage de solutions médicamenteuses, modère l'inflammation et la maintient dans les limites nécessaires au travail de cicatrisation.
« Le pus, à l'abri du contact permanent dû l'air, ne subit aucune modification; il reste, il est vrai, en rapport avec la plaie, mais le pansement par occlusion nous a montré depuis longtemps l'innocuité du pus non altéré. Les compresses, ne pouvant se dessécher, n'adhèrent nulle part, se détachent facilement, et l'on n'a pas à craindre l'excoriation des bourgeons charnus. Quant à la propreté, il est facile de voir qu'on l'obtient d'une façon absolue. Enfin, si l'on admet les idées d'infection, de transport de germes, la plaie arrosée, au moment du pansement d'eau alcoolisée, recouverte de compresses trempées dans la même solution, enveloppée hermétiquement d'une étoffe imperméable, est efficacement protégée contre toute contamination » [Bulletin de V Académie de médecine, t. XXXV, 1870, p. 340).
Action de l'eau aux diverses températures. Suivant les cas, et les résultats que l'on veut obtenir, on emploie l'eau pour les pansements à des températures diverses qui varient entre 0, et 30 ou 35 degrés.
Action de Veau froide. Ses usages principaux. C'est principalement pour modérer l'inflammation que l'on se sert d'eau froide en chirurgie. Elle est particulièrement utile dans le traitement des contusions et plaies confuses. On l'applique surtout avec avantage, dit Nélaton, dans le cas de plaies des extrémités compliquées d'écrasement des os et de dilacération des parties molles. Ce topique est aussi fort utile dans le traitement des grandes fractures compliquées de plaies, avec saillie des fragments au dehors, et nombre de blessés lui ont dû. la conservation de leur membre. Nous n'avons pas besoin d'insister sur l'utilité
de ce moyen de traitement dans les blessures par armes à feu, les lésions produites par les armes de guerre sont presque toujours en effet du genre de celle que nous venons d'énumérer.
L'eau que l'on emploie dans ces différents cas, et que nous désignons sous le nom d'eau froide, est de l'eau à la température ordinaire, c'est-à-dire à une température variable entre 12 et 20 degrés; rarement, à moins d'indications spéciales, on emploie l'eau au-dessous de 5 degrés. Les premiers phénomènes qui résultent de l'emploi de l'eau froide sont : l"une sensation de fraîcheur humide (Malgaigne), plus ou moins agréable suivant la température de l'air ambiant et celle de la partie malade ; 2*^ bientôt, dans la partie irriguée surtout, un abaisseineut de température assez notable. « La partie malade, dit Topinard, abandonne une énorme quantité de calorique et se refroidit. Les capillaires artériels de 7 millièmes de millimètre à 1 millimètre se resserrent par une réaction locale de leurs éléments contractiles, plus ou moins appréciable au microscope, la circulation et l'abord du sang sont presque totalement interdits dans leurs cavités et l'exhalation s'arrête; les nerfs atteints par le froid ou peut-être parce qu'ils ne reçoivent plus assez de sang perdent une partie de leurs propriétés : sensibilité périphérique et transmissibilité du mouvement. » Ces divers phénomènes sont très-variables suivant les sujets, suivant leur degré d'irritabilité nerveuse et aussi suivant que le choc traumatique a été plus ou moins considérable. Sanson rapporte avoir vu plusieurs blessés par armes à feu chez lesquels l'eau froide produisait des douleurs tellement intolérables que l'on fut obligé d'en suspendre l'emploi. Patry rapporte aussi dans un certain nombre d'observations l'impression produite par la même cause. Souvent encore, en hiver en particulier, l'emploi de l'eau froide détermine des horripilations et des frissons qui durent plus ou moins longtemps.
En général, le malade s'accoutume assez rapidement à ce contact, les phénomènes généraux s'amendent et tout rentre dans l'ordre. L'impression produite ainsi sur le blessé est le thermomètre le plus siar pour fixer la température de ce liquide. Lorsqu'une lésion quelconque réclame l'usage de ce liquide, il faut toujours commencer par l'employer à la température ambiante. L'eau produit alors, dit Josse (d'Amiens), un léger refroidissement suivi de bien-être, cas auquel la température est bonne, ou l'impression douloureuse ne s'efface pas; alors il faut modifier en plus ou en moins la température du liquide.
En un mot, ici comme dans presque toute la chirurgie, on se laissera guider par l'état local et l'état généial. Du côté de la partie malade, l'aspect de la plaie, la vitalité plus ou moins grande des bourgeons charnus, le degré de tuméfaction des lèvres de la plaie, seront des indices très-utiles. Il en sera de même des symptômes généraux.
Nous avons montré les nombreux avantages que l'on pouvait retirer de l'emploi de l'eau froide ; il est juste de dire qu'il y a dans cette pratique un certain nombre d'inconvénients. L'eau froide est loin d'être un moyen thérapeutique qui active la cicatrisation ; la chute des eschares, en particulier, est considérablement retardée sous son influence. De plus, et ceci est plus grave, elle a souvent occasionné la gangrène. Est-ce à dire qu'il faille renoncer à son emploi?Non certes, seulement le praticien doit connaître les avantages et les inconvénients des moyens que l'art met à sa disposition, de façon à pouvoir, le cas échéant, tirer parti des uns et éviter les autres.
Eau chaude. Son emploi. Employée à une température de 30 degrés et au-
dessus, l'eau chaude agit comme un émollient. « Elle relâche les tissus enflammés, dit Amussat, affaiblit leur sensibilité trop vive, leur contractilité trop forte, en un mot, elle produit un soulagement marqué. » Le bain chaud, c'est là un fait indiscutable, apaise la douleur; de plus, avec ce système thérapeutique, jamais on n'observe les frissons si communs, quand on emploie le bain froid. L'inflammation locale et la douleur étant diminuées, il y a en même temps détente de l'état général. Tout le monde connaît les effets sédatifs des bains de bras dans les inflammations prolongées du membre supérieur.
En employant l'eau chaude la plaie change rapidement de nature. Les bourgeons charnus deviennent exubérants, la cicatrisation n'est pas retardée. Enfin, si on se sert du bain prolongé, l'eau en pénétrant dans les divers recoins de la plaie empêche l'accumulation du pus, nettoie la blessure, et mieux que tout autre moyen met l'opéré à l'abri des accidents d'infection.
Nous ajouterons pour terminer que l'eau chaude est de tous les émollients le plus simple et le plus commode [voy. Émollients).
C. Traitement des plaies sans pansement. Méthode d'aération. Pansement ouvert. Pansement à découvert {Offene W nndheliandlung) . Laisser les plaies accomplir à l'air libre leur évolution naturelle, supprimer toutes les substances qui entrent dans les divers pansements , tel est le but de cette méthode, employée depuis quelques années avec plein succès par un certain nombre de chirurgiens tant en Allemagne qu'en Prusse.
L'idée par elle-même n'est pas nouvelle. Déjà Paracelse au moyen âge avait fait remarquer que, « la nature possédant elle-même le baume qui guérit les plaies, il suffit simplement de les tenir propres, car, ainsi que le chien guérit ses plaies en les léchant, ainsi les plaies de l'homme peuvent guérir d'elles-mêmes. » Néanmoins, c'est à un chirurgien de Vienne, Vincent v. Kern, que revient l'honneur au commencement de ce siècle d'avoir le premier appliqué ce système de pansement. Kern laissait les plaies largement exposées à l'air et se bornait à faire à leur surface des lavages à l'eau froide... Malgré quelques succès rapportés par cet auteur, son exemple ne fut pas suivi.
En 1856, la même idée fut reprise par un autre chirurgien allemand, Ilermann Vézin. Il se bornait à recouvrir les plaies d'un linge sec et fin pour les protéger contre l'action des poussières. Les moignons reposaient sur des linges que l'on changeait chaque fois qu'ils étaient souillés de pus.
Les résultats obtenus par cette méthode furent des plus heureux, ainsi que le montre la statistique suivante publiée par l'auteur {Deutsche Klinik, 1856) :
AMPUTATlOiNS.
cuÉmsoivs.
