MOUTS

DtliÉE

thaitement.

Cuisse

jours.

Jambe

Bras

Totaux

On peut rapprocher de l'aération des plaies les tentatives faites vers la même

époque (1857) par le professeur Bouisson (de Montpellier), en vue d'obtenir par la ventilation la formation à la surface des plaies ou des ulcères d'une croûte, sous laquelle se ferait la cicatrisation.

Jusqu'alors les divers opérateurs n'avaient pas rapproché les lèvres de la plaie. Aussi voyons-nous la durée du traitement, pour les opérés de Vézin, être relativement longue. En 1859, Burow à Kœnigsberg modifie la méthode. Au lieu de laisser les plaies largement béantes, l'hémostase étant assurée, il rapproche les bords de la solution de continuité à l'aide de sutures ou de bandelettes de diachylon et malgré cela obtient une statistique aussi belle que celle de son prédécesseur :

Anipulalions. Gucrisons, Morts.

Cuisse 13 l'î 5

Jambe H 11 »

Bras -20 20

Avanl-l)ras 13 15 »

Mélalaise. 1 t »

Totaux 62 59 3 '

Passavant et Bilhoth employèrent aussi ce pansement ; ce dernier recommande surtout l'aération pour les plaies conluses.

Jusqu'en 1867, donc, la méthode d'aération n'a compté que de rares partisans. En 1867, Roze (de Zurich) généralisa ce genre de traitement, et l'appliqua non-seulement aux plaies d'amputation, mais encore aux solutions de continuité résultant de traumatismes divers. Le chirurgien de Zurich adopta la manière de faire de Vézin, c'est-à-dire laissa les plaies exposées à l'air sans faire aucune tentative de réunion. Un de ses anciens assistants, le docteur Krônlein, nous a donné dans un travail des plus remarquables des détails fort intéressants sur la manière de procéder de Roze, et deux statistiques, comprenant une série d'opérations pratiquées dans les mêmes salles du même hôpital de Zurich par Billrolh et Roze. Le premier de ces chirurgiens, opérant de 1860 à 1867, soignait ses blessés par les diverses méthodes de pansement alors en usage. Le deuxième, Roze, de 1867 à 1871, employa uniquement la méthode d'aération. Pendant la première période la mortalité avait été :

pour lOJ.

Après les grandes amputations, de 51

Après les extirpations du sein 51

Après les fractures compliquées. . 21

Pendant la seconde période, la mortalité ne fut plus que

[pour 100

Après les grandes amputations, de 20

Après les extirpations du sein 13

Après les fractures compliquées 21

Sur la totalité des blessés traités à l'hôpital de Zurich pendant la première période il y eut 146 cas de pyoémie, pendant le deuxième laps de temps 19 cas seulement.

En revanche, les érysipèles furent plus nombreux avec le pansement ouvert. Pendant les sept premières années, sur 260 amputations ou fractures compliquées il y eut 30 cas d'érysipèle, soit H, 5 pour 100. De 1867 à 1871, au contraire, sur 172 cas d'amputations ou de fractures compliquées il y eut 26cas d'érysipèle, soit 15 pour 100.

PANSEMENT. ',5a

Les résultats obtenus par Roze étaient certainement faits pour encourager les recherche?, aussi ce mode de pansement a-t-il été depuis assez fréquemment mis en usage en Allemagne. Ilewct à Londres, Wood, Dennis à New-York, Soupard à Gand, Beuni à Varsovie, lui ont dû, eux aussi, des succès.

A la fin de novembre 1873, un déliât s'engagea à la Société de chirurgie de Moscou sur la valeur des diverses métliodes de |)ansement. En 1875, dit, Sophie Dimitrieff (thèse de Paris, 1878), celte Société nomma une commission dite du traitement des plaies. On essaya le traitement des plaies par la méthode d'aération. « L'hôpital Marie fut le théâtre de ces expériences, qui curent pour résultat de diminuer de moitié la mortalité. »

Pendant que Rose à Zurich, conformément aux préceptes de Yézin, n'avait jamais réuni les plaies, les chirurgiens russes au contraire, reprenant la méthode de Burow, tentaient la réunion immédiate toutes les fois que les conditions de la blessure le leur permettaient.

Manuel opératoire. Il nous reste à faire connaître maintenant les précautions prises par Roze et ses partisans pour assurer la guérison de leurs malades. L'exposé de cette méthode est emprunté aux divers mémoires de Kronicin.

Supposons que nous sommes en présence d'une plaie d'amputation. L'opération est terminée, l'hémostase obtenue. La surface de la plaie est lavée avec une solution phéniquée au centième, puis le membre est installé sur un coussin recouvert de toile imperméable, et dis|)Osé de façon que la phùe soit dans une position déclive. Un taffetas imperméai le est disposé au-dessous du moignon de façon à conduire les produits de sécrétion dans un vase contenant un liquide désinfectant. La plaie est lavée une ou deux fois par jour avec de l'eau phéniquée au centième. Pour assurer la ventilation, les fenêtres des salles restent ouvertes même pendant l'hiver par des températures de 5 ou 4 degrés. On surveille l'état général du malade qu'il ne faut pas craindre d'alimenter, s'il n'y a pas de contre-indication spéciale.

Quels que soient le traumatisme et la partie atteinte, le chirurgien doit mettre tous ses soins à assurer aussi exactement que possible le repos et l'immobilisation de la région malade, en môme temps que l'écoulement constant dts liquides. Pour arriver à ce résultat, les appareils devront naturellement varier suivant les circonstances; on ne saurait donner aucun conseil à ce sujet.

Voyons maintenant ce qui va se passer : « Le gonflement du membre, dit Krôniein, est très-accentué dès les premiers jours. La cicatrisation fait peu de progrès pendant le stade de la sécrétion sanguino-séreuse, mais aussitôt que la suppuration est établie, il se forme une croûte épaisse peu adhérente à la surface quand les granulations sont de botnie nature. Le pus se fraie un passage à travers cette croûte et s'écoule à l'extérieur. La cicatrisation marche vite, et alors seulement le chirurgien intervient en affrontant les bords de la plaie au moyen de bandelettes de diachylon. »

La fièvre traumatique suit d'ordinaire son cours normal, cependant elle peut être très-faible ou même manquer complètement. Krôniein, en effet, a publié six courbes de température appartenant à des amputés de cuisse, de bras, d'avant-bras, chez lesquels la température n'avait pas dépassé 57», 8.

Le procédé des chirurgiens russes ne diflère de celui-ci que par les précautions prises pour assurer la réunion ; nous en empruntons la description au travail déjà cité de Sophie Dimitrieff : « Après l'amputation exécutée selon l'un des procédés habituels, on lie minutieusement les vaisseaux au moyen du catgut

phéniqué dont les deux bouts sont coupés tout près du nœud. Après avoir nettoyé soigneusement la plaie au moyen d'un courant d'eau modérée ou d'une solution à 3 pour 100 d'acide phéniqué, on rapproche les surlaces opposées l'une de l'autre, de la façon suivante : tout près de l'os, les auteurs posent une ou deux fois des sutures qu'ils nomment les sutures profondes, puis ils consolident avec des sutures superficielles, faites au niveau de la plaie. Puis on immobilise le moignon en cherchant à préserver la plaie du contact des corps poreux qui l'environnent, tels que : le drap de lit, les matelas, la couverture, etc., au moyen d'attelles préservatrices. On place ensuite sous les moignons un vase destiné à recevoir les liquides sécrétés. Ceux-ci sont ordinairement peu abondants. Les tubes à drainage ne sont employés que quand la suppuration se développe, si la première intention n'a pas réussi. Au lieu d'employer un vase, quand il s'agit de plaies siégeant au membre supérieur, ils mettent simplement au bas de la plaie un morceau d'ouate phéniquée. »

Tel est le pansement. De cet exposé nous pouvons tirer les conclusions suivantes ;

1° La méthode d'aération des plaies ou pansement à l'air libre, employée avec des précautions convenables, assure tout aussi bien que les autres systèmes de pansement la guérison des blessés et des opérés ;

2° De toutes les méthodes de traitement des plaies, c'est assurément la plus simple et la moins coiiteuse;

o" On pouvait reprocher à la méthode de Vézin et de Roze d'augmenter la durée du traitement et de donner des moignons moins beaux que ceux fournis par les méthodes de traitement qui favorisent la réunion immédiate. Cette objection tombe d'elle-même devant les résultats obtenus par les chirurgiens russes.

Il reste à se demander pourquoi le contact de l'air, que l'on a accusé si souvent d'être néfaste aux plaies, est dans ces circonstances complètement innocent et même favorable.

Kostarew, chirurgien de Moscou, a proposé l'explication suivante :

L'air extérieur, dit-il, se trouvant en contact avec la plaie, rend inoffensifs les divers agents qui produisent la putréfaction, la septicémie et autres complications des plaies, soit peut-être parce que l'oxygène qu'il renferme les détruit, soit parce que, par son renouvellement incessant, l'air entraîne dans l'espace les gaz et produits divers qui se forment à la surface de la plaie.

L'air serait donc loin d'être nuisible à la marche régulière des plaies, mais à la condition qu'il soit continuellement renouvelé. Dans le pansement simple, le libre accès de l'air sur la plaie étant impossible, il se forme autour d'elle une atmosphère dans laquelle se développent à l'envi les différents microbes. Le non libre accès de l'air, telle serait, d'après l'expression des chirurgiens russes, la cause de la virulence des plaies. Et si Lister et Guérin ont su rendre leurs pansements inoffensifs, tout en laissant les plaies dans une atmosphère confinée, c'est qu'ils ont fait de cette atmosphère un milieu dans lequel, pour des raisons que nous exposerons bientôt, les microbes ne peuvent se développer.

11. Pansements antiseptiques. MÉTHODE ANTISEPTIQDE. L'emploi de substances antiseptiques dans le pansement des plaies remonte à la plus haute antiquité. Hippocrate, Galien, Celse, les chirurgiens du moyen âge aussi bien que les

PANSEMENT. Ui

maîtres des derniers siècles, se sont servis du vin, du vinaigre, des baumes et des résines, du camphre, plus tard de l'alcool, dans le traitement des solutions de continuité. 11 suffit pour s'en convaincre de parcourir l'histoire générale des pansements, si bien tracée par noire collaborateur, le docteur Bousquet, au commencement de cet article. Nous pouvons donc dire que les pansements antiseptiques (si le mot ne fait pas la chose) sont à peu près aussi vieux que la chirurgie.

En est-il de même de la méthode antiseptique dans le traitement des plaies? Si l'on doit entendre par méthode antiseptique, et nous sommes pour l'affirmative, un ensemble de mesures ayant pour but de mettre les plaies à l'abri des germes que l'on s'accorde aujourd'hui à considérer comme la cause productrice des accidents septicémiques, il est également certain que l'emploi raisonné de ces mesures ne remonte pas au delà du commencement de ce siècle. Donc, la méthode de traitement antiseptique est d'origine moderne, récente ; elle a pris naissance dans les multiples travaux destinés à élucider la question délicate de la septicémie. La notion que les générateurs des accidents septiques, miasmes, virus ou germes, viennent toujours du dehors; que l'économie ne saurait les créer par elle-même ; que la plaie est presque constamment la porte d'entrée de la maladie, a conduit les chirurgiens à celte conception nette et précise, conception dont la justesse est démontrée par les faits, que pour empêcher le développement des accidents septiques ou infectieux il faut surtout s'adresser à la plaie.

Sous l'inQuence des travaux de Pasteur, les pansements antiseptiques ont pris une extension nouvelle. C'est dans la théorie des germes, c'est dans les expériences de l'illustre savant sur les causes et la nature de la putréfaction, que Lister, en Angleterre, que A. Guérin, en France, ont puisé l'idée première de leurs méthodes de pansement. Tous les chirurgiens ont plus ou moins subi l'influence de ces doctrines et modifié leur manière de ftiire. Si depuis quelques années les pansements antiseptiques ont subi des modifications nombreuses ; si quelques chirurgiens ont cherché à démolir pièce à pièce l'œuvre qui fait tant d'honneur au professeur de Glasgow; si une fièvre de changement regrettable a fait préconiser outre mesure des substances bien vite délaissées, des modes de pansement déjà tombés dans un oubli mérité, la méthode antiseptique a glorieusement résisté à ces attaques. Ses principes sont justes parce qu'ils sont basés sur l'expérience, et ceux-là mêmes qui la délaissent en paroles font souvent, comme on l'a dit avec justesse, de l'antisepsie sans le savoir, ou au moins sans le vouloir.

La méthode antiseptique compte donc aujourd'hui de nombreux modes, d'innombrables procédés. Il nous est impossible dans un article consacré exclusivement aux pansements d'entrer dans tous les détails de ces procédés, car une partie des manœuvres ne rentrent pas à proprement dire dans le pansement. Cependant nous ne pouvons passer sous silence certaines parties inhérentes au traitement antiseptique d'une plaie (lavages, spray, ligatures, etc.). Nous nous bornerons au juste nécessaire, renvoyant pour de plus amples détails aux articles spéciaux.

Laissant de côté les pansements au perchlorure de fer, à la glycérine, à l'eau ; l'occlusion pneumatique et l'aspiration continue déjà décrites plus haut, nous étudierons successivement : le pansement à l'alcool, le pansement ouaté, le pansement pbéniqué et ses dérivés, le pansement de Lister et ses nombreuses modifications; l'emploi des acides salicylique, borique, thymique, benzoïque,

ÎJlCT. EXC. 2' S. X.X. Ici

2i2 PANSEMENT.

de l'iodoforme, du sublimé, etc. ; enfin les nouveaux pansements rares actuellement employés de l'autre côté du Rliiu.

Une appréciation générale sur la valeur comparative des méthodes de pansement, principalement des pansements antiseptiques, tant dans la pratique ordinaire que dans la chirurgie d'armée, nous permettra de préciser l'état actuel de cette grave et délicate question, de cette question si importante et si discutée encore, malgré les incontestables progrès de la thérapeutique chirurgicale en ces vingt dernières années : Quel est actuellement le meilleur mode de pansement des plaies?

A, Pansement ouaté. Historique. C'est pendant Hos désastres, au milieu de Paris encombré de blessés, que le pansement ouaté a pris naissance. L'encombrement n'avait pas tardé à produire ses tristes résultats, septicémie, pyohémie, ostéomyélite; toutes les complications graves des plaies semblaient s'être donné rendez-vous. Il faut dire, du reste, que tout concourait à favoriser l'éclosion de ces redoutables affections : « encombrement, insalubrité des milieux, misère, fatigue excessive, rigueur de la saison, démoralisation des malades, gravité des plaies, fréquence des lésions osseuses, imperfection des modes de pansement employés, impureté des objets servant à la^er et à panser les plaies, voilà, dit M. Yedrènes, plus qu'il n'en fallait pour développer, propager et entretenir le fléau ». Les chirurgiens, atterrés, n'osaien.t plus se livrer aux pratiques de l'art, tout opéré était condamné.

« Nous venions, dit le professeur Vcrneuil {Congrès scientifique de Lyon^ 1877), de traverser une crise chirurgicale très-intense et telle qu'aucun de nous n'en avait jamais vu. Depuis près de huit mois, nous traitionsces terribles plaies par armes à feu, que la science funeste de la guerre rend de jour en jour plus meurtrières et qu'avaient encore aggravées pendant le premier siège une température très-froide et des privations de toutes sortes. Le second acte du drame n'avait pas été moins sinistre. Le soleil était bien revenu, les ressources matérielles ne faisaient plus défaut, en avril, mai et juin, mais en revanche les champions de la révolte présentaient les conditions organiques les plus détestables, un état continuel de surexcitation et une intoxication alcoolique des plus intenses. Tout était infecte' et la pyohémie sévissait avec une extrême rigueur. Aussi perdîmes-nous presque la totalité des blessures graves et bon nombre de

celles qu'on eût facilement sauvées en temps ordinaire

«Alors plus d'indications précises, plus de prévisions rationnelles; abstention,, conservation, mutilations restreintes ou radicales, débridement préventif ou consécutif, extraction précoce ou retardée des projectiles et des esquilles, pansements rares ou fréquents, émoUients ou excitants, secs ou humides, avec ou sans drainage, rien ou presque lien ne réussissait.

« On peut se figurer à quel degré d'incertitude et de découragement nous en étions arrivé. A nos côtés dans les salles de l'hôpital Lariboisière, le docteur Cusco n'était pas plus heureux, et des renseignements venus du dehors nous enseignaient que dans les autres hôpitaux les résultats étaient généralement aussi désastreux.

« Sur ces entiefaites nous apprenons qu'un de nos collègues pratiquant dans un grand hôpital, et qui pendant le siège n'avait pas été plus heureux que nous, obtenait maintenant des succès en grand nombre, il sauvait une forte proportion de ses amputés et de ses blessés gravement atteints.

« Nous allâmes aux renseignements à la bonne source en interrogeant directement notre émineut ami le docteur Alphonse Guériu, chirurgien de l'hôpital

Saint-Louis Pour toute réponse il nous convia à venir voir dans son service

les opérés qui s'y trouvaient en grand nombre. »

Certes, la réponse était pércmptoire. Pendant que partout dans les hôpitaux voisins la mort continuait à sévir sur les blessés et les opérés, seul M. Alphonse Guérin conservait ses blessés, guérissait ses amputés. Désespéré de ses insuccès constants à l'hôpital Saint-Louis, il avait clierché et imaginé im nouveau mode de pansement. Ce pansement consistait uniquement, comme nous allons le voir, en application de vastes couches de ouate sur la plaie, le tout était ensuite maintenu serré et comprimé à l'aide de plusieurs tours de bande. Mais pourquoi M. Guérin s'était-il adressé à la ouate, était-ce un pur effet du hasard? Non certes, cette découverte était le résultat de déductions nettes et précises, basées sur des fttits plus précis encore, les expériences de Pasteur et de Tyndall.

Principes de la méthode. C'est l'air ambiant que M. Guérin accuse d'être l'agent principal de transmission de toutes les maladies sepliqucs et virulentes des blessés. Comparant les fièvres palustres et l'infection purulente, M. Guérin disait : « Personne ne doute de l'influence miasmatique des marais dans la production de la fièvre : c'est un fait admis depuis longtemps, bien que personne ne puisse dire quelle est la nature des miasmes : pourquoi n'admettrait-on pas des émanations animales mortelles chez des blesséi? »

« 11 est bon d'ajouter avec M. Terrier [Revue des cours scientifiques, 1871, p. 520) que les auteurs de ces diverses méthodes, inventées dans le but excellent de prJserver les plaies du contact de l'air, ne se sont pas toujours rondu un compte exact des agents nuisibles que cet air renferme. D'après le plus grand nombre d'entre eux, c'était surtout de l'action irritante des gaz constituant le milieu extérieur qu'il fallait à tout prix préserver les surfaces dénudées. Or, comme le fuit remarquer avec juste r.iison M. Lister (d'Edimbourg), la difficulté, pour ne pas dire l'impossibilité absolue, d'empèclier les gaz ambiants d'arriver jusqu'à la surface traumatique, devait certainement stériliser les efforts des chirurgiens et amener leur découragement. Ce qu'il fallait d'abord déterminer, c'était l'agent nuisible contenu dans l'air, et, cet agent ou mieux ces agents connus, on devait s'efforcer soit de les détruire, soit de les empêcher d'arriver jusqu'à la plaie. Dans le premier cas, il fallait employer des substances chimiques; dans le second cas, il suffisait d'un procédé physique. « C'est à ce dernier système que s'est arrêté M. Guérin. « Depuis les magnifiques recherches de M. Pasteur sur la génération spontanée, on sait très-bien que les innombrables particules organisées ou non, contenues dans l'air, sont parfaitement arrêtées par les filaments d'un tampon de coton.. C'était en effet de cette manière que l'illustre savant frjnçais lillrait l'air dans ses nombreuses expériences. D'un autre côté, les recherches de Schrœder et de Dusch (1854-1859) avaient parfaitement démontré « qu'un morceau de colon est physiquement parlant une pile fort épaisse de gazes très-serrées, dont la. finesse des mailles dépend du tassement produit par la compression du coton » (Huxley, Revue scientifique, 1871, n» 1, p. 6j.

(( Cela est si vrai qu'une infusion de matières végétales mises ensuite en contact avec de l'air filtré à travers du coton ne se pulréiie pas, ne fermente pas, en un mot, ne produit aucune forme organique vivante, par ce seul fait essentiel-

lement physique que tous les germes animaux ou végétaux sont fatalement arrêtés dans les mailles de la ouate.

« Plus récemment encore M. Tyndall démontra, à l'aide d'expériences fort intéressantes et indiscutables, que le filtrage de l'air à travers du coton rend cet air optiquement pur, c'est-à-dire qu'un rayon lumineux projeté dans un tube rempli d'air filtré n'illumine aucune espèce de particule solide, ce qui aurait lieu dans le cas où le gaz aurait été incomplètement purifié {Revue des cours scientifiques, t. VI, p. 242 et 284; 1869).

« Une couche d'ouate suffisamment épaisse, appliquée sur une surface dénudée, aura donc une efficacité incontestable pour préserver cette surface du contact non pas de l'air, qui diffuse toujours à travers le colon, mais bien de l'air vicié par la présence de particules organiques et vivantes ou non. De là l'absence de décomposition des matières organiques déposées sur la surface traumatique, de là encore l'impossibilité de leur absorption et des accidents terribles qui, d'après la plupart des chirurgiens, [leuvcnt en résulter. »

Ainsi donc rien dans cette découverte n'appartenait au hasard, le raisonnement était précis, formel, mathématique. Il y a des ferments dans l'air, disait M. Guérin, leur existence est certaine, les expériences de M. Pasteur ne laissent aucun doute à cet égard, ces ferments auxquels jusqu'ici on a donné le nom de miasmes sont la cause de l'infection. Il faut donc s'opposer à leur arrivée sur la plaie. Or, nous venons de le voir, les expériences de Tyndall mettaient à la disposition du chirui'gien une substance facile à se procurer, l'ouate. « Aussi, dit M. Guérin (Académie des sciences, 1874), je fis un pansement qui ressemble à une expérience de physique, j'appliquai la ouate directement sur la plaie et je fis en sorte que l'air ne put pas y arriver impur en passant sur les confins du pansement ». Tout était si rationnel que, fatalement, l'expérience de physique devait réussir. 11 n'y avait qu'à mettre les principes en application à la première occasion, celle-ci ne se fil pas attendre : voici le récit de la première tentative et du premier succès tel que nous l'ont laissé MM. Landrieu et Laloi, attachés alors au service de M. A. Guérin.

« C'est le 1'''' décembre 1870, à l'hôpital militaire Saint-Martin, que M. Alphonse Guérin prati([ua pour la première fois son nouveau mode de pansement, sur un soldat de la ligne arrivant de la bataille de Champigny. 11 s'agissait d'une fracture comminutive des trois quarts inférieurs du radius; la balle avait pénétré à l'union du quait supérieui avec les trois quarts inférieurs de la face externe de l'avant-bras gauche et était venue sortir près de l'apophyse styloïde du même os. Dans toute cette étendue l'os était réduit en esquilles nombreuses, complètement détachées du péiioste. La résection de toute cette portion d'os fut pratiquée ainsi que celle de l'extrémité inférieure articulaire. Après un lavage réitéré à l'acide phénique, la plaie fut recouverte d'une épaisse couche de ouate, ainsi que l'avant-bras ; un véritable manchon de cette substance entourait le membre par-dessus lequel des bandes furent serrées afin de fixer tout l'appareil. Grâce à ce pansement la fièvre traumatique ne fut pas appréciable; le sommeil fut calme, naturel, les douleurs très-modérées; jamais la température axillaire ne s'éleva au-dessus de 58,5. Le premier pansement eut lieu sept jours après l'opération ; la plaie avait un fort bel aspect et s'était déjà rétrécie. Le bourgeonnement commençait à s'opérer, le pus de bon aspect était en quantité minime. Encouragé par un résultat aussi satisfaisant, M. Guérin après quelques lotions phcniquces renouvela le même pansement, qui ne fut

PANSEMENT. 2i5

levé que le quinzième jour après l'opération. Pendant cet espace de temps, l'état général avait été parfait, les douleurs presque nulles, le sommeil normal, l'appétit et les digestions bonnes. La plaie, le quinzième jour, était partout couverte de bourgeons charnus de la plus belle apparence, elle était trèsdiminuée en étendue, le pus en quantité très-minime. Les pansements furent ensuite renouvelés tous les huit jours, le malade se leva, enfin il put être envoyé en convalescence, le trente-huitième jour après l'opération, la plaie n'ayant plus qu'une étendue de quatre centimètres ».

On ne pouvait désirer mieux, l'expérience était venue confirmer la théorie. Bientôt les succès s'ajoutèrent aux succès, les chirurgiens suivirent à l'envi la voie tracée par M. A. Guériu et le nouveau pansement eut bien vite acquis droit de cité. Cependant il ne faut pas se faire d'illusions. Ce pansement si simple en apparence demande dans son application des précautions sans nombre et des soins minutieux, trop souvent les blessés ont payé de leur vie l'imprudence de chirurgiens qui ne s'étaient pas entièrement conformés aux préceptes du maître. Aussi ne saurions-nous mieux faire, pour être sûr d'être complet, que d'em[)runter la description du pansement à M. Ilervey. Interne de M. Guérin, le secondant constamment, cet auteur a pu mieux que tout autre étudier le modm faciendi. du maître et dans un article très-étudié {Archives de médecine, 1871 et 1872j, ainsi que dans sa thèse inaugurale (Paris) nous laisser le résultat de ses observations.

Description du pansement. Manuel opératoire. Nous supposerons qu'il s'agit du pansement d'une amputation de cuisse par la méthode circulaire.

« Une fois les ligatures principales faites, le chirurgien s'applique à faire la recherche des vaisseaux qui donnent encore du sang, il en fait la ligature et détermine ainsi l'hémostase aussi complètement que possible. La plaie est lavée d'abord avec de l'eau tiède, puis avec un mélange d'eau et d'alcool camphré ou d'un liquide antiseptique quelconque. Le membre est débarrassé de toute souillure et essuyé avec soin, les fils des ligatures sont coupés ras, sauf celui de l'artère principale. On procède alors au pansement; et ici nous devons déjà signaler une première précaution.

« L'ouale qui va être employée ne devra pas avoir séjourne dans une salle oîi se trouvent des malades; elle devra, pour ainsi dire, sortir des mains du fabricant. Afin de l'employer vierge autant que possible de toute impureté morbide, M. Alphonse Guérin veut ouvrir lui-même le paquet de l'ouate destinée au pansement ; celle-ci est emmagasinée dans un endroit spécial de l'amphithéâtre d'opération.

« La manchette du moignon est confiée à un aide qui la maintient tendue, en la prenant entre le pouce et l'index à chaque extrémité du diamètre horizontal de la plaie. Un second aide embrasse entre ses deux mains le membre, comme pour le rapprochement des lambeaux ; alors le chirurgien dispose sur le fond de la manchette par petites couches successives des fragments d'ouate qui adhèrent immédiatement aux tissus humides avec lesquels ils se trouvent en contact. Aucun point n'est laissé exposé; peu à peu la manchette se remplit d'ouate légèrement comprimée ; enfin elle est comblée. Alors on se sert de lames d'ouate de plus en plus étendues, qui, recouvrant par leur centre l'extrémité du moignon, sont rabattues par leurs bords sur le membre qu'elles enveloppent de plus en plus; puis ce sont de véritables bandes d'ouate qui s'enroulent autour de la cuisse et, renversées au pli de l'aine, vont s'appliquer sur le bassin qu'elles

entourent complètement. Toute cette ouate est appliquée aussi exactement que possible; enfin, quand le membre a acquis le triple de son volume au moins, quand il est empaqueté comme un objet des plus précieux, auquel on voudrait éviter le moindre ébranlement, on commence l'application des bandes » (Hervey, Archives de médecine, 1871, p. 648).

« Je vais maintenant essayer d'indiquer la manière de faire la compression. 11 suffit d'avoir assisté une fois à la confection d'un appareil de M. A. Guérin, pour comprendre que le procédé à l'aide duquel on arrivera à obtenir la compression nécessaire écbappe à une description méthodique. Il ne s'agit plus là de modeler rapidement, à l'aide de tours de bandes et de renversés, un bandage sur la partie qu'il doit contenir ; les règles précises que donne la petite chirurgie doivent être oubliées, et le seul but qu'il faut désirer et atteindre est la contention progressive, exacte, énergique, de la masse d'ouate employée sur les parties «qu'elle recouvre.

« Pour y arriver nous avons recours à plusieurs artifices dont l'utilité nous paraît assez démontrée pour les recommander aujourd'hui. Lorsque les couches d'ouate ont été successivement et également appliquées partout, un aide ou plusieurs, si cela est nécessaire, embrassent le membre; le chirurgien, placé à l'extrémité du moignon, fixe celle-ci contre sa poitrine, de façon que sous les efforts de traction qu'elle va faire les lames de coton n'abandonnent pas les points sur lesquels elles ont été placées. C'est dans cette situation que, par -quelques tours de bande plus ou moins énergiquement serrés, l'opérateur prend 'la position de l'appareil. Si au contraire le chirurgien se place sur le côté du membre qu'il va panser, il arrive très-vite, pour peu que les tours de bande qu'il manie soient légèrement obliques, il arrive, dis-je, que sous sa traction l'ouate descend sur le membre et forme bientôt à la partie inférieure de l'appareil une masse irrégulière avec des espaces que la compression convertit peu après en véritables tampons, durs comme des corps étrangers.

« L'ouate étant bien définitivement fixée à sa place, il faut donner une forme à l'appareil. C'est toujours par rcxtrcmité inférieure qu'il faut commencer, et nous ne faisons que rappeler ici un principe fondamental pour l'application d'un bandage roulé. S'il s'agit d'une amputation, on fera tout d'abord la capeline, le bandage récurrent des moignons, puis les bandes seront conduites jusqu'aux limites supérieures de l'appareil, et l'on sait que celles-ci doivent toujours recouvrir le segment du tronc auquel se rattache le membre opéré. En ce dernier point, la compression devra être particulièrement surveillée : pour cela, il ne faut craindre ni son temps, ni sa peine, ni les nombreux tours de bande que demande la confection du bandage. 11 est imposable de réaliser d'emblée la compression suffisante, si nécessaire, et ce n'est qu'en revenant peu à peu sur les points défectueux qu'on arrive à une forme et aussi à la consistance convenable. Alors seulement on peut recouvrir cet appareil d'un bandage élégant oii les renversés reprennent tous leurs avantages.

« Chacun de ces renseignements a une importance pratique dans l'exécution du pansement à l'ouate, et pour la compression en particulier, on réussirait souvent mal, si l'on s'en tenait à ces notions sommaires : il faut serrer tant qu'on peut; et cela n'est assez serré que quand cela l'est trop. Le bandage n'est assez serré que quand il donne à la palpation une sensation de rénitence, de tension assez ferme, mais encore élastique, et qu'à la percussion il fait entendre le son, > non pas tanquam percussi femoris, mais bien une résonnance comparable à

celle (le la cage thoracique normale. C'est même là une première re'ponse à donner aux chirurgiens qui sans autre preuve d'ailleurs ne peuvent admettre que l'air pe'nètre encore dans une masse de coton ainsi comprimée.

« Les bandes doivent être en toile neuve; sans compter que celles-ci sont plus solides et résistent aux efforts puissants qu'il faut déployer, mieux que ne le feraient des bandes usées ou en flanelle, elles permettent en outre de faire glisser chaque tour de bande, sur celui qui la précède, ce qui diminue singulièrement la somme des efforts qu'il faut déployer pour ari"iver à fiùre une compression satisfaisante.

« Il ne faut pas penser à se servir des bandes de caoutchouc ou en tissu élastique, parce qu'avec elles il est impossible de mesurer la force déployée, trèsdifférente suivant qu'un tour de bande est plus tendu que le tour suivant.

« 11 en résulte que lu compression est presque nécessairement inégale; on sait aussi que le degré de compression changera sous l'influence de la chaleur, le malade étant dans son lit ou dehors, chaudement ou légèrement vêtu.

« Enfin, en reprenant sans cesse le terrain cédé par l'ouate sous l'effort de leur compression, ces bandes épuiseraient rapidement, sans pouvoir le remplacer, l'élasticité de l'appareil qui dès lors deviendrait défectueux.

« 11 faut donc se souvenir que, pour obtenir une compression qui satisfasse, la meilleure manière de l'obtenir est de la produire petit à petit, progressivement; à tel point qu'il ne faut pas chercher à l'obtenir d'emblée, séance tenante.

« Il est préférable de revenir le soir ou le lendemain sur cette compression qui de fait est ainsi plus rapidement, plus sûrement accomplie. Alors seulement on peut fixer les bandes soit avec des épingles, soit en faisant coudre les points principaux de l'appareil ; ce dernier détail n'est pas non plus indifférent. En effet, quelque soin que l'on ait mis, ainsi que c'est la règle expresse, de ne commencer le pansement que quand l'hémostase est définitive, assurée, il peut arriver, et il arrive qu'une hémorrhagie se déclare sous l'appareil, dans la journée qui suit l'opération. Il convient donc de ne pas retarder l'intervention •du chirurgien aussitôt que celui-ci arrivera près du blessé pour remédier à un semblable accident. Aussi vaut-il mieux attendre que la possibilité de cet accident ne fasse plus question, pour arrêter à l'aide de quelques points le bandage, qui remplit alors toutes les conditions demandées. »

Ainsi donc, ouate pure, vierge de toute souillure, appliquée convenablement, compression méthodique, voilà le pansement. Avant de terminer cette description nous appellerons l'attention du praticien sur quelques précautions importantes, sans lesquelles le succès pourrait être compromis :

1° Il faut que l'application du pansement comprenne une région beaucoup plus étendue que celle de la plaie. Ainsi, pour les amputations du pied et de la Jambe, le manchon ouaté doit comprendre la cuisse. Pour celles de la cuisse, l'abdomen et les hanches doivent être compris sous la couche d'ouate. De même au bras, il faut, pour les moignons courts et pour la désarticulation de l'épaule, veiller à ce que la masse d'ouate soit considérable, le moignon immobile, le thorax et l'épaule enveloppés complètement.

2" Il faut surveiller et visiter le pansement tous les jours, car par suite da tassement et du reirait de l'ouate, des mouvements du blessé qui desserrent l'appareil, il peut se produire entre la couche extérieure d'ouate et le membre un espace vide qui permettrait à l'air d'arriver jusqu'à la plaie avec tous les

miasmes dont il est chargé. Il faut donc veiller avec soin à ce que l'ouate soit toujours appliquée contre les parties qui avoisinent la plaie. Quand on voit que le pansement est desserré, il faut remettre de nouvelles feuilles d'ouate, puis serrer le tout avec de nouvelles bandes pour éviter que l'air arrive à la plaie avant d'avoir été dépouillé de ses germes (Tillaux, Bulletin de thérap., 1871, t. VI, p. 258).

Le bandage est appliqué, que reste-t-il à faire au chirurgien, son rôle est-il terminé, va-t-il abandonner son malade à lui-même? Nous avons vu qu'il était nécessaire d'examiner le bandage chaque jour pendant un certain temps, qu'on devait vérifier la compression et la compléter dans le cas où elle semblerait diminuer ; de plus il faut savoir ce qui se passe sous le bandage : or, comme le principal avantage de ce pansement est d'être un pansement rare, le chirurgien ne peut recueillir aucune indication locale. Il aura donc recours à des moyens indirects : examen de l'état général, exploration des ganglions auxquels aboutissent les lymphatiques de la partie opérée, mais surtout étude de la température. La température sera prise avec le plus grand soin matin et soir, la courbe établie d'après ces données renseignera le chirurgien et lui permettra non-seulement de savoir, mais même de prédire les différents incidents qui pourront se présenter.

S'il ne survient pas de complications, hémorrhagie, infection purulente, septicémie, etc., la température a une marche assez constante. On avait espéré voir disparaître la fièvre traumatique, mais de l'avis des admirateurs les plus passionnés de ce mode de pansement, de l'avis de son auteur lui-même, la fièvre traumatique existe, mais modifiée et particulière.

« Tous ceux qui ont étudié la question, lisons -nous dans la thèse de M. Conor, ne mettent point en doute l'existence de la fièvre sous le pansement ouaté, pas plus M. le docteur Alphonse Guérin que M. Hervey, qui a rassemblé dans sa thèse tous les faits connus jusqu'à ce jour. M. Lucas Championnière, dont l'autorité ne saurait être contestée, rapporte dans sa thèse d'agrégation aA'oir suivi les malades de M. Alphonse Guérin et leur avoir trouvé une fièvre traumatique atténuée. La fièvre traumatique sous le pansement ouaté ne saurait donc être niée. Voyons ses caractères : en règle générale, dans les opérations graves, amputations, résections, dans les traumatismes accidentels, fractures, plaies articulaires, le pansement ouaté a pour effet de diminuer la fièvre traumatique; dans bien des cas, la fièvre est à ce point légère, qu'on a pu dire de certains blessés qu'ils étaient guéris sans fièvre traumatique. Dans mes observations la fièvre a paru débuter en général douze heures après le traumatisme: elle est donc ici plus précoce que dans les autres pansements ; seuls, les pansements par cautérisation font exception » ,

La température dans le pansement ouaté commence à s'élever en général de six à douze heures après le traumatisme. Quelquefois le maximum est atteint d'un seul coup; il se maintient un jour, puis la température baisse brusquement ou par étage. Ailleurs le maximum étant atteint, il se produit une claute qui ramène la températui-e à la normale, puis elle remonte à un degré voisin de celui de la veille, pour baisser définitivement. Enfin il est des cas où le maximum est atteint par degrés au bout de plusieurs jours, la rémission se fait ensuite progressivement.

Dès lors, le blessé va bien, il reprend sa gaieté, son appétit, le chirurgien n'a plus qu'à attendre en surveillant l'état général. Mais "usqu'à quand se prolon-

PANSEMENT. 2i9

géra celte expectation? en d'autres termes, quand devra-t-on défaire l'appareil?

L'appareil ouaté doit être laissé en place pendant vingt, vingt-cinq, quelquefois même trente jours. Voici du reste l'opinion d'un des élèves de M. Guérin, M. le docteur Lassalle : « Le pansement doit rester en place le plus longtemps possible. M. Guérin veut qu'à moins d'indications contraires il ne soit renouvelé qu'au moment où l'on suppose la plaie à peu près guérie. Pour les amputés, la moyenne du séjour a été de vingt à vingt-cinq jours ; chez quelques-uns pourtant, l'abondance de la suppuration, la douleur, l'impatience du malade et surtout le déplacement, ont fait retirer le pansement un peu plus tôt ; nous verrons que cela n'a jamais été sans inconvénient; chez d'autres, on a pu le laisser plus longtemps que la moyenne indiquée, ainsi chez un jeune garçon amputé du bras il n'a été renouvelé que le vingt-sixième jour, cependant, pour être vrai, disons que les malades se font difficilement à l'idée de n'être pas pansés tous les jours, ils sont portés à l'inquiétude au sujet d'une plaie que l'on ne regarde pas, le chirurgi-en doit donc s'occuper de les tranquilliser. Nous n'avons pas besoin de dire qu'il ne doit, en aucun cas, céder à leur impatience » (Thèse de Paris, 1871, p. 8).

Donc laisser le pansement le plus longtemps possible, tant que le malade ne souffre pas, tant que l'appareil reste solide et aussi, car c'est là, comme nous le verrons plus tard, un de ses inconvénients, tant que l'odeur n'incommode ni le blessé, ni ses voisins, telles nous semblent être les règles principales. Il a été décidé que l'on allait renouveler le pansement. Pour cette nouvelle opération, l'expérience et la théorie ont démontré qu'il existait des principes et des lois dont il ne fallait pas se départir. Au début des applications de cette méthode de traitement, deux blessés, l'un amputé de cuisse, l'autre réséqué du bras, avaient été mis sous la ouate ; pendant quinze jours tout marcha à souhaits. Le quinzième jour, sur leur demande, on renouvelle le pansement dans la salle commune. « Quand les plaies furent découvertes, dit M. Guérin, nous reconniimes qu'elles avaient une apparence à laquelle nous n'étions pas habitués. Les boui'geons charnus étaient d'un rouge vif, le pus était crémeux et en quantité très-modérée. Je triomphais : les élèves dont j'étais entouré commençaient à partager mes espérances, mais le lendemain un de mes malades eut un frisson avec claquement de dents : l'autre l'eut le surlendemain, et tous les deux succombèrent à l'infection purulente. Cet événement était de nature à me décourager, heureusement je compris que j'avais commis une faute. Si l'air chargé de ferments putrides, me dis-je, est un danger pour les blessés, je ne devais pas exposer mes deux blessés à l'atmosphère empestée d'une salle d'hôpital ; et cet accident qui m'avait un instant découragé devint pour moi la confirmation de la doctrine que je soumettais à l'expérience clinique. » Aussi, à dater de ce jour, profitant de l'enseignement que lui avaient donné ces deux cas malheureux, M. Guérin s'imposa-t-il pour règle de ne plus renouveler un seul de ses pansements dans la salle commune. Les malades doivent être transportés dans un endroit aéré, soit dans un cabinet, loin des salles, soit dans la salle d'opération elle-même dont on aura au préalable renouvelé l'air par une ventilation prolongée, et là seulement il sera procédé à l'opération; celte précaution est capitale et absolument de rigueur.

Lorsque la plaie aura été mise à nu et examinée, on procédera à la confection du deuxième appareil, en s'entourant des mêmes soins, en prenant toutes les précautions qui ont été énumérées, lors de la description de l'application du

premier pansement. Ici encore il fondra n'employer que de la ouate convenable et vierge de tout contact avec un air vicié.

Ce nouvel appareil reste en place pendant un temps variable, suivant l'état dans lequel se trouvait la plaie lors de son application. Lorsqu'on l'enlèvera les mêmes précautions seront prises. Alors, si la plaie est en bonne voie de cicatrisation, si l'os est à peu près recouvert, si l'on n'a décbiré aucun vaisseau et si surtout il n'y a dans les salles aucune affection septique, on pourra ne plus renouveler l'appareil et hâter la cicatrisation par un pansement approprié. Telle est la manière de faire habituelle, cependant il est parfois nécessaire de la modifier. Ainsi, dit M. Ilervey, « le blessé ne se passe pas toujours aussi facilement qu'on pourrait le croire de son pansement à l'ouate. Certains moignons se tuméfient notablement dans les premiers jours qui suivent l'ablation d'un pansement ouaté; quelques-uns sont impressionnes désagréablement par l'abaissement de la température, d'autres enfin, vrais sybarites, ne peuvent plus reposer sur la toile d'un drap trop dur. Aussi nous avons dû quelquefois rétablir la compression élastique et remettre dans du coton des moignons presque cicatrisés et même guéris. »

Nous nous sommes occupés jusqu'ici des conditions matérielles dans lesquelles on devait se placer pour renouveler les appareils, il nous reste à exposer maintenant ce qu'a été la suppuration.

Lorsqu'on défait l'appareil, dit M. Ilervey, on constate son adhérence dans une étendue variable avec le moignon. Le pus contenu au fond du manchon d'ouate est en quantité bien moins considérable qu'on ne pourrait le croire, certainement inférieure à ce que représenterait la sécrétion d'une plaie semblable pansée tous les jours. On est fort étonné de voir la plaie baignée dans ce pus, qui date de vingt à vingt-cinq jours. Au premier pansement, le pus est ordinairement liquide; dans les suivants, il est beaucoup plus épais et, quand on l'examine dans les derniers pansements, ce n'est plus qu'une tache sur le fond de l'appareil. Quand le pansement a été mal appliqué ou qu'il n'a pas été suffisamment surveillé, il peut arriver que l'ouate adhère à la peau, de manière à faire un sac fermé. Dans ce cas, les parties oii le pus a été en contact direct avec l'extérieur sont rouges et légèrement excoriées. Il y a alors des trahîées qui indiquent la voie que suivait le pus.

Le pus a une couleur très-variable suivant les qualités du pansement. Cehii-ci a-t-il toujours été exactement appliqué, le pus que l'on examine est jaunâtre, crémeux, louable, sans odeur repoussante, ni même désagréable; l'odeur n'est pas comparable à celle de la même plaie exposée à l'air. Si le pansement est défectueux, la couleur du pus contenu dans l'appareil devient jaune pâle, grisâtre, gris sale, noirâtre comme la boue, et l'odeur prend les caractères les plus nauséabonds et les plus infects.

Il était intéressant d'examiner au microscope la constitution du pus, dont la présence prolongée au contact d'une plaie était si peu importune à celle-ci.

C'est ce que fit M. Hayem, qui de son examen conclut à la rareté des globules purulents, et quant aux vibrions, on ne pouvait nier leur présence, mais ils étaient en bien moins grand nombre que sur les plaies ayant subi le contact de l'air.

C'était du reste absolument l'idée de Guérin.

« Eh bien! Messieurs, dit le professeur Gosselin {France médicale, 1876),

je ne saurais partager cette opinion et pour nous les choses ne se passent pas ainsi.

« J'ai vu bien nettement, d'une manière indéniable, des vibrions dans le pus de ces pansements ouatés au vingt-cinquième jour. M. Pasteur lui-même en a constaté la présence; c'était, entre autres faits, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Alphonse Gucrin et sur un appareil appliqué par ce chirurgien. J'en ai reconnu l'existence bien d'autres fois encore, et cependant les résultats étaient favorables, heureux, et cependant la plaie, superbe et vermeille, marchait vers la cicatrisation qui s'effectuait sans encombre et sans que le malade eût éprouvé la moindre complication. »

M. Guérin convient, en effet, que l'on peut avoir rencontré des vibrions dans le pus provenant de ses pansements, mais alors, dit-il, cela prouve tout simplement que le pansement a été mal fait.

Comme on le voit, on n'est pas absolument d'accord sur ce sujet. Théoriquement, on ne devrait pas rencontrer de vibrions dans le pus provenant d'un opéré mis sous la ouate. Cette substance, en effet, les travaux de Tyndall et Pasteur l'ont démontré, fdtre l'air exactement. Comme Pasteur a démontré aussi qu'il n'y avait pas de génération spontanée, s'il y a des vibrions et des ferments, il est évident, comme le dit M. (îuérin, ou que le pansement a été mal fait, ou que la quantité d'ouate était insuffisante.

La réunion immédiate est-elle possible, sous le pansement ouaté? Oui certes, et les faits surabondent pour le démontrer. Cependant, dans les premiers temps de l'emploi de la ouate, on ne cherchait pas la réunion immédiate. « Avec cette méthode, dit M. Lassalle, M. Guérin ne fait jamais la réunion immédiate et n'affronte pas les lambeaux, pas de suture. Adoptant généralement dans les amputations la méthode circulaire, il fc contente de remplir le manchon d'ouate. »

Aussi les adversaires de la méthode n'avaient-iis pas manqué d'objecter la lenteur de la guérison chez les malades mis sous la ouate. Évidemment l'objection était peu sérieuse, car enfin, qu'importent quelques jours, voire même quelques semaines de plus ou de moins dans la durée d'un traitement, lorsqu'il s'agit d'une question de vie et de mort? Cependant, dès qu'il fut démontré que le pansement ouaté donnait des résultats satisfaisants, dès que l'expérience eut sanctionné la théorie, rester stationnaire, ne pas chercher à faire mieux, eût été reculer. 11 y eut bien quelques incertitudes, on fut obligé de tâtonner pendant un certain temps, mais enfin un jour M. Guérin put répondre à ses adversaires, et leur annoncer que, dorénavant, l'on pourrait tenter et obtenir la réunion immédiate avec son mode de traitement.

« Depuis quelque temps, dit ce chii'urgien (Séance de l'Académie de médecine, 7 septembre 1875 [Bulletins, p. 1094]), je tiens à dire que j'ai modifié une des conditions de mon pansement. N'ayant tout d'abord recherché que la réunion par seconde intention, et ayant obtenu les résultats les plus satisfaisants, sachant que, de cette manière, l'os du membre amputé était complètement recouvert de bourgeons charnus au bout de quinze jours, je crus qu'il était de mon devoir de ne pas chercher à faire mieux. Je fus encore confirmé dans cette pensée par une tentative de réunion immédiate faite par un de mes collègues. Dans ce cas, la mortification d'une partie des lambeaux s'étant produite, on était en droit d'accuser le procédé. Cependant il vint un moment où, ayant bien mesuré les forces qui peuvent être employées sans qu'il y ait danger pour le malade, ayant appris qu'il ne peut y avoir c®nstriction et mortification qu'à la

condition que la quantité de coton employe'e sera insuffisante, je me décida à tenter la réunion immédiate.

« Tant que je n'eus recours qu'à la réunion par seconde intention, on pouvait me reprocher de guérir un peu lentement. Il fallait bien que les bourgeons charnus vinssent combler l'espace que l'on maintenait par l'interposition de la ouate, et ce travail ne se fait que graduellement. Aujourd'hui, je suis en droit d'affirmer que la réunion par première intention est la règle après les grandes amputations. Quand on veut obtenir la réunion par première intention, il faut être bien siir de l'aide qui maintient les lambeaux, pour que la compression ne porte pas plus qu'ailleurs au niveau de la section de l'os. J'applique d'abord deux morceaux de ouate sur les lambeaux, puis, ces plaques de colon étant maintenues avec adresse, on enveloppe le membre tout entier comme cela est indiqué. »

M. Désormeaux, lui aussi, chercha et obtint la réunion immédiate sous le pansement ouaté. Pour cela {Académie de médecine, 1877, p. 558), après avoir pratiqué les amputations par la méthode à un ou deux lambeaux suivant les cas, et les désarticulations par la méthode à lambeaux ou la méthode ovalaire, il lave abondamment la plaie avec de l'eau ou de l'alcool phéniqué, ou de la solution de chloral, puis il pratique la suture à l'aide de fils de fer fins et recuits, en laissant dans le point le plus convenable un espace sans réunion dans lequel il place un drain. Le pansement est ensuite appliqué suivant les règles tracées par M. A. Guérin.

Après douze à quinze jours, il lève le pansement pour retirer le drain, les fils de ligature et les sutures qui sont devenues inutiles, puis, après un nouveau lavage, il réapplique le pansement ouaté, qu'il laisse en place douze ou quinze jours avant de l'enlever définitivement. A ce moment la cicatrice est solide.

Ces résultats ont été constants, toutes les fois que les circonstances ont permis de mettre en contact des lambeaux en bon état et d'appliquer le pansement dans des conditions convenables. On ne peut donc douter de l'influence du pansement ouaté sur la réussite de la réunion immédiate. Cette influence est telle, que même dans les cas rares oii l'infection purulente s'est déclarée on a trouvé la cicatrice faite en grande partie, une ou deux fois seulement ce résultat a manqué.

On peut donc affirmer que ce mode de pansement assure la réunion immé diate, q)ii manque si souvent à Paris, surtout dans les hôpitaux.

Avantages du pansement ouaté. Le premier bénéfice que retirent les malades du pansement ouaté est la suppression de la douleur. Les blessés peuvent quitter leur lit dès les premiers jours. Ils sont facilement transportables. Ou les déplace sans qu'ils éprouvent la moindre sensation pénible.

« Dans un cas j'ai pu, dit M. llervey {Archives de médecine, \%1\, p. 650), frapper sur le point occupé par la plaie, au grand étonnement des assistants et du malade ; il était cependant d'une grande sensibilité, et avait plusieurs fois crié pendant l'exploration de la plaie, qui intéressait le tissu spongieux du premier métacarpien dans une étendue de plusieurs centimètres. Bien plus, cet homme demandait à sortir, le soir même de son entrée à l'hôpital, et reprenait dès le lendemain ses travaux d'ouvrier constructeur dans l'usine où il gagnait sa vie et celle des siens. Cette absence de toute douleur au contact des chocs extérieurs est réellement étonnante, elle persistera tant que le pansement sera bien appliqué. »

Donc: \° Suppression ou diminution d'une partie de la douleur;

PAINSEMENT. 255

2" Le pansement ouaté met les malades à l'abri du contact des germes et des ferments, il n'est pas besoin d'insister sur ce point qui a été suffisauiment établi au courant de cet article;

3» Le pansement ouaté est un pansement rare, c'est un pansement compressif et en même temps immobilisaleur.

Voici en effet ce qu'en dit M. Gosselin {Académie de médecine, Bulletins, t. IV, 2» série, p. 1065. Séance du 31 août 1875) :

« M. Alphonse Guérin signale avec raison, et j'ai signalé avec plus d'insistance encore que lui, l'utilité de la compression uniforme et facile à supporter qu'exerce ce bandage. Il me paraît favoriser la résorption prompte du sang épanché, diminuer ains les chances de sa décomposition putride, en même temps s'opposera l'effusion considérable d'une nouvelle quantité de ce liquide et à l'afflux dans les capillaires, qui préparerait peut-être une inflammation ultérieure intense.

« En outre, par cela même qu'il modère l'inflammation et qu'il n'a pas besoin d'être renouvelé, le pansement ouaté met le malade à l'abri des souffrances physiques qui seraient occasionnées par les pressions et les mouvements indispensables quand on fait le renouvellement, et à l'abri des souffrances morales qui résultent de la préoccupation que donne aux blessés l'attente de ces cliangeuients journaliers.

« Enfin qu'on me permette de rappeler ce que j'ai dit au nom delà Commission pour laquelle j'ai fait un rappoit à ce sujet à l'Académie des sciences, le H janvier 1875, au nom surtout de mes savants collègues MM. Larrey et Sédillot, qui avaient beaucoup insisté sur ce point. L'un des grands avantages de l'appareil ouaté est de rester en place plus de vingt jours, de constituer un pansement rare, régulier, bien formulé, et de réaliser ainsi un grand progrès, qui depuis les premiers efforts de Magatus et ceux de Larrey père était resté jusqu'ici à l'état de tentative.

« En définitive, Messieurs, pour moi ce n'est pas seulement en empêchant l'arrivée des miasmes, c'est parce qu'il agit en même temps par les mécanismes de l'occlusion, de la compression, de l'immobilisation, de la protection; c'est surtout parce qu'il permet de continuer ces efforts mécaniques sans interruption pendant un grand nombre de jours, que l'appareil ouaté est bon. »

Cette compression exercée par la ouate a, dans le cas de fracture, un avantage considérable : elle désarme les muscles. Nous avons souvent entendu exprimer cette opinion par notre regretté maître le professeur Broca qui, très-fréquemment, appelait sur ce point l'attention de ses élèves. C'est sous son inspiration qu'a été écrite la thèse de Mouton qui résume en partie ses idées.

Dans toute fracture, il est évident qu'il faut faire la réduction, puis, celle-ci étant obtenue, s'opposer aux déplacements. Or, la direction de la violence qui a causé la fracture et la disposition oblique du trait sont les causes prédisposantes du déplacement, la contraction musculaire en est la cause réellement efficiente. « Or, dit M. Mouton, dans sa Thèse de doctorat, Paris, 1877, p. 10, plus parfaitement qu'aucun autre appareil, le pansement à l'ouate triomphe de ces deux sortes d'obstacle. La compression élastique puissante que développe sur le membre la réaction énergique d'une couche épaisse et fortement serrée d'ouate en diminue notablement le diamètre ; mais, en raison de l'incompressibilité presque absolue des liquides, le volume du membre ne change pas et, par conséquent, ce qui est perdu en diamètre se trouve forcément restitué en longueur, il y a donc élongation du membre, réduction indirecte de la fracture. Mais cette

compre£sion, par cela qu'elle est énergique, a encore cette conse'quence que les vaisseaux sont comprimés, et l'alflux sanguin dans les muscles diminué, voire momentanément suspendu. Leur vitalité en est singulièrement affaiblie, ils sont désarmés, incapables désormais de répondre pleinement, par une contraction normale, à l'excitation permanente qu'entretient le point fracturé. » D'expériences faites dans le service de Chauvel, au Val-de-Grâce, sur des individus sains, il résulte que la compression par la bande d'Esmarch amène rapidement une diminution de force très-sensible au dynamomètre.

En résumé, disait Yerneuil au Congrès médical de France (Lyon, 1872), le pansement ouaté paraît devoir son efficacité aux conditions multiples suivantes:

l" Soustraction de la plaie à l'action incessante de l'air et aux dangers de l'absorption des principes délétères du milieu ;

2" Compression régulière étendue, continue, modifiant l'afflux du sang et prévenant les congestions vers la plaie ;

5° Température constante offrant les avantages de l'incubation; 4" Suppi'ession des petites blessures secondaires dans le foyer traumatique; 5" Immobilisation rigoureuse de la région blessée ;

6" Modification particulière de la surface de la plaie, qu'on peut traduire par ces quelques mois : Accélération des phénomènes protecteurs, retard des phénomènes destructeurs, d'où l'absorption seplique, nulle ou minime, et l'absence ou, pour le moins, le peu de gravité des phénomènes généraux.

Inconvénients du pansement. Dans le cours de notre exposition, nous avons signalé différentes objections qui ont été faites au pansement ouaté, il faut maintenant les reprendre successivement et voir si réellement elles ont quelque valeur. 1° On a reproché au pansement ouaté de soustraire les plaies aux regards des chirurgiens, et partant, si quelque phénomène se passe du côté de la blessure, le chirurgien, disent les adversaires de la méthode, n'en sera pas informé. Nous avons montré ce que valait cette objection, nous avons fait voir que, si la plaie n'était pas accessible aux regards, le chirurgien soigneux et altcnlif saurait néanmoins exactement ce qui se passait, qu'il avait pour se renseigner la température, l'état général, les ganglions, etc.

2" On a reproché au pansement ouaté de masquer les hémorrhagies qui pouvaient se produire, on est même allé jusqu'à dire qu'un malade pourrait parfaitement mourir épuisé par la perte de sang, sans que l'on s'aperçût de la présence d'une hémorrhagie.

Certainement, s'il faut, pour que le chirurgien soit prévenu de la présence d'un épanchement sanguin, qu'il se soit écoulé une quantité de sang suffisante pour venir sourdre à l'extérieur à travers les couches de ouate, il n'est pas douteux que dans ces circonstances le malade soit alors très-affaibli. Mais d'abord les hémorrhagies sont rares sous le pansement ouaté, la compression suffit amplement à arrêter les hémorrhagies veineuses et les petites hémorrhagies artérielles. Pour mettre le malade en danger, il faudra que l'artère qui donne ait déjà un cei tain calibre. Or, dans ce cas, si le malade n'est pas absolument livré à lui-même, si le chirurgien ou un de ses aides, sur lequel il croit pouvoir compter, viennent de temps à autre après l'opération voir le blessé, ils ne tarderont pas à s'apercevoir de l'accident.

Le faciès du blessé qui a une hémorrhagie un peu sérieuse ne tarde pas, en effet, à attirer l'attention, puis les hémorrhagies sont généralement précédées

de certaines douleurs, au niveau même de la blessure. Enfin rappelons le précepte de A. Guérin : « Toutes les fois qu'un accident quelconque surviendra, la fièvre et la doulenr viendront le constater. » Enfin, il est encore un moyen de se renseigner que l'on ne doit pas négliger. Lorsqu'après un pansement ouaté il se fait unehémorrhagie un peu abondante, le sang n'imbibe pas facilement la ouate. La ouate ordinaire, tant qu'on ne la malaxe pas à la main dans un liquide, se laisse difficilement imbiber. Aussi, comme en général le membre, après l'opération, est placé dans une position inclinée, que la plaie se trouve plus élevée que la racine du membre, le sang tend à couler vers les parties déclives, il fuse entre les téguments et l'ouate. En introduisant les doigts à la base de l'appareil, entre la coucbe de ouate et la peau, avant qu'il y ait eu une perte de sang suffisante pour compromettre la vie du blessé, le chirurgien sera prévenu de l'bémorrhagie et prendra ses mesures.

5° On a reproché au pansement ouaté dans certains cas, lorsque, par exemple, la suppuration est abondante, d'exhaler une odeur tellement désagréable que le patient, ses voisins et tous ceux qui l'approchent, en sont incommodés.

Lorsque pareil phénomène se produit, le pansement a été mal fait, et l'air arrive au contact du pus sans avoir été tamisé. Si l'on redoute un tel accident, par exemple, dans le pansement d'un ulcère, on peut interposer entre les couches d'ouate de la poudre d'amidon phéniquée à 1 centième, et plus tard arroser le pansement avec de l'alcool camphré, du vinaigre, de l'eau phéniquée, etc.

En somme, ces objections sont peu sérieuses et nous n'hésitons pas à conclure avecTillaux que « le pansement ouaté diminue notablement et supprime mieux la douleur si souvent cuisante des premiers jours qui suivent les amputations; qu'il rend les amputés plus transportables, accélère la cicatrisation, sinon jusqu'à la fin, du moins pendant les premiers temps. » En somme, c'est un excellent pansement, qui mérite de rester dans la pratique.

M. Burggraeve a prétendu que depuis longtemps il employait le pansement ouaté, et que celui de M. Guérin différait fort peu du sien ou n'tn était même que la réédition.

M. Guérin n'a pas eu de peine à montrer qu'il n'y avait rien de commun entre son appareil et celui de M. Burggraeve. « Sans doute, dit-il, M. Burggraeve s'est sei'vi du coton et je m'en sers aussi, mais il emploie les attelles et les bandes amidonnées que je rejette absolument, et a employé le colon pour matelasser les attelles ; moi je l'emploie pour filtrer l'air et pour pouvoir faire une compression égale sur les membres des amputés. > Il est évident que, sauf le coton, rien n'est semblable dans les deux pansements. Aussi M. Gosselin, alors président de l'Académie de médecine, fit-il bonne et prompte justice des prétentions de l'inventeur de la Dosimétrie. « Pour moi, comme pour tous les chirurgiens qui se sont tenus au courant des inventions modernes, dit le professeur de la Charité, il n'y a pas d'assimilation possible entre l'appareil de M. Alphonse Guérin et celui de M. Burggraeve. Ils diffèrent essentiellement par le mode d'application et surtout par le but recherché. M. Burggraeve s'est proposé de modifier les moyens de contention et de compression dont la chirurgie avait disposé déjà pour des maladies non suppurantes et des blessures non ouvertes. M. Alphonse Guérin a trouvé un moyen prophylactique pour préserver de leurs complications mortelles les plus grandes plaies de la chirurgie, celles dans lesquelles sont compris les os et les parties molles. »

Les réclamations de MM. Graby et Lozach ne sont pas mieux fondées.

M. A. Guérin n'a jamais prétendu avoir été le premier à employer l'ouate comme matière à pansement. Il y a longtemps que cette substance est mise en usage, mais il est incontestable qu'eu se basant sur des données scientifiques, solides et précises, M. A. Guérin est arrivé à établir une méthode thérapeutique qui lui appartient en propre, et que personne avant lui n'avait ni formulée ni même ébauchée.

B. Pansements à l'alcool. Historique. Les liqueurs femicntées sont counues depuis les temps les plus reculés.

C'est seulement au moyen âge, d'après Wurtz, que l'on commença à distiller ces produits et que l'on découvrit l'esprit de vin, alcool encore étendu d'eau. « Celle découverte, ajoute le même auteur, est souvent attribuée à Âlbucasis et à Arnauld de Villeneuve, mais elle parait être plus ancienne. Le nom J'alcool était donné par les alchimistes à une substance réduite en particules excessivement tenues, par des moyens mécaniques ou chimiques, et le nouveau produit était pour eux le vin dépouillé de sa partie grossière (alcool vini). Raymond Lulle a découvert le moyen de le concentrer, puis Lowitz et Richter sont parvenus à le déshydrater entièrement avec de la chaux vive » (Wurtz, Dict. de chimie).

Hippocrate avait indiqué que le vin et l'hydromel étaient doués de propriétés astringentes et ses successeurs s'en servirent comme lui [lour dessécher les plaies.

C'est à Arnauld de Villeneuve que revient le mérite d'avoir vers 1550 employé le premier, dans le traitement des plaies, le nouveau produit qu'il venait d'obtenir. « Les playes fraîches lavées d'eau ardente (eau-de-vie) reçoivent bientost l'effet de la guérison, car elle est fort desséchante » (liv. V, chap. xvu, aph. 3). L'indication est formelle, l'auteur, en observateur sagace, a vu que c'est surtout par ses propriétés desséchantes que le nouveau liquide agit; c'est comme tel qu'il le recommande. En peu de temps, le. pansement à l'alcool devint d'un usage général, mais habituellement sous forme de mélanges spéciaux plus ou moins compliqués. Si l'on examine les formules des divers médicaments dits vulnéraires, on reconnaît bien vite que la partie véritablement active de ces topiques est toujours l'esprit-de-vin. Ambroise Paré emploie beaucoup le vin et un mélange de térébenthine et d'eau-de-vie dans le traitement des plaies. C'est surtout à propos des plaies de tête qu'il recommande l'usage de l'alcool pour moditier et guérir rapidement lesdites plaies. Il raconte avoir été appelé plusieurs fois pour traiter pareilles lésions. Jusqu'alors, on les avait pansées avec des corps gras, et elles s'étaient enflammées. Paré les lotionne fréquemment avec une dissolution d'onguent égyptiac, de thériaque et de mithridate, dans Y eau-de-vie, et « puis vous assurer, dit-il, que dès la première fois que nous eûmes fait de tels remèdes, la douleur et inflammation avec autre mauvais accidents commencèrent à diminuer, et depuis la malade fut guarie. n Souvent sur les champs de bataille l'illustre chirurgien eut à combattre comme nos contemporains la mauvaise influence de l'air vicié qui amène aux plaies pourriture, gangrène et mortification : c'est alors qu'il emploie surtout l'eau-de-vie, les astringents et les résineux. « S'il y a soupçon de pourriture, faudra passer des suppuratifs aux remèdes contrariant la suppuration.... Aucuns instillaient en la playe eau-de-vie en laquelle on a fait fondre du vitriol calciné; tel remède n'est pas suppuratif, mais résiste à la pourriture. » Toutes les formules de Paré ont pour base l'alcool mélangé souvent avec des résineux, substances antiputrides par excellence.

Vers la fin du dix-septième siècle, en 1672, Dionis professait au Jardin du Roi un cours d'opérations chirurgicales. Il rappelle à ses auditeurs, en commençant ce cours, qu'il ne suffit pas d'être bon opérateur. « Le cliirurgien, ropéralion achevée, n'est pas encore quitte, dit-il.... Il faut ensuite panser la plaie ». Aussi après chaque démonstration le maître avait-il soin d'indiquer le meilleur pansement pour le cas en question. Il recommandait souvent l'eau-devie pure ou camphrée et les diverses préparations alcooliques, surtout dans les cas de vastes plaies. Il indique très-bien les propriétés particulières de l'alcool dans le pansement des plaies, en particulier la diminution de la suppuration.

Pendant un certain temps les principes du maître sont suivis; Lapeyronie, Guy de Lafaye, continuent la méthode traditionnelle. Avec Jean-Louis Petit on fait retour aux émollients. Le pansement simple, les onguents et les cataplasmes reviennent à la mode avec Desauit et l'école chirurgicale du commencement du siècle, et, pendant cinquante ans environ, le linge cératé est employé dans tous les cas.

En 1859 deux médecins de Paris, Datailhé et Guillet, viennent annoncer à l'Académie des sciences que l'alcool a été fort souvent mis en usage par les anciens chirurgiens. Ils établissent par des preuves théoriques, expérimentales et historiques, que les composés alcooliques favorisent la réunion immédiate, préviennent les complications des grandes plaies, le phlegmon diffus, l'infeclion purulente et les phlébites, et concluent qu'il faut abandonner cataplasmes et corps gras et revenir aux antiques usages.

Déjà du reste, depuis 1848, un chirurgien distingué d'Arras, Lestocquoy, avait inauguré ce mode de pansement dans son service et en avait retiré de bons résultats. Lecœur, à Caen, avait suivi son exemple, mais les résultats obtenus par ces chirurgiens seraient passés inaperçus, si le pansement par l'alcool n'avait trouvé à Paris même un puissant protecteur. A la suite du mémoire de Batailhé, le professeur Nélaton l'ait expérimenter ce traitement dans son service, plusieurs de ses élèves publient soit dans leurs thèses, soit dans les journaux de l'époque, les résultats obtenus par la nouvelle méthode.

Patronné par un des maîtres les plus aimés et les plus justement estimés de l'école, le pansement à l'alcool ne tarde pas à devenir d'un usage fort répandu. Plus tard, il tombe à son tour devant le pansement antiseptique de Lister. Cependant, comme l'a montré M. Perrin dans une récente discussion à la Société de chirurgie, les pansements alcooliques peuvent honorablement lutter avec les pansements phéniqués ; l'alcool et ses composés resteront classés parmi les meilleurs topiques de la chirurgie.

Mode d'emploi. Le mode d'emploi de l'alcool est différent suivant que l'on veut obtenir ou que l'on ne recherche pas la réunion immédiate des plaies. Gomme nous le dirons plus loin, cet agent favorise peu la réunion immédiate. C'est surtout dans les plaies à ciel ouvert qu'il faut l'employer : supposons donc une plaie à ciel ouvert. En général, on commence par laver complètement la surface de la plaie avec le liquide, M. Delcns recommande dans ce premier temps de l'opération de ne pas se servir d'épongés, réceptacles des germes et microbes de toute nature, mais de verser directement l'alcool sur la plaie, ou de se servir d'une compresse que l'on imbibe dans le liquide et que l'on exprime ensuite. Le chirurgien doit s'assurer que toute la surface de la plaie est touchée par le liquide, d'où la nécessité, s'il existe des trajets fistuleux, des cavités anfractueuses, de le faire pénétrer par voie d'injections.

DICT. ENC. 2° s. XX. 17

Ce premier temps accompli, de la charpie convenablement peignée et disposée est imbibée du liquide et appliquée à la sm-face de la blessure. En général, on recouvre alors le pansement de compresses imbibées elles-mêmes d'alcool, puis le tout est envelo|)pé dans une toile imperméable, un bandage approprié termine le pansement. L'emploi du taffetas gommé a pour but de maintenir la charpie humide, mais on sait que ce procédé a des inconvénients. Dans cette sorte de manchon imperméable la température s'élève, la transpiration des parties est abondante, aussi plusieurs chirurgiens y ont-ils renoncé. Comme alors l'évaporation de l'alcool est rapide, il faut avoir soin ou de renouveler le pansement plusieurs fois par jour ou de l'imbiber souvent d'alcool. Pour faciliter cette petite manœuvre sans déranger le malade, M. le professeur Guyon conseille d'interposer au milieu de la charpie qui sert au pansement un tube à drainage dont une des extrémités sort en dehors du pansement. Par cette extrémité libre on peut, aussi souvent qu'on le juge nécessaire, faire arriver au milieu de la charpie un jet d'alcool et l'imbiber de nouveau. M. Delens rejette aussi l'emploi du taffetas gommé et laisse la charpie se dessécher. La première manière de faire (pansement humide) empêche la charpie d'adhérer aux tissus et permet le renouvellement du pansement sans occasionner de douleurs aux malades, et surtout sans faire saigner les bourgeons charnus. Lorsqu'on a laissé évaporer l'alcool, il faut avoir soin d'arroser fortement la plaie et d'imbiber de nouveau la charpie, si l'on veut qu'elle se détache simplement de la surface granuleuse.

Pour les plaies cavitaires, dans lesquelles aucun pansement ne peut être maintenu, il faut recourir aux lavages fréquents.

Si l'on veut tenter la réunion immédiate, une fois l'hémorrhagie arrêtée avec soin, comme dans le premier temps du pansement précédent, ou verse en abondance le liquide médicamenteux sur la surlace saignante. Les parties sont ensuite réunies en prenant les précautions d'usage et une compresse imbibée d'alcool est mise sur la ligne de réunion.

Effets immédiats de V application de l'alcool. Le premier et le plus immédiat des effets de l'application de l'alcool sur une plaie est une douleur variable suivant l'état du malade, la région blessée et aussi surtout le degré de l'alcool employé. Cette sensation est comparée par les patients à la cuisson qui succède à une brûlure très-intense ; chez certains ble>sés à tempérament nerveux trèsdéveloppé elle est parfois véritablement intolérable. En général, cet état dure peu, un quart d'heure à trois quarts d'heure, d'après Guyon. 11 faut bien savoir que la douleur violente, paroxystique, du début, a une durée beaucoup moindre, et qu'elle est remplacée ensuite par des douleurs lancinantes isochrones aux battements du pouls beaucoup plus supportables que les précédentes; celles-ci persistent pendant un temps variable. Le hasard a appris au professeur Guyon que l'application d'un sac de glace par-dessus la charpie diminuait considérablement l'intensité de la douleur ; il préconise chaleureusement cette modification.

Du côté de la plaie se remarquent pendant ce temps un certain nombre de phénomènes assez curieux. L'alcool, comme on le sait, jouit de la propriété de coaguler l'albumine ; grâce à cette action spéciale, dès que ce liquide est en contact avec le sang, ce dernier, poisseux, gluant, adhère à la charpie et aux doigts. Il y a coagulation du sérum; c'est à cette propriété que l'alcool doit ses qualités hémostatiques spéciales. Si l'on a soin, comme nous l'avons dit, de veiller à ce que toutes les parties de la plaie soient bien arrosées par l'alcool, il se fait bientôt à la surface de la solution de continuité une sorte d'enduit particulier

qui sera bien plus manifeste au bout de vingt-quatre beures à la levée du premier pansement.

« Alors en effet, dit de Gaulejac, toute la sui-face de la plaie apparaît comme luisante, vernissée,' parsemée çà et là de quelques points où se voit un peu de sang coagulé Si l'on applique le doigt sur les parties qui sont comme recouvertes de vernis, on constate qu'il existe en effet une mince coucbe de matière glutineuse et collante, s'attachant aux doigts, et donnant la sensation de l'empois fraîchement fabriqué; cette couche est parfaitement transparente, elle permet de juger la couleur des tissus qu'elle recouvre. » Ajoutons que cette surface est parfaitenient unie et sèche. C'est la présence de cet enduit qui a fait dire à M. le professeur Guyon à la Société de chirurgie que le pansement à l'alcool était un véritable pansement par occlusion, une sorte de pansement souscrustacé.

Cet état atone de la plaie persiste durant cinq à six jours. Pendant ce temps pas d'odeur, peu ou pas de phénomènes généraux, les parties voisines restent souples, il n'y a ni rougeur, ni tuméfaction des lèvres de la plaie ; il semble, dit M. Delens, que le tissu graisseux sous-cutané soit momifié. D'après M. Guyon, la suppuration commence du cinquième au neuvième jour, plus généralement le septième. Elle est en général de peu d'abondance et, lorsqu'elle a entraîné l'enduit formé par les masses plastiques, on trouve une couclie de bourgeons charnus, petits, serrés, bien vivants et d'une couleur rose paie. Si l'on continue ce pansement, on retrouve pendant longtemps ce même état; l'alcool, en effet, est loin d'activer la cicatrisation. C'est là une des raisons pour lesquelles la plupart des chirurgiens suppriment son emploi dès que la période critique a disparu. Le caractère atone des plaies ainsi traitées, le peu de réaction locale que nous avons signalé, forment un ensemble de syndromes desquels on peut conclure à priori que les phénomènes généraux doivent être de peu d'intensité. Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que la fièvre traumatique est considérablement diminuée par reuq)loi de l'alcool et la fièvre de suppuration presque nulle. La température oscillerait entre 57,5 et 58,5 (Guyon, Delens). Quant à l'alcool à employer, on se sert en général de l'eau-de-vie du Codex, c'est-à-dire d'eau-de-vie à 60 degrés, il n'est pas nécessaire de la mélanger d'eau. Souvent on emploie dans les hôpitaux de l'alcool camphré. Cela vaut-il mieux? le camphre a-t-il une action spéciale? « Nous n'avons pas trouvé dans l'emploi comparatif de l'esprit-de-vin pur et camphré de différence sensible d'efficacité, mais il est juste de dire que l'eau-de-vie camphrée a été bien plus souvent mise en usage que les autres alcools. Je le répète donc, malgré l'absence de preuves certaines, je ne suis pas éloigné de croire que le camphre est un adjuvant utile » (Chedevergne).

On peut donc employer l'alcool soit pur, soit camphré, la seule question importante est celle de la valeur centésimale du liquide employé. Il ne faut pas y ajouter d'eau, car on modifie très-rapidement les résultats du pansement; au lieu de cet aspect lisse et vernissé que nous avons décrit on voit apparaître les bourgeons charnus et la suppuration. De ces considérations nous pouvons conclure :

1° Le pansement par l'alcool retarde la formation de la suppuration, en diminue la quantité ;

2" Le fait dominant qui résulte de son emploi, c'est l'absence de réaction locale et le peu de réaction générale; *

260 PAISSEMEM.

3" Eu conséquence de ces deux propriétés, ce médicament trouvera surtout son application dans les premières périodes du traitement, alors que l'on a à craindre la fièvre traumalique et les accidents sepliques et infectieux qui compliquent la suppuration;

4» L'alcool doit être employé pur ; camphré ou non, son action paraît être la même ; on donne en général la préférence à l'alcool qui marque 60 degrés à l'aréomètre centésimal ;

5° Ce mode de traitement retardant considérablement la cicatrisation, il est bon, lorsque la période critique est passée, c'est-à-dire du dixième au douzième jour, de le remplacer par un pansement doué de propriétés plus actives;

6° Enfin, en outre de ses propriétés spéciales antiputrides et antiphlogistiques, ce liquide convient surtout à certaines variétés de plaies, en particulier aux plaies contuses. M. Maurice Perrin {Société de chirurgie, 1879) dit avoir obtenu les meilleurs résultats de son emploi, dans les coups de feu les plus graves et les fractures exposées avec broiement.

C'est en effet dans ces cas que nous avons vu ce pansement rendre de vérilatles services et, malgré les avis contraires, il restera dans la science comme l'une des meilleures méthodes thérapeutiques.

C. Pansements phéniqués. PaNSEMENT DE LiSTER ET DÉRIVÉS. AciDE PHÉNIQUE.

L'acide phénique ou carbolique jouit de propriétés antiseptiques depuis longtemps connues et utilisées en médecine. Dès sa découverte, Bayard et Dumas, il y a près de quarante ans, le conseillèrent comme un désinfectant énergique. Le coaltar de Corne et Demeaux, expérimenté dans le service de Yelpeau et pendant la guerre d'Italie (1859) pour le pansement des plaies, lui doit ses propriétés. A l'emploi de cette poudre d'un usage peu commode, Lebœuf proposa de substituer l'émulsion de coaltar saponiné (1859), base du pansement de Beau (de Toulon). Puis Lemaire (1860) et Déclat, à peu près à la même époque, se servirent de l'acide phénique en solution plus ou moins étendue dans leur pratique chirurgicale. Nous n'avons pas à juger ici auquel de ces deux médecins appartient la priorité dans l'emploi de cet agent. Personne aujourd'hui ne songe à revendiquer pour Lister le mérite d'avoir fait entrer le phénol dans le traitement des plaies, et l'éminent chirurgien d'Edimbourg n'a jamais manifesté une telle prétention. Petit et Darricau (1862); Parisel (1868); Tillaux, en France, pour ne citer que quelques noms, s'étaient servis de l'acide phénique, bien avant que la méthode de Lister y fiit connue et appréciée. Déclat employait les lavages avec une solution phéniquée de 1 à 2 pour 100, la charpie imbibée d'une solution au centième du même agent; parfois il recourait à des applications caustiques avec un mélange à parties égales d'alcool et d'acide carbolique et conseillait de plonger les instruments dans de la glycérine ou vitelline phéniquée. Mais ces pansements ne constituaient pas une méthode de traitement définie et basée sur des principes nettement déterminés. Concluons donc que, si les pansements phéniqués existaient avant Lister, ce chirurgien a fondé la méthode antiseptique de traitement des plaies par les préparations phéniquées. Avant de décrire celte méthode et ses nombreux dérivés, nous dirons quelques mots du pansement de Beau au coaltar, et du pansement au goudron de Sarrazin. a. Panseme.nt DE Beau. Charbon et coaltar. Décrit par l'auteur en 1873, comme un mode nouveau de pansement antiseptique, par Piche (1874) et plus récemment par lUy (1877), il ne paraît pas être sorti des hôpitaux de la marine

pour entrer dans la pratique courante. Après un lavage de la plaie avec ralcool à 90 degrés ou l'eau de Pagliari, on recouvre lu surface d'une forte couche d'un mélange de charbon, 4 parties pour 1 partie de coaltar saponiné conservé dans un flacon bien bouché. Afin, sans doute, d'éviter le contact direct de celte poudre avec les tissus, le professeur Beau interpose actuellement entre la plaie et l'agent antiseptique, d'abord : i" un carré de tarlatane on de mousseline trempé dans l'émulsion coaltarée, puis 2" des couches d'ouate formant une hauteur de 3 centimètres environ, couches maintenues par des compresses légères de tarlatane. Le tout est largement arrosé avec l'émulsion tiède de coaltar à 1/10, la solution mère contenant une égale quantité d'eau et de liqueur de Lebœuf. C'est alors sur cette tarlatane que l'on répand une couche de 2 millimètres de charbon coaltaré. Il devient inutile, dans ces conditions, de recouvrir la plaie d'épais gâteaux de charpie carbonifère antiseptique, comme Beau le faisait dans son premier pansement. Une pièce de taffetas imperméable, dépassant de tous les côtés les bords des linges sous-jacents, enfin une bande ou une pièce de linge contentif, terminent l'appareil.

Ainsi constitué, ce pansement est à la fois occlusif et antiseptique. Cependant, craignant que l'asepsie ne soit pas absolue et persistante, Beau veut que, soulevant la toile imperméable, on pratique, une à deux fois par jour, des arrosages lents et réguliers avec la solution coaltarée, jusqu'à ce que le patient avertisse par la sensation qu'il éprouve que le liquide a pénétré jusqu'à la plaie. Comme on ne change qu'après plusieurs jours les parties profondes de l'appareil, le pansement est en réalité un pansement rare, qualité précieuse, et la marche vers la guérison n'est pas troublée. D'un autre côté, l'enveloppe imperméable assure l'humidité constante de l'ouate rendue antiseptique.

En résumé, ce mode de traitement est peu coûteux, il assure le repos de la plaie et une antisepsie suffisante. L'auteur cependant convient qu'il s'adapte mieux aux plaies suppurantes, aux larges pertes de substances destinées à se combler par bourgeonnement, qu'aux surfaces réunies par suture. Une expérience prolongée lui a démontré que la guérison s'effectuait sans accidents. Les thèses de Piche et d'Illy renferment un certain nombre d'observations favorables. Malgré ces succès, nous ne pensons pas que ce mode de pansement puisse jamais entrer dans la pratique courante. 11 est en réalité fort compliqué dans son application et exige un nombre considérable d'agents antiseptiques : alcool, charbon, coaltar, ouate. De plus il doit être assez lourd et peu aisé à maintenir. Toutefois il est juste de dire qu'il se rapproche beaucoup dans son ensemble des nouveaux pansements à la tourbe, conseilles par Neuber. A l'occasion ce serait une ressource à utiliser. Tillaux, en 1 867, se trouva bien de l'emploi de charpie carbonifère.

Plus récemment encore, Scherwell a conseillé d'enfermer les moignons dans un sac rempli de charbon finement pulvérisé, en imbibant la couche extérieure d'un liquide antiseptique. Ce pansement, utilisable en campagne, serait laissé en place jusqu'au moment où la pyohémie et la septicémie ne sont plus à redouter. Le charbon, poudre inerte, non irritante, peu coûteuse, désinfectante par absorption, constitue en effet un excellent topique, et nous le verrons utiliser par nombre de chirurgiens.

b. Pansement au goudron. Imaginé par Sarrazin (1875) pour éviter les dangers de l'acide phénique, l'odeur désagréable et les douleurs du coaltar, ce pansement rentre dans les méthodes d'occlusion antiseptique des plaies. Il

g62 PANSEMENT.

rend les mêmes services que le pansement employé pendant quelques anne'cs au Val-de-Grâce par le professeur Gnujot, qui entourait les moignons d'amputés d'une enveloppe étroite d'étain trempée dans la glycérine. Voici comment procède notre distingué collègue de Hourges. Là plaie est lavée à l'aide d'un irrigateur avec de l'eau coupée avec un tiers de liqueur de goudron. Elle est ensuite couverte d'une bonne couche de goudron qui remonte jusqu'aux articuations voisines pour les membres, ou s'étend au tronc, jusqu'à 12 ou 15 centimètres des bords de la plaie. Une coque d'ouate, suffisamment serrée, épaisse de deux doigts, recouvre et dépasse un peu toutes les parties enduites de goudron. Quelques légers plumasseaux d'ouate sont interposés aux lèvres de la plaie. Cette première couclie d'ouate est tassée et maintenue par un bandage roulé. On badigeonne alors tout le pansement avec du goudron chaud, et ou le recouvre d'une feuille d'ouate et d'une bande roulée pour protection et propreté.

Pour renouveler le pansement, on enlève la coque protectrice, on divise la bande goudronnée, puis le coton, devenu légèrement jaunâtre, est à son tour divisé avec deux pinces ou avec les doigts. La couche profonde adhère à la peau et sur le bord du pansement, dans une largeur d'un à deux doigts, on ne découvre pas la surface épidermique sur laquelle le goudron s'est séché. Un peu plus loin, cette couche profonde se délaclie, en entraînant avec elle les feuillets les plus superficiels de l'épiderme, qui forment avec le goudron et l'ouate une véritable membrane noire, souple, suffisamment résistante et adhérente, imperméable et moulée sur la surface du membre. Au voisinage de la plaie, la membrane détachée de la peau forme une poche où le pus est amassé. La peau, littéralement décapée, est légèrement rosée et recouverte d'un épidernie fin et souple. L'odeur du pansement n'est plus celle du goudron, mais elle n'est pas infecte. Le pus est épais, jaunâtre, non odorant, la plaie est belle, ses bords souples et indolents, parfois cependant on note un érythènie léger à son pourtour. Ce fait n'est pas spécial au pansement au goudron; il tient à l'occlusion hermétique et n'est pas rare, même dans le simple pansement ouaté.

La plaie irriguée avec une solution tiède à un tiers de liqueur de goudron, on essuie ses bords et on remet le pansement. Ces renouvellements ne se font en moyenne que tous les dix jours. En été, ou lorsque la suppuration est trèsabondante, que le sang suinte à l'extérieur, le changement sera plus fréquent. « Je le renouvelle toujours, dit Sarrazin, dès que je vois des taches brunâtres se former dans les parties déclives de l'appareil ». L'ouate peut être au besoin remplacée par de la filasse, de la charpie, de l'étoupe, de la laine, etc.

Ce pansement assure à la fois l'occlusion, l'immobilité et l'antisepsie, sans danger d'étranglement. Il ne convient guère, si l'on tente la réunion immédiate, et s'applique surtout aux plaies contuses, suppurantes, aux coups de feu. Sarrazin rapporte ,un nombre suffisant d'observations favorables à sa méthode. Cependant, elle n'a pas pris rang dans la pratique courante. N'était la longue durée et les difficultés de son application, elle rendrait en campagne de nombreux services.

c. Pansement de Lister. Nous avons plusieurs fois déjà montré que l'œuvre de Lister n'était pas seulement d'avoir imaginé un pansement spécial, mais bien plus d'avoir établi, d'après des principes déterminés, une méthode générale de traitement des plaies. Aussi, pendant que le chirurgien d'Edimbourg modifiait progressivement la technique de son pansement, pendant qu'il le

perfectionnait par l'emploi de matériaux mieux adaptés à leur but, il n'a jamais varié dans les idées théoriques qui l'avaient conduit à le créer. Ses principes sont déduits de la théorie des germes, mais en même temps des conditions naturelles qui favorisent ou empêchent la marche normale des plaies. Trois causes sont susceptibles d'en)pccher la réunion immédiate des plaies, de déterminer la suppuration. Parfois isolées, elles sont parfois aussi réunies pour amener cette complication. Excès de tension dans les tissus, irritation directe des tissus vivants et présence d'un corps étranger, enfin, irritation directe par l'atmosphère chargée de germes, telles sont les trois causes de la suppuration. Toutes les trois, isolément, suffisent pour la provoquer.

Cependant de ces trois sources d'irritation la présence des germes est la plus redoutable parce qu'elle engendre la putréfaction des liquides sécrétés. C'est elle qu'il faut surtout combattre en détruisant les germes par l'emploi des antiseptiques. Lister, dès 1865, mit en usage l'acide phénique, le plus puissant antiseptique connu. La plaie était directement touchée avec l'acide phénique pur, puis recouverte d'un mastic phénique en couclie épaisse de 5 à 6 millimètres, ou de lint phénique, et le tout maintenu par une plaque de plomb. Pour ouvrir les abcès, pour renouveler les pièces du pansement, on agissait rapidement et sous un linge pliéniqué chargé de proléger les surfaces cruentées. Une croûte se formait-elle par l'action de l'acide phénique sur le sang épanché, loin de l'enlever, on faisait le possible pour augmenter son épaisseur.

Dès 1868, Lister présentait une méthode antiseptique de traitement dont toutes les parties, nettement définies, étaient basées sur les mêmes principes. A l'acide phénique pur, dont la causticité pouvait être une cause de suppuration, il substituait la solution aqueuse à 1/20, suffisante pour détruire les germes. Moins irritante, elle ne provoque pas une effusion séreuse aussi abondante et permet de multiplier les injections sans exposer le patient aux vomissements incoercibles que provoque parfois pendant vingt-quatre heures l'emploi de l'acide pur. Malgré sa toxicité, cet agent, par sa volatilité, ses propriétés anesthésiques, est supérieur au chlorure de zinc, que Lister utilise cependant, après Campbell de Morgan. L'huile phéniquée, d'une action plus douce, mais plus durable; le mastic, l'emplâtre à la gomme-laque, phénique et revêtu d'une mince couche de gutta-percha, protecteur de la plaie ; les ligatures de soie antiseptique susceptibles d'enkystement ou de résorption, complètent les matériaux du i)ansement.

Bientôt Lister imagine le spray, la pulvérisation d'eau phéniquée pendant l'opération et les pansements ; puis la gaze phéniquée qui remplace fort avantageusement le mastic. Il y ajoute le protective destiné à mettre les surfaces à l'abri de l'action directe et irritante du caustique et le macidntosh, imperméable qui doit retenir l'antiseptique volatil au contact des sécrétions de la plaie. Dès cette époque (1871), le procédé est à peu près ce qu'il sera dans l'avenir. L'acide boriqlie, le chlorure de zinc, y ont leur place marquée, et tous les détails d'exécution, depuis les lavages primitifs jusqu'à l'occlusion finale, en sont nettement précisés. Les drains de caoutchouc sont remplacés par du catgut, par des crins de cheval ; enfin l'essence d'eucalyptus vient prendre rang parmi les succédanés de l'acide phénique, à côté de nombreux antiseptiques d'une valeur discutable.

I. Matériaux dc pansement, i" Acide phénique. Il doit être pur, cristallisé, bien transparent et peu odorant , entièrement soluble dans l'eau par

addition d'un peu d'alcool ou de glycérine. Les solutions ne contiendront pas de globules non dissous, qui, déposés sur la peau, la cautérisent désagréablement. Lucas-Championnière s'est bien trouvé de remplacer l'alcool par une égale quantité de glycérine. On obtient ainsi une solution moins caustique et plus aisée à manier, mais qui peut encrasser le pulvérisateur. Le phénol absolu dont se sert Lister pour la pulvérisation et pour le lavages des mains est à la fois peu caustique et peu odorant.

1 Solutions aqueuses. 11 y en a deux : la solution forte à.J/20, la solution faible à 1/40 ; il est bon de colorer la première en rouge pour éviter les erreurs dans le cours de l'opération. Voici la formule de leurs préparations :

SOLUTION AQUEUSK FORTE, A 1/-20'

Acide phénique ciistallisé SO grammes.

Alcool 50 —

Eau lOOO —